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Situações clínicas que surgiram em tratamentos virtuais
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Emulando uma análise face a face, nos cumprimentamos face a face e então ele se deitou em sua cama e desligou a câmera, como se estivéssemos no cenário analítico , para depois nos despedirmos face a face. Em geral, o paciente foi e continua sendo pontual, ele me avisa com antecedência de suas ausências ou se chegará atrasado ou chegando à sessão.
O presente trabalho trata da análise iniciada há um ano e meio com um paciente de 29 anos, solteiro e sem filhos. Tudo começou totalmente online, por videochamada, durante o mês de outubro de 2020. Em outubro de 2021 fomos nos ver pessoalmente, realizando primeiro uma das três sessões da consulta e depois as três. Neste breve trabalho quero mostrar o impacto na dupla analítica do passo de estar em análise completamente online por um ano, para se ver pessoalmente.
Há dois antecedentes principais da personalidade do paciente que acho importante destacar: a predominância de seu funcionamento limítrofe e a vivência de desamparo ou abandono com particular intensidade tanática.
Ele é um alcoólatra em recuperação, abstinente por 3 anos, que consumiu grandes quantidades de álcool quase todos os dias por 10 anos, e que luta constantemente com uma tendência autodestrutiva que é especialmente sustentada pela identificação patológica com um pai, também alcoólatra . Outro aspecto relevante de sua biografia é que a paciente nasceu com um gêmeo natimorto, após o qual a mãe sofreu uma profunda e longa depressão pós-parto, com ocasionais, mas intensas explosões de violência e uma consequente doença crônica na visão, hoje praticamente cega.
Desde o início, em outubro de 2020, mantivemos a análise com frequência de três sessões semanais online por videochamada. Durante um ano, as restrições de circulação devido à pandemia, o distanciamento físico do meu escritório e o quão “fácil” era conectar online foram os motivos manifestos para a dupla manter a análise no modo virtual. De minha parte, acho que foi difícil para mim facilitar o encontro presencial e tive um cuidado especial durante algum tempo para não forçá-lo. Talvez eu estivesse confortável em manter a virtualidade na relação analítica com a desculpa de que começamos assim; Eu também tinha uma certa noção de que procurava consciente e inconscientemente me eximir de vivenciar pessoalmente e no mesmo quarto os intensos sentimentos de abandono desse paciente gravemente doente, ou talvez fantasiasse não ser colonizado por eles. Algo que evitei naquela época, ou algo que me acomodou daquele relacionamento virtual. O que eu evitava me parecia mais claro à medida que o processo avançava e principalmente ao conhecer o paciente pessoalmente.
No primeiro ano de análise fez importantes mudanças na sua vida laboral, que ele experimentou manifestamente como um caminho para a liberdade, afastando-se dos pais por ter mais recursos económicos. Pareceu-me que ele estava fugindo da casa paterna, o que interpretei como uma tentativa de se desidentificar de um objeto patológico, e também como uma forte necessidade de não depender e de se "ampliar" , como com uma armadura refúgio que permitiu que ele mantivesse uma asca de pseudo maturidade na qual se tornaria ativo e decisivo quando começasse a entrar em contato asca
contato com seus sentimentos depressivos. A mesma coisa aconteceu na transferência, ele se mostrou continuamente exagerando assim na análise: o grande homem decisivo. Com o passar do tempo, vejo que a virtualidade nos permitiu manter o conluio de não entrar em seus sentimentos depressivos; Pareceu-me positivo que esse homem com grave funcionamento limítrofe, sempre à beira da recaída no alcoolismo, buscasse a independência ampliando-se diante do mundo (e de seu analista). Muitas vezes me peguei pensando em sessão sobre o necessário fortalecimento de Yoico nele e, de fato, parece-me que o favoreci mais de uma vez, encorajando-o.
