Sistema Locales de Salud y Financiamiento

Sistemas de salud locales: an谩lisis sobre la relaci贸n entre aseguramiento y mecanismos de contrataci贸n y pago Daniel Maceira

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago / Daniel ? @ BC ; G ) H # $ ) I C dirigido por Daniel Maceira - 1a , -! % ! " # $ ) 2011. 180 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-987-26862-0-8 < ! = T TU; " ? ) "" G ) ) ; """ H # $ ) I ) ; "V ? ) ) V W ! CDD 614

Fecha de catalogaciรณn: 17/05/2011 Autor y compilador: Dr. Daniel Maceida ! " # $ %# & # # '(() *+ , ! %! -! % ) % $ Primera ediciรณn de 800 ejemplares 3 ! " # $ 4! 6 6 9! ; << =(* > 6 % $ Este documento puede ser reproducido en forma parcial a condiciรณn de citar la fuente. Se terminรณ de imprimir en Noviembre de 2011

%ZWH&" % Presidenta de la NaciĂłn [ \ 6 Ministro de Salud ! ! ? ! SecretarĂ­a de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias ! ? -! V !; & " # $ # ^

! " # $ H_

Â‘Â›Ă™Â‘Âƒ —› ½ĂŠĂ? ƒçãÊٛĂ? ; G # $ `! =kk( G! =kk' ! ; ! ; # ?! ) $ ? ! # ! " # $

Daniel Maceira, Coordinador del Proyecto T6 ) - Z # ) ! $ ! ) Z # -! % qZ-%w) ! $ " ! W & ; ; [! [ ) z ; ) [! % ! ) - & ,& ) # ! # { G " # $ W ! ! q w) " # $ % G! G " # $ |} W q H " Ww & # !; # 6 ! # $ ) % { T $ ! " T TU; 9! q "TT w

T T T ) Z # % $ ? ! ) ,[ % H) tesis en curso. Ex Coordinadora de Proyectos del Programa de Salud " T TU; 9! Crecimiento (CIPPEC).

T ) Z # -! % qZ-%w ? z T T $ ) [ % H) ! Actualmente se desempeĂąa como Coordinadora de Proyectos del Programa ! " T TU; 9! y el Crecimiento (CIPPEC).

) Z # -! % ? ) Z # % ) ! " # $ Becaria en el Ă rea EconomĂ­a del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es ayudante en la Facultad de EconomĂ­a, UBA.

Â‘Â›Ă™Â‘Âƒ —› ½ĂŠĂ? ‘ʽƒÂ?ĂŠĂ™ÂƒÂ—ĂŠĂ™Â›Ă? ) Z # T qZ Tw) T $ ) Z # W % ! % " # $ CEDES. Se desempeùó como consultor junior externo para el Banco Interamericano ) Z " ! % $ qZ"%w [ ! Z T Z # % $ la Empresa.

) Z # -! % ? ) Z # % ) ! " # $ - en el Ă rea EconomĂ­a del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es ayudante en la Facultad de EconomĂ­a, UBA.

) Z # T qZ Tw) $ ) Z # W % ! ! !; ProgramaciĂłn EconĂłmica del Ministerio de EconomĂ­a y ProducciĂłn de la NaciĂłn. # $ [! T W) ! Bonaerense y fue consultor del Ministerio de EconomĂ­a de la Provincia de Buenos % T $ " ?T&H, " [%?.

%; $ ) Z # T qZ Tw ? ! ) q ,[ % Hw) ! ! ) ‚ ! ) T %&z ƒ„(ƒk*( T $ Z W!# ! $ $ !; T } ! q=kk<,=kk…w) ? ! T # -! % # en la Facultad de Derecho, (UBA).

ÂŚĂ™ÂƒÂ—Â›Â‘ÂŽĂƒÂŽÂ›Ă„ĂŁĂŠĂ? AdriĂĄn Romero, PAMI, Nivel Central Alberto Briones, AsociaciĂłn de ClĂ­nicas y Sanatorios de Salta % ; V 9! ) % ClĂ­nicas del Interior de Salta % ` ^ ) ! ? ! % 6 ) ? Ana Degani, AdministraciĂłn Provincial $! ! q%T&H w % V $ ) & $ - & ) T%?") Z z z ) " ! ? CENESA Carlos I. Pesa, AsociaciĂłn de CĂ­nicas W! ! † q% ‡ Ww „ !

[ )

# ? H" % Daniel Anauch, Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la T # ; q% ‡ %w % ; ‰ ) % $

Eduardo Boveri, PAMI, Nivel Central Enrique Massa, Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba !$ ; ) > ‚ $ T [ - ! ) " ! T # de Salud (IPS) [ # W ) > T # W Fernando Avellaneda, Ministerio

! TU; T # W! ! † [ & $! ‡ $) Sanatorio Rivadavia z ; T ‰ ) ? ! de la Provincia de Córdoba z [ † ) Alberdi z # ) > U Graciela Party, Sanatorio El Carmen z ) " ` ! > ? ) > ! Seùora del Rosario Hernån Zanellato, Sanatorio Modelo Horacio Carreras, Sanatorio Mayo Hugo Colombo, Cåmara Provincial de Prestadores de Servicios de Salud (CAPPSSA) >!$ z z! 6 ) $ ? W! ! † " ‡ ! ) %$ ! W! ! † ) > Bernardo $ ) ? ! TU; T # $ & $ ) > ! - ! % ; HG ) T%?") Z z ;

` $ ) !; ! ! H ) %

! ) % El Parque ! 6 ) T%?") Z z ; ! ? ! " ) > & $ Concepción ! & $! ) % Clínicas, Sanatorios y Hospitales de la & U; % $ q% &%w z ) % W! ! † q ‡ %Ww z ) " ! ? CENESA ? ; ) ! ? $ V ) > Nuestra Seùora del Rosario Marcela Pasquini, Sanatorio Pasquini Marcelo Fabio Morales, Sanatorio Norte Mariano Abdo, Clínica Mayo Mario del Barco, Hospital El Nuevo Milagro ? H# G ) ? Måximo Diosque, Ministerio de Salud TU; T # W! ! † ? $! z ) > ! - ! % ; † ) ! ? Salta H $ [ † ) T%?") Zz " W! ! † H & $ ) > Nicolås Avellaneda

T ; ‡ ) ? ! TU; T # W! ! † T z ) % El Parque & U T ) ? ! TU; T # W! ! † Ricardo Espósito, Cåmara Provincial de Prestadores de Servicios de Salud (CAPPSSA) & ` > & $! ) % Provincial del Seguro de Salud q%T&H w Roque Mascarello, Ministerio de ! TU; T # & { 6 ) " ! ? y Ginecología Nuestra Seùora de las Mercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos Figueroa, Asociación de Clínicas y Sanatorios de Salta # ‡ ! ) %$ ! W! ! † ) " $ Mujer, Sanatorio Mitre, Sanatorio Central y Sanatorio Galeno ! W ) > T # Santa Clara de Asís � H ) # Misericordia

PRĂ“LOGO El conocimiento de las enfermedades y sus determinantes ha logrado avances U $ # # $ ! ) $ ) ; % ) 6 ; # ! # 9! ! # $ ! ! ! ; ; # |} ; $ ) ` ! ) )

# ! !

` U I ! ; 6 { !

# |} ! ! ` # $ ! ` 9! ;! ! ; 6 ) † # ) ! 6

# ` # $ # $ { ) #! $ ! # $ } ? ! ! ! `! # $ ! % $ ! ) T $ T!; ! " # $ ) ` # ! TU; ! ! ; # ! } - " # $ �& ‘ % ! H # ’ ? ! # $ 9! # ;

` ! ! ! ; G

9! 9! 9! $ # ! !; ! ! 9! ! ! ;G # G ! ! ! ;

! ! ? ! ? !

1ėŽ‘› ! ! ! ............................................ 5 ! "

.......................................................................... 7 # $% ! & ! ' ! "

% ( !

) "# " ! " ! ..................................................... $$ 1- IntroducciĂłn .......................................................................... 11 2- Mecanismos de pago y teorĂ­a de la agencia .........................13 *, ? $ # ! ....17 *,<, † # .........................17 ϯͲώͲ DÂ›Â‘ÂƒĂ„ÂŽĂ?ĂƒĂŠĂ? —› Ă–ÂƒÂŚĂŠ ÍžĂŁĂ™ÂƒÂ—ÂŽÂ‘ÂŽĂŠĂ„Âƒ½Â›Ă?Í&#x; .................................19 *,*, % # ...............................................................24 3-4- AnĂĄlisis comparado ..................................................................28 3-5- Evidencia empĂ­rica....................................................................29 *,”, $ Â? { Â’ .........32

4-ImplementaciĂłn de los mecanismos de pago: estructura del mercado, poder de negociaciĂłn y racionalidad ........................................33 # *% ............................................................... 39 1- RevisiĂłn de literatura y recolecciĂłn de informaciĂłn .............40 2- Mapeo de actores: entrevistas en profundidad ...................41 3- Encuestas a prestadores de servicios de salud .....................42 4- Principios y anĂĄlisis ............................................................... 47 # +% ! ) !

" ! "

# ' - !

" .................................................................... 49 1- IntroducciĂłn ......................................................................... 49 2- MetodologĂ­a ......................................................................... 51 *,

; ....55 3-1- Indicadores SocioeconĂłmicos ..................................................56 *,=, ! H` !

$ U; ! .................................................................57

4- Sistema de salud de la provincia: estructura del mercado y principales actores ................................................................................... 59

5- Comportamiento de los actores ...........................................67 5-1- Mecanismos de contratación y pago .......................................67 5-2- Estrategias de mercado ............................................................81 •,*, z 6 U; .....................................................87

6- Conclusiones ......................................................................... 92 # /% ! ) !

" ! "

# % - !

" .......................................................................... 95 1- IntroducciĂłn ......................................................................... 95 =,

.........96 3- Estructura del Sistema de salud de Salta y sus principales actores ................................................................................... 100 4- Antecedentes de los principales actores ..............................106 •, T $! # $ ..................................................109 6- Comportamiento de los actores en el mercado ...................114 7- Contratos.............................................................................. 121 ', !; TU; ................................................................. 128 ',<, ! ! !; U; ..............................................129 ',=, ;! } ..............................................134 ',*, T ...................................135

9- Conclusiones ........................................................................ 137 # 0% ! ) !

" ! "

# ' - !

" & ! "1 ................................................................... $/$ 1- IntroducciĂłn ......................................................................... 141 =,

W! ! † ..143 *, ! ! ! # W! ! † ! principales actores .................................................................. 146 *,<, T # ! q "T&H %w .....................................148 3-2- Seguridad Social ......................................................................152 3-3- Sector privado: prepagas y asociaciones intermedias .............156

4- Antecedentes de los principales actores del sistema ...........159 •, T $! # $ ...................................................163 6- Metodología ........................................................................ 165 (, $ ` $ ! 169

7-1- Prestaciรณn de servicos de salud ...............................................169 (,=, TU; ...........................................................................186

8- Conclusiones ........................................................................ 189 # 2% 6 ! ! ............................................ $80 : ! ; 1<! ............................................................. *=>

–—˜™š›œ <

! & ! ' ! "

% ( !

) "# " ! " !

–žÂ&#x; Â› ?–¥ Â&#x;¢Â– ÂŁ ?–¢Â™Â˜Âž T ¢Â–›™– %ݴЪ $? ( !!

S

e espera que un sistema de salud cumpla fundamentalmente con ;G # q w $ ! ĞĎÄ?Ĺ?ĞŜƚe, esto es, #

# ! # ; calidad por el mĂ­nimo costo posible; (ii) brindar servicios de Ä?Ä‚ĹŻĹ?ĚĂĚ͕ lo que implica proveer el cuidado que alcance el balance mĂĄs favorable entre $ ; } ! C q w $ ĞƋƾĹ?ƚĂĆ&#x;ǀŽ al cuidado de la salud, que en su nivel mĂĄs general implica asegurar que todas las personas de una poblaciĂłn no se vean impedidas } $

$ †} ! ! (Wouters, 1998). # 6 9! I ! !

` ! † ;G # ) países de recursos medios y bajos. Asimismo, y en alguna medida, el grado ! ;G # ! ! pagos seleccionada por los diversos actores del sistema.

17

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Â? $ Â’ } 9! asignado desde una fuente de recursos, como puede ser una estructura gubernamental, una compaùía de seguros u otro pagador, hacia una ! #

# ! ! q6 ) clĂ­nicas, laboratorios, farmacias, etc.) o hacia un proveedor individual q! ) ! ` ) ! $ ) w }$! ! para la instrumentaciĂłn de cada mecanismo de pago promueve un G! # #

9! ) # 9! q 6 6 # ^ ) =kk*w El estudio de los mecanismos de pago ha sido profundamente abordado en la literatura económica, pero tanto su aplicación en los sistemas de salud † ` # ! q † ) $ ) $ $ ) ! ! }G ) w 6 6 } 6 fundamentalmente durante los noventa. # ! # ! ) ` ) 6 ) ` ! ) $! # ) ! 6 ! U

! ! 6 ; ! I ; # perfectamente la oportunidad y calidad de la atención. En este contexto, # $ ! $ ! de ellos se erige como condicionante del nivel y la estructura de pagos que } † ! 9! ! De este modo, un mecanismo de pago son en parte producto del poder $ 9! U � ! ’ (Maceira, 1998). Este capítulo intenta brindar un marco de referencia para el estudio de $ ! ! % $ T ) !$ ) # ! ; qW

%$ w) la cual hace referencia al diseùo de mecanismos de pago bajo diferentes { $! !$ } † ) 9!

18

%T¤WZ H <

! $ # $ ! los sistemas de salud, comparando el impacto de cada una de ellas y el $ 6 ! ! ;G # ! $ ) ! 9! ÂĽ! ! $ ! G! ; existentes. Finalmente se discuten algunas de las causas que permiten

{ !;! # ! pagos en salud especialmente en paĂ­ses en desarrollado.

*? ! "

# ! ! #

# ! # $ 6 ! #

! $

$ { ÂĽ ` ) `

` ; † !

`! ! ! q ! ) } ! } #

entre pacientes y prestadores de servicios de salud). $ ! ! # ) 9! ` !

! ; G q6 U; ) ) ! w)

$ 9! q $! ) ) ) w ) † $ ! {

! # } qMilgrom & ; ) <„„=) T Œ ^6 ! ) <„„=w

$ 9! ! # ! ! $ ‘ ‘ # ! ! $ ‘ $ ‘ 9! ! G! de acciones o sea el responsable de tomar ciertas decisiones. Sin embargo, existen obståculos que impiden que dicha relación se desarrolle de la ! ;! 9! ;G # del agente pueden no estar alineados con aquellos del principal y, ante un

19

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

` )

` ) † ` ! ! T ! ! ) � $ ’ q $! ! w # } q $! w ! $ q prestador de servicios)

$ ` ) ! 9! 6 ! ! ) $ ) # monitoreo, y principalmente el mĂĄs relevante en funciĂłn del objeto del presente estudio, el diseĂąo de los mecanismos de pago.

%ÂĄÂ™Âœ¢ § ÂŁ ¢ Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â–ª ž¥Â&#x;–

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĆľĹ?ĹŻĹ?ŽůĹ?Í• 'Ĺ?Ä‚ŜŜĞŽ LJ 'ĆľĆ?ƚĂǀŽ DĹ?ÄžĆŒÄžĆ? ͞ώϏϏώͿ͘

! ! `! $ ;G # ; † ; � # $ ’ � ! ! $ ’ � # ’ deberå ser igual o mayor a la compensación que el agente podría recibir en otras circunstancias similares e implícitamente podría tener en cuenta

20

%T¤WZ H <

` q ! w � ! ! $ ’ ; 9! # † $ ! `! ) # $ ) 9! # `

) † † # , que impulsan el accionar de los actores en el sistema de salud (solidaridad, ) $ ) ; G 9! ) w El mecanismo de pago conceptualmente mås simple y que provee

} `† ; # $ { la performance del agente, es la compensaciĂłn atada directamente al ÄžĆ?ĨƾÄžĆŒÇŒĹ˝ ) ! † $ $! 1. El grado hasta el cual el desempeĂąo es fĂĄcilmente medible y monitoreada. } # ` 9! ! } # ! # resultados obtenidos por el agente, de manera de ajustar el pago a la

# ! Â? ; # Â’ 2. El grado hasta el cual el comportamiento deseado consiste en una

U Condición esta que se encuentra estrechamente % 9! ! tareas que un individuo debe efectuar en su trabajo, se reduce, a la # 9! 6 † G

$ ! † $ ! � ;

`! Â’ 9! 9! ! ; ) ! #

$ ) 9! 9! U # I q> ? $ ) <„„<w ! ! $ ) 9! 9! $ ; ) † I 6 ! ) ! † } $ ! ) { ) $ }G

21

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

3. El grado hasta el cual los individuos son adversos al riesgo. Hay personas que se encuentran dispuestas a asumir mĂĄs riesgos que otras, en tanto

! } ! ; ) ; ; } $ }G $ variables vinculados a resultados. 4. $ 6 !

U $ ! ! ! † ; G (Prendergast, 1999). En este caso, la estructura de remuneración debería contemplar asignaciones que dependan de resultados conjuntos, de manera de #

# ! En tanto la estructura de pagos contemple estas dimensiones, se facilita

! 9! # ) $ ! ! # G! % ! # ) ! ) ! dimensiones de anålisis se encuentra relacionada con una estructura de $ % ) $! $ †} ! 9! que resume lo planteado.

& Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž —¢Â&#x;ž¥Â&#x;—–› - –ª ž™ £  §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â–§ Š Â—Â–ÂŞÂœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚

22

%T¤WZ H <

+? ! "

#

" Del anĂĄlisis anterior se desprende que el mecanismo que permite ;G # } 9! a los proveedores de servicios para el cuidado de la salud deberĂ­a estar `! 9! 9! # ; 9! ! { #

`! 9! # ! # 9! #

; q ! ) # 9! U $ ) # ! ) etc.). ; $ ) ! # ) 6 9! $ # considerada la mejor opciĂłn de remuneraciĂłn, pudiendo generar sobreprestaciĂłn. Entre ellas, la mĂĄs importante consiste en la Ä‚Ć?Ĺ?ĹľÄžĆšĆŒĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ĺ?ŜĨŽĆŒĹľÄ‚Ä?Ĺ?ſŜÍ• donde la necesidad y oportunidad de las intervenciones ! ) ! # ! } ; q% ÂŤ) <„”*w } ; 9!

profesionales de la salud para inducir la demanda y con ello la explosiĂłn de % ! # )

#! # † } ! 9!

# G En cuanto al resto de las consideraciones, se debe tener en cuenta 9! G # I $ $ ; ! U ) 9! } ! # ! !

} ` [ ) $

` # † 9! ) 9! son indispensables los intercambios de opiniones entre profesionales ante ciertos casos vislumbrados en pacientes.

+?$? 6 " 1 !

!

! ` $ sĂ­ y al interior de los mismos. Es por ello que en esta secciĂłn se presentan

23

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

los aspectos que serĂĄn tenidos en cuenta para describir y comparar a los mismos. 1. Unidad de pago. ! $ $! $ de agregaciĂłn de los servicios asistenciales contratados. Puede considerarse que la unidad menos global o mĂĄs desagregada es el pago por servicio y las unidades mĂĄs agregadas son los pagos por un proceso asistencial, por una estancia hospitalaria, por un ingreso y ! ` $ # 9! } 2. & $ } ` ! # $ } T # ) ; ! aspectos: la distribuciĂłn desigual de los costos hospitalarios y la distribuciĂłn, por tramos o intervalos, de la remuneraciĂłn. Cuanto mayor sea la variabilidad de costos a un precio dado, mayor es el riesgo } 9! } } ! ! # # ) ; ! ;! $ que atribuyera al una exposiciĂłn derivada del mayor o menor grado de

} 9! ! # 3. & 9! ` † ƒ # ! ! de cada mecanismo de pago requerirĂĄ en mayor o menor medida de sistemas y tecnologĂ­as de informaciĂłn, vinculados a la necesidad de contar con data que permita el ajuste de los mecanismos de pago a ` ! ! ! $ $

$ †} ! 4. W $ & } ! mismo se produce. Cuando el desembolso por una o varias unidades # ` U ` # ) 9!

$ # $ #

# $ } ; 9! observa un mayor riesgo. Cuando el pago es establecido durante o

24

%T¤WZ H <

luego de que el servicio haya sido concretado, se dice que el mismo es # ) $ ! # contenciĂłn de costos. %U ! ! ! ) #

` U antes de cada intervenciĂłn un anĂĄlisis de la relaciĂłn entre el ingreso (monetario y no monetario) percibido por servicio y el costo y nivel de

`! # ) en los niveles de sobreprestación o subprestación. El diseùo de un mecanismo de pago que busque favorecer cierto comportamiento, bajo el riesgo de generar consecuencias no deseadas, no implica que ello necesariamente serå así, sino que el esquema de remuneración plantea ! # � ’) 9! † ) ! comportamiento del proveedor. $ `

} ) 9! T G ) # # } # { ) ! $ ! † # ! ; ! # ) ; } G! | ! ; G $ ! ; ) ; ! }

+?*? DÂ›Â‘ÂƒĂ„ÂŽĂ?ĂƒĂŠĂ? —› Ă–ÂƒÂŚĂŠ ÍžĂŁĂ™ÂƒÂ—ÂŽÂ‘ÂŽĂŠĂ„Âƒ½Â›Ă?Í&#x; Si bien desde un punto de vista teĂłrico se presentan un conjunto no menor de consideraciones a tener en cuenta al momento de diseĂąar una estructura de remuneraciĂłn, tradicionalmente los mecanismos de pago † ! 6 # q ! ! $ ` U ! ! w) $ † % ! ! ; # 9! remuneraciĂłn en base a las dimensiones de anĂĄlisis planteadas en la secciĂłn anterior.

25

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

1. Capitación - G ) ! ; ! ) !; ! # } ! ! ` ! 9! } # ) ! ! $ # ! $ ! † $

$ †} } q $

$ †} w)

; $U

; (capitación por lista). $U ` U generalmente en base a fórmulas que tratan de asegurar la equidad en la asignación de los fondos entre diversas regiones de acuerdo ; % ! # ) ! asociada con variables para las cuales se posee información al 9! ! # `† ; # ; U ! U # ! ) $ H # ; # )

) ! ; ) ; ) U # ! ; $ ; 6 !$ ! $! ! #

; ! }G ) ! $ ) el excedente como un ingreso propio. Es por ello, que el riesgo } $ ; G #

$ † ! } 9! ! asignados se encuentren asociados con el tamaùo de la población ! ; 9! # ! ! † `! servicios incluidos y la relación de los valores de la misma con el costo marginal de prestación. Al menos en teoría, la cåpita ! $ # # ! ! )

9! # U ! ;

26

%T¤WZ H <

% ) $ ! ! !; ) # # `! socialmente deseables. Sin embargo, una cåpita muy baja puede generar racionamiento y selección de riesgos por parte de los prestadores. A medida que el valor de la cåpita incluya ajustes } $ } 9! 6 †

9! # 2. Pago por prestación - G † trabajadores de la salud reciben un ingreso de acuerdo con el U # ; Z

} ; # ) 9! ! }G # ; $ }G ) $ ! ! $ # ! ) y todos los pagos dentro del lapso convenido se basan en dicho cronograma. Bajo el sistema variable, no existe cronograma y los † ; G $ Ć‰ĆŒÄžÄ?Ĺ?Ĺ˝ ĚĞů ĹľÄžĆŒÄ?ĂĚŽ de # ! $ # ! ) # † G ) debido a que requiere que los proveedores contabilicen y } # ) que deben estar al tanto del precio de mercado de cada uno de ellos. % ` $ ) ) $ } lo asume el pagador, ya que debe efectuar desembolsos por cada 9! ` ! ! # )

} ! ! ) 9! $ ! #

U servicios (demanda inducida), muchos de los cuales en ciertas

9! % ) #

# ! )

! por el costo de los mismos. En ocasiones, y especialmente en # ! 6 )

27

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

mecanismo de pago por prestación puede ser acompaùado por techos de desembolso (presupuesto con techo prestacional). Ello permite incorporar una limitación a la explosión de costos, { ! 3. Salarios. T ; ; † ! remuneración a los profesionales de la salud. Bajo el mismo, tanto ! ! ; ! ! `! ! }G 6 ; G 9! ! ! ! ! }G 6 ! sanitarias. En ambos casos, se hacen ajustes temporales que dependen de ! # ` ) ! ! } del personal, los aùos de trabajo y el giro de operaciones de la ! ) $!

U # ) ) U ) # ) ) 9! $ ! # a la subprestaciĂłn de servicios, en tanto el ingreso neto se vincula con una reducciĂłn en los costos de operaciĂłn. Asimismo, a menor

# ! ! ) # ! # ) `! $ !; 4. Per diem (por dĂ­a). ! $ 9! ! pacientes que requieren de internaciĂłn. Es un pago que cubre $ ! ! ! 6 # 9! ! ` 9! permita asociar los dĂ­as de cama por departamento del centro de $! 9! !; $ } ) ! ) $! que la cĂĄpita, ya que se arriesga a sufrir un desbalance entre los costos incurridos por los servicios prestados durante los dĂ­as de 9! }

28

%T¤WZ H <

$ $ ! # U 6 ! U # ! # ! ; ! # $ ) U ) ; ! # ! ! 6 5. T $ $ ! }G 9! !; # ! ` ! ) † ` ! 6 ! $ ) # ¼ G $ †} $! ) es por lo tanto menos agregada que en la cåpita, aunque mås desagregada que el pago por prestación.

ZžÂ&#x;ŠÂ–Š § Š Â—Â–ÂŞÂœ –§ÂœÂĄÂ&#x;–ŠÂ–§ – ›œ§  ¥–žÂ&#x;§Âœ§ Š ¢ ÂšÂž ¢Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž

&ƾĞŜƚĞ͗ >Ä‚ĹśÄ?ĞŜÄ?ĆŒƾŜŜÄžĆŒ LJ >Ĺ?Ćľ ͞ώϏϏϰͿ

$ $ ! † complejo que otros sistemas de retribución, debido a que requiere de la recolección de un gran volumen de información relacionada con las ) $ ` ! ! Z $!

!

q $ ; ! ) ­ $ 6!) =kkÂ…w $ $ )

29

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

) G } $ ! de riesgo y severidad similares en categorías y asignar a cada una de ellas ! } " ` q" } ` ) " w U ! † aproximado del riesgo o severidad de los casos. Una de las mayores ventajas de esta estructura de remuneración 9! ! # #

servicios como sean posibles (como con el pago por prestaciĂłn) o 6 ; q $ w # G 9! #

! } ! $ ! 9! !

; ) $ # 6. Presupuesto por Ă­tem. El presupuesto es asignado de acuerdo $ } ! `! $ presupuestarias incluyen: salarios, medicamentos, equipamientos, alimentos y administraciĂłn entre otras. El pago generalmente es # & ! # G ! $ } ;! $ #

! } ) $ G ! ! ! U ! $! # ! ! $! W $ ; }

9! ! 9! ; G ) 9! ! # W $ ! # ! # # ` que no afecta directamente la compensaciĂłn recibida.

+?+? !

‘ $ $! 9! ) ; ` ` ) # $ ) U }

30

%T¤WZ H <

asociadas al trabajo grupal, especialmente observadas en el mercado laboral de la salud (Robinson, 2001), para contrarrestar los efectos no deseados de los mecanismos de pago tradicionales, es necesario diseĂąar ! Â? { 1Â’ 9! } 9! poseen los instrumentos anteriormente nombrados, se han diseĂąado $! # 9! ;! ; # # 1. CapitaciĂłn base y pago por prestaciĂłn complementario͘ Dicho mecanismo se encuentra especialmente diseĂąado y dirigido hacia $ ) 9! ! sistema de salud en muchos paĂ­ses. Bajo este mecanismo se le ; ! † ) G! por sexo y edad, pero se suplementa dicha cĂĄpita con pagos por # ! † † U { ! 9! ; ! † # # # ` q# ! ) $ I )

w H # 9! $ $ `! de la cåpita comprenden los procedimientos que se encuentran en la frontera entre la atención primaria y las especialidades, y que por lo tanto resultan candidatos para las derivaciones en lugar de # $ G # que se encuentran en el límite incluye curaciones de heridas, drenajes de abscesos, etc. 2. Capitación por especialidad. especialistas resultan pobres candidatos para ser pagadas por prestación siempre que presentan un alto grado de discrecionalidad # T ! ) $ † ! 6 # ; por parte del paciente, de creciente relevancia a medida que la enfermedad es mås severa. De esta manera, las cåpitas por 1

La literatura en inglĂŠs utiliza el tĂŠrmino “blended payment mechanismsâ€?.

31

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

especialidad consisten en una especie de administración de ! ! ` virtuales por especialidad a los cuales se les asigna un presupuesto determinado para las consultas y procedimiento efectuados por los especialistas. A modo de ejemplo, un seguro de salud, # U; ) ! $ $ una región un presupuesto determinado para que los mismos lo # ; ! } ! ) ; especiales, mejorar la selección de los profesionales, entre tras cosas (Robinson, 2001). ! ! $ 9! ! $ ; 9! necesarios para formar un pool de riesgo es mayor para un 9! ! $ ) 9! del primero son mayores. Dadas estas condiciones iniciales, la posibilidad de generar capitas por grupos de especialistas busca contrarrestar dichos efectos. Gaynor et al. (2004), estudian una mecånica similar impulsada por >?H q> 6 ? H $ w Z % $! >?H † ! † de pago a los profesionales, incorporan un bonus si el grupo de especialistas al cual pertenecen no superan, en conjunto, un límite de gasto igual a la suma de las cåpitas. Dicho bonus se distribuye en `! 9! De acuerdo con los autores, si bien la regla de capitación es ; ) 9! $! ! $ ; # , # � ’ , ) ) $ } $ # Z 9! ) ! ! 9! ! ) !

