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CAPÍTULO 1
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Doença de Crohn x Retocolite Ulcerativa
PATOLOGIA DOENÇA DE CROHN
INTRODUÇÃO A Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU) são classificadas na categoria "Doença Intestinal Inflamatória Idiopática"(DII). Isto acontece, pois as demais doenças inflamatórias têm etiologia conhecida (diverticulite, apendicite, infecções, medicamentos e toxinas e vasculite intestinal). Doença de Crohn Doença inflamatória de origem desconhecida que pode envolver qualquer segmento do trato gastrointestinal, desde a boca até ânus. Princípios Básicos
A Doença de Crohn tem origem desconhecida e pode envolver qualquer segmento do trato gastrointestinal, desde a boca até ânus. As primeiras alterações da mucosa são pequenas ulcerações sobre as Placas de Peyer que recebem o nome de úlceras aftóides. As alterações patológicas são tipicamente transmurais, diferente da RCU que é restrita à mucosa. Por isso, com a evolução da patologia poderemos encontrar estreitamento do lúmen, formação de estenoses e fístulas para o mesentério e órgãos próximos. O comprometimento intestinal é difuso e salteado diferente da RCU é contínuo e ascendente.
Doença de Crohn Doença inflamatória de origem desconhecida que envolve o cólon, principalmente as porções mais distais.
A porção distal do íleo e o cólon ascendente (ileocolite) são as regiões mais acometidas na DC com cerca de 75% dos pacientes.
Princípios Básicos
Qualquer segmento do intestino - Reto Preservado
Exclusiva do Cólon
Acometimento Transmural
Exclusiva da Mucosa
Tipicamente descontínua e focal
Tipicamente "ascendente" e uniforme
Radiografia de abdome apresentando o aspecto salteado da DC. O aspecto de paralelepípedo ou "pedras de calçamento" ocorre devido à combinação de ulceras profundas da mucosa e ao espessamento submucoso nodular separados por áreas normais.
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA O principal fator de risco para ambas as DII é a historia familiar positiva. Estudos mostram uma incidência 100 vezes maior nos parentes de primeiro grau de um paciente acometido quando comparado com população normal. O pico de incidência ocorre entre os 15-30 anos e entre os 55-65 anos. Tabagismo Estudos mostram que o fumo é fator protetor para a RCU. Mais de 80% dos pacientes com esta patologia são não-tabagistas. No entanto, o cigarro é um fator associado à DC, visto que aproximadamente 80% dos pacientes com está doença são fumantes.
Imagem de apecto de "Pedras de Calçamento"
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Os granulomas não-caseosos estão presentes em até 30% dos casos de doença de Crohn. Como não são encontrados na RCU, constantemente são lembrados em concursos de residência. Importante lembrar que eles são não-caseosos. Se forem excluídas outras patologias granulomatosas como a sarcoidose e a tuberculose, podemos considerar o achado deste material em biopsia como patognomônico da DC. QUESTÃO EXEMPLO UFF - Pode-se afirmar que, na Doença de Crohn: a) O íleo e o ceco são mais comumente afetados b) A parte proximal do tubo digestivo é a mais comumente afetada c) O cólon é predominantemente acometido d) A apresentação clínica inicial é tipicamente aguda e) A doença é restrita ao tubo digestivo Resposta: A Comentário: Como vimos na aula e no texto da apostila, o íleo e ceco são mais comumente acometidos macroscopicamente. A apresentação é insidiosa e temos vários acometimentos extra-intestinais, portanto a doença não é restrita ao tubo digestivo.
PATOLOGIA DA RETOCOLITE ULCERATIVA A RCU é uma doença inflamatória de origem desconhecida que envolve exclusivamente o cólon, principalmente as porções mais distais. Outra característica importante para lembrarmos em concursos é o acometimento exclusivo da mucosa. Além de ser tipicamente "ascendente" e uniforme, ela diferente da DC que é salteada e difusa. Acometimento da RCU 1º Lugar - Reto e Parte do Cólon Sigmóide ( Proctite ) = 45% 2º Lugar - Reto até Flexura Esplênica ( Colite Esquerda ) = 30% 3º Lugar - PANCOLITE = 25%
A mucosa pode apresentar um aspecto macroscópico com perda do padrão vascular típico do cólon, hiperemia, edema e aspecto friável. Já a formação de Pseudopólipos está presente em 15 a 30% dos casos. QUESTÃO EXEMPLO Servidor Público de São Paulo - Em relação à colite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn, ocorrem os seguintes fatos: a) O aspecto calcetado da mucosa cólica é típico da RCU b) Ao contrário da doença de Crohn, a RCU pode atingir qualquer segmento do tubo digestório c) A degeneração maligna na doença de Crohn é mais freqüente do que na RCU d) Diferentemente da RCU, as alterações mucosas na doença da Crohn são descontínuas e intercaladas com áreas normais e) Na fase crônica os pseudopólipos são comuns na doença de Crohn e raros na RCU Resposta: D Comentário: O aspecto calcetado é típico da DC. Ela também pode atingir qualquer parte do tubo digestivo, diferente da retocolite ulcerativa (RCU). A letra C também está ao contrário, pois a degeneração maligna é mais frequente na RCU. A letra E também esta incorreta, pois os pseudopólipos estão presentes em 15 a 30% dos pacientes com retocolite e não com DC.
