Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Anuario 2013 by Medicina Familiar y Comunitaria

Anuario 2013

Prólogo del Anuario El año va llegando a su fin. Se torna inevitable, y a la vez desafiante, hacer un balance. Y miramos para atrás para recopilar y hacerles llegar "todo junto" los contenidos que compartimos este año con ustedes. Fue un año intenso. Las actualizaciones que realizamos están fuertemente atravesadas por los problemas que nos preocupan. Cómo desmedicalizar la vida, cómo prevenir enfermedades poniendo en el centro de la escena los estilos de vida (¿o debiéramos llamarlos condiciones de vida?) y no en los métodos complementrarios de diagnóstico y los medicamentos. Hicimos hincapié en la prevención cuaternaria, es decir en la prevención o limitación de los daños que puede producir el quehacer sanitario. Y nos ocupamos del sobrediagnóstico, las cascadas diagnósticas y otros daños de la medicina preventiva. Consideramos que para poder aplicar estos conceptos en nuestros pacientes, bombardeados de información médica plagada de conflictos de interés poca veces transparentados, es importante informarlos y tomar decisiones médicas compartidas asumiendo que en el encuentro médico paciente hay al menos dos expertos. El médico experto en el saber "médico" y el paciente experto en sí mismo. Espero hayan disfrutado de todo lo que les acercamos este año tanto como nosotros lo disfrutamos al escribirlo. Unas enormes gracias para el Dr Alberto Velazquez, nuestro "hombre en las sombras" que busca, traduce, amasa los contenidos con la humildad de los grandes, en el anonimato. Un gracias a toda nuestra comunidad real y virtual que nos da feed back, participa en la resolución de casos, a veces se enoja y muchas veces comparte y difunde nuestra tarea. Disfruten de la retrospectiva 2013. ¡Feliz año nuevo! Dra. Karin Kopitowski Jefa Servicio Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires

Índice Módulo 1. La Medicina Familiar. Marco Conceptual Pág. 14

El exceso de medicamentos y estudios puede ser nocivo.

Los médicos de familia nos dedicamos a atender personas y no pacientes.

Alegre Incertidumbre.

Los médicos de atención primaria y las restricciones a pedir estudios diagnósticos.

Sin pedir laboratorio, sin pedir imágenes y sin fármacos, se puede hacer una excelente medicina!

El modelo de la atención primaria. Limitando la incertidumbre.

La verdadera prevención pasa por los hábitos no por los consultorios.

Pedir estudios como "reaseguro"... ¡Mala idea!

El sobrediagnóstico nos desafía a hablar correctamente.

La base del diagnóstico en la atención primaria. (¡Repasarla siempre es útil!)

¿Te animás a soltar la lapicera?

¿Cuántas cosas que hacemos los médicos son innecesarias o se duplican?

5 cosas que los internistas generales no deben realizar.

Yo estoy en el DSM V, tú estás en el DSM V, él está en el DSM V, todos estamos sobremedicados.

¿Preocupado por los resultados indirectos (subrogantes)? Sí, mejor que empecemos a estarlo…

La sobredimensión de las estatinas.

La estatinización de la vida.

¿La enfermedad es más rentable que la salud?

Nosotros deberíamos ser distintos: Sobrediagnósticos en neurología.

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte I.

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte II.

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte III.

Morir con dignidad, una responsabilidad de la atención primaria.

Nota a la Dra. Judith Estremero.

Entrevista a la Dra Karin Kopitowski en Diagnóstico y Debate.

Entrevista al Dr. Federico García en TV sana.

Nota y audio al Dr. Miguel Zárate.

Conferencia TEDxUBA del Dr. Alberto Velazquez.

Módulo 2. Prevención Pág. 56

¿Mamografía anual o cada 2 años?

Rastrear a todos los adolescentes y adultos para HIV (Cambia conducta).

Rastrear para hepatitis C: ¿A quiénes?

Cambia tu práctica: ¿Cuántos años tiene que tomar tamoxifeno una paciente con ca de mama?

Cambia tu práctica (?): La aspirina como preventiva de cancer… NO ES PARA TODOS!

Rastreo temprano de demencia: Primero no dañar.

Me curé del cancer o...me diagnosticaron cancer que nunca me habría matado...

Los Oncólogos también lo avalan…No pedir PSA.

Módulo 3. Obesidad Pág. 63

Siete mitos y seis presunciones SIN FUNDAMENTO acerca de la obesidad.

Obesidad e hígado graso (¡a tener en cuenta!).

Manga gástrica para la obesidad mórbida. Conozcamos el método!

Obesos con intervención intensiva de cambios en estilo de vida. ¿Sirve?

Actualización de las guías de manejo contra la obesidad

Obesidad Infantil: La epidemia.

Madres obesas: ¿Hijos que morirán como adultos jóvenes?

Prevención de la obesidad a distintos niveles.

Módulo 4. Tabaquismo Pág. 75

Actualidad en Tabaquismo.

Les sigue yendo peor a las mujeres que fuman que a los hombres que fuman...

Esperá para pedirle una TAC a los tabaquistas.

Vareniclina: Desmitificando el riesgo.

Rastrear alcoholismo: ¡SI!

Abstinencia alcohólica.

¡Todo sobre la marihuana!

Módulo 5. Diabetes Pág.

Diez cosas para aprender de la diabetes.

Mal control de DBT y complicaciones postoperatorias.

¿Los diabéticos pueden consumir fruta?

Retinopatía diabética.

¿IECA, ARA II, o ambos en la enfermedad renal diabética?

Metformina protectora de demencia.

Hipoglucemia asintomática (¿La tenías?).

Intervenciones múltiples de estilo de vida: ¿Cuánto cambia el pronóstico?

Ojo con la saxagliptina!

¿Qué tan bajo es demasiado bajo cuando se trata de HbA1c?

Módulo 6. Problemas cardiovasculares Pág. 98

Ingerir alimentos ricos en potasio baja la TA.

El mito de las grasas saturadas en la enfermedad cardíaca.

La dieta mediterránea beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares.

100

Fibrilación auricular.

101

Recomendaciones de manejo de la FA de la Sociedad de Cardiología Europea.

101

¿Está lento no? Bradiarritmias.

105

Nuevas Guías sobre HTA del Comité Europeo.

107

Hacer pequeños cambios de estilo de vida puede reducir el riesgo de sufrir un ACV.

110

Evitar enfermedad coronaria o ACV controlando el peso.

109

Bajar o no bajar mucho la TA en pacientes con ACV lacunares… ¡Qué dilema!

109

Tu paciente tuvo un ACV no discapacitante, ¡hay noticias alentadoras!

110

Algo de manejo en guardia: ACV hemorrágico.

111

Si tenés hipertensión de guardapolvo blanco; ¿Serás hipertenso?

112

Hidroclorotiazida vs clortalidona: Comparación de eventos vasculares.

113

Valsartán...y ¡se cayó!

113

HTA sistólica

113

TA levemente elevada... Tratar o no tratar

115

¿Me pasás la sal? ¡No! Dale…casi no uso y esto sin sal es horrible… Bueno...

116

La enfermedad coronaria... ¿estaremos sobrediagnosticando?

117

No era el dolor lo que diferenciaba a las mujeres de los hombres…

118

Alteraciones electrocardiográficas basales y riesgo cardiovascular.

119

Manejo subagudo del IAM.

119

Rehabilitación cardíaca.

121

Beta bloqueantes en el IAM.

122

¿En qué casos pedirías una prueba de esfuerzo cardiológica del tipo farmacológica?

123

Etapas de la ICC.

Módulo 7. Salud de Niños Niños y Adolescentes Pág.

125

El cólico infantil; ¿es una forma temprana de la migraña?

126

Dolor abdominal crónico en Niños.

126

Llanto del bebé y depresión materna.

127

Tratando DBT tipo 2 en niños y adolescentes. ¡Cambia la práctica!

129

Recomendaciones dietéticas para los bebés prematuros.

129

Verrugas en niños.

130

Todos los niños con PPD positiva necesitan una radiografía de tórax.

131

Manejo de la otitis media.

132

Tratamiento de la pediculosis con ivermectina tópica.

133

Dormir con los padres aumenta 5 veces el riesgo de smsl.

135

La introducción precoz de los alimentos potencialmente alergénicos en la dieta del lactante.

136

Nene, ¡andá a dormir!

137

Traumatismo craneoencefálico leve en niños.

139

Conmoción cerebral en niños y reposo cognitivo.

139

Los riesgos de la TAC en niños.

140

Si el niño no responde a los antitérmicos; ¿Tiene una enfermedad más grave?

140

Convulsión febril ¿Cuándo derivarlo?

145

Faringitis a repetición y amigdalectomía como opción terapéutica.

148

Recomendación en niños y adolescentes sobre tabaquismo.

149

Lácteos en la adolescencia para fracturarse menos en la adultez...Parece que no.

149

¿Qué les sucede a las adolescentes que se realizan una cirugía para reducción mamaria?

150

Acoso escolar

154

Si te molestaban en el colegio; ¿Tendrás problemas al ser adulto?

Módulo 8. 8. Salud del Anciano Pág. 155

Polifarmacia en ancianos: ¿Cuántos medicamentos consumen tus pacientes ancianos?

156

Bajar mucho la TA en ancianos… ¿Llega el agua al tanque?

157

Las 5 cosas que NO hay que hacer en PACIENTES ANCIANOS

159

Hipoacusia: Caso Clínico.

160

A oídos sordos…te internás más.

161

¿Tienen más demencia los adultos con déficit auditivo?

161

Tres consejos para los cuidadores de pacientes con Alzheimer.

162

Delirio en Ancianos: Algo que no es un delirio.

165

Caídas en ancianos: Evaluación multifactorial.

166

Ancianos: A hacer actividad física: Caminar - Equilibrio - Fuerza

167

¿Hay algo para prevenir el alzheimer?

168

¿Qué causa el deterioro cognitivo? Quizás no sea lo que estemos buscando…

Módulo Módulo 9. Salud de la Mujer Pág. 171

Hacer PAP en mujeres menores de 21 años es innecesario y plantea riesgos.

172

¿Qué hacer si un PAP se informa como insatisfactorio?

172

¿El PAP ANUAL llega a su fin? Todavía no

173

¿Hasta qué edad es efectiva la vacunación de mujeres con la vacuna para HPV?

174

Amenorrea en adolescentes.

175

Anticoncepción de emergencia

177

¿Qué debo hacer en una paciente que sospecho EPI?

180

¿Si se realiza una histerectomía por una causa benigna se debe realizar ooforectomía?

181

La hormonoterapia en la postmenopausia no recomendada para prevenir enfermedades crónicas.

182

Un yogur cada día… ¡HACE MAL!

183

Otra en contra del Calcio y van…

183

La mayoría de los adultos NO necesitan suplementos de vitamina D!

184

Las mujeres se deprimen más en la perimenopausia.

185

Tratamiento de la osteoporosis: riesgos y beneficios de los bifosfonatos a largo plazo

186

Violencia contra la mujer. El consejo, ¿sirve para algo?

187

Coito interrumpido... Una práctica que debemos empezar a hablar con los pacientes.

188

¿Lactobacilos para la ITU recurrente?

189

Urocultivo en ITU: Casi nadie lo hace pero lo reforzamos...

189

El tamoxifeno reduce la recurrencia y la mortalidad del cáncer mamario.

Módulo 10. Salud de la embarazada Pág. 192

Muchas cesáreas...no debe ser tan bueno...

193

Herpes zoster en la embarazada.

194

Interrupción de los ISRS en el embarazo.

195

Tips de Parto Prematuro.

196

En embarazos de alto riesgo, ¿Cambia en algo indicar hacer reposo?

196

Suplementos de hierro en el embarazo…SI.

198

Si estás embarazada, ni un poquito de alcohol...

199

Proteger a la madre y al niño. ¿Ese será el objetivo?

200

La proteinuria ya no es necesaria para el diagnóstico de preeclampsia.

200

¿Cuál es la mejor droga para la emergencia hipertensiva en el embarazo?

202

Predictores de obesidad en niños de 7 a 10 años según factores maternos.

Módulo 11. Problemas Dermatológicos Pág. 204

Peeling palmar focal recurrente

203

Eritema Nodoso

204

Eccema numular

Módulo 12. Problemas Osteomúsculesquelét Osteomúsculesqueléticos culesqueléticos Pág. 207

Neuroma de Morton en atención primaria.

208

Tendinopatía aquileana.

210

¿Glucosamina y Condroitin o placebo?

210

Fibromialgia: El ejercicio de fuerza y el ejercicio aeróbico son equivalentes.

211

Epicondilitis: Efecto de los corticoides inyectables, fisioterapia o la combinación de ambos.

211

Túnel carpiano: Tratamiento.

213

Ruptura del ligamento cruzado anterior de la rodilla… ¿Qué hacer?

213

OA rodillas y manos: Ponele crema que va a andar.

214

Fractura de muñeca: La placa no se trata.

215

Lumbalgia crónica: Opciones de Tratamiento.

216

Lumbalgia aguda: Sin estudios de imágenes y siempre primero AINEs!

216

Lumbalgia aguda: Material anexo.

217

Polimialgia reumática.

Módulo 13. Problemas Neurológicos Pág. 222

Paciente con temblor.

224

Un cuestionario para dolor neuropático.

225

La dieta mediterránea y el ACV… Adherirse tiene sus beneficios.

226

Tu paciente tuvo un ACV…

228

¿Qué les ocurre a los pacientes jóvenes después de un ACV?

229

Cinco cosas para no hacer en pacientes con cefalea.

230

¿Recetás mucha pregabalina en el último tiempo? Leé esto!

Módulo 14. Problemas Problemas Gastrointestinales Pág. 233

Dolor abdominal agudo: ¿Sirve la Rx de abdomen?

234

Score de riesgo para sangrado GI.

235

Dolor anorrectal.

235

La problemática del cancer colorrectal y su rastreo.

238

¿Qué hacer con los pólipos colónicos? ¿Cuándo le pedís la nueva VCC?

239

Helicobacter pylori.

240

Inhibidores de la Bomba de Protones en forma crónica.

242

Enfermedad celíaca.

243

Quiste pancreático como hallazgo diagnóstico.

244

Apendicitis Aguda tratada con ATB.

Módulo 15. Problemas Neumonológicos Pág. 247

EPOC agudizado

247

¿Exudado o trasudado?

248

Espirometría

248

Cinco procedimientos de neumonología que pueden no ser necesarios.

Módulo 16. Terapéutica Pág. ¡Error! Marcador no definido.

Antidepresivos: Guía para Discontinuarlos.

251

Benzodiazepinas: Guía para Discontinuarlas.

253

Medicación cardiovascular: Guía para Discontinuarlas.

254

Corticoides: Guía para Discontinuarlos.

255

Homeopatía.

256

Acupuntura.

258

Talidomida: 50 años atrás.

259

Testoesterona y eventos CV.

259

Estatinas y lesiones musculoesqueléticas.

260

Diurético + IECA + AAS…Demasiado para el riñón!

261

¿Cuánto ftalato (DBP) tiene tu maquillaje?

261

Aspirina y degeneración macular.

262

Azitromicina: Advertencia.

262

Claritromicina y bloqueantes cálcicos: Advertencia.

Módulo 17. Misceláneas Pág. 264

Dengue en Argentina.

265

Los NO del prequirúrgico.

266

Lo que hay que aprender de exponer a nuestra población a los “nuevos métodos terapéuticos".

267

Discapacidad visual no corregible con anteojos.

267

Una calculadora para estimar los riesgos y beneficios de tomar aspirina en bajas dosis.

268

Dificultades en la erección.

269

Dificultades orgásmicas y eyaculatorias.

269

Reacción leucemoide.

269

Sindrome metabólico.

272

Profilaxis para VIH.

273

Gota.

273

Cómo hacer creer que "el agua no es suficiente".

275

Evitemos sobrediagnósticar “pacientes renales crónicos”.

276

Algunos datos poblacionales en Argentina.

278

¿Cuándo pedir un FAN?

279

El hipotiroidismo subclínico no se trata.

280

La problemática de la donación de sangre voluntaria no remunerada.

280

Factores asociados a la calidad de vida en el final de la vida.

281

Intervenciones para la promoción de ambientes de trabajo saludables.

282

La remuneración según el desempeño no asegura mejoras en el ámbito sanitario.

282

Manejo de los síntomas urinarios bajos en hombres.

284

Ley Nacional de Fertilización Asistida: avances y desafíos.

285

Reproducción asistida: Tasas de nacimiento acumulativas.

286

Práctica médica basada en la evidencia: ¿qué deberíamos enseñar y cómo?

287

Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia.

289

Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas.

289

Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas.

291

Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población.

292295 El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico.

Módulo 18. FOCO Pág. 295

Un joven con acné.

M贸dulo 1. La medicina familiar: Marco conceptual.

1.1

El exceso de medicamentos y estudios puede ser nocivo. Hay médicos que ya proponen reemplazar al chequeo general por uno “personalizado”. Dra Karin Kopitowski, Jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires Publicado en Clarín el 14 de agosto

“¿Hacerle un hemograma a todo el mundo? ¿Pedirle un control del colesterol todos los años a una persona joven?”. La médica Karin Kopitowski, jefa del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, forma parte de una corriente –o contracorriente, se podría decir– que impulsa un nuevo paradigma sobre la prevención de enfermedades y el cuidado de la salud. Ante el exceso de medicalización y la abundancia de estudios complementarios, las sociedades científicas llaman a hacerse sólo los realmente necesarios y convenientes. Una de las iniciativas más fuertes es la de la Fundación Estadounidense de Medicina Interna (ABIM), que lanzó la campaña “Elegir sabiamente”, en la cual propone a pacientes y médicos “pensar y hablar sobre los tests innecesarios”. Con la participación de otras instituciones, como la Academia Estadounidense de Cardiología y la Academia Estadounidense de Radiología, reunieron decenas de ítems para que, por ejemplo, se sepa cuándo se necesita una colonoscopia y cuándo no. Entre otros puntos que algunos consideran “revolucionarios”, se sugiere que un electrocardiograma o ergometría se indique solamente en personas con síntomas –falta de aire, palpitaciones, dolor de pecho–, o con alto riesgo por antecedentes familiares cardíacos. En la mujer, se aconseja hacerse el test del PAP no antes de los 21 y hasta los 65 años, si los resultados 14

son normales; en el hombre, la Sociedad Americana de Urología indica que el rastreo del antígeno prostático (PSA) debería ser “optativo” entre los 55 y los 69 años, de acuerdo con la decisión del paciente informado acerca de los beneficios y los daños. Las revistas científicas se sumaron a la corriente. Tanto la Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA) como la Asociación Médica Británica (BMJ) lanzaron campañas para tomar conciencia sobre los riesgos del abuso de medicalización: “Menos es más” y “Demasiada medicina”, respectivamente. En Argentina ya hay varios médicos que adhieren a esta tendencia de reducir la cantidad de estudios “de rutina” que se les solicitan a los pacientes. “En sectores socioeconómicos con acceso a la medicina prepaga hay un exceso de medicalización y de estudios complementarios, que no siempre son necesarios”, señala Kopitowski. “El famoso pedido de análisis en busca de enfermedades de cualquier tipo no favorece a los pacientes”, resalta Nélida Savasta, del Servicio de Medicina Clínica del Hospital Alemán. Además de superfluos, la médica del Italiano señala que tantos análisis pueden ser dañinos. “El resultado de un estudio repercute en el estado de una persona. La gente tiende a creer que más es mejor, pero uno, como profesional, debe estar seguro de prescribir exámenes cuyos beneficios superen los daños o que vayan a implicar un cambio de conducta”, concluye Kopitowski. Copyright Clarín, 2013.

1.2

Los médicos de familia nos dedicamos a atender personas y no pacientes Nota al Dr. Esteban Rubinstein en Clarín Médico de Familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano.

Publicado por Clarín el 25 de agosto de 2013

Holismo. “La mente forma parte del cuerpo, y ese cuerpo está imbricado en forma compleja en un contexto”, explica Esteban Rubinstein. /Hernán Rojas (foto) El médico de familia conoce al paciente y su contexto y es capaz de coordinar tratamientos cada vez más complejos. Su figura, en la actualidad, parece capaz de articular la escisión entre medicina y psicología, mirando a la persona como una totalidad, recuperando la noción de salud integral. Este es el modelo que orienta la práctica médica y la reflexión de Esteban Rubinstein, médico de familia del Hospital Italiano de Buenos Aires y autor de una importante obra en la cual se busca recrear el modelo de médico de familia en la compleja trama formada por una medicina especializada y atravesada por el desarrollo tecnológico, los desfasajes del sistema sanitario y las demandas de la sociedad de consumo. ¿Qué es un médico de familia? Los médicos de familia atendemos personas de todas las edades, sin hacer hincapié en un grupo de enfermedades en particular, sino en los problemas de salud frecuentes. Igualmente, y esto es bastante subjetivo, creo que tal vez nuestra principal característica es que no creemos en la escisión mente y cuerpo. Para nosotros, médicos de familia, la mente forma parte del cuerpo, y ese cuerpo a su vez está imbricado en forma compleja en un contexto. ¿Por qué hoy está en declive? Creo que las razones son complejas y múltiples. Quizás hubo un modelo de médico y ahora hay otro, pero en este terreno hay también espacio para el médico de familia. No somos la figura mítica del médico de familia y ya no estamos en una época donde la tecnología tenía poco que aportarle a la medicina y el mundo aún no era una sociedad de consumo. Hoy convivimos con las tensiones entre el cuerpo, la tecnología y el consumo. Los médicos de familia actuales reflexionamos acerca de las implicancias de la tecnología y el consumo sobre los cuerpos y su contexto. ¿Es posible revivir los vínculos del pasado entre un médico y los grupos familiares? No creo que sea interesante revivir ese vínculo mítico. Y tampoco me interesa masificarlo si eso implica no tener en cuenta la calidad y la complejidad que se requieren hoy para ejercer la medicina. La medicina familiar es una forma muy moderna de ser médico. ¿Cómo debería ser la medicina pública? Mis convicciones son que la salud y la educación deben ser públicas, pero a la vez estoy convencido de que ambas deberían ser de altísima calidad. Creo que para que lo público sea valorado por la gente tiene que ser mucho mejor que lo privado, y no solo más barato o gratuito, tiene que ser muchísimo mejor. Y la alta calidad no se logra solamente con dinero, sino con seriedad, buena gestión y entusiasmo. Entre tantas especialidades, ¿quién observa al paciente como persona?

Los médicos de familia nos dedicamos todo el tiempo a atender personas y no pacientes. Forma parte de nuestra creencia y, de hecho, en los textos que escribimos y en las charlas que damos, cada vez tendemos a utilizar menos la palabra paciente. Sin embargo, no es una prerrogativa nuestra y también muchos especialistas observan a los pacientes como personas. No es un tema fácil: la literatura médica que consumimos habla de los diabéticos, los hipertensos y los tabaquistas, y es muy difícil para nosotros salirnos de este esquema. ¿Cómo se construye la confianza entre médico y paciente? Creo que la tecnificación de la medicina ha determinado que las instituciones sean muy importantes para generar confianza. En mi caso, las personas que atiendo confían mayormente en la institución donde trabajo y luego en su personal de salud. Yo también confío en el hospital, y de hecho mi familia y yo nos atendemos allí. Durante mi residencia roté dos meses en Neuquén, y los médicos que trabajaban en el hospital público se atendían allí. Con esto quiero decir que es la valoración lo que genera confianza. Un factor fundamental para construir confianza entre médico y paciente es el tiempo -nosotros llamamos a esto horizontalidad en los cuidados- y hoy en día no es fácil para los médicos y las personas que recurren a nosotros permanecer muchos años en un mismo lugar. ¿El médico sólo da remedios o también consejos para el bienestar del paciente y la familia? El médico receta medicamentos cuando corresponde y también da consejos. Sin embargo, uno de los desafíos más difíciles que tenemos los médicos de familia es el de escuchar a la gente, y para eso no se necesitan ni remedios ni consejos. ¿Pero entonces por qué la impaciencia, en general, de los médicos, que parecen no necesitar escuchar al paciente y sólo quieren analizarlo y medicarlo? Yo no estoy muy de acuerdo en hablar del médico a través de generalizaciones, como tampoco estoy de acuerdo en hablar del argentino o del porteño. En el grupo médico donde trabajo no tenemos esa impaciencia, y somos más de ciento veinte médicos. Conozco más médicos pacientes que impacientes, pero entiendo que si la gente opina que el médico es impaciente y parece no necesitar escuchar, entonces deberá haber médicos e instituciones médicas que tendrán que tomar el guante y hacerse cargo de esta cuestión ¿Qué valor tiene construir una historia clínica? Es fundamental. Es la base de nuestro trabajo y acudimos a ella en todas las instancias de contacto con las personas que depositan su confianza en nosotros. ¿Cuándo es difícil que el paciente hable? ¿Acaso para los hombres ante disfunciones sexuales? A mí no me cuesta mucho que los pacientes hablen conmigo, por lo general es algo que se da espontáneamente. En cuanto a las disfunciones sexuales, ha habido cambios increíbles en estos años, y si bien muchas personas prefieren no hablar de estos temas, habitualmente los hombres

no tienen problema para hablar con los médicos. Igualmente, yo aprendí hace poco algo que antes no tenía muy claro: debemos esforzarnos para que las personas que nos consultan no se sientan avergonzadas por nuestras preguntas, y eso no es fácil. ¿Qué pasa cuando al problema del sedentarismo se le agrega el culto al consultorio médico y salir de paseo se hace equivalente a visitar al médico? Hay algunas personas que necesitan visitarnos y las podemos ayudar, y hay otras que están asustadas sin sentido y nadie las puede dejar tranquilas. ¿El médico está formado para trabajar sobre las enfermedades, o también aprende a considerar la sensibilidad de sus pacientes? En la Facultad de Medicina el médico tiene seis años para aprender un idioma técnico y científico muy complejo, y ese aprendizaje le requiere mucha energía al estudiante. Después, una vez recibido, sale a trabajar con personas y ahí, además, de poner en juego lo que traía, debe aprender de los colegas. Es clave la experiencia en una residencia médica. ¿Cómo funcionaría razonablemente la retribución económica por el trabajo médico? El tema de la retribución es muy complejo e importante y hace a la valoración del trabajo. Lo que tengo claro es que los médicos debemos estar bien remunerados, como todos las personas que trabajan con el dolor, pero no tengo claro cuál es el mecanismo para establecer cánones. ¿Un médico es médico 24 horas? Yo soy médico solamente en los horarios en los que atiendo. Hay colegas que se toman el trabajo de otro modo. Para mí es importante que la demanda esté limitada en el tiempo. ¿Qué se puede hacer para mejorar la mirada médica? Es fundamental pensar la práctica de uno y estar atento a los signos de aburrimiento. Cuando una persona se aburre en su trabajo deja de ser sensible y deja de mirar. El interés y el entusiasmo son fundamentales. ¿Cómo aprende el médico a hablar con chicos y ancianos, con padres e hijos desesperados? La medicina es una profesión bastante parecida a la del actor. Hay condiciones genéticas, históricas y contextuales que determinan que a una persona le guste actuar, y le salga bien, y después está la formación y la experiencia. Lo mismo sucede con nosotros. La mayoría de quienes eligen ser médicos saben que tienen una necesidad de transmitir un mensaje. Después, en la formación, eso se va moldeando. Nosotros trabajamos mucho con los residentes sobre estos aspectos. ¿Cuándo el médico siente frustración, impotencia?

Nos sucede habitualmente, pero en nuestro caso, al trabajar en un hospital y estar rodeados de colegas, los encuentros que tenemos para discutir pacientes y las charlas de pasillo nos ayudan a sobrellevar esos momentos. ¿Qué lugar ocupa la verdad en los casos difíciles? ¿Todos los pacientes deben saberlo todo? El modelo básico con el que trabajamos es el del habla franca y la verdad, pero en rigor, en la mayoría de los casos la verdad es la incertidumbre. Los médicos aprendemos a convivir con la incertidumbre, y a veces es difícil compartir la incertidumbre con los pacientes. Seguimos, entonces, resolviendo caso por caso. ¿Cuándo un médico aconseja no seguir un tratamiento y priorizar la calidad de vida? En muchas ocasiones. Es una responsabilidad profesional. Igualmente, hoy en día el concepto predominante es el de decisiones compartidas. Ya no es el médico el que aconseja y el paciente acata: intentamos que las decisiones sean compartidas. ¿Qué le pasa cuando advierte que su paciente tiene cáncer? El cáncer es una palabra que, mal usada, corre el riesgo de asimilarse a “el argentino”, o “el médico”. La mayoría de los cánceres de mama detectados por mamografía no van a matar a la mujer -y muchos de ellos tampoco lo hubieran hecho si la mujer no se hacía la mamografía-, mientras que el diagnóstico de un cáncer de páncreas sigue siendo una noticia ominosa. Uno de los desafíos más importantes del médico de familia es explicarle a la gente que dentro de la palabra cáncer hay muchas variables. Copyright Clarín, 2013. Clic aquí para ir al link

1.3

Alegre incertidumbre Esteban Rubinstein Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun

Un hombre de 46 años muere un domingo por la noche, mientras duerme junto a su esposa, que también duerme mientras el hombre muere. Ella se despierta el lunes por la mañana, pero su marido no, porque está muerto. La mujer da un alarido de terror. Los hijos, un varón de 14 años y una nena de 11, llegan al cuarto. Hay gritos y llantos, a los que sucede el desconcierto, el temor y el dolor. Llegan los familiares y los amigos. Por un lado se organizan el velorio y el entierro y por el otro se discuten las ventajas y las desventajas de hacer una autopsia. Finalmente la esposa del hombre decide que le hagan la autopsia, que define la causa de la muerte: ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo por infarto agudo de miocardio y trombosis de la arteria coronaria descendente anterior debida a la ruptura de una placa de ateroma.

En el curso de la semana tendrán lugar cientos de charlas en relación con esta muerte: en la Universidad donde enseñaba el hombre, en el centro comercial donde trabaja su esposa, en la escuela de la nena, en el colegio del chico y entre los amigos y familiares de todo ese grupo humano que ha sido tocado por la desgracia. Ya se obtuvieron todos los datos clínicos que pudieron recabarse: el hombre fumaba quince cigarrillos por día desde los 18 años, se había hecho un chequeo hacía dos años (tenía un colesterol total de 215 mg%, una HDL de 46 mg%, triglicéridos de 210 mg%, LDL de 127 mg% y una presión arterial de 120/75 mmHg), no tenía sobrepeso, no hacía actividad física y no tenía antecedentes familiares de muerte prematura de causa cardiovascular. Todas las personas que se han enterado de esta noticia súbita y terrible piensan en los chicos y en la esposa, en el hombre que ya no está más, y también en ellos. Muchos temen por sus vidas, sobre todo los que fuman, o quienes tienen un ser querido que fuma. Dos o tres tabaquistas dejan de fumar, muchos se lo proponen, varios cónyuges les exigen a sus parejas que abandonen el tabaco. Se habla de la importancia de evitar el sedentarismo y hacer actividad física, algunos vuelven al gimnasio que habían abandonado, varios matrimonios retoman las caminatas de los domingos, algunos se excusan y no asisten a asados y cenas para evitar comer grasas animales, muchos se replantean sus hábitos alimentarios. En las siguientes cuatro semanas se generan decenas de consultas médicas relacionadas con esta muerte: vengo a hacerme un chequeo completo, quiero hacerme un electrocardiograma, ¿no sería conveniente que me indique una ergometría? En diferentes ámbitos se desarrollan innumerables charlas sobre el tema. Además de las habituales frases, del tipo: pobre mujer, ahora sola con los dos chicos, etc. los ambientes se caldean con opiniones etiológicas: lo mató el cigarrillo, debía estar muy estresado, era un hombre que se guardaba todo, ese matrimonio no andaba bien hacía mucho tiempo, el hijo tenía problemas con sus compañeros y eso lo ponía muy mal al padre, seguro que venía teniendo dolores de pecho y no le dijo nada a nadie, era muy reservado, era un negador, no puedo entender cómo una persona con chicos tan chicos puede fumar, tendría que haberse hecho otro chequeo, con el riesgo que tenía este hombre su médico tendría que haberle dado estatinas y aspirina en forma preventiva. La mayoría de las personas que participaron en forma directa o indirecta de este acontecimiento (incluso muchos lectores de este texto) creen que la causa de la muerte de este profesor universitario (y del infarto masivo) fue el cigarrillo, pero todos sabemos que la realidad es más compleja, que en rigor no sabemos por qué el cigarrillo le provocó la muerte a él, a los 46 años, mientras que hay muchos hombres de esa edad que fuman y no se han muerto aún por el cigarrillo, y tampoco sabemos qué le habría pasado si no hubiera fumado. Lo que hacemos, cuando ocurren los hechos, es asociar rápidamente el riesgo con el evento, pero esta simplificación no es del todo correcta, aunque es entendible que pensemos así porque no toleramos la incertidumbre y preferimos pensar que la vida es simple y poco azarosa a asumir que es compleja y que está impregnada por el azar.

Analicemos con mayor detenimiento el caso y detengámonos sobre las certezas: 1) Un profesor universitario de 46 años y tabaquista ha muerto a causa de un infarto agudo de miocardio. Esta certeza, aportada por el estudio anatomopatológico, nos indica que el hombre tenía enfermedad coronaria y que falleció a causa de esa enfermedad, 2) El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular. Esta es una certeza epidemiológica que nos habla de un riesgo. Asumimos que el riesgo, una vez confirmado el incidente, es la causa del evento, pero lamentablemente la incertidumbre más angustiante, a saber, ¿por qué este hombre se enfermó y por qué se murió a los 46 años?, seguirá acompañándonos. En este pequeño párrafo está resumido uno de los principales errores que cometemos los médicos (y la sociedad), un error entendible y que se origina en el deseo de quedarnos tranquilos atribuyendo causalidad, pero que si no lo tenemos en cuenta nos lleva a razonar errónea- mente y a tomar decisiones equivocadas. El problema es dónde nos situamos. Si nos paramos en el lunes, tenemos un hombre que ha muerto a causa de un infarto agudo de miocardio. Pero si nos paramos desde el domingo hacia atrás, solamente tenemos un hombre con un determinado riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor. La literatura es profusa en cuanto a la estimación de dicho riesgo, y existen muchas tablas para calcularlo, basadas en la edad, el tabaquismo y los valores de colesterol y de presión arterial, entre otros datos. Hagamos el cálculo del riesgo que tenía este hombre a los 44 años, cuando se hizo el chequeo. Según el NCEP (National Cholesterol Education Program, un programa basado en la tabla de riesgo de Framingham, en los Estados Unidos)1, el riesgo que tenía este hombre de sufrir un infarto o de morir por causa cardiovascular en los próximos diez años era del 10%. Según el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)2 del Reino Unido y también según las tablas del Programa Europeo para la prevención cardiovascular3, el riesgo que tenía este hombre de morir a causa de una enfermedad cardiovascular en los siguientes diez años era del 1%. La diferencia entre 1% y 10% es de nueve puntos. Si bien estas diferencias son importantes para las discusiones que tenemos los médicos acerca del riesgo de nuestros pacientes (por lo general decimos que los norteamericanos sobrevaloran el riesgo y que las tablas europeas son más realistas), lo que podemos decir con certeza es que el riesgo que tenía este hombre era entre muy bajo (10%) y extremadamente bajo (1%). Esto es muy importante ya que si hoy vemos un hombre de 44 años con el mismo riesgo cardiovascular que nuestro profesor fallecido, tenemos que pensar que es muchísimo más probable (entre 90 y 99%) que permanezca vivo en los próximos diez años a que fallezca a consecuencia de un evento cardiovascular mayor. En otras palabras, tenemos que asumir que a la mayoría de nuestros pacientes los vemos durante un domingo muy largo y a muy pocos los vemos el lunes. El problema es que habitualmente pensamos como si fuera lunes. Ese domingo muy largo (casi eterno, si no supiéramos que en algún momento nos vamos a morir) es, de algún modo, lo que quisiera definir aquí como la alegre incertidumbre. Antes de desarrollar este concepto en base a lo que me ocurrió hoy con un paciente, quisiera discurrir un poco más acerca de las implicancias contextuales que tienen los eventos (las certezas). Simplemente imaginemos que el hombre fallecido, en vez de ser un profesor universitario, tiene todas las demás variables iguales pero es un actor, un político o un deportista famoso.

Imaginemos cuántas notas periodísticas se escribirían sobre el tema y cómo se multiplicarían viralmente los errores de apreciación etiológicos que mencioné más arriba (lo mató el cigarrillo, etc.) en las redes sociales, en los taxis, en las comidas y reuniones familiares y de trabajo, en los pasillos, en las conversaciones telefónicas, etc. Imaginemos el efecto que todo esto tendría sobre las consultas médicas y los pedidos de chequeos. ¿Y cuál era el riesgo de que este actor, político o deportista famoso que tenía las mismas variables de riesgo que nuestro profesor sufriera un evento cardiovascular mayor? El mismo: bajísimo, pero la sociedad se habría convulsionado mucho más. Imaginemos ahora que nuestro profesor no fumaba (y que nuestro actor, político o deportista famoso) tampoco. En este caso el riesgo según el NCEP sería del 3% y según los europeos del 0,2%. ¿Hay mucha diferencia entre estos riesgos y los del fumador? ¿Qué diría la gente en estos casos? Estamos en un momento importante de nuestro razonamiento: ¿Solamente en esta circunstancia, ante la muerte debida a un infarto de un hombre de 46 años que no fumaba y no tenía ningún factor de riesgo cardiovascular podemos pensar que se trató de un evento altamente improbable? Nos aterra la incertidumbre, pero hay momentos en que no nos queda otra que asumirla. Intenté demostrar con explicaciones y números (9% a 3% y 1% a 0,2%) que ambos eventos, tanto la muerte del hombre que fuma como la del que no, son altamente improbables a los 46 años de edad. Mi objetivo hasta aquí fue demostrar cómo nos dejamos engañar por las variables de riesgo y les damos una jerarquía etiológica que no tienen. El relato anterior parte de una muerte (de un acontecimiento que todos querríamos prevenir) y si bien intenté demostrar había muy pocas probabilidades de que ocurriera (pese a que el tabaquismo del hombre nos tienta a adscribir una definida causalidad), sé muy bien que no puedo introducir el concepto de alegre incertidumbre cuando nos referimos a un hecho triste. Por lo tanto, me permito presentarles al paciente que vi esta mañana y a partir de quien elucubré la idea mencionada. TF es un paciente de 39 años a quien atiendo hace diez años. Es periodista y desarrolla páginas web. Vive con su mujer y en estos años nacieron sus dos hijos varones (hoy tienen 8 y 5 años). Tiene dos hermanos mayores sanos. Sus padres viven, la madre es sana y el padre tiene el colesterol alto (se cuida desde hace muchos años con las comidas y recibe medicación). Cuando me consultó por primera vez, a los 29 años, me dijo que venía para hacerse un chequeo y que estaba preocupado por su colesterol (había llegado a tener valores de 280 mg% y los había bajado con dieta a 245 mg%); tenía un peso adecuado para su talla, no hacía actividad física, se cuidaba con las comidas, no fumaba, la presión arterial era normal (110/70 mmHg) y el examen físico también. Me vino a ver con los resultados y tenía un colesterol total de 264 mg%, una HDL de 61 mg%, triglicéridos de 70 mg% y LDL de 189 mg%. Le cal- culé el riesgo global de sufrir un evento cardiovascular mayor en los siguientes diez años según el score de Framingham (NCEP) y me dio menor al 1%. Traté de explicarle el concepto de riesgo y le dije que en personas como él los médicos buscábamos una meta de LDL menor a 160 mg%, que nos pro- poníamos indicar medicación para bajar el colesterol cuando el valor de la LDL era mayor a 190 mg% y que ante valores intermedios la conducta a tomar era incierta y dependía del juicio clínico. Le recomendé que hiciera actividad física (hablamos del tema), hablé de los alimentos (conocía bien la dieta por 22

su padre), le ofrecí tomar medicación y me dijo que no, y quedamos en vernos en un año. Volvió una vez por año a controlar su colesterol y cada vez que lo veía yo sentía que venía asustado y preocupado. Las consultas fueron bastante similares: hacía mucha actividad física, la dejaba y después retomaba, por lo general trabajaba bastante y su familia se iba agrandando. En algunas oportunidades había logrado bajar la LDL a 165 mg%, pero por lo general estaba alrededor de los 185 mg%. Siempre le recordé la importancia de la actividad física y le ofrecí la posibilidad de medicarlo con estatinas, ya que si bien su riesgo cardiovascular era muy bajo, me parecía que iba a sentirse más tranquilo, teniendo en cuenta que me visitaba todos los años, le preocupaba el tema y que la medicación es relativamente inocua. Durante siete años vino todos los años. Hace tres años tuvimos una larga charla en la que hablamos mucho acerca de la incertidumbre. Volví a explicarle que su riesgo cardiovascular era muy bajo pero que, teniendo en cuenta su preocupación, tal vez valdría la pena tomar estatinas, siempre y cuando eso no implicara que se sintiera enfermo. En ese momento me habló de la lucha que tenía su padre desde hacía años contra el colesterol, que a él no le gustaba esa vida y que, de algún modo, su padre se sentía un enfermo. Me dijo que él no quería tomar medicación porque eso implicaría acordarse todos los días del tema. Asentí, pero también le dije que la mayoría de nosotros nos lavamos los dientes todos los días y no estamos pensando en las caries, y nos ponemos el cinturón de seguridad y no estamos pensando todo el tiempo que vamos a chocar con el auto. Es decir, le expliqué que cuando hacemos prevención primaria sabemos que lo más probable es que el evento grave no ocurra, pero que intentamos disminuir un poco el riesgo, partiendo de un riesgo muy bajo. Igualmente, le dije que yo no tenía ningún problema en que viniera una vez por año a ver cómo estaba su colesterol. Hoy volvió a verme después de esa última consulta de hace tres años. Me dijo que quería agradecerme ya que, por primera vez en todo este tiempo, se había relajado con el tema del colesterol y había logrado comprender lo que yo intentaba explicarle acerca de la incertidumbre. Me contó que estaba muy contento, que su trabajo y su familia andaban bien, que seguía haciendo actividad física regularmente y comía de todo, pero trataba de evitar las grasas animales. Me señaló que quería hacerse un análisis de colesterol, pero que sabía que salvo que tuviera un valor mucho más alto que los anteriores no quería tomar medicación. Cuando TF dejó el consultorio me di cuenta de que había tenido una consulta muy linda y pensé que era posible compartir con los pacientes la alegría por la incertidumbre. En el libro Clínica imaginaria, el intersticio en la consulta del médico de familia4 escribí que un médico de familia suficientemente bueno es aquel que, entre otras cosas, acepta, toma en cuenta y disfruta de la omnipresencia de la incertidumbre. A lo largo del libro expliqué por qué la práctica ambulatoria estaba impregnada por la incertidumbre y por qué pienso que la única manera de ejercerla es disfrutando de ella. Sin embargo, en ese libro también me pregunté si los pacientes tienen derecho a que compartamos nuestra incertidumbre con ellos. La clínica hoy me demostró que es posible, y por eso se me ocurrió acuñar el término alegre incertidumbre, un concepto que nos permite a los médicos y a los pacientes disfrutar juntos de esta empresa incierta que es la vida.

Me imagino que algún lector se habrá hecho esta pregunta. Todo muy bien, ¿pero qué pasará con TF a los 60 años? ¿El médico (el autor) no debería ser más insistente en que tome la medicación? Es una pregunta válida, y aunque ya intenté explicar que creo haber cumplido mi rol de informar y acompañar a mi paciente en su alegre incertidumbre (y no una alegría pasiva, sino activa), volveré al pensamiento médico tradicional y buscaré algunos números. Si TF mantuviera estas mismas variables clínicas a los 60 años, su riesgo de su sufrir un evento cardiovascular mayor en los siguientes diez años sería, según Framingham, del 9% y bajaría al 7% si tuviera un colesterol de 200 mg% y según el NICE, del 3% y del 2% respectivamente. Como podemos observar, siguen siendo riesgos muy bajos. Ahora bien. ¿Por qué para contar lo que ocurrió con TF comencé con el relato de la muerte prematura del profesor universitario? ¿Qué relación hay entre estos dos personajes? No lo sabemos. Solamente sabemos que es muy poco probable (riesgo menor al 1%) que TF sufra un evento similar al del profesor en estos próximos diez años, pero el hombre fallecido representa el fantasma de todo el accionar preventivo, y por eso debemos conocerlo, tenerlo presente y no olvidarnos de él, porque si bien el concepto de riesgo es ficcional y abstracto, todos sabemos que hay eventos, y es a partir de ellos (del día lunes) que se elaboran las estrategias preventivas para los largos domingos en los que vemos cotidianamente a nuestros pacientes. Esta conducta preventiva no es ni buena ni mala, simplemente tenemos que tenerla en cuenta para poder ejercer la prevención de modo individualizado con nuestros pacientes. Hay muchos papers publicados en la literatura médica que nos indican que algunos hombres (muy pocos) como TF se benefician con el uso de estatinas. Esos papers están escritos sobre la base de miles de individuos como él que tomaron y no tomaron estatinas y, como sabemos, esa bibliografía hace hincapié en la disminución del riesgo relativo: se evita un evento entre cien que reciben la medicación (o entre ochenta, e incluso entre cincuenta) durante largos años. Eso está muy bien para los que evitaron tener un evento (que en nuestra realidad de largos domingos nunca sabemos quiénes habrían sido) y también para todos los que tomaron las estatinas y no se beneficiaron (tampoco sabremos quiénes fueron) pero las tomaron como nos lavamos los dientes o nos ponemos el cinturón de seguridad en el auto, es decir, sin sentirnos enfermos. TF es diferente (y muchos de nuestros pacientes lo son): para él, tomar remedios es sentirse enfermo. Se resiste a ser un nuevo enfermo, y si bien nuestro rol es explicarles a nuestros pacientes que convertirse en un nuevo enfermo no es lo mismo que estar enfermo, que el colesterol alto es solamente un hallazgo preventivo y no una enfermedad (creo haberlo intentado con TF), las personas tienen derecho a que los médicos ejerzamos una prevención (primaria, secundaria y terciaria) individualizada, basada en sus temores y en su contexto. Esta prevención, como ya expliqué en el libro Los nuevos enfermos, ventajas y desventajas de la medicina preventiva5 es sumamente compleja. Por eso creo que hay aquí un problema con la terminología, ya que supuestamente los médicos que tenemos que ayudar a estos pacientes a tomar decisiones somos médicos de atención primaria y la palabra atención primaria nos lleva a confusiones, porque nos suena a básica, o sencilla, cuando, en rigor, como ya dije, es sumamente compleja y exige médicos entrenados en el conocimiento del paciente, y particularmente de su contexto. En síntesis, esta prevención que propongo es aquella que, sin negar el fantasma de la muerte, la discapacidad y la tristeza (sobre la base de las cuales se

construye la prevención), se permita seguir disfrutando de la incertidumbre, de una alegre incertidumbre. Clic aquí para ir al link

1.4

Los médicos de atención primaria y las restricciones a pedir estudios diagnósticos. ¿Qué pasa en tu lugar de trabajo? Publicado el 17 de Marzo

Muchos médicos de atención primaria nos vemos limitados en nuestra práctica clínica por las restricciones que nos imponen los sistemas de salud que, sin basarse en una buena información, nos limitan en pedidos NECESARIOS para diagnóstico y seguimiento de nuestros pacientes. Por ej: Hgb A1C, ecocardios o ecografías. Desde la Fundación MF repudiamos eso. También es cierto que muchos médicos categóricos basan todo su proceder en las pruebas diagnósticas. A veces estas se piden incluso para reaseguro. Ahora bien; ¿Hay verdadero reaseguro en pedir ilimitadamente estudios diagnósticos? Pedir estudios diagnósticos a pacientes con baja probabilidad de tener una enfermedad grave NO ofrecer garantía de reaseguro. Una revisión sistemática encontró 14 ensayos controlados aleatorios que comparaban pedir estudios con no pedir y tener datos acerca de la preocupación, la ansiedad síntomas no específicos y posteriores consultas de atención primaria. Los ensayos incluyeron 3838 pacientes con promedio de edad entre 32 y 62 años. Tres ensayos NO mostraron una reducción significativa en la preocupación de los pacientes por tener una enfermedad ya sea a corto plazo o a largo plazo. Los pacientes fueron sometidos a imágenes de RMN para cefaleas, Rx de columna lumbar para lumbalgia, o análisis de sangre y ECG para dolor de pecho. Dos ensayos produjeron un aumento estadísticamente significativo en la ansiedad a largo plazo para los pacientes que fueron sometidos a una radiografía lumbar para lumbalgia o continuaron teniendo palpitaciones pese al reaseguro. Diez ensayos no mostraron efectos de pruebas de diagnóstico de síntomas a largo plazo. La mayoría de los ensayos incluyeron a pacientes que se sometieron a pruebas de endoscopia para la dispepsia. "Tranquilidad por un rato"

Los investigadores identificaron 11 ensayos que incluyeron datos sobre las siguientes visitas a los médicos de atención primaria. Allí mostraron una pequeña reducción en las tasas de visitas posteriores (OR, 0,77, 95% CI, 0,62 - 0,96). Sin embargo, para evitar una nueva cita, los médicos tenían que indicar más estudios a más pacientes: 16 pacientes con dispepsia y 26 con lumbalgia. Las limitaciones incluyen que la mayoría de los estudios se realizaron en los sistemas europeos, donde el acceso a las pruebas de diagnóstico están más restringidas que en EE.UU. También se señala que los estudios sólo se ocupaban de reaseguro del paciente, no del reaseguro médico. Las pruebas diagnósticas tienen poco efecto sobre varios aspectos de la tranquilidad en los pacientes cuyos síntomas indican una baja probabilidad pretest de enfermedad grave. JAMA Intern Med. Publicado en Internet el 25 de febrero 2013.

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Sin pedir laboratorio, sin pedir imágenes y sin fármacos, se puede hacer una excelente medicina! Publicado el 7 de junio

Adoptar un estilo de vida saludable incluye: > No fumar > Comer sano > Actividad física todos los días (150´de intensidad moderada por semana) > Mantener un peso saludable (según IMC)

Se asocia a: » Una menor incidencia de calcio en las arterias coronarias. » Progresión más lenta de calcio en las coronarias medidas durante un período de tres años. » Un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa. Todo el mundo sabe que los hábitos de vida saludables protegen de las enfermedades del corazón previniendo la progresión de la enfermedad biológica causal durante años y años. Se incluyeron 6.229 adultos de 44 a 84 años que participan del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA). A todos los pacientes se les dio una puntuación de estilo de vida que van de 0 a 4, en función de si siguen o no los hábitos arriba mencionados. A todos los pacientes se les evaluó el calcio coronario al inicio del estudio y se los siguió por 3,1 años más. Sólo el 2% de los participantes reunió los cuatro criterios de estilo de vida saludable. 26

La progresión anual promedio de calcio en las arterias coronarias fue la siguiente: 0 puntos 25 Agatston/año (el Agatston es la unidad de medida de calcio coronario) 1 punto 20 Agatston /año 2 puntos 18 Agatston/año 3 puntos 18 Agatston/año 4 puntos 14 Agatston/año Es decir que quienes reunían más hábitos saludables tenían menos calcio coronario. También la progresión del depósito de ca se enlentecía. Clínicamente, un estilo de vida saludable también se tradujo en una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa y una tendencia hacia un menor riesgo de enfermedad coronaria en un período de seguimiento de siete años. Las personas que adoptaron los 4 comportamientos saludables tenían un riesgo 80% menor de muerte que los que no tenían comportamientos saludables. Tené en cuenta que los beneficios son acumulativos, es decir, cuánto más conductas saludables adopten tus pacientes mejor! Fumar es lo peor! De las conductas investigadas, el tabaquismo fue el más devastador. De hecho, si hacía ejercicio, comía de forma saludable, y mantenía un peso normal, pero fumaba, todavía era peor que la gente que no hizo otra cosa correcta, pero se mantenían sin fumar. Esto pone de relieve, lo importante que es que estemos encima de los fumadores! http://aje.oxfordjournals.org/content/early/2013/05/30/aje.kws453.abstract

1.6

El modelo de la atención primaria. Limitando la incertidumbre. Publicado el 9 de Julio

Un adulto experimenta algún síntoma cada 4 días. Solo 1 de cada 37 de esos síntomas generarán una consulta. Resolviendo problemas en atención primaria. Una guía que puede servirnos podría responder a las siguientes preguntas: 1.- ¿Hay alguna patología física, mental o social grave que ha generado esta consulta? 2.- ¿Por qué presenta este problema este paciente EN ESTE PRECISO MOMENTO? 3.- ¿Cuál es la importancia o significación que tiene para este paciente concreto? 4.- ¿Hay otros factores relevantes en cuenta para abordar el problema (familia, trabajo, amigos)? En más del 50% de las veces NO es posible establecer un diagnóstico preciso de problemas

atendidos en medicina general. Y eso NO depende de la competencia del médico. Esto coloca al médico en un dilema ante el paciente… ¿Reconocer su ignorancia diagnóstica o hacer un diagnóstico puramente especulativo? La mayor parte de los síntomas son manifestaciones de procesos comunes, autolimitados, y que no amenazan la vida. El diagnóstico diferencial reflejado en libros de texto de medicina interna rara vez serían aplicables a los problemas atendidos en medicina general. El tiempo como recurso diagnóstico: Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad suelen ser muy inespecíficas. La revelación de síntomas y signos patognomónicos, requieren a menudo un proceso de maduración. Como con la maduración, el tiempo en este proceso es un dato diagnóstico imprescindible.

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La verdadera prevención pasa por los hábitos no por los consultorios. Clic aquí

Un estudio de BMJ de 4.000 personas que viven en la comunidad mayores de 65 seguidos durante 12 años encontró asociación entre discapacidad y conductas no saludables: un aumento del riesgo discapacidad 72% asociada con la actividad física baja o intermedia, un 24% más de riesgo de una dieta baja en frutas y verduras, y un aumento del riesgo del 26% de fumadores actuales y ex fumadores (dejar de fumar dentro de los últimos 15 años). Las personas con tres comportamientos no saludables tenían un riesgo 2,5 veces mayor de discapacidad, en relación con aquellos con ninguno. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4240

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Pedir estudios como "reaseguro"... ¡Mala idea! Publicado el 23 de Julio

Es difícil tratar muchos de los síntomas en atención primaria ya que no tienen característica específica de diagnóstico. Muchas palabras se han acuñado para que podamos resolver esto, términos como síntomas funcionales, somatización, etc. Una mezcla inexplicable de síntomas genera ansiedad en el médico. Las pruebas (estudios diagnósticos) en estos pacientes, con frecuencia se ordenan como una herramienta de “descarte” de algo que no tiene un diagnóstico claro o hallazgos físicos específicos

"por si acaso, para asegurarse de que no falte nada" que podría ser la causa de esa "enfermedad" en un paciente. El médico infiere que descartar un diagnóstico al conseguir resultados normales, es bueno y presupone que “los resultados normales van a proporcionar tranquilidad”. Nuestra percepción es que cuando el paciente venga con estos resultados normales y nosotros le digamos "…se encuentra en buen estado de salud…" o incluso con palabras negativas "...no está mal...”, “...no se preocupe..." reducirá la ansiedad y tranquilizará al paciente como a nosotros mismos. Sin embargo, contrariamente a nuestras expectativas este proceso NO SUELE GANAR LA CONFIANZA DE NUESTRO PACIENTE. Un metaanálisis [1] ha demostrado que comunicarle a los pacientes que tienen una baja probabilidad de enfermedad con resultados normales NO TIENE UN IMPACTO SIGNIFICATIVO EN: *LA PREOCUPACIÓN DE LOS PACIENTES *LA ENFERMEDAD *LA ANSIEDAD *LOS SÍNTOMAS ACTUALES *EL USO DE MEDICAMENTOS *EL COMPORTAMIENTO DE MÁS BÚSQUEDA EN EL CORTO Y LARGO PLAZO. Las pruebas incluidas en esta revisión fueron: endoscopía, detección del H pylori, ECG, análisis de sangre o holter de frecuencia cardíaca o de TA (para síntomas como dolor de pecho o palpitaciones) e imágenes (para lumbalgia o cefalea). EL IMPACTO DE PEDIR ESTUDIOS CON RESULTADOS NORMALES EN LOS PACIENTES NO ES LO QUE PENSAMOS QUE ES. LA MAYORÍA DE LAS VECES NO TRANQUILIZA, NI LOS HACE SENTIR MEJOR, O MENOS PROPENSOS A

El paciente con resultados normales sigue mostrando la misma frecuencia de síntomas, consultas y uso de medicamentos! Las intervenciones médicas pueden reforzar involuntariamente la somatización y, sobre todo, la forma en que comunicamos la información puede amplificar los efectos adversos. La buena noticia es que si discutís previamente el significado de los resultados normales y dás información impresa antes de la prueba podés crear mejor vínculo que si sólo accedés a pedir y que esto venga normal. Estoy cansado Dr! Ante el cansancio solemos pedir hemograma, TSH, glucemia, estudios de funcionamiento renal, etc., pero, sólo el 3% de los pacientes tiene resultados anormales y lo más probable es que esos datos anormales sean F+ (bajo valor predictivo positivo). 29

La mayoría de los pacientes con síntomas vagos en lugar de síntomas o signos específicos de diagnóstico tendrán baja probabilidad de tener alguna enfermedad grave, y es poco probable que las investigaciones den resultados anormales, o un diagnóstico. De las conversaciones con colegas, mucho de esto es contrario a la intuición para nosotros. Se necesita mucha relación médico-paciente, para dar lugar a confianza y se necesita más que un resultado normal de laboratorio para cambiar esa creencia! O sea que tal vez podamos pedir menos y hablar más con los pacientes. [1] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1656539

1.9

El sobrediagnóstico nos desafía a hablar correctamente…Pero ¿Qué le decimos ahora a nuestros pacientes? Publicado el 1 de agosto

Varios artículos han salido a luz hace pocos día que hablan de tratar de erradicar la palabra cancer del lenguaje médico debido a que, como sabemos, últimamente se está haciendo hincapié en el sobrediagnóstico de enfermedades a las que llamamos cancer pero que de ninguna manera se comportan con el modelo mental que traiámos de la época universitaria. La gente tiene en su mente la idea de una célula que va a crecer indefectiblemente y provocar metástasis y la muerte. Este crecimiento imparable se da muy pocas veces. La mayoría de estas situaciones terminan en evoluciones muy lentas o INCLUSO REGRESAN ESPONTÁNEAMENTE. Los norteamericanos proponen que para todos los canceres que no tienen esa evolución desvastadora se los llame IDLE (indolent lesions of epithelial origins) o Lesiones indolentes de origen epitelial. La verdad es que desde hace algunos años un médico de nuestro Servicio, el Dr Esteban Rubinstein viene trabajando en este tema y acuñó un término que nos resulta más local y con mayores connotaciones: HaPre: Hallazgos preventivos.

Desde su libro “Los nuevos enfermos” habló de los HaPre como todos aquellos hallazgos que no representarán una enfermedad mortal para los pacientes y sí empeorarán la calidad de vida de los mismos.

http://www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial/interior.php?contenido=ver_noticia_consor cio.php&id_noticia_trae=33

1.10

La base del diagnóstico en la atención primaria. (Repasarla siempre es útil!) Publicado el 12 de agosto

* Un adulto experimenta algún síntoma cada 4 días. * Solo 1 de cada 37 de esos síntomas generan una consulta. * En más del 50% de las ocasiones NO es posible establecer un diagnóstico preciso de problemas atendidos en medicina general (Y eso no depende de la competencia del médico) Por eso es que en atención primaria, el primer objetivo no es el diagnóstico sino resolver el problema (Historia clínica orientada al problema). La mayor parte de los síntomas son manifestaciones de procesos comunes, autolimitados, y que no amenazan la vida. (Estudio de 5325 síntomas en 3500 paciente) [1] Morrell D, Wale C. Symtoms perceived and recorded by patients. JRCGP 1976;26: 398-403 El diagnóstico diferencial reflejado en libros de texto de medicina interna rara vez es aplicable a los problemas atendidos en medicina general. El tiempo como recurso diagnóstico. Siempre date tu tiempo, la urgencia es muy poco frecuente en atención primaria. Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad suelen ser muy inespecíficas. La revelación de los síntomas y signos patognomónicos, requiere a menudo un proceso de TIEMPO de maduración imprescindible. Sino respetás ese timing diagnóstico podés caer en: Incidentalomas F (+) Sobrediagnóstico El riesgo del incidentaloma De cada 10.000 casos estudiados en atención primaria hay 1000 incidentalomas! De los 1000 incidentalomas, sólo 1 a 2 canceres progresarán a cancer maligno! 998 serán HAPRE (hallazgos preventivos) que involucionan espontáneamente o crecen lentamente sin peligrar la vida de las personas.

NO TE APURES, TENÉ PREPARADO EL GRAN ANGULAR PARA PODER VER MÁS ALLÁ DEL SÍNTOMA. ¿Qúe lo produjo? ¿Por qué ahora? ¿Con qué coincidió? ¿Y la familia? Son todas preguntas que debés hacerte en medicina familiar! [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3020067/

1.11

¿Te animás a soltar la lapicera? Publicado el 13 de agosto

Durante un año determinado, siete de cada 10 personas adultas toman algún tipo de medicamento! Un estudio determinó qué drogas son las más recetadas (Proyecto Epidemiológico de Rochester). El mismo se publicó este mes en la Mayo Clinic Proceedings. [1] 68% de personas se les prescribió al menos un medicamento. 51% se les prescribieron al menos dos. 21% toma cinco medicamentos diferentes. Como señalaron los autores, los estadounidenses gastaron $ 250 mil millones en drogas durante el año 2009. Eso es comparable a toda la producción económica de Finlandia, Grecia, Israel o Irlanda. En comparación, sólo el 40% de los hogares posee un perro. En definitiva, tomar un comprimido puede ser más frecuente que tener un perro. Lo cual es lamentable, ya que tener un perro es una de las mejores cosas que puede hacer una persona por su salud. Los perros vienen con efectos secundarios de gran alcance: muchas endorfinas. Los medicamentos más recetados son: ATB 17%. Antidepresivos 13% Analgésicos 12% Estatinas 11% ¡Los ATB deberían ser usados cada vez menos en atención primaria donde el 98% de los cuadros respiratorios son virales!

Los analgésicos opioides son preocupantes, teniendo en cuenta su naturaleza adictiva. El alto uso de antidepresivos, puede sugerir que la salud mental es un gran problema! Durante la era de los antidepresivos la naturaleza de la depresión cambió! La depresión pasó de ser una condición auto limitada en la gran mayoría de los casos ("...La mayoría de las depresiones terminan en remisiones espontáneas...", escribió en 1964 N Kline una autoridad en la psicofarmacología), a ser una enfermedad crónica que requiere el manejo de medicación por mucho tiempo (muchas veces más de lo que dura la enfermedad!). En 2010 un libro llamado “Anatomía de una epidemia” R. Whitaker informó que desde el comienzo de la era Prozac (fluoxetina) la tasa de personas medicadas se ha duplicado, de 1 en 184 a 1 en 76. Las estatinas para bajar un "factor de riesgo". El mercado de las estatinas va dirigido a la prevención primaria! Pero las estatinas NO funcionan en las personas que nunca han tenido un IAM! Puede que el riesgo de IAM se reduzca en una cantidad pequeña, pero esos pacientes NO viven más tiempo. Al indicar estatinas a granel, nos exponemos a que muchas personas saludables tengan una serie de efectos secundarios, cuya magnitud se ha minimizado gracias a las no publicaciones de esos ensayos. Las estatinas hacen bajar el LDL-c. Entonces, ¿Por qué no funcionan? Porque actúan sobre el LDL-c y no tanto sobre el VLDL-c (que es el que predice la enfermedad cardíaca). La historia que al modificar los marcadores de riesgo cambia el riesgo fue muy buena (todos los médicos la compramos) pero no es real. [1] http://www.mayo.edu/research/centers-programs/rochester-epidemiology-project/overview

1.12

¿Cuántas cosas que hacemos los médicos son innecesarias o se duplican? Publicado el 29 de septiembre

Las 15 cosas de la Medicina Familiar que NO debemos hacer por innecesarias o se duplican innecesariamente. Hasta un 30% de la asistencia médica está duplicada o es innecesaria!

La forma en que tenemos de dar salud los médicos incluye pedir estudios y realizar procedimientos que proporcionan poco o ningún beneficio para el paciente. Nuestros resultados de salud no son tan buenos y, si bien no nos enteramos, derrochamos mucho esfuerzo. Cuando se desperdician recursos de asistencia sanitaria, la capacidad de ofrecer una alta calidad de atención médica es más difícil para todos los pacientes. El objetivo de elegir sabiamente lo mejor implica seleccionar el paciente adecuado, en el momento adecuado, y evitar una atención innecesaria. La Asociación Americana de Medicina Familiar es la única entre muchas sociedades científicas (1) que lanzó 3 series de 5 cosas que NO deberíamos hacer los médicos de familia. Aquí están las nuevas, recién salidas! 1. No prescribir antibióticos para otitis media en niños de 2-12 años sin síntomas graves, cuando sea razonable la opción de observar y esperar. La opción de observar y esperar es la capacidad de aplazar el tratamiento antibiótico en esos niños seleccionados durante 48 a 72 horas, limitándolo sólo al manejo sintomático. 2. No realizar cistouretrografía miccional rutinariamente en la primera infección urinaria febril en niños de 2 a 24 meses. Los riesgos asociados con la irradiación (además de la incomodidad y el costo de la intervención) son mayores que el riesgo de retraso en el diagnóstico. 3. No detectar el cancer de próstata rutinariamente mediante PSA o examen rectal digital. La evidencia sugiere que el PSA provoca importante sobrediagnóstico de los tumores de próstata. 4. No rastrear escoliosis en adolescentes. Los daños potenciales incluyen innecesarias visitas de seguimiento y evaluaciones resultantes de resultados falsos positivos y efectos adversos psicológicos.

5. No realizar examen pélvico u otro examen médico para recetar anticonceptivos orales. Los anticonceptivos hormonales son seguros, eficaces y bien tolerados por la mayoría de las mujeres.

Volviendo atrás…Recomendaciones anteriores 1. No programar electivamente (no por indicación médica) inducciones del trabajo de parto o cesárea antes de las 39 semanas. 2. No programar electivamente (no por indicación médica) inducciones del trabajo de parto o cesárea entre las 39 semanas y las 41 semanas, 0 días a menos que el cuello uterino se encuentre apto. 3. No pidas estudios de rutina para estenosis de la arteria carótida en pacientes adultos asintomáticos. 4. No realices PAP a mujeres mayores de 65 años de edad que se han rastreado previamente y no tienen factores de riesgo de cancer cervical. 5. No rastrear HPV en mujeres menores de 30 años solo o en combinación con el PAP. 6. No pidas imágenes por un dolor lumbar de menos de 6 semanas a menos que haya banderas rojas. 34

7. No indiques antibióticos a una sinusitis aguda leve a moderada a menos que los síntomas duren 7 o más días o empeoren después de una mejoría inicial. Los síntomas deben incluir: Secreción nasal que cambia de color Con molestias facial o dental. 8. No pidas DMO a mujeres menores de 65 años. 9. No pidas ECG de “control” para chequeo 10. No realices PAP a menores de 21 años o mujeres histerectomizadas. (1) http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-family-physicians/

1.13

La Sociedad de Medicina Interna General (SGIM) publicó hace 15 días las 5 cosas que deberían evitar realizar los internistas generales. Publicado el 30 de septiembre

Las recomendaciones basadas en la evidencia, son las siguientes: No pedir hemoglucotest diario en pacientes con DBT tipo 2 que no usan insulina. No pedir chequeos de salud de rutina para adultos asintomáticos. No realizar estudios de rutina preoperatoria antes de procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo. No recomiendan rastrear cancer en adultos cuya esperanza de vida sea menor a 10 años. No colocar o mantener en su lugar catéteres centrales innecesariamente.

Estos deberían limitarse sólo a indicaciones tales como: * tratamiento prolongado con ATB intravenosos, * nutrición parenteral total, * quimioterapia, y * pacientes a los que se les extrae sangre con frecuencia. Retirar inmediatamente sino los usa. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/society-of-general-internal-medicine/

1.14

Yo estoy en el DSM V, tú estás en el DSM V, él está en el DSM V, nosotros estamos… sobremedicados Publicado el 29 de abril

Con la introducción de los psicofármacos en la década del ´50, la atención de los psiquiatras se centró en el cerebro. Los psiquiatras comenzaron a referirse a sí mismos como psicofarmacólogos, y tenían cada vez menos interés en la exploración de las historias de vida de sus pacientes. Su principal preocupación era eliminar o reducir los síntomas mediante tratamiento con medicamentos que puedan alterar la función cerebral. Una de los primeros defensores de este modelo biológico de la enfermedad mental, fue León Eisenberg Profesor en la Universidad Johns Hopkins y la Escuela de Medicina de Harvard. En sus últimos años, Eisenberg se convirtió en un abierto crítico del uso indiscriminado de drogas psicoactivas, impulsada en gran medida por la industria farmacéutica. Cuando se introdujo por primera vez las drogas psicoactivas, hubo un breve período de optimismo en psiquiatría, que dio paso a una sensación de amenaza. Los efectos secundarios graves de los medicamentos fueron cada vez más evidentes, y comenzó a gestarse un movimiento “anti-psiquiatra”. También hubo una creciente adopción de los pacientes por psicólogos y asistentes sociales. Además, los psiquiatras estaban plagados de divisiones internas: algunos abrazaron este nuevo modelo biológico y algunos todavía se aferraban al modelo freudiano. Pocos vieron la enfermedad mental como una respuesta esencialmente sana a un mundo demente. Por otra parte, dentro de la profesión médica, los psiquiatras tampoco tenían buenos ingresos en relación a otras especialidades. A fines del 70, la profesión psiquiátrica contraatacó. En el ´77, el Director Médico de la American Psychiatric Association (APA), Melvin Sabshin, declaró:"…debemos apoyar un esfuerzo vigoroso para re-medicalizar la psiquiatría…". Al adoptar el modelo biológico de las enfermedades mentales y el uso de drogas psicoactivas para tratarlas, la psiquiatría fue capaz de relegar a otros proveedores de atención de salud mental (psicólogos, asistentes sociales) a puestos secundarios y también plantarse como una disciplina científica, junto con el resto, hizo hincapié en el tratamiento con drogas, y se convirtió en la niña mimada de la industria farmacéutica!

Cuando se publicó el DSM-III en 1980, contenía 265 diagnósticos (frente a 182 en la edición anterior). El DSM III tuvo un uso casi universal, no sólo los psiquiatras, sino también las compañías de seguros, hospitales, tribunales, prisiones, escuelas, investigadores, agencias gubernamentales, y el resto de la profesión médica. El DSM-IV en 1994, y la versión actual, el DSM-IV-TR (texto revisado) en 2000 contiene 365 diagnósticos!

