Робочий зошит дружнього лікаря: або як надавати дружні медичні?

1

РОБОЧИЙ ЗОШИТ ДРУЖНЬОГО ЛІКАРЯ

ЗМІСТ Глосарій Хто такі гомосексуали? Загальна інформація про потреби та проблеми ЛГБТ Роль, обов’язки та відповідальність лікаря Правила поведінки лікаря щодо коректного консультування ЛГБТ • •

Толерантність та екологічність лікаря Етика спілкування лікаря

Ризики, з якими стикаються ЛГБТ • • • • •

• •

Найбільш поширені проблеми зі здоров’ям Вплив гомофобії на здоров’я Причини ризикованої сексуальної поведінки Інфекції, що передаються статевим шляхом Профілактика передачі ВІЛ під час статевого контакту Сексуальні практики як фактор ризику Специфіка надання допомоги лесбійкам та ЖСЖ

Необхідність консультування ЛГБТ-спільноти Алгоритм консультування ЧСЧ •

• • •

Особливості проведення добровільного консультування і тестування (ДКТ) Дотестове консультування Особливості консультування ЧСЧ Післятестове консультування

Додаток. Правила застосування та зберігання презервативів Список використаних джерел

ГЛОСАРІЙ АРТ — антиретровірусна терапія. АУТИНГ (англ. Outing ) - оприлюднення, публічне розголошення інформації про сексуальну орієнтацію або гендерну ідентичність людини без її на те згоди. БІСЕКСУАЛ/БІСЕКСУАЛКА — людина (чоловік або жінка), яка пов’язує свою психоемоційну і сексуальну сферу з людьми як своєї, так і іншої статі та визнає себе бісексуальною. БІСЕКСУАЛЬНІСТЬ — природний стан людини, яка пов’язує свою психоемоційну й сексуальну сферу з людьми як своєї, так і іншої статі. ВІЛ — вірус імунодефіциту людини. Може спричинити СНІД (синдром набутого імунодефіциту людини). ҐЕЙ — чоловік, що пов’язує свою психоемоційну й сексуальну сферу із чоловіками та визнає себе геєм. ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНІСТЬ — природний стан людини, яка пов’язує свою психоемоційну й сексуальну сферу з людьми протилежної статі. Серед гомосексуалів іноді вживається слово «натурал». ГОМОСЕКСУАЛЬНІСТЬ — природний стан людини, яка пов’язує свою психоемоційну й сексуальну сферу з людьми своєї статі. ГОМОФОБІЯ (англ. homophobia) — «ірраціональний страх і відраза до гомосексуальності та до лесбійок, геїв, бісексуалів і трансґендерів (ЛГБТ), засновані на забобонах і схожі з расизмом, ксенофобією, антисемітизмом і сексизмом» (Резолюція Європарламенту «Гомофобія в Європі» від 18 січня 2006 року). Це поняття походить від грецьких слів phobos, що означає «страх», і homos, що означає «однаковий», «такий же». ҐЕНДЕР, АБО СОЦІОКУЛЬТУРНА СТАТЬ ЛЮДИНИ — сукупність соціальних очікувань і норм, цінностей і реакцій, яка формує окремі риси особистості, характеризує «чоловічу» і «жіночу» соціальну поведінку в суспільстві. У патріархальній гетеросексистській культурі ґендер тісно прив’язаний до біологічних і анатомічних ознак людини й набуває характеру нормативності. ДИСКРИМІНАЦІЯ (від лат. discriminatio — розрізнення) — обмеження або порушення прав унаслідок переваги одних груп над іншими не з причин гідності або потреб, а за критерієм віку, статі, раси, ґендеру, соціального статусу, релігійних, політичних переконань, сексуальної орієнтації, стану здоров’я, роду занять. Обмеження прав може бути підкріплене законодавством (правова дискримінація, або дискримінація де-юре) або ґрунтуватися винятково на існуючих моральних нормах (неформальна дискримінація, або дискримінація де-факто).

5

ДКТ — добровільне консультування та тестування. ЖСЖ — жінки, які мають сексуальні стосунки з жінками. Термін, який уживається для позначення вразливої до ВІЛ/ІПСШ категорії жінок, які за-ймаються сексом з жінками, але не обов’язково вважають себе лесбійками або бісексуалками. Термін ЖСЖ покликаний концептуально перевести увагу із кліше ідентичності на поведінкові аспекти сексуальності в сфері охорони здоров’я. ІПСШ — інфекції, що передаються статевим шляхом. Іноді використовується термін «ЗПСШ» — захворювання, що передаються статевим шляхом. ІФА — імуноферментний аналіз. КАМІНАУТ — визнання свого статусу, ідентичності тощо. ЛГБТ — лесбійки, геї, бісексуали й трансґендери. Абревіатура, прийнята в усьому світі. ЛЕСБІЙКА — жінка, яка пов’язує свою психоемоційну й сексуальну сферу з жінками та визнає себе лесбійкою. ЛЕСБОФОБІЯ — страх, відраза або ненависть до лесбійок або упереджене до них ставлення. Тісно поєднується із упередженнями проти маскулінних жінок, спортсменок та ін. ЛЖВ — люди, які живуть із ВІЛ (іноді використовується абревіатура ЛЖВС — люди, які живуть із ВІЛ/СНІДом). ПКС — працівник комерційного сексу. СЕКСУАЛЬНА ІДЕНТИЧНІСТЬ — віднесення себе до певної групи людей на підставі різних ознак, таких як біологічна стать, сексуальна орієнтація, ґендерна ідентичність (психологічна належність до певної соціальної статі, що не обов’язково збігається з біологічною статтю), соціальна ґендерна роль (поведінка індивіда в суспільстві відповідно до культурних норм і стерео¬типів, що пропонують «типово чоловічу» або «типово жіночу» поведінку). Сучасній сексології відомі три можливі типи сексуальної ідентичності: гомосексуальна, гетеросексуальна та бісексуальна. СЕКСУАЛЬНА ОРІЄНТАЦІЯ — постійний емоційний, романтичний, сексуальний або еротичний (чуттєвий) потяг індивіда до інших індивідів певної статі. Сексуальна орієнтація як поняття відрізняється від сексуальної ідентичності. Сексуальна орієнтація — це те, ким людина «є в дійсності», це її думки, бажання, почуття, емоції, тоді як сексуальна ідентичність — це те, ким людина себе вважає і як вона самовизначається, до якої групи людей себе відносить. Наприклад, можна вважати себе гетеросексуалом, але при цьому мати регулярні сексуальні одностатеві зв’язки. Сучасній сексології відомі три різновиди сексуальної орієнтації:

• бісексуальна орієнтація — потяг до індивідів як своєї, так і протилежної статі, не обов’язково рівною мірою й не обов’язково одночасно (бісексуали); • гетеросексуальна орієнтація — потяг тільки та винятково до індивідів протилежної статі (гетеросексуали); • гомосексуальна орієнтація — потяг тільки й винятково до індивідів своєї статі (геї та лесбійки). СЕКСУАЛЬНІ МЕНШИНИ — термін не несе яких-небудь образливих або не-гативних конотацій і вживається в юридичних документах як збірне поняття для різних груп, у тому числі на позначення гомосексуалів, бісексуалів і лес- бійок. З точки зору ООН, термін «меншини» позначає категорію населення, що потребує особливої уваги держави з метою захисту прав або поліпшення якості життя. СТАТЬ (англ. sex) — сукупність анатомічних і фізіологічних особливостей (первинні та вторинні статеві ознаки), за якими визначається біологічна належність людини до чоловіків або жінок. СТЕРЕОТИП — комплекс уявлень про особистісні атрибути групи людей. Сучасні дослідники вивчають насамперед індивідуальні стереотипи, тому що саме вони пов’язані зі специфічними думками, почуттями та поведінкою особистості стосовно тієї чи іншої групи людей. СТИГМА — соціальний ярлик, тавро, яке вішається на людину тому, що вона не відповідає загальноприйнятому стандарту «нормальності» та асоціюється із групою людей, таких же «ненормальних», до якої її можна віднести. Стигматизація є складовою багатьох стереотипів, особливо найбільш злісних. СТИГМАТИЗАЦІЯ — віднесення людей до особливого класу і формування до них ставлення, відмінного від ставлення до «нормальних» людей. Стигматизувати можна кого завгодно і за будьякою ознакою: етнічним походженням, кольором шкіри, релігією, статтю, сексуальною орієнтацією, політичними переконаннями, соціальним статусом тощо. Перший крок до дискримінації — це стигматизація людини або соціальної групи, до якої вона належить. ТОЛЕРАНТНІСТЬ — повага, прийняття і правильне розуміння багатого різноманіття культур нашого світу, наших форм самовираження й способів проявів людської індивідуальності. ТРАВЕСТІ (франц. travesti від travestir — перевдягатися) — акторське амплуа. Актор або акторка, що перевдягається для того, щоб грати особу іншої статі. Чоловіки-травесті спрадавна грали жінок, актриси-травесті — хлопчиків. Наразі під травесті-шоу мають на увазі акторів, перевдягнутих у протилежну стать, що виконують естрадні номери, пародії та показують клоунаду.

6

7

ТРАНСВЕСТИТИ – гетеросексуальні, гомосексуальні або бісесуксуальні люди, які вбираються у одяг людей протилежної статі, що є для них невід’ємною складовою життя, проявом особистості на психоемоційному рівні. Подібна поведінка не завжди є проявом дискомфорту з приводу своєї ґендерної ідентичності або з метою сексуальної стимуляції. У деяких країнах люди вбираються в одяг протилежної статі через культурні або релігійні традиції. ТРАНСҐЕНДЕРНА ЛЮДИНА, ТРАНССЕКСУАЛ — людина, чия біологічна стать відрізняється від її ґендерної ідентичності, тобто психологічно й емоційно вона почувається приналежною до іншої статі. Часто ці люди відчувають себе «ув’язненими не в те тіло» і страждають від ґендерної дисфорії. Після операції зі зміни (корекції) статі стан транссексуала стабілізується. До трансґендерів відносять людей, які вважають себе особами протилежної статі, а також людей із мінливою ґендерною ідентичністю. До цієї категорії не потрапляють лесбійки, геї та бісексуали, тому що вони добре почуваються у своєму біологічному тілі, не відчуваючи проблем зі своєю сексуальною й статевою ідентичністю. УРАЗЛИВІ КАТЕГОРІЇ (ГРУПИ) НАСЕЛЕННЯ — категорії або групи населення, які мають підвищений ризик інфікування ВІЛ завдяки соціально-економічним або поведінковим причинам. До вразливих груп населення відносять, наприклад, споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), працівників комерційного сексу (ПКС), чоловіків, які мають сексуальні стосунки із чоловіками (ЧСЧ).

ХТО ТАКІ ГОМОСЕКСУАЛИ? ГОМОСЕКСУАЛЬНІСТЬ (грец. homois — подібний і лат. seksus — стать) — одна з форм сексуальної орієнтації людини, стан людини, яка пов’язує свою психоемоційну і сексуальну сферу із особами своєї статі. Гомосексуали – це люди, які мають сексуальний потяг до представників своєї статі. На відміну від гетеросексуала, людина гомосексуальної орієнтації хоче дати вихід своїм бажанням шляхом контакту, в тому числі і сексуального з одностатевим партнером. На цьому різниця закінчується. Відповідно, гомосексуалами називають чоловіків та жінок, котрих протягом тривалого періоду часу приваблюють у сексуальному плані переважно особи однієї з ними статі. У гомосексуальному коханні проявляються ті самі почуття, що і в гетеросексуальному: повага, бережливе ставлення, турбота, потяг, бажання близькості та буди поряд, пестити один одного, займатися сексом. Те ж саме стосується роздратування і сварки, особливо коли з’являється труднощі у стосунках з партнером чи у пошуку партнера. Як і серед гетеросексуалів, деякі геї і лесбійки мають довгі (іноді на все життя) стосунки з одним партнером. Інші — хочуть бути самостійними, і їх спільне життя з партнером включає в себе спільні вечері, відпочинок перед телевізором, походи в кіно і театри, заняття сексом, що, зазвичай, відбувається у вихідні. Треті ж — взагалі люблять самотність, вони задовольняються нерегулярними зустрічами та контактами. Американський психіатр Ф. Клайн (F. Klein) виділяє у гомосексуальності ряд автономних параметрів: 1) сексуальний потяг (бажана стать сексуальних партнерів); 2) сексуальна поведінка (стать реальних сексуальних партнерів); 3) еротичні фантазії; 4) емоційні вподобання (з особами якої статі індивід прагне спілкуватися); 5) соціальні переваги (з ким він фактично проводить більше часу); 6) самоідентифікація (як він визначає свою сексуальну ідентичність); 7) стиль життя (залученість особистості до тієї або іншої субкультури).