32

%T¤WZ H <

con mayor consumo esperado de bienes y servicios de salud al promedio, los mismos recibirån una menor proporción de los q # } � ’w ; # † $ ! ; las exigencias de cada individuo en lugar de los eventos asociados $ 9! # $ ! ) U ) ! # ! !; #

) obtener una poblaciĂłn mĂĄs riesgosa que el promedio, al presentar ! # $ ! ) 9! U

riesgos. ĎŻÍ˜ WÄ‚Ĺ?Ĺ˝Ć? Ä‚Ć?Ĺ˝Ä?Ĺ?ĂĚŽĆ? Ä‚ ĹŻÄ‚ Ć‰ÄžĆŒĨŽĆŒĹľÄ‚ĹśÄ?Ğ͘ # ` $ ! ! $ ! $ `! # )

‘ $ ; 9! ! # ! q paciente) no puede directamente observar o conocer el nivel o

`! G # ! q w 9! pacientes no poseen conocimiento perfecto de la capacidad ) ! $ ! salud, o el resultado esperado del tratamiento que se ejerce sobre el mismo, los mismos se encuentran en una posiciĂłn ! $ # informaciĂłn y servicios. Debido a la presencia de informaciĂłn ) ) ; ! resultados esperados, la demanda de servicios de salud puede # profesional (demanda inelĂĄstica). De esta forma, una ventaja teĂłrica de los pagos asociados con performance es que provee # ` { U ! `! #

U ! pueden reconocer los mismos (Petersen et al., 2006).

33

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

%U ) $ ; ! ` problemas de ĆŒĹ?ÄžĆ?Ĺ?Ĺ˝ žŽĆŒÄ‚ĹŻ ĞŜ Ĺ?ĆŒĆľĆ‰Ĺ˝Ć? y en ciertos casos por problemas de Ć?ĞůĞÄ?Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ ĆŒĹ?ÄžĆ?Ĺ?Ĺ˝Ć? ! ! 6 q=kk*w { el impacto de los pagos por performance en el acceso de los pacientes por abusos de drogas que son tratados en grupos. Si el grupo bajo estudio $ ; ! ! # } )

` # ) } # ! 6 6 ) # ! (mejor paga por desempeĂąo superador) podrĂ­a tener un efecto no deseado,

{ ! ! # † # ;! $ ) † `† ! !

! } 6 2 ! ! $ G! $ ! } ;G # T 6 ) 9! † 6 ; $ } ) !$ $ !

+?/? 1 ! "#

En el Cuadro 1 se presentan una descripciĂłn de los mecanismos de pago en base a las dimensiones planteadas anteriormente y respecto a los # 9! ! $ ;G # ! de salud.

+?0? òŽÂ—Â›Ă„Â‘ÂŽÂƒ Â›ĂƒĂ–°Ă™ÂŽÂ‘ƒ Cualquier estudio sobre las conexiones entre la instrumentaciĂłn de los mecanismos de pago y los comportamientos de los profesionales de la salud debe cumplir con ciertos requisitos metodolĂłgicos. Por un lado, aislar el { ; G ! ! ; G ) `!

$ ! $ 2 Shen dividiĂł a un conjunto pacientes no tratados aĂşn en dos grupos, los mĂĄs riesgosos y los menos riesgosos. Luego detectĂł, bajo un estudio probabilĂ­stico, que la posibilidad de lograr reducida, dando muestras de selecciĂłn de riesgos.

34

%T¤WZ H <

,$ ! ) ) ! ! $ ! ) q& ; ) =kk<w T ) ! #

q> ) )

w ! $ hace referencia a que una aseguradora puede estar contratando a una 9! G! ! ` U ) 9! ! ! $ ; G ) $U # Haciendo estas salvedades, gran parte de los estudios empĂ­ricos 6 ! 9! ` # $ )

) ! , 9! 6 9!

q ) ? ) 6 ) <„„') \  ^ ) & 6) [ ) et al. 2000). T ! ) ` # $ { 9! # } # # ! ) 6 † # ! ! representan descripciones y no evaluaciones. Es por ello que numerosas $! ! ) ` # U qT ) =kk”w ; $ ) { muy limitada experiencia sobre la aplicación de mecanismos de pago en contextos de sistemas de salud en naciones en desarrollo (Maceira, 1998). {

! q; G # # $ ) } ;! $ ) ; $ ! U; ! ) $ ) w) } ` # ` $ ! # ! U;

35

©¢ < , ? ¡ §¬ § © ª © ¬ § § © ® § § ¡ ¯ §

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

36

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă tŽƵƚĞƌƐ͕ ϭϵϵϴ LJ ŚĂǁůĂ Ğƚ͘ Ăů͘ ϭϵϵϳ͘

%T¤WZ H <

37

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

+?2? @ " " ! "

#

A" B

E Como fuera explicado en las secciones anteriores, la teoría de la $ $ � { ’ embargo, a pesar de los postulados y sugerencias que han sido planteados ) ; # † ! # $ } # en la misma dirección, el cual podría en parte explicarse por la falta de evidencia empírica referida a mecanismos de pago complejos, como ser, aquellos asociados con la performance de un subsistema de salud. % ) ! $ 9! # ! ;

;G # ) ! # ) ! tener los efectos deseados debido a una variedad de factores relacionados con la provisiĂłn de servicios de salud y que afectan principalmente a los paĂ­ses de bajos recursos (Gauri, 2001). Entre las principales restricciones se encuentran: (i) Barreras de informaciĂłn: El desarrollo de modos de pago complejos debe ser acompaĂąado de sistemas de informaciĂłn modernos, 9! ! # ` 9! ` el monitoreo de la evoluciĂłn de costos. En el caso de los paĂ­ses de ingresos medios y medios bajos, los sistemas de informaciĂłn

! ! ) impidiendo el ajuste de los mecanismos de pago a las diferentes ! ! ! $ $

$ †} ! por ello que importantes inversiones en sistemas de información se requieren para desarrollar la capacidad de procesar los contratos y monitorear resultados. (ii) $ G 9! 6 ; ! ) 9! ) ; ; enfermedad y diseùar estructuras de pagos acordes con cada $ ! 6 ) # † G! U { )

38

%T¤WZ H <

dejando de lado otras variables con implicancia directa en el nivel

! ; # ! ) )

# )

) ! ; ) ; ) U # ! ; Ă­ndices epidemiolĂłgicos. En otros, el valor de las mismas resulta simplemente de la divisiĂłn del presupuesto total (disponible para } $ ! ; ;G # w ; ! !; ) ! ! 6 # # † ! Ä‚Ä?ĆšĆľÄ‚ĆŒĹ?Ä‚ĹŻ

† ! } (iii) Reducida autonomía de los proveedores e impedimentos ! T ! # # ) #

; $ ÂĽ { ; la toma de decisiones, principalmente respecto a las demandas de los pacientes, el aumento o reducciĂłn de las tecnologĂ­as, la ; ! ; } !

; ) q $ ; ! ­ $ 6!) =kkÂ…w )

# ` ) ; G ) # $ mĂĄs complejas.

/? ("# " !

" ! "

# % ! " ! ) # ! ! ! 9! ! ! † ! G! # ! # ) ` $

} ! ! 6 ` $ ! ; ! } $! ; ; } ` $ } # ! ! globales, el prestador preferirĂĄ un contrato por prestaciĂłn, de manera

39

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

9! $ } 9! servicios que brinda. Es por ello que el diseĂąo y posterior implementaciĂłn de los contratos de salud se encontrarĂĄ en funciĂłn, en primera instancia, del poder de negociaciĂłn de las partes, y en segundo lugar, de la funciĂłn

;G # 9! ! ) # ` 9! KĆŒĹ?Ä‚ĹśĹ?njĂÄ?Ĺ?ſŜ /ŜĚƾĆ?ĆšĆŒĹ?Ä‚ĹŻ plantea como marco general de anĂĄlisis el paradigma Estructura ! , $U ) "# F en una industria

! q $ ;G # ! w ! ! de los demandantes y oferentes (dado por el comportamiento

$ $ 9! 6 ` ) }G ) $ ) !; ) # $ )

) `! ) $ $ † w % ! # ) ! U ! del mercado, el cual se puede U ;! ` ) 9! ! # ) ) U demandantes, el grado de diferenciación de los mismos, la presencia o no de ; ! ! T ) ;! } ! G! # ; ;! 9! ¼! !

9! ;! } { ! ;† ! ! ! ! ) U ! $

) $ ! ! , ! , # ! # ! ` ; $ ) sirve de marco para el estudio de las relaciones entre actores bajo una $ ) ; } # U; 9! U ) ; ! ;G # social determinado, sobre tales esferas, alterando las condiciones originales. % ) $ } ! ! ! } # 9! ! † 9! }9! # ) $ ¼! $ $ ) ; ! ` q? ) <„„'w

40

%T¤WZ H <

Bajo esta lĂ­nea de argumentaciĂłn, el anĂĄlisis de la estructura de la demanda y de la oferta de bienes y servicios de salud resulta fundamental dentro del esquema de negociaciĂłn y posterior implementaciĂłn de una estructura de pagos. En un sistema de salud, la ŽĨÄžĆŒĆšÄ‚ se encuentra compuesta por los prestadores de servicios de salud (hospitales, clĂ­nicas, ; ) ` ) ! ) w) 9! ĚĞžĂŜĚĂ) ; U † ) a los efectos del estudio de los mecanismos de pago, la misma puede ` G! } q ; ) empresas de medicina prepaga, PAMI, etc.). De esta manera, como el poder de negociaciĂłn estarĂĄ fuertemente condicionado por la estructura ) ! " 9! permiten describir la oferta y la demanda estĂĄn dados por el grado de ! 3, el tamaĂąo de poblaciĂłn que cubren, las estrategias de diferenciaciĂłn de los productos que ofrecen, el nivel $ # # ) ; $ ! colusivos, etc. Una combinaciĂłn de ellos determinarĂĄ la capacidad de $ } #

A modo de ejemplo, en un caso de demanda concentrada (aseguradora 9! !; ; ! $ w ` q # U G ; cubierta), el poder de negociación del primero aumentarå considerablemente ; ! 9! ` # † ) # ` $ ) ) # ! $

3

HHH

n ÂŚ Si donde Si es la participaciĂłn S de la i clĂ­nica i 1

! " sanatorio #

$%%& $%'%%%' #

! $%% $& $%%' ( ) ) * 1000 constituye un oligopolio dĂŠbil, mientras que si esta por encima de 1800 constituye un

! '

41

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T ! ) ! ! ` †

$ 6 U ) ! 9! ; ; ! } ! ! } $ } ) # 9! ! † † 9! 9! simultåneamente tanto desde el lado de la oferta como desde la demanda. En estos casos, son mayores las posibilidades de que surjan contratos { ) 9! 9! ; $ % ! ) ! † } 9! U $ ; G ! { † ! ) q ; ; $ prestador) y pago por prestación (absorbe el riesgo el pagador), se podría pensar que el resultado de la negociación y el contrato que surgirå seguirå el modelo que se presenta en el cuadro siguiente:

§°Âš Â– Š Âž ªÂœÂĄÂ&#x;–¥Â&#x;¨Âž ÂĄÂœÂž ™¢Â–ž§¹ ¢ ÂžÂĄÂ&#x;– Š ¢Â&#x; §ªÂœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĞůĂÄ?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚

Z † ! H $ " ! ) � ! # ’ H $ " ! 4, plantea que no necesariamente la 4 + - / 2 3 4 trabajos Tirole, Jacqeumin y Schalalensee.

42

%T¤WZ H <

causalidad presente en el paradigma Estructura-Conducta-Desempeùo se ! ; { ! ! ! mercado y el desempeùo de la oferta, estas relaciones no son mecånicas ni unidireccionales, sino que la conducta puede afectar la estructura 9! ` $ ) ! † U

9! ¼! † $ ; ; $ ) U ! $ ` ! C ! 9! ` †) † } ! `!

;G # ) †

G! $ ;G # 9! ! $ } Â? Â’) 9! ; la argumentaciĂłn en la consistencia entre la estrategia empleada por el ;G # 9! ! 5 ) # ! ! } ; ! ;G # { )

} ! $ $ } # ) $ } ! `! ;G # ) ! † ` cada uno de los propósitos del sistema de salud6. Dado que este anålisis

; G ! ; ) ; `! ;G # $ %6 ; ) lo que representa informaciĂłn conocida es aquella asociada a las $ ) ! ! ! 5 + # 5 )

- /" $ * * ! 4

4 4 6

4 ! ! 4 y lo hacen de una manera altamente estratĂŠgica, lo que supone el empleo de cĂĄlculos 7 9 ! ) 9 : 9 4 $;;< ' 6

= ! )* " n Objetivo i D eficiencia E calidad 1 D E equidad i financiador, prestador

0

43

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

$ q # $ 9! ! 9! ; w ) ` ย ; ! `!

;G # $ } # ) ; ! $ ! 9! ! ) ) ; # { ;G # $ q w

44

–—˜™š›œ =

E

# $ 9! !$ ; G ! ` ) ! # ! # ) 9! !

(i) # ! # ` $ ! # } # C (ii) el desarrollo de entrevistas en profundidad a referentes locales q ! } !; ! asociaciones de establecimientos y profesionales por provincia) como !

! C (iii) la aplicaciĂłn de una encuesta estructurada a una muestra de

; # ! q U; # w } ; ` ; ) ! `! } ) $ ! ! $ C

45

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

(iv) } ) † ` # anteriores y el testeo de las hipótesis planteadas.

$? ! !! : " ! $ # ! ` ;† ! # ! # ) ! # ; ; $ †} ; # ! $ 9! ! T # { ! locales, e información sobre contratos y reglamentos de los actores que integran el T ) ! T # ) $†

; # ! G! C # nacionales que regulan el funcionamiento de PAMI y de las obras sociales nacionales. T ) ` ! # ! ) ; ! $! ) acceso a los textos completos de los contratos que los vinculan para la prestación asistencial. Finalmente, se recolectaron datos sobre indicadores socio-económico-sanitarios # ! # ) ;G # ! comprensión general de la estructura de cuidados y necesidades de salud locales. Se consultaron datos provenientes de los ministerios de salud provinciales, de la ? ! ) T ; V # =kk< " ! q" w) 9! ` ; ; ) ` } ) % † # ` ; } ! ) ! como fuentes la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias, del Ministerio de Economía y Producción de la Nación, el que informa sobre la ejecución ! ! # $ ) ; $ # ! ! G! ! , ; ! # , de las provincias en el contexto del territorio nacional.

46

%T¤WZ H =

*? # ! % # : ` # ; } actores claves, insumo necesario para iniciar la segunda etapa metodolĂłgica: el mapeo de actores de los sistemas de salud locales. Para ello, se contactaron a los principales referentes del sector salud de las provincias seleccionadas, incluyendo autoridades del Ministerio de Salud T # ) H; T # ) Z z T%?") las Asociaciones de ClĂ­nicas y Sanatorios, las Agrupaciones Sanatoriales, los ! $ ? $ ! ` ! < ! ! # #

š–Š¢Âœ < , "ž§Â™Â&#x;™š¥Â&#x;œž §  ÂžÂ™¢ ¯Â&#x;§Â™Â–ŠÂ–§

47

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

! ! # `! con los actores seleccionados. El instrumento releva la percepciรณn de ; $ ! ) ` ;G # $ $ q} ) wC ! ! ! { ; $ 9! # $ ) $ #

# C } ) ;

$ } } #

+? -GHIJKLNK N OQJKLNRSQJK RJ KJQTUHUSK RJ KNVIR $

! U; # salud. Para ello se seleccionรณ una muestra de departamentos por provincia, sobre la base de criterios preestablecidos (cantidad de poblaciรณn, ` 6 ` # U; de establecimientos de salud polivalentes con internaciรณn). A partir de estos parรกmetros se identificaron el departamento de mayor poblaciรณn y mayor oferta (en todos los casos, la capital provincial), luego un departamento que se encontrara en un rango intermedio, y por U ! ` ! ; ` ! ) abordando escenarios que presentan diferentes realidades sanitarias al interior de cada provincia. De este modo, si bien la selecciรณn no sugiere establecer una muestra representativa de la realidad de cada jurisdicciรณn, procura identificar escenarios paradigmรกticos que reflejen variedad dentro del contexto provincial. En este marco, en Cรณrdoba se seleccionaron los departamentos de ! ; ) ! 6 W % ; C ! ! ? | ) % C W! ! ย )

48

%T¤WZ H =

? $! W! ! ) & 6 ) 6 $ % ; ! = exponen los indicadores que guiaron la selección para los departamentos escogidos.

©¢ = , ¢ ¢ § © ¡¡ ¨ © ¢ ¬ § ¡ § © § T¢ ¯ ¡ © ¨¢© ² ¨¢© ² ) W ¢¡ ¢ %¢¢ ² ) £ ¬ ¡³

;ΎͿ ĞŶƐŽ ϮϬϬϭ͘ ;ΎΎͿ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ EĂĐŝſŶ͘ 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϬ͘

T¢ ¯ ¡ © ) ? ¢ £ %

;ΎͿ ĞŶƐŽ ϮϬϬϭ͘ ;ΎΎͿ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ EĂĐŝſŶ͘ 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϬ ;ΎΎΎͿDŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ EĂĐŝſŶ͘ 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϬ͖ LJ ĚĂƚŽƐ ƉƌŝŵĂƌŝŽƐ ƌĞůĞǀĂĚŽƐ ĞŶ ƚĞƌƌĞŶŽ

49

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Wš¥šŽž –ž ?Â&#x;ªš Â› Š Wš¥šŽž) &˜œ ÂłÂ&#x;ÂĄÂœ ÂŁ %›² ¢ŠÂ&#x;

͞ΎͿ ĞŜĆ?Ĺ˝ ĎŽĎŹĎŹĎ­Í˜ ͞ΎΎͿ/ŜĚĹ?Ä?Ä‚ÄšĹ˝ĆŒÄžĆ? Ä„Ć?Ĺ?Ä?Ĺ˝Ć? dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś ώϏϏϲ͘ ͞ΎΎΎͿDĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ͘ 'ĆľĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? ĚĞ ^ĂůƾĚ ĎŽĎŹĎŹĎŹÍ– LJ ĚĂƚŽĆ? Ć‰ĆŒĹ?ĹľÄ‚ĆŒĹ?Ĺ˝Ć? ĆŒÄžĹŻÄžÇ€Ä‚ÄšĹ˝Ć? ĞŜ ĆšÄžĆŒĆŒÄžŜŽÍ˜

! $ ) } ! ! # ! U; # ! Como criterio de inclusión, los establecimientos debían ser polivalentes y con internación. El listado se construyó con el aporte de los actores entrevistados, junto a la consulta de bases de datos de asociaciones de establecimientos y la tradicional Guía de Establecimientos del Ministerio de Salud de la Nación. ` ! ! ! ! ` $ $ ) } proporcionar los insumos necesarios para el testeo de las hipótesis de # $ ) ! $ ` ; $ ! ) ;† ! ) # ; ) } q ! $ w) $ % ) ! U; ! ! !

50

%T¤WZ H =

El Cuadro 3 muestra, para cada departamento seleccionado, el porcentaje de establecimientos encuestados.

©¢ ,* § ² ¡ ¬ § ¡ § © § T¢ ¯ ¡ © ¨¢© ²

&ƵĞŶƚĞ͗ ;ϭͿ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ EĂĐŝſŶ͘ 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϬ ;ϮͿ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

T¢ ¯ ¡ ©

&ƵĞŶƚĞ͗ ;ϭͿ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ EĂĐŝſŶ͘ 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϬ ;ϮͿ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ ;ϯͿ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽ ĚĞ ^ĂůƵĚ ĚĞ ůĂ ƉƌŽǀŝŶĐŝĂ ĚĞ ^ĂůƚĂ Ͳ ǁǁǁ͘ƐĂůƵĚƐĂůƚĂ͘ŐŽǀ͘Ăƌ ;ϰͿ ƐŽĐŝĂĐŝſŶ ĚĞ ůşŶŝĐĂƐ LJ ^ĂŶĂƚŽƌŝŽƐ WƌŝǀĂĚŽƐ ĚĞ ůĂ WƌŽǀŝŶĐŝĂ ĚĞ ^ĂůƚĂ ;ϮϬϬϲͿ

51

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Wš¥šŽž

&ƾĞŜƚĞ͗ ͞ΎͿ ^Äž Ĺ?ĹśÄ?ůƾLJĞŜ ÄžĆ?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? Ä?ŽŜ Ĺ?ĹśĆšÄžĆŒĹśÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ ƋƾĞ Ć?ĞĂŜ ƉŽůĹ?ǀĂůĞŜƚĞĆ?Í• ƉĞĚĹ?Ä„ĆšĆŒĹ?Ä?Ĺ˝Ć? Ĺ˝ ĹľÄ‚ĆšÄžĆŒĹśĹ?ĚĂĚĞĆ?͘

͞ϭͿ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ͘ 'ĆľĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? ĚĞ ^ĂůƾĚ ĎŽĎŹĎŹĎŹÍ˜

͞ώͿ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ Ć‰ĆŒĹ˝Ç€Ĺ?ĹśÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś Ͳ Ç Ç Ç Í˜ĹľĆ?ƉƚƾÄ?ƾžÄ‚ĹśÍ˜Ĺ?Ĺ˝Ç€Í˜Ä‚ĆŒ

͞ϯͿ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

# ; ! • ; U; de jurisdicciĂłn provincial y a 17 establecimientos privados. En la Ciudad de ; # =*)•´ ; U; <•)•'´ de los privados. Por su parte, en Calamuchita se visitĂł al 33,33% de los

; U; <•)*'´ # T U )

# ; U; W % ; 9! accediĂł al 11,11% de los privados. =< # ) •()”„´

; # # ) 9! <=´ ; U; ! !; Â…*´ ; U; „= ´ # # ) ? | # ` =k´ ; U; •k´ # ) 9! % !; •k´ ` U; # T U ) W! ! † =* # ; polivalentes con internaciĂłn, cubriendo al 40% de la oferta total de # •„´ ` # =*´ U; respecto a los departamentos seleccionados, se encuestĂł al 80% de los

; U; (” Â…(´ # ? $!

52

%T¤WZ H =

W! ! † ) % ; # <kk´ ` ) 6 $ •k´ ; U; ** **´ # ) } ) en RĂ­o Chico el 50 % de los establecimientos privados y el 33.33% de la

` U;

/? ! #

1

9! $! # $ del presente estudio plantea que los instrumentos desarrollados por cada ! ` ; ; $ } son producto de las interrelaciones que se establecen en el mercado de servicios de salud, los cuales cuentan con condiciones bĂĄsicas de oferta q ` ! ! ) $ ) ` ; ) $

$ †} ) marco legal, condiciones de salubridad) y de demanda (patrones epidemiológicos y de consumo de servicios de salud, habilidad y capacidad $ w 9! } ! #

) $ Así, el estudio abordó aspectos como las condiciones socio-económico ) ! ) 6 † relevantes del sector, y las conductas adquiridas como respuesta a la

! ! ! ; ) W! ! † ) G # $ $ (i) la composición y concentración de la oferta de prestacional, el grado de competencia y los mecanismos de diferenciación entre ellos, así como las

$ ! q } wC q w } ) ! 9! $ entre los mismos; (iii) los contratos y mecanismos de pago que surgen de $ C } q #w ! U; # $ { †$ ! $ ! } q $! ) # ) w ` U; #

53

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Estas estrategias responden a los planes de acción diseùados por cada uno ) ;G # { $! ) ; ` ; ; ;G # $ los otros actores, y las conjeturas construidas sobre la información no ; # En este escenario de información imperfecta, los planes ejecutados por cada actor involucran conocimientos aprendidos en períodos anteriores, ; 9! 9! $ ; G ! ! prestadores de servicios sobre elementos que les son conocidos y otros que no lo son, y sobre los cuales los respondentes ofrecen su percepción (de competencia, de factores relevantes para la selección de prestadores } ) w ; # ` ; G † # ) 9! ; nuestros entrevistados al momento de tomar decisiones. & † ` # ) U $ ! ; departamento, provincia y general de las tres jurisdicciones. De su ! ! $! # $ ) 6 9! # ! T

! 9! ` † q T w ; dinåmicas de Excel.

54

–—Â&#x;™š›œ *

! ) !

" ! "

# - !

"

–žÂ&#x; Â› ?–¥ Â&#x;¢Â– ÂŁ %ž– ?–¢Â˜Â– & £ÂžÂœ§Âœ $? ( !!

E

l presente capĂ­tulo estudia la estructura de prestaciĂłn de servicios de salud en el segundo y tercer nivel de complejidad de la Provincia de CĂłrdoba. Para ello se propone un enfoque desde la economĂ­a de la salud que permita identificar la estructura de mercado, las estrategias de los actores participantes y el desempeĂąo del sistema de salud de la Provincia. Asimismo, concentra su mirada

9! negociación a partir del anålisis de sus incentivos e interrelaciones. El objetivo principal del mismo es inferir cuåles son los hechos y las expectativas que se encuentran detrås del proceso de toma de decisiones de los agentes. Se parte de la hipótesis recogida de la literatura económica que los mismos, si bien toman decisiones # ! ) U $ ) ` ! ! 9! †) U ) ! que los mismos evidencian en el sistema de salud y aseguramiento > ) " ? 5 4 > = 4 ? = ) 9 ? > '

55

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

$ ` ! ` absorber riesgos sanitarios y financieros y en la eficiencia y equidad del conjunto. 6 ; G 9! $! # $ œ G } $! # œ ! ` # ; ;! $ ) ! 9! ! # } ! } } ) # 6 ! G! diferenciados. œ # } $ # } 9! 9! posibilidad de agruparse en asociaciones de establecimientos. œ El mercado de salud se comporta como un mercado de competencia G!$ $ # diferenciar su producto. œ T # ; ! ! $ 6 ) ! En la siguiente sección se presentan los recursos metodológicos que ! ! *) ! ) ;† ! ; ) # ! !; #

{ ! ! {

! ! ! # ) ! ! ) # ! 9! ) ; ¼!G } `! ! # • # $ !

56

%T¤WZ H *

} ! $ ) ! las estrategias que persiguen estos dos grupos de actores en el proceso de $ ) 9! $ # $ G $ T U ) ! $ U; ! carĂĄcter de prestador de servicios. Finalmente, la secciĂłn 6 resume las las !

*? $ ; G ! # ! generales sobre el sistema de salud de la provincia de Córdoba. Ello persiguió ;G # ! $ ! ; T ! ; ; en el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba y en el Censo Nacional T ; V # =kk<) 9! ` ; ) ` } salud en la provincia, por departamento. Ademås se recurrió a la consulta ; ; $ I ; ! # ; relacionados con la economía de la salud en general. Esta batería de datos ! # ! # ) ! ‘ ; ! # , # { $! ;G # `! } # T ; ! ! ! †$  ; $ } # !

$ U; ) $! # ) ; ) $ U;

$ $ ` } ) 9! # insumo para el diseĂąo del mapa de actores que se presenta mĂĄs adelante.

57

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T U ) ! ; % # ! ? ) } ; # # complejidad en cada departamento. Establecidas así los participantes del sistema, la segunda etapa metodológica consistió en la preparación de las encuestas de campo. El primer paso radicó en la selección de tres departamentos representativos de la provincia para ser luego visitados por el encuestador. Esta elección tomó como primer criterio la cantidad de habitantes del departamento. En principio se descartaron aquellos ! ; ! ) ` <k kkk 6 ; localidades restantes se agruparon en tres conjuntos de acuerdo ! ; q�; G ’) � ’ � ’w $ ! seleccionaron los departamentos con una oferta de servicios de salud relativamente significativa, teniendo en cuenta para ello la ) ! U; # # ! $ ) !# ! ; estacionalidades que podrían presentar los sitios, como turismo, afluencia de inundaciones y otros desastres naturales, etc. En vista a estos criterios quedaron seleccionados, tres departamentos en la # ! ; ) ! 6 W % ; El segundo paso consistió en la selección de los actores claves a visitar en cada uno de estos departamentos, conforme a la información previamente recogida en la etapa metodológica anterior. De esta manera se contactó a funcionarios del Ministerio de Salud Provincial, H; T # ‘%T&H ,) Z z ; PAMI y a miembros de diversas agrupaciones de profesionales. U `! ! # actores. El mismo tuvo la estructura de una conversación guiada sobre diversos tópicos relacionados con percepción de los roles desempeùados

58

%T¤WZ H *

en el sistema de salud de la provincia; sus estrategias; su percepción sobre ! ! ! G ! ; ;G # y estrategias de otros actores.1 Este primer conjunto de reuniones con actores del sistema de salud ; !# ! ` † } sobre el funcionamiento de la salud provincial. Así se tuvo acceso a la variedad de mecanismos de pago imperantes en el mercado y se recolectó ! 6 # ! % ) $ ` # ) ! ` ! ! ! # $

! U; # ! En el sector privado, se eligieron establecimientos polivalentes que atendieran media y alta complejidad provincial. En el caso de los hospitales U; ) ! $ ; # G! q # ! w G $! ` ! ! ;G # principales fueron, por una parte, completar la informaciĂłn recogida en la primera etapa metodolĂłgica y, por otra, proporcionar los insumos

6 # $ 9! `! ! ; G ! estuvo estructurado en mĂłdulos, para recoger informaciĂłn sobre datos $ ! ) ! ) ; # ; ) ) } $ % ) ! U; ! ! ! 1 Los criterios de selecciĂłn de departamentos, como los instrumentos cualitativos y cuestionarios elaborados son comunes a los tres estudios provinciales de esta investigaciĂłn.

59

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W ; < ! ) ) G de establecimientos encuestados.

W–²Â›Â– <, ?šžÂ&#x;ÂĄÂ&#x;—Â&#x;Âœ§  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂœ§

&ƾĞŜƚĞ͗ ͞ϭͿ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ͘ 'ĆľĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? ĚĞ ^ĂůƾĚ ĎŽĎŹĎŹĎŹ ͞ώͿ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

U $ ! ; ! } $! # $ y testear las hipĂłtesis. W ; = ! # ;

` # ! ) ; U; ) # para el total de encuestados.

