DOCUMENTO DE POLÍTICA
VERSIÓN PRELIMINAR
Lineamientos y medidas de reforma del sector salud JUNIO 2013
ÍNDICE
PRÓLOGO 1. NUESTROS COMPROMISO POR LA SALUD 2. RETOS DE MEJORA 3. LA RESPUESTA DEL ESTADO 4. PROTEGIENDO A LOS CIUDADANOS 5. PROTEGIENDO AL USUARIO 6. PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 7. HACIENDO QUE LAS COSAS SE CUMPLAN 8. EL PROCESO DE FORMULACIÓN 2
PRÓLOGO En este documento presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la República que se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolución Suprema N° 001-2012-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la protección de la salud para todas las personas sin ninguna discriminación en todas las etapas de la vida. Así mismo las medidas de política de reforma que se presentan se orientan a la construcción de un sistema de salud integrado, fortaleciendo el Sistema Nacional de Salud a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación por parte del Estado de una política de cambios en el sector salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economía, la mejora en la recaudación fiscal, el fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el proceso de descentralización que se va afianzando, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo más importante, la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una política pública de inclusión social. Este conjunto de factores deben permitir la realización de los cambios necesarios para avanzar en la protección social en salud de toda la población y ofrecerle más y mejores servicios. La protección social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar lo que es responsabilidad indelegable del Estado: velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria para ejercer una rectoría vigorosa de gobierno y conducción estratégica del sector. Es importante que ejerza el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversión y financiamiento en la vigilancia sanitaria y 3
epidemiológica para alertarnos de riesgos cada vez más presentes en un mundo interconectado en el que transitan personas y productos, pero también enfermedades. Asimismo, proponemos se profundicen las acciones de promoción de la salud, fomentando estilos de vida y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Finalmente, planteamos se destinen recursos para que los servicios de salud estén preparados para atender situaciones de desastre y mitigar sus potenciales daños. De otro lado, está la protección de las personas como individuos y sus familias, área en la que proponemos se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, hasta que toda la población esté comprendida en alguno de los regímenes de aseguramiento, y se mejore sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, que deben brindar la debida seguridad, garantía, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador dándole una orientación hacia la atención primaria de la salud, poniendo énfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. En este sentido, planteamos una revalorización de trabajador en salud con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones, en el marco de una política integral de recursos humanos. Planteamos la necesidad de cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud a partir de una mayor y mejor inversión pública basada en la planificación concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos se mejore la regulación y el acceso a medicamentos de calidad y se fortalezca la capacidad tecnológica sectorial para la producción de insumos críticos como medicamentos y vacunas. Proponemos se mejore el uso de los recursos destinados a la salud buscando que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores del sistema a través del intercambio de servicios, ya iniciado. 4
Respecto al financiamiento buscamos que el gasto en salud de los hogares vaya reduciéndose gradualmente lo que significa un aumento del financiamiento público acompañado de políticas de asignación de recursos presupuestales más equitativos para reducir las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de política pública son una expresión de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la población peruana, condición para el desarrollo del país.
5
1. Nuestro compromiso por la salud
Los lineamientos de política que se presentan en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guían el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y reafirman el compromiso Institucional para elevar la calidad de vida de toda la población peruana:
1.1
El MINSA antepone el DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir avanzando hacia un sistema más equitativo, trabajando para eliminar las barreras económicas, culturales y sociales que impiden
6
el acceso de la población de menores recursos a los servicios de salud. En este marco, el MINSA aboga por la construcción de un sistema en el que el acceso a los servicios no esté condicionado por la capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de atención.
1.2
Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, el MINSA promoverá el principio de la CORRESPONSABILIDAD que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no poniéndola en riesgo con conductas que pudieran afectarla o afectar la de otras personas.
1.3
El MINSA está comprometido en la construcción de un sistema de protección en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de salud de la población y su bienestar.
1.4
El MINSA está comprometido en seguir combatiendo las desigualdades en salud para crear una sociedad más justa que permita a todos las personas y comunidades del país gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera más equitativa de los servicios de salud. De esta manera, se aspira a lograr un Sistema de Salud que contribuya a fortalecer la cohesión social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del país
1.5
El MINSA está comprometido con el bienestar de la población y el desarrollo sostenido del país, fortaleciendo su sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la población a servicios de calidad y la PROTECCIÓN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.
7
2. Retos de mejora
PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA POBLACIÓN El estado de salud de la población peruana ha mostrado un cambio favorable e importante en los últimos 50 años, que se evidencia en la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil y las de desnutrición crónica infantil. Sin embargo, a pesar de las mejoras señaladas se observa que los niveles alcanzados son aún deficitarios respecto a lo registrados en 8
países similares de la región, y que aún persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconómicos. Por otro lado, los cambios demográficos señalados aunados al proceso de urbanización en el país vienen configurando cambios importantes en el perfil epidemiológico de la población, observándose un incremento en la
mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo las enfermedades oncológicas están cobrando cada vez mayor importancia (el cáncer de estómago, cuello uterino, de mama y prostático, principalmente), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensión y la diabetes.
riesgo, de rehabilitación.
recuperación
y
de
MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes de la salud, como son: Educación, Vivienda, Ambiente, Inclusión social, entre otros.
Figura 1: Indicadores sanitarios Perú: Esperanza de vida al nacer
Perú:Tasa de mortalidad infantil 180 160
(Por 1000 nacidos vivos)
158.6
66.74 69.26
70
148.2 136.1
140
(Años)
80
126.3 110.3
120
55.52 58.53
60 50
43.9
46.28
49.13
61.55
71.6
73.12
74
64.37
51.5
99.1 100
40
81.5 80
66.8
30
55
60
41.1 40
20 27.4 17
20
11
10 0
0 1950-1955
1970-1975
1990-1995
2010-2012
1950-1955
MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del país (biológico, económico, social, cultural, político).
INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promoción de la salud, de gestión y prevención del
1990-1995
2010-2012
Fuente: INEI, ENDES 2012
Fuente: INEI, ENDES 2011
El sistema de salud peruano tiene un gran desafío en continuar mejorando el estado de salud e ir reduciendo las desigualdades sanitarias, requiriéndose para ello profundizar las acciones de carácter:
1970-1975
INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las políticas sanitarias con los agentes responsables de la prestación, promoción y vigilancia de la salud a nivel regional y local.
Un aspecto importante de esta articulación, es alinear las políticas sanitarias con la gestión de los servicios para generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la población, principalmente, la de menores recursos.
9
Figura 3: Brechas de desigualdad en salud
Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en países de la región (Por 1000 nacidos vivos)
< 10
80
11-16
17-25
>25
Desnutrición crónica (En porcentaje) 70
70
14
Regiones menos pobres
2000
2012
6
50.6
Regiones más pobres
50
42
28
40 30.4
Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)
30 22.8 21.4 22.4
8.7
Uruguay
10
8.7
Chile
20 10.1
11
12.9
15.2 15.6 15.7
17
24.7
2000
2012
17.1
Regiones menos pobres
24
11
5.8
Haiti
Bolivia
Guatemala
R.Dominicana
Ecuador
Paraguay
Honduras
Colombia
Peru
México
Brazil
El Salvador
Venezuela
Argentina
Costa Rica
0 Cuba
Por cada mil nacidos vivos
60
Regiones más pobres
57
Fuente: INEI- ENDES 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011
Fuente: INEI, ENDES
Figura 4: Años de vida saludables perdidos según causas por cada 1000 habitantes-Perú 2009
49.2 Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA
10
Transmisibles, maternas y perinatales
33
107.3 No transmisibles
26.9 Accidentes y lesiones
Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Grupos de países clasificados según niveles de ingresos
Tasa de mortalidad infanti (Por 1000 nacidos vivos)
Cobertura de inmunizaciones (DPT· 3) % de población entre 12 y 23 (En porcentajes)
Parto institucional (porcentaje)
1990
2010
2010
2006-2010
Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos
165 113 49 12
108 68 20 6
80 79 96 95
44 57 98
América Latina
54
23
93
90
Perú
75
19
93
90 84
Fuente: World Development Indicators 2012 Incidencia TB
Prevalencio diabetes
(X 100000)
(%)
2010 Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos
Grupos de países clasificados según niveles de ingresos
Causa de mortalidad 2010 (%)
NoNo btransmisibles transmisible
Accidentes
2011
Tranmisibles, maternas y perinatal
264 4 174 4 89 7 14
264 5.9 5.0 174 8.0 89 14 9.4
5,4 4.2 26.1 12.7
38.7 41.1 54.3 65.1
48.1 52.3 32.4 13.7
América Latina
46
10.5 43
7.8
50.7
34.3
Perú
106
6.1 106
5.1
54
39.5
13
Fuente: World Development Indicators 2012
11
SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD. El estado de salud está determinado por un conjunto de variables que interactúan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como los factores biológicos, el genético y las preferencias en estilos de vida, hasta elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a servicios de atención de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socio económicas, culturales y ambientales. De los determinantes señalados, en el escenario actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrón alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crónicodegenerativas; la contaminación del aire en zonas urbanas y la exposición intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crónicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no sólo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino también organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar
las causas que determinan la enfermedad. Esto último presupone desarrollar acciones de salud pública coordinadas con los
ciudadanos, los sectores y los gobiernos sub nacionales para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la población frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daños personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiológico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de detección temprana, por ejemplo.
TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIÓN El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas en términos de 12
calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarla con equipamiento suficiente. Asimismo, se
necesita mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos que permitan atender las necesidades de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del país. De otro lado, se requiere mejorar la gestión de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud para producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadanía.
En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en el ciudadano para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión para: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las características culturales de la población, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de información para decisiones informadas por parte del usuario.
Tabla 2: Disponibilidad de médicos por cada 1000 habitantes por países y según niveles de ingresos (2012)
Países Economía
Disponibilidad de médicos x 1000 habitantes
Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes
Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos
0.2 0.8 1.7 2.8
0.5 1.5 2.6 7.1
América Latina
1.8
n.d.
Perú
0.9
1.3
Fuente: World Development Indicators 2012
CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA Las evidencias muestran que ha habido una evolución favorable en los niveles de financiamiento en el último quinquenio, registrándose en dicho periodo un incremento anual de 11% del gasto per cápita en salud.
EN
Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud colectiva e individual. Cabe señalar que el nivel de gasto en el Perú es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al promedio registrado en los países latinoamericanos.
TÉRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en
salud asciende aproximadamente a 5,1% del PBI, resultando aún insuficiente para que el 13
Figura 5: Gasto total en salud en países latinoamericanos
% del PBI
US$ de paridad (PPP)
< 6%
6-7%
7-9%
>9%
12
10.6
10.9
10
9 7.6 7.6
8
8
300-500 500-1000
< 300 1400
1188 1199
1200
9.1
959
1000
845 US$ de paridad (PPP)
6.2 6.3
4.9 5.1 4.3 4
800
713 653 578 589
600
431 400
263 233 237 253
2
302 302 325
200
76
Fuente: World Development Indicators 2012
14
Argentina
Costa Rica
Chile
Uruguay
Brasil
México
Promedio
Colombia
Ecuador
Venezuela
R. Dominicana
Cuba
Guatemala
Peru
Paraguay
Honduras
Nicaragua
El Salvador
Bolivia
0
Haití
Costa Rica
Cuba
Nicaragua
Brasil
Uruguay
Ecuador
Argentina
Chile
Colombia
Promedio
Haití
El Salvador
Honduras
Guatemala
México
R. Dominicana
Paraguay
Perú
Venezuela
0 Bolivia
% del PBI
5.9
1,287 1242
1028
8.1 8.1 8.3
6.8 6.8 6.9 6.9 6
>1000
EN
TÉRMINOS
DE
ESTRUCTURA
DEL
FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos
recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento basados en el prepago y en el aseguramiento se ha mantenido constante (entre 3,3 y 3,4% del PBI). Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34% y 38% del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y, (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad.
cobertura de seguros. El 44% de este universo se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes. El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita a la vez ampliar los recursos disponibles para el sector y avanzar hacia una estructura sostenible de financiamiento, que según la evidencia internacional es de 80:20, es decir, que al menos el 80% de los recursos sean canalizados al sistema de salud bajo subsidios del Estado o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social y no más de 20% mediante el financiamiento directo, a través del gasto de bolsillo. 1
La carga financiera de las familias persiste, pese al incremento significativo en los niveles de aseguramiento registrados en la última década y que actualmente asciende a 73% de la población debido principalmente a la expansión del Seguro Integral de Salud esencialmente a grupos poblacionales en situación de pobreza. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud –EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres (equivalente al 22% de la población) que no cuentan con ninguna
1
D. Stuckler, et.al. (2010) “The political economy of universal health coverage” Organización Mundial de la Salud.
15
Figura 6: Perú- Evolución del gasto en salud y del gasto percápita 5.1%
5.0%
4.9%
350
300
4.8%
% del PBI
4.8%
4.6%
4.7%
250 4.5%
4.5%
4.5%
4.5% 200
4.4%
4.4%
Nuevos soles del 1995
5.2%
150
4.2% 4.0%
100 1995
2000
2002
2003
2004
2005
2007
2008
2009
Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la información reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
Tabla 3:
Tabla 1: Estructura del Financiamiento en salud según fuentes (% del PBI) FUENTES DE FINANCIAMIENTO
ESCENARIO PASIVO
ESCENARIO PASIVOAÑOSESCENARIO ACTIVO
Tabla 4:
Tabla 2: Distribución de la población no asegurada no pobre 2012 Población no asegurada no pobre
Personas
%
Población asegurada Seguro Público 1/ Seguridad Social 2/ Fuerzas Armadas 3/ Privados 3/ 4/
22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668
73% 38% 33% 2% 1%
Sin Seguros
7,989,810
27%
1,757,758 6,232,052
6% 21%
626,654 438,658 560,394 542,846
2%
664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151
2% 1% 1% 6% 4%
30,135,875
100%
Pobres No pobres Escolares (inicial/ primaria) En colegiós públicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 años PEA 5/ Desempleados no activos Trabajadadores Gran Empresa Trabajadadores Mediana empresa Trabajadadores Microempresa Independientes
2000
2005
2009
2011|
GASTO DE BOLSILLO
1.6%
1.7%
1.9%
N.D.
TESORO PÚBLICO
1.4%
1.3%
1.5%
1.5%
Total Población
EMPLEADORES
1.4%
1.4%
1.5%
N.D.
1/ Seguro Integral de Salud 2/ Estadísticas oficiales de ESSALUD. Incluye titular y derechohabiente.
OTROS
0.2%
0,2%
0.2%
N.D.
TOTAL
4.7%
4.6%
5.1%
N.D.
MILLONES DE SOLES
10 122
12 196
27 592
N.D.
3/ ENAHO 2012 4/ Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ Incluye derechohabientes
16
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIÓN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
2% 2%
OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación por parte del Estado de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos señalados.
DESDE
EL PUNTO DE VISTA POLÍTICO, el
sector salud es una prioridad de Estado, por cuanto es un eje clave de la política de inclusión social que impulsa el Gobierno Peruano. Conforme a esta política, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud, independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nacen o se desarrollan, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento económico. En este marco, existe voluntad política de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del país. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector como es el caso, para la prevención y recuperación de las enfermedades oncológicas. Asimismo, mediante RS 0012013-SA se ha encargado al Consejo Nacional de Salud la tarea de formular y proponer las medidas y acciones para la reforma del sector y el fortalecimiento del
Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios y la cobertura progresiva de atenciones de salud.
DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO, son auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economía para los próximos años. Según el Marco Macroeconómico Multianual del Ministerio de Economía y Finanzas, el país crecerá a un ritmo anual de 6%, lo cual tendría implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitaría canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminución de la carga financiera de la población.
DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe un expectativa creciente de la población por ver mejoras sustantivas en le prestación de los servicios, en términos de acceso, calidad y oportunidad de la provisión de los servicios. Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURÍDICO y de políticas de Estado que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitución Política del Perú que establece el Derecho a la Salud y establece que El Estado determina la política nacional de salud. De otro lado, la Ley General de Salud (Ley N° 26842) establece que la protección de la salud es de interés público y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
17
3. La respuesta del Estado Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidar谩 el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la protecci贸n en salud
18
LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Para hacer frente a los compromisos y retos establecidos, el MINSA continuará estableciendo las políticas y promoverá los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones:
En este marco de universalización de la Protección Social en Salud y garantizar el derecho a la la salud a toda la población, el MINSA implementará acciones en tres ejes complementarios:
LA
LA PROTECCIÓN
(a) POBLACIONAL, es decir, que toda la población cuente con algún tipo de cobertura para acceder a los servicios de salud individual y colectiva; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población tengan acceso a un conjunto razonable de prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiológico del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud.
PROTECCIÓN DEL CIUDADANO frente al riesgo de enfermedad, para lo cual fortalecerá sus actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control epidemiológico, gestión de riesgos y mitigación de daños. DEL USUARIO para garantizar prestaciones seguras y efectivas a través de acciones regulatorias, de supervisión y de gestión de los recursos necesarios para la provisión de los servicios.
