2120, Dunakeszi, Ábrahám Pál u. 10. Tel: +36 70/374- 7747 info@irasterapia.hu
A gyermek neve: Születési idő: Édesanyja születéskori neve: TAJ szám: Lakcím: Értesítendő Szülő (gondviselő) 1. neve, telefonszáma: Értesítendő Szülő (gondviselő) 2. neve, telefonszáma: Melyik időpontot választják? Van-e a gyereknek valamilyen allergiája, érzékenysége? (élelmiszer, méh, gyógyszer) Pár szóban jellemezze a gyermeke jellemét, különleges szokásait:
2013. júl. 22-26.
2013. aug. 12-16.
Nyilatkozat Alulírott,………………………..…....hozzájárulok, hogy gyermekem ( gondozottam) ………………...………….…………..az Iskolára Hangoló 5 napos készségfejlesztő táborban ( cím: 1181, Budapest,.Bókay kert, Szélmalom u. 33) részt vegyen. Nyilatkozom, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek: Láz, torokfájás, hányás, bőrkiütés, sárgaság, egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyesedés, váladékozó szembetegség, fül - és orrfolyás. A gyermek élősködőktől mentes. Vállalom, hogy 8.30-ig eljuttatom a gyereket a táborhelyre, valamint 15.00 kor, de legkésőbb 17.00 kor órakor érte megyek. Bármilyen váratlan esetben a táborvezetőket telefonon értesítem.
A jelentkezési lap aláírásával tudomásul veszem, és elfogadom a www.irasterapia.hu oldalon található Tábori Tájékoztatóban közzétetteket. ___________________________________________ Törvényes képviselő neve, aláírása Dátum: 2013. __________________ A nemzeti erőforrás miniszter 19/2012. (III. 28.) NEFMI rendelete egyes egészségügyi tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról: „…A gyermek törvényes képviselője a táborozást megelőző négy napon belül kiállított nyilatkozattal igazolja a táborozásban részt vevő gyermek megfelelő egészségi állapotát a táborozás megkezdése előtt. A nyilatkozatot legkésőbb a táborozás megkezdésekor a táborozás szervezőjének kell átadni. A nyilatkozatot a táborozás ideje alatt a tábor helyszínén kell tartani…”