Expertos Audiología

ALEJANDRO COSCOLLANO

Audioprotesista Technical Coordinator – DiaTec Spain

MEDIDAs REM

RECD BASADo EN ACOPLADOR, NO SOLO PARA ADAPTACIONES PEDIÁTRICAS

Durante el último año, hemos tenido que cambiar muchos hábitos de nuestras vidas debido al COVID-19. En el ámbito profesional también hemos adoptado modificaciones a la hora de abordar el día a día. En el caso de los audioprotesistas, se ha hecho hincapié en medidas de desinfección de material que permitieran garantizar un entorno seguro para los pacientes. Sin embargo, el distanciamiento ha resultado muy complicado dadas las características de este trabajo. La verificación basada en acopladores se perfila como una interesante opción a considerar para reducir el contacto directo con el paciente, ya que no es necesario que esté presente para su realización.

xiste mucha incertidumbre sobre el impacto duradero que la pandemia del COVID-19 tendrá en nuestra vida personal y profesional. En las profesiones de atención auditiva, se prestará mayor atención a la necesidad de desinfectar los elementos que entran en contacto frecuente con los pacientes, como cables de transductores de audiómetros, instrumentos de inmitancia (timpanómetros), analizadores de OAE y sistemas de verificación de audífonos, por nombrar algunos. También es muy posible que, al menos para el futuro inmediato, los profesionales de la audición (audioprotesistas, clínicos, ORL…) quieran limitar el acercamiento a los pacientes. En una profesión que requiere inevitable y necesariamente un contacto directo durante casi todos los encuentros con pacientes, esto va a ser un verdadero reto.

Un servicio que muchos audioprotesistas proporcionan a sus pacientes es la verificación de instrumentos auditivos mediante medidas en oído real o con el mapeo del habla o VSP (mapa de habla visible). El uso de la medición en oído real para ajustar los audífonos a pacientes adultos, se considera una práctica recomendada tanto por la Academia Americana de Audiología como por la Asociación Estadounidense de la Audición, del Habla y el Lenguaje.

Según Mueller, «no hay una alternativa adecuada a las medidas en oído real con sonda microfónica cuando se trata de ajustes en los audífonos».

El énfasis en el valor de la verificación utilizando la medida en oído real y las recomendaciones de mejores prácticas, así como la demanda de este procedimiento de los pacientes, ha contribuido a un aumento en el porcentaje de los audioprotesistas que utilizan mediciones en oído real (observación personal). Sin embargo, la mayoría de ellos, todavía no realizan rutinariamente mediciones REM en pacientes adultos.

Recientemente, en 2017, se estimó que entre el 70% y el 80% de los audioprotesistas no realizan la medición en oído real de forma regular. Los estudios realizados demuestran que existe un rendimiento mejorado en las pruebas de habla en ruido, una mayor satisfacción del usuario y menos visitas al gabinete auditivo / La verificación basada clínica cuando la medien acopladores es una ción en oído real REM excelente alternativa es parte del proceso para realizar mediciones de adaptación. Ciertaen oído real en niños mente, no se debe a la pequeños y puede falta de sistemas de veaplicarse también con rificación de calidad, ya éxito a pacientes adultos. que los procedimientos disponibles hoy en día están diseñados para proporcionar mediciones de verificación en el oído de forma rápida y precisa, y muchas se integran con el software de los fabricantes de audífonos para proporcionar un ajuste automático de la ganancia y la salida de la prótesis auditiva. Pero, por desgracia, no sin tener contacto cercano con el paciente…

Entonces, ¿cómo puede un audioprotesista limitar el contacto físico con un paciente sin sacrificar la precisión y el ajuste? Un método probado es usando la verificación basada en acoplador. Esto puede ser más comúnmente conocido como «medición en oído real simulado» o S-REM. Independientemente de la terminología utilizada para

describir el procedimiento, la finalidad es programar el audífono para que coincida con un objetivo de ajuste prescriptivo seleccionado por el proveedor (por ejemplo, NAL-NL2 o DSL 5.0) cuando se conecta a un acoplador de prueba adecuado o adaptador de oído real.

Los niveles medidos en el analizador se convierten en niveles estimados del canal auditivo, utilizando los valores RECD. Se emplean factores de corrección adicionales para el efecto de ubicación del micrófono (MLE) en función del tipo de instrumento seleccionado (BTE, RITE, ITE, ITC, etc.) para predecir la respuesta en el oído. Las curvas de audibilidad medidas en acoplador resultantes deben estar muy cerca de las curvas de audibilidad obtenidas mediante la verificación en el oído.

