Nuevas Tecnologías en programas de psicoestimulación

EL USO DE LAS NUEVAS TECNOLOGIAS COMO INSTRUMENTOS DE INTERVENCIÓN EN PROGRAMAS DE PSICOESTIMULACIÓN

Manuel A. Franco Martín*.

Yolanda Bueno Aguado**.

*: Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial Rodríguez Chamorro. Zamora. **: Jefe Departamento Gradior y Aplicaciones Neuropsicológicas. Fundación Intras.

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Durante muchos años se ha mantenido una actitud nihilista ante la asistencia a pacientes con trastornos cognitivos, especialmente en el caso de la demencia 1 . Este hecho, añadido al escaso conocimiento que entonces había sobre la funcionalidad del cerebro, la infravaloración de las capacidades residuales y la obviedad del proceso degenerativo hizo que en muchos centros clínicos no se plantease como opción terapéutica el entrenamiento cerebral o rehabilitación neuropsicológica2. Esta situación ha sido todavía más acentuada en el caso de la enfermedad de Alzheimer, y esto ha constituido uno de los principales motivos por los que el tratamiento de estos pacientes habitualmente se reduce a la simple asistencia y control de síntomas. Sin embargo, poco a poco, se ha ido asistiendo al nacimiento y puesta en marcha de estrategias no farmacológicas (entrenamiento cerebral, terapia orientación a la realidad, reminiscencia, técnicas nemotécnicas, etc.) con la pretensión de mejorar o demorar el deterioro y déficit cognitivo presente en dichos pacientes, lo cual redundará sin duda en un mejor pronóstico y calidad de vida 3 .

En este sentido, parece que la evidencia empírica apoya que tanto en el deterioro cognitivo asociado al envejecimiento como en la propia enfermedad de Alzheimer existe un declive o deterioro relacionado con la edad en la adquisición, almacenamiento y recuperación de la información4 . Partiendo de esta premisa la pregunta se orienta hacia si es posible la rehabilitación de tales déficits en las personas mayores, y si lo es en otras formas de alteraciones de la memoria adquiridas. Es sabido que el cerebro tiene una importante neuroplasticidad y capacidad adaptativa incluso cuando está deteriorado, con lo que sería razonable que las técnicas de intervención psicoterapéutica y de estimulación resultaran también beneficiosas para la detención y en ocasiones mejora, de la enfermedad de Alzheimer5 .

Por tanto, un primer punto de partida en el que se fundamenta la rehabilitación neuropsicológica es el concepto de neuroplasticidad, entendida como “la respuesta del cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado”6 , o bien la propiedad que poseen las células nerviosas de reorganizar sus conexiones sinápticas y modificar los mecanismos bioquímicos y fisiológicos implicados en su comunicación con otras células como respuesta a la pérdida parcial de sus neuritas, a la presencia mantenida de cambios en sus aferentes neurales, o a la actuación local sobre ellas de diversos agentes humorales 7 . Es decir, se trata de una flexibilidad morfológica del sistema nervioso que posibilita algunos fenómenos como la sinaptogénesis y el botonamiento axonal y colateral8 . Se plantea que en la enfermedad de Alzheimer hay una aparente reducción de la plasticidad neuronal que justifica el que las ayudas e intervenciones dirigidas a mejorar la memoria en estos pacientes pueden resultar inútiles debido a sus limitaciones fisiológicas 9 . Así, las primeras investigaciones realizadas en este sentido apuntaban que los intentos para ayudar a codificar o recordar información en los pacientes fallaban debido a las limitaciones fisiológicas que no podían ser compensadas9,10 . Investigaciones más recientes como las realizadas por Bäckman, (1992) 11 y Herlitz, y Viitanen (1991) 12, cambian esta concepción, señalando que en el proceso continúo que va desde la normalidad del envejecimiento al desarrollo de enfermedades degenerativas como el Alzheimer, la alteración en la plasticidad neuronal no puede considerarse responsable de forma categórica en la aparición de los diferentes déficits cognitivos y de aprendizaje de este tipo de pacientes. Sin embargo, esto no ha de ser visto como una limitació n para la eficacia de estos tratamientos ya que hay datos que establecen la utilidad clínica del entrenamiento en memoria en este grupo poblacional13 . Asimismo, se ha evidenciado la capacidad de las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas, así como la posibilidad de que las neuronas supervivientes a un trauma puedan recuperarse y adaptarse funcionalmente.

Otro de los aspectos sobre los que se fundamenta la rehabilitación neuropsicológica es sobre la idea de redundancia de sistemas consistente en que una misma función cognoscitiva puede ser ejecutada por diversos subsistemas cerebrales. En consecuencia, la lesión de un subsistema podría ser compensado por la actividad de otro(s) subsistema(s) que pueda reproducir o ejecutar esa función. Se considera a H. Jackson como el pionero de esta propuesta al considerar que cuando los sistemas corticales resultaban alterados podrían ser sustituidos por estructuras subcorticales que entonces tomarían el control sobre la conducta.

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Existen evidencias clínicas en cuadros afásicos de que esto es así, y por ejemplo, una lesión izquierda extensa ha podido ser sustituida en su función del lenguaje, al menos parcialmente, por el hemisferio derecho8 . Esta teoría justificaría la ausencia de efectos tras una lesión cerebral o la rápida recuperación14 .

Ambas fundamentaciones apoyan el concepto sobre el que se asienta la intervención terapéutica no farmacológica, es decir, la psicoestimulación, entendida como “un conjunto de estímulos generados por la neuropsicología intervencionista con finalidad rehabilitadora”15. Se trata de una estimulación lo más individualizada posible, y, por tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que permiten su ejercicio y el “despertar” de aquellos “olvidos” abandonados16. Los tratamientos de psicoestimulación favorecen la neuroplasticidad mediante la presentación de estímulos para elicitar las capacidades cognitivas, emocionales, relacionales y físicas17 . En general, las terapéuticas basadas en modelos cognitivos establecen estrategias individuales de tratamiento cognitivo a partir del deterioro del paciente, y se sustentan sobre la base de la posibilidad de conseguir respuestas optimizadas si se parte del nivel defectual de cada paciente y se persigue la prevención de la pérdida funcional, así como el mantenimiento de habilidades residuales y de las actividades de la vida diaria o recuperación de las olvidadas.

