Ebola mobile clinic by Giulia Buffolino

UniversitĂ degli Studi di Firenze DiDA a.a. 2014 - 2015 Scuola di Architettura Corso di Laurea Magistrale in Architettura

EBOLA MOBILE CLINIC

progetto: Giulia Buffolino relatore: Prof. Roberto Bologna 2

INDICE

PREFAZIONE

ESITO DEL CONCORSO

L’EBOLA

1. MALATTIA DA VIRUS EBOLA (MVE) 1.1 Cos’è il virus Ebola 1.2 Metodo di contagio e Sintomi 1.3 Diagnosi 1.4 Terapia

2. EPIDEMIE DI EBOLA 23 2.1 Epidemia di Ebola del 1976 2.2 Origine del Virus Ebola e le cause della sua propagazione 2.3 Attuale epidemia 2.4 Importanza dell’informazione 2.5 Allerta globale 3. ROTTE AFRICANE DEI MIGRANTI 3.1 Migrazione interna all’Africa 3.2 Migrazione esterna all’Africa 3.3 Rotte dei migranti nel Mediterraneo 3.4 Situazione a Lampedusa, rischio epidemiologico

4. PROTOCOLLI SANITARI NAZIONALI 4.1 Presa in carico dei casi sospetti 4.2 Invio dei campioni biologici

5.3 Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale 5.4 Trasporto dei casi sospetti al reparto di malattie infettive. 5.5 Misure per la riduzione del rischio di trasmissione 5.6 Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) 5.7 Rimozione dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

IL PROGETTO

6. EBOLA MOBILE CLINIC 6.1 Requisiti progettuali 6.2 Obiettivo del progetto 6.3 Concept 6.4 Il progetto 6.4.1 Modulo 1 - area community e anamnesi 6.4.2 Modulo 2 - area laboratorio analisi 6.4.3 Modulo 3 - area trattamento

7. TECNOLOGIA 7.1 Caratteri costruttivi del container 7.2 Trasporto container

7.5 Fornitura di energia elettrica 7.6 Fornitura di acqua BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

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4.4 Trasporto ai centri di riferimento 4.5 Operatori Sanitari provenienti da zone affette dal Virus Ebola 5. PROTOCOLLO CENTRALE PER LA GESTIONE DEI CASI E DEI CONTATTI SUL TERRITORIO NAZIONALE 39 5.1 Paziente in valutazione 6

EBOLA MOBILE CLINIC

PREFAZIONE Il progetto “Ebola Mobile Clinic” è il risultato della partecipazione ad un concorso internazionale per studenti, successivamente ampliato per la tesi di laurea. Il concorso, dal titolo ‘’Design of a Mobile Isolation, Diagnosis and/or Treatment Unit for Use in Ebola or Other Communicable Disease Epidemics’’, è stato organizzato dalla International Union of Architects - Public Health Group (UIA-PHG), Global University Program in Healthcare Architecture (GUPHA) e China Hospital Building Exhibition & Congress (CHBEC), e si proponeva di avvicinare gli studenti alla progettazione correlata alla salute, tramite la possibilità di progettare un isolamento cellulare, e/o un’unità di trattamento per le malattie trasmissibili che al giorno d’oggi minacciano la nostra salute in tutto il mondo. Richiedeva inoltre di individuare approcci innovativi che consentissero di frenare lo scoppio di epidemie di malattie trasmissibili. Al giorno d’oggi le reti di globalizzazione e di trasporto veloce hanno creato la facilità di viaggiare da un paese all’altro in poco tempo, quindi una malattia sconosciuta, o un virus che è stato originariamente contenuto in zone isolate, possono colpire qualsiasi angolo del mondo nel giro di pochi giorni. Negli ultimi mesi abbiamo assistito alla diffusione esponenziale dell’epidemia di Ebola. La stessa situazione si è presentata 11 anni fa quando la SARS ha infettato 8,273 persone in 37 paesi con 775 morti. Per lottare contro la SARS, l’Ebola, ed altre malattie infettive, le organizzazioni sanitarie devono agire rapidamente per individuare, diagnosticare, isolare e curare i pazienti. Tuttavia questo può essere impossibile in molte regioni, soprattutto nei paesi in via di sviluppo o in aree remote, a causa della mancanza di risorse sanitarie di

e conveniente per fornire una risposta rapida alle epidemie. Lo scopo del concorso quindi era quello di sviluppare un’unità mobile che potesse facilitare la diagnosi rapida, l’isolamento e il trattamento dei pazienti affetti da malattie infettive, consentendo inoltre il suo trasporto sicuro alle strutture che sono in grado di fornire cure adeguate. I requisiti richiesti dal concorso erano quelli di: 11

progetto, che potrebbe essere potenzialmente una preoccupazione per la salute pubblica nel nostro paese. tata l’unità mobile. 3. Gli spazi dovevano comprendere, e non limitarsi a deposito attrezzature mediche, area di decontaminazione, trattamento paziente. L’11 Agosto 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dichiara L’Ebola, un’emergenza di salute pubblica di rilevanza mondiale. Vista l’attuale situazione relativa all’immigrazione in Italia che coinvolge numerosi paesi dell’Africa centro-settentrionale, di cui molti a rischio Ebola, nasce la motivazione di trattare l’Ebola come tema centrale del concorso.

ESITO DEL CONCORSO “DESIGN OF A MOBILE ISOLATION, DIAGNOSIS AND/OR TREATMENT UNIT FOR USE, IN EBOLA OR OTHER COMMUNICABLE DISEASE EPIDEMICS”

1 CLASSIFICATO “A HEALING VILLAGE”

in Sierra Leone, nella città di FreeTown e tratta la malattia dell’Ebola. Il progetto è costituito da circa 30 container, tramite il cui assemblaggio si crea una vera e propria clinica per la cura completa e degenza della malattia. La suddivisione casi sospetti e confermati. La sua funzionalità è possibile grazie all’utilizzo di tutti i moduli, al contrario l’Ebola Mobile Clinic è stata pensata per individuare le persone affette dall’Ebola ed effettuare su di loro un primo trattamento, per poi essere trasporpaziente interamente a causa delle poche strutture di assistenza sanitaria disponibili a FreeTown, mentre in Italia questo non è necessario. 14

2 CLASSIFICATO “TREAT PEOPLE TREAT WATER”

Il progetto riguarda la realizzazione di una clinica per il trattamento del colera situata ad Haiti. Per il trattamento di questa malattia non sono previste, come invece avviene per l’Ebola, compartimentazioni che impediscono la sua trasmissione. L’organizzazione planimetrica è quindi molto semplice mentre grande attenzione è data alla semplicità costruttiva, ai materiali disponibili in loco ed al trattamento sanitario dell’acqua, elemento alla base della trasmissione della malattia in oggetto. Rapportando il progetto ‘Ebola Mobile Clinic’ ad esso possiamo quindi notare una differenza concettuale di base: la clinica per il trattamento del colera è stata pensata come una possibile soluzione a lungo termine mentre la clinica per l’ebola come una soluzione relativa ad interventi di prima emergenza. Per questo motivo è utilizzata una struttura immediatamente pronta all’uso. L’ipotesi di struttura a lungo termine non è stata presa in considerazione, trattandosi di emergenze non dilaganti nel nostro paese ma principalmente relative all’attuale emergenza dell’immigrazione in Italia. 15

3 CLASSIFICATO “LEVEL OF ACTION IN CASE OF INFECTION DISEASE SPREAD”

L’EBOLA

Il progetto tratta la diffusione di malattie infettive ed è costituito da quattro container di due diverse dimensioni, estendibili lungo il lato maggiore, triplicando l’area di intervento della clinica. L’aggregazione dei vari moduli crea una clinica planimetricamente suddivisa in zona a basso rischio ed alto rischio. L’Ebola Mobile Clinic utilizza la stessa struttura modulare, essendo adatta, grazie alle sue caratteristiche costruttive ad essere localizzata ovunque, sia in climi caldi che freddi. Inoltre, essendo l’Ebola anch’essa una malattia infettiva si possono notare simili considerazione nell’ambito della suddivisione delle varie aree della clinica. 16

1. MALATTIA DA VIRUS EBOLA (MVE) 1.1 Cos’è il virus Ebola La malattia da Ebola, nota anche con il nome di “Febbre emorragica”, è una malattia di tipo infettivo altamente letale, che colpisce uomini e primati, ed ha un tasso di mortalità di circa il 90%. Il suo nome deriva dal Fiume Ebola, nella Repubblica Domenicana del Congo, nei pressi del quale avvenne la prima epidemia del virus conosciuta, nel 1976. L’Ebola fa parte della famiglia dei Filovirus, ovvero quei lungata rispetto ad altri virus più comuni. (Fig.1) totipi che prendono il nome dai loro paesi di diffusione, e sono: - Zaire - Sudan - Bundibugyo - Ivory Coast - Reston Ciascuno di queste sottospecie ha una diversa diffusione mo e possono causare epidemie anche gravi, mentre il Reston e l’Ivory Coast sono i due sottotipi che presentano una forma asintomatica nell’uomo. Lo Zaire, il Sudan e il Bundibugyo Ebola Virus hanno con una elevata percentuale di mortalità, che varia dal 40% al 90%. Il più pericoloso dei tre è decisamente lo Zaire Ebola Virus con il 90% di mortalità, e con il maggior numero di epidemie causate rispetto agli altri sottotipi.

