Farmacia, Medicina e Historia nº1 2019 by Fundación Uriach 1838

FARMACIA, MEDICINA & HISTORIA

No 1 - 2019 SEXTA ÉPOCA

Revista de estudios históricos de las ciencias de la salud Antigua revista Medicina e Historia (Fundada en 1964)

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez Ganador L Premio Fundación Uriach de “Historia de la Medicina”

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo (Sevilla, c.1525 - México, c.1595) Mía Menéndez Motta Accésit L Premio Fundación Uriach de “Historia de la Medicina”

www.fu1838.org

FARMACIA, MEDICINA & HISTORIA

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Nº 1 - 2019 – SEXTA ÉPOCA Revista de estudios históricos de las ciencias de la salud Fundada en 1964 Publicación bianual Fundación Uriach 1838 Centro de Documentación de Historia de las Ciencias de la Salud Polígono Industrial Riera de Caldes Avda. Camí Reial 51-57 08184 Palau-Solità i Plegamans (Barcelona-España) www.fu1838.org fundacion-historia@uriach.com Director de la publicación:

Javier Uriach Torelló Diseño y maquetación:

4 El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Estudi Quim Duran Soporte válido con la ref. SVR nº 479 Dep. Legal B-27541-1963 ISSN 2604-6466 © de la edición: Fundación Uriach 1838 Reservados todos los derechos El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por algún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Prohibida su venta.

34 La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo (Sevilla, c.1525 - México, c.1595) Mía Menéndez Motta

Portada: Grabado del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, de la colección artística Biohorm. Francesc Graus, 1959. Archivo Fundación Uriach 1838.

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El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

Jerònia Pons-Pons *, Margarita Vilar-Rodríguez**

Resumen: Este trabajo se centra en el estudio del sistema hospitalario catalán desde la década de 1880 hasta la aprobación de la primera Ley General de Sanidad (1986), ya en el marco democrático. Dentro de este contexto, el estudio trata de analizar las diferencias del modelo hospitalario catalán respecto a otros territorios, singularidades basadas sobre todo en la importancia de su red hospitalaria privada, que presenta un mayor peso

desde el punto de vista histórico que la oferta pública. El estudio determinará los principales factores que han configurado esta diferencia histórica y sus consecuencias sobre la construcción y funcionamiento del sistema hospitalario catalán en el largo plazo. Palabras clave: sanidad, hospital, Cataluña, siglos XIX-XX

The Catalonian hospital system between 1880 and 1986: the predominance of the private over the public Abstract:

This work focusses on the study of the Catalonian hospital system from the decade of the 1880s to the approval of the first General Law of Healthcare (1986), already within the democratic framework. Within this context, the study tries to analyse the Catalonian hospital system with respect to other territories, peculiarities

*Universidad de Sevilla https://orcid.org/0000-0003-0491-7038 e-mail: jpons@us.es

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**Universidad de A Coruña https://orcid.org/0000-0001-9082-2734 e-mail: mvilar@udc.es

based above all on the importance of its network of private hospitals, which has more weight historically than the public offer. This study will determine the primary factors that have made up this historical difference and their long term consequences on the construction and functioning of the Catalonian hospital system.

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

os hospitales cuentan con una larga historia que ha generado una extensa literatura en torno a su origen y a su transformación en el tiempo. El trabajo de Foucault (1979) constituye una referencia clásica en este ámbito. Su principal tesis gira en torno a la idea de que el proceso de medicalización o la transformación de los hospitales en Occidente desde espacios de tutela o asilo a centros de diagnóstico y atención del paciente fue fruto de la Ilustración. Sin embargo, investigaciones posteriores han puesto en evidencia que ese proceso se inició mucho antes, al menos durante la Edad Media, aunque los hospitales sufrieron profundas transformaciones desde entonces dentro de un largo proceso de raíces heterogéneas según los territorios analizados. En este sentido, Arrizabalaga (2006) señala cómo los hospitales, que en sus orígenes asistían exclusivamente a pobres, reorientaron su atención desde el siglo XV hacia los pobres enfermos hasta bien entrado el siglo XIX y ampliaron su asistencia hacia cualquier persona enferma, al margen de su condición social, en el siglo XX. Desde otra perspectiva, Barceló y Comelles (2016) entienden el proceso de medicalización hospitalaria como un largo proceso histórico que puede ser dividido en tres etapas. La primera etapa corres-

pondería al hospital general centrado en labores de hospitalidad y caridad tanto a pobres como a pobres enfermos, donde los profesionales sanitarios tendrían una labor marginal, y estaría vinculada a la hegemonía del mercantilismo y el desarrollo de las burguesías locales. La segunda etapa arrancaría del siglo XV, aunque se iría redefiniendo en los siglos posteriores hasta el siglo XX, y se caracterizaría por la transformación interna de los hospitales; esto es, comienzan a diferenciarse esta instituciones según el tipo de asistencia (enfermos, dementes, otros colectivos...) en un marco de creciente regulación por parte del Estado de los dispositivos asistenciales y de incipiente cambio de rol de los profesionales sanitarios. La tercera etapa correspondería con el hospital moderno, ya avanzado el siglo XX, vinculado al diagnóstico, atención y curación de los pacientes en un marco de desarrollo tecnológico, redefinición de la ciencia y de la profesión médica y avance en los estados de bienestar. Por lo que se refiere al caso de España, la configuración de su red hospitalaria histórica se tejió desde la época medieval y moderna hasta la edad contemporánea desde ámbitos muy diferentes hasta derivar en tres grandes grupos (Vilar y Pons, 2018). Primero, las instalaciones sanitarias vinculadas a la beneficencia pública,

financiadas por los ayuntamientos y, más tarde, desde el siglo XIX, también por las Diputaciones. En general, se trataba de hospitales para tratar determinadas enfermedades (lepra, bu-

Los hospitales sufrieron profundas transformaciones dentro de un largo proceso de raíces heterogéneas

bas y enfermedades incurables) o para recoger de la calle a niños o ancianos desamparados. Segundo, también desde el ámbito público, se habían creado hospitales militares para la atención de tropa y oficiales durante los periodos de paz y de conflicto.1 Tercero, en el ámbito privado, a las iniciativas religiosas bajo el control de la Iglesia como, por ejemplo, las instalaciones sanitarias vinculadas a órdenes como

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

la de San Juan de Dios (Azar, 1998) y las fundaciones de beneficencia particular del siglo XIX, se sumaron en el siglo XX iniciativas abiertas por médicos, de colectivos profesionales o de empresas, las mutuas patronales de accidentes de trabajo y las compañías de seguros (Pons y Vilar, 2014). Además, igual que en el resto de países europeos, desde el último tercio del siglo XIX, se difundieron en España las sociedades de socorros mutuos entre los trabajadores como fórmula solidaria para la lucha contra la enfermedad y los costes del entierro en un momento en el que el Estado Liberal no cubría estas necesidades. Sin embargo, muy pocas de estas sociedades consiguieron construir en este periodo instalaciones sanitarias propias porque se

El estudio trata de analizar los principales factores que han configurado el funcionamiento del sistema hospitalario catalán en el largo plazo centraron en la atención primaria con limitados recursos. En consecuencia, esta vía constituyó una precaria alternativa. Sin embargo, dentro de este marco general encontramos con grandes diferencias territoriales marcadas por la existencia de culturas políticas, jurídicas y económicas diversas que marcaron su evolución en el tiempo.2 Maza (1983) y Carasa (1988) aportaron luz sobre el modelo hospitalario castellano, Pérez Castroviejo (2002) hizo lo propio con los hospitales vascos y Barceló y Comelles (2016 y 2017) abordan el caso catalán a través de una minuciosa revisión historiográfica.3

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En general, estos trabajos ponen en evidencia dos cuestiones fundamentales. Primero, el punto de inflexión que supusieron los procesos de desamortización para el conjunto del territorio y el elemento estratégico diferencial que representó la búsqueda de vías de financiación para el sostenimiento de los hospitales. Segundo, por lo que se refiere al caso catalán, principal objeto de estudio en este trabajo, Barceló y Comelles (2016) señalan como este territorio disponía de una red de hospitales locales muy densa desde la Baja Edad Media. Su estructura económica se mantuvo muy estable más allá de las tres desamortizaciones (Godoy, Mendizábal y Madoz) y los cambios legislativos del siglo XIX que no lograron liquidar el dispositivo asistencial tradicional. Es más, las instituciones provinciales derivadas de la Ley de Beneficencia de 1849 y el Reglamento de 1852 eran marginales en comparación con las locales. Según estos autores, la mayoría de los hospitales locales, que funcionaban como fundaciones asistenciales reguladas por el derecho privado catalán, basaron su financiación hasta el siglo XIX “en la capitalización de donaciones en vida, en limosnas y legados testamentarios de bienes muebles e inmuebles, y en su permanente inversión en tres tipos de productos” que combinaban confianza y seguridad económica y jurídica a largo plazo: enfiteusis (para legados o donaciones de fincas), censales y en menos casos alquileres. A estas rentas se añadían de manera ocasional subsidios reales, ayudas de los municipios, monopolios de rifas o loterías y, de manera progresiva, las aportaciones económicas de las familias de los enfermos que disponían de recursos. Estos ingresos se completaban con pequeñas limosnas. Por tanto, la pervivencia como fundaciones benéficas particulares permitió la conservación de su patrimonio frente al afán enajenador del Estado sobre los bienes de los hospitales públicos, especialmente vinculados a las Diputaciones. Partiendo de este contexto, este trabajo se centra en el estudio del sistema hospitalario catalán desde finales del siglo XIX hasta la aprobación de la primera Ley General de Sanidad

(LGS) en 1986, ya en el marco democrático. Cataluña representa un excelente caso de estudio porque, siendo una de las regiones con mayor desarrollo urbano e industrial del país: primero, cuenta una red histórica muy densa de hospitales locales con gran tradición y capacidad de supervivencia (Barceló y Comelles, 2016); segundo, lideraba el ranking de número de sociedades de socorros mutuos, clínicas médicas y compañías de seguro de salud privada que dieron cobertura sanitaria en España durante el primer tercio del siglo XX (Pons y Vilar, 2014); por último, en Cataluña se construyó también la primera residencia financiada por el Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias, impulsado por la dictadura franquista años después de la aprobación del SOE. El estudio trata de analizar los principales factores que han configurado el funcionamiento del sistema hospitalario catalán en el largo plazo y de si se pueden establecer diferencias históricas entre el modelo catalán y el de otros territorios del país, basadas en la importancia de su red hospitalaria privada respecto a la pública.

Las infraestructuras sanitarias públicas y privadas en Cataluña antes de la puesta en marcha del SOE (1880-1941) El sistema hospitalario español sentó sus bases en la herencia del sistema benéfico del siglo XIX. A pesar de ello la mayor parte de la población trabajadora careció de cobertura hospitalaria ante la incapacidad del Estado de establecer un programa de seguro de salud. En conjunto esta etapa destaca por la precariedad, escasa colaboración y atomización de pequeñas infraestructuras sanitarias públicas y privadas. El número reducido de instituciones que formaban parte de la beneficencia general y su situación geográfica, muy concentrada en torno a Madrid, la capital, provocaron que las labores benéficas públicas en las provincias quedaran en manos de las Diputaciones y de los Ayuntamientos.4 Dentro de este marco, a finales del siglo XIX, la cobertura de los riesgos

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sociales, en general, y del riesgo de enfermedad, en particular, provino en la mayoría de países de cuatro sectores básicos, con diferente peso según los casos: el Estado, el mercado, la tradicional red familiar –menos consistente en el ámbito urbano-, y la solidaridad entre los trabajadores. Este modelo constituía la denominada economía mixta del bienestar, de la que España no fue una excepción. La fórmula descrita influyó también en la configuración del mapa hospitalario. Así, a finales del siglo XIX, tanto en Barcelona como en otras muchas capitales de provincia, el sistema hospitalario estaba integrado por un conjunto de viejos edificios fundados en la época medieval y procedente en muchos casos del entramado benéfico heredado del Antiguo Régimen en su mayor parte en estado obsoleto.5 Ahora bien, empezaba a calar en la sociedad la idea de impulsar un nuevo concepto de hospital; una nueva filosofía que en el caso de España penetra por algunos hospitales universitarios, pero sin llegar a generalizarse. La medicina social y los higienistas empezaron a considerar básico el abastecimiento de agua en las ciudades y la instalación del alcantarillado público así como las campañas de vacunación. Si tomamos como referencia el caso de Barcelona, las estadísticas disponibles contabilizan 12 hospitales en la ciudad en 1898, aunque solo 2 de ellos eran de propiedad pública (cuadro 1): el Hospital Clínic (en pleno proceso de construcción) vinculado a la Facultad de Medicina y el Hospital Militar que disfrutaba de un estatus particular6. El resto procedían de patrimonio privado: 3 en manos de la Iglesia, 1 de la Cruz Roja y 6 clasificados como beneficencia particular, aunque estuvieran gestionados por fundaciones en las que en algunos casos participaban instituciones municipales.7 En esta ciudad algunos de los hospitales más antiguos se reformarían con el tiempo como es el caso del Hospital de Santa Creu (Fargues y Tey, 2015; Danón, 1978). En paralelo a estos cambios, se crearon nuevas propuestas vinculadas a médicos y a algunas congregaciones religiosas. Es el caso del Consultorio o Dispensario

Cuadro 1. Hospitales de Barcelona en el último tercio del siglo XIX, según la propiedad patrimonial.10

Hospitales Barcelona 1898 PÚBLICOS

PRIVADOS

Ministerio de Instrucción pública (Facultad de Medicina)

Iglesia

Hospital Clínico (en construcción)

Hospital de Nuestra Señora de las Mercedes

Ministerio de la Guerra

Hospital del Niño Dios

Hospital Militar

Hospital de San Juan de Dios Cruz Roja Sanatorio de la Cruz Roja Beneficencia particular Consultorio y Dispensarios clínicos para pobres Hospital de Niños Pobres Hospital Provincial de la Santa Cruz* Hospital de San Rafael Hospital del Sagrado Corazón de Jesús Hospital de San Lázaro Hospital de San Severo

Fuente: Elaboración propia en base al Anuario-Almanaque del comercio, de la industria, de la Magistratura y de la Administración (Bailly-Bailliere), Madrid, 1883 y al Anuario Riera. Guía General de Cataluña, 1898. *Aunque el nombre de este hospital aparece así en la fuente ya no sería provincial en el año al que se refiere el cuadro.

Clínico para niños pobres del médico de origen cubano Francisco Vidal Solares (1854-1922). Este doctor fundó en 1886 un hospital para niños pobres atendido por las Hermanas de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paul.8 Esta experiencia es considerada por algunos autores como un precedente de las Gotas de Leche que se organizaron en España a partir de 1902 (Cuadro 1).9 En la última década del siglo XIX ya se detecta en la prensa la crecien-

te publicación de anuncios de consultas de pequeñas clínicas vinculadas a especialidades médicas (cuadro 2). Así, por ejemplo, en 1898, se publicita en Barcelona la clínica del Dr. Ricardo Botey para enfermedades de la garganta, nariz y oído (calle Rosellón) y, en 1899, el Dr. Dilla especialista en vías urinarias (calle Santa Ana).11 El goteo publicitario de estas clínicas de especialidades creció todavía más en la primera década de siglo XX. En 1905 se publicitaba la dedicada a enferme-

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Cuadro 2. Clínicas y Hospitales Privados Sociedades Anónimas en Cataluña (1895-1935) Constitución

Nombre de hospital o clínica

Capital Nominal

Capital desembolsado

BARCELONA Atlántida Médica de Especialidades, S.A.

1927

600.000

400.000

Clínica Dental del Dr. Bover

1926

1.001.000

Clínica de Nuestra Señora de la Salud, Sociedad Anónima

1933

100.000

Clínica San José de la Montaña, S.A.

1935

200.000

Especialidades Médicas reunidas, S.A.

1928

9.000

Institut Ginecós, S.A. (ord.)

1924

500.000

Institut Ginecós, S.A. (pref.)

1924

500.000

Intituto Octozono, S.A.

1933

100.000

Médica Barcelonesa, S.A.

1928

200.000

Médica Ibérica, S.A.

1932

15.000

Platón, S.A.

1926

1.200.000

550.000

Policlínica del Vallés, S.A.

1935

50.000

Previsora Médica, S.A.

1932

15.000

Sanatorio del Tibidabo, S.A.

1913

750.000

Seguro Médico, S.A.

1931

50.000

1900

4.000.000

1905

3.250.000

1896

1.000.000

Salud, S.A., La LLEIDA Nuestra Señora del Perpetuo Socorro TARRAGONA Instituto Pedro Mata (Reus)

Fuente: Anuario Financiero y de Sociedades Anónimas, 1935, p. 967 y Anuario Financiero y de Sociedades Anónimas de 1963. Nota: Aunque la fuente no lo especifique, es muy probable que muchas de estas instalaciones identificadas como Hospitales o clínicas por las fuentes se refieran a manicomios. Este es el caso, por ejemplo, del Instituto Pedro Mata de Reus.

dades del estómago del doctor Lloret (en las Ramblas) o la que atendían a enfermos crónicos (tisis, cáncer, etc.) denominada fisio-dinámica del doctor Ballester Marín.12 Hubo otras iniciativas para la creación de nuevos hospitales en Cataluña durante el siglo XIX.13 Así en el ecuador de la centuria se constituyó el Hospital Xifré por iniciativa del

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indiano José Xifré y Casas como “hospital para pobres enfermos” en Arenys de Mar. Su obra de construcción tuvo un coste cercano a las 500.000 pesetas. Sin embargo, el hospital se convirtió en Escuela de las monjas francesas de la Presentación en 1867; después de la Guerra civil sirvió como preventorio del Frente de Juventudes, entre otros fines. Al final el edificio acabó

dedicándose a Escuela taller y otros usos municipales. Mejor suerte tuvo el Hospital San Juan de Dios fundado en Barcelona en 1867 como Asilo de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios.14 Fue el primer hospital infantil de España, y originalmente trataba a enfermos de raquitismo y escrófula. Se cambió varias veces de sede al quedarse pequeñas sus primeras ins-

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

talaciones. La Orden de San Juan de Dios fundó también un Hospital de Salud Mental y Psiquiatría en Saint Boi de Llobregat (Barcelona) en 1895 y un Hospital General de Manresa en 1932.15 Las necesidades sanitarias de la Barcelona de mediados del siglo XIX impulsaron la iniciativa benéfica de un grupo de mujeres de la burguesía local quienes, bajo el paraguas de la iglesia, fundaron un nuevo hospital en la ciudad, dotado con los mayores avances científicos e higiénicos de la época. De este modo, el proyecto del futuro Hospital de Nuestra Señora del Sagrado Corazón de Jesús se empezó a pergeñar alrededor de 1879; una vez que el Gobierno civil de Barcelona había aprobado los Estatutos del hospital un año antes (Agustí i Peypoch, 1991). Se estableció que el cuidado de los enfermos quedaría a cargo de las hermanas de la caridad de San Vicente Paul y la Junta directiva del hospital la presidiría un eclesiástico. El hospital, financiado con donativos públicos y privados, se puso en funcionamiento en 1879 en una casa alquilada en el centro del Eixample barcelonés. El éxito de la iniciativa anima a la compra de un terreno en el barrio de Les Corts para la construcción de un edificio propio; el nuevo hospital comenzó a funcionar en 1883 bajo el control y gestión de un patronato privado. Después de la Guerra civil, la caja de ahorros se vinculó al patronato; lo que permitió al hospital disfrutar de una vía de financiación. En 1963 continuaba como hospital general benéfico particular en su adscripción patrimonial con una capacidad de 165 camas. En 1980, y tras numerosos conflictos internos en el seno de su patronato, el hospital se vendió y pasó a formar parte de la red hospitalaria de la Quinta de Salut L´Aliança. Ya en las primeras décadas del siglo XX se fundaron en la ciudad condal el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona en 1906, primer hospital de gestión pública de la ciudad, y el Hospital Dos de Maig de la Cruz Roja, inaugurado en 1923 y patrocinado por la Reina Victoria Eugenia.16 Ambos hospitales se dedicaron inicialmente y casi en exclusiva a las clases más desfavo-

recidas. En el caso del Hospital Clínic, los médicos no cobraban y las tareas de enfermería recaían en monjas, por lo que más de una vez sus primeros directores tuvieron que poner dinero de su bolsillo.17 La construcción en el ensanche del Hospital Clínic estuvo llena de obstáculos que alargaron el proceso desde la década de 1880. En 1881, la Junta consultiva de caminos, canales y puertos aprobó los planos del Colegio de Medicina y del Hospital Clínic realizados por el arquitecto Ignacio Conrado Bartroli.18 La compra de terrenos en el término municipal de Barcelona encontró obstáculos y la opción más realista en 1904 fue la compra de solares en Sant Martí de Provençals, fuera del municipio de Barcelona en esos momentos, lo que provocó una enorme oposición entre ellos los estudiantes de medicina que elevaron al Ministro de Fomento un escrito para que no se aprobara el proyecto.19 Tras años de dificultades financieras, finalmente el nuevo edificio se inauguró, con presencia de las autoridades políticas y los representantes universitarios el 2 de octubre de 1906.20 Aunque de dimensiones más reducidas, no podemos olvidar que desde 1905 estaba también en funcionamiento el Hospital del Mar en Barcelona, situado en el Paseo Marítimo (Cuadro 2). La creación de la Mancomunitat de Catalunya (1914-1925) intentó ca-

minar hacia la regionalización de los servicios sanitarios en este territorio; sin embargo, la dictadura de Primo de Rivera abortó el proyecto. Como señalan Barceló y Grau (2014), la idea consistía en integrar en una misma red asistencial todas las instituciones benéficas y hospitalarias supervivientes que se encontraban en una situación económica muy precaria por la falta crónica de inversiones del Estado en el sector salud. Se trataba de establecer un modelo de instituciones sanitarias de titularidad mixta consistente en una cesión mutua de poder entre los antiguos administradores y los nuevos representantes de la Mancomunitat. La Generalitat Republicana (1931-1939) sustituyó el modelo de titularidad mixta por otro que concentraba el poder decisorio de la institución sanitaria en manos de los representantes políticos e intentó impulsar un plan de inversiones para modernizar los hospitales. Pero el estallido de la Guerra civil obligó a aparcar el plan y prestar atención a otras necesidades más urgentes. En consecuencia, Cataluña perdió la oportunidad durante este periodo de crear una red hospitalaria eficiente y sostenible a partir de la estructura de las instituciones locales existentes. El establecimiento de la dictadura de Franco significó que el statu quo volvió a la situación anterior a la creación de la Mancomunitat.

Cuadro 3. Instituciones sanitarias en 1943

Hospitales

Casas de Socorro

Beneficencia particular

Barcelona

Girona

Lleida

Tarragona

Total Cataluña

212

106

392

1.782

TOTAL ESPAÑA

Fuente: Anuario Estadístico de España, 1943.

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Foto 1. Hospital base de San Gervasio (Bonanova) en julio de 1938 Fuente: P. Luis Torrents et. al. (1936-1939), Hospitales y asistencia sanitaria en Barcelona, Fondos de la Biblioteca Digital Hispánica, BNE, enlace http://bdh.bne.es/bnesearch/detalle/bdh0000144700 Foto 2. Escuelas de Prácticas de servicios de Guerra en Campaña organizados por la Cruz Roja en Barcelona. Ejercicios contra gases, 1938 Fuente: P. Luis Torrents et. al. (1936-1939), Hospitales y asistencia sanitaria en Barcelona, Fondos de la Biblioteca Digital Hispánica, BNE, enlace http://bdh.bne.es/bnesearch/detalle/bdh0000144700

Las estadísticas oficiales señalan que, cuando se aprobó el SOE en 1942, había en Cataluña 7 hospitales, 19 casas de socorro y 212 instituciones de beneficencia particular repartidas entre las cuatro provincias. Dada la atomización de pequeñas instituciones locales, es muy probable que estas

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cifras estén infravaloradas. No obstante, a partir de esta información, es posible constatar el peso de las instituciones benéficas privadas a comienzos de la década de 1940 y las pobres infraestructuras hospitalarias públicas del país. En este punto, parémonos en analizar algunas de sus trayectorias en

el largo plazo (Cuadro 3). Al menos cinco de los hospitales catalanes en funcionamiento en el siglo XX arrancan sus raíces de la Edad Media:21 uno en Barcelona, uno en Girona, dos en Lleida y uno en Tarragona. Primero, la fundación del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona data de 1401, producto de la fusión (“reducción”) de seis hospitales que por aquel entonces existían en la ciudad y que, a raíz de la peste de 1348 y la crisis demográfica posterior, entraron en una profunda crisis económica.22 La nueva institución recibió el nombre de Hospital de la Santa Creu. Durante el siglo XIX fueron frecuentes las quejas entre los médicos sobre el deficiente funcionamiento de esta institución, que constituía la única oferta hospitalaria de la ciudad de Barcelona; y las inspecciones municipales dieron cuenta de ello. El edificio original del Hospital quedó pequeño debido al crecimiento de la ciudad y a los avances de la medicina, por lo que se planteó la construcción de un nuevo edificio.23 Este proyecto fue posible gracias al legado del banquero Pau Gil. A principios de 1902 se colocó la primera piedra del nuevo hospital que fue inaugurado en 1930. Al antiguo nombre de la Santa Creu se añadió el de Sant Pau para respetar la voluntad de su benefactor (Venteo, 2016). Su clasificación patrimonial se modificó en el tiempo. Una orden de 15 de septiembre de 1853 declaró este establecimiento público y provincial. Sin embargo, durante las décadas siguientes, los patronos administradores del hospital lucharon para su conversión en un hospital benéfico particular y así impedir que la administración económica de Barcelona, realizara una operación desamortizadora respecto a sus bienes. El 18 de junio de 1874, la Dirección General de Beneficencia, Sanidad y Establecimientos penitenciarios revocó esta calificación declarando al Hospital de Santa Creu como establecimiento benéfico particular.24 Esta recalificación permitió a los patronos del hospital solicitar habitualmente la exención del pago de impuestos a las que se sometía a los bienes de personas jurídicas, lo que contribuyó a la conservación de

