Fundaci贸n MF
Anuario 2014
Fundaci贸n MF | Anuario 2014
1
Prólogo Este año el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria ha cumplido 25 años. Y lo hemos celebrado de muchas maneras. Una de esas maneras ha sido contribuir a la actualización de los integrantes del equipo de salud en medicina familiar y general. El foco siempre está puesto en información de alta calidad, con una mirada conservadora sobre la práctica. Conservadora en el sentido de no incorporar novedades sino esperar a los verdaderos avances. Tratando de promover conductas que eviten el daño a los sanos siendo muy prudentes con todas las maniobras que se promueven como preventivas. Mantenemos independencia absoluta de la industria farmacéutica por lo que tenemos una gran libertad para difundir lo que pensamos y creemos de valor. Es un placer para nosostros hacerlo y recibir el feed back de todos nuestros alumnos, colegas, ex alumnos, integrantes del equipo de salud y público general. Aquí va el material compilado de todo el 2014...que lo disfruten. ¡Feliz año nuevo! Dra. Karin Kopitowski Jefa Servicio Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires
Dedicado a la memoria del Dr. Esteban Kuten. Fundación MF | Anuario 2014
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Índice Nota: Cuando aparece el símbolo * implica que ese contenido se encuentra en otro módulo. Les aconsejamos sigan el número de página.
La medicina familiar: Marco conceptual Entrevista a la Dra. K Kopitowski y el Dr. E. Rubinstein.
15
Cómo los errores sostienen las ideas y los sentimientos sostienen 15 errores. Un enfoque reduccionista para un tiempo complejo. Atención Primaria: Equipo de salud.
17
Cuando se hacen seguimientos domiciliarios de enfermedades
18
crónicas, ¿mejora la salud de los pacientes? ¿El futuro es de la medicina genética?
20
Algunas características de buena atención primaria.
21
Rastrear cáncer: ¿Compartir la decisión con los pacientes o
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seguir siendo paternalistas? El arte de tranquilizar.
23
Interactuar con el paciente a través del examen físico.
25
Demasiada Medicina sucede demasiado a menudo.
26
Demasiada Medicina.
27
¿Cuánto te dedicás al síntoma de consulta?
29
“Demenciagate”.
30
¿Te resulta difícil explicar el sobrediagnóstico?
31
Prevención El PAP y otros métodos.
34
Cáncer de cérvix: Estimaciones del efecto protector de la
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vacunación.
Fundación MF | Anuario 2014
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La increíble reducción de la mortalidad de las enfermedades CV. 36 La increíble NO reducción de la mortalidad del cáncer. Pasando en limpio los números del rastreo de Cá de mama .
38
¿Qué piensan las mujeres acerca del efecto protector de la
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mamografía? y ¿Cuál es la real protección de la misma? ¿Cómo desandamos el camino? Cáncer de mama: Datos actualizados. También del JAMA
39
Cáncer de mama: Datos del JAMA
40
Prevención de cáncer de testículo: Recomendación D
41
Cá de próstata. Recomendación D
41
Deterioro cognitivo*
42
HIV *
44
¿Sabías que está recomendado realizar TAC de baja irradiación a fumadores para detectar cáncer de pulmón?
45
Detección del cáncer de pulmón basado en la evidencia.
46
Cambios en el estilo de vida.
47
Rastreo de enfermedad tiroidea: ¡No realizar! (o caerás en sobrediagnóstico).
47
No rastrear cáncer de tiroides.
49
Rastreo de enfermedad carotidea: ¡No realizar! (o caerás en sobrediagnóstico).
52
No realizarás auscultación carotidea en pacientes asintomáticos
53
¿Chequeo cardiovascular anual a los corredores?
53
Cáncer de colon: Lo que no se hacía, lo que hay que hacer, lo que vendrá.
54
Pólipo colónico de alto riesgo: ¡HAY QUE SEGUIRLO!
58
Cuando NO PEDIR la VCC.
58
Actualización: Recomendación Aneurisma de Aorta Abdominal
58
Estatinas en mujeres.*
59
La aspirina como preventiva.
61
Nueva recomendación en obesidad*.
152 Fundación MF | Anuario 2014
4
No realizarás tacto vaginal en pacientes asintomáticas.*
191
Una aspirina al día para la gestosis del embarazo *
201
Salud del niño Sobrediagnóstico en niños.
63
Berrinches en niños: Consejos en padres.
65
Reflujo gastroesofágico en niños.
66
Testículo no descendido.
67
¿Cuántos días podés esperar para consultar con tu médico en
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enfermedades de niños? Escore de riesgo para apendicitis en niños.
69
Si tomás más lácteos en la adolescencia, ¿Prevendrás la fractura cadera al ser ancianito?
70
Varicela.
72
El ciber acoso en niños y adolescentes.
75
La tos ferina.
77
En Argentina, la prevalencia de embarazo adolescente continúa
78
manteniéndose constante. Muerte súbita infantil.
79
La importancia de no rotular.
80
Torsión femoral.
82
¡Qué inquieto es Nahuelito!... ¿no?
82
HTA en niños y adolescentes.*
84
Si un niño tuvo una ITU, ¿Cuáles son los predictores de daño
88
renal? Placebos para la tos en niños: Padres contentos.
90
¿Por qué no hay que pegarle a un niño?
90
Cólicos del lactante.
91
Displasia congénita de cadera.
93
Parotiditis.
96 Fundación MF | Anuario 2014
5
Obesidad en niños. Reactivos a comer.*
161
HTA HTA 5 preguntas 5.
97
HTA Nuevas guías de tratamiento.
98
La Pre-hipertensión: Rotular a la gente por nada.
100
El análisis del estudio PURE-SODIO (¡Puede cambiarnos la práctica!).
102
Comer con menos sal... ¿Será un subrogante?
104
¿Te enferma tu trabajo? Relación entre el stress laboral y la HTA
105
Reducir la presión arterial basada en el riesgo cardiovascular individual: Un meta-análisis para comenzar a ser más selectivo con los tratamientos
106
Automanejo de TA en pacientes HTA
107
¿Qué tiene que ver la hipertensión con la epistaxis?
108
HTA en niños y adolescentes*
84
Tratar la presión en ancianos. ¡Cuidado!*
180
DBT DBT individualizando las metas: Cuando ser más o menos estricto 109 DBT individualizando las metas: Eventos de hipoglucemia
109
DBT tratamiento y aumento de peso
110
Insulina en DBT 2
110
La historia de la metformina
111
Los hipoglucemiantes en ancianos
113
Si la madre tiene DBT gestacional, los hijos adolescentes son más propensos a convertirse en DBT
114
Neuropatía DBT: No muy genial, no muy bien estudiada!
115
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6
Frases para recordar yendo al trabajo: DBT
116
Día mundial de la diabetes
116
Las estatinas y la diabetes*
117
En DBT: Ser coherentes no quiere decir rotular más
119
Dislipemias Colesterol: Actualización del NICE. ¿Más será mejor?
121
Estatinas en mujeres.*
59
Las estatinas y la diabetes*
117
Tabaquismo Los cigarrillos electrónicos o e- cigarrillo
122
Vareniclina + bupropion (¿La tenías?).
124
Hoy más que nunca: ¡No fumar!
125
Problemas cardiovasculares Control de la frecuencia cardíaca en la FA.
128
Lo solucionamos con un stent.
128
Manejo de la FA: Guía del 2014.
131
¡Hay gente que piensa distinto!
133
¿Qué escuchás cuando escuchás un soplo cardíaco?
134
Intervenir con consejo sobre F de R coronario, ¿sirve para algo? 137 Angina crónica: Revascularizar vs tratamiento médico.
138
Trombosis Venosa Profunda.
140
Úlceras Venosas: Ponerse dos capas de medias de compresión
142
(si las tolera), en lugar de vendas. ICC.
143
Pruebas de esfuerzo cardiológicas.
147
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7
Obesidad Nueva recomendación en obesidad. *
152
Obesidad: Factor de riesgo o enfermedad
152
La paradoja de la obesidad. (Mucho para discutir)
155
¿Por qué la nutrición es tan confusa?
157
Obesidad en niños. Reactivos a comer*
161
Adiposidad ¿Qué pasaría si confundimos la causa con el efecto? 162 ¿Sirve el orlistat?
164
La epidemia de obesidad.
165
Nada de estudios... A comer ensalada y frutas (no más de 5)!
165
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo
166
Salud del Anciano Diez consejos para comunicarse con una persona que vive con
168
demencia. ¿Cuáles son los factores de riesgo modificables en la Enfermedad de Alzheimer?
169
“… ¿No tiene algo para la memoria?...”
170
La "precisión" de las pruebas de detección.
171
La prueba del reloj.
173
Prueba de pararse/sentarse.
174
¿Hasta qué edad tenés que seguir rastreando a los pacientes
176
añosos? Rastreo en ancianos...No, paso.
177
Tratar la presión en ancianos. ¡Cuidado! *
180
“…Hasta ayer podía caminar. ¡Hoy no!...”
182
Caídas por grupo etario que terminaron en guardia (Datos
184
de Estados Unidos)
Fundación MF | Anuario 2014
8
Salud de la mujer Sangrado vaginal mujer jóven: ¿Qué hacer?
185
Ginecomastia.
185
Amenorrea Primaria.
186
Amenorrea secundaria.
187
Mujeres mayores de 30. ¡A caminar!
187
Mitos y Verdades de la ITU.
188
ITU en mujeres de más de 65 años.
190
Anticoncepción de emergencia.
190
No realizarás tacto vaginal en pacientes asintomáticas.*
191
Tips para un buen amamantamiento.
192
Mastitis.
192
Síntomas menopáusicos: ¿Qué le damos?
195
Tratamiento de les precáncerosas de cérvix y abortos
197
Ca de mama y ovario hereditario (tips a tener en cuenta).
198
Control de la embarazada Una aspirina al día para la gestosis del embarazo
201
Pre-eclampsia y AAS.
202
Las preguntas que tus pacientes te hacen sobre las estrías del embarazo.
205
¿Por qué se sigue prescribiendo reposo en cama en el embarazo?206 Depresión post parto.
207
Nación Cesárea.
210
Los ACV bajan en todo el mundo pero, ¡en las embarazadas
211
aumentan!
Problemas neurológicos Parálisis Facial.
212
Problemas no comunes (para repasar): Fundación MF | Anuario 2014
9
1- Neurinoma del acústico.
216
2- Neuralgia Postherpética.
216
Insomnio de mantenimiento.
218
Apneas del sueño: las 5 cosas que tenés que saber.*
229
Maniobra de Hallpike.
219
Ejercicios para tratar el vértigo posicional en la casa.
220
Problemas Otorrinolaringológicos Laringitis. Apuntes a tener en cuenta.
223
Fonotrauma.
223
Tratamiento para la ronquera crónica (> de 6 semanas):
224
Tratando el reflujo. Otitis Externa Aguda.
225
Tinnitus: ¿Hay algo para los zumbidos Doc? o me los sigo
227
aguantando.
Problemas Neumonológicos Apneas del sueño: las 5 cosas que tenés que saber. *
229
Tos crónica
230
Asma
233
¿Cuáles son las características que hacen que pienses que tu
236
paciente tiene un pobre control de su asma y pueda estar en riesgo de vida?
Problemas Urológicos Hidrocele
238
Hematospermia
238
Enfermedad de Peyronie
241
Nocturia en hombres (10 puntos para no olvidar)
242
Fundación MF | Anuario 2014
10
Problemas Hematológicos Linfopenia
245
Problemas del sistema ósteo-articulo-muscular Aproximación holística de la osteoartritis
246
Fibromialgia: Los puntos dolorosos en el olvido
247
Fibromialgia: Enfoque general y opciones de tratamiento
248
Osteoartritis Cervical. Lo que hay que saber
252
Omalgia 10 tips
255
Túnel carpiano: Manejo
259
¿Sabías qué hacer ante un paciente con talalgia?
262
Gonalgia
266
Gonalgia (Caso problema)
269
Lumbalgia Aguda: Paracetamol sí o no...Esa es la duda
271
Sacándole el jugo a la maniobra de Lasegue.
273
Banderas rojas en Lumbalgia.
274
Problemas Gastroenterológicos Colon irritable.*
276
Esófago de Barrett
279
Enfermedad de Crohn
281
Problemas Psicosociales Trastornos de Ansiedad Generalizada y Pánico
283
Depresión: ¡Al abordaje!
283
Burn Out.
285
¿Es inocua la psicoterapia?
285
Colon irritable.*
276
Psicofármacos: Hombres ≠ Mujeres. *
330 Fundación MF | Anuario 2014
11
Problemas Dermatológicos Nevus Sebáceos.
287
Larva migrans cutánea.
288
Depilación con láser o rejuvenecimiento facial con luz pulsada.
290
La ivermectina tópica funciona en la rosacea papulopustulosa!
291
Verrugas virales.
292
¿Probaste con cinta adhesiva y una lima?
293
ETS HIV actualizado.
295
Profilaxis para HIV: Cambia la práctica.
299
HIV. *
44
Tratamiento de sífilis
302
Temas quirúrgicos Manejo de heridas: El dogma está cambiando.
303
Prequirúrgico: vuelve dos pasos
304
Cálculos en la vesícula sin síntomas… ¿Se operan?
305
Las hernias inguinales asintomáticas, no habría que operarlas
308
En apendicitis, primero ecografía.
309
Cuando NO PEDIR Rx Tórax preoperatorias.
309
Radiografías de tórax como "preoperatorio".
310
Anticoagulación y cirugía: En quienes NO suspender.
311
Terapéutica ¿Usás mucho los prazoles?
314
Los prazoles pueden estar exacerbando los síntomas para
315
los que se indican! Adicto a los prazoles
317
¿Usás mucho el Dabigatrán?
319 Fundación MF | Anuario 2014
12
Ciertas falsedades del dabigatrán
320
¿Usás mucho la domperidona?
321
¿Sirve para algo el ensure?... ¿Y el Plus?
322
La increíble historia del Fosamax
323
La increíble historia del ezetimibe
326
¿Cúal es el mejor AINE que puede tomar un paciente
328
con enfermedad cardiovascular? ¡Naproxeno! Lo que hace bien para el corazón, hace mal para la vista.
329
Psicofármacos: Hombres ≠ Mujeres*
330
Las estatinas y la creación de nuevos pacientes con DBT.
333
Estatinas y glotonería.
334
La sobremedicación del alopourinol.
335
Aceite de pescado… ¿Sirve?
337
Adicto a las benzodiacepinas*
338
La vitamina D: ¿Qué queda después de la moda?
339
Ácido nicotínico, Niacina o Vit B3: 3 lecciones
342
El odontólogo siempre te dará atb pero, después de leer esto
343
sabés que son muy pocas las ocasiones! La TMP-SMX y la hiperkalemia
345
Misceláneas ¿Qué es el NNT?
347
¿Cuánto sabés de nutrición?
349
¿Tienen más problemas mentales los hijos de padres mayores?
351
Caso Clínico: mordedura de animales en niños.
353
Caso Clínico: Duelo patológico
354
¿Cuál es tu diagnóstico?
355
¿Es nena o nene?
356
¿Como andás de tu microbioma?
357
Las maniobras de resucitación... ¿Para qué?
359
Fundación MF | Anuario 2014
13
Actualizando Paget. Son esos diagnósticos que no se piensan
360
fácilmente. Tumores que dan metástasis óseas.
361
Criterios clínicos de sarcoma de partes blandas
362
Ciclo del dolor persistente.
364
Los opiáceos en el dolor crónico. Algunos mitos de los pacientes. 364 Nódulos tiroideos incidentales.
366
Toxicidad por levofloxacina.
367
Chalazion
369
Criterios clínicos que ayudan en el diagnóstico de las conjuntivitis. 370 El cuidado de personas con síndrome de Down
370
¿Sirve el aquagim?
371
Vasculitis (Repasito).
372
Ca de boca y HPV.
374
Los 10 “NO” de la alergia.
377
Frases del día.
379
Fundación MF | Anuario 2014
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La medicina familiar: Marco conceptual La medicina familiar. Entrevista a la Dra. K Kopitowski y el Dr. E. Rubinstein Publicado el 20 de marzo de 2014 https://www.youtube.com/watch?v=R75RVYqCuqc&feature=share Entrevista a la Dra. Karin Kopitowski, Jefa del Servicio de Medicina Familiar y comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires Publicado el 15 de enero http://www.youtube.com/watch?v=17UIPnJ3JMQ&feature=share
Cómo los errores sostienen las ideas y los sentimientos sostienen los errores. Un enfoque reduccionista para un tiempo complejo. Publicado el 26 de febrero de 2014 a) Uno de los errores cognitivos más comunes es el sesgo de confirmación. La mayoría de los médicos hace una primera hipótesis en pocos minutos, a veces incluso segundos, de conocer a un paciente. El sesgo de confirmación es aquél error por el cual sólo se presta atención a los hechos que apoyan esa hipótesis inicial. La información que proviene de los resultados del examen físico o análisis de Fundación MF | Anuario 2014
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sangre y demás estudios es interpretada como una manera de apoyar el diagnóstico inicial. La información “contraria” a mi manera de pensar puede ser ignorada, o minimizada. b) La mayoría de los errores médicos, son errores en el pensamiento, y parte de las causas de estos errores cognitivos son nuestros sentimientos. Los sentimientos no se admiten fácilmente en el mundo médico y muchas veces ni siquiera se reconocen. El estado emocional del médico contribuye a errores cognitivos. Las emociones son importantes para sintonizar con los pacientes. Cuánta empatía tenemos con tal o cual paciente puede condicionar nuestras decisiones. Generar empatía no siempre es fácil y se construye con tiempo. De lo contrario nuestra “primera impresión” puede ser una hipótesis más que tenderemos a confirmar acerca de si el paciente X es como yo pienso que es… (Sesgo de confirmación). Los médicos podemos ser técnicamente competentes, demostrar meticulosidad, atención a los detalles y preocuparnos en aspectos importantes de la atención de un paciente. Pero NO podemos carecer de esa cualidad que nos permite conectarnos verdaderamente con los pacientes, y percibir lo que está pasando detrás de la enfermedad. Luchar por mantener la cámara emocional con el gran angular puesto, en lugar de un enfoque estrecho. Los pacientes en la consulta, juegan sus cartas. Existen: Matices Entrelíneas Sutiles reticencias Vacilaciones Silencios Fundación MF | Anuario 2014
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No verlos o pasarlos por alto nos lleva a error. Podemos no jugar en ese partido pero los únicos que perdemos somos nosotros. c) Hay un reduccionismo propio del tiempo en que vivimos y la enseñanza impartida de corregir valores de laboratorio y calmar síntomas con todo tipo de análisis habidos y medicamentos por conocer que habla de cómo hemos mercantilizado la medicina. Los pacientes se apuran a contarnos todo lo que les pasa en 1 o 2 minutos y esperan la receta con el análisis y/o el medicamento. Es gracioso vernos buscar para atrás en la historia clínica para saber: “… si ya probé con este medicamento o no…” Los médicos tienen poco tiempo y los pacientes tienen más desconfianza. La solución: sintonizar la frecuencia del paciente...
Atención Primaria: Equipo de salud Publicado el 11 de marzo de 2014
Fundación MF | Anuario 2014
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La atención primaria se basa en el concepto de equipo de salud. Si sólo recae en el médico la amplificación de nuestras tareas siempre será mínima.
Cuando se hacen seguimientos domiciliarios de enfermedades crónicas, ¿mejora la salud de los pacientes? Publicado el 16 de marzo Esta semana, el JAMA publicó un estudio integral que tiene importantes implicancias para la salud. [1] La pregunta es, ¿si las buenas intenciones mejoran la salud de un paciente o le provocan un problema? Los consultorios de demanda espontánea y de emergencia tienen muchas consultas de pacientes de edad avanzada con hipotensión, hipoglucemia e hiponatremias. La moda de las hiponatremias en la actualidad no es casual. El tratamiento hipotensor se ha intensificado en muchos pacientes. Lo mismo ocurre con el control agresivo de la glucemia, las estatinas en ancianos, los AINEs, y ni que hablar de la prevención cuaternaria (aquella que provocamos con nuestras prácticas preventivas). La lista de las buenas (pero malas) intenciones es perjudicialmente larga. El éxito del manejo de enfermedades crónicas no se resuelve desde médicos o enfermedades. Es el paciente y sus opciones las que juegan. Los médicos no controlan los resultados. Por ahí creen que sí pero no es más que un espejismo. El estudio del JAMA: Expertos en política de la Salud creen que el manejo activo de los pacientes con enfermedades crónicas podrían conducir a mejores resultados.
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El enfoque de este equipo se llamó algo así como "Cuidados médicos centrado en el paciente en el hogar". (Patient care medical home http://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh) Son equipos interdisciplinarios que no sólo se ocupan de resolver los problemas crónicos en el centro de salud sino que van a domicilio para cumplir con ciertos parámetros medibles. Un análisis de los resultados de este estudio piloto a gran escala (más de 80.000 personas) NO mostró beneficio alguno en las medidas aceptadas de calidad:
NO disminuyó la cantidad de gente internada.
ni las consultas a urgencias.
Para aprender… Para la gente de políticas de salud como para los efectores (médicos, enf.ermeros, etc.) que hacemos trabajos de campo, esta lección debería ayudar a redirigir nuestros esfuerzos en pro de ayudar a los pacientes a tomar mejores decisiones sobre su salud. Si hay que medir subrogantes, podemos medir cosas más simples pero quizás más efectivas: Peso, tamaño de la cintura, y tiempo al caminar determinada cantidad de metros. Seamos claros: Cuando vamos a la casa de los pacientes o los llamamos por teléfono recordando que tomen la medicación, se hagan los controles, se tomen la presión y se pinchen los dedos, corremos el riesgo de hacer que nuestros pacientes EMPEOREN. Para los pacientes, la lección aquí es que el equipo de salud pueden ayudarlos a tratar los problemas que van apareciendo, y pueden enseñarle cosas acerca de prevención, pero no podemos hacer que un paciente sea saludable así como tampoco un maestro puede hacer la tarea por sus alumnos o un director técnico no puede entrar a dar un pase correcto (¡por más que haya ganado muchas copas!). [1] http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832540
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¿El futuro es de la medicina genética? Publicado el 23 de marzo Las explicaciones que damos hoy de lo que no entendemos es: “…Y, eso puede ser por cómo mutan los genes…” La ciencia emergente analiza la estructura del ADN de los seres humanos en busca de qué cambios justifican qué enfermedades. Los médicos que hace muchos años dejamos la Universidad sabemos poco pero hay algunos conocimientos que está bueno entender. Se han descubierto más de 80 mutaciones que se asocian con la obesidad y la diabetes. Cada mutación explica no más del 1% de la obesidad y del 5% para la diabetes. El asma también es genéticamente complejo con más de una docena de variantes de ADN ya descubiertos. Por lo tanto, después de una inversión millonaria en investigación, los científicos genómicos llegaron a la conclusión que las enfermedades crónicas comunes son complejas y causadas por muchos factores. Eso ya lo sabíamos! La suposición tácita que toda esta línea de investigación hará a la detección temprana diferencias importantes en la vida de las personas, y que el conocimiento del riesgo futuro será siempre bueno, es irreal. En la visión de un mundo “genético” futuro, un niño tendría una batería completa de pruebas de sangre que buscan un riesgo de docenas o incluso cientos de enfermedades. Una estimación de la probabilidad se generaría diciendo algo así: “…Su hijo tiene un 30% más riesgo de asma, un 5% menos de riesgo para obesidad, y así sucesivamente…” Pero, ¿probar que una persona tiene un pequeño aumento del riesgo de obesidad y diabetes será suficiente motivo para apagar la televisión, dejar la picadita, ir a caminar y bajar de peso? Una reciente revisión (1) de la situación actual de la genómica concluyó: Lo que está cada vez más claro a partir de estos primeros intentos de evaluación de riesgos basada en la genética, es que las variantes conocidas actualmente explican muy poco sobre el riesgo de aparición de la enfermedad para tener un valor predictivo de utilidad clínica. Fundación MF | Anuario 2014
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(1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0905980
Algunas características de buena atención primaria. Publicado el 18 de mayo de 2014 ►La evidencia muestra que los médicos interrumpen a los pacientes un promedio de 10 a 12 segundos después que estos empiecen a hablar, lo que permite poco tiempo para que el paciente cuente su historia. ► El 80% de los diagnósticos se hace con la historia del paciente. ¡Dejálos hablar! ► Hoy hay muchas acciones médicas que proponemos “a contramano” de la cultura tradicional médica: * No hacerse tantos chequeos * Abandonar ciertas prácticas que no parecen ser tan preventivas como creíamos (mamografías). * No tomar tanta medicación en prevención primaria que no tiene sustento por parte de la evidencia (estatinas), etc. * No abusar de los ATB. Bueno en este maremágnum, ayudemos a los pacientes a que participen de las decisiones brindándoles buena información. Negarles un estudio podrá parecer que no los estamos cuidando y la resultante es que verán a otro médico que aplicará la música tradicional. Dejemos que los pacientes se expresen y decidamos juntos la mejor estrategia. Ayudálos a decidir esa será la clave de la atención primaria del futuro. ► Aplicar estudios racionalmente: La evidencia muestra que el 30% de todas las pruebas que se piden son innecesarias y cada prueba tiene efectos secundarios. Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos antes de someterse a Fundación MF | Anuario 2014
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una prueba realizada y determinar si es realmente necesario. ¡Esperar en atención primaria siempre es una excelente opción! ► Integrar el diagnóstico al proceso de curación: Que el paciente conozca lo que tiene es la primera y más importante parte de la curación.
Rastrear cáncer: ¿Compartir la decisión con los pacientes o seguir siendo paternalistas? Publicado el 21 de junio de 2014 Durante muchos años, los médicos nos creímos que sabíamos qué estudios pedir y cuáles no y qué era mejor para nuestros pacientes. La idea de la toma de decisiones compartidas es realmente un cambio de paradigma. Muchas sociedades de la propia especialidad (Por ej: Sociedad Americana de Urología para el cáncer de próstata) las están promoviendo. ¡Por supuesto que lleva más tiempo que ser directivo!, pero debemos permitir que los pacientes ejerzan su derecho a elegir. Los nuevos conocimientos de sobrediagnóstico y daños de la prevención tendrían que hacernos mover hacia esa dirección. Cuando planteás hacer rastreo de cáncer de mama o pulmón deberías hablar de los daños de realizarse el test. Tener el tiempo para esas conversaciones es crucial en la toma de decisiones compartidas pero las limitaciones de tiempo no es la única restricción que hay que superar, hay también: * Costumbres. * Paternalismo. * Desconocimiento de los nuevos conocimientos. * Cuestiones médico-legales (temores acerca de negligencia y la necesidad de encontrar una evidencia sustentable para no hacer rastreo). Fundación MF | Anuario 2014
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El arte de tranquilizar Publicado el 12 de agosto de 2014 ¿Qué debería ser la buena medicina para los médicos de familia? No se trata de diagnósticos perfectos, ultra tecnología, hospitales ampulosos que se pavonean con acreditaciones internacionales. En la medicina que practicamos hoy, la mayoría de los pacientes se presentan con ansiedad y miedo a tener algo. El temor a la enfermedad es mucho, mucho mayor que el riesgo de la enfermedad. La mayoría de las veces esos temores son infundados, azotan a través de campañas públicas irreflexivas nacidas en la conciencia de la enfermedad, siempre se sugiere: "…consulte a su médico si tiene estos síntomas, una consulta a tiempo evita el cáncer…”. Ahora mismo pareciera que el ébola nos atacará! Los familiares y amigos mucho no ayudan… ¿Cómo todavía no te hiciste la densitometría? ¡Mi médico me la pide desde que cumplí 50 años! , ¿No tomás calcio? Cada vez más pacientes lo buscan todo por internet…y Google mezcla todo sin piedad ni filtro. Las preocupaciones no pueden quitarse de encima. Cada paciente consulta por algo, no vienen diciendo que están preocupados o angustiados. Vienen por una queja "acorde a la cita" (falta de aire, me duele el pecho, en el costado izquierdo de la panza, en el cuello, en la espalda, etc.) Nuestra experiencia puede devolverles la calma: “…quédese tranquilo, eso no es cáncer!...” “…De eso no se va a morir…” “…No se asuste, eso no es del corazón…”
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La oportunidad de tranquilizar y quitar el miedo, el "…todo va a salir bien…” ES LA ÚNICA FRASE QUE QUIEREN ESCUCHAR. Incluso en situaciones terminales, nuestro papel es el de tranquilizar, decirle a todos que: “…están haciendo bien las cosas…”, hace que la angustia y la ansiedad caigan y el miedo se vaya. En nuestra especialidad, todo gira en torno a lo mismo: Tranquilizar al paciente y a sus familiares. Lamentablemente, a nivel de pregrado y postgrado este mensaje no llega (¿llegará algún día?). Los libros de texto ni lo mencionan. La selección de residentes no tiene en cuenta estos aspectos (su capacidad para comunicarse eficazmente y tranquilizar). ¿Qué genera esto? Los médicos hacemos lo contrario! Comenzamos a "tener en cuenta" todas las preocupaciones de los pacientes y así la oportunidad de tranquilizar se pierde. Un médico que no entiende esto interpreta que la mejor forma de tranquilizar al paciente es pedir estudios, aunque en realidad esto sólo sirve para tranquilizarse a sí mismo. Por supuesto, ahora el paciente piensa: “…si el médico me lo pide, por algo será, DEBE haber algo mal…” Pensá que los estudios conducen a resultados falsos, interconsultas, y más ansiedad. Esto lleva a * Un sistema sobresaturado de turnos * Más pacientes temerosos * Médicos cada vez más insatisfechos. Los médicos tenemos que enf.rentarnos a nuestro propio miedo, manejar la
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incertidumbre y aprender a tranquilizar. O sea, confiar en que el tiempo, la mayoría de las veces, resuelva todo con clase.
Interactuar con el paciente a través del examen físico. Publicado el 20 de junio de 2014 Hay dos razones por las que sigue siendo crucial hacer el examen físico (al menos tan bien como los médicos lo hacían hace 100 años). * Reconocer cosas que son obvias! (masas palpables, ganglios, quistes, pulsos, etc.) * También representa un "importante momento transaccional" entre médico y paciente: una "imposición de manos" que ayuda a fomentar la confianza. Una queja común de los pacientes, es que… "el médico nunca me ha tocado."… La excesiva dependencia de la tecnología ha generado programas de varios lugares privados de la Argentina donde en un día “te hacen de todo”: Ergometría, espirometría, ecografía abdominal y pelviana, análisis completos, etc. Es perverso. Ciertos estudios han encontrado que los hallazgos del examen físico pueden ser tan precisos como sus contrapartes tecnológicas. Un par de estudios que incluyeron 185 pacientes con vértigo agudo encontró que la presencia de ciertos movimientos oculares anormales fueron más precisos que las imágenes de una RMN inicial para distinguir un ACV hemorrágico grave de un problema del oído interno benigno. Hay muchas enfermedades donde el diagnóstico se basa en la observación y en el examen físico, no en un estudio: Parkinson, Zoster, alergias, pericarditis constrictiva, etc. Los soplos en niños son muy frecuentes, 60 a 70% los tienen y sólo alrededor del 1% son patológicos. Distinguir los soplos "inocentes" de los Fundación MF | Anuario 2014
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patológicos, es una habilidad esencial para CUALQUIER MÉDICO. Las investigaciones son decepcionantes. Muchos médicos son malos auscultando. La falta de entrenamiento y la falta de asesoría son materias pendientes en la mayoría de las universidades. Un montón de datos, poca interacción. En la mayoría de los hospitales hoy en día, la cantidad media de tiempo que un médico ocupado pasa con un paciente es de cuatro minutos. La mayor interacción es con la compu. En lugares donde la tecnología escasea se está obligado a perfeccionar las habilidades clínicas. Un programa de Stanford (1) listó 25 habilidades que considera importante que los médicos sepan cómo llevar a cabo: Algunas de ellas son las que siguen: • Palpar ganglios linfáticos. Diferenciar benigno de maligno. • Evaluar la marcha para detectar signos de deterioro neurológico o musculo-esquelético. • Inspeccionar la lengua para detectar infección u otra enfermedad subyacente. • Palpar tiroides y palpar el bazo para comprobar agrandamiento. • Palpar hígado, comprobar la contextura y si está agrandado, y reconocer los signos de la enfermedad hepática en otras partes del cuerpo. • Evaluar si hay temblores y movimientos involuntarios. • Examinar las uñas en busca de signos renales, cardíacos o pulmonares o consumo de nicotina. • Revisar hombros para el rango de movimiento. • Evaluar rodillas para el dolor y el movimiento. (1) http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/
Demasiada Medicina sucede demasiado a menudo. Publicado el 17 de septiembre de 2014 Fundación MF | Anuario 2014
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Un columnista del New York Times preguntó a sus lectores, "¿Tuvo efectos o situaciones adversas por “demasiada medicina”?" Recibió más de 1.000 respuestas que detallan ejemplos que van desde pruebas innecesarias hasta hospitalizaciones, visitas al consultorio y derivaciones inútiles. Los especialistas no son los únicos blancos de tanta medicalización: el 42% de una muestra de médicos de atención primaria creen que desde su propia práctica los pacientes reciben mucha medicalización. El exceso de la medicina, o el uso excesivo, se produce en al menos 2 contextos: a. Cuando los beneficios de la atención médica son insignificantes. b. Cuando el potencial de daño excede el beneficio potencial. Ejemplos de uso excesivo de métodos diagnósticos incluyen: Estudiar de más: Ordenar rutinariamente radiografías de tórax preoperatorias. (Ver posteo en la sección Prevención). Ejemplos de sobretratamiento: Tratar por mucho tiempo a un paciente con IBP (Ver posteo en la sección Gastroenterología) Revascularización coronaria en pacientes con angina de pecho estable sin recibir previamente tratamiento médico óptimo. El sobre-estudio y el sobretratamiento exponen a los pacientes a daños potenciales y complicaciones. El desafío es reconocer cuándo es probable que una intervención represente un uso excesivo.
Demasiada Medicina Publicado el 19 de octubre de 2014 Hay muchas razones por qué los médicos somos proclives al sobrediagnóstico y a sobretratar. Mucho se ha hecho hincapié en incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos del mercado Fundación MF | Anuario 2014
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diseñados a crear una demanda de más pruebas, más diagnóstico y más tratamiento: INCERTIDUMBRE El temor médico de demandas judiciales por mala praxis también contribuye: ERROR Este gap entre incertidumbre y error médico está tan enraizado que puede ser la razón más importante que los médicos participen de este exceso médico llamado en algunos medios "demasiada medicina". La negación de la falibilidad médica "Errar es humano", y un mínimo de error en un proceso de toma de decisiones tan complejas como la medicina es inevitable. La mejor protección contra el daño de error es buscar e identificar al mismo para que podamos crear sistemas para que no vuelvan a ocurrir. La cultura médica de la vergüenza y la culpa, puede conducir a que los practicantes nieguen o oculten esos errores pretendiendo que ese fracaso es inaceptable. Esa pretensión también se ha vendido al público.
La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica, es uno de los tantos mitos de la cultura médica occidental moderna como de la sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad inevitable. Lo perfecto o la búsqueda quijotesca de la certeza es imposible. Eso genera aquello de que "más es mejor", "la tecnología puede resolver todos nuestros problemas ", y, en última instancia," la muerte es opcional"… Papel de la medicina defensiva Los médicos suelen afirmar que la medicina defensiva (definida como una desviación de la buena práctica médica por temor a los juicios y demandas) es la principal causa de exceso médico. En un estudio (1) bien hecho de una muestra aleatoria estratificada de médicos que ejercen en 6 especialidades de alto riesgo, sobre 90% de 824 médicos de Estados Unidos reconocieron que actuaron defensivamente en Fundación MF | Anuario 2014
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pruebas diagnósticas innecesarias y procedimientos (59%), que prescriben más medicamentos que lo indicado (33%), y que derivan pacientes con más frecuencia de lo necesario (52%). En otro estudio con médicos de emergencia, el 97% de los encuestados admitió pedir estudios de imágenes que ellos pensaban innecesarias, por temor a litigios o a perder un diagnóstico aunque tuviera baja probabilidad. El omitir se penaliza más que el cometer lo que incentiva a “hacer demás”. Acción para cambiar las actitudes Debido a estas creencias no va a ser fácil de cambiar el comportamiento del médico. El NICE en el Reino Unido encabezó una serie de esfuerzos acerca de
listas del "no hacer" que consta de más de 950 servicios y que debería abandonarse por completo o no utilizarse rutinariamente. El Consejo Americano de Medicina Interna más recientemente iniciado la
campaña Choosing wisely con más de 60 sociedades de cada especialidad para identificar cada uno una lista de 5 cosas a no hacer (estudios, tratamientos, etc.). Un grupo del departamento del gobierno australiano de salud identificó 156 situaciones potencialmente inseguras, ineficaces, o inadecuados de su sistema de salud. El BMJ sacó en su revista una sección de Too Much Medicine (demasiada
medicina), lo mismo hizo el JAMA. Pero tenemos que ir más allá con estas ideas y empezar a cambiar la cultura de la medicina, e incluso la cultura de la sociedad. Tendremos que ser más abiertos acerca de la inevitabilidad del fracaso, e incluso el error, y fomentar que nuestra profesión es imperfecta.
¿Cuánto te dedicás al síntoma de consulta? Publicado el 7 de noviembre de 2014
El modelo centrado en la enfermedad no se lleva bien con los síntomas de Fundación MF | Anuario 2014
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consulta. Los síntomas físicos representan más de la mitad de los motivos por los que consultan los pacientes en el consultorio. En la Universidad, es escasa la cantidad de entrenamiento clínico dedicado a la comprensión, evaluación y manejo de síntomas comunes. → Al menos 1/3 de los síntomas comunes no tienen una clara explicación basada en la enfermedad. → La historia y el examen físico aportan al diagnóstico entre un 73% y un 94% de información (los estudios y procedimientos contribuyen mucho menos). → Frecuentemente, los síntomas: físicos y psicológicos coexisten, por lo que un enfoque dualista es poco práctico. Así también es imprudente centrarse en un síntoma y hacer caso omiso de los demás (la mayoría de los pacientes tienen múltiples síntomas en lugar de un solo síntoma). → En la mayoría de los pacientes, los síntomas mejoran en semanas a varios meses, y entre un 20-25% de las veces se vuelven crónicos o recurrentes. → Ciertos tratamientos farmacológicos y conductuales son eficaces para múltiples síntomas. → La comunicación tiene valor terapéutico, esto quiere decir que se debe proporcionar una explicación y un probable pronóstico sin "normalizar" el síntoma.
“Demenciagate” Publicado el 26 de octubre de 2014 El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido decidió pagar a la mayoría de los médicos de familia £ 55 (equivalente a 70 € o 90 dolares) por cada nuevo diagnóstico de demencia! (1) La hipótesis es identificar a los pacientes con riesgo de demencia incluyendo a personas mayores de 60 años que fuman, beben demasiado, o son obesas. Los examenes de detección (minimental, etc.) no han demostrado ser lo suficientemente preciso, eficaz, o útil. Los tratamientos tampoco han servido. Fundación MF | Anuario 2014
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Entonces ¿por qué hacer esto?, ¿Por qué incentivarlo económicamente? Muchas medidas “nacionales” olvidan que los médicos trabajamos para los pacientes. ¿Cuántas cosas hacemos porque nos pagan, más que porque se benefician los pacientes? No debería haber ninguna! Los incesantes pedidos de controles anuales de todo tipo que nunca dan cosas importantes atiborran consultas y consultorios a pesar que la evidencia sobre si dichos controles mejoran la calidad de vida es escasa o nula. Estudios incentivados por laboratorios como hacerse una espirometría preventiva genera una medicina basada en el temor que no está demostrado que sirva. El contrato de la práctica general es con el paciente, NO con laboratorios o servicios privados que pagan un extra por cada servicio ofertado. Por el lado del médico de familia la inestabilidad económica plantea el riesgo de que buenos médicos de familia, formados en sistemas de residencia, después de 5 o 10 años terminen haciendo flebología o geriatría. El seguimiento de pacientes se pierde con todo lo que eso implica: Conocimiento de su situación de vida, familia, trabajo, medio social, etc. Por el lado del paciente la señal es "… ¡Tenga cuidado con lo que oye, ve o le dicen!...". Nos arriesgamos a perder la confianza de nuestros pacientes, y ser desconfiados acaba con una miserable manera de practicar la medicina. Los médicos y los pacientes piden relaciones a largo plazo y que nadie pierda. Los burócratas de la salud buscan ¡Que nadie se queje!… ¡Que los sistemas funcionen!… ¡Después de todo sino es con este médico, ya vendrá otro!… (1) http://cms.pulsetoday.co.uk/…/Dementia_Identification_Schem…
¿Te resulta difícil explicar el sobrediagnóstico? Publicado el 18 de octubre de 2014 Nuestros pacientes no creen mucho en el riesgo.
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La percepción de riesgo, a menudo es guiada por la intuición y los sentimientos. Por ejemplo, cuando nuestras impresiones generales de una tecnología son positivas, tendemos a asumir que sus beneficios son altos y sus riesgos son bajos. Los riesgos personales de enfermedad no se basan en algoritmos y calculadoras de riesgo, sino más bien en la comparación que hacemos con gente de nuestra edad: amigos, conocidos o gente que tiene esa enfermedad. Cuando tememos algo, somos mucho más sensibles a la mera posibilidad de su ocurrencia que a la probabilidad real (el ébola en la Argentina). Quizá por eso el sobrediagnóstico no resuena emocionalmente. No vemos a las mujeres caminando por la calle con "un sobrediagnóstico". Sí, en cambio, vemos los sobrevivientes de ca de mama. No escuchamos a la gente quejarse de haber soportado radiación, quimioterapia, o tumorectomía. Lo que oímos en cambio, es, "Gracias a Dios tuve una mamografía y lo detecté a tiempo"… Las emociones juegan un papel importante en la conformación de nuestra comprensión de los beneficios y los riesgos. Si un aviso anuncia: "La sobrevida a 5 años del ca de mama detectado a tiempo es del 98%. Mientras que si no se detecta a tiempo es del 23%." Estos avisos no hacen cuenta de los sesgos de anticipación y ni mencionan el sobrediagnóstico. El enunciado de "atrapar algo tempranamente" eclipsa fácilmente difíciles cálculos mentales que habría que hacer y que explica por qué la detección temprana no significa necesariamente vivir más tiempo. El problema es que una vez que las impresiones se han formado en el cerebro, cualquiera que sea su origen, los esfuerzos educativos para abordar las percepciones erróneas a menudo fallan y pueden incluso ser contraproducentes.
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Lo mismo sucede con aquellas personas que son renuentes a vacunar a sus hijos y la nueva información. Aunque está comprobado que no existe ninguna relación entre vacunas y autismo muchos padres no han cambiado su actitud para acceder a vacunar a sus hijos. Es más, el hecho de que suene la información científica que desafía las creencias simplemente puede intensificar esas creencias! Si hay una divergencia entre la fe y la buena información médica acerca que las vacunas traen más beneficios que riesgos, la tensión sólo acentuará las decisiones con intercambios más complejos y más reactividad. El estudio de las reacciones a la nueva información acerca de vacunar plantea algunos retos claves para nuestra profesión. Nos recuerda lo poco que sabemos acerca de: a. Cómo las creencias estructuran en los pacientes la interpretación de la evidencia científica. b. La forma de negociar esas creencias en la búsqueda de una mejor salud. Cerrar esta brecha empírica es abrumadora. No sólo cada persona tiene su propio sistema de creencias, sino que las creencias particulares pueden ser muy diferentes con respecto a, por ejemplo, una intervención coronaria percutánea electiva o quimioterapia paliativa, vacunación infantil o rastreo con mamografía. Desde el lado del médico definir ventajas y desventajas de una decisión conlleva también la subjetividad de la evidencia leída y no leída, el lugar donde se realizan los procedimientos (validez externa), etc. Quizás la medicina actual se base en encontrar la mejor manera de ayudar a nuestros pacientes a llevar vidas más saludables, según sus preferencias.
(1) Studdert DM, Mello MM, Sage WM, DesRoches CM, Peugh J, Zapert K, et al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA2005; 293: 2609-17.
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Prevención El PAP y otros métodos Publicado el 13 de febrero de 2014 A pesar de su baja sensibilidad, la citología convencional para el ca de cérvix (Papanicolaou) sigue siendo una de las pruebas de detección de cáncer de mayor éxito de todos los tiempos. En los países con alta calidad en salud y amplia cobertura de los programas de rastreo que utilizan esta prueba, las tasas de incidencia y mortalidad por ca de cuello uterino invasivo se han desmoronado. ¿Por qué cambiar algo si es bueno? Después que se identificó al virus del papiloma humano (HPV) como una causa de cáncer cervical invasivo, la prueba de ADN para el HPV fue desarrollada para la detección de la enfermedad a nivel molecular. La sensibilidad y reproducibilidad de esta prueba es mejor que la del PAP para detectar neoplasia cervical intraepitelial grado 2 (CIN2) o grado 3 (CIN3) (que son lesiones precursoras de las lesiones de alto grado para ca cervical invasivo). Sin embargo, detectar estos puntos intermedios no es suficiente. El tratamiento de las lesiones detectadas por rastreo son los procedimientos de escisión que también detienen la historia natural del ca de cuello uterino invasivo y reduce la incidencia y la mortalidad de la enfermedad. Los resultados de los ensayos controlados aleatorios deben demostrar que la prueba del HPV es más eficaz que el PAP en disminuir la incidencia y la mortalidad. De lo contrario sería un subrogante. Hasta ahora, la prueba del HPV sólo se ha probado en una población rural de la India que no se benefició del rastreo de rutina de alta calidad. Por otra parte, los ensayos controlados aleatorios más el rastreo cervical han Fundación MF | Anuario 2014
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tenido lugar en los países desarrollados, donde la morbi-mortalidad es naturalmente baja. La prueba de ADN se reporta como (+) para CIN2 y CIN3 pero la mayoría de
las lesiones CIN2 y CIN3 NUNCA llegan a ser invasivas y mortales. Se necesita más evidencia acerca de estos resultados de vital importancia, longitudinales antes de poder hacer recomendaciones para llevarlo al rastreo. http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613620280.pdf
Cáncer de cérvix: Estimaciones del efecto protector de la Vacunación Publicado el 25 de noviembre de 2014 Beneficios y efectos adversos. Vacunación HPV en mujeres vírgenes de 12 a 25 años Los números se muestran por año de seguimiento
100.000 mujeres
100.000 mujeres
No vacunadas
Vacunadas
15
11
3
2
----------
100-10.000
----------
10-1000
Beneficio de la vacuna cuando se la aplica junto al PAP. ¿Cuántas mujeres tuvieron cá de cérvix? ¿Cuántas mueren de cá de cérvix? Efectos Colaterales. ¿Cuántas tuvieron fiebre y sensib en el sitio inyectado? ¿Cuántas tuvieron artritis inespecífica o urticaria?
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FUTURE II Study Group (2007) Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 356:19151927 European Medicines Agency/EMA (2008) Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) GARDASIL (31/10/2008 Gardasil-H-C-703-II-13) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2008) Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) 2008. http://vaers.hhs.gov/data Neumeyer-Gromen, Bodemer, Müller, Gigerenzer (2011) Ermöglichen Medienberichte und Broschüren informierte Entscheidungen zur Gebärmutterhalskrebsprävention? Bundesgesundheitsblatt 54:1197–1210 DOI 10.1007/s00103-011-1347-5 Gesundheitsberichterstattung 2009 des Statistischen Bundesamtes,http://www.gbe-bund.de
La increíble reducción de la mortalidad de las enfermedades CV. La increíble NO reducción de la mortalidad del cáncer.... Mucho sobrediagnóstico. Publicado el 5 de enero de 2014 Fig. 1
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Como se ve en el gráfico (Fig. 1), estamos perdiendo la guerra contra el cáncer. Hace medio siglo, una persona era mucho más propensa a morir de enfermedades del corazón. Ahora el cáncer está a punto de superarlas como la causa número 1 de muerte. Preocupante como suena, la comparación es injusta. El cáncer es, lejos, un problema más difícil (una condición profundamente arraigada en la naturaleza de la evolución y de la vida multicelular). Teniendo en cuenta este obstáculo, hay noticias muy buenas: se redujo el número de muertos por cáncer infantil y se comenzó a desarrollar en prevención muchas cosas. Pero tené en cuenta algo, las enfermedades del corazón y el cáncer son principalmente enfermedades del envejecimiento. A medida que menos personas padecen enfermedades cardíacas implica que más personas vivirán lo suficiente como para morir de cáncer. Fundación MF | Anuario 2014
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Si te fijás en el gráfico lo que ocurre desde 1990, cuando el tabaco había terminado lo peor de su daño y las muertes por cáncer estaban en su pico, la diferencia es algo menos pronunciada: un descenso del 44% para enfermedades cardíacas y del 20% para cáncer. Pero a medida que se continúa, el cáncer parece el que se ha conservado (por mayor envejecimiento). El comodín en la ecuación es la muerte por complicaciones de la enfermedad de Alzheimer, que ha avanzando año tras año. Aunque no es exactamente consolador, el hecho de que hemos llegado a este punto muerto, es algo así como un éxito. La esperanza de vida al nacer es casi 79 años, y si se superan los 65 años, es muy probable que una persona vaya a vivir hasta los 80. La edad promedio de muerte por cáncer es de 72 años así que vivimos el tiempo suficiente para que nos toque. Para la enfermedad cardíaca hay recursos mucho más simples: dieta, ejercicio y medicamentos que ayudan a controlar la presión arterial y el colesterol. Cuando las dificultades surgen a menudo pueden ser tratados como problemas mecánicos: cateterismo, angioplastia, reemplazo valvular. Debido a estas intervenciones, las personas entre 55 y 84 años son cada vez más propensas a morir de cáncer que por enfermedad cv. Para los que viven más allá de esa edad las tablas son inversas y la enfermedad cardíaca nuevamente gana terreno.
Pasando en limpio los números del rastreo de Ca de mama... Publicado el 4 de enero de 2014 Si las mujeres han de participar realmente en la decisión de si deben o no realizarse la mx, necesitan cierta cuantificación de sus beneficios y daños. Proporcionar esta información es una tarea difícil, ya que hay incertidumbre y desacuerdo sobre los datos. A fin del 2013 un artículo del JAMA (1) intenta clarificar esto con estimaciones Fundación MF | Anuario 2014
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para una mejor decisión de la mamografía: 1. Muertes por cáncer de mama. 2. Falsas alarmas. 3. Sobrediagnóstico. Tomá nota: De 1.000 mujeres > de 50 años que serán evaluadas anualmente por los próximos 10 años habrá: 0,3-3,2 que evitarán una muerte por cáncer de mama. 490-670 que tendrán al menos 1 falsa alarma. 3 a 14 que se habrán sobrediagnosticado y tratado de forma innecesaria. Esperamos que estos rangos puedan ayudar a las mujeres a tomar una decisión ya sea que quieran continuar rastreándose o no. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1792915
¿Qué piensan las mujeres acerca del efecto protector de la mamografía? y ¿Cuál es la real protección de la misma? ¿Cómo desandamos el camino? Publicado el 16 de abril Categórico artículo del NEJM!
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875?query=featured_home
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Ca de mama: Datos actualizados. Tambi茅n del JAMA. Publicado el 29 de noviembre de 2014
Ca de mama: Datos del JAMA. Publicado el 18 de agosto de 2014
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1853165&resultClick=3
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Prevención de cáncer de testículo: Recomendación D Publicado el 6 de abril de 2014
Cáncer de testículo: Recomendación D (palpación o autoexamen) No porqué lo haya actualizado la Tasks Force sino por las campañas que están creciendo sobre el examen y autoexamen testicular en todo el mundo. ¡Para saber! Las posibilidades de descubrir algo importante de un examen de rutina en los testículos es mínima y sí aumentarán los F (+). Al menos 50.000 hombres tendrían que auto-examinarse durante diez años para prevenir una muerte. El cáncer de testículo en números: - Más de 2.100 hombres son diagnosticados con ca testicular (datos de Gran Bretaña) cada año. - 69 hombres mueren cada año en el Reino Unido de cáncer testicular. - Más del 95% de los hombres con cáncer de testículo se curan de la enfermedad. - El cáncer de testículo es el cáncer más común en hombres de entre 15 y 44 años. - 41% de los hombres que encuentran un bulto optan por no hacer una consulta. - Un médico general encontrará un nuevo caso de cáncer testicular cada 20 años.
Ca de próstata. Recomendación D Publicado el 19 de noviembre de 2014
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Detección temprana de cáncer de próstata por PSA y TR en hombres de 50 o más años en 11 años de duimiento. 1000 hombres
1000 hombres
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con rastreo
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Beneficios ¿Cuántos mueren de cá de próstata? ¿Cuántas mueren de otras causas? Daños ¿Cuántos sin cáncer tienen un resultado F(+) y una biopsia? ¿Cuántas fueron diagnosticados y tratados por cancer de próstata innecesariamente?
Deterioro cognitivo Publicado el 6 de abril de 2014 No hay evidencia disponible suficiente que apoye un rastreo para deterioro cognitivo (USPSTF). Recomendación I Después de revisar 55 estudios que examinaron la precisión de los instrumentos de evaluación y más de 130 estudios de intervenciones dirigidas a disminuir o detener el deterioro cognitivo en los pacientes o disminuir la carga del cuidador, la USPSTF determinó que no ha establecido un beneficio claro, en relación con el potencial de daño. Tratamientos: · Inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden tener "un pequeño efecto sobre las medidas de la función cognitiva a corto plazo para los pacientes con Fundación MF | Anuario 2014
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demencia leve a moderada, pero la magnitud del beneficio clínicamente relevante es incierto". · Lo mismo ocurre para intervenciones no farmacológicas: Estimulación cognitiva con o sin un componente de capacitación específica mostraron "evidencia inconsistente" y en aquellos ensayos que muestra un beneficio, la magnitud fue mínima. Por supuesto la Asociación de Alzheimer opina lo contrario. En Estados Unidos el Medicare (nuestro PAMI) comenzó a cubrir el rastreo cognitivo para todos los beneficiarios como parte de la "visita anual de bienestar" (parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible). Por otra parte, la Sociedad Americana de Geriatría no ha tomado posición sobre el rastreo cognitivo si los pacientes o los cuidadores no tienen consultas sobre el tema. La decisión para seleccionar el paciente que le vas a proponer un rastreo de deterioro cognitivo tiene que ser individualizada y tendría que basarse en que exista suficiente beneficio que justifique el rastreo. La detección puede ayudar a algunos pacientes a que tomen medidas cuando la enfermedad avance: Cambiar su estilo de vida, reducir su colesterol, ejercicio. Tené en cuenta que estos estudios generan mucha ansiedad en los pacientes (daño potencial de la detección). De 434 pacientes, con resultados de rastreo positivo, 207 se negaron a una evaluación de seguimiento más definitiva. Sobre el tema de beneficios de la medicación, la Fuerza de Tareas incluyó un meta-análisis de 33 ECC. La mejora en la Escala de Evaluación cognitiva (ADAS-Cog) fue de 1,36 a 3,06 puntos. La relevancia clínica se deine cuando mejora 4 puntos. En otras áreas, como la carga de los cuidadores, las intervenciones en la fase de deterioro leve también parecen ser de un beneficio mínimo, de acuerdo con la revisión de la literatura. ¡LO QUE SÍ SIRVE! La Fuerza de Tareas proporcionó una orientación clara a los médicos que Fundación MF | Anuario 2014
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opten por realizar el rastreo identificando 8 instrumentos que parecen ser eficaces para identificar impedimentos leves en el ámbito de la atención primaria: → Test del reloj (Clock Drawing Test) → Cuestionario al Informante sobre el deterioro cognitivo en el anciano (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) → Rastreo de memoria deteriorada (Memory Impairment Screen) → Mini–Cog → Test mental abreviado → Cuestionario corto de estado mental (Short Portable Mental Status Questionnaire) → Free and Cued Selective Reminding Test → Test de los 7 Minutos
HIV Publicado el 6 de abril La Fuerza de Tareas acaba de actualizar las recomendaciones del 2005. Se revisó nueva evidencia sobre la efectividad de los tratamientos en las personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 por mayor de 200 x 10⁹células/L Los efectos de detección, asesoramiento y tratamiento antirretroviral en conductas de riesgo y riesgo de transmisión del VIH; y los daños cardiovasculares a largo plazo del ART. Población: Estas recomendaciones se aplican a Adolescentes Adultos, y Mujeres embarazadas. Recomendación: La USPSTF recomienda que los médicos realicen el rastreo a adolescentes y adultos de 15 a 65 años para infección por VIH. Los adolescentes más jóvenes y adultos mayores que se encuentran en Fundación MF | Anuario 2014
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mayor riesgo también deben ser examinados. (Grado de recomendación A) El USPSTF recomienda que los médicos rastreen a todas las mujeres embarazadas, incluidos los que se presentan al trabajo y cuyo VIH se desconoce o no está probado. Recomendación Grado A Valoración de riesgo * Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y usuarios de drogas iv están en alto riesgo de nuevas infecciones por el VIH. Otras personas en alto riesgo incluyen: * Aquellos que han solicitado pruebas para otras ETS. Factores de riesgo conductuales para la infección por VIH son: * Tener relaciones sexuales vaginales o anales sin protección * Tener parejas sexuales que están infectadas por el VIH, bisexuales o usuarios de drogas IV. * Intercambio de sexo por drogas o dinero. El USPSTF reconoce que las categorías anteriores no son mutuamente excluyentes. El grado de riesgo sexual es un continuo y los individuos pueden no ser conscientes de los factores de riesgo de sus parejas sexuales para infectarse por VIH.
¿Sabías que está recomendado realizar TAC de baja irradiación a fumadores para detectar cáncer de pulmón? Publicado el 31 de marzo de 2014 Lo que quizás no sabías es que por cada muerte por cáncer evitado haciendo tomografía de baja dosis de irradiación a fumadores, 1,38 casos pueden ser sobrediagnosticados! El riesgo de sobrediagnóstico, depende del subtipo histológico y es más notable en pacientes con diagnóstico de carcinoma de cés broncoalveolares, que ahora se denomina más correctamente adenocarcinoma mínimamente Fundación MF | Anuario 2014
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invasivo, en los que se estima que el riesgo de sobrediagnóstico es de 85% después de 7 años de seguimiento, o 49%, con seguimiento de por vida [1]. [1] Patz, E.F., et al., Overdiagnosis in Low-Dose Computed Tomography Screening for Lung Cáncer. JAMA internal medicine, 2013
Detección del cáncer de pulmón basado en la evidencia. Publicado el 8 de noviembre de 2014 A principios de este año, la Fuerza de Tareas Americana asignó una calificación de B a la recomendación para una evaluación anual para el ca de pulmón mediante TAC de baja dosis para adultos de entre 55 y 80 años que tienen antecedentes de fumar 30 paquetes/año. La mayor evidencia que apoya esta recomendación provino del National Lung Cáncer Study, un estudio aleatorizado que encontró una reducción del 20% en la mortalidad durante un período de 4 años entre los que recibieron hasta 3 exámenes de TAC de detección anuales en comparación con los que recibió solamente rastreo con radiografía de tórax . Está bueno tener presente que: * El sistema médico que participa en los ensayos clínicos tiende a obtener mejores resultados que el médico promedio en su práctica diaria. Cuando se amplía esta recomendación, uno esperaría que los médicos de atención primaria, radiólogos, cirujanos, etc. en la comunidad fuesen menos exitosos en la detección y el tratamiento de los verdaderos positivos que los médicos que participan en los ensayos clínicos. * Poco se habla del daño asociado a la detección del ca de pulmón por TAC: Casi una cuarta parte de los participantes del estudio en el National Lung Cáncer Study tuvieron un resultado de detección positiva y MÁS DEL 96% de ellos fue un FALSO (+). No tenemos datos del sufrimiento de estas personas en este estudio. * El cáncer de pulmón es uno de los que sufre sobrediagnóstico es decir que puede tener crecimiento lento y no afectar la sobrevida natural del paciente. Fundación MF | Anuario 2014
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* Existe exceso de riesgo de cáncer asociado con la exposición a la radiación que se utiliza en las tomografías computarizadas de rastreo y cualquier posterior estudio de imágenes. Es aconsejable “traducir” la evidencia científica de una manera que vaya más allá de las pruebas realizadas en circunstancias ideales.
Cambios en el estilo de vida Publicado el 5 de abril http://my.americanheart.org/professional/General/Counseling-Patients-to-Favorably-Modify-Dietary-andPhysical-Activity-Practices_UCM_432570_Article.jsp
Reducción de la mortalidad al cambiar estilos de vida (extraído de estudios en enfermedad coronaria): Comparación con intervenciones con drogas después de un IAM Intervención
Reducción de riesgo (mortalidad)
Aspirina a dosis bajas
18%
Alcohol moderado
20%
Estatinas
21%
Β bloqueantes
23%
Actividad física
25%
IECA
26%
Dejar de fumar
35%
Cambios en la dieta
45%
Rastreo de enfermedad tiroidea: No realizar! (o caerás en sobrediagnóstico). Publicado el 23 de febrero de 2014 Fundación MF | Anuario 2014
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Aunque el número de diagnósticos de cáncer de tiroides casi se triplicó desde 1975, la mayoría son la forma más común y menos agresiva de la enfermedad: carcinoma papilar. La incidencia del mismo se encuentra en proporciones epidémicas, pero no se ve como una epidemia de la enfermedad sino como una epidemia de diagnóstico. Hoy en día, son muchas las personas a las que se les estudian las carótidas, o nódulos en la tiroides. Por supuesto que muchas personas terminan extirpándoles la tiroides por un cáncer que nunca los iría a molestar. El cáncer de la tiroides sigue la misma suerte que el de próstata, otro tipo de cáncer de crecimiento lento (tortuga). Tenemos que ser muy cautelosos de no crear más problemas de los que resolvemos. Los especialistas... la otra mirada... Un informe publicado en el JAMA Otolaryngology, Head & Neck Surgery, el 20 de febrero el Dr. Cooper, profesor de medicina y radiología del Johns Hopkins, piensa de otra manera: "... Yo diría que esa no es la causa de la epidemia de cáncer de tiroides en curso, ya que los médicos han estado examinando los pacientes durante décadas o incluso siglos...", dijo. "...Una vez que se encuentra una anormalidad de la tiroides, es difícil ignorar el entorno médico actual, y los pacientes a menudo terminan en una rueda imparable, que concluye en procedimientos invasivos como la biopsia de la tiroides y en última instancia a la cirugía... ".
La medicina se encuentra en medio de un cambio de rumbo. Hemos creído durante años que la mejor estrategia para el cáncer era detectar todo lo que podíamos, pero nos estamos dando cuenta de que la población tiene gran cantidad de ellos sin que evolucionen. No crear más problemas de los que resolvemos es fundamental.
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Datos de pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides 1975-2009 arrojaron las siguientes cifras:
Desde 1975, la incidencia de cáncer de tiroides casi se triplicó: De 4,9 a 14,3 casos/cada 100.000 personas. Prácticamente casi todo este aumento se debió al cáncer papilar de tiroides. Las que más lo sufrieron: Las mujeres! El mayor incremento se observó entre las mujeres de 6,5 a 21,4 casos/cada 100.000 mujeres. Eso es casi cuatro veces más de lo que es para los hombres, que pasaron 3,1 a 6,9 casos por cada 100.000 hombres. Aunque el número de cánceres de tiroides diagnosticados ha aumentado de manera espectacular, el índice de mortalidad por esta enfermedad NO HA CAMBIADO, manteniéndose en casi 0,5 muertes por cada 100.000 personas. Después de extirpada la tiroides, los pacientes tienen que tomar LT4 de por vida. La pregunta es: ¿Tenemos que tratar a todos estos tipos de cáncer de la tiroides? Hay más pruebas de que el observar y esperar podría ser una buena alternativa, pero aún no hay ensayos clínicos que prueben esto. Hasta que aprendamos a aceptar pequeños cánceres de tiroides como
menos preocupante de lo que ahora los consideramos será bueno educar a nuestros pacientes sobre la naturaleza no letal de este problema.
No rastrear cáncer de tiroides Publicado el 9 de noviembre de 2014
El NEJM publicó un artículo (1) que habla del riesgo de rastreo del ca de tiroideo. En Corea del Sur la incidencia de ca de tiroides ha aumentado 15 veces en Fundación MF | Anuario 2014
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las últimas dos décadas a partir de un Programa Nacional de Rastreo. Tendencias ascendentes similares para el ca de tiroides se pueden ver en Estados Unidos, Europa y también aquí en Argentina, aunque no en el mismo grado. La tasa de ca de tiroides en los Estados Unidos se ha más que duplicado desde 1994. Lo que produce este aumento no es porque la enfermedad aumente su prevalencia en forma real sino que es por la detección que encuentra tumores pequeños e inofensivos que son tratados de forma agresiva. Los surcoreanos como muchos otros países se sumaron a aquello que detectar más previene más. El gobierno inició un programa nacional para una variedad de cánceres (mama, cérvix, colon, estómago e hígado). En ese país los médicos y hospitales incluyen ecografía para el rastreo de ca tiroideo pagando un adicional de 30 a 50 dolares. Desde el ´99 se ha convertido en el ca más diagnosticado en el país. Pero a pesar de la detección temprana la tasa de mortalidad por ca tiroideo no disminuyó. Ver gráfico. Este patrón: más detección y tratamiento sin ningún cambio en la mortalidad es el fenómeno del SOBREDIAGNÓSTICO: Cánceres que no necesitan tratamiento porque crecen muy lentamente o nada. El sobrediagnóstico es difícil de combatir. Los patólogos no pueden decir que los tumores pequeños son peligrosos, y la mayoría de la gente oye la palabra "cáncer" y quiere sacárselo del cuerpo. Esto trae graves consecuencias a gran escala en personas que son sanas. La detección del ca de mama también sufre del sesgo de sobrediagnóstico. Incluso la detección del cáncer de pulmón puede ser susceptible de sobrediagnóstico (EL 18% DE LOS PACIENTES TRATADOS NO TIENEN QUE ESTAR TRATADOS). Los cánceres recién detectados en el estudio coreano fueron casi todos muy pequeños (ca papilares), son el tipo más común y son conocidos por ser menos agresivos. Los ca de tiroides deben rastrearse cuando son sintomáticos: “Bultomas” o ronquera. Fundación MF | Anuario 2014
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Claro que una vez que se encuentra un cáncer, el tratamiento implica cirugía, los pacientes deben entonces tomar hormonas tiroideas el resto de sus vidas y algunas personas tienen reemplazos ineficaces que conducen a depresión y enlentecimiento. En un pequeño porcentaje, los cirujanos dañan accidentalmente las cuerdas vocales (2% de pacientes en Corea del Sur). O dañan las glándulas paratiroideas (11%). La mayoría de los endocrinólogos y los cirujanos, niega o minimiza estos daños. Una vez que hemos hecho un diagnóstico de ca es difícil decir No hacer nada.