1.2 Metodo di contagio e Sintomi L’Ebola è un virus che si contrae tramite il contatto diretto con persone o animali infetti, e tramite il contatto di secrezioni corporee o oggetti contaminati dal Virus, ma non è trasmissibile per via aerea. passate epidemie di Ebola, evidenziano come il Virus si trasmetta tramite: CONTATTO DIRETTO: con ferite della pelle o mucose, con sangue ed altri liquidi e materiali biologici, quali saliva, vomito, feci, sperma. CONTATTO INDIRETTO: per via cutanea o mucosale, attraverso oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi, ecc..) Il virus ha un periodo di incubazione che varia dai 2 ai 21 giorni, a seconda del soggetto, e durante questo periodo, dove la persona non presenta i sintomi della malattia, non è possibile contagiare altre persone. Il contagio avviene quando una persona inizia a presentare i primi sintomi della malattia, ovvero quando compare improvvisamente Febbre > 38.7°C , dolori articolari e muscolari, inappetenza, mal di stomaco, mal di gola, mal di testa. Nella seconda fase della malattia la persona infetta presenta vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, dolore seguiti da fenomeni emorragici sia interni che esterni. La possibilità di contagio tramite contatto, aumenta con l’aumentare dei sintomi della persona infetta. All’inizio, quando è presente solo febbre e dolori muscolari, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive quando compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio che dopo la morte; inoltre gli uomini guariti dalla malattia, possono ancora trasmettere il virus attraverso lo sperma per un massimo di sette settimane dopo la guarigione. 20

1.3 Diagnosi L’infezione da Virus Ebola può essere confermata solo pione di sangue. nienza da esse). Anche nel caso di un semplice sospetto, è opportuno isolare il paziente ed avvertire le autorità sanitarie. La diagnosi in laboratorio prevede varie fasi: ESAMI EMATOCHIMICI: il paziente sospetto viene sottoposto a un esame del sangue di tipo generico, in modo da vedere se ci sono delle irregolarità ematologiche, come ad esempio l’aumento degli enzimi epatici, elevata transaminasi ecc. DIAGNOSI DIFFERENZIALE: questo tipo di esame del sangue consente di escludere, o confermare, la presenza di virus come, Malaria, Tubercolosi, ed altre malattie infettive con sintomi simili a quelli iniziali del Virus Ebola. 21

DIAGNOSI SPECIFICA: consente, tramite un prelievo del sangue, di ricercare il genoma del Virus Ebola, e/o gli anticorpi che il corpo produce per difendersi dal virus, in modo da ricercare la presenza del Virus Ebola, in modo diretto (riconoscimento del virus) o indiretto (riconoscimento degli anticorpi). possibile per evitare che il paziente possa contagiare più persone. Solitamente le persone più contagiate sono i familiari che fasi della malattia; per questo motivo è fondamentale individuare la persona infetta per poi tenere sotto controllo anche i familiari in modo da evitare l’estensione dell’epidemia. 1.4 Terapia I pazienti gravemente malati necessitano una terapia intensiva, sono spesso disidratati e necessitano di liquidi per via endovenosa e reidratazione per via orale con liquidi contenenti elettroliti. stato registrato per l’utilizzo sui pazienti. Il trattamento standard per l’Ebola è limitato a una terapia di supporto sintomatico che consiste nell’idratare il paziente, nel mantenerlo ossigenato e con un livello di pressione arteriosa adeguata, nel fornire un’alimentazione altamente nutritiva e nel trattarlo con antibiotici e antimalarici per prevenire ulteriori infezioni. Il trattamento di supporto può aiutare il paziente a vivere più a lungo, e questo tempo supplementare potrebbe essere esattamente ciò di cui il sistema immunitario del paziente ha bisogno per cominciare a combattere il virus. Per permettere il controllo della diffusione dell’epidemia, i pazienti sospetti di aver contratto la malattia devono essere posti in quarantena e trattati da Operatori Sanitari, che hanno l’obbligo di attuare rigorosamente tutte le precauzioni ed i protocolli a loro forniti per evitare il contagio.

2. EPIDEMIE DI EBOLA 2.1 Epidemia di Ebola del 1976 Il Virus Ebola fu per la prima volta incautamente maneggiato da giovani ricercatori Belgi nel 1976. Il virus fu trovato nel sangue di una Suora Fiamminga, che operava nello stato Africano come volontaria, precisamente nella Repubblica Domenicana del Congo. Proprio in questa regione dell’Africa centrale, nel 1976 ci fu una forte epidemia di Virus Ebola, che a quel temnosciuta all’uomo. L’epidemia del 1976 si estese per tutta la regione della Repubblica Domenicana del Congo e nella regione del Sudan, causando 432 decessi a fronte delle 603 persone che furono state infettate. 2.2 Origine del Virus Ebola e le cause della sua propagazione de da una particolare specie di Pipistrelli che vivono nelle foreste Africane, chiamati “Pipistrelli della Frutta”. Per settimane gli esperti hanno indagato sulle abitudini degli abitanti della località dove è avvenuto il primo conprimi vettori del Virus Ebola, capaci di migrare per lunghe distanze prima di rifugiarsi in gigantesche colonie vicino ai centri abitati ed alle foreste. I pipistrelli della frutta si nutrono degli stessi frutti tropicali, che spesso si trovano a condividere con altri animali, e anche con l’uomo. Questa specie di pipistrelli sono portatori sani della malattia, e sono coloro che hanno veicolato il Virus in altri animali per arrivare poi all’uomo. A consentire il propagarsi della malattia è stato prevalentemente il tipo di alimentazione dei paesi africani affetti, e dei loro riti funebri. L’alimentazione nei i villaggi africani in quelle zone remote del Congo e del Sudan, si basa per la maggior parte di caccia di animali che vivono nella foresta, con la possibi23

lità che questi possano essere stati infettati. Nei riti funebri di alcuni paesi africani, è prevista l’esposizione della salma per qualche giorno dopo la morte, nel cui periodo i parenti si accingono a porgere l’ultimo saluto abbracciando e baciando il defunto. L’alimentazione ed i riti funebri sono stati le maggiori cause della veloce propagazione della malattia. Ad aumentare la propagazione del virus fù anche la cattiva, se non nulla informazione sui metodi di contagio del virus, e sui metodi di prevenzione, causando un rapido passaggio dell’Ebola dal paziente Zero, ai familiari, per poi espandersi a tutto il villaggio. 2.3 Attuale epidemia Nel corso del 2014 L’epidemia da virus ebola si è diffusa in gran parte dell’Africa Occidentale, in particolare in Guinea, Liberia, Sierra Leone. L’epidemia in atto è causata dal tipo di Ebola più pericoloso, ovvero lo Zaire Ebola Virus, che ha portato alla più grave epidemia mai registrata nella storia, sia per numero di casi, per i decessi registrati, sia in termini di gestione e di controllo. Nel Dicembre 2013 si è registrata la morte del Paziente Zero, ovvero un bambino della Guinea, nel paese di

è deceduto dopo essere stato esposto al Virus nel suo paese, e dopo aver viaggiato in aereo nei paesi di Lome, Togo, Accra e Ghana. Purtroppo il Virus è arrivato anche in Europa e negli Stati uniti, portato dagli Operatori Sanitari che operavano nei centri di trattamento Ebola in Africa. I primi focolai riscontrati in ognuno di questi paesi, ha avuto origine nelle campagne, per poi propagarsi velocemente verso le città più popolate. Fortunatamente in Italia, Francia ed Inghilterra, gli Operatori sanitari che erano tornati nei loro paesi dopo aver contratto il virus sono guariti grazie ai farmaci sperimentali; in Spagna su 3 casi c’è stato 1 decesso, mentre negli stati uniti su 4 casi ci sono stati 2 decessi. L’attuale epidemia si è propagata molto velocemente, portando gli operatori sanitari a dover intervenire in modo drastico sulla popolazione, mettendo in quarantena interi villaggi e portando gravi danni alla popolazione. 1 1 Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in http://www. salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1618&area=veterinariaInternazionale&menu=rapporti

che si è infettato probabilmente dopo aver mangiato un frutto infetto. A causa dei riti funebri sopracitati, e a causa anche della disinformazione sanitaria in questi paesi, la propagazione è stata molto rapida, passando dai familiari, al villaggio, all’intera regione della Guinea nel giro di pochi mesi, arrivando rapidamente anche alla capitale Conacry e alla città di Macenta. Nel Marzo 2014 l’epidemia è giunta anche in Liberia, riscontrando i primi focolai nelle contee di Lofa e Nimba. I primi di Aprile, in Liberia si contavano già 242 casi e 142 decessi in meno di un mese, arrivando i primi di Giugno, a propagarsi verso la contea di Montserrado, specialmente nella capitale Monrovia. Nell’Aprile 2014 vengono riscontrati anche i primi casi di Ebola in Sierra Leone e in Mali, e già ad inizio Luglio sono stati segnalati 158 casi in Sierra Leone, per contarne a Nel Luglio 2014 in Liberia sono stati segnalati 107 casi con 65 decessi e vengono riscontrati i primi casi di Ebola in Nigeria, dove il cittadino Liberiano Patrick Sawyes 24