CLÍNICA DA DOENÇA DE CROHN Os sintomas clínicos da doença de Crohn dependem principalmente da localização do acometimento. As principais manifestações clínicas da doença de Crohn são: a. Diarréia crônica + Dor abdominal + Perda de peso b. Sangramento pelo reto (sintoma de colite) c. Lesões Perianais d. Sinais gerais - Febre e anorexia e. Dor à palpação de fossa ilíaca direita (DD com apendicite)
Na RCU de longa evolução podemos encontrar alterações na musculatura colônica com perda das haustrações e espessamento da musculatura lisa com aspecto de "cano de chumbo".
Imagem de lesão perianal da DC
Imagem exemplo do aspecto de "Cano de Chumbo"
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Obs: Em concursos, o examinador descreverá um quadro de paciente com diarréia associada à dor abdominal. Importante ressaltar também que os sintomas são semelhantes à RCU.
CLÍNICA DA RETOCULITE ULCERATIVA O paciente com RCU cursa com diarréia sanguinolenta e dor abdominal. O quadro geralmente é de evolução lenta. O diagnóstico normalmente é demorado, com tempo médio de 9 meses. a. Diarréia com MUCO, SANGUE e PUS b. Tenesmo e Cólicas abdominais baixas c. Períodos ASSINTOMÁTICOS d. Sintomas de início INSIDIOSO na maioria das vezes QUESTÃO EXEMPLO UFF - Paciente do sexo feminino, 39 anos, com quadro de diarréia persistente, realizou clister opaco que evidenciou múltiplos defeitos de enchimento, com serrilhamento mucoso nas paredes dos cólons descendentes e sigmóide, acompanhado de redução da distensibilidade. O restante dos cólons apresente aspecto normal. O provável diagnóstico é de:
Critérios Diagnósticos de Megacólon Tóxico - RX = Diâmetro > 6cm Presença de 3 dos critérios abaixo associado ao critério acima: - Frequencia cardíaca > 120 bpm - Diminuição dos RHA - Febre > 38ºC - Neutrófilos > 10.500/mm3 - Anemia Presença de 1 dos abaixo: - Desidratação - Distúrbios eletrolíticos - Hipotensão arterial - Alteração do nível de consciência
a) Retocolite ulcerativa b) Tuberculose intestinal c) Diverticulite d) Adenocarcinoma e) Megacólon Resposta: A Comentário: No clister (ou enema) opaco realizado com duplo contraste (bário e ar), observa-se uma diminuição da distensibilidade das partes intestinais envolvidas. O aspecto serrilhado da mucosa descrito indica presença de pequenas e múltiplas ulcerações. Com a evolução da RCU, as haustrações colònicas tendem a desaparecer e a configuração tortuosa das porções finais do tudo digestivo se retifica. A diverticulite caracteriza-se por múltiplas imagens de divertículos. A tuberculose intestinal acomete principalmente a região ileocecal. Já o adenocarcinoma tem um crescimento exofítico para a luz intestinal no enema opaco. Por fim, o megacólon tem o clister opaco contra-indicado por risco de ruptura do segmento intestinal acometido. Portanto, temos um quadro de RCU inicial.
COMPLICAÇÕES
DAS
Imagem radiográfica de um paciente com Megacólon Tóxico
DII
As principais complicações da RCU e da DC são os sangramentos, o megacólon tóxico, as estenoses, as fístulas e as neoplasias. Abaixo falaremos de cada uma delas. Megacólon Tóxico O megacólon tóxico ocorre quando uma inflamação transmural acomete a camada muscular adelgaçando a parede intestinal. Com a perda dos elementos neurais e musculares, todo o cólon pode se dilatar. No passado, pensava-se que a patologia ocorria apenas nos pacientes com DC. No entanto, sabe-se que pode ocorrer na RCU e em outras formas de colite.