Varias recomendaciones sirven para no caer en sobrediagnóstico: 1) Los médicos, pacientes y público en general deben entender que el sobrediagnóstico es común.
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2) Las lesiones premalignas (como carcinoma ductal in situ o neoplasia intraepitelial prostática de alto grado) deben reclasificarse como lesiones indolentes de origen epitelial. 3) El sobrediagnóstico puede ser mitigado reduciendo los diagnósticos de bajo rendimiento (tiroides es un buen ejemplo) y/o alargando los intervalos para realizarse estudios. (1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1409841
Rastreo de enfermedad carotidea: ¡No realizar! (o caerás en sobrediagnóstico). Publicado el 22 de febrero de 2014 La Fuerza de Tareas Preventiva (USPSTF) ha reafirmado su recomendación EN CONTRA del rastreo en adultos asintomáticos en población general para estenosis carotidea. Después de una revisión actualizada de la evidencia, la USPSTF concluyó que “...los daños del rastreo para la estenosis carotidea asintomática superan los beneficios..." La recomendación en contra del examen es consistente con la del 2007, así como lo avalan otras organizaciones importantes, como el Heart Association/American Stroke Association y el Colegio Americano de Cardiología. Varios factores contribuyen al consenso de que la detección de rutina no es una buena idea. Los estudios indican que la prevalencia de estenosis de la arteria carótida
es baja en la población general, (1% o menos). Cuando la estenosis está presente, pocos casos realmente desencadenan un ACV, y no existen medios fiables para identificar los casos problemáticos.
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La herramienta de elección para la detección de estenosis carotidea es la
ecografía dúplex, y aunque tiene relativamente alta precisión, existen todavía los falsos positivos, lo que puede dar lugar a seguimiento innecesario. Los procedimientos de detección más específicos se ven dificultados por la imposibilidad de recoger de forma fiable los pacientes que están en mayor riesgo de tener la estenosis carotidea. Incluso si se confirma la estenosis carotidea, las posibles intervenciones:
Endarterectomía o colocación de stents, tienen un beneficio mínimo, acompañado de algunos riesgos. Ensayos previos en pacientes seleccionados con estenosis carotidea asintomática han demostrado que la endarterectomía reduce el riesgo de ACV o muerte perioperatoria en alrededor de 3,5% en términos absolutos en comparación con el tratamiento médico. Aparte esos ensayos se hicieron cuando el tratamiento médico no era tan bueno como ahora o sea que la endarterectomía o la colocación de stents puede ser aún menos beneficiosa de lo que pensábamos. Se señaló que se está haciendo un estudio (CREST-2) que podría ayudar a abordar los beneficios de la cirugía y la colocación de stents en comparación con la terapia médica actual. Ese ensayo comparará ambas intervenciones más terapia médica intensiva a la terapia médica intensiva sola.
Si el curso de acción elegido después de detectar la estenosis carotidea
es una intensificación de la terapia médica, no hay ninguna evidencia que el tratamiento médico sea beneficioso!
No realizarás auscultación carotidea en tus pacientes asintomáticos Publicado el 12 de julio de 2014 Las Fuerzas de Tareas Preventivas (USPSTF), acaba de actualizar su recomendación en cuanto al rastreo de estenosis carotidea en pacientes adultos asintomáticos. La misma es a favor de NO REALIZAR (grado de recomendación D).
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Los daños del examen clínico son mayores que los beneficios. Señala que todas las estrategias de detección (auscultación, eco doppler carotideo, angiografía por resonancia magnética) "tienen una sensibilidad imperfecta y podrían llevar a una cirugía innecesaria y causar daños graves, ACV, IAM y muerte”. La recomendación se aplica a adultos sin antecedentes de TIA, ACV u otros síntomas neurológicos. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsacas.htm
¿Chequeo cardiovascular anual a los corredores? Publicado el 23 de abril de 2014 Ya se sabe que la muerte súbita NO se previene. Por más que se haga una ergometría a corredores de maratones NO se evitarán los eventos agudos de placa. Lo más probable que si pedís ergometría a la población que corre, darán normales pero bien sabemos los médicos de familia que si fueran anormales, LO MÁS PROBABLE ES QUE SEAN F (+) (Bajo valor predictivo positivo). El Dr. Esteban Rubinstein lo explica en el artículo de Clarín. http://www.clarin.com/sociedad/Recomiendan-chequeo-anualcorredores_0_1125487493.html#
Cáncer de colon: Lo que no se hacía, lo que hay que hacer, lo que vendrá. 19 de agosto de 2014 Se acaba de publicar un gran ensayo aleatorizado noruego en el JAMA (1) de rastreo de ca colorrectal en el que por única vez se les realizaba a los pacientes sigmoideoscopía flexible vs nada a otra población.
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Se realizó un análisis sobre intención de rastreo que incluyó a todas las personas invitadas para la detección, independientemente de su seguimiento... La incidencia relativa de mortalidad de cáncer colorrectal y cáncer-específica (el seguimiento promedio fue de 11 años) fue del 20% y el 27% respectivamente en el grupo de la sigmoideoscopía, en relación con el grupo de control sin rastreo. En términos absolutos, se evitó 1 muerte por cáncer colorrectal por c/1000. La mortalidad específica por cáncer fue de aproximadamente 4/1.000 en el grupo control y el 3 por 1.000 en el grupo sigmoideoscopía. Las curvas de mortalidad por ca colorrectal no se modificaron hasta el año 9, lo que sugiere que el beneficio de la detección podría aumentar con un seguimiento más prolongado. Además, debido a que sólo 2/3 de las personas invitadas para el rastreo participaron, el beneficio de la población sería probablemente mayor con una mayor adherencia. La mitad del grupo sigmoideoscopía también se hizo SOMF una sóla vez por el método inmunológico, pero esto no mejoró los resultados más allá de la sigmoideoscopía sola. Este es el cuarto gran ensayo aleatorizado con sigmoideoscopía realizado en los últimos años. Los otros estudios (Reino Unido, Italia, Estados Unidos, y ahora Noruega) difieren en varios aspectos que podrían haber afectado los resultados (reclutamiento de participantes, grado de "contaminación" (es decir, la selección fuera de la prueba), etc.). Sin embargo, las reducciones relativas y absolutas de la mortalidad específica del ca colorrectal son similares entre todos ellos. En este estudio noruego no hubo complicaciones de la sigmoideoscopía. Casi el 20% de las sigmoidoscopias tuvieron algún pólipo adenomatoso que terminó en videocolonoscopia. Entre estas personas 6 en 2520 sufrieron de perforación colónica, una tasa algo superior a lo reportado. Fundación MF | Anuario 2014
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En algunos países como Estados Unidos se hace más VCC pero en otros países la SOMF es estudio dominante. ¿Qué les decimos a nuestros pacientes? La regla de decisión para los pacientes sin factores de riesgo debería ser poder elegir entre 3 esquemas posibles a partir de los 50 años: A. SOMF anual. B. RSC cada 5 años y SOMF anual. (Este esquema es similar a realizar una colonoscopia cada 10 años). C. Videocolonoscopía cada 10 años. El Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) desconfía de la toma de decisiones compartida y promueve una "estrategia preferida" en la que el médico recomiende explícitamente la videocolonoscopía en lugar de un "menú de opciones". Sugiere que la colonoscopia es la mejor prueba de detección y que: "... una estrategia preferida simplifica y acorta las discusiones con los pacientes...". Luego agrega que si los pacientes rechazan o no tienen acceso a la colonoscopia se les debería ofrecer otras alternativas. Nace otra técnica: Las pruebas de ADN en materia fecal podrían tirar abajo las estrategias presentes. Un amplio estudio, publicado recientemente examinó el rendimiento de ADN en materia fecal que identifica varias anormalidades de ADN asociadas con el ca colorrectal o adenomas precáncerosos Con la colonoscopía como patrón de referencia: Sensibilidad de la prueba de ADN en materia fecal: Para la detección de cáncer 92%. Para detectar lesiones precáncerosas avanzadas 42%.
Especificidad: 90%. En particular, la prueba de ADN en heces (que también incluye un inmunoensayo de hemoglobina) era mucho más sensible que una prueba de Fundación MF | Anuario 2014
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SOMF. Repetida en algún intervalo definido, las pruebas de ADN en materia fecal tiene el potencial de reducir la mortalidad del cáncer colorrectal sustancialmente reduciendo fundamentalmente el número de colonoscopias de rutina. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1895247
Pólipo colónico de alto riesgo: ¡HAY QUE SEGUIRLO! Publicado el 1 de septiembre de 2014 La eliminación de los pólipos adenomatosos sin colonoscopia de seguimiento lleva a una mortalidad por ca colorrectal similar a la de la población general. Un gran estudio de cohorte Noruego se acaba de publicar en el NEJM (1). Los investigadores identificaron a todos los pacientes (≥40 años) que habían realizado una VCC y extraído pólipos durante 1993 al 2007 (sobre la base de los informes de patología), el 48,8% de los pacientes fueron clasificados como de alto riesgo (múltiples adenomas, túbulo-vellosos, vellosos y/o displasia de alto grado o > 9 mm) y el 51,3% restante de los pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo. Los autores observaron que la colonoscopia de seguimiento para los adenomas de bajo riesgo no fue necesaria. Con un seguimiento de más de 8 años, a aquellos a los que se les extirpaba pólipos no tuvieron diferencia en cuanto a la mortalidad (R= 0,96) en comparación con la población general. Por otra parte, la extracción de pólipos de bajo riesgo se asoció con una mortalidad menor. Los individuos con pólipos de alto riesgo mostraron una mortalidad significativamente mayor SINO TIENEN SEGUIMIENTO DE LOS MISMOS (NUEVA VCC CADA 5 AÑOS). Si el adenoma que se reseca es de bajo riesgo no hay necesidad de repetir la colonoscopía cada 5 años. Esta conclusión es importante ya que las complicaciones asociadas con la colonoscopia no son triviales y pueden contrarrestar el beneficio de la vigilancia. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1315870 Fundación MF | Anuario 2014
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Cuando NO PEDIR la VCC. Entre ellas está la de NO PEDIR pruebas de detección del cáncer colorrectal (VCC) en pacientes asintomáticos con una esperanza de vida de menos de 10 años y sin antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal. La detección de cáncer colorrectal ha demostrado reducir la mortalidad. La colonoscopía ofrece la oportunidad de detectar y extirpar los pólipos adenomatosos y las lesiones incipientes de muchos tipos de cáncer, lo que reduce la incidencia de la enfermedad en el futuro. Sin embargo, estos estudios de detección y vigilancia son inadecuados cuando los riesgos superan los beneficios. La relación riesgo/beneficio de la detección del cáncer colorrectal o de vigilancia para cualquier paciente DEBE SER INDIVIDUALIZADO y basado en los resultados de los exámenes de detección anteriores, los antecedentes familiares, el riesgo previsto de la intervención, la esperanza de vida y las preferencias del paciente. http://www.choosingwiselycanada.org/recommendations/canadian-association-of-generalsurgeons-3/
Actualización Recomendación Aneurisma de Aorta Abdominal Publicado el 27 de agosto de 2014 La Fuerza de Tareas Preventivas (USPSTF) ha actualizado recomendaciones para el rastreo del aneurisma de aorta abdominal. La recomendación general es que los pacientes: →Hombres que alguna vez hayan fumado (se define como haber fumado al menos 100 cigarrillos durante toda la vida) deben hacerse 1 ecografía para rastrear AAA entre los 65 y los 75 años. (Recomendación B) Fundación MF | Anuario 2014
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¿Sirve hacerse este rastreo? Si aparece un AAA de más de 5,5 cm se opera para evitar la ruptura. La ecografía es la mejor prueba para detectar AAA. Los estudios disponibles muestran que los hombres mayores de 65 años disminuyeron la ruptura y la muerte por ruptura de AAA. PERO SABÉ QUE NO MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA GLOBAL HASTA 15 AÑOS DESPUÉS DE LA DETECCIÓN. La detección también se asoció con cirugías más generales y electivas y menos cirugías de emergencia. En cuanto a mujeres... Un sólo estudio existe de alta calidad que involucró a mujeres; este estudio sugiere que la detección no puede reducir las muertes relacionadas con el AAA o mejorar la supervivencia general, pero se necesita más investigación para tener la certeza acerca de este hallazgo. El USPSTF no encontró suficiente información para ser capaz de hacer una recomendación sobre la detección del AAA en mujeres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez. (Recomendación I) Las mujeres que nunca han fumado NO deben ser examinadas para AAA. (Recomendación D)
Estatinas en mujeres. Publicado el 6 de mayo Los datos son decepcionantes: No son muy protectoras y Pueden causar efectos secundarios graves.
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* Las mujeres han estado poco representadas en los ensayos clínicos con estatinas. Como resultado, la evidencia sobre los beneficios y riesgos para mujeres es limitada. * Las mujeres tienden a desarrollar enfermedad cv más tardíamente (el riesgo de las mujeres empieza a equipararse cuando llegan a mediados de los 70). * Los estudios han demostrado que las mujeres sanas que toman estatinas para prevenir enfermedad cardiovascular experimentaron menos episodios de angor y menos colocación de stents y cirugía de bypass. PERO LAS ESTATINAS NO IMPIDIERON QUE LAS MUJERES SANAS TENGAN IAM Y NO DISMINUYERON LA MORTALIDAD.
REDUCIR EL COLESTEROL NO DEBE NO SER UN FIN EN SÍ MISMO. Datos de la evidencia: El estudio Júpiter, que incluyó 6.801 mujeres de 60 años o más, encontró un riesgo significativamente menor de los llamados puntos finales blandos, como hospitalización por angina inestable en mujeres sanas que toman estatinas. Sin embargo, no hubo una reducción significativa en IAM, ACV y muertes entre estas mujeres. Por el contrario, LOS HOMBRES con estatinas sí tuvieron significativamente menos IAM y ACV. No se ha demostrado que podemos prevenir las muertes, porque simplemente no hay suficiente tamaño muestral para concluirlo. Si bien no tener datos no es igual a que los datos sean negativos, los riesgos asociados con las estatinas, no son descartables: Desde hace mucho tiempo se sabe que causan mialgias en algunas personas y, más raramente, hepatotoxicidad y daño renal, así como efectos secundarios cognitivos. En 2010, se descubrió que las estatinas podrían, en raras ocasiones, generar anticuerpos contra sus propias proteínas, engendrando una miopatía debilitante que empeora cuando los pacientes dejan de tomarlas.
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Pero el efecto secundario más común es la diabetes. En 2012, los investigadores publicaron un estudio que muestra que las mujeres posmenopáusicas que participaron en el estudio Women´s Health Initiative eran mucho más propensas a desarrollar DBT si tomaban estatinas, y bien sabés que la misma diabetes aumenta el riesgo de enfermedad CV considerablemente. A pesar de esto, las mujeres son grandes consumidoras de estatinas, especialmente en la mediana edad (cuando el gap en el riesgo de enfermedades CV entre el hombre y la mujer es mayor). Alrededor del 16% de las mujeres entre 45 y 64 toman estatinas, en comparación con el 18% de los hombres. Las mujeres que pueden reducir su riesgo cardíaco controlando su peso, haciendo ejercicio y comiendo mejor.
La aspirina como preventiva: Publicado el 24 de noviembre de 2014 La aspirina tiene los siguientes efectos: Positivos * Reduce el riesgo de eventos trombóticos vasculares arteriales (ACV, IAM) y, en menor medida, eventos trombóticos venosos. Negativos * Aumenta el riesgo de sangrado: ACV hemorrágico y gastrointestinal. El equilibrio entre el beneficio en la prevención de eventos vasculares mayores y el riesgo de hemorragias graves subyace a la decisión clínica de cuándo utilizar este medicamento genérico barato. En general, cuanto mayor es el riesgo de eventos vasculares (DBT), más ventajoso es dar aspirina. Se recomienda una dosis de aspirina de 75 a 100 mg/día para prevención secundaria a largo plazo de eventos cv en pacientes con enfermedad vascular conocida. Fundación MF | Anuario 2014
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Dar dosis más altas no aumenta los efectos beneficiosos, y sí aumenta el riesgo de sangrado. La aspirina es útil en pacientes con procedimientos vasculares como intervenciones coronarias percutáneas (se recomienda por varios meses hasta un año después de la intervención). En prevención primaria no, no tomes tu aspirina diaria aún... En la gran mayoría de los estudios de prevención primaria, el nivel general de riesgo de eventos cardiovasculares fue muy bajo. Cuando se ajustan los datos en la prevención primaria, los mismos son limitados para concluir entre los que están en mayor riesgo. En este mes el JAMA publicó un trabajo japonés en prevención primaria (1). El ensayo clínico JPPP estudió el efecto de bajas dosis de una vez al día de aspirina con cubierta entérica (100 mg), en comparación con nada, para la prevención de eventos ateroscleróticos en 14.658 pacientes japoneses de 60 años o más con hipertensión, dislipemia o diabetes. El estudio, que se había planeado con un seguimiento por 6 años y medio se detuvo antes de tiempo por falta de efecto. Tras una mediana de seguimiento de 5 años, NO hubo diferencia significativa en la tasa de la variable principal compuesta por el número total de grandes eventos ateroscleróticos (IAM no fatal, ACVno fatal, muerte por enf. CV): 2,77% en el grupo AAS y 2,96% en el grupo sin aspirina HR 0,94 [IC del 95%, 0,77-1,15]). (1) http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1936801
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Salud del niño Sobrediagnóstico en niños Publicado en el Foroaps el 11 de octubre de 2014 El Pediatrics acaba de sacar un número dedicado al sobrediagnóstico en niños. (1) Aquí cita algunos ejemplos: Trastornos de Desatención: Los niños más pequeños para un determinado nivel de desatención son significativamente más propensos a recibir el rótulo de ADD. Aunque este fenómeno se ha etiquetado como sobrediagnóstico, uno podría argumentar que es un mal diagnóstico. Es más apropiado decir inmadurez. Broncoaspiración: El curso natural de los procesos aspirativos en los niños detectados por estudios de trago de bario es de resolución anatómicamente y neurológicamente completa. Se desconoce si hacer este diagnóstico trae algún beneficio.
El estudio de mayor evaluación en niños con deterioro neurológico encontró que la fundoplicatura no hizo reducir su riesgo de hospitalización por enfermedad respiratoria. Bacteriemia: En un estudio, niños de 3 a 36 meses se presentaron a una guardia con fiebre de 39°C 19 chicos fueron tratados con placebo (sin antibióticos). 18 niños tuvieron una resolución espontánea de la bacteriemia a las 48 hs. Ninguno desarrolló morbilidad grave (meningitis, neumonía, celulitis, artritis u osteomielitis). Colelitiasis: 50% de los niños diagnosticados de colelitiasis en 1 estudio fueron Fundación MF | Anuario 2014
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completamente asintomáticos al momento del diagnóstico, de ellos 95% resultaron libres de complicaciones en el seguimiento a largo plazo. Alergia alimentaria: Los niños pueden tener resultados positivos de la prueba de inmunoglobulina E. indicando sensibilización pero no necesariamente alergia. Por ejemplo, 17% de las personas se sensibilizan a un alérgeno alimentario, pero sólo el 2,5% tienen alergia a esa comida. Reflujo gastroesofágico: El reflujo es común en los primeros 6 meses de edad y se resuelve casi completamente al año, independientemente de cualquier intervención médica. Un ensayo aleatorio no encontró beneficio al tratamiento de síntomas atribuidos a reflujo gastro-esofágico en los niños, pero sí halló que los medicamentos incrementaron el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior. Hiperbilirrubinemia: No hubo cambios en la mortalidad por kernicterus entre 1979 y 2006. A pesar de una mayor vigilancia para hiperbilirrubinemia, incluyendo pruebas de bilirrubina y luminoterapia. Hipercolesterolemia: En el 2011 National Heart, Lung, and Blood Institute dió directrices para recomendar el rastreo universal en niños de 9-11 años y potencialmente calificar 200.000 niños para el tratamiento. Con evidencia poco clara por los daños y beneficios a largo plazo. Hipoxemia: Desde 1980 ha habido un mayor número de ingresos hospitalarios por bronquiolitis coincidentemente con el aumento el uso de la oximetría. Aún así la mortalidad por bronquiolitis durante el mismo período de tiempo no ha disminuído. Fundación MF | Anuario 2014
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Cambios en la saturación de oxígeno de tan sólo el 2% produjo un aumento significativo para que los médicos decidan internar a un niño, y el diagnóstico de hipoxemia por oximetría de pulso continuo prolonga la hospitalización, pero no hay evidencia de que el oxígeno suplementario para desaturaciones transitorias provoque beneficios en los niños. Déficit de acetil-coa dehidrogenasa de cadena media: Una proporción de recién nacidos experimentan síntomas de este defecto enzimático. Los estudios identificaron hermanos mayores afectados completamente asintomáticos. Incluso en algunos recién nacidos tienen algunas mutaciones con dosajes altos de acetilcarnitina que se normaliza con el tiempo. Neuroblastoma: Una parte de los diagnósticos de neuroblastoma regresarán sin tratamiento. La detección de niños con neuroblastoma identifica cáncer más precoz pero no reduce la mortalidad o la etapa terminal. (1) Pediatrics 2014;134:1–11 Overdiagnosis: How Our Compulsion for Diagnosis May Be Harming Children - See more at: http://www.comunidadaps.org.ar/hitalba-paginaarticulo.php?cod_producto=4232#sthash.cmT7bv93.CEutbOAF.dpuf
Berrinches en niños: Consejos en padres. Publicado el 11 de enero de 2014 1. Cualquier técnica no es inmediata. 2. Hay que repetirla bastantes veces. 3. Toda acción debe ser positiva: Enseñar es mejor que reprimir, gritar o castigar. Al hacer esto, los chicos pasan por importantes procesos de miedo y baja autoestima que se pondrán en juego más adelante. 4. Enseñarle a los niños las consecuencias naturales: Es mucho más Fundación MF | Anuario 2014
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significativo para un niño que vea qué sucede cuando hace una mala elección de una manera segura. 5. Ignorar ciertos comportamientos de búsqueda de atención: Si bien puede ser difícil de desactivar, simplemente ignorarlos. Los niños podrán hacer muchas cosas para conseguir la atención: Gritar, berrear, empujar. Hacerle caso a ese pedido le enseñará que esa táctica funciona y lo seguirá haciendo una y otra vez. Aún mejor, anticiparse a ese comportamiento y prevenirlo! Por ej. Avisarle que le prestarás atención cuando cortes la llamada o cuando termines de hablar con tu pareja. 6. Darle opciones: Los niños quieren estar “a cargo” de algo. Es más probable que un niño coopere si siente que está involucrado en un proceso de toma de decisiones. Sólo hay que asegurarse de darle opciones (no demasiadas). Ej.: Al salir, le podemos preguntar: ¿Qué querés hacer primero?, ¿ponerte las zapatillas o la campera? 7. Ser paciente. 8. Ser consistente (siempre ir por el mismo camino).
Reflujo gastroesofágico en niños. Publicado en el ForoAPS el 27 de febrero de 2014 El reflujo gastro esofágico es una situación muy común en los bebés, debido a la debilidad del esfínter esofágico inferior, el número excesivo de momentos alimentarios diarios (entre 8 y 16) y a la gran cantidad de horas que los niños pasan en posición horizontal. Por esto todos los bebés van a tener episodios de reflujo, hasta 30 veces por día y la mayoría de las veces no terminan en vómito. El pico de frecuencia es a los 4 meses de edad donde se ha encontrado una prevalencia mayor al 60%. Este número desciende al 20% de los niños de 7 meses y es casi excepcional después del año de edad. Sin predominio de sexo, raza u origen geográfico.
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El 25% de los niños con regurgitaciones consulta por este tema, y son muy pocos los que puedan tener problemas secundarios a esta condición (bajo peso, infecciones respiratorias o sangrados digestivos)1. La mayoría de las veces es muy fácil de diagnosticar, como en el niño sano juguetón y contento, que tiene muchos vómitos y esta situación no requiere de tecnología mayor. Pero en otras situaciones la sospecha puede ser alta y la clínica muy inespecífica, como el niño irritable que llora mucho, las bronquiolitis a repetición de difícil manejo, o en el niño con ALTE. En muchos de estos casos, el médico usa inhibidores de la bomba de protones en forma empírica, aunque no hay ninguna evidencia a favor de esta conducta en todos los casos. Y el problema en el diagnóstico no es la falta de tecnología ni su baja sensibilidad, sino a que todos los niños regurgitan mucho. Entonces los tests muy sensibles se positivizan rápidamente (los scores de síntomas, radiografías seriadas, cámara gamma, endoscopías y la pHmetría). Aunque la pHmetría se ha considerado el patrón oro (o gold standard) durante mucho tiempo, su sensibilidad no es adecuada, y no sirven para predecir qué niños se beneficiarán con el tratamiento4. En último lugar apareció la impedanciometría intraesofágica multicanal demostrando que gran número de episodios de reflujo que pueden enfermedadermar al niño no son sólo ácidos sino que además pueden ser alcalinos (por esto supera a la pHmetría). También determina la altura del reflujo, y si se trata de gas o sólido. Algunas guías de gastro recomiendan su uso en los casos de alta sospecha y clínica de difícil manejo, (recomendación de expertos). Afortunadamente la gran mayoría de niños con reflujo se diagnosticarán clínicamente sin necesidad de ninguna tecnología, y se mejorarán con cambios del hábito alimentario, sin necesidad de medicación.
Testículo no descendido. Publicado el 5 de marzo
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Afecta al 2-3% de los niños neonatos aunque acordate que la mayoría desciende durante el primer año. Derivá a aquellos que no desciende a cirugía para evitar mayor riesgo de malignidad e infertilidad tardía. Testículos retráctiles: Usualmente niños con reflejo cremasteriano activo. No requiere tratamiento. En el examen físico de los niños: El escroto suele estar bien formado. Hay que palpar tratando de hallar el testículo el cual puede estar en cualquier trayecto del conducto inguinal hasta el anillo inguinal interno. Si no lo hallás o no lo podés hacer descender al escroto, asumilo como testículo no descendido.
¿Cuántos días podés esperar para consultar con tu médico en enfermedades de niños? Publicado el 27 de febrero de 2014
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Un artículo reciente del BMJ ofrece algunas respuestas a esta pregunta eterna (ver gráfico) La salvedad importante, es: El hecho de que la duración de la enfermedad de un niño se encuentra dentro del rango esperado NO SIGNIFICA IGNORAR OTROS MOTIVOS DE PREOCUPACIÓN. El mensaje más importante es que la gente se preocupa demasiado pronto. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7027
Escore de riesgo para apendicitis en niños. Publicado el 7 de febrero Anorexia
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Fiebre ≥ 38.8ºC
1
Náuseas/Vómitos
1
Migración del Dolor a FID
1
Sensibilidad en FID a la percusión/al toser o al golpear el
2
talón der Sensibilidad en FID a la palpación leve
2
Leucocitosis >10.000/mm3
1
Desviación a la izq (>75% de neutrófilos)
1
Se estudió prospectivamente la precisión diagnóstica clínica para apendicitis en niños de 3 a 17 años que se presentan a un servicio de urgencias pediátricas con sospecha de apendicitis. Según la tabla confeccionada Si el niño tiene una puntuación de:
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1-3 es de riesgo bajo. 4-7 es de riesgo intermedio. 8-10 es de riesgo alto. Los niños con puntuaciones de riesgo bajo y aquellos con puntuaciones de riesgo intermedio y que tenían ecografía negativa se consideraron: test negativo y fueron dados de alta con seguimiento por teléfono dentro de las 24 horas. Los niños con puntuaciones de riesgo intermedio y ecografía positiva y aquellos con puntuaciones de alto riesgo se consideraron: Test positivo al ensayo y fueron manejados por los cirujanos pediátricos. La TAC se pidió a discreción del cirujano pediátrico para 13 niños (7%); 28 niños (43%) fueron llevados a cirugía sin ningún tipo de imágenes. Un punto de corte de 6 tuvo una sensibilidad para apendicitis del 82% y una especificidad del 71%. De los tres niños (4%) con apendicectomías negativas, dos tuvieron puntajes intermedios y los hallazgos ecográficos negativos y uno tenía una puntuación de bajo riesgo y fue diagnosticado en última instancia con un infarto omental. Ninguno de los pacientes con una puntuación de bajo riesgo tuvo apendicitis, pero un niño con una puntuación de riesgo moderado y una ecografía negativa al final tuvo una ruptura del apéndice. O sea que este score sirve más para descartar que para confirmar por su mejor sensibilidad! http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-2208)#sthash.r8s7Od7G.dpuf
Si tomás más lácteos en la adolescencia, ¿Prevendrás la fractura de cadera al ser ancianito? Publicado el 21 de enero de 2014 a. Siiii! b. Noo! c. No seeee! Fundación MF | Anuario 2014
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Habitualmente se recomienda el consumo de leche durante la adolescencia para promover la masa ósea máxima y reducir así el riesgo de fracturas en la vida adulta. Sin embargo, su papel en la prevención de fracturas de cadera no está establecido y el alto consumo puede afectar negativamente influyendo sobre el aumento de la altura. Un estudio de seguimiento de una cohorte de más de 96.000 mujeres determinó el consumo de lácteos, la altura alcanzada y el riesgo de fracturas. Estudio prospectivo de cohorte de más de 22 años de seguimiento mujeres postmenopáusicas (cuando no! del Estudio de las Enfermedadermeras) y hombres mayores de 50 años o más del Health Professionals Follow - up Study de Estados Unidos. Se registraron: Consumo de leche y otros alimentos durante las edades de 13 a 18 años Altura alcanzada, Dieta actual, peso, tabaquismo, actividad física , uso de medicamentos , y otros factores de riesgo para las fracturas de cadera se informaron en cuestionarios bienales. Se calculó el riesgo relativo (RR) de la primera fractura de cadera/ vaso (240 ml) de leche que se consume por día durante la adolescencia. Resultados: Se identificaron 1.226 fracturas de cadera en mujeres y 490 en hombres. Después de controlar los factores de riesgo conocidos y el consumo de leche actual, cada vaso adicional de leche por día durante la adolescencia se asoció con un significativo 9 % más de riesgo de fractura de cadera en hombres (RR = 1,09 IC 95%, 1.1 a 1.17). La asociación se atenuó cuando se añadió la altura para el modelo (RR = 1,06 IC 95%, 0,98-1,14). El consumo de leche en la adolescente NO se asoció con fracturas de cadera en mujeres (RR= 1,00 por cada vaso por día, IC 95%, 0,95-1,05). Conclusión: El mayor consumo de leche durante la adolescencia NO se asoció con un Fundación MF | Anuario 2014
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menor riesgo de fractura de cadera en adultos mayores. La asociación positiva observada en los hombres fue mediado parcialmente a través de la altura alcanzada. http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1769138&utm_source =dlvr.it&utm_medium=twitter&utm_campaign=feed_posts
Varicela Publicada el 8 de abril de 2014
La varicela tiene un período de latencia en el ganglio de la raíz dorsal. Después de la primo-infección se puede reactivar durante toda la vida en forma de herpes zoster. Incidencia máxima en invierno y principios de primavera. Etiología El virus se transmite por contacto directo o gotitas de plfuge. Entra por la mucosa del tracto respiratorio superior y la conjuntiva, o por contacto directo con las vesículas infectadas. La infección primaria causa la varicela. La infección asintomática es poco común, pero algunos casos son tan leves, que no son reconocidos. La fase de viremia primaria es seguida por una viremia secundaria a la piel y Fundación MF | Anuario 2014
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las superficies mucosas. Los niños se contagian de 1 a 2 días antes de la aparición de la erupción hasta que todas las lesiones hayan formado costra. El período de incubación es de 10 a 21 días, pero la mayoría de los niños por lo general se enferman 14-16 días después del contacto. Sin embargo, el período de incubación puede ser mucho más corto en inmunosuprimidos.
Cada niño en una familia que desarrolla varicela tiende a tener peores síntomas de la enfermedad, siendo el niño más enfermo el último. Los niños pequeños, los adolescentes y los adultos tienden a tener una enfermedad más grave, con una mayor tasa de complicaciones. La reinfección es poco frecuente en la infancia y erupciones vesiculares son a menudo difíciles de diferenciar en las primeras etapas El herpes zóster aparece como una reactivación de la infección latente del virus varicela- zoster, y por lo general se presenta como una erupción dolorosa, vesicular en un dermatoma. No hay síntomas sistémicos por lo general, pero la neuralgia postherpética puede persistir durante meses después de la resolución de la erupción. Clínica: El diagnóstico clínico es típico erupción cutánea generalizada, pruriginosa que se desarrolla en vesículas, pústulas y finalmente crostas. En adolescentes pueden quejarse de un pródromo de náuseas, mialgia, dolor de cabeza y pérdida del apetito, pero los síntomas en los niños más pequeños por lo general no son específicos. La fiebre es prácticamente universal. La erupción se ve sobre todo en la cabeza y el tronco, pero puede ocurrir en cualquier área de la piel y la conjuntiva. En los niños inmunocomprometidos, incluyendo aquellos con VIH o con esteroides a largo plazo puede desarrollarse una forma severa. Esta se caracteriza por fiebre alta de larga duración, y erupciones mucho más prolongadas.
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El diagnóstico diferencial * herpes simple (por lo general no diseminada) * herpes zoster (generalmente dermatoma) * Enterovirus * Impétigo * Sífilis. Asesorar a los padres en: * Evitar el ingreso hospitalario (para evitar brotes nosocomiales innecesarios). * Es recomendable no utilizar ibuprofeno como antipirético en la varicela debido a la posible asociación con estas complicaciones. * Además, no se deben utilizar los salicilatos, a causa del aumento de riesgo de síndrome de Reye. Medidas generales: La loción de calamina puede aliviar la picazón. La clorfenamina también se puede utilizar para aliviar la picazón en los niños mayores de un año. Cortar las úñas Aciclovir SÓLO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS El aciclovir es el único fármaco autorizado para la varicela en los niños. Los estudios han demostrado que el aciclovir puede acortar el curso de la enfermedad en aproximadamente un día de fiebre y erupción cutánea. Algunos expertos recomiendan aciclovir oral para los contactos familiares no inmunes, ya que es probable que tenga una enfermedad más grave. El aciclovir es eficaz si se administra dentro de las 48 horas de la erupción erupción, como la replicación viral cesa 72 horas después de que aparezcan las primeras vesículas.
El ciberacoso en niños y adolescentes Publicado el 15 de marzo de 2014 en el Foroaps Fundación MF | Anuario 2014
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Los niños nacidos en las últimas dos décadas son los nacidos en la nueva era de Tecnología de la Información y Comunicación (TIC), haciendo uso de ellas desde edades muy tempranas, los 3 años. Son los llamados nativos digitales. Hacen uso de toda la tecnología, pero no siempre responsablemente, ni saben protegerse de las posibles amenazas. Las dificultades más frecuentes entre los niños por el uso de las TICs son: el acceso a información inadecuada para la edad, (como la pornografía, videos violentos, o sitios que explican sobre el uso de drogas ilegales); la adicción a las pantallas, pérdida de la intimidad, suplantación de la identidad y fraudes económicos. Y en un renglón aparte el ciberacoso, que siendo el menos frecuente, es el más importante, porque eleva el riesgo de depresión y de suicidio. (1) El ciberacoso se refiere a las agresiones contínuas que recibe el niño a través de las TICs, que disminuyen su autoestima, y daña su desarrollo social en cualquiera de todas sus formas. El cyberbullying es un concepto parecido y se refiere al efecto producido entre menores de la misma edad, que se prolonga en el tiempo, sin incluir la esfera sexual, mediante las TICs. El grooming es el acto deliberado por un adulto sobre un niño para ejercer control emocional, y con contenido sexual. El sexting es el envío de material con contenido erótico o pornográfico por teléfono, que se relaciona con mayor riesgo de conductas sexuales de riesgo en mujeres adolescentes. Y también aparecen el Phishing (fraude al adquirir información confidencial), Gossip, (difusión de rumores en forma anónima), y Happy slapping (grabación de peleas urbanas para subir a las TICs y comartir). (2) Las diferencias entre el bullying y el ciberbullying son que, en el segundo, el acosador puede tener un perfil falso o anónimo, la difusión a la inmensa audiencia y con gran o total desinhibición, prolonga y profundiza la patología en las víctimas. La mayor exposición en el tiempo, y a la audiencia, es lo que lastima más profundamente a la víctima. (3) Fundación MF | Anuario 2014
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Un trabajo en adolescentes de España, mostró que el 5,9% de los niños encuestados fueron víctimas de ciberbullying, y los padres declararon que la incidencia en sus hijos era menor, lo que demuestra no estar enterados de la situación en muchos casos. Mientras en otro trabajo de población similar, el 20% de los niños reconoció haber tenido contacto virtual con desconocidos, y un 18% llegó a hacer contacto con un desconocido con quien se hubiera contactado mediante internet. (4) Las víctimas de este problema pueden tener diferentes signos y síntomas, fundamentalmente en su conducta habitual, pero también cambios físicos. Algunos niños pueden reaccionar ocultando lo que les pasa, por medio a que se les prohíba el acceso a las TICs, ocultarán sus sentimientos y tratarán de navegar cuando se encuentren solos, aislándose de los demás para no evidenciar el problema. Otros niños, al contrario, pueden sentir que ellos saben del tema y sus padres no, por eso no lo consultarán con los progenitores, y quizás lo hagan con amigos. Esta suerte de arrogancia hace que reaccionen en defensa, atacando o descalificando a sus propios padres, sosteniendo una actitud enojada. Se acompañan a lo que expliqué, el cambio de actitud y de hábitos en sus actividades cotidianas (alimentación, sueño, rendimiento escolar, abandono de actividades, encuentros con amigos, etc.); así como cambios en el apetito y en el peso, somatizaciones, dolores inexplicables, etc. (5) El médico de familia debe incorporar estas condiciones como diagnóstico diferencial, ante la consulta del niño o adolescente con trastornos de la conducta o con patología funcional. Cuando se sospechó y se detecta, hay que hablar con el paciente explicando que esto no es su culpa y dando mensajes de apoyo. El rol del médico consiste en evaluar la gravedad del caso investigando la repercusión en la salud mental del niño, el tiempo de evolución, así como la estimación del riesgo que corre el niño. Y en los tipos de ciberacoso donde los agresores son Fundación MF | Anuario 2014
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mayores de edad se harán las denuncias correspondientes. También podríamos recomendar medidas de prevención primaria promocionando en los niños y padres el uso responsable de las pantallas. (1) Kindrick K, et al. Bullying, cyberbullying, and teen suicide: results from the 2011 youth risk behavior survey. Poster presented at: 166th Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 18-22, 2013; San Francisco, CA. NR7-18. (2). Observatorio de la Seguridad de la Información. Instituto Nacional de Tecnologías de la Comunicación (INTECO). Estudio sobre hábitos seguros en el uso de las TIC por niños y adolescentes y e-confianza de sus padres. 2009. Disponible en: www.inteco.es (3). Wang J, Nansel T, Iannotti R. Cyber Bullying and Traditional Bullying: Differential Association with Depression. J Adolesc Health. 2011; 48(4): 415-7. (4). Fierro Urturi A, Esther Vázquez Fernández M, Alfaro González M, Muñoz Moreno M.F, Rodríguez Molinero L, et al. Los adolescentes ante las Nuevas Tecnologías ¿Beneficio o Perjuicio? Boletín Pediatría. 2013; 224(3): 117-8. (5). Salmerón Ruiz. Casas Rivero. Pediatr Integral 2013; XVII(7): 529-533
La tos ferina Publicado el 21 de abril de 2014 en el Foroaps La presentación típica son accesos de tos que se prolongan, con frecuencia acompañados de "un grito" inspiratorio con vómitos después de la crisis (emesis post-tusiva, paroxismos, o ambos). Las sibilancias no se asocian a menudo con la tos ferina. Los niños y adultos con tos ferina son un reservorio para las epidemias en la comunidad. http://youtu.be/l_3vi0kgXOg Para ampliar, mirá lo que publicamos hace 2 años: Clic aquí
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En Argentina, la prevalencia de embarazo adolescente continúa manteniéndose constante... Publicado el 22 de abril Tenemos leyes: Ley 26.061 y Ley 25673: el derecho de los y las adolescentes a acceder al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad. Ley 26150: La implementación de un programa de Educación Sexual Integral en las escuelas. Ley 25.808 y 25273: Garantizar el derecho a la educación en las adolescentes durante el embarazo y lactancia. Para el caso del embarazo en la adolescencia precoz es importante considerar, también, que para la ley Argentina la ocurrencia de un embarazo en adolescentes por debajo de la edad de consentimiento sexual habilita a la implementación de las acciones definidas para la atención de abortos no punibles. http://www.unicef.org/argentina/spanish/Embarazo_adolescente_ArgentinaVB.pdf
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Muerte súbita infantil Publicado el 14 de mayo de 2014 El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte súbita inexplicable de un bebé menor de 1 año (después de una investigación completa del caso), incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena de la muerte, y una revisión de la historia clínica. PARA DECIRLE A LOS PADRES La Fuerza de tareas sobre el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante hace las siguientes recomendaciones para los lactantes sanos: * Colocar a los lactantes en posición supina para dormir. * Permitir una cierta cantidad de "tiempo boca abajo" vigilado y mientras el bebé esté despierto. * Evitar las superficies blandas (almohadas o acolchados) * Evitar el co-lecho; mantener un ambiente separado para dormir aunque próximo. * Considere ofrecer un chupete durante la siesta y al acostarse. * Evitar el sobrecalentamiento.
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La importancia de no rotular Publicado el 19 de junio de 2014 Cualquier médico sabe que los bebés regurgitan. Los bebés vomitan más a menudo porque tienen una dieta líquida, el esfínter esofágico es aún inmaduro, y no funciona adecuadamente. Comen poco en fracciones cortas de tiempo, y tienen estómagos pequeños. Así una gran cantidad de bebés tiene síntomas del reflujo G-E. Casi el 50% de los niños sanos regurgita más de 2 veces al día. Casi el 95% de ellos resuelven espontáneamente sin tratamiento. Esto no habla de una enfermedad sino de una variante de la normalidad. El mayor problema, es que si se les dice a los padres que es una enfermedad, les das un “diagnóstico oficial”. Este rótulo puede tener consecuencias importantes. Se han inventado, refuerzos que se les puede colocar a la cuna, para que duerman algo inclinados, asientos infantiles especiales para prevenir el reflujo. Alimentos espesantes (incluso se han cambiado a fórmulas especiales). ¡Ninguna de estas cosas realmente funciona! Una increíble cantidad de tiempo y dinero se gasta sin cambiar nada. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE) es diferente. Los niños con RGE tienen síntomas severos que alteran su vida. Es una enfermedad rara. Pero con el tiempo, cada vez más bebés con reflujo fueron etiquetados como "enfermedadermos". La incidencia de un diagnóstico de ERGE en niños se triplicó de 2000 a 2005. Desde que apareció la solución de los inhibidores de la bomba de protones se incrementaron los tratamientos (ver gráfico). Los IBP no han sido aprobados por la FDA para el tratamiento del RGE en los bebés. En 2009, un estudio aleatorizado, controlado contra placebo, encontró que los IBP no fueron más efectivos que el placebo. También encontró que los niños que recibieron prazoles tenían significativamente más eventos adversos graves, incluyendo infecciones del tracto respiratorio. Y los padres… ¿se lo bancan? Una investigación llevó conclusiones interesantes. Los padres a los que se les Fundación MF | Anuario 2014
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dijo que sus bebés tenían RGE fueron significativamente más interesados en que el hijo esté con medicación, incluso cuando se les dijo que el medicamento no era eficaz. Los padres de los niños que NO habían sido etiquetados con RGE no estaban interesados en la medicación una vez que se les dijo que no funcionaba.
Torsión femoral Publicado el 29 de junio de 2014 La anteversión femoral excesiva es la causa más común de los dedos de los pies y rodillas “mirando hacia dentro” (in-toeing). El rango normal de la anteversión es de 30-40 º en el nacimiento y disminuye progresivamente a lo largo del crecimiento. Produce alteraciones de la marcha muy comunes y los padres suelen consultarlas. Características clínicas Típicamente los dedos de los pies apuntan hacia dentro en vez de adelante al estar de pie, caminar o correr. Lo habitual es que no cause dolor, ni derive en artritis. Fundación MF | Anuario 2014
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Aparece en buena parte de los niños menores de 8 años de edad, y casi siempre se corrige sola, sin el uso de soportes plantares, inmovilizaciones, cirugías o cualquier otro tratamiento especial. Los niños con esta afección a menudo se sientan en la posición de "W", con las rodillas dobladas y los pies hacia atrás. Si hay dolor al caminar, signos de inflamación, o cojera debe ser evaluado por un cirujano ortopédico.
¡Qué inquieto es Nahuelito!... ¿no? Publicado el 15 de julio de 2014 ¡Esperá! No lo mates en el consultorio cuando está saltando sobre la balanza por enésima vez! ¿Cómo evaluás y tratas las fobias, ansiedad social, por separación de los padres, ataques de pánico y agorafobia en niños? … Todo explicado en 6 puntos. Un reciente review (1) señala: ⌂ Los trastornos de ansiedad son comunes en la infancia y la adolescencia (Prevalencia entre 9 y 32%). ⌂ A nivel adolescente, es poco probable que ellos o los padres pidan ayuda a los médicos generales. ⌂ El desafío en la evaluación es distinguir lo patológico de los temores y preocupaciones de un desarrollo apropiado o "normal". Como los trastornos Fundación MF | Anuario 2014
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de ansiedad representan una presentación extrema de eventos normales, esta distinción se hace esencialmente sobre la base de la gravedad y la persistencia de los síntomas y el grado de deterioro asociado. ⌂ Frecuentemente están asociados con trastornos psiquiátricos que seguirán a lo largo de toda la vida. ⌂ La terapia cognitivo-conductual puede ser una manera eficaz de ofrecer un tratamiento. Esto incluye componentes de psico-educación, identificación y modificación de pensamientos automáticos negativos, exposición a estímulos temidos, resolución de problemas y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. ⌂ El tratamiento farmacológico si bien puede ser eficaz NO SE RECOMIENDA debido a: * Los efectos secundarios * Lo desconocido de cuando iniciar. * Lo desconocido de qué ocurrirá cuando deje de tomarlos. (1) bit.ly/1oDcw1B
HTA en niños y adolescentes Publicado entre el 7 y el 9 de julio de 2014 * La prevalencia de HTA en niños y adolescentes ha ido aumentando en todo el mundo así como aumentó la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. Pero, se debate en el mundo, cuál es la mejor manera de identificar a los hipertensos con mayor riesgo. Los datos más recientes vienen de un estudio publicado en 2004. * La TA de una persona a menudo sigue un percentilo determinado en el tiempo; este fenómeno se llama "camino o carril" y varían según sexo, edad y altura. * La evaluación de la TA elevada en niños y adolescentes está pensada para detectar HTA 2aria, que puede ser curable. * El manejo comienza habitualmente con tratamiento no farmacológico, Fundación MF | Anuario 2014
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seguido de fármacoterapia si el primer enfoque no corrige los valores. Sin embargo, los medicamentos deben iniciarse tempranamente si la HTA es severa o si hay condiciones concomitantes como DBT. * La HTA sostenida en los jóvenes puede estar asociada con lesión de órganos blanco. * HTA secundaria: Alrededor del 80% de los casos de HTA secundaria en niños tienen enfermedad renal, y otro 10% se atribuyen a enfermedad renovascular. DIAGNÓSTICO Se hace diagnóstico de HTA en un niño o adolescente si la TA sist o la diastólica están por encima del percentilo 95 para sexo, edad y altura medida en 3 o más ocasiones. La pre-hipertensión se define como una TA sist o diast media igual o superior al percentilo 90, pero por debajo del percentil 95. Evaluación * Se prefieren los esfigmomanómetros manuales con un manguito apropiado a los tensiómetros digitales ya que tienden a sobreestimar el nivel de la TA sist (aunque ocasionalmente puede subestimarlo). Se deben tomar 3 mediciones durante c/encuentro, y se calcula la media de las 3 mediciones; se requieren mediciones altas de 3 encuentros separadas para confirmar HTA, a menos que sea extremadamente alta la TA. El monitoreo ambulatorio de presión arterial está indicada - Si no está claro si la presión arterial está elevada la mayor parte del tiempo (y si es así, la magnitud de la misma) - Si el paciente tiene HTA de "guardapolvo blanco" o hipertensión "enmascarada" (normal en el consultorio pero alta en otros lugares). - Si tiene DBT, enfermedad renal crónica. Hay estudios que definieron que hasta un 30 a 40% de los niños puede tener HTA de guardapolvo blanco. En niños pequeños lo más probable es que sea una causa secundaria. Entre los niños > de 10 años, la HTA primaria es mucho más probable que la Fundación MF | Anuario 2014
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hipertensión secundaria, sobre todo si el paciente: - tiene sobrepeso o es obeso - tiene historia familiar de HTA, o ambos. La evaluación debe incluir - historia clínica - medicamentos recetados (Acordate que los medicamentos para el tratamiento de desatención pueden aumentar la TA) - antecedentes familiares - otros factores de riesgo (incluyendo dieta, patrones de sueño, y nivel de actividad). ¿Qué pedir? * Iono, Uremia y creatinina, hemograma, orina completa, y urocultivo * Ecografía renal para evaluar: Incidencia de daño renal, tamaño renal desigual, y anomalías congénitas. * Ecocardio la medición debe tener en cuenta talla, superficie corporal y nivel de condición física. * Fondo de ojo (retinopatía hipertensiva). Cambios arteriolares pueden verse tempranamente en niños con HTA. Hay algunos datos disponibles que indican una mayor prevalencia de problemas de aprendizaje en niños con HTA leve a moderada, en comparación con los normotensos. Otros datos han indicado un mayor grosor carotideo íntimo-medial (que se considera un marcador de aterosclerosis en adultos) en niños con HTA, en comparación con los controles. Sin embargo, ni las pruebas neurocognitivas ni determinación del grosor íntimo-medial está incluído en las guías actuales para la evaluación clínica de rutina. Tratamiento Si la evaluación sugiere HTA primaria, la terapia no farmacológica es generalmente el primer enfoque.
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Tratamiento no farmacológico Se enf.atizan cambios de estilo de vida para los niños con prehipertensión o fase 1 - Programa de ejercicios dinámicos (es decir, el ejercicio que implica el movimiento del cuerpo en general y recurrente: bicicleta o correr. - Dieta balanceada con alto consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa. - Reducción de sodio en la dieta. - Reducción de peso en pacientes con sobrepeso; y refuerzo para evitar pérdida de adherencia a estas prácticas. Varios estudios con niños y adolescentes han sugerido que la pérdida de peso es eficaz en bajar los niveles de TA. Hay estudios que muestran que cuando se compromete toda la familia es más eficaz. Tratamiento farmacológico * Si la presión arterial no mejora con los cambios de estilo de vida, o si los esfuerzos para promover la modificación del estilo de vida no tienen éxito. * También debe iniciarse si hay síntomas o trastornos coexistentes o si hay una causa secundaria o evidencia de daño de órgano blanco en niños o adolescentes con hipertensión en fase 1. * Además, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de forma rutinaria en los jóvenes con etapa 2 de HTA. * No existe un consenso sobre la mejor terapia inicial IECA para ser la terapia de primera línea de preferencia Bloqueadores cálcicos Diuréticos (hay poca evidencia con los diuréticos) Beta-bloqueantes ÁREAS DE INCERTIDUMBRE...Muchas! Los datos longitudinales con respecto a los resultados en niños y adolescentes con HTA son escasos. Tampoco hay ensayos clínicos a largo plazo de intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. Fundación MF | Anuario 2014
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Lograr y mantener los cambios de estilo de vida y adherencia a la medicación son un desafío, sobre todo en adolescentes. GUÍAS Y RECOMENDACIONES Como dijimos en el post de ayer, existen muchas áreas que no están resueltas en cuanto a la hipertensión en niños y adolescentes que hace difícil definir una conducta. Sin duda que promover la dieta sana y la actividad física son las medidas escenciales en la población en general. Como siempre las sociedades científicas que promueven los rastreos tienen mucho más que ver con la patología en cuestión (Programa Nacional de Hipertensión Arterial (Estados Unidos) y Sociedad Europea de Hipertensión). Las mismas también están en revisión (la americana es del 2004 y la europea del 2009) Las Fuerza de Tareas Preventivas concluyó en el 2013 que "la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de la hipertensión primaria en niños asintomáticos y adolescentes para prevenir enfermedad cardiovascular en el futuro. Recomendación I Todavía deberemos trabajar mucho con los niños, los padres y los maestros en vista de la creciente epidemia de sobrepeso y obesidad infantil antes de pensar en tratar algo desde el punto de vista farmacológico que no ha probado reducir morbimortalidad.
Si un niño tuvo una ITU, ¿Cuáles son los predictores de daño renal? Publicado el 9 de agosto de 2014 Se acaba de publicar un meta-análisis con pacientes de 0 a 18 años con una primera infección del tracto urinario que se sometieron a una exploración renal de seguimiento con tecnecio Tc 99 por lo menos 5 meses después. Se seleccionaron datos de pacientes individuales de 9 estudios de cohorte. Se examinaron la asociación entre las variables predictoras evaluadas al momento de la primera infección urinaria y el desarrollo de cicatrices renales. Fundación MF | Anuario 2014
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La Cicatrización renal se definió por la presencia de la misma en la gammagrafía renal. Se evaluaron 3 modelos: Modelo 1: Clínico: Información demográfica, fiebre y organismo etiológico y hallazgos ecográficos Modelo 2: Modelo 1 + niveles séricos de marcadores inflamatorios Modelo 3: Modelo 2 + cistouretrografía miccional. ¿Qué dio? La capacidad predictiva del Modelo 1 sólo fue 3-5% menos predictiva que pedirle análisis de sangre o una cistouretro! De los 1.280 participantes incluidos, 199 (15,5%) tenían cicatrices renales. Las variables que predicen cicatrices renales fueron: Temperatura ≥ 39 °C. Germen distinto a la E. coli. Ecográfico anormal. Recuento de células polimorfonucleares > de 60% Proteína C reactiva mayor de 40 mg/L. Presencia de reflujo vesicoureteral. El predictor más fuerte de daño renal fue la presencia de reflujo vesicoureteral grado IV o V (estaba presente en sólo el 4,1% de los pacientes).
Los pacientes en el Modelo 1 con una puntuación de 2 o más (21,7% de la muestra) representan un grupo particularmente de alto riesgo en los que el riesgo de daño renal fue de 30,7%. En esta corte, el modelo 1 identificó 44,9% de los pacientes con daño renal eventual. Conclusiones y Relevancia Los niños y adolescentes con un hallazgo ecográfico renal anormal o con una combinación de fiebre alta (≥39 ° C) y un organismo etiológico distinto de E coli tienen un alto riesgo para el desarrollo de cicatrices renales. http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1891336&utm_campai gn=social_080814&utm_medium=twitter&utm_source=%40jamapeds Fundación MF | Anuario 2014
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Placebos para la tos en niños: Padres contentos Publicado el 7 de diciembre de 2014 Aunque se ha reconocido desde hace siglos, el concepto del efecto placebo, la primera vez que fue llevado al ejercicio profesional fue en una publicación 1955: "El Poderoso Placebo." En ese trabajo, Beecher (1) utilizaba un enfoque de cuasi-meta-análisis para estimar que 35.2% de los pacientes tenían una respuesta satisfactoria con placebo para aliviar el dolor. A pesar de las limitaciones en el diseño y el análisis, Beecher fue en gran parte responsable de la percepción común de que, aproximadamente 1/3 de los pacientes responden a placebos. Un nuevo trabajo del Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, Paul y col (2) reportan resultados de un ensayo clínico aleatorio que compara la eficacia de jarabes preparados con miel (la rama intervención), vs placebo o ningún tratamiento para la tos nocturna aguda en niños muy pequeños (de 2 a 47 meses de edad). A pesar que la intervención del estudio no proporcionó más alivio de los síntomas de tos que el placebo, ambos tratamientos fueron estadísticamente superiores a ningún tratamiento. Los investigadores afirman que usar un placebo es útil para tratar síntomas de resfrío en niños pequeños (y nos atreveríamos a incluir a los adultos). Los pacientes responden a la administración de un tratamiento biológicamente inerte (miel) pensando que los mejorará. Este estudio compromete niños muy pequeños en donde se busca un cambio real, ya sea objetivo o subjetivo, en la severidad de los síntomas. Indudablemente también convalida el efecto placebo en los padres que evaluaron los resultados en los niños del estudio utilizando un cuestionario de síntomas de la tos. La evidencia muestra que los efectos del tratamiento, incluyendo placebos, se modifican sustancialmente por el contexto clínico completo en el que se presenta el tratamiento. Durante los meses de invierno, hasta el 38% de las visitas a los médicos de Fundación MF | Anuario 2014
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famiia de niños de 1 a 5 años de edad consultan por resfriado y tos. Estos encuentros pueden ser frustrantes si la percepción es de no recetarle algo más allá de tranquilidad. Con bastante frecuencia esta frustración “se alivia” con un antibiótico innecesario. Claramente, hay necesidad que haya intervenciones basadas en la evidencia que permitan utilizar medidas inocuas para mejorar a niños pequeños con síntomas de resfriado. Si un placebo es de bajo costo, no tiene efectos adversos, y el padre o el paciente no se engaña acerca de la naturaleza del tratamiento, puede funcionar. (1) Beecher http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=303530 (2) Paul IM, Beiler JS, Vallati JR, Duda LM, King TS. Placebo effect in the treatment of acute cough in infants and toddlers: a randomized clinical trial [published online October 27, 2014]
¿Por qué no hay que pegarle a un niño? Publicado el 25 de octubre de 2014 El uso de la fuerza física para tratar de conseguir un resultado diferente es una herramienta de disciplina ineficaz a largo plazo y muchos trabajos científicos demuestran que es perjudicial para la salud mental de un niño. → Disminuye la autoestima → Interfiere con el proceso de aprendizaje → Victimiza a los niños → Estimula la ira → Puede generar aislamiento. La convención de la ONU sobre los Derechos del Niño, ratificada en 1989 (a excepción de los EE.UU. y Somalia), protege a los niños contra cualquier tipo de violencia, incluidos los castigos corporales. Viola los derechos humanos de los niños, 38 países han prohibido totalmente los “chirlos”. ¡Educá, no le pegues! Algunas alternativas que pueden ayudar antes que se “venga la debacle”… • Establecer qué le molesta más al niño (hacer el diagnóstico!): ¿No dormir bien?, ¿tener sueño?, ¿tener hambre? ¿tener muchas actividades un día? Fundación MF | Anuario 2014
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Definir qué genera esa ansiedad y tener una estrategia para la rabieta inevitable o el comportamiento irritable. Sirve también para que los niños modelen y se autoregulen con el tiempo con los conflictos de cualquier tipo. • ¡Quedate quieto 1 minuto! Tanto para padres como para el niño frustrado. Es difícil de lograr con un niño menor de 2 años de edad. Después de los 2 años de edad, como regla general, hay que tomarse aproximadamente 1 minuto por cada año de edad de su hijo. Los tiempos de espera ayudan a calmarse. • Consecuencias lógicas: Si rompió una revista o un libro no va a tener acceso al mismo. • Consecuencias naturales. Si no se quiere abrigarse o cuidarse del sol, que no pueda salir a jugar por un tiempo. • Quitar recompensas (No ver un programa o jugar en la compu o con el teléfono).
Cólicos del lactante. Publicado el 24 de octubre de 2014 Los "cólico del lactante" se definen como aquellos cólicos en bebés sanos que se expresan por episodios de irritabilidad, inquietud o llanto, que duran tres horas/día durante tres días a la semana durante tres semanas. Se estima que entre 5 y 40% de los bebés experimentan cólicos, que por lo general comienza alrededor de las 6 semanas de edad y termina alrededor del 3er o 4to mes. Hay pocos tratamientos probados que mejoren esta condición y es una consulta muy frecuente. Un nuevo ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo del Hospital for Sick Children de Toronto (1) ha demostrado que los probióticos pueden reducir significativamente los cólicos en los lactantes. La hipótesis se basa en promover el crecimiento de una flora intestinal beneficiosa. 52 bebés fueron asignados al azar ya sea para recibir cinco gotas de un
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probiótico llamado L reuteri DSM 17938 o un placebo (aceite de girasol) durante 21 días. Cuando comenzó el estudio, se midió el llanto y el quejido de los lactantes. En los dos grupos fue similar (promedio 131 minutos/día para el grupo probiótico y 122 minutos/día para el grupo placebo). Al finalizar el trabajo: En el grupo probiótico el tiempo de llorar y quejarse en el grupo probiótico se redujo de manera significativa a un promedio de 60 minutos/día en comparación con 102 minutos/día en el grupo placebo. Los bebés de ambos grupos no mostraron efectos secundarios. Una de las limitaciones del estudio es que los investigadores tuvieron que confiar únicamente en los registros diarios de las madres de cómo estaban los bebés en vez de mediciones objetivas. Los hallazgos son consistentes con estudios previos de Italia y Polonia que también mostraron resultados positivos. http://www.motherisk.org/prof/updatesDetail.jsp…
Displasia congénita de cadera Publicado entre el 21 y el 23 de octubre de 2014 Como prueba de detección, el examen clínico para la DCC es problemática. Lo ideal sería que todos los niños afectados deban ser identificados en el período neonatal porque el tratamiento temprano evita o reduce la necesidad de cirugía. En la práctica, una fracción significativa de los niños que posteriormente requieren cirugía no se identifican en el período neonatal. Una encuesta en el Reino Unido sugirió que la tasa quirúrgica es de 0,7 por 1 000 nacidos vivos. La misma se ha mantenido sin cambios desde que se introdujo el rastreo. Otro estudio de Australia del Sur encontró que la cirugía es menor al 0.45 por 1000 nacimientos, pero aún así se identificaron sólo el 56% de estos niños con el examen clínico inicial.
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También, la DCC fue diagnosticada en 7,7 por cada 1000 nacidos vivos, lo que indica que las caderas de la mayoría de los bebés con un examen de la cadera neonatal anormal son normales. Un examinador puede fallar para identificarla con el examen inicial porque a. el examinador no tiene experiencia o b. porque el examen no es óptimo cuando el bebé no está relajado. En algunos lactantes con un acetábulo plano, el examen clínico puede ser normal en el período neonatal, pero la displasia progresa con la edad. También la cadera dislocada irreductible es fácil que no se diagnostique en el examen. El riesgo de DCC se incrementa en las niñas lactantes, en los que tienen antecedentes familiares positivos, y en lactantes con una presentación de nalgas y en los niños con un trastorno neuromuscular. Características del recién nacido…RA con un examen (+) en 1000 recién nacidos General Todos los recién nacidos…………........… 11.5 Niños………………………………………… 4.1 Niñas………………………………………… 19 Historia Familiar Positiva Niños……………………………………….. 6.4 Niñas………………………………………… 32 Presentación de nalgas Niños……………………………………….. 29 Niñas…………..…………………………… 133 Dos estrategias pueden mejorar la tasa de detección de la DCC en recién nacidos. a. El examen de la cadera puede ser realizado por ortopedistas pediátricos o b. Apoyar el diagnóstico con estudio de imágenes (ecografía, radiografía). La eco identificará no sólo DCC, sino también alteraciones acetabulares. Pero tené en cuenta que la ecografía tiene muchos falsos positivos, y sólo es útil en los primeros 5 meses de vida. Fundación MF | Anuario 2014
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También se puede pedir una radiografía de cadera pero sólo identificará la DCC después del 4to mes. Las imágenes se pueden realizar en todos los niños o sólo en lactantes de alto riesgo o en aquellos con un examen positivo. Todas estas opciones se han estudiado en detalle en las guías de la Asociación Americana de Pediatría sobre la detección precoz de DCC (año 2000). Recomiendan que el procedimiento clínico sea realizado por un profesional de la salud debidamente entrenado. La incidencia de la verdadera dislocación es de aproximadamente 1-2 /1000. Opciones de manejo Tanto la Asociación Americana de Pediatría y la Sociedad Europea de Radiología Pediátrica recomiendan ecografía selectiva basada en los factores de riesgo. Las niñas, los niños con una historia familiar positiva de DCC y recién nacidos en presentación de nalgas tienen un mayor riesgo. → Si un signo de Ortolani o Barlow es positivo, el niño debe ser referido a un especialista en ortopedia (no es necesario hacer ecografía) → Si el examen del recién nacido es dudoso (clic muy leve, o asimetría leve) examen de seguimiento de la cadera a las 2 semanas. → Si los resultados del examen físico a las dos semanas son positivos, se recomienda la derivación a un especialista en ortopedia. El examen físico debe realizarse regularmente durante las visitas de rutina programadas. Los aspectos importantes del examen de cadera en la infancia la edad incluyen: Diferencia de longitud de la pierna Asimetría de los pliegues glúteos Signo de Galeazzi positivo (Es tardío y es por el acortamiento de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la que se encuentran las rodillas cuando se juntan los pies del niño colocado en decúbito supino, estando flexionadas las caderas y rodillas). http://www.aafp.org/afp/2014/0901/p289.html Fundación MF | Anuario 2014
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Tratamiento Cuando se detecta DCC, el objetivo del tratamiento es conseguir y mantener una reducción concéntrica de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que promoverá al desarrollo fisiológico de ambas estructuras. Es importante que se diagnostique dentro de las primeras semanas de vida, porque la gran mayoría de los casos se resolverá sin cirugía. Cuando la prueba de Ortolani es positiva para una cadera dislocada. Se debe comenzar tratamiento abductor (arnés de Pavlik en la foto) para colocar la cadera en una posición de flexión y abducción moderada. Esta posición dirige la cabeza femoral hacia la acetabular y permite el movimiento fisiológico de la cadera en un rango seguro. La resolución se produce en cuestión de semanas. Las caderas que son inestables pero que no están francamente dislocadas simplemente pueden ser observadas. En la mayoría de estos casos, el problema se resuelve sin tratamiento. Barlow y col han demostrado que la mayoría de las caderas subluxadas se estabilizarán dentro de las 3-4 semanas después del nacimiento (determinada por la clínica), y dentro de las 9 semanas después del nacimiento (determinadas por eco). Displasia acetabular sin inestabilidad de la cadera, diagnosticada antes de 3-4 meses de edad, garantiza la vigilancia con ecografía. Si bien el tratamiento precoz de la DCC es generalmente exitoso, el diagnóstico tardío requerirá probablemente de resolución quirúrgica. Las tasas de complicaciones del tratamiento, especialmente necrosis avascular de cadera, son mayores cuando el tratamiento se realiza a una edad más avanzada.
