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Guzmán Cano J,D.
Martínez Palacios G,M Murillo Maturana H,J
ENDOTROPIA COMITANTE AGUDA Y AMBLIOPIA HISTERICA.
Juan David Guzmán Cano. Gina Liseth Martínez Palacios Heiny Johana Murillo Maturana
Clínica básica III Jorge Alberto Pérez
Universidad Antonio Nariño
Optometría Tercer semestre 2019-2
INTRODUCCION El estrabismo (independientemente de la edad) es un problema por el cual los ejes oculares no están paralelos o alineados con el objeto de fijación. En el paciente estrábico los dos ojos miran en direcciones distintas, siendo uno de ellos el fijador y estando el otro desviado, esto hace que lleguen dos imágenes distintas al cerebro, que tiende a descartar la imagen del ojo menos nítida, también produce pérdida de la visión binocular, es decir impidiendo la fijación bifoveal. La endotropia comitante aguda es un tipo de estrabismo de aparición tardía que puede verse en una edad avanzada, puede ser de avanzada aparición o de larga evolución, este tipo de estrabismo tienen un comienzo que es brusco. Así mismo podemos hablar de la ambliopía histérica, la cual es un tipo de ambliopía de aparición tardía y causada por trastornos psiquiátricos emocionales y emotivos, donde el paciente refiere no ver, el individuo por medio de señales que emana al cerebro este hace de una forma que no pueda ver absolutamente nada, y si se realiza los exámenes respectivos se encuentra que la visión es totalmente normal, que no presenta ningún tipo de anormalidad, y mucho menos enfermedad alguna.
ESTRABISMO El estrabismo es un problema visual que hace que los ojos no estén alineados correctamente y apunten en diferentes direcciones, es el desalineamientos o la pérdida del paralelismo normal de un ojo con respecto al otro. Un ojo puede mirar hacia delante, mientras que el otro se vuelve hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo. El giro del ojo puede ser consistente o puede ir y venir. La alineación correcta puede intercambiar o alternarse de un ojo al otro.
Figura 1: Dr fernandez agrafojo- estrabismo
ENDOTROPIA COMITANTE AGUDA Si vamos palabra por palabra lo entenderemos mejor. La endotropia es la desviación de un ojo hacia “dentro”, es decir, hacia la zona nasal, es un tipo de estrabismo. Se denomina concomitante debido a que suele ir acompañada de otras cosas, como por ejemplo un error refractivo. Es aguda porque su comienzo suele ser brusco y con un ángulo de desviación que aumenta progresivamente (cada vez “tuerce” más). Y por último adquirida, porque ha aparecido con los años, no es de nacimiento. La endotropia aguda del adulto es un estrabismo no frecuente de aparición tardía, por encima de los siete años de edad y puede verse en edades avanzadas: El comienzo es brusco, se caracteriza desde el punto de vista clínico por diplopía, comitancia y relación binocular normal, La endotropia comitante aguda o del adulto puede ser de reciente aparición como las endotropias adquiridas agudas paraliticas, que son frecuentes, y las agudas no paralíticas, o de larga evolución, poco frecuentes, como la endotropia precoz e infantil no tratadas, la endotropia residual y la endotropia consecutiva. TIPOS: Tipo I Swan: aparece después de la oclusión de un ojo, o alguna pérdida moderada aguda de la visión de un ojo. Puede presentarse en emétropes y se asocia con endoforia.