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

su elevado patrimonio que se mantuvo lejos del control de las instituciones públicas.25 Este patrimonio fue incrementado por legados y rifas.26 De igual forma mantuvo una importante faceta docente. En 1954 se reconoció oficialmente su Escuela de Enfermeras y en las décadas siguientes, el Ministerio de Educación convirtió en Escuelas de especialización de algunos de sus institutos.27 Su estatuto benéfico particular se mantuvo hasta 1978, cuando comenzó a actuar como proveedor de servicios del Institut Català de la Salut en el marco de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya. Segundo, el antiguo Hospital de Santa Catalina, situado en Girona, fue originariamente fundado por la cofradía de San Martín como complemento a los tres ya existentes en la ciudad (Hospital de los Curas, Hospital de los Peregrinos y el Hospital de los Leprosos), cuya función principal era la atención de los enfermos y los peregrinos.28 En 1571 fue nombrado Hospital Real por Felipe II al ser considerado como uno de los mejores hospitales del país, tanto por sus instalaciones como por las comodidades ofrecidas a enfermos y sanos. En el siglo XVII se construyó un nuevo edificio, más amplio, en el centro de la ciudad. En el año 1855 pasó a ser competencia de la Diputación de Girona, y en 1931 de la Generalitat de Cataluña; tras la guerra civil, en 1940, volvió a depender de la primera. En 1992 el Hospital de Santa Catalina entró a formar parte de la Xarxa Catalana d’Hospitals. Tercero, el Hospital de Puigcerdà, conocido antiguamente como Hospital Mayor o Hospital de Pobres, es una de las instituciones más antiguas de la comarca de la Cerdanya (Girona). Fue construido en el siglo XII como lugar de acogida para personas desvalidas y enfermos pobres, a los que se alimentaba, trataba y, en caso de fallecimiento, enterraba.29 Lo gestionaban unos administradores de la misma ciudad de Puigcerdà nombrados por el consulado, los cuales debían rendir cuentas con periodicidad anual. Hasta el siglo XVIII el personal estaba formado únicamente por tres personas: el hospitalero, la esposa y un médico. A finales del siglo XIX se instituyó la congre-

gación de las Hermanas de la Caridad que fue creada bajo la invocación del santo Ángel Custodio expresamente para el hospital. El hospital se mantuvo abierto en condiciones muy modestas hasta que, en 1948, gracias a las aportaciones privadas de las familias de la ciudad, se pudieron ampliar las instalaciones. Más adelante, en 1973, el hospital se amplió y modernizó adaptándolo a las necesidades de los nuevos tiempos. Durante la década de 1980 el hospital pasó a formar parte de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya (XHUP) y se constituyó una fundación para su gestión. Cuarto, el Hospital Universitario de Santa Maria de Lleida se fundó en el siglo XV a partir de la fusión de los recursos de los siete hospitales de fundación privada de la ciudad (el de Sant Marçal, el de Pere Moliner, el de Sant Llàtzer, el de Santa Magdalena, el de Sant Martí, el de Bernat de Coll y el de la Confraria dels Pellissers) en un único Hospital General. En 1714, una parte del edificio pasa a hacer las funciones de hospital militar, función que mantendrá hasta el año 1854.30 A principios del siglo XX, en 1915, la Diputación Provincial de Lleida se hizo cargo del antiguo Hospital de Santa Maria. Pero el edificio quedó obsoleto y hubo que construir uno nuevo entre 1922 y 1928 para adaptarse los nuevos avances de la medicina. En el año 1967 se construyó un pabellón anexo destinado a la asistencia de enfermos psiquiátricos. A partir del año 1976 se inicia un concierto de asistencia sanitaria con la Seguridad Social y el Hospital deja de ser fundamentalmente un centro para enfermos benéficos. En 1983 obtuvo el Certificado de Acreditación para Hospital y en 1992 se traspasó a los servicios sanitarios de la Generalitat. Superada la Edad Media, en el siglo XVI, se fundó también un hospital de pobres en la provincia de Lleida. Se trata del Hospital Comarcal del Pallars, impulsado por la donación de bienes del Dr. Jaume Fiella, hijo ilustre de Tremp, Canónigo y Decano de la Catedral de Barcelona.31 En 1836 el hospital se trasladó al antiguo convento de los Capuchinos y se convirtió en Sant Hospital de Tremp-Fundación

Fiella. En 1912 el Patronato del hospital pidió a la Congregación de Misioneras Hijas del Corazón de María del Hospital de Cervera que se hiciese cargo de la regencia. Más adelante, en 1933, la Generalitat de Cataluña estudió la posibilidad de transformarlo en Hospital Comarcal. Solo un año después la Generalitat designó a Tremp como capital de comarca sanitaria. Pero la Guerra civil paralizó el proyecto. A pesar de todo, y ya en la época de la postguerra, surgieron efecto las gestiones hechas por Mn. Casimir Torren, rector de Tremp entre 1947 y 1972: su aportación fue fundamental en las obras que se hicieron en el hospital y en la captación de recursos, entre los cuales se encuentra el convenio firmado el año 1958 con la Quinta de

El Hospital de Santa Tecla de Tarragona fue fundado el 1 de enero de 1465 como resultado de una fusión hospitalaria

Salut L’Aliança para la atención de sus asociados en las instalaciones del Sant Hospital de Tremp, hecho que posibilita que la mutualidad aportara al centro un equipamiento médico permanente. Posteriormente, el año 1987, se firmó un concierto con el Institut Català de la Salut que permitió ofrecer asistencia a los afiliados a la Seguridad Social. Más adelante, en 1988, el Patronato Sant Hospital de Tremp-Fundación Fiella hizo una cesión de terrero al Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya para la construcción de un nuevo hospital, dentro del Plan Sanitario del Alto Pirineu. En 1993 se inauguró el Hospital Comarcal del Pallars for-

FM&H 11

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

mando parte de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya. Finalmente cabe citar al Hospital de Santa Tecla de Tarragona, fundado el 1 de enero de 1465 como resultado de una fusión hospitalaria semejante a la producida en torno al Hospital General de Santa Creu de Barcelona en 1401. En 1588 se inauguró un nuevo edificio, que fue expropiado durante la Guerra de Sucesión pero recuperado por la Real Orden del Marques de la Enseñada en abril de 1750. Tras las desamortizaciones del siglo XIX, la Real Orden de 18 de octubre de 1851 lo declaró hospital de beneficencia particular y pasó a estar gestionado por el patronato de una fundación.32 Renombrado como Hospital de Sant Pau i Santa Tecla en la segunda mitad del siglo XIX, se convirtió en Hospital General de Tarragona tras la confiscación por la Generalitat y la creación de la Mancomunitat durante la Guerra Civil. Bajo la dictadura franquista se retornó a la situación anterior, aunque mantuvo vigentes conciertos de colaboración con el Estado. En el catálogo de hospitales de 1963 (publicado en 1966) el hospital aparece clasificado como propiedad patrimonial de la Iglesia Católica.33 No obstante, la Orden de 12 de diciembre de 1967 estableció la Fundación denominada “Pío Hospital de San Pablo y Santa Tecla” como de beneficencia particular pura; a la vez que señalaba como sus patronos a los representantes de los excelentísimos Cabildo Catedral y Ayuntamiento de la ciudad.34 Pocos años más tarde en el nuevo catálogo de hospitales publicado en 1973 el Hospital de San Pablo y Santa Tecla ya aparece bajo la dependencia patrimonial del municipio.35 En general, el tejido hospitalario catalán en funcionamiento antes de la Guerra civil se pergeñó sobre este variado sustrato de instituciones benéficas, tanto públicas como privadas heredadas del antiguo régimen y de la beneficencia liberal, a las que se irán sumando un gran número de clínicas y sanatorios privados procedente de fuentes: sociedades de socorros mutuos, compañías y mutuas de seguros de accidentes de trabajo y médicos especialistas. En conjunto, esta

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suma permitió dotar al territorio catalán de una capacidad de camas y centros privados muy superior a la media del resto de territorios españoles. Este diferente punto de partida derivó en la creación de un modelo distinto al resto del Estado en el que dominarán la disponibilidad de centros privados frente a la dotación pública. El crecimiento urbano asociado en muchos casos a las corrientes migratorias derivadas del avance industrial de algunos sectores, como era el caso de la industria textil catalana, puso en evidencia una mayor carencia de infraestructuras sanitarias en estos territorios. Dentro de este contexto representaron un papel importante los socorros mutuos. Desde un punto de vista territorial, la cobertura de los seguros mutuos en España resultaba muy desigual, concentrándose sobre todo en las regiones más industrializadas y con mayor peso de población urbana y asalariada (Cataluña, País Vasco, Madrid y Valencia). Según los datos disponibles, la mayoría de los socorros mutuos (no dependientes de ninguna empresa) se concentraban en Cataluña que ofrecía el 73,39% de las entidades y el 56,26% de los afiliados en 1915.36 En particular, en la provin-

Cuadro 4. Federación de mutualidades de Cataluña y Baleares

Año

Mutuas adheridas

Total afiliados

1896

1898

106

21.910

1907

279

58.753

1911

554

124.916

1915

747

167.623

1928

857

289.773

1939

1023

334.881

Fuente: Elaborado a partir de Moreta i Amat (1991: 69).

cia de Barcelona –la más industrial de España– se contabilizaban alrededor de 600-700 sociedades entre 1914 y 1925 que dieron cobertura a una media de 143 mil beneficiarios, cifra que equivalía al 23% de la población de la ciudad condal.37 Los socorros federados en la provincia de Barcelona en 1923 que ofrecían prestaciones médicas ascendían a 641 entidades y 166.894 socios. Más del 60% de las prestaciones ofrecidas por estas sociedades se destinaron a la asistencia médica, cirugía mayor y menor. A distancia les seguían las prestaciones por invalidez y defunción. El coste medio por día de enfermedad de un asociado suponía casi 4 pesetas en un periodo en el que el salario medio diario de un trabajador industrial en España ascendía a 2,88 pesetas en 1910 y 6,33 pesetas en 1920.38 Estas cifras ofrecen una idea de la importante labor realizada por estas entidades. La elevada densidad de sociedades en Cataluña reflejaba su evolución industrial más temprana, propia de sectores de la primera industrialización con empresas de pequeño y mediano tamaño, que impulsó el desarrollo de sociedades de socorro mutuo de carácter obrero y tradicional. En 1896 fundaron la Federación de Mutualidades de Cataluña, la primera de España -que se transformó en la Federación de Sociedades de Socorros Mutuos de la Provincia de Barcelona en 1918-, e intentaron que la Mancomunitat de Catalunya tomase carta directa en el fomento, regulación y organización de la previsión social en Cataluña (cuadro 4). Estas reclamaciones dieron su fruto en la Constitución de 1931 y el Estatuto de Autonomía catalán que reconocían la competencia exclusiva del gobierno catalán sobre sus mutualidades. Más tarde, la Ley Catalana de 1934 estableció las bases legales para las cooperativas, mutualidades y sindicatos agrícolas y dedicaba un capítulo específico a la Federación.39 La legislación catalana era pionera en España, donde continuaba vigente la caduca y poco precisa ley de asociaciones de 1887. (Cuadro 4. ) Así, y aunque no es posible cuantificar en este momento de la inves-

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

tigación el número de clínicas y hospitales vinculados a las sociedades de socorros mutuos, disponemos de datos cualitativos nos hacen intuir que su número fue significativo. Uno de los casos más conocidos es el de la Quinta de Salut L’Aliança de Barcelona. Nació como sociedad de socorros mutuos en caso de enfermedad para los camareros de Barcelona. Su primera clínica ubicada en Sant Gervasi inició su actividad en 1904, que más tarde se trasladó al barrio de Gracia. Uno de sus impulsores fue el Dr. Josep Girona. La sociedad amplió su base social con otros grupos de obreros, comerciantes y pequeña burguesía y consiguió abrir una clínica más grande en Barcelona en 1915 en un solar regalado por los barones de Griñón. Esta sociedad obtuvo la protección de políticos como el presidente del gobierno Eduardo Dato que se convirtió en su protector. Además recibió la ayuda económica del Ayuntamiento de Barcelona. En 1915 tenía 141.000 mutualistas. 40 Otro ejemplo de sociedad de socorros mutuos que generó atención hospitalaria propia fue el Montepío de Santa Madrona fundado en 1900 por el sacerdote Gaietà Soler i Perejoan para dar asistencia sanitaria a las mujeres. En la década de los años 1920 Francesc Moragas i Barret, fundador de la Caixa de Pensions lo integró en el Institut de la Dona que Treballa, de l’Obra Social de La Caixa, que más tarde se convirtió en Institut Santa Madrona formado por diferentes centros asistenciales: los dispensarios de Via Laietana, la Clínica de Medicina de la calle Jesús y María, la clínica de Cirugía (calle Escorial) y la Clínica de Maternidad. En paralelo, en otras zonas industriales del país como Asturias, Vizcaya, Guipúzcoa o Madrid encontramos una mayor abundancia de sociedades vinculadas a grandes empresas típicas de la Segunda Revolución Industrial (gran siderurgia, electricidad, textil, papeleras, transporte), más tardías y de corte más moderno. En unos casos, los directivos ofrecieron programas de cobertura sanitaria con el objetivo de mejorar las condiciones laborales y de vida de sus trabajadores y frenar los movimientos huelguísticos.41 En esta categoría podríamos incluir a la Clí-

nica de la Previsión Ferroviaria que en 1963 disponía en la calle Campoamor de unas 30 camas. No se ha podido datar su construcción hasta el momento, sin embargo esta mutualidad, en 1929, tenía su domicilio en la calle de San Pedro, en Barcelona. La Previsión Ferroviaria tenía por objeto prestar asistencia médico-farmacéutica a las personas que prestaran sus servicios en una compañía de ferrocarriles, a su familia y a los jubilados y pensionistas de las mismas. El funcionamiento de las mutuas de empresa presentaba algunas peculiaridades, pues la mayoría estaban controladas por las firmas y se nutrían de cuotas descontadas del salario de los obreros (alrededor del 2 por ciento del salario) complementadas por aportaciones de la propia compañía.42 Por lo general, la empresa se reservaba también la tutela y patronato de la sociedad, controlaba la junta directiva, donde había también una minoritaria representación obrera, y supervisaba el sistema de prestaciones. En la mayoría de los casos las prestaciones eran de mayor calidad que en los socorros obreros, pues ofrecían asistencia facultativa especializada para los empleados y sus familias, medicamentos en farmacias concertadas, ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas y un subsidio metálico. En relación a las mutuas patronales de accidentes de trabajo en 1935, había en España 155 mutualidades industriales y 78 agrícolas. De estas 78 mutuas patronales en el sector agrario, 35 se encontraban en Cataluña y Baleares (aproximadamente un 45%). Respecto a las industriales se ubicaban en la zona de Cataluña y Baleares 47, un 30% del total (Bibiloni y Pons, 1999: 89). No tenemos un censo de la época de su red de atención hospitalaria, pero sí disponemos de datos cualitativos que ilustran el proceso de la creación de una red de pequeñas clínicas para atender a los asociados. En 1907 se creó Mutua General de Seguros en Barcelona.43 En su sede central, junto con el aparato administrativo se instaló un servicio médico de urgencia para la atención de los trabajadores, que podían además ser cubiertos en hospitales concertados. Los empresarios asociados de la

mutua en Badalona, ante el crecimiento de número de empresas atendidas, reivindicaron la creación de un dispensario en esta ciudad. La clínica se inauguró en 1922 y contó con 14 camas para la hospitalización de los obreros accidentados. Disponía de un gabinete de rayos X. En 1924, aprovechando un cambio de sede, se instaló un amplio dispensario en Barcelona con tres médicos y un practicante. El dispensario fue de nuevo ampliado en 1927. En esta década se creó también un dispensario en Mataró, Manresa y el de Viella (Vall d’Aran). En este último caso, la hospitalización no podía realizarse en el centro, por lo que se utilizaba la casa de un vecino que cobraba 8 pesetas diarias por lesionado. Los trabajadores accidentados más graves

Mutua General de Seguros en Barcelona instaló un servicio médico de urgencia para la atención de los trabajadores

eran atendidos por un doctor de la cercana ciudad de Toulouse que realizaba las operaciones a cambio de 1200 francos. En algunas ciudades como fue el caso de Sabadell se mantuvo un convenio con el Socorro Sanitario de la propia localidad. Esta red de dispensarios y pequeñas clínicas, se extendió en todas las partes de España en los que la mutua tuvo asociados. En 1928, la mutua amplió sus actividades al ramo de enfermedad, maternidad y muerte, con lo que pudo aprovechar su red de clínicas, además de concertar un convenio con la Sociedad Platón, S.A. que ofrecía la atención quirúrgica y de especialidades.44

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Por otra parte, las compañías de seguros que operaban en el ramo de accidentes de trabajo realizaron el mismo proceso de creación de redes de atención primero con dispensarios y más tarde creando clínicas propias. En 1908, Hispania instaló una pequeña clínica en su sede de Barcelona situada en la Rambla de Canaletas. Contaba con seis médicos de guardia y de un director médico. Esta atención se complementaba con un cuadro médico de consulta externa formado por 39 profesionales incluidos oculistas, masajistas, “electricista” para el tratamiento de los accidentados. En 1933, tras la aprobación del seguro obligatorio de accidentes de trabajo y con el aumento de la competencia, Hispania y Zurich (la primera fue adquirida por la segunda en 1915) abrieron una clínica en la calle León XIII en Barcelona, en la falda del Tibidabo (Pons, 2015: 26 y 58). Las mutuas patronales de accidentes crearon centros asistenciales, no sólo en Barcelona, sino en otros centros industriales en los que abrieron dispensarios y clínicas para atender a los trabajadores de los empresarios asociados. Una veintena de industriales de Sabadell constituyeron en 1919 la Mutua Sabadellense de Accidentes de trabajo. Detrás de la iniciativa estuvo el Gremio de Fabricantes, La Unión Industrial y La Cámara de Comercio e Industria. La dirección médica del dispensario inicial se puso en manos de Emili Moragues i Rodríguez, quien fue sustituido en 1925 por Manuel Corachán. La clínica de la mutua sufrió diferentes ampliaciones antes de la guerra civil hasta su remodelación en 1947 (Baños y Guadiola, 2012). Por último, cabe destacar también dentro de la oferta hospitalaria privada del periodo aportada por los igualatorios médicos. Respecto a estas últimas, algunas de las más importantes fueron creadas en las décadas de 1920 y 1930. Se trataba en su mayoría de empresas pequeñas, con un reducido ámbito de implantación, con escaso capital y regidas por profesionales médicos y no profesionales del sector asegurador. El atraso actuarial y las escasas exigencias en capital, reservas y

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depósitos del ramo de enfermedad no favorecieron la capitalización de estas empresas ni su concentración. En su mayor parte consistían en igualatorios médicos que estaban integrados por profesionales del sector, en ocasiones médicos de especialidades médico-quirúrgicas que se ubicaban en las grandes ciudades, principalmente en Barcelona y Madrid. En Barcelona en la década de 1920, muchos médicos especialistas, algunos vinculados a la docencia universitaria y con experiencia a nivel internacional, abrieron clínicas privadas aprovechando la demanda de las clases con más poder adquisitivo y a la incapacidad pública de cubrir la cirugía, nuevos tratamientos y pruebas diagnósticas. Por ejemplo, en 1921, se fundó la Clínica Corachán; en 1925, se inauguraron la Clínica Platón, la Clínica San Jorge y la Clínica Bretón, entre otras. Las tres estuvieron vinculadas a importantes figuras médicas de la época. El Instituto policlínico Platón se fundó gracias a la asociación de cinco destacados médicos catalanes: Joan Puig-Sureda i Sais (experto en técnicas quirúrgicas), Francesc Gallart i Monés (en gastroenterología), Jacint Reventós i Bordoy (pneumología i tisiología), Joan Codina i Altés (cardiólogo) i Emili Roviralta i Astoul (pionero en cirugía infantil y ortopedia). Fue la primera clínica catalana con el concepto de medicina de equipo.45 Dentro de este grupo también encontramos otras instalaciones sanitarias fundadas por instituciones privadas como la Iglesia, Cruz Roja, entre otras. Vinculada a la primera institución fue la Clínica del Remedio. Se fundó en 1910 y dirigida hasta 1924 por enfermeras laicas. En este año el instituto de Religiosas de San José de Girona solicitó la autorización a los obispados de Barcelona y Girona para establecerse en Barcelona. El instituto adquirió el inmueble por 300.000 pesetas y a partir de 1924 se encargó de la clínica.46 También propiedad de la Iglesia era la Obra Benéfico Social del Niño Dios, que tiene su origen a finales del siglo XIX, en 1892, y estuvo atendida por las Hermanas franciscanas de los Sagrados Corazones. En conjunto, durante los años

1930, se conformó en Cataluña, sobre todo en Barcelona y otros núcleos industriales como Manresa o Sabadell, una gran densidad de pequeños centros hospitalarios privados, muy superior a la disponibilidad de centros y camas de gestión pública, por la convergencia de diferentes intereses privados (entre otros, médicos, patronal y trabajadores, además de la Iglesia). Aún así, la oferta hospitalaria era insuficiente con respecto a las necesidades de un territorio con la elevada densidad poblacional como Cataluña.

La Intervención pública en el primer franquismo sobre la dotación hospitalaria catalana existente. El SOE y el Plan de Instalaciones Sanitarias (1942-1963) La aprobación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en 1942 y su implantación en los primeros años del franquismo, abrió una nueva etapa en el seguro de salud público en España. Dentro de un marco autárquico, de crisis económica y escasez, el Estado pretendió desarrollar este seguro sin participar en su financiación y sin contar con una red mínima de infraestructuras sanitarias públicas. Su filosofía mantuvo un carácter asistencial, centrado en la curación de los trabajadores económicamente más débiles (por debajo de un límite salarial) y sus familiares directos dependientes, dejando al margen cualquier medida de medicina preventiva ni de sanidad ambiental. El Instituto Nacional de Previsión (INP)47, adscrito al Ministerio de Trabajo controlado por los falangistas, fue designado administrador único del seguro, aunque pronto se hizo evidente su papel de mero controlador de un seguro financiado con cotizaciones laborales y con una gestión delegada en gran medida en entidades colaboradas privadas a través de la firma de conciertos48. Pero empecemos por el principio. En 1944, cuando se puso en marcha el seguro obligatorio, el SOE contaba en el conjunto del Estado con 353 centros sanitarios: 180 clínicas de inspección, 3 residencias quirúrgicas y 170 ambulatorios de asistencia médica. Estas

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

Cuadro 5. Censo de Establecimientos benéficos y sanitarios noviembre 1949

5a) Hospitales generales Hospitales generales

Más de 20 camas y de 2 médicos

Los restantes no especializados

5.392

146

Girona

902

227

Lleida

450

138

Tarragona

501

7.245

566

219

49.479

279

3.653

Barcelona

CATALUÑA TOTAL ESPAÑA TOTAL

Nota: Las camas por habitante por provincias y el total de España las calcula la fuente original a partir de la población censada a 31 de diciembre de 1949. 1: Número de establecimientos; 2: Número de camas. Fuente: Anuario Estadístico de España (AEE) 1951, pp. 680-681.

5b) Hospitales especializados Hospitales especializados

Manicomios y similares

Quirúrgicos

Preventorios. Reposo y convalecencia

Sanatorios antituberculosos

Maternidades

Otros

1.760

4.212

976

100

1.890

574

Girona

209

715

Lleida

269

Tarragona

350

639

600

Cataluña total

2.588

5.566

1.036

700

1.890

582

ESPAÑA TOTAL

545

12.258

25.711

15.278

2.934

123

5.615

4.333

Barcelona

5c) Otros y totales Otros /totales

Asilos-hospitales Para lisiados

Totales

Otros

Barcelona

478

808

145

16.336

7,9

Girona

2.057

6,4

Lleida

892

2,9

Tarragona

2.349

6,9

CATALUÑA TOTAL

573

888

246

21.634

7,12

2.023

176

6.095

1.622

127.379

4,5

ESPAÑA TOTAL

camas por mil habitantes

1949

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

instalaciones sanitarias eran de nueva creación o concertados y pertenecían al INP, a la Sanidad Nacional, a la obra maternal e infantil y a las clínicas de accidentes de trabajo.49 El número de centros resultaba claramente insuficiente para dar sostén a las necesidades del SOE, sobre todo cuando se puso en marcha la segunda fase del seguro que incorporaba las especialidades médico-quirúrgicas. Para el caso de Cataluña, la ratio de camas por cada mil habitantes resultaba mejor gracias a la oferta procedente de las instituciones sanitarias de propiedad privada (cuadro 5). Por esta razón, la mayor ratio de camas por habitante en Cataluña no beneficiaba al conjunto de la población sino, sobre todo, a

La dictadura pretendió legitimarse a través de la puesta en marcha de seguros sociales

aquellos grupos que podían pagar la asistencia en estas instituciones. Partiendo de este contexto, y a diferencia de otros países europeos, el INP no modernizó los hospitales ya existentes sino que planificó y propuso construir desde el principio su propia infraestructura hospitalaria. De este modo, los hospitales benéficos siguieron atendiendo solo a pobres e intentaron reducir en todo lo posible los gastos de sostenimiento y de renovación de las instalaciones. Los afiliados al SOE no eran considerados pobres a efectos de asistencia hospitalaria. Así, durante casi una década el SOE apenas contó con instituciones hospitalarias propias; en caso de necesidad, concertaba con hospitales locales y con algunas clínicas privadas las hospitalizaciones quirúrgicas de sus afiliados (Allué, 2011: 24). La estrategia elegida permitió la supervivencia de

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algunos pequeños hospitales, pero frenó su modernización, puesto que los ingresos por conciertos no dotaban de fondos suficientes para financiar las inversiones necesarias. Este camino condicionaba el éxito de los planes de expansión del SOE y de los niveles de cobertura del seguro a la construcción de una nueva infraestructura pública sanitaria. Pero, ¿por qué el INP se empeñó en construir su propia infraestructura hospitalaria desde los inicios del diseño del nuevo seguro? Vilar y Pons (2013 y 2018) señalan como dar respuesta a esta pregunta resulta muy complejo, sobre todo si pensamos en la imagen de la España de posguerra, con una economía colapsada y una población sometida al racionamiento. Estas autoras apuntan dos posibles factores no excluyentes entre sí. Primero, los enfrentamientos internos entre dos familias políticas de la dictadura constituyen un elemento clave para entender este proceso. Los grupos políticos que apoyaron el golpe de estado de 1936 componían un abanico ideológico muy amplio dentro de la derecha y de un profundo carácter conservador. Compartían algunas ideas básicas para la configuración del Nuevo Estado sobre el papel de la Iglesia católica, la fortaleza del Estado centralizado, la imposición de un orden social rígido y la defensa de la familia tradicional y la propiedad privada. Pero estos grupos no eran homogéneos y rivalizaron por el poder en la cúpula de la dictadura y su capacidad de influencia política. Por lo que se refiere a la previsión social, la lucha interna se centró entre Falange, que a través del Ministerio de Trabajo y el INP controló, monopolizó y vendió como obra propia la puesta en marcha del seguro obligatorio de enfermedad y los círculos militares, católicos y monárquicos que controlaban la Dirección General de Sanidad (DGS)50, adscrita al Ministerio de Gobernación. Esta división de la sanidad entre ministerios y familias políticas de la dictadura provocó un enfrentamiento constante visible, por ejemplo, en el caso de la tuberculosis. La DGS defendía la creación de un seguro específico (a imitación del seguro obliga-

torio contra la tuberculosis italiano de 1927) a través del PNAT y, por su parte, el INP propugnaba un seguro global de enfermedad siguiendo el modelo alemán.51 Sin embargo, a finales de 1941, el gobierno decidió crear el SOE, que en la práctica imponía la tesis de Falange de un seguro general. La Dirección General de Sanidad quedó al margen del nuevo seguro y su función quedó relegada al ámbito de la Salud Pública, con mayúsculas, y a la atención de aspectos preventivos y desarrollo de campañas profilácticas, entre ellas la lucha contra la tuberculosis. El pulso entre el INP y la DGS se prolongó durante décadas. Relacionado con este aspecto, encontramos un segundo factor, la obsesión de Falange por controlar dos ámbitos de poder estratégicos tras la victoria en la Guerra civil: los seguros sociales y la propaganda.52 Hay que tener en cuenta que el franquismo social mantuvo una doble estrategia. De un lado, aplicó la violencia y la represión propia de una dictadura militar. En particular, la dictadura de Franco se obsesionó con el control y la represión de la población como vía para garantizar la “paz social”. La violencia estructural del franquismo contra los trabajadores (depuraciones, encarcelamientos masivos y despidos disciplinarios) escondía su temor a una reorganización del movimiento obrero, capaz de poner en peligro la continuidad de la dictadura.53 De alguna manera, la dictadura pretendió legitimarse a través de la puesta en marcha de seguros sociales en un marco donde los ciudadanos carecían de derechos humanos y sociales básicos. Dentro de este contexto, parecía claro que el éxito de los planes de expansión del SOE y de los niveles de cobertura del seguro estaba vinculado al desarrollo de una infraestructura pública sanitaria basada en ambulatorios y grandes hospitales (residencias sanitarias). Siendo conscientes de esta situación, y de la graves carencias que mostraba el país en este apartado, se creó por Orden de 15 de marzo de 1943 una comisión de enlace encargada de elaborar un Plan Nacional de Instalaciones sanitarias del SOE que, a finales de 1944, ya tenía sobre la mesa