Parotiditis Publicado el 21 de noviembre de 2014 http://www.pediatriarosario.org.ar/download/Recomendaciones%20parotiditis. pdf
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HTA HTA 5 preguntas 5 Publicado el 27 de enero de 2014 1. ¿Qué tan bien los médicos diagnostican y tratan a los pacientes con hipertensión? En Argentina, Chile y Uruguay la prevalencia de HTA en personas de 35 a 74 años es de 41%. De ellos, el 54% se saben hipertensos. De los que se saben HTA están tratados el 77%. El resto no. De los tratados, están controlados el 45%. 1 de cada 5 hipertensos está bien controlado. Comparativamente, un estudio realizado en 2009 en Inglaterra también observó deficiencias en la forma en la que se diagnostica la hipertensión: 1/3 de los pacientes de más de 65 años fueron clasificados como HTA pero no estaban siendo tratados. Una gran proporción (20% hombres y 25% mujeres), se mantuvo hipertenso a pesar del tratamiento. En estos pacientes, los tratamientos incluyen la modificación del estilo de vida y medicamentos, a menudo con varios fármacos combinados. 2. El método de Korotkoff. El método de Korotkoff se ha convertido en el estándar de oro para la medición de la TA. Se infla el manguito comprimiendo el brazo del paciente sobre la arteria braquial. A continuación, se desinfla el manguito lentamente, mientras se escucha sobre la arteria braquial los sonidos de Korotkoff. El medidor puede oír varias fases de Korotkoff a medida que la vejiga se desinfla, que se cree que es causado por diferentes tipos de flujo turbulento Fundación MF | Anuario 2014
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en la arteria. Fase 1: Esta es la primera aparición de los sonidos. Se utiliza para determinar la presión arterial sistólica. Fase 4: Esta es la amortiguación de sonidos. En el pasado se ha utilizado para medir la presión arterial diastólica. Todavía se utiliza para ciertos grupos de pacientes en los que la fase 5 es difícil de percibir: mujeres embarazadas y los niños menores de 13 años. Fase 5: Esta es la desaparición definitiva de sonidos. Se utiliza para determinar la presión arterial diastólica. 3. Un número de factores del paciente modificables puede reducir la precisión. Estos incluyen: * Si el paciente está hablando. * Exposición aguda al frío. * Ingesta de alcohol o cafeína. * Cuando el paciente se sienta con las piernas cruzadas. 4. El manguito del esfigmomanómetro debe ajustar alrededor de al menos 80% del brazo del paciente, y no debe ser mayor del 100%. 5. Si al tomar en los dos brazos detectás … debés…. (V o F) a. 140/90 o más, debés comenzar tratamiento no farmacológico. F Deberás repetirlo en una segunda consulta b. Una diferencia mayor de 20 mm Hg, debés tomar la TA nuevamente. V Hay que cerciorarse que no haya una diferencia tan marcada entre ambos brazos. c. Mayor TA en un brazo que en otro, debés tomarle en ese brazo siempre. V. Esa es la acción que se debe realizar.
HTA Nuevas guías de tratamiento Publicado el 9 de enero de 2014 A continuación reproducimos el algoritmo de las guías del JNC VIII para HTA.
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Analicemos la guía. Te aconsejamos que sigas el análisis con el gráfico. • Recomiendan flexibilizar los umbrales de tratamiento de la TA para adultos mayores (esto quizás sea lo más controvertido, ver mañana.) • Refieren que a partir de la evidencia provista, el grupo recomienda que los adultos mayores de 60 años deban recibir tratamiento farmacológico SI la: TA sistólica es ≥ 150 mm Hg o TA diastólica ≥ 90 mm Hg. Los adultos más jóvenes deben comenzar el tratamiento farmacológico si Fundación MF | Anuario 2014
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TA sistólica es ≥ 140 mm Hg o TA diastólica ≥ 90 mm Hg. El umbral de 140/90 se aplica a adultos con enfermedad renal crónica o diabetes. El tratamiento inicial de la droga debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante cálcico, IECA o ARA II (estos últimos exceptuados en la raza negra). En adultos con enfermedad renal crónica, el tratamiento debe incluir un inhibidor de la ECA o un ARA II. Recomiendan intervenciones de cambios en el estilo de vida para todos los pacientes. La principal controversia de las guías, que el JNC se ha comprometido a rever, es el tratamiento farmacológico de los pacientes de cualquier edad con hipertensión leve (SBP: 140-159 y / o PAD 90-99 ) y sin enfermedad previa cardiovascular , diabetes o enfermedad renal (es decir, bajo riesgo). Esto hizo que otras instituciones: el Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre ( NHLBI), la Asociación Americana del Corazón, y el Colegio Americano de Cardiología, no la respaldaran. El JNC- 8 aclara que: "Aunque se consideraron los efectos adversos y los daños del tratamiento antihipertensivo se documenta en los ensayos controlados aleatorios (ECA) que cuando el panel hizo sus decisiones, la revisión no fue diseñada para determinar si los efectos adversos y los efectos nocivos de la terapia asociada darán cambios significativos en los resultados importantes de salud."
La Pre-hipertensión: Rotular a la gente por nada... Publicado el 4 de marzo Hay evidencia que sugiere que la hipertensión es otra de las áreas donde ocurre sobrediagnóstico. Fundación MF | Anuario 2014
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Los cambios en los umbrales (puntos de corte) para hacer diagnóstico, están fijándose cada vez más bajos. Está claro que la resultante de esa acción es más personas rotuladas. En los últimos tiempos se creó esta nueva entidad llamada presión normal alta o pre- hipertensión. En esta categoría entran las personas que estaban con presión arterial normal y ahora pasan a una nueva categoría. Hay una gran controversia dentro de la comunidad de especialistas en hipertensión sobre si la pre-hipertensión es una condición real o si es una categoría útil o si en realidad se trata de una categoría poco útil en la cual se etiquetan a millones de personas sanas como enfermedades. La presión arterial alta, o hipertensión, se define con lecturas sostenidas por encima de 140/90. La pre-hipertensión es algo entre esas mediciones y 120/80. La pre-hipertensión es una nueva categoría que abarca a la mayoría de las personas mayores de 30. George Bakris, Profesor de Medicina en la Universidad de Chicago, formaba parte del panel que acuñó el término. Dijo: “…El fin era realmente educar al paciente sobre el estilo de vida (consumo de sodio, consumo de potasio, ejercicio, reducción de alcohol, dejar de fumar), no recetar medicamentos. La gente cree que la pre-hipertensión es una enfermedad y es difícil explicar el concepto de riesgo. ¿Existe evidencia que demuestre que la intervención en esta etapa (prehipertensión), ya sea con cambios en el estilo de vida o en algunos casos medicación, tenga un impacto beneficioso? NO. No existen tales datos. Hay estudios más pequeños que definen ciertos cambios en la función del órgano. ¿Quiénes se van a preocupar por la pre-hipertensión? Habitualmente los que se ocupan mucho de su salud (los más motivados). Ellos no necesitan tener ese rótulo porque hacen muchas cosas por su salud (ejercicio, dieta sana, etc.). Mientras que los pacientes que más lo necesitan Fundación MF | Anuario 2014
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ni acuden. Hace algunos años, una revisión publicada en el BMJ encontró pruebas convincentes de que el tratamiento de la presión arterial ligeramente elevada no trajo ningún beneficio (1). (1) http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511/rr/599878
El análisis del estudio PURE-SODIO (Puede cambiarnos la práctica!) Publicado el 11 de mayo de 2014 En este estudio multicéntrico participa Argentina (Rosario). Incluye: 101.945 personas que consumían un promedio de 4.900 mg de sodio/día. De los incluidos, sólo el 8% tenía antecedentes de enfermedad cv. Aproximadamente el 10 % de los participantes consumía < 3.000 mg de sodio/día y otro 10% consume 7.000 mg / día o más. Poco menos de la mitad de los participantes consumían entre 4000 y 5990 mg de sodio/día. En su análisis, los investigadores encontraron que casi ningún paciente consumía menos de 2.300 mg de sodio por día. En un modelo multivariado ajustado (LEER BIEN): Los que consumieron MENOS de 3 g de sodio/día tuvieron UN 25% MÁS DE RIESGO DE MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS Y LOS EVENTOS CV EN COMPARACIÓN CON LOS QUE CONSUMÍAN ENTRE 4.000 MG Y 5.990 MG / DÍA (GRUPO DE REFERENCIA). En el extremo superior, los que consumieron 7 gr/día o más tuvieron un 15 % más de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares. Después de un nuevo ajuste de los factores dietéticos y la presión arterial, los que consumieron menos de 3 gr/día todavía tenían un 21 % más de riesgo de muerte y eventos CV. Fundación MF | Anuario 2014
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Y, por último, en un análisis de subgrupos, los investigadores informaron que aquellos sin hipertensión tenían un mayor riesgo de eventos clínicos en el extremo inferior del consumo de sodio (< 3.000 mg/día), pero no en la parte alta (> 6000 mg/día). Para aquellos con hipertensión, hubo un aumento del riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en la parte baja y alta de la ingesta de sodio. Los hallazgos son controvertidos, ya que desafían las actuales recomendaciones de numerosas organizaciones, incluyendo la American Heart, que habla de reducir la ingesta de sodio a niveles muy bajos, no más de 1.500 mg de sodio/día. Las Guías Alimentarias en Estados Unidos 2010 recomiendan una ingesta diaria de sodio de 2.300 mg para la población general y 1.500 mg para individuos de 51 años o mayores, hipertensos, DBT o con enfermedad renal crónica. Estos datos apoyan mucho 2 estudios también muy importantes como el ONTARGET y TRANSCEND en 28.880 pacientes con alto riesgo CV. Es verdad que la ingesta de sodio eleva la TA y que la elevación de la TA se traduce en riesgo cv y ACV. Tené en cuenta que no hay datos objetivos que la sal deba ser reducida a menos de 2.300 mg/día. No hay ningún estudio que compara dieta baja en sodio con dieta moderada en sodio y demuestre que un bajo contenido de sodio reduce los eventos cardiovasculares. En cambio sí hay evidencia que niveles muy bajos de sodio pueden provocar efectos cardiovasculares adversos, tales como la activación del sistema renina-angiotensina y un repunte en la actividad de las catecolaminas. El Institute of Medicine ha declarado recientemente que hay evidencias que respaldan una relación positiva entre los niveles más altos de consumo de sodio y el riesgo de enfermedad cv, pero no hay ninguna ventaja en la reducción de la ingesta para las personas que consumen una moderada cantidad de sodio. La evidencia no es lo suficientemente fuerte como para recomendar la reducción de la ingesta diaria de sodio en el rango de 1500 a 2300mg/día. (1) http://www.phri.ca/pure/home.htm Fundación MF | Anuario 2014
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Comer con menos sal... ¿Será un subrogante? Publicado el 12 de junio Las recomendaciones hablan de no más de 2300 mg/día en general Y 1500 mg para DBT, HTA y renales crónicos. En un ECC 412 pacientes con una dieta baja de sodio (1500 mg/día) por 30 días bajaron la TA sist media: * 7.1 mm hg en pacientes SIN hipertensión * 11.5 mm hg en pacientes CON hipertensión (se excluyeron pacientes que tomaban antihipertensivos). Varios estudios más pequeños y de menor tiempo de seguimiento hallaron un descenso algo más modesto: * 1-4 mm Hg en pacientes SIN HTA * 6-10 mm Hg en pacientes CON HTA Ningún ECA demostró que la restricción de sodio baje el riesgo de IAM, ACV ni muerte. Un reciente meta-análisis (1) de 7 ensayos controlados y randomizados de restricción de sodio NO mostró evidencia clínica a favor de restringir la sal para enfermedad CV o mortalidad. Otro meta-análisis (2) de 6 ensayos que combinaban sujetos hipertensos y normotensos halló una reducción significante (20%) en eventos cv con menor ingesta de sal pero no disminuyó la mortalidad global. Algunos estudios observacionales prospectivos han hallado una curva en J de la relación entre ingesta de sodio y mortalidad (poca y mucha sal es dañina). Un estudio que siguió a 3681 pacientes SIN enfermedad cardiovascular por 7.9 años mostró que el número de muertes cv disminuyó a medida que aumentaba la excreción de sodio urinario (3). Otro estudio siguió a 28.880 pacientes CON enfermedad cardiovascular o DBT por 5 años. Una excreción de sodio urinario < 3 gr/día o > 7 gr/día estaba asociado a una mortalidad cv aumentada (4). Ante la ingesta de sal, la fisiología renal se acomoda para no variar la TA. La respuesta a la restricción de sodio en pacientes normotensos es heterogénea en algunos no pasa nada y en otros puede generar hipo o
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hipertensión. (5) Conclusión: o
Reducir el sodio de la dieta puede bajar la TA en pacientes normo e hipertensos.
o
No hay buena evidencia que disminuya la mortalidad.
(1) Taylor R, Ashton K: Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: A meta-analysis of rndomized controlled trials (Cochrane review) Am J Hypert 24: 2011 (8) 843-853 (2) He F, Mc Gregor G: Salt reduction lowered cardiovascular risk: Metaanalysis of outcome trials (Cochrane review) Lancet 2011 378 (9789): 380-382 (3) Stolar Skrzypec K, Kuznetzova K: Europen ]projects on genes in Hypertension Fatal and non fatal outcomes incidence of hypertension and blood pression changes JAMA 2011 305-17: 1777-85 (4) O´Donnell, Yusuf: Urinary sodium and pottasium excretion and risk of cardiovascular JAMA 2011 306-20: 2229-38 (5) Weinberger M. Salt sensitivity and blood pression changes Hypertention 1996 273: 481-90 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1877204&utm_campaign= social_060514&utm_medium=facebook&utm_source=jama_fb
¿Te enferma tu trabajo? Relación entre el stress laboral y la HTA Publicado el 12 de julio El stress laboral se define por una combinación de mucho trabajo y pocas oportunidades de toma de decisiones en el lugar de trabajo. La evidencia era inconsistente con respecto a la asociación entre stress laboral e hipertensión. Fundación MF | Anuario 2014
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Sin embargo, un nuevo meta-análisis halló asociaciones positivas estadísticamente significativas entre stress laboral e hipertensión (RR 1,3 (IC 95%: 1,14 a 1,48, p <0,001). ¡Mirá vos! http://pmj.bmj.com/content/90/1065/402.full?utm_content=The%2520latest %2520update%2520on%2520mild%2520cognitive%2520impairment%252 C%2520anxiety%2520and%2520diabetes&utm_medium=email&utm_camp aign=16024&keytype=ref&utm_source=Adestra_BMJ%2520Group&siteid= bmjjournals&utm_term=5&ijkey=ue04WgTcgPe82
Reducir la presión arterial basada en el riesgo cardiovascular individual: Un meta-análisis para comenzar a ser más selectivo con los tratamientos. Publicado el 23 de agosto de 2014 Nos llevó casi 10 años darnos cuenta que el tratamiento con estatinas no es para las dislipemias, sino que debe estar en concordancia para reducir el riesgo cardiovascular y que tenemos que empezar por balancear los beneficios y riesgos de indicarlos. Sin embargo, esto no se da para el tratamiento de la hipertensión. Aún la consideramos como si fuera una enfermedad en sí misma. Nos falta trecho para recorrer ese camino pero, de a poco, seguro que lo vamos a ir haciendo. Con decirte que los hipertensólogos empezaron a obtener el número necesario a tratar para prevenir eventos CV en personas con HTA y vieron que el mismo dependía de su riesgo cardiovascular total! Un meta-análisis (1) que acaba de aparecer de 11 ensayos aleatorios avala el uso de calculadoras de riesgo de enfermedades cardiovasculares para indicar tratamiento antiHTA a los que tienen más riesgo. Fundación MF | Anuario 2014
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Esto es realizar indicaciones terapéuticas más acordes al riesgo. Las personas con presión arterial alta constituyen el grupo más numeroso de personas asintomáticas que vemos los médicos de atención primaria. ¿Existirá el día en que nadie tome medicación para reducir la presión arterial sin una idea razonable de beneficio (o daño) que pueda traer para ellos personalmente? (1) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)612125/abstract
Automanejo de TA en pacientes HTA Publicado el 30 de septiembre de 2014 José, de ahora en adelante Ud. va a manejar la presión arterial, según el esquema que aquí le escribo. Se va a tomar la TA … y si la tiene en estos valores puede… ¿Podré Dra? ¡Si!, Seguro que le sale mejor que a mí!... Esta hipótesis se la hicieron primero en el Reino Unido, el grupo liderado por un médico de atención primaria (Richard McManus) le daban a los pacientes la capacidad de controlar su propia TA y ajustar la medicación dentro de ciertos parámetros. En los Estados Unidos, el tratamiento de la hipertensión por médicos no está bien controlado. Dependiendo de qué sector de la población se mire, 1/3 de los pacientes no tiene controlada la TA o casi un 50% de los HTA (peor si es hispano o negro o no posee seguro de salud) que se traduce en más ACV, IAM e insuficiencia renal. El auto-monitoreo de la presión arterial combinada con un algoritmo de automanejo individualizada. ¿Sirve? Los pacientes del grupo control recibieron manejo habitual que consiste en ver a su médico para la medición de la presión arterial y el ajuste de la Fundación MF | Anuario 2014
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medicación si era necesario. El resultado primario fue la diferencia en la presión arterial sistólica entre los grupos de intervención y el control en el consultorio durante 12 meses. Estuvieron disponibles datos de 450 pacientes (81%)
TA basal promedio
Después de 12 meses
Grupo Intervención
143,1 / 80,5 mmHg. 128,2 / 73,8 mmHg.
Grupo control
143,6 / 79,5 mmHg. 137,8 / 76,3 mmHg.
La diferencia de 9.2 mm Hg (IC 95%, 5.7 a 12.7) en la presión sistólica y 3.4 mm Hg (IC 95%, 1,8-5,0) a favor del grupo automanejo! Cuando les damos a los pacientes la posibilidad de ajustar la medicación según la TA la controlan mejor que lo hacen los médicos, sin aumentar los efectos secundarios. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1899205
¿Qué tiene que ver la hipertensión con la epistaxis? Publicado el 31 de octubre de 2014 a. Los que sangran la nariz son hipertensos. b. Se detectan más hipertensiones no diagnosticadas cuando consultan por sangrado nasal. c. Hay un fenómeno de stres y guardapolvo blanco. RESPUESTA CORRECTA: C La epistaxis y la HTA son problemas frecuentes en la población adulta. El papel de la hipertensión se debate y ninguna asociación independiente clara se ha establecido firmemente como un factor único en la epistaxis. Todos los intentos de encontrar una correlación entre la epistaxis y TA elevada no tuvieron éxito. Cuando la presión arterial alta se encontró en un paciente con sangrado nasal es más probable que sea un hallazgo incidental que un factor etiológico.
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La incidencia de la hipertensión no diagnosticada en esas personas NO FUE SUPERIOR a la que cabría esperar en la población general. En una revisión sistemática (1), 6 de 9 estudios acuerdan que la TA es mayor en el momento de la epistaxis, en comparación con el grupo control o para la población general. 7 de 9 estudios concluyen que no hay correlación cruzada entre la TA y el incidente real de epistaxis. La presencia de la presión arterial elevada durante el episodio real de la hemorragia nasal no puede establecer una relación causal con epistaxis, a causa del estrés y confusión del paciente y un posible fenómeno de bata blanca. Sin duda puede llevar a un diagnóstico inicial de una hipertensión arterial ya instalada como cualquier paciente al que le tomás por primera vez la TA. Recordá: Las emergencias hipertensivas son: · Encefalopatía hipertensiva. · Hemorragia intracraneal. · Disección aórtica. · Edema pulmonar agudo. · Lesión renal aguda. · Preeclampsia. LA EPISTAXIS NO ENTRA EN ESTOS CUADROS. ¿Por qué la TA está más alta? La presencia de la TA alta puede explicarse por el estrés, la confusión del paciente y el posible fenómeno de guardapolvo blanco. (1) Is epistaxis associated with arterial hypertension? A systematic review of the literature.Kikidis D, Tsioufis K, Papanikolaou V, Zerva K, Hantzakos A Eur Arch Otorhinolaryngol - ; 271 (2); 237-43 Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011 Dec;268(12):1749-53. Epub 2011 Jun 9. Blood Press. 2003;12(3):145-8. Int J Cardiol. 2009 May 29;134(3):e107-9. Epub 2008 May 21.
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Diabetes DBT individualizando las metas: Cuando ser m谩s o menos estricto. Publicado el 6 de febrero
DBT individualizando las metas: Eventos de hipoglucemia. Publicado el 5 de febrero
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DBT tratamiento y aumento de peso Publicado el 4 de febrero de 2014
Insulina en DBT 2 Publicado el 1 de mayo de 2014. La insulina se utiliza comúnmente como terapia de primera línea para no obesos, jóvenes, o DBT 2 mal controlados. También con frecuencia, se usa temporalmente durante momentos de estrés intenso (por ej. lesión, infección, cirugía) o durante el embarazo. La insulina NO debe ser utilizada como tratamiento de primera línea para pacientes poco adherentes, no habituados al auto-monitoreo, o en alto riesgo de hipoglucemia (por ej. ancianos). En pacientes obesos con alta resistencia a la insulina, a menudo requieren dosis altas de insulina, lo que puede interferir con los esfuerzos para restringir la ingesta de calorías y lograr la pérdida de peso. Fundación MF | Anuario 2014
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En los pacientes más delgados y en pacientes con hiperglucemia relativamente leve en ayunas (que tienen niveles de insulina endógena), dosis pequeñas de insulina basal (por ej: 0,3 a 0,4 U/kg de peso/día) administrados 1 o 2 veces/día pueden ser suficiente para lograr los objetivos de glucemia. Muchos de estos pacientes tienen algo de insulina al estímulo de la comida y por lo tanto pueden no requerir insulina de acción rápida. Aunque una práctica común ha sido administrar una sola dosis de NPH por la mañana, el efecto hipoglucemiante por lo general no se extiende las 24 hs. Pero, tené en cuenta que un elemento clave de éxito del tratamiento de insulina es contrarrestar niveles altos de hiperglucemia matinal, por lo que generalmente es más eficaz dividir la dosis y administrar cantidades suficientes de insulina de acción intermedia en la noche (preferiblemente a la hora de acostarse). Otra alternativamente sería usar insulinas premezcladas que contienen 70 a 75% NPH y 25 a 30% de una insulina de acción corta o de acción rápida. Las mismas se pueden dar 2 veces/día. La ventaja es que algunos pacientes que no pueden o no quieren mezclar las insulinas las puedan usar más fácil. Las insulinas de acción prolongada, permiten una inyección por día y es un enfoque cada vez más aceptado por los pacientes. Estas se pueden combinar con hipoglucemiantes orales en cualquier hora del día. La estrategia óptima de insulina en la diabetes tipo 2 no está clara. La dosis diaria total de insulina oscila entre 0,5 y 1,0 U/kg/día. Las mismas son superiores a las utilizadas en la DBT I. Un método clásico para el inicio de la insulina consiste en dividir la dosis total diaria de forma desigual, con dos tercios dado antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.
La historia de la metformina. Publicado el 6 de mayo. Los ensayos clínicos de nuevos hipoglucemiantes pueden exagerar la eficacia Fundación MF | Anuario 2014
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y no identifican efectos adversos. Por lo tanto, es inusual que con el paso del tiempo un fármaco se vuelva menos tóxico o tenga una eficacia mayor o una gama más amplia de usos que los que se vieron al principio. Durante décadas, la metformina fue incomprendida, vilipendiada y prohibida en muchos países, pero ahora es uno de los fármacos más recetados en el mundo. La metformina se desarrolló a partir de una hierba, Galega officinalis*, que fue utilizada durante siglos para el tratamiento de muchas enfermedades incluyendo la poliuria. Es una fuente rica en guanidina (sustancia tóxica). Un alcaloide menos tóxico, galegine, fue identificada en Francia justo antes de la I Guerra Mundial. Su farmacología y toxicología en París y su estructura fue identificada en Edimburgo. En 1922 la metformina fue sintetizada en Dublín y ayudó a bajar la glucemia con menos efectos adversos gastrointestinales que sus predecesores. Sin embargo, en ese mismo año la insulina se utilizó por primera vez, y eso distrajo el interés de otros fármacos hipoglucemiantes. A diferencia de las sulfonilureas, la metformina no estimula la liberación de insulina, aumenta su captación periférica y también reduce la liberación de glucógeno hepático. La metformina tiene efectos adversos gastrointestinales que podrían ser minimizados por un enfoque de "empezar de a poco", en la dosificación. La metformina se excreta por vía renal y todos los informes serios de su asociación con la acidosis láctica y la muerte están en las sobredosis o en personas con insuficiencia renal avanzada. Un estudio escocés comparó metformina (19.682) con clorpropamida (19.773) encontró que el control de glucemia era igual con ambos fármacos, pero los pacientes tratados con metformina tuvieron menos hipoglucemia y perdieron peso, mientras que los de la sulfonilurea aumentaron de peso. De los muchos estudios posteriores tal vez el más influyente ha sido el Prospective Diabetes UK study. Este fue un ensayo clínico multicéntrico, Fundación MF | Anuario 2014
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aleatorizado, de grupos paralelos de 3.867 pacientes de más de 10 años. Independientemente de control de glucemia, la metformina redujo los riesgos de IAM y la mortalidad por cualquier causa. Es el tratamiento de primera elección para los pacientes obesos con DBT2. Los análisis de subgrupos demostró más tarde que no tenía efectos protectores vasculares similares en todos los pacientes, pero tomó otra década para que estos resultados se traduzcan en recomendaciones oficiales. En 2012 expertos de la diabetes en los EE.UU. y Europa 6 declararon que la metformina es el fármaco de primera elección para todos los pacientes con DBT2. La historia no ha terminado todavía. La metformina ahora también se utiliza para tratar el síndrome del ovario poliquístico, DBT gestacional y está mostrando promesas tempranas como tratamiento para el cáncer. Un reciente meta- análisis polémico sugirió que la metformina puede no prevenir enfermedad macrovascular, sin embargo, el riesgo de eventos cardiovasculares con metformina puede ser menor que con sulfonilureas.
Los hipoglucemiantes en ancianos Publicado el 16 de julio Los hipoglucemiantes en ancianos pueden hacer más daño que bien. Datos del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (un estudio de 20 años sobre tratamientos para diabetes que participaron más de 5.000 personas en el Reino Unido). Compararon los beneficios de evitar complicaciones DBT (renales, oculares y cardíacas) con los riesgos de desarrollar efectos secundarios de la medicación. Los resultados mostraron que, muchas personas tuvieron un pequeño beneficios de tomar medicamentos en relación a los riesgos asociados con el tratamiento. Los beneficios del tratamiento disminuyeron con la edad (a los 75 años los daños de la mayoría de los tratamientos eran probablemente mayores que Fundación MF | Anuario 2014
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cualquier beneficio potencial). Un diagnóstico de diabetes por lo general requiere una HbA1c por encima de 6,5%, aunque los pacientes con mayor riesgo de morbilidad tienen una HbA1c por encima de 8,5%. Por lo general, los tratamientos hipoglucemiantes reducen la HbA1c alrededor de un 1%. Mientras que una persona con DBT 2 que inicia el tratamiento a los 45 años y reduce su HbA1c en un 1% puede tener un máximo de 10 meses de vida saludable, si su diagnóstico llega a los 75 años pueden ganar tan poco como tres semanas de vida saludable. El impacto de los diferentes tratamientos en la calidad de vida no sólo depende de sus efectos secundarios, sino también en las percepciones de los pacientes. En particular con la insulina. La calidad de vida se ve alterada por inyectarse a diario y la ganancia de peso. En muchos casos, el tratamiento con insulina no agrega nada a la esperanza de vida de la calidad de la persona. Si la gente siente que la terapia con insulina reduce su calidad de vida alrededor de un 3-4%, se compensarían todos los posibles beneficios obtenidos por el tratamiento de casi cualquier persona con DBT 2 que tenga 50 años de edad. Los investigadores dijeron que sus hallazgos aplican a la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 con niveles de HbA1c por debajo de alrededor de 8,5% y que los beneficios del tratamiento eran propensos a ser mayores para alrededor de un tercio de los pacientes con niveles muy altos de glucemia. (1) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1885990
Si la madre tiene DBT gestacional, los hijos adolescentes son más propensos a convertirse en DBT. Publicado el 10 de septiembre de 2014 Los niños nacidos de mujeres que tuvieron DBT gestacional tienen una probabilidad considerablemente mayor de desarrollar diabetes al ser adolescentes! Un nuevo estudio (1) siguió a 255 adolescentes obesos en el transcurso de unos tres años, casi 1 de cada 5 habían estado expuestos a DBT gestacional. Fundación MF | Anuario 2014
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Al inicio del estudio, todos los adolescentes tuvieron tolerancia normal a la glucosa. Pero a los 3 años, los adolescentes nacidos de madres con DBT gestacional tuvieron 6 veces más probabilidad de haber progresado a la prediabetes o diabetes. Los niños expuestos a diabetes gestacional ya tenían signos de función reducida en las células beta productoras de insulina del páncreas al inicio del estudio. Una hipótesis es que puede haber factores ambientales en juego en los primeros años de vida, o cambios epigenéticos intraútero que alteran la función de las células beta. Pensá que la DBT gestacional está en franco aumento en el mundo. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25168408
Neuropatía DBT: No muy genial, no muy bien estudiada! Publicado el 6 de diciembre de 2014 Cuando la industria mete la cola en los ensayos clínicos, hacen estudios a corto plazo que no dejan sacar conclusiones más firmes sobre beneficios y efectos adversos. Si en los primeros meses da algún beneficio ¿Para qué seguir el estudio no?... (¡) Si bien en la neuropatía diabética tenés muchas opciones de tratamientos farmacológicos y hay varios ensayos aleatorios, existen bastantes limitaciones que dificultan una mayor comprensión de si un fármaco es mejor que otro. Un nuevo meta-análisis (1) publicado en el Annals encontró 65 ensayos aleatorios relevantes en 27 medicamentos, con cerca de 13.000 participantes. Las principales conclusiones son las siguientes: Los (-) selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina, capsaicina tópica, antidepresivos tricíclicos (ATC) y anticonvulsivos redujeron el dolor en comparación con el placebo. Como grupo, los IRSS y los ATC reducen el dolor más que lo hicieron los anticonvulsivos y la capsaicina. Muy pocos estudios SE EXTENDIERON MÁS ALLÁ DE LOS 3 MESES DE DURACIÓN. Fundación MF | Anuario 2014
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Para medicamentos individuales, los siguientes son mejor que dar placebo: Carbamazepina, venlafaxina, duloxetina, amitriptilina y pregabalina. Existen pocas comparaciones directas de medicamentos individuales, y la mayoría mostraron diferencias insignificantes entre las drogas; sin embargo, la pregabalina fue inferior a la venlafaxina y la duloxetina. Perfiles de efectos secundarios difieren entre estas clases de drogas. Los efectos adversos eran problemáticos con prácticamente todos ellos pero, como dijimos anteriormente 3 meses no es mucho... (1) http://annals.org/article.aspx?articleid=1920504
Frases para recordar yendo al trabajo: DBT Publicado entre el 10 y el 12 de diciembre de 2014
La neuropatía diabética tiene un efecto devastador en la calidad de vida: → Disfunción eréctil → Dolor y molestias en MMII. Tratar tempranamente el principal factor de riesgo: el tabaquismo.
La nefropatía diabética es la causa más frecuente de diálisis o transplante renal. Se puede evitar si manejamos la HTA, especialmente con IECA.
Uno de los mejores estudios que tenemos en DBT es el Steno 2 (Dinamarca). (1) El objetivo era que los pactes DBT tuvieran: TA sist alrededor de 130. Colesterol total < de 160. Buen control glucémico (Hgb A1c alrededor de 7). Tratados con IECA, estatinas, y aspirina. Puede reducir todas las complicaciones DBT al menos el 50%. (1) http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0706245
Día mundial de la diabetes Publicado el 14 de noviembre de 2014 Fundación MF | Anuario 2014
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Las estatinas y la diabetes Publicado el 14 de noviembre de 2014 En los últimos años aprendimos que tomar estatinas puede resultar en niveles ligeramente más altos de glucemia, y esto puede llevar a un diagnóstico de diabetes en un pequeño pero estadísticamente significativo número de personas. Si bien la DBT genera complicaciones microvasculares, un estudio observacional publicado en septiembre en el Lancet encontró que entre las personas recién diagnosticadas de DBT, los que tomaban estatinas tenían menos probabilidades de desarrollar la mayor parte de estas complicaciones en relación a los que no tomaban. Los efectos beneficiosos de las estatinas en la reducción de las complicaciones macrovasculares IAM-ACV está bien establecida en las personas con alto riesgo de estos eventos. La tasa de daño microvasculares en más de 15.000 usuarios de estatinas que desarrollaron diabetes se comparó con 47.000 NO usuarios de estatinas que Fundación MF | Anuario 2014
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desarrollaron diabetes. Mediana de seguimiento: 2,7 años Los usuarios de estatinas tuvieron una reducción del: 40% en el riesgo de desarrollar retinopatía (HR 0,60; IC 0,54-0,66, p <0,0001) 34% de desarrollar neuropatía diabética (HR 0,66, 0,57-0,75, p <0,0001) 12% en lesiones de gangrena en los pies (HR 0,88, 0,80 a 0,97, p = 0,010). No hubo diferencia significativa en la tasa de nefropatía diabética (HR 0,97, 0,85-1,10). Los resultados generales fueron similares después de ajustar por las diferencias entre los grupos. Al igual que otros estudios los usuarios de estatinas tuvieron una incidencia del 17% en el riesgo de desarrollar diabetes. Lo ideal sería abordar esta incógnita en el contexto de un ensayo controlado aleatorio. Por cada 1.000 pacientes de prevención primaria asignados al azar a estatinas 5 pacientes tendrán diabetes 5 pacientes salvaran su vida 10 se salvarán de un IAM no fatal y 6 se salvarán de un ACV. La Asociación Americana de DBT recomienda actualmente tratar personas DBT de bajo riesgo con estatinas si el LDL-c es mayor de 105 mg/dl y no puede descender más con los cambios de estilo de vida. La American Heart y el American College of Cardiology, por el contrario, recomiendan estatinas para todas las personas con DBT entre 40 y 75 años con un LDL-c de 70 mg/dl o más. Lo que puede cambiar, sin embargo, es la dosis de estatinas. La ACC / AHA basan las recomendaciones sobre los resultados de la calculadora de riesgo y son dosis más altas. La AAD recomienda el uso de objetivos de LDL-c para guiar las decisiones de las dosis. La cuestión de los objetivos, en particular, es un punto de debate. Objetivo de LDL-c Personas con DBT sin enf. cardíaca < de 100 mg/dl Personas con DBT y enf. cardíacas < de 70 mg/dl Fundación MF | Anuario 2014
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¿Qué pasa con el estilo de vida? → Hacer ejercicio por lo menos 30 minutos casi todos los días. → Limitar los alimentos con grasas saturadas, grasas trans y colesterol. → Comer alimentos con omega-3 (como el salmón y las sardinas). → No invertir en suplementos de aceite de pescado y ácidos grasos omega-3 que no parecen proteger contra enfermedades del corazón. → DEJAR DE FUMAR. Mientras se optimiza la dosis al objetivo, el monitoreo se debe pedir aproximadamente cada 6 semanas. La AAD recomienda un control en ayunas para adultos con DBT por lo menos 1/año. (1) http://www.thelancet.com/…/PIIS2213-8587(14)70173-1/abstract
En DBT: Ser coherentes no quiere decir rotular más. Publicado el 14 de noviembre de 2014 Los intentos de "hacer algo" frente a la creciente prevalencia de diabetes se ha centrado en identificar y tratar a personas en riesgo de desarrollar la enfermedad: Las categorías se ampliaron desde la intolerancia oral a la glucosa hasta la pre-diabetes. ¿Cuántas personas ahora se ven tratadas o asediadas con consejos? Las nuevas categorías aumentan la prevalencia de riesgo del doble al triple. Por ejemplo en China se sobrediagnosticarán más del 50% de los adultos como pre-diabéticos. Daños del sobrediagnóstico: El rótulo de pre-diabetes trae problemas de auto imagen, cobertura de seguros médicos, empleos, así como también cargas y costes de la asistencia sanitaria y los efectos secundarios de los medicamentos. ¿El tratamiento de estas personas mejorará la mortalidad y la morbilidad? Ningún estudio ha dado conclusiones que tratar la prediabetes sirva para algo.
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Conclusi贸n: Modificar los umbrales es una medida simplista, perjudicial y poco realista del problema de la DBT en el mundo.
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Dislipemias Colesterol: Actualización del NICE… ¿Más será mejor? Publicado el 28 de julio de 2014 Se acaba de publicar la actualización del NICE para sus nuevas recomendaciones para el tratamiento de pacientes con riesgo de enf. cardiovascular [1]. La nueva guía es una actualización de las recomendaciones del 2006 y presionan por un enfoque más agresivo para el manejo del paciente. Para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad CV (en individuos de 40 a 74 años de edad), se aconseja utilizar la calculadora de evaluación de riesgos QRISK2 [2]. Para las personas con DBT2, el riesgo a 10 años de enfermedad CV se calcula utilizando el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido de la herramienta (UKPDS) [3]. Las guías anteriores recomendaban que los pacientes con un riesgo del 20% de enfermedad CV en los próximos 10 años (según el cálculo que hacés por las calculadoras [2] o [3] )sean tratados con una estatina si no andaba con los cambios en estilo de vida o la dieta. En las guías de 2006 para tratar los lípidos la droga de elección fue la simvastatina 40 mg. La nueva recomendación aconseja que iniciemos tratamiento con atorvastatina 20 mg en pacientes con un riesgo CV a 10 años que supere el 10%. El tratamiento debe iniciarse después que los pacientes hayan hecho un esfuerzo por reducir sus niveles de LDL-colesterol con dieta y estilo de vida. Para aquellos con enfermedad cardiovascular existente o DBT 2, las guías recomiendan iniciar el tratamiento con atorvastatina 80 mg, con el objeto de lograr una reducción de LDL-c menor al 40%. Si existe riesgo de interacciones medicamentosas o efectos adversos o incluso si el paciente prefiere comenzar con una estatina de menor intensdad, se puede dar una dosis de atorvastatina más baja. [1] http://www.nice.org.uk/guidance/cg181/resources/cg181-lipid-modificationupdate-full-guideline3 [2] http://www.qrisk.org/index.php [3] https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ Fundación MF | Anuario 2014
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Tabaquismo Los cigarrillos electrónicos o e- cigarrillos Publicado entre el 21 y el 22 de enero Son dispositivos de liberación de nicotina que funcionan con baterías que imitan la apariencia de fumar vaporizando una solución líquida, tal como propilenglicol. Aparecieron en los mercados de Europa y América hace menos de una década. Las ventas han alcanzado muchos millones de dólares en todo el mundo y se ha convertido en un excelente negocio en 2013. Si bien las cifras son una pequeña fracción de las ventas de los cigarrillos tradicionales, los cigarrillos electrónicos representan un logro sustancial en el mercado y, de hecho, algunas personas predicen que con el tiempo pueden eclipsar a los cigarrillos comunes. Los cigarrillos electrónicos son objeto de una disputa de la salud pública que se ha vuelto más furiosa en cuanto aumentó la popularidad. Mientras que algunos expertos celebran el e-cigarrillo como un camino hacia la reducción o el abandono del consumo de tabaco, los opositores lo caracterizan como un producto peligroso que podría disminuir los esfuerzos para eliminar el hábito. Ciertos lugares en Estados Unido (Boston) han aplicado la prohibición de fumar e-cigarrillos en el ámbito laboral. En otros (Nueva York y Los Ángeles) están a punto de dar un paso más: Prohibir el su uso en público (incluyendo parques y playas). Las campañas de marketing para los cigarrillos electrónicos amenazan con revertir el éxito de las campañas de salud pública. Los anuncios del cigarrillo electrónico actualmente denigran a los cigarrillos comunes: Fundación MF | Anuario 2014
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"…Estoy cansado de sentirme culpable cada vez que quiero fumar... " “…Es hora de tomar nuestra libertad de nuevo…” . "…Los fumadores tienen una alternativa real…” Las publicidades se “liberaron” capitalizando el sentimiento que es más inocuo y menos dañino y eso generó mensajes de alarma. En el 2009, la OMS advirtió que los cigarrillos electrónicos amenazan la prohibición de fumar en lugares públicos, que han sido clave para el control del tabaco. Preocupaciones similares fueron planteadas por activistas antitabaco alegando que: …"la investigación demuestra que el efecto de ver fumar en las películas con adolescentes, la naturaleza adictiva de la nicotina y la falta de seguridad reglamentaria de su calidad o de seguridad, hace importante mantener a resguardo estos productos."… Estos temores se ven agravados por los datos del CDC que muestran que el doble de los jóvenes experimentó con cigarrillos electrónicos en el 2012, y el uso de los cigarrillos de tabaco disminuyó en el mismo período. Si los cigarrillos electrónicos demuestran ser un producto "puerta de entrada " o "puente", llevará a un aumento del consumo de tabaco en menores de edad. Eso representaría un serio retroceso en la lucha contra el tabaco. Algunos defensores de la reducción del daño refieren que no sólo los cigarrillos electrónicos, sino también los productos de tabaco sin humo (parches y chicles) tienen "… el potencial de dar lugar a uno de los mayores avances de la salud pública en la historia humana, cambiando radicalmente el pronóstico de mil millones de muertes causadas por el cigarrillo en este siglo."… Aunque la evidencia es limitada y controvertida, algunos estudios sugieren que la mayoría de los usuarios de cigarrillos electrónicos los tratan como auxiliares para dejar y han sido clave para dejar. En un estudio, los cigarrillos electrónicos se comparan tan favorablemente como las terapias de reemplazo nicotínico, en términos de la probabilidad de
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haber vuelto a fumar 6 meses después de haber dejado. Las preguntas que quedan por responder serían: • ¿Qué constituiría una victoria final en el control del tabaco: la completa abstinencia de los cigarrillos electrónicos, así como los de tabaco? • ¿En qué niveles debemos reducir la prevalencia del hábito de fumar? • ¿Qué lecciones nos dieron la prohibición de alcohol y drogas?
Vareniclina + bupropion (¿La tenías?) Publicado el 23 de julio de 2014 En hombres fumadores pesados que no pueden dejar de fumar con parches de nicotina, la opción vareniclina + bupropión fue mejor que sólo vareniclina. Dejar de fumar es difícil, incluso con los parches de nicotina. En un ensayo controlado en 2 etapas: 349 fumadores utilizaron parches de nicotina durante 1 semana 221 no respondedores (46% hombres; 21 cigarrillos/día promedio, 26 años de fumadores fueron asignados al azar a 12 semanas de vareniclina (0,5 mg/día durante 3 días; aumentando luego gradualmente a 1,0 mg dos veces al día a día 8) solo o con bupropión (150 mg/día durante 3 días; 150 mg dos veces al día a partir de entonces). La abstinencia se determinó mediante el informe confirmado por mediciones del CO en el aire espirado. Casi el 36% de los participantes abandonaron el estudio (un número similar en cada rama). Análisis por intención de tratar, al finalizar el estudio mostró la superioridad del tratamiento combinado 40% vs 26% (vareniclina sola). El tratamiento combinado fue más eficaz en los varones (RR 4,26) Fumadores pesados (≥ 20 cigarrillos / día, RR, 2,29) Participantes con puntuaciones altas de dependencia (RR: 3,51). La abstinencia se asoció con un aumento de peso (media de 2,84 kg; con el Fundación MF | Anuario 2014
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tratamiento combinado, 3,05 kg). No se observaron otros efectos adversos de tratamiento-atribuible. 6 meses después del tratamiento, las ganancias fueron generalmente sostenidas, pero en niveles más bajos. ¿Persistirán estos efectos? Un estudio previo reportó beneficios sostenidos para la vareniclina más que para bupropión sólo entre aquellos que fumaban >20 cigarrillos/día (52 semanas las tasas de abstinencia fueron del 32% para el tratamiento combinado frente a 17% para la monoterapia con vareniclina). En ese estudio, el tratamiento combinado se asoció con una mayor ansiedad (7% vs 3% con monoterapia) y depresión (4% vs 1%). http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1886188
Hoy más que nunca: ¡No fumar! Publicado el 20 de noviembre de 2014 (1) ¿Qué se celebra? El día internacional del aire puro es una propuesta de la OMS, que comenzó en 1997 y se celebra los 3º jueves de noviembre de cada año. Este 20 de noviembre vale la pena unirse por un objetivo saludable. El principal contaminante por frecuencia y consecuencias para la salud es el humo de tabaco, muchísimo mayor que la contaminación por automotores o industrias. El humo de Tabaco ambiental es una compleja mezcla de más de 4 mil componentes químicos, de los cuales 60 son carcinógenos conocidos, convirtiéndose en una seria amenaza para los seres humanos. El humo de tabaco ajeno ocasiona muchas patologías en los no fumadores, especialmente niños y embarazadas: Cáncer de pulmón, enfermedad coronaria y el bajo peso y la muerte súbita en los niños pequeños. Hay que recordar que las colillas de los cigarrillos están hechas de acetato y no son biodegradables permanecen durante décadas en el ambiente, son la mayor causa de basura en el mundo. Fundación MF | Anuario 2014
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Además de la plantación de árboles para purificar el aire en las ciudades, es necesario atacar la causa de la contaminación. Dejar de fumar (el humo del tabaco tiene componentes contaminantes, en su mayoría cáncerígenos como la nicotina y el alquitrán), no utilizar aerosoles, caminar o utilizar bicicleta en lugar del automóvil para recorrer distancias cortas, afinar el auto y conducir eficientemente, son algunas acciones que podemos tomar para reducir la emisión de residuos tóxicos al aire. (2): Abandono del tabaco es un asunto de familia El éxito en el abandono del hábito de fumar se asocia fuertemente a si la pareja del fumador también fuma, según un gran estudio epidemiológico. Fumar tiende a co-ocurrir en las parejas, lo que dificulta la capacidad de cada pareja para dejar de fumar. Estos investigadores volvieron a analizar los datos de fumadores de un estudio longitudinal de cohorte basado en la población sobre el riesgo de aterosclerosis. Los participantes fueron 4.494 parejas (rango de edad, 45-64) reclutados en cuatro comunidades de Estados Unidos, que participaron en por lo menos la primera visita del estudio de cuatro espacios de tiempo (se realiza cada 3 años, en 1986/98) y la percepción subjetiva de su consumo de tabaco. Algunos datos interesantes: El porcentaje de parejas en las que ambos cónyuges fueron ex-fumadores aumentó con el tiempo
Visita 1: 40%............ Visita 4: 64%
El porcentaje de parejas en las que ambos eran fumadores actuales cayó Visita 1: 26%............ Visita: 4,9% Análisis ajustado a los datos demográficos: Uso de alcohol, hipertensión, IMC y enfermedad cardiovascular. En comparación con las parejas discordantes (1 de ellos fumaba), aquellas parejas en las que ambos cónyuges fumaban tenían menos probabilidades de dejar. Tanto para hombres y mujeres (RR 0,54 y 0,37 respectivamente). Tener un cónyuge que antes fumaba en comparación con alguien que nunca ha fumado se asoció con una mayor probabilidad de dejar de fumar en las mujeres (RR: 1,26), pero no en los hombres. En este estudio, las mujeres eran más fuertemente afectadas por el tabaquismo de sus maridos que viceversa. Fundación MF | Anuario 2014
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Un mensaje importante para nosotros (los MF): los esfuerzos para dejar de fumar debe ser un asunto de familia , y ambos socios (como así otros miembros en el hogar) deben realizarlo al mismo tiempo. http://aje.oxfordjournals.org/conte…/…/2014/04/02/aje.kwu041
(3): http://www.slideshare.net/…/tabaquismo-una-adiccin-muy-pode…
(4) ¿Sabés a qué edad comienzan a fumar los jóvenes en Argentina? En nuestro país los chicos y chicas empiezan a fumar entre los 12 y 13 años de edad y el tabaquismo se cobra la vida de 40.000 personas cada año. Todas evitables.
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Problemas cardiovasculares Control de la frecuencia cardíaca en la FA Publicado el 11 de abril de 2014 Las drogas son listadas alfabéticamente. (1) Los B bloqueantes deben ser indicados una vez estabilizada la ICC del paciente y depende de la condición clínica del paciente. (2) La digoxina no es usual que sea de primera línea puede combinarse con B bloqueantes o un bloqueante cálcico si la frecuencia es inadecuada y puede ser muy útil en la ICC. (3) El uso de la amiodarona se reserva para pacientes que no responden o son intolerantes a los B Bloq o a los bloq cálcicos por los efectos secundarios que puede llevar. http://circ.ahajournals.org/content/early/2014/03/27/CIR.0000000000000041.f ull.pdf+html
Lo solucionamos con un stent… Publicado el 14 y 15 de enero Parte 1 Fundación MF | Anuario 2014
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En las últimas décadas, ésta parece una idea muy atractiva para cardiólogos y pacientes. La misma tuvo una facturación anual de hemodinamistas y cardiólogos casi 5 veces en los últimos tiempos. Pero lamentablemente los stents no siempre mejoran lo que uno pretende que mejoren... Un gran estudio financiado con fondos públicos descubre la inutilidad de los mismos en las arterias renales. La población fue de 947 participantes que tenían: a. Estenosis de la arteria renal aterosclerótica y tomaban 2 o más fármacos antihipertensivos. b. Estenosis de la arteria renal aterosclerótica y enfermedad renal crónica. A esta población se le asignaron dos posibles tratamientos: 1. Tratamiento con stent de la arteria renal. o 2. Tratamiento médico solo. El grupo 1 NO TUVO BENEFICIO significativo con respecto a la prevención de eventos clínicos con respecto del grupo 2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310753 Parte 2 ¿Tratamiento médico, by pass o angioplastia en la enfermedad coronaria estable? Se acaba de publicar 2 meta-análisis de pacientes con enfermedad coronaria estable: A. Un meta-análisis define puntos finales muy importante: mortalidad e infarto de miocardio. Se compararon 5 ensayos aleatorios: Angioplastia vs tratamiento médico en 4.064 pacientes con cardiopatía Fundación MF | Anuario 2014
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isquémica estable e isquemia documentada. Más del 90 % de los pacientes provenían de 3 ensayos grandes (COURAGE, BARI 2D, y FAME 2). El seguimiento medio fue de 5 años en cuatro ensayos y 7 meses en uno. El uso de stents liberadores de fármacos varió de cero a 95%, y la prevalencia de diabetes varió del 22% al 100 %. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en cuanto a mortalidad (alrededor del 7%), IAM no fatal (8% a 9%), la revascularización no planificada (18% a 28 %), o angina de pecho persistente o recurrente (20% a 23%). B. Sipahi y sus colegas examinaron seis ensayos que compararon bypass coronario vs Angioplastia en 6.055 pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos. Seguimiento promedio 4,1 años, el By Pass se asoció con una reducción en la mortalidad en comparación con la angioplastia (Reducción de riesgo: 0,73 IC95%: 0.62 a 0,86 P < 0,001). Las tasas de IAM y nueva revascularización también fueron más bajos con by pass (RR: 0,58 y 0,29 respectivamente), sin embargo, la tasa de ACV mostró una tendencia mayor en el by pass (RR: 1,36, IC 95 %, 0,99-1,86, P = 0,06). En un análisis de sensibilidad, los beneficios del by pass fueron similares en los pacientes diabéticos y no diabéticos. CONCLUSIÓN FINAL En estos meta-análisis en cuanto a mortalidad y morbilidad, el by pass fue mejor que la angioplastia para la enfermedad de múltiples vasos, y el cateterismo NO fue mejor que el tratamiento médico en pacientes con isquemia estables. Tené en cuenta que los stents no previenen re-infartos por el conocido fenómeno de placa donde el infarto se produce distalmente. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1783047
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Manejo de la FA: Guía del 2014 Publicado el 10 de junio de 2014 El año pasado publicamos la guía europea de FA [1]. Ahora salió la nueva guía del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Heart Rhythm Society. Hablan de aumentar el número de pacientes que reciben anticoagulantes y que deberían realizar la ablación nodal por cateterismo. ¿Qué ha cambiado? → La anticoagulación se basa en el riesgo trombótico, independientemente del patrón de AF. La selección del tratamiento antitrombótico a largo plazo debe estar guiada por el riesgo del paciente a desarrollar un TEP, SIN TENER EN CUENTA (1) si el patrón de FA (si es paroxística, persistente o permanente) o (2) la duración de la FA (Clase I). → No hay indicación de esperar 48 horas de FA antes de considerar la anticoagulación a largo plazo. → Utilizar CHA2DS2-VASc en vez de CHADS2 para la evaluación de riesgos. (Ver gráfico publicado) → Los pacientes con FA no valvular y un CHA2DS2-VASc ≥ 2 deben recibir ACO con acenocumarol, dabigatrán, rivaroxaban o apixaban (Clase I). → Según la guía, los nuevos anticoagulantes orales son equiparables al acenocumarol (Los autores comentan que "los 3 nuevos anticoagulantes orales representan avances importantes porque tienen perfiles farmacológicos más predecibles y menos interacciones medicamentosas, la ausencia de los principales efectos de la dieta, y menos riesgo de hemorragia intracraneal que con el acenocumarol…") Fundación MF | Anuario 2014
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Los nuevos se pueden dar en pacientes con enfermedad renal crónica (NO en estadio terminal). -En pacientes con FA no valvular y un CHA2DS2-VASc ≥ 2 que se someten a terapia de revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica), se debe agregar clopidogrel (75 mg 1 compr/día). Fármacos para mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA: * Dofetilida * Dronedarona * Flecainida * Propafenona * Sotalol * Amiodarona Debido a sus posibles efectos tóxicos, la amiodarona se debe utilizar solamente cuando otros agentes hayan fallado o estén contraindicados y después de una evaluación exhaustiva de los riesgos (Clase I). La ablación por medio de cateterismo se recomienda en pacientes con FA paroxística sintomática que no responden o no toleran 1 o más medicamento antiarritmico clase I o III y puede ser considerado como una estrategia de control del ritmo inicial en los pacientes con FA recurrente que han sido objeto de una minuciosa evaluación de riesgos y resultados de las drogas y terapia de ablación (Clase IIa). -Ablación por catéter es razonable en pacientes seleccionados con FA persistente sintomática que no responden o no toleran a ≥ 1 clase I o un antiarrítmico III (Clase IIa). -La ablación no se debe realizar únicamente para obviar la necesidad de anticoagulación (Clase III). Algunos comentarios: Estas nuevas guías intensificarán el uso de anticoagulación y de los nuevos anticoagulantes orales. Recordá que los nuevos anticoagulantes carecen de antagonistas a diferencia del acenocumarol con la vitamina K. La decisión de someterse a la ablación debería ser más personal y debe hacerse sólo después de un debate a fondo sobre riesgos y beneficios.
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[1] https://www.facebook.com/photo.php?fbid=617865811559933&set=a.1409 17145921471.24944.100000095600528&type=3&theater Recomendaciones de manejo de la FA de la Sociedad de Cardiología Europea http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/20/1471.full
¡Hay gente que piensa distinto! Publicado el 26 de noviembre de 2014 Pensá cuántos cardiólogos (o médicos en general) han atendido y atienden a pacientes con FA en el mundo. Multiplicalo por la cantidad de años que tiene de investigación esta enfermedad. Sin embargo, hasta ahora a nadie se le Fundación MF | Anuario 2014
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había ocurrido trabajar sobre el origen embólico... ¿Te acordás de la orejuela de la AI? Sí. Tenemos que volver a la orejuela de la aurícula izquierda. En la fibrilación auricular no valvular, este es el sitio principal donde se forman los coágulos. Así que alguien pensó que si la cerrás, el paciente no necesitará anticoagulación y de esta manera se prevendrá el ACV. Así fue el estudio publicado en el JAMA hace unos días (PROTECT-AF), la cohorte fue seguida por 3,8 años de seguimiento en los pacientes con FA no valvular con riesgo elevado de ACV, el cierre percutáneo de la orejuela vs anticoagulación. Los puntos finales fueron: Resultado combinado de ACV + embolia sistémica + muerte cv, Mortalidad cardiovascular y Todas las causas de muerte. ¡Demostraron eficacia en estos tres puntos finales! Más allá que es poco tiempo (necesitamos resultados a largo plazo), está bueno ver cómo ideas originales disparan nuevas líneas de investigación (te imaginás cuántos cardiólogos ya están empezando a cerrar orejuelas!). Para nosotros está bueno pensar en nuestra especialidad y tener siempre que apuntar a ideas originales para investigar DBT, HTA, ICC, depresión. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1935122
¿Qué escuchás cuando escuchás un soplo cardíaco? Publicado entre el 30 y 31 de mayo de 2014 Intensidad La intensidad o volumen de un soplo se clasifican tradicionalmente por el sistema de Levine: de 1/6 a 6/6. A mayor intensidad por lo general refleja un aumento de la turbulencia del flujo. Por lo tanto, un murmullo más fuerte es más probable que sea patológico y severo. 1/6: un murmullo tan suave como para ser escuchado de manera Fundación MF | Anuario 2014
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intermitente, no inmediatamente, y siempre demanda concentración y esfuerzo. 2/6: un murmullo que es suave pero no obstante audible inmediatamente y en cada latido. 3/6: un murmullo que es fácilmente audible y relativamente fuerte. 4/6: un murmullo que es relativamente fuerte y se puede palpar (siempre patológico) 5/6: un soplo lo suficientemente fuerte que se puede escuchar incluso colocando el borde del diafragma del estetoscopio sobre el pecho del paciente. 6/6: un soplo tan fuerte que se puede escuchar, incluso cuando el estetoscopio no está en contacto con el pecho, pero se mantuvo ligeramente por encima de su superficie. Soplo sistólico: Causas 1) Por Expulsión: Aumento del flujo "hacia adelante" en la válvula aórtica o pulmonar Esto puede ser: a. Fisiológico: válvula normal, pero con flujo suficientemente alto como para provocar turbulencias (anemia, ejercicio, fiebre, y otros smes cardíacos hipercinéticos). b. Patológico: válvula anormal, con o sin obstrucción de salida (es decir, estenosis aórtica o esclerosis aórtica) 2) Por Regurgitación: flujo "hacia atrás" de un sitio de alta a otro de baja presión. Por lo general debido a las válvulas AV: mitral o tricúspide incompetentes, también puede deberse a defecto del tabique interventricular. Soplos funcionales Son hallazgos benignos causados por eyección turbulenta en los grandes vasos. Los soplos funcionales no tienen relevancia clínica, pero sí entran en el diagnóstico diferencial de un soplo sistólico.
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¿Cuál es el soplo sistólico de eyección más común en ancianos? El murmullo de la esclerosis aórtica es común en los ancianos. Este soplo sistólico tiene un pico temprano y es muy relacionado con la edad. Afecta a un 21% a 26% de las personas mayores de 65 años, y un 55 a 75% de los octogenarios. Por el contrario, la prevalencia de estenosis aórtica en estos grupos de edad es del 2% y 2,6 %, respectivamente. El soplo de la esclerosis aórtica puede ser debido a un cambio degenerativo de la válvula aórtica o anomalías de la raíz aórtica. La degeneración senil de la válvula aórtica incluye engrosamiento, fibrosis, y en ocasiones calcificación. Esto la vuelve más rígida sin causar un gradiente de presión transvalvular. De hecho, la fusión comisural está ausente en la esclerosis aórtica. Las anomalías de la raíz aórtica pueden ser difusas o localizada (placa aterosclerótica que sobresale), creando un flujo turbulento. Reglas de oro del diagnóstico diferencial de los soplos patológicos: Hay 2 reglas de oro y 3 de plata: Primera regla de oro: Los soplos sistólicos deben juzgarse siempre por el contexto de los mismos. Si se acompañan de: * Síntomas * Sonidos adicionales * Pulsos arteriales anormales * Alteraciones del ECG o de la radiografía de tórax Deben considerarse patológicos hasta que se demuestre lo contrario. Debe pedirse un ecocardio. Segunda regla de oro: Un R2 disminuido o ausente por lo general indica una válvula aòrtica o pulmonar con mal movimiento. Fundación MF | Anuario 2014
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Este es un dato muy específico. Las tres REGLAS DE PLATA son: Todos los soplos holosistólicos son patológicos. Todos los soplos diastólicos son patológicos. Todos los soplos continuos (sistodiastólicos) son patológicos. De esta manera, los soplos funcionales deben ser sistólicos, cortos y suaves (normalmente menos de 3/6), circunscritos principalmente al ápex, y se asocian con una fracción de segundo de sonido muy bien conservada y normal. Habitualmente son pacientes con ex físico normal y con frecuencia desaparecen con sentarse, pararse o hacer esfuerzo (como, por ej, después de una maniobra de Valsalva).
Intervenir con consejo sobre F de R coronario, ¿sirve para algo? Publicado el 11 de junio de 2014 Un estudio aleatorizado controlado basado en la comunidad (Copenhague, Dinamarca). Participantes: 59616 personas de edades 30 a 60 años al azar con diferentes proporciones de edad y sexo de asignación al azar a un grupo de intervención (n= 11.629) y un grupo control (n= 47.987). Grupo intervención: Se le realizó detección, evaluación de riesgos, y asesoramiento del estilo de vida hasta cuatro veces durante un período de cinco años. A todos aquellos con estilo de vida poco saludable (ya sea detectados al inicio del estudio o en cada visita ulterior) y a aquellos con alto riesgo de cardiopatía isquémica, se les ofrecía, además, seis sesiones grupales para asesoramiento de estilo de vida: Dejar de fumar, dieta y actividad física. Después de cinco años todos fueron invitados a una sesión de orientación final. Los participantes que necesitaban tratamiento eran derivados a sus Fundación MF | Anuario 2014
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médico de cabecera para recibirlo, si era relevante. Grupo control: no fue invitado para el rastreo. Principales medidas: La medida primaria fue: Incidencia de cardiopatía isquémica en el grupo intervención en comparación con el grupo control. Medidas secundarias: ACV, eventos combinados (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, o ambos), y mortalidad. Resultados NO se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en el punto final primario (RR para cardiopatía isquémica 1,03, IC 95% 0,94 a 1,13) o en los criterios de valoración secundarios (ACV RR 0,98, IC 95% 0,87 a 1,11); u objetivo combinado (RR 1,01. IC 95% 0,93-1,09); mortalidad total (RR 1,00, IC95%: 0,91 a 1,09). Conclusión Un programa de intervención individualizado basado en la comunidad con detección de riesgo de cardiopatía isquémica e intervención de estilo de vida que se repitió por 5 años NO tuvo ningún efecto sobre la enfermedad card isquémica, ACV, o mortalidad en la población después de 10 años. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3617?etoc
Angina crónica: Revascularizar vs tratamiento médico Publicado el 10 de julio de 2014
Se sabe que en pacientes con eventos AGUDOS coronarios, la revascularización coronaria reduce el riesgo de muerte y de IAM en comparación con el tratamiento médico. El tema en duda es si hay ventaja en revascularizar a pacientes con angina Fundación MF | Anuario 2014
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estable. En comparación con el tratamiento médico, la cirugía de revascularización coronaria tiene más sobrevida; por el contrario, el beneficio de las intervenciones coronarias percutáneas no es tan claro. Hasta el momento, ningún estudio que comparaba tratamiento médico contra angioplastia demostró alguna ventaja de sobrevida, incluso un meta-análisis reveló resultados contradictorios (no diferencia) y otros mostraron un modesto beneficio. Las técnicas de revascularización han mejorado con el tiempo. La cirugía de revascularización coronaria emplea sistemáticamente la art mamaria interna (que garantiza permeabilidad a largo plazo y sobrevida). Del mismo modo, la intervención coronaria percutánea ha evolucionado desde la era de la angioplastia con balón hasta los stents liberadores de fármacos, seguido más recientemente por la nueva generación de medicamentos liberadores stents. Un nuevo estudio (Meta-análisis) (1) investigó si es mejor revascularizar a pacientes con enfermedad coronaria estable versus tratamiento médico. Resultados 100 ensayos. 93 553 pacientes Los resultados se midieron en todas las causas de mortalidad. Primero la revascularización, luego la angioplastia con colocación de stents liberadores de fármacos se asociaron a un beneficio en sobrevida en comparación con el tratamiento médico. La revascularización arterial redujo el riesgo de IAM en comparación con tratamiento médico, y los stents liberadores de everolimus mostraron una tendencia hacia una reducción del riesgo de IAM. El riesgo de una segunda revascularización fue notablemente reducida por el injerto de bypass coronario seguido de la nueva generación de stents liberadores de drogas en comparación con el tratamiento médico. Conclusión: Entre los pacientes con enfermedad coronaria estable, la Fundación MF | Anuario 2014
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revascularización coronaria reduce el riesgo de muerte, IAM, y posterior revascularización en comparación con el tratamiento médico. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3859
Trombosis Venosa Profunda 8 de agosto de 2014 La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de trombos en las venas profundas de las extremidades, predominantemente en MMII. Las TVP proximales son más graves que las distales. Los factores de riesgo más comunes son:
* Edad avanzada. * Obesidad. * Antecedentes de cirugía mayor. * Otros factores de riesgo importantes son: Cáncer Inmovilización Terapia de reemplazo hormonal, Embarazo.
La profilaxis contra la TVP depende de los factores de riesgo del paciente y si la hospitalización es por razones ortopédicas, no ortopédicas o generales. Las directrices de 2012 para la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los pacientes que van a:
Cirugía ortopédica deben recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM), o fondaparinux, dosis ajustadas de acenocumarol, rivaroxaban, dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF) o aspirina por aproximadamente 5 semanas.
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Cirugía no ortopédica y que está en riesgo moderado o alto de desarrollar TVP deben recibir profilaxis con HBPM o dosis bajas de HNF durante un mínimo de 10 a 14 días. Los pacientes con: Enf. respiratoria grave o ICC y los pacientes que están inmovilizados con factores predisponentes adicionales, tales como cáncer activo, antecedentes de TEP, enf neurológica aguda o enfermedad intestinal inflamatoria deben recibir profilaxis con HBPM o fondaparinux de no existir alto riesgo de sangrado; los medicamentos se deben continuar hasta que la condición se haya resuelto. Los métodos mecánicos de profilaxis contra la TVP, tales como medias de compresión graduada y/o compresión neumática intermitente, se destinarán, principalmente a pacientes con alto riesgo de sangrado y con contraindicaciones para anticoagulación. Diagnóstico El diagnóstico de TVP se basa en probabilidades pre-test: • En los pacientes con probabilidad pretest moderada a alta de TVP, un resultado (+) en la ecografía confirma el diagnóstico. • En los pacientes con probabilidad pretest baja de TVP, resultados (-) en ambos ecografía o dímero-D excluyen el diagnóstico. • En los pacientes con resultados negativos en la ecografía pero alta probabilidad pretest o resultados de dímero-D (+), más ecografía o venografía por tomografía computarizada o venografía por resonancia magnética puede estar justificada la anticoagulación. Tratamiento: Los pacientes con TVP proximal aguda son tratados con heparina (HBPM) o fondaparinux hasta que inicie acenocumarol y alcance un RIN entre 2 y 3 continuando con acenocumarol durante 3 a 6 meses.
