Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация by Dmitriy Golosnoy

НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ: НЕЙРОМОНИТОРИНГ, ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ

Том 2

2008

К , А . З Х а Ъ

О С Е га51аЬ.пагос].ги

Данная книга представлена исключительно в ознакомительных целях. Любое коммерческое и л и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено. Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов. Все авторские права сохраняются за правообл адател ем.

НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ: НЕЙРОМОНИТОРИНГ, ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ Том 2 Под общей редакцией и при участии члена-корреспондента НАН и АМН Украины, профессора Л. В. Усенко и профессора Л. А. Мальцевой

Днепропетровск АРТ-ПРЕСС 2008

УДК 617.51-001-08-039.73 ББК 56.13 Н 45

А в т о р с к и й коллектив: д-р мед. наук, проф. Л. А. Мальцева; чл.-корр. НАН и АМН Украины, заслуженный деятель науки, лауреат Государственных премий Украины и России, д-р мед. наук, проф. Л. В. Усенко; д-р мед. наук, проф. Ю. Ю. Кобеляцкий; канд. мед. наук, доц. Г. В. Панченко; канд. мед. наук, асс. А. А. Криштафор; асс. И. А. Йовенко; асс. А. В. Царев; врач В. Г. Черненко; клин. орд. Л. Феблес-Аникеева. Рецензенты: проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца МОЗ Украины (г. Киев), лауреат Государственной премии Украины, д-р мед. наук, проф. Л. П. Чепкий; заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца МОЗ Украины (г. Киев), заслуженный деятель науки и техники Украины, главный анестезиолог МОЗ Украины, д-р мед. наук, проф. Ф. С. Глумчер.

Монография посвящена актуальным вопросам современной медицины критических состояний - нейрореаниматологии. На основании последних литературных данных, посвященных этой теме, отражены узловые вопросы нейромониторинга; интенсивной терапии черепно-мозговой травмы; ишемического и геморрагического инсультов; внезапной коронарной смерти; кардиопульмональной и церебральной реанимации; восстановительной и реабилитационной терапии. Предназначена для студентов и врачей-интернов высших медицинских учебных заведений Ш-1У уровней аккредитации, а также врачей-анестезиологов, курсантов высших медицинских заведений (факультетов) последипломного образования.

Н 45

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация : [монография] / под общей ред. чл.-корр. Н А Н и А М Н Украины, д-ра мед. наук, проф. Л. В. Усенко и д-ра мед. наук, проф. Л. А. Мальцевой. - Том 2. - Днепропетровск : АРТ-ПРЕСС, 2008. - 278 с. + вкл. 15ВЫ 978-966-348-166-1 (общий) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2) Монограф1я присвячена актуальним питаниям сучасно'1 медицини критичних с т а ш в нейрореашматологп. На основ1 останшх л1тературних даних, присвячених цш тем1, вщображеш вузлов1 питания нейромонггорингу; штенсивно'1 терапи черепно-мозково'1 травми; 1шем1чного й геморапчного шсульпв; раптово'1 коронарноТ смерт1; кардюпульмональноТ й церебральной реашмацп; вщновлювальноУ та реабштацшноТ терапи. Призначена для студенев 1 л1кар1в-штершв вищих медичних навчальних заклад1в Ш-1У р1вн1в акредитаци, а також л1кар1в-анестезюлопв, курсант1в вищих медичних заклад1в (факультете) шслядипломноТ осв1ти.

УДК 617.51-001-08-039.73 ББК 56.13 15ВЫ 978-966-348-166-1 (общий) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2)

Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко, Ю. Ю. Кобеляцкий, Г. В. Панченко, А. А. Криштафор, И. А. Йовенко, А. В. Царев, В. Г. Черненко, Л. Феблес-Аникеева, 2008 © АРТ-ПРЕСС, техническое оформление, 2008

СОДЕРЖАНИЕ ЧАСТЬ 3. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 7 3.1. Эпидемиология ишемического инсульта 7 3.2. Определение и классификация клинических форм острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу ....8 3.3. Молекулярные и клеточные механизмы повреждения головного мозга при ишемическом инсульте 14 3.3.1. Ишемический каскад при остром инсульте 14 3.3.2. Ишемический апоптоз нейронов. Феноптоз-программированная смерть организма - миф или реальность? 16 3.3.3. Механизм ишемического и реперфузионного повреждения головного мозга 25 3.4. Организация оказания медицинской помощи и вопросы диагностики при ишемическом инсульте 26 3.4.1. «Цепочка выживания» после инсульта 26 3.4.2. Категории инсультных отделений 28 3.4.3. Диагностическая визуализация 30 3.4.4. Мониторинг витальных и неврологических функций 33 3.5. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание экс-трацеребрального гомеостаза 36 3.5.1. Респираторная терапия 36 3.5.2. Коррекция циркуляторных нарушений 37 3.5.3. Характеристика препаратов для антигипертензивной терапии при ишемическом инсульте 44 3.5.4. Уровень гликемии 60 3.5.5. Температура тела 60 3.5.6. Водно-электролитный баланс и осмолярность 60 3.6. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание интрацеребрального гомеостаза 61 3.6.1. Тромболитическая терапия 61 3.6.2. Антиагрегантная терапия 64 3.6.3. Антикоагулянтная терапия 64 3.6.4. Гипотермия 65 З.6.5., Перфторуглероды 65 3.6.6. Профилактика и терапия отёка и набухания головного мозга 66 3.6.7. Препараты, противопоказанные в остром периоде ишемичес кого инсульта 67 3.6.8. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на догоспитальном этапе 68 3.6.9. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на госпитальном этапе 69 3

3.7. Профилактика инсультов 3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга

71 76

ЧАСТЬ 4. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ 4.1. Внезапная сердечная смерть 4.1.1. Введение 4.1.2. Терминология 4.1.3. Формулировка 4.1.4. Эпидемиология и статистические данные 4.1.5. Внезапная сердечная смерть и физические нагрузки 4.1.6. Проблемы классификации ВСС 4.2. Основные причины и механизмы развития внезапной сердечной смерти 4.2.1. Этиология внезапной сердечной смерти 4.2.2. Патогенез внезапной сердечной смерти 4.2.3. Патоморфологические изменения при внезапной сердечной смерти 4.3. Прогнозирование внезапной сердечной смерти 4.3.1. Факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти в популяции 4.3.2. Стратификация факторов риска внезапной сердечной смерти 4.3.3. Предикторы внезапной сердечной смерти 4.3.4. Триггеры внезапной сердечной смерти 4.4. Клиническая картина внезапной сердечной смерти 4.5. Реанимация при внезапной сердечной смерти 4.6. Тендерные аспекты внезапной сердечной смерти 4.7. «Спортивное сердце» и внезапная сердечная смерть 4.8. Сотрясение сердца как причина внезапной сердечной смерти в спорте 4.9. Возможные ятрогенные причины возникновения внезапной сердечной смерти 4.10. Профилактика внезапной сердечной смерти

81 81 81 81 81 82 83 84

ЧАСТЬ 5. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 5.1. Введение в проблему 5.2. Сердечно-легочная и церебральная реанимация 5.2.1. Основные этапы угасания жизненных функций организма 4

85 85 89 91 92 93 95 106 123 125 126 127 131 134 139 147

155 155 158 158

5.2.2. Признаки клинической смерти 159 5.2.3. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации 160 5.2.4. Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации 160 5.2.5. Стадии сердечно-легочной и церебральной реанимации (по П. Сафару) 161 5.2.6. «Цепочка выживания» 162 5.3. Первая стадия: элементарное поддержание жизни (Вазю Ше 8ирроП-ВЬ8) 162 5.3.1. Этап А: контроль и восстановление проходимости дыхательных путей 162 5.3.1.1. «Тройной приём» 162 5.3.1.2. Форсирование открывания рта и ревизии полости рта 163 5.3.1.3. Инструментальные методы восстановления проходимости дыхательных путей 167 5.3.1.4. Устойчивое положение на боку 167 5.3.1.5. Алгоритм оказания помощи при обструкции верхних дыхательных путей инородным телом 170 5.3.2. Этап Б: искусственное поддержание дыхания 171 5.3.3. Этап В: Искусственное поддержание кровообращения.... 172 5.3.3.1. Прекардиальный удар 172 5.3.3.2. Компрессия грудной клетки 172 5.3.3.3. Прямой массаж сердца 177 5.4. Вторая стадия: дальнейшее поддержание жизни (Айуапсес! П& 8ирроП-АЬ8) 177 5.4.1. Этап Г: медикаментозная терапия 177 5.4.1.1. Пути введения лекарственных препаратов 177 5.4.1.2. Фармакологическое обеспечение реанимации 178 5.4.2. Этап Д: электрокардиографическая диагностика механизма остановки кровообращения 178 5.4.3. Этап Е: дефибрилляция 179 5.4.4. Особенности проведения СЛР и условия ее прекращения 180 5.5. Третья стадия: длительное поддержание жизни (Рго1оп§еп НГе §ирроП-РЬ8) 182 5.5.1. Этап Ж: оценка состояния больного 182 5.5.2. Этап 3: восстановление нормального мышления 182 5.5.3. Этап И: интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем 182 5.6. Постреанимационная болезнь 182 5.7. Смерть мозга 191 5

ЧАСТЬ 6. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ

195

6.1. Исторический очерк 195 6.2. Механизмы развития фибрилляции желудочков 200 6.3. Фибрилляция желудочков с позиций нелинейной динамики и теории хаоса 202 6.4. Электрическая дефибрилляция сердца - важнейшее звено в комплексе сердечно-легочной реанимации 206 6.5. Теории механизма электрической дефибрилляции сердца 208 6.6. Проблема поиска оптимальной формы дефибриллирующего импульса :.208 6.7. Техника проведения электрической кардиоверсии 217 ЧАСТЬ 7. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ 7.1. Механизмы повреждения и восстановления нейронов 7.2. Неврологические и когнитивные расстройства после перенесенных критических состояний, сопровождающихся церебральной недостаточностью 7.3. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии 7.3.1. Виды и принципы церебральноориентированной терапии 7.3.2. Церебральноориентированная медикаментозная терапия 7.3.2.1. Общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия 7.3.2.2. Неспецифическая церебральноориентированная терапия 7.3.2.3. Специфическая церебральноориентированная терапия 7.3.2.4. Церебропротекция 7.3.2.5. Церебральная ресусцитация 7.3.2.6. Церебральная реконвалесценция 7.3.3. Немедикаментозная терапия 7.3.4. Профилактика послеоперационных когнитивных дисфункций Рекомендованная и использованная литература

219 219 223 225 225 226 226 227 228 230 250 251 252 258 260

ЧАСТЬ 3 ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 3.1. Эпидемиология ишемического инсульта Согласно данным ВОЗ, инсульт ежегодно поражает в мире около 20 млн человек, из которых 5 млн умирают вследствие инсульта. Из 15 млн, которые выживают, приблизительно одна треть инвалидизирована и нуждается в постороннем уходе в повседневной жизни и по меньшей мере 1 из 6 пациентов переносит повторный инсульт в течение последующих 5 лет. Частота инсульта в экономически развитых странах равняется 150 на 100 ООО населения/год. В Украине в 2001 г. этот показатель составил 307 на 100 000 населения/год [1]. В течение трех десятилетий популяционно частота инсульта в большинстве стран прогрессивно возрастает; с 1985 года она увеличилась почти в 4 раза, в то время как ишемическая болезнь сердца - в 1,57 раза, а гипертоническая болезнь - в 1,96 раза. За последние три десятилетия изменилась и структура инсультов за счет прогрессирующего увеличения инфарктов мозга. Если до 1945 года соотношение кровоизлияний в мозг и инфарктов мозга колебалось от 2:1 до 4:1, то во время Второй мировой войны достигло 7:1. Массивное кровоизлияние в мозг послужило причиной смерти Т. Рузвельта, от геморрагического инсульта умер И. Сталин, четыре инсульта перенес У. Черчилль. Уже с конца 1950-х годов соотношение между кровоизлияниями в мозг и инфарктами начало изменяться в противоположную сторону и в 1970-х годах в большинстве высокоразвитых стран оно достигло современного соотношения 1:4. На сегодняшний день среди миллионов людей, перенесших инсульт, ишемическая форма наблюдается более чем в 80 % случаев. Однако среди выживших только у 10 % неврологический дефицит почти полностью подвергается обратному развитию, и больной возвращается к прежнему труду [2, 3]. По данным Н. Е. Полищука и Д. В. Гуляева (2003), в Украине сложилась крайне опасная ситуация, связанная с последствиями инсульта. В отличие от многих других стран, где инсульт занимает среди причин смерти третье место, в Украине он значительно опередир злокачественные новообразования и уверенно занимает второе место. Смертность от инсульта среди мужчин в возрасте 45-74 лет составляет 606, среди женщин - 408 человек на 100 тыс. населения. Это соответственно в 11,2 и 12,75 раза выше по сравнению со Швейцарией и в несколько раз выше по сравнению с другими странами Европы. Даже в сравнении с Россией, от которой Украина мало отличается по социально-экономическому развитию и структуре системы здравоохранения, смертность от инсульта среди мужчин в 1,5 раза, а среди женщин - почти в 2 раза выше. При этом статистика инсульта в Украине имеет тенденцию к дальнейшему ухудшению, тогда как во многих других странах ситуация существенно улучшается. Авторы отмечают, что смертность от инфаркта миокарда снижается, однако это нельзя объяснить улучшением в материальной сфере, причина скорее заключается в действенной реорганизации кардиологической службы и внедрении в практику современных мировых стандартов.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Это обуславливает необходимость пересмотра существующей стратегии интенсивной терапии острого периода ишемического инсульта, опираясь на современные международные рекомендации, которые базируются на принципах доказательной медицины. 3.2. Определение и классификация клинических форм острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений), иногда общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и другие), подтвержденных или нет данными компьютерной томографии, которые сохраняются более 24 часов либо приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [4]. Понятие «ишемический инсульт» соответствует гипоксическому поражению участка паренхимы головного мозга, возникающему в результате уменьшения кровотока в определенной зоне мозга и недостаточного обеспечения метаболических потребностей нервной ткани этого участка при дефиците перфузионного давления. Выделяют ряд факторов риска развития ишемического инсульта (табл. 3.1). Причинами ишемического инсульта выступают (табл. 3.2): 50 % - осложнения атеросклероза сонных, позвоночных и внутримозговых сосудов; 22 % - стенозы и окклюзии внутримозговых артериол; 18 % - кардиогенная эмболия; 10 % - нарушения микроциркуляции. Таблица 3.1 Факторы риска ишемического инсульта Факторы

Увеличение риска развития

Гипертония

В 6 раз

Гиперлипидемия

В 2 раза

Полицитемия Ишемическая болезнь сердца Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе

Меры профилактики Эндогенные Контроль артериального давления. Регулярный прием антигипертензивных препаратов Диета. Регулярный прием гиполипидемических препаратов (липанор) Консультация гематолога

В 2 раза В 6 раз при аритЛечение ИБС мии На 50 %, в течеРегулярный прием антиагрегантных препаратов ние года после (тиклопедин) ТИА Экзогенные Отказ от курения. В 3 раза Курение Прием препарата никорте Прием оральных Применение противозачаточных средств В 2-3 раза контрацептивов под контролем врача Лечение у нарколога. Алкоголизм В 2 раза Прием препарата эспераль

Часть 3. Ишемический инсульт Таблица

3.2

Причины ишемического инсульта Сосудистые заболевания

Заболевания сердца

Заболевания крови

Атеросклероз Фиброзно-мышечная дисплазия Воспалительные заболевания сосудов: - гигантоклеточный артериит; - системная красная волчанка; - ревматический полиартрит; - гранулематозный ангиит; - сифилитический артериит; - СПИД. Диссекция стенки артерии Липогиалиноз мелких артерий головного мозга Мигрень Тромбоз вен и синусов головного мозга

Ревматическое поражение сердца Бактериальный эндокардит Небактериальный (марантический) эндокардит Миксома предсердия Внутрижелудочковый тромб Аритмии Проляпс митрального клапана Искусственный клапан сердца Внезапная остановка сердца Парадоксальный эмболизм при врожденных аномалиях сердца

Тромбоцитоз Полицитемия Серповидноклеточная анемия Лейкоцитоз Гиперкоагуляционные нарушения системы крови Коагулопатии Эритроцитоз Гемоглобинопатии Лейкоцитозы

Факторы (табл. 3.3).

ишемического

инсульта

подразделяют

на л о к а л ь н ы е

системные Таблица

3.3

Локальные и системные факторы инсульта Локальные

Системные

Морфологические изменения артерий мозга Поражение сердца Изменения шейного отдела позвоночника

Нарушение центральной гемодинамики Нарушение церебральной гемодинамики Нарушение газотранспортной функции крови

По М К Б - 1 0 и ш е м и ч е с к и й инсульт (инфаркт мозга) относится к цереброваскулярным заболеваниям и классифицируется: 163. И н ф а р к т мозга 163.0 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й тромбозом п р е ц е р е б р а л ь н ы х артерий; 163.1 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й э м б о л и е й прецеребральных артерий; 163.2 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий; 163.3 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й тромбозом мозговых артерий; 163.4 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й эмболией мозговых артерий; 163.5 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й неуточненной закупоркой или стенозом м о з г о в ы х артерий; 163.6 инфаркт мозга, в ы з в а н н ы й т р о м б о з о м вен мозга, непиогенный; 163.8 другой инфаркт мозга; 163.9 инфаркт мозга неуточненный.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В зависимости от типа формирования и длительности существования неврологического дефицита Комитет экспертов ВОЗ по сосудистой патологии рекомендует выделять такие клинические формы острых ишемических нарушений мозгового кровообращения: - транзиторные ишемические атаки (ТИА) (регресс неврологической симптоматики до 24 часов); - пролонгированные ишемические атаки с обратимым развитием, или малый инсульт ( т т о г 81гоке) (регресс неврологической симптоматики в пределах 21 дня); - прогрессирующий ишемический инсульт (з&оке-т-еуокйюп); - завершенный (тотальный) ишемический инсульт (ша]ог 81гоке); - лакунарный инфаркт. Ишемический инсульт может быть: - атеротромботическим; - кардиоэмболическим; - лакунарным; - гемодинамическим; - реологическим. Ишемический тромботический инсульт развивается в результате тромбоза, которому способствуют патологические изменения стенки артерии (разрастание интимы, повреждение эпителия, атероматозные бляшки, вызывающие сужение просвета сосуда). После 65 лет атеротромботический инсульт наблюдается в 75 % случаев данного заболевания. Атеросклеротические бляшки поражают крупные экстракраниальные сосуды (сонные, позвоночные артерии), интрацеребральные артерии, преимущественно в местах их деления и извитости. Нарушение мозгового кровообращения ишемического характера связано с редукцией кровотока в магистральных артериях головы в результате стенозирования сосуда, эмболизации, возникающей из-за дегенеративного распада или тромботической закупорки сложных атеросклеротических бляшек. Спектр клинических проявлений связан со степенью стенозирования, размером эмбола, его состава, склонностью к распаду и состоянием коллатерального кровообращения. Большое значение в патогенезе и течении ишемического инсульта имеет патология сердца. Причиной 15-20 % всех случаев ишемического инсульта служит кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга: каждый шестой ишемический инсульт является кардиоэмболическим. Не менее важную роль играют и расстройства системной гемодинамики кардиального генеза, которые могут быть причиной глобальной ишемии мозга. Установлено, что кардиоцеребральные эмболии возникают преимущественно при фибрилляции предсердий (ФП), остром инфаркте миокарда (ОИМ), постинфарктных аневризмах и тромбах в полости левого желудочка, ревматическом поражении сердца. Так, риск развития инсульта у больных с ФП в 5 раз выше по сравнению с лицами того же возраста без ФП. Причиной кардиоэмболической ишемии является ОИМ. У 2,5-4 % больных, перенесших ОИМ, возникает ОНМК. Самый высокий риск ишемического инсульта - на первой-четвертой неделе после ОИМ. Антиагрегантная терапия, начатая в первые часы после развития ОИМ, уменьшает частоту инсульта в 2 раза.

Часть 3. Ишемический инсульт

Ревматические поражения сердца выступают причиной кардиоэмболической ишемии мозга. Наиболее высокий эмбологенный потенциал ревматического митрального стеноза (20 %). Риск развития ишемического инсульта имеется у больных с протезированными клапанами сердца. Около 20-30 % случаев ишемического инсульта составляют лакунарные инфаркты (с развитием мелких очагов некроза), которые локализуются в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечке, стволе мозга и морфологически представляют разновидность белого инфаркта мозга. Лакунарный инфаркт обусловлен поражением (стенозированием, тромбозом) мелких перфорирующих ветвей средней мозговой артерии, задней мозговой артерии и базилярной артерии, которое приводит к развитию локальной ишемии и небольшого инфаркта в бассейне пораженной артерии, что связано как с особенностями архитектоники сосудов (отхождение от сосудов под прямым углом, отсутствие анастомозов), обуславливающими невозможность амортизации при резких колебаниях артериального давления (АД), так и с поражением мелких сосудов, возрастными изменениями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом [5]. По МКБ-10 лакунарный инфаркт классифицируется: С46 «Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных заболеваниях»; С46,5 моторный лакунарный синдром; С46,6 сенсорный лакунарный синдром; С46,7 другие лакунарные синдромы. Лакунарный инфаркт в начале заболевания может иметь форму ТИА или малого инсульта и возникает на фоне повышения системного артериального давления. Общемозговая симптоматика, нарушение сознания и менингиальный комплекс нехарактерны. Исход лакунарного инфаркта обычно благоприятный с частичным дефицитом или полным восстановлением неврологических функций. Гемодинамические ишемические поражения мозгового кровообращения возникают при стенозе экстра- и интракраниальных сосудов, когда артериальное давление падает ниже границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что ведет к гипоперфузии головного мозга. Резкое снижение АД может возникнуть при передозировке гипотензивных средств, при инфаркте миокарда, аритмиях, кровотечениях и др. Ряд гематологических нарушений, таких как полицитемия, диспротеинемия, ДВСсиндром, тромбоцитопеническая пурпура, могут привести к гиперкоагуляции и повышению вязкости крови, что способствует развитию тромбозов в церебральных артериях (реологический инсульт). Периоды после начала ишемического инсульта представлены на табл. 3.4. Таблица 3.4 Периоды после развития ишемического инсульта «Терапевтическое окно» 0

3-6 часов острейший период

24 часа острый

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

21 сутки период

Малый инсульт

6 месяцев 2 года поздний стойкие восстаноостаточные вительный явления период Инсульт со стойкими остаточными явлениями

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Таким образом, первые 3-6 часов после развития инсульта относятся к острейшему, а от 24 часов до 21 суток к острому периоду ишемического инсульта. Именно этот период является самым ответственным в терапии ишемического инсульта, которая в большинстве случаев проводится в реанимационном отделении врачами анестезиологами-реаниматологами. Последующие этапы, включающие поздний восстановительный и период остаточных явлений, является прерогативой врачей-неврологов. Концепция «ишемической полутени» Выявление двух критических порогов кровотока - утраты функции нейронов и утраты клеточного ионного гомеостаза позволило сформулировать концепцию ишемической полутени (ЬсЬетк репишЬга) [6] - основной точке приложения интенсивной терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Ишемическая полутень - это область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра, то есть это ткань в состоянии риска, поскольку кровоток в ней находится между двумя ишемическими порогами и соответствует «критической» перфузии, что не обеспечивает метаболические запросы ткани мозга. Структурно-морфологическая организация нейронов этой области сохранена, но имеется дефект ее функциональной активности - утрата электрической функции нейронов. Вследствие того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в области ишемической полутени становятся чувствительными к любому дальнейшему падению ЦПД, которое может быть вызвано вторичной гиповолемией (после дегидратации), неадекватно проводимой антигипертензионной терапией, быстрым вставанием больного и пр. [7]. К. А. Но88шапп определяет ишемическую полутень как зону с ограниченной доставкой 0 2 , в которой еще сохраняется энергетический метаболизм [8]. С клинической точки зрения значение ишемической полутени состоит в том, что нарушения функции нейронов в ней в течение 1-6 часов имеют обратимый характер. Именно за эту область мозговой ткани и ведется борьба в первые часы и дни заболевания, чтобы сохранить функцию нервных клеток и, следовательно, уменьшить выраженность неврологического дефицита. Динамика функциональных и морфологических изменений нейронов ишемической полутени возможна в двух направлениях: восстановление их функции или трансформация в инфаркт. Первичная зона инфарктного ядра формируется через 3-6 часов с момента появления первых симптомов инсульта. Расширение очага инфаркта продолжается в течение 24-48 часов, возможно и позже в зависимости от степени снижения МК и выраженности аутоиммунной реакции. После этого размеры инфаркта практически не меняются. Время, в течение которого с восстановлением перфузии сохраняется возможность нормального метаболизма и функции, получило название «терапевтического окна». В среднем продолжительность «терапевтического окна», с момента развития инсульта для всех нейронов «ишемической полутени» составляет 3 часа и не превышает 6 часов для нейронов самых периферических отделов на границе с веществом мозга с нормальной перфузией и метаболизмом кислорода [3]. В случае, если артериальная окклюзия носит временный характер или происходит компенсаторное включение коллатеральной сети, мозговой кровоток полностью или частично возвращается в ишемизированный участок. Однако возвращение кровотока

Часть 3. Ишемический инсульт

позже чем через 2 минуты с момента устранения окклюзии, на фоне протекающих уже ишемических процессов, не означает его нормализации. Происходят поэтапные нарушения перфузии головного мозга, и начальная стадия постишемической гиперемии сменяется стадией постишемической гипоперфузии. В механизме развития постишемической гиперперфузии или «роскошной перфузии» лежит не только обильное поступление крови через коллатерали и реканализация окклюзированной артерии, но и высвобождение из ишемизированной ткани вазоактивных и провоспалительных метаболитов, изменение нейрогенных механизмов вазодилатации, а также снижение вязкости крови. Причем имеющийся избыток кровотока не соответствует метаболическим потребностям ткани мозга и сопровождается уменьшением ФЭК. За стадией гиперемии происходит снижение МК ниже доишемического уровня, что является результатом отсроченных метаболических изменений в ишемизированной ткани, вызванных активацией микроглии и синтезом большого количества провоспалительных факторов, ведущих к тяжелым изменениям микроциркуляции и микроваскулярной обструкции. Такое восстановление артериального кровотока, сопровождающееся неполной реперфузией ранее ишемизированной ткани, получило название «невосстановленный кровоток» (по-геЯ<т). Механизмами его формирования считаются: повышение вязкости и внутрисосудистой свертываемости крови; развитие микроваскулярной окклюзии сдавлением капилляров мозга расположенными вокруг отечными астроцитами, повышение внутричерепного давления; формирование отечности эндотелия сосудистого русла, а также постишемическая гипотензия. В постишемическом периоде механизмы саморегуляции мозгового кровотока нарушены, поэтому функциональная активация мозга не приводит к адекватному нарастанию мозгового кровотока. В случае частичного восстановления кровотока компенсаторным включением коллатералей развивается особое динамическое состояние ишемизированной ткани в виде мозаичных изменений уровня перфузии (феномен «пространственной и временной динамики микроциркуляции»). В зоне ишемической полутени и инфарктного ядра возникает чередование зон относительной и/или абсолютной гиперемии и гипоперфузии. Согласно данным экспериментальных исследований, при острой фокальной ишемии мозга «терапевтическое окно» значительно более узкое, чем при глобальной ишемии. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии при экспериментальном моделировании ишемического инсульта у приматов показало значительную индивидуальную вариабельность границ «терапевтического окна» и установило, что обратимые изменения в области ишемической полутени могут сохраняться в течение многих часов, а иногда и нескольких дней после артериальной окклюзии. По данным О. МагсЬа1 е1 а\. (1996), через 18-24 ч после развития инсульта в некротизированной зоне мозга была выявлена ишемизированная, но, возможно, жизнеспособная ткань, характеризующаяся при мозговом кровотоке около 22 мл/100 г в 1 мин очень высокими значениями ФЭК и СЦМ0 2 . Она может избежать формирования инфаркта, и ее следует рассматривать как «подверженную риску инфаркта». У отдельных пациентов «терапевтическое окно» оказалось значительно длиннее установленных ранее 3-6 ч. Такая индивидуальная вариабельность «терапевтического окна» объясняется компенсаторными возможностями коллатерального кровообращения, исходным состоянием метаболизма мозга, реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. В неповреждённом мозге повышение потребления глюкозы и кислорода ведет к прямому увеличению МК, которое может достигать более чем 200 % от исходного

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

уровня. Напротив, в зоне ишемической полутени данный механизм нарушен из-за снижения гемодинамической емкости коллатеральной системы, обеспечивающей соответствие между доставкой метаболитов кровью и потребностями ткани мозга. Как результат это приводит к дисбалансу между высоким уровнем метаболических потребностей мозга и низкой доставкой кислорода [7]. Исходя из вышеизложенного, построение стратегии терапевтического воздействия на зону ишемической полутени должно базироваться на следующих принципах: улучшение доставки кислорода за счет нормализации коллатерального кровотока тромболизисом или реконструктивными вмешательствами на сосудах, снижение обмена веществ головным мозгом путем применения фармакологических препаратов или методов физической гипотермии, предотвращение митохондриального повреждения использованием блокаторов Са2+-каналов и ловушек свободных радикалов, что позволит сохранить зону потенциально жизнеспособной нервной ткани и предотвратить расширение зоны инфарктного ядра [8]. 3.3. Молекулярные и клеточные механизмы повреждения головного мозга при ишемическом инсульте 3.3.1. Ишемический каскад при остром инсульте Выделяют три главных пути ишемического повреждения ткани мозга при снижении МК до 10 мл/100 в 1 мин, хотя точные механизмы его еще полностью не установлены: - неконтролируемое увеличение в плазме клетки концентрации ионов Са2+; - глутаматная эксайтотоксичность; - образование свободных радикалов (рис. 3.1). Пусковым механизмом является вызываемый недостатком кислорода переход от аэробного к анаэробному пути утилизации глюкозы, что создает дефицит макроэргов АТФ и креатинфосфата. Это сопровождается, с одной стороны, избыточным образованием лактата, закислением внутренней среды клеток, кислотным разрыхлением их цитоплазматических мембран с последующим набуханием и отеком клеток мозга. С другой стороны, дефицит АТФ в условиях ишемии приводит к снижению активности мембранных АТФаз К+-активируемой АТФазы цитоплазматической мемб+ + 2+ раны (ТМа , К -насос) и Са -активируемой АТФазы эндоплазматического ретикулума нейронов. Недостаточная активность Ыа+, К+-насоса ведет к повышению внутриклеточной концентрации Ыа+ и уменьшению его трансмембранного градиента. Результатом является гипоксическая деполяризация и повышение возбудимости нейронов, а также поступление в них Са2+ ввиду изменения вектора переноса ионов Са2+ЛМа+-обменником, который при нормальном градиенте ионов Ыа+ служит инструментом удаления Са2+ из клеток. Увеличение содержания Са2+ в нейроплазме, достигаемое этим способом, дополняется затрудненным их депонированием из-за недостаточной интенсивности Са2+-АТФазы эндоплазматического ретикулума, а также поступлением Са2+ внутрь нейронов через потенциалзависимые Са2+-каналы. Гипоксическая деполяризация становится механизмом, запускающим глутамат-кальциевый каскад - последовательность процессов, ведущих к эксайтотоксической (от ехске возбуждать) смерти нейронов. В этой цепи процессов ведущим является деполяризация аксонных окончаний глутаматергических нейронов, широко представленных в мозге.

Часть 3. Ишемический инсульт кровеносный сосу л

лсикоцит выброс медиаторов воспаления

Аксон

снижение продукции энергии

Яе1еаве о* \ д1и1ата1е апс) о1Иег ехс((оЮхт5

Ра И иге о! юше ритря; (пегеавей се!1и1аг N8+ С1-, апс) Са2+ 2+ Катаре Са повреждение митохондрий

гесерЮг

генерация свободных радикалов

АМРА гесер1~

активация протсат

повышение

ЖК

Нейрон

простагландины

разрушение ДНК

арахидоновая кислота

повреждение мембраны

леикотрисны

Рис. 3.1. Последовательность развития ишемического каскада при остром инсульте (по Т. ВгоП, 3. Во§ошз1аУ8ку, 2000)

Деполяризация их сопровождается долговременным и массивным высвобождением в синаптические щели и ближайшее внеклеточное пространство эксайтотоксичных аминокислот (глутамат, аспартат). Будучи медиаторами, аминокислоты активируют в постсинаптических нейронах глутаматные рецепторы NМ^А-типа и изоформы АМРА-рецепторов, ионные каналы которых обладают высокой проводимостью для наружных ионов Са2+. В результате внутриклеточная концентрация Са2+ возрастает на 3-4 порядка.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В столь высоких концентрациях ионы Са2+ активируют многие внутриклеточные ферменты и инициируют процессы, приводящие нервные клетки к некрозу и апоптозу. Активация ферментов семейства каспаз (фосфолипаз, протеаз, нуклеаз), обуславливающих образование оксида азота (N0), свободных радикалов, разрушение внутриклеточных белков, фосфолипидов, нуклеиновых кислот. Активация фосфолипазы А2 ведет к гидролизу фосфолипидов, составляющих структурную основу мембран клеток и внутриклеточных органелл. При гидролизе фосфолипидов образуется арахидоновая кислота, которая в период реперфузии подвергается неферментативному окислению, ведущему к образованию супероксидных форм кислорода (О2-, НО", ОН ). Другим источником образования свободных радикалов является N 0 , который образуется из а-аргинина и кислорода под влиянием Са2+-активируемой ЪЮ-синтазы нейронов. N0 легко превращается в пероксинитрит (ООЫО ) - весьма агрессивную для мембран клеток и митохондрий форму оксида азота. Резкое усиление окислительного процесса и синтеза N0 при недостаточности системы антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидантного стресса, который является одним из универсальных механизмов повреждения тканей при различных патологических состояниях. Процессами, вызывающими реперфузионные повреждения, являются также активация пула полиморфноядерных лейкоцитов, высвобождение провоспалительных цитокинов и образование простаноидов, в совокупности формирующих воспаление в зоне инфаркта [1,9, 10, 11]. Таким образом, определяющее значение в повреждающем действии на нейроны в зоне ишемической полутени имеют последовательно возникающие патофизиологические механизмы (рис. 3.2): - фокальный дефицит мозгового кровотока; - глутаматно-кальциевая эксайтотоксичность; - околоинфарктная деполяризация; - образование свободных радикалов; - оксидантный стресс; - местное воспаление и генетически запрограммированная смерть клеток. 3.3.2. Ишемический апоптоз нейронов. Феноптоз - программированная смерть организма - миф или реальность? Нервная ткань в процессе своего роста и развития постоянно контролируется со стороны генетического аппарата. Как оказалось, сама гибель клеток нервной системы также находится под жестким генетическим контролем. В настоящее время известно два основных механизма клеточной смерти: описанный еще К. Фогтом (1842) и Р. Вихровым (1859) - некроз, и процесс активной програмированной клеточной гибели - апоптоз, обоснованный в 1972 г. английскими учеными Р. К. Кегг е1 а1. (1979). Термин «апоптоз» является производным от греческого и обозначает «отделение», «опадание листьев с дерева». Причем необходимо отметить, что само сезонное опадание листьев (а также созревших плодов) происходит именно путем запуска программы апоптоза, а само наличие этого механизма у растений указывает на эволюционную древность апоптоза [12]. Исторически в работе А. ОкЖзтапп (1951) было получено первое морфологическое описание программируемой клеточной смерти (ПГС) в эмбриональной ткани, причем ав-

Часть 3. Ишемический инсульт Уменьшение объемной скорости кровотока

;

Переход на анаэробный путь дыхания, дефицит макроэргических фосфатов (АТФ)

Г"

Лактат-ацидоз 1

Повреждение АТФ-зависимых механизмов поддержания трансмембранных ионных градиентов

Увеличение осмолярностиУвеличение внутринейронной нейроплазмы, набухание * концентрации Ыа\ Са" * и отек клеток ^ Гипоксическая деполяризация нейронов

Реперфузия

Увеличение высвобождения возбуждающих аминокислот посредством активации потенциал-зависимых Са"-каналов в окончаниях глутаматергических нейронов, затем долговременного ЫО-зависнмого механизма экзоцитоза

Устранение '-блока ЫМОА-реиепторов, их активация глутаматом и увеличение поступления Са^ внутрь нейронов; увеличение высвобождения Са" из внутриклеточных депо \

Глутамат-Са" Эксайтотоксичноо» Активация фосфолипазы А. и ЫО-синтазы, образование арахидоновой кислоты, < простаноидов» оксида азота и супероксидных свободных радикалов (Ом пероксинитрит)

Активация каспаз, деградация цитоскелета и белкового внутриклеточного матрикса

Некроз клеток мозга Запуск генетической программы апоптоза

Повреждение мембран клеток и митохондрий, воспаление

Инфаркт мозга Рис. 3.2. Механизм повреждения клеток мозга при ишемическом инсульте (по И. В Комиссарову, 2003) тор понимал, что здесь имеет место особый вид клеточной смерти, однако считал, что ПГС присуща только эмбриогенезу. В последующем С. ОеОиуе (1964) предложил концепцию «клеточного суицида», указывая, что в определенных условиях клетка может сама себя убить, используя содержимое лизосом. Только в ставшей классической работе I Р. Я. Кегг е1 а1 (1979) представили процесс клеточной смерти как фундаментальное явление клеточной биологии, не менее значимое, чем процесс деления клеток. Авторы показали, что наряду с процессом пассивной смерти клеток - некрозом существует важный физиологический механизм активной смерти клеток, запускаемый активацией так называемых «генов смерти». Исследуя нормальную и патологическую ткани, они обнаружили, что умирающие клетки делятся на 2 категории. В сильно поврежденных тканях

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

преобладали процессы некроза, которые затрагивали целые клеточные поля и характеризовались пассивной дегенерацией клеток с набуханием и фрагментацией органелл, разрушением мембран, лизисом клеток, выходом внутриклеточного содержимого в окружающую ткань и развитием воспалительного ответа. Как было показано позже, некроз всегда обусловлен грубой патологией, его механизмы не требуют затрат энергии и предотвратить его можно, только устранив причину повреждения [7, 13]. Апоптозные клетки в противоположность некротическим не были найдены в соприкосновении друг с другом, а располагались поодиночке или небольшими группами и были разбросаны по всей ткани. Они имели меньший размер, неизмененные мембраны и органеллы наряду с признаками сморщивания цитоплазмы и множественными цитоплазматическими мембраносвязанными выпячиваниями. Благодаря сохранности мембран, не происходило распространения литических ферментов в окружающие клетки, в связи с чем не наблюдалось их повреждения и воспалительной реакции ткани, что в настоящее время признано одним из важных морфологических отличий апоптоза от некроза [14]. И сморщенные клетки, и апоптозные тельца содержали нетронутые массы конденсированного хроматина. Результатом последовательной деструкции ДНК в апоптозных клетках являлась невозможность их репликации (воспроизведения) и участия в межклеточных взаимодействиях, так как эти процессы требуют синтеза новых протеинов. Умирающие клетки эффективно удалялись из ткани с помощью механизма фагоцитоза, включающегося в первые минуты-часы после смерти. После поглощения апоптозных тел соседними клетками они затем сближаются, закрывая собой дефект ткани, таким образом не вызывая изменения архитектоники ткани и в отсутствие признаков воспаления (рис. 3.3). Позже было установлено, что при ограниченной способности к фагоцитозу и сохранении апоптозных клеток в ткани более 1-2 дней их мембраны также дезинтегрируются и возникает «вторичный» некроз (лизис клетки, умершей апоптозной смертью) [12, 13, 14]. АПОПТОЗ Апоптоз

Рис. 3.3. Морфологические отличия между некрозом и апоптозом (по В. Д. Самуилову и соавт., 2000)

Часть 3. Ишемический инсульт

I. Р. Я. Кегт е^ а1. (1979) обнаружили апоптозные клетки и в патологических, и в физиологических условиях. Впоследствии выяснилось, что апоптоз является неотъемлемой составной частью процессов развития и гомеостаза зрелой ткани. В норме организм использует этот генетически запрограммированный механизм в эмбриогенезе для уничтожения «избытка» клеточного материала на ранней стадии развития тканей, в частности в нейронах, не установивших контакты с клетками-мишенями и лишенных таким образом трофической поддержки из этих клеток. В зрелом возрасте интенсивность апоптоза в центральной нервной системе млекопитающих существенно снижается, хотя остается высокой в других тканях. В основе нормальной смены клеток лежат процессы апоптоза. Выраженное подавление апоптозной смерти приводит к развитию онкологических заболеваний. Устранение пораженных вирусами клеток, развитие иммунного ответа также сопровождаются необходимой апоптозной реакцией. Выбор пути гибели, а также жизнеспособность нейронов обеспечиваются целым рядом факторов, основными из которых являются: внутриклеточные протеины (Р-53, Р-57, ЯВ-1 и пр.), называемые «танаканами» или «генами смерти» (Ъе1-1, Ъе1-2, ТЯРМ2Б С-й>8 и пр.). На выживаемость нейронов и переход к гибели также влияет целый ряд неспецифических факторов: уровень энергетических затрат, наличие цитотоксических ионов и радикалов. При достижении критического уровня этих влияний происходит запуск программы гибели. В ответ на воздействие повреждающих факторов физической, химической или биологической природы механизм апоптозной гибели клеток включает следующие этапы: - увеличение внутриклеточного Са2+; - активацию ядерной эндонуклеазы; - фрагментацию ДНК; - стимуляцию активности (АДФ-рибозил) полимеразы; - нарушения синтеза макроэргов в результате истощения пула НАБ + ; - стимуляцию свободнорадикальной деградации биомакромолекул; - гибель клетки [7]. Морфологическими маркерами апоптоза являются апоптозные тельца и сморщенные нейроны с целостной мембраной. Биохимическим маркером, который стал практически идентичен понятию «апоптоз», считают ДНК-фрагментацию. Этот процесс активируется ионами Са2+ и М§ 2+, а ингибируется ионами Ъп2+. Расщепление ДНК происходит в результате действия Са2+ и М§ 2+-зависимой эндонуклеазы. Эндонуклеазы расщепляют ДНК между белками гистонами, высвобождая фрагменты регулярной длины. ДНК первоначально делится на большие фрагменты из 50 и 300 тыс. оснований, которые затем расщепляются на составные части из 180 пар оснований, образующие характерную «лестницу» при сепарации гелевым электрофорезом. Однако получены данные о том, что ДНК-фрагментация не всегда коррелирует с характерной для апоптоза морфологией. Более точным методом подтверждения апоптоза является биологически-гистохимический метод, позволяющий не только зафиксировать факт ДНК-фрагментации, но также наличие важного морфологического признака - апоптозных телец [7]. При фокальной ишемии мозга большинство апоптозных клеток определяются вдоль внутренней границы ишемического ядра, что, возможно, отражает участие апоптозного процесса в расширении зоны инфаркта. Количество апоптозных клеток возрастает в зависимости от продолжительности фокальной ишемии мозга.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

По данным М. СЬорр, У. Ы и 8. Н. СгаЬат, спустя 2 ч. после постоянной окклюзии средней мозговой артерии и через 24 ч. от начала реперфузии в ишемизированном стриатуме находят клетки, подвергшиеся апоптозу, среди которых 90-95 % нейронов, около 5-10 % астроцитов и не более 1 % эндотелиальных клеток. Количество апоптозных клеток увеличивалось максимально через 24-48 ч. после индуцированной ишемии, впоследствии имело тенденцию к снижению, однако оставалось достоверно повышенным, по сравнению с контрольными животными, около 4 нед. после окклюзии. Длительное функционирование апоптоза дополнительно подтверждает динамический характер процесса клеточного умирания и свидетельствует о том, что мероприятия, проводимые даже недели спустя от начала ишемического инсульта, могут защищать ишемизированную ткань мозга [15]. В целом ишемия мозга вызывает фрагментацию нейрональной и в меньшей степени глиальной ДНК, ведущей к апоптозу клеток. Показано, что двухцепочечные разрывы ДНК обнаруживались после 1 часа реперфузии, а одиночные разрывы в течение 1 минуты. Логично, что ишемия мозга одновременно вызывала и повышенную активность ДНК-репарирующих белков. Как показало исследование 8. Ьоуе е1 а1 (1998) ДНК-репарирующие белки - поли-(АДФ-рибоза)-полимераза (РАЯР) и Ки 80 имели высокую активность в первые часы ишемии у пациентов и сохраняли высокий уровень экспрессии в нейронах и глие в течение нескольких последующих дней. Было выявлено, что активация репарирующих белков и в частности РАЯР способна приводить к истощению энергетического потенциала клеток и как результат - нейрональной гибели после ишемического повреждения. Особый интерес представляют результаты исследований, в которых было показано, что культура корковых нейронов мыши, временно лишенная кислорода и глюкозы, погибает по типу «эксайтотоксического» некроза. Однако после блокады эксайтотоксичности NМ^А- и АМРА-каинатными антагонистами, нейроны подвергаются апоптозу, чувствительному к действию ингибитора каспаз 2-УАОТтк. Глутамат - одно из ключевых соединений, которое наряду с глюкозой служит энергетическим материалом для ткани мозга, участвует в биосинтезе углеводов, ГАМК, фолиевой кислоты, обмене ГМФ, обеззараживании аммиака. Однако длительная активация глутаматных рецепторов, наблюдающаяся при нарушении функций нейронов, является фактором, вызывающим клеточную смерть [7]. Так, связывание глутамата NМ^А-рецептором приводит к усилению потока Са2+ в нейрон. Внутриклеточное накопление Са2+ активирует фосфолипазу А2, которая в свою очередь стимулирует освобождение глутамата, тем самым способствуя еще большему повышению уровня внутриклеточного Са2+. Образуемая при этих процессах арахидоновая кислота ингибирует обратный захват глутамата в астроциты и нейроны, при ее метаболизме образуется свободный радикал, который повреждающе действует на нейрональный метаболизм и способствует дальнейшей активации фосфолипазы А2, таким образом поддерживая порочный круг. При параллельном включении в ишемизированном мозге процессов некроза и апоптоза выбор преобладающего механизма смерти определяется несколькими факторами, в том числе тяжестью ишемии, зрелостью нейронов, доступностью трофического обеспечения и концентрацией свободных внутриклеточных ионов Са 2 \ В условиях ш укго низкие концентрации «эксайтотоксинов» индуцируют апоптоз нейронов, в то время как более высокие - некроз [16]. Длительность и тяжесть ишемического инсульта также определяют по тому, какие нейроны станут на путь апоптоза после ишемии т у1уо. Так, при экспериментальном

Часть 3. Ишемический инсульт

моделировании фокальной церебральной ишемии было выявлено, что нейроны, локализующиеся в тяжелой стрессовой ишемической зоне, погибают преимущественно путем некроза, а в зоне с менее выраженной стрессовой ишемией (в зоне ишемической полутени) превалирует механизм апоптоза (рис. 3.4) [15].

Некроз Апоптоз Живые нейроны

Рис, 3.4. Зависимость вида гибели нейронов от длительности и тяжести ишемического поражения (по 8. Н. СгаИат, К. Ж Шскеу, 2002): А Очень кратковременная и невыраженная по тяжести ишемия не вызывает повреждений и изменений в экспрессии генов. Более тяжелая и длительная ишемия вызывает сублетальное повреждение. При этом низкая выраженность повреждения ассоциируется с экспрессией генов, способствующих повышению выживаемости нейронов, таких как Ьс1-2 ингибирующего апоптоз и белки теплового шока (светло-серый цвет). Более пролонгированная или более тяжелая ишемия наоборот индуцирует экспрессию генов, запускающих апоптоз (темно-серый цвет). В случае если ишемия тяжелая и длительная, нарушается энергетический метаболизм в этих зонах с дефицитом макроэргов (АТФ) и нарушением синтеза белков, что приводит к развитию некроза. В, С, О. Изображена схема ишемии в головном мозге крыс после 30, 60 и 90 минут при моделировании окклюзии средней церебральной артерии: 30 мин - сублетальная ишемия, сопровождающаяся экспрессией генов, ингибирующих клеточную смерть и белки теплового шока; 60 мин - летальная ишемия, в центре зона инфарктного ядра, окруженная зоной апоптотических нервных клеток. Если ишемия составляет 90 и более минут, зона некроза расширяется и апоптоз наблюдается только в области кортикальной мантии

Состояние кальциевого гомеостаза в клетках, подвергающихся апоптозу, еще не совсем ясно. В некоторых случаях в апоптозных клетках наблюдаются избыточные концентрации ионов Са2+, что позволило предположить их участие в индукции механизмов апоптозного каскада (например, в активации эндонуклеаз, расщепляющих ядерную ДНК). Вместе с тем, апоптоз может быть приостановлен путем увеличения содержания внутриклеточных ионов Са2+ с помощью активации потенциал-зависимых кальциевых каналов, ингибирования секвестрации кальция или добавления малых концентраций NМ^А в питательную среду. Концентрации внутриклеточных ионов Са2+, ингибирующие апоптоз в симпатических нейронах, значительно ниже (180-240 нмоль) его уровней, опосредующих глутамат-кальциевую токсичность в нейронах (более 5 мкмоль). Возможно, выживание нейронов в значительной мере за-

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

висит от оптимального содержания внутриклеточных ионов Са- 4 , и на первый взгляд парадоксальная гипотеза кальциевой нейропротекции может оказаться реальной [7]. Таким образом, кальциевый гомеостаз является мощной модулирующей системой: при неадекватно низких внутриклеточных уровнях ионов Са2+ нейроны находятся под риском апоптоза и сильно зависят от трофического обеспечения; при промежуточных - условия оптимальны для выживания клеток и их потребность в трофической поддержке минимальна; при повышенных - начинаются цитотоксические процессы некроза. Логично предположить, что избыток внутриклеточных ионов Са2+ участвует в повреждении клеток преимущественно в области центрального инфаркта в первые минуты после начала ишемизации, в то время как их недостаток играет отрицательную роль позже и в основном в зоне ишемической полутени. По-видимому, некоторые клетки проходят через обе эти стадии. Механизмы апоптоза, позволяющие клеткам погибать без признаков выраженного воспаления и высвобождения генетического материала, включаются позже быстрых реакций некротических каскадов - как минимум спустя 1-2 ч. после начала ишемии, начинают проявлять себя в полной мере через 12 ч., достигая максимума активности на 2-3 сутки инсульта. Таким образом, апоптоз наряду с другими отдаленными последствиями ишемии принимает участие в «деформировании» очага инфаркта, дополнительно повреждая зону ишемической полутени. Необходимо отметить, что, являясь крайне энергоемким и прогностически неблагоприятным этапом клеточного цикла, апоптоз играет в случае острой ишемии саногенетическую роль, выступая формой клеточной ауторегуляции и способствуя выживанию поврежденной ткани, поскольку предотвращение немедленной гибели (некроза) позволяет нейронам получить дополнительную возможность структурного восстановления [12]. Механизмы апоптоза «запускаются» тогда, когда вредное воздействие недостаточно сильно, чтобы вызвать некроз [16, 17]. Таким образом, организм отвечает на грозящую опасность массовой гибели клеток своеобразной защитой - самоубийством сравнительно небольшого числа клеток, чтобы последствия патологических воздействий оказались не так велики. Особое место занимает предложенная В. П. Скулачевым (1999) концепция «феноптоза» или запрограммированной гибели всего организма. Механизмом феноптоза может стать запрограммированная дисфункция одного из жизненно важных органов. Примером феноптоза для одноклеточных организмов является самоубийство Е. соН, зараженной вирусом. Так, ряд штаммов Е. соН образуют неактивную форму особой протеазы. В случае если бактерия заражается вирусом, происходит активация этой протеазы, которая в свою очередь инактивирует один из бактериальных белков, необходимый для белкового синтеза (ЕР-Ти), выключая внутриклеточный синтез и убивая клетку, способствуя таким образом ограничению размножения вируса и предохраняя популяцию Е. соН от инфекции. По мнению автора, подобно инфицированным клеткам Е. соН, также и высший организм, зараженный опасным патогеном, становится нежелательным в сообществе себе подобных, поскольку подвергает опасности заражения. Поэтому быстрая гибель сильно инфицированной особи могла бы решить проблему сохранения популяции. В. П. Скулачев считает, что в частности септический шок можно рассматривать как механизм феноптоза, очищающий популяцию животных или сообщество людей от инфицированных индивидуумов. Поскольку при септическом шоке все характеристики указывают, что смерть больного организма хорошо организована самим этим

Часть 3. Ишемический инсульт

организмом, в то время как патогены играют в общем пассивную роль. При этом подчеркивается, что феноптоз является последней линией обороны популяции и в случае, если уровень патогена у заболевшего индивидуума не так высок, чтобы стать реальной опасностью для популяции, тогда триггерный сигнал используется только для привлечения фагоцитов к зараженной области. И наоборот, при превышении патогеном некоторого критического значения запускается весь каскад провоспалительных факторов, ведущих к развитию септического шока. При этом у бактерий имеет место феноптоз в чистом виде, а у человека феноптоз с его массовым самоубийством клеток в жизненно важных органах развивается из исходно полезного для организма ограниченного апоптоза. Реперфузионное повреждение органов, вызываемое взрывом образования активных форм кислорода (АФК) связано, в том числе с активацией программы апоптоза. Так, клетка, образующая АФК, не только повреждает себя, но и становится опасной для ткани. Поэтому она и ее ближайшие соседи должны быть как можно скорее элиминированы. Таким образом, массовая гибель клеток при реперфузии органов будет являться следствием запуска программы апоптоза. Механизм феноптоза при ишемически-реперфузионном повреждении, предложенный автором в ответ на триггерное влияние аноксии, включает в себя (рис. 3.5): 1) восстановление свободных ионов железа; 2) повышение уровня ксантиоксидазы, которая в ответ на появление кислорода в процессе реперфузии образует активные формы кислорода (02~, Н 2 0 2 ), которые в свою очередь образуют гидроксил-радикал (ОН) при окислении Ре2+. При этом действие Ре2+ и ксантиноксидазы может быть блокировано соответственно хелаторами и аллоАноксия

Повышение уровня ксантиноксидазы Хелаторы ионов железа ^ ^ ^ ^ ^

^ ^ ( ^ ^ А л г о пури иол

«Взрыв» АФК при реоксигекации Антиоксид анты, ингибиторы кзспаз Апоптоз клеток - супер продуценте в АФК и их соседей

Дисфункция жизненно важного органа из-за массового апоптоза

Смерть организма Рис. 3.5. Механизм феноптоза, индуцированный аноксией, при развитии реперфузионного повреждения (по В. П. Скулачеву, 1999)

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

пуринолом. Всплеск образования АФК ведет к апоптозу АФК-генерирующих клеток, а также соседних клеток. Массовый апоптоз клеток приводит к дисфункции жизненно важного органа (мозга, сердца и т. д.), что может повлечь за собой гибель целого организма. Исходя из этих позиций, необходимо отметить два момента. С одной стороны, апоптоз, вызванный реперфузией и реоксигенацией, может быть полезен, поскольку он устраняет опасные клетки, образующие АФК. Однако, с другой стороны, апоптоз вреден, поскольку кончают самоубийством так много клеток, что нормальное функционирование жизненно важного органа становится невозможным. Использование блокаторов апоптоза позволит в будущем значительно уменьшить реперфузионное повреждение и выраженность полиорганной дисфункции. Ряд экспериментальных исследований свидетельствуют о существовании возрастзависимой запрограммированной смерти. Так, ограничительный стресс запускает апоптоз, контролируемый белком-шапероном Н§р70 в клетках гладких мышц аорты, а индукция его уменьшается у старых животных. В условиях стресса у таких животных весь пул Н§р70 окажется связанным с денатурированными белками (количество которых возрастает прямо пропорционально со степенью выраженности стресса), поскольку синтез Н§р70 не будет в достаточной мере индуцирован. Вследствие этого количество Нзр70, связанного с фосфатазой ЖК-Р, снизится, активность фосфатазы уменьшится, в результате будет активирован апоптоз. Данный эффект может иметь катастрофические последствия при появлении даже сравнительно небольшой зоны ишемии в мозге из-за массового апоптоза клеток. И его можно рассматривать как зависящий от возраста феноптоз. Исходя из вышеизложенного, В. П. Скулачев предполагает, что инсульт (так же как инфаркт миокарда и рак) может служить механизмом феноптоза, зависящим от возраста, который освобождает популяцию от бесполезных индивидуумов, способных к тому же ухудшать её генофонд. Данная концепция базируется на том факте, что в процессе эволюции жизни возникли специфические биохимические механизмы, действие которых приводит к ситуации, когда интересы особи приносятся в жертву ради процветания сообщества или популяции. Однако механизмы подобного рода выглядят как опасный атавизм, избавление от которого могло бы способствовать ликвидации определенных человеческих недугов и, прежде всего, в основе которых лежит феноптоз. Исходя из этого, автором предложены направления борьбы с феноптозом: - идентификация феноптических болезней человека; - выявление причин феноптоза; - устранение или сведение к минимуму причин феноптоза; описание физиологических или биохимических механизмов реализации феноптоза; - при гиперапоптотических феноптозах, когда апоптоз стимулируется до столь высокого уровня, который уже может быть несовместим с жизнью человека (инфаркт мозга) - разработка методов блокирования сигнала, запускающего массовый апоптоз, и выключения уже начавшегося апоптоза посредством специфических ингибиторов

[18].

Данная интересная концепция, на наш взгляд, проливает свет на фундаментальные представления о генезе ишемического повреждения головного мозга и расширяет наше понимание этой проблемы, позволяя в будущем разработать более эффективные методы как профилактики, так и лечения ишемического инсульта, влияя на конкретные звенья патогенеза.

Часть 3. Ишемический инсульт

3.3.3. Механизм ишемического и реперфузионного повреждения головного мозга Несмотря на то, что восстановление перфузии может спасти жизнеспособные, но функционально неполноценные клетки «ишемической полутени» и восстановить их функционирование, оно может оказывать и пагубное действие - вызвать реперфузионное повреждение ткани мозга. Развитие его связывают с избытком воды, осмотически активных веществ, включением кислорода в процессы свобод норад и кал ьного окисления, увеличением концентрации токсических веществ, усиление асептического локального воспаления, активацию апоптоза (рис. 3.6). О. А. ВагЬег е1 а1. (2001) показали, что ранняя реперфузия выявляется у 61 % обследованных и состоит из 2-х компонентов: питающей (адекватной) и не питающей (неадекватной) перфузии. Почти у 1/3 больных, перенесших ишемический инсульт, наступает ранняя адекватная реперфузия, еще у половины (50 %) обследованных ранняя неадекватная реперфузия, которая затем трансформируется в постишемическую гипоперфузию. Усиление перфузии в зоне сформировавшегося инфаркта мозга может увеличивать риск геморрагической трансформации, являющейся геморрагической фазой ишемического инсульта. Геморрагическая трансформация - распространенное осложнение тяжелого ишемического поражения, она является маркером реперфузии ткани мозга. По анатомо-морфологическим критериям и распространенности различают такие типы геморрагической трансформации: тип 1 - петехиальный геморрагический инфаркт; тип 2 - геморрагический инфаркт; тип 3 - инфаркт-гематома или интраинфарктная гематома. Таким образом, в процессе развития инсульта мозговой кровоток может изменяться от значительной фокальной гипоперфузии до ранней гиперперфузии, которая может быть адекватной или неадекватной, что имеет важное значение для выбора стратегии лечения ишемического инсульта в разные периоды его развития [7].

астроцит

нейрон

наоухание астроцнта

Рис. 3.6. Патофизиологические каскады при ишемическом повреждении головного мозга (по Р. М КосИапек е1 а1, 2002)

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

3.4. Организация оказания медицинской помощи и вопросы диагностики при ишемическом инсульте 3.4.1. «Цепочка выживания» после инсульта Успешная помощь при остром инсульте начинается с признания и населением, и специалистами в области здравоохранения того факта, что инсульт - это неотложное состояние, подобно острому инфаркту миокарда и травме. Большинство пациентов с инсультом не получают адекватную терапию, потому что они не госпитализируются в достаточной степени быстро [19]. Успешная помощь при остром инсульте как неотложном состоянии зависит от цепи из 4 шагов (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Четыре шага в «Цепочке выживания» после инсульта: 1. Быстрое распознавание и реакция на клинические признаки, предупреждающие о развитии инсульта. 2. Быстрая активация службы скорой медицинской помощи. 3. Быстрая транспортировка с уведомлением принимающей больницы. 4. Быстрая и точная диагностика и лечение в больнице

Начало лечения ишемического инсульта в пределах «терапевтического окна» является главным условием эффективности проводимой интенсивной терапии. Медицинский персонал должен быть обучен распознаванию ранних признаков ишемического инсульта, а также терапии ранних осложнений инсульта. Обучение должно включать проведение медицинского обследования, которое должно фокусироваться на оценке уровня сознания, наличии фокальных нарушений, эпилептической активности и распознавании афазии и других серьезных когнитивных нарушений

[22].

Концепция «Время - это Мозг» должна быть понята всеми, кто вовлечен в «Цепочку выживания» после инсульта: не следует допускать потери времени после поступления пациента в больницу, поскольку время - это самый важный фактор, особенно первые минуты и часы после развития инсульта, так как патогенетически обоснованное, в полном объеме, но начатое поздно лечение может оказаться практически неэффективным. Пациент с острым инсультом, даже тот, у которого имеется легкая симптоматика, должен рассматриваться как неотложный пациент. После доставки его в приемное отделение он должен быть осмотрен врачом в приоритетном порядке как имеющий опасное для жизни и инвалидизирующее заболевание. Признаки и симптомы, которые могут предсказать более поздние осложнения, такие как злокачественный инфаркт или кровотечение, повторный инсульт, а также такие состояния, как гипертонический криз, сопутствующий инфаркт миокарда, аспирационная пневмония и почечная недостаточность, должны быть рано распознаны.

Часть 3. Ишемический инсульт

Однако практика свидетельствует, что у каждого четвертого-пятого пациента клинический диагноз характера инсульта, поставленный даже опытным врачом, оказывается ошибочным, что в равной мере справедливо как для ишемических, так и геморрагических инсультов. Поэтому раннее определение подтипа инсульта, основанное как на физикальном и неврологическом обследовании, так и на квалифицированной интерпретации результатов компьютерной томографии (КТ) и магнито-резонансной томографии (МРТ), также является существенным для предсказания высокого риска раннего рецидива. При этом необходимо отметить, что в 80 % случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, которая клинически соответствует инфаркту мозга в течение первых 12-24 часов после начала заболевания [20]. Для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта можно рекомендовать использование клинической шкалы, предложенной О. Веззоп е1 а1 (1995): Шкала С. Ве§§оп е( а1. для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта 1. Потребление алкоголя +2 2. Подошвенные рефлексы +1,5 3. Головная боль +3 4. Артериальная гипертензия в анамнезе +3 5. Преходящий неврологический дефицит в анамнезе -5 6. Заболевание периферических сосудов -2 7. Фибрилляция предсердий при поступлении -2,1 8. Гиперлипидемия в анамнезе -1,5 Оценка проводится на основании бивариантного анализа указанных 8 показателей: 1+2+3+4-5-6-7-8. Если сумма баллов менее 1, то вероятность ишемического инсульта > 90 %. В целом для ишемического инсульта характерны следующие диагностические признаки [20]: - предшествующая транзиторная ишемическая атака или транзиторная монокулярная слепота; - выявленный ранее атеросклеротический процесс в сосудах сердца (кардиосклероз), ног (облитерирующий атеросклероз), магистральных артериях головы; - патология сердца (нарушение ритма сердца, чаще мерцательная аритмия, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.); - развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, кровопотери; - постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и повторное нарастание; - возраст более 50 лет; - превалирование очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой. Одним из важнейших методов дифференциальной диагностики инфаркта мозга и кровоизлияния в мозг является проведение люмбальной пункции. Однако необходимо подчеркнуть, что проведение люмбальной пункции у пациентов с явлениями нарастающего отека головного мозга может резко ухудшить их состояние, вплоть до развития

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, о чем необходимо помнить. Поэтому люмбальная пункция без предварительного проведения компьютерной томографии (КТ) является потенциально опасной у пациентов с внутримозговой гематомой. При наличии негативных данных КТ примерно в 3 % случаев есть шанс, что люмбальная пункция обнаружит доказательства САК, по крайней мере, в течение первых трех дней. После этого периода доля ложноотрицательных данных КТ становится все больше, а значение люмбальной пункции возрастает, особенно в течение первых двух недель. Не рекомендуется проведение люмбальной пункции в первые 12 часов после появления у больного головной боли, для того чтобы можно было отличить кровь, полученную вследствие травматической пункции от кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Это связано с тем, что необходимо около 12 часов для того чтобы эритроциты подверглись лизису, а гемоглобин превратился в оксигемоглобин и после центрифугирования ликвора появляется желтовато окрашенная осадочная жидкость (ксантохромия). Поскольку ксантохромия является единственным надежным доказательством того, что геморрагически окрашенный ликвор не является результатом травматичной люмбальной пункции, необходимо, чтобы ликвор исследовался не ранее чем через 12 часов после начала головной боли. Поэтому авторы рекомендуют, что предпочтение необходимо отдать методу обнаружения ксантохромии, в отличие от традиционного метода «трех пробирок». Рекомендации для бригад скорой медицинской помощи по оказанию помощи при ишемическом инсульте на догоспитальном этапе представлены в табл. 3.5. Таблица 3.5 Рекомендации для бригад скорой медицинской помощи по оказанию помощи при ишемическом инсульте на догоспитальном этапе (по Н. Р. АсЛатз ег а1, 2007) Рекомендуется Алгоритм АВС Кардиомониторинг Венозный доступ Оксигенотерапия (при снижении 8а0 2 < 92 %)

Не рекомендуется Использование растворов глюкозы при отсутствии гипогликемии Применение антигипертензивных препаратов и снижение АД Высокообъёмная инфузионная терапия Применение эуфиллина

Исключить гипогликемию Сообщить о поступлении больного в приёмное отделение больницы Ранняя госпитализация

3.4.2. Категории инсультных отделений Согласно европейской классификации инсультные отделения подразделяются на несколько категорий [22]: 1. Острое инсультное отделение, принимающее пациентов в остром периоде и продолжающее лечение в течение нескольких дней, но обычно менее чем 1 неделю. 2. Инсультное отделение, принимающее пациентов в остром периоде и продолжающее лечение и реабилитацию в течение нескольких недель, если это необходимо.

Часть 3. Ишемический инсульт

3. Реабилитационное инсультное отделение, принимающее пациентов спустя 1 или 2 недели и продолжающее лечение и реабилитацию в течение нескольких недель или месяцев, если это необходимо. 4. Мобильная инсультная бригада - мобильная бригада, оказывающая помощь при инсульте, а также лечение пациентов с инсультом в различных отделениях. Такие бригады обычно формируются в больницах, где нет специализированных инсультных отделений. В Украине, как и в большинстве стран бывшего Советского Союза, функцию инсультных отделений выполняют отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля или специализированные отделения нейрореанимации. Многочисленные мультицентровые исследования и систематические обзоры доказали преимущества специализированных «инсультных» или реанимационных отделений, в сравнении с обычными неврологическими отделениями, в которых было показано, что лечение в специализированных отделениях ассоциировано с достоверным снижением летальности и инвалидности, а также значительным улучшением качества жизни выживших пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инсульта [7]. Современной концепцией Американской Кардиологической Ассоциации и Американской Ассоциации Инсультов по раннему менеджменту ишемических инсультов у взрослых (АНА/А8А 2007) рекомендуется организация при лечебных учреждениях первичного центра (Рптагу $1гоке сеп!ег - Р8С), предназначенного для оказания помощи пациентам с неосложнёнными инсультами по ишемическому типу, с использованием интенсивных методов терапии, включающих в частности проведение тромболизиса (г1РА), и последующей госпитализацией в инсультное отделение. Многопрофильный инсультный центр (сотргеЬеп$1Уе $1гоке сеШег - С8С) предназначен для оказания помощи пациентам с осложнённым течением ишемического инсульта: внутримозговыми кровоизлияниями или субарахноидальными кровоизлияниями (САК), которым показаны оперативные вмешательства (нейрохирургические или эндоваскулярные), или имеется необходимость проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Показана высокая эффективность данных организационных структур. Так, в исследовании 8. ЕаШтоге е! а1 [23] организация Р8С позволила увеличить применение тромболизиса с 1,5 % до 10,2 на протяжении двух лет с момента их организации, что существенно повлияло на исход заболевания. В других исследованиях [24, 25], организация С8С увеличила частоту применения тромболизиса, а также улучшила проведение интенсивной терапии и исход заболевания. Стандартный объём лечебной и организационной работы, проводимой в Р8С, представлен в табл. 3.6. Таблица 3.6 Стандартный перечень функциональной нагрузки первичного инсультного центра (Р8С) Проведение тромболизиса (йРА). Контроль дисфагии. Профилактика тромбоза глубоких вен. Определение липидного профиля. Прекращение курения. Образовательная программа об инсультах. Разработка плана реабилитации. Начало антитромботической терапии в течение 48 часов с момента развития инсульта. Рекомендации по проведению антитромботической терапии после выписки. Антикоагулянтная терапия пациентам с фибрилляцией предсердий.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

3.4.3.

Диагностическая визуализация

Краниальная компьютерная томография (КТ) широко доступна и не только надежно дифференцирует геморрагию и ишемический инсульт или субарахноидальную геморрагию, но также может исключить многие другие заболевания головного мозга. Ранние признаки ишемии иногда могут быть обнаружены уже спустя два часа после начала инсульта, но это может быть трудным даже для обученного исследователя, особенно при очень рано выполненных исследованиях. Ранние признаки инфаркта включают стирание борозд, увеличение базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии (рис. 3.8). Ранние признаки обширного инфаркта со смещением срединных структур указывают на очень серьезный случай и высокий риск как вторичной геморрагии, так и формирования большого злокачественного отека и могут оправдывать повторную визуализацию после короткого интервала.