Mayor protección financiera
COBERTURA FINANCIERA
Figura en salud salud Figura87:: Dimensiones Dimensiones de dela lacobertura coberturauniversal universalde delalaproteccoión protección en
Altura: ¿Qué proporción de los costos están cubiertos?
Más gente protegida
COBERTURA POBLACIONAL
LA
PROTECCIÓN
Amplitud: ¿Quién está cubierto? Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008.
19
FINANCIERA frente a las consecuencias económicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual fortalecerá el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la población. Cabe señalar, que con la promulgación de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Ley 29344), en abril de 2009, se ha dado un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la protección en salud individual desde una perspectiva integral. De esta forma, se buscó modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes, estableciendo mecanismos para elevar el número de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento y ampliar el conjunto de beneficios en salud a las que tendrían derecho a ser cubiertos. Así, la Ley 29344 establece que todos los residentes en el país deben estar afiliados a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda población asegurada tiene el derecho de recibir, reduciendo así las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnóstico, curativas y de rehabilitación) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65% de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicación del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional.
20
Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud-FISSAL para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no están contempladas en el PEAS, como las oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer-Plan Esperanza, y se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA que, centrada en la protección del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regímenes de aseguramiento. Existe aún una larga ruta por recorrer para lograr la universalización de la protección en salud. En términos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27% de población que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector público impiden una adecuada provisión de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en términos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la población de los riesgos de empobrecimientos que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, el Estado busca consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del Sistema de Salud para hacer efectivo el mandato de la protección social en salud. En las próximas secciones se expondrán las principales orientaciones y acciones de política, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestión que coadyuvarán a reducir o remover las restricciones que impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.
LA VISIÓN AL 2021 Con la implementación de estas acciones, el MINSA aspira a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestación de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano: En materia de cobertura poblacional: “PUEDO EJERCER MIS DERECHOS EN SALUD”
Las intervenciones de salud colectiva se habrán fortalecido y alcanzarán a toda la población. Las barreras económicas al acceso a los servicios de salud individual se habrán eliminado, con lo cual, ningún peruano, principalmente aquellos en situación de pobreza, dejará de utilizar los servicios individuales y colectivos en salud por carecer de financiamiento. En materia de cobertura prestacional:
“ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS” Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestión de los servicios se habrán cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrán la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico.
En materia de cobertura financiera: “YA NO TENGO QUE OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA”
El Sistema de Salud contará con los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano, y de manera especial la población de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.
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4. Protegiendo al ciudadano
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Un rol indesligable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pública y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la población o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organización y los recursos adecuados que le permita garantizar a la población la cobertura de los servicios considerados bienes públicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carácter colectivo. Así mismo, es importante la acción multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectoría del MINSA, sobre los determinantes estructurales y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias al interior del país. A continuación, se presentan las principales orientaciones de política dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pública para el diseño e implementación de intervenciones efectivas.
LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA QUE PERMITAN UNIVERSALIZAR SU ALCANCE
El MINSA definirá, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE SERVICIOS de salud más apropiada para orientar la organización de las intervenciones de salud pública y la estructuración de su financiamiento. Dicha cartera, incluirá intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestación de servicios de salud pública y de prevención y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pública, su financiamiento debe estructurarse de manera diferenciada a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA propondrá la definición de las REGLAS DE ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS, tomando en consideración el tamaño de la población, las necesidades y riesgos de salud pública, y la eficiencia de los programas de salud pública. Por otro lado, existen determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pública y cuyo control está fuera del ámbito del sector salud. Así, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la población, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la población. En este sentido, el MINSA promueve la ARTICULACIÓN MULTISECTORIAL (Educación, Vivienda y Saneamiento, Ambiente, PRODUCE, entre otros) e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pública, para generar comportamientos y entornos saludables, así como el empoderamiento y la participación de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.
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MANDATO DE POLÍTICA 1 .1
IMPLEMENTACIÓN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA.
Justificación Las actividades destinadas a proteger la salud pública se encuentran distribuidas en diferentes órganos del MINSA (por ejemplo, DGE, DGSP, DGPROM, INS, DIGESA, DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pública incluyen a aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervención acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de enfermedad del país. Con la introducción de seis Programas Presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y también las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pública, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestión y la prestación de servicios en los niveles operativos. Esta situación favorece la existencia de una organización que es inadecuada para la provisión efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud colectiva, no permitiendo prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades 24
transmisibles y no transmisibles en la población. La evidencia reciente, ganada a partir de la implementación progresiva del PEAS indica que la adopción de un plan de beneficios definido en términos explícitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la población. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera de servicios de salud pública hace posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulación de los servicios de atención individual con los servicios de atención colectiva explícitamente definidos hace posible dar respuesta de manera más efectiva a los problemas sanitarios que mayor carga de enfermedad y mayor carga financiera provocan en la población peruana. Descripción del mandato de política: El MINSA definirá una cartera de servicios de salud colectiva que será proporcionada por los establecimientos públicos del sector y
TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA 1. 2. 3. 4. 5.
COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PÚBLICA ORGANIZACIÓN DEL PRESTADOR
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
CENTRADA EN PROGRAMAS
VINCULADA AL PEAS Y BASADA EN
PRESUPUESTALES
EVIDENCIAS
RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA
UNIDAD DEDICADA A LA GESTIÓN DE LA
DEMANDA INDIVIDUAL
SALUD PÚBLICA
MINSA / MEF HISTÓRICO BASADO EN PP
MINSA / GR / GL
LIMITADA A ACTIVIDADES
ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS
CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO INFORMACIÓN / EVALUACIÓN
que comprenderá acciones de promoción de la salud, así como de vigilancia, control y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población y su entorno. El contenido de la cartera de salud pública tomará como referencia básica la atención integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA definirá los arreglos institucionales para la conducción sectorial de la implementación de la cartera de servicios de salud pública a nivel nacional. 2. El MINSA aprobará la Cartera de Servicios de Salud Pública, la cual comprenderá los servicios cuya provisión será obligatoria a nivel de los establecimientos públicos del sector. En base a dicha cartera se crearán paquetes de intervenciones cuyo alcance es nacional, así como intervenciones que tienen alcance territorial (regional / local). 3. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ejecutarán un plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen necesarios
REGLA EXPLÍCITA
para la implementación progresiva de la cartera de servicios de salud pública en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseño de un programa de generación de capacidades de gestión en salud pública, cuya ejecución será financiada por el MINSA. 4. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales incorporarán como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisión de servicios de salud pública (por ejemplo, laboratorios regionales). 5. El MINSA complementará la formación de recursos humanos estratégicos para el cumplimiento de las funciones de salud pública (profesionales y técnicos sanitarios). 6. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de la atención en salud pública en el país. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (Ver mandato 3.2).
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Beneficio Limitación del crecimiento de las cifras de incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en todo el territorio nacional, con énfasis particular en las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. Horizonte de implementación: 3 años
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MANDATO DE POLÍTICA 1.2
ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LA AUTORIDAD RECTORA PARA ASEGURAR UNA EFECTIVA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA.
Justificación El proceso de descentralización de las funciones de Salud Pública iniciado el año 2003 se ha acompañado desde el año 2010 de la descentralización de la gestión presupuestal de las acciones de salud pública y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razón a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pública y a la insuficiente generación de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idónea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacíos de responsabilidad y de gestión conllevando, por ejemplo, al debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeño sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conducción y rectoría tanto para la salud individual como para la salud pública, siendo
ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, información, entre otros, dificulta el adecuado desempeño de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripción del mandato de política: El MINSA elaborará una propuesta para modificar su Ley de Organización y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organización y Funciones (ROF) proponiendo la creación de un Vice Ministerio de Salud Pública. Estas modificaciones serán conducidas por el equipo de gestión de la Alta Dirección del MINSA. La propuesta desarrollará las responsabilidades en salud pública que serán asumidas por el MINSA, precisando también las materias en las que el MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pública. De esta manera, se podrá clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno en esta materia precisando lo correspondiente a la salud pública (Ministerio de Salud) y a la salud colectiva (gobiernos regionales y locales). 27
Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pública. En este contexto, el MINSA diseñará una estrategia de incentivos a agentes comunitarios de salud vinculado a procesos de intervención en salud colectiva y de seguimiento longitudinal en la comunidad
Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA definirá la naturaleza del organismo encargado de la conducción y rectoría en materia de salud ambiental, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias, de financiamiento (ver política XX). 2. El MINSA definirá la naturaleza del organismo encargado de la conducción y rectoría en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad marítima, aérea y terrestre.
4. El MINSA conducirá el desarrollo e implementación de un sistema de información en materia de salud pública que facilite la gestión nacional y territorial en materia de salud pública.
3. El MINSA procederá a la adecuación organizativa y funcional de las
TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA RE-ESTRUCTURACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA 1.
CONDUCCIÓN EN SALUD PÚBLICA
2.
ORGANIZACIÓN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA MECANISMO DE RENDICIÓN DE
3. 4. 5.
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL
DIFERENCIADO VICEMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES
ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS
ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS
DEFINIDO POR EL MERCADO
CONDUCIDO POR EL MINSA
NO DEFINIDO
EXPLÍCITO Y DE EJECUCIÓN PERIÓDICA
NO
SÍ
CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD
6.
PÚBLICA DEFINICIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES SEGÚN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS
5. El MINSA precisará la formulación de las Funciones Descentralizadas en Salud Pública, incluyendo la modificación del Instrumento de Monitoreo y Evaluación de la Descentralización, para facilitar la rendición de cuentas en todos los niveles de gobierno.
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6. El MINSA evaluara mecanismos para la formación de personal responsable de ejecutar acciones de vigilancia y control en salud pública, sobre la base de la experiencia de la Escuela Nacional de Salud Pública
Beneficio Reducción sostenida del número de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiológico. Horizonte de implementación: 3 años
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MANDATO DE POLÍTICA 1.3
CREACIÓN DE UN ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIÓN Y CONTRO EN SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA Justificación De las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 . El 24% de la morbilidad y el 23% de muertes son atribuidas A FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta atribuibles a factores ambientales modificables figura la diarrea, asociada en 94% a factores ambientales (agua no potable, alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas a la contaminación del aire 42% (países en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaración de la 5° Reunión de la Comisión Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) , recomendó: establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el análisis de riesgos para asegurar la inocuidad desde la producción al consumo, armonizadas internacionalmente. Es importante resaltar, que la autoridad en Salud Ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, útiles de escritorio, residuos sólidos peligrosos y sustancias químicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trámites se 30
han incrementado en un 37% (2012/2009), de los cuales el 71% corresponde a alimentos industrializados que representan más de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011), en lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en más del 300%, en los últimos 03 años; se prevé que en el 2013 estos trámites superarán los 30,000, cifra que aumentará sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalización de la economía, firma de TLC´s, facilitación del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia debido a que otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estándares nacionales e internacionales, así como la inversión pública y privada referido a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del país; por ello, cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualización y simplificación administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectoría, vigilancia, supervigilancia y fiscalización. Descripción: La Ley Del Ministerio de Salud 26842, establece en el Artículo 127º, la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales.
Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que en el artículo 33 estipula que los Organismos Técnicos Especializados (OTE) se crean, por excepción, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter multisectorial o intergubernamental que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requiere establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Público o Privado. La creación de un Organismo Público Especializado, permitiría a través de una adecuada gestión de riesgos disminuir los costos sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales prevenibles, así como una adecuada articulación, super vigilancia y fiscalización sanitaria en temas ambientales desarrollados por otros sectores públicos y privados, que constituyen riesgo para la salud; esto conlleva a lograr:
Implementar la política de Salud Ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesgos ambientales que puedan afectar la salud de las personas. Fortalecer la gestión integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e inter gubernamental). Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalización. Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo del órgano responsable.
•Contribuir a mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos. Promover la inversión pública-privada en saneamiento básico.
Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario. 2. Creación de la OTE que comprende las acciones y fiscalización en salud ambiental en el marco de la LOF. 3. Reglamentar su organización y funciones y desarrollar los instrumentos de gestión necesarios. 4. Desarrollo e implementación de la Ventanilla Única de Salud Ambiental). Beneficios: 1.
2.
3.
Se fortalecerá el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud Nº26842 (Artículos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas, así como en materia de inocuidad alimentaria. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional. Los consumidores podrán acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección, reduciendo la asimetría de información, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses.
Horizonte de implementación: 12 meses 31
MANDATO DE POLÍTICA 1.4
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS. Justificación El Perú se encuentra en un proceso de acumulación epidemiológica en el que coexisten daños transmisibles, junto con daños de naturaleza crónica degenerativa. La naturaleza imperfecta de los mercados en salud explica el hecho que el desarrollo tecnológico vaya de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que aquellas condiciones asociadas a las poblaciones con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisión de tecnologías adecuadas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestación de dicha imperfección se presenta a través del desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologías efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pública de nuestra población, tal como es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologías efectivas y documentadas científicamente para la prevención, diagnóstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, conllevan a un retraso en la identificación de los casos, aumento de la severidad de los pacientes 32
(llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagación de la enfermedad. Un efecto perverso de esta situación es la afectación de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad económica y social, contribuyendo -en lo estrictamente sanitario- a la preservación de problemas tales como desnutrición infantil, y en lo social, en el agravamiento o perpetuamiento de la pobreza. El diagnóstico de estos problemas requiere el uso de tecnologías adaptables a nuestra diversidad geográfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratégicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situación análoga se da en el caso de la producción de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacológico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado Peruano debe asumir su rol subsidiario consagrado por la Constitución, estableciendo los mecanismos para la producción de medicamentos por sus organismos competentes. Descripción del mandato de polìtica: El MINSA dispondrá la implementación de una unidad orgánica en el Instituto Nacional
de Salud encargada de adopción de tecnologías costo-efectivas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el país. La implementación de dicha unidad comprenderá la ejecución de un plan de inversiones que permita la adquisición e instalación de las tecnologías identificadas. La unidad encargada de la evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto Nacional de Salud, será reforzada con un equipo
multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologías sanitarias que serán objeto de desarrollo e implementación en el país. La transferencia tecnológica inversa será canalizada a través de la cooperación internacional, en donde primero se transferirá la tecnología para el almacenamiento y distribución, luego la de fraccionamiento y finalmente la elaboración del producto.
TABLA 7: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD PÚBLICA 5.
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
LIMITADO A RESULTADOS DE
EXPANDIDO AL DIAGNÓSTICO,
SANITARIAS
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS
RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO
DEFINIDO EX ANTE
PRODUCTIVOS
6.
GASTO EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN
7. 8.
HORIZONTE DE LA INVERSIÓN DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO
HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR
HORIZONTE MULTIANUAL
CENTRALIZADO
DESCENTRALIZADO AL NIVEL REGIONAL Y
LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO
(ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS) GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y
LOCAL
9.
PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS PARA ENFERMEDADES
CANTIDAD
DESATENDIDAS
Arreglos clave para la implementación: 7. Adecuación normativa del MINSA para facultar al INS la producción de medicamentos, vacunas y otras tecnologías de diagnóstico priorizadas. 8. Ejecución de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnológico en salud pública orientado a la producción de medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. 9. Financiamiento y ejecución por parte del INS de un plan de generación de competencias especializadas en
implementación de tecnologías sanitarias costo-efectivas, incluyendo la correspondiente acreditación internacional. Beneficio Las modificaciones propuestas beneficiarán a los ciudadanos del país, que estarán protegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarán con suministros permanentes de vacunas para la rabia. Las regiones endémicas y sus correspondientes establecimientos de salud contarán con los
33
medios necesarios para el diagn贸stico oportuno de parasitosis. Horizonte de implementaci贸n: 5 a帽os.
34
MANDATO DE POLÍTICA 1.5
REDISEÑO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. Justificación En la actualidad, el nivel local de atención de salud no viene desarrollando en forma consistente las funciones de vigilancia en salud colectiva, dificultando el control regular de riesgos epidemiológicos. Esta indefinición, contribuye a su vez a que los laboratorios de Salud Pública, necesarios para las labores de vigilancia epidemiológica, se encuentren con recursos insuficientes en materia de infraestructura, equipamiento y personal. A estas deficiencias estructurales, se aúna la inadecuada integración de información estratégica para el diagnóstico situacional y monitoreo de los diferentes determinantes
de la salud, lo cual dificulta la predicción de escenarios futuros y así como para el planeamiento estratégico, operativo y táctico. Esta falta de integración se da tanto dentro de las diferentes dependencias públicas del sector, así como a nivel intersectorial. La inadecuada integración sectorial de la información relevante para la vigilancia en salud colectiva dificulta en el caso la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. En virtud de ello extensas poblaciones de nuestro país son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economía.
TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN
DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA
PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA.