A pesar de todos estos conocimientos existen muchos motivos que dificultan la realización de adecuados programas de psicoestimulación, entre ellos destacamos los siguientes: * La dedicación de tiempo del psicoterapeuta al paciente es muy elevado lo cual implica un alto coste en recursos humanos y por lo tanto económicos. * Es necesario, para llevar a cabo programas de psicoestimulación adecuados, una formación muy especializada. Sin duda, para el desarrollo de este tipo de programas se requiere una especialización en neuropsicología que proporcione conocimientos suficientes para poder llevar a cabo tanto una rehabilitación cognitiva propiamente dicha como una intervención pedagógica que pueda facilitar la adquisición de conocimientos, su recuperación o incluso impedir el olvido de los ya adquiridos. * La intervención con programas de psicoestimulación se torna complicada para aquellos potenciales usuarios que se encuentran en localidades más pequeñas donde el tipo de especialistas requeridos son más escasos y habitualmente el acceso a ellos resulta más caro. Es decir, la situación es aún más difícil para aquellos habitantes de zonas rurales a los que es imposible acceder a dispositivos de rehabilitación cognitiva sin abandonar su domicilio. * Falta de programas adaptados a la realidad española, y por tanto, sin tener en cuenta la realidad social y cultural de nuestro entorno.

Sin embargo, y gracias a la incorporación de las Nuevas Tecnologías , actualmente es factible establecer programas de psicoestimulación sin grandes costes. Algunas de las ventajas que las nuevas tecnologías están aportando dentro de l campo de la rehabilitación son las siguientes: - Desarrollo de programas flexibles adaptados al déficit del usuario.

- Incremento del número de horas de Terapia, al tener el terapeuta el apoyo de programas informáticos que permiten establecer programa s de psicoestimulación para varios usuarios a la vez.

Además, permiten la aplicación de muchos pocos (múltiples sesiones de estimulación de corta duración) que evitan cansar al paciente.

- Acceso a formación e información vía Internet, incrementando la especialización del terapeuta.

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Actualmente los desarrollos en Nuevas Tecnologías hacia la intervención para la estimulación en población mayor esta centralizada en dos vías:

Tecnologías de la información y la Comunicación (TIC) El acceso a Internet constituye hoy en día un importante medio para conocer diferentes servicios, y entre ellos destacan el acceso a las distintas redes de información y formación que se han creado, dedicadas a los profesionales de la salud y también a los usuarios finales.

Con respecto a la formación , existen ya varios cursos ON LINE18 que permiten la especialización en temas de neuropsicología y evaluación y rehabilitación.

En cuanto a la información, se debe destacar, como ejemplo, la Red Multimedia de Asistencia Geriátrica19 , que pone en contacto a profesionales y centros y la posibilidad de acceder a casos clínicos, diagnósticos, conferencias, etc mediante sistema de RDSI. Por otro lado, la red Gerianet20 es un ejemplo de la adecuación de un grupo de centros psicogeriátricos para estar actualizado en recursos asistenciales en Geriatría contando con recursos como documentación especializada, normas de actuación, legislación, etc. O la cada vez mayor presencia de observatorios que ayudan al profesional en la selección de información más adecuada a sus necesidades como el Observatorio sobre Nuevas Tecnologías para la discapacidad y la Tercera Edad21 que se presenta como un lugar de encuentro entre profesionales interesados en compartir conocimientos y estar actualizados en cuanto a legislación, organizaciones, ayudas técnicas y productos desarrollados para mejorar la calidad de vida del paciente.

Además, las tecnologías de la información y comunicación han permitido el establecimiento de tratamientos de psicoestimulación vía telemática22 destinado a grupos poblacionales cuyo lugar de residencia está lejos de las grandes zonas urbanas donde se concentran los recursos asistenciales.

Tecnologías de Ayuda (Assistive Technology) Sin duda alguna, los nuevos campos de conocimiento apoyados por las nuevas tecnologías están ofreciendo instrumentos de ayuda a los profesionales, y específicamente dentro del campo de la salud. En esta línea, los desarrollos generados con el uso de ordenadores dirigidos hacia investigaciones en temas de rehabilitación neuropsicológica, se diversifican hacia dos direcciones.

Por un lado, los estudios realizados en Realidad Virtual (RV), dentro del campo de la neuropsicología. Rizzo (1998) del Alzheimer´s Disease Research Center de la Universidad de Southern en California considera que la Realidad Virtual servirá para revolucionar el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta y presentar opciones de tratamientos que son inviables con los métodos tradicionales23 . El potencial que ofrece la RV es la posibilidad de crear entornos de entrenamiento con un control preciso de estímulos complejos y con una mayor validez ecológica, la cual siempre ha sido criticada con otro tipo de técnicas empleadas en la rehabilitación. Permitirá entonces crear entornos contextuales similares a los de la vida real donde los usuarios desarrollen una serie de tareas que permitan luego la generalización o transferencia a su propio entorno24 . En consecuencia, favorecerán la generalización de la rehabilitación.

Habitualmente, las experiencias llevadas a cabo desde la tecnología de RV dentro del campo de la rehabilitación neuropsicológica y dirigida a personas mayores con demencia, esta basada en tratamientos centrados en el contexto que permiten compensar las pérdidas cognitivas y funcionales de

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este colectivo. De esta forma, desde la RV se trabajan tanto aspectos de habilidades instrumentales (AIVD), como aspectos cognitivos. Es precisamente en los tratamientos de intervención destinados a potenciar el aprendizaje de habilidades para desenvolverse en las actividades de la vida diaria donde se cree que la RV permitirá un mayor desarrollo.

Sin embargo, y en la actualidad, los proyectos existentes dentro de la RV dedicada a población mayor necesitarán de mayor tiempo de estudio ya que existen varios aspectos que se han de solventar, entre los que se podrían destacar: • El llamado “cybersickness”25 . Se trata de una enfermedad provocada por la “inmersión” en un entorno virtual, e incluye síntomas como náuseas, vómitos, ataxia y vértigos, sobre todo en aquellas personas que tienen algún problema neurológico, especialmente personas con problemas de equilibrio y orientación, siendo la población geriátrica, precisamente la que más problemas plantea.