9

Оскільки ці параметри можуть не збігатися один з одним і по-різному проявляються на різних стадіях життєвого шляху, однозначне розділення індивідів на гетеро-, гомо- та бісексуалів, як і їхній кількісний підрахунок, дуже проблематичні. У зв’язку з багатозначністю терміну «гомосексуальність» у науковій літературі останнім часом користуються уточнюючими або вузькими термінами, як-от гомосексуальна орієнтація, гомосексуальна поведінка, гомосексуальність як явище тощо. У 1974 році Американська психіатрична асоціація офіційно визнала гомосексуальність варіантом норми сексуальності, а у 1990-му році Всесвітня організація охорони здоров’я виключила гомосексуальність із Міжнародного класифікатора хвороб, який Україна визнає діючим (чинним). Отже, лікарі різних спеціальностей, психологи, антропологи, соціологи і спеціалісти інших областей науки стверджують, що гомосексуальність — природній прояв різноманіття людської природи, що існує протягом всієї історії людства. Останнім часом набули розповсюдження абревіатури ЧСЧ (чоловіки, що мають секс із чоловіками) та ЖСЖ (жінки, що мають секс з жінками) —терміни, які описують тільки сексуальну поведінку. Їх найчастіше використовують соціальні працівники, лікарі, психологи, працівники неурядових організацій та інші фахівці, що працюють у сфері профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу, а також інших ІПСШ (інфекцій, що передаються статевим шляхом). У медичній сфері важлива насамперед наявність у особи фізичних гомосексуальних контактів, тому абревіатури ЧСЧ/ЖСЖ містять інформацію тільки про сексуальні практики, а не про ідентичність людей. Проте іноді навіть у медичному контексті вагоме значення має цілісна інформація про життя людини (де і в яких соціальних умовах вона живе, де працює, в якому психологічному стані перебуває тощо). Також, для того, аби встановити комфортну для пацієнтів комунікацію і викликати в них довіру, важливо розуміти їхню ідентичність і толерантно її сприймати.

ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОТРЕБИ ТА ПРОБЛЕМИ ЛГБТ Важливою складовою прав людини є сексуальні права, які передбачають, що доросла людина може вільно розпоряджатись своїм тілом і сексуальністю, мати право на вибір сексуального партнера, на добровільність статевих і шлюбно-сімейних відносин, на самостійне рішення про зачаття дитини та дітонародження. Декларація сексуальних прав людини, затверджена 15 липня 2005 року в Монреалі (Канада) на XVII Всесвітньому сексологіч-

ному конгресі, відзначає, що «сексуальні права — компонент основних прав людини, і тому вони невід’ємні і універсальні. Сексуальне здоров’я неможливо забезпечувати або підтримувати без сексуальних прав для всіх». Українські представники ЛГБТ-груп є невід’ємною частиною громадянського суспільства України. Їх учасники є громадянами України, на яких поширюються усі права і свободи, закріплені в Конституції України. Проте, на практиці українське суспільство в своїй більшості не готове сприймати нетрадиційну сексуальну поведінку як норму для певних соціальних груп, що відображається на звуженні їх правових можливостей та проявах дискримінації. Кожного дня тисячі українських лесбійок, геїв, бісексуалів і трансгендерів (ЛГБТ) стають жертвами побутового насильства, принизливого ставлення з боку правоохоронних органів, побиття і зґвалтувань, звільнення з роботи, виключення з навчальних закладів за ознакою сексуальної орієнтації або ґендерної ідентичності. ЛГБТ стикаються з неможливістю отримати адекватну медичну або юридичну допомогу. Громадяни України гомосексуальної орієнтації стають жертвами дифамації з боку націоналістів і релігійних фундаменталістів, консервативних політиків і пересічних громадян. За оцінками західних дослідників, кількість людей, які мали одностатеві стосунки, варіюється в діапазоні від 2 % до 10 % загальної кількості населення незалежно від країни проживання. В Україні системні соціологічні дослідження чисельності представників усіх видів ЛГБТ-руху дотепер не проводилися. Складність їх проведення полягає у тому, що характер відповідей залежатиме від того, як суспільство, держава та церква оцінюють нетрадиційну сексуальну орієнтацію та яку культурну нішу у соціумі вона займає. Якщо у суспільстві нетрадиційна сексуальна поведінка дискримінується, значна частина представників ЛГБТ співтовариства не виявляють своїх сексуальних уподобань відкрито. Україна відрізняється невисоким рівнем відкритості ЧСЧ щодо своєї сексуальної орієнтації. Так, за результатами дослідження «Моніторинг порушення прав людини в контексті доступу ЧСЧ до основних послуг профілактики ВІЛ/СНІДу, лікування, догляду та підтримки», проведеного Центром соціальних експертиз Інституту соціології НАН України у 2010 р. в чотирьох містах України: Києві, Донецьку, Львові та Миколаєві, 39 % опитаних ЧСЧ приховують від усіх свою сексуальну орієнтацію. Представники ЛГБТ-груп в Україні зазначають, що типовими перепонами в їх діяльності (функціонуванні) є: - численні порушення прав, дискримінація та фізичне насилля над представниками ЛГБТ-організацій; - постійне відчуття маргіналізації групи, «заганяння в гетто», від-

10

11

сутність почуття безпеки за своє здоров’я; - незаконність початкової відмови та затягування, в подальшому, державної реєстрації таких організацій; - ігнорування практично всіх їхніх пропозицій до органів влади, незалучення до консультацій при ухваленні рішень, що безпосередньо стосуються інтересів ЛГБТ-спільноти; - небажання фінансових донорів та органів влади працювати з новоствореними організаціями та організаціями, які не ставлять боротьбу з ВІЛ-інфекцією на перше місце; - відсутність бажання у комунальних та бізнес-структур мати справу с «антиСНІДівськими» проектами, спрямованими саме на ЧСЧ; - фізичне вигнання з орендованого й оплаченого приміщення, після того, коли орендар дізнається, що наймачем є ЛГБТ-організація; - відмови з боку міської влади в узгодженні публічних акцій та відмови правоохоронних органів в захисті учасників публічних акцій від гомофобної агресії. Загалом, основна проблема чинного законодавства України у сфері дотримання та захисту прав ЛГБТ-спільноти полягає у відсутності положення щодо сексуальної орієнтації в національних законодавчих актах в числі ознак, за якими забороняється дискримінація проти громадян. Така ситуація ускладнює застосування антидискримінаційних норм до ЛГБТ спільноти в юридичній практиці та захист їх прав у національних судах. Заслуговує на увагу те, що представники ЛГБТ-співтовариства піддаються дискримінації не тільки на законодавчому рівні, але й у повсякденному житті. За даними різних досліджень, найбільш вразливими з точки зору дискримінації для ЛГБТ були сфери трудових відносин, взаємини з владою та міліцією. Експерти також відзначають, що особливо гострою є проблема із поширенням дискримінації за ознаками сексуальної орієнтації та ґендерної ідентичності у сфері трудових відносин: гомофобні/трансфобні переслідування з боку колег по роботі та керівництва, звільнення з роботи або відмова в прийомі на роботу з причини гомосексуальної орієнтації. Звичайно права ЛГБТ, так само, як і права людини загалом, мо¬жуть бути обмежені, але лише у спосіб, передбачений законом і необхідний в демократичному суспільстві в інтересах державної безпеки та громадського спо¬кою, з метою запобігання безладу і злочинності, захисту здоров’я або захисту прав та свобод інших осіб. Безза¬стережно, без будь-яких виключень, має бути дотримана заборона застосування катувань, рабства та утримання у підневільному стані.

ПРИКЛАДИ ПРАВОВИХ ПРОБЛЕМ У ПРЕДСТАВНИКІВ ЛГБТ-СПІЛЬНОТИ • Дискримінація за ознакою ВІЛ-статусу, сексуальної орієнтації, статі та гендерної ідентичності; • Стигма секс-робітників; • Недостатній доступ до лікування, догляду та підтримки; • Проблеми, пов’язані з порушенням недоторканності приватного життя та конфіденційності; • Прояви насильства; • Положення кримінального права, які можуть негативно вплинути на життя секс-робітників чоловіків, що мають сексуальні контакти з чоловіками, трансгендерних людей; • Питання, пов’язані з зайнятістю, включаючи дискримінацію та право на лікарняний; • Права на нерухомість, оренду на житло; • Права власності та успадкування; • Право виступати довіреною особою від імені партнера у разі його недієздатності за станом здоров’я; • Цензура та ксенофобія матеріалів у засобах масової інформації; • Отримання адекватних документів, що засвідчують особу, реєстрація на родження і смерті; • Отримання притулку, статусу біженця, мігранта, свобода пересування тощо.

РОЛЬ, ОБОВ’ЯЗКИ ТА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЛІКАРЯ Загальна професійна етика лікаря повинна бути однаковою щодо всіх соціальних груп. Принципи професійної етики лікаря передбачають повагу до особистості та прав клієнта, прийняття його таким, який він є, гнучкість у підходах тощо. Про це свідчить етичний кодекс лікаря.

12

13

ЕТИЧНИЙ КОДЕКС ЛІКАРЯ РОЗДІЛ 2 «… 2.2. Лікар виконує свої обов’язки з повагою до життя, гідності і особистості кожного пацієнта на основі морально-етичних принципів суспільства, виходячи з Клятви лікаря України та цього Кодексу…» РОЗДІЛ 3 «… 3.3. Дії лікаря повинні бути спрямовані на досягнення максимальної користі для життя і здоров’я пацієнта, його соціального захисту… Лікар не повинен без достатніх фахових причин втручатися в приватні справи пацієнта і членів його родини…»

3.6. Лікар повинен поважати честь і гідність пацієнта, його право на невтручання в особисте життя, ставитися до нього доброзичливо… Кожен пацієнт має право на зберігання особистої таємниці. Лікар, як й інші особи, які беруть участь у наданні медичної допомоги, зобов’язаний зберігати лікарську таємницю навіть після смерті пацієнта, як і факт звернення за медичною допомогою, за відсутності іншого розпорядження хворого, або якщо це захворювання не загрожує його близьким і суспільству. Таємниця поширюється на всю інформацію, отриману в процесі лікування хворого…» Прийнято та підписано на Всеукраїнському з’їзді лікарських організацій та X З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ) в м. Євпаторії 27 вересня 2009 року

У процесі надання медичних послуг для ЧСЧ, ключовими є толерантність і конфіденційність. Зокрема, конфіденційність важлива в умовах співпраці з медичними установами і передбачає повідомлення особистої інформації про клієнта тільки за його згоди. Це стосується і проведення експрес-тестування на базі НУО (неурядової організації), до- та післятестового консультування, складання індивідуального плану роботи з клієнтом, індивідуальних консультацій та консультацій за участі партнера з питань чоловічого здоров’я та соціально небезпечних захворювань. Толерантність передбачає сприймання без агресії думок, які відрізняються від власних, а також особливостей поведінки та способу життя інших людей.

ПРАВИЛА ПОВЕДІНКИ ЛІКАРЯ ЩОДО КОРЕКТНОГО КОНСУЛЬТУВАННЯ ЛГБТ РОБОТУ З ЧСЧ (ЛГБТ) ВАРТО БУДУВАТИ НА ТАКИХ ЗАСАДАХ: 1. Особиста відповідальність медичного працівника за небажані для клієнта і суспільства результати його діяльності.

2. Повага права клієнта на прийняття самостійного рішення на будь-якому етапі спільних дій, що є проявом загальної поваги до прав людини. Виходячи з цього, потрібно з’ясовувати не тільки проблеми клієнта, а й його потреби та бачення кінцевого результату — всі дії треба добре обґрунтовувати й аргументувати. Клієнт має право відмовитися від них у будь-який момент, якщо його погляди змінились.

3. Прийняття клієнта таким, яким він є, передбачає особистісний підхід, урахування індивідуальних психологічних особливостей, можливостей.

