PATRONES ALFABÉTICOS Los síndromes alfabéticos corresponden a variaciones significativas de la importancia de la desviación horizontal entre la mirada en la parte superior y la mirada en la parte inferior, es decir corresponden a los estrabismos incomitantes debido a la variación de la amplitud de la desviación.
GINA LISETH MARTINEZ PALACIOS- 2019
PATRONES ALFABÉTICOS
Gina Liseth Martínez Palacios
Clínica básica III Jorge Alberto Pérez
Universidad Antonio Nariño Optometría Tercer semestre 2019-2
INTRODUCCIÓN
El estrabismo es un trastorno en el cual los dos ojos no se alinean en la misma dirección. Por lo tanto, no miran al mismo objeto al mismo tiempo. Los estrabismos se pueden dividir en dos: comitantes son aquellos que se dan cuando la desviación es igual, independientemente de hacia dónde se dirija la mirada y los incomitantes, ocurre cuando el grado de desviación varía con la dirección de la mirada, los síndromes alfabéticos corresponden a variaciones significativas de la importancia de la desviación horizontal entre la mirada en la parte superior y la mirada en la parte inferior, es decir corresponden a los estrabismos incomitantes debido a la variación de la amplitud de la desviación. Existen variaciones clínicas de incomitancia alfabéticas, como las dos formas clásicas patrón en A y en V, encontrando variaciones en Y, X y lambda. Los patrones alfabéticos tienen diversas causas las cuales pueden ser motoras o funcionales, los distintos autores mediante sus diversos estudios analizan las causas de estos patrones alfabéticos llegando a conclusiones unificadas pero también teniendo variantes en algunas de ellas.
PATRONES ALFABÉTICOS
Se hace referencia al estrabismo incomitante, es decir a las desviaciones con ángulos distintos según la posición de mirada ya sea superior, de frente o hacia abajo. Estas incomitancias las podemos encontrar en distintos ejes ya sea en el meridiano vertical, horizontal e incluso oblicuos. Las incomitancias se encuentran referenciadas desviaciones oculares varían de acuerdo a:
a
pacientes
donde
las
Ojo fijador. Dirección de mirada; según mire el individuo, de frente o lateral. Dirección de mirada (arriba de frente o abajo). Profundidad del objeto fijado (próximo, lejano). ( José perea-2018)
Se denomina una incomitancia en los síndromes alfabéticos a la variación del ángulo de desviación horizontal teniendo en cuenta las posiciones verticales de miradas. Según las características que nos muestra este estrabismos hablamos de síndrome en V, A o X con sus subtipos lambda o Y. Los tipos de síndromes alfabéticos en A y V son los más frecuentes ya que están dados por una hiperfunción o parecía de los músculos oblicuos, También se pueden dar por trastornos neurológicos, traumas craneales o tumorales. Estos síndromes se acompañan de inclinaciones de cabeza. Supraversión.
Figura 1
Posición primaria de mirada.
Figura 2
Infraversión
Figura 3
Patrón en V El patrón en V se caracteriza por la convergencia de los ejes oculares en mirada inferior (endo) y divergencia de los ejes oculares en mirada superior (exo). Podemos hablar de un paciente con una endotropia en V cuando el grado de desviación es mayor en mirada inferior que en mirada superior y de una exotropia en V cuando el grado de desviación es mayor en mirada hacia arriba que hacia abajo y se caracteriza por una hiperelevacion del ojo en adducción. La diferencia entre la mirada superior y mirada inferior en caso de patrón en V debe ser mayor de 15 Dpt debido a que cuando las personas elevan su mirada los ojos tienden a desviarse un poco hacia el lado temporal.
Figura 4: Estrabismo vertical -capitulo 10- José perea-2018
La hiperfunción primaria de los músculos oblicuos inferiores es una verdadera hiperfunción, generalmente bilateral, aunque suele ser asimétrica. Cuando es unilateral hay que pensar en parálisis congénita del IV nervio craneal. (María Estela Arroyo-Yllanes, Ricardo Languren-Gómez, José Fernando Pérez-Pérez, Leopoldo Murillo-Murillo-2013).
Es decir, puede estar producida por una parálisis del músculo oblicuo superior ipsilateral o del músculo recto superior contralateral. Se da hiperfunción del musculo oblicuo inferior del mismo lado, secundario a parecía del recto superior o secundaria a la contractura del recto inferior contra lateral.
