asfixia neonatal

ASFIXIA NEONATAL HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOMÉ” DR. RAÚL URQUIZO ARÉSTEGUI JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA 2012

TASA DE ASFIXIA NEONATAL EN DIFERENTES HOSPITALES DEL PERÚ HOSPITAL

AÑO

Tasa (x1000n.v.)

Hospital “San Bartolomé” (SIP 2000)

2010

1.43%o

Instituto Materno Perinatal, Lima (Portal)

2008

3.79 %0

Hospital Edgardo Rebagliati, Lima (SVP)

2008

4 %o

Hospital Hipólito Unanue, Tacna (Ticona)

1992-2001

3.96 %o

Hospital Regional Trujillo (Caballero)

1991

3.9 %o

Hospital Guillermo Almenara Lima (Salazar) 2003

0.8 %0

ASFIXIA [] Del Griego : “A” sin ---- pulso “Pérdida de la conciencia debido a escaso oxígeno y demasiado CO2 en la sangre”….

DEFINICION La asfixia perinatal se podría definir como : 1) Algún evento durante el período neonatal en la que se reduce severamente el aporte de oxígeno a los tejidos, dando lugar a acidosis 2) Falla en la función de al menos dos órganos (incluye cerebro, corazón, pulmones, riñones, intestino, hígado y hematológico) como efecto de una hipoxia aguda.

La encefalopatía hipóxico-isquémica es la consecuencia de la deprivación de oxígeno al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones.

“Porque no llora mi hijo”….

“El único momento de la vida en que el llanto de un bebe produce alegría a todos es cuando nace”……

“El primer minuto de la vida es el más importante”….

“MINUTO DE ORO”

PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIÓN EXITOSA Al menos una persona calificada en reanimación neonatal debe estar presente en sala de partos Personal rápidamente disponible Equipo coordinado: médico gineco-obstetra y pediatra Conocer la historia obstétrica con bastante anticipación (SIP 2000) Reanimación vigilando la respuesta del recién nacido

Equipo disponible y en buen estado de funcionamiento

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL Factores Anteparto • Diabetes materna • Hipertensión inducida por el embarazo • Hipertensión crónica • Anemia o isoinmunización • Muerte fetal o neonatal previa • Sangrado en 2º o 3º trimestre • Infección materna • Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica • Polihidramnios-oligoamnios • Ruptura prematura de membranas

• Gestación post-término • Gestación múltiple • Discrepancia de tamaño para la edad (PEG) • Terapéutica medicamentosa :oxitocina, magnesio, drogas bloqueantes adrenérgicas.

• Abuso materno de drogas • Malformación fetal • Actividad fetal disminuida • No control prenatal • Edad <15 o >35 años

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN NEONATAL Factores Intraparto • • • • • • •

Cesárea de emergencia Parto con fórceps o vacum Presentación anormal Trabajo prematuro Trabajo de parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas (mayor de 24 hs.)

• Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 h.)

• Segundo estadio de trabajo de parto prolongado (< 2 horas) • Patron de FC fetal anormal

• Uso de anestesia general • Administración innecesaria oxitocina • Hipertonía uterina • Narcóticos administrados a la madre dentro de las 4 horas previas al nacimiento.

• Líquido amniótico teñido de meconio • Prolapso de cordón • Abruptio placentae • Placenta previa

¿POR QUE APRENDER A REANIMAR? Dos millones de recién nacidos fallecen en las primeras 24 horas en el mundo por año (OMS- 2006), 99% en países en desarrollo Cada hora fallecen 450 recién nacidos, principalmente por causas prevenibles.

23% por asfixia al nacer.

The Lancet, 365: 9462; 891-900

APGAR Y ASFIXIA APGAR 49,000 pacientes seguimiento hasta los 7 años

PC

:

55% APGAR 7-10 al 1’ 73% APGAR 7-10 a 5’

APAGAR < 3

PARALISIS CERBRAL

1 MINUTO

1.7 %

5 MINUTOS

4.7%

10 MINUTOS

16.7%

15 MINUTOS

36.0%

20 MINUTOS

57.1% KB Nelson. Pediatrics 1981. 68:36-44

¿QUE RECIEN NACIDOS REQUIEREN REANIMACIÓN? El 10 % de R.N. nacen con algún problema El 1 %, requiere extensión de RCP

¿CÓMO SE PRESENTA? DEPRESION NEONATAL Moderada Severa ASFIXIA

Depresión al nacer vs. Asfixia De presión =

Asfixia

Apgar bajo (solamente)

= 4 criterios clínicos de la AAP

En el estado actual de los conocimientos, es muy difícil determinar la presencia de una falta de aporte de oxígeno severa y prolongada, capaz de producir un daño cerebral irreversible en un caso individual. En muchos de los casos, esto ocurre intraútero.