• Los elevados precios 26 que implica disponer de un sistema completo de RV (estación de trabajo, gafas, traje o guante y software, están entre 7.000.000 pts. y 185.000.000 pts., que hace actulmente, inviable su presencia en los centros de rehabilitación.

Por otra parte, dentro de las Tecnologías de Ayuda viables, destacan algunos programas informáticos especialmente diseñados para la rehabilitación de funciones cognitivas de aquellos colectivos que presentan déficits en estos aspectos. Entre ellos, el REHACOM27 un software diseñado en Alemania y preparado para la rehabilitación de déficits cognitivos de personas con daño cerebral. Contiene 16 ejercicios cognitivos con distintos niveles de dificultad. Las funciones cognitivas que trabaja son atención, memoria, coordinación viso-motora y razonamiento lógico. Requiere un panel especial para interactuar con el programa y emitir las respuestas a cada prueba cognitiva planteada al usuario. Existe una versión en castellano distribuido por TEA. Otro software es el VIENNA TEST SYSTEM28 que incluye un conjunto de pruebas para rehabilitación sobre atención, vigilancia, memoria, coordinación manual y tiempos de reacción. Necesita también un interface especial, consistente en un panel con distintos mandos para la ejecución de las tareas. Destacar también, el THINKABLE/DOS29 diseñado para establecer una terapia de rehabilitación de la memoria. Dicha terapia incluye la realización de una serie de ejercicios que permite el entrenamiento de aspectos atencionales, discriminación visual y memoria visual a corto plazo. El programa permite la modificación de algunas variables para el establecimiento de diferentes niveles de dificultad: duración de los estímulos, tiempo interestimular, número de estímulos y presencia de distractores. Está destinado a personas con déficit y/o deterioro cognitivo. Por último, el PSS COGREHAB 30, un sistema de rehabilitación cognitiva diseñado en Estados Unidos. Dispone de ocho bloques de programas diferenciados que incluyen en conjunto 74 ejercicios de terapia cognitiva sobre atención, memoria, percepción y resolución de problemas. Dichas tareas permiten modificar determinados parámetros para diseñar distintos niveles de dificultad . El terapeuta puede elegir entre las pruebas existentes aquellas más adaptadas al déficit del paciente.

Hay que tener en cuenta que en la rehabilitación neuropsicológica, se observa que al plantear la realización de un programa informático de rehabilitación de la persona con deterioro cognitivo siempre surgen una serie de problemas y dificultades que se han de tener en cuenta para que puedan resultar eficaces. Es decir, se requiere una solución para poder extender este tipo de educación y (re)habilitación para que se mejoren las capacidades cognitivas de estas personas tanto en funcionamiento como en contenido. Para ello se deberán cumplir los siguientes requisitos, si se pretende que tenga utilidad clínica31: • •

Ser Flexible: Apta para un número importante de usuarios.

Dinámica: Que permita incorporar nuevos avances y posibilidades constantemente.

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• •

• •

Sencilla: Que pueda ser empleada por cualquier usuario sin la intervención diaria de un especialista. No precise un conocimiento especializado para poder ser aplicada.

Económica: Accesible económicamente a un gran número de usuarios. Hay que significar, que los sujetos con deterioro cognitivo pierden el trabajo y con ello gran capacidad económica, con lo que es preciso proponer soluciones baratas. De nada sirve una buenísima solución que por su coste o necesidad de prestaciones asociadas sea prácticamente inaccesible para la mayor parte de los potenciales usuarios. Este aspecto es relevante tanto para el coste del sistema propiamente dicho como para el material que posibilite su empleo.

Fácilmente disponible: Que pueda ser empleada tanto en localidades pequeñas como grandes y que no establezca diferencias entre regiones o áreas de población más o menos desarrolladas. Útil: Para los objetivos terapéuticos que se pretenden, es decir, detengan la progresión del deterioro cognitivo y permita la recuperación de las funciones cerebrales superiores.

A continuación se presenta una propuesta para el empleo de las nuevas tecnologías en la psicoestimulación de personas con daño cerebral32 . Posteriormente, se presentará de forma resumida algunos de los resultados encontrados en la aplicación de este sistema (programa Gradior) a un grupo de personas con enfermedad de Alzheimer, y que puede dar idea de su potencialidad futura, si bien no se pretende con ello dar resultados concluyentes.

PROGRAMA GRADIOR El programa GRADIOR es un sistema multimedia de evaluación y rehabilitación neuropsicológica por ordenador que permite la realización de programas de entrenamiento y recuperación de funciones cognitivas superiores en personas que presentan déficits y/o deterioros cognitivos 33 . Va dirigido a personas con traumatismos craneoencefálicos, demencias, trastornos neuropsiquiátricos de afectación cerebral, enfermedad mental, retraso mental...facilitando la rehabilitación de funciones cognitivas como Atención, Percepción, Memoria, Orientación, Cálculo, donde el usuario de la rehabilitación interactúa con una pantalla táctil y sigue una serie de instrucciones visuales y/o sonoras hasta completar cada una de las tareas cognitivas propuestas.

DESCRIPCIÓN El programa GRADIOR dispone de distintos módulos 34 :

1.- Generador de pruebas : El Editor o generador de pruebas tiene la posibilidad de crear pruebas en función del tipo de déficit cognitivo a rehabilitar. Así, existirá en el Generador un modelo de construcción de pruebas de Atención Selectiva Visual tipo l, o un modelo correspondiente a Atención Selectiva Auditiva, modelo de pruebas de memoria inmediata, etc. Es decir, se definen distintos tipos de actividades cognitivas que el paciente podría realizar, si bien, todas estas actividades carecen inicialmente de contenidos, los cuales, podrán ser elegidos según los intereses de evaluación y rehabilitación. Es decir, a partir de un mismo tipo de actividad cognitiva se podrían diseñar diferentes pruebas que difieren entre sí en los contenidos pero no en la actividad cognitiva general. Sin embargo, las diferencias entre pruebas pueden ser suficientemente grandes como para poder establecer diferentes niveles de dificultad los cuales vendrán determinados por los parámetros y contenidos específicos asignados a esa prueba. De esta forma, se podrán elaborar pruebas con feedback de refuerzos, o no; con objetos fácilmente reconocibles o no; y así sucesivamente con múltiples variables que sin duda van a intervenir en los rendimientos del sujeto.