Tipo II Franceschetti: Existen pacientes con endotropía comitante aguda de etiología desconocida los cuales pueden tener una endo-desviación latente con una pequeña reserva de amplitud de fusión, Se presenta normalmente en niños y jóvenes, Situaciones físicas o emocionales debilitantes suelen preceder al comienzo de la desviación. o después de ocluir durante unos días un ojo; se presenta en individuos emétropes o algo hipermétropes. La diplopía aparece tanto de lejos como de cerca. El tratamiento prismático elimina la diplopía, pero no siempre son aceptados, los mismos son mal tolerados debido a las aberraciones que provocan, por el excesivo peso y lo antiestético que resultan. El tratamiento quirúrgico y la toxina botulínica obtienen buenos resultados . Tipo III Bielschowsky: Se encuentra, con frecuencia, en individuos psíquicamente inestables, dándose particularmente en mujeres no muy jóvenes y usualmente, con miopía moderada no corregida o hipocorregida. Al inicio aparece la diplopía de lejos con normalidad en la visión próxima (aunque suele presentarse endoforias) y con el tiempo se manifiesta tanto de lejos como de cerca. Con frecuencia el tratamiento es quirúrgico. CAUSAS La causa de endotropia comitante aguda puede no ser obvia, pero con frecuencia se asocia a disrupción de fusión, miopía, procesos neurológicos y descompensación de foria o síndrome de monofijación preexistentes. Cuadros físicos o emocionales debilitantes también pueden preceder al comienzo de la desviación. La endotropía incomitante aguda obliga a excluir desórdenes neurológicos o miopáticos, siendo la causa más frecuente la parálisis del VI par. La desviación puede llegar a ser comitante siendo difícil reconocer el elemento parético. Sin embargo, la endotropía comitante aguda con diplopía suele ser causada por oclusión monocular, enfermedad neurológica o un error refractivo subyacentes. También son causa de endotropia aguda procesos patológicos intracraneales: Malformación de Arnold-Chiari, hidrocefalia, astrocitoma u otros tumores intracraneales Tratamiento. Ante la endotropia aguda del adulto es necesario realizar resonancia magnética nuclear y estudio neurológico. Los casos encuadrados como no orgánicos tratan de explicarse como endoforias descompensadas. Tipo II Franceschetti: El tratamiento quirúrgico y la toxina botulínica obtienen buenos resultados. Tipo III Bielschowsky: tratamiento es quirúrgico.
¿Qué es ambliopía? La ambliopía (ojo perezoso o vago) es la reducción de la visión en un ojo, causada por un desarrollo visual anormal en los primeros años de vida. El ojo más débil, o perezoso, con frecuencia se desvía hacia adentro o hacia afuera. La ambliopía u “ojo vago” consiste en la disminución de la agudeza visual de origen funcional. Aparece cuando la imagen que le llega al cerebro de uno o los dos ojos es borrosa. El cerebro entonces no aprende a ver en forma clara. Es como si “desconectara” la información de ese ojo. Es la principal causa de mala visión en los niños. Alrededor del 3% de la población escolar tienen ambliopía. Se puede tener una ambliopía sin tener ningún signo externo que nos avise de ello. Si no se trata de manera precoz y adecuadamente puede dejar un defecto visual permanente en la vida. Por ello es importante que todos los niños pasen un control visual entre los 3 y 4 años para prevenir el defecto . La ambliopía por lo general se manifiesta entre el nacimiento y los 7 años de edad. Es la principal causa de pérdida de la visión en un ojo en niños. Rara vez, la ambliopía afecta ambos ojos.
AMBLIOPÍA HISTÉRICA La ambliopía histérica, conocida también en algunos textos como ceguera histérica, es un trastorno psiquiátrico de interés optométrico y oftalmológico, caracterizado por una disminución en la agudeza visual del individuo en mayor o menor grado, también, por tener un sentido de la responsabilidad deficiente, conducta infantil y mantiene una constante batalla interior consigo mismo y con el mundo que le rodea; lo anterior ocasiona que el problema se corporice, es decir de manera consciente e inconsciente se autocastiga obligándose a “no ver” la realidad que le rodea y se encierra en un mundo de “cómoda” oscuridad. SIGNOS Y SÍNTOMAS
percepción de escotomas relativos. miodesopsias.
alteraciones en el campo visual.
visión borrosa. c
espasmo de la acomodación. nictalopía. hasta la ceguera total del individuo.
