URGENCIAS DERMATOLÓGICAS
Dr. CARLOS GALARZA MANYARI Doctor en Medicina Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M. Servicio de Dermatología Hospital Nacional Dos de Mayo Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.
Urgencias Dermatol贸gicas
Caso Cl铆nico
URGENCIAS DERMATOLÓGICAS
Necrolisis epidérmica tóxica. Sindrome Steven-Johnson. Pénfigo paraneoplásico. Angioedema. Celulitis periorbitaria/orbitaria.
NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
Reacción mucocutánea severa. Etiología:
Fármacos. Infecciones.
Incidencia: 1.2-6 casos/millón de personas/año. Mortalidad: 30%. Riesgo: Pac. con tumores cerebrales, VIH/SIDA. Aumenta con la edad, no predisposición por sexo.
FÁRMACOS DESENCADENANTES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Exantema eritematoso simétrico, confluyente que alterna con ampollas. Se inicia en cara y parte alta del tronco. Extensión rápida al resto del cuerpo. Despegamiento epidérmico con extensión mayor del 30% de superficie corporal. Signo de Nikolsky. Afectación de mucosas en 80-90%.
COMPLICACIONES
Deshidratación. Desequilibrio hidroelectrolítico. Hipotermia. Infecciones/sepsis. Insuficiencia renal. Oculares: queratisis, sinequias, conjuntivitis.
TRATAMIENTO
TERAPIA BIOLÓGICA. Retirar todos los fármacos sospechosos. Hospitalización si es posible en una Unidad de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:
Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico. Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral). Profilaxis antimicrobiana.
Corticosteroides: controversial. Inmunoglobulina G. Evaluación oftalmológica.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
NECROLISIS EPIDERMICA TÓXICA
NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
SINDROME DE STEVEN-JHONSON
Síndrome de hipersensibilidad severa que afecta piel y mucosas. Incidencia: 1 caso/millón de personas/año. Mortalidad. 5%. Frecuente en niños y adultos jóvenes. Dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Compromiso del estado general: fiebre, postración, cefalea, mialgia y artralgias. Lesiones cutáneas: eritema, vesículas en “diana”. Despegamiento epidérmico menor del 10%. Lesiones en mucosas (por lo menos dos áreas: ocular, bucal, genital, rectal).
SINDROME STEVEN JOHNSON
LESIONES EN DIANA
TRATAMIENTO
Retirar todos los fármacos sospechosos. Hospitalización si es posible en una Unidad de quemados o en UCI. Tratamiento similar a gran quemado:
Hidratación y equilibrio hidroelectrolitico. Soporte nutricional (nasogástrico o parenteral). Profilaxis antimicrobiana.
Corticosteroides sistémicos. Inmunoglobulina G.
PÉNFIGO VULGAR PARANEOPLÁSICO
Sindrome paraneoplásico autoinmune multiorgánico. Se presenta en pacientes entre 45 y 70 años de edad con historia de neoplasia. Clínicamente se caracteriza por mala respuesta a los corticosteroides sistémicos y severidad de la enfermedad. Muy agresivo. Evolución depende del tratamiento de la neoplasia subyacente.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Lesiones erosivas dolorosas en mucosas acompañada de erupción cutánea polimorfa y ampollar. Hallazgos histopatológicos de acantolisis intraepidérmica, disqueratosis y dermatitis vacuolar de interfase. Inmunofluorescencia directa e indirecta positiva. Detección de anticuerpos dirigidos contra múltiples antígenos epidérmicos: Desmogleinas I y III, desmoplakina I, envoplakina, periplakina, BPAG1.
NEOPLASIAS ASOCIADAS
Malignidades hematológicas (80%)
Linfoma no Hodgkin Leucemia linfocítica crónica
Enfermedad de Castleman Timomas Sarcomas Macroglobulinemia de Walderström Cáncer de pulmón
PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO
CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA
Celulitis periorbitaria: afectación pre septal (septum orbital). Afectación orbitaria por extensión. Bacterias: Streptococcus sp (pyogenes, pneumonia), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Secundarias a trauma, sinusitis aguda, blefaritis, conjuntivitis y picaduras de insecto. Frecuente en niños (menores de 4 años). Comunicación entre vasos orbitales y plexo venoso frontal con senos venosos craneales: TROMBOSIS SENO CAVERNOSO.
CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA
ESTADIO 1: Pre septal o periorbitaria. ESTADIO 2: Celulitis orbitaria. ESTADIO 3: Absceso subperióstico. ESTADIO 4: Absceso orbitario. ESTADIO 5: Trombosis seno cavernoso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Estadio 1 - Celulitis perirobitaria:
Edema, no dolor
Celulitis orbitaria:
Proptosis Quemosis Limitación movimiento ocular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Estadio 3 – Absceso subperióstico:
Estadio 4 – Absceso orbitario
Marcada proptosis. Pérdida visual. Oftalmoplejia Marcada proptosis.