4. Повнота поінформованості клієнта щодо застосування дії сприяє активізації його особистісного потенціалу. Дотримання цього принципу передбачає повагу прав клієнта та його гідності; зменшує ймовірність бездіяльності або здійснення помилкових дій з боку клієнта.

5. Відсутність будь-яких проявів стигматизації та упередженості щодо клієнта є обов’язковою умовою налагодження взаємовідносин співробітництва між медичним працівником і клієнтом. Погляди, світогляд медичного працівника та клієнта можуть відрізнятися, але не можуть бути причиною того, щоби медичний працівник вважав свого клієнта неповноцінним, принижував, обмежував у правах та ображав тощо. Медичний працівник може тактовно викласти свою точку зору, якщо цього вимагає справа або просить клієнт, але повинен поважати думку клієнта, зокрема в питаннях проходження медичного обстеження, участі в різноманітних програмах чи заходах. Якщо медичний працівник помітив у клієнта ознаки чи симптоми хвороби, або стану, які йому не відомі, або на яких він не спеціалізується, такі клієнти потребують переадресації до іншого спеціаліста.

15

КЛІЄНТ МАЄ ПРАВО НА: • Отримання достовірної і повної інформації.

• Доступність послуг, якісне обслуговування.

• Безпеку для здоров’я.

• Спілкування з лікарем «тет-а-тет».

• Анонімність консультування.

• Гідність і повагу.

• Висловлювання своєї думки.

• Комфорт.

• Безперервність надання послуг. ОСНОВНІ АСПЕКТИ, ЯКІ МОЖУТЬ ПОТРЕБУВАТИ ПЕРЕАДРЕСАЦІЇ: − Психологічний: ознаки депресії, спроби суїциду, питання самореалізації та самооцінки, проблемні стосунки з членами родини та коханими тощо. − Правозахисний: скарги клієнта на проблеми з міліцією (організація самостійно визначається з напрямком переадресації — це може бути як інша організація, так і приватний юрист або адвокат за попереднім узгодженням). − Соціальний (ВІЛ-позитивний статус): питання, пов’язані з подальшим життям та діями, з бажанням спілкуватися з іншими людьми такого статусу. ТОЛЕРАНТНІСТЬ ТА ЕКОЛОГІЧНІСТЬ ЛІКАРЯ Гомосексуальні відносини є частиною сексуального репертуару людини і, як будь-які контакти між дорослими людьми, що відбуваються за взаємною згодою і без примусу, не повинні викликати агресію і осуд, тим більше зі сторони медичних фахівців. Будьяка людина має право задовольняти свої сексуальні потреби і мати можливість підтримувати і покращувати своє сексуальне здоров’я, що відображено в документах Всесвітньої Організації Охорони здоров’я. Сексуальні права людини включають «право всіх людей, вільних від примусу, дискримінації та насильства, отримувати максимально досяжний стандарт сексуального здоров’я і доступ до служб сексуального та репродуктивного здоров’я; шукати, отримувати і передавати інформацію, пов’язану з сексуальністю; отримувати сексуальну освіту; вибирати сексу-

ального партнера». Якщо лікар чи інший фахівець не впевнений, що зможе дати адекватну пораду чи проконсультувати гомосексуального або бісексуального пацієнта/клієнта, – не варто це робити. В цій ситуації використайте метод переадресації. Важливим фактором підвищення вашого професійного рівня є усвідомлення різноманіття вашої аудиторії та її потреб. Дуже важливо заздалегідь вивчити особливості життя людей, з якими ви спілкуєтеся, повною мірою усвідомлювати відмінності у життєвому досвіді пацієнтів/клієнтів. Наприклад, якщо ви лікар, і в коло ваших обов’язків входить інформування пацієнтів про техніки безпечного сексу, з метою профілактики ВІЛ-інфекцій/СНІДу та інших ІПСШ, важливо знати про різноманіття сексуальних практик, про ризики інфікування під час обміну тими чи іншими рідинами організму, про різні засоби контрацепції та засоби їх використання. Намагайтесь також володіти інформацією про різноманітні організації ЛГБТ, про консультаційні центри і фахівців, що можуть надати кваліфіковану консультацію, медичну допомогу та підтримку ЧСЧ та ЖСЖ. Приходячи до лікаря, будь-який гомосексуал змушений вирішувати: відкривати йому особливості свого сексуального життя або ні, чи зрозуміє лікар ситуацію правильно, або ж оцінить її, спираючись на гомофобні стереотипи. Адже лікар, як і будь-яка інша людина, може бути носієм певного набору соціальних стереотипів та упереджень, внаслідок його особистісного формування в рамках певної культури та суспільства. Звичайно, пацієнт не зобов’язаний відкривати свою сексуальну орієнтацію чи вподобання у кожного лікаря, але є ряд фахівців, яким ця інформація вкрай необхідна для збору точного анамнезу і призначення правильного лікування, а саме гінеколог, уролог, інфекціоніст, проктолог тощо. Відвідувач, який прийшов на прийом до лікаря, напевно, не одразу почне розмову про свою сексуальну орієнтацію. А в умовах соціального оточення, де переважає гетеросексуальний стандарт стосунків, консультанти і медики майже автоматично будують манеру спілкування, ґрунтуючись на гетеросексуальності пацієнта. Це особливо позначається у мові, манері консультування, у підході до проблеми та до її вирішення, у порадах, і не сприяє створенню атмосфери довіри під час спілкування з ЧСЧ та ЖСЖ – клієнтами/пацієнтами. Мова лікаря (психолога, соціального працівника) впливає на ступінь довіри між ним і пацієнтом/клієнтом. Неприпустимим є вживання гомо- та трансфобної лексики у присутності клієнтів, адже вони потенційно можуть бути гомосексуалами або трансгендерами. Дуже важливо пам’ятати про те, що не всі ЧСЧ та ЖСЖ ідентифікують себе як геї, бісексуали чи лесбійки. Багато хто з них засуджує власну гомосексуальну поведінку й соромиться говорити

16

17

про це. Клієнти/пацієнти, що ідентифікують себе як лесбійки чи геї, в минулому могли мати гетеросексулаьні стосунки, бути одруженими, мати дітей. Багато хто з ЧСЧ та ЖСЖ підтримує стосунки з партнерами обох статей. Важливо пам’ятати, що гомосексуальні й бісексуальні пацієнти/ клієнти, найімовірніше, мали негативний, болісний досвід звернення до лікарів або соціальних працівників, тому встановлення дружньої атмосфери потребує часу і терпіння. Намагайтеся вживати ті слова та вирази, які використовує сам клієнт/пацієнт, говорячи про себе, сексуального партнера/партнерку, про стосунки, свої проблеми і переживання. Ставте відкриті запитання, не роблячи заздалегідь припущень щодо ґендеру партнера вашого пацієнта/клієнта або його/її сексуальну поведінку. Професійні якості лікаря мають відповідати його особистісним якостям. Саме тому відсутність гомофонних і трансфобних стереотипів є однією з найважливіших професійних характеристик лікаря, який працює з гомосексуальними пацієнтами, і врешті-решт, гарантією здоров’я цих пацієнтів. Неприйняття ЧСЧ з боку суспільства створює додаткові бар’єри під час обговорення індивідуальних ризиків, пов’язаних зі статевою поведінкою. ЧСЧ буває складно зізнатись у тому, що він практикував незахищений секс з іншими чоловіками. Потрібно знайти делікатний підхід до пацієнта, щоб реально оцінити його індивідуальні ризики і надати необхідну підтримку. Варто приділяти особливу увагу розвіюванню певних міфів, пов’язаних зі статевою поведінкою, які існують у цій соціальній групі, а також надавати достовірну інформацію щодо безпечних та небезпечних моделей сексуальних практик. Важливо, щоб негативні результати тесту на ВІЛ чи ІПСШ не призвели до втрати належної уваги ЧСЧ до питань безпечного сексу. ЕТИКА СПІЛКУВАННЯ ЛІКАРЯ При наданні послуг, медичному працівникові потрібно уникати демонстрації особистого ставлення до спільноти ЛГБТ та зокрема групи ЧСЧ, загальновживаної, але водночас стигматизуючої лексики, та жаргонізмів. Важливо зазначити, що використання власне клієнтами такої лексики допускається, оскільки вони є інсайдерами; з боку ж медичного працівника це буде сприйнято клієнтом як образа. Надаємо Вам перелік найбільш вживаних термінів та понять.

18

ПЕРЕЛІК ВЖИВАНИХ ТЕРМІНІВ ТА ПОНЯТЬ № п/п

Невдалий або некоректний вислів чи звернення

Як можна замінити

Примітка

1.

Актив, пасив, активна роль, пасивна роль

Маскулінний(на), фемінний(на), інсертивний (на), рецептивний(на)

Стигматизуючі вирази, що відображають стереотипні гетеросексуальні уявлення про розподіл чоловічих і жіночих ролей серед людей із гомосексуальною поведінкою.

2.

Збоченець, людина з ненормальною (неприродною, нетрадиційною) сексуальною орієнтацією

ЧСЧ, ЖСЖ — у випадку опису сексуальної поведінки.

Стигматизуючі вирази, що є проявами гетеросексизму, який розглядає гетеросексуальність як вищу та/або більш природну, більш «нормальну», ніж гомосексуальність.

3.

Бішка, двостволка, напівпідар, напівлесбі

Гей, лесбійка — при описі сексуальної ідентичності та належності до спільноти ЛГБТ Бісексуал, бісексуалка, бісексуальний чоловік, бісексуальна жінка — у випадку опису сексуальної ідентичності та належності до спільноти ЛГБТ.

Зневажливі назви бісексуальних чоловіків або жінок.

ЧСЧ, ЖСЖ — при описі сексуальної поведінки 4.

«Блакитний», «рожева»

Гей, лесбійка; гомосексуальний чоловік, гомосексуальна жінка

Зневажливі назви геїв та лесбійок. Як правило, ці вирази більше стосуються сексуальної ідентичності людини, ніж сексуальної поведінки.

5.

Гей, лесбійка

ЧСЧ — при описі сек-суальної поведінки. Гей — у випадку опису сексуальної ідентичності та заявленої належності до спільноти ЛГБТ.

Вирази, що уточнення.

ЖСЖ — при описі сексуальної поведінки. Лесбійка — у випадку опису сексуальної ідентичності та заявленої належності до спільноти ЛГБТ

потребують

Терміни «гей» та «лесбійка» ви-користовують тільки стосовно тих, хто прийняв власну гомосексуальну ідентичність і сам себе так називає. Людей із гомосексуальною поведінкою, але без гомосексуальної ідентичності, називають чоловіками, які практикують секс із чоловіками (ЧСЧ), та жінками, які практикують секс із жінками (ЖСЖ).

19

6.

Гомосексуалізм, гомосексуаліст

Гомосексуальність, гомосексуал

Стигматизуючі вирази. Мають негативне забарвлення. Застарілі терміни медичного по-ходження, що позначали медичний діагноз.

1990 року діагноз «гомосексуалізм» виключено із Міжнародної класифікації хвороб.

7.

Лесбі, лесба, лесбуха, мужичка

ЖСЖ — у випадку опису сексуальної поведінки. Лесбійка — при описі сексуальної ідентичності та заявленої належності до спільноти ЛГБТ.

8.

Педик, підар, педераст

ЧСЧ — у випадку опису сексуальної поведінки. Гей — при описі сексуальної ідентичності та заявленої належнос¬ті до спільноти ЛГБТ

9.

Содоміт, півень, опущений

ЧСЧ — у випадку опису сексуальної поведінки. Гей — при описі сек-суальної ідентичності та заявленої належності до спільноти ЛГБТ

Стигматизуючі вирази. Зневажлива назва жінок із гомосексуальною поведінкою. Жінку називають лесбійкою у випадку, коли вона приймає свою гомосексуальну ідентичність і сама себе так називає. У випадку, коли жінка вважає себе гетеросексуальною, але має гомосексуальні статеві контакти, її називають ЖСЖ. Стигматизуючі вирази. Натякають на статеві стосунки із дітьми. Походять від грецького paiderastes і означають еротичні сто¬сунки між дорослим чоловіком та хлопчиком. Але педофілія та гомосексуальність — різні речі. У випад¬ку, коли, незалежно від сексуальної орієнтації, йдеться про доведені в суді сексуальні злочини проти дітей, які не досягли «віку згоди» (16 років), потрібно використовувати термін «карний злочинець». Стигматизуючі вирази. Біблійну історію про Содом ,зазвичай, пов’язують із чоловічою гомосексуальністю. Але, як довели історики, поняття «содомія» тлума¬чилося значно ширше. Воно вклю¬чало не лише дошлюбний секс, але і гетеросексуальний коїтус заради задоволення: оральний/анальний секс, мастурбацію, будьяку позицію, відмінну від місіонерської, переривання статевого акту як метод контрацепції, статевий акт між хрис¬тиянами та іудеями, християнами та мусульманами.