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Las directrices no recomiendan el tratamiento de la TVP aislada distal sin mayores síntomas o factores de riesgo de una extensión proximal (por ej, cáncer, hospitalización, o una TVP cerca de las venas proximales, mayor de 5 cm de largo, con participación de múltiples venas, o mayor que 7 mm de diámetro). Una vez instaurado el tratamiento se recomienda la deambulación precoz y seguimiento de la progresión con ecografía al menos semanalmente. Las complicaciones de la TVP incluyen el TEP y el síndrome postrombótico (SPT). Las complicaciones de la anticoagulación incluyen hemorragia y la trombocitopenia inducida por heparina.
Úlceras Venosas: Ponerse dos capas de medias de compresión (si las tolera), en lugar de vendas. Publicado el 2 de enero El tratamiento estándar de las úlceras venosas ha sido los vendajes de compresión de cuatro capas, pero son voluminosos y requieren atención profesional frecuente. El vendaje proporcionado por 2 capas de medias de compresión (una sobre otra) proporciona una compresión equivalente, es más delgado, y puede ser auto-aplicado por muchos pacientes. Para comparar estos dos sistemas de compresión, los investigadores en el Reino Unido asignaron al azar alrededor de 450 adultos, cada uno con al menos una úlcera venosa en MMII, al tratamiento con vendas o medias compresivas hasta que los pacientes no pudieron continuar sus tratamientos asignados o hasta que las úlceras hubieran sido curadas. Los pacientes fueron seguidos durante 1 año después de la aleatorización. La mediana de tiempo para la cicatrización fue de 99 días para las medias y Fundación MF | Anuario 2014
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98 días para los vendajes. Casi el 70% de las úlceras curaron en cada grupo. Más pacientes en el grupo “medias” se cambiaron a un tratamiento convencional que en el grupo “vendaje” (38% vs 28%), lo que sugiere que el sistema de medias podría no ser adecuado para todos los pacientes. Las úlceras se repitieron en el 14% de los pacientes de medias y en el 23% de los pacientes de vendaje. Los pacientes en el grupo “medias” reportaron ligeramente mejor calidad de vida que aquellos en el grupo de vendaje. CONCLUSIONES Dada la menor tasa de recurrencia de úlceras, la mejora de la calidad de vida y reducción de costos por utilizar medias de compresión, probablemente sea una alternativa a los vendajes de compresión tradicionales PARA ALGUNOS PACIENTES. Los sistemas de dos capas de medias compresivas aplican una presión de 40 mm de agua. Los tiempos de curación fueron similares, pero los portadores de las medias experimentaron menos recurrencias de úlcera. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613623685
ICC Publicada entre el 4 y 6 de septiembre de 2014 Una mujer de 80 años que rara vez asiste consulta se presenta con una historia 2 meses de dificultades para conseguir zapatos debido a hinchazón de ambos pies y dificultad respiratoria. 1) ¿Qué debemos cubrir? Al interrogatorio: * ¿Hasta dónde puede caminar sin fatigarse? * ¿Se despierta en la noche con falta de aire? * ¿Con cuántas almohadas duerme? * ¿Ha tenido alguna vez dolor en el pecho o le han dicho que ha tenido un Fundación MF | Anuario 2014
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ataque cardíaco? * ¿Sintió palpitaciones o sensación de desmayo? Además preguntá sobre factores de riesgo o causas de IC: ¿Tiene antecedentes de IAM o angina de pecho, hipertensión, enf valvular cardiaca, FA, DBT, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, o antec fliares de cardiopatía isquémica o miocardiopatía? LA ENFERMEDAD CORONARIA ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE IC. 2) Factores precipitantes para la insuficiencia cardíaca: Cualquier síntoma reciente de taquiarritmia, hipertiroidismo, o anemia. ¿Toma algún medicamento que pueda aumentar una insuficiencia cardíaca (como AINEs, esteroides, diltiazem o verapamilo)? Los diagnósticos diferenciales: - Considerá la posibilidad de otras causas de disnea: TEP, ca de pulmón, enf pulmonar obstructiva crónica, neumonía. Preguntar por tos, hemoptisis, dolor pleurítico, fumar o bajar de peso? Considerá la posibilidad de otras causas de inflamación del tobillo, como edema dependiente debido a dormir en una silla toda la noche. Examen clínico Pulso, Fcia cardìaca (descartar taquicardia o FA), TA, y escuchar si hay soplos que sugieren enf. cardíaca valvular. Comprobá fcia. respiratoria y ausultá el tórax para ver si hay crepitantes basales bilaterales. Evaluar la sobrecarga de volumen: el grado de edema periférico y pesarlos. Evaluar la severidad general: Indicaciones para la evaluación del especialista dentro de las próximas 2 semanas: Cualquiera de las siguientes: → IAM previo en el electrocardiograma o la historia médica. → Incapacidad para realizar actividades cotidianas simples, debido a dificultad respiratoria o disnea grave en reposo (Clase funcional 4 *) → Enfermedad cardíaca valvular → Péptido natriurético tipo B > 400 pg / ml o N -terminal de tipo B péptido Fundación MF | Anuario 2014
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natriurético pro > 2000 pg / mL → Creatininemia > 250 mg/L Clasificación de la New York Heart Association de la severidad de los síntomas de insuficiencia cardiaca: Clase 1 = sin síntomas. Clase 2 = leve limitación de la actividad física. Clase 3 = marcada limitación de la actividad física. Clase 4 = síntomas en reposo. Lo que debe hacerse: 1. Hablar con el paciente y explicarle que su corazón no puede bombear de manera muy eficiente. 2. Puede tener insuficiencia cardíaca, que es una condición frecuente y tratable y aproximadamente afecta a 1 de c/20 personas de su edad. 3. Indicarle análisis de sangre y un electrocardiograma esta semana y citarla en 7-10 días con los resultados. En función de estos, se pedirá un ecocardiograma y verá a un cardiólogo. Establecer el diagnóstico a) Los análisis de sangre -Péptido natriurético tipo B (PNB) o el péptido natriurético tipo B pro N terminal (PNB-pro NT) orienta para evaluar la probabilidad de insuficiencia cardíaca: (Dato de la guía del NICE) - PNB > 400 pg / ml o PNB-pro NT > 2000 pg / mL sugiere una fuerte probabilidad de insuficiencia cardíaca. Ic con cardiología dentro de las 2 semanas. - PNB 100-400 pg / ml o PNB-pro NT 400-2000 pg/mL sugiere una moderada probabilidad de insuficiencia cardíaca y requiere derivación a un especialista dentro de seis semanas. - PNB < 100 pg / ml o PNB-pro NT < 400 pg / ml sugiere una causa alternativa (ver diagnósticos diferenciales más arriba). Recuento sanguíneo completo y el estado de la tiroides para excluir anemia o enfermedad de la tiroides que puede precipitar la insuficiencia cardiaca. Pruebas de función renal y hepática para excluir renal o insuficiencia hepática Fundación MF | Anuario 2014
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como una causa del edema. Perfil de lípidos y glucosa en ayunas o HbA1C para evaluar el riesgo cardiovascular. Otras pruebas ECG por si tiene signos de IAM previo que requiera una derivación al cardiólogo dentro de las dos semanas. UN ECG NORMAL Y UN PNB BAJO HACEN UN DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA POCO PROBABLE. Si es así, se puede posponer el ecocardio y la interconsulta con el cardiólogo en un plazo de hasta 6 semanas. Considerá la radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar, especialmente si hay antecedentes de tabaquismo. Tratamiento: → Diuréticos (como furosemida 20 mg una vez al día) se pueden iniciar de inmediato. LOS DIURÉTICOS MEJORAN LOS SÍNTOMAS PERO NO LA MORTALIDAD. → IECAs Los IECA y los β bloqueantes mejoran el pronóstico y los síntomas de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica ventricular izquierda (diagnosticada por ecocardiografía), pero la evidencia para su uso en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada es actualmente insuficiente. Podés indicarlos al comienzo una vez establecido el diagnóstico y siempre contemplá el perfil renal basal (las pruebas renales se deben repetir dentro de 1-2 semanas). Los IECA se inician con dosis bajas y se pueden aumentar el doble de la dosis cada 2-4 semanas hasta dosis plena o dosis máxima tolerada. → Los β bloqueantes (como el bisoprolol 1,25 mg/día) se pueden iniciar (por lo general por el especialista), siempre y cuando no haya antecedentes de asma grave o EPOC, edema pulmonar, o bradicardia. Se dan dosis muy pequeñas y se sube despacio! Fundación MF | Anuario 2014
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Si los pacientes ya están tomando un β bloqueante para la HTA, se debe cambiar a uno que sea más específico para la ICC (como bisoprolol). El β bloqueante se aumenta el doble de la dosis cada cuatro semanas hasta que se alcanza la dosis plena (bisoprolol 5 mg dos veces al día) o la máxima tolerada. Comprobá siempre bradicardia o letargo significativo. Revisá y suspendé medicamentos que puedan empeorar la insuficiencia cardíaca (como los AINEs). En cada consulta (por ej., c/2-4 semanas) evaluar el estado clínico (la tolerancia al ejercicio y edema), la frecuencia cardíaca y la presión arterial (que no quede hipotenso o que no tenga sensación de desmayo). Sólo aumentar un medicamento a la vez. Pedí clearence de creatinina y fijate el potasio cada 1-2 semanas. Indicales a tus pacientes que se pesen y controlen su peso e advertiles que consulten si aumentan ≥ 2 kg durante tres días. El tratamiento de las comorbilidades Optimizar el tratamiento para hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, y FA. DEJAR DE FUMAR, hacer ejercicio y evitar la sal o el exceso de alcohol.
Pruebas de esfuerzo cardiológicas Publicado entre el 22 y el 25 de septiembre de 2014 La sensibilidad y especificidad de la ergometría están entre el 70% y el 90%, pero estas cifras son engañosas. Rara vez se lo comparó con un patrón oro adecuado (es decir, la angiografía coronaria), y en el único estudio con un tamaño razonable y de alta calidad, la sensibilidad de la prueba para la estenosis coronaria fue de 45% (menos que tirar una moneda a cara o seca). Las pruebas de estrés también son muy poco útiles para predecir muerte o eventos cardiacos. En el año 2000, un grupo de medicina preventiva publicó la mayor experiencia única de pruebas de estrés como rastreo para enfermedades cardíacas, con más de 25.000 hombres (edad media 43). Fundación MF | Anuario 2014
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En los casi diez años que siguieron a las pruebas, 158 de los hombres sufrieron una muerte cardíaca. De ellos, el 40% habían tenido pruebas completamente normales. Para cualquier medida de atención en la salud la pregunta es bien simple: ¿Sirve? El estudio más definitivo y más importante de pruebas de detección del estrés es el ensayo “DIAD”, publicado este año en el JAMA. Los diabéticos del ensayo, un grupo considerado de alto riesgo (de 61 años en promedio) sin enfermedad coronaria conocida, se randomizaron a tener o no una prueba de esfuerzo con radioisótopos al inicio del estudio. Después de 5 años un número idéntico de sujetos en cada rama había sufrido IAM o muerte. En otras palabras, una prueba de esfuerzo nuclear (aparentemente más precisa que la prueba de esfuerzo) no redujo los eventos cardíacos o muertes. ¿Servirá la ergometría para predecir eventos a corto plazo? No. Las pruebas de esfuerzo no están destinadas a predecir el riesgo a corto plazo. Están diseñadas para identificar a pacientes de alto riesgo con cambios en el ECG, por esfuerzo isquémicos. En los estudios que analizan pacientes que consultan a la guardia (o a los centros de dolor de pecho) los pacientes que se someten a una prueba de estrés, tienen una tasa de ataques cardíacos y muertes de casi 0, independientemente de si la prueba es positiva o negativa (e incluso independientemente de si se hacían una prueba de esfuerzo). 50% de mujeres y 25% de hombres con defectos de perfusión reversibles detectados por prueba de esfuerzo con cámara gamma tuvieron una ergometría normal (Hoilund- Carlsen, PF, et al, Am J Card 95:96, 1 de enero de 2005). Además, los pacientes con sulfonilureas pueden tener falsos (-), ya que esta clase de fármacos atenúa el cambio del segmento ST. ¿Sirve para algo? Es bastante buena predictora de eventos cardíacos a 30 días de plazo, por lo que los pacientes de bajo riesgo con una ergometría normal son muy poco probables que experimenten un evento dentro del mes. Esta información puede ser útil, en relación con la estratificación del riesgo y Fundación MF | Anuario 2014
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en la determinación de qué pacientes deben realizarse estas pruebas para reaseguro.
¿Qué hay de las pruebas con radioisótopos o imágenes de perfusión miocárdica? Los valores de sens y especif son mejores que con la ergometría. * Ergometría Sens 68 y Esp 77 (en 132 estudios de más de 24.000 pacientes) * SPECT con thalio (incluyendo tanto en ejercicio y con dipiridamol o DBT) Sens 85 y Esp 74 (en 6 estudios de 510 pacientes) * Ecocardiograma con estrés Sens: 76 y Esp: 88 (en 6 estudios de 510 pacientes) Todo depende del contexto en el que se realiza la prueba y cómo se aplican los resultados. Fundación MF | Anuario 2014
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El ecocardiograma estrés parece ser más preciso que la cámara gama con estrés en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y viceversa ocurre en pacientes con índice de masa corporal elevado. Predicción de la supervivencia libre de eventos: Entre los pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, el valor predictivo negativo de la prueba es importante, ya que una prueba negativa puede poner fin a la necesidad de realizar más pruebas de diagnóstico y podés tranquilizar al paciente de bajo riesgo de un evento cardiovascular a corto plazo. Este dato llega a un valor predictivo negativo de IAM y muerte cardiaca del 99% con cámara gama y 98% con eco estrés, durante unos tres años en hombres y mujeres. Observador dependiente: Tal vez el obstáculo potencial más grave a la exactitud del eco estrés es que las imágenes obtenidas se interpretan subjetivamente con una precisión que depende de la experiencia del observador, mientras que la imagen de perfusión miocárdica con radionúcleidos se hace via ordenador semiautomatizado cuantificado, lo que aumenta la precisión y la reproducibilidad. Sin embargo, la variabilidad interobservador para cada técnica es baja en centros experimentados. La sensibilidad de la prueba de esfuerzo es menor que las otras formas de pruebas de estrés. A pesar de que la ergometría tiene baja sensibilidad, sigue siendo ampliamente utilizada en pacientes que pueden realizar ejercicio a un nivel lo suficientemente alto como para producir resultados significativos y no tienen alteraciones del ECG que puedan interferir con la interpretación. Los puntos fuertes de la prueba de esfuerzo son su menor costo y, la capacidad para identificar a los pacientes (en particular hombres) en situación de riesgo clínico alto y bajo. Cuando se realiza una prueba de imágenes, la elección entre la gamagrafía y el ecocardio debe basarse en la disponibilidad y la experiencia local. Si el paciente está en condiciones de hacer ejercicio (ya sea en cinta o en bicicleta) se prefiere esta forma de provocar el estrés, porque proporciona una Fundación MF | Anuario 2014
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buena información relativa a los: · síntomas del paciente · función cardiovascular . respuesta hemodinámica La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo es en sí misma un factor pronóstico negativo en pacientes con cardiopatía coronaria. La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo es en sí misma un factor pronóstico negativo en pacientes con cardiopatía coronaria.
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Obesidad Nueva recomendación en obesidad. Publicado el 27 de agosto de 2014 La Fuerza de Tareas Preventivas recomienda ofrecer o interconsultar a los adultos (18 años o más) con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ a 25) y que tengan factores de riesgo de Enf. CV adicionales (hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia de ayunas, o síndrome metabólico) a intervenciones intensivas de orientación conductual para promover una dieta saludable y la actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. (Recomendación B) Muchos tipos de intervenciones son efectivas: Educación, Auditoría y feedback, Destreza para resolver problemas y Planes de cuidado individualizado que son llevados a cabo por profesionales de la salud entrenados.
Obesidad como un factor de riesgo o como una enfermedad Publicado el 25 de marzo de 2014 La Asociación Médica de Estados Unidos definió hace un mes a la obesidad como una enfermedad. Esto puede ser para bien o no. Hubo gran cantidad de comentarios críticos. De hecho, esta Asociación fue en contra de las conclusiones de su propio Consejo de Ciencia y Salud Pública, que había examinado la cuestión en el 2013.
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A pesar que ninguna analogía es perfecta, en términos de la magnitud de un problema de la sociedad, el tabaquismo, ofrece una serie de puntos para discutir la obesidad. El tabaquismo es un comportamiento personal que generó un pico máximo y luego decayó dramáticamente todo en el transcurso del siglo 20. Fumar, como sabemos, causa muchas enfermedades cardiopulmonares. Si bien el tabaquismo causó más de 4,6 millones de muertes en el mundo, nadie ha propuesto definir al tabaquismo como una enfermedad. En la década del ´50 la costumbre de fumar fue fashion y muy popular. En el 64 apareció el primer informe que asociaba fumar con cáncer, luego se sucedieron una serie de acciones que bajó el consumo de tabaco del 42% al 19% en 2010 (a pesar del hecho de que fumar es una conducta altamente adictiva). En los últimos 50 años, la sociedad cambió profundamente la actitud hacia el consumo y se generó una amplia variedad de acciones: educación pública, aumento de impuestos sobre los cigarrillos, restricciones a la publicidad, advertencia en las etiquetas, ordenanzas y leyes que afectan a fumar en lugares públicos, programas para dejar de fumar, y la consideración de fumar al contratar seguros de salud. Quizás lo más importante es que al reducir la proporción de fumadores, las actitudes del público cambiaron. La analogía con la obesidad es imperfecta, en primer lugar porque se puede vivir sin fumar, pero todo el mundo tiene que comer, y controlar qué y cuánto se come y cuán activo se es en nuestra sociedad sedentaria es un verdadero desafío. En segundo lugar, en contraste con el tabaquismo, la definición de la obesidad (IMC ≥ 30) es un indicador que muchas veces no se aproxima a la realidad. Un 30% de los clasificados como obesos son realmente sanos en términos de su perfil cardio-metabólico, incluyendo mediciones de glucemia, insulina y colesterol. En este grupo de "obesos saludables", la prescripción de la pérdida de peso en realidad puede ser dañina. Además, en el análisis más detallado de los Fundación MF | Anuario 2014
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datos en todo el mundo llevada a cabo hasta la fecha, una persona con un IMC de 30 a < 35 kg/m2 no se asoció con una mayor tasa de mortalidad. Sólo se vió aumento de mortalidad en niveles de obesidad extrema (≥35 kg/m2). Las personas con sobrepeso (IMC de 25 a 30) en realidad tienen las tasas de mortalidad más bajas. Otro aspecto interesante en la comparación tabaquismo-obesidad, es que las personas con más éxito para disminuir su adicción tabáquica fueron aquellas con colegio secundario completo. Por lo tanto, el tabaquismo se fue convirtiendo en gran parte un hábito de las personas con menor nivel socioeconómico. Las tasas de obesidad EN HOMBRES NO VARÍAN POR EL NIVEL SOCIOECONÓMICO, entre las mujeres mayor nivel socioeconómico se asocia con menores niveles de obesidad. Esto es importante tener en cuenta en el sentido de las múltiples iniciativas que existen para reducir la obesidad: Asegurarse de que TODOS PUEDAN TENER ACCESO A LAS MISMAS sin relegar a los grupos de ingresos más bajos. Desde el punto de vista clínico definir la obesidad como una enfermedad tiene poco sentido por varias razones:
Valorar sólo el IMC y los parámetros de laboratorio per se hace que
volvamos a ser los médicos “remendones” de valores con más y más medicamentos que no han probado bajar la mortalidad.
Clasificar a las personas como obesas en forma indiscriminada puede
provocar estigmatizarlas, rotularlas y, en algunos casos impartir la sensación de falta de control sobre su salud y una actitud de fatalismo. No se trata de ignorar el papel de la responsabilidad individual, pero es tremendamente moralista y poco realista suponer cuidarse en un ambiente con:
Superabundancia de alimentos ricos en calorías.
Mayoría de trabajos sedentarios.
Lugares inadecuados para la actividad física (barrios superpoblados,
inseguros, plazas no cuidadas, etc.). Fundación MF | Anuario 2014
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Como médicos tendemos a la sobre-estimación e idealización de lo que el individuo puede hacer resistiendo a la corriente predominante. La medicalización florecerá como resultado del problema y habrá más incentivo para prescribir medicamentos. Por todo esto tiene mucho más sentido ver a la obesidad como un problema de la sociedad o, más exactamente, como un problema que implica la interacción del individuo con lo que se ha denominado la sociedad "facilitadora de la obesidad". La fisiología, y los genes son muy similares a lo que eran. No han cambiado mucho en las últimas décadas sobre el cual la obesidad pasó de rara a pandemia. Lo que ha cambiado es el medio ambiente. Estamos inundados de alimentos altamente procesados, hiper-apetecibles, flotando en las corrientes constantes de la comercialización de alimentos agresivos. Estamos inundados cada vez más con avances tecnológicos que ahorran trabajo, mientras que las oportunidades para la actividad física diaria disminuyen. Nadie espera que un medicamento arregle esto. La obesidad no es más que acumulación de grasa corporal por un excedente de calorías diarias. La obesidad como enfermedad nos debería hacer pensar en una enfermedad de la sociedad. Si nos hace pensar más en la farmacoterapia estamos en el horno!
La paradoja de la obesidad. (Mucho para discutir) Publicado el 16 de enero de 2014 Otra vez el NEJM nos sorprende con datos sólidos sobre la obesidad moderada… Lo llaman la paradoja de la obesidad, la noción de que el sobrepeso o la obesidad moderada reduce (¡sí reduce!) el riesgo de una muerte temprana. Fundación MF | Anuario 2014
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Se ha documentado el fenómeno en grandes estudios poblacionales y en grupos de pacientes con enfermedades crónicas como hipertensos y diabéticos. El miércoles se publicó en el New England Journal of Medicine (1). El estudio, cuenta con casi 12.000 personas con DBT 2, en ellos no encontró ventaja alguna en cuanto a la mortalidad en los pacientes que tienen un IMC dentro de las categorías: Sobrepeso u obesidad moderada. El estudio es uno de los más grandes para examinar la paradoja de la obesidad entre las personas con DBT 2. Hay otros estudios que muestran un efecto protector en diabéticos con alto IMC pero estos, pudieron tener sesgos por un n chico (poco número de pacientes) o no tenían en cuenta factores como el tabaquismo o enfermedades no diagnosticadas que podían contribuir al bajo peso corporal, o (por esas enfermedades) vivían menos. El nuevo estudio encontró que las personas con un IMC más alto que fuman o tienen otros factores de riesgo que pueden contribuir a la pérdida de peso tienen tasas de mortalidad más altas. ¿Qué hay de la condición física? Algunos expertos opinan que este estudio no tomó en cuenta el nivel de entrenamiento físico. Este factor puede ser un mejor predictor de los resultados que el sobrepeso. Hay estudios que demuestran que aquellos pacientes con DBT2 que realizan una buena prueba de esfuerzo tienen menor mortalidad independientemente del IMC. En la diabetes los músculos son el “quemador natural del exceso de azúcar”. Si un paciente está más activo físicamente, le irá mejor. Los autores dijeron que en este estudio, los niveles de actividad física no variaban mucho por lo que esta variable no se incluyó en el análisis. Las personas delgadas con DBT 2 (un grupo relativamente pequeño, pero creciente) pueden estar predispuestos a una forma genética de la enfermedad que es particularmente grave. Algunos investigadores sostienen que la mayoría de estos pacientes delgados en realidad tienen una condición médica conocida como diabetes autoinmune latente en adultos. Puede ser también que los diabéticos más pesados sobreviven más tiempo Fundación MF | Anuario 2014
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porque los médicos los tratan de forma más agresiva que a los más delgados. Es peligroso que los pacientes con diabetes crean que están mejor con sobrepeso y a su vez deben ser informados que la actividad física no sólo sirve para perder peso. La recomendación debe ser hacer ejercicios con carga como caminar y entrenamiento de resistencia de peso, aumentar la capacidad aeróbica, que aumenta la masa muscular, y mejora el control de la glucosa. (1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304501
¿Por qué la nutrición es tan confusa? Publicado el 10 de febrero de 2014 La realidad es que la mayoría de los obesos que bajan de peso vuelven a subir en un año o dos. La pregunta es ¿por qué? ¿Es falta de voluntad o de técnica? ¿Fue la dieta elegida (ya sea la del último best-seller o el conocido comer menos y hacer más ejercicio) la del fracaso? Algo está mal… Desde la década del ´60, la ciencia de la nutrición ha sido dominada por dos observaciones contradictorias. Una es que sabemos cómo comer sano y mantener un peso saludable, la otra es que la prevalencia de obesidad y DBT han ido incrementándose rápidamente. En los ´60, menos del 13% de las personas eran obesas, y la diabetes había sido diagnosticada en 1%. Hoy en día, el porcentaje de obesos casi se ha triplicado, el porcentaje de diabéticos se ha multiplicado por siete. Mientras tanto, la investigación sobre la obesidad también se ha disparado. En los ´60, se publicaron algo menos de 1100 artículos sobre la obesidad o la diabetes en la literatura médica indexada. El año pasado fueron más de 44.000. En total, más de 600.000 artículos pretenden transmitir alguna información significativa sobre estas condiciones. Fundación MF | Anuario 2014
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Estaría bueno pensar que este diluvio de investigación hubiese traído más claridad. Las tendencias crecientes argumentan lo contrario. Si entendemos estos trastornos tan bien, ¿por qué hemos fracasado para prevenirlos? La explicación convencional es que esta es la manifestación de una triste realidad: La DBT 2 es causada o agravada por la obesidad, y la obesidad es un trastorno complejo intratable. Cuanto más aprendemos, más necesitamos saber.
Otra posibilidad: Los 600.000 artículos (más varias decenas de miles de libros de la dieta) son generados por un modo de investigar que hace mucho ruido y produce conclusiones pobres. La investigación de la nutrición ha logrado establecer un conocimiento fiable, sin ambigüedades acerca de los desencadenantes ambientales de la obesidad y la diabetes, se ha abierto la puerta a una diversidad de opiniones sobre el tema, las hipótesis sobre la causa, cura y prevención, muchas de las cuales no pueden ser refutadas por las pruebas existentes. Todo el mundo tiene una teoría (las proteínas, las harinas, la grasa, etc.). No existe evidencia que diga que alguien está en lo cierto o equivocado… La situación es comprensible si uno entiende los límites de la ciencia. El protocolo de la ciencia es el proceso de generar una hipótesis y probarla, pero Popper siempre fue más allá. Él describió "… el método científico como el método de conjeturas audaces e intentos ingeniosos y serios para refutarlas..."
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En nutrición, las hipótesis son especulaciones sobre lo que los alimentos o patrones dietéticos ayudan o impiden nuestra búsqueda de una vida larga y saludable. Los intentos ingeniosos y severos para refutar las hipótesis son las pruebas experimentales (los ensayos clínicos y para ser específicos, los ensayos controlados aleatorios). Debido a que las hipótesis son en última instancia, aquello que nos sucede en las últimas décadas, los ensayos clínicos son prohibitivamente caros y extremadamente difíciles. Significa convencer a miles de personas a cambiar lo que comen durante años a décadas para saber si sufrirán más o menos infartos, cáncer y muerte. La dieta tiene que ser hipograsa… En la década del ´60, los investigadores hipotetizaron la idea de que la grasa de la dieta causaba la enfermedad cardíaca, y se propusieron realizar ensayos. En esa época el Instituto Nacional de Salud en Estados Unidos llegó a la conclusión de que este tipo de ECC sería demasiado caro y tal vez se arribaría a una respuesta errónea. Desde entonces, el consejo de limitar la grasa o evitar las grasas saturadas SE HA BASADO EN SUPOSICIONES SOBRE LO QUE HABRÍA PASADO y no en estudios de investigación rigurosos. Los nutricionistas se han adaptado a esta realidad mediante la aceptación de un menor nivel de evidencia sobre lo que van a creer que es verdad. A veces sacan sus conclusiones basados en lo que les ocurre a los animales de laboratorio (la vida de un roedor es de 1-2 años) y trasladan esos resultados a los seres humanos. Hacer experimentos con seres humanos (la especie de interés) por días, semanas o incluso un año o dos y luego asumir que los resultados se aplican a décadas no es correcto. Fundación MF | Anuario 2014
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La respuesta intermedia son los estudios de observación. Observar poblaciones durante décadas, documentar lo que las personas comen y qué enfermedades les aquejan, y luego asumir que las asociaciones que observan entre la dieta y la enfermedad son, en efecto causales. Por ejemplo: Las personas vegetarianas viven más tiempo que aquellas que no lo son… ¿Son los vegetales los que provocan el efecto de una vida más larga? Tal vez sí, tal vez no… En ciencia esta aseveración observacional (los vegetarianos viven más que los que no lo son) DEBE ser probada con un ensayo clínico controlado para no asumir una casualidad. Sin embargo este estudio no se hizo. Una de las lecciones de la ciencia, es que si lo mejor que se puede hacer no es suficiente para establecer un conocimiento fiable, está bueno reconocerlo. Ser honesto sobre lo que se puede y no extrapolar a partir de datos y luego hacer más, o hacer alguna otra cosa. Hoy, las cosas son diferentes. Las hipótesis son tratadas como hechos porque son demasiado difíciles o costosas, y entonces pululan las hipótesis (la dieta proteica, la hipocalórica con vitaminas, la dieta del ayuno, la disociada, etc., etc.) que cambian día tras día. Es una situación inaceptable. La obesidad y la diabetes son epidemia, y sin embargo, el único hecho relevante sobre el que existen datos relativamente inequívocos para apoyar el consenso es que la mayoría de nosotros seguramente “comemos demasiado de algo” (Voto por harinas!!). Todos tenemos nuestros prejuicios! Vamos a tener que dejar de creer que sabemos la respuesta, y desafiarnos a nosotros mismos para llegar a los ensayos que hacen un mejor trabajo para poner a prueba nuestras creencias.
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Obesidad en niños. Reactivos a comer Publicado el 30 de abril de 2014 En un experimento, los investigadores de la Univ. Pennsylvania le dieron a niños preescolares la oportunidad de "trabajar" para "conseguir" un premio de comida. El niño tenía que hacer clic en un mouse 4 veces para ganar una galletita con sabor a canela. Si el niño quería ganar más golosinas requería "más esfuerzo". Para otra galletita necesitaba ocho clics y las posteriores iban en esa progresión (16, 32, etc.). Algunos niños se mostraron satisfechos después de una galletita, mientras que otros seguían intentando hacer más clics para más galletitas. Si bien la mayoría de los niños en edad preescolar quedaban satisfechos después de unos 15 minutos, algunos niños permanecían más, acumulando hasta 2.000 clics antes de que los investigadores después de 30 minutos, finalizaban la tarea. Los niños que estaban altamente motivados por la comida – se los llamó "reactivos a comer"- son de especial interés. ¿Nacieron así? ¿O es que los padres crean “reactivos a comer” al imponer demasiadas normas restrictivas alimentarias? La respuesta es probablemente un poco de ambas cosas. La genética y la biología juegan un papel en los alimentos que nos gustan y en las cantidades a comer. Al mismo tiempo, LOS ESTUDIOS MUESTRAN QUE LOS NIÑOS QUE CRECEN EN HOGARES CON NORMAS ALIMENTARIAS RESTRICTIVAS, DONDE UNO DE LOS PADRES ESTÁ EN CONSTANTE DIETA O SE PROHÍBEN ALIMENTOS DESEABLES O SE COLOCAN FUERA DE SU ALCANCE, A MENUDO DESARROLLAN REACCIONES MÁS FUERTES Y QUIEREN MÁS COMIDA CUANDO LA OPORTUNIDAD SE PRESENTA. Fundación MF | Anuario 2014
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En este experimento los mismos niños en edad preescolar que “trabajaban mucho” para los alimentos se les daba a elegir entre 2 tipos de galletitas (Scooby- Doo o Bob Esponja) durante su hora de la merienda. En cinco ocasiones, un tipo de galletitas era de libre acceso, mientras que la otra se colocó en un recipiente de vidrio con tapa y fuera del alcance de los chicos pero luego quedaba disponible por sólo 5 minutos. No era sorprendente que las galletitas que estaban fuera de los límites resultaran atractivas para todos los niños en edad preescolar. Los niños “reactivos a comer” también tuvieron una respuesta más fuerte a los alimentos prohibidos. Ellos mostraron más interés en la merienda fuera de límite, y una vez que estuvieron disponibles, tomaron más y comían más que los niños que habían estado menos interesados en hacer clics durante el primer experimento. EL MENSAJE ES QUE LA RESTRICCIÓN ES CONTRAPRODUCENTE. La restricción sólo aumenta el deseo en concentrarse más en los alimentos que los padres están tratando de restringir en el niño.
Adiposidad ¿Qué pasaría si confundimos la causa con el efecto? 19 de mayo de 2014 ¿Y si no es comer en exceso lo que hace engordar, sino el proceso por el cual el estar cada vez más gordos hace comer en exceso? Cuantas más calorías encierra el tejido graso, menos circula en el torrente sanguíneo para satisfacer las necesidades del cuerpo. Si lo miramos de esta manera, es un problema de distribución: Existe una gran cantidad de calorías, pero están en el lugar equivocado. Como resultado, el cuerpo necesita aumentar su ingesta. Se tiene más hambre porque se está cada vez más obeso. Cuando los adipocitos absorben demasiado las calorías de los Fundación MF | Anuario 2014
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alimentos promueven el crecimiento de tejido graso en lugar de servir a las necesidades de energía del cuerpo, lo que provoca comer en exceso en todos excepto en las personas más disciplinadas. Un artículo reciente en el JAMA (1) afirma que según este punto de vista, los factores del medio ambiente han desencadenado adipocitos que toman y almacenan cantidades excesivas de glucosa y otros compuestos ricos en calorías. Dado un menor número de calorías disponibles para el metabolismo energético, el cerebro le dice al cuerpo aumentar la ingesta de calorías (hambre) y ahorrar energía (ralentiza el metabolismo). Comer más resuelve este problema temporalmente, pero también acelera el aumento de peso. Reducir las calorías invierte el aumento de peso durante un corto tiempo, pareciera que se tiene el control del peso corporal, pero incrementa previsiblemente el hambre y ralentiza el metabolismo aún más. Por eso es que las dietas que se basan en la reducción de calorías conscientemente por lo general no funcionan. Sólo 1 de c/6 adultos con sobrepeso y obesidad nunca habrán mantenido una pérdida de peso del 10% por lo menos durante un año. En este estudio (1) sujetos delgados y obesos eran sometidos a una dieta muy baja en calorías, para que pierdan de 10 a 20% de su peso, su hambre aumentaba y el metabolismo disminuía. Por el contrario, la sobrealimentación acelera el metabolismo. Por lo tanto, la excesiva alimentación como la deficiente tienden a empujar el peso hacia atrás al punto de partida. Esto llevó a algunos investigadores a pensar en términos de un peso determinado por nuestros genes (set point). Pero si las respuestas biológicas básicas hacen retroceder frente a los cambios en el peso corporal, y nuestros puntos de ajuste están predeterminados, entonces, ¿por qué aumentaron las tasas de obesidad en el mundo? Muchos factores biológicos afectan el almacenamiento de calorías en las células grasas, incluyendo la genética, los niveles de actividad física, el sueño Fundación MF | Anuario 2014
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y el estrés. Pero de todos los factores uno tiene un papel indiscutible: LA INSULINA. La insulina es lipogénica, y la deficiencia de insulina hace que se pierda peso. De todo lo que comemos, los carbohidratos refinados son los más insulinogénicos. La cantidad de carbohidratos en la dieta es cada vez mayor y más procesados lo que ha aumentado la insulinemia. Los adipocitos almacenan. Al igual que una infección que eleva el punto de ajuste de la temperatura corporal, el alto consumo de carbohidratos refinados (snacks, galletitas, masas, gaseosas, cereales azucarados e incluso arroz blanco y pan) llevó al aumento del peso corporal en la población. Una de las razones que consumimos tantos carbohidratos refinados hoy se debe a que se han añadido a los alimentos procesados en lugar de las grasas (que han sido el blanco principal de los esfuerzos de reducción de calorías desde 1970). http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1871695
¿Sirve el orlistat? Publicado el 18 de junio de 2014 No mucho Los cambios de comportamiento pueden ayudar a las personas con sobrepeso a perder peso. Pero la mayoría recupera el peso perdido con el tiempo. La dieta y el ejercicio pueden permitir que la escasa pérdida de peso lograda se mantenga durante 24 meses. El Orlistat 120 mg tres veces al día puede causar una pérdida de peso sostenida durante 36 horas! En general, la pérdida de peso con o sin orlistat es escasa. Pensemos en otra cosa. Por ahora la obesidad no tiene buenos tratamientos eficaces y duraderos. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2646?ijkey=AHirkeWGndl8.&keytype=re f&siteid=bmjjournals&utm_medium=email&utm_campaign=15552&utm_conten Fundación MF | Anuario 2014
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La epidemia de obesidad Publicado el 5 de julio de 2014 ¿Qué proporción de la población mundial tiene un IMC superior a 25? Más de 1/3! ¿En qué país la gente esté cada vez más delgada? En niguno. ¿Las mujeres de países menos desarrollados disminuyen de peso? No. Las mujeres tienden a aumentar de peso más que los hombres en los países menos desarrollados. ¿Qué es "apresurado pero sedentario"? En los países desarrollados, hay un nuevo síndrome: Apresurado pero sedentario. La presión y calidad del trabajo, la comida rápida y el stress nos hace pensar que estamos en movimiento. Sin embargo estamos más sedentarios... http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)607674/fulltext
Nada de estudios... A comer ensalada y frutas (no más de 5)! Publicado el 1 de agosto de 2014 Un nuevo meta-análisis (1) analiza la relación dosis-respuesta entre el consumo de frutas y verduras y el riesgo de todas las causas de muerte, muerte cardiovascular y mortalidad por cáncer. Fundación MF | Anuario 2014
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Se seleccionaron estudios de cohortes prospectivos que informaron estimaciones de riesgo de todas las causas, enfermedades cardiovasculares, cáncer y mortalidad por niveles de consumo de frutas y verduras. Se eligieron 16 estudios prospectivos de cohorte. Los períodos de seguimiento fueron desde 4,6 hasta 26 años hubo 56.423 muertes (11.512 por enfermedad cardiovascular y 16.817 de cáncer) entre los 833 234 participantes. Un mayor consumo de frutas y verduras se asoció significativamente con un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa. El riesgo fue de 0.95 para todas las causas de mortalidad (IC del 95% 0,92 a 0,98) Por cada incremento de una porción al día de frutas y hortalizas (P = 0,001), 0,94 (0,90 a 0,98) para la fruta (P = 0,002), y 0,95 (0,92 a 0,99) para las verduras (p = 0,006). Hubo un umbral de alrededor de 5 porciones de frutas y verduras al día, después de lo cual el riesgo de mortalidad por cualquier causa no redujo aún más. Se observó una asociación inversa significativa para la mortalidad cardiovascular (cociente de riesgo para cada uno adicional porción al día de frutas y verduras 0,96, IC del 95% 0,92 hasta 0,99), mientras que un mayor consumo de frutas y verduras no está asociado con el riesgo de mortalidad por cáncer. Mirá vos! http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4490?etoc
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. Publicado el 11 de septiembre de 2014 Obesidad en franco aumento: En cuanto a la prevalencia de obesidad, evolucionó del 14,6% registrado en 2005, cuando se hizo la primera ENFR, al 18 % de 2009 y el 20,8% de 2013. Fundación MF | Anuario 2014
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En este sentido, entre 2005 y 2009 el aumento fue del 23,3% frente al 15,6% en lo que va de 2009 a 2013. La prevalencia de obesidad resultó mayor entre varones y a menor nivel educativo. Seis de cada diez personas registraron exceso de peso, mientras que dos de cada diez, obesidad. - See more at: http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php…
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Salud del Anciano Diez consejos para comunicarse con una persona que vive con demencia. Publicado el 13 de enero 1. ¿Qué hace sentir seguro y feliz a un paciente con Alzheimer? Una sonrisa. 2. Cuando el cuidador está tenso el paciente estará tenso. 3. En lugar de retar, comprender. 4. La memoria de los pacientes es a corto plazo por lo que NO hay que hablar muy rápido o usar muchas palabras. 5. No anticiparse a lo que el paciente va a decir. Dejarlo hablar. 6. Asegurarse de tener la atención debida si le va a hablar distantemente. 7. Hacer contacto visual antes de empezar a hablar. Una sonrisa siempre llama la atención a los pacientes con Alzheimer. 8. Hablar como si fuera un niño o una persona discapacitada no sirve. 9. Hablar demasiado no es bueno. 10. Los gestos (tomar la mano, acariciar la cabeza) es una muy buena forma de comunicarse. 3 cosas para mejorar el apetito de los pacientes con deterioro cognitivo: A. Una pregunta ¿De qué color son los platos? Un estudio realizado en la Universidad de Boston (1) encontró que los pacientes que comen en platos rojos consumen el 25% más alimentos que los que comían en platos blancos. Asegurarse si ve bien! B. Hacer contacto visual mientras se come. Sentarse directamente en frente de la persona y hacer contacto visual mientras se come. C. Sonría y espere a que le sonrían. Luego empiece a comer sin hablar. Silencio. La clave: Ser paciente, muy paciente, mantener el contacto visual, sonreir y esperar a que sigan su ejemplo. Es posible que tenga que hacer esto por bastante tiempo antes de que funcione. ¿Mantener la boca cerrada? Fundación MF | Anuario 2014
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Tratar de convencer a una persona que vive con deterioro cognitivo y no come, que tiene que comer es CONTRAPRODUCENTE a su esfuerzo. Una buena guía hace contacto visual y sonríe. IMPORTANTE: Una cosa a tener en cuenta es si la persona es incapaz de comer, tiene dolor al tragar o masticar o le resulta imposible. (1) http://www.bu.edu/cas/magazine/spring10/golomb/
¿Cuáles son los factores de riesgo modificables en la Enfermedad de Alzheimer? Publicado el 17 de Julio de 2014 Estimaciones recientes sugieren que más de la mitad de la carga de enfermedad de Alzheimer en todo el mundo podría ser atribuido a factores de riesgo potencialmente modificables. Este estudio investigó combinaciones de 7 F de R potencialmente modificables en distintas poblaciones que tienen evidencia consistente de asociación con la enfermedad: DBT, HTA, obesidad, inactividad física, depresión, tabaquismo y bajo nivel educativo. Hallazgos A nivel mundial: el F de R que más predominaba para desarrollar la EA fue el bajo nivel educativo (19,1%, IC del 95%: 12,3 -25,6). En los Estados Unidos, Europa y Reino Unido fue la inactividad física (21.0%, IC del 95% 5,8 -36,6), Europa (20,3%, 5,6 -35,6), y el Reino Unido (21,8%, 6,1 -37,7). Otras combinaciones dieron relevancia a los otros factores CV. Después de tomar en cuenta la falta de independencia entre los factores de riesgo, alrededor de un tercio de los casos de enfermedad de Alzheimer en todo el mundo podrían ser atribuibles a factores de riesgo potencialmente modificables. La incidencia de la enfermedad de Alzheimer podría reducirse a través de un Fundación MF | Anuario 2014
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mejor acceso a la educación y el uso de métodos efectivos dirigidos a la reducción de la prevalencia de factores de riesgo vascular (por ejemplo, la inactividad física, el tabaquismo, la hipertensión, obesidad y diabetes) y la depresión. http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(14)70136X/fulltext
“… ¿No tiene algo para la memoria? ...” Publicado el 4 de agosto Se me escapan los nombres, ¿Quién trabaja en la novela? La veo todos los días y no me puedo acordar. ¡Ese que es tan lindo!, ¿cómo se llama?... La demencia es una enfermedad crónica con inicio insidioso. Por lo tanto, la enfermedad de Alzheimer puede presentarse este año, o incluso décadas antes de la aparición clínica. Hay mucha atención con la investigación de biomarcadores que, solos o en combinación, puedan ayudar a identificar qué pacientes van a desarrollar Alzheimer pero como veremos en el posteo de esta tarde, todavía se necesita más validez predictiva para poder estudiarla. Muchos pacientes tienen algunos olvidos relativamente menores, que tienen poco impacto en su día a día. Estos criterios están en el centro de todas las definiciones de deterioro cognitivo leve y categorías similares, es difícil prever el pronóstico de estas quejas. El componente cognitivo se puede caracterizar con más precisión con una evaluación longitudinal. Sin embargo, la cuestión de si la capacidad funcional de un paciente es "normal" es, un juicio de valor en relación con las expectativas. Los valores son parte integral de todos los diagnósticos médicos, aunque no son siempre aparentes. También está el hecho que un diagnóstico precoz sólo rotula sin aportar mucho más. Hay evidencia de varias revisiones sistemáticas que los (-) de Fundación MF | Anuario 2014
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colinesterasa NO son eficaces en el deterioro cognitivo leve y se asocian con importantes efectos adversos. Métodos Una revisión reciente incluyó estudios experimentales, cuasi-experimentales u observacionales de tratamiento de la memoria ((-) de la colinesterasa o memantina) en personas con deterioro cognitivo leve. Hallazgos 8 ECA (informados en 10 documentos), incluidos 4.711 personas con deterioro cognitivo leve se incluyeron en la revisión. Sólo un estudio investigó el uso de memantina para deterioro cognitivo leve y esto sólo se incluyó en el análisis de los eventos adversos graves. No hubo diferencias observadas en términos de cognición, función o comportamiento entre los individuos tratados con (-) de la colinesterasa o placebo. Del mismo modo, no hubo diferencia en la mortalidad general-o tratamientorelacionados con el o los eventos adversos graves entre los grupos potenciadores cognitivos y de placebo. Pero los tratados con fármacos tuvieron sustancialmente mayor cantidad de: Náuseas (RR = 3,04, IC del 95%: 2,52 a 3,66) Diarrea (RR = 2,33, IC del 95%: 1,74 a 3,13) Vómitos (RR = 4,40, IC del 95% 3.21 a 6.3) Cefalea (RR = 1,27, IC del 95%: 1,04 a 1,53) Un solo estudio con galantamina reportó en comparación con placebo: Mayor episodios de bradicardia (RR = 1.52, 01.04 a 02.22) pero un menor número de caídas (RR = 0,71, IC del 95%: 0,52 a 0,98). http://bit.ly/1kyzxXS
La "precisión" de las pruebas de detección. Publicado el 4 de agosto Cualquier cosa sobre la enfermedad de Alzheimer es noticia. Un artículo recientemente publicado (1) asevera: “16 proteínas son correlacionadas con la gravedad de la enfermedad y el deterioro cognitivo. Asociaciones más fuertes se encontraron en el grupo con Fundación MF | Anuario 2014
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leve empeoramiento cognitivo con un grupo de 10 proteínas para predecir la progresión del Alzheimer (sensibilidad 85% y especificidad 88%)." Lo que le importa al paciente es la probabilidad de que, si sale (+) vaya a tener demencia (Valor Predictivo). Un diario escribió: Estas 10 proteínas pueden predecir la conversión a demencia con menos de 90% de precisión, es decir, una de cada 10 personas obtendrían un resultado incorrecto." Esta afirmación simplemente no es correcta (o, al menos, es muy engañosa). La forma más fácil de solucionarlo es hacer un diagrama de árbol. (Ver esquema) Para este test con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 88%. Con el fin de averiguar el número que necesitamos, tenemos que especificar la verdadera prevalencia de las personas que van a desarrollar demencia, para el ejercicio asumamos un 10% considerando que es una población de adultos no tan ancianos. El diagrama de abajo muestra que, de las 1000 personas analizadas, hay 85 VP + 108 FP =193 con un resultado positivo de la prueba. De estos 193, muchos (108) son falsos positivos, por lo que si el resultado es positivo hay una posibilidad del 56% que se trata de una falsa alarma (108/193 = 0,56). Un falso descubrimiento de 56% es demasiado alto para una buena prueba. Es decir que con esa prevalencia la prueba de sangre para el Alzheimer ¡no es mejor que tirar una moneda!. Si la prevalencia fuera del 5% (un valor que se ha dado para el grupo de edad mayor de 60 años) las falsas alarmas se elevarían a un desastroso 73%! (1) http://www.alzheimersanddementia.com/article/S1552-5260(14)024546/abstract?cc=y%3Fcc%3Dy
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La prueba del reloj Publicada el 12 de mayo de 2014 Fue desarrollada originalmente en el año 1900 para evaluar a los soldados que habían sufrido heridas en la cabeza (occipital o parietal), lesiones que a menudo llevan a la dificultad de componer las imágenes correctamente con el número adecuado de piezas de tamaño correcto y orientación (es decir, APRAXIA CONSTRUCTIVA). Para describir un reloj, los pacientes deben ser capaces de seguir instrucciones, comprender el lenguaje, visualizar la orientación adecuada de un objeto, y ejecutar los movimientos normales. Todas estas tareas pueden estar alteradas en la demencia. Importancia clínica En los pacientes sin otras causas conocidas de apraxia constructiva (por ej, lesión del lóbulo parietal), una prueba de reloj positiva aumenta la probabilidad de demencia 5,3 veces a 1. Una prueba del reloj de dibujo normal es un resultado menos útil, siendo obtenido de muchos pacientes con demencia según la definición de otras Fundación MF | Anuario 2014
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medidas. En contraste con el Minimental, la prueba del reloj no se ve afectada por el nivel educativo del paciente. Técnica y puntaje: Hay al menos una docena de métodos diferentes para llevar a cabo y puntuar la prueba del reloj, algunos de ellos tienen sistemas de clasificación muy intrincados que no facilitan la prueba. En un método sencillo y bien investigado, el médico le da al paciente un pedazo de papel con un círculo pre impreso de 10 cm de diámetro y le pide a la paciente que "dibuje un reloj" y coloque una determinada hora. Si el paciente tiene alguna duda, el médico debe repetirle las mismas instrucciones sin dar otra orientación. El paciente puede tomarse el tiempo que quiera para completar la tarea. Es normal si el paciente ha incluido la mayor parte de los 12 números, la orientación correcta de las agujas.
Prueba de pararse/sentarse Publicado el 20 de julio de 2014
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Evalúa: Fuerza de MMII y resistencia Equipos: Una silla con espaldar y sin apoya-brazos Un cronómetro Instrucciones para el paciente: 1. Siéntese en el centro de la silla. 2. Coloque las manos sobre el pecho en forma cruzada. 3. Apoye los pies sobre el piso. 4. Mantenga la espalda recta y los brazos contra su pecho. 5. Cuando le diga "Ahora", párese y luego vuelva a sentarse de nuevo. 6. Repita esto durante 30 segundos. A la voz de "Ahora," empezá a cronometrar. Si el paciente tiene que usar sus brazos para ponerse de pie, se detiene la prueba. Contá el número de veces que el paciente puede pararse completamente. en 30 segundos. Puntaje 0…. Si no pudo pararse nunca Edad
Hombres
Mujeres
60-64
< 14
< 12
65-69
< 12
< 11
70-74
< 12
< 10
75-79
< 11
< 10
80-84
< 10
<9
85-89
<8
<8
90-94
<7
<4
Una puntuación inferior a la media indica un alto riesgo de sufrir caídas.
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¿Hasta qué edad tenés que seguir rastreando a los pacientes añosos? Publicado el 29 de julio de 2014 Es evidente que la población vive más. Los rastreos preventivos tienen puntos de corte claros. Por ej: Mamografía
hasta los 74 años.
Videocolonoscopía
hasta los 80 años.
PAP
hasta los 65 años.
Pero también la Fuerza de Tareas aclara que si la expectativa de vida supera los 10 años podrías seguir rastreando. Se acaba de publicar un artículo en el Annals [1] sobre una simulación de qué ocurriría si siguieras pidiendo estudios de control. Mirá estas conclusiones por cada 1000 estudios pedidos:
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Tipo de cáncer
Falsos Positivos
Sobrediagnóstico
Mama
79 a 86
0.6 a 1
Próstata (aunque es una
116 a 268
14 a 24.5
37 a 39
0 a 0.4
recomendación D) Colon
[1] annals.org/article.aspx?articleid=1887024
Rastreo en ancianos...No, paso Publicado el 18 de septiembre de 2014 La segunda mitad del siglo 20 fue verdaderamente una época maravillosa para la detección del cáncer.
En 1943, Papanicolaou y Traut publicaron por primera vez los informes
de un nuevo método para la detección del cáncer de cuello de útero, y sin embargo el ca de cuello uterino sigue siendo una causa importante de muerte.
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En 1950, se comenzó la detección del cáncer de cuello de útero lo que
gradualmente aumentó la incidencia del mismo y la mortalidad disminuyó en un 60%.
En 1963 se comenzó a realizar la mamografía
En 1969 la colonoscopia
El uso de análisis aumentó enormemente. Aunque la cura para muchos tipos de cáncer todavía es difícil de alcanzar, el rastreo siempre es atractivo porque tranquiliza. Sin embargo, el rastreo del cáncer en el siglo XXI, está perdiendo su brillo. Más y más evidencia sugiere que muchas modalidades de cáncer pueden ser mucho menos beneficiosos rastrearlos que no. Ciertas indicaciones que solían ser francamente recomendables, como el PSA, están siendo desalentadas incluso por muchos expertos. Cada vez más datos emergentes de la mamografía demuestran que necesitamos reexaminar periódicamente nuestros estándares de selección más incondicionales. Nuestra capacidad de asombro se ha convertido en una sensación de escepticismo: Ahora nos preguntamos si las pruebas de detección están ayudando o perjudicando a nuestros pacientes. Nos preguntamos: "...¿Qué daño pudimos haber causado a través de campañas de marketing amplias que promovieron enérgicamente el rastreo?..." ¿Qué mensaje están recibiendo nuestros pacientes? ¿Cuál será el mensaje correcto? ¿Qué hay de las personas mayores? Es particularmente importante cuestionar las estrategias de rastreo en personas mayores. Los pacientes con una esperanza de vida más corta tienen menos tiempo para desarrollar ca clínicamente significativos después de una prueba de selección y son más propensos a morir por problemas de salud no relacionados con el ca. Además, las personas mayores se enfrentan a un mayor riesgo de
complicaciones por el rastreo.
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Claro que detectás más! Se encontró que se detecta cáncer bastante a menudo si rastreás a aquellos pacientes con expectativas de vida más cortas: Aproximadamente un 25% de ca cervical, un 40% de ca colorrectal y más del 50% de ca de próstata. Estos patrones de enfermedad contrastan con varias directrices, que desaconsejan rastrear a pacientes con una esperanza de vida corta. Recordá una VCC normal implica que la próxima se la tenés que hacer a los 10 años. Si tiene 75 o más años no se debería pedir una VCC. Para evaluar el impacto clínico de diferentes intervalos de rastreo, un estudio (1) estimó el riesgo y los beneficios de la colonoscopia en una cohorte hipotética de pacientes de 65 años o más sometido a una colonoscopia con resultado negativo, a los 55 años. En este estudio se incorpora el concepto de "sobrediagnóstico", reconociendo que algunos pacientes con tumores malignos detectados mediante rastreo habrían muerto de otras causas antes de que su cá se habría convertido en clínicamente evidente. Por cada 1.000 personas que se rastrearían con VCC a los 65 años: 1. Se evitarían 14 ca colorrectales. 2. 8 muertes relacionadas con el ca. 3. 8 complicaciones. 4. Rastrear más allá de 75 años llevó a daño neto. El modelo de los autores se basa en la mejor evidencia disponible, y los resultados son susceptibles a ser robustos. Es posible que subestimaran el riesgo de complicaciones, en el supuesto de que una colonoscopia sin polipectomía no confiere ningún riesgo de complicaciones. Por el contrario, asumieron que el 95% de las colonoscopias alcanzó el ciego, probablemente sobreestimar el beneficio potencial de la colonoscopia. Tomados en conjunto, estos supuestos podrían haber sesgado a favor de la colonoscopia (es decir, al restar importancia ligeramente riesgos y proporcionar una perspectiva optimista sobre los beneficios), lo que subraya la importancia de sus hallazgos en relación con el beneficio limitado de
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colonoscopia más allá de 75 años entre los pacientes que habían tenido previamente un resultado negativo en una colonoscopia de rastreo. (1) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1897541
Tratar la presión en ancianos. ¡Cuidado! Publicado entre el 19 y el 21 de septiembre de 2014 Hasta el 40% de los adultos en todo el mundo tiene hipertensión, y genera muchísima morbimortalidad por complicaciones cardiovasculares. Las nuevas guías muestran cambios súbitos en el comienzo de tratamiento con drogas: Antes se comenzaba a tratar farmacológicamente con TA diastólica > 115 mmHg Ahora se debería comenzar a tratar con medicación si tiene ≥ 140/90 mm Hg Además se creó una nueva categoría: La pre-hipertensión: entre 120/80 a 139/89 mm Hg Razones para el cambio: Los pacientes con presión arterial incluso ligeramente elevada pueden aumentar el riesgo cardiovascular. Bajar el umbral de tratamiento para la presión arterial dará lugar a un aumento de diagnóstico y tratamiento lo cual reducirá la mortalidad (y los laboratorios más felices)... Impacto en la prevalencia: El 22% de los adultos en todo el mundo tiene hipertensión leve (presión sistólica de 140-159 mm Hg) y un 13,5% tienen una presión sistólica ≥160 mm Hg Evidencia de sobrediagnóstico: El uso de un umbral uniforme (140 mm Hg) para marcar el riesgo de hipertensión ignora la evidencia de que el riesgo varía según el individuo, e incluye a muchas personas que NO se beneficiarán de tratamiento de drogas Daños de sobrediagnóstico: Los estudios sugieren que más de la mitad de las personas con hipertensión Fundación MF | Anuario 2014
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leve se tratará con medicamentos, aunque este enfoque NO HA DEMOSTRADO que disminuya la mortalidad o la morbilidad. El énfasis excesivo en el tratamiento de drogas trae efectos adversos: * Aumento del riesgo de caídas * Se pierde la oportunidad de modificar los estilos de vida individuales y hacer frente a los factores de estilo de vida a nivel de salud pública. Limitaciones de la evidencia Aún faltan ensayos aleatorios que utilicen resultados duros (mortalidad cv) y comparen los fármacos con las intervenciones de estilo de vida y placebo en pacientes con hipertensión leve. Conclusión: LA REDUCCIÓN DE LAS DEFINICIONES DE LA HIPERTENSIÓN HA LLEVADO A MÁS IDENTIFICACIÓN DE HIPERTENSOS PERO TAMBIÉN A MÁS TRATAMIENTO CON DROGAS A PESAR DE LA FALTA DE EVIDENCIA DE QUE LOS MEDICAMENTOS REDUZCAN LA MORBILIDAD O MORTALIDAD. El aumento de número de pacientes de edad avanzada con hipertensión es un nuevo impulso para debatir en cuanto a mejores tratamientos y los beneficios y riesgos de los medicamentos hipertensivos en este grupo. En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2014, el Dr. M. Ostrowski (Universidad Médica de Lodz, Polonia) presentó un meta-análisis de 11 ensayos en pacientes de 65 años o más comparando bajar la TA con medicación contra placebo que puso de relieve riesgos y beneficios [1]. 11 ensayos, el tratamiento fue significativamente más efectivo que el placebo en la reducción de la presión arterial (¡Obvio!). La TA se redujo en promedio: Sist.: 12,43 mm Hg más con tratamiento que con placebo. Diast.: 5,06 mm Hg más con tratamiento que con placebo. En más de 40.000 pacientes de edad avanzada, el tratamiento antihipertensivo se asoció con una reducción de los riesgos relativos de muerte por todas las causas y por causas cardíacas, respectivamente de 13% y 18% y con un riesgo relativo 21% menor de sufrir un evento CV. En particular, la terapia también se vinculó con un riesgo 30% menor de ACV. Sin embargo, sobre la base de un solo estudio, bajar la TA tuvo un 21% más Fundación MF | Anuario 2014
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de riesgo de caídas. En seis años, en 2020, 1 de c/5-6 personas tendrá 65 años o más, y en 2030, casi 1 de c/4 ciudadanos será mayor. Casi 3 de c/4 personas (76,1%) mayores de 64 tienen hipertensión. Es verdad que las drogas no son la primera intervención en la hipertensión y debemos utilizar todos los instrumentos que tenemos para que adopten modificación del estilo de vida. Pero, ¿cuántos de tus pacientes ancianos se van a cuidar con las comidas y harán ejercicio? El mensaje es No exageres con la disminución de la TA tanto que esté en riesgo de caerse! ¿Qué se debe entender por buen manejo de la HTA? * Es crucial tener una medición precisa de la TA estando en reposo durante al menos 5´, se deben realizar al menos dos mediciones, preferentemente en la casa. * Insistir en los cambios de estilo de vida para tratar la hipertensión incluyendo: → Bajar de peso. → Dejar de fumar. → Disminuir el consumo de alcohol. → Aumentar el ejercicio. * Asegurate que los pacientes sean conscientes de que el tratamiento farmacológico de la hipertensión leve en personas de bajo riesgo NO HA DEMOSTRADO REDUCIR LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. * Abandonar metas de presión arterial no probadas y poco realistas. http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx…
“…Hasta ayer podía caminar. ¡Hoy no!...” Publicado el 30 de noviembre de 2014 Es un síndrome agudo bien reconocido por los geriatras, donde una persona Fundación MF | Anuario 2014
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mayor comienza súbitamente con dificultad para caminar. Típicamente alguien podía caminar ayer, pero ahora no puede caminar o no puede caminar como lo venía haciendo. Es importante distinguir si se trata de un problema agudo o una disminución progresiva de movilidad (subaguda o crónica). En estos casos la evaluación será completamente diferente. Así que, la primera pregunta es: “… ¿Cómo caminaba ayer?..." Suena simple, pero a veces es difícil obtener una buena respuesta. Manifestaciones clínicas: Puede ir desde el paciente con falta de confianza al caminar al que no se levanta de la cama. Hay que tener en cuenta que muchos ancianos no se levantan de la cama por otras razones que no sean sus piernas. ¿Qué causa este síndrome? → Traumatismos (a veces no son tan notorios). → Infecciones: bronquiales, urinarias. → Metabólicas: hiponatremia, hipercalcemia, hipoglucemia, → Deshidratación en general, sobre todo en personas frágiles que viven solos o que viven en hogares. → Otras causas neurológicas: Problemas de columna: Compresión medular (si encontrás algún signo neurológico es una bandera roja). → Fármacos: Cuanto más ancianos, más problemas por fármacos. Sobre todo: a. efectos secundarios. b. Interacción con otros medicamentos (más frecuente). c. medicamentos no prescriptos. Los principales culpables que los adultos mayores tengan alteraciones al caminar son los sedantes, hipnóticos, algunos antidepresivos y antipsicóticos. También pensalo con anticolinérgicos (para la incontinencia urinaria) → Alcohol. → Otras enfermedades graves: Sepsis, hipoxia, acidosis, etc. → Hipotermia (no demasiado común). Fundación MF | Anuario 2014
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→ beneficio social o funcional (Ser internados). Otro punto importante en la historia social es si la persona duerme en una cama o en una silla. Los ancianos frágiles que a menudo duermen en una silla después de un período de enfermedad o de relativa inmovilidad se les hace más dificultoso caminar.
Caídas por grupo etario que terminaron en guardia (Datos de Estados Unidos) Publicado el 6 de noviembre de 2014 ¡Tené cuidado con los más viejitos!
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Salud de la mujer Sangrado vaginal mujer jóven: ¿Qué hacer? Publicado el 23 de abril de 2014 http://www.cáncerscreening.nhs.uk/cervical/publications/doh-guidelinesyoung-women.pdf
Ginecomastia Publicado el 3 de febrero de 2014
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Amenorrea Primaria Publicado el 2 de febrero de 2014
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Amenorrea secundaria Publicado el 1 de febrero de 2014
Mujeres mayores de 30. ¡A caminar! Publicada el 13 de mayo de 2014 En mujeres mayores de 30, la inactividad física puede ser el mayor contribuyente al riesgo de enfermedades cardíacas. Los investigadores siguieron 32.154 mujeres australianas en tres grupos de edad. Nacidas entre: A) 1973-1978 B) 1946-1951 C) 1921-1926 Utilizaron una fórmula matemática llamada riesgo atribuible poblacional o RAP, que indica el porcentaje de reducción en la enfermedad que se lograría en una población dada, si la exposición a un riesgo específico fuera Fundación MF | Anuario 2014
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eliminado. El estudio fue publicado en línea la semana pasada en el British Journal of Sports Medicine. (1) Encontraron que la importancia de los factores de riesgo más comunes de las enfermedades CV (tabaquismo, HTA, inactividad física y exceso de peso) varían con la edad. En las mujeres menores de 30 años, por ej, el mayor contribuyente a la enfermedad CV es el tabaquismo. Dejar de fumar reduciría el riesgo de enfermedad cardíaca en este grupo 2 veces (igual que reducir la obesidad). Para las mujeres de 70 años, la actividad física reduciría el riesgo casi 3 veces más que dejar de fumar, y mucho más que bajar la TA o alcanzar un peso corporal saludable. El principal desafío para las mujeres mayores de 30 es empezar a moverse y hacer actividad física! (1) http://bjsm.bmj.com/content/early/2014/04/15/bjsports-2013093090.abstract
Mitos y Verdades de la ITU Publicado el 9 de junio Tené en cuenta que casi el 60% de las mujeres experimentan síntomas alguna vez en su vida (muy común). MITOS 1) ¡Arándano! Se ha difundido la creencia generalizada de que el consumo de jugo de arándano o tomar suplementos de arándano puede prevenir y tratar las ITUs. El ingrediente activo no son los arándanos sino la proantocianidinas de tipo A que puede prevenir la adherencia de las bacterias a la pared de la vejiga, en particular E. coli. Pero la mayoría de los estudios ha demostrado que el jugo y los suplementos no tienen suficiente cantidad de este ingrediente activo para evitar que la bacteria se adhiera a las vías urinarias. Los estudios clínicos sobre la eficacia del jugo de arándano y extractos para Fundación MF | Anuario 2014
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la prevención de infecciones del tracto urinario son altamente contradictorios. En 2012, la Cochrane identificó 24 estudios que comparan los productos de arándano (jugo o extracto) para controlar las ITUs o como tratamientos alternativos. La revisión encontró que, en comparación con el placebo, los productos de arándano NO redujeron significativamente la incidencia de ITUs. La eficacia del arándano no fue significativamente diferente a los antibióticos para las mujeres. Además, ya que los suplementos no están regulados, es muy complejo saber qué cantidad de ingrediente activo contiene cada producto. Por lo tanto, muchos de los productos pueden no tener suficiente ingrediente activo para ser eficaces en la prevención. Otras creencias que no tienen sustentación en la evidencia: 2. Beber mucha agua 3. Orinar después de tener sexo 4. Evitar: Ropa interior ajustada, hidromasajes, Baños de sales, Tampones Sí existe evidencia que los siguientes factores aumentan la probabilidad de ITU: * La frecuencia de la actividad sexual está fuertemente correlacionada con las infecciones urinarias. * Múltiples parejas. * Historia de ETS pone en mayor riesgo. SI TU PACIENTE TIENE ITUS RECURRENTES PODÉS ACONSEJAR: √ Una dosis única de antibiótico antes o después del sexo. (TMP-SMX 40/200 o nitrofurantoina 50-100 mg o cefalexina 125-250) √ Tener buenos hábitos de defecación: Esto incluye la forma de higienizarse Fundación MF | Anuario 2014
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como también no estar constipada o tener diarrea. √ ¿Usar probióticos orales o vaginales? “Los lactobacilos del yogur” no son suficientes (se estima que habría que tomar 7 yogures al día!). Hubo 4 ensayos con lactobacilos y sólo 1 demostró reducir la frecuencia de ITUs (1) (1) Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Barrons R, Tassone D Clin Ther. 2008;30(3):453.