Рис. 3.8. Компьютерная томография головного мозга пациента с ишемическим инсультом с клиникой левого гемипареза: 1 - через 50 минут; 2 - через 3 часа; 3 - через 25 часов после развития инсульта

Паренхиматозная геморрагия может быть идентифицирована почти немедленно или в глубоких структурах у пациентов с гипертензией, или в нетипичных областях у пациентов без гипертензии, или при адекватном лечении, обычно вследствие церебральной амилоидной ангиопатии. Инфратенториальная геморрагия или мозжечковые инфаркты могут быть идентифицированы подобно супратенториальным повреждениям, но более мелкие геморрагии/ишемические инфаркты, в особенности в стволе мозга, могут легко быть пропущены. Кроме того, КТ может детектировать субарахно-

Часть 3. Ишемический инсульт

идальную кровь в большинстве случаев субарахноидальных геморрагий. Иногда геморрагии могут даже быть интерпретированы как первичные, но в действительности быть вторичными к ишемическим событиям. Вовлечение четко определенных сосудистых бассейнов показательно в отношении таких состояний, которые более легко идентифицировать при МРТ-исследованиях. Геморрагии в головной мозг имеют тенденцию к росту в первые 6-12 часов после инсульта приблизительно у 40-50 % пациентов, даже без клинического ухудшения, что делает необходимым раннее повторное КТ-исследование [21, 22]. КТ-ангиография (КТА) - надежный инструмент для получения информации относительно экстра- и интракраниальной артериальной проходимости, и ее использование в клинической практике часто увеличивает ценность диагностического процесса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна и все больше и больше используется в клиниках с инсультными отделениями как стандартная процедура. Недавние опасения о более низкой чувствительности в идентификации геморрагий в головной мозг преодолены современными методами МРТ, такими как Т2*взвешенное изображение, которые в действительности даже более чувствительны, чем КТ-сканирование, для демонстрации внутримозговой геморрагии. Диффузионновзвешенная МРТ очень чувствительна для ранней детекции поврежденной мозговой ткани и в комбинации с перфузионно-взвешенной МРТ может помочь в идентификации пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса. Согласно современным представлениям, пациенты с существенным перфузионно-диффузионным нарушением могут получить пользу от восстановления ишемической полутени, окружающей уже некротизированное ядро инфаркта, и напротив, у пациентов, у которых области диффузионного и перфузионного дефицита накладываются, имеют менее благоприятное соотношение пользы и риска. Данные методы МРТ еще не доступны для широкого клинического применения, но представляются многообещающими инструментами для будущего рутинного использования. МР-ангиография может использоваться для идентификации окклюзий крупных интракраниальных артерий, но должна тщательно интерпретироваться, если отсутствуют исследования экстракраниальных церебральных артерий. В этом случае ультразвуковое исследование может быть эффективно для идентификации тяжелых гемодинамически значимых каротидных обструкций, которые, вероятно, продуцируют значительные перфузионные нарушения при небольших эмболических или лакунарных инсультах и могут таким образом имитировать значительное перфузионно-диффузионное нарушение. МР-ангиография также играет роль в оценке венозной системы и аневризм до 3 мм в диаметре. Главная цель состоит в том, чтобы идентифицировать крупные обструктивные поражения эктракраниальных, а также интракраниальных базальных артерий. Кроме того, транскраниальная допплерография может быть эффективной для мониторирования спонтанного или медикаментозно индуцированного тромболизиса у большинства пациентов. Приблизительно у одной четверти пациентов невозможно или очень трудно получить адекватные сигналы через височное окно без применения контрастных агентов. Обнаружение редких этиологических факторов развития ишемического инсульта, таких как расслоение, гиперплазия интимы и других менее частых причин, облегчается при систематическом использовании ультразвуковых исследований.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Трансэзофагеальная и трансторакальная эхокардиография часто показательна при подозрении на кардиоэмболический инсульт, но обычно не выполняется как неотложное исследование. Применение этих исследований в течение первых 24 часов после начала инсульта может быть полезным для выбора лучшей вторичной профилактики, особенно при наличии кардиальных источников эмболии. Экстренные диагностические исследования, рекомендуемые АНА/А8А-2007 для пациентов с подозрением на ишемический инсульт, представлены в табл. 3.7. Таблица 3.7 Экстренные диагностические исследования, рекомендуемые АНА/А8А-2007 для пациентов с подозрением на ишемический инсульт Всем пациентам

Только у ряда пациентов

Неконтрастная КТ или МРТ исследование головного мозга Уровень гликемии Электролиты крови/тесты на функцию почек ЭКГ Кардиоспецифические маркеры ишемии Общий анализ крови, включая содержание тромбоцитов Протромбиновое время / МНО АЧТВ

Тесты на функцию печени Токсикологический скрининг Уровень алкоголя крови Тест на беременность Газы артериальной крови (при подозрении на гипоксию) Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении легочной патологии) Люмбальная пункция (при подозрении на САК и отрицательных результатах КТ на кровь) Электроэнцефалография (при подозрении на судорожную активность)

В целом АНА/А8А-2007 рекомендует с позиций доказательной медицины следующую тактику ранней диагностики при подозрении на ишемический инсульт. 1. Радиологическое исследование головного мозга рекомендуется провести до начала специфической терапии при ишемическом инсульте. Уровень доказательности - класс I, уровень А. 2. В большинстве случаев проведение КТ головного мозга позволит выработать тактику последующей неотложной помощи. Уровень доказательности - класс I, уровень А. 3. Результаты радиологического исследования головного мозга должны быть интерпретированы врачом с экспертизой в правильности прочтения КТ или МРТ исследований. Уровень доказательности - класс I, уровень А. 4. Полученные на КТ данные должны содержать информацию о наличии атеросклеротического изменения артерий, что ассоциируется с плохим исходом после инсульта. Уровень доказательности - класс I, уровень А. 5. Мультимодальная КТ и МРТ может дать дополнительную информацию, обеспечивающую улучшение диагностики ишемического инсульта. Целью является экстренная диагностика и начало терапии в течение 1 часа с момента поступления в приёмное отделение.

Часть 3. Ишемический инсульт

3.4.4. Мониторинг витальных и неврологических функций У всех пациентов с инсультом неврологический статус и витальные функции (АД, частота пульса и температура) должны непрерывно и регулярно мониторироваться. Стандартом для динамического мониторинга неврологического статуса являются неврологические шкалы: N111 81гоке 8са1е (Шкала инсульта Национального Института Здоровья США - N11188) (табл. 3.8) и 01а§§ош Сота 8са1е (Шкала ком Глазго С8) [21]. В ряде случаев, когда в анамнезе были заболевания сердца и/или аритмии, а также в случае нестабильного АД желателен мониторинг ЭКГ в режиме опНпе. Пульсоксиметрия эффективна для непрерывного мониторинга в инсультных отделениях. Она обеспечивает важную информацию об оксигенационном статусе пациента. Центральный венозный катетер и мониторинг центрального венозного давления необходим у пациентов с тяжелым инсультом, находящихся в отделениях реанимации. Посредством центрального венозного катетера может быть получена косвенная информация о внутрисосудистом объеме, функции сердца и эластичности венозной системы. Таблица 3.8 ШКАЛА ИНСУЛЬТА М Н 8 8 Функция 1А

Уровень сознания

1В

Ответы на вопросы

1С

Реакция на команды

Парез взгляда

Поля зрения

Парез мимической мускулатуры

Двигательные функции верхней конечности: А. Левой Б. Правой

Степень нарушений не изменено оглушение сопор кома правильно отвечает на 2 вопроса правильно отвечает на 1 вопрос не отвечает правильно выполняет 2 команды правильно выполняет 1 команду не выполняет ни одной команды взгляд нормальный частичный парез взгляда полный парез взгляда сохранены частичная гемианопсия полная гемианопсия билатеральная гемианопсия отсутствует легкий частичный полный пареза нет опускается медленно, за 5 с быстро падает, менее чем за 5 с не может преодолеть силу притяжения движений в руке нет

Балл 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Окончание табл. 3.8 Функция

Степень нарушений

Двигательные функции нижней конечности: А. Левой Б. Правой

Чувствительность

Атаксия

Речь

Дизартрия

Невнимательность

пареза нет опускается медленно, за 5 с быстро падает, менее чем за 5 с не может преодолеть силу притяжения движений в ноге нет не нарушена гипестезия анестезия нет в руке или ноге в руке и ноге нормальная легкая афазия выраженная афазия тотальная афазия нет умеренная выраженная нет легкая степень тяжелая степень

Балл 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2

Оценка по шкале N11188: О - состояние удовлетворительное 3-8 неврологические нарушения легкой степени 9-12 неврологические нарушения средней степени 13-15 тяжелые неврологические нарушения 16-34 неврологические нарушения крайней степени тяжести 34 - кома. Менее 10 баллов - указывает на благоприятный исход, а более 20 баллов ассоциировано с неблагоприятным исходом.

Для оценки исхода инсульта был предложен индекс Бартела (табл. 3.9) и модифицированная шкала Капкт - Оксфордская шкала социальной дезадаптации (табл. 3.10). Таблица 3.9 Индекс Бартела, показывающий две альтернативные системы подсчета (МаНопеу, Ваг(ке1, 1965) Функциональные возможности 1

Кишечник

Балл

Степень нарушения

0 5

0 1

Недержание или необходимость клизм Периодическое недержание (менее одного раза в неделю) Удержание

Часть 3. Ишемический инсульт

Окончание табл. 3.9 2

0 5 10

0 1 2

0 5

0 1

0 5 10 15

0 1 2 3

Невозможно, не удерживает равновесия сидя Нуждается в значительной помощи Нуждается в минимальной помощи Самостоятельно

0 5

0 1

Невозможны Самостоятельное перемещение в инвалидном кресле в помещении Прогулки с чей-либо помощью либо под наблюдением Самостоятельно (но может использовать вспомогательные средства)

0 5 10

0 1 2

Невозможно Нуждается в некоторой помощи Самостоятельно, включая застегивание

0 5

0 1

Прием ванны

0 5

0 1

Общий итог

0-100

0-20

Мочевой пузырь

Уход за собой

Пользование туалетом

Кормление

Пересаживание (например, с кровати на стул)

Передвижения

Одевание

Ходьба по лестнице

4 Недержание /невозможность справляться с катетером Периодическое недержание (менее одного раза в день) Удержание Нуждается в помощи при бритье, умывании, причесывании, чистке зубов Самостоятельно Полностью несамостоятельно Нуждается в некоторой помощи Самостоятельно одевается, раздевается, осуществляет гигиену Полностью несамостоятельно Нуждается в некоторой помощи (например, разрезании, намазывании) Самостоятельно, если пища находится в пределах досягаемости

Невозможна Нуждается в некоторой помощи или наблюдении Самостоятельно вверх и вниз Несамостоятельно Самостоятельно в ванной или под душем

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Таблица 3.10 Оксфордская шкала социальной дезадаптации

Описание

Балл 0

Нет симптомов

Минимальная симптоматика, которая не мешает обычному стилю жизни

Минимальная степень дезадаптации. Жалобы, несколько ограничивающие обычный образ жизни, но позволяющие больному ухаживать за собой

Средняя степень дезадаптации. Жалобы, значительно ограничивающие обычный образ жизни, но больной не полностью зависит от окружающих

Средне-тяжелая степень дезадаптации. Жалобы, четко определяющие невозможность самостоятельного существования, хотя не требующие постоянного ухода и внимания

Тяжелая степень дезадаптации. Полная зависимость, требующая постоянного внимания днем и ночью

3.5. Интенсивная терапия ишемического инсульта Поддержание экстрацеребрального гомеостаза Поддержание экстрацеребрального гомеостаза нацелено на стабилизацию витальных функций пациента в критическом состоянии, нарушения которых могут отрицательно влиять на исход инсульта, а также на обеспечение оптимальной физиологической базы, для проведения специфической терапевтической стратегии. Поддержание экстрацеребрального гомеостаза у пациентов с инсультом включает лечение респираторных и кардиологических нарушений, коррекцию водно-электролитных и метаболических расстройств, контроль АД и коррекцию повышенного внутричерепного давления. Кроме того, терапия эпилептических приступов и профилактические меры в отношении тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии, дисфагии, аспирационной пневмонии, пролежней и других инфекционных процессов являются частью комплекса интенсивной терапии пациентов с ишемическим инсультом. Необходимо подчеркнуть, что обеспечение адекватного поддержания витальных функций составляет базовую терапию ишемического инсульта. 3.5.1. Респираторная терапия Наиболее частыми причинами гипоксии у пациентов с ишемическим инсультом являются частичная обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, аспирационная пневмония и ателектазы. Пациенты с нарушением сознания или признаками стволовой дисфункции относятся к категории риска нарушения функции внешнего дыхания. Прогноз пациентов,

Часть 3. Ишемический инсульт

которым провели интубацию трахеи, обычно очень плохой: около 50 % таких пациентов имеют летальный исход в течение 30 суток с момента развития инсульта [26, 27]. Пневмония наиболее частое осложнение инсульта, которое значительно увеличивает риск летального исхода. Согласно данным контролируемого исследования, рутинное использование оксигенотерапии (3 л/мин) не должно использоваться у большинства пациентов с острым ишемическим инсультом [28]. Уровень доказательности - класс III, уровень В. У пациентов с острым инсультом должен проводиться мониторинг пульсоксиметром - целевое значение §а0 2 должно составлять > 92 %, и только при необходимости начать проведение оксигенотерапии. Пациентам без признаков гипоксии проведение оксигенотерапии не рекомендуется [29]. При 8аОг< 90 %, несмотря на проводимую оксигенотерапию, Ра0 2 < 5 5 тт Н§, в случаях серьезного нарушения респираторного паттерна, гиперкапнии, а также когда неврологический дефицит составляет < 8 баллов по шкале ком Глазго и у пациентов, имеющих высокий риск аспирации, необходима ранняя интубация трахеи, а по показаниям и проведение ИВЛ. При проведении ИВЛ необходимо подобрать такой режим, при котором повышение ЦВД будет минимальным - использование низких величин ДО при достаточной минутной вентиляции в режиме умеренной гипервентиляции и по самым строгим показаниям использовать режим ИВЛ с ПДКВ. «Борьба» пациента с респиратором недопустима [3, 21, 30]. Проведение кинетической терапии (только на фоне стабилизации гемодинамики), наиболее эффективна следующая схема: положение на спине - 3 часа, на одном боку - 1 час, на животе - 3 часа (с валиком под плечевым поясом и крыльями подвздошных костей), на втором боку - 1 час. 3.5.2. Коррекция циркуляторных нарушений При ишемическом инсульте особенно часто встречается мерцательная аритмия, могут осложнять клиническое течение сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть. Каждому пациенту с ишемическим инсультом с момента поступления необходимо проведение ЭКГ-исследования. Выше были приведены показания к непрерывному мониторингу ЭКГ. Оптимизация сердечного выброса с поддержанием высокого нормального АД и нормальной частоты сокращений сердца является важной основой лечения инсульта. Центральное венозное давление должно поддерживаться приблизительно на уровне 8-10 см Н 2 0, и его мониторинг позволит заранее предупредить развитие дефицита или перегрузки объема, поскольку и то, и другое отрицательно влияет на церебральную перфузию. Внутрисосудистый объём должен сохраняться стабильным. Развитие артериальной гипотензии у лиц с ишемическим инсультом редкое явление, если она и наблюдается, то, как правило, за счет сопутствующей патологии: острого инфаркта миокарда, аритмии, передозировки лекарственных препаратов, сепсисе и пр. В случае ее развития необходимо как можно быстрее коррегировать гипотензию, так как она сужает «терапевтическое окно», способствуя расширению зоны инфаркта

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

и усугубляет прогноз. Путем адекватного волемического восполнения кристаллоидами (при этом не допускается введение растворов 5 % глюкозы из-за риска увеличения отека мозга вследствие уменьшения осмолярности плазмы) и коллоидами, лечения сердечных аритмий. При неэффективности допустимо применение вазопрессоров. Увеличение сердечного выброса может улучшить церебральную перфузию в тех областях, которые утратили свою ауторегуляторную способность после развития острой ишемии [31, 32]. Среди инотропных агентов добутамин имеет преимущество, поскольку он увеличивает сердечный выброс, не оказывая существенного влияния на частоту сердечных сокращений и на АД. Добутамин является смесью двух изомеров: О-изомера с (3,- и р2-адренергическими эффектами и Ь-изомера с и а,-адренергическими эффектами. Начальные эффекты добутамина являются инотропными через стимуляцию рецепторов с различной динамикой в изменении АД. При дозе от 2 до 28 мкг/кг/мин, увеличение сердечного индекса (СИ) колебалось от 20 % до 66 %, ЧСС от 10 до 25 %. При средней дозе от 5 до 12 мкг/кг/мин индекс работы левого желудочка повышается от 23 до 37 %. Допамин является непосредственным предшественником норэпинефрина и эпинефрина. Допамин вызывает несколько дозозависимых фармакологических эффектов. В дозе < 5 мкг/кг/мин доминирующим эффектом является стимуляция дофаминергических ДА^ и ДА2-рецепторов в почках, кишечнике, коронарном ложе, приводящая к вазодилятации, повышению уровня гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и экскреции В дозах 5-10 мкг/кг/мин преобладают (3,-адренергические эффекты, вызывая повышение сократительной функции миокарда и ЧСС. В дозах выше 10 мкг/кг/мин доминируют а-адренергические эффекты, вызывая артериальную вазоконстрикцию с повышением АД. Таким образом, у допамина имеется большое количество перекрывающих друг друга эффектов. Гемодинамические эффекты допамина Допамин приводит к повышению САД на 24 % первоначально путем повышения СИ с минимальным эффектом на общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Повышение сердечного выброса вызвано возрастанием ударного объема (УО) и, в меньшей степени, за счет увеличения ЧСС. Средние дозы, требующиеся для восстановления АД, составляют 15 мкг/кг/мин. У больных с высоким давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) допамин может способствовать его возрастанию, увеличивая венозный возврат. Использование допамина в дозах выше 20 мкг/кг/мин вызывает повышение давления в правом сердце и увеличение ЧСС. Допамин показан для улучшения сократительной функции правого желудочка у больных с правожелудочковой недостаточностью. Изменение газового состава крови Допамин показал стойкое возрастание легочной фракции шунта, снижение А-У разницы по 0 2 , повышение сатурации смешанной венозной крови со снижением р0 2 или без его изменений. Допамин угнетает вентиляционный ответ на гиперкапнию. Повышение сердечного выброса после применения допамина снижает легочное сосудистое сопротивление, повышает легочный кровоток и усугубляет шунтирование путем закрытия сосудов в слабо вентилируемых участках легких, что и играет ведущую роль в повышении фракции легочного шунта. Четко устанавливается тенденция к повышению содержания 02 в смешанной венозной крови, вопреки возрастанию шунтирования.

Часть 3. Ишемический инсульт

Доставка кислорода Допамин повышает р0 2 выше уровня, определяемого до начала лечения или уровня с применением конкурентных катехоламинов. Его эффекты на расчетное или измеряемое содержание 02 носят неопределенный характер. Снижение уровня экстракции 02 указывает на отсутствие положительной динамики в тканевой оксигенации и является следствием недостаточно улучшенного микроциркуляторного тока в витальных органах или сохраняющейся кислородной задолженности. Допамин является очень эффективным в повышении САД у больных с сохраняющейся гипотонией после оптимальной жидкостной ресусцитации. САД повышается как результат возрастания сердечного индекса, что является весьма благоприятным фактором для больных с гипотензией со снижением сердечного выброса. Главными побочными эффектами допамина являются тахикардия, повышение окклюзионного давления в легочной артерии, повышение легочного шунта, снижение р0 2 и рН.. Эпинефрин (адреналин) Эпинефрин стимулирует ос- и (3-рецепторы. В низких дозах (3-адренергические эффекты доминируют; при его дозах от 0,1 до 0,5 мкг/кг/мин повышается СИ на 23-54 %. Имеются данные о том, что эпинефрин усугубляет лактат-ацидоз и нарушает перфузию кишечника. У больных, нечувствительных к увеличению объема или инфузии других катехоламинов, эпинефрин может повышать САД, СИ и УО с более уверенным повышением ОПСС и ЧСС. Так как ОПСС повышается с увеличением доз эпинефрина, эти проявления имеют непредсказуемые дозозависимые ответы. I. Ь. Могап е! а\. показали линейную зависимость между дозой эпинефрина, ЧСС, САД, СИ, УО, 0 0 2 и У О г У больных с правожелудочковой недостаточностью эпинефрин повышает функцию правого желудочка с улучшением сократимости. Препарат снижает спланхнитический кровоток с временным повышением концентрации лактата; артериовенозной разницы рС0 2 , снижением рН.. Применение эпинефрина ассоциировало с повышением концентрации системного и регионального лактата, этиология данного явления пока не ясна. Несмотря на респираторную компенсацию и снижение артериального рС0 2 , повышение концентрации лактата было связано со снижением артериальной рН и избытком оснований. К негативным эффектам эпинефрина можно отнести повышение ЧСС. Таким образом, эпинефрин повышает АД у больных, нечувствительных к традиционным вазопрессорным агентам. Фенилэпинефрин (мезатон) Фенилэпинефрин - селективный а,-агонист адренорецепторов, используется для быстрой внутривенной инфузии при лечении суправентрикулярной тахикардии, вызванной рефлекторной вагусной стимуляцией сердца вследствие быстрого повышения кровяного давления. Фенилэпинефрин внутривенно применяется во время анестезии для повышения АД. Его быстрое действие, короткий период и первичные сосудистые эффекты делают его привлекательным для лечения гипотензии. Рекомендуется применение фенилэпинефрина коротким курсом при гипердинамическом состоянии больных без гипотензии: во время применения препарата в дозе 70 мкг/кг/мин повышались САД, СИ, УО; ЧСС снижалось незначительно; ОПСС оставалось на прежнем уровне. Фенилэпинефрин характеризуется дозозависимым эффектом. Так, при применении его у гипердинамических больных с нормальным АД в дозе 0,5-8 мкг/кг/мин повышались САД, ОПСС и УО без изменения СИ; ЧСС была достоверно ниже. Эти

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

исследования выявили подъем параметров транспорта 02 и не находили статистически достоверных изменений 0 0 2 и У0 2 ; клинически значимое повышение У0 2 (> 15 %) было зарегистрировано у 8 из 10 больных при одинаковых дозах. Введение фенилэпинефрина начинали с 0,5 мкг/кг/мин и титровали для поддержания САД > 70 мм рт. ст.; необходимость во введении препарата составляла 65 часов, при этом максимальные дозы соответствовали 3,7 мкг/кг/мин (от 0,4 до 9,1); повышались САД, ОПСС, СИ, УО, без изменений ЧСС, клинически значимо повышался диурез, отличалась стабильностью концентрация креатинина в плазме крови; повышались 0 0 2 и У0 2 . Следовательно, у больных после жидкостной ресусцитации фенилэпинефрин повышает АД, не повреждая сердечных и почечных функций. Фенилэпинефрин может быть хорошим выбором, когда тахиаритмия ограничивает терапию с другими вазопрессорами. Норэпинефрин (норадреналин - НА) Норэпинефрин, подобно эпинефрину, стимулирует а- и (3-рецепторы, в итоге а-адренергический ответ является доминирующим. Эффекты норэпинефрина на СИ весьма умерены, ЧСС не изменяется или даже снижается на 10 %. НА является мощным а-адренергическим агонистом. С учетом потенциально вредного вазоконстрикторного эффекта на регионарное сосудистое ложе норэпинефрин традиционно не должен использоваться или должен быть в резерве, как последняя надежда у критических больных с заведомо плохими исходными результатами. Однако последние наблюдения с использованием НА показали, что этот препарат может успешно повышать давление без сопутствующего ухудшения органных функций. Во многих исследованиях больные получали жидкость для коррекции гиповолемии, затем титровался допамин до достижения надлежащего АД. Если допамин не оказывал эффекта, дополнительно к его режиму применялся НА. НА обычно используется в средней дозе 0,2-1,3 мкг/кг/мин, известной в литературе является высшая доза 3,3 мкг/кг/мин. Кардиоваскулярные эффекты НА Терапия с НА обычно повышает САД с небольшим изменением ЧСС и сердечного выброса, приводя к повышению ОПСС. Так как сердечный выброс увеличивается или не изменяется и САД устойчиво повышается, индекс объема левого желудочка имеет тенденцию к возрастанию. Рядом исследований установлено повышение (1-3 мм рт. ст.) окклюзионного давления в легочной артерии, другие указывают на наличие изменений. Среднее давление в легочной артерии или не меняется, или слегка повышается. НА, как и другие вазопрессоры, должен применяться только для восстановления уровней САД и ОПСС. Титрование по САД правильнее, чем по ОПСС, и зависит от многих факторов, включая возраст и тяжесть состояния. НА более мощный препарат, чем допамин, и может быть эффективнее для стабилизации гемодинамики. Почечные эффекты НА У больных с гипотензией и гиповолемией вазоконстрикторные эффекты НА могут иметь выраженное вредное влияние на почечную гемодинамику с повышением почечного сосудистого сопротивления и почечной ишемией. НА в эксперименте вызывает ишемияиндуцированную ОПН. Ситуация отличается при гипердинамическом септическом шоке, когда есть надежда, что диурез снижается преимущественно как результат снижения почечного перфузионного давления, когда НА имеет наибольшее воздействие на эфферентное артериолярное сопротивление и повышает фильтрационную фракцию, нормализация почечного сосудистого сопротивления может эффек-

Часть 3. Ишемический инсульт

тивно восстанавливать диурез. Комбинированная терапия, включая вазоактивные агенты с фазным сосудистым действием, может быть рассмотрена как путь к максимизированному терапевтическому улучшению с минимальными побочными эффектами. Принимая это во внимание, могут быть рекомендованы низкие, «почечные» дозы допамина: 1-3 мкг/кг/мин. В новых исследованиях дополнение низких доз допамина НА у здоровых добровольцев значительно повышает почечный кровоток и экскрецию Ыа+. Следовательно, почечное вазодилятационное действие низких доз допамина может персистировать вопреки инфузии мощных вазопрессоров. Эффекты НА на концентрацию лактата Эффекты НА на концентрацию лактата в сыворотке крови были установлены во многих исследованиях: изменение концентрации лактата возникало через короткий промежуток времени (1-3 часа) и поскольку кровоток имел тенденцию к значительному улучшению, снижение лактата было незначительным. Отсюда вытекает вывод, что применение НА не носит повреждающего эффекта и может даже улучшать тканевую оксигенацию. Осложнения терапии вазопрессорами Все катехоламиновые вазопрессоры могут вызывать значительную тахикардию, особенно у больных с неадекватной жидкостной ресусцитацией. У больных с сопутствующей коронарной болезнью, вазопрессор-индуцированное повышение потребления кислорода миокардом может способствовать миокардиальной ишемии и инфаркту. При наличии миокардиальной дисфункции избыточная вазоконстрикция может снижать УО, сердечный выброс и 0 0 2 . Когда начата инфузия вазопрессоров, дозы должны быть осторожно титрованы для восстановления САД, без снижения УО. Если УО начинает страдать, дозы вазопрессоров должны быть снижены или рассмотрен вариант применения добутамина. При наличии дисфункции правого желудочка, повышение преднагрузки в правом предсердии может ухудшить функцию правого желудочка. С целью профилактики данной клинической ситуации при инфузии вазопрессоров следует удерживать легочное сопротивление на низком уровне одновременно с восстановлением адекватной системной гемодинамики. Такие мощные вазопрессоры, как НА, снижают кровоток, в то время как вазопрессорная терапия должна обеспечивать адекватный уровень СИ для оптимизации почечного кровотока. Применение вазопрессоров может повреждать кровоток в спланхнитической системе, и это проявляется стресс-язвами, илеусом и мальабсорбцией. Алгоритм вазопрессорной терапии Если соответственная жидкостная ресусцитация не приводит к восстановлению адекватного АД и органной перфузии, должна быть начата терапия с вазопрессорными агентами: - добутамин и допамин является агентом первой линии для повышения АД; катетеризация легочной артерии служит для определения давления в легочной артерии, измерения сердечного выброса и 8у0 2 ; - допамин и НА эффективны для повышения АД при условии адекватной жидкостной ресусцитации; допамин повышает сердечный выброс больше, чем НА, но его применение может быть лимитировано тахикардией; НА обладает выраженным вазопрессорным эффектом; - адреналин должен назначаться при рефрактерной гипотензии; - рутинное применение низких доз допамина для поддержания почечной функции не рекомендуется, но низкие дозы допамина могут повышать почечный кровоток у некоторых больных, когда применяются как дополнение к НА.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Комбинация и одновременное применение Установлено, что норадреналин/добутамин или норадреналин/допамин комбинации не лучше, чем норадреналин или добутамин, или допамин отдельно взятые для улучшения СИ. Адреналин является веществом, наиболее активно стимулирующим сердечную деятельность. Адреналин ассоциируется с повышением концентрации лактата в артериальной крови и снижением гастрального рН., которое указывает на нарушение перфузии регионарного сосудистого ложа. Добутамин повышает СИ и УИ в большей мере, чем норадреналин, но увеличение левого и правого индекса ударного объема были одинаковыми в обоих случаях. При применении норадреналина не наблюдалось достоверной тахикардии. Возможно нарушение мезентериальной перфузии при сочетании норадреналина с добутамином. Согласно данным АНА/А8А-2007 в исключительных случаях возможно применение вазопрессоров для улучшения церебрального кровотока. При использовании препаратиндуцируемой гипертензии рекомендуется проведение неврологического и кардиомониторинга. Уровень достоверности - класс I, уровень С. Препаратиндуцируемая гипертензия, в связи с отсутствием данных мультицентровых исследований, не рекомендуется для широкого применения у пациентов с острым ишемическим инсультом. Уровень достоверности - класс III, уровень В [28]. У пациентов с ишемическим инсультом чаще, нежели гипотензия, наблюдается артериальная гипертензия. Коррекция артериального давления В июне 2003 года опубликованы новые рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии по лечению артериальной гипертензии (АГ). За месяц до этого, в мае 2003 года, в США также появились новые рекомендации, посвященные той же проблеме: они подготовлены и опубликованы Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (ЖС). Новые европейские рекомендации пришли на смену ранее опубликованным рекомендациям ВОЗ/МОГ (международное общество гипертензии) 1999 года. Обновление этих документов обусловлено накоплением новых данных, полученных в крупных многоцентровых исследованиях, посвященных проблеме лечения АГ и необходимостью их внедрения в практику. Решающим фактором для выбора стратегии ведения конкретного больного является оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. Факторы риска, которые следует учитывать для стратификации: - уровень систолического (САД) и диастолическош (ДАД) артериального давления; - возраст (у мужчин > 5 5 лет, у женщин > 65 лет); - курение; - дислипидемия: общий холестерин > 6,5 ммоль/л ( > 250 мг/дл), или холестерин липопротеинов низкой плотности > 4,0 ммоль/л ( > 155 мг/дл), или холестерин липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1,2 ммоль/л (< 48 мг/дл) у женщин; - сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи; - абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин);

Часть 3. Ишемический инсульт

- С-реактивный белок > 1 мг/дл. Поражение органов-мишеней, влияющее на степень риска: - гипертрофия левого желудочка: ЭКГ критерии Соколова-Лайона > 3 8 мм, Корнельский > 2440 мм/мс; - эхокардиографические критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин > 125 г/м2, для женщин >110 г/м2; - УЗИ-признаки утолщения стенки сосудов: толщина интимы сонной артерии > 0,9 мм; наличие атеросклеротической бляшки; - небольшое повышение концентрации креатинина (у мужчин 115-133 мкмоль/л или 1,3-1,5 мг/дл, у женщин - 107-124 мкмоль/л или 1,2-1,4 мг/дл); - микроальбуминурия (30-300 мг/24 часа, отношение альбумин/креатинин > 22 мг/дл, или > 2,5 мг/моль у мужчин и > 31 мг/г или > 3,5 мг/моль у женщин). Рекомендации ЛЧС 7 Одна из целей, заявленных составителями ЖС 7, - это упрощение классификации (табл. 3.11). Таблица 3.11 Классификация АД ЛЧС 7 (2003) Уровень АД, шш Н§ нормальное прегипертензия 1 стадия АГ 2 стадия АГ

САД, шш Н§ < 120 120-139 140-159 > 160

ДАД, шш Н§ <80 80-89 90-99 > 100

Третья стадия не выделяется в связи с тем, что терапевтические подходы к таким больным мало отличаются от тех, которые используются при лечении больных со второй стадией АГ. Критерии АГ по данным суточного мониторирования АД являются: 1) среднедневные АД > 135/80; 2) средненочные АД > 120/75; 3) отсутствие снижения АД ночью на 10-20 % указывает на повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Европейские рекомендации 2003 года предлагают рассматривать не только ведение больных с АГ, но и лиц с «высоким нормальным» АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В последнем случае предлагается проводить немедекаментозную терапию, а в случае высокого дополнительного риска (то есть, при наличии трех или более факторов риска или поражения органов-мишеней, или сопутствующей патологии) - начинать медикаментозное лечение, несмотря на то, что АД не достигает гипертензивного уровня. В соответствии с этим терапию можно начинать с низкой дозы одного препарата или с комбинации двух антигипертензивных препаратов - также в низких дозах. Такой подход впервые предлагается практическому врачу: все предыдущие международные рекомендации предусматривали монотерапию в начале лечения, комбинированную терапию - только при ее неэффективности. Коррекция артериальной гипертензии. Снижение АД преследует цель уменьшения отека головного мозга и риска развития геморрагической трансформации инфаркта. Однако агрессивное лечение артериальной гипертензии может привести к вторичному снижению перфузии в ишемических регионах, способствуя, таким образом,

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

расширению зоны инфаркта. Это связано с тем, что кровоток в зоне «ишемической полутени» пассивно зависит от среднего артериального давления [31]. Следовательно, резкого падения АД необходимо избегать, для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления. Необходимо отметить, что повышение артериального давления может быть следствием состояний, которые могут быть корригированы (тревога, боль, реакция на гипоксию, гипогликемию или повышение ВЧД), и обычно АД спонтанно уменьшается в течение первых дней после начала инсульта. Артериальная гипертензия не лечится до тех пор, пока АД систолическое не будет > 220 мм рт. ст., а АД диастолическое > 120 мм рт. ст. Уровень достоверности - класс I, уровень С [21, 22, 28]. Очевидно, что чрезвычайно высокие уровни АД недопустимы. Значения систолического давления выше 220 шш Н§ и диастолического давления выше 120 мм Н§ являются показаниями для раннего, но осторожного медикаментозного лечения, избегая резкого уменьшения артериального давления. Целевое систолическое АД 180 шш Н§ и диастол ическое АД 100-105 шш Н§ рекомендуется у пациентов с гипертензией в анамнезе. В других случаях желательны более низкие значения артериального давления (160-180/90-100 тт Н§). Показаниями для ургентной антигипертензионной терапии являются: острый инфаркт миокарда (хотя чрезмерное снижение АД у пациентов с ИМ является вредным), гипертензионная энцефалопатия, сердечная недостаточность с развитием отека легких, острая почечная недостаточность или расслоение дуги аорты. У пациентов, подвергающихся тромболизису или введению гепарина, следует избегать систолического давления выше 180 шш Н§. 3.5.3. Характеристика препаратов для антигипертензивной терапии при ишемическом инсульте Лекарственные препараты для лечения артериальной гипертензии у пациентов с ишемическим инсультом должны обладать короткодействующим эффектом и незначительно влиять на церебральный кровоток [21, 22]. Цель - снижение АД на 10-15 % от исходного уровня Препаратом первой линии для купирования артериальной гипертензии при ишемическом инсульте, отвечающим указанным требованиям, является лабеталол (Л. В. Усенко с соает., 2004). Лабеталол является неселективным (3-адреноблокатором, который обеспечивает одновременно селективное а,-адреноблокирующее и прямое сосудорасширяющее действие, что обуславливает быстрый и выраженный антигипертензивный эффект. При этом снижение артериального давления не вызывает развитие тахикардии. Лакардия (лабеталол) блокирует а- и (3-адренорецепторы в соотношении 1:3. Артериальное давление снижается, главным образом, за счет уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, не влияя или незначительно снижая сердечный выброс. Лакардия (лабеталол) также снижает активность ренина плазмы. Фармакокинетика и особенности применения После введения в вену максимальная концентрация Лакардии (лабеталола) наблюдается через 2 минуты, но уже через 8,5 минуты снижается. Период полувыведения составляет 3,5-4,5 часа и не изменяется при почечной недостаточности. Выводится из организма, главным образом, с мочой в виде неактивных метаболитов.

Часть 3. Ишемический инсульт

Согласно рекомендациям ВОЗ при беременности с артериальной гипертензией следует избегать назначения блокаторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов и диуретиков. Рекомендуется для быстрого снижения АД назначать Лакардию (лабеталол), нифедипин, гидралазин. Препарат следует использовать осторожно у больных с бронхиальной астмой. Рекомендуемый режим дозирования лабеталола а) 10-20 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Можно повторять введение каждые 10 мин (суточная доза 200 мг) или б) в/в капельно 50-200 мг/сут. в 200 мл 0,9 % раствора ШС1. Противопоказания Препарат противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, выраженной сердечной недостаточности. Возможно применение следующих препаратов для купирования артериальной гипертензии: - никардипин 5 мг/час в/в капельно в качестве начальной дозы, затем в зависимости от эффекта, титруя, повышают дозу до 2,5 мг/час каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг/час; - при АДдиаст. >140 шш Н§ возможно применение натрия нитропруссида в/в капельно 0,5 мкг/кг/мин, в качестве начальной дозы с последующим мониторингом АД. Однако необходимо учитывать возможные серьезные побочные эффекты при его применении, такие как рефлекторная тахикардия и ишемия коронарных артерий (табл. 3.12) [21,22]. Противопоказания Использование нифедипина сублингвально, нимодипина (нимотопа) парентерально противопоказано из-за риска резкого уменьшения артериального давления, развития ишемического синдрома обкрадывания [21, 22]. Таблица 3.12 Предлагаемая схема антигипертензивного лечения при остром ишемическом инсульте (модификация ВгоИ е( а1, 1994 и Кт§1еЬ е( а1, 1998) АД систолическое 180-220 мм Н§ и/или АД диастол ическое 105-140 мм Н§ АД систолическое > 220 мм Н§ И/ИЛ1;1 АД диастолическое 120-140 мм при повторных измерениях

Диастолическое АД >140 мм Н§

Не лечить 1. Лакардия (лабеталол) 10-20 мг в/в струйно в течении 1-2 мин. Можно повторять введение Лакардии каждые 10 мин (суточная доза 200 мг) или в/в капельно 50-200 мг/сут в 200 мл 0,9 % растворе №С1 или 5 % глюкозе. 2. Никардипин 5 мг/час в/в капельно в качестве начальной дозы, затем в зависимости от эффекта, титруя, повышают дозу до 2,5 мг/час каждые 5 минут до максимальной дозы 15 мг/час. 3. Клонидин 0,15-0,3 мг в/в или п/к. 4. Каптоприл 6,25-12,5 мг перорально 1. Натрия нитропруссид в/в капельно 0,5 мкг/кг/мин. 2. Нитроглицерин 5 мг в/в, затем 1-4 мг/час в/в.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Органические нитраты Органические нитраты являются полиольными эфирами азотной кислоты ( К - О N0,). Механизм действия нитратов 1. Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коронарной артерии, нитраты взаимодействуют с 8Н-группами (нитратными рецепторами), образуя оксид азота (N0), который структурно соответствует физиологическому эндотелиальному расслабляющему (релаксирующему) фактору. Под влиянием оксида азота повышается активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличению в гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержания в клетке ионизированного кальция, расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилятации, включая расширение коронарных артерий. У больных ИБС продукция эндотелиального релаксирующего фактора (ЕОЯР) коронарными и другими артериями значительно снижена, нитраты восполняют этот недостаток (рис. 3.9). КО-МО? (органические нитраты}

Эндотел иальн ый расслабляющий фактор

Рис. 3.9. Механизм релаксации гладкомышечной клетки под воздействием N0 и органических нитратов

Таким образом, нитраты устраняют коронароспазм, расширяют коронарные артерии, улучшают коронарный коллатеральный кровоток. 2. Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка с уменьшением ударного объема. Однако минутный объем при этом поддерживается рефлекторной тахикардией в ответ на снижение главным образом диастолического давления. Под влиянием нитратов происходит умеренная дилатация артериол, снижается периферическое сопротивление, что сопровождается увеличением ударного объема. Таким образом, нитраты вызывают снижение пред- и постнагрузки, что облегчает работу сердца и уменьшает потребности миокарда в кислороде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также размеры сердца и напряжение стенки левого желудочка.

Часть 3. Ишемический инсульт

3. Перераспределяет внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка, благодаря расширению коллатералей в коронарной системе (рис. 3.10). 4. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.

Рис. 3.10. Механизмы антиангинального действия нитратов

Нитроглицерин для внутривенного введения Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекарственных формах. Перлинганит - выпускается в виде ампул по 10 мл с содержанием 10 мг нитроглицерина в стерильном изотоническом 5 % растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мг нитроглицерина. Нитро-поль - ампулы по 5 и 25 мл и флаконы по 50 мл 0,1 % раствора нитроглицерина. Нитро 5 мг/мл - является концентратом нитроглицерина для инфузий (в 1 мл содержится 5 мг нитроглицерина, 345 мг спирта этилового, 300 мг пропиленгликоля, до 1 мл воды для инъекций). Перед употреблением разводят в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0,01 % раствора нитроглицерина. Нитроглицерин 1 % спиртовый раствор - по 2 мл в ампуле. Концентрат нитроглицерина - 1 % раствор в ампулах по 1 мл.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Нитро-Бид 1.У - стерильный раствор, содержащий по 5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 1,5, 10 мл (консервант - этанол, 70 % раствор). Тридил - стерильный раствор нитроглицерина, содержащий 0,5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 10 мл с концентрацией нитроглицерина 5 мг в 1 мл. Все выпускаемые фармацевтической промышленностью растворы нитроглицерина являются концентрированными. Перед внутривенным введением раствор нитроглицерина следует разводить в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0,01 % раствора (0,1 мг = 100 мкг в 1 мл, т. е. 5 мкг в 1 капле). Например, для получения 0,01 % раствора нитроглицерина следует растворить 5 мл 1 % раствора нитроглицерина в 500 мл изотонического раствора. Для внутривенного капельного введения нитроглицерина надо использовать стеклянные емкости с полиэтиленовыми (не полихлорвиниловыми!) трубками для исключения абсорбции препарата на стенках системы. Полученный 0,01 % раствор нитроглицерина вводят с начальной скоростью 25 мкг/мин (т. е. 5 капель в минуту). Скорость введения в дальнейшем увеличивают (при недостаточном эффекте) на 25 мг/мин (5 капель в минуту) каждые 15-20 мин до оптимальной скорости, при которой происходит снижение АД на величину, составляющую 25 % от исходной. Однако необходимо следить, чтобы систолическое АД было не ниже 90-100 шш Н§, диастолическое АД - не ниже 60 шш Н§. Обычно количество нитроглицерина, необходимое для получения эффекта, не превышает 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в минуту, но допустимая скорость может составить 150-200 мкг/мин. Побочные эффекты внутривенного введения нитроглицерина: - артериальная гипотензия (у 18 % больных), она зависит от скорости введения и положения больного (чаще наблюдается при быстром введении и возвышенном положении больного); - головная боль; - синусовая брадикардия вследствие активации блуждающего нерва (у 4 % больных); - синусовая тахикардия - увеличение ЧСС на 10-20 мин-1 при высокой скорости введения (у 1 % больных); - побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитроглицерина в фирменных препаратах) в виде артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Толерантность к нитратам Толерантность к нитратам - это постепенное снижение антиангинального и гемодинамического эффектов нитратов при продолжающемся их применении. Под толерантностью к нитратам можно понимать привыкание больного к этим препаратам. В некоторых случаях возможно развитие тахифилаксии, т. е. быстрого (после приема всего лишь нескольких доз нитратов) появления толерантности. Обычно толерантность к нитратам развивается при длительном, регулярном, частом применении препаратов, особенно в высоких дозах. Надо отметить, что к препаратам нитратов короткого действия (нитроглицерин) толерантность не развивается. Однако при комбинированном использовании нитроглицерина сублингвально и нитратов внутрь может развиться перекрестная толерантность к нитроглицерину. Механизм развития толерантности к нитратам: - постоянно высокий уровень нитратов в крови ведет к насыщению их рецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре сосудов, истощение запасов 8Н-групп, обеспе-

Часть 3. Ишемический инсульт

чивающих превращение молекул нитратов в N 0 ; вследствие этого теряется реактивность сосудов и ослабляется вазодилатирующий эффект нитратов; - при приеме нитратов внутрь на 20 % снижается почечный кровоток (что поддерживает высокую концентрацию нитратов в крови) и повышается продукция контррегулирующих нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного кровотока в почках (ренин - ангиотензиновая система), что в свою очередь затрудняет вазодилатирующее действие нитратов; - уменьшается активность гуанилатциклазы и содержание ц-ГМФ. Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам: - следует обеспечить прерывистый прием нитратов внутрь в течение суток таким образом, чтобы свободный период времени с момента поступления их в кровь составлял 10-12 часов. Надо учитывать, что существует циркадный ритм ишемии миокарда; - иногда удается преодолеть толерантность назначением более высоких доз нитратов на прием, но этот метод бывает эффективен в течение нескольких дней, а затем толерантность к нитратам все-таки развивается снова, несмотря на большие дозы; - толерантность к нитратам развивается гораздо реже при лечении малыми дозами препаратов, поэтому можно попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалом 8-12 часов. Если такая доза неэффективна, то можно попытаться сочетать эту дозу препарата с другими антиангинальными средствами ((3-адреноблокаторами); - можно сочетать прием органических нитратов с ингибиторами АПФ, содержащими 8Н-группу, например, капотеном, периндоприлом. Эти препараты потенцируют антиангинальный и антиишемический эффекты изосорбида динитрата и других нитратов; - при развитии толерантности к нитратам необходимо отменить их на 3-5 дней, а на это время назначить другое антиангинальное средство (например, корватон, к которому толерантность не развивается); в дальнейшем антиангинальный эффект нитратов восстанавливается; - можно провести лечение унитиолом (он является донатором 8Н-групп) внутримышечно по 5 мл 5 % раствора 2 раза в день в течение 5-7 дней, однако такой метод не получил широкого распространения, так как считается малоэффективным. Противопоказания к назначению нитратов: - кровоизлияние в головной мозг; - повышение внутричерепного давления; - выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 тт Н§, диастолическое АД ниже 60 тт Н§); - гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 см вод. ст.); - аллергическая реакция на нитраты; - закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. .р-Адреноблокаторы Симпатоадреналовая система оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему через катехоламины и адренорецепторы. Основными катехоламинами являются адренергический нейромедиатор норадреналин и гормон мозгового слоя надпочечников - адреналин. Адренорецепторы представляют собой участок клеточной мембраны, взаимодействующий с катехоламинами. При взаимодействии катехоламинов с адреноре-

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

цепторами активируется аденилатциклаза с последующим повышением содержания внутриклеточного цАМФ и развитием соответствующих эффектов стимуляции адренорецепторов. Различают а- (а, и а 2 ) и (3-адренорецепторы ((3, и (32). а-Адренорецепторы локализуются преимущественно в сосудах, сфинктерах ЖКТ, в миометрии, в трабекулах селезенки. Возбуждение а-рецепторов вызывает сужение сосудов, сокращение сфинктеров. с^-Адренорецепторы локализуются постсинаптически, возбуждаются норадреналином, а2-адренорецепторы расположены пре- и постсинаптически. Пресинаптические а2-адренорецепторы возбуждаются преимущественно норадреналином и участвуют в системе отрицательной обратной связи, регулирующей высвобождение норадреналина. Постсинаптические а2-адренорецепторы локализованы вне синапсов и возбуждаются в основном циркулирующим в крови адреналином. (3-Адренорецепторы подразделяются на (3,- и (32-рецепторы, которые располагаются практически во всех органах и тканях, однако в том или ином органе преобладает один из двух типов (3-адренорецепторов: (3,-Адренорецепторы локализуются преимущественно в сердце, кишечнике, адипоцитах, возбуждаются главным образом норадреналином; (32-Адренорецепторы расположены преимущественно в бронхах, матке, сосудах, возбуждаются в основном циркулирующим в крови адреналином. В зависимости от расположения по отношению к синапсу различают (3-адренорецепторы постсинаптические ((3,-и (32-рецепторы) и пресинаптические ((32-рецепторы). Пресинаптические (32-адренорецепторы осуществляют положительную обратную связь и стимулируют высвобождение норадреналина. Классификация Р-адреноблокаторов Общепринятой классификации Р-адреноблокаторов не существует. Наиболее часто (3-адреноблокаторы классифицируются в зависимости от следующих их свойств: - кардиоселективность (или (З^селективность): способность Р-адреноблокаторов избирательно блокировать Р,-адренорецепторы миокарда и не влиять на Р2-адренорецепторы (в частности, бронхов). Кардиоселективные Р,-адреноблокаторы мало влияют на реакции, опосредуемые Р2-адренорецепторами (расширение бронхов, секреция инсулина, мобилизация глюкозы из печени, вазодилатация и сократительная активность матки во время беременности). В связи с этим р,-селективные блокаторы можно применить при сочетании ИБС и артериальной гипертензии с хроническим обструктивным бронхитом, сахарным диабетом, снижением кровообращения в нижних конечностях. Кроме того, Р,-адреноблокаторы не вызывают вазоконстрикцию в сосудах скелетной мускулатуры и поэтому при их применении не наблюдается резкой мышечной слабости. Однако следует учесть, что кардиоселективность - свойство относительное и наблюдается лишь при сравнительно небольших дозах Р1-селективных препаратов, при назначении этих средств в больших дозах селективность исчезает. При бронхиальной астме (особенно в периоде обострения) кардиоселективные Р-адреноблокаторы (даже такой высокоселективный Р^адреноблокатор, как бисопролол) следует назначать осторожно; - внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) - частичный агонизм в отношении Р-адренорецепторов, т. е. способность не только блокировать, но и частично стимулировать Р-адренорецепторы.

Часть 3. Ишемический инсульт

Внутренняя симпатомиметическая активность присуща вискену (пиндололу), алпренололу, оксипренололу и др. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью обладают следующими свойствами по сравнению с (3-блокаторами, которым не присуща внутренняя симпатомиметическая активность: меньше урежают ритм сердца в покое, меньше снижают сократительную способность миокарда, реже вызывают синдром отмены, реже оказывают отрицательное влияние на липидный обмен. Установлено, что ВСА может быть направлена на определенный подтип (3-адренорецепторов (селективная ВСА) или на оба подтипа (неселективная ВСА). В связи с этим различают три группы Р-адреноблокаторов с ВСА: а) Р-адреноблокаторы с ВСА в отношении р^адренорецепторов (эпанолол); б) Р-адреноблокаторы с ВСА преимущественно в отношении Р2-адренорецепторов (пиндолол, дилевалол, целипролол и др.); в) р-адреноблокаторы с неселективной ВСА, т. е. обладающие агонизмом в отношении как Р,-, так и Р2-адренорецепторов (окспренолол, буциндолол). Р-Адреноблокаторы с селективной ВСА в отношении Р2-адренорецепторов обладают вазодилатирующими свойствами (например, пиндолол); - наличие вазодилатирующих свойств. Имеются р-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Механизм вазодилатирующих свойств Р-адреноблокаторов: а) выраженная ВСА в отношении Р2-адренорецепторов сосудов (например, пиндолол); б) блокада а,- и а2-адренорецепторов сосудов (например, лабеталол); в) прямое сосудорасширяющее действие. У большинства новых Р-адреноблокаторов механизм сосудорасширяющего действия комбинированный. Например, лабеталол одновременно блокирует а] -адренорецепторы и обладает ВСА в отношении р2-адренорецепторов; целипролол блокирует а 2-адренорецепторы, обладает ВСА в отношении Р2-адренорецепторов и непосредственно оказывает прямое сосудорасширяющее действие; - продолжительность р-адреноблокирующего действия. Длительность р-адреноблокирующего действия имеет очень большое значение, так как с ним связана продолжительность антиангинального и гипотензивного эффектов. Длительность действия Р-адреноблокаторов зависит от особенностей химического строения, липофильности и путей выведения. Липофильные (жирорастворимые) Р-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, окспренолол) хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, метаболизируются в печени, имеют короткий период полувыведения (1-5 часов) и должны назначаться не реже 2-3 (а иногда 4-6) раз в сутки. Гидрофильные (водорастворимые) Р-адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью и неравномерно всасываются в ЖКТ, незначительно метаболизируются в печени, выделяются преимущественно почками с мочой в неизменном виде (40-70 %) или в виде метаболитов, проникают через гематоэнцефалический барьер, имеют продолжительный период полувыведения (6-12 часов), большую длительность действия, могут назначаться 1-2-3 раза в день. Некоторые р-адреноблокаторы являются одновременно водо- и жирорастворимыми (конкор, пиндолол, целипролол и др.) и имеют два пути элиминации - печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Существуют также Р-адреноблокаторы, которые разрушаются эстеразами крови, имеют очень короткий период полувыведения - 9 минут (эсмолол, бревиблок, флестолол) и очень малую продолжительность действия - около 30 минут.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Классификация Р-адреноблокаторов I. Некардиоселективные ((Зр (32) блокаторы. A. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол (коргард), соталол, тимолол, нипрадилол, флестролол. B. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол, бопиндолол, буциндолол, дилевалол, картеолол, лабеталол. II. Кардиоселективные (преимущественно (3,) блокаторы. A. Без внутренней симпатомиметической активности: метопролол (спесикор), атенолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол, карведилол, небивалол. B. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), целипролол, эпанолол. III. (З-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. A. Некардиоселективные ((31 + (32) блокаторы: амозулалол, буциндолол, лабеталол, дилевалол, нипрадилол, пиндолол. B. Кардиоселективные (преимущественно (3^ блокаторы: карведилол, небиволол, целипролол. IV. (З-Адреноблокаторы длительного действия. A. Некардиоселективные ((3, + (32) блокаторы: бопиндолол, надолол, соталол. B. Кардиоселективные (преимущественно (3,) блокаторы: конкор, бетаксолол, атенолол,эпанолол. V. (З-Адреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол (кардиоселективный). Побочные явления при лечении р-адреноблокаторами Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (З-Адреноблокаторы могут вызывать выраженную брадикардию (в связи с угнетением функции автоматизма синусового узла). Реже брадикардия развивается при назначении (3-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, окспренолол, эпанолол). (З-Адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость и могут вызвать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Они также снижают сократительную способность миокарда (отрицательное инотропное, кардиодепрессивное действие). В наименьшей степени ухудшают сократительную способность миокарда (3-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (буциндолол, карведилол, пиндолол, целипролол, лабеталол и др.). При лечении (3-адреноблокаторами возможно также значительное снижение АД, особенно при назначении больших доз и использовании препаратов парентерально. Снижение АД следует рассматривать скорее не как побочное действие, а как фармакологический эффект, свойство (3-адреноблокаторов, но чрезмерное снижение АД, конечно, нежелательно. Необходимо обратить внимание на то, что (3-адреноблокатор с (3-1-ВСА эпанолол не снижает АД в покое. (З-Адреноблокаторы могут привести к ухудшению периферического кровотока в связи с вазоконстрикцией, вызывают похолодание конечностей, ухудшают течение болезни Рейно. Сосудистый спазм в области кисти обусловлен блокадой внесимпатических (3-адренорецепторов, регулирующих расширение артериовенозных шунтов. Способность ухудшать кровоток менее всего выражена у (3-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (см. классификацию (3-адреноблокаторов). (З-Адреноблокаторы могут также уменьшить почечный кровоток вследствие артериальной вазоконстрикции.

Часть 3. Ишемический инсульт

Побочные реакции со стороны органов дыхания (З-Адреноблокаторы вызывают резкое ухудшение бронхиальной проходимости, так как блокада (32-адренорецепторов способствует спазмированию бронхов. Это влияние менее выражено у кардиоселективных (3-адреноблокаторов, избирательно блокирующих (3,-адренорецепторы, однако оптимальные дозы этих препаратов, вызывающие оптимальный антиангинальный эффект, могут оказаться достаточно высокими и кардиоселективность утрачивается. Влияние на углеводный обмен (З-Адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе, подавляя секрецию инсулина (3-клетками островков поджелудочной железы. Секреция инсулина опосредуется (32-адренорецепторами, применение (3-адреноблокаторов неселективного действия может снизить продукцию инсулина. Кардиоселективные (3,-адреноблокаторы не влияют существенно на секрецию инсулина и поэтому при сочетании ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета более рационально применять эти средства. В то же время (3-адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию, вызванную гликемизирующими средствами (инсулином, производными сульфанилмочевины, бигуанидами), голоданием, физическими нагрузками. Мобилизация глюкозы из печени опосредуется (32-адренорецепторами, поэтому блокада их (3-адреноблокаторами нарушает поступление глюкозы из печени в кровь. Имеет также значение снижение секреции глюкагона под влиянием (3-адреноблокаторов. В связи с указанным эффектом (3-адреноблокаторы могут способствовать затяжному течению гипогликемий у больных сахарным диабетом. Необходимо отметить и другой аспект проблемы взаимоотношений гипогликемических состояний и (3-адреноблокаторов. Известно, что в ответ на развитие гипогликемии происходит значительный выброс в кровь адреналина, который возбуждает а-адренорецепторы и вызывает значительное повышение АД. При лечении неселективными (3-адреноблокаторами вазодилатирующие (32-адренорецепторы заблокированы и, таким образом, в ответ на выброс адреналина в связи с гипогликемией может наблюдаться выраженный подъем АД. Артериальная гипертензивная реакция в ответ на гипогликемию бывает значительно реже и выражена меньше при применении кардиоселективных (3-адреноблокаторов. В связи с вышеизложенным в случае необходимости назначения при сахарном диабете (3-адреноблокаторов предпочтение следует отдать кардиоселективным (3,-адреноблокаторам. Синдром отмены Р-адреноблокаторов Внезапная отмена (3-адреноблокаторов после длительного их применения, особенно в больших дозах, может вызвать тяжелые проявления синдрома отмены, характеризующегося клиникой нестабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, инфаркта миокарда, а иногда и развитием внезапной смерти. Синдром отмены начинает проявляться через несколько дней (реже через 2 недели) после прекращения приема (3-адреноблокаторов. Предполагается следующий механизм развития синдрома отмены: при длительном применении (3-адреноблокаторов на клетках-мишенях образуется дополнительное число (3-адренорецепторов (по принципу отрицательной обратной связи) и внезапная отмена (3-адреноблокаторов (внезапное прекращение блокады (3-адренорецепторов)

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

приводит к чрезмерной (3-адренергической стимуляции сердца, других органов и тканей. Не исключается также рикошетное усиление некоторых процессов, подавляемых во время лечения (3-адреноблокаторами (потребление кислорода миокардом, агрегация тромбоцитов, секреция ренина). Во избежание развития тяжелых последствий синдрома отмены /?-адреноблокаторов необходимо придерживаться следующих рекомендаций: - отменять (3-адреноблокаторы медленно, в течение 2 недель, по следующей схеме: в 1 -й день суточную дозу пропранолола уменьшают не более чем на 80 мг, на 5-й день - на 40 мг, на 9-й день - на 20 мг и на 13-й день - на 10 мг; - больным ИБС во время и после отмены Р-адреноблокаторов следует ограничить физическую активность и при необходимости увеличить дозу нитратов. Противопоказания к назначению Р-адреноблокаторов Абсолютные противопоказания к назначению р-адреноблокаторов: - острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок); - застойная сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка и рефрактерная к стандартной медикаментозной терапии (диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ); - бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности; - синдром слабости синусового узла (если не имплантирован искусственный водитель ритма); - атриовентрикулярная блокада Н-Ш степеней (если не имплантирован искусственный водитель ритма); - артериальная гипотензия (систолическое АД 100 тт Н§ и ниже); - синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 мин-1; - лабильный инсулинзависимый сахарный диабет - такая форма сахарного диабета, которая характеризуется частыми и быстрыми переходами от гипергликемии и кетоацидоза, с одной стороны, к гипогликемии, с другой, несмотря на постоянное количество углеводов в диете и постоянную дозу инсулина в течение суток. Относительными противопоказаниями к назначению Р-адреноблокаторов являются перемежающаяся хромота и синдром Рейно. Из большого числа р-адреноблокаторов 3 препарата считаются жизненно важными: пропранолол (некардиоселективный), атенолол (кардиоселективный, умеренно пролонгированного действия), надолол (некардиоселективный, с выраженным пролонгированным действием). На сегодня приоритетное требование к р-адреноблокаторам - это высокая селективность по отношению к Р,-адренорецепторам, блокада которых и составляет основу терапевтического эффекта от их применения. Конкор ^ у к о т е ё ) (бисопролол) - это высокоселективный Р-адреноблокатор с клинически доказанным преимуществом высокой Р,-селективности, индекс кардиоселективности которого (1:75) и выше, чем у бетаксолола (1:35), атенолола (1:35), метопролола (1:20) и пропранолола (1,8:1). С этим связано отсутствие побочного действия препарата на углеводный обмен у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, большие клинические работы показали, что в терапевтических дозах бисопролол не оказывает выраженного влияния на р2-рецепторы бронхов и не влияет на функциональные параметры легких у больных с бронхообструктивными заболеваниями.

Часть 3. Ишемический инсульт

Особенно ценно в клинической практике наличие сбалансированного пути выведения - 50 % препарата выводится почками, 50 % - печенью. Поэтому у пациентов как с недостаточностью печени, так и с недостаточностью почек коррекция дозы не является необходимой. Что касается оптимальной дозы, то опыт показал, что блокирующее действие бисопролола усиливается при повышении дозы от 2,5 до 20 мг. Гемодинамика под воздействием конкора изменяется следующим образом: уменьшается частота сердечных сокращений (в дозах 10-20 мг он уменьшает частоту сердечных сокращений на 24-25 %), снижается артериальное давление (как систолическое, так и диастолическое). Острое действие на функцию почек, изученное при внутривенном введении 10 мг бисопролола, заключается в снижении функции почек, что обусловлено уменьшением сердечного выброса; длительное же лечение селективными (3-адреноблокаторами, как правило, не вызывает существенного снижения скорости гломерулярной фильтрации и эффективного почечного кровотока. Прием 20 мг бисопролола по воздействию на (32-адренорецепторы бронхиального дерева аналогичен приему 200 мг метопролола. Необходимо отметить, что при однократном введении конкор снижает систолическое и диастолическое артериальное давление. Этот эффект является дозозависимым. Систолические интервалы левого желудочка увеличиваются, но отношение периода предизгнания ко времени изгнания (показатель функции левого желудочка) не изменяется. При длительном лечении таких больных изменений со стороны фракции изгнания не происходит, уменьшается выраженность гипертрофии левого желудочка и улучшается его диастолическое наполнение. Несколько разнится гемодинамический эффект от применения препарата у больных ишемической болезнью сердца. Так, однократный прием конкора (бисопролола) в дозе 5-10 мг уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. В лечении гипертонической болезни Конкор (бисопролол) зарекомендовал себя как эффективный и надежный препарат. Однократный его прием в дозе 5-10 мг после еды эффективно снижает артериальное давление в состоянии покоя и при нагрузке на протяжении 24 часов, эффект наступает уже через 1 час после приема препарата, причем гипотензивное действие препарата через 3 часа аналогично действию через 24 часа. При монотерапии гипертонической болезни конкором (бисопрололом) показана высокая эффективность лечения во всех возрастных группах, однако у молодых в связи с особенной ролью активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем в развитии гипертонии эффект от приема выше. а-Адреноблокаторы а1 -Адреноблокаторы блокируют а, -адренорецепторы (постсинаптические) на уровгёе периферических артериол, что снижает периферическое сопротивление и вызывает гипотензивный эффект. Для лечения артериальной гипертензии используются высокоселективные постсинаптические а,-адреноблокаторы - празозин и препараты II поколения доксазозин, теразозин, урапидил. Постсинаптические а,-адреноблокаторы второго поколения. Постсинаптические а1-адреноблокаторы второго поколения обладают продленным действием, лучше переносятся, для них менее характерен феномен первой дозы. Урапидил обладает двумя механизмами действия: а) блокирует постсинаптические рецепторы; б) стимулирует серотониновые рецепторы подтипа 1А продолговатого мозга, что

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

снижает активность симпатической нервной системы, усиливает гипотензивный эффект и предупреждает появление тахикардии. АД снижается постепенно, максимальный гипотензивный эффект наступает к началу второй недели лечения. Препарат выпускается в капсулах продленного действия по 30; 60 и 90 мг и ампулах для внутривенного введения по 25 и 50 мг. Лечение начинают с дозы 30 мг 2 раза в день. В дальнейшем можно постепенно повышать суточную дозу до 180 мг в 2 приема. Препарат можно комбинировать с (3-адреноблокаторами, салуретиками, антагонистами кальция. а2-Агонисты центрального действия а2-Агонисты центрального действия стимулируют а2-адренорецепторы в вазомоторном центре продолговатого мозга, что приводит к торможению симпатической импульсации из головного мозга и снижению артериального давления. Стимуляторы а2-адренорецепторов центрального действия вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Клонидин (клофелин, катапрессин, гемитон) - выпускается в таблетках по 0,075; 0,1; 0,15; 0,2 и 0,3 мг и в ампулах по 1 мл 0,01 % раствора для парентерального введения. Клонидин - липофильное лекарственное вещество, хорошо проникающее через гаматоэнцефалический барьер. Клонидин связывается с постсинаптическими а2-адренорецепторами в вазомоторном центре продолговатого мозга и гипоталамусе, стимулируя эти рецепторы, что вызывает уменьшение периферического сосудистого тонуса. Наряду с этим клонидин уменьшает высвобождение норадреналина и повышает тонус блуждающего нерва. Это приводит к уменьшению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, что способствует снижению АД. При длительном применении клонидина снижается секреция ренина. При приеме таблеток клонидина внутрь начало гипотензивного эффекта отмечается через 30-60 мин, максимум действия - через 2-Л ч., продолжительность действия составляет 6-12 ч. При внутривенном введении клонидина гипотензивный эффект проявляется через 3-5 мин, максимум действия - через 15-20 мин, продолжительность действия составляет 4-8 ч. При внутримышечном введении клонидина начало гипотензивного эффекта отмечается через 30-60 мин, его продолжительность составляет 2-5 ч. При сублингвальном приеме препарата эффект проявляется через 15-30 мин, продолжительность гипотензивного действия составляет 6 часов. При пероральном лечении клонидином артериальной гипотензии первоначальная доза составляет 0,075-0,1 мг 2 раза в день, затем каждые 2-4 дня суточную дозу увеличивают на 0,075-1 мг и доводят до 0,3-0,45 мг (в 2-3 приема). После достижения гипотензивного эффекта дозу можно постепенно понижать до поддерживающей, которая обычно составляет 0,15-0,2 мг в сутки. При тяжелой артериальной гипертензии в ургентных случаях возможно начинать лечение с дозы 0,15-0,2 мг, а затем через каждый час принимать по 0,075-0,1 мг до достижения гипотензивного эффекта, однако в течение суток можно принимать не более 0,8 мг клонидина. В дальнейшем следует переходить на поддерживающие дозы. У пожилых больных доза клонидина должна быть уменьшена из-за возрастного снижения функции почек. Обычно назначают 0,075 мг препарата в день.

Часть 3. Ишемический инсульт

Для потенцирования гипотензивного эффекта клонидин можно комбинировать с диуретиками. При использовании клонидина возможны побочные эффекты: - выраженная сухость во рту в связи с угнетением секреции слюнных желез (одновременный прием витамина С уменьшает сухость во рту); - сонливость, вялость, иногда депрессия; - у мужчин среднего возраста возможно снижение половой функции; - задержка натрия и воды вследствие повышения их реабсорбции в почках (повышение объема внеклеточной жидкости приводит к развитию толерантности к препарату и снижению гипотензивного эффекта; для уменьшения этого побочного эффекта рекомендуется сочетание приема клонидина с салуретиками); - запоры при длительном применении; - нарушение толерантности к углеводам, развитие утренней гипергликемии при длительном лечении клонидином; - значительное повышение АД (вплоть до гипертонического криза) при резкой отмене клонидина, что обусловлено увеличением выделения норадреналина из нервных окончаний и снижением ингибирования пресинаптических оц-адренорецепторов. В связи с этим рекомендуется медленное снижение дозы препарата и постепенная его отмена; - при внутривенном введении клонидина наблюдается кратковременная фаза повышения АД, продолжающаяся не более 5 мин, за счет стимуляции периферических а-адренорецепторов; при пероральном приеме этой фазы нет; - угнетение секреции желудочного сока; - одновременный прием с клонидином алкоголя приводит к резкому падению АД, утрате сознания и последующей амнезии; - возможно снижение клубочковой фильтрации. Противопоказания к лечению клонидином: - лечение антидепрессантами (возможны антагонистические взаимоотношения, что препятствует гипотензивному эффекту клонидина); - профессии, требующие быстрой физической и психической реакции; - заторможенное состояние больных. Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ имеют следующие механизмы гипотензивного действия: - торможение превращения циркулирующего ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II; - уменьшение секреции альдостерона, что способствует натрийурезу; - специфическая вазодилатация почечных сосудов, способствующая натрийкрезу; - уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина; - торможение ренин-ангиотензиновой системы в тканях и сосудистой стенке; - увеличение образования депрессорных простагландинов благодаря прямой стимуляции фосфолипазы мембраны клеток; - торможение инактивации предсердного натрийуретического фактора, увеличения выделения в кровь этого гормона, оказывающего мощное вазодилатирующее и натрийуретическое действие; - стимуляция выхода из эндотелиальных клеток азота оксида (эндотелиального расслабляющего фактора), вызывающего вазодилатацию и снижение артериального давления;

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

- торможение активности вазоконстрикторной симпатоадреналовой системы; - подавление гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток, что снижает периферическое сопротивление и, следовательно, АД; - снижение продукции антидиуретического гормона (вазопрессина). Помимо гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают также следующие положительные эффекты: - уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка; - значительно улучшают качество жизни; - обладают кардиопротекторным действием (уменьшают вероятность развития повторного инфаркта и риск внезапной смерти, увеличивают коронарный кровоток, устраняют дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой); - уменьшают возбудимость миокарда, тахикардию и частоту экстрасистолии, что обусловлено повышением содержания в крови калия и магния, уменьшением гипертрофии и гипоксии миокарда; - благоприятно влияют на углеводный обмен, повышают усвоение глюкозы клетками в связи с тем, что увеличение содержания брадикинина под влиянием ингибиторов АПФ повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы; - проявляют калийсберегающий эффект; - повышают содержание в крови липопротеинов высокой плотности. Ингибиторы АПФ обладают также антиишемическим действием. Ингибиторы АПФ подразделяются на группы в зависимости от особенностей химического строения: 1. Содержащие 8Н-группу (капотен, метиоприл, алацеприл, зофеноприл). 2. Содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, беназеприл, периндоприл, спираприл, цилазаприл). 3. Содержащие фосфонильную группу (фозиноприл). 4. Содержащие гидроксамовую группу (индаприл). Различают также ингибиторы АПФ прямого действия (каптоприл, лизиноприл) и пролекарства, т. е. фармакологически активные только после метаболических превращений в печени (остальные ингибиторы АПФ). Некоторые авторы предлагают подразделять ингибиторы АПФ следующим образом: 1. Препараты первого поколения (капотен, каптоприл, тензиомин, каприл), средней продолжительности действия. 2. Препараты второго поколения (остальные ингибиторы АПФ), продленного действия. Для лечения артериальной гипертензии наиболее часто применяют следующие ингибиторы АПФ. Каптоприл (капотен, тензиомин) - выпускается в таблетках по 12,5; 25; 50 и 100 мг, а также в виде фиксированных комплексных препаратов капозид - 25 (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 мг) и капозид-50 (каптоприл и гидрохлортиазид по 50 мг). Каптоприл быстро и хорошо всасывается (75 %), концентрация в крови достигает максимума уже через 1 час после приема препарата. Каптоприл метаболизируется в печени, образуя дисульфидный и цистеиндисульфидный димеры. Продолжительность гипотензивного действия - около 4-6 ч. Гипотензивное действие каптоприла начинается через 60-90 мин после приема препарата и длится 12 ч. При необходимости суточную дозу каптоприла можно повысить до 200-300 мг.

Часть 3. Ишемический инсульт

Эналаприл (энап, ренитек, вазотек, ксанеф) - выпускается в таблетках по 2,5; 5; 10 и 20 мг и ампулах для внутривенного введения (1,25 мг в 1 мл). Препарат является «пролекарством», в печени превращается в активный метаболит эналаприлат, который, собственно, и является ингибитором АПФ. Эналаприл - длительно действующий препарат. Начальная доза - 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости можно постепенно повышать дозу до 2 0 ^ 0 мг/сутки в 1 -2 приема. Поддерживающая доза 10 мг в сутки. Максимальный гипотензивный эффект отмечается через 4-6 ч. после приема, длительность действия - около суток. Выделяется эналаприл преимущественно через почки, при этом 70 % выводимого с мочой препарата является активным метаболитом. Препарат обладает ренопротекторным действием даже при значительной почечной недостаточности. Лизиноприл (привинил, синоприл, корик) - лизиновый аналог эналаприла, препарат длительного действия. Выпускается в таблетках по 5; 10; 20 и 40 мг. Быстроусвояемость лизиноприла составляет 25 %. В организме он не метаболизируется и не связывается с белками, выводится почками в неизмененном виде, при нарушении функции почек может накапливаться в организме. Гипотензивный эффект лизиноприла отмечается через 1 ч. после приема, достигает максимума через 6 ч. и сохраняется в течение 24 ч. Ингибиторы АПФ обладают следующими побочными действиями: - при длительном лечении возможно угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения); при лечении препаратами, не содержащими 8Н-группу, нейтропения не наблюдается; - вызывают аллергические реакции - зуд, покраснение кожи, крапивницу, фотосенсибилизацию; - со стороны органов пищеварения иногда наблюдается извращение вкуса, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, понос или запор, возможны появления афтозных высыпаний на слизистой оболочке полости рта, нарушение функции печени; - у некоторых больных могут появляться тяжелое хриплое дыхание, дисфония, сухой кашель; установлено, что кашель при лечении ингибиторами АПФ чаще появляется у женщин и некурящих больных; вероятно, дисфония и кашель обусловлены преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы или увеличением синтеза Р§Е2 под влиянием брадикинина. Кашель не уменьшается под действием противокашлевых средств, но может уменьшаться при назначении НПВС (индометацина и др.); - возможно парадоксальное повышение АД у больных с односторонним резким стенозом или окклюзией почечной артерии вследствие значительного снижения кровяного давления на уровне клубочков здоровой почки (вазодилатирующий эффект препаратов на уровне как эфферентных, так и афферентных артериол клубочков). Противопоказания к лечению ингибиторами АПФ: - индивидуальная гиперчувствительность, в том числе при наличии в анамнезе указаний на ангионевротические отеки; - выраженный аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда); - артериальная гипотензия; - беременность (токсичность, развитие гипотензии у плода), лактация; - стеноз почечной артерии.