W–²Â›Â– = , §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– Š Âœ¹ ¢Â™Â– Š ¥Â–ŠÂ–  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

60

%T¤WZ H *

% ` $ # $ ) establecimientos privados son, en promedio, de menor escala que los U; ) ! *=„„)” ! ) U; ` ! ! } ! ; # ) † ) ! ) ; ! } •… # 9! ! } # ) 9! ! U; < •k # U ` U; † 9! ! al promedio de los privados, con valores extremos y brechas entre ambos ! # ; ! ) U ! $ ; U; ! # ) $ ! U; [ ) ; ; ! U; ; ; # !

$ $ ; ;G # $ !

+? ! !

! ! " ! # ; 6 ! 9! 6 los cambios transitados por el sistema de salud del paĂ­s, instrumentando ! ) 9! 9! ! ; } ! $ )

) ; ! ! ! ! ! ) ! # G! ) 9! # ! { ) $ ) ! Ä?ŽŜÄšĹ?Ä?Ĺ?ŽŜÄžĆ? Ä?Ä„Ć?Ĺ?Ä?Ä‚Ć?) ) ! !

) ! necesidades de poblaciĂłn y la oferta prestacional y de la composiciĂłn del gasto en salud, en relaciĂłn al resto de las provincias. Estos indicadores ubican

61

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

a la Provincia de Córdoba dentro de las cinco provincias mås desarrolladas del territorio nacional. ;† provincia y su comparación con el resto de las jurisdicciones. Esto conforma

! † ! ; sienta las bases para la comprensión de su estrategia sanitaria en el marco ! ;† ! 6 $ ! sistema de salud fragmentado.

+?$? ( ! ! ! " !

CĂłrdoba cuenta con una poblaciĂłn de aproximadamente 3,1 millones 6 ; ) ! „´ $ ! segunda provincia con mayor poblaciĂłn del paĂ­s, luego de Buenos Aires. ! T ! - ! z

$ †} qT-zw <„)= ! !; ! !$ ) debajo de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe. Adicionalmente, ; ! ! !$ -† " ` 6 ) ! # G 6 $ ) ! ! -! % ) T ! 2. Si bien Córdoba se ubica por debajo de la media nacional en cuanto a su PBG per cåpita, exhibe indicadores como el NBI y el �ndice de >! q" >w 9! } $ } # $ ! ! ! $ # ! combinados conducen a la conclusión de que los recursos con que cuenta la # ! # } ) ! 9! $ un mejor desarrollo social con menores fondos. )

# # )

{ $ ) $ $! }$! ! ) 2

@A#> 6%%$

62

%T¤WZ H *

G # ) T-z † ! # 6 ) 6 " > q? & $! ) =kk'w

[Â&#x;ªš¢Â– * , & Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž T-z — ¢ ¥Ž—Â&#x;™–  ¤ÂžŠÂ&#x;¥ Š  §Â–¢¢ÂœÂ›Â›Âœ >ÂšÂŹÂ–ÂžÂœ) —œ¢ —¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– %¡Âœ =kk<

&ƾĞŜƚĞ͗ DÄ‚Ä?ÄžĹ?ĆŒÄ‚ LJ ZĹ˝ÄšĆŒĹ&#x;Ĺ?ĆľÄžÇŒÍ• ĎŽĎŹĎŹĎ´Í˜

+?*? " % ! W ! : ! ! #X ! El anĂĄlisis de las variables de necesidad y oferta relacionadas con los servicios de salud en la provincia de CĂłrdoba, conduce a la formulaciĂłn 6 9! G # # )

) ; ! 6 los recursos y las necesidades del sector, sino, mĂĄs bien, al desarrollo e $ # # q? & $! ) =kk'w ! $ ! } ) equipamiento e infraestructura que la colocan entre los primeros tres lugares respecto al resto de la naciĂłn. El Cuadro 4 recoge las variables consideradas para todas las provincias.

63

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ WƌŽƉŝĂ

©¢ , " © ¡ © ¢ § © [ ¡ ¬ ) ¬ © £ H± ¢

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

64

%T¤WZ H *

CĂłrdoba presenta uno de los mejores indicadores de Mortalidad " ` ) # ; 9! # !$ q<<)„ ƒ mil nacidos vivos), luego de provincias como Ciudad de Buenos Aires, Santa [ ) !9! ! % ) } $ construido por Maceira (2005), recoge las diferentes combinaciones de dos indicadores de nivel de desarrollo sanitario, y su comparaciĂłn con el W % V T T q%VTTw ` ! ! ; # en el Cuadro 4, CĂłrdoba pertenece al grupo 2, correspondiente a un # %VTT ! ) ; G %VTT ` } 9! ) como se corrobora en la secciĂłn precedente, CĂłrdoba es una provincia con un desarrollo socioeconĂłmico por encima del promedio nacional, con # ! ! ` T ` ` ) U ? ) Establecimientos Asistenciales y de Camas, indican que CĂłrdoba es la tercera provincia con mejores indicadores de recursos del paĂ­s. ; # # $ $ { U } ! Â… 9! $ U; ! ! † ` 9! ; } ; $ ) # ! # } ) ! son alentadores en la provincia bajo anĂĄlisis. El gasto provincial en salud de CĂłrdoba representĂł, en 2004, el 9,20% del gasto total provincial y exhibiĂł ! # # •)•k´ <„„< ambos perĂ­odos, el gasto provincial en salud per cĂĄpita resultĂł ser inferior a la media nacional3.

3 Estos valores no incluyen aquellas erogaciones en salud realizadas con presupuestos descentralizados municipales, lo que en alguna medida subestima el nivel total provincial de inversiĂłn en salud.

65

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

/? " # ! % ! " ! # ! # !

! ; † $ ! G U

de actores, cada uno de los cuales desempeùa diferentes roles y persigue ` † $ { † ! ) ;G ! ` $ I ! ! ! ; # # 6 q? ) =kk<w)

! ; ! ! ! [ $! • T ! ) ! lectura desde arriba hacia abajo en la figura identifica cuatro niveles en la dimensión # ) ! ` $U ! ! # estån comprendidos, por las fuentes de los fondos destinados a salud (los cuadrados ; $ w) ` ) $ ` de aseguramiento y gerenciadores, en la segunda y tercera filas, y los prestadores y ` ! U; # ) U `

[Â&#x;ªš¢Â– • , %ÂĄÂ™Âœ¢ § Š Â› §Â&#x;§Â™ Â– Š %§ ªÂš¢Â–ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ  Âž ›– —¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š ¨¢ŠÂœ²Â– Â&#x; ž§Â&#x;¨Âž V ¢Â™Â&#x;¥–› ÂŁ >Âœ¢Â&#x;¸ÂœÂžÂ™Â–›

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

66

%T¤WZ H *

`! ` } ! ! $ U; las tres jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de los aportes salariales y patronales gerenciados por la Administración Federal de " $ TU; $ # ` # ! # }$! ) ` $ } ! # ) ¼ G 9! ! q? ) 2001). TU; ; ` ! W ) ! ) W Provincial y Municipal. Estos recursos son recaudados como rentas generales y se asignan presupuestariamente cada aùo. % ) ` ¼!G ` $! # $ ! # " ! # !; T ‘ " T,T%?",) ! z ,[ G ! # ;! Z z T ) T%?" $ ; ` %["T q% [ " $ TU; w) ; G # $! ! G!; %["T ) ) 9! ! } ` Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) para el gerenciamiento de las H; qH w ! † ) U; # G! ;! # ) } H; T # q%T&H ) % T # $! ! w U `! ` ! $ # # $ ; ) 9! } T $ } # ! %T&H † ) $! ; #

}$! • ! # ! !; } q TU; ) $!

67

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Social y Sector Privado) y los prestadores. En tanto la segunda lĂ­nea de ! ` $! ; ) } $ $ ;! ` $! ; G $! $ ! ) # prestadores o de asociaciones de prestadores. Esta relaciĂłn entre fondos y ; ; ) 9! ! normas para la compra de insumos, la determinaciĂłn de los mecanismos de pago al establecimiento y a profesionales y a otros empleados de la salud, las disposiciones sobre cobro de copagos a pacientes, entre otros Z

{ ) ) # $! ; ) $ ! % ) ¼!G ` %T&H ; sociales nacionales, con los prestadores pasa por una etapa intermedia de $ % $ recursos. ? ! T # q?" %w † $ # ? 9! % ) & $! [ Salud. ! # ` # ) U; ) $U información de la Secretaría de Salud del MINSA, cuenta con 37 hospitales de jurisdicción provincial y 100 de jurisdicción municipal de los que, a su # ) <kkk T ! ) H; T # ! =kk”) ! # # q # 6 transplantes de órganos, pasando por salud mental, radioterapia y oncología, entre otros) que han pasado a ser gerenciados directamente por %T&H ) 9! $! # ` # Z z T ! qZzT w

68

%T¤WZ H *

TU; %T&H 2005 621 millones de pesos, de los cuales el 62% correspondiĂł al concepto Â?% TU; ! Â’) 9! *'´ $ H; T # ) %T&H q % † z TU; T $ , T EconĂłmica, 2008). Asimismo, y desde el aĂąo 2006 el PAMI ha implementado el Nuevo Modelo Prestacional en la Provincia de CĂłrdoba, basado en una reforma en el esquema de pago y de modalidad de contrataciĂłn y pago a los prestadores. ; ! ) ! $ ` ! ) H; T # ‘%T&H , ! { Â…(Â… kkk } ) ! =' *=( # ! ) en tanto PAMI asegura a mĂĄs de 300.000 cordobeses. Si a ello se suman ; } H; $ (1.124.000, de acuerdo a la informaciĂłn provista por la Superintendencia de Servicios de Salud)4) $! ` ”…´ ; T # ) ; ! U; ` *'´ # ) G ` U censal, que se establece en torno del 48,1%. ! $ ! G } ) 6 ! q U; # w 9! $U ! % ) ? ! ) # ! } 6 U; G! ) ! ! # actores de la Seguridad Social. De esta manera, un mismo establecimiento U; ! ; !; ) 9! ; ! ; } ) ! `! } ! 9! ` 6 U; 6 4 A 4 6B 2) = C%& 4 2=#>D> $6&4 ( 5 $%& 9 > <4E&4 ) sub-sector.

69

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

` # ! # ; 9! ;! !; ) { !; ! } !; U; 6 $! ! # ) ! ) $ ) H; ` U; $! q%T&H ‡ PAMI). Ello genera potencialmente situaciones ! q $ # w) posibilidades de arbitraje de pacientes (debido a las diferentes modalidades $ ` $ U } { ) # † ) # de mercado de los actores. ) $! W ; ! # G 9! } } ! !

W–²Â›Â– ” , T–¢Â™Â&#x;ÂĄÂ&#x;—–¥Â&#x;¨Âž Š Â&#x;ž™ ¢ ŠÂ&#x;–¢Â&#x;Âœ§  Âž  Â› ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ ™œ™–› Š Â›Â– Â&#x;ž§Â™Â&#x;™š¥Â&#x;¨Âž) —œ¢ ™Â&#x;—œ Š ¹Â&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

70

%T¤WZ H *

! # ! # $ ) ”<´ (11 establecimientos) cuenta con contrato simultĂĄneamente con PAMI y %T&H • ) $! † ”k´ } ! ) T%?" ! † •k´ } %T&H =k´) 9! $ 9! %T&H } ! ! T%?" ! !

T%?" %T&H # } ! ! Considerando que bajo el concepto de KÄ?ĆŒÄ‚Ć? ^Ĺ˝Ä?Ĺ?Ä‚ĹŻÄžĆ? EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻÄžĆ? y WĆŒÄžĆ‰Ä‚Ĺ?Ä‚Ć? $ ! ! # ! } )

! } ` # $! TU; ! ! } ! # # } 9! ) U ` ) U # # } T%?" ! # 6 $ † ) *•´) %T&H una variabilidad algo superior en la direcciĂłn opuesta (mayor incidencia G! † 9! w) ! ÂĽ! $ } # † ; G q*•)*”´ T%?") <„)(=´ %T&H w H; ! G! ! ! ! T%?" q # ; w ! de 25,72 %. Finalmente, las prepagas con un promedio de 12,66% para las tres jurisdicciones, cuenta con niveles de incidencia similares entre ellas. En todos los casos, CĂłrdoba Capital presenta dispersiones mĂĄs profundas a su interior ante cualquier modo de aseguramiento. Para las cuatro fuentes de } ) ; 6 " G! es mayor en la capital provincial, con gran heterogeneidad en sus arreglaos contractuales. El anĂĄlisis de actores del sistema de salud de la provincia se completa ! ! ! ! ) ! $ # 9! † $ ! $ ! %TT % q † T # T # ! w) % ‡ %

71

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

(Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Provincia de ; w % H& q † ! ; w # 9! # ! ` 6 # ) ! 9! !

$ ` $ ) ; !

! U ) 9! ! $ } $! ; ; } $ % G ) †{ } ! $ ! $! ` recibida sugiere alineamientos entre grupos. En base a la informaciĂłn # ! ! # ) T%?" ! $ # ! ! } % ‡ %) ! } •”)”(´ q =k´ =•)(<´ % H& %TT %w) H; ) ! 9! # ) %TT % qÂ…*)•(´) # ! ==)<k´ <k´ % H& % ‡ %w T ! ) H T ! !

% H& q=()•´w $ ! ) G similares y cercanos al 13,5%. En todos los casos, las mayor incidencia # $! # ; $ ! ) # ! 9! 6 # ! Â? ! , , Â’ (seguro - asociaciĂłn intermedia) con exclusividad.

72

%T¤WZ H *

W ² ( , ? © © § © §¡¢ ¯ § © ¢¡ ¹ ± ¡ ¬ © § § ² ¡ ¬ § ¢ ¯ © §) ¢ ¢ © © ¢ § © ¢ § ,

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

0? "# "

! Z # ! ! ! ; ) # ! } # # $ $ } # 9! # ! ) ;! } # $ T ! $

` # ) 9!

! T U ) ; U; ) ! !

0?$? ! "

! ! # ;G # } retroalimentación existentes entre la estructura del sistema prestador # ) $ q} )

73

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

asociaciones, prestadores) y su correlato con las estructuras de contrato y modos de pago en el sistema de salud de Córdoba. ! ) } qT%?" %T&H w ! $! [ $! ! $! ! $ †} ! G } # ! } q } w U de camas de cada una de ellas. El segundo muestra la misma relación pero ! de consultas por cama. T ; # } 9! T%?" # 9! %T&H † $ †} ! $ 9! T%?" ; ` ; G ) 9! %T&H impone sobre PAMI sólo en un caso extremo de un establecimiento con =kk %U ) G ! ` }

! ! *k´ T ) G } ! U T%?" ! $ # ) 9! !$ 9! T%?" # $ que le proveen la mayor capacidad de negociación. En contraposición, H; T # # ! # #

# ; ! ) 9! 9! ! $

! ) # † ! $! $ †} } $! ; } ) T%?" ! ) %T&H ;! ! † 6 $ $ # $ ` escala de servicios.

74

%T¤WZ H *

[ ª ¢ ' , ¢ ¢ © § ¡¡ ¨ © ¢ § © ¢ § , T%?" £ %T&H ? ¢º ³ ¢ § ²¢ ¡ © © © ¡ ¬ § £ © ¡ § § ¢ ¡ ¬

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

75

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

$! ; ! $ ) ! ) }

W–²Â›Â– „ ‘ ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ Š Âž ªÂœÂĄÂ&#x;–¥Â&#x;¨Âž Š ¥ÂœÂžÂ™¢Â–™œ§ TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢)  Âž ´

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

G ; ` } { `! ! T de PAMI, el mecanismo de negociaciĂłn mayoritario es el de acuerdo directo

) ! ) # ` " ! # !; T hacia un modelo de contrataciĂłn directa con los prestadores. Por otro lado, el # sĹ&#x;Ä‚ Ĺ˝ĆšĆŒĹ˝ Ĺ?ĹśĆšÄžĆŒĹľÄžÄšĹ?Ä‚ĆŒĹ?Ĺ˝, mayoritariamente, y, sĹ&#x;Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?Ĺ?Ä‚Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ?Í• seguidamente, es

# † %T&H ) ; # de redes de profesionales y establecimientos. Normalmente, cuanto menor sea el grado de agrupamiento de los prestadores, mayor poder tendrån los } $ G! $ ) � ’ ! ` # } ) 9! 9! $U ` negociación. De los datos obtenidos en el campo se sigue que PAMI apuesta `! $ # } # #

%T&H ) ; † $ prestadores.

76

%T¤WZ H *

H ! ` $

; } $ 9! }G ) G ) ! ` $ } 6 ) 9! ; ! ! ÂĽ! ! ) ; ) $ # { ) 9! $ implican una absorciĂłn de riesgo de mecanismos de aseguramiento e # ; W ; <k ! ) } ) G de cada mecanismo de pago, de acuerdo a la informaciĂłn provista por las ! ! ! G cada modo no suma 100%, debido a la presencia de pagos mixtos.

W–²Â›Â– <k ‘ ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ Š Â—Â–ÂŞÂœ TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢)  Âž ´

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

!$ 9! T%?" ! para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos 9! ! ! † (´ # ! ! ! }G T ! ) %T&H H; $! ! † •k´ ! ; G $ ) evidenciando la tendencia opuesta, hacia la absorciĂłn de riesgo. T ! %T&H ! ! ) ! 9! ”

77

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

<Â… ! q $ † Â…k´w ! ; G † }G Complementariamente, el anĂĄlisis sobre la capacidad de transferir el riesgo bajo esquemas capitados requiere de un debate adicional sobre el # † ) } } $ }

` ` # # q ! ` $ 6

w) ! ! 6 bajo un escenario de imperfecto monitoreo.

[Â&#x;ªš¢Â– << , ?œž™œ Š Â›Â–§ ¥Ž—Â&#x;™–§ [¢ ¥Âš ÂžÂĄÂ&#x;–§ %²§ÂœÂ›ÂšÂ™Â–§ —œ¢ ¢Â–ÂžÂŞÂœ Š ¯Â–›œ¢ §

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

` $ U } ) # ! ! ! # W derivaciĂłn de riesgos hacia el paciente toma dos modalidades principales. ƒ ! q Â? Â’ $ $! w $!

$ ; 6 $ U

78

%T¤WZ H *

U $ 9! $ ! # # 6 servicios por parte del paciente, pero potencialmente permite la inducciĂłn de demanda por parte del sistema prestador. [ $! <= ! ) } ) G ! 9! 9! $ $! ! } ! ) ! 9! %T&H q „*´ ! w) 9! ! mayoritariamente con contratos por prestaciĂłn, cobran un coseguro al } ) † $ H; ! ! G ! 9! ; $! { ! se encuentra el PAMI, cuya totalidad de contratos no incluye coseguros. En lĂ­nea con lo aquĂ­ argumentado, ello podrĂ­a deberse a que los sistemas $ ! !;, q `! # } ; w) 9! $! ! # ! ; # Z 9! ! } explotar su poder de mercado o, por el contrario, contrarrestar la ; $ ; { bilateral y unilateral. Bajo la primera el acuerdo de pago de una rendiciĂłn # !G ! ! # ) ; ! ) } ; el monto facturado que cree correspondiente. Como se desprende, la aplicaciĂłn unilateral es un indicio de mayor poder de negociaciĂłn. Para el caso de PAMI, el 100% de los contratos incluyen aplicaciĂłn unilateral de ; ) 9! } ! $ ` 9! %T&H ) ! ) ! ! '”´ ; ; ) ! 9! `! 6 $ H; T # ! $! } ! Â? Â’) # !

79

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

[Â&#x;ªš¢Â– <= ‘ ÂťÂ&#x;§Â™ ÂžÂĄÂ&#x;– Š Âœ§ ªÂš¢Âœ§ TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢)  Âž ´ Š ¢ §Â—š §Â™Â–§ –¹Â&#x;¢Â–™Â&#x;¯–§ —¢ §Â™Â–ŠÂœ¢ §  ÂžÂ™¢ ¯Â&#x;§Â™Â–ŠÂœ§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

Hasta aquĂ­ las situaciones en las que la transferencia de riesgo entre } ) ! ! # ! # †! ! † # Sin embargo, existen circunstancias en las que la transferencia de riesgo } 6 † $ de los primeros de imponer reglas que les sean oportunas, sino con las ÂĽ! ! 9! # !G ! ` { $ Una de estas situaciones ocurre cuando los mecanismos de $! !` 6 ^ # 9! 6 ! `! 6 `! ! $ para los prestadores que ven sus propios balances expuestos a los vaivenes ! } T ) $ llama ĆŒĹ?ÄžĆ?Ĺ?Ĺ˝ ĚĞ Ä?ŽŜĆšĆŒÄ‚Ć‰Ä‚ĆŒĆšÄž) ! { $ # 9! } ! ` #

80

%T¤WZ H *

En estas circunstancias, la transferencia de riesgo no es un ; $ ) 9! ! ! 9! † ; $ $ 9! enfrenta una de ellas. $ 6 ; # # ; en los aùos de crisis económica, en que la mora y cesación de pagos de los } ) G! $ ) ! quiebra de muchos establecimientos. En efecto, 72% de los encuestados 9! ! ! ¼! U • 9! ; $ # ) ; $ ) ! ! ! [ $! <* ! } ; ! 9!

[Â&#x;ªš¢Â– <* ‘ T¢Âœ ŠÂ&#x;Âœ Š ŠÂ˜Â–§ Š Âœ¢Â– TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

6 ! ` ` # $ ! # ! ; # )

81

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

! ; # ) $U } ! <” $ ?† U ) ! que la mora es nula: 11 de 14 establecimientos que contratan con PAMI, 9 <… %T&H „ <” H $! # W ; <… ! $ ! ; de clínicas de pertenencia. Algunas conclusiones al respecto son: œ # } ` $ } # 9! mecanismos de negociación y pago entre los establecimientos $ ! ) $ ! $ ) sanatorios y clínicas privadas muestran que no logran imponer las †! ! $ $ ; $U } ) ! $ ! œ T%?" {6 ; †! ! † ! ! %T % % ‡ % %T %) ! $ $ ) 9! % ‡ % ! recurren a la negociación directa y sólo uno al pago no capitado. œ T%?" ! % H& 9! ) ! ! %TT % %T&H )

) ! ! ! ! % ‡ %) *k ! ` • ) ! % H&) $U mora para los establecimientos no agrupados.

82

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

T ¢ ± ¡ © ¢) ¡ © © © § ¡ § § ²¢ © ¢ § § § ± ¯ ¢ ² §

d ½ ϭϰ ʹ Ù ã Ù°Ýã® Ý ÖÙ®Ä ®Ö ½ Ý ½ÊÝ ÊÄãÙ ãÊÝ ¦ÙçÖ ®ÌÄ Ýã ½ ®Ã® ÄãÊÝ

%T¤WZ H *

83

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T U † $ ) $! ; G ; ) ! W ; <• <' ! ! ! ) peso porcentual de honorarios pagados directamente por la clínica, por el ! ) ` $! y por mecanismos de pago. El anålisis se presenta separadamente para

W–²Â›Â– <• ‘ & §Â—œž§Â–²Â› Š Â› Â—Â–ÂŞÂœ Š ³ÂœÂžÂœ¢Â–¢Â&#x;Âœ§ – ŸŠÂ&#x;ÂĄÂœ§ ÂĄÂ›Â˜ÂžÂ&#x;ÂĄÂœ§ TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢)  Âž ´

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

W–²Â›Â– <” ‘ ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ Š Â—Â–ÂŞÂœ  ÂžÂ™¢  Â›  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ ÂŁ ›œ§ ŸŠÂ&#x;ÂĄÂœ§ ÂĄÂ›Â˜ÂžÂ&#x;ÂĄÂœ§ TÂœ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢)  Âž ´

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

{6 ; ; ; # ! # Modelo Prestacional (NMP) de contrataciĂłn directa del primer nivel de atenciĂłn del PAMI en la provincia de CĂłrdoba, puesto que la mayorĂ­a de los

84

%T¤WZ H *

T%?" $ q k´

; ! w %T&H ) ! ) ; ! ! $ ! ) 9! ! ! H;

$ $ ; T 9! ! 9! ; $ ) $ ) 9! U ! ! ` # ; respecto al criterio de absorción de riesgo.

W ² <( & § § ² © ª © ³ ¢ ¢ § § ¡ § § T ¢ ± ¡ © ¢) ´

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

W ² <' ? ¡ §¬ © ª ¢ § ² ¡ ¬ £ § § ¡ § § T ¢ ± ¡ © ¢) ´

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

! ! 9! ) ; G } ) ; contratos por prestación, tal como muestra la tabla 18. Sin embargo,

{ ! ! !

85

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

especialistas predomina el pago a cargo de los establecimientos. En el caso del PAMI, nuevamente estos datos corroboran el avance el NMP,

{ $U 9! $ # ! intermediario. [ $! <„ 9! ) ! ) !

) ÂĽ!G ` $ } ) ; ) ` ! ÂĽ 6 # 9! } el riesgo.

&ŽŒçĂ™Âƒ Ď­Ďľ ‘ Ă?Ă˜çÂ›ĂƒÂƒ —› dĂ™ÂƒĂ„Ă?ÂĽÂ›Ă™Â›Ă„Â‘ÂŽÂƒ —› َ›Ă?ÂŚĂŠ  ¥Â™Âœ¢ —¢Â&#x;¯–ŠÂœ Š Â›Â– T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š ¨¢ŠÂœ²Â–

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚

T%?") ! ! $ transferencia de riesgo aguas abajo. Por su parte, los establecimientos que reciben este riesgo, encuentran en el mercado la oportunidad de acceder ! ! ) $ ) 9! # } ! † 6 } palabras, dado que el PAMI ejecuta la estrategia de pagar por cåpitas, los

; # } ! } # ! !

86

%T¤WZ H *

situación para mås del 60% de los encuestados que son prestadores de ; $! T ! ) $ %T&H ; $ ) ! ; $ Este anålisis muestra que el PAMI es un actor clave con gran poder de negociación, aunque acotando su espacio de contratación de prestadores, ! 9! $ 9! † ; } %T&H ) por su parte, no hace ejercicio del poder de negociación estableciendo ! $ $ ; ; ) ! # ) ` ! � # } ’ 9! ;! } 9! 9! ! G adecuado del riesgo. Es precisamente en esta habilidad para gobernar los riesgos a que se enfrenta en el mercado donde reside el poder de los prestadores y no en su capacidad para alinearse en asociaciones de establecimientos.

0?*? - " !

En su carĂĄcter de oferentes en el sistema de salud, los prestadores # ! G! $ $ }G ) de variables no precio que se vinculan con la calidad percibida de sus # $ de estos actores, evaluando la hipĂłtesis de trabajo que asevera que

! ; ` ! Z { † $ de los actores consiste en explorar sus creencias acerca de la estructura de tal mercado, esto es, sus percepciones acerca del lugar que sus ! W ; =k ! ` y presenta un indicador de escala que permite cotejar los resultados obtenidos en las encuestas de campo con las predicciones que arroja la teoría económica.

87

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W–²Â›Â– =k ‘ T ¢¥ Â—ÂĄÂ&#x;¨Âž §Âœ²¢  §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– Š  ¢¥Â–ŠÂœ ÂŁ ÂĄÂœÂŹÂ— Â™ ÂžÂĄÂ&#x;–

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

U ! ` poblacional entre departamentos, registrĂĄndose el mayor promedio en la Ciudad de CĂłrdoba (77 camas) y el menor en Calamuchita (entre 9 y <k ; w ! ! )

U ! mayor es la poblaciĂłn de esa jurisdicciĂłn. Mientras que en CĂłrdoba Capital el establecimiento encuestado con mĂĄs camas supera en mĂĄs de cinco veces el indicador para el establecimiento que presenta el valor ) W % ; # ! 6 ) es aproximadamente 1 a 1. En suma, el indicador de escala y su dispersiĂłn aumentan con el tamaĂąo del mercado, incrementando asimismo la probabilidad de diferenciaciĂłn de servicios. $! ! !

! ! 9! A simple vista surge que en aquellos departamentos donde la población es ) † # W ! ; ) U ; corresponde a los departamentos menos poblados. ! ; U ) { # ; ! ) !

88

%T¤WZ H *

; ')<k´ ) W % ; …•´ Calamuchita del 75%. Por otro lado, la dispersiĂłn en las creencias se ! ; ; ) ! 9!

! representa 40 puntos mĂĄs que la que cree tener la menor percepciĂłn, 9! W % ; ! 6 !; torno del doble. T U ) W ; ! 9! # 6 ! ` ) ; ! ! ; W % ; <)* # ! 6 ) ! !

` ) ; ` ! ` ) ! U $ } # ofreciendo servicios bajo un esquema de segmentaciĂłn de fondos. # ) ; $ ; # ` ! ) ) # !

` 9! } ` } ƒ ! ! ) W ; =< ! # ! # G ! } # ! 9! � , ’ � , ’ q $

$ †} w # 6 ` # ! q;

; w) ! 9! $ # ! ! # `

89

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

[Â&#x;ªš¢Â– =< ‘ ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ§ Š ŠÂ&#x;¹ ¢ ÂžÂĄÂ&#x;–¥Â&#x;¨Âž ¯ ¢Â™Â&#x;¥–› Š Â—¢ÂœŠÂšÂĄÂ™Âœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

" ` ! ! W $ † 6 ! 9! los mecanismos primordiales de diferenciación de producto se basan en ) 9! ! , ` # $! ! ! 9! `! } ! ! $ q w) 9! elección de los consumidores permite la presencia de la clínica o sanatorio. El segundo, es la reputación, un indicador de la calidad percibida por parte de los demandantes. De esta manera, los prestadores intentan construir submercados $ } encuestas de campo surge que los prestadores no consideran a estos $ ! [ $! == =*

90

%T¤WZ H *

` } ) # ) #

# # T # ` ) } G ; 9! ) ! } ! G! tĂłpico.

[Â&#x;ªš¢Â– == ‘ §Â™¢Â–™ ªÂ&#x;–§ —–¢Â– –™¢Â– ¢ —–¥Â&#x; ÂžÂ™ §

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

De lo declarado por los encuestados, surge que las principales ; 9! # ! # ! & ! >! ) % T ) W $ > # ! # ! ;G # profesionales y no profesionales de la salud, asĂ­ como con el confort brindado por los establecimientos. Por el contrario, las estrategias de

{ ! # ) } # # pacientes.

