Enfoque Sociocultural de la Salud Abordaje desde los Pueblos Indígenas
Andrés Cuyul Soto. andrescuyul@gmail.com
La salud y la enfermedad Salud Las definiciones tradicionales hablan de un “completo bienestar, físico, mental y psíquico y no únicamente la ausencia de la enfermedad”.
Enfoque sociocultural: Señala la necesidad de “situar” la salud y su abordaje a partir de las concepciones de salud que poseen los grupos, incluyendo las formas de auto atención que poseen de tal forma de operacionalizar el concepto
La Enfermedad
La enfermedad es universal a la experiencia humana, y es particular a cada cultura. Es decir, todas las culturas desarrollan actividades te贸ricas, t茅cnicas y roles para enfrentar y tratar de solucionar los problemas relacionados con la enfermedad y la recuperaci贸n de la salud.
La Enfermedad y la Cultura
Se han creado categorías, modelos y prácticas muy particulares que dependen de la cosmovisión, la historia social, económica, el ámbito geográfico, la naturaleza en la que se asienta cada cultura, por ello estas respuestas no necesariamente son idénticas ni válidas para todas las culturas.
Cosmovisión • Se refiere a “la forma de ver y concebir el mundo (cosmos) en el que viven los seres humanos. Es la visión o ideología que se forman ciertas culturas, asociada a sus creencias míticas y espirituales para explicar el mundo y las relaciones que lo sustentan” (IIDH, 2006:20)
Realidades Multiculturales y Proceso Salud/Enfermedad/Atención
1.
Población Migrante en grandes centros urbanos provenientes de países limítrofes y que mantienen una raigambre cultural particular (mayoritariamente indígena).
2. INDEC Identific贸 la existencia de 30 Pueblos Ind铆genas en Argentina.
ECPI (2004-2005) : 600.329 personas Muchos de ellos en proceso de migraci贸n acelerada.
Fuente: INAI, 2006
Un punto de partida com煤n es la carencia de informaci贸n y registros.
No es posible detectar con exactitud la desigual distribuci贸n de indicadores de salud entre los pueblos ind铆genas y otras poblaciones de la Argentina.
El ejercicio del derecho a la salud en el caso de muchos pueblos indígenas, se ve limitado por barreras de diferente naturaleza:
•Barreras económicas y sociales •Barreras culturales •Barreras geográficas •Barreras de la organización de los sistemas de salud
Fotos: Sub cooperativa de fot贸grafos
1. Población Migrante: Contexto • Principalmente países vecinos (Bolivia, Chile, Perú, Paraguay). Años 90 se incrementa flujo de población boliviana en Buenos Aires, • Población boliviana de origen Quechua y Aymara, • Población paraguaya con fuerte sustrato cultural guaraní. • La migración de estas poblaciones trae una problemática cultural de rechazo y xenofobia, • Se inserta en una dinámica de desigualdad social,
• La pérdida de sus referentes territoriales, aislamiento, falta de redes de apoyo, pérdida de autoestima social e individual.
1. Poblaciรณn migrante en Buenos Aires โ ข Poblaciรณn en hogares con al menos un miembro nacido en Bolivia en CABA: 85.550 personas
Poblaciรณn en hogares con al menos un miembro nacido en Bolivia en Partidos del Gran Buenos Aires: 153.250 personas
Total
85.550
Total
153.250
0-14
28.392
0-14
50.041
15-24
15.456
15-24
30.556
25-34
19.534
25-34
27.893
35-44
11.630
35-44
18.715
45-54
5.606
55-64
2.693
65 y mรกs
2.239
65 y mรกs
5.124
2. Población Indígena en Ciudad de Buenos Aires y 24 Partidos del Gran Buenos Aires Pueblo Indígena Ona
Total 114
Huarpe
1.136
Rankulche
1.370
Tehuelche
1.664
Ava guaraní
3.268
Diaguita/ Diaguita calchaquí
6.217
Tupí guaraní
8.483
Guaraní
9.089
Mapuche
9.745
Kolla
10.829
Toba
14.466
Proceso S/E/A y diversidad cultural en Buenos Aires En un estudio solicitado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se concluye, entre otros que “El acceso a servicios de salud y programas de promoción y prevención para estas poblaciones es limitado e inadecuado. En general, los servicios y programas son culturalmente inapropiados” (Alderete, 2004: 110)
CONCEPCIÓN DE SALUD INDIGENA La salud de las poblaciones indígenas es una resultantes de la integración de elementos fundamentales. Como el acceso a la tierra, el nivel de participación en la sociedad nacional y la libertad para vivir su propia singularidad cultural en lo que respecta a su alimentación, vestimenta, vivienda, trabajo, educación y, especialmente, sus posibilidades de aceso acorde al derecho que les asiste, a los servicios públicos de la salud en condiciones de equidad y dignidad.