Con cada edición posterior, el número de categorías de diagnóstico se multiplicó! El DSM-IV vendió más de un millón de copias. La industria farmacéutica se apresuró a ver las ventajas de formar una alianza con los psiquiatras. Las compañías farmacéuticas comenzaron a prodigar atención y generosidad a los psiquiatras, tanto individual como colectivamente, directa e indirectamente. Le llovieron regalos y se los contrató como consultores y oradores y les proporcionaron materiales "educativos". En 2 estados de Estados Unidos (Minnesota y Vermont) que implementan "leyes de transparencia" y requieren que las compañías farmacéuticas reporten todos los pagos a los médicos, enunció que los psiquiatras reciben más dinero que los médicos de otras especialidades. De los 170 colaboradores de la versión actual del DSM (el DSM-IV-TR), casi todos los cuales se describirían como líderes de opinión, el 95% tenían vínculos financieros con laboratorios. En psiquiatría los diagnósticos son subjetivos y ampliables, y hay pocos motivos racionales para la elección de un tratamiento sobre otro. A diferencia de enfermedades tratadas en otras ramas de la medicina, no hay signos objetivos o pruebas de laboratorio o RMN. Los límites entre lo normal y anormal son a menudo poco claros. Eso hace que sea posible ampliar las fronteras de diagnóstico o incluso crear nuevos diagnósticos, algo que sería más difícil, en otros campos médicos. Las compañías farmacéuticas tienen mucho interés en inducir a los psiquiatras a esto. Eli Lilly (sólo una compañía) dio 551.000 dólares a NAMI [Alianza Nacional de Enfermedades Mentales] y 465.000 dólares a la Asociación Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, 130.000 para CHADD (TDAH [Grupo de defensa de los pacientes con trastorno por déficit de atención / hiperactividad], y 69.250 para la Fundación Americana para la Prevención del Suicidio. A menudo, los pacientes cumplen los criterios del DSM para más de un diagnóstico. Por ej, dificultad para concentrarse es un criterio para más de un trastorno. Sólo hay un puñado de categorías de drogas psicotrópicas, muchas son muy similares entre sí. En un grado importante, la selección de medicamentos es subjetiva, incluso al azar. Desde 1999, la APA comenzó a trabajar en su quinta revisión del DSM , que está prevista su publicación este año. Los diagnósticos “border” se ampliarán para incluir precursores como el "Síndrome de riesgo de 37

psicosis" y "Deterioro cognitivo leve". El término "espectro" se utiliza para ampliar las categorías, por ej, "Espectro de trastorno obsesivo-compulsivo", "Trastorno del espectro esquizofrénico" y "Trastorno del espectro autista." Y hay propuestas totalmente nuevas, como “Trastorno hipersexual”, “Síndrome de las piernas inquietas", y "Atracones". Parece que será más y más difícil ser normal! La industria farmacéutica influye psiquiatras para prescribir psicofármacos, incluso para las categorías de pacientes en los que no se han encontrado los medicamentos seguros y eficaces. El problema en los niños Los diagnósticos psiquiátricos infantiles parecen como moda y a menudo un trastorno da paso al siguiente. A menudo son tratados con medicamentos que nunca fueron aprobados por la FDA para su uso en este grupo de edad y pueden padecer efectos secundarios graves. La aparente prevalencia del "trastorno bipolar juvenil" comenzó a prevalecer entre 1993 y 2004, y el de "autismo" aumentó de uno de cada quinientos niños a uno en noventa durante la misma década. 2% de los niños de diez años, ahora toman estimulantes para el TDAH-diarios (trastorno por déficit de atención/hiperactividad) y muchos niños toman medicamentos antipsicóticos. El TDAH, que se manifiesta por la hiperactividad, falta de atención e impulsividad por lo general en niños de edad escolar, fue el diagnóstico con más rápido crecimiento. A mediados de la década de 1990, dos psiquiatras del Massachusetts General Hospital propusieron que muchos niños con TDAH realmente tenían trastornos bipolares que a veces podían ser diagnosticados en la infancia. Propusieron que los episodios maníacos característicos del trastorno bipolar en adultos se manifiestan en niños como irritabilidad. Eso dio lugar a una avalancha de diagnósticos de desorden bipolar juvenil. Con el tiempo esto creó una especie de reacción, y ahora el DSM- V propone colocar una marca nueva, llamada "Trastorno de desregulación del temperamento con disforia", o TDD, que Allen Frances llama "el nuevo monstruo”. Todos sabemos que no es difícil encontrar un niño de dos años de edad, que a veces es irritable, un chico de quinto grado que tiene a veces falta de atención, o una niña de tercer año que no sea ansiosa. Estos niños pueden ser etiquetados como teniendo un trastorno mental y se tratan con medicamentos! Los niños de familias de bajos ingresos tienen cuatro veces más probabilidades de recibir medicamentos antipsicóticos. Tenemos que dejar de pensar en las drogas psicoactivas como lo mejor, y a menudo la única forma de tratar los problemas, el tratamiento de enfermedades mentales o trastornos emocionales. Tanto la psicoterapia y el ejercicio físico han demostrado ser tan eficaces como los medicamentos para la depresión, y sus efectos son más duraderos, pero, por desgracia, no hay

industria para impulsar estas alternativas y los pacientes han llegado a creer que las pastillas deben ser más potentes. Se necesita más investigación para estudiar alternativas a las drogas psicoactivas, y los resultados deben incluir la educación médica. En particular, tenemos que repensar el cuidado de los niños con problemas. Aquí el problema es que a menudo hay familias con problemas y en circunstancias difíciles. El tratamiento dirigido a estas condiciones ambientales, de forma más personal para ayudar a los padres a hacer frente o después de la escuela centros para los niños, deben ser estudiados y comparados con tratamiento farmacológico. A la larga, estas alternativas serían probablemente menos costosas. La dependencia a las drogas psicoactivas, tiende a cerrar otras opciones. http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3413

1.15

¿Preocupado por los resultados indirectos (subrogantes)? Sí, mejor que empecemos a estarlo… Publicado el 4 de noviembre

En la investigación, los resultados indirectos se utilizan con frecuencia. El problema es que los cambios en estos resultados indirectos pueden no reflejar cambios en el desarrollo de las enfermedades. Por ej. Bajar el colesterol, la glucemia o bajar la TA pueden no reflejarse en menos morbilidad o mortalidad aunque en los estudios bajen esas cifras (resultados indirectos). Definición Un resultado indirecto (subrogante) de un ensayo clínico es una medida de laboratorio o un dato físico utilizado como un sustituto de un parámetro clínicamente significativo que mide directamente cómo se siente el paciente, pero NO modifica el parámetro clínicamente significativo. Ahora bien, hay que tener cuidado porque estos resultados indirectos (subrogantes) son una buena prensa para las compañías farmacéuticas! ¿Por qué se utilizan los resultados indirectos (subrogantes)? Por cuestión de costos: Hay mucho costo en tiempo y recursos financieros para llevar a cabo una investigación que incluya criterios de valoración clínicamente significativas. Por ej: Para determinar si un nuevo agente

antihipertensivo reduce el riesgo de mortalidad se necesitan varios años, mientras que sólo lleva algunos meses determinar si ese medicamento reduce la TA. Este tipo de estudio hace que los fármacos "salgan más rápido" al mercado pero sólo contemplan resultados indirectos. Actualmente hay una gran cantidad de fármacos antihipertensivos que sólo demostraron reducir la TA y frecuentemente, los médicos no sabemos si esas drogas son capaces de prevenir el desarrollo de enfermedades. La hipertensión es mucho más compleja que bajar la cifra de TA, lo mismo sucede con la DBT y la enfermedad coronaria! ¿Por qué tanto apuro para sacar una nueva droga antihipertensiva o para la DBT sin conocer la seguridad y los efectos de eficacia a largo plazo de la droga? Para algunas enfermedades, como el cancer, no tenés tratamientos muy eficaces y eso lleva a un sentido de urgencia para desarrollar y hacer nuevos agentes incompletamente probados disponibles. Para las enfermedades crónicas (esas que tratamos todos los días los médicos de familia), la urgencia no garpa! Los riesgos de sacar al mercado nuevos fármacos sin haberlos probado completamente generalmente superan los beneficios potenciales. La relación entre el criterio indirecto (subrogante) de valoración y el punto final clínicamente significativo a menudo es INCOMPATIBLE O IMPREDECIBLE. Para algunos pacientes disminuir la TA elevada puede reducir sustancialmente el riesgo de un IAM (u otro criterio: Muerte, ACV, etc.) mientras que para otros pacientes bajar la TA de la misma forma puede tener poco efecto en el pronóstico. ¿Por qué ocurre esta respuesta diferente? No se sabe, tal vez genética.

1.16

La sobredimensión de las estatinas

Publicado del 5 de noviembre en el ForoAPS Más de 40 millones de personas en todo el mundo toman estatinas. Son las drogas más prescriptas en la historia de la medicina. Pero no hay evidencia de que la mayoría de ellos se beneficien (subrogante). Ninguna de esas personas son menos propensas a morir y entonces, el problema es que tendremos MUCHOS efectos adversos de los medicamentos.

Por supuesto que siempre se tratará de minimizar los eventos adversos porque lo que se quiere es aumentar las ventas de medicamentos. Los años 80 vieron el debut de este “nuevo fármaco milagroso” en la lucha contra las enfermedades cardíacas, redujeron el colesterol como ningún otro medicamento antes lo hizo. En los EE.UU., los anuncios televisivos utilizaron actores populares para promocionar la droga. Pero la realidad es que bajar el colesterol con medicamentos NO GARANTIZA que no se tendrá un IAM. La comercialización se centró en el hecho de bajar el colesterol como fín en sí mismo, que no lo es. El colesterol es sólo un número de laboratorio. Durante décadas, las compañías farmacéuticas han tenido un enorme interés en las estatinas. Las estatinas son los medicamentos más rentables en la historia del mundo. Algo así como U$S 15-25 billones/año, dedicado a estos fármacos. Es mayor que el PBI de muchos países de todo el mundo. Lipitor es el medicamento más vendido en la historia. Así que en términos de costo, las ventas totales de Lipitor han estado alrededor de $ 140 millones de dólares desde que salió al mercado en 1996. Las estatinas actúan mediante la desactivación de un paso crítico a principios de la formación de colesterol. Inhiben la coenzima Q10, esencial para el funcionamiento óptimo del músculo cardíaco. Los efectos secundarios tienen que ver con la falta de energía y dolor muscular porque coenzima Q10 es vital. ¿Cuál es la ironía de darle a la gente un medicamento para reducir algo que probablemente ni siquiera tenga que ver con las enf cardíacas, que también reduce algo necesario para su salud? ¿Pero no es malo tener el colesterol alto Doc? El colesterol es la molécula orgánica más común en el cerebro. Está en cada pared celular. Es el precursor de muchas de las hormonas en nuestro cuerpo. Es una molécula enormemente compleja. Y pensar que “se puede sacar del cuerpo” sin consecuencias es ridículo. Ya han pasado unos 30 años desde que las estatinas fueron introducidas, pero cada vez hay más preocupación que los beneficios se hayan sobredimensionado enormemente. Las únicas personas que viven más tiempo tomando una estatina son aquellas que ya han tenido un IAM o un ACV. Y de ellos, sólo un número muy pequeño se beneficiará. Una o dos personas de cada cien se beneficiarán de tomar una estatina.

Lo que la gente no entiende es qué significa que el otro 98 NO obtendrá beneficio alguno. No va a reducir su probabilidad de morir. Asi también ocurre cuando hay factores de riesgo! ¿Estos datos limitaron el uso de estatinas? Estos medicamentos están siendo ampliamente prescritos para personas relativamente sanas o con Factores de Riesgo Hasta ahora la evidencia no sugiere que les vaya mejor si toman una estatina y por supuesto corren riesgo de efectos adversos. El beneficio absoluto de las estatinas es tan pequeño que es poco probable que sea debido a su capacidad para reducir el colesterol probablemente sea debido a su efecto sobre la coagulación y, posiblemente, un efecto anti-inflamatorio. Ah y no tiene nada que ver con el colesterol. Por supuesto, peor para las mujeres!!!! En este momento la evidencia no ha mostrado beneficio en las mujeres, incluso con enfermedades cardíacas, en términos de mortalidad y morbilidad por todas las causas.

De hecho, en el estudio 4S [1], hubo un aumento del 12% en la mortalidad en las mujeres de ese grupo que fueron asignadas a estatinas en lugar de placebo! Así que la evidencia realmente no admite que el beneficio es el mismo para las mujeres y para los hombres. Y encima de eso, las mujeres tienen un mayor riesgo de complicaciones de las estatinas. ¿Las mujeres deben tomar medicamentos para bajar el colesterol? En general, no. Aunque puede haber excepciones: Hipercolesterolemia familiar grave (familias que mueren de enfermedades cardíacas de los 30 a los 40 años). En algunos países se les solicita a los pacientes dar su consentimiento por escrito antes de tomar una estatina. No se ha demostrado beneficio para personas de edad avanzada, incluso si tienen enfermedades del corazón. En algunos países, si pensás darle estatinas a mujeres, ancianos, o personas con bajo riesgo, deben firmar un consentimiento diciendo que entienden que están recibiendo un medicamento que no extenderá su vida. Las estatinas tienen una larga lista de efectos secundarios: * Debilidad muscular * Pérdida de la memoria * Rabdomiólisis (muy raro y puede ser fatal) La recuperación de los efectos adversos puede tardar 6 meses.

Tené en cuenta que las estatinas son medicamentos destinados a tomarse de por vida y aún no sabemos acerca de los efectos secundarios a largo plazo. La salud rara vez sale de una botella. El ejercicio y una dieta mediterránea es la mejor manera de prevenir las enfermedades del corazón Los efectos del ejercicio son mucho más poderosos que el de las estatinas. El ejercicio moderado, (equivalente a 2 horas de caminar a paso ligero/semana), agrega 2 años de vida en comparación con no hacer esa cantidad de ejercicio. Por ahora las estatinas no te garantizan 2 años en las personas de bajo riesgo. [2] De 100 pacientes; ¿Cuántos se benefician de tomar estatinas si nunca tuvieron un IAM? 0 de 100! [3] De 100 pacientes; ¿Cuántos se benefician de tomar estatinas si tuvieron un IAM? 2 de 100! [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7968073 [2] http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/ [3] http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-with-known-heart-disease/

1.17

La estatinización de la vida Publicado el 17 de noviembre

El 12 de noviembre de 2013, la American Heart Association y el Colegio Americano de Cardiología (organizaciones que se encuentran ampliamente financiadas por compañías farmacéuticas) hicieron conocer nuevas directrices en relación a la enfermedad cv. La invención de alterar una definición o un punto de corte hace que muchas personas sanas requieran tratamiento (habitualmente farmacológico). De esta manera, los médicos prescriben más recetas y consecuentemente hay que monitorear hepatograma, y CPK. También brinda a los pacientes una falsa seguridad, al promover la idea de que los fármacos recomendados evitarán la mortalidad. Seguramente también disminuirá el entusiasmo de enfoques basados en cambios en el estilo de vida para la prevención que son gratuitos, y lamentablemente no reembolsables.

Número necesario... La estrategia anunciada requerirá tratar de por vida a 140 personas para prevenir 1 IAM!!! Muchas de estas personas van a vivir lo suficiente (no por tomar las estatinas) para experimentar la "sustitución de la enfermedad", lo que les permitirá morir de cancer o demencia. El elemento más importante de las nuevas directrices, es el abandono de la búsqueda de objetivos duros (para personas SIN enfermedad clínicamente evidente): Col total por debajo de 240 y LDL-c por debajo de 180, y el reemplazo por un enfoque basado en el riesgo, en la que el objetivo es medicar adultos NO enfermos de 40 a 75 años que tengan un riesgo estimado a 10 años de desarrollar enfermedad cardíaca > al 7,5 %. Tené en cuenta que lo normal para ese grupo etáreo es un 10 % de riesgo a más de 10 años. Este cambio enfatiza el riesgo de Enf CV como una constelación y expone nuestra (médicos) tendencia cultural a solicitar o iniciar un tratamiento debido a un solo atributo negativo, lo que nos ha llevado a perseguir fantasmas clínicos. ¿Por qué bajar el punto de corte para adultos sin enfermedad cv de un riesgo del 10% a uno de 7.5% de una? No conocemos ningún estudio clínico o meta-análisis que produzca tal línea divisoria. Al igual que los buscadores de agua de otros tiempos, estos paneles parecen haber agitado una varita mágica a sus conjuntos de datos y simplemente decidieron partir la diferencia entre el umbral de riesgo actual y un umbral de 5%... No es más simple ahora… El mejor resultado de este cambio, sin embargo, es que las directrices crearán problemas significativos para los médicos. La industria del bienestar construye su estrategia de medicina preventiva, a través de datos numéricos y riesgos. Así aparecen los puntos de corte: Ud., no debe tener una DMO menor a 2,5, la glucemia mayor a 110 y la TA mayor a 140/85. La educación médica se basa en eso, a los alumnos de medicina se les enseña como a una tabla de multiplicar. Esa aproximación tan banal de "Conozca sus números" beneficia ampliamente al sector farmacéutico (que algo habrá tenido que ver en todo esto…). ¿Puede que el cambio hacia una estrategia de establecer el riesgo deje de beneficiar la estrategia numérica? No creas, pensá lo difícil que es conseguir todos los factores alineados para estimar los riesgos de los pacientes. Implicará hacerles preguntas que muchas veces no van a saber la respuesta: ¿Qué es el colesterol HDL?, o puede que los datos sean ambiguos o imprecisos... 44

Lamentablemente, las guías reflejan una tendencia creciente hacia la medicalización de la vida de modo que parezca que el acto mismo de la vida es en sí una patología que requiere intervención. http://circ.ahajournals.org/content/early/recent?papetoc

1.18

¿La enfermedad es más rentable que la salud? Publicado el 1 de diciembre

Hay un problema: La enfermedad es más rentable que la salud y, mientras esto suceda, la atención primaria no va a emerger como tal. Por eso quizás, muchos médicos tomaron el camino de los especialistas y esa cultura de la especialidad no es buena (quizás rentable (aunque tampoco es muy seguro este dato) pero equivocada). El modelo de la atención primaria trasladado a los especialistas. Los especialistas quieren ver pacientes, pero por supuesto, como no hay para todos, comienzan a tomar campos de la atención primaria. Así aparecen, cardiólogos que ven hipertensos, neurólogos que ven cefaleas, dermatólogos que se meten con cualquier lunar que aparezca en su camino, etc. (cualquier especialidad en la que pienses verás que toma pacientes de la atención primaria)…

Esto acarrea varios problemas: Un desaliento del especialista que se entrenó en algo muy específico y que termina haciendo “atención primaria modificada”. Pacientes más estudiados y medicados a la usanza del especialista: drogas más nuevas, más caras y más desconocidas. Más falsos positivos, más subrogantes. Para nuestra especialidad, esto tiene un boomerang, los pacientes creen que el especialista sabe más que el médico de atención primaria (“…me estudió de arriba abajo…”). Desconocen los riesgos de la irradiación, de los estudios invasivos, de los efectos adversos. A veces la campaña es tan cruel que muchos médicos de atención primaria también lo creen! Volviendo a las bases En medicina familiar hay que aprender a no pedir demás y a basar ese NO PEDIR en la mejor evidencia. ¿Es difícil? Claro que sí… Necesitás más tiempo para explicar porque en MF no se necesita un estudio o cierto tratamiento. En atención primaria los pacientes necesitan más de vos que de estudios y medicamentos.

Más de vos, significa que pueden verte sin turno o llamarte si no mejoran, o si se presentan los síntomas. Ellos deben saber (para lo cual se lo tenés que enseñar) que no los vas a someter a estudios innecesarios ni a tratamientos que no sirven. ¿Cuál sería la meta a las que tenemos que aspirar con los pacientes? TUS PACIENTES, A LO LARGO DE SUS VIDAS, TENDRÍAN QUE (ENTRE ALGUNAS OTRAS…): *1* VER EL MENOR NÚMERO DE MÉDICOS POSIBLE. Interconsultá aquellas cosas que no sepas, pero asegurate que el paciente vuelva siempre a vos. Ser el eje de la atención nos dá un conocimiento del paciente que ningún especialista puede tener (esa es nuestra riqueza!). Por otra parte, tenemos tiempo… Y el tiempo es en sí mismo una prueba diagnóstica! La mayor cantidad de dolencias pasan con el tiempo… y si no pasan, también es diagnóstico! Para los especialistas esta variable no corre, la herramienta tiempo no la tienen y se “aseguran” haciendo un diagnóstico clínico para estudiar y medicar. *2* ENFERMARSE CON MENOS FRECUENCIA. Para esto tienen que hacer cambios en el estilo de vida. Ese cambio lo da si tiene buenos motores que lo ayuden. Son varios pero ahí estamos también, trabajando con el paciente y la familia tendiendo una red de soporte social. Es raro que un especialista se dedique a esto. Ganar en salud no se logra por comprar una botella color caramelo con pastillas en su interior (eso es de la magia!) *3* TOMAR LA MENOR CANTIDAD DE MEDICAMENTOS POSIBLES. No le des a un paciente un medicamento sin explicarle por qué lo necesita, cuánto tiempo lo va a tomar y qué efectos adversos le puede traer. Y si no lo vas a medicar, también explicale porqué! Pensá en todos los ancianos polimedicados. Cada médico que vió, le agregó un medicamento. Toman cosas que no conocemos, no sabemos cómo interactúan en un organismo donde el hígado y el riñón funcionan a la mitad! En fin, los que hacemos PROFAMMF creemos que la medicina del futuro NO ES TECNOLÓGICA, es más humana, y que alguna vez, la salud va a ser más rentable que la enfermedad.

Nosotros deberíamos ser distintos. Publicado el 28 de diciembre Todos los caminos conducen a la neurología, el repositorio actual para la explicación médica. Los pacientes comienzan a quejarse de muchos síntomas que “merecen (?)” una consulta a los neurólogos!. Algunos ejemplos: Antecedentes de epilepsia (que ni los pacientes recuerdan), temblores, trastornos del sueño, migrañas atípicas, síndromes de dolor regional, parestesias. Estas condiciones tienen una base patológica muy limitada, pocas pruebas objetivas, y se basan en síntomas que informan los propios pacientes. La verdad es que lo que realmente sabemos sobre el funcionamiento cerebral superior es muy escaso. El síndrome de piernas inquietas se considera un síndrome neurológico grave y común que afecta al 10% de la población, con 2-3% de pacientes con compromiso grave, los médicos de atención primaria son “retados” por los especialistas por subdiagnóstico y subtratamiento. "...¿Cómo su médico me lo manda ahora?..." 1.19

El síndrome altera el sueño y se caracteriza por movimientos inquietos y sensaciones extrañas en las piernas. Se considera tanto un trastorno del movimiento como así también un trastorno del sueño, y hay distintas causas que lo pueden dar. Sin embargo, estos síntomas no están biológicamente explicados. La historia del síndrome de piernas inquietas es un clásico “se resuelve con fármacos”… La investigación del síndrome utiliza un truco clásico de los laboratorios farmacéuticos: Tomar síntomas comunes y subjetivos que los pacientes informan de ellos mismos y luego los convierten pseudocientíficamente en una escala numérica ilegítima. Por supuesto, esto puede dar resultados estadísticamente significativos, pero con casi ninguna ventaja apreciable para los síntomas, el sueño y la calidad de vida. Hay también una respuesta al placebo masiva inexplicable (40 % en el síndrome de piernas inquietas!) [1]. Este único hecho, nos debe hacer pensar que los placebos deben ser el tratamiento de elección. La base biológica del SPI no es plausible, no es una condición, y el beneficio del tratamiento es marginal. Pero eso no ha impedido que el tráfico de medicamentos haya hecho de las suyas: Gabapentina, opioides fuertes y benzodiacepinas. Estas drogas psicoactivas son difíciles de comparar con placebo y se asocian con la dependencia y el insomnio de rebote. También está el dinero grande: Etiquetar a un paciente de por vida con una enfermedad crónica… Corremos el riesgo de sobrediagnóstico, sobretratamiento y iatrogenia. Nosotros (los médicos de atención primaria)…Nosotros deberíamos ser distintos. [1] Clic aquí para ir al link

1.20

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte I Publicado en 28 de Marzo

Lo llaman "vitamina I." Entre los corredores de elite de carreras de larga distancia, el Ibuprofeno es tan común que cuando el científico David Nieman trataba de estudiar el uso del ibuprofeno en corredores en la Maratón de Sierra Nevada en California no pudo encontrar participantes dispuestos a correr SIN la “vitamina I”. Nieman comparó el dolor y la inflamación en los corredores que tomaron ibuprofeno durante la carrera con aquellos que no lo hicieron, y los resultados fueron inequívocos. El ibuprofeno NO logró reducir el dolor (en general o el dolor muscular), y los tomadores de ibuprofeno tuvieron mayores niveles de inflamación que los que no tomaron la droga. "No hay razón alguna para que los corredores tomen ibuprofeno", concluyó Nieman. Al año siguiente, Nieman volvió a Sierra Nevada y presentó sus conclusiones a los corredores, cara a cara y online. Después, se preguntó si los corredores cambiarían algo sus hábitos.

Un número sorprendente de prácticas médicas no han sido rigurosamente probadas para saber si realmente funcionan y sin embargo los médicos y los pacientes son reacios a cambiarlas. La nueva información no siempre se pone en práctica.

La respuesta fue un rotundo NO. Nieman cayó presa de lo que se llama el supuesto que "la verdad triunfa"… El trabajo demostró que el uso de ibuprofeno durante una carrera de larga distancia presenta riesgos graves, como hemorragia gastrointestinal y rabdomiólisis. Pese a esto nada cambio! Este fenómeno se llama realismo ingenuo. Es la idea de que todo lo que creo, es así, simplemente porque es cierto. Los corredores creen honestamente que el ibuprofeno reduce la inflamación en las articulaciones y los músculos, y les permite funcionar con menos dolor. Hay una suposición común de que sólo vamos a educar a la gente acerca de los hechos, y luego van a “hacernos caso”. Pero no es así como la gente procesa la información, la procesan a través de sus creencias, y es difícil reemplazar las mismas. Cuando los hechos contradicen la creencia fuertemente arraigada en la gente, es poco probable que sea aceptada sin oposición. Asimismo, si un investigador produce un hallazgo que confirma lo que ya se cree, entonces es correcto (¡Va Bien!). Por el contrario, cuando nos encontramos con un resultado que no nos gusta, tenemos una

necesidad de explicarlo. (¡Esto no es así!)

1.21

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte II

Después de un intenso estudio, la Fuerza de tareas Preventiva publicó nuevas recomendaciones sobre el rastreo de cancer de mama. Las previas habían recomendado realizarse Mx anuales para mujeres de 40 años o más, pero las nuevas directrices especifican que las mujeres de 40 a 49 años hablen con sus médicos sobre los beneficios y riesgos de la mamografía para decidir si tiene sentido hacerse una mamografía. En mujeres de 50 años o más el rastreo se debe llevar a cabo cada dos años en lugar de anualmente. Por supuesto muchos oncólogos y asociaciones (breastcancer.org) pensaron que estas recomendaciones son "un gran paso hacia atrás." El Colegio Americano de Radiología , dijo que si las nuevas guías se adoptan, "…muchas mujeres podrían morir innecesariamente de cáncer de mama…",. Durante años, a las mujeres se les enseñó la necesidad de la detección precoz del cancer de mama basado en la idea que es una enfermedad progresiva que implacable e inevitablemente conduce a la muerte si no "se lo saca a tiempo". Este modelo mental acerca de la historia del cancer de mama (se llama "progresión implacable") es fácil de entender, tiene sentido intuitivo y ofrece una medida cómoda: Cada cancer es curable, siempre y cuando lo detectes a tiempo. Pero resulta que este modelo mental es erróneo! El cancer de mama es mucho menos uniforme que el modelo de progresión implacable. Una descripción más exacta podría llamarse el modelo del "futuro incierto". En lugar de comenzar solapadamente con un crecimiento gradual y avanzar peligrosamente, el cancer puede comportarse en una variedad de maneras impredecibles. El modelo tortuga, osos y gorriones. Las tortugas se mueven tan lentamente que nunca van a llegar a ser peligrosas y por lo tanto no requieren tratamiento. Los osos pueden escapar, pero también son lo suficientemente lentos para que puedan ser capturados si estas alerta. Los gorriones son tan rápidos y livianos que la primera vez que los ves es cuando se están volando por la ventana. Las pruebas de detección como las mamografías sólo pueden hacer una diferencia para los osos.

Y las pacientes, ¿Se convencerán de esto? Se han entrevistado a las mujeres para saber cómo ven el cancer de mama y la mamografía, con el objetivo de ayudarlas a tomar decisiones informadas. Lo que se encontró es que la gente no lo ve como una decisión, las mujeres estudiadas en casi todo el mundo creen en el modelo de progresión implacable (todo cancer está destinado a matar), y en virtud de ese sistema de creencias, no hay otros riesgos de hacerse mamografías. Estas nociones son reforzadas por los anuncios del sector público (y privado) que prometen que "la detección precoz puede salvar vidas". Si mirás el debate de cancer de mama a través del "futuro incierto", la visión es diferente. A partir de ahora, los médicos NO serán capaces de determinar qué patrón de cancer individual va a seguir, y eso significa que debe tratar a cada uno de ellos como si fuera un oso (para que no se pierda la oportunidad de prevenir una muerte por cancer). Pero esto sólo representa una fracción de los canceres. Además; ¡Resulta que las mamografías tienden más a encontrar tortugas! Las mujeres con cancer como tortugas sólo pueden ser dañadas por las mamografías y otros exámenes, ya que resultará en el diagnóstico y tratamiento de canceres que nunca habrían amenazado sus vidas. De hecho, un estudio noruego publicado el año pasado sugirió que algunos tipos de cáncer de mama, tal vez hasta el 22% de los asintomáticos encontrados por medio de la mamografía, pueden regresar por su cuenta sin ningún tipo de tratamiento! Un estudio publicado en el BMJ en julio 2012 sugiere que por cada vida salvada por una mamografía, 10 mujeres innecesariamente obtienen un diagnóstico y tratamiento para ca que nunca las habría matado. Mientras tanto, las investigaciones sugieren que los canceres de mama más agresivos pueden extenderse mucho antes de que sean lo suficientemente grandes como para ser detectables a través de cualquier tecnología disponible en la actualidad, muchas mujeres con los tipos de canceres más mortales TAMPOCO se verán favorecidas por una mamografía. La evidencia a favor de las mamografías es mayor para mujeres de 50 a 74 y EN FORMA BIANUAL es por eso que el grupo de trabajo centró sus recomendaciones sobre ese grupo de edad.

1.22

Convencer a tus pacientes a que acepten la nueva información. Parte III

Casi el 90% de las personas experimentará lumbalgia en algún momento de sus vidas. Cuando alguien llega con lumbalgia aguda, los pacientes están preocupados de tener algo malo y habitualmente quieren saber qué es lo que está causando ese dolor. Sin embargo, como sabemos, la mayoría de las veces es difícil determinar el origen exacto del dolor. Menos del 15% de todos los episodios de lumbalgia son diagnosticables como consecuencia de una causa específica. 50

La RMN puede visualizar anormalidades aparentes (tales como hernias discales) que no necesariamente sean las causas del dolor. Un estudio del 2005 encontró patología discal en un 73% de las RMN de voluntarios SIN dolor de espalda, y en un estudio del 2012, de 558 finlandeses casi la mitad de personas de 21 años, tenían al menos una alteración discal. Un ensayo aleatorio publicado en el JAMA en 2003 encontró que los pacientes con lumbalgia que se habían estudiado con RMN se los operaba más, y no mostraban mejores resultados que pacientes similares que no se habían hecho el estudio. Por otra parte la cantidad de cirugía lumbares aumentaron el 220% entre 1990 y 2001 sin una mejora en los resultados o los tipos de discapacidad! En la gran mayoría de los casos las lumbalgias se resuelven por sí solas SIN tratamiento agresivo. Casi el 90% de los que sufren lumbalgia se recuperan en 2 meses, y el 70% se recupera en 3 semanas o menos. Incluso las hernias discales, que pueden parecer como un problema de resolución quirúrgica, a menudo desaparecen espontáneamente sin necesidad de intervenciones. Los tratamientos conservadores, como los AINEs, hielo o calor, y ejercicio siguen siendo el tratamiento estándar para la mayoría de los dolores lumbares. Este mensaje basado en la evidencia no es fácil de entender por los pacientes. La gente va al médico en busca de una cura rápida, no quiere consejos sobre cómo hacer más tolerable el dolor mientras esperan que se produzca la curación natural. El 8/2/2013 se publicó en el Archives of Internal Medicine un estudio de más de 3.500 consultas por lumbalgia donde a pesar que las guías de práctica recomendaban no realizar RMN en estos casos, 1 de cada 4 pacientes se las hacía. Los médicos quieren ofrecer a sus pacientes una solución tangible y más genuina y aunque la RMN no tiene ningún sentido tiene un efecto en “hacerle algo”. Algunos estudios han demostrado mayor satisfacción a los pacientes que se les indica una RMN que los que no lo hacen, a pesar de que sus resultados no sean mejores, y en algunos casos peores!

¿Cómo convencer a los pacientes sobre la nueva información? Conclusiones • Es muy difícil que los pacientes no se pongan a la defensiva ante nueva información contradictoria a sus creencias. • La creencia es muy difícil de revertir, sobre todo cuando la llevan a cabo personas con un interés personal en el mensaje anterior. Estos intereses pueden ser monetarios (médicos que ganan más dinero por hacer intervenciones en vez de tratamiento conservador), pero también pueden ser altruistas por ej: grupos de apoyo del cancer de mama que quiere ofrecer a las mujeres algo para protegerse de una enfermedad “incurable”. • Cuando la evidencia presenta un cuadro confuso, poco satisfactorio, la gente tiende a refugiarse en una historia más reconfortante, incluso en presencia de pruebas que están mal. • Por otra parte la anécdota personal puede más que toda la evidencia: Los corredores que asistieron a hablar con Nieman de lo malo que es ingerir ibuprofeno no fueron movidos por los resultados de su estudio, ya que los resultados iban en contra de sus propias experiencias. Se sentían más reales que las meras estadísticas. Las mujeres cuyos cánceres de mama fueron diagnosticados con una mamografía nunca se convencerán de las nuevas recomendaciones, dicen:"… Si no fuera por la mamografía, estaría muerta ahora mismo”. Las víctimas de sobrediagnóstico no dicen: “…el estudio me produjo una mastectomía innecesaria…” sino que dicen: “…Gracias a Dios que el médico me lo detectó a tiempo…” • Los mensajes tienen que ofrecer esperanza y seguridad para que sean mejor aceptados que aquellos que provoquen incertidumbre o malas noticias, y cuando la nueva evidencia ofrece este tipo de verdades deben estar enmarcadas en algo positivo si se quiere generar adeptos. Los médicos podrán renunciar a intervenciones ineficaces, pero los pacientes nunca deben escuchar que pierden la esperanza de una cura. Clic aquí para ver el link

1.23

Morir con dignidad, una responsabilidad de la atención primaria Publicado el 22 de Julio

La medicina moderna es demasiado complicada y pseudocientífica. Se habla obsesivamente de estructuras y organizaciones, pero en realidad la calidad de la atención es simple. Ser médico es tomar responsabilidad en las acciones, liderazgo y compromiso. Fuimos testigos de muchas muertes indignas, distantes, y temerosas. En salas de guardia atestadas de gente, sin privacidad y sin saber porque hacer lo que se hace. 52

Los pacientes deben morir con dignidad, a ser posible en sus casas, con sus familias y libres de intervenciones médicas innecesarias! Esto debe ser parte de un esfuerzo para normalizar y desmitificar la muerte, ayudar al duelo y celebrar la vida. Hay muchas iniciativas, grupos de trabajo y revisiones que tratan de promover morir en el hogar pero son excesivamente complicadas, mecanicistas, y en última instancia inútiles. Como sociedad, si queremos que la gente muera en casa sólo hay una solución, como médicos de familia tenemos que ser claros al momento de difundir el concepto de muerte digna en sus propios hogares. Puede ser que estemos eludiendo y renunciando a estas responsabilidades para con los moribundos. Por supuesto, existen barreras de entrenamiento, tiempo, disponibilidad, fines de semana y por las noches, apoyo de asistentes sociales, etc… o se tratará sólo excusas? Clic aquí para el link 1.24

Nota a la Dra Judith Estremero: Cuando las palabras no salen habla el cuerpo. Publicado el 17 de diciembre

Clic aquí para ir a la nota

1.25

Entrevista a la Dra Karin Kopitowski en Diagnóstico y Debate

http://www.youtube.com/watch?v=BKqUDPiyVBU&feature=relmfu http://www.youtube.com/watch?v=K7eYigYnSLc&feature=relmfu

1.26

Entrevista al Dr. Federico García en TV sana.

http://www.youtube.com/watch?v=p0Q7sY5eclo&feature=em-share_video_user

1.27

Nota (clic sobre la imagen) y audio al Dr. Miguel Zárate sobre el Libro azulado. Médico de Familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano.

Audio de una entrevista al Dr. Miguel Zárate sobre el libro azulado: Clic aquí

1.28

Conferencia TEDxUBA del Dr Velazquez sobre sobrediagnóstico.

Clic aquí para el link

2. Prevenci贸n

2.1

¿Mamografía anual o cada 2 años? Publicado el 9 de Marzo

Existe una gran controversia acerca de los riesgos y beneficios de la mamografía como método de rastreo que puede resultar desconcertante tanto para las mujeres como para los médicos. * La Fuerza de Tareas Preventivas de EE.UU recomienda rastreo bianual para las mujeres de 50 a 74, mientras que la Sociedad Americana del Cancer recomienda rastreo anual para mujeres mayores de 40 años, sin límite superior de edad. Un estudio que acaba de aparecer recolectó datos prospectivos desde 1999 a 2006 en mujeres de 66 a 89 años al inicio del estudio que recibieron mamografías en cinco regiones de Estados Unidos. De 140.000 mujeres, el cancer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ fue diagnosticado en cerca de 3000 personas. El porcentaje de tumores invasivos con características invasivas (fase IIb o mayor, tamaño> 20 mm, o ganglios positivos) fue similar entre las mujeres que recibieron rastreo anual y bianual y no varió significativamente con respecto a la comorbilidad. * La probabilidad de falsos positivos en las imágenes Mx fue mayor entre las mujeres que se sometieron a una evaluación anual (48%) que entre aquellos que se sometieron al rastreo bianual (28%). * Del mismo modo, la probabilidad de falsos positivos en la biopsia fue mayor con el rastreo anual (10%) que con el bianual (5%). Los resultados falsos positivos fueron similares independientemente de la edad o el grado de comorbilidad. Como señalan los autores, sus resultados son consistentes con informes anteriores que indican que la detección bianual mantiene los beneficios del rastreo anual con menos daños resultantes. Si bien la mayoría de tus pacientes mayores de 50 años que venían realizando mamografías anuales, pueden querer seguir con la misma periodicidad, informarles estos resultados, hará que algunas empiecen a cambiar sus controles a bianuales. http://jnci.oxfordjournals.org/content/105/5/334

2.2

Rastrear a todos los adolescentes y adultos para HIV (Cambia conducta) Publicado el 31 de mayo

La Fuerza de tareas Preventiva de Estados Unidos (USPSTF) recomienda que todas las personas de 15 a 65 años, así como a aquellos que estén en mayor riesgo (por ej, hombres que tienen sexo con hombres o múltiples parejas). Esta recomendación se parece mucho a la de 2006 del CDC que hablaba del rastreo universal para personas de 13 a 64 años. En una actualización de las recomendaciones emitidas en 2005, la USPSTF dice que no hay pruebas suficientes para determinar los intervalos óptimos del rastreo. Añade que: "…Un enfoque razonable, sería la detección rápida para identificar a las personas que son VIH-positivas, y realizar rastreos repetidos de los que se sabe que están en riesgo de infección por el VIH, los que tienen comportamientos de riesgo, y los que viven o reciben atención médica en un entorno de alta prevalencia". El grupo de trabajo también reafirmó que todas las mujeres embarazadas deben ser examinadas. http://annals.org/article.aspx?articleid=1682314

2.3

Rastrear para hepatitis C: ¿A quiénes? Publicado el 4 de agosto

La Fuerza de Tareas Americana recomienda un único rastreo a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965. La prevalencia de anti-hepatitis C en EE.UU. es de 1,6% y, entre los pacientes que viven con la infección. Casi el 76% nacieron entre 1945 y 1965. La infección por hepatitis C es la principal causa de trasplante de hígado. Sin tratamiento, 15% a 40% de los pacientes positivos para el VHC desarrollarán cirrosis o cancer. Casi el 50% y el 60% de todos los nuevos casos de infección por el Hepatitis C se producen en personas con antecedentes de uso de drogas inyectables, sin embargo, el uso de una medida tan restrictiva falla en detectar un porcentaje importante de las personas con Hepatitis C. Entre las nuevas recomendaciones para la detección se destacan: *Todas las personas en alto riesgo (es decir, historia de uso de drogas inyectadas o el sexo con un usuario de drogas inyectables o transfusiones de sangre antes de 1992) deben someterse a rastreo.

*Todas las personas nacidas entre 1945 y 1965 deben someterse a un único control, independientemente de los factores de riesgo. *La prueba sería Ac anti Hepatitis C para la selección inicial, si la prueba es positiva, se debe pedir PCR para detectar viremia. La Tasks Force encontró pruebas suficientes acerca del asesoramiento de los pacientes con infección por el Hepatitis C para prevenir la transmisión o cambiar comportamientos de alto riesgo. http://annals.org/ARTICLE.ASPX?ARTICLEID=1700383

2.4

Cambia tu práctica: ¿Cuántos años tiene que tomar tamoxifeno una paciente con ca de mama? Publicado el 6 de agosto Para las mujeres con cancer de mama que reciben tamoxifeno y que están tolerando bien el tratamiento, se recomienda el tratamiento con tamoxifeno por 10 años en lugar de 5 años (Recomendación Grado 1B). Esto es particularmente importante para los pacientes con un pronóstico relativamente malo (es decir: compromiso de ganglios linfáticos patológicos al momento del diagnóstico, tumor de gran tamaño, estadío avanzado). Dos estudios han abordado los resultados de la ampliación del tratamiento con tamoxifeno. Ambos confirman que las mujeres con cancer de mama y receptores hormonales positivos que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa por cualquier razón, se les debe indicar tamoxifeno por 10 años en lugar de 5 años. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23219286

2.5

Cambia tu práctica (?): La aspirina como preventiva de cancer… NO ES PARA TODOS! Publicado el 9 de agosto

Para personas de ≥ 50 años y SIN MAYOR RIESGO DE HEMORRAGIA, la sugerencia es aspirina diaria a dosis baja (75 a 100 mg) (Recomendación Grado 2B). Los pacientes que están más preocupados por los riesgos de sangrado que los beneficios potenciales (prevención de eventos cardiovasculares y cancer) podrían optar razonablemente por NO tomar aspirina en prevención primaria. Un meta-análisis de ensayos aleatorios ha demostrado que la aspirina reduce el riesgo de IAM no fatal, y a largo plazo reduce el riesgo de cancer en general. En números: De 1000 pacientes de 60 años que toman AAS a diario por 10 años: Beneficios Resulta en una reducción de: 6 muertes / 19 IAM no mortales / 14 canceres

Riesgos Produce: 16 eventos hemorrágicos importantes. Dosis 75 a 100 mg.

2.6

Rastreo temprano de demencia: Primero no dañar. Publicado el 11 de septiembre

Estamos entrenados, y así lo hicimos saber a nuestros pacientes, que la detección temprana de una enfermedad grave será mejor que la intervención más tardía. Las implicaciones clínicas de esta creencia para la demencia son complicadas. A medida que la población envejece, somos conscientes de las graves consecuencias del creciente número de personas que van a ser diagnosticadas con la enfermedad de Alzheimer. La misma puede tomar años en tener manifestaciones clínicas. Muchos investigadores están tratando de desarrollar estrategias de detección en sus primeras etapas o para retrasar o evitar los cambios de estilo de vida o las nuevas terapias farmacológicas. Muchos han empezado a hablar de "pre-demencia" para fines de investigación y las modalidades de diagnóstico más recientes, a partir de marcadores de líquido céfalo raquídeo de nuevos ligandos para la tomografía por emisión de positrones. Ante esto, es importante considerar implicaciones prácticas y éticas. Los nuevos términos de "deterioro cognitivo leve", y “trastorno neurocognitivo leve" del DSM V aumentarán el número de individuos etiquetados con un trastorno que no progresará a la demencia (quedará como un deterioro leve en el 40% y el 70% nunca progresarán) y además hoy carece de una intervención reconocida. Además, muchas personas con diagnóstico de demencia no tienen deterioro cognitivo leve preoccurrente (fase previa). Aunque el desarrollo de los indicadores tempranos de la enfermedad de Alzheimer es un esfuerzo necesario, estas pruebas de investigación NO deben ser usadas rutinariamente en todo paciente que consulta porque se olvidó algo. Para reasegurar a nuestros pacientes: • Una dieta saludable • Dormir lo suficiente • Hacer ejercicio Deben ser parte de las recomendaciones que los médicos de familia aconsejemos a todos los pacientes, independientemente de las quejas cognitivas.

2.7

Me curé del cancer o...me diagnosticaron cancer que nunca me habría matado... Publicado el 10 de septiembre

Según el Instituto Nacional del Cancer y el CDC, el número de sobrevivientes de cancer en EE.UU. ha aumentado dramáticamente, de 3 millones en 1971 a 11.700.000 en 2007. Entre 2001 y 2007 solamente, el número de personas que viven con un diagnóstico de cancer se incrementó en casi dos millones de dólares. La mayoría de la gente que ve estas estadísticas piensa lo siguiente: 1. ¡Qué buena noticia! 2. Los tratamientos contra el cancer están mejorando y permiten vivir más tiempo! 3. El tratamiento temprano está dando a la gente una mejor oportunidad de sobrevivir por diagnósticos tempranos antes de que se propaguen y se conviertan en imposibles de curar. Si bien todas estas explicaciones tienen algo de verdad, están lejos de la realidad. Existe el sobrediagnóstico o sea rotular gente como “enferma” de cancer pero éste nunca habría causado problemas en los pacientes (no habría progresado), o el paciente está destinado a morir de alguna otra causa (por lo general, enfermedades cardíacas). Sin embargo, estos pacientes sufren los efectos psicológicos de saber que tienen cancer, las complicaciones de los procedimientos del diagnóstico y las consecuencias de los tratamientos innecesarios. Desde esta perspectiva, el aumento de la supervivencia del cancer no es una historia de éxito de la medicina moderna. Para millones de pacientes que recibieron diagnósticos que no necesitan es una catástrofe. Para muestras, nada mejor que la próstata: Aún hoy, muchos médicos (incluso médicos generales) recomiendan el rastreo. En un análisis de 2009 publicado en el Journal of the National Cancer Institute, Welch y Albertsen utilizaron datos del programa de Vigilancia del Instituto Nacional del Cancer y estimaron que la introducción del PSA en 1986 dio lugar a casi 1,3 millones de hombres que recibieron el diagnóstico de cancer de próstata. Más de 1 millón de esos hombres fueron tratados con cirugía, radioterapia o ambos. Un cálculo optimista dice que 22 de 23 hombres que fueron diagnosticados a tener cancer, y 17 de los 18 hombres que fueron tratados, NO se beneficiaron de su diagnóstico y posterior tratamiento de cancer! Una estimación de un estudio europeo puso la cifra de NO BENEFICIO en 47 de 48 HOMBRES DIAGNOSTICADOS. Cuando miramos cánceres asintomáticos y otras enfermedades "silenciosas", como diabetes y 60

osteoporosis, pocas veces las detectamos en un tiempo adecuado! El exceso de diagnóstico es algo inherente a la medicina de estos tiempos! La detección demasiado entusiasta y desinformada en la búsqueda de "la salud" es más probable que haga más mal que bien, haciendo que las personas se enfermen por nada. Quitar el sentido de bienestar de una persona no es poca cosa! Si el comportamiento médico no cambia y el público no se entera que puede haber sobrediagnóstico en lo que pedimos como preventivo, muchas personas serán etiquetadas como enfermas, sometidas a procedimientos invasivos y efectos adversos de los tratamientos (incluyendo la muerte). Ahora más que nunca se imponen las decisiones compartidas con los pacientes. Eso que decíamos en un tiempo que “…los pacientes dejan siempre la decisión en manos de los médicos…” no debe ser así. Explicar la verdad de qué pedir y qué no y qué ocurrirá si encontramos algo deberá ser parte de la rutina del médico de familia.

2.8

Los Oncólogos también lo avalan … No pedir PSA Publicado el 3 de noviembre

Transcripto de las 10 cosas que no se deberían hacer en oncología. No pidas PSA para detectar ca de próstata en asintomáticos y con una esperanza de vida menor de 10 años.

Dado que los niveles de PSA en sangre se han relacionado con el cancer de próstata, muchos médicos piden repetidamente PSA con la esperanza de encontrar el cancer de próstata "temprano" en los hombres asintomáticos. Desafortunadamente, el PSA no es tan útil para rastrear CA DE PRÓSTATA como muchos han esperado. Muchas personas CON cancer de próstata NO elevan el PSA, y otras condiciones que no son cancer (como la hiperplasia prostática benigna) pueden aumentar los niveles de PSA. La investigación ha demostrado que los hombres que se hacen la prueba de PSA son menos propensos a morir por ca de próstata específico. Sin embargo, en la contabilización de las muertes por todas las causas, no salvan vidas, lo que significa que los hombres que se hacen el PSA no van a vivir más que los hombres que no se lo hacen. Asimismo, los hombres que tienen otra patología y su esperanza de vida es menor de 10 años es poco probable que se beneficien del PSA. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-society-of-clinicaloncology/#.UnO1oipaYp4.twitter

3. OBESIDAD

3.1.

Siete mitos y seis presunciones SIN FUNDAMENTO acerca de la obesidad. Publicado en el ForoAPS

El NEJM [1] acaba de sacar un trabajo muy interesante de cosas que todos repetimos y no tienen el menor sustento científico en torno a la obesidad. Esto se llama "sesgo de razonabilidad." El consejo que damos suena tan razonable que debe ser verdad. Pesarse diariamente ayuda a controlar el peso. No existe trabajo de investigación alguno sobre este tema (y es fácil de hacer!) Las personas que desayunan son más delgadas. Este concepto se basó en estudios de personas que no desayunaban y comenzaron a tomar el desayuno. El trabajo continuó preguntándoles si estaban más gordo o más flacos que la gente que por casualidad no tomaba el desayuno - y encontró una asociación entre desayunar y estar más delgado. Sin embargo, los dos grupos pueden ser diferentes en otros aspectos que hacen que los que desayunan sean más delgados. Las dietas que se promueven con un objetivo (perder 10 ó 15 kilos o más) son efectivas. Cuando se examinó la pérdida de peso en estos programas NO se encontró asociación consistente entre la ambición de la meta y la cantidad de peso perdida. En promedio, la gente no pierde mucho peso (lo habitual es 10%). Establecer un 10% como meta para bajar no es una buena estrategia para todos porque algunos pocos pacientes pierden mucho más y algunas personas pueden verse motivadas por esa acción. Pequeños cambios sostenidos en el consumo o en el gasto de energía producen grandes cambios a largo plazo en el peso. Los experimentos que se hicieron para favorecer este mito se realizaron a corto plazo en hombres que consumían una dieta muy restrictiva en calorías. De esa manera se predijo que una persona que aumenta el gasto energético diario a 100 kcal por caminar 1,6 km/día perdería más de 22,7 kg en 5 años, la pérdida de peso real es sólo de 4,5 kg! Grandes pérdidas de peso rápidas se asocian con peores resultados a largo plazo, en comparación con una pérdida lenta y gradual de peso. Un meta-análisis que comparó la pérdida de peso rápida (logrado con dietas de muy bajas calorías) con la pérdida de peso más lenta (800 a 1200 kcal/día) mostró que cuando se evaluaron los resultados a menos de un año era mejor seguir los programas de descenso lento pero cuando el seguimiento era mayor de un año NO había diferencias entre los dos esquemas.

Es importante evaluar la etapa de cambio de los pacientes que solicitan tratamiento para bajar de peso. El “estar dispuesto” a hacer la dieta NO predice la magnitud de la pérdida de peso o la adherencia al tratamiento. 5 ensayos de pacientes en etapas de cambio (3910 pctes) mostró una pérdida de peso promedio de menos de 1 kg y no hubo evidencia concluyente de pérdida de peso sostenida. Importancia de la Educación Física en el colegio para prevenir la obesidad infantil. La educación física que típicamente se dá en el colegio, no ha demostrado reducir o prevenir la obesidad. 3 estudios que incrementaron la cantidad de clases de gimnasia en el cole no afectaron los IMC entre sexos y grupos etáreos. 2 meta-análisis demostraron que, incluso programas de escuelas que promueven la actividad física fueron ineficaces para reducir el IMC o la incidencia o prevalencia de la obesidad. La lactancia materna tiene un efecto protector contra la obesidad. La OMS señala que las personas que fueron amamantadas cuando eran bebés son menos propensas a ser obesos más adelante en la vida y que la asociación "no es probable que se deba al sesgo de publicación o confusión." Sin embargo, la OMS, encontró clara evidencia del sesgo de publicación en la literatura publicada. Por otra parte, los estudios con un mejor control de los factores de confusión (por ej, estudios que incluyen análisis de hermanos dentro de la flia) y un ECC con más de 13.000 niños seguidos por más de 6 años no aportaron ninguna prueba convincente de un efecto protector de la lactancia materna sobre la obesidad. La OMS pidió disculpas después de esta publicación. Actividad sexual y el gasto energético La actividad sexual quema 100 a 300 kcal por persona. Por ej, un hombre que pesa 70 kg, a 3 MET, gasta aprox. 3,5 kcal/´ (210 kcal por hora) durante la estimulación y el orgasmo. Este nivel de gasto es similar al alcanzado por caminar a un ritmo moderado (aprox 4 km/hora). Sabiendo que el promedio del acto sexual dura 6 min, gasta aproximadamente 21 kcal durante el acto sexual. Por supuesto, es mayor que el gasto que produce viendo tele. Cuando somos niños es cuando adquirimos los hábitos alimentarios y aprendemos ejercicio que influyen en nuestro peso durante toda la vida. Aunque el IMC de una persona normalmente permanece inalterable con el tiempo (es decir, tiende a estar en un rango percentil similar a la persona envejece), estudios longitudinales y 64

genéticos sugieren que el seguimiento de este tipo puede ser principalmente una función del genotipo en vez de un efecto persistente del aprendizaje temprano. No hay ECC que proporcionen evidencia contraria. Valor de Frutas y Hortalizas Comer más frutas y verduras se traducirá en la pérdida de peso o menor aumento de peso, independientemente de cualquier otro cambio en la conducta o en el medio ambiente. Es cierto que el consumo de frutas y verduras tiene beneficios para la salud. Pero, si no se acompaña de otros cambios de hábitos el aumento del consumo de frutas y vegetales se no adelgaza. Cambios de peso significativos (grandes descensos seguidos de grandes aumentos) aumentan la mortalidad. Aunque algunos estudios epidemiológicos observacionales muestran que la inestabilidad del peso se asocia con mayor mortalidad, los resultados de estos se deben más a factores confusionales. Muchos modelos animales no son compatibles con esta asociación. El comer a deshora contribuye al aumento de peso y la obesidad. Los ensayos aleatorizados y controlados no apoyan esta presunción. La existencia de un medio ambiente que favorezca la actividad física (parques y bicisendas), influye en la incidencia o prevalencia de la obesidad. Según una revisión sistemática, casi todos los estudios que muestran la asociación entre el riesgo de obesidad y los componentes del medio ambiente han sido observacionales y no han demostrado asociaciones consistentes. [1] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa120805

3.2. Obesidad e hígado graso.

Publicado el 25 de enero La obesidad es un creciente problema de salud en todo el mundo. Con la creciente incidencia, la morbilidad relacionada con el hígado también está en aumento. 75% de los pacientes obesos tienen causa no alcohólica de hígado graso.

Una quinta parte de estos pacientes tienen esteatohepatitis no alcohólica, que puede progresar a cirrosis hepática e hipertensión portal. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61890X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=E24A35F

3.3. Manga gástrica para la obesidad mórbida. Conocelo! es mejor que el banding y en algunos

sentidos también que el by pass. Publicado el 22 de mayo Las tasas de complicaciones y los resultados de pérdida de peso estuvieron entre las opciones quirúrgicas de bypass gástrico y banda gástrica. El bypass gástrico y la banda gástrica ajustable por laparoscópica son los procedimientos de cirugía bariátrica que más se realizan en todo el mundo. Otra alternativa, menos conocida para los médicos de atención primaria, es la gastrectomía en manga que consiste en una gastrectomía parcial en la que la mayor parte de la curvatura mayor del estómago se reseca. En este estudio observacional de los datos de un registro de cirugía bariátrica, en un hospital en Michigan, los investigadores utilizaron puntuaciones para comparar estos procedimientos. Cada uno de los tres grupos emparejados tenía 3.000 pacientes con características clínicas y demográficas similares. By pass

Manga gástrica

Banda

Tasa de complicaciones a 30 días

10%

6,3%

2,4%

% de exceso de peso corporal perdido al año

69%

60%

34%

El beneficio de la Manga en relación a la Banda mejora en la comorbilidad (por ej: DBT, apneas del sueño). También se redujo entre los de los otros dos procedimientos. La cirugía de manga gástrica es más sencilla que el bypass gástrico y evita las posibles deficiencias nutricionales a largo plazo que se producen con derivación intestinal. http://journals.lww.com/annalsofsurgery/pages/articleviewer.aspx?year=2013&issue=05000&arti cle=00001&type=abstract

3.4. ¿Qué les ocurre a los pacientes obesos y DBT sometidos a 10 años de una intervención

intensiva de cambios en estilo de vida? Publicado el 4 de Julio Respuesta: Al grupo intervención le fue igual que al grupo control! Este estudio comparó el efecto de una intervención intensiva de estilos de vida (dieta – ejercicioseguimiento) vs un grupo control en obesos y DBT II a lo largo de 10 años. El mismo, como se ve en el gráfico, NO mostró diferencias significativas en muerte por todas las causas, ACV no fatal, enfermedad coronaria o internaciones. A simple vista, someter a los obesos a planes intensivos de dieta y actividad física NO REDITUA en menor morbilidad y mortalidad contradiciendo nuestro accionar de todos los días. El grupo intervención recibió 3 sesiones grupales/año + soporte social + dieta (1200-1500 cal) del año 1 al 4. El grupo control recibió consejo individual (pautas alimentarias, de ejercicio y tratamiento). Algunas consideraciones. Por otra parte los pacientes en plan intensivo pudieron mejorar sus controles en el primer año (pérdidas del 7 al 10%), mantener en forma sostenida en el tiempo esos cambios es muy difícil (a los 5 años la pérdida promedio fue del 6%).

3.5. Actualización de las guías de manejo contra la obesidad

Publicado el 18 de diciembre El American College of Cardiology, la American Heart Association, la Sociedad contra la Obesidad publicaron guías de manejo para sobrepeso y obesidad en adultos. Objetivos El Grupo de Trabajo desarrolló cinco preguntas críticas para abordar en la revisión: (1) ¿Cuáles son los beneficios de la pérdida de peso, y la cantidad de pérdida de peso que se necesita para alcanzarlos? (2) ¿Cuáles son los puntos de corte para sobrepeso y la obesidad en diferentes poblaciones? (3) ¿Cuál es la mejor dieta? (4) ¿Cuál es la mejor intervención de estilo de vida? (5) ¿Cuáles son los beneficios y los riesgos de diversos procedimientos de cirugía bariátrica? Todos los pacientes con sobrepeso y obesidad deben ser informados de que la pérdida de peso (objetivo inicial: 5 % y un 10 % en 6 meses) se asocia con reducciones en el LDL- c, triglicéridos, glucemia, hemoglobina glicosilada ( HbA1c ), diabetes, TA, y medicación a utilizar, así como el aumento de HDL-c. Puntos de corte: No han cambiado para la identificación de pacientes con alto riesgo de DBT 2 y enf cv: IMC: Sobrepeso: ≥ 25 kg/m2 Obesos: ≥ 30 kg/m2. Circunferencia de la cintura: > 88 cm en mujeres > 102 cm en hombres. Cualquier dieta prescrita debe reducir la ingesta de calorías (Evidencia Clase I) y ser equilibrada con el aumento de la demanda de energía. De las innumerables dietas revisadas, ninguna resultó ser ideal para la pérdida de peso o superior a cualquier otra. Las intervenciones de estilo de vida integrales más eficaces son las que combinan dieta + actividad física + estrategias de cambio de comportamiento, de alta intensidad (> 14 sesiones en 6 meses) , y que se dan en sesiones grupales o individuales por un profesor capacitado durante 1 año o más (Evidencia Clase I). La cirugía bariátrica puede ser apropiada en pacientes con un IMC de ≥ 40 kg/m2 - o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidad - que no han respondido al tratamiento integral del estilo de vida (Evidencia Clase IIa). El método quirúrgico más efectivo depende de muchas variables clínicas (Clase IIb); los médicos deben remitir a los pacientes teniendo en cuenta esta opción con un cirujano bariátrico experimentado.

¿Qué cambió? 1. No hay una fórmula mágica cuando se trata de perder peso. 2. No se recomienda un plan de dieta o dieta específica (muchas estrategias diferentes pueden tener éxito, siempre y cuando la ingesta de calorías se reduzca). 3. Los autores reconocen que los cambios en el estilo de vida durante todo el año, los programas integrados e intensivos son los más propensos a lograr buenos resultados y recordar a los médicos que la cirugía bariátrica debe reservarse para los pacientes con un índice de masa corporal ≥ 40 sin condiciones comórbidas. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.004 3.6. La epidemia de la obesidad infantil.

Publicado el 29 de agosto Una reciente controversia surgió de la evaluación en las escuelas públicas del IMC con notificación por carta a los padres indicando en qué percentilo del IMC estaba su hijo [1]. En Massachusetts, estas cartas han sido consideradas, "las cartas de los gordos", y han aparecido en varios programas de tv, periódicos y noticieros. No sólo ha sido objeto de críticas por ser un rastreo duro, sino que el IMC es una medida inexacta de la grasa corporal de un niño. Representantes de Massachusetts han presentado un Proyecto de Ley que prohibiría la recopilación de estos datos: altura, peso, y el cálculo del IMC en los niños de escuelas públicas. Actualmente, 21 estados han promulgado políticas o recomendaciones hechas respecto a la recopilación de datos de altura y peso o evaluación de composición corporal en las escuelas públicas como una respuesta a la creciente epidemia de obesidad infantil en 2003. Esto armó tal lío que si bien no eliminaron las mediciones del IMC por completo fueron modificando la periodicidad de las pruebas de detección. En 2005, la Tasks Force encontró que el IMC percentilado para la edad y el sexo es la medida preferida para detectar sobrepeso en niños debido a su viabilidad y seguimiento a largo plazo. Razones "a favor" de la acción… Se sabe que el IMC está fuertemente asociado con niveles de adiposidad derivados de otras medidas, como la absorciometría por energía dual. También destaca que puede ocurrir que niños altos con una masa corporal magra caigan en altos percentilos de IMC y ser clasificados como con sobrepeso, pero la Tasks Force dijo que esto es

relevante solamente para una pequeña proporción de la población y destacaba la importancia de rastrear. Varios estudios desde entonces demuestran que el IMC especialmente en los percentilos más altos, se correlaciona con obesidad en adultos y el desarrollo posterior de la coronariopatía. Varios programas de la salud pública tuvieron éxito en los niños de escuelas públicas: Vacunaciones obligatorias, examenes dentales y de visión y audición. Las cartas a los padres informando el IMC de sus hijos son de sensibilización y promueven conversaciones sobre hábitos alimenticios saludables, ejercicio, y brindan un entorno confidencial y de seguridad del niño En contra: Muchos críticos dijeron que el IMC NO debe utilizarse debido a su mala clasificación de algunos, niños atléticos y con mucho desarrollo muscular. Puede haber posibles problemas de bullying, aumento de la prevalencia de los trastornos alimentarios, invasión de medidas ministeriales en un tema que era estrictamente entre familias y médicos. ¿Y?, ¿Resultó? En Arkansas, donde la evaluación del IMC ha sido más estudiada, las encuestas a personal de la escuela, padres y adolescentes con exceso de peso no han identificado consecuencias negativas después de 4 años del programa. El porcentaje de padres que inscribieron a sus hijos en deportes o clases de gimnasia aumentó de manera significativa, y reveló mejoras en la dieta y la nutrición familiar. Aunque los médicos tratan de identificar los problemas de peso y promover estilos de vida saludables, habitualmente las visitas se llevan a cabo una vez al año, lo que exige la necesidad de otras formas de llegar a los padres. Los rótulos o términos peyorativos estigmatizan el problema Ningún padre se sentiría orgulloso de recibir una carta en la que su hijo está en categoría de sobrepeso u obesidad, pero también crea conciencia y ayuda a reconocer que tiene un problema de peso y tiene que acercarse para poder ayudarle. [1] Clic aquí para el link

3.7. ¿Las madres obesas tienen hijos que morirán como adultos jóvenes?

Publicado el 23 de agosto Un estudio de cohortes. Se determinaron los registros de nacimiento de una maternidad y el banco de datos neonatales 70

relacionados en Escocia junto con los sistemas de registro de morbilidad escocesa. Se analizaron 37.709 personas que habían nacido de 1950 a la actualidad. Se registraron muerte e internaciones por eventos cardiovasculares como variables principales hasta el 1 de enero de 2012 en la descendencia 34-61 años de edad. El IMC materno (IMC) se calculó a partir de la altura y el peso medido en la primer visita prenatal. Resultados Las madres obesas (IMC> 30) incrementaron la mortalidad por todas las causas en sus hijos en comparación con las madres con un IMC normal después de ajustar por edad materna al momento del parto, nivel socioeconómico, sexo de la descendencia, edad actual, peso al nacer, edad gestacional al parto y gestación (RR 1,35, intervalo de confianza del 95% 1,17 a 1,55). En modelos ajustados, los hijos de madres obesas también tenían un riesgo de ingreso al hospital para un evento cardiovascular mayor (RR 1,29, IC 1,06 a 1,57) en comparación con los descendientes de madres con IMC normal. Los hijos de madres con sobrepeso también tenían un mayor riesgo de resultados adversos. Conclusiones La obesidad materna se asocia con un mayor riesgo de muerte prematura en los hijos adultos. Será importante que hagamos hincapié en un peso y una alimentación saludable en las madres! http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4539

3.8. Propuestas para la prevención de la obesidad a distintos niveles

Publicado el 20 de octubre Embarazo Mantener el IMC antes del embarazo. No fumar. Mantener una actividad física moderada según la tolerancia. En las embarazadas con diabetes gestacional, control de la glucemia. Parto e infancia Lactancia preferencial por un mínimo de 3 meses. Posponer la introducción de alimentos sólidos y líquidos dulces.

Familia Comer comidas en familia en un lugar y tiempo determinado. No saltearse comidas, especialmente el desayuno. No mirar televisión durante las comidas. Utilizar platos pequeños, servir los platos fuera de la mesa. Evitar las gaseosas dulces o alimentos con alto contenido de grasas y sal innecesarios. Retire televisores de las habitaciones de los niños, limitar los tiempos de visualización de PC, vídeos y juegos de compu. Escuela Eliminar la recaudación de fondos a través de dulces y galletitas. Revisar el contenido de los kioscos, cantinas y/o máquinas expendedoras y reemplazar con opciones más saludables. Instalar fuentes de agua. Educar a maestros, profesores de educación física y ciencia, especialmente, acerca de la nutrición básica y los beneficios de la actividad física. Educar a los niños desde la edad preescolar hasta la escuela secundaria en la dieta y estilo de vida apropiado. Normas mínimas para educación física, 30-45 minutos de ejercicio vigoroso 2-3 veces a la semana. Crear el colectivo escolar a pie: "Grupos de niños que caminan a la escuela con un adulto". Comunidad Aumentar el ejercicio adecuado para familias e instalar juegos para niños de todas las edades. Desalentar el uso de los ascensores y escaleras mecánicas. Proporcionar información sobre cómo comprar y preparar versiones más saludables de alimentos culturalmente específicos. Proveedores de servicios de salud Explicar y las contribuciones genéticas y biológicas de la obesidad. Darle expectativas apropiadas a la edad para el peso corporal en los niños. Trabajar hacia la clasificación de la obesidad como una enfermedad para promover el reconocimiento, el reembolso de la atención, y la voluntad y la capacidad para proporcionar tratamiento. Industria Etiquetas sobre propiedades nutritivas de los productos dirigidos a los niños (por ej, el semáforo luz roja / luz verde, y el tamaño de las porciones). 72

Fomentar la comercialización de juegos de vídeo interactivos en el que los niños deben hacer ejercicio con el fin de jugar. Utilizar la publicidad dirigida a los niños de alimentos saludables para promover el desayuno y las comidas regulares. Gobierno Clasificar la obesidad como una enfermedad legítima. Encontrar nuevas formas de financiar los programas de estilos de vida saludables (por ej., con los ingresos por impuestos sobre alimentos y bebidas ricos en grasas sal y azúcares). Subvencionar programas patrocinados por el gobierno para promover el consumo de frutas y verduras frescas. Ofrecer incentivos financieros a la industria a desarrollar productos más saludables y para educar a los consumidores sobre el contenido del producto. Ofrecer incentivos financieros a las escuelas que inicien programas de nutrición y actividad física innovadora. Permitir deducciones fiscales para los gastos de los programas que promuevan ejercicios de pérdida de peso. Proporcionar planificadores urbanos con fondos para establecer bicisendas, espacios/senderos para caminar/trotar.

4. TABAQUISMO Y OTRAS ADICCIONES

4.1. Actualidad en Tabaquismo

Publicado en la página del Servicio de Medicina Familiar Entrevistamos a la Dra. Karina Bakalar, médica de familia y editora del libro “Tratamiento del Tabaquismo” y al Dr. Guillermo Espinosa, médico de familia y coordinador del programa para el cese tabáquico del hospital GRANTAHI para hablar sobre el tabaquismo y los cambios culturales respecto de este hábito/adicción.

¿Con qué realidad nos encontramos en nuestro país? El tabaco es el único producto de consumo legal que puede causar la muerte a la mitad de sus consumidores, y disminuir la vida en un promedio de 15 años. El tabaquismo tiene devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, económicas y ambientales. En la Argentina, cerca del 30% de la población fuma, y anualmente mueren más de 40.000 argentinos a causa directa del consumo de tabaco. Además, un 52% de los chicos entre 13 y 15 años ha probado un cigarrillo. Sigue siendo un tema muy arraigado en la sociedad y resulta difícil la decisión de dejar de fumar, a pesar de que la mayoría de los fumadores quieren hacerlo, y esto se debe a que el tabaquismo es más una adicción que un hábito, donde la nicotina es responsable de la dependencia física. Además, existe una dependencia psicológica, donde el cigarrillo adquiere personalidad: “es mi compañero, el que me calma el estrés”, y una socio-conductual: “si tomo un café, debo fumar luego, si me reúno con mis amigos, debo fumar”. ¿Cuánto se modificó a partir de la legislación vigente que limita el consumo? La reducción de la población fumadora viene sucediendo lentamente desde hace años antes de la ley de control de Tabaco, por presión de asociaciones médicas y distintas entidades públicas y ONGs, que se ocupan de esta pandemia. Ahora, este descenso no ha sido significativo, por lo cual se comenzó a trabajar fuertemente en una ley. Inicialmente hubo leyes municipales y provinciales, y posteriormente en junio del 2011 se sancionó una ley nacional, que sirve para dar homogeneidad de aplicación en todo el territorio nacional. Esta ley ayuda a fumadores a fumar menos y los incentiva a dejar de fumar, y también a los no fumadores, ya que los protege de la exposición del humo de tabaco ajeno; pero aún no tenemos datos definitivos acerca de la disminución del consumo, ya que ha sido recientemente reglamentada, el 29 de mayo del 2013, aunque se percibe un impacto positivo a partir de lo ocurrido hasta ahora en las ciudades y municipios libres de humo. 75

¿Quiénes son más vulnerables al consumo de tabaco? En los países de altos ingresos, las tasas de fumadores se mantienen estables o en baja, mientras que en los países de medianos y bajos ingresos, se incrementa, sobre todo en ciertas subpoblaciones como niños, adolescentes, mujeres y sectores más pobres y de menor nivel educacional. Es justamente hacia esta población que la industria tabacalera apunta las estrategias de publicidad. ¿Cómo abordan como médicos el problema del fumador? Los tabaquistas pasan por distintos momentos. A veces no quieren saber nada con dejar de fumar; a veces tienen la idea dando vueltas en la cabeza, pero sin la determinación absoluta, y a veces vienen directamente a pedir ayuda para iniciar un tratamiento. Es muy importante poder diagnosticar correctamente en qué momento está el fumador y no confundirse, porque a veces vienen a hacer un tratamiento porque los mandó el médico o la familia, y no lo dicen, y en realidad ellos no tienen la decisión madura para iniciar la cesación. Si el profesional no advierte esto, es un gran error y muy frecuente, ya que se corre el riesgo de empujar a un paciente a iniciar un tratamiento de cesación tabáquica cuando aún no está listo, y de este modo lo más probable es que fracase, y que entonces refuerce la idea de que en realidad no debe o no puede dejar de fumar. Para hacer un correcto diagnóstico existen herramientas en el interrogatorio que nos definen en qué etapa se encuentra el fumador, e intervenciones específicas para cada una de estas etapas; lo que es seguro, es que el profesional siempre debe intervenir, sólo que debe elegir la intervención adecuada para cada momento. ¿Cuáles son las características principales del programa de control de tabaco del Hospital Italiano? El programa de Control de Tabaco del Hospital Italiano (Grantahi: grupo antitabaquismo del Hospital Italiano) fue creado en el año 2000 e intervienen en él profesionales de diferentes servicios del hospital (Medicina Familiar, Cardiología, Clínica Médica y Psiquiatría). Es un programa multicomponente, porque utiliza una combinación de técnicas psicológicas y farmacológicas, que aborda al tabaquismo en su aspecto físico, psicológico y socio-conductual. Además, es un programa intensivo, es decir con un elevado tiempo de dedicación exclusiva al tratamiento de este tema. Se inicia con dos entrevistas individuales con un profesional del equipo, donde se realiza un perfil del fumador, se define cuál será la mejor opción farmacológica para él, y si puede o no ingresar luego a un tratamiento grupal. Luego, se realizan seis encuentros, que pueden ser grupales, con dos coordinadores, o individuales de acuerdo a lo definido en las consultas individuales previas, con una frecuencia semanal los primeros 5 encuentros, y un 6to encuentro luego de 3 semanas del último.

Se fija una fecha para dejar de fumar y a partir de allí no puede darse ni una pitada; si esto ocurre se le ayuda al paciente a continuar en su intento y se le brindan más herramientas para seguir en abstinencia. Luego, al año de la fecha establecida para dejar de fumar, se contacta a los pacientes y se verifica si están fumando o no. ¿Qué sensación tienen cuando un paciente logra dejar el tabaco? Ayudar a un paciente a dejar de fumar es muy gratificante, es quizás una de las intervenciones con mayor rédito respecto de la salud, y para el paciente es más que un cambio de hábito, es elegir por la salud y en definitiva, es decidir ocuparse de sí mismos. Clic aquí para ver la nota completa Te dejamos los siguientes links que amplían el tema de tabaquismo escritos por la Dra Bakalar y publicados en Evidencia. Parte 1 Parte 2

4.2. Les sigue yendo peor a las mujeres que fuman que a los hombres que fuman...

Publicado en el ForoAPS El New England Journal of Medicine publicó un nuevo informe sobre mujeres y tabaquismo [1]. Hace medio siglo, el riesgo de muerte por cancer de pulmón entre los hombres que fumaban era cinco veces mayor que entre las mujeres fumadoras. Pero en la primera década de este siglo, este riesgo se igualó, tanto para hombres como para mujeres que fuman. Y el riesgo de muerte por cancer de pulmón fue 25 veces más que para los no fumadores. Las mujeres que fuman son más propensas que los hombres que fuman a morir de ca de pulmón. De acuerdo con un segundo estudio (publicado del NEJM [2]), las mujeres fumadoras tienen 17,8 más riesgo de morir de ca de pulmón que las mujeres que no fuman, y los hombres que fuman tienen 14,6 veces más riesgo! Las mujeres que fuman se enfrentan a un riesgo de muerte por ca de pulmón 50% mayor que en la década del ´80. Después de controlar por edad, peso, nivel de educación y consumo de alcohol, el nuevo análisis encontró algo más: Los hombres y mujeres que siguen fumando mueren en promedio, más de 10 años antes que aquellos que nunca habían fumado. ¿Bajó la cantidad de fumadores? La prevalencia del tabaquismo tuvo una merma importantísima, del 42% de los adultos en 1965 al 19% en 2010.