91

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

) ;U 9! } # $ ) † # ! }

G ! ) ; # W ; ==

[Â&#x;ªš¢Â– =* ‘ §Â™¢Â–™ ªÂ&#x;–§ —–¢Â– –™¢Â– ¢ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢ §

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

En efecto, las estrategias mayoritariamente elegidas para captar } !; $

$ †} ) 9! } 9! ; 9! # ; ! ; G T ) ! 9! } G } ! ) es, buenos indicadores de tecnología y capacitación del recurso humano ; G � $ ; ; ’) $! # } # q $ ) ! ) w ! ) } $ ! } ? ¼! ; calidad percibida por parte de los consumidores a la hora de captarlos, se

92

%T¤WZ H *

` }

}

0?+? Y Z

# #X ! # ; ) { } ! $ ) ! ! # $ $ # y municipios. De acuerdo con la informaciĂłn disponible en el Ministerio ) ; ! !; ! $ } # $ U; ! % ) [ [ q[ } w ! ! `! ! U; ! ĂĄrea. Dentro de este marco, el anĂĄlisis de los mecanismos de decisiĂłn 6 9! ! $ U; ! 6 $

9! ! !; ! entre subsectores son un hecho corriente. † # U; ! #

# ! ;G # 6 # ; ) # $ $ ! $ 6 % # † y manejo de la facturaciĂłn de los hospitales, se procura comprender el alcance de este instrumento en la Provincia de CĂłrdoba. T 6 ! ! # # U; ; resultante comprende una muestra de 16 hospitales de jurisdicciĂłn provincial pertenecientes a los tres departamentos seleccionados. Siendo *( 6 # ) ! ! ! ! …•´ 6 ) ! 9!

{ ! ` # ! G! !

93

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

0?+?$? & " !

} ; `! ! $ 6 ) ! ) $ ; 9! las mismas. En la siguiente tabla, y sobre la base de 16 entrevistas, se } ; } presupuesto, contrataciĂłn de personal y compras de insumos.

W–²Â›Â– =Â… ‘ & §Â—œž§Â–²Â&#x;›Â&#x;ŠÂ–Š  Âž ›– Â™ÂœÂŹÂ– Š Š ¥Â&#x;§Â&#x;œž §

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

Se muestra que el presupuesto del hospital es decidido por las autoridades del Ministerio de Salud Provincial para todos los encuestados y

! Por su parte, el 94% de los encuestados declarĂł que la contrataciĂłn de ! ; ! $ ?" %) un caso esta decisiĂłn recae en las autoridades del hospital5. Esto sugiere que las estrategias de recursos humanos y presupuestarias no son ! 6 ) 9! I ! $ 6 Con respecto a las compras de insumos, en 13 casos (81% de la poblaciĂłn encuestada) la decisiĂłn recae en manos del director del hospital. 5 :3 4 A General de Personal de la Provincia.

94

%T¤WZ H *

Sin embargo, 9 de 16 encuestados respondieron que algunas acciones en este rubro asimismo renacen bajo el control del MINSA, evidenciando que

” „ )

0?+?*? [ : ! " ! # !

Z $! 9! 6 # } ` # !

! ! U; $ ) } q ; sociales y prepagas) del sistema a quienes brindan servicios. W ; ! ! G } ! 9! } !

&N\VN *0 ] [IJGLJ RJV ^UGNGHUN_UJGLS RJ `SKOULNVJK OQSTUGHUNVJK TÂœ¢¥ ÂžÂ™Â–š Š Â› ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ ™œ™–› Š Â›Â– Â&#x;ž§Â™Â&#x;™š¥Â&#x;¨Âž , §Â™Â–ŠÂ˜§Â™Â&#x;ÂĄÂœ§ Š §¥¢Â&#x;—™Â&#x;ÂŻÂœ§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

Como puede apreciarse, el 91% del presupuesto del hospital proviene del Estado Provincial. El examen de la dispersiĂłn de este indicador, evidencia

95

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

9! } $ # ; 9! G ! ! ! ; U; ) representa un 80%. En importancia le sigue la Seguridad Social que representa algo mĂĄs •´ } ; U; ;! T%?" q<)”(´w) %T&H q<)•…´w ; ) # # } ; (2,04%). SimultĂĄneamente, existen dos fondos nacionales (Profe y Plan w 9! U ) G! ) =)Â…´ } presupuesto de los hospitales. Finalmente, los fondos privados (prepagas, $ ; %&W w $ } ! ! U; U ! I # ! ; ! ! # [ $! =” ! 9! de los 13 encuestados que contestaron la pregunta, 8 (esto es, el 61,54% de los que respondieron y el 50% del total de encuestados) declararon que a su establecimiento asiste entre un 30 y un 40% de pacientes que ya cuentan con una cobertura formal, porcentaje claramente superior al `! } ! 6 De este modo, y si bien el Estado ha desarrollado mecanismos ! #

! 6 q # ! $ contrataciĂłn de personal) existen instancias en las que estas decisiones no ! $ $ 6 ) $ # ! U; ` )

; # ! mĂĄrgenes de subsidios o fondos sociales, tal como queda en evidencia a ; # [ $! =( ='

6 >

4 6B& $H4CE& * ) 6% 9 B%&'

96

%T¤WZ H *

[ ª ¢ = T ¢¡ ¹ © ² ¡ ¨ ° § § ³ § £ ° ¡ ² ¢ ¢

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

! 9! { * ´ encuestados declaró que sobre el presupuesto total del establecimiento que dirige le factura hasta el 10% a la población con cobertura.

[ ª ¢ =( T ¢¡ ¹ © ± ¡ ¢ © ² ¡ ¨ ¡ ¡ ² ¢ ¢ ) § ²¢ ¢ § § © § ² ¡ ¬ , ¢ ¢ ª ¢¡ © ± ¡ ¢ ¡ ¨ ) ±¢ ¡ ¡ ¢ ¯ © § ² ¡ ¬ §,

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ĞŶ ďĂƐĞ Ă ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ

97

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Por su parte, el 17,65% de los encuestados respondió que la facturación ; ; ! <k =k´ ! ! 6 9! $U ` ! ! =k´ presupuesto, a pesar de que, como se dijo, la mayoría de los hospitales reciben hasta un 40% de población cubierta. Sin embargo, sólo una ` ! ! ` # ; por el hospital.

[Â&#x;ªš¢Â– =' ‘ TÂœ¢¥ ÂžÂ™Â–š Š Â›Âœ  ¹ ¥Â™Â&#x;¯– ž™ ¥Âœ²¢Â–ŠÂœ §Âœ²¢ Â›Âœ ¹–¥™š¢Â–ŠÂœ , —œ¢ ¢Â–ÂžÂŞÂœ —œ¢¥ ÂžÂ™ÂšÂ–› Š ¹Â–¥™š¢Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž) ¹¢ ¥Âš ÂžÂĄÂ&#x;– ¢ Â›Â–™Â&#x;¯– Š  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§,

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ ĞŜ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

! ! # 9! !

` # <kk´ ` ! ) ! $! 9! G !; (k´ 'k´ ! ; 6 =k´ ` ! ) $ † hospitales donde este porcentaje no supera el 10%. Estos valores coinciden con el promedio de 5% de los prepuestos hospitalarios que provienen de frentes vinculados a fondos de aseguramiento social o privado.

98

%T¤WZ H *

2? !

El presente capĂ­tulo plantea el estudio de la estructura del sistema de salud de la provincia de CĂłrdoba, los mecanismos de contrataciĂłn y de $ 9! ) ! ! ` ; $ ;G # $ ; de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de ` wC $ diferenciaciĂłn de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ! q} wC $ ) # de los actores

$ ; } transferencia y absorciĂłn de riesgo entre aseguradores y prestadores. & U; ) $ # # $ ` aseguramiento social. ! ; ! ! ! ) # ) ! ` # ! ! ! $ $ por los jugadores. En este contexto en que cada oferente pretende formar un pequeĂąo monopolio de su producto diferenciado, la infraestructura es el primer } ) $! $ ) ; indicadores de calidad percibida o real tanto de pacientes como de } ! ! 9! ) ! ) ! ` ) ) { ! # !; $

$ †} # $ # T $ ! } ) ; ) $! # ! � ’ G }

99

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

! q!; $

$ †} ) ) $ ) ! 6! ) } # ) w) ! { marcado por la competencia entre prestadores para acceder a contratos ! $! ! ! ; ! ; ) # ;! } ) $ ) } $ ` $ ! 9! T%?") !$ ) H; # ‘%T&H ,) $! ) } del sector prestacional privado. Asimismo, los datos sugieren que el PAMI concentra su estrategia en atraer prestadores de condiciones de oferta ; G ) 9! } negociación. Asimismo, al indagar sobre los mecanismos de contratación y de pago, se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras PAMI opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia $ 6 9! C %T&H contratos intermediados y cuyo modo de pago predominante es el pago por prestación. Ello sugiere un esquema de transferencia de riesgo que

T%?" 6 ) 6 %T&H %T&H 6 ! ) 9! T%?" G ! la estrategia de pagar por cĂĄpitas, los establecimientos responden # } ! } # ; %T&H ) 9! ` ! 9! 6 # ) † ”k´ ! que son prestadores de ambos seguros. Por su parte, la estrategia del %T&H ; ` $ 6 # ; $ El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinĂĄmica `! ! ) #

100

%T¤WZ H *

` # U ! $ 6 !

# I ) 9! } ! ! ) ) !; ; y servicios y la contrataciĂłn de personal de planta permanente de los > ! ? provincial.

101

–—Â&#x;™š›œ Â…

! ) !

" ! "

# % - !

"

–žÂ&#x; Â› ?–¥ Â&#x;¢Â– ÂŁ Â&#x;ž™Â&#x;–  šÂ–§ $? ( !!

! ! ` # ! U como condicionantes fundamentales del esquema de negociaciĂłn y posterior implementaciĂłn de una estructura de pagos afectando el ) !; ; # ) ) $ # # ) % ! # ) $ U ! ! # U distribuciĂłn de pacientes y oferentes, el grado de diferenciaciĂłn de estos U ) ; ) ) ;G # ! asociaciĂłn existente entre la estructura del mercado proveedor de servicios de salud, los mecanismos de pagos a proveedores por parte del sistema de > ) " > = 4 ? > 9 ? = ) '

103

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

$! ) ! $ transferencia de riesgo en la provincia de Salta. En las !!

, y ! del capĂ­tulo se hace referencia al { 9! T ! ; # descripciĂłn socioeconĂłmica y sanitaria de la provincia, asĂ­ como una { ! ! % $ ) ! 9! 9! # ) ! ` 9! ;! }$! el escenario actual. % ! ! ! ! campo. En esta direcciĂłn, la b !! presenta las preguntas de # $ ; ; # $ ! !!

} # de servicios de salud. Ello se llevĂł a cabo mediante el relevamiento de ` ; # # )

$ } ) ;! `! } !! $ contratos y de pago. [ ! !; U; !

!! ! ` ;G # !; # ) 6 ` $ ) # $ 6 ) ! ! `! } T U ) ! # ! ! $! # $

*? ! !

! ! " ! # † ! $ } # ; # ) ? | H † ; $ ”(´ ; 9! #

104

%T¤WZ H Â…

departamentos cuentan con poblaciones rurales superiores al 25 % del total.

W–²Â›Â– <, "žŠÂ&#x;¥–ŠÂœ¢ § §ÂœÂĄÂ&#x;Âœ,Š Âœª¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ§ q—œ¢ Š Â—–¢Â™Â–ÂŹÂ ÂžÂ™Âœw

&ƾĞŜƚĞ͗ ĞŜĆ?Ĺ˝ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĎŽĎŹĎŹĎ­

T # ) ! $ } # ; ! acceso a servicios bĂĄsicos tales como agua de red o cloacas en sus hogares. W & # # ) V ) Molinos, San Carlos o Iruya.

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ < , –›™– & Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž  ÂžÂ™¢ -" ÂŁ –š§ ÂžÂĄÂ&#x;– Š ¥Âœ² ¢Â™Âš¢Â– §Â–žÂ&#x;™–¢Â&#x;– q—œ¢ Š Â—–¢Â™Â–ÂŹÂ ÂžÂ™Âœw

&ƾĞŜƚĞ͗ ĞŜĆ?Ĺ˝ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĎŽĎŹĎŹĎ­

105

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T ) $ ! # G de hogares con NBI y la proporciĂłn de su poblaciĂłn que vive en el campo, como entre NBI y ausencia de cobertura sanitaria. De este modo, la poblaciĂłn en situaciĂłn de mayor vulnerabilidad social en la provincia se encuentra !; ! ; G ; ! ! % ` ; $ # } ) !; por la DirecciĂłn Nacional de CoordinaciĂłn Fiscal con las Provincias, se observa 9! # $! G! $ ! ! =k)”<´) ! ! -! % 9! ! ! *k)”=´ $ ! 6 ; ) ! promedio nacional con $191,3 por habitante en 2001, lejos de los $671 de ! q $ † ! w ! '•´ ! $103 de Corrientes (la de menor gasto per capita en el ĂĄrea).

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ = , z–§Â™Âœ  Âž §Â–›šŠ ÂĄÂœÂŹÂœ —œ¢¥ ÂžÂ™Â–š Š Â› ª–§Â™Âœ ™œ™–› ÂœÂŹÂ—Â–¢Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž —¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;–› ÍžĂ–Ă™ĂŠĂƒÂ›Â—ÂŽĂŠ ϭϾϾϯͲώϏϏϰÍ• ݀ Ă–ĂŠĂ™Â‘Â›Ă„ĂŁÂƒšÂ›Ă?Íż

&ƾĞŜƚĞ͗ Ĺ?ĆŒÄžÄ?Ä?Ĺ?ſŜ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĚĞ ŽŽĆŒÄšĹ?ŜĂÄ?Ĺ?ſŜ &Ĺ?Ć?Ä?Ä‚ĹŻ Ä?ŽŜ ĹŻÄ‚Ć? WĆŒĹ˝Ç€Ĺ?ĹśÄ?Ĺ?Ä‚Ć?

106

%T¤WZ H Â…

! ) ! # 6 $ $

$ †} ) 9! { ` $ metropolitana y las regiones rurales. Esta diferencia se aprecia tanto en # ` ! ! # U; ; relación a la performance de los indicadores de vulnerabilidad social.

W–²Â›Â– = , %¥¥ §Âœ – § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ ²Ž§Â&#x;ÂĄÂœ§ q—œ¢ Š Â—–¢Â™Â–ÂŹÂ ÂžÂ™Âœw

&ƾĞŜƚĞ͗ ĞŜĆ?Ĺ˝ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĎŽĎŹĎŹĎ­

! ) $ ; ! 9! † ! ! ! ! ! ) ! 9! $ 6 ; !; ! posición intermedia en la comparación con el resto de las provincias. A pesar de ello, no ha habido un aumento del gasto per cåpita en salud medido en pesos constantes entre 1991 y 2001.

107

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ * , TÂœ§Â&#x;ÂĄÂ&#x;ÂœÂžÂ–ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ ¢ Â›Â–™Â&#x;ÂŻÂœ Š Â›Â–§ —¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;–§  Âž ÂĄÂšÂ–ÂžÂ™Âœ – ª–§Â™Âœ  Âž §Â–›šŠ —œ¢ ³–²Â&#x;™–ž™ ) –¡Âœ§ <„„< ÂŁ =kk< ͞›Ä ֛Ă?ĂŠĂ? ‘ÊÄĂ?ĂŁÂƒĂ„ĂŁÂ›Ă?Íż

&ƾĞŜƚĞ͗ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ Ä?ŽŜŽžĹ&#x;Ä‚ LJ WĆŒĹ˝ÄšĆľÄ?Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ

+? - ! " # ! # !

; ! # ! % $ ! U; ) ; sector privado, con una fuerte interrelaciĂłn tanto a nivel de la provisiĂłn # ` complejidad de las relaciones, se propone distinguir entre fuentes de financiamiento, financiadores y prestadores de servicios de salud. (Maceira, 2006).

108

%T¤WZ H Â…

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ Â… , §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– Š ¹Â&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ) –§ ªÂš¢Â–ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ ÂŁ —¢ÂœÂŻÂ&#x;§Â&#x;¨Âž Š § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ Š Â› §Â&#x;§Â™ Â– Š §Â–›šŠ T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Â–›™–

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚

`! } ! # ! agrupar en tres grandes bloques, en paralelo con el modelo nacional. U; } W T # ) compuesto por ingresos tributarios , y transferencias nacionales, directas o en especies, asignando sus recursos al Ministerio de Salud. $! } y las contribuciones patronales asociadas al trabajo autĂłnomo y en U; q $ ; # w U; # q ; w Finalmente el gasto de bolsillo estĂĄ compuesto por los aportes directos de los pacientes a los servicios de salud, prepagas, copagos y medicamentos. T%?") ! } ; G ! # C ;! # ) 9! # ! *´ ”´) $U ! 6 ; C 9! T ! ! !

109

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

!; U; ) # ! ) brinda cobertura teĂłrica al 60.4% de la poblaciĂłn, 651.995 personas que no poseen cobertura de obras sociales ni prepagas1. De acuerdo con la $! ; ! # ` ! # $ ) U; ! •k ; …”( # ha sido histĂłricamente una pionera en reformas de su sistema de salud, ! U 6 $! T # ! $ ! $ 6 ) { Z } ! ) ; # " ! T # ! q"T w) } (<=( =kk< ! ! † 9! G! # ! # ) } % ! ; ; ! =k< '*” ) <' ( % de la poblaciĂłn2 } ; $ U; # ! C G!; y pensionados del sistema de previsiĂłn social de la Provincia, y el personal temporario y contratado que cumpla funciones en organismos # ! W ; ! } 6 voluntarios. "T ! # # ! 9! ; ! } ) # ƒ ! # ` ) ! ; U; # ) # ; # especialidades, sin cobro de arancel diferenciado. 1 2

@A#>4 6%%$ I " ( = ' ( ) ) B$K%EK6%%M'

110

%T¤WZ H Â…

} ! ! ; ! } 'k ´ # ! † ) =k´ ! $ } q $! w $! ) % ; G ,%W %, Z T # ‘ZT , U $! ) !; 6 $! ! ! }G ! } ! $ # ! ! ) † !; ! Â…k´ ;

”k´ $ } T%?") ! $! † ) ; # * =kk kkk $ ! *” Â?Z z Â’ % G! U ­"") •„ Â…k= } 3, un 5.5% del total de la poblaciĂłn # ! <( k„´ 9! ! $U ; ! de obra social nacional4. Finalmente, las obras sociales sindicales, reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud con competencia nacional, ; ; ! ='' ==' } # ; T &! ; ) !$ ) ! % # # ) $! ) 9! } agrupan cubriendo entre ambas el 40% del total del rubro. Asimismo, ( ; !; ”k´ ; } ! $ ! W ; * ! ; † # z †} • # ! } ! U }

3 4

= = = ' 6%%<N6%%' = = = ' D 2) = @ ' 6%%<N6%%C

111

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W ² * , %± © § H²¢ § ¡ § ¡ § T¢ ¯ ¡ © q=kk ,=kk(w

&ƵĞŶƚĞ͗ ^ƵƉĞƌŝŶƚĞŶĚĞŶĐŝĂ ĚĞ ^ĞƌǀŝĐŝŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ

'ƌĄĮĐŽ ϱ Ͳ ŝƐƚƌŝďƵĐŝſŶ ĚĞů ĂƐĞŐƵƌĂŵŝĞŶƚŽ ĞŶ ^ĂůƚĂ

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ƐŽďƌĞ ůĂ ďĂƐĞ ĚĞ ĚĂƚŽƐ ĚĞ ƐƵƉĞƌŝŶƚĞŶĚĞŶĐŝĂ ĚĞ ƐĞƌǀŝĐŝŽƐ ĚĞ ƐĂůƵĚ LJ ĚĞů /ŶƐƟƚƵƚŽ WƌŽǀŝŶĐŝĂů ĚĞ ^ĂůƵĚ

112

%T¤WZ H Â…

T U ) # ! ==• ; # ) ) $ 9! ! aproximadamente 80 laboratorios5 ! ) $ !

9! ; $ } $ ! ! † ` # ! - AsociaciĂłn de ClĂ­nicas y Sanatorios Privados de la Provincia de Salta q% " % %w 9! $ ! & ` ) ? T # % ) & 9! % ) & ) ? % ) ! % ! % ) ! $ ) ! zž ) % qW $ w) T # $ qH † w , † ? ` > T # Clara de AsĂ­s, Sanatorio El Parque y Sanatorio El Carmen. - AsociaciĂłn de ClĂ­nicas del Interior integrada por la ClĂ­nica Divina ? ) % ) ? ) ! ) ! ) ? ) % ) " |) >! 6 ) ? † „ ! , † ! % qW $ w) T # $ qH † w) ` ; # H; # , T T # ! q HT& %w) creado a principios de 2007 y conformado por la AsociaciĂłn de ClĂ­nicas y Sanatorios Privados de la Provincia de Salta, la CĂĄmara de ? ! ? ! `! $ G! # $ " ! T # de Salud de Salud de Salta-IPS, y gradualmente los convenios con las H; 5

O # ) = ' ? = ' 6%%%

113

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T ) { # $ ) ! 9! ! % ! , %) > T # W ? Finalmente, existen cĂ­rculos de profesionales de la salud entre los cuales ! ? ! 9! $ ! ! < =kk !

/? !

# ! # !

;G # 6 ! ; # # acontecimientos que contribuyeron a la conformación del escenario actual del sistema de salud en Salta y de los mercados vinculados a la prestación de # ! } $! # T } ¿„k)

) ! 9! $ ! ! ` privada de servicios y en el cual el T%?" "T ) } !; # ! ) ! # Hacia 1995 la ciudad de Salta contaba con 20 establecimientos de salud privados con internación y 1144 camas (1026 generales y 118 de terapia # ! w T =kk”) ; se redujo a 13 y las camas a 820 (707 generales, 113 de terapia intensiva y ! w ) U ; # se redujo un 35% y el de camas un 28.32% 6. No sólo se registró una disminución real de la oferta privada, sino ; ; 9! 6 ! <„„•) # ; ! ; 855.8517 habitantes de las cuales en la ciudad capital residían 377.015.8 6 # D > 9 = ( ( = ' 6%%<' 7 = D A

@QC' @A#>K>#+DA#' $;;<' 8 = D A

@QH' @A#>'

114

%T¤WZ H Â…

En 2006, el total provincial habĂ­a ascendido a 1.181.8869 y la ciudad de Salta a 522.37510.

dƒÂ?½Âƒ Ď° Ͳ sÂƒĂ™ÂŽÂƒÂ‘ÂŽĂŒĂ„ —› Ă–ĂŠÂ?½ÂƒÂ‘ÂŽĂŒĂ„ Ăš ĂŠÂĽÂ›Ă™ĂŁÂƒ —› Ă?›ÙòŽÂ‘ÂŽĂŠĂ? Ă–Ă™ŽòÂƒÂ—ĂŠĂ? —› Ă?ƒ½ç— ݀ ½Âƒ ‘Žç—ƒ— —› ^ƒ½ãƒ͘ ϭϾϾϹͲώϏϏϲ

&ƾĞŜƚĞ͗ Ć?Ĺ˝Ä?Ĺ?Ä‚Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ ĹŻĹ&#x;ĹśĹ?Ä?Ä‚Ć? LJ ^Ä‚ĹśÄ‚ĆšĹ˝ĆŒĹ?Ĺ˝Ć? WĆŒĹ?ǀĂĚŽĆ? ĚĞ ĹŻÄ‚ WÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ ^Ä‚ĹŻĆšÄ‚Í˜ ώϏϏϲ͘

De este modo, y de acuerdo con la informaciĂłn provista por la AsociaciĂłn de ClĂ­nicas y Sanatorios, en el aĂąo 2000, T%?" # ! TU; %; ! ; } % se presenta resultando ganadora, adjudicĂĄndosele 30.000 capitas para !; ) H † & [ la poblaciĂłn de PAMI fue asignada directamente al IPS. El convenio con T%?" !# ! G ! G! =kkk !; * # % !; ! } ) *´ $ $ para la cobertura de prestaciones extraordinarias no incluidas en el paquete convenido. Sin embargo, la crisis socioeconĂłmica impactĂł en los costos hospitalarios, $ # † $ 6 U; # ! q

` reducciĂłn de la cobertura de obras sociales), aumentando los costos de medicamentos e insumos. Frente a esta situaciĂłn los prestadores de PAMI } $! # ) !; ; ; $ ` ) !; ) o rescindiendo los contratos. 9

A O # ( = R @A#> ( 9 ' A O # ( = R @A#> ( 9 '

10

115

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

% ; =kk•) # ) ! 9! $! # 6 ` ; =kk”

Intervenido el PAMI se decretĂł la consolidaciĂłn de la deuda que mantenĂ­a con sus prestadores (de octubre de 2001 a Abril de 2002) y la % ! G! ! ; % } del aĂąo 2004 el T%?" ! Â? ! # ? T Â’) ! ! $ } # ! ; } # ! Z z ) con contratos directos con los prestadores. 6 H; # ! } de la del PAMI. Antes de la crisis de 2002, el IPS abonaba los servicios $ !G al endeudamiento con los prestadores. En el 2000, las clĂ­nicas y sanatorios debieron suspender las prestaciones al IPS debido al atraso en los pagos. ÂĽ ` } # a quienes el IPS pagaba por prestaciĂłn, a diferencia del interior donde se trabajaba bajo un sistema capitado. Hacia 2001, la AsociaciĂłn de ClĂ­nicas del Interior llegĂł a un acuerdo sobre la cĂĄpita del IPS. Mediante la ley 7185 de 2002 el IPS quedĂł intervenido por el gobierno provincial. Entre las causas que llevaron a su intervenciĂłn se destaca el desequilibrio entre ingresos y egresos en los ejercicios 2000 y 2001. De acuerdo al texto de la ley que regula la intervenciĂłn, dicho desajuste

!# # ! ! $ "T ) ; ! ! $ # " # "T ) } $ } # 6 } # ) !G $

; ¼ ! $ } ; } # q% ) † ? ! ? w $

116

%T¤WZ H Â…

de acuerdo a lo facturado hasta un techo presupuestario que redujera la ; { } $! ! ! { ; ; # ; H # ! ? ) ! } "T ! % =kkk) el CĂ­rculo mantenĂ­a un contrato con PAMI mediante el cual se le proveĂ­a del # ; % $ % " % %) ! #

# del interior de la provincia no poseen contrato alguno con PAMI.

0? ! ;G # ! { estructura del mercado proveedor de servicios de salud, los mecanismos de pagos a proveedores por parte del sistema de aseguramiento social, y la ! $ ` $

! # % ) $! # $ 9! † ! siguientes: 1- Bajo el argumento de que los mercados mås desarrollados en ; $ ! # ! # sus prestadores, las preguntas que se desprenden de esta primera hipótesis son: À4!

! ! !; # de servicios de salud en los departamentos seleccionados de la provincia de Salta?; ÂżCuĂĄl es la percepciĂłn de los prestadores de servicios de salud entrevistados acerca del lugar que ocupa el lĂ­der en el mercado?; ÂżCĂłmo se posicionan ellos mismos en

ÄC À !

117

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

9! ! ÄC À !† # competencia percibida por los prestadores? 2- En la medida en que aumenta el tamaùo del mercado y existen † ` ) las preguntas que surgen son: ¿Cuåles son los mecanismos que ! ÄC À4! !$ ocupan los precios y los contratos como mecanismos de competencia vis a vis variables de calidad de servicios percibida? 3- } ! $ ! ) } ) ! 9! ; { z †} ”) ; ! } # % ! # ) } # $! 9! ! # G! } { ! $ q w q } w ; ! $ cuando la divergencia entre los intereses de ambos principales se `! ) ! $ † G ! # ;G # alguna de las partes. ) $! 9! ! $ À ; $ las diferencias entre sus dos principales?; ¿Cuåles son las estrategias desarrolladas por los prestadores para atraer pacientes y cuåles para } ÄC À ` ÄC À4! ! ` ` Ä 4- { # } #

) ! À { 6 $ ; ! G! ÄC À4! } contrato?

118

%T¤WZ H Â…

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ ” , & Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž  ÂžÂ™¢ Â—¢Â&#x;ž¥Â&#x;—–› § ÂŁ –ª ž™ §  Âž  Â› § ¥Â™Âœ¢ §Â–›šŠ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ WĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚

5- % } # ! ! } ) $ ! $! À4! $ % ` } ÄC À ! # Ä ) À { ` $ } prestadores? 6- [ ) # U; À ! !; # # ! 9! lo diferencia del subsector privado? † $ † ! # !

;G # † ! ! † ; U; # T ) } ` # } % profesionales y establecimientos. Entre ellos se contactó a autoridades del ? ! # ) H; # ‘" ! T # ! ,) Z z T%?") % q% " % %w) % " ! ?

119

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

! ! # `! con los actores clave seleccionados. El instrumento relevรณ la percepciรณn ; $ ! ) ` ;G # $ q} ) wC ! ! ! { ; $ 9! # $ ) $ #

# C } ) ; $ } } #

$! $ ! departamentos que conformaron la muestra para la ! U; y privados. Debido a la imposibilidad de cubrir toda la provincia, se seleccionaron tres departamentos

; } q de poblaciรณn y, oferta privada U; ; de salud polivalentes con internaciรณn). Sobre la base de esto criterios, los departamentos seleccionados de la provincia de Salta fueron ? | ) % [ ) } una muestra de los establecimientos a encuestar. T ) ! ! 9! # ; $ ! ) ` ! ;G # $ $ ;

! ! ! { ; $ # $ ) $ #

servicios.