«Півень» і «опущений» походять із тюремного жаргону. Позначають гомосексуального або гетеросексуального чоловіка, який виконує рецептивну (приймаючу) роль в одностатевих сексуальних контактах у місцях позбавлення волі.

10.

11.

Підар, підарша, хуєсос, вафліст, Баба-мужик, баба з яйцями

ЧСЧ — у випадку опису сексуальної поведінки.

Спільнота ЧСЧ, спільнота ЖСЖ

(Соціальна) група ЧСЧ, (соціальна) група ЖСЖ.

Гей — при описі сексуальної ідентичності та заявленої належнос¬ті до спільноти ЛГБТ

Спільнота ЛГБТ

12.

Транс, трансуха

Це вислови-жаргонізми. Зневажливі назви гомосексуальних чоловіків.

Трансґендер, тран-сґендерна людина, трансґендерний чоло-вік/ жінка. FtM (female to male) — особи, які мають уроджену жіночу біологічну стать, але чоловічий ґендер.

MtF (male to female) — особи, які мають уроджену чоловічу біологічну стать, але жіночий ґендер. Трансвестит — особа, яка практикує перевдя¬гання в одяг протилеж¬ної біологічної статі без бажання змінити стать, незалежно від її сексуальної орієнтації. Травесті — різновид актор-

Вирази, що уточнення.

потребують

У випадку, коли йдеться про сек¬суальну чи поведінкову практику та епідеміологію, варто говорити про соціальні групи. В цьому ви¬падку доречно вживати «група ЧСЧ/ ЖСЖ». Коли мається на увазі сексуальна та тендерна ідентичність, або будь-які політичні активності людей, об’єднані загальною метою та цінностями, застосовуються терміни «ЛҐБТ-спільнота», «лесбійська спільнота», «гей-спільнота». Стигматизуючий вираз. Зневажлива назва трансґендерних людей.

20

21

ського амплуа: перевдягання в одяг протилежної статі в театрі та на естраді 13.

ВІЛ-інфікований

Вираз, що потребує уточнення. Людина, що живе з ВІЛ (ЛЖВ), ВІЛ-позитивний (ВІЛ-позитивна)

14.

15.

16.

17.

СНІДоносець, СНІДозний, носій ВІЛ

Людина, яка живе з ВІЛ (ЛЖВ); людина з ВІЛ; ВІЛ-позитивний; людина, яка живе зі СНІДом (у разі встановленого діагнозу)

Стигматизуючі вирази.

Боротьба з ВІЛ

Протидія епідемії ВІЛ-інфекції (запобігання но-вим випадкам інфікування ВІЛ); робота зі зменшення наслідків епідемії ВІЛ-інфекції

Стереотипний вираз, кліше.

Людина, яка живе з ВІЛ (ЛЖВ); людина з ВІЛ; ВІЛ-пози- тивний; людина, яка живе зі СНІДом (у разі встанов-леного діагнозу)

Стигматизуючі вирази.

Наркозалежна людина;

Стигматизуючі вирази.

Пацієнт з ВІЛ, хворий на ВІЛ/СНІД, хворий на СНІД

Наркоман, «торчок», «на голці», «нарик»

людина, яка має проблеми з наркотиками; споживач наркотиків; споживач ін’єк-ційних наркотиків (СІН) 18.

Вживається здебільшого в медичному контексті. В соціальному контексті варто надавати перевагу термінам «ВІЛ-позитивний», «людина, що живе з ВІЛ».

Групи ризику

Групи, уразливі до ВІЛ або найуразливіші до ВІЛ;

Нині поширений більш коректний вислів «ВІЛ-позитивний», що означає позитивний серологічний статус крові на антитіла до ВІЛ.

Це поширене висловлювання на¬гнітає страх перед ВІЛ/СНІДом, що відображається на сприйнятті ЛЖВ як таких, що несуть небез-пеку.

Визначення «пацієнт» доцільне лише в клінічному контексті. У побуті або на роботі людина не виступає як пацієнт медич-ного закладу. Термін «пацієнт» використовують лише медичні працівники в медичних закладах. Люди, що користуються послугами ВІЛ-сервісних НУО, називаються «клієнти».

Зневажливі назви споживачів наркотиків.

Вираз, що потребує уточнення.

25 років тому епідемія кон-

19.

Заразитись ВІЛ, заразитись СНІДом, вірус СНІДу

групи, найбільш уразливі до інфікування ВІЛ

центрувалась в трьох групах: ЧСЧ, СІН та ПКС. Але тепер, у всьому світі, ВІЛ вийшов за рамки окремих соціальних груп до загальної популяції населення. Саме тому вираз «групи ризику» вважається за-старілим. Груп ризику не існує, оскільки всі люди у певних ситуа¬ціях ризикують інфікуватись ВІЛ.

Інфікуватись ВІЛ; інфі-куватись вірусом імуно-дефіциту людини;

Некоректні вирази.

хворіти на СНІД (у разі встановленого діагнозу)

Сьогодні коректніше вживати вираз «інфікуватися» ВІЛ, ніж «заразитися». Щодо інфікування СНІДом, то це неможливо, оскільки вірусу СНІДу не існує. СНІД — це остання стадія ВІЛ-інфекції, сукупність різноманітних симптомів.

РИЗИКИ, З ЯКИМИ СТИКАЮТЬСЯ ЛГБТ НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПРОБЛЕМИ ЗІ ЗДОРОВ’ЯМ На перший погляд може здатися, що у представників ЛГБТ-спільноти, ЧСЧ і ЖСЖ не може бути специфічних медичних потреб, проте це не зовсім так. Специфічні сексуальні практики, а також спосіб життя, соціально-психологічні та культуральні фактори впливають на здоров’я ЧСЧ і можуть стати причиною цілого ряду станів, що потребують уваги медичних фахівців. ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЗДОРОВ’Я ЧСЧ Фактор

Зміст фактору

Сексуальна поведінка

ВІЛ/СНІД; Гепатити А,В,С; Вірус папіломи людини; Інші ІПСШ; Анальний рак.

Культурологічні фактори

Культура тіла: розлади харчової поведінки; Соціалізація через бари: наркотики, алкоголь, куріння; Батьківські функції: проблема штучного запліднення, психічне здоров’я; Ґендерна полярність у домінантній культурі: конфлікти транс ґендерних людей.

Розкриття сексуальної орієнтації, ґендерна ідентичність

Психологічна адаптація, депресія, тривога, суїцид, конфлікти з сім’єю, брак соціальної підтримки; Фізичне та економічне переміщення.

22

23

Дискримінація та упередження

Упередженість з боку медичного персоналу, нетактовність; Брутальне поводження і дискримінація в медичній та соціальній сферах, при прийнятті на роботу, в місцях проживання; Обмежений доступ до медичної допомоги; Патологізація поведінки, що відрізняється від ґендерних норм; Насильство щодо ЧСЧ.

Прихована сексуальна ідентичність

Небажання звертатися за медичною допомогою; Відстрочене отримання лікування; Неповний збір анамнезу (наприклад, приховані ризики, соціальні фактори).

За матераліами Медичної асоціації геїв і лесбійок (Gay&LesbianMedicalAssociation — GLMA) можна виокремити десять найбільш важливих проблем здоров’я, на які медичним працівникам потрібно звернути увагу та обговорювати їх із гомосексуальними клієнтами: 1) ВІЛ/СНІД, небезпечний секс; 2) вживання наркотиків; 3) депресія/тривожні стани; 4) вірусні гепатити В і С; 5) інші інфекції, що передаються статевим шляхом; 6) рак простати/яєчок/прямої кишки; 7) зловживання алкоголем; 8) тютюнокуріння; 9) розлади харчової поведінки; 10) анальна папілома. Розлади харчової поведінки пов’язані з тим, що геї прагнуть відповідати тим стереотипним іміджам, які широко тиражуються у ЗМІ. Оскільки форма тіла безпосередньо залежить від характеру харчування та фізичних навантажень, їжа стає об’єктом підвищеної уваги. Гомо- та бісексуальні підлітки частіше, ніж їх гетеросексуальні однолітки, виявляли занепокоєння щодо своєї ваги і мали симптоми нервової булімії. Також геї частіше застосовували дієту. Подібні дані свідчать про те, що культ тіла, поширений у гей-спільноті, може сприяти формуванню психологічних комплексів та невротичних станів у деяких геїв. Наукові дослідження, проведені в США, свідчать, що значна частина ЧСЧ незадоволені станом свого тіла і можуть мати підвищений ризик виникнення розладів харчової поведінки: нервової анорексії та булімії. Так, порівняння харчових звичок гомосексуальних і гетеросексуальних чоловіків виявило, що 34 % опитаних геїв страждали на булімію або анорексію, на відміну від гетеросексуальної вибірки, де таких випадків — одиниці.

24

ВПЛИВ ГОМОФОБІЇ НА ЗДОРОВ’Я Процес прийняття своєї гомосексуальної ідентичності та розкриття своєї сексуальної орієнтації оточуючим (камінаут) може відбуватися досить бо¬лісно та супроводжуватися такими переживаннями: • виражене занепокоєння, тривога й депресія; • почуття «інакшості», тобто усвідомлення власної відмінності від гетеросексуальних однолітків; • страх стигми та дискримінації, пов’язаний із гомосексуальністю. Ускладнює ситуацію відсутність референтної групи, з якою б людина мо¬гла відкрито ідентифікуватися. Гомосексуальність як така не є причиною депресії, проте неприйняття з боку інших людей і соціальна стигматизація часто призводять до появи суїцидальних думок, депресивних симптомів, які не відрізняються за механізмами та клінікою від аналогічних у гетеросексуаль- них людей. Дослідження групи ЧСЧ, які проживають в індустріальних містах США, свідчить, що геї та бісексуальні чоловіки вчиняють спроби самогубства утричі частіше, ніж їх гетеросексуальні однолітки. Фактори, які призвели до депресії та стресу: • відсутність постійного партнера; • недавній епізод погроз або насильства; • неприйняття себе як гея (відсутність ідентифікації); • відчуття себе «ізгоєм» в ЛГБТ-спільноті. Варто наголосити на тому, що багато гомосексуальних людей не готові шукати професійної допомоги, яка у разі серйозної депресії повинна бути обов’язковою. Тому лікарі загальної практики та фахівці, що надають медичну допомогу ЧСЧ, повинні мати знання й навички, які допоможуть під час прийому виявити симптоми депресивних станів. ПРОСТА ФОРМА ДЛЯ ОЦІНКИ ДЕПРЕСИВНИХ СТАНІВ 1. ЧИ ТУРБУВАЛО ВАС В ОСТАННІЙ МІСЯЦЬ ПРИГНІЧЕНОСТІ АБО БЕЗНАДІЙНОСТІ?

ТАК

HI

2. ЧИ ТУРБУВАЛА ВАС В ОСТАННІЙ МІСЯЦЬ ВІДСУТНІСТЬ ІНТЕРЕСУ АБО ЗАДОВОЛЕННЯ ВІД ТОГО, ЩО ВИ РОБИТЕ?

HI

ТАК

ЯКЩО ВІДПОВІВ «НІ» НА ОБИДВА ПИТАННЯ, ТО ПАЦІЄНТ НАВРЯД ЗАЗНАЄ СЕРЙОЗНОЇ ДЕПРЕСІЇ

25

Неприйняття власної сексуальної орієнтації (інтерналізована, засвоєна го- мофобія або гомонегативізм) є перешкодою для проходження тесту на ВІЛ, і може призвести до ізоляції з неможливістю встановити довготривалі сто¬сунки та до практики ризикованого анонімного сексу. ЧСЧ, які не підтримують контактів зі спільнотою геїв, зазвичай не отримують профілактичної інфор¬мації та засобів захисту, що суттєво підвищує ризик інфікування ВІЛ/ІПСШ. Постановка діагнозу «ВІЛ-інфекція» є сильним фактором стресу. Досліджен¬ня індексу стигми, проведене «Всеукраїнською мережею ЛЖВ», дало змогу виявити характерні для загального психологічного стану ВІЛ-позитивних представників ЛГБТ-спільноти різноманітні думки, почуття та дії негатив¬ного забарвлення з приводу їхнього ВІЛ-статусу.