DEPRESIÓN NEONATAL En neonatos con APGAR < 7 al nacimiento.

POR QUÉ DEPRESIÓN? Pobre correlación entre diversos indicadores de asfixia y apgar Otras causas:  Anestésicos y/o sedantes maternos  Drogas  Infección fetal  Daño neurológico previo.  Prematuridad  Oxitocina

Phibbs, Neonatology G. Avery, JB Lppincortt Co 1995 pg 253.

EL APGAR SIRVE ENTONCES PARA: Saber : Cómo nació el niño.

Cómo respondió a nuestras maniobras.

Cómo quedó.

Para saber cuando parar la reanimación (daño irreparable).

Sirve de pronóstico

¿POR QUÉ EL APGAR NO SE USA COMO SCORE DURANTE REANIMACIÓN?

No determina : necesidad de reanimación, cuándo usarlo y qué paso a seguir.

Inicio al minuto.

Respuesta a la RCP.

D R . R AU L U R Q U I Z O A.

ANTICIPACION PREPARACION EJECUCION D R . R AU L U R Q U I Z O A.

Evaluar respuesta del RN al nacer SIEMPRE NECESARIO

NECESARIO MENOS

FRECUENTEMENTE

Mantener calor posición, limpiar vía aérea. Estímulo en el secado, administrar oxígeno si fuera necesario Establecer ventilación efectiva.

VPP con bolsa y máscara o con TET

Masaje cardiaco Medicamentos

RARAMENTE

NECESARIO DR. RAUL URQUIZO A.

Reanimación Neonatal Respira, FC>100 pero cianótico

NACIMIENTO Apnea o FC<100

¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?

30 SEG.

30 SEG

FC < 60

A 30 SEG.

EVALUAR : RESPIRACION FRECUENCIA CARDIACA COLOR SATURACION OXIGENO

Cianosis persistente • Proveer ventilación a presión positiva *

NO • Proporcionar calor • Posicionar la cabeza, limpiar la vía aérea *(si es necesario) • Secar, estimular, reposicionar

• Administrar O2 suplementario

B FC > 60

• Proveer ventilación a presión positiva * • Administrar masaje cardiaco* FC < 60 • Administrar adrenalina * * Intubación endotraqueal puede ser considerada

C

D

Gestación a término’ Respira o llora?

Buen tono?

Nacimiento

Cuidados de rutina Proporcionar calor Despejar las vías respiratorias Secar Evaluación continua

Si permanece con la madre

NO Calentar, abrir las vías respiratorias, secar, estimular

30 seg.

FC < 100 Jadeo o apnea

NO

NO

Dificultad para respirar o cianosis persistente

SI 60 seg.

Considerar posibilidad de seguimiento SPO2 Considerar posibilidad CPAP

VPP,SpO2, Monitoreo

NO FC< 100 SI

NO

Asegurar una adecuada ventilación Considerar posibilidad Intubación endotraqueal

FC < 60

Cuidados post resucitación

AAP 2011

FC < 60

SI Masaje cardiaco coordinar VPP

FC < 60

SI Epinefrina EV

AAP 2011

Ultimo

SeSecundaria o terminal Inicio de

Jadeo

Apnea Primaria

6

Jadeo

4

Jadeo

Respiraci贸n regular

2 0 20 0

FC

15 0 10 0 60 50 40

P.Art. 20

Asfixia 0

0

5

Reanimacion 10

15

20

TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min)

ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.

¿QUÉ CAMBIOS SUCEDEN AL NACER? • El fluido de alveolos es absorbido.

• Los vasos umbilicales son clampados.

• Las arteriolas pulmonares se vasodilatan, el flujo sanguíneo pulmonar aumenta y el ductus arterioso se cierra.

Dr. Raul Urquizo A.

Dr. Raul Urquizo A.

TRANSICION NORMAL DE VIDA FETAL A EXTRAUTERINA

SI UN RN NO INICIA SU RESPIRACION INMEDIATAMENTE DESPUES DE SER ESTIMULADO ES PROBABLE QUE ESTE EN APNEA SECUNDARIA Y POR LO TANTO REQUERIRA VPP NO PERDER EL TIEMPO EN REALIZAR OTRAS MANIOBRAS

¿CÓMO SE COMPORTA EL RN EN UTERO ANTE UN COMPROMISO PERINATAL? Respiración Rápida Apnea Primaria Respiración Irregular : boqueo Apnea Secundaria

DR. RAUL URQUIZO

A.

