Variantes de la technique de la greffe de blocs osseux (bone shield) avec les biomatériaux Geistlich

À la pointe de la régéneration

La résorption marquée de la crête alvéolaire constitue une indication d’augmentation horizontale et verticale pour disposer d’un volume osseux suffisant pour accueillir les implants. Les techniques modifiées de greffe de blocs osseux avec les biomatériaux Geistlich ont été développées pour répondre à ce genre de situation. Elles permettent d’améliorer les résultats tout en limitant le coût du traitement et la morbidité.

La technique de la greffe de blocs osseux est une méthode réfléchie d’augmentation du volume dans la dimension horizontale et verticale. Elle a été développée à l’origine par le Dr Fouad Khoury. La face corticale du bloc osseux prélevé au ramus est fixée par des vis sur ce qu’il reste de parois alvéolaires pour constituer avec ces dernières une sorte de réceptacle qui sera comblé avec de l’os autogène.1 Ce procédé présente toutefois de nombreux inconvénients. Le prélèvement d’une quantité importante d’os autogène à partir d’un deuxième site chirurgical dans le segment postérieur de la mandibule peut accroître d’une part la morbidité et entraîner, d’autre part, des complications. En outre, l’os autogène utilisé pour la procédure d’augmentation va subir un certain degré de résorption susceptible de détériorer le résultat clinique.2

Les avancées chirurgicales et les techniques utilisant des matériaux appropriés ont permis de contourner les écueils de cette technique. Les docteurs Mauro Merli, Luca De Stavola en Italie et le Dr Michael Korsch en Allemagne ont mis au point leur propre technique pour le traitement des grands déficits de la crête alvéolaire en modifiant et en perfectionnant les greffes de blocs osseux.

Compenser la résorption osseuse avec la ROG : une augmentation en deux temps Le Dr De Stavola utilise un bloc osseux cortical, prélevé dans la région rétromolaire, et des particules d’os autogène pour l’augmentation primaire. Pour compenser la résorption du bloc d’os autogène et améliorer le contour de la crête alvéolaire, il réalise, dans un deuxième temps, une régénération osseuse guidée (ROG) avec Geistlich Bio-Oss® et Geistlich Bio-Gide® quatre mois plus tard, au moment de l’implantation3. Cette méthode limite le risque d’une perte de de volume osseux après l’implantation et permet d’influencer directement le résultat définitif.

Minimisation initiale de la résorption osseuse : augmentation en un temps L’équipe du Dr Korsch a fait le choix d’une autre technique utilisant un bouclier synthétique résorbable

L’augmentation en deux temps réalisée par le Dr De Stavola permet de contrer la résorption osseuse.

en acide polylactique (PLA) fixé par des broches également résorbables sur la paroi déficitaire. La cavité ainsi créée est remplie avec un mélange 3/1 de Geistlich Bio-Oss® et de particules d’os autologue que l’on protège avec la membrane collagénique Geistlich Bio-Gide®4. Le procédé a pour objectif d’éviter la morbidité liée au prélèvement d’un bloc osseux rétromolaire. Il nécessite aussi une quantité moindre d’os autogène pour l’augmentation. La perte de volume dans la zone augmentée est nettement moindre, d’une part grâce à l’utilisation d’un os minéral bovin résistant à la résorption5,6 et d’autre part, grâce à la pose de la membrane Geistlich Bio-Gide® qui favorise en plus la cicatrisation des tissus mous après l’intervention7,8 . On peut ensuite poser les implants dans une situation stable quatre mois après l’augmentation et sans l’inconvénient d’avoir à éliminer les résidus d’un produit non résorbable.

Technique du confinement (Fence technique) pour les déficits importants La difficulté est encore plus grande face à une crête alvéolaire totalement atrophiée puisqu’aucune paroi

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L’augmentation est protégée avec Geistlich Bio-Gide® osseuse ne peut plus alors servir de base d’ancrage à un bloc d’os cortical ou une plaque synthétique. Il faut donc mettre en place des supports de dimensions stables pour une augmentation horizontale et verticale du volume osseux et préparer, chez le patient édenté, un lit adapté à la mise en place des implants. Le Dr Merli et ses confrères ont associé des éléments de la technique des greffes d’apposition (Bone Shield) à des techniques opératoires modernes au sein de ce qu’ils ont baptisé la technique du confinement9 .

Une plaque d’ostéosynthèse résorbable semblable au bouclier PLA est modelée pour s’adapter à la forme anatomique de la crête. Elle va assurer la stabilité dimensionnelle. Après fixaiton de la plaque sur l’aspect vestibulaire de la crête atrophiée, l’espace entre la paroi osseuse et la face interne de la plaque est comblé avec Geistlich Bio-Oss® et de l’os autogène.

