ASSOCIAZIONE ITALIANA EMATOLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRICA
CSD TERAPIA DI SUPPORTO
RACCOMANDAZIONI PER IL CONTROLLO DEL DOLORE DA PROCEDURA Protocollo Az.Ospedaliera Universitaria Meyer Firenze
A cura di G.Bernini, A.Messeri Az.Ospedaliera Universitaria Meyer Firenze
PREMESSA Il bambino con patologia oncologica va incontro a stati di sofferenza e di dolore in varie fasi della malattia e del trattamento. Il dolore da cancro nel bambino è riconosciuto come un sintomo significativo che influenza la qualità di vita. Nella maggioranza dei casi è possibile garantire una adeguata analgesia con un ampio margine di sicurezza. E’ auspicabile che nei prossimi anni si sviluppino anche in Italia modelli organizzativi, ampiamente codificati in altri paesi, che prevedono l’istituzione di unità o sezioni per il trattamento del dolore con formazioni di team multidisciplinari in grado di gestire in maniera completa ed integrata il dolore del bambino affetto da tumore. Nella variegata realtà italiana dove ancora la maggior parte delle procedure dolorose viene eseguita senza adeguata sedazione e le tecniche non farmacologiche sono scarsamente conosciute e applicate, appare quanto mai opportuno dare una serie di raccomandazioni per un approccio razionale alla gestione del dolore da procedura nel bambino. La principale raccomandazione è quella di garantire in ogni centro AIEOP uno standard minimo di analgesia e/o sedazione per tutti i bambini sottoposti a ripetute procedure. A tale scopo si propongono i seguenti suggerimenti: nella prima parte saranno illustrati i concetti generali necessari per un adeguato controllo del dolore e nella seconda parte, in appendice, verranno prese in esame le varie tecniche farmacologiche e non farmacologiche. CONCETTI GENERALI E’ documentato come le procedure invasive siano vissute dai bambini come eventi assolutamente traumatici e dolorosi. Sebbene il dolore legato alle procedure rappresenti esperienza di breve durata, a questo si accompagna un intenso grado di paura e di ansietà. Ad esempio, alcuni ricercatori (Broome, Rehwaldt e Gogg, 1998; Broome e altri, 1990) si sono resi conto che le aspirazioni di midollo osseo, biopsie e punture lombari sono percepite come estremamente dolorose dai bambini malati di cancro. - Per il trattamento del dolore da procedure in pediatria è opportuno seguire alcuni principi di base schematizzati di seguito: 1. Preparare il bambino e i genitori con interventi specifici. 2. Assicurare il massimo trattamento del dolore e dell’ansia da prima procedura in modo da ridurre l’insorgere dei sintomi da ansia anticipatoria. 3. Assicurare un'adeguata conoscenza del comportamento e dei trattamenti farmacologici del dolore acuto e dell’ansia da parte del personale sanitario addetto alle procedure. 4. Utilizzare un appropriato monitoraggio e l’attrezzatura di rianimazione nella stanza dove si esegue la procedura, quando questa viene eseguita la sedazione. 5. Assicurarsi che vi sia una buona abilità manuale in coloro che eseguono le procedure pediatriche. 6. Effettuare una valutazione dei comportamenti del bambino per stimare l’efficacia del trattamento del dolore e dell’ansia. 7. Ricreare un ambiente più piacevole possibile nel luogo addetto ai trattamenti. -
Le tecniche usate per il controllo del dolore da procedura sono principalmente di tipo farmacologico e non farmacologico. Per ogni bambino è necessario “personalizzare” il trattamento, trovare cioè la tecnica migliore per il controllo del dolore, a seconda dei suoi bisogni e delle caratteristiche personali. Parte essenziale del trattamento del dolore è la misurazione del dolore stesso, attraverso specifici strumenti adeguati a seconda dell’età del bambino. Accanto alla misura del dolore è opportuno 2
