Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A
SOLICITUD DE SEGURO DE VEHICULOS AUTOMOTORES El suscrito, por medio de la presente solicitud, la cual forma parte integrante del contrato de seguro, solicita las coberturas especificadas más adelante y declara bajo juramento que son verídicos todos los datos y respuestas que consigna a continuación. No. Cert. Renov. O Póliza No. Póliza Fecha emisión Nueva anterior ant. 1) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE: Nombre usual: Dirección de domicilio:________________________________ Teléfono:_____________ Edad: _____________________________________Estado Civil:_______________________ Ocupación:___________________________________________________________________ Empresa donde trabaja:___________________________ Años de tener Licencia:____ Emitir recibos a Nombre de: Dirección de cobro: 2) VIGENCIA DEL SEGURO: Período de vigencia:___________________________________________________________________ desde el día___________de_______________________________de 19__________________ hasta el día___________de_______________________________de 19__________________ FORMA DE PAGO: (Únicamente Para Períodos diferentes aun año) 1A PRORRATA 2A CORTO PLAZO 3) DESCRIPCIÓN DE LOS VEHICULOS: 1-
Autos Part.
8-
Micro. Rem.
15-
Cam. Part
2-
Tur. Comp.
9-
Buses Urb.
16-
Cam. Rem.
23-
3-
Tur. R. C.
10-
Buses Extra-Urb. 17-
Cab. Part.
4-
R. C. Personal 11-
Buses part.
18-
Cab. Rem.
24Serv. Emergencia
5-
Motos
12-
Rem. Part.
19-
Rem. Part. Carga
6-
Autos Alq.
13-
Pan. Pick part
20-
Rem. Rem. Carga
7-
Micro.
Pan . pick Rem.
21-
Placa Vend.
Part. 14-
22-
Maq. C. Y B. No. placa. Maq. Arg.
25-
Bicicletas
26-
Otros
Marca
Carrocería
No. De Chasis o serie
Tipo
Capacidad
No. De Motor
Año
Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 58-94 del veintidós de junio de mil novecientos noventa y cuatro.
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