L’association des biomatériaux à résorption lente et des particules osseuses ostéoinductives favorisent une régénération osseuse stable en volume. pour réduire le risque de déhiscences et d’exposition de la greffe. Cette technique permet de réduire à la fois le taux de complication généralement élevé associé aux greffes d’interposition (inlay) ou d’apposition (onlay) et aux prélèvements osseux extra-buccaux et le coût total du traitement.

Les biomatériaux Geistlich viennent en aide aux praticiens pour traiter également avec succès les déficits complexes et contribuent aussi à réduire les inconvénients du traitement pour les patients.

L’augmentation en un seul temps pratiquée par le Dr Korsch a pour but de s’opposer au phénomène de résorption osseuse dès le début.

Dr. David Märki

Consulter d’autres cas : rendez-vous sur notre nouveau site Internet www.geistlich.fr et les pages associées aux augmentations

Bibliographie : 1 Khoury F, et al.: Journal de Parodontologie & d`Implantologie Orale 2006; 25: 15-34. 2 Maiorana C, et al.: Open Dent J 2011; 5: 71-78. 3 De Stavola L, Tunkel J: Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28(4): 1062-67. 4 Iglhaut G, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 25(2): e149-54. 5 Maiorana C, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25(1): 19-25. 6 Canullo L, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2006: 26(4): 355-61. 7 von Arx T, Buser D: Clin Oral Implants Res 2006; 17(4): 359-66. 8 Kim M, et al.: In Vivo 2008; 22(2): 231-36. 9 Merli M, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33(2): 129-36.

Technique du confinement du Dr Merli pour la reconstruction de la crête alvéolaire.

osseuses majeures.

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« La tomographie volumique numérisée (DVT) confirme les résultats à long terme de notre concept »

A l’université de Berne, l’augmentation du contour en cas d’implantation précoce quatre à huit semaines après l’extraction est pratiquée depuis longtemps mais on dispose pour la première fois d’images en tomographie volumique numérisée de la paroi vestibulaire avec 5 à 9 ans de recul qui démontrent que cette technique permet la stabilisation à long terme des dimensions osseuses. Le Pr Daniel Buser (Berne) nous explique pourquoi. fait au moins 6 mm, on peut considérer la perte osseuse

Pr Buser, la paroi osseuse vestibulaire est au centre de vos études à long terme sur l’augmentation du contour publiées en 20131,2. Pourquoi est-elle si importante ? Prof. Buser : Elle joue un rôle déterminant dans l’esthétique des tissus mous. Une paroi vestibulaire atrophiée ou manquante ne permet pas de maintenir dans la durée la convexité des tissus mous nécessaire à l’esthétique. C’est malheureusement un constat fréquent dans les implantations immédiates dans le secteur antérieur du maxillaire.

L’augmentation du contour a donc pour but d’avoir une paroi vestibulaire stable ? Prof. Buser : Exactement. Nous savons aujourd’hui que l’os se résorbe après l’extraction d’une dent et surtout au niveau de la paroi vestibulaire. Cette structure, qui est fine et se compose majoritairement d’un os fasciculé, est la plus affectée. Les études précliniques sur le segment postérieur de la mandibule canine l’avaient déjà prouvé3. Une nouvelle étude avec 39 patients vient de montrer que la perte osseuse verticale est encore beaucoup plus marquée dans le secteur antérieur du maxillaire. Le Dr Chappuis, médecin chef dans notre service, a mesuré une perte verticale moyenne de 7,5 mm Cela pose-t-il un problème clinique ? Prof. Buser : Ce n’est pas nécessairement un inconvénient. Il convient de distinguer la partie centrale de la paroi vestibulaire et les zones proximales mésiales et distales par rapport à l’alvéole. Le Dr Chappuis les a d’ailleurs clairement différenciées dans son étude. Elle a pu démontrer que la résorption osseuse est forte dans la partie centrale et faible dans les zones proximales, en particulier dans la dimension horizontale.

Pour la pratique, cela signifie que si la largeur de la crête en mésial et en distal de l’alvéole d’extraction à 8 semaines pour les parois vestibulaires fines.

sur la paroi vestibulaire comme secondaire car dans le cadre d’une implantation précoce, on sera dans la situation favorable d’un déficit à 2 parois, soit une base optimale pour une bonne régénération osseuse. On peut procéder à une augmentation du contour de la paroi vestibulaire simultanément à l’implantation précoce. C’est un procédé prévisible et fiable comme le montrent nos études à long terme.

« On a épuisé 95% du potentiel de l’implantologie et de la régénération osseuse guidée », estime le Pr Daniel Buser (Suisse).

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Photo : Université de Berne

Tomographie volumique numérisée sept ans après une augmentation du contour montrant un os vestibulaire stable. L’histologie de l’os de la paroi vestibulaire à quatre ans montre une bonne ostéointégration des particules de Geistlich Bio-Oss® .

