La atención Primaria como estrategia sanitaria… La Medicina familiar como efectora. Dra. Sofía Cuba Medica Familiar Presidenta de la SOPEMFYC
Por qu茅 es importante la atenci贸n primaria? OMejores resultados
en salud OMenores costos OMayor equidad
Índice de Fuerza de la Atención Primaria vs. Resultados del Cuidado de la Salud
*-The average health care outcome rank is an average of ranks for the following outcome measures: patient satisfaction, expenditures per person, 14 health indicators, and medications per person. †-Primary care rank is a rank of primary scores. The primary score is derived from the average of scores on 11 features of primary care. (See Starfield B. Primary care: concept, evaluation, and policy. New York: Oxford University Press, 1992)
Un marco conceptual para medir la AP O
La atención primaria aporta los principios filosóficos para la organización del sistema sanitario. O Qué pasa cuando se requiere determinar si un sistema específico merece el nombre de Atención Primaria?
Históricamente la AP se ha definido por el médico que la ejerce MG/MF…. • Otra forma de definir seria por el tipo de problemas que se atienden. • Puesto que la AP es el primer punto de encuentro del paciente con el sistema sanitario, su medico deberían atender mayor variedad de problemas que los especialistas •
Otras características Mas consultas de seguimiento que nuevas… por lo tanto mayor familiaridad del EAP con el paciente y sus problemas. • White 1973 trato de diferenciar la Atención primaria, de la secundaria y la terciaria, según la naturaleza de los problemas, el lugar de atención, el perfil de derivación, la duración de la reponsabilidad, etc •
Atención Primaria
Atención Secundaria Atención terciaria
Problema de salud
Frecuente e inespecífico
Infrecuente y especifico
Raro y complicado
Lugar de Atención
Comunidad, CS
Hosp General
Hosp/cuidados intensivos
Tipo de Derivación
Acceso directo
AD/derivación
Derivación
Grado de Responsabilidad
Atención continuada
Atención intermitente
Atención Ocasional/continuad a
Fuentes de información
Paciente/familia/ epidemiología
Epidemiologica/P/F
Biomédica
Utilización de tecnología
menor
intermedia
mayor
Orientación
Prevención/ MS/Dx precoz/reha
Dx precoz/ discapacidad
Tto paliativo/recu/reha
Nivel de formación
Amplia y general
concentrada
Altamente especializada
O
En la actualidad se acepta que la AP es la atenci贸n m茅dica de Primer contacto, que asume la responsabilidad sobre el paciente, con independencia de la presencia o ausencia de enfermedad, e integra aspectos sociales, psicol贸gicos y f铆sicos de la salud
Entonces que caracteriza a la AP? Albert y Charney 1974: • Primer contacto, • longitudinalidad • integralidad • Coordinación
IOM 1978: 5 atributos: O Accesibilidad O Integralidad O Coordinación O Continuidad O Responsabilidad
Hablemos de los atributos de la Atenci贸n Primaria mas importantes 1. Accesibilidad y el
primer contacto 2. Cupo y longitudinalidad 3. Integralidad de la atenci贸n 4. Coordinaci贸n de la atenci贸n de salud
Accesibilidad y primer contacto O Erase una vez un portero y un mago. El
trabajo del portero consistía en decir quien debía ver al mago. O La mayoría de personas que veían al portero no veían después al mago, tenían enfermedades leves o preocupación por la enfermedad. O La mayoría de personas que veían al mago estaban muy enfermas y el mago podía darles una pócima para mejorarlas
O El mago y el portero se necesitaban el uno al
O O O O O
otro, pero la gente que oía del mago quería verlo mas…les llamaba la atención sus pócimas y su bola de cristal. Empezaron las listas de espera, la gente se enfado y clamo a la reina ¨Dejad que quienes quieran ver al mago pasen de frente y le paguen¨ La bola de cristal empezó a dar respuestas equivocadas El mago es bueno decidiendo quien esta enfermo pero no quien esta sano El pueblo fue difícil de persuadir… es difícil olvidar el sabor del acceso directo a la bola de cristal y la poción mágica
Accesibilidad y Primer contacto O Punto de entrada a los servicios de salud:
gatekeeper vs gateopener O Los MAP se enfrentan a mas variedad de presentaci贸n de las enfermedades O Contexto de la enfermedad en la comunidad
NIVELES DE ATENCION
PRIMER P ENTRADA “EL FILTRO”
SEGUNDO
TERCER
PROFESIONAL DE AP: FACILITA SELECCIÓN DE LA MEJOR ATENCION ASISTENCIAL POSIBLE.