ITU en mujeres de más de 65 años Publicado el 16 de agosto
Anticoncepción de emergencia Publicado el 22 de agosto Hace un año publicamos los métodos de anticoncepción de emergencia. (1) Lo habitual era que al iniciar la anticoncepción después de la anticoncepción Fundación MF | Anuario 2014
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de emergencia, había que esperar hasta la próxima menstruación. Desde 2010, las guías del NICE aconsejaban no demorar con los ACOs ofreciendo tomarlos inmediatamente de la ACO de emergencia. Esto obedece a que la mujer no vuelve para buscar un método anticonceptivo pudiendo necesitar nuevamente de la anticoncepción de emergencia. Un estudio recientemente publicado (2) demostró que por más que se realizó esta práctica la adherencia de tomar ACO post a la anticoncepción de emergencia fue baja. Encontraron evidencia limitada de la reducción de las tasas de embarazos no deseados o un aumento en las tasas de continuación de anticoncepción. (1) https://www.facebook.com/profammf/posts/604005729612608 (2) http://jfprhc.bmj.com/content/40/3/184.full?utm_content=The%2520latest% 2520update%2520on%2520mild%2520cognitive%2520impairment%252C%2 520anxiety%2520and%2520diabetes&utm_medium=email&utm_campaign=16 024&keytype=ref&utm_source=Adestra_BMJ%2520Group&siteid=bmjjournals &utm_term=2&ijkey=aq0XrSTfsLk8M
No realizarás tacto vaginal en pacientes asintomáticas. Publicado el 1 de julio de 2014 El American College of Physicians ha actualizado la guía sobre la utilidad del examen ginecológico: Inspección + Tacto: Examen bimanual de útero y anexos (incluyendo en algunas ocasiones tacto rectal) + especuloscopía, como rastreo en mujeres no embarazadas asintomáticas. Sin incluir PAP, sólo examen físico y especuloscopía. Los resultados evaluados incluyeron: morbi-mortalidad, daños por sobrediagnóstico, sobretratamiento, daños relacionados con el procedimiento: miedo, ansiedad, vergüenza, dolor y malestar. Recomendación: El ACP recomienda NO realizar rastreo de examen pélvico Fundación MF | Anuario 2014
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en mujeres asintomáticas, no embarazadas. http://annals.org/article.aspx?articleid=1884537
Tips para un buen amamantamiento Publicado el 21 de julio de 2014 Madre • El cuerpo debe estar apoyado; puede estar acostada de lado para reducir la tensión en los hombros. • La madre sostiene al bebé con el brazo del lado de la lactancia (posición de cuna). La cabeza del bebé descansa en el antebrazo y La mano de la madre apoya la espalda del bebé • El mentón debe estar cerca del pecho (tocandolo). Esto estimula al bebé a abrir la boca. • Se debe esperar a que la boca del bebé esté bien abierta para tomar el pezón y la areola. • La mandíbula se mueve rápido al principio, pero luego con un movimiento lento y regular, una vez que la leche comienza a bajar. • Se debe escuchar que traga. Errores comunes • El cuerpo de la madre se inclina sobre el bebé. • Niño acostado boca arriba (como si la alimentación fuese con mamadera) • El cuerpo del niño demasiado lejos del cuerpo de la madre, sin apoyo.
Mastitis Publicado el 22 de julio de 2014 La mastitis es una inflamación de la mama + síntomas sistémicos.
Causa: Congestión o inflamación que bloquea la excreción.
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Por lo general se inflama un área de la mama (forma de cuña). + Síntomas sistémicos: Fiebre, escalofríos, letargia, dolores musculares, depresión, náuseas o cefalea. La mastitis puede ser infecciosa o no infecciosa.
No existe una forma fácil de determinar si una infección está presente o no, pero la forma infecciosa es más probable que se produzca en las primeras semanas después del parto, en presencia de las grietas del pezón, lo que permite la entrada de bacterias.
La mastitis que no se presenta con grietas del pezón es probable que no sea infecciosa. En este caso es por presión externa sobre la mama: Viajes largos en auto con cinturón de seguridad o largos períodos entre alimentación (se produce cuando los bebés duermen mucho). Estudios ecográficos recientes indican que el número promedio de conductos mamarios pueden ser alrededor de 10 (intervalo 4-18). Por lo tanto, un conducto bloqueado puede afectar a casi un 25% de la mama. Primera línea de manejo x 24 horas: Para un mejor drenaje! La OMS recomienda manejo de primera línea durante 24 horas antes de inicio del tratamiento antibiótico. - Aumento de frecuencia de la succión. Que el rn “se prenda” correctamente a la mama. Posición de los niños al amamantar: Con el mentón hacia el conducto
bloqueado, ver como sube y baja el maxilar inferior). Aplicar calor antes de dar de mamar (ducha, paño caliente) para mejorar la
relajación de la madre y el flujo de leche.
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Si los bebés no se alimentan de manera efectiva, extraer leche con la
mano o bomba, centrándose en el área afectada. Masajear los pezones con aceite de caléndula. Los fisioterapeutas utilizan el ultrasonido terapéutico como otra modalidad
para aplicar calor a la zona afectada; anecdóticamente esto puede ser útil, pero no ha sido confirmado por estudios clínicos aleatorizados. ATB y mastitis: Una revisión Cochrane sobre los antibióticos para la mastitis en mujeres lactantes concluye que existe poca evidencia de la efectividad de los antibióticos y que los ensayos controlados aleatorios de alta calidad necesitan clarificar su papel. La revisión incluyó un ensayo pequeño (25 participantes) que comparó amoxicilina con cefradina. El estudio no encontró diferencias entre los antibióticos, y un estudio más antiguo que comparó el vaciamiento mamario sólo como "terapia de apoyo," vs atb + tratamiento de apoyo, y la ausencia de tratamiento, sugirió una eliminación más rápida de los síntomas de las mujeres que utilizaron antibióticos. Dada la escasez de datos, las recomendaciones de la OMS aboga por intentar medidas de primera línea 24 horas antes de comenzar ATB. Sí los ATB se recomiendan de inmediato para mujeres gravemente enfermedadermas o en el posparto temprano, cuando las grietas del pezón están presentes. El SFC aureus es el patógeno más común en la leche de las mujeres con mastitis infecciosa. El tratamiento habitual es con un antibiótico resistente a la penicilinasa como: Cefalexina o clindamicina para mujeres que son alérgicas a la penicilina. No es necesario cultivar la leche rutinariamente, pero la OMS recomienda una muestra no contaminada si la mastitis no se resuelve dentro de las 48 hs o parece ser severa o inusual. Si el área afectada de la mama se mantiene firme después de amamantar, una ecografía de diagnóstico puede ser necesaria para excluir un absceso profundo.
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Mujeres en posparto y lactantes tienen un mayor riesgo de infectarse con un SFC aureus meticilino resistente. En los últimos años, el SAMR se ha aislado en la leche de las mujeres con mastitis y en aspirados de abscesos de mama. Los médicos debemos ser conscientes de la posibilidad de esta posibilidad en nuestro medio de trabajo y si lo sospechás aumentar las pruebas microbiológicas de la leche.
Síntomas menopáusicos: ¿Qué le damos? Publicado el 4 de septiembre de 2014 a) Lubricantes vaginales y cremas hidratantes Los productos tópicos pueden mejorar la sequedad vaginal y la función sexual. La evidencia es limitada. b) Clonidina Es un agonista alfa-2, se utiliza como antihipertensivo. La evidencia sobre su eficacia es contradictoria y no concluyente. Una revisión sistemática reciente mostró mejoría marginal en comparación con placebo, aunque no fue tan efectivo como el estrógeno. c) IRSS Hay buena evidencia sobre la utilización de los IRSS para los síntomas menopáusicos. En particular, la venlafaxina demostró ser eficaz a una dosis de 37,5 mg dos veces/día. Sin embargo, los efectos secundarios de náuseas y disfunción sexual a menudo lo hacen difícil de tolerar. d) Gabapentina Es análogo del ácido gamma amino butírico tiene propiedades antiepilépticas y se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas vasomotores. Un estudio ha demostrado una reducción del 45% en la frecuencia de los sofocos y reducción del 54% en la puntuación de los síntomas de gravedad. Las mujeres deben estar informadas de los efectos secundarios: somnolencia y vértigo. Fundación MF | Anuario 2014
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e) Progesterona local. La progesterona transdérmica se utiliza en el tratamiento de los síntomas vasomotores y la protección ósea, pero la evidencia que respalda su uso es poco convincente y es importante tener en cuenta que estas cremas NO ofrecen “protección endometrial”. f) Fitoestrógenos. Son compuestos naturales de origen vegetal, estructuralmente similares al estradiol. Los dos grupos más comunes son las isoflavonas y el ligans, que se encuentran en la soja, los garbanzos y las legumbres verdes. Los datos surgieron de estudios en mujeres japonesas, que tienen una dieta rica en fitoestrógenos, y presentaban un menor número de síntomas de menopausia. La evidencia es contradictoria y no concluyente, una revisión sistemática de 30 ensayos aleatorios ha llegado a la conclusión que NO hay evidencia que apoye el uso de fitoestrógenos en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Además, existe la preocupación de los efectos del consumo de fitoestrógenos en los tejidos estrógeno receptivo, como el de mama y endometrio. g) Cimicifuga racemosa o cohosh negro. El cohosh negro se ha utilizado bastante durante muchos años para tratar los síntomas menopáusicos. Sin embargo, la evidencia es conflictiva y se han planteado dudas sobre la bioseguridad (toxicidad hepática). h) Aceite de onagra. No ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. i) Ginseng. La evidencia no ha demostrado que el ginseng sea superior al placebo en el tratamiento de los síntomas menopáusicos. Los informes de casos han demostrado que puede estar asociado con dolor de pecho y sangrado vaginal anormal, y no se recomienda su uso. j) Medicina china. La hierba Dong Quai es de la medicina china tradicional a menudo se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia. Los estudios han demostrado que
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es un tratamiento eficaz y conlleva el riesgo de interacción con otros medicamentos. k) Hierba de San Juan Se le ha encontrado efectos antidepresivos y la calidad de vida de los síntomas en mujeres perimenopáusicas es leve a moderada. Sin embargo, es un inductor de enzimas e interactúa con muchas otras drogas. l) Agnus castus El agnus castus se ha utilizado en el tratamiento de los síntomas de la menopausia, pero no hay evidencia suficiente y se necesita más investigación. ll) Otras terapias complementarias. La acupuntura, la reflexología y el magnetismo son marcadas como tratamientos para los síntomas de la menopausia. A pesar de que pueden mejorar la sensación de bienestar, reducir el estrés y promover la relajación, no hay pruebas que apoyen su uso.
Tratamiento de les precáncerosas de cérvix y abortos Publicado el 3 de noviembre de 2014 El tratamiento de la neoplasia epitelial cervical se asocia con un mayor riesgo de aborto involuntario después del segundo trimestre Un meta-análisis publicado en el BMJ (1) investigó 15 estudios que compararon resultados de fertilidad y embarazo temprano en mujeres con antecedentes tratadas por CIN frente a las no tratadas. El tratamiento no se asoció con disminución de la fertilidad. Pero, la tasa de aborto espontáneo en el 2do trimestre fue mayor en el grupo tratado que en el no tratado (1,6% vs. 0,4%). Los autores escriben que el aumento de la tasa de aborto espontáneo podría explicarse por los cambios histológicos en el cuello del útero después de un tratamiento que podría reducir la resistencia a la tracción, o por los cambios en el sistema inmune o el microambiente vaginal. Fundación MF | Anuario 2014
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La precaución debe prevalecer cuando se considera el tratamiento en las mujeres jóvenes que quieran tener hijos. Hasta que se disponga de más pruebas, es importante disponer de la menor cantidad posible de tejido, especialmente en mujeres nulíparas con un cuello uterino pequeño, sin comprometer la erradicación de la la enfermedad. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6192
Ca de mama y ovario hereditario (tips a tener en cuenta). Publicado el 22 de noviembre de 2014 1) Siempre se debe preguntar acerca de la historia paterna. Es crucial preguntar el lado paterno y buscar activamente esta información. Todos los principales genes susceptibles al ca pueden transmitirse por uno u otro sexo. Los hombres rara vez desarrollan ca de mama de manera tal que la historia familiar puede parecer más distante del lado masculino. A veces, el patrón de ca puede ser enmascarado por una preponderancia de hombres a ambos lados de la familia, por eso que es importante que tengas en cuenta la relación hombre/mujer. En realidad, si una mujer tiene una tía paterna, abuela o primas afectadas con ca de mama o de ovario, debe ser tomada igual que una historia materna positiva. Las mutaciones BRCA1/BRCA2 son 10 veces más común en las personas de ascendencia judía asquenazi, así que es importante preguntar esto también. Hay un fuerte vínculo hereditario entre el ca de mama y de ovario. Los 2 genes más importantes que causan ambos son BRCA1/2 (casi el 85% del ca. mama hereditario). A pesar de la investigación en los últimos 20 años, no hay otros genes de similar importancia que hayan sido identificados, por lo que parece que no hay BRCA3. Hay algunos otros genes relacionados al ca de ovario: RAD51C y RAD51D, y los vinculados al síndrome de Lynch (también conocido como ca hereditario
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no asociado a poliposis colorrectal), que predispone principalmente al ca colorrectal y al ca de endometrio, pero también ca de ovario. 2) ¿Cuando sospecharlo? Reglas generales a seguir: • Ca de mama en menores de 40 años. • 2 casos de ca mama (incluyendo ca de mama bilateral), en menos de 50 años. • 3 casos de ca de mama, con un promedio etário menor de 60 años. • 4 o más casos de ca de mama. • Ca mama en hombre a cualquier edad+ ca mama (hombre o mujer) a los 60 años. • Ca de mama y de ovario en un solo individuo. • Ca de ovario en menores de 50 años (alto grado papilar seroso). • Ca de ovario a cualquier edad, más ca de mama en menores de 60 años. • 2 o más casos de ca de ovario. • Mujer con ascendencia judía asquenazi. • Antecedentes familiares de cáncer de mama o de ovario. • Las familias en las cuales se ha identificado una mutación BRCA1 o BRCA2. 3. El rastreo de mama fuera del programa estándar, debe hacerse con mamografías o RMN? Esto dependerá del nivel exacto de riesgo, según lo estipulado por las recientes guías del NICE. Actualmente, la RMN sólo se ofrece a las mujeres de más alto riesgo (aquellas con mutaciones BRCA1 / BRCA2, o aquellas que tienen una probabilidad mayor al 30% de tener esa mutación. Fuera de esto, la RMN no se recomienda por lo general a menos que existan otras razones, por ejemplo, mamas muy densas. 4. ¿Cómo se debe estudiar a una mujer de alto riesgo para ca de ovario? Actualmente, no hay datos convincentes acerca de si el rastreo con CA125 o eco pelviana reduce la mortalidad en mujeres de alto riesgo, y no se recomiendan rutinariamente. En cambio, para las portadoras de mutaciones BRCA1/BRCA2 se recomienda salpingectomía y ooforectomía bilateral una vez que la mujer haya tenido hijos.
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El momento exacto de esto y el deseo de someterse a este procedimiento varía de una persona a otra y requiere un consejo con el onco ginecólogo. 5. Medidas preventivas para disminuir el ca de mama (efecto modesto): → Actividad física regular → No tener sobrepeso → Evitar el consumo excesivo de alcohol → Lactancia materna → Tener un primer hijo cuando es menor de 30 años Para el cáncer de ovario, el principal factor protector modificable es el uso de los ACO.
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Control de la embarazada Una aspirina al día para la gestosis del embarazo. 18 de abril de 2014 ¿Cuál es la base fisiopatológica? Es lógico pensar que la pre-eclampsia (que en parte es causada por la inflamación de la placenta y la isquemia) podría ser evitada con medicación anti-inflamatoria. Un estudio demuestra que la aspirina puede ser efectiva cuando se inicia en fecha tan tardía como el segundo trimestre! Con base en la evidencia disponible, la Fuerza de Tareas Americana (USPSTF) recomienda una aspirina diaria para las mujeres con alto riesgo de pre-eclampsia. El problema afecta a menudo a mujeres nulíparas sin factores de riesgo, algunas características clínicas auguran exceso de riesgo. La USPSTF ha completado una revisión sistemática de 27 ensayos aleatorios, controlados con placebo que evalúan los beneficios de aspirina en dosis bajas (rango, 50150 mg/día) para la prevención de la pre-eclampsia y sus secuelas en las mujeres en más alto que el promedio de riesgo de la afección. Los ensayos demostraron una reducción en el riesgo de pre-eclampsia (riesgo relativo: 0,76 intervalo de confianza del 95%:0,62 a 0,95), la restricción del crecimiento fetal (RR: 0,80 IC 95%:0.65-0.99) y parto prematuro (RR: 0,86 IC 95%: 0,76-0,98). Los resultados mostraron una tendencia hacia la reducción en el riesgo de muerte perinatal. Cabe destacar que el inicio del tratamiento después del primer trimestre no parece afectar a la eficacia de la aspirina. En cuanto a riesgo de desprendimiento placentario o hemorragia posparto no hubo diferencias significativas entre los grupos. Estas conclusiones son contrarias a las de un estudio reciente que NO demostró mejora alguna en los resultados del embarazo con el uso de aspirina (1) antes de la concepción en las mujeres con pérdidas de embarazos anteriores (quizás fue un grupo demasiado heterogéneos para determinar una ventaja específica). En el contexto de un alto índice de Fundación MF | Anuario 2014
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sospecha para el desarrollo de la pre-eclampsia al final del embarazo (por ej., entre las mujeres con antecedentes de principio, una enfermedad grave o recurrente), los médicos deben ofrecer dosis bajas de aspirina en fecha tan tardía como el segundo trimestre, aunque iniciar en el primer trimestre es probablemente ideal. (1) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)601574/fulltext
Pre-eclampsia y AAS Publicado el 28 de mayo La pre-eclampsia se define como: HTA (TA > o = 140 /90 mm Hg) + Proteinuria (presencia de ≥ 0,3 g de proteína en 24 hs) → En la segunda mitad del embarazo (> 20 semanas de gestación). También se clasifica como "SEVERA" si tiene cualquiera de los siguientes: * TA > 160/110 mm Hg * Trombocitopenia * Insuficiencia hepática * Insuficiencia renal * Edema pulmonar * Trastornos cerebrales o visuales. La pre-eclampsia con o sin rasgos severos puede evolucionar rápidamente en eclampsia si se acompaña de: Hemólisis, alteraciones enzimáticas hepáticas, y plaquetopenia, y puede llevar a la muerte materna. Resultados perinatales asociados con la pre-eclampsia: Disminución del crecimiento intrauterino. Parto prematuro médicamente iniciado.
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Una vez que la pre-eclampsia se desarrolla, el único tratamiento efectivo es el parto, con daños neonatales si se produce antes de las 34 semanas de gestación. La comprensión actual de la fisiopatología de la pre-eclampsia sugiere que puede ser un conjunto de síndromes con diferentes factores precipitantes de estrés inflamatorio y oxidativo. Además, si la mujer tiene hipertensión preexistente, diabetes, u otras condiciones inflamatorias (tales como el lupus) pueden activar procesos inflamatorios y de estrés oxidativo sistémico. Predecir quién va a desarrollar pre-eclampsia y tener complicaciones graves, por ahora es imposible. Los predictores más consistentes de alto riesgo son: Pre-eclampsia anterior, ciertas condiciones médicas (DBT, HTA crónica, enfermedad renal, autoinmunes y sme antifosfolipídico), y embarazo multifetal. Riesgo moderadamente elevado de pre-eclampsia se asocia con nuliparidad (primer nacimiento), edad materna avanzada (≥ 40 años), intervalo de más de 10 años entre embarazos, IMC elevado (≥ 35 kg/m2), e historia familiar de pre-eclampsia (madre o hermana). Factores de riesgo con menor evidencia: Cambios en la paternidad entre los embarazos Antecedentes de migrañas Asma. Los modelos predictivos que combinan varios bio-marcadores, factores de riesgo del paciente y alt bioquímicas son prometedores, pero aún no están suficientemente validados para su uso clínico. Revisiones sistemáticas previas demostraron el beneficio de AAS en dosis bajas (100 mg o menos) para prevenir pre-eclampsia en mujeres con mayor riesgo. Una nueva revisión se realizó para actualizar la recomendación de la Fuerza de tareas Americana. Síntesis de datos: 2 grandes ECA multicéntricos + 13 ECA pequeños de mujeres de alto riesgo Fundación MF | Anuario 2014
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(8 de buena calidad) + 6 ECA y 2 estudios observacionales de mujeres con riesgo promedio fueron usados para evaluar daños (7 de buena calidad). En función de riesgo de referencia, el uso de aspirina se asoció con disminución de: * Pre-eclampsia de 2% a 5% * Retardo del crecimiento intrauterino 1% a 5%, y * Parto prematuro 2% al 4%. No se identificaron daños perinatales o maternos importantes, pero no se pueden descartar. La evidencia sobre los resultados a largo plazo fue escasa, pero a 18 meses de seguimiento del ensayo más grande no se encontró daños en el desarrollo. Conclusión: Comenzar a dar aspirina en bajas dosis en el segundo trimestre evita resultados clínicamente importantes para la salud. Annals of Internal Medicine Número: Volume 160(10), 20 May 2014, pp 695703
Las preguntas que tus pacientes te hacen sobre las estrías del embarazo. Publicado el 7 de marzo de 2014 1. Doc, tengo estrías. Se me produjeron en el embarazo y no quiero verme mal. ¿Qué hago? Respuesta: Las estrías comienzan como parches lineales rosa-violáceos en el 6to - 7mo mes de gestación. Evolucionan como surcos lineales, arrugas finas e hipopigmentación. Las estrías son más prominentes en abdomen, pecho y muslos, pero también surgen en la espalda, glúteos, caderas y brazos. 2. ¿Por qué tengo estrías? Respuesta: No se sabe qué hace que algunas mujeres sufran de estrías durante el Fundación MF | Anuario 2014
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embarazo. Se postula una disminución de las fibras de elastina y microfibrillas de fibrilina en la dermis relacionados con factores hormonales y físicos. Sí se sabe que los factores de riesgo son: a. Mujeres jóvenes. b. Mujeres que aumentan mucho durante el embarazo. c. Predisposición familiar. d. También puede ocurrir en hombres jóvenes durante el período de crecimiento o los que hacen un programa de desarrollo muscular rápido especialmente en hombros y tórax. 3. ¿Hay algo para prevenirlas? Respuesta: Hasta ahora, nada. * Un estudio prometedor sobre masajes en el abdomen con aceite de almendras amargas durante el embarazo fue dejado sin efecto porque el aceite podía provocar un parto prematuro. * La manteca de cacao no fue eficaz en la prevención (otro ensayo aleatorio). * Crema con extracto de Centella asiática,y vitamina E, e hidrolizados de colágeno (elastina) pareció prevenir el desarrollo de estrías en mujeres propensas a este problema, pero se necesitan más estudios antes de recomendar esta intervención.
4. Y ahora que las tengo... ¿con qué las trato? Anotá para decirles a tus pacientes: El tiempo es un buen tratamiento: Las estrías tienen una “vida propia” y con el paso del tiempo, son menos prominentes (no se curan pero se hacen más invisibles). Comienzan rojo o púrpura, pero se desvanecen por sí solas con el tiempo (12 años). ¿Y sin esperar? Si no querés esperar, algunos tratamientos pueden tener éxito en la eliminación de las estrías o para disminuir su aparición: Fundación MF | Anuario 2014
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Crema con retinol. Algunos estudios fueron beneficiosos para mejorar la apariencia de las estrías en algunos estudios, pero no en otros. Los datos de estos informes son suficientes para determinar cierta eficacia. Acordate que la tretinoína puede ser teratogénica y es mejor evitarla durante el embarazo. Lo demás: Cremas con ácido glicólico, peelings químicos, láseres no ablativos, no han tenido eficacia. ¿Y el bronceado? Algunas personas tratan de hacer menos visibles las estrías con el bronceado, pero puede haber problemas de pigmentación en la zona.
¿Por qué se sigue prescribiendo reposo en cama en el embarazo? Publicado el 9 de septiembre de 2014 Haga un poco de reposo en cama o disminuya la actividad. ¿Cuántas veces aprendimos esto? Desde que eramos estudiantes lo venimos escuchando. Habitualmente asociado a una serie de complicaciones del embarazo (incluyendo contracciones prematuras, cuello uterino corto, gestación múltiple y preeclampsia) Pero NO hay evidencia de que mejore los resultados maternos o neonatales. Por otro lado, la restricción de actividad prolongada en el embarazo aumenta el riesgo de atrofia muscular, pérdida ósea, eventos tromboembólicos, y diabetes gestacional. La Sociedad Americana de Medicina Materno-Fetal publicó recientemente (1) un documento de posición enérgica EN CONTRA de recomendar la restricción de la actividad en el embarazo por cualquier razón. Esta no es la primera vez que existen recomendaciones sobre este tema, en el 2013 un meta-análisis de varias revisiones Cochrane acerca del reposo en cama no encontró datos que apoyen esta práctica. Los autores concluyen que su uso debe ser considerado no ético fuera del contexto de un ensayo controlado aleatorio. Sin embargo el mensaje no está llegando a médicos o pacientes. En 2009, una encuesta de los miembros de la SAMFM encontró que el 71% Fundación MF | Anuario 2014
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recomendaría el reposo en cama para pacientes con trabajo de parto prematuro detenido, y el 87% aconsejarían reposo en cama para los pacientes con ruptura prematura de membranas a las 26 semanas de gestación, aunque la mayoría de ellos no creen que haría ninguna diferencia en el resultado (las respuestas más comunes fueron "un beneficio mínimo" y "riesgo mínimo"). Por desgracia, el riesgo puede ser más que el mínimo. También hay daño! La restricción de la actividad expone a las mujeres embarazadas a daño. Un análisis secundario de un ensayo aleatorizado acerca de prevención de nacimientos prematuros encontró que las mujeres nulíparas con cérvix cortos con actividad limitada eran más propensas a tener un parto antes de las 37 semanas de gestación que las que no tenían reposo. https://www.smfm.org/…/173-activity-restriction-in-pregnancy
Depresión post parto Publicado el 24 de agosto de 2014 ¿Qué es la depresión post parto? Muchas mujeres experimentan síntomas de desazón o tristeza que se desarrollan a los 2 o 3 días después del nacimiento (su pico en el día 5), y se resuelven en dos semanas. Sin embargo, los episodios de depresión postnatal más sustancial también son comunes y pueden causar considerables trastornos en la mujer y su familia. La forma más grave en el postparto (o puerperal) es la psicosis que consiste en un cuadro de aparición aguda de una psicosis maníaca, mixta o depresiva en el período inmediatamente posterior al parto. ¿Qué tan común es? La tristeza postparto, o melancolía de la maternidad, es una condición transitoria que afecta a un 30-80% de las mujeres después del parto.
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La prevalencia general con características clínicas de síntomas depresivos se estima entre un 7% y 19%. 1/3 de "depresión posparto" comienza en el embarazo y casi 1/4 empieza antes del embarazo La psicosis posparto ocurre después del parto con una prevalencia de aproximadamente 0,1% (1 en 1000).
Las mujeres con trastorno bipolar tienen un riesgo particularmente alto de la depresión postnatal en el puerperio ¿Por qué no se la diagnostica frecuentemente? Existe buena evidencia que los episodios de depresión posparto se pierden o son mal diagnosticados. Sólo el 15% de las mujeres busca ayuda o le dan tratamiento. Puede pasar también que los episodios bipolares que se presentan en el período posparto podrían diagnosticarse erróneamente como depresión unipolar. El período post-parto es un momento en que la alegría es expectativa. Muchas mujeres son reacias a admitir síntomas del estado de ánimo, ya que se sienten avergonzadas o estigmatizadas, y que se preocupen por ella y no por su hijo. ¿Por qué es importante? Es importante distinguir episodios postnatales de depresión mayor de un trastorno menor del ánimo ("baby blues") porque tratar una depresión puede aliviar la angustia. La depresión dura 2 semanas. La depresión postparto no tratada causa menoscabo sustancial a la mujer, pero también podría tener efectos perjudiciales sobre el bebé: Emocionales, conductuales y cognitivos que podrían también conducir a un trastorno del humor en su pareja. Pensá en que puede llevar a episodios de violencia familiar.
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¿Cómo se diagnostica la depresión postparto? A lo largo del embarazo y el puerperio las mujeres entran en contacto con una variedad de profesionales de la salud que incluyen parteras, médicos, etc., es de vital importancia interrogar aspectos de su bienestar psíquico. El período de mayor riesgo está en las semanas postparto, pero es importante que haya alerta durante el primer año post parto. La depresión posparto puede ser diagnosticada sólo por evaluación clínica, pero hay estrategias que pueden ayudar con la detección de casos. Cuestionario de Whoolvey 1. Durante el último mes, ¿ha menudo se ha sentido mal, deprimido o sin esperanza? 2. Durante el último mes, ¿ha menudo se ha sentido molesto por tener poco interés o placer en hacer las cosas? Considere la posibilidad de una tercera pregunta: 3. ¿Siente que necesita ayuda por esto? CIE-10 Criterios diagnósticos para depresión Se requieren al menos 4, 6 u 8 síntomas durante al menos 2 semanas para hacer un diagnóstico de depresión leve, moderada o grave, respectivamente. Para la depresión leve y moderada, por lo menos dos síntomas del grupo A deben estar presentes y para la depresión severa se requieren 3 síntomas del grupo A. Síntomas del Grupo A Estado de ánimo depresivo en un grado que no es normal para la persona,
presente durante la mayor parte del día, influenciada en gran medida por las circunstancias. Pérdida de interés o placer en actividades que normalmente son
placenteros. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.
Síntomas del Grupo B Pérdida de confianza o autoestima.
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Sentimientos irracionales de autorreproche o culpa excesiva e
inadecuada. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida. Disminución para pensar o concentrarse o indecisión. Cambio en la actividad psicomotora, agitación o enlentecimiento. Trastornos del sueño de cualquier tipo. Cambios en el apetito (disminución o aumento), con el cambio de peso
correspondiente Pensá en revisar a la paciente si la historia sugiere una condición de salud física que pudiera presentarse con síntomas psicológicos. Por ejemplo cansancio excesivo o aumento de peso podría sugerir hipotiroidismo y requerir pruebas de la función tiroidea. Tratamiento Apoyo general y contención para los síntomas leves Terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal y antidepresivos para los episodios moderados a severos. Las mujeres en el posparto pueden ser más reacias a tomar antidepresivos, por la lactancia. Las decisiones acerca de la lactancia materna y el uso de antidepresivos deben ser el resultado del riesgo-beneficio individualizado. Hay eventos adversos no específicos (reportados con fluoxetina) en bebés expuestos a antidepresivos a través de la leche materna: Irritabilidad, Mala alimentación o ambos Falta de sueño (con citalopram) No hay estudios han identificado un mayor riesgo de efectos adversos a largo plazo resultados. La psicosis postparto Es una emergencia psiquiátrica y casi siempre hay que internar a la paciente
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junto a su bebé. Se trata con antipsicóticos en la fase aguda, y apoyo psicológico en la fase de recuperación.
Nación Cesárea Publicado el 30 de agosto de 2014
Los ACV bajan en todo el mundo, pero en las embarazadas aumentan! Publicado el 13 de diciembre de 2014 Los ACV están bajando en mayores de 65 años pero está aumentando rápidamente el ACV entre las mujeres embarazadas (1). Un estudio de 2011 del CDCs encontró un aumento de aproximadamente el 50% en los ACV en las mujeres durante el embarazo o después del parto a partir de mediados de la década de 1990 al 2006-07. El nuevo estudio documentó un aumento del 61,5% desde mediados de la década del 90 al 2010/11. Se analizaron datos de casi 82 millones de hospitalizaciones de mujeres Fundación MF | Anuario 2014
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embarazadas, y encontró cerca de 31.000 hospitalizaciones por ACVs en un período de 17 años. La tasa de ACV aumentó 103% para mujeres entre 15 y 44 años con gestosis o pre-eclampsia. Causas: Aumento de la HTA por 3 causas: * Aumento de las tasas de obesidad entre las mujeres en edad fértil. * Sedentarismo entre los 20-40 años. * Mayor edad materna. La hipertensión arterial es el factor de riesgo número 1 para el ACV, y es prevenible. Pero la HTA no es el único factor de riesgo. El nuevo estudio encontró que casi 2/3 afectan a mujeres sin hipertensión. Factores no medibles que el estudio no aborda, como obesidad y sedentarismo, también pueden jugar un papel importante. ¿Puede que se detecte más y no sólo que haya más? Una limitación del estudio es que puede estar detectándose más, debido a que se usa más la RMN (sesgo). Las mujeres que tienen presión arterial alta durante el embarazo son 5 veces más probables de sufrir un ACV, o de que sus hijos tengan enf cardíacas congénitas, anemia falciforme y migraña. También pueden tener un ACV después del parto. Desde abril, la Fuerza de Tareas Preventivas, recomienda que las mujeres con alto riesgo de pre-eclampsia utilicen una dosis baja de aspirina todos los días después del primer trimestre. En febrero, la American Heart Association, dijo que las mujeres embarazadas con hipertensión grave (160/110 o superior) deben hacer tto farmacológico adecuado para normalizar la TA, y aquellas con TA moderadamente alta (150-159 / 100-109) deben considerar medicación. http://journals.lww.com/…/Hypertensive_Disorders_and_Pregna…
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Problemas neurol贸gicos Par谩lisis Facial Publicado entre el 19 y el 21 de febrero
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Tratamiento Corticoides Son recomendados para todos los pacientes con parálisis de Bell. La prednisona es la más eficaz si se la das en un plazo de 72 horas, pero recordá que: Siempre es preferible darle corticoides dentro de las primeras 24 horas.
En quienes tenés que tener cuidado: • Pacientes jóvenes < 15 años. • Inmunocomprometidos. En los dos principales estudios la recomendación fue: Un estudio utilizó 25 mg dos veces/día durante 10 días Otro utilizó 60 mg una vez al día durante 5 días, y luego bajar la dosis Fundación MF | Anuario 2014
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paulatinamente durante 5 días. No hay trabajo formal que evaluó el programa de dosificación más adecuado. El ojo No debe irritarse o infectarse. Si tenés alguna duda, interconsultálo con oftalmo. Para proteger la córnea de secado y abrasión, se aplica un parche en el ojo durante el día, y le indicás lágrimas artificiales cada hora durante el día y lubricantes oftálmicos de noche. El paciente debe llevar anteojos de sol que proporcionará cierta protección corneal. Durante la noche, podés tapar el ojo con cinta adhesiva usando cinta hipoalérgica. Si el V está afectado (poco probable en la parálisis de Bell) de forma concomitante, la consulta oftalmológica es obligatoria. Antivirales Hay poca evidencia de que la terapia antiviral sea eficaz. Los ECA primarios y meta-análisis han demostrado NINGÚN beneficio! en comparación con placebo o prednisona. Si los utilizás, debés darselos a todos los pacientes en las primeras 72 horas del inicio (cuanto antes mejor). Se ha demostrado algo de beneficio al combinar corticosteroides y antivirales. 3 meta-análisis, todos en diferentes poblaciones rurales y con diferentes criterios de inclusión y resultados, han demostrado ya sea un pequeño o ningún beneficio adicional de la medicación antiviral adyuvante en comparación con el tratamiento con corticoides solos. Para aquellos con parálisis completa, la combinación de prednisona y valaciclovir parece apropiada, con un cuidadoso seguimiento cada 2 a 3 días durante los primeros 14 días. Descompresión quirúrgica Considerado sólo en aquellos pacientes que dentro de los primeros 14 días no presentan movimiento alguno, potenciales de acción muscular en el electromiograma evocado de < 90% en comparación con el lado normal, o ausencia de potenciales de unidad motora voluntaria sobre EMG.
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La cirugía no ha demostrado ser eficaz, pero hay una larga historia y los hallazgos actuales sugieren que podrían ser eficaces.
6 tips de problemas no comunes (para repasar): Neurinoma del acústico. Publicado el 13 de marzo • Es un tumor benigno de crecimiento lento, por lo general después del diagnóstico se mantienen estables. • El síntoma más común es la pérdida de audición neurosensorial unilateral, seguido de mareos intermitentes y parestesias faciales. • Los tumores más grandes pueden causar cefaleas, dificultades en la coordinación, e hidrocefalia obstructiva (estos pueden ser mortales). • El diagnóstico se confirma por RMN con gadolinio. • El manejo incluye la observación, irradiación, o cirugía. • Las opciones de tratamiento y los resultados varían en función de la experiencia local y la preferencia del paciente.
Neuralgia Postherpética Publicado el 20 de octubre de 2014 Tratamiento tópico Es razonable usar tratamiento local sólo para el dolor leve. Cuando el dolor es moderado o severo, se usa junto a fármacos sistémicos, aunque hay pocos datos de ensayos aleatorios que comparen la combinación del tratamiento tópico y sistémico vs tratamiento tópico sólo. Fundación MF | Anuario 2014
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Los parches que contienen lidocaína al 5% están aprobados para tratar la neuralgia postherpética en Europa y Estados Unidos. Pero, la evidencia de su eficacia es limitada. Un meta-análisis de ensayos controlados contra placebo de pequeños grupos sugirió que el número necesario a tratar para que una persona obtenga alivio del dolor de al menos el 50% es 2.20. Sin embargo, un ensayo doble ciego, controlado con placebo, posterior, se interrumpió debido a alivio insuficiente del dolor. La crema con Capsaicina 0,075% puede ser útil. Su uso es limitado debido a que debe aplicarse 4 veces/día y causa una sensación de ardor a corto plazo o sensación de escozor y eritema cuando se aplica. Un meta-análisis de 4 ensayos aleatorizados y controlados (con un total de 1.272 participantes) mostró que cuando se aplica un parche de capsaicina de alta concentración (8%), durante 30 a 90 minutos (después de la aplicación de anestesia tópica con parches de lidocaína), proporciona significativamente mayor alivio del dolor que un parche de capsaicina de baja concentración de hasta 12 semanas (el número necesario a tratar para una persona en beneficio fue estimado en 7,0 a 8,8). Este tratamiento es adecuado para lugares especializados debido a la compleja logística de la administración. Tratamiento sistémico No hay evidencia que apoye el uso de antidepresivos tricíclicos y fármacos antiepilépticos como la gabapentina y la pregabalina para el tratamiento de neuralgia postherpética. Un metaanálisis de cuatro ensayos controlados con placebo de antidepresivos tricíclicos han estimado que el número necesario a tratar para que un paciente obtenga un alivio significativo del dolor con amitriptilina, desipramina, nortriptilina es 3; el número estimado necesario para dañar (es decir, para dar lugar a efectos adversos suficientemente molestos que una persona deja de usar el medicamento) es 16. Un metaanálisis de ensayos de gabapentina o la pregabalina se estima que el número necesario a tratar es de 3 a 8 y el número necesario para dañar es de 7 a 32. Aunque algunos datos de los ensayos clínicos han sugerido que los opioides (morfina y oxicodona) son eficaces en la neuralgia postherpética, una reciente Fundación MF | Anuario 2014
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revisión Cochrane concluyó que no fue convincente, la evidencia objetiva de beneficio con oxicodona. Los opioides, incluyendo tramadol, en general, se deben considerar como fármacos de tercera línea para la neuralgia postherpética después de consultar con un especialista y debe ser prescrito sólo con objetivos apropiados y un estrecho seguimiento. Debido a que muchos pacientes con neuralgia postherpética son ancianos y tienen otras enfermedades para las que están tomando otros medicamentos, se requiere especial precaución cuando se prescriben opioides para estos pacientes. Los agentes orales utilizados para manejar la neuralgia postherpética tiene efectos adversos sistémicos y cognitivos, que pueden ser amplificados en los adultos mayores. Deben iniciarse a dosis bajas, y la dosis se puede ajustar según sea necesario, con un control riguroso de los efectos adversos. El Paracetmol y otros AINEs son considerados ineficaces para el dolor neuropático, aunque no han sido evaluados exhaustivamente en ensayos con antivirales. Otros Tratamientos No hay evidencia con anestésicos locales, bloqueos del sistema nervioso simpático, acupuntura. El uso de repetidas inyecciones intratecales espinales de metilprednisolona se informó como eficaz en un ensayo controlado aleatorizado, pero la preocupación se planteó acerca de la seguridad de esta intervención (por ej: riesgo de aracnoiditis o meningitis micótica). Un estudio posterior no replicó los hallazgos beneficiosos y se terminó antes de tiempo por razones de seguridad. La extirpación quirúrgica de la piel afectada mostró ser inefectivo.
Insomnio de mantenimiento Publicado el 24 de marzo Tengo un problema doctor, ¿me despierto a las 3 de la mañana y empiezo a dar vueltas y vueltas en la cama? Fundación MF | Anuario 2014
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Consejos para pacientes Estamos viendo bastantes consultas por este tipo de insomnio. Tené en cuenta siempre que puede haber problemas subyacentes. Interrogá sobre: · Dolor crónico · Apnea del sueño . Reflujo ácido Consejos para volver a dormir: 1. Dejá de mirar el reloj: Sólo aumenta la angustia por estar despierto. 2. Tratá de relajar tu cuerpo para conciliar el sueño. Trabajando desde los dedos a la frente: Tensar cada grupo muscular durante 5 segundos y luego relajar. 3. Si no podés volver a dormir en 20 minutos, HAY QUE LEVANTARSE. Utilizá tu " reloj mental" para estimar cuánto tiempo estuviste despierto. Después de 20 minutos de estar despierto, levantarse y salir del dormitorio. No es bueno perder el tiempo en la cama tratando de conciliar el sueño, esto es porque uno comienza a angustiarse por no dormirse y puede que asocie el dormitorio con no dormir bien. Encontrá una actividad poco interesante. Leer algo aburrido. Escuchar música relajante. Cuando comenzás a sentirte somnoliento nuevamente, volvé a la cama. Adquirir hábitos diurnos para dormir mejor: 1. Lo que funciona muy bien es irse a la cama a la misma hora y despertarse a la misma hora todos los días. 2. No café 5 o 6 hs antes de acostarse. 3. Ambiente para dormir cómodo: Temperatura no demasiado caliente o demasiada fría. Colchón y almohada adecuada. 4. Una hora antes de dormir, dejar de hacer trabajo o tareas mentalmente Fundación MF | Anuario 2014
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desafiantes. 5. La cama sólo es para dormir o para tener sexo: No ver televisión o jugar con dispositivos electrónicos mientras está acostado en la cama.
Maniobra de Hallpike Publicado el 25 de julio de 2014 La maniobra de Hallpike puede ser útil para diferenciar vértigo vestibular periférico del central. (esta explicación tiene un video que lo podés buscar el día de publicación). El hallazgo de nistagmo que dura de 10 – 20´´ (algunas veces puede durar hasta 1 min) con o sin vértigo es anormal. Si es por vértigo periférico el nistagmo es: * horizontal o rotatorio. * Dura segundos de duración. * Puede retrasar en su aparición, y se fatiga con la repetición. Los síntomas de vértigo suelen ser más pronunciados cuando es periférico. Si es por vértigo central el nistagmo es: * Vertical o cambia de dirección con diferentes posiciones de la cabeza. * Tiene mayor duración. * No tiene período de latencia y no se fatiga con la repetición. Si bien estas maniobras pueden ayudar al diagnóstico, tené en cuenta que pueden ser difíciles de realizar y tienen moderada sensibilidad y especificidad para identificar de manera concluyente la fuente de vértigo.
Ejercicios para tratar el vértigo posicional en la casa. Publicado el 12 de octubre de 2014 EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF Fundación MF | Anuario 2014
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Los ejercicios de Brandt-Daroff son un método para tratamiento del VPPB, generalmente usados cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia es de 95% pero es más arduo que el tratamiento en consultorio Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie, uno realiza la maniobra 5 veces. 1 repetición = maniobra completa en cada lado (demora 2 minutos) Programa sugerido para los ejercicios de Brandt-Daroff Horario
Ejercicio
Duración
Mañana
5 repeticiones
10 minutos
Medio día
5 repeticiones
10 minutos
Tarde
5 repeticiones
10 minutos
Primero ubíquese sentado (posición 1). Luego acuéstese de un lado (posición 2), con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados). Una forma fácil de recordar es decirle al paciente: Imagínese que alguien está parado a 2 metros frente a usted, y le está mirando la cara. Permanezca en esa posición por 30 segundos, o hasta que el mareo desaparezca. Luego vuelva a la posición sentado (posición 3). Permanezca sentado por 30", y luego acuéstese sobre el lado opuesto (posición 4), y repita la misma rutina. En la mayoría de las personas, la completa mejoría de los síntomas se obtiene luego de las 30 series, o aproximadamente en 10 días.
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Problemas otorrinolaringológicos Laringitis. Apuntes a tener en cuenta Publicado entre el 13 y el 14 de octubre El BMJ acaba de sacar una revisión (1) sobre laringitis. Síntomas bandera roja para la derivación precoz: » Estridor (es un signo de emergencia). » Cirugía reciente que involucra el cuello o el nervio recurrente. » Intubación endotraqueal reciente. » Radioterapia en cuello. » Tabaquismo. » Profesional de la voz (por ej: cantante, actor, profesor) » Pérdida de peso. » Disfagia u odinofagia. » Otalgia. » Preocupación del médico.
Fonotrauma El uso excesivo o mal uso de la voz durante la fonación (gritar, cantar) es típico de profesiones con exigencias vocales altas: cantantes profesionales, actores y maestros. Están en mayor riesgo de desarrollar este problema. Aunque la lesión es a menudo limitada a las capas superficiales de la cuerda vocal, y los hallazgos endoscópicos pueden ser mínimos, si hay episodios repetidos puede haber cambios a largo plazo y síntomas persistentes. La laringe también puede ser traumatizada por tos crónica o carraspera habitual. Higiene vocal: Se refiere principalmente a 3 medidas:
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→ Los períodos de REPOSO DE LA VOZ pueden ser desde 48 horas a 1 sem, y una simple regla de oro puede ser recomendar reposo de la voz hasta que los pacientes les resulte cómodo tararear. Luego se reanuda hablando poco. → La HIDRATACIÓN es fundamental, sobre todo en aquellos que roncan o respirar por la boca durante la noche. Puede bastar sólo con chicle sin azúcar, o el aumento de la ingesta total de líquidos durante las horas de vigilia (250 ml al despertarse). → LIMITAR LA CAFEÍNA es deshidratante y aumenta el reflujo por lo tanto, exacerba los ronquidos e irrita la faringolaringe. Se recomienda menos de 2 cafés/día. Recordá que muchas bebidas también contienen altos niveles de cafeína. Existen programas de higiene de voz holísticos que abarcan un enfoque multifactorial. La mayoría de los programas se centran en cuatro principios fundamentales: hacer frente a la cantidad y el tipo de uso de la voz, la reducción de conductas fonotraumáticas, mejorar la hidratación y mejorar el estilo de vida para mejorar la salud vocal (reducción de cafeína y alcohol, dejar de fumar, etc.). Este tipo de programas ha demostrado una reducción en el mal uso vocal. (1) http://www.bmj.com/content/349/bmj.g5827
Tratamiento para la ronquera crónica (> de 6 semanas): Tratamiento para el reflujo (¿Mostaza agradecido?) Publicado el 12 de febrero Muchos médicos de atención primaria dan tratamiento empírico para la (disfonía) ronquera crónica de origen desconocido con medicamentos para el reflujo. Pero lo que se recomienda es que se haga al menos una laringoscopía. El tratamiento del reflujo es costoso y puede tener efectos adversos. La condición No necesariamente es benigna, por lo que es importante contar con un diagnóstico firme antes de iniciar el tratamiento. Los trastornos de la voz como ronquera tienen una prevalencia de cercana al Fundación MF | Anuario 2014
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30%. Un artículo (1) demuestra que todos los pacientes con disfonía que han persistido durante más de un par de semanas se deben evaluar con historia, examen físico y una laringoscopia. Más aún si el paciente: *fuma, *tiene otros factores de riesgo para cáncer, o *es un profesional de la voz (cantante, maestros, etc.) Los pacientes con disfonía y síntomas de reflujo sí se beneficiarán de la terapia antirreflujo. SI NO TIENE TALES SÍNTOMAS NO ES LÓGICO INDICAR ESTE TRATAMIENTO.
http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1814418
Otitis Externa Aguda Publicado el 29 de abril de 2014 Se acaba de publicar la Guía de Práctica Clínica (Academia Americana de ORL) para médicos de atención primaria y otras especialidades. Las directrices actualizadas se basan en nueva evidencia con énfasis en la educación del paciente, el uso adecuado de los antimicrobianos tópicos y orales, y el alivio adecuado del dolor. Definición: La otitis externa aguda difusa es una inflamación difusa del conducto auditivo externo (incluyendo el pabellón auricular o membrana timpánica). Diagnóstico: Incluye: Sínt de inflamación del CAE de inicio rápido (en 48 horas), en las últimas 3 semanas: Otalgia, picazón o sensación de conducto ocupado), y signos de inflamación: Sensibilidad del trago, pabellón auricular, o ambos, o Fundación MF | Anuario 2014
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edema del canal auditivo o enrojecimiento. Los síntomas pueden incluir pérdida de audición o dolor en la mandíbula. Los signos pueden incluir: *otorrea *linfadenitis regional *enrojecimiento de la membrana timpánica *celulitis del pabellón auricular y la piel adyacente. Estas directrices actualizadas se dirigen a pacientes ≥ 2 años con OEA: Casi exclusivamente es por infección bacteriana. Preparados -Solución de ácido acético al 2% -Solución de ácido acético al 2% e hidrocortisona al 1% -Ciprofloxacina al 0.2% e hidrocortisona al 1% -Ciprofloxacina al 0.3% y dexametasona al 0.1% -Neomicina, polimixina b e hidrocortisona -Ofloxacina 0.3% Modificación de factores: Por ejemplo: tímpanos perforados o tubos de ventilación requieren una preparación ótica tópica que no tenga potencial de ototoxicidad. Los pacientes con diabetes o inmunodeficiencia pueden necesitar antibióticos sistémicos. Manejo del dolor: Se recomienda tratamiento analgésico basado en la intensidad del dolor. El tratamiento con paracetamol o ibuprofeno es una parte importante del tratamiento. ATB sistémicos: NO se recomiendan. La administración de fármacos tópicos: Instruir a los pacientes sobre la manera adecuada para administrar gotas óticas. Por ej: Los pacientes deben recostarse con el oído afectado hacia Fundación MF | Anuario 2014
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arriba, llenar el canal, y permanecer en esa posición durante 3 a 5´. El movimiento suave de la oreja o empujar el trago ayuda a la solución a penetrar. Los médicos deben colocar una mecha en el canal cuando aparece hinchada. Evitar aminoglucósidos o soluciones óticas que contengan cloranfenicol. Evaluación de resultados y seguimiento: Reevaluar y excluir otros diagnósticos en pacientes que no responden al tratamiento al cabo de 48 a 72 horas. http://oto.sagepub.com/content/150/2/161?ijkey=08e188432dc49024120a75f9 bf509603dfe2a582&keytype2=tf_ipsecsha
Tinnitus: ¿Hay algo para los zumbidos Doc? o me los sigo aguantando... Publicado el 27 de octubre de 2014 El 18% de las personas en las sociedades industrializadas está levemente afectada por tinnitus crónico, y el 0,5% informa que su tinnitus tiene un efecto severo en su vida diaria. El tinnitus puede estar asociado con la pérdida de audición, neurinoma del acústico, toxicidad por fármacos, enfermedades del oído, y depresión. El tinnitus puede durar por muchos años, y puede interferir con el sueño y la concentración. Una revisión sistemática tuvo como objetivo responder a la pregunta clínica sobre la efectividad de los tratamientos para el tinnitus crónico. Se incluyeron alertas de organizaciones pertinentes tales como la FDA y la Agencia Reguladora del Reino Unido de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA). Resultados: Se encontraron 33 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. CONCLUSIONES: Acamprosato: Una revisión sistemática y un ECA: NO mostró mejoría.
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Acupuntura: Una revisión sistemática y un ECA adicional. NO mostró mejoría (eficacia desconocida). Antidepresivos: Una revisión actualizada y dos revisiones. NO mostró mejoría. Benzodiazepinas: Una revisión sistemática. NO mostró mejoría (eficacia desconocida). Estimulación electromagnética: Añadió 3 nuevas opiniones. NO mostró mejoría (eficacia desconocida). Ginkgo biloba: 1 revisión actualizada y 1 revisión. Poco probable que sea beneficioso. Psicoterapia: 2 revisiones sistemáticas. NO mostró mejoría (eficacia desconocida). Dispositivo enmascarador del tinnitus: 2 revisiones sistemáticas añadido. NO mostró mejoría (eficacia desconocida). Carbamazepina: Una nueva revisión sistemática. NO mostró mejoría (puede ser ineficaz o perjudicial).
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Problemas Neumonológicos Apneas del sueño: las 5 cosas que tenés que saber. Publicado el 14 de junio de 2014 1. Mucha gente no sabe que tiene apneas del sueño… La apnea del sueño es un cuadro muy común y la mayoría no está diagnosticada. Lo sufren el 9% de las mujeres y el 24% de los hombres (pensá que estas cifras se basan en estudios anteriores a que aumentaran las tasas de obesidad). Si tomás sólo los que duermen mal el 80% no está diagnosticado. 2. No pienses sólo en hombres con sobrepeso que roncan… El estereotipo de un paciente de apnea del sueño es un hombre con sobrepeso u obesidad que ronca. Si bien eso es verdad: la obesidad es un factor de riesgo importante, y afecta a más hombres en general, el estereotipo se desmorona con la edad. La mayoría de las mujeres después de la menopausia, son más propensas que los hombres a padecerlo. 3. Pueden parecer síntomas que nos confundan… ¿Por qué la apnea del sueño no se diagnostica tanto? Esto es debido a que sus síntomas son muy generales. Más allá de las alteraciones del sueño, los pacientes pueden consultar un poco deprimidos, cansados, con dificultad para concentrarse, tener boca seca y dolor de garganta, o cualquier número de otros síntomas poco específicos que si vienen aislados, no es el primer diagnóstico que sale de nuestras cabezas. Pensalo en aquellos pacientes que no responden a un tratamiento para la depresión, o en aquellos que la depresión mejora cuando la apnea del sueño se diagnostica y se trata. 4. La apnea del sueño puede conducir a complicaciones graves... No sólo perturba el descanso y el rendimiento en el trabajo. Con el tiempo, es un factor de riesgo de IAM, ACV, diabetes y otras.
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5. Le podemos indicar algo a nuestros pacientes… Perder peso Evitar el alcohol y otros sedantes Hacer un cambio en los hábitos de sueño: algunas personas mejoran sólo con evitar dormir boca arriba. ¿El CPAP? Claro que mejora, pero la adherencia es baja. Lograr que los pacientes lo usen toda la noche es difícil. No es una solución rápida; es un cambio de estilo de vida.
Tos crónica Publicado del 25 al 27 de agosto de 2014 La tos es el síntoma más común en la atención primaria. Tos subaguda se define como tos persistente durante 3 a 8 semanas Tos crónica como que persiste por más de 8 semanas. La tos subaguda es a menudo auto-limitada, pero la tos crónica puede proporcionar importantes desafíos de diagnóstico y manejo eficaz. LOS TRATAMIENTOS QUE INHIBEN LA TOS EN FORMA NO ESPECÍFICA RARA VEZ SON EFICACES PARA LA TOS CRÓNICA. Sin embargo, la dificultad está en determinar la causa de la tos, ya que algunas etiologías son síndromes sin pruebas diagnósticas precisas. La causa está determinada no por las características históricas típicas sino que muchas veces la eliminación de ciertas causas y la respuesta consiguiente te pueden ayudar (ensayo y error). A pesar de esto, si realizás una historia detallada + hacés algunas de estas “prueba y error” y/o pedís algún test diagnóstico en forma sistemática, podés resolver este cuadro satisfactoriamente en más del 90% de los casos. Toda tos crónica comienza como sub-aguda, y el diagnóstico diferencial incluye todas las causas de tos subaguda. LA TOS POST-INFECCIOSA ES LA ETIOLOGÍA MÁS COMÚN DE LA TOS Fundación MF | Anuario 2014
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SUBAGUDA! La mayoría de los casos van a ser auto-limitadas. Pero si pasan las 8 semanas necesitás otro enfoque para dilucidar la causa y mejorar el tratamiento. Si el adulto con tos crónica No fuma y tiene una radiografía de tórax normal y No toma inhibidores de la ECA Pensá en: → 1. Síndrome de las vías aéreas superiores: Goteo postnasal (34%) → 2. Asma (tos como presentación del asma) (25%) → 3. Reflujo GE (20%) → 4. Bronquitis eosinofílica no asmática. (13%) Lo más probable es que la causa de la tos crónica esté a menudo presente. La tos “idiopática” es rara y es un diagnóstico de exclusión. Otras causas comunes incluyen: · IECA: tos seca, típicamente asociada con un cosquilleo o sensación de picazón en la garganta, se da entre un 5% y un 35% de los usuarios de IECA. · La tos post-infecciosa: Es la etiología más común de la tos sub-aguda. Una historia típica de infección debe llevarnos a conducta expectante y tratamiento sintomático según sea necesario. · Bronquitis: La bronquitis crónica puede ser considerada cuando un adulto tiene antecedentes de tos crónica que dura más de 3 meses y por lo menos durante 2 años consecutivos cuando otros diagnósticos se han descartado. Los factores predisponentes incluyen fumar y exposiciones a toxinas. · Bordetella pertussis: Si hay brote, la epidemiología nos va a guiar sobre la infección por tos ferina. Si lo pensás deberás dar Tx: β-lactámicos, fluoroquinolona, o macrólidos Otras menos frecuentes: · Trastornos que irriten las vías respiratorias (por ej, bronquiectasias, bronquitis crónica, tumores endobronquiales, enfermedad granulomatosa, cuerpos extraños) · Trastornos del parénquima pulmonar (por ej, enfermedad pulmonar Fundación MF | Anuario 2014
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intersticial resultante de la neumonitis por hipersensibilidad, la exposición laboral / ambiental) · Otras enfermedades que involucran procesos sistémicos (AR, sarcoidosis), enf autoinmunes tales como LES o enfermedades que estimulan los nervios aferentes provocando tos. LA IRRITACIÓN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO POR UNA INFECCIÓN, CERA, O AUDÍFONOS PUEDE PRODUCIR TOS, A TRAVÉS DE UN REFLEJO MEDIADO POR EL NERVIO DE ARNOLD. Disfagia orofaríngea que da lugar a la aspiración recurrente de alimentos y líquidos también puede causar tos. Pensalo en pacientes con tos que reportan dificultad para tragar. La bronquiolitis también debe ser considerada, y puede ser consecuencia de una infección o puede ser por drogas/toxinas relacionadas. Si el pacte vive en áreas de infección endémica con hongos o parásitos va a haber que descartar esta hipótesis. El diagnóstico de tos psicógena puede ser tenido en cuenta después de una evaluación exhaustiva, y descartadas todas las otras causas. La tos crónica como síntoma único suele durar meses o años antes de consultar y no suele representar una condición médica urgente. Algunos datos que te hagan pensar en ciertas enfermedades. Inmunocomprometidos: Neutropenia, HIV, uso de corticoides, quimioterapia, etc. La evaluación es más amplia, rápida y NO hacer tratamiento empírico. Cá. de pulmón: Entra en el diagnóstico diferencial sobretodo en fumadores o ex. Tenelo en cuenta si la tos se acompaña de pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico, disnea o ronquera. Asma: La tos crónica acompañada de disnea y sibilancias episódicas que empeora por la noche, en la exposición a los alergenos, frío o humo. El diagnóstico se basa en antecedentes previos, hallazgos de broncoconstricción, con patrón obstructivo de pruebas de función pulmonar. El tratamiento con broncodilatadores es efectivo. Fundación MF | Anuario 2014
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Neumonía: Puede seguir a un pródromos de tos crónica y, en ese caso, se manifiesta típicamente con un cambio en el carácter de la tos, aparición de esputo purulento, y fiebre. Con menos frecuencia: hemoptisis, dolor torácico, disnea. Tuberculosis: La tos crónica + sudores nocturnos + pérdida de peso y especialmente el medio donde habita el paciente. Infección por Bordetella Pertussis Tos paroxística, silbido inspiratorio y vómitos o síncope posttusivo te acercan al diagnóstico. Además si hubo contactos familiares.
Asma Publicado entre el 10 y el 12 de noviembre de 2014 Diagnóstico
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Diagn贸stico diferencial
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Tratamiento escalonado.
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¿Cuáles son las características que hacen que pienses que tu paciente tiene un pobre control de su asma y pueda estar en riesgo de vida? Publicado el 5 de agosto de 2014 A. Aquellos que necesitan utilizar un inhalador β2 agonista de acción corta más de una vez c/4 horas. B. Aquellos a los que les hacés una receta de más de un inhalador broncodilatador de acción corta/mes (se puede evaluar en el período de tres meses anteriores). Alrededor del 40% de pacientes que tuvieron más de una receta por mes murieron. C. Aquellos a los que les tuviste que hacer más de 12 recetas de medicación preventiva el año pasado (ya sea solos o en un inhalador combinados). D. Problemas de salud mental concurrentes (dificultad para entender las indicaciones y para alertar sobre sus síntomas). ¿Qué debés hacer? 1. Si un paciente fue a guardia para tratarse LO TENÉS QUE VER EN LOS PRÓXIMOS DOS DÍAS. 2. Si el paciente tiene EPOC + asma desde hace mucho tiempo, hay que mantener EN FORMA PERMANENTE el corticoide inhalatorio por su asma. 3. Cuando revisás los medicamentos que toma para el asma, hay 3 preguntas para hacerle a un paciente: I. Síntomas durante el día. II. Síntomas durante la noche. III. Limitación a la actividad física. Estas tres preguntas son para actuar en consecuencia y no dejarlo con síntomas. Todos los pacientes con asma DEBEN TENER UN PLAN DE ACCIÓN personalizado. CONSIDERÁ DERIVAR AL NEUMONÓLOGO A LOS PACIENTES: Fundación MF | Anuario 2014
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⌂ Que no estén respondiendo al tratamiento. ⌂ Que estén con más de dos tratamientos para el asma. ⌂ Que en el último año hayan necesitado dos ciclos de corticoides por ataques de asma. ⌂ Que en el último año hayan ido 2 o más veces a guardia por asma. ⌂ Que tengan asma infantil combinado con alergia alimentaria concurrente. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/national-review-asthma-deaths
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Problemas Urológicos Hidrocele Publicado el 19 de marzo de 2014 Definición: Edema en albugínea del escroto. Examen físico * A la palpación superficie blanda. * Transilumina. * Los testículos se palpan “dentro del edema” y no fuera de él. Manejo: EN NIÑOS • No necesitás más que esperar. • Acordate que la mayoría de estos son hidroceles congénitos. • Pueden ser uni o bilateral. • La mayoría resuelven espontáneamente en el primer año de vida. • Si persisten por más de 1 año ic con urología pediátrica. En adultos: Derivalo a urología SÓLO SI NO PALPÁS TESTÍCULOS. Manejo conservador: Reaseguro en los hidroceles pequeños. Vendaje: Puede ser útil en los casos que no se pueden operar. Cuidado porque puede complicarse con: Infección secundaria y recurrencia. Cirugía.
Hematospermia Publicado el 30 y 31 de enero de 2014 Es la presencia de sangre en el líquido (seminal) eyaculado o en el pene, es Fundación MF | Anuario 2014
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una condición poco común. Si bien, por lo general los pacientes consultan alarmados, la causa es casi siempre BENIGNA. No existe ningún tratamiento médico o quirúrgico específico disponible para la mayoría de los hombres con hematospermia. La causa más frecuente ES IDIOPÁTICA. Pero es muy común en los pacientes sometidos a biopsia de próstata (más del 80% y dura un promedio de tres a cuatro semanas). Radioterapia externa o braquiterapia prostática. Vasectomía (puede causar hematospermia durante una semana o más). Pensá también en infecciones urogenitales incluyendo las ETS (por ej, clamidia, herpes simple, gonorrea, tricomonas), malformaciones vasculares congénitas y; trastornos de la coagulación inducida por drogas, e incluso la eyaculación diaria frecuente durante un período de varias semanas. La causa idiopática se resuelve espontáneamente. ¿Qué preguntar? Para los pacientes asintomáticos, la evaluación inicial consiste en historia, examen físico y análisis de orina. Otros estudios están indicados SÓLAMENTE si las anomalías son sugeridas por estas medidas iniciales o si persiste la hematospermia. Pensá en gonorrea y clamidia si viene acompañado de síntomas de uretritis. La hematospermia que es importante es aquella que persistente por más de un mes! A esos pacientes deberás pedirle ecografía transrectal. Examen físico: Suele ser normal entre los pacientes con hematospermia, hacer TR o palpar testículo puede orientar. ¿Le pido o no le pido?
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√ Orina completa: Está recomendado en todos los pacientes con hematospermia para excluir infección. Si aparece piuria se debe pedir urocultivo. Recordá que si hay piuria sin bacteriuria puede ser indicio de infección por clamidia. Pensar en clamidia y gonorrea si tiene piuria sin bacteriuria. También pensar en tricomonas. En los hombres con hematospermia que por lo demás están asintomáticos NO hay que pedir pruebas de ETS. √ Examen de semen: No se requiere. √Exámenes de sangre y PSA no es necesario. √ Imágenes – Eco transrrectal: Cuando persiste durante más de un mes. √ RMN es una prueba de imágenes de segunda línea. ¿Lo trato o no? En la mayoría de los casos, NO se identificará una causa clara de hematospermia y la condición generalmente se resolverá espontáneamente. Algunos médicos ante la sospecha de prostatitis (15 al 28% de pacientes con hematospermia tienen prostatitis) en un paciente con primer episodio de hematospermia, recetan un ATB para tratar prostatitis. Este enfoque se basa en el argumento de que las prostatitis son relativamente comunes, pueden causar hematospermia, y se tratan fácilmente con antibióticos. Pero no hay evidencia de que tal tratamiento sea eficaz y cualquier efecto beneficioso aparente puede ser simplemente porque la hematospermia se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede ser razonable considerar el tratamiento empírico en pacientes con hematospermia persistente que no tienen otra causa aparente. ¡Tranquilizar al paciente! No existe ningún tratamiento médico o quirúrgico específico disponible para la
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mayoría de los hombres con hematospermia. Los pacientes suelen consultar ansiosos y preocupados de que su semen con sangre es un signo de cáncer.