2.4 Importanza dell’informazione Una causa della continua espansione dell’epidemia di Ebola è la mancanza di informazione degli effetti e del metodo di contagio dell’infezione. Nei villaggi Africani in particolare, è fondamentale conoscere i metodi di trasmissione e prevenzione della malattia, in quanto è più facile il diffondersi dell’epidemia per zone e, a causa della scarsa igiene. Purtroppo molte persone non sono ancora a conoscenza dell’esistenza della malattia credendo che sia una storia inventata, altri invece fanno resistenza alle squadre di mobilitazione sociale ed agli operatori sanitari durante le campagne di informazione sanitaria porta a porta nei villaggi. In generale, un buon controllo dell’epidemia si basa sull’applicazione di vari interventi: gestione del caso sorveglianza e ricerca di contatti che potrebbero essere stati in contatto con una persona affetta da Ebola buon servizio di laboratorio sepolture sicure mobilitazione sociale Il coinvolgimento della comunità è la chiave per controllare i focolai con successo. Le campagne di informazione sono la prevenzione più istruire tutte le persone dei villaggi, in modo da consentire che le persone siano in grado di riconoscere i primi sintomi della malattia, per poi avvertire immediatamente gli Operatori Sanitari. Altro fattore importante per la prevenzione è l’igiene; anche il solo lavaggio costante delle mani con sapone o liquidi disinfettanti, può ridurre notevolmente il rischio di contagio, ma è facile capire che in alcuni paesi Africani dove l’acqua scarseggia, questa sia utilizzata più per l’alimentazione che non per l’utilizzo a scopo igienico.

a noi.1 A causa dei voli internazionali, che facilitano il raggiungimento di paesi lontani, c’è la possibilità che una persona contagiata dal Virus Ebola, possa in poco tempo essere in un’altro continente, ed avviare un’altra epidemia in un’altro paese anche lontano dall’Africa. Secondo un studio effettuato da alcuni ricercatori del “Sant Michael Hospital” di Toronto, in Canada, analizzando i tabulati dei voli previsti in tutto il mondo dal 1 co aereo del 2013 dai paesi maggiormente interessati dall’epidemia (Guinea, Liberia, e Sierra Leone), tenendo inoltre di conto delle attuali restrizioni imposte ai voli in Africa Occidentale (ridotti di poco più della metà per la Liberia, del 66% per la Guinea, e dell’85% per la Sierra Leone), sono giunti alla conclusione che è possibile che 3 passeggeri al mese, contagiati dal Virus Ebola, possano imbarcarsi su voli internazionali provenienti dai tre paesi africani maggiormente interessati dall’epidemia. Una delle preoccupazioni sottolineate dagli autori dello studio è che la destinazione di oltre del 60% dei passeggeri, provenienti da questi paesi, è in paesi a basso eventuali pazienti, e dove quindi l’Ebola avrebbe più probabilità di diffondersi. dei controlli negli aeroporti, misura intrapresa di recente negli Stati Uniti e in Inghilterra. Uno screening dei passeggeri in partenza dalle tre capitali dei paesi maggiormente colpiti in Africa dall’epidemia, vale a dire a Conakry capitale della Guinea, a Monrovia in Liberia e a Freetown in Sierra Leone, è secondo gli autori quello che assicura

2.5 Allerta globale

I controlli all’arrivo servirebbero invece a poco, pur costituendo uno sforzo economico imponente. Volendo controllare tutti i passeggeri in arrivo negli aeroporti con voli diretti dai tre paesi ci sarebbe da intervenire in 15 città. Se addirittura i controlli dovessero essere fatti in tutti gli

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’ 11 Agosto 2014, ha dichiarato che l’Ebola è un’emergenza di salute pubblica di rilevanza mondiale, affermando che

1 Comunicato stampa n.113 dell’11 Agosto 2014, in http:// www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1618&area=veterinariaInternazionale&menu=rapporti

aeroporti con voli indiretti, il numero degli aeroporti da controllare salirebbe a 1.238. Per questo motivo, gli autori dello studio invitano i decisori politici a investire meglio eventuali risorse, aiutando a rafforzare e migliorare i controlli negli aeroporti africani. In più, come già altri esperti hanno sottolineato, suggeriscono di tenere in considerazione che ulteriori restrizioapparentemente impedendo l’arrivo di casi nei paesi occidentali, in realtà ritardando ulteriormente e pericolosamente l’arrivo di aiuti per fermare l’epidemia dove è assolutamente urgente. La probabilità di importazione di casi di Ebola nel nostro Paese è molto bassa; tuttavia è necessario che la capacità di risposta del Sistema Sanitario Nazionale, nell’ipo-

alle aree urbane, oppure da uno stato all’altro. Mete dell’immigrazione africana sono soprattutto il Sudafrica e i Paesi del Maghreb, in particolare la Libia, che conta da sola circa due milioni di immigrati. Alto anche il numero di rifugiati e sfollati interni, oltre due milioni, secondo i dati dell’Alto Commissariato dei Rifugiati dell’Onu (UNHCR). La maggior parte sono i profughi della regione dei grandi laghi e del corno d’Africa, che Vivono nei campi profughi in Congo, Sudan, Uganda, Somalia, e in misura minore in Costa d’Avorio, Ciad, Kenia, Etiopia e Sud Africa. Una parte consistente dell’esodo somalo si concentra poi sullo Yemen, sulle cui coste nel 2007 sono approdate circa 30.000 persone in fuga dalla guerra. 3.2 Migrazione esterna all’Africa

e implementata, a livelli adeguati, per una corretta e tempestiva individuazione e gestione degli stessi, anche allo scopo di prevenire una possibile trasmissione di questo agente patogeno altamente infettivo.

3. ROTTE AFRICANE DEI MIGRANTI Per quanto riguarda la possibilità di introdurre l’Ebola questo possa accadere visti i forti controlli alle frontiere, negli aeroporti, nei porti, ma come abbiamo modo di vedegli immigrati provenienti dall’Africa Sub-Sahariana, i quali si trovano ad attraversare il Mar Mediterraneo su imbarcazioni di fortuna, aumenta la percentuale di possibilità che questo possa realmente accadere. Purtroppo molti immigrati appena sbarcati sulle nostre coste riescogenerale post-sbarco (a testimonianza di questo, sono stati trovati molti casi di Scabbia). 3.1 Migrazione interna all’Africa Per rotte dei migranti si intendono i percorsi abituali effettuati da chi emigra, e la maggior parte dell’emigrazione africana è interna al continente, ovvero dalle zone rurali 30

Una piccola parte degli emigranti economici e dei richiedenti asilo politico africani, ha come meta l’Europa. Gli immigrati dell’Africa sub-sahariana nell’Ue erano, secondo un rapporto dell’Organizzazione Internazionale per le Migrazioni (OIM) del 2008, circa 800.000 persone provenienti dall’Africa sub-sahariana e che spesso raggiungono l’Europa legalmente, con un visto turistico che poi lasciano scadere. Secondo statistiche accertate dall’OIM, ogni anno la popolazione sub-sahariana immigrata in Europa aumenta di circa 100.000 unità, mentre il numero di questi cittadini africani che attraversano clandestinamente il Mediterraneo può essere stimato, tra i 5.000 e i 25.000 all’anno. Dei circa 120.000 emigranti sub-sahariani che entrano nei Paesi del nord Africa ogni anno, si stima che soltanto tra l’8 e il 20% continuerà il viaggio verso l’Europa in maniera clandestina. (Fig.4 tabella richiedenti asilo) Le rotte per attraversare il Mediterraneo sono principalmente cinque. Dalla costa atlantica africana verso l’arcipelago spagnolo delle isole Canarie. Da Marocco e Algeria verso la costa spagnola dell’Andalusia e delle isole Baleari oppure verso le due enclave spagnole di Ceuta e Melilla. Dall’Algeria alla Sardegna. Dalla Tunisia, Libia ed Egitto verso la Sicilia, Malta e le isole di Lampedusa e Pantelleria. Dalla Turchia verso la Grecia. 31

In alcuni casi poi gli emigranti africani utilizzano la rotta dell’est europeo. Per raggiungere il Mediterraneo esistono diverse rotte. Nella maggior parte dei casi, viaggiando senza visto, si è costretti ad attraversare il deserto del Sahara. Dall’Africa occidentale e centrale lo si fa attraversando il Mali verso l’Algeria, oppure il Niger verso la Libia. Dal Corno d’Africa la rotta è quella che va dal Sudan verso la Libia o l’Egitto, E dall’Egitto parte la rotta verso Israele, paese nel quale circa 10.000 richiedenti asilo, in maggioranza eritrei e sudanesi, hanno fatto ingresso dalla frontiera egiziana del Sinai tra il 2006 e il 2007. Nel 2007 le politiche europee di esternalizzazione dei verso la Spagna, seppure a costo di molteplici violazioni dei diritti umani. Allo stesso tempo però sono aumentati i e la Grecia. Attraversare le diverse frontiere dell’Africa e i loro complessi apparati di sicurezza e di criminalità, o di corruzione, è per molti migranti subsahariani un’odissea umana di cui si hanno spesso poche tracce e testimonianze. Il viaggio comporta un grandissimo costo in termini economici (migliaia di euro, in aree nelle quali il reddito pro capite è per gran parte della popolazione inferiore ad 1 euro al giorno) ed in termini di rischio per la vita stessa. Altissimo è infatti il numero delle vittime nelle traversate dei deserti, del mare o durante altre tappe del viaggio.