Este sistema de realización de pruebas constituye uno de los aspectos más novedosos del sistema Gradior, fundamentalmente por las siguientes razones:

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1) Permite diseñar múltiples pruebas de entrenamiento cerebral sin necesidad de un especialista informático. Es decir, constituye un sistema abierto.

2) Facilita la elaboración de múltiples hipótesis clínicas y experimentales que se podrán diseñar mediente el control de las diferentes variables que intervienen en la prueba.

Este módulo dispone además, de un gestor del conocimiento donde se incluyen todos los contenidos (fondos, objetos, sonidos, palabras, animaciones) que posteriormente se incorporarán a las pruebas que se generen.

2.-- Gestor Clínico o Acceso Terapeuta: Corresponde a un gestor del sistema que utiliza el terapeuta o clínico, para establecer las distintas posibilidades que el programa ofrece:

Gestor de Hª Clínica: El Gestor de historia clínica facilita la recopilación y almacenamiento de datos de los distintos usuarios que partic iparán en la rehabilitación y/o en la evaluación. Estos datos son sociodemográficos y clínicos. Entre todos los datos almacenados merece destacarse lo referente a medicación. El sistema registra si el usuario se está medicando, durante cuanto tiempo, que fármaco específico es el que está tomando y la dosis diaria del mismo. Esto es importante conocerlo por sus posibles implicaciones de cara a la rehabilitación. Es también relevante el apartado referido a la Valoración Clínica que actualmente cuenta con un conjunto de escalas clínicas de amplio uso que pueden ser utilizadas por el terapeuta para la valoración y seguimiento clínico del paciente.

Gestor de tratamientos Este gestor incluye la posibilidad de establecer distintos tratamientos o intervenciones rehabilitadoras, según las características clínicas de los usuarios. Así, se establecerán tratamientos para personas con esquizofrenia, para personas con demencia, para traumatismos craneales, retraso mental...

Este es un importante aspecto de ayuda al terapeuta puesto que permite seleccionar sesiones de entrenamiento cognitivo estándar según el tipo de déficit o deterioro cognitivo del usuario.

Posteriormente, y según las características clínicas de cada persona, se podrá efectuar una individualización progresiva del tratamiento.

El tratamiento de rehabilitación, en sentido estricto, consiste en la aplicación sistematizada de un conjunto de pruebas o tareas cognitivas. Su aplicación se llevará a cabo en distintas sesiones.

Gestor de Informes: El gestor de informes ofrece la posibilidad de llevar un seguimiento de los tratamientos de rehabilitación de cada usuario o paciente, observando el progreso del mismo según los resultados de ejecución y adaptando los tratamientos a este avance. Facilita además, la observación o comparación entre los resultados de ejecución y los contenidos y variables incorporadas en cada prueba. El estudio de estos datos por parte del terapeuta, servirá posteriormente, para adaptar y diseñar nuevas sesiones de rehabilitación en función de las conclusiones obtenidas a través de los resultados de ejecución. Ofrece, además, listados de los datos introducidos en el Gestor de Hª clínica de los pacientes, y las puntaciones que ha obtenido en las distintas escalas clínicas, de forma que en cualquier momento se tiene una visión global de la historia clínica del usuario y su evolución durante el tratamiento de rehabilitación

3.- Visor de sesiones o Acceso usuario:

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Es la sesión propiamente dicha con la aplicación sistematizada de las pruebas seleccionadas por el terapeuta. Es el módulo que utiliza el usuario directamente interactuando con el ordenador y emitiendo sus respuestas. La sistemática comienza con la explicación previa de la tarea a realizar, la cual se presenta por dos canales sensoriales, auditivo y visual, que están coordinados para realizarse simultáneamente. Una vez explicada la tarea, el programa indica al usuario el inicio de la presentación de la actividad con el siguiente mensaje “Atención, comienza la prueba”. Comienza así la sesión y el usuario interactua con el ordenador y emite sus respuestas.

MODALIDADES COGNITIVAS DISPONIBLES: El programa GRADIOR vs 2.035 cuenta con un conjunto de modalidades cognitivas que se describen a continuación:

Atención: Dentro de esta función se trabajan los siguientes aspectos: Atención Selectiva Visual, Atención Selectiva Auditiva, Atención Vigilancia Destellos y Atención Vigilancia Color. Cada uno de ellas consta de un amplio pool de pruebas que mantienen constante la actividad cognitiva planificada y cambian el contenido y los niveles de dificultad.

Percepción: El programa Gradior cuenta con un conjunto de modalidades correspondientes a la actividad cognitiva de la percepción. Los modelos que se presentan son los siguientes: Percepción Visual Colores Gráfica, Percepción Visual Colores Texto, Percepción Colores Auditiva cuya finalidad es entrenar la capacidad perceptiva visual y auditiva (conocimiento del concepto) de los colores más primarios, desde un punto de vista discriminativo y asociativo. Incluye también tareas cognitivas de Percepción Formas, Tamaños y Rostros.

Memoria: Se incluyen un conjunto de modalidades cognitivas en los cuales subyace una serie de mecanismos psicológicos relacionados con la función cognitiva de la memoria. El objetivo es registrar el rendimiento de la persona en cada uno de los ejercicios diseñados. Los resultados permitirán conocer la capacidad de retención y reconocimiento del sujeto que utiliza este programa.

El diseño de estos ejercicios se ha basado en los distintos aspectos de la memoria: memoria inmediata, corto plazo tanto verbal como gráfica, memoria span (números y letras) directa e inversa....

Las modalidades que incluyen son: Memoria Verbal Inmediata,: Memoria Verbal a Corto Plazo Simple, Memoria Verbal a Corto Plazo Compuesta, Memoria Gráfica Inmediata, Memoria Gráfica a Corto Plazo Simple, Memoria Gráfica a Corto Plazo Compuesta, Span Números directa, Span números inversa, Span Letras directa y Span letras inversa.

Calculo: El cálculo, constituido como uno de los procesos psicológicos complejos, se haya formado por un entramado de eslabones interdependientes. Una de las cuestiones por las que este proceso entraña complejidad es debido a que se basa fundamentalmente en conceptos abstractos, mediante los cuales manifiesta interacciones entre las cosas y los fenómenos de la actividad real.