Нейрореаниматология. нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

3.5.4. Уровень гликемии Увеличение уровня глюкозы в сыворотке может часто обнаруживаться при поступлении больного в больницу, что обусловлено ранее имевшимся известным или неизвестным диабетом. Гипергликемия вредна при инсульте. Это справедливо не только для пациентов с диабетом, у которых метаболические расстройства могут значительно ухудшиться в острой фазе инсульта, но также и для пациентов без диабета. Гипергликемия ухудшает неврологический исход ишемического инсульта, поэтому необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови - каждые 2 часа [33, 34]. Уровень глюкозы в крови 10 ммоль/л или выше оправдывает немедленное использование инсулина. Если уровень глюкозы в крови не известен, то пациенту с инсультом нельзя давать растворов, содержащих глюкозу. С другой стороны, гипогликемия в ряде случаев может имитировать клинику острого ишемического инсульта, поэтому ее следует коррегировать внутривенным введением болюса 40 % глюкозы или инфузией 10-20 % глюкозы, предпочтительно через центральный венозный доступ [22]. 3.5.5. Температура тела Лихорадка ассоциирована с плохими неврологическими исходами при ишемическом инсульте. Она является маркером тяжести состояния и высокого риска летальности при ишемическом инсульте [35, 36]. Это, по-видимому, связано с увеличением метаболических потребностей ткани мозга, повышением активности нейротрансмиттеров и свободно радикальных процессов. Напротив купирование острой гипертермии может улучшать прогноз пациентов с тяжелыми инсультами. Лихорадка часто имеет место в течение первых 48 часов после начала инсульта. С другой стороны, необходимо помнить, что инфекция является фактором риска инсульта, и что у многих пациентов инфекция развивается после инсульта. Следовательно, рекомендуется поиск возможного источника инфекции для того чтобы начать соответствующее лечение, хотя эмпирическое лечение антибиотиками, антимикотическими и антивирусными препаратами не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов. Лечить лихорадку необходимо при температуре тела > 37,5° С, с применением антипиретиков и охлаждения тела [21, 22]. 3.5.6. Водно-электролитный баланс и осмолярность Большинство пациентов необходимо вести с положительным водным балансом, при наличии признаков отека мозга - со слегка отрицательным. Электролитный дисбаланс может имитировать картину церебральной ишемии, например, при церебральном понтинном миелите и гипонатриемии. Коррекция гипонатриемии требуется, когда уровень плазмы снижается ниже 120-125 ммоль/л, поскольку этот пограничный уровень грозит развитием гипоосмолярной комы. Гипернатриемия сопровождается повышением осмолярности плазмы и ростом гематокрита. Превышение уровня осмолярности более 320 мосмоль/л является прогностически неблагоприятным фактором при ишемическом инсульте.

Часть 3. Ишемический инсульт

Необходимо контролировать уровень К+, поскольку гиперкалиемия может приводить к остановке кровообращения, а гипокалиемия - вызывать нарушения сократительной функции мышц и вызывать паралич скелетной мускулатуры, развитие сердечных аритмий и кишечной непроходимости. Особенно важно контролировать электролиты при проведении дегидратации с использованием диуретиков [20]. 3.6. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Поддержание интрацеребрального гомеостаза 3.6.1. Тромболитическая терапия Тромболитическая терапия рассматривается в качестве наиболее эффективного направления в лечении ишемического инсульта, если она осуществляется в первые 3 часа и геморрагический компонент поражения исключен. В настоящее время среди всех тромболитических агентов рекомендуется только рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (г1>РА) - актилизе [2, 14, 31]. Препарат обеспечивает реканализацию артериальной окклюзии, путем лизиса тромба (эмбола), за счет превращения плазминогена в активный плазмин, который в свою очередь разрушает фибрин, образующий тромб. Эффективность при ишемическом инсульте других тромболитиков, таких как ретиплаза, урокиназа, анистреплаза и стафилокиназа, не изучена. Применение стрептокиназы при ишемическом инсульте, согласно данным проведенных мультицентровых клинических испытаний, недопустимо, поскольку ассоциировано с плохими неврологическими исходами и возрастанием летальности [37]. г1-РА (актилизе) вводится в первые 3 часа после развития острого ишемического инсульта, внутривенно в дозировке 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10 % дозы - болюсно, с последующей инфузией в течение 60 минут, с предварительным строгим отбором пациентов с учетом противопоказаний. Пациентам, имеющим > 22 баллов по шкале МН88, проведение тромболизиса противопоказано, поскольку, согласно данным мультицентровых исследований г1-РА, было показано, что проведение тромболизиса у пациентов, имеющих > 20 баллов по шкале МН88, ассоциирована с 17 % случаев геморрагических осложнений, а риск кровоизлияний среди пациентов, имеющих < 10 баллов, составил только 3 %. Проведение тромболизиса, это всегда очень серьезный шаг, сделанный врачом, поэтому необходимо тщательно взвесить риск и потенциальную пользу данного метода у каждого конкретного пациента, исходя из высокого уровня возможных геморрагических осложнений. Основные требования к проведению тромболизиса могут быть сформулированы следующим образом [28]. 1. Внутривенное применение стрептокиназы для лечения ишемического инсульта не рекомендуется. Уровень достоверности - класс III, уровень А. 2. Внутривенное применение анкрода, тенектеплазы, ретеплазы, десмотеплазы, урокиназы или других тромболитиков не рекомендуется из-за отсутствия клинических испытаний по данным препаратам. Уровень достоверности - класс III, уровень С. 3. Интраартериальный тромболизис рекомендуется для проведения у пациентов

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

с наличием противопоказаний к проведению внутривенного тромболизиса, например, в случае недавних оперативных вмешательств. Уровень достоверности - класс На, уровень С. А8А-2003 были предложены критерии пациента, которому возможно поведение тромболизиса [21]. - Диагноз ишемического инсульта с умеренной неврологической симптоматикой. - Неврологическая симптоматика не должна быть незначительной или изолированной. - Неврологическая симптоматика не должна спонтанно регрессировать. - Неврологический дефицит не должен быть большим. - Должно быть исключено субарахноидальное кровоизлияние. - Начало заболевания должно составлять менее 3 часов до момента планируемого проведения тромболизиса. - Отсутствие в анамнезе травмы головы или инсульта в предшествующие три месяца. - Отсутствие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда в предшествующие три месяца. - Отсутствие кровотечений из желудочно-кишечного тракта и мочеиспускательной системы в предыдущий 21 день. - Отсутствие в анамнезе проведения больших хирургических вмешательств в предыдущие 14 дней. - Отсутствие пункций артериальных сосудов в местах, недоступных для прижатия, в предшествующие семь дней. - Отсутствие в анамнезе внутричерепных кровоизлияний. - Отсутствие повышения АД. АД в диапазоне: АДсист. < 185 тт Н§, АДдиаст. < 110 т т Н§. - На момент обследования отсутствует активное кровотечение или острая травма (перелом). - Отсутствие приема антикоагулянтов. - Отсутствие проведения гепаринотерапии в предшествующие 48 часов. - Содержание тромбоцитов >100 ООО мм3. - Уровень гликемии > 2,7 ммоль/л. - Отсутствие по данным компьютерной томографии мультилобарного инфаркта (очаг низкой плотности > 1/3 гемисферы мозга). - Возраст менее 80 лет. - Пациент или члены его семьи информированы и понимают потенциальный риск и пользу от проводимого лечения. Разработан следующий протокол проведения тромболизиса с использованием П-РА[21]. 1. Инфузия 0,9 мг/кг (максимально 90 мг) в течение 60 мин, при этом 10 % всей дозы вводится болюсно в течение 1 мин. 2. Перевод пациента в ОРИТ для осуществления мониторинга витальных и неврологических функций. 3. Оценка неврологического статуса каждые 15 мин на протяжении инфузии г!-РА и каждые 30 мин в последующие 6 часов, затем каждый час в пределах 24 часов после начала тромболизиса.

Часть 3. Ишемический инсульт

4. В случае, если у пациента развивается интенсивная головная боль, острая гипертензия, тошнота или рвота - прекращают инфузию тромболитика и в ургентном порядке проводят компьютерную томограмму головного мозга. 5. АД измеряют каждые 15 мин в течение первых 2 часов, каждые 30 мин последующие 6 часов, затем каждый час в пределах 24 часов с момента начала тромболизиса. 6. АДсист. > 180 тт Н§ или АДдиаст. >105 тт Н§ удерживается на этом или более низком уровне при помощи антигипертензивных препаратов. 7. При АДдиаст. 105-120 тт Н§ или АДсист. > 230 тт Н§, внутривенно вводят 10 мг лабеталола в течение 1-2 мин. Можно повторить введение той же (10 мг) или удвоенной дозы (20 мг) каждые 10-20 мин до максимальной дозы 300 мг. Альтернативно можно ввести болюсно стартовую дозу лабеталола, с последующей равномерной инфузией со скоростью 2-8 мг/мин. 8. Если применение лабетолла не позволит нормализовать АД, тогда переходят к введению натрия нитропруссида. 9. При АДдиас. >140 тт Н§ сразу начинают инфузию натрия нитропруссида со скоростью 0,5 мг/кг/мин. 10. Не нужно спешить с постановкой назогастрального, мочевого или артериального катетеров в первые часы после проведения тромболизиса. 11. Недопустимо применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов в течение 24 часов после проведения тромболизиса. Необходимо отметить, что проведение тромболизиса максимально эффективно в первые 90 мин и сохраняет свою эффективность в течение 180 мин. Согласно данным Т. ВгоП [22], тромболизис действует по крайней мере до 4,5 часа, а потенциально до 6 часов после начала инсульта. Однако проведение тромболизиса более чем через 3 часа после развития инсульта не рекомендуется. Методами ангиографии было продемонстрировано, что при внутривенном введении г!-РАтемп реканализации составляет 30 %. Вероятность реканализации снижается при более проксимальной локализации окклюзии в артериальной циркуляции [38]. Согласно данным Т. Тотзкл е1 а1. (1996), внутривенное введение г1-РА не является эффективным у больных, имеющих > 10 баллов по шкале №Н88 и окклюзией крупных сосудов средней мозговой артерии. В этих случаях эффективной альтернативой может стать методика внутриартериального тромболизиса. Сущность метода I. К. \\^есЬз1ег заключается в подведении при помощи катетера под ангиографическим контролем тромболитика непосредственно к месту оккулюзии [38]. Однако сложность выполнения данной методики и недостаточная изученность ограничивает ее широкое применение. Также ограниченными клиническими исследованиями изучалась эффективность комбинированного внутривенно-вентриартериального тромболизиса, в результате которых было выявлено, что данная методика позволяет достичь более эффективной реканализации. В целом необходимо подчеркнуть, что методы внутриартериального и комбинированного тромболизиса требуют дальнейшего изучения и в настоящее время не являются достаточно обоснованными с точки зрения безопасной и эффективной альтерантивы внутривенному тромболизису г1;-РА, который является рекомендованным стандартом методом, доказавшим свою высокую эффективность и относительную безопасность, с учетом всех вышеизложенных положений по его проведению.

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

3.6.2. Антиагрегантная

терапия Аспирин

Результаты двух очень крупных рандомизированных, мультицентровых исследований показали, что аспирин, использованный в течение первых 48 часов после развития ишемического инсульта, снижает смертность и частоту повторного инсульта минимально, но статистически значимо [21, 39]. Причем необходимо отметить, что использование аспирина более безопасно, поскольку имеется более низкий риск развития геморрагической трансформации ишемического инсульта в геморрагический, по сравнению с использованием как нефракционированных, так и низкомолекулярных гепаринов. Рекомендуется применение аспирина рег о§ в дозе 325 мг в первые 24-48 часов с момента развития инсульта. Этот доступный и одновременно эффективный метод терапии должен обязательно быть использован и рассматриваться в качестве минимального требования к оказанию неотложной помощи при ишемическом инсульте. Одним из препаратов ацетилсалициловой кислоты является кардиомагнил (1ЧУСОМЕО), содержащий в одной таблетки 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15,2 мг гидроксида магния, который защищает слизистую оболочку ЖКТ от вредного воздействия ацетилсалициловой кислоты. Аспирин не должен применяться в течение 24 часов после проведения тромболизиса [22, 40]. H. Р. А ё а т з е1 а1 [28] разработаны и представлены следующие уровни достоверности при проведении антиагрегантной терапии. I. Рекомендуется оральный приём аспирина (начальная доза 325 мг) в пределах 24-48 часов после развития инсульта у большинства пациентов. Уровень достоверности - класс I, уровень А. 2. Применение клопидогреля в монотерапии или в комбинации с аспирином не рекомендуется для лечения острого ишемического инсульта. Уровень достоверности - класс III, уровень С. 3. Гемодилюция с или без венесекции и объёмная нагрузка не рекомендуются для лечения больных с ишемическим инсультом. Уровень достоверности - класс III, уровень А. 4. Применение пентоксифиллина или других венодилататоров не рекомендуется при ишемическом инсульте. Уровень достоверности - класс III, уровень А. 3.6.3. Антикоагулянтная терапия Ранняя антикоагулянтная терапия с помощью нефракционированных гепаринов (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) часто применялась для лечения острого ишемического инсульта. Но, к сожалению, ни одно из мультицентровых клинических испытаний ранней антикоагулянтной терапии, выполненных в последние годы, не выявило эффективности НФГ и НМГ при лечении ишемического инсульта. Показано, что применение НФГ или НМГ несколько улучшало исход, а также частоту повторных инсультов и риск развития венозной тромбоэмболии, однако этот эффект всегда уравновешивался увеличением числа геморрагических осложнений.

Часть 3. Ишемический инсульт

Согласно современным международным рекомендациям, гепарин не должен рутинно использоваться у пациентов с острым ишемическим инсультом [21, 22, 39, 40]. Гепарин может быть использован, если есть показания, такие как риск тромбоза глубоких вен, инсульт вследствие кардиогенной эмболии с высоким риском развития повторной эмболии (искусственные клапаны сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда с интрамуральными тромбами, тромбоз левого предсердия), тромбоз венозных синусов. Рекомендуется профилактическое использование умеренных доз НФГ - 5000 МЕ подкожно 2 раза/сутки, или НМГ: фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза/сутки или эноксапарин (клексан) 0,2 мл 1 раз/сутки. Противопоказания для лечения гепарином включают обширные инфаркты (более 50 % бассейна СМА), неконтролируемая артериальная гипертензия. Гепарин не должен применяться в течение 24 часов после проведения тромболизиса [22, 28, 29]. 3.6.4. Гипотермия В настоящее время гипотермия рассматривается многими исследователями как наиболее многообещающий физический метод нейропротекторной защиты мозга. В 2001 г. были проведены пилотные клинические испытания применения гипотермии в остром периоде ишемического инсульта. Гипотермия была индуцирована в среднем через 6 часов с момента появления клинических симптомов, охлаждение проводилось до достижения целевой температуры 32 ± 1° С в течение от 12 до 72 часов. В результате были получены данные, свидетельствующие о безопасности данной методики и способности предотвращать расширение зоны инфарктного ядра, а также улучшать неврологическое течение ишемического инсульта. Предполагаемый механизм действия гипотермии связан с ее способностью снижать церебральный метаболизм и ингибировать патохимический каскад, связанный с реперфузионным повреждением, включая реакции, связанные с генерацией свободных радикалов, эксайтотоксичных аминокислот и кальция, вызывающих митохондриальное повреждение и апоптоз. Показано, что проведение мягкой гипотермии (34° С) на 20-30 % снижает мозговой кровоток, повышает в ткани Р0 2 и обеспечивает сохранения пула АТР в нервной ткани, а также достоверно снижает внутричерепное давление. Также выявлено, что ректальная температура при проведении гипотермии коррелирует с температурой мозга, которая измерялась с помощью катетера, снабженного микротермистером при дренировании желудочков мозга. Будущие исследования должны будут определить оптимальную продолжительность лечебной гипотермии, уровень температуры и скорость охлаждения и согревания тела [17, 41]. 3.6.5. Перфторуглероды Остается открытым вопрос о возможности применения в остром периоде препарата Перфторан, однако его использование может быть перспективным, исходя из его газотранспортных, гемореологических, противоотечных и мембраностабилизирующих свойств, в связи с чем необходимо проведение серьезных клинических исследова-

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ний его эффективности [42]. Ранее были проведены преклинические и начаты ограниченные клинические испытания препарата Ревоксин (ТЧеигопТЬегареийсз Согр.) в остром периоде ишемического инсульта, представляющего собой перфторуглеродную эмульсию в комплексе с нутриентами. Была предложена техника вентрикулостомии боковых желудочков мозга, с последующей их перфузией ревоксином. В результате была показана способность указанной методики уменьшать размеры инфаркта мозга и снижать ВЧД [17,41]. 3.6.6. Профилактика и терапия отёка и набухания головного мозга Ишемический отек головного мозга развивается в течение 24-48 ч. после начала инсульта и достигает пика на 3-5 сутки, а с 7-8 суток в случае если пациент выживает, медленно регрессирует. Целью противоотёчной терапии является: а) снижение ВЧД; б) поддержание адекватного ЦПД; в) предотвращение вторичного повреждения мозга вследствие набухания [22, 28]. Противоотёчная терапия должна строиться на следующих принципах: - ограничение объема вводимых инфузионных сред (недопустимо введение 5 % глюкозы); - исключение факторов, повышающих ВЧД (гипоксия, гиперкапния, гипертермия); - придание возвышенного положения (20-30°) головного конца кровати (пациентам с тяжелым инсультом не поворачивать голову в стороны в первые 24 часа); - если доступен мониторинг ВЧД, то церебральное перфузионное давление должно поддерживаться > 70 мм Н§. Для лечения отека и набухания головного мозга рекомендуются следующие фармакологические препараты и нефармакологические методы: - гипервентиляция - поддержание РаС0 2 в пределах 30-35 тт Н§. Снижение РаС0 2 на 5-10 тт Н§ уменьшает внутричерепное давление на 25-30 %. При этом снижение РаС0 2 ниже 30 тт Н§ опасно углублением ишемических повреждений мозга. Применение гипервентиляции ограничено у пациентов с гиповолемией (ЦВД ниже 30 мм вод. ст. и САД ниже 70-80 тт Н§). Управляемую гипервентиляцию целесообразно проводить не более 2 часов в условиях медикаментозной седации. Однако этот метод остается дискутабельным, поскольку вазоконстрикторный эффект гипокапнии уменьшает церебральную перфузию и может усугубить ишемическое повреждение мозга [21,22, 28, 43,44]. В Украине нашел широкое применение препарат Ь-лизина эсцинат - комплекс водорастворимой соли сапонина эсцина из семян конского каштана и аминокислоты Ь-лизина. В сыворотке крови соль Ь-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина. Эсцин защищает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая антиэкссудативное и быстрое противоотечное действие. Препарат вводится строго внутривенно в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в первые 3 суток, затем по 5 мл - 2 раза/сутки. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл - 22 мг эсцина. Курс до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 7-8 сут. [44, 45]; - гиперосмолярные растворы. Данные препараты мобилизируют свободную жидкость во внутрисосудистое пространство и обеспечивают снижение внутричерепного давления, но только при интактном ГЭБ, при его повреждении может развиться синдром «рикошета»:

Часть 3. Ишемический инсульт

а) маннитол - 25-50 г (0,25-0,5 г/кг) (1370 мосмоль/л) каждые 3-6 часов (осмотерапия эффективна на протяжении 48-72 часов), под контролем осмолярности плазмы (не должна превышать 320 мосм/л) [21, 22, 28]. Было показано, что противоотёчный эффект достигается при использовании указанных умеренных доз препарата, так как применение высоких доз маннитола (1,5 г/кг) приводит к парадоксальному нарастанию отёка мозга за счет аккумуляции осмотически активных частиц в веществе мозга, вследствие повреждения ГЭБ или при пролонгировании введения данного препарата более 4 дней [44]. Маннитол снижает ВЧД на 15-20 %, повышает ЦПД на 10 % и в отличие от фуросемида улучшает мозговой кровоток за счет снижения гематокрита, увеличения объемного церебрального кровотока, путем мобилизации внеклеточной жидкости и улучшения реологических свойств крови за счет снижения вязкости крови на 16 % (фуросемид наоборот повышает вязкость крови на 25 %); б) реосорбилакт (900 мосмоль/л), сорбилакт (1670 мосмоль/л), в дозе 200-400 мл/сут.; - фуросемид - болюсно 40 мг внутривенно; - барбитураты короткого действия, такие как тиопентал натрия, используемые в виде болюса, могут быстро и значительно уменьшить ВЧД, но эффект кратковременный, и препараты могут быть использованы только для лечения острых кризисных ситуаций, например, перед операцией. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и ЭЭГ, а также тщательного мониторирования гемодинамических параметров, так как может иметь место значительное падение уровня АД [21, 28, 46]; - глюкокортикостероиды не рекомендуются для лечения ишемического инсульта, поскольку использование как обычных, так и высоких доз неэффективно для снижения ВЧД и ассоциировано с развитием иммуносупрессии и последующими инфекционными осложнениями, гипергликемии и кровотечений. В случаях быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга (снижение уровня сознания, появление децеребрационной ригидности, двухстороннего рефлекса Бабинского) рекомендовано быстрое внутривенное введение маннитола в дозе 0,5 г/кг на физиологическом растворе в течение 20-25 мин и/ или навязывание пациенту (если он находится на ИВЛ) режима гипервентиляции [20]. 3.6.7. Препараты, противопоказанные в остром периоде ишемического инсульта 1. Вазоактивные препараты: - дибазол, - эуфиллин, - папаверин, - но-шпа, - кавинтон (винпоцетин), - ницерголин (сермион). Обоснование. Целью терапии ишемического инсульта является улучшение ишемизированных зон. Гипоперфузия в зоне «ишемической полутени» ведет к развитию локального тканевого ацидоза, выраженность которого зависит от степени снижения перфузии. Так как ионы Н+ являются естественными химическими факторами, обуславливающими вазодилятацию, особенно артериол и прекапиллярных сфинктеров, то при развитии

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ацидоза в зоне «ишемической полутени» возникает застойная гиперемия. При этом максимально расширенные сосуды становятся практически не реагирующими на церебральные вазодилататоры. Поэтому при применении вазодилататоров в основном происходит расширение кровеносных сосудов в интактных зонах, окружающих зону «ишемической полутени». Вследствие этого за счет снижения сопротивления кровотоку в бассейнах сосудов, кровоснабжающих ткань мозга вокруг «ишемической полутени», происходит падение перфузионного давления в этой зоне, развивается синдром «обкрадывания». При этом перфузия еще больше снижается, а зона инфаркта расширяется, увеличивая, таким образом, объем нейронов с необратимыми структурными повреждениями [1, 21, 22, 28]. Эуфиллин, кроме того, являясь производным ксантина, в зоне «ишемической полутени» способен генерировать свободнорадикальное (02~) перекисное окисление липидов, дополнительно вызывая повреждение и гибель нейронов в этой зоне [3]. ( 2. Блокаторы Са2+-каналов: - нифедипин, - нимодипин (нимотоп). Обоснование. Использование Са2+-каналов широко практиковалось в лечении острого ишемического инсульта и было патогенетически обосновано. Однако результаты проведенных мультицентровых клинических испытаний перорального применения нифедипина и парентерального применения нимодипина (нимотопа) при остром ишемическом инсульте оказались крайне отрицательными из-за вызываемой этими препаратами резкой гипотензии и развития ишемического синдрома обкрадывания. Так, у пациентов, получающих нимодипин внутривенно в дозе 2 мг/час, выявлено статистически достоверное ухудшение неврологического и функционального исхода, в сравнении с группой, получавшей плацебо. При использовании дозы нимодипина, равной 1 мг/час, различий в эффективности в сравнении с плацебо выявлено не было. При этом побочный эффект нимодипина - дозозависимое снижение АДсист. и АДдиаст. прямо коррелировало с частотой неблагоприятных исходов и увеличением летальности. Поэтому данные препараты были исключены из протоколов терапии острого ишемического инсульта [7, 21, 28]. 3.6.8. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на догоспитальном этапе 1. Постановка диагноза (типичная клиника), отметка времени начала развития инсульта. 2. Оценка витальных функций (дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), определение 8а0 2 , пульсоксиметром. 3. При < 92 % необходимо проведение ингаляции кислорода через лицевую маску или носовой катетер. 4. При 8а0 2 < 90 % на фоне проводимой оксигенотерапии, при уровне сознания < 8 баллов по шкале ком Глазго, серьезного нарушения паттерна дыхания необходима интубация трахеи (или как минимум введение воздуховода Гведела) и проведение ИВЛ по показаниям. 5. Обеспечение периферического венозного доступа катетером с медленной инфузией 0,9 % раствора хлорида натрия.

Часть 3. Ишемический инсульт

6. Оценка неврологического статуса по шкалам инсульта МН88 или ком Глазго. 7. Аспирин 325 мг/сут. рег 08. 8. Коррекция гипотензии путем адекватного волемического восполнения кристаллоидами и коллоидами, при необходимости введение вазопрессоров (мезатон, дофамин). Не допускается введение растворов 5 % глюкозы из-за риска увеличения отёка мозга вследствие уменьшения осмолярности плазмы. 9. Неотложная антигипертензионная терапия не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений АД > 220/120 мм рт. ст. - лабеталол 10-20. 10. Ранняя госпитализация в инсультное отделение. Не рекомендуется использовать: эуфиллин, папаверин, но-шпу, дибазол, таблетированный нифедипин, нимотоп. 3.6.9. Протокол интенсивной терапии ишемического инсульта на госпитальном этапе а) Неспецифическая терапия 1. Мониторирование витальных функций и мониторирование неврологического статуса (шкала ком Глазго, шкала МН88). 2. Непрерывный мониторинг сердечной деятельности рекомендуется в первые 48 часов после начала инсульта, особенно у пациентов, имеющих: - предшествующее известное заболевание сердца; - аритмии в анамнезе; - нестабильное артериальное давление; - клинические признаки/симптомы сердечной недостаточности; - отклонения от нормы в базовой ЭКГ; - инфаркт, поражающий инсулярную кору головного мозга. 3. Купирование повышения температуры тела > 37,5° С, антипиретики, охлаждение тела. 4. В случае лихорадки рекомендуется поиск очага возможной инфекции (локализация и этиология) для начала антибиотикотерапии. 5. Антибактериальную, антимикотическую и антивирусную профилактику проводить не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов. 6. Пациентам без признаков гипоксемии не рекомендуется проводить оксигенотерапию. 7. Поддержание нормогликемии (при уровне > 1 0 ммоль/л проводится коррекция инсулином). 8. Рекомендуется немедленная коррекция гипогликемии путем внутривенного введения болюса 40 % глюкозы или инфузии 10-20 % глюкозы. 9. Коррекция водно-электролитного баланса (большинство пациентов необходимо вести с положительным водным балансом, в случае признаков отека мозга - слегка отрицательным балансом). 10. Поддержание ЦВД на уровне 8-10 см Н 2 0 путем адекватного волемического восполнения кристаллоидами и коллоидами. Рутинное снижение АД не рекомендует-

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ся, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (> 200-220 АДсист. или 120 АДдиаст.), подтвержденных повторными измерениями. 11. Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, расслоения аорты, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения гепарина, но ее следует применять с осторожностью. 12. Рекомендуемое целевое АД у пациентов: с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм рт. ст.; без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм рт. ст.; при тромболизисе: < 180/105 мм рт. ст. 13. Рекомендуемые препараты для коррекции АД: Лакардия Оепош (лабеталол) в/в; или нитропруссид натрия. 14. Недопустимо применение нифедипина и нимодипина и любого резкого снижения АД. 15. Избегайте и коррегируйте гипотензию, особенно у нестабильных пациентов, посредством введения адекватных объемов жидкости и по показаниям введение вазопрессоров. Растворы глюкозы применять не рекомендуется вследствие вредного действия гипергликемии. б) Специфическая терапия 1. Тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (г1-РА)-актилизе. В первые 3 часа с момента появления первых клинических симптомов ишемического инсульта в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в/в. 2. Антитромболитическая терапия - аспирин в дозе 325 мг/сут Б течение 48 часов рег 08 достоверно снижает летальность и частоту повторных инсультов. 3. Антикоагулянтная терапия - рутинное использование как нефракционированных гепаринов, так и низкомолекулярных гепаринов для улучшения неврологических исходов, с точки зрения доказательной медицины, не рекомендуется. Показания для применения гепарина: риск тромбоза глубоких вен, инсульт вследствие кардиогенной эмболии с высоким риском развития повторной эмболии (искусственные клапаны сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда с интрамуральными тромбами, тромбоз левого предсердия), тромбоз венозных синусов. В этих случаях рекомендуется профилактическое использование умеренных доз НФГ - 5000 МЕ подкожно 2 раза/сутки, или НМГ: фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза/сутки или эноксапарин (клексан) 0,2 мл 1 раз/сутки. Противопоказаниями для лечения гепарином являются: обширные инфаркты (более 50 % бассейна СМА), неконтролируемая артериальная гипертензия. Гепарин не должен применяться в течение 24 часов после проведения тромболизиса. 4. Противоотечная терапия: - Ь-лизина эсценат - в дозе 10 мл 2 раза в первые 3 суток, затем по 5 мл 2 раза/сутки строго внутривенно; - маннитол 25-50 г (0,25-0,5 г/кг) в/в каждые 3-6 часов под контролем осмолярности плазмы;

Часть 3. Ишемический инсульт

- в случае быстрого нарастания признаков вклинения ствола головного мозга рекомендовано быстрое внутривенное введение на физиологическом растворе 0,5 г/кг массы тела маннитола в течение 20-25 мин и/или навязывание больному (если он находится на ИВЛ) режима гипервентиляции. 3.7. Профилактика инсультов В России сосудистые заболевания головного мозга вышли на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, остаются самыми высокими в мире и имеют тенденцию к росту. Хотя 2/3 инсультов происходят у больных старше 60 лет, острые нарушения мозгового кровообращения представляют существенную проблему и для лиц трудоспособного возраста. Согласно Новосибирскому регистру острых сердечно-сосудистых заболеваний, в возрасте 25-64 лет частота инсульта - 2,6 на 1000 населения в год, гипертонических церебральных кризов 4,13 и транзиторных ишемических атак - 0,28 на 1000 населения в год. Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину, 2007) 1. Возраст. Например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет. 2. Артериальная гипертония. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз. 3. Заболевания сердца. Наиболее значимым предиктором ишемического инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет её распространённость составляет 5-6 %. Риск ишемического инсульта при этом возрастает в 3-4 раза. Он также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза). 5. ТИА являются существенным предиктором развития как инфаркта мозга, так и инфаркта миокарда. Риск развития ишемического инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5 % в год. 6. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития ишемического инсульта. 7. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта. 8. Оральные контрацептивы. Препараты с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышают риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приёма с курением и повышением АД. 9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта - около 2 % в год. Он существнно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70 % и при появлении ТИА - до 13 % в год [47,48].

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину, 2007) 1. Активное выявление и адекватное лечение больных с артериальной гипертензией. 2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца. 3. Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малым инсультом», включая хирургические методы. 4. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Профилактика инсульта у пациентов с артериальной гипертонией (по П. Ворлоу и соавт., 1998; Ю. Варакину; 2007) Параметры, характеризующие собственно артериальную гипертензию и ассоциирующиеся с повышенным риском развития инсульта. 1. Уровень как систолического, так и диастолического АД, чем он выше, тем значительнее риск развития инсульта. 2. Инсульт чаще развивается при гиперренинных формах артериальной гипертензии. 3. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 4. Наличие клинического синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга (комплекс «церебральных» жалоб у больного АГ). 5. При использовании методики 24-часового мониторирования АД неблагоприятные характеристики АГ - повышенная вариабельность АД, отсутствие имеющегося в норме снижения АД в ночное время и утренние пиковые подъёмы АД [47, 48]. Основные принципы гипотензивной терапии 1. Применение гипотензивных средств и немедикаментозных методов коррекции АД. 2. Индивидуальный подбор гипотензивных средств с учётом не только тяжести и характера АГ, но и таких сопутствующих факторов, как состояние сердечной деятельности, гипертрофия миокарда, нарушения углеводного и липидного обмена, атеросклеротическое поражение сонных артерий и др. 3. Постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного цифр. 4. Ориентировка больного на практически пожизненное лечение [47, 48]. Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца К развитию кардиоэмболического инсульта приводят: 1. Мерцательная аритмия, связанная с поражениями миокарда при артериальной гипертонии и ИБС. 2. Мерцательная аритмия, связанная с хроническими формами ИБС, выявляется у значительной части населения и с нею связывают развитие около половины всех случаев кардиоэмболического инсульта. В 10-15 % случаев мерцательной аритмии, не имеющей клиники острых нарушений мозгового кровообращения, при КТ обнаруживаются клинически асимптомные очаговые поражения мозга - «немые» инфаркты.

Часть 3. Ишемический инсульт

Целесообразно выявление пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма, которым показана имплантация искусственного водителя ритма сердца. 3. Острый инфаркт миокарда. 4. Ревматическое поражение клапанного аппарата сердца. 5. Кардиомиопатии [48, 49]. Риск развития кардиоэмболического инсульта определяют на основании некоторых специфических методов исследования. 1. Эхокардиография позволяет оценить состояние клапанного аппарата сердца, выявить зоны гипокинезии миокарда и наличие пристенных тромбов. 2. Холтеровское мониторирование ЭКГ выявляет пароксизмальные нарушения ритма сердца. 3. Компьютерная томография головного мозга способствует выявлению клинически асимптомных очагов ишемических поражений мозга [48, 49]. Профилактика повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с транзиторными ишемическими атаками. Для уточнения патогенетических механизмов ТИА необходимо комплексное обследование пациента. 1. УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная доплерография сонных, позвоночных и внутримозговых артерий; при наличии соответствующих показаний - церебральная ангиография. 2. Углублённое исследование сердечной деятельности. 3. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также коагулограммы. 4. Консультации невролога, а при наличии показаний - кардиолога, ангиохирурга. 5. Целесообразно проведение КТ для исключения структурных изменений вещества головного мозга [48, 49]. Профилактика ишемического инсульта при атеросклеротических изменениях сонных артерий Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта у пациентов с ТИА при патологии сонных артерий: 1. Применение антиагрегантов. 2. Проведение ангиохирургической операции - ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При значительном стенозе сонной артерии (более 70 % просвета сосуда) на стороне поражённого полушария мозга показана каротидная эндартерэктомия. При стенозе сонной артерии до 30 % предпочтение отдаётся медикаментозной профилактике [48 49]. Мероприятия по проведению профилактической антиагрегантной терапии 1. Препаратом первого выбора является аспирин. Оптимальная его доза 325 мг в день. Аятиагрегантный эффект развивается уже в первые часы после приёма препарата. 2. При отсутствии эффекта от аспирина или появлении побочных действий рекомендуется клопидогрель в дозе 300 мг (нагрузочная), затем по 75 мг один раз в день. 3. Комбинация малых доз аспирина (50 мг в день) с дипиридамолом ретард (200 мг два раза в день) значительно усиливает профилактический эффект. 4. Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (по крайней мере, в течение нескольких лет). Желательно определение

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

агрегации тромбоцитов до начала и через несколько дней после проведения антиагрегантной терапии. Наличие повышенной активности тромбоцитов у больных с угрозой ишемического инсульта и её эффективная медикаментозная коррекция могут служить одним из критериев целесообразности назначения антиагрегантов [47, 48]. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС и с атеросклеротическим поражением сонных артерий Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего холестерина более 200 мг % или 5,2 ммоль/л, а также повышение уровня липопротеинов низкой плотности более 130 мг %, или 3,36 ммоль/л) - важнейший фактор риска развития ИБС. Однако как фактор риска развития инсульта они менее значимы. Данные о возможности предупреждения ишемического инсульта при применении средств, снижающих уровень липидов плазмы, противоречивы. В последние годы были проведены крупные контролируемые исследования, показавшие высокую эффективность гиполипидемических средств из группы статинов (правастатин, симвастатин др.) в отношении предупреждения инфаркта миокарда. Правастатин или симвастатин применялся в течение 5 лет у 8,5 тыс. больных со стенокардией напряжения или инфарктом миокарда. Риск развития ишемического инсульта у этих больных уменьшился на 30 %. Эффективность статиновых препаратов как средств по предупреждению инсульта у лиц с гиперхолестеринемией, но без ИБС оказалась значительно более скромной. Риск развития инсульта у них уменьшился лишь на 11 %. Имеются данные, что гиполипидемические препараты могут «стабилизировать» атеросклеротические бляшки сонных артерий - замедлить их рост, уменьшить вероятность разрыва капсулы. Возможность и эффективность применения гиполипидемических препаратов с целью профилактики инсульта требуют дальнейшего изучения [47,48]. Вторичная профилактика ишемических инсультов должна проводиться на второй неделе от начала инсульта. Стратегия вторичной профилактики заключается в следующем. 1. Определение подтипа первого инсульта (механизма развития): - коррекция факторов риска; - нормализация АД; - применение статинов у больных с ИБС. 2. Применение антитромбоцитарных препаратов. 3. Применение антикоагулянтов у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. 4. Каротидная эндартерэктомия. Т. С. Мищенко (2006) приводит современные обобщённые клинические доказательства (более 35000 пациентов в различных исследованиях) при проведении вторичной профилактики инсультов: • аспирин 50-325 мг снижает риск развития повторного инсульта; • комбинация аспирин 50 мг + пролонгированный дипиридамол (200 мг два раза в день) более эффективна, чем монотерапия одним из этих препаратов; • клопидогрель (75 мг в сутки) является более эффективным средством чем аспирин в профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт; он входит в группу препаратов «первой линии», показан пациентам с непереносимостью аспирина, пациентам с высоким риском повторного инсульта, а также пациентам, перенесшим повторный инсульт на фоне приема ацетилсалициловой кислоты; • пациенты с ишемическим инсультом или с инфарктом миокарда с отрицательным зубцом должны получать комбинацию клопидогрель 75 мг и ацетилсалициловую кислоту75 мг; • пациенты, начавшие лечение производными тиенопиридина, должны получать

Часть 3. Ишемический инсульт

клопидогрель вместо тиклопидина, поскольку его применение вызывает меньше побочных эффектов; пациенты, которые уже длительное время получали тиклопидин, должны продолжать данную терапию, поскольку такие побочные эффекты, как нейтропения, сыпь, появляются в начале лечения; • пациентам с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля показано назначение дипиридамола 200 мг 2 раза в день. Клопидогрель - представитель группы тиенопиридинов. Механизм его действия состоит в ингибировании АДФ-индуцированной агрегации. Блокируя рецепторы к АДФ, препарат предупреждает возникновение внутриклеточных сигналов, которые в конце концов ведут к активации рецепторов СР Нв / Ша. Кроме того, предупреждая эти сигналы, клопидогрель тормозит и экспрессию адгезивных молекул на поверхности тромбоцитов, необратимо вызывая угнетение его активности. Кумулятивная антитромбоцитарная ингибиция возвращает функцию тромбоцитов через 7 дней после отмены препарата. Клопидогрель не вмешивается в обмен арахидоновой кислоты и тем самым не нарушает образование простациклина сосудистой стенкой. Препарат обладает низкой костномозговой токсичностью. Метаболизируется ферментной системой цитохрома Р450-1, в результате образуется несколько активных метаболитов. На АДФ-рецептор действует не сам клопидогрель, а один из его метаболитов. Для достижения быстрого эффекта необходимы ударная доза - до 300 мг клопидогреля. Преимущества клопидогреля перед ацетилсалициловой кислотой заключаются в наиболее удачном взаимодействии с базовой терапией основных заболеваний; из каждой тысячи пациентов, пролеченных в течение года, аспирин может предотвратить 19 атеротромботических событий, клопидогрель - 24; клопидогрель реже вызывает желудочно-кишечные кровотечения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно данным различных клинических исследований, длительность безопасного приёма клопидогреля различна: исследование САРЯ1Е - от 1 года до 3 лет; С1ЖЕ от 3 месяцев до 1 года; РС1-С1ЖЕ - от 3 месяцев до 1 года; метаанализ у 200 000 пациентов - 2 года (Ю. В. Белоусов, 2004). Теоретическим и клиническим аспектам концепции двойной антитромбоцитарной терапии был посвящён доклад М. Н. Долженко на состоявшейся в мае 2008 года в городе Донецке научно-практической конференции, посвящённой современным достижениям клинической кардиологии. Предпосылки двойной антитромбоцитарной терапии, включающей одновременное применение клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, заложены в механизмах их действия. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты в малых дозах состоит в необратимой инактивации циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) тромбоцитов. В результате нарушается синтез тромбоксана А2 (ТхА2) - мощного проагрегантного и сосудосуживающего фактора. Механизм действия клопидогреля представлен ранее. Тромбоцит является безъядерной клеткой и не способен к синтезу ферментов, поэтому внутриклеточные запасы ЦОГ-1, полученные тромбоцитом при рождении, в течение его жизни не восполняются. Однажды попав под действие ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля, тромбоцит теряет способность к агрегации до окончания жизненного цикла, составляющего 9-11 суток. Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты достигает максимума при использовании дозы 75 мг в сутки и сохраняется на протяжении 24-48 часов после приёма одной дозы, несмотря на то, что время полужизни ацетилсалициловой кислоты составляет всего около 20 минут. Комбинированное применение клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты приводит к блокаде как АДФ-, так и ЦОГ-зависимой агрегации тромбоцитов (М. Н. Долженко, 2008).

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Исследование С1Л1Е (С1ор1с1о§ге1 т Шз^аЫе ап§та1:оргеуеп1: ЯесиггепИзсЬаетю Еуеп1;8 - «Клопидогрель при нестабильной стенокардии для профилактики повторных ишемических событий» (1999-2001) продемонстрировало снижение относительного риска ишемических сосудистых событий в группе двойной антитромбоцитарной активности по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. При этом эффективность двойной антитромбоцитарной активности не зависела существенно от дозы ацетилсалициловой кислоты, но частота геморрагических осложнений увеличивалась прямо пропорционально дозе. Этот факт подтвердил целесообразность применения минимальной эффективной дозы ацетилсалициловой кислоты - 75 мг. В исследовании СНАЯ18МА (ТЬе С1ор1с1о§ге1 йог КщЪ АШегойи-отЪойс Клзк апё Ь Ь е т ю ЗДаЫНгайоп Мапа§етеп1: апё АуоШапсе) - «Применение клопидогреля при высоком риске атеротромбоза для стабилизации ишемических проявлений, лечения и предотвращения осложнений (2002-2005) показало снижение относительного риска ишемических сосудистых событий в группе двойной антитромбоцитарной активности. СНАК18МА доказало, что для первичной профилактики режим двойной анти-тромбоцитарной активности нецелесообразен, но он имеет преимущества над ацетилсалициловой кислотой у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт. 3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга Наше внимание привлекла статья А. М. Цейтлин и соавт. «Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга», в которой приведен детальный анализ литературы по данной тематике [49]. Терминология Ишемическая толерантность (прекондиционирование) - это короткий, сублетальный для клеток эпизод ишемии, активирующий защитные эндогенные механизмы, которые обеспечивают переносимость органом (тканью) последующих, более длительных и более тяжёлых периодов ишемии. Другое определение: ишемическая толерантность - это преходящее состояние повышенной устойчивости органа к ишемическому повреждению, обусловленное активацией эндогенных адаптивных механизмов. Иногда под ишемическим прекондиционированием понимают саму процедуру воздействия стимула, индуцирующего стресс для клеток, но не вызывающего их повреждения, с тем чтобы уменьшить повреждение, обусловленное тяжёлым повреждающим стимулом. Временные аспекты ишемической толерантности 1. Повторяющиеся ишемические стимулы, влияние которых определяется их продолжительностью, интервалом времени между ними, а также количеством. По данным М. ОЬпо е1 а1. (1996) предшествующий нелетальный для нейронов эпизод ишемии делает мозговую ткань более чувствительной (а не устойчивой) к последующему эпизоду тканевой ишемии в том случае, если промежуток времени между эпизодами ишемии слишком короткий. 2. Ранняя и отсроченная ишемическая толерантность. Ранняя ишемическая толерантность не требует активации генома, влияющего на синтез белков, она опосредована изменением проницаемости ионных каналов, фосфорилированием и прочими посттрансляционными модификациями этих белков (т. е. влияет на уже синтезированные белки), возникает в течение минут и длится несколько часов.

Часть 3. Ишемический инсульт

Отсроченная толерантность обусловлена синтезом белков С!е ПОУО, для её развития требуется период от одного до нескольких дней. Ишемическое прекондиционирование в мозге вызывает именно отсроченную толерантность, из чего следует вывод о необходимости синтеза новых белков для полного развития защитного эффекта. В мозге латентный период развития ишемической толерантности обычно превышает 24 часа. Ранняя ишемическая толерантность, которая индуцируется в мозге, носит эфемерный, преходящий характер и может только отсрочить гибель нейронов, но не предотвратить её. На настоящий момент не получено достаточно убедительных данных в пользу возможности индукции ранней ишемической толерантности [49]. Перекрёстная ишемическая толерантность Патогенез различных патологических состояний в ЦНС имеет схожие звенья, поэтому один триггер может индуцировать толерантность к повреждающей дозе другого (перекрёстная толерантность). Из этого следует, что триггеры ишемической толерантности необязательно специфичны для ишемии, потому что молекулярный ответ клеток на повреждение стереотипен. Те же триггеры, которые индуцируют ишемическую толерантность в мозге, могут вызывать её и в других органах. Триггеры и механизмы ишемической толерантности в разных органах (например, в мозге и миокарде) имеют сходные черты. Кроме того, индукция толерантности в одном органе может распространяться и на другие (дистанционное ишемическое прекондиционирование). Прекондиционирующий ишемический стимул должен быть достаточно выраженным (чтобы индуцировать толерантность), но не в такой степени, чтобы вызывать повреждение мозга. В ходе экспериментов эффективная и безопасная «доза» стимула может быть подобрана относительно легко. В клинических условиях её определить сложнее. Кроме того, в некоторых клинических ситуациях вызывать временную ишемию невозможно или технически сложно. Перекрёстной толерантности в числе прочего уделяется столько внимания и из-за желания найти стимул, не менее эффективный, чем ишемия, но более безопасный и удобный в применении. Генетические изменения, индуцируемые прекондиционированием 1. Ишемическое прекондиционирование защищает мозг от длительной повреждающей окклюзии средней мозговой артерии и уменьшает объём инфаркта на 72 %. 2. Ишемическое прекондиционирование изменяет экспрессию генов при повреждающей ишемии: реакция генома на повреждающую ишемию коренным образом меняется, подавляющая доля экспрессированных генов уникальна, то есть не имеет ничего общего с генами, экспрессированными при тяжёлой ишемии в отсутствие прекондиционирования. 3. Ишемическое прекондиционирование перепрограммирует реакцию генома на ишемию. Количество экспрессированных генов при ишемии без прекондиционирования значительно возрастает: возрастает экспрессия 86 % регулируемых генов за счёт генов, продукты которых координируют иммунную и стрессовую реакцию, клеточный транспорт и синаптическую передачу. При ишемии с прекондиционированием количество экспрессированных генов значительно уменьшается, снижается экспрессия 77 % регулируемых генов за счёт генов, отвечающих за метаболизм, клеточный транспорт и синаптическую передачу.

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

4. Ишемическое прекондиционирование вызывает: - клеточную адаптацию, аналогичную наблюдаемой при гибернации и различных состояниях, характеризующихся толерантностью к гипоксии; - снижение энергетических потребностей клетки; - угнетение активности ионных каналов. Механизмы ишемического прекондиционирования в головном мозге А. М. Цейтлин и соавт. (2008) представили следующим образом (ис. 3.11, 3.12).

Ранняя ишемическая толерантность (развивается в течение минут и часов; веских доказательств существования в головном мозге ш уПо нет)

Сенсор

Трансдукторы

Эффектор

Кдтф-каналы Аденозин Кдтф-каналы, N0 Протеинкиназа С а/р

А1К

Триггеры Гипоксия Ишемия Воспаление Эпилепсия

Часы

Дни

г-^^

Отсроченная ишемическая толерантность (развивается в течение часов и дней; характерна для головного мозга)

Сенсоры Аденозин А1; свободные радикалы; индуцируемый гипоксией фактор; ШЭА-рецептор; транспортер возбуждающих медиаторов 1-2

Трансдукторы

Эффекторы

Ген немедленного раннего ответа/белок теплового

Белок теплового шока; ВСЬ-белки; ингибиторы свободнорадикального окисления; мозговой нейротрофический фактор; угнетение активности Ш-синтазы; увеличение количества ГАМКд-рецепторов; усиление высвобождение ГАМК; антагонисты рецепторов ИЛ-1

шока; К А тФ-каналы;

регулируемая внеклеточными сигналами киназа/семья серинотреониновых киназ; протеинкиназа В; ядерный фактор кВ; эритропоэтин; фактор некроза опухолей; церамид; N0; Ш-синтаза; элемент цАМФ-ответа

Рис. 3.11. Схема механизмов ишемического прекондиционирования в головном мозге (по V. В1гпа%1 е1 а1, 2003; Т. Кггоко е( а1, 2002; А. М. Цейтлин и соавт., 2008)

Часть 3. Ишемический инсульт

(по Ц. И1гпа§1 ег а1, 2003; А. М. Цейтлин и соавт., 2008)

Новые направления Существуют новые подходы, отличающиеся от классического ишемического прекондиционирования. Это дистанционное прекондиционирование и ишемическое посткондиционирование. Дистанционное прекондиционирование - это короткий, сублетальный для клеток эпизод ишемии одного органа, защищающий другие органы от последующего длительного и тяжёлого эпизода ишемии. Ишемическое посткондиционирование - это перерывы в ходе реперфузии после эпизода тяжёлой ишемии, которые защищают мозг от повреждения и уменьшают размер инфаркта мозга, угнетают апоптоз, свободнорадикальное окисление [49]. Заключение Несмотря на углубление наших знаний о генетических, молекулярных и клеточных механизмах повреждения мозга при ишемическом инсульте, проблема поиска оптимальной стратегии интенсивной терапии остается еще далека от своего решения. В нашей работе мы хотели подчеркнуть важность базовой терапии ишемического инсульта, направленной на поддержание экстрацеребрального гомеостаза. Огромным прорывом в терапии инфаркта мозга, безусловно, можно считать появление тромболизиса с использованием г1-РА, позволившего существенно повлиять на исходы заболевания. При этом крайне противоречивыми и неоднозначными являются результаты исследований препаратов для нейропротекции. Несмотря на большое количество проведенных во всем мире клинических испытаний разнообразных групп препаратов для нейропротекции, ни один из них не может считаться эффективным и безопасным с позиций доказательной медицины. Необходимы дальнейшие исследования свойств потенциальных препаратов для нейропротекции, с переосмыслением причин неудачного применения современных методов фармакологической нейропротекции. В настоящее время открываются новые перспективы физической нейропротекции - проведения гипотермии, относительно которой получены обнадеживающие результаты.

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В целом хотелось бы отметить, что при планировании комплекса интенсивной терапии необходимо руководствоваться, говоря словами патриарха реаниматологии П. Сафара, вынесенными в заглавие книги, здравым смыслом в выборе тех или иных методов и препаратов, опираясь на современные международные рекомендации, которые прошли длительный путь апробации в многочисленных мультицентровых клинических испытаниях. С учетом индивидуальных особенностей пациента, варианта и степени тяжести ишемического инсульта. В монографии мы обрисовали круг как отечественных, так и зарубежных препаратов, обладающих потенциальными нейропротекторными эффектами, при этом мы считаем, что при их назначении необходимо не допускать прогмазии. Также необходимо подчеркнуть, что успех лечения больных с ишемическим инсультом зависит от хорошей организации оказания медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа службы скорой медицинской помощи, эффективного взаимодействия врачей анестезиологов-реаниматологов, неврологов и нейрохирургов на госпитальном этапе, и последующего этапа восстановительного лечения с активным участием на ранних этапах заболевания врачей-реабилитологов. В заключение необходимо отметить, что в настоящей монографии мы не претендуем на однозначность трактовки и всеобъемлемость в освещении вопросов интенсивной терапии ишемического инсульта, а только наметили ключевые проблемы и приглашаем к размышлению над ними. При этом важным является понимание того факта, что лечение ишемического инсульта в пределах «терапевтического окна» является главным условием эффективности проводимой интенсивной терапии, поскольку патогенетически обоснованное, в полном объеме, но начатое поздно лечение может оказаться практически неэффективным.

ЧАСТЬ 4 ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ 4.1. Внезапная сердечная смерть 4.1.1. Введение Внезапная смерть (ВС) занимает основное место в структуре смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС), в течение многих десятилетий притягивавшая внимание анестезиологов, кардиологов, интенсивистов и врачей других специальностей, в последние годы вновь привлекла внимание как медиков, так и представителей широких масс общественности. Причина - проведение под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) целой серии мультицентровых, широкомасштабных рандомизированных эпидемиологических исследований, которые наглядно продемонстрировали значительное увеличение частоты ВСС среди различных возрастных категорий населения во всем мире. Стало очевидным, что формулировка диагноза и использование термина ВСС одновременно затрагивает самые различные области медицинских знаний: реаниматологию и клинику неотложных состояний, кардиологию и электрофизиологию, биохимию и фармакологию, медицинскую статистику и демографию, морфологию и судебную медицину, эпидемиологию и организацию здравоохранения. Согласно патологоанатомическим данным, при ВСС как в сердце, так и в других органах чаще всего отсутствуют несовместимые с жизнью изменения. Это дает возможность сделать вывод, что повсеместное проведение общепопуляционных скрининговых исследований, выявление факторов риска (ФР), выбор доказанных, адекватных, высокоэффективных профилактических мер, своевременное проведение реанимационных мероприятий способно остановить распространение «эпидемии» ВСС и ежегодно возвращать к жизни на всей планете без преувеличения миллионы трудоспособных людей. 4.1.2. Терминология В соответствии с ныне действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов (Еигореап 8ос1е1у оГ СагсНо1о§у - Е8С), которые касаются стратификации риска, и профилактики ВСС (8исШеп сагсНас ёеаШ), под ней понимают «естественную смерть вследствие карднальных причин с предшествующей потерей сознания, наступившую в течение 1 часа от начала появления острых симптомов; при этом может быть известно об имевшей место болезни сердца, однако время и характер наступления смерти являются неожиданными». Вариант перевода термина «8исШеп сагсНас ёеаШ» как «внезапная коронарная смерть» является не совсем корректным, т. к. причинами внезапной смерти могут быть и некоронарогенные состояния. 4.1.3. Формулировка Украинское научное общество кардиологов подготовило на базе документа Европейского общества кардиологов рекомендации «Внезапная сердечная смерть: факторы

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

риска и профилактика». В соответствии с ними ВСС определяется как: «естественная смерть в результате сердечных причин, которая наступила в течение не более 1 часа после начала острых симптомов заболевания или существенного ухудшения состояния больного на фоне стабильного хронического течения заболевания. При этом заболевание сердца могло быть диагностировано ранее, однако время и способ наступления смерти неожиданны». Среди всех случаев смерти на внезапную приходится около 13 %, а из их числа приблизительно 88 % обусловлены сердечными причинами. При использовании термина учитывается естественность наступления летального исхода, его быстрота и внезапность; механизмы же и причины смерти не уточняются [1,2]. Соответствующий диагноз «Внезапная сердечная смерть» в подрубрике 146.1 включен в «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10). 4.1.4. Эпидемиология и статистические данные В настоящее время ежегодно на земном шаре более 17 млн человек умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, наиболее часто внезапная остановка кровообращения имеет место у больных ИБС, на долю которой приходится примерно 90 % случаев ВСС. Остальные 10 % эпизодов ВСС связаны с заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда, миокардитами, алкогольным поражением сердца, пролапсом митрального клапана, синдромами предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала (^-Т, кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией миокарда и др. Известно, что ВСС может возникать и у лиц, не имевших явных признаков органического поражения сердца, являясь следствием так называемой идиопатической фибрилляции желудочков (ФЖ). Среди спортсменов в возрасте до 40 лет, погибших от ФЖ, в 14 % при патологоанатомическом исследовании вообще не было выявлено признаков какой-либо сердечной патологии. Среди всех причин смертности преобладает атеротромбоз (около 85-90 %), клинически проявляющийся ишемической болезнью сердца (ИБС), острым коронарным синдромом (ОКС), нестабильной стенокардией (НС), инфарктом миокарда (ИМ), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) - транзиторной ишемической атакой или острой ишемией конечностей. Сама ИБС в своей структуре манифестирует примерно в 60 % случаев картиной ОКС, еще в 24 % - стабильной стенокардией (СС), а в остальных 16 % - ВСС, причем в любых ее вариантах, включая бессимптомное течение, когда ВС является первым и последним клиническим проявлением болезни. Большинство случаев ВСС возникает на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Однако возможно ее наступление и в период отдыха, во сне или во время полового акта. Поэтому коронарно-артериальные заболевания, являющиеся основной причиной смерти, только в Соединенных Штатах ежегодно приводят приблизительно к 1,5 миллиона случаев ОИМ и вызывают более чем 520000 летальных исходов. Наряду с этим, каждый год еще около 400000 американцев умирают внезапно, из них более 300000 - от ВСС, что практически достигает 1000 случаев в день.

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ВСС, наравне со смертью от прогрессирующей насосной недостаточности сердца, является основной причиной летального исхода (более 50 % случаев). По данным большинства авторов, ВСС составляет 15-20 % всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран, а при наличии кардиальной патологии до 70-90 % пациентов погибают внезапно. Официальная статистика Американской ассоциации сердца (Ашепсап Неаг1 А$50с1а1юп - АН А) еще более впечатляющая - это число в США ежегодно превышает количество всех умерших от рака груди и простаты, СПИДа, ушедших из жизни при самоубийствах, погибших при пожарах и дорожных происшествиях [1-10]. Согласно другим статистическим данным, частота встречаемости ВСС в большинстве стран Европы составляет около 1 случая на 1000 населения в год. Даже по европейским меркам в такой в принципе не очень большой стране, как Нидерланды, ежегодно это составляет порядка 16 тысяч эпизодов. В Украине с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями сложилась аналогичная, если даже не еще более плачевная ситуация. По данным МЗ Украины за 2006 год более 22,6 млн человек, большинство из которых находятся в трудоспособном возрасте, страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Из них: • у 7,6 млн человек диагностирована ИБС; • у 10,3 м л н - А Г ; • у 117199-ОНМК; • у 48564 - ОИМ; • у 1,5 млн - ССЗ и их осложнения, вызванные СД, в основном 2-го типа. Несмотря на наличие указанной тяжелой прогрессирующей патологии, только 6,1 % указанных пациентов ранее обращались за медицинской помощью и состояли на диспансерном учете по заболеваниям органов сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Как результат: • ежемесячно в Украине приблизительно 37960 человек умирает - это практически 1 летальный исход в минуту; • из их числа смерть более 20000 человек происходит внезапно [11-13]. 4.1.5. Внезапная сердечная смерть и физические нагрузки Беспристрастные статистические данные свидетельствуют и о том, что частота ВСС из года в год, как во всем мире, так и в Украине, возрастает. Особенно среди работников, деятельность которых связана со стрессами - авиаторы, диспетчеры, водители, шахтеры, операторы и др. Значительная часть из них погибает на рабочем месте, во время выполнения ими своих профессиональных обязанностей, что в целом ряде случаев ставит под угрозу дополнительно десятки, а то и сотни других человеческих жизней. Так, например, при изучении проблемы ВСС среди шахтеров Донбасса было установлено, что более 50 % летальных исходов зарегистрировано непосредственно на рабочем месте, во время трудового процесса [5, 12-14]. Тот факт, что между выраженными физическими нагрузками и ВСС даже у практически здоровых лиц молодого возраста существует достаточно тесная положительная корреляционная взаимосвязь,

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

никогда никаких сомнений не вызывал. При посмертном установлении причин ВСС у данной категории больных в целом ряде случаев были диагностированы аномалии развития клапанного аппарата сердца, подклапанных структур, сосудов и проводящей системы, кардиомиопатии (КМП), миокардиты и патология коронарных артерий (КА) с ишемическим ИМ. Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что смерть от ИБС, в том числе ВСС, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую нагрузку. Одновременно была продемонстрирована неблагоприятная прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физической нагрузкой. В связи с этим приходится учитывать еще два дополнительных аспекта этой проблемы - опасность развития фатальных осложнений и ВСС не только во время физических нагрузок и занятий спортом (физический и психоэмоциональный стресс), но и при проведении функциональных проб и осуществлении программ реабилитации больных ИБС. Важные данные, касающиеся ВСС, начиная с 70-х годов прошлого века, были получены по программе ВОЗ «Регистр инфаркта миокарда». Однако, несмотря на значительные усилия и финансовые расходы за этот более чем тридцатилетний промежуток времени, достичь значительных успехов в вопросах прогноза, терапии и профилактики ВСС так и не удалось. Поэтому во всем мире, включая Украину, продолжаются и в настоящее время напряженные поиски маркеров риска, а также путей эффективной и надежной профилактики ВСС. 4.1.6. Проблемы классификации ВСС Большие трудности классификации причин смерти при сравнении и анализе целого ряда показателей летальности на протяжении длительного времени возникали из-за отсутствия принятого всеми специалистами единого определения ВСС. Отчасти это было вызвано тем обстоятельством, что термин «ВС» в различном смысловом контексте используется в медицинской литературе уже более 250 лет. В последние 30 лет общепринятой стала точка зрения, согласно которой под ВС начали понимать либо смерть мгновенную, либо смерть в течение 24 часов с момента появления острых симптомов заболевания. Сюда были включены и все случаи смерти от сердечной патологии. В 1981 году 8. ОоМ&ет предложил ввести отдельное понятие «ВСС» - все засвидетельствованные случаи смерти, наступившие в пределах 1 часа с момента появления острых симптомов кардиальной патологии [15]. Несмотря на это и по сегодняшний день в разных странах и у отдельных исследователей сохраняются неодинаковые подходы, касающиеся констатации и документирования ВСС, что делает эту проблему «статистическим кошмаром» [16]. Так, в некоторых методических рекомендациях по клинической классификации заболеваний принято следующее определение: «Внезапная сердечная смерть - это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа». В других руководствах в категорию ВСС абсолютно необоснованно рекомендуют включать «все летальные случаи, когда смерть наступила с временным интервалом, не превышающим 1-го часа от начала острых симптомов заболевания или в течение последующих 6 часов после того момента, когда человека видели живым».

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

И все же в последние годы абсолютному большинству ведущих зарубежных, а также отечественных специалистов и экспертов удалось достичь консенсуса, согласно которому диагноз ВСС должен обязательно соответствовать следующим критериям: - перед наступлением смерти состояние больного окружающими оценивалось как стабильное и не вызывающее серьезных опасений; - смерть наступила в пределах 1 часа после появления острых симптомов; - смерть произошла при обстоятельствах, исключающих другие ее причины (насильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания). При формировании диагноза ВСС необходимо учитывать тот факт, что существуют и другие формы ВС, которые могут иметь несердечный механизм танатогенеза. Например, остановка дыхания различного генеза или обструкция дыхательных путей (асфиксия), интоксикация, анафилаксия и др. Следует отличать термин «ВСС» от близкого, но не тождественного - «остановки сердца» (ОС). В данном случае остановка сердечной деятельности является следствием прогрессивного снижения насосной функции миокарда, т. е. в современном медицинском аспекте это потенциально предотвратимое состояние. 4.2. Основные причины и механизмы развития внезапной сердечной смерти 4.2.1. Этиология внезапной сердечной смерти Возникновение клинических проявлений ВСС чаще всего зависит от того, какой именно из механизмов ее возникновения явился доминирующим. На основании многочисленных мультицентровых исследований, когда ВСС возникала на фоне проводимого амбулаторного холтеровского мониторирования (ХМ), известно, что в основном все смертельные случаи произошли на фоне: пароксизма желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФЖ - 62,4 %; предсердно-желудочковых блокад и брадиаритмии - 16,5 %; фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт-тахикардии» - 12,7 %; первичной желудочковой тахикардии 8,3 %, без электрокардиографических (ЭКГ) признаков - 0,1 % [17]. Именно поэтому ряд исследователей [18, 19] предлагает разделить все случаи возникновения ВСС на 4 группы: - первичная аритмия, встречающаяся ~ в 47 %; - острая ишемия, ~ в 43 %, - вторичная недостаточность насосной функции, ~ в 8 %; - не поддающиеся классификации, ~ в 2 %. Эти неопровержимые документальные данные лишний раз свидетельствуют о том, что чаще всего дебютом ВСС является наиболее тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС, среди разнообразных форм которой наиболее значимыми являются острый коронарный синдром и стенокардия. Острый коронарный синдром - разновидность ишемической (коронарной) болезни сердца, протекающей с периодами ремиссии и обострений. Именно период обострения и обозначают как ОКС. Этот термин объединяет ряд клинических признаков и симптомов острой ишемии миокарда и включает: • инфаркт миокарда с зубцом С2; • инфаркт миокарда с подъемом 8Т;

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

• инфаркт миокарда без подъема 8Т, диагностированный по изменению кардиоспецифических ферментов и ЭКГ признакам; • нестабильную стенокардию (НС). Потребность введения термина ОКС как начальной фазы острой коронарной атаки продиктована необходимостью строго дифференцированной тактики ведения пациентов этой группы (тромболитическая терапия, ангиопластика и т. д.). ОКС со стойким подъемом 8Т или «новой» блокадой пучка Гиса на ЭКГ свидетельствует о полной окклюзии коронарной артерии. Главная цель в данной ситуации - быстрое и долговременное восстановление сосудистой проходимости (тромболизис - при отсутствии противопоказаний или ангиопластика - при наличии технических возможностей). ОКС без подъема сегмента 8Т - вариант острой ишемии миокарда, как правило, со стойкой или преходящей депрессией сегмента 8Т и изменением зубца Т. Ключевым подспорьем в диагностике являются запись ЭКГ в динамике и определение маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или КФК). В данной клинической группе применение тромболитиков не дает клинического эффекта. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и обострения ИБС. Стенокардия (грудная жаба) - это наиболее распространенная форма протекания ИБС. Стенокардия представляет собой приступы внезапно появляющихся и обычно быстро исчезающих болей в грудной клетке. Длительность приступа стенокардии составляет от нескольких секунд до 10-15 минут. Боль чаще всего возникает во время физического напряжения, например, при ходьбе. Это так называемая стенокардия напряжения (СН). Реже она возникает при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды и т. д. В зависимости от стадии заболевания стенокардия напряжения делится на впервые возникшую, стабильную (с указанием функционального класса от I до IV) и прогрессирующую стенокардию. При дальнейшем развитии ИБС СН дополняется стенокардией покоя (СП), при которой болевые приступы происходят не только при напряжении, но и в состоянии покоя, иногда по ночам, имеют высокую вероятность развития ИМ и возникновения ВСС. Классификация нестабильной стенокардии по степени вероятности развития ИМ и ближайшего риска смерти (Е. Браунвалъд, 1994) Класс 1. Высокий риск осложнений • Отёк лёгких, с большой долей вероятности связанный с ишемией. • Боль в покое с динамическими изменениями 8Т более 1 мм. • Стенокардия с возникновением или нарастанием митральной недостаточности. • Стенокардия с появлением III тона или появлением/усилением застойных хрипов в легких. • Стенокардия с развитием гипотонии. Класс 2. Группа больных промежуточного риска. Необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии критериев высокого риска • Наличие стенокардии покоя с длительностью приступа стенокардии > 20 мин, в данный момент уже купировавшийся.

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

• Приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 мин или купируются нитроглицерином. • Приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т. • Ночная стенокардия. • Впервые возникшая стенокардия III или IV ФК в течение первых 2 нед. • Стенокардия с динамической инверсией зубца Т. • Патологические С2 или депрессия сегмента 8Т в покое более 1 мм в нескольких отведениях. • Возраст более 65 лет. Класс 3. Группа низкого риска При отсутствии вышеперечисленных признаков, но при наличии любого из следующих • Усиление продолжительности, частоты или тяжести приступов стенокардии. • Снижение толерантности к нагрузке. • Впервые возникшая стенокардия более чем 2-недельной давности, но менее чем 2 мес. • Нормальная или неизменившаяся ЭКГ. Результаты пробы с физической нагрузкой показали, что смерть от ИБС, в том числе ВСС, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить только небольшую физическую нагрузку. В большинстве проведенных исследований продемонстрирована низкая прогностическая значимость появления аритмий при проведении теста с физической нагрузкой. Безболевая ишемия миокарда является самой неприятной и коварной разновидностью ИБС, так как в отличие от приступов стенокардии эпизоды безболевой ишемии протекают незаметно для больного. Поэтому 70 % случаев ВСС происходят именно у больных с безболевой ишемией миокарда, которая увеличивает риск возникновения аритмий и застойной сердечной недостаточности. Выявить у больного безболевую ишемию может только кардиолог с помощью таких методов исследования, как длительное ХМ, функциональные нагрузочные тесты, эхокардиография. В случае своевременного обследования и правильной постановки диагноза такая ишемия миокарда успешно лечится. Инфаркт миокарда - грозное осложнение, в которое может перейти затянувшийся приступ стенокардии. Эта форма ИБС обусловлена острой недостаточностью кровоснабжения миокарда, с исходом в мелко- или крупноочаговый/трансмуральный ИМ Одна из основных причин возникновения внегоспитальной ВСС при ИМ - это затянувшаяся во времени безуспешная попытка самостоятельного лечения ангинозного приступа домашними средствами и, как следствие, расширение зоны инфаркта. Риск ВСС особенно высок в первый час развития ИМ. Вероятность фатального исхода резко возрастает при одновременном воздействии отягчающих факторов - чрезмерного физического или нервно-психического напряжения, хотя иногда он может возникнуть и в состоянии покоя, например, во сне. Наряду с указанными этиологическими причинами возникновения ВСС возможны и в настоящее время описаны в отечественной и зарубежной литературе другие, включающие:

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Заболевания миокарда и сердечная недостаточность: - Миокардит. - Гипертрофия миокарда. - Постинфарктный кардиосклероз. - Врожденные заболевания сердца. - Аномальное развитие венечных артерий. - Неатеросклеротические заболевания коронарных артерий. - Острый коронарный синдром. - Воспалительные, инфильтративные, неопластические и дегенеративные процессы в миокарде. - Пороки сердечных клапанов. - Пролапс митрального клапана. - «Миокардиальные мостики». - Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. - Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). - Дилятационная кардиомиопатия. - Губчатая кардиомиопатия (КопсотрасИоп сагсНотуораШу). > Первичные электрофизиологические нарушения, такие как: - Изменение расположения пучка Гиса. - Синдром слабости синусового узла. - Нарушение проведения импульса. - Удлинение интервала (^Т (врожденная и приобретенная формы). - Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (\\Ф\\^). - Синдром Бругада. > Группа полиморфных желудочковых тахикардий: - Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (ДВЖТ) при синдроме длинного интервала (^Т (синонимы: атипичная желудочковая тахикардия, «пируэт», «сердечный балет», «Тогзаёе ёе рот1:е8»). - ДВЖТ при нормальном интервале (^Т. - «Хаотическая» желудочковая тахикардия. - Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия. > Нарушения ритма как следствие нейрогуморальных влияний или нарушений центральной нервной системы. > Синдром внезапной младенческой смерти и внезапная смерть у детей (8исМеп т&п* ёеаШ зупёготе, 8ГО8). > Сотрясение сердца (СотрС, с о т т о й о согсНз, ушиб сердца). > «Спортивное сердце». > Нарушение венозного возврата вследствие механического воздействия (МесЬашса1 т*ег1егепсе тХЪ. уепоиз геШгп). > Расслаивающая аневризма аорты. > Интоксикационный синдром или метаболические нарушения. > В последние годы все большее количество исследователей в число этиологических причин настоятельно рекомендует включить и идиопатическую ФЖ [20-22]. С этой целью продолжают проводиться специальные исследования, позволившие составить «Европейский регистр необъяснимой остановки сердца» (11пехр1атес1 СагсНас Аггез* Яе§181зу оГЕигоре - 11-САЯЕ). Благодаря проведенной работе был соб-

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

ран и статистически обработан большой массив клинического материала, касающегося идиопатической ФЖ, осложнившейся ВСС, но с успешной реанимацией. В тщательном последующем обследовании пациентов (эхокардиография, ХМ, ангиография и стресс-тест) не было выявлено никакой патологии. Дальнейший период наблюдения за пациентами данной группы составил 4,4 ± 2,6 года. За это время у 32 % отмечены повторные синкопальные состояния или ВСС. Было установлено, что во всех данных случаях имела место патология проводящей системы сердца с фокусами старой и свежей дегенерации в синусовом и атриовентрикулярных узлах, ножках пучка Гиса, а также нарушения коронарной хеморецепции. Отмечено, что соотношение и сочетание этиологических факторов, а также степень их влияния на частоту возникновения ВСС имеет четкую возрастную зависимость. Основными причинами ВСС в возрасте до 35 лет являются: • миокардит; • ГКМП; • врожденный синдром удлинения интервала (ЗТ; • аритмогенная дисплазия правого желудочка; • синдром Бругада; • идиопатическая ФЖ. В возрастной группе после 40 лет распространенность ВСС в популяции стремительно растет, а среди ее причин доминируют ИБС и КМП [23-25]. 4.2.2. Патогенез внезапной сердечной смерти По данным амбулаторного ХМ ЭКГ, в момент наступления ВС последняя, как правило, была обусловлена ФЖ и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80 % случаев) и реже - брадиаритмиями, переходящими в асистолию. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения является электромеханическая диссоциация сердца. Точное распознавание механизма остановки кровообращения имеет чрезвычайно важное значение при оказании экстренной реанимационной помощи таким больным [26-28]. При ФЖ на ЭКГ вместо желудочковых комплексов регистрируются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет 2 5 0 ^ 0 0 в 1 минуту. В зависимости от амплитуды волн различают крупно- и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции высота волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции амплитуда волн не достигает этой величины. При трепетании желудочков на ЭКГ вместо желудочковых комплексов наблюдается пилообразная кривая с ритмичными широкими волнами и частотой обычно более 250 в минуту, без изоэлектрического интервала между ними. При асистолии сердца на ЭКГ регистрируется прямая линия, возможно, с редкими желудочковыми комплексами или зубцами Р. При электромеханической диссоциации, регистрируемой на ЭКГ, электрическая активность в виде синусового, узлового, идиовентрикулярного ритмов, а также мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии не сопровождается эффективной сократительной деятельностью сердца. Этот механизм остановки кровообращения наблюдается только при тяжелых диффузных поражениях миокарда. Фибрилляцию и асистолию желудочков разделяют по тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную.