Percebi que ele ficava muito ansioso, o que ativava um funcionamento inconsciente que visava manter a mãe-analista entretida e interessada. Então eu senti que ele estava me trazendo “histórias fantásticas ” para a sessão, fazendo um grande esforço para me mostrar algo muito interessante, para capturar minha atenção e para eu mantê-lo investido. Na sessão, a mãe deprimida que o desnudou quando ele era bebê não podia ser reeditada, nem a mãe violenta.
O acima ainda é repetido na análise. Nesses momentos e atualmente em geral tenho um registro contratransferencial de um certo cansaço e preocupação (medo de uma recaída no alcoolismo?), e muitas vezes sinto vontade de acalmá-lo, que mal consigo conter. Acho que ele mostra constantemente na transferência como é difícil permanecer um sujeito passivo com uma mãe desvitalizada, com a qual ele faz uma transformação no oposto e se torna ocupacionalmente resoluto, atraente e vital. Associações sobre cirurgias milagrosas ou sobre pessoas cujas vidas foram salvas com equipamentos de ressuscitação não são incomuns neste momento. No período virtual, frequentemente aparecia no discurso do paciente um pai que permanecia passivo diante dos estados violentos de uma mãe que estava depressiva, depressiva, mas não morta, mas raivosa, ou apenas viva para destruir explosivamente e depois retornar a um morrer melancólico Estado. Embora ele praticamente não trouxesse sonhos para a sessão, nesse período ele também frequentemente associava a zumbis e guerras; especialmente com o filme "Guerra Mundial Z" , em que o herói laboriosamente teve que atravessar o planeta para encontrar uma cura (a cura para seus próprios sentimentos depressivos? mãe morta-viva ou o pai zumbi? ou todas as opções acima!?)
Outro aspecto do processo que se desenrolou na análise virtual é que o paciente, nos momentos de maior angústia, procurou manter uma relação fusional com o analista desde o início da videochamada, um esforço de indiferenciação que foi rapidamente rompido pela meu silêncio. Com angústia ele me perguntou em muitas ocasiões: “ você está aí?” . A primeira vez que ele fez isso, em meus devaneios eu tinha uma lembrança vívida de que na noite anterior minha filha de 4 anos acordou no meio da noite, me ligou e no escuro me perguntou “ papai, você está aí?” . O reconhecimento dessa memória me comoveu e me fez fantasiar sobre o paciente como uma criança pequena que precisava de um pai-analista tranquilizador, que tolerava suas birras (agressões) que não se permitia na sessão, muito pelo contrário, pois mantinha essa atitude de um grande homem aparentemente bem-comportado em análise. Acho que a agressão só poderia se desdobrar no cenário analítico presencial, que comentarei mais adiante.
O medo inconsciente de que o objeto não responda (porque foi danificado) esteve presente desde o início e pôde ser trabalhado mais profundamente com a transição para a presença; Esse passo possibilitou trabalhar mais de perto as angústias da intrusão como consequência da busca de fusão com o objeto, ou o medo de ser invadido pela própria identificação projetiva com as consequentes fantasias persecutórias de retaliação.
retaliação.
No primeiro ano, a angústia relacionada à perda do objeto ou o medo dele na transferência também foi evidenciada por meio de mensagens de WhatsApp que o paciente me enviava de tempos em tempos, o que me parece ter a função de manter ao objeto a uma distância razoável, nem tão longe que desapareça, nem tão perto que o invada; o suficiente para saber que o objeto estava presente (ou vivo) e não o despiu. Nesse paciente borderline funcional, traumas precoces marcados pela presença ausente dessa mãe aparentemente deprimida (gêmea natimorta) que retirou seu amor do bebê-paciente, e que então agiu com violência contra ele, deixaram a marca de uma experiência dolorosa. o objeto primário em sua função materna.
Caímos repetidas vezes na já mencionada repetição de atrair a atenção da mãe-analista com meus consequentes sentimentos contratransferenciais de acalmá-lo e me sentir impelido a responder a essas mensagens no WhatsApp. Ao tentar interpretar o WhatsApp nas sessões online, percebi que muitas vezes entramos no reino dos não representados, obtendo poucas associações do paciente. Neste ponto do processo, pareceu-me que as intervenções voltadas para a construção eram mais úteis para reconstruir uma história que às vezes não tinha palavras, remetendo a traumas arcaicos, ao que se repete, às angústias primitivas do desamparo, do vácuo , intrusão e separação.