anche effettuare la misura della sedazione per verificare l’efficacia del metodo usato per il controllo del dolore e monitorare i possibili effetti collaterali (vedi Appendice). Un programma che miri al contenimento della sofferenza e del dolore per le procedure ha essenzialmente a tre scopi (Schechter, Berde e Yaster, 1993) 1. Minimizzare il dolore – coordinare procedure dolorose, come i prelievi di sangue e le punture lombari, in modo da limitare il numero delle procedure stesse. 2. Massimizzare la collaborazione con il paziente – dare una tempestiva informazione ai genitori e al bambino, illustrando quelli che saranno i loro ruoli, anche attraverso aiuti audio-visivi. 3. Minimizzare il rischio per il paziente – devono essere disponibili e funzionanti un adeguato monitoraggio e una attrezzatura di rianimazione; assolutamente necessario monitorizzare la saturazione 02; interventi di tipo psicologico possono aiutare a ridurre il bisogno di interventi farmacologici. Il trattamento farmacologico per il dolore da procedura deve garantire sia una sedazione che una analgesia efficace. Gli approcci farmacologici possibili sono l’anestesia locale, la sedazione conscia, la sedazione profonda e l’anestesia generale. L’anestesia locale non va mai dimenticata (vedi appendice) sia che si usino tecniche farmacologiche che non farmacologiche. Nel bambino il limite tra i vari livelli di sedazione talvolta non è facilmente definibile. I vari gradi di profondità della sedazione rappresentano un continuum in cui il confine è molto sfumato, specialmente tra sedazione profonda e anestesia generale (vedi appendice). Le “prime procedure dolorose” rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di un bambino affetto da un tumore. Pertanto è opportuno eseguirle in anestesia generale possibilmente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le manovre di induzione. La sedazione conscia può essere utilizzata nelle fasi successive del trattamento, dopo che il bambino acquisisce familiarità con le procedure (vedi appendice). Gli interventi non farmacologici per il controllo del dolore sono tecniche psicologiche di supporto che, integrate ai farmaci, permettono di ottenere risultati molto efficaci per i bambini che devono essere sottoposti a varie procedure. Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato di dolore legato alla procedura. La distrazione, il rilassamento muscolare, l’immaginazione guidata sono tecniche semplici da imparare e possono essere usate con i bambini, anche piccoli. In ogni caso si deve sottolineare che le tecniche non farmacologiche sono interventi aggiuntivi e non sostitutivi dell’approccio farmacologico. Ogni tecnica presuppone una precedente conoscenza del bambino e dei genitori; è inoltre importante che ogni bambino scelga la tecnica preferita e la personalizzi. In certi casi è necessaria una preparazione specifica e precedente all’applicazione durante la procedura dolorosa. Riportiamo di seguito le tecniche non farmacologiche a seconda dell’età del bambino. In appendice sono riportate per intero alcune di queste tecniche.
ETA’
METODI
0-2 anni
Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica, giocattoli sopra la culla Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone, guanto magico Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti, guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento
2-4 anni 4-6 anni
3
6-11 anni 11–13 anni
Musica, respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV, visualizzazione, gioco dell’interruttore Musica, respirazione, visualizzazione, gioco dell’interruttore
APPENDICE 1)Tecniche farmacologiche - ANESTESIA LOCALE L’uso della crema EMLA (prilocaina/lidocaina) o di un cerotto anestetico (EMLA patch) ha dimostrato con successo il controllo del dolore da procedure. La crema EMLA o il cerotto anestetico sono anestetici topici che penetrano nella cute integra e devono essere applicati un’ora, un’ora e mezzo prima della procedura, ma la loro azione non persiste dopo le quattro ore. Per i pazienti che devono eseguire l’aspirato midollare o la biopsia ossea, si potrà effettuare un’infiltrazione sottocutanea e dei piani ossei con la lidocaina carbonata. La precauzione da avere prima dell’infiltrazione sottocutanea di lidocaina, è quella di miscelarla ad una soluzione alcalina per modificare il suo pH e prevenirne il bruciore durante l’iniezione. Per l’alcalinizzazione si aggiungerà 0.2 ml di sodio bicarbonato a 2 ml di lidocaina. L’infiltrazione deve essere eseguita lentamente nel tessuto sottocutaneo, usando un ago il più sottile possibile (es. 25 gauge). E’ necessario aspettare due minuti per poi cambiare l’ago con uno più grande ed iniettare la lidocaina direttamente sulla superficie del periostio, per poi attendere ancora due o tre minuti, tempo necessario perché il farmaco anestetizzi la zona. Dose massima di lidocaina 5mg/kg. -