Imagem ilustrativa de Megacólon Tóxico Sangramentos Os sangramentos macroscópicos são mais comuns na RCU do que na DC. Este item pode ser lembrado em seu concurso. Estenoses As estenoses são mais comuns na DC porque ocorre devi-
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do ao comprometimento repetitivo dos planos profundos da parede intestinal. Os sintomas de são de uma obstrução intestinal parcial (cólicas, constipação, diarréia paradoxal e massa palpável).
Imagem característica de estenose na doença de Crohn Fistulas As fístulas transmurais são características da DC devido ao seu acometimento de toda a parede intestinal. 1. 2. 3. 4. 5.
Perianal Enterovaginais Enterovesicais Enterocutâneas Enteroentéricas
A numeração da imagem está de acordo com o texto acima. Neoplasias O câncer de cólon pode ser uma complicação da RCU. Ele depende da extensão do acometimento e da duração da doença. Apesar de também ser uma complicação da DC, ela
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relação não é tão evidente como ocorre na retocolite. A colonoscopia e biopsias de vigilância devem ser realizadas em todo o cólon após 8 anos de RCU diagnosticada com colite extensa. Os dois exames devem ser repetidos a cada 1 a 2 anos de acordo com a experiência do médico.
ia idênc s e R ueno Pré-
s estõe ê u Q e voc rea d i nas
peq um á N as r e v ncia. ê d i s s de é-Re Á p ág ilhare es P r m õ s t a s á r e m a tr Qu antes próxi n co n relev a de e e s r o a Nas Á n m a lu é a os te plo d ,oa tões s s i s m o a e e d n x u i o t e q orig s de tários com tilas ntada omen ento c e m apos m s a o n O i c su a s tões O tre téria. co m a . a o m l v ques u o a t r capí fixar su a p para al d o n para i a f m r o or fo tão a melh es es õ t s e u tas. sp o s das q e r s a ctiv respe
Área de Questões
lite ulcerativa c) Está indicada apenas no tratamento da doença de Crohn isolada de intestino delgado d) Quando utilizada para tratamento de colite ulcerativa, deve receber suplemento concorrente de ácido fólico e) É composta de mesalamina ligada a sulfaperidina 1. UFPE 2010 - Pode-se afirmar que, na Doença de Crohn: a) O íleo e o ceco são mais comumente afetados b) A parte proximal do tubo digestivo é a mais comumente afetada c) O cólon é não acometido d) A apresentação clínica inicial é tipicamente aguda e) A doença é restrita ao tubo digestivo 2. UPE 2010 - Com relação às complicações gastrointestinais da doença de Crohn, qual é considerada rara: a) Fístula b) Estenose c) Abscesso d) Hemorragia maciça 3. SUS - Bahia 2009 - A doença de Crohn atinge mais a região:
7. UFF - 2008 - Assinale a opção correta sobre a doença de Crohn: a) A doença acarreta uma inflamação transmural que se caracteriza por múltiplos agregados linfóides, que espessam e expandem a submucosa b) Uma característica microscópica sentinela da doença é a presença de granulomas caseosos c) Os granulomas caseosos quando presentes são patognomônico da doença de Crohn d) Os granulomas caseosos quando presentes além de patognomônico indicam atividade da doença e) O acometimento do cólon transverso e do cólon descendente é o padrão mais comum da doença 8. Unicamp 2007 - Paciente com retocolite ulcerativa inespecífica apresenta piora súbita caracterizada por exacerbação do quadro disentérico, distensão e timpanismo abdominais, e febre. Com a suspeita de megacólon tóxico, o primeiro exame que deve ser solicitado é:
a) Gastroduodenal b) Perianal c) Ileal d) Do intestino grosso e) Jejunal
a) Retossigmoidoscopia b) Colonoscopia c) Enema opaco d) Tomografia computadorizada e) Exame radiológico do abdome
4. Servidor Público de São Paulo 2009 - Em relação à colite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn, ocorrem os seguintes fatos:
9. UFRJ 2007 - Paciente jovem, do sexo masculino, com história de diarréia com tenesmo, dor abdominal difusa, emagrecimento, anemia e febre diária procura atendimento médico. No exame de fezes há presença de pus e sangue. O exame de sangue mostra discreta leucocitose, velocidade de hemossedimentação elevada, hematócrito baixo, hemoculturas negativas, p-ANCA positivo. O diagnóstico a ser pensado é:
a) O aspecto calcetado da mucosa cólica é típico da RCU b) Ao contrário da doença de Crohn, a RCU pode atingir qualquer segmento do tubo digestório c) A degeneração maligna na doença de Crohn é mais freqüente do que na RCU d) Diferentemente da RCU, as alterações mucosas na doença da Crohn são descontínuas e intercaladas com áreas normais e) Na fase crônica os pseudopólipos são comuns na doença de Crohn e raros na RCU