Enfermedad de Peyronie 28 y 29 de enero de 2014 La enfermedad de Peyronie es un trastorno de fibrosis localizada de la túnica albugínea que causa una deformación del pene y a veces, dolor y disfunción eréctil. Peyronie fue cirujano de Luis XIV y lo describió en 1743. En pocos pacientes puede resolverse espontáneamente y en la mayoría tiende a mantenerse estable. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes empeoran en el lapso de un año. El diagnóstico es bastante sencillo de hacer y basta con la clínica. El principal factor es genético aunque también se postulan los traumatismos. Un 20% se asocia a Dupuytren, aunque también se asoció a fibrosis plantar y timpanoescleoris. Tratamiento médico La mayoría de los estudios se ven obstaculizados por el bajo número de pacientes, la falta de grupos de control o reproducibilidad, y/o la incapacidad para distinguir la eficacia de la mejora espontánea del proceso de la enfermedad. ¿Que es mejoría?: ¿Que no tenga más dolor?, ¿Que mejore la curvatura? ¿Que disminuya el tamaño de la placa?... Sabé que una reducción del tamaño de la placa no ha demostrado correlación con la reducción de la curvatura. La intervención médica temprana parece mejor. Observación: Para pacientes con curvaturas leves y estables (≤ 30 grados) que tengan función eréctil satisfactoria. Fundación MF | Anuario 2014
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Pentoxifilina: Es la recomendación actual de tratamiento oral por varios meses en pacientes con moderada a severas curvas (> 30 grados). 400 mg dos veces por día La pentoxifilina es segura y bien tolerada. Vitamina E: Hay poca evidencia para apoyar su superioridad sobre el placebo. Colchicina: La colchicina inhibe la síntesis de colágeno y fibrosis posterior. Aunque los estudios observacionales demostraron una mejoría en el dolor y la curvatura del pene, un estudio aleatorizado, controlado con placebo (n=78) no demostró ninguna diferencia en el tamaño de la placa o la curvatura del pene entre colchicina (0,5 a 2,5 mg al día). Los efectos secundarios gastrointestinales son muy comunes y poco tolerados. Tamoxifeno: La eficacia de tamoxifeno en el tratamiento de la EP no se ha demostrado en ensayos controlados hasta la fecha. Carnitina: Ha mostrado resultados mixtos en comparación con otros medicamentos o con placebo. Otros tratamientos farmacológicos han demostrado su eficacia en ensayos aleatorios: verapamilo, alfa 2b interferón, y colagenasa. Actualmente no existe indicación para el uso de inyecciones de corticosteroides en las placas de Peyronie, ya que existen pocos datos y hay riesgo de atrofia u obliteración del tejido del pene que puede hacer más difícil la corrección quirúrgica.
Nocturia en hombres (10 puntos para no olvidar) Publicado el 21 de mayo de 2014 1. Revisá el aparato CV, respiratorio, endócrino, neurológico, renal y hepático. Fundación MF | Anuario 2014
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2. El examen físico debe considerar todos estos sistemas y buscar características físicas pertinentes. El tacto rectal es poco útil! (es confiable sólo para una estimación grosera del tamaño y para detectar malignidad local avanzada en la próstata). 3. Pedirle al paciente un diario de diuresis es muy útil, indicará si hay poliuria todo el día (> de 3 lt) o si es mayor por la noche (más de 1/3 del total). 4. La polidipsia es comúnmente responsable, en cuyo caso todo lo que se necesita es un simple consejo sobre cantidad, tipo y momento de la ingesta de líquidos. Los pacientes deben evitar el consumo excesivo de alcohol y de café y no deben beber más de 1,5 a 2,0 lts/día. 5. Los hombres con vejiga hiperactiva típicamente se presentan con urgencia (un deseo repentino y poderoso de orinar que es difícil postergar). El aumento de la frecuencia urinaria se observa tanto en la vejiga hiperactiva como en la HPB. 6. A menudo no se identifica una causa médica específica y los tratamientos no son exitosos. 7. La desmopresina administrada al acostarse puede ser una buena opción (Está indicada pero es muy cara!). Tené en cuenta que la desmopresina puede llevar a la hiponatremia por dilución por lo que está contraindicado en los pacientes ancianos (especialmente las mujeres, que son más sensibles que los hombres), y los que tienen una hiponatremia de base. 8. En los pacientes con nocturia pero no poliuria nocturna, sobre todo si tienen urgencia y aumento de la frecuencia durante el día (es decir, vejiga hiperactiva), pueden indicarse antimuscarínicos antes de acostarse.
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CUIDADO CON LOS ANTIMUSCARINICOS EN PACIENTES QUE SON PROPENSOS A HACER UNA RETENCIÓN URINARIA AGUDA: Hombres con mayor riesgo de retención urinaria aguda. Ancianos. Síntomas del tracto urinario inferior más frecuentes y severos. Chorro disminuido. Aumento del volumen residuo post-miccional. Próstata agrandada (por encima de un estimado de 40 g). PSA sérico por encima de 1.
9. Lo siguiente debe alertar la posibilidad de Retención urinaria aguda inminente: a) Empeoramiento de los síntomas generales. b) Síntomas persistentes y molestos a pesar del tratamiento. c) Aumento de post-vaciado residual. Si no podés indicarle antimuscarínicos, la opción es un bloqueante alfa y la consulta al urólogo! 10. Un hombre que tuvo un episodio previo de retención urinaria aguda
debería ESTAR CON UN ALFA BLOQUEANTE, ya que demostró que reduce el riesgo de una nueva retención aguda en la HPB. El urólogo debe decidir la posibilidad de una resección transuretral prostática.
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Problemas Hematológicos Linfopenia Publicado el 17 de marzo ¿Lo sigo estudiando o paro? La linfopenia es bastante común y se debe pensar como un hallazgo en un hemograma, sobre todo en pacientes de edad avanzada, por lo general en los que no tienen correlación clínica. Si el paciente es anciano y tiene un conteo > 500 /mm3 en ausencia de cualquier síntoma preocupante NO se recomienda más investigación. La mayoría de los casos son reversibles y no requieren evaluación especializada. La linfopenia puede reflejar una respuesta al estrés: como una infección aguda o cirugía reciente o ser iatrogénica, secundaria a los medicamentos, especialmente los medicamentos inmunosupresores: como los corticoides. Los pacientes sintomáticos con linfopenia persistente deben ser intrerconsultados a hematología. En personas con moderada a severa linfopenia de causa inexplicable (recuento de linfocitos <1000/mm3) se les puede solicitar un HIV. La linfopenia persistente que permanece estable durante un período de 6 meses y en ausencia de síntomas, hallazgos clínicos o algún otro estudio anormal no requiere investigación adicional. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1721
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Problemas del sistema ósteoartículomuscular Aproximación holística de la osteoartritis. Para no quedarse sólo en los síntomas y los AINEs. Apareció en el NICE de febrero. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14383/66527/66527.pdf
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Fibromialgia I: Los puntos dolorosos en el olvido... Publicado el 16 de junio de 2014 En 1990 el Colegio Americano de Reumatología enunció los criterios diagnósticos para dar cierta homogeneidad a los estudios clínicos que incluía los puntos dolorosos. Para esa recomendación se basó en opiniones de expertos y servían para diferenciarlos de otras enfermedad reumáticas: ● Los síntomas incluían dolor generalizado, que se produce tanto por encima como por debajo de la cintura y que afecta a ambos lados (derecho e izquierdo). ● Se había establecido como positivos por lo menos 11 de los 18 puntos sensibles. Estos criterios tuvieron una sens y esp > 85%. En la práctica el médico de atención primaria nunca le dió mayor trascendencia a los mismos. Los puntos sensibles representan los proxys para el dolor, y el número exacto necesario para diagnosticar clínicamente una FM era arbitrario. Considerando esto, en 2010, algunos investigadores decidieron no usar los mismos, como parte de los criterios diagnósticos de FM y confiar sólo en los síntomas. Este enfoque reconoce que la mayoría de los médicos tampoco había sido entrenado en la técnica de realizar un examen de los puntos sensibles. De hecho, la mayoría de los reumatólogos hacen el diagnóstico sin los mismos. Por otra parte, los puntos sensibles no reflejan con exactitud la fisiopatología subyacente de dolor central (involucrado en este trastorno). Se hace hincapié en cuantificar la gravedad de los síntomas sobre una escala para hacer el diagnóstico y posteriormente el seguimiento de la FM. La puntuación también debería incluir una estimación del grado de fatiga, el despertar descansado, y si están presentes o no síntomas cognitivos y somáticos acompañantes y en qué medida.
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Fibromialgia: Enfoque general y opciones de tratamiento Publicado entre el 1 y el 4 de abril de 2014 * Los síntomas de la fibromialgia son dolor generalizado crónico asociado con sueño no reparador y cansancio. * La fibromialgia NO es un diagnóstico de exclusión y ocurre a menudo en pacientes con otras condiciones, como la artritis inflamatoria y osteoartritis. * No queda claro el mecanismo fisiopatológico pero la evidencia sugiere que hay una anormalidad en el procesamiento del dolor a nivel central. * El diagnóstico de la fibromialgia puede ser un alivio que reduce la ansiedad y el miedo que le generan los síntomas tan floridos.
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Afecta principalmente a las mujeres (7,7 % vs 4,9 % de los hombres). Aunque la mayoría de los pacientes diagnosticadas son jóvenes o de mediana edad, es evidente que la prevalencia se eleva con la edad, con una prevalencia máxima en > de 60 años. Tratamientos no farmacológicos: A continuación publicamos la evidencia existente de cada método no farmacológico y la meta para lo que se estudió (dolor, capacidad funcional, depresión etc.) Ejercicio aeróbico (4 estudios, n= 223):
Dolor 0,81 (0,15 a 1,47)
Ejercicio aeróbico (meta-análisis):
Dolor 0,61 (0,33 a 0,88) *
Ejercicio aeróbico (4 estudios, n= 253)
Función física 0,66 (0,41 a 0,92)
Ejercicio aeróbico (5 estudios, n= 273)
Depresión 0,54 (0,14 a 0,94)
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Ejercicio aeróbico (4 estudios, n= 223):
Dolor 0,81 (0,15 a 1,47)
Ejercicio aeróbico (meta-análisis):
Dolor 0,61 (0,33 a 0,88) *
Ejercicio aeróbico (4 estudios, n= 253)
Función física 0,66 (0,41 a 0,92)
Ejercicio aeróbico (5 estudios, n= 273)
Depresión 0,54 (0,14 a 0,94)
Ejercicio aeróbico (meta-análisis)
Calidad de vida de 0,76 (0,38 a 1,15) *
Entrenamiento de fuerza
Función física 0,52 ( -0,07 a 1,10 )
(2 estudios, n= 47)
Bienestar global 1,43 (0,76-2,10)
Balneoterapia (meta-análisis)
Dolor 1,41 (0,12 a 0,74) Calidad de vida 0,92 (0,39 a 1,45)
Acupuntura simulada (2 estudios)
Dolor 0,12 (-0,28 a 0,52)
n=145
Bienestar global a 6 meses -0,03 (-0,87a 0,81) Sueño a los 6 meses -0,09 (-0,44 a 0,26) Fatiga a los 6 meses -0,04 (-0,59 a 0,52)
Terapia cognitivo-conductual
Dolor ( a largo plazo) 0,40 (0,17 a
(14 estudios, n=893)
0,62)
Terapia cognitivo-conductual
Estado de ánimo (a largo plazo)
(12 estudios , n = 792)
0,43 (0,11 a
Terapia cognitiva conductual
Fatiga (largo plazo) 0,46 (0,15 a
(6 estudios , n = 429)
0,77)
Terapia cognitiva conductual
Discapacidad (largo plazo) 0,52
(10 estudios , n = 735)
(0,18 a 0,86)
Terapia cognitivo-conductual (meta-
Dolor 0,43 ( 0,12-0,43 ) *
análisis)
Calidad de vida 0,55 (0,15 a 0,96)
Terapia multi-componente
0,73 (0,27 a 1,17) *
Terapia multi-componente (5 estudios,
Dolor 0,37 ( 0,13 a 0,62 )
0,75)
n= 261) * 95 % intervalo de credibilidad en lugar de intervalo de confianza del 95%. Fundación MF | Anuario 2014
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Tratamiento farmacológico A continuación publicamos la evidencia existente de cada método farmacológico y para qué evento fue estudiado. Antidepresivos (en general): Antidepresivos (22 estudios, n= 2296)
Dolor 0,43 (0,30 a 0,55)
Antidepresivos (14 estudios, n= 1435)
Fatiga 0,13 (0,01-0,26)
Antidepresivos (13 estudios, n= 1006)
Sueño 0,32 (0,18 a 0,46)
Antidepresivos (10 estudios, n= 887)
Estado de ánimo depresivo 0,26 (0,12 a 0,39)
Antidepresivos (12 estudios, n= 1766)
Calidad de vida 0,31 (desde 0,20 hasta 0,42)
Antidepresivos (por clases): Tricíclicos (meta-análisis).
Dolor 0,42 (0,18 a 0,65) Calidad de vida 0,34 (-0,07 a 0,74)
IRSS (meta-análisis)
Dolor 0,63 (0,35 a 0,89) Calidad de vida 0,49 (0,08 a 0,90) Dolor 0,30 (0,09 a 0,25)
Antidepresivos (en particular): Duloxetina (5 estudios, n= 1925)
Dolor 0,32 (0,22 a 0,41) Fatiga 0,12 (0,02 a 0,23)
Duloxetina (2 estudios, n= 996)
Problemas del sueño 0,24 (0,12 a 0,37)
Duloxetina (5 estudios, n = 1570)
Depresión 0,26 (0,16 a 0,37)
En Número necesario para tratar= NNT): Duloxetina (60 mg, 2 estudios, n= 528)
Dolor NNT= 6 (3 a 12)
Milacipran (5 estudios, n = 4087)
Dolor 0,20 (0,13 a 0,26) Fatiga 0,14 (0,08 -0,21)
Milnacipran (4 estudios, n = 3085)
Problemas del sueño -0,02 (-0,10 a 0,05)
Milnacipran (5 estudios, n = 4088)
Depresión 0,11 (0,04-0,17)
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Antiepilépticos Gabapentina (1 estudio, n = 119)
Dolor 0,49 (0,13 a 0,86) Problemas del sueño 0,71 (0,34 a 1,08) Depresión 0,53 (0,16 a 0,89) Relacionados con calidad de vida 0,66 (0,29 a 1,03)
Gabapentina (En Número necesario para tratar= NNT): Gabapentina (1 estudio, n = 150)
Dolor NNT= 5,4 (2,9 a 31)
Pregabalina (5 estudios, n = 3252) Dolor de 0,28 (0,20 a 0,35) Fatiga 0,17 (0,09 a 0,25) Problemas del sueño 0,35 (0,27 a 0,43) Depresión 0.09 (0.01 a 0.16) Calidad de vida 0,17 (0,09 a 0,26) Pregabalina (En Número necesario para tratar= NNT): Pregabalina (300 mg, 4 estudios, n = 1374) Dolor NNT= 9,2 (6,3 a 17)
Osteoartritis Cervical. Lo que hay que saber. Publicado el 4 de mayo de 2014 1. La espondilosis (OA) cervical radiológica es frecuente, pero NO se correlaciona con la cervicalgia. Hay una muy mala relación entre una espondilosis cervical severa y los síntomas.
SÓLO UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE PACIENTES CON EVIDENCIA RADIOGRÁFICA DE ESPONDILOSIS CERVICAL SON SINTOMÁTICOS. Si sospechás atrapamiento de raíces nerviosas o lesiones en médula espinal tenés que solicitar una RMN. En un estudio de personas asintomáticas de más de 70 años de edad, el 95 % de los hombres y el 70 % de las mujeres tenían evidencia radiográfica de espondilosis cervical.
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¿Para qué sirven las Rx de cuello? Pueden ser útiles en la exclusión de lesiones óseas sintomáticas: Cáncer o Paget. La RMN es la prueba de elección cuando hay signos de radiculopatía: Debilidad correspondiente a un miotoma. Pérdida sensorial persistente en un dermatoma. Sospecha de compresión medular. 2. Los síntomas más comunes de la espondilosis cervical son el dolor de cuello y rigidez sin afectación neurológica. Sin embargo tené en cuenta que la OA cervical sintomática puede doler en: cuello, hombro, dolor interescapular y dolor torácico. La espondilosis cervical puede también presentarse con cefalea: Si compromete estructuras cervicales superiores puede ser percibido en la distribución del V y los dermatomas C1 – C3. Los hallazgos clínicos se limitan a movimientos restringidos y rigidez en columna cervical. 3. El atrapamiento radicular en la espondilosis cervical puede presentarse con dolor en brazo/hombro, parestesia o debilidad. En la radiculopatía, la espondilosis cervical por lo general se produce debido a una combinación de pinzamiento óseo debido a osteofitos en las articulaciones uncovertebrales y prolapso discal degenerativo. Las raíces más comúnmente involucrados nerviosas son las raíces de los nervios VI y VII, que son causadas por la C5 -C6 o C6- C7 espondilosis. 4. En la espondilosis cervical puede haber disfagia y la disfunción de las vías respiratorias (¡aunque esto es raro!). Una radiografía simple demostrando gran osteofitosis anterior apoyaría el diagnóstico.El tratamiento conservador con medicamentos anti-inflamatorios y los IBP pueden ayudar en casos de leves a moderadas de la disfagia. La cirugía se reserva para los casos más graves.
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5. Dar consejos sobre postura al dormir y simples ejercicios de rango de movimiento son las opciones de tratamiento de primera línea Si es posible, dormir de costado o boca arriba con una almohada que permita que el cuello esté en una posición neutra (sin flexión o rotación). El uso de un collar cervical suave para el sueño puede promover una posición neutral del cuello, pero a menudo no es bien tolerado por los pacientes. Los collares no deben usarse a largo plazo sin el asesoramiento de especialistas. 6. La fisioterapia puede ofrecer una amplia gama de opciones para los pacientes con espondilosis cervical: Masajes, ejercicios para fortalecimiento de cuello, láser, acupuntura, tracción, terapias de frío/calor, etc. Aunque los pacientes reportan alivio sintomático durante el masaje, una revisión sistemática de masaje para el dolor de cuello mostró pocos datos para apoyar su uso como un tratamiento individual. Una revisión Cochrane reciente sugiere un beneficio a corto plazo modesto con la manipulación. En pacientes con dolor neuropático, la fisioterapia es una buena referencia de primera línea en combinación con medicamentos neuropáticos. Un buen fisioterapeuta sabrá cuándo ser activo o no, para no agravar la compresión del nervio. 7. El tratamiento médico debe comenzar con paracetamol 1 gr/3 o 4 veces. El dolor neuropático puede responder a bajas dosis de amitriptilina. Derivados opiáceospueden usarse (considerá el riesgo de dependencia y los efectos secundarios). 8. Identificar la fuente del dolor es clave para elegir el tratamiento adecuado. El tratamiento para la espondilosis cervical dependerá de la fuente del dolor. Las posibles fuentes de dolor son las articulaciones, el disco y la raíz nerviosa atrapada.
La mayoría del dolor radicular responde al tratamiento conservador.
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9. Si bien la OA cervical en la mayoría de los pacientes es una condición relativamente benigna tené en cuenta que es la causa más común de lesión de la médula espinal no traumática en los ancianos. La mielopatía espondilótica cervical se presenta como un estrechamiento del canal espinal. La progresión de la mielopatía puede ser lenta o puede producirse de una manera gradual. Los primeros signos de mielopatía espondilótica incluyen alteraciones de la marcha (marcha espástica) y entumecimiento y torpeza de las extremidades superiores. Los síntomas autonómicos generalmente ocurren a finales del cuadro e incluyen el aumento de la urgencia urinaria, frecuencia e incontinencia. Los hallazgos clínicos de mielopatía espondilopática incluyen lesiones de las neuronas motoras superior e inferior que pueden llevar a resultados mixtos en miembro superior en función del nivel de la lesión. Puede haber: Signo de Hoffman (+): http://youtu.be/GJ-Q2ibYAHs Signo de Babinski (+): http://youtu.be/QHV9uig0Kuw Marcha atáxica en el miembro inferior: http://youtu.be/009JzOqqezU
Omalgia. 10 tips Publicado el 23 de noviembre de 2014 1. Cuidado con las banderas rojas: Requieren una investigación urgente. * Historia de traumatismo agudo significativa. * Síntomas sugestivos de tumor o infección. * Disfunción neurológica o vascular. * La mayoría de otras condiciones del hombro se pueden manejar de forma segura por 8 semanas con una combinación de reposo, analgesia, fisioterapia y, a veces, infiltraciones.
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2. Cuidado con los síntomas relacionados con la columna cervical que pueden simular un problema en el hombro. Dolor que corre a lo largo del brazo, pasando por el codo, antebrazo y mano, o que es constante incluso en reposo durante el día, o mejora con el movimiento del brazo, puede ser debido a un problema de la columna cervical. Una buena prueba de detección para el cuello es la prueba de Spurling (Ver Fig. 1): se inclina la cabeza hacia el lado doloroso y se extiende el cuello, al mismo tiempo reproduce los síntomas del brazo, entonces la causa es probablemente la enfermedad de la columna cervical.
Fig. 1
3. La edad como guía para el diagnóstico. Los pacientes entre 20 y 30 años son propensos a tener inflamación del hombro sin compromiso del manguito rotador. Si hay dolor coincidente con actividad deportiva puede llevar a un desgarro en el labrum (el labrum es el anillo fibroso de la articulación del hombro que ayuda a la estabilidad). Los adultos mayores son propensos a tener síndrome del manguito de los Fundación MF | Anuario 2014
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rotadores o el hombro congelado. Las personas mayores son propensas a tener un desgarro del manguito de los rotadores o artritis. 4. Asegurate de verificar que sea una verdadera rigidez del hombro. La mejor manera de comprobar la rigidez es examinar la rotación externa pasiva del hombro (Ver Fig. 2). El rango de movimiento activo puede estar restringido a causa del dolor, en lugar de una verdadera rigidez. Si hay una pérdida significativa de la rotación externa pasiva, en comparación con el otro hombro, el diagnóstico es: Artritis del hombro u hombro congelado. Si no hay rigidez, el dolor es probablemente debido al síndrome del manguito rotador. Fig. 2
5. Revisar ambos movimientos activos y pasivos. Pedirle al paciente que levante su brazo. Si no puede realizar todo el movimiento hacia arriba, ayudarlo llevando suavemente el brazo y que trate de levantarlo aún más. Si el movimiento es más pasivo que activo, y cuando suelta el brazo es incapaz de mantenerlo en una posición elevada, es probable que tenga un desgarro del manguito rotador. 6. Rx en vez de eco Si el hombro está rígido (diferenciar entre un hombro congelado (normal en la radiografía) y artritis (cambios degenerativos en la Rx). Fundación MF | Anuario 2014
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La radiografía también debe ser la investigación de primera línea en las personas mayores, ya que más del 50% tiene desgarro del manguito rotador asintomática por lo que encontrar un desgarro en la ecografía no proporciona mucha más información. 7. El hombro congelado tiene un inicio más lento. Esto puede ayudarte a distinguir entre el hombro congelado y la tendinitis calcificada. Ambas condiciones pueden causar dolor y restricción importante de movimiento, pero el hombro congelado se desarrolla más lentamente durante varias semanas (primero da dolor, seguido por la pérdida de movimiento). La tendinitis calcificada aguda puede ocurrir muy pronto. El paciente experimenta repentinamente dolor muy importante y pérdida de movimiento. 8. ¡Importante! Un desgarro del manguito rotador no siempre necesita una reparación. La mayoría de los desgarros del manguito de los rotadores se producen debido a un lento proceso de deterioro gradual del tendón. Una analogía útil de usar con los pacientes es semejante al tendón de una cuerda que se está deshilachando porque algunas de las hebras se han separado, pero la cuerda todavía está funcionando como debería. Probar un tratamiento conservador por 4 a 6 meses con analgesia, fisioterapia y aunque sea una o dos inyecciones de esteroides es lo recomendado. A menos que haya antecedentes de traumatismo en un hombro previamente asintomático. Considerá también una interconsulta temprana. 9. Tené confianza en la infiltración. Aunque la colocación precisa de infiltraciones (subacromial para el síndrome del manguito rotador, glenohumeral para el hombro congelado o artritis) es deseable, la evidencia sugiere que son eficaces incluso si no se ha inyectado precisamente en el lugar indicado. Tanto el abordaje posterior y lateral (Ver Fig. 3) son muy seguros con un mínimo riesgo. Fundación MF | Anuario 2014
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No hay evidencia que una o dos inyecciones de hombros sean dañinas, incluso en presencia de un desgarro crónico del manguito rotador. Fig. 3
10. No dejes que un paciente joven se convierta en un luxador recurrente. Los pacientes jóvenes menores de 25 años que se han dislocado su hombro debido a una lesión están en alto riesgo de recurrir en luxaciones posteriores. Una gran cantidad de dislocaciones posteriores se relacionan con riesgo futuro de artritis post-traumática y vale la pena derivar a estos pacientes tempranamente a un especialista.
Túnel carpiano: Manejo Publicado el 17 de noviembre de 2014 El síndrome del túnel carpiano a menudo responde con descanso o modificación de la actividad, fisioterapia, programas de estiramiento de los tendones y movilización de los huesos del carpo, o programas de estiramiento. Sin embargo, la evidencia que apoya estos tratamientos es pobre. No hay buena evidencia para apoyar el uso de diuréticos, imanes, vitaminas, o acupuntura en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.
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Un estudio aleatorizado y doble pequeño pero bien organizado ciego en 45 personas con síndrome del túnel carpiano bilateral leve a moderado confirmado por electromiograma mostró evidencia de que los tratamientos de ultrasonido pueden proporcionar alivio a corto y medio plazo de leve a moderada. Inmovilización por férula: Buena cantidad de evidencia sugiere que colocar la muñeca en una posición neutra (0° de extensión) (férula), puede aliviar los síntomas del síndrome del túnel carpiano. Estos estudios son generalmente poco aleatorios o cegados pero reportan mejoras sintomáticas en varios estudios pequeños con 4 semanas de inmovilización de la muñeca, lo que no es fácil de hacer para algunos pacientes. Buena evidencia sugiere que el síndrome del túnel carpiano no es necesariamente progresivo y que el simple método de inmovilización es todo lo que se necesita para controlar los síntomas. Un ensayo controlado aleatorio pequeño de 176 pacientes comparó la satisfacción del paciente y los resultados en los pacientes con un diagnóstico confirmado de síndrome del túnel carpiano que fueron asignados al azar para férula o cirugía. Proporcionó un alivio adecuado de los síntomas y evitó la cirugía en el 37% de los pacientes. Infiltración con corticoides: La inyección de esteroides en el túnel carpiano se usa comúnmente para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano y como diagnóstico. Ofrece un buen alivio de los síntomas (fundamentalmente el dolor) cuando el compromiso es leve a moderado. La evidencia también apoya usar corticoides por vo, aunque los efectos sistémicos son considerables. Varios estudios de cohortes pequeñas con infiltración del túnel han tenido resultados mixtos.
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Uno de estos estudios de 23 pacientes informó un alivio sostenido de los síntomas en el 11% de los pacientes después de 18 meses. Un reciente ensayo aleatorio controlado comparó 3 grupos (37 pacientes cada uno) que recibieron 80 mg de metilprednisolona, 40 mg de metilprednisolona, y placebo. Las inyecciones de esteroides mejoraron las puntuaciones de síntomas a las 10 semanas, sin diferencias con el placebo al año. En general, el 75% de los pacientes fueron a cirugía al año. La infiltración da muy pocos resultados en pacientes con enfermedad más severa, diabéticos, ancianos, y donde los síntomas son permanentes o irresolutos. La infiltración es segura; sin embargo, existe un pequeño riesgo de daño o incluso inyectar el nervio. No hay consenso sobre la dosis de esteroides. No hay buena evidencia para volver a infiltrar ante una recaída. Cirugía: La descompresión del túnel carpiano es un tratamiento quirúrgico bien establecido para el síndrome del túnel carpiano. Por lo general, se lleva a cabo como un procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. También se puede hacer por endoscopía. Varios estudios retrospectivos han reportado buenos resultados y altos niveles de satisfacción de los pacientes después de la cirugía de descompresión. Puede haber complicaciones potenciales.
Cicatriz potencialmente dolorosa
Síntomas persistentes
Lesión neurovascular
Complicaciones de la herida
Sangrado
Dolor en la base de la eminencia tenar y en la muñeca
Reducción de la fuerza de agarre.
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De éstos, la mayoría son poco frecuentes (Sin embargo, el dolor tenar y el de la cicatriz puede persistir hasta dos años. Entre el 70% y el 90% de los pacientes sometidos a la descompresión del túnel carpiano tienen buen resultado a largo plazo. Los resultados publicados para la técnica endoscópica son equivalentes al procedimiento convencional, la ventaja es el tamaño de la cicatriz.
¿Sabías qué hacer ante un paciente con talalgia? Publicado el 20 de junio de 2014 Más sobre examen físico... A preguntar § El dolor, ¿Está asociado con el trauma? § ¿Cuál es la posición en que se encontraba el pie al momento de la lesión? § ¿El trauma fue un evento único o repetido? Claves diagnósticas: - Inicio agudo sin traumas: Infección o artropatía. - Rigidez y dolor que se alivia con la actividad sugieren una enfermedad inflamatoria. - Dolor que empeora al final del día de trabajo: Enfermedad degenerativa. Antecedentes importantes para preguntar. § Diabetes § Gota § Enfermedad vascular periférica § Neuropatía periférica § Considerá preguntar sobre historia sexual si pensás en artritis reactiva. Es de vital importancia llevar a cabo un EXAMEN COMPLETO DEL TOBILLO. Fundación MF | Anuario 2014
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Observación: • Siempre examiná el pie y el tobillo cuando el paciente está de pie, así como cuando está sentado. • Examinar el tobillo desde todos los ángulos. • Pedile que se pare en puntas de pie y luego sobre sus talones. • Indicarle que camine normalmente, y luego en puntas de pie, y luego que camine con los talones. • Mirá las suelas de los zapatos del paciente. El patrón de desgaste puede dar pistas para el diagnóstico. • Siempre compará con el otro pie, mirando a los dos pies al mismo tiempo. • Buscá si hay hinchazón, cambios de color, cicatrices, deformidades y cambios en la piel que pueden dar una pista para el diagnóstico (puede haber evidencia de psoriasis o eritema nudoso). Palpación: • Palpá cambios de temperatura, edema, y pulsos periféricos • Palpá para localizar el lugar donde más le duele • Fijate si hay crepitación o derrame. Movilización: • Pida al paciente que señale el pie hacia arriba y hacia abajo, luego de rodar el pie y el tobillo hacia el interior y hacia fuera • Moverle los pies (pasiva) en el mismo sentido anterior. • Realizar una evaluación neurológica del tobillo y pie. Regla de Ottawa (cuándo pedir Rx) para tobillo, pie y rodilla
1. TOBILLO Fundación MF | Anuario 2014
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Pedí una Rx de tobillo urgente si después de una lesión aguda en tobillo si la persona tiene DOLOR EN LA ZONA MALEOLAR y uno de los siguientes: * Incapacidad para soportar su propio peso (caminar cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y al ser examinado. * Sensibilidad a la palpación a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné o la punta del maléolo externo. * Sensibilidad a la palpación a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior de la tibia o la punta del maléolo interno. 2. PIE Pedí una Rx del pie si hay dolor en la zona media del pie y una de las siguientes: * Incapacidad para soportar peso (caminar cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y al ser examinados. * Sensibilidad a la palpación en la base del quinto metatarsiano. Dolor en el escafoides. 3. RODILLA Pedí una Rx de rodilla si el paciente tiene una lesión aguda en la rodilla y uno o más de los siguientes: * Edad 55 años o más. * Mayor sensibilidad a nivel de la cabeza del peroné. * Sensibilidad aislada en la rótula. * Incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados. * Incapacidad para soportar peso (caminar cuatro pasos) en el momento de la lesión y al ser examinados. Utilizar el juicio clínico si los pacientes tienen menos de 18 años, alcoholizados, embarazadas o personas con múltiples lesiones dolorosas, lesiones en la cabeza o sensación de déficit neurológico.
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Esguinces Un esguince es una lesión en un ligamento, como resultado de fuerzas anormales o excesivas aplicadas a un conjunto, pero sin luxación o fractura. Clasificación de gravedad: Grado I - leve estiramiento del complejo ligamentario, sin inestabilidad de
la articulación. Grado II - rotura parcial del complejo ligamentario, sin inestabilidad de la
articulación. Grado III - rotura completa del complejo ligamentario con inestabilidad de
la articulación. Lesiones musculares Las distensiones musculares se clasifican dependiendo de la severidad del daño de las fibras musculares: Primer grado: Sólo unas pocas fibras musculares se estiran o se desgarran. Aunque el músculo lesionado esta tenso y doloroso, conserva su fuerza (aunque puede estar limitado por el dolor). Segundo grado: Mayor número de fibras lesionadas y más dolor muscular. También hay edema, pérdida considerable de la fuerza, y en ocasiones un hematoma visible. Tercer grado: Grave lesión múscular, a veces produciendo una sensación de que "el músculo se separó en dos". Hay pérdida total de la función muscular. ¿Cuál es el pronóstico? Una persona con un esguince de tobillo tiene una recuperación sin complicaciones, es posible que camine normalmente dentro de 1-2 semanas, y la función de restauración se da completamente después de 6-8 semanas. El retorno a las actividades deportivas se puede indicar después de 8-12 semanas. Fundación MF | Anuario 2014
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Los problemas residuales más comunes son dolor e inflamación intermitente (especialmente en el lado lateral del tobillo). Una revisión sistemática de la evolución clínica del esguince agudo de tobillo encontró que después de 1 año de seguimiento, un alto porcentaje de personas han experimentado dolor e inestabilidad subjetiva. Hasta 1/3 de personas reportaron al menos un nuevo esguince en un plazo de 3 años.
Gonalgia Publicado el 2 de agosto de 2014 Los médicos de familia somos muy consultados por gonalgia. Incluso aquellas que tuvieron la lesión varias semanas después del traumatismo original. ¿Qué síntomas o signos sugieren que estas lesiones no se resolverán espontáneamente? 6 semanas… Acordate… 6 semanas En general, las lesiones de rodilla deben ser interconsultadas con el traumatólogo en las siguientes circunstancias: Lesión que no impresiona importante pero no muestra resolución
progresiva ni respuesta apropiada después de 6 semanas de un tratamiento conservador. Presencia inicial de un derrame/hemartrosis tenso o desarrollo de un
derrame recurrente. Rodilla gravemente bloqueada en su funcionalidad. Evidencia clínica de inestabilidad ligamentosa.
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Presunción diagnóstica de una lesión meniscal (ya sea por dolor localizado
a nivel de la interlínea articular o sensación de cuerpo extraño después de una torcedura. La edad del paciente puede influir en la decisión de pedir una RMN: 40 años... Acordate... 40 años Los pacientes mayores de 40 pueden tener meniscos degenerados y con un giro menor resultan en un desgarro meniscal. Los síntomas de dolor localizado al mismo nivel de la línea articular y recurrente podrían sugerir una lesión de menisco que requiere una resonancia magnética. Por el contrario, es raro encontrar pacientes menores de 40 años con una patología significativa después de un mecanismo de torsión de rodilla leve. Esguinces leves de rodilla se caracterizan por dolor, hinchazón leve, sensibilidad localizada, aumento de las molestias en el, radiografías negativas que soportan peso y no hay evidencia clínica de inestabilidad. RHICE... Acordate... RHICE (Reposo, Hielo, Compresión, Elevación) La gran mayoría de los esguinces leves de rodilla va a mejorar con medidas conservadoras simples, que incluyen analgésicos, AINE, RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) y fisioterapia. Estas lesiones generalmente no necesitan una RMN ni tampoco derivación a un especialista. Las caídas en una rodilla flexionada a menudo resultan en edema extraarticular (incluyendo bursitis traumática) si hay derrame, con frecuencia es menor. El dolor es siempre anterior y estas lesiones suele resolver con medidas conservadoras dentro de 6 semanas.
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Cuando las medidas conservadoras no funcionan en ese lapso implica que hay más patología significativa. Esta es una indicación para pedir la RMN o una derivación a un especialista. Los esguinces mayores de rodilla y las lesiones como rupturas de meniscos, generalmente se presentan con síntomas de inestabilidad, síntomas de entrampamiento, bloqueo e inflamación recurrente. Al examen físico se asocia normalmente con los siguientes signos: Derrame importante laxitud articular Edema y dolor focal a nivel de la línea articular.
El tratamiento quirúrgico se indica a menudo, por lo que se recomienda la derivación temprana y el diagnóstico por imagen de resonancia magnética. Reto 2 → Las infiltraciones Las infiltraciones con corticoides siguen siendo un tratamiento bastante frecuente en la atención primaria para problemas como el dolor de hombro y la osteoartritis de rodilla. ¿Cuál es la visión actual sobre la eficacia y la seguridad de tales infiltraciones? ¿Con qué frecuencia se pueden realizar en caso que se repitan? Las infiltraciones en hombro pueden ser muy eficaces para las enfermedades inflamatorias agudas porque reducen el dolor, detienen el proceso inflamatorio y permiten medidas conservadoras para restaurar el rango de movimiento y fuerza. Un estudio (1) encontró que el 77% de los pacientes tratados con un curso de seis semanas de infiltraciones tenían éxito a la semana siete, en comparación con un 46% de los pacientes que habían mejorado con fisioterapia. Sin embargo, a los 6 meses, el beneficio de la inyección de esteroides sobre la fisioterapia fue pequeño. Cuando se combinaban los dos, mostraron un beneficio adicional para el dolor en relación a la fisioterapia o infiltración solas.
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3… Acordate… 3 No se debe abusar de las infiltraciones. La literatura no define ningún punto de corte definitivo para el número de inyecciones de esteroides que una persona pueda recibir, pero se ha llegado a la conclusión de que 3 inyecciones son beneficiosas, la evidencia que hay más eficacia con 4 a 6 infiltraciones es limitada. (2) y (3) NO SE DEBE SEGUIR CON INFILTRACIONES CUANDO: No hay respuesta con la infiltración inicial El trabajo o el deporte agrava la lesión.
Intervalo entre las dosis. Hay pocos datos, pero el intervalo aceptado es de 8 a 12 semanas. (4) Riesgos Pocas veces existe riesgo con una sola inyección de esteroides, pero están descriptas: atrofia del tejido subcutáneo, despigmentación de la piel, o más raras como sangrado local, ruptura del tendón e hipersensibilidad (flushing facial). Más raro puede ocurrir una infección. Se requiere una técnica aséptica estricta para reducir el riesgo de esta rara pero grave complicación. Los esteroides no deben ser considerados en sepsis o sospecha de infección de la piel. (1) Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomized trial. (2) Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomized trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract 2007;57: 662-7 (3) Eustace JA et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheu Dis 1997;56:59- 63. (4) J Raynauld, C Buckland-Wright, R Ward et al. Safety and efficacy of longterm intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum
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Gonalgia (Caso problema) Publicado el 16 de noviembre de 2014 NA es una mujer de 32 años, desde hace 4 semanas tiene dolor en la rodilla izquierda. El dolor comienza de forma insidiosa en la cara anterior de la rodilla durante su rutina diaria (corre regularmente) y persiste casi una hora después. También se acuerda de este dolor transitoriamente cuando pasa de estar sentada a levantada y cuando permanece sentada por largos períodos de tiempo. Estirar la rodilla de forma pasiva le alivia el dolor. No presenta rigidez matutina. Al examen físico no está hinchada, eritematosa, o limitada al rango de movimiento. La palpación alrededor de la rodilla no produce dolor, pero al empujar la rótula medial o lateralmente produce leve dolor. No tiene dolor en reposo, aunque tiene algo de dolor anterior de la rodilla al extender la rodilla resistida contra presión. El resto del examen músculo-esquelético es normal. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable para esta paciente? a. Fractura por estrés. b. Bursitis prerrotuliana. c. Bursitis anserina. d. Síndrome de dolor patelofemoral. e. Osteoartritis. Respuesta: D Sindrome patelofemoral El diagnóstico más probable en una mujer joven que tiene dolor anterior de rodilla con la actividad y cuyo examen físico provoca dolor con algunas maniobras, pero no produce resultados concretos es el síndrome de dolor patelofemoral. En una jóven, activa, el dolor anterior de la rodilla que se ve agravado por la actividad o por estar mucho tiempo sentada es más consistente con el diagnóstico de síndrome de dolor patelofemoral. Está bien considerar los otros diagnósticos (artritis, OA, fractura por estrés, tendinitis, bursitis) y por lo Fundación MF | Anuario 2014
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general se pueden descartar mediante el examen físico. En contraste, los pacientes con síndrome patelofemoral a menudo tienen dolor que se reproduce: * con la manipulación de la rótula. * resistencia al uso de los cuádriceps. * dolor al colocarse en cuclillas. Pero tené en cuenta que ninguna maniobra del examen físico se ha identificado que sea lo suficientemente sensible y específica para ser considerada diagnóstico. → La artritis inflamatoria incluye calor sobre la rodilla o un derrame. → La osteoartritis es poco probable en una mujer joven, en ausencia de obesidad severa, trauma previo, o anormalidad congénita. → Una fractura por estrés no suele producir alteraciones subjetivas en el examen físico pero se percibe inmediatamente sensibilidad focal y dolor al palpar la zona firmemente. → La bursitis prerrotuliana, generalmente produce dolor a la palpación e hinchazón y causa dolor en reposo y en ejercicio. → La tendinitis anserina (pata de ganso) cuenta con dolor localizado en el sitio de unión de los tendones isquiotibiales en la cara interna de la tibia, distal al espacio articular.
Lumbalgia Aguda: Paracetamol sí o Paracetamol no...Esa es la duda. Publicado el 3 de agosto de 2014 Cuando leés sobre el tratamiento de lumbalgia aguda en libros de texto o artículos de revisión siempre está recomendado paracetamol como el analgésico de primera línea. Sin embargo, no hay pruebas de alta calidad que apoyan esta recomendación. Y la verdad, en la práctica diaria, cada vez que indicás paracetamol pareciera que “te quedás corto” con la indicación. Se acaba de publicar un estudio que intenta evaluar la eficacia del paracetamol cuando se toma regularmente o según necesidad para mejorar el Fundación MF | Anuario 2014
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tiempo de recuperación del dolor, en comparación con placebo, en pacientes con dolor lumbar. Métodos: Un ensayo multicéntrico, doble, aleatorizado, controlado con placebo, en 235 centros de atención primaria en Sydney, Australia. A los pacientes con dolor lumbar agudo se los asignó aleatoriamente a: a. Recibir hasta 4 semanas de dosis regulares de paracetamol (tres veces por día, equivalente a 3.990 mg de paracetamol por comprimido) o placebo b. Recibir paracetamol “según necesidad” (tomadas cuando sea necesario para aliviar el dolor según sea necesario, hasta un máximo de 4000 mg de paracetamol por día), o placebo. La aleatorización se realizó de acuerdo a un programa de aleatorización centralizado elaborado por un investigador que no participó en el reclutamiento de pacientes o en la recopilación de datos. Los pacientes y el personal en todos los sitios fueron ciegos a la asignación del tratamiento. Todos los participantes fueron seguidos durante 3 meses. El resultado primario fue el tiempo hasta la recuperación del dolor lumbar. La recuperación se definió como una puntuación de dolor de 0 a 1 (en una escala de dolor de 0 a 10) sostenida por 7 días consecutivos. Todos los datos fueron analizados por intención de tratar. Resultados 550 participantes fueron asignados al grupo dosis regular 549 fueron asignados al grupo “según necesidad” 553 fueron asignados al grupo placebo. La mediana de tiempo para la recuperación fue de 17 días (IC 95% 14-19) en el grupo dosis regular 17 días (15-20) en el grupo “según necesidad” 16 días (14-20) en el grupo placebo Dosis regular vs placebo: Razón de riesgo 0,99, IC del 95%: 0,87 -1 • 14) “Según necesidad” vs placebo RR 1.05 (IC del 95%: 0.92 -1,19) Dosis regular vs “Según necesidad” RR 1.05 (IC del 95%: 0.92 -1,20). Se registraron diferencias entre los grupos de tratamiento para el tiempo de Fundación MF | Anuario 2014
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recuperación (p ajustada = 0,79). ¿Cuántas tabletas/día consumía cada grupo? Grupo regular 4.0 (IC 1,6 -5,7) Grupo “según necesidad” 3,9 (IC 1,5 -5,6) Grupo Placebo 4,0 (1,5 -5,7) Número de participantes que informaron eventos adversos 18,5% en el grupo regular 18,7% en el grupo “según necesidad” 18,5% en el grupo placebo. Conclusión: EN LUMBAGIA AGUDA, DAR PARACETAMOL O PLACEBO ES IGUAL.
Sacándole el jugo a la maniobra de Lasegue... Publicado el 31 de mayo de 2014 Lo publicamos en septiembre del 2012 pero, haciendo honor al examen físico, siempre está bueno repasarlo… • La maniobra de lasegue debés realizarla con el paciente en posición supina y la pierna extendida. Se levanta la pierna del paciente pasivamente hasta 70 grados manteniendo la rodilla en extensión completa. • La prueba es positiva si la maniobra reproduce el dolor del paciente. • Al elevar la pierna entre 40 y 70 grados se produce un estiramiento de las raíces nerviosas (principalmente L5, S1 y S2). • Si el dolor se produce durante la elevación debés bajar la pierna levemente para eliminar el dolor y luego pasivamente realizar una flexión dorsal del pie. Si al hacer esto, aparece dolor al estiramiento sugiere compromiso de la duramadre. • Si al elevar la pierna opuesta se reproduce el dolor (esto no es muy frecuente) debés pensar en hernia de disco. • Si el dolor se genera al elevar las dos piernas, como existe poca distorsión Fundación MF | Anuario 2014
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de las raíces nerviosas, podés sospechar dos situaciones: A. Si el dolor se produce antes de los 70 grados pensá en compromiso de las articulaciones sacroilíacas. B. Si el dolor se produce más allá de 70 grados pensá más en la columna lumbar.
Banderas rojas en Lumbalgia Publicado el 29 de agosto de 2014 Los pacientes con menos de 6 semanas de lumbalgia no precisan de imágenes a menos que haya síntomas o signos de banderas rojas. a. Verdadero b. Falso Respuesta correcta: A No pidas imágenes (por ej. RMN) de columna vertebral dentro de las primeras 6 semanas en pacientes con lumbalgia aguda no específica sin banderas rojas. No ha demostrado mejorar los resultados del paciente.
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Ejemplos de banderas rojas: * historia de trauma * pérdida de peso involuntaria * inmunosupresión * antecedentes de cancer * uso de drogas o esteroides por vía iv * osteoporosis * edad > de 50 años * presencia de un déficit neurológico focal * progresión de los síntomas. Las medidas conservadoras breves (en las primeras 24 a 48 hs) incluyen reposo en cama con medios físicos, AINEs y relajantes musculares. En los pacientes que son sensibles a los AINEs, se puede usar tramadol. El uso de un bastón al caminar puede ayudar a descargar el peso. Estiramiento y fortalecimiento de los músculos lumbares. Un corsé lumbo-sacro puede ser útil durante los primeros 2-3 días, pero no más que eso.
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Problemas Gastroenterológicos Colon Irritable Publicado el 11 de agosto Tené en cuenta este diagnóstico sólo si la persona tiene dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación o bien se asocia con frecuencia intestinal alterada o cambio en la forma de las heces, como blandas o más duras. Además debe ir acompañado de al menos 2 de los 4 síntomas siguientes: • Defecación alterada (esfuerzo, urgencia, evacuación incompleta) • Distensión abdominal (más común en mujeres que en hombres), distensión, sensación de tensión o dureza del abdomen. • Síntomas que empeoran al comer. • Presencia de moco.
Otros síntomas Los pacientes también informan comúnmente evacuación incompleta o hipersensibilidad rectal. Puede haber sensación de urgencia, que aumenta en el colon irritable predominantemente diarrea. Casi el 20% de las personas que experimentan incontinencia fecal revelan la misma sólo si se les pregunta. Hacé preguntas abiertas para establecer la presencia de dichos síntomas (por ej.: "¿Cómo afectan estos síntomas tu vida diaria o en el trabajo o en la calle?). Otros datos que te ayudan al diagnóstico: La ubicación del dolor en pacientes con síndrome del intestino irritable a menudo varía. Esto distingue al colon irritable del dolor relacionado con cancer, que por lo general tiene un sitio fijo. Los síntomas a menudo empeoran al comer. Otras características tales como letargo, náuseas, dolor de espalda, y síntomas vesicales son comunes y Fundación MF | Anuario 2014
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pueden ser utilizados para orientarte en el diagnóstico, pero no son las características principales. ¿Qué pedir? Se puede considerar pedir un parasitológico si el paciente proviene de zonas de mayor riesgo. La sigmoidoscopía, las pruebas de función tiroidea no son necesarios en las personas que cumplan con los criterios diagnósticos para colon irritable. Los Anticuerpos transglutaminasa te ayudan a excluir celiaquía que es un diagnóstico diferencial. Además deberás incluir las siguientes pruebas en personas que cumplen con los criterios para ayudarte en el diagnóstico: * Hemograma completo * ESD * Proteína C reactiva ¿Qué comer? Los pacientes NO deberían comer fibra insoluble (por ej. salvado). Revisá el consumo de fibra de los pacientes, por lo general se puede reducir su consumo mientras se controla el efecto sobre los síntomas. Si aconsejás a los pacientes aumentar la cantidad de fibra dietética, deberás especificar que sea fibra SOLUBLE, (ispagula o alimentos con alto contenido en fibra soluble: por ejemplo, la avena). También debés dar los siguientes consejos generales: • Hacer comidas regulares y tener tiempo para comer. • Evitar saltearse comidas o largos períodos de tiempo entre la alimentación. • Beber por lo menos ocho vasos de líquido al día, especialmente agua u otras bebidas sin cafeína, por ejemplo, té de hierbas. • Restringir el té y el café a tres tazas por día. • Reducir la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas. • Se puede ayudar a limitar el consumo de alimentos altos en fibra* (como pan integral o harina de alto contenido de fibra y panes, cereales ricos en salvado y granos enteros como arroz integral) • Limitar frutas frescas a 3 porciones al día (una porción de 80 g). Fundación MF | Anuario 2014
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En los pacientes con colon irritable a predominio diarrea: La loperamida es la primera elección como agente antiespasmódico para la diarrea en pacientes con síndrome del intestino irritable. Causa menos efectos secundarios. La paratropina (NR) puede causar importantes efectos secundarios anticolinérgicos. La morfina no se usa por la somnolencia y la adicción. Antiespasmódicos Los antiespasmódicos se los indicás a las personas con síntomas importantes. Se deben tomar según sea necesario, junto con consejo dietético y cambios de estilo de vida. Se puede agregar antidepresivos tricíclicos como tratamiento de segunda línea si la loperamida o los laxantes (en el caso de la constipación) no han mejorado el cuadro. Siempre tené en cuenta los posibles efectos secundarios al prescribir tricíclicos o IRSS. Comenzá con dosis bajas para tratar el dolor con seguimiento a las 4 semanas, y luego a los 6 y 12 meses. LOS IRSS SÓLO SE LOS DEBE CONSIDERAR SI LOS TRICÍCLICOS NO FUNCIONAN. Los tricíclicos son recomendados aquí sólo por su efecto analgésico. Debe iniciar el tratamiento con una dosis baja (5-10 mg equivalente de amitriptilina), que se debe tomar una vez por la noche y revisará periódicamente. Se puede aumentar la dosis, pero por lo general no debe excederse de los 30 mg. Banderas Rojas Todas las personas con posibles síntomas de colon irritable se les debe preguntar sobre: • Pérdida de peso involuntaria. • Sangrado rectal. • Historia familiar de ca de colon o de ovario. • Cambio en el hábito intestinal por más de 6 sem en > 65 años: más flojo y/o más frec. • Anemia. Fundación MF | Anuario 2014
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• Presencia de masas o bultos abdominales. • Presencia de masas o bultos rectales. • Marcadores inflamatorios elevados (enfermedad inflamatoria intestinal).
Esófago de Barrett Publicado el 2 y 3 de septiembre de 2014 ¿Qué es? Alteración mucosa del esófago (metaplasia) con predisposición al cancer. El reflujo gastro-esofágico RGE es el principal factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. La mucosa metaplásica del Barrett NO causa síntomas, y la condición tiene importancia clínica sólo por la predisposición al cáncer. Patogenia La metaplasia, es la consecuencia de una lesión tisular crónica. Las células que dan lugar a esta metaplasia no se conocen. Diagnóstico El diagnóstico de esófago de Barrett requiere hallazgos endoscópicos y de biopsia de la mucosa por encima de la unión gastro-esofágica. Características del diagnóstico del esófago de Barrett. El grado de metaplasia extenso o pequeño está determinado por la longitud del compromiso (por endoscopía): ≥3 cm o <3 cm Los pacientes con compromiso extenso no tratados suelen tener RGE severo con esofagitis erosiva. Los pacientes con compromiso pequeño no suelen tener síntomas o signos endoscópicos de reflujo y abarca sólo la porción más distal del esófago.
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Algoritmo de manejo
Enfermedad de Crohn Publicado entre el 1 y 2 de diciembre de 2014 ¿Qué tan común es? La enfermedad de Crohn es idiopática crónica y recidivante, mediada por mecanismos autoinmunes. La incidencia y la prevalencia están aumentando en todo el mundo. Es más probable con antecedentes familiares (de primer grado). A menudo se presenta en la segunda a la cuarta década de la vida, afecta a ambos sexos por igual. ¿Cuáles son las características clínicas? El diagnóstico de la enfermedad de Crohn puede ser un desafío debido a múltiples manifestaciones generalizadas. Según la localización de la enfermedad incluyen
Diarrea crónica (> 4 semanas con o sin sangre y moco).
Dolor abdominal
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Pérdida de peso
Esta tríada de síntomas inicialmente debe llevar a pensar el diagnóstico. Si tiene deposiciones nocturnas NO es una característica del síndrome del intestino irritable, e indica la necesidad de investigaciones urgentes. Los síntomas no específicos como malestar general, fiebre y anorexia comúnmente ocurren y algunos pacientes pueden presentar manifestaciones extra-intestinales. La presencia de úlceras aftosas bucales, pioderma gangrenoso, eritema nodoso puede ser especialmente sugerente de enfermedad inflamatoria intestinal. El curso de la enfermedad de Crohn se caracteriza por períodos de recaída y remisión con ciclos recurrentes de inflamación que conducen al desarrollo de complicaciones como estenosis y fístulas. Distinguir la enfermedad de Crohn de síndrome de intestino irritable puede ser difícil. El período prodrómico es a menudo considerable y puede ser hasta 10 años antes de establecer el diagnóstico.
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Problemas Psicosociales Trastornos de Ansiedad Generalizada y Pánico Publicado el 9 de julio de 2014
Depresión: ¡Al abordaje! Publicado el 20 de mayo de 2014 Revisá si el paciente no tiene algún otro problema médico que altere el estado de ánimo (casi el 10-15% de todos los casos de depresión). Por ej: Casi la mitad de los pacientes con IAM y aquellos con cancer manifiestan sentirse tristes, y muchos tienen diagnostico de depresión. La depresión se relaciona con una recuperación más lenta de un IAM y un mayor Fundación MF | Anuario 2014
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riesgo de futuros problemas cardíacos. Otras enfermedades que causan depresión: * Diabetes * Parkinson * Esclerosis múltiple * Hipotiroidismo * Alzheimer * Hipovitaminosis B12. En atención primaria, las guías del NICE del Reino Unido proponen detectar depresión con el interrogatorio de Whooley (2 preguntas): • A lo largo del mes pasado, ¿se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desanimado? • A lo largo del mes pasado, ¿se ha sentido a menudo con poco interés o placer en hacer cosas? Esto puede ir seguido de un instrumento de evaluación estandarizado, como el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) (1) que clasifica la depresión según la gravedad de los síntomas. ¿A quién trato con antidepresivos? La recomendación general es que el tratamiento con antidepresivos se reserve a los pacientes cuya depresión sea, de moderada a severa, o para aquellos con síntomas más leves que no han respondido a la terapia psicológica. El tratamiento para el trastorno depresivo mayor puede implicar una combinación de psicoterapia + medicamentos antidepresivos y cambios de estilo de vida (por ej, mejorar el sueño y aumentar el ejercicio físico). El tratamiento farmacológico de primera línea suele ser un IRSS, que puede complementarse con terapia cognitivo-conductual. Los tratamientos con fármacos de segunda línea incluyen: • Mirtazapina • Venlafaxina • Duloxetina • Bupropión. Fundación MF | Anuario 2014
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Los tricíclicos e IMAO pueden resultar válidos para los pacientes que no responden a tratamientos con menos efectos adversos. (1) http://www.phqscreeners.com/pdfs/02_PHQ9/PHQ9_Spanish%20for%20the%20USA.pdf
Burn Out Publicado el 8 de junio
¿Es inocua la psicoterapia? Publicado el 28 de marzo de 2014 Sin duda que muchas veces pensamos en mandar a tal o cual paciente a psicoterapia. Esta decisión (como la mayoría en la atención primaria) debe estar dentro de las decisiones compartidas. Bien sabemos los médicos de familia que no hay intervenciones inocuas. Algunos estudios sugieren que ciertas intervenciones psicológicas pueden inducir daños en un número Fundación MF | Anuario 2014
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significativo de pacientes. Aunque se ha señalado la necesidad de un adecuado informe de los daños en ensayos clínicos, no se sabe si esta información fue publicada en algún lado. Se acaba de publicar una revisión Cochrane (1) que trata de evidenciar si existen datos sobre daños en intervenciones psicoterapéuticas. MÉTODO: Se utilizaron las 2 principales bases de datos en psicología clínica y medicina (PsycINFO y PubMed) para identificar las publicaciones originales desde 2010. Se recabaron ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicológicas en pacientes con trastornos mentales y del comportamiento. Dos revisores realizaron búsquedas para obtener información sobre el seguimiento de los eventos adversos, efectos secundarios y deterioro. RESULTADOS: Se identificaron un total de 132 ensayos elegibles. De esos, sólo 28 ensayos (21%) incluyeron información que indica cualquier monitoreo de daños en pacientes. Cuatro estudios (3%) proporcionan una descripción de eventos adversos. Cinco estudios (4%) informaron eventos adversos, pero no dieron información completa sobre el método. Otros cuatro informes adicionales (3%) concluyeron brevemente que no se produjeron eventos adversos, mientras que 15 ensayos (11%) sólo proporcionaron información sobre el deterioro o la vigilancia que produjo el mismo. La probabilidad de incluir información relacionada con el daño se relaciona con el factor de impacto de la revista. CONCLUSIÓN: No se informa de manera sistemática un detalle importante sobre los daños dentro de este campo de investigación, lo que sugiere que EL RIESGO DE SESGO DE INFORMACIÓN NO ES TRIVIAL en las conclusiones acerca de la relación riesgo-beneficio de los tratamientos psicológicos. Debería haber ciertos lineamientos sobre la manera de definir, detectar y reportar daños relacionados con intervenciones psicológicas. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24607768?dopt=Abstract Fundación MF | Anuario 2014
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Problemas Dermatológicos Nevus Sebáceo Publicado el 25 de enero de 2014 ¿Qué es? ¿Lo extirparías?
Respuesta: Nevus sebáceo El nevus sebáceo es una “marca de nacimiento” hamartomatosa que se encuentra en 1% de los pacientes dermatológicos. Por lo general se encuentran en la región de cabeza y cuello y generalmente se mantienen estables hasta la pubertad, cuando por lo general se vuelven más amarillento y cerebriformes. El riesgo de malignidad es controvertido, como también el momento de la exéresis (muchos ni la proponen). Sabé que la mayoría crece después de la adolescencia. Un estudio [1] analizó 707 muestras histopatológicas de nevus sebáceo tratados durante un periodo de 13,6 años. La mayoría de los nevos se encuentran en el cuero cabelludo (63%), cara (25%), y tronco (5%). La edad media de los pacientes fue de 27,4 años. Fundación MF | Anuario 2014
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El tumor benigno más común es el tricoblastoma (7%), seguido por el cistoadenoma papilífero(5%). Los tumores malignos estaban presentes en 2,5 % de los especímenes. El carcinoma de células basales era la neoplasia maligna más común (1,1%), seguido por el carcinoma de cés escamosas (0,6%). Casi todos los tumores malignos fueron observados en adultos. Si encuentra en sitios poco recomendables quirúrgicamente o si el paciente hace queloide conviene tomar una conducta expectante y no sacarlo. [1] http://www.jaad.org/article/S0190-9622(13)01056-6/abstract
Larva migrans cutánea Publicado el 19 de enero de 2014
Varios parásitos causan larva migrans El Ancylostoma braziliense: Se alojan en intestino de perros y gatos domésticos y silvestres que se encuentran en centro y sur de Estados Unidos, América Central y Sur, y el Caribe. Fundación MF | Anuario 2014
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Ancylostoma caninum: anquilostoma de perro que se encuentra en Australia. Estenocephala Uncinaria: anquilostoma de perro encontrado en Europa. Bunostomum phlebotomum: en el ganado Ciclo El parásito genera huevos que se transmiten por las heces de los animales infectados que van a suelos arenosos húmedos, donde nacen las larvas. En contacto con la piel humana, las larvas pueden penetrar a través de los folículos pilosos, grietas o incluso piel intacta para infectar el huésped humano. Entre unos días y unos pocos meses después de la infección inicial, las larvas migran debajo de la piel. En un animal huésped las larvas son capaces de penetrar la dermis e infectar sangre y el sistema linfático. Una vez en el intestino maduran sexualmente para crear más huevos que luego son excretados para comenzar el ciclo nuevamente. Sin embargo, en el hombre, las larvas no pueden penetrar la membrana basal de la dermis así que la enfermedad permanece confinada a la piel. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la larva migrans cutánea? Una erupción no específica en el sitio de penetración de las larvas del ancilostoma. Puede haber una sensación de hormigueo o picor en los 30 minutos cuando la larva penetra. Las larvas pueden permanecer en estado latente durante semanas o meses o comenzar de inmediato la actividad, se ve un camino serpenteante de 2-3mm de ancho y 3-4cm desde el sitio de penetración. Ligeramente levantadas, con intenso prurito de color rosa. Avanzan unos pocos milímetros a unos pocos centímetros al día y si muchas larvas están involucradas pueden formar una serie desordenada de bucles y caminos tortuosos. Los sitios más comúnmente afectados son los pies, los espacios interdigitales en pies, las manos, las rodillas y las nalgas.
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TRATAMIENTO Es auto-limitante. Los seres humanos son un anfitrión accidental y un “callejón sin salida", por lo que las larvas del anquilostoma finalmente mueren. La duración natural de la enfermedad varía considerablemente dependiendo de las especies de larvas involucradas. En la mayoría de los casos, las lesiones se resuelven sin tratamiento en 4-8 semanas. Sin embargo, el tratamiento es eficaz, está disponible y acorta el curso de la enfermedad. Se usan: Tiabendazol, albendazol, mebendazol e ivermectina. El tiabendazol tópico se considera el tratamiento de elección para las lesiones tempranas y localizadas. El tratamiento oral se da cuando la larva “migra” o el tratamiento local ha fracasado. La comezón se reduce considerablemente en 24-48 horas de iniciado el tratamiento antihelmíntico y dentro de 1 semana la mayoría de las lesiones se curan. La médica lo trató con ivermectina 3 comprimidos vo (18mg). A veces existe infección secundaria de la piel que puede requerir ATB.
Depilación con láser o rejuvenecimiento facial con luz pulsada. Publicado el 12 de enero de 2014 Los procedimientos de depilación con láser son cada vez más populares en los últimos años. En el 2011 (último año del que hay datos), casi medio millón de estos tratamientos se llevaron a cabo por cirujanos dermatológicos (Sociedad Americana de Cirugía Dermatológica). Pero un número desconocido de procedimientos lo hace personal no médico a veces con mínima formación. Los tratamientos no están exentos de riesgos. Realizado de forma incorrecta, pueden causar lesiones deformantes, Fundación MF | Anuario 2014
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quemaduras graves en áreas sensibles, de cara, abdomen y pelvis y, rara vez incluso la muerte. El porcentaje de demandas en cirugía láser con operador no médico se elevó a 78% en 2011, (JAMA Dermatologic, octubre 2012). La depilación láser es el procedimiento más comúnmente citado en el litigio. Otro tratamiento popular, luz pulsada intensa, se utiliza para " rejuvenecer " envejecimiento de la piel y deshacerse de las arrugas. En la depilación láser, los pulsos de luz se usan para “quemar” los folículos pilosos. Entre los que tienen mayor riesgo de complicaciones están las personas con más pigmento natural de la piel o los que son de tez cobriza.
La ivermectina tópica funciona en la rosacea papulopustulosa! Publicado el 10 de abril de 2014 La ivermectina tópica al 1% fue eficaz para la rosácea papulopustular probablemente por su acción antiparasitaria. Algunos estudios demuestran aumento de la incidencia de infestación por ácaros Demodex, y cuando éstos están presentes, la densidad de ácaros en los folículos se incrementa en comparación con los controles. El ácaro Demodex folliculorum vive cabeza abajo en el folículo, donde se alimenta de sebo. La ivermectina actúa contra algunos parásitos, por lo que los investigadores estudiaron si la ivermectina tópica podría reducir pápulas y pústulas de la rosácea en dos fases III de estudios multicéntricos de grupos paralelos, aleatorizados, doble ciego, controlados. Un total de 683 pacientes con rosácea facial moderada a severa y 15 a 70 pápulas y pústulas inflamatorias fueron aleatorizados para a. aplicar crema con ivermectina al 1% o b. crema placebo Antes de acostarse durante 12 semanas. Los resultados fueron similares en ambos ensayos. Alrededor del 40 % de los usuarios de crema de ivermectina tuvieron "desaparición total o parcial" Fundación MF | Anuario 2014
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después de 12 semanas, en comparación con casi el 15 % de los usuarios de vehículo solo (p < 0,001). En la semana 12, el porcentaje de disminución de la mediana de pápulas inflamatorias fue mayor con ivermectina (76% y 75%) que con vehículo (50% en ambos estudios, P < 0,001). El porcentaje de pacientes que auto-calificaron su mejora como excelente o bueno fue mayor con ivermectina que con vehículo (69% y 66% frente a 39% y 34%, respectivamente, p < 0,001). No hubo efectos adversos graves. http://jddonline.com/articles/dermatology/S1545961614P0316X/1#close
Verrugas virales Publicado el 26 de abril de 2014 Etiología: Virus del papiloma humano. Hay más de 150 subtipos de HPV. Algunos tienden a infectar sitios específicos del cuerpo y producir lesiones proliferativas característicos en esos sitios. Por ej. El HPV tipo 1 comúnmente infecta las plantas de los pies y produce las verrugas plantares, mientras que los subtipos 6 y 11 infectan el área anogenital y causan verrugas anogenitales. La infección se produce por contacto piel-piel, por maceración o sitios de trauma. La Infección latente por HPV también se puede producir en piel normal. El resorvorio parece ser individuos con infección clínica o subclínica, y partículas virales. El período de incubación después de la exposición es de casi 2 a 6 meses. 2/3 de pacientes remiten espontáneamente en 2 años. Las verrugas en pacientes con inmunidad celular normal son los más propensos a la regresión sin tratamiento. La recurrencia es común. Tratamiento Las verrugas palmares y plantares comunes son tratadas con * Ácido salicílico * Nitrógeno líquido (no en niños pequeños, debido a que causa dolor). Fundación MF | Anuario 2014
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* El papel de la cinta adhesiva como un adjunto a la terapia de ácido salicílico es incierto. * Ácido bicloroacético, ácido tricloroacético, cantaridina, imiquimod, y la inmunoterapia tópica e intralesional son otras posibilidades ● Las verrugas planas son más a menudo tratadas con crioterapia o aplicación tópica de 5-fluorouracilo, imiquimod, o tretinoína. ● Las verrugas filiformes son más a menudo tratados con escisión seguida de hemostasia, según sea necesario. Un método alternativo que se ha utilizado en la práctica clínica para pequeñas verrugas filiformes es el contacto con frío (congelación de la verruga). Esto se realiza generalmente agarrando la base de la verruga con fórceps que se han sumergido brevemente en nitrógeno líquido. ● Debido a que una cicatriz en la planta del pie puede ser dolorosa e irreversible, las lesiones plantares recalcitrantes sólo deben ser consideradas para tratamiento quirúrgico las graves y por lo general después de la consulta con un dermatólogo.