* Сума перевищує 100 %, оскільки респонденти могли обрати кілька варіантів відповіді.

СТРАХИ ТА ПОБОЮВАННЯ ВІЛ-ПОЗИТИВНИХ ЛГБТ ПРОТЯГОМ ОСТАННІХ 12 МІСЯЦІВ У ЗВ’ЯЗКУ З ВІЛ-СТАТУСОМ, N = 84 ( %)* Мене сторонитимуться мої друзі та сім’я

68

Про мене почнуть пліткувати

65

Потенційні партнери не захочуть мати сексуальні стосунки зі мною

58

Мене будуть ображати або словесно погрожувати

50

Інші страхи

37

Мене будуть фізично переслідувати

35

Мій партнер покине мене

34

Люди можуть подумати, що я нерозбірливий(а) у своїх зв’язках; що я — ЧСЧ, ПКС або СІН

29

Люди можуть дізнатися, що я мав(ла) або маю позашлюбні сексуальні зв’язки; що я — ЧСЧ, ПКС або СІН

27

Я не зможу вийти заміж/одружитися

23

Мій партнер буде проявляти психологічну жорстокість щодо мене

21

Інші члени сім’ї будуть проявляти психологічну жорстокість щодо мене

18

Я втрачу роботу або буду виключений(а) з навчального закладу

18

Мене примусять піти з дому або переїхати в інше місце

16

Міліція або інші правоохоронні органи можуть спробувати порушити кримінальну справу щодо мене

8

Члени моєї спільноти будуть проявляти психологічну жорстокість щодо мене

6

До моїх дітей будуть погано ставитися в нашій сім’ї, спільноті або в їхній школі

6

У мене заберуть моїх дітей

2

26

ДІЇ ОПИТАНИХ ВІЛ-ПОЗИТИВНИХ ЛГБТ ПРОТЯГОМ ОСТАННІХ 12 МІСЯЦІВ У ЗВ’ЯЗКУ З ВІЛ-СТАТУСОМ, %* Вирішив(ла) більше не мати дітей

44

Вирішив(ла) не одружуватися/виходити заміж

39

Уникав(ла) відвідування поліклініки, хоча була така необхідність

30

Ізолювався(лася) від власної родини та/або друзів

26

Уникав(ла) госпіталізації, хоча була така необхідність

18

Вирішив(ла) не відвідувати збори

18

Вирішив(ла) не мати сексуальних контактів

15

Відмовився(лась) від освіти/навчання або вирішив(ла) не продовжувати освіту/ навчання

12

Вирішив(ла) не претендувати на роботу/працевлаштування або підвищення по службі

10

Прийняв(ла) рішення перестати працювати

7

* Сума перевищує 100 %, оскільки респонденти могли обрати кілька варіантів відповіді.

У науковій літературі накопичуються дані про те, що психологічний стрес (інтерналізована гомофобія і стигма, пов’язані з ВІЛ) впливає на імунну сис-тему, послаблюючи її захисні властивості. Зокрема, в Лос-Анджелесі (США) було проведено дослідження з метою виявлення впливу процесу внутрішнього придушення власної гомосексуальності на перебіг ВІЛ-інфекції серед геїв. Згідно з отриманими даними, опублікованими в журналі з психосоматичної медицини, ВІЛ-інфекція прогресувала повільніше у тих учасників, хто не приховував своєї гомосексуальної ідентичності. Проте автори наголошують на тому, що результати не свідчать про те, що камінаут однозначно має вплив на фізичне здоров’я. Ці дослідження знаходять паралель з іншими, які засвідчили, що підвищення рівня закритості збільшує уразливість до інфекційних і неопластичних (пухлинних) захворювань серед геїв з негативним ВІЛ-статусом. Це свідчить про те, що прийняття власної сексуальної ідентичності опосередковано пов’язане зі станом здоров’я ЧСЧ. ПРИЧИНИ РИЗИКОВАНОЇ СЕКСУАЛЬНОЇ ПОВЕДІНКИ Англійський вчений Джиліан Елам (Gillian Elam, 2006 рік) виділяє наступні фактори ризикованої сексуальної поведінки: 1. Бажання кохання, довіри й інтимності, яке виявляється сильнішим, аніж страх інфікуватися. Відмова від використання презерватива сприймається як демонстрація довіри до свого партнера та надії на тривалі стосунки. У серодискордантних пар ВІЛ-негативний партнер часто не використовує презерватив, побоюючись зруйнувати інтимні стосунки.

27

2. Переконання, що «ВІЛ трапляється з іншими людьми, але не зі мною». Незахищений анальний секс оцінювався нещодавно інфікованими ЧСЧ як низькоризикований, оскільки вони практикували скоріше інсертивну, ніж рецептивну роль, секс був скоріше ніжним, аніж грубим, швидким або не частим, із використанням великої кількості лубриканту. Чоловіки відчували власну захищеність також тому, що не мали великої кількості партнерів, не вживали наркотиків і не були частиною гей-тусівки. При виборі випадкового партнера молоді недосвідчені чоловіки та добре доглянуті чоловіки не асоціювалися з ризиком інфікування ВІЛ.

3. Думка, що «ВІЛ — не найгірша річ, яка може зі мною статися». Чоловіки старшого віку не оцінювали ВІЛ як реальну та найстрашнішу загрозу власному здоров’ю не тільки через «АРТ-оптимізм», а й через готовність прийняти хвороби, що пов’язані з процесом старіння.

4. Отримання негативних результатів повторного тестування на ВІЛ зміцнює переконаність у несприйнятливості до вірусу. Попередні негативні результати тестів на ВІЛ розцінювалися чоловіками як свідчення того, що заходи з метою зниження ризику (такі як інсертивна позиція в сексуальному контакті) працюють.

5. Депресія, низька самооцінка та нестача контролю як причини незапланованого незахищеного анального сексу. Чоловіки пояснюють практику небезпечного сексу втратою самоконтролю під впливом алкоголю та наркотиків з метою подолання депресії й підвищення самооцінки. Також варто виділити й додаткові фактори підвищеного сексуального ризику передачі ВІЛ/ІПСШ серед ЧСЧ, а саме: • синдром згоряння від постійного вжиття заходів із профілактики інфікування ВІЛ («стомився турбуватися про СНІД»); • застарілі або надмірно спрощені заклики про безпечний секс на адресу ЧСЧ; • серосортинг — вибір сексуального партнера з тим самим ВІЛ-статусом; • переконаність, що АРТ ефективна і не створює серйозних проблем для ВІЛ-позитивної людини; • сподівання на нові методи лікування ВІЛ-інфекції та розробку ефективної вакцини проти ВІЛ-інфекції; • упевненість, що ВІЛ-позитивна людина, яка приймає АРТ, навряд чи реінфікується ВІЛ; • відсутність серед найближчого оточення людини, яка живе з ВІЛ або хворіє на СНІД, а також близького знайомства з тими, хто помер від СНІДу; • відсутність доступу до профілактичних послуг у чоловіків, які менш відкриті щодо власної гомосексуальності.

28

ІНФЕКЦІЇ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) – це інфекції, що передаються від однієї людини до іншої головним чином в результаті сексуальних контактів. Побутовим шляхом ІПСШ передаються рідше. Це може статися при використанні предметів особистої гігієни інфікованої людини: рушники, мочалки, білизна, леза. Деякі з них, зокрема ВІЛ-інфекція та сифіліс, можуть також передаватися від матері до дитини під час вагітності та пологів, а також через продукти крові та пересадження тканин. Характеризуються високою контактністю та швидким поширенням. Існує більше 30 різних бактерій, вірусів і паразитів, що передаються статевим шляхом.

СИМПТОМИ

У чоловіків: - виділення з уретри (сечівника). Можуть бути гнійними, жовтого, зеленого, сірого кольору, слизуватими, прозорими, білими, пінистими, рясними й незначними, коли з’являється ледве помітна крапля ранком або після дефекації;

Спільні для чоловіків та жінок симптоми захворювань, що передаються статевим шляхом: - висипання на шкірі тулуба у вигляді плям, папул, гнійників, кірок, виразок, ерозій; - висипання на зовнішніх статевих органах;

- сверблячка, печія, біль, дискомфорт у сечівнику, який присутній постійно або при сечовипусканні;

- сверблячка або печіння в області статевих органів;

- висипання, нальоти, кірки на голівці статевого члена й крайньої плоті;

- випадіння волосся;

- тріщини, виразки, ерозії на статевому члені;

- біль у горлі; - різь, печія, сверблячка очей;

- звуження крайньої плоті.

- біль, дискомфорт над лобком, у паху, промежині, задньому проході, у попереку, у яєчку

- болі й скутість суглобів; - біль, печія й виділення із прямої кишки.

- прискорене сечовипускання або утруднене - зниження потенції, біль при еяколяції - наявність домішок крові, гною в сечі, спермі.

ІПСШ, що зустрічаються найчастіше Хвороба

Збудник

Шлях передачі

Симптоми

Гонорея

Гонокок. Життєздатність гонокока поза людським організмом невелика. У вологому середовищі (мокра губка, рушник) може існувати до 24 годин, у мильному розчині –від 1–2 годин.

Статевий, проте може передаватись через предмети особистої гігієни, якими користувалась інфікована людина.

Слизисто-гнійні виділення, свербіж, печія під час сечовипускання, біль внизу живота.

29

Хламідіоз

Збудником є хламідії.

В основному статевий.

Захворювання перебігає малосимптомно, як правило, приймає хронічну форму.

Сифіліс

Бліда спірохета – збудник, що завжди є в крові, спермі, слині хворого.

Статевий, а також при побутовому сифілісі, шлях передачі якого – побутовий (через посуд, рушник, губку, бритву).

Перший період – загальна слабкість, головний біль, може бути температура, що хворий часом розцінює як грип. Вторинний період рожево-червоні плями по всьому тілі. У третинному періоді уражується кісткова тканина, виникає так зване явище «гуми».

Мікоплазмоз

Мікоплазма спричиняє запальний процес.

Статевий

Симптоми, як при запальному процесі сечостатевої системи. Прозорі виділення, печія при сечовипусканні, незначний біль внизу живота.

Генітальний герпес

Вірус простого герпесу переважно другого типу (ВПГ-2).

Статевий

Набряк, почервоніння ураженої ділянки, свербіж, дрібні множинні пухирці, біль.

Папілома-вірусна інфекція

Вірус папіломи людини (ВПЛ). ВПЛ 16 і 18 мають високий ступінь злоякісності.

Статевий

Можуть проявлятись через 3 тижні після контакту. Поодинокі рожеві, іноді з сірим відтінком кондиломи (бородавки), які здатні розростатися, нагадують «цвітну капусту», свербіж, печія.

ВІЛ-інфекція

Вірус імунодефіциту людини

Статевий, парентеральний, при переливанні інфікованої крові, внутрішньоутробний.

Головний біль, загальна слабкість, втрата ваги до 10 %, діарея, втрата апетиту, збільшення лімфовузлів, підвищена пітливість.

Кандидоз

Гриби кандіда

Статевий, побутовий.

Свербіж, печія, рясні білі «сироподібні» виділення.

Трихомоніаз

Трихомонада

Статевий, побутовий (при користуванні предметами особистої гігієни інфікованої людини).

Рясні пінисті виділення сіро-жовтого кольору, свербіж, печія.

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ПІД ЧАС СТАТЕВОГО КОНТАКТУ Ризик інфікування ВІЛ під час статевого контакту можна зменшити, якщо: • утримуватися від статевих відносин; • бути вірним одному партнерові; • використовувати презервативи постійно та правильно. Утримання означає, що людина не вступає у статеві відносини. Це свідоме рішення уникати найризикованіших дій або поведінки шляхом відмови від статевих актів на конкретний період. Утримання від сексу — найкращий спосіб запобігання інфікуванню ВІЛ, а також іншими хворобами, що передаються статевим шляхом, та незапланованим вагітностям. Вірні партнери — це двоє людей, що вступають у статевий контакт один з одним і більше ні з ким, не зраджують одне одного. Стосунки, коли обоє партнерів дотримуються вірності й уникають сексу з іншими, зменшують ризик передачі ВІЛ. Але при цьому обоє партнерів мають пройти тестування й бути впевненими, що в них немає ВІЛ (доцільно також пам’ятати про «період вікна», який може тривати до 6 місяців, коли людина вже інфікована, але тест цього не виявляє). Тоді вони можуть приймати рішення, як їм краще уникати можливих ускладнень, у т.ч. інфікування. Презервативи, у разі їх постійного та правильного використання, — дуже ефективні для запобігання інфікуванню ВІЛ. Дослідження свідчать: рекламування презервативів і роз’яснювальна робота щодо їх використання не зумовлюють зростання сексуальної активності молоді. Тому доцільно, аби презервативи були доступні тим, хто їх потребує.

