160420《督导与研究》期刊2016年4月第2期（总第12期，2016年4月20日） by Gary Zhang

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精神医学和临床心理学

督导与研究（总 12 期) 期刊序号：2016 年第 12 期(2016 年 4 月 16 日出刊)

主编：张道龙

执行主编：张小梅

常务副主编：夏雅俐

副主编：刘春宇

在线精神健康大学主办单位

教育服务项目

北京美利华医学应用技术研究院 ·

张医生远程督导训练营

美中心理文化学会

张医生国内集中讲学

电话：+86-18911076076

短程访美学习与交流

邮箱：zaixiandaxue@126.com

《督导与研究》杂志

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精神科医生和心理咨询师们，我们坚信，能将“无助”变成“希望”！——在线精神健康大学

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主编寄语

“无助”变成“希望”！

这次“咨询·督导”，来了一个 26 岁的小伙儿，从小就情绪低落，走了几家医院，诊断不一，有说抑郁，有说亚健康，有说双相……原来，是 C 类人格障碍，抑郁了 10 几年……。“大众·心理”此次展现了周日督导案例引发的思考，在爱的名义下，过于纠结的父母把纠结带给了孩子，家长们，该反思了！“前沿理论热点” 则根据周末案例的特点，汇集了与人格障碍相关的若干知识点，与大家分享。参加讨论，欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com，致电：+86-18911076076。医生和咨询师们，2016，继续——正确评估，准确助人！面对精神医学和心理咨询的现状，我们可以选择什么都不做，等待制度的完善，等待专业的发展，漠视着来访者的一筹莫展，等待青春逝去，梦想破灭，一事无成…… 不！不！！不！！！我们是助人者！我们可以选择做些什么，来先救活自己！将“无助”变成“希望”!

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在线精神健康大学，带着世界领先的精神障碍诊断系统，带着风行美国的“整合式短程心理咨询”，带着周周更新、现场可触、当场咨询的生动个案，带着经验丰富、易学易用的咨询方式，来到我们中间，吹来希望的清风，一扫阴霾！在这里，我们将轻松分享最专业的技能和运用：诊断与评估——《DSM-5》、《DSM-5 鉴别诊断手册》；临床心理咨询——《整合式短程心理咨询》；精神活性药物——《临床精神药理学手册》；科学和研究——美国最先进的科研方法与实践…… 这些，就是我们在精神医学、临床心理学和 EAP 继续教育领域创办《督导与研究》的初心。初心相通，心手相牵，来吧，握住这一改变职业生涯的机会，我们将成为最亲密的伙伴，共同实现最初的职业梦想。为了摆脱“无助”，执着追求；为了茁壮成长，义无反顾；为了助人的希望，坚持不懈；我们在一起，汇聚成专业和包容的力量！

张道龙

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本期精华导读栏目 1.

1 从小情绪低落，人际交往困难，咋回事？

咨询 ·督导

“咨询与观察”看台

小伙子的困扰，几家医院诊断不一，原来是 C 类人格障碍……

张医生点评·督导现场头脑风暴

2 人格障碍的相关理论讨论三类人格障碍特 2.

理论 ·研究

征、近期督导中所涉及的

前沿理论热点

三种人格障碍，以及针对 BPD 的治疗。 3 爱的名义下，要杜绝 3.

“伤害”

大众 · 心理

从一个案例引发对家

应用热点

庭教育的思考。父母先要让自己的心理变得健康，不要把“纠结”带给孩子。

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咨询 ·督导 “咨询与观察”看台嗨！大家好！本栏目内容取自每周张医生督导课上， “最新鲜”的个案咨询。与个案签订保密协议，并获授权，现场咨询内容可用于督导、教学、科研。所有学员在电话会议系统中保持静音，积极聆听，并在咨询结束、个案离开后，进行热烈讨论。从小情绪低落，人际交往困难，咋回事？心理医生：张道龙编

辑：刘金雨

故事：咨客，男，26 岁,国企员工。能写诗，爱看历史书，还在大学得过主持奖，但情绪特别不稳定，从小学高年级开始，经常低落。思路活跃，语言奔逸滔滔不绝，希望有知音，有温暖。但其他很多时间情绪不高，甚至抑郁非常明显，可以不下楼不运动地宅着看书，内心沮丧。他会不断抱怨他的抑郁，从小父母的限制，周围环境的势力，大环境的功利，生不逢时之感（觉得生错时代），也觉得中国文化有问题。他不适应国企环境，以前在学校也曾与人冲突。曾到北京 D 医院就诊，认为他抑郁，开了中药，还有丙戊酸纳、思瑞康（富马酸喹硫平）。用药后情绪稳定多了，但明显改善还不够。经咨询师建议，他又去了另一家大医院 A，医

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生给他做了仪器检查，说是亚健康，有了女朋友就好了。后来他就一边用 D 医院的药一边心理咨询，但是仍不治本。又更换了 H 医院，结果 H 医院诊断疑似双相，开了思瑞康和丙戊酸镁。咨客本次和张医生沟通，想要明确自己的诊断，是双相，抑郁还是其他？如何治疗，是否需要住院，是否需要辅助心理咨询？

第一步，询问困扰，倾听诉说，果断鉴别。由于这位咨客在几家医院得到的诊断不同，究竟是焦虑还是抑郁？张医生给他充足的时间讲述自己的故事，就能展现他的真实问题。 1、在讲述困扰的阶段，咨客一直抱怨，抱怨父母、成长环境、大学、单位和社会文化环境。 2、澄清咨客的“躁狂”是什么状态。 3、澄清咨客最“抑郁”是什么状态。 4、了解咨客睡眠情况。这一段对话基本能鉴别咨客究竟是“双相障碍”还是“抑郁障碍”。我们需要察觉的是，咨客所说的“躁狂”和“抑郁”不一定是符合诊断标准的症状，而是他自己的看法，需要澄清，才能避免误诊。 1.张医生：你好，我是张医生，讲讲你的困扰吧！

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2.咨客：您好，张医生！我大概从十一二岁的时候开始，一个人独处的时候，经常会出现幻想，幻想的大多都是自己演讲或是主持，这种比较有自信的场景，常常自言自语。在这种时候，情绪会比较高涨，但有的时候情绪又比较低落。再有，因为我的包皮过长，从青春期开始就引发了手淫现象。这之后意志力就开始退化，但还没有影响到我的生活。上初中的时候，我有一次颈椎受伤，休学了半年。这半年里，因为一个人在家里待着，只跟家人打交道，也不跟同学打交道，学习也落下了。等到再回到学校的时候，就出现了失落、情绪低落、不自信，具体表现为有时候和父母争吵，注意力不集中，拖延。其中，后两点是之后困扰我最大的两个问题。而且，伴随着课业压力增大，还出现了睡眠问题，睡眠质量很差，经常做梦。后来为了使自己注意力集中，我经常在课堂上回答问题，导致同学们认为我表现欲强、夸夸其谈，包括课间休息的时候，为了能和同学融合，说话特别多。后来又发展到不爱运动。中考的时候没考上，复读了一年。复读的前半年，经常运动，到图书馆学习，和人群保持接触，情绪逐渐有所好转。因为我每年有慢性咽炎和支气管哮喘的发作，使我的精力、休息受到影响，学习能力逐渐下降，再加上濒临中考，压力越来越大，后来到当地的医院找心理医生，当时给予了抑郁症的诊断，吃了一点药，服用了四个月，但药名我忘记了，主要疗效就是让我睡觉。中考结束，进入高中，这个药就停用了。停药之后，注意力没有得到改善，而且睡眠又变得紊乱了，入睡慢、睡眠质量