También podemos hablar de una falsa hiperfunción del oblicuo inferior que está dada por diversos síndromes como: Síndrome de Duane o también llamada ectopia de las poleas, la cual es una alteración de la movilidad ocular debido a una inervación anómala del musculo recto lateral del ojo, en caso del síndrome en V el recto lateral se encuentra más abajo que el recto medial.
Figura 5: Duane Syndrome Latin America
Figura 6: Síndrome de Duane tipo I en el ojo izquierdo. Niña de 10 años. Jmarchn-2012
Las personas que padecen este síndrome suelen mover la cabeza para obtener mayor campo visual, como resultando él puede terminar en una torticolis vertical con cabeza inclinada hacia adelante debido a las posturas compensatorias. También conocemos otra de las causas como Síndrome de antielevación de Kushner la cual es una complicación postquirúrgica al tratar de debilita el oblicuo inferior debido a una hiperfunción del mismo, este musculo cambia su función y se transforma en antielevador, esta acción puede dar hiperfunción aparente de los músculos elevadores contralaterales.
Síndromes craneofaciales (Apert o Crouzon) Según Octavio cruzo es una malformación craneofacial al cierre prematuro de las suturas craneanas. Debido a esto, se produce un acortamiento del cráneo y abombamiento en su parte anterior (http://www.aamade.com/casos-clinicos/sindrome-decrouzon.html).
Esta malformación provoca una hipertelorismo, estrabismos y que una órbita se encuentre un poco más arriba que la otra, estas malformaciones orbitarias provoca que los ejes musculares oblicuos se desplacen relativamente.
Figura 7: Anterior view of a 10-year-old female with Crouzon syndrome. Note the acrocephaly, proptosis, strabismus, hypertelorism, parrot-beaked nose and maxillary hypoplasia characteristic of this syndrome..
Figura 8: The Pedriatric Development center on Cruzon syndrome.
Síndrome de Brown. Es un tipo de estrabismos que se puede dar de forma congénita o adquirida, se puede dar por una anomalía en la formación del tendón del músculo oblicuo superior. Cuando existe un problema con este tendón se limita el movimiento normal del globo ocular haciendo que el mismo no pueda elevarse hacia arriba en aducción con normalidad. Este síndrome puede terminar en un patrón en V debido a que se va a generar una aparente hiperfunción del oblicuo inferior y por ende una torticolis y elevación del mentón debido a las posiciones compensatorias que va a tomar el paciente.
Figura 9: Síndrome de Brown-Guzmán P-junio 2017
Patrón en Y También podemos encontrar otros patrones relacionados con el patrón o síndrome alfabético en V el cual sería el patrón en Y siendo un subtipo del antes visto, donde el ángulo de desviación aumenta significativamente en mirada superior pero en mirada central y infraversión pueden tener el mismo ángulo o una mínima diferencia entre la magnitud de desviación. Este patrón al igual que el patrón en V está dado por una hiperfunción del oblicuo inferior de forma bilateral, síndrome de Duane o síndrome de Brown.
Figura 10: Patrones alfabéticos estrabismos Carlos A. Azañero Inope- Fellow Oftalmopediatria y estrabismo-(Perú) 2016.
Patrón en A En el caso de los síndromes en A se da cuando la magnitud de convergencia es superior en mirada hacia arriba y la magnitud de divergencia es mayor en mirada hacia abajo, en este caso sucede lo contrario que los patrones en V. La diferencia entre la mirada superior y mirada inferior en caso de patrón en A debe ser mayor de 10 Dpt.
Figura 11: Estrabismo vertical -capitulo 10- José perea-2018
Este síndrome alfabético está dado por una hiperfunción del oblicuo superior el cual cumple la función de elevar, hacer intorsión y a su vez abducción del globo ocular, en caso de ser unilateral hablamos de una parálisis del oblicuo inferior. También está dado por ectopia de las poleas de acuerdo en "A" en esta caso al contrario del patrón en “V” el recto lateral está más arriba que el recto medio. Mielomeningocele (MMC). Es un defecto de nacimiento en el que la columna vertebral y el conducto raquídeo no se cierran antes del nacimiento, Estas malformaciones están altamente relacionadas con las alteraciones de motilidad ocular. En un estudio realizado se encontraron 42 casos de estrabismos en 117 pacientes con mielomeningocele donde 24 presentaron esotropías, 14 exotropías y 6 combinado con hipertropía, 26 con nistagmus. Con predominio de patrón en A en 10 casos y 1 solo con patrón en V. (M. Felisa Shokida 2015).