30

31

Проблема полягає в тому, що сучасним молодим людям буває важко утриматися від статевих зносин, тоді як презервативи асоціюються з нерозбірливістю у стосунках. Особливо жінкам буває складно наполягати на використанні презервативу. СЕКСУАЛЬНІ ПРАКТИКИ ЯК ФАКТОР РИЗИКУ1 При консультуванні чи обстеженні ЧСЧ та ЖСЖ важливо враховувати особливості сексуальної поведінки тієї соціальній групи, до якої належить ваші пацієнти. Окремо наголосимо, що сексуальні практики, наведені нижче, не є специфічними гомосексуальними практиками, адже вони мають місце в сексуальному репертуарі гетеросексуальних і бісексуальних чоловіків. Під поняттям «чоловіки, які мають секс з чоловіками» розуміють гомосексуальних, бісексуальних та гетеросексуальних чоловіків, які періодично або постійно вступають у сексуальні контакти з іншими чоловіками. Стосовно сексуальних практик ЧСЧ часто вживають застарілі визначення «активний партнер (актив)» або «пасивний партнер (пасив)». На нашу думку, більш точними є визначення — «інсертивний» («той, хто віддає», «проникаючий») партнер або «рецептивний» («той, хто приймає») партнер. Як правило, саме «рецептивний» партнер «отримує» під час незахищених статевих контактів сперму, яка є основним транспортером вірусу при поширенні ВІЛ-інфекції у контексті сексуальних стосунків ЧСЧ. Можливість інфікування на ВІЛ для ЧСЧ існує тоді, коли є контакт пошкоджених ділянок слизових оболонок або пошкоджених ділянок поверхні шкіри з біологічними рідинами, в яких концентрація ВІЛ найбільша — передеякулятом, спермою або кров’ю. Також підвищує ризик статевий контакт між партнерами, у яких є запальні процеси статевих органів та ІПСШ, особливо з виразками (генітальний герпес, сифіліс). Додатковим фактором ризику для рецептивного партнера є захворювання слизової оболонки порожнини рота, коли наявні ранки та кровоточивість ясен (гінгівіт, кандидоз, пародонтит). Наводиться за Л. Гейдар, А. Ярошенко, 2012 рікі.

1

Вид контакту

Рецептивний партнер

Інсертивний партнер

Оральні статеві контакти

Той, який орально стимулює геніталії, анус

Той, якому орально стимулюють геніталії, анус

Анальні статеві контакти з проникненням (введенням пеніса, дилдо або пальців/кисті руки)

Той, якому вводять

Той, який вводить

Аби запобігти пораненням, партнерам рекомендується не мати ороговілості шкіри та довгі нігті на пальцях рук, а також не чистити зуби за дві години перед статевим актом та дві години після нього. Практики, при яких ризик інфікування ВІЛ відсутній: • сексуальні розмови, секс по телефону, віртуальний секс; • спільне прийняття водних процедур; • петінг, сухі поцілунки, сексуальний масаж; • самомастурбація; • взаємна мастурбація; • тертя пенісами і тестикулами разом з партнером (фротаж), якщо біологічні рідини не потрапляють на пошкоджені ділянки слизових оболонок або шкіри; • індивідуальне використання сексуальних іграшок; • моногамний статевий зв’язок, коли жоден із партнерів не інфікований; • потрапляння сечі на неушкоджену поверхню шкіри або слизових оболонок. Практики, при яких ризик інфікування ВІЛ є незначним: • «французький» поцілунок з глибоким проникненням у ротову порожнину та смоктанням язика партнера з обміном слиною; • орально-генітальні контакти (феляція, оральна ірумація) за умови, коли шкіра та слизові оболонки ротової порожнини рецептивного партнера є неушкодженими; • орально-анальні контакти (римінг) за умови, коли шкіра та слизові оболонки ротової порожнини рецептивного партнера є неушкодженими; • міжстегновий секс без проникнення. Практики, при яких ризик інфікування ВІЛ є високим: • анально-генітальні контакти (анальний коїтус) без індивідуальних бар’єрних засобів захисту; • потрапляння біологічних рідин на пошкоджені слизові оболонки та ушкоджену поверхню шкіри партнера; • спільне вживання сексуальних іграшок без індивідуальних бар’єрних засобів захисту або попередньої дезінфекції. До індивідуальних бар’єрних засобів у контексті статевих контактів між чоловіками слід віднести презервативи (в т.ч. фемідоми), латексні серветки та стерильні латексні рукавички. РИЗИКИ ОДНОРАЗОВОГО СТАТЕВОГО КОНТАКТУ Практика свідчить, що до консультанта часто звертаються клієнти після одноразових незахищених статевих контактів. Нижче наведена піраміда ризиків одноразових сексуальних контактів, де наведені узагальнені дані, отримані з різних досліджень. Ці цифри не є офіційно прийнятими МОЗ України, але відображають точку зору дослідників. Варто ураховувати і те, що на ризик інфікування впливає ціла низка факторів: вид сексуального контакту, наявність інфекційних захворювань сечостатевої системи

32

33

у неінфікованого партнера, функціонування імунної системи, обрізання, анатомічні особливості, харчування партнерів, а також вірулентність вірусу та рівень вірусного навантаження у носія ВІЛ тощо. Анально-генітальний незахищений проникаючий статевий контакт для рецептивного партнера/ партнерки з ВІЛ-позитивним партнером

Укол голкою із залишками інфікованої крові (наприклад при «тяжких» СМ-практиках)

Потрапляння вірусу на пошкоджену шкіру, слизові оболонки партнера/ки

Анально-генітальний незахищений проникаючий статевий контакт для рецептивного партнера/ки з партнером із невідомим ВІЛ-статусом

Вагінальний проникаючий гетеросексуальний контакт для рецептивної партнерки, коли інфікований чоловік

Анально-генітальний захищений проникаючий статевий контакт для рецептивного партнера/ки з партнером із невідомим ВІЛ-статусом

Вагінальний проникаючий гетеросексуальний статевий контакт для інсертивного партнера, коли інфікована жінка

Потрапляння інфікованої крові на непошкоджену шкіру, слизові оболонки партнера/ки

Анально-генітальний незахищений проникаючий статевий контакт для інсертивного партнера з партнером із невідомим ВІЛ-статусом

Анально-генітальний захищений проникаючий статевий контакт для інсертивного партнера з партнером із невідомим ВІЛ-статусом

Орально-генітальний незахищений контакт для рецептивного партнера/ки

Орально-генітальний незахищений контакт для інсертивного партнера/ки

Як бачимо, найбільш ризикованим є незахищений анально-генітальний проникаючий статевий контакт для рецептивного партнера/ки з ВІЛ- позитивним партнером. Деякі джерела взагалі стверджують, що відсоток імовірності інфікування ЧСЧ у результаті одного або двох таких контактів може становити до 15 %. Ризик інфікування ВІЛ при одноразовому контакті При анальному сексі: - 0,02–0,1% — для активного партнера; - 0,1–3% — для пасивного/рецептивного партнера. При вагінальному сексі: - 0,1% – 0,2% — для жінки; - 0,03% – 0,09% — для чоловіка. Варто ураховувати і те, що на ризик інфікування впливає ціла низка факторів: вид сексуального контакту, наявність інфекційних захворювань сечостатевої системи у неінфікованого партнера, функціонування імунної системи, обрізання, анатомічні особливості, харчування партнерів, а також вірулентність вірусу та рівень вірусного навантаження у носія ВІЛ тощо. Фактори, що впливають на передачу ВІЛ-інфекції: • титр вірусу; • травми; • вторинні інфекції; • ефективність епітеліальних бар’єрів; • наявність (або відсутність) клітин з рецепторами для ВІЛ; • інтенсивність експозиції; • фаза інфекції. Додатковим фактором ризику для ЧСЧ може бути «універсальна» роль в анальному сексі, коли партнери виступають по черзі в інсертивній та рецептивній ролях під час одного статевого контакту. Анальний секс у рецептивній ролі стимулює виділення секрету простати (сім’яної плазми), який входить до складу еякуляту (сперми) та містить у ВІЛ-інфікованого партнера вірус. Простата може виступати своєрідним «резервуаром» для ВІЛ, а її стимуляція призводить до підвищення кількості вірусу в спермі. Тому, якщо рецептивний ВІЛ-позитивний партнер переходить в інсертивну позицію і практикує незахищений статевий контакт, то ризик передання ним ВІЛ-інфекції партнеру значно підвищується, навіть при вживанні антиретровірусних препаратів. СПЕЦИФІКА НАДАННЯ ДОПОМОГИ ЛЕСБІЙКАМ ТА ЖСЖ ЖСЖ — це поведінковий термін, яким характеризують жінок, що практикують секс із жінками. Це поняття поєднує групу жінок, які у той чи інший спосіб застосовують у своєму інтимному жит-

34

35

ті лесбійські сексуальні практики. При цьому ЖСЖ себе можуть ідентифікувати як гетеросексуалки, бісексуалки або лесбійки. Термін «ЖСЖ» був уведений для того, щоб працювати з групою жінок, не розділяючи їх за ознаками сексуальної орієнтації. Цей термін також дає змогу уникнути нав’язування жінкам сексуальної ідентифікації як представницям тієї або іншої орієнтації. Таким чином, можна констатувати наявність цілісного підходу у профілактичній роботі, який допомагає залучати до профілактичних програм не тільки лесбійок і бісексуалок, а й жінок, які не ідентифікують себе із ЛГБТ- спільнотою. Особливість ЖСЖ полягає не тільки в їхніх сексуальних практиках, які суттєво відрізняються від гетеросексуальних, а й у тому, що ЖСЖ практично не поінформовані щодо ризиків лесбійських сексуальних практик, не мають інформації й навичок з використання бар’єрних засобів контрацепції під час сексуальних практик, а також рідко звертаються до профільних фахівців (гінекологів, мамологів тощо), будучи впевненими, що відсутність сексу із чоловіками рятує їх від «жіночих» проблем зі здоров’ям. Крім того, для успішної профілактичної роботи і поліпшення доступу до медико-соціальних послуг, лесбійки та бісексуалки потребують захисту від дискримінації та стигматизації. Найчастіше саме стигма й дискримінація, неприйняття з боку рідних і близьких провокують ЖСЖ вести життя, небезпечне з точки зору передачі ВІЛ та ІПСІП, що є головною проблемою в профілактичній роботі з ними. У процесі усвідомлення своєї невідповідності соціальним нормам і стандартам, власної «неправильності» й осуду суспільством гомосексуальні люди зазнають психологічних трав, які впливають на їхню самооцінку та поведінку. Саме в період усвідомлення власної гомосексуальності найчастіше зустрічаються різноманітні форми ризикованої поведінки, яка не обмежена сексуальною сферою та ризикованими сексуальними експериментами.