SEDAZIONE
L’American Academy of Pediatrics (AAP,1992) definisce i diversi livelli di sedazione come: 1. sedazione conscia 2. sedazione profonda 3. anestesia generale
La sedazione conscia è definita come riduzione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente con: • Mantenimento dei riflessi protettivi • Respiro autonomo e normale • Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili La sedazione profonda consiste in abolizione o riduzione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente dal quale il paziente non è facilmente risvegliabile con: - Assenza parziale o completa dei riflessi protettivi - Respiro autonomo ridotto o assente - Mancata risposta alla stimolazione verbale o a stimoli tattili L’anestesia generale comporta abolizione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente con: - Assenza dei riflessi protettivi - Assenza del respiro autonomo - Mancata risposta alla stimolazione esterna di qualsiasi tipo Da queste definizioni si evince che la differenza fra un tipo di sedazione e l’altra non è netto e che il risultato dipenderà dalla dose dei farmaci utilizzati e anche dalla risposta individuale. Per cui laddove si pensi di utilizzare una tecnica di sedazione profonda si dovrà essere preparati ad affrontare le problematiche di un’anestesia generale (tab.2).
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Per quanto riguarda la sedazione conscia, affinchè non si rischi il passaggio ad un livello più profondo, è consigliabile utilizzare un solo tipo di farmaco (analgesico-sedativo), evitando quindi le associazioni, e, ai minimi dosaggi indicati. In questo modo però il risultato sedativo può non essere adeguato soprattutto nei bambini più piccoli. Il farmaco attualmente a disposizione che più si avvicina alle caratteristiche necessarie per una sedazione conscia “pura” è il protossido d’azoto (N2O). Miscela fissa di O2 e N2O al 50%. Gli effetti clinici sono specifici: lo stato di coscienza è modificato (sedazione cosciente), il soggetto resta vigile reagisce con l'ambiente e può dialogare con i presenti; le percezioni sensoriali sono modificate. L'originalità della miscela associa l'azione ansiolitica, euforizzante (“gas esilarante”) con l'effetto antalgico. La rapidità d'azione (l'effetto interviene in tre minuti) e la reversibilità (in meno di cinque minuti) rappresentano l'altra particolarità. Gli effetti indesiderabili sono rari e reversibili in qualche minuto e sono rappresentati da nausea e vomito, eccezionalmente si è osservata una sedazione più profonda, una sensazione di malessere, di ansietà può essere ritrovata nei soggetti che non sono stati ben preparati. La miscela è contenuta in bombole portatili già miscelate (Kalinox® prodotto da Air Liquide) e somministrata da personale sanitario, (medici/infermieri) attraverso un circuito respiratorio e mascherina. La sedazione conscia ovviamente può essere effettuata anche con più tecniche farmacologiche e anche il protossido può essere associato con altri farmaci con effetto sinergico. Lo svantaggio di associare più farmaci è quello di ottenere un livello di sedazione difficilmente prevedibile in anticipo. I farmaci più spesso utilizzati prevedono la combinazione di un oppioide con una benzodiazepina. L’associazione oppioide-benzodiazepina è caratterizzata da una risposta d’azione diversa da paziente a paziente. Un farmaco oppioide e/o una benzodiazepina possono essere predisposti individualmente, a seconda della risposta offerta dal paziente e possono essere contrastati con farmaci antagonisti (naloxone: da 5 a 10 mcg/Kg/dose e flumazenil: 0.2 mg/dose) (tab.1).