La programación basada en sistemas REM usada en audífonos es una práctica estándar para verificar una audibilidad adecuada a la hora de adaptar a un paciente pediátrico. Dado que es difícil realizar mediciones en oído real en bebés y niños pequeños, la verificación basada en acopladores es una excelente alternativa. No hay ninguna razón por la que este mismo procedimiento no pueda aplicarse también con éxito a pacientes adultos. De hecho, muchos audioprotesistas ahora utilizan mediciones basadas en acopladores para predecir el rendimiento en el oído de sus pacientes adultos. El punto clave es que el paciente no necesita estar presente para realizar este procedimiento.

¿Qué se necesita? Opciones de medición RECD

Los sistemas de prueba/verificación de audífonos disponibles en interacoustics/MedRx/audiScan, son capaces de realizar mediciones de verificación basadas en acoplador. Las mediciones se pueden realizar en una caja de prueba/analizador (figura 2) o, en los casos en los que no disponemos de este tipo de caja, se utiliza un kit de adaptador de acoplamiento en oído real (figura 1). Este último método utiliza el altavoz de campo libre del sistema de micrófono de sonda para entregar el estímulo de prueba al audífono. El audífono se coloca sobre una base pequeña a una distancia de 0,5 a 1 m del altavoz.

Si la medición se realiza en una caja de prueba/analizador o fuera de ella utilizando el adaptador de oído real suministrado por el fabricante, se aplican los factores de corrección adecuados a la medición del acoplador (RECD) para predecir cómo funcionará el instrumento cuando se mida con una sonda microfónica en el oído del paciente.

¿Qué debemos hacer entonces?

La clave para predecir con éxito el rendimiento en el interior del CAE a través de mediciones en acoplador es el uso de una curva de diferencia personalizada entre el oído real y el acoplador (RECD). Como su nombre indica, esta curva representa la diferencia en los niveles de decibelios en las frecuencias entre el dB SPL medido en un acoplador de prueba HA-1 2cc y el dB SPL en el oído del paciente, utilizando el mismo método de acoplamiento, fuente de sonido y señal (figura 3). En este breve espacio de tiempo se realizará esta medición personalizada y

Figura 1

Kit para realizar RECD (Interacoustics y sistema CALLISTO).

Figura 2

Sistema Affinity Compact V4.

Figura 3

Esquema gráfico de realización del RECD.

RECD

Salida del transductor – medida en el oído

Menos

Coupler volume Ear canal volume RECD transducer

Coupler mic

Salida del transductor medida en acoplador

RECD transducer Probe mic

dará como resultado una curva más precisa y basada en el oído (ANSI S3.46 2016 Métodos de medición de las características de rendimiento real de los audífonos en el oído, para obtener más información sobre la medición RECD personalizada).

Para apreciar el valor del RECD y el impacto que puede tener en la precisión general de la adaptación, es importante conocer las dos maneras en que se utiliza en los sistemas de verificación de audífonos:

1. Para convertir los umbrales audiométricos dB HL obtenidos con auriculares de inserción en un audiograma dB SPL. Estos umbrales de dB SPL se utilizan para calcular los objetivos para el método prescriptivo seleccionado (por ejemplo, NAL-NL2; DSL 5.0): dB Umbrales de HL + Valor de calibración del auricular de inserción ANSI + promedio o umbral RECD personalizado = dB SPL. 2. Para convertir los niveles medidos de audibilidad en acoplador (en dB SPL) en niveles de audibilidad en el oído previstos (también en dB SPL):

Acoplador SPL + promedio o personalizado RECD + MLE = oído real pronosticado SPL.

¿Cómo un RECD personalizado, en comparación con un RECD promedio basado en la edad, va a mejorar la precisión de mis audífonos?

Un RECD promedio no tiene en cuenta cómo las diferencias individuales en la acústica y la impedancia del canal auditivo afectan a los dB SPL medidos en la membrana timpánica (TM). Las investigaciones han demostrado que el dB SPL medido en el tímpano puede variar mucho entre pacientes con el mismo audiograma dB HL. ¿Por qué sucede eso?