Figura 2: Miodesopsias o cuerpos flotantes
Figura 3: Marces gratacos
Figura 4: Ceguera nocturna o nictalopía: signos y tratamiento
Estos signos y síntomas se dan debido a un mecanismo de bloqueo sensorial mediado por el sistema nervioso central; este bl oqueo es real, pues el paciente en realidad “No ve”. Diagnóstico El diagnóstico de ambliopía histérica debe ser de exclusión después de descartar mediante estudios Optométricos y Oftalmológicos completos, anomalías orgánicas siempre apoyados en estudios de gabinete como son electro retinograma, electro oculograma ,potenciales evocados visuales y test de sensibilidad al color entre otros, para con ello establecer diagnóstico diferencial con neuritis óptica retrobulbar, retinosis pigmentaria con o sin pigmento, isquemia cerebral transitoria con amaurosis fugax o ceguera cortical por mencionar algunos ejemplos. También el diagnóstico diferencial debe incluir separar este padecimiento de trastornos raros como el síndrome de Charles Bonnet donde los pacientes pueden presentar alucinaciones visuales complejas que en algunos casos pueden llegar a ser aterradoras con la consecuente agitación psicomotriz, cuando presentan alteraciones orgánicas oculares como catarata, glaucoma, retinopatía diabètica y degeneración macular entre otras que generan gran privación sensorial y también deberá diferenciarse de estados compulsivos y de una verdadera psicosis donde el paciente ya ha perdido total contacto con la realidad.
TRATAMIENTO La ambliopía normalmente solo se trata durante la niñez ya que el cerebro en edad adulta tiene menor capacidad de cambio. En el caso de la ambliopía histérica, al ser un problema psicología o psiquiátrico, se trata con una exploración psiquiátrica del paciente o en algunos casos observando si este es medicado, cambio sus medicamento psiquiátrico o lo suspendió. Tratamiento psiquiátrico o psicológico. El tratamiento de la ambliopía histérica debe ser multidisciplinario con la participación del oftalmólogo, Lic. En optometría, Médicos psiquiatra, psicólogo, trabajo social, dinámica familiar siempre con un alto sentido humano. El conocimiento de esta psicopatología por el profesional de la salud visual es imperativo ya que si bien en la actualidad los trastornos psiconeuróticos se han relacionado con los trastornos alimenticios, la ambliopía Histérica sigue siendo una situación compleja que puede llegar a la consulta cotidiana en cualquier momento. En nuestro consultorio como profesionales de la salud ocular, debemos de realizar una buena anamnesis y un examen completo para descartar cualquier tipo de anomalías orgánicas y poder llegar a la conclusión de esta ambliopía histérica poco frecuente, al presentarse esporádicamente. La ambliopía en adultos causada por problemas neuronales es incurable, la ambliopía inducida por el paciente, ejemplo, si el paciente tiene formula en ambos ojos y solo utiliza la formula en un solo ojo, el cerebro suprime la imagen borrosa, pero al estar la fóvea y la retina estimuladas en su niñez con normalidad, este paciente se trata adaptando la formula correspondiente en el ojo ambliopisado y el recupera su AV sin problema. Como también lo es en el caso de los estrabismos sean por traumatismo o cualquier otra causa, al realizarse la terapia o cirugía, el paciente vuelve a realizar la fusión de las dos imágenes y deja de ambliopisar un ojo. ARTICULO Hasta hace poco tiempo se creía que la ambliopía era tratable sólo en la infancia, sin embargo una investigación de la Universidad de Waterloo en Canadá y de la Universidad Sun Yat-sen en China ha encontrado que se puede mejorar la visión de adultos que sufren esta condición. El científico Ben Thompson de Waterloo junto con sus colaboradores de China ha mostrado como las corrientes eléctricas de baja intensidad pueden mejorar temporalmente la visión en pacientes adultos con ambliopía.