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

К механизмам первичной фибрилляции и асистолии с развитием внезапной аритмической смерти относят случая, возникшие у лиц, находившихся в удовлетворительном или относительно удовлетворительном состоянии, не имевших выраженных признаков сердечной недостаточности, АГ и других отягощающих симптомов. Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных на фоне указанных отягчающих проявлений, называются вторичными. Они являются механизмами не внезапной, а так называемой предвиденной смерти больных с различными заболеваниями. Угрожающие аритмии. При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непосредственно предшествующих и трансформирующихся в фибрилляцию и асистолию желудочков. Эти аритмии обозначаются как «угрожающие». Длительное мониторирование ЭКГ показало, что как в стационарных условиях у больных ИМ, так и у амбулаторных пациентов ФЖ чаще всего предшествуют пароксизмы ЖТ с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков [26]. Наиболее угрожаемы эпизоды политопной ЖТ, в частности, двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ, «пируэт»), которая, к счастью, встречается довольно редко. Опасной разновидностью ЖТ является так называемая «тахикардия уязвимого периода», начинающаяся с ранней ЖЭ, что встречается значительно чаще. Таким образом, ЖТ уязвимого периода и полиморфную ЖТ следует относить к угрожающим аритмиям. Частыми предвестниками ФЖ являются ранние («Я на Т»), групповые и политопные ЖЭ. Наиболее опасно сочетание указанных видов экстрасистолии. Поэтому ЖЭ, представляющие собой сочетание Ш-У градаций по классификации Лауна и Вольфа, также следует относить к угрожающим аритмиям [29]. Наличие указанных видов экстрасистол и ЖТ характеризует так называемую электрическую нестабильность миокарда (ЭНМ), которая считается одним из главных ФР ВСС. Важно подчеркнуть, что при отсутствии выраженных изменений КА и при нормальной сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), указанные аритмии не считаются прогностически опасными, хотя факты ВСС лиц, у которых при вскрытии не удалось выявить патологических изменений КА, заставляют относиться к этому положению с определенной осторожностью. Реже ФЖ может развиться в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости. При этом на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее расширение комплекса (ЗК8, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов, в частности, при внутривенном введении этацизина, новокаинамида или аймалина. Острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с прогрессирующим значительным (более 0,16 с) расширением комплекса (ЗК8 также следует относить к угрожающим аритмиям [30]. У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков внезапная смерть бывает связана с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в ФЖ. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма,

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

расширением комплексов (ЗЯ8 и их деформацией по типу синдрома Данную аритмию справедливо относят к угрожающей жизни. И, наконец, несомненную угрозу могут представлять короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Эти эпизоды могут наблюдаться, в частности, у больных с синдромами удлиненного интервала С)-Т и слабости синусового узла, а также с атриовентрикулярной блокадой. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии могут протекать бессимптомно, но, несомненно, представляют собой вариант угрожающих аритмий. 4.2.3. Патоморфологические изменения при внезапной сердечной смерти Все случаи ВСС в обязательном порядке подлежат судебно-медицинскому вскрытию для подтверждения или исключения данного диагноза. Существующие морфологические критерии не всегда абсолютно надежны и уступают методам прижизненной диагностики с использованием электрофизиологических методик. Поэтому при формировании диагноза ВСС и установлении ее механизмов обязательно должны быть учтены все клинико-анамнестические данные, ФР и степень компенсации ССС, а также проведена морфологическая оценка макро- и микроскопических препаратов. В первую очередь, производится поиск морфологических критериев ранних ишемических повреждений миокарда. Выявление метаболических изменений при ВСС возможно лишь в случаях, если вскрытие произведено в течение 1 часа после смерти (что связано с активностью фосфорилаз, дегидрогеназ, содержанием гликогена в КМ). Гистопатология миокарда при ВСС известна хорошо и проявляется комплексом характерных и стереотипных изменений. Морфологическим проявлением прижизненного действия катехоламинов является гетерогенность очаговых повреждений миокарда. Традиционная точка зрения, согласно которой в большинстве случаев ВСС (> 90 %) имеется значительное сужение основных стволов коронарных артерий, в настоящее время не столь однозначна. Первоначально считалось, что ведущую роль в возникновении ВСС играет тромбоз КА, который, как выяснилось, обнаруживается лишь в 10-50 % случаев ВСС. При этом характер морфологических изменений в миокарде зависит от продолжительности времени, прошедшего от начала развития приступа до момента смерти. Гистологическими методами такой диагноз может быть установлен, если ишемия миокарда проддлжалась не менее 8-12 ч. Явные же макроскопические изменения, характерные для ИМ, формируются в течение последующих 18-24 ч. Наибольшие методические трудности и в настоящее время представляет распознавание ишемии, вызвавшей наступление смерти. Отсутствие тромбоза и/или ишемии требует поиска других механизмов, объясняющих непосредственную причину ВСС. У внезапно умерших больных с нормальной функцией желудочков при вскрытии часто находят интрамуральные тромбы или разрывы бляшек на фоне сопутствующего коронарного атеросклероза, иногда у страдавших НС обнаруживаются внутримиокардиальные тромбы. Новое научное направление - биология сосудов, позволяет сейчас лучше понять, каким образом бляшка КА превращается в опасный для жизни тромб. С помощью метода молекулярной биологии установлено присутствие в бляшке большого ко-

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

личества цитокининов и иммунологически активированных клеток, а сама бляшка представляет собой очаг хронического воспалительного процесса. При этом ее уязвимость зависит как непосредственно от ее состояния, так и от внешних воздействий. К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы АД, курение и спазм КА. В то же время крупномасштабные исследования продемонстрировали, что вызванное лечением уменьшение числа ишемических событий непропорционально степени морфологических изменений в бляшке. Нередко при ВСС обнаруживаются участки стенозирования КА, локализующиеся, как правило, в передней нисходящей ветви левой КА, несколько реже в правой КА и огибающей ветви левой КА. Атеросклеротическое стенозирование основного ствола левой артерии и устья КА редко является единственным местом значительной обструкции и фактически никогда не возникает изолированно от атеросклеротического поражения эпикардиальных коронарных артерий. Отсутствие острых изменений в основных ветвях КА в большинстве случаев ВСС указывает на наличие других причин, обусловивших появление электрофизиологических нарушений, которые в конечном итоге привели к ФЖ и летальному исходу. Поэтому вероятнее всего, что фатальные нарушения ритма сердца являются результатом сравнительно небольших очагов ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких тромбов. Источником мелких эмболов может служить изъязвившаяся бляшка в аорте или крупных стволах коронарных артерий. Внезапное возникновение ФЖ и ВСС трудно объяснить только длительно существующим поражением КА. Отсутствие же свежего тромбоза КА требует поиска других причин, объясняющих непосредственную причину ВС. Чаще всего в роли триггера ВСС может выступить острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другой нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть скомпенсирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета КА. Кроме того, ВСС может наступить ввиду снижения коронарного кровотока на фоне гипотензии, которая может возникнуть во время покоя или сна. Косвенные данные указывают на то, что у разных групп больных фатальную роль в возникновении ВСС могут играть все перечисленные факторы. 4.3. Прогнозирование внезапной сердечной смерти Одна из основных задач современной кардиологии - снижение ССЗ и смертности, частой причиной которой является ВСС. Среди решения ее стратегий - выявление групп высокого риска для проведения профилактических медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. В качестве инструмента для оценки риска развития ССЗ широко используют различные шкалы (8СОКЕ, Фремингемская шкала и др.). Однако практически все они предназначены для общей популяции и не могут быть использованы для пациентов с уже выраженными проявлениями ССЗ. Возможность предсказания развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ИБС может способствовать формированию эффективной стратегии ведения этой когорты больных. Поиск надежных способов оценки прогноза продолжается.

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Для максимальной объективизации и информативности причинно-следственных отношений, обеспечения обоснованности рабочих стандартов, повторяемости и достоверности полученных аргументированных выводов необходимо четкое смысловое определение основных категорий: - показатели, обуславливающие событие (ФР), - предсказывающие возникновение предстоящего события (предикторы), - непосредственно вызывающие событие (триггеры). Часто возникают большие сложности с разграничением этих неравнозначных понятий. Факторы риска - общее название факторов, не являющихся непосредственной причиной определенной болезни или патологии, но увеличивающих вероятность ее возникновения. ФР называют признак, наличие которого «на входе» сочетается через некоторое время с развитием болезни «на выходе». При этом внутренние механизмы связи могут оставаться неизвестными. Считается достаточным, чтобы связь была сильной, воспроизводимой, не абсурдной с биологической точки зрения и не полностью объяснялась действием других факторов. Истинность и объективность ФР более вероятна, если доказано наличие зависимости «доза - эффект», когда увеличение/уменьшение патогенного признака сопровождается нарастанием/снижением заболеваемости или смертности. Такой метод познания принято называть принципом «черного ящика». Предикторы (от рге<Нс(, англ. - предсказывать) - прогностические факторы, часто не находящиеся в причинно-следственной связи с предстоящим событием, но позволяющие предвидеть его заблаговременно. Триггеры (от *п§§ег, англ. - спусковой крючок, курок) - патогенетические факторы, непосредственно вызывающие какое-либо заболевание или запускающие конкретный симптомо- или синдромокомплекс [31, 32]. 4.3.1. Факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти в популяции Методологической основой эпидемиологии неинфекционных заболеваний и состояний, к которым относится и ВСС, является учение о факторах риска. Для установления причинно-следственных отношений в развитии ВСС, прежде всего, необходима четкая и правильная трактовка терминов и используемых понятий. Популяционными исследованиями продемонстрировано, что ФР ВСС преимущественно те же, что и для ИБС: > повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности; > АГ; > курение;

> сд.

В последнее время указывают на специфические ФР: > тахикардия; > злоупотребление алкоголем. Относительную значимость и потенциальную степень риска каждого фактора, а соответственно, его «вклад» в процесс танатогенеза можно опосредованно оценить на основании:

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

- эпидемиологических данных, полученных в клинических группах у больных с ИБС и ОИМ; - результатов амбулаторного мониторирования ЭКГ у пациентов, внезапно умерших во время исследования; - морфологического анализа тканей миокарда у больных с ВСС. Как и любые ФР, они могут быть подразделены на: - модифицируемые и немодифицируемые; - общие и специфические. Для выявления лиц с высоким риском ВСС и проведения у них профилактических мероприятий целесообразно все факторы, связанные с развитием внезапной ОС, классифицировать и выделить в ряд групп. Значение этих ФР и контроль за ними важен для первичной профилактики как ИБС, так и ВСС. Первая группа включает факторы, которые способствуют возникновению заболеваний, приводящих к ВСС. В связи с тем, что основной причиной ВСС является ИБС, ФР этого заболевания такие же, как АГ, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела (ИМТ), низкая физическая активность (НФА), одновременно могут рассматриваться как ФР ВС. Вместе с тем, связь эта не прямая, а опосредованная, реализующаяся через основное заболевание ССС и, к счастью, не у всех больных с ИБС приводящая к ВСС. По материалам закончившегося 15-летнего проспективного наблюдения ежегодные показатели ВСС на 1000 человеко/лет наблюдения составили при АГ - 4,5, без АГ 2,8 (ОЯ - относительный риск, ОР = 1,6), курение - 2,9, без такового - 1 , 1 (2,7), гиперхолестеринемия - 3,0, без таковой - 1,4 (2,2), ИМТ - 2,7, без ИМТ - 2,8 (1,0), НФА 4,3, без НФА - нет ВКС. Из этих данных следует, что указанные прогностические ФР имеют неодинаковое значение для вероятности возникновения ВСС. Вторая группа. К ФР ВСС клинического характера для больных ИБС можно отнести: первые 2 часа ОИМ, НС (прогрессирующая, впервые возникшая стенокардия), постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, ИБС с различными нарушениями ритма и проводимости (экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная ЖТ, атриовентрикулярные блокады 2-3 степеней и др.). Но и при клинических формах ИБС с высоким риском ВСС последняя, к счастью, развивается далеко не у всех больных. В то же время каждый второй из числа больных, перенесших ИМ, умирает внезапно в отдаленном периоде. Поэтому сами по себе только клинические формы не являются достаточным основанием для идентификации лиц с высоким риском ВСС. В фундаментальных исследованиях, проведенных в Сиэтле, были проанализированы характер и частота возникновения аритмий на догоспитальном этапе, предшествовавших возникновению ВСС. Полученные данные свидетельствовали о том, что ФЖ/ЖТ были отмечены в 75 %, асистолия - в 20 %, электромеханическая диссоциация - в 5 % случаев. На следующих этапах исследования были получены близкие, но не тождественные результаты: в 62,4 % случаев причиной смерти была ФЖ, в 16,5 % - брадиаритмия, в 12,7 % - веретенообразная полиморфная желудочковая тахикардия, в 8,3 % - мономорфная желудочковая тахикардия. В рамках других мультицентровых исследований, охвативших 4548 случаев ВСС, установлено, что основными причинами были: в 25 % - ФЖ/ЖТ, в 65 % - асистолия и в 10 % - электромеханическая диссоциация.

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Различия в полученных данных могут быть вполне объяснимы особенностью реакции различных отделов сердца на гипоксию. Наступлению ВСС на фоне окклюзии правой коронарной артерии и регионарной ишемии миокарда может предшествовать тяжелая аритмия, блокада проводящей системы сердца, повторный инфаркт на фоне уже имеющихся рубцовых изменений с возникновением асистолии. У больных с острой тромботической окклюзией основной коронарной артерии при отсутствии в анамнезе перенесенного ИМ наиболее вероятной причиной остановки кровообращения становится ФЖ. В случае успешной реанимации опасность повторной ВСС в группе пациентов, выписавшихся из стационара, остается очень высокой. При наличии в анамнезе ИМ - более 30 % в год; после перенесенной остановки сердечной деятельности или жизненно опасных нарушений ритма - 25 %; с фракцией выброса левого желудочка - менее 35 % и/или сердечной недостаточностью - 20 %, с ОКС в анамнезе - 5 % в год. Имеются данные о циркадных влияниях на частоту осложнений ИБС и возникновения ВСС. Большая часть случаев ИМ, ФЖ/ЖТ с исходом в ВСС происходит в ночные и утренние часы. Ночные эпизоды ВСС в основном связаны с нарушением тонуса вегетативной нервной системы. Суточный же ритм, приводящий к ВСС в утренние часы, имеет гормональные причины - циркадное повышение в русле концентрации норадреналина, приводящего к увеличению ЧСС и АД. Одновременно это сопровождается повышением концентрации факторов свертывания, агрегацией тромбоцитов и снижением фибринолитической активности, приводящих к повышению потребности миокарда в кислороде на фоне относительной тахикардии в условиях коронароангиоспазма и нарушения реологических свойств крови. Для выработки стратегии профилактики осложнений ССЗ кроме ФР необходимо учитывать и дополнительные факторы, непосредственно вызывающие или провоцирующие ВСС. К ним относятся: психоэмоциональный стресс, неадекватная физическая нагрузка, употребление алкоголя, обильный прием пищи, холодовый раздражитель, неблагоприятные метеорологические условия. По данным разных исследователей, в структуре общей летальности догоспитальная летальность составляет от 48 % до 64 % [20, 33-35]. 4.3.2. Стратификация факторов риска внезапной сердечной смерти В настоящее время накоплено достаточно большое количество научных данных о ФР ВСС, которые можно стратифицировать по их значимости, а также провести анализ и оценку функционального состояния сердца. В зависимости от различной степени достоверности многочисленные клиникоинструментальные показатели, свидетельствующие о повышении риска развития ВСС, могут быть условно подразделены на: - высокоинформативные (клинико-демографические показатели, фракция выброса и объем левого желудочка, вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность - БРЧ и др.); - информативные (желудочковые эктопические сокращения, нестойкая ЖТ, ЧСС в состоянии покоя и др.); - недостаточно информативные или же недостаточно изученные (поздние потенциалы желудочков, удлинение интервала (ЗТ, альтернация зубца Т, турбулентность сердечного ритма, проходимость инфарктобусловившей артерии, дисперсия интервала (ЗТ).

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В практической же медицине шире всего используется 3 основные группы прогностических признаков: - нарушения ритма и проводимости (желудочковые аритмии, нарушения проведения и нарушения реполяризации); - нарушения функции левого желудочка (снижение фракции выброса, клинические признаки сердечной недостаточности и кардиомиопатии); - признаки ишемии миокарда (депрессия 8Т при стресс-тесте, наличие ишемии в отдаленных от зоны инфаркта миокарда областях) [33-38]. При стратификации ФР для предсказания ВСС, с целью достижения максимальной информативности и достоверности полученных результатов желательно воспользоваться всем массивом имеющихся данных: анамнестических, клинических, лабораторных, биохимических, ультразвуковых, электрофизиологических и других. Но в первую очередь - оценить ФР, объективно доказавшие свою максимальную прогностическую значимость в ходе различных мультицентровых исследований и рекомендованных к клиническому применению. НЕЗАВИСИМОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕДСКАЗАНИИ ВСС

Фактор риска

Смертность Риск (95 %, доверительный интервал - ДИ)

Возраст

1,28 (1,08-1,52)

0,005

Мужской пол

1,62(1,10-2,38)

0,01

Повышение уровня общего холестерина и нарушение липидного обмена

1,68(1,16-2,26)

0,01

Курение

1,2 (0,94-1,76)

0,1

Злоупотребление алкоголем

1,49(1,11-2,19)

0,01

Артериальная гипертензия

1,70(1,23-2,34)

0,001

ЧСС (повышение > 10 %)

1,12(1,03-1,22)

0,009

Стенокардия в анамнезе

1,59(1,13-2,23)

0,007

Сахарный диабет

1,3 (0,89-1,88)

0,2

Низкая физическая активность

1,17 (0,88-1,53)

0,1

Хроническая сердечная недостаточность (класс >1УЫА) I II III IV

0,01 1,72 2,77 3,21 3,53

(0,80-3,73) (1,28-6,01) (1,38-7,47) (1,09-11-45)

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Частота встречаемости ВСС в зависимости от возраста пациентов Доказано, что между возрастом пациентов и вероятностью возникновения ВСС существует четкая корреляционная зависимость. С позиций математики она может быть охарактеризована как экспоненциальная кривая. Сначала кривая идет очень полого, а по мере продвижения слева направо становится все круче. Если в молодом возрасте число случаев возникновения ВСС колеблется в диапазоне от 0,36 до 1,28 на 1000 жителей в год, то в 60-69 лет, как показывают исследования, риск ВСС наибольший и достигает в популяции 8 случаев на 1000 жителей в год. Причиной ее и у мужчин, и у женщин, как правило, становится коронарогенная патология, которая по сравнению с молодым возрастом значимо чаще регистрируется в 40-79 лет, при этом в возрасте 50-79 лет достоверно чаще, чем в 40-49 лет [39]. Мужской пол В своем большинстве мужчины имеют гораздо больший риск возникновения ВСС по сравнению с женщинами. Это связано с множеством генетических, морфологических, гормональных, поведенческих и других тендерных факторов. Весьма важную доказанную роль в этой диспропорции играет эстрогенный фон, образ жизни и зависимость от вредных привычек. При рассмотрении с тендерных позиций проблемы коронарогенной патологии лиц молодого возраста с высокой степенью достоверности отмечается гораздо более частое поражение КА у мужчин по сравнению с женщинами. После 55 лет частота развития ИБС и ВСС у мужчин и женщин становится сопоставимой. Повышение уровня общего холестерина и нарушение липидного обмена Липиды крови - жиры и жироподобные вещества играют важную роль в процессах нормальной деятельности организма. Холестерин (ХС) и другие липиды составляют основу стенки клеток. Жиры в жировых депо являются одним из источников энергии, используемой в процессе жизнедеятельности органов и тканей. У большинства людей ХС синтезируется в печени в достаточном количестве, формируя целый ряд биологически активных веществ, важнейшими из которых являются гормоны коры надпочечников, половые гормоны, желчные кислоты, принимающие участие в пищеварении. Человеческий организм не только сам синтезирует ХС, но и получает его с пищей. Любая пища животного происхождения, включая мясо, жирную рыбу, птицу и молочные продукты, содержит ХС. Его особенно много в желтке яйца и сливочном масле. Излишки ХС, поступающие с пищей, приводят к его отложению в сосудистой стенке, что и обуславливает четкую корреляционную связь между повышенным уровнем ХС крови и склонностью людей к ССЗ. Избыток этого вещества, откладываясь на внутренних стенках сосудов, затрудняет нормальный ток крови, чем нарушает аэробный метаболизм всех органов и, в первую очередь, сердца и головного мозга настолько, что возникает опасность формирования ишемических повреждений - инсульта, инфаркта и развития ВСС. В связи с этим становится понятной высокая роль диеты в профилактике атеросклероза и развития его осложнений. Чем более выражена дислипидемия, тем строже должна быть диета. В общих чертах изменение диеты заключается в уменьшении в ней продуктов животного происхождения, замене животных жиров растительными, увеличении потребления рыбных блюд и морепродуктов, овощей и фруктов. У лиц с избыточной массой тела необходимо ограничить калорийность пищи. Обычно с помощью изменений в питании удается снизить уровень ХС в плазме крови

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

на 10-15 %. Такого снижения часто бывает достаточно у лиц с легкой формой гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Если же с помощью диеты в течение 3 мес. не удается нормализовать липидный спектр крови, а риск развития ИБС у пациента высокий (имеются другие ФР), нужно начать лечение липидснижающими препаратами. Перед его началом следует повторно определить спектр липидов крови (лучше 3 раза), чтобы убедиться в стабильности дислипидемии. Оптимальным подходом к снижению риска развития ИБС и ее осложнений является коррекция основных модифицируемых ФР, имеющихся у пациента, а не только коррекция липидного спектра крови. Курение Курение - один из наиболее важных факторов развития ИБС, ее осложнений и возникновения ВСС. Вредность и потенциальная опасность курения многократно возрастает, если комбинируется с повышением уровня общего ХС. Даже если не принимать во внимание риск возникновения ВСС, то, согласно статистическим данным, курение в среднем укорачивает жизнь на 7 лет. По заключению медицинских экспертов, даже в Гонконге, где частота смерти от коронарной болезни составляет лишь 1/4 от западноевропейской, курение сигарет - важный ФР. Безусловно, что курение сопряжено с вредным многофакторным воздействием табачного дыма на организм: рост коагуляционной активности крови и повышение адгезивности форменных элементов, гипоксическая и тканевая гипоксия, спазм артериол и повышение АД и т. д. Связь курения с заболеваниями ССС дозозависима, то есть чем больше сигарет выкуривается, тем выше риск ИБС. Рекомендуется рассчитывать так называемый индекс курильщика (ИК): И К = 12x14, где N - количество сигарет, выкуриваемых в день. Курение сигарет с низким уровнем смолы и никотина или курение трубки не обеспечивает снижения риска ССЗ. Пассивное курение также повышает риск смерти от ИБС, что наглядно подтверждено в одном из проспективных исследований, в котором было установлено, что при нахождении некурящих в атмосфере табачного дыма частота коронарной болезни у них на 25 % превышала уровень в группе контроля. Злоупотребление алкоголем Хронический алкоголизм является третьей после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний причиной смертности. Тяжелая форма опьянения (алкогольного отравления) нередко является причиной смерти в молодом возрасте, а алкогольная интоксикация, наряду с психическими расстройствами, сопровождается разнообразными и значительными нарушениями внутренних органов и систем организма. При злоупотреблении спиртными напитками может наступить ВСС вследствие первичной остановки сердца или нарушения ритма сердечной деятельности (например, мерцательной аритмии). Вопрос о состоянии соматических функций при алкоголизме имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от решения этого вопроса во многом зависит врачебная тактика. Анализом состояния здоровья алкоголиков установлено, что их заболеваемость в любой стране мира превышает заболеваемость всей популяции на 20-25 %, а средняя продолжительность их жизни на 15-20 лет меньше, чем у непьющих. Алкоголь является универсальным протоплазматическим ядом, способным при хроническом употребле-

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

нии своим токсическим действием нарушить метаболизм, а также функциональную и морфологическую структуру всех органов и систем организма, в том числе и ССС. В 1957 году XV. Вп^ёеп ввел понятие «алкогольная кардиомиопатия» (АКМП), подчеркивая, что поражение сердца имеет происхождение не воспалительное и не коронарное. Это - вторичная кардиомиопатия, связанная с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ). При этом поражается миокард и клинически наблюдается болевой синдром, нарушение ритма, увеличение размеров сердца, право- и левожелудочковая недостаточность, низкий сердечный выброс, а морфологически - дистрофические изменения миокарда, микроангиопатия и мелкоочаговый кардиосклероз. В случае его возникновения дистрофические изменения носят мозаичный характер даже в пределах одного кардиомиоцита (КМЦ). Частота обнаружения АКМП находится в тесной связи с потреблением алкоголя, а также у больных алкоголизмом. АКМП по клиническим признакам диагностирована у 35,5 % больных алкоголизмом 1-11 стадий, а в III стадии - у 95,8 %. По клинической картине выделяют три ее формы: дилатационную, аритмическую и квазиишемическую. В экспериментальных работах на крысах было доказано, что даже небольшие дозы алкоголя неблагоприятно воздействуют на миокард, снижая его сократимость на 10 %; средние дозы - на 35-38 %; высокие дозы - на 50 %. При этом одновременно уменьшается возможное максимальное число сокращений и расслаблений мышечных волокон, а сам алкоголь является триггером приступов фибрилляции предсердий. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился достаточно обширный материал, свидетельствующий об активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при алкогольной интоксикации и их влиянии на аритмогенез. Согласно современным представлениям основой всех повреждающих эффектов ПОЛ в мембране является реакция липидного бислоя с активными формами кислорода. В результате этого взаимодействия образуются гидроперекиси липидов, обладающие детергентным действием, вызывающие снижение активности мембраносвязанных ферментов. Кроме того, образующиеся так называемые «перекисные кластеры» способствуют возникновению каналов проницаемости, проходимых для ионов кальция. Все это ведет к перегрузке миоцитов кальцием и реализации его повреждающего действия. Дальнейшее увеличение продуктов ПОЛ может стать основой фрагментации и разрушения мембран сарколеммы и саркоплазматического ретикулума. Результатом этого действия является инактивация катионных насосов, каналов ионной проводимости, систем, ответственных за трансмембранную передачу сигналов, что играет важную роль в дальнейшем повреждении и изнашивании сердечной мышцы [40]. На сегодняшний день известно, что классическая форма АКМП с проявлениями тяжелой сердечной недостаточности, кардиалгиями, кардиомегалией, нарушениями ритма и проводимости встречается достаточно редко - у 2 % лиц, страдающих алкоголизмом. В остальных же случаях алкогольное поражение сердца (АПС) протекает со стертой клиникой, при этом ведущими проявлениями у этих больных являются аритмии. Вышеизложенные данные подтверждаются целым рядом авторов, которые показали, что алкогольное поражение сердца в 35 % случаев является причиной ВСС. При этом у внезапно умерших больных с АПС, при специальном исследовании выявляются признаки, свидетельствующие о том, что непосредственной причиной их смерти была ФЖ.

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Следует отметить тот факт, что сложные нарушения сердечного ритма и ВСС могут развиться не только при хроническом алкоголизме, но и при развитии алкогольного эксцесса на стадии бытового пьянства. Учитывая эти данные, большинство авторов считают, что аритмии при алкоголизме являются порой единственным проявлением АПС, определяющим прогноз заболевания. В случае ВСС и постановке диагноза АКМП морфологическими методами учитываются данные катамнеза. Макроскопически: сердца даже молодых людей выглядят дряблыми с большим количеством внутристеночного жира, без очаговых или с мелкоочаговыми изменениями. незначительным стенозом коронарных артерий и в сочетании с жировой дистрофией печени. При микроскопии: в КМЦ наблюдается вакуолизация и жировая инфильтрация, в интерстиции миокарда увеличенное количество коллагена и жировых клеток^ а микрососудистое русло переполнено кровью. Наряду с кардиальной патологией у больных алкоголизмом страдают разные отделы вегетативной нервной системы: на начальной стадии преобладают симпатические реакции, а на поздних - парасимпатические, что сказывается на частоте сокращений и характере проведения импульса в сердце. В результате нарастающих морфофункциональных нарушений и АКМП от 8 до 35 % больных алкоголизмом погибает от расстройства сердечной деятельности, большей частью внезапно или скоропостижно, из них 40 % - моложе 40 лет. Отчетливый параллелизм между объемом употребляемого алкоголя, длительностью интоксикации и степенью поражения сердца часто не отмечается. Известны случаи, когда АКМП развивалась после 1-2 лет употребления сравнительно легких напитков и не формировалась у алкоголиков со стажем, исчисляемым десятками лет. Это объясняется тем, что в основе развития АКМП лежит в значительной степени наследственная предрасположенность [41, 42]. Артериальная гипертензия АГ - это хроническое заболевание, сопровождающееся стойким повышением АД выше допустимых пределов (артериального давления систолического - АДсист. > 139 мм рт. ст. и/или артериального давления диастолического - АДдиаст. > 89 мм рт. ст.). Около 90 % больных страдает первичной или эссенциальной гипертонией, а приблизительно в 10 % гипертензионный синдром связан с поражением какого-либо органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. Независимо от генеза гипертензии в ССС начинают происходить практически одинаковые патологические изменения. Ввиду того, что начальные клинические проявления гипертензионного синдрома не имеют специфической симптоматики, пациенты многие годы могут не знать о своей болезни, не предъявлять жалоб, иметь высокую жизненную активность, хотя иногда могут случаться приступы «дурноты», выраженной слабости и головокружения. В такой ситуации большинство больных полагает, что это от переутомления. Жалобы при гипертонии возникают лишь в том случае, если поражаются так называемые органы-мишени, это органы, наиболее чувствительные к подъемам АД. Поражение глаз может проявляться ухудшением зрения, снижением световой чувствительности, развитием слепоты. Поражение почек сопровождается наличием белка в моче, микрогематурией, цилиндрурией. Возникновение у пациента головокружения, головных болей, шума в голове, сни-

100

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

жение памяти и работоспособности уже указывают на начальные изменения мозгового кровообращения, которые носят преходящий характер. Несколько позже присоединяются двоение в глазах, «мелькание мушек», слабость, онемение конечностей, затруднение речи. Далеко зашедшая, не леченая стадия АГ может осложниться ОНМК по геморрагическому или ишемическому типу. Наиболее ранним и постоянным признаком постоянно повышенного АД является гипертрофия левого желудочка сердца, с ростом его массы за счет утолщения клеток сердца, КМЦ. Сначала увеличивается толщина стенки левого желудочка, а в дальнейшем наступает и расширение камер сердца. При грубых морфологических изменениях в аорте (атеросклероз) она расширяется и может произойти ее расслоение или разрыв. Прогрессирующая дисфункция левого желудочка приводит к появлению таких симптомов, как: одышка при нагрузке, пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), отек легких (нередко при кризах), хроническая (застойная) сердечная недостаточность. В связи с этим АГ закономерно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Начиная с уровня АД = 115/75 мм рт. ст. его увеличение на каждые 20/10 мм рт. ст. в два раза увеличивает риск возникновения ССО - сердечной недостаточности, ИМ, желудочковых нарушений ритма, ФЖ и резко возрастает вероятность развития ВСС. В то же время метаанализ результатов 61 проспективного исследования (с общим количеством пациентов около 1 млн) показал, что снижение систолического АДсист. на 10 мм рт. ст. уменьшает риск смерти от инсульта на 40 % и от ИБС - на 30 % [43-48]. Тахикардия По современным представлениям под тахикардией понимают сокращение миокарда с частотой > 90 в 1 минуту. Может быть физиологической, повышающей минутный объем сердца (МОС) и не представляющей серьезной угрозы, например, как ответ на рост запросов организма в связи с физической нагрузкой. В отличие от нее, патологическое повышение ЧСС чревато развитием срывов сердечного ритма (тахиаритмии), сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и представлять реальную угрозу для жизни. Тахикардии принято подразделять на следующие виды. Синусовая тахикардия - регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выработку щитовидной железой гормонов (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня АД, миокардиты и сердечную недостаточность. Даже такой, сравнительно благоприятный, тип тахикардии приводит к сокращению периода диастолы, ухудшению репаративных процессов в КМ, а при длительном течении - к сердечной декомпенсации. Кроме того, согласно современной концепции, сердце человека имеет «функциональный предел» - ~ 100000 сокращений в сутки и ~ 3 млрд сокращений в течение жизни. Соответственно, при тахикардии указанный лимит сокращений будет исчерпан значительно раньше, что приведет к уменьшению продолжительности жизни данного индивидуума. Тахикардии, связанные с возникновением патологических очагов, подавляющих функцию синусового узла В зависимости от расположения очага тахикардии разделяют на суправентрику-

101

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

лярные (при его локализации в предсердиях, а также области АВ-узла) и желудочковые, но уточнить локализацию можно только с помощью дополнительных методов диагностики. В зависимости от длительности нарушения ритма их разделяют на пароксизмальную и постоянную. Пароксизмальная тахикардия - внезапное резкое учащение сердечного ритма до 180-240 ударов в минуту. Продолжительность приступа колеблется от нескольких секунд до нескольких дней, прекращается так же внезапно, как и начинается, часто без постороннего вмешательства. Обычно возникновение этого вида нарушения ритма обусловлено наличием заболевания сердца (кардиосклероз, пороки сердца и др.), хотя в более редких случаях может быть связано с повышенной нервной возбудимостью. Пациенты предъявляют жалобы на приступ резкого сердцебиения, дискомфорт в груди, слабость. Более опасным является приступ пароксизмальной желудочковой аритмии из-за более высокого риска перехода ее в аритмии, опасные для жизни. Постоянная тахикардия - характеризуется тахикардией продолжительностью до 6 месяцев или даже более. Мерцание/фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - частое нарушение ритма, характеризующееся появлением множества дополнительных очагов возбуждения, каждый из которых вызывает хаотическое сокращение отдельных мышечных волокон предсердия с частотой 400-600 в минуту. В связи с сопутствующим нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле только самые сильные электрические импульсы доходят от предсердий до желудочков, поэтому сокращения самих желудочков происходят довольно хаотично, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма. Причинами мерцания предсердий являются: ИБС, пороки сердца (особенно пороки митрального клапана), тиреотоксикоз, миокардиты, КМП, эмболии легочной артерии, острые инфекции, травмы. Мерцательная аритмия может протекать как в виде пароксизмов, так и в виде постоянной формы. Этот вид аритмии не всегда сопровождается учащением ритма и может характеризоваться нормальной или замедленной частотой сердечных сокращений. Трепетание предсердий - нарушение ритма, всегда связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой 220-360 в минуту. При этом из-за сопутствующего нарушения проводимости через АВ-узел к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс. Желудочковая тахикардия - тяжелое нарушение ритма, проявляющееся сокращением желудочков сердца с частотой 150-200 в минуту, обусловленное функционированием патологических очагов возбуждения в желудочках. Опасность этого нарушения ритма связана с высокой вероятностью перехода его в опасную для жизни фибрилляцию (мерцание) желудочков. Этот вид аритмии наблюдается при тяжелом поражении сердечной мышцы. Мерцание/фибрилляция и трепетание желудочков - грозные нарушения ритма, которые без оказания срочной медицинской помощи приводят к смерти больного. Тяжесть этих видов аритмии обусловлена отсутствием полноценного сокращения желудочков сердца и, следовательно, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно

102

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

важных органов организма, а также высоким риском развития ВСС. Стенокардия в анамнезе В основе ИБС лежит образование на стенках сосудов, в том числе и КА атеросклеротических бляшек, суживающих их просвет и ограничивающих дебет притекающей артериальной крови. В условиях, когда возникает повышенная потребность сердечной мышцы в кислороде (физические или эмоциональные нагрузки), может появиться состояние ишемии миокарда, сопровождающееся стенокардией. Для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50-75 %. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, а приступы стенокардии учащаются и возникают даже при легкой физической нагрузке или в состоянии покоя. Таким образом, стенокардия это не самостоятельное заболевание, а лишь одно из проявлений ИБС, способное привести к тяжелым гипоксическим повреждениям миокарда, которые сопровождаются ОКС, ИМ, нарушениями ритма и возникновением ВСС. Сахарный диабет Несмотря на то, что во всем мире количество больных СД неуклонно возрастает, разработка и усовершенствование специфической медикаментозной терапии дали возможность на многие годы продлить жизнь миллионам пациентов. Но при этом прямо пропорционально длительности течения СД возросло количество различных осложнений, одними из которых являются ССЗ. Поэтому сейчас СД рассматривается не только как заболевание эндокринной системы, но и как независимый ФР возникновения патологических изменений в сердце и сосудах. Согласно статистическим данным, на рубеже ХХ-ХХ1 веков в развитых странах удалось добиться реального снижения как общей смертности, так и смертности от ССЗ, но только у лиц, не страдающих СД, у которых эти показатели не изменились. Причинами этого у больных с СД были и остаются: - высокая частота развития АГ; - рефрактерная НС; - значительно большая частота возникновения С?-ИМ; - возникновение повторных ИМ; - в 4 раза более частая трансформация аритмической патологии сердца в С?-ИМ; - разрывы миокарда при ()-ИМ, первичной ЭНС и АВ-блокаде, которые на 20 % превышают данный показатель у пациентов без СД; - высокая летальность при кардиогенном шоке; - критическое сужение просвета КА (30 % больных ИМ с фоновым СД нуждаются в проведении коронаропластики); - наличие гиперкоагуляции; - повышенный уровень рестеноза и необходимости повторных реваскуляризаций после стентирования в сравнении с пациентами без СД; - неудовлетворительные как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургической реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование); - значительно более высокий риск возникновения ВСС по сравнению с контингентом без СД [49, 50]. Низкая физическая активность Физическая активность - вид деятельности человеческого организма, при котором активация обменных процессов в скелетных (поперечно-полосатых) мышцах обеспе-

103

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

чивает их сокращение и перемещение человеческого тела или его частей в пространстве. В норме мышцы составляют до 40 % от массы тела. Они самым тесным образом связаны с ССС, определяют ее состояние, являются своеобразным заказчиком уровня АД, режима работы сердца и сосудов. Как физиологический процесс физическая активность присуща любому человеку. Она может быть низкой, если человек осознанно или вынужденно ведет малоподвижный образ жизни и, наоборот, высокой. Низкая физическая активность (НФА, гиподинамия) может быть причиной развития мышечной атрофии. Если гиподинамия сочетается с погрешностями в пищевом рационе (прием в большом количестве высококалорийной пищи), то это неминуемо приведет к развитию ожирения. Для комплекса явлений, обозначаемых как «гиподинамия» или «гипокинетический синдром» характерно повышение нервно-мышечного напряжения в покое, абсолютное и относительное увеличение массы тела, учащение сердечного ритма, а также уменьшение силы, растяжимости мышц и жизненной емкости легких, снижение работоспособности и раннее старение организма. Высокая - сопровождается увеличением мышечной массы (гипертрофией), укреплением костей скелета, повышением подвижности суставов. Наиболее предпочтительной является оптимальная физическая активность, которая позволяет человеку сохранять или улучшать свое здоровье, снижать риск возникновения заболеваний, в том числе и фатальных. Любой вид физической активности сопровождается интенсификацией метаболизма, прежде всего в мышечных клетках. Уже при умеренной и, тем более, при выраженной физической активности происходит интенсификация работы ССС, органов дыхания с увеличением ЧД и повышением уровня газообмена. Активация клеточного метаболизма во всем организме и в самой ССС характеризуется не только поступлением, но и выведением продуктов, образующихся в процессе жизнедеятельности клеток. Доказано, что умеренная регулярная физическая активность обеспечивает снижение риска: - ВСС, в первую очередь ранней; - острых сосудистых заболеваний сердца и мозга; - АГ (а при ее наличии - обеспечивает лучшую управляемость АД); - СД 2-го типа (а при его наличии - улучшает течение и препятствует развитию осложнений); - рака толстой кишки; - психических нарушений (тревожно-депрессивных состояний); улучшение: - сохранения должной массы тела; - прочности костной ткани (профилактика остеопороза); - качества жизни. Физические нагрузки развивают выносливость и способны нейтрализовать или значительно уменьшить вредное влияние на организм различных внешних и внутренних ФР, таких как: - избыточное и несбалансированное питание; - гиперхолестеринемия; - нарушение углеводного обмена; - острые и хронические нервно-психические стрессы.

104

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Лицам со слабым развитием скелетной мускулатуры, которые длительное время вели малоподвижный образ жизни и/или страдают хроническими сердечно-сосудистыми и другими заболеваниям, повышение физической активности следует проводить постепенно, так, чтобы в момент ее выполнения они чувствовали себя комфортно. В качестве ориентира можно использовать показатель частоты пульса по нижней границе «безопасного» диапазона. По мере укрепления мышц, при хорошем самочувствии и после визита к врачу и/или под его наблюдением можно постепенно повышать интенсивность упражнений с ориентацией ЧСС уже на верхнюю границу «безопасного» диапазона. Возраст (лет)

«Безопасный» диапазон ЧСС в 1 мин

Максимально допустимая ЧСС в 1 мин

20-30

98-146

195

31-40

93-138

185

41-50

88-131

175

51-60

83-123

165

>60

78-116

155

В последние годы открыт еще один механизм защитного действия нормодинамии и физических тренировок. Оказалось, что при них приблизительно в 6 раз возрастает фибринолитическая активность крови, снижается способность тромбоцитов к адгезии и опасность тромбоза коронарных артерий, который является непосредственной причиной ОНМК, ИМ и ВСС [51]. Хроническая сердечная недостаточность ХСН является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением ССЗ. В появлении и развитии симптомов ХСН важное значение имеет активация симпатической нервной системы, которая, наряду с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводит к задержке ионов натрия и воды, вазоконстрикции и одновременному снижению сократительной функции левого желудочка сердца. Ангиотензин II приводит к прямым и опосредованным повреждениям органов-мишеней, важнейшими из которых являются: - в миокарде - трансформация генетического аппарата КМЦ, включение в работу фетальных генов, изменение экспрессии белков, гипертрофия левого желудочка, интерстщиальный фиброз, ремоделирование (прогрессирующее увеличение объема полостей желудочков, изменение их геометрических параметров, нарушение механизма сокращения и апоптоз); - в сосудах - вазоконстрикция, гипертрофия стенки, повреждение эндотелия, атеросклероз; - в почках - снижение гломерулярной фильтрации, гломерулосклероз, повышение высвобождения альдостерона. Весь этот каскад патофизиологических нарушений и приводит к развитию ССН, ИМ, ОНМК, повышению возбудимости миокарда, ЭНС, ЖТ, с трансформацией в ФЖ. Соответственно, чем большее количество ФР задействовано и выражена ХСН (I—IV классы по >ГУТ4А), тем выше вероятность возникновения ВСС [47].

105

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

4.3.3. Предикторы внезапной сердечной смерти Определение прогноза жизни больных с ССЗ, в том числе и перенесших тяжелые ССО, остается сложной и не до конца решенной проблемой современной медицины, в частности кардиологии. Этим продиктована необходимость анализа у пациентов наиболее информативных клинических, лабораторных и дополнительных показателей (предикторов), способных предсказать дальнейшее течение заболевания и вероятность возникновения фатального события. Клинические предикторы ВСС Несмотря на наличие современной диагностической аппаратуры, прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез и произвести физикальный осмотр. Грамотный сбор анамнеза, характер возможной аритмии, особенности ее начала, продолжительность, другие медицинские факты во многих случаях уже на этой стадии диагностики позволяют предположить правильный диагноз. Не меньшее значение имеет тщательно проведенный объективный осмотр, включающий физикальное обследование. Наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации сонной, бедренной, лучевой артерии или аускультативно. При этом надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случаев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий. Далее, для предварительного скрининга и оценки степени угрозы возникновения у пациента самого тяжелого варианта течения заболевания - ВСС, целесообразно воспользоваться шкалой предикторов внезапной смерти, рекомендованной Европейским кардиологическим обществом, 2003: • класс I (уровень В): - остановка сердца (или сохраняющаяся желудочковая тахикардия); • класс II (уровень В): - наличие в семье случаев внезапной смерти; - синкопальные состояния в анамнезе; - выраженная гипертрофия стенки миокарда (> 3 см); - гипотензия при физической нагрузке; - преходящая желудочковая тахикардия (холтеровское мониторирование ЭКГ); • класс II Ь (уровень В): - злокачественные мутации; • класс III: - индуцированная желудочковая аритмия при электростимуляции (уровень С); - обструктивная форма (уровень В); - митральная регургитация (уровень С); - боли в груди, одышка (уровень С); - пароксизмальная форма трепетания предсердий (уровень В). Эти факторы, как правило, действуют уже на фоне имеющихся структурных изменений (вследствие атеросклероза сосудов сердца, перенесенных ИМ и т. д.). В таких ситуациях готовность миокарда к проаритмической активности значительно повышена и складывается из совокупности постоянных и временных (динамических) факторов.

106

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Необходимо учитывать, что многие причины, провоцирующие возникновение аритмии, могут носить преходящий характер - ишемия и реперфузия, гемодинамическая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия и т. д. Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которого является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате этого снижается АД, что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. У больных с СН и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшое изменение ЧСС, а за ним и МОС может вызвать потерю сознания. В то же время у лиц без серьезного заболевания сердца может не отмечаться заметных нарушений системной гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в 1 мин и более. Примером тому являются синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца, которые принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типичных приступов МЭС характерна полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и затем после окончания приступа быстрое восстановление исходного самочувствия. Для более полного клинического заключения о состоянии ССС больного, оценки вероятности развития нарушений ритма, критического состояния и высокого риска ВСС целесообразно использование тилт-теста, основанного на следующем. В вертикальном положении тела кровь скапливается в нижних сегментах, уменьшая венозный возврат. В норме это приводит к рефлекторной тахикардии и вазоконстрикции. Однако у некоторых людей усиленное сокращение желудочков на фоне уменьшения преднагрузки активирует механорецепторы, приводя к резкой стимуляции парасимпатической системы, появлению в связи с этим рефлекторной гипотензии и/или брадикардии, а также развитию синкопального состояния. Для правильного проведения тилт-теста (наряду с соответствующим оборудованием) необходим целый ряд условий: слабоосвещенная, чуть прохладная комната без шумов извне. Тилт-тест используется для обследования лиц с синкопальными состояниями. Пациента помещают на специальный стол, и после измерения АД и пульса быстро поднимают верхнюю часть тела с углом наклона от 60 до 80° на 20-45 минут. Использование изопротеренола позволяет увеличить чувствительность данного метода, а также сократить время исследования. Начальный болюс изопротеренола составляет 2 мг с последующим максимальным увеличением дозы до 8 мг. Изопротеренол усиливает вазодилатирующее влияние, приводит к уменьшению ЧСС и снижению АД вплоть до развития у некоторых больных синкопального состояния. Таким образом, по своим диагностическим и провокационным свойствам тилттест может быть отнесен к категории клинических предикторов ВСС. Электрофизиологические предикторы внезапной сердечной смерти «Золотым стандартом» в диагностике нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ Современные стационарные и портативные электрокардиографические системы обладают широкими диагностическими возможностями, которые объединяют в себе всю многогранность методологических подходов к анализу ЭКГ. Важно знать и использовать их бесспорно высокий предикторный потенциал как в научных исследованиях, так и в клинической практике.

107

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Кроме вариантов стандартной записи ЭКГ существуют специальные методики, увеличивающие информативность исследования. Одна из таких диагностических проб - это проба с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой. Выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла. Проведение теста с физической нагрузкой, прежде всего, показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой. Она способна индуцировать различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко брадиаритмий. Около трети здоровых людей в ответ на нагрузку реагируют желудочковыми нарушениями ритма, которые возникают при высоком ЧСС в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол. Проведение повторных проб может и не сопровождаться подобными нарушениями ритма. Приблизительно у 50 % больных, страдающих ИБС, на фоне пробы с физической нагрузкой также регистрируются нарушения ритма. В отличие от здоровых людей ЖЭ у них начинаются, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и сохраняются в восстановительном периоде. Нарушения ритма сердца часто появляются также после окончания пробы. К этому моменту ишемия миокарда еще сохраняется, но за счет уменьшения ЧСС устраняется антиаритмический эффект «оуегёпуе зирргезюп» на эктопический очаг. При выполнении нагрузочных проб на велоэргометре у многих пациентов не было обнаружено корреляционной связи между возникновением признаков ишемии миокарда и ППЖ, однако признаки ППЖ нарастали во время преходящей ишемии, вызванной кратковременной окклюзией коронарной артерии во время баллонной ангиопластики. Возникновение фибрилляции предсердий или устойчивой ЖТ при проведении пробы у больных с постинфарктным кардиосклерозом свидетельствует о плохом прогнозе. В то же время возникновение на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, неустойчивой ЖЭ (от трех до шести комплексов), еще не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения шансов возникновения ВСС. Для выявления потенциального риска злокачественных аритмий проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, с синдромом и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения) [52, 53]. Дисперсия интервала <2Т. Определение дисперсии интервала ()Т - это измерение длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ. Является сравнительно простым методом, не требует специального оборудования кроме качественного регистратора ЭКГ и основан на наличии или отсутствии отличий между максимальным и минимальным интервалом ()-Т в различных отведениях, что характеризует степень изменчивости процесса реполяризации. Ранее считалось, что данный электрокардиографический показатель является очень стабильным, возможное удлинение продолжительности интервала ()Т связано либо с наследственной патологией сердца, либо с воздействием лекарственных препаратов.

108

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Новые данные были получены при длительном кардиомониторировании. Оказалось, что интервал (^Т может отражать негомогенность проведения импульса по миокарду, причем этот интервал неоднократно изменяется по времени в течение суток как в сторону увеличения, так и уменьшения. Таким образом, было доказано наличие циркадных колебаний продолжительности интервала (^Т, ассоциированных с высокочастотными составляющими показателей вариабельности сердечного ритма. Именно поэтому однократное изменение величины интервала (^Т рекомендуют оценивать с осторожностью, тогда как его стойкое патологическое значение может быть использовано в качестве независимого предиктора ВСС [54]. В последние годы все большее внимание уделяется предикторам ВСС, к числу которых относится степень дисфункции левого желудочка, определяющая выраженность признаков недостаточности кровообращения и частоту возникновения желудочковой эктопической активности. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций ухудшают течение основного заболевания и прогноз жизни больного, являясь одной из ведущих причин наступления ВСС. Разработка чувствительных неинвазивных методов раннего прогнозирования и диагностики желудочковых аритмий, а также их предвестников привела к внедрению в рутинную практическую деятельность новейших компьютерных технологий. Среди них - электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР). Электрокардиография высокого разрешения. ЭКГ ВР - это относительно новый метод повышения разрешающей способности ЭКГ. Основан на усилении и усреднении электрокардиографических сигналов во времени или пространстве, а также их компьютерной обработке путем минимизации влияния помех. За счет этого он позволяет регистрировать низкоамплитудные высокочастотные составляющие сигналов, невидимые на обычной ЭКГ. Информативен для выявления потенциалов очень низкой амплитуды (< 20 микровольт), которые могут находиться в любой части сердечного цикла, но чаще в терминальной части комплекса (ЗЯ8 или позади него (на сегменте 8Т). Одновременно позволяет обнаружить ППЖ, которые регистрируются примерно у 20-50 % больных после перенесенного инфаркта миокарда и у 83 % больных с документированной ЖТ. По данным многих исследователей, чувствительность временного анализа ППЖ при идентификации больных с ЖТ составляет от 70 до 80 % и зависит от локализации перенесенного ИМ. Лишь у 7-15 % пациентов, у которых отсутствовала склонность к ЖТ после перенесенного ИМ, не отмечались отклонения в параметрах ЭКГ ВР. Притом что у больных, перенесших ИМ и имеющих склонность к ЖТ, по данным ХМ или электрофизиологического тестирования с программируемой стимуляцией, ППЖ до проведения ЭКГ ВР либо не выявлялись, либо отмечались в единичных случаях (2 %), а у имеющих склонность к ЖТ и положительном тестировании - в 26-44 % наблюдений. Наибольшее распространение получили два варианта записи ЭКГ ВР. В первом случае проводится одновременное усиление, усреднение и фильтрация от 100 до 300 последовательных электрокардиографических комплексов РСЗЯ8Т соответствующих сердечных циклов. Во втором - усреднение нескольких одновременно зафиксированных ЭКГ из разных отведений. В результате появляется возможность регистрации функции некоторых отделов проводящей системы сердца с выявлением локальной электрической активности и патологически измененных участков миокарда.

109

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Уже вскоре после внедрения данной методики стало очевидным, что этот неинвазивный тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском ВСС. Было установлено, что сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала (ЗЯ8 более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз [55]. К сожалению, случается, что используемые системы ЭКГ ВР имеют разные типы фильтров и другие программно-технические особенности, что делает полученные результаты порой трудносопоставимыми. В настоящее время разработаны методические подходы для регистрации поздних потенциалов синусового узла, предсердий, пучка Гиса с поверхности тела и от пищеводного отведения. Однако более широкое распространение получила методика М. §1гп8оп (1981) с анализом усредненных поздних потенциалов желудочков (ЦПЖ) низкоамплитудных сигналов в конце комплекса (ЗЯ8 или в продолжении сегмента 8Т, а также длительности всего фильтрованного (ЗЯ8-комплекса. Поздние потенциалы желудочков (ППЖ). ППЖ отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде и являются маркерами физиологического субстрата ЖТ, возникающей по механизму ге-еп1гу (повторного входа волны возбуждения). В связи с этим частота выявления данных колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями [56]. Анализу подлежат следующие количественные критерии: 1) продолжительность фильтрованного комплекса более 114 мс (1о1а1 2) продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса С>Я$ более 38 мс (ЬА8 40); 3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса менее 20 мкВ (ЯМ8 40). Наличие ППЖ устанавливается при положительной регистрации минимум двух критериев из трех вышеперечисленных. ППЖ отражают замедление и фрагментацию распространения электрического возбуждения в морфологически и электрически неоднородных фрагментах миокарда, соответствующих чередованию участков жизнеспособной и/или фиброзно-изменённой ткани. Такое чередование также может служить предпосылкой возникновения феномена ге-еп1гу. Согласно современным воззрениям, ЭНС рассматривается как состояние, имеющее многофакторную природу. В возникновении аритмии по типу ге-еп1гу вероятным пусковым и/или модулирующим фактором считают дисбаланс автономной нервной регуляции. Весьма неблагоприятными оказываются сочетания с низкой ВСР и другими прогностическими критериями внезапной смерти. Установлено, что ППЖ регистрируются у 60-80 % больных с угрожающими жизни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших ИМ. У больных с блокадами ножек пучка Гиса пороговый критерий диагностики поздних потенциалов возрастает, причем как достоверные учитываются изменения преимущественно конечной части комплекса (^11$ (ЯМ8 40 < 17 мкВ и ЬА8 40 > 45 мс). Особого внимания заслуживает величина стандартного отклонения всех синусовых К-К интервалов в течение 24 часов (8Э1ЧПЧ < 50 мс), вычисление циркадного

110

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

индекса (соотношение «день-ночь») и отношения, характеризующего симпатовагальный баланс. В настоящее время достаточно широкое распространение в мире получили рекомендации по использованию сигнал-усредненной ЭКГ и оценке ее прогностической значимости, разработанные американской ассоциацией кардиологов [57]. 1. Прогностическая значимость доказана для выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий: - у больных, перенесших ИМ, при наличии синусового ритма и с нормальным внутрижелудочковым проведением; - у больных ИБС, имевших в анамнезе синкопальные состояния. 2. Прогностическая значимость установлена, целесообразно проведение дальнейших исследований при: - выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическими КМП; - оценке эффективности оперативного лечения устойчивых ЖТ. 3. Прогностическая значимость вероятна, но не доказана при: - остром отторжении после пересадки сердца; - оценке адекватности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями; - выявлении риска развития устойчивых желудочковых аритмий; - оценке эффективности лекарственного или хирургического восстановления коронарного кровотока. 4. Доказано отсутствие прогностической значимости, проведение не рекомендовано для: - больных ИБС с установленной устойчивой желудочковой аритмией; - выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у лиц без доказанного заболевания сердца; - оценки вероятности развития проаритмического эффекта [55-57]. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Запись только эпизодов с нарушениями ритма теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом зависит от точности и надежности записывающих устройств. Кроме того, возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма имеется далеко не всегда. Длительная запись ЭКГ - наиболее простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности, которая значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца. Получила повсеместное распространение, учитывая, что многие имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) и дефибрилляторы обладают возможностью длительной записи ЭКГ. По своей сути ХМ ЭКГ является важным методом диагностики, показаниями к которому являются: - диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т. д.); - диагностика неясных синкопальных состояний; - оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий; - оценка эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также ЖТ;

111

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

- контроль за работой искусственного водителя ритма; - исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска ВСС; - оценка механизма запуска и купирования аритмии, при её частых пароксизмах. Противопоказания к проведению данного метода отсутствуют. Применяются несколько моделей записывающих устройств, осуществляющих: - постоянную запись всех сердечных сокращений; - запись только фрагментов, расцененных прибором как нарушения ритма; - запись только фрагментов, активируемых самим больным. Существует количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании. Считается, что ЖЭ в количестве не более 10 в 1 час не имеют существенного прогностического значения и могут быть отнесены к разряду доброкачественных. Имеет также значение не только почасовое количество экстрасистол, но и количество часов, содержащих ЖЭ. Экстрасистолы низких градаций (редкие монотопные и редкие политопные), выявляемые в менее чем в одной трети от суточной записи, свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Если ЖЭ возникает, пусть и в небольшом количестве, но с достаточным постоянством (на протяжении не менее 8 часов в сутки), то прогноз больного становится менее определенным. Политопные, спаренные и особенно залповые экстрасистолы ассоциируются с более тяжелыми изменениями миокарда и, как правило, присутствуют у больных, имевших в последующем серьезные нарушения ритма, в том числе фатальные. Больные с повторно выявляемыми залповыми ЖЭ имеют повышенный риск ВВС. В последние годы был опубликован массив новых данных, полученных в ходе не прекращающихся международных мультицентровых исследований, посвященных вопросам выявления и оценки предикторов ВСС. В фундаментальных исследованиях по данным ХМ подавляющее число случаев ВСС, прежде всего, имело четкую зависимость от характера ранее выявленной ЖТ и ЖЭ. Возникновение устойчивой ЖТ позднее 48 часов от начала ИМ ассоциируется с высоким риском рецидива аритмии и увеличением летальности. Если антиаритмическая терапия не проводится, смертность в течение года у этих больных составляет от 50 до 70 %. У больных с ЖТ, зарегистрированной на 3-65 день острого ИМ, был отмечен 50 % уровень летальности в течение 20 последующих месяцев [58]. Для прогноза ВСС информативность спаренных и политопных экстрасистол невелика, хотя имеются данные мультицентровых исследований, согласно которым риск смерти от аритмий начинает увеличиваться уже при их регистрации более чем 1 в час. Наличие редких монотопных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых - в 10 раз, а ранних - в 15 раз по сравнению с группой лиц без ЖЭ. Спустя 3 мес. после перенесенного ИМ неблагоприятное значение залповых экстрасистол удается выявить только с помощью многомерного анализа. При таком показателе в течение 2 лет риск ВСС возрастает в 3,6 раза. Учащение ЖЭ (> 10 в 1 час) достоверно ассоциируется с увеличением летальности на 28 % в течение 1-го года жизни после ИМ [59, 60].

112

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Частые, высоких градаций ЖЭ (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфичностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом данная методика обладает незначительной степенью прогностичности из-за большого числа ложноотрицательных результатов. В частности, по данным ХМ в группе здоровых лиц наблюдались: наджелудочковые экстрасистолы - от 14 до 91 %, ЖЭ - от 46 до 89 %, миграция водителя ритма - от 8 до 54 %, выскальзывающие комплексы - от 4 до 46 %. Проспективные исследования не подтвердили наличия значимого и независимого влияния на прогноз ряда других показателей: удлинения интервала (^Т, альтернирующего сниженного зубца Т, результатов электрофизиологического исследования сердца и коронароангиографии. Это ещё раз подтверждает несомненную значимость анализа комплекса всех неблагоприятных факторов для получения корректного прогноза. Следовательно, для надежного прогнозирования риска ВСС необходим комплексный подход, включающий осуществление динамического ЭКГ-контроля, вычисление параметров ЭКГ ВР, определение характера эктопии при суточном мониторировании ЭКГ по методу Холтера с проведением временного и спектрального анализа вегетативной регуляции (анализ Я-К распределения), а также определение дисперсии ()-Т интервала. Проведение комплексного исследования, направленного на выявление больных с высоким риском возникновения злокачественных желудочковых аритмий, чреватых развитием ВСС, позволяет, как правило, в каждом конкретном случае принять своевременное врачебное решение и назначить адекватные лечебные мероприятия [61]. Вариабельность сердечного ритма (ВСР). ВСР - сравнительно новый тест, применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Известно, что вследствие постоянного изменения тонуса симпатической и парасимпатической нервной систем при достаточно продолжительной (от 5 минут до 24 часов) записи ЭКГ-сигнала регистрируют незначительные отклонения синусового ритма от его средней частоты. Эти периодические колебания носят название ВСР и являются одним из предикторов опасных для жизни нарушений ритма сердца. Были выделены две составные части ВСР: высоко- и низкочастотные компоненты, анализ которых является основой всех исследований с использованием этой методики. Принято считать, что высокочастотные составляющие (0,15-0,50 Гц) в большей части связаны с влиянием парасимпатической нервной системы, а низкочастотные (0,05-0,15 Гц) - преимущественно симпатической. Показатели ВСР зависят от положения тела и времени суток (преобладание вагусной импульсации в горизонтальном положении и в ночное время). После первых сообщений, в которых приводилась информация о выраженном уменьшении синусовой дыхательной аритмии у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями в острой стадии ИМ, было проведено большое количество исследований для оценки прогностической ценности ВСР в ранней диагностике ЭНС. Установлено, что изменение тонуса вегетативной нервной системы наблюдается как в физиологических условиях, так и при различной патологии: ИМ, сердечной недостаточности, некоронарогенных поражениях миокарда, ГБ, хронических неспецифических заболеваниях легких, СД и ряде других. Наиболее изучены изменения показателей ВСР у больных ИМ. Так, в его остром периоде наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы и одновременное снижение уровня парасимпатической иннервации.

113

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Вагусное влияние повышает порог ФЖ и обеспечивает «антиаритмическую защиту» (возможно путем снижения возбудимости КМ), симпатическое в свою очередь снижает этот порог, что приводит к более частым аритмическим осложнениям. Многие исследователи отметили относительное увеличение низкочастотных и снижение распределения высокочастотных составляющих спектра Я-Я у больных ОИМ. Это соотношение сохраняется втечение одного месяца после ИМ, но в течение нескольких последующих месяцев оно нормализуется. В последние десятилетия выяснилось, что вагусное влияние оказывает благотворное воздействие на электрофизиологические параметры желудочков сердца, препятствуя возникновению жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно у больных с постинфарктным кардиосклерозом и СД. Стало понятным, что измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпатовагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и ВСС. Известно множество методов для оценки ВСР. Два наиболее простых из них используются уже в течение целого ряда лет: - измерение ВСР при дыхательной аритмии и числе дыханий 5-6 в минуту; - индекс Вальсальвы, характеризующий отношение между наиболее коротким и длинным интервалом Я-Я. Клиническое значение ВСР было впервые оценено в 1965 году, когда Е. Ноп и 8. Ьее [62] выявили, что при дистрессе плода альтернация интервалов Я-Я предшествовала непосредственным изменениям в сердечном ритме. В течение 70-х годов Б. Е \ у ш § предложил несколько простых тестов по выявлению кратковременных изменений интервала Я-Я с целью диагностики вегетативной нейропатии у больных СД. Взаимосвязь определения повышенного риска смерти у больных, перенесших ИМ, со сниженной ВСР была впервые продемонстрирована М. М. в 1977 году [63]. В конце 80-х годов XX века было подтверждено, что пониженная ВСР представляет собой устойчивый и независимый предиктор ВСС и аритмических осложнений у больных, перенесших острый ИМ. Прогностическая значимость ВСР не зависит от других факторов, используемых для стратификации постинфарктного риска, таких как пониженная фракция выброса левого желудочка, повышенная эктопическая желудочковая активность и наличие ППЖ. При оценке вероятности общей смертности ценность ВСР сравнима со значимостью показателя фракции выброса левого желудочка, однако превышает ее в отношении вероятности прогнозирования нарушений ритма, ЖТ и ВСС. В группу высокого риска ВСС должны быть определены пациенты с показателями < 50 мс или треугольного индекса < 15 [62]. С помощью компьютера появилась возможность проводить сложный временной и частотный анализ ВСР. Для получения достоверного результата из проводимого анализа необходимо полностью исключить артефакты и преждевременные сокращения. Значимость общепринятого анализа временных и частотных характеристик была всесторонне изучена в нескольких проспективных исследованиях, однако вследствие использования оптимизированных пограничных величин, определяющих нормальную и сниженную ВСР, результаты этих исследований были несколько противоречивы. В частности, в одних исследованиях было установлено, что ВСР является более достоверным предиктором будущих аритмий, чем ХМ ЭКГ, ППЖ и общая сократительная функция сердца. В то же время другие исследования выявили слабую корреляцию между частот-

114

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

ным и временным анализом ВСР и другими ФР и что наибольшей прогностической информацией для оценки риска ВСС обладают временные показатели ВСР, оцениваемые при 24-часовой регистрации. При этом все исследователи солидарны в том, что необходимо стандартизировать нормальные показатели ВСР и методы измерения в зависимости от возраста, пола и др. Требует дальнейших исследований чувствительность, специфичность и предсказательная точность этого метода, желательно на основании длительных мультицентровых исследований [64, 65]. По мнению Н. Ваггоп и М. ЬезЬ, использование методов ЭКГ ВР и ХМ ограничено низкой чувствительностью, зато важное значение имеет анализ автономной нервной системы по параметрам ВСР и чувствительности барорефлекса [66]. Ряд авторов считает необходимым сочетанное использование показателей ВСР и фракции выброса для надежного прогноза летальности после перенесенного ИМ. В ряде исследований сделан чрезвычайно важный вывод, согласно которому ВСР является независимым предиктором ЖТ/ФЖ и ВСС у больных ОИМ, наряду с такими факторами как регистрация ППЖ, экстрасистолия высоких градаций и снижение фракции выброса левого желудочка, причем ВСР более четко коррелирует с риском ВСС, чем остальные эти факторы. К сожалению, предсказательная ценность положительного результата этой методики остается довольно низкой (около 20 %), поэтому рекомендуется использовать ее в комбинации с другими исследованиями. Данный метод остается в большей степени маркером дисбаланса вегетативной нервной системы, чем тяжести заболевания. В то же время, несмотря на наличие очевидных и общепринятых положений, имеется ряд спорных аспектов, касающихся использования метода ВСР. Так I. В1§§ег и соавт. [59] продемонстрировали, что у больных, имевших желудочковые нарушения ритма в остром периоде ИМ, уменьшается выраженность не только парасимпатических, но и симпатических составляющих спектра, но анализ показателей ВСР у больных с ФЖ не выявил не только различий между исходным уровнем ВСР непосредственно перед началом ФЖ, но и каких-либо отличий этих показателей между группой больных ИБС и контрольной группой. 8. НоЬп1о88ег и соавт. [4] также не выявили различий показателей ВСР у больных с ЖТ/ФЖ и больных без аритмических осложнений в раннем постинфарктном периоде. Можно предполагать, что такие противоречивые результаты объясняются различными способами временного и спектрального анализа ВСР (в одной из работ приводится 12 различных методик), а также влиянием большого числа физических (температура помещения, время суток) и психологических (психический статус, эмоциональный стресс, физическое и умственное напряжение) факторов, которые могут повлиять на результаты исследования. Значительное воздействие на ВСР оказывают и лекарственные препараты. Поскольку часть пациентов может их получать по поводу основной или фоновой патологии, то необходимо принять во внимание и этот факт. Наиболее изученными в этом отношении являются атропин, |3-блокаторы, антагонисты кальция, транквилизаторы. Атропин, являясь холинолитиком, уменьшает выраженность распределения высокочастотных составляющих спектра Я-Я. |3-блокаторы увеличивают парасимпатическое и уменьшают симпатическое влияние на сердце у больных как с АГ, так и после перенесенного ИМ. Возможно, что

115

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

именно этот эффект улучшает долгосрочный прогноз у лиц, принимающих эти препараты в постинфарктном периоде. Влияние антагонистов кальция на ВСР различно и чаще всего непредсказуемо. Дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра у больных ОИМ в той же степени, что и |3-блокаторы, а нифедипин не обладает подобным эффектом. Транквилизаторы из группы бензодиазепина значительно уменьшают ВСР, очевидно, за счет своего влияния на центральную нервную систему (ЦНС). Для улучшения прогнозирования ЭНС метод анализа ВСР в последнее время часто применяется в сочетании с регистрацией ППЖ. Установлено, что у больных ОИМ степень снижения ВСР коррелирует с выявлением признаков ППЖ, а при проведении успешной тромболитической терапии повышение тонуса парасимпатической нервной системы наблюдается параллельно со снижением частоты выявления ППЖ и сопровождается уменьшением выраженности признаков ЭНС. Таким образом, метод анализа ВСР можно достаточно эффективно примейять для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, особенно у больных ОИМ и страдающих СД обоих типов. На сегодняшний день имеются две нерешенные проблемы при оценке ВСР. Первая - стандартизация методики. Необходимо определить условия регистрации ЭКГ, индексы и способы анализа ВСР, степень информативности полученных результатов, а также диапазон нормальных и патологических значений для различных половозрастных групп. Вторая проблема связана с оценкой чувствительности, специфичности и предсказательной ценности этого метода у больных с различной патологией в отношении прогноза ВСС. Необходимо выяснить, как органические и психосоматические заболевания влияют на ВСР и является ли дисбаланс в работе вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствует им. Также важно знать, имеет ли ВСР самостоятельное прогностическое значение для оценки ЭНС. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований не дают возможности однозначного ответа на эти вопросы, а для их решения необходимо проведение дальнейших изысканий в этом направлении. Одним из относительно простых и легко воспроизводимых методов прогнозирования потенциально опасных аритмий, часто используемых в последнее время, является анализ вариабельности интервала (}-Т, а также отношения (^Т/ЯК. К. Тч[о\ут8к1 и Ь. Вег§Ге1(Й приводят доказательства большей чувствительности С)Тдисперсии по сравнению с длительностью (^Т при оценке влияния препаратов [67]. Увеличение (^Т-дисперсии ассоциируется с увеличением частоты развития ВСС, а дисперсия 60 мс имеет 92 % чувствительности и 81 % специфичности в предсказании ВСС [68, 69]. В то же время по другим данным интервал С)Т и его дисперсия не позволяют предсказывать ФЖ в остром периоде ИМ [70]. У больных с синдромом Романо-Уорда |3-блокаторы снижали дисперсию (^Т-интервала, что отражало эффективность антиадренергической терапии. Несмотря на некоторые различия в оценке значимости указанных предикторов, на основании комплексного подхода можно получить достаточно достоверный медицинский прогноз предстоящего события, а также индивидуально и своевременно решить вопрос о выборе стратегии и тактики лечения конкретного больного, минимизировать возможность возникновения ВСС, тем самым обеспечив увеличение продолжительности и улучшение качества его жизни.