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

los correspondientes estudios del plan general de asistencia médica y medicina preventiva y del plan general de maternología y puericultura.54 El plan general de asistencia médica fue elaborado por Primitivo de la Quintana, uno de los promotores del SOE y consejero del INP, quien entregó a finales de 1944 un informe donde proponía la necesidad de crear 34.000 camas hospitalarias en España. Sin embargo, a principios de 1945, el INP elevó al Ministerio de Trabajo un Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias donde se establecía un objetivo final de 16.000 camas, cifra que reducía a la mitad la estimación inicial y resultaba más realista con los recursos limitados disponibles (INP, 1944). El Plan se aprobó muy rápido, por Orden ministerial el 19 de enero de 1945; unos meses más tarde, en verano, se elaboró una ponencia para ponerlo en práctica (INP, 1947). El Plan debería quedar ejecutado en dos etapas de cinco años cada una que supondrían la construcción de 86 residencias de 500 a 100 camas; 149 ambulatorios completos y 110 reducidos; y 73 instituciones maternales. Había prisa y mucha ambición. La financiación global se calculaba en torno a mil millones de pesetas, que se irían anticipando de las respectivas reservas del resto de seguros sociales financiados con cotizaciones laborales en una España de bajos salarios y nulos derechos laborales (INP, 1946). Mientras tanto, la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad aprobó medidas transitorias.55 Entre otras, cabe destacar, las establecidas por el Decreto de 2 de marzo de 1944, donde se autorizaba la ejecución de los conciertos entre el INP y las entidades privadas.56 Podían acceder a este régimen las Mutualidades y Montepíos, las empresas y los igualatorios que tuviesen organizada alguna modalidad de asistencia sanitaria o prestación económica para su personal o afiliados antes del 18 de julio de 1936. Los servicios concertados del seguro podían extenderse también a las Cajas de Empresa, Montepíos y Mutualidades creadas tras el golpe de estado. Por último, podían acogerse las sociedades mercantiles de seguros, siempre que acreditasen

la práctica del ramo de enfermedad antes del 18 de julio de 1936 y con la limitación de que el volumen de su cartera en este ramo especial no sobrepasase la existente en la fecha de publicación del Decreto de 2 de marzo de 1944. La firma de conciertos no solo se limitó al ámbito de la sanidad sino que también se extendieron al campo de las especialidades, entre ellas el seguro de maternidad. La firma de estos convenios, supervisados por el INP y con un periodo de vigencia de diez años desde 1944, proporcionó negocio también a este lobby empresarial y acalló voces críticas frente a la competencia de la sanidad pública. En conjunto, estos elementos ponían en evidencia la precariedad que rodeó al nacimiento de un seguro que carecía de suficientes recursos financieros, materiales y humanos. Durante la primera fase de implantación del seguro, las prestaciones cubrieron de manera muy limitada la asistencia de medicina general, farmacia e indemnización económica por enfermedad. Más adelante se pretendían implantar de forma escalonada las especialidades y la prestación hospitalaria. Estas limitaciones dejaron también margen para un cierto

desarrollo del mercado privado hospitalario que se benefició indirectamente del aumento de la demanda sanitaria a la sombra del SOE. De hecho, el seguro sólo pudo organizarse en la práctica gracias al aprovechamiento de las infraestructuras disponibles y a los conciertos con empresas y sociedades privadas, es decir, cajas de empresas, mutualidades e igualatorios médicos (asociaciones de médicos); lo que abrió un periodo de colaboración mutua entre el ámbito privado y público. A principios de 1947 (Decreto de 7 febrero de 1947) se creó una nueva comisión con el fin de retomar y revisar el plan inicial aprobado en 1945. El nuevo proyecto modificado, más acorde con la realidad económica del país, fue aprobado por Orden de 26 de febrero de 1947 y redujo los objetivos planteados. Más tarde, las obras del Plan de Instalaciones Sanitarias fueron declaradas de interés nacional en 1948, lo que significaba prioridad absoluta en todos los pedidos de materiales y trámites burocráticos derivados del proceso de construcción en un marco de autarquía y escasez.57 La primera construcción no se inició hasta marzo de 1948.58 Pero los problemas financieros no desaparecieron en esta

Cuadro 6. Cifras básicas de la ejecución del Plan de Instalaciones Sanitarias. Residencias construidas al finalizar la primera fase del PNIS (Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias) en Cataluña, diciembre 1953*

Compañía Empresa Huarte y cía.

Año de inicio de obras

Localización

Proyecto

Camas

1948

Barcelona

Aurelio Botella

812

1950

Girona

Aurelio Botella

305

1950

Lleida

Fernando García Mercadal

320

Fuente: INP. Ministerio de Trabajo. Instalaciones Sanitarias del Seguro de Enfermedad, 1952, Biblioteca INGESA, XXXVI; Notas de INP, Ministerio de Trabajo, Dirección de la Asistencia Sanitaria de Instalaciones del Seguro de Enfermedad, Plan de Instalaciones, Obras concluidas, 1953, XXXIV. *Nota: Como parte de la propaganda del régimen, muchas de estas infraestructuras se consideraban construidas en diciembre de 1953, aunque las fotografías mostradas en algunas publicaciones revelan que muchos de estos edificios todavía estaban en obras. En cualquier caso, cabe destacar que en 1952 solo estaban en servicio 6 residencias y 18 ambulatorios; cifras alejadas de las mostradas en otras publicaciones.

FM&H 17

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

nueva etapa. El hecho es que, en 1953, casi una década después de la puesta en marcha del SOE y tras varios años de proyectos renovados del plan de instalaciones sanitarias, las previsiones estaban lejos de ser cumplidas. Pero, ¿cómo logró el INP financiar su Plan de Instalaciones sin una reforma fiscal y sin contar con la financiación directa del Estado? Tal y como han estudiado Vilar y Pons (2016), para financiar el Plan se utilizaron recursos especiales procedentes de tres fuentes principales: Anticipos concedidos por los otros seguros sociales con cargo a los fondos de reserva; emisión de obligaciones por parte del INP y la apertura de una cuenta de crédito en el Banco de España por un total de 250.000.000 de pesetas que sirvió para completar los gastos derivados de la ejecución del PNIS.59 Veamos cómo se desarrolló este Plan en Cataluña (cuadro 6). Para eliminar la escasa oferta de camas en instituciones sanitarias públicas en Cataluña; y especialmente, en la ciudad de Barcelona, gran centro industrial, el 5 de octubre de 1955 el general Franco inauguraba la Residencia Sanitaria Francisco Franco (futuro Hospital de Vall d’Hebron) de Barcelona. El mismo día cortó también la cinta inaugural de la fábrica de automóviles Seat en la Zona Franca y entregó las llaves de 4.000 pisos de la Obra Sindical del Hogar, tal y como señala un artículo de El País.60 Este hospital era el primero del SOE que se construía en España “y el hecho de que se hiciera en Barcelona y no en Madrid dio pábulo a las malas lenguas que argumentaban que el régimen quería evitar en la capital española un posible fracaso de su nuevo modelo sanitario”. Y lo cierto es que el nuevo centro hospitalario tuvo un comienzo difícil. Aunque dotado de instrumental médico insólito en los centros sanitarios de la época en España, el nuevo hospital, conocido como Residencia Sanitaria Francisco Franco, tenía una organización y gestión centralista y burocrática que hizo que su rendimiento asistencial y científico fuera muy bajo. Y escasa fue también la confianza que la población depositó en él. No fue hasta 1968, con la incorporación del doc-

18 FM&H

tor Agustí Pedro Pons, cuando se sentaron las bases del hospital moderno y funcional que acabaría triunfando: se jerarquizó la plantilla de médicos y se organizó la asistencia en servicios y secciones de especialidades. Un año más tarde, en 1956, se inauguraba la Residencia Sanitaria del Seguro Obligatorio de Enfermedad de Girona (futuro Hospital Dr. Josep Trueta) con la intención de dar atención a beneficiarios de la Seguridad Social, es decir, a personas sin medios económicos.61 Era un edificio de diez plantas, de las cuales, siete estaban dedicadas a hospitalización, y tenía una capacidad para 291 camas. Había, sin embargo, sólo tres plantas habilitadas para la asistencia quirúrgica, lo que re-

La Residencia Sanitaria Francisco Franco mantenía una organización y gestión centralista y burocrática ducía las plazas a un centenar de camas. Su índice de ocupación era muy bajo, y se dedicaba principalmente a la obstetricia y la traumatología. En 1959 cambia el nombre por Residencia Sanitaria de la Seguridad Social General Álvarez de Castro. La primera plantilla de la Residencia estaba formada por 150 personas. Desde el punto de vista de evolución histórica del Hospital, uno de los aspectos que ha sufrido cambios más importantes es la enfermería. El personal de enfermería del Hospital estaba formado inicialmente por religiosas, hermanas de la comunidad religiosa de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl, y pocas enfermeras seglares. En los primeros años de Residencia su tarea fue imprescindible. Además de las actividades sanitarias, las hermanas se hacían cargo de dirigir y controlar las actividades de la

cocina, del costurero, de la escuela de enfermería y de la residencia de estudiantes. El 29 de diciembre de 1996 las religiosas se fueron del Hospital. A partir de 1966, con la creación de la escuela de ayudantes técnicos sanitarios (ATS), fue incrementando cada vez más el número de enfermeras no vinculadas a la comunidad religiosa. Poco a poco, el centro fue incorporando más especialidades quirúrgicas, lo que contribuyó a que los ciudadanos cambiaran poco a poco su percepción sobre el Hospital. Uno de los momentos más importantes que vivió el hospital fue justamente en 1974, cuando se jerarquizan los servicios, es decir, se nombraron jefes de servicio, jefes de sección y adjunto, dando a todos los facultativos la categoría laboral que les correspondía y creando nuevas unidades médicas. Este cambio supuso una gran revolución tanto en el sistema asistencial como en el docente. La jerarquización del Hospital vino acompañada de un aumento de la plantilla global de la Residencia que se dobló. En el año 1981 se transfirieron las competencias de sanidad a la Generalitat. Casi al mismo tiempo, en 1956, se inauguraba la Residencia Sanitaria General Moscardó en Lleida (futuro Hospital Universitari Arnau de Vilanova). Perteneció a la red de hospitales del INP, y después al INSALUD, hasta el año 1981 que se trasladó a la Generalitat de Cataluña. La última provincia en contar con una residencia sanitaria fue Tarragona, donde se inauguró en 1967 la Residencia Sanitaria de Tarragona (futuro Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona), bajo el proyecto del INP. Tuvo el honor de ser el primer hospital español concebido bajo un sistema jerarquizado, es decir, organizado con unos servicios y con una plantilla médica dedicada a tiempo completo.62 Con esta Residencia el PNIS cubría la oferta sanitaria pública en las cuatro provincias catalanas. De este modo, en 1963, las tres residencias sanitarias por entonces en activo vinculadas al Instituto Nacional de Previsión en Cataluña ofrecía una oferta conjunta de 1318 camas que se repartía en 773 camas en la Residencia Francisco Franco, 254 en la Resi-

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

dencia General Moscardó de Lleida y 291 en la de Girona. A finales de la dictadura, en 1970, se construyó el Hospital Príncipes de España (futuro Hospital Universitario de Bellvitge), bajo encargo del Instituto Nacional de Previsión a la empresa Dragados y Construcciones.63 El edificio se concibió con unos criterios arquitectónicos similares a los del Hospital Infantil Valle de Hebrón y el Hospital Universitario La Paz de Madrid. La construcción de las residencias de Barcelona, Girona y Lleida fue encargada a la empresa Huarte, una de las cuatro empresas que se repartieron los encargos del plan de instalaciones, que no mantenía vínculos explícitos con la banca y presentaba unos orígenes de carácter familiar (Torres, 2011: 24). El pamplonés Félix Huarte Goñi (1896-1971) fundó en 1927, junto con Emilio Malumbres, la Sociedad Huarte y Malumbres, que se convirtió posteriormente en Huarte y Cía., S.A. En las décadas siguientes esta empresa se expansionó en todo el territorio español. El factor determinante de su éxito fue la rápida construcción de la Facultad de Filosofía y Letras en la Ciudad Universitaria durante la II República. Esta rápida resolución del encargo le otorgó nuevos proyectos vinculados al Estado como el de los Nuevos Ministerios de Madrid.64 Una vez finalizada la Guerra civil, se produjo la salida de la familia Toribio del accionariado de la empresa, y se inauguró el periodo de mayor esplendor de la constructora con edificación de campos de futbol y del Instituto Nacional de Previsión de Madrid. En 1947, Huarte negoció según Ortiz-Villajos y Dantart “el contrato del siglo”, al entrar en el reparto de las obras del Seguro de Enfermedad de España se repartieran entre cuatro empresas, que eran Elinor, Beamonte, Agroman y Huarte”. En 1963 traspasó el control del grupo Huarte para dedicarse a la política. Félix Huarte desempeñó cargo de concejal en el Ayuntamiento de Pamplona, fue vicepresidente de la Diputación Foral de Navarra (1964-1971) y presidente de la Caja de Ahorros de Navarra. En los años sesenta, el Grupo Huarte llegó a estar formado por más de treinta empresas, de las más diversas ramas: me-

Foto 3. Imagen de un quirófano en la Residencia Sanitaria Francisco Franco en Barcelona Fuente: Huarte y Cia, SL, Construcción, Catálogo Plan de Instalaciones del Seguro Obligatorio de Enfermedad, Biblioteca INGESA, Madrid (Sig. 026734).

talurgia, papel, alimentación, turismo, agrícola, madera, aparcamientos, urbanizaciones e inversiones. En las últimas décadas del siglo XX, en 1995, el grupo se asoció con Obrascón convirtiéndose en el sexto grupo constructor de España. Más tarde, en 1999, se constituyó el grupo Obrascón Huarte Lain, S.A. (OHL), donde se integró también Construcciones Lain, empresa constituida en 1963 como filial del grupo británico John Laing Construction.65 En conjunto, según los datos disponibles, el INP disponía de 56 hospitales en 1963, cuatro de ellos situados en Cataluña (cuadro 7). Estos hospitales del seguro de enfermedad contaban con unas características particulares en relación con los hospitales generales. Tal y como señalaban fuentes del INP en 1963, dentro del SOE: a) reglamentariamente solo existe hospitalización quirúrgica y obstétrica; b) los periodos de hospitalización están reglamentariamente limitados a doce

semanas por año a los asegurados y a seis a sus beneficiarios, si bien, siempre existe de acuerdo con las necesidades asistenciales, en cada caso concreto, la posibilidad de ampliar el plazo de asistencia; y c) la hospitalización médica infantil actualmente establecida, queda limitada a los niños menores de 7 años. En su organización interna las residencias del SOE se organizaban de manera jerárquica y sin apenas coordinación interna entre los profesionales de los diferentes equipos repartidos por cupos. Su estructura se basaba en unidades funcionales: las Jefaturas de Clínica o de equipo quirúrgico (Cirugía General, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología, Urología, Ginecología, Tocología) y las Jefaturas de Servicios de Radioelectrología, Laboratorio Clínico, Anestesia y Reanimación y Hospitalización Infantil. Los equipos quirúrgicos constituían la base de la Residencia y eran total-

FM&H 19

20 FM&H

156

LLEIDA

TARRAGONA

TOTAL CATALUÑA

TOTAL ESPAÑA

0,07

INP

0,04

S.G.M

0,11

7.847

3.663

181

3.374

BEN. PART

575

Otros

7.832

519

614

1.849

4.850

PUBLICO

TOTAL

0,09

541

PUBLICO

16.321

2.795

588

907

12.031

PRIVADO

0,20

1037

208

143

PRIVADO

4,58

6,15

139.919

24.153

3.314

1.202

2.756

16.881

TOTAL

0,16

1578

258

167

TOTAL

Fuente: BOE núm. 140 de 13 de junio de 1966, pp. 7389/7427.Los hospitales militares que no se encuentran contabilizados en este cuadro; Patronato Nacional Antituberculoso y de las Enfermedades del Tórax (P.N.A. y E.T.) Secretaría General del Movimiento (S.G.M.); Población para 1960 obtenida de IDESCAT(https://www.idescat.cat/pub/?id=aec&n=245&lang=es); Cataluña: 3.925.779 y España: 30.582.936

1.988

227

190

CRUZ ROJA

0,00

Otros

1,70

16.978

5.107

165

260

4.646

IGLES.

0,31

105

BEN. PART

2,87

24.648

7.324

2.582

455

466

3.821

PRIV.

CRUZ ROJA

Camas por mil habitantes ESPAÑA

9.121

946

Otros

0,25

IGLES.

4,16

1.938

DGS

0,19

799

148

PRIV.

CAMAS HOSPITALES PRIVADOS

0,00

Otros

2,00

15.309

1.080

P.N.A y E.T.

0,01

DGS

Camas por mil habitantes CATALUÑA

4.0256

2.272

108

234

1.172

758

DIP.

0,02

P.N.A y E.T.

TOTAL

52.036

2230

195

S.G.M

0,08

120

DIP.

HOSPITALES PRIVADOS

87.883

11.985

411

7.044

254

126

TOTAL ESPAÑA

291

386

1.318

773

1.074

1.997

INP

MUN.

CAMAS EN HOSPITALES PUBLICOS

TOTAL CATALUÑA

TARRAGONA

LLEIDA

GIRONA

BARCELONA

PROVINCIA

0,20

GIRONA

CATALUÑA/ESPAÑA

MUN.

HOSPITALES PÚBLICOS

BARCELONA

PROVINCIA

Cuadro 7. Catálogo de hospitales y número de camas en instituciones públicas y privadas en CATALUÑA a 31 de diciembre de 1963 Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

mente independientes en su función; esto es, la mayor parte procedían de los ambulatorios o se contrataban a tiempo parcial de las clínicas privadas y actuaban en régimen totalmente externo, operaban uno o dos días a la semana según la demanda de su cupo de pacientes y después desaparecían del centro. El único servicio que permanecía de manera más o menos estable eran las urgencias. Cada equipo quirúrgico constituía una unidad funcional, cuya jefatura asumía el Jefe de Clínica o de Equipo quirúrgico, principal responsable de la función asistencial del centro, auxiliado por médicos ayudantes y por los restantes servicios del centro, así como por el personal facultativo y el personal auxiliar sanitario. Los cargos directivos y de planificación se cubrían entre la gente de demostrada lealtad personal e ideológica.66 La visión que ofrece del funcionamiento de estos centros, Joan Grau i Sociats, gerente del Clínic de Barcelona entre 1983 y 2003, en su libro El negocio sanitario saca a la luz una realidad ocultada por las publicaciones del INP y sin duda tapada por la censura de la época. Grau describe la jerarquía y grandilocuencia con que funcionaban los hospitales en aquellos años, a los que compara con reinos de taifas. “Cada catedrático era el señor de su dominio y disponía casi de los cuerpos y las almas de sus ayudantes”. Pero no se trataba solo de las elites médicas sino también de las políticas que dirigieron en muchas ocasiones estas primeras residencias con gran desconocimiento profesional tanto médico como de gestión administrativa. Este Plan de Instalaciones Sanitarias aterrizó en un sistema hospitalario privado esbozado y cimentado antes de la Guerra civil. Barcelona concentró gran parte de esta oferta sanitaria, pero también se añadieron nuevas clínicas y sanatorios en las capitales del resto de provincias catalanas impulsadas por lo mismo agentes citados: sociedades de socorros mutuos, mutuas patronales y compañías de seguros y clínicas fundadas por médicos Uno de los grandes estímulos para el sector privado entre 1945 y 1955 fue la colaboración con el SOE. La falta de infraestructura hospitalaria obligó

al INP a realizar conciertos con entidades privadas para que gestionaran el seguro de enfermedad. En enero de 1945 se habían firmado 180 convenios de conciertos con 120 mutualidades, 6 montepíos, 12 igualatorios, 8 sociedades mercantiles, 32 cajas de empresas y 2 federaciones.67 La mayoría disponían de clínicas y dispensarios porque cubrían accidentes de trabajo o enfermedad como el caso de la Federación Catalana de Sociedades Mutuas. Algunas compañías de seguros crearon una Mutuas de Previsión para poder participar en la cobertura del SOE como Aurora, Mutua de Previsión Social, La Previsión Vasco-Navarra, Hércules, Mutualidad de previsión o Mutualidad de Previsión Hispania (MUTANIA) que conservaban el nombre de sus empresas matriz.68 Este nuevo negocio les proporcionó a mutuas patronales, igualatorios médicos y compañías de seguros importantes beneficios. Para ello realizaron una labor de ampliación de clínicas y dispensarios y crearon hospitales de nuevo cuño Pons (2010: 237). En 1963, en Cataluña estaban activas unas pocas clínicas quirúrgicas vinculadas a mutualidades de accidentes de trabajo: en Barcelona una perteneciente a la Mutua Catalana de Accidentes e Incendios con 27 camas, en Sabadell una propiedad de la Mutua Sabadellense de Accidentes de trabajo con 84 camas y en Tarrasa la clínica de la Mutua de Seguros de Tarrasa de mayor capacidad con 183 camas.69 Otras pasaron al INP cuando las mutualidades cesaron en sus convenios. Barceló y Grau (2014) señalan que los conciertos del INP con los hospitales locales existentes en Cataluña aseguraron para estas instituciones la prestación de servicios que eran competencia del Estado (según la Ley de SOE) y permitió en algunos casos su supervivencia económica. Sin embargo, esta situación los mantuvo durante el periodo con graves deficiencias de financiación para modernizar sus instalaciones e invertir en equipos, lo que retrasó su homologación como hospitales modernos. El hecho es que la puesta en marcha de una red propia de hospitales públicos que absorbió mucha clienta, obligó a la reestructuración de los hospitales locales;

muchos de ellos desaparecieron, otros se convirtieron en asilos y, en algunos casos, se fueron jerarquizando como es el caso del Hospital de Santa Creu i Sant Pau antes estudiado. En conjunto ¿Qué revela el mapa hospitalario catalán dibujado por el Catálogo de hospitales de 1963? (cuadro 7). El Catálogo nos permite constatar el mayor peso de los hospitales privados en Cataluña frente al conjunto de España tanto en número de centros como en disponibilidad de camas. Mientras en Cataluña cuatro de cada cinco hospitales eran de titularidad privada (80%), en España este porcentaje apenas alcanzaba dos de cada tres (60%). Este desequilibrio resultaba mayor en número de camas, donde en España primaba la oferta de los hospitales públicos, mientras en Ca-

En Cataluña en 1963, cuatro de cada cinco hospitales eran de titularidad privada

taluña los de titularidad privada. En esta primera panorámica parece claro que el modelo hospitalario catalán muestra claros patrones diferenciales respecto al conjunto del Estado en 1963. Dos tipos de instituciones marcan la pauta en la configuración hospitalaria catalana: el peso mayoritario de los hospitales municipales en el ámbito público y el predominio de los hospitales privados; y a distancia los hospitales de beneficencia particular en el ámbito privado. En conjunto, el número de camas por cada mil habitantes es deficitario para Cataluña (2,00) frente al total de España (2,87) si tenemos en cuenta solo la oferta de hospitales de propiedad pública. Sin embargo, el resultado da un vuelco por completo cuando observamos el

FM&H 21

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

mismo indicador para los hospitales de propiedad privada (Cataluña: 4,16 y España: 1,70). Por tanto, es la oferta hospitalaria de propiedad privada la que permite que la ratio de cama por habitante sea superior en Cataluña con respecto al resto de España. La provincia de Barcelona, que concentraba 2,9 de los 3,9 millones de habitantes de Cataluña en 1960, determina en buena medida estos resultados. De hecho, Barcelona era una de las provincias de España con mayor concentración de hospitales privados benéficos (24). La mayoría obedecían

legados testamentarios de bienes inmuebles y el derivado de sus rentas. A estos ingresos podían añadir en ocasiones ayudas municipales, subsidios gubernamentales u otros tipos de ingresos procedentes de la burguesía.71 (Cuadro 7). La provincia de Barcelona también lideraba el número de hospitales privados con ánimo de lucro. Estos establecimientos tuvieron dos tipos de impulsores: médicos o los empleadores, como ya se comentó en el epígrafe anterior. Más tarde, crecieron al amparo de una demanda proceden-

Cuadro 8. Hospitales privados por provincia en Cataluña según su tipología (Catalogo 1963) Provincia

Barcelona

Girona

Lleida

Tarragona

3 2

Fuente: Hospital-Asilo; BOE núm. 140 de 13 de junio de 1966, pp. 7389/7427. G= General; Q=Quirúrgico; MN=Mental; O= Otros: incluye Antituberculoso; Infantil; Maternidad; Hospital-Asilo;

al patronazgo histórico de industriales y comerciantes, alguno de ellos, indianos que aportaron una decisiva cantidad inicial para su construcción y mantenimiento. En algunos casos, estas nuevas fundaciones privadas permitieron una mayor modernización frente al modelo de hospital benéfico público. En Barcelona se situaban además los hospitales de mayores dimensiones clasificados en este apartado. En particular, podemos destacar el más grande de todos, el Hospital de Santa Creu i Sant Pau, con dotación de 932 camas y el tercero en dimensión, el Hospital Mental de Santa Creu, con 697 camas en ese año.70 En el caso de Cataluña, la mayoría de los hospitales locales funcionaban como fundaciones asistenciales reguladas por el derecho privado catalán desde el siglo XV. Basaban su financiación en capitalizaciones de donaciones en vida, limosnas y