Sin embargo, esto se traduce en cerca de 200.000 muertes/año entre 35 a 69 años en USA. Los riesgos son aún mayores entre hombres de 55 a 74 años y entre las mujeres de 60 a 74 años. Más de dos tercios de todas las muertes entre los fumadores actuales en estos grupos de edad están relacionados con el tabaquismo. En general, la tasa de mortalidad por todas las causas combinadas en estos grupos de edad es por lo menos tres veces mayor entre los fumadores actuales que entre aquellos que nunca han fumado. Mientras que el cancer de pulmón es el peligro más conocido relacionado con el tabaquismo, aumenta también el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca, ACV, enfermedad pulmonar y otros tipos de cáncer (incluyendo el cancer de mama). Por otra parte, los fabricantes de cigarrillos modificaron el mismo de manera tal que puede haber aumentado los peligros de fumar. El uso de filtros perforados, mezclas de tabaco que son menos irritantes y papel que es más poroso ha hecho más fácil inhalar humo y produjo una inhalación más profunda para alcanzar niveles satisfactorios sanguíneos de nicotina. El resultado de la inhalación más profunda, ha sido un mayor riesgo de EPOC, y un cambio en el tipo de ca de pulmón relacionado con el tabaquismo. Entre los no fumadores, el riesgo de muerte por EPOC ha disminuido en un 45% en los hombres y se ha mantenido estable en las mujeres, pero la tasa de mortalidad se ha duplicado entre los fumadores. ¿Hay alguna buena noticia? Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar. Cuanto más joven abandone el hábito tu paciente, mayor es la probabilidad de vivir una vida larga y saludable! De 113.752 mujeres y 88.496 hombres mayores de 25 años, aquellos que dejan de fumar a los 34 años en promedio vivirán 10 años más que aquellos que continúan fumando, dándoles una esperanza de vida comparable al de las personas que nunca fumaron. Los fumadores que dejan de fumar entre los 35 y 44 años viven nueve años más, y los que dejan entre los 45 y 54 años seis años más. Dejar de fumar entre los 55 y 64 años da una ganancia de cuatro años en la esperanza de vida. Los investigadores enfatizaron, que los números no significan que sea seguro fumar hasta los 40 años y luego dejar el hábito. Los ex fumadores que dejan de fumar a los 40 años tienen un riesgo 20% mayor de morir que los no fumadores. Casi 1 de c/6 ex fumadores que murieron antes de los 80 años no hubieran muerto tan joven si nunca hubieran fumado. A diferencia de las maratones, cintas y recaudación de fondos para el cancer de mama, no hay ninguna imagen pública para el cancer de pulmón, a pesar de que mata a más mujeres que el cancer de mama!

El cancer de pulmón es una enfermedad estigmatizante y algunas víctimas adquirieron el hábito en los años 40 y 50, cuando el conocimiento sobre los riesgos de fumar era escaso, incluso los médicos se prestaban para hacer publicidad sobre el cigarrillo. § Aumentar los impuestos sobre los cigarrillos puede ayudar. Los estados con mayor prevalencia de tabaquismo tienen las tasas más bajas de impuestos sobre los cigarrillos. § También sería útil que se prohíba fumar en lugares públicos como parques y playas. § Algunos estados han tipificado como delito fumar en los coches cuando hay niños presentes. § Se necesitan más publicidades que produzcan aversión al cigarrillo y advertencias dramáticas. A pesar de esto, dos tribunales de Estados Unidos han dictaminado que las advertencias en las marquillas infringen la libertad de expresión de la industria tabacalera. § Los seguros de salud, tanto privados como del gobierno, podrían ampliar su cobertura de las ayudas para dejar de fumar y dar a conocer mejor líneas telefónicas que ayudan para dejar de fumar, y por último... § Los médicos y enfermeros debemos hacer más para estimular los intentos de abandono. [1] Clic aquí [2] Clic aquí

4.3. Esperá para pedirle una TAC a los tabaquistas.

Publicado el 13/12 Sabemos que este año la Fuerza de Tareas (USPSTF) recomienda realizar tomografía computarizada de dosis baja en tabaquistas para rastrear ca de pulmón (Annals of Int Med 17 September 2013, Vol 159, No. 6). Pero esperemos para aplicar las mismas ya que puede dar lugar a un sobrediagnóstico de casi 18% de cancer de pulmón. El sobrediagnóstico refleja la detección de canceres indolentes. El 9 de diciembre se publicó en el JAMA [1] datos del Estudio Nacional de rastreo de Pulmón (NLST). El NLST comparó rastreo con radiografía de tórax (RxTx) vs TAC en individuos con alto riesgo de cancer de pulmón. El análisis original de los datos del NLST reveló que el rastreo del ca de pulmón con TAC resultó en una reducción relativa del 20% en la mortalidad. El análisis también reveló el problema del sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico es un daño potencial de que un individuo sea rotulado por un cáncer que no provocará la muerte y sufrirá las consecuencias de rótulo, y las complicaciones asociadas con un tratamiento innecesario. 79

En el estudio que determina la magnitud del sobrediagnóstico en el grupo TAC en relación con el grupo RxTx, se examinaron datos de 53.452 personas que fueron revisadas por un promedio de 6,4 años. El grupo TAC realizó 1.089 diagnósticos de cancer de pulmón vs 969 de la Rx Tx. El análisis indica una probabilidad de 18,5% (95% IC: 5,4 % - 30,6 %) que cualquier tipo de cancer de pulmón detectado en el grupo TAC fue un sobrediagnóstico (lo que se conoce como “exceso de diagnóstico”). Los individuos que recibieron un diagnóstico de cancer de células de pulmón no pequeñas tuvieron una p de sobrediagnóstico del 22,5% (IC 95%, 9,7% - 34,3 %). Hasta ahora, hay que ser cautos con rastrear cancer de pulmón con TAC! El sobrediagnóstico es serio porque pone en riesgo de "tratar de más" a pacientes que de por sí tienen un volumen pulmonar afectado. El verdadero alcance del sobrediagnóstico en el cancer de pulmón no es fácil de determinar ya que la mayoría de lo que sabemos acerca de esta enfermedad se deriva de pacientes sintomáticos. [1] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1785197

4.4. Doc, no voy a dejar de fumar con la vareniclina que me dio porque en el prospecto dice que

hay probabilidad que me muera! Publicado el 14/12 Se realizó un meta-análisis con 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados y datos de la FDA. Se incluyeron cualquiera de los 3 tratamientos cuyos resultados finales hayan sido eventos CV. Entre los ECA elegibles: • 21 correspondieron a terapia de reemplazo nicotínica. • 28 fueron con bupropión. • 18 fueron con vareniclina. No se encontró AUMENTO en el riesgo de eventos CV con bupropion (RR 0.98, 95 % Intervalos de confianza [IC]: 0,54-1,73) o vareniclina (RR 1.30, IC 95%: 0,792,23). Hubo mayor riesgo de eventos menos graves con terapia de reemplazo nicotínico (2,29, IC 95%: 1,39-3,82).

Cuando se examinó eventos adversos cardiovasculares mayores, se encontró un efecto protector con bupropion (RR 0.45, IC 95 %:0,21-0,85), no tanto con vareniclina (RR 1.34, IC95%: 0,66-2,66) o con terapia de reemplazo nicotínico (RR 1.95, IC95%: 0,26-4,30). http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/25/CIRCULATIONAHA.113.003961.abstract

4.5. Rastrear alcoholismo: SII!!

Publicado el 20 de agosto ¿Quiénes abusan del alcohol? La Fuerza de tareas Preventivas de Estados Unidos (USPSTF) revisó las publicaciones y realizó recomendaciones sobre el abuso de alcohol El mismo produce problemas de pareja, aumenta los riesgos de accidentes y violencia, y por supuesto afecta al hígado, cerebro y corazón. Existen varios niveles de uso indebido. ◊ Consumo riesgoso: Se define por tomar... Mujeres: Hombres:

más de 7 tragos/sem o más de 3 bebidas por cada salida (ocasión) más de 14 bebidas/sem o más de 4 bebidas en cada ocasión.

Este nivel de consumo de alcohol pone a las personas en riesgo de problemas futuros. ◊ Uso nocivo de alcohol: daño de salud física o mental. ◊ Abuso de alcohol: Se caracteriza por fracasos repetidos al satisfacer necesidades o responsabilidades en el hogar, el trabajo o la escuela. Consume alcohol en condiciones físicas peligrosas (por ej al trabajar con maquinaria pesada) o problemas sociales o legales relacionados con el alcohol. ◊ Dependencia al alcohol: Definida por síntomas físicos de abstinencia y las ansias de alcohol. En 2004, la USPSTF recomienda que los médicos detecten todos los pacientes adultos en centros de atención primaria para abuso de alcohol y proporcionen asesoramiento breve para bebedores de riesgo o nocivos. La USPSTF quería actualizar las recomendaciones sobre la base de esa información nueva ha aparecido desde 2004 especialmente la información relacionada a la detección de los adolescentes. Las nuevas recomendaciones: Se pueden identificar con precisión pacientes cuyo consumo de alcohol no se ajusta a los criterios de abuso o dependencia, sino que es "arriesgado" o "perjudicial" y los pone en riesgo de futuros problemas de salud relacionados con el alcohol. Varios cuestionarios estándares pueden ayudar a identificar a las personas que tienen problemas 81

con el alcohol. Se debe incluir preguntas sobre la frecuencia y la cantidad típica de beber, la frecuencia de exceder las bebidas recomendadas por ocasión, beber a primera hora de la mañana, sintiéndose culpable por beber, sentir la necesidad de reducir el consumo de alcohol, y la sensación de que otros critican su forma de beber. También se encontró buena evidencia de que una terapia breve reduce el consumo abusivo de alcohol en este tipo de bebedores adultos en los próximos 6 a 12 meses y tal vez incluso más. Los autores no identificaron efectos nocivos del rastreo o asesoramiento que compense los beneficios potenciales. Las pruebas de detección y asesoramiento adolescentes fue limitado. Hay buena evidencia para realizar rastreo en personas mayores de 18 o años o más para detectar uso indebido de alcohol y proporcionar un breve asesoramiento conductual para reducir el abuso de alcohol en los pacientes con consumo de riesgo o perjudicial. Mientras que todavía la evidencia de rastreo y orientación en Atención primaria es I Estas recomendaciones pueden cambiar (como siempre!). Además, no se aplican a personas con signos y síntomas de abuso o dependencia del alcohol. Annals of Internal Medicine Volume 159(3), 6 August 2013, pp I-32

4.6. Abstinencia alcohólica

Publicado el 15 de enero Las drogas de primera línea de tratamiento para los síndromes de abstinencia alcohólica y para la prevención de las convulsiones relacionadas con la abstinencia del alcohol son las benzodiazepinas. No hay consenso sobre cuál es la mejor, sin embargo, las BZDZP de acción prolongada con metabolitos activos, tales como el diazepam, pueden permitir un curso más suave al realizar la retirada, reducir el riesgo de convulsiones recurrentes, y proporcionar una mayor eficacia en la prevención del delirio que otras benzodiacepinas. Las BZDZP de vida media intermedia, tales como el lorazepam, pueden tener un perfil más seguro en pacientes con disfunción hepática. Otros medicamentos • • •

El tratamiento antipsicótico se usa comúnmente como complemento. En los pacientes en quienes el tratamiento con estos medicamentos no es adecuado, el fenobarbital y el propofol se han usado con éxito para tratar los síntomas refractarios. La dexmedetomidina es un (alfa) 2-adrenérgico que ha sido aprobado para uso como sedante en pacientes críticamente enfermos. Tiene la ventaja de aliviar los síntomas de

agitación causando menor depresión respiratoria que otros agentes y por lo tanto se puede administrar en pacientes que no están respirados. La dexmedetomidina se ha utilizado con éxito para reducir los síntomas de agitación severa en algunos pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica. Sin embargo, dado que este régimen no ha sido bien estudiado, el uso de este medicamento debe tomarse con mucho cuidado.

4.7. Todo sobre la marihuana! Colaboración bibliográfica del Dr. Santiago Esteban.

Publicado el 28 de septiembre en el ForoAPS

Fumar marihuana es más sano que fumar cigarrillos… (te lo dicen todos los pacientes) Un estudio longitudinal grande que abarca 20 años publicado el año pasado [1] encontró que fumar marihuana de forma ocasional no parece afectar adversamente la función pulmonar. Más sorprendente fue el hallazgo de que el consumo de marihuana se correlaciona con mejoría de la capacidad pulmonar. El autor del estudio Mark J. Pletcher, especuló que esto podría ser debido a "…la forma en que la gente fuma marihuana, con inhalaciones profundas…” La exposición a la marihuana a corto plazo también se ha asociado con broncodilatación y reducción del broncoespasmo. Sin embargo, cabe señalar que si bien fumar marihuana parece más seguro que el consumo de tabaco, dos trabajos previos [2,3], vincularon el consumo de marihuana frecuente a largo plazo con deterioro de la función pulmonar, síntomas respiratorios, como tos y lesiones pulmonares precancerosas. Riesgo de cancer de pulmón Aunque la marihuana parece tener menos de un efecto sobre la función pulmonar que hace el tabaco, una asociación con cáncer de pulmón es bastante importante. Un análisis publicado en 2008, se basó en 3 estudios de casos y controles restringido a hombres en Túnez, Marruecos y Argelia [4]. Los fumadores de tabaco comprenden 96 % de los casos y el 67,8 % de los controles; 15.3 % de los casos y 5 % de los controles eran fumadores de cannabis. Todos los fumadores de cannabis fumaban tabaco. El riesgo para cáncer de pulmón era 2,4 veces más para los fumadores de cannabis cuando se ajustó para los tabaquistas como una variable continua. Un estudio de cohorte de 2.013 hombres suecos [5] apoya aún más esta conclusión. Los hombres fueron seguidos durante 40 años, durante ese tiempo, los que usaban la marihuana en forma intensiva tuvieron el doble de riesgo de desarrollar cancer de pulmón, incluso después del ajuste para el tabaco y el alcohol y otros factores. ¿Es adictiva la marihuana? La literatura sugiere que sí, la marihuana puede ser adictiva, pero no es tan adictiva como muchas otras sustancias de abuso.

Hasta el 9% de los consumidores de marihuana se vuelven adictos en comparación con el 15 % de los consumidores de alcohol, el 17% de los consumidores de cocaína, el 23% de los consumidores de heroína y el 32 % de los consumidores de tabaco. Sin embargo, el número es mayor en los que empiezan a fumar marihuana a una edad temprana y en las personas que fuman a diario. Además, al dejar de fumar, los fumadores de marihuana a largo plazo pueden presentar síntomas de abstinencia como irritabilidad, insomnio, disminución del apetito, ansiedad y deseos por la droga. El riesgo de adicción con marihuana parece particularmente alta en los jóvenes con trastornos de ansiedad o del humor. Casi la mitad de los pacientes en un estudio reciente que buscan atención psiquiátrica por trastornos de ansiedad [6] consumían drogas. Los resultados también sugieren una asociación entre el consumo de cannabis y sexo masculino, la edad de inicio del consumo de cannabis, el consumo de cigarrillos reciente y deterioro funcional. El consumo de marihuana se asocia con casi el doble de riesgo de tener un accidente automovilístico, en particular una colisión fatal. [7] Otro análisis reportó un riesgo casi tres veces. [8] Como era de esperar, el aumento de riesgo de accidentes depende de la dosis “de moda”. Un meta- análisis de 2007 [9] informó de un aumento del riesgo del 41% para cualquier resultado psicóticos en los que habían consumido cannabis alguna vez y más de dos veces el riesgo de los usuarios frecuentes. Además, un estudio reciente informó que en los que habían experimentado un episodio de psicosis inducida por cannabis, tienen un riesgo de 21,4 % de tener esquizofrenia. [10] ¿La marihuana es droga “de entrada”? Hay mucha evidencia que apoya la teoría de la "droga puerta de entrada", la idea de que experimentar y consumir drogas tienden a seguir un patrón secuencial de sustancias cada vez más potentes y/o peligrosas. El uso de "drogas pesadas" a menudo es precedido por el consumo de marihuana, que a menudo es precedido por el alcohol y el consumo de tabaco. Obviamente, este patrón representa una generalización, y la secuencia de uso de drogas puede variar en gran medida dependiendo de numerosos factores personales y culturales. Un estudio de 2009 encontró que desviarse de la “secuencia típica” incrementa ligeramente el riesgo de desarrollar dependencia. Los autores concluyeron también que las desviaciones son más comunes en los adolescentes con enfermedades mentales. Un estudio francés reciente encontró que el uso de otras drogas ilícitas es 21 veces más probable de experimentadores de marihuana y 124 veces mayor en los consumidores diarios en comparación con los no usuarios. [11] Te dejamos el link para las referencias Publicado el 28 de septiembre en el ForoAPS

5. DiABETES

5.1. Diez cosas para aprender de la diabetes

Publicado en el ForoAPS entre el 19 y el 22 de agosto 1. ¿TU PACIENTE REALMENTE TIENE DBT 2? Una minoría de personas puede tener otra alteración del metabolismo de la glucosa. Una pista que te puede ayudar es si la persona es delgada al momento del diagnóstico. Considerá la posibilidad de una diabetes autoinmune latente del adulto (DALA) (una forma de "aparición lenta" e la DBT 1). Si sospechás esto, podés pedirles un Péptido C (que indica la producción de insulina) al momento del diagnóstico. En ese momento suelen estar bajo y además tendría Ac (+) especialmente al inicio. En los adultos jóvenes, especialmente aquellos con una fuerte historia familiar de diabetes, pensá en diabetes de aparición en los jóvenes (MODY), que es una forma monogénica de la diabetes que pueden ser sorprendentemente sensibles a pequeñas dosis de sulfonilurea. 2. RECORDÁ: COMPLICACIONES TEMPRANAS. Muchas personas pueden haber tenido DBT 2 durante un número de años antes del diagnóstico. Además, pueden haber tenido otras anomalías relacionadas a la hiperglucemia antes de alcanzar los criterios para DBT 2, como intolerancia a la glucosa o hiperglucemia en ayunas. Recordá que el metabolismo anormal de la glucosa y otros riesgos cardiovasculares relacionados ya comenzaban causando complicaciones de la DBT. Por lo tanto: Al momento del diagnóstico es importante detectar si hay complicaciones tales como retinopatía, nefropatía, neuropatía, disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular. Esto es especialmente importante en las personas con diabetes tipo 2 que tienen menos de 40 años y aquellas que estén en mayor riesgo de tener hígado graso no alcohólico. 3. LA DBT 2 ES UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. La principal causa de muerte en la DBT 2 es la enfermedad cardiovascular: IAM, ICC, ACV. La mayor reducción del riesgo y el objetivo principal para el tratamiento de la DBT 2 es la reducción de la presión arterial, el colesterol y el tabaquismo. Mientras el peso y el control de la glucosa parecen dominar las discusiones en clínicas de la diabetes, recordá que el riesgo cardiovascular es quizás el más importante. La microalbuminuria es un marcador muy importante e incluso de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, así como también indica daño renal. 4. LA DBT 2 SE PUEDE PREVENIR. ENTONCES, HAY QUE RASTREARLA! Hay buena evidencia para rastrear la DBT 2 (personas con una TA igual o mayor a 135/80 mmHg). Sabemos (por una basta evidencia), que la DBT 2 se puede prevenir o al menos retrasar su presentación clínica bastantes años cuando los pacientes tienen intolerancia a la glucosa o hiperglucemia de ayuno.

Cambios en el estilo de vida incluyen: Pérdida de peso mediante restricción calórica. Reducción de la ingesta de grasas. Aumento de ejercicio. Todas estas acciones reducen el riesgo de desarrollar DBT 2 casi 6 años en casi dos tercios de los pacientes. Puede que haya creciente evidencia de mejores resultados en ciertas poblaciones que son rastreadas tempranamente para detectar DBT 2 ya que la identificación temprana de la enfermedad permite una intervención que evita complicaciones. 5. LA DBT 2 ES REVERSIBLE. Los umbrales de glucosa para los criterios diagnósticos son arbitrarios y son elegidos en base a los riesgos de futuras complicaciones. Lo bueno es que las personas DBT pueden cambiar su estado de enfermedad, lo que se hace sorprendentemente evidente cuando pierden muchos kilos (habitualmente inducidos por la cirugía de la obesidad (bypass, manga) o por dietas muy bajas en calorías. Aquellos que cumplen los criterios de DBT 2 antes de la intervención pueden tener un perfil normal de la glucosa después de una pérdida sustancial de peso (10 - 20%). 6. GUÍAS MÁS ADECUADAS A LOS INDIVIDUOS Y NO A POBLACIÓN Muchas veces seguir standares clínicos de metas determinadas para los DBT no es lo adecuado debido a diferencias geográficas y socioculturales que hacen a un país tan vasto. Un acercamiento más individual se hará necesario y esa función es propia de la atención primaria. 7. EN CASO DE ENFERMEDADES CONCURRENTES O CIRUGÍAS LAS PERSONAS CON DBT PUEDEN REQUERIR MÁS TRATAMIENTO. Las personas que sufren el estrés de algún trauma, cirugía, enfermedad aguda, o tratamiento con ciertos fármacos (como los corticoides) pueden alterar la glucemia. Así también, las personas con intolerancia a la glucosa pueden desarrollar un perfil que se asemeja a la DBT 2 con una marcada hiperglucemia. Incluso aquellos con glucemia normal pueden, dado suficiente estrés fisiológico, tener hiperglucemia. Las personas con DBT 2 pueden requerir mayor tratamiento y éste debe ser anticipado. Para controlar la hiperglucemia, la insulina puede ser necesaria y es el medio más flexible y rápido de control. Los que ya están con insulina a menudo necesitan más dosis durante la enfermedad aguda.

8. RECORDÁ REVISAR LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN CADA VISITA. En cada encuentro con una persona con DBT 2 considerá: ① Revisarle los pies. ② Preguntá si fue al oftalmólogo. ③ Preguntá acerca de los síntomas de la enfermedad cardiovascular (IAM, insuficiencia cardíaca, TIA). ④ En los hombres, interrogá acerca de la disfunción eréctil. ⑤ Pedí una muestra de microalbuminuria si no la tiene en el último año. 9. RECORDALE QUE NO DEBE FUMAR. El tabaquismo y la DBT no se mezclan. Preguntale sobre este hábito en cada oportunidad y siempre está dispuesto a ofrecer ayuda. 10. CONSULTÁ TU PACIENTE A UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN ESTRUCTURADA. Tené en cuenta que NO podés cubrir todo en una sola visita. Los pacientes, tampoco están preparados para recibir educación diabetológica cuando están preocupados por los resultados o por nuevos tratamientos. Tener programas de educación diabética estructurada donde los pacientes tengan la oportunidad de hablar y aprender resulta muy beneificioso. Si este servicio no existe en tu área está bueno que empieces a pensarlo.

5.2. ¿Qué complicaciones postoperatorias tienen los pacientes que presentan peores

indicadores de control de su DBT? Publicado el 3 de abril Un trabajo sobre complicaciones postoperatorias de cirugía ortopédica (reemplazo de rodilla). Algunos cirujanos se centran en el control glucémico preoperatorio en pacientes diabéticos sometidos a cirugía electiva, la premisa es que los pacientes con un control glucémico previo mejor tendrán menos complicaciones. En este estudio de cohorte retrospectivo de EE.UU. de 40.000 pacientes (19% con diabetes) que fueron sometidos a reemplazo total de rodilla, los investigadores examinaron las tasas de complicaciones en función del control de la glucemia preoperatoria. La cohorte de diabetes se dividió en aquellos con hemoglobina glicosilada (HgbA 1c) de <7% en varios meses antes de la cirugía, y aquellos con niveles de 7%. Cinco resultados fueron rastreados durante el primer año postoperatorio: a. necesidad de artroplastia de revisión b. infección profunda c. tromboembolismo d. IAM e. Re- hospitalización por todas las causas.

Como es de suponer, varios de estos resultados fueron más comunes entre los pacientes diabéticos que entre los no diabéticos. Sin embargo, después de ajustar por edad, índice de masa corporal (IMC) y comorbilidades, los riesgos fueron similares en los dos subgrupos de diabéticos (con la excepción del riesgo de IAM que entre los pacientes diabéticos con estricto control de la glucemia había sido menor). No tener controles óptimos de glucemia antes de la cirugía de rodilla se asociaron con mayores tasas de complicaciones postoperatorias. Los resultados son consistentes con otro estudio reciente de pacientes diabéticos en los que el ajuste para el IMC riesgos atenuados para la infección posoperatoria después del reemplazo articular ( JW Gen Med 16 de agosto 2012 ). Tené en cuenta, sin embargo, que este análisis no aisló un subgrupo con diabetes mal controlada (por ejemplo, HgbA 1c > 9%). http://jbjs.org/article.aspx?articleid=1566977

5.3. ¿Los DBT pueden consumir fruta?

Publicado el 21 de Marzo Comer frutas para los diabéticos puede generar una elevación en la glucemia? ¿O es que la fibra y otros nutrientes minimizan su efecto? Un nuevo estudio publicado en Nutrition Journal (1) debería servir de orientación: La restricción del consumo de frutas no parece beneficiar a los diabéticos. En un ensayo aleatorio, los investigadores reclutaron a 63 hombres y mujeres con DBT tipo II y sobrepeso. A todos los sujetos se les dio atención médica y consejos nutricionales, incluyendo sugerencias para limitar las calorías. Pero algunos fueron asignados al azar a limitar su consumo de frutas, mientras que un segundo grupo recibió instrucciones de comer por lo menos dos frutas al día. El objetivo era ver cómo afectaba los niveles de HgbA1c con el tiempo. El primer grupo terminó consumiendo cerca de 135 gramos de fruta al día, más o menos equivalente a una naranja o una banana, mientras que el segundo grupo consumió alrededor de 320 gramos de fruta al día. Después de 12 semanas, ambos grupos habían perdido peso y tenían menor circunferencia de cintura, pero aquellos que comían más frutas tenían mayores reducciones. Y no hubo diferencia significativa entre los dos grupos cuando se trataba de las mediciones de Hgb A1c. (1) http://www.nutritionj.com/content/12/1/29

5.4.

Retinopatía diabética Publicado el 9 de febrero

Un hombre de 48 años de edad, consulta por visión borrosa leve de la visión central bilateral. Tiene antecedentes de DBT tipo 1 por 24 años. Ha visto a un oftalmólogo quien informa: Edema macular con focos de neo vascularización. ¿Qué harías? A- Agregar aspirina. B- Agregar atorvastatina. C- Disminuir la dosis de insulina. D- Fotocoagulación retiniana. RESPUESTA CORRECTA D La fotocoagulación panretiniana es lo más adecuado. La retinopatía diabética es una complicación microvascular bien reconocida de la DBT tipo 1 y es una de las principales causas de pérdida visual en adultos. La retinopatía diabética se clasifica como: NO PROLIFERATIVA (con exudados duros, microaneurismas y hemorragias menores), que no está asociada con deterioro visual. y PROLIFERATIVA (con manchas algodonosas y neovascularización), que se asocia con pérdida de la visión. Los cambios en el flujo sanguíneo retiniano ocurren después de varios años de diabetes. Estos cambios provocan isquemia retinal, que a su vez promueve factores de crecimiento que estimulan la proliferación de nuevos vasos sanguíneos. Este proceso conduce a la cicatrización y fibrosis. El tejido fibroso puede traccionar la retina, que puede causar desprendimiento de retina con pérdida de visión resultante. Los nuevos vasos también pueden ser más permeable y provocan edema macular. El control estricto de la glucemia disminuye la incidencia y la progresión de la retinopatía. Controlar la TA también parece ejercer un efecto beneficioso. Una vez que se establece retinopatía proliferativa o edema macular, la visión puede ser conservada mediante la fotocoagulación con láser el momento adecuado. Los ensayos clínicos aleatorios no han probado efecto beneficioso con aspirina sobre la incidencia o progresión de la retinopatía proliferativa o pérdida de la visión. Al mismo tiempo, otros estudios no han demostrado daños en el sistema óptico de los pacientes que deben tomar aspirina para la protección cardiovascular. Aunque los fármacos hipolipemiantes, tales como atorvastatina, se han asociado en algunos estudios con menores tasas de retinopatía, no alteran el curso de la retinopatía establecida y no se indican en este paciente. 90

La evidencia dice que si el paciente mejora su control glucémico puede lograr un modesto empeoramiento de la retinopatía diabética en los estadios iniciales, pero no hay ninguna evidencia de que mejore la retinopatía. En este paciente, si el control de glucemia es estable, el esquema de insulina no debe cambiar. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20193825

5.5.

¿IECA, ARA II o ambos en la enfermedad renal diabética? Publicado el 15 de mayo

La terapia dual con inhibidores de la angiotensina (IECA + sartanes) no fue mejor que la monoterapia. Algunos médicos prescriben combinaciones de IECA y ARA II en pacientes con DBT tipo 2, pensando en la hipótesis que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina disminuirá la progresión de la nefropatía diabética con más eficacia que la monoterapia. En este estudio, 133 pacientes con DBT tipo 2 con nefropatía fueron aleatorizados a recibir lisinopril (40 mg al día), irbesartán (600 mg/día), o terapia combinada (20 mg y 300 mg, respectivamente). Los criterios de inclusión incluyeron: Enfermedad renal en estado 2 y 3 y la relación de proteínuria-creatininuria > 300 mg/g. Al inicio del estudio, la media de la presión arterial fue de 153/81 mm Hg, y la media de creatinina sérica era de 1,5 mg / dl. Tras un seguimiento de 32 meses, la incidencia de la variable principal combinada (aumentó del 50% en el nivel de creatinina sérica, la progresión de la enfermedad renal terminal o muerte) fue prácticamente idéntico en los tres grupos (30%). Las frecuencias de cada uno de los tres puntos finales individuales y el grado de disminución de la presión arterial también fueron similares en todos los grupos. Conclusiones: Este estudio sugiere que la combinación de IECA y ARA NO trae más beneficio en diabéticos tipo 2 con nefropatía. Un estudio anterior con muchos pacientes ONTARGET (en el que los pacientes incluidos tenían enfermedad ateroesclerótica o diabetes) tampoco mostró que la unión de un IECA y un ARA II retrase la progresión de la disfunción renal en comparación con un solo tratamiento http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638612010232

5.6. Metformina protectora de demencia

Publicado el 5 de agosto La DBT 2 duplica el riesgo de demencia. Un estudio observacional bastante grande, sugiere que el tratamiento con metformina puede reducir significativamente este riesgo. Por el contrario, otros tratamientos para la DBT, incluyendo la insulina, se asociaron con un mayor riesgo de demencia. Estos resultados proporcionan evidencia preliminar de que los beneficios de sensibilizadores de la 91

insulina pueden ir más allá del control glucémico Los resultados se basan en una "buena de evidencia" en modelos animales y estudios en cultivos celulares. En ellos, la metformina demuestra ser neuroprotectora ya que favorece la promoción de neurogénesis y mejora la resistencia a la insulina neuronal. El estudio Una cohorte de 14.891 pacientes con DBT 2 de 55 años de edad media que comenzó tratamiento para la DBT entre octubre de 1999 y noviembre de 2001. Sólo se incluyeron los pacientes con 1 sólo tratamiento (metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, o insulina). Seguimiento: 5 años Se diagnosticó demencia en 1487 (9,9%) pacientes. En comparación con los pacientes que iniciaron sulfonilureas, los que comenzaron metformina tenían casi un 20% MENOS de riesgo para demencia (hazard ratio [HR], 0,79, intervalo de confianza del 95% [IC], 0,65-0,95). En comparación con los pacientes que comenzaron con TZD, los que empezaron con metformina tuvieron un riesgo 23% MENOS de demencia durante el seguimiento (HR, 0,77, IC del 95%: 0,66 0,90). Por el contrario, la insulina, aumentó el riesgo de padecer demencia un 28% (HR, 1,28, IC 95% 1,1 - 1,6). Los resultados fueron los mismos después de ajustar por la duración de la diabetes, la edad, y el control glucémico y cuando se consideran subtipos de demencia. Alzheimer's Association International Conference (AAIC) Presentado el 15 de julio, 2013.

5.7. Hipoglucemia asintomática (¿La tenías?)

Publicado el 11 de agosto Uno de los problemas más angustiantes de la diabetes es la hipoglucemia asintomática (17% de DBT I y ahora se propagó a los DBT II). Normalmente, una persona con hipoglucemia tiene síntomas que le advierten si está por desarrollar el cuadro: temblores, sudoración, sensación de "vacío en el estómago" causada por la liberación de hormonas adrenérgicas. Sin embargo, las personas con hipoglucemia asintomática no detectan esas señales de advertencia. La liberación de adrenalina a veces puede ser suficiente para nivelar el nivel de glucemia pero recordá que este proceso es lento y puede tardar horas. La forma más común de la hipoglucemia asintomática puede ocurrir durante el sueño.

¿Qué causa la hipoglucemia asintomática? Las mujeres son más propensas a este problema. Consumo de alcohol. Control “excesivo” de glucemia (cuanto menor la glucemia, mayor es el riesgo de hipoglucemia asintomática). Estrés o depresión. Situaciones en las que el cuidado personal es una prioridad baja. Uso de ciertos medicamentos como los betabloqueantes. Tener diabetes durante muchos años.

La semana pasada hubo nueva evidencia que las personas que repiten la hipoglucemia pueden llevar a aumento de hipoglucemias asintomáticas, y esto está fuertemente asociada con deterioro cognitivo. Un nuevo meta-análisis de estudios observacionales también demuestra que la hipoglucemia grave se asocia con aproximadamente con el DOBLE de EVENTOS CARDIOVASCULARES en pacientes con DBT 2 [1]. Tengamos mucho cuidado al prescribir sulfonilureas e insulina a los diabéticos mayores. No hagas mucho caso de aquello que “cuanto más bajo mejor” y pensemos siempre a favor de nuestro paciente. [1] http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4533

5.8. Cuánto cambian las intervenciones múltiples de estilo de vida en los resultados clínicos de

los pacientes con riesgo a tener DBT hasta los que ya lo tienen. Publicado el 19 de octubre Hace unos días se publicó una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones para minimizar la progresión de la diabetes en pacientes de alto riesgo o que ya tienen DBT de alto riesgo. Los resultados se midieron como la progresión de los resultados clínicos (enfermedad cardiovascular y muerte) en pacientes con DBT 2. Dos revisores identificaron de forma independiente ensayos clínicos controlados de intervenciones sobre el estilo de vida (> o= a 3 meses de duración) que incluían ejercicio, dieta, y por lo menos otro componente, comparado contra la atención estándar. Datos: Se incluyeron 9 ensayos con pacientes que estaban en riesgo de DBT y 11 con pacientes diabéticos.

Pacientes en riesgo: 7 estudios informaron que las intervenciones de estilos de vida disminuyeron el riesgo de DBT al finalizarla misma: 10 años.

Pacientes con diabetes: 2 ensayos aleatorios controlados (que incluyeron tratamiento farmacológico) NO informaron una mejoría en la mortalidad por cualquier causa (RR 0,75 [IC95 %: 0,53 a 1,06]). Resultados compuestos para enfermedad cardiovascular fueron demasiado heterogéneos para agruparlos. Un ensayo informó una mejoría en los resultados microvasculares a 13 años de seguimiento. Limitación: La mayoría de los ensayos se centraron en medidas de sustitución (por ej, cambio de peso, la presión arterial, y los lípidos) para los que no estaba clara la relevancia clínica. Conclusión: Las intervenciones integrales de la forma de vida DISMINUYEN EFICAZMENTE la incidencia de diabetes 2 en PACIENTES DE ALTO RIESGO. En los pacientes que ya tienen DBT, NO hay evidencia de la reducción de la mortalidad por todas las causas y pruebas suficientes para sugerir beneficio sobre los resultados cardiovasculares y microvasculares. Annals of Internal Medicine Número: Volume 159(8), 15 October 2013, pp 543-551

5.9.

Ojo con la saxagliptina! Publicado el 23 de octubre

Si bien es un fármaco muy caro para el uso masivo, hay mucha publicidad en Argentina para utilizarlo en DBT tipo II y bien sabemos que "si es nuevo y lindo" hay más propensión a indicarlo... Un estudio sobre insuficiencia cardíaca en DBT II SAVOR TIMI 53 fue presentado en el Congreso de Cardiología del European Society of Cardiology y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. Los pacientes asignados al azar a la rama Saxagliptina tuvieron un mayor riesgo de hospitalizaciones por IC (27 %), en comparación con los pacientes tratados con placebo. EXAMINE, un segundo estudio cardiovascular, con otro inhibidor de la DPP- 4, alogliptin, también presentado y publicado, no incluyó la insuficiencia cardíaca como un punto final especificado previamente. Un análisis post hoc presentado por primera vez indica que las internaciones por IC también fueron numéricamente mayores en el grupo alogliptina que en el grupo tratado con placebo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa . http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1307684

5.10. ¿Qué tan bajo es demasiado bajo cuando se trata de HbA1c?

Publicado el 3 de diciembre Caso Clínico

AD es una paciente de 60 años, profesora universitaria de economía. Es DBT desde hace 15 años y está con Ins NPH 15 U por la mañana y 10UI por la noche ya que los hipoglucemiantes orales le provocaban mucha dispepsia. Es autónoma, vive sóla y maneja todos los días 10 km hasta su trabajo. Siempre muy preocupada por su peso, se la ve delgada. Sus últimos controles muestran Glu de 97 mg% y una HbA1c 6,5%. a. ¿Cuántos beneficios objetivables para ella tendrá con estos análisis? b. ¿Qué riesgo tendrá de chocar con el coche por una hipoglucemia? En este momento, nadie sabe con precisión cuándo se produce un sobretratamiento de la DBT donde los riesgos son mayores que los beneficios. El estudio ACCORD mostró que alcanzar una Hgb A1c cercana a 7 representaba la menor posibilidad de tener hipoglucemias (las que se asociaron a alta mortalidad). Un estudio del Veterans Administration (Estados Unidos) analizó los datos de laboratorio alcanzado por una cohorte de pacientes con DBT 2. Se centraron en pacientes que usan insulina o toman sulfonilureas y eran de “alto riesgo” definiendo esto como tener 1 factor de riesgo para hipoglucemia. Ellos tomaron como F de R: creatininemia elevada, disfunción cognitiva, demencia, o edad de 70 años o más. Luego examinaron cuántos pacientes lograban una HbA1c < a 7 mg % o sea cuántos fueron sobretratados. El 48,4% alcanzó esa meta. El 27,1% tenía una HbA1c por debajo de 6,5 % y el 10,5 % tenía una HbA1c por debajo de 6%. Si tenés en cuenta que ellos tomaron sólo esos F de R pensá que el iceberg al juntar otros criterios sea mayor: Por ej: Estos resultados probablemente subestimen la verdadera magnitud del problema (sobretratamiento), porque se definió "alto riesgo" de una manera muy conservadora - basada simplemente en la edad avanzada, la disfunción renal y deterioro cognitivo. Si hubieran incluido otros criterios razonables la proporción de los 652.738 pacientes del VA diabéticos de la muestra que habrían calificado como de alto riesgo de hipoglucemia grave habría pasado de 44% de todo el camino hasta el 71%. Por otra parte tené en cuenta que cuanto más tiempo un paciente esté con insulina, mayor es su riesgo de hipoglucemia. No queremos dejar una impresión de que no hay que luchar por un buen control de glucemia en los pacientes. En las primeras etapas de la DBT 2 y en todos los pacientes jóvenes con DBT1, alcanzar un nivel de Hgb A1c cercano a 7 es una buena meta. Pero una vez que la gente ha llegado a una etapa bastante avanzada de la DBT2 y que tiene enf macrovascular, sea silenciosa o no, tendremos que ser muy cuidadosos si queremos bajar mucho los niveles de Hgb A1c. El ACCORD demostró que hay peligros potenciales asociados con ciertos tipos de tratamiento. La insulina es claramente la más importante, las sulfonilureas también. La hipoglucemia puede llevar a arritmias cardíacas e isquemia cardiaca. Estos pacientes probablemente no se van a beneficiar de tener tan baja la Hgb A1c (reducción de 95

las tasas de complicaciones microvasculares) y sĂ corren riesgos de heridas, accidentes o muerte por hipoglucemia.

6. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

6.1. Ingerir alimentos ricos en potasio baja la TA. Publicado el 18 de abril Un meta-análisis da respuestas muy interesantes *Selección de los estudios* 22 ECC (1606 participantes) dieron informe sobre presión arterial, lípidos en sangre, concentraciones de catecolaminas, y función renal y 11 estudios de cohortes (127 038 participantes) informaron mortalidad por cualquier causa, enfermedad CV, ACV, o coronariopatía. TA El aumento de la ingesta de potasio en adultos, redujo la TA sistól en 3,49 mmHg (95% intervalo de confianza 1,82 a 5,15) y la diastólica en 1,96 mmHg (0,86 a 3,06 mmHg), el efecto se observó en personas con hipertensión, NO en normotensos. La presión arterial sistólica se redujo en 7,16mmHg (1.91 a 12.41 mmHg) cuando la ingesta de potasio fue superior a 90-120 mmol/día. El aumento de la ingesta de potasio no tuvo efectos adversos significativos sobre la función renal, lípidos, o niveles de catecolaminas en adultos. ACV Hubo asociación inversa estadísticamente significativa entre la ingesta de potasio y el riesgo de ACV (razón de riesgo 0,76, 0,66 a 0,89). Enfermedad Cardiovascular Las asociaciones entre la ingesta de potasio y enfermedad cv o enfermedad coronaria NO fueron estadísticamente significativas. En niños 3 ensayos controlados y un estudio de cohortes sugieren que la ingesta de potasio NO disminuye significativamente la TA sistólica. http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1378

6.2. El mito de las grasas saturadas en la enfermedad cardíaca. Publicado el 24 de octubre Hace mucho se descubrió que eliminar las grasas saturadas de la dieta (manteca, grasas de origen animal) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular es un mito! Las grasas trans son causantes del aumento de la enf CV a través de procesos inflamatorios. La "lucha" contra las grasas saturadas ha llevado a la sobremedicación de millones de personas con estatinas! Paradójicamente las tasas de obesidad aumentan a medida que disminuye el consumo de grasas.

Cómo? Cuando se saca la grasa, la comida sabe peor. La industria alimentaria sabe muy bien esto y entonces compensa mediante la sustitución de grasa saturada por azúcar. Las estatinas, tienen acción antiinflamatoria y estabilizan la placa coronaria. Los efectos sobre el colesterol no cuentan (y los efectos secundarios de las estatinas son muy frecuentes!). Es hora de reenfocarnos en el mito del papel de la grasa saturada en la enfermedad cardíaca y los daños del asesoramiento dietético que ha contribuido a la obesidad y a la medicación INNECESARIA. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6340

6.3. La dieta mediterránea resulta beneficiosa en la prevención primaria de eventos cardiovasculares. Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Estruch R y col. NEJM. 2013;368(14):1279-90. Objetivo Evaluar el impacto de la Dieta Mediterránea (DM) en la reducción de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV), del accidente cerebrovascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM) en una población de alto riesgo cardiovascular. Diseño y población Ensayo clínico aleatorizado y controlado multicéntrico, realizado en España. Conclusión La DM enriquecida en aceite de oliva y frutas secas demostró reducir los eventos cardiovasculares, en especial el ACV, en individuos con alto riesgo cardiovascular libres de enfermedad. Comentario: Si bien las tres dietas eran muy similares entre sí, las DM se diferenciaban de la dieta control por el alto consumo de aceite de oliva y frutas secas, y por la fuerte recomendación de consumir pescados y legumbres. Se ha demostrado por estudios previos la relación beneficiosa entre la DM y la prevención secundaria de ECV1-3. Este estudio evidencia la prevención primaria de ECV en personas de alto riesgo cardiovascular. Sus conclusiones, no obstante, deben aplicarse a este grupo de riesgo, sin poder extrapolarse a personas de mediano y bajo riesgo. Conclusiones del comentador: Se deberían realizar más estudios comparativos entre estos alimentos y, por qué no, compararlos con el uso de estatinas, siendo estos uno de los fármacos más usados en prevención primaria de ECV. Natividad Burdisso (natividad.burdisso@hospitalitaliano.org.ar) Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3669&origen=2

6.4. FA primera presentación. Publicado el 22 de Marzo Este artículo se completa con una revisión realizada por el Dr Ciapponi y publicada en Evidencia. Te dejamos el link para que lo veas. Clic aquí para ir a la primera parte Clic aquí para ir a la segunda parte ¿Cuándo internar o derivar a un paciente con FA? • Taquicardia (más de 150 latidos por minuto) y/o TA sist menor de 90 mmHg. • Pérdida de conciencia, mareo severo, angor en curso, o aumento de la disnea. • Complicación de la fibrilación auricular como: ACV, TIA, o IC aguda. Consultá con un cardiólogo si: ① Es joven (menos de 50 años de edad). ② Sospechas FA paroxística. ③ El tratamiento preferido es controlar el ritmo, o si tenés incertidumbre en cuanto a esto. ④ Están contraindicados el tratamiento para el control del ritmo o el tratamiento antitrombótico. ⑤ La persona tiene la enf valvular o disfunción sistólica ventricular izquierda por ecocardiograma. ⑥ Wolff-Parkinson-White o QT prolongado en el electrocardiograma.

¿Qué debo pedirle a una persona en la que sospecho una fibrilación auricular de reciente comienzo? ① Un ECG ya se debería haber hecho para confirmar el diagnóstico de fibrilación auricular. Pero también puede indicar una posible causa subyacente (tal como una secuela de IAM, hipertrofia ventricular izquierda, o un síndrome de preexcitación (WPW)). ② TSH ultrasensible (excluir hipertiroidismo). ③ Hemograma (excluir anemia). ④ Uremia y electrolitos, calcemia y glucemia (excluir alteraciones de electrolitos que pueden precipitar una FA). ⑤ Hepatograma y coagulograma (para evaluar la posibilidad del tratamiento con acenocumarol). ⑥ Rx de tórax (para descartar cancer de pulmón, y también I cardíaca).

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Si no podés derivar a un cardiólogo pedile un ecocardiograma transtorácico si pensás que existe riesgo o sospecha de enfermedad cardíaca subyacente (por ej: signos de I cardíaca o soplo cardiaco).

6.5. Recomendaciones de manejo de la FA de la Sociedad de Cardiología Europea Publicado el 17 de junio

tp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/20/1471.full

6.6. ¿Está lento no? 3 de mayo La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca inferior a 60/min. Asintomáticas: Tené en cuenta que frecuentemente las frecuencias más lentas son muy bien toleradas. Las bradicardias asintomáticas en reposo, se pueden ver sobre todo en los deportistas jóvenes, y no son patológicas ni requieren tratamiento.

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Sintomáticas: Las bradicardias patológicas son causadas por trastornos de la automaticidad o la conducción del impulso (bloqueo cardíaco). Las causas idiopáticas incluyen: Fibrosis y calcificación del nódulo sinusal y el sistema de conducción. Las pocas causas reversibles incluyen: hipotiroidismo, hiperkalemia, ciertos medicamentos, y la isquemia. Los síntomas de la bradicardia pueden ir desde fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y síncope. PEDIR UN HOLTER para correlacionar los síntomas con el ritmo cardíaco. El tratamiento que no es por causa reversible se hace con la colocación del marcapaso. En los pacientes con un marcapasos u otros dispositivos cardíacos implantados, la RMN está contraindicada debido al posible mal funcionamiento del dispositivo por la exposición a ondas magnéticas intensas. SINDROME DEL SENO SINUSAL Los términos síndrome del seno y disfunción del nodo sinusal abarcan diversos trastornos del nodo sinusal, incluyendo disminución del automatismo del nodo sinusal, bloqueo de salida y paro sinusal. El síndrome afecta principalmente a los ANCIANOS, y se asocia con FA paroxística o aleteo. Casi el 50% de los pacientes tienen enfermedad de conducción distal. A menudo el subtipo más encontrado es el Síndrome de Bradi-taqui, caracterizada por períodos de bradicardia alternando con períodos de FA con respuesta ventricular rápida. La bradicardia puede ser agravada por medicamentos que enlentecen la frecuencia. El manejo también es con marcapasos. Bloqueo AV Se produce generalmente por fibrosis y degeneración de la conducción del impulso sinusal. También tenés que descartar enfermedad isquémica y medicamentos. Síntomas: Están relacionados con hipo-perfusión cerebral a partir de una frecuencia cardíaca inadecuada. El bloqueo AV puede ocurrir a nivel del nodo AV o en el sistema de conducción distal y se clasifica según grados y el sitio del bloqueo de la conducción. Primer grado Los impulsos auriculares se realizan hasta el ventrículo pero existe retraso, por lo general en el nodo AV, lo que genera en el ECG un intervalo PR prolongado (> 200 ms= cinco ó más cuadrados chicos).

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Segundo grado comprende dos subtipos: Mobitz I y Mobitz II. Mobitz I o bloqueo de Wenckebach: Prolongación PROGRESIVA de la conducción de las aurículas a los ventrículos, por lo general dentro del nodo AV, lo que resulta en una prolongación progresiva del intervalo PR (entre corchetes) hasta que se pierde un latido. Rara vez sintomática NO requiere tratamiento

Bloqueo AV Mobitz II Se caracteriza por un intervalo PR constante con fallo intermitente de la conducción de las aurículas a los ventrículos. El patrón de latidos puede variar de: Ocasional a 3:1 o 2:1. Observá que el PR es fijo (entre corchetes) y las p que no conducen señaladas con flechas.

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Los términos bloqueo AV de alto grado o avanzado se utilizan para describir la ocurrencia de dos o más p consecutivas no conducidas con algunos latidos conducidos.

Bloqueo AV completo (de tercer grado): Se caracteriza por una falta total de conducción de las aurículas a los ventrículos, la frecuencia ventricular debe, por lo tanto “mandar” y el resultado es una frecuencia más lenta que la frecuencia auricular. (Si hay falta completa de conducción pero con frec ventri. más rápida que la frec auricu. se denomina Disociación AV y no implica un bloqueo cardíaco completo). Generalmente estará entre 40 y 60 latidos/´ y el QRS será estrecho. Si la frecuencia ventricular es más lenta, el QRS será más amplio. El ritmo de escape es bastante regular, si encontrás un ritmo irregular es probable que tenga un bloqueo AV intermitente. Si la causa es reversible pensá en: fármacos o isquemia. El marcapasos está indicado para los pacientes sintomáticos con BAV de segundo o tercer grado. En la foto observá que los intervalos R-R son constantes y no tienen relación con las ondas P (flechas).

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6.7. Nuevas Guías sobre HTA del Comité Europeo Publicado el 18 de junio El Joint National Comitee 7 (Americano) se publicó hace 10 años y su 8va versión aún no dio señales de vida (!). Por eso estas recomendaciones son las más actualizadas sobre HTA y está bueno mirarlas. ① En el diagnóstico: Papel del MDPA (monitoreo domiciliario de presión arterial) Un nuevo aspecto es el énfasis en el monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA). Las principales ventajas de la vigilancia de la presión arterial fuera del consultorio son: - Proporciona un gran número de mediciones fuera del entorno médico. - Las mediciones están más estrechamente relacionadas con daño de órgano y eventos cv que las mediciones en el consultorio. - Mientras que la presión arterial en consultorio sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de la hipertensión, las directrices de 2013 son los primeros en considerar las mediciones de presión arterial fuera del consultorio en el modelo de estratificación de riesgos. Las dos mediciones no son lo mismo, proporcionan información diferente y deben ser consideradas como complementarias. ② Modificaciones del estilo de vida * Ingesta de sal 5 a 6 g por día (a diferencia del consumo típico de 9 a 12 g/día). Una reducción de 5 g/día puede disminuir la TA sistólica aproximadamente 1 a 2 mm Hg en individuos normotensos y 4 a 5 mm Hg en pacientes hipertensos. * Aunque no se conoce el índice de masa corporal óptimo (IMC), las directrices recomiendan tener un IMC de 25 kg/m2 y una circunferencia de cintura <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres. * Perder unos 5 kg puede reducir la TA sistólica en hasta 4 mm Hg, mientras que el entrenamiento aeróbico en pacientes hipertensos puede reducir la presión arterial sistólica 7 mm Hg. Los médicos deben darle a las personas de bajo y moderado riesgo algunos meses para efectuar los cambios de estilo de vida y ver el impacto en la TA. ③ Poblaciones de riesgo Poblaciones especiales (DBT y ANCIANOS): Recomiendan que los médicos traten a todos estos grupos de pacientes si tienen una TA diast de 85 mm Hg ó más. ④ Ancianos (algo más) En pacientes menores de 80 años, la TA sistólica debe estar entre 140 a 150 mm Hg, pero si el pacientes está en forma y saludable, se puede tener como meta menos de 140 mm Hg.

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En mayores de 80 años, para tener menos de 140 de sistólica se deberá tener en cuenta también la capacidad mental del paciente además de la salud física. ⑤ Todo lo que tenés que saber sobre el tratamiento (y nunca te atreviste a preguntarlo...) Con respecto al tratamiento farmacológico se volvieron más conservadores y siempre mantienen la asociación al riesgo CV. Algunos aspectos de la atención se mantienen: No hay duda de que la TA > a 140/90 mm Hg aumenta el riesgo de enf cv y ACV. Las decisiones sobre tratamiento farmacológico deben ser establecidas por el nivel general de riesgo. Este enfoque holístico incluiría una evaluación de otros factores de riesgo CV: daño orgánico asintomático, presencia o ausencia de diabetes, enfermedad CV manifiesta, o enf renal crónica. Al igual que las Directrices del 2007, los pacientes pueden ser estratificados en cuatro categorías: TA normal-alta: 130-139 sistólica ó 85-89 mm Hg diastólica HTA grado 1:

140-159 sistólica ó 90-99 mm Hg diastólica

HTA grado 2:

160-179 sistólica ó 100-109 mm Hg diastólica

HTA grado 3:

> 180 sistólica

o > 110 mm Hg diastólica

Ser más agresivos con los pacientes de alto riesgo, e iniciar con medidas farmacológicas en unas pocas semanas si la dieta y el ejercicio son ineficaces. ¿1 o 2 drogas? En los grupos de riesgo bajo o moderado de eventos cardiovasculares o con la presión arterial ligeramente elevada, se prefiere 1 droga. Las principales clases de medicamentos (diuréticos, beta-bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, IECA y ARA II) reducen la presión y tienen efectos similares en términos de la reducción de eventos cardiovasculares. Lo que significa que las cinco clases diferentes de medicamentos se pueden sugerir para cualquier situación y el mantenimiento del tratamiento de la hipertensión. Incluso los beta bloqueantes, que fueron "maltratados" en varios países no europeos, tienen un papel, en estas recomendaciones. En los pacientes con alto riesgo de eventos CV o que tienen una TA marcadamente elevada como 106

línea de base, los médicos pueden considerar iniciar tratamiento combinado de entrada en lugar de un solo fármaco. Algunas de las combinaciones "preferidas" son: * Tiazidas con: ARA II, antagonistas calcicos o inhibidores de la ECA * Bloqueantes cálcicos con: ARA II o IECA. NO indicar IECA con ARA II (bloqueo dual del sistema renina-angiotensina) por posible hiperkalemia, hipotensión e insuficiencia renal. ¿Los ARA II se asocian a cáncer? Definitivamente NO. La FDA NO ENCONTRÓ conclusión alguna. Dos palabras de la hipertensión resistente Un aspecto interesante de las nuevas directrices es considerar la denervación renal, un tratamiento que está creciendo rápidamente dentro de los cardiólogos, esta descripto aquí como: Terapia "prometedora" para el tratamiento de la hipertensión resistente. Faltan datos… http://www.esh2013.org/wordpress/wp-content/uploads/2013/06/ESC-ESH-Guidelines-2013.pdf

6.8. Hacer pequeños cambios de estilo de vida puede reducir el riesgo de sufrir un ACV. Como siempre, sin medicamentos ni estudios de laboratorio! Publicado el 25 de Julio Un nuevo estudio publicado en Stroke de la American Heart Association refuerza nuestra educación de todos los días! Los investigadores evaluaron el riesgo de ACV según 7 simples factores de salud: *Mantenerse activos. *Controlar el colesterol. *Comer una dieta sana. *Controlar la TA *Mantener un peso saludable *Controlar la glucemia *No fumar. Los investigadores dividieron estos 7 resultados en tres categorías de salud cardiovascular: 0 a 4 puntos: Inadecuado 5 a 9 puntos: Intermedio 10 a 14 puntos: Optimo. Población 22.914 pacientes Edad 45 o más años. Se recopilaron datos desde el 2003 al 07 vía telefónica, con cuestionarios auto-administrados y exámenes en la casa.

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Los participantes fueron seguidos durante 5 años para ACV. Durante el estudio, se produjeron 432 ACV. ¿Qué encontraron? Cada aumento de un punto lograba por supuesto un mejor resultado que se asocia con una disminución del riesgo de ACV de un 8%! En comparación con aquellos con puntuaciones inadecuadas, las personas con calificaciones óptimas tuvieron un 48% menos riesgo de ACV y los que tienen puntuaciones intermedias tenían un riesgo de ACV un 27% inferior. Todos los factores de antes mencionados fueron importantes predictores de riesgo de ACV, AUNQUE EL MAYOR FUE TENER LA TA IDEAL. LOS QUE NO FUMAN O DEJABAN DE FUMAR MÁS DE UN AÑO ANTES DEL INICIO DEL ESTUDIO TENÍAN UN RIESGO 40% MENOR DE ACV. http://stroke.ahajournals.org/content/44/7/1909

6.9. ¿Qué es más importante para evitar enfermedad coronaria o ACV? Publicado el 27 de diciembre a. Que baje de peso. b. Que tenga controlada la TA, la glucemia y el colesterol. Respuesta correcta (A) Controlar la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes (o intolerancia a la glucosa) parece más fácil en relación a que un paciente baje de peso. En lo primero hay que dar medicamentos y lo segundo merece un cambio conductual que muchas veces ni los propios médicos creen que los pacientes podrán llevar a cabo. Ahora bien, ¿Cuánto del exceso de riesgo de tener enfermedad coronaria y ACV está asociado a los factores de riesgo metabólicos (por ej: TA, colesterol y glucosa), y cuánto es inherente a la obesidad? Un metanálisis aparecido ahora [1] intenta responder esta pregunta. La presión arterial representa por sí sola 1/3 del exceso de riesgo para enfermedad coronaria. Para ello, los investigadores combinaron datos de 97 estudios prospectivos de cohortes internacionales concernientes a adultos sin antecedentes de enfermedad coronaria o ACV. Los participantes fueron seguidos durante una media de 13 años. Tras ajustar por edad, sexo y tabaquismo: Por cada 5 kg/m2 que tienen de más de IMC hay 1,27 más riesgo de padecer enfermedad

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coronaria y 1,18 más riesgo de tener un ACV. Al ajustar más las cifras de TA, los riesgos cayeron a 1,19 (enf coronaria)y 1,06 (ACV), y al ajustar aún más, bajaron a 1,15 (enf coronaria) y 1.04 (ACV). Quiere decir que el aumento de 5 kg/m2 de IMC fue responsable del 76 % del exceso de riesgo de ACV y el 46 % del exceso de riesgo de enfermedad coronaria. La presión arterial por sí solo representa el 31 % del exceso de riesgo para enfermedad coronaria y el 65 % del exceso de riesgo de ACV. [1] http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067361361836X

6.10.

Bajar o no bajar mucho la TA en pacientes con ACV lacunares…Qué dilema! Publicado el 22 de agosto

Casi el 25% de los ACV isquémicos son pequeños infartos subcorticales del cerebro, más conocidos como ACV lacunares. La mayoría de ellos son producidos por enfermedad de las pequeñas arterias penetrantes. Un estudio [1] examinó el efecto de bajar la presión arterial a un objetivo de TA sistólica por encima o por debajo de 130 en este tipo específico de ACV. No hubo diferencias significativas en los resultados. Sin embargo, los autores sostienen el principio de "cuanto más bajo mejor", porque hubo una tendencia hacia la reducción para ACV recurrente y muerte cardiovascular y además fueron poco frecuentes los eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. Dar muchos medicamentos de por vida para el ACV sobre la base de los números necesarios a tratar (NNT) (que son muy grandes), puede llevar a efectos adversos NO graves pero sí importantes tales como cansancio, tos, poliuria, mareo al levantarse que son difíciles de justificar. Como siempre, pensemos como lo que somos, médicos poblacionales, o sea, seleccionemos bien a los pacientes a los que vamos a hacer una estrategia más intervencionista, no tanto al objetivo. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2960852-1/abstrac

6.11.

Tu paciente tuvo un ACV no discapacitante, hay noticias alentadoras! Publicado el 7 de Julio

Un estudio publicado el jueves en el NEJM sugiere que un curso corto de tratamiento dual antiplaquetario parece ser beneficiosa después de ACV o un TIA. La estrategia empleada fue: Terapia combinada: Aspirina + clopidogrel x 21 días A continuación Terapia sóla: Clopidogrel hasta el día 90 Fue más eficaz que aspirina sola en la prevención de ACV recurrentes en pacientes chinos que

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habían sufrido un ACV menor o un TIA. Los resultados mostraron una reducción absoluta del 3,5% en la incidencia de ACV a los 90 días en el grupo aspirina/clopidogrel, con una tasa similar de hemorragia moderada o grave en ambos grupos. El número necesario para tratar para prevenir 1 ACV más de 90 días fue sólo 29. Los autores señalan que el tratamiento se debe comenzar lo antes posible debido a que tienen altas tasas de recurrencia dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas. El estudio excluyó a los pacientes con ACV grave, que pueden sufrir mayor riesgo de hemorragia. Los resultados no son generalizables a la mayoría de pacientes: En la editorial del NEJM que acompaña al artículo se señala que los resultados muestran que la doble antiagregación se debe realizar en pacientes con BAJO RIESGO de transformación hemorrágica. Ya se sabe que una combinación de aspirina y clopidogrel es beneficiosa en la angina inestable, pero esto no se había demostrado de forma definitiva en el ACV. Los pacientes con ACV parecen ser más sensibles a la hemorragia que los pacientes cardiacos y el sangrado puede ocurrir con más frecuencia. Por eso los autores recalcan la importancia del corto tiempo en el tratamiento dual. Otro aspecto es que la población oriental puede ser algo diferente que la población occidental con un mayor riesgo de aterosclerosis intracraneal con lo que la antiagregación dual puede ser de mayor beneficio. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1215340

6.12.

Algo de manejo en guardia. Publicado el 10 de febrero

En pacientes con ACV hemorrágico, bajar la TA agresivamente no mejora el tamaño de las hemorragias cerebrales. Un ECC con dos grupos: Un grupo al que se bajó la TA sist de 140 mmHg dentro de las 2 horas de tratamiento en comparación con otro en quienes recibieron tratamiento estándar bajando la TA sist a un promedio de 162 mmHg NO encontró diferencias (p <0,001) en el volumen perihematoma entre los dos grupos [1] Esta es una medida de la expansión hemorrágica cerebral. En el grupo “agresivo”, bajar la TA a menos de <150 mmHg produjo un flujo sanguíneo cerebral de 0,86 en comparación con 0,89 en el grupo de atención estándar, una diferencia no significativa. Hoy se sabe que existe una cascada de efectos metabólicos y hemodinámicos que se producen en la fase aguda del ACV hemorrágico. Uno de ellos es la presión art sistólica elevada (≥ 180 mmHg) y no se conoce del todo si esto es dañino! Algunos creen que la TA elevada es una respuesta homeostática útil de la presión intracraneal elevada. Otros creen que es una respuesta perjudicial para el estrés exacerbado en el cuerpo.

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También es discutido si la reducción del flujo sanguíneo en la región perihematoma es beneficioso. [1]Stroke: Journal of the American Heart Association: http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/02/07/STROKEAHA.111.000188.abstract

6.13.

Si tenés hipertensión de guardapolvo blanco; ¿Serás hipertenso? Publicado el 14 de Julio

Un estudio a largo plazo, basado en la población, siguió por 16 años a una población en Italia y evaluó el riesgo de mortalidad... Mirá lo que pasó Aunque la hipertensión de guardapolvo blanco (presión arterial elevada en la medición en el consultorio con TA normal en la medición fuera del mismo) se conoce desde hace muchos años, su importancia y su papel en las decisiones de gestión no están claros. En el estudio PAMELA, a un grupo de 2.051 residentes de un pueblo en el norte de Italia se les midió la TA en tres lugares distintos: a. En el consultorio b. en el hogar (tomada por ellos mismos) y c. Durante un monitoreo ambulatorio de 24 horas. Se clasificó a los participantes como Normotensos (A, B y C normales) HTA sostenida (A, B y C elevadas), o HTA de guardapolvo blanco (A elevada y 1 (B o C) anormal o sólo en C). El grupo de hipertensión de guardapolvo blanco se subdividió en los participantes con los valores normales de ambas medidas fuera del consultorio (HTA verdadera de guardapolvo blanco) y los que tienen un valor elevado en otra situación (HTA parcial de guardapolvo blanco). Se realizó un seguimiento por un período promedio de 16 años. En comparación con los participantes normotensos, las tasas de mortalidad cardiovascular y por todas las causas se incrementaron significativamente en los participantes con HTA sostenida y aquellos con HTA parcial de guardapolvo blanco, pero NO sucedió lo mismo en aquellos con HTA verdadera de guardapolvo blanco (que sólo tenían TA elevada en el consultorio). Los resultados fueron similares después de excluir a los participantes que recibían tratamiento antihipertensivo. ¿Quienes progresan a HTA sostenida? 750 pacientes sin hipertensión sostenida al inicio del estudio progresaron a HTA a los 10 años: Aquellos que tuvieron hipertensión sostenida e HTA parcial de guardapolvo blanco, NO así los que sólo tenían HTA de guardapolvo blanco (HTA verdadera de guardapolvo blanco) .

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O sea que… (según este estudio) Si tenés un paciente con duda si es o no hta porque tiene cifras altas de ta en el consutorio, pedile que se tome la presión en la casa y pedile un holter. Sí SÓLO tiene HTA de guardapolvo blanco (HTA verdadera de guardapolvo blanco) no tendrías que preocuparte. Pero si tiene la TA elevada en el consultorio y también la tiene elevada en las mediciones en la casa o en un holter tendrá un riesgo comparable al que se asocia con HTA sostenida. Estos hallazgos sugieren que las tres formas de medir la TA (1 en consultorio, 2 fuera del consultorio) son mejores que dos para la evaluación del riesgo en los pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco. http://hyper.ahajournals.org/content/62/1/168

6.14.

Comparación entre la eficacia y los riesgos de la hidroclorotiazida y la clortalidona en la prevención primaria de eventos vaculares Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept

Comentario En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia que respalda el uso de la clortalidona por sobre la hidroclorotiazida para el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos menores de 65 años. Sin embargo, en la población de mayor edad, este fármaco estaría asociado a mayor índice de efectos adversos e ingresos hospitalarios, sin afectar la tasa de eventos vasculares y la mortalidad global. La bibliografía analizada coincide en que la diferencia en la eficacia de estos fármacos, con igual mecanismo de acción, radicaría en que la clortalidona tiene una mayor vida media y un mayor polimorfismo en el metabolismo de la hidroclorotiazida. Por estos motivos, los jóvenes se ven favorecidos por la potencia de la clortalidona en la prevención de eventos vasculares, mientras que los ancianos se ven perjudicados por sus efectos adversos. Sin embargo, es importante destacar que en la práctica la elección de los profesionales de la hidroclorotiazida por sobre la clortalidona reconoce un origen preponderantemente comercial, ya que la primera está más disponible en forma de monoterapia y en combinaciones fijas con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3678&origen=2

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6.15.

Valsartán...y se cayó! Publicado el 15 de Julio

Después de una larga serie de acusaciones, retracciones, y renuncias varias, quedó claro que los datos de un gran estudio japonés con valsartán fueron espúreos. El 11/7 los investigadores de la Universidad de Medicina de Kyoto, dijeron que "se habían utilizado los registros de pacientes en su totalidad," y la realidad es que las conclusiones fueron diferentes a las halladas. En el 2009 los investigadores del estudio del corazón de Kioto, incluyendo el jefe de la investigación, Hiroaki Matsubara, informaron que el tratamiento con valsartán produjo importantes beneficios cardiovasculares independientemente de efecto reductor de la presión arterial. Ahora, se retractaron y dijeron que el fármaco no tuvo ese beneficio. El viernes Norihisa Tamura, ministro de Salud de Japón, dijo que los datos habían sido "fabricados y falsificados". Mirá vos! http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)60669-2/abstract#aff2

6.16.

HTA sistólica Publicado el 20 de Julio

La hipertensión sistólica aislada se define como una TA sistólica por encima de 160 con una diast por debajo de 90 mmHg. Del último Joint Comitee, una TA sistólica de 140 mmHg es el límite superior de lo normal en todas las edades. Se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en el riesgo de IAM, HTVI, disfunción renal, ACV, y mortalidad cardiovascular. La sufren más los ancianos. Factores predictivos de enf coronaria: En ancianos …..................TA sist y alt del pulso En menores de 50 años....TA diast Entre 50 y 59 años........... los tres índices O sea que...Entre los pacientes de edad avanzada, el riesgo de enfermedad coronaria varía directamente con la presión sistólica y el pulso e inversamente con la presión diastólica. ¿Por qué ocurre?

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* Disminución de la distensibilidad arterial * Aumento en el gasto cardíaco: Anemia, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, etc. Tratar sí... ¿Pero hasta cuánto?... Esa es la pregunta Sabé que... * No hay datos claros que proporcionen una orientación relacionada con la TA diastólica mínima que se puede tolerar. Del estudio SHEP encontró un aumento significativo de eventos cardiovasculares cuando los pacientes tenían una TA diast ≤ 60 mmHg. En otro estudio el riesgo de ACV comenzó con TA por debajo de 65 mmHg. O sea que el objetivo sería que tenga una diastólica entre 60-65mm Hg. ¿Cómo? Modificaciones de estilo de vida: bajar sal en la dieta (2300 a 2800 mg / día de sal) Pérdida de peso. Drogas: Las de primera elección son 3: a. bajas dosis de diuréticos b. Bloqueantes cálcicos. c. IECA De qué cuidarte: Hipotensión ortostática Caídas

6.17.

TA levemente elevada... Tratar o no tratar Publicado el 1 de abril

Las personas con TA ligeramente elevada (TA sist 140-159 mmHg y/o diastólica 90-99 mmHg), y sin eventos cardiovasculares previos, constituyen LA MAYORÍA de los que se consideran hipertensos y reciben tratamiento antihipertensivo. * La decisión de tratar a esta población tiene consecuencias importantes tanto para los pacientes (por ej: efectos adversos de los fármacos, duración del tratamiento con medicamentos, costos del tratamiento, etc.) y para cualquier pagador (por ej: alto costo de medicamentos, servicios médicos, pruebas de laboratorio, etc.). En esta revisión [1], se comparan los resultados de salud entre los individuos tratados y no tratados. * Los datos disponibles NO mostraron diferencias entre los individuos tratados y no tratados en cuanto a sufrir eventos cardíacos, ACV, y muerte. * Alrededor del 9% de los pacientes tratados con fármacos interrumpieron el tratamiento debido a EFECTOS ADVERSOS. Por lo tanto, los beneficios y los daños del tratamiento farmacológico antihipertensivo en esta 114

población deben ser investigados por la investigación adicional. [1] http://summaries.cochrane.org/CD006742/benefits-of-antihypertensive-drugs-for-mildhypertension-are-unclear 6.18.

¿Me pasás la sal? ¡No! Dale…casi no uso y esto sin sal es horrible… Bueno... Publicado el 6 de septiembre

Un nuevo análisis del estudio PURE (10 países y 100.000 pacientes) avivó el debate de la relación sodio y presión arterial. En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2013 se presentó este trabajo que afirma que SÓLO ALGUNOS SUBGRUPOS bajarán la TA al bajar la cantidad de sodio de la dieta. El enfoque orientado a la población de riesgo es el más apropiado. Si tus pacientes ya consumen una cantidad moderada de sodio (3 a 5 g/día) el beneficio que bajen más será modesto! En cambio, sí se beneficiarán aquellos que consuman altas cantidades de sodio! ¿Cómo lo midieron? Una medida simple para estimar la ingesta de sodio y de potasio fue la estimación de Na+ y K+ en orina de la mañana (pedir orina de 24 horas es complicado) y estimaron la excreción de orina de 24 horas usando una fórmula matemática. El consumo de potasio conduce a una mayor excreción de sodio en la orina. A quienes SÍ: La respuesta a la restricción de sodio fue importante en: • • •

Hipertensos Ancianos Personas que consumen más de 5 g/día de sodio. Si consume > 5 g/d de sodio 5 a 3 g/d de sodio < 3 g/d de sodio

Disminuye la TA (en mmHg/g) 2,7 1.7 1,1

Entonces como médicos de familia el target debería enfocarse a: • Ancianos • Hipertensos • Personas que consumen más de 5 g/día

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6.19.

La enfermedad coronaria... ¿estaremos sobrediagnosticando? Publicado el 16 de octubre

Nadie es demandado por hacer demasiado. El 60% de los pacientes que toman estatinas se consideran de bajo riesgo! es decir, no necesitan estar tomándolas. Pero los médicos estamos tratando el colesterol. Son pocos los que se interesan en el concepto abstracto de riesgo y es más fácil hacer algo que no hacerlo! (la industria farmacéutica agradecida!)... Sin embargo, mientras que un diagnóstico puede durar sólo un momento de birome. Los medicamentos permanecen muchos años en la mesita de luz de los pacientes (a veces toda la vida). Por eso, el diagnóstico preciso es fundamental, para no caer en una pandemia de sobrediagnóstico y sobretratamiento. El diagnóstico preciso de infarto de miocardio es importante porque se trata de un rótulo para toda la vida con polifarmacia y cambios en el esquema de vida. El diagnóstico clásico de IAM se hacía por cambios ECG del ST, esto cambió a partir del descubrimiento de la troponina, una enzima que se encuentra sólo en el músculo cardíaco y esquelético. A partir de esto los cambios clásicos del ECG han disminuido en su importancia. A partir de este cambio se diagnóstico más "IAM sin cambios ECG"! [1] [2] Si esta medición llevara a un diagnóstico más “seguro”, debería haber disminuido la mortalidad del IAM. Esto no ocurrió! [1] [2] Cuando aumenta una incidencia rápidamente sin un cambio en la mortalidad se lo llama SOBREDIAGNÓSTICO. ¿Está ocurriendo esto en el IAM? La troponina se encuentra en personas sanas, y también se eleva en: enfermedad renal, ICC, EPOC, pericarditis, arritmias y ACV. También se eleva en más del 50% de los atletas de resistencia después del ejercicio. O sea que es muy sensible, pero no es específica para IAM, en algunos trabajos muestra un VPP sólo del 50%. El aumento de los diagnósticos de enf coronaria se vincula directamente con las cifras de troponina! [1] Reconozcamos también que los pacientes con troponina elevada tienen un riesgo independiente de mortalidad, es simplemente un marcador no específico de enfermedad grave. Por lo que cualquier paciente que llega al hospital tiene más probabilidades de tener una troponina positiva. La interpretación de la troponina se debe basar como siempre en el JUICIO CLÍNICO, no en un marcador de laboratorio. [1] Clic aquí para ir al link [2] Clic aquí para ir al link

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6.20.