Vous avez suivi les résultats de ce traitement sur 5 à 9 ans par tomographie volumique numérisée (DVT – Digital Volume Tomography). Qu’avez-vous constaté ? Prof. Buser : Dans les deux études publiées en 2013, nous avons encore observé un maintien exceptionnel de la paroi vestibulaire même après 5 à 9 ans1,2. Les données confirment la fiabilité à long terme de l’augmentation du contour osseux. La qualité du résultat est également étayée par la stabilité des paramètres cliniques dont le « Pink Score Esthetic » (PES). Disposez-vous déjà de données histologiques ? Prof. Buser : Nous avons pu ces huit dernières années réaliser une petite biopsie osseuse chez dix patients, en moyenne quatre ans après l’augmentation. L’analyse histologique a confirmé le faible taux de substitution des particules de Geistlich Bio-Oss® qui s’élève à 32 %. Les particules sont très bien intégrées dans l’os, sans aucun signe visible de résorption.

A quoi peut-on l’attribuer ? Nous pensons qu’il y a trois facteurs. Premièrement, l’utilisation de copeaux

Principe : Comment assurer la régénération parodontale ? Publication prouvant pour la première fois qu’isoler la gencive du déficit parodontal permet la régénéraiton du ligament parodontal et du cément. ROG : La régénération osseuse est-elle aussi possible pour l’implantation ? Une première étude démontrant que l’augmentation en deux temps permet une régénération osseuse prévisible pour la pose des implants. L’expression « Régénération Osseuse Guidée » (ROG) apparaît.

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ROG : Quelle barrière permet la séparation sélective des tissus ? Introduction des membranes Gore ePTFE et adoption de la « Régénération Tissulaire Guidée » (RTG).

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d’os autogène prélevés localement accélère l’ostéogénèse dans la zone du déficit avec l’intégration des particules superficielles de Bio-Oss® dans l’os. Deuxièmement, la morphologie du déficit vestibulaire doit être à 2 parois pour permettre à un nombre suffisant de vaisseaux sanguins et d’ostéoblastes issus de la moelle osseuse environnante de venir coloniser le déficit. Troisièmement, l’utilisation de la membrane collagénique est déterminante pour empêcher l’invasion du déficit par les cellules des tissus mous en début de cicatrisation et pour stabiliser la greffe.

matériaux et des techniques. A ses débuts, la question de la trop grande technicité de la régénération osseuse guidée a souvent été débattue. Y aura-t-il encore une place à l’avenir pour la ROG ? Prof. Buser : Oui, cela ne fait aucun doute. Les traitements donnent des résultats tellement prévisibles qu’ils peuvent être pratiqués même par des chirurgiens moins expérimentés. Et comme nous avons désormais un autre choix que celui des membranes ePTFE, les

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moins de risque de morbidité et de complications. Pensez-vous qu’il soit possible de simplifier encore plus cette technique ? Prof. Buser : L’implantologie et la régénération osseuse guidée ont atteint depuis longtemps leur maturité. Je dirais que nous avons épuisé 95% de leur potentiel. Les cas graves d’échec qui nous sont régulièrement adressés à Berne sont surtout attribuables à une mauvaise exécution du procédé. On progressera davantage en mettant l’accent sur une solide formation des chirurgiensdentistes qu’en misant sur le perfectionnement des interventions sont moins nombreuses et il y a donc

Résultats prévisibles :

Entretien : Claudia Bühlmann, Verena Vermeulen

References : 1 Buser D, et al.: Dent Res 2013; 92(12 Suppl): 176S-82S. 2 Buser D, et al.: J Periodontol 2013; 84(11): 1517-27. 3 Araújo, MG, et al.: J Clin Periodontol 2005; 32(2): 212-18. 4 Chappuis V, et al.: J Periodontol 2013; 84(11): 1517-27.

Membranes : Existe-t-il une alternative aux membranes PTFE ? Première publication de données sur une membrane collagénique naturelle (Geistlich Bio-Gide®). La membrane n’étant pas rigide, elle est associée à un substitut osseux. La ROG donne-t-elle des résultats prévisibles? Les données à long terme avec un recul maximal de 14 ans démontrent le succès fonctionnel et esthétique de l’augmentation du contour.

Bénéfice : La nouvelle membrane a-t-elle des avantages ? Il a été démontré que la membrane collagénique limite les expositions par comparaison aux membranes non résorbables et évite une deuxième intervention pour son ablation.

1996 1998 2013

S’appuie sur la publication : Scantlebury T, Ambruster J: The development of guided regeneration: making the impossible possible and the unpredictable predictable. J Evid Based Dent Pract 2012; 12(3 Suppl): 101-17.