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差，手淫现象也很频繁。当时也不敢做太多的体育运动，因为一运动，再加上手淫消耗体力，就更感觉疲倦，整个生活状态比较紊乱。最明显的是在课堂上，为了让自己注意力集中，必须要跟着老师回答问题，甚至抢答。而且我感到自己的数学计算能力、逻辑思维能力、抽象思维能力在明显减弱，记忆力也在减弱。因为同样的问题——说话夸夸其谈，人际关系依然不太好。后来，在高考前三个月，我就到高中的心理咨询室进行咨询，非药物干预，几乎每星期要去三次。再后来，我考上大学，远离家乡，学校在非常偏远的地方，风土人情和饮食与家里完全不同，而且周围没有老乡。由于我之前一直没有在外生活的经历，都是住在家里，家里亲戚也比较少，同龄人只有我和弟弟，我们俩还相差六岁，使得我和同龄人交往一直有畏惧感和障碍。作为男生，我平时也不爱玩游戏，不爱打篮球，而是比较喜欢看一些航空类的知识，或是文学、历史类的内容。这使得我和周围人很难有共同语言，也不追星，也不愿意进行一些剧烈的体育活动，篮球、足球都不爱好，偶尔打打羽毛球和乒乓球，总感觉被排斥，出现了人际交往障碍。大学读的是语言专业，经常在网上写写诗，在别人眼里是自我才华的表现，但在我眼里是一种情绪的疏导。我和当地人在语言、风俗习惯上都有很大差异，因为有慢性咽炎，不能吃辣椒，但吃辣是当地的特色，无辣不欢，所以在这方面也几乎和所有人没有什么交集，导致了更加孤立的状态。而自我排解的唯一办法就是听相声、看历史书、文学书，不抽烟、不喝酒，也不泡

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吧，对名车、名表等名牌也不感兴趣，和现代年轻人的隔阂、距离相当大。大四的时候没有什么课，自己在家里写论文，通过练字、听音乐、看展览等方式自发地调整心理状态，争取达到一个平和的状态。到了工作单位之后，由于我们是特殊工种，倒班、熬夜特别严重，竞争压力比较大，再加上自己学历上的差异，而其他优秀的人也特别多。我还是经常在网上写写诗，和同事互动的时候还是经常聊一些历史方面的东西，夸夸其谈，和同事相处得也不太融洽。我自己在家的状态基本上一日三餐都非常简单，看看书、看看电影，基本上是一种老年人的生活，和大家格格不入。我原来在家的时候，父亲对我的教育很严格，这也和他的工作性质有关，我总觉得要做个好孩子，不让父母操心。进了社会以后才发现，那些坏孩子、调皮捣蛋、点子多、创意多的孩子特别受欢迎，而我这种循规蹈矩的孩子倒处在弱势位置。所以，现在经常会出现一些埋怨的情绪，埋怨父母当初管得那么严。最近发生一件事，领导指责我衣服上有灰尘，实际上另一位主管让我到仓库搬东西造成的。我当时对这个主管让我搬东西没有反驳，结果我父亲知道以后就说，“你为什么不反驳？”我跟父亲是这样说的， “我从小到大有这样的认知，所有我的上级、长辈，或是拥有权力的人对我说的话，我必须服从，不愿意反抗”。因为从小到大，如果我反抗的话，就会招致来更大的批评、责备，甚至是责打。所以，我一直都是逆来顺受，我父亲现在很讨厌的我的一点就是，我经常偷着干一些事，其实是我对他的一种反抗。因为我父母都是

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技术工种，比较封闭，和现代社会有隔阂，和人打交道的能力相对弱，而现代社会的发展需要人们在人际交往、积累人脉方面有很强的能力。他们在这个方面明显处于弱势，也指导不了我，所以，我有时候就感到特别孤独，主动地选择通过文学、历史去排解。这些在别人看来就是我活在自己的世界里，孤芳自赏、自我陶醉，实际上我知道只有这样才能感到不孤独，通过这种方式去理解人、理解社会。因为别人不理解我，加剧了我的孤独感，甚至有时候情绪失控。之前这种情绪失控是在面对别人对我有言语威胁、言语暴力的时候，现在是不分场合、不分时间，突然就会有，甚至是在看到一些美好的事情的时候。比如，看到原来的大学同学发的朋友圈，很骄傲的时候，我就会产生嫉妒。包括他们要结婚的时候，事业飞黄腾达的时候，我会感到失落，就会想自己曾经是和他们一样优秀的，而现在是这样一种境地。而且，随着年龄的增长，和父母之间的隔阂越来越大。我曾跟我父亲说，我感到家里和外面是两个世界，回到家里必须要当一个好孩子，现在好像是在装一个好孩子，在外面又很难脱离这种好孩子的思维，结果跟这个社会脱节。很多人“见人说人话，见鬼说鬼话”的能力特别强，而我特别没有这种能力。 3.张医生：好的，我现在基本听懂你说的情况了。在你看来，你现在的状态就是你平常的状态吗？还是“抑郁”，或是“躁狂”的状态？ 4.咨客：这两者基本兼有。

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5.张医生：我现在听你讲了 20 多分钟，既没听出你有躁狂，也没听出你有抑郁，但是听到你一些抱怨了。你再跟我讲一下，你所谓的最“躁狂”的时候是什么样？举个例子。 6.咨客：在一个封闭的空间里，情绪不好的时候自己跟自己辩论、吵架，声调很高；情绪好的时候，在宿舍里不间断地唱歌，甚至一首歌单曲循环。 7.张医生：在你唱歌的那天晚上会影响你或他人睡觉吗？ 8.咨客：有时候会持续到很晚，沉浸在那种环境里。 9.张医生：我知道你沉浸在里面。有没有连续三四天唱歌，不睡觉，也不觉得累，或是就是因为情绪好，唱得晚一点，最后还是睡觉了？ 10.咨客：对，最后肯定还是会睡觉，就是唱得晚一点。 11.张医生：不是整宿地唱，不睡觉，对吧？ 12.咨客：不是整宿地唱。包括自己跟自己吵架、辩论，内容都是过往那些不开心的事。 13.张医生：在你辩论的时候，如果旁边的人跟你说， “你别说了，影响我们了”，你能停下来吗？ 14.咨客：能，我会停下来。 15.张医生：你知道自己是在跟自己生气，还是你都不知道自己在干什么？

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16.咨客：我知道自己在干什么，就是有时候停不下来。 17.张医生：我听明白了。你所谓的最抑郁的时候是什么程度呢？ 18.咨客：抑郁到不愿意出门，也不愿意吃饭，就想睡觉。周末的时候早上十点钟醒来，吃点零食，十一点钟又开始睡觉，一直睡到下午四点钟。醒来之后又吃点零食，接着睡，睡到第二天早上七点钟。 19.张医生：睡完之后感到自己精力充沛吗，还是依然觉得疲劳？ 20.咨客：嗯……相对来说比较充沛。 21.张医生：也就是说睡完之后确实感觉好一些。你说的这种情况是偶尔发生，还是一个月内总是这样？ 22.咨客：一个月有八个休息日，总有一个休息日是这样。 23.张医生：都是休息的时候睡，不会是睡到不能上课、上班，对吗？ 24.咨客：上班的话也不是那种特别积极、早去的人。 25.张医生：但是你不会睡到第二天起不来、忘了上班，对吗？ 26.咨客：对，我会定好多闹钟。 27.张医生：好的。这段时间里，你的体重有没有明显的变化？比如一年长了 10 几斤，或是掉了 10 几斤。

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28.咨客：从大四到现在这个阶段来看，大四的时候在家里吃住，体重比较平稳；参加工作的前半年，因为倒班，体重减轻；后半年，为了要适应就开始吃东西，明显增重；去年年底出了一份体检报告，我的体重属于超重，现在也尽量在控制。第二步讨论咨客的恋爱问题——继续概念化他的人际交往模式。 1、对质：为什么不找活人谈恋爱，而是看图片手淫。 2、在咨客提出工作性质、居住条件、收入的限制后，一一澄清，发现并不成立。凸显咨客“找理由回避正常人际交往”的人格特征。苏格拉底式诘问，用在这里，发现咨客对人际交往的回避模式，并引导他自我觉察。 29.张医生：好的，我听明白了。你刚才提到包皮过长，手淫的现象，我没太听明白，你现在是不想交女朋友，还是因为包皮太长，性功能上有问题？ 30.咨客：高中的时候我做了包皮手术。但是，还是有手淫的现象，甚至是看到自己喜欢的女孩的图片，都会带来比较强烈的性刺激，感觉自己的性神经反应特别发达。 31.张医生：在你这个年龄，大家都去谈恋爱，你为什么不想去找个活人谈恋爱，而是看图片呢？