10. RENACE
11. ENFOQUE DEL SISTEMA DE
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
VIGILANCIA DE DAÑOS
DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS Y/O CABECERAS DE RED) VIGILANCIA DE DAÑOS Y MONITOREO DE
DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE
ARTICULADOS E IMPLEMENTADO AL
IMPLEMENTADO
DESARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR
100% ARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA ENFOQUE PREVENTIVO Y DE
AL DESASTRE
PREPARACIÓN DE RESPUESTA
INTELIGENCIA SANITARIA
12. RED DE LABORATORIOS REGIONALES DE SALUD PÚBLICA
13. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA INTELIGENCIA SANITARIA
14. MANEJO DE DESASTRES
DETERMINANTES
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Descripción: del mandato de política El rediseño del Sistema de Inteligencia Sanitaria involucra la creación de los siguientes subsistemas que lo constituyen:
Vigilancia demográfica
Vigilancia de riesgos y daños en el nivel local, regional y nacional
Vigilancia de sistemas de salud
Vigilancia epidemiológica y análisis de riesgos en salud pública
Arreglos clave para la implementación: 1. Reingeniería de la Red Nacional de Epidemiología –RENACE- (incluyendo la introducción del monitoreo de determinantes de la salud y la implementación de unidades de Epidemiología en los establecimientos de salud estratégicos), 2. La ejecución de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, con la conducción del MINSA y participación de los correspondientes gobiernos regionales 3. La ejecución de un plan de formación y de dotación de recursos humanos especializados en salud pública para asumir las responsabilidades de La ejecución de un plan de inversiones en materia de conectividad que articule a los establecimientos estratégicos, y permita la emisión oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiológicos
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4. La integración y articulación de los sistemas de información para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestación con las orientadas a la vigilancia sanitaria 5. La implementación de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervención sobre riesgos, sobre el cual se pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficio El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizará contar con información oportuna para la planificación de actividades de prevención y control de los principales problemas de salud pública (transmisible y no transmisible), y en la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. El sistema, contribuirá a la reducción de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte
de
implementación:
3
años
5. Protegiendo al usuario
37
Es prioridad del Estado garantizar el derecho de la población a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, se introducirán cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a responder a estos desafíos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organización y gestión de los servicios.
LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD El MINSA promoverá de manera prioritaria el fortalecimiento de la atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva en los servicios de atención primaria; y por otro lado, contener la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un Planeamiento Multianual de Inversiones, el MINSA impulsará la ampliación o reconstrucción, según corresponda, de 748 establecimientos de salud estratégicos, distribuidos en las 191 provincias del país. Ello, permitirá que estos establecimientos adecúen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana complejidad, vinculadas a la atención primaria, contenidas 38
en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, se mejorarán las competencias de atención en el primer nivel mediante la actualización e implementación del Programa de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. Finalmente, el MINSA potenciará la estrategia de Atención Itinerante para que la población localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se ampliarán el número de brigadas de Atención Integral de Salud a la Población Excluida y Dispersa (AISPED) con financiamiento a través del Seguro Integral de Salud.
LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS El
MINSA
continuará
promoviendo
la
ARTICULACIÓN de los servicios públicos a cargo del MINSA y los Gobiernos Regionales con otras redes de servicios, con el propósito de reducir la segmentación existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada. En particular, se desarrollarán los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector público, los de EsSalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como la compra de servicios
con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad SISOL) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se ampliará la inversión para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe señalar, que las necesidades de inversión de la red hospitalaria serán resultado de una planificación articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud, Sanidades, Gobiernos Regionales) En este marco, el sub sector público dará prioridad a la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevención, detección temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas contenidas en el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú –
PLAN
ESPERANZA”. Así mismo, se establecerá una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con énfasis inicial en la atención materno-neonatal y el cáncer, lo que permitirá poner en contacto a especialistas con médicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del país. Por otro lado, se fortalecerá la REGULACIÓN Y EL ACCESO
A MEDICAMENTOS DE
CALIDAD. Para ello, se trabajará para que DIGEMID acredite como Autoridad Reguladora Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y
calidad de los medicamentos en el país, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificación de Buena Prácticas de Manifactura con otros países y la exportación de medicamentos fabricados en el país a otros mercados en el marco de Acuerdos Comerciales firmados por el Perú. De igual manera, se potenciará los mecanismos de pesquisas de medicamentos y de materias primas y se implementará progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia terapéutica para demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA promoverá la participación conjunta del sector público con el inversionista privado en la organización y gestión de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Públicas-Privadas (APP). Estos esquemas de asociación, permitirán compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnología del gestor privado, lo cual redundará en una mejora en de la calidad de los servicios y la elevación del nivel de satisfacción de los usuarios externos. En esta misma dirección, el MINSA fortalecerá la conducción, monitoreo y evaluación de los hospitales nacionales y regionales e implementará un programa sostenido de modernización de la gestión hospitalaria. Ello incluye el diseño e implementación de un organismo público ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestión de los hospitales. El MINSA, en coordinación con los Gobiernos Regionales y Locales, continuará implementando el Plan de Expansión Nacional del Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), el cual permitirá 39
gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atención de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la población con alto riesgo social y sanitario.
LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA
DE
GESTIÓN
DE
RECURSOS HUMANOS Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las expectativas de la ciudadanía, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLÍTICA SALARIAL Y LABORAL.
Ello permitirá lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisión de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y SERVIR conducen un proceso de rediseño de la estructura remunerativa. Aspectos esenciales de este rediseño de la carrera sanitaria, será (a) la diferenciación en dos líneas de carrera (una para la atención primaria y otra para el ámbito hospitalario) y (b) el diseño e implementación de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeño. Estas reformas están orientadas a asegurar la calidad de atención a la población, mejorar la situación de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y puestos y lograr el cumplimiento de las políticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, así como a la implementación de prestaciones 40
complementarias de especialistas de los distintos sub sectores públicos, permitirán mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existente en el sector. El MINSA realizará acciones para FORTALECER LA GESTIÓN HOSPITALARIA en el sector público.
Así, en el 2012, se firmó un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de selección y capacitación para la conformación de equipos de Gerentes de Servicios de Salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administración y Planificación y Presupuesto. Con este proceso, se previó inicialmente, renovar 100 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro años. Finalmente, nos proponemos mejorar las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, así como procurar que tengan acceso a actividades de capacitación por medios tecnológicos modernos y a la telemedicina.
MANDATO DE POLÍTICA 2.1 ORGANIZACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Justificación En 2010, sobre la base de una muestra del 55% de establecimientos públicos en los ámbitos de implementación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) , el MINSA realizó una medición del desempeño de la gestión en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeño institucional. La organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva, además de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos hacia otros niveles de atención. El financiamiento del Primer Nivel de Atención, es insuficiente, dándose mayor prioridad a los hospitales y con ello la función curativa del sistema de salud y por ende de alto costo. De otro lado, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operación de los servicios (Presupuesto por Resultados,, SIS, Recursos Directamente Recaudados y otros Recursos Ordinarios), lo cual complejiza la gestión y la subsecuente afectación sobre el resultado sanitario.
La capacidad de respuesta institucional frente a las nuevas necesidades y demandas de la población es muy débil, reflejándose en limitadas capacidades de poner en operación el AUS. Una muestra de ello es la frecuente inconsistencia entre la categorización formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, limitándose la cartera de servicios a disposición del usuario a menos del 60% de lo esperado. Débil capacidad de gestión de servicios, teniéndose como centro de atención el desempeño de establecimientos de salud en manera aislada, sin poder abordarse adecuadamente aspectos de calidad de atención, suministro y dispensación de medicamentos, respuesta ante emergencias, y la provisión de servicios de salud colectiva. Descripción del mandato de política El MINSA conducirá la formación de redes integradas de atención primaria, las mismas que incorporarán como parte de su aparato prestador a establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de procesos de gestión y de provisión de servicios en base a carteras de servicios, El accionar de estas redes
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TABLA 9: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
ORGANIZADO POR NIVELES ATENCIÓN
ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS
BASE TERRITORIAL
SEGÚN NORMATIVIDAD REDES/MICRORREDES
BASE POBLACIONAL
SEGMENTOS ASEGURADOS
ACCESOS
2 HR URBANO.6HR RURAL
PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 RED: ÁREA – ZONA SALUD 3,500 APS , >25-30,000 ESTRATÉGICOS 2HRS APS - 4HRS ESTRATÉGICOS
A ESPERA DEMANDA
RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN
15. ORGANIZACIÓN
BASADAS EN APS
16.
CRITERIOS
IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADO A EBAP. EQUIPOS ATENCIÓN PRIMARIA ESPECIALIDADES BÁSICAS EAP A SIGNADOS A E. ESTRATÉGICO 17. DESTINO OFERTA INTEGRAL 18. CARTERA DE SERVICIO SALUD INDIVIDUAL
ASIGNADA NO PROFESIONALIZADA BAJA DISPONIBILIDAD ALTA REFERENCIA,
MEDICO FAMILIA –ENFERMERA, OTROS MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA MENOS REFERENCIA
BAJO RECHAZO
CON ALTO RECHAZO CONCENTRADO URBANO
CIERRE BRECHAS RURAL
VARIABLE
ARTICULADA A PEAS
PREDOMINIO SALUD MATERNO INFANTIL
SEGÚN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA
NO EXPLICITO
EXPLICITO ACORDE A RIESGOS
DESINTEGRACION
INTEGRACION FUNCIONAL
REALIDAD LOCAL.
SALUD COLECTIVA 19. COORDINACIÓN ARTICULACIÓN S. INFORMACIÓN SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA
NO UNIFORME O AUSENTE
UNIFORME ARTICULADO
LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN
SE DISPONE DE AT.PREHOSPITALARIA Y
INCENTIVOS AL DESEMPEÑO
CON INCENTIVOS AL DESEMPEÑO
Y CONTRARREFERENCIA TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA
AP. ARTICULADA- RED CLÍNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA
AUSENTE
20. PARTICIPACIÓN SOCIAL
PASIVO
7. MECANISMO DE PAGO
HISTÓRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y
INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A
MEZCLA
PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD
(PPTO. HIST./PPR/SIS/ROR)
INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA
COGESTIÓN
integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA y gobiernos egionales con ESSALUD, las FFAAy Policía Nacional contarán con los convenios necesarios para que los prestadores públicos de APS y Estratégicos, se integren
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funcionalmente en Red y asuman la población de un territorio asignado. 2. El MINSA creará un organismo público ejecutor responsable de la gestión de las redes integradas de atención primaria de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, brindará asistencia técnica a los establecimientos y redes de los gobiernos regionales para la formación de unidades de gestión de las redes integradas de atención primaria en sus jurisdicciones. 3. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional
implementarán el sistema de información para la atención primaria, y que dé soporte a este proceso. 4. El MINSA brindará la asistencia técnica a los gobiernos regionales para la implementación de estrategias de sectorización y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables. 5. El MINSA definirá la cartera de servicios de salud individual y de salud colectiva cuya provisión será obligatoria para la red integrada de atención primaria y sus establecimientos estratégicos (Ver políticas XX y XX). 6. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ejecutarán un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, con énfasis particular en establecimientos estratégicos (Ver política de inversiones XX y política de recursos humanos XX). La generación de capacidades de gestión en salud pública para los cuadros directivos en atención primaria, será financiada por el MINSA (ver polít ica XX).
Beneficio 9. Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. 10. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida 11. Horizonte de implementación: 3 años 12. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (ver política 3.2). Beneficio Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida Horizonte de implementación: 3 años
7. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales promoverá la participación ciudadana en el primer nivel de atención, 8. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atención primaria. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (ver política 3.2).
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MANDATO DE POLÍTICA 2.2
EN ELABORACIÓN
ESTANDARIZACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL ENTRE SUBSECTORES, CON BASE EN EL PEAS
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MANDATO DE POLÍTICA 2.3
EN ELABORACIÓN
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA
45
MANDATO DE POLÍTICA 2.4
IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA POLÍTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MÉRITO, DESEMPEÑO Y RIESGO SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN Justificación En el país, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el Ingreso bruto por hora laboral médica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$14). Esto es debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago según componentes de la remuneración (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en médicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en técnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen tienen como único criterio a los años de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Además, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formación, capacitación, desempeño, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneración. Por otro lado, el componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 años y con problemas de salud y baja productividad.
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Algunos efectos de la política remunerativa actual son señalados a continuación: • Desmotivación • Déficit de profesionales de salud en el primer nivel de atención. • Alta rotación del personal. • Mala distribución de RHUS, concentrada en capitales. • Alta migración interna y externa de personal competente. • Baja Productividad (Incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento) • Corrupción vía (a) cobros indebidos a pacientes (b) autorreferencia fuera del establecimiento. • Incentivos para el funcionamiento de clínicas en los establecimientos
Bajo clima organizacional
Mala calidad de la atención
•
Eleva la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilación
•
Costo de la negociación (Huelgas, costo sanitario)
TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLÍTICA REMUNERATIVA 21. ALCANCES
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
DIFERENCIADO SEGÚN CONDICIÓN
INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN LABORAL
LABORAL
22. INCREMENTO REMUNERATIVO MÉDICO PROFESIONAL NO MÉDICO TÉCNICOS 23. DESTINO DEL INCREMENTO 24. ESTRUCTURA FIJA VARIABLE
25. DIFERENCIAL ESCALA MÁX. Y MIN. MÉDICO PROFESIONAL TÉCNICOS 26. MECANISMO DE AJUSTE
SEGÚN NEGOCIACIÓN
PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR
NO PENSIONABLE
PENSIONABLE
18-25 COMPONENTES GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO
COMPONENTE ÚNICO DESEMPEÑO RIESGO COMPONENTES ACTUALES
17% 5% 2.5%
POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR ÚNICA SEGÚN UNIDAD REMUNERATIVA
DIFERENCIADA POR GREMIOS
Arreglos clave para la implementación: Descripción del mandato de política El MINSA definirá una política remunerativa integral para todos los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. La aplicación de esta política es independiente de la condición laboral. Esta política elevará progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneración pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la Seguridad Social. Asimismo, ampliará el diferencial entre niveles de carrera y contemplará una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y único según grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeño, mérito y riesgo (Completar redacción del cuadro).
1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula las remuneraciones de los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. 2. El MINSA, en coordinación con el MEF, definirán la Unidad Remunerativa Sanitaria para el cálculo del componente fijo de la remuneración del año base. 3. El MINSA implementará el Sistema de Medición, Seguimiento y Evaluación del Desempeño/Riesgos y cuya gestión estará a cargo de las Oficinas de Desarrollo de Recursos Humanos (o su equivalente). Para ello: a. El MINSA desarrollará el sistema de información de Recursos Humanos en Salud que de soporte a este proceso
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b. El MINSA fortalecerá las capacidades a los responsables de la gestión del sistema. c. Los Gobiernos Regionales conformarán los Comités de Evaluación y Calificación del Personal según lineamientos establecidos por el MINSA. 4. El MINSA definirá las líneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, los mismos que formarán parte de esta política remunerativa y que serán incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria.
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El MINSA coordinará con el MINTRA, Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para diseñar una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector público y su respectivo plan de implementación gradual. Beneficio
Para las personas: Mejor calidad de la atención.
Para el sistema: Mejor clima laboral, Mejora la satisfacción, motivación y
MANDATO DE POLÍTICA 2.5
REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN. Justificación
La normatividad existente para la formación de pregrado de los recursos humanos en salud resulta insuficiente para el cabal ejercicio de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional.
El SINAPRES fue creado para coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigación en los servicios de salud, por lo que está limitada solo a la regulación de las sedes de formación en los establecimientos de salud; las instituciones formadoras son las que definen los perfiles de competencias y la curricula de formación; deciden la cantidad de estudiantes a ser formados, las carreras profesionales de las ciencias de la salud; el tiempo de formación y los escenarios de formación, amparados en la autonomía universitaria. Existen organismos públicos responsables de regular la formación, donde el Ministerio de Salud no tiene participación. Como por ejemplo en la certificación profesional (a cargo de los colegios profesionales y el CONEAU), en la acreditación de instituciones formadoras (a cargo del CONEAU y CONEACES). Efectos de la actual situación de la formación de pregrado de recursos humanos en salud:
Los egresados no tienen las competencias para resolver los problemas de salud en el primer nivel de atención. Sobresaturación de estudiantes en las sedes docentes2, que vulnera los derechos de los usuarios de los servicios de salud, la calidad de la atención y la calidad de la formación. La presencia de múltiples universidades en una sede docente hace que un profesional sea docente de más de 2 universidades, aumentando los costos de operación de la atención y disminuye la productividad de los servicios de salud. Las metodologías de enseñanza son tradicionales centrado en docentes hospitalarios y no centrado en el análisis de la realidad sanitaria local. Los compromisos estipulados en los convenios de cooperación docente asistencial3 no están orientados a mejorar la calidad de la formación y a velar por el derecho de los pacientes, aunado al escaso monitoreo y supervisión del órgano rector. Las sedes docentes existentes no están cumpliendo con los criterios establecidos
2
Establecimientos de salud que cumplen los requisitos académicos y asistenciales para la docencia universitaria, acreditada de acuerdo a estándares aprobados por el SINAPRES. 3
Entre la universidad y la DIRESA
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para garantizar la calidad de la formación. Ningún campo clínico4 de las sedes docentes a nivel nacional están acreditados. Múltiples procesos de certificación de competencias que no están articulados.