22 FM&H

te de las grandes ciudades. El desarrollo de las especialidades médicas y quirúrgicas determinaron a los médicos a la fundación de clínicas especializadas en ginecología, urología, oftalmología, pediatría, etc. o la agrupación de diferentes ramas, constituyendo policlínicas para el tratamiento de múltiples enfermedades. Otra parte importante de los establecimientos hospitalarios se originaron en el mundo laboral, ante las nuevas obligaciones, primero en accidentes de trabajo y más tarde en el seguro de enfermedad, que empujaron a empresas y empresarios a construir clínicas y hospitales para atender a sus trabajadores a partir de finales del siglo XIX y tras la Ley Dato de 1900.72 Con posterioridad, los empresarios se asociaron para cubrir las responsabilidades y crearon mutualidades patronales de accidentes de trabajo que abrieron dispensa-

rios y clínicas. Si en lugar de asociarse contrataron compañías de seguros, estas fueron las que desarrollaron la infraestructura hospitalaria.73 En estos casos, se especializaron en traumatologías y enfermedades profesionales como la hernia, enfermedad vinculada a la actividad minera. La disponibilidad de esta infraestructura, a su vez, hizo que estos hospitales aceptaran con el tiempo a otros grupos de clientes y ampliaran su atención a todo tipo de enfermedades. La mayor o menor presencia de la actividad de los agentes antes citados, empresarios de actividades industriales, médicos especialistas o instituciones, determinará la creación de una red más o menos densa de establecimientos sanitarios privados en cada provincia y por extensión en cada territorio. La industrialización temprana y la urbanización determinaron que la provincia de Barcelona contara con un mayor número de centros privados, en especial centros quirúrgicos (cuadro 8). En el caso de Barcelona podemos observar como hospitales privados como la Quinta de Salut L’Aliança (612) o el Hospital de Santa Creu i Sant Pau (932) contaban con un número de camas similar a las ofrecidas por la Residencia Francisco Franco situada en la Vall d´Hebron (758) o el Hospital Clínic i Provincial (904), ambas públicas. Sin embargo, esto no fue lo habitual en el resto de provincias, donde predominaban las pequeñas clínicas o sanatorios privados que ofrecían menos de cincuenta camas. En la propia Barcelona, la mayoría de clínicas de propiedad privada oscilaban entre 3 camas (Centro de audición y Lenguaje o la Clínica quirúrgica del Doctor Roca de Viñals) hasta 52 (Clínica Platón Instituto Politécnico y Sanitario y Clínica, S.A.). La excepción en el tamaño la encontramos en la Clínica Maternal de Santa Madrona (70), la Clínica Barraquer de oftalmología (73), el hospital mental Instituto Frenopático "Fundación Dolsa" (181) y la antes citada Clínica quirúrgica de La Salud La Alianza (612) (Cuadro 8). En el grupo de establecimientos privados cabría incluir los procedentes de las sociedades de socorros mutuos, muy pocos de los cuales se conserva-

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

ban en 1963. La mayoría de sociedades de socorros mutuos, tras un periodo de esplendor y crecimiento entre 1880 y 1940, habían entrado en decadencia ante la competencia del Seguro Obligatorio de Enfermedad y las dificultades para integrarse en el sistema público (Pons y Vilar, 2011). Una excepción la constituyó, como se ha explicado, la Quinta de Salut L’Aliança que, a diferencia de otras mutuas cuyos socios debían operarse en centros concertados, ofertó clínicas propias. Además para captar nuevos mutualistas amplió servicios como la extensión de cobertura a los partos normales.74 Fundó clínicas en Tortosa (1945), Sabadell, Vic (1939), San Sadurni de Noia, Seu d´Urgell, Girona, Lleida (1948) y un sanatorio antituberculoso en Boltaña (Huesca) (Pons y Vilar, 2014: 157). En 1963 disponía de ocho clínicas, la mayoría quirúrgicas y de ámbito comarcal y un sanatorio antituberculoso. La excepcionalidad de la red hospitalaria creada por esta sociedad está vinculada a múltiples factores. Una de los principales fue la estrategia de captación de un número creciente de afiliados en capitales de provincia de Cataluña (Lleida, Girona y Tarragona) mediante la creación de clínicas. El disponer de centros en estas ciudades la diferenciaba de otras mutuas locales cuyos socios debían ir a Barcelona en casos de cirugía. De igual forma, ofreció desde muy temprano la atención gratuita en los partos cuanto el resto de sociedades de socorros mutuos solo cubrían la hospitalización en los partos distócicos. Estos elementos entre otros permitieron el aumento del número de socios, 141.000 en la década de 1940, una de las mayores del Estado, escala que permitió mantener esta red hospitalaria.75 Recordemos que, en 1944, los hospitales privados aceptaron con interés la colaboración con el estado cuando se aprobó el seguro de enfermedad y este carecía de suficiente infraestructura hospitalaria. Esta rentable colaboración, económica y política, repercutió en el incremento de hospitales y clínicas privadas al amparo de la demanda pública y obligó a una mejora de la gestión, costes y coberturas ofertadas por las infraestructuras primadas ante los controles sobre la gestión de las primas cobradas.

El sistema hospitalario catalán entre la Ley de bases de la Seguridad Social (1963) y la Ley General de Sanidad (1986) En la década de 1960, era evidente que los planes de construcción de residencias sanitarias en España ideadas por el INP a través del PNIS habían fracasado y en Cataluña más. Dentro de este contexto se aprobaron dos importantes medidas legislativas que nos pueden indicar las pautas de estrategia en política social (en general) y hospitalaria (en particular) al inicio del periodo de estudio en este capítulo. Se trata de la Ley 37/1962 de 21 de julio, sobre hospitales y la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963. La primera no consiguió elaborar y publicar su reglamento de funcionamiento hasta 1972; la segunda no pudo entrar en vigor hasta el 1 de enero de 1967.76 El periodo de carencia en ambos casos revela la permanencia de graves dificultades en este terreno.77 La Ley de bases de la Seguridad pudo haber sido el inicio de una nueva ordenación del sistema asistencial en España en general y de la sanidad en particular. Sin embargo, esto no ocurrió porque, por aquel entonces, preocupaban más otros problemas relacionados con la financiación y con la gestión del sistema sanitario.78 Por otro lado, la entrada en vigor de la ley de bases el 1 de enero de 1967 mantuvo el concepto de asistencia sanitaria ya existente y no modificó la organización ni la gestión heredada del SOE. En consecuencia, consolidó el modelo sanitario en funcionamiento hasta entonces. Recordemos que la cobertura del SOE se circunscribía exclusivamente al ámbito reparador; es decir, incluía la hospitalización quirúrgica y obstétrica, pero no la médica ni las enfermedades psiquiátricas, la farmacia era gratuita dentro de un petitorio y contemplaba una pequeña prestación económica sustitutiva de la pérdida del salario por causa de enfermedad. La Ley flexibilizó la afiliación, aunque continuaron las limitaciones en este ámbito. Tampoco cambió las fuentes básicas de financiación del sistema basadas en cotizaciones laborales. La principal novedad se introdujo en el ámbito de

la asistencia hospitalaria: el reconocimiento del derecho de los asegurados a la hospitalización médica (no solo quirúrgica).79 Este hecho exigió una transformación inmediata de los hospitales de la Seguridad Social, que tenían que dejar de ser centros meramente quirúrgicos y empezar a funcionar como hospitales generales. En este sentido, mientras el Ministerio de Trabajo preparaba su Ley sobre Bases de la Seguridad Social, el Ministerio de la Gobernación elaboraba su Ley de Hospitales en el marco de la Comisión Central de Coordinación Hospitalaria, filial de la Dirección General. Esto no era un buen punto sín-

En 1963, Cataluña sustentaba principalmente su sistema hospitalario sobre las 209 instalaciones privadas toma para el inicio de una renovada etapa de integración. La Ley 37/1962, de 21 de julio, sobre Hospitales reconocía en su introducción la “amplitud del problema” en la coordinación del sistema hospitalario, pero no proporcionó soluciones.80A través de esta normativa el Estado trató de impulsar una Red Hospitalaria Nacional compuesta por todos los hospitales del Estado y sus organismos autónomos, los de la Seguridad social, los de la Organización Sindical, los de las Corporaciones Locales y los sometidos al protectorado del Estado (los hospitales militares quedaron fuera de esta ley). Pero la legislación respetó la estructura fragmentada heredada de las décadas anteriores según la cual cada organismo continuaría gestionando sus instituciones con autonomía. Con esta última fase de construcción de hospitales públicos y amplia-

FM&H 23

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Cuadro 9. Comparación del sistema hospitalario en Cataluña entre 1949, 1963 y 1981 1949 Nº hospitales Barcelona

1963 Nº Camas

Nº hospitales

1981 Nº Camas

Nº hospitales

Nº Camas

145

16.336

167

16.777

129

23.225

Girona

2.057

2.759

2.298

Lleida

892

1.202

1.417

Tarragona

2349

3306

4.255

246

21.634

258

24.044

193

31.195

Total Cataluña

Fuente: AEE 1951, pp. 680-681 para 1949; BOE de 13 de junio de 1966, pp. 7390-7427 y AEE 1985, p. 709.

Cuadro 10. Hospitales y clínicas sociedades anónimas fundadas entre 1964 y 1980 en Barcelona. El capital corresponde a 1980. Ciudad

Barcelona

Nombre

Fecha de constitución

Capital Nominal

Capital desembolsado

Servicio Urgencia Médica, SA

26/04/1964

100.000

Centro Médico Delfos, S.A.

24/03/1966

135.000.000

Clínica Adriana, SA

03/04/1967

1.800.000

Servicios Médicos Auxiliares, S.A.

27/11/1970

2.000.000

Medical Europa, S.A.

27/01/1971

12.000.000

Fuente: Anuario Financiero y de Sociedades Anónimas (1980).

ción y remodelación de centros privados podemos realizar una radiografía del sistema hospitalario en Cataluña desde una perspectiva histórica con tres cortes temporales: 1949. 1963 y 1981 (cuadro 9). En 1963, antes de la reforma de la Seguridad Social, Cataluña sustentaba principalmente su sistema hospitalario sobre las 209 instalaciones privadas que procedían en gran parte de clínicas privadas, 148, además de 23 centros cuya propiedad jurídica estaba vinculada a la Iglesia, 4 establecimientos de la Cruz Roja y 33 centros benéficos particulares. Del total de 24.044 camas que disponía el sistema hospitalario en Cataluña, 16.211 las proporcionaban establecimientos vinculados al sector privado. Es decir el 67% de las camas las ofertaba pertenecían al sector privado. Por

24 FM&H

tanto, parece claro que en Cataluña el gran esfuerzo en inversión hospitalaria se había realizado por médicos, mutuas y compañías de seguros antes de la guerra civil. A esta dotación se les sumó a partir de los años cincuenta el impacto de las Residencias del SOE, que por sus características y enormes dimensiones aportaron con pocos nuevos centros muchas más camas. La Residencia Sanitaria Francisco Franco disponía en 1963 de 758 camas, la del General Moscardó de Lleida 254 y la Residencia Sanitaria Álvarez de Castro 291. En Barcelona, en este año se documentaban 23 centros públicos y 144 privados. La misma tendencia, aunque con menos distancia entre lo privado y público se localiza en Girona (16 frente a 22), Lleida (5 frente a 17), Tarragona (5 frente a 26). (Cuadro 9)

A partir de 1964 comenzaron a construirse Ciudades Sanitarias en las grandes capitales de provincia: Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla, Zaragoza y Bilbao, y también en Oviedo. Se trataba de ciudades que habían experimentado un gran crecimiento demográfico en estos años, empujado por el boom demográfico y las oleadas migratorias hacia los grandes núcleos urbanos. La planificación de hospitales se realizaba con periodicidad anual; en estas reuniones se seleccionaban los proyectos más urgentes que normalmente coincidían con los solicitados “por los gobernadores civiles más poderosos”.81 En el caso de Barcelona, la primigenia Residencia Sanitaria que había sido inaugurada en 1955 y proyectada como un edificio de trece pisos que

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

funcionaba como un centro abierto; es decir, especializado en medicina quirúrgica y sin plantilla fija, fue reconvertida en Ciudad Sanitaria en 1966. Al lado de la residencia se construyeron tres nuevos centros especializados en traumatología, pediatría y obstetricia y ginecología. Todo el complejo se bautizó también con el nombre “Ciudad Sanitaria Francisco Franco” (hoy Hospital Vall d’Hebron). A estos tres centros se sumaría casi de inmediato una Escuela de Enfermería, con un proyecto educativo propio.82 El doctor Agustí Pedro Pons representó un papel clave en su transformación en hospital moderno y funcional en la década de 1970; con la jerarquización de la plantilla de médicos y la organización de la asistencia en servicios y secciones de especialidades.83 Entre 1963 y 1981 continua crecimiento de camas privadas que conducirá a una crisis en los años 70. Esta crisis se gestó también como resultado de la visión cortoplacista del negocio privado, que persistió en la creación de nuevos proyectos hospitalarios en la segunda mitad de los años sesenta, al amparo de la falta de camas hospitalarias de la Seguridad Social en el lento proceso de construcción de las residencias y ciudades sanitarias. En el Anuario Financiero y de Sociedades Anónimas quedaron registrados algunos hospitales y clínicas que se fundaron en forma de sociedades de capital. La mayoría de ellos se crearon a finales de la década de los sesenta hasta 1972. En el resto de la década hubo pocos proyectos nuevos. De las 29 nuevas clínicas fundadas en este periodo que registra el Anuario, la mayor parte se construyeron en Madrid (15) y, en menor medida, en Barcelona (5) y en Vizcaya (4) (cuadro 10). La demanda de atención hospitalaria vinculada al crecimiento urbano, el incremento de la renta y la deficiencia de camas ofrecía oportunidad de negocio a estas nuevas infraestructuras privadas. En este caso parece que el menor porcentaje de camas privadas en Madrid, que en 1963 representa el 0,59 % de todas las camas de la provincia, permitió crecer con mayor ritmo la oferta que en el caso de Barcelona que en la misma fecha disponía de un porcentaje de ca-

mas privadas del 0,86% o el de Vizcaya que era del 0,82% (Cuadro 10). Durante los años 60 y principios de los 70 la oferta de camas hospitalarias privadas creció al amparo de los conciertos con la Seguridad Social, la demanda de consumidores procedentes de las clases medias y el crecimiento de las compañías y mutuas de seguros. Sin embargo, la crisis económica de los 70 y sus efectos en España, unido al crecimiento de la oferta pública resultado de la construcción de las ciudades sanitarias provocaron una fuerte crisis entre las pequeñas clínicas y hospitales privados a partir de 1975. En el caso de Cataluña su repercusión fue intensa, hasta el punto de que un político, como, Anton Cañellas, di-

Durante los años 60 y principios de los 70 la oferta de camas hospitalarias privadas creció al amparo de los conciertos con la Seguridad Social

putado por centristas de Cataluña al Parlamento catalán, escribieron en la prensa sobre el tema. Este político resumía en La Vanguardia el efecto de la crisis en el sistema hospitalario privado catalán y se argumentaba en su defensa. En el texto resaltaba las diferencias del sistema hospitalario catalán con el del resto de España. En este sentido, explicaba que Cataluña tenía una larga tradición de hospitales en todas las comarcas configurado por centros religiosos, municipales, fundaciones particulares, mutualidades de empresarios o de trabajadores y sociedades privadas que ya formaban un conjunto amplio al que se sumó más

tarde el Estado con sus residencias sanitarias.84 Para el político, asumiendo los argumentos de los empresarios del sector, todos estos hospitales privados estaban en peligro debido al pago reducido que realizaba el estado en los convenios. Reconocía que los recursos del Ministerio de Sanidad eran limitados pero exigía un reparto racional, en interés del enfermo. En especial que las tarifas entre hospitales fueran iguales para servicios equivalentes.85 La crisis, incentivó el asociacionismo entre la patronal hospitalaria, mediante las cuales experimentaron nuevos mecanismos para incrementar su negocio. En este periodo existían al menos dos asociaciones en el sector privado en el país. La Unió catalana d’Hospitals con sede en Barcelona, creada en 197586 y la Federación Nacional de Clínicas privadas de ámbito estatal y ubicada en Madrid. La década de los años 1980 trajo algunas novedades interesantes. Primero, tras un proceso de debates y falta de consenso iniciado a mediados de los años 1970, se aprobó la Ley General de Sanidad en 1986, que abordó la difícil tarea de sentar al mismo tiempo las bases de dos procesos complejos: la modernización de la sanidad española y la descentralización de su gestión. Sin embargo, el texto no satisfizo a casi nadie. La derecha tachaba la ley de “dirigista” y le achacaba fundamentalmente no instaurar la libre elección de médico y de sistema sanitario. 87 Los sectores progresistas criticaban que la ley no instaurase un servicio nacional de salud, al estilo del británico y que no garantizase la gratuidad total de la prestación sanitaria y, en consecuencia, su universalidad. Tras numerosos debates, ajustes y falta de consenso, la Ley General de Sanidad (LGS) 14/1986, de 25 de abril, aprobada finalmente con los votos a favor de PNV, PSOE, PCE y CIU, supuso el desarrollo legislativo estatal del derecho a protección de la salud establecido en las bases de la Constitución. Sin embargo, este texto contenía más un conjunto de principios y objetivos de largo alcance que un plan de ejecución inmediato de reforma sanitaria (Vilar y Pons, 2018). Mientras tanto, ya habían comenzado los procesos de trans-

FM&H 25

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

ferencias de la gestión sanitaria a las comunidades autónomas que en 1986 mantenían adscritos 54 hospitales con 14.604 unidades de hospitalización. Precisamente, buena parte de la solución de los problemas de la red hospitalaria privada en Cataluña se vincularon al traspaso de la gestión sanitaria desde el Estado a la comunidad Catalana mediante el Real Decreto 1517/1981 de 8 de julio. En 1981, Conde (2001:261) ya observa como hecho diferencial en Cataluña que el 50% de la oferta sanitaria no era pública y que en este contexto, la recién creada Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública de Catalunya se encontraba integrada por hospitales de titularidad múltiple: Institut Català de la Salut, Unió Catalana d’hospitals, Consorci de Salut i Social de Catalunya, (CSC), centros del Institut Municipal d’Assistència Sanitària (IMAS) - que integraba básicamente los servicios municipales de asistencia sanitaria-, además del Hospital de Santa Creu i Sant Pau y el Hospital Clínic de Barcelona. Por tanto, en el caso catalán, desde el inicio de la descentralización del sistema hospitalario se integró, no sólo a los centros públicos sino a los privados que históricamente habían prestado asistencia concertada. En los años 80, los representantes de los hospitales privados catalanes serán interlocutores a tener en cuenta. En 1986, la patronal catalana de hospitales, La Unió Catalana d´hospitals, instaba al Institut Català de Salut, para que aplicara de forma inmediata la nueva concertación, haciendo público las nuevas tarifas y honorarios que debían regir los hospitales concertados. Además la patronal se encontraba a la expectativa de la reordenación hospitalaria que estaba considerando la Conselleria de Sanitat.88 La crisis hospitalaria descrita a partir de 1975 y al margen de que algunos problemas se afrontó en el ámbito regional tras la cesión de las competencias antes y después de 1986, entre 1975 y 1985 aparecieron en escena otros elementos en el sector privado hospitalario. Uno de los más destacados consistió en la aparición de capital extranjero en el sector. En 1978 el grupo norteamericano American Medical International demostraba su interés por clínicas es-

26 FM&H

pañolas.89 Ese año entraron en contacto con la Clínica Quirón y, en 1980, con la Clínica Dexeus de Barcelona. En 1980 controlaban el 50% de las acciones de ambos centros.90 Este grupo participa en la siguiente década en otras operaciones vinculadas con el sector sanitario español.91

A modo de reflexión: el sistema hospitalario catalán entre lo público y lo privado En conjunto, el estudio realizado en las páginas anteriores nos permite valorar la importancia de las décadas de 1920 y 1930, cuando se tejieron las bases de la estructura hospitalaria catalana, apoyadas principalmente en una constelación de pequeñas clínicas y hospitales privados de diferente origen. Al no existir un seguro de enfermedad público, el resto de población,

La crisis hospitalaria descrita a partir de 1975 se afrontó en el ámbito regional tras la cesión de las competencias

si tenía capacidad económica, podía acceder a los hospitales y clínicas privadas que habían creado algunas sociedades de socorros mutuos, los propios médicos especialistas y cirujanos, las mutuas patronales de accidentes de trabajo y las compañías de seguro privadas o instituciones benéficas privadas vinculadas a la Iglesia católica y a la Cruz Roja. Este despegue tuvo mucho que ver con el crecimiento económico y poblacional de Cataluña, sobre todo de las regiones más industriales de la provincia de Barcelona. En paralelo, se desarrollaron importantes avances en los hábitos higiénicos de la

sociedad y en la medicina. Basta recordar que en estos años se descubrieron las vitaminas o la insulina; se desarrollaron las técnicas de los rayos X o los anestésicos para intervenciones quirúrgicas; se avanzó en los análisis químicos y la utilización del plasma. Dentro de este contexto, y ante las limitadas posibilidades de la iniciativa pública, las iniciativas privadas experimentaron un considerable salto. Pero ya no se trataban exclusivamente de iniciativas benéficas, típicas de los siglos anteriores, sino que también se produjeron proyectos impulsados por asociaciones médicas, empresas o sociedades de socorros mutuos. Después de la Guerra civil el predominio de la oferta hospitalaria privada en Cataluña continuó, aunque mudó de cara. El tamaño de las clínicas y hospitales creció para adaptarse a las exigencias de las nuevas técnicas y la demanda de la población, que experimentó un importante salto demográfico en Cataluña entre 1950 y 1970. Muchas de estas instituciones privadas colaboraron con el SOE; otras siguieron trabajando al margen del sistema sanitario público. La construcción de las grandes residencias sanitarias del SOE, que ya contaba con una residencia en cada una de las cuatro provincias catalanas a finales de los años 60, supuso un incremento de la competencia para el sector privado. No obstante, las instituciones privadas resistieron el envite y la configuración interna del sistema catalán en 1980 mantenía las bases diseñadas en los años veinte y treinta, salvando las diferencias temporales. Ahora bien, según la información recopilada, parece que en los primeros años ochenta las instituciones sanitarias privadas habían iniciado un proceso de concentración y aumento de su tamaño medio. Nos falta profundizar más en la investigación para explicar esta tendencia a la concentración, aunque tres poderosas razones parecen asomarse a este periodo: primero, la creación de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado en 1975 representó un impulso para el sector privado y de alguna manera impulsó una reestructuración interna (Pons y Vilar, 2014: 329). Segundo, los avances de la sanidad pú-

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

blica tras la aprobación de la ley General de Sanidad en 1986 y la percepción más positiva de la población respecto a la sanidad pública se tradujeron en una amenaza para parte del sector privado, por lo que la concentración pudo ser una respuesta competitiva; tercero, los avances tecnológicos en las medicina exigieron grandes inversiones a los centros sanitarios, imposibles de financiar para los pequeños centros. Sin embargo, el sector privado

mostró una gran capacidad de adaptación en el largo plazo mediante elementos diversos tales como la diversificación de la oferta de productos, el interés del capital extranjero y los fondos de inversión, la compra o construcción de clínicas por las compañías aseguradoras, y en especial la adopción de modelos mixtos de gestión privada y pública vinculadas a la gestión de algunas comunidades autónomas permitirán su fortalecimiento y cre-

cimiento en los albores del siglo XXI. En todo este proceso resultaron fundamentales las puertas que la sanidad pública dejó al sector privado a lo largo de las diferentes etapas; la ley general de sanidad no fue una excepción, como ya comentamos. Las evidencias hasta ahora obtenidas parecen apuntar que el tándem histórico público & privado en el sistema hospitalario español se vuelca en Cataluña más hacia el sector privado.s

ANEXO ESTADÍSTICO Catálogo de hospitales públicos y privados en Cataluña a 31 de diciembre de 1963 HOSPITALES PÚBLICOS

P.N.A y E.T.

DGS

Otros

PRIV.

IGLES.

CRUZ ROJA

BEN. PART

Arenys de Mar

Badalona

Berga

143

167

Caldas de Montbúy Calella

Balsareny Barcelona

TOTAL

DIP.

PRIVADO

S.G.M

PUBLICO

INP

BARCELONA

1 1

Cardona

TOTAL

Otros

MUN.

PROVINCIA/ Municipio

HOSPITALES PRIVADOS

Castellar del Vallés

Cornellá Llobregat

Gavá

Gironella Granollers

Hospitalet de Ll.

Igualada

La Garriga

Las cabañas

Manlleu

Manresa

Martorell

Mataró

FM&H 27

Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Molins de Rei

Mollet del Vallés

Olesa de Monts.

Premiá de Mar

Sabadell

Sallent

S. Andrés de la B.

S. Baudillo de Ll.

San Celoni S. Ginés de Vilasar

S. Juan de Vilasar S. Sadurní de Noya

Santa Coloma G. Sitges

Tarrasa

Vich

Viladecans

Villafranca del P.

Villanueva Geltrú

MUN.

INP

S.G.M

DIP.

P.N.A y E.T.

DGS

Otros

PRIV.

IGLES.

CRUZ ROJA

BEN. PART

Otros

PUBLICO

PRIVADO

TOTAL

GIRONA

Arbucias

Blanes

Cadaqués

Caldas d Malavella

Campadevanol

Campodrón

Cassá de la Selva

Figueras

Gerona

La Bisbal

Llagostera

Lloret de Mar

Olot

Palafrugell

Palamós Puigcerdá

28 FM&H

1 1

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

Ripoll

Sant Feliú de Guix.

San Gregorio

1 1

Sta. Coloma Farnés

Otros

BEN. PART

CRUZ ROJA

IGLES.

PRIV.

Otros

DGS

P.N.A y E.T.

S.G.M

MUN. LLEIDA

DIP.

1 INP

Torroella Montgri

Cervera

Lérida

Pont de Suert

Puebla de Segur

Seo de Urgel

PUBLICO

San Juan Abadesas

PRIVADO

Salt

TOTAL

Ribas de Freser

1 1

Solsona

Tárrega

Tremp

Verdú

P.N.A y E.T.

DGS

Otros

PRIV.

IGLES.

CRUZ ROJA

BEN. PART

Otros

PUBLICO

PRIVADO

TOTAL

DIP.

S.G.M

INP

TARRAGONA

MUN.

Viella

Amposta

Mora de Ebro

Reus

St. Coloma Queralt

Tarragona Tortosa

Valls

Vendrell TOT. CATALUÑA

148

208

258

799

105

541

1037

1578

2 TOT. ESPAÑA

156

120

Fuente: BOE núm. 140 de 13 de junio de 1966, pp. 7389/7427; Los hospitales militares que no se encuentran contabilizados en este cuadro; Patronato Nacional Antituberculoso y de las Enfermedades del Tórax (P.N.A. y E.T.); Secretaría General del Movimiento (S.G.M.). Nota: se han mantenido las nomenclaturas tal y como aparecen en la fuente.