120

%T¤WZ H Â…

=< # ! ` U; # # ) ? | % establecimientos privados de la provincia de Salta se encuestĂł al 57,69%, 9! <=´ ; U; Considerando los departamentos seleccionados, se encuestĂł al 43% de ; U; „= ´ ; # polivalentes y con internaciĂłn de la ciudad de Salta. Asimismo, se relevĂł ` =k´ ; U; •k´ # ? | •k ´ ; U; # %

W–²Â›Â– • , –¢Â–¥™ ¢Â˜§Â™Â&#x;¥–§ ª ž ¢Â–› § Š Â›Â–§ Â&#x;ž§Â™Â&#x;™š¥Â&#x;œž §  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂ–§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘͞ϭͿ WÄ‚ĆŒÄ‚ ĹŻĹ˝Ć? ƉơÄ?ĹŻĹ?Ä?Ĺ˝Ć?Í— ŜŽ Ĺ?ĹśÄ?ůƾLJĞ ĹŻÄ‚Ć? Ä?ŽŜĆ?ƾůƚĂĆ? Ć‰Ĺ˝ĆŒ Ĺ?ĆľÄ‚ĆŒÄšĹ?Ă͘ EŽƚĂ͗ >Ĺ˝Ć? žĞĚĹ?Ä‚Ć? ĨƾÄžĆŒŽŜ Ä?Ä‚ĹŻÄ?ƾůĂĚĂ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĹŻÄ‚Ć? ĆŒÄžĆ?ƉƾĞĆ?ƚĂĆ? ƉŽĆ?Ĺ?Ć&#x;ǀĂĆ? LJ ŜŽ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž Ğů ƚŽƚĂů ĚĞ Ä?Ä‚Ć?Ĺ˝Ć?͘

De acuerdo con lo relevado en la muestra de oferentes, el promedio de ! } !; ! U; ! … # # ) U q… •w † 9! la de los primeros (2.8). & ) U; ; ! casi 3 veces al privado, aunque la mayor dispersión se registra entre los

; U; ! ` <k # {

121

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

! ! W ; •) <* < ; U; # ) ; $

$ ' < ! ) U; ! # en 1.12 dĂ­as, aunque la dispersiĂłn al interior del sector privado es mucho mayor: las clĂ­nicas que superan el promedio de dĂ­as cama son aquellas que cuentan con convenios con PAMI, lo que requiere mĂĄs dĂ­as de internaciĂłn promedio.

2? "# "

! " !

;G # ! #

de servicios de salud y su estrategia frente a la competencia y ante los } ) # 9! ¼ G proveedores privados de servicios sobre la morfología del mercado en el 9! U ) 9! 6 ! planes de acción. % ` $ ! # # ! ) W ; ”) # ; ! de servicios por parte de cada una de ellas.

W–²Â›Â– ” , §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– — ¢¥Â&#x;²Â&#x;ŠÂ– Š Â›  ¢¥Â–ŠÂœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

122

%T¤WZ H Â…

; # ! U # Â…)”… 9! U ; ) $U # q•)••w) 9! ? | = % $ ) 9! 2 proveedores de servicios de esa ĂĄrea declaran que no compiten entre sĂ­, habiendo logrado una suerte de acuerdo para la recepciĂłn de la demanda. & 9! ! ) $ ) # $ q $ •k´w Salta, ese porcentaje es del 37,50%, lo cual demuestra la presencia de # $ 9! $ # ` ? | ) ”()•k´ # } † ! % $ ! ) ; ! se posicionan como actores independientes. & ; ! ! 9! G $ ;! ) ! # muestra un mayor tamaĂąo de mercado, donde la competencia es mayor al resto de la provincia, y la concentraciĂłn y la porciĂłn del mercado que ocupa cada uno es menor. Del departamento de Anta, el promedio del mercado que manifestĂł

! ! # 9! ocupa el lĂ­der. Esto podrĂ­a alentar la creencia de una gran diferenciaciĂłn # ) # ) } de contrataciĂłn y oferta. z †} Â… } # ! ! ? 9! ! <'´ 9! # ) $! ! lĂ­deres, un 45% considera que es medio y un 36% que es bajo. En San ? | ) # ; % ; } ! 6 ; G 9! ! )

123

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

; q U ! w) # ` T ! ) z †} • !† # percibidos por los encuestados (expresados como porcentaje del total de entrevistados que se eligieron para cada opción como relevante). Reputación (63%), hotelería e infraestructura (42%) son los mås reconocidos, mientras que los precios (4%) y los contratos (4%) no son considerados relevantes `! ! ;! 9! } ! # $ ) G ! # ; ` ! ` ) $! de la demanda disminuyera y los pacientes pagaran de su bolsillo, la # ; � ’ # ; prestadores.

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ Â… , Â&#x;¯ › Š ÂœÂŹÂ— Â™ ÂžÂĄÂ&#x;–

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

! { ! !

# ) $ } $ }

124

%T¤WZ H

z¢®± ¡ , ? ¯ § © ¡ ¬ ¡

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ƐŽďƌĞ ůĂ ďĂƐĞ ĚĞ ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ͘

z } ! G ! } # ) # 9! parte de los pacientes y los mecanismos de aseguramiento.

z¢®± ¡ , § ¢ ª § ¢ ¢ ¢ ¡ § £ ± ¡ © ¢ §

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ƐŽďƌĞ ůĂ ďĂƐĞ ĚĞ ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ͘

125

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Para el primer caso, la capacitación de los recursos humanos (93%), la hotelería (67%) y la incorporación de tecnología (53%) son las estrategias † ! Es interesante resaltar la baja incidencia que le atribuyen a la publicidad y

^ $ q<*´w $ } 9! # ` † % { ! # } ! # ! ) ! ; $ Por su parte, la tecnologĂ­a (60%), la capacitaciĂłn de los recursos 6! qÂ…(´w 6 qÂ…(´w `! # # } ! } # !$ 9! necesaria para atender la demanda como fuente de contratos. W ; ( ! ) # $! ƒ $ $ ! ) ) ! # mĂ­nimos y mĂĄximos. Mientras que en Salta capital y en Anta, el principal } H; # ) ! *Â…)<'´ *k´ # ! ! )

? | ! !$ T%?") ! del 50%. De los prestadores entrevistados, 6 manifestaron recibir aportes de PAMI, de los cuales 3 pertenecen al interior de la provincia. Si bien la ! ! ! # # ; G ) # †{ destaca la existencia de al menos un prestador cuyo presupuesto depende

! '•´ ! ? | ) = # ; T%?" ! 9! ! ` 'k´ =k´ #

126

%T¤WZ H

W ² ( , T ¢ ¡ ¡ ¨ ¢ ¯ q ´w © § ± © § © § ª ¢ ¬ ± ¡ ¬ § ¡

&ƵĞŶƚĞ͗ ůĂďŽƌĂĐŝſŶ ƉƌŽƉŝĂ ƐŽďƌĞ ůĂ ďĂƐĞ ĚĞ ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ ;ϮϬϬϳͿ͘ EŽƚĂ͗ ĐŽŵƉĂŹĂ Ă ĐĂĚĂ ĨƵĞŶƚĞ ĚĞ ĮŶĂŶĐŝĂŵŝĞŶƚŽ͕ LJ ĞŶƚƌĞ ƉĂƌĠŶƚĞƐŝƐ͕ Ğů ŶƷŵĞƌŽ ĚĞ ŝŶƐƟƚƵĐŝŽŶĞƐ ĐŽŶ ĨŽŶĚŽƐ ƉƌŽǀĞŶŝĞŶƚĞƐ ĚĞ ĐĂĚĂ ƵŶĂ ĚĞ ĞůůĂƐ͘

# ) < ; "T ) #

` $! presupuesto de los prestadores. En Salta capital el máximo aporte es del ( ´) 9! ´ ? | % ) es menor. ) H; #

} <* < ; # ) !; $! !$ ! ! } $U ! ´ } ! T ! ) $ ; } <k < ! 9! ! <()'=´ } Finalmente, la contratación del sector privado por parte del Estado # $ } # ! $ % } ; # ! $U ) # } 9! % " 9! 9! ! T%?") 9! ) ! % " % % ! ?

127

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

; # ! ! W ; ' $ ! ) `! de fondos sanatoriales.

W–²Â›Â– ' , T–¢Â™Â&#x;ÂĄÂ&#x;—–¥Â&#x;¨Âž ¢ Â›Â–™Â&#x;¯– q Âž ´w Š Â›Âœ§ ÂąÂœÂžŠÂœ§ Š Â–§ ªÂš¢Â–ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ  Âž  Â› ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ Š Â—¢ §Â™Â–ŠÂœ¢ § –ª¢ÂšÂ—–ŠÂœ§ —œ¢ –§ÂœÂĄÂ&#x;–¥Â&#x;¨Âž

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

# !$ 9! T%?" ! ! # 9! H; # % H; ! # } # T ! ) H; # ) H; $ } ) ! aquellos prestadores no asociados. A pesar de que el nivel de cobertura formal en la provincia es # ; G q Â…k´w) ! # } # ! # H; # Z 9! # 6 ! $ } # $ H; ! <„„*,=kkÂ… De acuerdo con datos de la DirecciĂłn Nacional de CoordinaciĂłn Fiscal con T # ) z U; (Â…)'´ gasto en salud en 1993 al 56,7% en 2002, mientras que el Gasto en atenciĂłn # H; ! =•)=´ Â…*)*´ % ; G # $ ) # $ ! † 9! # H; ) 9! U;

128

%T¤WZ H Â…

>?

De acuerdo con los establecimientos entrevistados y como se desprende W ; „) T%?" ; # ;

! ) ? | ! % ; $ ) ! 9! 9! T%?" G $ # ! )

contratos sino actas acuerdo o cartas de intenciĂłn que se renuevan cada *k ! ) encontraban en el proceso de negociaciĂłn de contratos por 2 a 3 aĂąos. No obstante, tres son negociados directamente entre el prestador y el } # % ;

W–²Â›Â– „ , ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ§ Š Âž ªÂœÂĄÂ&#x;–¥Â&#x;¨Âž Š Â›Âœ§ ÂĄÂœÂžÂ™¢Â–™œ§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

Respecto a IPS, la mayoría de sus contratos son negociados mediante Asociaciones de establecimientos. De acuerdo con los datos relevados, en la ciudad de Salta ocho establecimientos lo hacen vía Asociación de Clínicas, ! } ) † ? ) ; ? | ) "T Asociación de Clínicas del Interior, uno negocia los contratos vía asociación y otro lo hace directamente.

129

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

# H; # } ! ! tasa uso11 T ) # ! # ! "T } # % V ) † ! q? ) & [ w † Norte. & $ H; ) G "T ) ! ”=´ # $! % ! mayoritariamente vĂ­a AsociaciĂłn de ClĂ­nicas, mientras que en el interior se divide entre la AsociaciĂłn de ClĂ­nicas del Interior, contrataciĂłn directa o ; † # ) $U # `! H qÂ…w) H qÂ…w) H q=w) H q=w) H q<w Considerando esta informaciĂłn se puede concluir que las asociaciones ) ! ) ! # para la negociaciĂłn de contratos. ; Â? ! # ? T Â’ T%?" ! ) ! Â…k´ # ! # ! ! ; ! †! ! del nuevo modelo prestacional en la que se establece la posibilidad de ` ) ` ! # % " ) quien administra las cĂĄpitas, la distribuye entre los prestadores y deriva pacientes a los prestadores de la capital provincial cuando las prestaciones requeridas no son cubiertas por la oferta local. & # $ ) ! ) # ! † ! ; ! } # H $ 11

= U 9 V *

U '

130

%T¤WZ H Â…

; ! ) !

W–²Â›Â– <k , ? ¥Â–žÂ&#x;§Âœ§ Š Â—Â–ÂŞÂœ Mecanismo de pago

PAMI

OSP

Otro

CĂĄpita

100%

7%

17%

MĂłdulo

7%

7%

PrestaciĂłn

93%

77%

Monto Fijo

7%

Otro: cartera fija &ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

En todos los casos el PAMI paga a sus prestadores por cåpita, lo cual ! ` $ # 6 ; $ ) # ! | ! # † ) 9! en el pago adicional al prestador que supera un porcentaje de atención $ ; ) se supera la atención del 70% del padrón asignado, recibe como base un adicional a la cåpita de 15 pesos por paciente atendido, superando el umbral

; { | !

$ $U ! # ) ! de ajuste a la subprestaciĂłn que suelen generar los mecanismos de pago puramente capitados. Sin embargo, se registraron inconvenientes en el cobro de los mismos. De acuerdo con los datos obtenidos en las entrevistas de campo, la cĂĄpita de PAMI incluye en el 40% de los casos baja complejidad, en el 100% media complejidad y sĂłlo en el 20% alta complejidad, registrado en una clĂ­nica del interior provincial. El 40 % de los que declararon trabajar T%?" ; G ) ; ! cĂĄpita de entre $11 y $ 20, mientras que el 60% restante declara precios de entre $21 y $30. Asimismo, existen extracĂĄpitas que requieren de ! #

131

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

$ "T 6 ; =kk= $ "T # # •”kƒk= } $ } # ! !# $ 6 } ) 9! U # $ Z { ` ! por sobre ese lĂ­mite es absorbido por los prestadores. H; $ ) !

$ ; $ ) ! $ $ † } H H Asimismo se registrĂł un caso de pago por mĂłdulo, uno de pago por monto }G }G Considerando que PAMI, replicando la estructura de contrataciĂłn dada ! # ) ! ”k´ )

! ` $ ! ! $ ! ) $! 9! ! $ 9! ! T%?" celebra acuerdos. z †} ( ! 9! ) T%?" † 9! ) ) ! ; ; ! $ ; ; $ } un sistema capitado. ; $! } PAMI, en tanto que el IPS cobra el 20% del valor de la prestación, luego H; ; ` ! & H; )

# } 9! ; $! El 75 % de las clĂ­nicas entrevistadas que trabajan con PAMI expresaron 9! ; ! ) ! Si bien esta situaciĂłn supone mayor poder de negociaciĂłn del lado del } ) T%?") ! ;! !

132

%T¤WZ H Â…

#

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ ( , Â&#x;§Â™¢Â&#x;²ÂšÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â› T%?" ÂŁ  Â› "T § ªĂ…ž ™––¡Âœ Š §Âš§ —¢ §Â™Â–ŠÂœ¢ § &ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

6 # # 9! ; ! † soportados por el prestador que los generó exclusivamente, no pudiendo la red aplicar un criterio de solidaridad. Con tal prohibición, se limita la ; ‘ † redes de prestadores-, mediante los cuales se prorratea en función del $ ` ! ) ; $ ! de prestadores. ; ) "T H; ; ! ;! quienes manifestaron una aplicación consensuada bilateralmente, previas %! ) q $ w ! q $ } w % } ; "T ) ! ! ` 9! ; ! ! $ } )

133

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

! ; ; 9! G ! ! ! ! ) } 9! ; ! Asimismo, la ubicación del prestador, es decir, su pertenencia a { † # ! ; ` # ! $ } ! ; ) !; contextos mås rurales, donde la competencia es menor y la capacidad de

$ } ; ) ; ; ; $ ; Del mismo modo, el poder de negociaciĂłn de los prestadores deberĂ­a ; G ; $U % )

) ; ! presentarse como un indicador de poder de negociaciĂłn y por ende del ; ; H T mediante la aplicaciĂłn de un Ă­ndice simple de correlaciĂłn entre estas variables para los prestadores encuestados en el estudio.

W–²Â›Â– << , ¢Â&#x;™ ¢Â&#x;Âœ§ —–¢Â– ›– –—›Â&#x;¥–¥Â&#x;¨Âž Š ŠŸ²Â&#x;™œ§ &ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

! W ; <<) ! G 9! ; # ! # } del prestador con respecto al IPS y al tamaĂąo del prestador (medido en

134

%T¤WZ H Â…

w) 6 ; !; $

$ †} la que pertenece. ; ) ; ! $ } # G } "T U ) ! ; ; que el IPS contrate prestadores de mayor tamaùo, contrariamente con lo que sucede con el PAMI. & $ ) $ como a especialistas, es por prestación en todos los casos, como surge de ! W ; <=

W–²Â›Â– <= , TÂ–ÂŞÂœ Š ³ÂœÂžÂœ¢Â–¢Â&#x;Âœ§ – ŸŠÂ&#x;ÂĄÂœ§ ª ž ¢Â–› § &ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

; $ ) { ` $ } # ! 9! pagos. Para el caso del PAMI, en el 80% de los casos el pago a profesionales # ; ! registrĂł un sistema mixto: para el primer nivel de atenciĂłn paga el cĂ­rculo ) $! $ ; & H; # ) •k´ ;! ;! " q ! w) =„ ´ $ } ! =< ´ ` { [ ) 9! # ; } H; ) Â…=´ informaciĂłn recogida revela que abona el establecimiento, en el 22% $U ) <Â…´ } ==´ ; ! { # } `

135

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

# ! q ! ` w

`! $ $ #

W–²Â›Â– <* , TÂ–ÂŞÂœ Š ³ÂœÂžÂœ¢Â–¢Â&#x;Âœ§ – ŸŠÂ&#x;ÂĄÂœ§  §Â— ¥Â&#x;–›Â&#x;§Â™Â–§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

$ ;! ` $ ; $ ! ` H; # ) 9! ! ? ! $ ) ` ` $ž

f? ! X !

!; U;

! † ` # # ! ! ;G # ! # ! ! $ ! ! ! ! # ! ) ni por la competencia en la atracción de pacientes, siendo la negociación }G } † segundo orden. ! { ! # } # ) 9! $ ! ! ! ! ; # 9! ! ;U 9!

; ! ` ! q6 ) ! ) ) w

! q

136

%T¤WZ H Â…

w # $ T ) & ) [ ) H; T%?") ; ) } 6 U; }$! ! 9! ! $ 9! # ! G ` ! ; ` # 6 ! T † # 6 U; ` ! $ en la recaudación de recursos: El Hospital Castellanos (Gral. Quemes-Anta), Hospital El Milagro (Ciudad de Salta) y Hospital San Roque (Embarcación-Anta) y el Nuevo Hospital W $ qW $ , ? | w) $ `! C > - q ! w $ C > & q ` w $ G! ! $ $!; > ! # ? $ $ # ! ) en la capital provincial. ! ! `! # ! ;! } ) `! ) # en la formulación del presupuesto, la contratación de personal, el

; # ) de insumos.

f?$? - ! ! #X !

! # ) ! † ;! )

{ 6 # ) ! ! $ ; $ I Mediante el art. 41, la salud es reconocida como un bien social. Si bien conforma un derecho inherente a la vida, presenta un doble rol que otorga

137

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

a la persona el deber de preservarlo. Compete al Estado el cuidado de la ! I ) ) $! $! ; ; T ! T # ) etapas de promociĂłn, prevenciĂłn, restauraciĂłn y rehabilitaciĂłn de la ! ) ! Â…= Â?G! Â’ Â?! ! Â’ 6 ! ; 6 9! trabajador. | ! *< `! ; ! )

; 9! ! 6 la protección de su salud y seguridad, sino que ademås el Estado ; † ` # ) # ` � ) ! $ ) } # U; ! ! ! ! ’ ! ) ! 9! !; ; † # ! ! # G! promover la automedicación y establece sanciones contra los mensajes 9! # ! ! que la ley determine como inadecuadas. # ` # $ | ! ) 6 ! ) '( reconoce la acción de amparo, que procede frente a cualquier decisión, acto u omisión arbitrarios o ilegales de la autoridad, excepto la judicial,

! ) # $ $ | 6 !;G # { ! ) { ! | reconocimiento: la propia Carta Magna establece que la no prestaciĂłn G! } # ! # ) !

‘ ) ; ` # U; , !$

138

%T¤WZ H Â…

% † ! # ) { ! # 9! ` ! 6 ) & ! ? *(k <„'•) 9! $ U; # # ! ) } # ) $ † # T ! ) ”'…<) ! $ <„„”) 9! # Decreto 68/95, consagró los principios sobre el Plan de Salud Provincial que $U ! # ) ; # † ) ; † $! ) } } ! # ) † ; estrategia de la atención primaria de la salud y en el derecho del habitante a la libre elección del profesional, con las limitaciones propias del manejo

} ! Asimismo, esta ley establece la reestructuraciĂłn de los hospitales U; }$! Â?> %! $ Â’ ;! 9!

! Âś & # $! # nacionales y, muy especialmente, con las obras sociales de jurisdicciĂłn nacional. Âś Complementar servicios con otros establecimientos asistenciales U; # Âś ; # 9! ; # $! ! $ " ! T # ! capacidad de pago o a terceros pagadores que cubran las prestaciones del usuario de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros de accidente, medicina laboral, convenios celebrados por el Gobernador con los gobiernos de las provincias vecinas o de los paĂ­ses ` ) | ! <=Â… ! ) } ;! 6 $ ; ) } `

139

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

oriundos de unas y otros, mientras no se radiquen en la provincia de conformidad con el ordenamiento, y otros similares. Âś Integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos U; # # ) $

$ ) ; 6 ; ?† † ! ! ) 6 ! $ U ; $ ! ! 9! $ 6 ; ! `! ! # ! ) )

9! } ! ; $ H; $ ` ! ! ; } > TU; z ) ; ! † # ) ! ! ; ! † ! %["T ! ! H; involucrada el importe de la deuda conformada con el Hospital. [ ) ”'…< ; $ ! $! ! 9! }

# ) 9! † $ # U; 6 $! ! `! algunas åreas y estå orientado a brindar cobertura sanitaria a la población sin cobertura de obra social y sin capacidad de pago. Mediante el pago ! † 6 ; ; ! ` ) $ atención en todo el territorio de la provincia incluyendo derivaciones ante eventualidades. % ! ! $ cuatro $ 9! ! # g h W % H † W $ g h % red de atención Gral. Quemes y red de atención Metån

140

%T¤WZ H Â…

g h % red de atención Noroeste y red de atención Sureste g h % red de atención Cachi, red de atención Cafayate y red de V T! † ` ; de niveles de atención y complejidad creciente. Se formaron bajo el supuesto de que mejoran el acceso a los servicios de salud, la calidad de la ) ! ! $ }

# ! % † ` ! ! ) ! ! ` ) ` ! ! ! ; } ! # † ` † # 9! ) $ ) $ ! # ! # centro u hospital de mayor complejidad. Cada red de atención estå conformada por un hospital de referencia y otros

; # G ) ! •k 6 U; q*• # =) ' # * ( # …w …”( ! ! ! # œ El primer nivel de atención estå formado por ! }G (no cuentan con personal sanitario permanente); puestos sanitarios (con atención de enfermería permanente) y centros de salud (con o sin internación y

` ` ` de la salud en forma permanente o programada. Pueden tener atención odontológica diaria y otros servios como laboratorio, radiología etc.) œ $! # † ! # ! ;! ; $ $ # $ ; 9! ) $ $! $! # # `

141

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Âś Conforman el tercer nivel de atenciĂłn los establecimientos de salud con atenciĂłn ambulatoria y de internaciĂłn, con especialidades bĂĄsicas, ademĂĄs de odontologĂ­a, bioquĂ­mica, radiologĂ­a, farmacia, hemoterapia, anestesiologĂ­a, quirĂłfanos con resoluciĂłn de

! $ 9! U $ ; G $ œ Finalmente, cuarto nivel de atención estå representado por hospitales G 9! # † de los problemas de salud de la población. Son establecimientos de referencia en las regiones sanitarias y, algunas ocasiones lo son de la jurisdicción provincial o región.

f?*? 6 ! < ! " De acuerdo a la informaciĂłn relevada mediante las entrevistas y

! ) } † U; # ! $ # ! $ ! $! qT%?") ; w ! } ! % ! W ; <… 9! $ } ` $ los hospitales salteùos. ; 6 $ ! $ $!;

; •k´ ! } # ) •k % se distribuye entre el PAMI, Plan Nacer (Estado nacional) y en menor medida las obras sociales nacionales. 6 ) # ) ! „k´ ! ! † }

142

%T¤WZ H Â…

; # 9! 6 $ ) #

} H; T%?" $ } # ! % ; $ $ 9! ) $ ) 6 U; ; # ! # ! U ; ) { ; $ G condiciones para la prestaciĂłn de servicios.

W–²Â›Â– <Â… , Â&#x;§Â™¢Â&#x;²ÂšÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â› ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ —œ¢ ™Â&#x;—œ Š ª §Â™Â&#x;¨Âž

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

%! 9! ! =奫 9! 6 U;

$U ; ! ) ! $ $ } # ! ! 6 ` ! en promedio sólo un 8% del presupuesto total y se cobra un 5%. % ) =k´ ` # ; ` # 6 ) ! estos recursos a la compra de insumos, contratación de personal, etc.

f?+? ! # ! " ! De acuerdo con los datos relevados la mayor parte de las decisiones se toman a nivel provincial desde el Ministerio de Salud. El nivel municipal no

143

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

! # } ! ! 6 ) ! } Estado provincial. Asimismo, la atribuciรณn de contratar recursos humanos ; ; ? ! # $ ย ` ! ` la salud y demรกs personal reciben una remuneraciรณn en funciรณn de la 6 $ ) $! U ! W $ # ! # # ` ; ) 6 ! $ ` ! $ T 6 ! & ) 9! $ ` U; q $! T # ! w ! $ $!; ) 9! 9! ! 6 fondos. ! # > ? $ ) $ #

! 6 - ) $ U 9! ; # ! ` ! $ 12 ? U ` U ! complejidad o inversiones en infraestructura. En el resto de las operaciones de abastecimiento se recurre a licitaciones a nivel hospitalario, conformรกndose W ; <ย <ย ! ;! ; $ 6 # q } ! ! ) w ! 12 Se realizan convenios de gestiรณn para cada servicio donde se establecen objetivos de producciรณn y calidad. Se hace seguimiento de objetivos mensuales y a partir de ellos se 9 ' = NWE& otorga un pago complementario.

144

%T¤WZ H Â…

W–²Â›Â– <• , & §Â—œž§Â–²Â&#x;›Â&#x;ŠÂ–Š  Âž ›– Â™ÂœÂŹÂ– Š Š ¥Â&#x;§Â&#x;œž § —œ¢ ™Â&#x;—œ Š Š ¥Â&#x;§Âœ¢

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

W–²Â›Â– <” , & §Â—œž§Â–²Â&#x;›Â&#x;ŠÂ–Š  Âž ›– Â™ÂœÂŹÂ– Š Š ¥Â&#x;§Â&#x;œž § —œ¢ ™Â&#x;—œ Š Â—¢ §Â™Â–ŠÂœ¢

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

8? !

;G # ! de salud de la provincia de Salta, los mecanismos de contrataciĂłn y de $ 9! ) ! ! ` ; $ T $ ; ! ! # ! # q U ` wC $ diferenciaciĂłn de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ! q} wC $ ) # en las negociaciones para establecerlos, y los modos de transferencia y absorciĂłn de riesgo entre aseguradores y prestadores.

145

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

& U; ) † # # $ ` $! % $ ! ; el estudio se puede concluir que: ! ! # # marcadas diferencias entre la capital y el interior. Se comprueba el supuesto 9! † ; generan un escenario de mayor nivel de competencia entre prestadores y la ! # Asimismo, bajo condiciones de mayor competencia se desarrollan # ` $ ` & ! ) 6 ` ! ! # de competencia entre los prestadores privados. Por otra parte se registrĂł cierta divergencia de intereses entre los q } w $ ` $ q w ! humanos (93%), la hotelerĂ­a (67%) y la incorporaciĂłn de tecnologĂ­a (53%) son $ † ! $ q”k´w) ! 6! qÂ…(´w 6 qÂ…(´w `! # # } ! } ! ! ; ! ) # ;! } ) $ ) } $ ` $ ! 9! H; # ) H; T%?" # ) } # ; ) $

146

%T¤WZ H Â…

` T%?" % † ) ; 9! T%?" † 9! ) ) ! ! ` riesgo mediante un mecanismo de pago capitado. ) H; # ) centros urbanos contrata prestadores de mayor envergadura en donde el $ } $ 6 } [ ) } !; # H; { del 40% de los recursos al subsistema privado. { } T%?") ! relevantes para la negociación de contratos. T ! ) !; U;

! † ` # # ! ! ;G # ! # ! ! $ ! ! !

! # ! } † U; Estado provincial. No obstante, el caso salteùo presenta cierta variedad $ 9! { 6 ? ! # ) 6 $ $!; ) $ # 9! $ ! # ! $ )

} provincial.

147

–—Â&#x;™š›œ •

! ) !

" ! "

# % - !

" & ! "1

–žÂ&#x; Â› ?–¥ Â&#x;¢Â– ÂŁ ÂœÂąÂ˜Â– H›–¯Â&#x;–ª– $? ( !!

U

! $! $ ! } ) } ; # $! 9! # al cuidado de la salud de su población. Sin embargo, el grado de alcance de cada uno de ellos dependerå en gran medida de la estructura ) ! $! ) de los mecanismos de contratación y pago seleccionados por los diversos actores del sistema. ! ! ! ! † ! ! # ) } } ) 9! U como demandantes de bienes y servicios (obra sociales nacionales y provinciales, prepagas, el Estado, etc.), los prestadores que los ofrecen q6 ) ) ; ) ` ) ! ) w ! ! ) 9! ! ! $ ! q ) ! ;! ) $ > ) " > = 4 ? > 9 ? = ) '

149

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

de diferenciaciรณn de servicios y percepciรณn de calidad de sus usuarios, entre otras), condicionan la arena de negociaciรณn de contratos, que involucra el establecimiento de mecanismos de pagos entre actores. % ! # ) $ ! # ! G! # # ) ` $ } ! ! ) ! !