Medicina Tradicional Indígena Aquellas prácticas que han tenido su origen en los espacios geográficos y sociales de los pueblos indígenas, y que surgieron antes de la colonia, y/o en el proceso, cuyos conceptos y metodologías terapéuticas se basan en la historia, la cosmovisión y la identidad cultural indígena.
Medicina Tradicional IndĂgena Esto no significa que no se haya modificado en el tiempo, incorporando elementos conceptuales, mĂŠdicos y terapĂŠuticos de las diferentes sociedades que los han dominado (IIDH: 2006:18)
Hacia Relaciones Interculturales en el proceso S/E/A Lo anterior plantea el reto más complejo, ya que de parte de los equipos de salud oficiales existe poca comprensión de los aspectos sociales, culturales, estructurales y políticos que derivan del conocimiento, las actitudes y las prácticas relacionadas con la salud de los pueblos indígenas (OPS, 2006:4).
Pueblos Indígenas y Salud: Argentina La población indígena en Argentina presenta un perfil epidemiológico complejo atravesado por una mayor mortalidad y vulnerabilidad que en el resto de la población desnutrición infantil, Chagas, TBC y otras enfermedades infecto-contagiosas evitables. (Foro de Investigación en Salud Argentina, 2008)
A esto se suma el hecho de casos de discriminación y racismo en los servicios hacia los usuarios indígenas que han sido documentados estos últimos años.
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina: Desencuentros
“La discriminación hacia los pueblos indígenas en nuestro país se verifica en dos niveles: en el acceso a los mismos servicios y beneficios de los que goza el conjunto de los población y en la falta de cumplimiento de los derechos específicos,constitucionalmente reconocidos”
(INADI, 2008, Pág. 77) (1)
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina: Desencuentros A nivel sanitario en el país persisten, casos de abierta discriminación al interior del sistema de salud, prevalencia de enfermedades infecciosas y numerosas muertes indígenas en el norte del país han sido profusamente publicados desde el año 2007 a la fecha.
“La raza que vive en la zona tiene menos civilización, es mucho menos evolucionada que la de otras provincias, el sistema de salud del Chaco no es malo, es mucho mejor que otras provincias” (Médico encargado de una zona sanitaria)
Pueblos Indígenas y Salud en Argentina: Desencuentros •En el mes de agosto de 2007 el Defensor del Pueblo de la Nación presentó una demanda al estado nacional y provincial a propósito de muertes evitables de personas del pueblo Toba en la región denominada El Impenetrable de la provincia del Chaco.