EL JADEO GENERALMENTE INDICA UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO Y REQUIERE LA MISMA INTERVENCIÓN QUE LA AUSENCIA DE ESFUERZO RESPIRATORIO (APNEA)

EVALUACION

SIGNOS RESPIRACION

FRECUENCIA CARDIACA

COLOR

SATURACION DE OXIGENO

AL CONTAR EL NUMERO DE LATIDOS EN 6 SEGUNDOS Y MULTIPLICARLOS POR 10 SE TENDRA UNA ESTIMACION RAPIDA DE LOS LATIDOS POR MINUTO

Dr. Raul Urquizo A.

LA VENTILACIÓN DE LOS PULMONES ES EL UNICO PASO MAS IMPORTANTE Y MÁS EFECTIVO EN LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL RECIÉN NACIDO

Dr. Raul Urquizo A.

A.

EVALUAR LA FC

FC< 60

CONTINUAR VPP Y M.CARDIACO

FC 60-100

CONTINUAR VPP

FC >100

RESPIRACION ESPONTANEA SUSPENDER VPP PROVEER OXIGENO FLUJO LIBRE

Masaje Cardíaco : con la Ventilación

Coordinación

Debe haber 120 “eventos” por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones)

Dr. Raul Urquizo A.

Dr. Raul Urquizo A.

Dr. Raul Urquizo A.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL INDICACIONES VPP por tiempo prolongado o ineficaz Cuando se realiza masaje cardiaco Aspiración traqueal en presencia de meconio Para administrar medicamentos Sospecha de hernia diafragmática Prematuros menor de 1000 grs.

Dr. Raul Urquizo A.

COMPLICACIONES PROBABLES DE LA INTUBACIÓN HIPOXIA

BRADICARDIA/HIPOXIA NEUMOTORAX

CONTUSIÓN/LACERACIÓN PERFORACIÓN INFECCIÓN

DE TRAQUEA O ESÓFAGO

INTUBACION ENDOTRAQUEAL MINIMIZAR LA HIPOXIA DURANTE LA INTUBACIÓN • UTILIZAR FLUJO LIBRE DE OXÍGENO • LIMITAR LA INTUBACION A 20 SEGUNDOS

• VENTILACIÓN ENTRE INTENTOS INTUBACIÓN

Esternon





Aplicar la presión en el tercio inferior del esternón.

Línea mamaria

Evitar el apófisis xifoides.

Xifoides

Area de masaje

Puntos de referencia para masaje cardiaco



FC < 60 a pesar de la ventilación a presión positiva efectiva durante 30 segundos

FC < 100

Proveer ventilación a presión positiva *

FC< 60

FC >100

•Proveer ventilación a presión positiva*

•Dar masaje cardiaco* * La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-188 - IV-195

INJURIA CEREBRAL Da帽o inicial Necrosis o alteraci贸n de las funciones celulares + inflamaci贸n Da帽o celular Edema y necrosis (apoptosis).

INJURIA CEREBRAL EHI Estadio I : Irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperreflexia.

Estadio II : Compromiso de conciencia, convulsiones, hipotonĂ­a, hiporreflexia.

Estadio III : Ausencia de reflejos, convulsiones, coma.

Sarnat y Sarnat 1979

ENCEFALOPATÍA NEONATAL H-I Ocurre en 2-4 por 1000 RN vivos 20% muere durante período neonatal 25% de los sobrevivientes: déficits clínicos permanentes

COMPROMISO DE ORGANOS SNC RENAL CARDIACO GASTROINTESTINAL PULMONAR

72 % 42 % 29 % 29 % 26 % Martin – Ancel A. J. Pediatr 127: 786-93, 1995

COMO SE PRESENTA LA ASFIXIA

Injuria cerebral.

Compromiso multiorgรกnico.

¿POR QUÉ EL RN PRETERMINO ES DE ALTO RIESGO?

Disminución de surfactante.

Mayor pérdida de calor.

Potencialmente infectado.

Alto riesgo de hemorragia intraventricular.

D R . R AU L U R Q U I Z O A.

¿Por qué corren mayor riesgo los bebes prematuros 

    

 

Pulmones deficientes en surfactante Desarrollo inmaduro del cerebro: Afecta patrón respiratorio.

Músculos débiles Piel fina, gran superficie corporal y falta de grasa: >Perdida de calor Probabilidad de infección asociada Capilares cerebrales frágiles: sangrado Poco volumen sanguíneo Tejidos inmaduros que se dañan mas facilmente por el oxigeno.

¿Qué hacer si cualquiera de estos signos vitales (respiración, FC o color) y saturación de oxígeno son anormales?

La acción más efectiva e importante en la reanimación de un neonato comprometido es da VENTILACION ASISTIDA a presión positiva con una bolsa y mascara.

INCIDENCIA En 1 - 1.5 % de los nacimientos en la mayorĂ­a de centros.

En 0.5 % de los neonatos mayores de 36 semanas.

Causa el 20 % de las muertes perinatales.