Assim, no primeiro período, na transferência, eu também aparecia ora como figura a que se agarrar, ora como analista idealizado. Mas o analista - suporte, poderia rapidamente se tornar o analista - pai alcoólatra, hierárquico e teimoso. Durante vários meses de análise virtual, a identificação com o pai idealizado que depois se tornou negligente, descuidado (silêncio), gerou uma angústia desorganizadora e que, por sua vez, quando a situação traumática retornasse, poderia levá-lo a atuar na busca regressiva de calma através do álcool. Sinceramente, fiquei preocupado com sua possível recaída, pois muitas vezes ele me contou como estavam: vários dias bebendo álcool dia e noite, passando por situações muito arriscadas de brigas, acordando em lugares que não conhecia, etc. Agora posso ver que ceder ao álcool inconscientemente implica que esse paciente ceda à depressão, que ele rejeita fortemente.
Como mencionei anteriormente, o medo inconsciente de que o objeto não responda aos poucos foi capaz de ser trabalhado na transferência em maior extensão nas sessões face a face, bem como através do enquadramento . Como exemplo: quando toco a campainha do meu escritório abro a porta para ele, ele entra e me observa atentamente fazendo o que imagino ser como um check-up, que deixo ele fazer, pois acho que estamos recuperando o tempo desse ano online ou talvez, estou mostrando a ele que estou lá, viva, com ele.
É importante ressaltar que o passo para nos ver pessoalmente surgiu de uma preocupação dele. Aludindo ao facto de ter de vir trabalhar perto do meu escritório, perguntou-me se podia comparecer pessoalmente e se a reunião seria da mesma forma: cumprimenta-nos cara a cara e depois deita-se no sofá. Ele me surpreendeu com sua pergunta e também me deixou feliz, me deu uma espécie de esperança que acho que foi o que ele sentiu. Senti esperança e medo também. Eu estava disponível para recebê-lo? Não ficou claro para mim; Experimentei a ambivalência de estar feliz por agora conhecê-lo pessoalmente, mas também um certo medo de que a análise mudasse muito, que ficasse mais difícil. Acho que estava mantendo em parte minha fortaleza inconsciente que só conseguia entender por meio da supervisão e da análise face a face. Atualmente tende a me colocar na transferência como um grande
grande homem/guia com quem busca identificar e assimilar minha pontualidade, perseverança, capacidade de pensar e progredir. Por outro lado, continua fazendo um grande esforço para se desidentificar de um pai totalmente patológico, objeto atualmente denegrido, tóxico e fácil repositório de suas projeções.
Pessoalmente, às vezes surgem intensas ansiedades de intrusão como resultado de sua busca inconsciente de fusão com o objeto, mas geralmente não o impedem de assistir às sessões pessoalmente. Acredito que o medo de ser invadido se exprima permanecendo no que me parece um silêncio temeroso, mas principalmente através do corpo, do motor, fazendo um movimento constante dos pés, batendo um contra o outro no sofá, expelindo e espalhando pedaços de lama das solas de seus sapatos. Também coçando a cabeça e deixando flocos de couro cabeludo que vejo cair e se espalhar na almofada do sofá. De outro ponto de vista, esses movimentos, desde o início da análise face a face, foram também o teste inconsciente para ele se ele poderia depositar algo comigo, não mais online, mas para deixar algo tangível (seu desperdício) sem que eu o rejeite ou o ataque. Desde os primeiros momentos em que nos vimos pessoalmente, estava em jogo se eu poderia tolerar o que ele não podia em si mesmo, se ele poderia confiar em mim, se eu o deixaria se sentindo agressivo ou se ele agiria compulsivamente. repetir a desestruturação e abandono tanatótico (tendência ao alcoolismo).