Con l’uso di più farmaci esiste la possibilità per i pazienti pediatrici di sviluppare una sindrome definibile come “sedazione tardiva”. Quest’ultima può avvenire nei casi in cui il bambino, durante e al termine della procedura non sembra essere sedato, ma dopo la procedura con la fine dello stimolo doloroso possono comparire gli effetti sedativi. Per questi motivi il bambino dovrebbe essere posto sotto osservazione in appropriati locali per almeno un’ora prima di essere dimesso. TABELLA 1
FARMACI PER LA SEDAZIONE CONSCIA, PROFONDA E ANESTESIA GENERALE FARMACO
N2O Protossido d’azoto dà ansiolisi e analgesia
Onset: 3min Midazolam: benzodiazepina a breve durata d’azione, deprime il SNC Onset: 1-5min Effetto max 3-5 min e.v. Emivita: 1.5-12 h Fentanyl: oppiaceo di sintesi
DOSE
Bombola in miscela fissa al 50% con O2 OS: 0.2-0.5mg/kg; 30-45min. prima della procedura; max: 20mg
EFFETTI COLLATERALI
ANTAGONISTI
Eccitazione, euforia, nausea e vomito
Cessando l’erogazione effetti scompaiono in 5 min.
Depressione respiratoria, apnea, amnesia, visione alterata, ipereccitabilità
Flumazenil: 0.2mg/dose ogni min. ; max dosaggio cumulativo = 1mg
E.V.: 0.05mg/kg 3 min. prima della procedura; max 0.2mg /kg E.V.:0.52 mcg/kg/dose; Depressione ripetibile dopo 30-60 respiratoria, apnea,
Naloxone: 5
Onset:1-5min Effetto max: Emivita: 1.5-6 h Alfentanyl oppiaceo di sintesi Onset:1-5min Effetto max: Emivita: 30min Morfina: oppiaceo Onset: 1-5min Effetto max: 30-60min Emivita: 1.5-2 h Propofol: anestetico Onset: 30 sec Effetto max:3-10 min Emivita: (secondo il modello a 3 compartimenti) Iniziale: 2-8min Ridistribuzione 40 min Termine: 200 min Ketamina: anestetico Onset: 30 sec (e.v.); 20-45 min (per os) Effetto max: 5 min Emivita: sconosciuta Anestetici inalatori: (alotano, sevoflurano)
min.; max:50 mcg/dose usare dosi più basse se usato insieme ad altri sedativi come il midazolam E.V.:4-10 mcg/kg/dose; usare dosi più basse se usato insieme ad altri sedativi come il midazolam
convulsioni,rigidità toracica (più frequente per alte dosi o infusione rapida)
5-10mcg/kg/dose Max.: 0.2mg
Depressione respiratoria, apnea, convulsioni,rigidità toracica (più frequente per alte dosi o infusione rapida)
Naloxone: 5-10mcg/kg/dose Max.: 0.2mg
E.V.: 0.05-0.1 mg/kg 5 min prima della procedura max: 10mg/dose
Sedazione, sonnolenza, Naloxone: depressione 5-10mcg/kg/dose respiratoria, prurito, Max.: 0.2mg nausea, vomito
E.V.: 1-2 mg/kg seguiti Dolore all’iniezione, Nessuno da 75-100 mcg/kg/min movimenti involontari, ipotensione, apnea (più frequente per alte dosi o infusione rapida)
OS: 4-6 mg/kg 30 min. prima della procedura
Laringospasmo,ipo/iper Nessuno tensione, depressione respiratoria,apnea, ipersalivazione
E.V.: 0.25-0.75mg/kg
ANESTESISTA
Specifici farmaci antagonisti devono essere disponibili ogni volta che una analgesico oppioide o una benzodiazepina vengono somministrati prima di una procedura (tab. 1). Prima o contemporaneamente a un risveglio dalla sedazione, i pazienti che sono diventati ipossici o apneici durante la procedura devono: 1) essere stimolati e incoraggiati a respirare profondamente; 2) ricevere una ventilazione con pressione positiva se la respirazione spontanea è insufficiente; 3) ricevere un supplemento di ossigeno.
dopo il risveglio i pazienti devono essere controllati almeno 1 ora secondo opportuni protocolli. (Associazione Americana degli Anestesisti, 1996).