¿Probaste con cinta adhesiva y una lima? Publicado el 13 de septiembre de 2014 Para la eliminación de verrugas: Ir a una ferretería y comprar cinta adhesiva (y ya que estás papel de lija). Mantener la verruga cubierta con cinta adhesiva las 24 horas del día Si la cinta se cae, es necesario sustituirla rápidamente. La piel debajo se macerará (húmeda, pálida y arrugada). Mantenerla durante 2 o 3 semanas, pero si la verruga disminuye hay que seguir utilizando la cinta adhesiva hasta que se vaya. El uso de cinta adhesiva puede no funcionar para todos, pero es seguro y fácil de hacer en casa, vale la pena el esfuerzo!
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El estudio realizado en 2002 por investigadores del Hospital Infantil del Centro Médico de Cincinnati, Ohio, encontró que el uso de cinta adhesiva en realidad funcionaba mejor que la crioterapia. De los 51 pacientes, 26 fueron tratados con cinta adhesiva y 25 fueron tratados con crioterapia. En el primer mes, el 85 por ciento de los tratados con cinta tuvieron una resolución completa de sus verrugas, mientras que sólo el 60% de los tratados con crioterapia tuvo resultados similares en el mismo período de tiempo. Después de quitar la cinta adhesiva que cubre la verruga, sumergí el área en agua. Entonces, exfoliar con una piedra pómez, lima o papel de lija de grado fino (si lo compraste en la ferretería). Acordate que * Las verrugas son causadas por un virus que se puede propagar a otras áreas del cuerpo. * Recomendale a tu paciente que tenga mucho cuidado al afeitarse. El afeitado puede propagar las verrugas a otras áreas. * El virus también se puede transmitir de persona a persona. En abril del año pasado publicamos un estudio de los niños de la escuela primaria y sus familiares. Los niños que tienen un familiar cercano o un compañero de clase con verrugas tenían mayor predicción de desarrollar verrugas. En los niños, las verrugas suelen desaparecer en pocos meses, con o sin tratamiento.
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ETS HIV actualizado Publicado del 13 al 15 de agosto de 2014 a. La Infección por VIH sin diagnosticar Se estima que el 22% de las personas que viven con la infección por el VIH desconocen su estado (que van desde el 18% en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y el 30% en los varones heterosexuales). La infección no diagnosticada VIH contribuye de manera desproporcionada a la transmisión en curso. Conocer el estado serológico reduce los comportamientos de riesgo y permite que las parejas se realicen los estudios. Es importante destacar que, en varios estudios observacionales la terapia antirretroviral ha demostrado reducir transmissión y en un ensayo aleatorizado controlado se demostró que reduce definitivamente la transmisión del caso índice hasta en un 96%. b. El diagnóstico tardío de la infección por VIH El Consenso Europeo de diagnóstico tardío del VIH definió en 2009 define un punto de corte de CD4 al diagnóstico de <350 células/цL para comenzar en todos los pacientes terapia antirretroviral para evitar que el recuento de CD4 caiga por debajo de este umbral (aunque algunas directrices promueven comenzar sustancialmente antes). El diagnóstico tardío sigue siendo más común entre los grupos de mayor edad (>50 años) y heterosexuales masculinos. El recuento de CD4 al diagnóstico es un fuerte predictor de mortalidad a corto plazo y largo plazo, con los pacientes cuyo recuento de CD4 es <350 células/цl siendo 10 veces más probabilidades de morir en el primer año después del diagnóstico que aquellos con recuentos de CD4 > 350 células/цl. Cualquier médico, partera, enfermera o trabajador de la salud debe estar Fundación MF | Anuario 2014
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capacitado para obtener el consentimiento para llevar a cabo una prueba de VIH. ¿A quién se le debe ofrecer la prueba? La prueba universal del VIH se recomienda en todos los siguientes casos: Procedimientos genitourinarios o áreas de de salud sexual. Servicios prenatales. Área de partos. Área de Programas asistenciales de adicciones. Servicios de salud para personas con tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C y linfoma La prueba del VIH debe ser considerada en los siguientes entornos donde la prevalencia de VIH diagnosticados en la población local (centro de atención primaria / autoridad local) supere 2/1000 de la población. Todos los hombres y mujeres que se inscriben con un médico de atención primaria. Todos los ingresos médicos generales. La prueba del VIH debe también ofrece rutinariamente y es recomendada a todos: Los pacientes con un diagnóstico de una infección de transmisión sexual. Las parejas sexuales de hombres y mujeres que se conocen positivos para VIH. Los hombres que hayan tenido contacto sexual con otros hombres. Contactos sexuales femeninos con hombres que tienen sexo con hombres. Los pacientes que reportan un historial de uso de drogas inyectables. Los hombres y las mujeres que provienen de un país de alta prevalencia de VIH (> 1%). Curso de la enfermedad La enfermedad primaria ocurre en hasta el 80% de las personas con infección por VIH, dentro de las 2-4 semanas de la exposición al virus. Estos pacientes se presentan con una variedad de síntomas no específicos (comúnmente Fundación MF | Anuario 2014
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fiebre, rash, úlceras, mialgias, faringitis, y la meningitis aséptica) que pueden confundirse con otras infecciones agudas. Enparticular pueden SIMULAR UNA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Son relativamente pocas las características clínicas específicas, pero la presencia de ULCERACIÓN ORAL O GENITAL ES SUGESTIVO DE INFECCIÓN PRIMARIA POR VIH. ¿Qué pedir en un paciente con diagnóstico reciente de VIH? → Marcadores de VIH → Recuento de células CD4 (absoluto y porcentaje) → Carga viral del VIH (repetir para confirmar la línea de base en 1-3 meses) √ Función renal (clearence) √ hepatograma (bilirrubina, transaminasas alanina, aspartato transaminasa, albúmina, γ-glutamil transferasa) √ Perfil óseo (calcio corregido, fosfato, fosfatasa alcalina) √ Hemograma √ Recuento sanguíneo completo √ Orina completa √ Perfil lipídico y glucemia Serología Sífilis Hepatitis A (total o IgG) Hepatitis B antígeno de superficie, Ac anticore, Ac antiHBS Hepatitis C Serología para toxoplasma (si CD4 <200 células /цl) IgG antisarampión IgG antivaricela (a menos que el paciente tenga una historia confiable de varicela o herpes zoster) IgG contra la rubéola en mujeres en edad fértil Detección de tuberculosis PPD Examen parasitológico en materia fecal
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Imágenes: Rx de tórax no se recomienda de forma rutinaria a menos que haya signos y síntomas que lo justifiquen, antec de drogadicción o riesgo de tuberculosis Adicional PAP en mujeres Evaluación del riesgo cv (QRISK) Evaluación del riesgo de fractura en > 50 años Cuando comenzar tratamiento antiretro Ante infección crónica por VIH. Los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios deben iniciar la terapia antirretroviral: * Recuento de CD4 <350 células/цl * Enfermedad definitoria de SIDA, independientemente del recuento de CD4 * Comorbilidad relacionada con el VIH, incluida nefropatía asociada al VIH, púrpura trombocitopénica idiopática, trastornos neurocognitivos asociados VIH sintomático, independientemente del recuento de CD4 * Co-infección con hepatitis B o C si el recuento de CD4 es <500 células/цl. Sin SIDA identificar si hay tumores malignos que requieran quimioterapia inmunosupresora o radioterapia. Pacientes que se presentan con SIDA o una infección bacteriana importante. Pacientes que presentan una infección que define el SIDA o con una infección bacteriana grave y el recuento de células CD4 <200/цl deben comenzar terapia antirretroviral dentro de las 2 semanas. Infección primaria por VIH. Los pacientes con infección por VIH que tengan cualquiera de los siguientes criterios deben iniciar la terapia antirretroviral * Afectación neurológica Fundación MF | Anuario 2014
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* Cualquier enfermedad definitoria de SIDA * CD4 <350/цl confirmado Tratamiento para reducir la transmisión del VIH La evidencia muestra que el tratamiento con terapia antirretroviral reduce el riesgo de transmisión. Se recomienda discutir con todos los pacientes, y evaluar el riesgo actual de transmisión a otras personas. Si un paciente con un recuento de CD4 > 350células/цl desea empezar la terapia antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión a las parejas, esta decisión debe ser respetada y la terapia antirretroviral debe ser iniciada. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4275
Profilaxis para HIV: Cambia la práctica Publicado el 16 de mayo Las autoridades federales de salud de Estados Unidos recomendaron el miércoles que cientos de miles de estadounidenses en riesgo de SIDA tomen un comprimido/día de Truvada® (EMTRICITABINA 200 mg + TENOFOVIR 300 mg) que ha demostrado prevenir la infección. El consejo podría transformar la prevención del SIDA en los Estados Unidos: De la confianza de los preservativos (que son eficaces pero impopulares entre muchos hombres), a un régimen que se basa en un medicamento antirretroviral. Sin duda que también significaría aumentar 50 veces el número de recetas de Truvada (500.000/año a partir de ahora (lo actual menos de 10.000)). El medicamento cuesta U$S 13,000/año, y la mayoría de las aseguradoras ya lo cubre.
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Las guías dicen que los médicos consideren profilaxis previa a la exposición, para:
hombres homosexuales que tienen relaciones sexuales sin preservativo.
heterosexuales con parejas de alto riesgo.
consumidores de drogas intravenosas o bisexuales masculinos que tienen sexo sin protección.
pacientes que regularmente tienen relaciones sexuales con alguien que se sepa infectado.
cualquier persona que comparta agujas o se inyecte drogas.
Aunque no hay garantía de que los homosexuales adopten el régimen de medicamentos, los funcionarios federales dicen que hay que hacer algo, porque el uso del preservativo está bajando. El CDC informó que los homosexuales que mantienen relaciones sexuales sin protección aumentaron casi un 20% desde 2005 a 2011. El director del Centro Nacional del CDC para el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual, Dr. Jonathan Mermin, dijo que las nuevas directrices ayudarán a salvar muchas vidas. Mientras que muchos medicamentos antirretrovirales en teoría podrían ser utilizados como profiláctico, la única aprobada a tal efecto por la FDA es Truvada®. Truvada ® es una combinación de tenofovir y emtricitabina. Se considera relativamente segura con pocos efectos secundarios. Las versiones genéricas se fabrican en la India y se ha convertido en el eje del tratamiento del SIDA en los países pobres. Efectos secundarios: comunes incluyen cefalea, dolor epigástrico y pérdida de peso. Efectos raros pero serios son I renal y hepática. Oficialmente, el CDC está apoyando el régimen de medicamentos sólo en combinación con preservativos. Pero los funcionarios de salud ya aclararon que ya preveen que algunas personas dejarán de usarlos y aumentará la Fundación MF | Anuario 2014
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prevalencia de sífilis y gonorrea. Pero los funcionarios de salud sostienen que los beneficios de tomar Truvada superan los riesgos. La sífilis y la gonorrea generalmente se pueden curar con antibióticos, pero el VIH dura toda la vida y es fatal si no se trata. Incluso aquellos tratados adecuadamente a menudo desarrollan enfermedad cardíaca temprana y otros problemas. Desde 2010, 3 estudios con Truvada demostraron que cuando se toma diariamente reduce enormemente las posibilidades de infección. Eso se comprobó en homosexuales, parejas heterosexuales y usuarios de drogas inyectables. El estudio de hombres homosexuales (iPrEx), mostró un 99% de protección
con un compr diario. Las nuevas directrices dicen que los pacientes deben hacerse un HIV antes de iniciar el régimen, para asegurarse de que no están infectados. Cualquier persona con la enfermedad debe estar en tratamiento con triple esquema. Los pacientes deben ser reevaluados cada tres meses para: 1. Asegurarse que siguen siendo HIV negativos. 2. que no están desarrollando efectos secundarios de la droga 3. que no han tenido cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. Se comparó la eficacia de dos pautas de prevención de drogas: a. Dosis diaria de Truvada contra el VIH…..NNT 61 b. Estatinas para prevenir IAM……………...NNT 250 El NNT es el Número Necesario a tratar a cuántas personas precisás tratar para evitar un evento. http://www.aidsmap.com/The-iPrEx-study/page/1746640/
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Tratamiento de s铆filis Publicado el 18 de noviembre de 2014 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1930822
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Temas quirúrgicos Manejo de heridas: El dogma está cambiando... Publicado el 11 de febrero de 2014 El manejo óptimo de las heridas es controvertido, y la práctica actual está fuertemente influenciada por estudios publicados en la década del ´70. Para determinar los factores de riesgo para que se infecte una herida, los investigadores reclutaron 2.663 pacientes con laceraciones no causados por mordeduras que fueron tratadas en 3 departamentos de emergencia durante 2008 y 2009. Después de 30 días, los pacientes fueron entrevistados por teléfono para determinar si tuvieron una infección, que se definió como: a. Haber sido visto por un médico y b. Tratarse con antibióticos. La tasa global de infección fue del 2,6%. Las mismas no difirieron entre los sitios de estudio (un centro de trauma nivel 1, un hospital no docente de la comunidad, y un hospital universitario urbano) o con el método de reparación de heridas. El tiempo de cierre de la herida NO se asoció con las tasas de infección. Los pacientes con laceraciones de cabeza y cuello consultaron antes (<12 horas) que los que tuvieron heridas en extremidades y torso (> 12 horas). En el análisis multivariado, los factores de riesgo de infección de la herida fueron: Tener * DBT (odds ratio, 3.1) * Heridas en tronco o extremidades (OR, 2,5) * Una herida > de 5 cm (OR: 2,4) * Tener una herida sucia (OR: 1,9).
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La mayoría de las laceraciones pueden cerrarse, y las heridas no deben dejarse abiertas o con bordes desalineados (a menos que haya un retraso en la presentación). Aunque este es el segundo gran estudio (NEJM JW Emerg Med 30 de agosto 2001) para encontrar que la diabetes, el tamaño de la laceración, sitio y grado de contaminación están asociados con infecciones de la herida, NO HAY EVIDENCIA QUE APOYE EL USO RUTINARIO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS. El debridamiento de tejido desvitalizado y la extracción de cuerpos extraños son los factores más importantes en la prevención de infecciones de la herida y deben ser correctamente realizados. http://emj.bmj.com/content/31/2/96
Prequirúrgico: vuelve dos pasos. Publicado el 23 de marzo de 2014 En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha presentado una lista de seguridad quirúrgica de 19 puntos que redujo significativamente la tasa de complicaciones de hospitalización y mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (1). A pesar de la amplia aceptación de la lista de control, cuando se la aplicó obligatoriamente no quedaron muy claros los resultados. Los efectos de esta lista de verificación quirúrgica se realizó en 101 hospitales de Ontario, Canadá. Después de estudiar períodos de 3 meses antes y después de la implementación de la lista de verificación (> 100.000 procedimientos realizados en cada período), los investigadores NO encontraron diferencias en la mortalidad ajustada por riesgo durante la hospitalización o dentro de 30 días después de la cirugía. No se observaron diferencias en las complicaciones ajustadas por riesgo o reingresos a los 30 días. Además, la lista de verificación no impidió: Fundación MF | Anuario 2014
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La mortalidad operatoria en cualquier subgrupo, incluidos los pacientes que se sometieron a procedimientos de alto riesgo, tales como los procedimientos de emergencia o de hospitalización. ¿Qué salió mal? Los datos sugieren que las listas de verificación son más eficaces si se usan durante todo el período perioperatorio (NEJM JW Hosp Med 24 de enero 2011) y que mejoran la seguridad del paciente a través del tiempo, si están plenamente implementadas. 3 meses probablemente no fueron suficiente tiempo después de la adopción de la lista para medir tales beneficios. (1) http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243598598_spa.pdf http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1315851
Cálculos en la vesícula sin síntomas… ¿Se operan? Publicado el 11 de abril de 2014 La conducta siempre debería ser expectante. La cirugía, NO debe ofrecerse a pacientes con colelitiasis asintomática. (Recomendación C: basado en modelo de análisis de decisiones, estudios observacionales y opinión de expertos). Podrían beneficiarse de la conducta quirúrgica los pacientes...
con riesgo de cancer biliar (1).
con riesgo de infecciones.
jóvenes.
que presentan colédocolitiasis (2).
con anemia de células falciformes.
con cálculos biliares > de 3 cm.
inmunosuprimidos significativamente.
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(1) Los factores de riesgo para el carcinoma son: -Unión pancreático-biliar anómala. -Quistes de colédoco. -Adenoma de vesícula biliar. -Vesícula en porcelana. -Pólipo vesicular solitario de más de 1 cm. (2) Los pacientes con colédocolitiasis asintomática tienen un riesgo mucho más alto de complicaciones graves (hasta 50 %) y se les debe ofrecer la colecistectomía profiláctica. Resumen de evidencia: La mayoría de los pacientes con cálculos biliares (50% a 70%) son asintomáticos. No existen ensayos clínicos aleatorios del tratamiento quirúrgico de la colelitiasis asintomática. Un estudio prospectivo de 298 pacientes seguidos con colelitiasis asintomática o mínimamente sintomática (dolor transitorio ocasional o náuseas) durante 25 años mostró que: Los pacientes desarrollaron síntomas a un ritmo de aproximadamente 1% a 2% por año. Las complicaciones fueron escasas (aproximadamente 4% en 25 años), EXCEPTO CUANDO ES PRECEDIDO DE UN CÓLICO BILIAR. Las complicaciones incluyen: → Colecistitis aguda (0,3% anual) → Ictericia obstructiva (0,2% anual) → Pancreatitis aguda (0,04% a 1,5% por año) → Íleo biliar (raro). Un estudio de 1.274 pacientes escandinavos seguidos por 24 años con cálculos biliares asintomáticos confirmó que el monitoreo sin cirugía es la mejor opción. Fundación MF | Anuario 2014
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Complicaciones del procedimiento: La colecistectomía laparoscópica tiene una tasa de mortalidad del 0.14% al 0,5%, dependiendo de la edad y estado físico de los pacientes. En comparación con la colecistectomía tradicional, la colecistectomía laparoscópica electiva tiene menores tasas de complicaciones y menor chance de que termine en una colecistectomía abierta. Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son raras pero pueden incluir: Severa hemorragia Absceso Pérdida biliar Lesión del conducto biliar común Lesión intestinal ¿Qué debemos hacer los médicos de familia? 1. Reasegurar a los pacientes que si no tiene los típicos factores de riesgo no tendrían que operarse. 2. TODOS los pacientes con cálculos asintomáticos deben ser asesorados acerca de síntomas de cólico biliar, ya que las complicaciones son más graves si los cálculos biliares son precedidos por estos síntomas. Con respecto al tamaño de los litos: Varias investigaciones se han centrado en el tamaño de los cálculos biliares y la asociación con la progresión desde asintomática hasta la colelitiasis sintomática. Estos estudios trataron de establecer el papel de la colecistectomía profiláctica para pacientes con cálculos que son o "demasiado pequeños" (por lo general se define como < de 5 mm) o " demasiado grandes" (por lo general se define como > de 3 cm). Entre los pacientes con litos pequeños, los investigadores probaron las asociaciones entre pequeñas piedras y pancreatitis biliar. Para los pacientes con litos de gran tamaño, se probó la asociación con colecistitis (de presunta impactación en el cuello de la vesícula biliar o de la bolsa de Hartmann) o como un posible factor que contribuye en el desarrollo de adenocarcinoma de la vesícula biliar. La Fundación MF | Anuario 2014
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causalidad aún no se ha demostrado en estudios de cohortes. La relación entre el cá de vesícula y la presencia de grandes cálculos biliares sigue siendo muy controvertida. Los estudios publicados varían de un aumento de casi diez veces en el riesgo relativo de ca de vesícula biliar en pacientes con piedras de más de 3 cm de diferencia significativa en absoluto. El papel de la colecistectomía profiláctica en pacientes con cálculos grandes aún no está definido. Sin embargo, la colecistectomía en un paciente asintomático con cualquiera de los factores de riesgo epidemiológico o ansiedad del paciente y los cálculos biliares mayores de 3 cm por lo menos, no es conclusiva. Los estudios que apoyan el manejo expectante de grandes cálculos biliares recomiendan la vigilancia con eco en pacientes con aparición de síntomas o cambios en las características en las imágenes. El tamaño en sí NO es un criterio para colecistectomía a menos que desarrollen síntomas.
Si las hernias inguinales no son molestas NO HABRÍA QUE OPERARLAS! Artículos publicados entre el 13 y el 16 de abril La campaña de Choosing Wisely (elección inteligente) canadiense acaba de sacar nuevas recomendaciones de aquello que NO deberían hacer los cirujanos. - Evitar la reparación de hernias inguinales mínimamente sintomáticas, la opción es controlar por un máximo de 2 años. - La reparación de hernias inguinales mínimamente sintomáticas en los adultos puede prevenir las complicaciones potencialmente serias (estrangulación). Sin embargo, este tipo de reparaciones también pueden llevar a complicaciones como infección, dolor inguinal crónico y recidiva de la hernia que acumulativamente equiparan los riesgos del estrangulamiento. La evidencia muestra que este tipo de hernias también puede ser manejado con "observar y esperar" hasta 2 años después de la evaluación, esta elección se les debe ofrecer a las personas seleccionadas adecuadamente. Fundación MF | Anuario 2014
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En apendicitis, primero ecografía. No pidas una TAC para evaluar una sospecha de apendicitis en niños sino hasta después que se le realice una ecografía y ésta sea dudosa. Aunque la TAC es más precisa en la evaluación de una apendicitis en la población pediátrica, LA ECOGRAFÍA ES EL MÉTODO INICIAL. Si los resultados de la misma son dudosos, se debe pensar en realizar una TAC. Este enfoque reduce los posibles riesgos de irradiación y tiene una excelente exactitud, con una sensibilidad y especificidad del 94% en manos experimentadas.
Cuando NO PEDIR Rx Tórax preoperatorias. Evita radiografías de tórax preoperatorias en pacientes sin antecedentes respiratorios y con un examen físico normal. La realización de rutina de radiografías de tórax preoperatoria NO se recomienda para pacientes ambulatorios sin razones específicas sugeridas por la historia y/o hallazgos del examen físico. Sólo el 2% de este tipo de imágenes conduce a un cambio en el manejo de los pacientes. La indicación de una radiografía de tórax puede solicitarse si: a. se sospecha enfermedad cardiopulmonar aguda. b. hay antecedentes de enfermedades cardiopulmonares crónicas. c. los pacientes son mayores de 70 años y no han tenido una radiografía de
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tórax en los últimos 6 meses.
Radiografías de tórax como "preoperatorio". Publicado el 15 de septiembre de 2014 El valor de los estudios preoperatorios nunca se ha establecido. El Royal College of Radiology examinó la utilidad de pedir una Rx Tx en el preoperatorio en 8 hospitales y 10.619 pacientes en 1979, se llegó a la conclusión: "…En vista de la falta de utilidad clínica de rutina preoperatorio ... en operaciones no urgentes…" hubo un uso excesivo generalizado, y debe discutirse el abandono de pedir de rutina una Rx Tx preoperatoria." Desde entonces, poca evidencia apoya pedir una placa preoperatoria, pero la práctica se continúa realizando. Recientemente, la campaña Elegir sabiamente (Choosing wisely) concluyó que se sobreutiliza la Rx de Tx. ¿Cómo se evalúa si sirve o no? Se requiere estimar qué fracción de Rx Tx tiene resultados inesperados que resulten útiles en el manejo del paciente. La mayoría de los estudios definen que la Rx de tórax retrasó o canceló la cirugía o un cambio en el protocolo de anestesia, pero ninguno de las dos acciones ha demostrado mejores resultados en los pacientes. Los estudios existentes que pueden demostrar cambios en el manejo anestésico no incluyen ensayos controlados aleatorios; son predominantemente ensayos retrospectivos. El mayor estudio multicéntrico hasta la fecha (6111 pacientes) fueron pacientes sometidos a cirugía electiva en los que el cirujano les había pedido a discreción una rx de tórax preoperatoria. Los anestesiólogos fueron entrevistados después de la intervención quirúrgica y se les preguntó si la Rx preoperatoria había cambiado el manejo anestésico y quirúrgico. Los resultados mostraron que se precisó una revisión del manejo del tiempo de la anestesia del 0% al 13,5%. Teniendo en cuenta el formato no ciego, retrospectivo de la encuesta, estos resultados son propensos a sesgos; la Fundación MF | Anuario 2014
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variabilidad en las respuestas es más consistente con la variabilidad de preferencia anestesiología que de predictores útiles de la utilidad de la radiografía de tórax preoperatoria. A falta de mejores pruebas, en el 2001, la Sociedad Americana de Anestesiólogos declaró que no cree que los extremos de edad (muy jóvenes y muy viejos), tabaquismo, EPOC estable, enfermedad cardiaca estable, o infección respiratoria superior reciente resuelta deba considerarse indicios inequívocos para pedir una RxTx. En 2005, se publicó una revisión sistemática de 14 artículos que evaluaban la práctica de la Rx de Tx preoperatorio. Aunque esta revisión consideró los mismos ensayos no aleatorios, no ciego, en gran parte retrospectivos y llegaron a la conclusión de que la Rx Tx no debe realizarse en pacientes asintomáticos. A pesar de tanta evidencia, se sigue utilizando en la práctica diaria. La exposición de un paciente a múltiples estudios adicionales prolonga la demora quirúrgica, aumenta la exposición a la radiación, prolonga y exacerba la ansiedad subyacente, y aumenta la probabilidad de incidentalomas adicionales.
Anticoagulación y cirugía: En quienes NO tendrías que suspenderla. Publicado el 29 de mayo Muchos de los pacientes sometidos a cirugía toman crónicamente anticoagulantes orales. Los riesgos de TEP por suspender el anticoagulante hay que pesarlo frente a los riesgos de sangrado excesivo si continuás dandoselo en el perioperatorio. No hay ensayos clínicos aleatorizados y controlados que comparen la continuación de la anticoagulación durante el período perioperatorio vs suspenderla sólamente o administrandole heparina. Cuando SEGUÍR! Fundación MF | Anuario 2014
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Una revisión sistemática examina el manejo de los pacientes que recibieron anticoagulación oral a largo plazo con acenocumarol y sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos encontró que NO hubo mayor riesgo de hemorragia grave para: Extracciones dentales simples y múltiples. Inyecciones e infiltraciones en tejidos blandos y artrocentesis. Cirugía de cataratas. Esofagogastroduodenoscopía o colonoscopía sin biopsia cuando se
llevaron a cabo los procedimientos en los pacientes con un RIN en rango terapéutico. Cuidado en: Sí se encontró una mayor tasa de hemorragias en pacientes que toman acenocumarol en pacientes sometidos a cirugía de piel (aquí hay informes de procedimientos sin complicaciones) y procedimientos genitourinarios. ¿En qué pacientes que interrumpís la anticoagulación en el perioperatorio debés administrar heparina? Suspender la anticoagulación oral sin más aumenta las tasas de TEP y ACV en esos pacientes. Asimismo, se estima que el riesgo de hemorragia grave asociado a la anticoagulación en el período perioperatorio si los pacientes continúan tomándola es del 2 al 4% con cirugía mayor. En algunos pacientes, el riesgo de TEP es mayor que el aumento del riesgo de hemorragia, lo que justifica el uso de heparina de bajo peso molecular en el perioperatorio. Desafortunadamente, no hay ECA para determinar qué poblaciones se beneficiarían de la terapia de con heparina puente, ni existen ensayos aleatorios que comparen los resultados con diferentes estrategias. No hay consenso entre las opiniones de expertos o recomendaciones de práctica clínica con respecto a qué pacientes deben ser tratados con anticoagulantes con terapia puente y cómo se debe hacer. El American College of Cardiology / American Heart Association establece que la anticoag oral sea suspendida 4 a 5 días antes de la cirugía en la Fundación MF | Anuario 2014
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mayoría de los pacientes, lo que deja desprotegidos durante 2 a 3 días antes de la operación. Sin embargo, este período puede reducirse si se suspende la anticoagulación 2 días antes de la operación y se administra 2,5 mg de vitamina K por vía oral 2 días antes de la cirugía. Esta guía sugiere que la heparina se puede administrar para limitar aún más el tiempo que un paciente no esté protegido de anticoagulación terapéutica. Las directrices recomiendan que las dosis profilácticas preoperatorias de heparina (5000 unidades de heparina no fraccionada o 3.000 unidades de HBPM por vía subcutánea cada 12 hs) en pacientes con riesgo moderado de TEP y reiniciar 12 hs después de la operación, junto con acenocumarol a menos que el paciente esté en alto riesgo de sangrado postoperatorio. 1. Dunn AS, Turpie AG: Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: A systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 901-908 CrossRef 2. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG, et al: Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: Assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med 2004; 64: 1319-1326 CrossRef 3. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, et al: American Heart Association/American College of Cardiology foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003; 107: 1692-1711 CrossRef
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Terapéutica ¿Usás mucho los prazoles? Publicado el 25 de febrero Prescribimos muchos inhibidores de la bomba de protones (IBP), no sólo por los síntomas sino que también: - la gente en nuestra modernidad tiene más sobrepeso. - las comidas son suculentas. - se prefieren alimentos grasos, alcohol, chocolate y cigarrillo, todos los cuales tienden a empeorar el reflujo de ácido. - Pensamos que son más potentes y seguros. Del 53 al 70% de las prescripciones de IBP son para condiciones leves a moderadas e intermitentes: como el reflujo gástrico o dispepsia. Peso sabé que NO EXISTE BUENA EVIDENCIA DE LA EFECTIVIDAD DEL USO INTERMITENTE DE LOS IBP PARA CUANDO SE COME EN EXCESO y SE DESCONOCE SI SON MEJORES QUE LOS ANTIÁCIDOS DE VENTA LIBRE PARA CONDICIONES LEVES. También los IBP son muy utilizados en el paciente hospitalizado y cuando el mismo se externa lo hace con esa indicación, la cual muchas veces no necesita continuar tomándola. Hasta ahora no había preocupación alguna acerca del tratamiento con IBP a largo plazo, pero hace poco aparecieron estudios que aportan datos concretos sobre los riesgos. * Tomado por más de 14 días, los IBP aumentan el riesgo de infección por Clostridium difficile recurrente en pacientes hospitalizados de un 18 a un 25%. Especialmente en los pacientes mayores de 80 y con uso de antibióticos Fundación MF | Anuario 2014
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(para otras infecciones). * A largo plazo (> 7-8 años) el uso de los IBP se asociaron con un 25% de aumento en el riesgo de fracturas de columna vertebral, muñeca y antebrazo en mujeres posmenopáusicas de 50-80 años de edad en comparación con sólo un 8% de aumento en riesgo con el uso de otros antiácidos. Curiosamente, no se asoció a un aumento del riesgo de fractura de cadera. * Los pacientes que hace 1 semana comenzaron a tomar IBP se asocian a un mayor riesgo de desarrollar neumonía. Este riesgo no se ha encontrado con el uso de antiácidos. * Hay pocos datos para sugerir que el uso de IBP puede disminuir la absorción de hierro, calcio, magnesio, y vitamina B12.
Los prazoles pueden estar exacerbando los síntomas para los que se indican! Publicado el 22 de marzo de 2014 La verdad es que hoy la indicación de los prazoles es universal y la gente los toma libremente y sin prescripción médica. Este mes el Gastroenterology (1) publicó un trabajo que sugiere que estas drogas pueden causar por sí mismas el proceso de la enfermedad o agravarlo. 44% de personas asintomáticas fueron tratadas con 40 mg de esomeprazol/día por 2 meses. Al suspender comenzaron a tener acidez estomacal clínicamente significativa, reflujo ácido, o dispepsia en comparación con el 15% después del placebo. Los autores proponen que esta es una manifestación clínica de hipersecreción de rebote ácido que surge de los efectos tróficos de la hipergastrinemia inducida por los IBP sobre la mucosa oxíntica.
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¿Qué concluís de este estudio? Hoy muchas guías de práctica aconsejan el empleo casi “a demanda” de estos tratamientos basados en el "número necesario a tratar". La mayoría de los pacientes con IBP no tienen clara indicación de tratamiento. El hallazgo actual que estos fármacos inducen síntomas significa que CUANTO MÁS LOS INDIQUES, MÁS LO VAN A NECESITAR! ¿Qué habría que hacer? 1. Conviene seguir trabajando en tratar sólo pacientes en los que se obtenga un claro beneficio. No lo indiques en pacientes con “malestar epigástrico” que no es atribuible a la enfermedad ácidosensitiva. 2. Si lo usás como prueba de diagnóstico de posibles síntomas relacionados con la hipersecreción, parece apropiado implementar un curso corto (1-2 semanas) para reducir la posibilidad de inducir la hiperacidez y síntomas asociados. 3. Hay que identificar estilos de vida que contribuyen a estos estados para modificarlos y utilizar medicamentos más suaves tales como antiácidos o alginatos. Lamentablemnte, los anti H2 también inducen hipersecreción ácida de rebote e inducen síntomas de rebote en sujetos previamente asintomáticos, aunque la duración de éstos es menor que la reportada después del tratamiento con IBP. 4. Está bueno informar a los pacientes sobre estos efectos secundarios y sus efectos potenciales para evitar abuso de los mismos. http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(09)00780-X/fulltext#articleoutline
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Adicto a los prazoles Publicado el 16 de septiembre de 2014 La primera vez que Vicky se desmayó, se lo atribuyeron al estrés de estudiar medicina (… ¡y en segundo se pone más complicado!...). 2 semanas más tarde tuvo un segundo episodio donde nuevamente perdió el conocimiento. Los análisis mostraron hematocrito y ferritina bajos. Raro porque come carne habitualmente, y las menstruaciones no habían cambiado en los últimos años. Cuando se le preguntó qué medicamentos tomaba, respondió: "…omeprazol para la acidez...", le habían diagnosticado reflujo ácido gastroesofágico hacía 3 años. 4 de c/20 adultos tiene síntomas correspondientes a RGE, y muchas personas dependen de los prazoles para reducir el ácido estomacal. Es la tercera clase de drogas más vendida después de los antipsicóticos y las estatinas. En los últimos años, la FDA ha dado numerosas advertencias sobre estas drogas, el uso a largo plazo y con dosis elevadas se asociaron a un mayor riesgo de:
Fracturas óseas
Infección por Clostridium difficile (especialmente peligroso en
pacientes añosos). Los expertos recomiendan que los adultos mayores sólo utilicen los IBP "durante el menor tiempo posible." ¿Por qué ocurre esto? El uso prolongado de IBP puede hacer que sea difícil absorber algunos nutrientes. Los prazoles a largo plazo pueden reducir la absorción de nutrientes importantes, vitaminas y minerales: magnesio, calcio y vitamina B12, y podría reducir la eficacia de otros medicamentos: Disminuye la acción anticoagulante del clopidogrel. ¡Crean dependencia! ¡Es casi como una adicción!
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Lo que lleva a los pacientes a tomarlos por mucho más tiempo que lo recomendado: 8 a 12 semanas; algunos permanecen con ellos de por vida. En las áreas de internación se los dan habitualmente sin una clara indicación de qué hacer con ellos al alta. Las dosis de mantenimiento es de hasta seis meses. El ciclo que nunca termina Toma los IBP → Bloquean la producción de ácido en el estómago→ se produce un aceleramiento de producción→ hipertrofia parietal→ Al desbloquear la producción se produce más ácido. Por otra parte, los inhibidores de la bomba de protones no han sido los medicamentos milagrosos. No ha reducido la incidencia de cáncer de esófago. El carcinoma de
células escamosas, que se asocia con el tabaquismo, sí ha disminuido, pero los adenocarcinomas de esófago, que están asociados con la enfermedad de reflujo GE, aumentaron 350% desde 1970.
Cuando la gente toma los IBP, NO cura el problema del reflujo sólo controla los síntomas. Para eso los pacientes tienen que hacer cambios en el estilo de vida difíciles: 1.
Perder peso
2.
Evitar los alimentos que le causan ardor de estómago: Alcohol, AINEs.
Sólo 1/3 tiene justificado tomar los IBP. Los otros parecen medicarse "por si acaso". El ácido clorhídrico es necesario para la digestión, para absorber los nutrientes, para el buen funcionamiento de la vesícula biliar y el páncreas. La supresión de ácido del estómago, (-) bacterias y hace que las personas sean más susceptibles a las infecciones, como las del C. difficile. La ecología del intestino cambia!
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El ácido del estómago también estimula la tos, que mejora el clearence de moco de los pulmones. Algunos piensan que esta es la causa de neumonías en pacientes frágiles y de edad avanzada. La mayoría de los médicos cree que la ERGE es un efecto secundario de la epidemia de obesidad, y que los cambios de estilo de vida pueden aliviar el ardor de estómago para muchos.
Si tomamos 100 personas con reflujo y siguieran rígidamente las recomendaciones de estilo de vida, 90 no necesitarían ningún medicamento, pero tomar un medicamento es más fácil! (y mejor para los laboratorios).
¿Usás mucho el Dabigatrán? Publicado el 25 de febrero Algunos antecedentes: Durante todos estos años, el acenocumarol es el anticoagulante oral que más se usa. Tiene desventajas: - Rango terapéutico muy estrecho. - Los pacientes deben monitorear su estado regularmente y ajustar la dosis si es necesario. Tiene una gran ventaja: Tiene antídoto! (Vit K) Recientemente, varias empresas lanzaron al mercado el dabigatrán. Este y otros nuevos anticoagulantes actúan en un punto diferente en el ciclo de la coagulación que el acenocumarol y NO existe antídoto disponible si un paciente sangra. La FDA recibió informes de muertes en 1000 pacientes sobre 850.000 pacientes con prescripción de la droga. Fundación MF | Anuario 2014
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Muchos pacientes demandaron y el juez ordenó la liberación de algunos documentos relacionados con el caso (que incluyen correos electrónicos internos de la compañía que elabora el dabigatran). Un estudio coordinado por un científico de la empresa, Paul A. Reilly, mostró que una parte del problema de seguridad con dabigatrán fue que algunos pacientes tenían un nivel demasiado alto de anticoagulación y otros demasiado bajo y concluyó que "...en algunos pacientes es necesario hacerles controles de los niveles de droga para evitar reacciones peligrosas..." . Como supondrás, hacer niveles de droga en sangre no está disponible para todos! Un borrador de ese documento de Reilly desató cierto malestar en las empresas que comercializan esta droga y NO PUBLICARON ESTE DOCUMENTO. Finalmente, bajo la orden del juez, el trabajo fue publicado recientemente (1), pero con muchos de los detalles negativos eliminados. (1) http://www.nytimes.com/2014/02/06/business/study-of-blood-clot-drugpradaxa-unnerved-its-maker-documents-suggest.html?_r=0
Ciertas falsedades del dabigatrán. Publicado el 6 de agosto de 2014 El dabigatrán es uno de los nuevos anticoagulantes orales y se conoce como un (-) directo de la trombina. Otros nuevos fármacos anticoagulantes orales son: Rivaroxaban y apixaban que son (-) directos del factor Xa. Sirve para prevenir ACV en pacientes con FA no valvular y fueron recientemente recomendados en varias guías (la del NICE entre ellas). Ventaja (?) en el mercado... Fue desarrollado y comercializado para ser utilizado en regímenes de dosis fijas SIN LA NECESIDAD DE AJUSTE DE DOSIS O UN CONTROL CON Fundación MF | Anuario 2014
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RIN. Esto se considera que es una ventaja sustancial sobre el acenocumarol. En una investigación realizada por el BMJ [1] se concluye que las recomendaciones para el uso de los nuevos anticoagulantes ESTÁN VICIADAS DE ERRORES QUE HACEN QUE NO SEAN TAN SEGUROS COMO PARECÍAN. Se liberó la información de documentos internos de la empresa que hacen dudar de la posible seguridad y eficacia. Un ensayo clínico que comparó dabigatrán con acenocumarol en la FA demostró que se produjeron 16.4% episodios de hemorragia mayor y menor/año con dabigatrán (los que tomaban la dosis más alta) vs 18,15%/año para acenocumarol. Sin embargo, no quedó claro qué había pasado con los pacientes perdidos. La compañía encontró que: → Si se midiera el RIN y se ajustara la dosis en consecuencia se podrían reducir las hemorragias graves un 30-40% en comparación con acenocumarol. → El ajuste tendría poco o ningún efecto sobre el riesgo de ACV isquémico. [1] http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4670
¿Usás mucho la domperidona? Publicado el 25 de febrero de 2014 Es un neuroléptico que ha sido usado desde 1980 para tratar náuseas y vómitos con modesta eficacia. Pero además… Prolonga el QT y provoca arritmias. Estudios de caso-control han mostrado que la muerte súbita es 1.6 a 3.7 Fundación MF | Anuario 2014
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veces más frecuente con domperidona. En 2012 una base de datos de Francia muestra que la domperidona se asoció a 25 de 120 muertes prematuras. Conclusión: Para aquellos síntomas donde la indicamos, podemos elegir otras alternativas más seguras.
¿Sirve para algo el ensure?... ¿Y el Plus?... Publicado el 15 de marzo de 2014 Los suplementos con alto contenido calórico y los estimulantes del apetito, como acetato de megestrol o mirtazapina tienen poca evidencia que mejoren resultados clínicos. La pérdida de peso involuntaria es un problema común en personas con enfermedades avanzadas o ancianos frágiles. Muchas personas (habitualmente los familiares) piensan que los pacientes se están muriendo porque están perdiendo peso. En general están perdiendo peso porque se están muriendo de otra cosa. Estos productos deberían reservarse a pacientes con dificultades para tragar (cá de esófago, ca de cabeza y cuello). No hay evidencia de que la adición de calorías ayude a recuperarse. Sí aumentará el tejido graso. Aunque los suplementos de altas calorías aumentan de peso en las personas mayores, NO mejoran resultados clínicos importantes como: calidad de vida estado de ánimo estado funcional supervivencia.
Los estimulantes del apetito (acetato de megestrol) mejoran mínimamente el apetito y el aumento de peso, y no cambian la calidad de vida o la Fundación MF | Anuario 2014
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supervivencia. También tiene un mayor riesgo de eventos trombóticos, retención hídrica y mortalidad. De cada 13 pacientes que toma acetato de megestrol: 1 aumentará de peso De cada 24 pacientes que toma acetato de megestrol: 1 morirá. Los criterios de 2012 de la Sociedad de Geriatría americana (1) recomienda evitar el acetato de megestrol y la ciproheptadina en adultos
mayores. Las revisiones sistemáticas de fármacos cannabinoides, ácidos grasos poliinsaturados en la dieta (DHA y EPA), talidomida y esteroides anabólicos, tampoco han identificado evidencia adecuada para la eficacia y seguridad de estos agentes para el aumento de peso. La mirtazapina puede causar aumento de peso o aumento del apetito cuando se utiliza para tratar la depresión, pero hay poca evidencia para usarla para mejorar el apetito y ganar peso en ausencia de depresión. (1) http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-geriatricssociety/
La increíble historia del Fosamax 19 de abril de 2014 PM no tiene grandes problemas de salud. A los 57 años camina todos los días y se cuida con el peso. En una consulta de hace 7 meses y como la hermana mayor tenía “algunos problemas en los huesos”, el médico le dijo que "… estaba en riesgo de desarrollar osteoporosis…” PM se hizo una DMO y se enteró que tenía osteopenia. A partir de ahí, su médico la comenzó a tratar. La osteoporosis afecta principalmente a mujeres de edad avanzada. Fundación MF | Anuario 2014
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1 de c/5 mujeres mayores que se fracturan la cadera morirán dentro del año. La historia de un medicamento: Una reunión, una decisión, una enfermedad. La reunión tuvo lugar en Roma en el´92, expertos en osteoporosis, bajo los auspicios de la OMS tenían que acordar cómo diagnosticar la osteoporosis. Durante mucho tiempo, los médicos e investigadores sólo eran capaces de diagnosticar osteoporosis después de una fractura. Pero apareció la DMO. La cuestión entonces era la siguiente: Si después de los 30 años todos los huesos pierden densidad, ¿esa pérdida ósea era normal?. La otra pregunta era: ¿Cuándo se considera que una persona está en situación de riesgo y debe ser considerada una enfermedad? Una asistente de esa reunión, Anna Tosteson (Profesora de medicina de la Escuela de Medicina de Dartmouth) comentó: “… en esos 2 o 3 días los expertos iban y venían sin decidirse, mirando la evidencia y tratando de decidir precisamente en un gráfico la disminución de la densidad ósea para dibujar un límite…” " … Fueron sesiones muy discutidas. Alguien, no recuerdo quién, se paró, y dijo: "…Hagamos esto..." y trazó una línea en un gráfico y decretó: Toda mujer que esté de este lado de la línea tiene osteoporosis…” Entonces surgió otra pregunta: ¿Cómo se llama a las mujeres que están del otro lado de la línea? Se decidió utilizar un término “osteopenia”. Esta categoría se creó pensando que podría ser útil para los investigadores de salud pública que les gusta categorizar sus estudios. Nunca imaginaron que la gente tomaría la osteopenia como una enfermedad en sí misma a tratar.
17 años más tarde muchas mujeres están preocupadas por su osteopenia. La pregunta es, ¿cómo la osteopenia pasó de la categoría “para investigadores de la salud pública” a una condición de enfermedadremedad? Los que miden los huesos
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La respuesta a esa pregunta comienza con un Sr llamado Jeremy Allen. Después de trabajar brevemente en Smith & Kline. Fue contratado para comercializar Fosamax® a millones de mujeres con osteoporosis. El Fosamax®, representó un cambio radical en el tratamiento de la osteoporosis. Hasta ese momento, los tratamientos estándares eran calcio, vitamina D, ejercicio y hormonas, aunque estas últimas ya eran peligrosas. El mercado potencial de Fosamax era enorme. Tuvo un gran éxito comercial (mil millones al año). El problema fue que después del año, Merck no había vendido lo suficiente. Pensaron que no vendían suficiente porque no había suficientes densitómetros (en 1995 eran extremadamente raros). La DMO costaba entre 200 a 300 dólares por prueba y sólo había unos 200 centros en Estados Unidos. Era cara e inaccesible. Un punto de inflexión para la osteopenia Merck colaboró en desarrollar máquinas más pequeñas (portátiles) y conseguir que el Medicare se haga cargo. Hasta ese momento, los pacientes tenían que pagar por DMO, pero una vez que consiguieron que se las cubran, los médicos comenzaron a pedirlas. En 1997 la FDA autorizó la venta.
Merck ya había desarrollado una dosis de Fosamax más baja para mujeres con osteopenia. Los estudios realizados en mujeres con osteopenia muestran que 1. Mientras Fosamax y medicamentos similares reducen las fracturas de columna, no pasa lo mismo con otros tipos de fracturas! 2. Si bien la densidad ósea mejora, el número de fracturas no cambia (subrogante). 3. No hay estudios a largo plazo que cuente qué les sucede a las mujeres con osteopenia que comienzan a tomar Fosamax a los 50 años y que siguen un tratamiento a largo plazo con la esperanza de prevenir fracturas de vejez.
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4. Ha habido un número muy pequeño de casos clínicos con fracturas espontáneas en femur atribuidas al alendronato, que (aunque son raras) podrían ser importantes. http://www.npr.org/2009/12/21/121609815/how-a-bone-disease-grew-to-fitthe-prescription
La increíble historia del ezetimibe 26 de marzo de 2014 A todos nosotros nos gusta pensar que practicamos medicina con la mejor evidencia científica disponible. Parece no ser el caso con el ezetimibe. Algunos críticos dicen que el uso de marcadores indirectos (subrogantes) para guiar la práctica en lugar de los resultados clínicos tales como: ocurrencia de IAM, ACV o muerte probablemente juega un papel importante. El ezetimibe es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol encontrado para reducir el LDL-c casi un 20% cuando se administra sólo. Cuando se añade a las estatinas reduce aún más los niveles de LDL-c al bloquear la síntesis de colesterol en el hígado mediante la inhibición de la HMG-CoA reductasa. La FDA aprobó el ezetimibe en 2002 para su uso en los Estados Unidos, principalmente debido a esa reducción de LDL-c, un marcador subrogante para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Ahora bien, ¿el ezetimibe mejora resultados clínicamente significativos? Esa pregunta fue respondida en enero de 2008, con el anuncio del estudio ENHANCE (un ensayo que incluso fue patrocinado por la industria farmacéutica), se encontró que el ezetimibe + simvastatina NO pudo reducir la progresión de la aterosclerosis en comparación con simvastatina sola, a pesar de reducir los niveles de LDL-c. Fundación MF | Anuario 2014
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La progresión de la aterosclerosis se determinó mediante un cambio en el espesor de la íntima-media de las paredes de la carótida y la femoral (otro criterio de valoración indirecto). Kastelein JJP et al N Engl J Med 2008 358 [14]:1431 -1443. El resultado del ENHANCE llevó a algunos líderes de cardiología a cuestionar el lugar de la droga en el tratamiento de la enfermedad CV. Harlan Krumholz, Profesor de medicina, epidemiología y salud pública en la Universidad de Yale, dijo que: “...este estudio debería cambiar la práctica...". Si bien no es definitivo el ENHANCE aumenta nuestra incertidumbre sobre el valor clínico de este fármaco. Sin una cierta evidencia de mejora de los resultados asociados a su uso, el ezetimibe debe ser relegado a una última opción para los pacientes que necesitan medicamentos para la hipercolesterolemia, e incluso en estos casos, es razonable que tanto médicos y pacientes esperen para obtener más información antes de considerarlo. Los resultados de este estudio, ¿cambiaron la práctica? Los médicos de EE.UU. y Canadá continúan prescribiendo ezetimibe. En un estudio publicado en el American Heart, los investigadores analizaron las tendencias de prescripción del ezetimibe antes y después del estudio ENHANCE, a partir de datos recogidos de la base de datos de recetas en Canadá y Estados Unidos desde el 2002 al 2009. Los investigadores encontraron que el número mensual de recetas ezetimibe/100.000 habitantes fue así: Estados Unidos De Enero 2002 a Enero 2008...Aumentó de 6 a 1082 Dic 2009...................................Disminuyó a 572 (disminución de 47,1%). Canadá Junio 2003(fecha de aprobación en Canadá) a Dic 2007 ...Aumentó continuamente 2 a 495/100.000.
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En Canadá comenzaron a buscar diferentes factores, y uno son las guías de manejo de lípidos canadienses, que específicamente decía que el ezetimibe se podían añadir a las estatinas! La droga sigue desafiando a la gravedad, y eso es probablemente el resultado de la comercialización muy fuerte. Las campañas de Salud del corazón instando a los pacientes a "conocer sus números" y los objetivos del tratamiento por debajo de 130 mg/dl de LDL-c, han trabajado “a favor” del ezetimibe. Aunque el estudio ENHANCE no ha descarrilado la prescripción de ezetimibe, las guías de práctica publicadas a fin del 2013 por el American College of Cardiology y la American Heart Association abandonaron la idea de llegar a ese nivel objetivo de LDL-c, en lugar de recomendar el uso de estatinas para reducir los niveles de LDL-c sólo para ciertos tipos de pacientes. ¿Este cambio en las guías cambiará la prescripción de ezetimibe? Será interesante ver cómo sigue la película.
Pacientes con enfermedad CV... ¿Cúal es el mejor antiinflamatorio que pueden tomar? ¡Naproxeno! Pubicado el 8 de mayo de 2014 En pacientes con enfermedad CV o en riesgo de la misma que requieren por otras causas altas dosis de AINEs a largo plazo, se recomienda usar NAPROXENO en lugar de ibuprofeno o diclofenac (Recomendación Grado 1B). Los AINEs dados en forma crónica en pacientes con enfermedad cv conocida aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. La magnitud del riesgo se ilustra mejor con un meta-análisis (1) de datos de más de 300.000 participantes de más de 700 ECC que compararon AINEs no selectivos (utilizados en el extremo superior de su rango de dosis) o coxibs con placebo u otro AINE no selectivos o coxib. Fundación MF | Anuario 2014
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En comparación con placebo, el uso de diclofenac a dosis altas o un coxib AUMENTA CASI UN 40% el número de eventos CV mayores (infarto no fatal, ACV no fatal o muerte CV). El ibuprofeno en dosis altas aumenta el riesgo de eventos coronarios mayores, pero no los eventos vasculares. En cambio, altas dosis de naproxeno NO produjeron eventos CV o coronarios mayores o muerte CV. El exceso de riesgo absoluto estimado de un evento vascular mayor o muerte con el uso de diclofenac, un coxib, y posiblemente ibuprofeno es el siguiente: Pacientes con BAJO riesgo CV basal: 2 eventos por cada 1.000 personas/año Pacientes con ALTO riesgo CV basal: 7 a 8 eventos por cada 1.000 personas/año, incluyendo dos eventos fatales. Por lo tanto, el naproxeno es el AINE no selectivo preferido. (1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23726390
Lo que hace bien para el corazón, hace mal para la vista... Publicado el 2 de julio de 2014 Hace 25 años el New England publicó un informe sobre un nuevo descubrimiento médico impresionante: La aspirina ayudaba a prevenir los infartos. La AAS era conocida desde la época de Hipócrates por sus habilidades mágicas para aliviar fiebre y dolor. El Estudio de la Salud de los Médicos (Physician health Study), se llamó así porque los sujetos del estudio eran médicos seleccionados al azar de EE.UU. Los efectos sobre la prevención de IAM no fatal y fatal no tardaron en aparecer. El beneficio en la prevención de IAM fue tan claro, que a los 5 años se decidió suspender el estudio y no continuar los 12 años previstos para concluirlos.
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La nueva evidencia: Ahora existe fuerte evidencia de que tomar aspirina rutinariamente da casi 3 veces más probabilidades de desarrollar degeneración macular que los que no lo toman. La degeneración macular es la principal causa de ceguera en los mayores de 60 años. La degeneración macular afecta a millones de personas. Retrocesos. La historia se repite... Aparecen drogas "salva vidas". Se detienen los estudios sin el tiempo suficiente. El mundo médico adopta la práctica. Años más tarde, la droga maravillosa causa daño. Se comienza a dejar de prescribir (o se es mucho más selectivo para indicarlo). El concepto de "retrocesos" se dió en varias veces en medicina. Hay varios ejemplos: quizás el más importante es el de la hormonoterapia en mujeres posmenopáusicas. Todos los datos en apoyo de la HTR fueron observacionales.Cuando se hizo un ensayo aleatorio y controlado llamado Iniciativa de Salud de la Mujer (Women Health´s Initiative), la HTR fue casi completamente abandonada. El Physician´s Health Study nunca mostró beneficios en la mortalidad, sólo mostró beneficios a resultados menores (IAM). Incluso en los primeros resultados había evidencia que el beneficio se daba sólo en ciertas poblaciones (ancianos), y se equilibraba por mayor riesgo (significativo) de hemorragia (GI y SNC). Conclusión No todas las personas mayores de 40 años deben estar con aspirina y hay que ser selectivo para el subgrupo que arrastra mayor riesgo. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1558450
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Psicofármacos: Hombres ≠ Mujeres Publicado el 3 de julio de 2014 Hasta la década del ´90 las mujeres no participaban en ensayos clínicos en los EE.UU. Sin embargo, a las mujeres se les prescribe el doble de medicamentos psicotrópicos que a los hombres. Hay diferencias hormonales, composición corporal y metabolismo que pueden hacerlas más sensibles a ciertos medicamentos. Además, las mujeres tienen entre 50 y 75% más probabilidades de sufrir efectos secundarios. El año pasado, la FDA anunció las primeras pautas de dosificación género específico para un psicofármaco: el zolpidem. Se descubrió que era el doble de potente para las mujeres. Los siguientes son algunos de los medicamentos que actúan de manera diferente en hombres y en mujeres, y esto recién comienza. Opioides: • Las mujeres experimentan un mayor alivio del dolor con analgésicos opioides (puede que el estrógeno, que fluctúa durante el ciclo menstrual module la respuesta al dolor). • Los hombres son más propensos a sufrir sobredosis de analgésicos en relación a las mujeres. • Las mujeres tienen más dificultades para dejar de fumar. Ya adictas, son más propensas a recaer (sobre todo en la mitad del ciclo menstrual, cuando la glucemia cerebral es más baja). La glucemia normal es necesaria para el autocontrol. Antidepresivos • Múltiples estudios sugieren que las mujeres responden mejor a los antidepresivos IRSS que los hombres (particularmente la sertralina), mientras que a los hombres les va mejor con los tricíclicos. • Algunos antidepresivos son más potentes en mujeres. Las mujeres tienen menor capacidad de unión del fármaco en sangre. Si se toma con otros medicamentos, ciertos antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina) podrían Fundación MF | Anuario 2014
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aumentar en sangre, causando potencialmente más efectos secundarios. Además, el estómago de las mujeres tiene menor acidez que el de los hombres, por lo que los IRSS pueden absorberse más rápidamente, lo que puede aumentar su toxicidad. La grasa corporal femenina también puede almacenar por más tiempo a los antidepresivos. Somníferos • Los medicamentos psicotrópicos se metabolizan en el hígado. El mismo es más rápido en el hombre que en la mujer lo que ocasiona más droga activa al despertar. Ansiolíticos • El estómago menos ácido de las mujeres hacer mayor absorción de los ansiolíticos y más rápido (podrían ser más tóxicas a dosis estándares). • La tasa de filtrado renal es más rápida en los hombres que en las mujeres. Las mujeres deberían esperar más tiempo antes de tomar segunda dosis de benzodiacepinas, en especial alprazolam. • Las benzodiazepinas están diseñadas para disolverse en lípidos y cruzar la barrera hemato encefálica. Al tener más grasa corporal, las mujeres pueden tener más tiempo de droga activa por más tiempo, puede causar toxicidad y efectos secundarios a dosis más bajas. Antipsicóticos • Los de primera generación (haloperidol) parecen ser más eficaces en mujeres que en hombres para el manejo de las alucinaciones y delirios, quienes requieren dosis mayores para mejorar sus síntomas. Anticonvulsivantes y más • La enzima hepática CY P3A4 es especialmente activa en las mujeres jóvenes, lo que hace algunos medicamentos-como los anticonvulsivos-menos eficaces. La investigación preliminar sugiere varias enzimas del hígado funcionan a velocidades diferentes en los hombres que en las mujeres, lo que puede afectar la manera en que el cuerpo responde a los antidepresivos, ansiolíticos, analgésicos y otros fármacos. Fundación MF | Anuario 2014
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Sesgo de género Las drogas se comienzan a estudiar en animales y de ahí a los ensayos clínicos, los medicamentos se prueban, frecuentemente, en varones solamente. Sin embargo, 8 de c/10 medicamentos retirados del mercado por la FDA entre 1997 y 2001 tuvieron mayor riesgo para mujeres que para hombres. Este sesgo puede ser involuntario o intencional: Muchos excluyen a las mujeres debido a que sus diferentes hormonas puedan generar una "variable confusional." Las mujeres embarazadas también suelen no participan en los ensayos clínicos por razones de seguridad, pero la creciente evidencia sugiere que los cambios hormonales pueden alterar los efectos de ciertos medicamentos. Por ej, un estudio realizado el año pasado encontró que las mujeres embarazadas con trastorno bipolar requerían dosis más altas de lamotrigina para controlar la depresión. Además, medicamentos propios de mujeres (anticonceptivos), pueden interactuar con psicotrópicos con consecuencias desconocidas.
Las estatinas y la creación de nuevos pacientes con DBT. Publicado el 4 de julio La noticia que las estatinas pueden "causar DBT" lo publicamos hace 2 años (1). Un nuevo estudio canadiense (2) multicéntrico de varios lugares de atención primaria descubre que: "En los primeros 2 años de tomar estatinas en forma regular, se observa un aumento significativo de riesgo de desarrollar DBT "de novo" con las ESTATINAS DE MAYOR POTENCIA (Rosuvastatina) en comparación con agentes de menor potencia (RR 1,15, IC del 95% 1.5 a 1.26). Es decir que esas estatinas causan elevaciones de glucemia correlacionables con su potencia (aquellas que más bajan el LDL-c). El aumento del riesgo parece ser más alto en los primeros cuatro meses de tomarlas (RR 1,26, 1,07 a 1,47). Fundación MF | Anuario 2014
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La razón más común para tomar una estatina no es bajar el LDL-c, sino disminuir el riesgo cardiovascular, y aún no se sabe muy bien si la potencia de la estatina baja aún más el riesgo CV. Para ampliar este punto, te recomendamos releer un artículo que publicamos en el Foro APS el año pasado (3) Por ahora, como no se sabe quién hará qué, la elección debe balancearse con cada paciente: Por un lado pesar los riesgos cv asociados y, por otro, la posibilidadde desarrollar una DBT que antes no se tenía. (1) https://www.facebook.com/notes/fundacion-mf/indicás-estatinas-cuidadocon-el-riesgo-de-desarrollar-dbt/487529404593575 (2) http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3244 (3) http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3625
Estatinas y glotonería Publicado el 18 de julio de 2014
Negra, esta noche picadita, empanadas, postre y… simvastatina (mejor me tomo dos) Un estudio de más de 27.000 adultos (> de 20 años) fue estudiada en diferentes períodos de tiempo mostró interesantes resultados.
¡Pepe, antes comías menos! En 1999-2000, el consumo de calorías fue significativamente menor para los que tomaban estatinas en comparación con los que no (2.000 vs 2.179 kcal/día, p=0,007). Pero a medida que pasó el tiempo la diferencia entre los grupos se hizo más pequeña, y no hubo diferencia estadísticamente significativas después del período 2005 a 2006. Entre los usuarios de estatinas, la ingesta calórica en el período 2009-2010 Fundación MF | Anuario 2014
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fue 9,6% mayor (IC 95%, 1,8 a 18,1, p = 0,02) que en el período 1999-2000. En contraste, no se observó ningún cambio significativo entre los no usuarios durante el mismo período de estudio.
¡Pepe, se ve que eso que te dió el médico te da más hambre! Los usuarios de estatinas también consumían significativamente menos grasa en el período 1999-2000 (71,7 vs 81,2 g / d, p = 0,003). Pero también aumentó el consumo de alimentos ricos en grasas 14,4% entre los usuarios de estatinas (95% CI, 3,8 a 26,1, p = 0,007) mientras que no cambió significativamente entre los no usuarios. Adiviná en qué grupo aumentó más el IMC… Si! Los que usaban estatinas estaban más gordos que a diferencia de los que no tomaban estatinas! CONCLUSIONES INESPERADAS → O sea que los pacientes a los que les indicás estatinas con el tiempo comen más calorías y más grasas. → El aumento en el IMC fue más rápido para los usuarios de estatinas que para los no usuarios. → Los pacientes se sienten “más seguros” al tomar estatinas y piensan que no tienen que cuidarse tanto. → Los médicos “aflojan” sus indicaciones de dieta y control. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1861769&utm_campaig n=social_071314&utm_medium=facebook&utm_source=jamainternalmed_fb
La sobremedicación del alopourinol Publicado el 19 de julio de 2014
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Doc: ¿Cuántos años hace que toma el alopurinol? Paciente: 15 años Doc: Bueno no lo tome más. Paciente: ¡! Pero… ¿y si me agarra la gota? Doc: ¿Cuántos años hace que no tiene gota? Paciente: 15 años... El alopurinol es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de la hiperuricemia. A menudo tiene indicación en la hiperuricemia asintomática, aunque no hay ensayos clínicos convincentes que respalden esta conducta, tampoco está recomendado en guías de práctica clínica. Su uso está probado en la hiperuricemia asintomática en las siguientes 3 condiciones: (1) Uricemia persistente por encima de 13 mg/dL en hombres o 10 mg / dl en mujeres: Debido a que estos valores pueden llevar riesgos nefrotóxicos y puede retardar la progresión de la enfermedad renal (2) En presencia de uricosuria superior a 1100 mg/día: Debido a que se asocia con un aumento del riesgo de casi un 50% de desarrollar cálculos de ácido úrico (lo cual se demostró que es efectivo una dosis de alopurinol de 800 mg diarios), aunque el estudio que apoyó esta evidencia también informó exantemas problemas GI, y elevación de enzimas hepáticas (3) Pacientes que han recibido irradiación o quimioterapia para prevenir nefropatía por ácido úrico y otras manifestaciones de lisis tumoral. Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes con hiperuricemia asintomática, no está justificado su tratamiento crónico Aún cuando existe evidencia respecto a un posible beneficio, los beneficios potenciales del uso del alopurinol en términos de reducción del riesgo absoluto deben compararse con su potencial daño. El alopurinol es conocido por provocar reacciones adversas de hipersensibilidad (0,1% a 1%). Si bien existen intervenciones que pueden reducir el riesgo de hipersensibilidad, nos gustaría hacer hincapié en que las mismas ocurren en Fundación MF | Anuario 2014
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pacientes que no deben ser tratados con alopurinol, y en aquellos en los que los beneficios son sólo teóricos.