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El concepto de cálculo establece la relación e interdependencia entre conceptos tales como: cantidad y orden, cantidad y su representación simbólica, y entre escritura numérica y su representación verbal. Las modalidades que incluye el programa son: Cálculo cuantitativo contar, Identificación de números, Cuentas (mediante gráficos, en su nivel más básico y con números en niveles superiores) y problemas aritméticos. Cada una de ellas con un pool de pruebas importante y diferencias por niveles de dificultad.

METODOLOGÍA DE APLICACIÓN Generalmente, el proceso de rehabilitación debe comenzar con una fase previa de evaluación neuropsicológica, que permita valorar el deterioro cognitivo que presenta ese paciente y cuales son las funciones cognitivas más afectadas así como las capacidades residuales que serán conveniente potenciar.

Esta valoración puede ser realizada en el centro si se cuenta con profesionales capacitados para tal fin. En ocasiones, el usuario o paciente puede acudir a la rehabilitación con informes de valoración realizados previamente. El profesional encargado de la rehabilitación y acreditado para usar el programa Gradior, debe preparar un tratamiento específico en función del deterioro y/o déficit del usuario y de sus capacidades, y según los datos recogidos en la valoración neuropsicológica.

La primera sesión de rehabilitación debe comenzar con la bienvenida por parte del Terapeuta o profesional encargado de la atención directa a los usuarios que acuden a rehabilitación. Se familiariza entonces al usuario con el sistema, se le asigna una clave y se explica cómo debe acceder a su sesión; el usuario deberá tocar su foto y pulsar su clave de acceso para comenzar el entrenamiento. Se realizan unas pruebas de demostración para que se familiarice con el proceso. En esta primera sesión se realiza una supervisión directa, para comprobar que el usuario toca correctamente la pantalla y que no existe ningún problema que afecte a la ejecución. En las sesiones posteriores el usuario tiene que acceder a su sesión, sin necesidad de la tutorización del terapeuta. Sabe que debe pulsar su foto y tocar su clave personal de acceso, iniciándose automáticamente la sesión e interactuando con el sistema hasta completar el tiempo destinado a la sesión de rehabilitación. Una vez finalizado el tiempo, el sistema lanzará un mensaje al usuario anunciando que “la sesión de pruebas ha concluido”.

En la sala siempre tiene que haber un Auxiliar o Terapeuta que pueda resolver cualquier duda o necesidad planteada por los usuarios. El sistema Gradior permite que a la vez, varios usuarios estén realizando su sesión de rehabilitación en distintos puestos, si necesidad de una atención individualizada, de manera que sin grandes recursos humanos se pueda ofrecer rehabilitación cognitiva a un elevado número de personas que lo necesitan.

El profesional encargado del tratamiento de rehabilit ación comprobará periódicamente los resultados de ejecución del paciente, modificando el tratamiento en función de éstos. Aumentará el nivel de dificultad de las distintas pruebas o modificará las actividades cognitivas introducidas en el tratamiento, según los informes de ejecución obtenidos del usuario, en las distintas sesiones, durante el periodo de rehabilitación. Es también posible que en algunos procesos progresivos, como puede ser la Enfermedad de Alzheimer, se tenga también que disminuir el nivel de dificultad.

El programa Gradior se ha diseñado como un nuevo modo de acercamiento al conocimiento de la funcionalidad cerebral. Se pueden aplicar pruebas más ecológicas, familiares y cercanas a la realidad del sujeto que en los otros sistemas de valoración de la función cerebral. En su aplicación, a través de ordenadores personales, se emplean pruebas de dificultad creciente de modo similar a como lo hace la neuropsicología clínica, pero en este caso las pruebas no son constantes, ya que si bien las actividades de

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la prueba (la función a valorar o lo que se le pide a la persona evaluada) son constantes, los contenidos de la prueba (estímulos, mensajes, refuerzos, etc.) son variables, así como el modo de aplicación.

Además, cumple con las características que debe tener un sistema que pretenda implementarse en la práctica clínica: utilidad, fácil aplicación y se logra que el terapeuta ahorre gran cantidad de tiempo, que no precise tener una formación altamente cualificada en neuropsicología, y que, en consecuencia, sea más fácil que se desarrolle un programa de rehabilitación sistematizada del deterioro frente a la habitual rehabilitación informal que se desarrolla en muchos centros asistenciales. Se trata de una herramienta de gran flexibilidad que permite la adaptación individualizada a un gran número de usuarios, según su deterioro o discapacidad.

Otro aspecto relevante de este programa es que ha sido generado en España y por tanto se encuentra adaptada desde el inicio a nuestro entorno cultural, lo cual entendemos que es importante ya que coincidimos con Marcos (1994) 36 en la necesidad de adaptar y validar el material que se emplea en neuropsicología al castellano. En este caso no es necesario al ser su diseño inicial en este idioma. Pero además la adaptación a otros entornos resulta también sencilla por la configuración del sistema ya que solo hay que modificar los contenidos.

Finalmente, cuando se considera la aplicación de un programa de ordenador a población con deterioro cognitivo de más de 60 años o con déficits cognitivos que en muchos casos les han impedido acceder al ordenador, aparece la dificultad y rechazo que esta población puede oponer a las nuevas tecnologías. Para evitar esta circunstancia se ha tratado que el paciente no tenga conciencia de estar manejando un ordenador sino una pantalla de televisión con la que interactúa: recibe preguntas, emite respuestas intuitivas mediante el tacto de la pantalla, y finalmente recibe refuerzos, positivos o negativos, según la corrección de la respuesta. No se trata de un ordenador sino de un televisor interactivo, lo que lo hace más sencillo.

ESTUDIO CLINICO DE PSICOESTIMULACION POR ORDENADOR. A continuación se presenta un estudio clínico realizado con personas con enfermedad de Alzheimer a los que se ha aplicado el sistema 1 , cuyo objetivo principal era valorar la utilidad de estrategias no farmacológicas en la intervención de las personas con enfermedad de Alzheimer leve. Lo que se presentará en este capítulo es únicamente parte de los resultados del estudio.

POBLACION, MATERIAL Y METODO. Se planteó inicialmente un ensayo clínico con un grupo control y otro experimental que reunían los criterios diagnósticos de demencia tipo Alzheimer de tipo leve según criterios de la CIE-1037 .