No era el dolor lo que diferenciaba a las mujeres de los hombres… Publicado el 28 de noviembre

En los últimos años, la preocupación de los cardiólogos se basó en que en los IAM las mujeres eran menos propensas a recibir un tratamiento rápido y eficaz. La explicación de porqué ocurría esto radicaba en la presentación de los síntomas de angina en las mujeres. Un nuevo estudio publicado en el JAMA (1) encuentra un aspecto clave de estas diferencias que difiere de la problemática de presentación del dolor de pecho en la guardia. El mismo NO JUEGA un papel tan importante como se sospechaba. Se analizaron los datos de casi 2.500 pacientes con dolor torácico atendidos en 9 hospitales de Suiza, España e Italia. El 18% de las mujeres y el 22% de los hombres tuvieron un infarto de miocardio según lo determinado por el ECG y la troponina. Los investigadores examinaron las características del dolor torácico en hombres y mujeres y analizaron si las mismas difieren según el sexo en su frecuencia o su capacidad para discriminar el diagnóstico de infarto de miocardio. La mayoría de las 34 características que examinaron fueron reportadas por hombres y mujeres con una frecuencia similar, Y LAS MUJERES TUVIERON MÁS PROBABILIDADES DE REPORTAR DOLORES PRECORDIALES. Este hallazgo NO hace a la hipótesis que la presentación del dolor es diferente. La mayoría de las características del dolor precordial no fueron útiles para mejorar el diagnóstico de infarto de miocardio como para ser utilizado como una herramienta única para el diagnóstico de IAM y es necesario utilizarlo siempre en combinación con el ECG y los resultados de la troponina. Tres características de dolor precordial fueron estadísticamente significativamente diferentes entre hombres y mujeres para ayudar a predecir un IAM, pero estas diferencias "… no parecieron clínicamente útiles…", dijeron los autores. La presentación de dolor torácico entre hombres y mujeres no es tan diferente como se suele pensar! (1) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1783306

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6.21.

La presencia de alteraciones electrocardiográficas basales se asocia a aumento del riesgo cardiovascular Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun Auer R y col. JAMA. 2012; 307(14):1497-1505.

Conclusión En este estudio, un ECG con anormalidades permitió reclasificar el 13,6% de los participantes de riesgo intermedio, de los cuales el 8% fueron reclasificados hacia riesgo elevado y el 6,2% a riesgo bajo. Comentario Tal como se ha desarrollado en un artículo previo de EVIDENCIA1, muchos marcadores clínicos y serológicos han sido propuestos como “nuevos factores de riesgo cardiovascular”, argumentando que éstos permitirían reclasificar a los pacientes de un nivel de riesgo cardiovascular a otro, con el objetivo de ajustar la intensidad de las intervenciones que pretenden reducir el riesgo cardiovascular. Este estudio demuestra que la presencia de alteraciones en un ECG basal de pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida se asocia a mayor riesgo de padecer un evento cardiovascular. Sin embargo, el porcentaje de pacientes reclasificados hacia otro nivel de riesgo resulta despreciable y no demuestra ser superior al obtenido con otros marcadores propuestos. Por otro lado, no hay suficiente evidencia que demuestre que las intervenciones realizadas en individuos reclasificados logren una reducción de eventos, en comparación a aquellos que nos las reciben, siendo este uno de los criterios que propone la Fuerza de Tareas Preventivas de EE.UU. (USPSTF)2 para considerar un nuevo factor de riesgo como tal. Tamara Sigal (tamara.sigal@hospitalitaliano.org.ar) Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3556&origen=2

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6.22.

Manejo subagudo del IAM Publicado el 9 de noviembre

6.23.

Rehabilitación cardíaca

Una revisión Cochrane encontró una reducción del 13% en mortalidad por cualquier causa y una reducción del 26% en mortalidad cv en los pacientes que se sometieron a un programa de rehabilitación basada en ejercicios, hubo resultados similares en los pacientes que se sometieron a intervenciones más completas (ejercicio y programas dietéticos). Además de su beneficio en la mortalidad, estos programas mejoran la aptitud, síntomas, perfiles lipídicos, nivel de estrés, y bienestar general. Aunque los beneficios son claros, la rehabilitación cardiaca sigue siendo un recurso subutilizado.

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Recomendaciones de actividad. Comenzar a caminar poco después del alta. Reanudar la actividad sexual en una semana. Viajar en avión debe ser evitado durante las primeras 2 semanas, a menos que el paciente está libre de síntomas, lleve nitroglicerina, tenga un compañero, y evite situaciones que requieran mayores exigencias físicas. Después de la elevación del ST, se alienta a los pacientes a volver a la actividad física según la tolerancia, de ser posible con la orientación de una prueba de esfuerzo. ¿Qué es un ALTA DE BUENA CALIDAD centrado en el paciente? • Evaluar la comprensión del paciente del plan de alta, pedirle al paciente que le explique con sus propias palabras. Identificar y resolver los obstáculos a la comprensión. • Educar al paciente sobre las estrategias de resolución de problemas, incluyendo contacto con el médico de familia. • Educar al paciente sobre el diagnóstico y el plan de atención durante la hospitalización. • El paciente debe irse con el informe de alta y con las citas en los servicios que van a atender al pacientes a posteriori. • Citarlo para: 1) Seguimiento ambulatorio 2) Pruebas posteriores al alta 3) Hablar sobre el estrés del cuidador y 4) asegurar los arreglos de transporte. • Proporcionar un resumen escrito detallando la indicación de ingreso, evolución clínica, seguimiento y medicación al alta e instrucciones. • Instruir al paciente sobre qué pasos tiene que seguir si aparece alguna preocupación y los síntomas que justifican una emergencia. • Revisar la medicación del paciente, discutir los cambios y los posibles efectos adversos. • Hablar con el paciente acerca de las pruebas realizadas en el hospital y cómo hacer un seguimiento de los resultados. • Telefonear al paciente dos o tres días después del alta para ver cómo está y hacer frente a las preocupaciones.

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Medicación Agentes antiplaquetarios Aspirina: 162 a 325 mg/día en el período agudo. 75 a 162 mg/día para la prevención a largo plazo debe iniciarse temprano y continuar indefinidamente en todos los pacientes sin contraindicaciones. Clopidogrel: 75 mg/día se recomienda en pacientes con alergia a la aspirina o intolerancia. Deben ser prescritos por un máximo de 12 meses: *A los pacientes con doble antiagregación con aspirina tratados médicamente. *A los pacientes tratados con stents liberadores de fármacos, y en los pacientes que recibieron stents metálicos. β bloqueantes Deben iniciarse rápidamente, se ajustan gradualmente, y continúan de forma indefinida en todos los pacientes con FEVI ≤ 40 % que no tengan contraindicaciones. Se deben continuar durante al menos tres años en pacientes con función sistólica conservada, su uso por más de tres años puede ser razonable. Estatinas Deben iniciarse temprano en todos los pacientes sin contraindicaciones. Se deben continuar en el alta y se titulan para alcanzar: LDL-c < 100 mg/dl y una reducción del 30% en el nivel de colesterol LDL Bajar el LDL-c a < 70 mg/dl puede ser considerado en pacientes de alto riesgo. Nitritos Enseñáles a tus pacientes a usar NTG sl 0,3 a 0,6 mg cada 5´ durante un máximo de tres dosis si aparecen síntomas agudos estando acostado o sentado. IECA Deben iniciarse pronto y mantenerse indefinidamente en todos los pacientes sin contraindicaciones. Para aquellos que no toleran los IECA se los pasa a ARA II. No se recomienda combinar IECA y ARA II. Bloqueadores de aldosterona (Espironolactona) en pacientes que: * ya están recibiendo dosis terapéuticas de IECA * tienen una FEVI ≤ 40 % * tienen IC sintomática o diabetes. Los candidatos deben tener un clearence de creatinina > 30 ml/´ y una kalemia < 5,0 mEq/l.

6.24.

Beta bloqueantes en el IAM Publicado el 27 de Marzo A. ¿De por vida? B. ¿Sólo por 3 años? 121

El tratamiento con beta bloqueantes (BB) disminuye la mortalidad en pacientes con IAM reciente, sin embargo, la duración óptima del tratamiento con beta bloqueantes después de un IAM es desconocida. La mayoría de los pacientes lo continúan tomando de por vida según indicaban estudios realizados en la década del 1980 y 1990. Un nuevo estudio arrojó resultados diferentes [1] Se evaluaron más de 5000 pacientes con IAM tratados con angioplastia. Los riesgos de mortalidad ajustados durante aproximadamente cuatro años, no fueron diferentes entre los pacientes que recibieron BB y los que no. Sin embargo, los análisis de subgrupos revelaron que el tratamiento con BB se asociaron con una mortalidad significativamente menor para los pacientes de alto riesgo, como aquellos con insuficiencia cardíaca. La evidencia disponible apoya el uso de BB en pacientes con infarto de miocardio durante un máximo de tiempo de tres años. Existe una recomendación débil para BB más allá de tres años en pacientes con características de alto riesgo, como el shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23228922

6.25.

¿En qué casos pedirías una prueba de esfuerzo cardiológica del tipo farmacológica? Publicado el 7 de febrero

Las pruebas de esfuerzo farmacológicas se realizan generalmente cuando el paciente no está en condiciones de ejercer un trabajo cardíaco suficiente, aunque hay casos ocasionales en donde las imágenes te pueden servir más que el trazado ECG (por ej: bloqueo de rama izquierda, pacientes con marcapasos). La necesidad de utilizar las pruebas de estrés farmacológico en lugar de ejercicio en pacientes que no son capaces de lograr una carga de trabajo cardíaco adecuado tienen per se, un importante valor pronóstico, ya que estos pacientes tienen tasas de eventos cardiacos mayores, incluso con pruebas de imágenes de stress normales. Dipiridamol: Es la droga de elección para el centello. Contraindicaciones: Broncoespasmo Hipotensión significativa Síndrome sinusal y Bloqueo AV grado II-III (ya que estos fármacos pueden empeorar enfermedades pre-existentes de conducción) Algo más! Se debería suspender por 48 hs cafeína y teofilina.

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Dobutamina: Es la droga de elección para el ecocardio stress. Contraindicaciones: Arritmias ventriculares sostenidas. IAM reciente (de uno a tres días atrás). Angina inestable (contraindicado para todas las modalidades de estrés). Obstrucción del tracto salida del VI hemodinámicamente significativa. Disección aórtica. Hipertensión sistémica moderada a severa (TA sist en reposo> 180 a 200 mmHg).

6.26.

Etapas de la ICC Publicado el 18 de octubre

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7. SALUD DE NIﾃ前S Y ADOLESCENTES

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7.1. El cólico infantil; ¿Es una forma temprana de la migraña? Publicado el 16 de mayo Un estudio bien diseñado sugiere que el cólico infantil puede ser una manifestación temprana genética de lo que, más tarde, se expresará como migraña. En un estudio de casos y controles, la migraña se asoció significativamente con antecedentes de cólicos del lactante. La etiología del cólico infantil es incierta. Una propuesta que asociaba el cólico y la migraña se había enunciado anteriormente, pero nunca se había estudiado hasta ahora. Los investigadores examinaron la asociación en un estudio multicéntrico caso-control europeo de 208 niños consecutivos (rango de edad, 18.6 años) con diagnóstico de migraña (66 con aura), 120 niños con dolor de cabeza tensional, y 471 controles de los mismos hospitales. Cólico infantil se determinó sobre la base de las respuestas de los padres a una entrevista estructurada basada en criterios y el diagnóstico médico de la historia clínica del niño. La prevalencia de cólicos fue de 72% en niños con migraña (70% con aura y 74% sin aura), 33% en los pacientes con dolores de cabeza tensionales, y 27% en los controles. El OR para el cólico infantil con migraña fue 6.61 sobre la base de los informes de los padres y 6.68 sobre la base de la documentación de la historia clínica. La cefalea tensional no se asoció con cólico infantil. Entre los niños con migraña, una cualidad palpitante de dolor de cabeza fue significativamente más frecuente en los pacientes con cólicos que en los que no. Una posible explicación para la asociación es que los niños con la genética migrañosa pueden ser sensibles a nuevos estímulos que se encuentran en la primera infancia y pueden expresar esta sensibilidad por llanto excesivo. Se necesitan estudios prospectivos para esclarecer aún más la relación entre los cólicos del lactante y la migraña pediátrica, así como la relación entre el cólico infantil y otros síndromes periódicos que aparecen en la infancia tales como migraña abdominal. También a medida que se descubre la fisiopatología básica, pueden estudiarse nuevas intervenciones. Actualmente NO se recomienda tratamiento de los cólicos con medicamentos para la migraña. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1679399

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7.2. Dolor abdominal crónico en Niños Publicado en el ForoAPS El dolor crónico abdominal es bastante común teniendo una prevalencia entre un 10-14% de los niños. La mayoría (90-95%) no tienen una causa orgánica subyacente. Si no hay banderas rojas/síntomas de alarma, evitá toda investigación, la misma no va a ayudar a distinguir entre las causas orgánicas y no orgánicas. El objetivo es diagnosticar el dolor abdominal funcional, si es posible, tranquilizar, educar, y centrarse en el retorno a la función normal (es decir, la escuela) en lugar de centrarse en la resolución del dolor. Si se presentan síntomas y/o signos de alarma debés realizar una mayor investigación o consultar con un pediatra, gastroenterólogo o cirujano. Signos de alarma y síntomas asociados con una mayor prevalencia de enfermedad orgánica son: Involuntaria de peso pérdida / retraso del desarrollo. Sangrado gastrointestinal. Diarrea crónica importante o vómitos. Nota: algunos vómitos pueden ocurrir en el dolor abdominal funcional. Persistente dolor abdominal en cuadrante superior derecho o cuadrante inferior derecho. Fiebre inexplicable. Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Ictericia. Síntomas urinarios, en la espalda o dolor en el costado. Hallazgos anormales de laboratorio. Importante No existe evidencia de que la frecuencia o la intensidad del dolor, los efectos sobre el estilo de vida, o la presencia de náuseas, dolor de cabeza, dolor articular, depresión, ansiedad, problemas de comportamiento o los recientes acontecimientos negativos de la vida pueden diferenciar entre las causas funcionales y orgánicos. El estreñimiento puede presentarse desde el nacimiento en niños y debe ser excluido a través de una historia detallada de los hábitos intestinales. http://ep.bmj.com/content/98/1/32.full?keytype=ref&siteid=bmjjournals&ijkey=bjxSzo.y%2FYLqQ

7.3. Llanto del bebé y depresión materna Publicado el 14 de junio Síntomas de depresión posparto materna se asociaron significativamente con el llanto por cólicos y llanto inconsolable prolongado del bebé. Un estudio prospectivo, demostró que los síntomas de depresión posparto materna se asocian

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significativamente con episodios de llanto infantil consistente con cólicos y llanto prolongado inconsolable. La asociación con el llanto inconsolable prolongado fue un predictor más fuerte. El cólico infantil es definido por los criterios de Wessel: Episodios de irritabilidad y llanto de > 3 horas/día durante> 3 días a la semana y una duración de al menos 3 semanas. El cólico infantil normalmente tiene su pico a la edad de 6 semanas y se resuelve al final del tercer mes de vida, y se asocia con un mayor riesgo de depresión materna. En este estudio, los investigadores examinaban si la depresión materna está más fuertemente asociada con llanto inconsolable infantil prolongada (> 20 minutos /día de llanto que no puede ser aliviado) o la angustia infantil consistente con cólico infantil (> 3 horas /día). Se reclutaron a 587 madres poco antes del parto o durante el período perinatal. Se excluyeron las madres de los recién nacidos con complicaciones médicas. A las 5 a 6 semanas después del parto, las madres registraron la duración y modalidad de la angustia infantil (quejarse, llorar o llorar inconsolable) durante 4 días con un registro de 24 horas del lactante y del comportamiento del cuidador. Al ingreso al estudio, se les dio a las madres la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) y a las 8 semanas después del parto. Casi el 25% de las madres reportó angustia infantil consistente con cólicos, y el 13% informó que el bebé tenía llanto inconsolable prolongado. 60 madres (10%) cumplieron con los criterios de "una posible depresión" según la Escala a las 8 semanas después del parto. El riesgo de depresión era significativamente mayor entre las madres que reportaron> 20´ de bebé llanto inconsolable/día en comparación con las madres que reportaron malestar infantil consistente con cólico. En el análisis multivariado ajustado, el riesgo para depresión fue de 4.0 entre las madres que reportaron llanto inconsolable y 2,0 entre las madres que informaron cólicos. Las asociaciones persistieron después de ajustar por los síntomas de depresión iniciales. Los resultados sugieren que los médicos de atención primaria deberíamos preguntar no sólo por el llanto y llanto paroxístico diario total, sino también sobre la experiencia de las madres, si son o no capaces de calmar a su hijo. El llanto inconsolable del bebé puede producir más sentimientos de impotencia, baja confianza y depresión materna. http://pediatrics.aappublications.org/content/131/6/e1857

7.4. Tratando DBT tipo 2 en niños y adolescentes. Cambia la práctica! Publicado el 30 de enero Los problemas * Está aumentando la cantidad de niños y adolescentes con DBT tipo II debido a que se han disparado las tasas de obesidad infantil.

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* La DBT II representa hasta 1 de cada 3 nuevos casos de diabetes en los menores de 18 años de edad. * Los pediatras no están tan entrenados en DBT II como los médicos de familia. * Muy pocos medicamentos para esta patología evaluaron la seguridad y eficacia en niños. En la edición de febrero del Pediatrics [1], se publicó en línea las nuevas recomendaciones de rastreo. Un panel de 10 miembros desarrollaron las recomendaciones Recomendaciones sobre tratamiento (es la primera publicación) • En primer lugar hay recomendación para tratar con insulina a todos los pacientes que se presenten con cetosis o glucemia muy alta, y no queda claro inicialmente si tienen DBT I ó II. • Una vez que la DBT II se confirma el esquema de tratamiento incluye modificación de estilo de vida + metformina como tratamiento de primera línea. • La metformina y la insulina son los únicos medicamentos aprobados en jóvenes menores de 18 años. Al igual que con los pacientes adultos, los niveles de hemoglobina A1c deben medirse cada 3 meses y la terapia intensificada si los objetivos no se cumplen. Citando varios estudios, el grupo aprobó un objetivo general de HgbA1c menor a 7% para los jóvenes con DBT II, pero señaló que las necesidades individuales pueden requerir un ajuste de ese objetivo hacia arriba o hacia abajo. Automonitoreo: Se recomienda sobretodo para todos los pacientes que toman insulina o inician o cambian de tratamiento o presentan enfermedades intercurrentes. El panel citó que el valor de glucemia en sangre en ayunas de 70 a 130 mg/dL como "una meta razonable para la mayoría." *Orientación nutricional * Actividad física de moderada a vigorosa durante al menos 60 minutos al día y limitar el tiempo de Compu-TV-Play a menos de 2 horas por día. En el informe técnico se destaca tener en cuenta las comorbilidades comunes de la DBT, como la hipertensión, la dislipidemia, la retinopatía, microalbuminuria, y la depresión. [1] http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/23/peds.2012-3494.full.pdf

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7.5. Recomendaciones dietéticas para los bebés prematuros Publicado el 1 de mayo Se acaban de publicar las recomendaciones de vitamina D y calcio para prematuros. Las mismos no pueden ser correlacionadas con las de los recién nacidos a término. El problema: La leche humana no fortificada, nutrición parenteral, y las fórmulas infantiles no contienen suficiente cantidad de calcio y fósforo para prevenir el raquitismo en los niños con muy bajo peso al nacer (MBPN). El raquitismo en niños prematuros es casi siempre atribuible a disminución en la absorción total de calcio y fósforo. La disminución en la absorción puede resultar ya sea por bajo consumo o déficit de absorción. Varios estudios han puesto de manifiesto que en prematuros sanos, la absorción media de calcio oscila entre 50% a 60% de la ingesta, que es similar al de la leche materna para los bebés a término. Recomendaciones: Para prevenir el raquitismo en los prematuros, las nuevas recomendaciones indican suplementos minerales en niños que pesan menos de 1,8 kg. La suplementación debe incluir la leche materna enriquecida con minerales o fórmulas diseñadas específicamente para los recién nacidos prematuros que se basen en el peso del niño en vez de la edad gestacional. * Vitamina D: Los autores recomiendan 200 a 400 UI/ día para los niños de MBPN. Esta ingesta debe aumentarse a 400 UI/día cuando el peso supera los 1500 gr y el bebé esté tolerando la nutrición enteral completa. La disminución de la suplementación mineral puede comenzar después de que el bebé pese alrededor de 2kg. Los suplementos diarios luego de la dosis incial serían 400 UI/día. Los autores advierten que las condiciones clínicas individuales pueden requerir alguna variación. Las directrices también recomiendan evaluar de rutina el mineral de los huesos, utilizando pruebas bioquímicas, para los bebés que pesan menos de 1.5 kg Fosfatasa alcalina > de 800 a 1000 UI / y/o evidencia clínica de fracturas deben sugerir evaluación radiológica para raquitismo. Un fósforo sérico persistentemente bajo (menos de 4,0 mg/dl) debe considerar suplementar con fósforo. Clic aquí para ir al artículo

7.6. Verrugas en niños Publicado el 2 de mayo Las verrugas son comunes en los niños que van a la primaria, sin embargo, el conocimiento sobre las vías de transmisión del virus del papiloma humano (VPH) que causa verrugas es escasa. Este estudio examina la asociación entre el grado de exposición al VPH y la incidencia de las

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verrugas en niños de primaria para apoyar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre la prevención de verrugas. MÉTODOS: Estudio prospectivo de cohorte. Se revisaron las manos y los pies de todos los niños de 1er a 7mo grado (de 4-12 años), de 3 escuelas primarias holandesas fueron inspeccionadas para detectar la presencia de verrugas al inicio del estudio y después de 11 a 18 meses de seguimiento. Los datos sobre el grado de exposición al VPH incluyen información obtenida de los cuestionarios de los padres: verrugas, verrugas preexistentes en la familia, la prevalencia de las verrugas al inicio de la clase, y el uso de los lugares públicos (por ejemplo, piscinas). RESULTADOS: De los 1.134 niños elegibles, el 97% participaron, la tasa de respuesta de los cuestionarios de los padres fue de 77%, y las pérdidas de seguimiento fue de 9%. La incidencia de las verrugas en desarrollo fue de 29 por cada 100 persona-años en riesgo (intervalo de confianza del 95% [IC]: 26-32). Los niños con piel blanca tienen un mayor riesgo de verrugas en desarrollo (hazard ratio [HR] 2,3, IC 95% 1.3 a 3.9). Tener familiares con verrugas (HR 2,08, IC del 95%: 1,52 a 2,86) y la prevalencia de verrugas en el aula (HR 1,20 por cada incremento de 10%, IC 95% 1,03-1,41) fueron factores de riesgo independientes del medio ambiente. CONCLUSIONES: El grado de exposición al VPH en la familia y la escuela contribuyen al desarrollo de las verrugas en los niños en edad escolar. Recomendaciones preventivas deben centrarse más en la limitación de la transmisión del VPH en las familias y en la escuela, en lugar del cuidado de los niños en los lugares públicos. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/04/16/peds.2012-2946.abstract

7.7. Todos los niños con PPD positiva necesitan una radiografía de tórax Publicado el 23 de mayo El concepto es que algunos niños con tuberculosis pulmonar activa pueden ser asintomáticos. Por esta razón, y porque la obtención de esputo para el estudio microbiológico es a menudo difícil en los niños, la radiografía de tórax es una importante herramienta diagnóstica. ¿Con qué frecuencia la radiografía de tórax revela un diagnóstico de TBC activa en niños asintomáticos? Un estudio australiano analizó RxTx tomadas dentro de los 6 meses de detección positiva de una PPD en 268 niños (rango de edad: 0-18 años) entre 2006 y 2011. La mayoría de los niños examinados eran inmigrantes de países con alta prevalencia de TBC o con contactos de casos de TBC activa. De los 57 niños con RxTx sugestivos de TBC: 31 tuvieron síntomas compatibles con tuberculosis pulmonar.

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De los 26 pacientes asintomáticos restantes: 14 tuvieron cambios radiológicos sugestivos de lesiones antiguas (cicatrizaciones fibrosas y calcificadas nódulos /granulomas). 6 tuvieron adenopatía hiliar no calcificada. 6 casos de tuberculosis activa (consolidación) (2,6% de los 234 pacientes asintomáticos con datos clínicos disponibles). Es de destacar que los niños examinados en este estudio tenían una mayor probabilidad de TBC (mejor valor predictivo positivo) que en poblaciones de bajo riesgo. Los niños también tienen un curso clínico diferente a los adultos, ya que progresan con mayor frecuencia de la infección tuberculosa latente a la enfermedad activa. http://adc.bmj.com/content/98/6/401

7.8. Manejo de la otitis media Artículo publicado en el ForoAPS La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en pediatría, la incidencia máxima se produce entre los 6 y 18 meses de vida y a los 3 años de edad, el 80% de los niños ha tenido por lo menos un episodio. Debido a que el 80% de los casos tiene resolución sin uso de antibióticos, en los últimos años se ha puesto de manifiesto la estrategia de tratamiento sólo con analgesia1, pero la curación depende del germen causante. El 75% de los casos de M.Catharralis curarán sin medicación, el 50% de los provocados por H.Influenzae y solo el 17% de los casos por neumococo2. Como es muy pequeño el grupo de niños que pueda tener una complicación, sólo se medica a aquellos que tienen una mala evolución o factores de riesgo (<6 meses, bajo peso, prematuros, malformados, etc). Se ha demostrado que el tratamiento antibiótico es muy útil porque acorta los tiempos de síntomas y aumenta la curación sobretodo, en menores de 6 meses, OMA por neumococo, fiebre elevada u otalgia intensa, otorrea y afección bilateral. Sobre esta base, la Academia Americana de Pediatría, y la de Medicina Familiar, elaboraron la guía de manejo (citada en la referencia N°1), donde se propone iniciar el abordaje sin antibióticos, seguimiento estrecho, y postergación de la incorporación de antibióticos, de ser necesarios (estrategia wait and see). Como beneficio adicional disminuyó el consumo de antibióticos, la probabilidad de generar resistencia bacteriana y los costos en el manejo de la enfermedad. A grandes rasgos recomiendan, medicar a todos los niños menores de 6 meses, a aquellos con fiebre y abombamiento timpánico si tienen entre 6 a 24 meses, y a los niños seleccionados si son mayores de 2 años. En los niños que no se va a medicar, brindar estrategia expectante y control en 48 horas, e iniciar medicación si persisten sintomáticos en el control. Más recientemente, se publicaron dos trabajos que comparan el uso de medicación contra placebo para lactantes con OMA confirmada3,4. El grupo de los que fueron medicados resolvió tempranamente la sintomatología y el exudado, siendo similar el beneficio si la OMA era complicada o no. La intervención disminuyó también la recurrencia de la enfermedad, las reconsultas al pediatra y el ausentismo laboral de los padres, con el consiguiente beneficio económico. El beneficio clínico en estos trabajos es muy superior a los publicados antes en la 131

literatura y calculan un NNT 3-4 para generar beneficio (seguramente con casos mejores seleccionados que en trabajos anteriores). Si bien estos trabajos no contradicen a las guías del 2004, inclinan la balanza hacia el uso de antibióticos nuevamente. Las últimas guías norteamaricanas también ofrecen la observación en los mayores de 2 años sin signos de complicación5. Pese a las recomendaciones de las guías, es llamativa la poca adherencia de los médicos a la conducta expectante. La gran mayoría ofrece antibióticos, y no recita a control a los no medicados. La causa más frecuente es el temor a la mastoiditis (3/10.000 en no medicados y 1/10.000 en medicados). Además, por el incremento de la demanda asistencial, la presión familiar por la medicación, la demora en la curación y el ausentismo escolar y laboral. La conducta expectante debe ser una estrategia consensuada entre el médico y la familia, incluyendo el manejo del dolor y los antibióticos como rescate si no mejora. La demanda asistencial se podría contrarrestar con una propuesta de prescripción diferida, controlada por la familia en función de persistencia o agravación de los síntomas en las primeras 72 horas 6. Referencias: 1. Pediatrics 2004;113:1451-1465. 2. Pediat Infect Dis J.;1994:13:S24-S27. 3. N Engl J Med 2011; 364:116-126. 4. N Engl J Med 2011; 364:105-115. 5. Pediatrics 2013;131:964-999. 6. JAMA 2006; 296: 1235-41.

7.9. Tratamiento de la pediculosis con ivermectina tópica Artículo publicado en el ForoAPS Resumen ateneo bibliográfico. “Topical 0,5% Ivermectin Lotion for treatment of head lice”. New England Journal of Medicine. 01 de noviembre de 2012. Introducción La infestación por piojos es causa de estigmatización en niños, ausencias escolares y laborales. En este estudio se postula la posible utilización de ivermectina en forma tópica para el tratamiento de la infestación por piojos, disminuyendo así la tasa de efectos adversos. Se realizaron en paralelo 2 estudios multicéntricos, randomizados y doble ciego que comparaban la utilización de Ivermectina tópica vs placebo como tratamiento para la infestación por piojos. También se evaluó la aparición de efectos adversos como irritación ocular o prurito y se analizaba el reporte de otros efectos adversos. Los pacientes eran mayores de 6 meses infestados (3 o más piojos) y cohabitantes (1 o más piojos).

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Los endpoints fueron: Pacientes índice libres de piojos el día 2 y que permanecieron libres los días 8 y 15 (análisis por intención de tratar-ITT-).Pacientes índices y cohabitantes libres de piojos (análisis por intención de tratar extendida) .Reporte de efectos adversos. Resultados Día Pacientes libres de piojos Pacientes infestados Valor de p 2 131 de 138 (94.9%) 46 de 147 (31.3%) 0.001 8 115 de 135 (85.2%) 30 de 144 (20.8%) 0.001 15 104 de 141 (73.8%) 26 de 148 (17.6%) 0.001 Seguridad: Prurito, excoriación y eritema fue < 1% en el grupo ivermectina y resultó >1% en el grupo control. Ningún efecto se vinculó definitivamente a la droga en estudio. La irritación ocular y la sensación de ardor fueron evaluadas como probablemente relacionados. Conclusiones La Ivermectina tópica es un tratamiento posible para la pediculosis en el contexto del aumento de la resistencia a la permetrina y los piretroides. Sería útil para las formas resistentes y no se encontraron efectos adversos potenciales. Comentario Quedaría pendiente la comparación de la ivermectina tópica con las drogas actualmente en el mercado y la evaluación de la potencial resistencia asociada a la ivermectina. Por otra parte, no queda clara la utilización de co-intervenciones como el uso de peine fino y el score de prurito que usa solamente 3 puntos lo que en un score significa baja especificidad. Por lo tanto, aunque la ivermectina tópica no está actualmente en el mercado de nuestro país nos preguntamos: ¿Sería útil en nuestra población? ¿Necesitaríamos conocer la resistencia en nuestro ámbito? Autor Dra María Victoria Ruiz Yanzi http://pedclerk.uchicago.edu/sites/pedclerk.uchicago.edu/files/uploads/lice.pdf

7.10.

Dormir con los padres aumenta 5 veces el riesgo de smsl Artículo publicado en el ForoAPS

El número de casos se reduciría dramáticamente si los padres no durmieran con los bebés, indicaron los investigadores. Medlineplus El estudio aparece publicado en la edición actual en línea de la revista BMJ Open. FUENTE: London School of Hygiene and Tropical Medicine, news reléase Mary Elizabeth Dallas El riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es cinco veces mayor cuando los

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padres duermen con el bebé, halla un estudio reciente. Los investigadores británicos afirmaron que dormir con el bebé aumenta el riesgo de SMSL incluso en el caso de que los padres no beban, no consuman drogas ilegales ni fumen. Aseguran de que la tasa de SMSL, la causa principal de muerte de bebés en los países desarrollados, se reduciría de forma dramática si los padres no durmieran con los bebés. En Estados Unidos, se aconseja a todos los padres que no duerman con sus bebés de menos de 3 meses de edad. Sin embargo, en Inglaterra solo se aconseja lo mismo a algunos padres, como, por ejemplo, a los que fuman, beben o consumen drogas. Basándose en sus hallazgos, los investigadores plantearon que se necesita tomar una postura más contundente ante el hecho de dormir con los bebés en ese país. El estudio, dirigido por Robert Carpenter, profesor en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, contó con los datos de 1,472 casos de SMSL y de 4,679 controles publicados en cinco grupos de datos distintos de Reino Unido, Europa y Australasia. El 88 por ciento de los fallecimientos que se produjeron al dormir con el bebé probablemente no se hubieran producido si el bebé hubiera estado acostado sobre su espalda en la cuna, al lado de la cama de los padres, escribieron los autores del estudio en un comunicado de prensa de la escuela. Los investigadores añadieron que incluso con respecto a los bebés a los que se da el pecho y con riesgo bajo, el 81 por ciento de las muertes por SMSL de bebés menores de 3 meses de edad se podrían haber prevenido no durmiendo con el bebé. En los casos donde ninguno de los padres fumaba, el bebé era amamantado y la madre no bebía ni tomaba drogas, el riesgo de SMSL seguía siendo cinco veces mayor que si el bebé hubiera dormido en una cuna al lado de la cama de los padres. Los autores del estudio indicaron que los padres del 22 por ciento de los bebés que fallecieron de SMSL dormían con el niño en el momento en que murió. Los investigadores señalaron que el riesgo de SMSL se reduce conforme los bebés crecen. Aun así, afirmaron, el riesgo era mucho mayor si alguno de los padres fumaba o si la madre había tomado como mínimo dos bebidas alcohólicas en 24 horas o había tomado drogas ilegales, como la marihuana, en algún momento desde que nació el bebé. Durante la década pasada, ha habido un incremento significativo de casos en los que se duerme con el bebé; los autores del estudio estimaron que aproximadamente la mitad de los casos de SMSL se producen mientras los padres duermen con el bebé. No sugerimos que no se lleve a los bebés a la cama de los padres para tranquilizarlos y alimentarlos, escribieron los investigadores. Esto se ha investigado en estudios anteriores y no se consideró que fuera un factor de riesgo, siempre que se vuelva a poner al bebé en la cuna para que duerma. El estudio aparece publicado en la edición actual en línea de la revista BMJ Open. FUENTE: London School of Hygiene and Tropical Medicine, news release 134

7.11.

La introducción precoz de los alimentos potencialmente alergénicos en la dieta Del lactante, ¿aumenta el riesgo de atopía, rinitis, eczemas o asma? Publicado el 23 de julio en el ForoAPS

Al momento de decidir cuándo iniciar la alimentación, y con qué alimentos empezar, o mejor dicho, qué alimentos debemos postergar para evitar daños en el niño, ha tenido muchas modificaciones en la última década debido a la aparición de diferentes estudios que intentan responder la pregunta del título. Y además, la progresión de la incorporación de alimentos semisólidos está muy influenciada también por fuertes mitos populares, y médicos. Durante un tiempo, las fórmulas de leche de vaca estuvieron desaconsejadas para los menores de 12 meses de vida, o los mariscos, hasta los 3 años de edad. Entre las medidas recomendadas para disminuir la alergia alimentaria se incluyen las restricciones a las mamás del consumo de alimentos alergénicos durante el embarazo y lactancia, la promoción de la lactancia materna, el uso de leches con fórmulas hipoalergénicas y el retraso de la incorporación de alimentos (1), como el tomate, huevo, pescado, frutillas, chocolates, etc, hasta después del año de vida. Exceptuando al efecto protector de la lactancia materna frente a la alimentación con leches de fórmula que sí tiene efecto protector demostrado, todas las demás, carecen de evidencia consistente que las sostengan. Hasta el 2001 la OMS recomendaba practicar lactancia exclusiva hasta los 4-6 meses de vida, y a partir de esa fecha la recomendación se modificó extendiéndose a los 6 meses de vida, y recién después de esa edad, iniciar la incorporación del resto de los alimentos. Este retraso de la incorporación tenía como objetivo prevenir las enfermedades alérgicas. Aunque los estudios presentados en aquel momento, y los de hoy, muestran resultados contradictorios. Hoy en día, las guías clínicas de la asociación americana de pediatría recomiendan postergar los semisólidos hasta los 4 meses de edad, en cambio los canadienses recomiendan el uso de pecho exclusivo hasta los 6 meses. Y de los diferentes comités de expertos, tanto americanos como europeos, recomiendan no introducir alimentos semisólidos, en general, antes de los 4 a 6 meses de vida. (6, 7, 8, 9). La revisión sistemática de Tarini BA et al, publicada en el 2006 (2), que evaluó la incorporación de alimentos sólidos antes de los 4 meses de vida, evidenció que aumentaba la dermatitis atópica, pero no el resto de las enfermedades alérgicas. El estudio mexicano coordinado por De la Rosa Morales y equipo, en el 2006 (3) analizó la asociación entre la incorporación de alimentos antes de los 3 meses de vida, y el desarrollo de enfermedades alérgicas. En la mitad de los estudios evaluados (nueve), se encontró asociación con la aparición de eczemas, y en la otra mitad no. No se encontró ninguna asociación con asma, alergia alimentaria, rinitis alérgica ni alergia a los epitelios. Y concluyó que existía una débil asociación con las dermatitis atópicas. En el año 2008, un estudio evaluó si el retardo de la incorporación de semisólidos disminuye la aparición de las alergias (4), donde se siguió a una cohorte de más de 3000 niños durante más de 6 años, y no se encontró evidencia alguna de que bajara la presentación de eczemas, rinitis ni asma, aunque con fuertes fallas metodológicas.

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Por otro lado, la revisión Cochrane del 2003 y actualizada en el 2006, refiere que la prescripción de dietas evitativas en madres alérgicas durante el embarazo, no disminuye el riesgo de alergia en los bebés (y aumenta el riesgo nutricional de la madre y el niño), pero en cambio, la protección de la alimentación materna durante la lactancia, en madres alérgicas, podría reducir el riesgo de alergias en niños. (5) Y en la otra cara de la moneda, existen trabajos que concluyen que el retraso de la incorporación de los alimentos alergénicos aumenta el riesgo de enfermedades alérgicas, y su incorporación precoz, las previene, como es el caso del estudio sueco donde se vió que la incorporación del pescado tuvo efecto protector frente a los eczemas, así como también que la edad de introducción del huevo o la leche de vaca no tuvieron un efecto importante en relación con las alergias. (10) Como conclusión tengamos en cuenta que en la actualidad, las enfermedades alérgicas están presentes en el 20% de los niños menores de un año. Las causas probables son multivariables, (lactancia, tabaquismo, polvo ambiental, ácaros, humedad, mascotas, alimentos, medicamentos, etc.), pero lo único probado hasta el momento es que los niños que tienen más riesgo, son aquellos con familiares directos con esas enfermedades. Por lo tanto, la recomendación de diferir la incorporación de algunos alimentos para disminuir las manifestaciones alérgicas no tiene sustento, y si nos vemos obligados a pensar en ellas, recordemos que de las probables causas alérgicas de origen alimentario, la más frecuente por lejos, es la leche de vaca, de consumo universal desde muy tempranas edades (muchísimo antes de lo recomendado en la práctica del 80% de los niños). (1) Arch Dis Child. 1999;81:80-4. (2) Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:502-7. (3) Evid Ped 2006:2:51 (4) Evid Ped 2008:4;36 (5) Kramer MS, Cochrane database Syst rev. 2006 Jul 19,3:CD000133 (6) Greer FR, Pediatrics 2008; 121:183. (7) Fleischer DM, J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013; 1:29. (8) Muraro A, Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:291. (9) Grimshaw KE, Allergy 2009; 64:1407. (10) B Alm, N Ǻberg, L Erdes, Department of Paediatrics, University of Gothenburg, Queen Silvia Children´s Hospital, Gothenburg,Sweden. Arch Dis Child 2009; 94:11-15

7.12.

Nene andá a dormir! Publicado el 13 de Julio

Si se acuestan a la misma hora, después del cuento, serán más inteligentes! Un estudio longitudinal basado en la población. Poco se sabe sobre la relación entre respetar un horario para que los niños vayan a la cama y su

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desarrollo cognitivo. En este artículo [1] se analizó si la hora de dormir en la primera infancia está relacionado con resultados de las pruebas cognitivas a los 3-5 y 7 años de edad. Se examinaron los datos de la hora de acostarse y se midieron pruebas cognitivas (puntuaciones z) en niños en tres áreas: Lectura, matemáticas y habilidades espaciales. Muestra: 11.178 niños de 7 años de edad, del Estudio de Cohorte del Milenio del Reino Unido. Niños que no van a la cama regularmente: A los 7 años, los que NO tienen un horario regular para dormir tuvieron menor puntaje en las pruebas cognitivas en las niñas: lectura (β: -0,22), matemáticas (β: -0,26) y espacial (β: -0,15), pero NO para los niños. A los 3 años se asociaron de forma independiente, en las niñas y los niños, puntuaciones más bajas en cuanto a lectura (β: -0,10 a -0,20), matemáticas (β: -0,16 a -0,11) y espacial (β: -0,13 a -0,16). En las mediciones en conjunto para 3, 5 y 7 años las diferencias se vieron en niñas y niños con puntuaciones significativamente más bajas en todas las áreas ¡Acción para la atención! Tenemos que insistirles a los padres en los horarios regulares de sueño para los chicos. La naturaleza constante de ir a la cama en la primera infancia está relacionada con el buen rendimiento cognitivo. [1] http://jech.bmj.com/content/early/2013/07/11/jech-2012-202024

7.13.

Traumatismo craneoencefálico leve en niños Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun

Franco, Juan Víctor Ariel Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Juan.franco@hospitalitaliano.org.ar Resumen En el presente EOP se describe una viñeta clínica de un niño con traumatismo craneoencefálico leve que genera la pregunta: ¿En niños con traumatismo craneoencefálico (TEC) leve, qué reglas o predictores clínicos permiten evaluar la necesidad de realizar una tomografía computada de cerebro (TAC-C) para detectar lesiones intracraneales traumáticas (LIC)? A partir de allí, se diseña una estrategia de búsqueda para responderla, se seleccionan dos revisiones sistemáticas y se describen las reglas de predicción sus resultados y limitaciones. Hasta que haya evidencia más contundente, se concluye que el niño debería ser dado de alta sin TAC-C, habiéndose asegurado previamente que el ambiente de cuidado en el hogar sea adecuado y que no haya evidencia o indicios de lesión no-accidental (maltrato). 137

Viñeta Clínica Ignacio es un niño de 18 meses de edad que es traído por su madre por haberse caído de la cama (de 50 cm de altura) mientras le cambiaba el pañal, y por haberse golpeado la región frontal derecha. Lloró inmediatamente durante 20 minutos, sin haber sufrido pérdida de conocimiento. No presentó vómitos ni convulsiones u otra sintomatología. Al ingreso a la central de emergencias, el niño se presenta con un puntaje en la Escala de Glasgow Modificada de 15/15 y el examen físico es normal. El niño no tiene antecedentes patológicos. Pregunta que generó el caso En lactantes, niños y adolescentes con traumatismo craneoencefálico (TEC) leve, ¿qué reglas o predictores clínicos permiten evaluar la necesidad de realizar una tomografía computada de cerebro (TAC-C) para detectar lesiones intracraneales traumáticas (LIC)? Comentarios y recomendaciones El TEC en niños representa el 5 a 10% de las consultas a la central de emergencias diarias, de las cuales un 50 a 70% son caídas accidentales, cifra que asciende a un 90% en los lactantes (excluyendo el trauma obstétrico)6. Los niños menores de dos años presentan características especiales2, dado que tienen mayor sensibilidad a la radiación, mínimas habilidades para comunicarse, distintos mecanismos de lesión y distinto riesgo de lesión cerebral traumática. La guía NICE de Inglaterra y Gales (National Institute for Clincal Excellence) desaconseja el uso de radiografía de cráneo por sus pobres características operativas (sensibilidad 38% y con un error en la interpretación estimado de un 13 a 23%) y prioriza a la TAC-C como método diagnóstico (gold standard*). También se desaconseja la observación en la central de emergencias como método diagnóstico dado que generalmente la calidad de la misma es pobre, no estandarizada y se producen retrasos diagnósticos significativos. Dentro de los estudios seleccionados las reglas PECARN y CHALICE son las que mejores características operativas presentan. La regla PECARN es la mejor regla que informa resultados estratificados para menores de dos años (población de interés para el caso), pero con una tasa de uso de TAC-C estimada demasiado elevada para nuestro medio en general, al igual que la informada en el estudio de Palchak. La limitación fundamental de la evidencia encontrada fue la falta de validación* de las reglas7, aún en las mismas poblaciones donde se realizaron. Hasta que haya evidencia más contundente sobre la aplicabilidad en nuestra población, el juicio clínico orientado con los datos estadísticos expuestos, ayudarán a tomar una decisión individualizada para el paciente del caso presentado. Conclusión Como respuesta preliminar al problema, el niño debería ser dado de alta sin TAC-C, habiéndose asegurado previamente que el ambiente de cuidado en el hogar sea adecuado y que no haya evidencia o indicios de lesión no-accidental (maltrato), otorgándose pautas de alarma específicas para el hogar. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3569&origen=2

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7.14. Conmoción cerebral en niños y reposo cognitivo: Una guía para médicos Publicado el 19 de diciembre Acaba de salir en Pediatrics una recomendación basada en gran medida en opinión de expertos de la Academia Americana de Pediatría. En el pasado, cuando un niño tenía un golpe en la cabeza con conmoción, el foco estaba en determinar cuándo podía regresar con seguridad a realizar deportes y otras actividades físicas. Últimamente, se le ha dado importancia a lo que ocurre con las actividades cognitivas que incluyen tareas escolares, chatear, enviar mensajes de texto y jugar (videojuegos, compu, etc). Los síntomas conocidos incluyen: Dolor de cabeza, mareos, síntomas visuales, fotofobia, sensibilidad al ruido, dificultad para concentrarse o recordar, y trastornos del sueño, todo lo cual puede afectar el rendimiento escolar. Los expertos creen que el descanso mental asociado a un cuidadoso plan para "volver a las tareas cognitivas" es importante, en vez de indicarle que vuelva al colegio "cuando esté bien físicamente", lo que podría prolongar los síntomas. Cosas para que hagamos los médicos de atención primaria: • Los niños con una conmoción cerebral pueden necesitar un ajuste gradual en la escuela para reintegrarse lentamente y volver a sus horarios. • La mayoría de los síntomas de conmoción cerebral se resuelven dentro de 3 semanas, por lo que los ajustes son temporales. • Si los síntomas persisten por más de 3 a 4 semanas, se recomienda la derivación a un especialista (neurólogo pediatra). • Hablar con la familia, nota a la escuela de manera tal de tener una comunicación clara. • Los pacientes deben estar funcionando en su nivel académico habitual antes de regresar a hacer deportes u otras actividades físicas. • Educar a los maestros y familias acerca de estos ajustes. http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-2867

7.15.

Los riesgos de la TAC en niños Publicado el 18 de noviembre

La irradiación de 4 millones de TAC anuales en niños menores de 15 años podría llevar a casi 5.000 tipos de cancer c/año en el futuro. El uso de la TAC de cerebro, abdomen o pelvis, tórax o columna vertebral en niños de 14 años o menos se ha duplicado desde 1996 hasta 2007 antes de comenzar a descender hasta el 2010 Los que están en mayor riesgo de cancer fueron los niños más chicos, las niñas, y los que fueron sometidos a TAC de abdomen/pelvis o columna! En adultos, un estudio de 2009 del JAMA estimó que ocurrirían unos 29.000 canceres futuros

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debido al uso de TAC realizado en el año 2007. Más Procedimientos El uso de la TAC en niños menores de 5 años de edad casi se duplicó a 20 exploraciones por 1.000 niños en 2005 a 2007 y luego disminuyó a 15.8 exploraciones por 1.000 en 2010. Para niños de 5 a 14 años, el uso de TAC casi se triplicó a 27 exploraciones por 1.000 niños en 2005 a 2007 de 1996, antes de caer a 23,9 exploraciones por 1.000 en 2010. Estimación del cancer Los investigadores estiman que puede haber 4.870 canceres futuros cada año en el futuro a partir de los 4 millones de TAC anuales de cerebro, abdomen/pelvis, o tórax /columna vertebral. Los resultados también sugieren que la reducción de las dosis más altas de irradiación de la TAC a una dosis media puede prevenir el 43% de estos canceres. Los padres deben preguntar si las TAC son necesarias y si lo son, si los médicos utilizan la dosis de irradiación más baja posible para obtener las imágenes que necesitan, dijo Diana Miglioretti la autora principal del estudio. Actualmente, es imposible saber si un cancer se vincula con la irradiación de TAC realizadas. Clic aquí para ir al link

7.16.

Si el niño no responde a los antitérmicos; ¿tiene una enfermedad más grave? Publicado el 17 de agosto

Estás atendiendo en un centro de salud donde te consultan muchos chicos. Un niño de 9 meses de edad, es traído por su mamá. Tiene fiebre desde hace 3 días de duración. No hay un foco obvio al examen físico, y el niño parece estar bien. Ayer le hicieron un análisis de orina que fue negativo. La madre dice que le estuvo dando paracetamol pero la fiebre NO bajó. ¿Un niño febril tiene más probabilidades de tener una enfermedad grave si no responde a los antipiréticos usuales? Respuesta La fiebre en los niños es una causa bastante frecuente de consulta (casi el 25% de las consultas de guardia). La mayoría de ellos tienen infecciones virales autolimitadas triviales, pero una minoría significativa tendrá una enfermedad bacteriana grave que requerirá tratamiento inmediato con antibióticos apropiados. Hay una creencia general de que la fiebre de etiología “benigna” responde mejor a antipiréticos en comparación con fiebre por una enfermedad bacteriana grave. Una revisión de la literatura reveló ocho estudios que ponen a prueba esta hipótesis. Todos los estudios fueron heterogéneos y tenían defectos metodológicos. Tampoco fueron recientes (el más reciente se publicó hace casi 20 años). 140

En general, la literatura publicada sugiere que la respuesta a antipiréticos en niños febriles NO sirve para predecir la probabilidad de enfermedad bacteriana grave. Hay 3 estudios de cohorte prospectivos que mostraron que NO hubo diferencias en la respuesta febril con antipiréticos en niños con bacteriemia en comparación con los niños sin bacteriemia. 2 estudios prospectivos adicionales examinaron la respuesta a antitérmicos en niños con enfermedades bacterianas comparados con enfermedades virales, y en niños con enfermedad severa. Una vez más, la respuesta de la temperatura a los antipiréticos no fue significativamente menor en los niños con enfermedades bacterianas. De hecho, en uno de estos estudios, niños que padecían bacteriemia febril, neumonía o infección por estreptococo del grupo A tenían una mejor respuesta al paracetamol en comparación con otros niños con otras enfermedades febriles. Un estudio de casos y controles que comparaba niños con fiebre no bacteriana en relación con niños con meningitis o bacteriemia aislada también concluyó que la respuesta a los antitérmicos no puede predecir enfermedad grave. ¿Hay estudios a favor de que la respuesta a los antitérmicos prediga enfermedad severa? Dos estudios sugirieron esto pero fueron los mismos autores, y se basaron en la misma cohorte de pacientes. También fueron retrospectivos y tuvieron importantes limitaciones metodológicas. (Mazur LJ, Jones TM, Kozinetz CA. Respuesta de la temperatura al paracetamol y el riesgo de bacteriemia oculta: un estudio de casos y controles. J Pediatr 1989; 115:888-91.) Es interesante observar que si bien el uso de ibuprofeno como antipirético es ampliamente indicado NO hay estudios que examinen si la falta de respuesta predice una enfermedad grave en los niños. Habrá que investigarlo! CONCLUSIÓN: La respuesta a antitérmicos NO debe ser utilizada como predictor de enfermedades graves en niños febriles (grado C)

7.17.

Convulsión febril ¿Cuándo derivarlo? Publicado el 17 de octubre Convulsiones febriles Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Pascual Barán y Diego Terceiro

Introducción Una convulsión febril se define como aquella convulsión que aparece durante un episodio febril en un niño previamente sano que no están padeciendo problemas agudos neurológicos, metabólicos ni tóxicos y que no tienen antecedentes de alteraciones del desarrollo ni de haber sufrido convulsiones previamente1,2.

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Epidemiología Las convulsiones febriles afectan hasta al 4% de los niños (en algunas poblaciones como Japón puede ser el doble) de seis meses a seis años de edad, y su incidencia máxima es entre los 12 y 18 meses. Es un cuadro de excelente pronóstico, ya que existe contundente evidencia de que no generan mortalidad, pero provoca mucha preocupación y angustia en los padres, que los impulsa a solicitar múltiples consultas a hospitales, médicos de cabecera y especialistas, y a demandar de estudios de alta complejidad y tratamientos, que como veremos más adelante muchas veces tienen eficacia cuestionables. Convulsiones: ① Duración-generalmente no más de 3-6 minutos. ② Tipo: Generalmente tónico-clónicas. Por lo general, al momento en que el niño es examinado por un médico o enfermero, no se la observa. Si el niño está convulsivando, se puede ver lo siguiente: • • • • •

rigidez corporal espasmos de cara, brazos y piernas giro de ojos sacudidas de brazos y piernas pérdida de la conciencia.

③ Recuperación del nivel de conciencia: Lo habitual, en 1 hora se completa. ④ Temperatura: fiebre periconvulsión. El NIH y las guías del NICE recomiendan tomar la temperatura corporal en niños de 4 semanas a 5 años de edad con uno de los siguientes métodos: • Termómetro electrónico en la axila. • Termómetro timpánico. ⑤Antecedentes de convulsión febril: Ya sea en el pasado, o una convulsión repetida ante el mismo cuadro febril.

Evaluación clínica Clásicamente existen tres tipos de convulsiones febriles: 1) simples o típicas, 2) complejas o atípicas, 3) el mal epiléptico. El 90% de pacientes presenta convulsiones simples o típicas. Son generalizadas y simétricas, únicas y de una duración inferior a los 15 minutos. En su mayoría son clónicas, aunque también pueden llegar a presentarse en forma tónico-clónica, tónica o atónica. Pueden incluir a los músculos faciales y respiratorios. Las convulsiones febriles complejas, complicadas o atípicas son aquellas que aparecen en forma focal, duran más de 15 minutos o se presentan en forma múltiple en un lapso menor a 24 horas. Comprenden a menos del 10% del total (y las focales al 5%). Si bien muchos pacientes pueden tener un primer episodio simple y los posteriores complejos, no necesariamente quien inicia un 142

primer episodio complejo recaerá con igual característica. Aquellas convulsiones que duran más de 30 minutos se denominan mal epiléptico11. El inicio con estado de mal epiléptico no empeora el pronóstico de recurrencia, ni aumenta la probabilidad de desarrollar epilepsia durante la vida adulta**.

La mayoría de las veces que un niño inicia cualquiera de las tres formas clínicas descriptas, lo hace en su primer día de enfermedad, pudiendo ser la convulsión la primera manifestación de la enfermedad febril. No hay acuerdo sobre el nivel de temperatura necesaria para convulsionar, aunque los pacientes que convulsivan a una menor temperatura tienen mayor más riesgo de racaída. Sin embargo, vale aclarar que las recurrencias de las crisis pueden no presentarse a iguales niveles de temperatura y que hay casos descriptos que informan que las crisis aparecieron durante el descenso de la temperatura. Las convulsiones que aparecen después del segundo día de enfermedad, aumentan la sospecha del origen secundario. Sistemática de estudio El manejo del niño con convulsión febril es similar al del niño febril sin foco. Se deberá recabar datos del cuadro actual para caracterizar el tipo de convulsión febril, así como antecedentes personales y familiares de convulsiones y de patología neurológica. Se debe diferenciar el cuadro actual de los temblores que puede generar cualquier cuadro febril o la pirogenemia. En estos últimos se activan músculos de los miembros y maseteros en forma simétrica, pero raramente se incluyen músculos faciales o respiratorios. Son raros también los trastornos metabólicos que se inician con convulsiones y fiebre, sin que aparezca otra manifestación clínica. Además, las patologías que generan vómitos intensos, diarrea copiosa o alteraciones del balance hidromineral pueden provocar convulsiones por cambios en el metabolismo del sodio, del potasio y del estado ácido-base. Las infecciones del sistema nervioso central, meningitis y encefalitis, se presentan con fiebre y pueden dar convulsiones. La evaluación por un médico bien entrenado puede detectar signos meníngeos en estos pacientes. Vale destacar que los pacientes que se presentan con mal epiléptico tienen mayor riesgo de tener infecciones centrales. Por ejemplo, la probabilidad de que un niño con una convulsión febril simple tenga una meningitis es menor a 1%, mientras que si se presenta con un mal epiléptico es mayor a 15%12,13. La Academia Norteamericana de Pediatría14 recomienda practicar una punción lumbar solo a los pacientes menores de 12 meses, a los que convulsionan después del segundo día de enfermedad, o ante los casos sospechosos por antecedentes y examen físico. Los estudios por imágenes se recomiendan en niños con malformaciones craneales, ante la persistencia de un examen

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neurológico anormal, particularmente con signos de lesión focal o de hipertensión endocraneana15, y previamente a decidir la realización de una punción lumbar. El electroencefalograma no es de utilidad para diagnóstico ni predice riesgo de epilepsia. Tratamiento Niño con convulsión febril, que lleva más de cinco minutos, se debe iniciar tratamiento anticonvulsi. Asegurar la vía aérea y la hemodinamia. Administrar 0,05 a 0,1 mg/kg de lorazepam por vía iv, pudiendo usarse una segunda dosis si la convulsión persiste. La mayoría de las veces, la convulsión cede con este esquema. Si continúa, puede indicarse 15 a 20 mg/kg de difenilhidantoína intravenosa. Otra alternativa es usar diazepam por vía rectal (0,5 mg/kg) o midazolam nasal (0,2 mg/kg), por su fácil y rápido manejo.

Manejo en la salita * Ante la información de una convulsión febril * Organizar la evaluación hospitalaria urgente por un pediatra para: Todos los niños con una primera convulsión febril. Todos los niños que han sido previamente diagnosticados con una convulsión febril si: • Hay incertidumbre diagnóstica sobre la causa de la convulsión. • El niño ha tenido una convulsión compleja (es decir, dura más de 15 minutos, con funciones de coordinación, que se repiten en el mismo episodio o si la recuperación es incompleta en 1 h). • El niño es menor de 18 meses de edad. • El niño está o estuvo tomando antibióticos recientemente. • Si la pronta revisión por un médico no es posible. • Circunstancias de inicio circunstancias no adecuadas. • Padres ansiosos y que sienten que no pueden hacer frente. • Los niños que tienen una causa probable seria para la convulsión febril (por ej neumonía) o que "se los ve mal". • Si no tiene foco aparente de infección.

Riesgo de desarrollo de epilepsia Algunos estudios epidemiológicos documentaron que la epilepsia es levemente más frecuente entre niños que han tenido antecedentes de convulsiones febriles, con relación a la población sin antecedentes. El Proyecto Perinatal Colaborativo24 (National Collaborative Perinatal Project) comunicó que los niños con antecedentes neurológicos y convulsiones complejas tienen un riesgo 18 veces mayor que la población general para desarrollar epilepsia y ocho veces mayor a los niños que tuvieron convulsiones febriles simples. El estudio de Minnesota25 documentó que el antecedente de convulsiones focales, convulsiones prolongadas y/o la repetición de la convulsión dentro de las 24 hs de la primera, se asocia a mayor riesgo de desarrollo de epilepsia (el antecedente de un factor confiere un riesgo de 2,4% y de los tres, un 49%). Por otro lado, un estudio dinamarqués26 encontró asociación entre el riesgo de desarrollo de epilepsia y la historia de dicha condición o el antecedente personal de parálisis cerebral y/o haber tenido un puntaje de Apgar bajo a los cinco minutos del nacimiento. A la fecha, la asociación entre la epilepsia del 144

lóbulo temporal y las alteraciones del volumen del hipocampo en pacientes que tuvieron convulsiones febriles complejas no es clara. Se discute sobre la injuria aguda que puede generar la convulsión compleja versus la susceptibilidad previa de desarrollarla. Aparentemente, la convulsión febril no es causa de la epilepsia del lóbulo temporal, pero se cree27 que algunos niños tienen, simultáneamente, mayor susceptibilidad a desarrollar convulsiones prolongadas y a desarrollar epilepsia. Profilaxis de la recurrencia Dado que el antecedente de haber sufrido una convulsión febril predispone a volver a padecerla, históricamente se ha sugerido implementar un tratamiento preventivo de la recurrencia. Sin embargo y dado el comportamiento benigno de esta entidad clínica, hoy existe consenso de que el riesgo de efectos adversos asociado a la profilaxis de la recurrencia supera sus beneficios, por lo que la tendencia actual es a no recomendarlo. La efectividad del fenobarbital, del ácido valproico y del diazepam para la prevención de las recurrencias fue evaluada en varios estudios individuales28,29 y en un meta-análisis30. En todos los casos se redujo en forma significativa la aparición de las recurrencias, pero la presencia de efectos adversos, como ataxia, irritabilidad y letargo, llegó a 40%. Por otro lado, la reducción de la tasa de recurrencia de las convulsiones febriles, no se asoció a un menor riesgo de desarrollar epilepsia en el futuro. Por eso, el Subcomité de Convulsiones Febriles de la Academia Norteamericana de Pediatría concluyó en no recomendar terapia continua ni intermitente para prevenir episodios de convulsiones febriles típicas, dejando a criterio del profesional actuante la decisión ante pacientes con convulsiones complejas, problemática frente a la cual la evidencia es menos concluyente. Respecto del uso de an{piré{cos‡‡, vale destacar que no existe evidencia de que disminuyan la incidencia de convulsiones febriles. Conclusión La convulsión febril es un evento muy frecuente, angustiante para los niños y su familia, pero que no se asocia a aumentos de morbi-mortalidad. Es importante evaluar completamente a los niños que presentan crisis, fundamentalmente para determinar y/o descartar un posible origen secundario de la convulsión. Luego de la confirmación de que se trató de una “convulsión febril” y cuando la ansiedad de los padres sea muy importante puede indicarse que le administren diazepam por vía rectal o midazolán por vía nasal. Si bien la recurrencia de convulsiones febriles es altamente prevalente, tampoco está recomendado el tratamiento preventivo debido a que se asocia con efectos adversos. La única excepción a esta recomendación son los pacientes con convulsiones complejas en quienes el balance entre los riesgos de efectos adversos de los antiepilépticos y los potenciales beneficios del tratamiento deberá sopesarse en forma individual y consensuada con los padres del niño. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3431&origen=2

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7.18.

Faringitis a repetición y amigdalectomía como opción terapéutica

Encuentro ECCO: Los encuentros ECCO (Evidencia Científica y Clínica Cotidiana) son actividades en la que los médicos de familia y, en algunos casos, diferentes especialistas invitados discutimos e intercambiamos opiniones acerca de los aspectos prácticos y cotidianos de la nueva evidencia (datos científicos) sobre problemas frecuentes de la salud. Un desafío es trasladar al lenguaje coloquial los conceptos discutidos en estos eventos y lograr comunicarlos en forma clara, a la gente en general. Las decisiones terapéuticas que toma cada médico en su consultorio están impregnadas no solo de la información científica que surge de estudios de investigación sino también de su propia experiencia clínica, del intercambio con otros profesionales y especialmente, del deseo del paciente. La participación del paciente en la toma de decisiones sobre su salud es fundamental, por eso es importante que cuente con la mayor y mejor información posible. Sin duda, en las decisiones en salud de cada individuo existen aspectos subjetivos como los temores, las creencias, la historia personal y familiar y los preceptos instalados. A esto se suma la información que llega desde distintos ámbitos: los libros de autoayuda, el comentario de una vecina, el periódico con el titular sobre un gran descubrimiento, la opinión médica. Los médicos de familia creemos que es parte de nuestro trabajo brindar nuestra visión sobre temas prevalentes de salud que podrá complementarse, coincidir o no, con la de otros profesionales. Así mismo, en estas discusiones no siempre se logra una opinión uniforme, en estos casos el objetivo es explicitar a los pacientes los puntos de debate. Cabe mencionar que la visión del médico de familia incluye el principio básico de “primero no hacer daño”, y que nuestra práctica está dedicada, en gran parte, a la prevención de problemas altamente prevalentes en las personas sanas. A continuación comentamos las conclusiones surgidas del ECCO que realizamos sobre: Faringitis a repetición y amigdalectomía como opción terapéutica. Muchos niños y pocos adultos presentan faringitis a repetición generando ausentismo en la escuela o el trabajo. La severidad y frecuencia de los episodios afectan la calidad de vida de los que la presentan, requiriéndose además en los niños la realización de hisopados de fauces para determinar la necesidad de tratamiento antibiótico en caso de que el hisopado sea positivo para estreptococo beta hemolítico. Cuando estos episodios son más de 7 en un año, o más de 5 por año en dos años, o más de 3 por año en tres años (parámetros que se utilizan para ayudar en las decisiones) es posible que el médico y que también la familia del paciente considere la opción quirúrgica como tratamiento. Esta es una opción relativa de tratamiento, es decir es una opción más de tratamiento, no es la

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única. Diferente de otras situaciones como podría ser la apnea obstructiva de sueño en el que tendría una indicación absoluta. Para poder decidir sobre las distintas opciones de tratamiento, el abordaje convencional que implica el tratamiento de los síntomas y eventual utilización de antibióticos o bien la opción quirúrgica que implica la amigdalectomía (resección de las amígdalas), es preciso conocer: - La evolución natural de la enfermedad. - Los pros y contras de la cirugía, incluyendo las complicaciones potenciales. - Los pros y contras de la conducta expectante (tratamiento convencional). Respecto de la evolución natural de la enfermedad sabemos que la tendencia habitual es que los episodios tiendan a reducirse en intensidad y frecuencia con el paso del tiempo. En los casos donde la frecuencia y severidad alcanzan los parámetros antes mencionados sabemos que en general a los dos años aproximadamente los pacientes reducen el número de episodios y su severidad considerablemente. Dos estudios han demostrado que la amigdalectomía reduce la frecuencia de las infecciones en los primeros 2 años luego de la cirugía y se evitarían episodios severos. También se ha demostrado una mejoría significativa en la calidad de vida. La cirugía no ha sido efectiva en los casos de faringitis leves a repetición. Luego de dos años los resultados serían los mismos con tratamiento quirúrgico como con tratamiento conservador (conducta expectante). Las posibles complicaciones de la cirugía son: Dolor de garganta Nauseas y vómitos Hemorragia durante o después de la cirugía: Las tasas de hemorragia van del 0,1% al 3 % Complicaciones secundarias a la anestesia Infecciones

La conducta expectante, con tratamiento sintomático y tratamiento antibiótico según el caso, no presentaría beneficios en cuanto a la reducción de la frecuencia y severidad de los episodios. No tiene los riesgos de las potenciales complicaciones de los tratamientos quirúrgicos. No empeoraría la evolución de la enfermedad, dado que a dos años si comparamos con los que recibieron tratamiento quirúrgico se reducirían los eventos en frecuencia y gravedad de manera similar. El principal inconveniente de la conducta expectante es cómo afecta la enfermedad la calidad de vida de los pacientes durante esta etapa y la necesidad de tratamientos antibióticos reiterados. 147

Sin duda la decisión final dependerá de la situación de cada paciente en particular, de cómo afecten las faringitis recurrentes la calidad de vida y, conociendo los pro y contras de las distintas opciones, de lo que pese más para el paciente y su familia en la toma de decisiones. http://www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafamiliar/index.php?contenido=ver_curso.php&id_cur so=15273

7.19.

Recomendación en niños y adolescentes sobre tabaquismo. Publicado el 29 de octubre

Recomendación B! NUEVO ¿Cuál es el problema y lo que se sabe de él hasta ahora? El consumo de tabaco (cigarrillos), es la principal causa de muerte evitable. Fumar aumenta el riesgo de enf cardíaca, pulmonar, bucodental, y algunos tipos de canceres. La nicotina es la sustancia adictiva del tabaco, y puede hacer muy difícil dejar de fumar. La trayectoria de una persona que fuma a diario y la dependencia a la nicotina puede ser descripta en 5 etapas: > Susceptibles a fumar (nunca fumó). > Iniciación (probar el primer cigarrillo). > Experimentación (fumar repetidamente cigarrillos, puede mostrar signos de adicción). > Tabaquismo establecido (consumo regular de tabaco, propensos a mostrar signos de adicción). > Dependencia de la nicotina. Los niños y adolescentes son susceptibles de iniciar el hábito tabaquismo y la experimentación. A pesar de que puede tomar hasta 2 años desarrollar adicción a la nicotina, algunos niños y adolescentes desarrollan adicción más rápidamente. Muchas estrategias están encaminadas a disuadir a la gente de usar tabaco, incluidos propagandas, restricciones al consumo de tabaco en público, impuestos, restricciones de edad para comprar tabaco, educación y el asesoramiento de profesionales de la salud. La USPSTF formula por primera vez recomendaciones que niños y adolescentes deben recibir intervenciones para prevenir el consumo de tabaco en el marco de la atención primaria habitual. La USPSTF encontró que intervenciones como: Cara a cara o por teléfono con un médico o proveedor de atención de salud, materiales escritos, y aplicaciones informáticas, pueden reducir el riesgo de inicio del tabaquismo en niños y adolescentes en edad escolar. Se estima que los daños de este tipo de intervenciones son pequeñas o ninguna. La recomendación: Que los médicos de atención primaria brinden intervenciones, como educación o consejería breve, para evitar que los niños y adolescentes en edad escolar prueben el primer cigarrillo. Estas recomendaciones NO incluyen a niños y adolescentes que ya son fumadores habituales.

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7.20.

Lácteos en la adolescencia para fracturarse menos en la adultez...Parece que no. Publicado el 25 de noviembre

Se recomienda el consumo de leche durante la adolescencia para generar masa ósea y reducir el riesgo de fracturas en la vida adulta. Sin embargo, su papel en la prevención de fracturas de cadera no está establecido y el alto consumo puede influir negativamente debido al aumento de la altura. Un estudio prospectivo de cohorte de más de 22 años de seguimiento con más de 96.000 mujeres posmenopáusicas blancas (cuando no, del Estudio de Salud de las Enfermeras) y hombres mayores de 50 años o más del Health Professionals Follow-up Study en los Estados Unidos. Al inicio del estudio se registró el consumo de leche y otros alimentos durante las edades de 13 a 18 años y la altura alcanzada. Se informó la dieta actual, peso, tabaquismo, actividad física, medicamentos, y otros factores de riesgo para fracturas de cadera se informaron a través de cuestionarios bienales. Resultados: Durante el seguimiento, se identificaron 1.226 fracturas de cadera en mujeres y 490 en hombres. Después de controlar los factores de riesgo y el consumo de leche actual, cada vaso adicional de leche por día durante la adolescencia se asocia con un 9% más de riesgo de fractura de cadera en hombres (RR = 1,09, IC 95% 1.1 a 1.17). La asociación se atenuó cuando se añadió la altura al modelo (RR = 1,06, IC 95%, 0,98-1,14). El consumo de leche en adolescentes no se asoció con las fracturas de cadera en mujeres (RR = 1,00 por cada vaso/ por día, IC 95 %, 0,95-1,05). O sea que… El mayor consumo de leche durante la adolescencia no se asoció con un menor riesgo de fractura de cadera en adultos mayores. La asociación positiva observada en los hombres fue mediado parcialmente por la mayor altura alcanzada en los hombres. http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1769138&utm_campaign=social+_11181 3&utm_medium=twitter&utm_source=%40jamapeds

7.21.

¿Qué les sucede a las adolescentes que se realizan una cirugía para reducción mamaria? Artículo publicado en el ForoAPS

Una cohorte con más de 16 años de seguimiento, la mayoría de las mujeres jóvenes que se sometieron a la cirugía de reducción de senos durante la adolescencia reportaron buenos resultados. Todas de un mismo centro (Mayo Clinic) La macromastia o hipertrofia mamaria puede estar asociada con dolor en tórax, cuello, y hombros, aunque el mayor efecto negativo para las adolescentes es a menudo psicológico. Un seguimiento de 16 años de 99 mujeres que se sometieron a la mamoplastia de reducción bilateral, edad media 19 años (23 mujeres se sometieron a cirugía a una edad promedio de 17 años) se realizó en la Mayo Clinic.

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Después de 16 años, el 80% y el 90% de las mujeres reportaron una mejoría sostenida a largo plazo de: Omalgia, dolor de pecho, intertrigo, y dolor superior de espalda y cuello, el 70% reportó mejoría en el dolor de espalda y el 43% alivio del dolor de cabeza. Casi todas las mujeres reportaron una mejoría a largo plazo en cuanto a sentirse incómodas debido a la macromastia, dificultad para encontrar ropa adecuada, y dificultad para correr o practicar deportes. Aproximadamente el 75% se refirió a la cirugía como muy exitosa, y el 96% indicó que se haría la operación de nuevo. Los principales efectos secundarios se redujeron a la sensibilidad del pezón (67%) y cicatriz prominente (72%). La mitad de las mujeres experimentan algún aumento del seno postoperatorio. De los 23 pacientes que intentaron amamantar a sus hijos en algún momento después de la cirugía, 15 reportaron dificultades para hacerlo. http://www.jahonline.org/article/S1054-139X(13)00083-9/abstract

7.22.

Acoso escolar Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013

Yamila De Vas* Resumen El acoso escolar es una conducta repetida en el tiempo de hostigamiento, persecución física o psicológica o exclusión social desde uno o varios alumnos contra otro alumno (siempre entre pares y con disbalance de poder o fuerza). Ante la detección de acoso hay que interrogar al niño escuchando su versión completa de lo ocurrido sin ponerla en duda y sin juzgarlo ni culparlo; y alertar a sus padres y maestros y al gabinete psicopedagógico del colegio para intentar resolver en conjunto en problema. Los expertos recomiendan no darle directivas al niño respecto de cómo actuar frente al acoso, y sí acordar con él estrategias de afrontamiento de acuerdo a las experiencias que haya vivido. Además, hay que evaluar el impacto del maltrato en el niño (miedo, ansiedad, depresión) y considerar la necesidad de interconsultar con algún profesional de la salud mental y/o la realización de psicoterapia. Debemos educar a los niños en el compañerismo y la tolerancia, desalentando todo tipo de agresión física y verbal, e indagar rutinariamente sobre la red de pertenencia del niño (amigos, compañeros, grupos y/o pandillas, enemigos, peleas, líderes), con el fin de detectar a las víctimas de acoso escolar, especialmente en niños con factores de riesgo para ser acosados (defectos físicos, personalidad retraída, etc.) y sospecharlo ante síntomas físicos inespecíficos y reiterados, golpes injustificados y/o cambios en el carácter o comportamiento.