116

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Барорецепторная чувствительность (БРЧ). При исследовании БРЧ изучается тонус вегетативной нервной системы, нарушения которой нередко наблюдаются у больных ИБС и приводят к повышению проаритмической готовности сердца. Количественная оценка нарушения автономного тонуса может быть произведена при динамическом исследовании зависимости ЧСС и сердечного выброса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения, что отражает состояние парасимпатической регуляции. По данным Т. Рагге1 [70], у умерших больных были отмечены значительно более низкие показатели теста БРЧ, чем у выживших. Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была ассоциирована с высоким риском неблагоприятного исхода. При сопоставлении метода БРЧ с показателями инвазивного электрофизиологического исследования данный метод характеризовался высокой чувствительностью (87 %) и высокой специфичностью (93 %) в отношении вероятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой стимуляции. При исследовании БРЧ требуется высокая методическая точность проведения тестирования ввиду скоротечности наблюдаемых реакций. Необходимо учитывать, что указанные новые методы, прежде чем станут широко рекомендованными и используемыми, должны пройти независимую оценку и доказать свою валидность. Это потребует проведения дальнейших исследований, должно сопровождаться улучшением качества записи различных параметров ЭКГ и их математической обработки. В настоящее время большинство вышеперечисленных методов полезно при скрининговых исследованиях и оценке группового прогноза, но трактовка результатов у конкретного пациента затруднительна, что является существенным недостатком для практикующего врача. Информативность этих методов, безусловно, будет значительно выше, если их использовать в сочетании и сопоставлении с результатами других тестов. ЭКГ, исследование дисперсии интервала (^Т, ХМ ЭКГ, поздние потенциалы, ВСР и некоторые другие методы обследования являются совершенно безопасными и хорошо переносятся больными. Выработка специальных рекомендаций или показаний к проведению этих исследований не требуется. В связи с этим они могут и должны проводиться рутинно, даже при подозрении на какое-либо нарушение ритма и тяжелую сердечную патологию. Существует и другая категория малоинвазивных и инвазивных исследований, направленных на выявление предикторов развития значимых осложнений, а также возможной ВСС. Прежде всего, это относится к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ) и тем более инвазивного электрофизиологического исследования (ИЭФИ). Эти методы обследования в том или ином виде являются инвазивными, по-разному переносятся больными, требуют (прежде всего, это касается ИЭФИ) дорогостоящего оборудования, навыков и не должны применяться без конкретных показаний. Здесь выработка четких рекомендаций является первостепенной задачей. Под ЧПЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий. Первыми об успешной стимуляции желудочков сердца через пищевод сообщили Ь. Ыпёег и соавт. в 1957 году. Однако в последующем, в связи с нежелательными яв-

117

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

лениями (болезненность и сокращение мышц диафрагмы при стимуляции) этот метод применялся лишь во время реанимации для восстановления сердечной деятельности. В начале 80-х годов Н. ^пико\У1е2 сообщил о возможности стимуляции предсердий через пищевод, что позволило использовать импульсы с меньшей амплитудой и уменьшить нежелательные явления. Метод нашел широкое применение после того, как появились многочисленные данные о возможности купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий чреспищеводной стимуляцией сердца. Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС). Это один из основных методов современной малоинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма. Его доступность, относительная безопасность и сравнительно низкая стоимость позволяют существенно расширить границы применения данного метода у самой широкой категории пациентов. Оказалось, что результаты ЧПЭС в большинстве случаев совпадают с инвазивными - внутрисердечными, в частности, при обследовании больных с подозрением на слабость синусового узла, а заключения, полученные при внутрисердечном и чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, существенно не различаются. В настоящее время по своей эффективности в лечебных и диагностических целях стимуляция левого предсердия через пищевод конкурирует с внутрисердечным способом стимуляции правого предсердия. Преимущества ЧПЭС: - позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца; - основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ; - малоинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории. Недостатки метода: - дискомфорт; - не позволяет осуществить топическую диагностику дополнительных путей, величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца. Проведение ЧПЭС относительно противопоказано при наличии у больного следующих патологических состояний: - опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит; - стабильное течение стенокардии IV функционального класса; - электрическая нестабильность миокарда, обусловленная ОКС, острым ИМ, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения; - недостаточность кровообращения Ш-1У функционального класса; - аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов; - острые инфекционные заболевания [72, 73]. В Украине этот метод диагностики аритмий достаточно распространен, так как не требует дорогостоящего оборудования и во многих случаях полностью заменяет внутрисердечное ЭФИ. В частности, в диагностике АВ узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии, и не будет преувеличением сказать, что ЧПЭС - один из основных, наиболее информативных и достоверных методов диагностики этой аритмии. В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:

118

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

- диагностика слабости синусового узла; - приступы устойчивого сердцебиения; - обмороки неясной этиологии; - оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков; - подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. ЧПЭС у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями преследует цели: - изучить характер антеградного АВ проведения; - выявить и ориентировочно локализовать дополнительные АВ соединения (пучки Кента), функционирующие в антеградном направлении; - изучить функциональное состояние различных отделов антеградной проводящей системы сердца; - установить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; - определить режим электрической стимуляции, позволяющий провоцировать и купировать приступ наджелудочковой тахикардии; - последующего тестирования эффективности антиаритмических препаратов в условиях ЧП ЭФИ. Если диагноз мерцательной аритмии обычно не представляет существенных трудностей, когда на ЭКГ зарегистрирован хотя бы один пароксизм, то для полноценной диагностики фибрилляции предсердий и их трепетания целесообразно использовать методику ЧПЭС, способную уточнить клинический диагноз и произвести: - верификацию возникновения пароксизмов трепетания предсердий путем его индуцирования у пациентов с недокументированными приступами сердцебиения; - дифференциальную диагностику трепетания, мерцания предсердий с другими вариантами пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами (2Я8. При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами (ЗЯ8, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардией, антидромной тахикардией при синдроме суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ИЭФИ). Впервые прямая запись потенциала пучка Гиса была произведена В. 8сЬег1а§ еХ а1. в 1969 году [73]. С этого времени электрофизиологическое исследование широко используется для диагностики нарушений ритма сердца. Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8- и 16-канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3- и 4-мерные изображения. В настоящее время ИЭФИ широко используется как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях. Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГконтролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий,

119

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ИЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ. Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью. Несмотря на это, показания к его клиническому проявлению сформулированы не всегда достаточно четко. Этот вопрос еще требует своего разрешения ввиду того, что техника ИЭФИ, ранее являвшаяся лишь средством сложнейших научных исследований, доступна сейчас многим региональным медицинским центрам. При клиническом применении ИЭФИ необходимо учитывать не только отношение риск-польз;а, но и эффективность-затраты. У значительной части больных, перенесших обморок, его неоднократное спонтанное повторение наблюдается достаточно редко. Поэтому электрофизиологическое тестирование обычно назначают лишь тем больным, у кого обмороки являются рецидивирующими и имеют неясную этиологию. У некоторых больных проведение электрофизиологического тестирования вполне оправдано и после единственного необъяснимого обморока. Например, если больной в результате обморока получил серьезное повреждение, то для уменьшения возможности дополнительных травм может быть назначено тщательное обследование, включающее электрофизиологическое тестирование. ИЭФИ показано также больным с однократным необъяснимым обморочным приступом, если у них высок риск ВСС, например, пациентам с кардиомиопатией или ИБС, у которых наблюдается бессимптомная желудочковая эктопическая активность [56,71-75]. У таких больных следует учитывать возможность связи обморока с желудочковой тахикардией, когда следующий приступ может стать летальным. На сегодняшний день основными показаниями к проведению ИЭФИ являются: - невозможность с помощью неинвазивных методик уточнить медицинский диагноз; - необходимость определения электрофизиологического механизма нарушений ритма; - топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения; - уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий; - контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапии при желудочковых аритмиях; - рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требующие аблации или хирургического лечения; - диагностика неясных синкопальных состояний. Учитывая инвазивность проводимого исследования, даже при строгом соблюдении техники исследования возможно развитие целого ряда тяжелых осложнений, с возможным фатальным исходом. Осложнения при проведении внутрисердечного ЭФИ: - кровотечение из места пункции;

120

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

- перфорации миокарда или сосудов; - тромбофлебиты в месте пункции; - смерть от фибрилляции желудочков, неустраняемой кардиоверсией. Прогностическая ценность и перспективы использования нововыявленных предикторов возникновения ВСС. Исследованиями последних лет доказана высокая информативность и прогностическая ценность: - телерентгенокардиографии и коронароангиовентрикулографии; - эхокардиографии и стресс-эхокардиографии; - поликардиографии; - радионуклидной сцинтиграфии; - фармакологических проб и проб с физической нагрузкой; - сочетанного рентгенометрического и ультразвукового исследования объема сердца и его структур и др. Благодаря внедрению этих методик было установлено, что существует ряд дополнительных прогностических факторов, указывающих на многократно повышенный риск ВСС: - объем сердца, превышающий 1000 см3; - фаза асинхронного сокращения больше 6 мс; - период напряжения больше 10 мс; - механический коэффициент менее 2,5; - изменение скорости распространения скорости пульсовой волны (СРПВ) в артериях мышечного типа; - уменьшение соотношения СРПВ в артериях мышечного и эластического типа [76-83]. Особая прогностическая роль сейчас придается изучению интервала ГГ. Интервал «ГГ. Изучение альтерации волны Т - новый метод определения подверженности миокарда спонтанным желудочковым аритмиям. Для этого в последнее время в качестве нового предиктора ВСС пытаются использовать показатели альтерации волны Т - корригированное значение интервала Л. Регистрация колебаний зубца Т на специальном приборе выявила практически одинаковую прогностическую ценность этого метода и методов инвазивного электрофизиологического исследования в предсказании возникновения устойчивой ЖТ [84]. Уже доказано, что среди больных с выраженной СН показатель дисперсии процесса реполяризации (УГ > 85 мс) оказался наиболее мощным и достоверным предиктором для предсказания развития ВСС или ЖТ. Лабораторные и биохимические предикторы ВСС. Несмотря на то, что в предвидении ВСС наибольшую точность и информативность имеют клинические и электрофизиологические методы исследования, не стоит недооценивать предикторную ценность доказанных лабораторных и биохимических показателей. Так, например, было установлено, что: - линейное возрастание уровня С-реактивного протеина (СИР), с одной стороны, характеризовало число метаболических нарушений в организме (р < 0,0001), а с другой - вероятность увеличения риска ВСС, которые уменьшались при снижении ИМТ; - ИМТ, содержание триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и глюкозы независимо взаимосвязаны с уровнем СЯР [85]; - концентрация 1Ь-6 независимо от других ФР тесно связана с развитием ИБС, сердечной недостаточности, инсульта и, соответственно, ВСС [86];

121

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

- уровень 1Ь-6 является значимым предиктором развития периферического атеросклероза в ближайшие 5 лет [85]; - увеличении концентрации ТЫР сопряжено с возрастанием риска кардиоваскулярных событий в 1,6 раза [86, 87]. Благодаря внедрению в клиническую практику новейших методов обследования сердца и головного мозга значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, значении нарушений сердечной деятельности в возникновении острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Установлено, что это обусловлено общностью целого ряда факторов риска, способствующих как возникновению ИБС, так и развитию ОНМК. Уточнены причинно-следственные отношения - у 70 % пациентов с гемодинамическим инсультом как по ишемическому, так и по геморрагическому типу выявлена разнообразная сердечная патология. Именно поэтому стало абсолютно очевидным, что полноценное исследование кардиального статуса пациентов с цереброваскулярной патологией является неотложной необходимостью и диктуется развитием часто скрытой и бессимптомной патологии сердца, инициально вызывающей клинику ишемического поражения мозга, часто в дальнейшем с геморрагической трансформацией, которую выявляют у 25-43 % больных, как в ранние (обычно на 2-4-е сутки), так и в более поздние сроки после наступления инсульта. Стратификацией кардиогенных причин гемодинамического инсульта установлено, что чаще всего мозговая катастрофа возникает на фоне безболевой формы ишемии миокарда и постоянной фибрилляция предсердий. На втором месте - синдром слабости синусного узла, пароксизмальная фибрилляция предсердий и острый ИМ. Не последнюю роль играют транзиторные асимптомные кардиальные нарушения, которые могут быть выявлены исключительно при своевременном проведении ХМ [88-95]. В то же время, согласно результатам наблюдений, приблизительно половина больных с кардиоэмболическими инсультами накануне не имела ни жалоб, ни анамнестических данных, свидетельствующих об исходной кардиальной патологии, ни патологических изменений при рутинном кардиологическом обследовании и стандартной ЭКГ [95-97]. Таким образом, диагностированное ОНМК, являясь следствием кардиальной патологии, при бессимптомном течении последней может выступать в роли предиктора возможной ВСС. На основании данных мультицентровых исследований можно сделать вывод, что комплексная оценка традиционных и новых предикторов позволяет с высокой степенью чувствительности и достоверности (97,0 %) предвидеть ВСС: - риск ВСС - в 95,4 %, - предсказательная ценность положительного результата - в 56,6 %, - предсказательная ценность отрицательного результата - в 96,0 %. Для уточнения и решения проблемы профилактики ВСС в Украине также были проведены проспективные демографические и статистические исследования, продолжавшиеся последние 4 года и отличающиеся комплексным подходом к проблеме и высоким уровнем математической обработки. Их результаты представлены в табл. 4.1.

122

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Таблица 4.1 Независимые факторы развития кардиальных событий (ВСС, нефатального ИМ) у больных с ИБС (по данным однофакторного анализа) Фактор КСО ЛЖ > 89 мл Суммарная длительность ишемии миокарда за сутки при ХМ > 3 0 мин

Отношение шансов (ОК) с 95 % доверительным интервалом ОН = 13,88 (3,45-56,43), р - 0,0013 ОК = 10,13 (2,06-49,92), р = 0,0049

ИМ в анамнезе

ОК = 7,4 (2,29-23,68), р = 0,009

КДО ЛЖ 160 мл и более

ОК = 5,86 (1,37-25,08), р = 0,0177

«Немая» ишемия миокарда при ХМ

ОК = 5,80 (1,40-23,58), р = 0,0157

ФВ ЛЖ 55 % и менее Продолжительность интервала (}Т 440 мс и более Пороговая нагрузка по данным ВЭМ (50 вт и менее) Класс ЖЭ по Лауну

ОК = 5,26 (1,45-19,49), р = 0,05 ОК = 4,95 (1,89-12,98), р = 0,0013 ОК = 4,0 (1,19-13,46), р = 0,0257 ОК = 3,49 (0,84-14,46), р = 0,054

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка ФВ ПЖ - фракция выброса левого желудочка ВЭМ - велоэргометрия

Наиболее информативными для прогнозирования кардиальных событий и ВСС у больных с ИБС были следующие показатели: - КСО ЛЖ более 89 мл; - суммарная длительность ишемии за сутки при ХМ более 30 мин; - ИМ в анамнезе, КДО ЛЖ более 159 мл; - «немая» ишемия миокарда при ХМ, ФВ ЛЖ менее 56 %; - продолжительность интервала (^-Т более 439 мс; - пороговая нагрузка по ВЭМ менее 51 Вт; - класс ЖЭ по Лауну. Безусловно, эти результаты помогут разрешить проблему ВСС и будут включены в Международный банк данных [98]. На современном этапе исследований и внедрения указанные показатели имеют пока еще ограниченное применение в клинической практике, а их полностью обоснованное диагностическое и прогностическое значение еще ждет своего уточнения [99]. 4.3.4. Триггеры внезапной сердечной смерти Как уже указывалось, на основании данных амбулаторного ХМ ЭКГ, непосредственными триггерами наступления ВСС, как правило, были ФЖ и трансформирующиеся в нее желудочковые аритмии. Реже - брадиаритмии, переходящие в асистолию или в электромеханическую диссоциацию. Фибрилляцию и асистолию разделяют по механизму и тяжести предшествующего состояния больных на первичную и вторичную.

123

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Первичная фибрилляция и асистолия возникает у лиц, находившихся в удовлетворительном или относительно удовлетворительном состоянии и не имевших признаков выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипотензии и других отягощающих симптомов. Фибрилляция и асистолия желудочков, развившиеся у больных на фоне различных заболеваний и тяжелой патологии ССС, называются вторичными. Они являются механизмами не внезапной, а так называемой предвиденной смерти больных. Угрожающие аритмии. При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, непосредственно предшествовавших и трансформировавшихся в фибрилляцию и асистолию желудочков. Эти аритмии обозначаются как «угрожающие». Длительное мониторирование ЭКГ показало, что, как в стационарных условиях, так и у амбулаторных пациентов, ФЖ чаще всего предшествовали пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков. Наиболее угрожаемые эпизоды политопной желудочковой тахикардии, в частности, двунаправленно-веретенообразной - «пируэт». Её особенностями, определяющими способность стать триггером ВСС, являются: - удлинение интервала (^Т, а иногда и зубца II до начала приступа; - приступы индуцируются желудочковыми экстрасистолами с различными интервалами сцепления (часто «К на Т», реже - более длинные); - частота ритма желудочков 150-250/мин (более 200-250 хотя бы в 10 комплексах); - ритм нерегулярен, Я-Я интервалы колеблются в пределах 200^100 мс; - комплексы (2Я8 большой амплитуды, уширены (более 120 мс); - в течение короткого периода высота и полярность (^ЯЗ изменяется, создавая картину синусоидального вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии; - во время перехода положительных (^ЯЗ в отрицательные регистрируются отдельные нормальные комплексы; - при визуализации зубца Р возможно распознавание АУ-диссоциации; - приступ обычно прекращается самопроизвольно, иногда с постепенным удлинением интервалов Я-Я; - склонность к рецидивам, тахикардический статус может затягиваться на часы; - возникают переходы неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии в устойчивую мономорфную тахикардию либо в фибрилляцию желудочков. Опасной разновидностью желудочковой тахикардии является так называемая «тахикардия уязвимого периода», начинающаяся с ранней желудочковой экстрасистолы, что встречается достаточно часто. Таким образом, желудочковую тахикардию уязвимого периода и полиморфную желудочковую тахикардию следует относить к угрожающим аритмиям и триггерам ВСС. Частыми предвестниками фибрилляции желудочков и триггерами ВСС являются ранние («Я на Т»), групповые и политопные желудочковые экстрасистолы (градации Ш-У по классификации Лауна и Вольфа). Наиболее опасно сочетание указанных видов экстрасистол. Поэтому желудочковые экстрасистолы, представляющие собой сочетание Ш-У градаций, следует относить к угрожающим аритмиям.

124

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Наличие указанных видов экстрасистол и желудочковой тахикардии характеризует так называемую ЭНС, которая считается одним из важнейших триггеров ВСС, особенно на фоне выраженных изменений КА и при нарушении нормальной сократительной способности левого желудочка. Реже в роли триггера возникновения ФЖ с последующей ВСС выступает острое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Острое нарушение внутрижелудочковой проводимости с прогрессирующим значительным (>0,16 с) расширением комплекса (2К8 следует относить к угрожающим аритмиям. При этом на ЭКГ можно видеть постепенное нарастающее расширение комплекса (2К8, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов, в частности, при внутривенном введении этацизина, новокаинамида или аймалина. У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\У) внезапная смерть бывает связана с трансформацией пароксизма трепетания или мерцания предсердий в ФЖ. Как правило, непосредственным предвестником этого является мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплексов (^КЗ и их деформацией по типу синдрома Данная аритмия также относится к угрожающей жизни ввиду своей триггерной активности. И, наконец, несомненную угрозу для жизни могут представлять короткие, спонтанно возникающие и внезапно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Эти эпизоды могут наблюдаться, в частности, у больных с синдромами удлиненного интервала (^-Т, слабости синусового узла, а также с атриовентрикулярной блокадой. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков могут протекать бессимптомно, но, несомненно, относятся к угрожающим аритмиям, которые в значительной части клинических случаев способны закончиться ВСС. 4.4. Клиническая картина внезапной сердечной смерти Клиническая картина ВСС весьма специфична, наступает молниеносно и приблизительно в 1/4 случаев без видимых предвестников. Однако, как показывает опрос родственников внезапно умерших, у остальных 3/4 больных за 1-2 недели до внезапной смерти отмечались разнообразные, не всегда специфичные, продромальные симптомы, которые свидетельствовали о возникновении какой-либо патологии или обострении фонового заболевания. Люди жаловались на чувство дискомфорта, плохой сон, учащение болей в области сердца (иногда атипичной локализации), сердцебиения или перебои в его работе, одышку, общую слабость, значительное снижение работоспособности или переносимости физической нагрузки и т. п. Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у 5,8 % внезапно умерших. Только в 11,7 % случаев до момента потери сознания больные не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб. Непосредственно перед наступлением ВСС примерно у 75 % больных отмечался болевой ангинозный приступ различной продолжительности, нередко сопровождавшийся страхом близкой смерти. Алкоголь в крови был обнаружен в 6 % случаев. Летальный исход на фоне той или иной степени активности, а также нервно-психического напряжения возникал несколько чаще, чем в состоянии покоя или сна.

125

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

По статистическим данным абсолютное большинство случаев ВСС (около 8090 %) происходило во внебольничных условиях - дома, на работе, в транспорте, что и определяло столь частый фатальный исход этой формы ИБС. Естественно, что единственной возможностью сохранить жизнь у этих пациентов является безотлагательно и грамотно проведенный комплекс реанимационных мероприятий. Именно поэтому внутригоспитальные случаи остановки кровообращения имели лучшие исходы - 18 % выживаемости пациентов по сравнению с 7 % в случае внегоспитальной ВСС. На основании клинической картины и ЭКГ-данных (в тех случаях, когда ВСС происходила на фоне амбулаторного ХМ) становится ясным, что непосредственной причиной остановки кровообращения чаще всего являлись ФЖ, трепетание желудочков, предшествовавшее фибрилляции, реже - асистолия. Обычно данные ЭКГ соответствовали следующей картине: 1. ФЖ - частые (до 200-500 в мин) и нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилляции становились низкоамплитудными и переходили в прямую изолинию (асистолия). 2. Трепетание желудочков (часто предшествовало фибрилляции желудочков) - частые относительно регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Выделить на этой кривой комплексы (2Я8, сегмент Я8-Т и зубец Т практически невозможно. Вскоре амплитуда волн уменьшалась, они становились нерегулярными и разной амплитуды - трепетание переходило в ФЖ. 3. Асистолия - полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ при этом определялась изолиния. Сразу во время внезапно развивающейся остановки кровобращения у больного появлялась резкая слабость, головокружение. Хотя часть из этих агонирующих была еще способна позвать на помощь или принять относительно безопасное положение. Через несколько секунд в результате полного прекращения мозгового кровотока больной терял сознание, появлялось тонические сокращения скелетных мышц, дыхание вначале становилось атональным, а затем прекращалось. Примерно через 1,5 мин возникали мидриаз, отсутствие фотореакции и роговичного рефлекса. В дальнейшем клиническая картина полностью соответствовала понятию «клиническая смерть», со всеми основными и дополнительными признаками. Кроме типичной формы возникновения ВСС, благодаря непрекращающимся широкомасштабным исследованиям в этой области, описаны другие, существенно отличающиеся от классической, как по этиологии и патогенезу, так и по возможной профилактике и клинической картине. 4.5. Реанимация при внезапной сердечной смерти Ввиду частой непредвиденности наступления ВСС, а также её преимущественного возникновения во внегоспитальных условиях вопрос спасения жизни агонирующего в подавляющем числе случаев зависит от реакции окружающих, их гражданской позиции, знания основных признаков клинической смерти, методов их установления и наличия у реанимирующих навыков проведения комплекса легочно-сердечной и церебральной реанимации. Эта информация с указанием полного алгоритма действий представлена в части 5 [100].

126

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

4.6. Тендерные аспекты внезапной сердечной смерти В настоящее время все большее внимание уделяется понятию «гендерная медицина». В переводе с английского §епс1ег - род, чаще всего грамматический, но в социальных науках это понятие используется для отображения социокультурного аспекта половой принадлежности человека. В медицинских кругах под гендерспецифическими особенностями понимают различия в течении заболеваний у мужчин и женщин. Начало XXI века ознаменовалось вначале в Швеции, а затем практически во всех странах Западной Европы и Америки возникновением движения по уточнению тендерных анатомических и физиологических различий между мужчинами и женщинами, а также установления неидентичности воздействия одинаковых патогенных и фармакологических препаратов на женский и мужской организм. Благодаря этому были достигнуты значительные успехи в сфере тендерной медицины и тендерной фармакотерапии - формировании половой дифференциации, как в вопросах этиологии, патогенеза, так и при назначении различных групп и доз медикаментозных препаратов. Цель этих инициатив - акцентировать внимание медицинских работников на существование весомых различий в физиологии мужского и женского организма и оказания содействия в разработке индивидуализированных (для мужчин и женщин) подходов к выявлению и лечению различных заболеваний. В первую очередь это касается тендерной кардиологии, с одной стороны, ввиду неуклонного возрастания во всех странах в общей популяции населения уровня сердечно-сосудистой патологии, с другой - ввиду отличия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах у мужчин и женщин, более всего выраженных именно при ССЗ. Необходимость и актуальность изучения тендерных аспектов в кардиологии была в дальнейшем подтверждена вначале в рамках американских национальных программ: «Исследование здоровья женщин» (\\^отеп'8 НеаКЬ 8Шс1у 118А, 1992), Американского общества кардиологов «Кес1 т ^ о т а п » («Акцент - на женщину», 2004), а за ними и особой программой Европейского кардиологического общества «\\^отеп дХ НеаП» («Женщина в сердце», 2005). Несколько позже к аналогичным разработкам приступил Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава Российской Федерации [103, 104]. Ученые Украины также активно включились в эти крупномасштабные стратегические медицинские исследования. Получены уже первые высокоинформативные результаты, характеризующие тендерные различия в общей популяции, а также неоднородности факторов риска, предикторов и триггеров ССЗ и ВСС. В рамках проводимых интернациональных мультицентровых исследований было установлено, что, начиная с 2005 года, в мире больше не осталось стран, где мужчины жили бы дольше женщин. Российские данные еще более удручающие: средняя продолжительность жизни мужчин наименьшая среди развитых стран и равняется 60,2 года, что на 9 лет меньше, чем у женщин. Недалеко ушла и Украина. За последние 10 лет средняя продолжительность жизни украинских мужчин сократилась на 4,5 года и составляет в среднем чуть больше 61 года. Средняя продолжительность жизни украинок ограничена 73 годами. По указанным показателям Украина сейчас занимает предпоследнее место среди стран Европы, опережая лишь Россию [105-107].

127

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Причин этому несколько. Прежде всего, это общий низкий уровень жизни в стране, высокий уровень ССЗ, увеличение с возрастом числа сочетанных хронических заболеваний, высокий процент людей в популяции с вредными привычками. Значительный «вклад» в столь высокую заболеваемость и смертность вносит злоупотребление алкоголем. По далеко не полным данным, в структуре летальных исходов в многопрофильном стационаре заболевания, обусловленные приемом алкоголя, составляют 14,3 %, из их числа 2/3 умерших - это мужчины [99, 106]. Итак, среднестатистический мужчина как в России, так и в Украине - это, как правило, больной человек, достаточно часто употребляющий алкоголь и, как следствие, имеющий низкое качество и сокращенную продолжительность жизни. К сожалению, до недавнего времени тендерные различия мало принимались во внимание при определении диагностической и лечебной тактики. Ситуация начала меняться в последние годы. Все большее число специалистов учитывает, ч^о одни и те же болезни имеют свои половые особенности и что лечить мужчин и женщин, исходя из этого, надо по-разному. Вот далеко не полный перечень уже установленных тендерных различий, полученных в результате массовых валидных проспективных исследований с включением в них более 50000 пациентов обоего пола и различного возраста. Практически каждый из указанных ниже факторов может быть расценен как ФР или предиктор ССЗ и ВСС. • Не вызывает сомнений взаимосвязь пола, гормонального статуса и развития ССЗ, чем объясняется важность дальнейшего развития тендерной медицины вообще и кардиологии в частности. • Установлены различия в активности ферментов системы цитохрома Р-450 у мужчин более высокая активность ферментов СУР1А2, СУР206, СУР2Е1, у женщин более высокая активность фермента СУРЗА4, чем объясняются тендерные отличия метаболизма. • Именно мужской пол является самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска. • У мужчин по сравнению с женщинами больше ИМТ, больше размер внутренних органов, меньше относительное количество жира, вследствие чего у мужчин фармакологические препараты имеют большие объемы распределения. • Женщины имеют больший процент жировой ткани, которая может увеличивать выраженность действия в них липотропных препаратов. • Главное отличие мужчины от женщины - это половые гормоны, и прежде всего - тестостерон и эстрогены. С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает инволютивные изменения, которые существенно отличаются от менопаузы у женщин. • У мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но происходит постепенное (начиная с 30^10 лет) снижение уровня тестостерона - около 2 % в год и в 80 лет его уровень составляет всего 40 % от уровня у 25-летнего мужчины. • Низкая концентрация свободного тестостерона, приводя к повышению маркеров воспаления, способствует развитию и прогрессированию ожирения и атеросклероза, многократно повышая кардиоваскулярный риск у мужчин. У большинства пациентов с ССЗ в отличие от здоровых мужчин того же возраста существует андрогенный дефицит.

128

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

• Сочетанная сосудистая патология (АГ в сочетании с висцеральным ожирением, АГ и СД 2-го типа, АГ, висцеральное ожирение и СД 2-го типа) независимо от возраста ассоциирована со снижением уровня как общего, так и свободного тестостерона. • Уровень свободного тестостерона достоверно ниже у мужчин с коронарным атеросклерозом. • Отмечается корреляция между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий. • Концентрация свободного тестостерона находится в обратном соотношении с увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии. • Прослеживается тесная взаимосвязь андрогенного дефицита и метаболического синдрома у мужчин. • Низкий уровень тестостерона следует считать самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска у мужчин и одним из компонентов метаболического синдрома (МС) наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и нарушениями в свертывающей системе крови. • Низкая концентрация свободного тестостерона, приводя к повышению маркеров воспаления, способствует развитию и прогрессированию ожирения и атеросклероза, многократно повышая кардиоваскулярный риск у мужчин. • Ожирение и метаболический синдром значимо и независимо увеличивают частоту ССЗ и сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего у мужчин с избыточным весом (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2), у которых АГ выявлялась на 75 %, а у женщин только на 46 % чаще по сравнению с лицами без избыточного веса. • Риск ИБС независимо от возраста линейно возрастает с увеличением количества компонентов метаболического синдрома. • При одинаковом количестве компонентов метаболического синдрома риск осложнений выше у женщин. • Прослеживается достоверная связь у женщин между уровнем эстрогенов, антиатеросклеротическое действие которых реализуется до наступления менопаузы, и сердечно-сосудистой заболеваемостью, в первую очередь ИБС. • У женщин частота нежелательных лекарственных действий, включая кардиотропные препараты, на 50-70 % выше, чем у мужчин. • У женщин с гипертензией реже развивается ИБС, в связи с чем прогноз для жизни благоприятнее, чем у мужчин. Этим обусловливается более низкий уровень заболеваемости ССЗ среди женщин, ИБС у которых развивается на 10-15 лет позже, чем у мужчин. • Сахарный диабет (СД) ассоциируется с более тяжелыми последствиями у женщин. чем у мужчин. Метаанализ 10 проспективных исследований, преимущественно больных СД 2-го типа, показал: риск ССЗ для женщин составляет 2,58, а для мужчин - 1,85. Этот фактор крайне неблагоприятен для женщин и сводит на нет положительное влияние эстрогенов. • Высокий уровень тощаковой гликемии чаще встречается у мужчин, тогда как нарушение толерантности к углеводам - у женщин. • Характер распределения жировой ткани имеет половые и инволютивные особенности. У женщин в пременопаузе развивается периферический тип ожирения с подкожным отложением жировой ткани. У мужчин и постменопаузальных женщин - центральный тип, который ассоциирован с риском сердечно-сосудистой смертности.

129

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

• Специфическими факторами риска развития ССЗ у женщин являются АГ и метаболические нарушения при беременности, гормональная контрацепция, менопауза, гистеровариэктомия. • Выявлена дозозависимая связь между коронарным риском среди женщин и потреблением никотина. Наряду с изменениями в стенке сосудов и свертывающей системе крови, характерными для обоих полов, курение оказывает ряд специфических эффектов на организм женщины. Они заключаются в более раннем наступлении менопаузы и специфическом антиэстрогенном эффекте никотина. Курение дополнительно усиливает гипоэстрогенемию, являющуюся мощным фактором риска ССЗ у женщин. • На протяжении последних лет летальность от ССЗ у женщин динамично растет (в основном за счет увеличения числа курящих женщин), но все-таки остается на более низком уровне в сравнении с мужчинами, особенно молодого и среднего возраста. • Лица обоего пола с ЧСС более 80 уд./мин имеют достоверно более высокий риск, как общей смертности (ОР 1,29, ДИ 1,17-1,41 и ОР 1,30, ДИ 1,05-1,61 соответственно для мужчин и женщин), так и сердечно-сосудистой смертности (ОР 1,31, ДИ 1,15-1,50 и ОР 1,63, ДИ 1,19-2,34) по сравнению с теми, кто имел ЧСС менее 60 уд./мин. При сравнении выживаемости мужчин оказалось, что лица с ЧСС более 80 уд./мин живут на 7 лет меньше, чем с ЧСС менее 60 уд./мин. Аналогичный показатель для женщин составил 3,2 года соответственно. Прежде всего, это объяснимо различной концентрацией в крови половых гормонов, а вместе с ними и статинов - содержание последних в одинаковых возрастных группах среди женщин значительно выше, чем у мужчин. Поэтому в настоящее время ЧСС для обоих полов более 80-85 ударов в минуту целесообразно рассматривать как границу между нормой и патологией. • У женщин мигрень с аурой ассоциирована с повышенным риском ССЗ, ИМ, ИИ, ВСС, смерти от ишемических осложнений, а также стенокардии и необходимостью проведения коронарной реваскуляризации. Мигрень без ауры не связана ни с одним из этих рисков. • У мужчин с мигренью риск развития тяжелых ССЗ и ИМ был выше на 24 % и 42 %, соответственно, по сравнению с мужчинами, никогда не страдавшими мигренозными приступами. • Коэффициент риска ИМ у мужчин, которые имели в анамнезе частые приступы мигрени, составил 1,52. • При изучении связи между мигренью и риском возникновения ОНМК по ишемическому типу у мужчин были выявлены значительные различия в возрастных группах: высочайшим был риск в возрасте 40-55 лет, в старшем возрасте такая связь не прослеживалась [76, 77, 90, 97, 98, 101-115]. Таким образом, дальнейшие работы, касающиеся выявления тендерных различий, позволят расширить возможности современной профилактической кардиологии, перейти от выявления и контроля основных ФР, предикторов, триггеров к избирательному использованию скрининговых методов диагностики, уточнению и улучшению качества совокупного клинического прогноза, а также разработать эффективные профилактические и лечебные мероприятия, способные улучшить качество жизни в популяции и снизить вероятность развития тяжелых ССЗ с исходом в ВСС, как у больных женского, так и мужского пола.

130

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

4.7. «Спортивное сердце» и внезапная сердечная смерть Всякая физическая активность, включая занятия физической культурой и спортом, в тех случаях, когда они используются рационально и правильно дозируются, могут эффективно выполнять свою оздоровительную задачу и обеспечивать физическое совершенствование индивидуума. Данное положение является вполне обоснованным для ситуаций, когда степень физической активности и уровень нагрузки соответствуют возможностям человека, ее выполняющего. Только такая индивидуально дозированная физическая нагрузка способствует улучшению и укреплению здоровья, повышению сопротивляемости организма к отрицательным воздействиям внешней среды, предупреждает ряд заболеваний и увеличивает продолжительность жизни. Если степень физической нагрузки меньше возможностей человека, ее выполняющего, когда она недостаточна, у него возникает состояние гиподинамии. Нагрузка выше допустимого уровня становится чрезмерной и оказывает на организм выраженное отрицательное воздействие. Как недостаточная, так и чрезмерная физическая нагрузка проявляют свое негативное влияние на организм и могут быть причиной различных патологических изменений и заболеваний, нередко протекающих достаточно тяжело, а иногда и с последствиями, несовместимыми с жизнью. В первую очередь это относится к чрезмерной нагрузке, т. е. к гипердинамии, которая очень часто встречается в современном профессиональном и любительском спорте и касается, прежде всего, состояния сердечно-сосудистой системы. Данный постулат проверен горьким опытом нескольких последних десятилетий и, к сожалению, свидетельствует о том, что: • Большой/профессиональный силовой спорт, а также здоровье (оно же долголетие) - вещи несовместимые!!! • В результате гипердинамии и пограничных физических нагрузок можно в лучшем случае «добиться» разрывов связок, мышц, повреждения целостности опорнодвигательного аппарата, развития стойкого гипертезионного синдрома, ОИМ, ОНМК или тяжелых нарушений сердечного ритма с возникновением ВСС. • Пока единственным реальным способом повышения защитно-адаптационных сил организма, не исключающим других методик продления физической и интеллектуальной активности организма, а также улучшения качества жизни является физическая культура [117, 118]!!! Между тем, мировые тенденции в современном силовом спорте все больше возвращаются к эпохе гладиаторов Древнего Рима. Задача подготовки атлетов заключается в том, чтобы добиться высоких спортивных результатов любой ценой, независимо от состояния здоровья, а нередко и за счет здоровья и жизни. На фоне гипердинамии во всех органах и системах организма наступают значительные функциональные и морфологические изменения, далеко не всегда носящие положительный характер. В первую очередь, это касается ССС. Ещё в 1899 г. немецкий ученый 8. НешсЬеп впервые ввел в спортивную медицину и литературу понятие «спортивное сердце». Под этим термином он подразумевал увеличение сердца спортсмена в размерах и расценивал это явление как патологическое. Термин «спортивное сердце» сохранился и широко используется и в настоящее время.

131

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В течение многих десятилетий практически во всех странах мира доминирующими в обществе были взгляды, согласно которым «спорт» и «здоровье» были практически словами синонимами, а общепризнанными проявлениями высокой адаптации «спортивного сердца» к нагрузкам считалась триада: - снижение артериального давления, - уменьшение сердечных сокращений в покое и - гипертрофия сердечной мышцы. В настоящее время эта точка зрения кардинально пересмотрена. Оказалось, что у 25 % спортсменов с ЧСС покоя < 40 в минуту отмечена плохая приспособляемость к нагрузке, сниженная работоспособность и другие расстройства. Иногда в сочетании с брадикардией обнаруживаются нарушения ритма, проводимости и патологические типы ЭКГ. Поэтому, в соответствии с современными взглядами, спортсменам с брадикардией покоя (ЧСС < 55 в минуту) необходимо проведение углубленного медицинского обследования. В целом ряде случаев в покое вместе с урежением ЧСС у спортсмена наблюдается снижение АД < 100/60 мм рт. ст. Это явление имеет место примерно в 15 % случаев и бывает проявлением как приспособительной реакции, так и нарушения адаптации. При выявлении гипотензии также следует провести углубленное медицинское обследование. Если спортсмен отмечал периоды потери сознания или головокружения в покое или при физической нагрузке, то в этом случае медицинское обследование обязательно. Развитие гипертрофии, которая раньше трактовалась как «физиологическая», обусловлено постоянным повышением внутрисердечного давления, в результате чего активируется синтез сократительного белка. Это приводит к увеличению массы сердца, в дальнейшем гипертрофия начинает преобладать в качестве единственного механизма приспособления к нагрузкам и создавать ряд неблагоприятных моментов. Такая картина чаще всего наблюдается у спортсменов, занимающихся самыми различными видами спорта, однако преобладает у людей, занимающихся лыжными гонками, велоспортом (шоссейные гонки), бегом, плаванием. За счет выраженной гипертрофии объем сердца у них достигает, а иногда и превышает 1000 см3. При столь выраженной гипертрофии утрачивается способность к полному расслаблению миокарда, что приводит к увеличению объема предсердий. В то же время и гипертрофия миокарда, и гипертрофия предсердий являются мощнейшими субстратами генерации аритмий и возникновения ВСС. Таким образом, ни понижение числа сердечных сокращений, ни понижение давления, ни гипертрофия миокарда не являются специфичными проявлениями адаптационной способности сердца к физическим тренировкам [119, 120]. Работами выдающихся отечественных клиницистов Г. Ф. Ланга и В. Ф. Зеленина было доказано, что при чрезмерных нагрузках «спортивное сердце» проходит несколько этапов и ступенчато характеризуется следующими качественными характеристиками: 1) при усиленной и длительной физической работе в ходе систематических тренировок сердце становится более работоспособным; 2) адаптация ССС к повышенным нагрузкам сопровождается увеличением размеров сердца вследствие дилятации его полостей (тоногенная дилатация) и утолщения стенок (миогенная дилятация), в большей степени желудочков;

132

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

3) в дальнейшем, в результате чрезмерных напряжений спортивного характера в сердце наступают патологические изменения со снижением его сократительной способности и нарушением функциональных констант. Данные изменения характерны для атлетов, у которых трансформация ССС вызвана лишь повышенными физическими нагрузками и состоянием гипердинамии [121-123]. В наши дни такая ситуация встречается крайне редко ввиду того, что подавляющее число как профессиональных спортсменов, так и спортсменов-любителей для повышения своих спортивных результатов используют огромное количество самых различных, часто запрещенных, лекарственных препаратов, допингов и биологически активных веществ. По данным Международного олимпийского комитета, все чаще при антидопинговом контроле в биологических жидкостях спортсменов выявляются десятки (если не сотни) различных препаратов, не только разрешенных к применению в медицине, но и запрещенных или проходящих одну из фаз клинических испытаний. В то же время каждый из этих препаратов способен вызывать жизненно опасные нарушения метаболизма, сократительной способности сердца, сердечного ритма, способствовать развитию патологической гипертрофии миокарда и ВСС. Этот факт привел к необходимости ужесточения запретов на использование спортсменами различных допингов и инспирировал издание Международным олимпийским комитетом в январе 2005 г. следующих классов субстанций, запрещенных для применения в спорте: • анаболические средства, в т. ч. экзогенные либо эндогенные анаболические андрогенные стероиды; • гормоны и близкие к ним субстанции: эритропоэтины, гормон роста, гонадотропин, инсулин, кортикотропины, препараты с антиэстрогенной активностью; • агонисты Р2-адренорецепторов; • диуретики и другие маскирующие средства (спортсмены их принимают после приема допинговых препаратов); • наркотические средства и некоторые стимуляторы, каннабиоиды, глюкокортикостероиды; • алкоголь и Р-адреноблокаторы. Именно поэтому в последние годы в мировой спортивной медицине стремительно развиваются направления, с одной стороны, способные дать возможность оценить всевозможные риски у спортсменов (в первую очередь, вероятность развития значимых аритмий и ВСС), с другой - ограничить применение в спорте фармакологических субстанций. В связи с этим в 2005 г. были закончены мультицентровые исследования и опубликованы результаты «Скрининга молодых спортсменов с целью предотвращения внезапной смерти», проведенного Европейским обществом кардиологов. Одновременно были разработаны «Предложения для общего европейского протокола», связанные с ооенкой риска возникновения фатальных аритмий у атлетов. Материалы этих двух документов вызвали мощный резонанс не только в среде спортивных функционеров, тренеров, медиков, самих спортсменов, но и широкой общественности. Выяснилось, что: • среди спортсменов частота смерти от всех причин в абсолютных цифрах очень

133

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

высока и составляет 2,3 на 100 тыс. спортсменов в год, из них - 2,1 на 100 тыс. в год - от сердечно-сосудистых заболеваний; • чаще всего - это ВСС, основными причинами которой у спортсменов являются недиагностированные врожденные аномалии коронарных артерий, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты, синдром Марфана с разрывом аорты, пролапс митрального клапана; • реже встречаются аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ранняя коронарная болезнь сердца, нарушения проводящей системы сердца и пороки сердца, такие как стеноз аортального клапана; • вероятность возникновения ВСС за последние годы повысилась среди молодых спортсменов, прежде всего в возрастной группе 12-35 лет, и в 2,5 раза превысила данный показатель у сверстников, не занимающихся спортом; • у спортсменов нередко наблюдаются доброкачественные аритмии покоя, которые при физической нагрузке становятся опасными для жизни и приводят к ВСС. Именно поэтому были сформированы требования европейских экспертов ко всем спортсменам по проведению обязательного комплекса диагностических скрининговых исследований, начинающихся с 12-канальной ЭКГ. Выявление первичных нарушений (зубца Р, комплекса (ЗК8, сегмента 8Т, интервала (^Т, нарушения ритма или проводимости сердца) является предпосылкой для более глубокого обследования - эхокардиография, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (обязательное исследование при аритмиях), нагрузочное тестирование. Если возникают подозрения на наличие специфических болезней сердца, которые не могут быть диагностированы указанными методами, проводят магнитно-резонансное исследование сердца, эндомиокардиальную биопсию и электрофизиологическое обследование, т. е. осуществляется попытка индуцирования нарушений сердечного ритма, которые могут возникнуть у данного спортсмена при повышенных нагрузках. Данная стратегия весьма перспективна и позволит вовремя выявить имеющиеся или начинающиеся патологические изменения со стороны ССС, строго индивидуализировать степень физических нагрузок, стать эффективным барьером на пути инвалидизации атлетов и предотвратить ВСС в спорте [124]. Ещё одной проблемой является уход из спорта или прекращение тренировок. Люди, прекратившие заниматься, очень быстро теряют в весе, за счет уменьшения массы скелетной мускулатуры. Аналогичные изменения происходят и в сердце: снижается активность энергетического обмена, а миокард постепенно теряет свою высокую функциональную способность. Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что атлеты, резко прекратившие занятия спортом, чаще имели в последующем выраженное атеросклеротическое поражение сосудов. В то же время тот, кто продолжил заниматься спортом, но менее интенсивно, были подвержены меньшему риску возникновения ССЗ. Таким образом, даже уход из «большого спорта» имеет свои особенности и требует использования грамотной медицинской стратегии, способной минимизировать риск развития тяжелых заболеваний и фатальных осложнений [121-125]. 4.8. Сотрясение сердца как причина внезапной сердечной смерти в спорте В зарубежной и отечественной литературе появляется все большее количество публикаций, касающихся случаев ВВС не просто у здоровых, а у хорошо трениро-

134

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

ванных и полноценно обследованных детей, подростков, людей молодого возраста на фоне эмоциональной и физической нагрузки, например во время спортивных тренировок или соревнований. Особенно высока вероятность возникновения ВСС у молодых спортсменов вследствие с о т т о й о согсНз - удара в прекордиальную область спортивным снарядом типа бейсбольной биты, хоккейной клюшки или шайбы, ногой или кулаком. Несмотря на молодой возраст, патологоанатомическими находками чаще всего являются не диагностированные ранее аномалии развития клапанного аппарата и подклапанных структур, сосудов и проводящей системы сердца, кардиомиопатии5 миокардиты. У данной категории погибших зачастую диагностируется патология коронарных артерий с ишемическим инфарктом миокарда [126-131]. Определение. Сотрясение сердца ( с о т т о й о согсНз) - это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, непроникающего воздействия на прекордиальную область человека (или животного) в результате фибрилляции желудочков наступает его смерть, без значимой предшествующей сердечно-сосудистой патологии, и в отсутствии значимого морфологического повреждения сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти. Исторический аспект. Сам термин « с о т т о й о согсНз» был впервые использован в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин « с о т т о й о сегеЪп», появившийся чуть раньше, в 1700 г. Понятие « с о т т о й о согсНз» вначале применялось в отношении любого механического воздействия, ведущего к нарушению функции сердца - смертельного и несмертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологическими изменениями миокарда. Однако если раньше терминами « с о т т о й о согсИз» и « С 0 П Ш 8 1 0 согсНз» (ушиб сердца) зачастую обозначали одни и те же состояния, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диагностики данные понятия стали строго дифференцированными. С о т т о й о согсН$ в структуре внезапной сердечной смерти в спорте Общая статистика. Сотрясение сердца ( с о т т о й о согсНз, СотрС) обычно случается у молодых спортсменов, преимущественно мужского пола, у которых внезапное, низкоинтенсивное, непроникающее воздействие твердого тупого предмета на прекордиальную область приводит к ВСС в результате возникновения фибрилляции желудочков. СотрС обычно возникает у бейсболистов, но также описано в хоккее, каратэ и других спортивных дисциплинах, в которых относительно твердый снаряд или физический контакт могут оказать воздействие на прекордиальную область. В Американском «Регистре с о т т о й о согсНз» (Миннеаполис, 2004 г.) было описано 128 случаев СотрС. Количество этих наблюдений, по мнениям ведущих экспертов, достоверно подвержено гиподиагностике и зарегистрированное их число занижено. Согласно данным реестра, во время инцидента 62 % поражённых людей были вовлечены в организованный конкурентный спорт, 38 % были задействованы в нормальной повседневной активности или в восстановительном спорте. Удар в грудь в течение повседневной физической активности у неспортсменов встречался примерно в 12 % случаев. Бейсбол, софтбол и хоккей являются видами спорта, где число случаев СотрС было наибольшим. Более редко удары в грудь с развитием СотрС встречались в баскетболе, крикете, воинских единоборствах, боксе, уличных поединках и автоавариях.

135

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В большинстве случаев (68 %) человек поражался спортивным снарядом, который, чаще всего, был передан, брошен или ударен битой в бейсболе или софтболе, и летел со скоростью 55-90 км/час или выше. В 32 % случаев травма груди возникала при телесном контакте с другим человеком или со стационарным объектом: шлем игрока, «пятка» хоккейной клюшки, удар в каратэ или взаимное столкновение. Из числа пациентов: 95 % - принадлежали к мужскому полу, в 87 % - представители белой расы, подавляющее число - мальчики в возрасте 4-16 лет (в среднем 14 лет) и только 22 % - старше 18 лет. Вероятная предрасположенность к СотрС данной возрастной категории была связана с конфигурацией грудной клетки (узким передне-задним размером), который является наименьшим у маленьких детей и подростков, что обуславливает возникновение электрических сердечных нарушений даже при небольшой травме прекордиальной области. Частота эффективной реанимации с возвращением к полноценной жизни наблюдалась приблизительно в 15 % случаев. К сожалению, подобная статистика ВСС у спортсменов как в Украине, так и в России в течение последних лет остается неопределенной, в связи с отсутствием отлаженного учета, а зачастую и тенденцией широко не афишировать данные случаи. Об этом можно судить лишь по разрозненным данным из средств массовой информации, свидетельствующим о наступлении смерти спортсмена после удара в грудную клетку Однако возникают сомнения, что такое состояние правильно фиксируется в отечественной медицинской статистике в качестве отдельной нозологической единицы. Причины СотрС. По мнению О. Т. Ре<Зое (Великобритания, 1999), ВСС в спорте может быть разделена на три категории: 1) ВСС у молодых спортсменов в возрасте до 30 лет, преимущественно связанная с генетически обусловленными причинами и (или) с морфологическими изменениями, возникшими в результате дисэмбриогенеза; 2) ВСС в возрасте старше 30 лет, причиной которой, чаще всего, становится раннее атеросклеротическое поражение коронарных артерий; 3) ВСС в результате непосредственного СотрС [125, 126]. Данные экспериментальных исследований и наблюдений. В ряде исследований для выяснения возможности развития фибрилляции и ВСС при СотрС процесс нанесения тупой травмы в прекордиальную область моделировался на свиньях. Было установлено, что: - фибрилляция желудочков может быть непосредственно вызвана ударом по грудной клетке в области анатомической проекции сердца, чаще при воздействии на проекцию центральной части левого желудочка; - воздействие на область проекции других отделов вызывает фибрилляцию реже; - фибрилляция желудочков воспроизводилась при симуляции удара (бейсбольный мяч) со скоростью около 55 км/час; - сила удара в грудь обратно пропорциональна частоте фатальных исходов при СотрС; - напротив, доказано, что жёсткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана с возникновением фибрилляции; - вероятность развития фибрилляции четко зависит от фазы сердечного цикла в пределах 15 миллисекунд, относящихся к промежутку перед пиком Т-волны; - фибрилляции желудочков не предшествовала желудочковая тахикардия, нарушения проводимости или ишемические изменения сегмента 8Т; это говорит о том, что

136

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

механизм является первичным электрическим феноменом, не относящимся к ишемии миокарда; - активация селективных К+-каналов, вызванная воздействием на грудную клетку, может явиться основой для фибрилляции желудочков и ВСС вследствие тупой травмы грудной клетки; - у выживших лабораторных животных отмечались изменения ЭКГ, подобные ишемическим, которые наблюдались у людей, выживших после СотрС. Клиника. В большинстве описанных случаев СотрС происходило в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно утверждали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «пропорциональна» исходу. Пострадавшие, у которых в результате СотрС немедленно развивалась ВСС, составляли ~ 50 % случаев. У другой половины перед наступлением ВСС наблюдался транзиторный период, когда человек ещё какой-то период времени находился в сознании и выполнял целенаправленные действия или совершал поведенческие акты (например, производил подбор и бросание мяча, кричал и т. д.). Случаи возвращения к жизни после СотрС являются нечастыми (15 %). Как полагают, этот факт, в наибольшей степени, связан с задержкой реанимационных мероприятий. Несмотря на то, что некоторое число индивидуумов было успешно реанимировано с восстановлением нормальных показателей гемодинамики и сердечного ритма, у многих из них развилась необратимая ишемическая энцефалопатия, от последствий которой они, в конечном счете, и умерли. Данные осмотра. Пострадавшие с СотрС в типичных случаях находятся в состоянии ВСС со всеми ее объективными признаками: отсутствие дыхания, отсутствие пульсации на магистральных сосудах (а. сагойз е1 а. ГетогаНз), мидриаз и отсутствие фотореакции. Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия отмечены в прекордиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов. В типичных случаях повреждений рёбер и грудной клетки не отмечается. Дифференциальная диагностика проводится с рядом других состояний, которые могут быть причиной фибрилляции желудочков во время физической активности. Среди них: - отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии; - кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная и др.); - удлинённый интервал (^Т; - инфаркт миокарда в молодом возрасте; - вирусный миокардит; - фибрилляция желудочков, связанная с другими причинами. Ключевыми моментами дифференциальной диагностики СотрС являются следующие: 1) анамнестическая связь с ударом в грудную клетку; 2) отсутствие значимых морфологических изменений, которые сами по себе могли бы стать причиной смерти; 3) результаты лабораторно-инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования. В недалеком прошлом наблюдения за пациентами с СотрС были ограничены преимущественно посмертными исследованиями индивидуумов, умерших в результате несчастного случая. К тому же, было зарегистрировано

137

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

относительно мало больных, которые перенесли бы острый эпизод, были успешно реанимированы, попали в поле зрения обученного медицинского персонала, подвергнуты лабораторным, инструментальным и другим видам исследований. На сегодняшний день в мире зарегистрировано достаточное количество таких случаев, позволяющих сделать аргументированные выводы. В своём абсолютном большинстве пациенты, которые пережили эпизод СотрС и ВСС, за исключением электрокардиограммы, имели эталонно нормальные лабораторные показатели, данные визуализации и гистологические результаты. Токсикологические результаты жидких сред организма: результаты прижизненного или посмертного скрининга анализов крови и мочи однозначно отрицательны. Сердечные ферменты обычно находились в пределах нормы и не свидетельствовали в пользу некроза миокарда, т. е. исключали наличие инфаркта. Методы визуализации. Эхокардиография у пациентов, выживших после, СотрС и ВСС, почти всегда выявляла анатомически и функционально нормальное сердце. Не найдено доказательств значимых предрасполагающих состояний или ФР (например, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, врождённых пороков сердца), которые иногда выступают в качестве предикторов ВСС, как в общей популяции, так и у спортсменов. Сердечные клапаны интактны, хотя у выживших иногда обнаруживался пролапс митрального клапана. У ряда пострадавших имелась умеренная диффузная систолическая дисфункция или ограниченные области гипокинеза. Эти отклонения от нормы кратковременны и существовали в течение нескольких дней. Ангиография. Ряд пациентов, переживших эпизод СотрС и ВСС и попавших в госпиталь, были подвергнуты катетеризации сердца и телеангиографии. В целом анатомия сердца и коронарных артерий была нормальной. У пациентов не было признаков коронарного ангиоспазма или тромбоза. Зарегистрированы редкие случаи гипо- и акинеза участков миокарда левого желудочка, идентичные тем, которые были обнаружены при эхокардиографии. ЭКГ. На ЭКГ, снятой на месте происшествия, в зависимости от времени с момента наступления клинической смерти, как у выживших, так и у умерших, была зарегистрирована фибрилляция желудочков или асистолия. Фибрилляция желудочков, в подавляющем числе случаев, являлась начальным видом остановки кровообращения, которая под влиянием фактора времени и гипоксии затем трансформировалась в асистолию. У пациентов, которые транспортировались в госпиталь на фоне проводимых реанимационных мероприятий и если они до этого не были подвергнуты электрической дефибрилляции, также была зарегистрирована фибрилляция желудочков. В случае проведения электрической дефибрилляции на месте происшествия при последующем снятии ЭКГ у пациентов регистрировался спонтанный сердечный ритм. У пациентов, выживших после СотрС, часто наблюдалась отчётливая элевация сегмента 8Т, которая частично регистрировалась в грудных (прекордиальных) отведениях - У 1 - У З . У реанимированных после СотрС может наблюдаться полная АВ-блокада, блокада ветвей левой ножки пучка Гисса и, иногда, выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Эти изменения на ЭКГ длятся обычно 2-3 суток и являются практически идентичными тем, которые были отмечены в экспериментах при создании СотрС у подопытных животных.

138

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Длительных и постоянных изменений на ЭКГ описано не было. У пациентов, выживших после СотрС и ВСС, на ЭКГ не было отмечено доказательств врождённого удлинения интервала (Д, синдрома Бругада или аритмогенной дисплазии правого желудочка. Гистологические данные. Результаты большинства аутопсий пациентов, умерших в результате СотрС с последующей ВСС, практически всегда свидетельствовали о сохранении нормальной морфологической структуры сердца. В части случаев отмечалась небольшая потёртость или ушиб круглой либо овальной формы в прекордиальной области [124-131]. 4.9. Возможные ятрогенные причины возникновения внезапной сердечной смерти Одним из наиболее частых синдромов, который манифестирует у пациентов с тяжелыми ССЗ, является гипертензионный. Согласно доминирующей сейчас доктрине, для улучшения качества и продолжительности жизни больных, предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений и ВСС им назначаются различные медикаментозные препараты. Поэтому абсолютное большинство из «осведомленных» и «леченных» гипертоников получает тот или иной вид гипотензивной терапии, с включением в нее а- и р-блокаторов, нитратов, мочегонных препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антиаритмиков и др. Тем самым сохраняет свою актуальность предостережение Ог. Нау, что «самой большой опасностью для пациента с АГ является обнаружение этой болезни, поскольку в таком случае всякий посчитает необходимым вмешиваться с целью снижения повышенного АД». В то же время в подобной ситуации, как считал еще И. В. Давыдовский, «повышение кровяного давления часто имеет приспособительный характер, отражая возрастную, структурную и функциональную перестройку кровеносной системы». Поэтому все большее число кардиологов, терапевтов, интенсивистов вначале на Западе, а сейчас и среди отечественных врачей-специалистов становятся приверженцами концепции «сосудистой перегрузки», согласно которой рискогенной основой АГ служит не повышение давления, а нарастание жесткости крупных артерий, увеличение тонуса артериол и из-за высокого общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) ранний возврат пульсовой волны. Таким образом, повышение АД в большинстве клинических случаев является вторичным симптомом АГ, возникающим на определенном этапе уже текущего заболевания. Так, Роттердамское исследование показало высокую связь повышенной скорости пульсовой волны (СПВ) - как маркера жесткости артерий - с наличием атеросклероза. Это стало предпосылкой к изучению данного параметра как предиктора прогноза для пациентов с ИБС. Одновременно было установлено, что использование при гипертензии для прогноза вместо параметров АД показателей сосудистой перегрузки обеспечивает более точную оценку степени кардиоваскулярного риска и риска ВСС. Во многих исследованиях доказано, что повышение артериального тонуса у лиц среднего и пожилого возраста выступает как основной рискогенный признак даже в популяциях с благоприятным профилем традиционных ФР. Следовательно, медикаментозное снижение уровня данного риска является не патогенетической, а симптоматической терапией, поэтому не следует слишком надеяться на увеличение продолжительности жизни лишь при прямом устранении гипертензии, которая служит

139

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

компенсаторно-адаптационным механизмом в составе более сложного явления, именуемого АГ. Без нормализации микроциркуляции и нарушенного энергетического гомеостаза весьма сомнительно удастся увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных. Кроме того, было достоверно установлено, что симптоматическая гипотензивная терапия вызывает целый ряд негативных последствий. Во Фремингемском проекте среди больных АГ, получавших регулярное гипотензивное лечение, стандартизованная по возрасту частота ВС была в 2,5-3 раза выше, чем среди пациентов, не получавших такую терапию. После стандартизации по исходному АД, ЭКГ-нарушениям, наличию ИБС, тяжести сердечной недостаточности связь повышенной смертности с проводимой гипотензивной терапией сохраняла самостоятельное значение. В одном из наиболее крупных исследований по изучению ФР ВС (Ка1$ег Регшапеп1е, США) было обследовано около 120 ООО мужчин 40-79 лет. При сравнении пар,с идентичными показателями возраста, расы, длительности наблюдения, ЭКГ, привычки курения, САД и ДАД, холестерина и глюкозы крови, толщины кожной складки риск ВС у принимавших мочегонные препараты был в 3,8 раза выше, чем без них. В исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца МЯР1Т ступенчатая гипотензивная терапия больных АГ с нарушениями ЭКГ сопровождалась ростом смертности от ИБС в 1,5 раза. У больных АГ мужчин пожилого и старческого возраста, как показано в ряде работ, профилактическое снижение АД приводило к увеличению смертности. В тех же исследованиях, где смертность за годы лечения снижалась, число лет дожития чаще всего не увеличивалось и даже уменьшалось, поскольку в первые 1-2 года наблюдения в группе профилактики пациенты умирали с большей частотой, чем в группе плацебо. Что касается коэффициента полезного профилактического действия (отношение числа спасенных жизней к числу пролеченных больных), то даже в лучших исследованиях он оставался крайне низким. Например, по данным метаанализа, чтобы спасти одного гипертоника от смертельных сердечно-сосудистых осложнений, требовалось лечить в течение четырех лет 213 человек. Остальные 212 (99,5 %) пациентов не получают в результате лечения обещанной выгоды. Метаанализ клинических испытаний по лечению «мягкой» или умеренной АГ у больных среднего возраста показал снижение смертности только для групп, где риск смерти был крайне высоким. При среднем и низком риске целевое снижение АД не обеспечивало профилактического результата или даже увеличивало смертность. В этой связи сами авторы Фремингемского проекта высказали удивление по поводу диссонанса между прогностической способностью АГ для ряда заболеваний и отсутствием ожидаемого профилактического эффекта от гипотензивной терапии. При исследовании динамики качества жизни не удалось найти убедительных доказательств благотворного влияния от перехода гипертоников из группы «неосведомленных» о своем заболевании в группу «осведомленных и леченных». Кроме всего, гипотензивная терапия по существу не приводила даже к ощутимому улучшению субъективного состояния больных. Течение АГ у многих пациентов, ввиду наличия у них разноплановой фоновой патологии, вредных привычек или в результате назначенного ранее неправильного лечения дополнительно осложнилось еще и приобретенными формами длинного интервала С^Т, причинами которого чаще всего служат:

140

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

1. Психический стресс, голодание, похудание. 2. Результат некоторых диет, например безбелковых или с неполноценными белками. 3. Острые нарушения мозгового кровообращения. 4. Гормональные нарушения (феохромацитома, сахарный диабет и др.). 5. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия). 6. Отравление фосфорорганическими соединениями. 7. Отравление тяжелыми металлами. 8. Злоупотребление кокаином. 9. Введение контрастных препаратов в коронарные артерии. 10. Значительная брадикардия, например при атриовентрикулярной блокаде III ст. 11. Длительный прием прописанных или используемых по принципу самолечения медикаментозных препаратов: - антиаритмических препаратов группы 1А и III; - нейролептиков; - трех- и четырехциклических антидепрессантов (например имипрамина); - других препаратов (например прениламина, солей лития, дипиридамола, кортимоксазола, пробукола) [132]. Большинство из приведенных патогенных факторов вызывает нарушение деятельности ионных каналов или патологическую стимуляцию симпатической иннервации. Добавочное изолированное или сочетанное назначение медикаментозных препаратов из других фармакологических групп способствует дополнительному увеличению активности предикторов ВСС, неконтролируемому удлинению интервала (}Т и индуцированию веретенообразной тахикардии [133]. Среди них сердечно-сосудистые, антиаритмические, антиангинальные, антигистаминные, липидснижающие, желудочно-кишечные, антимикробные, противовирусные, антигрибковые, психотропные, местноанестезирующие и другие препараты. Последний, достаточно полный перечень медикаментозных препаратов, обладающих потенциальной способностью удлинять интервал (^Т, индуцировать веретенообразную тахикардию, а также провоцировать ВСС, представлен на веб-сайте Аризонского Центра терапевтического образования и исследований [134]. Название генерика

Торговая марка

Клинический класс

Показания

А1Ьи1его1

УепЮПп®, РгоуепШ®

Бронхорасширитель

Бронхиальная астма

А1й12081П

игоха1га1®

а-блокатор

Доброкачественная гипертрофия простаты

Атап1асИпе

8утте1хе1®

Допаминергический, антивирусный, антиинфекционный

Болезнь Паркинсона

Агшоёагопе

Согёагопе®, Расегопе®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

Ат11пр1уПпе

Е1ауИ®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

141

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация Атохарте

АзепсИп®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

АтрЬе1ат1пе

АсЫегаИ®, Оехеёппе® Стимулятор ЦНС

Астения

Агзешс 1пох1с1е

Тпзепох®

Противоопухолевый

Лейкемия

А81ет12о1е*

Н18тапа1®

Антигистаминный

Аллергия

АШтохейпе

8*гаКега®

Ингибитор норадреналина

Расстройства внимания

АгкЬготуст

^кЬготах®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

ВерпсШ

Уазсог®

Антиангинальный

Кардиальная боль

СЫога1 Ьуёга1е

Ыос1ес®

Седативный

Бессонница

СЫогоцшпе

Ага1еп®

Противомалярийный

Малярия

СЫогрготагте

ТЬогагте®

Антипсихотический, противорвотный

Шизофрения, тошнота

С1ргойохаст

Слрго®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

СМзарпёе

Ргори1з1с1®

Стимулятор серотонино- Изжога, динамичесвых рецепторов кая непроходимость

СМоргат

Се1еха®

Антидепрессант

Депрессия

ОагкЬготуст

В1ахт®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

С1огтргатте

АпаГгапИ®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

С1огарте

С1огап1®

Антипсихотическое

Шизофрения

Сосате

Местный анестетик

Местное обезболивание

Ое81ргатте

РеЛоГгапе®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

Оехте1;Ьу1рЬеп1(1а1е РосаПп®

Стимулятор ЦНС

Расстройства адаптации

018оругагшс1е

Ыограсе®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

ОоЬи1:атше

ОоЪШгех®

Катехоламин

Сердечная слабость, гипотензия, шок

Оо&ШМе

ТИсозуп®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

Оо1азе1гоп

Апгете1®

Противорвотный

Тошнота, рвота

Оотрепс1опе*

МоШшт®

Противорвотный

Тошнота, рвота.

