6_Urgencias Dermatologicas

URGENCIAS DERMATOLÓGICAS

Dr. CARLOS GALARZA MANYARI Doctor en Medicina Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M. Servicio de Dermatología Hospital Nacional Dos de Mayo Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.

Urgencias Dermatol贸gicas

Caso Cl铆nico

URGENCIAS DERMATOLÓGICAS     

Necrolisis epidérmica tóxica.

Sindrome Steven-Johnson.

Pénfigo paraneoplásico.

Angioedema.

Celulitis periorbitaria/orbitaria.

NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA  

Reacción mucocutánea severa.

Etiología:  

   

Fármacos.

Infecciones.

Incidencia: 1.2-6 casos/millón de personas/año.

Mortalidad: 30%.

Riesgo: Pac. con tumores cerebrales, VIH/SIDA. Aumenta con la edad, no predisposición por sexo.

FÁRMACOS DESENCADENANTES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

  

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Exantema eritematoso simétrico, confluyente que alterna con ampollas.

Se inicia en cara y parte alta del tronco.

Extensión rápida al resto del cuerpo.

Despegamiento epidérmico con extensión mayor del 30% de superficie corporal.

Signo de Nikolsky.

Afectación de mucosas en 80-90%.

COMPLICACIONES      

Deshidratación.

Desequilibrio hidroelectrolítico.

Hipotermia.

Infecciones/sepsis.

Insuficiencia renal.

Oculares: queratisis, sinequias, conjuntivitis.

TRATAMIENTO    

TERAPIA BIOLÓGICA. Retirar todos los fármacos sospechosos.

Hospitalización si es posible en una Unidad de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:   

  

Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico.

Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral).

Profilaxis antimicrobiana.

Corticosteroides: controversial.

Inmunoglobulina G. Evaluación oftalmológica.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICA

NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

SINDROME DE STEVEN-JHONSON 



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Síndrome de hipersensibilidad severa que afecta piel y mucosas.

Incidencia: 1 caso/millón de personas/año.

Mortalidad. 5%.

Frecuente en niños y adultos jóvenes.

Dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

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Compromiso del estado general: fiebre, postración, cefalea, mialgia y artralgias.

Lesiones cutáneas: eritema, vesículas en “diana”.

Despegamiento epidérmico menor del 10%.

Lesiones en mucosas (por lo menos dos áreas: ocular, bucal, genital, rectal).

SINDROME STEVEN JOHNSON

LESIONES EN DIANA

TRATAMIENTO  



Retirar todos los fármacos sospechosos.

Hospitalización si es posible en una Unidad de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:   

 

Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico.

Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral).

Profilaxis antimicrobiana.

Corticosteroides sistémicos.

Inmunoglobulina G.

PÉNFIGO VULGAR PARANEOPLÁSICO   

 

Sindrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico.

Se presenta en pacientes entre 45 y 70 años de edad con historia de neoplasia.

Clínicamente se caracteriza por mala respuesta a los corticosteroides sistémicos y severidad de la enfermedad.

Muy agresivo.

Evolución depende del tratamiento de la neoplasia subyacente.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Lesiones erosivas dolorosas en mucosas acompañada de erupción cutánea polimorfa y ampollar.  Hallazgos histopatológicos de acantolisis intraepidérmica, disqueratosis y dermatitis vacuolar de interfase.  Inmunofluorescencia directa e indirecta positiva.  Detección de anticuerpos dirigidos contra múltiples antígenos epidérmicos: Desmogleinas I y III, desmoplakina I, envoplakina, periplakina, BPAG1. 

NEOPLASIAS ASOCIADAS 

Malignidades hematológicas (80%)  

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Linfoma no Hodgkin Leucemia linfocítica crónica

Enfermedad de Castleman Timomas Sarcomas Macroglobulinemia de Walderström Cáncer de pulmón

PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO

CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA 

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Celulitis periorbitaria: afectación pre septal (septum orbital).

Afectación orbitaria por extensión.

Bacterias: Streptococcus sp (pyogenes, pneumonia), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.

Secundarias a trauma, sinusitis aguda, blefaritis, conjuntivitis y picaduras de insecto.

Frecuente en niños (menores de 4 años).

Comunicación entre vasos orbitales y plexo venoso frontal con senos venosos craneales: TROMBOSIS SENO CAVERNOSO.

CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA     

ESTADIO 1: Pre septal o periorbitaria.

ESTADIO 2: Celulitis orbitaria.

ESTADIO 3: Absceso subperióstico.

ESTADIO 4: Absceso orbitario.

ESTADIO 5: Trombosis seno cavernoso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Estadio 1 - Celulitis perirobitaria: 



Edema, no dolor

Celulitis orbitaria:   

Proptosis Quemosis Limitación movimiento ocular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Estadio 3 – Absceso subperióstico:  



Estadio 4 – Absceso orbitario  



Marcada proptosis.