Para ello, se utilizó dos grupos, uno experimental al cual se le aplicó una intervención con el programa Gradior (psicoestimulación cognitiva) y un grupo control en el que se trató de observar la tendencia degenerativa natural de esta enfermedad. Las evaluaciones se han realizado en un momento basal y dieciocho meses después evaluando la evolución de las capacidades cognitivas de estos pacientes mediante el Mini Examen Cognoscitivo (MEC)38. También se ha observado la evolución de distintas capacidades en el grupo experimental en distintos momentos del estudio.

En cuanto al grupo control, esta obtenido a partir de una población de 197 pacientes residentes en la provincia de Zamora, de los cuales 79 se ajustaron al criterio de selección establecido por la media ± la 1

Estudio realizado con la ayuda del IMSERSO.

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desviación típica obtenida en el grupo experimental (23,43 ± 4,55) en el momento basal, y que fueron posteriormente valorados 18 meses después. El perfil básico de este grupo se caracterizaba por una edad media de 80.6 años, el doble de posibilidades de que fuesen mujeres, casi la mitad eran viudas, y habían cursado mayoritariamente estudios primarios. Hay que significar que este grupo control es tomado de una población de características similares pero que no es obtenido aleatoriamente de la misma población que el grupo experimental, y que por tanto cabe plantear la existencia de cierto sesgo de selección. Su utilidad es la de valorar en el mismo espacio y tiempo la evolución natural de un grupo de pacientes, que en cuanto al MEC parten de características similares, a lo largo de los 18 meses en que dura el estudio.

En relación al grupo experimental, está formado en el momento basal por 54 pacientes diagnosticados de Enfermedad de Alzheimer con un deterioro leve (CIE-10), contaban con una edad de 72,9 años, y eran tanto hombres como mujeres, la mayoría estaban casados, vivían con su propia familia y habían cursado estudios de primaria. Los pacientes en este grupo estaban distribuidos entre los distintos centros participantes en el estudio de la siguiente manera, 23 en Valladolid y 31 en Zamora. No hay diferencias entre grupo control y experimental respecto a diagnóstico, valoración del MEC y estudios previos, habiendo cierta diferencia en que el grupo experimental eran personas más jóvenes, casadas y con equilibrio en ambos sexos frente a mujeres y viudas en el grupo control. Entendemos que salvo la edad que podría influir en el resultado, el resto de variables esta compensado. Por otra parte, y debido a las características del estudio, prospectivo y longitudinal, se han ido produciendo pérdidas de participantes reduciéndose la muestra en el último momento de medida a 28 sujetos. Los principales motivos de abandono del estudio fueron debido a cambios de residencia, cuestiones familiares, exitus y a debido a procesos degenerativos.

Un objetivo específico del estudio fue el “análisis de la evolución de las distintas capacidades cognitivas y no cognitivas”. Para ello se evaluaron en un intervalo de dieciocho meses, distintas capacidades cognitivas mediante el MEC (Lobo et al. 1979)36 y ADAS COG (Pascual et al. 1997) 39 ; y actividades funcionales de la vida diaria, tanto básicas “BARTHEL” (Batzán et al. 1994) 40 como instrumentales “LAWTON” (Cruz-Jentoff et al. 1992) 41 ; con respecto al estado de ánimo, comportamiento y alteraciones neuropsiquiátricas se utilizó la subescala no cognitiva del ADAS; por último, se empleó el test de Nottingham Health Profile (Alonso, et al. 1990) 42 , para medir la calidad de vida en los pacientes. No obstante, y a efectos de esta presentación de datos solo se ha valorado el MEC. Se han empleado distintos análisis estadísticos para contrastar las variables propuestas en el estudio. En un primer momento se ha utilizado descriptivos como medidas de concentración y de dispersión, para resumir las características de la población de estudio. Posteriormente, para analizar la evolución de los pacientes se ha descrito la situación clínica de los pacientes en las distintas etapas del estudio, donde se comparó las puntuaciones de las diferentes escalas durante los periodos considerados, para ello se utilizó medidas de localización como la media y de dispersión como el rango y la desviación típica; siempre prestando atención al tamaño muestral.

Asimismo, se hicieron inferencias para estudiar tanto las diferencias de puntuaciones en diversas escalas entre la etapa basal y el último momento temporal. Para ello bajo la suposición de normalidad de las puntuaciones se utiliza un test de muestras apareadas de t de Student. En todos los casos la hipótesis nula es el no efecto de tratamiento, es decir la no mejora. Estas pruebas también se utilizan para el grupo control.

Finalmente, se realizó un ANOVA simple de medidas repetidas para comparar la evolución de las puntuaciones entre los grupos experimental y control. Estos análisis estudiaron tres aspectos: 1. Si la tendencia a lo largo del tiempo había sido similar para los grupos propuestos.

2. Si las puntuaciones se habían mantenido constantes a lo largo del periodo estudiado.

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3. Si los grupos habían obtenido las mismas puntuaciones, es decir, el efecto del grupo, del tiempo y su interacción.

ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS. La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia en personas mayores, caracterizada por ser una enfermedad degenerativa cerebral que da lugar a la afectación de múltiples funciones cognitivas tales como la memoria, atención, pensamiento, orientación, etc. que se acompaña con frecuencia de un deterioro del control emocional, conducta social o motivación (OMS, 1992) 35. En la EA existe un declive o deterioro relacionado con la edad en la adquisición, almacenamiento y recuperación de la información4 .

La terapéutica propuesta en el estudio que se describe (psicoestimulación con el programa Gradior) está basada en modelos cognitivos que establecen estrategias individuales de tratamiento cognitivo a partir del deterioro del paciente, y se sustentan sobre la base de la posibilidad de conseguir respuestas optimizadas si se parte del nivel defectual de cada paciente y se persigue la prevención de la pérdida funcional, así como el mantenimiento de habilidades residuales y de las actividades de la vida diaria o recuperación de las olvidadas30, 43 . Un aspecto importante de estas terapias es que al incidir sobre los aspectos más conservados de la persona, y si se aplican bien, conseguirán reforzar a la persona con Alzheimer, ya que no trabajan sobre los déficits (que produciría frustración) sino sobre sus partes conservadas. Todo ello influirá en los aspectos emocionales de la persona y la autoestima, lo cual secundariamente servirá para la mejora global de la conducta y estado de ánimo.