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

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Jerònia Pons-Pons, Margarita Vilar-Rodríguez

Notas 1) Sobre los hospitales militares véanse Clavijo (1944), Massons (1994) y Puell (2008). 2) Sobre estos aspectos, véanse también el interesante trabajo de Perdiguero (2004). 3) Véase también Comelles, Alemany y Francès (2013). En particular, sobre la práctica médica en Cataluña en el siglo XVIII, véanse las valiosas investigaciones de Zarzoso (2003 y 2006). 4) El liderazgo decisivo en la actuación sanitaria en España, tanto preventiva como asistencial, correspondió a los poderes provinciales y locales, véase Rodríguez Ocaña y Martínez Navarro (2008: 47). La beneficencia provincial resultó muy poco innovadora en el siglo XIX, ya que se limitó a atender de manera precaria a los grupos de pobreza más tradicionales (Esteban de Vega, 1992: 123-28). 5) En la historiografía, existen multitud de trabajos sobre la historia de hospitales fundados en época medieval y moderna con un objetivo conmemorativo, con resultados desiguales y en ocasiones lejos de estudios vinculados al ámbito académico. Junto con otras ya citadas en la introducción de este trabajo, sirvan de ejemplo las investigaciones recogidas en Huguet-Termes, Verdés-Pijoan, Arrizabalaga y Sánchez-Martínez (eds) (2014). En esta obra se recogen dieciocho trabajos sobre la historia del hospital desde una óptica interdisciplinar con un ámbito de estudio amplio que abarca tanto la península, especialmente en la Corona de Aragón en su tercera sección, como la comparación internacional con otros países. Para el caso de Barcelona, véase también Zarzoso (2017); y para Tarragona, Barceló (2017). 6) La Guía Oficial de España de 1920 describe 5 hospitales militares en Cataluña con los siguientes responsables médicos: Barcelona (Marcial Martínez Capdevila, Coronel Médico); Lleida (Laureano Cáceres Ponce, Comandante Médico); Girona (Francisco Muñoz Bueno, Comandante Médico); Tarragona (Ignacio Gato Montero, Teniente Coronel Médico) y Figueres (Domingo Coma Juxía, comandante Médico). 7) Una interesante recopilación de datos histórico sobre la creación de Hospitales en Cataluña en Aragó (1973). 8) Su participación se enmarca en la implantación en España desde el principio del siglo XIX de congregaciones religiosas con vocación asistencial. Entre las primeras se encuentran las Hijas de la Caridad instaladas en España en 1802 y, entre las últimas, las Hospitalarias del Sagrado Corazón establecidas en 1877. Muchas de ellas atenderán en las instalaciones hospitalarias de caridad incluidos los manicomios, hospicios, casas cuna etc. (Alvarez Uría, 1988: 127). 9) Rodríguez Ocaña (1988: 236). En Barcelona se organizaron a partir de esta fecha por Felipe Cardenal, Ignacio Girona y Soler Fanarnés y en Madrid por Rafael Ulecia y Cardona. 10) En todo el texto se ha respetado el idioma original de las fuentes utilizadas para las nomenclaturas y los gentilicios. Por el contrario, en la redacción del texto se ha utilizado la terminología oficial.

23) Obtenido de http://www.santpau.cat/web/public/historia (consultado en septiembre de 2016). 24) Gazeta de Madrid Núm. 51 de 20/02/1876, p. 429. 25) Véase por ejemplo la exención concedida en la Gazeta de Madrid Núm. 106, de 16/04/1913, p. 147 y en la Gazeta de Madrid Núm. 234 de 21/08/1920. 26) Como ejemplo puede citarse la autorización por parte de la Dirección General de Tributos de una tómbola de carácter benéfica entre el 28 de abril y el 29 de mayo de 1963 por un monte de 400.000 boletos de 2,5 pesetas cada uno. Boletín Oficial del Estado (BOE) Núm. 96, de 22/04/1963, p. 6718. 27) BOE Núm. 194, de 13/07/1954, p. 4762. En 1967, el Ministerio de Educación reconocía su instituto de Urología como Escuela de Especialización de Urología. BOE, Núm. 207, 30/08/1967, p. 12273. 28) Pla i Dalmau (1985) y Clara (1993). 29) Más detalles sobre la historia de este hospital en la web: http://www.hospitalpuigcerda.com/presentacio.html. Sobre la historia de este hospital, véase también Reventós i Conti (1999). En los fondos del Arxiu de la Cerdanya consta que se constata la existencia del Hospital de Puigcerdà gracias a una anotación en el libro del Ca de Muestra de 1674 (fondo Ajuntment de Puigcerdà). La nota nos dice que el 6 de enero de 1190, el rey Pedro el Ceremonioso confirma los habitantes de Puigcerdà el privilegio de tener hospital y pone bajo su protección el que tenían edificado cerca de la iglesia. Posteriormente, a lo largo del siglo XIII, sucesivos privilegios reales asignarán recursos para la consolidación y mantenimiento del Hospital e incluso darán permiso para que el Hospital disponga de iglesia y cementerio propios. Véase la web: https://arxiucerdanya.wordpress. com/tag/hospital-de-puigcerda/ 30) Más información sobre la historia de este hospital en http://www.gss.cat/es/ organizacion (consultado en octubre de 2016). 31) Más información sobre la historia de este hospital en la web: http://www. gss.cat/es/organizacion 32) Adserà (1985) y Barceló (2014). 33) Barceló y Grau (2014) y León (2018). 34) BOE, Núm. 4, 04/01/1968, pp. 189-190. 35) BOE, Núm. 70, 22/03/1973, p. 5656. 36)Datos de INP (1927: 99). 37) Porcentaje calculado a partir de la media del censo de población de la ciudad de Barcelona para 1900 (533.000) y para 1920 (710.000). Datos procedentes del INE. 38) Datos de salarios obtenidos de Vilar (2004). 39) Sobre estos aspectos, véase Moreta i Amat (1991), Sola y Gussinyer (1994: 71-86 y http://www.mutualitats.com. En 1935 la federación se amplió a toda Cataluña y pasó a denominarse Federación de Sociedades y Socorros Mutuos de Cataluña. Estas normativas quedaron suspendidas con la victoria franquista en la guerra civil.

12) Periódico La Vanguardia, 28/09/1903, p. 3 y 30/07/1905, p. 12.

40) Sobre estos aspectos, véase la web: www.diaridegirona.cat/opinio/2012/03/18/historia-clinica-lalianca/552732.html. Consultado 10 de octubre de 2016.

13) Más detalle sobre el origen de este hospital en Comissió de Defensa del Patrimoni (1977), “La Casa Xifré d’Arenys de Mar”, Cuadernos de arquitectura y urbanismo, Núm. 126, 1977, pp. 47-51.

41) No obstante, parece que este fenómeno arrancó de finales del siglo XIX en zonas como Vizcaya, donde se crearon montepíos patronales en la siderurgia y el transporte en la década de 1880. Véase Pérez Castroviejo (2010: 137).

14) Para una historia más detallada consultar la web: http://www.sjdhospitalbarcelona.org/es

42) Para este tema, véanse Aubanell (2002); Martínez Vara (2006); Vilar (2010); Martínez Marín (1994: 137).

15) En la segunda mitad del siglo XX la Orden de San Juan de Dios fundó en Cataluña otros tres centros: el Centro Asistencial San Juan de Dios en Almacelles (Lleida) en 1965, dedicado a la acción social y educación especial de adultos; un centro de Servicios Sociales en Barcelona en 1979, destinado a albergue y rehabilitación psicosocial y un centro de atención a inmigrantes en San Vicenç dels Horts (Barcelona) en 1977. Véase “Fundación Juan Caridad. Orden Hospitalaria S. Juan de Dios”, Archivo Hospitalario, Núm. 7, 2009.

43) Libro de actas del Consejo de Administración de Mutua General de Seguros.

16) Lucey (2015) y Smith (1998), en el caso de Irlanda y Francia respectivamente hacen hincapié en el papel de la Iglesia católica en la creación del sistema hospitalario en ambos países.

47) El INP, fundado por la Ley de 27 de febrero de 1908, se encargó del desarrollo legislativo, la labor pedagógica y la puesta en marcha de los primeros seguros sociales en España. Véase Estatutos provisionales del INP. Gazeta de Madrid, Núm. 361, 26/12/1908. Ya bajo la dictadura de Franco, el INP controlado por los falangistas se convirtió en el eje de su política social. Sobre estos aspectos véase también Álvarez Rosete (2009).

11) Periódico La Vanguardia, 06/04/1898, p. 1 y 30/04/1899, p. 1.

17) Más detalle sobre estos aspectos en http://www.hospitalclinic.org/es/el-clinic/100-anos-de-salud (consultado en octubre de 2016) y Corbella (2006). 18) Periódico La Vanguardia 24/12/1881, p.5. 19) Periódico La Vanguardia 26/10/1884, p. 5. 20) Periódico La Vanguardia 03/10,1906, p. 2. 21) Sobre la importancia del estudio de la historia de los hospitales medievales en Cataluña, véase Conejo (2013). 22) Más detalles sobre la historia de este hospital en http://www.santpau.cat/es/ web/public/historia (consultado en septiembre de 2016).

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44) Libro de actas del Consejo de Administración de Mutua General de Seguros. 45) Sobre la biografía de sus fundadores véase Casares y De Fuentes (2001: 41129). 46) Fuente: http://www.clinicaremei.org/es/info/historia.jsp (consultado en octubre 2016).

48) El término se refiere a contratos anuales, renovables, que se realizaban entre e INP y un hospital con el fin de garantizar la asistencia hospitalaria a la población asegurada donde el INP no poseía centros sanitarios propios, De Miguel (1979: 144). 49) Instituto Nacional de Previsión, El seguro de Enfermedad y sus problemas: estudio para un plan general de instalaciones de asistencia médica, Madrid, Ministerio de Trabajo, 1944.

El sistema hospitalario catalán entre 1880 y 1986: el predominio de lo privado sobre lo público

50) Se creó por Real Decreto de 10 de marzo de 1847, dentro del Ministerio de la Gobernación, con competencias sobre beneficencia, hospitales, hospicios, salud pública, entre otros (Gazeta de Madrid 13/03/1847, Núm. 4563, p. 2). Bajo la dictadura de Franco quedó separada del seguro sanitario, véase Marset, Sáez y Martínez (1995). 51) El PNAT fue un organismo para combatir la tuberculosis fundado en 1936 durante la guerra civil española por el bando sublevado, BOE Núm. 64, 22/12/1936, pp. 454-455. Promovió la construcción de diversos sanatorios antituberculosos en España. Desde 1958 se pasó a denominar «Patronato Nacional Antituberculoso y de las Enfermedades del Tórax» (PNAyET), véase Molero (1994). 52) Ministerio de Trabajo, INP (1953). D. Brydan revela también el importante papel que jugó la seguridad social, la salud y el bienestar en la búsqueda del régimen franquista de legitimidad internacional, a pesar de la represión y las dificultades que caracterizaron la vida en España. Véase el seminario en la LSHTM (Londres) de David Brydan. “An Authoritarian History of International Health: Public Health and International Expertise in Franco’s Spain”, Enlace a la web del audio: https://archive.org/details/DavidBrydanonlineAudioConverter.com 53 ) Sobre este tema, véase Vilar (2009). 54) Más detalle sobre estos aspectos en Vilar y Pons (2016). 55) Boletín de información del Instituto Nacional de Previsión, 1945, Núm. 1, pp. 21-29.

ción que se dilataron en este periodo. 78) Aspectos ya estudiados en Pons y Vilar (2014: 218). 79) Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General de la Seguridad Social, BOE 28/11/1967, Núm. 284, pp. 16425-16430. 80) Ley 37/1962 de 21 de julio, sobre hospitales. BOE 23/07/1962, Núm. 175, pp. 10269-10271. La Ley de Hospitales es de 1962, pero el Reglamento de Hospitales no salió adelante hasta 1972. 81) Información obtenida de Pieltain (2003: 114). 82) 50 años del primer hospital del Seguro. El complejo sanitario de Vall d’Hebron, el de mayores dimensiones de Cataluña, fue inaugurado por Franco en 1955, Periódico El País, https://elpais.com/diario/2005/10/07/catalunya/1128647258_850215.html (Consultado 4/10/2017). Una historia sobre esta residencia, véase Allué (2011). 83) La biografía de Agustí Pedro Pons en Since, (2011: 359-375). 84) En 1970, Aragó Mitjans (1973: 62), da la cifra de 103 Hospitales de empresas privadas. Si se compara con los datos de 1963 que recoge el cuadro 7 se evidencia un aumento de 5 nuevos centros en menos de 10 años. 85) Periódico La Vanguardia, 07/12/1979, p. 11.

59) Un análisis detallado de cómo se asignaron las obras, cómo se distribuyeron territorialmente y cuál fue su ritmo de construcción en Vilar y Pons (2016 y 2018).

86) La Unión Catalana de Hospitales se fundó en 1975, con 18 hospitales de Cataluña y Baleares que tomaron como punto de referencia el modelo de organización sanitaria de diferentes países del Mercado Común con el objetivo de hacer llegar a la Administración su preocupación por la sanidad y en particular del sistema hospitalario. En 1985, esta asociación patronal agrupaba a 67 centros con un total de 14.217. Esto suponía el 75% de la red de utilización pública de Cataluña, proporcionaba 16.000 puestos de trabajo y su volumen económico sobrepasaba los 30.000 millones de pesetas anuales. Periódico La Vanguardia, 3/10/1986, p. 19. Entrevista con Esperanza Martí Presidenta de la Unión de Hospitales de Cataluña.

60) Hemeroteca El País: http://elpais.com/diario/2005/10/07/Cataluña/1128647258_850215.html (consultado el 17 de octubre de 2016).

87) “El cambio apenas ha tocado la estructura sanitaria”, Periódico El País, 10/06/1986.

61) Sobre estos aspectos, véase http://icsgirona.cat/ca/contingut/hospital/80 (consultado el 17 de octubre de 2016)

88) Periódico La Vanguardia, 3/10/1986, p. 19. Entrevista con Esperanza Martí Presidenta de la Unión de Hospitales de Cataluña.

62) Sobre estos aspectos, http://www.icscampdetarragona.cat/webg/index. php?page=htvc&hl=ca_ES (consultado el 17 de octubre de 2016).

65) http://www.ohl.es/informacion-corporativa/historia/

89) La American Medical International (AMI) fue fundada en 1956 por el bacteriólogo y bioanalista Uranus J. Appel con el nombre de Medlabs. Su objeto social inicial era la de elaboración de análisis clínicos para hospitales en la zona de Los Ángeles. Realizó diferentes cambios de razón social hasta asumir en 1972 este nombre. Desde 1960 empezó a adquirir hospitales y a diversificarse. Su primera adquisición en el extranjero se materializó a finales de la década de 1960 en la que adquirió la Harley Street Clinic en Londres. En la década de 1970 amplió sus negocios a España.

66) Para esta parte, Reventós, García y Piqué (1990: 131); Allué (2011: 23) y De Nadal (2016: 27).

http://www.fundinguniverse.com/company-histories/american-medical-international-inc-history/ (Consultado el 1 de Noviembre de 2017).

67) Boletín de Información del Instituto Nacional de Previsión, 1945, año v, Núm. 2, p. 19.

90) Periódico ABC, 21/08/1980, p. 43.

56) BOE 19/03/1944, Núm. 79, pp. 2291-2293 y BOE 09/07/1944, Núm. 191, pp. 5309-5310. 57) Decreto de 12 de marzo de 1948, BOE 07/04/1948, Núm. 98, p. 1290. 58) Archivo INGESA. Ministerio de Trabajo. Instituto Nacional de Previsión. Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias (1951).

63) Sobre estos aspectos, http://www.bellvitgehospital.cat/info_corporativa/index.html (consultado el 17 de octubre de 2016). 64) Sobre esta sociedad puede obtenerse más información en Ortiz-Villajos y Dantart (2000: 363 y ss).

68) Para el caso de la Mutua de Previsión Hispania véase Pons (2015: 99-100). En el catálogo de hospitales de 1963 Hispania-Zurich es propietaria aún de una clínica quirúrgica con 49 camas. 69) BOE Núm. 140 de 13 de junio de 1966, pp. 7389-7427. 70) Sobre el desarrollo de los hospitales mentales véase Comelles (1983) y Comelles (2014). 71) Para esta parte, Barceló (2017) y Barceló y Comelles (2016).

91) Esta empresa llegó a un acuerdo en 1988 con el patronato de la Fundación Jiménez Díaz responsable de la Clínica La Concepción, para que, de acuerdo con INSALUD, realizara un plan de viabilidad para la clínica que en esta fecha tenía una deuda de 6.000 millones de pesetas y una descapitalización creciente. El contrato se rompió en 1990 ante la imposibilidad de encontrar los avales necesarios para realizar el plan de viabilidad diseñado por AMI. Periódico El País, 8/06/1989. https://elpais.com/diario/1989/06/08/sociedad/613260011_850215.html (Consultado el 1 de noviembre de 2017).

72) Existe una amplia bibliografía sobre este tema, véanse por ejemplo Menéndez Navarro y Rodríguez Ocaña (1992); Menéndez Navarro (2010); Cohen y Fleta (2012); Pérez Castroviejo (2012); Martínez Soto, Pérez de Perceval y Sánchez Picón, (2012). 73) Se puede profundizar sobre este tema en Pons (2011). 74) www.diaridegirona.cat/opinio/2012/03/18/historia-clinica-lalianca/552732. html. Consultado 10/10/2016. 75) www.diaridegirona.cat/opinio/2012/03/18/historia-clinica-lalianca/552732. html. Consultado 10/10/2016. 76) Decreto 907/1966, de 21 de abril, aprobando el texto articulado primero de la Ley 193/1963, de 25 de diciembre, sobre Bases de la Seguridad Social, BOE 22/04/1966, Núm. 96. Las demoras en la puesta en marcha de estas legislaciones estuvieron muy relacionadas con los conflictos y reivindicaciones de los profesionales médicos que luego se analizarán. 77) Los artículos de prensa en revistas especializadas como Tribuna Médica u Horizonte revelan cómo este retraso fue fruto en buena medida de las reivindicaciones médicas en aspectos de contratación, carrera profesional y remunera-

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La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo (Sevilla, c. 1525 - México, c.1595) 1 Mía Menéndez Motta*

Resumen: En este artículo se analiza la teoría de los días críticos a partir del libro tercero de las Opera Medicinalia (1570), única obra conservada del médico sevillano, Francisco Bravo, y primer libro de medicina impreso en la Nueva España. Para introducir al lector al tema se da un breve resumen de la vida y obra del autor, así como una somera revisión histórica de la teoría de los días críticos. El análisis de dicha teoría a partir del pensamiento de Bravo se llevó a cabo siguiendo el desarrollo, capítulo por capítulo, de la argumentación lógica en el texto ori-

ginal latino y confrontando en lo necesario las fuentes clásicas ahí mencionadas. Finalmente se llegó a la conclusion de que el autor confrontó en su texto dos posturas distintas: la medicina teórica basada en la tradición textual y la medicina práctica basada en la experiencia correspondiente a su realidad y praxis médica diaria. Así, el libro tercero de las Opera Medicinalia de Francisco Bravo es una defensa de dos posturas difícilmente visibles: el hipocratismo sobre el galenismo y la medicina práctica sobre la teórica.

The issue of the “critical days” in renaissance medicine: the case of Francisco Bravo (Seville, c. 1525 – Mexico, c. 1595) Abstract: This article analyses the theory of critical days from the third book of the Opera Medicinalia (1570), the only preserved book by the Sevillian doctor, Francisco Bravo, and the first book to be printed in Nuevo España (New Spain). To introduce the reader to the subject, a brief summary of the life and works of the author is given as well as a quick historical review of the critical day theory. The analysis of said theory from Bravo’s thinking was carried out following the development, chapter by chapter, of logical argument in the original

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Latin text and comparing, where necessary, the classical sources mentioned therein. Finally the conclusion was reached that the author compared two distinct postures in his text: theoretical medicine based on textual tradition and practical medicine based on experience corresponding to reality and daily medical practice. Thus, the third book of Francisco Bravo’s Opera Medicinalia is a defense of two hardly obvious postures: the Hippocratic over the Galenic and practical medicine over theoretical.

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

*Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg / Universidad Nacional Autónoma de México.

finales del siglo XVI se imprimió en la Nueva España el primer libro sobre medicina. Su autor nos dejó muy pocos vestigios de su vida y algunas huellas veladas de sus aportaciones. Este breve escrito muestra la teoría de los días críticos a través de un médico sevillano, Francisco Bravo, quien con su propia cultura y educación europeas dejó a su paso la historia del encuentro entre una medicina con una fuerte tradición textual y básicamente teórica, y una nueva realidad que necesitaba una medicina

abierta, práctica y crítica. Antes de adentrarnos en las complejidades de la teoría de los días críticos según Francisco Bravo, ofrecemos un breve resumen de su vida y obra para contextualizarlo. Asimismo introducimos al lector a la compleja teoría de los días críticos con un somero resumen histórico. Una historia a profundidad de la evolución de la teoría de los días críticos así como la comparación entre las distintas fuentes son todavía necesarias.

Francisco Bravo, vida y obra

Francisco Bravo era originario de Sevilla, estudió en la Universidad de Osuna, donde conoció al erudito toledano Francisco Cervantes de Salazar

Francisco Bravo fue un médico español de cuya vida se sabe poco. La principal fuente es su obra, Opera medicinalia, en la que ahondaremos después. En ella se puede leer que Francisco Bravo era originario de Sevilla, 2 estudió en la Universidad de Osuna,3 donde conoció al erudito toledano Francisco Cervantes de Salazar;4 y en Alcalá de Henares junto a Francisco Valles (1524-1592).5 Después de haber obtenido el grado de médico comenzó a ejercer en su natal Sevilla en el año de 1553.6 El resto de sus años de práctica médica son reconstruidos parcialmente gracias a los archivos, tanto españoles como mexicanos, y a algu-

nas otras fuentes literarias. Aunque no se sabe con certeza cuándo Bravo llegó a la Nueva España es muy claro que para el 13 de enero de 1570 ya se encontraba ahí pues en esa fecha se incorporó su grado académico en la Real Universidad de México.7 En el mismo año se publicó su Opera Medicinalia pero es posible que esta fecha sea incorrecta pues el permiso para la impresión del libro fue dado en 15738 por el entonces inquisidor Pedro Moya de Contreras, futuro Virrey de la Nueva España. Más tarde se tiene noticia de que el 8 de febrero de 1576 recibió “un tomo grande de Galeno” de manos de Antonio de la Isla como indica el testamento de Cervantes de Salazar.9 El 25 de enero de 1578 Francisco Bravo aprobó el libro Suma y Recopilación de Cirugía con un arte para sangrar muy útil y provechosa de Alonso López de Hinojosos, en el que se lee además una segunda aprobación por parte del doctor Juan de la Fuente quien dice “...y haberlo enmendado el dicho doctor Bravo el cual es erudito y perito en Medicina y Cirugía lo cual es conocido por sus efectos...”10 Así podemos asegurar que Francisco Bravo pertenecía al mismo grupo social, gozaba de buena reputación y era tenido como médico capaz entre sus colegas.

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La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

El primer registro de sus viajes es de 1582 o 1583 en el que se le concede permiso para regresar a la Nueva España con su deudo Gaspar de Morales y tres esclavos, Leonor, Diego y Jerónimo; 11 ahí mismo se menciona que viajó de la isla de La Española a la Nueva España en 1568.12 Además hay una Real Cédula en el Archivo General de Indias, fechada 14 de diciembre de 1583 en Lisboa, para que se deje volver a Bravo con su mujer y su deudo a la Nueva España.13 Los archivos mexicanos tienen constancia del ejercicio de Francisco Bravo como protomédico, en los años de 1587, 1592, 1593 y 1594,14 año de su fallecimiento. Durante este período hubo algún malentendido con el otro protomédico, el doctor Herrera, entre julio y septiembre de 1592 pues por lo visto Francisco Bravo no se juntaba con él para hacer los exámenes, teniendo así que recibir una recomendación registrada en las actas de cabildo. Asimismo se tiene mención de juicios médicos emitidos por el médico sevillano que sirvieron como apoyo para cuestiones civiles, por ejemplo, el caso del escribano Juan Pérez de la Ribera registrado en el acta de cabildo del 25 de mayo de 1592, sustituido por enfermedad; Bravo corroboró su indisposición para trabajar. El otro caso es el de Ana Moreno, una mujer que pidió permiso para administrar sus bienes porque su marido estaba ‘loco’. El resultado fue el testimonio de Francisco Bravo aclarando que conocía a Ana Moreno y a su esposo, quien estaba ‘loco’ y falto de juicio y recibía tratamiento en la casa de locos; Ana por su parte fue descrita como una mujer capaz de regir y administrar los bienes.15 Dados los pocos indicios de la vida del médico sevillano su pensamiento puede ser deducido gracias a dos fuentes, la primera es el tipo de pensamiento vigente en las Universidades en las que se formó16 y las personas que estudiaron en ellas en la

(imagen 1) Portada de Opera medicinalia (1570) de Francisco Bravo.

misma época, como Nicolás Monardes (1493-1588) y Francisco Hernández (1514-1587); 17 la segunda es su obra, parte de la cual será analizada más adelante. Francisco Bravo dejó únicamente un libro en octavo (15 x 11 cm) publicado en 1570 por Pedro Ocharte,18 y escrito completamente en latín: 19 Opera medicinalia, in quibus quam plurima extant scitu medico necessaria in 4 libros digesta, quae pagina versa continentur, authore Francisco Bravo Orsunensi doctore, ac Mexicano medico.20 En la actualidad se tiene noticia de la supervivencia de tres ejemplares: el primero perteneció al Sr. Sánchez Rayón y fue descrito por García Icazbalceta, anteriormente resguardado en la biblioteca Francisco Zabálburu; 21 otro en la Biblioteca Pública de Nueva York y un tercer ejemplar en la Biblioteca Lafragua en Puebla, México. El libro posee 319 folios en total, de los cuales tan sólo 303 están numerados y con muchos errores.22 La obra comienza con la portada (Imagen 1) en la que se aprecia el mismo pórtico que aparece en los Diálogos de Francisco Cervantes de Salazar publicado en 1549. En la parte superior y enmarcadas en listones se leen dos frases pertenecientes al evangelio de Juan23 que rodean a un niño, probablemente el niño Jesús o alguna otra advocación cristiana, quien está rodeado en una especie de halo y apunta con su mano derecha y el dedo índice hacia arriba, en su mano izquierda sostiene un orbe. La tipografía de la portada es romana, llamada “humanista” con las dos últimas líneas en un tipo cursivo. En el apartado sobre el contenido de la obra la tipografía cambia a gótica rotunda,24 después encontramos cuatro folios que poseen la dedicatoria y carta de Cervantes de Salazar al virrey Martín Enríquez con el mismo tipo romano, en los folios siguientes están los versos de Melchor Téllez en tipo cursiva. El resto del cuerpo del texto está escrito en gótica rotunda a excepción de las notas, títulos y encabezados que están en romana, así como los textos intermedios entre los libros primero y segundo, un epigrama de Enrique Tovares a Francisco Bravo, y

entre los libros tercero y cuarto, una carta de Bravo al oidor Luis de Villanueva. Las letras capitulares se repiten a lo largo de la obra y son las mismas que se encuentran en otros libros impresos por Pedro Ocharte. Además de las pocas letras capitulares historiadas la obra posee dos grabados, en los que se puede observar la ramificación de la vena impar de acuerdo a Galeno y dos zarzaparrillas, la mexicana y la conocida en Europa.25 La obra posee cuatro libros en los que se exponen, por un lado, temas relacionados directamente con el Nuevo Mundo, por el otro, discusiones importantísimas para la medicina

