III PREMIO FUNDACIÓN ALPE ACONDROPLASIA A LA MEJOR LABOR EN FAVOR DE LAS PERSONAS CON ACONDROPLASIA Y OTRAS DISPLASIAS ÓSEAS CON ENANISMO FORMULARIO PRESENTACIÓN CANDIDATURAS – CONVOCATORIA 2016 Plazo de inscripción: 07/03/2016-10/04/2016 CANDIDATURA PROPUESTA: Actuación, proyecto o realización: _______________________________________________________________________ ______________________________________
Autor/a-es/as: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________
Proponente: Nombre y Apellidos: _______________________________________________________ Dirección: ____________________________________ Número ______ Localidad: _______________________________ C. Postal ___________ Teléfono ____________________ Fax __________________________ E-mail _____________________________________
CATEGORÍA A LA QUE PRESENTA LA CANDIDATURA: Institución, Organización, Entidad, Empresa, ONG. Persona Física. Medio de Comunicación.
En ___________ , a _____ de ___________ de 2016 Firmado: Dº/Dª