! ! ! # W! ! ย q w) mecanismos de contrataciรณn y de pago que se desarrollan (la negociaciรณn w ! ! ` ; $ Para ello, en la !! se describe brevemente el contexto , # ) { ! ! ! ! ! !! presenta la estructura del sistema sanitario provincial y los actores involucrados q} #

w ! $ ) ! !! ; $ ! U ) donde se instala el anรกlisis. % ) !! b B presentan las principales $! # $ ; $ ! ; G j# " !! aborda el comportamiento de los } # # ! $! tercer nivel de complejidad, mediante el anรกlisis de la estructura del mercado #

) $ $ ; } ) $ de pago. Esta secciรณn ย U; ) la toma de decisiones -subcontrataciรณn de servicios asistenciales- como a la $ ) fondos provenientes del recupero de costos a la seguridad social. Finalmente U ! del estudio.

150

%T¤WZ H

*? ! !

! ! " ! & ! "1 W! ! ! !; $

# 9! ) ! ! ` == = ^ 2. $U =kk ) ; ; =kk<) provincia cuenta con 1.421.713 habitantes, siendo la jurisdicción más ; q ) 6 ; ^ 2).

W ² < , T ² ¡ ¨ £ © § ¢ ² ¡ ¨ ª ª¢®± ¡

;ΎͿ/ŶĚŝĐĂĚŽƌĞƐ ĄƐŝĐŽƐ dƵĐƵŵĄŶ ϮϬϬϲ͘ WƌŽLJĞĐĐŝſŶ ĚĞ WŽďůĂĐŝſŶ ĚĞů ĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚŽ ĚĞ ĞŵŽŐƌĂİĂ ĚĞ ůĂ ŝƌĞĐĐŝſŶ ĚĞ ƐƚĂĚşƐƟĐĂƐ ĚĞ ůĂ WƌŽǀŝŶĐŝĂ ĚĞ dƵĐƵŵĄŶ͕ ƐŽďƌĞ Ğů ĐĞŶƐŽ ϮϬϬϭ͘ ;ΎΎͿ/E ͘ ĞŶƐŽ EĂĐŝŽŶĂů ĚĞ WŽďůĂĐŝſŶ LJ sŝǀŝĞŶĚĂ ϮϬϬϭ͘ >ŽƐ ĚĞƉĂƌƚĂŵĞŶƚŽƐ ƐŽŵďƌĞĂĚŽƐ ƐŽŶ ĂƋƵĞůůŽƐ ƋƵĞ ŝŶƚĞŐƌĂŶ ůĂ ŵƵĞƐƚƌĂ ĚŽŶĚĞ ƐĞ ƌĞĂůŝnjĂƌŽŶ ůĂƐ ĞŶĐƵĞƐƚĂƐ ĚĞ ĐĂŵƉŽ͘

! ` { ! W ; <) ! ! fuerte concentración de población en la Capital (39.39%), y en los 9! ! % q<= < ´w) W I V G q' = ´w ; -! q (´w ) z ? $! la mitad de la población de la provincia.

151

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

; ! ; („)•´ # ) este valor inferior a la media nacional. De esta manera, la poblaciĂłn rural representa una quinta parte del total provincial, de la cual el 84% vive dispersa en localidades de menos de 2000 habitantes. Respecto de los indicadores de vulnerabilidad socio-sanitaria de la provincia, el 48,22% de la poblaciĂłn no cuenta con cobertura formal de salud (obra social o prepaga) y el 23,9% presenta NBI (Necesidades BĂĄsicas " ` 6 w z †} = ! 9! ! 9! ) { ! # # -" ; ; ! z ) 6 ; ! ` ! # -"C 9! ‡ ; -! ) ? $! W! ! † W I V G ; ! -" #

'م¼Ž‘Ê ĎŽ Ͳ WĂŠÂ?½ÂƒÂ‘ÂŽĂŒĂ„ ‘ÊÄ E / Ăš ‘ÊÂ?›ÙãçĂ™Âƒ ÂĽĂŠĂ™ĂƒÂƒ½ —› Ă?ƒ½ç—

&ƾĞŜƚĞ͗ /E ͘ ĞŜĆ?Ĺ˝ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĚĞ WĹ˝Ä?ĹŻÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ LJ sĹ?Ç€Ĺ?ĞŜĚĂ ĎŽĎŹĎŹĎ­Í˜

Uno de los principales indicadores de progreso sanitario bĂĄsico es la ` z } * { ` entre 1980 y 2006 para la provincia, mostrando como la misma disminuyĂł

152

%T¤WZ H •

del 40 por mil hasta el 12.5 por mil, siguiendo la misma tendencia que

# ; $ ) W! ! † entre 1999 y 2001 un marcado alejamiento respecto al promedio del =kk… =kk• 9! # ! convergente, disminuyendo así su brecha social. <„„< <„„… $ ! # W! ! † q

=kkÂ… $U !; ? T ! w) $ } # ) pasando de representar del 10,5% al 11,4% de todo el gasto de la provincia. ; $ ) <„„• ! ! ; ! # ) 9! ! 6 =kk• qU ; ! w 9! ! ')<´ $ ! total de gasto provincial. % ; # $ # ! z } Â…) ; se aprecia que sigue la tendencia nacional, con una marcada caĂ­da durante la crisis del 2002. Sin embargo, no se evidencia una relaciĂłn clara entre gasto y resultados de salud.

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ * , W–§Â–§ Š Âœ¢Â™Â–›Â&#x;ŠÂ–Š Â&#x;ž¹–ž™Â&#x;›) <„'k,=kk”

&ƾĞŜƚĞ͗ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ WơÄ?ĹŻĹ?Ä?Ä‚ ĚĞ dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś ͞ώϏϏϲͿ

153

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ Â… , ÂŻÂœÂ›ÂšÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â› ª–§Â™Âœ —¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;–›  Âž §Â–›šŠ q Âž ÂŹÂ&#x;››œž § Š Ă‡ ÂĄÂœÂž§Â™Â–ž™ § Š =kkÂ…w

&ƾĞŜƚĞ͗ Ĺ?ĆŒÄžÄ?Ä?Ĺ?ſŜ EÄ‚Ä?Ĺ?ŽŜÄ‚ĹŻ ĚĞ ŽŽĆŒÄšĹ?ŜĂÄ?Ĺ?ſŜ &Ĺ?Ć?Ä?Ä‚ĹŻ Ä?ŽŜ ĹŻÄ‚Ć? WĆŒĹ˝Ç€Ĺ?ĹśÄ?Ĺ?Ä‚Ć?

+? - ! " # ! & ! "1 # ! # ! ; ! # ! % $ ! U; ) ; sector privado, con una fuerte interrelaciĂłn tanto a nivel de la provisiĂłn de # } q? T ; ) =kk*w Para el aĂąo 20051 a nivel nacional, el 11.38% de la poblaciĂłn contaba con ; ! ! ;! # ! $! empresas de medicina prepaga existentes. Por su parte, el sector de obras q 9! # } U; ƒ # ƒ ! ! seguridad social con fondos de aportes patronales y salariales) cubrĂ­a el *„ *k´ ; U; ) 9! † ; 9! $ ! $ ; ! ` ) ! Â…= (k´ ; T U ) ” ”<´ ; ! ; } q ; $ w q? ) =kk'w 1 I " # @ 9 O = 4 ? = @ 6%%E '

154

%T¤WZ H •

# W! ! † ) { ! z } •) $! ! !; $U ? ! W! ! † ! de Servicios de Salud de la NaciĂłn, para el aĂąo 2007 las obras sociales nacionales cubren al 27% de la poblaciĂłn, el Subsidio Salud (obra social # w ==´) $ „´) T%?"ƒ" T q" ! # !; T w '´) U; !; ! *Â…´ ; # q "T&H % (Sistema Provincial de Salud) y Plan Nacer2). 'ĆŒÄ‚ÄŽÄ?Ĺ˝ Ďą Ͳ Ĺ˝Ä?ÄžĆŒĆšĆľĆŒÄ‚ Ć?Ä‚ĹśĹ?ĆšÄ‚ĆŒĹ?Ä‚ ĚĞ ĹŻÄ‚ Ć‰ĆŒĹ˝Ç€Ĺ?ĹśÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś ͞ώϏϏϳͿ

&ƾĞŜƚĞ͗ ^/WZK^ Í• Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĚĂƚŽĆ? ĚĞů WĹŻÄ‚Ĺś EÄ‚Ä?ÄžĆŒ dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś LJ ĹŻÄ‚ ^ĆľĆ‰ÄžĆŒĹ?ŜƚĞŜĚĞŜÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ ^ÄžĆŒÇ€Ĺ?Ä?Ĺ?Ĺ˝Ć? ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ ÍžzĞĚůĹ?Ĺś ώϏϏϳͿ͘

[ $! ” } ) aseguramiento y atención de cada subsistema en la provincia. Allí se observa una intrincada red de provisión de servicios, principalmente } $! % $! 9! ) { ! ! $! ` # ) `! # % # ) ! con una amplia red de subcontratación de servicios, fundamentalmente 2 # ( @ ( @ ) N ! X ? '

155

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

debido a la escasa infraestructura propia de hospitales por parte de la $! ) ; !

[Â&#x;ªš¢Â– ” , §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– Š ¹Â&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ) –§ ªÂš¢Â–ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ ÂŁ —¢ÂœÂŻÂ&#x;§Â&#x;¨Âž Š § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ Š Â› §Â&#x;§Â™ Â– Š §Â–›šŠ T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Wš¥šŽž

EŽƚĂ͗ ^^^ Í´ ^ĆľĆ‰ÄžĆŒĹ?ŜƚĞŜĚĞŜÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ ^ÄžĆŒÇ€Ĺ?Ä?Ĺ?Ĺ˝Ć? ĚĞ ^ĂůƾĚ

; $ ) ! ! } # ) q } ) asociaciones intermedias y prestadoras de servicios) desarrollan relaciones complejas, propias de cada jurisdicciĂłn, condicionadas por su historia, el { % ! quienes estructuran el sistema de salud tucumano.

+?$? ^ÂŽĂ?ĂŁÂ›ĂƒÂƒ WÙÊòŽĂ„‘Žƒ½ —› ^ƒ½ç— Íž^/WZK^ Íż ! $ U 6 ! ! $ ; $

! | ! <=<) ; 9! $ salud a nivel provincial se encuentra entre los poderes no delegados a la NaciĂłn.

156

%T¤WZ H •

T ! ) ! T # W! ! † ! | ! <=• 6 ! 3) ; 9! T # }G † ) # materia de legislación y administración de salud. T $ ) # <„'… ! T # q "T&H %w # •”•=) ! $ ` # (…”” =kk… % ; 9! # #

Â?ĆŒÄžĆ?ƉŽŜĆ?Ä‚Ä?ĹŻÄž LJ Ĺ?Ä‚ĆŒÄ‚ĹśĆšÄž ÄžÄ?ŽŜſžĹ?Ä?Ĺ˝ ĚĞ ĹŻÄ‚ Ĺ˝ĆŒĹ?Ä‚ĹśĹ?njĂÄ?Ĺ?ſŜÍ• ƉůĂŜĹ?ÄŽÄ?Ä‚Ä?Ĺ?ſŜ LJ ÄšĹ?ĆŒÄžÄ?Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ ƾŜ Ć?Ĺ?Ć?ƚĞžĂ Ĺ?Ĺ?ƾĂůĹ?ĆšÄ‚ĆŒĹ?Ž͕ ĚĞ Ć‰ĆŒŽžŽÄ?Ĺ?ſŜÍ• Ć‰ĆŒĹ˝ĆšÄžÄ?Ä?Ĺ?ſŜÍ• ĆŒÄžĆ‰Ä‚ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ LJ ĆŒÄžĹšÄ‚Ä?Ĺ?ĹŻĹ?ƚĂÄ?Ĺ?ſŜ ĚĞ ĹŻÄ‚ Ć?ĂůƾĚ Ä°Ć?Ĺ?Ä?Ä‚ LJ žĞŜƚĂů ĚĞ ĹŻÄ‚ ƉŽÄ?ĹŻÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ LJ ĚĞ Ä?ƾĂůƋƾĹ?ÄžĆŒ Ĺ˝ĆšĆŒÄ‚ Ć‰ĆŒÄžĆ?ƚĂÄ?Ĺ?ſŜ Ĺ˝ Ć?ÄžĆŒÇ€Ĺ?Ä?Ĺ?Ĺ˝ ĚĞ Ć?ĂůƾĚ ĞŜ ĆŒÄžĹŻÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ä?ŽŜ Ğů žĞĚĹ?Ĺ˝ Ä‚ĹľÄ?Ĺ?ÄžĹśĆšÄžÍ˜Í&#x;͘ $ ; "T&H %) † $ ? ! TU; de la Provincia, quien ejerce las funciones de Presidente del organismo. ! } ` U; # ) # ! z } ( { } =kk”

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ ( , [š ÂžÂ™ § Š ¹Â&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ Š Â› "T&H % q=kk”w

&ƾĞŜƚĞ͗ ^/WZK^ ÍžzĞĚůĹ?Ĺś ώϏϏϳͿ 3

La Constitución de la Provincia de Tucumån prevÊ que el Estado provincial procurarå mantenimiento, restauración y promoción de la salud física y espiritual de todos, respetando su dignidad y los derechos de ella provenientes, protegiendo la vida, en la esfera de sus atribuciones, desde la concepción misma.�( art. 125).

157

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

A diferencia de lo que sucede en el sector de la seguridad social y de $ ) U; ! ` ) 9! # # ! $ 6 U; primaria de salud (CAPS). # W! ! †

! { # U; ) mås de 300 establecimientos de salud: 33 establecimientos con internación y 269 sin internación (Ministerio de ! TU; W! ! † ) =kk”w Existen seis hospitales de referencia (cinco ubicados en la capital provincial, y uno regional ubicado en la localidad de Concepción, Departamento de Chicligasta), dos hospitales psiquiåtricos; y ; ! por hospitales de menor complejidad (25) y centros de atención primaria de ! q %T w q=”„w) $ ! † $ † )

)

! % ! # ) † $ † # † # 9! ! ; ` ) ! ; $ # U; ! # # ) 9! $ `

$ ; } ! T # ) ! ? !

$ † # ! responsabilidad de los servicios y gobiernos locales, comunas y municipios q‡ ) =kk(w W ; ' { ;! ; ; $ † $ † # W # ) { ‡ ; -! W I V G ) ) ! 6 !

158

%T¤WZ H •

W–²Â›Â– ' , Ă… ¢Âœ Š  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§ ÂŁ —œ²Â›Â–ÂĄÂ&#x;¨Âž –§Â&#x;ªž–ŠÂ– Š Â›Â–§ Ž¢ Â–§ —¢Âœª¢Â–Ž™Â&#x;¥–§ ÂŁ œ— ¢Â–™Â&#x;¯–§) Wš¥šŽž q=kk•w

&ƾĞŜƚĞ͗ ^/WZK^

6 ` ) !; # ) ; † ; # $ G † $ † T # U # T U ) ; ;G # 6 U; ! 9! ; ! ` ! ; $ ) †

; ; 9! $! ! $! $ T ! ! ! ` ! ! # ! # ! q w $ estos servicios por parte de las obras sociales sindicales y el PAMI. Aunque # ! ; 6 # ) ` !

159

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

; ` # ) # # ) ! ; ) ! $ !; ! $! ; ` } ; ! 9! 6 ) ; en facturaciĂłn y problemas en el cobro, que varĂ­an entre los diferentes organismos aseguradores.

+?*? ! # W! ! † ) $! 9! ) ; ! ` $! ! (1) Alrededor de 300

! ! , que se dividen en $ ! † 9! $ # ! # ) $ ; G ) ; G

G! =* ””k $ $! ! ; ! ) ! # Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación (SSS). Un segundo grupo minoritario de obras sociales queda excluido de la $ $ $! ! ) ! $ propio que se encuentra fuera de la regulación de la SSS. Entre ellas se

! ; `! `! $! ) $ # G! ) ! # (2) Una

! # ! ) 9! ! }

U; # ! $! por instancias provinciales y quedan fuera del control de la SSS. (3) El (k(W m , concentrado en la cobertura de los jubilados y % $! 9! ; ) ! ! ! $ $! de salud, se encuentra bajo la orbita de regulaciĂłn de la SSS.

160

%T¤WZ H •

! ! # W! ! † aproximadamente 370.0004 } ! } 5 proviene de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso y •´ ! % ) ; G ! { < •´ ; } $ } ! Del total de ingresos por obra social, la AdministraciĂłn Federal de Ingresos TU; q%["Tw ! k)„´) 9! ! [ RedistribuciĂłn, cuya funciĂłn es promover la equidad en la distribuciĂłn de ! ! !; ` ; G † T $ ? H; $ qT?Hw) $ $ } ;

6 U; $

W–²Â›Â– „ , Âœ² ¢Â™Âš¢Â– Š H²¢Â–§ ÂœÂĄÂ&#x;–› § –¥Â&#x;œž–› §  Âž ›– T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Wš¥šŽž q=kk”,=kk(w

&ƾĞŜƚĞ͗ ^ĆľĆ‰ÄžĆŒĹ?ŜƚĞŜĚĞŜÄ?Ĺ?Ä‚ ĚĞ ^ÄžĆŒÇ€Ĺ?Ä?Ĺ?Ĺ˝Ć? ĚĞ ^ĂůƾĚ ĚĞ ĹŻÄ‚ EÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ ͞ώϏϏϳͿ

4

I " ? = ( : 6%%C ' # ) $< + 9 @Q6B'<<%4 7 2) = ' A ) " YYY' ! ' ' 5

161

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T =kk( ! ! U Â…* <(´ } ; W! ! † H ! ; q(( **= } ) ! =k (Â…´ } H w) $! # # q** …”„ ' „'´ # w) ! q=• •<• ” 'Â…´ # w H W! ! † q=Â… ”=” ” ”<w # ; ! ; # # provincias. En promedio, la mayorĂ­a de las obras sociales provinciales cubre entre el 11 y el 30% de la poblaciĂłn total de su jurisdicciĂłn q? T ; ) =kk*w W! ! † ) ; provincial denominada cubre un 22% de la poblaciĂłn de la provincia. ; ! !; ! ! ; } ; | ! <<' ”……”ƒ„*) $ & $ Â…<Â…*ƒ=< ••„(ƒ'Â… } ; $ U; # ! G!; y pensionados, y el personal temporario y contratado que cumpla `! $ # ! W ; ! } # ! $ ! ƒ! $ carĂĄcter civil, estatal, gremial, etc. ; `! <„(<) ; G " ! T # $! T # q"T w) una funciĂłn secundaria del organismo. Actualmente esta es la principal `! " ! ) 9! ! # ) directamente del gobierno provincial. $ !; ! ! ! ! del 9% del salario de los trabajadores estatales, compuesto por un 4,5% # ! ) Â…)•´ 9!

162

%T¤WZ H •

A esto se suma el ingreso por plan complementario6, que representa un descuento mensual de 11 pesos y los importes por coseguros, ambos a $ } 7. El () ! ) ! $! † ! ! # ) $ ! # # Z z qZz w T =kk() Zz ") # W! ! † ) ! „< <=• ; } q '´ ; w

; ”• † ) ! •´ ) ! (´ !G

` ) ! ! q <• ”… w ?† } ! ) cuales la mitad son jubilados, el 47% son pensionados y la minorĂ­a restante se encuentra en otra situaciĂłn8. ! } 9 proviene de varias fuentes: (1) los aportes de los ; G ! # ) 9! 9! # •´ 9! ! $ C q=w # 9! consiste en un 5% del salario (los trabajadores contribuyen con un 3% y el empleador con un 2%); (3) la contribuciĂłn de los pasivos que varĂ­a entre ! *´ ”´) $U ! 6 ; C qÂ…w 9! T ! ! ! % [ " $ TU; q%["Tw ! enunciados en los puntos (1) y (2) y el ANSeS deduce los aportes de los haberes jubilatorios. 6 A $ ) 6%%M

) 9 ) * ! ' = 9 9 ' D ) 4 ) ;%% I " = ) = ' 7 = )

7

6%& 4 7 4 B%&4 9 9 ) 4 ) ! * ) I " = ) = 8 I " = (52=D 9 # ) H + 9 $;'%B64 7 2) = ' A ) " YYY' ! ' '

163

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

Salvo excepciones, las !

! no cuentan ) 9! ! # ƒ U; # # ! ! } T contratan a profesionales de la salud o establecimientos, directamente o a # ! 9! $ !

+?+? ! # % # #

! ! " U ) # ! desarrollo como asegurador y especialmente, como proveedor de servicios ; † $! ) W! ! † # # " { <=” kkk } q„´ # ) w % $! 9! $ ) { $! # 9! 9! !; <kk´ T?H) ; ! # ; ! ) $ ! ; ! # $! 10 En lo que respecta al ! # ! " # !

, W! ! †

! ! ) ; niveles de complejidad. Cuenta con un importante desarrollo en la capital provincial y en menor medida en algunas ciudades hacia el sur de la provincia, como ConcepciĂłn, Aguilares, Monteros, Alberdi y FamaillĂĄ. En general se concentran en asociaciones profesionales y de establecimientos, } # ! # $! # ! =( ; # (clĂ­nicas y sanatorios polivalentes con internaciĂłn)11 W ; <k ! ! ;!

10 # actividad y hasta el presente estĂĄ regido por las disposiciones del CĂłdigo de Comercio. Sin embargo, su control queda bajo la competencia de las autoridades de cada provincia y de la X D ) ' 11 I " ) ) ) O # ) = ' ? = ' 6%%%4 9 ! 9 mapeo de actores realizado.

164

%T¤WZ H •

interior de la provincia, evidenciando una amplia concentraciĂłn en la # 9! U ”*´ ; % ) se observa que mĂĄs de la mitad de los departamentos carece de oferta # ) 9! 6 U; #! # indispensable.

W–²Â›Â– <k ‘ Â&#x;§Â™¢Â&#x;²ÂšÂĄÂ&#x;¨Âž Š §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§ T¢Â&#x;¯–ŠÂœ§ Tœ›Â&#x;¯–› ÂžÂ™ § ÂĄÂœÂž "ž™ ¢ÂžÂ–ÂĄÂ&#x;¨Âž) T¢ÂœÂŻÂ&#x;ž¥Â&#x;– Š Wš¥šŽž q=kk(w

&ƾĞŜƚĞ͗ ĞůĂÄ?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĹŻÄ‚ 'ĆľĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? ĚĞ ^Ä‚ĹŻĆľÄšÍ˜ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^Ä‚ĹŻĆľÄšÍ˜ ĎŽĎŹĎŹĎŹÍ• LJ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ LJ žĂƉĞŽ ĚĞ Ä‚Ä?ĆšĹ˝ĆŒÄžĆ?͘ >Ĺ˝Ć? ÄšÄžĆ‰Ä‚ĆŒĆšÄ‚ĹľÄžĹśĆšĹ˝Ć? ĚĞ zÄžĆŒÄ?Ä‚ ƾĞŜĂ͕ dĆŒÄ‚ĹśÄ?Ä‚Ć?Í• dĂİ ĚĞů sĂůůĞ͕ ^Ĺ?žŽÄ?Ä‚Í• >ƾůÄžĆ?Í• >ĞĂůĞĆ?Í• >Ä‚ Ĺ˝Ä?ŚĂ͕ 'ĆŒÄ‚ĹśÄžĆŒĹ˝Ć?Í• ĆŒĆľÇŒ ůƚĂ LJ ĆľĆŒĆŒĆľÇ‡Ä‚Ä?ơ Ä?Ä‚ĆŒÄžÄ?ĞŜ ĚĞ ÄžĆ?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? Ć‰ĆŒĹ?ǀĂĚŽĆ? Ä?ŽŜ Ĺ?ĹśĆšÄžĆŒĹśÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ͘ >Ĺ˝Ć? ÄšÄžĆ‰Ä‚ĆŒĆšÄ‚ĹľÄžĹśĆšĹ˝Ć? Ć?ŽžÄ?ĆŒÄžÄ‚ÄšĹ˝Ć? Ć?ŽŜ ĂƋƾĞůůŽĆ? ƋƾĞ Ĺ?ŜƚĞĹ?ĆŒÄ‚Ĺś ĹŻÄ‚ žƾÄžĆ?ĆšĆŒÄ‚ ÄšŽŜĚĞ Ć?Äž ĆŒÄžÄ‚ĹŻĹ?ÇŒÄ‚ĆŒŽŜ ĹŻÄ‚Ć? ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?Ä‚ĹľĆ‰Ĺ˝Í˜

) ! ) $ ! de establecimientos que permiten, entre otras acciones, negociar corporativamente contratos ante financiadores de una manera mĂĄs efectiva. Entre ellas, la AsociaciĂłn de ClĂ­nicas y Sanatorios de W! ! † q% Ww $ U ••´

; ) G # ! $ ) ! %$ ! W! ! † ) 9! $ ! un 15% de los establecimientos y Sanatorios y Clínicas Asociadas del

165

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W! ! † q ‡ %Ww12) 9! U ; !;

! # q<'´w T U ) ! !

† $! ) $ ! ` T ! ) $ ! ` ! G ! ` # $ ? W! ! † 13, en ! ? ! 14. H ` ; $ ! ` ! H $ W! ! ) $ - 9! W! ! † ) $ [ ! $ W! ! † ) % % $ W! ! † )

/? !

# ! # ! " T ! ! ! ) este apartado recoge los principales cambios y modificaciones que dieron forma al escenario actual, sobre la base de entrevistas

`! ` ! provincia. 12 # V ! U $;HE 9 9 de la provincia. Estos establecimientos, al igual que la mayorĂ­a ubicados en el interior, son U B% 9 9 complejidad. Los casos de mayor complejidad son derivados a la capital, a establecimientos con los que se desarrolla algĂşn tipo de red. 13 = ! U $;B6 9 3 ) I ' > 7 66%% 4 $;%% 4 7 E%& ! : ' 14 # > ?3 = > ?3 : 4 9 U $;;% 4 3 4 9 I 4 =

4 D ) 4 ? 4 > 4 5 > 4 D 4 O 9 + > ' + ) 4 ! ! 9 ! ambas zonas, de acuerdo a los relatos recibidos. Ello impulsĂł la generaciĂłn de una estructura

166

%T¤WZ H •

En lo que respecta a la oferta de prestadores de servicios de salud, la ! =kk< # $! ! privadas, la mayorĂ­a ubicados en el interior. Sin embargo, y a diferencia ! # ) ; } apertura de nuevos sanatorios. ; !G } ) en un contexto marcado por la aplicaciĂłn de un nuevo modelo prestacional en PAMI; una obra social provincial intervenida, iniciando un proceso de ! C ! U; % =kk•) # ! ='…ƒk•) T%?" ! ; 9! ! el nivel central del organismo y fue aplicado gradualmente en todas las G! G ! de las prestaciones intermediado por gerenciadoras locales, a otro donde ! $ W! ! † ) ; G! =kk” T # } ) T%?" # ! ; ` los recursos de las diferentes jurisdicciones a gerenciadoras o redes locales que $ ; ) ; G 9! $ # ) # ; # !

† # G! W! ! † ) $! #

9! ; G ! } ; proveedores de servicios. Mientras que otros consideran que este proceso

$ ; } ) 9! T%?" 9! ) # ! ) ! ; ! ! prestadores contratados. ) # W! ! † `! 1995 un convenio con tres sociedades de prestadores que se distribuían

167

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

% <„„„ 6 =kk”) 9! } ! $ # $ ! Z W qZW w) ! directorio estaba integrado por tres de los mås importantes sanatorios W! ! † T%?" ` ZW ! W! ! † ) ! $ † ;! )

`! ! ! 9! `! # Para llevar adelante el cambio, autoridades del PAMI mencionan que se contó con apoyo del gobierno provincial, y la administración central y local del PAMI. Asimismo, seùalan el apoyo de algunos prestadores que se encontraban entonces por fuera del modelo gerenciado. En un principio, ZW G! ; 9! T%?") ! `! ) # de contratos directos. De acuerdo a autoridades del PAMI, la diferencia existente entre la remuneración recibida por los sanatorios contratados 9! ) $ ¼ 9! # ! # ; ZW T ! ) $U ` $ ZW ) entre los prestadores y el PAMI se fue deteriorando, en la medida que los recursos distribuidos no aumentaban proporcionalmente a los costos que terminaban absorbiendo los establecimientos (por ejemplo, convalidar el pacto salarial que en 2005 impulsó un aumento del 21% en w $ ! ¼ ) los establecimientos de mayor capacidad y resolución, que no aceptaron `! } ! ` } 9! ; ! ! =kk” ¼ ; ! #

T%?" ZW ) ! ! # Actualmente, varios prestadores que integraron la red prestacional de la ZW ! T%?") G !

168

%T¤WZ H •

9! ` ) 6 =kk” $ ? W! ! † T%?" % ; ) T%?" ! # % ? ; $ ? ) $ } ! ; ! # } $ ? ) ZW # $ ; ) ` # ! Por su parte, aunque el Circulo Medico del Sur presentó una serie de

` ; ) $ ! Zz ! T%?" En el caso del ) # $ # ; =kk*) ; ! } ) $ U; # T } =kkÂ…) ` # } 9! ; # $ # ) cumpliendo con las fechas y montos de pago establecidos en los ; $ ) ! U; } U $ } ! ; ; ! 9! organismo con los hospitales provinciales. ! ! 6 !; ! !#

{ ! # # $U { ! # ) U ; posibilidad de contrataciones directas a establecimientos, aunque sigue primando la modalidad de contrataciĂłn vĂ­a asociaciones. Asimismo, en $! 6 ! ! # pago, como la capita o la combinaciĂłn de modulo y pago por prestaciĂłn. En lo que respecta a la relaciĂłn con las asociaciones de profesionales, hasta el aĂąo 2005 Subsidio Salud contaba con un convenio con el j ! & ! "1 ) 9! ; ! }G !