Descripción del mandato: de política El MINSA regulará la formación de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer las necesidades de atención de salud de la población, con énfasis en la Atención Primaria de Salud y diseñará los perfiles de competencias en los que se basará la formación de recursos humanos en salud. Para ello, el MINSA diseñará un nuevo marco normativo para la formación de pregrado en salud, que modifique las normas de organización y funcionamiento del SINAPRES y SINEACE, incorporando nuevas funciones regulatorias del Ministerio de Salud. Estas reformas incluyen: a) Modificar las normas de suscripción de convenios de cooperación docente asistencial; y las normas de acreditación de sedes docentes con la determinación de sus ámbitos geográfico-sanitario5. Dichos cambios incluyen beneficios explícitos para los establecimientos de salud, los estudiantes y los usuarios de servicios de salud; así como mecanismos de control para su adecuado
cumplimento, con el establecimiento de sanciones a las instituciones tanto formadoras como prestadoras que no protejan los derechos de los usuarios, en el marco del proceso de Articulación de Docencia, Servicio e Investigación. b) Determinará el perfil de competencias de los profesionales de salud orientado a la salud individual y colectiva6 y de manera preferente a la atención primaria de salud, el mismo que será incorporado por las instituciones formadoras en sus currículas de formación. c) Crear un fondo de estímulos económicos para las entidades formadoras que orienten el diseño, contenido y metodología curricular a la APS y que cuenten con mayor porcentaje de campos clínicos en el primer nivel de atención. d) Acreditar a los establecimientos estratégicos II-1 y II-E como nuevos escenarios de formación del pregrado y descongestionar los hospitales de mayor complejidad (III-1 e institutos) para la formación de especialistas7.
4
Espacio de prestación de atención individual en una sede docente para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de competencias de los estudiantes de pregrado. 5 Espacio delimitado considerando la organización políticoadministrativa y la organización de la atención de salud. El CONAPRES asigna un ámbito a cada universidad.
50
6 7
Propuesta de la ANGR Propuesta de la ANGR
TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
1.
ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍT
HOSPITALARIA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
HOSPITAL
ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS Y PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
SIN REGULACIÓN
REGULADA
SIN REGULACIÓN
REGULADA
SIN REGULACIÓN
REGULADA
SIN REGULACIÓN
REGULADA
PARCIAL
CONDUCTOR
NINGUNA
100%
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
NINGUNA
100% DE LAS QUE NO CUMPLEN.
DEL PREGRADO
2.
UBICACIÓN DE LOS CAMPOS CLÍNICOS CERTIFICADOS PARA EL PREGRADO
3.
NÚMERO DE UNIVERSIDADES POR SEDE DOCENTE
4.
NORMA DEL NÚMERO DE ALUMNOS POR USUARIO
5.
NORMA DE UNIVERSIDADES Y HORAS POR DOCENTE
6.
ACREDITACIÓN DE SEDES DOCENTES
7.
ROL DEL MINSA EN LA REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN EN SALUD
8.
FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE RECIBEN ESTÍMULO ECONÓMICO POR REORIENTAR LA FORMACIÓN DEL PREGRADO MAYORITARIAMENTE A LA APS.
9.
INSTANCIA QUE DEFINE EL PERFIL DE COMPETENCIAS DEL EGRESADO DE
FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD 10. INSTANCIA QUE DEFINE EL NÚMERO LAS
DE ESTUDIANTES QUE DEBEN FORMARSE
11. FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE SON SANCIONADAS POR INCUMPLIR CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL.
Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula la formación de pregrado de recursos humanos en salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país. 2. El MINSA implementará un Sistema Integrado de Registro de las
instituciones formadoras creadas y acreditadas; sedes docentes acreditadas; campos clínicos; alumnos matriculados, alumnos egresados y docentes por institución formadora y sede docente, que estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos.
51
3. El MINSA implementará el Sistema de Seguimiento y Evaluación del cumplimiento de las normas que regulan la formación de pregrado de los RRHH en salud, así como del cumplimiento de los Convenios de cooperación docente asistencial, que estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 4. El MINSA coordinará con el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior No Universitaria (CONEACES) y la Asamblea Nacional de Rectores para asegurar que la acreditación y la formación estén orientadas a la APS y a las necesidades de salud de la población. 5. El MINSA definirá los requerimientos cuantitativos de formación de recursos humanos en salud y coordinará con la ANR para establecer una distribución adecuada entre las universidades públicas y privadas. Esta estimación estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 6. El MINSA fortalecerá las capacidades a los responsables de la gestión de los convenios docente asistenciales en las DIRESA y los hospitales de Lima y Callao y estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 7. El MINSA en coordinación con el Ministerio de Educación evaluarán el tiempo de formación de los profesionales de salud, que permita 52
contar con profesionales en APS en el tiempo necesario que garantice la calidad de una formación integral y por lo tanto la dotación oportuna de RRHH en el primer nivel de atención. 8. El MINSA definirá las competencias críticas en Atención Primaria de Salud que serán incorporadas en los currículos de formación y constituirán un requisito en el proceso de Acreditación.
Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atención, con sus derechos respetados. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en el primer nivel de atención. Horizonte de implementación: Al 2016
MANDATO DE POLÍTICA 2.6
REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE POSTGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE RRHH A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAÍS. Justificación En la actualidad, hay ausencia de normatividad para la formación de postgrado de todos los profesionales de las ciencias de la salud. La normatividad vigente solo regula la formación de especialistas médicos, pero ésta se encuentra desactualizada y no permite el pleno ejercicio de la rectoría del Ministerio de Salud. El SINAREME8 ha sido creado en 1988, antes de los procesos de descentralización y modernización del Estado, por lo que su organización y funcionamiento no permite que la formación de especialistas responda a las necesidades de atención especializada definidas por el Ministerio de Salud. El CONAREME9 regula los campos clínicos y su respectiva acreditación; define y distribuye la oferta de plazas de residentado; decide el tipo de especialidades a formarse; toma el examen de residentado médico; pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formación. A toda esta problemática se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el CONAREME.
centralizado y más del financiamiento es público.
90%
del
Efectos de la actual situación de la formación de recursos humanos especializados:
No hay retorno de la inversión en la formación. Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud. Se dificulta la implementación de políticas de retención de especialistas en el sector público. El flujo de formación no responde a las necesidades de especialistas. No existe un sistema nacional de segunda especialización de las profesiones de las ciencias de la salud que regule la formación de especialistas. Grave déficit de especialistas en las Regiones, sobre todo de Médicos de Familia en el primer nivel de atención.
Descripción del mandato: de política
Por otro lado, el financiamiento de las plazas de residentado médico está todavía
El MINSA regulará la formación de post grado de profesionales especialistas de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del país.
8 9
Sistema Nacional de Residentado Médico Concejo Nacional de Residentado Médico
53
TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE POSTGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
1.
RETENCIÓN E INCORPORACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS RECIÉN
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
NO EXISTE
SERVICIO CIVIL DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA
EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES
2.
PLAZAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS
1,699
AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS
3. 4.
PLAZAS “CAUTIVAS / DESTAQUE” SEDES DOCENTES
27% HOSPITALES NIVEL III
5.
ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA
SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MÉDICO
PLAZAS
TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD
6.
OFERTA DE ESPECIALIDADES
LAS PROFESIONES DE SALUD
HOSPITALARIA
HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
PÚBLICO Y CENTRALIZADO
NACIONAL Y REGIONAL
MÉDICAS
7.
FINANCIAMIENTO
50% ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN PARA TODAS
PÚBLICO Y PRIVADO
para la formación de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con énfasis en la Atención Primaria de Salud.
Para ello, el MINSA diseñará un nuevo marco normativo para la formación de postgrado en salud, que incluya:
Crear el Sistema Nacional de formación de especialistas para las otras carreras profesionales de las ciencias de la salud en base a las necesidades de salud de la población.
Crear el nombramiento inmediato para los residentes que ganan una plaza “libre” para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las Regiones10. Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado médico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado). Aumentar el financiamiento público y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas
10
Propuesta de la ANGR
54
Crear el Sistema Nacional de Segunda Especialización de las Profesiones de las Ciencias de la Salud.
Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula la formación de post grado de todas las profesiones de las ciencias de la salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país. 2. El MINSA coordinará con el MEF la asignación presupuestal anual necesaria para financiar las plazas adicionales
programadas de residentado médico. Esta tarea está a cargo de la OGPP. 3. El MINSA implementará un Sistema de Registro y Seguimiento de profesionales especialistas, que estará a cargo de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos. 4. En el marco del nuevo Sistema Nacional de Residentado Médico, el MINSA promoverá la conformación de los Concejos Macro Regionales de Residentado Médico - COMACROREME para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el 11 territorio nacional.
11
Los Gobiernos Regionales y el sub sector privado financiarán las plazas de segunda especialización en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de formación de Segunda Especialización. Beneficio
Para las personas: Satisfacción de la atención de salud especializada en los niveles regionales.
Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.
Horizonte de implementación: 5 años
Propuesta de la ANGR
55
MANDATO
DE POLÍTICA
2.7
APLICACIÓN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO PECUNIARIOS PARA RECLUTAR Y RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO
Justificación Existe un déficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atención y los pocos que existen están ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del distrito, provincia o departamento. Este déficit se debe fundamentalmente a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios básicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las perspectivas de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compense el trabajar en estos lugares. En el caso de los médicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde además de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar práctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migración de profesionales a otros países, y de 56
especialistas a EsSalud, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de II y III nivel. Esta situación se observa también en los demás profesionales de la salud. Efectos de la falta de una política de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo:
Déficit severo de profesionales de salud, sobre todo médicos y enfermeras Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud, desiertos. Altos índices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas. Altos índices de morbi mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo. Baja cobertura de atención especializada en los niveles regionales Deficiente calidad de la atención en procedimientos especializados. Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la población más vulnerable y excluida del país. Alto índice de complicaciones y muerte por patologías poco complejas. .
TABLA 15: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
1.
INCENTIVO POR TRABAJO EN
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
NINGUNO
INCENTIVOS MONETARIOS Y NO
ZONAS ALEJADAS Y DE POCO DESARROLLO
2.
MEJORA EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN CIUDADES DE POCO DESARROLLO
MONETARIOS NINGUNA
Descripción del mandato de política: El MINSA aprobará mediante Resolución Ministerial un set de incentivos no monetarios para atraer y retener personal de salud competente en zonas de menor desarrollo que permita cubrir la brecha existente. Los incentivos no monetarios están orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo profesional para el personal de salud que labora en zonas alejadas o de menor desarrollo, ofreciendo mejores condiciones de vivienda, alimentación y conectividad; así como becas de capacitación, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especialización. Asimismo, los trabajadores de salud recibirán un conjunto de incentivos no monetarios adicionales que permitan reconocer su aporte a la mejora de la salud de la población.
Arreglos clave para la implementación:
POR DEFINIR
incluyan servicios básicos de alimentación, luz, agua y conectividad. 2. El MINSA negociará con el MEF los recursos para el financiamiento de los esquemas de incentivos 3. El MINSA brindará asistencia técnica a los Gobiernos Regionales y Locales para el otorgamiento de incentivos no monetarios ligados al desempeño. Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atención; Mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera oportuna. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en zonas de menor desarrollo. Mejora en la satisfacción del usuario interno. Mejora el clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales Horizonte de implementación: 5 años
1. El MINSA brindará asistencia técnica a los Gobiernos Regionales y Locales para la suscripción de acuerdos para habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que
57
MANDATO
DE POLÍTICA
IMPLEMENTACIÓN
2.8 DE
NUEVOS
MECANISMOS
PARA
ASEGURAR
LA
DISPONIBILIDAD OPORTUNA DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES Y DE CALIDAD EN SUS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Justificación No obstante el aumento del gasto público en productos farmacéuticos y dispositivos médicos y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones públicas de estos productos (por ejemplo, implementación del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacéuticos y Afines-SISMED, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registra problemas de suministro que afectan la dispensación oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupción del tratamiento. El suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos comprende varios procesos, desde la selección de estos productos hasta su uso. Respecto a la programación, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situación que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este último factor se traduce en ruptura de la integralidad del SISMED, desabastecimiento (al no contar oportunamente con presupuesto inicial de apertura en donaciones y transferencias) y discriminación del servicio de salud según tipo de pacientes.
58
Respecto a las contrataciones públicas, si bien en los últimos años se han dictado medidas para aprovechar la condición de gran comprador del sector público, se enfrentan restricciones que reflejan, entre otros, las condiciones del mercado farmacéutico (por ejemplo, existencia de únicos oferentes), incumplimiento de la normativa y escasa supervisión de la ejecución contractual por las entidades ejecutoras, así como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el número de ítems que han sido declarados desiertos en las últimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los años 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25%, 20% y 36% de ítems desiertos, respectivamente, siendo una de las principales causas (hasta el 75%) no contar con más de una oferta válida. En el caso de un único oferente, los productos son adquiridos a través de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociación del MINSA, elevándose los costos y, en algunos casos, registrándose un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administración de recursos con organismos internacionales,
TABLA 16: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE LA GESTIÓN DEL SUMINISTRO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, 27. FINANCIAMIENTO 28. COMPRAS
DISPOSITIVOS MÉDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO MÚLTIPLES FUENTES DE FINANCIAMIENTO* FUENTE ÚNICA DE FINANCIAMIENTO* NORMATIVA QUE NO CONSIDERA LAS NORMATIVA QUE FACILITA LA COMPRA CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE ESTOS OPORTUNA, EFICIENTE Y TRANSPARENTE PRODUCTOS
29. ALMACENAMIENTO
RED DEFICIENTE Y DESARTICULADA
30. DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE
RED DESORGANIZADA
RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS PRÁCTICAS DE ALMACENAMIENTO
E INADECUADA
RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA ENTREGA OPORTUNA Y SEGURIDAD
31. DISPENSACIÓN Y USO
CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE
OPORTUNA, COMPLETA Y OPORTUNA
PRODUCTOS Y EN ALGUNOS CASOS AUTOFINANCIADA
con la limitación que éstos son autorizados excepcionalmente.
Respecto al almacenamiento y distribución, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prácticas de almacenamiento, distribución y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribución de aquéllos que han sido adquiridos por las entidades públicas. Entre los factores que explican estos problemas se tiene los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribución, así como de capacidades de gestión en las regiones, entre otros.
Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos son:
Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobre-stock). Dispensación parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes. Interrupción del tratamiento.
Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos. Prescripción inadecuada.
Descripción del mandato de política Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud y hacer efectivo el principio de integralidad del SISMED, el MINSA, Gobiernos Regional y ESSALUD implementarán nuevos mecanismos para mejorar sus sistemas de suministro, con el objetivo de garantizar la disponibilidad oportuna de productos farmacéuticos y dispositivos médicos en todos sus establecimientos de salud. Estos nuevos mecanismos incluirán:
Mecanismos financieros, presupuestales y contables que permitan compatibilizar las necesidades de las unidades usuarias con las asignaciones presupuestales y los flujos de financiamiento.
Modificaciones en la normativa de contrataciones del Estado, con el objetivo de facilitar las compras públicas 59
eficientes y oportunas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos, que reconozca las características del mercado de estos bienes.