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32.咨客：大学的时候找了一个女朋友，后来分了。工作之后，因为工作性质，接触的人比较少，工资相对比较低，其实找女朋友挺不容易的。 33.张医生：我现在不是在讲客观条件了，你说到工作性质、工资低的问题，但是你现在是在城市里有工作，你家里有房子，也有地方住，对吗？ 34.咨客：我现在住在宿舍里，在老家有房子，在这里没有房子。 35.张医生：你是单独住，还是跟其他人一起分享宿舍？ 36.咨客：是单独的宿舍。 37.张医生：单位对你交女朋友、带女朋友回宿舍有限制吗？ 38.咨客：交女朋友倒是没有限制，主要还是我自己找不到，自己也在努力。 39.张医生：我听懂了，我刚才问你这几个问题是想评估原因，而不是鼓励你要具体做什么。 40.咨客：我明白。 41.张医生：你刚才提到了工作性质、收入和居住条件的限制。但是在你所在的城市里，光棍有的是，在单位里不好找，还有一些专业的婚恋公司专门帮别人提供这种平台和服务，网上有几千万单身。 42.咨客：这个我也去尝试过。

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43.张医生：那是什么情况呢？ 44.咨客：也有约会的，但是都没有继续下去，要么我觉得对方不合适，要么对方觉得我不合适。 45.张医生：确实和女孩见面了，但是后来没有成功，对吗？ 46.咨客：对，再加上后来工作压力越来越大，而且我们居住的地方离主城区非常远，去一次城里很难。 47.张医生：如果坐公交，两个小时能到城里吗？ 48.咨客：至少一个小时，最多一个半小时。 49.张医生：这时间不算长了，谈恋爱本身需要半小时、一小时的，再加上路上的时间，是可以当天去、当天回的，对吗？ 50.咨客：对，但是因为我们上的是正常班，平常也经常加班…… 51.张医生：我不是在讲这些客观条件，你如果想谈恋爱，每周拿出两小时谈恋爱是可以的。对年轻人来讲，谈恋爱第一重要，工作第二重要，其他都不太重要了。你天天说工作，不谈恋爱，这肯定是不正常的，一会咱们再讨论该怎么办。我刚才是评估一下物理的条件上能否实现，如果你进城需要八个小时，那当然谈恋爱困难，一个半小时不算长。我现在不是在帮你分析你的借口，而是帮你评估你不能谈恋爱的原因。 52.咨客：嗯。

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53.张医生：现在说工作的事，你的工作时间是每周都倒班，或是临时的、随叫随到，还是提前可以知道这一周是哪几天上班，哪些天休息？ 54.咨客：第一年的时候是倒班制，第二年就开始上正常班。 55.张医生：你现在是第一年还是第二年？ 56.咨客：第二年。 57.张医生：那不是你刚才说的那样工作时间完全不可控，而是提前可以知道哪天休息，每周至少有一天是自由的，对吧？ 58.咨客：对，周末和休息时间是自由的，但是我就是距离有点远。第三步，聚焦咨客问题 —— 好消息是：不是“双相障碍”。 1、把咨客从习惯说的“但是”中拉回来。 2、确定咨客今天想解决的问题，那就是：了解自己究竟是什么病。 3、了解咨客之前用药的情况和效果。 4、告诉咨客一个“好消息”：没有“双相障碍”。 5、诊断咨客有 C 类人格障碍，及其带来的持续性抑郁障碍，还有焦虑情绪。

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6、建议采取生物-心理-社会的干预。生物方面，继续用药，运动，以爱唱歌等为媒介进行社交，减轻焦虑，改善睡眠。心理方面，进行认知行为治疗，用正性想法替代负性思维。社会方面，避免影响睡眠的不规律倒班，并抓紧进行社交和谈恋爱。 7、当咨客体现出自省力不足，强调过去的成就时，张医生给予肯定和鼓励，并建议他不再抱怨童年，而是行动起来，继续往前走。 59.张医生：别总讲“但是”了，听起来像是在找借口。谈恋爱就是需要找个活人，而你也能活着回来，不能总找借口。你今天主要想跟我讨论什么问题？ 60.咨客：就是情绪的控制，包括情绪的高涨和低落，还有注意力集中的调整。 61.张医生：好的，还有吗？ 62.咨客：还有就是有没有什么方法应对我的拖延和手淫的现象，增强意志力。 63.张医生：好的，我听明白了，这就是你今天想解决的问题吗？ 64.咨客：对。 65.张医生：你目前在用药吗？

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66.咨客：一开始用的是丙戊酸钠，加上富马酸喹硫平，现在用的是丙戊酸镁和富马酸喹硫平。 67.张医生：后面这两个药连续用了多长时间了？ 68.咨客：两周。 69.张医生：才用了两周，我以为你已经连续用了几个月了。 70.咨客：之前的丙戊酸钠加富马酸喹硫平用了半年，现在的丙戊酸镁和富马酸喹硫平用了两周。 71.张医生：你后面这个组合用了两周之后与第一个组合相比，感觉有差别吗？ 72.咨客：好像没有太大的差别。 73.张医生：那么在用药和不用药之间，你感到有区别吗？ 74.咨客：不用药，情绪起伏比较大，尤其是不用富马酸喹硫平的话，入睡还是慢。 75.张医生：现在用了这两个药，睡觉能够好一些了吗？

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76.咨客：主要是富马酸喹硫平能够帮助我入睡快一点，而且第二个组合里，富马酸喹硫平的药量增加了，原来是每天吃四分之一或是八分之一，现在增加到半片。 77.张医生：一片是 25 毫克，对吗？ 78.咨客：对。 79.张医生：好的，现在是 12.5mg。丙戊酸镁用了多少？ 80.咨客：一片是 250 毫克。 81.张医生：一天吃几片？ 82.咨客：上午一片，下午一片。 83.张医生：测量过血液浓度吗？ 84.咨客：测了。 85.张医生：你知道血液浓度是多少吗？ 86.咨客：这个我不太清楚。 87.张医生：没问题。我现在先来回答你的问题，你肯定感兴趣自己是什么病，怎么样用药更合理。因为我不是你的主治医生，不能直接和你讨论具体的用药，但是可

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以帮助你分析你大致的问题是什么，然后再跟你的主治医生去讨论下一步怎么做。 88.咨客：嗯。 89.张医生：首先，很明显，你确实有精神心理障碍，在 200 多种疾病里，有一款适合你了。 90.咨客：呵呵。 91.张医生：呵呵，对。告诉你一个好消息，你刚才说的事都不像是双相障碍患者的表现，所以你应该是没有双相障碍。像自闭症、精神分裂症、双相障碍都是非常严重的精神心理疾病，你并没有这些问题，这一定是好事。你在最高涨的时候也没有达到躁狂障碍的诊断标准，在最抑郁的时候也没有达到重性抑郁障碍的诊断标准，所以你不可能是双相障碍。不好的消息是什么呢？在我看来，你在整个的成长过程中，并不是双相障碍在困扰着你，我让你讲了 20 几分钟，能听得出，你是一个非常有逻辑的人，既不躁狂、也不抑郁，但是有一大堆负性的认知和想法，在社会适应方面也出现不良的状

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况，总给自己找借口。你是特别没有自信心、特别焦虑，又难以适应社会，是这一类的毛病。你的核心问题表现为非常宅，宅到什么程度呢？有包皮问题的时候手淫，没有包皮问题该找活人了吧，你还手淫；让你找女朋友，你嫌路太远，不断地找借口，正常人干的事你都不干，但这并不是因为你不想干这些事。抱怨的人最大的特点是想做，但是能力不足，所以你对工作、对交女朋友的看法都是负性的。针对这些问题，你自己找到答案了，而且这个答案又是负性的，就是跟小时候的教养方式有关，这当然是有关系的。我再帮你补充一点，还跟遗传方式有关，那怎么办呢？一般来讲，人生的事可以分成两种，一种是能改变的，一种是不能改变的。生长在什么样的家庭，性别是什么都是不能改变的，全世界没有几个人像金星那样，能把自己的性别改变了。你分析的原因是有道理的，但是你并不是通过积极的办法去改变这些事情。由于你的这些负性的认知如此持久，以至于让别人都很难区别，你这是人格障碍带来的抑