169

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

obra social y lo administraba, pagando a los profesionales asociados por ! $ † ;! ` especialidades. Cuando los fondos no lograban cubrir la totalidad de las ) ; ; ` ` ` } $ descontento entre los profesionales, especialmente en los meses de mayor $U ! $ ? ) frente a esta situaciĂłn, sumado a retrasos en los pagos y aranceles, los ` ! $ ; } ) } $ } ; 6 =kk*) # ; # } un nuevo convenio que incluyĂł saldar la deuda que se mantenĂ­a con el $ ? ) ! *k´ ! ) arancel plus cobrado por los profesionales. Aunque mantenĂ­a la modalidad $ }G 6 ) # } ` 6 $ ) }G† 9! ` ! ! )

} ; ` $ ? } !; embargo, la eliminaciĂłn del copago habrĂ­a promovido el incremento de # ! # ) }G ! ! !} !; En este contexto, en octubre del 2005 algunos profesionales asociados $ ? ; ! # ! ) !; ! ! G! ! # } ÂĽ !$ ! ! # $ } ! ! # # 9! } $ ) ! en un 50% el arancel por prestaciĂłn y eliminĂł el arancel plus15. 15 Este nuevo convenio al igual que el anterior, tiene un vaciĂł normativo respecto a algunas

K

' = ) =

! 4 4 ) 4 3 9 4 4 7

4 4 9 4 9 4

9 4 ) '

170

%T¤WZ H •

; !; ! ; ) $ ? U $ ` 9! ; G

† ; # ) 9! ;! $ } # ; condiciones en los convenios. Por su parte, la relación con el ! j ! muestra un ) $! $ ? W! ! † % # ! ! $ ) ! $ }G ! Finalmente, el ! X ! , de acuerdo a la gran mayoría de los encuestados, presenta una renovada relación con el sector de la seguridad # ) ! > # 9! † ` # % ) "T&H % ; ! # T%?" ; } U U; U =kk”) T%?" abona a la autoridad provincial una capita que incluye parte del primer y del segundo nivel de complejidad.

0? ! A diferencia de lo que sucede en gran parte de las provincias del país, W! ! † ! G! # 9!

{ $

$ †} ) G # de salud se concentra en la capital provincial, y donde pocos departamentos ! !} { ) W! ! † ! ! ! U ) ! `! $ ; # $

$ †} ! # ) $ un aumento de concentración en la capital y dispersando el concepto de competencia al interior de la jurisdicción.

171

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

) $! # $ 9! † en las próximas secciones son: < À W! ! † $ { !

U # # Ă„

`! ) À4!

! ! privado de la salud de la provincia? y ÂżCuĂĄl es el nivel de competencia percibida por los prestadores? 2. ÂżCuĂĄles son los factores que determinan la competencia entre

; # Ä À4! !$ ! ) precio y los mecanismos no-precio de competencia y diferenciación? * ! # ) # ! ! $ 9! } ! $ ! ) } ) ! ` ) À4! $ los establecimientos para atraerlos? ¿Existen marcadas diferencias

# ` # Ă„

{ ` ) À !† ! Ä 4. El diseùo y posterior implementación de los contratos de salud se encuentra en función del poder de negociación de las partes, y `! ;G # 9! q? ) <„„'w) ! # ! ! % ) ; G } # en las negociaciones. Para ello se hace necesario conocer cuåles los } #

# ! # ) !† # ! $!

} ; • { ) À !† } } ! † Ä ; G ; 9! la selección se basa en el tamaùo de los establecimientos, mientras

172

%T¤WZ H •

9! $! ) $ # 9! brinda una o varias asociaciones de clínicas y profesionales. ! $! † } $ } ; ) estableciendo modos de transferencia y absorción de riesgo y su homogeneidad entre aseguradores y prestadores. ” [ ) ; G $ U; ) # $ ` aseguramiento social.

2? El presente trabajo se apoya en # $ ) ` ;† ! # ! # ; , , # ! # W! ! † ) ;G # # ! $ $ ! T ! # ? ! # W! ! † ) ? ! ) T ; V # =kk< " ! q" w) 9! ` ; ) ` } ) ` ! ! ! ! de la # ! en el contexto del territorio nacional. % ) } # ) insumo para la segunda etapa: " # ! que conforman el ! # W! ! † # ` # } y asociaciones intermedias de profesionales y establecimientos. Entre ellos se contactó a autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia, de

173

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

H; T # ‘ !; ! ,) Z z " T%?" W! ! † ) % W! ! † q% Ww) %$ ! W! ! † ) %$ ! W! ! † q ‡ %Ww) ! ? ! $ ? W! ! † ! ! entrevistas en profundidad, que releva la percepción de ! ; generales del mercado de salud ) ` ;G # y estrategias de los principales q} ) wC ! ! actual y la existencia de cambios en 9! # y legal, contratos y mecanismos de pagos a los proveedores de # C } )

; $ } } #

Finalmente, la tercera etapa $ de ! ! "# # ! #X ! # . Para ello se eligieron cuatro departamentos sobre la base } q ; ) ` # U; ; ! # w seleccionó el departamento mås poblado y con mayor oferta, luego U ! } ! ; ` ! ) ; 9! ` realidades sanitarias. En este marco, los departamentos seleccionados T # W! ! † `! ? $! W! ! † ) & 6 ) Chicligasta y Alberdi. Finalmente, dentro de cada departamento se } ! ! ;

174

%T¤WZ H •

! 16 diseĂąado se aplicĂł a una muestra de establecimientos U; # # 9! G =* # establecimientos, cubriendo al 40% de la oferta total de la provincia, el •„´ ` # =*´ U; Dentro de los departamentos seleccionados, se encuestĂł al 80% de los

; U; (” Â…(´ # ? $! W! ! † ) % ; # <kk´ ` ) 6 $

•k´ ; U; ** **´ # ) } ) & 6 ! •k´ ; # ** **´ ` U; W ; << ` ; ! ; U; privados encuestados. ! } !; ; U; ! = ( # # % ! # ) ; $ ! ; ) ! distancia entre los extremos de hasta seis veces para los privados y de 6 # U; U ; ! ! ) U; ! # ) en tres veces. Nuevamente la dispersiĂłn registrada entre los extremos ; U; # ) 9! privados registran diferencias de hasta 4.6.

16 = ! 4 ! sobre datos generales de la instituciĂłn, datos de producciĂłn, caracterĂ­sticas del mercado 9

4 9 9

4 9 ' D 4 cuestionario destinado a prestadores pĂşblicos incluyĂł una secciĂłn dedicada a conocer el mecanismo de toma de decisiones de la instituciĂłn.

175

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W–²Â›Â– << , –¢Â–¥™ ¢Â˜§Â™Â&#x;¥–§ Š Â›Â–§ Â&#x;ž§Â™Â&#x;™š¥Â&#x;œž §  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂ–§

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž ĚĞ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

En ambos indicadores se observo una amplia diferencia entre el U; # ) # ! $ ! U ; ) ) ` establecimientos del interior de la provincia y aquellos ubicados en la ciudad capital, donde se concentra la mayor parte de la oferta y demanda de servicios de salud. Respecto de los indicadores de producciĂłn, las consultas promedio mensuales registran una relaciĂłn de 2.4 a 1 entre los establecimientos U; # ) ; $ $ ; 6 q< ( <w # ` el promedio de dĂ­as cama para cada sector, donde los establecimientos U; ! ! #

176

%T¤WZ H •

>? "# " j ! " : " >?$? ! !

>?$?$? - ! " ! ) ! "# ! # !

! # † ! ` # ! ! U #

` ! ; # ) # 6 $

o no diferenciado entre oferentes; y que la informaciĂłn disponible por q producciĂłn y/o de consumo). ! ` ! ) ` # q ` ! de salud) cuentan con mĂĄs informaciĂłn que sus pacientes. Ello abre la posibilidad de inducir demanda y genera asimismo percepciones ` ; # ; % ) ! U ` $ } # ) diferenciada entre ellos genera procesos de lealtad que segmentan el mercado prestador desde la mirada del usuario. Ello hace necesario la # $! ) } ƒ # ! ! ) $ % ) U ` $! # ! ` $

$ †} 9! ) † † # 9! ; ) ; $! ?† U ) ! # ! } q $! # w) ! !;$ ! 9! ) † !; ) { ! � } ’) } { mås allå del precio cobrado por el servicio (involucrando variables de

177

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

calidad), sino que la estrategia prestacional depende de la percepciĂłn de ! ` q? T ; ) =kk*w De esta manera, diferentes mecanismos de aseguramiento ) ) ! $

$ †} % ) ! U; # $ ! G! ) ; 9! ! ; ;G # } % ) ` ; 9! ! # { ) ; `! } ; $

$ †} ) # W! ! † ! ! ! ! # ! G! # 9! { $

$ †} ) G # ! # ) ? $! W! ! † ! `! primaria de atención para la gran mayoría de la población de la provincia, $

$ †} ! # ) generando un aumento de concentración en la capital y dispersando el concepto de competencia al interior de la provincia. Para comprobar esta hipótesis, y establecer la conducta de mercado de los proveedores de servicios de salud, su estrategia frente a la } ) 6 $ $! acerca de la percepción de los proveedores sobre la morfología del 9! U ) ; 9! 6 que desarrollan sus planes de acción. % ` 9! ! $ ! # # ! ! ) z } <= # ; ? $! W! ! † en las jurisdicciones del interior (Río Chico, Chicligasta y Alberdi), conjunta y separadamente. Allí se observa que para el distrito capital la percepción

178

%T¤WZ H •

mayoritaria (61.50%) considera que en esa jurisdicciĂłn la competencia es alta, mientras que el interior registra la situaciĂłn inversa. En este segundo caso, no existe percepciĂłn de alta competencia y el 66.66% de los entrevistados la considera baja. El porcentaje de competencia intermedia percibido es similar en ambos grupos, promediando un 31.2%. !

{ ! ) ? $! W! ! † $ # de salud de la provincia, mientras que el interior expone un desarrollo G )

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ <= ‘ T ¢¥ Â—ÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â› žÂ&#x;¯ › Š ¥ÂœÂŹÂ— Â™ ÂžÂĄÂ&#x;–  ÂžÂ™¢  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§ —¢Âœ¯  ŠÂœ¢ § Š § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ Š §Â–›šŠ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

) W ; <* { ; # ) $ ) de los establecimientos encuestados.

179

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W–²Â›Â– <* , §Â™¢ÂšÂĄÂ™Âš¢Â– Š  ¢¥Â–ŠÂœ — ¢¥Â&#x;²Â&#x;ŠÂ– —œ¢ ›œ§  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§ —¢Âœ¯  ŠÂœ¢ § Š § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ Š §Â–›šŠ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ ͞ϭͿ WÄžĆŒÄ?ĞƉÄ?Ĺ?ſŜ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ć‰Ä‚ĆŒĆ&#x;Ä?Ĺ?ƉĂÄ?Ĺ?ſŜ Ć‰Ĺ˝ĆŒÄ?ĞŜƚƾĂů ĚĞů ÄžĆ?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽ ĞŜ Ğů ƚŽƚĂů ĚĞů Ĺ?ĹśĹ?ĆŒÄžĆ?Ĺ˝ ĚĞů ĹľÄžĆŒÄ?ĂĚŽ ͞ώͿ /ĹśĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ĆŒÍ— ĆŒÄžơŜÄž ĹŻÄ‚ Ĺ?ŜĨŽĆŒĹľÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ ĚĞ ĹŻĹ˝Ć? ĆšĆŒÄžĆ? ÄšÄžĆ‰Ä‚ĆŒĆšÄ‚ĹľÄžĹśĆšĹ˝Ć? ĚĞů Ĺ?ĹśĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ĆŒ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĚŽĆ? Íž ĹŻÄ?ÄžĆŒÄšĹ?Í• ĹšĹ?Ä?ĹŻĹ?Ĺ?Ä‚Ć?ƚĂ LJ ZĹ&#x;Ĺ˝ ĹšĹ?Ä?ŽͿ

; !; ? $! ! ; U ) ; # q• =•w la mediana (5), convalidando el alto nivel de competencia percibido entre clínicas y sanatorios. Por el contrario, en los departamentos del interior ; ! U ) `

dispersiĂłn de competencia. En este contexto, la segunda columna muestra que la posiciĂłn en el ! # U ; 9! ! 9! ! % ) ! el interior (60%) concentra cerca del doble del mercado que su par en San ? $! W! ! † q** *<´w ! 9! # el interior perciben que la situaciĂłn es mĂĄs concentrada y monopĂłlica, mientras que en la Capital se produce el signo inverso. `! ; # ) $ U ! ; ) ; ; ! # q=* *'´w) 9! !

! ; ! #

180

%T¤WZ H •

! 9! ! ) $ 9! U ! es menor, incluso para los lĂ­deres; mientras que lo segundo evidencia la dispersiĂłn de la competencia, donde existe una oferta de servicios reducida. AsĂ­, la posiciĂłn del lĂ­der en el interior es la propia, llegando a concentrar aproximadamente el 60% de la demanda de su regiĂłn, y la ! `! ` ) $! ) U; ! ! ` ) $! $ # $ ` 9! ) consecuencia, las estrategias desarrolladas por los establecimientos. En

) z } <” 9! ` } ! `! } } ) (k´

! ÂĽ G 9! # de la estrategia empresaria, en un contexto marcado por una estructura de segmentaciĂłn en el aseguramiento. En un segundo grupo aparecen los elementos tradicionales de ) ÂĽ G # ) ! 6 ) U # ! } real o percibida (modos de competencia no-precio). Por su parte, la !; $

$ †} # ) 9! 9! ! { U ) # ! } # ! !; q}G } w W ; ; # 9! ) ; # $! importancia, los mecanismos de diferenciación no-precio, como aquellos asociados a la calidad percibida (reputación y hotelería) y la calidad real (infraestructura y tecnología), son considerados relevantes en un $! ) # ) prestador.

181

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

z¢Ž¹Â&#x;ÂĄÂœ <Â… , ?ϪÂ&#x;ÂŻÂœ§ Š ¥ÂœÂŹÂ— Â™ ÂžÂĄÂ&#x;– — ¢¥Â&#x;²Â&#x;ŠÂœ§ —œ¢ ›œ§ —œ¢ ›œ§  §Â™Â–²Â› ¥Â&#x;ÂŹÂ&#x; ÂžÂ™Âœ§ —¢Âœ¯  ŠÂœ¢ § Š § ¢¯Â&#x;ÂĄÂ&#x;Âœ§ Š §Â–›šŠ q Âž ´ Š ¢ §Â—š §Â™Â–§ –¹Â&#x;¢Â–™Â&#x;¯–§ §Âœ²¢  Â› ™œ™–› Š  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂœ§w

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

z †} <• <” { $

; ? $! W! ! † # } 6 q”„´w) ! 6! q”=´w q*„´w estrategias se vinculan a indicadores de calidad percibida desde la mirada ! # ) !; $

$ †} # # Por su parte, el 100% de los establecimientos encuestados del ! 6! estrategia para atraer pacientes. De acuerdo a lo expuesto por los actores encuestados, ello se debe mayormente a que la concentraciĂłn de oferta de servicios en la ciudad capital atrae a gran parte de los profesionales. T ) ` G ` ! } # ) ! { oferta reducida y demanda inestable. & $ } ) z } <” ! 9! ”=´ ; !;

182

%T¤WZ H •

Miguel consideran a los precios como mecanismo prioritario, con una

! ! $ # T ) para los departamentos del interior, con oferta escasa y dispersa, los precios no se contemplan como estrategia prioritaria. Para este grupo de ) !; $

$ †} q**´w { ! # (33%) adquieren $! # ) ! 9! `! ! } † `! $ q<kk´w } # q”(´w) 9! ; `! ! •…´ !; en la capital.

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ <• , §Â™¢Â–™ ªÂ&#x;–§ —¢Â&#x;Âœ¢Â&#x;¸Â–ŠÂ–§ —œ¢ ›œ§ —–¥Â&#x; ÂžÂ™ §) Š §Š Â›Â– — ¢§Â— ¥Â™Â&#x;¯– —¢ §Â™Â–ÂĄÂ&#x;œž–› q Ă… ¢Âœ Š ¢ §Â—š §Â™Â–§ –¹Â&#x;¢Â–™Â&#x;¯–§ §Âœ²¢  Â› ™œ™–› Š  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂœ§w

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

! ` 9! $! # $ # ! $ ! } casos, las acciones se encuentran asociadas con mecanismos de calidad ; ) ) { ! # !; $

$ †}

183

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

revisten gran valoraciĂłn. Ello se atribuye a que los pacientes descansan en

Â? $ Â?) 9! 9! ; q w ; ` ; !$ 9! $

$ †} ! ; ) ` $! U

! ! ) $ ! } } $! # ! Â?`! ! Â’ # ! q $ ) } # ) etc.), acordes a un contexto marcado por la competencia entre prestadores ! $! z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ <” , §Â™¢Â–™ ªÂ&#x;–§ —¢Â&#x;Âœ¢Â&#x;¸Â–ŠÂ–§ —œ¢ ›œ§ ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–ŠÂœ¢ §) Š §Š Â›Â– — ¢§Â— ¥Â™Â&#x;¯– —¢ §Â™Â–ÂĄÂ&#x;œž–› q Ă… ¢Âœ Š ¢ §Â—š §Â™Â–§ –¹Â&#x;¢Â–™Â&#x;¯–§ §Âœ²¢  Â› ™œ™–› Š  ÂžÂĄÂš §Â™Â–ŠÂœ§w

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

>?$?*? - ! < ! " ) !

" ! "

#

% † ; prestadores del sistema de salud tucumano, se propone en esta sección

184

%T¤WZ H •

# ! ! ! } $!

; # † $ ; ; ` $ } # # de salud. z } <( ! ? $! W! ! † departamentos seleccionados del interior de la provincia, la distribuciĂłn ; ! ! $! ) W ; <' ! ) # $! } ! ) U ! } $! ƒ $ ! ! } ! ) ) ! ! mĂĄximo.

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ <( ‘ [š ÂžÂ™ § Š ¹Â&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ Š Â—¢ §Â™Â–ŠÂœ¢ § —¢Â&#x;¯–ŠÂœ§  Âž Wš¥šŽž

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

185

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W–²Â›Â– <' ‘ Â&#x;§Â™¢Â&#x;²ÂšÂĄÂ&#x;¨Âž Š Â› ÂąÂ&#x;ž–ž¥Â&#x;–Â&#x; ÂžÂ™Âœ —œ¢ Š Â—–¢Â™Â–ÂŹÂ ÂžÂ™Âœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

En primer lugar se observa que debido a la segmentación de los } ) ; ! ! $! ? $! W! ! † ) ; ! ) T # ! ) !; ! )

T%?" ) % $! & $ W ; G q%&W w ! ! ! q $ ; w ; } $! $ ! ; nacional. Por su parte, los establecimientos encuestados del interior presentan ! } † $U relaciones contractuales con el Estado Provincial, ni cuentan con el ingreso ! % ) ! ; # ! T%?" $! %&W) # $ ! } !; ! $! ; En segundo lugar se observa que, tanto en el distrito capital como en los departamentos del interior, la obra social provincial se presenta como

} ) ! ! ! *<)”„´ Â…k´ # ! $ !; G! ; ) ! =* •…´ ? $! W! ! † ) ! ! *< ”(´ $ !$

186

%T¤WZ H •

encuentra el PAMI, con un 17.31% en la capital y un 20% en el interior. T ! ) ? $! $ ! # $ %&W } ! ;! } ! # ) ) # } } ` recogida sugiere mayor independencia en la Capital que en los establecimientos ubicados en el interior de la provincia. Ello se evidencia ! $! } ) ;

G } $! ! $! # )

; ? $! ! ! # } riesgo y mayores posibilidades de negociaciĂłn. % ) ; { ! $! ) $ ` # }

; ) ; 6 # †{ y mínimo. Ello plantea un nuevo interrogante, asociado con el mecanismo ! $! ; ! contratos. En este marco, existen algunas hipótesis que explicarían el # ! ) ! # negociación.

dƒÂ?½Âƒ Ď­Ďľ Ͳ ÂŽĂ?ãَÂ?çÂ‘ÂŽĂŒĂ„ —›½ ÂĽÂŽĂ„ÂƒĂ„Â‘ÂŽÂƒĂƒÂŽÂ›Ă„ĂŁĂŠ Ă–ĂŠĂ™ ƒĂ?ĂŠÂ‘ÂŽÂƒÂ‘ÂŽĂŒĂ„ —› ›Ă?ĂŁÂƒÂ?½Â›Â‘ÂŽĂƒÂŽÂ›Ă„ĂŁĂŠĂ?

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

187

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

6 # ! $ las asociaciones intermedias, donde una mayor concentraciĂłn de } # ! }G reglas de contrataciĂłn. { ! ;! 9! necesariamente los lĂ­mites de las asociaciones, el criterio de selecciĂłn } $ # { ) ` # ; ! $ Z

U { Â? Â’ ; ) ! ` #

$ # ! } ) W ; =< $ ! ! ! ) } ; # ! $U

W–²Â›Â– =< ‘ œž™¢Â–™œ§ ÂŁ  ¥–žÂ&#x;§Âœ§ Š Â—Â–ÂŞÂœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

% ; # 9! % W! ! † q% ‡ Ww 9! !; ! q*' =´w } ! ! ) $! G! de las obras sociales nacionales (24.1%). Asimismo, todos cuentan con

188

%T¤WZ H •

aportes de prepagas, promediando un 12.5%, en tanto PAMI y el Estado T # } ; ! & } ; 9! $ %$ ! W! ! † ) ; # 9! !; ! } ) ! *k´ $ ) G # 9! $ % ‡ W compensa, en parte, con una proporciĂłn de ingresos mayor proveniente ; q*= •´w ; ; # que el Estado Provincial y el PAMI seleccionan a algunos de estos

; #

# ! ; } T U ) % W! ! † q ‡ %Ww) 9! $ ! ; ) ! ! } † ) } ) T%?" q”k´w !; Salud (30%), y aportes menores de obras sociales nacionales (10%). Esta informaciĂłn sugiere diferencias en las estrategias y mecanismos } % ) ; # 9! ; ! } !; ! ) donde las asociaciones intermedias cumplen un papel relevante como $ # { % ‡ W) 9! U U ; W! ! † ) # ! $ $ ) ! G # } T%?" ; ) $! ; ) } negociaciĂłn. Esto plantea un interrogante adicional acerca de los criterios ! T%?" ; ! ) { cambio del modelo prestacional mencionado previamente. ) z } =k { T%?" !; Salud para la totalidad de establecimientos privados, dimensionando su U

189

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ =k , œž™¢Â–™œ§ Š Â› T%?" ÂŁ š²§Â&#x;ŠÂ&#x;Âœ –›šŠ 110 100 90

NĂşmero de camas

80 70 60 50 40 30 20 10 0 PAM I

Subsi di o Sa l ud

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ LJ DĹ?ĹśĹ?Ć?ĆšÄžĆŒĹ?Ĺ˝ ĚĞ ^ĂůƾĚ WơÄ?ĹŻĹ?Ä?Ä‚ ĚĞ dĆľÄ?ƾžÄ„Ĺś ͞ώϏϏϹͿ͘

En este contexto, el anĂĄlisis de los mecanismos de contrataciĂłn y las

! ! $ qW ; =<w ; ` ; el proceso de negociaciĂłn entre los actores. z } ! 9! T%?") ! ; en 2006, se concentrĂł, salvo en dos casos, en establecimientos de capacidad mediana y pequeĂąa, diferenciando su estrategia de aquella mĂĄs # } ; #

W–²Â›Â– =< ‘ œž™¢Â–™œ§ ÂŁ  ¥–žÂ&#x;§Âœ§ Š Â—Â–ÂŞÂœ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ

190

%T¤WZ H •

Se observa que el PAMI cuenta con contratos directos con siete

; ! ! { ! ! ) U {

) 9! ! $ #

9! $ ! & # ) # ; )

$ ` El mecanismo de pago al establecimiento proveedor seleccionado por

T%?" ) 9! ! ! | ! } 17. El presenta una situaciĂłn diferente a la de PAMI: ; 9! ! ! ) ! $

6 $

$U { ! ; # ) ! !# { ! # # ) % ‡ W $ ? ) U ; la posibilidad de contrataciones directas a establecimientos. Sin embargo, y como lo evidencia el relevamiento presentado, sigue primando la modalidad de contratación intermediada. Respecto a la modalidad de pago, las autoridades del Subsidio Salud

! 9! ; ! ; U

$ ) $ ! ! { ! ; $ 17 La tasa de incentivo es el mĂĄs importante de ellos, y consiste en el pago adicional al prestador que supera un porcentaje de atenciĂłn determinado del padrĂłn que tiene asignado. # 3 ) 4 C%& 4 )

) $E 4 ) ) ' #7 9 ' A acuerdo a las autoridades, este es un mecanismo de ajuste a la subprestaciĂłn generada por los mecanismos de pago puramente capitados.

191

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

% ! ! $ # atenciĂłn, y en el segundo nivel, generalmente el pago por prestaciĂłn y el mĂłdulo. Sin embargo, desde el aĂąo 2002 existen algunas prestaciones del $! # 9! 6 ) !

Ăˆ $ ) ! $ !$ # ! En este marco y c # ` W ; =<) de contratos: mixto (modulo y pago por prestaciĂłn) con y sin techo prestacional. El primero implica una mayor transferencia de riesgo a los

; %$ ! W! ! † ‡ %WC $! ) G # ) U % ‡ W T U ) ; ! $ # en los mecanismos de contratación y de pago, a diferencia de las prepagas 9! ! # ` de pago. En síntesis, la tabla expone por un lado la presencia de un asegurador (PAMI) que opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia de riesgo con techo que encierra

$ ! H; Social Provincial, que opta por contratos intermediados y cuyo modo de pago difiere dependiendo del tipo de establecimiento. Esto plantea un interrogante sobre que motiva la heterogeneidad en los criterios de retribución al interior del Subsidio Salud. z } == } !; ! ; # W! ! † ) ! ; # 9! 9! 9! U es quien recibe el contrato sin techo prestacional, mientras que aquellas # ; 6 !$ ! ) G ) $ ` # W! ! †

192

%T¤WZ H •

z¢Â–ÂąÂ&#x;ÂĄÂœ == ‘ œž™¢Â–™œ§ ÂŁ  ¥–žÂ&#x;§Âœ§ Š Â—Â–ÂŞÂœ Š Â› š²§Â&#x;ŠÂ&#x;Âœ –›šŠ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ LJ 'ĆľĹ&#x;Ä‚ ĚĞ Ć?ƚĂÄ?ĹŻÄžÄ?Ĺ?ĹľĹ?ĞŜƚŽĆ? ͞ώϏϏϏͿ͘

MĂĄs allĂĄ de los mecanismos de pago y el arancel abonado por el } ) { # ! 9! ÂĽ G transferencia y/o absorciĂłn de riesgo entre actores. Indagar sobre ellos, ; ` ; # $ contratos. ) W ; =* { } ! ; ! ; # $ contratos, el mecanismo de debito por problemas de facturaciĂłn y la existencia de copagos. Se observa que mientras el PAMI no permite la existencia de copagos,

!; ! $! H; $ } } ) ! de fondos, representando un modo de transferencia de riesgo hacia el ; }

193

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

W–²Â›Â– =* ‘ œžŠÂ&#x;ÂĄÂ&#x;œž § –ŠÂ&#x;ÂĄÂ&#x;œž–› § Š Â› ÂĄÂœÂžÂ™¢Â–™œ

&ƾĞŜƚĞ͗ ĹŻÄ‚Ä?Ĺ˝ĆŒÄ‚Ä?Ĺ?ſŜ Ć‰ĆŒĹ˝Ć‰Ĺ?Ä‚ Ć?Ĺ˝Ä?ĆŒÄž ĹŻÄ‚ Ä?Ä‚Ć?Äž Ä‚ ĞŜÄ?ƾĞĆ?ƚĂĆ? ĚĞ Ä?ĂžƉŽ ͞ώϏϏϳͿ͘

} ; ` ! # servicios, el PAMI lo resuelve unilateralmente18, mientras que el Subsidio ! ) H; $ ! ! T U ) ` W ; =* ` 9! T%?" ; un periodo de vigencia de dos aùos por contrato con sus prestadores, 9! } ! # ! † ! ` `! $! ! 9! se arribaron anteriormente, donde el PAMI presenta un mayor poder # $ ) $ ) } $ ; # ! ! contractualmente 18 (D? $'E& ) ! 4

pĂşblicos. Luego de seis meses, los establecimientos que brindaron cobertura a sus pacientes reciben el aporte correspondiente.

194

%T¤WZ H •

Por su parte, el Subsidio Salud presenta un nivel de negociación † $ % # $ ! $ 9! ; ;

; # ! †

>?*? ! X !

U; ! ! ! ! † `! ! ) ) 9! ! ; G diferente al del sector privado. Para este sector no es necesariamente # U ) ! $ } ; 9! ) # )

U; } #

) { ` ; } ) ! $ de atenciĂłn no se vincula directamente al ingreso monetario. Sin embargo, ` # ! ! ! ) especialmente en un sistema sanitario donde el Estado prestador absorbe $ } $ Estas diferencias centrales entre subsectores generan dinĂĄmicas que ! ! # ` T ) }

U; ! `! 6 U; ! ! ! 9! # # ! } ) $ ) # ! 6! De acuerdo a la información relevada, el presupuesto de los hospitales W! ! † T # } ) aportes promedio del 92% del total de sus recursos. El 8% restante se compone de ingresos provenientes del Plan Nacer, el Profe y el recupero de # ; } $! % } ) $ 9! ! $ # ! $ {

195

Sistemas de salud locales: anรกlisis sobre la relaciรณn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciรณn y pago

!$ ) $ ; } ! ! ! ? ! T # ) 9! `! } las autoridades sanitarias entrevistadas. $ $ ! ; ! ! 6 ) 9! $ ! 6! 9! ! ` { q U ) horas de atenciรณn, etc.) y en los gastos de funcionamiento relacionado ! ! q? ! TU; # W! ! ย ) =kk(w $ ! 9! # ) 9! ` de salud de la poblaciรณn. $! !$ # ) # !