3.3 Rotte dei migranti nel Mediterraneo Per rotte di migranti nel Mediterraneo si intendono quei attraversano il mare dall’Africa, dall’Asia e dal Medio Oriente verso l’Europa. Il fenomeno dell’immigrazione per mare è aumentata di pari passo con la chiusura delle frontiere degli Stati europei a seguito dell’adozione di un regime di visti di ingresso particolarmente restrittivo verso i Paesi poveri. Il mare viene attraversato su imbarcazioni di fortuna, spesso vecchi pescherecci, barche in vetroresina o gommoni. I principali punti d’ingresso sono le coste spagnole, italiane e greche; mediamente, in un anno, 60.000 persone attraversano il Mediterraneo. Secondo l’Alto commissariato delle nazioni unite per i rinomici e rifugiati politici. Nel Mediterraneo centrale le rotte sono quattro: 1. La più battuta parte dalle coste occidentali Libiche, tra Tripoli e Zuara, puntando verso Lampedusa, Sicilia e Malta. 2. Parallele a questa, altre due rotte collegano il litorale tunisino, tra Suosse e Monastir, a Lampedusa, e la costa nord tra Biserta e Capo Bon a Pantelleria. 3. Dall’Egitto partono invece alcuni dei pescherecci che giungono in Sicilia orientale e in Calabria. geria e Sardegna, partendo dalla costa nei pressi della città di Annaba. Nel Mediterraneo orientale le rotte marittime collegano la costa della Turchia alle vicine isole Greche del Mar Egeo, in particolare Samo, Mitilene, Chio e Farmakonisi. Sull’isola greca di Creta, invece, in misura minore, arrivano imbarcazioni salpate dalla costa egiziana.1 1 Organizzazione Internazionale per le Migrazioni (OIM) in http://www.italy.iom.int/index.php?language=ita

aumento dei migranti in italia dal 1997 al 2014

3.4 Situazione a Lampedusa, rischio epidemiologico L’isola di Lampedusa fa parte dell’arcipelago delle isole Palagie, in Sicilia, ed è parte della placca continentale Africana. Per la sua posizione tra le coste del nord Africa ed il sud Europa, Lampedusa, nell’ultimo decennio, è divenuta una delle principali mete delle rotte dei migranti africani nel Mediterraneo, in fuga dalla guerra, carestia e malattie. È stato costruito un centro di accoglienza temporanea, gestito dal ministero dell’Interno, che provvede all’identiDal 2011 ad oggi, il numero di Migranti è aumentato considerevolmente, insieme alla pericolosità del viaggio, che viene affrontato con imbarcazioni non idonee, che spesso a causa di avarie affondano, causando centinaia di morti. I migranti spesso arrivano sulle coste italiane, dopo mesi di viaggio attraverso l’Africa, affrontando la migrazione si e maltrattamenti. I migranti che arrivano sulle coste italiane, vengono controllati da medici direttamente a bordo dei barconi, “ad occhio”. Secondo alcune supposizioni, i viaggi della speranza durano spesso settimane o mesi,per cui le persone che avessero contratto il virus Ebola, non sarebbero in grado co, infatti in questo momento sui migranti non si fa alcun tipo di esame strumentale o di minimo approfondimento, niente controlli del sangue o delle urine, e solo volontariamente un immigrato può presentarsi nei centri si emergenza per una visita medica nelle strutture di accoglienza. Senza contare che la maggior parte dei migranti, una volta messo piede sulla terra ferma, si dilegua senza

Tre circolari del Ministero della Salute Italiana, parlano della necessità di concentrare le misure di sorveglianza per contrastare l’ Ebola, nei punti internazionali d’ingresso come porti, aeroporti, frontiere. L’operazione “Mare Nostrum” e successivamente l’operazione “Triton”, prevedono l’estensione di questi punti internazionali, a tutto il mediterraneo. 35

Gli uomini della Marina militare e della Capitaneria, che hanno il compito di recuperare i migranti durante il tragitto nel Mediterraneo, sono muniti solo di guanti in lattice e mascherina. Questi dispositivi di protezione bastano a fermare l’Ebola? Secondo alcune ricerche i migranti che vengono soccorsi nel Mediterraneo presentano solo in minima percentuale la possibilità di essere affetti dal virus Ebola, in quanto il virus ha un periodo di incubazione di 21 giorni, per cui chi ha contratto la malattia nei paesi in cui è stata segnalata l’epidemia è già morto prima di imbarcarsi sulle coste libiche. Ma un’altra domanda viene spontanea: Se un contagiato l’avesse trasmessa durante il periodo di attesa dell’imbarco prima di morire? Molti si limitano a rispondere che una persona che presenti febbre viene messo subito in quarantena. Il Ministero della Salute a questo proposito ha chiesto agli uomini della Marina Militare ed alle Capitanerie, di imbarcare sulle proprie navi, barelle ad alto bio-contenimento pronte per ogni evenienza. Ma la cosa che fa ancora più spaventare è il numero elevato (in tre giorni ne sono arrivati 6.000) di immigrati che raggiungono le coste a bordo di mercantili. L’alto numero di persone e la mancanza di controlli preventivi operati a bordo delle navi militari, fa di questi immigrati un evidente rischio epidemiologico. Il rischio che qualche migrante possa sfuggire al calcolo probabilistico legato ai tempi di incubazione dell’Ebola c’è, ed è anche molto allarmante.

4. PROTOCOLLI SANITARI NAZIONALI Il Ministero della Salute Italiana ha diffuso il 1 Ottobre 2014 agli operatori sanitari, la circolare con il “Protocollo centrale per la gestione dei casi e dei contatti sul territorio nazionale”, che indica le procedure per la gestione dei casi sospetti, probabili e confermati di malattia da Virus Ebola. Il Documento fornisce indicazioni, non solo sui centri di riferimento nazionali in cui possono essere gestiti casi, sospetti o confermati, di infezioni da virus Ebola, ma an36

miologico in base al rischio di esposizione, la valutazione iniziale e la gestione di casi sospetti o confermati di malattia da virus Ebola, le modalità per il trasporto, le precauzioni da adottare per la protezione degli operatori sanitari, le misure nei confronti di coloro che vengono a contatto con casi di malattia. 4.1 Presa in carico dei casi sospetti L’infettivologo, che prende in carico un caso sospetto di Virus Ebola, effettua una prima valutazione, volta ad escludere o confermare il sospetto. Può avvalersi anche della consultazione con gli infettivologi dell’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive (INMI) “Lazzaro Spallanzani” di Roma e dell’Azienda Ospedaliera “Luigi Sacco” di Milano, per un confronto sull’orientamento della diagnosi e l’eventuale gestione del paziente. Le modalità dell’eventuale prelievo e del successivo invio di campioni biologici al laboratorio di riferimento regionale e nazionale saranno concordate con questi. il medico consultato dovrà seguire le seguenti raccomandazioni: 1. fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi le mani con acqua e sapone o frizionarle con gel alcolico; 2. informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; trova al momento della segnalazione; 4. mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento per concordare il trasferimento del paziente; 5. attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive di riferimento; 6. contattare il Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente per segnalare il caso sospetto e condegli eventuali contatti 4.2 Invio dei campioni biologici In base al protocollo centrale, tutti i campioni biologici che saranno inviati ai laboratori regionali di riferimento 37

dovranno essere in ogni caso inviati contemporaneamente all’INMI L. Spallanzani per la conferma, secondo le procedure contenute nella circolare dell’8 Maggio2003. Saranno considerati casi confermati, da comunicare anche al livello internazionale, esclusivamente i casi confermati dal Laboratorio Nazionale di Riferimento dell’INMI L. Spallanzani.

dell’operatore, se c’è stata esposizione; l’operatore, clas21 giorni, dall’ultima esposizione, in località sicura, prima di mettersi in viaggio per rientrare in Italia. Il capo proget-