НЕОБХІДНІСТЬ КОНСУЛЬТУВАННЯ ЛГБТ-СПІЛЬНОТИ Консультування — конфіденційний діалог між клієнтом і консультантом, метою якого є надати клієнту/пацієнту інформацію стосовно проблеми, допомогти йому подолати стрес і прийняти інформоване рішення щодо свого здоров’я. Говорячи про ЛГБТ, консультування ми можемо розглядати в декількох аспектах — надання психологічної, соціальної та медичної допомоги. Фактори що впливають на здоров’я:

- Спадковість; - Фізичне благополуччя; - Здоровий спосіб життя; - Своєчасне коригування шкідливих і небезпечних фізичних та психологічних станів; - Наявність доступу до адекватної медичної та психологічної допомоги. Як вже зазначалося вище, гомосексуальність як така не є приводом для надання психологічної допомоги. Потреба гомосексуалів у психологічній допомозі визначається не фактом сексуальної орієнтації, а фактом їх становища в суспільстві: «всі геї випробували на собі соціальну дискримінацію, пов’язану зі своєю приналежністю до сексуальних меншинам», що можна поширити на всіх гомосексуалів. Досвід переживання дискримінації, необхідність приховувати свої особистісні прояви, страх бути відкинутим через свою сексуальність зумовлюють виникнення ряду психологічних проблем, властивих саме гомосексуалам. Але у даному виданні нас цікавить взаємодія саме лікарів з ЛГБТ-спільнотою. Попри те, що всі люди у певних ситуаціях ризикують інфікуватись ВІЛ, в законодавстві ми можемо зустріти некоректний вираз «групи підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ». На сьогодні проведено достатньо моніторингових, поведінкових, психологічних досліджень у різних країнах, які дають широке уявлення про специфіку групи чоловіків, які мають секс з чоловіками. Основна частина цих досліджень була здійснена в контексті протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, оскільки ЧСЧ є визнаною групою підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ.

ХТО МОЖЕ ПРОВОДИТИ КОНСУЛЬТУВАННЯ, ПОВ’ЯЗАНЕ З ВІЛ?

•

Медичні працівники (лікарі та медичні сестри).

•

Психологи.

•

Соціальні працівники.

• Представники громадських організацій, які працюють у сфері профілак- тики ВІЛ/СНІД (включаючи ЛЖВ) та пройшли спеціальну підготовку.

Показаннями для обстеження ЧСЧ на ВІЛ з ініціативи медичного працівника можуть бути злоякісні новоутворення (саркома Капоші, лімфома); грибкові інфекції (кандидоз, криптококоз); бактеріальні інфекції («атиповий» мікобактеріоз), вірусні інфекції (цитомегаловірусні; такі, що спричиняються вірусом простого герпесу, паповавірусом, вірусом HTIV), найпростіші і гельмінти (Pneumocystis carinii, токсоплазмоз, криптоспоридіоз, стронгілоїдоз) тощо.

36

АЛГОРИТМ КОНСУЛЬТУВАННЯ ЧСЧ Привітання, встановлення контакту з клієнтом

Надання інформації щодо видів послуг, розмова про ВІЛ та ІПСШ, специфіку сексуальних практик («Питання/відповіді»), а також мотивування до проходження тестування

КЛІЄНТ ПОГОДЖУЄТЬСЯ НА ОБСТЕЖЕННЯ ЧИ ТЕСТУВАННЯ

КЛІЄНТ НЕ ПОГОДЖУЄТЬСЯ НА ОБСТЕЖЕННЯ ЧИ ТЕСТУВАННЯ

ОБСТЕЖЕННЯ ТА ТЕСТУВАННЯ КЛІЄНТА

ПРОЩАННЯ З КЛІЄНТОМ ТА ПРОХАННЯ ОЗНАЙОМИТИСЬ З РОЗДАТКОВИМИ МАТЕРІАЛАМИ І ПОДУМАТИ ПРО ОГЛЯД

ФІКСАЦІЯ ІНФОРМАЦІЇ ПРО КЛІЄНТА

ПЕРЕНАПРАВЛЕННЯ КЛІЄНТА У РАЗІ ПОТРЕБИ

НАДАННЯ ІНФОРМАЦІЇ ПРО ОСОБИСТУ ГІГІЄНУ

Прощання з клієнтом. Видача роздаткового матеріалу (брошури, листівки, презервативи). Призначення дати наступної зустрічі чи встановлення графіку консультацій.

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ ДОБРОВІЛЬНОГО КОНСУЛЬТУВАННЯ І ТЕСТУВАННЯ (ДКТ) ДКТ — це послуга, яка передбачає тестування на ВІЛ-інфекцію з обов’язковим до- та післятестовим консультування з дотриманням принципу добровільності і повинна проводитися з ініціативи клієнта. В Україні проведення ДКТ визначено порядком добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколом), що затверджений наказом МОЗ України від 19.08.2005 №415 «Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію» та зареєстрований в Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за №1404 / 11684. Добровільне консультування і тестування на ВІЛ включає в себе кілька етапів: • Дотестове консультування.

• Тестування на ВІЛ.

• Післятестове консультування.

38

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ ДКТ Добровільне тестування і консультування на ВІЛ

ІНДИВІДУАЛЬНЕ ДОТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ (МОЖУТЬ ПРОЙТИ ВСІ БАЖАЮЧІ)

ГРУПОВЕ ДОТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ/ ІНФОРМУВАННЯ (МОЖУТЬ ПРОЙТИ ВСІ БАЖАЮЧІ. ПІСЛЯ ГРУПОВОГО РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ ПРОЙТИ ІНДИВІДУАЛЬНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ )

Відмова від тестування (Повторне обговорення індивідуальних ризиків поведінки і зміни їх на більш безпечні. Пропонуємо роздатковий інформативний матеріал)

ЗГОДА НА ТЕСТУВАННЯ. ПІДПИС ЗГОДИ (ФОРМА № 503-1/0)

ТЕСТУВАННЯ

НЕГАТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

ПОЗИТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

НЕВИЗНАЧЕНИЙ РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ

Післятестове консультування: Повторне обговорення індивідуальних ризиків поведінки і зміни їх на більш безпечні. Надання інформації про служби підтримки.

Кризове післятестове консультування:

Післятестове консультування:

- Виведення зі стану шоку.

- Надання інформації про служби підтримки і телефони гарячих ліній.

Підтримуюче післятестове консультування: - Направлення у медичні заклади для подальшого медичного нагляду.

- Направлення в групи взаємодопомоги ЛЖВ.

- Соціальні, юридичні, психологічні служби.

Мотивація повторного тестування через 2-3 тижні.

39

ДОТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ Мотивація для тестування на ВІЛ 1. Знаючи результати дослідження, Ви позбавитесь від невизначеності, пов’язаної з тривожними роздумами про те, що у Вас може бути ВІЛ.

2. Якщо тест показав, що у Вас немає ВІЛ, але при цьому ви знаєте, що ваша поведінка пов’язана з ризиком інфікування, ви можете дізнатися про застереження, аби уникнути інфікування.

3. Знаючи про наявність вірусу в організмі, Ви зможете захистити від інфікування оточуючих вас людей, передусім, сексуальних партнерів.

4. При позитивному результаті тесту Ви зможете звернутись за консультацією лікаря, щоб отримати допомогу і підтримку.

5. Чим раніше проведено дослідження, і, у разі необхідності, розпочато лікування, тим більше шансів зберегти здоров’я.

6. Лікарі або консультанти допоможуть Вам прийняти рішення про те, як вести себе з рідними і близькими або як поговорити про ВІЛ з тими, кого ви можливо піддали ризику інфікування.

7. Ви зможете отримати інформацію про організації та групи самодопомоги для людей, що живуть з ВІЛ. Послідовність проведення консультування На початку дотестового консультування у клієнта уточнюється: • Коли останній раз проходили тестування на ВІЛ та інші інфекції?

• Яким чином виконувалось тестування (швидке тестування чи ІФА)?

• Яким був результат останнього тестування (позитивний/негативний/невизначений)?

Надати інформацію щодо: - ВІЛ-інфекції/СНІДу та шляхів передачі інфекції; - принципів діагностики ВІЛ-інфекції; Інформування щодо шляхів поширення ВІЛ-інфекції

- добровільності, конфіденційності, безоплатності обстеження; - прав пацієнта стосовно тестування на ВІЛ; - значення негативного, позитивного та сумнівного результатів обстеження; - процедури обстеження. З’ясувати, що саме з нижченаведеного і на скільки підвищує ризиковану поведінку пацієнта: - алкоголь; - наркотичні речовини;

Визначення факторів та обставин, що впливають на ризик інфікування

- секс за винагороду (гроші, їжу, житло, наркотики тощо). А також довідатися: - чи вживає пацієнт наркотики, якщо так, то які та як часто; - чи користується при цьому чужими шприцами або набирає наркотик із загального посуду; - наявність перенесених ІПСШ раніше, коли та яких; - наявність туберкульозу у пацієнта або його партнера. Роз’яснити такі питання: - дослідження зразка його крові на наявність антитіл до ВІЛ проведуть в спеціальній лабораторії;

Пояснення процедури тестування та його результатів

- значення негативного, позитивного, невизначеного (сумнівного) результату, значення періоду «вікна»; - необхідність повторного тесту в окремих випадках; - термін отримання результату тесту; - різницю між інфікуванням ВІЛ та захворюванням на СНІД.

Переконання в усвідомленні пацієнтом результатів тесту

Встановити відношення пацієнта до позитивного та негативного результату, можливої необхідності повторного тестування. Запропонувати заповнити форму № 503-1/о.

40

41

Індивідуальне дотестове консультування відповідно до Протоколу — це співбесіда (з дотриманням принципів ДКТ) між консультантом і пацієнтом з метою надання інформації щодо профілактики передачі ВІЛ, емоційної та психологічної підтримки тим, хто вагається стосовно проходження тесту на ВІЛ, допомоги у прийнятті усвідомленого рішення щодо тестування. ОСОБЛИВОСТІ КОНСУЛЬТУВАННЯ ЧСЧ Неприйняття ЧСЧ з боку суспільства створює додаткові бар’єри при обговоренні індивідуальних ризиків, пов’язаних зі статевою поведінкою. ЧСЧ буває складно зізнатися стосовно наявності незахищеного сексу з іншими чоловіками. Потрібно знайти делікатний підхід до пацієнта, щоб реалістично оцінити його індивідуальні ризики і надати необхідну підтримку. При консультуванні необхідно висвітлити загальні питання, з урахуванням особливостей осіб, що консультуються. Необхідно приділити достатньо уваги розвіюванню певних міфів, пов’язаних із статевою поведінкою, що існують у даній соціальній групі, надати достовірну інформацію щодо безпечних та небезпечних моделей поведінки. Важливо, щоб декілька негативних результатів тесту не призвели до втрати належної уваги ЧСЧ до питань безпечного сексу. Одним із завдань консультування є підвищення мотивації пацієнта до практики безпечної сексуальної поведінки. ЕТАПИ КОНСУЛЬТУВАННЯ Обговорення стилю сексуальної поведінки

З’ясувати стиль сексуальної поведінки: • ступінь бісексуальності: наявність сексуальних контактів з особою протилежної статі або зі своєю статтю; • наявність постійного партнера, партнера з випадковими статевими стосунками, випадкових партнерів; • наявність відносно безпечних сексуальних практик при відносинах з ЧСЧ (взаємна мастурбація, міжстегновий секс тощо)

Обговорення заходів та засобів профілактики інфікування статевим шляхом

З’ясувати ситуацію щодо стереотипів поведінки у разі використання: • пацієнтом та його партнером/ партнеркою засобів запобігання ІПСШ та обговорити додаткові заходи; • пацієнтом якісних презервативів (в тому числі спеціальних для анального сексу), лубрикантів та розглянути правила їх застосування.

Надання спеціальних рекомендацій щодо використання лубрикантів

Роз’яснити з використанням демонстраційних матеріалів переваги та необхідність застосування лубриканта. Пояснити, що звичайні креми не замінять лубриканти, які можна придбати в аптечній мережі.

Обговорення ризиків інфікування для «активного» та «пасивного» партнерів

З’ясувати поінформованість щодо розподілу ризику інфікування між «активним» та «пасивним» партнерами та детально розглянути фактори, які збільшують ризик інфікування обох партнерів.

Обговорення ризику інфікування при незахищеному оральному сексі

Пояснити вірогідність інфікування як «активного», так і «пасивного» партнерів при незахищеному оральному сексі, а також необхідність використання якісних презервативів тощо.

Обговорення ризиків, пов’язаних із частою зміною партнерів

З’ясувати розуміння пацієнтом залежності ризику інфікування від кількості статевих партнерів та їх сексуальних контактів. Визначити та розглянути можливість зменшення ризику, пов’язаного із частою зміною статевих партнерів.

З’ясування проходження тесту на ВІЛ в минулому та причини повторних обстежень

Обговорити ситуації, які викликають стурбованість щодо можливості інфікування ВІЛ.

Визначення впливу негативного результату тесту на подальшу поведінку та оцінку власних ризиків

З’ясувати:

З’ясування наявності інших видів ризикованої поведінки

Довідатись щодо наявності досвіду вживання наркотиків.