12 - 15 % de los afectados fallecen.

De los sobrevivientes el 25% tendrĂĄ secuelas

- Si no hay Frecuencia cardiaca detectable durante 10 minutos suspender la RCP -Considerar mas allรก de 10 minutos si hay otros factores hasta los 20 minutos

Encefalopatía Neonatal (EN) Resumen Ejecutivo

De todos los casos de EN: 25% factores de riesgo pre e intra parto 4% sólo intraparto Incidencia de EN atribuible a hipoxia intraparto (sin anomalías preconcepcionales o anteparto): 2/10.000 Obstet Gynecol Abril, 2004

Alrededor del 90% de los casos de asfixia son intrauterinos.

Vigilancia a la madre es crítica.

Anticipación es de gran importancia para el neonatólogo, permitiéndole estar preparado para la reanimación

GENERALIDADES Causa importante de mortalidad y morbilidad Recuperación neurológica total Déficit permanente Compromiso multiorgánico.

CRITERIOS CLINICOS DE ASFIXIA (Academia Americana de Pediatría) 1.- Acidemia metabólica o mixta con pH menor de 7. 0 en sangre arterial del cordón.

2.- Puntaje de Apgar menor de 3 a los 5 minutos 3.- Disfunción neurológica temprana (estadíos de Sarnat) en el que incluyan convulsiones, hipotonía, coma u otros signos de encefalopatía hipóxico isquémica.

4.- Evidencias de falla multisistémica en el período neonatal inmediato.

Pediatr Clin N America 51 (2004) 737– 745

CARACTERÍSTICAS ESENCIALES AAP COMMITTEE FETUS AND NEWBORN COMMITTEE OF OB/GYN, PEDIATR 1996

3 de 4 de los siguientes criterios: 1. pH < 7.0 en sangre arterial de cordón umbilical 2. Score de Apgar 0-3 a los 5 minutos 3. Fallo multisistémico 4. Encefalopatía Hipóxico Isquémica

El diagnóstico de asfixia perinatal sólo puede hacerse retrospectivamente AAP 1992 Guidelines for Perinatal Care

CARACTERISTICAS ESENCIALES Evento o condición durante el período perinatal que reduzca severamente la entrega de oxígeno y conduzca a acidosis.

Y que además cause un intercambio gaseoso alterado y una disminución en la perfusión tisular, provocando una falla orgánica.

CRITERIOS PARA DEFINIR UN EVENTO HIPOXICO AGUDO INTRAPARTO

1. CRITERIOS ESENCIALES (Deben estar todos).

2. CRITERIOS COLECTIVOS que sugieren ocurrencia del evento durante el parto.

ACOG, AAP Enero 2003

CRITERIOS ESENCIALES - DEBEN ESTAR TODOS pH < 7 y EB > 12 mmol/dl.

EHI aparición temprana en RN > 34 sem.

Parálisis cerebral de tipo cuadripléjico o disquinético.

Exclusión de otras etiologías identificables (Trauma, infección, trastornos de la coagulación, etc.)

CRITERIOS COLECTIVOS QUE SUGIEREN OCURRENCIA INTRAPARTO Evento centinela (pre - intra - post).

Bradicardia fetal súbita y sostenida o ausencia de variabilidad de la FC fetal.

APGAR de 0 - 3 más allá del 5º minuto.

Falla multiorgánica dentro de las 72 horas.

Estudios de imagen que muestren lesiones cerebrales no focales agudas.

COMPROMISO MULTISISTEMICO SNC

Encefalopatía Hipóxico-isquémico, infarto, hemorragia intracraneal, secreción inapropiada hormona antidiurética, muerte cerebral.

CV

Miocardiopatía hipóxica, isquemia, insuficiencia mitral o tricuspídea, hipotensión, choque, arritmias.

PULMONAR

HTTP, aspiración de meconio, hemorragia pulmonar, pulmón de choque, déficit de surfactante.

COMPROMISO MULTISISTEMICO RENAL

SUPRARRENAL

Necrosis tubular aguda o cortical, hematuria, proteinuria, mioglobinuria, síndrome de vejiga asfixiada.

Hemorragia suprarrenal.

ECN, perforaciones, úlceras con GASTROINTESTINAL hemorragias, necrosis.

Hígado: aumento de enzimas, hiperamonemia.

COMPROMISO MULTISISTEMICO METABOLICO

Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis, hiperpotasemia, alteraci贸n de termorregulaci贸n.

HEMATOLOGICO

Plaquetopenia, CID.

PIEL

Necrosis grasa subcut谩nea

Recordar : Si no reanimamos oportunamente y adecuadamente el da単o puede ser irreversible para toda la vida del neonato

GRACIAS PREGUNTAS

Dr. Raul Urquizo A.