Ооратте

1п1горте®

Инотропный

Сердечная слабость, гипотензия, шок

142

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Оохерш

Зтециап®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

Огорепс1о1

1пар81пе®

Нейролептик

Общая анестезия, седативный, противорвотный

ЕрЬеёппе

ВгопсЬо1а1е®, КупаШзз®

Бронходилятатор, улучшение реологических свойств мокроты

Аллергия, синусит, бронхиальная астма

ЕртерЬппе

ВгопкаЫ®, Рпта1епе®

Катехоламин, вазоконстриктор

Аллергические и анафилактические реакции

ЕгуШготуст

ЕгуШгост®, Е.Е.8.®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

Ре1Ьата1е

Ре1Ьа1го1®

Антиконвульсант

Судорожная готовность

Репйигатте

РопсИтт®

Подавитель аппетита

Снижение веса, диета

Р1есат1с1е

ТатЬосог®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

Р1исопаго1е

ЭШисап®

Антифунгицидный

Грибковая инвазия

Р1иохе1те

Ргогас®, 8агаГет®

Антидепрессант

Депрессия

Розсагпе*

Р08СаУ1Г®

Противовирусный

Вирусная инфекция, ВИЧ

Ро8рЬепу1о1п

СегеЬух®

Антиконвульсант

Судорожная готовность

Оа1ап1атте

Кетту1®

Ингибитор холинэстеразы

Деменция, болезнь Альцгеймера

Оаййохаст

Теяшп®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

ОетШохаст

РасЦуе®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

Огап18е1гоп

Ку1п1®

Противорвотный

Тошнота, рвота, атония кишечника

На1о^ап1ппе

На1Гап®

Противомалярийный

Малярия

На1орепс1о1

НаМо1®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

ГЬииПёе

СогуеЛ®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

1гшргатте

Ыог!гап11®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

1пс!арагтс1е

ЬО2О1®

Диуретик

Стимуляция диуреза

Катехоламин

Аллергия, анафилаксия

1зорго1егепо1

1зирге8®, МесНЬа1ег180®

143

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация 1згасНрте

ОупаЫгс®

Антигипертензивный

Артериальная гипертензия

Игасопа2о1е

8рогапох®

Антифунгицидный

Грибковая инвазия

Ке1осопаго1е

№2ога1®

Антифунгицидный

Грибковая инвазия

Ьеуа1Ьи1его1

Хорепех®

Бронходилятатор

Бронхиальная астма

Ьеуойохаст

Ьеуаяшп®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

Ьеуоте1Ьа<1у1

Ог1аат®

Опиатный антагонист

Контроль боли, борьба с наркотической зависимостью

ЬкМит

ЕзкаШЬ®

Антиманиакальный

Шизофрения, раздвоение личности

Мезопёагте

8егепШ®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

Ме1арго1егепо1

А1ирегП®, Ме1арге1®

Бронходилятатор

Бронхиальная астма

Ме1Ьас1опе

Оо1орЫпе®, Ме1Ьаск>8е®

Опиатный агонист

Контроль боли, борьба с наркотической зависимостью

Ме1Ьу1рЬеп1(1а1е

СопсеПа®, КкаНп®

Стимулятор ЦНС

Расстройства адаптации

МехИейпе

МехШ1®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

ММоскше

РгоАтайпе®

Вазоконстриктор

Гипотония, коллаптоидные состояния

Моех1рп1/НСТ2

Шке^с®

Антигипертензивный

Артериальная гипертензия

МохШохаст

Ауе1ох®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

ЫюагсНрте

Сагйепе®

Антигипертензивный

Артериальная гипертензия

ЫогертерЬппе

ЬеуорЬеё®

Вазоконстриктор

Инотропная терапия, гипотензия, шок

Ыог1пр1уПпе

Рате1ог®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

Ос1гео1лс1е

ЗапёозШт®

Синтетический гормональный препарат

Акромегалия, секреторная диарея, гастринома

Ойохаст

Р10Х1П®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

ОпёапзеЦ-оп

2ойап®

Противорвотный

Тошнота, рвота, атония кишечника

РаПрепёопе

1пуе§а®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

144

Часть 4. Внезапная сердечная смерть Рагохейпе

РахП®

Антидепрессант

Депрессия

РеШшшсИпе

№ЬиРеп1®, Реп*ат®

Антибактериальный

Лечение Рпеитосузиз саппп, Рпеитосузйз .ргоуес1, ВИЧ

РегйШтеп Пр1с1 тюгозрЬегез

Оейш*у®

Контрастное вещество

Контрастные исследования, эхокардиография

РЬеп1еггшпе

АсИрех®, РазПп®

Подавитель аппетита

Снижение веса, диета

РЬепу1ерЬппе

ЫеозуперЬппе®

Вазоконстриктор

Инотропная терапия, гипотензия, шок

РЬепу1ргорапо1атте

Аси1пт®, Оеха1пт®

Оптимизатор реологии мокроты

Аллергии, синуситы, бронхиальная астма

РтогЫе

Огар®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация, синдром Туретта, нервный тик

РгоЪисо1*

Ьоге1со®

Антилипемический

Гиперхолестеринемия

РгосататЫе

Ргопез*у1®, Ргосап®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

Рго1пр1уНпе

У1уасШ®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

РзеисЬерЬеёппе

РесИаСаге®

Оптимизатор реологии мокроты

Аллергии, синуситы, бронхиальная астма

(Зиейарте

8егояие1®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

СНитсНпе

(Зшпа§1и1;е®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

(ЗшшсИпе

СагсИояшп®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

К.апо1а21пе

Капеха®

Антиангинальный

Стенокардия

Клзреп<1опе

К1зрег(1а1®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

КлШёппе

УиЮраг®

Снижающий маточный тонус

Профилактика преждевременных родов

К.охкЬготуст*

КиПёе®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

8а1те1его1

8егеуеп1®

Симпатомиметик

Бронхиальная астма

8ег1гаНпе

2о1ой®

Антидепрессант

Депрессия

$1Ъи1;гатте

МепсИа®

Подавитель аппетита

Снижение веса, диета

145

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ЗоНГепаст

УЕ81саге®

Антагонист мускариновых рецепторов

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

8о1а1о1

Ве1арасе®

Антиаритмический

Нарушения сердечного ритма

Зрагйохаст

2а§ат®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

8ипШтЬ

8и1еп*®

Противоопухолевый

Рак пищевода, желудка, почек

ТасгоНтиз

Рго§га!®

Иммуносупрессор

Иммуносупрессивная терапия

Татох1Геп

Ыо1уа<1ех®

Противоопухолевый

Опухоль молочной железы

ТеШЬготуст

Ке1ек®

Антибиотик

Бактериальная инфекция

ТегЬи1аПпе

Вге1Ыпе®

Бронходилятатор

Бронхиальная астма

ТегГепасНпе

8еЫапе®

Антигистаминный

Аллергический ринит

ТЫопёагте

Ме11ап1®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

ИяашсИпе

2апаЙех®

Центральный релаксант

Судорожная готовность

ТокегосНпе

Эе1го1®, Эе1го1 ЬА®

Антагонист мускариновых рецепторов

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Тпте1Ьорпт-8и1{а

Вас1пт®, 8и1Га®

Противомикробное средство

Бактериальная инфекция

Тпгшргатте

8игтопШ®

Трициклический антидепрессант

Депрессия

Уагс1епай1

ЬеуНга®

Ингибитор фосфодиэстеразы

Вазодилятатор, лечение импотенции

Уеп1аГахте

ЕЯехог®

Антидепрессант

Депрессия

Уопсопа2о1е

УРепё®

Антифунгицидный

Грибковая инвазия

21рга51(1опе

Оеос1оп®

Антипсихотический

Шизофрения, ажитация

* - в настоящее время с фармацевтического рынка США отозван П р и оценке возможного удлинения интервала С?Т, развития фатальных нарушений р и т м а и в о з н и к н о в е н и я В С С в результате применения указанных препаратов отчетливо выявляется тендерная диспропорция: в подавляющем числе случаев частота возн и к ш и х я т р о г е н н ы х о с л о ж н е н и й у ж е н щ и н была в два раза большей, чем у мужчин [134]. П р и в е д е н н а я в ы ш е и н ф о р м а ц и я отнюдь не означает, что АГ и д р у г и е патологич е с к и е состояния не н у ж д а ю т с я в лечении. П р о с т о необходимо п о м н и т ь о вероятнос-

146

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

ти развития побочного эффекта различных препаратов, их рациональном сочетании, возможности косвенного достижения гипотензивного эффекта и снижения риска ВСС путем коррекции микроциркуляции и основного обмена с помощью различных методов: оптимизации двигательной активности, дробного гипоксического дыхания, капиллярной гимнастики посредством скипидарных ванн, приема средств, улучшающих микроциркуляцию (типа никотиновой кислоты), препаратов статинового ряда ит. д. На вопрос, в какой мере новые подходы к лечению АГ окажутся способными повлиять на продолжительность жизни и ее качество, вероятно, можно будет ответить только после проведения целого ряда новых экспериментальных, клинических и лабораторных проспективных исследований. 4.10. Профилактика внезапной сердечной смерти Современная профилактическая медицина - это наука о способах предотвращения, развития и распространения различных заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза путем укрепления физического и психологического здоровья как отдельного человека, так и всей популяции. В данном контексте - это проблема предупреждения развития ВСС, остающейся, несмотря на большие достижения в этой области, одной из наиболее сложных и пока еще весьма далекой от однозначного разрешения. Стратегия профилактики ВСС по-разному рассматривается в эпидемиологических и клинических исследованиях. С эпидемиологической точки зрения: • первичная профилактика ВСС заключается в установлении ФР и предотвращении вредных привычек и различных видов патологии, способных привести к фатальному исходу; • вторичная - в выявлении бессимптомного течения уже имеющихся заболеваний и патологических синдромов, чреватых возникновением ВСС, с проведением соответствующих терапевтических мероприятий, прерывающих их прогресс, а также предполагающих модификацию образа жизни индивидуума. Эпидемиологи употребляют также термин «третичная профилактика», обозначая им мероприятия, направленные на предотвращение последующего ухудшения состояния больного или возникновения осложнений после того, как заболевание уже проявилось. Естественно, что для такой нозологической единицы, как ВСС, рассмотрение проблем «третичной профилактики» является абсурдным. С клинической точки зрения: • первичная профилактика ВСС должна быть направлена на предупреждение развития и манифестации различных заболеваний, способствующих формированию стойкого или динамического аритмогенного субстрата в миокарде; • вторичная - на предотвращение рецидива возникновения ВСС у лиц, реанимированных после перенесенного эпизода клинической смерти, ОКС и аритмий (основных причин ВСС) или других жизненно опасных состояний. Профилактика ВСС осуществляется на разных этапах (уровнях) лечения и включает следующие мероприятия: • предотвращение заболеваний сердца, которые повышают риск возникновения ВСС;

147

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

• раннее выявление и устранение состояний, которые повышают склонность к развитию ВСС; • стратификация риска у пациентов с сердечными заболеваниями, провоцирующими желудочковые нарушения ритма, с целью их выявления и защиты; • немедленная и эффективная реанимация в случаях ВСС; • лечение лиц, которые перенесли эпизод ВСС и были успешно реанимированы. Если не удалось эффективно провести лечебно-профилактические мероприятия, начиная с инициальных этапов, то на каждом из последующих круг пациентов, у которых может быть проведен следующий этап, из-за естественной убыли становится все уже и уже. Одновременно для каждого больного резко возрастает степень личного абсолютного риска с одновременным снижением эффекта от проводимых профилактических мероприятий, т. е. показатель стоимость/эффективность независимо от понесенных затрат становится все более диспропорциональным. Предотвращение заболеваний сердца, которые повышают риск возникновения ВСС, условно можно подразделить на несколько этапов, начинающихся еще с антенатального периода: • тщательный анализ генеалогического древа обоих будущих родителей с целью выявления предполагаемой степени генетически обусловленной вероятности рождения ребенка с аномалиями развития ССС, вегетативной нервной системы, ионных каналов, ферментопатиями, 8Ш8 и др. и официального информирования супругов о результатах медицинского прогноза и возможном риске для будущего ребенка; • санитарно-просветительная работа с будущими родителями, направленная на исключение воздействия вредных факторов различной этиологии на развивающийся плод (инфекционных, геогенных, метеорологических, антропогенных, алиментарных, токсических и др.); • регулярное и тщательное наблюдение за течением беременности и развитием плода с адекватным использованием лабораторных и дополнительных методов исследования в амбулаторных, а при необходимости и стационарных условиях; • тщательное соблюдение санитарно-гигиенических норм содержания новорожденного, особенно первых месяцев жизни; • с целью предупреждения возникновения опасных инфекций, чреватых возникновением тяжелых осложнений, включая развитие вторичных изменений в сердечной мышце, клапанном аппарате и проводящей системе сердца ребенку рекомендовано (при отсутствии противопоказаний) плановое проведение профилактических прививок; • в подростковом, юношеском и зрелом возрасте необходимо ведение здорового образа жизни, рационального питания с соблюдением уровня нормодинамии, осуществлением закаливания и исключением возникновения вредных привычек у индивидуума; • в пожилом и старческом возрасте следует стремиться к разумной физической и социальной активности без попыток чрезмерными, не дозированными физическими нагрузками компенсировать последствия нездорового образа предыдущих отрезков жизни (в кардиологии такая порочная тактика именуется термином «бегом к инфаркту»); • регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров.

148

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

Раннее выявление и устранение состояний, которые повышают склонность к возникновению ВСС, заключается в обнаружении на любом из перечисленных этапов клиническими, лабораторными или дополнительными методами признаков заболевания ССС, всестороннем углубленном обследовании пациентов и принятии врачебного решения о необходимости включения их в группу диспансерного учета или в когорту, требующую проведения специфического лечения. Продолжение стратификации ФР у пациентов с сердечными заболеваниями, провоцирующими желудочковые нарушения ритма, с целью их выявления и защиты. В настоящее время накоплено уже достаточно большое количество научных данных о ФР ВСС, которые можно стратифицировать по их значимости в динамике. С одной стороны, эта информация может помочь в формировании группы риска, с другой - правильно организовать профилактические и лечебные мероприятия у данной категории пациентов, используя современные возможности кардиомониторирования, коронарной реваскуляризации, специфической медикаментозной терапии. В зависимости от различной степени достоверности многочисленные клиникоинструментальные показатели, свидетельствующие о повышении риска развития ВСС, могут быть условно подразделены на: - высокоинформативные (клинико-демографические показатели, фракция выброса и объем левого желудочка, вариабельность сердечного ритма или барорефлекторная чувствительность и др.); - информативные (желудочковые эктопические сокращения, нестойкая желудочковая тахикардия, ЧСС в состоянии покоя и др.); - недостаточно информативные или же недостаточно изученные (поздние потенциалы желудочков, удлинение интервала (^Т, альтернация зубца Т, турбулентность сердечного ритма, проходимость инфарктобусловившей артерии, дисперсия интервала (^Т). Одновременно на основании данных комплекса инструментальных методов необходимо проведение анализа и оценка функционального состояния сердца [135-137]. Вопросы предупреждения ВСС, несмотря на существенные достижения в этой области, до сегодняшнего дня остаются одними из наиболее сложных в кардиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и реабилитации. Их решение должно начинаться с выявления лиц, имеющих повышенный риск ВСС. Больные, имеющие сочетание нескольких ФР, должны рассматриваться как наиболее угрожаемые в отношении развития ВСС и подлежать целенаправленному детальному обследованию, динамическому наблюдению, охвату профилактическими и лечебными мероприятиями. Начинать, конечно, нужно с первичной профилактики ВСС путем комплексного воздействия на основные ФР: курение, употребление алкоголя, гиподинамию, модификацию образа жизни, АГ, гиперхолестеринемию и др. Далеко не последняя роль в профилактике ВСС принадлежит фармакологическим препаратам. Это касается, в первую очередь, таких состояний, как угрожающие аритмии, ишемия миокарда и нарушение сократительной способности левого желудочка. Для их терапии может быть использовано большое количество кардиологических препаратов. Однако мнения об использовании того или иного фармакологического средства для профилактики ВСС достаточно противоречивы и неопределенны. Помочь практикующему врачу в этом может международный опыт. Во-первых, это касается группы антиаритмических препаратов. Выдвинутая в 80-х годах XX века концепция о профилактической значимости применения антиаритмиков I класса была серьезно поколеблена результатами многоцентрового двойного слепого

149

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

исследования СА8Т, показавшего, что применение флекаинида, энкаинида и морицизина в группе постинфарктных больных с бессимптомными ЖЭ высоких градаций привело к достоверному росту уровня летальности, превысив таковой в контрольной группе. Вероятное объяснение этого феномена заключалось в действии данных препаратов на сократительность миокарда и аритмогенный эффект. В то же время результаты СА8Т вовсе не исключили возможность эффективного использования антиаритмиков I класса в виде коротких курсов для лечения угрожающих аритмий у больных ИБС или другими заболеваниями, но только не схемой длительного непрерывного приема для подавления бессимптомных аритмий. Более обнадеживающие результаты были получены при профилактическом применении амиодарона у больных, перенесших ИМ с угрожающими желудочковыми аритмиями в исследованиях СА8САБ, САМ1АТ и ЕМ1АТ. В группах больных, получавших амиодарон, число аритмических смертей было достоверно ниже, чем в контрольных группах, хотя достоверного изменения общей смертности выявлено не было. На сегодняшний день амиодарон считается препаратом выбора для лечения и предупреждения аритмий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Учитывая возможность различных побочных эффектов при длительном непрерывном приеме этого препарата, предпочтительнее назначать его при наличии явных показаний, в частности, угрожающих аритмий. Одновременно при лечении больных с угрожающими желудочковыми аритмиями были получены убедительные данные о высокой эффективности другого антиаритмика III класса с одновременным Р-адреноблокирующим эффектом - соталола. Многочисленные исследования показали эффективность и других блокаторов Р-адренорецепторов в отношении профилактики ВСС у постинфарктных больных. Высокую профилактическую результативность этих препаратов связывают с их антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием. В настоящее время общепринято назначение постоянной терапии Р-адреноблокаторами всем постинфарктным больным, не имеющим противопоказаний к этим препаратам. Среди них предпочтение отдается кардиоселективным Р-адреноблокаторам, не обладающим симпатомиметической активностью. Применение Р-адреноблокаторов может снижать риск внезапной смерти не только у больных ИБС, но и ГБ, что было установлено в исследовании МАРНУ с использованием метапролола. Результаты исследования БАУИ-Н показали, что лечение постинфарктных больных без признаков сердечной недостаточности антагонистом кальция верапамилом также может способствовать снижению смертности, в том числе ВСС. Это объясняется антиангинальным, антиаритмическим и брадикардитическим действием препарата, сходным с влиянием Р-адреноблокаторов. Весьма перспективной в снижении риска ВСС представляется коррекция дисфункции левого желудочка. Эти данные были получены в целом ряде крупных многоцентровых исследований, в частности 8АУЕ, 80ЬУБ, А1ЯЕ и других, доказавших профилактическую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных ИБС и сердечной недостаточностью. Доказана эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС с использованием антисклеротических препаратов класса статинов. Больным, имеющим угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся профилактической медикаментозной терапии, показаны хирургические методы лечения - в част-

150

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

ности, имплантация кардиостимуляторов при брадиаритмиях, дефибрилляторов при тахиаритмиях и рецидивирующей ФЖ, пересечение или катетерная аблация аномальных проводящих путей при синдромах преждевременного возбуждения желудочков, разрушение или удаление аритмогенных очагов в миокарде. Имплантируемые кардиовертерные дефибрилляторы Разработка имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), определяющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их электрическим путем, позволила создать новую методику лечения пациентов из группы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Огромное количество таких больных и быстрое развитие ИКД-технологий привело к существенному увеличению числа пациентов с ИКД. Последние модели ИКД состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально, и обычного внутривенного проводника, заканчивающегося в правом отделе сердца. В настоящее время в мире живут миллионы людей с имплантированными ИКД и с каждым годом их число неуклонно возрастает. Возможности ИКД Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочковый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установленного уровня. Эта его способность очень важна по нескольким причинам. Во-первых, после прекращения ЖТ часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений. Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в атональную фазу брадикардии. ИКД контролирует и эту ситуацию, выполняя роль водителя ритма. И, наконец, пациенты с ИКД зачастую страдают функциональной недостаточностью левого желудочка, при этом наиболее значимая причина смерти связана с терминальной брадикардией. В таком случае ИКД может быть настроен на поддержание скорости сердечных сокращений и предотвращение развития тяжелой брадикардии. Антитахикардическое воздействие. Возникшая ЖТ купируется либо с помощью кратковременной экстрастимуляции желудочков (исключения одного или нескольких желудочковых пиков), либо методом кратковременного искусственного ведения ритма. Эту возможность имеют все современные ИКД, которые эффективно разрывают электрическую циркуляцию по типу ге-еШгу (повторного входа), приводящую к ЖТ. Более того, в отличие от кардиоверсии и дефибрилляции, антитахикардическое воздействие обычно хорошо переносится пациентом. Однако время от времени аппарат может усиливать тахикардию, затруднять ее нормализацию и способствовать возникновению ФЖ, тем самым вызывая необходимость автодефибрилляции. Это может считаться одним из существенных недостатков метода. Новые модели ИКД будут лишены этого несовершенства и снабжены детекторами, определяющими желудочковые аритмии не только на основании частоты сердечных сокращений. Низкоэнергетическая кардиоверсия. Низкоэнергетическая кардиоверсия (НЭК), основанная на тех же принципах, что и внешняя кардиоверсия, требует меньших энергетических затрат (< 5 Дж). Как только устройство распознает ЖТ, генерирует-

151

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ся низкоэнергетический разряд, синхронизирующий (ЗЯ$-комплекс. Таким образом, уменьшается риск дальнейшего учащения ритма и перехода в ФЖ. Однако у значительной части пациентов этот метод чреват усилением тахикардии, что наблюдается в 7,5-21 % случаев. Синхронизированные дефибриллирующие разряды останавливают желудочковую тахикардию, формируя блок проводимости в области циркуляции электрического заряда, в зоне его повторного входа. Преимущества НЭК, по сравнению с высокоэнергетической дефибрилляцией, заключаются в более быстром достижении терапевтического эффекта (0,5 с против 6,5 с), более экономичном использовании батареи и меньшем дискомфорте для пациента. Высокоэнергетическая дефибрилляция. Современные устройства для прерывания ЖТ или ФЖ способны производить разряды до 29 Дж. При этом необходимо получить разряд достаточной силы, чтобы купировать аритмию, не вызвав при этом некроза миокарда или чрезмерного тока ионов. Новейшие аппараты могут работать от шести до восьми лет, после чего генератор необходимо менять. Установка ИКД. Во время имплантации под общей анестезией тестируются различные возможности аппарата. Используя программирующее устройство, проверяют функции водителя ритма. Для оценки остальных функций необходимо вызвать ЖТ и фибрилляцию, что также выполняется с использованием программирующего устройства. Чтобы убедиться в эффективности аппарата, прерывание ЖТ осуществляется несколько раз. Фибрилляция желудочков вызывается быстрыми импульсами, затем вырабатываются разряды различной величины для установления оптимального значения дефибриллирующего разряда. Индивидуальное программирование. ИКД может быть запрограммирован индивидуально для каждого пациента. Возможности водителя ритма, кардиовертера и дефибриллятора позволяют запрограммировать устройство на так называемую «ярусную» терапию. Ее преимущества следующие. При развитии ЖТ аппарат самостоятельно производит одну или несколько вспышек антитахикардического ритма. Кратность процедур и сила разряда подбираются индивидуально. В связи с возрастающей сложностью ИКД требуют высокоспециализированного технического обслуживания и наблюдения. Это подразумевает совместную работу пациента, кардиолога, техника и, зачастую, специалиста из компании, выпускающей аппарат. Пациенты регулярно проходят врачебный контроль. Если больной почувствовал, что аппарат разрядился, он должен немедленно обратиться за помощью. Функцию ИКД можно проверить с помощью программирующего устройства. С использованием предшествующих электрокардиограмм всегда есть возможность определения, имели ли место нарушения ритма, зарегистрировал ли их аппарат, какие процедуры были проведены и с какой эффективностью. На основании этих данных ИКД при необходимости можно перепрограммировать, установив новый лечебный алгоритм. Все пациенты с ИКД должны быть проинструктированы на случай возникновения непредвиденных ситуаций. Они снабжаются идентификационными карточками с полной информацией об аппарате и телефонами неотложной круглосуточной помощи. При отсутствии идентификационной карточки тип ИКД определяется с помощью рентгенографии грудной клетки благодаря наличию в нем рентгенконтрастного маркера.

152

Часть 4. Внезапная сердечная смерть

В неотложных ситуациях, когда необходимо срочно отключить устройство, достаточно просто поместить сильный магнит на область генератора. Функция водителя ритма при этом, как правило, сохраняется. Некоторые аппараты отключаются только до тех пор, пока магнит остается рядом с генератором. В этом случае необходимо прибинтовать магнит над генератором для поддержания неактивного состояния последнего. Иногда электромагнитное излучение может нарушать работу ИКД, прерывая или полностью подавляя ведение ритма. Этим может быть обусловлена неадекватная антитахикардическая терапия и временное отсутствие возможности перенастроить программу. Медицинские процедуры у пациентов с ИКД. У пациентов с ИКД возможно проведение практически всех хирургических вмешательств. В идеале устройство необходимо деактивировать перед операцией и запустить сразу после нее. Функция ведения ритма отключается в том случае, если пациент не зависит от нее постоянно. В случае необходимости во время операции должен быть возможен контакт со специалистами по ИКД. После операции аппарат необходимо проверить. Во время операции индифферентный электрокаутерный электрод нужно держать как можно дальше от аппарата для уменьшения силы тока. Если применяется диатермия, ее также необходимо проводить на максимально удаленном расстоянии от аппарата. Ионизирующее излучение может воздействовать на циркуляцию тока в генераторе, поэтому его необходимо защитить на время проведения радиотерапии. Безопасность ультразвуковой литотрипсии для пациентов с ИКД внушает сомнение. Магнитно-резонансная томография этим пациентам противопоказана. При угрожающих жизни аритмиях проводится стандартный набор реанимационных мероприятий, вне зависимости от наличия ИКД. Если у пациента возникает ФЖ, считается, что аппарат не работает, и немедленно проводится внешняя дефибрилляция. Пациенты с генераторами предыдущих поколений и эпикардиальными заплатами нуждаются в более мощном разряде из-за отражающего эффекта заплаты. Над ИКД-генератором нельзя располагать грудные электроды; в сомнительных случаях лучше накладывать их в передне-заднем положении. Если пациент находится в контакте с кем-либо и при этом аппаратом ИКД вырабатывается разряд, то этот человек также может ощущать легкий, вполне безвредный удар. Об этом необходимо предупредить семью пациента. ИКД защищен от взаимодействия с большинством бытовых электроприборов, включая газонокосилки. Такие инструменты, как дрели и ручные пилы, безопасны при условии хорошего заземления. Сильные магнитные или электрические поля могут мешать работе ИКД, поэтому пациенту необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 30 см от стереоприемников, магнитных пропускников в аэропортах, промышленного оборудования, такого как генераторы мощности и сварочные агрегаты, а также инструментов и игрушек с батарейками без шнура. Сотовые телефоны и ИКД. Сотовые телефоны, подносимые ближе чем на 15 см к генератору, могут временно воздействовать на ИКД, поэтому пациенты должны держать телефон подальше от генератора и не носить трубку в нагрудном кармане. Пациенты с ИКД в течение года после имплантации не могут иметь водительские права. Впоследствии пациент может восстановить водительские права, если в течение

153

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

истекшего года ИКД ни разу не продуцировал дефибрилляционный разряд. В противном случае необходимо ждать, пока не наступит свободный от шоковых разрядов год. В течение месяца после любого перепрограммирования пациенты также не могут водить машину. Конечно, затраты на приобретение и обслуживание ИКД высоки, но они вполне оправданы в связи со значительным улучшением качества жизни пациента. В настоящее время специалистами многих клиник накоплен большой практический опыт по использованию метода электростимуляции [138-140]. Как уже было отмечено, несмотря на достигнутые успехи, выявить потенциальные жертвы ВСС во многих случаях не удается. Даже у тех, у кого заранее определен высокий риск внезапной остановки кровообращения, последнюю далеко не всегда удается предупредить имеющимися средствами. Поэтому важнейший аспект борьбы с ВСС - при развитии остановки кровообращения своевременное проведение реанимационных мероприятий. В связи с тем, что ВСС в большинстве случаев происходит вне лечебных учреждений, очень существенно, чтобы не только медицинские работники, но и широкие слои населения были знакомы с основами реанимационной помощи. Для этого необходима организация соответствующих занятий в рамках учебных программ школ, техникумов и вузов. Не менее важно наличие в составе учреждений скорой медицинской помощи специализированных реанимационных бригад, оснащенных соответствующей аппаратурой. Проведение комплекса перечисленных выше лечебных, профилактических и организационных мероприятий может играть важную роль в предупреждении и борьбе с ВСС.

ЧАСТЬ 5 СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 5.1. Введение в проблему Актуальность проблемы связана с тем, что около 25 % всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими, или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО, а в Европе 700 ООО случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х гг., при проведении патологоанатомических исследований, было отмечено отсутствие морфологических обоснований летальных исходов у значительной части умерших. По образному выражению С. 8. Веек - «Сердца этих больных были слишком хорошие, чтобы умереть, и необходимо было дать им возможность для возобновления их работы». Этот принцип, в последующем перефразированный П. Сафаром в «сердце и мозг слишком хорошие, чтобы умирать», лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР). Философия реанимации обращена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо причинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешности СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. В случае развития стойкого вегетативного состояния, которое необходимо рассматривать как дефект СЛЦР, таким людям необходимо позволить достойно умереть, поскольку бессмысленное удлинение процесса умирания является неэтичным (рис. 5.1). Отдельной главой стоит целый ряд морально-этических проблем в реаниматологии, прежде всего связанных с вопросами ведения умирающих терминальных больных, позволяющего достойно уйти из жизни, реализуя концепцию «качества смерти» у таких больных как важного гуманистического принципа. Решение проблем, связанных с забором органов с целью трансплантации с учетом прав донора, ведения больных в вегетативном состоянии, допустимости эйтаназии и реализации права человека на непроведение реанимационных мероприятий. Бурное начало эры реаниматологии, ознаменованное прежде всего широким распространением методов сердечно-легочной реанимации (СЛР), в конце 1950-х - начале 1960-х гг., было сопряжено с опьяняющим чувством способности врача вернуть к жизни больного, казалось бы, из небытия при помощи нетривиальных методов элементарного поддержания жизни. Однако достаточно быстро наступило отрезвление, поскольку восстановление вегетативных функций, после СЛР, не всегда сопровождалось восстановлением высших психических функций. Первым, кто обосновал необходимость разработки методов церебральной реанимации и модификации СЛР в сердечно-легочную и церебральную реанимацию (СЛЦР), был создатель самого комплекса СЛР - П. Сафар. На основе собственного трагического опыта, когда в 1966 г. у его 11-летней дочери Элизабет затянувшийся приступ бронхиальной астмы привел к остановке кровообращения, и, несмотря на

155

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация РЕАНИМАЦИЯ

Рис. 5.1. К. N. ЛоЬп81оп «Девять возрастов человека» (по Р. 8а/аг, 2000). (Отображает философию реанимации, которая сфокусирована на личности человека, чья «дуга» жизни была внезапно прервана (стрелка вниз) в отсутствии летального инкурабельного заболевания или тяжелой старческой деменции (верхний правый угол), когда энергичные попытки реанимации будут показаны. В то же время при наличии тяжелой сенильной деменции или невозможности восстановления мышления в постреанимационном периоде, таким людям необходимо позволить достойно умереть. На представленной «дуге жизни» черным цветом показано тело, а белым - разум человека, по мере накопления жизненного опыта белого цвета становится все больше, достигая своего пика в середине жизни, на склоне лет пройдя весь жизненный путь, разум продолжает развиваться, обогащаясь мудростью и опытом, до момента развития сенильной деменции, когда белого цвета становится меньше. Однако конец жизни находится на более высоком уровне, чем при котором она стартовала)

успешные, как казалось, реанимационные мероприятия, после нескольких дней комы она умерла. Смерть Элизабет сфокусировала внимание П. Сафара на поиске методов спасения мозга - теме, которая стала одним из главных направлений его научных исследований. В последующем, работая над данной проблемой, его коллега и друг В. А. Неговский сформулировал (1972) понятие постреанимационной болезни [1]. В дальнейшем он и его коллеги - А. М. Гурвич и Е. С. Золотокрылина обобщили опыт клинических и экспериментальных исследований во всемирно известной монографии «Постреанимационная болезнь» (1979, 1987), которая была переведена на английский язык [2]. Необходимо отметить, что организм, переживший умирание, остановку кровообращения и оживление, находится в особом патологическом состоянии, новом для медицины, не существовавшем в дореанимационную эру. Здесь уместно привести высказывание В. А. Неговского и А. М. Гурвича (1996), что «выделение постреанимационной болезни в качестве новой нозологической единицы имеет и теоретическое, можно сказать философское значение. Ведь эта болезнь является по существу плодом вмешательства врача - реанимации. Иными словами, по своему генезу эта болезнь

156

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

ятрогенная. Этиология рассматриваемой патологии является новой в историко-биологическом отношении и отражает не биологическую эволюцию человека, а его социальную эволюцию и развитие его знаний» [3]. Согласно данным эпидемиологического исследования догоспитальной остановки кровообращения у 5213 человек было показано, что наиболее частым первичным механизмом является фибрилляция желудочков (ФЖ) - 58 %, в остальных случаях была выявлена асистолия - 31 %, электрическая активность без пульса - ЭАБП (согласно современной классификации включает электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию) - 10 % и только в 1 % случаев - желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ). Напротив, в условиях больницы, по данным Национального регистра по сердечно-легочной реанимации США (Ыайопа1 Яе§1з1:гу оГ Сагс1юри1топагу Яезизскайоп - ИЯСРЯ), среди всех случаев остановки кровообращения у 2,033 взрослых пациентов, в 41 % первичным механизмом была асистолия, в 30 % - ФЖ/ЖТ, а в 29 % - ЭМД. В результате реанимации, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах, примерно в более чем 50 % случаев удается восстановить спонтанное кровообращение. Однако половина из этого числа пациентов в последующем умирает, главным образом, в результате кардиального или церебрального повреждения. Исход СЛЦР оценивается по уровню выживаемости, под которым понимают число выживших после реанимации пациентов, которые выписались из лечебного учреждения. Уровень выживаемости пациентов, перенесших остановку кровообращения в больничных условиях, колеблется от 0 до 29 % (в среднем 14 %), а внебольничных от 0 до 40 % и зависит от целого ряда факторов. Одним из основных факторов, влияющих на уровень выживаемости, является длительность интервала времени с момента остановки кровообращения до начала СЛР. Так, если на догоспитальном этапе СЛР была начата не позже 4 минут с момента остановки кровообращения очевидцами-непрофессионалами, с последующим восстановлением спонтанной циркуляции в течение 8 минут в результате осуществления специализированного поддержания жизни бригадами скорой медицинской помощи, то уровень выживаемости пациентов достигает 40 %. Сходные данные получены ЫЯСРЯ при внутрибольничной остановке кровообращения: среди пациентов, которым СЛР была начата в пределах 3 минут, в результате из больницы были выписаны 34 %, а в группе, где СЛР была начата позже 3 минут, только 17 %. Важным прогностическим фактором исхода СЛЦР является первичный механизм остановки кровообращения. Наиболее благоприятен прогноз СЛЦР у пациентов с первичной ФЖ/ЖТ, при которой уровень выживаемости в случае внебольничной остановки кровообращения достигает 34 %, в то время как при ЭАБП и асистолии близок к нулю. По данным 1МЯСЙ1, при внутрибольничной остановке кровообращения выживаемость пациентов с первичной ФЖ/ЖТ составляет - 35 %, асистолией - 8 %, ЭАБП - 7 %. Характерно, что среди умерших летальный исход наступил вскоре после реанимации, напротив выжившие пациенты длительный период времени находились на лечении в стационаре. Обнаружена также следующая взаимосвязь между возрастом и исходом СЛЦР: так, возраст < 10 лет коррелировал с более высоким уровнем выживаемости (73,9 %) чем > 10 лет, достоверно не отличался у пациентов 10-70 лет (28,5-30,2 %) и прогрессивно снижался у лиц > 70 лет, достигая 12,2 % у пациентов > 90 лет. При этом только у пациентов с ЭАБП была выявлена отрицательная взаимосвязь между возрастом и исходами СЛР, в то время как возраст не влиял на уровень выживаемости при ФЖ/ЖТ и асистолии [4].

157

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

5.2. Сердечно-легочная и церебральная реанимация В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации (ЕЯС), в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легочной реанимации. Реанимация (лат. геаштайоп - оживление) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций организма при остановке кровообращения и дыхания. Умирание - процесс угасания жизненных функций организма. Является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой последовательные и закономерные нарушения функций и систем организма, оканчивающиеся их выключением. Наличие последовательности и постепенности выключения функций дает время и обуславливает возможность вмешательства с целью восстановления жизни (В. А. Неговский, 1966). 5.2.1. Основные этапы угасания жизненных функций организма Преагония - начальная стадия процесса умирания, характеризующаяся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, дыхания и кровообращения обратимого характера. На этой стадии происходит постепенное угнетение сознания и снижение рефлексов, нарушение паттерна дыхания (поверхностное учащенное или замедленное), развивается артериальная гипотензия и выраженные нарушения микроциркуляции, проявляющиеся появлением гипостатических пятен на конечностях, нарастает цианоз или бледность кожных покровов. При этом стадия преагонии может отсутствовать при быстром умирании (поражение электротоком) или продолжаться несколько часов (кровопотеря). Терминальная пауза - переходный период между преагонией и агонией, характеризующийся угасанием рефлекторной деятельности, временным апноэ, критической артериальной гипотензией, выраженной брадикардией, дальнейшим углублением торможения коры головного мозга и выключением ее из регуляции жизненно важных функций организма. Это период «безвластия», когда высшие отделы головного мозга уже выключены из процесса управления жизненно важными функциями организма, а эволюционно древние стволовые структуры еще не взяли на себя регулирующие функции. Именно в этот момент происходит временное усиление вагусного влияния, которое и обуславливает развитие апноэ и резкой брадикардии. Агония - последняя «вспышка» жизни, характеризующаяся кратковременной активацией всех структур мозга, направленной на борьбу с угасанием жизненных сил организма. После периода апноэ появляются сначала редкие, а затем все более частые дыхательные движения с участием вспомогательной мускулатуры. Может отмечаться патологическое дыхание типа «гаспинг» - короткий максимальный вдох с быстрым полным выдохом. Отмечается учащение пульса и подъем АД. В ряде случаев эта активация жизненных функций приводит к восстановлению рефлекторной деятельности, а иногда (очень редко) и сознания. Однако на определенном этапе дальнейшее поддержание жизнедеятельности становится невозможным, происходит прогрессивное угнетение рефлекторной деятельности, дыхания и гемодинамики с последующим развитием клинической смерти. Клиническая смерть - обратимое состояние, начинающееся с момента прекра-

158

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

щения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступления необратимых изменений в коре головного мозга. Другими словами, это период сохранения своей жизнеспособности нейронами коры головного мозга в условиях аноксии (поскольку содержание 02 в ткани головного мозга снижается до нуля в течение 1 мин с момента остановки кровообращения). Длительность клинической смерти, прежде всего, зависит от температуры тела пострадавшего: при повышении температуры период клинической смерти сокращается до 1-2 мин за счет увеличения потребления кислорода тканями вследствие превалирования процессов диссоциации оксигемоглобина над его образованием. Наоборот, при понижении температуры (в условиях гипотермии) период клинической смерти удлиняется в среднем до 12 мин за счет снижения потребления кислорода тканями (в исключительных случаях, например при утоплении в ледяной воде он может быть 30-60 и более минут). В условиях иормотермии период клинической смерти составляет 3-5 мин, выступая лимитирующим фактором реанимации (рис. 5.2). Так, если СЛР была начата в течение 5 мин с момента остановки кровообращения и закончилась восстановлением спонтанного кровообращения и дыхания, то имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита. В случае, если СЛР начата через 10 мин с момента остановки кровообращения, то восстановление сознания будет сопровождаться неврологическими нарушениями той или иной степени выраженности; а если через 15 мин - возможно восстановление только вегетативных функций, в то время как восстановление сознания становится невозможным (то есть в большинстве случаев будет иметь место т. н. социальная смерть, синоним - вегетативное состояние). СЛР, начатая через 20 и более минут с момента остановки кровообращения, ассоциируется с тотальной гибелью всех отделов головного мозга, включая стволовые структуры (децеребрация), когда становится невозможным восстановление даже вегетативных функций. Социальная смерть - частично обратимое состояние, характеризующееся необратимой потерей функций коры головного мозга (декортикацией) при сохранении вегетативных функций. Биологическая смерть - необратимое состояние клеток жизненно важных органов, когда оживление организма как целостной системы невозможно. Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце, на фоне ИВЛ, инфузионной и медикаментозной терапии. 5.2.2. Признаки клинической смерти А. Основные: 1. Отсутствие пульса на сонных артериях. Пульс на сонных артериях определяют пальпаторно, подушечками указательного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща («кадыка») к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 5.3.1). 2. Отсутствие дыхания. Наличие признаков дыхания оценивают путем выслушивания движения воздуха около дыхательных путей пострадавшего и наблюдением за экскурсией грудной клетки (рис. 5.3.2). 3. Расширение зрачков при отсутствии реакции на свет (развивается через 1 мин с момента остановки кровообращения) (рис. 5.3.3).

159

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Б. Дополнительные: 1. Отсутствие сознания. 2. Бледность (землисто-серый цвет), цианоз или мраморность кожных покровов. 3. Атония, арефлексия. Диагностика клинической смерти должна быть проведена максимально быстро (в течение 10-15 с) для немедленного начала реанимации, поскольку если критические 3-5 минут периода клинической смерти будут упущены, наступает необратимая гибель головного мозга. Остановка Клиническая Социальная Биологическая кровообращения смерть смерть смерть

минуты

Приблизительное время I

Восстановление кровообращения

Самостоятельное дыхание. 2. Сознание. 3. Без неврологического дефицита.

Самостоятельное дыхание. 2. Сознание. 3. Неврологические нарушения.

1. Апноэ. 2. Отсутствие сознания. 3. Смерть мозга (на ЭЭГизолиния).

Самостоятельное дыхание. 2. Отсутствие сознания 3. Вегетативное состояние.

Рис. 5.2. Временные рамки возможности сердечно-легочной и церебральной реанимации

1. Отсутствие пульса на сонных артериях

2. Отсутствие дыхания

3. Расширение зрачков при отсутствии реакции на свет

Рис. 5.3. Основные признаки клинической смерти

5.2.3. Показания к проведению сердечно-легочной реанимации Все случаи клинической смерти, независимо от вызвавших ее причин. 5.2.4. Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации Все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна:

160

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения и смерть не является внезапной (в данном случае проведение реанимации будет не продлением жизни, а лишь продлением процесса умирания, что является неэтичным). 2. Наступление смерти у больных с инкурабельными заболеваниями (онкопатология в терминальной стадии, травмы, несовместимые с жизнью, терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения - инсультов). 3. Наступление смерти у больных с исходно тяжелой старческой деменцией. 4. Больные, заранее юридически оформившие свой обоснованный отказ от проведения СЛЦР. 5. Если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин в условиях нормотермии. 6. Если имеются признаки биологической смерти: - высыхание роговицы - «тусклый селедочный блеск»; - трупные (гипостатические) пятна - возникают через 1 час после остановки кровообращения прежде всего по задней поверхности шеи и полностью проявляются через 6-12 часов; - трупное окоченение - в области нижней челюсти возникает через 1 час (максимум через 3 часа после наступления смерти, затем оно распространяется по всему телу; - трупный запах - появляется в зависимости от температуры окружающей среды, влажности воздуха, приблизительно через 2 дня после наступления смерти. ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ 5.2.5. Стадии сердечно-легочной и церебральной реанимации (по П. Сафару) Весь комплекс СЛЦР П. Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы: I стадия. Элементарное поддержание жизни Цель - экстренная оксигенация Этапы: A. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей. Б. Искусственное поддержание дыхания. B. Искусственное поддержание кровообращения. II стадия. Дальнейшее поддержание жизни Цель - восстановление спонтанного кровообращения Г. Медикаментозная терапия. Д. Электрокардиография или электрокардиоскопия. Е. Дефибрилляция. III стадия. Длительное поддержание жизни Цель - церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия Ж. Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степени повреждения ЦНС.

161

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

3. Восстановление нормального мышления. И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем. 5.2.6. «Цепочка выживания» Американской кардиологической ассоциацией (АНА) был предложен алгоритм организации оказания первой медицинской помощи, названный «цепочкой выживания» который включает в себя (рис. 5.4): 1. Раннюю активацию службы скорой медицинской помощи. 2. Раннее начало элементарного поддержания жизни (этапы А-Б-В). 3. Раннюю дефибрилляцию с использованием автоматических наружных дефибрилляторов (Аи1ота1;ес1 ех1егпа1 йейЬгШа^огз -АЕО). 4. Раннее начало стадии дальнейшего поддержания жизни, включая интубацию и использование лекарственных препаратов.

Рис. 5.4. «Цепочка выживания» (по У. Р. Ыо1ап, Р. ВазкеП, 2005)

5.3. Первая стадия: элементарное поддержание жизни (Вазгс И/е $иррог( - ВЫ5) 5.3.1. Этап А: контроль и восстановление проходимости дыхательных путей Основной проблемой, которая возникает у лиц, находящихся без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие развития мышечной атонии (рис. 5.5А). Обтурация возникает при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (подбородок к груди), она наступает практически в 100 % случаев. Поэтому первое, что необходимо предпринять возле пострадавшего, это убедиться в отсутствии сознания - окликнуть (громко спросить: «Что случилось? Откройте глаза!»), похлопать по щекам, осторожно потрясти за плечи. После того, как установлено, что пострадавший находится без сознания, необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей. «Золотым стандартом» обеспечения проходимости дыхательных путей являются «тройной прием» по П. Сафару и интубация трахеи. 5.3.1.1. «Тройной прием» П. Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы (рис. 5.5А, 5.5Б), открывание рта и выдвижение нижней челюсти вперед (рис. 5.5В, 5.5Г). При проведении данного приема происходит натя-

162

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

жение передних мышц шеи, вследствие чего язык отодвигается вперед, поднимается над задней стенкой глотки и открывает вход в трахею. При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. Наибольшая вероятность травмы шейного отдела позвоночника может наблюдаться у двух групп пострадавших: 1) при автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине); 2) при падении с высоты (в том числе у «ныряльщиков»). Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачивать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая в «тройном приеме» переразгибание шеи, с обеспечением минимального запрокидывания головы и одновременного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи «воротников Шанца» (рис. 5.5Д). 5.3.1.2. Форсирование открывания рта и ревизии полости рта Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления проходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мышечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очистить ее от инородного содержимого. Для открывания рта используют один из следующих приемов. 1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 5.6А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и надавливают на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 5.6Б) и форсированно открывают рот. Таким образом, можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя положения пальцев левой руки (рис. 5.6В). Правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование ротовой полости от жидкого содержимого (рис. 5.6Г). Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 5.6Е). 2. Прием «палец за зубами» используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 5.7А). Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего пальца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем (рис. 5.7Б). 3. Прием поднимания языка и челюсти. В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой палец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед (рис. 5.8).

163

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Л. Обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником

Б. Запрокидывание головы

В. «Тройной прием» по П. Сафару

Г. «Тройной прием» по П. Сафару

Д. Прием на дыхательных путях при возможном повреждении позвоночника в шейном отделе

Рис. 5.5. Методы восстановления проходимости дыхательных путей

164

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

А Б Рис. 5.7. Форсированное открывание рта приемом «палец за зубами»

165

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Рис. 5.8. Форсированное открывание рта приемом поднимания языка и челюсти при полной релаксации нижней челюсти

Рис. 5.9. Техника введения воздуховода Гведела

Рис. 5.10. Техника введения воздуховода Сафара

166

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

5.3.1.3. Инструментальные методы восстановления проходимости дыхательных путей Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела (рис. 5.9) и Сафара (8-образный воздуховод) (рис. 5.10). 1. Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка воздуховода до мочки уха. 2. После форсированного открывания рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка. 3. После этого его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривизна совпала с кривизной спинки языка. Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом «изо рта в воздуховод». Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов «тройного приема» - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента - запрокидывания головы. Самым надежным методом, обеспечивающим герметизацию дыхательных путей, является интубация трахеи. В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использование двухпросветного воздуховода СошЫшЬе (рис. 5.11) или ларингеальной маски (рис. 5.12) как технически более простых в сравнении с интубацией, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей, в отличие от использования воздуховодов.

Рис. 5.11. Техника введения двухпросветного воздуховода СотЫшЬе (проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода как в пищеводе, так и в трахее) (по У. Р. Ш1ап, Р. ВазкеК, 2005)

5.3.1.4. Устойчивое положение на боку В случае, если пострадавший находится без сознания, но у него есть пульс и сохраняется адекватное самостоятельное дыхание, необходимо придать устойчивое положение на боку, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого вслед-

167

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Рис. 5.12. Техника введения ларингеальной маски: а) после подбора ларингомаски в соответствии с массой тела пациента и смазывания манжеты одной рукой производят разгибание головы и сгибание шеи больного. Ларингомаску берут как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости, прижимая его к твердому небу. Средним пальцем опускают нижнюю челюсть и осматривают полость рта. Прижимая кончик манжеты, продвигают ларингомаску вниз (если ларингомаска начнет поворачиваться наружу, ее следует удалить и переустановить); б) продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным пальцем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки. Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку; в) указательным пальцем, опираясь в место соединения трубки и маски, продвигают ларингомаску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располагается напротив верхнего пищеводного сфинктера; г) придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку; д-е) раздувают манжету и фиксируют ларингомаску

168

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

ствии рвоты или регургитации и провести прием на дыхательных путях (рис. 5.13). Для этого необходимо согнуть ногу пострадавшего на стороне, на которой находится человек, оказывающий помощь (рис. 5.13.1), положить руку пострадавшего под ягодицу на той же стороне (рис. 5.13.2). Затем осторожно повернуть пострадавшего на эту же сторону (рис. 5.13.3), одновременно запрокинуть голову пострадавшего и удерживать лицом вниз. Положить его находящуюся сверху руку под щеку, чтобы поддерживать положение головы и избежать поворота лицом вниз (рис. 5.13.4). При этом рука пострадавшего, находящаяся за его спиной, не позволит ему принять положение лежа на спине.

1 )

169

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

5.3.1.5. Алгоритм оказания помощи при обструкции дыхательных путей инородным телом При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немедленное вмешательство не показано. В случае наступления полной обструкции дыхательных путей (при неспособности пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, цианоза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от наличия или отсутствия у пациента сознания: а) в сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области (рис. 5.14А) или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха (рис. 5.14Б). В последнем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и прикладывает (той стороной, где находится большой палец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх. Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компрессией грудной клетки.

Рис. 5.14. Техника устранения обструкции дыхательных путей инородным веществом у лиц в сознании (А - похлопывание в межлопаточной области, Б - прием Геймлиха)

б) без сознания - начало проведения комплекса СЛР: 1. Открыть рот и попытаться пальцами удалить инородное тело. 2. Диагностировать отсутствие спонтанного дыхания (смотреть, выслушивать, ощущать). 3. Немедленно начать компрессию грудной клетки для устранения обструкции дыхательных путей (т. к. она создает более высокое давление в дыхательных путях, способствующее удалению инородного вещества, чем похлопывание в межлопаточной области и прием Геймлиха, которые не рекомендуются у лиц без сознания).

170

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

4. После 30 компрессий открыть рот и попытаться удалить инородное тело, произвести 2 искусственных вдоха. 5. Оценить эффективность: 5.1. Если есть эффект - определить наличие признаков спонтанного кровообращения и при необходимости продолжить компрессию грудной клетки и/или искусственное дыхание. 5.2. Если нет эффекта - повторить цикл (пункты 3-5). 5.3.2. Этап Б: искусственное поддержание дыхания После остановки кровообращения и в течение проводимой СЛР происходит снижение податливости (комплайнса) легких. Это в свою очередь ведет к повышению давления, необходимого для вдувания оптимального дыхательного объема в легкие пациента, что на фоне снижения давления, вызывающего открытие гастроэзофагального сфинктера, способствует попаданию воздуха в желудок, увеличивая таким образом риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Поэтому при проведении ИВЛ методом «изо рта в рот» каждый искусственный вдох должен не форсироваться, а проводиться в течение более 1 секунды для достижения оптимального дыхательного объема. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом, для оптимизации концентрации 02 в выдыхаемом воздухе, поскольку последний содержит только 16-17 % 0 2 и 3 , 5 ^ % С0 2 После проведения «тройного приема» на дыхательных путях одна рука располагается на лбу пострадавшего, обеспечивая запрокидывание головы и одновременно зажимая пальцами нос пострадавшего, после чего, плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего, реаниматор вдувает воздух, следя за экскурсией грудной клетки (рис. 5.15А). Если вы видите, что грудная клетка пострадавшего поднялась, отпускаете его рот, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох (рис. 5.15Б). Дыхательный объем должен составлять 500-600 мл (6-7 мл/кг), частота дыхания - 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных.

Рис. 5.15. Техника проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот»

171

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В случае проведения ИВЛ без протекции дыхательных путей, с дыхательным объемом, равным 1000 мл, достоверно выше риск попадания воздуха в желудок и, соответственно, регургитации и аспирации желудочного содержимого, нежели при дыхательном объеме, равном 500 мл. Показано, что использование во время ИВЛ низкой минутной вентиляции легких может обеспечить эффективную оксигенацию в процессе СЛР. В случае, если замечено попадание воздуха в желудок (выпячивание в эпигастральной области), необходимо удалить воздух. Для этого, во избежание аспирации желудочного содержимого, голову и плечи больного поворачивают в сторону и рукой прижимают область желудка между грудиной и куполом. Затем при необходимости очищают полость рта и глотки, после чего проводят «тройной прием» на дыхательных путях и продолжают дыхание «изо рта в рот». 5.3.3. Этап В: искусственное поддержание кровообращения 5.3.3.1. Прекардиалъный удар Проводится путем нанесения резкого удара тыльной стороной сжатого кулака в нижнюю часть грудины больного в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. По данным К. Гроера и Д. Кавалларо, прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и наоборот может трансформировать ритм в менее благоприятный механизм остановки кровообращения - асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться. 5.3.3.2. Компрессия грудной клетки Для объяснения механизмов, обеспечивающих кровоток при проведении компрессии грудной клетки, были предложены две теории. Наиболее ранней была теория сердечного насоса (рис. 5.16А), согласно которой кровоток обусловлен сжатием сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкивает кровь из желудочков в системное и легочное русло. При этом обязательным условием является нормальное функционирование атриовентрикулярных клапанов, предотвращающих ретроградное поступление крови в предсердия. В фазу искусственной диастолы возникающее отрицательное внутригрудное и внутрисердечное давление обеспечивает венозный возврат и заполнение желудочков сердца. Однако в 1980 г. 5. Т. №етапп, С. Р. ВаЪЪв и соавт. открыли, что кашель, повышая внутригрудное давление, ненадолго сохраняет адекватный церебральный кровоток. Этот феномен авторы назвали кашлевой аутореанимацией. Глубокий ритмический усиленный кашель частотой 30-60 в минуту, способен поддерживать сознание у обученных пациентов (при катетеризации сердца) в течение первых 30-60 секунд с момента наступления остановки кровообращения, чего достаточно для подключения и использования дефибриллятора. В последующем 5. Оисаз и соавт. (1983) показали, что положительное внутригрудное давление участвует в генерации системного АД. Авторы измерили прямым методом (в лучевой артерии) АД у пациента в состоянии клинической смерти с рефрактерной асистолией при проведении ИВЛ мешком «Амбу» без проведения компрессии грудной клетки. Было обнаружено, что пики давления на кривых обусловлены ритмичным раздуванием легких (рис. 5.17). В периоды прекращения ИВЛ фазное дав-

172

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

А Б Рис. 5.16. Теории, объясняющие механизмы компрессии грудной клетки: А. Теория сердечного насоса. Б. Теория грудного насоса

I 25 мм рт.ст.

Раздувание легких отсутствует

1 с

Рис. 5.17. Влияние положительного внутригрудного давления на АД, регистрируемое в лучевой артерии. Стрелки указывают моменты раздувания легких с помощью мешка «Амбу» (без проведения компрессии грудной клетки)

173

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ление исчезало, что свидетельствовало о способности положительного внутригрудного давления участвовать в генерации системного АД. Это были первые работы, позволившие обосновать теорию грудного насоса, согласно которой, кровоток во время компрессии грудной клетки обусловлен увеличением внутригрудного давления, создающего градиент артериовенозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, и сердце выступает в роли пассивного резервуара, а не насоса. Подтверждением теории грудного насоса явились данные чреспищеводной эхокардиографии, согласно которым клапаны оставались открытыми. Напротив, в других работах с применением эхокардиографии было показано, что в момент компрессионной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрытыми, а в фазу искусственной диастолы открываются. Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участвуют в генерации кровообращения при СЛР. Необходимо отметить, что пролонгированная компрессия грудной клетки сопровождается прогрессирующим снижением подвижности митрального клапана, диастолического и систолического объемов левого желудочка, а также ударного объема, свидетельствующих о снижении левожелудочкового комплайнса (податливости), вплоть до развития контрактуры сердечной мышцы, то есть явления так называемого «каменного сердца». Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 тт Н§, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 тт Н§ и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30:2, является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем в рекомендациях ЕКС'2005 были внесены следующие изменения: соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 (рис. 5.18). Техника проведения компрессии грудной клетки. Прежде всего, это правильная укладка больного на ровную твердую поверхность. После чего определяют точку компрессии путем пальпации мечевидного отростка и отступления на два поперечных пальца вверх, после чего располагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины (пальцы параллельно ребрам), а на нее другую (рис. 5.19А). Возможно расположение ладоней «замком» (рис. 5.19В). Компрессию проводят выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 5.19С). Компрессию грудной клетки необходимо проводить с частотой 100/мин (около 2 компрессий в секунду), на глубину 4-5 см, делая паузу на проведение искусственного дыхания (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желудок).

174

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

Рис. 5.18. Соотношение между искусственным дыханием и числом компрессий грудной клетки

175

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

176

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

Соотношение числа компрессий к частоте дыхания: А) без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2; Б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование ларингомаски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100 /мин, вентиляция с частотой 10 /мин (причем проведение компрессии грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивают коронарное перфузионное давление). Признаком правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях. Для определения возможного восстановления самостоятельного кровообращения через каждые 2 минуты СЛР делают паузу (на 5 секунд) для определения пульса на сонных артериях. У детей возрастом 10-12 лет компрессию грудной клетки проводят одной рукой, причем соотношение числа компрессий и дыхания должно составлять 15:2. Новорожденным и грудным детям - кончиками двух пальцев с частотой 100-120 /мин (см. рис. 5.190). 5.3.3.3. Прямой массаж сердца Остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарного и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы), чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее есть ряд прямых показаний для его проведения: 1) наличие открытой грудной клетки в условиях операционной; 2) подозрение на внутриторакальное кровотечение; 3) подозрение на нарушение абдоминального кровообращения вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты; 4) массивная тромбоэмболия легочной артерии; 5) остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца); 6) неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сонных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клетки или позвоночника; 7) подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти; 8) неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию. 5.4. Вторая стадия: дальнейшее поддержание жизни (Айуапсей И/е трроП - АЬ8) 5.4.1. Этап Г: медикаментозная терапия 5.4.1.1. Пути введения лекарственных препаратов Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов: а) внутривенный - в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены - подключичная и внутренняя яремная, по-

177

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

скольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора или воды для инъекций; б) эндотрахеальный: доза препаратов удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективная доставка препарата может быть осуществлена при помощи катетера, проведенного за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быстро провести нагнетание воздуха в эндотрахеальную трубку. 5 А. 1.2. Фармакологическое обеспечение реанимации а) Адреналина гидрохлорид - 1 мг каждые 3-5 минут в/в, или 2-3 мг на 10 мл физиологического раствора эндотрахеально; б) Атропина сульфат - 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пульса, ассоциированной с брадикардией (ЧСС < 60 уд/мин); в) Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов; д) Лидокаин - начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа) - в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону; е) Натрия бикарбонат - рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН < 7,1). Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл - 8,4 % раствора) в случае остановки кровообращения, ассоциированной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов; ж) Эуфиллин 2,4 % - 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии резистентной к введению атропина сульфата; з) Магния сульфат - при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50 % раствора); и) Кальция хлорид - в дозе 10 мл 10 % раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. 5.4.2. Этап Д: электрокардиографическая диагностика механизма остановки кровообращения Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зависит от ранней ЭКГ-диагностики (электрокардиограф или монитор дефибриллятора) механизма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий. В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют II стандартное отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилляцию желудочков от асистолии.

178

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необходимо изменить расположение электродов, перемещая их на 90° относительно первоначального расположения. Следует также отметить, что во время сердечно-лёгочной реанимации нередко на мониторе появляются различного рода помехи (электрические; связанные с неконтролируемыми движениями больного во время транспортировки и т. д.), которые могут существенно искажать ЭКГ. Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электрическую активность без пульса (ЭАБП), фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса) и асистолию. 1. Электрическая активность без пульса (ЭАБП) включает в себя электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию (клинически брадиаритмия проявляется при ЧСС < 45 уд./мин у больного человека и при ЧСС < 30 уд./мин у здорового). Электромеханическая диссоциация (устаревшее название - неэффективное сердце) характеризуется отсутствием механической деятельности сердца при сохраненной электрической активности. На ЭКГ регистрируются нормальные или измененные С)Я8-комплексы с регулярными или нерегулярными интервалами. 2. Желудочковая тахикардия без пульса. ЖТ без пульса характеризуется деполяризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и отмечаются широкие (5К8-комплексы (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Желудочковая тахикардия

3. Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегулярных, с частотой 400-600 /мин, низко-, средне- или крупноамплитудных колебаний (рис. 5.21). 4. Асистолия - отсутствие как механической, так и электрической деятельности сердца, с изолинией на ЭКГ. 5.4.3. Этап Е: дефибрилляция В, современном алгоритме дефибрилляции ЕЯС'2005 рекомендуется проведение 1 начального разряда взамен стратегии трех последовательных разрядов более ранних рекомендаций ЕЯС'2000. В случае невосстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэффективности цикл повторяют. Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ЕКС'2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж, что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах с обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

179

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Рис. 5.21. Фибрилляция желудочков: а) мелковолновая; б) средневолновая; в) крупноволновая

РАЗРЯД —• СЛР В Т Е Ч Е Н И Е 2 М И Н —• РАЗРЯД —• СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН... Более подробные современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии будут изложены в разделе 6. 5.4.4. Особенности проведения СЛР и условия ее прекращения Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г - четыре Т». Алгоритм «четыре Г - четыре Т» Гипоксия

Тепзюп (напряженный) пневмоторакс

Гиповолемия Гипер/гипокалиемия, мия, ацидоз Гипотермия

Тампонада сердца гипомагние-

Тромбоэмболия Токсическая передозировка

Принятие решения о прекращении реанимации является достаточно сложным, однако пролонгирование СЛР более 30 минут редко сопровождается восстановлением спонтанного кровообращения. Исключение составляют следующие состояния: гипотермия, утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов и пе-

180

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

ремежающаяся ФЖ/ЖТ. В целом СЛР должна продолжаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется ФЖ/ЖТ, при которых сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, обеспечивающий потенциальную возможность восстановления нормального ритма. В целом алгоритм СЛР представлен на рис. 5.22. Диагностика остановки кровообращения (не более 10 секунд)

Начало сердечно-легочной реанимации: компрессия грудной клетки/вентиляция легких в соотношении

30:2 Подключить дефибриллятор/монитор

Оценить ритм

ФЖ/ЖТ

без пульса Дефибрилляция

1 разряд

Биполярные: 150-360 Дж; Монополярные: 360 Дж

СЛР в течение 2 минут

Во время СЛР: а) интубация трахеи и ИВЛ с частотой 10/мин и дыхательным объемом 400600 мл (6-7 мл/кг), П 0 2 1 , 0 ; б) компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией; в) постановка катетера в вену; г) адреналин 1 мг в/в каждые 3-5 мин; д) рассмотреть применение: - при ФЖ/ЖТ - амиодарона, - при ЭАБП/асистолии атропина, эуфиллина, зл. кардиостимуляции; е) исключил» ошибки при проведении СЛР, проверить правил ь ность пол к л юче ни я электродов и наличие контакта; ж) поиск потенциально обратимых причин ос1ановки кровообращения алгоритм «четыре Г - ч е т ы р е Т»

ЭАБП/

асистолия

СЛР в течение 2 минут V.

Рис. 5.22. Алгоритм СЛР (по 3. Р. Ш1ап, Р ВазкеН, 2005)

181

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Критерии прекращения реанимации: 1. Восстановление самостоятельного кровообращения по появлению пульса на магистральных артериях (тогда прекращают компрессию грудной клетки) и/или дыхания (прекращают ИВЛ). 2. Неэффективность реанимации в течение 30 мин. (Исключение составляют состояния, при которых необходимо пролонгировать реанимацию: переохлаждение (гипотермия), утопление в ледяной воде, передозировка лекарственных препаратов или наркотиков, электротравма, поражение молнией). 3. Наступление явных признаков биологической смерти: максимальное расширение зрачков с появлением т. н. «сухого селедочного блеска» - за счет подсыхания роговицы и прекращения слезоотделения, появление позиционного цианоза, когда синюшное окрашивание выявляется по заднему краю ушных раковин и задней поверхности шеи, спине, или ригидность мышц конечностей, не достигающая выраженности трупного окоченения. 5.5. Третья стадия: длительное поддержание жизни (Рго1ощей И/е зирроН - РЬБ) 5.5./. Этап Ж: оценка состояния больного Первой задачей после восстановления самостоятельного кровообращения является оценка состояния больного. Она условно может быть разделена на две подзадачи: 1) определение причины клинической смерти (с целью предупреждения повторных эпизодов остановки кровообращения, каждый из которых ухудшает прогноз полноценного восстановления больного); 2) определение степени тяжести нарушений гомеостаза в целом и мозговых функций в частности (с целью определения объема и характера интенсивной терапии). Как правило, причина клинической смерти выясняется еще во время первых двух стадий сердечно-легочной и церебральной реанимации, так как часто без этого невозможно восстановить самостоятельное кровообращение. Предотвращению повторных эпизодов остановки кровообращения помогает и оценка тяжести нарушений гомеостаза, поскольку выраженные нарушения со стороны таких систем, как дыхательная и сердечно-сосудистая, а также со стороны водно-электролитного баланса и кислотнощелочного равновесия сами по себе могут быть причинами клинической смерти. Оценка обратимости постаноксического повреждения головного мозга позволяет определить прогноз в постреанимационном периоде, в этой связи в случае необратимости повреждения головного мозга важным является констатация смерти мозга. 5.5.2. Этап 3.

Восстановление нормального мышления

5.5.3. Этап И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем 5.6. Постреанимационная болезнь Для постреанимационной болезни (ПРБ) характерна своя особая этиология - неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Поскольку реоксигенация и реперфузия после перенесенной остановки кровообращения не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вы-

182

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

зывают каскад новых патологических изменений. Важно, что причиной этих изменений является не сама по себе глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией [3]. В целом ПРБ можно определить как специфическое патологическое состояние, развивающееся в организме больного вследствие ишемии, вызванной тотальным нарушением кровообращения и реперфузии после успешной реанимации и характеризующееся тяжелыми расстройствами различных звеньев гомеостаза на фоне нарушенной интегративной функции ЦНС. Необходимо отметить, что среди выживших только 15-20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. При этом для пациентов с клиникой ПРБ характерен очень высокий уровень летальности, достигающий 80 % в течение 6 месяцев постреанимационного периода. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 - кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 -дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 - неврологические (являются причиной смерти в отдаленном периоде ПРБ) [5]. В течение клинической картины ПРБ выделяют 5 стадий [2, 6]: I стадия (6-8 часов постреанимационного периода) характеризуется нестабильностью основных функций организма. Характерно снижение в 4-5 раз перфузии тканей, несмотря на стабилизацию артериального давления на безопасном уровне, наличие циркуляторной гипоксии - снижения РУ02 при относительно нормальных показателях Ра0 2 и 8а0 2 с одновременным снижением Са0 2 и Су0 2 за счет анемии; лактоацидоза; повышения уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), отсутствующих в норме; II стадия (10-12 часов постреанимационного периода) характеризуется стабилизацией основных функций организма и улучшением состояния больных, хотя часто временным. Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, имеется дальнейшая тенденция к повышению уровня ПДФ и достоверно возрастает уровень РКФМ, замедляется фибринолитическая активность плазмы - признаки гиперкоагуляции. Это - стадия «метаболических бурь» с явлениями выраженной гиперферментемии; III стадия (конец 1-х - 2-е сутки постреанимационного периода) - характеризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клинических и лабораторных данных. Прежде всего, развивается гипоксемия со снижением Ра0 2 до 60-70 тт Н§, одышка до 30/мин, тахикардия, повышение АД до 150/90-160/90 тт Н§ у лиц молодого и среднего возраста - признаки синдрома острого легочного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС), с возрастающим шунтированием крови. Таким образом, происходит углубление уже имеющегося нарушения газообмена с формированием гипоксии смешанного типа. Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперкоагуляция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолитической активности плазмы крови, ведущие к развитию микротромбозов и блокированию органной микроциркуляции. Превалируют повреждения почек (36,8 %), легких (24,6 %) и печени (1,5 %), однако все эти нарушения еще носят функциональный характер и, следовательно, при проведении адекватной терапии имеют обратимый характер; IV стадия (3-4 сутки постреанимационного периода) - имеет двоякое течение:

183

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

1) либо это период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; 2) либо это период дальнейшего ухудшения состояния больных с нарастанием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в связи с прогрессированием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Характеризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, углублением гипоксии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорганной недостаточности: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, панкреатитов и нарушений функций печени; V стадия (5-7 сутки и более постреанимационного периода) - развивается только при неблагоприятном течении ПРБ: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (массивные пневмонии, нередко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции - развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе развивается новая волна поражения паренхиматозных органов, при этом имеют место уже дегенеративные и деструктивные изменения. Так, в легких развивается фиброз, резко сокращающий дыхательную поверхность, что ведет к необратимости критического состояния. Наиболее распространенным вариантом течения ПРБ является постаноксическая энцефалопатия, которая в той или иной степени развивается у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения. Распространенность постаноксической (постреанимационной) энцефалопатии обусловлена сложностью морфологической структуры головного мозга, выполняемых им функций, а также малой толерантностью к ишемии и гипоксии, которая определяется спецификой метаболизма и функционирования нейронов - сочетания высокого уровня метаболической активности и низкого запаса кислорода, небольшого резерва макроэргических соединений. Причем необходимо подчеркнуть, что мозг в момент остановки кровообращения находится в состоянии аноксии, поскольку содержание кислорода снижается до нуля в течение 1 минуты с момента ее наступления. В то время как запас глюкозы и других энергетических субстратов в мозге истощается на 4-5 минуте с момента остановки кровообращения [7]. Под постаноксической энцефалопатией понимают поражение мозга, способное к прогредиентному развитию после аноксического кратковременного воздействия. Она определяется как совокупность неврологических и психических нарушений, наблюдаемых на всех этапах постаноксического периода. Постаноксическую энцефалопатию рассматривают как своеобразный долговременный памятный след, как внешнее проявление деятельности устойчивых патологических систем мозга, сформировавшихся на фоне реперфузии мозга после продолжительной остановки кровообращения. В формировании патологических систем мозга участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию любой патологической информации достаточно продолжительное время с последующей ее реализацией в виде того или иного синдрома постаноксической энцефалопатии [7]. Возможность долговременного прогрессирования постреанимационных дисфункций с развитием как отсроченных постаноксических энцефалопатий, так и медленного развития (до 9-12 мес. и более) дегенеративных изменений нейронов головного мозга в постреанимационном периоде у собак и крыс, или развития картины, напоминающей ранний церебральный атеросклероз у людей, свидетельствуют о значительной протяженности во времени постреанимационного патологического процесса. Это

184

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

подтверждает тот факт, что постреанимационная патология определяется предшествующей глобальной ишемией лишь частично [3]. Выделяют три типа восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде: 1) восстановление происходит после непродолжительного (3 часа) периода отсутствия сознания и характеризуется быстрой нормализацией адекватной психической деятельности в течение 24 часов после клинической смерти - у большинства (70 %) больных; 2) после выхода из острого патологического состояния у 50 % больных развивается неврозоподобный синдром, кратковременные судороги, нейроциркуляторная дистония, рассеянная мелкоочаговая симптоматика (выпадение); 3) задержанное восстановление функций ЦНС. Нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома различной степени) может продолжаться в течение многих суток и зависит от развития отека головного мозга. Именно у пациентов с 3 типом восстановления функций ЦНС развиваются выраженные неврологические проявления в отдаленном периоде (2-3 мес.). Причем наиболее частым проявлением (в 63,6 %) является неврозоподобный синдром непсихотического характера в виде астении и раздражительной слабости. Из психических нарушений психотического характера наиболее часто встречаются интеллектуально-мнестические расстройства (15,6 %) [7]. Патофизиология постаноксической энцефалопатии В периоде острой аноксии существенное нарушение биоэнергетики клеток головного мозга является пусковым механизмом всех патологических процессов периода аноксии. На фоне постаноксических вторичных нарушений перфузии мозга активация комплекса факторов в остром и подостром периодах приводит к диффузно-очаговым некротическим и апоптозным повреждениям части нейронов мозга, повышение активации компенсаторно-восстановительных процессов - к существенной реорганизации межнейронных взаимоотношений сохранившихся нейронов в отдаленном периоде. Нормальное функционирование нейронов обеспечивается постоянной высокой активностью множества АТФ-аз, сохраняющих ионный гомеостаз, необходимый для функционирования нейронов и формирования их потенциала действия. В связи с чем более 70 % АТФ расходуется на поддержание транспортных трансмембранных систем. Дисфункция этих систем приводит к нарушению ионного гомеостаза и последующему запуску трех основных механизмов аноксического повреждения клеток головного мозга: свободнорадикального, кальцийзависимого и фосфолипазного. Эти механизмы по мере своей реализации в конечном итоге приводят к гибели клеток мозга путем некроза или апоптоза. Так, компенсаторная активация гликолиза ведет к накоплению до токсического уровня лактата и вторичной блокаде многих ферментативных систем за счет увеличения внутриклеточной концентрации Н+, понижения НАДН, НАДФН в ткани мозга. Увеличение концентрации стимулирует процессы превращения АМФ в аденозин - инозин - гипоксантин, который активирует ксантиноксидазу и способствует образованию супероксидных радикалов. В постреанимационном периоде гипергликемия приводит к более длительному неполному восстановлению рН ткани мозга и выраженному невосстановлению АТФ и креатинфосфата. Применение инсулина при гипергликемии позволяет значительно улучшить динамику восстановления рН, креатинфосфата, АТФ.

185

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Нарушения биоэнергетики и ионного гомеостаза нейронов центральной нервной системы в период аноксии приводят к значительным изменениям их нейромедиаторного обмена, что в дальнейшем определяет судьбу нейронов при возобновлении их функционирования. Одним из таких механизмов является токсическое повреждение нейронов избыточным количеством возбуждающих нейромедиаторов. Именно формирование генераторов патологически усиленного возбуждения является ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга и могут лежать в основе отдаленной постаноксической энцефалопатии. Выделяют две группы последовательно включающихся патологических механизмов в результате увеличения внеклеточной концентрации возбуждающих нейромедиаторов. Первая группа механизмов связана с ранним острым набуханием и отеком ткани мозга, они реализуются в момент аноксической деполяризации, являются обратимыми и неселективными, характерны для всех нейронов. Механизмы второй группы включаются в результате повышения концентрации свободных ионов Са2+ в цитозоле нейронов в момент аноксической деполяризации, реализуются в течение длительного периода, являются необратимыми и селективными, приводя к гибели нейронов в течение 1-7 суток после аноксии. Таким образом, на фоне отека головного мозга включаются Са2+ - зависимые патологические механизмы, которые перестраивают режим функционирования нейронов в постаноксическом периоде. У части селективно чувствительных нейронов это завершается их гибелью. Данная селективная чувствительность нейронов объясняется постаноксическим увеличением передачи возбуждающих импульсов через их синапсы, что сопровождается снижением порога возбудимости и гиперактивностью нейронов на фоне их неадекватного биоэнергетического обеспечения [2, 7, 8]. Развитие ССВО, пусковым механизмом которого является ишемия и реперфузия, дополнительно обуславливает повреждающее действие [5] (см. рис. 5.22). Нейрональное повреждение при ПРБ носит многофакторный характер и развивается в момент остановки кровообращения, в течение СЛР, а также в период восстановления самостоятельного кровообращения: 1. Период ишемии-аноксии в момент отсутствия кровообращения в период клинической смерти (по-Яо^). 2. Период гипоперфузии-гипоксии при искусственном поддержании кровообращения в процессе СЛР (1о^-йо^), поскольку максимально возможный уровень сердечного выброса (СВ) достигает только 25 % от исходного. 3. Период реперфузии, состоящий из последовательно развивающихся фаз: по-гейо^, следующей затем фазы гиперемии и последующей глобальной и мультифокальной гипоперфузии. При этом подавляющее большинство процессов нейронального повреждения происходит не в момент остановки кровообращения или СЛР, а при реперфузии [5, 9]. Необходимо еще раз подчеркнуть, что ни одна клетка организма так не зависит от уровня кислорода и глюкозы, как нейрон. Максимальный период времени клинической смерти (т. е. аноксии) в условиях нормотермии, при котором возможно переживание нейронов, составляет не более 5 минут. Поскольку в течение этого промежутка времени происходит полное потребление запасов глюкозы и АТФ головным мозгом, с последующим прекращением функционирования Ыа+-К+АТР-аз мембран клеток. В постреанимационном периоде выделяют следующие стадии нарушения перфузии головного мозга после восстановления самостоятельного кровообращения:

186

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

1) начальное развитие мультифокального отсутствия реперфузии (феномен по-гейош); 2) стадия транзиторной глобальной гиперемии - развивается на 5-40 минутах спонтанного кровообращения. Механизм ее развития связан с вазодилатацией сосудов головного мозга за счет повышения внутриклеточной концентрации и аденозина и снижения внутриклеточного рН и уровня Са2+. Длительность ишемии головного мозга в последующем определяет длительность стадии гиперемии, которая в свою очередь носит гетерогенный характер в различных регионах головного мозга, приводя к снижению перфузии и набуханию астроцитов; 3) стадия пролонгированной глобальной и мультифокальной гипоперфузии - развивается от 2 до 12 часов постреанимационного периода. Скорость церебрального метаболизма глюкозы снижается до 50 % от исходного уровня, однако глобальное потребление кислорода мозгом возвращается к нормальному (или более высокому) уровню, в сравнении с исходным до момента остановки кровообращения. Церебральное венозное Р0 2 может находиться на критически низком уровне (менее 20 шш Н§), что отражает нарушение доставки и потребления кислорода. Причина этого заключается в развитии вазоспазма, отека, сладжирования эритроцитов и чрезмерной продукции эндотелиинов; 4) данная стадия может развиваться по нескольким направлениям: 4.1 - нормализация церебрального кровотока и потребления кислорода тканью мозга, с последующим восстановлением сознания; 4.2 - сохранение персистирующей комы, когда как общий мозговой кровоток, так и потребление кислорода остается на низком уровне; 4.3 - повторное развитие гиперемии головного мозга, ассоциированное со снижением потребления кислорода и развитием гибели нейронов. В целом повышение внутричерепного давления (ВЧД) или снижение системного среднего артериального давления (САД) способно уменьшать церебральное перфузионное давление и таким образом вызывать серьезное повреждение нейронов. Патофизиологическими механизмами, обуславливающими персистирующую гипоперфузию головного мозга, являются: - гипоксия или снижение АД; - снижение деформируемости эритроцитов; - повышение агрегационной активности тромбоцитов; - развитие перикапиллярного клеточного отека; - изменения концентрации Са2+[9]. Прогностическая оценка состояния Коматозное состояние в течение 48 и более часов выступает предиктором плохого неврологического исхода. В случае, если через 72 часа после остановки кровообращения неврологический дефицит составляет < 5 баллов по шкале ком Глазго, в отсутствии двигательной реакции в ответ на болевое раздражение или отсутствии зрачкового рефлекса - это является предиктором развития персистирующего вегетативного состояния у всех больных. Также активно исследуются биохимические маркеры, позволяющие определить степень повреждения головного мозга, по аналогии с кардиоспецифическими ферментами при остром инфаркте миокарда. В основном исследуют уровень двух ферментов: нейрон-специфической энолазы (ТЧ8Е) и астроглиального протеина 8-100.