Oblicuidad antimongoloide. Es la inclinación hacia debajo de las hendiduras palpebrales, en este caso el canto externo del ojo está más abajo que el canto interno.
Patrones en lambda λ Este patrón alfabético es un subtipo del patrón en A, donde el ángulo de desviación aumenta significativamente en mirada hacia abajo o inferior, pero en mirada central y supraversión pueden tener el mismo ángulo o una mínima diferencia entre la magnitud de desviación. Esta dado por una parálisis en el oblicuo inferior o deslizamiento del musculo recto inferior.
Figura 12: Se aprecia la deficiencia del oblicuo inferior del ojo izquierdo en supradextroversión y la hiperfunción del oblicuo superior de este mismo ojo en infradextroversión. Hay un síndrome de lambda. (Parálisis óculo-motoras José Perea- mayo 2018)
Patrón en X Sucede cuando los ejes oculares divergen en ambas posiciones de mirada, tanto en mirada superior como en mirada inferior más que en posición primaria de mirada. Las hiperfunciones del oblicuo inferior o superior son las causantes de los síndromes en X, también es un síndrome causado porque el musculo recto lateral se encuentra muy contraído.
Figura 13: Patrones alfabéticos estrabismos Carlos A. Azañero Inope- Fellow Oftalmopediatria y estrabismo-(Perú) 2016.
SÍNTOMAS: -Diplopía. -Astenopia. SIGNOS: -Levantamiento o inclinación de barbilla. -Posturas compensatorias de cabeza.
TRATAMIENTOS Para hablar de las opciones de tratamientos tenemos que tener en cunta si esta dado por hiperfuncion de oblicuos, por otros factores o la convinacion de ambos, los tratamientos a escoger estan sumamente relacionado con los factores etiologicos implicado en los diversos tipos de patrones.
Como opcion de tratamiento tenemos:
Intervencion de los musculos horizontales, se hace por medio de cirugias compensando el defecto horizontal donde se hace una desincercion de los musculos o tambien por medio de la intervencion de los musculos rectos verticales. Cirugia de los musculo oblicuos: cuando nos encontramos en cituaciones graves en las que estan afectados los musculos oblicuos inferiores de ambos ojos debido a una hiperfuncion de estos dando como resultado sindrome en V, se interviene por medio de una miotomia marginal triple de ambos oblicuos inferiores; este es un procedimiento quirurgico en el que se busca devilitar las acciones musculares de dichos oblicuos, es de resultados no pronosticable, según el doctor Jose perea es un tipo de intervencion mal controlada que se practica muy poco en la actualidad. Existen otras tecnicas como el retroceso con anteroposición del oblicuo la cual es una técnica en la que se lleva un proceso quirúrgico debilitador del musculo oblicuo inferior, a diferencia de la técnica anterior los resultados de esta son duraderos en el tiempo, siendo una técnica eficaz para corregir los componentes de dichos músculos. También tenemos el proceso de transposición anterior o transposición nasal. En caso que este dada por el síndrome de Brown existen varias técnicas quirúrgicas para intervenir: Afilamiento del tendón del oblicuo superior, retroincercion del OS, tenotomía o tenectomía por vía temporal. Por otro lado en el caso que se presente una hiperfuncion de los oblicuos superiores dejandonos como resultado sindrome alfabetico en A, se debe intervenir por medio de una tenotomia de la porcion relaja del tendon de ambos oblicuos superiores o retroincercion del musculo oblicuo superior. Sindrome en X: este sindrome esta dado por hiperfuncion de oblicuos superio e inferiores, en este caso no se debe hacer ningun tipo de tecnica quirurgica sobre dichos oblicuos debido a que solo debemos corregir la desviacion horizontal para mejorar la hiperfuncion de los oblicuos inferiores como superiores y por ende el patron en X.
Algunas teorías pueden ser diferentes en cuanto a las causas de los síndromes alfabéticos, pero todos los autores concuerdan en el hecho de que una de las causas más frecuentes está dada por los músculos oblicuos, siendo así compatible con el tipo de patrón encontrado y el resto por diversos problemas no perteneciente a los músculos oblicuos.