P. ENTRADA: ALTAMENTE ACCESIBLE
<
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
MEDICOS ESPECIALISTAS EN AP
MEDICOS “ESPECIALISTAS”
DIFERENTES FACETAS DE LA ENF.
Mas variedad de presentación de sintomas de enfermedad VENTAJA: trabajan en SENO COMUNIDAD
PRIMER CONTACTO
Ven estadíos mas avanzados de la enfernedad. HOSPITALOCENTRICO
CARACTERISTICA CLAVE DE LA AP.
VENTAJAS DEL PRIMER CONTACTO O ACCESO fácil:
Disminuye MORBIMORTALIDAD O Pacientes deberían acudir 1ro a MEDICO DE FAMILIA, antes de acudir “especialista”.
MAYOR ACCESIBILIDAD A los SERV. DE SALUD
Barreras geográficas Barreras económicas Barreras organizativas
Mayor probabilidad de tener
PRIMER CONTACTO Y CONTINUIDAD con el Medico de AP
El mayor Nº de Barreras
Disminuye el PRIMER CONTACTO y CONTINUIDAD
A) Ptes. Con seguro visitaban 1º MEDICO GENERALISTA Disminuyo en Nº de dias de hospitalización. hospitalización (q quienes elegían libremente). Requiere BUEN FILTRO: BUEN MEDICO DE AP (MED FAMILIA).
B) Exigir un FILTRO (antes de otro NIVEL) visita
Dism. Uso especialistas y
a URGENCIAS 30% de visitas a ESPECIALISTAS 27-37% visitas a URGENCIAS (niños) 30-45% visitas a URGENCIAS (adultos)
C) El PRIMER CONTACTO: 53% Costos Globales (62% en F. aguda, 20% V. preventivas). PAISES EUROPEOS: %Acceso a especialistas: %Acceso a especialistas:
Gasto en Salud (PBI). Gasto en Salud (PBI).
VENTAJAS del PRIMER CONTACTO O Menor Morbimortalidad. O Menor uso de especialistas. O Menor % de visita a Urgencias. O Menor % costos Globales ( PBI en salud) O Menor uso de Pruebas Diagn贸sticas
¿A que se deben las VENTAJAS del PRIMER CONTACTO? “El valor de una prueba diagnóstica depende de la prevalencia del trastorno en la población estudiada” POB. DE A. PRIMARIA MEDICO DE FAMILIA P. Dx: de Pob. Hospitalaria Falsos positivos Gastos Resultados inciertos
≠
POB. HOSPITAL MED. ESPECIALISTA
P. Dx : adaptada para Esta población
EL CUPO Y LA LONGITUDINALIDAD
Caso ejemplo… O Paciente Joaquin de 53 anos llega a consulta de
MF después de haber consultado en cardiología por disnea…le realizaron una ecocardiografía y prueba de esfuerzo, al no encontrar causa, fue derivado a neumologia donde realizaron un espirometria y TAC de torax O Después de 2 consultas el MF tiene el panorama mas claro, Joaquín tiene una esposa con Depresión mayor, un hijo discapacitado y problemas en el trabajo….es su paciente y lo acompañará en la resolución de sus problemas
Cupo
Proveedor
Longitudinalidad vs continuidad O Longitudinalidad es la relación personal
que se establece a largo entre el médico y los pacientes de una consulta. O Tener atención longitudinal significa que la población identifica a un centro asistencial como “el suyo” y q el equipo proveedor brinda una asistencia centrada en la persona. O Cuando se basa en un equipo, será mayor que si se trata de un solo médico
VENTAJAS DE LA LONGITUDINALIDAD
O O O O O O O
PROVEEDOR MEDICO: Facilita el cumplimiento del tto. farmacológico. Se asocia a una mayor identificación de problemas asistenciales. Mejora la atención preventiva (niños). Se establecen Dx mas precisos. La atención se hace más eficiente. Se asocia a disminución hospitalizaciones y costes globales. Aumenta la satisfacción de los pacientes (> si dura + años)
VENTAJAS DE LA LONGITUDINALIDAD PROVEEDOR CENTRO ASISTENCIAL O LUGAR: O Los ptes. tienen más posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas tanto niños y adultos. O Tienden a cumplir mejor las visitas de seguimiento programadas (50%+). O Presentan un menor Nº de hospitalizaciones y estancias mas cortas. O Tienden a padecer menos enfermedades prevenibles O Costos mas bajos en atención en salud (25%). Cuando los médicos conocen a sus ptes. Son mas capaces de juzgar la necesidad de realizar P. Dxs.