Fortalecimiento y modernización del órgano competentede
Beneficio Las personas que se atienden en los establecimientos públicos de salud
60
accederán particular, completa prescritos esenciales.
a un servicio integral, en a la dispensación oportuna, y gratuita de los medicamentos y de los dispositivos médicos
Horizonte de implementación :4 años
MANDATO DE POLÍTICA 2.9
IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY N° 29459 QUE ASEGURE QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SON EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD Justificación Hasta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automático, dado el plazo de evaluación de sólo 7 días y la aplicación del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaba los riesgos de uso por parte de la población. A partir de la dación de la Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios, Ley N° 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluación de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La Ley se encuentra en proceso de implementación: a la fecha, se ha pre-publicado 7 directivas de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), que es la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicación los manuales de Buenas Prácticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento, y de Distribución y Transportes. Este proceso es gradual; sin embargo, también se registra un retraso en la implementación de la Ley, que responde a las características propias de un proceso muy complejo -similares a las enfrentadas por otros países de la región- que demanda
condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestión y presupuestales, entre otros. Así, a diciembre de 2012 existían 31,6 mil registros sanitarios vigentes y con reinscripciones en proceso en el marco de la nueva normativa, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacéuticos y 14,6 mil a dispositivos médicos. También existían 8,3 mil registros sanitarios de productos farmacéuticos otorgados con la normativa anterior. En la transición entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripción y reinscripción de 7 mil productos farmacéuticos y dispositivos médicos. De otro lado, sólo se comercializa el 50% del total de medicamentos registrados, lo que limita el uso de este sistema de registros para la toma de decisiones y monitoreo del mercado. Respecto a las solicitudes de certificación en Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N° 29459, sólo se ha certificado el 4%, debido a la existencia de trámites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, así como a la falta 61
de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relación a las acciones de control y vigilancia, en el año 2012 se evaluaron los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3,2% presentaron resultados deficientes, mientras que el 2,2% registro observaciones críticas que determinaron su retiro del mercado. Al respecto, no se cuenta con un número y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Además, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteración de medicamentos, el cual también se registra a nivel mundial. En el año 2012 se incautó un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9% correspondería a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una nueva Política de Implementación de la Ley N° 29459 que garantice la transición hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en país, que involucra desde el proceso de fabricación hasta la dispensación y expendio, con el fin de contar con productos farmacéuticos y dispositivos médicos, en particular medicamentos, eficaces y seguros que sustenten la prestación de servicios de salud de calidad. Con este fin, DIGEMID debe ser fortalecida orgánica y funcionalmente con el objetivo que ejerza efectivamente sus acciones de rectoría a nivel nacional y ejecute la Política de acuerdo a los plazos que se establezca. 62
Para ello se requerirá dotar a la institución de autonomía, así como de recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, a lo que se suma el desarrollo de sus capacidades de gestión. Los efectos de las restricciones descritas son:
Bajo grado de implementación de la Ley N° 29459. Desconfianza respecto a las acciones y rectoría de DIGEMID. Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias Incremento del comercio ilegal de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Desconfianza de los prescriptores y la población respecto al uso de medicamentos genéricos. Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacéutico.
Descripción del mandato de política El MINSA propondrá la creación de un Organismo Técnico Especializado (OTE), dotado de autonomía y recursos de infraestructura, equipamiento y de personal especializado, con el fin de implementar en forma efectiva lo dispuesto por la Ley N° 29459 y de esta forma contar con un proceso de autorización sanitaria de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios más eficiente; y un sistema de control y vigilancia de mercado farmacéutico más efectivo, lo cual permitirá garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos. En este contexto, el MINSA también coordinará con los gobiernos regionales la conformación de las autoridades regionales de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, creadas por la Ley N°
29459, para que éstas ejerzan eficazmente las funciones transferidas en sus respectivos ámbitos regionales. De esta forma, se podrá emprender en forma efectiva acciones como: (a) exigencia de estudios de intercambiabilidad que demuestren la equivalencia terapéutica de un medicamento genérico con uno innovador, y de estudios de estabilidad que garanticen la preservación de la eficacia del medicamento en el período de vida útil del producto; (b) ejecución de un programa de certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio, que incluya la celebración de convenios con agencias reguladoras y entidades del exterior a ser certificadas para realizar estas funciones; (c) ejecución de un programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercialización de productos de calidad; y (d) lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos, entre otras. Por otro lado, se implementará un Plan de Simplificación de Procedimientos Administrativos, sin afectar la protección del interés público, es decir, la salud de la personas a través del acceso a productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A través de este Plan se contará con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuirá no sólo a una mejor gestión, sino que permitirá una mayor competencia en el mercado. Estas acciones también permitirán que la OTE sea reconocida por la Organización Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional Reguladora de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitará la firma de acuerdos de
armonización y de reconocimiento mutuo con países que tienen esta certificación como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y México, entre otros. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA propone un proyecto de Ley de creación de un Organismo Técnico Especializado (OTE) encargado del registro, autorización, control y fiscalización de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios y alimentos, adscrito al Ministerio de Salud (MINSA). 2. El MINSA dicta un decreto supremo que establece el Plan de Implementación de la Ley N° 29459 con el fin de garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos. En el marco de este Plan se priorizará: a) dictado de las directivas de intercambiabilidad y estabilidad de medicamentos; b) elaboración del listado de dispositivos médicos esenciales, en coordinación con los gobiernos regionales y ESSALUD; c) formulación y ejecución del Plan de Certificación de Buenas Prácticas de Manufactura y de Laboratorio; d) desarrollo del Programa de Control y Vigilancia de ámbito nacional, en coordinación con las autoridades regionales y con participación ciudadana; y e) desarrollo de un Programa de Ampliación de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud (INS). 3. El MINSA dicta una resolución ministerial para la implementación del Plan de Simplificación de Procedimientos Administrativos. 4. El MINSA propone un proyecto de ley para que las boticas y farmacias privadas dispongan obligatoriamente de un 63
conjunto de medicamentos genéricos esenciales identificados únicamente con su Denominación Común Internacional. 5. El MINSA dicta una resolución ministerial mediante la cual actualiza la Política Nacional de Medicamentos, que incorpora las estrategias para la promoción de medicamentos genéricos.
eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atención integral de servicios de salud. Asimismo, la simplificación de procedimientos administrativos permitirá eliminar barreras burocráticas que afectan el comercio y la inversión. Horizonte de implementación 4 años.
Beneficio
TABLA 17: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES
1. INSTITUCIONAL
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
RESTRINGIDO POR LIMITACIONES
AUTORIDAD AUTÓNOMA QUE ASEGURA
ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS
QUE LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y
(INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS)
DISPOSITIVOS MÉDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD PARA SU USO POR LA POBLACIÓN
2.
RECTORÍA
AUTORIDADES REGIONALES
EL NIVEL NACIONAL Y REGIONAL EJERCEN
NO CONSTITUIDAS FORMALMENTE Y CON
SUS FUNCIONES EN FORMA EFECTIVA
RECURSOS LIMITADOS QUE NO LES PERMITE DESARROLLAR SUS FUNCIONES ASIGNADAS
3.
EFICACIA Y SEGURIDAD
COMERCIALIZACIÓN DE PRODUCTOS DE
TODOS LOS PRODUCTOS
EFICACIA Y SEGURIDAD NO EVALUADA
COMERCIALIZADOS DEMUESTRAN EFICACIA Y SEGURIDAD
4.
CALIDAD
BAJA COBERTURA EN CONTROL Y
PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA
VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y
DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS
ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS
5.
ATENCIÓN A USUARIOS
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS COMPLEJOS
FARMACÉUTICOS EFECTIVO
(INSPECCIONES Y PESQUISAS) PLAN DE SIMPLIFICACIÓN CON PROCEDIMIENTOS SIMPLES, ESTANDARIZADOS, TRANSPARENTES Y PREDICTIBLES
6.
REGULACIÓN DE MERCADO
LIMITADO ACCESO A INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO
MAYOR TRANSPARENCIA DE INFORMACIÓN DEL MERCADO FARMACÉUTICO (OBSERVATORIOS)
BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO
64
INCREMENTO DE LA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENÉRICOS (DCI)
MANDATO
DE POLÍTICA
2.10
EN ELABORACIÓN
OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE ATENCIÓN PRIMARIA Y HOSPITALARIA
65
6. Protegiendo de los riesgos financieros
La protección financiera es un pilar clave de la protección social en salud que busca eliminar las barreras económicas que limiten el ejercicio a los derechos en salud y aliviar la carga financiera de los hogares, a través de la extensión del aseguramiento en el país. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante 66
eventos de enfermedad que vulnerar su condición económica.
pudieran
LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN POBRE El Seguro Integral de Salud pondrá prioridad en incorporar a los más de 1,7 millones de
pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro público, ya sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros motivos. En este último caso, el SIS aplicará, en coordinación con el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliación colectiva basadas en criterios geográficos para la focalización.
LINEAMIENTO 6 EXTENDER EL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
DE
ACUERDO
A
CRITERIOS DE VULNERABILIDAD El MINSA implementará acciones para garantizar que las personas no pobres que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenezcan a grupos vulnerables específicos sean cubiertas por el seguro público, de manera independiente a su condición económica. Así, el MINSA pondrá especial énfasis para que las gestantes, los menores de 3 años, la población escolar y los adultos mayores tengan un tipo de cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe señalar que los niños en sus primeros años de vida son el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad que está expuesto a los riesgos de mortalidad o de desnutrición, si es que no cuentan con una atención oportuna y adecuada, ni con una alimentación saludable. Por ello, el MINSA, pondrá especial énfasis en evitar que los niños menores de 3 años, principalmente los de hogares de bajos recursos, estén excluidos del financiamiento público en salud.
LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN Asimismo, el MINSA contribuirá al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria SUNAT, incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la población informal o independiente. Bajo este nuevo mecanismo, los trabajadores que se adscriban al Régimen Único de Simplificado (RUS) estarán afiliados automáticamente al régimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos trabajadores, y sus derechohabientes, tendrán derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, así como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalización de estos trabajadores.
LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO El MINSA fortalecerá al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atención de sus asegurados en sus regímenes subsidiados y semicontributivo. Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas están desarrollando las 67
acciones necesarias para reestructurar la composición del financiamiento, permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitirá una asignación más equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la población, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a los servicios.
LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO Se continuará incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o huérfanas. De manera particular, se ampliará la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas en el marco del "Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú - PLAN ESPERANZA". La expansión y consolidación del FISSAL se hará en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolución de alta complejidad de los servicios públicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.
68
LINEAMIENTO
10:
APLICAR
NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE
INCENTIVEN
LA
PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD El Seguro Integral de Salud continuará celebrando convenios con los Gobiernos Regionales para financiar de manera adelantada sus actividades bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con los Gobiernos Regionales de Apurímac, Ayacucho, Callao y Huancavelica. Esta modalidad se está extendiendo a otras regiones y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación y uso de los recursos.
MANDATO DE POLÍTICA 3.1
REDEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO AL RÉGIMEN SUBSIDIADO SOBRE LA BASE DE CRITERIOS DE VULNERABILIDAD Y GEOGRÁFICOS QUE TRASCIENDAN LA DIMENSIÓN DE POBREZA.
Justificación Conforme a lo establecido en el artículo 19 de la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el régimen subsidiado está dirigido a financiar, a través del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones más vulnerables y de menores recursos. De otro lado, el reglamento de la Ley en su artículo 80 operacionaliza este mandato precisando los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Régimen Subsidiado: (a) no contar con ningún tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, según los criterios establecidos por el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH). Estos criterios son de aplicación nacional, de manera independiente a la ubicación geográfica de la población. Esta definición operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su función de protección financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalización individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificación de las poblaciones pobres
localizadas en zonas alejadas y/o dispersas, debido a que los costos de identificación de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, los cuales no son compensados los beneficios que generaría la focalización individual. De manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliación en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran que existen 1,7 millones de población pobre que no se encuentran afiliadas al régimen subsidiado del SIS, de los cuales un 40% se encuentran concentrados en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la población objetivo del Régimen Subsidiado a los segmentos pobres se está dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro y que por su condición están expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutrición crónica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del país.
69
TABLA 19: CAMBIO EN
1.
LOS PROCESOS ASOCIADOS A LA MODIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Política actual
Nueva política
SIN SEGURO POBRE NO APLICA
SIN SEGURO POBRE
CRITERIO DE ELEGIBILIDAD CONDICIÓN DE ASEGURADO VULNERABILIDAD ECONÓMICA VULERABILIAD NO ECONÓMICA
GEOGRÀFICO
NO APLICA
POBLACIÓN GESTANTE MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR EN NIVEL INICIAL Y PRIMARIA (COLÉGIOS PÚBLICOS) POBLACIÓN EN SONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS
2.
3.
4.
5.
6.
FOCALIZACIÓN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICCACIÓN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIÓN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIÓN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS
INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA
INDIVIDUAL INDIVIDUAL POR CENTROS EDUCATIVOS
GEOGRÁFICA
SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA
SISFOH ESTABLECIMIIENTO MINEDU /QALI WARMA SIS
INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
INDIVIDUAL COMPULSIVO COMPULSIVO
ESTABLECIMIENTO NO APLICA NO APLICA NO APLICA
ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO SIS SIS
DEL SISFOH A LOS
DEL SISFOH A LOS PRESTADORES
FLUJOS DE INFORMACIÓN (FOCALIZACIÒN) POBRES
INDIVIDUAL
PRESTADORES
7.
8.
GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIÓN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AÑOS POBLACIÓN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIÓN
NO APLICA NO APLICA NO APLICA
DEL SISFOH A LOS PRESTADORES DEL MINEDU AL SIS DEL SISFOH AL SIS
DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL
DE LOS PRESTADORES AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS A LOS PRESTADORES ACTIVA / EXTENDIDA
Al respecto, las evidencias muestran que ex, aproximadamente, 1,2 millones de personas 70
no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 años y estudiantes
en nivel inicial que no cuentan con ningún tipo de seguros. Descripción del mandato de política: El MINSA ampliará la población objetiva del Régimen Subsidiado, incorporando como beneficiario a las poblaciones que residen en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 años y a la población escolar en el nivel inicial y primaria que asistan a un colegio público. La ejecución de propuesta implica que los grupos específicos señalados tendrán derecho al financiamiento del SIS de manera independiente a su condición socioeconómica, y por tanto, no requerirán contar con la clasificación que otorga el SISFOH. Asimismo, la implementación de los nuevos criterios de elegibilidad va a requerir cambios en la modalidad de afiliación que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliación en los aspectos señalados en la Tabla 19. Arreglos clave para la implementación: 1. La modificación del artículo 80 del reglamento de la Ley 29344 para incorporar los nuevos criterios de elegibilidad para acceder al Régimen Subsidiado del AUS. 2. El Ministerio de Salud aprobará con Resolución Ministerial el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados como Zonas Alejadas y Dispersas para la aplicación del presente mandato. Dicho listado, contará con el visto de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos, la
Dirección General de Salud de las Personas y la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. 3. El MINSA/ SIS gestionarán con MINEDU la base de datos para afiliación de la población escolar en nivel inicial y primaria que asisten colegios públicos
el la el a
4. El SIS proporcionará a los establecimientos de salud el acceso a la consulta sobre el registro de los afiliados al régimen subsidiado en las zonas alejadas y dispersas elaborado con base a la información contenida en el Padrón General de Hogares a cargo del SISFOH. 5. El registro de afiliados será actualizado periódicamente a partir de la información brindada por la RENIEC y de la validación que realice el SIS en coordinación con los gobiernos locales (Unidades Locales de Focalización). 6. El SIS tendrá la responsabilidad de comunicar e informar a la población residente en las zonas alejadas y dispersas sus derechos a recibir el financiamiento de la atención de salud a través del régimen subsidiado.
Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento público a aproximadamente 1,6 millones de personas en situación de vulnerabilidad durante el periodo el 20132016. Horizonte de implementación: 6 meses
71
MANDATO DE POLÍTICA 3.2
INCORPORACIÓN COMO AFILIADOS AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LAS PERSONAS NATURALES COMPRENDIDAS EN EL NUEVO RÉGIMEN ÚNICO SIMPLIFICADO Y SUS DERECHOHABIENTES. Justificación En el Perú existe aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan seguros, de los cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en micro empresas, mayoritariamente informales. Para los que pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contibutiva pueden acceder, según lo establecido por la Ley 29344, al régimen semi contributivo del SIS mediante el pago de 50% del valor de la prima. En este marco, los asegurados al régimen semicontributivo tendrían derecho a acceder al financiamiento de kas prestaciones contenidas en el PEAS. Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido bajo debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansión del régimen semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirilo debido a:: 1. La baja cultura de aseguramiento 2. La percepción que un seguro es un gasto más que una invesrión que los protege financieramente. En este sentido, se valoriza más el consumo presente. 3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral 72
esta compuesta por personas jovenes y con bajo riesgo de enfermarse. Por otro lado, desde el punto de vista de la oferta no existe incentivo para promocionarlos debido a los altos costos de transacción que tendría que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema está vinculado a lo atomizado de este mercado y la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores. Descripción del mandato de política: El SIS afiliará de manera automática a la población adscrita al Nuevo Régimen Simplificado Único (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: 1. No contar con un seguro independiente 2. No tener trabajadores dependientes a su cargo. 3. Que hayan realizado los aportes a la SUNAT correspondientes a los tres últimos pagos anteriores a la afiliación. En este marco, el trabajador no tendrá que realizar un pago adicional para afiliarse al régimen semicontrutivo, por cuanto el valor de la prima que tendría que cubrir el trabajador será financiado por su contribución al NRUS (equivalente a NS/ 20).
TABLA 20: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LA POBLACIÓN ADSCRITA AL NRUS POLÍTICA CRITERIO DE ELEGIBILIDAD 1. 2.
5.
ALCANCE FOCALIZACIÓN MODALIDAD CERTIFICACIÓN AFILIACIÓN FINANCIAMIENTO PRIMA INDIVIDUO ESTADO COSTO DE AFILIACIÓN INDIVIDUO
6. 7.