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郁，还是持续性抑郁障碍带来的抑郁。持续性抑郁障碍的标准要求超过两年，你明显远超于这个时间，毫无疑问达到这个疾病的诊断标准。 92.咨客：嗯。 93.张医生：第二，你在社会交往方面明显不擅长，存在很多焦虑，跟同学、同事、异性交往都有问题。你父亲从事的是技术类的工作，而你本身也像是技术男。但是按照你对自己的评价，抽象思维能力弱，没办法做跟人打交道的行业，又没当成技术男，等于把自己的缺点都暴露在光天化日之下。但是你并不存在性功能障碍，你有性的要求，也能够手淫，这都是非常健康的表现。所以，你并没有严重的障碍，但确实有这么多的问题。 94.咨客：嗯。 95.张医生：这些问题该怎么办呢？一方面，你的问题如此持久，肯定不能光靠药物来解决，毫无疑问需要心理咨询。药物是用来解决你的焦虑和睡眠问题。你之所以感到富马酸喹硫平有用，是因为这个药最低需要用 12.5

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毫克，在这个剂量以下基本起不到作用。丙戊酸镁每天用 500 毫克，并没有达到治疗剂量，这需要再跟医生去讨论怎么调整。但是你的问题并非是这些焦虑和抑郁的症状，你的焦虑是因为在社交方面，想做但又不擅长，是 C 类人格特质带来的，需要通过心理咨询来治疗。药物治疗了焦虑症状，这是你在好转的原因，但你并没有变得高兴，因为这个药也不会让你变得高兴，你本身也没有重性抑郁障碍。你这些负性的东西来源于挫折感，上大学去了个偏远的地方，本来当地人是辣里香、辣里美，你有慢性咽炎，无法享受；不在家里住，感到偏远、吃不好，回到家又觉得父亲总在管你；第一年上班倒班不能谈恋爱，不倒班的时候又说离城里远；听到别人结婚、生孩子又感到嫉妒……这些事没有一件是正性的。挫折感必须用成就感来代替，做几件自己比较行的事，就会感到好一些。 96.咨客：嗯。

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97.张医生：所以，我认为在你的治疗上，第一，生物治疗。其一，对你有效的药，富马酸喹硫平可以继续使用。其二，你刚才反复说自己不爱运动，但是你的问题还需要参与运动，因为运动是有效的缓解焦虑的方法。你刚才说要控制体重，运动恰恰可以起到一箭双雕的效果。找一个自己能接受、能喜欢的运动，并不是让你发展爱好，而是要把它当作治疗手段。宅的人需要走出家门，不爱学习的人开始学习，这才叫治疗。生物学治疗除了药物以外，还有运动疗法，你这种情况不能单纯依靠药物，还必须要加上体育运动。其三，你还提到自己爱唱歌，找一些爱听你唱歌的人，有共同爱好的人，参与一些社区小组，不仅缓解了焦虑，也有了和别人社交的契机。 98.咨客：嗯。 99.张医生：第二，心理治疗。毫无疑问你需要通过认知行为疗法培养自己的乐观精神，调整负性的认知。举例

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来讲，社会一定有负面的东西，但是我们可以调整对这些负面事情的看法，咱不能把整个社会都改变了，让它来适应咱们，而是改变自己来适应社会。不擅长社交，不会讲话，可以找个咨询师去练习。比如，通过婚恋网站找女朋友，不是总在网上沟通，而是多参加他们组织的线下活动，等于把这些人当成练习的对象，练好了就变成女朋友了，练不好把她当成个言谈的对象。在这个过程中去练习和人接触、与人打交道，这个事情一旦突破了，就好办了。先跟咨询师练习，再跟婚恋网站的会员练习。在中国，有相当一部分人都有你这类的问题，表现为内向、宅。你的生活习惯非常理性，不抽烟，不喝酒，你说起来好像是件遗憾的事，但女孩子没有几个喜欢抽烟喝酒的。除此以外，你还是学习语言专业的，能写诗，那不是最好的“忽悠”女孩的办法嘛，大部分人不擅长这些事。所以，你写的诗不用发到朋友圈里，别人不喜欢的就会感到烦，在谈恋爱的时候写点情诗，个性化定制，那多好。而不是整天抱怨社会的负性，无

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论你是否抱怨，问题还在那，并不会因为你的抱怨而得到解决。抱怨之后把自己心情还整得糟糕了，看到别人结婚、生孩子，你感到嫉妒，咱们也结婚、生孩子给他们看，不就好了嘛。去忙乎这些事，替代你的挫折感，逐渐就会有成就感。 100.咨客：嗯。 101.张医生：第三，社会资源。对于你这类毛病的人来讲，最不能做的就是倒班、熬夜的工作，不管是对慢性咽炎、失眠，还是抑郁，都会是极大的冲击。我得祝贺你，你现在已经熬过了第一年，开始上正常班了，这是好事。未来在工作选择上，哪怕是多给你工资，也尽量避开那些熬夜、倒班的工作。固定的时间反而没有问题，比如每天都是下午三点上班，晚上十二点下班，这没问题，就怕是那种来回倒班，工作时间总是变的情况，这对于焦虑、有睡眠障碍的人很麻烦。现在工作时间规律了，意味着谈恋爱的时间多了，一般谈恋爱的时候都是“刀山火海为你闯”，谈恋爱的时候怎么还能怕

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路远呢！这都是因为焦虑、恐惧在作祟，是病态的表现。一般人都是坐车四个小时去谈恋爱，回来在车里再乐上四个小时，坐飞机谈恋爱都在所不惜，你这一个半小时根本不是问题。而且，你说离着城里远，但可能离着别的省市近，比如北京通州的人离着河北燕郊近。谁说非要跟一个城市的人谈恋爱，找个距离近的谈，不也可以嘛。以上就是生物、心理、社会的综合治疗手段，按照这个思路去做，你的问题就会有所缓解和改善。我这样讲，你清楚吗？ 102.咨客：嗯，是这样，我大学连续三年获得奖学金。 103.张医生：我现在不是讲大学期间，大学获得什么都没有用，而是现在该怎么做好。把工作调整到正常情况，锻炼身体，去谈恋爱，这都是讲现在该怎么做。过去的事就过去了，好的坏的都过去了，不管父母在你小的时候如何对待你，你在大学里期间如何成功、失败，这些都过去了。我们刚才已经评估了，发现问题了，总

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结经验了，从现在开始按照我们刚才讨论的治疗方案去行动。着眼未来，不总想着过去，后者叫反刍。 104.咨客：我觉得自己一直以来也在积极去调整，包括工作之后买了一些乐器，还学习插花。 105.张医生：我并不是讲你没有积极的活动，而是你整个的认知是负性的，抱怨成分太多，等于下意识在告诉别人你是一个失败者、无能的人。你要是不说，我还不知道你有插花的本事，这又是一项忽悠女孩的本事啊！插画、写诗、搞文学，这些事你都会，现在就需要采取行动了。学理工的人都没有这些本事，你全有了。 106. 咨客：嗯，有时候也会和女孩加微信，给人家写诗，但是效果不太好。 107.张医生：你现在不能总在线上沟通，网络是手段，线下才是目的。多做线下的事，把你刚才说的技能找个机会去表现，在线上获得好感，线下采取行动，这些技能才用得上。这样讲，清楚了吗？ 108.咨客：对。

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109.张医生：对，这么做，你很快会有成就感，而不是纸上谈兵、坐而论道。现在不是抱怨社会，而是感恩，大学也毕业了，还有了这么多技能，剩下的就是采取行动，这样清楚吗？ 110.咨客：嗯，清楚。 111.张医生：好的，我会再跟你的咨询师去沟通，你回去继续和她探讨下一步的方案，好吧？如果有需要，可以再和我们联系。 112.咨客：好的，谢谢您！ 113.张医生：不客气，再见！个案中的咨客，曾到不同医院，得到不同诊断。原来 C 类人格（确切地说，是回避型人格）陪伴了他 10 多年，而且导致了持续性抑郁障碍。怪不得诊断那么难！而周六的第二个咨询（期刊外另有逐字稿分享），诊断则是边缘型人格障碍，目前体现为不断尝试自杀自残，当务之急，就是避免其自杀。看来，必须得盘熟《DSM-5》，结合案例咨询和督导去学习诊断和鉴别诊断，才能避免误诊误治哦。（参加讨论，欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com，或致电：+86-18911076076）