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TABELLA 2
SEDAZIONE CONSCIA-PROFONDA-ANESTESIA GENERALE: Modalità operative Sedazione conscia
Farmaci Miscela O2 e N2O Midazolam Midazolam + N20
Sedazione profonda
Anestesia generale
Propofol Ketamina Associazioni farmaci: Midazolam + fentanyl Midazolam + alfentanyl Anestetici
Chi esegue Cosa serve Infermiere Medico luogo di soggiorno postsedazione Medico luogo di soggiorno postsedazione Medico Monitoraggio cardiorespiratorio materiale per la gestione delle viee aeree – luogo di soggiorno postsedazione
Anestesista Monitoraggio cardiorespiratorio materiale per la gestione delle viee aeree – luogo di soggiorno postsedazione
Sorveglianza Postsedazione fino alla completa ripresa dei parametri vitali Postsedazione fino alla completa ripresa dei parametri vitali
2) Tecniche non farmacologiche Le tecniche non farmacologiche sono proposte dalla psicologa e dalle infermiere del reparto: i bambini e le loro famiglie vengono preventivamente addestrati e invitati ad esercitarsi a casa in modo che siano pronti ad eseguirle al momento della procedura dolorosa (nella nostra esperienza sono molto utili per l’incannulamento venoso, i prelievi e la puntura lombare). INFORMAZIONE. Il primo e più importante intervento è quello di preparare il bambino e la sua famiglia alla procedura dolorosa. L’uso di bambole per mostrare ai bambini più piccoli cosa verrà fatto loro durante l’intervento, aiuterà a rimuovere parte dell’ansia e a dissipare i pregiudizi che il bambino può avere. Inoltre i genitori possono trarre beneficio da informazioni scritte sulla procedura e che cosa li aspetta. Le tecniche non farmacologiche specificamente sono: - RESPIRAZIONE Favorire la respirazione nel bambino lo aiuta ad allontanare la paura e il dolore causato per esempio da un prelievo. Si incoraggia a buttare fuori la paura e il dolore con una nuvola rossa; oppure si usano le bolle di sapone.
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- RILASSAMENTO Si può consigliare al bambino di tenere il corpo morbido e rilassato, partendo dalla muscolatura del collo fino alle braccia e alle gambe. - VISUALIZZAZIONE Nella “visualizzazione” il bambino viene prima fatto rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferiti in cui vorrebbe trovarsi. Concentrandosi sui particolari di ciò che ha immaginato, il bambino distoglie l’attenzione dall’angoscia, dalla paura e anche dal dolore da procedura. Tecnica della visualizzazione Posizione comoda: il bambino preferibilmente deve stare seduto o disteso Invitare il bambino alla respirazione: (parlare lentamente ed a voce bassa seguendo il suo ritmo respiratorio) “Facciamo insieme 3 respiri lenti e profondi… Senti l’aria che entra fresca nel naso ed esce calda” Chiudere gli occhi Rilassamento: “Rilassa tutto il tuo corpo, in tutte le sue parti… Lascia che ogni muscolo si rilassi ad ogni respiro.” “Adesso lascia andare via la tua mente. Immagina di essere lontano da questa stanza, in un posto bello, quello che preferisci. Un posto dove sei già stato o dove vorresti essere. Guarda intorno a te in questo posto bello e vedi i colori che ci sono … senti i profumi … ascolta i suoni … guarda le persone che ci sono. Guarda tranquillamente tutto ciò che succede intorno a te e rilassati in questo posto fantastico. Sei lontano da questa stanza e lontano da quello che succede al tuo corpo.” Ritorno “Adesso, se sei pronto, veniamo via dal posto fantastico…torniamo nella stanza. Conterò fino a 3. 