Contestualmente all’invio dei campioni al Centro regionale/nazionale di riferimento, rispettivamente per la diagnosi e/o la conferma diagnostica di Malattia da Virus Ebola, dovrà essere trasmessa la segnalazione immediata del caso sospetto all’indirizzo mail del Ministero della Salute,

e gli esiti della sorveglianza sanitaria l’operatore dovrà, comunque, sottoporsi a screening in uscita all’aeroporto di partenza il Ministero della Salute, in ogni caso, dovrà essere informato con almeno 48 ore di anticipo in merito al piano di volo che dovrà arrivare presso un aeroporto sanitario (Fiumicino - Malpensa) il Ministero della Salute allerterà l’aeroporto italiano di ar-

secondo le modalità previste nella circolare del 13 Agosto 2014. Nel sistema di sorveglianza delle malattie infettive, la

medici, se necessario, valuteranno clinicamente l’operatore e gli forniranno le informazioni sui contatti telefonici da attivare in caso di necessità.1

nell’ambito delle patologie di classe I, ossia, le malattie soggette al regolamento sanitario internazionale o perzione del semplice sospetto di malattia dal medico alla Azienda sanitaria locale sono di 12 ore, compilando una scheda predisposta dal Ministero della Salute. 4.4 Trasporto ai centri di riferimento Qualora il caso venga confermato, e le condizioni del paziente lo consentano, dovrà esserne previsto il trasferimento presso l’INMI L. Spallanzani o l’Azienda Ospedaliera L. Sacco, applicando le indicazioni sul trasporto in riale del 23 Novembre 2010. 4.5 Operatori Sanitari provenienti da zone affette dal Virus Ebola Generalmente gli operatori sanitari italiani impegnati nelle da zone affette da Ebola fanno capo ad associazioni di Queste le misure che devono essere adottate per il loro rientro: 38

5. PROTOCOLLO CENTRALE PER LA GESTIONE DEI CASI E DEI CONTATTI SUL TERRITORIO NAZIONALE In relazione all’esperienza della gestione sul territorio nazionale dei casi sospetti di malattia da Virus Ebola (MVE) dal mese di luglio ad oggi, si ritiene opportuno stabilire un protocollo centrale della gestione dei casi sospetti/probafare riferimento nell’organizzazione della preparazione e Tale protocollo prevede la gestione del caso S/P/C a livello centrale, con il coinvolgimento delle Regioni e, ove necessario, delle altre Amministrazioni dello Stato e/o Enti privati, e l’eventuale trasferimento in modalità protetta presso uno dei Centri Nazionali di Riferimento per la gestione clinica del paziente (INMI “Lazzaro Spallanzani” di Roma e Azienda Ospedaliera “L. Sacco” di Milano), 1 Ministero della Salute Italiana in http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_2.jsp?id=184

con modalitĂ che saranno valutate di volta in volta, in stretto coordinamento con il Ministero della Salute. La destinazione di casi confermati verso altre strutture ospedaliere potrĂ avvenire, secondo le modalitĂ indicate dal Ministero della Salute in accordo con le Regioni, solo a seguito di saturazione delle disponibilitĂ presso i Centri lari motivazioni determinate dalla situazione epidemiologica della Malattia da Virus Ebola (MVE).

5.1 Paziente in valutazione Il paziente sospettato di aver contratto l’Ebola, dopo essere stato assoggettato all’anamnesi degli operatori saniper escludere che abbia contratto malattie tipo Malaria e TBC, che presentano sintomi iniziali simili a quelli dell’Ebola, e l’Ebola stessa. I campioni verranno inviati al laboratorio di analisi che in poco tempo fornirà i risultati delle analisi. Se il paziente risulterà affetto da Ebola, sarà effettuato un secondo test anche il secondo test è positivo, il paziente sarà sicuramente affetto da Ebola e saranno avviate le procedure più vicino. Nel caso il test risulti negativo verrà richiesto un secondo campione di conferma per escludere eventuali errori di laboratorio.

5.3 Precauzioni da adottare al momento della valutazione iniziale affetto da Ebola si suddivide in tre categorie che variano in base alla certezza del possesso della malattia. Il paziente verrà individuato come ‘caso sospetto’ quando presenta sia il caso clinico che quello epidemiologico; mentre si individua come ‘caso probabile’ il paziente che presenta il caso clinico ed epidemiologico con alto rischio gono eseguiti in laboratorio.

Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta to a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa e, come misura precauzionale, verrà dotato di mascherina chirurgica e l’operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una distanza di almeno un metro, evitando di toccare il paziente. In questa fase non è necessaria l’adozione di dispositivi di protezione individuale (DPI). Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l’igiene delle mani al termine del colloquio. Se il paziente presenta febbre, diarrea, sanguinamento, vomito e tosse, dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa dove raccogliere l’anamnesi, preferibilmente in accordo con il medico infettivologo, e adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets. Inoltre, qualora il paziente abbia necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, preferibilmente in accordo con lo specialista infettivologo,le prestazione dovranno essere effettuate avendo cura di: 1. limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli accorgimenti di laboratorio diagnostico-strumentali, e le manovre invasive; 2. isolare il paziente in stanza singola; 3. qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere gestito in stanza singola secondo le procedure di terapia intensiva previste dalla organizzazione regionale, sino alla eventuale possibilità di trasferimento al centro nazionale; dozione delle precauzioni standard, da contatto e da droplets. Durante l’assistenza al paziente prediligere sempre l’utilizzo di biancheria e dispositivi/presidi monouso da smal-

5.4 Trasporto dei casi sospetti al reparto di malattie infettive.

Dispositivi di protezione individuale - DPI

1. Precauzioni nei confronti del paziente: Prima di far salire il paziente in ambulanza, posizionare sul lettino dellâ&#x20AC;&#x2122;ambulanza un telo/sacco impermeabile ed accertarsi che abbia indossato la mascherina chirurgica, se non vi sono controindicazioni (paziente non collaborante, con 2. Igiene delle mani e Dispositivi di Protezione Individuale (DPI): tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani; inoltre i DPI raccomandati sono quelli per la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets 3. Decontaminazione del mezzo di trasporto: Se durante il trasporto di un caso sospetto non vi Ă¨ perdita di liquidi biologici (vomito, diarrea, sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla pulizia e disinfezione secondo le normali procedure operative. Il tempo impiegato per le te anche per assicurare lâ&#x20AC;&#x2122;aerazione dello stesso. Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici, il mezzo dovrĂ essere sottoposto a disinfezione secondo il ciclo a tre tempi.1 1 Ministero della Salute Italiana in http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_2.jsp?id=184

Barella ad alto biocontenimento

5.5 Misure per la riduzione del rischio di trasmissione L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) fornisce le raccomandazioni di seguito riportate per la riduzione del rischio di contagio, nell’assistenza ad un paziente affetto da Ebola: 1. Rafforzare ed applicare scrupolosamente le precauzioni standard nell’assistenza di tutti i pazienti, acuti e convalescenti. 2. Isolare i casi sospetti ed accertati in una stanza singola assicurando che l’accesso alle persone sia limitato a quello strettamente necessario e con attrezzature dedicate. 3. Limitare il personale coinvolto nel trattamento dei casi sospetti ed accertati impiegando esclusivamente personale dedicato. 4. Evitare l’accesso di visitatori alle aree di isolamento o consentirlo solo a quelli necessari per il bene del paziente (ad esempio genitori nei casi pediatrici). 5. Assicurarsi che prima di entrare nella stanza di isolamento chiunque, personale e visitatori, eseguano un’adeguata igiene delle mani e indossino i DPI appropriati ( e che questi vengano rimossi in modo appropriato all’uscita della stanza). 6. Rafforzare le misure di sicurezza nell’esecuzione di terapie e iniezioni e prelievi e nella gestione degli strumenti. 7. Garantire la pulizia regolare e rigorosa degli ambienti, 8. Assicurare la lavorazione in sicurezza dei campioni di laboratorio provenienti da casi accertati o sospetti di Virus Ebola. 9. Assicurare la gestione sicura delle salme di pazienti con Ebola sospetta o confermata. 10. Valutare tempestivamente, assistere con i DPI appropriati al rischio di esposizione e, se necessario, isolare gli operatori sanitari o qualsiasi persona esposta al sangue o altri liquidi biologici di persone con Ebola sospetta o confermata. 5.6 Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) In tutte le attività clinico assistenziali di presa in carico 48