O que mais me impressionou nessas primeiras sessões oi a entrada de outros sentidos na análise, principalmente o olfato na cena analítica. O cheiro dele! Surpreendeu-me o cheiro pungente de mofo ou de roupas secas à sombra, que me fez fantasiar sobre uma criança abandonada, também mendiga. As vezes me sentia fazendo um esforço para aceitar o ar entrando em meus pulmões. Pareceu-me que era a prova de uma necessidade imperiosa de ser apanhado profundamente, que eu aceitava o que é nauseante nele porque, se não aceitasse, ele não toleraria vir pessoalmente. Eu tinha um registro de intensos sentimentos contratransferenciais de auto-exigência (obrigando-me a respirar o ar deles), rejeição, irritabilidade e até desgosto. Tive fantasias de algo podre que rejeitei (gêmeo natimorto no palco?). Essa experiência em análise foi comovente para mim e acho que me permitiu, ao supervisioná-la, perceber e não encenar a identificação projetiva catastrófica do paciente e poder pensar sobre isso, bem como fazer algo útil com esse comunicação.
Com o olhar que permite a passagem do tempo, acho que com esse paciente foi necessário aquele primeiro ano de análise virtual. Acho que ele precisava de um ano para poder confiar no objeto, ele mesmo, de que a catástrofe de nascer com a morte ao seu lado não aconteceria novamente.
Atualmente, com o paciente quase sempre atendendo presencialmente, em meus devaneios muitas vezes tenho em mente imagens de uma dramatização, algo encenado, mas não fingido, que é aquela forte necessidade de agir grande, como dar um salto à frente sem viver os estágios perdidos pelos 10 anos de alcoolismo. Sinto que ele me mostra com esperança, mas também com exaustão suas tentativas de fazer um casal com alguma mulher com quem realizar uma "família feliz" . Isso inevitavelmente (e paradoxalmente) traz à tona inconscientemente a figura dos pais combinados como um objeto confuso e assustador. Esses são momentos de estresse na análise, pois as ansiedades confusas o dominam e le se apega aos modelos de identificação de “ patrocinadores ” de Alcoólicos Anônimos que o guiam pelo modelo de reabilitação de 12 passos. Por sua vez, ele tenta me colocar na transferência como treinador. Ao frustrá-lo, sua agressividade se torna mais evidente, permitindo que ele me critique no meu papel de analista (o que ele nunca fez online). Acho que o acima está acontecendo
acontecendo agora, pois ele tem mais confiança de que não vou morrer de seus ataques, abandoná-lo ou ficar cego. Para finalizar, quero comentar que na análise trabalhamos o quão diferente é fazer a sessão presencial vs. online; Ele enfatiza a obtenção de mais benefícios por estar presencialmente e eu manifestei uma tendência a realizá-los dessa forma, pois acho que isso ajuda o processo a avançar. Ainda o exposto, às vezes ele me pede com antecedência para fazer a sessão online. Acredito que isso, além de muitas vezes ser uma resistência, também mostra essa forma arcaica de esperar que o objeto o mantenha investido, que haja uma mãe-analista viva esperando por ele na consulta, que quer que a criança-paciente comparecer, mesmo que não possa comparecer pessoalmente. E isso o vitaliza.
A necessidade de me manter "entretido" na sessão me parece que não é mais tão necessário. A partir desse vértice, o medo da aniquilação por abandono foi mitigado por meio de interpretações que aprendi a fazer para que não sejam persecutórias ou gerem mais fantasias de abandono. De certa forma, eu “ permito ” que ele bata seus sapatos enlameados no sofá, pois suspeito que há uma integração muito pobre do ego e uma forte necessidade de liberar emoções intoleráveis naquele momento. Acho que nesse momento ele nega a inveja de que sou eu quem pode tolerar seu “desperdício ” , que preserva o objeto e é parte importante do que mantém viva a análise.