1 inizia a tornare nella stanza; 2 senti la sedia (o il letto) sotto di te; 3 apri gli occhi. Chiedere al bambino come è andata. Discutere – se ne ha voglia – sul posto visitato. - DESENSIBILIZZAZIONE Oppure per il bambino più grande (dai 9 anni in poi) si usa “la tecnica dell’interruttore”: dopo il rilassamento si invita il paziente a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di abbassare la sensibilità al dolore della zona cutanea dove sarà fatta la procedura. Per tutti i bambini, soprattutto i più piccoli è molto efficace le tecnica del guanto magico. Tecnica dell’interruttore Si spiega al bambino in termini semplici come è possibile desensibilizzare una zona del corpo attraverso la concentrazione: “I nervi del tuo corpo mandano i messaggi di dolore al tuo cervello che le elabora e li rimanda indietro al corpo. Possiamo focalizzare l’attenzione sugli interruttori che controllano l’invio dei messaggi di dolore. E possiamo girare questi interruttori così che il corpo riceve un diverso messaggio e meno dolore”. Poi si induce il rilassamento e si fa concentrare sull’interruttore: “ adesso concentrati, trova l’interruttore nella tua testa che comanda la parte del tuo corpo dolorante. Fammi un cenno con la testa quando l’hai trovato. Nota il colore e il tipo dell’interruttore e abbassalo … grado dopo grado … a ogni livello nota che il dolore si abbassa… continua ad abbassarlo e poi starai molto meglio. Tecnica del guanto magico Nella tecnica del “guanto magico” si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano, in cui verrà posizionato l’ago, in modo da desensibilizzarla dal dolore. - DISTRAZIONE E COINVOLGIMENTO La distrazione prevede l’uso di oggetti quotidiani del bambino che, entrando nel contesto ospedaliero, catturano la sua attenzione allontanando la paura e l’ansia del dolore. Usando libri tridimensionali, video, giochi (anche personali, portati da casa) durante la procedura dolorosa, il bambino verrà impegnato mentalmente in attività a lui gradite. Molto gradite, soprattutto dai piccoli, sono le bolle di sapone. Il coinvolgimento consiste nel rendere partecipe il paziente durante la procedura dolorosa o paurosa, per esempio anche le più semplici come la rimozione del cerotto. - RILASSAMENTO MUSCOLARE Il rilassamento muscolare è usato per diminuire la tensione fisica e mentale. E’ efficace soprattutto con adolescenti e bambini più grandi poiché coinvolge il rilassamento dei muscoli scheletrici volontari. Gradualmente ogni muscolo è teso e poi rilassato in modo sistematico. L’attenzione è focalizzata sul respiro è ciò rende consapevole il soggetto delle sensazioni
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di tensione e poi del rilassamento. Questa tecnica è usata prima di una procedura che provoca ansia. La consapevolezza delle proprie tensioni crea uno stato di maggiore rilassamento, in modo che la procedura sarà eseguita in modo più facile.
Esercizio di rilassamento muscolare: Mettiti più comodo possibile .Sistemati sulla tua sedia o nel tuo letto fino a che non ti senti a tuo agio. Chiudi gli occhi quando sei pronto. Prendi un respiro profondo con il naso e buttalo fuori lentamente. Prendi ancora aria e buttala fuori lentamente. Adesso focalizza la tua attenzione sulla mano, stringi il pugno forte e ora rilascialo. Focalizza ora la tua attenzione sui muscoli del braccio, punta il gomito sulla sedia o sul letto, spingilo forte e ora rilascia il braccio. Inizia a rilassare i muscoli della testa e del collo. Alza le tue sopracciglia più che puoi, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Socchiudi gli occhi e raggrinza il naso, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Tieni i denti uniti e fai una specie di sorriso, , tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Abbassa il tuo mento fino al petto, tieni in tensione i muscoli più che puoi e poi rilassali e lasciali andare. Prendi un respiro, trattienilo, trattienilo manda le tue spalle indietro, adesso rilassati e lascialo andare. Spingi indentro il tuo stomaco, trattienilo, trattienilo e adesso rilassa i tuoi muscoli e lascialo andare. Solleva una gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Solleva l’altra gamba tienila in alto poi rilassati e appoggiala sul letto o per terra. Punta le dita dei piedi verso il soffitto, tienili in tensione, puntali ancora, poi rilassali e lasciali andare. Fai un altro respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca, prendi ancora una respiro profondo con il naso e lascialo andare lentamente con la bocca. Nota adesso come senti i tuoi muscoli rilassati.