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Características para que una agresión sea considerada acoso escolar o “bullying” A diferencia del acoso escolar, las bromas y las peleas entre niños y adolecentes en edad escolar son muy frecuentes y generalmente momentáneas, por lo que no suelen ocasionar un problema grave en el momento ni producir consecuencias en el desarrollo de un niño. Para que una situación sea considerada acoso escolar debe existir un hostigador y un hostigado, debiendo el ataque ser contra una persona concreta y no contra un grupo (en ese caso sería considerada una pelea entre grupos). Entre el hostigador (o el grupo que hostiga) y la persona hostigada debe haber desbalance de poder o de fuerza, debiendo ser el acoso repetido y sostenido en el tiempo. No se considera “bullying” a la situación en la que un niño no quiere ser amigo o no quiere pasar tiempo con otro, o bien tienen una pelea ocasional por un tema en particular. Sin embargo, si existe una estrategia armada para tal fin, decimos que estamos en presencia de “bullying”. Se describen diferentes forma de acoso escolar: 1) físico (pegarle, tirarle las cosas, robarle tareas o útiles, arrojarle objetos, ensuciarlo, atarlo, etc.); 2) verbal: ponerle sobrenombres, insultarlo, poner en evidencia sus defectos físicos, menospreciarlo, etc.; 3) exclusión social (ignorarlo, no hablarle a propósito, inventar historias falsas, contar intimidades, no invitarlo a reuniones, no sentarse con él, etc.) Si bien ambas formas están presentes en ambos sexos, el maltrato escolar físico es más frecuente entre los varones y la exclusión social entre las mujeres. Responsables y protagonistas del acoso escolar El hostigador es el que idea el plan, el que pone las reglas y el que decide quien lo llevará a cabo. Puede ser el mismo o alguno de sus seguidores, ya que son líderes carismáticos, por admiración o temor. Por otro lado, el hostigado estará en ese rol mientras no pueda defenderse física o verbalmente, hasta que otro niño tome ese lugar o hasta que la escena sea detenida por un adulto. Los seguidores del líder son los que respaldan y festejan las bromas de éste, ya que sin ellos, las acciones del líder no tendrían sentido. Los espectadores están representados por el resto de los compañeros que observan la escena sin decir nada, riéndose, festejándola o intentando detenerla directamente (interviniendo ellos) o bien, llamando a un adulto para que lo haga. Estos últimos tienen altas probabilidades de ser los próximos hostigados. Los miembros del personal de la escuela, integrado por maestros, preceptores y directores, son los responsables de estar atentos de que estos actos no ocurran. Los padres del hostigado y del hostigador deberían detectar los cambios en sus hijos y reportarlos a las autoridades del colegio, a los psicopedagogos o al personal de salud. Víctimas De alguna manera, todos los niños involucrados en el acoso escolar son víctimas y todos los adultos, responsables. El hostigado tiene más riesgo de padecer enfermedades psíquicas como depresión, ansiedad, trastornos del aprendizaje, fobias, etc.; o físicas, como traumatismos (desde leves hasta graves) cefaleas, dolores abdominales, etc. El hostigador muchas veces tiene trastornos de ansiedad y/o conducta y/o baja autoestima, lo que lo lleva a realizar estos ataques para demostrar fuerza. Esta conducta se observa en niños que son maltratados en su casa y en el colegio se comportan como hostigadores. 151

También los espectadores pueden sufrir trastornos psíquicos si lo que ven es muy violento y si no tienen posibilidad de detenerlo. Rol del equipo de salud Durante la etapa escolar el médico de familia y el resto del equipo de salud deben estar atentos a que el niño no esté formando parte de algún sistema involucrado en maltrato escolar, sea como acosador, acosado o espectador. Por eso, durante los controles de salud recomendamos indagar sobre la red de pertenencia del niño en la escuela, sobre su interacción con amigos, compañeros, grupos y/o pandillas; sobre la existencia de “enemigos” o el antecedente de peleas; y sobre sus salidas (p. ej. si va a cumpleaños o fiestas). También preguntarle si en los grupos que él frecuenta se suelen hacer bromas en general o en particular a alguien, si reconoce la existencia de algún líder en su curso y como es su relación con éste; todo con el fin de detectar la existencia de algún tipo de acoso y/o aprovechar la oportunidad para prevenir estas situaciones y/o brindar herramientas por si son detectadas. Se recomienda que los miembros del equipo de salud y del sistema escolar alienten en el niño el compañerismo y la tolerancia; y que por otro lado, indaguen la forma en que resuelve los conflictos con sus pares, con el objetivo de ayudarlo a abordarlos de manera pacífica y desalentando todo tipo de agresión física y verbal. Durante las consultas se debe intentar detectar los factores de riesgo que predisponen a que un niño sufra acoso, como lo son las características que incitan a las burlas, la personalidad insegura o sumisa, el carácter retraído, la baja autoestima, la vulnerabilidad física (ej. baja estatura o pequeña contextura física) la presencia de peculiaridades físicas (uso de anteojos, obesidad, color de pelo diferente, aparatos de ortodoncia, gran altura) ser muy estudioso, extranjero o los pertenecientes a alguna minoría sexual, étnica, racial, o religiosa. El acoso escolar puede ser detectado directamente a través del relato del niño o indirectamente, por los signos o síntomas que presenta físicamente: rasguños, hematomas, golpes, pinchazos, quemaduras, contracturas, fracturas, cefaleas, dolores abdominales inespecíficos, trastornos del sueño, irritabilidad, síndrome de fatiga crónica, depresión, ansiedad generalizada, fobias, ataques de pánico y/o trastornos del aprendizaje o de la conducta. Muchas veces ocurre que alguno de los padres ha detectado algún cambio en el niño como no querer asistir a clase (cuando nunca antes nunca había ocurrido) no querer ver más a sus amigos o salir de su casa, pérdida de dinero y/o de útiles escolares, síntomas físicos inespecíficos y reiterados, signos de golpes injustificados y/o cambios en el carácter. Otras veces es la maestra o alguna autoridad del colegio quien llama la atención de los padres al detectar que el niño se ausenta frecuentemente, no se integra con sus pares, ha descendido en su rendimiento escolar. Por ejemplo, no entregar sus tareas cuando siempre lo había hecho (pueden haber sido robadas) comenzar a obtener bajas notas o dejar de participar en la clase, desarrollar nuevas conductas agresivas o distracción. Recomendaciones a los padres Los padres juegan un rol fundamental en la solución de esta problemática. El médico debe hacer siempre hincapié en detener las situaciones de agresión, estando desaconsejado el empleo de frases como “son cosas de niños”, “tiene que aprender a vivir”, “tiene que hacerse hombre”, “no hay que ser alcahuete”, “si sucedió en la escuela que lo resuelvan ahí”. También se debe 152

recomendar a los padres que los maestros y el gabinete psicopedagógico estén al tanto de la situación detectada y de los problemas secundarios que está sufriendo el hijo, con el objetivo de para resolverlos en conjunto. Es aconsejable que el niño realice actividades fuera del colegio (especialmente recreativas) para que pueda vivenciar un lugar con amigos sin presencia de acosadores y lograr un lugar de dispersión. No se recomienda que los padres hablen con los padres del agresor ni personal ni telefónicamente, ni que vayan a protestar agresivamente al colegio. Es importante que no lo culpen al niño por lo sucedido o por no haberse defendido, ni tampoco que lo inciten a que se defienda por sí mismo, ya que si no lo hace es porque no puede. Abordaje de la problemática del acoso escolar Una vez detectado que existe alguna situación de maltrato o acoso escolar, se debe interrogar al niño, siempre escuchando su versión completa sin ponerla en duda ni juzgándolo, y aprovechando ese espacio como un momento para que se desahogue del acoso que viene sufriendo, pudiéndose también crear un espacio de reflexión sobre las situaciones de agresión con el fin de encontrar algún tipo de estrategia para detenerla. Existen distintos afrontamientos posibles ante las agresiones: responder al atacante mostrando mas fuerza, dejarlo en ridículo, responderle irónicamente, ser indiferente a las agresiones, escapar, evitarlas, hablar con un adulto o juntarse con un par para afrontarlo. Estos distintos tipos de afrontamientos no aseguran en todos los casos el fin de la agresión, ya que cada acosador puede responder de forma distinta a este tipo de respuesta. Por ese motivo, no es aconsejable que el equipo de salud le dé una directiva precisa al niño sobre cómo actuar frente a un ataque ya que esta puede ser contraproducente y generarle más problemas con su hostigador. La forma de actuar debe ser buscada por el niño y por algún adulto de su entorno, o si es necesario, con la ayuda de algún profesional especializado en el tema, y a partir de las experiencias vividas entre el acosador y el acosado. Siempre hay que reafirmarle al niño que esta situación de acoso no es por culpa suya, que no está bien que exista y que nunca es justificable, que no tiene que dejarla seguir adelante, que le sucede a muchas personas durante la edad escolar y que no le pasará por el resto de su vida sino que va a ser una etapa superada como cualquier otra. Los padres y las autoridades del colegio deben estar al tanto de lo que le sucede al niño, con el objetivo de diseñar en conjunto una estrategia de tratamiento individual y grupal y para evitar que estas situaciones de violencia se perpetúen y dañen a otros niños. El médico debe evaluar el impacto de maltrato en el niño, el grado de miedo, la presencia de bloqueo o ansiedad que presenta y a partir de eso, eventualmente indicar una interconsulta con algún profesional de la salud mental para considerar una eventual psicoterapia, considerándola también si quedan dudas sobre el diagnostico y/o el origen del cuadro. Cuando el problema adquiere dimensiones clínicamente significativas es necesario un tratamiento psicológico específico. El tratamiento con el niño está dirigido a reducir y a eliminar sus altos niveles de ansiedad, su sintomatología depresiva y a ofrecerle y a enseñarle recursos necesarios para ser capaz de enfrentarse a estas situaciones, siendo este abordaje resorte de especialista. Conclusión Como hemos descripto en las otras formas de maltrato, las manifestaciones clínicas del acoso escolar son muy variadas, por lo que es importante que el equipo de salud esté atento y lo busque activamente. 153

Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3436&origen=2

7.23.

Si te molestaban en el colegio; ¿Tendrás problemas al ser adulto? Publicado el 12 de Marzo

Los niños que sufrieron bullying (intimidación- acoso escolar) tienen mayor riesgo de sufrir varios trastornos psiquiátricos en la adultez. Un estudio prospectivo basado en una cohorte, de 1420 niños (edades de referencia: 9, 11, y 13 años) fueron seguidos anualmente hasta los 18 años y luego de nuevo a las edades de 19, 21 y 25 (n= 1273 personas). Las evaluaciones en la edad adulta se hicieron con entrevistas psiquiátricas estructuradas. No se observaron diferencias por sexo para las víctimas. Después del ajuste para trastornos de la infancia preexistentes, las víctimas en la edad adulta tenían tasas elevadas de trastornos de pánico (OR 3,1), agorafobia (OR = 4,6), y trastorno de ansiedad generalizada (OR, 2,7). Las víctimas sin el ajuste anterior tuvieron: Elevada tasa de depresión (OR , 4,8) Trastornos de pánico (OR = 14,5) Agorafobia (sólo mujeres, 26,7) Suicidio (hombres solamente 18,5). Los acosadores fueron más propensos a desarrollar trastornos antisociales de personalidad en la edad adulta (OR: 4,1). # Es evidente que la prevención es la mejor estrategia y la notificación por parte nuestra a las maestras y a la dirección del colegio debe ser enfática y recurrente. # Como médicos de familia tenemos un deber para que esto cambie. # Asimismo indagar este antecedente en los pacientes adultos nos pone alerta a qué problemas de la esfera psicosocial pueden ocurrir. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1654916

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8. SALUD DEL ANCIANO

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8.1. ¿Cuántos medicamentos consumen tus pacientes ancianos? Publicado el 29 de enero La sobremedicación ("polifarmacia") en los ancianos es un problema. Cuánto más agregás más difícil se le pone al paciente, y no sólo en el simple hecho físico de tomar la medicación. Hay efectos adversos, interacciones inesperadas y desconocidas, consultas a la guardia, y por supuesto todo esto se resuelve tomando “…otro medicamento!...”. El problema 2/3 de los mayores de 60 años toman 4 o más fármacos. La indicación que hacemos a menudo no tiene en cuenta interacciones entre medicamentos o “la lista” de medicamentos de otros médicos (cardiólogos, reumatólogos, etc…). Las personas mayores están poco representadas en los ensayos clínicos, lo que significa que los medicamentos que se prescriben no se basan en una real eficacia. Indicar fármacos innecesarios genera más eventos adversos, hospitalizaciones, y hasta muertes en las personas ancianos que en otro grupo etáreo. La complejidad de instrucciones, dosis, frecuencia, e interacción hace muy difícil el cumplimiento pleno y aumenta el riesgo de error. ¿Qué ocurriría si un día se revelan y no toman los medicamentos? ¡LES IRÍA MEJOR! § 25-40% de pacientes de edad avanzada en la comunidad consumen AL MENOS un fármaco ineficaz. § Medicación que se comienza NO SE SACA! Es común esta respuesta médica! Rara vez se discontinúa la medicación en los ancianos [1] Sin embargo esta es una medida esencial en los médicos de familia. Mirá esto “…Estos medicamentos NO LOS TOME MÁS!...” Un trabajo del 2010 [2] probó que LA MAYORÍA DE LOS MEDICAMENTOS podrían ser suspendidos (un promedio de 4 o 5 medicamentos por paciente). En el mismo, un grupo de 70 pacientes no encontró efectos adversos, y POR EL CONTRARIO 88% MEJORARON. Sólo 2% de los medicamentos fue necesario volver a indicarlos por recurrencia del problema original. Llamativamente uno esperaría que al dejar la medicación el paciente vuelva con la queja inicial que generó la indicación. 156

Bueno, ¿Sabés qué? La mayoría de las veces no lo hacen. Al suspender la medicación en la mayoría de los casos no causó reincidencia del cuadro por lo que estaba tratado. Esto es; suspender anti-hipertensivos y los pacientes se mantienen normotensos. También, parece que es mejor optar por suspender algunos fármacos en lugar de otros. La mayoría estaría de acuerdo en suspender los ansiolíticos y antidepresivos, por el tema de las caídas, pero también se ha demostrado que es seguro suspender los antihipertensivos y la mayoría de los ancianos se mantienen normotensos. Lo que NO se sebería suspender an ancianos son tratamientos para la ICC ya que tiene una alta tasa de recaídas. [1] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=623931#qundefined [2] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=226051#qundefined

8.2. Bajar mucho la TA en ancianos… ¿Llega el agua al tanque? Publicado el 13 de junio En este pequeño estudio, se correlacionó bajar la TA en forma intensiva (dirigido a bajarla a <130/80 mm Hg) y el flujo sanguíneo cerebral en pacientes ancianos con hipertensión. Si se produce disminución del flujo sanguíneo cerebral aumenta el deterioro cognitivo y (posiblemente) haya más demencia en comparación con mantener al paciente con una TA mayor. Tené en cuenta que la hipertensión TAMBIÉN reduce el flujo sanguíneo cerebral, y se asocia con deterioro cognitivo. Sin embargo, la reducción de la TA en forma agresiva en los ancianos apuntando a que tenga cifras de 130/80 mm Hg en lugar de 140/85 mm Hg también puede producir hipoperfusión cerebral, resultando en caídas y, posiblemente, ACV. En un estudio se reclutaron a 37 pacientes de atención primaria de 70 años o más con hipertensión no controlada (definida como una presión arterial sistólica > 150 mm Hg como promedio de la segunda y tercera de 3 mediciones sentado) y que estuvieran tomando 1 o ningún fármaco antihipertensivo. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir el protocolo de bajar la TA a 130/80 mm Hg o menor (intensivo) ó llevarla a 140/85 mm Hg (normal). Se le realizaron a los pacientes RMN para medir el flujo sanguíneo cerebral y un monitoreo ambulatorio de 24 hs al inicio del estudio y después de 12 semanas de tratamiento. A las 12 semanas, la TA promedio difirió significativamente desde el valor inicial en ambos grupos, sin embargo, la reducción del flujo sanguíneo fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo normal (26/17 frente a 15/5 mm de Hg). La media del flujo cerebral no cambió significativamente desde el inicio en el grupo normal, pero aumentó significativamente en el grupo de tratamiento intensivo (llega más agua al tanque!), independientemente del flujo basal cerebral de esos pacientes. En ambos grupos, el cambio en la CBF se correlacionó significativamente con el cambio en la presión arterial sistólica. Aún faltan que algunas guías incorporen estas medidas, está por salir las del National Heart, Lung,

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and Blood Institute's Joint National Committee guideline. http://viajwat.ch/119K0x5

8.3. Las 5 cosas que no hay que hacer en PACIENTES ANCIANOS Publicado el 26 de abril 1. No indicar alimentación por sonda nasogástrica a pacientes con demencia avanzada, sólo alimentación asistida por vía oral. Explicación: La alimentación por sonda ng se asocia a mortalidad, neumonía por aspiración, agitación del paciente, y empeoramiento de las úlceras por presión. 2. No utilizar antipsicóticos como primera elección para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Explicación: Las personas con demencia presentan frecuentemente agresión, resistencia a la atención y otras conductas desafiantes o perjudiciales. En tales casos, los medicamentos antipsicóticos se prescriben a menudo, sino que proporcionan beneficios limitados y pueden causar daños graves, incluyendo accidente cerebrovascular y muerte prematura. El uso de estos medicamentos debe limitarse a los casos en que las medidas no farmacológicas hayan fracasado y los pacientes planteen una amenaza inminente para sí o para otros. Identificar y abordar las causas del cambio de comportamiento puede hacer innecesario el tratamiento de drogas. 3. Lograr una Hgb A1c <7,5% en la mayoría de los adultos mayores de 65 años, el control moderado es generalmente mejor. Explicación: No hay evidencia de que el uso de medicamentos sirva para lograr un control estricto de la glucemia en adultos mayores con DBT 2 sea beneficioso. Entre los adultos no mayores, la metformina demostró reducciones a largo plazo de IAM y de mortalidad pero tener niveles de hgb glucosilada menos de 7% se asocia con aumento de las tasas de mortalidad. El control estricto demostró producir mayores tasas de hipoglucemia en los adultos mayores. Teniendo en cuenta que los beneficios microvasculares con control estricto son a largo plazo, los objetivos glucémicos deben reflejar objetivos realistas del paciente, estado de salud y esperanza de vida. Los objetivos glucémicos razonables serían entre 7,0 y 7,5% en adultos sanos mayores con la esperanza de vida larga, 7,5 a 8,0% en pacientes con comorbilidad moderada y una esperanza de vida <10 años, y 8.0 - 9.0% en los pacientes con múltiples comorbilidades y menor esperanza de vida. 4. No utilizar benzodiazepinas u otros sedantes-hipnóticos en los adultos mayores como primera elección para el insomnio, agitación o delirio. Explicación: Estudios a gran escala muestran consistentemente que el riesgo de accidentes de tráfico, caídas y fracturas de cadera que conduce a la hospitalización y la muerte pueden ser más del doble en personas mayores que toman benzodiazepinas y otros sedantes-hipnóticos.

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Los pacientes mayores, sus cuidadores y sus proveedores deben reconocer estos daños potenciales al considerar las estrategias de tratamiento para el insomnio, agitación o delirio. El uso de benzodiacepinas debe reservarse para los síntomas de abstinencia de alcohol / delirium tremens o trastorno de ansiedad generalizada severa que no responde a otras terapias. 5. No indicar antibióticos para tratar bacteriuria en adultos mayores a menos que tenga síntomas específicos del tracto urinario. Explicación: Los estudios de cohorte han encontrado resultados adversos para hombres o mujeres mayores asociados con bacteriuria asintomática. Estudios de tratamiento antimicrobiano para bacteriuria asintomática en adultos mayores no demuestran beneficio alguno y muestran mayores efectos antimicrobianos adversos. Sólo se recomienda detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática antes de los procedimientos urológicos para los que se prevée sangrado de la mucosa. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-geriatrics-society/

8.4. José es un ex obrero metalúrgico de 60 años que consulta a su médico de que su familia se queja porque escucha la televisión muy alta. Publicado el 30 de abril ¿Qué debes interrogar? Dificultades auditivas • Aparición de los síntomas: aguda, crónica, fluctuante o recurrente? • Unilateral v bilateral? • ¿Qué impacto representa en el día a día la comunicación (por ej, la audición en grupos o uno a uno)? Síntomas ORL asociados • Vértigo: con o sin náuseas • Otorrea: ¿Es purulenta o claro? • Tinnitus • Otalgia: otitis media o externa (¿hay prurito o flujo asociado?) • Cabeza y cuello: dolor localizado, hinchazón, bulto • Obstrucción nasal • Epistaxis Factores de riesgo para la enfermedad otológica • Infección (adulto o la infancia), trauma o cirugía previa • Antecedentes de exposición al ruido (incluyendo el trabajo) • El uso de fármacos ototóxicos: daño permanente de los aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina) o quimioterapia (especialmente los tratamientos a base de platino, como el cisplatino), daño reversible por salicilatos (más común en personas mayores); toxicidad a la quinina, y muy altas dosis de diuréticos de asa. • Historia clínica: diabetes (duplica el riesgo de pérdida de la audición), vasculitis, enfermedad 159

autoinmune del oído interno, accidente cerebrovascular (puede llevar a la pérdida central de la audición). • Antecedentes familiares: Recordá que la otosclerosis, tiene carácter hereditario autosómico dominante. BANDERAS ROJAS Categoría 1: De Aparición súbita * Inicio rápido (en un período de 72 horas) de una sensación de pérdida de audición en uno o ambos oídos es una emergencia médica y debes mantener en seguimiento a ese paciente para excluir neurinoma del acústico. Categoría 2: Pérdida de la audición asimétrica (con o sin tinnitus) * Excluir neurinoma del acústico Categoría 3: Historia de dolor o sangrado del oído * Historia de traumatismo craneoencefálico: excluir fractura del hueso temporal o discontinuidad de huesecillos * Otalgia referida: suele ocurrir cuando hay tumores malignos de cabeza y cuello Categoría 4: Historia de enfermedad de Paget * El tratamiento precoz de la enfermedad puede reducir el grado de pérdida auditiva.

8.5. A oídos sordos…te internás más. Publicado el 19 de junio 2 de cada 3 ancianos de más de 70 años tienen hipoacusia! Ha sido una creencia que la pérdida de audición es una parte insignificante del envejecimiento. Los datos no demuestran mismo…Mirá! La pérdida de audición en los adultos mayores: Aumenta el riesgo de hospitalización Disminuye la calidad de vida. Los investigadores analizaron los datos de 529 hombres y mujeres mayores de 70 años con audición normal, en comparación con 1140 con hipoacusia leve o moderada. Los datos fueron recogidos en una amplia encuesta nacional de salud en 2005 a 6 y de nuevo en 2009-10. Después de ajustar por sexo, grado de educación, hipertensión, diabetes, antecedentes de ACV, enf cv, etc., se encontró que las personas con problemas de audición fueron 32% más propensas de estar hospitalizadas, 36% más probabilidad de tener peor salud física y 57% más probabilidades de presentar problemas de salud emocional o mental. 160

Los autores reconocen que esto es sólo una asociación, y que puede haber factores desconocidos que podrían haber afectado el resultado. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1696091

8.6. ¿Tienen más demencia los adultos con déficit auditivo? Publicado el 23 de enero Los adultos mayores con pérdida auditiva tienen un 40% más de deterioro cognitivo que las personas con audición normal! Un estudio publicado el 21 de enero en el JAMA incluyó a 1.984 participantes entre 70 y 79 años. No se encontró una asociación significativa entre el uso de audífonos y la tasa de deterioro cognitivo, puede ser que tratar la pérdida auditiva podría tener mayor impacto que la mejora de la calidad de vida. Según los autores, la pérdida de audición es frecuente en casi dos tercios de los adultos mayores de 70 años. Deterioro sensorial dual La pérdida de audición se combina con la pérdida de visión - o impedimento sensorial doble - en el 11,3% de todos los adultos de 80 años de edad o más. El efecto del ISD sobre la cognición está insuficientemente comprendido y existe poca investigación sobre cómo tratar con eficacia o rehabilitar los adultos mayores con estos problemas. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1105096#qundefined

8.7. Tres consejos para los cuidadores de pacientes con Alzheimer. Publicado el 28 de junio Un cuidador de un paciente con Alzheimer sufre de stress, tristeza y frustración. Hay muchos consejos para ayudarlo a enfrentar los retos y hacer la vida más cómoda para él y su paciente. 1. PROGRAMAR LA RUTINA Un programa estructurado, que no cambia mucho en el día a día, es bueno para las personas con la enfermedad de Alzheimer. "Cuánto más estructurado sea el día en una persona con Alzheimer menos agitada vivirá”. Esto es: Planear las comidas, las salidas y la hora de dormir A LA MISMA HORA TODOS LOS DÍAS. Mantener la rutina en el mismo orden cada día. Asegurarse de apagar el televisor, disminuir las luces, y mantener la casa en silencio previo a la hora de dormir.

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2. CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE MANEJAR ALGUNOS MEDICAMENTOS EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS. El cuidador debe hablar con nosotros sobre los síntomas que pueden esperarse del paciente con Alzheimer y anticiparse a manejar la medicación. Algunos medicamentos pueden mitigar algunos de los comportamientos o síntomas, pero tienen que ser considerados cuidadosamente en términos de sus efectos secundarios. También cabe hablar sobre los riesgos del exceso de medicación. El fin es encontrar un equilibrio y ayudar a las personas a manejar los comportamientos angustiantes. El objetivo no puede ser frenar todo lo concerniente a los comportamientos. 3. RELAJAR TENSIONES Y EXPECTATIVAS Cuidar a una persona con Alzheimer es muy estresante y puede ser irritante. La necesidad de corregir a una persona que olvida qué día es o cómo funciona el televisor puede ser fuerte. Y cuando una persona con Alzheimer repite la misma pregunta una y otra vez, o repite la misma historia, el estrés y la frustración pueden conducir a irritación e incluso VIOLENCIA. Es importante dejar que estas cosas pasen, el mensaje es: NO CORREGIRLOS CONSTANTEMENTE. Estar atentos a que se cometan errores, se desvíe una conversación a un tema diferente y no reaccionar frente a esto. Esta habilidad se desarrolla con el tiempo. Es importante que el cuidador deba sensar signos de agotamiento en sí mismo y pedir ayuda a los demás cuando lo necesite. Al ser paciente, realista y coherente, el cuidador puede manejar un poco el estrés.

8.8. Algo que no es un delirio… Delirio en ancianos Publicado el 2 de septiembre El delirio es un trastorno agudo de la atención y la cognición que se da frecuentemente en personas de 65 años o más, a veces es poco reconocido, y puede ser fatal. Una evaluación cognitiva, y la historia de la aparición aguda de los síntomas son necesarias para el diagnóstico. IMPORTANTE I En vista de las complejas causas multifactoriales de delirio, de componentes múltiples LOS ENFOQUES NO FARMACOLÓGICOS de los factores de riesgo son la estrategia más eficaz para la prevención. IMPORTANTE II No existe evidencia convincente de que la prevención o el tratamiento farmacológico sean eficaces. IMPORTANTE III Se recomienda REDUCIR la medicación SEDANTE y ANALGÉSICA y CENTRARSE EN los enfoques no farmacológicos.

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Factores de riesgo potencialmente modificables • • • • • • • • • • •

Deterioro sensorial (auditiva o visual). Inmovilización (catéteres o restricciones). Medicamentos (por ej., sedantes hipnóticos, narcóticos, medicamentos anticolinérgicos, corticosteroides, polifarmacia, la retirada del alcohol u otras drogas). Enfermedades neurológicas agudas (por ej., ACV [generalmente parietal derecha], hemorragia intracraneal, meningitis, encefalitis). Enfermedades intercurrentes (por ej., infecciones, complicaciones iatrogénicas, enfermedad aguda severa, anemia, deshidratación, mal estado nutricional, fractura o traumatismo, infección por VIH). Alteraciones metabólicas. Cirugía. Medio ambiente (por ej., ingreso en UTI). Dolor. Angustia. Privación del sueño sostenido.

Factores de riesgo no modificables • • • • • •

Demencia o deterioro cognitivo. Edad avanzada (> 65 años). Antecedentes de delirio, ACV, enfermedad neurológica, caídas o trastorno de la marcha. Múltiples comorbilidades. Sexo masculino. Enfermedad renal crónica o enfermedad hepática.

Estrategias no farmacológicas! (Las más importantes) Son los tratamientos de primera línea para todos los pacientes con delirio. Se basan en reorientación e intervención conductual. Los cuidadores deben: Dar instrucciones claras. Hacer contacto visual con el paciente. Reducir al mínimo las alteraciones sensoriales (pérdida de visión y audición): anteojos o audífonos. Evitar las restricciones físicas: Porque conducen a disminución de la movilidad, mayor agitación, mayor riesgo de lesiones, y prolongación de delirio. Limitar cambios de habitación y de cuidadores y proporcionar un entorno tranquilo de cuidado del paciente.

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Para reducir al mínimo el uso de medicamentos psicoactivos, se debe utilizar un protocolo de sueño no farmacológico que incluye tres componentes:

A. Un vaso de leche caliente o té de hierbas B. Silencio o música relajante C. Masaje de espalda.

Esto ha demostrado ser factible y eficaz. En un estudio [1], la aplicación de esta estrategia redujo el uso de medicamentos para dormir de 54% a 31 % (p < 0,002) Tratamiento farmacológico Por lo general se reservan para pacientes en los que los síntomas de delirio pueden poner en peligro la seguridad o evitar el tratamiento médico necesario (es decir, los que tienen delirio hiperactivo). Algunos médicos recomiendan el uso de fármacos para el tratamiento del delirio hipoactivo, aunque este enfoque sigue siendo polémico. Dado que los pacientes con delirio hipoactivo pueden experimentar efectos adversos del mismo. El uso de cualquier medicamento para el tratamiento de los cambios de comportamiento podría alterar aún más el estado mental del paciente y en lo posible debe evitarse. Cualquier medicamento elegido para tratar el delirio debe iniciarse a una dosis inicial muy baja durante el menor tiempo posible. En general, los neurolépticos son los agentes preferidos para el tratamiento de la agitación aguda. El haloperidol ha sido el neuroléptico más utilizado en este contexto, también tiene la ventaja de estar disponible en forma parenteral. PERO también, es el que más tasa de efectos secundarios extrapiramidales y distonías agudas tiene! Algunos antipsicóticos (por ej: risperidona, olanzapina y quetiapina) se han utilizado clínicamente para tratar la agitación en pacientes con delirio, con ensayos controlados que mostraron la eficacia al menos comparable a haloperidol. Sin embargo, no hay datos disponibles para demostrar ninguna ventaja verificable de un antipsicótico sobre otro. Sabé que los antipsicóticos conllevan un mayor riesgo de ACV en pacientes ancianos con demencia y pueden resultar en prolongación del QT. Otros tratamientos potenciales para el delirio incluyen inhibidores de la colinesterasa (por ej.: donepezilo), y antagonistas de receptor 5 - HT (por ej: trazodona).

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Las benzodiacepinas NO se recomiendan como agentes de primera línea en el tratamiento del delirio, porque a menudo exacerban los cambios del estado mental y provocan sedación. [2] [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065676/ [2] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60688-1/abstract

8.9. Caídas en ancianos: Evaluación multifactorial Publicado el 12 de mayo Evaluación multifactorial del riesgo de caídas en ancianos. Es importante evaluar la marcha, el equilibrio y la movilidad. Un paciente que ha tenido una "caída accidental" puede tener otros factores de riesgo de caídas. Hacerle sentar al paciente y ponerse de pie cinco veces es una herramienta fácil de usar para evaluar el equilibrio (más de 15 segundos indica un aumento del riesgo de caídas). Otra prueba útil es la prueba "levántate y anda" porque se puede observar tanto en la marcha y el equilibrio durante varias maniobras desestabilizadoras. Para esta prueba se precisa un espacio de 3 metros de largo. Otros factores importantes a tener en cuenta en una evaluación del riesgo caídas son: • Hipotensión postural. • Deterioro de la visión. • Alteraciones cardiovasculares. • Polifarmacia. • Sedantes o medicamentos psicotrópicos. • Peligros hogareños • Deterioro cognitivo. La prueba "cinco veces sentado y de pie": El paciente sentado en una silla con los brazos cruzados sobre el pecho. Debe pararse y sentarse cinco veces lo más rápido posible. El tiempo comienza con el primer “levántese” y termina cuando las nalgas tocan la silla la quinta vez. Nota: si el paciente no puede permanecer sin usar sus brazos, indica mal funcionamiento y un mayor riesgo de caídas. La prueba “levántate y anda”: Comienza sentado con la espalda contra la silla, con los brazos descansando sobre los apoyabrazos. Pida al paciente que se levante, y luego camine 3 mts hacia adelante a su ritmo normal, habitual (y si usa bastón que lo use), luego gira, y camina de regreso a la silla para sentarse de nuevo. Existen estrategias de prevención de caídas basadas en la evidencia que se pueden hacer para reducir el riesgo de caídas de esta paciente.

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Es relativamente raro que las personas mayores se caigan debido sólo a una Causa médica individual y sin otros factores de riesgo de caídas subyacentes. La mayoría de la gente se cae debido a la interacción de uno o más factores precipitantes existentes (tales como un obstáculo o una enfermedad médica aguda). Las guías del NICE (1) recomiendan intervenciones multifactoriales para prevenir caídas! Los componentes individuales comunes a los programas de intervención multifactorial con más éxito son: » Revisá todos los medicamentos que toma el paciente. » Revisá los medicamentos psicotrópicos: Recordá que benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos y antipsicóticos han demostrado en estudios longitudinales que aumentan el riesgo de caídas. Hay evidencia por ensayo aleatorizado, doble ciego, bien realizado que la retirada de la medicación psicotrópica puede reducir las caídas. » Que el paciente se incorpore a un programas de ejercicios para equilibrio, fuerza. La inestabilidad de este paciente puede reflejar tanto el deterioro del equilibrio cómo la debilidad muscular. El ejercicio está indicado tanto por su artrosis y sus caídas recurrentes. La fisioterapia es beneficiosa si es a largo plazo para obtener mejoramiento del equilibrio y la fuerza. » Controlar la seguridad en el hogar: Tienen mayor impacto cuando la persona está en alto riesgo de caídas. Por ej: los pacientes que han sufrido una reciente internación, tienen limitaciones de movilidad, o tienen discapacidad visual grave.

(1) http://publications.nice.org.uk/falls-cg21

8.10.

Ancianos: A hacer actividad física: Caminar - Equilibrio - Fuerza Publicado el 6 de diciembre

* 1 de cada 3 ancianos se cae por año! * Las caídas son la principal causa de lesiones mortales y no mortales. Las intervenciones de ejercicio pueden prevenir caídas en ancianos La mayoría de los programas de ejercicio incluyen el entrenamiento del equilibrio. Un meta-análisis [1] de 17 ensayos aleatorios que involucró a 4.300 ancianos residentes en la comunidad (edad media: 77años) demuestra convincentemente que las intervenciones de ejercicios previenen las caídas y lesiones relacionadas con caídas en ancianos. La mayoría de los programas de ejercicios incluían caminar, equilibrio, y entrenamiento de la fuerza.

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Se evaluaron 4 resultados: Caída con heridas Caídas que resultan en atención médica Caídas con heridas severas Caídas que resulta en fracturas. En comparación con ninguna intervención o una intervención placebo (por ej, charla general de educación para la salud). Las intervenciones de ejercicios redujeron significativamente el número de caídas que resultan en una lesión (que van desde pequeños moretones a lesiones graves, como fracturas o trauma en la cabeza (RR 0,6)), caídas que terminan en atención médica (RR: 0.7), caídas con resultado de lesiones graves (RR: 0.6), y caídas que terminan en fracturas (RR: 0.4). Las intervenciones fueron efectivas independientemente del riesgo basal de caídas. [1] http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6234

8.11.

¿Hay algo para prevenir el alzheimer? Publicado el 17 de abril Movete siempre movete…

Uno de los mayores problemas que enfrentamos es la incidencia de demencia y la enfermedad de Alzheimer. Se estima que para cuando lleguemos a los 80 años, el 15% tendrá ese diagnóstico! Todo lo que se ha tratado para reducir ese riesgo prácticamente ha fracasado. Los crucigramas no ayudan, y tampoco lo hacen los alimentos o suplementos nutricionales. Lo único que parece tener un poco de diferencia es la actividad física. Esta fue evaluada recientemente en un artículo publicado en Annals of Internal Medicine de un grupo en el Instituto Cooper en Dallas, Texas. [1] Este grupo se ha interesado en la importancia del ejercicio en la evaluación de la enfermedad cardiovascular y la prevención desde 1970. Ellos han estado en él mucho tiempo y analizar efectos a largo plazo del ejercicio en miles y miles de personas. Para este estudio, se evaluaron cuidadosamente los factores de riesgo y las capacidades de ejercicio de los pacientes con un protocolo estándar en METs que lograron y el consumo máximo de oxígeno (VO2). Luego se dividieron los grupos en quintiles. Las personas en el quintil más alto de nivel de actividad física se comparó con las personas en el quintil más bajo para ver si desarrollaban o no la enfermedad de Alzheimer. Los resultados son claros: Los que están en el quintil más alto tenían un mínimo riesgo de Alzheimer que aquellos en el quintil más bajo. Un problema con el estudio es la población a la que mirar. Casi todos tenían una educación universitaria o más, casi todos eran blancos, y tenían un mayor 167

nivel socioeconómico. ¿Cómo se aplica esto a la población en general? Una incógnita que tendrá que develarse más tarde… Que pasó en la población más joven bien entrenada. Personas con una edad media de 50 años con un alto nivel de actividad física (incluso desde antes) reducen la probabilidad de desarrollar Alzheimer! ¿Cuál es la moraleja? Aconsejar desde ahora a tus pacientes que se pongan las zapatillas! o cualquier otra cosa que quiera hacer Tener buena condición física cuando tu paciente tiene 30 y 40 años, evita el Alzheimer a los 70, 80 o más allá, con suerte. [1] Defina LF, Willis BL, Radford NB, et al. The association between midlife cardiorespiratory fitness levels and later-life dementia: a cohort study. Ann Intern Med. 2013;158:162-168. http://annals.org/article.aspx?articleid=1567851

8.12.

¿Qué causa el deterioro cognitivo? Quizás no sea lo que estemos buscando… Publicado el 13 de noviembre

Los factores más comunes NO son las enfermedades degenerativas comunes. Cuando hablás de deterioro cognitivo, la mente se dirige a: Enfermedad cerebrovascular, Alzheimer y enfermedad por cuerpos de Lewy. Un estudio [1] demuestra que la mayor parte (59%) de los factores determinantes para el deterioro cognitivo NO son enfermedades degenerativas comunes. Aunque estas enfermedades son importantes, existen otros factores que evidentemente necesitan más investigación. Se analizaron 856 participantes procedentes de: Registros de autopsias (2 pacientes), estudios clínico-patológicos longitudinales del envejecimiento y demencia. En todos se obtuvo información sobre las causas del deterioro cognitivo. Los participantes fueron evaluados con regularidad desde 1994 o 1997, con una media de edad 88 años. Los autores examinaron la tasa y el tiempo de deterioro cognitivo vinculados a éstos los tres patologías relacionadas con la edad. Alzheimer explicó el 22 % de los deterioros, Infartos cerebrales mayores 2%, y cuerpos de Lewy 8%. Cuando se consideran en conjunto, estos se asociaron con una mayor tasa de deterioro cognitivo, pero representaron sólo el 41% de la variación en declive. Incluso factores como la regulación de la glucemia en el rango normal podrían influir en el deterioro cognitivo.

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Los resultados de este estudio tambi茅n abren la posibilidad de que intervenciones como dieta, ejercicio y control de la glucemia puedan modificar el riesgo de declinaci贸n. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.23964/abstract;jsessionid=91A988B5E1AAA9A9C 5CF4D41FD929BFD.f02t02

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9. SALUD DE LA MUJER

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9.1. Hacer PAP en mujeres menores de 21 años es innecesario y plantea riesgos evidentes sin beneficio documentado Publicado el 15 de abril El alcance de estas pruebas innecesarias se puso de manifiesto a principios de este año en un informe del CDC. Un estudio donde se exploró en detalle el Pap en dos poblaciones: Mujeres menores de 21 años y Mujeres que han tenido una histerectomía. Señalan que las recomendaciones de la Fuerza de Tareas Americana es correcta. Basarse en las recomendaciones Hacer PAP a mujeres menores de 21 años no es recomendable por varias razones: El cancer cervical es poco común en las adolescentes, y hallazgos citológicos anormales relacionados con el HPV son bastante comunes en este grupo. El rastreo a estas mujeres conduce a pruebas innecesarias y tratamientos para las lesiones que ESPONTÁNEAMENTE REGRESAN. Por otra parte los tratamientos están asociados con riesgos. Las recomendaciones también explicitan en NO REALIZAR el Pap en mujeres que han tenido una histerectomía por una enfermedad benigna. Nadar contra la corriente El Pap en estas dos poblaciones puede provocar más daño que beneficio. Es difícil conseguir que los médicos hagan menos pruebas y que los pacientes acepten menos pruebas. Los esfuerzos para hacer más siempre son mejor vistos (a veces incluso mejor pagos), y la detección “a tiempo”, define la frase "…si podemos ahorrar una vida, vale la pena comenzar a rastrear antes…". También hay problemas de responsabilidad legal, el fracaso para diagnosticar un problema que luego causa una morbilidad o mortalidad importante es una de las causas de problemas legales. ¿Habrá demandas comparables por uso excesivo de pruebas? Análisis con mayor frecuencia de lo recomendado Incluso en las mujeres que cumplan con los criterios recomendados para la detección del cáncer cervical, existe evidencia de que se hace más de lo que está recomendado. Los resultados de una encuesta a 2.087 médicos de atención primaria, publicado on-line el 8 de abril, muestran que la mayoría recomendaría realizar el PAP antes de 3 años. Tenemos que seguir las recomendaciones ya que esa es nuestra evidencia y comenzar a desandar el camino con nuestras pacientes. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1675882

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9.2. ¿Qué hacer si un PAP se informa como insatisfactorio? Publicado el 17 de septiembre

9.3. ¿El PAP ANUAL llega a su fin? Todavía no… Pero falta poco! Publicado el 24 de abril El Estudio En el 2012 se actualizaron las guías de consenso para la detección de cancer de cuello uterino anormal por la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) No te lo pierdas! http://www.asccp.org/ConsensusGuidelines/tabid/7436/Default.aspx El problema El ca de cérvix sigue siendo de un riesgo significativo para las mujeres en todo el mundo, aunque hay pruebas de que está disminuyendo incluso antes de la introducción de la vacuna del HPV. El 10% de los PAP requieren algún tipo de examen de seguimiento y menos del 1% del total mostrará alguna neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado. Los efectos psicológicos de la detección del ca cervical, incluso para los resultados dudosos, pueden ser perjudiciales para las mujeres. Las lesiones precancerosas se asocian con una reducción de la calidad de vida y un aumento del doble en sentirse enfermo. Incluso un PAP informado como “insuficiente para el análisis” aumenta significativamente la ansiedad de la mujer y la preocupación de tener ca cervical. Las nuevas recomendaciones ASCCP para la detección del cáncer de cuello uterino promete crear 172

un sistema más eficiente para la detección de lesiones precancerosas manteniendo al mismo tiempo la exactitud de la detección. Uno de los aspectos más destacados de estas recomendaciones es la oportunidad de ampliar el intervalo de detección del ca cervical a 5 años. (SÍ LEISTE BIEN 5 AÑOS!) Esto es para mujeres entre 30 y 65 años que tienen PAP negativo y Test para HPV (sólo existe para serotipo 16 y 18) negativo. La idea es no someter a PAPs innecesarios a algunas personas consideradas de bajo riesgo. Continuar brindando el PAP como lo venías haciendo a pacientes de riesgo intermedio o alto.

9.4. ¿Hasta qué edad es efectiva la vacunación de mujeres con la vacuna para HPV? Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 EOPS de Yamila Mahumud* Caso clínico Una paciente sana de 32 años se presenta a la consulta con su ginecóloga de cabecera para realizar un control preventivo. Cerca del final de la misma la paciente le pregunta a la médica si estaría indicada en su caso la vacunación contra el HPV, ya que ella leyó que ayuda a prevenir el cáncer de cuello de útero, y a algunas de sus amigas ya se la han aplicado. La prevención por vacunas En los últimos años, se han desarrollado dos vacunas contra este virus: una cuadrivalente, contra los subtipos 6, 11, 16 y 18 (estos dos últimos 50-60% de las lesiones CIN); y otra bivalente, contra los subtipos 16 y 18. En nuestro país, la vacuna bivalente fue recientemente incorporada al calendario nacional de vacunación, aplicándose a las niñas a partir de los 11 años de edad en tres dosis, la 2º dosis al mes de la primera, y la 3º dosis a los seis meses de la primera3. La vacuna cuadrivalente es utilizada para la prevención de cáncer cervical, vulvar, vaginal o anal ocasionados por los subtipos 16 y 18, para la prevención de verrugas genitales, causadas por los subtipos 6 y 11, y para la prevención de adenocarcinoma cervical in situ y neoplasias intraepiteliales cervicales, vaginales, vulvares o anales causadas por los subtipos 6,11,16 y 18. Está autorizada su aplicación para mujeres y hombres entre 9 y 26 años4. La vacuna bivalente, de tipo virus inactivado como la cuadrivalente, confiere inmunidad contra los subtipos 16 y 18, que son los de mayor riesgo oncogénico. Se aplica también de forma intramuscular y su uso está aprobado en mujeres entre 9 y 25 años de edad. Es utilizada para la prevención de adenocarcinoma cervical in situ, cáncer de cuello de útero, y neoplasias intraepiteliales ocasionadas por subtipos 16 y 185. Si bien la incorporación de esta vacuna a nuestro calendario es un gran paso en la prevención del cáncer de cuello de útero, siempre debemos aclarar que la vacuna es una herramienta mas y que sigue siendo complementaria a la realización del papanicolaou en las pacientes que corresponda, en el marco de una estrategia integral de prevención del cáncer de cuello de útero. Conclusiones Como bien sabemos, el único método de prevención que ha demostrado reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello de útero es el Papanicolaou, con una disminución de ambos

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índices de alrededor del 70% en los últimos seis años7. Por lo tanto, lo que debemos tener claro como equipo de salud, para poder transmitir a la población general, es que la vacuna contra HPV es una herramienta más con la que contamos al momento de hacer prevención primaria del CCU, y no un método que viene a reemplazar a otro, especialmente considerando la connotación en el imaginario social de la palabra “vacuna”. Ha sido un paso adelante la incorporación de esta vacuna al Calendario Nacional, ya que en la población blanco (niñas de 11 años), los beneficios han sido ampliamente demostrados. Pero en el diálogo con nuestras pacientes debemos enfatizar sobre los moderados beneficios que ofrece la vacunación a edades mayores y, sobre todo, la importancia de continuar con los controles de Papanicolaou según las indicaciones para cada mujer en particular. * Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, yamila.mahumud@hospitalitaliano.org.ar Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3438&origen=2

9.5. Amenorrea en adolescentes. Publicado el 11 de Marzo PR es una joven de 16 años, que consulta a su médico de familia por amenorrea secundaria, de 7 meses de duración. No tiene antecedentes médicos de importancia y no inició las relaciones sexuales. 1) Puede que se trate del síndrome de falta de sensibilidad a los andrógenos (feminización testicular). V o F 2) Según estos datos, un test de embarazo sería de poco valor. V o F 3) Las pruebas de función tiroidea deberían solicitarse inicialmente. V o F 4) Si al realizarle un test de progesterona provoca sangrado es sugerente de un trastorno anovulatorio. V o F 5) Si le pedís FSH y LH y están en niveles bajos te indica un trastorno hipotalámico. V o F 1) La respuesta es falsa: Los pacientes con esta afección pueden presentar con amenorrea primaria, NUNCA secundaria. El Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (también conocido como síndrome de feminización testicular) es una condición en la que el paciente tiene un cariotipo XY con un defecto congénito a nivel de los receptores androgénicos. Los pacientes tienen genitales externos de mujer pero sin maduración sexual. La mayoría se detectan en la infancia, pero algunos sólo se presentan cuando el paciente no desarrolla características sexuales secundarias. Estos pacientes se presentan con amenorrea primaria y falta de desarrollo sexual secundario en sus primeros años de adolescencia media. 2) La respuesta es verdadera: Las pacientes (especialmente las más jóvenes), pueden negar la 174

actividad sexual debido a los temores de confidencialidad y vergüenza. Así que, incluso si la historia no es sugestiva de embarazo, podría ser útil una prueba de embarazo como causa de la amenorrea secundaria. Siempre buscar el consentimiento del paciente antes de realizar cualquier prueba. 3) La respuesta es verdadera: La disfunción tiroidea (hipertiroidismo e hipotiroidismo ambos) es una causa frecuente de amenorrea secundaria y debe ser controlados. 4) La respuesta es verdadera: Un test de progesterona seguido de una hemorragia sugiere disfunción anovulatoria. Este resultado debería acompañarse pidiendo LH y FSH para confirmar el diagnóstico de anovulación. 5) La respuesta es verdadera: Los bajos niveles de FSH y LH sugieren que la amenorrea es un resultado de un problema que ocurre a nivel del hipotálamo. Estos trastornos pueden ser clasificados como funcionales (sin patología anormal) o no, donde el problema es secundario a un proceso patológico en el hipotálamo o pituitaria.

9.6. Anticoncepción de emergencia Publicado el 17 de mayo Si tu paciente tuvo relaciones sexuales sin protección, no buscando embarazo, ALGO ESTÁ MAL y está bueno que le enseñemos! "Perder el tiempo" en enseñarles a nuestros pacientes siempre amplifica nuestra acción. Pero, repasemos las posibilidades de emergencia: Una píldora o el DIU pueden reducir su probabilidad de quedar embarazada. La píldora del día después proporciona una oportunidad para evitar el embarazo después de relaciones sexuales sin ningún método anticonceptivo. La forma más eficaz de prevenir el embarazo es la elección de un método anticonceptivo y que lo utilicen correctamente. Pero la vida no siempre funciona de esa manera: Las pastillas se olvidan, los preservativos se rompen o se salen, etc.... De todas maneras, es una cuestión de educación y nuestra tarea no es menor! Los métodos de ACO de emergencia disponibles son los siguientes: * Las píldoras que contienen LEVONORGESTREL están disponibles sin receta médica. Funcionan mejor si se toman dentro de las primeras 24 horas después del acto sexual sin protección, pero son efectivas hasta 120 horas (5 días) más tarde. No funcionan bien para las mujeres que pesan más de 77 kg. Dosis: 1 compr de 1,5 ó 2 compr de 7,5 = Total 1.5 mg * Las píldoras que contienen acetato de ulipristal aún no disponibles en Argentina. Ulipristal es efectiva hasta 120 horas (5 días) (por eso la llaman “la pastilla de los 5 días después”) después de

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tener relaciones sin protección y en principio ofrece dos días más de bloqueo que el levonorgestrel. * El dispositivo intrauterino que contiene cobre (DIU) es la forma de anticoncepción de emergencia más eficaz. Debe ser colocado por un médico durante las 120 horas (5 días) de relaciones sexuales sin protección. * En el pasado se utilizaban ciertos anticonceptivos que contienen estrógeno y levonorgestrel para la Anticoncepción de emergencia, pero tené en cuenta que son menos eficaces y tienen más efectos secundarios que las anteriores. Si no tenés otra opción, podrás utilizarlos. ¿Cómo funcionan? Las píldoras de levonorgestrel y ulipristal funcionan probablemente impidiendo o retrasando la ovulación. También pueden accionar en otros aspectos, modificando el revestimiento uterino para evitar la implantación, o espesando el moco cervical para que el esperma quede "atrapado" y no pueda llegar al óvulo para fertilizarlo. Exactamente cómo actúa el DIU de cobre no se sabe, el cobre destruye las células espermáticas y también puede evitar la fertilización. Seguridad y efectos secundarios Las píldoras de emergencia y el DIU son muy seguros y no afectan la capacidad de quedar embarazada en el futuro. Incluso las mujeres que, por razones médicas tienen contraindicadas los ACO (coagulopatía, migrañas con auras, lupus, hepatopatía) pueden tomar con seguridad las píldoras de anticoncepción de emergencia. Las náuseas y los vómitos pueden ser efectos secundarios (recordá que tienen altas dosis hormonales). Las mujeres que tienen una EPI o ciertas anormalidades uterinas no pueden colocarse un DIU. Los efectos secundarios de la inserción del DIU incluyen calambres y sangrado. ¿Qué tan bien funcionan estos métodos? El DIU de cobre es casi 10 veces más eficaz que las píldoras: Si 1.000 mujeres tuvieran relaciones sexuales sin protección y luego se colocaran un DIU, sólo 1 o 2 podría quedar embarazada. La eficacia de las píldoras depende de: • la prontitud con que se las usa • si se tienen más relaciones sexuales después de tomar la píldora • cuánto pesa la paciente • en qué fase del ciclo se encuentra. El embarazo es más probable que ocurra si las relaciones fueron periovulación (aproximadamente

176

2 semanas antes del comienzo del período). Si 1000 mujeres tuvieron relaciones sexuales sin protección una vez, 80 habrían quedado embarazadas. Si todas tomaran las píldoras de levonorgestrel dentro de las 72 horas (3 días) o ulipristal durante las 120 horas (5 días), sólo 10 ó 20 podrían quedar embarazadas. Si todas tomaran ulipristal, sólo 5 o 10 se embarazarían. Puntos importantes a discutir con las pacientes: • Estos métodos NO son 100% efectivo. “…Si no te viene el período a la semana de cuando lo esperás, hacete una prueba de embarazo…” • Las píldoras de emergencia proporcionan una protección “…de una sola vez…”. “…Si tenés relaciones sexuales después de tomar estas píldoras, utilizá un método anticonceptivo…” • El DIU ofrece protección continua hasta por 12 o más años (aunque puede ser removido en cualquier momento si desea quedar embarazada). • La anticoncepción de emergencia NO funciona si ya estás embarazada, aunque no se han encontrado que hagan daño ni a la mujer embarazada o al feto en desarrollo. No es abortiva ni causa malformaciones. • La anticoncepción de emergencia NO protege contra las ETS. • La menstruación suele producirse en los 10 días siguientes pero sino viene habrá que hacer un test de embarazo.

9.7. ¿Qué debo hacer en una paciente que sospecho EPI? Publicado el 4 de junio Bajo este nombre existen una amplia gama de patología pélvica, que van desde flujo a endometritis con peritonitis. Los microorganismos causales son A. De transmisión sexual (como Clamidia, N. gonorrheae, Mycoplasma) o B. Microorganismos vaginales endógenas (por ej, Bacteroides) que se propaga desde el tracto genital inferior. ¿Es frecuente? No se conoce la prevalencia exacta de la EPI. La tasa de diagnósticos de EPI en atención primaria es alrededor de 280/100.000/personas años (datos del Reino Unido).

177

La verdadera incidencia seguramente que está subestimada, ya que muchos casos son relativamente asintomáticos. Rango etáreo: Entre 20 a 29 años. ¿Por qué no la diagnosticamos? La EPI puede presentarse con síntomas clásicos y signos o síntomas leves y sutiles que pueden ser fácil de pasar por alto. Aunque puede haber sobrediagnóstico de EPI (y tratamientos innecesarios), es posible que algunos médicos estén esperando encontrar síntomas graves de consulta (alto umbral diagnóstico) para actuar, lo que sugiere que el subdiagnóstico existe. ¿Por qué es importante? Las secuelas de EPI incluyen embarazo ectópico, infertilidad y dolor pelviano crónico. Los mejores datos de los resultados sobre las secuelas de EPI provienen de un estudio longitudinal de cohorte en 2500 mujeres. Un nuevo análisis retrospectivo de esos datos mostraron que EL RETRASO EN EL TRATAMIENTO ATB durante más de 3 días después de la aparición de los síntomas se asoció con casi 3 veces más riesgo de infertilidad post-EPI o con embarazo ectópico en relación a los que se trataron lo antes posible (20% vs 8.3%) Un estudio de cohorte retrospectivo de Estados Unidos fue similar. Las mujeres que tenían síntomas durante 2 o más días antes del tratamiento tenían más chances de infertilidad que aquellas con síntomas 2 días o menos antes del tratamiento (14% vs 54%) En un tercer estudio con una población de pacientes diferente, los resultados adversos fueron menos fuertemente correlacionados con el tiempo al tratamiento. Diagnóstico: Criterios Clínicos Aunque no es 100% sensible, la laparoscopía es la prueba ideal para el diagnóstico. Al no estar disponible en atención primaria, el diagnóstico clínico debe realizarse en base a síntomas y signos. Al interrogatorio: § Historia de síntomas § Historia sexual (parejas) § Falta de uso de preservativos § Antecedentes obstétricos recientes (parto vaginal o aborto involuntario) o § Procedimientos ginecológicos (colocación de DIU, aborto Al examen físico: Debés hacer tres cosas: Semiología abdominal Tacto vaginal Especuloscopía Lo clásico: Dolor abdominal con o sin aumento por movimiento del cuello o Dolor anexial en el examen bimanual En un estudio a gran escala con mujeres que ingresaban al hospital con un diagnóstico clínico de 178

EPI, la sensibilidad del dolor abdominal, dolor a la movilización cervical y dolor anexial fue del 61,2%, 79,9% y 90,3% en comparación con la laparoscopia diagnóstica. Si están los 3 signos juntos la sens es de 82,1%, pero tiene una espec muy baja: 28,6%. Otros: Estudio Sens Esp Náuseas o vómitos

27,6%

69%

Flujo vaginal

73%

36%

Sangrado vaginal

16%

74%

Síntomas urinarios

22%

83%

Proctitis

7.5%

95.2%

Fiebre

29.9%

69%

90%

21%

Masa anexial

Ninguno de estos signos ni síntomas son mejores que la laparoscopía. Cuando pensás en EPI a partir de los datos de la historia clínica y el examen físico deberás cultivar y comenzar a tratarla presuntivamente. Tenés que hacer hisopados endocervicales para C. trachomatis y N. gonorreae. Un resultado positivo indica la presencia de uno de estos organismos en el tracto genital inferior, apoyando el diagnóstico de EPI. El frotis negativo NO excluye el diagnóstico de EPI. Dada la importancia del tratamiento temprano con antibióticos para prevenir secuelas, los resultados de cultivos positivos no deben ser un requisito previo para comenzar el tto antibiótico. Las ecografías son útiles para excluir otras posibilidades de diagnóstico, pero no hay estudios que demuestren si la eco tiene buena sensibilidad y especificidad. ESD: > 15 mm/hr es compatible con un diagnóstico clínico. Se trata de un predictor sensible (81%) pero por supuesto, no específico. El embarazo ectópico, es EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, por lo que debés pedirle un test de embarazo.

179

Tratamiento Si bien la duración óptima de tratamiento es desconocida, se recomiendan 14 días de antibióticos (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol). En las pacientes que no responden al tratamiento, la laparoscopía es esencial para confirmar el diagnóstico o para hacer un diagnóstico alternativo. El tratamiento es a la/s pareja/s (de los últimos seis meses).

Puntos a no olvidar * Considerá la posibilidad de EPI en mujeres jóvenes con cualquier combinación de dolor abdominal bilateral, secreción cervical o vaginal anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia profunda, fiebre, dolor anexial y dolor a la movilización cervical. * Una historia de nueva pareja sexual, cambio de ACO x anticonceptivos de barrera, o EPI anterior puede ser crucial para ayudar al diagnóstico. Si se sospecha EPI, el tratamiento empírico lo más temprano posible (14 días) para cubrir Clamidia, Gonorrea y anaerobios.

9.8. ¿Si se realiza una histerectomía por una causa benigna se debe realizar ooforectomía? Publicado el 13 de abril La ooforectomía bilateral se asocia con mayor mortalidad por cualquier causa, la buena noticia es que actualmente la conservación de ovario es cada vez más común. La ooforectomía bilateral de rutina en la histerectomía puede ser más perjudicial que beneficioso. Como siempre el estudio de las enfermeras nos va a desasnar! Se llevó a cabo un análisis actualizado de posthisterectomías de 28 años de seguimiento con más de 30.000 participantes. Entre las mujeres que se sometieron a histerectomía por indicaciones benignas, murieron el 17% de pacientes con ooforectomía bilateral y el 13% de los pacientes a las que se les conservó los ovarios. Por supuesto la ooforectomía bilateral se asoció con un menor riesgo de muerte de cancer de ovario (sobre todo si se realiza antes de los 47,5 años) y de ca de mama. Sin embargo, sin importar la edad en la cirugía la ooforectomía bilateral NO disminuyó el riesgo de muerte por otras causas (por ej: enf coronaria, ACV, cancer de pulmón y colorrectal) o mortalidad

180

por cualquier causa. En las mujeres que se operaron siendo menores de 50 años, la ooforectomía bilateral se asoció significativamente con MAYOR mortalidad por todas las causas si nunca habían utilizado terapia estrogénica. En otro estudio, los investigadores analizaron los datos de 15% de alta de Estados Unidos para evaluar las nuevas tendencias en materia de conservación de ovarios en una histerectomía por indicaciones benignas. Entre> 750.000 mujeres que se sometieron a histerectomías desde el año 2000 al 2010, la conservación de ovario se realizó en el 54%. Esta práctica es más común en las mujeres más jóvenes (74% de las mujeres menores de 40 años) que en las mujeres de mayor edad (31% de las personas de edad 60-64). Las tasas globales de conservación de ovarios aumentaron a lo largo del periodo de estudio. Estos hallazgos actualizados corroboran la opinión de que, excepto mujeres con mutaciones que aumentan el riesgo de cancer de ovario (es decir: BRCA y Lynch), la ooforectomía bilateral no debe realizarse en las histerectomías por indicaciones benignas. Además, a menos que tengan contraindicaciones específicas, las mujeres que se someten a OB antes de los 50 años deben recomendársele tratamiento con estrógenos. Los autores del NHS señalan que las mujeres jóvenes son reacias a utilizar en la actualidad estrógenos y los médicos son reacios a indicarlos. Obstet Gynecol 2013 Apr; 121:709 http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182864350

9.9. La hormonoterapia en la postmenopausia no está recomendada para prevenir enfermedades crónicas debido a sus efectos adversos. Publicado el 4 de febrero Este meta-análisis refuerza estos conceptos! Esquema 1 Estrógeno + progesterona A favor: Reducción de las fracturas (46 menos por 10 000 años-mujer) En contra: *Aumento de ca de mama invasivo (8 veces más por c/10 000 años-mujer) *ACV(9 más por c/10 000 años-mujer) *TVP (12 más por c/10 000 años-mujer) *TEP (9 más por c/10 000 años-mujer) *Muerte por ca de pulmón (5 más por c/10 000 años-mujer) *Enf de la vesícula biliar (20 más por c/10 000 años-mujer)

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*Demencia (22 más por c/10 000 años-mujer) *Incontinencia urinaria (872 más por c/10 000 años-mujer). Esquema 2 Sólo estrógeno A favor: Reducción de las fracturas (56 menos por c/10 000 años-mujer) Ca de mama invasivo (8 menos por c/ 10 000 años-mujer) Muerte (2 menos por c/10 000 años-mujer) En contra: *ACV aumentó (11 más por 10 000 años-mujer) *TVP (7 más por c/10 000 años-mujer) *Enfermedad de la vesícula biliar (33 más por cada 10 000 años-mujer), Incontinencia urinaria (1271 más por cada 10 000 años-mujer). Los resultados no difieren sistemáticamente por edades o comorbilidades. Limitaciones: Las limitaciones de los ensayos analizados incluyeron la baja adherencia y la alta deserción. http://annals.org/article.aspx?articleid=1169676

9.10.

Un yogur cada día… HACE MAL! Publicado el 13 de febrero

Se acaba de publicar un trabajo que estudió la asociación entre la ingesta de suplementos de calcio a largo plazo de la dieta y muerte por todas las causas y por enfermedad cardiovascular. Un estudio prospectivo de cohorte longitudinal de mujeres en Suecia. Participantes: 61.433 mujeres (nacidas entre 1914 y 1948) seguidos durante una mediana de 19 años. La cantidad de calcio consumida se evaluó mediante cuestionarios de frecuencia alimentaria al inicio del estudio y en 1997 por 38.984 mujeres. Se estableció ingesta de calcio total como la suma de calcio en la dieta y sus suplementos. Aquellas mujeres que consumían ≥ 1400 mg/día tuvieron mayores tasas de: * Mortalidad por todas las causas (RR 1,40, IC 95% 1,17 a 1,67) * Enfermedad cardiovascular (RR 1,49,IC 95% 1,09 a 2,02) , y * Enfermedad cardíaca isquémica (RR 2,14, IC 95% 1,48 a 3,09). Estas diferencias no se hicieron notar con ingestas de calcio <600 mg/día. http://bit.ly/XMbOTH

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9.11.

Otra en contra del Calcio y van… Publicado el 14 de agosto

Muchos adultos consumen suplementos de calcio en comprimidos o como suplementos de la dieta si bien se los asoció a mayor posibilidad de cálculos, la idea que podría ser perjudicial parecía poco probable. Los médicos hemos recomendado estos suplementos de calcio para reducir el riesgo de fracturas por osteoporosis en adultos sobre todo en aquellas personas que no pueden cumplir con una ingesta dietética adecuada (aunque la evidencia de esta práctica es dudosa). Ahora, un gran estudio prospectivo publicado esta semana en el JAMA [1] demostró una asociación estadísticamente significativa entre los suplementos de calcio (no de lo que se ingiere con la dieta) y un riesgo relativo de 20% mayor de muerte por enfermedad cardiovascular en hombres. Este riesgo potencial debe hacernos prestar atención. Entre 20 y 30% de aumento en la incidencia de IAM en los adultos que toman suplementos de calcio. Estos efectos adversos NO justifican los beneficios potenciales para la salud ósea: En 2 meta-análisis, los suplementos de calcio eran más probable que causen eventos vasculares que prevengan fracturas. Los pacientes deben ser alentados a obtener el calcio a partir de una dieta adecuadamente equilibrada. Para las personas con alto riesgo de fractura, hay intervenciones más eficaces que dar suplementos de calcio. Deberíamos volver a ver el calcio como un componente importante de una dieta equilibrada y no como una panacea a la pérdida ósea después de la menopausia. Si bien esto no se demostró en mujeres la Fuerza de Tareas preventivas de los Estados Unidos declaró que NO hay pruebas suficientes de que la vitamina D y suplementos de calcio previenen fracturas en adultos mayores sanos. Aunque los únicos efectos adversos de los suplementos mencionados en la revisión de Julio sean cálculos urinarios, ninguno de los estudios revisados fueron diseñados específicamente para evaluar daños cardiovasculares. [1] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1568523

9.12.

La mayoría de los adultos NO necesitan suplementos de vitamina D! Publicado el 14 de octubre

Millones de pacientes gastan mucho dinero en suplementos de vitamina D para prevenir la osteoporosis. La vitamina D es un nutriente esencial para la salud ósea, pero una investigación reciente no ha

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demostrado que los niveles de la misma afecten la densidad mineral ósea o prevenga fracturas. Un metaanálisis publicado en The Lancet (1) analizó datos de 23 ensayos aleatorios controlados que examinaron los efectos de tomar suplementos de vitamina D sobre la densidad mineral ósea. Incluyó 4.082 adultos sanos que tomaron vit D por un promedio de 2 años. La edad promedio de los participantes en los estudios fue de 59 años y el 92% eran mujeres. En casi la mitad de los estudios, los participantes tomaron 800 UI o más de vitamina D/día. Los resultados mostraron que los suplementos de vitamina D no mejoraron la densidad mineral ósea, con excepción de un pequeño pero significativo aumento en el cuello femoral. Sin embargo, los investigadores dijeron que este aumento probablemente no ayude en la prevención de fracturas: "La mayoría de los adultos sanos no necesitan suplementos de vitamina D", dijo el autor principal Ian Reid. De hecho, los investigadores señalaron que la vitamina D no actúa directamente sobre las células óseas para aumentar la mineralización, la misma es más importante para el mantenimiento de los niveles circulantes de calcio que para mantener el contenido de calcio en los huesos. En un editorial acompañante, se señala que los suplementos de vitamina D para prevenir la osteoporosis en adultos sanos no está justificada. (1) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61647-5/abstract

9.13.

Las mujeres se deprimen más en la perimenopausia Publicado el 15 de diciembre

En los años previos a la menopausia, las mujeres se enfrentan a un mayor riesgo de síntomas depresivos. Un estudio intentó determinar la presencia de síntomas depresivos, tanto antes como después de la menopausia natural. Los 203 participantes, procedentes de la cohorte: Aging Study Penn ováric, eran seleccionadas si llegaban a la menopausia natural con un seguimiento de 14 años (mujeres blancas, 53% ; negras, 47%). La media de edad fue de 43 años al comienzo del estudio y 51 en el período menstrual final. Casi un 44% de las participantes tenían un historial de depresión. Anualmente, el riesgo por altas puntuaciones en síntomas depresivos fue mayor antes de la menopausia y más bajo después. Las mujeres con un historial de depresión eran más propensas a tener puntuaciones más altas de síntomas depresivos (OR total: 13,62, postmenopausia: 8,39) que las mujeres sin estos antecedentes .

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El patrón de las puntuaciones de depresión más altas antes de la menopausia y más bajas después de la misma en las mujeres con un historial de depresión y en las que no. Las mujeres que desarrollaron síntomas depresivos, por primera vez durante la transición a la menopausia mostraron una recuperación rápida de sus síntomas después de la menopausia, especialmente después del segundo año. Los resultados fueron controlados por el tabaquismo, índice de masa corporal , edad de la menopausia , y la raza. ALGUNAS COSAS PRÁCTICAS QUE SURGEN DE ESTE ESTUDIO: • Los síntomas depresivos, que pueden aumentar durante la transición a la menopausia, disminuyen después de la menopausia. • Un historial de depresión es un factor de riesgo para síntomas depresivos continuos después de la menopausia. • Las mujeres que no tenían antecedentes de depresión durante la transición a la menopausia pueden no necesitar tratamiento crónico y pueden beneficiarse de un tratamiento corto con antidepresivos o tratamiento hormonal. http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1772342 9.14.

Tratamiento de la osteoporosis: riesgos y beneficios de los bifosfonatos a largo plazo. Artículo publicado en Evidencia Ene-Mar 2013

Marcela Botargues, María Dolores Arceo, Ricardo Ricci, María Nieves Ganiele y Valeria Vietto ECCO Resumen Los bifosfonatos son ampliamente prescriptos para el tratamiento de la osteoporosis, con demostrada eficacia para la reducción del riesgo de fracturas. Sin embargo, existen dudas acerca de la duración óptima de su uso, su seguridad a partir de la aparición de efectos adversos serios y el mantenimiento de la protección contra las fracturas luego de 5 años de tratamiento. A raíz de esta controversia, se realizó una actividad académica en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, en la que se revisó la última evidencia disponible para discutir la efectividad y seguridad de los bifosfonatos a largo plazo y consensuar nuevas conductas para nuestra práctica clínica habitual. En este artículo se describen primero los resúmenes de las tres publicaciones presentadas y luego se ofrece una síntesis de la discusión. Conclusiones de la discusión El mayor impacto que, como médicos de atención primaria, deberíamos buscar con el tratamiento preventivo con estas drogas debería ser una reducción significativa de las fracturas más

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preocupantes asociadas con la osteoporosis y de la mortalidad por esta causa. La generalización de los tratamientos con bifosfonatos a las poblaciones de menor riesgo diluye sus beneficios. Por toda la evidencia analizada, concluimos que tenemos el aval bibliográfico para suspender el tratamiento con bifosfonatos luego de 3 a 5 años en las pacientes de menor riesgo. ¿Resultará simple la suspensión del tratamiento para la osteoporosis en nuestra práctica diaria? En el consultorio debemos explicarles a las pacientes (desde el análisis crítico de la evidencia disponible) la información con la que contamos, y trabajar con ellas para el empoderamiento en el cuidado de su salud y una toma de decisiones compartida. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3428&origen=2

9.15.

Violencia contra la mujer. El consejo, ¿sirve para algo?, ¿Y el entrenamiento médico para detectarlo? Publicado el 31 de Julio

Una intervención de entrenamiento a médicos de familia para detectar y asesorar rutinariamente a las mujeres sobre la violencia en la pareja fue muy efectiva para reducir las probabilidades de depresión en las mujeres afectadas [1]. Sin embargo, NO mejoró la calidad de vida de esas mujeres. Los investigadores incluyeron en el ensayo 52 médicos de familia en las clínicas en Victoria, Australia, 272 pacientes de sexo femenino entre 16 y 50 años que dieron positivo un cuestionario de salud y estilo de vida para violencia de pareja (específicamente si tienen miedo a su pareja) en los últimos 12 meses. Los médicos fueron asignados al azar a un grupo de atención habitual o un grupo de intervención. En el grupo de intervención, los médicos fueron entrenados, y notificados cuando las mujeres daban positivo el cuestionario (tenían miedo a su pareja), e invitaban a las mismas durante un máximo de 6 sesiones de consejería para trata el problema de relación y los problemas emocionales. Al grupo control, se les administraba una lista de los recursos locales de violencia. Los resultados se midieron a los 12 meses mediante cuestionarios enviados por correo. RESULTADOS: NO hubo diferencias significativas entre las mujeres en los 2 grupos en términos de * Calidad de vida (evaluada con el cuestionario (Calidad de Vida-BREF)) * Planes de escape * Conductas de seguridad * Salud mental (Según la evaluación con el Short Form-12) medidos a los 12 meses. Además, los grupos fueron similares con respecto a la ansiedad a los 12 meses y sentirse cómodas para discutir acerca del miedo a los 6 meses. Sin embargo, el grupo de intervención fue menos probable que desarrollara síntomas depresivos a los 12 meses, evaluada con la Escala de depresión y ansiedad (OR: 0,3), y los médicos en el grupo

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intervención no estaban inhibidos en preguntarles más a sus pacientes sobre sentirse seguras (OR: 5,1) y la seguridad de sus hijos (OR 5.5) a los 6 meses. La intervención no se asoció con ningún evento adverso. Es importante que nosotros estemos capacitados para preguntar acerca de los sentimientos de seguridad en mujeres y niños, y proporcionemos asesoramiento de apoyo a las mujeres que sufren violencia en cualquier forma. Si bien la detección no mejora la calidad de vida, el asesoramiento puede reducir los síntomas depresivos. La identificación rutinaria de las mujeres maltratadas y la prestación de una intervención estándar no es la única respuesta Este es el tercer estudio que informó los resultados de un país de altos ingresos, que viene después de un estudio realizado en EE.UU. y otro en Canadá. Estos grandes ensayos difieren en su diseño, pero sus conclusiones han acordado rotundamente que identificar mujeres asintomáticas con diferentes tipos de intervención NO mejora la situación de violencia en sí. Las intervenciones psico-conductuales más sustantivas pueden ser de utilidad en otros contextos, por ej, cuando se les ofrece ayuda en los servicios de atención prenatal, en el que se ha demostrado reducir la recurrencia de violencia y mejorar los resultados maternos y neonatales. Este trabajo debe ser desarrollado y probado en otros entornos... El trabajo futuro también podría tener en cuenta el papel de los hombres en la violencia de pareja. Aún no hay muchas investigaciones dirigidas a promover habilidades de relación en la pareja como forma de frenar el espiral de violencia conocido. [1] http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60052-5/abstract Lancet. 2013, 382:249-258.