Обговорення принципів зменшення шкоди, якщо пацієнт вживає наркотики ін’єкційним шляхом

Обговорити можливість зменшення ризику інфікування ВІЛ, якщо пацієнт вживає наркотики ін’єкційно

Інформування щодо впливу психоактивних засобів на статеву поведінку

Пояснити про вплив наркотичних засобів на сексуальну поведінку в контексті можливого інфікування ВІЛ.

Оцінка ризику щодо сексуального насильства

З’ясувати:

• практику безпечного сексу та його тривалість після отримання негативного результату тесту; • причини повернення до незахищеного сексу.

• власну оцінку щодо причин та ризику зазнати

42

43

сексуального насильства; • поширеність сексуального насильства серед оточення пацієнта. Обговорення з пацієнтом можливості екстреної профілактики в разі сексуального насильства

Пояснити причини ризику інфікування при сексуальному насильстві.

Оцінка індивідуальних ризиків інфікування ВІЛ та ІПСШ для надавачів сексуальних послуг

З’ясувати:

Надати інформацію про можливість екстреної профілактики ВІЛ у разі сексуального насильства.

• чи користуються пацієнт та його партнери засобами профілактики ІПСШ (якими); • чи бувають ситуації, коли не використовується презерватив та чому. Обговорити шляхи зменшення ризику інфікування

З’ясування хибних уявлень пацієнта щодо безпечних/ небезпечних сексуальних практик

Визначити критерії, за якими пацієнт визначає ризиковані та безпечні контакти і як це впливає на вибір його поведінки.

Обговорення з пацієнтом ризиків інфікування ВІЛ для ПКС та СІН

З’ясувати поінформованість пацієнта про поширеність ВІЛ серед СІН та ПКС.

Підсумкове обговорення шляхів та засобів зменшення ризику інфікування

Обговорити:

Розповісти про підвищений ризик інфікування ВІЛ для ПКС, з яких певна частина є СІН.

• можливості захисту пацієнта та його постійного партнера від інфікування ВІЛ; • план зниження ризику інфікування та його перший крок.

ПІСЛЯТЕСТОВЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ Індивідуальне післятестове консультування відповідно до Протоколу є конфіденційним діалогом між пацієнтом і консультантом, метою якого є обговорення результатів тесту на ВІЛ, надання необхідної інформації та психологічної підтримки. Воно включає повідомлення про результат тесту; обговорення плану зниження ризику інфікування; визначення джерел підтримки та направлення у відповідні установи, заклади, організації, об’єднання громадян; повідомлення партнера про результат тесту та скерування взаємовідносин з ним; інформування про соціальний захист, права та обов’язки ВІЛ-інфікованих осіб (у випадку позитивного результату тесту).

Кваліфіковане післятестове консультування, згідно зі статтею 7 Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» у редакції від 23 грудня 2010 року, є обов’язковою складовою тестування на ВІЛ, «під час якого особа, в якої виявлено ВІЛ, має бути поінформована про профілактичні заходи, необхідні для підтримання здоров’я ВІЛ-інфікованої особи, запобігання подальшому поширенню ВІЛ, про гарантії дотримання прав і свобод людей, які живуть з ВІЛ, а також про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи в небезпеку зараження та/або зараження ВІЛ». КОНСУЛЬТУВАННЯ ПРИ НЕГАТИВНОМУ РЕЗУЛЬТАТІ ТЕСТУ ПРОВОДИТЬСЯ У ТАКІЙ ПОСЛІДОВНОСТІ: Визначення ставлення пацієнта до повідомлення партнеру/рам про його ВІЛ-статус

З’ясувати наміри пацієнта розповісти партнеру/ рам про свій результат тесту, його занепокоєння при цьому.

Визначення особи, якій пацієнт зможе розповісти про негативний результат тесту

Визначення особи, якій пацієнт зможе розповісти про негативний результат тесту

Направлення на ДКТ партнера/рів пацієнта, який/які не знають свого ВІЛ-статусу

З’ясувати, чи знає його партнер свій ВІЛ-статус. Нагадати, що він має бути впевнений, що його партнер не є інфікованим. З’ясувати думки пацієнта щодо згоди його партнера/рів пройти тест на ВІЛ та необхідні для цього заходи.

Очікування можливої реакції партнера/рів

З’ясувати можливу реакцію партнера на пропозицію пройти тестування та існування між ними розмов на подібні теми в минулому.

КОНСУЛЬТУВАННЯ ПРИ ПОЗИТИВНОМУ РЕЗУЛЬТАТІ ТЕСТУ ПРОВОДИТЬСЯ У ТАКІЙ ПОСЛІДОВНОСТІ: Повідомлення про результат тесту

Привітатись з пацієнтом. У зрозумілій формі повідомити про результат тесту, уникаючи специфічної термінології. Пояснити, що цей результат свідчить про інфікування ВІЛ. За вимогою пацієнта видати йому довідку про результат тесту (форма № 503-2/о).

Аналіз значення результатів

Пояснити, що це не означає, що він вже хворий на СНІД або обов’язково має одразу захворіти.

44

45

Надання пацієнту можливості усвідомити значення результату

Не порушувати паузи під час спілкування з пацієнтом, дати йому час, розуміючи, що пацієнту важко сприйняти результат. Запитати, як він себе почуває.

Визначення розуміння пацієнтом результату

Запитати, як він розуміє цей результат. Переконатися, що пацієнт правильно зрозумів значення отриманого результату.

Усвідомлення проблем, пов’язаних із сприйняттям первинного позитивного результату, і надання необхідної підтримки. Обговорення життя з ВІЛ, можливих наслідків для особистого життя, сімейних і соціальних відносин

з співчуттям віднестись до психологічного стану пацієнта, пояснити, що потрібен час, аби адаптуватися до цього, але згодом він зможе навчитись жити з ВІЛ. Запитати, чи є хтось, хто може підтримати його зараз. Поінформувати, що на даний час існує можливість отримання лікування антиретровірусними препаратами, що дозволяє перевести прогресуючий перебіг ВІЛ-інфекції у хронічний, тим самим подовжити термін життя ВІЛ-інфікованої людини та покращити його якість. Якщо пацієнт не готовий до бесіди, запропонувати йому прийти на повторні консультації та надати відповідні інформаційні матеріали.

Надання відповідей незрозумілі питання

на

З’ясувати у пацієнта: • зрозумілість інформації, яку він отримав; • наявність питань, які він хотів би з’ясувати або обговорити. За потреби направити до відповідних фахівців.

ДОДАТОК Правила застосування та зберігання презервативів Доцільно знати такі правила застосування презервативів: • Обережно розірвіть упаковку. Не слід використовувати для цього ножиці, інші ріжучі предмети або зуби. Не розгортайте презерватив, наприклад, для перевірки на цілісність, щоб не пошкодити його. Презерватив одягається, коли статевий орган перебуває у збудженому стані.

• Відтягніть крайню плоть.

• Витисніть з кінця презерватива (сім’янакопичувач) повітря, аби підготувати місце для сім’яної рідини.

• Підтримуючи сім’янакопичувач, розправте презерватив у напрямку до основи статевого члена.

• Не треба докладати зусиль, щоб натягнути презерватив аж до самої основи статевого члена — має залишитися простір для сперми.

• Презерватив має розгортатися з легкістю, якщо ж ні, то, найімовірніше, презерватив одягнуто навиворіт і його треба викинути, замінивши новим, бо він однаково не втримається під час статевого акту.

• Надягати презерватив — не обов’язково нудний чоловічий обов’язок. Це можна перетворити на сексуальну гру.

• Займаючись сексом, перевіряйте, чи презерватив раптово не зіскочив, притримуючи його за обідок.

• Одразу після еякуляції (сім’явиверження) ще до того, як ерекція піде на спад, треба вийняти статевий член, надійно утримуючи презерватив за обідок, щоб сперма не потрапила у статеві шляхи. Після цього не варто торкатися презервативом чи статевим органом піхви. Слід ретельно вимити статевий орган і руки.

• Презерватив потрібно зав’язати й викинути, бо його більше не можна застосовувати. Не варто викидати використаний презерватив в унітаз, адже це може заблокувати каналізаційну систему.

• Щоразу при статевому акті важливо застосовувати новий презерватив. Не можна використовувати презерватив двічі! Купівля і зберігання презервативів Купуючи презерватив, варто звернути увагу на його розмір, упаковку та термін придатності. На старих презервативах можуть з’являтися невидимі оку тріщини, і такий виріб втратить свою

47

надійність. Краще купувати кілька презервативів «про запас» і зберігати їх так, щоб вони не пошкодилися. Стежте за тим, щоб упаковка презерватива не була пошкоджена. Якщо при натисканні з неї виходить повітря або масляниста рідина, візьміть іншу. Тепло, вологість і механічне пошкодження псують презервативи, тож їх треба зберігати в сухому прохолодному місці — подалі від радіаторів опалення та прямих сонячних променів, не в гаманці, не в кишені і не в «бардачку» автомобіля. Не варто купувати презервативи, розкладені у вітрині магазину чи кіоску. У разі, якщо закінчився термін придатності презервативів або якщо вони стали липкими чи твердими й ламкими на дотик, — їх слід викинути у смітник. Не варто користуватися «презервативами з приколами» (власне, це навіть і не презервати¬ви, а жартівливі товари), наприклад, із великим рифленням, звіриними головами або навіть такі, що світяться. Вони не придатні для захищеного сексу і не вберігають від інфекцій. Увага! Презервативи можуть бути пошкоджені гострими предметами (наприклад, прикраса¬ми, зокрема й інтимними, пірсингом) або гострими нігтями під час відкривання упаковки чи надягання презерватива. Багато презервативів продаються змащеними. Але іноді потрібно трохи більше змащування, щоб статевий член у презервативі можна було легше ввести у піхву. Додаткове змащування/лубриканти значно зменшують тертя й вірогідність розриву виробу. Проте, не слід використовувати змащування на основі рослинної/тваринної олії (креми та лосьйони, вазелін, олії та масла, дитяче мило тощо) — це може призвести до небажаних результатів. Змащу-вання має бути лише на водній (водно-гліцериновій) основі. Ці та інші засоби можна придбати в аптеках.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 1. Гейдар Л.М. Методичні рекомендації з питань ВІЛ та ЧСЧ для журналістів: Методичний посібник/ Програма розвитку ООН в Україні / Л.М. Гейдар, О.І. Мостяєв, А.А. Ярошенко. – К., 2012. – 88 с.

2. Методичні рекомендації з питань ВІЛ та ЧСЧ для соціальних працівників: Методичний посібник/Програма розвитку ООН в Україні / За ред. Шеремета С. П. — Авт. колектив: Банас О. В., Валько С. С., Гейдар Л. М., Марченко Р. С., Мостяєв О. І., Семигіна Т. В., Ярошенко А. А. — К., 2012. — 80 с.

3. Социальная работа с людьми, практикующими однополые сексуальные отношения: Теория. Методика. Лучшие практики. / Сост. Л. Гейдар; под ред. М. Андрущенко. — К.: Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине, 2009. — 196 с.

4. Стан та проблеми ЛГБТ-руху в Україні. Аналітична записка // http://www.niss.gov.ua/articles/1206/ 5. http://anfilova.vin.com.ua/content/oznaki-nfekts-i-shchoperedayutsya-statevim-shlyakhom 6. http://www.aidslessons.org.ua/ua/uroki/i-riven/77-urok-16infektsiji-shcho-peredayutsya-statevim-shlyakhom.html?showall=0 7.

http://www.zdorovya.in.ua/hvorobu/646.html

8.

ww.bogolybu.com.ua/ua/sexual/

НОТАТКИ

Робочий зошит дружнього лікаря / уклад.: М. Діденко, Р. Івасій. - К.: ВБО «ТОЧКА ОПОРИ», 2017 - 51с. Робочий зошит дружнього лікаря є узагальненням базової інформації про особливості роботи з представниками ЛГБТ-спільноти, розроблений для зменшення рівня стигматизації та дискримінації серед медичних працівників. Матеріал буде корисним лікарям, що працюють в проекті ДРУЖНІЙ ЛІКАР та ВІЛ-сервісних організаціях, соціальним працівникам та практичним психологам.

Публікацію підготовлено та видано в рамках проекту ДРУЖНІЙ ЛІКАР за підтримки Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH.

Тираж: 50 примірників Розповсюджується безкоштовно © ВБО «ТОЧКА ОПОРИ», 2017

friendlydoctor.org