187

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Так, концентрация в плазме Ы8Е более чем 22 мкг/л (80 % чувствительность и 100 % специфичность), определяемая в течение первой недели после перенесенной остановки кровообращения, ассоциируется с развитием персистирующей комы. Уровень протеина 8-100 более 0,7 мкг/л в первые 24 часа постреанимационного периода ассоциируется с плохим неврологическим исходом [5]. Современные принципы интенсивной терапии Экстрацеребральный гомеостаз. После восстановления спонтанного кровообращения терапия постреанимационного периода должна строиться на следующих принципах [10, 11]: 1. Поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, его уровень становится зависимым от уровня среднего артериального давления (САД). В первые 15-30 минут постреанимационного периода рекомендуется обеспечить гипертензию (САД < 1 5 0 шш Н§) с последующим поддержанием нормотензии (как выраженная гипотензия, так и гипертензия должны быть коррегированы). Согласно экспериментальным исследованиям было показано, что короткий период гипертензии (САД 150-200 шш Н§) в течение 1-5 минут, в сравнении с группой нормотензии, предупреждает после восстановления спонтанного кровообращения феномен «по-гейо^» и коррелирует с улучшением неврологических исходов. Отмечено, что индукция кратковременной гипертензии более эффективно достигается титрованным введением адреналина или норадреналина, нежели мезатоном и дофамином. 2. Поддержание нормального уровня Ра0 2 и РаС0 2 . 3. Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус > 37° С. 4. Поддержание нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л) - персистирующая гипергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, 6,1-8,0 ммоль/л. 5. Уровень гематокрита в пределах 30-35 % - проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в микроциркуляторном русле, как следствие ишемии. 6. Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов. В целом современная стратегия церебральной реанимации представлена на рис. 5.23. Интрацеребральный гомеостаз 1. Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют, с точки зрения доказательной медицины, эффективные и безопасные методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде. Проведенные на нашей кафедре исследования позволили установить целесообразность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан уменьшает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вводить внутривенно, в первые 6 часов постреанимационного периода в дозе 5-7 мл/кг [12]. Также с целью проведения нейропротекторной терапии в постреанимационном периоде применяется препарат Цераксон (цитиколин), который обладает нейровосстановительным эффектом за счет активации биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов головного мозга и в первую очередь фосфатидилхолина, антиоксидантным

188

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия ИНДУЦИРУЕМАЯ УМЕРЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

МЯГКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

МЯГКАЯ ГИПОТЕРМИЯ

НОРМОКАПНИЯ

Рис. 5.23. Стратегия церебральной реанимации

(по а ЕЪтеуег е( а1, 2007)

эффектом - обеспечивая снижение содержания свободных жирных кислот и ингибирования фосфолипаз ишемического каскада, а также нейрокогнитивным эффектом, за счет увеличения синтеза и высвобождения ацетилхолина, как основного нейромедиатора многочисленных когнитивных функций. Цераксон назначают в дозе 500-1000 мг 2 раза р сутки внутривенно с последующим переходом на пероральный путь введения 200 мг 3 раза в сутки в восстановительном периоде. 2. Физические методы. Повторное рождение терапевтической гипотермии связано с открытием в 1987 г. П. Сафаром и соавт. нейропротекторного эффекта мягкой гипотермии, которая является более безопасной, нежели умеренная гипотермия, использование которой лимитировалось рядом побочных эффектов (аритмогенность, коагулопатия, инфекции легких и пр.). Обоснование применения гипотермии обусловлено следующими патофизиологическими сдвигами, происходящими при ишемически-реперфузионном повреждении головного мозга: 1) тяжесть ишемического повреждения у таких больных увеличивается при повышении температуры тела на 0,5° С или более 37°С; 2) скорость образования свободных радикалов и реализация глутаматного каскада прямо пропорциональна уровню температуры в зоне ишемии; 3) гипертермия активирует NМ^А рецепторы, которые увеличивают уровень внутриклеточного Са2+, эффект свободно-радикального повреждения при индуцировании активации арахидоновой кислоты; 4) начальное нейрональное повреждение после ишемии и реперфузии, является триггерным механизмом последующей хронической воспалительной реакции, реализуемой клетками микроглии, которая вызывает прогрессирующую нейродегенерацию. Выделяют следующие механизмы действия терапевтической гипотермии: 1) ингибирование деструктивных энзиматических реакций (на 1,5 % при снижении на ГС; 2) супрессия свободнорадикальных реакций; 3) протекция пластичности липопротеинов цитоплазматических мембран; 4) снижение потребления 02 в регионах головного мозга с низким кровотоком; 5) снижение внутриклеточного лактатацидоза; 6) ингибирование биосинтеза и продукции эксайтотоксичных нейротрансмиттеров; 7) снижение температуры ядра тела на Г С в среднем снижает скорость церебраль-

189

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ного метаболизма на 6-7 %; 8) улучшение доставки 02 в ишемические зоны головного мозга и снижение внутричерепного давления [13, 14, 15]. Выявлено, что снижение температуры ядра тела на 1° С в среднем снижает скорость церебрального метаболизма на 6-7 % [16]. Обеспечивается улучшение доставки 02 в ишемические зоны головного мозга, а также снижение внутричерепного давления. Необходимо отметить, что в здоровом головном мозге применение анестетиков, вызывающих молчание электроэнцефалограммы, снижает скорость церебрального потребления 02 (СМК0 2 ) только на 50 %, за счет блокирования активного метаболизма. В то же время гипотермия уменьшает СМК0 2 практически до нуля путем снижения базального метаболизма головного мозга. В частности СМК0 2 снижается на 7 % на каждый градус в диапазоне температур 38-28° С, ингибируя активный метаболизм, при 28° С - до 50 %, а при 18° С - до 10 % (подавление базального метаболизма). При проведении клинических исследований терапевтической гипотермии, был выявлен ряд побочных эффектов: - повышение вязкости крови (так, снижение температуры на 1° С повышает гематокрит на 2 %); - холодовый диурез (однако без нарушения функции почек); - гипокалиемия; - тромбоцитопения; - пневмония; - дрожь, повышение мышечного тонуса (что приводит к повышению потребления 0 2 тканями); - снижение чувствительности к катехоламинам [13]. В 1997 г. 8. А. Вегпагс! е1а1 применили ТГ у больных с внегоспитальной остановкой кровообращения. ТГ (33° С) была индуцирована у 22 больных в течение 12 ч наружным методом, в сравнении с группой нормотермии, получено достоверное увеличение хорошего неврологического исхода (50 % против 13 %) при отсутствии осложнений. В 2002 г. было проведено рандомизированное клиническое испытание при внегоспитальной остановке кровообращения ТГ у 43 больных (33° С - в течение 12 ч), в сравнении с 34 больными с нормотермией. В результате 49 % (21) в группе ТГ были выписаны из больницы с хорошим неврологическим исходом, в сравнении с 26 % (9) в группе контроля. Было отмечено, что ТГ вызывает гемодинамические эффекты: снижение СВ и повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), при этом число случаев возникновения аритмий было идентично в обеих группах, другие осложнения отмечены не были. В Европейское мультицентровое клиническое испытание (2002) с догоспитальной остановкой кровообращения было включено 273 больных, из них 136 больным индуцирована ТГ (33° С - в течение 24 часов). Через 6 месяцев отмечен хороший неврологический исход у 55 %, в сравнении с 39 % при нормотермии. Число осложнений между группами было одинаковым. Однако было отмечено, что использование наружного охлаждения связано с низкой скоростью индукции ТГ - 0,3-0,9° С/час и определенными техническими трудностями по подключению гипотерма, что приводило к задержке начала ТГ. При этом было показано, что чем раньше начата гипотермия, тем лучше неврологический исход. Последнее и стимулировало использование внутривенного метода индукции ТГ как более быстрой методики с более высокой скоростью охлаждения и более управляемой (рис. 5.24) [13, 14, 16, 17].

190

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

Рис. 5.24. Гипотермы для проведения терапевтической гипотермии: А. Неинвазивной индукции охлажденным воздухом или жидкостью. Б. Эндоваскулярным охлаждением

Согласно современным рекомендациям Европейского Совета по реанимации 2005 года (ЕКС'2005), пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения во внебольничных условиях по механизму фибрилляции желудочков, необходимо обеспечить проведение гипотермии тела до 32-34° С в течение 12-24 часов. Этот же режим гипотермии рекомендован пациентам с другими механизмами остановки, а также в случае внутрибольничных остановок кровообращения [11]. На рис. 5.25 представлен алгоритм интенсивной терапии постреанимационной болезни. 5.7. Смерть мозга Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. , Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. 1. Условия для установления диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. 2. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга 2.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). 2.2. Атония всех мышц.

191

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ТРЕБУЕМЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

САД 70-90 тт Н§ ЦВД 1 0 - 1 5 ш ш Щ Гемоглобин >100 г/л Лактат < 2,0 ммоль/л Температура 32-34° С в течение первых 12-24 часов, затем поддержание нормотермии 36-37 °С

8а0 2 94-99% 8у0 2 65-75% 0 0 2 400-500 мл/мин/м 2 У 0 2 > 9 0 мл/мин/м 2 Исключить зависимость потребления кислорода от его доставки

ЭКГ: в случае острого инфаркта миокарда - экстренное проведение ЧКВ или тромболизиса

Целевые значения не достигнуты *

САД< 7 0 т т Н §

С А Д 70-90 т т

САД > 90 т т Н §

1) Гарантировано выяснить, что ЦВД >15 т т Н«; 2) Снижение постнагрузки:

- Нитропруссид

или - Нитроглицерин

8у0 2 >65%

5у02< 65% или клиренс лактата < 5 %/час Оптимизация 0 0 2 : 1) оптимизация СО2 - оптимизация преднагрузки; - оптимизация сократимости; - применение ВАБК или АИК; 2) оптимизация Ра02

У02 <90 мл/мин/м^ или телиренс лактата < 5 %/час

8у02 < 65 % или клиренс лактата < 5 % в час и У02 >120 мл/мин/м} Снижение У 0 2 : 1) гипотермия; 2) седация и миорелаксация

Рис. 5.25. Алгоритм интенсивной терапии постреанимационной болезни (по V. ЕЬтеуег е( а1, 2007)

192

Часть 5. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Постреанимационная энцефалопатия

2.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. 2.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись. Глазные яблоки неподвижны. 2.5. Отсутствие корнеальных рефлексов. 2.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 с, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. 2.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (I + 20° С, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 с появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма и отклонения главных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии околовестибулярных рефлексов. 2.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубкн в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. 2.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того как получены результаты по пп. 2.1.-2.8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (Ра0 2 и РаС0 2 ) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии - РЮ2 1.0 (т. е. 100 % кислород), оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха); в) после выполнения пп. «а» и «б» аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 8-10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100 % кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут пока РаС0 2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаС02 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный

193

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. 3. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга 3.1. Определение отсутствия мозгового кровообращения. Проводится транскранеальная доплерсонография трижды интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время процедуры должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при транскранеальной доплерсонографии определяется отсутствие или инверсия диастолического мозгового кровотока или низкий с единичными пиками систолический мозговой кровоток, это свидетельствует о смерти мозга. 3.2. Определение отсутствия потребления кислорода тканью мозга. Проводится определение Ра0 2 и Р]0 2 (в яремной вене) трижды с интервалом 30 мин. 3.3 Отсутствие артериовенозной разницы парциального давления кислорода свидетельствует о смерти мозга. 4. Продолжительность наблюдения При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 2.1-2.9; при вторичном поражении - наблюдение должно продолжаться не менее 12 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 2.1-2.8. При этом следует учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ. При отсутствии функций больших полушарий и ствола головного мозга и прекращении мозгового кровообращения по данным транскраниальной доплерсонографии (п. 3.1) или прекращении потребления кислорода тканью мозга на основании отсутствия артериовенозной разницы парциального давления кислорода (пп. 3.2-3.3) смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения. 5. Установление диагноза смерти мозга и документация 5.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматолога (анестезиолога) с опытом работы в отделении реанимации и интенсивной терапии не менее 5 лет. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является «Протокол установления смерти мозга», а также «Акт констатации смерти человека на основании смерти мозга», где должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. После установления смерти мозга и оформления «Протокола» реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены. Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанавливающих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной. В СОВРЕМЕННОМ ПОНИМАНИИ СМЕРТЬ МОЗГА РАССМАТРИВАЕТСЯ КАК ЮРИДИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА.

ЧАСТЬ 6 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ 6.1. Исторический очерк Первую искру в изучении процессов фибрилляции сердца и электрической дефибрилляции зажгли экспериментальные работы датского ветеринара Р. С. АЫ1§аагс1, который в 1775 г. опубликовал первую в мире работу по этой проблеме. Для того чтобы оценить его вклад в развитие электрической дефибрилляции, необходимо ознакомиться с его трудами на эту тему, которые были переведены с латыни по истечению 200 лет с момента их опубликования. В своих экспериментах он использовал куриц и петухов только потому, что имевшиеся в его распоряжении 10 лейденских ламп не могли обеспечить достаточного разряда, чтобы вызвать остановку кровообращения у более крупных животных. В своей работе он писал об этих экспериментах (цит. по В. СЬатЪеНат, 2004): «Я брал курицу и сбивал ее с ног первым разрядом, приложенным к голове ... она лежала без чувств, совершенно мертвая и никакие другие стимулы были не в состоянии пробудить ее ... Затем я приложил электрический ток в направлении грудь-спина ... курица поднялась и, выйдя на улицу, тихо прогуливалась на своих ногах ... после эксперимента, который повторялся довольно часто, курица была совершенно оглушена, ходила с некоторыми трудностями и не ела в течение суток, но позже она выглядела очень хорошо и даже снесла яйцо» [1]. С какой целью Р. С. АЫ1§аагс1 проводил эти эксперименты и была ли курица действительно мертва - на эти вопросы отвечают следующие выдержки из его работы: «...все свидетельства о людях, в которых ударила молния и которые были подвергнуты вскрытию с целью установления причины смерти, указывали на то, что в их телах нет никаких изменений, которые бы могли вызвать смерть... ...для проведения второго эксперимента я брал различных куриц и петухов. И после действия на них одним электроразрядом я оставлял лежать их безжизненные тела ...но и на следующее утро я находил их совершенно мертвыми и очень холодными, и сколько бы раз я не пытался их оживить с помощью электрической машины, все бкло безуспешно». Достоин внимания тот факт, что АЫ1§аагс1 отметил, что разряд, приложенный к голове, может убить курицу, в то время как разряд, пропущенный через грудную клетку, способен оживить животное. Но, к сожалению, эти работу, надолго опередившие свое время, не были замечены современниками. В 1849 г. Ьис1ш1§ и НоЯа ввели термин «фибрилляция желудочков». И только в 1899 г. Л. Ргеуов! и Р. ВаЯеШ, работавшие в Женевском университете, изучая действие сильного переменного тока на организм собак, вызывавшего остановку кровообращения, открыли, что нанесением электрического разряда можно также остановить фибриллирующие сокращения сердца, вызванные предварительным действием на сердце менее сильного тока. Использованное напряжение переменного тока, которым

195

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

авторы прекращали фибрилляцию желудочков у собак, достигало 2400-4800 В, а длительность воздействия составляла 1-2 секунды. Электроды располагались в ротовой полости и прямой кишке. Именно этим и объяснялась низкая эффективность проводимой авторами дефибрилляции. Только в 1930 году О. К. Ноокег получил более положительные результаты благодаря удачному расположению электродов на поверхности грудной клетки, поэтому данный метод расположения электродов в американской литературе получил название метода Гуккера. Однако из-за ошибочного представления о механизме дефибрилляции предполагалось, что он заключается в снижении возбудимости сердца, и, исходя из этой точки зрения, считалось, что более продолжительное воздействие сильным током является более надежным для прекращения фибрилляции желудочков, чем кратковременным током. Именно с этим была связана крайне низкая эффективность дефибрилляции, поскольку чрезмерная продолжительность действия сильного тока на сердце и ЦНС затрудняла восстановление сердечной деятельности из-за серьезного повреждения миокарда. Только позднее классическими работами С. I. (1936) был дан мощный толчок в исследовании фибрилляции желудочков и феномена электрической дефибрилляции. В экспериментальных условиях С. 5. наносил электрические разряды для устранения фибрилляции желудочков, вызванной электротравмой. Именно поэтому такой способ лечения получил название контршока. С. 5. М§§ег8 также показал в экспериментах на открытом сердце у собак, что проведение нескольких последовательных разрядов дефибрилляции является более эффективным, чем проведение однократного разряда. Данная методика «серийной дефибрилляции» переменным током 1-1,5 А, в комбинации с прямым массажем сердца, была рекомендована автором для использования в хирургической клинике, в случае возможного проведения торакотомии. Еще в 1900 годуРгеуо§1; и Р. ВайеШ была показана возможность устранения фибрилляции желудочков не только переменным током, но и импульсными разрядами конденсатора. Однако дальнейший прогресс метода был связан с именем одного из родоначальников электрической дефибрилляции, всемирно известного советского ученого Наума Лазаревича Гурвича (1905-1981). Н. Л. Гурвич после окончания мединститута некоторое время работал практическим врачом, а после окончания аспирантуры в 1937 г. поступил на работу в Институт физиологии Наркомпроса, где его научным руководителем стала директор института Л. С. Штерн (1878-1961), которая сыграла главную роль в выборе научного направления исследований. Дело в том, что Л. С. Штерн была выпускницей Женевского университета, и она многие годы работала под руководством профессора Ргеуо81. Поэтому в руководимом ею институте она организовала группу исследователей, изучающих механизмы аритмий, возникающих при воздействии электрического тока, в состав которой вошел Наум Лазаревич Гурвич Н. Л. Гурвич. В 1939 г. он совместно с С. Юньевым

196

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

опубликовал, ставшую сейчас классической, работу - «О восстановлении нормальной деятельности фибриллирующего сердца теплокровных посредством конденсаторного разряда», в которой было обосновано использование постоянного тока в виде одиночного конденсаторного разряда для купирования фибрилляции желудочков. Необходимо отметить, что переменный или постоянный электрический ток, достигая определенной величины, оказывает повреждающее действие на любую живую ткань, в т. ч. на миокард. Однако повреждающее действие переменного тока, как показали авторы, выражено значительно сильнее, чем постоянного. Дефибрилляция переменным током на обнаженном сердце часто приводила к ожогам миокарда, а при трансторакальной дефибрилляции - к очаговым поражениям миокарда, причем после прекращения фибрилляции желудочков таким током сердечная деятельность восстанавливается не сразу. Н. Л. Гурвичем было доказано, что применение переменного тока для купирования фибрилляции желудочков продолжительностью хотя бы в 0,1 с, является нецелесообразным, поскольку эффект дефибрилляции может быть достигнут более кратковременным и, соответственно, менее вредным для сердца одиночным импульсом разрядного тока. В последующем этот принцип Н. Л. Гурвичем был реализован в одном из первых дефибрилляторов ИД-1-ВЭИ (импульсный дефибриллятор I Всесоюзного электротехнического института), который начал промышленно выпускаться с 1952 г. в Советском Союзе и широко использовался в клинической практике (рис. 6.1). И только намного позже за рубежом начали производить дефибрилляторы, использующие постоянный ток в виде одиночного конденсаторного разряда. Интересно, что первая прямая дефибрилляция на обнаженном сердце в операционной у человека была проведена в 1947 г. К. Веек, который применил специально разработанные электроды для проведения прямой дефибрилляции на сердце. Он использовал пере-

Рис. 6.1. Созданный Н. Л. Гурвичем один из первых дефибрилляторов ИД-1 ВЭИ (1952 г.)

197

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

менный ток с напряжением в 2110 В и силу тока в 1,5 А у 14-летнего мальчика, у которого развилась остановка кровообращения при проведении торакальной операции. Первые дефибрилляторы служили для подключения непосредственно к напряжению осветительной цепи, и дефибрилляция проводилась путем нажатия на педальный выключатель. Причем продолжительность воздействия определялась по усмотрению хирурга, нажимающего на педаль. Только позже в конструкцию был включен изолирующий трансформатор, для безопасности от возможного заземления при прикосновении к электродам, и с помощью которого можно было установить разную продолжительность воздействия (0,1-0,5 с). Дефибриллятор, который был использован К. Веек для первой дефибрилляции, имел на выходе напряжение осветительной сети 110 В и был рассчитан на получение токов в 1,5 А, чего было недостаточно для дефибрилляции сердца при однократном воздействии. Поэтому К. Веек предложил «серийные» разряды, при этом точно не была определена длительность каждого разряда. Электроды имели вид ложек, которые накладывались на обе стороны сердца. При этом они были так устроены, что могли быть приведены в движение с помощью специального мотора для проведения прямого массажа сердца. Первая наружная (трансторакальная) дефибрилляция у человека была осуществлена Р. М. 2о11 е1 а1. в 1956 г., также с использованием переменного тока 710 В и силой тока 15 А в течение 0,15 секунды. После перехода в 1947 г. в Лабораторию экспериментальной физиологии по оживлению организма АМН СССР, руководимой В. А. Неговским, Н. Л. Гурвич продолжил свои исследования и обосновал теорию дефибриллирующего воздействия электрического тока. Он показал, что представление о тормозящем влиянии электрического тока на сердце при дефибрилляции, высказанное еще в 1899 г. Л. Ргеуоз! и Р. ВайеШ, вызвано результатом побочного действия тока на сердце вследствие чрезмерно сильных и продолжительных воздействий. В случае правильно выбранных параметров электрического тока возникает не торможение, а возбуждение сердечной мышцы, что подтверждается восстановлением правильного ритма при эффективном разряде дефибриллятора без какого-либо периода остановки сердца. В 1957 г. Н. Л. Гурвич обобщил результаты своих исследований в одной из первых в мире монографий по фибрилляции желудочков и электрической дефибрилляции сердца (рис. 6.2). В 1959 г. А. А. Вишневский, Б. М. Цукерман и С. А. Смеловский впервые применили электрическую дефибрилляцию для купирования мерцательной аритмии, а в 1961 г. А1ехапс1ег и соавт. для лечения желудочковой тахикардии. После открытия «уязвимого периода Т», в случае попадания электроразряда в эту фазу сердечного цикла, получившего название периода супернормального возбуждения, возникла проблема возможной трансформации жизнеугрожающей аритмии при проведении дефибрилляции в фибрилляцию желудочков, т. е. развития клинической смерти у исходно стабильных пациентов. В этой связи В. Ьошп и соавт. в 1962 г. предложили метод электроимпульсной терапии синхронизированным разрядом, получивший название «кардиоверсия». Исторически первым в конструкциях дефибрилляторов был использован монополярный импульс, однако дефибрилляция разрядами с высокой энергией, возникающей при применении данного импульса, вызывает повреждение миокарда и развитие

198

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

М Е Д Г И 3 • 1 957

Рис. 6.2. Обложка одной из первых в мире монографий по дефибрилляции, написанная Н. Л. Гурвичем (1957 г.)

постреанимационной миокардиальной дисфункции. В 1967 г. Н. Л. Гурвичем был открыт биполярный импульс. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию (90-190 Дж), более эффективна и в значительно меньшей степени вызывает повреждение и постдефибрилляционную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монополярного импульса. Техническая реализация первого в мире биполярного дефибриллятора была осуществлена конструктором И. В. Вениным во Львовском институте радиоэлектронной медицинской аппаратуры (РЭМА) - основном производителе дефибрилляторов в Советском Союзе. Начиная с 1971 г., стали промышленно выпускаться отечественные дефибрилляторы, генерирующие биполярный квазисинусоидальный импульс. Позднее, в 1985 г. в СССР был разработан переносной дефибриллятор-монитор ДКИ-Н-04, генерирующий более эффективный биполярный трапецеидальный импульс. И только намного позже, с 2000 г. после проведения целого ряда мультицентровых клинических испытаний, согласно международным рекомендациям Европейского Совета по реанимации (ЕКС) и Американской кардиологической ассоциации (АНА) за рубежом начали выпускаться биполярные дефибрилляторы, которые в настоящее время полностью вытеснили дефибрилляторы, генерирующие монополярный импульс. В 1967 г. РапЪгЫ^е и Оеёёев в Белфасте (Сев. Ирландия) впервые применили дефибриллятор, имеющий питание от аккумуляторных батарей при выездах кардиологических бригад скорой медицинской помощи, и показали более высокий уровень выживаемости при остановках кровообращения на догоспитальном этапе. А в 1969 г. в Портланде (Орегон, США) впервые было внедрено обучение парамедиков скорой медицинской помощи работе с дефибрилляторами без участия врача. В 1960-х гг. М. Мтэувку инициировал исследования по разработке имплантируемых дефибрилляторов, открыв эру сейчас широко внедряемых имплантируемых дефибрилляторов - кардиоверетеров.

199

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

В 1974-1980 гг. А. 01аск, Я. Ки11тап и 8. \Уе1Ъогп разработали несколько прототипов автоматических наружных дефибрилляторов (АЕО), которые были апробированы в Портланде (Орегон, США) для применения во внутрибольничных условиях. Первые клинические испытания АЕО на догоспитальном этапе были успешно проведены в 1980 г. в Бристоле (Великобритания). В настоящее время АЕО широко внедряются во всем мире как в общественных местах с большим скоплением людей (супермаркеты, казино, аэропорты и пр.), так и в больницах, являясь реальным фактором повышения выживаемости пациентов с остановкой кровообращения. 6.2. Механизмы развития фибрилляции желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) сердца является основным механизмом внезапной смерти. В США ежегодно регистрируется около 400 ООО случаев внезапной смерти, что составляет от 35,7 до 128,3 (в среднем 62) случая на 100 000 человек [2]. Еще в начале 50-х годов минувшего столетия, при проведении патоморфологических исследований было отмечено отсутствие морфологических обоснований летального исхода у значительной части умерших. По образному выражению С. 8. Веек, «сердца этих больных слишком хорошие, чтобы умереть, и необходимо было дать им возможность для возобновления их работы». Этот принцип, в последующем перефразированный Р. 8аГаг - «сердце и мозг слишком хорошие, чтобы умирать», лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации. Нужно отметить, что спонтанное прекращение ФЖ происходит только у мелких видов животных - крыс, морских свинок. У крупных теплокровных животных (собак и пр.), а также у человека ФЖ самостоятельно необратима и без реанимационных мероприятий неизбежно ведет к гибели. Единственным эффективным методом купирования ФЖ является электрическая дефибрилляция. Несмотря на то, что существует мнение, что внезапная смерть - это наиболее легкая форма смерти для больного, однако душевное потрясение для семьи и друзей, когда умирает ими любимый человек, - ужасно. При этом проблема внезапной смерти представляется неразрешенной потому, что потенциальная жертва неразличима среди других. Поскольку у 40 % лиц, имевших внегоспитальную внезапную смерть, последняя была первым клиническим проявлением заболевания, а среди больных с уже имевшимися заболеваниями сердца, только у половины был в прошлом диагностирован инфаркт миокарда. Эти данные отражают большую трудность в выявлении факторов риска, обуславливающих предрасположенность к внезапной смерти. В этой связи чрезвычайно важной представляется проблема возникновения ФЖ.

Рис. 6.3. Механизм ге-еп1ту

200

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

ФЖ представляет собой хаотические сокращения кардиомиоцитов, возникающие по механизму ге-епЪгу, как следствие появления единичных или множественных очагов гетеротопной автоматии. Нужно отметить, что механизм ге-еп&у или обратного входа волны возбуждения заключается в одностороннем блоке проведения в одном из участков контура проводящих путей и замедленном распространении волны возбуждения в другом участке контура с последующим ее движением по замкнутой кривой с повторным многократным прохождением через одни и те же структуры (см. рис. 6.3). Эти условия создаются при случайном попадании экстрасистолы в т. н. уязвимый период Т сердечного цикла соответствующий восходящему колену и вершине зубца Т. Именно данный механизм является субстратом внезапной смерти. Таким образом, в принципе, у каждого человека в любой момент времени возможно развитие летальной аритмии, ведущей к внезапной смерти. Причем в большей степени удивляет не то, что иногда развивается необратимая электрическая нестабильность сердца, а то, что его упорядоченная деятельность поддерживается на протяжении длительного времени, несмотря на воздействие множественных привходящих факторов. Такие разнообразные клинические факторы, как гипоксемия, ацидоз или электролитные нарушения, передозировка лекарственных препаратов, нарушения вегетативной нервной системы и вирусные миокардиты, рассматриваются в качестве факторов риска внезапной смерти, особенно у лиц, имеющих органические заболевания сердца. Также было показано, что развитие фебрильной лихорадки у пациентов с синдромом Бругада обуславливает высокую предрасположенность к развитию желудочковых аритмий и их переходу в ФЖ. По данным литературы выделяют 2 основных вида фибрилляции: вызванная и спонтанная. Вызванная (или ятрогенная) ФЖ чаще всего возникает вследствие различного рода терапевтических (например во время проведения кардиоверсии предсердных тахиаритмий) и кардиохирургических лечебных и диагностических манипуляций. Спонтанную фибрилляцию традиционно разделяют на первичную и вторичную. Существует 2 различных клинических определения первичной ФЖ. Ряд авторов называют первичной фибрилляцию, которая развивается у больных без острого инфаркта миокарда (например на фоне нестабильной стенокардии или синдрома удлиненного интервала (^Т); другая ФЖ, которая встречается у больных без клинических признаков застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока. Соответственно, вторичная фибрилляция - на фоне острой или хронической застойной сердечной недостаточности. Вторичная ФЖ нередко развивается у крайне тяжелых больных некардиологического профиля. Диагностика ФЖ и ее стадий основана на методе ЭКГ. К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть роль пускового фактора, относят спаренные и частые политопные желудочковые экстрасистолы, особенно пробежки желудочковой тахикардии (ЖТ). К особым префибрилляторным формам ЖТ относят полиморфные и двунаправленные ЖТ [3, 4]. Стадии ФЖ I стадия характеризуется относительно правильным ритмом основных фибриллярных осцилляций (амплитуда 0,7-1,2 мВ, крупноволновая ФЖ), образующих характерные фигуры «веретен». Частота осцилляции 350-500 и более в мин. Длительность I стадии 20-40 с.

201

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

II стадия определяется постепенным исчезновением «веретен» и уменьшением амплитуды и частоты основного ритма осцилляции. Длительность II стадии 20-40 секунд. III стадия характеризуется дальнейшим снижением амплитуды и частоты осцилляции, напоминающих нередко частый идиовентрикулярный (желудочковый) ритм с меняющейся амплитудой фибриллярных осцилляций (амплитуда 0,3- < 0,7 мВ, средневолновая ФЖ). Частота осцилляции больше 250-300 в мин. Длительность стадии 2-3 мин. IV стадия характеризуется значительным снижением амплитуды осцилляции (< 0,3 мВ, мелковолновая ФЖ) и исчезновением упорядоченных колебаний. Продолжительность 2-5 мин. Частота основных фибриллярных осцилляций может уменьшаться до < 200 в мин. V стадия характеризуется полной аритмичностью осцилляции и очень маленькой амплитудой (0,1 < 0,3 мВ). Лишь изредка появляются 2-3 синусоподобные осцилляции. V стадия постепенно переходит в электрическую асистолию (данная стадийность ФЖ представлена в процессе её спонтанного развития) [3, 4]. 6.3. Фибрилляция желудочков с позиций нелинейной динамики и теории хаоса Живой организм представляет собой иерархию достаточно автономных подсистем, в которой исходящие от верхнего уровня сигналы управления не имеют характера жестких команд, подчиняющих себе активность всех индивидуальных элементов более низких уровней. Напротив, от высших уровней иерархии поступают сигналы, которые предопределяют переходы подсистем от одного режима функционирования к другим. Такая иерархическая структура биологических систем, представляющая собой ансамбль связанных подсистем более простого строения, позволяет избежать неустойчивостей и нежелательной динамики, которые неизбежно возникают в сложных системах с жестким централизованным управлением. Наиболее очевидной особенностью биологических систем является их способность к самоорганизации - спонтанному образованию и развитию упорядоченных структур. Эффект самоорганизации обеспечивается наличием потока энергии, поступающего в систему от внешнего источника и рассевающего. Причем самоорганизация тесно связана с зарождением турбулентности. Так, при макроскопическом течении жидкости к каждому ее элементу поступает энергия от крупномасштабных мод, которые превращаются затем в теплоту за счет действия вязких сил. Чем выше средняя скорость течения жидкости, тем интенсивнее поток энергии, проходящий через каждый ее элемент, течение переходит от ламинарного потока к турбулентному и таким образом характеризуется хаотическими пульсациями поля скорости, давления, температуры и пр. Где же лежит граница между регулярной, но сложно организованной структурой и хаосом? Именно этот вопрос непосредственно относится к рассматриваемой проблеме возникновения фибрилляции желудочков. На рис. 6.4 показано, что ФЖ в своем развитии проходит ряд этапов: от синусового ритма к желудочковой тахикардии и последующей деградации в ФЖ. На рис. 6.5А по аналогии, на примере возникновения турбулентности (хаоса) табачного дыма показано, как происходит деградация упорядоченного синусового ритма в хаотические осцилляции при ФЖ. Каким же образом происходит переход упорядоченного ритма в ФЖ?

202

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

Сердечная мышца относится к т. н. возбудимым системам. При подаче импульса в такую систему от места его приложения начинает распространяться возмущение - волна возбуждения: поступивший импульс передается от элемента к элементу. После возбуждения каждый элемент не способен сразу же возбудиться вновь - развивается рефрактерный период. Период рефрактерности, с одной стороны, обеспечивает наличие упорядоченного пространственного распространения волны возбуждения, а с другой стороны, при частой подаче импульсов (или при большом периоде рефрактерности) часть из них окажется блокированной. Сердечная ткань представляет собой типичную комплексную нелинейную систему, которая состоит из очень большого числа связанных между собой переменных (кардиомиоцитов), точное количество которых постоянно незначительно изменяется. При этом взаимодействие между переменными (кардиомиоцитами) постоянно изменяется и зависит от других переменных и поэтому сдвиг в некоторых переменных изменяет соотношение между другими переменными (в отличие от линейных систем, в которых значение ответа может быть выражено как сумма взаимонезависимых переменных). Причем выходящие свойства системы нельзя понять при изучении отдельных частей системы - этот принцип является фундаментальным в понимании механизмов функционирования сердца. По образному выражению Т. Люиса (1984): «Как бы тщательно вы не препарировали отдельную пчелу, вы никогда не поймете, как пчелы делают мед» [5]. Миокард представляет собой совокупность отдельных возбудимых элементов, локально взаимодействующих друг с другом, при этом каждый такой элемент может находиться в одном из трех состояний - покоя, возбуждения и рефрактерности. Из состояния покоя элемент может перейти в возбужденное состояние, в котором будет находиться определенное время. Затем он переходит в состояние рефрактерности и только потом вновь в состояние покоя. Таким образом, переход в возбужденное состояние оказывается возможным лишь из состояния покоя. Предположим, что имеется однородная возбудимая среда, в которой все элементы обладают идентичными свойствами. Тогда частота возбуждения всех таких элементов будет одинаковой. Если некоторую область такой среды начать периодически возмущать, то в этой области возникнет источник концентрически расходящихся волн возбуждения.

203

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Рис. 6.5. Фибрилляция желудочков с позиции теории хаоса рассматривается как возникающая электрофизиологическая неоднородность

Такой источник называют ведущим центром, или пейсмекером. Если в возбудимой среде есть два или несколько пейсмекеров, то пейсмекер меньшей частоты генерации с течением времени подавляется пейсмекером большей частоты. Иными словами, имеет место конкуренция между пейсмекерами. В идеальном случае через определенное время во всей среде останется только один пейсмекер. Кроме пейсмекеров, в возбудимых средах возможно появление иных источников возбуждения - спиральных волн, которые представляют собой «вращающиеся» спирали (рис. 6.5В, 6.5С). Все спиральные волны имеют одинаковую частоту. Поэтому они всегда сосуществуют между собой, но гасят ведущий центр, являющийся более медленным автоволновым источником. Кроме того, спиральные волны представляют собой главный тип эле-

204

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

ментарных самоподдерживающихся структур в однородных возбудимых средах, они чрезвычайно устойчивы. Появление нескольких источников возбуждения в сердечной мышце в настоящее время связывается с развитием жизнеугрожающих аритмий. При большом числе аномальных источников наступает фибрилляция. Допустим, что в некоторой среде имеются только основной и дополнительные ведущие центры. Даже такая простая ситуация в зависимости от частоты поступления импульсов и времени рефрактерности может привести к очень сложному поведению среды. В частности, может возникать хаотическая динамика. Причиной некоторых нарушений нормальной работы сердца может служить взаимодействие и конкуренция между нормальным («естественным») ведущим центром и аномальным (то есть дополнительным) центром, который по тем или иным причинам может возникать в сердечной ткани. Нормальный ведущий центр называется синусным центром (узлом), а аномальный - смещенным. Нормальный центр находится в правом предсердии, а смещенный - в желудочке. Эти два центра участвуют в работе сердца, и их взаимодействие приводит к нарушению ритмичных сокращений [5]. Наиболее опасное нарушение сердечного ритма - фибрилляция желудочков обусловлено появлением, вследствие различных причин, множества небольших волн в сердечной ткани. Например, могут возникать спиральные волны, вращающиеся в противоположных направлениях. На рис. 6.5 показано формирование по механизму ге-еп*гу спиральной волны возбуждения в миокарде с последующим образованием множественных путей ге-еп*гу с образованием дочерних спиральных волн возбуждения (О, Е). На рис. 6.6 показана активация фронта волны при развитии фибрилляции в правом желудочке собак, а на рис. 6.7 - компьютерное моделирование этого процесса, показывающее образование множественных путей ге-еШгу с формированием дочерних спиральных волн.

Рис. 6.6. Активация фронта волны при развитии фибрилляции в правом желудочке собак

205

Рис. 6.7. Формирование по механизму ге-епйу спиральной волны возбуждения в миокарде с последующим образованием множественных путей ге-епНу с формированием дочерних спиральных волн

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Таким образом, фибрилляция желудочков с позиции теории хаоса рассматривается как возникающая электрофизиологическая неоднородность. Современные методы выведения сердца из состояния фибрилляции являются очень жесткими. Развитие нелинейной динамики и синергетики позволило понять, что такое силовое воздействие вовсе не обязательно. Часто вполне достаточно слабых электрических воздействий непосредственно на сердечную мышцу. Именно если в среде имеются спиральные волны с противоположными направлениями вращения, то, подбирая фазу и частоту внешнего воздействия, можно добиться движения центров двух волн навстречу друг другу и их погашения. Именно эти фундаментальные положения должны воплотиться в будущем в разработке новых моделей дефибрилляторов [5, 13, 14, 15]. 6.4. Электрическая дефибрилляция сердца - важнейшее звено в комплексе сердечно-легочной реанимации Увеличить выживаемость больных, перенесших остановку кровообращения на догоспитальном этапе, можно, если удаётся быстро: вызвать скорую помощь, начать сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР), провести дефибрилляцию, а затем обеспечить квалифицированную терапию. Эти 4 звена были включены в концепцию «цепочки выживания» («сЬат оГ 8игу1уа1»), сформулированную в начале 90-х годов прошлого столетия экспертами Американской Кардиологической Ассоциации (АНА) [2]. Первые 3 звена «цепочки выживания» являются этапами современной «базовой» СЛР. Замедление проведения любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. Первым звеном «цепочки выживания» является необходимость быстрого прибытия к больному обученных людей, имеющих необходимое оборудование (прежде всего дефибриллятор). На этом этапе большое значение имеет уровень образованности населения и наличие эффективной системы служб экстренной медицинской помощи. Принципиально важная роль второго звена: ранняя СЛР. Быстрое начало реанимации (пока отсутствует дефибриллятор) замедляет трансформацию ФЖ в асистолию, увеличивает шанс успешной дефибрилляции и выживаемости. Кроме того, быстрое начало массажа сердца и вентиляции лёгких уменьшает в постреанимационном периоде дисфункцию сердца и мозга. Установлено, что при раннем начале СЛР насосную функцию фибриллирующего сердца можно поддерживать на 10 мин дольше и, таким образом, продлить жизнь пострадавшего до прибытия обученных специалистов. Самым важным (ключевым) звеном «цепочки выживания» является ранняя дефибрилляция. Концепция ранней дефибрилляции (идеально в первые 2-Л мин ФЖ) была сформулирована экспертами АНА. Основные принципы, на которых базируется концепция ранней дефибрилляции: 1) самой частой причиной засвидетельствованной остановки кровообращения является ФЖ; 2) единственный эффективный метод ее устранения - электрическая дефибрилляция; 3) через несколько минут ФЖ может трансформироваться в асистолию; 4) уже в первые минуты остановки кровообращения вероятность успешной реанимации быстро снижается. Первоначально во внебольничных условиях дефибрилляцию в Западной Европе и США проводили только медицинские работники или парамедики, которые использовали обычные дефибрилляторы-мониторы с ручным управлением. С 1979 г. в США стали применять автоматические наружные дефибрилляторы (АЕО), которые

206

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

достаточно точно анализируют сердечный ритм и, если необходимо, дают совет или сами наносят электрический разряд. С внедрением АЕО в практику догоспитальной реанимации стало возможным использовать данные аппараты не только медицинскими работниками, но и людьми, не имеющими специального медицинского образования и не прошедшими длительных курсов обучения СЛР. Широкое использование АЕО вне больницы минимально обученными людьми без медицинского образования легло в основу концепции «общедоступной дефибрилляции» («риЬНс ассезв с!ейЪп11а1юп»). На основании данной концепции были разработаны программы использования АЕО в США и Европе. В Европе программа широкого использования АЕО на догоспитальном этапе внедрена в Великобритании, Нидерландах, Скандинавии, Германии и Бельгии. Многочисленные экспериментальные и клинические данные подтверждают, что ранняя дефибрилляция может и должна быть стандартной процедурой в медицинской практике. Обнадеживающие результаты были получены при обеспечении дефибрилляторами полицейских машин, гражданских самолётов и бригад спасателей-добровольцев, работающих в местах скопления людей (предприятия торговли, места отдыха и т. д.). Концепция «домашнего доктора». Актуальность данной концепции связана с тем, что около 70 % от всех случаев внезапной смерти наступает дома. Впервые использование АЕО в домашних условиях было предпринято в 1984 г. в США. Наряду с этим широкое использование АЕО в больницах, поликлиниках и других медицинских учреждениях позволит увеличивать выживаемость больных с внутришспитальной внезапной смертью. Современный АЕО (рис. 6.8,6.9) - это компьютеризированный, надёжный и простой в управлении малогабаритный аппарат, помогающий спасателю (как с медицинским, так и без медицинского образования) оценивать ритм, проводить дефибрилляцию и СЛР. Одна из главных функций АЕО - анализ ритма сердца. Анализ ритма осуществляется

Рис. 6.8. Автоматический наружный дефибриллятор фирмы Ъо!1

Р и с . 6.9. П р о в е д е н и е автоматической наружной дефибрилляции п о л и ц е й с к и м

207

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

с помощью специальной программы (алгоритма) распознавания ФЖ и других аритмий. После электрокардиографической регистрации ритма алгоритм АЕЭ выбирает одну из двух возможных ситуаций: наносить или не наносить электрический разряд. Если дефибриллятор полностью автоматический, он самостоятельно наносит или не наносит разряд; полуавтоматический - даёт только совет в виде голосового сообщения и/или выводит информацию на экран монитора. АЕО может также известить о возможном артефакте, возникшем на электрокардиограмме. Полностью автоматический дефибриллятор применяется в специальных условиях (например, в отделениях неотложной кардиологии, когда аппарат находится у постели больного с высоким риском развития ФЖ при желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса. В некоторых моделях АЕВ имеется ручной режим управления аппаратом [6, 7]. 6.5. Теории механизма электрической дефибрилляции сердца В целом в настоящее время можно выделить три теории, объясняющие механизм действия электрической дефибрилляции. Согласно теории тотального угасания, предложенной С. (1940), предполагалось, что для достижения эффекта дефибрилляции необходимо обеспечить тотальную деполяризацию всей массы миокарда для подавления возбуждения. В последующем с появлением концепции «критической массы» миокарда было показано, что нет ни реальной возможности, ни необходимости обеспечивать деполяризацию всех кардиомиоцитов миокарда, для чего необходимо использовать импульс неопределенно большой силы. Напротив, если приложенный электрический импульс способен деполяризовать большую часть ткани сердца - т. е. критическую массу миокарда, то этого достаточно для блокирования кругового распространения волны возбуждения и восстановления электрофизиологической однородности миокарда. Не так давно Р. 8. СЬап и соавт. (1986) предложили теорию «верхнего порога уязвимости», согласно которой электрический импульс может перевозбудить ту часть миокарда, которая находится в рефрактерном периоде до верхнего порога уязвимости и т. о. существующее круговое распространение возбуждения может быть устранено, поскольку фронт волны возбуждения отступит раньше, чем распространится в ткань миокарда [8, 9]. 6.6. Проблема поиска оптимальной формы дефибриллирующего импульса Эффективность дефибрилляции зависит от целого ряда факторов. Прежде всего, от формы дефибриллирующего импульса. Существуют монополярный и три формы биполярного импульса: квазисинусоидальная, открытая Н. Л. Гурвичем, трапецеидальная и прямоугольная. В последнее время проводятся экспериментальные исследования триполярной формы дефибриллирующего импульса (рис. 6.10). Результаты исследований показали, что биполярная дефибрилляция, использующая меньшую энергию (150-200 Дж), более эффективна и в значительно меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монополярного импульса. Механизм действия биполярного импульса отражен на рис. 6.11. При прохождении положительной полуволны импульса происходит гиперполяризация левой стороны мембраны и деполяризация правой, а при прохождении отрицательной полуволны импульса происходит деполяризация ле-

208

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

вой стороны и гиперполяризация правой, таким образом обеспечивая деполяризацию обеих сторон мембраны кардиомиоцита, в чем и состоит эффект дефибрилляции. Напротив монополярный импульс обеспечивает деполяризацию только одной стороны поверхности мембраны кардиомиоцита, в то время как другая сторона будет гиперполяризованной и, таким образом, вероятность одновременной и полной деполяризации кардиомиоцитов будет значительно снижена.

^ 250 V

Г° 1л100 200 }ои1«5 ас $0 ОКт»

Монополярный импульс

Биполярный импульс

Триполярный импульс

Рис. 6.10. Формы дефибриллирующих импульсов

40 20Ш МопорНаяс 2<ХМ ВфЬаяс <

I б

-20 X

ТХте (шз)

Рис. 6.11. Поляризация мембраны кардиомиоцита при действии биполярного импульса: а) при действии положительной полуволны; б) при действии отрицательной полуволны; в) форма биполярного импульса

Уровень силы тока при биполярном импульсе меньше, чем при монополярном, что обеспечивает снижение постдефибрилляционной дисфункции миокарда (рис. 6.12). Рядом исследователей считается наиболее эффективной прямоугольная форма биполярного импульса (рис. 6.13). Успех дефибрилляции больше зависит от средней силы тока, нежели от сообщенной энергии. Для того чтобы обеспечить эффективную дефибрилляцию, мышце сердца необходимо сообщить достаточную силу тока.

209

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация ПИКОВАЯ СИЛА ТОКА = СРЕДНЯЯ СИЛА ТОКА

ч 1

СРЕДНЯЯ СИЛА ТОКА

и» А

Рис. 6.12. Уровень силы тока (А) при монофазной и бифазной форме дефибриллирующего импульса, при одинаковой энергии (200 Дж) и сопротивлении (75 Ом)

А. Биполярный трапецеидальный импульс. Б. Биполярный прямоугольный импульс

Оба импульса имеют одинаковую среднюю силу тока, но разную пиковую силу тока: средняя сила тока - ассоциируется с успешной эффективной дефибрилляцией; пиковая сила тока - ассоциируется с постдефибрилляционной дисфункцией миокарда. Можно увеличить сообщаемую пациенту энергию путем повышения длительности дефибрилляционного импульса (время), в то время как сила тока остается неизменной или даже снижается. Путем увеличения длительности импульса можно создать иллюзию большей мощности разряда, в то время как терапевтический эффект дефибрилляции снижается [3,4, 10, 11].

210

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

При ФЖ/ЖТ без пульса рекомендуется как можно раннее проведение дефибрилляции (Класс I), т. к. с ее задержкой вероятность успешной дефибрилляции уменьшается на 10 % каждую минуту. Уровень выживаемости пациентов, которым была проведена дефибрилляция, в первые 3 минуты с момента остановки кровообращения, составляет 74 % [12]. В современном алгоритме дефибрилляции Европейского Совета по реанимации 2005 г. (ЕКС'2005) рекомендуется проведение 1 начального разряда, взамен стратегии трех последовательных разрядов ранних рекомендаций ЕЯС'2000. В случае невосстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэффективности цикл повторяют [2, 6]. Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ЕКС'2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда. Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы миокарда, приводящей к восстановлению синусового ритма естественным водителем ритма (т. к. клетки пейсмекера синусового узла являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно). Уровень энергии первого разряда является компромиссом между его эффективностью и повреждающим воздействием на миокард. Только 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % - через остальные структуры грудной клетки. Было показано, что проведение дефибрилляции у пациентов с пролонгированной нелеченной ФЖ почти в 60 % конвертирует ритм в ЭАБП/асистолию. Вторичная постконверсионная ЭАБП/асистолия в сравнении с первичной имеет более неблагоприятный прогноз и низкий уровень выживаемости (0-2 %). Кроме того, дефибрилляция разрядами с высокой энергией вызывает повреждение миокарда и развитие постреанимационной миокардиальной дисфункции. В случае, если до момента проведения электрической дефибрилляции при ФЖ/ЖТ без пульса прошло более 4-5 минут, в функциональном состоянии кардиомицитов происходят нарушения вследствие снижения содержания в миокарде АТР, гиперпродукции лактата и внеклеточной аккумуляции что ведет к снижению сократительной функции миокарда. Поэтому проведение дефибрилляции в этом случае может неблагоприятно влиять на миокард и резко снижать эффективность проводимой дефибрилляции, поскольку дополнительное нанесение разряда дефибрилляции пациенту, находящемуся в состоянии гипоксии, может вызвать дополнительное электроповреждение структур миокарда. В этой связи, согласно последним рекомендациям, в случае пролонгирования ФЖ/ЖТ без пульса > 4-5 мин, необходимо начальное проведение компрессии грудной клетки в течение 2 мин с последующим проведением электрической дефибрилляции. Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов. Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие: 1. Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для проведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента

211

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазнош и 400 Дж для монофазного разрядов). Согласно последним данным успех дефибрилляции импульсом биполярной синусоидальной формы <115 Дж составляет 92 % [3,4]. Следовательно, только 8 % больных требовалась энергия 150-200 Дж. В то же время суммарная эффективность импульса монополярной формы в зависимости от вида ФЖ составляет при энергии разряда 200 Дж 60-90 % или в среднем около 70 % [12]. В связи с этим многим больным приходится наносить высокоэнергетические разряды монополярной формы (300-360 Дж). Следует отметить, что это преимущественно пациенты с вторичной ФЖ, которая развивается на фоне сердечной недостаточности и нередко характеризуется рецидивирующим течением. Как показали исследования I. СазсЬо и соавт. (1979) и Я. КегЪег и соавт. (1998), у больных с выраженной сердечной патологией выделяемая энергия повторных разрядов более 240 Дж (3,5 Дж/кг) приводит не к увеличению, а наоборот к снижению эффективности дефибрилляции. 2. Вторым важным фактором, влияющим на эффективность дефибрилляции, является правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только 4 % трансторакального тока проходит через сердце, а 96 % - через остальные структуры грудной клетки, поэтому очень важным является адекватное их расположение (рис. 6.14).

Рис. 6.14. Техника проведения электрической дефибрилляции с помощью грудных электродов: A. Неправильно наложенные электроды: слишком близко друг к другу, ток не полностью проходит через сердце. Б. Правильно расположенные электроды: большее расстояние между электродами - большая часть тока проходит через сердце. B. Один электрод располагают ниже правой ключицы по парастернальной линии, второй - на верхушку сердца (ниже левого соска), по среднеподмышечной линии

212

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

При передне-переднем расположении один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии (рис. 6.15А). При передне-заднем расположении один электрод устанавливается медиальнее левого соска, второй под левой лопаткой (рис. 6.15Б). Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны находиться от него на расстоянии около 6-10 см. 3. Третьим фактором, влияющим на эффективность дефибрилляции, является сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. Явление трансторакального импеданса (сопротивления) имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий тока между набираемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. Если при реанимации имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10 % (т. е., 30-40 Дж). Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем составляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального сопротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, т. к. трансторакальное сопротивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикладываемое на электроды, равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет. Однако 84 % снижения трансторакального сопротивления приходится на обеспечение хорошего контакта границы между кожей и электродами за счет применения токопроводящих растворов. Необходимо подчеркнуть, что использование «сухих» электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальные само-

Рис. 6.15. Расположение электродов при проведении дефибрилляции: А. Передне-передний вариант. Б. Передне-задний - один электрод устанавливается медиальнее левого соска, второй - под левой лопаткой

213

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

клеящиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода можно просто смочить любым токопроводящим раствором (водой). Нами было проведено изучение величины трансторакального сопротивления при наложении электродов дефибриллятора на сухую кожу и с использованием различных токопроводящих растворов (рис. 6.16). В результате было получено, что наиболее оптимальным является гипертонический раствор 10 % концентрации. Среднее значение ТТС в зависимости от вида раствора

вид раствора

Рис. 6.16. Среднее значение трансторакального сопротивления в зависимости от вида использованного токопроводящего раствора Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт электродов с кожей пациента и повышает импеданс, снижая т. о. эффективность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. Поэтому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно. В случае же проведения плановой кардиоверсии это условие должно быть выполнено обязательно. 4. Оптимальный диаметр электродов 11-12 см. В настоящее время во многих странах используются так называемые мягкие «наклеиваемые» электроды. Последние имеют целый ряд преимуществ по сравнению с общепринятыми жесткими электродами: обеспечивают хороший контакт кожа-электрод, освобождают руки реаниматора, уменьшая тем самым так называемые «интервалы выключенных рук», и позволяют непрерывно мониторировать ЭКГ [2, 3,4, 6, 16, 17]. Таким образом, обязательное выполнение в клинической практике прежде всего трех основных условий: правильного расположения электродов, силы приложения электродов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных гипертоническим раствором, являются важными условиями, обеспечивающими эффективность проводимой электрической дефибрилляции.

214

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кожных покровов больного (и/или его кровати). Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции: а) неправильное расположение электродов (в частности, у женщин - на левой груди, необходимо - непосредственно под ней); б) плохой контакт кожа-электрод; в) использование электродов маленького диаметра (8 см). Предупреждение повторного возникновения ФЖ является одной из первоочередных задач после восстановления эффективной сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возможности дифференцированной. Количество разрядов для устранения рефрактерной (особенно быстро рецидивирующей) ФЖ не ограничено, если реанимационные мероприятия начаты своевременно и остается надежда на восстановление сердечной деятельности. До последнего времени лидокаин считали препаратом первого выбора для профилактики и лечения ФЖ. Однако в настоящее время проспективные исследования не выявили однозначных данных о его достаточной эффективности именно для этих целей. Получены данные, свидетельствующие о том, что у больных с устойчивой ФЖ лидокаин, вводимый во время реанимации, увеличивал на догоспитальном этапе процент спонтанного восстановления кровообращения и госпитализации, но не приводил к увеличению процента выписки больных из госпиталя. Ряд других крупных исследований свидетельствует о часто встречающихся побочных эффектах и даже увеличении летальности при остром ИМ от асистолии. В настоящее время нет достаточных оснований считать лидокаин полезным дополнением к электрической дефибрилляции. Вместе с тем получены данные о том, что альтернативой лидокаину является амиодарон (кордарон), который рекомендуют вводить при ранней дефибрилляции (1-2 мин ФЖ), если неэффективны первые три разряда, в дозе 300 мг в/в струйно однократно после первой дозы адреналина (больший успех оживления по сравнению с лидокаином); кордарон рекомендуется вводить при рецидивирующей ФЖ с периодами гемодинамически эффективного ритма (введение амиодарона, если это необходимо, можно повторить в дозе 150 мг) у больных с тяжёлой дисфункцией миокарда левого желудочка амиодарон, по сравнению с другими антиаритмиками предпочтительней; он в этих случаях или более эффективен, или менее аритмогенен. У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ часто сопровождается ее быстрым рецидивированием или развитием выраженной брадикардии и асистолии, а также электромеханической диссоциации. Наряду с этим отмечаются случаи рефрактерной (персистирующей) ФЖ, которая не устраняется повторными разрядами дефибриллятора (более 3-4 разрядов при условии правильной методики дефибрилляции). К основным патогенетическим факторам, приводящим к развитию рефрактерной или быстро рецидивирующей ФЖ, относят: метаболический ацидоз; респираторный алкалоз; необоснованное или избыточное введение бикарбоната натрия, сопровождающееся нередко парадоксальным увеличением внутриклеточного гиперкарбического ацидоза); гипокалиемия и гипомагниемия (часто встречается у больных с сердечной недостаточностью и/или мерцательной аритмией, а также у больных алкоголизмом); чрезмерная экзо- и эндогенная симпатическая или, наоборот, парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая, соответственно, к развитию префибрилляторных тахи- или брадикардии. Наиболее часто встречаются состояния, связанные

215

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

с чрезмерной симпатической стимуляцией (например передозировка симпатомиметиков или кокаина; последний, стимулируя симпатическую нервную систему, может приводить к некрозу субэндокардиальных участков миокарда и острому тромбозу коронарных артерий. Следует отметить, что после разрядов (особенно максимальных значений) нередко на экране монитора в течение нескольких секунд регистрируется «изоэлектрическая» линия. Обычно это следствие быстро преходящего «оглушения» высоковольтным разрядом электрической активности сердца. В данной ситуации «изоэлектрическую» линию не следует расценивать как асистолию, т. к. вслед за ней появляется координированный ритм или продолжается ФЖ. В то же время, если на мониторе после дефибрилляции появилась «прямая» линия продолжительностью больше 5 с (визуально это больше ширины экрана монитора дефибриллятора), необходимо в течение 2 мин провести СЛР и затем оценить ритм и пульс. Если продолжает сохраняться асистолия или регистрируется какой-либо другой ритм без пульса (но не ФЖ/ЖТ), следует ввести новую дозу адреналина и еще в течение 2 мин провести СЛР, затем повторно оценить ритм и пульс. Дальнейшая тактика реанимации будет зависеть от вида электромеханической активности сердца: устойчивая (персистирующая) асистолия, ее трансформация в ФЖ/ЖТ, развитие ЭМД или гемодинамически эффективного ритма. Основной критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных - ранняя дефибрилляция, т. е. в течение первых минут ФЖ, при условии, что массаж сердца и искусственное дыхание начаты не позднее 1-2 мин от момента остановки кровообращения. При отсутствии выраженной гипоксии миокарда и/или его тяжелых повреждений одна лишь дефибрилляция, проведенная в течение 1-2 мин от начала ФЖ, способна привести к восстановлению эффективной работы сердца. В связи с этим оправдана методика «слепой» дефибрилляции. Идеальный вариант дефибриллировать сердце не позднее к 90-120 с, т. к. даже несмотря на хорошо проводимую СЛР, с этого периода начинает прогрессивно нарастать внутримиокардиальный ацидоз и снижаться успех оживления [7]. Современные дефибрилляторы с интегрированной функцией «компенсации» влияния импеданса позволяют нанести на область сердца разряд, близкий установленному пользователем. Приборы с данной технологией определяют межэлектродное сопротивление непосредственно, перед или в момент нанесения импульса и затем, в зависимости от значений импеданса, устанавливают необходимую величину напряжения, для того чтобы реальная энергия разряда оказалась близкой к установленной на шкале дефибриллятора. Таким дефибриллятором в настоящее время является выпускаемый отечественной промышленностью современный биполярный дефибриллятор, генерирующий наиболее эффективный трапецеидальный импульс - «ДКИ-Н-15 Бифазик» (НПП Метекол, г. Нежин) (рис. 6.17). Уникальной особенностью его конструкции является возможность определения трансторакального сопротивления грудной клетки - основного лимитирующего фактора при дефибрилляции. Определив уровень сопротивления грудной клетки (в омах), который при наложении электродов высвечивается на мониторе аппарата, реаниматор выставляет уровень электрического воздействия, измеряемый силой тока (в амперах), при этом на мониторе автоматически рассчитывается также уровень энергии в джоулях.

216

Часть 6. Современные принципы электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии

Рис. 6.17. Отечественный биполярный дефибриллятор «ДКИ-Н-15 Бифазик» (НПП Метекол, г. Нежин)

Сила электрического воздействия первого разряда дефибрилляции в зависимости от определенной у каждого конкретного пациента величины сопротивления грудной клетки составляет: 1. При сопротивлении менее 40 Ом - амплитуда тока от 20 до 35 А. 2. От 40 до 70 Ом - амплитуда тока от 16 до 28 А. 3. При сопротивлении более 70 Ом - амплитуда тока от 8 до 20 А. Второй и последующие разряды дефибрилляции наносятся силой тока, увеличенной регулятором дефибриллятора на одну позицию от предыдущей. 6.7. Техника проведения электрической кардиоверсии Показания. Лечение желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий. Подготовка. 1. Запишите ЭКГ в 12 отведениях и определите вид аритмии. При тахисистолической форме мерцательной аритмии у пациентов с патологией митрального клапана или сердечной недостаточностью успешная кардиоверсия маловероятна. Этим, больным лучше назначить лечение, направленное на контроль частоты сокращений желудочков. При тахиаритмиях, связанных с передозировкой дигоксина, следует проводить выжидательную тактику (узловая или предсердная тахикардия) или начать введение лидокаина (желудочковая тахикардия). 2. Голод. Отказ от приема пищи и жидкости в течение по меньшей мере 4 часов до процедуры. 3. Антикоагулянтная терапия. Проведение антикоагулянтной терапии необязательно при трепетании или мерцании предсердий длительностью менее двух дней и при отсутствии органических заболеваний сердца. Однако лучше назначить 300 мг аспирина внутрь 1 раз в день и ввести низкомолекулярный гепарин до процедуры и продолжить его применение в течение 24 часов после кардиоверсии.

217

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

При длительности трепетания или мерцания предсердий более двух дней убедитесь, что терапия непрямыми антикоагулянтами проводится по меньшей мере, в течение 3 недель. 4. Содержание калия в плазме. Убедитесь, что содержание калия в плазме > 3,5 ммоль/л. 5. Содержание дигоксина в плазме. Убедитесь, что отсутствуют признаки, указывающие на передозировку дигоксина (тошнота, нарушение цветового зрения, брадисистолическая форма мерцательной аритмии, частые желудочковые экстрасистолы), а при высокой дозе принимаемого дигоксина (> 0,25 мг/сут.) функция почек нормальная. 6. Функция щитовидной железы. У пациентов с мерцанием предсердий убедитесь в нормальной функции щитовидной железы: успешная кардиоверсия при мерцании предсердий вследствие тиреотоксикоза (иногда протекает скрыто) маловероятна. 7. Подозрение на синдром брадикардии. Подумайте о необходимости установки электрода для временной электрокардиостимуляции, т. к. кардиоверсия в этой ситуации может осложниться асистолией или выраженной брадикардией. 8. Установите периферический венозный катетер и проверьте, чтобы все лекарственные препараты и необходимое оборудование для реанимационных мероприятий находились наготове. 9. В случае густого волосяного покрова на поверхности грудной клетки его необходимо сбрить, поскольку он существенно повышает импеданс и снижает эффективность дефибриллирующего разряда. 10. Кратковременный наркоз предпочтительнее, чем седация бензодиазепинами. 11. Подключите электроды для записи ЭКГ к монитору дефибриллятора. Выберите такое отведение, в котором на мониторе дефибриллятора зубцы Я будут значительно выше зубцов Т, и проверьте, чтобы отметка синхронизации приходилась на комплекс (ЗЯ8, а не на зубец Т. Выполнение кардиоверсии 1. Поместите пластины, смазанные гелем, на грудину и на область верхушки сердца. Гель на пластинах необходимо обновлять через каждые 3 разряда. Кроме того, пластины следует плотно прижимать к грудной клетке для предотвращения образования электрической дуги и снижения электрического сопротивления тканей грудной клетки. 2. Выбор энергии для начального разряда кардиоверсии согласно рекомендациям ЕЯС'2005: 2.1. Если нельзя исключить передозировку дигоксина, в качестве начального разряда используйте энергию 25 Дж и подумайте о необходимости предварительного введения лидокаина. 2.2. Мерцательная аритмия - 200 Дж для монополярного дефибриллятора и 120150 Дж для биполярного. 2.3. Трепетание предсердий - 100 Дж. 2.4. Другие наджелудочковые аритмии (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) - 100 Дж для монополярного дефибриллятора и 70-120 Дж для биполярного. 2.5. Желудочковая тахикардия с пульсом - 200 Дж для монополярного дефибриллятора и 120-150 Дж для биполярного. 3. Обеспечьте безопасное проведение кардиоверсии [18].

ЧАСТЬ 7 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ 7.1. Механизмы повреждения и восстановления нейронов При всем многообразии патологических состояний, сопровождающихся церебральной недостаточностью, в повреждении нервных клеток принимают участие два универсальных механизма - окислительный стресс и эксайтотоксичность, которые могут индуцировать развитие некроза или апоптоза нейронов [1]. Кроме этих двух основных механизмов существенными факторами повреждения нейронов являются гиперреактивность NМ^А-рецепторов, патологические эффекты N0, нарушения внутриклеточного кальциевого гомеостаза, нарушение нейротрансмиттерной функции, угнетение активности митохондриальных ферментов, снижение уровня тормозных аминокислот, уменьшение активности нейротрофического фактора (рис. 7.1) [2]. Согласно современным представлениям о развитии различных заболеваний, сопровождающихся неврологическим и когнитивным дефицитом, таких как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, а также результатам исследований на современных моделях этих состояний, в развитии неврологических и когнитивных нарушений играют роль снижение уровня дофамина и его метаболитов, а также ряда других веществ, обладающих нейромедиаторными свойствами. Нарушение внутр и клеточ ного кальциевого

Оксидантный стресс

Угнетение активности м итохондр иальных

Патологические эффекты N0

Эксайтотоксичность глутамата, ги п ер реакти вн ость ЫМ О А-ре цепто ров

Нарушение не й ротранс м иттерно й функции

Снижение активности не йротроф и ческо го фактора

уровня тормозных аминокислот

Р и с . 7.1. Факторы повреждения нейронов

219

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Доказана роль иммунотоксинов, вызывающих избирательное поражение нейронов, обладающих чувствительностью к нейротопину - нейронов симпатических ганглиев, некоторых первичных сенсорных нейронов и нейронов переднего мозга [3]. Среди других веществ, повреждающих различные нейроны, описаны сапонины ОХ7 и антиОрН [4]. Первый из этих сапонинов способен повреждать нейроны любого типа. АнтиОЪН-сапонин вызывает нарушение функционирования допаминовой Р-гидроксилазы - фермента, превращающего допамин в норадреналин. Следствием этого является повреждение норадреналиновых рецепторов, находящихся в симпатических ганглиях и центральной нервной системе. В обобщенном виде причины повреждения нейронов при различных патологических состояниях, основные механизмы нейронального повреждения и их последствия могут быть представлены следующей схемой (рис. 7.2). ПРИЧИНЫ Черепно- Позвоночномозговая ; спинальная травма травма

Окклюзия 1 Разрыв ' мозговых мозговых сосудов сосудов

Объемный процесс в полости черепа

Локальная ишемия из-за окклюзии, сдавления или разрыва мозговых сосудов

I Нарушение пассажа ликвора

Травматическое повреждение нейронов

Аноксическое повреждение нейронов

Некроз нейронов

Неврологический дефицит

Системная гипоксия и/или недостаточность кровообращения

Апоптоз ] нейронов

Когнитивный дефицит

ПОСЛЕДСТВИЯ Рис. 7.2. Основные причины и последствия нейронального повреждения Как следует из представленной схемы, основным патогенетическим механизмом нейронального повреждения является локальная ишемия. В свете современных представлений ишемический каскад повреждения головного мозга заключается в следующих последовательно развивающихся изменениях: 1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная эксайтотоксичность; 3) внутриклеточное повышение кальция; 4) активация Са-зависимых ферментов; 5) повышение синтеза активных форм кислорода; 6) экспрессия генов раннего реагирования;

220

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

7) локальная воспалительная реакция; 8) апоптоз [5, 6]; 9) формирование нейронального дефицита. Академик Г. Н. Крыжановский сформулировал концепцию формирования патологических систем в центральной нервной системе, согласно которой в результате повреждения ЦНС происходит выпадение функций по механизму нейронного торможения (очаговая ишемия) и/или перерыва структурных связей (сотрясение головного мозга), масштаб которых соответствует объему повреждения. Высокая пластичность нервной системы позволяет компенсировать органную дисфункцию ЦНС за счет активизации резервных нейронных сетей и перераспределения функций по генетически определенному алгоритму. При этом активируются и нейроны, продуцирующие усиленный, неконтролируемый поток импульсов как результат недостаточности тормозных механизмов. Генерируя патологическое возбуждение, они формируют очаг в нервной системе, определяемый как патологическая детерминанта, которая устанавливает систему связей со структурами ЦНС. Таким образом, создается патологическая система, которая определяет появление нейропатологических синдромов, имеющих в основе нейрохимические и молекулярные процессы. При действии веществ, непосредственно нарушающих тормозные механизмы (нейротропные яды, фармсредства), патологическая система является первичной. Формирование вторичной патологической системы происходит из-за избыточного накопления возбуждающих нейромедиаторов (глутамат) в результате экстрацеребрального эндотоксикоза (сепсис) или диффузного повреждения головного мозга (черепно-мозговая травма) [7]. Блокируют формирование патологической системы на этапе образования патологической детерминанты саногенетические антипатологические системы, представляющие собой физиологические элементы в системе формирования патологических систем, действующие по принципу «антисистемы», то есть осуществляющие антагонистическую регуляцию, направленную на предотвращение развития и подавление активности действующих патологических систем. К саногенетическим антипатологическим системам следует отнести хорошо известные и доступные клинической идентификации симптомокомплексы, наиболее ярким из которых является коматозное состояние как наивысшая точка развития охранительного торможения в ответ на появление патологической детерминанты в виде очага гиперактивных нейронов. Другой пример - повышение артериального давления и открытие коллатералей в ответ на острую окклюзию церебральной артерии. С одной стороны - понятный конкретный вариант защиты от ишемии, с другой - действие саногенетической антипатологической системы, направленное на предотвращение формирования патологической системы ишемического инсульта (рис. 7.3) [7]. Морфологическое и функциональное восстановление нейронов зависит от структурной и функциональной пластичности нейрональной сети [8]. Повреждение нейронов различной этиологии вызывает активацию репаративных процессов, в которых активное участие принимают клетки микроглии. Регенеративные процессы в поврежденной нервной ткани начинаются уже с 9-х суток после острой ишемии. К 4-й неделе практически исчезают ангиографические и радиологические признаки отека мозга. В раннем восстановительном периоде регионарный мозговой кровоток стабилизируется на индивидуальном для данного больного уровне без значимых временных колебаний. В обеспечении восстановления адекватного кровоснабжения большая роль принадлежит коллатеральному кровообращению.