9.16.

Coito interrumpido... Una práctica que debemos empezar a hablar con los pacientes. Publicado el 13 de septiembre

Muchas parejas utilizan el coito interrumpido como método anticonceptivo a pesar de su relativamente escasa eficacia como anticonceptivo y la posibilidad de contraer una ETS. Más de la mitad de las mujeres reportan haber usado alguna vez el coito interrumpido. La resultante es una tasa de embarazos no deseados de hasta 28% por año. Un análisis de datos de una encuesta norteamericana nacional de Crecimiento Familiar 2006-2008 en 2.220 mujeres de 15 a 24 (es decir, las que más probabilidades de tener embarazos no deseados) reveló datos para modificar! Casi un tercio de las encuestadas (31%) reportaron haber usado el CI al menos 1 mes durante el período de estudio. Las mujeres que usaron este método tuvieron mayores tasas de embarazos no deseados que las que utilizaban exclusivamente otras formas de anticoncepción (21% vs 13%), y eran mucho más

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propensas a haber consultado por anticoncepción de emergencia (OR 1,6). Los médicos de familia debemos tomar la iniciativa en preguntar a las mujeres qué método están utilizando y, si ese método es el CI, debemos averiguar si saben de estos datos y si recurrieron alguna vez a la anticoncepción de emergencia. En la actualidad disponemos de opciones más fiables. Es tarea nuestra educar a las jóvenes sobre anticoncepción, sexualidad y ETS.

9.17.

¿Lactobacilos para la ITU recurrente? Publicado el 26 de agosto

Después de la menopausia, los lactobacilos comensales de flora normal vaginal pueden ser sustituidos por uropatógenos coliformes secundarios a la depleción de estrógenos. Debido a la alta prevalencia de ITUs en mujeres postmenopáusicas, cada vez más se está buscando alternativas no ATB que sean seguras y eficaces. * Una reciente revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorios de los productos que contienen arándanos mostró un efecto protector contra las ITUs especialmente en mujeres con ITUs recurrentes * Los estrógenos intravaginales también han disminuido el número de ITUs en las mujeres posmenopáusicas con ITUs recurrentes presumiblemente por el aumento del lactobacillus intravaginales y la disminución de bacterias uropatógenas. Un estudio reciente utilizó probióticos vo, doble ciego comparando lactobacilos vs trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX) en 252 mujeres posmenopáusicas con antecedentes de al menos tres infecciones urinarias sintomáticas por auto-reporte dentro del año anterior determinó beneficios en la prevención de recurrencia de ITUs. Este estudio tiene limitaciones: ciertas cepas de lactobacilos no fueron encontradas en cultivos intravaginales, pero la fortaleza yace en el hecho de tener una intervención barata y segura. A pesar de las debilidades de la evidencia, el uso de lactobacilos en mujeres posmenopáusicas con IU recurrentes puede ser una alternativa razonable para las mujeres que desean evitar el uso de antibióticos a largo plazo y reducir al mínimo la resistencia antibiótica. Algo de la resistencia de los gérmenes! En mujeres asintomáticas que tomaron 1 mes de ATB profilácticos, la TMP-SMX y la amoxicilina aumentó su resistencia en materia fecal y orina del 20-40% al 80-95%. Las fluoroquinolonas, ciprofloxacina y norfloxacina paulatinamente, también se hicieron resistentes en el grupo que tomaba ATB. Clic aquí para ir al link

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9.18.

Casi nadie lo hace pero lo reforzamos (Urocultivo en las cistitis). Publicado el 29 de noviembre

No está indicado urocultivo en el tratamiento de cistitis en mujeres pre-menopáusicas sanas. ¿Cómo hicieron el estudio? Mujeres con cistitis no complicada. Los autores tomaron cultivos a las mismas mujeres de la siguiente manera: Primero les pedían muestras de urocultivo por chorro medio luego, les colocaban una sonda y tomaban muestras de urocultivo por sonda vesical. Se encontró que la E coli sigue siendo la principal bacteria, incluso con recuentos bajos. Hubo MUY POCOS cultivos donde creció enterococo y STC del grupo B con la técnica del chorro medio, por lo que los autores llegan a la conclusión de que probablemente estos gérmenes poco habituales NO causen la cistitis por sí mismos. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302186 Material para completar: Cistitis a repetición: ¿Qué debo hacer? http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3460

9.19.

El tamoxifeno reduce la recurrencia y la mortalidad temprana del cancer mamario con receptores estrogénicos positivos. Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013

Objetivos Determinar la efectividad del tamoxifeno adyuvante en pacientes con cáncer de mama temprano. Fuente de datos y selección de estudios Meta-análisis con datos de 21.457 pacientes individuales* (10.645 mujeres tenían receptores estrogénicos positivos (RE+) y provenían de 20 ensayos controlados aleatorizados, publicados entre 2005 a 2011, que comparan el uso de tamoxifeno vs. no tratamiento). Resultados principales El tamoxifeno redujo la recurrencia en pacientes con cáncer de mama RE+, pero no en aquellas con RE negativos. Entre las pacientes con RE+, el tamoxifeno redujo 22% (IC 95% 17 a 27) la mortalidad general y la mortalidad por cáncer mamario (Tabla 1). No hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad por tromboembolismo de pulmón, otros cánceres, accidente cerebrovascular o muertes de causa cardiovascular. En cáncer mamario RE+, el tamoxifeno aumento (sobre todo en mujeres añosas) el riesgo de cáncer uterino (excluyendo el de

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cérvix) un 140% (P <0,001), aunque con un número absoluto de muertes poco relevante.

Conclusiones El tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante cinco años prolonga el intervalo libre de enfermedad y la sobrevida global en pacientes pre y post-menopaúsicas RE+. Se observó un aumento del riesgo de cáncer de endometrio y una disminución en el riesgo de cáncer de mama contralateral en las mujeres tratadas. Comentario El cáncer de mama es el más común de todos los cánceres en la mujer y la segunda causa de muerte por cáncer.1 El 75 % expresan receptores hormonales y es frecuente el diagnóstico en estadios tempranos (localizado en la mama o con ganglios axilares positivos). La terapia hormonal es uno de los pilares del tratamiento tanto en la enfermedad temprana como avanzada de pacientes con receptores hormonales positivos. Como primera línea son de elección el tamoxifeno en pacientes premenopaúsicas y los inhibidores de aromatasa (anastrazol, letrozol) en pacientes post-menopaúsicas. La combinación de estos tratamientos y nuevas terapias han demostrado beneficio en pacientes progresadas (exemestane, fulvestrant)2-3. El desafío es lograr articular un plan de tratamiento que incluya todas las alternativas disponibles (cirugía, quimioterapia, hormonoterapia, terapias blanco) que se amolden a la situación de la paciente. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3420&origen=2

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10. Salud de la Embarazada

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10.1. Muchas cesareas...no debe ser tan bueno... Publicado el 25 de abril A pesar de los esfuerzos para reducir las tasas de cesáreas, los partos vaginales sin intervención médica son cada vez menos! En ciertos lugares, casi una de cada tres mujeres dan a luz por cesárea, más de la mitad de los partos son inducidos o acelerados con drogas; y a muchos se les dá antibióticos para reducir el riesgo de infección. Gran parte de la investigación sobre los efectos de la intervención durante el parto se ha centrado en los resultados a corto plazo de la madre y el bebé. Ahora bien la herencia genética que transmitimos a nuestros hijos puede ser activada o desactivada por el estilo de vida y experiencias como la dieta, el estrés, la exposición a toxinas, y (ahora se sabe) el parto. Este campo relativamente nuevo de estudio se llama la epigenética, que significa literalmente "por encima de la genética". Los investigadores han demostrado que los cambios epigenéticos pueden ocurrir durante el embarazo y en los primeros meses después del nacimiento. Pero hasta la fecha, rara vez se han estudiado las influencias epigenéticas durante el trabajo real y el nacimiento. Esto es probablemente debido a que los investigadores pensaban que el período de parto y el nacimiento fue demasiado corto para desarrollarse cambios epigenéticos. Para cerrar esta brecha en el conocimiento se creó el EPiic en la Universidad de Yale (Grupo de investigación impact epigenética internacional en el parto). La hipótesis es que los eventos durante el parto - específicamente el uso de la hormona oxitocina sintética, junto con el uso de antibióticos y las cesáreas - afectan a los procesos de remodelación epigenéticos y la posterior salud de la madre y el niño. La cesárea está vinculada a consecuencias para la salud a largo plazo para el niño (como DBT I, gastroenteritis, asma, alergias, algunos tipos de cáncer, enf autoinmunes,etc). También se conoce que el estrés de haber nacido es bueno para la salud. El uso intervenciones obstétricas durante el parto podría tener un impacto en el epigenoma del feto. Esta es una hipótesis profundamente perturbadora que merece una mayor investigación. En el pasado se propuso la hipótesis de “la higiene”. La idea era que durante el siglo pasado, la disminución de tamaño de la familia, la mejora de los servicios y estándares más altos de limpieza 192

personal habían reducido las oportunidades de infección cruzada en las familias jóvenes y esto ha llevado a más alergias. En el caso de la cesárea, un enfoque parecido a la hipótesis de la higiene sugiere que la falta de exposición a la flora vaginal puede programar la respuesta inmune del niño de manera diferente. Un estudio publicado recientemente en la Canadian Medical Association Journal utilizando la secuenciación del ADN mostró que los bebés nacidos por cesárea electiva carecían o tenían un menor número de ciertas bacterias que se encuentran en los bebés que nacen por vía vaginal. La disminución de la flora intestinal se ha relacionado con una serie de enfermedades, como la enfermedad inflamatoria intestinal, alergias, asma, cancer, etc. El grupo Epiic, propone que el parto fisiológico ejercer una forma de stress más sana y positiva en el feto, y que este proceso tiene un efecto epigenómico favorable. Los niveles reducidos o elevados de cortisol, adrenalina, y oxitocina, que se producen durante el parto pueden dar lugar a remodelación epigenómica que influencian sobre la expresión génica anormal. Esto sugiere que lo que ocurre en el parto puede ser crucial para la remodelación epigenética. Debido a la escasez de investigación en este ámbito, los cambios epigenéticos que pueden ocurrir debido a las intervenciones médicas y las interacciones ambientales siguen siendo desconocidos! así como las implicaciones para la salud de la madre y el niño. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306987713000406

10.2. Herpes zoster en la embarazada Publicado el 21 de abril María tiene 26 años de edad, está de 12 semanas de embarazo y te consulta muy preocupada porque estuvo conviviendo con su madre hace 2 días. Ayer la llamó diciéndole que le habían diagnosticado herpes zoster facial. Por supuesto cuando la vió a su mamá, ella estaba bien sin evidencia de la erupción. María no sabe si tuvo varicela. ¿Cuál de las siguientes es la acción más apropiada para con esta paciente? a. Reaseguro a María que no contraerá varicela- zoster por haber estado con su madre sólo 2 días atrás. b. Le pido un análisis de Ac IgG contra varicela- zoster. c. La trato con Ig anti varicela-zoster d. Le doy inmediatamente vacuna contra varicela-zoster. e. Comienzo ya mismo aciclovir. Respuesta: A El virus que causa el herpes zóster (varicela-zóster), puede transmitirse a una persona cuando está activo a una persona que nunca ha tenido varicela.

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En estos casos, la persona expuesta al virus de la varicela puede desarrollarlo. EL VIRUS SE TRANSMITE A TRAVÉS DEL CONTACTO DIRECTO CON EL LÍQUIDO DE LAS AMPOLLAS, NO A TRAVÉS DE ESTORNUDOS, TOS O CONTACTO CASUAL. Una persona con herpes puede propagar el virus cuando la erupción se encuentra en la fase de AMPOLLA. Una persona NO es contagiosa ANTES de que aparezcan las ampollas. La persona DEJA de ser contagiosa cuando ha desarrollado COSTRAS. El herpes zóster es MENOS contagioso que la varicela y el riesgo que una persona con culebrilla propague el virus es bajo si la erupción está cubierta. Si una persona tiene herpes zoster recomendá: • • • •

Mantener la erupción cubierta. No tocarla. Lavarse las manos con frecuencia. Hasta que la erupción haya desarrollado costras, evitar el contacto con o embarazadas que nunca han tenido varicela o recibido la vacuna.; o prematuros de bajo peso y o personas inmunodeprimidas: medicamentos inmunosupresores o quimioterapia, trasplantados, y personas con VIH).

María presenta una historia cercana de exposición al VZ pero la madre NO tenía lesiones. SI TE PLANTEA DUDAS podrías medir anticuerpos IgG contra VZ. Si éstos están presentes, no debés tomar acción alguna y la paciente se puede quedar tranquila. Si ella no está inmune entonces podés pensar en tratarla (estamos hablando si estás en dudas con el diagnóstico!) con inmunoglobulina anti VZ que ha demostrado reducir la gravedad y la posible infección fetal. La inmunglobulina antivaricela zóster se aplica sólo por vía intravenosa. La dosis profiláctica es de 0.2-1 ml/kg (=5-25 UI/kg), y la dosis de tratamiento es de 1-2 ml/kg (=25-50 UI/kg). La dosis mínima es 125 UI, y la dosis máxima es 625 UI. Para lograr una mayor eficacia se debe administrarse dentro de las 48 horas de la exposición y no más de 96 horas después de ella. Se administrará a embarazadas SOLAMENTE SI LA SITUACIÓN INFECTOLÓGICA LO JUSTIFICA.

10.3.

Interrupción de los ISRS en el embarazo. Publicado el 20 de mayo

La interrupción de estos antidepresivos, más común en embarazos no planificados, está vinculado a una mayor depresión y ansiedad. ¿Son riesgosos para el feto los ISRS? ó 194

¿Es más riesgoso que la madre se deprima por suspensión de los ISRS? Los autores siguieron 132 mujeres embarazadas (edad, 32,5 media) de entrevistas realizadas en el Servicio de Psiquiatría Perinatal de la Universidad de Barcelona. Las mujeres estaban tomando ISRS en la concepción y tenían criterios de un trastorno depresivo por DSM-IV o trastorno de ansiedad (trastorno de ansiedad: 54%, trastorno depresivo: 46%; comorbilidad psiquiátrica, 38%). Las mujeres con psicosis, trastorno bipolar, trastornos por uso de sustancias, o enfermedad médica grave fueron excluidas. Participantes: 46% eran primíparas y el 48% informó que el embarazo no fue planeado. Setenta mujeres (53%) interrumpieron los ISRS después de confirmar el embarazo. La interrupción no estaba relacionada con variables sociodemográficas, obstétricas, o variables psiquiátricas, pero fue significativamente más probable si el embarazo no era planeado (66% vs 41%). En comparación con las mujeres que continuaron el tratamiento con ISRS, las mujeres que dejaron de tomarlos presentaron mayor ansiedad y depresión durante el embarazo. De las que abandonaron, el 57% volvió a tomarlo, el 48% de las mismas durante el primer trimestre. De las mujeres que continuaron el tratamiento durante el embarazo, el 18% requirió un aumento de la dosis. Este estudio se suma a los informes de la literatura acerca de las altas tasas de recaída de depresión y ansiedad al suspender la medicación durante el embarazo. La tasa de 57% que dejaron de tomar y que tuvieron que reiniciar puede subestimar la tasa de recaída, ya que eran las mujeres que estaban peor. Los resultados del estudio muestran, además, que las mujeres con embarazos no deseados, que son supuestamente menos probables de haber discutido los riesgos perinatales del IRSS con su médico, son mucho más propensas a suspender la medicación al saber que están embarazadas. Como médicos de familia debemos minimizar la interrupción del tratamiento y la recaída abrupta y educar a todas las mujeres en edad fértil sobre los riesgos de los ISRS y los de la enfermedad no tratada durante el embarazo. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032713002292

10.4. Tips de Parto Prematuro Publicado el 19 Marzo * Aquél trabajo que comienza antes de las 37 semanas. * Aproximadamente el 10% de los bebés nacen prematuramente, * El 80% se produce por sí mismo o después de la rotura prematura de membranas. El otro 20% es por ser un embarazo de alto riesgo. 195

* Un 30 a 50% de mujeres que desarrollan trabajo de parto prematuro van a tener sus hijos a término. * El parto prematuro es la principal causa de complicaciones y también de muerte del recién nacido. * El cuidado prenatal regular puede ayudar a identificar algunas, pero no todas las mujeres con riesgo de parto prematuro. FACTORES DE RIESGO Tené en cuenta que los nacimientos prematuros ocurren cada vez más frecuentemente en mujeres sin factores de riesgo conocidos. ► El factor de riesgo más importante para el nacimiento prematuro es el ANTECEDENTE DE PARTO PREMATURO. Aunque la mayoría de las mujeres que han tenido un parto prematuro tendrán un embarazo a término en el futuro. A modo de ejemplo, un estudio encontró que sólo el 22% de las mujeres con un parto prematuro previo tuvieron un parto prematuro en su próximo embarazo. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de a tener un parto prematuro son: ► Estar embarazada de mellizos, trillizos o más. ► Antecedentes de cirugía cervical (por ej, conización o biopsia). ► Anormalidades uterinas. ► Hemorragia uterina, especialmente en el segundo o tercer trimestre. ► Cocaína. ► Tabaquismo. ► Algunas infecciones. ► Bajo peso materno antes del embarazo y aumento de peso durante el embarazo. ► Exceso de líquido amniótico. ► Anemia de moderada a severa al inicio del embarazo ► Corto período entre dos embarazos (menos de 12 a 18 meses) ► Cirugía abdominal durante el embarazo ► Menores de 18 años. Aunque la mayoría de las mujeres que han tenido un parto prematuro tendrán un embarazo a término en el futuro. A modo de ejemplo, un estudio encontró que sólo el 22% de las mujeres con un parto prematuro previo tuvieron un parto prematuro en su próximo embarazo. La mayor edad materna (más de 35 a 40) NO se asocia con un aumento de riesgo de parto prematuro. Sin embargo, las mujeres mayores son más propensas a otras condiciones (HTA, DBT) que pueden causar complicaciones que requieran un parto prematuro.

10.5.

En embarazos de alto riesgo, ¿Cambia en algo indicar hacer reposo? Publicado el 12 de junio

Esta recomendación es muy antigua (siglos). Cada año, alrededor de una de cada cinco mujeres embarazadas permanece en reposo en cama, por lo general para ayudar a prevenir complicaciones como parto prematuro, hipertensión y aborto involuntario. Sin embargo, un grupo de estudios publicados en el último número de la revista Obstetrics &

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Gynecology, concluyeron que confinar a las mujeres embarazadas a períodos largos en reposo no es una práctica basada en pruebas sólidas y puede ser perjudicial. En un estudio aleatorizado, los investigadores siguieron a 657 mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro. Alrededor de 250 de las mujeres recibieron la indicación de restringir sus actividades para reducir el riesgo. El estudio encontró que casi el 40% de las mujeres terminó en parto prematuro, esto fue casi el doble del número que no hizo reposo! Otro artículo que revisó datos de muchos trabajos no encontró pruebas suficientes para apoyar esta práctica, la hipertensión inducida por el embarazo, el aborto involuntario o el bajo peso al nacer. Los investigadores también observaron efectos adversos de realizar reposo en cama como la pérdida de peso de la madre, densidad ósea, atrofia muscular y un mayor riesgo de coágulos. Debido a la falta de pruebas y el potencial de daño, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda no realizar reposo en cama para la prevención de partos prematuros. En un editorial, un experto, el Dr. Joseph R. Biggio Jr., de la Universidad de Alabama en Birmingham, dijo que los médicos deben limitar su uso, en general, hasta que los ensayos clínicos demuestren algún beneficio. Hasta entonces, escribió, "los médicos deben considerar si la relación riesgo-beneficio justifica la prescripción de él." http://journals.lww.com/greenjournal/Pages/currenttoc.aspx

10.6.

Suplementos de hierro en el embarazo…SI Publicado el 6 de Julio

Los suplementos de hierro materno reducen el riesgo de bajo peso al nacer en los países de ingresos bajos y medianos, pero no afectó el riesgo de parto prematuro. Dado que la anemia afecta al 38% de las mujeres embarazadas en todo el mundo, frecuentemente se recomiendan suplementos prenatales de hierro. Es importante notar que muchas veces hay intolerancia (digestiva) a estos preparados y en lo posible hay que recomendar aumentar la cantidad de hierro ingerido en la dieta. Los estudios observacionales han demostrado que la anemia prenatal se asocia con aumento del riesgo de parto prematuro. Sin embargo, la evidencia que respalda los efectos de los suplementos de hierro prenatal en los resultados neonatales han sido desiguales. Los investigadores llevaron a cabo un meta-análisis de 48 ensayos aleatorios de suplementos de hierro (que implica colectivamente 17.793 mujeres) y 44 estudios de cohortes de anemia materna y los resultados del parto (que implican casi 2 millones de mujeres). En los ensayos aleatorizados, las madres que tomaron hierro tuvieron una reducción significativa en el riesgo de bajo peso al nacer (RR: 0,81, intervalo de confianza 95%, 0,71 a 0,93), sin embargo, no tuvo un efecto significativo en el riesgo de parto prematuro o bajo peso para la edad

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gestacional (cuyas causas se superponen sólo parcialmente). En los estudios de cohortes, las mujeres que tenían anemia en el primer o segundo trimestre se asociaban significativamente con un mayor riesgo de bajo peso al nacer. En los estudios de países de altos ingresos, esta asociación no fue significativa. http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3443

10.7. Si estás embarazada, ni un poquito de alcohol... Publicado el 3 de agosto Un estudio prospectivo realizado en Australia sobre datos de 4056 niños, se publicó en el Pediatrics [1]. El consumo excesivo de alcohol EN LOS PRIMEROS MESES de embarazo afectó la LECTURA de los niños dos veces más que en los niños de madres que no consumían y los niños de las mujeres que consumían excesivamente AL FINAL DEL EMBARAZO sufrían afectación de la ESCRITURA (2.35 veces más que en las madres no alcohólicas). La exposición al alcohol en el útero puede afectar el desarrollo cerebral y aumentar el riesgo de otros trastornos de desarrollo neurológico en ausencia de rasgos físicos típicos del síndrome de alcoholismo fetal. El consumo de alcohol se asocia a rasgos dismórficos más severos (Sme de alcoholismo fetal) SIN IMPORTAR LA CANTIDAD CONSUMIDA [2]. Este, está caracterizado por: Desaparición del surco nasolabial, labio superior delgado, fisuras palpebrales cortas, microcefalia y deficiencia de crecimiento. La exposición al alcohol en el útero puede afectar el desarrollo cerebral y aumentar el riesgo de otros trastornos de desarrollo neurológico en ausencia de rasgos físicos del síndrome de alcoholismo fetal. En este estudio se definió: Beber alcohol a niveles bajos a 1-2 bebidas/ocasión estándar o menos de 7 tragos/semana y Consumo excesivo de alcohol o beber en exceso a más de 7 tragos/semana durante el embarazo. O sea que el consejo para todas las embarazadas es NO BEBER ALCOHOL! [1] http://pediatrics.aappublications.org/content/132/2/e468 [2] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.15300277.2011.01664.x/abstract;jsessionid=06CF885B51C10A53ABD6F1F30B61CF58.d03t01

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10.8.

Proteger a la madre y al niño. ¿Ese será el objetivo? Publicado el 28 de Julio

"…Yo Dr, me iba a mi cuarto para parir cuando sentía que rompía bolsa. Allí tenía todo preparado, nadie me enseñó nada… En aquella época iba a ver al médico para mis controles pero quedaba bastante lejos... Sóla, tuve 4 hijos (aunque la última vez, me ayudó Rosa, mi vecina)… En esa época esperar al Dr era no esperarlo. No recuerdo complicaciones..." La paciente era Zoraida, vivía cerca de Casilda, paría niños como lo hicieron millones de mujeres durante milenios… Hoy las cosas cambiaron, más control, menos (¿menos?) riesgo y también más paranoia… Nada es seguro, jabones, cochecitos, cunas, sexo, ciertos pescados, alimentos envasados o enlatados de todo tipo, y alimentos frescos. Todos ellos pueden contener pesticidas! El sitio sitio web de la National Health Society (http://www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/5.6.13ChemicalExposures.pdf) dice: “No asuma que los productos que no contienen sustancias químicas no son nocivos”. Y entonces qué debo asumir! Dice claramente: Evitar queso, nueces, mayonesa, niños con fiebre, e incluso gatos. Si estás embarazada hay información para darte… El embarazo puede ser un gran negocio basado en el miedo (libros, diarios, revistas, sitios web, y programas de televisión). Mucha evidencia es de tipo observacional, teórica, con muchos confundidores, y un riesgo real absolutamente desconocido! Está claro que cualquier riesgo es inaceptable, pero, ¿está bien dar consejo sólo porque parezca lógico? Luego queda el parto. Las mujeres sufren constantes intervenciones médicas y quirúrgicas. La alta tasa de cesáreas se debe a factores sociales, económicos, ah (casi se nos pasa!…), algunas veces son factores médicos…

Clic aquí para ir al link Los índices más altos de cesáreas NO ESTÁN ASOCIADOS CON MEJORES RESULTADOS… Clic aquí para ir al link Hay nueva evidencia que discute la lactancia materna exclusiva "hasta los seis meses", Clic aquí para ir al link Y lo que sigue es la parafernalia del resto de la infancia, para que los padres podamos controlar y proteger “contra todo riesgo” a nuestros hijos. ¿Será éste el camino correcto?

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10.9.

La proteinuria ya no es necesaria para el diagnóstico de preeclampsia. Publicado el 21 de noviembre

Un nuevo informe sobre hipertensión en el embarazo del grupo de trabajo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Cuando la proteinuria está ausente, la preeclampsia se diagnostica si hay hipertensión + cualquiera de los siguientes: * Trombocitopenia. * Alteración de la función hepática. * Insuficiencia renal de nueva aparición. * Edema pulmonar. * Trastornos cerebrales o visuales nuevos. También dieron algunas recomendaciones importantes: - La clasificación para predecir preeclampsia se debe limitar a la historia médica para evaluar los factores de riesgo. - El uso de la vitamina C o E para prevenir la preeclampsia no se aconseja. - Cuando hay preeclampsia, las decisiones de iniciar el parto no deben basarse en la cantidad de proteinuria. Clic aquí para ir al link

10.10. ¿Cuál es la mejor droga para la emergencia hipertensiva en el embarazo? Publicado el 12 de noviembre La nifedipina oral baja la TA más rápidamente de lo que lo hace el labetalol por vía iv. Los trastornos hipertensivos afectan hasta un 10% de los embarazos en todo el mundo. Por seguridad, el uso de hidralazina ha disminuido y el labetalol y la nifedipina se convirtieron en los medicamentos más comúnmente utilizados para la crisis hipertensiva durante el embarazo. Se llevó a cabo en un hospital en India un ensayo aleatorizado, doble ciego [1] para comparar a estos 2 drogas para disminuir la TA durante una emergencia hipertensiva aguda del embarazo. 60 embarazadas (rango de edad, 18-45, gestación ≥ 24 semanas, TA ≥ 160/110 mmHg) fueron asignadas al azar a nifedipina oral + placebo por vía iv ó labetalol iv + placebo oral. Después de 20 minutos, si la TA seguía estando por encima de 150/100, se administraba otra dosis durante un máximo de cinco ciclos.

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Dosis Nifedipina: fueron constantes durante todos los ciclos: 10 mg. Labetalol: Aumentaron de 20 mg hasta un máximo de 80 mg. Mediana de tiempo para alcanzar el objetivo de presión arterial 150/100 fue de: 40 minutos (2 dosis) de nifedipina vs 60 minutos (3 dosis) para labetalol (p=0,008). Media de frecuencia cardiaca materna: Aumentó significativamente en el grupo nifedipina (97 ± 10,3 latidos/´). Sin embargo, los resultados maternos y neonatales fueron similares en ambos grupos. Ninguna participante en ambos grupos tuvo hipotensión. ¿Por qué es bueno este estudio? Aunque el tamaño de la muestra de este estudio fue pequeño, los resultados proporcionan razones adicionales para considerar la nifedipina como alternativa al labetalol. La nifedipina permite: * Rápido efecto sobre la TA. * Fácil dosificación. * Se puede administrar por vo. * Fácilmente disponible.

La preocupación por los efectos tocolíticos de la nifedipina y la seguridad con la administración concomitante de sulfato de magnesio deben dejarse de lado por los resultados de este y otros estudios (por ej, AJOG2005;193:153). [1] http://scibite.com/site/library/2013_10/1/0/24104790.html

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10.11. Predictores de obesidad en niños de 7 a 10 años según factores maternos de riesgo modificables! Publicado el 12/12

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1310577

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11. PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS

203

11.1.

Peeling palmar focal recurrente, Eritema Nodoso y Eccema numular Publicado el 11/12 Esta es una queratólisis exfoliativa recurrente palmar. Es asintomática, no inflamatoria, crónica, bilateral de palmas y a veces se da en las plantas de los pies. Su causa es desconocida. La erupción es más común durante los meses de verano y, a menudo se asocia con las palmas y plantas sudorosas. Algunas personas experimentan este fenómeno sólo una vez, mientras que otros tienen episodios repetitivos. Comienza simultáneamente desde varios puntos de las palmas o plantas con 2 o 3 mm de escamas redondas que parecen tener su origen en una vesícula, sin embargo, estas vesículas nunca se ven. El peeling continúa y se extiende periféricamente, formando áreas más grandes, más o menos circulares que se asemejan a la tiña, mientras que la zona central se vuelve un poco roja y sensible. A veces pueden confluir. La condición se resuelve en 1 a 3 semanas y no requiere tratamiento aparte de lubricación.

Eritema nodoso El eritema nodoso es el tipo más común de paniculitis, se caracteriza por nódulos dolorosos, eritematosas en la región anterior de las piernas y ocasionalmente en otros lugares. Es más frecuente en mujeres jóvenes Pico de incidencia: entre los 20 y 40 años Los pacientes pueden tener fiebre, malestar general, artralgias o artritis. Por lo general la erupción es autolimitada dura un promedio de 3 a 6 semanas.

En niños es por la faringitis STC. Otras causas infecciosas incluyen la tuberculosis, infecciones GI por Yersinia, Salmonella, o Shigella, y las infecciones fúngicas sistémicas. Las causas menos comunes incluyen: sensibilidad a los fármacos (sulfonamidas, salicilatos, yoduros, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal), y una variedad de enfermedades sistémicas, enfermedad intestinal inflamatoria más frecuencia (enfermedad de Crohn más que colitis ulcerosa) y sarcoidosis. El diagnóstico diferencial incluye vasculitis nodular y otros tipos de paniculitis. El tratamiento incluye la identificación y eliminación de las causas conocidas, reposo en cama y elevación de las extremidades, la aspirina o los AINEs, colchicina, también ioduro de potasio sobresatura.

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El eccema que aparece como una o varias placas en forma de moneda se llama eccema numular. Este patrón suele ocurrir en las extremidades. Las placas son por lo general confinadas al dorso de manos. El número de lesiones puede aumentar, pero una vez que están establecidas tienden a seguir siendo el mismo tamaño. La inflamación es subaguda o crónica y la picazón es de moderada a intensa. Se desconoce la causa. Puede haber placas más grandes y gruesas similares a la psoriasis. El tratamiento para el eccema numular es el mismo que para el eccema subagudo o crónico: El tratamiento inicial es con corticoides tópicos, compresas frías y húmedas, y a veces antibióticos, pero la respuesta es a menudo decepcionante. A veces, es necesario ciclos cortos de esteroides v.o. para controlar los brotes agudos. Los casos resistentes pueden responder PUVA.

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12. PROBLEMAS OSTEO-MÚSCULO-ESQUELÉTICOS

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12.1.

¿Cómo debo tratar el neuroma de Morton en atención primaria? Publicado el 24 de mayo

Como siempre educación: 1. Evitar tacos altos y zapatos con una puntera de constricción o con suela delgada. 2. Aconsejar usar una almohadilla de metatarsiano: * Estas están disponibles sin receta. * La almohadilla debe ser colocada justo proximal a la zona de sensibilidad para reducir la presión del nervio. * Si se usa incorrectamente no tendrá efecto y pueden empeorar la condición, en cuyo caso se puede indicar una plantilla (ortesis con bóveda metatarsal). * No se recomiendan las plantillas con mayor supinación. 3. No están indicados AINEs para el tratamiento del neuroma de Morton.

¿Cuándo debo interconsultar con el traumatólogo? * Síntomas que persisten por más de 3 meses a pesar de modificaciones del calzado y uso de almohadillas metatarsianas. * Si no disponés de la ortesis con bóveda metatarsal o no tiene éxito después de 2-3 meses: Consultá para realizar una infiltración perineural bajo eco con corticoides y anestésicos locales (aunque esto puede no ser ampliamente disponible), o * Si la respuesta a las inyecciones con corticosteroides y anestésicos locales es inadecuada. Tratamiento en atención secundaria ¿Qué tratamientos están disponibles en atención secundaria? Inyección de corticosteroides La inyección se inserta a través del espacio intermetatarsiano correspondiente y se coloca sobre el lado plantar hasta el ligamento inter-metatarsiano transversal profundo. El dolor tiene que mejorar rápidamente. Las inyecciones con corticosteroides NO disminuyen la necesidad de intervención quirúrgica. Neurectomía del nervio interdigital afectado y el neuroma Se extirpa la porción afectada del nervio. ¿Con qué resultados?...Fijate Es el tratamiento quirúrgico más comúnmente recomendado. Casi el 75% de las personas tienen un alivio satisfactorio de los síntomas. El 25% de las personas tienen síntomas recurrentes con el tiempo, posiblemente debido a la extirpación incompleta del neuroma. 70% de la gente puede volver a usar tacos altos o zapatos con puntera de constricción. Puede quedar entumecimiento del espacio intermetatarsiano y proximal a la cara plantar del pie. Descompresión del nervio interdigital por liberación del ligamento metatarsiano transverso, con o sin neurólisis Inyecciones de alcohol son otra opción de tratamiento, aunque aún no han sido objeto de revisión. 207

12.2.

Tendinopatía aquileana Publicado el 25 de mayo

Antes que nada, excluí ruptura! Sabías que una quinta parte de las rupturas NO se diagnostican y que es frecuente un diagnóstico erróneo, o retraso en el diagnóstico. Sospechá ruptura del tendón de Aquiles cuando un paciente presenta: § Al interrogatorio * Sintió un "crac" audible y una impresión de haber tenido un latigazo en la pantorrilla. * Sintió dolor repentino en el talón. * Tuvo dificultad para caminar. § Al examen físico: * Palpár en la zona un espacio vacío (defecto o pérdida del contorno). * Constatar debilidad de la flexión plantar del tobillo. * Al comprimir los gemelos, tiene disminuída la flexión plantar (test de thomson). (1) * Hay un aumento de la dorsiflexión pasiva del tobillo (prueba Matles). (2) Tené cuidado porque a veces estos hallazgos te pueden engañar… • Es posible que las personas con un desgarro completo del tendón puedan caminar normalmente. • A veces pueden ser capaces de realizar la flexión plantar contra resistencia, gracias a otros músculos flexores. • No se palpa espacio vacío en la fase aguda (debido a hematoma) o en la fase crónica (debido a cicatriz fibrinosa). • Pueden no hacer dorsiflexión pasiva (test Matles) por dolor. • Hasta un tercio de las personas con ruptura de tendones completos reportan dolor sólo después que el cuadro agudo ha disminuido. Rupturas crónicas del tendón aquileano: ¬ Se asocian con una considerable pérdida de la función. ¬ Una ruptura se vuelve crónica 4-6 semanas después de la lesión original. El diagnóstico puede ser difícil, debido a que: El dolor y la inflamación a menudo disminuyeron y el espacio no se palpa porque en su lugar hay tejido fibroso. La prueba de compresión gemelar puede dar un resultado falso (En este caso te ayuda más la prueba Matles). Presionar con los pies hacia adelante haciendo contra-presión con las manos puede ser débil, pero por debilidad de los músculos de la pantorrilla. Otros músculos pueden facilitar la flexión plantar (y también producir dedos en garra). (1) Test de compresión gemelar (Thompson o Simmonds) (Ver video). La persona se acuesta boca abajo en la camilla con los pies sobre el borde. Se aprietan los gemelos (ver video). Si el tendón de Aquiles está intacto, el pie hace una flexion plantar (Thompson positivo). Cuando el tendón se rompe, el pie no flexiona tanto como lo hace en el lado normal. http://www.youtube.com/watch?v=AmDi08rlR3I 208

(2) Prueba de Matles La persona se acuesta boca abajo le flexionás las rodillas 90º. Por acción de la gravedad el tobillo con la ruptura hace una dorsiflexión mayor que en el lado normal. A diferencia de (1) la prueba Matles debe ser positiva, incluso en rupturas mayores. Si sospechás que la ruptura del tendón de Aquiles es aguda derivalo inmediatamente a la guardia. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento conservador o cirugía. Si no es aguda el tratamiento generalmente es quirúrgico. TENDINITIS AQUILEANA Es importante explicarle a los pacientes que los síntomas de la tendinitis aquileana suelen tardar 3-6 meses en resolverse. Identificar las causas subyacentes como el sobreuso o el mal calzado (pie pronado) * Hielo después de una lesión aguda. * Analgesicos (paracetamol o ibuprofeno) para aliviar el dolor. Siempre que sea posible, limitar el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos: 7-14 días. * Actividad física. Recomendar un período inicial de descanso o reposo relativo (suspensión de actividades de alto impacto, como correr) hasta que cese el dolor. Entrenamiento excéntrico Carga excéntrica quiere decir alargamiento de las fibras musculares mientras se contrae. Se quiere lograr: aumentar el grosor del tendón, promover la formación de colágeno y restaurar la arquitectura normal. Un típico protocolo de entrenamiento excéntrico es así: La persona comienza de pie al borde de un escalón, parada sobre una pierna apoyando sólo la punta del pie. El tendón de Aquiles es luego cargado excéntricamente bajando lentamente el talón en una posición de dorsiflexión. (ver video) La persona regresa a la posición inicial, el uso de sus brazos y la pierna contralateral de ayuda para evitar la carga concéntrica del tendón de Aquiles involucrado. Se recomienda realizar el ejercicio por 12 semanas. Si hay una respuesta favorable, el ejercicio debe continuarse durante 6-12 meses. La carga se incrementa hasta que provoque dolor. IMPORTANTE: NO SE DEBEN REALIZAR INFILTRACIONES CON ESTEROIDES en o alrededor del tendón. http://youtu.be/COVU-5JIBEs

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12.3.

¿Glucosamina y Condroitin o placebo? Publicado el 2 de agosto La osteoartritis afecta a mucha gente como una forma inevitable del envejecimiento. Es común ver pacientes que dicen que la glucosamina y condroitin le ayudaron a aliviar el dolor de la artritis, algunos traumatólogos o reumatólogos “los venden” como que reduce la rigidez y protege a las articulaciones de un daño mayor. Otros pacientes dicen que no le mejoraron nada, que son caros y al final “…tiraron la plata…”. Un importante estudio con glucosamina y condroitin fue publicado en el NEJM [1] y concluyó que el alivio que una persona obtiene depende de la gravedad de su dolor de la artritis. Entre los 1.500 participantes con osteoartritis de rodilla, la glucosamina y el condroitin tomados solos o juntos NO brindó más alivio que el placebo. * Las personas con dolor leve no vieron mucho beneficio. * Las personas con dolor más severo experimentaron un alivio modesto con la combinación de glucosamina y condroitin. Si tenés pacientes con dolor de osteoartritis moderado a severo, tomar glucosamina y condroitin durante dos o tres meses puede generar un mejor alivio (evaluá los costos y los resultados!). Si no mejoró, no vale la pena continuar. [1] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa052771#t=article

12.4.

El ejercicio de fuerza y el ejercicio aeróbico son equivalentes en el tratamiento del dolor en pacientes con fibromialgia Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun

Hooten W y col. PAIN 2012;153:915-923 Objetivo Comprobar si en pacientes con fibromialgia el ejercicio de fuerza (EF) y el ejercicio aeróbico (EA) tienen efectos equivalentes en el dolor medido por la subescala de severidad del dolor de la Muntidimensional Pain Inventory. Conclusiones El ejercicio de fuerza y el ejercicio aeróbico tuvieron un efecto equivalente en la reducción del dolor en pacientes con fibromialgia. Comentario Este estudio es de gran utilidad para contestar la incógnita entre profesionales involucrados en tratar esta patología sobre que ejercicios recomendar, a veces suponiendo sin evidencia alguna que los ejercicios de fuerza aumentarían el dolor y los ejercicios aeróbicos lo reducirían. Si bien la mejoría del dolor fue demostrada estadísticamente, debería valorarse en el transcurso del tiempo para determinar las implicancias clínicas, ya que en algunos casos, las opciones de tratamiento 210

para FMG son efectivas al principio pero tienden a presentar recaídas. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3554&origen=2

12.5.

Efecto de los corticoides inyectables, fisioterapia o la combinación de ambos en la epicondilitis unilateral externa Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun

Coombes BK. y Col. JAMA 2013;309(5):461-469. Conclusión La utilización de las infiltraciones con corticoides en pacientes con epicondilitis unilateral de más de seis meses de evolución frente a inyecciones de placebo empeora los resultados clínicos al año (mayores recurrencias). Comentario La prevalencia del CT es variable, entre 0,4 % y 1,9%1,2 y se asocia a actividades repetitivas que requieren flexión de la muñeca y/o pronación del antebrazo. La edad de presentación es amplia y va desde los 12 hasta los 80 años, con la mayoría de reportes en personas laboralmente activas. El manejo conservador funciona en la mayoría de los casos (85 a 90 %)3. Los tratamientos mayormente administrados son el tratamiento local con hielo, uso nocturno de férulas y AINEs; se reserva el uso de CI a quienes presentan una pobre respuesta a los tratamientos convencionales. La mayoría de los pacientes del presente estudio (90%) se recuperaron al año independientemente del tratamiento administrado. El hecho que el dolor y la disfunción en el CT de larga evolución estén causados por desorganización de la matriz de colágeno y disrupción vascular, y no por inflamación, justifica el hecho de que las infiltraciones de corticoides no muestren beneficio a largo plazo. Conclusión del Comentador El manejo conservador continúa siendo el pilar terapéutico del CT tanto en su etapa aguda como crónica. Dado que la mayoría de los pacientes con CT mejoran en el corto plazo con CI y/o FT, estos son una opción válida de uso en la etapa aguda; Sin embargo, en etapa crónica su utilidad no está demostrada, por lo que es responsabilidad del médico tratante explicar a los pacientes los pro y contras de cada tratamiento. Dippolito Andrés [Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. andres. dippolito@hospitalitaliano.org.ar] Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3556&origen=2

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12.6.

Túnel carpiano: Tratamiento Publicado en el ForoAPS el 12 de septiembre

El síndrome del túnel carpiano es una condición común en adultos que habitualmente pueden consultar por dolor, hormigueo y debilidad en la mano afectada. Puede comprometer una o las dos manos. El tratamiento inicial más común es la colocación de una férula en la muñeca (reposo), recomendarle que deje de hacer la actividad que venía desarrollando (limpiar, lustrar, jardinería, etc.). Cuando la misma es ineficaz, las inyecciones de corticoides se dan a menudo y ofrecen alivio. Sin embargo, es difícil saber si los esteroides son realmente la razón por la que mejora el túnel ya que a veces mejora por sí sola. Cuando los síntomas persisten, se realiza cirugía. Aunque la cirugía por lo general resuelve esa condición, la misma se asocia con dolor a corto plazo y limitación del uso de la mano operada. ¿Con qué frecuencia se terminan operando los pacientes que recibieron esteroides en comparación con los que recibieron placebo? Un reciente artículo del Annals estudió a 111 pacientes de 18 a 70 años con síndrome del túnel carpiano que no habían recibido inyecciones de esteroides previamente. ¿Cómo se hizo el estudio? Los investigadores separaron dos grupos doble ciego. A uno se les daba una infiltración de metilprednisolona y a otros placebo (médicos y pacientes eran ciegos al procedimiento). Los investigadores siguieron a los pacientes durante 1 año después de la inyección para determinar si los esteroides inyectables ayudaron a algunos pacientes a sentirse mejor y evitar la cirugía. Los pacientes que recibieron inyecciones de metilprednisolona eran menos propensos a reportar dolor, entumecimiento, hormigueo, y otros síntomas cuando se los evaluó a las 10 semanas en comparación con los pacientes que recibieron placebo. y... Un año después de la infiltración, menos pacientes que recibieron esteroides tuvieron cirugía en comparación con los que recibieron placebo. Sin embargo, el beneficio no fue grande porque 3 de cada 4 pacientes que recibieron esteroides iba a la cirugía al año. ¿Cuáles son las limitaciones del estudio? Sólo los pacientes que no habían mejorado con la colocación de una férula de muñeca fueron incluidos en el estudio. Los pacientes con severa debilidad y pérdida de la sensibilidad y las mujeres embarazadas no se incluyeron. ¿Cuáles son las implicaciones de este estudio? En los pacientes con síndrome del túnel carpiano que han sido tratados sin éxito con una férula de muñeca, una inyección de esteroides en el espacio del túnel carpiano proporciona frecuentemente alivio a corto plazo y en algunos evita la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que responden al tratamiento con esteroides al año se operan por persistencia de los síntomas y limitaciones en la función de la mano. Annals of Internal Medicine. 159(5): I-18, September 3, 2013.

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12.7.

Ruptura del ligamento cruzado anterior de la rodilla… ¿Qué elegirías? a. Hay que operarte ya. b. Hacé rehabilitación. Publicado el 27 de enero Mirá este estudio! 121 adultos jóvenes edad media: 26 años con lesión aguda del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Intervención: Todos los pacientes recibieron similar grado de rehabilitación. Además de la rehabilitación, 62 pacientes fueron asignados a reconstrucción del LCA y 59 fueron asignados a la opción de tener un retraso en la reconstrucción de ligamento cruzado anterior SÓLO SI ERA NECESARIO después de la rehabilitación. Medida principal: El resultado principal se midió en una escala de movilidad y funcionalidad y puntuación para osteoartritis. Resultados: 51% de los pacientes asignados a la reconstrucción diferida opcional habían retrasado la misma. Las escalas tampoco tuvieron diferencia! Conclusión En este primer ensayo controlado aleatorio, la estrategia de rehabilitación y reconstrucción del LCA no dio mejores resultados en cinco años que una estrategia de rehabilitación inicial con la opción de tener una posterior reconstrucción del LCA. Los resultados no difieren entre las rodillas quirúrgicamente reconstruidas temprana o tardíamente y los tratados SOLAMENTE con rehabilitación. Estos resultados deberían alentar a los médicos y a los pacientes adultos jóvenes activos a considerar la rehabilitación como una opción de tratamiento primario después de una ruptura aguda del LCA. http://www.bmj.com/content/346/bmj.f232?etoc

12.8.

OA rodillas y manos: Ponele crema que va a andar Publicado el 8 de noviembre

No causan eventos adversos graves (incluyendo sangrado gastrointestinal). Si bien no hay evidencia de un beneficio claro, excepto su uso en otras condiciones dolorosas, incluyendo situaciones reumáticas de tejidos blandos, cervicalgia y lumbalgia, y dolor musculoesqueléticos. Se necesitan más estudios para analizar si los AINEs tópicos funcionan en otras enfermedades musculoesqueléticas y de si el uso crónico aumenta los efectos secundarios no deseados, tales como hemorragia gastrointestinal, enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia renal. 213

Los datos más fuertes fueron para el diclofenac tópico en osteoartritis de rodilla y mano: El número necesario a tratar (NNT) para conseguir al menos un 50% de alivio del dolor durante 8 a 12 semanas fue de 6,4 (4,6 a 10) para la crema y 11 (7,7-17) para el gel. Cuando se comparó eficacia de diclofenac tópico vs AINEs orales no se encontró diferencias: Mejoría con Diclofenac tópico 55% (479/877, rango 40-66%) vs AINEs orales 54% con AINE orales (462/858, rango 34-70%). http://bmj.msgfocus.com/c/1fodPRF0xcapSpDTSMVbHXED

12.9.

La placa no es el tratamiento, sino la clínica! Las fracturas de muñeca. Publicado el 9 de diciembre

Las fracturas del extremo inferior del radio (Colles), son de las fracturas más comunes. La mayoría proviene de mujeres y personas de edad. Siempre se trataron con realineamiento manual (reducción cerrada) y yeso. A menudo, la alineación no se mantiene y la fractura se cura pero con diferentes deformidades en la muñeca. Sin embargo, pese a ese vicio de consolidación, la mayoría de las veces tienen una buena función general. Últimamente se intentó realizar una fijación quirúrgica desde el principio con el fin de evitar un gradual re-desplazamiento. Varias formas de fijación quirúrgica se han utilizado, pero lo que sucede en estos días es que casi todas las fracturas desplazadas de muñeca se calcifican, sin importar la edad. La mejor evidencia que tenemos para el tratamiento de las fracturas desplazadas de muñeca en los ancianos es de un ensayo aleatorizado de 2011 [1]. En este estudio, todas las fracturas se trataron inicialmente con una reducción cerrada y yeso. Las personas con fracturas que se habían desplazados fueron asignadas al azar ya sea a cirugía (para realinear la fractura) o tratamiento no quirúrgico continuo (permanecer con yeso y con la fractura desplazada). Los resultados mostraron que el dolor y la función fueron similares en ambos grupos. El grupo que se operó tuvo mejor realineamiento, PERO TAMBIÉN MÁS COMPLICACIONES. Hay otra evidencia de que EL ASPECTO RADIOGRÁFICO DE LAS FRACTURAS de muñeca NO SE CORRELACIONA CON EL DOLOR O LA FUNCIÓN EN PACIENTES DE MAYOR EDAD, y la cirugía no proporciona una ventaja funcional global en este grupo. ¿Cómo se explica esto? Las radiografías son un subrogante! (En nuestra publicación del 4 de noviembre desarrollamos el tema de los subrogantes). [1] http://jbjs.org/article.aspx?articleID=180948

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12.10. Lumbalgia crónica: Opciones de Tratamiento Publicado el 8 de diciembre La Cochrane Back Group ha revisado la evidencia publicada en muchos aspectos con respecto a la lumbalgia. En general, hay una escasez de ensayos de alta calidad, la mayoría son ensayos bien diseñados, a menudo por lo que es difícil evaluar realmente la efectividad de diversas terapias. Muchas guías se centran en la lumbalgia aguda (arbitrariamente hasta un máximo de 12 semanas). Sin embargo en 2009 las guías NICE definieron que lumbalgia crónica persistente era aquella de más de 6 semanas. Por ej, señalan que la intervención quirúrgica para pacientes adecuadamente seleccionados que sufren de hernia de disco con características radiculares hace reducir el ataque agudo con mayor rapidez que el tratamiento conservador, PERO A LARGO PLAZO puede tener un efecto limitado debido a la historia natural de la enfermedad. Todos los tratamientos posibles de la lumbalgia crónica se pueden resumir en: (1) Farmacológico (2) Psicológico (3) Quirúrgico (4) Físico Es lógico que una alteración mecánica pueda beneficiarse de un tratamiento mecánico. De ahí que la fisioterapia ha sido parte del tratamiento recomendado por muchos años. Sin embargo, la fisioterapia abarca una amplia gama de tratamientos: Manipulación La consideración de la terapia manual se incluye en las guías para dolor agudo, y en las directrices NICE para lumbalgia de 6 semanas a 12 meses, se recomienda indicar terapia manual para un máximo de 9 sesiones en 12 semanas. No todos los fisioterapeutas ofrecen manipulación, pero hay buenos osteópatas y quiropráxicos. Acupuntura Las guías del NICE también sugieren que los médicos ofrezcamos hasta 10 sesiones de acupuntura también en 12 semanas. Aunque la base de la evidencia puede ser cuestionada, es un método seguro y relativamente barato, y es una modalidad de tratamiento útil para aliviar el dolor. Bloqueos Varios procedimientos intervencionales contra el dolor se han utilizado para ayudar a la lumbalgia. Se utilizan generalmente para el dolor crónico cuando las estrategias no invasivas han sido ineficaces. Sabías que las guías del NICE aconsejan específicamente EN CONTRA de los bloqueos? Esta visión ha sido cuestionada. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que, si bien no hay ensayos de buena calidad, es probable que un subgrupo seleccionado de pacientes con dolor subagudo y crónico se beneficie.

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Psicoterapia El modelo biopsicosocial del dolor refleja un papel potencial de factores no físicos que pueden contribuir al dolor crónico. Algunos de estos factores pueden ser abordados mediante técnicas psicológicas.

12.11. En lumbalgia: Sin estudios de imágenes y siempre primero AINEs! Publicado el 7 de diciembre NOTICIA 1: El número de TAC y RMN solicitado por los médicos aumentó del 7 al 11%. EVIDENCIA 1: Si el paciente No tiene "banderas rojas" no se deben pedir imágenes (TAC o RMN). NOTICIA 2: La prescripción de opioides aumentó del 19 al 29%. EVIDENCIA 2: Las guías internacionales siempre enfocan el tratamiento de pacientes con lumbalgia con paracetamol o AINEs como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes que requieren medicación. LOS OPIOIDES SE DEBEN UTILIZAR CON CAUTELA Y A CORTO PLAZO. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23896698

12.12. Sabías que... (Material anexo) 11 de agosto de 2011 La lumbalgia es un problema común y generalmente se debe a un problema músculo-esquelético. El dolor puede ser muy intenso, pero por lo general desaparece después de unos días a un mes. A veces, los medicamentos y los ejercicios son muy útiles. Muchos estudios han demostrado que la radiología como la TAC o RMN son beneficiosos sólo si el dolor empeora a pesar del tratamiento inicial o si hay banderas rojas que prestar atención. Tales signos son: Pérdida de peso. Fiebre. Reflejos osteo-tendinosos anormales. Pérdida de fuerza muscular. Sensibilidad alterada en miembros inferiores. Aunque la mayoría de los pacientes con dolor lumbar no necesita pruebas radiológicas, muchos médicos las ordenan. LAS RADIOGRAFÍAS NO TIENEN NINGÚN BENEFICIO PARA EL DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO LUMBAR.

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Algunos estudios incluso sugieren que los pacientes les va mejor sin las placas de rutina. Los pacientes con lumbalgia esperan que el médico les pida estudios. Piensan que más pruebas significan mejor atención, y pueden sentirse insatisfechos si no se las piden. También suele ser más fácil para los médicos pedir una imagen que explicarle porqué no se la pide. Los médicos deben usar el interrogatorio y el examen físico para determinar si el dolor de espalda es músculo-esquelético o si puede subyacer una enfermedad grave. No se debe pedir Rx, tomografía computarizada o resonancia magnética a menos que se sospeche una bandera roja.

Los pacientes deben saber que: La mayoría de estos cuadros se resuelve sin pedir estudios. Permanecer activo es mejor que quedarse inmóvil. Se puede recurrir a antiinflamatorios, técnicas de auto-cuidado, tales como almohadillas de calor, ejercicio suave y otros tratamientos no farmacológicos. Annals of Internal Medicine 01 de febrero 2011

12.13. Polimialgia reumática Publicado el 23 de diciembre ¿Qué es? Es la enfermedad musculoesquelética inflamatoria más común en las personas mayores. Más frecuente en mujeres que en hombres. Causa dolor y rigidez que empeora en la mañana y sobre todo afecta hombros y caderas. Da debilidad y discapacidad funcional. Poco se sabe de por qué ocurre. A veces el diagnóstico clínico puede ser difícil debido a la falta de una prueba de diagnóstico específica. Varios criterios diagnósticos y de clasificación se han propuesto pero hasta ahora no están validados. Puede presentarse por una serie de enfermedades, por ej.: Arteritis de células gigantes Artritis reumatoide Es necesario descartar otras enfermedades antes de iniciar con corticoides (≤ 20 mg de 217

prednisolona o su equivalente). Revisar • La respuesta al tratamiento inicial con corticoides. • Los efectos adversos. ¿Cómo se pueden identificar las características clínicas clásicas de la polimialgia reumática? • Dolor bilateral y rigidez en los hombros y caderas en pacientes añosos (+ de 70) y raro que sea antes de los 50! • El paciente “NO puede darse vuelta en la cama o levantar la tapa del inodoro por las mañanas”. • Si bien no hay muchas diferencias durante el día, los síntomas se acentúan al despertar. • La rigidez matutina suele durar por lo menos un hora. • Los síntomas pueden comenzar repentinamente, a veces acompañado de “algo así como una gripe " aunque también puede ser más insidioso. • La marcha puede verse afectada, aunque la fuerza muscular isométrica esté relativamente intacta. Marcadores inflamatorios: ESD, CPK, suelen estar elevados y a veces puede aparecer anemia normocítica propia "de la inflamación". Pregúntá por síntomas de arteritis de células gigantes: *dolor de cabeza *sensibilidad en el cuero cabelludo *claudicación mandibular *alteraciones visuales o *arterias temporales palpables y dolorosas. Enseñale a tus pacientes con sospecha de polimialgia reumática qué síntomas de arteritis de células gigantes puede tener y advertile luego de consultar con urgencia en caso de desarrollar. Lo que tenés que descartar Típicamente en la PMR NO debe haber: 1. Adenopatías o afectación de otros órganos: sistema nervioso, piel, pelo, pulmones, tracto gastrointestinal o renal. Considerá la posibilidad de diagnósticos alternativos si tales características clínicas están presentes. 2. No tiene que estar tomando estatinas (acordate que eleva la CPK) 3. Hipotiroidismo (acordate que eleva la CPK).

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¿Le pido una ecografía muscular? Podés identificar la inflamación de las estructuras alrededor de los hombros y las caderas (bursitis subacromial, sinovitis glenohumeral, bursitis trocantérea, sinovitis de la cadera), PERO, estos resultados NO son exclusivos de la PMR y las estimaciones de sensibilidad y especificidad indicadas pueden ser poco fiables! ¿Cuándo se debe iniciar con glucocorticoides? No se sabe si los glucocorticoides modifican el proceso de la enfermedad en sí o simplemente alivian los síntomas de la polimialgia reumática. No hay estudios aleatorios comparativos de alta calidad de corticoides vs otros tratamientos. Antes de comenzar con corticoides fíjate bien si existe posibilidad de tener efectos adversos relacionados: diabetes, hipertensión, úlcera péptica, osteoporosis, comorbilidad psiquiátrica. Tené en cuenta que muchos trastornos NO polimiálgicos, incluyendo el cancer, pueden responder inicialmente a los glucocorticoides, también la falta de respuesta puede ser un indicio de otras enfermedades como tumores sólidos o osteoartritis. Según los expertos, el valor diagnóstico de la respuesta a los glucocorticoides se vuelve menos específica a medida que aumenta la dosis. Lo habitual es una dosis de inicio de 15 mg de prednisolona (o su equivalente glucocorticoide), los pacientes que no responden a 20 mg deberían tener una evaluación por el especialista. En caso de duda, con el consentimiento del paciente, algunos médicos especializados usan un "sándwich de esteroides " (alternan una semana de vitamina C (o cualquier otro placebo) con una semana de prednisolona y evalúan la evolución temporal de la respuesta sintomática. En la polimialgia reumática clásica, los síntomas desaparecen en unos tres días, y no vuelven a aparecer a menos que la dosis de glucocorticoides se reduzca o se detenga. Los marcadores inflamatorios deben normalizarse entre las dos y las cuatro semanas. ¿Cuándo y cómo se debe disminuir la dosis de glucocorticoides? La dosis se debe disminuir gradualmente a lo largo de meses o años. En la mayoría de las series de casos el tiempo medio para detener los glucocorticoides es de unos 2 AÑOS (!), pero los individuos varían mucho y pocos estudios se han realizado en atención primaria. Evitá los cambios frecuentes y rápidos en la dosis de glucocorticoides. Los riesgos asociados con glucocorticoides deben sopesarse frente a los riesgos de una recaída, teniendo en cuenta las comorbilidades (como la diabetes y la hipertensión) y las prioridades del paciente. Estudios observacionales sugieren que las personas con altos marcadores de inflamación antes del tratamiento tienen un mayor riesgo de recaída y necesitan una mayor duración de tratamiento. También tienen más recaída los que necesitaron una dosis inicial de más de 20 mg de prednisolona, y los pacientes con inicio atípico.

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¿Cuál es el pronóstico de la polimialgia reumática? La información sobre pronóstico es limitada, especialmente en la comunidad. Los hombres tienen un mejor pronóstico que las mujeres. Las cohortes prospectivo de casos y series son pequeñas. En algunos pacientes, los corticoides se pueden reducirse fácilmente y se abandonan al año, sin recurrencia de los síntomas. Otros tienden a recaer al disminuir la dosis, hasta que la enfermedad parece "quemarse" después de un par de años. Algunos pacientes necesitan ser tratados durante muchos años, por razones que no se comprenden bien. Los marcadores de inflamación más elevados se asocian con una mayor duración del tratamiento y más recaídas. Se aconseja personalizar cada tratamiento en base a los síntomas, los marcadores y una buena decisión compartida para reducir la ansiedad experimentada por muchos pacientes con esta enfermedad.

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13. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

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13.1.

Paciente con temblor Publicado el 27 de mayo

El temblor se define como un movimiento rítmico y oscilatorio de una parte del cuerpo con una frecuencia relativamente constante y amplitud variable. Es causada por contracciones sincrónicas de músculos antagonistas. El temblor es el más común de todos los trastornos del movimiento, se producen de vez en cuando en la mayoría de los individuos normales en la forma exagerada del temblor fisiológico. CLASIFICACIÓN Los temblores se pueden clasificar en estáticos y al movimiento. Temblores Estáticos: se pueden dividir en a) Los que se producen en reposo (temblor de reposo). b) Los que se producen con la cabeza y extremidades, al adoptar una postura fija (temblor postural). Temblores al movimiento: a) Temblor de acción: Permanecen sin cambios durante el curso de un movimiento voluntario. b) Temblor de intención: Aumentan durante el curso del movimiento. Temblor de reposo: Típico del Parkinson y otros síndromes parkinsonianos. Se evidencia más cuando apoya la parte del cuerpo afectada y el sujeto está en reposo. Disminuye o desaparece temporalmente durante la actividad voluntaria. Por lo general fluctúan en amplitud y pueden aparecer y desaparecer dependiendo de: El grado de reposo del paciente Si el paciente se siente observado Otros factores desconocidos. El temblor de reposo es típicamente menos incapacitante que el postural, ya que está ausente durante la actividad voluntaria. Sin embargo, como vuelve con el reposo puede interferir con el uso de utensilios, escritura y otras posturas. El temblor de reposo del Parkinson típicamente aparece primero en una mano. Más tarde se puede o no propagar al pie homolateral y/o la extremidad superior contralateral. Sin embargo si encontrás una persona con temblor de pie o pierna es más probable que se deba a Parkinson que a otra enfermedad. A veces puede estar afectada cara, labios y mandíbula, pero, a diferencia del temblor esencial o enf cerebelosa, el Parkinson es raro que afecte a toda la cabeza. Cuando el temblor se limita a los músculos distales de la mano se ve lo que conocimos como “en cuenta monedas", algo que te sirve es que la frecuencia se mantendrá constante, aunque puede variar en la localización o amplitud.

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El temblor es el primer signo del Parkinson que avanza con lo demás conocido: • • •

bradicinesia generalizada trastorno de la marcha e inestabilidad postural.

Los pacientes pueden pasar años sólo con temblor como único signo (Parkinson con temblor dominante). Esto habla de un curso relativamente benigno. Temblor fisiológico: Muchas personas sanas tienen un temblor de muy baja amplitud y alta frecuencia que no es visible en circunstancias normales. Hay muchos factores que pueden mejorar el temblor hasta el punto de detenerlo, lo más común es a través del aumento de la actividad simpática. Los medicamentos que aumentan esto son los agonistas beta (terbutalina, isoproterenol, epinefrina, anfetaminas, IRS y ATD tricíclicos, levodopa, nicotina, y xantinas: teofilina y la cafeína). La ansiedad, la excitación, el miedo, fatiga muscular, hipoglucemia, abandono de alcohol u opiáceos, tirotoxicosis, fiebre, y el feocromocitoma también mejoran la actividad adrenérgica. Tené en cuenta que hay varios fármacos y toxinas que aumentan el temblor fisiológico (litio, antidepresivos, corticosteroides, valproato de sodio, mercurio, plomo, y arsénico). Temblor esencial Es el trastorno neurológico más común que causa temblor postural o de acción. Lo padece el 5% de la población. La incidencia aumenta con la edad, aunque a menudo afecta a las personas jóvenes, especialmente cuando es familiar. Se conoce como temblor familiar ya que casi el 50% tiene un patrón autosómico dominante. Se usa el término "benigno" para distinguirlo del Parkinson aunque tené en cuenta que a veces el temblor puede ser grave e incapacitante. Se puede asociar a un mayor riesgo de desarrollar Parkinson. Tratamiento En el temblor esencial: Acordate siempre de los 2 fármacos más estudiados: PROPRANOLOL y PRIMIDONA son los medicamentos más eficaces! (los demás los nombramos pero no hay estudios muy convincentes) La eficacia de los beta bloqueantes se demostraron principalmente para el tratamiento a corto plazo. Dosis Propranolol: 60 a 320 mg/día (se logra reducir un 50%). Efectos secundarios: Mareos, fatiga, impotencia, y bradicardia. Anticonvulsivante: * Primidona es eficaz para el temblor esencial hasta 750 mg/día, similar eficacia que el propranolol. Efectos secundarios: Sedación, somnolencia, fatiga, depresión náuseas, vómitos, ataxia, malestar general, mareos, inestabilidad, confusión, vértigo y una reacción tóxica aguda El mecanismo de acción es desconocido.

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Dosis de inicio 25 mg (utilizando la mitad de la disposición 50 mg comprimidos) antes de dormir. Se aumenta de a 25 mg cada 3-4 días según respuesta y efectos secundarios (principalmente la sedación), deteniéndose en 250 mg si no hay ningún beneficio. Si hay una respuesta parcial a 250 mg cada noche, la titulación puede continuar hacia 500 mg por la noche. Agregar un beta bloqueante puede proporcionar beneficios terapéuticos útiles aditivos. Para continuar leyendo te dejamos el link

13.2.

Un cuestionario para dolor neuropático Publicado el 13 de octubre

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13.3.

La dieta mediterránea y el ACV… Adherirse tiene sus beneficios. Publicado el 7 de noviembre

Un meta-análisis [1] confirma los beneficios de la dieta en depresión, ACV y cognición. La dieta mediterránea se caracteriza por ser rica en verduras, frutas, frutos secos y semillas, moderada en pescado, aves, huevos y aceite de oliva, y baja en carnes rojas y procesadas y grasas saturadas. Aunque es difícil de discernir qué elemento es importante, ni tampoco porqué funciona (propiedades antiinflamatorias y antioxidantes o alguna otra causa, como la regulación de la glucosa) la dieta ha sido estudiada como un ejemplo prototípico de una "dieta saludable" y ha sido objeto de varios estudios que sugieren beneficios en el envejecimiento, factores de riesgo CV, y el estado de ánimo. El meta -análisis incluyó 22 estudios que examinaron el efecto de la dieta sobre: - ACV RR 0,71 - Depresión RR 0,68 - Deterioro cognitivo RR 0,60. [1] Psaltopoulou T et al. Mediterranean diet, stroke, cognitive impairment, and depression: A meta-analysis. Ann Neurol 2013 Sep 16 http://dx.doi.org/10.1002/ana.23944

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13.4. Tu paciente tuvo un ACV… Publicado el 22 de noviembre 1. ¿Cuál es el régimen antiplaquetario óptimo para alguien que ha tenido un ACV? Siguiendo las directrices del NICE actuales hay que: * Dar 300 mg de aspirina/día durante las 2 primeras semanas y luego cambiar a clopidogrel 75 mg/día. Antes se daba aspirina con dipiridamol, pero los beneficios del dipiridamol habían sido sobreestimados en el estudio Europeo de Prevención de ACV, muchos pacientes no pudieron tolerar el dipiridamol debido a sus efectos secundarios y lo abandonaban. Beneficios a largo plazo? Hace falta más investigación. Pensá que los pacientes de edad avanzada tienen múltiples comorbilidades y las complicaciones de este tratamiento están a la vuelta de la esquina. Hasta ahora el estudio Elderly (1) no mostró mucho beneficio de continuar muchos de los tratamientos preventivos. Sin embargo, esto puede tener consecuencias en cuanto a la percepción de la atención por los familiares. 2. ¿Puede manejar alguien que tuvo un ACV? Si un paciente tuvo un ACV no debe conducir por 1 mes y luego, si la recuperación es satisfactoria, puede volver a conducir. 3. ¿Qué deben esperar los pacientes en una rehabilitación de un ACV? El Royal College of Physicians recomienda sesiones de 45 minutos x 5 días para alcanzar las metas de rehabilitación. ¿Cuando iniciarla? La mayoría de los pacientes se recuperan dentro de los primeros 6 meses. Hay una corriente de pensamiento que dice que lo mejor es esperar que se produzca en forma natural y luego la rehabilitación sea dirigida a facilitar la plasticidad neural. Estos temas requieren una mayor investigación ya que la mayoría de los estudios sobre el ACV se han dirigido a los tratamientos médicos. La fisioterapia precoz puede mejorar la función pero no se sabe si debe ser continua o no. 4. ¿Cuándo es seguro comenzar a bajar la TA alta después de un ACV? En las unidades de ACV, los pacientes con ACV hemorrágico y TA > a 200/110mmHg, se comienza con ß -bloq iv (labetalol). Después de los ACV isquémicos, es razonable observar y esperar durante las primeras 24 hs, ya que la presión arterial puede resolverse por sí sóla. A partir de entonces, se recomienda mantener en 130/80 ó, incluso si lo tolera, estar por debajo. Todos los medicamentos anti HTA tienen efectos beneficiosos, no se sabe si esto es por la droga o porque baja la TA. Algunos fármacos pueden aumentar el riesgo de diabetes o hiperlipidemia en dosis más altas. De la evidencia, la combinación de un IECA (perindopril) y una tiazida 226

(indapamida) ha demostrado ser beneficiosa. Los pacientes con estenosis de la art carótida deben tener la hipertensión tratada, pero NO HAY que ser demasiado agresivos, sobre todo si son bilaterales. 5. ¿Qué objetivos de colesterol tendremos y hay alguna evidencia de que menos es mejor? Despues del estudio MRC/British Heart Foundation Heart Protection Study (2) de más de 20.000 pacientes de alto riesgo, se recomienda que los pacientes tengan col 135 mg/dl. Pacientes con ateromas de grandes arterias deben tener un LDL-col menor a 77 mg/dl. 6. ¿En caso de ACV con FA debe recibir un tratamiento diferente del ACV sin FA? Todos los pacientes con FA deben recibir acenocumarol a menos que exista una contraindicación importante. La frecuencia de hemorragia con los acoag es baja (estudio BAFTA). Una de las principales preocupaciones es el riesgo de una hemorragia subdural, especialmente en los ancianos, pero este riesgo puede ser sobreestimado y una simple caída no se suele asociar con un mayor riesgo de hemorragia cerebral. 7. ¿A quién se le da el alta temprana? El alta temprana es para las personas que están médicamente aptas y pueden continuar la rehabilitación en su casa (aprender a subir escaleras, utilizar los utensillos, el cepillo de dientes, etc.) 8. ¿Qué tengo que hacer en caso que el paciente esté ansioso o deprimido relacionado con el ACV cerebral? La ansiedad y la depresión son extremadamente comunes después del ACV así que siempre preguntálo. Se aconseja a los pacientes con depresión leve a moderada aumentar la interacción social y el ejercicio. Para los pacientes con depresión grave, se recomiendan ATD por un periodo de al menos 4 meses. Los IRSS son mejor tolerados que los tricíclicos. La depresión es el más fuerte predictor de calidad de vida en sobrevivientes de ACV además de ciertos factores como: vivir sólo o tener disfagia. 9 . ¿Qué más se puede hacer en un ACV? Por supuesto trabajar los F de R: HTA, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia y buscar la FA. 10. Si un paciente recurre, debe reevaluarse y buscar una FA de reciente comienzo. La causa de un nuevo caso debe ser investigada para determinar si hay una fuente de embolia cardíaca o si el evento fue de una enfermedad de vasos pequeños. Si el paciente estaba tomando aspirina, ahora sería un buen momento para cambiar a clopidogrel.

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11. Pronóstico después de un ACV. La mayoría de la recuperación se producirá dentro de los primeros 6 meses, pero algunos pacientes continuarán mejorando años después.

Predictores de mortalidad temprana: * Demencia post-ictus. * Disfagia severa. * El peor pronóstico, en general se asocia con ACV de la arteria cerebral media, que tienen altos niveles de mortalidad durante el primer mes.

Los ACV de pequeños vasos lacunares tienen una alta tasa de supervivencia. La tasa de recurrencia es de alrededor de 7%/año. Aumenta con la edad avanzada, la aterosclerosis adicional, diabetes, alcoholismo, o si la FA provoca un ACV hemorrágico.

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508941 (2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12114036 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg68niceguideline.pdf

13.5.

¿Qué les ocurre a los pacientes jóvenes después de un ACV? Publicado el 23 de abril La mortalidad fue mayor en los pacientes de entre 18 y 50 años que en sus pares basados en la población, en un estudio prospectivo. Un grupo de 959 pacientes que ingresan a un hospital en Holanda durante un período de 30 años con diagnóstico de AIT, ACV isquémico o hemorrágico. Los investigadores se centraron en el primer ACV en pacientes jóvenes, que se define como aquél producido entre los 18 y los 50 años de edad al momento de la presentación. Los pacientes que fumaban componen el 52,5% del grupo, el 27% de todos los pacientes tenían hipertensión. Seguimiento promedio de 11,1 años. Después de excluir las muertes dentro de los 30 días del evento índice, los autores compararon la mortalidad observada y la esperada. La mortalidad esperada se basó en el calendario, con ajuste en las tasas de la población. Los análisis de subgrupos fueron: edad (por decenios) y sexo.