iniziale se il paziente necessita di assistenza indifferibile, durante il trasporto in ambulanza, durante il ricovero, il personale sanitario dovrà indossare i seguenti DPI per assicurare la prevenzione della trasmissione da contatto e da droplets, con la sequenza indicata: - Camice impermeabile - Mascherina chirurgica idrorepellente - Protezione per gli occhi (occhiali a maschera o schermo facciale) - Guanti (non sterili). Qualora si effettuino delle attività clinico assistenziali con un elevato rischio di contaminazione( es. paziente con diarrea, vomito, sanguinamenti e/o in ambiente contamipio paio di guanti, il copricapo e i calzari. I guanti vanno cambiati quando presentano o si sospettano danneggiamenti o rotture. Igienizzare sempre le mani prima di indossare un nuovo paio di guanti Evitare per quanto possibile qualsiasi procedura che possa generare aerosol. Se è necessario effettuare interventi che possano generare aerosol, quali ad esempio somministrazione di farmaci con nebulizzazione, broncoscopia, bronco aspirazione, intubazione, ventilazione a pressione positiva, il a protezione delle vie respiratorie. Le tute intere idrorepellenti e le maschere pieno facciali o i PAPR (Powered Air Purifying Respirator) rappresentano, specialmente per l’assistenza di casi probabili o confermati, possibili alternative da utilizzare, sulla base della valutazione del rischio, rispettivamente per la protezione del corpo, delle mucose del volto e delle vie aeree. 5.7 Rimozione dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) Le esperienze pregresse in sanità pubblica, collegate ad eventi epidemici, hanno messo in evidenza come uno dei fattori critici per il controllo della esposizione del personale sanitario sia la corretta gestione dei Dispositivi di Protezione Individuali, ed in particolare la loro corretta rimozione. 49

in grado di ridurre il rischio di contaminazione dell’operatore. Di seguito viene riportata una possibile sequenza, in accordo anche con quanto recentemente raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità: - Rimuovere i calzari (se presenti) - Rimuovere i guanti arrotolandoli dal polso, avendo attenzione a non toccare la cute - Rimuovere il camice avvolgendolo dall’interno all’esterno - Igiene accurata delle mani - Se si indossa un copricapo rimuoverlo procedendo dalla parte posteriore del capo - Rimuovere la protezione per gli occhi procedendo dalla parte posteriore del capo dendo dalla parte posteriore del capo utilizzando le stringhe o gli elastici di tenuta - Igiene accurata delle mani. I Dispostivi di protezione usa e getta vanno smaltiti negli dazioni aziendali. I Dispositivi riutilizzabili (in questo caso quelli per la protezione degli occhi) vanno decontaminati

IL PROGETTO: EBOLA MOBILE CLINIC

- Gli effetti letterecci riutilizzabili (cuscini, materassi) devono essere trasportati al centro deputato al trattamento con modalità dedicate e sicure (doppio sacco e contenitore dedicato) e successivamente trattati con cloro derivati; - Tutto il materiale monouso venuto a contatto con il paziente deve essere imballato tal quale nell’area di produso all’interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale contenitore esterno dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo previa chiusura ermetica e decontaminazione esterna con cloro derivati; - Tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine) può essere smaltito attraverso il sistema fognario ospedaliero; utilizzati. 50

6. EBOLA MOBILE CLINIC Grazie ai Protocolli Nazionali emanati dal Ministero della di una clinica per emergenze sanitarie, sia i requisiti progettuali da adottare per una progettazione in sicurezza.

6.1 Requisiti progettuali Il progetto, su richiesta del concorso, deve permettere l’individuazione, diagnosi e cura del paziente, prima di essere successivamente trasportato all’ospedale di rifequesto motivo è fondamentale che la clinica disponga di

TRASPORTABILITA’: la clinica deve essere facilmente trasportabile per assicurarsi che possa giungere nei luoghi dove è necessario l’utilizzo di un’unità mobile per l’Ebola in Italia, come ad esempio nel caso di Lampedusa

VELOCITA’ DI ASSEMBLAGGIO: a fronte dell’emergenza in atto, è determinante la velocità con cui la clinica viene assemblata per poi essere immediatamente operativa, e consentire una veloce assistenza alle persone che ne hanno bisogno. 53

FRUIBILITA’ INTERNA: il progetto deve prevedere una fruibilità interna che permetta lo scorrimento interno sempazienti sospetti o accertati, gli Operatori sanitari, e le provette destinate al laboratorio di analisi.

STERILITA’ DELLA STRUTTURA: la clinica deve consentire la facile sterilizzazione interna dell’unità e di tutto il materiale in essa contenuto, quindi devono essere previsti materiali di progettazione interna che facilitino il schio di contagio.

AREA DI INFORMAZIONE: la clinica è importante che abbia a sua disposizione un’area adibita all’informazione delle persone sulla malattia Ebola, sui metodi di contagio e sintomi, per permettere alla popolazione di essere a conoscenza della pericolosità del Virus e di poter essere in grado di individuare eventuali persone infette, in modo da ridurre i tempi di trasmissione della malattia nel nostro paese.

La clinica per l’Ebola deve essere possibilmente suddivisa in zone ad alto e basso rischio di contagio, in modo da delimitare i percorsi interni alla struttura evitando un’ulteriore rischio di contagio di persone non affette dalla malattia.

GESTIONE DEI RIFIUTI INFETTI: il progetto deve preza possibile, tramite un’area dedicata a tale funzione, preferibilmente inserita all’interno della zona dove viene isolato il paziente, in modo da evitare il passaggio dei di contagio per contatto.

LAVORO IN SICUREZZA DEL PERSONALE MEDICO: gli operatori sanitari devono essere muniti di tutti i dispositivi di protezione individuale necessari per l’assistenza del paziente malato di Ebola in modo da consentire la loro sicurezza. Devono essere previste zone dedicate alla vestizione e svestizione del personale, con tanto di possibilità di lavaggio delle mani, in prossimità dell’area di trattamento del paziente. 54

6.2 Obiettivo del progetto Il progetto dell’ ”Ebola Mobile Clinic” si pone come obiettivo un intervento rapido di individualizzazione, anamnesi, diagnosi, isolamento e trasporto del paziente malato di infettive. La risposta della clinica, in vista di un paziente probabilPer questo motivo il progetto è costituito da 3 moduli ognuno dei quali è costituito da un container da 20’, di misure standard (h: 2,591 L:6,059 B:2,438), che consentono il facile trasporto e assemblaggio, e che sono reperibili in tutte le parti nel mondo, ovunque sia necessario questo tipo di intervento. 6.3 Concept Ognuno dei tre moduli che costituiscono l’Ebola Mobile formazione, area del laboratorio di analisi ed area trattamento paziente confermato come malato di Ebola. Quest’ultimo modulo ha la caratteristica di poter essere staccato dal resto della struttura ed essere velocemente caricato su un camion, per poi essere trasportata in ospedale, mentre gli altri due moduli rimangono fermi in loco, mantenendo la loro funzione di assistenza in attesa che venga sostituito il modulo dell’area trattamento con un’altro modulo di ricambio identico. Il ricambio del modulo permette inoltre di velocizzare il servizio della clinica, altrimenti rallentato dall’accurata e necessaria pulizia e sterilizzazione del modulo. Questa soluzione permette quindi di mantenere la clinica costantemente in funzione, a disposizione delle persone che accorrono per controlli e/o informazioni e chiarimenti sulla malattia.

6.4 Il progetto L’Ebola Mobile Clinic è quindi composta da tre moduli, che assemblati permettono di avere una clinica mobile moduli potrebbe anche essere utilizzato singolarmente in base alle esigenze richieste dall’emergenza in loco.

6.4.1 Modulo 1 area community e anamnesi L’accesso alla clinica avviene tramite una rampa che conduce al modulo centrale dell’Area Community, dove all’esterno troviamo una televisione con lo scopo di informazione multimediale, esplicativo sui sintomi dell’Ebola e sui metodi di contagio. I video multimediali consentono di creare nei visitatori maggiore consapevolezza nei condi trasmettere l’importanza della prevenzione, grazie al sostegno degli operatori sanitari presenti in quest’area, pronti a rispondere a qualsiasi domanda e dubbio. La conoscenza attiva della malattia ha inoltre lo scopo sintomi, limitandone il contagio. Superando l’Area Community ed entrando dentro la clinica troveremo, sempre nello stesso modulo, la stanza adibita all’anamnesi della persona sospetta. 60

Una persona rintracciata dagli operatori Sanitari, o che crede di essere stata contagiata dal virus, verrà subito assistita dagli operatori (muniti di guanti e mascherina) che la introdurranno in questa stanza, all’interno del quale provvederanno a prendere le informazioni necessarie relative al sospettato ad una distanza non inferiore di 1 metro. Le informazioni utili agli operatori sanitari, per capire se vi è la possibilità di aver contratto il virus, sono: se il paziente ha viaggiato, o proviene da paesi considerati a rischio Ebola; se è venuto a contatto con oggetti o persone infette; se ha assistito ad un rito funebre con esposizione della salma nei precedenti 21 giorni; se presenta febbre e/o dolori muscolari, spossatezza ecc..; se è venuto a contatto con persone decedute inspiegabilmente nel giro di poco tempo; se è venuto a contatto con materiale organico di qualsiasi tipo. Dopo aver indagato sul paziente sospetto, se le risposte a queste domande sono negative, allora il paziente ha una bassa probabilità di aver contratto il virus, se invece il paziente presenta anche solo uno dei sintomi del virus ed è possibile che sia venuto a contatto con persone infette, allora viene subito portato all’interno del modulo dell’area di trattamento, nella stanza adibita all’attesa dei risultati delle analisi, dove avverrà il prelievo del sangue, per accertare o escludere la positività al Virus Ebola e ad altre malattie infettive. 6.4.2 Modulo 2 - area laboratorio analisi L’area del laboratorio di analisi è accessibile soltanto agli operatori sanitari muniti di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), essendo un’area ad alto rischio di contagio, in quanto al suo interno vengono maneggiate le provette di sangue potenzialmente infette dal Virus. E’ costituita da due funzioni: Area di entrata degli operatori sanitari: ovvero dove gli operatori adibiti all’analisi dei campione di sangue potenzialmente infetti, prima di entrare nel laboratorio, si cambiano e indossano i dispositivi di protezione individuale, per operare in piena sicurezza. 61