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张医生点评·督导  “生物—心理-社会”，说起来容易做起来难。  现场做完咨询，张医生带大家看到咨询过程中的知识亮点，今后我们自己也能用上哦！他的抑郁与 C 类人格障碍有关 

咨客从小到大，直至今日，一直存在社交方面的问题，表现为想和他人交往，但是不擅长，不具备这方面的能力，也因此产生了焦虑，且引起了临床痛苦，影响其社交功能，属于 C 类人格障碍中的回避型人格障碍。



咨客从小学开始至今存在情绪低落、不高兴、自我评价负向等抑郁状态，且影响了睡眠和饮食，持续数年，符合持续性抑郁障碍的诊断标准。为啥不是“双相障碍”



鉴别诊断，咨客不是双相障碍，也不是环性心境障碍。

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

排除双相障碍：咨客在情绪最高涨的时候，也没有影响睡眠，没有思维奔逸或是意念飘忽，不符合躁狂发作或是轻躁狂发作的诊断标准；咨客在情绪最低落的时候，也没有达到重性抑郁的诊断标准，因此咨客既不是双相Ⅰ型障碍，也不是双相Ⅱ型障碍。



排除环性心境障碍：咨客不存在抑郁症状与轻躁狂症状的循环，因此不是环性心境障碍。需要稳定情绪和改善睡眠



生物疗法：其一，药物方面，目前富马酸喹硫平对咨客改善睡眠和稳定情绪有帮助作用，可以继续使用。但是，从长远角度看，咨客存在注意力不集中的困扰，再使用阻断多巴胺的药会使问题加重，也不是良好的、长久的药物选择。目前使用丙戊酸镁 500 毫克，并未达到治疗剂量。咨客暂时不需要增加其他的抗抑郁药物，待其他方法尝试后（心理咨询，体育运动等），如若效果不佳，可以再选用合适的抗抑郁

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药。其二，咨客还可以采用运动和音乐疗法帮助缓解焦虑。需要调整负性认知 

心理疗法：通过认知行为疗法，调整咨客的负性认知，不再纠结于不能改变的、过去的事情，不再找借口，鼓励其积极采取行动，在行动中用成就感代替长久以来的挫折感。



咨客无论是人格障碍，还是持续性抑郁障碍的问题，都是“冰冻三尺非一日之寒”，需要未来继续持续通过心理咨询来改善目前认知负向、人际交往障碍等问题。需要善用社会资源



社会资源：咨客有慢性咽炎、抑郁和睡眠问题，不适宜从事长期倒班、熬夜的工作，在今后的工作选择上需要尽量避免。咨客可以通过专业社交网站提供的平台，去增强其社会能力，找寻恋爱对象。

（参加讨论，欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com，或致电： +86-18911076076）

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现场头脑风暴

编撰：张小梅

目前张医生在线督导的周六现场，有精神科医院、脑科医院的多名医生，以及来自北京、上海、深圳的心理咨询师，大家听了督导，可激动呢！以下问答，非常精彩，值得慢慢品味哦！

第一问评价这位咨客的“躁狂”，只根据他的表述就够了吗？是否需要询问他的家人？ Q1：经过您的评估，这个咨客确实没有达到重性抑郁障碍的诊断标准。您在评估咨客是否有躁狂发作的时候，我看到您询问他能不能控制住自己。我们在临床中遇到一些轻躁狂的患者，他们对于自己的评价一般是不客观的，所以我们经常会采用他评的方式，比如他的家人、同事，看看是否存在别人观察到的明显的语言的增多、活动的增多等。在评估躁狂的患者时，是否需要借助他人的评价，而不能只听患者在讲什么，因为躁狂的患者一般不认为自己有躁狂。 A1: 我刚才问他的原话是，“别人能不能让你停下来”，他说可以停下来，在他最惨的时候也没有影响睡

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觉，这就说明没有躁狂发作，不需要再用别人评价了。躁狂的人当然不会认为自己有躁狂，我们在问询的时候不能直接问患者，“你有躁狂吗？”，而是要问他具体的表现。就像面对精神分裂症的患者，你不能直接问， “你有精神分裂症吗？”而是问“为什么别人让你来咨询，家人是否对你有抱怨，同事有没有觉得你烦？”患者可能会回答，“我在跟另一个人讲话，他们总认为我在自言自语，特别烦我，我也不知道为什么。”躁狂、抑郁的诊断标准里没有一条是需要他人的评价。在临床上比较麻烦的是轻躁狂发作的患者，如果他们没有抑郁发作，也没有躁狂，只有轻躁狂，他们的自我感觉良好，一般不会主动求医。但是家属或同事会觉察出异常，“这孩子哪里不对劲，干什么事都心猿意马，感觉不太靠谱。”绝大多数情况下，患者不会仅仅因为轻躁狂发作就来看病，80%的轻躁狂患者都不会来看病。但是有些患者可能会因为抑郁来看病，在你访谈的过程中问他，“有没有跟抑郁相反的情况”，他说， “有啊，那时候我感觉特别好，但是家人很烦我，我也不知道为什么”，这样你可以知道这个患者在历史上有过轻躁狂发作，但是那时候他并没有来看病。

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除了轻躁狂以外，人格障碍在临床上也很难辨认，因为是长期的，一般是从小就形成的。这个案例的患者就是 C 类人格障碍，除了人格障碍，同时达到了持续性抑郁障碍的诊断标准。这个患者上来讲了 20 几分钟，我一直在观察他是否有躁狂、轻躁狂发作，相反，他讲的都是现实的、极具逻辑，有时间顺序的。

第二问

这位咨客有积极的改善行为，但认知上是

消极的，怎样能让他明白呢？ Q2：这个咨客认为自己也在努力地做一些事情，比如，上课积极回答老师的问题，让自己注意力集中，平常去听音乐、看展览等，听起来是很积极的。但是在这些活动的背后都带着一些负性的认知。他自己在咨询中也会跟您反驳，“我是挺积极的呀”。这样的情况下怎么让咨客能很快地意识到他的样子是挺积极的，但是行为背后的想法是很消极的？ A2: 刚才在咨询中已经帮他指出了，行为是积极的，认知是负向的。但是这个咨客被误诊误治这么多年，不可能通过一次咨询就让他发生那么大的改变。老百姓当然很难区分开认知和行为，得让子弹飞一会儿。所以，

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CBT 是认知行为疗法，认知和行为是两个部分，并不是一回事，不能混为一谈。去看展览这种行为本身当然不是负性的，但是他的潜台词是，“反正我也找不到女朋友，跟人交往也有问题，就去看看展览，没事看点图片，回家只能手淫了”，这种想法怎么能是积极的呢！不抽烟、不喝酒不是因为不想喝，是因为有慢性咽炎，这能叫积极嘛！他不是有意识地、主动地去做这些事，而是被动地去做。说到自己问题的成因，咨客认为爸爸就是技术男，不擅长和人打交道，还整天管着他，他的问题都是这个原因带来的，我们引导他怎么看呢？“爸爸那个年代也没有婚恋网站，我现在能运用的资源比他多，我可以吸取他的教训，比他做得好”，这么想就是积极的，就是重构了。人格障碍的产生当然和家庭有关系，问题是这么说了以后有什么用呢！关键是要在解决中研究该怎么做，用成就感来代替挫折感。