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Cada categoría de ACV se asocia con aumento de la mortalidad acumulada a los 20 años: La relación mortalidad observada / esperada para TIA fue 2,6 y Y para el ictus isquémico y hemorrágico fue de 3.9. En los pacientes que sobrevivieron al menos 30 días después de un TIA o un ictus isquémico, la mortalidad a 20 años fue mayor en los hombres (33,7%) que en mujeres (19,8%). La mortalidad después de un ACV isquémico y un TIA también difirieron significativamente de lo esperado en cada categoría de edad. Las principales causas de muerte durante el seguimiento incluyeron causas cardíacas (26%), tumores malignos (23%) y ACV (19%). Comentario: Los resultados refuerzan que el ACV está asociado con una alta mortalidad y discapacidad. Las causas cardíacas y los ACV representan el 45% de las muertes. Esta tasa podría reducirse con la prevención secundaria agresiva, incluyendo dejar de fumar, terapia antitrombótica, estatinas y control de la presión arterial. Dejar de fumar y aspirina podría afectar a la tasa de neoplasias. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23512060?dopt=Abstract

13.6.

Cinco cosas para no hacer en pacientes con cefalea Publicado el 26 de noviembre

La Sociedad Americana del Dolor de cabeza mandó al Choosing Wisely las cinco pruebas o tratamientos que "Médicos y pacientes deben cuestionar". 1) No realices una imagen en pacientes que tienen dolores de cabeza estables que cumplan con los criterios de migraña. 2) No realices una TAC para el dolor de cabeza cuando tengas disponibles una RMN, excepto en situaciones de emergencia donde sospeches trauma, hemorragia o ACV. 3) No se recomienda desactivar quirúrgicamente los puntos gatillo de la migraña, el valor de este tratamiento sigue siendo indeterminado. 4) No utilizar los opiáceos o medicamentos que contienen butalbital - (barbiturico muy adictivo) como terapia inicial para las cefaleas recurrentes. 5) No recomiendan el uso prolongado (más de 2 días/semana) de analgésicos de venta libre para el dolor de cabeza.

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-headache-society/

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13.7.

¿Recetás mucha pregabalina en el último tiempo? Leé esto! Publicado el 14 de noviembre

El uso indebido de medicamentos recetados es un problema, especialmente drogas psicoactivas (opiáceos y benzodiacepinas). Pero en los últimos tiempos hay una epidemia iatrogénica de daño en muchos países, casi 15.000 muertes/año debido a calmantes (opioides o no) prescriptos. Cómo médicos generales tenemos una responsabilidad social y profesional a ser cautelosos en la manera de prescribir psicofármacos y opioides. ¿Qué ocurre con la gabapentina y pregabalina? ¿Podría ser que estos medicamentos para la epilepsia aparentemente inofensivos no se utilicen adecuadamente? La gabapentina y pregabalina tienen también indicación para el dolor neuropático, y la pregabalina para el trastorno de ansiedad general. Ambos son condiciones comunes y crónicas, que afectan entre un 20% y un 40% de la población. Un buen meta-análisis de la Cochrane [1,2] y una guía de práctica del NICE los indican beneficiosos [3]. En estos días ambas se recetan rápidamente y sin doble receta. La dosis se recomienda ajustar. La prescripción de pregabalina ha aumentado un 350% en sólo cinco años, a 2,7 millones de recetas. Asimismo la gabapentina aumentó su prescripción un 150% en 5 años, con 3,5 millones de recetas. Y la tendencia es creciente! Los ingresos por la venta de estos fármacos asciende a U$S 322 millones al año. Sólo que… el dolor y la ansiedad son síntomas subjetivos, con una amplia variación en los reportes. El estudio más largo de dolor neuropático duró solamente 13 SEMANAS, y las drogas psicoactivas no se deberían comparar con placebo. (pensá cuánto tiempo llevan tus pacientes tomándolo!) Cada vez hay más evidencia publicada acerca de la preocupación por el abuso de pregabalina y gabapentina, muchos pacientes que fallecieron tenían sobredosis de estas drogas. ¿Cuál es la motivación para abusar de estos medicamentos? Los usuarios describen efectos como la "droga psicotrópica ideal", "gran euforia", "disociación" y " mareo narco", estos efectos coinciden con el consumo de grandes cantidades en una sola dosis. En consecuencia hay un creciente mercado negro de estos medicamentos que se compran “libres” en las farmacias y por internet. Algún dato más... La pregabalina se ha incluído en el listado de Sustancias Controladas en Estados Unidos. ¿Aquí? No, ni noticias… Capaz que la de acá es inocua... 1. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev2011;3:CD007938. Medline 2. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ, Derry S, McQuay HJ Pregabalin for acute and chronic pain in 230

adults. Cochrane Database Syst Rev2009;3:CD007076. CrossRefMedline 3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Neuropathic pain: the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. NICE clinical guideline 96. March 2010. www.nice.org.uk/nicemedia/live/12948/47936/47936.pdf.

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14. PROBLEMAS GASTROINTESTINALES

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14.1.

¿Cuál es tu conducta? Publicado el 16 de Marzo

Una mujer de 67 años de edad, consulta a la médica de guardia por dolor abdominal agudo. Consultó hace 3 días con cuadro de neumonía pero no se la internó, está mejor a como vino de ese problema y mejoró con ATB y mucolíticos. Hoy, empezó con dolor abdominal agudo asociado con náuseas. Antecedentes: - 7 años de la enfermedad arterial periférica. - DBT tipo 2 - Hiperlipidemia - Un episodio de diverticulitis hace 2 años. Está medicada con atorvastatin, aspirina y metformina. Al examen físico, se la nota con intenso dolor, temperatura axilar 38,3 ° C , TA 170/100, pulso 120/min, y fcia respiratoria 25/´. El dolor es 10 en 10. En todo el abdomen, difuso, más intenso a la palpación del cuadrante inferior izquierdo, con dolor de rebote. ¿Cuál es el examen diagnóstico más adecuado? A) Colonoscopia. B) TAC de abdomen. C) Ecografía pelviana. D) Rx de abdomen acostada y de pie. Respuesta correcta: D Objetivo educativo: Evaluar un dolor abdominal agudo con radiografías de abdomen en decúbito supino y de pie. Puntos claves En los pacientes con dolor abdominal agudo, el rastreo inicial debe incluir radiografías de abdomen en decúbito supino y de pie para buscar a. Niveles hidroaéreos, sugerente de una obstrucción intestinal y b. Aire libre peritoneal, sugerente de una perforación visceral. Las pistas son: Dolor abdominal agudo repentino y severo de menos de 24 horas de duración. Signo de rebote y dolor abdominal difuso severo son sugestivos de abdomen agudo c/ peritonitis. El dolor de inicio agudo generalmente indica causas agudas inflamatorias, infecciosas, isquémicas. El dolor abdominal superior es generalmente de origen gástrico, hepatobiliar o páncreas, mientras que el dolor en el abdomen inferior se origina en intestino y genitourinario. A todos los pacientes con dolor abdominal se les debe pedir amilasa y lipasa para evaluar pancreatitis aguda. La radiografía de tórax y radiografías de abdomen en decúbito supino y en posición vertical se deben realizar en todos los pacientes con dolor abdominal agudo significativo para excluir obstrucción o perforación intestinal o procesos intratorácicos (por ej: disección aórtica, neumonía, o neumotórax) que pueden presentarse con dolor abdominal. 233

La historia de esta paciente sugiere la ruptura de un divertículo y posible diverticulitis. LA COLONOSCOPIA NO ESTÁ INDICADA EN UN PACIENTE CON SIGNOS PERITONEALES AGUDOS Y TIENE EL POTENCIAL DE EMPEORAR LA SITUACIÓN CAUSANDO UNA PERFORACIÓN DE LA PARED DEL INTESTINO INFLAMADO. A pesar de que la TAC abdominal es generalmente necesaria para un diagnóstico definitivo de dolor abdominal agudo, el rastreo inicial es con radiografías de abdomen en decúbito supino y en posición vertical para buscar niveles hidroaéreos, sugerente de una obstrucción intestinal, y aire libre peritoneal, sugiriendo la una víscera perforada. Basándose en su naturaleza, costo, conveniencia, y no invasividad, la ecografía se ha utilizado como una herramienta de diagnóstico para la diverticulitis aguda. Sin embargo, el examen sigue siendo dependiente del operador y, en ausencia de estudios bien diseñados comparativos prospectivos, sigue siendo una herramienta de diagnóstico de segunda línea.

14.2.

Score de riesgo para sangrado GI Publicado el 30 de mayo

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14.3.

Dolor anorrectal Publicado el 8 de Julio

SIEMPRE PENSÁ EN LAS CAUSAS MÁS COMUNES (son tres): * Fisura anal. * Hemorroides. * Dolor anorrectal funcional (Crónico o proctalgia/Aguda: Proctalgia fugax) Causas POCO FRECUENTES de dolor anorrectal: -ETS Factores de riesgo: Hombres que tienen sexo con hombres, relaciones anales, diseminación contigua local de la zona genital (como verrugas genitales). -Prostatitis Factores de riesgo: Hombres jóvenes de mediana edad, ITU previa o uretritis, historia del trauma pélvico, VIH/SIDA, relaciones sexuales sin protección, deshidratación. -Coccidínea Factores de riesgo: sexo femenino, parto traumático, obesidad, historia de un traumatismo en el coxis. -Enf. inflamatoria intestinal Factores de riesgo: Adolescentes y adultos jóvenes, judíos Ashkenazi, predisposición genética (antecedentes familiares). -Sepsis perianal En raras ocasiones, la fístula en el ano puede ser secundaria a: Enf de Crohn, infección por el VIH, tuberculosis, linfogranuloma venéreo, cancer rectal. -Cancer anal Factores de riesgo: Las mujeres con antecedentes de displasia cervical, hombres que tienen sexo con hombres, infección por el VIH, tabaquismo.

14.4. La problemática del cancer colorrectal y su rastreo Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Valeria Vietto En la población general, la incidencia de CCR a lo largo de la vida se aproxima al 5% y en el 90% de los casos se presenta luego de los 50 años de edad3. El rastreo es una estrategia diagnóstica de implementación poblacional con el objetivo de detectar y tratar una enfermedad en una etapa precoz y asintomática con el fin de disminuir su mortalidad. El CCR cumple con los criterios universales de Frame y Carlson que permiten justificar su rastreo, dado que: a) es una causa común de morbimortalidad, detectable y tratable en etapa presintomática 235

b) los métodos para diagnosticarla son efectivos y eficaces c) el tratamiento temprano es mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual d) el daño potencial de la intervención es menor que el del tratamiento no precoz4. Además, existe evidencia convincente de que el rastreo del CCR constituye una práctica preventiva efectiva, capaz de disminuir la mortalidad a través de la detección y remoción tanto de neoplasias pre-malignas como de cáncer localizado5,6. Estrategias basadas en la detección de sangre oculta en materia fecal† La realización de SOMF anual o bianual es una de las estrategias que ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad por CCR entre un 15 y un 33% a lo largo de 8 a 13 años de seguimiento en ensayos clínicos controlados15,16. La prueba de SOMF con el método de guayaco es la más comúnmente empleada para rastreo de CCR y es la única cuya eficacia es avalada por numerosos ensayos clínicos controlados15,16,17. Existen a su vez varias técnicas basadas en guayaco, cuyas características operativas son diferentes; en general, se acepta que la sensibilidad de esta prueba varía entre el 80 y el 92%18, con una especificidad del 87 al 90%14. Rectosigmoideoscopía La longitud del dispositivo se correlaciona en forma directa con la capacidad de detección del CCR; el rectosigmoideoscopio rígido, que alcanza los 25 cm desde el margen anal, sólo puede detectar un 30% de las lesiones, mientras que el flexible corto alcanza los 35 cm y tiene una sensibilidad del 50%. En la actualidad, el uso de ambos instrumentos a los fines del rastreo del CCR es limitado, y el método recomendado por las guías de práctica es la fibrorectosigmoideoscopía flexible de 60cm (con un nivel de inserción mínima de 40 cm), que puede detectar un 75% de los pólipos y entre el 40 y el 65% de los CCR6 Colonoscopía Este método, cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%, se emplea cada vez con mayor frecuencia para el rastreo del CCR, debido a la ventaja de permitir no sólo la inspección directa de toda la mucosa del colon, sino además la toma de biopsias y la polipectomía, que en el caso de ser completa, constituye el tratamiento definitivo de las lesiones preneoplásicas y el cáncer temprano6,13,14. La evaluación del colon derecho es en especial importante en los pacientes de mayor riesgo (mujeres y mayores de 65 años)9. Colonografía por tomografía computada o colonoscopía virtual Consiste en la adquisición de múltiples imágenes tomográficas de alta resolución que, una vez procesadas por un programa informático, permiten obtener reconstrucciones tridimensionales de la mucosa colorrectal. Este método diagnóstico requiere una rigurosa preparación previa, en forma similar a la colonoscopía, y la insuflación intraluminal a través de un catéter rectal, al igual que en el colon por enema. Existen técnicas más nuevas, denominadas no catárticas, que prescinden de la limpieza intestinal y emplean medio de contraste oral con características operativas similares31, aunque requieren equipos especiales de disponibilidad muy limitada. 236

La sensibilidad de la colonografía por tomografía computada para CCR y adenomas mayores o iguales a 10 mm varía entre el 84 al 94%, con una especificidad mayor al 90%32,33,34,35. La eficacia de este método para reducir la mortalidad por CCR no ha sido evaluada en forma directa; por otro lado, se dispone de estudios de simulación que permitieron estimar que la colonografía por tomografía computada (realizada cada cinco años, como se sugiere en las guías de práctica) tiene mayor costo y menor efectividad que otras estrategias de rastreo del CCR, aunque parece ser más efectiva que la no realización de esta práctica preventiva36. Estrategias de rastreo La aplicación de las recomendaciones de rastreo del CCR necesita tener en cuenta múltiples factores, entre ellos la efectividad, la sensibilidad, la tasa de falsos positivos, los riesgos, los costos, la costoefectividad y la disponibilidad de las pruebas, así como las preferencias de los pacientes. Es importante aclarar que los métodos y los intervalos que fueron enumerados para implementar el tamizaje de esta enfermedad sólo se recomiendan en los pacientes de riesgo promedio o habitual, a partir de los 50 y hasta los 75 años de edad (o cuando la expectativa de vida sea mayor de 10 años) 6,13,14, dado que para los de riesgo intermedio o alto existen recomendaciones específicas que desarrollaremos más adelante. En la actualidad se aconseja que esta práctica preventiva se inicie con un proceso de toma de decisiones compartidas, en el que se le debe explicar a los pacientes que, si bien se cuenta con fuerte evidencia de que el rastreo en las personas con riesgo promedio es efectivo para reducir la mortalidad por CCR, la prueba perfecta no existe y cada una tiene ventajas, limitaciones e incertezas6,9. También se les debe informar acerca de los beneficios y los riesgos de la cascada diagnóstica asociada a las pruebas de rastreo, incluyendo la necesidad de estudios de seguimiento y la probabilidad de detectar hallazgos patológicos importantes6,9. Los pacientes con prueba de SOMF positiva deben ser evaluados con colonoscopía; si ésta no estuviera disponible, debe realizarse un colon por enema con doble contraste y una fibrorectosigmoideoscopía. El hallazgo de un pólipo durante el rastreo obliga a su remoción y estudio anatomopatológico para decidir una estrategia de seguimiento específica29. Para ser estrictos, el paciente a quien se le encuentra un pólipo “sale” del rastreo para “entrar” en el seguimiento específico del hallazgo. Estrategias de rastreo en pacientes con nivel de riesgo aumentado El nivel de evidencia que respalda las recomendaciones de rastreo en pacientes con riesgo intermedio o alto de desarrollar CCR es más débil que el disponible para los individuos de riesgo promedio, y se fundamenta en el conocimiento de los expertos sobre ciertos aspectos relacionados con la biología de esta enfermedad9. En los pacientes con antecedentes de pólipos, CCR o enfermedad inflamatoria intestinal, se emplea el término vigilancia para referirse a la realización de colonoscopías periódicas con fines de seguimiento. Los pacientes con un familiar de primer grado de CCR tienen un ligero aumento del riesgo absoluto de CCR y un mayor riesgo de enfermarse más jóven. En ellos se justificaría comenzar antes de los 50 años; en general, los expertos recomiendan hacerlo diez años antes de la edad del diagnóstico del familiar afectado, y se prefiere el uso de colonoscopía. Los pacientes de alto riesgo por

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antecedentes familiares de poliposis hereditarias o síndrome de Lynch, entre otros deberían ser evaluados en forma periódica mediante el uso de colonoscopía con interconsulta al especialista. Se aconseja que cuando se detecten más de dos individuos de una familia afectados por CCR o un familiar diagnosticado antes de los 50 años de edad, debe sospecharse un síndrome hereditario y recomendarse una consulta a un registro especializado9. Conclusiones El rastreo del CCR es una práctica recomendada para personas entre 50 y 75 años. Se puede optar por diferentes estrategias según disponibilidad de los estudios y a las preferencias personales. Sin embargo, no se aconseja incluirlo enel control de salud sin una toma de decisiones compartidas. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3437&origen=2 14.5.

¿Qué hacer con los pólipos colónicos? ¿Cuándo le pedís la nueva VCC? Publicado el 1 de octubre

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14.6.

El Helicobacter pylori! Publicado el 18 de septiembre

¿Cuándo hacer la prueba para el H pylori? Hay una serie de circunstancias clínicas en las que se indican las pruebas para el H. pylori. Las Directrices del Grupo de Estudio de Helicobacter Europeo fueron publicadas en 2006 y en 2007 por el Colegio Americano de Gastroenterología y especifican 3 circunstancias. (A tenerlas en cuenta!!!) Las pruebas para H Pylori... √ Se deben realizar sólo si el médico {ene previsto tratar si diera posi{vo. √ Si sospechás las siguientes patologías: * Pacientes con linfoma MALT gástrico. * Úlcera péptica activa. * Antecedentes de úlcera péptica documentada. √ Aquellos en los que se hará "Prueba y trato" (es decir, realizo el test y si da (+), lo trato): Una estrategia de manejo en pacientes de menos de 55 años con dispepsia no investigada y que NO tengan "signos de alarma": hemorragia, anemia, saciedad precoz, pérdida inexplicable de peso, disfagia progresiva, odinofagia, vómitos recurrentes, antecedentes familiares de ca gastrointestinal, cancer esófago-gástrico. Decidir qué prueba utilizar y en qué situación depende de la disponibilidad, las fortalezas y debilidades de las pruebas individuales El diagnóstico se puede establecer ya sea que contemples hacer una VEDA o no: INVASIVAS (VEDA) * Prueba de ureasa * Biopsia: histología * Cultivo bacteriano (menos frecuentes) El American College of Gastroenterology recomienda: Si le vas a pedir endoscopia, la prueba de elección es el test de ureasa en la biopsia astral (CLOtest). Si una prueba de ureasa es negativa, se puede considerar: histología, o cultivo (si está disponible), o test de aliento o antígenos fecales. No aconsejan serología ya que no distingue entre infección activa o pasada. Tené cuidado si toma prazoles (tendrías que dejarlos 1 mes antes) o en pacientes con hemorragia gastrointestinal reciente, porque reduce la sensibilidad del test de la ureasa. NO INVASIVAS (SIN VEDA) * Test de urea espirada (con C13 no radioactivo o C14 radioactivo) * Ag en heces * Serología

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Prueba de aliento con urea: puede llevar a F (-) en pacientes sometidos a tratamiento con antisecretores, bismuto o antibióticos los cuales se deberán suspender 4 semanas antes. Serología: La Ig G es barata, no invasiva y muy adecuada para las prácticas de atención primaria. Sin embargo, la preocupación por su precisión ha limitado su uso. Grandes estudios encontraron alta sens (90 a 100%), pero una especificidad que varía entre 76 y 96% Las directrices recomiendan que las pruebas serológicas sean utilizadas en poblaciones de baja prevalencia (buscando un mejor Valor Predictivio Negativo)= Es decir que te importa si da (-). Si da (+) te complica porque puede haber muchos F (+). ¿Sabías que cada vez es más frecuente la resistencia ATB del HP? El tratamiento triple consistente en (todo dos veces al día): * Inhibidor de la bomba de protones * Claritromicina y * Amoxicilina o metronidazol, es el tratamiento estándar para los pacientes con infecciones por H. pylori. Sin embargo, el aumento de resistencia a los antibióticos ha hecho que sea menos eficaz. Los investigadores publicaron un meta-análisis de 46 ensayos aleatorios en los que la terapia secuencial: IBP dos veces al día más amoxicilina durante 5 días, seguido de 5 días de los tres tratamientos triple, se comparó con otros regímenes de tratamiento. En 22 ensayos (con 5000 pacientes), la terapia secuencial fue significativamente mejor que los cursos de 7 días de terapia triple (tasa de erradicación, 87 % vs 72 %) . En 14 ensayos (2750 pacientes), la terapia secuencial tuvo un desempeño significativamente mejor que el tratamiento convencional de 10 días (tasas de erradicación, 84 % vs 75 %). Las tasas de erradicación fueron similares para la terapia secuencial en comparación con la terapia triple de 14 días en 7 ensayos, en comparación con el bismuto que contiene la terapia cuádruple en 5 ensayos, y comparación con los no contienen bismuto terapia cuádruple (IBP con claritromicina, amoxicilina y metronidazol) en 6 ensayos. Entre los pacientes que tenían cepas de H pylori resistentes al metronidazol o claritromicina, la terapia secuencial fue superior a 7 o 10 días de la terapia triple. http://www.bmj.com/content/347/bmj.f4587?ijkey=998ba3fdbb81af5ebbfe4b011fce6255ac75ce a8&keytype2=tf_ipsecsha

14.7.

Los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) tomados en forma crónica. Empecemos a pensarlo... Publicado el 1 de noviembre

Los IBP actúan solo controlan los síntomas, no los curan, y "evitan" hacer cambios de estilo de vida difíciles, como perder peso o no comer determinados alimentos que causen síntomas. La gente resolvió su problema:"… Puedo seguir comiendo y tomando lo que quiera y no estaré mal...'". Muchos pacientes los toman por si acaso, sin justificación clínica.

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Hay que entender que las personas poseemos normalmente nuestro inhibidor de bomba de protones (fuimos diseñados para tener ácido en el estómago). Los ácidos estomacales son necesarios para descomponer los alimentos y absorber los nutrientes, así como para el buen funcionamiento de la vesícula biliar y el páncreas. Cuando los IBP se usan por largo plazo interfiere con estos procesos. La supresión de ácido del estómago, puede hacer que las personas sean más susceptibles a infecciones, como la provocada por C. difficile. El ácido del estómago también estimula la tos, lo que ayuda a limpiar y mejorar el funcionamiento pulmonar. Por eso es que tomar mucho tiempo los prazoles (especialmente los ancianos frágiles y peronas de edad avanzada), tienen más riesgo de neumonía si toman IBP. Asimismo, muchos gastroenterólogos están convencidos que los beneficios de estos medicamentos superan los riesgos, previenen serias complicaciones del reflujo, como las úlceras esofágicas y gástricas y las estenosis esofágicas. La mayoría de nosotros creemos que la enfermedad por reflujo es un efecto secundario de la epidemia de la obesidad, y que los cambios de estilo de vida pueden aliviar el ardor de estómago para muchos. Si tomamos 100 personas con reflujo y tenemos que seguir estrictamente las recomendaciones de estilo de vida, 90 NO necesitarían ninguna medicación, nuestro desafío es conseguir que lo hagan. Vayamos a la evidencia La FDA ha emitido numerosas advertencias sobre los inhibidores de la bomba de protones indicados por largo plazo y a dosis elevadas se han asociado con un mayor riesgo de: • Fracturas óseas • Infección por Clostridium difficile (más grave en pacientes añosos).

En un trabajo reciente [1], los expertos recomiendan que los adultos mayores utilicen los IBP “el menor tiempo posible.” Los estudios han demostrado que los IBP a largo plazo uso puede reducir la absorción de: vitaminas, minerales, incluyendo magnesio, calcio y vitamina B12, y podría reducir la efectividad de otros medicamentos. La FDA agregó que tomar omeprazol junto con clopidogrel puede disminuir el efecto del clopidogrel en pacientes cardíacos. Las personas que toman IBP tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía y aumento de peso [2]. El uso de los IBP por períodos cortos puede crear dependencia, el tiempo recomendado es de 8 a 12 semanas y algunos las toman de por vida. Al bloquear la producción de ácido en el estómago hay un exceso de compensación y un crecimiento excesivo de las células en estómago. Por otra parte, los inhibidores de la bomba de 241

protones no han sido los medicamentos milagrosos esperados. El tratamiento prolongado con IBP para el reflujo NO redujo la incidencia de ca de esófago. El carcinoma de células escamosas, que está asociado al tabaquismo, ha disminuido, pero los adenocarcinomas de esófago, que están asociados con el reflujo aumentaron un 350% desde 1970. [1] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683398 [2] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22697595

14.8.

Enfermedad celíaca Publicado el 27 de agosto

¿Cuándo pensarla? Cuando un paciente tiene signos y síntomas clásicos como diarrea, mala absorción y pérdida de peso, es fácil pensar en enfermedad celíaca. Sin embargo, hay presentaciones más sutiles que como médicos de familia deberíamos tener en la cabeza: *Distensión postprandial (con o sin diarrea). *Déficit de hierro. *Pruebas de función hepática anormales. *Alteraciones del metabolismo óseo. *Amenorrea o infertilidad *Pacientes con manifestaciones cutáneas: dermatitis herpetiforme, o ulceras orales. *Recordá que también hay pacientes con constipación que pueden tener enfermedad celíaca. Algunas poblaciones de pacientes tienen una prevalencia inusualmente alta de la enfermedad celíaca: a) Los DBT I (3 a 10%). Es polémico si los pacientes con DBT I deberían ser rastreados para enfermedad celíaca. Si se presentan síntomas, la recomendación es rastrear. b) Pacientes con historia familiar de enfermedad celíaca. ¿Cómo diagnosticarla? Antes se pedían los ac antigliadina. Luego se pidieron los ac antireticulina, seguido por ac antiendomisio. Ahora se pide COMO PRIMER ESTUDIO: Ac antiendomisio o Ig A anti-transglutaminasa tisular (Ig A TGT). Si el paciente tiene IgA baja, no te sirve. Sin embargo, si el paciente tiene niveles normales de IgA, la prueba tiene 95% o más de sensibilidad y especificidad. Este es un avance muy significativo en cuanto a estrategias de ensayo de diagnóstico para la enfermedad celíaca. 242

Hay otras pruebas que son importantes para conocer (inmunohistoquímica): HLA-DQ2 y DQ8: Las mismas son anormales en prácticamente todos los pacientes con enfermedad celíaca. La prueba de HLA-DQ2 detecta al 95%, y el HLA-DQ8 al otro 5% de los pacientes. ¿Si estas últimas son tan buenas por qué no pedirlas en primera instancia? El 25% -30% de la población tiene un resultado positivo de estos estudios, sin tener enfermedad celíaca. Dan positivo debido a la predisposición para la enfermedad celíaca, por lo que NO se considera una estrategia de inicio. La prueba es un problema en pacientes que tienen déficits de IgA (los niños menores de 2 años tienen normalmente déficit de IgA). En ese caso (niños) tenés que pedir PGD (péptido de gluten deaminado) o IgG antitransglutaminasa. Es importante tener en cuenta que al hacer estas pruebas los pacientes no hayan estado con una dieta libre de gluten, porque en cuestión de semanas con una dieta libre de gluten, disminuye la respuesta de anticuerpos y los resultados ser normales! Lo mismo es cierto para las biopsias, que también va a cambiar a una dieta libre de gluten. *Recordá* Estos pacientes tienen que ser vistos por un nutricionista! Puede haber deficiencias en: * Vitamina D (consecuencias metabólicas óseas) * Vitamina B12 * Ácido fólico. * Hierro (a menudo la manifestación diana de la enfermedad). * Pero sabé que estas personas también están sujetas a deficiencias de micronutrientes infrecuentes como: cobre, zinc, y carnitina.

14.9.

Cuando el quiste pancreático es un hallazgo, NO hay que ser demasiado agresivo (otro caso para el sobrediagnóstico) Publicado el 28 de octubre

Un estudio sugiere que la transformación maligna es poco frecuente. Los quistes pancreáticos suelen aparecer en forma incidental en las imágenes abdominales no pancreáticas. Debido a que algunos quistes pancreáticos (por ej, los tumores quísticos mucinosos, tumor mucinoso papilar intraductal) tienen potencialidad maligna, su manejo depende en parte de esa posibilidad de transformación.

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En este estudio, los investigadores determinaron una estimación aproximada de las tasas de transformación maligna. A partir de dos grandes estudios con TAC y RMN de abdomen, se estimó que el 2,5 % de los quistes pancreáticos en adultos (1% en personas de 40 años a 9% en personas de 80 años); extrapolar a la población general (En Estados Unidos) , sobre 3,5 millones de adultos mayores (rango de edad , 40-85 ), presumiblemente tienen quistes pancreáticos. El cálculo es que sólo 33 de cada 100.000 adultos con quistes pancreáticos hacen una transformación maligna (es decir, alrededor de 1 de cada 3.000 pacientes). El trabajo no toma en consideración las características de los quistes que pueden indicar un mayor riesgo de malignidad o controversias acerca de si seguir los quistes pancreáticos pequeños. Sin embargo, debido a que sus datos sugieren que la transformación maligna es rara, advierten contra el "diagnóstico y el tratamiento de las lesiones quísticas pancreáticas demasiado agresivas." http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n10/full/ajg2013103a.html

14.10. Los antibióticos resultan seguros y eficaces como tratamiento primario de la apendicitis aguda no complicada. Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Objetivo Comparar la eficacia y seguridad del tratamiento antibiótico vs quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Fuente de datos Se realizó una revisión sistemática de ensayos aleatorizados que compararon el uso de antibióticos vs apendicectomía en pacientes adultos con apendicitis aguda no complicada. Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, librería Cochrane y Registro Cochrane de Ensayos Controlados Aleatorizados. Se evaluaron estudios publicados desde enero 1966 hasta diciembre de 2011, no limitados por idioma. Se incluyeron estudios con protocolos de diagnóstico y tratamiento bien definidos. Se excluyeron estudios no aleatorizados, retrospectivos, series de casos y con apendicitis complicadas (per- foración local o absceso apendicular). Selección de estudios y extracción de datos Se incluyeron cuatro estudios con un total de 900 pacientes con sospecha de apendicitis aguda no complicada asignados al azar a dos grupos de tratamiento: antibióticos (n = 470) vs. apendicectomía (n = 430). Se analizaron como resultados primarios a las complicaciones inmediatas (infección de herida e incidencia de apendicitis perforada o peritonitis). Como resultados secundarios se evaluaron la duración de la estadía hospitalaria, los reingresos y la eficacia del tratamiento. 244

Resultados Principales El diagnóstico de apendicitis se realizó de acuerdo a signos clínicos y marcadores inflamatorios, y fue confirmado con ecografía y/o TAC en dos estudios para excluir apendicitis complicada (gas extraluminal, líquido periapendicular e intraperitoneal diseminado). La aleatorización fue realizada por computadora, estratificada por fecha de nacimiento, y la asignación fue oculta mediante sobre sellados. Ningún estudio fue ciego. La mediana de seguimiento fue de un año. Se realizó un análisis secundario excluyendo pacientes cruzados (96/202). El meta-análisis de las complicaciones mostró una reducción del riesgo relativo del 31% en el grupo antibióticos: HR 0,69 (IC95% 0,54 a 0,89; I2=0%; p=0,004). Un análisis secundario, excluyendo el estudio con mayor contaminación mostró una reducción significativa del 39% en el grupo antibióticos: HR 0,61 (IC95% 0,40 a 0,92; I2=0%; p=0,02). No se hallaron diferencias significativas en la duración de la estadía hospitalaria entre ambos grupos 0,34 (IC95% -0,19 a 0,87; I2=48%; p=0,20). Tampoco se encontraron diferencias significativas para riesgo de apendicitis complicada 0,58 (IC95% 0,18 a 1,90; I2=74%; p=0,37). En el grupo antibióticos se registraron 68 de 345 (20%) recurrencias de los síntomas. De ellos, tres fueron tratados con éxito con otro curso de antibióticos. Conclusiones Los antibióticos resultan seguros y eficaces como tratamiento primario de la apendicitis aguda no complicada. El tratamiento antibiótico inicial merece consideración como opción terapéutica primaria de la apendicitis aguda no complicada. Comentario La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de abdomen agudo. En la actualidad el tratamiento de elección para la apendicitis aguda es la apendicectomía. Sin embargo, existen complicaciones inherentes al tratamiento quirúrgico. De acuerdo a los resultados del presente estudio, en el tratamiento con antibióticos en la apendicitis aguda podría pensarse de manera similar al realizado en los pacientes con diverticulitis, donde estos juegan un papel importante en el tratamiento1. La antibioticoterapia en la apendicitis aguda también podría utilizarse como tratamiento alternativo en pacientes seleccionados o con afecciones en las que la cirugía esté contraindicada2,3. Dado que el seguimiento de los pacientes incluidos en este meta-análisis fue de un año, aún no se conoce si los pacientes tratados conservadoramente por apendicitis sin complicaciones pueden presentar apendicitis recurrente pasado ese tiempo. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si el tratamiento con antibióticos es más eficaz en poblaciones específicas de pacientes con un seguimiento más prolongado4. Conclusiones del comentador Estos resultados se deben interpretar con precaución y no es posible establecer conclusiones definitivas. Quedaría por delimitar cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y si hay subgrupos de pacientes en los que resulta más ventajosa una u otra modalidad terapéutica. Nadia Silvina Musarella [Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. nadia.musarella@hiba.org.ar] http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3423&origen=2 245

15. PROBLEMAS NEUMONOLÓGICOS

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15.1.

Exacerbaciones de EPOC. ¡Menos días de tratamiento! Publicado el 11 de junio

En pacientes que acuden a urgencias por exacerbaciones agudas de EPOC, el tratamiento con prednisona 40 mg durante 5 días, no fue inferior a 14 días de tratamiento, pero por supuesto reduce significativamente la exposición a los glucocorticoides. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1688035

15.2.

¿Exudado o trasudado? Publicado el 30 de Julio

Derrame pleural: Exudado o trasudado Criterios de Light para identificar trasudados y exudados en el derrame pleural. Un derrame pleural es exudativo SI cumple con 1 o más de los siguientes criterios: • Proteína del líquido pleural / Proteína sérica > 0,5 • LDH líquido pleural / LDH sérica > 0,6 • LDH en líquido pleural > 2/3 (67%) del límite superior normal para la LDH sérica. Un transudado NO cumple ningún criterio de los arriba mencionado

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15.3.

Espirometría Publicado el 27 de octubre

En naranja: obstrucción moderada En verde: Enf restrictiva Una dimensión de la espirometría en el diagnóstico y el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva es medir estos parámetros antes y después de una dosis de agonistas β2. Una mejora en el FEV1 de al menos 12% y al menos 200 ml en la medición post-broncodilatador se considera evidencia de reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias. La reversibilidad completa ayuda a establecer el diagnóstico y el tratamiento. Por ej, algunos pacientes con EPOC responden mejor a anticolinérgicos (ipratropio), mientras que otros responden más a β2.

15.4.

Cinco procedimientos de neumonología que pueden no ser necesarios. Publicado el 30 de octubre

La American Thoracic Society y el American College of Chest Physicians (ACCP) han publicado una lista de cinco cosas en medicina pulmonar que pueden no ser útiles [1]:

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• No realices una tomografía computarizada (TAC) para detectar ca de pulmón en pacientes de bajo riesgo. • No indiques TAC para evaluar nódulos pulmonares indeterminados más frecuentemente de lo recomendado por las guías actuales (las del ACCP). • No renueves la indicación de oxígeno domiciliario suplementario para un paciente recientemente dado de alta sin antes evaluar al paciente si tiene hipoxia en curso. (la hipoxia suele mejorar al mejorar la enf aguda) • No realices TAC de tórax para evaluar TEP si un paciente tiene una probabilidad clínica baja y los resultados de pruebas de dímero-D son negativos. Por último (no tanto para atención primaria) • No indiques agentes vasoactivos (prostanoides, inhibidores de la fosfodiesterasa, antagonistas de la endotelina) a pacientes con hipertensión pulmonar por ICC o enfermedad pulmonar hipoxémica. [1] http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-chest-physicians-andamerican-thoracic-society/

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16. TERAPÉUTICA

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16.1.

Una guía para Discontinuar medicamentos: Hoy Antidepresivos. Publicado el 8 de octubre

◊ Un antidepresivo no debe suspenderse bruscamente si se ha tomado durante seis semanas o más. ◊ La dosis debe ser reducida gradualmente durante al menos cuatro semanas o más tiempo si aparecen los síntomas de abstinencia. ◊ Síntomas: Ansiedad, trastornos gastrointestinales, cefalea, insomnio, irritabilidad, malestar, mialgias, recurrencia de la depresión. Efectos específicos de abstinencia: ISRS Bajarla lentamente durante varias semanas o meses, por ej.: Reducir un 25% cada 4 a 6 semanas para drogas con una vida media corta. La fluoxetina a dosis bajas puede no necesitar ser bajada gradualmente (vida media larga). Puede haber síntomas auto-limitados leves (ver arriba) dentro de unos días. Los mismos pueden aparecer unas cuantas semanas más tarde de suspender (también por la vida media más larga). El síndrome de discontinuación parece ocurrir más frecuentemente con PAROXETINA y VENLAFAXINA (de corta vida media). Tricíclicos Los antidepresivos tricíclicos y relacionados (por ej: mianserina) deben retirarse lentamente. Por ej: reducir un 25 % cada cuatro semanas, además de síndrome de discontinuación de antidepresivos, la retirada rápida puede producir síntomas asociados con rebote colinérgico (por ej: agitación, dolor de cabeza, sudoración, síntomas gastrointestinales), parkinsonismo y problemas de balance en la marcha. Esto es más probable con amitriptilina (mayor efecto anticolinérgico). IMAO Retirar lentamente: Síntomas neuropsiquiátricos pueden ser más prominentes e incluyen ansiedad severa, agitación, alteraciones del sueño, alucinaciones, delirio y paranoia.

16.2. Una guía para Discontinuar medicamentos: Hoy Benzodiazepinas Publicado el 9 de octubre El uso regular y prolongado de los hipnóticos se debe evitar debido al riesgo de tolerancia a los efectos, dependencia y un aumento del riesgo de efectos adversos. En pacientes que toman por más de 6 meses se deben retirar de a poco. CUANTO MÁS TIEMPO UN PACIENTE HA ESTADO TOMANDO UNA BENZODIAZEPINA, MÁS

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PROBABILIDADES QUE DESARROLLE DEPENDENCIA Y TOLERANCIA. Hay una amplia gama de síntomas de abstinencia y algunos pueden ser similares a aquellos para los que la benzodiazepinas se recetaron originalmente! Algunos pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia como insomnio de rebote y ansiedad. Los síntomas de abstinencia pueden continuar durante semanas o meses después de la interrupción de la benzodiazepina. Tomar conciencia de esto puede ayudar a prevenir que la indiquemos tanto. La retirada brusca puede dar lugar a confusión, psicosis tóxica, convulsiones o una condición denominada síndrome de abstinencia por BZDZP que es similar al delirio tremens. Síntomas típicos de esto son: insomnio, pérdida de apetito, pérdida de peso, sudoración, tinnitus y alteraciones de la percepción. El síndrome de abstinencia de benzodiacepinas puede ocurrir al día siguiente de dejar la benzodiacepina de acción corta o hasta tres semanas después de interrumpir una benzodiazepina de acción prolongada. ¿Qué mejora un paciente al que le suspendemos las BZDZP? *Mejora la función cognitiva y psicomotora, en particular en los mayores. *Más alerta y aumento de la memoria *Tiempos de reacción y balance. > Asegurate de darle alternativas para el insomnio durante algunos meses porque sino los pacientes no querrán dejarlas. Si necesitás tratamiento farmacológico se recomienda una BZDZP de acción corta o zopiclona A LA DOSIS MÁS BAJA EFECTIVA Y POR POCOS DÍAS. Evitar hipnóticos en ancianos con riesgo de confusión y caídas. Los antidepresivos y antihistamínicos NO se recomiendan rutinariamente. Guía para suspender las benzodiacepinas ① Bajar la dosis lentamente (1/8 de la dosis diaria cada dos semanas). ② Si se producen síntomas de abstinencia, mantener a las dosis hasta que los síntomas cedan y luego continuar disminuyendo. ③ Pasar la dosis diaria que toma el paciente a lo equivalente a diazepam por la noche. Para hacer esto guíate por la siguiente equivalencia: Dosis equivalentes aproximadas de diazepam 5 mg: ≡ lorazepam 0,5-1 mg ≡ nitrazepam 2,5-5 mg ≡ oxazepam 15 mg ≡ temazepam 10 mg ≡ 0,25 mg de triazolam

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≡ 7,5 mg de zopiclona ④ Reducir la dosis de diazepam cada dos a tres semanas por 2 o 2,5 mg. Si se producen síntomas de abstinencia, mantené esta dosis hasta que haya mejoría. ⑤ Seguir reduciendo la dosis, si es necesario en cantidades más pequeñas. ES MEJOR REDUCIR DEMASIADO LENTO QUE HACERLO DEMASIADO RÁPIDO. ⑥Una vez abandonado el diazepam completamente tené en cuenta que el período de abstinencia puede variar de 4 semanas a más de un año.

16.3.

Una guía para Discontinuar medicamentos: Hoy Medicación cardiovascular Publicado el 10 de octubre

Betabloqueantes son las drogas cardiovasculares más frecuentemente asociados con eventos adversos de abstinencia. La retirada brusca puede causar hipertensión de rebote, taquicardia, arritmias o angina de pecho. Estos eventos pueden ser reacciones de abstinencia fisiológicas o una exacerbación de la condición cardiovascular. Consejo! Reducción gradual de la dosis. La mayoría de los antihipertensivos deben ser reducidos gradualmente a intervalos de aproximadamente un mes, durante tres a seis meses. Síntomas de abstinencia: Amplia gama dependiendo del medicamento específico y la condición a tratar. Puede incluir edema de MMII, aumento de peso, cefalea, taquicardia, aumento de TA, empeoramiento de IC o angina de pecho, IAM. Bloqueantes cálcicos Reducción gradual: El retiro repentino puede exacerbar la angina. Tiazidas Considerá disminuir gradualmente separandolos en días alternos y luego 2 veces/semana dosificación. Posible exacerbación de la enfermedad subyacente. IECA Reducción gradual: posible exacerbación de la enfermedad subyacente. Estatinas La decisión de dejar una estatina se basa en una evaluación de los beneficios y los riesgos individuales. Por ej, puede justificarse en una persona con relativamente bajo riesgo de un evento cardiovascular, que también es poco compatible o con efectos adversos molestos. En la mayoría de los casos las estatinas pueden ser discontinuadas abruptamente.

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Acenocumarol Algunos médicos disminuyen gradualmente el tratamiento por evitar un estado de hipercoagulabilidad pero esto también se vió con descensos graduales por lo que NO no hay necesidad de esto. AINES Pueden ser discontinuados abruptamente.

16.4.

Una guía para Discontinuar medicamentos: Hoy Corticoides Publicado el 11 de octubre

La administración de corticoides orales durante más de 3 semanas, o cursos cortos a dosis elevadas (≥ 40 mg de prednisona), pueden conducir a la supresión del eje hipotálamo- hipofisario. La disminución gradual puede no ser necesaria en pacientes que recibieron dosis bajas o moderadas (por ej: < 40 mg de prednisona) de corticosteroides por menos de 3 semanas, sin embargo, esto dependerá del paciente y de la enfermedad que padece. La retirada no debe ser abrupta para la mayoría de los pacientes que han estado tomando corticosteroides sistémicos durante más de 3 semanas. Estos pacientes generalmente deben disminuir lentamente para permitir que el eje se recupere (en semanas o meses). La tasa de reducción de la dosis variará dependiendo de la dosis original y la duración del tratamiento, la enfermedad y la respuesta del paciente. Si la enfermedad aparece durante la abstinencia, puede ser necesario aumentar la dosis y un descenso más gradual. También puede ser necesario aumentar la dosis durante períodos de estrés, por ej: infección, trauma o cirugía. Hay varios métodos para bajar los corticosteroides. Disminución gradual: Pacientes con corticoides durante tres semanas o más: * Reducir la dosis 2,5 a 5 mg c/1 a 3 días. * Una vez que la dosis ha alcanzado 5-10 mg/día, reducir la dosis más lentamente, por ej 1 mg/sem. Los pacientes en tratamiento a largo plazo pueden requerir una retirada a lo largo de muchos meses (por ej, una reducción de 1 mg c/3 o 4 semanas) Efectos de abstinencia son síntomas inespecíficos y no siempre fáciles de distinguir: Anorexia, hipotensión, náuseas, debilidad, fiebre, mialgias, artralgias, pérdida de peso. Aumentá la dosis si:

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a. La enfermedad recae luego disminuir de manera más gradual. b. El paciente está en un período de estrés (infección, trauma o cirugía).

16.5.

Homeopatía Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Marcelo Ikonikoff*

La Homeopatía es un sistema médico terapéutico desarrollado por Cristian Federico Samuel Hahnemann hace 209 años que se basa en una idea, un antiguo concepto “similia similibus curentur”. En la actualidad se denomina principio de semejanza y expresa que "las medicinas pueden curar solo enfermedades similares a aquellas que las mismas son capaces de producir". El tratamiento homeopático no va dirigido directamente a la enfermedad sino al paciente, a la persona enferma. Por eso se reitera frecuentemente que “la homeopatía trata a los enfermos y no a las enfermedades”. El foco del tratamiento está puesto en la estimulación del proceso de curación, lo que determina una influencia positiva sobre gran variedad de condiciones nosológicas y patrones sintomáticos. Para cumplir este objetivo el médico homeópata se basa siempre en la individualización, que reconoce al paciente como un ser único diferente y distinto de cualquier otro, y con una peculiar forma de sentir, expresarse, vivir, sufrir y enfermarse. Por lo tanto, el medicamento homeopático no se prescribe para una determinada entidad nosológica o síndrome clínico, sino para un individuo que al padecerla desarrolla una serie de patrones personales, particulares y propios que lo individualizan. La información que los médicos homeópatas utilizan para prescribir a sus pacientes deriva de tres fuentes: a) estudios de investigación médica denominados “patogenesias” y cuyo objetivo es conocer los síntomas reversibles que una determinada sustancia preparada acorde a la farmacopea homeopática es capaz de producir al ser administrada a un sujeto voluntario saludable; b) toxicología; c) curaciones clínicas. El escepticismo científico actual hacia la homeopatía no reside en el hecho de tratar individuos enfermos en base al principio de la semejanza sino en la forma de preparación de los medicamentos homeopáticos, que se realiza por medio de un proceso de diluciones más sucusiones sucesivas -una agitación enérgica en el plano vertical más el choque contra un tope más o menos elástico lo que determina que en el medicamento administrado al paciente frecuentemente no exista molécula alguna de la substancia original. Dichas preparaciones son por ende conocidas como “ultramoleculares” y la hipótesis “informacional” según la cual el agua y otros disolventes podrían registrar información de sustancias con las que han estado previamente en contacto para transmitirla luego a organismos biológicos sensibles, es actualmente la hipótesis de trabajo más importante, en espera de confirmación experimental, para explicar el mecanismo de acción de los medicamentos homeopáticos. Respecto de la evidencia que respalda el uso de la homeopatía, surge un primer problema para la investigación en esta área de la medicina: la mayoría de los trabajos de investigación han evaluado a la homeopatía para el tratamiento de enfermedades, lo que se contradice con su principio filosófico de tratar “individuos”. Este punto no es menor, ya que implica evaluar a una disciplina que funciona en un paradigma, con las reglas de juego de otro paradigma, lo que desde el inicio puede invalidar sus resultados. Sin embargo, consideramos importante mencionar la revisión sistemática de Mathie, que incluyó todos los

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ensayos clínicos aleatorizados doble ciego publicados entre 1975 y 2002, que hubieran comparado en humanos el tratamiento homeopático con placebo o con otro medicamento. Identificó 79 ensayos controlados con placebo y 14 con algún tratamiento convencional. Entre los estudios controlados con placebo, reportó evidencia de efectividad del tratamiento homeopático para la diarrea infantil, la fibromialgia, la fiebre del heno y la rinitis alérgica, la gripe, el dolor, los efectos adversos de la radio y la quimioterapia, las esguinces y las infecciones respiratorias superiores; mientras que la evidencia no fue favorable para el tratamiento de la cefalea, el accidente cerebrovascular, ni las verrugas. Respecto de los trabajos que compararon la homeopatía con otros tratamientos, la evidencia fue inconcluyente. Vale destacar que el uso de la homeopatía puede conducir a un ahorro para la sociedad, por ejemplo a través de la reducción de gastos en medicamentos convencionales y de las demandas a los servicios de salud, especialmente cuando esta disciplina se utiliza en el ámbito de la atención primaria de la salud. Por ejemplo, un estudio realizado en el Hospital Homeopático Real de Londres informó que 61% de los pacientes reportaron una disminución en su necesidad de medicamentos alopáticos después del tratamiento homeopático. Existe actividad homeopática hospitalaria en varios países del mundo como Francia, Alemania, México, Brasil, India, Pakistán, etc. Sin embargo, es en Gran Bretaña donde la integración de la homeopatía al sistema de salud es un ejemplo de convivencia y armonía; existen cuatro hospitales homeopáticos (Londres, Glasgow, Bristol y Turnbridge) y en dichos centros solo se asisten pacientes derivados en interconsulta por el medico generalista o el especialista en medicina convencional a cargo del cuidado del paciente. Las dos razones más frecuentes para derivar pacientes a la homeopatía son: 1) interés del paciente; 2) falta de respuesta satisfactoria con el tratamiento convencional administrado. El médico homeópata mantiene un fluido contacto y envía informes periódicos al colega que derivó el paciente. Los estudios clínicos de los tratamientos realizados en estos centros sugieren que el tratamiento es muy seguro, clínicamente muy útil y que los pacientes se muestran muy satisfechos con los resultados obtenidos. Ejemplos como el citado parecen indicar la senda a seguir que permita integrar ambos sistemas en beneficio de los cuidados del paciente. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3432&origen=2

16.6.

Acupuntura. Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013

Cheng A. Acupuntura. Evid. Act. Pract. Ambul. Ene-Mar.2013.16(1). 24-25. La Acupuntura es una antigua técnica de la Medicina Tradicional China que consiste en la inserción de agujas finas en puntos específicos del cuerpo para mejorar la salud y el bienestar, y también para prevenir y curar enfermedades. La acupuntura estimula la habilidad y la capacidad natural del cuerpo para sanarse a sí mismo. La Medicina Tradicional China nació aproximadamente hace 3000 años. Considera el cuerpo humano como un sistema energético donde la energía fluye a través de canales energéticos llamados Meridianos, en los cuales se encuentran los puntos acupunturales.

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Cuando estos flujos se encuentran equilibrados el cuerpo está saludable. Si este equilibrio es interrumpido, tanto por factores agresores internos como externos, nos encontramos entonces ante un desequilibrio energético. Por lo tanto, si el organismo no logra restablecer ese equilibro aparece la enfermedad. Como todas las terapias, es importante saber que la Acupuntura tiene sus limitaciones también. Es por eso que ante las enfermedades que la medicina tradicional china no puede curar, la mejor alternativa es recurrir a un tratamiento complementario con la medicina alopática para potenciar los efectos beneficiosos de ambas medicinas y obtener mejores resultados, reduciendo así posibles efectos adversos de los tratamientos farmacológicos. Por consiguiente en los países donde la investigación e innovación en medicina se encuentran más avanzadas, se está incorporando la Acupuntura a su sistema de salud con la meta de ofrecer a los pacientes la posibilidad de acceder a una terapia alternativa o complementaria a la alopática para mejorar su bienestar general y alcanzar una mejor calidad de vida. Hay muchas teorías respecto a cómo realmente funciona la acupuntura. Cuando los puntos de acupuntura son estimulados, causan un dolor sordo u otras sensaciones en el músculo. Una teoría dice que el músculo estimulado y las neuronas sensoriales mandan un mensaje al sistema nervioso central, causando la emisión de endorfinas y de otros neurotransmisores, que ayuda a bloquear la llegada del mensaje del dolor al cerebro y también tienen otros efectos regulatorios. Las endorfinas son los analgésicos naturales del cuerpo, y de modo singular pueden aliviar el dolor, determinando sensación de calma y bienestar. Otra teoría es que la acupuntura funciona transmitiendo señales a través de las fascias. Las fascias son vainas finas que contienen todos los músculos del cuerpo. Si se considera a los meridianos como cadenas miofasciales, puede explicarse porque estimulando un punto de acupuntura en una parte del cuerpo se puede influenciar a otra parte de cuerpo. Por ejemplo, si uno aplica una aguja en el antebrazo mejora el dolor de la zona dorsal del torax. Hasta el momento no existen teorías científicas que logren explicar y comprender empíricamente el efecto final de la acupuntura en el organismo, solo existen evidencias científicas que permiten interpretar parcialmente la relación entre la intervención de la Acupuntura y la totalidad de los efectos obtenidos luego de la misma. Se han publicado numerosos estudios acerca de la aplicabilidad de la acupuntura a diversos problemas de salud. Sobre la evidencia de la eficacia de la acupuntura en diversas patologías, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) publicó en 1997 su consenso de acupuntura, “diciendo que hay clara evidencia de la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de las náuseas post–quirúrgicas, post-quimioterapia y del embarazo, y que también puede ser efectiva para otras condiciones como adicciones, cefalea, dismenorrea, fibromialgia, asma, síndrome del túnel carpiano, dolor dental, así como complemento en la rehabilitación luego de un accidente cerebro vascular”. En este sentido, es muy conocida hoy en día la eficacia de la acupuntura para el tratamiento del dolor crónico y es sabida también su utilización para lograr la anestesia general. Por otro lado, en 2008 The Cochrane Library publicó una serie de revisiones sistemáticas sobre la efectividad de la Acupuntura en distintos problemas de salud, mostrando buena evidencia para dolores crónicos (cefalea, lumbalgias, omalgias, entre otros) y para el alivio de nauseas y vómitos en embarazadas y pacientes post quimioterapia. Parar el resto de las enfermedades llegaron a la conclusión que hay una pobre evidencia por falta de trabajos de buena calidad metodológica y por la escasa cantidad de trabajos de investigación sobre el tema. Actualmente sigue siendo fundamental en los sistemas de salud en países como China, Japón, Corea y Taiwán; mientras que en Occidente la Acupuntura se encuentra entre las terapias alternativas más conocidas, aceptadas y recomendadas por la OMS y los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de America. Respecto de Latinoamérica, vale destacar que Brasil la ha incorporado a su sistema de Salud Pública; mientras que en Cuba también la ha incluido junto con otras terapias alternativas, siendo 257

aplicada principalmente en los centros de salud de atención primaria. En Argentina, funciona actualmente un servicio de Acupuntura en el Hospital Nicolás Avellaneda de Tucumán. Por otro lado, desde 2008 el Hospital Italiano de Buenos Aires ofrece dicha terapia en el contexto de sus tratamientos integrales complementarios. Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3434&origen=2

16.7.

La historia de la talidomida… 50 años después. Cualquier parecido con la actualidad es mera coincidencia. Publicado el 13 de octubre

La talidomida fue un fármaco comercializado a las mujeres embarazadas a finales de 1950 y comienzos de 1960 para el tratamiento de las náuseas matinales y la ansiedad. El resultado, muchos bebés (principalmente en Alemania, Gran Bretaña, Canadá, Japón y Australia) nacieron con deformidades de extremidades, y muchas mujeres sufrieron abortos involuntarios. La compañía farmacéutica Gruenenthal aún produce fármacos y afrontó demandas legales por una cifra estimada en 500 millones de € en concepto de indemnización, la mayor parte extrajudiciales. La talidomida se distribuyó por primera vez en 1959, dos años antes de la aprobación del fármaco. Fue promocionado como un medicamento milagroso y sin efectos secundarios. A los médicos que la prescribían se les dio importantes beneficios y obsequios. El medicamento fue aprobado para su venta en abril de 1961, por supuesto sin pruebas o análisis adecuado. Tené en cuenta que la FDA nunca la aprobó. Las deformidades no se tomaron como un efecto adverso de la TLDMD, recordá que defectos congénitos como espina bífida y encefalopatía (que casi desaparecieron gracias al ácido fólico) eran muy comunes en ese entonces. Por otra parte, la década del´50 fue una época muy tecnológica y el lugar del médico y farmaceutico era confiable, incluso arrogante. La idea que una "droga milagrosa" causara daño fue desestimada. No fue hasta que un pediatra australiano, William McBride, publicó una carta en The Lancet señalando el vínculo de las malformaciones con la talidomida que el mundo se dio cuenta. En pocas semanas, el medicamento fue retirado en la mayoría de los países. Cosas positivas de la historia: *Un mejor sistema de aprobación de medicamentos *En muchos países se prohibió las muestras de medicamentos a los médicos. *Se crearon varios centros de rehabilitación pediátrica. http://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/futuro/13-1262-2005-08-15.html

258

16.8.

Testoesterona y eventos CV (no leas fuentes provenientes de la industria farmacéutica) Publicado el 22 de abril

Cada vez más se utiliza la testosterona, pero ningún ensayo aleatorio controlado contra placebo se ha implementado para evaluar efectos adversos en eventos cardiovasculares. Niveles de andrógenos muy elevados pueden llevar a enfermedad cardiovascular. Se hizo un meta-análisis de los ensayos aleatorios controlados contra placebo de tratamiento con testosterona en hombres cuya duración fue mayor o igual a 12 semanas para evaluar eventos cardiovasculares. Resultados La testosterona aumenta el riesgo de un evento cardiovascular (odds ratio (OR) 1,54, IC 95% 1.09 a 02.18). Algo muy importante! El efecto de la testosterona varió con la fuente de financiación (valor de p para la interacción 0,03), pero no con el nivel de testosterona basal (p-valor de 0,70 para la interacción). En los estudios NO financiados por la industria farmacéutica, el riesgo de un evento cardiovascular relacionada con la terapia de testosterona fue mayor (OR 2.06, IC 1,34-3,17 95%) que en los ensayos financiados por la industria farmacéutica (OR 0.89, IC 0,50-1,60 95%). http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/108/abstract

16.9.

El uso de las estatinas y lesiones musculoesqueléticas Publicado el 16 de junio

Tengamos cuidado con estas campanadas “en contra” de las medicaciones que reciben muchos pacientes. Sobre todo pacientes jóvenes en prevención primaria de enf. cardiovasculares que comienzan tratamientos por muchos años. El NND número necesario para provocar daño con estatinas oscila entre 37 y 58 personas (quiere decir que tratando a muy pocos pacientes con estatinas genero daño importante a 1). Los investigadores reconocen que aún NO se conoce la gama completa de efectos adversos musculoesqueléticos que podrían generar las estatinas, especialmente en los individuos activos. El estudio incluyó a 6.967 hombres de estatinas y 6.967 mujeres. De los usuarios de estatinas, la mayoría se trató con simvastatina (73,5%) y aproximadamente un tercio de ellos se trató con dosis máximas. Otras incluyeron: 80 mg de atorvastatina, 40 mg de rosuvastatina. La simvastatina 80 mg está restringida actualmente en el mercado de los EE.UU. debido a los daños musculares que produce.

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El tratamiento con estatinas se asoció a un 19% más de riesgo de cualquier tipo de lesión músculoesquelético (p <0.001), un 13% más de riesgo de luxaciones, torceduras y esguinces (p = 0,001), y un aumento del riesgo 9% de dolor musculoesquelético (p = 0,02). Hubo una tendencia hacia un 7% más de riesgo de osteoartritis/artropatías, pero la asociación no fue estadísticamente significativa. Hubo un aumento en el riesgo de la osteoartritis / artropatías en dos análisis que se ajusta por primera vez para y luego excluyó a los pacientes con enfermedades concomitantes al inicio del estudio. Por el contrario, los investigadores no observaron ninguna asociación entre el número de años que una persona tomó la simvastatina y el riesgo de lesiones músculo-esqueléticas. El grupo dice que los eventos adversos musculoesqueléticos con estatinas podrían representar un efecto secundario conocido menor de la clase de drogas y debe estudiarse más a fondo, sobre todo en las personas que siguen siendo activos físicamente. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1691918

16.10. Diurético + IECA + AAS…Demasiado para el riñón! Publicado el 21 de febrero Todos estos medicamentos tienen efectos hemodinámicos en el riñón. Un estudo retrospectivo muy grande de una base de datos del Reino Unido analizó la combinación de drogas en perjuicio del riñón. Fisiopatológicamente se conjugan 3 fenómenos: Contracción de volumen causada por los diuréticos + Dilatación arteriola renal eferente causada por los IECA ó los ARAII + Vasoconstricción de la arteriola renal aferente causada por AINE (por inhibición de la síntesis de prostaciclina) Se incluyeron 490.000 de pacientes en tratamiento antihipertensivo. Seguimiento medio: 5,9 años. Más de 2200 casos de Insuficiencia Renal fueron identificados (definida como la primera admisión al hospital relacionado con la lesión renal). Ajustado por múltiples factores de confusión: # El tratamiento doble: AINE + diurético o IECA o un ARAII NO se asoció con mayor lesión renal que si tomara sólo un fármaco antihipertensivo. # El tratamiento triple: AINE + diurético + IECA o ARAII aumentó significativamente la incidencia de lesión renal en comparación con el mismo tratamiento sin un AINE (RR1,3). El mayor riesgo se observó durante los primeros 30 días del tratamiento triple. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e8525

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16.11. ¿Cuánto ftalato (DBP) tiene tu maquillaje? Publicado el 19 de noviembre Las mujeres embarazadas expuestas a los ftalatos (Di butil phtalate), que son sustancias químicas que se encuentran en algunos productos cosméticos, plásticos y desodorantes, están en mayor riesgo de un parto prematuro. A fin del año pasado, hubo trabajos que asociaron esta sustancia a menopausia precoz. Se acaba de publicar en el JAMA Pediatrics, un estudio que recomienda reducir la exposición de las madres a los ftalatos durante el embarazo. El estudio incluyó a 130 mujeres con parto prematuro y un grupo control de 352 mujeres. Los investigadores analizaron los niveles de metabolitos de ftalatos en muestras de orina durante el embarazo. Ellos encontraron una asociación entre los niveles de metabolitos de ftalatos en la orina de las mujeres embarazadas y partos prematuros. Ojo! no es una relación causal. Los datos también mostraron una relación dosis-respuesta... http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1769137

16.12. Aspirina y degeneración macular… ¿La tenías? Publicado el 18 de Marzo En un estudio longitudinal basado en la población estudio de los individuos de 46 a 83 años al inicio del estudio, el uso regular de aspirina se asoció con un pequeño aumento de riesgo de degeneración macular relacionada con la edad. El Beaver Dam Eye Study, es un estudio longitudinal basado en enfermedades oculares relacionadas con la edad realizado en Wisconsin. Los exámenes se llevaron a cabo cada 5 años durante un período de 20 años (1988-1990 a través de 2008-2010). Los participantes del estudio (N = 4926) fueron desde los 43 a los 86 años. La incidencia estimada de DM tardía, comparando individuos con el uso regular de aspirina (dos o más veces por semana durante al menos tres meses) durante al menos diez años y no usuarios de aspirina, fue de 1,76% y 3,01 respectivamente.

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El uso de aspirina comenzado cinco años antes del examen de la retina no se asoció con un aumento en riesgo de DM. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23288416

16.13. Cuidado con la azitromicina!! Publicado el 14 Marzo El 7/3 comentamos los problemas del tamiflu! Ayer la FDA sacó un alerta para la AZITROMICINA advirtiendo sobre posibles arritmias cardíacas fatales asociados con la droga. El primer comunicado de la FDA emitió una severa advertencia en mayo del año pasado sobre la base de un estudio publicado en el Varios antibióticos han sido conocidos por producir arritmias y tenemos que ser extremadamente cuidadosos con las indicaciones que comprometen a este ATB. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1003833

16.14. Advertencia: no combinar bloqueantes cálcicos con claritro Publicado el 16 de noviembre La FDA advirtió que puede haber reacciones adversas graves en pacientes tratados con bloqueantes cálcicos (verapamilo, amlodipina, diltiazem) y claritromicina incluye: Hipotensión, mayor hospitalización y mayor mortalidad. Un estudio retrospectivo basado en la población de adultos mayores (96.226) > de 76 años con prescripción de claritromicina y 94.083 pacientes a quienes se prescribió azitromicina, mientras tomaban un bloqueante cálcico: Amlodipina, felodipina, nifedipino, diltiazem o verapamilo. ¿Por qué ocurre? La claritromicina es un inhibidor del citocromo P453A4, que es la enzima que metaboliza los bloqueantes cálcicos. Las concentraciones en sangre de los bloqueantes cálcicos pueden elevarse hasta en un 500%. Debido a que la azitromicina es sólo un inhibidor débil del CYP3A4 no es esperable una acción tan intensa que la encontrada con claritromicina. Para los pacientes que tomaron un bloqueante cálcico, el riesgo absoluto de hospitalizaciones por insuficiencia renal aguda fue mayor en pacientes que también toman claritromicina que en los que tomaban azitromicina. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1769739

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17. Miscelรกneas

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17.1.

Dengue en Argentina. Publicado el 24 de enero El Ministerio de Salud Pública de Paraguay dispuso la alerta epidemiológica por los nuevos casos de dengue registrados en ese país. El flujo de turistas durante las fiestas y las vacaciones de verano incrementa el riesgo de transmisión y propagación de la enfermedad. Por esta razón, se aconsejan las siguientes medidas para prevenirse y prevenir la diseminación del Dengue en nuestra ciudad. RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA DURANTE EL VIAJE... • Utilizar repelentes. Tenga en cuenta que son productos de toxicidad. • Utilizar espirales o tabletas repelentes. • Si se desarrollan actividades al aire libre, se recomienda usar ropa clara con mangas largas con puño y pantalones largos. • Proteger las cunas o cochecitos de bebés con mosquiteros tipo tul al permanecer al aire libre y cuidar que permitan una correcta ventilación. Si durante el viaje presenta fiebre de inicio brusco sin síntomas respiratorios con cefalea intensa y/o dolor retroocular y/o dolores musculares y/o erupción cutánea y/o náuseas o vómitos: RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA AL REGRESO O SI SE RECIBEN VIAJEROS QUE VUELVEN DE ESTOS PAÍSES... Si al regresar de las vacaciones llega a tener fiebre (incluso 7 días después de su regreso) y presenta 2 o más de los siguientes síntomas debe consultar inmediatamente al médico... • Fuertes dolores en huesos y articulaciones. • Dolor detrás de los ojos, naúseas y/o vómitos. • Erupción cutánea. • No produce resfrío ni catarro. • NO TOME ASPIRINAS NI IBUPROFENO. Puede tomar Paracetamol. • Beba abundantes líquidos. • Consulte al médico a la brevedad. • Colóquese repelente en la piel y ropa holgada y que lo cubra bien, para evitar nuevas picaduras de mosquito que puedan ser transmisores de la enfermedad. • Recuerde eliminar los criaderos de mosquitos de su domicilio. RECOMENDACIONES PARA LA POBLACIÓN EN GENERAL... Eliminar los criaderos de mosquitos de los domicilios. De la siguiente forma: • Vaciar y limpiar floreros. • Eliminar los elementos de desuso que juntan agua. • Tapar las rejillas con mosquiteros. • Mantener el pasto corto para reducir el hábitat del mosquito. • No exponerse a las picaduras en horarios de salida y puesta del sol. 264

¿CÓMO DEBO APLICAR EL REPELENTE?

• Cuando use repelente en un niño, aplíquelo en sus propias manos y después extiéndalo sobre la piel del niño. Evite aplicarlo cerca de los ojos y la boca. • Si estará hasta 2 horas al aire libre se puede utilizar una concentración al 7%, y si estará 6 horas se puede utilizar una concentración del 25%. • Evite sobre aplicar muchas veces este producto. • No aplique el repelente en las manos de los niños. • No permita que los niños pequeños se apliquen ellos mismos el repelente. • No aplicar sobre cortes, lastimaduras o piel irritada. • No utilizar bajo la ropa. Usar sólo la cantidad necesaria para cubir la piel expuesta o la ropa. • Cuando vuelva a un ambiente cerrado lave la piel con agua y jabón para remover los restos del producto. • La utilización de este producto puede causar reacciones en la piel. • No aplicar repelente al irse a dormir. ¿CADA CUÁNTO DEBO APLICAR EL REPELENTE? La concentración de DEET (el producto químico del repelente) puede variar y la duración de la protección depende de la concentración. Un producto con DEET al 10% protege durante 2/3 hs. aproximadamente, en cambio al 25% la protección es de 6 hs. en promedio. Es preferible utilizar los productos de menores concentraciones y si seguimos expuestos a los mosquitos repetir la aplicación cada 2 hs. Si ya reaplicó el repelente 3 veces seguidas debe lavar la piel, sobre todo en niños. ¿QUÉ MÉTODO ES MAS SEGURO PARA BEBES Y NIÑOS PEQUEÑOS? No se recomienda el uso de DEET en bebés menores de dos meses de edad. Consulte a su médico si su bebé necesita protección contra insectos. Los métodos de barrera como tules o redecillas protectoras para proteger las cunas o cochecitos cuando permanezca en exteriores son los más recomendados. ¿QUÉ APLICO PRIMERO, EL REPELENTE O EL PROTECTOR SOLAR? Primero el protector solar (30´antes de exponernos al sol). 10 minutos más tarde el repelente. Esto es para evitar que el repelente quede cubierto por el protector solar lo que genera una mayor absorción del mismo con riesgo de intoxicación. http://www.hiba.org.ar/index.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=13401 17.2.

Los NO del prequirúrgico Publicado el 10 de Julio

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1. Evitar pruebas preoperatorias de rutina para cirugías de bajo riesgo y sin antecedentes clínicos que así lo indiquen. 2. NO solicitar Rx de tórax en pacientes ambulatorios sin antecedentes de importancia. 3. Los pacientes que no tienen antecedentes cardiacos y un buen estado funcional NO requieren pruebas de estrés preoperatorias antes de una cirugía no cardiaca. 4. Evitar las prueba de esfuerzo cardiovascular para pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo. 5. Evitar ecocardiogramas para evaluación pre o perioperatoria en pacientes sin antecedentes o síntomas de enfermedad cardíaca. 6. No pidas medición de calcio coronario para evaluación preoperatoria independientemente del riesgo del paciente. 7. No se deben realizar de rutina estudios carotídeos antes de una cirugía cardíaca en ausencia de síntomas u otros criterios de alto riesgo. 8. Antes de una cirugía cardiaca no hay necesidad de realizar espirometrías en ausencia de síntomas respiratorios. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/the-society-of-thoracic-surgeons/

17.3.

Lo que hay que aprender de exponer a nuestra población a los “nuevos métodos terapéuticos” Publicado el 14 de abril

Como médicos de familia opinamos de muchas cosas frente a preguntas de pacientes. Muchas veces al no tener evidencia de procedimientos a largo plazo tendemos a decir que "mal no le hará"... Hay ejemplos que contradicen este proceder. "...Si te operás no usás más anteojos o lentes..." La queratotomía radial promocionada para corregir la miopía, en la década de los ´80 y ´90 dejó muchas secuelas. Muchos perdieron gran parte de su visión. El procedimiento implicaba la realización de incisiones microscópicas en el ojo en forma centrífugas. La hipótesis era que esas hendiduras corregían la miopía mediante el aplanamiento de la córnea y permitiendo que la luz mejore el foco sobre la retina. Miles de personas en todo el mundo realizaron esa cirugía para corregir su miopía, muchos atraídos por anuncios prometedores. Muchos pacientes experimentaron una mejora de la visión, al menos durante un tiempo. Pero actualmente se ven las consecuencias. Muchos pacientes comenzaron a demandar por daños irreparables en la vista durante las últimas dos décadas. Visión borrosa, trastornos visuales son algunas de las consecuencias, por ahora irreparables. 266

La mayoría de los expertos coinciden en que el procedimiento es un ejemplo de lo que puede suceder cuando se generaliza un experimento sin suficiente tiempo de demostración. La queratotomía radial fue ideada por primera vez en Japón durante la década del ´30, y en la década del ´70 fue desarrollada por un oftalmólogo ruso llamado Svyatoslav Fyodorov. A principios de los ´80, se practicaba en muchas partes del mundo con pocas normas. Tres décadas después, el mensaje acerca de su efectividad y seguridad de la comunidad oftalmológica ha cambiado drásticamente.

17.4.

Discapacidad visual no corregible con anteojos Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun Conclusión La prevalencia de discapacidad visual no refractiva fue significativamente mayor en el segundo período, y podría ser atribuible a una mayor prevalencia de diabetes de diez o más años de evolución. Comentario Luego de analizar los dos períodos se encontró que la discapacidad visual no refractiva aumentó un 21%, y luego de ajustar por potenciales confundidores mostró asociación estadísticamente significativa con la prevalencia de diabetes de más de diez años de evolución, que se incrementó entre los dos períodos y que mostró un efecto de tipo “dosis-respuesta”, lo que daría mayor fuerza a algún tipo de hipótesis causal. Si la tendencia observada en este estudio se mantiene en el tiempo el número de pacientes jóvenes con discapacidad visual no refractiva irá en aumento con el consecuente compromiso de su calidad de vida, su productividad y el consiguiente aumento de los costos en salud. Conclusiones del comentador La diabetes está considerada como la causa más frecuente de ceguera no reversible en los países industrializados1-2. El presente estudio documenta la tendencia de un aumento en el diagnóstico de diabetes sobre todo en personas jóvenes económicamente productivas3. Al menos parte de esta tendencia estaría vinculada a un aumento en la prevalencia de obesidad en adultos jóvenes asociada a la industrialización. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3558&origen=2 17.5.

Una calculadora para estimar los riesgos y beneficios de tomar aspirina en bajas dosis. Publicado el 4 de abril

La AAS en bajas dosis proporciona beneficio demostrado para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares, mientras que aún NO se demostró tal beneficio en prevención primaria.