a) Retocolite Ulcerativa b) Doença intestinal de origem infecciosa c) Vasculite do intestino delgado d) Síndrome de imunodeficiência adquirida
5. UERJ - 2008 - No tratamento dos pacientes com doença de Crohn, os que mais se beneficiam com o uso de antibióticos, são aqueles com acometimento do: a) Ceco b) Sigmóide c) Canal anal d) Íleo terminal 6. UNIRIO - 2008 - Em relação à sulfasalazina, qual é a opção incorreta: a) Inibe IL-1, IL-2, TNF-alfa b) Está indicado no tratamento da doença de Crohn e na co-
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Comentรกrios
1. Resposta: A Comentário: Como vimos na aula e no texto da apostila, o íleo e ceco são mais comumente acometidos macroscopicamente. A apresentação é insidiosa e temos vários acometimentos extra-intestinais, portanto a doença não é restrita ao tubo digestivo. 2. Resposta: D Comentário: Eu gosto desta questão, pois o candidato pode resolvê-la somente com o raciocínio. Além de tudo ela repetese em vários concursos. Todos sabem que esta inflamação invasiva que acomete toda a parede intestinal na DC é muito forte. Quando penetra muito, naturalmente levará a ruptura da parede intestinal e possível fistulização. Quando é menos "penetrante", a inflamação poderá dar lugar a fibrose e conseqüente estenose. Por fim, a perfuração da parede do tudo digestivo abre caminho para as bactérias, causando o abscesso. O sangramento maciço é muito raro na doença de Crohn. 3. Resposta: C Comentário: A porção mais afetada na DC é a região ileocecal (ileocolite 40-50%). A resposta do concurso foi letra c região ileal. Não está totalmente correta, mas é a que mais se aproxima 4. Resposta: D Comentário: O aspecto calcetado é típico da DC. Ela também pode atingir qualquer parte do tubo digestivo, diferente da retocolite ulcerativa (RCU). A letra C também está ao contrário, pois a degeneração maligna é mais frequetne na RCU. A letra E também esta incorreta, pois os pseudopólipos estão presentes em 15 a 30% dos pacientes com retocolite e não com DC. 5. Resposta: C Comentário: O tratamento com antibióticos tem valor importante no manejo da doença fistulizante perianal da doença de Crohn, portanto resposta letra c - canal anal. No entanto, também é indicado em complicações supurativas como um abscesso ou uma infecção urinária devido à uma fístula enterovesical. É importante ressaltar que devido aos efeitos colaterais, o metronidazol ou o ciprofloxacino deve ser utilizado por poucas semanas para o tratamento da doença perianal limitada. Casos graves e extensos necessitam de fistulectomia ou drenagem de abscesso, além de poder receber infliximab ou azatioprina. 6. Resposta: C Comentário: A sulfasalazina é um antiinflamatório da classe dos aminossalicilatos. Eles são utilizados no tratamento das doenças inflamatórias intestinais, pois tem ação na superfície das mucosas inflamadas. A droga da questão é uma combinação entre uma molécula de 5-aminosalicilato e outra de sulfapiridina. Esta ligação mantém o composto estável até sua chegada no cólon, onde as bactérias a hidrolisam,
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liberando o 5-aminosalicilato que atua sobre a mucosa. A resposta da questão foi letra c, pois há quantidade suficiente de bactérias na região da válvula ileocecal para ativar a droga. Já na região do intestino delgado não há ativação da mesma. A droga em questão inibe a síntese de IL-1, IL-2 e TNF alfa. Ela também altera a absorção de ácido fólico, o que requer suplementação. 7. Resposta: A Comentário: Questão ficou fácil porque os granulomas da doença de Crohn quando presentes não são caseosos. Portanto, letras B, C e D são eliminadas. A letra E está incorreta, pois o local mais comum de acometimento da DC é a região ileocecal como vimos na apostila. A resposta então é letra A (A doença acarreta uma inflamação transmural que se caracteriza por múltiplos agregados linfóides, que espessam e expandem a submucosa). 8. Resposta: E Comentário: Na suspeita de megacólon tóxico o primeiro exame solicitado é a radiografia do abdome. Nela encontraremos acúmulo intraluminal de gás e um cólon dilatado. 9. Resposta: A Comentário: A descrição da clínica do paciente com dor abdominal difusa, emagrecimento, anemia e febre diária acompanhada de pus e sangue, além do p-ANCA positivo nos leva a pensar entre as doenças abaixo em Retocolite Ulcerativa. É importante lembrar do quadro resumo do final do capítulo, em que mostra que a RCU tem p-ANCA positivo, enquanto a DC tem p-ANCA negativo.