RECAUDADOR BENEFICIO
8.
DERECHO DE COBERTURA
3. 4.
9. OPERADOR DE LA AFILIACIÓN 10. FLUJOS DE INFORMACIÓN PARA LA FOCALIZACIÓN PARA LA AFILIACIÓN PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIÓN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF
ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO INCLUYE DERECHOHABIENTE
ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO INCLUYE DERECHOHABIENTE
INDIVIDUAL SISFOH A DEMANDA
INDIVIDUAL SUNAT AUTOMÁTICA
50% 50%
50% 50%
PAGO REGULAR NRUS PAGO DE PRIMA SIS PEAS
PAGO REGULAR NRUS
SUJETO A QUE ESTÉN AL DÍA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS ESTABLECIMIENTO
SUNAT PEAS , PLANES COMPLEMENTARIOS Y ENFERMEDADES DE ALTO COSTO SUJETO A QUE ESTÉN AL DÍA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS SIS
DEL SISFOH A LOS PRESTADORES DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS AL MEF NO 50% DEL VALOR DE LA PRIMA
DE SUNAT AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS AL MEF SI 100% DEL VALOR DE LA PRIMA
Este segmento laborar tendrá derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo; siempre y cuando estén al día en sus contribuciones la NRUS.
1. Las adecuaciones normativas reglamentarias y complementarias para la aplicación de la Octogésima Disposición Complementaria Final de la Ley 29951, Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2013.
La implementación de este mandato va a requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliación de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de información (ver tabla 20)
2. La adecuación del sistema de información del SIS para organizar el flujo de información de la SUNAT al SIS y del SIS al MEF, requeridos en el proceso de afiliación y de transferencia de recursos. mandato.
Arreglos clave para la implementación:
3. El SIS tendrá la responsabilidad de comunicar e informar a los trabajadores 73
adscritos al NRUS sus derechos y los procedimientos para afiliar a sus derechohabientes. Beneficio
74
Incorporar a los beneficios del aseguramiento pĂşblico a mĂĄs de 1,5 millones de trabajadores no pobres sin seguros Horizonte de implementaciĂłn: 6 meses
MANDATO DE POLÍTICA 3.3
LAS PRESTACIONES
PÍBLICAS DE SALUD INDIVIDUAL SE FINANCIARÁN
CONFORME A LAS REGLAS ESTABLECIDAS EN LA LEY 29761 Y SU REGLAMENTO.
Justificación Los techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los últimos años, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la población y está por debajo del promedio de gasto público que realizan los gobiernos de los países de la región. Además, los techos presupuestales siguen siendo históricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales y ni el volumen de población afiliada. Qué tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores y terminan derivándose en racionamiento implícito de la demanda por parte de los prestadores (vía exclusión del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicios); barreras de acceso económico que profundiza la inequidad y genera exclusión. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la política, ante el compromiso de inclusión social en salud y que la población se sienta
beneficiaria del crecimiento económico de los últimos años. Descripción del mandato: La correspondencia entre el financiamiento, las necesidades y riesgos requiere que se cumpla la Ley del financiamiento del Aseguramiento del régimen subsidiado y semi-contributivo y su respectivo reglamento, esto es, definida la prima ajustada por riesgo (que corresponde al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, los planes complementarios, las enfermedades de alto costo, así como de las denominadas enfermedades raras o huérfanas) se multiplique las metas de aseguramiento propuestas por la Comisión Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS) Arreglos clave para la implementación: Los principales arreglos implementación son:
para
la
1. La creación de la COMAUS tal como lo estipula la Ley y reglamento de financiamiento. 2. Adecuación normativa para incorporar planes complementarios (tipo Plan Esperanza), y enfermedades de alto costo, huérfanas y raras dentro de la ley de Financiamiento
75
TABLA 21: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO DE LA SALUD INDIVIDUAL
1.
BLINDAJE FINANCIERO
2.
DEFINICIÓN DE REQUERIMIENTO (TECHO PRESUPUESTAL)
Política actual
Nueva política
NULO
SE PREFIJA EL DESTINO DE LOS RECURSOS (SALUD INDIVIDUAL)
SEGÚN PRESUPUESTO HISTÓRICO
SEGÚN PRIMA AJUSTADA POR RIESGO, VOLUMEN DE ASEGURADOS Y CONDICIONES DE OFERTA
FRAGMENTADO SEGÚN AGENTES
GLOBAL Y CON ASIGNACIÓN EX POST A LOS AGENTES
3.
COBERTURA DE FINANCIAMIENTO
EXTENSIVO A LAS ENFERMEDADES DE
PARCIAL
ALTO COSTO
4.
5.
OPORTUNIDAD
NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES
ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES
FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
NULA
ACTIVA, A TRAVÉS DE LA CONAUS
PARTICIPACIÓN SECTORIAL EN LA DEFINICIÓN DEL REQUERIMIENTO
3. La homologación del PEAS a este paquete amplio de prestaciones. 4. La culminación del estudio actuarial cuya prima incluya la cobertura del PEAS homologado. 5. La creación y puesta en funcionamiento de la Unidad Funcional u orgánica de Aseguramiento, es decir, la instancia haga la gestión de riesgo y siniestralidad. 6. La implementación de sistemas de información para el registro tanto del gasto como la prestación de los asegurados.
76
Beneficio Se espera que si el mandato está financiado, las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo como lo están haciendo ahora y mejora la equidad en el acceso. Para el sistema permite mejorar la rectoría en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos públicos, evita la actual duplicidad en la asignación de gasto. Horizonte de implementación: 2 años
MANDATO DE POLÍTICA 3.4
ASIGNACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DEL ROL DE OPERADOR FINANCIERO DEL SUB SECTOR PÚBLICO PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA.
Justificación El Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas para la canalización de los recursos para salud y en particular, para los más pobres, pues les da mayor garantía de acceso. No obstante, el hecho de que los recursos estén fragmentados (por diferentes vías de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos que la cuarta parte de recursos. De hecho, el año 2013 habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando 22% presupuesto total para salud (GN y GR) y 28% del presupuesto por resultados. De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a través de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma más equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la población que impacta positivamente en la reducción del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del país, la fragmentación de los recursos públicos no sólo anula esta
forma más equitativa y eficiente de distribución sino que también implica altos costos de transacción, (reglas de presupuestación diferentes, duplicidad en el financiamiento, sistemas de información diferentes) complicando la gestión del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades evaluación de los resultados. Qué tipo de problemas genera: La fragmentación de fondos y la ausencia de un operador financiero, impide una visión global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestión del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud, la reducción del pago de bolsillo. Descripción del mandato de política: El MINSA negociará con el MEF la canalización de los recursos para salud a través del SIS como operador financiero del sub-sector público para las prestaciones de salud individual y colectiva. Este cambio será implementado para todo recurso adicional al sistema y de manera progresiva para el conjunto. Ello implica que los recursos actualmente asignados a la Salud Individual,
77
TABLA 21: CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE FONDOS (SIS ÚNICO OPERADOR FINANCIERO)
1.
CANALIZACIÓN DE RECURSOS
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
FRAGMENTADA
A TRAVÉS DEL SIS
(COSTO VARIABLE) 2. 3. 4. 5.
VOLUMEN DE RECURSOS SEGÚN
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A
NATURALEZA DEL SUBSIDIO
SUBSIDIO A LA OFERTA
SUBSIDIO A LA DEMANDA
COSTOS DE TRANSACCIÓN
ALTOS
MÍNIMOS
MÚLTIPLE, ENGORROSA, ÉNFASIS EN
ÚNICA Y TRANSPARENTE
REGLAS PRESUPUESTALES: FASE DE PROGRAMACIÓN
INSUMOS
6.
VINCULO CON LA FASE DE APROBACIÓN
7. 8.
NULA Y EXÓGENA
ENDÓGENA, PREFIJADA
(EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIÓN)
OPORTUNAMENTE
DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO
COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE
FRACCIONADO
ÚNICO
LOGÍSTICA MÚLTIPLE Y COSTOSA
ESQUEMAS DE FIJACIÓN DE PRECIOS
EJECUCIÓN DE GASTO
CORPORATIVA Y SIMPLIFICACIÓN LOGÍSTICA
9.
EVALUACIÓN DE LA EJECUCIÓN Y
INCENTIVOS PARA LA EJECUCIÓN AL
EJECUCIÓN Y CALIDAD ALINEADOS DE
MARGEN DE LA CALIDAD
ORIGEN
DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIÓN POR
SUSCEPTIBLE DE MEDICIÓN
CALIDAD DEL GASTO
10. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS SANITARIOS
CADA VÍA
progresivamente serán integrados para financiar la prima ajustada por riesgo del PEAS y planes complementarios por la meta de asegurados; así como, los productos presupuestarios asociados a la Salud Colectiva, serán integrados para financiar una cartera que garantiza su efectividad y por consiguiente, la eficiencia en el gasto. El cambio en la lógica de canalización y distribución de los recursos para salud va tener consecuencias notables en la reducción del pago directo de bolsillo, pues no solo se fortalece los recursos como subsidio directo a la demanda, sino que hay garantía de financiamiento. Arreglos clave para la implementación: Se requiere concordancia con el MEF y establecer la Unidad de Aseguramiento que incorpore los actuales recursos para la salud individual que están siendo canalizados por 78
las Estrategias Nacionales (MINSA) e incorpore al PEAS los planes complementarios tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud colectiva. Beneficio Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor con clara consecuencia positiva en la reducción de pagos directos de bolsillo. Ahorros importantes por la reducción de costos transacción y reducción de la duplicidad en la asignación de presupuesto que hay actualmente. Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de política y tener una mirada global del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento.
Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas de información paralelos liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud de la población, como consecuencia, los usuarios tendrán una mayor oferta de servicios (horarios de atención efectivos). Horizonte de implementación: 2 años
79
MANDATO DE POLÍTICA 3.5
ASIGNACIÓN AL FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD (FISSAL) DEL ROL DE FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO Y LAS ENFERMEDADES RARAS Y HUÉRFANAS.
Justificación La Ley N° 29761 “Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud”, del año 2011, crea la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que financiará la atención de las Enfermedades de Alto Costo (EAC), así como las Enfermedades Raras o Huérfanas (ER) establecidas en la Ley 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un año aproximadamente como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y Unidad Ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir, es ofrece planes de reaseguro en primer lugar a los afiliados SIS (subsidiados y semicontributivos) pero también a otras IAFAS públicas y/o privadas. La implicancia de ello es que, por un lado limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es más pasivo en la búsqueda de cómo incrementar sus ingresos y/o ampliar su cartera de IAFAS) y al propio SIS distrae de sus funciones 80
principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la población. Descripción FISSAL celebra contratos con el SIS, otras IAFAS e IPRES (ambas públicas y/o privadas) que brinden coberturas y prestaciones de salud, planes de aseguramiento contra Enfermedades de Alto Costo, Enfermedades Raras o Huérfanas (EAC y ERH) de acuerdo a ley. Además, tiene plena capacidad para: a) Formular lineamientos de política para la captación y administración de fondos, presupuesto e inversiones. b) Promover captación de recursos incluyendo la creación de un Fondo de Inversión con la posibilidad de invertir en valores y activos establecidos en el marco legal (Ley del Mercado de Valores, reglamento de participación y reglamentos internos). c) Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. d) Definir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo en función a la siniestralidad y capacidad financiera. e) Negociar Contratos de Riesgo Compartido para incluir la cobertura del financiamiento de tecnologías sanitarias de alto costo.
TABLA 4: CAMBIOS EN EL ROL DEL FISSAL 1.
COBERTURA
2.
ORGANIZACIÓN
3.
CAPACIDAD FINANCIERA
POLÍTICA ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
NO SISTEMÁTICA
ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGÚN
(CASOS DE ALTO IMPACTO EN MEDIOS MASIVOS) UNIDAD FUNCIONAL DEL SIS
FIRMA DE CONTRATO
IAFA UNIDAD ORGÁNICA DEPENDIENTE DEL MINSA
LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD
UNIDAD EJECUTORA CON PLENA
EJECUTORA SIS
AUTONOMÍA DE GASTO Y CAPTACIÓN DE
NULO
ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO
PUBLICA DENTRO DEL PAÍS
PÚBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL
INGRESOS
4.
MECANISMOS DE ASIGNACIÓN
CON IAFAS E IPRES
DE RECURSOS
5.
ALCANCE DE CONTRATOS
PAÍS
Arreglos clave para la implementación: Definir la interrelación entre la IAFA SIS y la IAFA FISSAL en cuanto a sus procesos estratégicos, clave y de soporte. Fortalecer las competencias técnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso especializada en cubrir las EAC y ERH. Diseñar mecanismos de intercambio de información entre IAFAS, IPRESS, SUNASA e instituciones públicas como RENIEC. El SIS ha definido un Mapa de Procesos y Subprocesos que se han concretado en un nuevo Reglamento de Organización y Funciones (ROF), aprobado mediante Decreto Supremo Nº 011-2011-SA dentro de los cuales no se especifican los procesos orientados al Financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Huérfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las propuestas pertinentes a fin de fortalecer su ordenamiento institucional.
Brindar el Marco Normativo sobre la personería Jurídica institucional y organizacional que permita al FISSAL el cumplimiento de su mandato como IAFA. Facultar al FISSAL para poder crear Fideicomisos a favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud Facultar a FISSAL para la negociación de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologías sanitarias de alto costo, incluyendo la determinación de los precios y tarifas de estas que incluyan costos fijos y variables para los prestadores públicos. Beneficio Como sistema se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS con incremento en la cobertura prestacional para las Enfermedades de alto costo y huérfanas. Reducción del riesgo de empobrecimiento de las familias. Horizonte de implementación: 5 años
Iniciativas de Ley 81
MANDATO DE POLÍTICA 3.6
EN ELABORACIÓN
IMPLEMENTACIÓN DE NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU ORIENTACION AL USUARIO
82
7. Haciendo que las cosas sucedan
El desarrollo del sistema nacional de salud requieren de una RECTORÍA sanitaria nacional vigorosa para el logro de los objetivos de política sanitaria, entendiéndose como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento y de proporcionar la dirección estratégica para todos los actores involucrados”
83
FORTALECIENDO LA RECTORÍA DEL MINISTERIO DE SALUD. El sistema de salud está compuesto por subsectores, responsables de diferentes segmentos de población, y está descentralizado en la gestión de las políticas y servicios públicos. Es muy común afirmar que nuestro sistema de salud está segmentado y fragmentado en su respuesta a las necesidades de salud de la población peruana. Pero puede ser visto, también, como un sistema especializado que requiere mejorar la articulación de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse mutua y especializadamente. El desarrollo del sistema nacional de salud y el logro de los objetivos de política sanitaria requieren de una rectoría sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Perú, requiere en el campo de la salud, una autoridad firme que genere las condiciones políticas, financieras y administrativas que permita una redistribución eficiente de los beneficios y produzca inclusión social y bienestar.
84
El MINSA actuará como órgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un país de gobierno unitario y descentralizado. El MINSA ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Las funciones de prestación de servicios están en manos de diferentes subsectores como son EsSalud, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, los gobiernos regionales y locales y el sector privado, conservando aún el MINSA los prestadores públicos de Lima Metropolitana. Para cumplir con su rol de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio desarrollará prioritariamente serán (a) conducción y liderazgo, (b) regulación y fiscalización), (c) modulación del financiamiento y (d) articulación y complementariedad flexible de la prestación.
El gobierno del Sistema de Salud pondrá a las personas y a las prioridades de política primero. El MINSA ejercerá la rectoría centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de política. Estos serán la prioridad del gobierno del sistema, para lo cual, ejerceremos las 4 roles de la rectoría. Nuestra finalidad es el acceso universal de todos los peruanos a la salud y nuestros objetivos son: (i) aumentar la cobertura de asegurados, (ii) aumentar la cobertura de beneficios para los asegurados y (iii) aumentar la protección financiera en salud. Con relación a la CONDUCCIÓN SECTORIAL, Convocaremos a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, así como las estrategias y recursos que requiere el país para lograr el bienestar en salud de la población peruana. Asimismo, garantizaremos un amplio diálogo sobre la orientación estratégica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Desarrollaremos un sistema de información y de seguimiento y evaluación basado en resultados que emplearemos para supervisar la implementación y medir el impacto de las políticas nacionales, el mismo que irá acompañado de incentivos para premiar el buen desempeño.
Respecto a la REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN, elaboraremos el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos puedan tener el mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo, fortaleceremos la SUNASA para cumplir con el rol de supervisión del aseguramiento; Con relación a la REGULACIÓN DE LA PRESTACIÓN,
actuaremos activamente en
promover la elevación de la capacidad de respuesta del primer nivel de atención, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores públicos y privados, el planeamiento multianual de inversiones en salud preferentemente con ESSALUD y los Gobiernos Regionales, como en la búsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores públicos. En
relación
a
la
MODULACIÓN
DEL
FINANCIAMIENTO, vamos a fortalecer el financiamiento público para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Potenciaremos el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediación entre prestadores, garantice el flujo ordenado de recursos y profundizar el segmento semicontributivo que ha estado poco desarrollado.