En cuanto al objetivo planteado sobre la evolución clínica de los sujetos en el tiempo se observó que el tratamiento empleado actuaba provocando mejorías significativas en aquellas escalas que valoran aspectos emocionales y comportamentales, como sucede con la subescala del ADAS no cognitivo (t (27)= 3.75; p> .001) y un mantenimiento, ya que no disminuyen durante el periodo de estudio, tanto de las capacidades cognitivas de los sujetos en las puntuaciones del MEC y ADAS Cognitivo, como de las actividades funcionales de la vida diaria, básicas e instrumentales. Por tanto, un mantenimiento en la calidad de vida a través del periodo evaluado. Por tanto, lo más relevante es que a pesar de año y medio de seguimiento, tratarse de personas con enfermedad de Alzheimer diagnosticada y con un MEC medio de la población alrededor de 24, los pacientes muestran conservadas sus capacidades cognitivas.

Una crítica a estudios de este tipo se fundamenta en la escasez de generalización de las ganancias y en la baja importancia clínica que podría tener recuperar 1 o 2 puntos en las escalas de valoración cognitiva. En este caso, lo relevante es que no hay ninguna escala o valoración que registre empeoramiento durante los 18 meses del estudio, y lo que es más importante se preservan las capacidades cognitivas, las cuales darán suficiente autonomía al paciente. La pérdida de capacidad cognitiva necesariamente llevará en el tiempo a una pérdida progresiva de la autonomía. Además, es conveniente destacar que por las características de la terapia no registra efectos secundarios, hay una muy buena aceptación de la terapia por los pacientes y no incrementa el gasto de forma importante ya que son los ordenadores los que hacen el trabajo y se pueden aplicar simultáneamente (en diferentes ordenadores) la terapia con el ahorro de personal subsiguiente. Ciertamente, serán precisos más estudios en esta dirección si bien en esta primera aproximación ya se tiene una idea del potencia clínico que tiene en Alzheimer este tipo de herramientas, que pueden compensar la dificultad tradicional de la aplicación de tratamientos de psicoestimulación en este grupo poblacional.

Otro aspecto relevante a destacar es la disminución de la sintomatología no cognitiva, lo cual tiene múltiples ventajas: una disminución de la sobrecarga y estrés del cuidador, cuya demanda principal suele 12

ser los trastornos de conducta, por encima de la pérdida de autonomía; una disminución del sufrimiento del paciente asociado al trastorno de conducta; un disminución de la necesidad del empleo de medicación; etc...

Por otra parte y en cuanto a las diferencias establecidas en las capacidades cognitivas evaluadas mediante el MEC entre el grupo control y experimental, se observó como el primer grupo reflejaba la tendencia degenerativa de las capacidades cognitivas propia de la EA. En relación al grupo experimental, vimos como mantenían sus funciones cognitivas a través del intervalo de estudio (18 meses). Por tanto, se obtuvo diferencias significativas (F(1,104) = 17.58; p> ,001) entre ambos, ya que mientras unos mantenían sus capacidades cognitivas otros las perdían en un intervalo de dieciocho meses. Nuevamente, se muestra la utilidad clínica del empleo de este tipo de tratamientos.

30 20

23,57 22,15

23,74 20,15

10 0 Linea basal

18 meses

Momentos temporales Experimental

Control

Fig. 1 Grupo Control y Experimental de los valores obtenidos del Test MEC

Parece entonces observarse que existen beneficios a largo plazo de la intervención psicoterapéutica en pacientes con EA con deterioro leve. Ya que los resultados obtenidos parecen ser indicativos de un mantenimiento de la función cognitiva y la no progresión del deterioro, y que el reforzamiento de la estimulación, se centra especialmente en las funciones conservadas. Cabe también considerar el grado de repercusión clínico-asistencial que tiene la evolución de pacientes tratados frente a los no tratados, y se considera que la mejoría cognitiva tiene que manifestarse en su quehacer diario y autonomía, si bien puede suceder, especialmente en casos con puntuaciones altas, que la reserva cognitiva es suficiente para compensar gran parte de las pérdidas, y en consecuencia, se valora en menor proporción el conseguir detener e incluso mejorar el rendimiento en el MEC. Sin embargo, al igual que en los trastornos depresivos se da validez a un instrumento, independientemente de la mayor o menor correlación del instrumento con la mejoría clínica, en este caso siempre el instrumento constituye un claro referente sobre la evolución, aunque nadie considera que esa puntuación realmente constituye una garantía de futuro.

Así pues, y como conclusión del capítulo encontramos que las nuevas tecnologías pueden constituir una revolución en el cuidado sanitario y se observa a través del estudio presentado de la eficacia clínica de la intervención con un programa cognitivo informatizado sobre un grupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Sin dudad los próximos años permitirán valorar la consistencia de los datos y con ello de la utilidad clínica de la intervención cognitiva.

13

1

Fillit, H.M.; Gutterman E.M. y Brooks R.L. Impact of Donepezil on caregiving burden for patients with Alzheimer’s disease. International Psychogeriatrics 2000; 12 (3): 389-401.

2

Renshaw, J.; Scurfield,P.; Cloke, L.& Orrel, M. General Practitioners´ view on the early diagnosis of dementia.

Br J Sen Pract 2001; 51: 37-38.

3

Franco, M.A. Tratamiento d el Deterioro Cognitivo. En: LF. Agüera, AL.Calcedo.y M. Martín (Eds).Consenso Español sobre Demencias.Madrid: Drug Farma, 2000.

4

Verhaeghen, P.; Marcoen, A. y Goossens, L. Improving memory performance in the aged through mnemonic training: a Meta-Analytic Study.Psychology and Aging. 1992; 7(2): 242-251.

5

Bergado-Rosado JA y Almaguer-Melian W. Mecanismos celulares de la neuroplasticidad. Revista de Neurología, 2000; 31(11): 1074-1095.

6

Geschwind,N. Mechanism of change after brain lesions. En: Nottebohm, E. (Ed.) Hope for a new neurology. Ann. Acad. New York, 1985; 457:1-11.

7

Avendaño, C.Plasticidad del Sistema Nervioso. En: Segovia, S.; Guillamón, A. (eds.). Psicobiología del Desarrollo.