Também me parece que me ver na posição de acolhimento na consulta às vezes é intolerável, pois desmascara o sentimento de criança sem recursos e confusa. O outro lado de se sentir assim é o que chamamos em análise de seu tipo de funcionamento “Michael Corleone ” , um tipo atual de pseudo-maturidade que é na verdade uma tentativa de controle onipotente sobre o objeto. Quando estiver no modo Corleone, não comparecer a uma sessão pessoalmente é o mesmo que mesmo que não depender de ninguém; ele cresce como chefe de uma família mafiosa, mas isso o confunde, pois o leva a cenários ilusórios, nos quais ele não precisa do outro. Assim, por exemplo, ele nega os sentimentos de abandono do fim de semana, bem como o impulso agressivo que isso provoca nele, mas atualmente ele está mais permeável às minhas interpretações desse mecanismo.
Com esse paciente, a reencenação de seu nascimento em análise (e de seu gêmeo natimorto), e da dor de sua mãe, foi repetida inúmeras vezes. Mas acho que nós dois, agora, compartilhamos a esperança de que essa dor possa ser representada e dar lugar ao luto necessário.
Cibele e o Smartphone Thércio Andreatta Brasil Instituto da SBPdePA | Representante OCAL da SBPdePA
Sem uma clara percepção da consistência do vínculo entre a analisanda e o analista, recebi a notícia da decisão de Cibele em ir visitar uma internação psiquiátrica. Desde o início, a cerca de dois meses, da nossa relação, o sentimento de confusão e distancia de Cibele só aumentava.
Cibele fora encaminhada a mim por uma colega da minha sociedade com quem se analisou anos antes. Havia a procurado novamente, mas esta não tinha espaço em sua clinica para a acolher, e pensou no meu nome.
Apesar da relutância de Cibele em aceitar, iniciamos as conversar duas vezes na semana, mesmo ela acreditando que talvez uma fosse suficiente. Em seguida às primeiras semanas, Cibele passou a solicitar mudanças nos horários, por ocasiões, primeiro de trabalho, depois por dificuldades em sair de casa (angústia) e razões do tipo organizacional.
Em cerca de 5 semanas já havia contatado seu médico psiquiatra para avaliar uma ideação suicida e uma vontade de tomar comprimidos além dos prescritos, sem me avisar. Após faltar uma sessão e solicitar a remarcação de outra me sinto perdido com o tratamento e chego cogitar não ter condições de atendê-la. Ao visitar a internação, Cibele pergunta se poderíamos manter as consultas de modo virtual, lá dentro.
A Equipe do serviço, que tem restrições quanto visitas presenciais de familiares, aceita que mantenhamos as sessões pelo seu smartphone. Nesse momento, Cibele aceita aumentar a frequência para três vezes por semana. A partir daí, tenho a impressão que nosso vínculo de fato se estabeleceu. A continência oferecida pelo hospital e a possibilidade de nos vermos pela chamada de vídeo possibilitou uma troca distinta daquelas experimentadas até então.
Ao longo de dez dias no hospital, tivemos três sessões. Desde a primeira, Cibele pode falar de modo claro e confiante sobre suas experiências precoces de abandono e desídia. Quando era encontrada horas depois em seu berço no piso superior da casa com fezes por todo lado. Também podemos falar sobre o modo inadequado que um adulto a chamava para sentar em seu colo e solicitava carícias quando menina, configurando uma cena de AS.
São nessas sessões que Cibele pode trazer sonhos ricos em detalhes e que o trabalho da análise se aprofundou, gerando intimidade e crescimento da capacidade de pensar. Mantendo isso após a alta hospitalar nas sessões seguintes. Reforçando o vínculo analítico.
Discussão
Pensei em trazer esse breve relato para abrir uma conversa entre os colegas presentes no encontro sobre o uso da ferramenta virtual nos atendimentos. Sabemos que cada um irá fazer uso desse instrumento conforme pode e deseja. A virtualidade pode favorecer um modo de se isolar e não tocar em assuntos doloridos, mas também ser uma ponte que irá ligar duas mentes afim de se encontrarem. Penso que caberia uma reflexão sobre o enquadre analítico e setting aqui. Quero trazer breves trechos de um trabalho de Rosine Josef Perelberg psicanalista britânica nascida no Brasil e atual presidente da Sociedade Britânica, chamado O Divã Vazio:
Bleger (1967) e Winnicott (1971), cada um em sua abordagem própria, reconhecem a existência do setting
Cibele e o Smartphone Thércio Andreatta Brasil Instituto da SBPdePA | Representante OCAL da SBPdePA
setting como um estado transicional entre a simbiose (Bleger) e a potencial reunião (Winnicott).