Los archivos mexicanos tienen constancia del ejercicio de Francisco Bravo como protomédico, en los años 1587, 1592, 1593 y 1594

española del renacimiento a las que Bravo dio solución: "1. El primer libro contiene la enseñanza completa de la peligrosa enfermedad (llamada por el pueblo tabardete) y que comúnmente avanza por esta provincia mexicana; se imprime en el libro la naturaleza de ella, las causas, signos, síntomas y se propone la debida cura. El segundo libro tiene en sí el diálogo sobre la venosección en pleuritis y en todas las otras inflamaciones del cuerpo; y en él se abolen las prescripciones de cierto médico sevillano sobre este dictamen, se expone la verdadera enseñanza de Galeno y de los otros griegos, y se explican muchas cosas que atañen a la cura en pleuritis. En el tercer libro se expone la enseñanza completa sobre

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los días críticos “de acuerdo al pensamiento de Hipócrates y Galeno”,26 y se relata cierta nueva y muy verdadera opinión sobre las causas de ellos, hasta ahora no discutida por nadie. En el último y cuarto libro se cuestiona con sucinto discurso sobre el temperamento innato y los efectos propios de la raicilla que es llamada por el pueblo zarzaparrilla y se trata para cuáles enfermedades es ventajoso que ella se use.27 " Cada uno de los libros de esta obra tiene particularidades dignas de ser analizadas a fondo y que representan un fragmento más para entender la medicina y pensamiento español que llegó a la Nueva España y se encontró con otra realidad médica. En el actual trabajo me centraré en el análisis del libro tercero, usualmente minimizado o pasado por alto dada la dificultad del texto y del tema.28

Las crisis y los días críticos Durante la antigüedad clásica los médicos desarrollaron una serie de herramientas e ideas que ayudaron a diagnosticar y curar las enfermedades así como a conservar la salud. El exponente más importante y por ello considerado el padre de la medicina fue Hipócrates de Cos (406- ca.370 a.C) quien, con ayuda de su escuela y de la tradición que de ella devino, fijó teorías básicas como fundamento de la medicina: 29 a) la enfermedad es causada por la perturbación de la armonía en los componentes del cuerpo o humores (χῦμοι) y se relaciona con el medio ambiente, las condiciones climáticas, la alimentación y todo lo que pudiera afectar a la armonía de los humores (κρᾶσις); b) la naturaleza siempre trata de contrarrestar las perturbaciones del cuerpo a través del calor innato; c) la enfermedad tiene un curso determinado por la naturaleza, la tarea del médico es discernir si la enfermedad es mortal o no y dar la oportunidad a la naturaleza de reestablecer la armonía del cuerpo cambiando el régimen del paciente (δίαιτα); d) existen días críticos (κρίσιμοι ἡμέραι) en fechas preestable-

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cidas en las que la enfermedad y la naturaleza, que pelean por el balance del cuerpo, llegan a un momento culmen conocido como crisis (κρίσις); e) cuando la naturaleza está ganando y reestableciendo la armonía entre los componentes del cuerpo, el exceso de humor(es) debe ser expulsado (ἀπόστασις) o cocido (πέψις); de otra manera el paciente morirá. La palabra crisis, del griego κρίσις proviene de la raíz κρι- del verbo κρίνω que significa separar, distinguir, elegir, decidir. En el corpus hippocraticum la palabra es utilizada para referir al momento en que una enfermedad alcanza un punto culmen decisivo después del cual el enfermo mejora y vive o empeora y muere.30 La crisis se hace evidente por medio de signos y síntomas como vómito, dolor, alucinaciones, cansancio, alte-

Conocer los tipos de fiebre y las depuraciones de los humores ayudaba a predecir en qué día acontecería la crisis

ración del sueño, anormalidad en la orina, ictericia, cambio de coloración de cualquier parte del cuerpo, flujo de mucosidades, sangrado, entre otros; siendo el más importante la fiebre pues suele ser tomada como principal referente. Las crisis pueden acontecer varias veces, dependiendo del enfermo, la enfermedad, los días31 y otras cosas que veremos más adelante. En el tratado hipocrático Sobre las crisis (Περὶ κρισίων) no se encuentra la definición del concepto de crisis pues parece haber sido una idea obvia, sobreentendida o bien comprendida entre sus usuarios y lectores. En

el tratado únicamente se intentó caracterizar los días en que ocurre, los síntomas, signos y qué esperar del desarrollo de la enfermedad. Conocer los tipos de fiebre y las depuraciones de los humores ayudaba a predecir en qué día acontecería la crisis creándose así un calendario o tipo de periodización de las crisis. 32 En el siglo II d.C. Galeno de Pérgamo (ca.129-ca. 215) continuó utilizando la teoría de las crisis, entendiéndola de manera similar aunque desarrollándola gracias a comentarios y explicaciones pues el concepto de crisis ya no era algo sobreentendido y fue necesario recapitular a qué se refería el médico al hablar de la crisis, la manera en que actúa, los tipos, etc. Galeno definió la crisis como “el cambio repentino a la salud”33 y confirmó los signos y síntomas antes mencionados; sin embargo, en su Sobre las crisis existe una atención especial a la enfermedad, a la observación cuidadosa de los signos y síntomas y a la clasificación de las crisis.34 La cuestión más importante de las crisis es que siempre están ligadas, en el corpus hippocraticum y en los textos de Galeno, a la pericia del médico para distinguirla y a la naturaleza propia de la enfermedad, del enfermo, del medio ambiente y del día. La teoría de la crisis se complementa con la de los días críticos, es decir, los días marcados en los que acontecerán las crisis. Estos días se establecieron conforme se fue observando que el enfermo presentaba recaídas y fiebres periódicas, tomando como los días más importantes el 7, 14 y 20; y con menor importancia el 4, 11 y 17 porque no hacen crisis de modo tan fuerte pero anuncian lo que habrá de venir en los días mencionados primero. Existe un tratado Sobre los días críticos35 en el corpus hippocraticum y en los textos de Galeno. El hipocrático consta tan sólo de once secciones en las que el objetivo principal es que se conozca la naturaleza de todo lo relacionado con la enfermedad como el hombre, el clima, los síntomas, pues sólo al conocerlos será posible utilizar la teoría de los días críticos. La prime-

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

ra y más importante observación está dirigida a determinar si la fiebre es conforme a la naturaleza, ya que esta no es peligrosa y el paciente se recuperará con seguridad pues “nada terrible ni mortal pasa cuando es de acuerdo a la naturaleza”.36 A continuación se describen algunos síntomas de distintos padecimientos; los tipos de fiebre (πυρετός),37 los tipos de “tétanos” (τέτανος),38 las enfermedades agudas (τά ὀξέα τῶν νοσημάτων),39 los casos de “opistótonos” (ὀπισθότονος),40 y de “perineumonía” (περιπλευμονίη),41 etc. Sólo al final se menciona que para las enfermedades normales la crisis acontece en el día 4, 7, 11, 14, 17 y 21, después la enfermedad será considerada aguda y tendrá crisis en los días 30, 40 y 60; si sobrepasa estos días ya puede ser considerada una enfermedad crónica. Galeno por su parte nos legó un tratado mucho más extenso en tres libros. En el primer libro retoma lo expuesto en el tratado hipocrático sobre los síntomas de las enfermedades y la utilidad de los días críticos; además recomienda observarlos con detenimiento y menciona cuáles son los días en los que se lleva a cabo una mejor crisis de acuerdo a diferentes autores (Arquígenes [fin s. II], Diocles [fin s. IV a.C]) y, más importante, apunta que el médico siempre debe especificar qué tipo de crisis acontece: crisis, crisis mala, crisis fallida, crisis imperfecta, etc.42 En el libro segundo se hace mayor énfasis en la naturaleza de cada día crítico, aquí resumido en una breve tabla (Tabla 1), y las cuentas que deben seguirse para establecerlos. Es preciso anotar que Galeno retoma constantemente el pensamiento hipocrático tanto sobre los días como sobre la naturaleza, conservando siempre en mente que ella tiene en sí misma orden y razón. En el tercer libro, Galeno ofrece una explicación astrológica para los días críticos. Con el sistema hipocrático en mente creó un modelo predictivo a partir de los casos clínicos expuestos en los primeros dos libros y del mundo sublunar cambiante. Galeno maneja dos tipos de astrología, la natural y la judiciaria: la pri-

Día

Información

Anuncia lo que pasará en el día 7º y es por lo tanto menos crítico que este.

La crisis es mala la mayoría de las veces.

El día más crítico de todos. La crisis que sucede en este día es casi siempre completa y buena.

Si la crisis sucede, usualmente es mala o incompleta.

Anuncia lo que pasará en el día 14º y es por lo tanto menos crítico que este.

El día crítico más débil, el más fuerte de los no críticos.

Segundo día más crítico. Las crisis que suceden antes de este día son más fuertes, después, más débiles. Límite para las enfermedades agudas.

Anuncia lo que pasará en el día 20º y es por lo tanto menos crítico que este.

Hasta este día, la enfermedad puede ser considerada simplemente aguda. Tercer día más crítico.

A veces tenido como el día 20º, dependiendo del cómputo que se siga. Considerado muy fuerte por ser tres veces siete, aunque en realidad Hipócrates parece terminar la cuenta en el día 20º. Una explicación es que cada día tiene una longitud propia y no dura exactamente lo mismo, por ello la crisis esperada en el día 21º sucede en el 20º. Lo mismo ocurre con los días 27º y 28º.

Día en que se resolverán las enfermedades que no se han resuelto hasta ahora.

Si la enfermedad alcanza este día, es crónica. Si no se resuelve aquí habrá que esperar hasta el día 120º (último límite).

(Tabla 1) La naturaleza de cada día crítico de acuerdo a Galeno (Gal. (K) IX, 812, ss.)

mera estudia la influencia del cielo en la naturaleza, como el clima o el medio ambiente, también aceptada en el corpus hippocraticum ; la segunda, considera la influencia de la carta astral, los horóscopos y el paso de los planetas en determinado signo zodiacal. Cabría clasificar estos dos tipos de astrología en dura y suave; la primera viendo el designio de los astros como algo ineludible e inalterable, la segunda dando cabida a la acción humana y sus consecuencias. La cosmología utilizada es en principio aristotélica por considerar a la esfera sublunar como

un espacio lleno de elementos materiales imperfectos que son regidos por el cielo. De ahí que los elementos sean la causa principal de que las crisis no acontezcan cuando debieran (astrología suave), en parte por culpa del medio ambiente (astrología natural) y en parte por la fase de la luna y el signo regente (astrología judiciaria). La luna es para la crisis el astro principal pues también constituye la guía para establecer los cálculos de los días. Galeno, en un intento de resolver el dilema de las crisis entre los días 20 y 21 y de no contradecir las enseñanzas recogidas en el corpus hippocraticum creó el ‘mes médico’ que combina dos distintos períodos lunares: el mes sideral (27 días 7 horas 43 minutos 11.5 segundos ) y el mes lunar o sinódico

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(29 días 12 horas 44 minutos 2.9 segundos que Galeno ajusta a 26 días y medio por no contar los días en que no se ve la luna), quedando la ‘semana médica’ de 6 días 35/48.43 Otros astros son mencionados en este peculiar libro de Galeno, como el Sol, mejor guía para considerar los cambios anuales, o los planetas, importantes por la posición que ocupan al comienzo y durante la enfermedad, así como en el momento de la crisis, y cuya influencia es ponderada de acuerdo a sus cualidades, si son benéficos, temperados, etc. Toda esta aclaración es contradictoria con las explicaciones comunes hechas por Galeno, usualmente validadas por una supuesta experiencia y observación de casos clínicos. De ahí que Glen M. Cooper

La historia continúa en el paso del Medievo al Renacimiento, marcado en la historia de la medicina por una nueva ola de traducciones al latín

considere que “los Días Críticos podrían, de hecho, ser entendidos como una refutación extendida del escepticismo y una demostración positiva de la posibilidad de la ciencia empírica, al mostrar que hay entidades y eventos en el mundo natural cuya regularidad puede ser fiable -lo que negaban los escépticos- y en cuyo marco pueden, por tanto, ser construidas teorías válidas.”44 A partir de este tratado y otras menciones en otros textos, la astrología quedó unida al pensamiento de Galeno, a pesar de no haber sido parte

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fundamental de la metodología terapéutica que enseñó pues, si se presta verdadera atención, se puede concluir que el uso de la astrología parece haber tenido fines más bien retóricos.45 Gran parte de la argumentación y desarrollo que hizo Galeno concuerda con lo enseñado en el corpus hippocraticum. Ahora bien, la mención a la astrología que introduce para explicar por qué existía variabilidad en los días críticos, sus causas y los tipos de crisis se tomó como una vía de fácil acceso para fomentar la relación entre medicina y astrología que a partir de entonces no paró de crecer. Después de Galeno, la teoría de los días críticos y las crisis fue tomada por las autoridades médicas árabes y por lo tanto traducida, comentada y anotada. Los personajes principales en la historia de esta teoría fueron, Abū Yūsuf Ya´qūb ibn Isûhāq al-Kindī (lat. Alkindus 800-866 d.C), Hunayn ibn Isûhāq ( lat. Johanicius, m. 873 d.C.), Quştā ibn Lūqā o Constabulus (ca. 830 – ca. 913 d.C.) y por supuesto Abū ‘Alī al-Husayn ibn ‘Abd Allāh ibn Sīnā mejor conocido por su nombre latino: Avicenna (ca. 980 – 1037 d.C.). Todos dieron un aporte especial para mantener en boga algunas de las ideas de las teorías. Por ejemplo, al-Kindī explicó la causa de los días críticos con un pensamiento matemático a priori (como Pitágoras y Platón) en un mundo organizado en grupos de siete por el creador, siendo su fuente principal el corpus hippocraticum. Hunayn nos legó parte de la historia de las traducciones de las obras galénicas y Constabulus realizó un análisis de la teoría haciendo quince preguntas y respuestas sobre los días críticos tomando como base a Galeno aunque sin mencionarlo. Avicenna escribió sobre los días críticos en el libro cuarto de su Canon (Qānun) incluyendo datos empíricos y omitiendo completamente la astrología como un factor decisivo para los días críticos, por considerar que aunque los cuerpos celestes afectaban la composición de los cuerpos en la tierra, por ser sus efectos demasiado variables, el astrólogo sólo podía conocerlos de manera aproximada.46 Otros exponentes y transmisores de la teoría de los días

críticos fueron Abū Bakr Muhammad ibn Zakarīyā al-Rāzī latinizado como Rhazes (865-925 d.C) y Abraham ibn Ezra (lat. Abraham Judaeus 10891167 d.C.). Este último es importante para el desarrollo de la teoría porque en su Libro de las luminarias (Sefer ha-Me’orot) rechaza la base numerológica de los días críticos y se inclina por una astrología natural, en la que los planetas influencian de manera general a todas las cosas vivas.47 La historia continúa en el paso del Medievo al Renacimiento, marcado en la historia de la medicina por una nueva ola de traducciones al latín y una posterior búsqueda de manuscritos originales griegos, a partir de los cuales muchas veces surgieron nuevas traducciones al latín, nuevos comentarios y muchas anotaciones.48 En la tradición latina de las relaciones entre la astrología y la medicina, cabe destacar a Arnau de Vilanova (ca. 1240 – 1311 d.C.), quien, según la tradición textual, escribió varios tratados de astrología, magia y medicina49 en los que se aplica la astrología en asuntos médicos. Aunque no consideró precisamente el influjo de los astros a través de la teoría de los días críticos, recomendaba tener en cuenta a los astros, especialmente a la luna, a la hora de practicar flebotomías.50 Arnau representó parte de la síntesis de la tradición greco-árabe que se llevó a cabo en la escuela médica de Montpellier. También debe mencionarse a un médico que recomendó y utilizó mucho los textos de Avicenna, Pietro d’Abano (1253-1319), quien criticó ampliamente la teoría galénica, rechazando el cálculo del mes médico, considerándolo ficticio; además sugirió que las crisis sufren la influencia de muchas otras cosas aparte de los planetas, por lo que prefirió centrarse en el movimiento de los humores en el cuerpo en vez de prestar atención a la supuesta influencia planetaria.51 Pico della Mirandola (1462-1494) retomó el concepto del mes médico de Galeno y formuló su propio parecer sobre éste, especialmente en el capítulo dieciséis de su libro tercero de Disputas en contra de los astrólogos (Disputationes adversus astrologos), en donde remarcó la depen-

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

dencia de las crisis y los días críticos a los ciclos lunares. Contrario a éste, Lucius Bellantius de Siena (†1499) en sus Responsiones a la obra de Pico della Mirandola, no utilizó los cálculos de Galeno, sino que puso, uno a uno, todos los argumentos en contra de la dependencia de los días críticos con respecto únicamente al ciclo lunar y recordó que si bien los humores sí sufren el influjo de la luna, también lo sufren de muchos otros cuerpos celestes.52 Giorlamo Fracastoro (1483-1553 d.C.) fue otro de los grandes exponentes de los días críticos, su mecenas, el papa Pablo III, le pidió que escribiera una obra, Homocentrica, en la que añadió un apartado sobre las causas de los días críticos. A diferencia de los antes mencionados Fracastoro retomó y apoyó los cálculos de Galeno y recordó la relación que habían establecido los pitagóricos entre los números, la naturaleza y Dios, quedando claro que todas las cosas tenían una proporción y tiempo y por lo mismo la cocción de los humores también necesitaba cierto tiempo. Añadió, dejando al descubierto su admiración por Galeno, que los períodos lunares estaban organizados en unidades de siete y que además era posible notar su influencia en otras cosas naturales como la marea alta y baja, los ciclos del campo y los cambios climáticos. Su texto causó mucho revuelo y pronto las contestaciones y disputas cuestionaron algunos casos. Por ejemplo, se preguntaban por qué si dos pacientes en el mismo lugar aparentemente enfermaban de lo mismo con un solo día de diferencia entre la caída en la enfermedad de uno y otro, uno moría y el otro no si el influjo de los astros era el mismo. Fracastoro admitió que debía haber otra causa para los días críticos, como la digestión y la generación, y que para que la crisis aconteciera era necesario irritar o estimular los humores desequilibrados para recuperar la armonía gracias a excreciones y secreciones. Si la enfermedad era causada por un desequilibrio de humores, la crisis no acontecería, sino que ocurrirían paroxismos liberadores y equilibradores de los humores cada cierto tiempo. Fracastoro

clasificó las enfermedades de acuerdo a cada humor y al tiempo que les tomaba llegar al momento de la crisis, dando también una explicación parcial a la discrepancia entre los días críticos y alterando el momento en que se comenzaban a contar los días críticos. Así, por ejemplo, las enfermedades que dependían del desequilibrio de la bilis amarilla eran consideradas de tipo cuartano o que hacían crisis cada cuatro días; las que dependían de la bilis negra o melancolía eran de tipo terciario pero en algunos casos la bilis negra no comenzaba a moverse para restablecer el equilibro entre los humores hasta el segundo o tercer día por lo que la cuenta no comenzaba con el primer día sino con el segundo o tercero a partir del cual vendrían paroxismos cada tres días. 53 En contra de esta nueva causa expuesta por Fracastoro vino la Defensa de Hipócrates y Galeno en contra de Girolamo Fracastoro: Sobre las causas de los días críticos (Hippocratis et Galeni defensio adversus Hieronymum Fracastorium: de causis dierum criticorum), un escrito de Andreas Thurinus de Pescia (1473-1543) en el que defendía las causas de los días críticos de acuerdo con Galeno; más adelante se sumó a la diatriba Gaspare Contarini (1483-1542) quien a pesar de no ser médico leyó con interés los textos de Fracastoro y de Thurinus, concluyendo en las cartas que cruzó con éste último, que Thurinus sólo buscaba rebatir a Fracastoro para continuar con la diatriba entre autoridades en lugar de buscar un pensamiento independiente. En efecto, el texto de Thurinus se apega casi completamente a la teoría galénica de los días críticos y dedica poco más de tres páginas para refutar a Fracastoro.54 Por último vale la pena mencionar a otro importante debatiente de la causa de los días críticos y la manera de contarlos, Amato Lusitano (João Rodrigues de Castello Branco, 1511- ca. 1565), quien en su Estudio sobre la introducción del médico a la enfermedad y al mismo tiempo sobre las crisis y los días críticos (Commentatio de introitu medici ad aegrotantem, simulque de crisi et diebus decretoriis) expuso que la luna no tenía nada

que ver con los días críticos, sino que los fundamentos de la naturaleza para estos días están en los números. Ello se veía en otras cosas como la música, que tenía la octava como la consonancia perfecta y la séptima como disonancia. Así pues, los días críticos tenían como el mejor número al siete, que también era la suma de los elementos del cuerpo y el espíritu, es decir, los cuatro elementos del cuerpo (aire, agua, tierra y fuego) y sus cualidades (frío, seco, húmedo y cálido) y las tres virtudes del alma (racional, irascible y concupiscible). El resto de los días dependían del séptimo día, pues sólo en relación a él podía saberse su poder.55 Como se ha expuesto brevemente el principal problema de la teoría de los días críticos yacía en su causa y en

El principal problema de la teoría de los días críticos yacía en su causa y en cómo contar los días

cómo contar los días, en especial porque la explicación dada por Galeno no solucionó el problema y los diferentes autores se encontraron con una serie de incongruencias y contradicciones en el pensamiento de este sin llegar del todo a una solución satisfactoria para la lógica e incluyente de la tradición. Dada la educación vigente de la época es altamente probable que Francisco Bravo estuviera al tanto de todas estas discusiones y textos, tanto de los autores mencionados en su obra como de quienes se escaparon de ser citados directamente, como se verá a continuación.

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Análisis y validez de la teoría de los días críticos según Francisco Bravo El libro tercero de la Opera medicinalia de Francisco Bravo consta de diecinueve capítulos en total, cada uno con un objetivo definido, que sirven para dar respuesta a la cuestión principal del libro: “Libro tercero. Opúsculo sobre los días críticos: en el cual es explicada su enseñanza con breve y sucinto discurso a partir del pensamiento de Hipócrates y de Galeno, y es expuesta la verdadera causa de los mismos, hasta ahora no escrita por nadie.” 56 La primera pregunta en el primer capítulo es crucial para el autor pues era de vital importancia para el diagnóstico médico, poniendo en entredicho la autoridad médica textual, es decir, “si en el día crítico se permite extraer sangre, o beber un purgante o agregar ventosas, o mover el cuerpo con cualquier poderoso remedio.”57 En los Aforismos hipocráticos, se establece claramente que no se debe dar ni aplicar ningún remedio pues se aleja a la naturaleza de la crisis; pero Galeno dice lo contrario en su libro noveno del Método, y en su escrito Sobre la dieta,58 es decir, que hay que extraer sangre en el séptimo día y purgar en el cuarto y quinto en enfermos con pleuritis, ¿a quién hacer caso? Dados los múltiples debates alrededor de la teoría, Francisco Bravo se encontró entonces con una nueva pregunta que en cierta manera respondería a la c uestión tratada previamente, es decir, ¿son los días críticos reales y por ende útiles? Así buscó dar solución a este problema en el capítulo dos: “en el cual, por el ejemplo de los antiguos se recomiendan estos días y se desaprueba la vana opinión de aquellos que los rechazan.”59 El ejemplo de los antiguos está basado en los textos hipocráticos60, en cuyas Epidemias supuestamente se estableció que sólo las enfermedades definidas en los días críticos se curan de manera confiable, mientras en el Pronóstico61se señala cuál es el orden de los días. A sus ideas se sumaron Arquígenes, Filótimo, Diocles y por supuesto Galeno, “quien así examinó la naturaleza de estos días con precisión y desde jovenzuelo la confirmó

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con experimentos tan certeros que nada dudable dejó a los que siguieron”.62 Sin embargo, Bravo, totalmente asombrado, recuerda a través de Celso y Galeno63 que Herófilo, Jenofonte y Asclepiades rechazaban los días críticos y creían que no importaba si el día era par o impar. Galeno64 se ocupó de desacreditarles nombrándolos sofistas y calumniadores en su libro 1 capítulo 3, Sobre los días críticos65 y recordando a cuantos también comprobaron con mucha experiencia la teoría de los días críticos, como Arquígenes, Filótimo, Diocles y Heráclides Tarentino. Bravo vuelve a reafirmar la postura hipocrática de no aplicación de remedios en los días críticos, no sólo porque la naturaleza es suficiente según se enseña en los tratados hipocráticos, sino porque Gale-

En el planteamiento de la teoría según Bravo hay cinco hipótesis a considerar de acuerdo al pensamiento de Galeno

no mismo apoyó esta postura claramente.66 El tercer capítulo continúa con un pensamiento lógico: si las dos grandes autoridades médicas no recomiendan aplicar remedios durante los días críticos, ¿cuál es su ventaja? La principal es establecer el debido cuidado que depende mucho del día y el tipo de enfermedad, pues a veces se recomienda no sólo no dar remedios sino también evitar la comida para no mover en nada al cuerpo y que la naturaleza actúe. La otra ventaja es que puede servir de pronóstico, pues con los días críticos cabe predecir la resolución de una enfermedad.67 A partir de

aquí Bravo analiza minuciosamente la teoría comenzando con “las reglas necesarias para el total conocimiento de estos días”68 en el capítulo cuarto. En el planteamiento de la teoría según Bravo hay cinco hipótesis a considerar de acuerdo al pensamiento de Galeno: 1. Las crisis en enfermedades agudas acontecen en días impares.69 En esta hipótesis hay un poco de contradicción, por un lado se menciona a Ferrerius70 quien ya había descartado el poder del número impar en su tratado Contra la eficacia y el poder del número impar y a Galeno71 refutando el poder de todos los números en general; por el otro, Bravo recuerda que en otros tratados tanto Hipócrates como Galeno72 establecieron que en los días 4,14, 20, y 40 acontecen crisis poderosísimas aunque los días son pares pues son parte de los llamados días septenarios; además los días más específicos para enfermedades agudas son 3, 5, 7, 9 , 11, 14, 17. 2. Los números impares que suelen discernir sobre las enfermedades agudas son septenarios o cuaternarios.73 De acuerdo a lo enseñado por Galeno e Hipócrates las enfermedades agudas hacen crisis cada cuatro y cada siete días; por esta razón el 4, 11, 17 y 24 y otros de este género son críticos, porque son cuaternarios, así como 7, 14, 20 y 40 y otros porque son septenarios. Bravo se pregunta por qué las crisis acontecen en periodos de siete o cuatro y no en periodos de tres o dos días, y se queja de que en los textos hipocráticos se aduce la causa a la naturaleza pero sin explicar por qué la naturaleza viene en periodos de siete o cuatro; por su parte, Galeno alega causas celestes. Bravo muy decidido se molesta ante la vaguedad de la respuesta hipocrática y considera aún peor las causas expuestas por Galeno pues “son frívolas e inútiles y no tienen ninguna razón de verdad”;74 y por ello afirma que explicará más adelante la causa verdadera. 3. Antes de los días críticos hay otros días que permiten diferenciar las enfermedades a partir del de la caída; son los llamados días intercalares o coincidentes.75 Francisco Bravo identifica estos días bajo el nombre de