Teniendo en cuenta lo anterior encuentro viable que la gran cantidad de los autores llegan a la conclusión que los síndromes en A y en V son los más frecuentes debido a que son resultado de una hiperfunción de los músculos oblicuos, encimando a esto puedo decir que también son uno de los más frecuentes debido a que juegan otros factores como condiciones neurales y factores mecánicos primordialmente. En cuanto a los tratamientos afirman que para corregir estos tipos de desviaciones hay que tener en cuenta la etiología de estos y si solo tiene una o diversas, se dice que en algunos casos se han tratado algunos de estos síndromes con procedimientos quirúrgicos, en específico debilitamiento de los músculos oblicuos en pacientes que padecen de ectopia de polea y han presentado clínicamente persistencia tanto del patrón como de la disfunción de oblicuos. (referencia) Si tenemos en cuenta que la ectopia de las poleas es la inadecuada inervación de los músculos rectos los cuales contribuyen a la formación de estos patrones alfabéticos, la intervención quirúrgica de la hiperfunción de los músculos oblicuos no es suficiente para la completa recuperación de este paciente, ya que están implicando otros factores etiológicos que no lo permiten, en el caso de síndrome en V debido a la inserción de los músculos rectos donde el recto lateral se encuentra más abajo que el recto medial.
CONCLUSIÓN
Puedo llegar a la conclusión que no solo las afecciones de los músculos extra oculares son consecuencia de estrabismos incommitantes aun teniendo en cuenta que es una de las mayores causas y la más frecuente, sino también condiciones anatómicas o malformaciones de nuestro cuerpo que traen consigo estos síndromes alfabéticos. También queda claro que se puede encontrar varias causas de un mismo patrón alfabético de forma conjunta, es decir un patrón puede estar inducido por diversas causas, implicando mayor riesgo a la hora de emplear un método quirúrgico ya que se deben tener en cuenta las diversas etiologías. Así también se llegar a la conclusión, debido a que estas patrones alfabéticos tienen variaciones y en algunos casos están acompañados de ortotropia esto puede inducir al paciente a realizar posiciones compensatorias con el fin de restablecer la visión binocular y a su vez la fusión, induciendo esto a torticolis vertical compensatoria; teniendo en cuenta que la ortotropia puede estar en la posición primaria de mirada.
BIBLIOGRAFÍA
-Figura 4: Estrabismo vertical -capitulo 10- José perea-2018
http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo10.pdf -Figura 5: Duane Syndrome Latin America
https://www.facebook.com/Duane-Syndrome-Latin-America-
876065085776033/
-Figura 6: Síndrome de Duane tipo I en el ojo izquierdo. Niña de 10 años. Jmarchn-2012
https://es.wikipedia.org/wiki/Síndrome_de_Duane#/media/Archivo:Left_Duane_Type_I.jp g -Figura 7: Anterior view of a 10-year-old female with Crouzon syndrome. Note the acrocephaly, proptosis, strabismus, hypertelorism, parrot-beaked nose and maxillary hypoplasia characteristic of this syndrome.
https://casereports.bmj.com/content/2012/bcr.05.2011.4196
-Figura 8: The Pedriatric Development center on Cruzon syndrome
https://co.pinterest.com/pin/431430839287442407/ -Figura 9: Síndrome de Brown-Guzmán P-junio 2017
http://tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2017/06/sindrome-de-brown.html
-Figura 10: Patrones alfabéticos estrabismos Carlos A. Azañero Inope- Fellow Oftalmopediatria y estrabismo-(Perú) 2016.
https://es.slideshare.net/azanero33/patrones-alfabeticos-estrabismo -Figura 11: Estrabismo vertical -capitulo 10- José perea-2018
http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo10.pdf -Alteraciones oftalmológicas asociadas a mielomeningocele M. Felisa Shokida- Buenos Aires, 2015
https://www.estrabologia.org/actas/Acta_2_2015/02_Monografia_breve.pdf -Parálisis óculo-motoras José Perea- mayo 2018
http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo11.pdf -Magnitud del síndrome en V en hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores con o sin desviación vertical disociada María Estela Arroyo-Yllanes, Ricardo Languren-Gómez, José Fernando Pérez-Pérez, Leopoldo Murillo-Murillo- 2013
https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2013/cc136b.pdf -Estrabismo vertical -capitulo 10- José perea-2018
http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo10.pdf
Mi nombre es Gina Liseth Martínez Palacios. Nací el 18 de abril del 2000 en el municipio de Apartadó (Antioquia, Colombia). Actualmente vivo en la ciudad de Medellín (Antioquia Colombia), soy estudiante de la universidad Antonio Nariño de la facultad de optometría.