•En el mes de febrero de 2009, comunidades del pueblo Wichí de la localidad de Misión Nueva Pompeya, provincia de Chaco solicitaron gobernador provincial la remoción de médicos del hospital local debido a los malos tratos que reciben a partir de su condición étnica. •Se denuncia la discriminación en la entrega de alimentos de parte del programa PAICHA hacia familias de origen indígena, situación que fue denunciada en la Comisión de Derechos Humanos de la Cámara de diputados de la Nación. •Informe Situación Sanitaria provincia de Chaco y los Pueblos Indígenas, Ministerio de Salud de la Nación: i) Malos tratos hacia usuarios indigenas de los servicios de salud, ii) Se constata la prevalencia de ideas-fuerza racista y discriminación frente al usuario indígena donde calificativos como “son dejados” “no trabajan” o “son porfiados, no entienden” son una constante de parte de médicos y auxiliares de enfermería no indígenas, iii) Agentes sanitarios indígenas delegados a labores de limpieza
Migración y Salud en Buenos Aires: Desencuentros Respecto de la migración de países vecinos, un estudio sobre la migración aymara desde Bolivia a Buenos Aires (1) señala que niños y niñas reciben buena atención en salud. No obstante se destaca la diferencia entre el trato recibido por las niñas y niños y el que reciben sus padres o parientes adultos. “Es que en el caso de las personas adultas, si bien las garantías formales para la atención están dadas, en el funcionamiento cotidiano de las instituciones públicas de salud surgen inconvenientes que pueden agruparse en dos grandes conjuntos: •las trabas al acceso mismo a la atención y •las diferencias culturales (y comunicacionales) convertidas en un obstáculos. Estos inconvenientes con los/as migrantes adultos/as pueden traer complicaciones más o menos directas en la atención a sus hijos/as. [1] Caggiano S (2010) Del Altiplano al Río de la Plata: la migración aymara desde La Paz a Buenos Aires, Ps 47-138. En Torres P (Coord) (2010) Niñez indígena en migración, Derechos en riesgo y tramas culturales (2010). FLACSO, AECID,UNICEF, Quito
¿Por qué Abordaje de Salud con Pueblos Indígenas? •Los peores Indicadores en salud se identifican en las poblaciones de Pueblos Indígenas, •El Derecho Humano Fundamental a la Salud no ha sido suficiente para garantizar el acceso a los servicios de salud. •De no intervenir se mantiene situación de desigualdad y promueve la inequidad (injusticia)
•La gran cantidad de obstáculos para el acceso a los servicios de salud que se identifican por parte de las familias indígenas.
Procesos Protectores y Agresores de la Salud El concepto proceso en el 谩rea de la salud incorpora la noci贸n de movimiento y cambio, que recae en gran medida de la naturaleza contradictoria de los fen贸menos y de la complejidad en salud.
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos. Esos procesos adquieren propiedades protectoras/ben茅ficas (saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes (insalubres). (Breilh, 2003)
• Procesos Protectores: Es cuando un proceso se torna beneficioso, se transforma en un favorecedor de las defensas y soportes y estimula la direccionalidad favorable a la vida humana individual y/o colectiva. • Procesos Agresores: Cuando un proceso se torna destructivo, provoca privación o deterioro de la vida humana individual o colectiva.
Procesos Protectores de la salud: “Prácticas Culturales en Salud” Aquellas acciones individuales, familiares o colectivas que tienen consecuencias en el cuidado y mantención de la salud, así como en la curación y rehabilitación, incluyendo para ello la serie de estrategias y conocimientos adquiridos por la persona, grupo o colectivo de manera oral/tradicional en su contexto socio-territorial y que son utilizados cotidiana u ocasionalmente para mantener, cuidar o reestablecer la salud desde la perspectiva y cosmovisión propia, a partir de la cual se entiende el fenómeno salud/enfermedad en un determinado espacio de tiempo.
Necesario: Problematizar en los Modelos de Atención en Salud y en las prácticas de los equipos de salud Según Menéndez (2004), cuando hablamos de modelo de atención, nos referimos “...no sólo a las
actividades de tipo biomédico, sino a todas aquellas que tienen que ver con la atención de los padecimientos en términos intencionales, es decir que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado...”
Los modelos de Salud •Incluye prácticas que si bien son de uso frecuente por parte de la población, son negadas (ignoradas y marginadas) por la biomedicina. •Están determinados social, económica, cultural e históricamente (por lo menos). •Los modelos no se articulan entre sí, sino de una manera, habitualmente, conflictiva.