!; # ) $ ) la contrataciรณn de personal y la administraciรณn de los fondos provenientes del recupero de costos a la seguridad social. ! ; !$ $U $ 6 ) !; ` ! desde el nivel ministerial como desde el hospital. Sin embargo, las compras ! ! ย W ! ! ) compras de mayor escala siguen dependiendo dependen del Ministerio. ) ! ) $! ! ) ! 9! { | ) ! ) ! ) ! 6! un hospital pueden pertenecer a planta permanente o estar vinculados a # ! # ) la contrataciรณn y designaciรณn de personal puede proponerla el efector, "T&H % 9! } ; ; 6 ; $! ) ! >

196

%T¤WZ H •

y los recursos provienen de su presupuesto, principalmente del recupero de costos hospitalarios. En promedio, un 90% del personal hospitalario es q ! G w) ! <k´ (donde cuentan con mayor autonomĂ­a). En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano ; † `! $ # ) } $ } la administraciĂłn de los recursos. % ) $ ; $ # 9! ; ! 6! 6 U; { revela que el mecanismo de pago a los efectores genera poderosos # 9! ! ` 9! ; # ! W! ! † ) ; G 9! ! ; ! remuneraciĂłn en forma de salario, independiente de su producciĂłn, tanto ! ! { ! encuestadas, este sistema reconoce la debilidad de generar pobres # } ) !; ) ` ! ! ! ! T # =kk*) 6 U; ; ; ! $ un peso por paciente, llamado Bono Ayuda Comunitaria (BAC). El fondo # $ ! Hospitales para contratar personal fuera de planta. Una de las primeras ! # $ $ limitar la contrataciĂłn de los Hospitales. % # ) 6 ; 6 ) † $ †

# ) ) ! 9! `! } ; ? ! % ` 6 9! ; G ! ) ! # U ! $ recursos humanos, aunque brinda al hospital mayores posibilidades para incorporar personal mĂĄs allĂĄ de la planta permanente.

197

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

T U ) !; !

$ ; ! ) ` U; ! W! ! † ) $ ; 6 ) ! 9! ! ? ! % 9! 6 !

! ` ) U { ! ! [ ) # de campo surge que sĂłlo el Ministerio de Salud se encuentra facultado # $! ! }

=kk” ` # ! # "T&H % PAMI, en el 9! ; ; ! } T%?" åreas del interior de la provincia donde no existen prestadores privados. ! # ; ) { ! † ! ! 9! ! ! U;

f? !

El presente capítulo plantea el estudio de la estructura del sistema de ! # W! ! † ) $ 9! ) ! ! ` ; $ ;G # $ ; de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de ` wC $ diferenciación de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ! q} wC $ ) # de los actores

$ ; } transferencia y absorciĂłn de riesgo entre aseguradores y prestadores. & U; ) $ # la capacidad del # $ ` aseguramiento social.

198

%T¤WZ H •

! W! ! † ! ! ! U ) ! `! atención para la gran mayoría de la población de la provincia, dispersando el concepto de competencia al interior de la jurisdicción. { ) ! $ ! ! $

$ †} ) ! } % ! # ) ) ! ! ) ! 9! { # ` ) # indicadores de calidad percibida o de calidad real tanto de pacientes como } ! ! 9! ) ! ) ! ` ) ) { ! # !; $

$ †} # $ # T $ ! } ) ; ) $! # ! �`! ! ’ # ! q $ ) } # ) w) ! contexto marcado por la competencia entre prestadores para acceder a ! $! ! ! ; ! ! ! ) # ;! } ) $ ) }

$ ` $ ! 9! ; # ) ! $ el conjunto de las obras sociales nacionales y el PAMI, son los principales } # % ) ! !

# # } } ; ubicados en la capital provincial que aquellos del interior de la provincia. # ) ! ! distribuciĂłn del riesgo y por tanto mayores posibilidades de negociaciĂłn.

199

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

} ! $! ) $ } # ` # } ; ) ! $! # $ % ) } ! ` sus estrategias y mecanismos de contratación. Cerca de la totalidad ; ! } !; ! ) donde las asociaciones intermedias cumplen un papel relevante como $ # { % ‡ W) 9! U U ; W! ! † ) # ! $ $ ) ! G # } T%?" $! ; ) } $ En el marco de cambio de modelo prestacional iniciado en 2006, la ! ; 9! ) ` ! $ 9! † # } ; # ! # $ T%?") }G ; ) intermedias en el proceso. En el caso del Subsidio de Salud, ese poder # ; % ‡ W Al indagar sobre los mecanismos de contratación y de pago, nuevamente se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras PAMI opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia de riesgo con techo que encierra el mecanismo capitado; la el Subsidio Salud acude por contratos intermediados y cuyo modo de $ } ; 6 $ en los criterios de retribución al interior del Subsidio Salud sugiere una $ ` # W! ! †

200

%T¤WZ H •

El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinĂĄmica `! ! ) # ` # U ! $ 6 !

# I ) 9! } ! ! ) ) !; ; y servicios y la contratación de personal de planta permanente de los > ! ? provincial. En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano ; † `! $ # ) } $ } la administración de los recursos.

201

–—Â&#x;™š›œ ”

6 ! !

$ ! } que el dinero es asignado desde una fuente de aseguramiento, privado

) } ! ;

! ) # ! q ) ` ) $ ) w ! q6 ) ) ; ) ` ) w }$! ! ! $ ! # ! G! # ! # ) ` $ } ! ! ! ) 9! ;G # $! ` ) $ espacios de negociaciĂłn, dando como resultante la distribuciĂłn de recursos en el ĂĄrea. Es por ello que el diseĂąo y posterior implementaciĂłn de los contratos de salud se encontrarĂĄ en funciĂłn del poder de negociaciĂłn de las partes. { } prestaciĂłn permite encontrar diferentes realidades provinciales, donde la

203

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

` } ! ) $ ! ! ) ) #

! # ! ! # ! ! El presente trabajo procura abordar desde esta mirada la situación # $ ; ) W! ! † ) ; #

$ ! ) ; que cubren, y las estrategias de diferenciaciĂłn de los productos que

` † $ ) † ! # ) !

;G # † ! ! † ; U; # # T ) } ` } profesionales y establecimientos. Esta tarea se acompaùó de un estudio ! ! ! ; # $ $! $ que conformaron la muestra para la aplicaciĂłn de las encuestas a U; # ) ! # ) } ! ! ; ! 9! $! 6 # $ 9! origen a los resultados del estudio, se apoyĂł en la teorĂ­a de interacciĂłn

$ } ) ! ) $ # ) } ! } q G 6 w q G # w $! ! ! ! † } ! { ) ! U } ! ` G } ! ! ; 9! # $! G ) ` # ! ! de pago esperado. El cuadro contempla el grado de concentración bajo ! { ` ! ) (absorbe el riesgo el prestador) y pago por prestación (absorbe el riesgo el pagador).

204

%T¤WZ H ”

Así, en un caso de demanda concentrada (aseguradora que cubra a la ; ! $ w) ` q # U G ; !; w) # $ ! † ; ; ! 9! ` # ` $ ) ! $ T ! ) ! q! U ` $! w ! ` q ) ; $

$ †}

} # ` w) † $ 6 U ) ! 9! ; ; } $ } ‘ monopolio bilateral y de amplia competencia de fondos y prestadores # ` $ ) $ $ ! ) # G! �

Â’ } ) ! ` ) ` !

% ) 9! } se encuentre en funciĂłn de la escala poblacional y los ingresos, siendo

205

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

† ! ƒ ! ) ; ƒ ; ; $ )

; $ $! ! 9! pueden distorsionar los escenarios expuestos, debido a dos argumentos q w † ` ! y (ii) la estrategia de negociación conjunta de oferentes. En el primer caso, la diferenciación de producto establece que por # ; ) } ) ! ! } 6 9! }9! ! ! ) # ! ) ! $ U esta manera, y como fuera mencionado, el mecanismo de pago estaría no `! ; q $ w) ; !G ` q $ ) 6 ) etc). } ) ! ) ! # # ! $ ) $ asociaciones intermedias o cåmaras empresariales. En la medida en que ! ! $ ) ! baja concentración de prestadores, el mismo podría acercarse a uno de monopolio bilateral. ; G $ } prestadores como respuesta a ciertos determinantes o condiciones socioeconómicas y sanitarias, a la estructura de la oferta de servicios y al esquema de aseguramiento social y privado. De allí se desprenden los resultados de la interacción entre agentes y grupos, mediante paråmetros de competencia y diferenciación de producto (percepción de calidad) entre ) ! $ ! ) } ` ` $! ) }

206

%T¤WZ H ”

capacidad de negociaciĂłn de las partes, y los mecanismos de absorciĂłn

` $ # servicios. En todo caso, la estrategia de los oferentes dependerå de los niveles de alineamiento entre sus principales (pacientes y aseguradores, desde la mirada de la teoría de la agencia), en el caso que los prestadores sean privados, y en la capacidad de toma de decisiones a nivel hospitalario q ! $ w ! U; $! # ! } ! ! # $ ` † # ; ) # U; # ! % ! # ) # ; ) -" q { 9! w

! ! U; # Sin embargo, la selecciĂłn de estos departamentos no necesariamente

# ! # realidades al interior de cada provincia explĂ­citamente incorporadas al

! ) ! ‘ ; entre localidades seleccionadas- que a mayor escala poblacional y/o nivel de ingreso, mayor concentración y posibilidades de diferenciación de # } #

) # # ) estudio cuenta con la limitaciĂłn que el peso de cada una de ellas no estĂĄ ) { # expandible a nivel provincial. Asimismo, los diferentes mecanismos de contrataciĂłn, pago y ` $ ) ! ! U 9! ! # ! U `! ) 9! ;G ! # actores involucrados. Esto serĂ­a posible en la medida que se incorpore la # ! ! ) ! el abordaje de este estudio.

207

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

! ! ! 9! # ) ; !

! ; G # ! q ` ) desarrollo humano). En esta provincia, existe asimismo una mayor dotación ! 6! † ) † ) ! 9! { ! } <k kkk habitantes. Asimismo, Córdoba es la provincia que presenta el mayor nivel $ # ! ) $! W! ! † ; $ ) $ U 9! 6 U En cuanto a la estructura del mercado, al igual que a nivel nacional, los $ } T%?" H; T # %U ) ! 9! ` # T ! W! ! † ` { ! # ! alto poder de negociación del PAMI quien, al igual que en las otras dos # ) } ; )

esta forma, se pudo registrar que algunas clĂ­nicas y sanatorios dejaron de ` T%?") } 9! # 6 H; T # ; ) T%?" # 9! %T&H ! G } ! U ) T%?" ! $ # ) 9! !$ 9! T%?" # $ los contratos que le proveen la mayor capacidad de negociaciĂłn, con escala

! ! # † ! Por su parte, en Salta, los datos relevados demuestran que PAMI cuenta # 9! } con las otras provincias, con un rol mås preponderante por parte de las obras sociales nacionales.

208

%T¤WZ H ”

) H; ) ; $ } # G! ) ! ! † importante en Córdoba y Salta. A pesar de ello, la brecha en concentración al interior de este grupo es marcada entre las dos provincias. En tanto en Salta el setenta por ciento de la cobertura de seguridad social nacional se ! ) G † # en Córdoba. # ! 9! T%?" 6 $ ! ! # modelo de contratación en las tres provincias. El mismo consistente

Z z prestadores de servicios mediante pagos capitados que incluyen una serie | ! !; ; G dicha modalidad de pago. Sin embargo, la exclusiĂłn de las contrataciones # # ! organismo con los efectores provinciales de mayor escala, principalmente

W! ! † El mecanismo de pago generalmente es funciĂłn de la capacidad de $ ) T%?" $ ) !$ 9! T%?" ! para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos 9! ! (´ }G De las encuestas surge claramente que en los distritos de mayor tamaĂąo de cada jurisdicciĂłn, la percepciĂłn de competencia por parte de los prestadores es similar (en promedio los prestadores consideran que • w ? 9! † 9! ) percibe una situaciĂłn monopĂłlica/oligopĂłlica por parte de los mismos. W! ! † U # ! !; # ! G # W! ! † ;

209

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

9! } $ ` ! ! ) reputaciĂłn y la hotelerĂ­a. ; Â? Â’ Â? Â’) # 6 ` ! ) ! 9! $ G!$ } ! 9! ` ; ) # $ ! 9! 6 9! # ` # } ! ) # ! ! # # !; $ $

$ †} # 9! !

# ) ) { ! $ 9! ! ) ! ;! $ ^ 6 # diferenciaciĂłn del producto. T ) # ` $ ! Â? Â’ q } w de los pacientes, estĂĄn asociadas con mecanismo de calidad percibida, ) { ! # !; $

$ †} # $ # ;! 9! � $ �) 9! 9! ; q w ; C ; 9! $

$ †} ! ; T $ ! } $

! `! ! ) la tecnología. Mientras que en aquellos contextos marcados por la alta ! aseguradoras, los precios cumplen un rol fundamental. H 6 ; G # } 9! ) ; ) W! ! † ) ! ` # ; ;! $ ) ! 9! ! # } ! }

} ) # 6 ! G!

210

%T¤WZ H ”

diferenciados entre sĂ­. Esa posibilidad se ve reducida en los distritos mĂĄs pequeĂąos, donde la tasa de dependencia de prestadores con respecto a fondos de aseguramiento es mayor. # } ` $ } # 9! de negociaciĂłn y pago entre los establecimientos agrupados entre sĂ­, y

$ ! ) $ ) ; no imponen clĂĄusulas, en tanto las estrategias observadas de pago y $ ; $U } [ ) ; G G # `! 6

G! W! ! † ) $ ) ; ; ) # $ ! # { ) Salta, con experiencias diversas e innovadoras en administración privada y { ! # A diferencia de la estructura privada de oferta prestacional, donde en # # } ! # ` # $ G! ) # dirección se observan entre los mecanismos de aseguramiento. Así, PAMI y H; T # ) ; $ } de los sistemas provinciales en las tres jurisdicciones, no cuentan con

$ ! } ) } † ) Asimismo, no existen acuerdos sistemåticos entre las autoridades ? ! H; T # ) 9! ; ! U; ! ` financiamiento originados y distribuidos por las mismas instituciones. ?† U ) `

9! ) # !; !

211

Sistemas de salud locales: anĂĄlisis sobre la relaciĂłn entre aseguramiento y mecanismos de contrataciĂłn y pago

) 9! } ) # U } $ ) # † ; U; q? ! ) H; T # T%?"w) ! G! # } ; ) ; ! # $ 6 seguros de salud provinciales. ! ! ! 9! ) ! lado, los ministerios de salud provinciales, que prestan servicios a # ! U; ! $ `! ) ! † ` 9! } U; ) ! † qT%?"w ! 9! ¼ { ; ! ! ! # ? ) H; ! idiosincråsico de la provincia, siendo mås permeable a las demandas locales. $ } 9! T%?") $! 9! ; y prepagas, tengan una estrategia absolutamente independiente del ) 9! ! ! ; $ H; T # { ! { ) ; # 9! } ) ` ;G # ! ) contra la construcción de seguros provinciales de salud. En la medida en que PAMI logre interpretar las necesidades locales y coordine con la estructura de la obra social provincial y del ministerio de ! # ) # $ † 6 $

9! ! $ ) $ # ! } $ ! ! equidad en salud.

212

Z ¥ Ù Ä ® Ý ® ½®Ê¦Ù ¥® Ý # - ) T ) ; ) [ ^ŝƐƚĞŵĂƐ ĚĞ ƉĂŐŽ Ă ƉƌĞƐƚĂĚŽƌĞƐ ĚĞ ƐĞƌǀŝĐŝŽƐ ĚĞ ƐĂůƵĚ ĞŶ ƉĂşƐĞƐ ĚĞ ŵĠƌŝĐĂ >ĂƟŶĂ LJ ĚĞ ůĂ K . Revista Panamericana ! TU; ) 6 $ V ' <,= ! %!$) =kkk Arce, Hugo, ů ƚĞƌƌŝƚŽƌŝŽ ĚĞ ůĂƐ ĚĞĐŝƐŝŽŶĞƐ ƐĂŶŝƚĂƌŝĂƐ. Ed. H. Macchi, Buenos Aires, 1993. % «) \ hŶĐĞƌƚĂŝŶƚLJ ĂŶĚ tĞůĨĂƌĞ ĐŽŶŽŵŝĐƐ ŽĨ DĞĚŝĐĂů ĂƌĞ W6 % & # «) V *) + < (*) < * - ) z ) DĂŶƵĂů ĚĞ ůĂ ŽŶƐƟƚƵĐŝſŶ ZĞĨŽƌŵĂĚĂ) W "") <É reimpresión, S.A. Editora, Buenos Aires, 1998. -!$ ? ) z

H ) 'ƵƐƚĂǀŽ D͘ DŽĚĂůŝĚĂĚĞƐ ĚĞ ƉĂŐŽ ĚĞ ůĂ ĂƚĞŶĐŝſŶ ŵĠĚŝĐĂ & # ? Z !$! ) =kk= $ ) H # ) [ KƌŐĂŶŝnjĂĐŝſŶ ĚĞ ůĂ ƐĂůƵĚ ĞŶ ƌŐĞŶƟŶĂ LJ ĞƋƵŝĚĂĚ͘ hŶĂ ƌĞŇĞdžŝſŶ ƐŽďƌĞ ůĂƐ ƌĞĨŽƌŵĂƐ ĚĞ ůŽƐ ĂŹŽƐ ŶŽǀĞŶƚĂ Ğ ŝŵƉĂĐƚŽ ĚĞ ůĂ ĐƌŝƐŝƐ ĂĐƚƵĂů. ^ $ T & $ ! T W

9! T ! > 6 ) W ) ) <( G! =kk= Chawla, M. et. al. WĂLJŝŶŐ ƚŚĞ WŚLJƐŝĐŝĂŶ͗ ZĞǀŝĞǁ ŽĨ ŝīĞƌĞŶƚ DĞƚŚŽĚƐ. ` T ! " > 6 > # 6

` Public Health. Boston, 1997. 6 6 # ^ ) C - ) %

!«) &ƵnjnjLJ >ŽŐŝĐ ƉƉƌŽĂĐŚ dŽǁĂƌĚ ^ŽůǀŝŶŐ ƚŚĞ ŶĂůLJƟĐ ŶŝŐŵĂ ŽĨ ,ĞĂůƚŚ ^LJƐƚĞŵ &ŝŶĂŶĐŝŶŐ W6 ! ! ` > 6 ) V ) + * < ' <( ) =kk* Conrad, D.A., Maynard, C, Cheadle, A, et al. WƌŝŵĂƌLJ ĂƌĞ WŚLJƐŝĐŝĂŶ ŽŵƉĞŶƐĂƟŽŶ DĞƚŚŽĚƐ ŝŶ DĞĚŝĐĂů 'ƌŽƵƉƐ ! ` 6 % ? % =( q<<w ' *,' Deci E., y Ryan R. /ŶƚƌŝŶƐŝĐ DŽƟǀĂƟŽŶ ĂŶĚ ^ĞůĨͲ ĞƚĞƌŵŝŶĂƟŽŶ ŝŶ ,ƵŵĂŶ ĞŚĂǀŝŽƵƌ. T ! T « ^) < ' Fairbrother, G. et al. dŚĞ /ŵƉĂĐƚ ŽĨ WŚLJƐŝĐŝĂŶ ŽŶƵƐĞƐ͕ ŶŚĂŶĐĞĚ &ĞĞƐ͕ ĂŶĚ &ĞĞĚďĂĐŬ ŽŶ ŚŝůĚŚŽŽĚ /ŵŵƵŶŝnjĂƟŽŶ ŽǀĞƌĂŐĞ ZĂƚĞƐ % ! ` Public Health, 1998. z ! ) V ƌĞ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ ǀĞƌLJƚŚŝŶŐ͍ WĂLJŵĞŶƚ DĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ĨŽƌ ,ĞĂůƚŚ ĂƌĞ WƌŽǀŝĚĞƌƐ ŝŶ ĞǀĞůŽƉŝŶŐ ŽƵŶƚƌŝĞƐ # & 6 z ! W6 - ^ W6 - ^ T & 6 ^ $ T = = =kk< z ) ? ) & ; W WŚLJƐŝĐŝĂŶ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ ŝŶ ,ĞĂůƚŚ DĂŝŶƚĞŶĂŶĐĞ

213

KƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶƐ W6 ! ` T =kk Ghersi, Carlos Alberto. ŽŶƚƌĂƚŽƐ ĐŝǀŝůĞƐ LJ ĐŽŵĞƌĐŝĂůĞƐ, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1990. > ) T W ) & WŽůŝƟĐĂů ^ĐŝĞŶĐĞ ĂŶĚ ƚŚĞ dŚƌĞĞ EĞǁ /ŶƐƟƚƵƟŽŶĂůŝƐŵƐ. ! ` T ! ) ­ "V) * , ( < Holmstrom, B. y Milgrom P. DƵůƟƚĂƐŬ WƌŝŶĐŝƉĂůͲ ŐĞŶƚ ŶĂůLJƐĞƐ͗ /ŶĐĞŶƟǀĞ ŽŶƚƌĂĐƚƐ͕ ƐƐĞƚ KǁŶĞƌƐŚŝƉ ĂŶĚ :Žď ĞƐŝŐŶ ! ` «) H« 6 ( = , = \ « ^ ) & 6) ) [ ) dŚĞ īĞĐƚƐ ŽĨ DĞĚŝĐĂů 'ƌŽƵƉ WƌĂĐƟĐĞ ĂŶĚ WŚLJƐŝĐŝĂŶ DĞƚŚŽĚƐ ŽŶ ƚŚĞ ŽƐƚƐ ŽĨ ĂƌĞ. Health Services Research 35(3):591-614. $ ; ! ) ­ $ 6! ,Žǁ ƚŽ WĂLJ͍ hŶĚĞƌƐƚĂŶĚŝŶŐ ĂŶĚ hƐŝŶŐ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ W6 - ^) =kk ) $ ĐƚŽƌĞƐ LJ ŐĞŶĚĂ ĞŶ Ğů ^ŝƐƚĞŵĂ ĚĞ ^ĂůƵĚ ƌŐĞŶƟŶŽ͘ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ WƌŽǀŝŶĐŝĂůĞƐ͗ ů ĂƐŽ ĚĞ ^ĂůƚĂ͘ ! T TU; ) ) T + ) -! % ) % $ ) %$ =kk( Maceira, D. ƌŝƐŝƐ ĐŽŶſŵŝĐĂ͕ WŽůşƟĐĂ WƷďůŝĐĂ LJ 'ĂƐƚŽ ĞŶ ^ĂůƵĚ͗ >Ă džƉĞƌŝĞŶĐŝĂ ƌŐĞŶƟŶĂ͘ /WW , Buenos Aires, Enero 2008. Maceira, D. ĞƐĐĞŶƚƌĂůŝnjĂĐŝſŶ LJ ƋƵŝĚĂĚ ĞŶ Ğů ^ŝƐƚĞŵĂ ĚĞ ^ĂůƵĚ ƌŐĞŶƟŶŽ.

[

) ) $ { $ ) ) -! % ) % $ ) =kk Maceira, D. /ŶƐƟƚƵĐŝŽŶĞƐ ^ĂŶŝƚĂƌŝĂƐ ĞŶ ƵŶ WĂşƐ &ĞĚĞƌĂů͗ >ĂƐ ŽďƌĂƐ ƐŽĐŝĂůĞƐ ƉƌŽǀŝŶĐŝĂůĞƐ ĞŶ ĐŽŶƚĞdžƚŽ) ! T TU; ) ) =kk* Maceira, D. WƌŽǀŝĚĞƌ WĂLJŵĞŶƚ DĞĐŚĂŶŝƐŵƐ ŝŶ ,ĞĂůƚŚ ĂƌĞ͗ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ͕ KƵƚĐŽŵĞƐ͕ ĂŶĚ KƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů /ŵƉĂĐƚ ŝŶ ĞǀĞůŽƉŝŶŐ ŽƵŶƚƌŝĞƐ. Partnerships ` > 6 & ` T ` T ^ $ - 6 ) ? ) %; Associates Inc., 1998. Maceira, D. y Poblete, C. ƐƚƌƵĐƚƵƌĂ ĚĞ ŵĞƌĐĂĚŽ LJ ŵĞĐĂŶŝƐŵŽƐ ĚĞ ƉĂŐŽ ĞŶ ƐĂůƵĚ͗ džƉĞƌŝĞŶĐŝĂƐ ĞŶ ůĂ ƉƌŽǀŝŶĐŝĂ ĚĞ DĞŶĚŽnjĂ͕ ƌŐĞŶƟŶĂ͕ ϭϵϴϵͲϭϵϵϵ. Desarrollo Económico, vol.43, Nº171 octubre-diciembre 2003. ? $ ) T & ; ) ) H $ ? $ $ «

Ì ) Z% T ,> ) < = Ministerio de Salud de la Nación. 'ƵşĂ ĚĞ ƐƚĂďůĞĐŝŵŝĞŶƚŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ. W ; G !; ««« $ # ) -! % ) % $ ) =kkk ? ! TU; # W! ! HT

214

/ŶĚŝĐĂĚŽƌĞƐ ĄƐŝĐŽƐ dƵĐƵŵĄŶ ϮϬϬϲ W ; G !; 6 ««« ! ! $ # ` 6 W! ! ) % $ ) %; =kk( ? ! TU; # W! ! ) HT "TT ŝĂŐŶſƐƟĐŽ ĚĞ ^ŝƚƵĂĐŝſŶ͗ ^ŝƐƚĞŵĂ WƌŽǀŝŶĐŝĂů ĚĞ ^ĂůƵĚ͕ dƵĐƵŵĄŶ W! ! ) % $ ) ; =kk* ? ! TU; # W! ! DĞŵŽƌŝĂ ŶƵĂů ϮϬϬϲ W! ! ) % $ ) =kk( ? ! TU; # W! ! KďũĞƟǀŽƐ͕ ŵĞƚĂƐ LJ ĞƐƚƌĂƚĞŐŝĂƐ ƐĂŶŝƚĂƌŝĂƐ ϮϬϬϳͲϮϬϭϲ͘ ^ĂůƵĚ Ăů ŝĐĞŶƚĞŶĂƌŝŽ͘ W! ! ) % $ ) =kk( ? ! TU; # W! ! WůĂŶ ƵĂƚƌŝĞŶĂů ĚĞ ^ĂůƵĚ ϮϬϬϰͲϮϬϬϳ͘ W! ! ) % $ ) [ ; =kk ? " ! ) $ Î) & ŽŶƚƌĂƚŽƐ ŵĠĚŝĐŽƐ., Ed. Rocca, Buenos Aires, 1991. T ) ŽĞƐ WĂLJͲĨŽƌͲWĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ /ŵƉƌŽǀĞ ƚŚĞ YƵĂůŝƚLJ ŽĨ ,ĞĂůƚŚ ĂƌĞ͍ Annals of Internal Medicine. Agosto, 2006. T ¦ ^6 ! & WƌŝŶĐŝƉĂůƐ ĂŶĚ ŐĞŶƚƐ. Harvard Bussines School Press, Boston, 1992. Prendergast, C. dŚĞ WƌŽǀŝƐŝŽŶ ŽĨ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ ŝŶ &ŝƌŵƐ ! ` ! + *( 7-63, 1999. & ; ) dŚĞŽƌLJ ĂŶĚ WƌĂĐƟĐĞ ŝŶ ƚŚĞ ĞƐŝŐŶ ŽĨ WŚLJƐŝĐŝĂŶ WĂLJŵĞŶƚ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ W6 ? ; ^ 4! ) V ( ) + = < <(() =kk< % ůŝĐŝƟŶŐ 'WƐ͛ ƉƌĞĨĞƌĞŶĐĞƐ ĨŽƌ ƉĞĐƵŶŝĂƌLJ ĂŶĚ ŶŽŶ ƉĞĐƵŶŝĂƌLJ ũŽď ĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐƟĐƐ ! ` > 6 ) =k *= , ( =kk< 6 ŝŶĐĞŶƟǀĞƐ ŝŶ Ă ƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞͲďĂƐĞĚ ĐŽŶƚƌĂĐƟŶŐ ƐLJƐƚĞŵ. > 6 # & 6) V *') = q% =kk*w) * , = ) H # dŚĞ ĐŽŶŽŵŝĐ /ŶƐƟƚƵƟŽŶƐ ŽĨ ĂƉŝƚĂůŝƐŵ) Z # ) W6 [

T ) < '( Wouters A. ůƚĞƌŶĂƟǀĞ WƌŽǀŝĚĞƌ WĂLJŵĞŶƚ DĞƚŚŽĚƐ͗ /ŶĐĞŶƟǀĞƐ ĨŽƌ /ŵƉƌŽǀŝŶŐ ,ĞĂůƚŚ ĂƌĞ ĞůŝǀĞƌLJ. Partnerships for Health Reform. Primers ` T ^ $ - 6 ) ? ) %; % " ) < ' " ?T&H ŶĐƵĞƐƚĂ ĚĞ ŽŶĚŝĐŝŽŶĞƐ ĚĞ sŝĚĂ q Vw =kk< ) T ĐƚŽƌĞƐ LJ ŐĞŶĚĂ ĞŶ Ğů ^ŝƐƚĞŵĂ ĚĞ ^ĂůƵĚ ƌŐĞŶƟŶŽ͘ DŝŶŝƐƚĞƌŝŽƐ ĚĞ ^ĂůƵĚ WƌŽǀŝŶĐŝĂůĞƐ͗ ů ĂƐŽ ĚĞ dƵĐƵŵĄŶ) ! T TU; ) ) T +*) -! % ) % $ ) %$ =kk(

215

Se terminĂł de imprimir en DĂ­ciembre de 2011 ? %