En una serie de estudios de prueba de concepto, Thompson y sus colegas expusieron a los pacientes a veinte minutos de estimulación transcraneal con una corriente eléctrica directa (tDCS) aplicada en la superficie de la cabeza, directamente sobre la corteza visual primaria y los resultados fueron publicados este mes en Scientific Reports, una publicación de Nature. Los científicos encontraron que el tratamiento aumenta temporalmente la respuesta de esa parte del cerebro a la información visual del ojo perezoso. La tDCS también mejoró la capacidad de los pacientes para ver los patrones de bajo contraste. “Ha sido un punto de vista tradicional que los adultos no pueden ser tratados por ambliopía porque su cerebro ya no tiene la capacidad de cambiar”, dice Thompson. "Nosotros demostramos que los adultos tienen esa facultad, sobre todo cuando se trata de la visión”. Métodos tales como la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) se ha demostrado recientemente que aumentan la plasticidad neuronal adulta, la capacidad del cerebro de reprogramar y organizarse. Fuente: University of Waterloo
Caso clínico: Paciente de 26 años embarazada de 29 semanas con endotropía comitante aguda y diplopía intermitentes. Tras seis meses de evolución presenta disminución de agudeza visual relacionada con un espasmo acomodativo, pero que no mejora con cicloplejía y refracción. La clínica permanece invariable 2 años después. Discusión: La causa de endotropía comitante aguda puede no ser obvia, pero con frecuencia se asocia a disrupción de fusión, miopía, procesos neurológicos y descompensación de foria o síndrome de monofijación preexistentes. Cuadros físicos o emocionales debilitantes también pueden preceder al comienzo de la desviación. En este caso, se descartaron procesos neurológicos y se diagnosticó neurosis de renta y endotropía comitante aguda con ambliopía histérica o pérdida de visión funcional. La exploración psiquiátrica reveló que la paciente padecía una neurosis de renta que había tenido como desencadenante el embarazo. Se realizó de nuevo el examen de la agudeza visual con métodos de despistaje relacionados con la distancia a los opto tipos y su tamaño, siendo las respuestas de la paciente incongruentes. La campimetría computarizada mostró una restricción concéntrica del campo visual en ambos ojos, Con estos datos se diagnosticó una ambliopía histérica. (Pérez-Flores mí, Fernández-Fernández m, Lorenzo-carrero J. Endotropía comitante aguda y ambliopía histéricas)
CONCLUSION
La ambliopía histérica es una situación compleja que puede llegar a la consulta cotidiana en cualquier momento por lo tanto el optómetra juega un papel importantísimo en este tipo de casos ya que en nuestro consultorio como profesionales de la salud ocular, debemos de realizar una buena anamnesis y un examen completo para descartar cualquier tipo de anomalías orgánicas y poder llegar a la conclusión de esta ambliopía histérica poco frecuente, al presentarse esporádicamente, asesorando a los responsable de dicha persona en caso de ser un menor de edad y remitiendo al oftalmólogo y neurología para descartar patologías. También podemos llegar a la conclusión que las alteraciones de origen no orgánicos son más frecuentes en niños mayores de 7 años, adolescentes y personas adultos jóvenes debido a alteraciones psicológicas, psiquiátricas y emotivas que tienen estos pacientes llevando a manifestaciones sistémicas en este caso el sistema visual, tenemos que tener en cuenta que dichas manifestaciones oculares desaparecerán cuando el paciente resuelva dichos conflictos psiquiátricos. Histérica sigue siendo una situación compleja que puede llegar a la consulta cotidiana en cualquier momento. El diagnóstico de la ambliopía histérica o ceguera histérica solo es posible después de haber descartado o excluido todo tipo de patología ocular orgánica tras exploraciones por el optómetra, oftalmólogo, neurólogo etc.
BIBLIOGRAFIA
Dra. Yunia Toledo RodríguezI, Dra. Pedra Rodríguez MonteroI, Dra. Yenisleidis Díaz Rodríguez GalloI, Dra. Maritza J. Pina GarcíaI, Dr. Enrique Toledo RodríguezI. Esotropía comitante aguda del adulto. Presentación de un caso http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608-89212017000300008 Pérez-Flores comitante
mí, Fernández-Fernández m, aguda y
Lorenzo-carrero J. Endotropía ambliopía histéricas
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912005001000010
Miodesopsias o cuerpos flotantes https://www.imo.es/es/miodesopsias-o-cuerpos-flotantes Escotoma: características, tipos https://www.lifeder.com/escotoma/
y
causas
por
marces
gratacos
https://franjavisualradio.com/index.php/component/k2/item/375-nuevo-tratamiento-paraadultos-con-ambliopia