In pratica questo è quanto viene fatto per le procedure dolorose in Oncoematologia Pediatrica,Meyer : Le “prime procedure dolorose” rappresentano un momento fondamentale nel percorso diagnostico terapeutico di un bambino affetto da un tumore. In questa fase della malattia c’è molta sofferenza e ansia nel bambino ma anche in tutta la famiglia. Pertanto eseguiamo queste prime procedure in anestesia generale o sedazione profonda eseguita direttamente nel reparto stesso in presenza dei genitori, se sono in grado e vogliono assistere il bambino durante le manovre di induzione. In genere i bambini arrivano da casa la mattina con la pomata anestetica già applicata, e, a seconda dei casi gli anestetici sono somministrati per via e.v.( Midazolam e Ketamina) o inalatoria (Sevofluorano) (a seconda dell’età, facciamo scegliere al bambino se preferisce dormire con la mascherina nei più grandi se preferiscono la “flebo”). Naturalmente questi presidi vengono somministrati dall’anestesista. Associamo sempre una infiltrazione dei tessuti sottocutanei e ossei con lidocaina carbonata che ci permette di ridurre la quantità di anestetici generali. Una volta eseguita la procedura i bambini rimangono nel reparto di day hospital finchè non hanno ripreso le loro normali attività ed in genere entro le ore 13-14 tornano a casa cioè due ore dopo la procedura. La dimissione viene fatta dai medici del reparto. I criteri per la dimissioni sono gli stessi dell’anestesia in regime di day-surgery. Dopo le prime volte i bambini e le loro famiglie cominciano ad “abituarsi alla malattia” conoscono i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari e con adeguate informazioni e con il supporto di uno psicologo offriamo loro la possibilità di scegliere se quel giorno vogliono “dormire” o se invece preferiscono rimanere più svegli utilizzando “meno medicine” e qualche trucco magico (tecniche non farmacologiche). Nel caso che i bambini desiderino “dormire” : per la lombare ricorriamo di norma ad una sedazione farmacologica ( nell’80-90% dei casi si ha un risultato soddisfacente utilizzando Midazolam 0.1 mg/kg in O2 e N2 O; per l’aspirato midollare e la BOM oltre a questo associamo Fentanyl 1 microgr/kg o Alfentanyl 5 microgr/kg) . Per i prelievi o incannulamenti venosi utilizziamo sempre anestesia locale e tecniche non farmacologiche (Fig1) Le diverse procedure sono riassunte nella flow chart allegata.
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Bibliografia
Broome ME, Rehwaldt M and Fogg L (1998). Relationships between cognitive behavioral techniques, temperament, observed distress, and pain reports in children and adolescents during lumbar puncture. J Pediatr Nurs 13(1), 48-54. Broome ME, Bates TA, Lillis PP and McGahee TW (1990). Children’s medical fears, coping behaviors, and pain perceptions during a lumbar puncture. Onc Nurs Forum 17(3), 361-367. Collins JJ and Berde CB (1997). Management of cancer pain in children. In PA Pizzo and DG McCaffery M , Pasero C . Pain : Clinical manual . Mosby Inc , pg 645, 1999 American Society of Anesthesiologists (1996). Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology, 84, 459-471. American Academy of Pediatrics – Committee on drugs (1992). Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 89, 1110-5
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FLOW-CHART
PRIME PROCEDURE
PROCEDURE SEGUENTI
Bambino e genitori collaboranti
Dolore intensità importante (BOM BO)
Sedazione profonda o anestesia generale
+ an. locale
Sedazione conscia+ tecniche NF +
an. locale
Dolore intensità moderata (PL)
Tecniche NF + Anestesia locale
Bambino e genitori non collaboranti
Dolore intensità importante (BOM BO)
Sedazione profonda+ anestesia locale
Dolore intensità moderata (PL)
Sedazione conscia + tecniche NF + anestesia locale