Area di laboratorio: dove troviamo i macchinari dei test rapidi. I test rapidi vengono effettuati su un campione di sangue del paziente; come prima cosa gli operatori sanitari devono accertarsi che non si tratti di Malaria o Tubercolosi. Questi test rapidi sono fondamentali per escludere altre malattie infettive, in quanto la Malaria e la Tubercolosi presentano sintomi iniziali simili a quelli del Virus Ebola. Dopo essersi accertati del risultato negativo, procederanno con il test rapido per l’individuazione del Virus Ebola, che consente di individuare direttamente il virus nel sangue, oppure gli anticorpi che si sono generati in vista di un’infezione di Ebola. All’interno del laboratorio quindi sono fondamentali alcuni macchinari come: Test rapido esami Ematochimici: esami generali del sangue per ricercare la presenza di anomalie ematologiche;

stanza di attesa esami e prelievo del sangue: dove il paziente viene portato dopo aver effettuato l’Anamnesi con gli operatori sanitari, e all’interno della quale attenderà l’esito dei risultati dei test di laboratorio dopo che gli Operatori Sanitari avranno provveduto al prelievo del sangue in sicurezza, muniti di dispositivi di protezione. area di entrata operatori sanitari: dove gli Operatori Sanitari adibiti all’assistenza del paziente, si preparano per entrare nell’area di trattamento, indossando i Dispositivi di Protezione Individuale, all’interno della quale viene portato il paziente accertato di aver contratto l’ebola. Area di trattamento: dove il paziente, dopo essere stato accertato dai test di laboratorio di aver contratto l’Ebola, viene posizionato su un lettino sul quale è sottoposto ad un primo trattamento della malattia, che consiste nell’assunzione di antibiotici che permettono di rallentare il corso della malattia e prevenire eventuali emorragie interne ed esterne.

diagnosi della TBC;

All’interno dell’area di trattamento è situata l’area adibita -

si della Malaria; la ricerca del genoma del virus Ebola; l’individuazione del Virus Ebola; Refrigeratore per provette di sangue: in modo da permettere il mantenimento dei principi attivi e dei componenti presenti nel sangue; Computer per inserimento dati: in modo da avere informazioni sul paziente, sulle sue malattie riscontrate, e per individuare parenti o altre persone che possono essere state a contatto col malato, in modo da effettuare anche smissione della malattia da persona a persona.

Il paziente successivamente verrà trasportato all’ospedale, ed uscirà dalla clinica mobile solo dopo essere stato inserito all’interno della barella biodinamica ad alto biocontenimento, per poi essere portato nell’area di isolamento dell’ospedale.

Se il test dell’Ebola risulta positivo, allora il paziente verrà portato all’interno dell’area trattamento. 6.4.3 Modulo 3 - area trattamento Questo modulo è ad alto rischio di infezione, quindi è accessibile soltanto dagli Operatori Sanitari e dal paziente accertato di aver contratto il Virus Ebola. L’area è costituita da: 62

percorso operatori sanitari - laboratorio STOP 1:spogliatoio STOP 2:laboratorio analisi

percorso operatori sanitari - area trattamento STOP 1:spogliatoio STOP 2:area trattamento paziente

percorso casi sospetti ed accertati STOP 1:anamnesi caso sospetto STOP 2:prelievo/attesa risultati analisi STOP 3: area trattamento paziente

pianta 1 - test rapido esami ematochimici 2 - test rapido malaria (esami differenziali) 3 - test rapido ebola (estrazione RNA) 4 - test rapido ebola (lettore ottico) 5 - refrigeratore per provette di sangue 6 - test rapido TBC 7 - computer per inserimento dati

percorso community STOP 1: area informazione telematica

percorso provette di sangue STOP 1: prelievo / attesa risultati analisi STOP 2: laboratorio analisi

prospetto laterale area trattamento

prospetto frontale

prospetto laterale laboratorio

sezione A-A’

prospetto posteriore

sezione B-B’

sezione D-D’

sezione C-C’

7. TECNOLOGIA 7.1 Caratteri costruttivi del container La Clinica utilizza la struttura portante del container. L’elemento di base, risulta abbastanza complesso, infatti cm) interposti da tre elementi scatolari in acciaio a sezione rettangolare, che fungono da vani che servono per lo spostamento, carico e scarico, dove entrano gli elementi di sollevamento dei muletti. in acciaio di dimensioni maggiori (H:15 cm , B: 5,5 cm) costituiti da dei vuoti in corrispondenza degli scatolari rettangolari. Agli otto angoli del container, troviamo gli elementi di collegamento angolari, chiamati Blocchi d’Angolo; questi sono dei pezzi molto importanti per la struttura del container, in quanto sono gli elementi ai quali si aggrappa la gru per il sollevamento della struttura, quindi devono essere estremamente resistenti, ed inoltre servono per una maggiore stabilità tra due container impilati verticalmente uno sull’altro, perchè attraverso un elemento chiamato “Twist”, i due blocchi d’angolo sovrapposti possono essere ulteriormente bloccati. Questi blocchi d’angolo sono ottenuti tramite una colatura di acciaio in appositi stampi. Il telaio strutturale in elevazione, è formato da pilastri angolari metallici, e da travi a sezione rettangolare metallici collocati entrambi ai blocchi d’angolo. Le pareti e la copertura sono costituite da lamiera ondulata in alluminio, mentre il piano di calpestio interno è costituito da un tavolato in legno semplicemente po-

container 20’ misure standard peso a vuoto: 2050 - 2650 kg peso massimo a pieno: 18270 - 27980 kg volume interno: 32 - 33,9 mc

struttura della base del container.

7.2 Trasporto container Per migliorare la capacità di carico e scarico dei container dal camion di trasporto, è stato studiato un metodo di sollevamento dei container tramite piedi telescopici a pistone idraulico, che consentono di alzare il container dal camion e di permettere al veicolo di allontanarsi. Questo metodo consente una maggiore velocità nel montaggio e smontaggio della clinica, oltre che all’assemblaggio degli

piedi telescopici a pistone idraulico per alzare il container dal camion di trasporto, facilitando il posizionamento in loco

sopraelevati da terra, ed il cui accesso avverrà tramite una rampa.

Il container, con la sua struttura in acciaio e lamiera ondulata sarà il punto di partenza per la costruzione della struttura della clinica; al quale però verranno apportate so. Trovandoci nel Sud Italia il container, essendo in lamiera, tenderà a surriscaldarsi a causa del caldo clima. Per questo motivo verrà inserito al suo interno uno strato di isolante termico, ed al di sopra del container verrà installata una copertura con la funzione di ombreggiare la struttura e consentire il passaggio dell’aria tra la copertura e il container stesso. Grazie all’allineamento delle aperture, situate nella parte alta di ogni modulo, verrà facilitato il sistema di ricambio dell’aria attraverso la ventilazione naturale, fattore importantissimo per il trattamento della malattia. Dovendo trasformarsi in una clinica, fondamentale requisito che dovrà avere il container sarà la Lavabilità; qualità è fondamentale in quanto riduce notevolmente il rischio di contagio, quindi l’interno del container sarà caratterizzato da pannelli in vetroresina che presenteranno delle curvature nella parte superiore ed inferiore, in modo da non avere spigoli all’interno della clinica e facilitare ulteriormente il lavaggio e la disinfezione. Il container verrà inoltre munito di un metodo di sollevaloro trasporto.