85
ADECUACIÓN
DEL
MINSA
A SU ROL
RECTOR DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Vamos a especializarnos en las funciones de conducción, regulación, fiscalización, modulación de la prestación y del financiamiento para lo cual adecuaremos la organización del Ministerio. La nueva organización que adoptemos nos dará la agilidad necesaria para el cumplimiento del rol rector y especializará a un cuerpo de profesionales para ese ejercicio. Asimismo, crearemos un órgano especializado para la gerencia de operaciones de los servicios públicos de salud en Lima, que tenga la autonomía necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. Fortaleceremos la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al diálogo y concertación con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad política sobre la salud de 30 millones de peruanos. En el plano de la GOBERNANZA SECTORIAL, nos proponemos fortalecer el espacio del Consejo Nacional de Salud (CNS), como un espacio de concertación sectorial, para escuchar las diferentes voces y perspectivas sobre cómo implementar de mejor manera – eficiente y eficaz- las prioridades nacionales de política y la consecución de los objetivos sanitarios del país. Enfatizaremos la identificación de los aportes específicos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de política. En el plano de la GOBERNANZA vamos 86
a
INTERGUBERNAMENTAL, fortalecer
las
relaciones
intergubernamentales y la coresponsabilidad entre niveles de gobierno. Específicamente: el espacio de decisiones de política intergubernamental entre la Alta Gerencia del MINSA y los presidentes regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) como el espacio de deliberación y adopción de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a través de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, estamos trabajando en la implementación de 4 líneas de política intergubernamental:
Fortalecimiento de la atención primaria de la salud. Acceso a servicios especializados de salud. Modernización de la gestión hospitalaria Modernización de la gestión del financiamiento.
Establecidos los objetivos de política, los resultados y las metas a lograr, evitaremos la micro gerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales y otros organismos prestadores para la gestión de los objetivos y resultados esperados. Sí, realizaremos, un seguimiento cercano a los resultados y a los cuellos de botella que limitan la gestión para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada, soluciones a esos problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatención de funciones transferidas que atenten contra la salud pública, el MINSA, tendrá un papel de soporte de las
intervenciones sanitarias en ámbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos esté protegida. En este sentido, el MINSA diferenciará situaciones donde se requiere fortalecer la acción subnacional (apoyo y asistencia técnica especializada), de aquella donde se requiere de soporte nacional a la acción subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, vamos a elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinación intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar
a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Aspiramos a que la nueva autoridad del MINSA nazca del diálogo, la deliberación y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA adoptará decisiones deliberadas y deliberadamente explicará sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de acción. El MINSA anualmente rendirá cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadanía y al Congreso de La República. Finalmente, respecto de los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales se propiciará rendiciones mutuas de cuentas respecto de los compromisos y responsabilidades, fortaleciendo la transparencia en la gestión del sector salud.
87
MANDATO DE POLÍTICA 4.1
ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA FACILITAR EL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA, REGULACIÓN, FISCALIZACIÓN, MODULACIÓN DE LA PRESTACIÓN Y DEL FINANCIAMIENTO.
Justificación El 2002 se estableció el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralización peruano. Este marco dió inicio a un período de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestación de servicios del ámbito regional o departamental que antes eran responsabilidad exclusiva del Ministerio. Formalmente las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una década de descentralización. Durante estos 10 años de descentralización se observan importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, como vacíos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios clave, debilidades en la supervisión de los servicios públicos subnacionales, fragmentación de la propia oferta pública, por citar algunos ejemplos. Una medición del ejercicio de funciones transferidas, a través del instrumento de monitoreo y evaluación de la descentralización en salud (MED) mostró que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50% (MINSA, 2009). Asimismo, existe un débil ejercicio de las funciones de supervisión del cumplimento de las políticas nacionales, de los estándares de 88
la categorización, acreditación, organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace, además, necesario fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo período se ha producido un conjunto de cambios en la política nacional de salud, como la creación del Seguro Integral de Salud (2002), la creación del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (20092011), con la consiguiente creación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales más relevantes. También es de destacar que el país ha vivido importantes cambios epidemiológicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y colectiva, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificación de las capacidades institucionales de respuesta.
No obstante estas importantes transformaciones políticas, institucionales y epidemiológicas, el Ministerio de Salud tiene la misma organización que hace más de 10 años. Una mirada detenida a la organización del Ministerio de Salud muestra un conjunto de áreas de mejora: la diferenciación de funciones de gobierno de las de prestación; la clarificación de las funciones y adecuaciones organizacionales para la rectoría de la salud colectiva o pública; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisión del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organización del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectoría y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafíos del sistema de salud. Descripción del mandato de política: Para cumplir con sus funciones de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio desarrollará prioritariamente serán: (a) Conducción estratégica y liderazgo, (b) Regulación y fiscalización, (c) Modulación del financiamiento y (d) Articulación y complementariedad flexible de la prestación. Los cambios más importantes reorganización institucional serán:
de
la
a. La creación de un nuevo Viceministerio de Salud Pública, cuyo mandato será definir una política sectorial clara, estrategias de abordaje de los principales problemas sanitarios en su campo, la generación de incentivos y arreglos
organizacionales de alcance sectorial, intersectorial e intergubernamental y la supervisión efectiva del cumplimiento de la política. b. La separación de las funciones de gobierno de las de prestación, a través de la creación de un Organismo Público Ejecutor (OPE) que asumirá la gestión de las operaciones de los servicios de salud en la capital de La República. El Ministerio se concentrará en las funciones de gobierno en salud. c. La mejora de los mecanismos de la GOBERNANZA SECTORIAL, fortaleciendo el Consejo Nacional de Salud (CNS), como espacio consultivo y de concertación, poniendo énfasis en las responsabilidades y compromisos de los diferentes subsectores del sistema. d. El fortalecimiento de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, institucionalizando los espacios de decisiones de política entre los tres niveles de gobierno (MINSA-Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS) y las relaciones bilaterales con cada Gobierno Regional. e. La creación de mecanismos de diálogo y consulta con los ciudadanos, como de rendición de cuentas a la población sobre los resultados de la política sanitaria.
89
TABLA 26: CAMBIOS EN LA ADECUACIÓN ORGANIZACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD
11. DIFERENCIACIÓN DE FUNCIONES DE GOBIERNO Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
12. ABORDAJE DE LAS FUNCIONES
PROCESO ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
INDIFERENCIACIÓN DE
SEPARACIÓN DE FUNCIONES / CREACIÓN DE OPE PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
AMBAS FUNCIONES
PASIVA / INDETERMINADA
COMPARTIDAS
13. GRADO DE CONCENTRACIÓN DE RESPONSABILIDADES
14. DIFERENCIACIÓN DE SALUD
ALTA / SATURACIÓN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIÓN / IMPRECISIÓN DE
INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA
PRECISA EL CAMPO DE RESPONSABILIDADES DEL MINSA BALANCEADA / DOS VICEMINISTERIOS
CLARA DIFERENCIACIÓN
AMBOS CAMPOS
Arreglos clave para la implementación: 1. La aprobación de la ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 2. La aprobación del nuevo Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 3. La selección, entrenamiento, dotación y acompañamiento de un cuerpo de profesionales de alta especialización para la conducción de la OPE de servicios de salud.
90
DE SALUD
4. El Ministerio de Salud aprobará con Resolución Ministerial la metodología e instrumento para el Monitoreo y Evaluación del Sistema de Salud, como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras. Beneficio Los derechos de 30 millones de peruanos y peruanas al acceso a las intervenciones y servicios de salud estarán mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud. Horizonte de implementación: 12 meses (primera etapa).
MANDATO
DE POLÍTICA 4.2
DOTAR AL MINISTERIO DE SALUD DE FACULTADES EXTRAORDINARIAS PARA INTERVENIR TEMPORALMENTE LAS DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO, EMERGENCIAS SANITARIAS O ABANDONO DE FUNCIONES QUE ATENTEN CONTRA LA SALUD DE LAS PERSONAS, DOTÁNDOLO DE CAPACIDADES OPERATIVAS Y LOGÍSTICAS.
Justificación Los brotes epidémicos y las pandemias ponen en riesgos la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran públicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto. Los reportes epidemiológicos en el Perú muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidémicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situación, expresa, además, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos, como de control sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, hoy muy presentes en el Perú, tales como dengue, malaria, leishmaniosis, o incluso la peste bubónica, por citar solo algunos casos.
territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pública, requiere tener un mandato legal claro, como los instrumentos y mecanismos que le permitan intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando éstas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralización, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la función 49 i de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, referida a la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha posido tomar medidas de intervención y se ha limitado proporcionar asistencia técnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la vigente Ley General de Salud reconoce facultades interventoras (art. 82) a la autoridad de salud, no es precisa en sus alcances y fue promulgada en un contexto
Esta situación pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el 91
TABLA 27 : CAMBIOS EN LA INTERVENCIÓN ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO DE SALUD
15. TIPO DE INTERVENCIÓN DEL
PROCESO ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
ASISTENCIA TÉCNICA
CONTROL TEMPORAL DE OPERACIONES
NULA / NO SE PUEDEN USAR RECURSOS
EFECTIVA / EL TERRITORIO NACIONAL ES
NACIONALES EN ÁMBITO TERRITORIAL DE
ÁMBITO DE INTERVENCIÓN DE SALUD
OTRO PLIEGO
PÚBLICA
ESCASA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE
ALTA / DESCUIDO O DESATENCIÓN DE
FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA NO TIENE
FUNCIONES DE SALUD PÚBLICA TIENE
CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS
NIVEL NACIONAL
16. DISPOSICIÓN DE RECURSOS
17. GRADOS DE RESPONSABILIDAD
P re descentralización. Asimismo, no se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalización efectiva, preventiva y sancionadora. Descripción de política: El nuevo Vice Ministerio de Salud Pública, que será creado en el marco de la reforma del sector salud, tendrá un conjunto de facultades de intervención que se activarán bajo criterios específicos. Las situaciones de riesgo serán evaluadas por la dependencia ministerial de vigilancia epidemiológica, quien evaluará si los criterios que determinan la intervención se cumplen, bajo responsabilidad, para activar un procedimiento rápido de comunicación con los gobiernos regionales y dependencias desconcentradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscalía, Ministerio del Interior y otros). La activación de la intervención, asimismo, contemplará una evaluación de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiológico. Esta acción de evaluación tendrá el carácter de 92
una auditoria de gestión, y buscará evitar que cualquier autoridad sanitaria subnacional o autoridad delegada ceda a la tentación de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud finalmente resolverá el problema materia de la intervención. Finalmente, de manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud contará con un “fondo” de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional será considerado ámbito de intervención del MINSA, para lo cual se adoptarán los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pública para adoptar las decisiones operativas que fueran necesarias Arreglos clave para la implementación: 1. Actualización de la Ley General de Salud, modificando: (a) Artículo 76, precisando que en situaciones de
emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional recupera el control. (b) Artículo 79, precisando que es la autoridad nacional quien controla e interviene. (c) Artículo 82, precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilización de los recursos existentes de sectores público y privado en zonas afectadas o colindantes, y que el ámbito de intervención del Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional.
3. Elaboración de disposiciones para auditoria de gestión en situaciones de emergencia o riesgo sanitario, como de medidas de amonestación y sanciones. Beneficio Pobladores tendrán una respuesta rápida ante situaciones de riesgo y epidemias. Acortamiento de períodos de duración de brotes y epidemias. Horizonte de implementación: 6 meses.
2. Disposición de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que serán usados en casos de excepcionalidad materia de las intervenciones.
93
MANDATO DE POLÍTICA 4.3
DISPONER QUE LA INVERSIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (III-1) Y LA GESTIÓN DE LA BRECHA DE ESPECIALISTAS ESTÉN SUJETAS CON CARÁCTER DE OBLIGATORIEDAD AL PLANEAMIENTO MACRO REGIONAL CONCERTADO ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD, LOS GOBIERNOS REGIONALES Y
ESSALUD. J Justificación Los altos déficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especialización en las regiones del país y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para ponerlos en funcionamiento efectivo, constituyen dos problemas centrales de la gestión sectorial e intergubernamental de la salud. No obstante, los enormes desafíos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestación de servicios buscan enfrentarlos es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autárquico aumenta la fragmentación del sistema de salud, su ineficiencia e ineficacia, con el consecuente perjuicio de la población que ve muy limitado su acceso a servicios de alta especialización. En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construcción de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macro regionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propósitos no resisten un mínimo análisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los 94
gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversión e inversión, estaremos ante un enorme ineficiencia del uso de los recursos, que además no resolverán los problemas de los usuarios porque sería imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevará a tener elefantes blancos cual monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversión y la disponibilidad y dotación de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversión de EsSalud en esos mismos ámbitos, por lo que la duplicación estaría garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicación entre el sector público MINSA-Gobiernos Regionales y EsSalud se entendía por las barreras burocráticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rápidas de obligatoriedad de la planificación concertada entre los diferentes agentes en ámbitos de más de un departamento o región para pensar la respuesta del sistema de salud con economías de escala y mayor eficiencia.
TABLA 28 CAMBIOS EN LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN DE ALTA ESPECIALIZACIÓN Y EN LA PLANIFICACIÓN DE ESPECIALISTAS
PROCESO ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
18. MANEJO DE LA INVERSIÓN
FRAGMENTADO / NO CONCERTADO
PLANIFICADO Y CONCERTADO
19. DEMANDA DE RECURSOS
EXAGERADA
OPTIMIZADA
REGIONAL
MACRO REGIONAL
21. PLANIFICACIÓN DE
NACIONAL CON LIMITADA
NACIONAL Y MACRO REGIONAL
RESIDENTADO
REPRESENTACIÓN DE AUTORIDADES
FINANCIEROS
20. ALCANCE TERRITORIAL
SANITARIAS REGIONALES
Descripción del mandato de política: El Poder Ejecutivo promoverá un proceso de planeamiento sectorial de la inversión de alta complejidad en todas las regiones del país para proyectos que no estén en ejecución de obra, para que el MINSA, los Gobiernos Regionales, EsSalud y las Sanidades de la Policía y las Fuerzas Armadas definan en ámbitos macro regionales planes conjuntos para tal fin. Las autoridades sanitarias nacionales y regionales conducirán este proceso. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promoverá la conformación de mancomunidades regionales de salud, con la participación de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgándoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestión mancomunada de: (a) Planeamiento macro regional de inversiones, y (b) Planeamiento macro regional de Recursos humanos en salud.
Para favorecer una mejor planificación y la ampliación de sedes docentes para
especialistas, como para colocar la prioridad en las 6 especialidades básicas (ginoco obstericia, medicina interna, cirugía general, pediatría, anestesiología y radiología) que requiere el sector público, el Poder Ejecutivo dispondrá la descentralización el planeamiento del residentado médico, a través de la conformación de Concejos Macro Regionales de Residentado MédicoCOMACROREME para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional.
Arreglos clave para la implementación: 1. Constitución de equipo conductor y técnico para el proceso de planeamiento macro regional. 2. Modificar la ley de Residentado Médico para disponer la creación de los COMACROREME, precisando que la conducción del planeamiento en este
95
ámbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales para la inversión en hospitales de referencia macroregional en el caso de hospitales públicos.
96
Beneficio La población asegurada del SIS, EsSalud y las Sanidades tendrán mayor acceso a los servicios especializados. Horizonte de implementación: 2 años.
MANDATO
DE POLÍTICA 4.4
ADSCRIPCIÓN DE LAS DEFENSORÍAS DE LA SALUD DE TODO EL TERRITORIO NACIONAL A LA SUNASA, PARA ASEGURAR UNA ACCIÓN PREVENTIVA, OPORTUNA Y EFICAZ EN LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS CIUDADANOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Justificación El artículo 9° de la Ley 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creación de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la información en resguardo de los derechos de los asegurados. El artículo 29° de la misma Ley, dispone que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-IPRESS están obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los Asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo éstas deben disponer de una plataforma de atención al usuario (quejas, reclamos y consultas). Adicionalmente, el MINSA incluyó a la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud, responsable de la protección y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir de oficio o a solicitud de parte en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, así como en los hechos o actos que atenten contra la ética y transparencia en la gestión administrativa del Ministerio de Salud.
Actualmente las principales características de la situación de la atención de reclamos y quejas de los usuarios de los servicios de salud, describe una duplicación de esfuerzos y recursos; múltiples agentes para la protección de los derechos en salud y falta de regulación y supervisión de los procedimientos para la atención de reclamos y quejas a cargo de las instancias de atención en el nivel local, regional y nacional. Como consecuencia, los canales de atención a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes, están pobremente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas son débiles y el ciudadano asegurado no cuenta con información sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogéneas en plazos, criterios, y procedimientos. El resultado es la insatisfacción de los ciudadanos usuarios al no encontrar una vía de solución eficaz y oportuna que podría prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar su protección financiera. El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Protección de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud-SNPDUSS (art. 3, Ley N° 29414) no coadyuva a ser un 97
TABLA 29: CAMBIOS POR LA ADSCRIPCIÓN DE LAS DEFENSORÍAS A LA SUNASA
1.