Estadio 5 – Trombosis del seno cavernoso
Igual que estadio 4 + Signos meníngeos.
CELULITIS PERIORBITARIA/ORBITARIA
TRATAMIENTO
Hospitalización. Equipo multidisciplinario: Dermatología, Pediatría, Oftalmología, Cirugía de Cabeza y Cuello. Antibioticoterapia empírica de acuerdo a germen sospechado. Exámenes auxiliares: hemograma, cultivos, otros. Cirugía en caso de absceso subperióstico u orbitario. Monitorización de la función visual y movimiento ocular 2 veces/día.
ANGIOEDEMA
Tumefacción de aparición súbita de la piel, membranas mucosas (tracto respiratorio e intestinal) o ambos. Edema localizado en dermis profunda, tejido celular subcutáneo y mucosas. Resolución lenta y espontánea hasta en 72 horas. Emergencia médica: Asociado con frecuencia a edema de glotis.
ANGIOEDEMA
Coexiste con urticaria en el 50 % de casos. Distribución asimétrica. Localización en región periorbitaria, labios, lengua, genitales, zonas distales de extremidades, laringe, etc. Compromiso laríngeo: Dísnea y estridor.
CLASIFICACIÓN
Idiopático. Alérgico. Alimentario. Inducido por fármacos. Familiar. Asociado a infecciones e infestaciones. Asociado a vasculitis.
ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA
TRATAMIENTO
Medidas higiénico dietéticas: Dieta hipoalérgica. Terapia tópica: No necesaria. Terapia sistémica: Clorfenamina EV, Corticoides EV: Dexametasona, hidrocortisona. Epinefrina. Alta: Antihistamínicos 1°, 2° y 3° generación, prednisona, dexametasona o prednisolona.
CANCER DE PIEL
Dr. CARLOS GALARZA MANYARI Doctor en Medicina Facultad de Medicina de San Fernando – U.N.M.S.M. Hospital Nacional “Dos de Mayo” – Servicio de Dermatología Instituto de Investigaciones Clínicas - U.N.M.S.M.
MELANOMA El Melanoma maligno es un tumor derivado de la transformaci贸n de los melanocitos localizados en la epidermis.
FACTORES DE RIESGO PARA MELANOMA
Radiación ultravioleta B (UVB). Fototipos I y II (piel clara, pelo rubio, ojos azules). Presencia de nevus atípicos. Existencia de múltiples nevus. Genética: Historia familiar de melanoma. Inmunosupresión.
RADIACION ULTRAVIOLETA UVB
Causa exacta es desconocida. Radiación ultravioleta B factor más importante. NO EFECTO AUMULATIVO DE LUZ SOLAR. Exposición intermitente e intensa principalmente en la infancia y adolescencia. Destrucción de la capa de ozono..
HISTOLOGIA MELANOMA
FORMAS CLINICAS DE MELANOMA MALIGNO
Melanoma de extensión superficial. Lentigo maligno-melanoma. Melanoma Nodular. Melanoma acral.
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
Se localiza en dedos, plantas de pies y debajo de uñas. Generalmente en personas mayores de 65 años. Se presenta como una placa hiperpigmentada con bordes irregulares. Coloración marrón oscuro, uniforme.
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
En fases avanzadas puede ulcerarse. Es asintomático. Se suele diagnosticar en fases muy avanzadas. Unica variedad que no parece mostrar relación con la exposición solar. Muy mal pronóstico.
LENTIGO MELANOMA
MELANOMA ACRAL
MELANOMA ACRAL
MELANOMA ACRAL
MELANOMA ACRAL
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se sospecha por la clínica. Derivar al paciente al dermatólogo. Confirmación diagnóstica la dará el estudio histopatológico. Ante toda lesión pigmentada debemos recordar 5 signos de sospecha: ABCDE
PRONOSTICO
Melanoma es uno de los tumores más malignos. Pronóstico depende de la fase en que sea diagnosticado y tratado. Pacientes con edad avanzada: peor pronóstico. Melanoma ulcerado: Peor pronóstico.
PRONOSTICO
Sexo femenino mejor pronóstico. Localización en piel y extremidades mejor pronóstico. Sustitución de un área previamente ocupada por el tumor por tejido fibroso: Mal pronóstico. Niveles de Clarck: Niveles del III al V PEOR PRONOSTICO. Metástasis a distancia: PEOR PRONOSTICO.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es prevenir el cáncer. La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo. Resección debe realizarse con márgenes amplios y vaciamiento ganglionar. Quimioterapia. Radioterapia.
MELANOMA: METASTASIS
MELANOMA: METASTASIS
MELANOMA: METASTASIS
MUCHAS GRACIAS