第三问

节奏那么快，咨客能接受吗？

Q3：从诊断来说，这个患者肯定不能考虑为双相障碍了。我看到你很快速地评估出他的负性和抱怨，用动机面询调动他的动力，并讨论了具体的解决方案。我的

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困惑是，针对患者的一些问题，比如手淫，自己在封闭空间不停唱歌等，您都没有针对这些问题产生的原因给予解释，而是帮他指出他的抱怨和负性，并跟他讨论具体的行动方案，鼓励他去实践。我不知道这么快的节奏，患者能接受吗？我有些担心。 A3:没有问题的，患者可以接受，但是这么多年的负性认知不会一下子就改变。我让他随便说，不打断他的时候，就是在评估是否有躁狂、思维奔逸，发现没有这些事情。但是他讲的所有的事情都是抱怨的、负性的，家庭也不好、大学也不好，倒班有问题，不倒班距离又成了问题。双相障碍的患者不是这样的，抑郁的时候一个看法，这个城市偏僻、穷，躁狂的时候又是另外一个看法，同样的城市，会感到山水好，民风淳朴，姑娘漂亮。这个咨客讲的东西都是持续的、稳定的，领导有问题，大学有问题，爸爸有问题，女朋友有问题，这么多有问题得抓紧解决啊。咱们在咨询中不能再继续帮助他分析过去都是怎么回事了，“我看你爸确实有问题，不光你爸有问题，妈妈看起来问题也不小”，这么引导下去会带来什么结果呢？抱怨家长？这不是让原本就抑郁的人变得更负性了嘛！咱们得让他变得正性，抓紧时间去行动，把他从原来逻辑和状态中拉出来。

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相比之下，我对有社交焦虑的人更有信心，因为他们想跟人打交道，就像这个咨客，想性交，有欲望，那些根本没有欲望，或是什么都不感兴趣的人更麻烦，可能是重性抑郁障碍。咨客来是想要解决问题，而不是想分析过去。我们在问询中评估清楚，确定诊断后，就得抓紧时间讨论该怎么办了。这个咨客既没有重性抑郁，又没有躁狂、轻躁狂，说明肯定不是双相Ⅰ型和双相Ⅱ 型障碍。那会不会是环性心境障碍呢？咨客没有循环，一直都是稳定的，稳定地负向。他的这些问题咱们不帮他解决，他哪来的成就感呢！

第四问

手淫、抱怨、唱歌是为了发泄吗？

Q4：咨客的手淫、抱怨、唱歌等表现可以理解为对焦虑的发泄方式吗？ A4:不是，是起到缓解的作用。从精神动力学的角度看，咱们可以分析出咨客的模式，来解释他所有的这些行为。他为什么喜欢航空知识呢？因为自卑的人特别希望自己能够像飞机一样翱翔；写诗也是在文学的世界里自由地飞翔；手淫当然是能够缓解焦虑，暂时获得快乐。这些事都是帮助他释放持续抑郁，同时伴有焦虑的

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问题。他的焦虑是人格障碍的那种焦虑，非常泛化，和什么人都处不好。正因为他下意识里特别向往这些事情，向往自由，才会有这些行为。他喜欢航空，我一点不感到惊讶，如果他喜欢钻地洞，我倒觉得奇怪了。咨客所有的这些信息都强烈地提示我们，他是那么强烈地需要我们的帮助，当然得抓紧在这方面帮助他才行。

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前沿理论热点最近周末督导中的四个案例中，有三个被诊断为人格障碍，其中一个是本期督导期刊中前面的逐字稿反映的 “回避型人格障碍”，另外两个是“边缘型人格障碍” 和“依赖型人格障碍”。大家对人格障碍的诊断，以及针对“边缘型人格障碍”的长程治疗方法——DBT(辩证行为疗法)，都表现出兴趣。本期理论热点，对此进行分享。人格障碍的相关理论一、DSM-5 中人格障碍的分类根据描述上的相似性，人格障碍被分成三组。A 组包括偏执型、分裂样和分裂型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得奇特或古怪。B 组包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍。患有这些障碍的个体通常显得戏剧化、情绪化或不稳定。C 组包括回避型、依赖型和强迫型人格障碍。患有这些障碍的个体通常表现得焦虑或恐惧。值得注意的是，尽管这个群组分类系统有

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助于一些研究和教学工作，但具有严重的局限性，而且尚无一致性结论。二、督导所涉及的三种“人格障碍”的基本特征边缘型人格障碍是一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及显著冲动的心理行为模式。回避型人格障碍是一种社交抑制、自我感觉能力不足和对负性评价极其敏感的心理行为模式。依赖型人格障碍是一种与过度需要他人照顾相关的顺从和依附行为的心理行为模式。三、边缘型人格障碍的鉴别诊断抑郁与双相障碍：边缘型人格障碍常与抑郁或双相障碍共病，如果符合诊断标准，两者都可以被诊断。因为边缘型人格障碍跨界别的表现可能类似于抑郁或双相障碍的发作，如果没有记录在案的起病早、病程持久的行为模式，临床工作者应避免仅仅根据跨界别的表现而做出边缘型人格障碍的额外诊断。其他人格障碍：由于具备一些共同特征，其他人格障碍可能会与边缘型人格障碍相混淆。因此，根据典型特征来区分这些障碍很重要。然而，如果个体除了符合边缘型人格障碍的诊断标准外，还符合别的一种或更多人格障碍的诊断标准，那么所有障碍都可以被诊断。尽管表演型人格障碍也具有寻求注意、操纵性行为及急速变换的情绪，但边缘型人格障碍可以经由自我损害、亲

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密关系的愤怒式破裂，以及慢性的空虚和孤独感来与之区分。边缘型人格障碍和分裂型人格障碍可能都会出现偏执性的观念或错觉，但在边缘型人格障碍中，这些症状更加短暂、更具有人际反应性、对外在环境变化的反应性更高。尽管偏执型人格障碍和自恋型人格障碍也会对微小刺激报以愤怒的反应，但相对稳定的自我形象，以及相对缺少自我损害性、冲动性及遭遗弃的顾虑等特征，可以把这些障碍与边缘型人格障碍相区分。尽管反社会型人格障碍和边缘型人格障碍都有操纵性行为的特征，但反社会型人格障碍个体是通过操纵去获得利益、权力或其他物质满足；而边缘型人格障碍的目标则在于获得照料者的关心。依赖型人格障碍和边缘型人格障碍都有害怕遭遗弃的特点；然而，边缘型人格障碍个体对遗弃的反应是情感上的空虚、愤怒和强烈的要求；而依赖型人格障碍个体的反应则是加剧的讨好、顺从，并急于寻找替代性的关系以获得照顾和支持。边缘型人格障碍可以进一步经由典型的不稳定和紧张的人际关系模式与依赖型人格障碍相区别。由于其他躯体疾病所致的人格改变：边缘型人格障碍必须与由于其他躯体疾病所致的人格改变相区分，在由于其他躯体疾病所致的人格改变中，人格特质的出现归因于其他躯体疾病对中枢神经系统的影响。物质使用障碍：边缘型人格障碍必须与因持久的物质使用而发展出来的症状相区分。

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身份认同问题：边缘型人格障碍需要与身份认同问题相区分，后者只用于描述与发育阶段（例如：青少年）的身份问题相关但不是精神障碍的问题。四、边缘型人格障碍的干预对于边缘型人格障碍的干预，应是生物心理社会、长短程结合的干预。参考道龙医生其他督导现场咨询案例，大致总结如下，不涵盖治疗“边缘型人格障碍”的所有具体方法： 1．生物： ① 药物治疗：主要针对咨客情绪问题，包括脾气爆发、情绪低落等。 ② 运动疗法：运动通常会令人感觉放松、舒服，心情愉悦，将此做为治疗手段，可调整情绪。 ③ 音乐疗法：把放松的音乐当作治疗手段。综合治疗三个月后仍然无效，还可考虑药物加量。 2．心理： ① 正向鼓励：咨客对自己的问题往往感到很痛苦，咨询师采用正向鼓励的办法来缓解咨客焦虑，让咨客了解这是个可治疗的、未来依然可以拥有美好生活的疾病。 ② 防御机制：咨询师让咨客看到，面对问题时可以采用幽默、升华等防御机制来代替那些不高兴、不开心甚至自残的方式。