Integralidad
Historia O Fui a ver al OTL por que tenia dolor de oído, me
examino una y otra vez y al final me dijo que no tenia nada. Yo le dije, pero Doctor, me duele tanto que incluso siento dolor en el ojo…. O Volvió a meterme el aparato con la lucecita y luego me dijo que todo era fruto de mi imaginación. O Cuando oí esto me levante y le dije: “Muchas gracias por no encontrar nada malo en mi oído doctor, cuanto le debo?, me dio una cifra y le dije…POR QUE NO SE IMAGINA USTED QUE YA LE HE PAGADO
INTEGRALIDAD O Identificaci贸n de las necesidades de salud
de los pacientes y dar respuesta a estas O En el seno de la AP se deben proporcionar todos los servicios precisos para las necesidades mas frecuentes de una comunidad.
INTEGRALIDAD O No es cierto que a mayor cantidad de
servicios es mejor la asistencia. O La integralidad asegura que los servicios se ajustan a las necesidades de la poblaci贸n
Necesidades en salud
IMPLICACIONES POLITICAS O Aspecto político mas importante es decidir
que servicios son de AP. O Restricciones que imponen los servicios a proveer: a. b. c. d.
Disponibilidad de estándares. Especificación de necesidades. Criterios basados en evidencia Sistema de financiacion
Dificultades para el logro de la integralidad O Las razones son: A. Formaci贸n deficiente de los
Profesionales de AP B. Excesiva sobrecarga de pacientes. C. Falta de recursos.
La medicina familiar como efectora O Podría pedirse a un anestesiólogo que nos
muestre los resultados de su labor, si trabaja en un centro donde no hay una sala de operaciones? O Después de 3 anos de tener a un medico general en una sala de operaciones obtendremos de una u otra forma un cirujano O Después de 3 anos de tener aun médico general en un centro de salud obtendremos un medico general
La Medicina Familiar es una disciplina acad茅mica y una especialidad m茅dica OSe fundamenta en principios como continuidad, acci贸n anticipatoria y estudio de la familia. OHabilita al profesional para proveer cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia, a toda la poblaci贸n sin limitaciones de sexo, edad u otro tipo
CIMF, WONCA 1991
AAFP 1986 O “La Medicina Familiar es la
especialidad a la cual concierne la salud total del individuo y su familia, dentro de ella se integran las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta. La visión de la Medicina Familiar no se limita por la edad, sexo, sistema de órganos o tipo de enfermedad del paciente”. Family medicine : principles and practice. Ed. Robert B. Taylor. New York : Springer-Verlag, 2003 Sixth edition.
Qué es el Medico Familiar? Es el medico que se responsabiliza de una población sin distinción de edad, sexo, enfermedad o sistema orgánico, proporcionando atención integral continua y coordinada, como primer punto de contacto del sistema sanitario, y atendiendo al individuo desde su cultura y características socioeconómicas.
MF y AP: disciplina y practica de la mano
El mundo sigue patas arriba, razón de más para ser optimistas…Ya que nadie se nos adelanto Ernesto Sábato. Abaddon el exterminador