Es decir, considerar la existencia de distintos modelos de salud, históricamente determinados es reconocer: • La salud no es solamente una concepción estandarizada, sino una percepción subjetiva cruzada por la cultura en la que se inserta la persona, grupo o comunidad, • La enfermedad y sus formas de abordarla están mediadas por la cultura, es decir, por la construcción social y material que construyen los distintos grupos y sociedades en un determinado momento (no es estático)
¿Cómo acercarnos a la otredad? • Saber que no sabemos • Acercarse con honestidad y respeto • Manifestar nuestras propósitos • Clarificar nuestros supuestos previos • Eliminar en lo posible barreras simbólicas • Cuidar el lenguaje gestual y proximal • Utilizar lenguaje “local”
•Corroborar nuestra escucha y también la escucha del otro •Explicar nuestras interpretaciones y cotejar •Solicitar ejemplos y excepciones a las reglas •Buscar activamente explicaciones paralelas Haro, 2011
Necesario: Modelos de salud complementarios o interculturales
Modelos Mapuche de salud Intercultural Constructo Cultural problematizado por las organizaciones, Crítica al modelo de salud biomédico y oficial escazo, Conceptualiza forma de abordaje de los padecimientos en el propio territorio, Incluye fortalecimiento cultural Crítica al Modelo de Salud Hegemónico (Discriminación, Incomprensión del Modelo de Salud Enfermo)
Comunidad Mapuche Kolpanao-Araucanía entregan propuesta de Salud a Subsecretario de Salud Antonio Infante
CATALIZADOR DEL PROCESO •Marginación.
•Relaciones de Asimetría y Discriminación. •Arreduccionamiento Territorial. •Ambiente Degradado. Dato: Chile no reconoce constitucionalmente la pre existencia de los Pueblos Originarios adscritos territorialmente al Estado.
Experiencias de Salud Intercultural en Chile (Modelos) Hospital Makewe Hospital Makewe
Centro de Salud Boroa - Filulawen
Conceptos de Interculturalidad
"Significa diálogo respetuoso y equilibrado entre culturas, se opone a la posición integracionista y apuesta por la posibilidad de reforzar la autonomía cultural. La interculturalidad aparece entonces como un proyecto democratizador" (Cañulef, E. 199..)
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Interculturalidad en Salud puede entenderse como una práctica democratizadora en tanto consideración de valores y actitudes; así como en la práctica se entiende como la “(...)capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional”. (Oyarce et al, 1996).
Complementariedad en Salud: de conocimientos y sistemas Proceso Constante, Dinรกmico y Genuino en el cual los Colectivos y familias se apropian de los Recursos que la realidad y la historia le entregan para reestablecer su Equilibrio Dinรกmico: Socio espiritual psico biolรณgico
Complementariedad en Salud: de conocimientos y sistemas Puede constituirse en • Modelos de salud intercultural, •Incorporación de agentes de salud tradicional/popular en el
centro de salud,
•Incorporación de recursos terapéuticos naturales
(pomadas, jarabes)
• Referencia/contrareferencia de enfermos (sanadores-
equipo de salud),
• Diseños arquitectónicos con pertinencia y participación
Facilitadores Interculturales
Un/a facilitador/a intercultural es la persona que hace las veces de puente entre los servicios de salud y la poblaci贸n de origen cultural diferente y que facilitan el acceso cultural y ling眉铆stico de la poblaci贸n a los servicios de salud.
Epi sociocultural: Introducción Objeto de Análisis
El complejo salud/enfermedad/atención y cuidado de los colectivos en tanto procesos determinados histórica, política, social, económica, ambiental y culturalmente que devienen en manifestaciones biológicas/psiquicas/emocionales/culturales individuales o colectivas asociadas a la prevalencia de enfermedades, procesos nocivos y protectores de la salud reconocidos o no por el sistema biomédico pero con relevancia y significación por parte de los actores significativos en salud.
Objeto de Análisis Abordar integralmente las distintas dimensiones que convergen en los fenómenos sanitarios, con un interés crítico y aplicativo en relación a la salud pública. Objetivo: Integrar, con un interés aplicativo y a la vez crítico, las dimensiones relevantes para comprender y gestionar un problema sanitario.
Determinaciones PSEA Objeto salud Mediaciones
Condicionamientos
Objeto de Observación • Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integración de fuentes • Determinantes contextuales, políticas y económicas • Daño evitable • Recursos locales en salud (sistemas médicos) • Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas) • Percepción de situación de salud (individuales/colectivas) • Etno clasificación morbi mortalidad (actores significativos) • Estilos de vida Determinaciones y condicionamientos • Determinantes sociales y culturales • Determinaciones políticas, • Determinaciones ambientales • Condiciones de vida
Condicionantes: Cultura, política, economía.