ÁMBITO Y NIVEL DE LA ACCIÓN DE LA
SITUACIÓN ACTUAL
NUEVA POLÍTICA
UBICACIÓN DE SUNASA EN LIMA
FUNCIONAMIENTO DE UNA RED DE
PROTECCIÓN DE DERECHOS
AGENTES ADSCRITOS A LA SUNASA PARA
DEFENSORIA SE UBICAN A NIVEL NACIONAL
2.
REGULACIÓN Y SUPERVISIÓN DE LAS ACCIONES DE PROTECCIÓN DE DERECHOS
3.
PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
MÚLTIPLES AGENTES CON NORMATIVAS
CONCENTRACIÓN DE LA REGULACIÓN Y
PROPIAS Y HETEROGENEIDAD EN LA
SUPERVISIÓN EN LA SUNASA
ATENCIÓN AL CIUDADANO
PREDICTIBILIDAD DEL
NULA
ALTA
BAJO
ALTO
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE QUEJAS , RECLAMOS, CONSULTAS Y SUGERENCIAS.
4.
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS PARA PROTECCIÓN DE DERECHOS
elemento disuasorio de prácticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la protección que tiene como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculación del SNPDUSS con la labor de la Intendencia de Atención al Ciudadano y Protección al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que contenga una red o primera línea de protección, que actúe además como un campo preventivo donde se solucionan los problemas sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulación de todas las intervenciones de los agentes del sistema de protección del ciudadano.
98
Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación del Decreto Supremo Nº 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que estableció la Defensoría de la Salud y Transparencia como órgano dependiente de la Alta Dirección del Ministerio de Salud. 2. La inclusión de la Defensorías de la Salud en el nuevo Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA. 3. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atención de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las IPRESS, IAFAS y otras instancias
públicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Beneficio Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolución de quejas de usuarios. De este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal,
tienen acceso a las mecanismos de atención de sus consultas reclamos y quejas para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud y de este modo preservar su vida o su salud y su protección financiera ante la enfermedad. Horizonte de implementación: 12 meses. .
99
MANDATO
DE POLÍTICA
45
CONFORMACIÓN DE UN CUERPO DE GERENTES PÚBLICOS DE SALUD PARA LA CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA DEL SECTOR Y LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE TIENEN MAYOR COBERTURA POBLACIONAL.
Justificación El sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y gerentes que conduzcan la implementación de la reforma de salud, monitoree y ajuste el proceso, y gestione los resultados sanitarios que el país necesita. El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su ámbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especialización en gobierno y gerencia para liderar a los aparatos públicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las políticas nacionales y subnacionales. Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propósito. Existe una alta rotación del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conducción estratégica sectorial e intergubernamental. El Ministerio y los Gobiernos Regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conducción y definición de políticas, adscritos a la alta dirección. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobre expuestas a los vaivenes políticos. Particularmente, a nivel regional, 100
en el último período de Gobierno Regional, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duración de la máxima autoridad regional es tres meses. Esta situación genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestión en los servicios y riesgos para la salud. El mecanismo de selección de autoridades sanitarias regionales vía concurso y de evaluación compartida MINSA-Gobierno Regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralización. El argumento fue la autonomía administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creación de un mecanismo de selección más estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios válidos de confianza y meritocracia, fortalecería a las direcciones regionales de salud y la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestión de los servicios, se observa una situación crítica que se expresa en demoras en la atención de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos,
deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestión de resultados. Una de las principales razones que explica esta situación es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que en muchos casos está en manos de personas sin los méritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atención a los ciudadanos. Esta situación exige una urgente renovación en la conducción y operación de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. El campo de la gestión de los servicios es un área donde el Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisión expresa debe concretarse en un mecanismo de selección, entrenamiento y acompañamiento de los mejores gerentes. En la actualidad el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil – SERVIR, por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de selección y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantísimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud.
N°
GERENTES DE PUBLICOS DE SALUD
TOTAL
MINSA
1
20
20
DISAS DE LIMA
3
5
15
DIRESAS
25
5
125 160
Sub total: Conducción estratégica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES
150
4
600
140
4
560
38
4
152
Sub total: Gestión de servicios
1312
TOTAL
1472
El entrenamiento de los candidatos seleccionados estará a cargo de la Escuela de Nacional de Administración Pública (ENAP), quien definirá de manera imparcial quienes pasan a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud. Los directores regionales de salud formarán parte de la especialidad de conducción estratégica de gobierno, y su evaluación dependerá de cada gobierno regional con el apoyo técnico de SERVIR y el MINSA. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales serán establecidos en la Comisión Intergubernamental de Salud – CIGS.
Descripción del mandato de política: El Ministerio de Salud y SERVIR conducirán un proceso de selección de autoridades/gerentes públicos de salud en dos especialidades: (a) Especialistas en conducción estratégica de gobierno y (b) gerentes de servicios de salud. 101
TABLA 30: CAMBIOS PARA LA CONSTITUCIÓN DEL CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES DE SALUD PROCESO ACTUAL 1.
DEFINICIÓN DEL GRUPO OBJETIVO
INDETERMINADO
NUEVA POLÍTICA CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES
DE CONDUCCIÓN Y GERENCIA
2.
ESPECIALIZACIÓN
INDETERMINADA
CONDUCCIÓN ESTRATÉGICA Y DE GOBIERNO / GERENCIA DE SERVICIOS
3.
ESTABILIDAD / DURABILIDAD
ALTAMENTE INESTABLE
ESTABLE SEGÚN SISTEMA DE EVALUACIÓN
4.
CARACTERIZACIÓN DE LOS PUESTOS
INDETERMINADO
PERFIL DE COMPETENCIAS
5.
NATURALEZA DE LA SELECCIÓN
POR CONFIANZA
COMBINADA: CONFIANZA Y MERITOCRACIA
Arreglos clave para la implementación: 6. El Ministerio de Salud en coordinación con SERVIR definirán e iniciarán el plan de implementación en el segundo semestre del 2013, con miras a iniciar la primera dotación de 50 gerentes de gobierno y 200 de servicios de salud el 2014. 7. El Ministerio de Salud, SERVIR y los Gobiernos Regionales definirán los montos de presupuesto que aportarán de sus pliegos para la programación presupuestal correspondiente. 8. Modificación de la Duodécima disposición transitoria, complementaria y final de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales-LOGR, modificada por Ley N° 28926 (8 de diciembre de 2008) que permita la designación de directores regionales de salud por modalidad de concurso bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil que combine méritos y criterio de confianza por período determinado, sujeto a evaluación. Asimismo, modificar el artículo 21 literal C de la LOGR para que los titulares 102
del pliego regional puedan designar sus directores regionales sectoriales bajo la modalidad referida líneas arriba. Beneficio La conformación del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores públicos, permitirá mejorar la gestión de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad que atienden al 70% de los usuarios de servicios públicos. Horizonte de implementación: 3 años.
MANDATO DE POLÍTICA 4.6 DISPONER QUE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL DE LOS GOBIERNOS REGIONALES ES LA INSTANCIA QUE DEFINE LA POLÍTICA Y PRESUPUESTO DE LAS UNIDADES EJECUTORAS DE SALUD DEL PLIEGO REGIONAL Y DA LA CONFORMIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PRE INVERSIÓN DE LAS UNIDADES EJECUTORAS REGIONALES Y MUNICIPALES.
Justificación La descentralización es una de las más importantes reformas del Estado de los últimos 25 años. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado Peruano la adopta como “un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del país” (art. 188, Constitución Política del Perú). Un país tan diverso, con tantas brechas y complejidades no puede ser gestionado centralmente desde la capital de La República. En el caso del sector salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentración, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la protección en salud delegando funciones y no responsabilidad. En pocas palabras, la descentralización, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que están más cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de política de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de
autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado estos 10 años que tenemos “autoridades sanitarias regionales” con limitada capacidad para gobernar, es decir fijar el rumbo estratégico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los Gobiernos Regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus órganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las políticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. Es en síntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al artículo 49 b de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales) Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresión y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los órganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las Unidades Ejecutoras de salud (UEs) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento 103
regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de producción a sus UEs y a sus redes de salud; y la verdad, no tienen cómo hacerlo porque lo que programan no tiene relación con lo que formulan en términos de presupuesto (cosa que pasa más virulentamente en el caso de salud, en comparación con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos.
que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales.
Por otra parte, en términos de planificación y ejecución de las inversiones de salud ocurre algo muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los Gobiernos Locales, entidades muy proactivas frente a las necesidades de la población, invierten ingentes recursos en preinversión y en inversión, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque éste no existe y porque teniendo unidades formuladoras elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversión Pública-SNIP, que requiere perfeccionarse por que no “detecta” la duplicada o triplicidad, la idoneidad y magnitud de la inversión que se proyecta. Los Gobiernos Regionales, teniendo la función de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversión. Recientemente, por acuerdo de la Comisión Intergubernamental de Salud-CIGS, se ha avanzado inicialmente en la conformación de Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud-CRIIS en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entra Gobiernos Regionales y Locales. Hay un largo camino que recorrer,
Descripción del mandato de política:
104
Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que tienen iniciativa de inversión; porque sin autoridad, no hay salud.
El MINSA, en representación del Ejecutivo Nacional, en coordinación con la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales-ANGR, definirá un nuevo proceso de planeamiento y presupuesto que permita que la dirección regional de salud sea la responsable de los resultados y niveles de cobertura o producción de las intervenciones de su aparato prestador. Las negociaciones de resultados y presupuesto se realizarán con las direcciones regionales y no con sus unidades ejecutoras. Y las primeras negociarán con sus UEs y redes las cuotas de contribución a los resultados y metas regionales que se pacten con el nivel nacional. Asignarán el presupuesto otorgado por el Gobierno Nacional, bajo nuevas reglas de financiamiento que se propone en la reforma del sector salud, a todo su aparato prestador. Para este fin, el MINSA y los Gobiernos Regionales establecen un “contrato” de resultados y financiamiento, evaluable, sujeto a penalidades e incentivos. Respecto a la inversión, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus Gobiernos Regionales, de dar el visto bueno a los estudios de pre inversión que formulan
las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector p煤blico a las necesidades de servicios de salud de la poblaci贸n.
105
106
8. El proceso de formulaci贸n
107
EL PROCESO DE FORMULACIÓN DE LAS PROPUESTAS DE MEDIDAS DE REFORMA El proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud – CNS (mediante la Resolución N° 001-2013-SA) ha significado alistar una compleja organización y realizar un número importante de actividades acordadas y programadas por el Consejo Nacional de Salud -CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (Sesión Extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participación de los miembros del CNS12 y los miembros de los Comités Nacionales13 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideración. En el taller se acordó el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, incluyendo la realización de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en América Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes. El proceso ha significado poner en operación los Comités Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparación de las propuestas. Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones se organizaron: a) un taller nacional en la Ciudad de Trujillo al que fueron convocados los consejos regionales de salud y donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comités Nacionales y se les encomendó preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macro regionales norte, centro y sur que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comités Nacionales. En conjunto los talleres congregaron cerca de 400 participantes. En adición la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales ha presentado su propuesta de reforma a consideración del CNS. La Ministra de Salud, en su condición de Presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil con la finalidad de hacerles conocer los lineamientos de la reforma y pedir su contribución a la reforma con propuestas o dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situación existente que hacen necesario cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil: 12
Conformado por la Ministra de Salud quien lo preside, el Viceministro de Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Saneamiento y Construcción y representantes titular o alterno del Seguro Social de Salud, de las Sanidades de la FF.AA. y de la Policía Nacional, del Colegio Médico del Perú, de los prestadores de servicios de salud del sector privado, de la Asociación de Municipalidades del Perú, de la Asamblea Nacional de Rectores, de las organizaciones de la comunidad, de los trabajadores del sector salud, y un representante del Ministerio de Salud y para propósitos de la reforma los invitados del Presidente de la República el Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el Representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la SUNASA yl del SIS. 13 Elementos de apoyo técnico del CNS: Articulación, Docencia, Atención de Salud e Investigación; Universalización de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos,:; Inversiones; información Sectorial; Promoción de la Salud; Salud Ambiental; enfermedades Transmisibles; Enfermedades no transmisibles y Trasplantes, Bioética; Discapacidad; derechos Humanos; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificación Estratégica; Emergencias y Desastres; y el Comité ad hoc Salud Publica.
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1. El Acuerdo de Partidos Políticos en Salud:
Partido Acción Popular, Partido Alianza para el Progreso, Partido Aprista Peruano, Cambio 90, Partido Descentralista Fuerza Social, Partido Humanista Peruano, Movimiento Nueva Izquierda.
Partido Nacionalista Peruano, Partido Perú Posible, Partido Popular Cristiano, Partido Restauración Nacional, Partido Socialista, Partido Solidaridad Nacional, Partido Somos Perú.
2. Centrales Sindicales, -Confederación General Trabajadores del Perú -CGTP,
-
de
Central Unitaria de Trabajadores del Perú - CUT, Confederación de trabajadores del Perú -CTP, -Central Autónoma de Trabajadores del Perú –CATP
3. Gremios Empresariales, Sociedad Nacional de Industrias, Sociedad Nacional de Minería y Petróleo Cámara de Comercio de Lima, Sociedad de Comercio Exterior, -COMEX.
4. Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú,
Decano del Colegio Médico de Tumbes Decano del Colegio Médico de Piura Decano del Colegio Médico de Lambayeque Decano del Colegio Médico de La Libertad Decano del Colegio Médico de Ancash Decano del Colegio Médico de Lima Decano del Colegio Médico de el Callao Decano del Colegio Médico de Ica Decano del Colegio Médico de Arequipa
Decano del Colegio Médico de Madre de Dios Decano del Colegio Médico de Cusco Decano del Colegio Médico de Apurímac Decano del Colegio Médico de Huancavelica Decano del Colegio Médico de Ayacucho, Decano del Colegio Médico de Junín Decano del Colegio Médico de Huánuco Decano del Colegio Médico de Pasco Decano del Colegio Médico de 109
Decano del Colegio Médico de Moquegua Decano del Colegio Médico de Tacna Decano del Colegio Médico de Puno
Amazonas Decano del Colegio Médico de Cajamarca Decano del Colegio Médico de San Martín Decano del Colegio Médico de Loreto Decano del Colegio Médico de Ucayali
5. Academia Nacional de Medicina y ex ministros de salud, Doctores : Roger Guerra-García Cueva, (Presidente) Nelson Raúl Morales Soto – (Secretario) Gustavo Gonzales Rengifo – (Tesorero) Cesar Náquira Velarde –Vocal, Zuño Burstein Alva,-Vocal Alberto Perales Cabrera. Ex ministros Drs. Uriel García, Cáceres, Carlos Bazán Zender, David Tejada de Rivero, Luis Solari de la Fuente, Fernando Carbone Campoverde, Oscar Ugarte Ubilluz
6. Decanos de Colegios Profesionales de la Salud14,
Colegio Médico del Perú, Consejo Regional III Lima –Colegio Médico del Perú, Colegio Químico Farmacéutico del Perú, Colegio Tecnólogo Medico del Perú,
Colegio de Enfermeros del Perú, Colegio de Nutricionistas del Perú, Colegio Odontológico Peruano, Colegio de Psicólogos del Perú, Colegio de Biólogos del Perú
Además el Viceministro de Salud y miembros de la Secretaría de Coordinación del CNS han presentado los lineamientos de reforma en diferentes oportunidades como las reuniones de comunicadores que organiza la PCM, las facultades de salud pública de las universidades de San Marcos y Cayetano Heredia, entre otras.
Colegio Medico del Perú, Consejo Regional III Lima –Colegio Medico del Perú, Colegio Químico Farmacéutico del Perú, Colegio Tecnólogo Medico del P erú, Colegio de Enfermeros del Perú, Colegio de Nutricionistas del Perú, Colegio Odontológico Peruano, Colegio de Psicólogos del Perú, Colegio de Biólogos del Perú, 14
110
Se debe señalar que además de los funcionarios del MINSA, de las OPDs del sector salud, de EsSalud, de las Sanidades de la FF.AA. y la Policía Nacional, y de las instituciones representadas en el CNS, los Comités Nacionales han contado con el apoyo y la participación de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de ONGs como PRISMA, CARE, entre otros. Es sobre la base del trabajo técnico de los Comités Nacionales y sus propuestas que se ha elaborado la presente versión preliminar del presente documento luego de una etapa de revisión para asegurar su consistencia en términos de proceso.
111