Green caracteriza a situação analítica como associação psicanalítica. O setting não tem valor apenas como uma metáfora para outro conceito como os sonhos, o tabu do incesto, parricídio, cuidado materno e assim por diante. De acordo com Green, o setting contém um paradigma triangular que une três polaridades: sonhos (narcisismo), cuidado materno (da mãe, de acordo com Winnicott), e a proibição do incesto (ou a função paterna, de acordo com Freud). A simbolização do setting é, portanto, a simbolização da estrutura inconsciente do complexo de Édipo, a qual é provocada pelo setting.
O enquadre analítico e a relação simbiótica
No que é hoje considerado seu trabalho clássico, Bleger (1967) elaborou uma distinção entre o “ processo analítico ” e o “ enquadre analítico ” . O processo “é aquilo que é estudado, analisado e interpretado ” ; o enquadre é um “ não-processo ” , no sentido que é criado a partir de constantes dentro dos limites em que o processo ocorre. Bleger inclui no enquadre psicanalítico “ o papel do analista ” (p. 511). O enquadre constitui um “ mundo fantasma ” , sempre ali, a não ser que esteja omisso.
Bleger acredita que o enquadre silenciosamente contém e é o veículo de simbiose com a mãe. Ele sugere que o enquadre é a própria compulsão a repetição. É pela continuidade do enquadre que a parte psicótica da personalidade do paciente, o não-ego, pode ser expressa. Bleger, sobretudo, também sugere que existem dois enquadre analíticos: “ um que é sugerido e mantido pelo analista, e conscientemente aceito pelo paciente, e um outro, proveniente do “ mundo fantasma ” , no qual o paciente projeta ” (1967, p. 511). Aquilo que é mais primitivo (a não-diferenciação), de acordo com Bleger, repete-se no enquadre. Ao observar o jogo com que brincava seu neto Ernest de 18 meses, Freud deu-se conta que quando jogava o carretel de algodão, a criança dizia “fort” [desapareceu]; ele então o puxava de volta e dizia “da ” [encontrei]. Isso é entendido por Freud como uma tentativa de dominar as idas e vindas da mãe. Outra perspectiva destaca que a criança está, na verdade, jogando o carretel de algodão dentro do berço e portanto, quem sabe, também explorando a natureza do seu próprio desaparecimento da mente da mãe. Quem ela é quando ela se vai? Presença e ausência, marcos do início dos tempos, são ligados a consciência da existência do pai. Tempo, espaço, ausência, fantasia e sexualidade são conectados de forma indissolúvel. As observações de Freud haviam ganho um sentido comovente quando seu livro foi publicado, já que Sophie, a mãe de Ernest, havia morrido em janeiro de 1920, aos 27 anosdesconcertantemente, para nós hoje, de gripe espanhola.
Pode-se sugerir que esse é a primeira narrativa. Um objeto estava lá, era então perdido, e após recuperado. O processo analítico, com sua ênfase nas idas e vindas do paciente, e também nas do analista, com seus fins de semana e períodos de férias, reproduz essa sensação de temporalidade para os pacientes, por vezes introduzindo-os a uma sequência de ausência e presença.
Por fim, Green diz que, quando segura seu filho, a mãe deixa a impressão de seus braços na criança, e isso constitui uma estrutura enquadradora que, na sua ausência, contém a perda da percepção do objeto maternal e a alucinação negativa deste. A estrutura enquadradora é o resultado da internalização do ambiente maternal criado pelo cuidado materno. É a “ matriz primordial da catexia que está por vir ” .