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

Día

Numeración cuaternaria

4|1

Numeración septenaria

4|1

7|1

4|1

(Tabla 2) Numeración de los días cuaternarios y septenarios (Bravo, F., Opera medicinalia, ff. 186r-187r)

‘intercidentes’;76 se trata de los días 3 o 5 (en lugar del 4) y 9 (en lugar del 7 o el 11), en los cuales la crisis acontece de manera impropia por irritación y no por naturaleza. Asimismo define los días ‘radicales’, que son aquellos que o son septenarios o son cuaternarios, y los días ‘críticos’, es decir, aquellos en los que la enfermedad usualmente hace crisis. De acuerdo a todo esto, surge la cuestión de los días 18 y 21, que son considerados como críticos porque en ellos usualmente acontece la crisis, y como ‘intercidentes’ por no haber sido mencionados por Galeno entre los críticos. Sin embargo, parece claro que las crisis sólo acontecen en periodos de cuatro y siete y por lo tanto el 18 y el 21 no pueden ser críticos ni radicales; (como tampoco fueron mencionados en estos grupos los días 36 y 42) por lo que son ‘intercidentes’. Bravo, salvando la falta de información en el tratado galénico, explica que el médico de Pérgamo no los mencionó por coincidir con el pensamiento de Arquígenes y Diocles. Los días verdaderamente críticos son el 17 y el 20. En esta hipótesis es muy notoria la falta de coincidencia entre la teoría y la observación práctica, pues Bravo intentó forzadamente hacer coincidir un tipo de matemática filosófica con la supuesta ex-

periencia médica de Galeno. 4. De los días críticos “unos son los que únicamente hacen crisis, otros los que, contra su potencia de hacer crisis son al mismo tiempo índices y visibles”.77 Los días que son índices son aquellos en los que aparecen signos previos y más ligeros de lo que habrá de venir, es decir, los cuaternarios que anuncian la crisis de su septenario respectivo. Así el 4 es índice del 7, el 11 del 14, el 17 del 20 y el 24 del 27. Bravo muestra su educación y análisis de las fuentes clásicas al decir abiertamente que “aunque Hipócrates y Galeno callaran la causa por ser conocida, no me molestará aducirla de los teoremas físicos”.78 En su explicación menciona que 4 es la mitad de 7, pues es el medio entre el fin y el principio, siendo este el día primero y aquel el día séptimo; por ello se encuentran ya en el cuarto día indicios de lo que será en el fin, así “si alguien atendiera a las mitades de las transmutaciones tanto de las cualidades como de las substancias, encontrará muy evidentemente la razón de sus fines hacia los cuales se terminan.”79 Para explicar esto, Bravo da dos ejemplos: el cambio de color de lo blanco a lo negro pues a la mitad del cambio ya no es blanco pero tampoco se puede decir que es negro; y el cambio de lo frío a lo caliente, con la misma lógica.80 El número cuatro entonces, sería para Bravo, lo que para nosotros sería lo gris y lo templado de acuerdo a sus ejemplos, es decir, un estado interme-

De los días críticos “unos son los que únicamente hacen crisis, otros los que, contra su potencia de hacer crisis son al mismo tiempo índices y visibles”

dio que no es igual a su principio ni a su fin pero que, como medio, muestra de alguna manera de dónde viene y a dónde va. 5. Tanto los días septenarios así como los cuaternarios no deben ser numerados en el total de los días. De acuerdo a esta hipótesis se establece que la numeración de los días no es la numeración natural, sino que el inicio de una numeración cuaternaria o septenaria coincide con el final de la anterior como se muestra en la tabla (Tabla 2). Además establece tres periodos, el primero en el día 34, el segundo en el 40 y el tercero en el 60. Los días 17, 20, 34 y 40 deciden más frecuentemente sobre las enfermeda-

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des. Bravo dice tomar esta numeración e información a partir del Pronóstico hipocrático, como también la razón del corte de los días pues “el año y los meses por naturaleza no son aptos para ser numerados con días completos”.81 Dejando atrás las hipótesis, Bravo regresa en el capítulo quinto82 al concepto de crisis para volver a definirla conforme a Galeno83 (“la crisis o juicio de la enfermedad es, según los médicos, el cambio súbito de la enfermedad hacia la salud o hacia la muerte”),84 y a hablar de sus propiedades. A su juicio, para que se pueda considerar como crisis es estrictamente necesario que se presente un cambio y que sea súbito; si, por el contrario, el cambio es gradual y la mejoría es lenta y casi imperceptible, el proceso no puede ser considerado como crisis pues la enfermedad languidece y se cura por cocción, lo que es más común en enfermedades crónicas. Las enfermedades agudas suelen hacer crisis no más tarde del día 20; si no, harán crisis con fuerza en el día 40. La crisis separa las cosas buenas de las malas y prepara la liberación de los humores. Hay cuatro tipos de crisis: óptima, mala, imperfecta para mejorar e imperfecta para empeorar. Como su nombre lo indica, en la primera el cambio se hace súbitamente hacia la salud; en la segunda, súbitamente hacia la muerte; en la tercera paulatinamente hacia la salud; y en la cuarta, paulatinamente hacia la muerte.85 Para que la crisis sea óptima, el humor tiene que ser liberado por evacuación o por absceso, si no de manera directa, que “se haga con un factor tolerable que contribuya a la liberación”86 y se presenten signos de cocción. Si en la crisis no se observa todo lo anterior será imperfecta. Hasta ahora la teoría no tiene muchas complicaciones pues médicamente se podría establecer la crisis fácilmente; sin embargo el problema proviene de la herramienta de predicción, es decir de los días críticos. En el capítulo sexto,87 Francisco Bravo expone una especie de jerarquía de estos días en enfermedades agudas de acuerdo a su fuerza, siendo en el primer periodo (días del 1 al 20) el

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más poderoso el 7, luego el 14, después en igualdad 9, 11 y 20; después 17 y 5, luego el 4 y por último el 3. El día 13 es considerado el de menor fuerza por ser la mitad entre los días críticos y los no críticos; el 6 no fue considerado como crítico por Francisco Bravo a pesar de haber sido establecido como tal por Hipócrates y Galeno pues según la experiencia del médico sevillano en este día la crisis que acontece termina siempre en la muerte y para ser crítico debe existir la posibilidad de que la salud se recupere.88 En el siguiente periodo (21 a 40) el día más poderoso es el 27, luego el 40, 34, 37, 31 y por último el 24. En el tercer periodo (41 a 120) las crisis son más escasas y los días críticos son 60, 80, 100 y 120. Una vez establecidos los días era lógico plantearse ¿cuándo comenzar a contarlos? Según Galeno quien refiere a Hipócrates,89 debe hacerse al principio de la enfermedad, es decir, no al primer signo de debilidad, molestia en la cabeza, falta de apetito o

Francisco Bravo expone una especie de jerarquía de estos días en enfermedades agudas de acuerdo a su fuerza

malestar de todo el cuerpo, sino sólo cuando hay fiebre manifiesta y se es incapaz de encargarse de los deberes públicos y civiles. Pero, ¿cómo se deben contar los días si aparentemente la duración de los días críticos no es igual a la de los días naturales? Francisco Bravo expresa que quitar algunas horas a los días va en detrimento de la misma teoría y deben por lo tanto contarse como días enteros; para

esto se apoya con confianza en la autoridad de Francisco Valles.90 Pero estos días son sólo válidos para las enfermedades agudas; para las crónicas los días críticos son los días pares: 4, 6, 8, 10, 14, 28, 30, 48, 60 y 100 pues las enfermedades crónicas se deben especialmente a la pituita y a la melancolía, y se debe tener en cuenta el tipo de fiebre en la enfermedad, si es cuartana, intermitente, etc. Bravo no entra en detalles sobre los tipos de fiebre sino que tan sólo los menciona.91 Si hay días específicos para los tipos de enfermedades ¿por qué las enfermedades agudas prefieren los días impares y las crónicas los pares? La razón está en los días críticos y su causa, una cuestión muy debatida a lo largo de la historia y principal punto de critica a Galeno; esto lo expuso Bravo en los capítulos VIII a XII como a continuación se resume. A su juicio, la causa de los días críticos no es como sostenía Galeno, es decir, por el movimiento de la luna, ni como lo decía Averroes, por los humores, ni como lo decía Ferrerius,92 por la potencia de los números. El proceso de la enfermedad a la salud supone una lucha entre enfermedad y naturaleza en la que, si la naturaleza gana, se recupera la salud, y si no, se pierde definitivamente. Para probar que estos tres supuestos son falsos, Bravo analiza cada una de las explicaciones y las refuta como a continuación se explica. Ferrerius estableció,93 a la manera pitagórica, que los días críticos se debían al poder de los números. Según él, basándose en Galeno e Hipócrates, las enfermedades agudas tienden a los números impares y entre estos especialmente a periodos septenarios y novenarios. En la primera decena, todos los números contenidos en 7 y 9 tienen naturalmente esa potencia para hacer crisis, es decir, el 3 y 5 forman parte integral del 7 y estos tres a su vez del 9.94 Los días críticos por lo tanto toman la fuerza de sus números integrales y se relacionan entre sí; así el 4, integrado en el 7 tiende a él, igualmente el 5 y el 3 al 9. Estos “por cierta división tienen en sí la cercanía a la perfección del número del cual son

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

Septenario

Novenario

Integrales de 7

Cuatro días a partir de un septenario

Tres días a partir de un novenario

Cinco días a partir de un novenario

(Tabla 3) Días críticos a observar según Ferrerius (apud Bravo, F., Opera medicinalia, ff. 203v-204v)

parte.”95 Según Ferrerius el calendario de los días críticos a observar sería como se muestra en la tabla (Tabla 3). El número 49 es el último septenario y el 54 el último novenario, ambos para las enfermedades agudas. Contrario a Hipócrates y a Galeno, Ferrerius dice que el final y el comienzo de las semanas no deben coincidir como se mostró anteriormente pues el poder de las crisis radica en los números. Bravo enfrentó el pensamiento de Ferrerius con el de Aristóteles, quien en su Metafísica96 y sus Categorías97 contradice el uso aquí dado a los números pues, a su juicio, el número no es parte de la substancia de las cosas sino simplemente un accidente y como tal no puede ser causa de las cosas ni moverlas. Además el calendario descrito por Ferrerius añade muchos días no considerados críticos por Hipócrates y Galeno, quienes por experiencia probaron que en los días 28, 30, 32, 35, 36, 39, 41, 42, 46 y 49 no acontecen las crisis. Refutada la teoría del médico francés, Bravo continúa con la otra causa de los días críticos arriba mencionada en relación a Averroes pero que a lo largo del capítulo X98 también fue vinculada al pensamiento de Pico della Mirandola (1463-1494), Amato Lusitano (1511-1568), Giorlamo Fracastoro (1478-1553) y Francesco Valleriola (1504-1580), así como a “los árabes”, en general, como pensadores que apoyaron esta idea. Según estos últimos la verdadera causa de los días

críticos es la propiedad oculta de los humores o de las enfermedades. Esta propiedad oculta se encuentra en todas las mezclas de composición doble, es decir, las que dependen de la mezcla de sus elementos y sus cualidades. La complexión de la mezcla emana de esa doble composición; así gracias a su cualidad las cosas pueden ser frías, cálidas, húmedas o secas; gracias a sus elementos las cosas obtienen su forma y razón específica que también son llamadas fuerza o propiedad. La

Refutada la teoría del médico francés, Bravo continúa con la otra causa de los días críticos

cualidad de las cosas apreciable a los sentidos es llamada cualidad emanente manifiesta, en contraste con “otra propiedad que inmediatamente proviene de la forma específica de la cosa o de los elementos según distintas naturalezas por unión, a la que llaman oculta porque no está sometida a los sentidos sino que solo es aprehendida por el intelecto”.99 Pero, según el argumento de Bravo, llamar así a esta propiedad es absurdo pues todos

los filósofos y médicos han anotado ampliamente, tomando como ejemplo que el hombre genera al hombre y el caballo al caballo, que la propiedad oculta no existe ya que todo esto proviene de su substancia. Lo mismo ocurre con los venenos, alexifármacos y medicamentos alexitéricos, que sacan sus labores y fuerzas no a partir de una propiedad oculta sino de su substancia. Bravo menciona que Galeno mismo probó esto sobre los medicamentos en varias de sus obras100 y, por lo tanto, hablar de la propiedad oculta es irracional puesto que la propiedad es la virtud o potencia y la facultad, ambas emanan de la substancia, y a partir de la propiedad aparecen las acciones. En consecuencia, la substancia es la culpable de la virtud y la facultad y por ello no pueden ser tratadas como la misma cosa, como cuando se habla de propiedad oculta; la facultad además es cualidad de la substancia y, por lo tanto, predicado y accidente. Otras fuentes citadas que Bravo usó para dar soporte a sus argumentos y contrargumentos, legibles aun entre líneas en el breve resumen de las líneas anteriores, fueron Aristóteles101 y António Luis (†1565);102 además repasó algunas, a su juicio, malinterpretaciones de Galeno por parte de Francesco Valleriola, 103 que no aportan más argumentos a la cuestión pero prueban una vez más la rica educación de Francisco Bravo. Este capítulo es sin duda el más filosófico de todo el libro tercero y valdría la pena ser analizado y confrontando cuidadosamente con todas las ideas y fuentes aquí apenas mencionadas. En el capítulo siguiente,104 Bravo se enfrenta finalmente a la causa de

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los días críticos conforme a Galeno, es decir, al movimiento de la luna como ya se mencionó anteriormente. Francisco Bravo hace un somero resumen sobre los periodos que dependen de la luna, arriba nombrados como mes sinódico y mes sideral, e indica en una especie de brevísima conclusión que el conocido entonces como ‘mes médico’ “es ficticio porque no tiene ninguna relación con el movimiento de la luna ni se aprecia que de tal manera la luna sea movida por su movimiento, por lo tanto con justa razón ficticio; y es quimérico cómo Galeno presenta la demostración de este movimiento de la luna.”105 Bravo suma a su clara desaprobación de la teoría de Galeno106 la refutación que Pico della Mirandola107 y Giovanni Manardo (1492-1536) 108 habían establecido desde antes. 109 Para continuar el argumento, Bravo retoma el caso de las crisis en las enfermedades de los niños a partir del Aforismo hipocrático III, 28110, en donde de ninguna manera se menciona el mes médico como razón para la crisis o continuación de las enfermedades. Siguiendo la lógica de Galeno, la periodización de los días críticos en este caso y otros más con fiebres tercianas es explicada gracias a la configuración de los astros. Júpiter es mencionado especialmente pero el énfasis está puesto en la posición de la luna y su conjunción con otros planetas. Bravo da respuesta a estas hipótesis con las propias incongruencias internas de las fuentes, es decir, apoyándose en este caso en el pensamiento hipocrático frente a lo expuesto por Galeno en el tercer libro de Sobre los días críticos. Así pues, es claro para Bravo que la causa particular de los eventos ordenados es la naturaleza y no la configuración de la luna pues las crisis caen en días en los que no se observa aquella supuesta configuración.111 Resueltas estas cosas, Bravo avanza al capítulo XII112 en donde establece la verdadera causa de los días críticos, es decir, la naturaleza, la cual se mueve por su propio orden y es inteligentísima.113 La prueba de este movimiento ordenado de la naturaleza la fundamenta en otras obras hipocráticas,114 aristotélicas115 y galénicas116 en las que se habla de algunos proce-

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sos del desarrollo del cuerpo humano como la dentición, la pubertad, el parto, la lactancia y la menstruación. El discurso casi repetitivo sobre la naturaleza, su orden y su poder lo avanza a través de los capítulos XIII, XIV y XV117, pasando por lugares comunes de la tradición médica al citar ejemplos como la menstruación cuyo movimiento “es desordenado y vago”118 y en nada se parece al movimiento ordenado de la naturaleza, en este caso específico, de la luna. El orden de la naturaleza proviene de la propia naturaleza y no de alguna causa exter-

Bravo marca una preferencia por el conocimiento hipocrático frente al galénico

na; sin embargo, según la tradición y la exposición de Francisco Bravo, la naturaleza ama los periodos de siete como es fácilmente observable en el desarrollo de la vida del ser humano en sus distintas etapas, feto, niño y hombre, así como en la menstruación y en los casos de aborto y efluxión119 en las mujeres. Los casos y ejemplos para construir su discurso provienen principalmente de tratados hipocráticos120 y aristotélicos.121 Más adelante Bravo escribió un capítulo (XVI)122 muy interesante. A partir de una primera lectura el texto no ofrece nada nuevo pues el médico sevillano lo estructuró para decir nuevamente que la causa de los días críticos no son los astros; sin embargo, su aporte consiste en haber construido un argumento lógico y definitivo por medio del cual se prueba que la causa de los días críticos es la misma naturaleza y no la luna o alguno de los as-

tros. Con esto, además, Bravo marca una preferencia por el conocimiento hipocrático frente al galénico puesto que en el tratado Sobre los alimentos se considera a la naturaleza como razón última de la causa de los días críticos por ser “suficiente en todo”.123 A Galeno, a quien en capítulos anteriores contradijo en cuanto a las causas celestes de los días críticos, lo excusa recordando su pasaje en el libro tercero de Sobre los días críticos en el que arguye haber escrito ese libro a la fuerza pues para el estudio de ese asunto bastaba el primer libro, el segundo para los estudiosos y del tercero había que alejarse.124 Bravo entonces opina que “esas cosas que escribió sobre los cuerpos celestes, las dijo más con pretensiones que con verdadera razón.”125 En el breve capítulo XVII126 y ya acercándonos al final, Bravo considera innecesario explicar por qué la naturaleza se mueve en periodos de siete viendo la obviedad de la respuesta pero siendo consciente de que en el desarrollo de su texto cada nueva respuesta abre una nueva cuestión a resolver. De ahí que encuentre normal preguntarse: si la naturaleza es la causa de los días críticos, ¿cuál es la razón de que la naturaleza siga los periodos septenarios? La pregunta es para nuestro autor tan inverosímil como preguntar por qué Dios hizo las flores de manzanilla doradas y no blancas: “fue establecido por Dios que la naturaleza amara este número y se moviera casi siempre en esta ley invariable, lo que es claro para nosotros a partir de múltiples experiencias.”127 Pero hablar de la naturaleza y un Dios que establece cómo esta funciona dio lugar a un capítulo desbordante de erudición nombrado Peroratio,128 en el que Bravo recolecta el pensar de Aristóteles,129 Platón130, Galeno,131 entre otros.132 El complejo capítulo establece principalmente dos posturas, la aristotélica que considera que la naturaleza actúa por sí misma y que no la constituye una razón; y la platónica que considera que la naturaleza tiene un consejo constante detrás, con razón e intelecto, una especie de mente y alma del mundo que es la creadora de todas las cosas de acuerdo a los

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

platónicos. Según Bravo, tanto Platón como las sagradas escrituras establecen que “la virtud es divina y proviene de Dios, introducida en todas las cosas, derramada e inherente, y hace que todas las cosas naturales sean operadas por admirable orden, razón, artificio y la más alta sabiduría.”133 El alma del mundo, también llamado Dios, es inherente a todas las cosas y habita en todas ellas como el espíritu santo. En este argumento final, si bien no trata ya de un tema médico, sigue el mismo estilo retórico. Primero marca la dicotomía entre la naturaleza con razón, elección y tendiendo a un fin; y la naturaleza sin ello.134 Después identifica a los autores que apoyan una idea y la otra, aunque el argumento está basado principalmente en Platón y Aristóteles. A continuación utiliza ejemplos para concluir de una manera muy sagaz, pues prueba que, aunque en apariencia Aristóteles no reconocía en la naturaleza las mismas cualidades que Platón, estas estaban implícitas en el concepto de naturaleza de aquel.135 Finalmente y una vez deshecha la dicotomía, Bravo llegó, por un lado, al final de la peroratio con la conclusión arriba expuesta; por el otro, al final de las pruebas necesarias para afirmar o negar su primera proposición del libro tercero de las Opera medicinalia. La peroratio marca el fin de la argumentación concatenada a través de todos los capítulos y la introducción a la conclusión del asunto a resolver. De esta manera, Bravo concluye con un último capítulo136 en el que responde a la cuestión principal de su libro tercero, Sobre los días críticos, es decir, si se permite o no hacer sangrías, poner ventosas o dar algún remedio para mover el cuerpo durante los días críticos. Su recomendación deja fuera las incongruencias de las autoridades textuales de la medicina, confrontadas y a veces refutadas lógicamente a lo largo de todo su libro tercero, y opta por una práctica médica útil y basada en la experiencia. En un primer paso, se debe identificar la enfermedad, si es maligna, peligrosa y urgente; o suave, benigna y sin peligro. Si lo segundo, hay que hacer caso

a la recomendación hipocrática de no hacer nada y dejar actuar al día crítico pero, si la enfermedad evoluciona para caer en el primer grupo, es necesario no tomar en cuenta los días críticos y dar auxilio inmediato. Es decir, Bravo admite con esta conclusión, aunque no abiertamente, que los días críticos no hay que tomarlos en cuenta. En efecto, si sólo se tienen en cuenta cuando hay que dejar actuar a la naturaleza, es decir, cuando la ayuda del médico no es necesaria, vale lo mismo que el médico sea o no consciente de los días críticos.

Francisco Bravo hizo con este libro un ejercicio filológico y lógico con una recomendación práctica

Conclusión El libro tercero de las Opera medicinalia de Francisco Bravo es una muestra ineludible de la medicina renacentista hispana. Abundante en citas, despliegues de erudición y conocimiento de las fuentes clásicas, se enfrentó con el dilema propio de la época: la incongruencia entre las distintas fuentes textuales y la realidad médica práctica. Su postura frente a las fuentes muestra cierta desconfianza que parece relacionada con su intención de llegar a una solución lógica y racional. Sus fuentes pueden clasificarse en dos grandes grupos. El primero incluye los grandes de la medicina griega por antonomasia, el corpus hippocraticum y Galeno; el segundo, todos los demás, ya sean antiguos o contemporáneos a su tiempo.

Esta clasificación corresponde al peso que les da en la argumentación. Los autores del segundo grupo, como Arquígenes, Filótimo, Diocles, Herófilo, Jenofonte, Ferrerius, entre otros, aparecen como apoyo de la argumentación o contraparte; sin embargo, la conclusión de cada argumento, si está basada en fuentes, termina por apelar a Galeno o a los textos hipocráticos. La jerarquía entre ellos es clara, los textos hipocráticos suelen tener razón o, si acaso no existe referencia al respecto, Bravo pretexta que es porque eran cuestiones demasiado obvias. Galeno, por el contrario, debe ser excusado de sus errores y hasta puede ser abiertamente rebatido. La otra manera en que termina un argumento es gracias a ‘la experiencia’, ya sea propia o establecida en las fuentes. Con esto le da importancia significativa a la praxis de la medicina, aunque no llegue a igualar a la autoridad textual. Bravo se suma por ende al “galenismo hipocratista” característico de los médicos formados en la Universidad de Alcalá de Henares, aunque no reconozca abiertamente el peso de la experiencia clínica por encima de la autoridad textual como lo hiciera, por ejemplo, Juan Huarte de San Juan (c.1526- c.1588).137 Por ello Galeno es refutado cuando contradice a los textos hipocráticos sin importar si apela a la experiencia o no; los textos hipocráticos, en cambio, no son refutados y aunque parece que la propia experiencia de Bravo le llevó a la conclusión de no creer en los días críticos, sólo los desacredita parcialmente, conservándose fiel a la tradición textual hipocrática pero sin poner en riesgo la vida del paciente por ello. Francisco Bravo hizo con este libro un ejercicio filológico y lógico con una recomendación práctica que obedece a su doble realidad y al espíritu general del libro, es decir, una medicina universitaria con una larga tradición y una necesidad inmediata de una medicina práctica, útil y efectiva. A lo largo de la historia de la medicina española y mexicana, el libro tercero de las Opera Medicinalia ha sido poco estudiado y desechado por su complejidad y aparente repetitividad; sin embargo la ponderación que

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hace de todas las autoridades, principalmente de Hipócrates y de Galeno, a la luz de su experiencia clínica puede ser entendida como un acto de renovación y apertura científicas gracias a este libro y a su peculiar momento histórico de publicación. La crítica directa a Galeno en el caso particular de la causa de los días críticos no es nueva, pero el atrevimiento de concluir con un breve discurso e inclinarse por una medicina práctica y útil es un símbolo propio del renacimiento y de la fértil educación médica de la Universidad de Alcalá lo que, a diferencia de los otros autores arriba mencionados, hizo a Francisco Bravo un médico lo suficientemente sensible y observador para aprovechar la realidad médica en México y atreverse a publicar un libro que apela a dos tipos de lectores muy diferentes y a veces en riña: los médicos universitarios usualmente más inclinados a una medicina teórica, así la erudición y escritura de Bravo en latín se suma a la tradición; y los médicos prácticos que probaron las teorías con su propia experiencia y método pero dando coordenadas teóricas quhace de hace de todas las autoridades, principalmente de Hipócrates y de Galeno, a la luz de su experiencia clínica puede ser entendida como un acto de renovación y apertura científicas gracias a este libro y a su peculiar momento histórico de publicación. La crítica directa a Galeno en el caso particular de la causa de los días críticos no es nueva, pero el atrevimiento de

concluir con un breve discurso e inclinarse por una medicina práctica y útil es un símbolo propio del renacimiento y de la fértil educación médica de la Universidad de Alcalá lo que, a diferencia de los otros autores arriba mencionados, hizo a Francisco Bravo un médico lo suficientemente sensible y observador para aprovechar la realidad médica en México y atreverse a publicar un libro que apela a dos tipos de lectores muy diferentes y a veces en riña: los médicos universitarios usualmente más inclinados a una medicina teórica, así la erudición y escritura de Bravo en latín se suma a la tradición; y los médicos prácticos que probaron las teorías con su propia experiencia y método pero dando coordenadas teóricas que permitieran su libre praxis. Este libro de Francisco Bravo es, entonces, una defensa de dos posturas difícilmente visibles a primera vista, el hipocratismo sobre el galenismo y la medicina práctica sobre la teórica. Aunque a lo largo del libro el autor más citado es Galeno, Hipócrates es el único que no es completamente refutado ni dejado de lado en ningún punto. Muchos de los otros autores mencionados, religiosos y paganos, no sólo ejemplifican los argumentos sino que sirven de diálogo para desechar pensamientos válidos pero inservibles en el proceso lógico al que Bravo invita al lector. Por último, la recomendación a no hacer caso a los días críticos, es decir, a pasar por alto la teoría aun cuando el médico debe tenerla muy bien

aprendida, obedece a dos causas, la primera fue expuesta aquí brevemente y es un proceso de pensamiento lógico que tuvo como conclusión la anulación velada de la teoría; la segunda es que al encontrarse la medicina española y mexicana, tanto en médicos como en enfermos y en nuevas floras y faunas, “el criterio epistemológico utilizado era directo y simple, se basaba exclusivamente en la apreciación de los efectos exitosos de una práctica”,138 por lo que Bravo simplemente dejó plasmado algo que para él seguramente era claro en la práctica. La escritura de las Opera Medicinalia parece haber tenido como objetivo mostrar ambas partes del arte médico a través de dos distintas realidades pues sus cuatro libros se distribuyen en pares, dos sobre cuestiones prácticas relevantes para la realidad clínica propia de la Nueva España (1 y 4) y dos sobre las teorías médicas provenientes de su educación europea (2 y 3), aunque de manera muy crítica. Bravo parece entonces haber luchado con una gran tarea autoimpuesta de liberación de pensamiento, pues así lo hizo en su libro tercero al forzar un tipo de concordancia entre la magnífica carga de conocimiento médico proveniente de la tradición textual europea y lo irrefutable del conocimiento práctico proveniente de la experiencia directa y de la observación sin cuestionamientos a los que muy probablemente tuvo acceso en la Nueva España.s

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Notas 1) Esta investigación se llevó a cabo gracias a la Beca CONACYT Nacionales 2011-2012, México. Agradezco las correcciones de aquella versión primigenia al Dr. Carlos Viesca; de la versión casi final al Dr. Jon Arrizabalaga, empero, todos los posibles desaciertos son únicamente míos.

medico, meo olim in re medica dilectissimo condiscipulo.