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③ 情绪日记：每次情绪爆发或低落后，记录时间、想法、做了什么，可能与什么事情有关，程度等，便于之后医生调整治疗方案。 ④ DBT：这是目前治疗边缘型人格障碍最有效的方法。 3.社会：这样的咨客更适合在低压的环境生活。18 岁以前往往就会出现症状，需要家人及时发现，转介专业咨询师，及时干预。五、辩证行为疗法(DBT)简介辩证行为疗法由临床心理学家玛莎·林内涵（Marsha Linehan）博士发明，她自己就是边缘型人格障碍患者，辩证行为疗法(DBT)目前被认为是治疗边缘型人格障碍最有效的方法。辩证行为疗法强调策略应用。他的行为特点就是缺乏辩证观念，只能看到问题的局部或者问题的对立面，不能找到矛盾问题中的“合”，就是中间平衡点。辩证行为疗法就是帮助患者找到矛盾冲突的两极性，然后找到之间的平衡点，让患者在矛盾中学会解决矛盾。辩证行为疗法强调人的心理和行为的正常和异常的辩证关系；强调接受和改变的辩证平衡；强调合理化认同情绪，行为和认知；强调个体通过掌握社会心理技能后，靠自己去改变自己的不合适行为。（参加讨论，欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com，或致电：+86-18911076076）

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大众•心理

应用热点

编辑夏雅俐上期期刊案例逐字稿中的精神分裂症患者的“母亲”，此次又来到周日督导的现场咨询，她原本说终于接受了孩子的诊断（之前她对许多医生同样的诊断都不能接受），此次想咨询自己的情绪问题。然而，咨询时，她仍然绕回了原先的“怪圈”，纠结于医生给孩子的诊断和治疗。当然，好在比起上次，她又往前走了一步。孩子的问题，基本缘于家庭的影响。面对这样一个母亲，我们助人者以及众多普通的父母们，是否能有所领悟？这里是大众•心理，欢迎开放性的观点！多元的期刊社区，包容多元的想法！敬请拍砖！爱的名义下，要杜绝“伤害” 这位母亲 50 多岁，大学学历，从事会计工作。十年前移民国外，五年前离婚，自己带孩子生活。儿子今年 20 岁出头，有精神障碍，因一些冲动行为影响到他人的安全，为此她失去了儿子的监护权，目前儿子住在团体

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之家，被诊断为精神分裂症（还有的医生诊断为自闭症）后接受治疗。之前不能接受自己的孩子有精神障碍，任何诊断都不接受。3 月 27 日通过与张医生的电话咨询后，说是能够接受孩子的确有病，但不论孩子得的是什么病，作为母亲，现在更想知道自己接下来该怎么做？在失去对孩子的监护权后，她感到非常绝望和焦虑，甚至很难控制自己的情绪，希望能再次得到张医生的帮助。而在咨询中，这位母亲又体现出反复的“纠结”，难以往前进展。她的“纠结”，是否对孩子有负面影响？思维纠结导致不能接受诊断母亲反复强调关爱孩子，虽然提出困扰是“不知道该怎么办？我该怎样看待现在的这个事实”，但她的模式是不断绕回对所有医生诊断的怀疑，并且不断追究医生用药的具体剂量。在纠结过程中，越来越显示出母亲的病理模式，以及母子之间的模式。母亲在纠结中，又提出:这个孩子从小一直有很明显的两个小动作，一个就是吃橡皮擦，橡皮擦在他的书包里面，无论给他多大的，都慢慢吃成小

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颗粒的；还有一个是掰笔筒，笔盖上的夹子，正常应该是顺着笔筒，他就把它掰起来。而实际上，母亲所举的例子印证了孩子在从小发育过程中就有问题。假如她在爱孩子的同时，有更理性的思维，或许可以更早地发现和干预孩子的问题。 “纠结”的人，往往不只纠结一件事由于母亲本身并非医学专家，却一直纠结于医生的诊断和治疗，不同意政府的安排，纠结于孩子会不会误诊误治，会不会有其他可能，而不是积极讨论具体可以怎么治疗，怎么康复。这些态度和行为都导致了孩子得不到更有效的治疗，就会令人怀疑母亲本身就是个“纠结”的人。如果夹在中间继续纠结，最后毁掉的一定是母亲和孩子。孩子没有机会做得更好，只会相对稳定，康复了也是接近正常人，不会超过正常人。而假设孩子没得到有效治疗，没能变好，丈夫也走了，医生也走了，母亲想达到什么目的呢？纠结的人，就容易把事情弄糟，而目前，只不过是孩子变成了让她纠结的一个主题而已。

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只有放弃纠结，生活才会变成正性的我们听咨询时，都感到，思维有问题的母亲，无疑会更加重孩子的问题，延误孩子的治疗。然而，她的自省力却又有问题，认为自己生活其他方面真的不错，只有孩子的事情，“不能不管”。一听就发现，她又绕回了原来的“纠结”。于是张医生追问这位母亲：为什么不去谈恋爱，不去教堂，不去健身，不去成立基金会，赞助那些穷人家的孩子？为什么不去做那些有意义的事情？那些事情可以制造结果的不同，可以让社会变得更美好。如果有一天，母亲能跳出纠结，就会理解张医生说的这些。今天肯定是不能了。因为她特别强迫和焦虑。她需要跳出纠结，否则，就会因为有病的孩子而把自己弄得彻底崩溃。好在咨询之后，这位母亲又打电话回来，希望下次有机会谈谈自己的新男朋友。不论那是不是一个新的纠结，只要她有动机调整强迫性思维，改善认知，一切或许能变好。中国的父母，请反思聚焦于孩子的“纠结” 虽然这个案例中的母亲是个特例，可能她本身就存在思维障碍。但推而广之地看，中国的父母在教育孩子的过程中，也很容易为孩子的问题而纠结，也很容易把自身的焦虑投射到孩子身上，导致重重怪圈，难以跳出。

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比如：孩子没考到 95 分以上，该怎么办？老师又投诉了，该怎么办？孩子没有我期待的那么爱学习，怎么办？孩子不像别家孩子那样对父母有感情，怎么办？…… 各种纠结，也缘于中国父母把太多的注意和期待放在孩子身上，孩子感到非常沉重，父母也不胜其烦。好处在于，遇到问题，中国的父母更有担当。或许在西方世界，不少有病的孩子会被父母“抛弃”，交给政府，交给社工，父母只是偶尔负担一下；而“中国式父母”则难以放手，母爱伟大，中国父母更伟大。然而，切勿将所有未完成的期待都压给孩子，将对人生所有的不满都留给社会，将自己的纠结和焦虑完整地传递给孩子，而必须更理性地看待自己和孩子，让自己的心理先变得健康，让自己的生活方式变得正向，对社会和他人更有贡献，再去正向地教育自己的孩子。

（参加讨论，欢迎发邮件给 zaixiandaxue@126.com，或致电：+86-18911076076）

在线精神健康大学 eMental Health University 张医生在国内精神科医生、心理咨询师、EAP 等培训督导领域，已经深耕近 20 年，在海外，作为美国医生，行医 20 多年，中国心永远不变！部分合作组织包括：北京大学第六医院、北京安定医院、北京回龙观医院、北京和睦家医院、北京大学心理系、中科院心理所、上海市精神卫生中心、上海交通大学心理咨询中心、上海师范大学心理咨询中心、上海奉贤海湾五院校心理咨询中心、复旦大学心理系、南京脑科医院、南京东南大学医学院、中南大学湘雅医学院、湖南脑科医院、广州市脑科医院、深圳康宁医院、东莞精神卫生中心、四川绵阳精神卫生中心、西安交通大学医学院、武汉大学医学院、河南驻马店精神卫生中心、大连医科大学、哈尔滨医科大学、伊春人民医院等。

在线精神健康大学站在精神健康远程教育的最前沿

张医生远程督导训练营

督导时间：每周六 9：00-11：00（北京时间）督导电话：95057（国际通用高品质全时电话会议系统）报名热线：+86-18911076076 由国际知名精神医学专家张道龙 Daolong Zhang MD 亲自督导, 他是美籍华人临床心理学和精神医学专家，美国注册职业精神科医生，《DSM-5》简体中文版工作委员会主席和主译。张医生从业 20 多年，采用《DSM-5》进行诊断与鉴别诊断，采用整合式短程心理咨询技术，亲自为两万多中美病人和咨客提供超过十万次以上的心理治疗，是华人界第一位在国内采用整合式短程心理治疗方法，为数千位医生、临床心理咨询师和 EAP 咨询师做督导的心理医生，督导时间达 5000 多小时。督导训练营所采用的教材，与精神健康领域——全球最前沿临床研究成果接轨，全部由张道龙医生团队著作或翻译。详见下页内容。