Para responder a esa pregunta, hay que entender cómo se calibra un audiómetro.

Los transductores de conducción aérea de un audiómetro se calibran en un acoplador de prueba metálico que representa un canal auditivo adulto «promedio». Para auriculares de inserción, el volumen del acoplador de prueba es de 2 cc. La mayoría de los conductos auditivos humanos tienen un volumen inferior a 2 cc. Por lo tanto, el dB SPL general en el canal auditivo de un paciente será mayor que el del acoplador de prueba de 2 cc utilizado para calibrar el audiómetro.

Dado que la acústica del canal auditivo es específica de cada individuo, como se ha indicado anteriormente,

Figura 4

Audiogram in dB HL at age 1 and age 6.

Audiogram in dB HL across time Audiogram in dB HL across time

Frequency (Hz)Frequency (Hz)

-10-10

250250

0 0

10 10

Hearing Level in Decibels RE: ANSIHearing Level in Decibels RE:

20 20

30 30

40 40

ANSI

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100100

110110

120120 500500 10001000200020004000 80004000 8000

19981998 20042004

Figura 5

Threshold and UCL in sound pressure level at age 1 and age 6.

Threshold and UCL in SPL over time Threshold and UCL in SPL over time

140140

120120

100100

dB SPL 60 80dB SPL

40 80

60

40

20 20

0 0 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 Frequency (Hz)Frequency (Hz)

SPL Threshold using Measured RECD at age 1 SPL Threshold using Measured RECD at age 1 Predicted SPL UCL using Measured RECD at age 1 Predicted SPL UCL using Measured RECD at age 1 SPL Threshold using Measured RECD at age 6 SPL Threshold using Measured RECD at age 6 Predicted SPL UCL using Measured RECD at age 6 Predicted SPL UCL using Measured RECD at age 6

© Figuras 4 y 5: Palmer, Catherine. The Hearing Journal: February 2005 - Volume 58 - Issue 2 - p 10-16.

es muy probable que los pacientes con el mismo audiograma de dB HL puedan mostrar niveles extremadamente variables de dB SPL cuando se miden en la membrana timpánica. La corrección de la acústica individual del canal auditivo supera las limitaciones del uso de un RECD promedio al tener en cuenta el impacto que la acústica individual del canal auditivo tiene en la conversión de HL a SPL. No tener en cuenta el RECD puede conducir a una amplificación excesiva en la mayoría de los casos y poca amplificación en otros.

Para demostrar la importancia de un RECD medido al convertir los umbrales de HL a SPL podemos revisar el siguiente ejemplo presentado por Palmer (2005) en la página diez de The hearing Journal. La figura 4 muestra dos audiogramas de HL medidos en el mismo paciente a las edades de 1 y 6 años. Parece que los umbrales auditivos han empeorado a lo largo de cinco años. En realidad, la audición del paciente no cambió, pero el tamaño del canal auditivo del paciente sí; se había vuelto más adulto. Como resultado, se requería un ajuste de HL más alto para obtener el mismo SPL en la membrana timpánica a los 6 años en comparación con el que tenía al año. Pero cuando se transformaron los umbrales HL a SPL, el RECD personalizado aplicado reveló que el SPL en la TM no había cambiado (figura 5).

Fuera de la población pediátrica, la mayoría de los audioprotesistas que adaptan a pacientes adultos no miden regularmente un RECD personalizado, ya que la verificación de la audibilidad en el oído es la norma. Sin embargo, hay quienes promocionan el uso de la verificación de la audibilidad en acoplador como una herramienta de «preacondicionamiento», seguida de la La clave para confirmación en el oído predecir con éxito el de la medición del acorendimiento en el interior plador en el momento del CAE es el uso de en que el audífono se la curva de diferencia entrega al paciente. Por personalizada entre lo tanto, se pasa menos el oído real y el acoplador. tiempo tratando de emparejar los objetivos con el paciente presente, ya que la medición en acoplador debería haber anticipado con precisión los niveles en el oído.

Otro punto muy importante...

Ni el RECD promedio, ni el personalizado, se aplican a la conversión de HL a SPL si se utilizan auriculares supraurales o circunaurales para obtener umbrales de HL con tonos puros. Y, por supuesto, si la medición en el oído es

el método de verificación elegido, de nuevo, no se utiliza el promedio ni el RECD personalizado.

¿Hay limitaciones?