2) Bravo, Francisco, Opera medicinalia, México, BUAP-INAH, 1570 (1994) facsímil, f. 165r. Testis ex hispalis meum natale oppidum.

7) Guía General de Fondos del Archivo General de la Nación de México (dese ahora AGN), Instituciones Coloniales, Regio Patronato Indiano, Universidad (114), Volumen 3, Expediente 66. http://www.agn.gob.mx/guiageneral/

3) Ibid. portada. Orsunensi doctore ac medico mexicano. 4 ) Martínez Hernández, Gerardo, “El primer impreso médico del nuevo mundo: la Opera medicinalia del doctor Francisco Bravo, 1570”, Intus.-legere Historia, Año 2011, Vol. 5, No 2, p.75. 5) Bravo, Francisco, op.cit., f. 197r. Francisco Vallesio complutensi professore

6) Ibid. f. 24v. Ego similiter sum contemplatus in amplissima civitate hispalensi anno millesimo quingentesimo quinquagesimo tertio, quo anno primitus in hoc celebri oppido faelici omine usus medicos, ac praxim exercere incepi.

8) Por medio de los Catálogos e Inventarios de los Fondos y Series del AGN se consultó el fondo Colección Novohispana (1521-1821) de donde se desprende: “AGN, Indiferente Virreinal, caja-exp.: 0826-015. Inquisición. Año: 1573, fs. 1. Productor: Inquisidor Pedro Moya de Contreras. Permiso otorgado por el In-

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quisidor Pedro Moya de Contreras para la impresión del libro del Doctor Francisco Bravo. México”. 9) Millares Carlo, Agustín, Cartas recibidas de España por Francisco Cervantes de Salazar (1569-1575), México, Antigua librería Robredo de José Porrúa e hijos, 1946, p. 42. 10) López de Hinojosos, Alonso, Suma y recopilación de cirugía con un arte para sangrar muy útil y provechosa, México, Academia Nacional de Medicina, Nuestros Clásicos: 1, 1977, p.74. 11) Consultado a través del Portal de Archivos Españoles (a partir de ahora PARES), Archivo General de Indias, INDIFERENTE, 2061, N.4. 12) Apud Martínez Hernández, Gerardo, op.cit., p. 76, n.16. 13) PARES, Archivo General de Indias, INDIFERENTE, 1952, L.2, F. 67V.

timo et 4.libro de radiculae quae vulgo carcaparrilla dicitur temperie innata, et propiis effectibus succinto sermone agitur, et quibus morbis commode ea uti expediat, tractatur. 28) Para un panorama más profundo de la obra Vid. Martínez Hernández, Gerardo, op.cit., pp.69-87. Somolinos, D’Ardois, Germán, “Francisco Bravo y su opera medicinalia”, Boletín del Instituto de Investigaciones Bibliográficas, UNAM, no. 4, julio-diciembre 1970, pp. 337-388. 29) La breve enunciación y simplificación de la medicina hipocrática es el resultado de un resumen enfocado a los objetivos de este escrito, no quiere decir que sea toda la medicina hipocrática ni todo el contenido de mis fuentes. Hippocrates, Tr. W.H.S. Jones, Cambridge, Harvard University Press, vol. I, 1943, pp. xvi ss. Vid. Jouanna, Jacques, Hippocrates, Baltimore, Maryland, John Hopkins University, 1999.

14) Actas de Cabildo de la Ciudad de México, México, Municipio Libre, 21 tomos, 1889. Los tomos individuales no tienen datos de publicación, las menciones al doctor Bravo se encuentran en t. 9, p.181, 2 enero 1587; t.10-11, p.132, 3 de enero 1592; t. 10-11, p.190, 25 de mayo 1592; t. 10-11, p.17, 25 julio 1592; t. 10-11, p.26, 24 de septiembre 1592; t.10-11, p.58, 4 de enero de 1592 [sic]; t.12, p.17, 10 de enero 1594 y t.12, p.33, 28 marzo 1594.

30) Por ejemplo en Hipp. Epid., I, iii, 12, 11-14.

15 Catálogo de protocolos del Archivo General de Notarías de la Ciudad de México, vol. II, 5, 038 Juan Pérez de Rivera, LIBRO Procesos 1, FOL. (144v) (181v), México, 19 julio 1591.

35) Los tratados hipocráticos Sobre las crisis y Sobre los días críticos en realidad son obras de un periodo entre los siglos III y V d.C. derivadas de otros escritos hipocráticos. Sobre las crisis presenta un material tomado de las siguientes obras hipocráticas: Προγνωστικόν (Pronóstico), Ἐπιδημίαι (Epidemias) II y IV, Ἀφορίσμοι (Aforismos), Περὶ ἑβδομάδων (Sobre el siete) y Περὶ διαίτης ὀξέων (Régimen en enfermedades agudas); en su mayoría cambiando la longitud del asunto o ajustando la gramática. En cambio el tratado Sobre los días críticos es un extracto idéntico de otras obras hipocráticas, cada una de los apartados corresponde a las obras de esta manera: 1: Ἐπιδημίαι (Epidemias), III,iii, 6; 2: Περὶ ἑβδομάδων (Sobre el número siete), 46; 3: Περὶ τῶν ἐντός παθῶν (Sobre las enfermedades internas), 48; 4-6: Περὶ τῶν ἐντός παθῶν (Sobre las enfermedades internas), 52-54; 7: Περὶ νούσων (Sobre las enfermedades), III, 6; 8: Περὶ τῶν ἐντός παθῶν (Sobre las enfermedades internas), 51; 9: Περὶ νούσων (Sobre las enfermedades), III, 11; 10: Περὶ νούσων (Sobre las enfermedades), III, 15; 11: Περὶ ἑβδομάδων (Sobre el número siete), 26.27. Potter, Paul, “Crises and critical days”, en Hippocrates, Ed. y Tr. Paul Potter, Cambridge, Harvard University Press, Loeb Classical Library, vol. IX, pp. 273-275. Aunque la historia textual de los tratados homónimos galénicos es casi la misma que la de la transmisión de las teorías aquí tratadas, se recomienda la lectura de: Durling, Richard J., “A Chronological Census of Renaissance Editions and Translations of Galen”, Journal of the Warburg and Courtauld Institutes, Vol. 24, No. 3/4 (Jul. - Dec., 1961), pp. 230-305.

16) Vid. Granjel, Luis S., La medicina española renacentista, Universidad de Salamanca, Salamanca, 1980. Martín Ferreira, Ana Isabel, El humanismo médico en la Universidad de Alcalá (siglo XVI), Alcalá, Universidad de Alcalá, 1995. 17) Martínez Hernández, Gerardo, op.cit., pp. 74-77. 18) Para más detalles sobre la historia, vida y producción de Pedro Ocharte, vid. Stols, Alexandre Alphonse Marius, Pedro Ocharte, el tercer impresor mexicano, México, UNAM, Biblioteca Nacional, Instituto de Investigaciones Bibliográficas, 1990. 19) Las Opera Medicinalia de Francisco Bravo no presentan terminología en griego ni explicaciones en castellano como quizás podría esperarse al tratar temas de la tradición médica griega antigua en un entorno desacostumbrado al uso cotidiano del latín. 20) Obras de medicina en las que se muestran muchas cosas muy necesarias para el conocimiento médico, divididas en cuatro libros, las que están contenidas a la vuelta de la página, por el autor Francisco Bravo, médico ursaonense y también médico mexicano. Ésta y todas las traducciones son mías. 21) Garcia Icazbalceta, Joaquín, Bibliografia Mexicana del siglo XVI, Ed. Agustín Millares Carlo, México, FCE, 1954, pp. 221-223. En julio de 2013 consulté a la biblioteca arriba mencionada sobre el libro, la respuesta fue que la obra de Francisco Bravo no formaba parte de su acervo. Existen otras copias fotostáticas en la Wellcome Library de Londres y otras más que esperan por su debido reconocimiento. Vid. Martínez Baracs, Rodrigo, El largo descubrimiento del Opera medicinalia de Francisco Bravo, México, Fondo de Cultura Económica, 2014. 22) f. [37] sic: 27, f. [39] sic: 29, f. [49] sic: 41, f. [51] sic: 43, f. [97] sin foliar, f. [105] sic: 015, f. [108] sic: 08, f. [112] sic: 102, f. [145] sic: 138, f. [146] sic: 136, no hay folio 153, f. [156] sic: 115, f. [166] sic: 165, f. [233] sic: 223, f. [255] sic: 247, ff. [271] y [272] no existen, ff. [286],[287 ] y [289] están impresos dos veces y repiten el contenido. 23) Juan 10:1, 14:6. 24) Probablemente sea aquella anotada como 136Gb en las tipografías de Juan Pablos. Ymhoff Cabrera, Jesús, Los impresos mexicanos del siglo XVI en la Biblioteca Nacional de México, México, UNAM, Instituto de Investigaciones Bibliográficas, Coordinación de Humanidades, 1990, p.12. 25) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 139v, 267v. 26) Bravo adscribe a Hipócrates todo el pensamiento que está contenido en el corpus hippocraticum sin hacer la debida distinción entre los escritos verdaderamente de Hipócrates y el pensamiento de su tradición presente en todo el corpus. Vid. Laín Entralgo, Pedro, La medicina hipocrática, Madrid, Revista de Occidente, 1970. 27) Bravo, Francisco, op.cit, portada versus. 1. liber continet universam doctrinam immanis morbi (tavardete vulgo dicti) qui per hanc mexicanam provintiam populariter grassatur, in quo libro natura eius exprimitur, causae, signa, simptomata,et debita eius medella porponuntur. 2. liber habet in se dialogum de venae sectione in pleuritide ac omnibus aliis corporis inflammationibus, in quo cuiusdam medici hispalensis placita de hac sententia obliterantur, et vera Galeni aliorumque graecorum doctrina exponitur, et multa ad pleuritide medellam attinentia enodantur. In 3. libro universa de diebus decretoriis doctrina, ad Hippocratis et Galeni mentem exponitur ac de eorum causis nova quaedam et verissima, hactenusque a nullo agitata opinio traditur. In ul-

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31) Hipp. Vict. 70, 14; Epid., I, iii 32) Algunos ejemplos: Hipp. Judic. 10; 14; 36. 33) Gal. (K) IX, 703,13. κρίσις ἡ εἰς ὑγείαν ὀξύρροπος μεταβολὴ προσαγορεύεται. 34) Breves ejemplos: Gal. (K) IX, 613, 11-12; 710, 10-15.

36) Hipp. Dieb. Judic. 2. Οὐδέν γὰρ δεινόν τῶν κατὰ φύσιν γίνεται, οὐδὲ θανατῶδες. 37) Por ejemplo καῦσος. Hipp. Dieb. Judic. 6. 38) Hipp. Dieb. Judic. 4. 39) Hipp. Dieb. Judic. 3. 40) Hipp. Dieb. Judic. 5. 41) Hipp. Dieb. Judic. 10. 42) Gal. (K) IX, 813, 11 – 17. 43) Gal. (K) IX, 932 - 933. 44) Cooper, Glen M, Galen De diebus decretoriis from Greek into Arabic, a critical edition with translation and commentary of Hunayn ibn Isāq Kitāb ayyām al-buhrān, Great Britain, Ashgate, 2011, p. 5. The Critical Days may in fact be understood as an extended refutation of Skepticism, and a positive demonstration of the possibility of empirical science, by showing that there are entities and events in the natural world whose regularity can be relied on – which Skeptics denied- and on which valid theories can be constructed. 45) Todo el apartado sobre el libro tercero así como la conclusión están tomados, a grandes rasgos, de los trabajos de Glen M. Cooper, vid. supra y de su artículo: Glen M. Cooper, “Galen and Astrology: a Mésalliance?”, Early Science and Medicine, 16, 2011, pp. 120-146. La lectura de ambos es ampliamente recomendable si se quiere entender a fondo la relación entre Galeno, los tipos de astrología y el desarrollo del pensamiento científico. Además el mismo autor tiene otro artículo respecto al mismo tema en el que hace énfasis en la metodología de pensamiento expuesta por Galeno en los tratados que aquí nos ocupan, ahí se muestra que la astrología también puede ser considerada el pretexto o la explicación a una serie de preguntas a las que Galeno intentó dar solución, básicamente el cómo y por qué de los días críticos, más allá de una herramienta puramente retórica. Glen M. Cooper, “Numbers, Prognosis and Healing: Galen on Medical Theory”, Journal of the Washington Academy of Sciences, 90.2, 2004, pp. 45-60. 46) Cooper, Glen M., De diebus decretoriis…, pp.13-45.

La cuestión de los “días críticos” en la medicina renacentista: el caso de Francisco Bravo

47) Ibid., pp. 54-56.

80) Ibid. f. 181v ss.

48) Sudhoff, Karl, “Zur Geschichte der Lehre von den kritischen Tagen in Krankenheitsverlaufe,” Sudhoffs Archiv für Geschichte der Medizin, 1929, Bd. 21, H. 1/4, p.9.

81) Ibid. f. 187r. Non enim annus, ac menses integris diebus numerari apti sunt natura.

49) Vid. Giralt, Sebastià (ed.), Arnaldi de Villanova opera omnia medica. Epistola de reprobacione nigromantice ficcionis (de improbatione maleficiorum), vol. VII.1, Seminarium Historiae Scientiae Barcinonense, Barcelona, Universitat de Barcelona, 2005. Recientemente se comprobó que los tratados de astrología fueron falsamente atribuídos a Vilanova. Vid. Giralt, Sebastià, “The Astrological works attributed to Arnau de Vilanova. The question of their authenticity” in Palazzo, Alessandro & Zavatero, Irene (Ed.), Geomancy and other forms of divination, Firenze, Sismel- Edizioni del galluzzo, 2017, pp. 397420.

83) Gal. (K), XVII/2, 470, 1-4.

50) Giralt, Sebastià, “Arnaldus Astrologus? La astrología en la medicina de Arnau de Vilanova, Medicina e Historia, No. 2, 2003, pp. 1-15.

87) Ibid. ff. 191v-197r

51) Cooper, Glen M., De diebus decretoriis…, p. 56. 52) Sudhoff, Karl, op.cit., pp.10-11. 53) Sudhoff, Karl, op.cit., pp. 11-15. 54) Sudhoff, Karl, op.cit., pp. 15-17 55) Sudhoff, Karl, op.cit., pp. 19-21. 56) Bravo, Francisco, op.cit. f. 169r. Liber tertius. Opusculum de diebus decretoriis: in quo brevi succinctoque sermone eorum doctrina ex Hippocratis Galenique mente enodatur, et vera, ac a nullo hactenus scripta ipsorum causa exponitur. 57 ) Idem. an in die decretorio liceat sanguinem detrahere, aut purgationem adbibere, aut cucurbitulas adjungere, sive quocunque potenti auxilio corpus movere. 58) Las referencias en este apartado son a partir del texto de Francisco Bravo, muchas veces el número de capítulo o libro no coincide, en la medida de lo posible anoto la referencia de acuerdo a las ediciones modernas. Hipp. Aph. I, 20. Gal. (K) X, 619, 16 - 620, 3; XV, 854, 11 - 855, 6. 59) Bravo, Francisco, op. cit., f.169v. In quo, ex antiquorum exemplo dies isti commendantur, et exploditur futtilis opinio illorum, qui hos rejiciunt. 60) Ibid. f. 170r. 61) Las re ferencias dadas por Bravo no son similares a ningún pasaje de dichos tratados hipocráticos, alguna guía en los números de los días se puede encontrar en Hipp. Prog. VII, 12, 21; XV, 18, 27, 30, 34; XVII, 16; XXI, 4; XXIV, 11; XXV, 3. 62) Bravo, Francisco, op.cit., f. 170r. qui horum dierum naturam ad amussim ita examinavit, certissimisque experimentis ab adolescentulo confirmarvit, ut nil posteris dubitandum reliquerit.

82) Ibid. ff. 187v-191v. 84) Bravo, Francisco, op.cit., f. 187v. Crisis, seu iudicium morbi apud medicos est subita morbi mutatio ad salutem, vel ad mortem. 85) Gal. (K) IX, 703, 4- 13. 86) Bravo, Francisco, op.cit., f. 191v. cum conferentia, ac tolerantia fiat. Este pasaje en latín puede entenderse también como con contribución o con una colección de factores; y con resistencia o de manera sostenida gracias a los verbos confero y tolero. 88) Ibid. f. 192v. 89) Ibid. f. 195v 90) Vallesius, Franciscus, Controversiarum medicarum et philosophicarum Libri decem, Lyon, Antoine Chard, 1625, ff. 595 ss. El tema en cuestión se trata en el capítulo dos titulado An dies decretorii integri debeant assumi ad computationem. 91) El apartado de las enfermedades crónicas es el capítulo VII. Ibid., ff. 197r-199v. 92) La obra a partir de la cual Bravo toma la información es Ferrerius, Augerius, De diebus decretoriis secundum phythagoricam doctrinam et astronomicam observationem, Lyon, Apud Johannem Tornaesium, 1549. Bravo no citó directamente ningún pasaje por lo que toda la información aquí expuesta es a partir del texto de Francisco Bravo. 93) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 201r- 207r. 94) Quizá sería más fácil poner “están contenidos en” en lugar de “formar parte integral” pero he tratado de conservar la terminología de Francisco Bravo para evitar caer en anacronismos e interpretaciones. 95 Bravo, Francisco, op.cit., f. 203 r. Per sectionem quandam in se habent vicinam perfectioni numeri cuius sunt partes. 96) El asunto tratado aquí está en todo el libro XIII, la conclusión al problema puede leerse en Arist. Metaph. XIII, 1083b, 19 – 23. 97) Arist. Cat. 4B 25 – 31. 98) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 201r- 207r 99) Ibid., f. 208v. aliam vero proprietatem quae immediate ab specifica forma rei, seu elementorum secundum diversas naturas unione provenit, occultam appellant, quia non sensibus subiacet, sed intellectu tantum aprehenditur. 100) Gal. (K). XVII/2, 336, 18 – 337.

63) Cel. III, 4, 12, 3-6. Gal. (K) IX, 874, 5 -875.

101) Arist. Cath. 8b 25 - 11a 38. Metaph. 1017a 23 -1017b 10.

64) Gal. (K) IX, 778-780. 65) Bravo, Francisco, op.cit., f. 171r.

102) Ludovicus, Antonius, De occultis proprietatibus libri quinque, Lisboa, 1540. En versión digital: http://purl.pt/14829

66) Gal. (K) IX, 822, 8 - 823, 5.

103) Valleriola, Franciscus, Ennarationum Medicinalium libri sex, Lyon, 1554.

67) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 173v-174v.

104) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 217r -222r.

68) Ibid. f. 174v. Regulae necessariae ad integram horum dierum notitiam.

105) Ibid., f. 218v. Fictitius est, quod nullam habeat cum motu lunae rationem, nec taliter moveri suo motu luna conspiciatur, unde recte fictitius, et chimeritius [sic] est quam vero exhibeat Galenus monstrationem huius lunae motus.

69) Ibid. ff. 174v-176r. 70) Auger Ferrier (1513- 1588) fue un médico nacido en Toulouse. A lo largo del escrito conservé el nombre latinizado por haber muchas variaciones del mismo. 71) Gal. (K) IX, 923, 6-11.

106) Contrario al pensar de Gerardo Martínez Hernández, Bravo no apoya la postura de que los días críticos dependan de los astros. Cf. Martínez Hernández, Gerardo, op.cit., pg. 81.

72) Hipp. Aph. IV, lxi. Gal. (K) XV, 821, 10 - 822, 7; 839, 4 - 840, 10; XVII/2, 740 13 -741, 14; IX, 923, 6-11.

107) Pico della Mirandola, Giovanni, Disputationes adversus astrologiam divinatricem, Ed. Eugenio Garin, Florencia, Vallecchi, 1952.

73) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 176 r - 178v. 74) Ibid. f. 176v. Cum hae causae frivolae, et inutiles sint, nullamque veri rationem habeant.

108) Manardus, Johannes, Epistolae Medicinales in quibus multa recentiorum errata et antiquorum decreta reservantur, Ferrariae, Bernarninus de Odonino, 1521.

75) Ibid. ff. 177v – 180v.

109) Bravo, Francisco, op.cit., 218v.

76) Decidí dejar en el español un calco de los vocablos latinos (intercalares, coincidentes, intecidentes) porque no es muy claro si se trata de conceptos diferentes o son utilizados como sinónimos. Los conceptos no son utilizados después.

110) Hipp. Aph. III, 28. Τὰ δὲ πλεῖστα τοῖσι παιδίοισι πάθεα κρίνεται, τὰ μὲν ἐν τεσσαράκοντα ἡμέρῃσι, τὰ δὲ ἐν ἑπτὰ μησὶ, τὰ δὲ ἐν ἑπτὰ ἔτεσι, τὰ δὲ πρὸς τὴν ἥβην προσάγουσιν· ὅσα δ’ ἂν διαμείνῃ τοῖσι παιδίοισι, καὶ μὴ ἀπολυθῇ περὶ τὸ ἡβάσκειν, ἢ τῇσι θηλείῃσι περὶ τὰς τῶν καταμηνίων ῥήξιας, χρονίζειν εἴωθεν. La mayoría de las dolencias hacen crisis en los niños, unas en cuarenta días, otras en siete meses, otras en siete años, otras hacia el comienzo de la pubertad. Si éstas permanecen en los niños y no perecen cerca de la pubertad, o en las mujeres cuando viene la menstruación, usualmente continúan.

77) Bravo, Fancisco, op.cit., f. 180v. 78) Ibid. f. 181r. Licet causam Hippocrates ac Galenus, ut notam subticuerint, eam, ex phisicis theorematibus adducere non gravabor. 79) Ibid. f. 181v si quis media transmutationum tam qualitatum, quam substantiarum attendat, inveniet evidentissime suorum finium ad quos terminantur rationem.

111) Bravo, Francisco, op. cit., 220v-221r. 112) Ibid., ff.222r-225r.

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Mía Menéndez Motta

113) Ibid., f. 223r.

128) Ibid., ff. 247v-256v.

114) Hipp. Carn. 19, 25-50.

129) Arist. Ph. 199b 15 - 32. GC, 314a 25 - 315a 25.

115) Arist. HA 501 b 24 – 28; 587b 13 – 15.

130) Pl. Phlb. 30 C ss.

116) Bravo menciona un tratado De hominis Pubescentia pero Galeno no tiene ningún tratado con ese nombre ni tampoco se puede encontrar entre los tratados pseudogalénicos, sin embargo la información sobre el crecimiento puede encontrarse de manera general en Sobre las facultades naturales y Sobre el uso de las partes, Gal. (K), II, 1-214; III, 1-933; IV, 1-366.

131) Gal. (K) III, 268, 16 – 18.

117) ff. 225r- 230v; 230v- 232r; 232r- 239v. 118) Bravo, Francisco, op. cit., f. 229r. Motus maxime sit inordinatus, et vagans. 119) En latín Bravo utiliza el término en plural effluxiones, diciendo vagamente que son los abortos que acontecen antes de los cuarenta días, a pesar de hacer referencia directa al pasaje aristotélico, en el cual se usa la palabra ἐνρκύσεις, es decir, los abortos que se suceden hasta el séptimo día. Arist. HA 583b 11-13. Bravo, Francisco, op.cit., f. 235v. 120) Hipp. Carn. 19, 25-50. Nat. Puer. 18, 58 - 66. Aph. III, 28. Oct. 10,1- 13,20. 121) Arist. HA 500a 8- 11; 584b 6 – 13. 122) Bravo, Francisco, op. cit., f. 239v-246v.

132) Algunas de las citas incluyen la biblia, Jn 1:3; Gn 1:2. Cicerón únicamente “El sueño de Escipión” (Cic. Rep. VI 9-29). Besarion, Besarionis cardenalis Niceni et patriarchae constaninopolitani in calumniatorem Platonis libri quattor, s/d, Aldus Maro, s/d, f. 49v. Agustinus Hipponensis, Epistola 187, 6, 19. Hilario, Sancti Hilarii Pictavensis Episcopi, De trinitati libri duodecim, s/d,s/d, s/d, pp. 234-278. Ambrosio, San, Sancti Ambrosii, Medionalensis episcopi, De spiritu sancto libri tres ad Gratianum Augustum, s/d, s/d., s/d. 133) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 252v- 253r Esse divinam virtutem a deo profluentem omnibus rebus inditam, infussam [sic], ac inhaerentem quae res omnes naturales miro ordine, ratione artificio, et summa sapientia operari facit. 134) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 247v ss. 135) Bravo, Francisco, op.cit., ff. 250v-251v. Bravo cita las obras biológicas de Aristóteles Sobre la generación y corrupción y Sobre la generación de los animales. 136) Ibid., ff. 256v- 258r.

123) Hipp. Alim. 16. 1. 124) Gal. (K) IX, 934, 1-9. 125) Bravo, Francisco, op. cit., f. 245r. Ea quae de caelestibus scripsit corporibus, potius ostentationis, quam veri ratione dixisse. 126) Ibid., ff. 246v- 247r. 127) Ibid., f.247r. A deo fuit sancitum ut natura hunc numerum amaret, et in hoc invariabili lege fere semper moveretur, quod nobis ex crebris experientiis elucet. Gracias a este enunciado podría asumirse que Francisco Bravo estuvo bajo influjos cabalísticos, sin embargo los indicios son, a mi parecer, muy pocos. Un estudio con este objetivo es todavía necesario.

137) Vid. Arrizabalaga, Jon, “Juan Huarte de San Juan (c. 1529 – c. 1588) en la medicina de su tiempo”, en Duché-Gavet, Veronique (Ed.), Juan Huarte au XXIe siècle. Actes de colloque, Anglet, Atlantica, 2003, pp. 65-98. 138) Viesca Treviño, Carlos, Ticiotl, conceptos médicos de los antiguos mexicanos, México, Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, UNAM, 1997, pg. 25.

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