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采用国际权威精神医学、临床心理学教材《整合式短程心理咨询》、《短程心理咨询与督导实录》（2013 年）《整合式短程心理咨询》与《短程心理咨询与督导实录》是国内第一本整合式短程心理咨询的专著和案例集，是张道龙医生率领工作团队依据临床咨询案例撰写的原创著作。书中全部案例由张医生亲自咨询，团队完成记录和整理，内容丰富，适用于婚恋情感、亲子教育、职业发展、精神疾病治疗多个领域。由北京大学出版社于 2013 年在国内出版。《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）（2014 年 /2015 年）《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）于 2013 年由美国精神医学学会出版，是 1400 多位精神病学家和临床心理学家参与研究，经过十二年的努力集结而成的最权威的精神障碍诊断标准，被誉为精神医学诊断领域的《圣经》。张道龙医生担任简体中文版工作委员会主席和主译。第五版《精神障碍诊断与统计手册》（案头参考书）和《精神障碍诊断手册》（全书），由张道龙医生率领的翻译团队翻译完成，由北京大学出版社分别于 2014 年、2015 年在国内正式出版。《DSM-5 鉴别诊断手册》（2016 年出版）《DSM-5 鉴别诊断手册》由美国精神科医生 Michael B. First, M.D. 著述，简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译。本书是国际最具权威的精神障碍鉴别诊断手册，精神科医生、临床心理医生和内科医生通过学习《DSM5 鉴别诊断手册》，能更熟练掌握《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）的内容，以达到更准确诊断各种精神障碍的目的。目前，该书的全部翻译工作已完成，进入全书校订阶段，将于 2016 年由北京大学出版社正式出版。

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《理解 DSM-5 精神障碍指南》（2016 年出版）由美国精神医学学会著述，简体中文版由夏雅俐博士和张道龙医生翻译。本书采用深入浅出、通俗易懂的语言，帮助未接受过系统训练的非精神医学专业的人，在学习《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）时更容易理解和掌握，是内科医生、心理咨询师、临床社工、精神障碍患者家属及心理学爱好者，学习精神障碍相关知识的好助手。目前，该书的全部翻译工作已完成，进入全书校订阶段，将于 2016 年由北京大学出版社正式出版。《临床精神药理学手册》（2016 年出版）《临床精神药理学手册》由美国精神科医生 Alan F, Schatzberg,

M.D.

和

Charles

DeBattista,

D.M.H.,M.D. 合著，简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译。本书是一本基于 DSM-5 精神障碍诊断的精神活性药物使用手册，是一本以通俗易懂的方式，指导医生正确使用精神活性药物的专业书籍，帮助已熟练掌握 DSM-5 精神障碍诊断与鉴别诊断的医生，对症下药，提高精神活性药物的治疗效果。计划于 2016 年由北京大学出版社正式出版。《临床实践中的精神医学访谈》（第三版）（2017 年出版）《临床实践中的精神医学访谈》（第三版）是美国精神医学专家 Roger A. MaoKinono, M.D., Robert Michels, M.D., Peter J. Buckley, M.D. 三人合著，由美国精神医学学会于 2015 年 10 月出版的临床精神医学访谈的最新版本。简体中文版由张小梅博士和张道龙医生翻译。本书基于《DSM-5 》对精神疾病的定义、分类和诊断标准，更新了对精神疾病诊断的访谈纲要。访谈提纲清晰明了，访谈语言简明扼要，是帮助临床工作者快速、有效做出精神疾病诊断的访谈力作。计划于 2017 年由北京大学出版社出版。

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在线精神健康大学三大途径，与在线精神健康大学亲密接触：在线督导培训-国内现场培训-短程赴美学习！要知道，张医生每年都会邀请世界一流的精神医学领域、神经病学领域、遗传学领域、临床心理学领域专家，到中国来讲学。 2015 年中华医学会第十三次全国精神医学学术会议，就请来了美国伊利诺伊州精神医学学会主席 Dr.Jeffrey Bennett，与张医生一起，跟大家交流 DSM-5 系统如何应用于临床，天哪！几百位冷静的精神科医生变得热情似火，连会议主办方提供的免费晚餐都不去拿，只想要团团围住张医生团队，问个没完，可见，机会多么珍贵！！！张医生每年两次回国讲学，为国内学员进行集中授课与督导。《在线精神健康大学》在国内设有多个集中授课点：北京、上海、长沙。每年会根据学员的分布情况，选择适宜的城市集中授课；每次集中授课都会安排现场个案咨询，学员可完整观摩张医生的现场咨询过程。

除了张医生在线督导、顶级专家来国内讲学之外，在线精神健康大学还经常组织——短程访美学习与交流！参加“远程督导训练营”两年以上的学员，经评审合格，会受到美中心理文化学会的邀请，赴美国芝加哥进行”整合式短程心理咨询实地训练“的短期学习，并有机会参加精神医学领域的科研学术活动或座谈会，与美国精神医学和临床心理学专家进行面对面的交流！

张医生国内集中讲学

智慧的您，把握一切机会，快来与张医生、与高手们面对面吧！

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工作团队主编

张道龙 Daolong Zhang, MD，毕业于美国芝加哥大学精神医学

系美国伊利诺伊州芝加哥退伍军人医学中心行为健康部主管精神科医师美国伊利诺伊大学精神医学系临床助理教授北京美利华医学应用技术研究院院长美中心理文化学会创始人、主席《DSM-5》中文版工作委员会主席、主译副主编刘春宇 Chunyu Liu, Ph.D 美国伊利诺伊大学芝加哥分校精神医学系副教授中南大学医学遗传学国家重点实验室特聘教授美中心理文化学会联合创始人《DSM-5》中文版工作委员会副主席执行主编张小梅北京大学精神医学博士美中心理文化学会医务总监《DSM-5》中文版翻译与专业编辑常务副主编

夏雅俐

管理学博士，文学硕士，心理学硕士，心理咨询师副教授、MBA 职业导师美中心理文化学会成员《DSM-5》中文版翻译与专业编辑编辑

张婉

Wan Zhang, M.A.

美国伊利诺伊大学芝加哥分校传播学硕士美中心理文化学会成员专业中英文编辑，视频制作张燕 · 中南大学湘雅医学院博士，副教授 · 《DSM-5》中文版翻译与专业编辑

杜思瑶 · 文学学士美中心理文化学会成员 · 《督导与研究》策划与编辑

许倩 · 心理学硕士美中心理文化学会成员 · 《督导与研究》文字编辑

张道野· 黑龙江省伊春市第一医院主任医师，心内科主任，黑龙江省医学教育专业委员会委员

刘金雨 · 心理学学士美中心理文化学会成员 · 《督导与研究》文字编辑刘卫星 · 北京美利华医学应用技术研究院 CEO· 美中心理文化学会（美国）中国区总姚立华 · 心理学学士美中心理文化学会成员 · 《督导与研究》文字编辑

经理

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《督导与研究》杂志《督导与研究》，是国内第一本精神医学和临床心理学领域的督导专业杂志，面向的读者群体是精神科医生、心理咨询师、内科医生、护士、临床社工和广大心理学爱好者。杂志由北京美利华医学应用技术研究院和美中心理文化学会主办，编辑团队由精神医学和临床心理学专业人士组成，每期现场咨询案例皆来自张医生亲自咨询的真实个案，咨客真实姓名、身份均保密。为保证可读性和趣味性，文字内容进行了少许加工。本杂志每期电子版都可免费获得！索取电话：+8618911076076，索取邮箱 zaixiandaxue@126.com。您还等什么呢？赶快拨打报名热线，与张道龙医生面对面，开启专业提升之路吧！您只需每周六 9：00，拨打 95057 进入全时会议系统，就可接受张医生的亲自督导啦！

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