Desafortunadamente, sí hay limitaciones en el uso de la verificación de la audibilidad del acoplador para predecir el rendimiento en el oído.

La medición de un RECD personalizado supone que se realiza en un acoplador «sellado» y en un canal auditivo; en otras palabras, sin ventilación (venting). Según Bagato y Moodie (2008), cualquier ventilación superior a 1 mm, afectará a la precisión de los valores en el oído previstos en las frecuencias bajas (250Hz – 500Hz). Al realizar mediciones basadas en acoplador, el venting se tapa y no se tiene en cuenta, por lo tanto, se introducirá algún error en la conversión a los valores previstos en el oído. A medida que el venting se hace más grande o es una verdadera adaptación en abierto, los errores serán mayores si se utiliza la verificación basada en acoplador para predecir los niveles en el oído.

¿Qué pasa con los audífonos de estilo RITE o RIC?

Casi el 80% de los audífonos vendidos en 2019 fueron RIC. Dependiendo del método de acoplamiento utilizado, las mismas limitaciones se aplican a los audífonos RIC, es decir, el impacto de la ventilación no se tendrá en cuenta en la medición basada en acoplador. Una vez más, esto solo debería ser un problema cuando coincidan objetivos en el rango de frecuencia por debajo de 1KHz, aunque en ajustes abiertos, las imprecisiones pueden extenderse a 1.5KHz. La esperanza es poder desarrollar factores de corrección para tener en cuenta la ventilación, reto que a fecha de hoy, aún no se ha conseguido.

Sin embargo, la verificación de audífonos basada en acoplador permite al audioprotesista la oportunidad de limitar el contacto cercano con el paciente, y en combinación con un RECD personalizado, proporcionar un ajuste más preciso en comparación, si confiamos en los valores promedio utilizados en los algoritmos del primer ajuste de la adaptación.

En resumen, debido a las diferencias individuales en la acústica del canal auditivo de cada individuo, un RECD personalizado mejora la precisión de los umbrales de SPL (cuando se utilizan auriculares de inserción para audiometría) utilizados para calcular la estimación del objetivo mediante el uso de métodos prescriptivos como NAL-NL2 y DSL, y es esencial si la verificación de la audibilidad en acoplador se va a utilizar para predecir el rendimiento en el oído.

Referencias

Valente, M., Abrams, H., et al (2006). Directrices para el

Manejo Audiológico de la Discapacidad Auditiva para

Adultos. Academia Americana de Audiología. Obtenido de www.audiology.org Mueller, H.G. (2014, enero). 20Q: ¿Medidas de sonda-micrófono de oído real - 30 años de progreso?AudiologyOnline, Artículo 12410. Obtenido de: http://www. audiologyonline.com Beck DL. Mejores prácticas en la dispensación de audífonos: Una entrevista con Michael Valente, PhD. Hearing

Review. 2017;24(12):39-41. McCreery, Ryan PhD Building Blocks: RECD is a Reasonable Alternative to Real-Ear Verification, The Hearing

Journal: July 2013 - Volume 66 - Issue 7 - p 13-14 doi: 10.1097/01.HJ.0000432411.23573.80 Bagatto, M., Moodie, S (2008 julio). Consideraciones de ventilación en un RECD con un molde de oído ventilado.

AudiologyOnline, Recuperado de Audiology Online, https://www.audiologyonline.com/ask-the-experts/ vent-considerations-in-recd-with-258 Glista, D., Hawkins, M., Moodie, S., Scollie, S. Cambios clínicos en las medidas RECD: Entender cómo encaja el RECD en el «gran panorama» de la adaptación de la ayuda auditiva. Audiólogo canadiense, febrero de 2015, 2 (6). Obtenido de https://canadianaudiologist.ca/issue/ volume-2-issue-6-2015/column/science-matters/ Palmer, C. En el montaje de niños con audífonos, garantizar la seguridad y la audibilidad es una buena manera de empezar. TheHearingJournal, febrero de 2005, 58 (2): 10-16 Potencia TA, Rogin CM, MarkeTrak 10: Audífonos en una era de interrupción y dispositivos DTC/OTC. 2019;26(8):12-20.

ALEJANDRO COSCOLLANO AUDIOPROTESISTA

Técnico Superior en Audiología Protésica. Técnico Especialista en Electrónica Industrial. Coordinador Técnico de DIATEC España. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.