PREMIO LETTERARIO LA FORNACE SCHEDA DI ADESIONE Riservata alla segreteria del concorso La partecipazione al concorso implica la piena accettazione di tutto il regolamento così come editato sul numero zero_uno_tre della rivista letteraria la fornace del febbraio2016. COGNOME _______________________
NOME________________________________
VIA ___________________________________________________________________________ CITTA' _____________________________________ TEL _______________________
CAP _____________
CELLULARE__________________________
E-MAIL ____________________________________________________ TITOLO/I DELLE OPERE _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ - Io sottoscritto autore delle opere dichiaro che tali opere sono di mia creazione e sono responsabile del contenuto; - Autorizzo la pubblicazione e diffusione delle mie opere anche se non premiate o segnalate senza che nulla sia dovuto all’autore. Autorizzo l’indicazione del mio nome e cognome ad ogni utilizzo; - Autorizzo inoltre la pubblicazione del nome e delle foto della cerimonia di premiazione. Autorizzo l’uso dei dati personali come da D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed esonero l’organizzazione da eventuali disguidi postali, danneggiamenti o mancati recapiti; - Accetto che le opere inviate non vengano restituite; - Allego gli estremi del versamento della quota, ove richiesto. Data _________________ FIRMA ______________________________
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