Ariel, S.A.: Barcelona, 1998; 31-52.

8

Guzman, E. Rehabilitación de funciones mentales superiores: Contribuciones de la neuropsicología. Arch.

Neurobiol. 1993; 2: 89-99.

9

Martín, A., Brouwers, P., Cox, C., y Fedio, P. On the nature of the verbal memory deficit in Alzheimer´s disease.

Brain and Language, 1985; 25: 323-341.

10

Mitchell, D.B., Hunt, R.R., y Schmitt, F.A. The generation effect and reality monitoring: Evidence form dementia and normal aging. Journal of Gerontology, 1986; 41: 79-84.

11

Bäckman, L. Memory training and memory improvement in Alzheimer´s dis ease: rules and exceptions. Acta Neurologica Scandinavica, 1992; 139: 84-89.

12

Herlitz, A., y Viitanen, M. Semantic organization and verbal episodic memory in patients with mild and moderate Alzheimer´s disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1991; 13: 559-574.

13

Quayhagen, M.P. y Quayhagen, M. Differential effects of family-based strategies on Alzheimer´s disease. The Gerontologist, 1989; 29: 150-155.

14

Barroso, J. Recuperación de funciones. En: Junqué, C.; Barroso, J. (Eds). Neuropsicología. Síntesis Psicologica: Madrid, 1997; 453-493.

15

Uzzel, B.P.; Gross, T. Clinical neuropsychology of intervention. Martinus Nijhoff.: Boston, 1986.

16

Tarraga, Ll. La Psicoestimulación, instrumento terapéutico en el tratamiento del enfermo con demencia. En Boada, M; Tárraga, Ll. (Eds.). El Médico ante la demencia y su entorno. Módulo 3. Bayer, S.A. Barcelona. 1995; 151-166.

17

Del Ser, T. Tratamientos conductuales en la enfermedad de Alzheimer. En Avarín, N.; Alom, J. (eds.). Marcadores biológicos y perspectivas terapéuticas en la enfermedad de Alzheimer. MCR.: Barcelona, 1989; 130-131.

18

http://www.insm.es/cursos/cursond/index.html

14

19

Fernandez de Villalta, J.M.; Gaitán Pacheco, R.; García-Camino, M.; Gil Gonzalez, S. Soluciones infomáticas para las personas mayores y con discapacidad. Guía de productos, servicios y aplicaciones de telefónica. Fundación Telefónica. Madrid, 2000.

20

http://www.gerianet.org/

21

http://www.intras.es/observatorio/

22

http://www.intras.es/telegradior.html

23

Rizzo, A.; Galen Buckwalter, J. J.Virtual Realty and Cognitive Assessment and Rehabilitation: The State of the art. En Riva, G.Virtual Reality in Neuro- psycho-physiology. Amsterdam: IOS press,1998.

24

Kozak, J.; Hancok, P.; Arthur, E.& Chryler, S.Transfer of training from virtual reality. Rev.Ergonomics, 1993; 36(7): 777-784.

25

Kolasinski, G. Simulators sickness in virtual environments. (Tech. Report 1027) Orlando: United States Army Research Institute for the behavioral and Social Sciencies, 1995.

26

Blackburn, D. The six Thousand dollar system. Virtual Reality. Special Reports, 1996; 3 (1): 22-24.

27

http://www.schuhfried.co.at/e/rehacom/

28

TEA Catálogo 2000. Tea Ediciones. Madrid

29

Giaquinto, M.; Fiori, M. THINKable, a computerized cognitive remediation. En Acta Neurologica. New Series 1992; 14 ( 4/5/6).

30

Chen, S.; Thomas, S.; Gluekopf, R, y Bracy, O. The effectiveness of computer assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Injury, 1997; 11 (3): 197-209.

31 Franco, M.A.; Orihuela, T: Programa AIRE. Sistema Multimedia de Evaluación y Entrenamiento Cerebral.

Valladolid. EdIntras.1998.

32

Franco, M.A.; Orihuela, T.; Bueno, Y.; Gómez, P. y González, D. Computers for memory training: a new way to the early intervention in dementia. J. Dementia Care, 2000; 8(5): 14-16.

33

Franco, M.A.; Orihuela, T.; Bueno, Y.; Conde, R. Programa Gradior. Rehabilitación cognitiva por ordenador.

Actas Congreso Iberoamericano IBERDISCAP 2000. Pp.: 439-442. Madrid, 18 a 20 de Octubre de 2000.

34

Franco, M.A.; Orihuela, T.; Bueno, Y.; Cid, T. Programa Gradior.Programa de evaluación y rehabilitación cognitiva por ordenador. Valladolid: Edintras. 2000.

35

Fundación Intras. Programa Gradior. Version 2.0. Edintras: Valladolid, 2001.

36

Marcos, T. Neuropsicología Clínica. Mosby/Doyma: Barcelona,1994.

37

Organización Mundial de la Salud (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor.

38

Lobo, A. Ezquerra, J., Gómez Burgada, F., Sala, J.M., y Seva Díaz, A. El Mini-Examen Cognoscitivo (un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos). Actas Luso-españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines, 1979; 3 (3): 189-202.

15

39

Pascual, L. F., Saz, P., Larumbe, R., Martínez-Lage, P., Muruzábal, J., Morales, F., Lobo, A., Martínez- Lage, J. M. y Sastre Hernández, M. Estandarización en un población española de la escala ADAS (Alzheimer´s Disease Assessment Scale). Neurología, 1997; 12(6): 238-244.

40

Batzán, J.J., Pérez del Molino, J., Alarcon, T, San Cristóbal, E., Izquierdo G. y Manzarbeitia, J. Índice de Barthel: Instrumento válido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad de cerebrovascular. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 1993; 28(1): 32-40.

41

Cruz -Jentoff et al. Valoración pronóstica de la valoración funcional. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 1992; 27 (8): 68.

42

Alonso, J., Anto, J.M., y Moreno, C. Spanish versión of the Nottingham Health Profile: Translation and preliminary validity. American Journal of Public Health, 1990; 80: 704-708.

43

Franco, M.A. y cols. Estudio Clínico abierto de personas con enfermedad de Alzheimer. Memoria presentada al IMSERSO pendiente de publicación, 2001.

16