•Etnia, clase, género
Epi sociocultural: Identificar la fortaleza en salud • Recursos locales • Acciones de prevención y promoción • Devenir histórico de los padecimientos colectivos • Procesos políticos • Prácticas cotidianas • Movilización en salud • Control social • Monitoreo local en salud
Epi sociocultural: Cambio epistemológico: • Comprensión más holística sobre el objeto salud y sus determinantes en contexto. Comprensión de enfermedades integrales y no consecuencias patológicas (ej, Desnutrición, alcoholismo)
• Cambio en la relación del epidemiólogo con la realidad, su contexto, actores sociales y actores significativos. • Articular enfoques fragmentados: Antropología médica crítica, medicina social latinoamericana, salud colectiva, epidemiología social. • Mas que antropología médica + epidemiología. Se trata de enriquecer la caga de herramientas de la epidemiología. Ciencia? • Diálogo entre la epidemiología y las ciencias sociales • Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud (Haro, 2011)
Epi sociocultural: Superación de falsas antinomias • • • • • • • • • • • •
Ciencias naturales-Ciencias sociales Generalización-Particularización Interés nomotético-Interés ideográfico Teorización-Resolución de problemas Validez externa-validez interna Estructura social-Actores Objetividad-Subjetividad Realidad por descubrir-Realidad construida Datos numéricos-Datos no numéricos Análisis estadístico-Análisis cualitativo Diseño de investigación rígido-Diseño flexible Eficacia terapéutica – Eficacia Simbólica
Epi sociocultural: ¿Cómo? • Combinación de metodologías cuanti – cuali
• Reflexión y vigilancia epistemológica • Incorporación de voces de los actores sociales y actores significativos
• Análisis crítico de las fuentes (primarias, secundarias) • Operacionalizando la observación: Mayor desafío
Situación de salud: morbimortalidad, servicios, ambiente. Integración de fuentes Determinantes contextuales, políticas, económicas y ambientales. Daño evitable Recursos locales en salud (sistemas médicos) Prácticas en salud protectoras/agresoras (preventivas, curativas) Percepción de situación de salud (individuales/colectivas) Etnoclasificación morbi mortalidad Estilos de vida
Finalidad • Conocimiento integral de los procesos SEA de manera contextualizada que permita mejorar la situación de salud de la población, que mejore la toma de decisiones en salud colectiva en los niveles de gestión, tácticos y operativos (utilidad estratégica).
• Movilización de recursos locales, populares e institucionales para producir comunidades saludables. • Lo anterior implica que se trata de un proceso de investigación-acción que incluye la participación de la comunidad en tanto finalidad de producir su salud y experimental su bienestar/malestar; vida/muerte.
FINALIDAD = SALUD
Permite Identificar la percepción, representaciones sociales que la comunidad posee sobre su problema de salud colectivo. Ejemplo: • Grupos focales para identificar percepción sobre carga de enfermedad/exposición. Enriquece por ejemplo investigaciones bromatológicas por demandas por contaminación ambiental. Representaciones sociales: “Somos ciudadanos de segunda categoría” “El patio trasero de Temuco”. • Observación participante en familias para conocer prácticas en salud (Ramirez Hita- Potosí)
Permite • Identificar la interpretación de las personas sobre el proceso salud/enfermedad/atención que experimentan en un período de tiempo, • Identificar los orígenes de las enfermedades (cambio epistemológico) según la percepción de los usuarios y sus determinaciones (No causas, No Factores) • Abordar el trabajo en salud colectiva/pública en comunidades y territorios mas o menos homogéneos (cultura, contingencia, género, etc) con participación local real.
Permite
Triangulación participativa/sociocultural/intercultural/ intergeneracional/intersectorial de los fenómenos y la información relevada Control social de la información y gestión en salud a nivel territorial (salas de situación comunitarias
Se requiere • Incorpora complejidad al análisis del objeto salud (Fractalidad, Almeida Filho, 2008) • Incorpora dimensión subjetiva en la Epidemiología. • Pluralismo metodológico. • Abogacía social y colectiva en salud, • Enfoque “eminentemente preventivo”
• Perspectiva interdisciplinaria
Nuevas Categorías Operativas para ejercicio de la Epidemiología Sociocultural:
• • • • •
Procesos Protectores Procesos Agresores Matriz de procesos críticos Actores significativos Daño evitable
GRACIAS