2 - blocchi d’angolo in acciaio 3 - angolari verticali in acciaio 5 scatolari in acciaio a sezione rettangolare

A - particolare copertura 1 - lamiera ondulata container spessore 3 mm 2 - isolante termico ed acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 3 - sostegni in acciaio saldati alla lamiera 4 - intercapedine per impianti di illuminazione 5 - travetto in acciaio 6 - pannello di rivestimento in vetroresina spessore 16 mm 7 - travetto in acciaio di ancoraggio dei pannelli in vetroresina B - particolare parete esterna 1 - lamiera ondulata container spessore 3 mm 2 - isolante termico ed acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 3 - pannello di rivestimento in vetroresina 80

C - particolare solaio 2 - tavolato in legno spessore 30 mm 3 - isolante termico ed acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 4 - intercapedine per passaggio impianti 5 - tavolato in legno spessore 20 mm 6 - piedini in acciaio reggi pavimento 7 - pannello in vetroresina spessore 16 mm 81

pannelli interni del modulo del laboratorio

sezione A-Aâ&#x20AC;&#x2122; 82

particolare aggancio pannelli

2 - tavolato in legno spessore 25 mm 3 - pannello isolante termico / acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 4 - intercapedine per impianti spessore 60 mm 5 - puntelli in acciaio a sostegno del piano di calpestio 6 - tavolao in legno spessore 20 mm 7 - rivestimento in pannelli di vetroresina spessore 16 mm 8 - pannello isolante termico / acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 9 - lamiera esterna container

assemblaggio pannelli in vetroresina di rivestimento interno

particolare copertura estraibile

1 - portellone container in lamiera 2 - parapetto in acciaio 3 - piedi in acciaio per sostegno pedana di accesso 4 - piedi telescopici in acciaio per sollevamento container 5 - lamiera esterna container 6 - pannello isolante termico / acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 7 - pannello in vetroresina di rivestimento interno 8 - TV per informazione telematica 9 - lamiera di copertura esterna container 10 - pannello isolante termico / acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 12 - pannelli di vetroresina di rivestimento interno 13 - copertura estraibile ondulata in vetroresina colorata 14 - guida in acciaio per lo scorrimento della copertura estraibile

sezione B-Bâ&#x20AC;&#x2122;

pianta delle coperture

rampa di accesso

1 - le pre passerelle accostate costituiscono la zona di calpestio per lâ&#x20AC;&#x2122;accesso alla clinica

particolare copertura estraibile

2 - le tre passerelle possono essere piegate per facilitare il trasporto in loco

3 - una volta piegate possono essere sovrapposte per il trasporto tramite autocarro

assemblaggio componenti

particolare attacco copertura

particolare attacco parapetto

ridurre il rischio di contagio all’interno della struttura. E’ tamente dall’esterno dell’Unità Mobile, evitando il transito to con altri pazienti sani. Questa funzione si trova all’interno dell’area di tratta-

direttamente sigillati in apposite buste di plastica spessa, per poi essere inserite in un’altro sacco di colore nero di plastica anch’essa con doppio spessore, resistente agli urti da taglio. Questo secondo sacco, ad alto biocontenimento, è posto all’interno di una colonna che presenta un foro nel solaio, che permette di far scivolare il saccone all’interno di una bidone della spazzatura, che verrà sigillato e prelevato dall’esterno dagli Operatori Sanitari muniti di Dispositivi di Protezione Individuale, per poi essere portato all’ospedale per essere smaltito correttamente secondo le leggi ed i protocolli riguardanti materiali infetti.

2 - piedi telescopici in acciaio per sollevamento container 3 - sportello in acciaio

7 - pannello di cartongesso rivestito in pannelli di vetroresina 9 - lamiera esterna container 10 - pannello isolante termico / acustico in poliuretano espanso spessore 40 mm 11 - pannelli in vetroresina di rivestimento interno

sezione C-Câ&#x20AC;&#x2122;

7.5 Fornitura di energia elettrica

7.6 Fornitura di acqua

L’Ebola Mobile Clinic, per sopperire alle richieste di energia elettrica, fondamentali per l’illuminazione interna e per il funzionamento dei macchinari per i test in laboratorio, dovrà appoggiarsi all’utilizzo di un generatore elettrico. Questo verrà posto al di sotto della clinica, facilitando l’allaccio elettrico e permettendo una facile ispezione in caso di problematiche. Quando l’area di trattamento del paziente sarà pronta per il trasporto del malato all’ospedale, il modulo verrà staccato dal generatore, ed allacciato all’energia elettrica fornita dal camion di trasporto, in modo da consentire il continuo funzionamento elettrico anche durante il trasporto.

La clinica potrà avere l’allaccio all’acqua, importantissimo per l’igiene delle mani, tramite il collegamento ad una colonnina d’acqua, localizzata sul posto di intervento. Per questo motivo la località di sosta della clinica, sarà dettata dalla vicinanza di allacci per la fornitura di acqua.

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BIBILIOGRAFIA E SITOGRAFIA

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BIBILIOGRAFIA Biolcati Rinaldi M., Venturi L. “Architettura sanitaria di emergenza: strutture permanenti realizzate con tecnologie appropriate”. Bologna, CLUEB, 2001. Bologna R., Terpolilli C. “Emergenza del progetto, progetto dell’emergenza: architetture con-temporaneità”. Milano, F. Motta, 2005. Bologna R. (a cura di) “La reversibilità del costruire: l’abitazione transitoria in una prospettiva sostenibile”. Rimini, MAGGIOLI, 2002. ‘‘Container Architecture, Boundaries international magazine’’, n.6, Milano, JOO Distribuzione, ottobre 2012 Costanzo M. “Architettura di pace ospedali di guerra; le strutture sanitarie di Emergency”. Roma, MANCOSU, 2007. Turillazzi B., “Edilizia sanitaria territoriale:il progetto e la realizzazione di strutture sanitarie destinate all’assistenza, la cura palliativa e la lungodege”,Sant’arcangelo di Romagna, Maggioli, 2007 Verde P., “Manuale di edilizia sanitaria: progettazione di strutture di base, poliambulatori, ospedali”, Roma,

SITOGRAFIA

beria’’ pubblicato in http://www.onuitalia.com/ eng/2014/09/18/ebola-spallanzani-operativo-laboratorio-liberia/, 2014 Epicentro, portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica: http://www.epicentro.iss.it/problemi/ebola/ ebola.asp ‘‘European Mobile Laboratory Project’’ pubblicato in http://www.emlab.eu/background.html EUROSTAT, your key to European Statistic: ec.europa.eu/eurostat

http://

‘‘Il progetto Praesidium’’ pubblicato in http://www. italy.iom.int/index.php?option=com_content&task=view&id=16&Itemid=61 Lo Prato L. ‘‘ Esiti del consiglio affari esteri’’ pubblicato in http://www.senato.it/japp/bgt/showdoc/17/DOSSIER/823800/00823800.xml, 2014 Ministero della Salute Italiana: http://www.salute.gov. it/portale/p5_1_2.jsp?id=184 Organizzazione Internazionale per le Migrazioni (OIM): http://www.italy.iom.int/index.php?language=ita Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): http:// www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1618&area=veterinariaInternazionale&menu=rapporti ‘‘Procedure operative e documenti per la gestione del virus Ebola’’ pubblicato in http://www.inmi.it/procedure_operative_virus_ebola.html

Casale E., ‘‘Le disperate rotte dell’immigrazione’’ pubblicato in http://www.ispionline.it/it/pubblicazione/ le-disperate-rotte-dellimmigrazione-9146, 2013

UNHCR, The UN Refugee Agency: unhcr.it/

Centro regionale di Informazione delle Nazioni Unite (UNRIC): http://www.unric.org/it/ebola

World Health Organization (WHO): http://www.who. int/en/

https://www.

‘‘Ebola: Spallanzani, operativo laboratorio in Li104

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RINGRAZIAMENTI

Al Professor Bologna, per la sua pazienza, la sua disponibilità, ed i suoi insegnamenti che mi hanno portato all’ultima tappa di questo lungo ed importante cammino verso l’architettura. A Miguel Lupiz, infermiere di “Medici senza Frontiere”, per la sua gentilezza, e le sue nozioni sugli ospedali da campo in Africa per la cura dell’Ebola. Alla mia famiglia, Mamma, Babbo, Giada e Gabriele, che hanno sempre creduto in me, sostenendomi in ogni mia scelta. A Zia Marilena e Jacopo per avermi ospitato nella loro casa, e per avermi messo all’ingrasso ad ogni cena. A Carlotta e Jennifer, per la loro amicizia, per il sostegno e l’importante manodopera cinese offertami. A Micol, Dudi, Silvia e Valeria, per le loro parole di conforto e le serate di svago passate insieme tra sorrisi e un bicchiere di vino. A Giulia e Jahnavi, per il loro supporto a distanza, e per avermi fatto capire che quando c’è vera amicizia, la A Emi, per la pazienza, i consigli e l’amore; per l’aver creduto in me, per emozionarmi ogni volta, e per avermi fatto capire che è possibile superare qualsiasi ostacolo se si è in due.

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A Nonna Tina sempre presente nei miei pensieri e nel mio cuore, per gli insegnamenti di vita, per i rituali antimalocchio, per la sua semplicità, per il suo ingenuo sorriso, che nei momenti peggiori è stato capace di strapparmi un sorriso nonostante la sua assenza, e per l’avermi sempre accettata, sempre e solo, per quella che sono. 107

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Università degli studi di Firenze - Facoltà di Architettura Quinquennale - Classe 4/s - AA 2007/2008 - Laureanda: Giulia Buffolino - Matricola: 4609313 - Relatore di Tesi: Roberto Bologna

Tavola N°13

EBOLA MOBILE CLINIC