Pérdida visual.

Oftalmoplejia Marcada proptosis.

Estadio 5 – Trombosis del seno cavernoso 

Igual que estadio 4 + Signos meníngeos.

CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA

TRATAMIENTO      

Hospitalización.

Equipo multidisciplinario: Dermatología, Pediatría, Oftalmología, Cirugía de Cabeza y Cuello.

Antibioticoterapia empírica de acuerdo a germen sospechado.

Exámenes auxiliares: hemograma, cultivos, otros.

Cirugía en caso de absceso subperióstico u orbitario.

Monitorización de la función visual y movimiento ocular 2 veces/día.

ANGIOEDEMA 

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Tumefacción de aparición súbita de la piel, membranas mucosas (tracto respiratorio e intestinal) o ambos.

Edema localizado en dermis profunda, tejido celular subcutáneo y mucosas.

Resolución lenta y espontánea hasta en 72 horas.

Emergencia médica: Asociado con frecuencia a edema de glotis.

ANGIOEDEMA 

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

Coexiste con urticaria en el 50 % de casos.

Distribución asimétrica.

Localización en región periorbitaria, labios, lengua, genitales, zonas distales de extremidades, laringe, etc.

Compromiso laríngeo: Dísnea y estridor.

CLASIFICACIÓN       

Idiopático.

Alérgico.

Alimentario.

Inducido por fármacos.

Familiar.

Asociado a infecciones e infestaciones.

Asociado a vasculitis.

ANGIOEDEMA

ANGIOEDEMA

TRATAMIENTO 

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Medidas higiénico dietéticas: Dieta hipoalérgica.

Terapia tópica: No necesaria.

Terapia sistémica: Clorfenamina EV, Corticoides EV: Dexametasona, hidrocortisona. Epinefrina.

Alta: Antihistamínicos 1°, 2° y 3° generación, prednisona, dexametasona o prednisolona.

CANCER DE PIEL

Dr. CARLOS GALARZA MANYARI Doctor en Medicina Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M. Hospital Nacional “Dos de Mayo” – Servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.

MELANOMA El Melanoma maligno es un tumor derivado de la transformaci贸n de los melanocitos localizados en la epidermis.

FACTORES DE RIESGO PARA MELANOMA  

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Radiación ultravioleta B (UVB).

Fototipos I y II (piel clara, pelo rubio, ojos azules).

Presencia de nevus atípicos.

Existencia de múltiples nevus.

Genética: Historia familiar de melanoma.

Inmunosupresión.

RADIACION ULTRAVIOLETA UVB  

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Causa exacta es desconocida.

Radiación ultravioleta B factor más importante.

NO EFECTO AUMULATIVO DE LUZ SOLAR. Exposición intermitente e intensa principalmente en la infancia y adolescencia.

Destrucción de la capa de ozono..

HISTOLOGIA MELANOMA

FORMAS CLINICAS DE MELANOMA MALIGNO    

Melanoma de extensión superficial.

Lentigo maligno-melanoma.

Melanoma Nodular.

Melanoma acral.

MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL 

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Se localiza en dedos, plantas de pies y debajo de uñas.

Generalmente en personas mayores de 65 años.

Se presenta como una placa hiperpigmentada con bordes irregulares.

Coloración marrón oscuro, uniforme.

MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL   

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En fases avanzadas puede ulcerarse.

Es asintomático.

Se suele diagnosticar en fases muy avanzadas.

Unica variedad que no parece mostrar relación con la exposición solar.

Muy mal pronóstico.

LENTIGO MELANOMA

MELANOMA ACRAL

MELANOMA ACRAL

MELANOMA ACRAL

MELANOMA ACRAL

DIAGNOSTICO   

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El diagnóstico se sospecha por la clínica.

Derivar al paciente al dermatólogo.

Confirmación diagnóstica la dará el estudio histopatológico.

Ante toda lesión pigmentada debemos recordar 5 signos de sospecha: ABCDE

PRONOSTICO 

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Melanoma es uno de los tumores más malignos.

Pronóstico depende de la fase en que sea diagnosticado y tratado.

Pacientes con edad avanzada: peor pronóstico.

Melanoma ulcerado: Peor pronóstico.

PRONOSTICO  

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Sexo femenino mejor pronóstico.

Localización en piel y extremidades mejor pronóstico.

Sustitución de un área previamente ocupada por el tumor por tejido fibroso: Mal pronóstico.

Niveles de Clarck: Niveles del III al V PEOR PRONOSTICO. Metástasis a distancia: PEOR PRONOSTICO.

TRATAMIENTO  

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El mejor tratamiento es prevenir el cáncer.

La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo.

Resección debe realizarse con márgenes amplios y vaciamiento ganglionar.

Quimioterapia.

Radioterapia.

MELANOMA: METASTASIS

MELANOMA: METASTASIS

MELANOMA: METASTASIS

MUCHAS GRACIAS