Aceite de pescado… ¿Sirve? Publicado el 11 de septiembre 2014 Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3, que están presentes en los peces de aguas frías como el salmón y están disponibles comercialmente pueden disminuir las concentraciones de triglicéridos en ayunas desde un 20 a un 50% mediante la reducción de la producción hepática de triglicéridos y el aumento del clearance de triglicéridos. Con la ingesta a largo plazo, también puede aumentar el HDL-c. EFICACIA Los resultados de estudios recientes NO ofrecen ninguna evidencia convincente de que los suplementos de aceite de pescado, sirvan para prevenir la enfermedad cardiovascular o mejorar los resultados en pacientes que ya la tienen. La dosis diaria es de 3 a 12 g y demostró que disminuye los triglicéridos en un 20-50%, pero no demostró que prevenga la pancreatitis, la cual es una preocupación importante en los pacientes con triglicéridos muy altos. EFECTOS ADVERSOS Algunos componentes como el ácido docosapentaenoico puede aumentar los niveles de LDL-c, pero otros como el eicosapentaenoico al parecer no. Los suplementos de aceite de pescado son generalmente bien tolerados. Los efectos adversos incluyen eructos, dispepsia, y un gusto desagradable. Se ha informado empeoramiento del control glucémico en pacientes diabéticos que toman grandes dosis. El aceite de pescado en grandes dosis también pueden inhibir la agregación plaquetaria y aumentar el tiempo de sangrado; no se ha establecido si puede causar hemorragias clínicamente relevantes. CONCLUSIÓN Los ácidos grasos omega-3 poliinsaturados pueden reducir los triglicéridos Fundación MF | Anuario 2014
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plasmáticos elevados, pero no ha demostrado que disminuyan el riesgo de pancreatitis ni prevengan la enfermedad cardiovascular. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx…
Adicto a las benzodiacepinas Publicado el 14 de septiembre de 2014 La dependencia de las benzodiacepinas sigue siendo menos ampliamente reconocida o comprendida. Las benzodiacepinas son eficaces para la ansiedad A CORTO PLAZO, como también para momentos agudos como la muerte de un ser querido o de otro evento difícil. Pero los problemas pueden surgir cuando su uso se prolonga durante más de unas pocas semanas. Las etiquetas de advertencia que describen los riesgos de dependencia enumeran 35 síntomas de abstinencia reportados: ansiedad, depresión, alucinaciones, ataques de pánico, convulsiones, etc. Los médicos recetamos benzodiacepinas sin discutir los peligros y la disminución de la eficacia de los fármacos a través del tiempo. La gente se acostumbra a la prescripción de estos medicamentos y se olvidan de porque los están tomando. Los pacientes pueden sentir una falsa sensación de seguridad al tomar estos fármacos prescritos por sus médicos y pueden sentir que están tomando algo más sano o más seguro que las drogas ilícitas. Muchas benzodiacepinas se toman en combinación con sustancias como opiáceos, cocaína y alcohol. Pero la mayoría de las veces la dependencia puede desarrollarse bajo el cuidado de un médico. Como los síntomas de abstinencia son comunes a aquellos para los que se da la medicación (por ej. ansiedad o miedos) se puede interpretar erróneamente que hay que aumentar la dosis! 1/3 de las prescripciones harán dependencia y abstinencia a las benzodiacepinas y no hay manera segura de predecir quién va a tener esas Fundación MF | Anuario 2014
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reacciones, aunque los peligros aumentan con el uso prolongado. Aquellos que se han vuelto dependientes es preciso que reduzcan las dosis gradualmente durante un período de 6 meses o más antes de abandonarlas totalmente. Incluso un pequeño porcentaje, puede tomar por años para evitar los síntomas de abstinencia. Hay un sitio que ayuda a los adictos a las BZDZPN:http://www.benzobuddies.org/ Fundado hace una década, el grupo cuenta con cerca de 16.000 miembros en todo el mundo. Su cofundador Colin Moran dijo que el foro en línea fue creado porque no había casi ningún apoyo en el mundo real en el momento. En Gran Bretaña, las bzdzpinas se discutieron en el Parlamento y la Asociación Médica Británica está revisando el uso y los hábitos de prescripción, pero no ha habido mucho movimiento hacia la reducción del uso o el aumento de las advertencias.
La vitamina D: ¿Qué queda después de la moda? Publicado el 28 de noviembre de 2014 Ahora que los fuegos artificiales de la investigación de la vitamina D están algo más calmos, ¿Qué queda? ¿Es la droga que no podremos dejar de recetarla o una mera moda e imposición del mercado para que las mujeres (¿cuando no? Siempre el blanco son las mujeres!) tomen?. Niveles bajos de vitamina D se asocian con un montón de malos resultados, pero que es primero: ¿Los pacientes con enfermedades tienen niveles de vitamina D disminuido, o los bajos niveles de vitamina D llevan a enfermedades? Los especialistas te van a decir lo mismo que decían con muchas otras drogas: “…esta paciente ya (!) tiene que estar con vitamina D…” La evidencia viene bastante nutrida. Fundación MF | Anuario 2014
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Sólo en 2012, hubo más de 3.600 publicaciones en PubMed sobre la vitamina D: artículos de opinión, estudios pequeños, grandes, revisiones, y metaanálisis. Luego hay mucho de "opinión experta" para rematar las cosas. Al final de todo esto, uno puede concluir que falta evidencia definitiva. Sin embargo la meta de este comentario es aprender algunas cosas sobre el rastreo de deficiencia de vitamina D y los resultados potenciales asociados con ella, y posibles beneficios del tratamiento. Rastreo: Esta misma semana, la Fuerza de Tareas Preventivas dijo que NO HAY PRUEBAS SUFICIENTES PARA RASTREAR SISTEMÁTICAMENTE PACIENTES DE LOS NIVELES DE VITAMINA D. ¿No basta con tomar un poquito de sol? Algunas de las causas más comunes de la deficiencia de vitamina D se cree que son: √ Exposición inadecuada a la luz solar. √ Obesidad. √ Síndrome de mala absorción de grasa (por ej, enf celíaca) √ Cirugía bariátrica. √ Síndrome nefrótico (vitamina D unida a la albúmina). √ Catabolismo de Drogas (anticonvulsivantes y antiretrov). √ Trastornos de formación de granuloma, linfomas y el hiperparatiroidismo primario. Niveles Según el Instituto de Medicina (IOM), un nivel de vitamina D > 50 nmol/L es normal para los adultos. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda para mujeres posmenopáusicas mantener la ingesta de vitamina D, y tomar suplementos de vit D si es necesario, para mantener niveles séricos entre 30 a 60 ng/gamaml. Fundación MF | Anuario 2014
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La teoría más corriente es que niveles por debajo de 50 nmol/l llevan a un aumento del recambio óseo y/o de la PTH. Hay una posibilidad de que niveles superiores a 75 nmol/l puedan contribuir a un menor número de caídas y fracturas. Bischoff mostró una reducción del 37% del riesgo relativo de fractura de cadera (HR 0.63, IC 95% 0,46-0,87), y reducción del riesgo relativo del 31% de cualquier fractura no vertebral (HR 0.69, IC 95%: 0,57 a 0,84) cuando la 25 (OH) D sérica basal fue > de 61 nmol/l. Sin embargo, este estudio podría ser uno de los sutiles errores que encontramos con el "retroscopio". El nivel basal elevado se correlaciona con mejores resultados pero, ¿será lo mismo si elevamos artificialmente este nivel? ¿Tendrán el mismos beneficio como los que naturalmente tienen elevado la vit D de forma natural? o será un subrogante. Tratar para reducir el riesgo de fractura La Fuerza de Tareas reconoció las recomendaciones de la OMS y la OIM para la ingesta diaria de calcio y vitamina D para la salud en general, PERO NO PARA LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS. Dicen: "…No hay pruebas suficientes para estimar los beneficios de la vitamina D o suplementos de calcio para prevenir fracturas EN ADULTOS NO INSTITUCIONALIZADOS. Debido a la falta de efecto sobre la incidencia de fracturas y la mayor incidencia de litiasis renal en el grupo de intervención del estudio WHI (Iniciativa de Salud de la Mujer), la Fuerza de Tareas concluye con moderada certeza que la suplementación diaria con 400 UI de vitamina D3 y 1000 mg de calcio NO TIENE NINGÚN BENEFICIO NETO PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LAS FRACTURAS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS NO INSTITUCIONALIZADAS". Recomendación D Daños de la suplementación: Fundación MF | Anuario 2014
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El estudio WHI muestra que el número necesario para dañar (nefrolitiasis) en individuos que toman suplemento de calcio fue de 273. En NNT.com la revisión de la evidencia, determinó un número necesario para dañar (NND) con respecto a la nefrolitiasis o lesión renal con suplementos de vitamina D de 36. Reducción de Factores de Riesgo Debemos esforzarnos para prevenir los niveles bajos de vitamina D en
nuestros pacientes tratando la enfermedad subyacente. Educar a nuestros pacientes acerca de mantener un peso adecuado La exposición al sol de 10 minutos durante el tiempo de exposición máximo
UV, que se produce 10 am-3 pm en individuos no obesos producirá 3.000 UI de vitamina D para la mayoría de la gente.
Ácido nicotínico, Niacina o Vit B3: 3 lecciones Publicado el 16 de diciembre de 2014 Lección 1: Asociación no es igual a relación de causalidad. Durante años, se ha observado que los pacientes con un HDL-c elevado tenían menores tasas de eventos cardíacos. Esta afirmación es coherente con la fisiopatología. Esto ocurre porque al tener un buen HDL-c hay menos colesterol total disponible para depositarse en la arteria. Así, que es cierto que los altos niveles de HDL-c se asocian con buenos resultados. Eso es muy diferente a decir que al tener el HDL-c tendrás buenos resultados. Muchos medicamentos (entre ellos el ácido nicotínico) han fracasado en demostrar buenos resultados CV al elevar el HDL-c, ya que no es la causa de la enfermedad CV. El HDL-c puede ser un marcador de riesgo, pero no es un factor de riesgo. Lección 2: Los marcadores indirectos (subrogantes) Fundación MF | Anuario 2014
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Siendo así cabe preguntarse: ¿Cómo el ácido nicotínico, que tiene resultados pésimos, quedó tan bien establecido en la práctica médica? La respuesta simple es que al pensar que aumenta el HDL-c puede mejorar resultados de enfermedad cardíaca futuros. El problema es que al cambiar el dato de laboratorio no siempre cambian los resultados. El objetivo de la prevención de las enfermedades cardíacas no es bajar los niveles de laboratorio sino disminuir futuros IAM, ACV y muerte. Lección 3: Los medicamentos raramente dan la “salud cardíaca” (ni siquiera las vitaminas) Esencialmente todos los estudios de todos los suplementos vitamínicos (inclusive el ácido nicotínico) no ha demostrado beneficios reales para la salud. La historia de la vitamina D es instructiva. Los pacientes con niveles bajos de vitamina D tienen tasas más altas de enfermedad (como hemos publicado el 28 de noviembre). Pero suplementar vitamina D no ha demostrado mejorar los resultados de enfermedad. Eso es porque los pacientes con niveles bajos de vitamina D tienen eso porque están enfermos, a menudo yacen inmóviles, o tienen exceso de peso, y con frecuencia no se exponen al sol. Y el tratamiento con vitamina D no cambia esto. El problema con el uso de medicamentos para prevenir la enfermedad cardíaca es que distrae tanto a los pacientes como a los médicos de lo obvio: que la buena salud viene de hacer buenas elecciones: comida, ejercicio y descanso.
El odontólogo siempre te dará atb pero, DESPUES DE LEER ESTO VOS YA SABÉS QUE SON MUY POCAS LAS OCASIONES! Publicado el 27 de noviembre de 2014
Pacientes con alto riesgo:
Las personas con las siguientes condiciones se consideran en mayor riesgo de desarrollar Endocarditis Infecciosa. En ellos, los ATB preventivos estan generalmente recomendados antes de Fundación MF | Anuario 2014
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ciertos procedimientos: ● Válvula cardiaca protésica. ● Reparación valvular con material protésico. ● Una historia previa de Endocarditis Infecciosa. ● Anormalidades congénitas: Ventrículo único, transposición de las grandes arterias, y tetralogía de Fallot, incluso si la anomalía se ha reparado. El foramen oval, (el defecto cardíaco congénito más común), NO requiere profilaxis.
Pacientes con moderado riesgo:
La profilaxis con antibióticos generalmente NO SE RECOMIENDA para las personas con condiciones de riesgo moderado. Este es un cambio importante de las recomendaciones anteriores. ● Reparación valvular sin material protésico. ● Miocardiopatía hipertrófica. ● Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular y / o engrosamiento valvular. ● La mayoría de otras anomalías cardíacas congénitas no mencionados anteriormente. ● Defecto septal ventricular no reparado, ductus arterioso sin reparar. ● Alt valvular adquirida (por ejemplo, ins mitral o aórtica o estenosis). ● Defecto septal auricular, defecto septal ventricular, o ductus arterioso persistente que se cerró con éxito (ya sea con cirugía o con un procedimiento basado en catéter) dentro de los últimos seis meses.
Pacientes con bajo riesgo:
TAMPOCO se recomiendan ATB: ● Soplos fisiológicos, o inocentes funcionales ● Prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvular o el prospecto engrosamiento ● Ins tricúspide leve ● Enf coronaria (incluyendo bypass) ● comunicación interauricular simple ● Defecto septal auricular, defecto septal ventricular, o ductus arterioso persistente que se cerró con éxito (ya sea con cirugía o con un procedimiento Fundación MF | Anuario 2014
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basado en catéter) más de seis meses antes. ● Fiebre reumática o enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular ● Personas con marcapasos o desfibriladores
Recomendaciones para el cuidado dental:
Cualquier persona que está en riesgo de desarrollar ENDOCARDITIS debe seguir un programa de cuidado bucal y dental. Esto incluye * limpieza profesional cada 6 meses * cepillarse los dientes dos veces al día, e * hilo dental una vez al día. Estas medidas pueden ayudar a prevenir la placa y las bacterias se acumulen alrededor de las encías y los dientes.
La TMP-SMX y la hiperkalemia Publicado el 4 de noviembre de 2014 Tomás es médico, cursa su R3 y lo llaman del geriátrico del barrio porque Josefa M, una anciana de 87 años presenta disuria, y polaquiuria. Tiene antecedentes de HTA: Está tratada con losartan 50 mg para la HTA y controlada. Le indicaron óvulos vaginales hace 10 días pero seguía con molestias. En el geriátrico le hicieron un sedimento urinario que se lo traen y es patológico. Tomás decide comenzar con trimetoprima- sulfametoxazol (TMP-SMX) pensando en disminuir el riesgo de infección por Clostridium difficile ya que conoce que es especialmente prevalente en pacientes mayores frágiles en geriátricos. Cinco días más tarde, Josefá falleció. Antes de empezar el trabajo diario viene Tomás a verte. Te cuenta el caso y te pregunta si la causa de muerte de Josefa se pudo haber asociado al tratamiento ATB indicado. La TMP-SMX a dosis de 400 mg diarios bloquea los canales de sodio en la nefrona distal, impidiendo la eliminación renal de potasio. Fundación MF | Anuario 2014
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Josefa además tomaba 50 mg de losartán por su HTA. Probablemente murió de hiperkalemia inducida por fibrilación ventricular. Un estudio de la población canadiense excelentemente realizado analiza la incidencia de muerte súbita después de prescripciones de antibióticos comunes. Allí, TMP-SMX tomando un IECA o un ARA II se asocia con un 5080% más de riesgo de muerte súbita en los próximos 14 días. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196
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Misceláneas ¿Qué es el NNT? Publicado el 3 de diciembre de 2014 Agustina no podía dormir. Desde hace más de una semana que había estado tosiendo y a consecuencia de tanta tos una noche vomitó. Por fin decidió ir a ver a un médico. Él sospechó bronquitis y le recetó mucolíticos y amoxicilina. Más del 50% de las personas que acuden a un médico y este piensa en bronquitis aguda indica antibióticos. Agustina trabaja en comercio internacional, tiene una maestría en relaciones exteriores. Cuando salió de la consulta pensó que no quería ATB. Seguro que me hace mal, pero principalmente sospechaba que sus síntomas eran causados por un virus: “…en esta época no creo que sea por bacterias, seguro que los antibióticos no van a hacerme nada…” Ella no sabía, pero ¡hizo bien! Un meta-análisis Cochrane de 17 ensayos en antibióticos para personas con bronquitis aguda, llegó a la conclusión de que acortan ligeramente la duración de la enfermedad si se les puede adjudicar algún beneficio. Y por supuesto, está la cuestión de la resistencia a los antibióticos. A los pocos días Agustina estaba mejor, pero la experiencia la dejó con la impresión de que no era más que una paciente en la línea del "...sale con fritas. (perdón con ATB!)...". "…Me sentí como un número…", me dijo hace 2 semanas. “…La verdad es que si hubiera visto estos números, me hubiera ahorrado ir al médico…” Ese número existe, y se llama Número Necesario a Tratar (NNT). Fundación MF | Anuario 2014
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Descripto por primera vez en 1988 por los epidemiólogos Laupacis, D Sackett, y R Roberts en el NEJM, el NNT se describe cómo: cuántas personas tendrían que tomar un medicamento para que una persona se beneficie. (El NNT para ATB en bronquitis aguda es efectivamente infinito, porque el ATB no es mejor en la curación de la enfermedad que un placebo). Considerá un par de ejemplos:
Si un jóven vomita y le indicás metoclopramida. El NNT para esa droga
es 5, lo que significa que sólo 5 niños necesitan tomar metoclopramida para que uno de ellos deje de vomitar.
Si una persona tiene 50 años, no tiene antecedentes patológicos
importantes, y su médico le sugiere que empiece a tomar 100 mg de aspirina, el NNT para prevenir un IAM es de 2.000. ¿Qué es el NNT? La reducción de riesgo relativo es una medida que a menudo exagera y hace mucho “ruido” en los medios de comunicación. Por ejemplo, un estudio de enfermedades cardíacas encuentra que un nuevo medicamento reduce el riesgo de muerte 50%. (Reducción de riesgo relativo). Para un hombre de 47 años sin grandes problemas de salud el riesgo de muerte durante un período de 10 años pasa de ser un 5% a 2,5% (¡50 por ciento!) ¿Este hallazgo es clínicamente significativo? SÍ! ¿Digno de publicarse? tal vez. Pero no es tan sorprendente. Sería mejor, mirar la reducción del riesgo absoluto (RRA) de la droga: 2,5%. Pero trabajar con esa medida puede ser difícil de entender, porque en realidad es un porcentaje de un tanto por ciento. Para hacerlo más intuitivo y aprehensible, se puede utilizar la inversa de la reducción del riesgo absoluto: 1/ 0.025 = 40. Ese es el NNT. Fundación MF | Anuario 2014
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40 personas tienen que tomar el medicamento para que una persona se beneficie. Entonces, ¿lo tengo que tomar, Doc? Eso depende. Un NNT de 40 no es muy elevado, por lo que podría tomarlo. Pero si el medicamento tiene efectos secundarios, puede que no. "…Diferentes personas valoran diferentes cosas de manera diferente”…
¿Cuánto sabés de nutrición? Publicado entre el 28 y el 29 de septiembre de 2014 1. Naranjas proveen vitamina C: Los pimientos son mejores Lo que la gente debe consumir de vitamina C es entre 60 mg y 90 mg de vitamina C c/día para mantener su sistema inmune bajo control. La verdad es que la mayoría de nosotros consume mucho más que esa cantidad diaria. Pero los pimientos en comparación con las naranjas son superiores. Los pimientos rojos proporcionan 172 mg de vitamina C y los amarillos 341mg, casi cuatro veces más del valor diario recomendado. También proporcionan suficientes fuentes de vitamina A, que trabaja en conjunto con la luteína y la zeaxantina para promover la salud de los ojos. Los peligros de la deficiencia de vitamina C son mucho más peligrosos que consumir de más (escorbuto). 2. Zanahorias para la vista: Las verduras de hoja verde son mejores. Comer demasiadas zanahorias y tener tu piel amarillo-naranja es la carotenemia. Lo malo es que a tus ojos no les pasará lo mismo. Es verdad que las zanahorias tienen beta-caroteno, pero este carotenoide no resiste a los antioxidantes: luteína y la zeaxantina, que se encuentra con mayor frecuencia en las verduras de hoja. En conjunto, la luteína y la zeaxantina trabajan para revertir su sistema visual perder la sensibilidad con la edad mediante la protección de la mácula del ojo, un lugar con forma ovalada en el centro de la retina que permite ver con claridad y nitidez. Las mayores concentraciones de luteína y zeaxantina están Fundación MF | Anuario 2014
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en el ojo. Y la mejor manera de reponer el suministro es a través de los verdes como la espinaca y la col rizada. 3. Lácteos para el calcio: Los cornalitos son mejores. Este es uno de los más grandes mitos. Los cornalitos lo compensan en su nutrición. Los expertos dicen que las personas de 19 a 50 años necesitan entre 700 mg y un gramo de calcio al día. Un vaso de leche viene con 300 mg, y una porción de cornalitos proporciona 688mg de calcio en sólo una porción de 80 gramos, con la mayor parte de la nutrición envasados dentro de sus pequeñas, huesos comestibles. 4. Vino tinto para la salud cardíaca: La manzana y la menta son mejores El vino tinto no es necesariamente malo para el corazón - hay auténticos beneficios a todos los antioxidantes - pero puede ser un poco de ilusión de tener una botella de vino con la cena y esperar la inmortalidad. Junto con los antioxidantes, que reducen la cantidad de radicales libres dañinos liberados en el cuerpo, uno de los componentes que hacen que un vaso de vino tinto saludable es polifenoles. Ayudan a prevenir el cáncer y las enfermedades degenerativas, y hay aproximadamente 101 mg de ellos por una porción de 100 ml de vino tinto. Esto puede sonar como mucho, hasta que se considere una manzana tiene 136 mg, 1,664mg chocolate negro, y, el mejor de todos, clavo de olor más de 15 gramos. La menta cae en un cercano segundo lugar con casi 12 gr, pero ambos de menta y clavo eclipsar fácilmente el tercer y cuarto lugar ejecutantes, anís estrellado (5460) y cacao en polvo (3448). ¿Utilizaría 100 gramos (g) de clavo o menta mientras se cocina? No, pero incluso 2 cucharaditas o 9,6 g, ¿quieres conseguir 1,456mg de polifenoles. 5. Bananas para el potasio: La calabaza y las batatas son mejores. La OMS sugiere que las personas deben consumir 3.510 miligramos (mg) al día. Si querés cubrir este requerimiento deberías comer 8 bananas al día, a 422mg cada una, sólo para cubrir el mínimo. Las batatas dulces, por su parte, contienen 694 mg de potasio, y el rey del potasio es la calabaza de invierno, contiene 896mg por porción de una taza.
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http://www.medicaldaily.com/how-eat-healthy-real-6-food-nutrition-mythsconventional-wisdom-says-are-true-302808
¿Tienen más problemas mentales los hijos de padres mayores? Publicado el 28 de febrero de 2014 Los niños nacidos de hombres de mediana edad son más propensos a desarrollar cualquiera de una serie de dificultades mentales, incluyendo el déficit de atención, trastorno bipolar, autismo y esquizofrenia, en relación a los niños nacidos de padres más jóvenes según el estudio más completo hasta la fecha de edad paterna y descendencia en salud mental. En los últimos años, se ha debatido sobre la base de pruebas mixtas si la edad de un padre estaba vinculada a la vulnerabilidad de su hijo y a trastornos individuales, como el autismo y la esquizofrenia. Algunos estudios han encontrado asociaciones fuertes, mientras otros han encontrado asociaciones débiles o ninguna. Un nuevo informe (1), analizó muchos trastornos mentales en Suecia. Al parecer, los hombres tienen un reloj biológico de su esperma debido a mutaciones aleatorias en los espermatozoides a través del tiempo, el informe sugiere, que los riesgos asociados a la paternidad tardía pueden ser más altos de lo que se pensaba. Los hallazgos fueron publicados el miércoles en el JAMA Psychiatry. Este es el mejor trabajo hasta ahora sobre este tema. Los autores piden cautela en la interpretación. Afirman: "…Es un trabajo con una población muy grande, pero tiene que ser replicado, y la ciencia necesita tratar de confirmar esta hipótesis..." Los puntos fuertes del nuevo informe son: Se analizaron 2,6 millones de personas nacidas en Suecia desde 1973 hasta Fundación MF | Anuario 2014
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2001. Suecia ha centralizado la atención médica y mantiene un registro detallado, por lo que se obtuvo la edad del padre para cada nacimiento y fueron capaces de realizar un seguimiento de la historia clínica de cada niño a través del tiempo, así como la de sus hermanos y otros familiares. Entre otras cosas, el análisis comparado de la salud mental de hermanos nacidos de un mismo padre encontró un patrón claro de aumento en el riesgo con el aumento de la edad paterna. En comparación con los hijos de padres jóvenes, (edades entre 20 a 24), los nacidos de hombres de 45 años o más tenían el doble de riesgo de psicosis en desarrollo, más propensión a síntomas de esquizofrenia, 3 veces más probabilidad de tener autismo, y casi 13 veces más probabilidad de tener un trastorno de déficit de atención. También se encontró que los niños nacidos de padres mayores también tienden a luchar más con abuso de sustancias. En el estudio, las parejas mayores tienden a ser más estables y tienen más ingresos (ambos factores son protectores y ayudan a moderar los problemas mentales). Pero gran parte del riesgo asociado con la edad paterna se mantuvo. Otros factores como la educación, el ingreso de los padres, factores maternos o la historia psiquiátrica no fueron estadísticamente significativos. Se concluye que cualquier aumento en el riesgo se debío únicamente a la edad del padre. Hipótesis: A diferencia de las mujeres, que envejecen con un número limitado de óvulos, los hombres tienen que reponer sus espermatozoides. Los estudios sugieren que las reproducciones repetidas de las células conducen a la acumulación de errores aleatorios en el tiempo, llamadas mutaciones de novo. La mayoría de estas mutaciones son inofensivas, pero algunas se han relacionado con trastornos mentales. Los expertos dicen que los números en el estudio dan un aspecto más alarmante de lo que probablemente sean. Por ej, la prevalencia global de autismo es 0,5 a 1% de la población, dependiendo de la estimación y la Fundación MF | Anuario 2014
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ubicación. Sin embargo, para los hijos de padres sanos en sus 20 años, la tasa es quizás 1 cada 300, o incluso menos. Un aumento de tres veces sería poner las probabilidades a casi 1 en 100, siendo muy bajo. Lo mismo ocurre con el riesgo de psicosis. La tasa de referencia es pequeña para los hijos de padres jóvenes y saludables, y siguió siendo muy bajo, incluso cuando se duplicó. Se encontró también aumentos mucho mayores en el riesgo de déficits de atención (13 veces) y trastorno bipolar (25 veces) asociados a finales de la paternidad. https://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1814892
Caso Clínico: mordedura de animales en niños Publicado el 2 de marzo Emperatriz tiene 17 años y vive en un área muy carenciada. Trae a su hijo Pancho de 2 años quien refiere que pudo haber sido mordido por algún animal cuando jugaba lindero a un basural. Al examen la mano derecha presenta herida punzante roja y edematizada. ¿Cuál de los siguientes mamíferos es MENOS PROBABLE que resulte en infección? a. Humano. b. Gato. c. Perro. d. Rata. Respuesta: La infección es la complicación más común de las heridas por mordedura. La mayoría de las mismas son polimicrobianas. La tasa de infección por mordeduras de: Perro es 2 a 20%. Fundación MF | Anuario 2014
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Humano 10 a 50%. Gato 30 a 50% * Las infecciones por mordedura de rata son extremadamente infrecuentes que se infecten (respuesta correcta). El uso de ATB profilácticos por mordeduras está más que discutido. La decisión debería basarse en el tipo de herida, la localización y qué mamífero lo mordió. Si los indicás, la elección es amoxi-clavulaníco.
Caso Clínico: Duelo patológico Publicado el 17 de febrero de 2014 Una mujer de 70 años acaba de perder a su esposo quien tuvo cancer de páncreas. En la consulta la notás distante y menos interactiva que lo normal. Le preguntás cómo está manejando la pérdida de su marido. De los siguientes, ¿Cuál predice mejor un futuro duelo patológico? a. No permitirse llorar en la consulta. b. La muerte de un esposo/a. c. Cosas no resueltas con la persona que murió. d. La presencia de síntomas somáticos. Respuesta correcta A El duelo es el proceso normal por el cual una persona debe atravesar. El fallecimiento de un cónyuge es un importante factor de stress. Hay muchos datos de duelo normal que pueden ser equívocamente interpretados como patológicos. El duelo normal puede incluir síntomas somáticos, sensación de culpa, preocupación por el difunto, reacciones hostiles, irritabilidad y algunas alteraciones del patrón normal de conducta. Un dato que predice muy bien la posibilidad que el paciente haga un duelo patológico es su incapacidad para "vivir" el duelo, y eso se puede asociar a la Fundación MF | Anuario 2014
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incapacidad de llorar. Por eso, la pregunta: "... ¿Llora?..." siempre debés hacerla. Otros predictores son: demasiada hostilidad, sobreactividad en ausencia del sentido de pérdida.
¿Cuál es tu diagnóstico? Publicado el 16 de febrero de 2014
"Signo del diafragma continuo" del Neumomediastino. Definición: Aire en el espacio mediastínico. Más común en bebés, raro en adultos. Lo más frecuente que se origine a partir del pulmón por la ruptura de los alvéolos (por lo general por aumento de la presión intraparenquimatosa) A veces puede extenderse periféricamente al espacio pleural y generar un neumotórax. La mayoría de los casos pueden estar relacionados con la subida repentina de la presión intrapulmonar: * Asma. * Vómitos. * Maniobra de Valsalva. Fundación MF | Anuario 2014
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* Ventilación asistida. * Traumatismo torácico cerrado. * Descenso repentino en la presión atmosférica. * El ejercicio vigoroso (cada una de ellas puede producir neumomediastino sin romper el esófago)
¿Es nena o nene? Publicado el 27 de marzo En Canadá, los obstetras y radiólogos están pidiendo SUPRIMIR el uso de la ecografía fetal con el único propósito de determinar el sexo de un feto. Un declaración (1) de política conjunta entre la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la Asociación Canadiense de Radiólogos, enunció que es considerado poco ético ofrecer ecografía (ellos la llaman “de entretenimiento") sólo con el único propósito de crear un "recuerdo" para los padres. Esta declaración se produce en medio de las crecientes preocupaciones en Canadá que la gente esté utilizando ecografías para determinar el sexo de un feto al principio del embarazo y tener que abortar si es una niña (!). En la Columbia británica está permitido el aborto. El gobierno condenó los abortos por selección de sexo. El Canadian Medical Journal instó a los médicos a NO revelar el sexo del feto a una mujer antes de las 30 semanas de embarazo "cuando un aborto es casi imposible". The Canadian Medical Association, en una editorial publicada en 2012, dijo que la investigación en Canadá ha encontrado evidencia más fuerte de selección del sexo entre personas de la India, China, Corea, Vietnam y Filipinas. Esto significa que muchas parejas que tienen dos hijas y ningún hijo deciden selectivamente deshacerse de los fetos femeninos, hasta que puedan asegurarse de que su tercer hijo niño es un niño.
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En Canadá, los abortos rara vez se realizan después de la semana 24 de embarazo. La ecografía fetal es una herramienta valiosa en la atención obstétrica moderna, utilizan ondas sonoras para controlar el crecimiento y desarrollo del bebé en el útero. No existe evidencia definitiva que los ecógrafos de alta frecuencia con ondas sonoras de baja energía puedan causar anormalidades en el feto, pero estudios recientes en animales han reportado efectos sutiles en el desarrollo del cerebro fetal. Las clínicas privadas están ofreciendo paquetes especiales que incluyen, escuchá!!!!: tres ecografías + 1 imagen en cuatro dimensiones + vídeos del bebés en el útero + tonos de llamada del teléfono móvil con los latidos del corazón del feto de un bebé y una transmisión en directo a la familia y amigos. (!!!) Todo esto implica una hora de ecografía. El feto puede estar expuesto a niveles de energía innecesariamente altos durante períodos prolongados, y los operadores pueden estar mal entrenados para reconocer anomalías. Esto podría conducir a "una falsa confianza de los padres que todo es "normal". La tecnología nunca debe ser utilizada con el único propósito de determinar el sexo del feto y sin una indicación médica. http://www.car.ca/uploads/About/JOINT_CAR-SOGC_Stmt_Non-MedUse_Fetal_US_EN_20140220.pdf
¿Como andás de tu microbioma? Publicado el 17 de enero de 2014 Hay una teoría que las bacterias que viven dentro nuestro, podrían influir en todo, desde el peso a nuestra susceptibilidad a padecer cancer. Fundación MF | Anuario 2014
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La realidad: Estamos colonizados por bacterias y sólo unas pocas especies nos benefician mediante la síntesis de vitaminas y aminoácidos importantes, degradando toxinas y ayudando a digerir la materia vegetal. Sin embargo, hemos asumido que la mayoría de las especies que viven sobre o dentro nuestro no afectan a nuestra salud. Hay bastante investigación que está cambiando esta visión radicalmente. Ahora sabemos que los 13 billones de células humanas coexisten con 130 trillones de células bacterianas. Y, nuestros 20.000 genes humanos coexisten con 5 a 8 millones de genes bacterianos: lo que se llama el "microbioma" o "segundo genoma humano". Anteriormente, el microbioma estaba vinculado a la obesidad [1], la enfermedad inflamatoria intestinal [2], la psoriasis, el hígado graso no alcohólico, asma, e incluso el autismo. En 2013, los investigadores colocaron la microbiota intestinal de los seres humanos obesos y delgados en los intestinos de los ratones con peso promedio. ¿A que no sabés que pasó?: Los que recibieron la microbiota de los humanos obesos se convirtieron en ratones obesos, y los que recibieron la microbiota de los humanos delgados permanecieron delgados. En 2011, se asoció el Fusobacterium nucleatum intestinal al cancer colorrectal [3]. Pero, ¿F. nucleatum causa CRC, o lo hace secundariamente al colonizar las células cancerosas? En 2013, los investigadores demostraron que las bacterias contienen un único receptor que se une a las células colorrectales, estimulando tanto la inflamación y carcinogénesis. Cuando esta bacteria se colocó en los intestinos de los ratones cancer colorectal-susceptibles, desarrollaron un número excesivo de estos canceres. También en 2013, varios grupos identificaron una "firma microbioma" que hizo un mejor trabajo en predecir quienes podían desarrollar DBT 2 mejor que cualquier gen humano o comportamiento ligado a la enfermedad [4]. Finalmente, varios grupos informaron que los insectos de la tripa transforman lecitina de la dieta y la L-carnitina en una molécula proaterogénica, la óxido-Ntrimetilamina (ONTMA). Las personas con niveles altos de ONTMA tenían un Fundación MF | Anuario 2014
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exceso de riesgo de eventos cardiovasculares adversos. En experimentos con animales, los niveles elevados en sangre de ONTMA , causados por dietas ricas en lecitina o L -carnitina y la aterogénesis podrían ser abolidas por las intervenciones de probióticos o antibióticos. Ninguna de las pruebas que sugiere un papel etiológico en el microbioma en las principales enfermedades humanas es definitiva. Pero podríamos estar presenciando el nacimiento de una revolución en nuestra comprensión de la salud humana y la enfermedad. [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17183312?access_num=17183312&link_type =MED&dopt=Abstract [2] http://cel.webofknowledge.com/InboundService.do?UT=000256185200036&IsProd uctCode=Yes&mode=FullRecord&SID=1Be2jzWTdNsVOXvOM8a&product=CEL&Src App=Highwire&action=retrieve&access_num=000256185200036&Init=Yes&customers ID=Highwire&SrcAuth=Highwire&Func=Frame&link_type=ISI [3] http://genome.cshlp.org/content/22/2/292 [4] http://www.nature.com/nature/journal/v498/n7452/full/nature12198.html
Las maniobras de resucitación... ¿Para qué? Publicado el 17 de junio Un estudio japonés de más de 400.000 personas siguió a aquellas que vivieron despues de un paro cardíaco por haberle hecho maniobras de resucitación (incluso adrenalina) en la calle. Aproximadamente el 18% de los que se les administró RCP y epinefrina logró regresar a una circulación espontánea pero menos del 5% sobrevivió al mes y menos de 2% sobrevivió a 1 mes con un rendimiento cerebral buena o moderada. Así pues, si un adulto promedio se desploma en la calle, no responde y está sin pulso y se le administra RCP mientras se llama al SAME, las probabilidades de que se recupere dependerá de los eventuales esfuerzos de Fundación MF | Anuario 2014
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reanimación y será de un 2%. Los otros resultados son la muerte (inmediata, o dentro de los 30 días) después de mucho costo y mucho sufrimiento para muchos, o de ser dado de alta de un hospital, con vida, pero mentalmente disminuído y probablemente de por vida. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1105081
Actualizando Paget. Son esos diagnósticos que no se piensan fácilmente... Publicado el 6 de julio de 2014 La enfermedad de Paget es un trastorno focal del remodelado óseo que afecta a personas de edad avanzada. Más común en hombres que mujeres. La epidemiología parece estar cambiando: varios grupos en diferentes partes del mundo informaron una marcada reducción en la prevalencia, incidencia y en la gravedad de la enfermedad. Puede que estos hallazgos sean causados por cambios en la exposición a factores ambientales desconocidos que tienen un papel en el desarrollo del Paget. Los factores genéticos son también importantes. Hay mutaciones genéticas (SQSTM1) que ocurren en el 25-50% de Paget familiares. Estos pacientes tienen enfermedades más tempranas, más extensas y severas. La mayoría de los pacientes tienen participación de al menos un hueso de la pelvis, el sacro, columna lumbar o fémur proximal (aumento de actividad osteoclástica). En la mayoría de los pacientes, el Paget es asintomático. Por otra parte, algunos pacientes tienen síntomas durante largos períodos de tiempo antes de que se haga el diagnóstico. El síntoma más común es el dolor óseo: Por lo general es un dolor de bajo grado de intensidad que es peor en reposo y por la noche. El dolor también puede ser resultado de complicaciones secundarias ya que el hueso pagético es más débil que el normal y se asocia con mayor osteoartritis, fracturas Fundación MF | Anuario 2014
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patológicas, deformidad ósea y estenosis espinal. En el cráneo, el crecimiento óseo puede causar compresión del VIII par y conducir a la sordera. Si bien otras condiciones como el osteosarcoma y la ICC son descriptas en el Paget, en la actualidad son raras. Por último, los ensayos clínicos han demostrado que los bisfosfonatos son tratamientos altamente efectivos para la enfermedad de Paget activa: Reduce el dolor, mejora la calidad de vida, normaliza el recambio óseo y mejoras las lesiones líticas radiológicas. También puede inducir una remisión sostenida que persista durante muchos años.
Tumores que dan metástasis óseas Publicado el 27 de julio de 2014
Mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides Estos son los cinco tumores sólidos que más comúnmente metastatizan en hueso. La historia y el examen clínico es esencial para identificar el tumor maligno primario. Además de los tumores sólidos, tené en cuenta que las neoplasias malignas hematológicas (mieloma y linfoma) son posibles causas de metástasis ósea y Fundación MF | Anuario 2014
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fracturas patológicas. Otras causas: Tumores sólidos primarios (por ej. osteosarcoma /condrosarcoma) Infección (por ej. osteomielitis) Enfermedades del tejido conectivo (por ej. osteogénesis imperfecta).
¿Sabías cuándo cumple criterios clínicos un sarcoma de partes blandas? Publicado el 31 de julio de 2014 Un hombre de 60 años de edad, viene a verte porque notó una hinchazón en su nalga derecha que le causa molestias por la noche. Se dio cuenta por primera vez hace tres meses, y siente que está aumentando de tamaño; por lo demás está bien y no tiene comorbilidades de importancia. Al examen físico el nódulo es firme y profundo y con una región edematizada de casi 10-15 centímetros. ¿Qué debés hacer? A. Pedí una ecografía de partes blandas urgente de su nalga derecha y prescribir analgesia. B. Asegurarte que el bulto sea benigno, pero que te vea nuevamente sin turno si la hinchazón no ha mejorado en 4 semanas. C. Solicitar una interconsulta urgente con un especialista de partes blandas. D. Solicitar una biopsia del tumor para confirmar el diagnóstico antes de la interconsulta. RESPUESTA CORRECTA C Los “bultos” de tejido blando benignos son MUCHO MÁS COMUNES QUE LOS MALIGNOS, superan 100 veces más a los sarcomas de tejidos blandos. Habitualmente 1/3 de estos son lipomas. Sarcomas de partes blandas Fundación MF | Anuario 2014
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75% DE LOS SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS SE PRODUCEN EN
LAS EXTREMIDADES
10% en tronco.
10% en retroperitoneo.
La edad media de aparición: más de 60 años, pero recordá que son responsables de hasta un 10% de los cánceres pediátricos. La mayoría de los sarcomas ocurren esporádicamente y son de etiología desconocida. Sin embargo, ciertas condiciones de factores genéticos y ambientales transmiten un mayor riesgo. Estos incluyen el síndrome de Gardner (una forma de poliposis adenomatosa familiar) y la neurofibromatosis, así como los factores ambientales como la exposición de radiación y la inmunodeficiencia. Banderas Rojas
> 5 cm de diámetro.
Doloroso.
Profundos.
En relación a la fascia profunda.
Aumento en el tamaño.
Vuelven a crecer después de la escisión (recurrentes).
→ CUALQUIERA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS BANDERAS ROJAS REQUIEREN UNA DERIVACIÓN URGENTE A UN ESPECIALISTA, NO A UN HOSPITAL GENERAL. → ¿Qué hay del dolor? Si bien el dolor es una bandera roja, es más común que sean indoloros. Este paciente tiene 4 banderas rojas: * Tamaño * Que crece * Profundo * Doloroso Por lo tanto la conducta es solicitar una interconsulta urgente con el especialista de partes blandas.
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Ciclo del dolor persistente Publicado el 12 de agosto
De este ciclo se sale con ejercicios, elongación y relajación
Los opiáceos en el dolor crónico. Algunos mitos de los pacientes. Publicado el 20 de agosto Mito 1: "...Cuanto más tomes, mejor vas a estar!.." Más no es igual a mejor. Es cierto que en el corto plazo (sobre todo después de una lesión grave), 2 comprimidos pueden ser más eficaces que uno para aliviar el dolor. Pero con el tiempo, tomar demasiado reverbera el dolor. Los analgésicos pueden desensibilizar la forma en que el cerebro y la médula espinal interpretan las señales de dolor. Esto hace que con el tiempo, se desarrolle tolerancia a la medicación y en los pacientes con dolor crónico, el mismo PUEDE LLEGAR A EMPEORAR.
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Mito 2: "...Si los tomás por una razón válida, no te podés hacer adicto..." Cuando los pacientes piensan así es muy difícil sacarle los AINEs (opioides o no). Cualquier analgésico (recetado o no) tiene riesgo de adicción. No tiene nada que ver con el carácter del dolor sino con la naturaleza altamente adictiva de estos fármacos. Mito 3: "...Todos los que toman analgésicos se vuelven adictos..." Si pensás que tu paciente va a tomar los derivados opioides por mucho tiempo deberás interrogar sobre factores de riesgo: Antecedentes familiares de adicción, historia personal de abuso de alcohol y drogas, o ciertos trastornos psiquiátricos. Si el paciente usa drogas recreativas, la probabilidad de que use los analgésicos inapropiadamente es alta. No todo el mundo se vuelve adicto, pero todos los que toman analgésicos durante un período de tiempo prolongado experimentarán síntomas de abstinencia cuando dejen. Mito 4: "...No hay consecuencias a largo plazo..." La adicción no es el único riesgo que viene con estos medicamentos. Cuando se toman por períodos prolongados de tiempo suele afectar la libido y hay una mayor tendencia a la osteoporosis. Mito 5: "...El paciente debe evitar los analgésicos por completo..." Hay usos bien claros: dolor en heridas agudas, una fracción muy pequeña de pacientes con dolor crónico ve mejoras en ambos niveles de dolor y función. Pero SIEMPRE TENÉ EN CUENTA QUE para la mayoría de la gente, los analgésicos opiáceos deben ser por CORTO PLAZO.
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Mito 6: "...Los medicamentos para el dolor CURAN el dolor..." Este es el mito más grande de todos. Los medicamentos para el dolor simplemente enmascaran los síntomas; no tratan la causa del dolor. Es por eso que hay que preguntar funcionalidad: ¿Se está moviendo mejor? ¿Es capaz de volver al trabajo? Evaluar si le permite, ir a completar y complementar el tratamiento kinésico. Una frase útil podría ser: “…Si usted no está mejorando o complementando con otros tratamientos, no voy a seguir indicándole estos medicamentos. Por sí solos, no son terapéuticos…”
Nódulos tiroideos incidentales. Publicado el 21 de agosto Los nódulos tiroideos son comunes (en definitiva la glándula almacena así, su producto) mientras que el cancer de tiroides es poco común. 16-18% de los pacientes tendrán un nódulo incidental visto en la TAC y la RMN. Sólo el 1,6% de los pacientes con uno o más nódulos tiroideos tendrá realmente el cáncer de tiroides. Los canceres de tiroides pequeños son típicamente indolentes y la mayoría de los pacientes no muere por cá de tiroides. Más del 96% de los cá de tiroides son papilares y foliculares (bien diferenciados) y tienen un pronóstico excelente. A pesar que la incidencia observada de ca de tiroides está aumentando de forma exponencial y se ha duplicado en la última década, LA MORTALIDAD NO HA CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE (sobrediagnóstico). ¿Cuándo son sospechosos? (Clasificación de Duke) Categoría I Fundación MF | Anuario 2014
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Nódulo hipercaptante (PET-TAC) o localmente invasivo o ganglios linfáticos sospechosos Seguimiento con ecografía en forma más frecuente Categoría II Nódulo solitario en pacientes menores de 35 años Seguimiento con ecografía si hay un nódulo de ≥ de 1 cm o si es un paciente pediátrico. Categoría III Nódulo solitario en pacientes ≥ de 35 años Seguimiento con ecografía si hay un nódulo de ≥ de 1,5 cm La decisión de seguimiento de los nódulos incidentales debe tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes y la esperanza de vida. En los pacientes con comorbilidades significativas y edad avanzada, es poco probable que modifique su calidad de vida o la esperanza de vida al diagnóstico y tratamiento del ca tiroideo. Una alta proporción de pacientes que tienen imágenes (+) son mayores y/o tienen comorbilidades. Hobbs H, Bahl M, Nelson RC, Kranz PG, Esclamado RM, Wnuk N, Hoang JK. JOURNAL CLUB: Incidental Thyroid Nodules Detected at Imaging: Can Diagnostic Workup Be Reduced by Use of the Society of Radiologists in Ultrasound Recommendations and the Three-Tiered System? AJR American journal of roentgenology 2014;202: 18-24
Toxicidad por levofloxacina Publicado el 7 de septiembre de 2014 Un hombre de 60 años, te consulta porque ha comenzado con dolor en ambos pies durante la semana pasada. Describe el dolor como ardor, agudo y continuo, lo que interfiere con el sueño y caminar. Niega hinchazón o enrojecimiento. Antecedentes: Fundación MF | Anuario 2014
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- Alcoholismo, aunque informa de que dejó de tomar hace 3 años. - HTA - Enf coronaria - Prostatitis - DBT 2 Tratamiento actual: Rosuvastatina, Lisinopril, Metformina, Levofloxacina y amlodipina. El examen físico del paciente es notable por hiperestesia en ambos pies. El resto de su examen no ha cambiado desde su anterior visita. ¿Qué le indicás? a. Iniciar suplementos de vitamina B12. b. Suspender la rosuvastatina. c. Suspender la metformina. d. Suspender la levofloxacina. e. Suspender la amlodipina. Respuesta correcta: d. Suspender la levofloxacina ¡La neuropatía periférica inducida por quinolonas es de lo que te tenés que preocupar! Ojo con los pacientes tratados con metformina a los que les comenzás a dar B12, pueden tener mala absorción de la misma. Series de pactes, encontraron que la administración de suplementos de B12 tiene un efecto mínimo. Lo apropiado en cualquier paciente que presente neuropatía periférica sería dosar el nivel de B12 antes de indicarla. Neuropatía asociada con quinolonas. Aunque este efecto adverso es poco frecuente, una comunicación de la FDA en el 2013 advirtió sobre este efecto secundario. Puede ocurrir dentro de las primeras horas de utilización y la mayoría de los casos ocurren durante la primera semana de tratamiento. El síntoma inicial más común es parestesias, que para muchos pacientes es el único síntoma. Algunas personas, también experimentarán intenso dolor. Puede generar una neuropatía permanente. Fundación MF | Anuario 2014
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Otros efectos secundarios de las quinolonas son: Tendinopatía aquileana (Riesgo de rotura tendinosa) (También puede ocurrir en tendones de mano y hombro). Importante: El riesgo de tendinopatía es mucho mayor en pacientes de mayor edad y que toman corticoides concomitantes. Los pacientes también deben evitar ejercicio físico. Otros efectos adversos de las quinolonas: Insomnio, cefalea, mareos y confusión. También hay un mayor riesgo de arritmia ventricular secundaria a un intervalo QT prolongado. Investigaciones recientes asocian las quinolonas con desprendimiento de retina.
Chalazion Publicado el 9 de diciembre de 2014 El chalazión es un granuloma del párpado causada por la obstrucción de la glándula de Meibomio. TENELO PRESENTE EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ACNÉ O ROSÁCEA (a veces es la expresión de rosácea ocular). A menudo pueden ser múltiples y tienden a aparecer de forma aguda con resolución dentro de pocos días, aunque a veces pueden persistir y resolverse quirúrgicamente. Medidas simples ayudan a resolver y eliminar sin necesidad de mayor intervención. a. Compresas calientes ayudan a licuar las secreciones grasosas. b. Diluir champú para bebés presionar sobre el borde del párpado. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado si el chalazión no se resuelve con estas medidas, o se convierte en crónico, quístico, y ampliado Si un chalazión aparece después de la cirugía inicial, a continuación, el material debe ser enviado para su examen histológico
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Criterios clínicos que ayudan en el diagnóstico de las conjuntivitis. Publicado el 13 de junio El síntoma más predictivo para pensar en una etiología bacteriana son los ojos pegoteados bilateralmente al despertar.
El cuidado de personas con síndrome de Down Publicado el 13 de noviembre de 2014 Afecta a casi 1/1000 nacidos vivos en todo el mundo. Hay mayor incidencia asociada con edad materna avanzada. Con la introducción de las pruebas de ADN fetal disponibles en el primer trimestre desde el 2011, la proporción de diagnósticos prenatales de síndrome de Down en el Reino Unido aumentó de 54% (2008) a 66% (2012) en mujeres menores de 35 años pero se ha mantenido relativamente estable en el 71% de las mujeres mayores de 35 años. Las tasas de abortos provocados tras el diagnóstico prenatal del síndrome de Down varían según los países (67% en Estados Unidos, 90% en el Reino Unido), pero parece estar cambiando por los nuevos estudios diagnósticos de ADN fetal. La expectativa de vida de las personas con Down sigue aumentando en todo el mundo, en las últimos décadas llega a ser de más de 50 años. De esta manera, el cuidado de los adultos afectados es relativamente nuevo y hay poca evidencia.
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Hasta la fecha, son pocos los ensayos clínicos con adultos con síndrome de Down. El enfoque de la atención primaria para los adultos con síndrome de Down es similar al de la población adulta en general, con la adición de la detección de las condiciones específicas. Debemos estar atentos a las condiciones que son más comunes en el síndrome de Down que en la población general: → Hipotiroidismo → Apnea obstructiva del sueño → Osteoporosis Los adultos con síndrome de Down tienen UN MENOR RIESGO de: Hipertensión, Enfermedad coronaria Tumores sólidos A qué cosas tenés que estar atento! Las personas con síndrome de Down tienen un riesgo mayor a sufrir de: • Demencia (Alzheimer): La aparición de la demencia no se producirá antes de los 40 años. Pero la tasa de demencia en personas con Down a los 60 años llega al 40-77% • Infección respiratoria es la principal causa de muerte en adultos con síndrome de Down.
¿Sirve el aquagim? Publicado el 5 de noviembre de 2014 Efectividad en las enfermedades musculoesqueléticas. Una revisión sistemática (1) trae algunas respuestas. Se incluyeron 26 ensayos controlados aleatorios y cuasi aleatorios que evaluaron el ejercicio acuático para adultos con enfermedades musculoesqueléticas en comparación con nada o ejercicios comunes. Los resultados finales fueron: Dolor, mejoría de la función física y calidad de vida. En comparación con ningún ejercicio, el ejercicio acuático logra mejoras moderadas de dolor, funcionalidad física, y la calidad de vida. Fundación MF | Anuario 2014
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Pero... No se observaron diferencias significativas entre los efectos del ejercicio acuático y ejercicios comunes en cuanto a dolor, función física o calidad de vida. http://www.archives-pmr.org/…/S0003-9993%2814%2900…/abstract
Vasculitis (Repasito) Publicado el 28 y 29 de octubre de 2014 Las vasculitis hacen referencia a la inflamación de los vasos sanguíneos de carácter autoinmune. Pueden ser primarias o secundarias a una enfermedad subyacente o a alguna exposición. Los tipos de vasculitis difieren en los órganos que afectan y la extensión de los mismos. Algunas formas son leves, otras no. La vasculitis como enfermedad primaria es poco común (menos de 1 persona por cada millón) Existe tratamiento para casi todas las formas de vasculitis y es más eficaz en la prevención de daños a los órganos cuando se diagnostica a tiempo. En la mayoría de los casos, el tratamiento puede causar que la enfermedad entre en remisión! Tené en cuenta que para muchas formas de vasculitis, la enfermedad puede volver (recaída). El papel del médico es crítico en la detección y en reducir al mínimo las recaídas en caso de producirse. Debido a que a menudo la vasculitis puede compartir síntomas y signos con otras enfermedades, está bueno ver si existe alguna asociación de enfermedad. Puede afectar a cualquiera de los vasos sanguíneos. En las vasculitis, las paredes de los vasos sanguíneos pueden engrosarse, lo que llevar a coágulos y a la formación de aneurismas, con hemorragia en el tejido circundante. En algunas formas de vasculitis, la inflamación puede producirse en las distintas capas de los vasos sanguíneos. La causa de la mayoría de las formas de vasculitis es desconocida. Fundación MF | Anuario 2014
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Los síntomas de vasculitis varían. Ellos pueden incluir: Congestión nasal, dolor articular, úlceras en la boca, pérdida de audición, lesiones en la piel, dolor de cabeza, problemas de la visión, entumecimiento, debilidad, tos, dificultad para respirar, fiebre, pérdida de peso y muchos otros síntomas. La vasculitis es tratable. El tipo de tratamiento dependerá de la forma de vasculitis, los órganos afectados y gravedad de la enfermedad. El objetivo principal del tratamiento es reducir la inflamación en los vasos sanguíneos afectados y tejidos. Los médicos apuntan a reducir o detener la respuesta inmune que está causando la inflamación. Grandes vasos → Arteritis de Takayasu (afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales). → Arteritis de células gigantes (o arteritis de la temporal) Mayor compromiso de las ramas craneales). Vasos medianos → Poliarteritis nodosa (vasculitis necrotizante sistémica). → Enf Kawasaki (arteritis de grandes, medianas y pequeñas arterias, especialmente las coronarias). La enfermedad por lo general se presenta en niños y con frecuencia se asocia a un síndrome de ganglios linfáticos (mucocutánea). → Vasculitis primaria del SNC Pequeños vasos → Granulomatosis eosinofílica (Churg-Strauss) compromete art musculares de mediano y pequeño tamaño y afecta también el espacio extravascular. Compromete arterias del pulmón y piel, pero puede ser generalizada. → Granulomatosis de Wegener: Es una vasculitis sistémica de mediano y pequeñas arterias, así como vénulas y arteriolas. Por lo general produce inflamación granulomatosa de la VAS e inferior y riñón. Es necrotizante → Poliangeítis microscópica: Afecta principalmente capilares, vénulas o arteriolas. → Púrpura de Henoch-Schönlein (IgA vasculitis): también denominado Fundación MF | Anuario 2014
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vasculitis por Ig A, es una vasculitis sistémica que se caracteriza por la deposición de tejido de IgA que contienen complejos inmunes. Se considera una forma de vasculitis por hipersensibilidad, pero se distingue de otras formas de hipersensibilidad por el hallazgo de depósitos de IgA prominentes. → Vasculitis crioglobulinémica: A menudo debido a infección por virus de la hepatitis C, los complejos inmunes se depositan en las paredes de los capilares, vénulas o arteriolas, lo que resulta en inflamación de los vasos pequeños. → Vasculitis por hipersensibilidad: Se usa más adecuadamente para referirse a vasculitis que se produce como una reacción de hipersensibilidad a una sustancia conocida o sospechada tal como una reacción de drogas vasculitis. En vasculitis por hipersensibilidad, la presencia de vasculitis de la piel con petequias o púrpura palpable es típicamente un hallazgo importante. Vasculitis secundaria a trastornos del tejido conectivo: LES, AR, etc Compromiso de la capa musc de pequeñas arterias, arteriolas y vénulas. Vasculitis secundaria a la infección viral: Hepatitis B y C, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y parvovirus B19.
Ca de boca y HPV Publicado entre el 15 y el 17 de octubre Cuando el ca de boca se detecta a tiempo y se trata los pacientes tienen una tasa de supervivencia a 5 años de hasta el 80%. Sin embargo, la mayoría de las personas son diagnosticadas en etapas tardías de la enfermedad y tiene uno de los peores pronósticos de cualquier tipo de ca, con una sobrevida a 5 años en casi el 56%. Puede ser difícil de tratar en las últimas etapas, por lo que incluso las personas que sobreviven pueden resultar con una morbilidad significativa, incluyendo desfiguración facial e incapacidad funcional. Es cada vez más común, especialmente en mujeres y entre los más jóvenes, y puede aparecer a cualquier edad. Fundación MF | Anuario 2014
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Factores de riesgo bien establecidos son: * Tabaco * Consumo excesivo de alcohol Pero personas sin factores de riesgo pueden desarrollar cáncer de boca La infección por HPV es una causa cada vez más importante de ca de boca, sobre todo en los más jóvenes. Si un paciente se queja de un problema en la boca, debés examinar su cavidad oral en forma sistemática El consejo es que NO alcanza con que diga "ah" y tener una mirada superficial. La mayoría de los cánceres de la boca, probablemente comienzan con trastornos potencialmente malignos, los cuales se pueden reconocer, y por lo general son manchas blancas o rojas en la mucosa oral. Si un paciente tiene una úlcera, un pólipo, o un parche rojo o blanco, que ha durado más de 3 semanas y no se puede hacer un diagnóstico seguro de una condición benigna, debés consultarlo con un especialista urgente. El ca de boca que se diagnostica a tiempo tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 80%, mientras que la enfermedad diagnosticada tardíamente tiene un pronóstico de menos de 25%. ¿Manchas rojas o blancas? ROJAS! ¡SIEMPRE ALERTA SOBRE LAS ROJAS! La mayoría de los canceres de la boca comenzarán con trastornos potencialmente malignos tales como las: Leucoplasia (manchas blancas) y Eritroplasia (manchas rojas) o una mezcla de ambas: Eritroleucoplasia (moteado). La mayoría de los canceres se presentan como úlceras que no cicatrizan o, inflamaciones orales persistentes inexplicadas en boca. Sin embargo, las lesiones pequeñas o muy tempranas pueden ser de color rojo, sin ulceración. Con la excepción de los tumores de la base de la lengua y la orofaringe, la Fundación MF | Anuario 2014
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mayoría de lesiones premalignas y tumores francos pueden ser vistos por un médico sin equipo especializado. LA LEUCOPLASIA ES MÁS COMÚN QUE LA ERITROPLASIA, PERO MENOS PROPENSA A CONVERTIRSE EN MALIGNA. Una estimación razonable del riesgo de transformación maligna de la leucoplasia es de alrededor de 2% en un año. El 85% de eritroplasia ya muestran displasia severa o malignidad franca en la biopsia. Los pacientes con sospecha de leucoplasia o eritroplasia deben tener el diagnóstico confirmado por un especialista. En la actualidad existe un amplio consenso de que el HPV es un agente causal en el desarrollo de algunos tipos de cancer de boca. Una estimación conservadora es que el HPV provoca alrededor del 8% de los ca orales, y alrededor del 14% de los cánceres de orofaringe, pero la cifra de cánceres de la orofaringe puede ser tan alta como 70%. Los ca orales relacionados con el HPV parecen ser una entidad clínica diferente a aquellos no asociados al HPV. Tiene diferentes datos demográficos del paciente y factores de riesgo. Los ca asociados al HPV ocurren en pacientes más jóvenes, en promedio, y están asociados con múltiples parejas sexuales orales. Las tasas de supervivencia también parecen estar mejor en los ca asociados con el HPV que en aquellos en los que no se detecta el virus. El número de casos de ca oral por HPV han aumentado rápidamente en la última década, y las proyecciones indican que este número seguirá aumentando significativamente. La razón de este aumento no es clara, pero puede incluir cambios en el número promedio de parejas sexuales, o cambios en las prácticas sexuales como el sexo oral. Es probable que esto significará un creciente número de personas que desarrollen cáncer bucal, y en particular a una edad más joven y sin tener factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo o el alcohol. Más del 85% de todos los cánceres orales asociados al HPV son causados por el serotipo 16, que es también la principal causa de ca de cérvix. En teoría Fundación MF | Anuario 2014
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la vacunación contra el HPV también debería impedirlo. Pero sólo se les ofrece a las niñas (puede que en un futuro haya que reconsiderarse).
Los 10 “NO” de la alergia Publicado el 12 de marzo La Sociedad de Alergia de los Estados Unidos publicó las 10 cosas que NO habría que hacer en el marco de “Elecciones inteligentes” (1) 1. No realicés pruebas Ig G o Ig E en forma rutinaria en la evaluación de la
alergia. El correcto diagnóstico y tratamiento de alergias requiere pruebas de Ig E específica (ya sea cutáneas o por sangre) según los antecedentes del paciente. No está comprobado el uso de otras pruebas o métodos para diagnosticar alergias y puede llevar a un diagnóstico y un tratamiento inadecuado. 2. No pidas TAC de senos paranasales o recetes antibióticos para la
rinosinusitis aguda no complicada indiscriminadamente. Las infecciones virales causan la mayoría de la rinosinusitis aguda y sólo 0,5 a 2% progresan a infecciones bacterianas. La rinosinusitis más aguda y sintomática: se resuelve sin tratamiento en 2 semanas. se diagnostica clínicamente no requiere de una TAC de senos u otra imagen.
3. No hagas rutinariamente pruebas diagnóstico alérgicas en pacientes con
urticaria crónica. En la inmensa mayoría de pacientes con urticaria crónica, no se identifica causa alguna. Las pruebas de IgE sérica o cutáneas específicas para inhalantes o alimentos NO ESTÁN INDICADAS, excepto que haya una historia clara de un alérgeno provocador o que perpetúe la urticaria. Fundación MF | Anuario 2014
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4. No recomiendan gamablobulina hiperinmune para infecciones recurrentes. Son caras y no mejoran los resultados a menos que exista una respuesta insuficiente de anticuerpos Ig G específicos (vacunas o infecciones naturales). 5. No diagnostiques o controles el asma sin espirometría. Los médicos a menudo se basan únicamente en los síntomas en el diagnóstico y manejo del asma, pero estos síntomas pueden engañarnos. Por lo tanto, la espirometría es esencial para confirmar el diagnóstico en aquellos pacientes que pueden realizar este procedimiento. Las recientes directrices subrayan el valor de la espirometría en la estratificación de la severidad de la enfermedad y el seguimiento de control. 6. No te fíes de los antih1 como tratamiento de primera línea en las
reacciones alérgicas severas. La adrenalina es el tratamiento de primera línea para la anafilaxia! Se debe administrar tan pronto como se sospeche anafilaxia. Las muertes por anafilaxia se asociaron a la administración retardada de la epinefrina. 7. No realices pruebas de IgE de alimentos sin una historia coherente de
alergia potencial de alimentos mediada por IgE . Hay muchos F(+)! La utilidad diagnóstica de la prueba IgE para alimentos específicos es óptima cuando una historia compatible con alergia alimentaria está presente. 8. No indiques sistemáticamente medios de contraste radiológico bajo o
isoosmolares o trates previamente con corticoides y antihistamínicos a pacientes con antecedentes de alergia a comidas como mariscos o frutos de mar. Aunque el mecanismo exacto de las reacciones de los medios de contraste no se conoce, no hay causa y efecto respecto a la alergia de mariscos. Por consiguiente, no hay ninguna razón para utilizar agentes más caros o premedicación antes de utilizar los medios de contraste en pacientes con antecedentes de alergia a los frutos de mar. Fundación MF | Anuario 2014
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9. No evites sistemáticamente la vacunación antigripal en pacientes alérgicos
al huevo. De las vacunas que pueden contener proteínas de huevo ( MMR , rabia , gripe y fiebre amarilla ), Las 2 primeras tienen trazas insignificantes de proteína de huevo por lo que no hay que tener precauciones especiales. Si bien la antigripal inactivada no reportó reacción alguna en alérgicos al huevo el CDC recomienda que permanezcan en obseración 30´ pos vacuna (lo mismo con los de la fiebre amarilla). 10. No abuses de los antibióticos β lactámicos en pacientes con antecedentes
de alergia a la penicilina, y sin una evaluación adecuada. El 10% de la población reporta una historia de alergia a la penicilina pero los estudios muestran que el 90% de esos pacientes no es alérgico a la penicilina y pueden tomarla en forma segura. La principal razón de esta observación es que la alergia a la penicilina se diagnostica a menudo y va desapareciendo con el tiempo en la mayoría (pero no todos) los individuos. Los pacientes etiquetados “alérgicos a la penicilina” se les da más ATB alternativos (como vancomicina y quinolonas), más costosos, con más tiempo hospitalario, y más propensos a complicarse con infecciones por enterococo resistente a vanco y Clostridium difficile . (1) http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-allergy-asthma-immunology/
Frases del día I Publicado el 26 de septiembre de 2014 Es casi imposible que una mujer de más de 60 años no tenga osteoporosis, porqué la definición de "huesos normales" se basa en los huesos de una Fundación MF | Anuario 2014
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mujer de 20 años. La sobre medicación y el sobre diagnóstico de esta condición es la regla. II Publicado el 27 de septiembre de 2014 En la última década hubo más internaciones por hipoglucemia que por hiperglucemia. Seguir las indicaciones de los especialistas de "cuanto más bajo, mejor" no va para la población que atendemos los médicos de atención primaria. La diabetes que vemos son formas más leves y muchas veces se resuelven con medidas generales o con poca medicación. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24838229 III Publicado el 17 de diciembre de 2014 La dió el Profesor David Sackett en un artículo publicado en el Canadian en el 2002 (1) cuando mucha información sobre el sobrediagnóstico no se tenía: La arrogancia de la medicina preventiva: "... La medicina preventiva muestra 3 elementos arrogantes: En primer lugar, es agresivamente categórica, persigue individuos asintomáticos y les dice lo que deben hacer para mantenerse saludables. En segundo lugar, es presuntuosa, confía en que las intervenciones que realiza, en promedio, hacen más bien que mal a los que las aceptan y se adhieren a ellas. Por último, es prepotente, ataca a aquellos que cuestionan el valor de sus recomendaciones...". (1) (CMAJ 2002; 167: 363-4)
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