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También se asocia con un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta, y diversos factores de riesgo que la afectan. Para ayudar a la toma de decisiones terapéuticas, se desarrolló una calculadora para calcular el beneficio relativo y riesgo CV y sangrado GI en pacientes individuales. El análisis de sensibilidad se realizó sobre los factores de riesgo GI. La calculadora resultante [1] estima el riesgo a 10 años para un evento CV, con y sin tratamiento con AAS a bajas dosis y el riesgo de HDA con AAS. Recomienda a favor o en contra del tratamiento. Recomienda, además, el uso de prazoles o erradicar el Helicobacter pylori para reducir el riesgo de HDA. Para evaluar el desempeño de la calculadora en la predicción de los eventos hemorrágicos, los investigadores evaluaron retrospectivamente 904 pacientes que tomaron a largo plazo AAS, la mitad de los cuales desarrollaron HDA y un número igual de controles que no. La calculadora predijo un riesgo mayor en el grupo HDA basado en los datos disponibles antes de la hemorragia. Facilidades: * Es de fácil acceso. * Se utiliza para pacientes individuales. * Está disponible en español. [1] http://www.asariskcalculator.com/

17.6.

Esta noche no… (Parte 1: No tengo ganas…) Publicado el 6 de abril

Disminución del deseo Antidepresivos • amitriptilina • clomipramina • fluoxetina • imipramina • paroxetina • sertralina Otras drogas psicotrópicas • alprazolam • clorpromazina • flufenazina • haloperidol • litio • risperidona Drogas CV • digoxina • metildopa

• hidroclorotiazida • espironolactona

Esta noche no… (Parte 2: “no puedo acabar”) Publicado el 7 de abril

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Dificultades eyaculatorias o en el orgasmo Antidepresivos • citalopram • escitalopram • venlafaxina

• clomipramina • imipramina • sertralina

• doxepina • nortriptilina • tranilcipromina

• fluoxetina • paroxetina

Otras drogas psicotrópicas • alprazolam • flufenazina • haloperidol • risperidona Drogas CV Ninguna Otras drogas • naproxeno

17.7.

Algo para repasar… Reacción leucemoide Publicado el 14 de febrero

Es una leucocitosis mayor a 50.000/mm3 a menudo caracterizada por un aumento significativo de los primeros precursores de neutrófilos en sangre periférica (por ej, mielocitos, metamielocitos), también se pueden ver elementos menos maduros (promielocitos, mieloblastos) El término "reacción leucemoide" no transmite ninguna información útil sobre la etiología. La enfermedad hematológica más importante a descartar cuando se evalúa un paciente con una reacción leucemoide es la leucemia mieloide crónica. Causas *Infección *Estrés (físico o emocional, ejercicio vigoroso) *IAM *Tabaquismo *Golpe de calor *Drogas: -Glucocorticoides -Catecolaminas (adrenalina) -Litio -Acido trans-retinoico

17.8.

¿Existe el síndrome metabólico? Publicado en el ForoAPS

Definición Debido a que las características del síndrome metabólico co-existen, los pacientes identificados con este sindrome pueden tener diferentes presentaciones además de la resistencia a la insulina. Hay varias definiciones para el síndrome metabólico, lo que trae algunas dificultades!

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El más aceptado es la del National Cholesterol Education Program (NCEP / ATP III) : Se necesitan 3 de los siguientes 5: Obesidad abdominal, definida como una circunferencia de cintura en hombres ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o estar bajo tratamiento farmacológico para la hipertrigliceridemia. HDL-c <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres o estar bajo tratamiento. TA ≥ 130/85 mmHg o estar bajo tratamiento farmacológico para la TA elevada. Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dL o estar bajo tratamiento farmacológico para la hiperglucemia. La Federación Internacional de Diabetes (FID) dio sus criterios de síndrome metabólico en 2006. La obesidad central es un elemento esencial en esta definición, con diferentes umbrales establecidos para la circunferencia de la cintura raza / etnicidad grupos: ■ Aumento de la circunferencia de la cintura abdominal Más 2 de los siguientes: Triglicéridos> 150 mg / dl o estar bajo tratamiento para hipertrigleciredimia. HDL-c <40 mg / dl en hombres o <50 mg/dl en las mujeres. TA> 130/> 85, o estar bajo tratamiento por hipertensión. Glucemia >100 mg / dL o diagnóstico previo de DBT 2, se recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa si se encuentra hiperglucemia en ayunas. Críticas a la existencia del síndrome metabólico La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes publicó una declaración conjunta que plantea interrogantes sobre si los componentes del síndrome metabólico actúan como un verdadero "síndrome". Los argumentos planteados son: La falta de claridad de la definición, con diferencia de criterios entre la ATP, la OMS y otras definiciones, y muchos estudios publicados utilizan otras modificaciones para clasificar a los sujetos con el síndrome metabólico. Diferentes fenotipos incluidos dentro del síndrome metabólico, con indicación de diferentes estrategias de tratamiento. Por ej, un paciente con una gran circunferencia abdominal, niveles altos de triglicéridos e hiperglucemia en ayunas tendría que ser manejado de forma diferente que un paciente con TA alta, HDL-c bajo, y triglicéridos altos. Falta de evidencia consistente para establecer los umbrales de los diversos componentes en las definiciones. Inclusión de pacientes con Enf CV o diabetes como parte del síndrome que tiene por objeto definir el riesgo de estas enfermedades. Patogénesis incierta en cuanto a que la resistencia a la insulina puede no ser la base todos los problemas. Otros factores de riesgo para las enf cardiovasculares que no son componentes del síndrome metabólico, tales como marcadores de inflamación, podrían tener una relación igual o mayor en el riesgo. El riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con el síndrome metabólico no ha demostrado ser mayor que la suma de sus componentes individuales. La debilidad crítica del constructo síndrome metabólico actual es que el tratamiento del síndrome no es diferente de tratamiento para cada uno de sus componentes. 270

Casi todos están de acuerdo en que estos factores agrupados implican riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Todos están de acuerdo también en que la presencia de un componente del síndrome metabólico debería conducir a una evaluación de otros factores de riesgo. El consejo que se les da sigue siendo para el tratamiento de los factores de riesgo individuales cuando están presentes y prescribir cambios terapéuticos del estilo de vida y control de peso en los pacientes obesos con múltiples factores de riesgo. Tratamiento, otra incertidumbre… * Modificación de estilo de vida La prevención o reducción de la obesidad, especialmente la obesidad abdominal, es el principal objetivo terapéutico en pacientes con el síndrome metabólico. La reducción de peso se consigue de manera óptima con un enfoque multimodal incluyendo dieta y ejercicio. * Prevención de la diabetes 2 Los ensayos clínicos han demostrado que las modificaciones de estilo de vida pueden reducir el riesgo de desarrollo de diabetes 2 y los niveles de los factores de riesgo de ECV en pacientes con riesgo aumentado. En el Programa de Prevención de Diabetes (DPP), 3234 sujetos obesos con glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa fueron asignados al azar a uno de los grupos siguientes: ■ Cambios en el estilo de vida intensivo con el objetivo de reducir el peso en un 7 por ciento a través de una dieta baja en grasas y ejercicio durante 150 minutos a la semana ■ Tratamiento con metformina (850 mg dos veces al día) más información sobre la dieta y el ejercicio ■ Placebo más información sobre la dieta y el ejercicio Con una media de seguimiento de tres años, el grupo "estilo de vida intensivo" les iba mejor en relación a desarrollar DBT (14 frente a 22 y 29 por ciento en el de metformina y placebo, respectivamente). El síndrome metabólico (utilizando los criterios del ATP III) estuvo presente en el 53 por ciento de los participantes al inicio del estudio DPP. En los restantes sujetos (n = 1523), tanto la intervención intensiva en el estilo y la terapia con metformina redujo el riesgo de desarrollar el síndrome metabólico (tres años incidencias acumuladas de 51, 45, y 34 por ciento en el grupo placebo, la metformina y los grupos de estilo de vida, respectivamente). Agentes hipoglucémicos orales El único bien estudiado es la metformina mejoran la tolerancia a la glucosa, en parte, por la sensibilidad insulínica. Pero el papel de estos agentes en pacientes con síndrome metabólico, para prevenir la diabetes, no se ha establecido definitivamente Como ejemplos:

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■ La metformina puede prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes en sujetos con intolerancia a la glucosa. En el Programa de Prevención de Diabetes (DPP), metformina más dieta y ejercicio se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de desarrollar DBT en comparación con placebo (a los tres años, la diabetes se desarrolló en 22 vs 29%). Sin embargo, la metformina fue menos eficaz que la modificación de estilo de vida intensivo (diabetes desarrollada en el 22 frente al 14 por ciento). Tanto la intervención intensiva en el estilo y la terapia con metformina fueron eficaces para la prevención del síndrome metabólico en los pacientes que no lo tenían al inicio del estudio. ■ La metformina puede reducir la incidencia de puntos finales relacionados con la DBT (muerte súbita, hipo o hiperglucemia provoca la muerte, IAM, angina, ICC, ACV, I renal, amputaciones, retinopatía, ceguera monocular o extracción de cataratas) y la mortalidad por cualquier causa en comparación con el tratamiento convencional con dieta. No existen datos sobre los objetivos de control glucémico en pacientes con síndrome metabólico. La metformina podría ser considerada en ciertos individuos con intolerancia a la glucemia. Además, cuando los pacientes pasan a ser diabéticos, el tratamiento inmediato con metformina es lo recomendado.

17.9.

¿Sabías cuál es la efectividad del tratamiento profiláctico en pacientes con VIH? Publicado el 29 de febrero

Durante los últimos 2 años, varios ensayos clínicos han demostrado que el uso de antirretrovirales en pacientes en riesgo puede disminuir la probabilidad de que el VIH se transmita por vía sexual. Los estudios iniciales de quimioprofilaxis evaluaron al tenofovir administrado por vía tópica o por vía oral (con o sin emtricitabina). Aún falta resolver algunas preguntas. Algunos estudios posteriores de prevención primaria no replican estos resultados, y plantean interrogantes acerca de las diferencias en los comportamientos de los participantes en cada estudio (en particular sobre adherencia a la medicación), así como si la acción farmacológica o factores locales en la mucosa podrían explicar las estimaciones de eficacia variable. Otros antirretrovirales están siendo evaluados para mejorar la eficacia de la quimioprofilaxis primaria. En la actualidad, el aumento del acceso al tratamiento antirretroviral a nivel mundial es una prioridad, debido a la expansión del acceso a los medicamentos que pueden prevenir la morbi-mortalidad. A partir de estas medidas es razonable preveer una disminución en la incidencia del VIH. También es importante consignar que tanto para el tratamiento como la prevención, es necesario más disponibilidad de recursos. Se necesita una combinación de enfoques para disminuir lo más rápidamente posible las tendencias actuales en la incidencia del VIH, incluyendo el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento para personas infectadas con VIH. Existen intervenciones debidamente adaptadas para las poblaciones con mayor riesgo de infección como ser: Circuncisión masculina Intervenciones conductuales Quimioprofilaxis.

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17.10. Dos preguntas sobre gota. Publicado el 26 de junio 1. ¿Cuál de los siguientes DISMINUYE el riesgo de gota? a. Bebidas endulzadas con fructosa (gaseosas comunes). b. Ingesta excesiva de cerveza. c. leche descremada. d. Insuficiencia renal. e. Mariscos. Es importante incentivar a los pacientes con gota a reducir la ingesta de purinas incluyendo en su dieta leche descremada, yogur descremado, porotos de soja (proteínas vegetales). Tanto el consumo de bebidas endulzadas con fructosa (gaseosas comunes) y el consumo elevado de alcohol predisponen a la gota. Las bebidas dietéticas NO predisponen a la gota. La insuficiencia renal conduce a hiperuricemia, y es también una causa de la gota en quienes la padecen. Las personas con gota deben evitar carnes rojas, hígado, riñones, mariscos, y extractos de levadura, todos los cuales son ricos en purinas. 2. JL es una mujer de 50 años con insuficiencia renal crónica (clearence creat 40 ml/min). Te consulta en demanda espontánea porque tiene desde ayer dolor e inflamación en la rodilla derecha. Hace dos años tuvo un episodio de dolor, hinchazón y enrojecimiento en el dedo gordo. Le realizás un aspirado de la rodilla, y el análisis del líquido sinovial muestra numerosos cristales de urato monosódico. El diagnóstico es gota aguda. ¿Cuándo empezás el tratamiento con allopurinol? a. 1 a 2 meses después de la resolución de la gota aguda. b. 1 a 2 días después de la resolución de la crisis aguda. c. 1 a 2 semanas después de la resolución de la crisis aguda. d. Lo antes posible. e. No hay ninguna indicación de iniciar el tratamiento con la reducción de urato. El alopurinol tiende a perpetuar un ataque de gota, y se debe comenzar a tomar una o dos semanas después de que el ataque haya desaparecido. Como la paciente tiene insuficiencia renal, no hay necesidad de esperar a tener dos ataques de gota aguda en un año para iniciar la terapia de reducción de urato.

17.11. Cómo hacer creer que "el agua no es suficiente". Publicado el 11 de Julio Clic aquí para ver el link del BMJ El BMJ publicó el lunes una investigación mordaz sobre la influencia de la industria de las bebidas

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deportivas, en aras de la comercialización de la “ciencia de la hidratación”. Los mandatos sobre la necesidad de hidratación durante la actividad física entraron en la conciencia pública a tal punto que ahora están considerados con sentido común! Algunos ejemplos: Los actores principales: PepsiCo, que produce Gatorade, la compañía Coca-Cola, que posee Powerade (la bebida deportiva oficial de los Juegos Olímpicos) y GlaxoSmithKline (GSK), que tiene Lucozade una bebida aún no comercializada en Argentina. Antes de la publicidad: la primera maratón de Nueva York, en 1970, inspiró un nuevo interés en el marketing. Hasta ese momento, nada hacía suponer que alguien se interesara en la función de la hidratación en el rendimiento de los corredores. Debilitamiento "señales del cuerpo": Uno de los mayores logros del Gatorade Sports Science Institute, fundado en 1985, fue la de convencer al público de que la sed es un indicador fiable de la deshidratación. Existe amplia evidencia de cómo los expertos que fueron financiados por estas empresas propagaron esta información, y si bien esto en sí mismo no es necesariamente malo, se argumenta que los investigadores que tienen conflictos de intereses no sean suficientes objetivos para escribir estas recomendaciones. No hay buena evidencia que apoyen tomar estas bebidas, o que el color de la orina es un indicador fiable de los niveles de hidratación del cuerpo. Una mejor alternativa al agua: Se excusan en la hiponatremia como causa de arritmia y muerte en los corredores de maratón, y dicen: “… beber demasiada agua puede causar este cuadro…” Pero sabé algo: Las bebidas deportivas NO evitan la hiponatremia. Un artículo del NEJM no encontró ninguna correlación entre hiponatremia y otro tipo de líquido consumido. La GSS y Gatorade han desarrollado programas de divulgación en las escuelas en favor de estas bebidas durante el ejercicio. La sed y el consumo de bebidas en las comidas son suficientes para mantener la hidratación en los niños Un estudio patrocinado por la industria (Gatorade) hace énfasis en la necesidad de promover la hidratación, afirmando, por ejemplo, que "los niños son particularmente propensos a olvidarse de beber a menos que se lo hagan recordar." Distinguir entre los atletas olímpicos y el resto de nosotros: La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria confirmó las afirmaciones de que las bebidas deportivas hidratan mejor que el agua y ayudan a mantener el rendimiento durante el ejercicio de resistencia - pero añadió que esto no se aplica a los deportistas comunes. Investigación imperfecta: GSK fue la única empresa que proporcionó al BMJ una lista de estudios en el que conste los efectos beneficiosos de las bebidas deportivas, las cuales se identificaron una 274

serie de importantes fallas en su metodología: pequeños tamaños muestrales, investigaciones mal diseñadas, problemas con los datos y el análisis estadístico. La conclusión: "…Sólo tres (2,7%) de los estudios que el equipo fue capaz de evaluar fueron considerados de alta calidad y de bajo riesgo de sesgo." Nocivo, no saludable: Y, por supuesto, está la idea del consumo de bebidas deportivas en los niños contribuye a crecientes niveles de obesidad. El consumo de bebidas no calóricas, endulzadas artificialmente se asocian con un mayor riesgo de diversas enfermedades crónicas, según un artículo de opinión, Susan E. Swithers, PhD, Profesora de neurociencia conductual de la Universidad de Purdue en West Lafayette, Indiana [1]. Los consumidores frecuentes de estos sustitutos del azúcar pueden estar en mayor riesgo de obesidad, síndrome metabólico, DBT 2 y enf CV. Causas * Interferir con las relaciones aprendidas entre los sabores dulces y los resultados típicos de postingesta, lo que lleva a deterioro de la capacidad para compensar la energía proporcionada cuando se consumen edulcorantes calóricos. * Las respuestas cerebrales se alteran en las personas que consumen edulcorantes artificiales en comparación con aquellos que consumen edulcorantes calóricos. En los estudios de imágenes cerebrales, la sacarosa activa áreas del cerebro medio dopaminérgico involucrado con la recompensa, mientras que la sucrosa no lo hace. La sucrosa también reduce la activación de otras vías relacionadas con el sabor en comparación con la sacarosa. * La liberación de hormonas y marcadores de la homeostasis de la glucosa postprandial NO se producen después de la ingestión de edulcorantes artificiales. * Los edulcorantes artificiales pueden no aumentar la liberación de nutrientes dependiente de la insulina o incretinas en la misma forma que lo hacen los azúcares calóricos. La dulzura intensa de los edulcorantes puede condicionar a la gente hacia una mayor preferencia por los dulces y aumentar el apetito Qué debemos aconsejar desde la medicina familiar? El consumo de bebidas dietéticas siempre debe aconsejarse en pequeñas cantidades y por un corto tiempo. Para la mayoría de las personas, el agua, café o té sin azúcar son alternativas más saludables a cualquier bebida con edulcorante. El consumo regular de edulcorantes artificiales no es óptimo, ya que nos dejan condicionados a un alto nivel de dulzura, que pueden distorsionar nuestra elección de alimentos. http://download.cell.com/images/edimages/Trends/EndoMetabolism/tem_888.pdf

17.12. Evitemos sobrediagnósticar “pacientes renales crónicos”. Publicado el 30 de agosto ¿Viste cuántas personas son rotuladas como renales crónicos? Los criterios establecen los siguientes puntos umbrales:

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a) Si un paciente tiene un clearence <60 ml/min/1.73 m2 no ajustada para edad o sexo, fue arbitrariamente adoptada para definir enfermedad renal crónica. b) Del mismo modo, ≥ 3 mg de albúmina creatinina/mmol en una muestra de orina aleatoria es albuminuria. En el 2012 se realizaron modificaciones a esas normas La etapa 3 (< 60 ml/min/1.73m2) se subdividió en dos: 3A: clearence 30-44 ml/min/1.73 m2 y 3B: clearence 45-59 ml/min/1.73m2 Y se agregaron 3 categorías para albuminuria persistente: A1) Normal a levemente moderada: < 3 mg/mmol A2) Moderadamente aumentada: 3-30mg/mmol A3) Severamente aumentada: >30 mg/mmol Estos cambios se alinearon con los cambios realizados por las guías del NICE. En definitiva; ¿Qué hay que hacer? La pregunta para muchos médicos es qué hay que hacer con los informes de laboratorio. Si tenés que decir sólo por estos parámetros que el paciente "es renal crónico" muchos serán sobrediagnosticados! Un nuevo artículo del BMJ [1] aclara bastante las cosas. * Buscá otros cambios que apoyen el diagnóstico de enf renal crónica: Anemia, análisis de orina anormal, anormalidades morfológicas renales (por ecografía). * Los parámetros de función renal (Clearence y albuminuria) suelen variar y SE DEBEN REPETIR para confirmar si la función renal ha disminuído. * NO uses “de rutina” el rótulo de PACIENTE RENAL CRÒNICO a personas DE 65 AÑOS O MAYORES con Clearence bajo y sin albuminuria. * Los ancianos con CLEARENCE REDUCIDO PERO ESTABLES (entre 45-59 ml/min/1.73 m2) no necesitarán más estudios. [1] Clic aquí para ir al artículo

17.13. Algunos datos de nuestra población: Publicado el 12 de octubre La esperanza de vida es mejor (Argentina 75.8 años) pero la gente envejece con enfermedades crónicas que en su mayoría son prevenibles (Argentina: causan o están relacionadas con aproximadamente el 80% de la mortalidad). Casi un 1/3 de la población tiene afectada su vida diaria por un problema de salud o una discapacidad.

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Un 25% de las muertes son consideradas evitables (En Argentina 22 muertos por día en accidentes viales (cifra que año tras año no puede disminuir)). Persisten las desigualdades en salud y con grandes disparidades. La pobreza contribuye a una salud deficiente. Por ej: En la Zona Norte del país el ingreso per capita es un 35% inferior al promedio nacional, la pobreza es 4 veces mayor que en la CABA y la distribución del ingreso es más desigual. F de R cardiovasculares La actividad física es importante para la buena salud física y mental. [1] En Argentina el 46,2% hace actividad física. Otros factores de riesgo cardíacos son muy prevalentes: • Fuman el 33,4% de personas entre los 18 y los 64 años. • Hipertensos: 34,4% (en personas que se controlaron). • Sobrepeso-obesidad 49,1%. • Bajo consumo de frutas y verduras 35,3%. • Diabetes 11,9% (en personas que se controlaron). • Colesterol elevado 27,8% (en personas que se controlaron). • Consumo riesgoso de alcohol 9,6%.

La salud mejora cuando:

o o o o o

Mejora la economía y hay trabajo. Mejora la calidad de los servicios de salud, incluyendo el uso de tecnología para involucrar al público en su propia salud. Se previenen problemas de salud. Se asegura el bienestar de los niños. Las personas son estables en el trabajo y las organizaciones actúan en mejorar la salud en el trabajo.

[1] http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1850-37482007000100005

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17.14. ¿Cuándo pedir un FAN? Publicado el 15 de octubre ¡No lo pidas si no tenés alta sospecha clínica! La mayoría de los pacientes con un resultado positivo de FAN (anticuerpos antinucleares) NO tienen lupus eritematoso sistémico (LES) o enfermedad del tejido conectivo, sí anticuerpos antinucleares La prueba NO debe ser solicitada sin una fuerte sospecha de enfermedad reumática autoinmune. (En atención primaria es muy baja la prevalencia!) Las pistas clínicas para pedir un FAN son: • Fotosensibilidad • Alopecía • Fenómeno de Raynaud • Úlceras bucales • Artritis • Anemia normocítica normocrómica • Neutropenia • Linfopenia Trombocitopenia Aunque el 95 % de los pacientes con LES tiene FAN (+), la prueba tiene sólo un 57% de especificidad para la enfermedad (o sea que 43% son F (+) para LES). Los anticuerpos contra antígenos nucleares tienen alta especificidad para procesos autoinmunes o complicaciones. El análisis de orina siempre debe llevarse a cabo cuando se sospecha LES (hematuria o proteinuria). Los títulos de anticuerpos antinucleares no sirven para monitorear el LES y no necesitan ser repetidos una vez que se estableció un diagnóstico. Aunque a veces se informa el patrón de tinción del FAN en la inmunofluorescencia indirecta el mismo es de valor diagnóstico limitado, variando entre laboratorios y con diferentes diluciones. Las mejores pruebas para monitorear la actividad del LES son la ESD, los títulos de anti-DNA, y los niveles de complemento.

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17.15. El hipotiroidismo subclínico no se trata. Publicado el 22 de octubre Durante la última década, los médicos han tratado cada vez más el hipotiroidismo subclínico, con el riesgo de suprimir la función tiroidea. La American Thyroid Association recomienda considerar el tratamiento con levotiroxina con niveles iguales o mayores de 10 mUI/L SI: * hubiera síntomas de hipotiroidismo * anticuerpos antitiroideos positivos * evidencia de enf cardiovascular aterosclerótica * ICC. Pero advierte que si el paciente tiene esos niveles de TSH y se encuentra asintomático, tratarlo puede ocasionar más daño que beneficio. Un estudio [1] de 9 años de seguimiento determinó que más de 52.000 personas en el Reino Unido con una TSH de 10 mUI/L o menos comenzaron a ser medicados con T4 (aumentó un 30 % en el transcurso del estudio). Podemos estar haciendo un potencial sobrediagnóstico y sobretratamiento que conlleva algunos riesgos. LOS NIVELES DE TSH AUMENTAN CON LA EDAD, por lo que niveles más altos son normales para las personas de 70 años o más y no necesariamente indican que tengan que tratarse. Parte del problema es que se trata de una anomalía leve, y en la mayoría de los estudios publicados ha sido difícil demostrar un claro beneficio de medicar con T4, ya que el número de participantes ha sido pequeño, las anomalías son menores, y no se puede mostrar un efecto clínico importante de la intervención. ¿Cómo se hizo este estudio? Usando el Practice Research Database general (GPRD), que contiene los registros de más de 5 millones de pacientes de atención primaria en todo el Reino Unido , los autores llevaron a cabo un estudio de cohorte retrospectivo de 52.298 adultos a los que se les dió levotiroxina, a una edad promedio de 59 años . Se excluyeron del estudio personas con antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad hipofisaria o cx de tiroides, los que estaban tomando medicación que podría afectar la tiroides o cuyos problemas de tiroides se han relacionado con el embarazo, y /o aquellos cuya TSH se había medido más de 3 meses antes de comenzar el tratamiento. Para evaluar el efecto del tratamiento sobre la función tiroidea, también se estudiaron los niveles de TSH a los 30 a 36 meses y 54 a 60 meses después del inicio del tratamiento. Las pacientes mujeres superaron a los hombres en casi 4 a 1. Tras el ajuste multivariante, el riesgo que una paciente reciba una receta para T4 para un nivel de tirotropina presentación inferior a 10,0 mUI / L en 2009 con respecto a 2001 fue de 1,30 ( P < 0,001 ). La mediana de TSH para iniciar el tratamiento se redujo de 8,7 en 2001 a 7,9 mUI/L en 2009! Las personas a las que se les había dado tratamiento eran más probables a ser mujeres, con 279

factores de riesgo CV, y mayores de 70 años, mientras que después de 2004, también se observaba tendencia para medicar el cansancio y la depresión. Los datos de seguimiento mostraron que el porcentaje de pacientes con niveles de TSH menores a 0,1 mUI/L aumentó de 2.7 % a 5.8 % y el porcentaje de personas con niveles entre 0,1 y 0,5 mUI/L aumentó del 6,3% al 10,2 %, lo que sugiere la presencia de supresión de la tiroides. Esto podría conducir a: Problemas cardíacos: arritmias, fibrilación auricular. A largo plazo: osteopenia y osteoporosis. [1] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1748795

17.16. La problemática de la donación de sangre voluntaria no remunerada Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 La situación en Argentina Con respecto a la República Argentina, el sistema actual predominante es el de donación de sangre por reposición. Según datos de la OMS (2001) alrededor del 1% de la población total es donante de sangre13. Sólo el 5% de las donaciones son voluntarias, proviniendo el 95% del sistema de reposición. Los especialistas observan que muchas veces la falta de información e incluso algunas creencias equivocadas sobre la repercusión de la donación de sangre en la salud del donante, sobre falsas contraindicaciones a la donación de sangre (tener tatuajes o “piercing”) contribuyen a que muchos posibles donantes no quieran contribuir con su sangre, así como el temor de que su sangre termine siendo comercializada en algún tipo de mercado negro. Vale destacar que en Argentina y a la par de los movimientos a favor de las donaciones voluntarias y altruistas, se dictó la Ley Nacional Nº25936, que declaró al 09 de noviembre de cada año como “Día Nacional del Donante Voluntario de Sangre”, invitando a todas las Provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a incorporar en sus respectivos calendarios escolares dicha fecha como jornada de reflexión sobre esta problemática, como así también sobre la vida y el aporte científico del Dr. Luis Agote‡‡ (Buenos Aires, 1868–1954), que fue pionero en las técnicas que permitieron manipular la sangre para donación evitando su coagulación, y realizó la primera transfusión sanguínea exitosa*** a una parturienta en 1914. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3419&origen=2 17.17. Factores asociados a la calidad de vida en el final de la vida Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Objetivo Determinar los factores que ejercen mayor influencia sobre la calidad de vida al final de la vida (CVFV) y desarrollar un modelo para predecirla. Comentario

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Si bien el final de la vida empieza a ser un tema de interés para la investigación en servicios de salud, las cuestiones vinculadas a la CVFV constituyen un grupo significativamente menor de las investigaciones publicadas. Por ejemplo, luego de realizar una sencilla búsqueda en PubMed encontramos 650 artículos publicados durante los últimos cinco años que hayan incluido en su título los términos “final de la vida”, y sólo 18 que además contengan la expresión “calidad de vida”. Sin duda existen dificultades metodológicas importantes, pero parece obvio que para la mayoría de los médicos, para los servicios de salud, y para gran parte de los usuarios, el de la muerte es un tema de difícil abordaje, probablemente por complejas cuestiones de orden psicológico (en lo individual), de orden cultural (en lo colectivo), y de orden económico (para los sistemas de salud). Conclusiones del comentador El trabajo que hoy comentamos implica un esfuerzo por comprender sistemáticamente qué podemos ofrecer a las personas que están muriendo. Como ya sabemos, no es posible extrapolar sus conclusiones, que resultan muy plausibles, particularmente en lo que respecta a las diferencias respecto de la religiosidad o espiritualidad entre la población del estudio y las nuestras. Pero, al tiempo que nos plantea este interrogante, también reafirma la necesidad de repensar las intervenciones del equipo de salud ante estos pacientes a los que acompañamos a morir, y enfocarnos en evitar “medicalizar” la última etapa de la vida, que es la muerte1. Javier (javier.vilosio@hospitalitaliano.org.ar) Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3426&origen=2

17.18. Intervenciones para la promoción de ambientes de trabajo saludables Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Laura Luciani , Tami Guenzelovich*, Vilda Discacciati* y Sergio Terrasa*‡ Conclusiones Existe evidencia para respaldar la implementación intervenciones para la promoción de ambientes laborales saludables respecto de su eficacia para promover: 1) un aumento de la productividad y una menor tasa de ausentismo, 2) un pequeño descenso del peso y del índice de masa corporal; 2) un mayor auto-reporte de consumo de vegetales y de práctica de actividad física; 4) un menor auto-reporte de estrés laboral y una mejor percepción de la propia condición física, 5) mejores parámetros lipídicos y del metabolismo de la glucemia. Las intervenciones exitosas incluyeron actividades educativas para el desarrollo de habilidades, intervenciones comunicacionales y de comportamiento, modificaciones físicas del lugar de trabajo (cafetería, lugares y facilidades para hacer gimnasia) e intervenciones de soporte social (comisiones de empleados para planear actividades y gestionar colaciones o snacks saludables, para consensuar políticas de control tabáquico y para organizar concursos e incentivos monetarios). Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3435&origen=2

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17.19. La remuneración según el desempeño no asegura mejoras en el ámbito sanitario Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Si bien el pago atado al desempeño ha demostrado ser útil en el ámbito de los negocios, todavía no contamos con evidencia suficiente como para recomendar aplicarlo en sistemas de salud. El incentivo financiero es una metodología discutida para mejorar la calidad del trabajo médico, sobre todo porque no ha terminado de demostrar fehacientemente su efectividad en la práctica1. En Argentina solo hemos podido identificar dos experiencias de este método de remuneración. Por un lado, en 2007 Giménez L y col.2 comunicaron que la implementación de incentivos financieros en una empresa de medicina prepaga se asoció a mejoras en la aceptabilidad de los usuarios medidas a través del cuestionario CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). Por otro lado, en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires funciona desde 20053 un sistema de incentivos financieros atado al puntaje obtenido a través de una mezcla de resultados determinados por consenso entre los médicos del servicio que incluye indicadores de efectividad clínica, de compromiso institucional y de realización de procedimientos vinculados a dicha especialidad. Vale destacar que en 2007 se observó una mejoría estadística- mente significativa en la mayoría de los indicadores de efectividad clínica: aumento de la tasa de rastreo de cáncer colorrectal y de mama, en los niveles de hemoglobina glicosilada en la población con diabetes y de colesterol LDL en la población con enfermedad coronaria o con alto riesgo cardiovascular y en el control de la tensión arterial. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3427&origen=2

17.20. Manejo de los síntomas urinarios bajos en hombres Artículo publicado en Evidencia Abr-jun 2013 Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: http://www.nice.org.uk/cg97 Introducción Los síntomas urinarios bajos (SUB) comprenden a los problemas de almacenamiento, miccionales y post-miccionales que afectan al tracto urinario bajo. Estos síntomas provocan deterioro significativo de la calidad de vida de los hombres y pueden ser un indicador de patologías graves del tracto urogenital. Su prevalencia aumenta con la edad y se estima que en más del 30% de los hombres mayores de 65 años puede observarse estos síntomas.

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Definiciones SUB leves: Puntaje Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) entre 0 y 7. SUB moderados: IPSS entre 8 y 19. SUB severos: IPSS entre 20 y 35. Evaluación inicial - Realizar la historia clínica de los pacientes para determinar posibles causas de SUB y las comorbilidades asociadas. Revisar la medicación habitual para identificar drogas que posiblemente contribuyan al problema. - Realizar el examen físico guiado por los síntomas urológicos y otras condiciones médicas que incluyan el examen abdominal, de los genitales externos y el tacto rectal. - Sugerir a los pacientes con síntomas molestos completar una tabla de frecuencia de síntomas urinarios. - Derivar al especialista aquellos pacientes con: infección del tracto urinario persistente o recurrente, retención urinaria, deterioro de la función renal ocasionado por patología del tracto urinario bajo o sospecha de neoplasia urológica. - Evaluar la repercusión que esta patología les trae a nivel físico, emocional, psicológico, social y sexual y ofrecer ayuda adecuada. Manejo conservador - Ofrecer dispositivos de contingencia (p. ejemplo, apósitos o bolsas colectoras) hasta llegar al diagnóstico definitivo particularmente en los pacientes con incontinencia. - Ofrecer técnicas de entrenamiento vesical supervisado, consejos acerca de la ingesta de líquidos, cambios de estilo de vida, y si es necesario, dispositivos de contingencia a los pacientes con síntomas sugestivos de vejiga hiperactiva. Tratamiento quirúrgico de los síntomas miccionales - Si se sospecha que los síntomas son secundarios a hiperplasia prostática benigna (HPB), ofrecer tratamiento de resección transuretral monopolar o bipolar de la próstata, la vaporización transuretral monopolar prostática o la enucleación láser. - Si los síntomas son secundarios a HPB, no ofrecer tratamientos mínimamente invasivos (resección transuretral con aguja, termoterapia transuretral con microondas, ablación prostática transuretral con alcohol o coagulación láser) como las alternativas a los procedimientos mencionados en el ítem anterior. Evaluación inicial por un profesional de la salud sin entrenamiento específico en el manejo de sintomatología urinaria baja en hombres - Realizar la evaluación de la historia clínica general de cada paciente, para identificar las posibles causas y las comorbilidades asociadas. Debe revisar las medicaciones actuales que puedan contribuir al problema**. - Efectuar el examen físico guiado por los síntomas que refiere el paciente y otras condiciones médicas que incluyan: evaluación abdominal, genitales externos y tacto rectal**. - Confeccionar la tabla de frecuencia de síntomas urinarios**. - Realizar el análisis de la orina mediante tirillas reactivas para detectar hematuria, glucosuria, proteinuria, leucocituria y nitritos urinarios. - Ofrecer información y asesoramiento para decidir la determinación de antígeno prostático 283

específico (en inglés, PSA) a los pacientes con: los síntomas sugestivos de obstrucción secundaria a HPB, próstata anormal al tacto rectal y en pacientes preocupados por la posibilidad de cáncer de próstata. - Ofrecer el dosaje de la creatinina plasmática solo si se sospecha deterioro de la función renal (p. ejemplo: palpación de vejiga al examen físico, enuresis nocturna, infección urinaria recurrente o antecedentes de litiasis renal). Manejo conservador Síntomas de almacenamiento - Ofrecer técnicas de entrenamiento vesical supervisado, asesorar sobre la ingesta de líquidos, estilo de vida y de ser necesario ofrecer dispositivos de contingencia si se sospecha vejiga hiperactiva. - Ofrecer entrenamiento de los músculos del piso pélvico a pacientes con incontinencia de orina de esfuerzo secundaria a prostatectomia. - Aconsejar continuar con los ejercicios por lo menos tres meses antes de considerar otras opciones. Tratamiento farmacológico - Ofrecer tratamiento farmacológico solo a aquellos pacientes en los que el manejo conservador ha fracasado o no tiene indicación. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3567&origen=2

17.21. Ley Nacional de Fertilización Asistida: avances y desafíos. Artículo publicado en Evidencia Abr-Jun Resumen Recientemente fue sancionada en la Argentina la Ley Nacional 26.862 sobre fertilización asistida, la primera en su tipo en Latinoamérica. Este artículo aborda los avances que la misma representa para los beneficiarios, así como los desafíos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de su reglamentación e implementación desde la perspectiva del sistema de salud y de la sociedad en general. Creemos que sólo con una visión amplia y objetiva que contemple estos aspectos y dimensiones se podrá potenciar su impacto positivo y minimizar sus consecuencias negativas. Conclusión La Ley Nacional 26.862 es inclusiva, amplía derechos y en su texto busca favorecer la accesibilidad integral a servicios de reproducción asistida. Tiene un espíritu moderno y progresista, pudiendo generar cambios importantes en la conformación de la sociedad y en sus valores y dinámica. Sin embargo, existen desafíos importantes. Más allá de los vacíos legales que exceden los alcances de esta ley, los desafíos están fundamentalmente relacionados con la forma en la que se la

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termine reglamentando e implementando. Si se asegura una fuente genuina que cubra los nuevos costos para el sistema de salud, sin quitarle recursos a otros temas prioritarios, tanto sanitarios como sociales; si se disponen las medidas necesarias para favorecer un acceso equitativo y de buena calidad; y si realmente se busca generar un consenso social y una aceptación de nuevos tipos de familia, vínculos y valores, entonces la ley va a ver respetado su espíritu y la finalidad que persigue. Este artículo busca colaborar con la discusión del tema en forma amplia y objetiva y favorecer el debate necesario para potenciar el impacto positivo de la ley y minimizar consecuencias negativas. Ese es el desafío. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3550&origen=2

17.22. Tasas de nacimiento acumulativas con técnicas de reproducción asistida. Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Luke, B. N Engl J Med 2012; 366: 2483-91. Objetivo Determinar las tasas acumulativas de recién nacidos vivos (RNV) en función de distintos métodos de reproducción asistida. Diseño Cohorte retrospectiva. Conclusiones Las tasas de RNV se aproximan a la fecundidad natural si existen condiciones favorables de la paciente y embrión. Las tasas entre las mujeres mayores son más bajas cuando se utilizan ovocitos autólogos, pero son similares a las de mujeres jóvenes cuando se emplean ovocitos donados. Comentario Este estudio nos brinda la posibilidad de conocer la probabilidad de éxito acumulada de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, y no sólo la efectividad promedio por ciclo como habitualmente se reporta1,2. Esto resulta muy relevante para brindar consejo y asesoramiento más realista a las pacientes pensando en su futuro reproductivo, y no en el corto plazo de un estímulo único. Técnicamente, el trabajo es muy prolijo, por lo que no amerita mayores comentarios. Lo más destacable de sus resultados es cómo influye negativamente la edad de las pacientes en la tasa de nacidos vivos cuando se utilizan ovocitos propios, siendo dramática la caída en mayores de 40 años. Es por esto que debemos evaluar el deseo o planes de embarazo de las pacientes antes de llegar a estas edades, a los fines de que ellas puedan tomar decisiones informadas y oportunas. Por último, este estudio también nos muestra que aún en aquellas pacientes con edades avanzadas la tasa de nacidos vivos podría equipararse al de las mujeres jóvenes si se utilizan ovocitos donados (que provienen de pacientes jóvenes y fértiles). Por ello, es importante que podamos ofrecer esta alternativa a este grupo de pacientes cuando hayan fracasado luego de varios intentos (tres) con ovocitos propios. De esta forma podríamos evitarles mayores sufrimientos asociados con una alternativa que tenga muy pocas chances de ser efectiva en su caso particular, cambiándola por otra con perspectivas similares al de una mujer fértil3. 285

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17.23. Práctica médica basada en la evidencia: ¿Qué deberíamos enseñar y cómo? Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Kevork Hopayian* Resumen Para mantenerse al día con las técnicas educativas modernas, la enseñanza de la práctica médica basada en la evidencia (PMBE) debe construir conocimiento sobre los conocimientos previos del alumno y en forma integrada con la enseñanza clínica. El propósito de éste artículo es estimular la discusión en relación a la enseñanza de la PMBE, proponiendo algunos principios generales para su transmisión y haciendo hincapié en dos principales aspectos de esta problemática: los enfoques pedagógicos posibles y los contenidos a ser transmitidos. Principales habilidades vinculadas con la práctica clínica basada en la evidencia que un médico debería poseer. 1. Reconocer los límites de cada tipo de evidencia: experiencia personal, opiniones de expertos e investigaciones publicadas. 2. Identificar el tipo de diseño de investigación apropiado para cada pregunta focalizada. 3. Realizar preguntas focalizadas. 4. Realizar búsquedas de evidencia adecuada para responder preguntas clínicas (basadas en los puntos 2 y 3) 5. Reconocer sesgos en la evidencia proveniente de investigación. 6. Juzgar la importancia de los resultados, utilizando medidas de resumen estadístico como el “NNT”, sin necesariamente tener la capacidad de calcularlos. 7. Trasladar a la práctica las conclusiones de los puntos 5 y 6. 8. Comunicar los resultados obtenidos de los puntos 1 a 7 a los pacientes e involucrarlos en las decisiones. Principales recomendaciones sobre cómo transmitir los riesgos a los pacientes en el contexto de una entrevista clínica. 1. Indagar sobre las expectativas y las preocupaciones del paciente. 2. Utilizar números solo si el paciente los pide. 3. Adaptar el lenguaje al nivel de comprensión del paciente. 4. En caso de utilizar números, usar números naturales (por ejemplo 1 en 200 en vez de 0,5%). 5. Ser honesto, por ejemplo, informando riesgos absolutos en vez de brindar información circunscripta a riesgos relativos, que tiende a exagerar los beneficios. 6. Cerciorarse que el paciente haya comprendido. Lograr trasladar la evidencia en políticas de salud requiere pensamiento crítico y lógico. Los médicos utilizan el pensamiento crítico para diagnosticar y tratar, y durante este proceso mental ponen a prueba sus habilidades lógicas.

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Sin embargo hay muchas situaciones en las que se abandona el pensamiento crítico. Un ejemplo, sería recomendarle a un paciente con lumbalgia aguda que realice una interconsulta con un fisioterapeuta11 o aún con un profesional de la salud mental12, con el objetivo de prevenir que desarrolle una cronificación del proceso agudo que lo está afectando en ese momento (la lumbalgia). Pensando críticamente desde el paradigma de la PCBE, este tipo de intervenciones debería basarse en la asunción de que su implementación temprana produce alguna diferencia en el resultado final. Ante situaciones clínicas como la descripta considero que es esencial que los profesionales participen en grupos de aprendizaje mutuo y reflexivo ya que algunas conductas médicas que pueden estar naturalizadas para un profesional, pueden aparecer como cuestionables para otros, permitiendo este tipo de interacción académica identificarlas y aprender de ellas. Conclusión El pensamiento crítico ayuda a identificar asunciones ocultas y otras falacias lógicas y puede ejercitarse en un contexto clínico. Para poder alcanzar estos objetivos es necesario cuestionar las creencias y las decisiones de los alumnos y estar abierto a que ellos nos cuestionen a nosotros. No debe asumirse al pensamiento crítico como algo innato ya que es algo plausible de ser enseñado13. Dicho de otro modo, un médico formado en PMBE no es alguien que sabe qué hacer en cada situación, sino más bien alguien entrenado en los caminos que debe recorrer para tener la mayor probabilidad de reconocer la respuesta correcta y para compartirla con sus pacientes, ayudándolos a tomar las decisiones mejor adaptadas a sus valores. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3665&origen=2

17.24. Ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Agustín Ciapponi * Resumen En este artículo explica los conceptos básicos de los ensayos aleatorizados de no inferioridad y de equivalencia y presenta una ampliación y una puesta al día de la declaración CONSORT 2010 para el reporte de ensayos clínicos1. Importancia de los diseños de no inferioridad o de equivalencia La mayoría de los ensayos tienen como objetivo determinar si una intervención es superior a otra. Estos son los ensayos de superioridad, que intentan rechazar la hipótesis nula de que ambas alternativas son iguales. En cambio, los ensayos de equivalencia o de no inferioridad se emplean para demostrar que ante un mejor perfil de costos, seguridad, disponibilidad, facilidad de administración o de otras ventajas, un nuevo tratamiento tiene al menos igual eficacia que el tratamiento estándar. Que no se haya logrado constatar una diferencia estadísticamente significativa no implica que se haya demostrado la igualdad. Dicho de otro modo, en un test de hipótesis, la hipótesis nula (H0) sostiene que no hay diferencias. Por lo tanto se la puede rechazar de forma concluyente si se 287

detectan diferencias que tienen baja probabilidad de haber ocurrido por azar (estadísticamente significativas; p<0,05), pero nunca se podrá decir que se ha demostrado que H0 sea cierta porque no pudieron documentarse estas diferencias, ya que la significancia estadística depende mucho del tamaño muestral. La falta de significancia estadística sólo demuestra que no hay datos suficientes como para hacer inferencias o bien que las diferencias halladas tienen una probabilidad de haber sido por azar mayor a nuestro umbral de aceptación (en general 5% o una posibilidad en 20). La incapacidad de demostrar la verdad de H0 a partir de resultados no significativos crea un problema cuando lo que se persigue es, justamente, demostrar igualdad. La solución es pensar que los ensayos se hacen para demostrar que hay diferencias clínicamente importantes, y no simplemente cualquier diferencia2. Extensión de la declaración CONSORT 2010 para ensayos de no inferioridad o de equivalencia La Declaración CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), que incluye una lista de cotejo y un diagrama de flujo, es una guía desarrollada para ayudar a los autores a mejorar el reporte de los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA)10. Se actualizó por última vez en 2010. Su enfoque principal es en los ECA individuales con dos grupos paralelos para evaluar la posible superioridad de un tratamiento en comparación con otro. La Declaración CONSORT se ha extendido a otros diseños de ensayos tales como los ensayos con aleatorización de conglomerados (grupos o “conglomerados” de individuos) o los ensayos de noinferioridad y de equivalencia. Presentamos lista de cotejo actualizada para reportar ensayos de no inferioridad y de equivalencia, sobre la base de la versión de 2010 de la Declaración CONSORT, que permite a los lectores a evaluar la fiabilidad de sus resultados y conclusiones. La lista de cotejo para ensayos de no inferioridad, actualizada en consonancia con la Declaración CONSORT 2010, se presenta en la tabla 1. La misma se muestra en dos columnas. La primera comprende la declaración CONSORT 2010 y la segunda, la extensión para ensayos de no inferioridad y de equivalencia, brindándose ejemplos como notas al pie de los ítems considerados necesarios. Abarca los siguientes aspectos principales: 1) la justificación para la adopción de un diseño de no inferioridad, 2) cómo las hipótesis del estudio fueron incorporadas en el diseño, 3) la elección de los participantes, las intervenciones (especialmente del tratamiento de referencia) y los resultados, 4) los métodos estadísticos utilizados, incluyendo el cálculo del tamaño muestral, 5) cómo el diseño afecta la interpretación y las conclusiones. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3673&origen=2

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17.25. Los pacientes quieren acceder a sus historias clínicas electrónicas Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Delbanco T y col. Annals of Internal Medicine 2012; 157:461-470 Objetivos Evaluar el efecto que produce en médicos y pacientes el hecho de permitirle a estos últimos leer las evoluciones escritas por los médicos en sus historias clínicas. Diseño Estudio antes-después no controlado. Experiencia de los médicos: Luego de la intervención pocos médicos reportaron consultas más extensas (0 a 5%) o tomarse más tiempo para responder preguntas por fuera de la consulta (0 a 8%). Del 3 al 36% de los médicos reportaron cambios en su forma de documentar las evoluciones y entre el 0 y el 21% afirmaron tomarse más tiempo para registrar. 85 a 96% de los médicos acordaron con la opinión de los pacientes en relación a la necesidad de aprobación del contenido de las evoluciones. Ningún médico eligió suspender la intervención. El volumen de mensajes entre médicos y pacientes no se modificó. Conclusiones Los pacientes accedieron a sus evoluciones frecuentemente, la mayoría reporto beneficios clínicos relevantes y muy pocas preocupaciones y el 99% de los pacientes quisieron continuar con el estudio. Los médicos reportaron un efecto bajo sobre su flujo habitual de trabajo lo que indicaría que valdría la pena continuar con el acceso de los pacientes a sus historias clínicas. Comentario Además, la invitación a participar a los pacientes, fue de forma voluntaria lo que podría haber aumentado la respuesta positiva por parte de los participantes. Finalmente, vale la pena destacar la baja tasa de respuesta de la encuesta por parte de los pacientes, hecho que podría interferir con la generalización de los resultados. Si bien ya se han publicado experiencias similares3,4, este es el primer estudio que describe una experiencia en más de un centro de salud, donde se evaluó además la percepcion de médicos y pacientes en el mismo estudio. El presente estudio es parte de una serie de estudios promovidos por el proyecto "OpenNotes", una iniciativa de Estados Unidos que invita a los pacientes a leer su historia clínica1. Los autores eligieron un diseño cuasi experimental (sin aleatorización de los participantes ni grupo control) lo cual podría afectar la validez del estudio2. Además, optaron solo por conocer las percepciones de médicos y pacientes y no realizaron medición directa sobre resultados clínicos o de procesos, lo que hubiera aumentado la significancia del estudio. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3667&origen=2

17.26. Manejo a largo plazo de las conductas autolesivas Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept

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Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG133 Introducción Las autolesiones son los daños provocados por una persona sobre su propio cuerpo (por ejemplo, cortes, pinchazos, quemaduras, etc.) y son conductas que se observan con frecuencia en la práctica psiquiátrica. Si bien un estudio realizado en 17 países informó que el 2,7% de los adultos había presentado autolesiones, su prevalencia podría estar subestimada debido a que la mayoría de los estudios están basados en auto- reportes. La asociación entre este tipo de conductas y la presencia de un trastorno psiquiátrico es contundente. En este sentido, el trastorno límite de la personalidad (TLP) es el que presenta la mayor frecuencia1 y se podría decir que constituye una de las características que lo distingue. Un paciente que se autolesione presenta un riesgo de suicidio 50 a 100 veces mayor que el de la población general. Por lo tanto, estar atentos a la presencia de este tipo de conductas autolesivas es un aspecto fundamental en la prevención del suicidio. Esta guía de práctica clínica resume las recomendaciones publicadas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) referidas al manejo a largo plazo de aquellos pacientes que se provocan lesiones. Constituye un complemento de la guía de NICE publicada previamente sobre el tratamiento de las autolesiones producidas a corto plazo (dentro de las 48 horas). Consideraciones generales Los aspectos que deben tenerse en cuenta cuando se trabaja con personas que se provocan lesiones son: - Generar un vínculo terapéutico de confianza. Esto estimulará al paciente a exponer su problemática y sus emociones y le permitirá al médico recabar datos relevantes de la historia clíni- ca y llevar a cabo una derivación específica y adecuada. Además, de este modo, se favorecerá el cumplimiento de las sugerencias de un tratamiento2. - Procurar no estigmatizar al paciente ni relativizar su motivo de consulta. Es importante manifestar preocupación al respecto. - Evitar adoptar una actitud paternalista. Siempre que sea posible, es preferible estimular la toma de decisiones por parte del paciente y ayudarlo a que se involucre en el abordaje su dolencia. - Mantener la relación terapéutica continua en la medida de lo posible, más allá de que se haya llevado a cabo una derivación a un tratamiento específico. En caso contrario el paciente puede interpretar esto como un abandono. - Asegurar una comunicación entre los miembros del equipo tratante con respecto a la conducta autoagresiva. Comentario Las recomendaciones que brinda la guía NICE que hemos reproducido son respecto a un signosíntoma común en la práctica psiquiátrica: las autolesiones. Sin embargo, consideramos que esta guía ha dejado de lado el contexto en el que generalmente se producen este tipo de episodios: pacientes con trastorno límite de la personalidad (o todos los incluidos en el grupo B del trastorno de personalidad según el Manual Estadístico de Trastornos Mentales, en inglés DSM-IV y desde ahora TLP). Esto no quiere decir que en otros cuadros no se puedan producir conductas de autoagresión, pero predominan en los pacientes con TLP y como afirman los autores de la guía: “…la personalidad límite parece estar caracterizada por el comportamiento autoagresivo crónico, 290

incluido el comportamiento altamente letal…”1. Por este motivo, considero importante profundizar en ello. Lamentablemente, faltan aún indicios certeros sobre qué conductas deben considerarse intentos suicidas reales y las estadísticas, tampoco son tranquilizadoras ya que estas conductas tienen un alto índice de mortalidad secundaria. Vale destacar que 10% de estos pacientes se suicidan, lo que representa un riesgo 50 veces mayor que el de la población general4. Por esto, la evaluación del riesgo suicida en los pacientes con TLP es una de las tareas más importantes y de mayor responsabilidad dentro de la práctica psiquiátrica, lo que hace que sea fundamental tener en cuenta los probables factores de riesgo y poseer una buena técnica de entrevista con el fin de obtener la información más completa posible y optimizar la exploración del paciente. Por otro lado, no existe ningún factor o combinación de factores de riesgo que tenga una sensibilidad y especificidad suficiente para predecir el paso al acto, por lo que debemos optimizar la única herramienta con la que contamos para prevenir el suicidio: la evaluación clínica. Al evaluar el potencial suicida, se deben valorar las motivaciones del paciente, la accesibilidad a cometer el acto, el estado de sus relaciones interpersonales y sus antecedentes. Desde una perspectiva psicodinámica hay que tener en cuenta que ante una eventual pérdida de algún apoyo, o en respuesta a no recibir cuidados suficientes, se puede incrementar el riesgo de una autolesión. Conclusiones del comentador Las lesiones autoprovocadas pueden ser la puerta de entrada a un tratamiento psiquiátrico. Su presencia es un indicador de gravedad del paciente y no se las debe relativizar ni estigmatizar. La entrevista es la herramienta principal tanto para el diagnóstico, como para el desarrollo de un vínculo terapéutico, constituyendo un verdadero desafío el manejo de los pacientes con autolesiones. Por eso es importante tener presente que el tratamiento siempre debe ser interdisciplinario y con una buena comunicación entre los miembros del equipo tratante. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3675&origen=2

17.27. Impacto de las políticas alimentarias de impuestos y subsidios sobre la dieta de la población: revisión sistemática de estudios de simulación. Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Eyles H y col. PLoS Med 9(12):e1001353. Objetivos Evaluar la efectividad de los impuestos y los subsidios a los alimentos para mejorar la dieta de la población y para reducir la carga de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Conclusiones Las políticas de impuestos y subsidios a los alimentos tendrían el potencial de mejorar la dieta en países desarrollados. Comentario Las ECNT -cardio y cerebrovascular, respiratoria crónica, cánceres y diabetes- son la primera causa de mortalidad prematura en el mundo, figuran entre las principales causas evitables de morbilidad

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y discapacidad, y contribuyen a la pobreza y a las inequidades en salud. La cuarta parte de estas muertes suceden en menores a 60 años y casi el 80% del total, en países en desarrollo. La mala alimentación -bajo consumo de frutas y verduras y alto consumo de alimentos altos en grasas saturadas y sales uno de los principales determinantes de la enfermedad cardiovascular, junto con el tabaco, el abuso de alcohol y el sedentarismo. La Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidad sobre la Prevención y el Control de las ECNT (2011) reconoció a la prevención como “la piedra angular” para dar respuesta a esta problemática y estableció la necesidad de alentar la adopción de políticas favorables a la producción y la fabricación de alimentos que promuevan una dieta sana. Respecto de las medidas económicas, estas han demostrado ser costo-efectivas, especialmente en países de medianos y bajos recursos. Sin embargo, debido a que es difícil realizar estudios aleatorizados para analizar el impacto de estas políticas, muchos investigadores desarrollan modelos de simulación como el que hemos resumido para analizar la asociación existente entre este tipo de intervenciones e informar a los decisores políticos. Los resultados de esta revisión sugieren que estas estrategias pueden contribuir a mejorar la dieta de la población que vive en países desarrollados y que los futuros modelos deberían incluir mejores evaluaciones sobre efectos no buscados, como los que ocurren sobre las compras compensatorias y sobre el impacto potencial de estas estrategias en el largo plazo. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3666&origen=2

17.28. El bienestar subjetivo como objetivo terapéutico Artículo publicado en Evidencia Jul-Sept Federico I. García “La felicidad de tu vida depende de la calidad de tus pensamientos” Marco Aurelio No es ajeno a los profesionales de la salud que desarrollan su actividad en contacto estrecho con el paciente, sobre todo en el escenario de la atención primaria de la salud (APS), enfrentarse a una serie de problemas vinculados con la salud mental que ponen de manifiesto la ausencia de bienestar. Cuadros como trastornos de ansiedad, depresiones, distimias, fibromialgias, cefaleas, astenias, entre otros, pacientes policonsultadores, que consumen una gran cantidad de recursos, traducen un estado de malestar, que no siempre logramos resolver utilizando las herramientas que nos brinda la farmacología, por más adelantos y desarrollos de nuevos y eficaces medicamentos, ni las diferentes psicoterapias. Y cuando logramos mejorar este malestar nos quedamos demasiado a menudo con la sensación de una muy probable recaída. Recientemente, un estudio, asoció el distress psicológico (trastorno de ansiedad y depresión), ya no sólo con la afectación de la calidad de vida, sino con un aumento del riesgo de la mortalidad global, habiendo una fuerte evidencia de efecto dosisrespuesta, incluso con bajos niveles de distress1. Hoy más que nunca, es necesario considerar el bienestar subjetivo como un objetivo terapéutico. Todos somos conscientes del inmenso poder que posee la mente y su enorme capacidad de producir enfermedad. Durante décadas tanto psicólogos como psiquiatras y otras disciplinas 292

vinculadas con la salud mental han puesto su esfuerzo en el estudio de la patogenia, manejo y tratamiento de estas afecciones, obteniendo grandes beneficios, a juzgar por los progresos vislumbrados en esa área en los últimos 50 años. Sin embargo, aún no se ha llegado a comprender y valorar en su total dimensión el poder de la psiquis como instrumento terapéutico. Mucho se ha estudiado e investigado sobre los efectos nocivos del stress como causa de afecciones, la asociación de cuadros de depresión y duelos con patologías cardiovasculares e incluso el desarrollo de tumores, sin embargo, es escasa la investigación que vincula el estado de bienestar, con la ausencia de enfermedad. La misma capacidad que tiene la mente para generar enfermedad, la posee para sanar. El poder sanador de la mente es intuido, percibido, pero aún no ha sido explorado ni explotado en su total dimensión. ¿Cuáles son los rasgos de la personalidad que se asocian al bienestar? ¿Cuáles son los factores externos o internos que impactan de manera positiva o negativa en nuestro ánimo? ¿En qué medida los pensamientos positivos y el optimismo afectan nuestro estado de bienestar? ¿Qué relación existe entre éste estado subjetivo y las dolencias que acostumbramos tratar? ¿Con qué herramientas contamos para mejorar el estado de bienestar de nuestros pacientes? Son muchos los interrogantes que nos planteamos intentando descifrar la misteriosa y entrañable trama que constituye nuestro pensar y sentir. Podemos hablar de “tipos de personalidad”, de “caracteres”, de rasgos más o menos constantes que constituyen nuestro ser y nos acercan o alejan en mayor o menor medida al estado de bienestar. El desafío que afrontamos los que trabajamos en APS es buscar y encontrar respuestas a estos y un sin fin de interrogantes que iluminen y orienten nuestros esfuerzos tendientes a promover el estado de bienestar individual y comunitario que constituye sin duda una poderosa forma de promoción y prevención de la Salud. ¿Qué es el bienestar subjetivo? Decimos que un individuo posee un alto bienestar subjetivo si expresa satisfacción con su vida, frecuentes emociones positivas y pocas emociones negativas. Por el contrario, si el individuo expresa insatisfacción con su vida y experimenta pocas emociones positivas y muchas negativas, su bienestar es bajo. Te dejamos el link para ampliar el tema y las referencias http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3672&origen=2

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18. FOCO

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18.1.

Consultas disecadas: Un joven con acné Artículo publicado en Evidencia Ene-Ma 2013 Esteban Rubinstein

A veces tengo la sensación de que la única manera de describir lo que hacemos los médicos de familia es disecando las consultas. No pretendo llegar a ninguna verdad, ni con- clusión. Hago esto porque hay determinadas consultas que me convocan a que las disequé y porque considero que es una forma válida de poner en palabras algunos aspectos de nuestra práctica que es difícil transmitir de otro modo y que determinan que el ejercicio de la medicina familiar sea tan placentero y específico. Quisiera detenerme en el tema de la especificidad y el placer, porque creo que ambos atributos explican por qué me gusta tanto la práctica ambulatoria. La mayoría de las consultas que llevo a cabo con nuestro abordaje de medicina familiar tienen una especificidad tal, en el sentido del acceso incierto y azaroso al intersticio1, que determinan que logre obtener placer en cada una de ellas, incluso cuando se trata de consultas o de pacientes no muy agradables para mí. Obsérvese que menciono como valores la especificidad y el placer y no hablo aquí del potencial bien que les hacemos a nuestros pacientes con nuestro abordaje. Esto representa un cambio de valores para mí (una transvaloración2), porque si bien sigo convencido de que el acceso al intersticio alivia, contiene y eventualmente cura a nuestros pacientes, debo reconocer que no contamos con una forma cabal (¿científica?) de demostrarlo y que, por lo tanto, ese bien que creemos hacer es, sobre todo, un concepto moral, un valor y, por lo tanto, una creencia. Tomo el guante. No quiero que promovamos la medicina familiar como una práctica en la que simplemente creemos, o como un valor basado en nuestra forma “humanitaria” de atender a los pacientes y nuestra entrega abnegada para con quien sufre. No quiero eso. Quiero tergiversar ese valor surgido del ideal ascético de los médicos, dar vuelta el guante y vender (más que promover) la medicina familiar como una práctica en la que el médico, al desear activamente acceder al intersticio (incluso cuando sabe que es inasible y efímero) disfruta, se divierte, reflexiona y, sobre todo, crea. ¡Esa es la palabra que estaba buscando! Mi objetivo es desmenuzar el proceso mediante el cual la consulta cotidiana del médico de familia se manifiesta como un acto creativo junto a su paciente. En otras palabras: quiero explicar cómo los médicos de familia nos convertimos en artistas en cada consulta. Voy a comenzar con lo que quedó escrito en la historia clínica del paciente que hoy me generó el deseo de disecar su consulta, ya que sería algo así como la fotografía final del cuerpo disecado; es decir, lo que un médico que atendiera mañana, o e año que viene, a este paciente, leería acerca de esa consulta si no tuviera acceso al texto que hoy estoy escribiendo. Hombre de 29 años. Trabaja hace dos años como encargado de ventas en un negocio grande de indumentaria en Caballito. Terminó la escuela secundaria y no continuó estudiando. Vive con los padres (ambos son pacientes míos) y tiene dos hermanas que no viven en la casa. Fuma tres cigarrillos por día. No usa drogas, no toma alcohol. No tiene pareja estable. Usa preservativo casi siempre. Control de salud: primera vez que lo veo. Se ve flaco. Tiene varios tatuajes y me cuenta que en todos están los nombres de su familia. Examen físico normal. Quiere nadar y le recomiendo que lo haga. Tabaquismo: fuma tres cigarrillos diarios. Lo iremos viendo. Acné: tiene un acné grado III-IV. Nunca hizo tratamiento médico. Indico minociclina 100 mg por día y lo cito en un mes. Problema 295

psicosocial: al final de la consulta me pregunta cómo veo a su papá (se pone a llorar), me pregunta si la enfermedad que tiene va a determinar que se muera y le contesto que no. Le pregunto qué cree que tiene el padre y me dice que "un problema de memoria, tipo demencia" y yo le explico que es más por el lado de la locura, pero no grave, que no creo que se muera por eso, y se muestra muy aliviado. Me dice que las dos hermanas se fueron de la casa y no aportan y que él es quien sostiene a los padres. Le comento que ese es un tema que podríamos charlar juntos ya que él tiene que hacer su vida. Se queda pensando y sonríe. Pienso en ofrecerle un espacio de consulta para abordar sus problemas psicosociales (FOCO Ver nota al pie). Ahora voy a contar lo que ocurrió y lo que fui pensando a lo largo de la consulta. Llamaré a mi paciente Luciano D. Cuando la secretaria lo hizo pasar, entraron él y su madre al consultorio y ella me dijo “finalmente se lo traje”. Conozco hace tres años a la señora y tengo un vínculo relativamente estrecho con ella porque su marido hace dos años tuvo un brote psicótico por el que permaneció internado un mes en psiquiatría y yo participé bastante en el diagnóstico y seguimiento. Los saludé, me presenté con Luciano, le pregunté si quería que su madre estuviera en la consulta y me dijo que le daba lo mismo. Le pregunté a la madre si ella quería contarme algo que le preocupara de su hijo y me contestó que no, que Luciano era perfecto, entonces le dije que me quedaba solo con él y ella se fue a la sala de espera. El joven me dijo que venía para hacer un control de salud y porque se veía muy flaco. Lo interrogué, obtuve los datos que anoté en la ficha de contexto, lo pesé, lo medí, lo revisé, le dije que tenía un peso adecuado, le pregunté si hacía actividad física, me dijo que en ese momento no, pero que pensaba ir a nadar. Le recomendé que nadara y que, de ese modo, iba a ganar masa muscular. Cuando entró en confianza me consultó por el acné; me dijo que pensaba que a los veinte años se le iba a ir, pero no fue así y que le molestaba. Le miré bien la cara y tiene un acné grado III-IV. Pensé en medicarlo con isotretinoína, pero como nunca había consultado por eso ni recibido medicación por vía oral, decidí comenzar con tetraciclinas. Luciano se mostró muy contento con la idea de tratar su acné, y cuando se estaba por ir me preguntó por su padre y ahí se le llenaron los ojos de lágrimas. Me preguntó si lo que tenía lo iba a matar, yo indagué acerca de qué sabía él acerca de su enfermedad y él me dio a entender que lo que le dijeron era que su padre se iba “a ir yendo”, que es el lenguaje que solemos utilizar los médicos para explicarles a los familiares lo que ocurre con la demencia. Como sus conocimientos y su lenguaje eran relativamente pobres, utilicé la palabra “locura leve” para explicarle la enfermedad de su padre, lo que a él parece haberlo aliviado, porque sonrió y me dijo “le chifla el moño”, y yo contesté: “algo así”. Después me contó que él no se imaginaba yéndose de la casa, que sus hermanas se habían ido (e hizo un comentario o un gesto dando a entender que se estaban borrando), pero que él pensaba que debía quedarse en la casa para cuidar al padre. Yo le dije que ese era un tema que si quería podíamos charlar juntos ya que los hijos vienen al mundo para armar su propio camino y no para cuidar de sus padres. Me agradeció y quedamos en vernos dentro de un mes para evaluar la respuesta del acné a la tetraciclina. Durante toda la consulta (desde que entró Luciano y me quedé impresionado por el enorme parecido con su padre) no pude dejar de relacionar lo que yo estaba escuchando y viendo en el consultorio con el contexto familiar en el que ha crecido y vive este muchacho. Después de auscultarlo, por ejemplo, le hice un comentario acerca de sus tatuajes (tiene varios) y él me dijo (ya lo comenté) que en todos están los nombres de su familia y que él quería mucho a su familia. ¿Qué quiero transmitir con esta disección? Ya he dicho que no tengo un objetivo, que simplemente lo hago porque me gusta. Pero algo quiero transmitir, porque por algo lo escribo. Por un lado, quiero transmitir mi alegría y mi placer por haber vivido una consulta donde la 296

especificidad del médico de familia se expresó cabalmente. Es obvio que nada de esto habría ocurrido si Luciano hubiera consultado con un médico que no conocía a sus padres y que lo hubiera derivado a un dermatólogo por el acné. Es obvio, también, que el dermatólogo, por más excelente médico sea, es poco probable que en algún momento, en el marco de la relación médico paciente que establezcan, pudiera decirle algo de la índole: “los hijos vienen al mundo para armar su propio camino”. Ahora bien. Quiero dejar claro que si bien me gustó mi intervención en una primera consulta, de ningún modo estoy convencido de que sea pertinente, o que sirva realmente para algo. ¿Quiero yo algo de este paciente? ¿Quiero que se independice de sus padres? ¿Quiero que se alquile un departamento y se vaya a vivir solo, como sus hermanas? No lo sé. Hay una parte mía, la más nietzscheana, la que no cree en las verdades, ni en el bien, ni en el mal, que no quiere realmente nada en particular de este paciente (que no es lo mismo que querer la nada); sin embargo, hay una parte más judeocristiana, más cartesiana, orientada hacia un concepto de salud racional, que cree que para que este joven pueda desarrollarse tiene que contar con interlocutores que lo ayuden a pensarse. Con relación a esa parte de mí que descree de la racionalidad médica, no tendría mucho que agregar, a no ser remarcar el placer que me provocó la consulta (y el que pudo haberle provocado a Luciano). Sin embargo, en relación con mi parte más valorativa, aquella que se esfuerza por encontrar el bien y separarlo del mal, debo reconocer que tengo muchas dudas, a saber: ¿Luciano es cuerdo o también él está un poco loco, como su padre? ¿Puede este muchacho encarar una vida independiente? ¿Quiere hacerlo? ¿Va a ser más feliz? ¿Tengo yo que meterme con esto? No puedo responder ninguna de estas preguntas, pero en la línea científica del razonamiento médico, quisiera plantear un razonamiento que creo puede convertirse en un axioma para la práctica de la medicina familiar. Luciano trajo su cuerpo al consultorio. Yo tengo una forma de mirar el cuerpo en la que para mí todo es cuerpo: es cuerpo su delgadez, su acné, su llanto por la salud de su padre, el lugar que ocupa él en su casa, sus ganas y/o temores de ser independiente, de separarse un poco del cuerpo de sus padres, todo eso es cuerpo. Pero Luciano trajo su cuerpo, y para él su cuerpo es, sobre todo, aquello que es visible: la delgadez y el acné. Aquí está el meollo de nuestra encrucijada como médicos de familia: tenemos que saber mucho acerca del cuerpo visible de nuestros pacientes, tenemos que tener herramientas actualizadas para resolverles los problemas de ese cuerpo visible; de lo contrario, no podemos acceder ni al cuerpo visible ni al intersticio. En este caso, conocer estrategias terapéuticas para el acné me ha permitido seguir en contacto con este cuerpo, ya que si lo hubiera derivado al dermatólogo y le hubiera dicho que me pidiera un turno para que hablemos de su vida y su contexto, lo más probable es que habría ido al dermatólogo y no habría vuelto a verme para hablar de esos temas. Estoy convencido de que “seguir con el cuerpo visible” (lo visible también pueden ser los “subrogantes” o indicadores indirectos, a saber, los resultados de los estudios de laboratorio, o por imágenes, que son imágenes socialmente aceptables del cuerpo) es la estrategia más eficaz para que los médicos de familia podamos disfrutar del intersticio, que es, en definitiva, lo que nos da placer y nos hace específicos. Último comentario. Hace un tiempo pensaba que filmar una consulta era lo mismo que disecarla. Ahora, habiendo escrito este pequeño texto disecatorio, me doy cuenta de que no es así, que la disección de una consulta es una filmación más el agregado de las reflexiones que uno va teniendo en el momento en que se lleva a cabo la consulta y tal vez en las horas o días siguientes, pero que definitivamente la filmación de una consulta no tiene nada que ver con su disección. También es cierto que un texto nunca puede dar cuenta de todos los pensamientos que sobrevienen y

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sobrevinieron en relación con el acontecimiento, pero me parece que es una forma bastante eficaz de acercarse al intersticio, al placer y a la especificidad de la medicina familiar. Nota: FOCO (familia, orientación y contexto) es una estrategia específica desarrollada en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires para el abordaje de los problemas psicosociales de los pacientes y sus familias. Consiste en una serie de entrevistas programadas, de cuarenta minutos de duración para la que el paciente debe solicitar con antelación dos turnos de atención con su médico de familia (cada turno contempla una entrevista de 20 minutos). Para ampliar el tema y ver la bibliografía: http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=3430&origen=2

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Médicos del Servicio de Medicina Familiar que participaron en este anuario Arceo, Dolores ............................................................................................................ 186, 301 Bakalar, Karina ........................................................................................................ 75, 77, 301 Barán, Pascual............................................................................................................. 142, 301 Botargues, Marcela..................................................................................................... 186, 301 Burdisso, Natividad………………………………………………………………………………………………………..100 Cheng, Ariana ..................................................................................................................... 258 Ciapponi, Agustín ................................................................................................ 101, 290, 301 De Vas, Yamila ............................................................................................................ 151, 301 Dippolito, Andrés ................................................................................................................ 212 Discacciati, Vilda ................................................................................................................. 283 Espinosa, Guillermo .............................................................................................................. 75 Esteban, Santiago ................................................................................................................. 83 Estremero, Judith ..................................................................................................... 4, 53, 301 Franco, Juan ................................................................................................................ 138, 301 Ganiele, Nieves ........................................................................................................... 186, 301 García, Federico ................................................................................................ 4, 54, 294, 301 Guenzelovich, Tami ............................................................................................................ 283 Ikonikoff, Marcelo ...................................................................................................... 257, 301 Kopitowski, Karin ...................................................................................... 2, 4, 14, 15, 53, 301 Luciani, Laura ...................................................................................................................... 283 Mahumud, Yamila....................................................................................................... 174, 301 Musarella, Silvia .......................................................................................................... 246, 301 Ricci, Ricardo............................................................................................................... 186, 301 Rubinstein, Esteban ............................................................................ 15, 16, 19, 30, 297, 301 Ruiz Yanzi, Victoria...................................................................................................... 134, 301 Terceiro, Diego ........................................................................................................... 142, 301 Terrasa, Sergio .................................................................................................................... 283 Velazquez, Alberto ................................................................................................................ 54 Vietto, Valeria ..................................................................................................... 186, 236, 301 Vilosio, Javier ...................................................................................................................... 283 Zárate, Miguel........................................................................................................... 4, 54, 302

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