221

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Структурное повреждение

Патологические детерминанты

Отек популяции клеток Масс-эффект

Распространение отека на интактные клетки

тг

Увеличение объема головного мозга

Появление градиента ВЧД со смещением стволовых структур

Диффузный отек и вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие Рис. 7.3. Этапы реализации системы церебральной защиты (цит. по А. А.Белкину и соавт., 2006) Репаративные процессы обеспечиваются «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, что обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Несмотря на значительные электронно-микроскопические изменения и гибель части органелл, клетки могут поддерживать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструкцией органелл усиливается внутриклеточная регенерация [9]. Процесс репарации нервных клеток продолжается в течение 1 года после начала заболевания, затем его интенсивность убывает, но возможность компенсации сохраняется и в более поздние сроки. Процесс компенсации обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров. Утраченная функция восполняется целой функциональной системой с наличием многосторонних анатомических связей с взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Проблема восстановления связана с теорией динамической локализации функций и их системной организацией, что позволило считать реорганизацию функций основным механизмом их восстановления. Это нашло подтверждение в фактах конвергенции на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодальную информацию [9]. В основе современных представлений о пластичности центральной нервной системы лежат принцип полисенсорной функции нейрона (или нейронального пула) и иерархичность структур центральной нервной системы. Важно также учитывать воз-

222

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

можность воздействия на «патологическую» систему через активизацию так называемых антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическими воздействиями [10]. Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют об особой значимости первых месяцев заболевания для формирования резидуального неврологического дефекта, степени его функциональной компенсации и адаптации больного к нему, что явилось предпосылкой выделения в течение ишемического инсульта раннего восстановительного периода, имеющего определенные патогенетические особенности нарушений метаболизма и гемодинамики мозга, а также протекания процессов репарации нервной ткани, рассматриваемых с позиции современных представлений о пластичности ЦНС [9]. Изучение саногенетических и патогенетических механизмов, действующих в нервной ткани при ее поражении вследствие различных повреждающих факторов, позволило выявить ряд феноменов, которые могут быть положены в основу новых направлений терапии. Согласно данным исследования китайских ученых, предварительная гипоксия вызывает торможение апоптоза нейронов [11], что связано, очевидно, с активацией защитных механизмов, направленных на предотвращение программированной гибели нейронов при кратковременном нарушении доставки кислорода. На сегодняшний день нет информации о возможном клиническом применении данного обстоятельства для предотвращения потери нейронов при различных патологических состояниях. Еще один интересный феномен обнаружен учеными в конце XX века. Л. В. Полежаев и Э. Н. Карнаухова еще в 1962-1963 гг. осуществили пересадку кусочка мозга от одной крысы к другой, используя для трансплантации растертую бесклеточную нервную ткань. Опыт оказался удачным - ткань мозга у животных восстановилась. Важную роль в процессе восстановления нейронов, по мнению академика Л. В. Полежаева, играет тот факт, что при трансплантации из разрушенной нервной ткани и хозяина и трансплантата выделяются продукты распада нервной ткани, которые каким-то образом омолаживают нервную ткань хозяина. В результате мозг практически полностью восстанавливается [12]. 7.2. Неврологические и когнитивные расстройства после перенесенных критических состояний, сопровождающихся церебральной недостаточностью Адекватное и полноценное восстановление больных, перенесших церебральную недостаточность, в той или иной степени сопровождающую различные критические состояния, имеет важное медико-социальное значение, поскольку во многом определяет качество жизни пациентов после выписки из стационара. В зависимости от тяжести и локализации нейронального повреждения в остром перподе критического состояния его последствия могут сохраняться в отдаленном периоде в виде неврологического и/или когнитивного дефицита. Неврологические нарушения в отдаленном периоде могут выражаться в виде снижения сенсорного восприятия, нарушения силы и координированности движений вплоть до их полного отсутствия. Другим видом неврологических нарушений в отдаленном периоде являются гиперкинезы, спастические парезы, гиперактивность различных рефлексов вплоть до эпилептиформных припадков. Неврологические нарушения являются отражением довольно грубых поврежде-

223

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ний нервной системы, при которых нарушается деятельность различных центров, в том числе и центров, отвечающих за высшие мозговые функции, такие как восприятие и воспроизведение речи, умение читать и писать и многие другие. При негрубых повреждениях нервной системы неврологические нарушения могут отсутствовать, но нарушения мыслительных функций в той или иной степени могут проявляться. Такие нарушения принято называть когнитивными. Под когнитивными расстройствами принято понимать нарушения функционирования наиболее сложной познавательной деятельности головного мозга, отвечающей за процессы взаимодействия человека с окружающим миром. Когнитивные нарушения в отдаленном периоде после эпизода острой церебральной агрессии или хронической сосудисто-церебральной недостаточности проявляются в виде нарушений памяти, гнозиса, праксиса и интеллекта [13]. Память - это способность головного мозга усваивать, сохранять и воспроизводить необходимую для текущей деятельности информацию. Функция памяти связана с деятельностью всего головного мозга в целом, но особенное значение для процесса запоминания текущих событий имеют структуры гиппокампового круга. Выраженные нарушения памяти на события жизни принято обозначать термином «амнезия». Гнозисом называется функция восприятия информации, её обработки и синтеза элементарных сенсорных ощущений в целостные образы. Первичные нарушения гнозиса (агнозии) развиваются при патологии задних отделов коры головного мозга, а именно височной, теменной и затылочных долей. Речь - это способность обмениваться информацией с помощью высказываний. Нарушения речи (афазии) чаще всего развиваются при патологии лобных или височно-теменных отделов головного мозга. При этом поражение височно-теменных отделов приводит к разного рода расстройствам понимания речи, а при патологии лобных долей первично нарушается способность выражать свои мысли с помощью речевых высказываний. Праксис - это способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки. Нарушения праксиса (апраксии) чаще всего развиваются при патологии лобных или теменных долей головного мозга. При этом патология лобных долей приводит к нарушению способности построения двигательной программы, а патология теменных долей - к неправильному использованию своего тела в процессе двигательного акта при сохранной программе движений. Под интеллектом понимают способность сопоставлять информацию, находить общее и различия, выносить суждения и умозаключения. Интеллектуальные способности обеспечиваются интегрированной деятельностью головного мозга в целом. В зависимости от степени выраженности выделяют следующие виды когнитивных нарушений: • легкие когнитивные расстройства; • умеренные когнитивные расстройства; • тяжелые когнитивные расстройства: - деменция; - тяжелая афазия (как моносимптом); - делирий. Легкие когнитивные расстройства - это незначительные нарушения отдельных когнитивных функций, как правило, не вызывающие социальной и профессиональ-

224

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

ной дезадаптации. Это самые первые симптомы, которые часто человек сам отмечает субъективно. Причинами легких когнитивных расстройств могут быть те же процессы, что и более тяжелых - цереброваскулярные нарушения, нейродегенеративные изменения в нервной ткани и др. Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не ограничивающих повседневную активность, т. е. не вызывающих деменции. УКН является клинически очерченным синдромом. При нём когнитивные расстройства вызывают беспокойства самого пациента и обращают на себя внимание окружающих [14]. При умеренных когнитивных расстройствах пациент может быть адаптирован к сложной профессиональной форме деятельности, но овладение новыми навыками, даже простыми, затруднительно. Деменция - это стойкое нарушение когнитивных функций в результате органического повреждения мозга, при котором страдают сразу несколько когнитивных функций и которое приводит к социальной, профессиональной и бытовой дезадаптации. Выделяют следующие степени тяжести деменции: • легкая - трудовая и социальная активность нарушены, но сохраняется возможность жить самостоятельно при адекватной личной гигиене и относительной сохранности к суждениям; • умеренная - при относительно сохранной способности больного жить самостоятельно необходима некоторая степень присмотра; • тяжелая - больные требуют постоянного наблюдения, нарушены многие виды бытовой активности, теряется способность поддерживать личную гигиену. Диагноз деменции правомерен при наличии нарушений памяти и одного или нескольких других когнитивных расстройств, которые выражены настолько, что непосредственно влияют на повседневную жизнь. Условиями диагностики деменции является также ясное сознание пациента и наличие установленного органического заболевания головного мозга, которое является причиной когнитивных нарушений [15]. 7.3. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии 7.3.1. Виды и принципы церебральноориентированной терапии Современный арсенал фармакологических препаратов, которые могут быть применены с целью церебральной протекции, ресусцитации и реконвалесценции, достаточно широк, однако на сегодняшний день нет ни одного препарата, эффективность ноотропного действия которого при конкретных патологических состояниях была бы подтверждена с позиций доказательной медицины. Тем не менее, во всем мире интенсивно проводятся разработки и клинические исследования новых препаратов. Клиническое применение некоторых из церебральноориентированных препаратов насчитывают не одну сотню тысяч пациентов за десятилетия их использования. Примером такого препарата может быть пирацетам, чей нейропротекторный эффект до сих пор не доказан, но и не опровергнут. Именно исходя из этих позиций, приводимое ниже описание клинической эффективности ноотропных препаратов заслуживает внимания.

225

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

7.3.2. Церебральноориентированная медикаментозная терапия Интенсивная терапия, проводимая при патологии нервной системы, по точке приложения основного клинического эффекта может быть разделена на следующие виды: • общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия; • неспецифическая церебральноориентированная терапия; • специфическая церебральноориентированная терапия. Общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия включает мероприятия, направленные на обеспечение оптимальных условий функционирования головного мозга за счет улучшения оксигенации и кровотока во всех тканях, своевременного удаления из крови токсинов и продуктов метаболизма, а также доставки к мозгу достаточного количества питательных веществ. С этой целью проводится фармакологическая коррекция системного кровообращения, улучшение реологических свойств крови, контроль уровня глюкозы, адекватное потребностям энергетическое обеспечение организма. Неспецифическая церебральноориентированная терапия включает мероприятия, направленные на восстановление нарушенного мозгового гомеостаза и защиту клеток ЦНС от гипоксического повреждения. В основном это направление терапии включает препараты, улучшающие мозговое кровообращение, антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с газотранспортными функциями, мембранопротекторы и др. Специфическая церебральноориентированная терапия включает мероприятия, оказывающие специфический клинический эффект исключительно на уровне клеток нервной системы. Примером такой терапии могут служить препараты, получаемые из тканей головного мозга и содержащие различные нейропептиды. 7.3.2.1. Общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия Непременным условием для реализации биологических и медицинских программ репарации мозговой ткани при различных патологических состояниях, при которых происходит повреждение мозга, являются: • обеспечение эффективной перфузии головного мозга; • адекватный газообмен на уровне капилляров легких и тканей других органов; • полноценное энергетическое и субстратное обеспечение потребностей организма; • стабилизация температурного гомеостаза на нормальном или пониженном уровне. Именно поэтому общесоматическая гомеостазобеспечивающая терапия при поражении головного мозга является основой, базой комплекса интенсивной терапии. Обеспечение эффективной перфузии головного мозга осуществляется благодаря восстановлению объема циркулирующей крови, поддержанию оптимальных реологических свойств крови (нормоволемическая гемодилюция, уменьшение сладжирования эритроцитов и тромбоцитов), поддержание системного артериального давления на уровне, обеспечивающем эффективное перфузионное давление, улучшение микроциркуляции за счет предупреждения микротромбообразования. Адекватный газообмен на уровне капилляров легких и тканей других органов предполагает контроль, коррекцию или замещение функции внешнего дыхания, поддержание нормального вентиляционно-перфузионного соотношения, обеспечение адекватного потребностям уровня гемоглобина и эритроцитов, поддержание оптимального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови.

226

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Полноценное энергетическое и субстратное обеспечение потребностей организма является непременным условием быстрого и полноценного восстановления головного мозга, так как любые внутриклеточные процессы, в том числе направленные на восстановление клеточных структур, поврежденных в острой фазе патологического состояния, требуют затрат определенного количества энергии и материальных субстратов для восстановления клеточных и внеклеточных структур. На современном этапе оптимальным считается раннее энтеральное питание, которое позволяет не только обеспечить полноценное питание, но и существенно ограничить количество внутривенно вводимой жидкости, что способствует уменьшению колебаний объема циркулирующей крови, а также является одной из мер предотвращения отрицательных эффектов гипералиментации и развития полиорганной недостаточности [16, 17]. Стабилизация температурного гомеостаза на нормальном или пониженном уровне направлена на замедление метаболических процессов, что позволяет существенно снизить потребность в кислороде и замедлить скорость катаболических процессов в пораженных тканях. С этой целью проводятся мероприятия по борьбе с гипертермией, которые включают методы фармакологического и физического охлаждения. В последнее время возобновился интерес к гипотермии, которую рекомендуют проводить в «мягком» режиме, то есть со снижением температуры тела до 34° С на срок от 12 до 72 часов. Доказано, что такой вариант гипотермии достоверно снижает внутричерепное давление, повышает р0 2 в тканях и обеспечивает сохранение пула АТФ в мозговой ткани [18]. 7.3.2.2. Неспецифическая церебральноориентированная терапия Ряд мероприятий, действие которых направлено на защиту и восстановление нормального функционирования головного мозга, носят неспецифический характер, то есть не имеют специфической мишени в тканях мозга, но тем не менее их действие в условиях церебральной патологии носит церебральноориентированный характер. Примером таких мероприятий является противоотечная терапия, препараты которой оказывают свое действие независимо от зоны отека, но в случае отека головного или спинного мозга эффект проявляется именно в отечных тканях. Таким образом, неспецифическая церебральноориентированная терапия включает мероприятия, обладающие определенным общим саногенным эффектом, который проявляется в пораженном органе. 1. Устранение первичной и предупреждение вторичной гипоксии: • предупреждение и купирование отека мозговой ткани; , • улучшение регионарного кровотока в тканях мозга; • улучшение доставки кислорода к ишемизированным тканям мозга. 2. Предупреждение разрушения клеточных мембран нейронов: • антиоксидантная защита; • мембраностабилизирующая терапия. 3. Контроль уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии. Предупреждение и купирование отека мозговой ткани является одним из необходимых условий сохранения церебральной перфузии, поэтому данное мероприятие занимает одну из ключевых позиций в нейропротективных схемах интенсивной терапии. Современная реаниматология располагает препаратами, обладающими противоотечным действием с разными механизмами реализации этого эффекта. В нейрореа-

227

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ниматологии в основном используются препараты, обладающие осмотической активностью (манитол, концентрированный раствор альбумина, гипертонические растворы натрия хлорида), а также препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, что позволяет предотвращать или ограничивать развитие отека мозговой ткани (Ь-лизина эсцинат). Улучшение регионарного мозгового кровотока предполагает применение мероприятий, направленных на восстановление проходимости мозговых капилляров, нарушенной вследствие спазма артериальных сосудов и тромбирования (ишемический инсульт) или обтурации их просвета сладжированными гипоксичными эритроцитами (постреанимационная болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма). Препараты, улучшающие мозговой кровоток, представлены тремя основными фармакологическими группами: • ингибиторы фосфодиэстеразы: сосудорасширяющий эффект препаратов этой группы связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. К этой группе относятся эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты Гинкго Билобы; • блокаторы кальциевых каналов: оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. По некоторым данным, блокаторы кальциевых каналов оказывают наиболее выраженный эффект на сосуды вертебрально-базилярного бассейна [19,20]. К этой группе относятся циннаризин, флюнаризин, нимодипин; • блокаторы а2-адренорецепторов. Препараты данной группы устраняют сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы. Представителем этой группы является ницерголин. С целью устранения тромбирования мозговых капилляров применяется методика тромболизиса с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (г1;РА) - актилизе [21]. Для ликвидации обтурации просвета мозговых капилляров сладжированными гипоксичными эритроцитами наиболее эффективным методом является использование препарата с газотранспортными свойствами - перфторана. Частички эмульсии этого препарата способны переносить кислород в участки микроциркуляторного русла, в которые эритроциты проникнуть не могут либо вследствие нарушения пластичности, что наблюдается при гипоксии, либо вследствие сладжирования. При этом отдавая кислород гипоксичным эритроцитам, перфторан быстро восстанавливает пластичность эритроцитов и заряд их клеточной стенки, что способствует восстановлению перфузии капилляров и тканевого газообмена [22]. 7.3.2.3. Специфическая церебральноориентированная терапия К специфической церебральноориентированной терапии относятся мероприятия, специфическим местом реализации которых является головной мозг. В соответствии с тем, на какое звено патогенеза церебрального повреждения направлены те или иные фармакологические препараты этого вида интенсивной терапии, их можно условно разделить на следующие группы: • снижающие мозговой метаболизм; • стимулирующие мозговой метаболизм; • модулирующие мозговой метаболизм.

228

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Необходимость в снижении мозгового метаболизма обусловлена важностью поддержания баланса между доставкой кислорода к тканям головного мозга и его потреблением. Задача снижения мозгового метаболизма решается преимущественно с помощью гипнотиков, седативных и обезболивающих препаратов. Такая терапия получила в последнее время название аналгоседация. С целью снижения мозгового метаболизма принятой является методика фармакологической защиты мозга от гипоксии, предполагающая введение 5 % раствора тиопентала (5 мг/кг) каждые 3 часа и 20 мг/кг оксибутирата натрия каждые 2 часа [23,24]. Возможно также капельное введение этих препаратов (тиопентал натрия 4-12 мг/кг в сутки и оксибутират натрия 40-80 мг/кг в сутки [25]). Кроме тиопентала и оксибутирата натрия с целью снижения скорости метаболических процессов в головном мозге возможно использование сибазона (10 мг внутривенно струйно), дипривана (15-35 мг внутримышечно) [24]. Кроме того, с этой целью применяют также 2-4 г 25 % раствора сульфата магния внутривенно болюсно, затем по 5 г внутривенно каждые 4 часа до исчезновения коленных рефлексов, что является признаком достаточной глубины. Проведение такой терапии должно учитывать почечный путь выведения магния, а также то, что превышение концентрации магния в крови свыше 10-15 ммоль/л может привести к нарушению электрических процессов в сердце вплоть до остановки сердечной деятельности (коленный рефлекс исчезает при концентрации 10 ммоль/л) [25]. Стимуляцию мозгового метаболизма начинают проводить, как правило, на том этапе развития церебральной патологии, когда повышение потребности тканей мозга в кислороде, происходящее при стимуляции, может быть обеспечено путем увеличения его доставки и при условии, что такая стимуляция не вызовет увеличения числа очагов патологического возбуждения и избыточного накопления возбуждающих нейромедиаторов. С целью стимуляции мозгового метаболизма в основном используют препараты ГАМК-эргического ряда (глицин, пирацетам, тиоцетам, фенотропил и др.), а также препараты с ноотропным действием, полученные из тканей или крови животных (например, актовегин и солкосерил) или из растений (например, экстракт Гинкго Билоба, винпоцетин, мемори плюс). Модуляция мозговой деятельности с помощью фармакологических препаратов позволяет за счет оптимизации метаболических процессов увеличить пластичность нейронов. Частично этот эффект достигается использованием таких ГАМК-эргических препаратов, как энцефабол, аминалон, пантогам, фенибут, а также других препаратов, стимулирующих мозговой метаболизм, таких как актовегин, солкосерил, церебролизин и препаратов янтарной кислоты. Во многих случаях бывает сложно провести четкую дифференциацию терапии в плане её точек приложения. Так, например, гипотермия, являясь мероприятием общего характера, обладает и некоторыми свойствами, которые можно отнести к неспецифической, а возможно, и специфической церебральноориентированной терапии. Так, рядом авторов обнаружено снижение объема головного мозга и давления цереброспинальной жидкости при гипотермии [26]. При проведении церебральноориентированной терапии могут использоваться комбинации общесоматических, неспецифических и специфических методов с использованием препаратов разных групп или сочетания препаратов одной группы, но имеющих разные механизмы действия. Поэтому частные вопросы применения тех или

229

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

иных препаратов будут рассматриваться ниже, в рамках конкретного вида церебральноориентированной терапии. В зависимости от периода церебрального повреждения выделяют несколько уровней или видов церебральноориентированной терапии: церебропротекцию, цереброресусцитацию, цереброреконвалесценцию. • Церебропротекция - комплекс мероприятий, защищающих мозговые структуры от воздействия первичных повреждающих факторов и предотвращающих или ограничивающих развитие вторичных повреждающих факторов. Конечная цель - предотвращение органического неврологического дефицита, развивающегося вследствие некроза и апоптоза клеток ЦНС. • Церебральная ресусцитация - комплекс мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление всех мозговых структур, деятельность которых была нарушена в результате воздействия повреждающих факторов острого периода заболевания. Конечная цель - ликвидация или ограничение неврологического дефицита и восстановление нарушенных когнитивных функций. • Церебральная реконвалесценция - комплекс мероприятий, направленных на устранение неврологического дефицита и когнитивных дисфункций, подразумевающий применение медикаментозных, физиотерапевтических, психофизиологических и социально-психологических методов стимуляции высших мозговых функций в остром, подостром и отделенном периодах заболевания. Конечная цель - полное восстановление неврологической и когнитивной составляющей качества жизни больного, перенесшего критическое состояние. 7.3.2.4. Церебропротекция В основе методов церебропротекции лежат современные представления о первичных и вторичных факторах, повреждающих нейроны и клетки глии. Ключевыми первичными повреждающими факторами являются гипоксия, системная и церебральная ишемия, запускающие каскад образования вторичных повреждающих факторов, таких как свободные радикалы кислорода, возбуждающие нейротрансмиттеры и др. Учитывая постепенность развития патологических изменений, чем на более раннее звено направлена терапия, тем больше шансов не допустить развития нейронального дефицита или существенно ограничить его выраженность. В зависимости от времени и целей применения церебропротекции можно выделить следующие её виды: • профилактическая (упреждающая); • первичная (кризисная, острофазная, ургентная, экстемпоральная); • вторичная (отсроченная, посткризисная). Профилактическая церебропротекция предполагает применение методов защиты нейронов до начала угнетающего действия различных факторов агрессии. Показания к проведению такой церебропротекции только начинают определяться. В настоящее время речь о профилактической церебропротекции может идти в случае применения препаратов, предупреждающих развитие когнитивных послеоперационных дисфункций, начиная с дооперационного периода. Для проведения такой профилактической церебропротекции применяется реамберин - сбалансированный полиионный раствор, содержащий соль янтарной кислоты (Ы-метиламмония натрия сукцинат).

230

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Главный фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса митохондрий, увеличивать внутриклеточный пул макроэргических соединений. Активируя антиоксидантную систему ферментов и тормозя процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных органах, реамберин оказывает мембранопротекторное действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек. Реамберин вводится внутривенно капельно со скоростью не более 90 капель в минуту (1-1,5 мл/мин) по следующей схеме: • за день до оперативного вмешательства вводится насыщающая доза - 800 мл/сутки (12-14 мл/кг/сутки); • поддерживающая доза: в день операции и в течение 7 дней после нее 400 мл/сутки (5-8 мл/кг/сутки). Для первичной церебропротекции, то есть церебропротекции, проводимой во время действия агрессивного фактора, используются препараты, соответствующие разным видам церебральноориентированной терапии. Первичная церебропротекция предполагает решение следующих задач: • ликвидация гипоксии; • устранение системной и церебральной ишемии; • прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада. Для ликвидации гипоксии применяются общесоматические методы интенсивной терапии, включающие респираторную поддержку и восстановление кислородтранспортной функции крови. Последнее достигается как ликвидацией анемии с помощью трансфузии донорских эритроцитов, так и с помощью инфузии кровезаменителя с газотранспортной функцией - перфторана. Применение перфторана при этом является предпочтительнее, так как этот препарат обладает полифункциональным действием, включая противоотечное и мембраностабилизирующее. Кроме того, этот препарат частично решает и вторую задачу первичной церебральной протекции - устранение ишемии головного мозга. Перфторан необходимо применять в первые 6-8 часов острого периода церебральной недостаточности. Доза препарата на одно введение составляет 1,5-2 мл/кг. Перфторан вводится капельно, медленно (40-60 капель в минуту), после биологической пробы. При необходимости введение можно повторить в течение 2-3 суток. Устранение системной и локальной ишемии предполагает обеспечение адекватной мозговой перфузии с применением следующих средств: • восстановление и поддержание адекватного уровня ОЦК; • восстановление и поддержание проходимости мозговых сосудов; • предупреждение и устранение отека мозга; • контроль и управление уровнем интракраниального ликворного давления. Необходимость в восстановлении и поддержании адекватного уровня ОЦК возникает в случае сочетания церебрального повреждения с травмой или кровотечением из другой области тела. В этих условиях восстановление ОЦК до уровня, обеспечивающего эффективную мозговую перфузию, является одной из первоочередных задач церебропротекции. В настоящее время основными препаратами для быстрого и безопасного восстановления ОЦК являются кристаллоиды и растворы гидроксиэтилкрахмала.

231

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Проходимость мозговых сосудов является еще одним ключевым фактором обеспечения метаболических потребностей мозга, поэтому ее восстановление и поддержание является исключительно важной задачей церебральной протекции. Факторами, нарушающими проходимость мозговых сосудов, могут быть тромбы, спазм сосудов, сдавление сосудов окружающими отечными тканями. В 70 % случаев ишемический инсульт связан с тромбированием церебральных артерий, что определяет эффективность тромболизиса [27]. Тромболизис при ишемическом инсульте [21] В настоящее время для тромболизиса используется актилизе - препарат, способный растворять тромб путем превращения плазминогена в активный плазмин, растворяющий фибрин, составляющий каркас тромба. Считается, что актилизе сохраняет фармакологическую активность в сосудистом русле в течение 10 минут, цоэтому вероятность геморрагических осложнений значительно ниже, чем при применении стрептокиназы, урокиназы. Крупные клинические исследования показали, что риск интрацеребральных кровоизлияний в случае применения г1РА невысок, если соблюдаются основные принципы отбора пациентов: тромболизис противопоказан при высокой гипертензии (АД выше 180/110 мм рт. ст.), внутримозговом кровоизлиянии, геморрагических нарушениях в анамнезе [27]. На экспериментальных моделях было показано, что биологически активные компоненты актовегина оказывают положительное влияние на внутриклеточный метаболизм. Под воздействием актовегина увеличивается трансмембранный транспорт глюкозы и кислорода, что приводит к увеличению выживаемости клеточных культур при различных неблагоприятных воздействиях. Важным качеством актовегина является его способность активизировать антиоксидантные ферменты, благодаря чему этот препарат защищает клетки от повреждения активными формами кислорода. По данным В. 8а1еШ и соавт., терапия актовегином способствует статистически и клинически значимому уменьшению выраженности мнестических и интеллектуальных расстройств при лёгких когнитивных нарушениях возрастного характера [28]. По данным рандомизированных исследований актовегин благоприятно влияет на когнитивные функции не только у больных с легкими и умеренными нарушениями, но и при деменции. Так, в серии работ было показано, что на фоне терапии актовегином отмечается положительная динамика мнестических и других когнитивных функций у пациентов при болезни Альцгеймера и при сосудистой деменции [29, 30]. Купирование сосудистого спазма Для снятия сосудистого спазма предпочтительным является применение препаратов, не нарушающих ауторегуляцию сосудистого тонуса - а- и Р-адреноблокаторы, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [31]. Наиболее распространенными вазодилятаторами, применяемыми при церебральной недостаточности, являются дериваты метилксантина - пентоксифиллин, пропентофиллин, пентифиллин. Кроме основного вазодилятирующего действия эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов и синтез тромбоксана А2, замедляют образование свободных радикалов [32]. Наиболее исследованным препаратом этой группы является пентоксифиллин. В ряде исследований изучалась эффективность применения этого препарата при острых нарушениях мозгового кровообращения с продолжительностью внутривенной инфузии от 3 до 7 дней [33, 34, 35]. В части этих

232

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

исследований не получено статистически достоверного уменьшения ранней летальности при применении пентоксифиллина, хотя в исследовании У. XV. СЬап, С. 8. Кау было доказано, что совместное применение пентоксифиллина и аспирина оказывает более выраженное антитромбоцитарное действие, чем применение только аспирина [34], а С. У. Нзи с соавт. обнаружили положительный клинический эффект при глубоком неврологическом дефиците у пациентов, получавших пентоксифиллин [33]. Тем не менее, согласно международным рекомендациям по лечению инсульта от 2007 года, препараты этой группы не рекомендованы для назначения при острых нарушениях мозгового кровообращения (III класс, уровень доказательности А) [36]. Препаратом, обеспечивающим достаточно быстрый и продолжительный сосудорасширяющий эффект без влияния на ауторегуляцию тонуса мозговых сосудов, является лакардия (лабеталол). Препарат может вводиться внутривенно как болюсно по 20 мг, так и капельно по 1-2 мг/мин [37]. Достаточно распространенным вазолитическим препаратом, применяемым при кризисных артериальных гипертензиях, является нитроглицерин. При острых нарушениях мозгового кровообращения применяется внутривенное капельное введение нитроглицерина в дозе 0,5-1,0 мг/кг/мин под тщательным контролем АД. Применять нитроглицерин при острых нарушениях мозгового кровообращения нужно с осторожностью, поскольку при обширных очагах ишемии повышается риск развития отека мозга [38]. В исследовании С. В. Царенко с соавт. (1999 г.) на небольшой группе больных (17 пациентов) было определено, что в небольших дозах (от 2,5 до 10 мкг/кг/мин) введение этих препаратов не изменяло ВЧД, а повышение на 5-8 мм рт. ст. отмечалось только при превышении указанных дозировок [39]. Отек мозга является одной из ключевых проблем церебральной патологии, так как он усугубляет ишемию и гипоксию нервной ткани и способствует значительному расширению зоны церебрального повреждения. Именно поэтому предупреждение и ликвидация отека мозга должны начинаться в как можно более ранние сроки. К сожалению, предупредить отек мозга можно далеко не всегда, как, например, в случае черепно-мозговой травмы, но даже в такой ситуации есть возможность приостановить или существенно ограничить развитие отека. С этой целью уже на догоспитальном этапе необходимо применять Ь-лизина эсцинат. Этот препарат не является противоотечным в прямом смысле, то есть он не уменьшает выраженности отека, который уже развился, однако, обладая влиянием на сосудистую стенку, он позволяет остановить отек на ранних стадиях или ограничить его, если он уже развивается [40]. Ь-лизина эсцинат - новый препарат, синтезированный ГНЦЛС и выпускающийся АО «Галычфарм» (Львов) корпорации «Артериум» (Киев). Он представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты Ь-лизина. Препарат обладает эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Эсцин снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и в окружающей их соединительной ткани, нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, с чем и связано противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие. На уровне тканей, страдающих от гипоксии, Ь-лизина эсцинат: - нормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах; - предупреждает активацию фосфолипазы А2; - предупреждает высвобождение арахидоновой кислоты;

233

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

- угнетает адгезию нейтрофилов; - оказывает дозозависимое угнетение ферментативного и неферментативного ПОЛ. Ь-лизина эсцинат противопоказан больным с диагностированным нарушением функции почек и при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату. Побочные эффекты при применении Ь-лизина эсцината При использовании Ь-лизина эсцината возможны следующие побочные эффекты: - гемолитическая активность (в терапевтических дозах не проявляется); - аллергические реакции; - жжение при введении препарата (преимущественно при введении в периферические вены); - ощущение жара, тахикардия, меноррагии, симптомы раздражения ЖКТ: тошнота, изжога, боль в эпигастрии; - нарушения функции почек у детей (при передозировке препарата); - повышение активности трансаминаз и прямой фракции билирубина (у больных с хроническим гепатохолециститом). Согласно нашим наблюдениям, основанным на опыте применения Ь-лизина эсцината у нескольких сотен больных, чаще всего отмечается жжение по ходу вены (преимущественно при введении в периферические вены) и реже аллергические реакции. Для снижения вероятности развития побочных эффектов не рекомендуется применять Ь-лизина эсцинат одновременно с аминогликозидами, так как это может повысить нефротоксичность последних. В то же время применение Ь-лизина эсцината с цефалоспоринами может повышать концентрацию свободного эсцина в крови, что может способствовать развитию побочных эффектов. Несмотря на отсутствие влияния препарата на систему свертывания крови, при совместном назначении с антикоагулянтами доза последних должна коррегироваться в соответствии с показателями коагулограммы. Для предотвращения чувства жжения при введении Ь-лизина эсцината рекомендуются следующие меры: - разведение препарата аутокровью (медленное введение); - разведение препарата 0,9 % раствором хлорида натрия (медленное введение болюсно); - разведение препарата в 100-200 мл раствора натрия хлорида (капельная инфузия). В настоящее время методика применения этого препарата окончательно еще не установилась. Разные авторы рекомендуют разные схемы его назначения: от 5-10 мл/ч 2 раза в сутки в течение 6-10 дней до 20 мл каждые 8 часов в течение первых 3 дней с последующим переходом на более низкие дозы [41]. Другие методы купирования отека мозга В условиях нарушения ауторегуляции сосудистого тонуса и нарушенной сосудистой проницаемости уменьшить скорость и выраженность развития отека мозга позволяет и положение тела с приподнятым на 35-40° головным концом кровати, а также носилок во время транспортировки [42]. Для устранения развившегося отека головного мозга в настоящее время наиболее распространенным и наиболее эффективным препаратом является маннит, который применяют по 0,5-1 мг/кг внутривенно капельно в течение 10-15 минут. При назначении маннита необходимо контролировать осмолярность плазмы. При осмолярности выше 310 мосм/л введение препарата противопоказано. В этих условиях предпоч-

234

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

тительнее использовать фуросемид (0,3-1,4 мг/кг в сутки). Использование фуросемида может быть дополнено энтеральным введением сорбита в дозе 1 г/кг в сутки. С противоотечной целью возможно также применение 10 % раствора альбумина в дозе 3-6 мл/кг в сутки [42, 43]. Предупреждение и купирование отека головного мозга частично позволяет предотвращать и устранять ликворную гипертензию. Важным принципом при проведении противоотечных мероприятий и при купировании ликворной гипертензии является мониторирование внутричерепного давления. Однако измерение внутричерепного давления в настоящее время доступно только с использованием инвазивной методики введения в полость черепа специальных датчиков, поэтому не всегда бывает применимым. Среди средств первичной церебропротекции, действие которых направлено на прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, наиболее широкое применение получили антагонисты потенциалзависимых кальциевых каналов. Одним из наиболее изученных препаратов этой группы является нимодипин. Существуют различные методики его применения, однако, согласно данным исследования, проведенного в группе из 350 больных, клинический эффект наблюдался только при его назначении в первые 6 часов острого периода. При отсроченном начале терапии отмечался достоверно худший прогноз [44]. Методика применения нимодипина в этом исследовании заключалась в ступенчатом его применении: в течение первых 5 суток он вводился в дозе 2 мг/час, а затем на протяжении 21 суток - по 120 мг/сутки. Другой группой препаратов, обеспечивающих первичную церебропротекцию, являются антагонисты ЫМОА-рецепторов, такие как декстрорфан, церестат, дизолципин. Применение этих препаратов в условиях эксперимента показало достаточную эффективность при фокальной ишемии мозга. Клинические исследования назначения в первые 6 часов развития инсульта декстрорфана (240 мг в сутки) и церестата (110 мкг/кг массы тела), проведенные в группах из 120 больных, выявили наличие нейропротекторного эффекта, однако появление грубых побочных явлений, таких как галлюцинации, артериальная гипотония, локомоторные нарушения, заставили эти исследования прекратить досрочно. Аналогичная ситуация наблюдалась и при исследовании препарата другой подгруппы антагонистов ИМИА-рецепторов - селфотела. При проведении эксперимента было подтверждено его нейропротекторное действие при ишемии мозга, но клинические испытания, проведенные в группе из 120 больных, кроме нейропротекторного эффекта выявили ряд серьезных патологических эффектов, таких как ажитация, спутанность сознания, дыхательные нарушения. Представитель еще одной подгруппы антагонистов ЫМОА-рецепторов - элипродил во время клинического исследования также не подтвердил нейропротекторной эффективности, наблюдавшейся в эксперименте. И только представители глицинового сайта антагонистов ЫМОА-рецепторов оказались в клинических условиях безопасными и эффективными, однако в клиническую практику эти препараты еще не включены. Вторичная церебропротекция направлена на ограничение развития и устранение вторичных повреждающих факторов, таких как свободные радикалы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, а также восстановление нейротрофики и прерывание апоптоза, то есть факторов, вызывающих отсроченную гибель клеток и диффузное повреждение ткани головного мозга (энцефалопатию) на протяжении многих

235

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

месяцев после перенесенной острой церебральной патологии. К таким препаратам относятся антиоксиданты, нейропептиды, блокаторы провоспалительных цитокинов, нейротрофические факторы и ноотропы [5, 45, 46]. Из антиоксидантов, применяемых при церебральной патологии, хорошим нейропротективным эффектом обладают эмоксипин и мексидол, являющиеся ингибиторами свободнорадикального окисления, повышающие активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы и восстановленного глутатиона в зоне ишемии. Кроме того, оба препарата обладают выраженным мембраностабилизирующим действием. В экспериментальных условиях установлено нейропротективное действие мексидол а при его использовании в дозе 100 мг/кг [47]. В клинике используют следующие дозировки указанных препаратов: эмоксипин назначают внутривенно капельно по 150 мл 1 % раствора в течение 10 дней с переходом на внутримышечное введение по 5 мл в течение двух недель; мексидол назначают внутривенно капельно по 200300 мг (4-6 мл 5 % раствора) один раз в сутки в первые 2-4 дня, затем по 100 мг (2 мл 5 % раствора) 3 раза в сутки внутримышечно в течение 10-14 дней [48]. Среди новых препаратов с антиоксидантным действием внимание фармакологов и клиницистов в последнее время привлекают препараты, обладающие способностью ингибировать ЫО-синтазу или связывать пероксинитрит и N0. Среди таких препаратов наибольший интерес представляют мелатонин, Ы-ацетилцистеин и ноопент. Эти препараты в экспериментальных условиях показали способность ограничивать зону церебрального инфаркта, уменьшать выраженность когнитивного дефицита. Кроме того, при их применении отмечено снижение летальности в постишемическом периоде [5]. Еще одним препаратом с антиоксидантными свойствами, представляющим интерес в плане вторичной церебропротекции, является тиотриазолин. Он обладает также кардио- и гепатопротективным действием, что позволяет рекомендовать его использование в качестве одного из компонентов интенсивной терапии полиорганной недостаточности и у пожилых больных. Более выраженный церебропротективный эффект достигается сочетанием тиотриазолина с пирацетамом. Фармацевтическим концерном «Артериум» данная комбинация выпускается в виде препарата тиоцетам, более подробно описанном в разделе ноотропных препаратов ГАМК-эргического ряда. Тиотриазолин тормозит продукцию активных форм кислорода, активирует ферменты антиоксидантной системы, особенно супероксиддисмутазу, оказывает протективное действие в отношении белковых фрагментов мембран [5]. Кроме описанных выше антиоксидантных препаратов, клиническая эффективность подтверждена еще у нескольких новых групп, в частности - производных селена (селенит натрия, деметеон, неоселен, эбселен), тормозящих свободнорадикальное окисление, активирующих селензависимую глутатионпероксидазу и улучшающих синаптическую проводимость в ишемизированном головном мозге. В экспериментальных исследованиях доказана эффективность ингибиторов ТчЮ-синтазы ^сометил-Ьаргинин, Ысонитро-Ь-аргинин, 7-нитроиндозол, 1-(2-флюорометилфенил)-имидазол) при очаговой и глобальной ишемии. Эффект ^нитро-Ь-аргинина проявляется даже при задержке начала терапии на 24 часа [5]. Другим направлением вторичной церебропротекции является использование нейропептидов, обладающих не только нейропротективным, но и нейромодулирующим действием. Благодаря наличию в структуре нейропептидов нескольких лигандных

236

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

групп связывания для нескольких мембранных рецепторов, действие препаратов этой группы является политропным, а эффект может продолжаться несколько часов даже после их разрушения аминопептидазами [5]. Широкий круг исследований в этом направлении проводит Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (Санкт-Петербург). Сотрудниками этого института разработаны и внедрены в клиническую практику такие препараты, как эпиталамин, эпиталон, тималин, вилон, Т-активин, кортексин и кортаген. Наибольшим церебропротективным эффектом из указанных препаратов обладает кортексин, обладающий тканеспецифическим действием на кору головного мозга. Он способствует восстановлению нейронов коры, улучшает процессы нервного управления и адаптации организма к резко переменным условиям среды обитания. Кортексин активизирует кору головного мозга, обладает антитоксическим и антиоксидантным действием по отношению к нейротропным веществам и аминам воспалений. Препарат оказывает ноотропное и противосудорожное действие, улучшает процессы запоминания и извлечения из памяти, стимулирует процессы репарации ДНК в головном мозге и ускоряет восстановление функций мозга после стрессорных воздействий и ишемии [49]. Синтетическим аналогом кортексина, полученным в результате целенаправленного конструирования, основанного на анализе аминокислотного состава органопрепарата, выделенного из коры головного мозга здоровых особей животных, является кортаген. Возможным объяснением эффективности препаратов, получаемых из мозговой ткани, может быть открытие, сделанное академиком Л. В. Полежаевым с сотрудниками. Согласно их данным из всех веществ, получаемых из мозговой ткани, наиболее важной является информационная РНК. На основе этой молекулы в клетке из аминокислот синтезируются специфические белки. Введение в мозг этой РНК приводит к полному восстановлению изменившихся после кислородного голодания нервных клеток [12]. Однако проблемой оказалась доставка иРНК через гематоэнцефалический барьер, который самостоятельно такая крупная молекула преодолеть не может. Академик Л. В. Полежаев, совместно с химиком В. П. Чехониным усовершенствовали технологию, соединив иРНК с поверхностно активным веществом, которое служило как бы «буксиром» и позволило крупным молекулам иРНК пройти в мозг. В 1993 году опыты увенчались успехом. С помощью электронной микроскопии удалось проследить, как клетки капилляров мозга как бы «заглатывают» и затем выбрасывают в мозг РНК. К сожалению, недостаточное финансирование проекта не позволило авторам до сих пор довести данную разработку до стадии клинического применения. Нейропептиды способны регулировать передачу межклеточного сигнала, модулировать активность рецепторов и цитокиновых систем, а также регулировать соотношение про- и противовоспалительных цитокинов за счет регуляции активности цитокиновых рецепторов. Они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и способны регулировать метаболизм нейронов за счет интенсификации аэробного окисления глюкозы. Когнитивсберегающее действие нейропептидов связывают с их способностью усиливать экспрессию генов, ответственных за синтез белка памяти 8-100 [5]. Первым препаратом этой группы является церебролизин - гидролизат белковой вытяжки из мозга молодых свиней. Основной клинический эффект церебролизина при применении стандартных доз (1-2 мл в сутки) - ноотропный. Предположение о том, что большие дозы (более 50 мл капельно один раз в сутки в течение 2-3 недель)

237

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

способны оказывать и нейропротекторное действие, в настоящее время проверяется и в некоторых исследованиях обнаружены регрессии неврологических симптомов к концу назначаемой терапии [5]. Российский нейропептид семакс обладает и ноотропным и нейропротекторным действием. В клинических исследованиях семакса у группы больных из 280 пациентов при использовании препарата в дозе 12 мг в сутки при среднетяжелом инсульте и 18 мг в сутки при тяжелом доказан достоверный нейропротекторный эффект. Цереброкурин - представитель группы нейропептидов украинского производства, за счет активации энергопродукции и белоксинтезирующей функции нервных клеток и повышения активности симпатического аппарата нейронов, проявляет отчетливое нейропротекторное действие при глобальной ишемии, как краткосрочной, так и продолжительной. Препарат применяют в виде внутримышечных инъекций по 2 мл ежедневно. Минимальный курс - 10 дней. Максимальная продолжительность одного курса - 40 инъекций, повторные курсы - 2-3 раза в год [5]. Ноотропы. Концепция ноотропных средств возникла в 1963 году, когда бельгийскими фармакологами С. Ошг§еа и V. 8копсНа был синтезирован и применен в клинике первый препарат этой группы - пирацетам. Последующие исследования показали, что пирацетам облегчает процессы обучения и улучшает память. Подобно психостимуляторам, препарат повышал умственную работоспособность, но не оказывал присущих им побочных эффектов. В 1972 году С. Спиг§еа был предложен термин «ноотропы» для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции мозга. В зарубежной литературе, как синоним ноотропных препаратов, иногда используется термин «усилитель когнитивных функций» (со§пШуе епЬапсегз). Наряду с непосредственным влиянием на нарушенные мнестические функции многие ноотропные препараты используются при снижении общего уровня жизнедеятельности человека, возникающего при различных экстремальных воздействиях и заболеваниях (ишемия и травмы мозга, интоксикация, депривация сна, утомление, болевые синдромы, стресс, перинатальные воздействия и др.). В связи с тем, что к ноотропным препаратам со временем стали относить любые лекарственные средства, обладающие нейропротекторным и нейротропным действием, а также способные улучшать мнестические функции, ряд авторов предложил выделить отдельную группу - истинные ноотропные препараты, в которую включать лекарственные средства, у которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом. Основные эффекты веществ с ноотропным действием 1. Собственно ноотропное действие, т. е. улучшение интеллектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений). 2. Мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обучения). 3. Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания). 4. Адаптогенное действие (повышение толерантности к различным экзогенным и психогенным неблагоприятным воздействиям, в том числе медикаментам, повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов). 5. Антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении).

238

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

6. Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную и интеллектуальную заторможенность). 7. Анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности). 8. Седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости. 9. Антидепрессивное действие. 10. Вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром). 11. Антикинетическое действие. 12. Противопаркинсоническое действие. 13. Противоэпилептическое действие, влияние на эпилептическую пароксизмальную активность. Классифицировать ноотропные препараты достаточно сложно, так как многие из препаратов, обладающих ноотропным действием, проявляют и другие эффекты. В настоящее время выделяют несколько классов ноотропных средств: • производные пирролидона (пирацетам, луцетам, фенотропил); • производные диметиламиноэтанола (деманол, деанола ацеглумат); • производные пиридоксина (энцефабол, пиритинол); • производные ГАМК (аминалон, пикармилон, фенибут, гаммалон); • производные Гинкго Билоба (танакан, билобил); • препараты, действующие на NМ^А-рецепторы (акатинол мемантин); • препараты, тропные к холинэргическим структурам (глиатилин); • препараты животного происхождения (церебролизин, кортексин, актовегин); • препараты смешанного действия (инстенон). Описание отдельных ноотропных препаратов Пирацетам Фармакологические свойства. Пирацетам способствует окислительному расщеплению глюкозы по пентозофосфатному шунту, увеличивая обмен АТФ, а также уровень цАМФ. Функционирование данного шунта сопровождается образованием веществ, нейтрализующих свободные радикалы и препятствующих перекисному окислению фосфолипидов клеточных мембран. Препарат стимулирует активность адениЛатциклазы, обеспечивая протекание анаэробного метаболизма без образования лактата, взаимодействуя с системой нейротрансмиттеров, оказывает модулирующее действие на синаптическую передачу с участием ацетилхолина, аспартата и глутамата. В больших дозах и при повторных введениях пирацетам способен усиливать ГАМК-эргические тормозные процессы. Способ применения и дозы. При тяжелых состояниях внутримышечно или внутривенно 2-6 г/сут. При хронических состояниях 1,2-2,4 г/сут (иногда до 3,2 г/сут и более) в 3-4 приема. Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата; острая почечная недостаточность, депрессия с беспокойством (ажитированные депрессии), болезнь Хантингтона; детский возраст до 1 года; беременность и лактация.

239

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Одновременное применение пирацетама с лекарственными средствами, стимулирующими центральную нервную систему, усиливает их эффекты, с нейролептиками - усиливается их центральное действие (тремор, беспокойство и др.). Пирацетам потенцирует действие пероральных антикоагулянтов. Побочное действие. При применении пирацетама возможны повышенная раздражительность, возбужденность, нарушение сна, головная боль, диспептические расстройства, повышенная двигательная активность, сексуальное возбуждение, у больных пожилого возраста изредка отмечается обострение коронарной недостаточности. В этих случаях следует уменьшить дозу препарата или прекратить прием препарата. Тиоцетам Фармакологические свойства. Этот оригинальный комбинированный препарат, содержащий в составе базовый рацетам - пирацетам и антиоксидант - тиотриазолин. Пирацетам проявляет свойства психостимулятора с особым акцентом действия на интеллектуальную сферу больных и обладает антидепрессивной активностью, уменьшает экстрапирамидные дисфункции, повышая корковый контроль над подкорковыми образованиями. Препарат улучшает восприятие, особенно зрительное, способность концентрировать внимание, стимулирует речевую функцию. Основными эффектами тиотриазолина являются: кардиопротекторный, антиаритмический, гепатопротекторный, церебропротекторный, антиоксидантный, противоишемический, противовоспалительный, иммуномодулирующий. В основе противоишемического действия тиотриазолина лежит его способность снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомицитов. Тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Активирует антирадикальные ферменты - супероксиддисмутазу и каталазу, антиперекисные ферменты - супероксиддисмутазу, способствует более экономному расходу эндогенного антиоксиданта - токоферола. Тиотриазолин обладает высоким церебропротекторным действием. При наличии ишемического и гипоксического повреждения ткани головного мозга тиотриазолин приводит к существенному снижению биохимического маркера повреждения мозговой ткани - активности ВВ-КФК, также он снижает интенсивность анаэробного гликолиза (снижение лактата), активирует реакции цикла трикарбоновых кислот (увеличивает содержание малата), повышает уровень макроэргов. Антиоксидантный эффект заключается в снижении уровня накопления продуктов свободнорадикального окисления в ткани мозга - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, повышает активность супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, увеличивает содержание а-токоферола. Противоотечное действие выражается в снижении явлений периваскулярного, перицеллюлярного и апикально-дендритного отеков, уменьшении числа ишемически измененных нейронов и спавшихся капилляров. За счет тиотриазолина тиоцетаму характерен более широкий спектр ноотропного действия, чем для пирацетама отдельно, так как он действует только на начальных этапах формирования памяти, а тиоцетам положительно влияет на процессы первичной обработки информации, ее фиксацию и консолидацию. Значительно активирует пролиферацию клеток глии и их функцию, вызывает усиление сателлитолиза, что является ведущим фактором обеспечения жизнедеятельности нейронов при развитии

240

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

ишемических повреждений головного мозга. Тормозит истощение запасов глюкозы и гликогена в нейронах в острый период ишемии и гипоксии головного мозга. Показатели окислительной продукции энергии (НАД/НАДН, цитохром С-оксидаза, уровень пирувата, малата и изоцитрата) становятся выше. Поддержание тиоцетамом углеводного метаболизма определяет повышение уровня макроэргов (АТФ, креатинфосфат). Пирацетам в этих условиях оказывает преимущественное влияние на анаэробные пути образования энергии, а тиоцетам - на восстановление аэробных путей продукции энергии. Тиоцетам, не оказывая влияния на снижение уровня белка в цитоплазме и митохондриях ишемизированных нейронов, существенно тормозит нарастание фонда свободных аминокислот и их нейродеструктивное действие. Тиоцетам увеличивает уровень РНК в тканях мозга с ОНМК и внутримозговым кровоизлиянием, что указывает на активацию процессов протеинсинтеза и является адаптационной реакцией на гипоксию, обеспечивающей перестройку метаболизма мозга без повышения потребности в кислороде. Сам по себе пирацетам не оказывает выраженного влияния на процессы синтеза РНК в тканях мозга. Тиоцетам проявляет антикоагулянтную и фибринолитическую активность, усиливает дестабилизацию фибрина [50, 51, 52, 53]. Способ применения и дозы. Внутривенно капельно с первых суток поступления в отделение нейрореанимации в средней дозе 0,2-0,3 мл/кг на 150 мл физиологического раствора в течение часа на протяжении 7 дней [54]. Противопоказания. В/в капельно при ишемическом инсульте и его последствиях назначают по 20-30 мл препарата, предварительно разведенного в 100-150 мл изотонического р-ра натрия хлорида, 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 2 нед. При энцефалопатии и для устранения абстинентного синдрома при алкогольной интоксикации в/м назначают 5 мл препарата 1 раз в сутки на протяжении 10-15 дней; внутрь при преходящих и хронических нарушениях мозгового кровообращения и в реабилитационный период после ишемического или геморрагического инсульта - по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 25-30 дней. Таблетки тиоцетама назначают за 30 мин до еды. Курс лечения - от 2-3 нед. до 3-4 мес. Противопоказания. ОПН, сахарный диабет, повышенная чувствительность к препарату, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты. Обычно тиоцетам хорошо переносится; у некоторых пациентов возможны явления, обусловленные побочным действием пирацетама: возбуждение, нарушение сна или сонливость, тремор, головокружение, диспепсические явления, гиперкинезия, увеличение массы тела, депрессия, астения. У пациентов пожилого возраста возможно обострение коронарной недостаточности. В этих случаях снижает дозу или отменяют препарат. Особые указания. Препарат можно назначать при недостаточности мозгового кровообращения с нарушениями речи, памяти, внимания, снижением интеллектуально-мнестической функции мозга и нарушениями эмоциональной сферы, для повышения возможности обучения, а также при цефалгии, в том числе вызванной нейроциркуляторной дистонией. Тиоцетам можно использовать для лечения перечисленных заболеваний на фоне патологии сердца (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда), печени (гепатит, цирроз) и вирусных инфекций. Тиоцетам влияет на агрегацию тромбоцитов, поэтому его необходимо применять с осторожностью у больных с нарушением гемостаза, при проведении оперативных вмешательств и у пациентов с сахарным диабетом.

241

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

С осторожностью назначают больным с ХПН. Опыта применения препарата у детей нет. Взаимодействия. Тиоцетам нельзя назначать вместе с препаратами, которые имеют кислую реакцию. Препарат усиливает эффект антидепрессантов и антиангинальных препаратов, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов. Передозировка. Возможно появление и усиление выраженности побочных эффектов (возбуждение, нарушения сна, диспепсические явления). В этих случаях снижают дозу препарата и назначают симптоматическое лечение. Лминалон Фармакологические свойства. Аминалон представляет собой лекарственную форму гамма-аминомасляной кислоты - основного медиатора, участвующего в процессах торможения в ЦНС. Под ее влиянием улучшаются энергетические процессы и утилизации глюкозы в головном мозге. ГАМК улучшает динамику нервных процессов, мышление, память, внимание, способствует восстановлению движений и речи после ОНМК, оказывает мягкое психостимулирующее действие. Способ применения и дозы. Внутрь по 0,5-1,25 г 3 раза в сутки. Курс лечения от 2-3 нед. до 2-6 месяцев. Противопоказания. Не установлены. Побочные эффекты. В отдельных случаях возможны диспепсические явления, нарушения сна, ощущения жара, колебания АД в первые дни приема. При снижении дозы указанные явления проходят. Пикамилон Фармакологические свойства. Пикамилон - натриевая соль М-никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты. В химическом отношении может рассматриваться как сочетание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты, фармакологически сочетает свойства обоих компонентов, вследствие чего оказывает сосудорасширяющий эффект на мозговые сосуды, а также транквилизирующее, психостимулирующее, антиагрегантное, антиоксидантное и ноотропное действие. За счет нормализации метаболизма тканей, снижения сопротивления мозговых сосудов, ингибирования агрегации тромбоцитов и улучшения мозговой микроциркуляции пикамилон улучшает функциональное состояние мозга, вследствие чего при курсовом приеме повышает физическую и умственную работоспособность, уменьшает головную боль, улучшает память. Способ применения и дозы. Внутривенно и внутримышечно в виде капельной инфузии (содержимое ампулы растворяется в 200 мл физиологического раствора) при хронических нарушениях мозгового кровообращения по 0,1-0,2 г 1-2 раза в сутки (возможная схема - утром в/в капельно, вечером - в/м или 10 дней в/в, затем в/м), курс - 15-30 дней; при астенических состояниях - кроме перорального применения, в/м в суточной дозе 0,2-0,4 г (2-4 мл 10 % раствора) в течение 1 мес.; внутрь: при церебро со суд истых заболеваниях разовая доза для приема внутрь - 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки, суточная - 0,06-0,15 г. Курс лечения 1-2 мес. Возможны повторные курсы через 5-6 мес.; при депрессиях позднего возраста - 0,04-0,2 г в сутки в 2-3 приема курсом 1,5-3 мес.; в качестве антиастенического и анксиолитического средства - по 0,04-0,08 г в сутки (максимально - до 0,2-0,3 г в сутки) в течение 1-1,5 мес.; для восстановления работоспособности и при повышенных нагрузках - 0,06-0,08 г в сутки в течение 1-1,5 мес.

242

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Противопоказания. Гиперчувствительность, хроническая почечная недостаточность (препарат выводится преимущественно с мочой). Побочные эффекты. Усиление раздражительности, возбуждение, тревожность, головокружение, головная боль, тошнота, аллергические реакции. Взаимодействия. Уменьшает период действия барбитуратов, усиливает действие наркотических аналгетиков. Прамирацетам Фармакологические свойства. Улучшает память и когнитивную функцию мозга. Механизм действия окончательно не установлен, тем не менее, известно, что прамирацетам повышает активность нейронов и имеет высокую степень сродства к холину, действуя в холинергических структурах головного мозга. Препарат не вызывает седативного эффекта и не влияет на тонус вегетативной нервной системы. Улучшает внимание, способность к обучению, запоминанию и воспроизведению материала. Также обладает достаточно выраженным антидепрессивным действием. Быстро и почти полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-3 ч. после приема; период полувыведения составляет 4-6 ч. Фармакокинетический профиль у людей пожилого возраста не отличается от фармакокинетики этого препарата у молодых людей. Тем не менее при снижении клиренса креатинина происходит соответствующее снижение почечного клиренса прамирацетама. Прамирацетам не связывается с белками плазмы крови, выводится главным образом с мочой в неизмененном состоянии. Показания. Заболевания ЦНС сосудистого или дегенеративного характера, которые сопровождаются ухудшением памяти и способности к концентрации внимания. Применение. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженная почечная недостаточность, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты. Обычно незначительно выражены. Возможны психомоторное возбуждение, бессонница, беспокойство, гастралгия, изжога, в единичных случаях - головокружение, тремор, недержание мочи или кала, спутанность сознания, тошнота, анорексия, ощущение сухости во рту, судороги. Особые указания. Клинический эффект препарата развивается не ранее чем через 4-8 нед. лечения. Пантогам Фармакологические свойства. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе является ноотропным средством, механизм действия которого связан с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Пантогам обладает нейротрофическим и нейропротекторным действием, нормализует процессы тканевого метаболизма, потенцирует ГАМК-эргическое торможение в нервной ткани. Данное обстоятельство позволяет назначать данное лекарственное средство в качестве ноотропного препарата первого ряда у больных эпилепсией. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует процессы тканевого метаболизма в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом. Препарат гопантеновой кислоты в сиропе повышает умственную и физическую

243

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

работоспособность, уменьшает моторную возбудимость, агрессию, улучшает память, обладает анальгетическим эффектом, потенцирует и пролонгирует действие местных анестетиков. Энцефабол Фармакологические свойства. Повышает патологически сниженный метаболизм в тканях головного мозга, что обусловлено повышением захвата и утилизации глюкозы, повышает метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синапсах нервных клеток, улучшает холинергическую передачу в нервной ткани. Способствует стабилизации структуры клеточных мембран нейронов и их функции за счет ингибирования лизосомальных ферментов, предотвращая этим образование свободных радикалов, энцефабол улучшает реологические свойства крови, повышает пластичность эритроцитов путем увеличения содержания АТФ в их мембране, что приводит к снижению вязкости крови и улучшению кровообращения в ишемизированных участках мозга, увеличивает их оксигенацию, интенсифицирует обмен глюкозы в первично ишемизированных участках мозга. В результате улучшаются показатели памяти и восстанавливаются нарушенные обменные процессы в нервной ткани, что способствует полноценному функционированию ее клеток. Показания. Симптоматическое лечение синдрома деменции (в т. ч. первичная дегенеративная деменция, сосудистая деменция и смешанные формы), сопровождающегося нарушениями памяти, мышления, способности к концентрации внимания, быстрой утомляемостью, недостаточностью побуждений и мотивации, аффективными расстройствами; первичная дегенеративная деменция, сосудистая деменция и смешанные формы; симптоматическая терапия хронических нарушений умственной работоспособности; посттравматическая энцефалопатия; церебральный атеросклероз; последствия энцефалита; задержка психического развития; цереброастенический синдром у детей; энцефалопатия у детей. Режим дозирования. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от тяжести состояния и эффективности терапии. Для взрослых средняя доза составляет 600 мг/сут (по 2 табл. или 10 мл суспензии 3 раза/сут.). Принимать препарат следует во время или после еды. При нарушениях сна последнюю дневную дозу не следует принимать вечером или на ночь. Длительность лечения зависит от клинической картины заболевания. При острых состояниях и назначении препарата в высоких дозах заметный терапевтический эффект достигается уже через несколько часов или суток. При хронических заболеваниях (в т. ч. последствия черепно-мозговой травмы или при деменции) заметный терапевтический успех достигается после 2-А недель лечения. Оптимальный и устойчивый эффект наступает обычно через 6-12 недель. Длительность лечения при хронических заболеваниях должна составлять не менее 8 недель. Побочное действие. Возможны тошнота, рвота, диарея; редко - потеря аппетита, изменение вкусовой чувствительности, нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз, холестаз). Со стороны ЦНС: возможны нарушения сна; редко повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, утомляемость. Прочие. Возможны аллергические реакции различной степени тяжести, проявляющиеся обычно в виде высыпаний на коже или слизистых оболочках, зуд, повышение температуры тела.

244

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Противопоказания. Абсолютные противопоказания: • повышенная чувствительность к пиритинолу. Относительные противопоказания: • заболевания почек в анамнезе; • выраженные нарушения функции печени; • выраженные изменения картины периферической крови; • острые аутоиммунные заболевания (в т. ч. системная красная волчанка); • миастения. Сермион Фармакологическое действие. а-Адреноблокирующее средство - синтетическое производное алкалоидов спорыньи, с присоединенным бромзамещенным остатком никотиновой кислоты. Содержащийся остаток никотиновой кислоты оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие на мышечную оболочку резистивных сосудов, повышает их проницаемость для глюкозы (нивелируя противоположный эффект эрголинового кольца), что наиболее ярко проявляется в отношении сосудов головного мозга и конечностей. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку кислорода и глюкозы. В терапевтических дозах не влияет на АД, у больных с артериальной гипертензией может вызывать постепенное умеренное снижение давления. Способ применения и дозы. Внутрь, перед приемом пищи, по 5-10 мг 3 раза в день в течение длительного времени (от 2-3 нед. до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и эффективности лечения). Лечебное действие развивается постепенно. Курс лечения - не менее 2 мес. При сосудистой деменции - 30 мг 2 раза в сутки; курс лечения - 6 мес., при необходимости (после консультации с врачом) лечение продолжают. Парентерально: в/м по 2-4 мг (2-4 мл) 2 раза в день, в/в капельно - по 4-8 мг на 100 мл 0,9 % раствора №С1 или 5 или 10 % раствора декстрозы (при необходимости введение можно повторять несколько раз в день), в/а - 4 мг в 10 мл 0,9 % раствора №С1, в течение 2 мин. Доза, продолжительность лечения, путь введения зависят от характера и тяжести заболевания. Предпочтительно начинать лечение с парентерального введения с последующим переходом на пероральный прием. При ХПН (креатинин сыворотки 2 мг/дл и более) препарат назначают в меньших дозах. Противопоказания. Гиперчувствительность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, острое кровотечение, выраженная брадикардия, ортостатическая гипотония. С осторожностью. Гиперурикемия или подагра в анамнезе и/или в сочетании с ЛС, нарушающие метаболизм и выведение мочевой кислоты, беременность, период лактации. Побочные действия. Диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе); жар, нарушения сна (сонливость или бессонница), редко - выраженное снижение АД; головокружение, кожная сыпь, аллергические реакции, гиперурикемия (выраженность не зависит от дозы и длительности терапии). Передозировка. Симптомы: преходящее выраженное снижение АД. Лечение: уложить пациента в горизонтальное положение, при необходимости - симпатомиметики под контролем АД. Особые указания. После в/в введения для предотвращения ортостатической ги-

245

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

потензии больному рекомендуется находиться в горизонтальном положении в течение 10-15 мин. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при выполнении работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторной реакции (в т. ч. вождение автомобиля). Взаимодействие. Усиливает эффекты гипотензивных ЛС. Нельзя исключить возможность взаимодействия ницерголина с ЛС, метаболизирующихся под действием цитохрома СУР206. Инстенон Фармакологическое действие. Комбинированный препарат, содержащий три отдельных лекарственных вещества: гексобендин, этамиван и этофиллин, сочетание которых обосновывает применение инстенона для улучшения функций головного мозга в условиях нарушенного кровотока, ишемии и гипоксии. Препарат предложен для применения при ишемическом инсульте, остаточных явлениях после перенесенного инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, посттравматической энцефалопатии, вегетососудистой дистонии и других проявлениях цереброваскулярной недостаточности. Способ применения и дозы. Внутривенно (или внутримышечно) назначают преимущественно при острых формах ишемии и гипоксии мозга. Вводят по 1 мл (1 ампула) 1-3 раза в день в течение 3-5 сут. или до наступления клинического улучшения. Внутривенные введения производят медленно (капельно). Содержимое ампулы разводят в 200 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. При быстром внутривенном введении возможно развитие тахикардии, появление головной боли, гиперемии лица. Противопоказания. Состояние сильного возбуждения и судороги, симптомы повышенного внутричерепного давления (признаки: продолжительная головная боль, рвота, нарушения зрения), эпилепсия, геморрагический инсульт, повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью следует назначать инстенон после недавно перенесенного инсульта, при стенозе сонной артерии атеросклеротического генеза. Побочные эффекты. После применения высоких доз иногда может возникнуть головная боль и гиперемия лица. Особые указания. В период беременности препарат назначают только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Актовегин Фармакологическое действие. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации крови телят. Помимо электролитов и других микроэлементов он содержит 30 % органических веществ, таких как олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды. Актовегин обладает выраженным антигипоксическим действием за счет активации антиоксидантной ферментной системы, в том числе таких ферментов, как супероксиддисмутаза. Еще одним важным эффектом, присущим актовегину, является его инсулиноподобное действие. Фракция инозитололигосахаридов, входящая в состав актовегина, активирует переносчики глюкозы, расположенные в нейрональных мембранах, в результате увеличивается поступление глюкозы в клетки. Под его влиянием значительно улучшается диффузия и утилиза-

246

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

ция кислорода как в нейрональных структурах, так и в клетках организма в целом, прежде всего в альвеолярной системе легких. Это значимо улучшает оксигенацию во всей микроциркуляторной системе, в коже, слизистых ЖКТ, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств и представляется особенно важным у пациентов с обширными ишемическими и диффузионными гипоксическими повреждениями мозга. Под действием актовегина значительно повышается обмен высокоэнергетических фосфатов, прежде всего АТФ, активируются ферменты окислительного фосфорилирования, такие как сукцинатдегидрогенеза, цитохром-С-оксидаза, ускоряется синтез углеводов и белков, ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза, прежде всего лактата и гидроксибутирата. Под действием актовегина значительно повышается устойчивость церебральных структур к гипоксии, уменьшается выраженность диффузных постишемических повреждений. Способ применения и дозы. Актовегин вводится внутривенно, внутриартериально или внутримышечно. В первых двух случаях, в зависимости от тяжести заболевания, начальная доза составляет 10-20 мл. Для поддерживающей терапии назначается 2-4 мл ежедневно, либо несколько раз в неделю. При внутримышечном применении медленно вводится не более 5 мл, так как раствор обладает гипертоническими свойствами. Ступенчатый вариант терапии: • С 1-х по 14-е сутки в дозе 5 г/сут. (актовегин в растворе натрия хлорида 10 или 20 %) внутривенно капельно. • С 15-х по 30-е сутки в дозе 600-800 мг/сут. (на 200 мл раствора натрия хлорида) внутривенно капельно. • С 31-х по 60-е сутки в дозе 200 мг (1 табл.) 3 раза в сутки перорально. Особые указания. Актовегин не следует применять вместе с другими инфузионными растворами, кроме изотонического физиологического раствора и 5 % раствора глюкозы. Побочное действие. У отдельных пациентов могут быть аллергические реакции (крапивница, неожиданное ощущение жара, повышение температуры, шок). Мексидол Фармакологические свойства. По химической структуре мексидол является соответствующей эмоксипину солью янтарной кислоты. Соединение с янтарной кислотой обеспечивает мексидолу не только способности ингибировать свободные радикалы, но и оказывать выраженное антигипоксическое действие, благодаря чему препарат повышает устойчивость организма к кислородзависимым патологическим состояниям, улучшает мнестические функции. Способ применения и дозы. Рекомендуемая доза составляет 5-10 мг/кг в сутки в зависимости от состояния. Струйно мексидол вводят медленно в течение 5-7 мин, капельно - со скоростью 40-60 капель/мин. При лечении ОНМК мексидол применяют в составе комплексной терапии в/в капельно в дозе 200-300 мг 2 раза/сут в первые 5-7 дней, затем в/м по 200-300 мг 2 раза/сут. Продолжительность лечения составляет 10-14 сут. При дисциркуляторной энцефалопатии в фазе декомпенсации мексидол следует назначать в/в струйно или капельно в дозе 200 мг 2-3 раза/сут. в течение 14 дней. Затем препарат вводят в/м по 200-300 мг/сут. в течение последующих 2 недель. Для курсовой профилактики дисциркуляторной энцефалопатии препарат вводят в/м в дозе 200 мг 1-2 раза/сут. в течение 10-14 дней. При легких когнитивных наруше-

247

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

ниях атеросклеротического генеза у больных пожилого возраста и при невротических расстройствах с синдромом тревоги мексидол назначают в/м в дозе 100-300 мг/сут. в течение 14-30 дней. Противопоказания. Мексидол противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек, при наличии в анамнезе аллергии к пиридоксину (витамин В6), так как по химической структуре имеет сродство с пиридоксином. Побочные эффекты. У некоторых пациентов возможно появление тошноты и сухости во рту. Цитиколин Фармакологические свойства. Цитиколин, являясь предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фосфолипидов), обладает широким спектром действия - способствует восстаноэлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов, а также предотвращая гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза. В остром периоде инсульта уменьшает объем поврежденной ткани, улучшает холинэргическую передачу. При черепно-мозговой травме уменьшает длительность посттравматической комы и выраженность неврологических симптомов. Цитиколин улучшает наблюдающиеся при гипоксии симптомы, такие как ухудшение памяти, эмоциональную лабильность, безынициативность, трудности при выполнении повседневных действий и самообслуживании. Эффективен в лечении когнитивных, чувствительных и двигательных неврологических нарушений дегенеративной и сосудистой этиологии. Показания к применению. Острый период ишемического инсульта; восстановительный период ишемического и геморрагического инсультов; черепно-мозговая травма, острый и восстановительный период; когнитивные нарушения при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга. Противопоказания. Не следует назначать больным с ваготонией (преобладание тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы) и при гиперчувствительности к любому из компонентов препарата. Не применять у детей до 18 лет (в связи с отсутствием данных). Способ применения и дозы. Внутривенно назначают в форме медленной внутривенной инъекции (в течение 5 минут) или капельного внутривенного вливания (40-60 капель в минуту) при инсультах и черепно-мозговой травме в остром периоде по 1000-2000 мг ежедневно, в зависимости от тяжести заболевания в течение 3-7 дней с последующим переходом на внутримышечное введение или прием внутрь. Внутривенный и пероральный пути введения предпочтительнее, чем внутримышечный. Внутримышечно: 1-2 инъекции в день. При внутримышечном введении следует избегать повторного введения препарата в одно и то же место. Побочное действие. Аллергические реакции (сыпь, зуд кожи, анафилактический шок), бессонница, головная боль, головокружение, возбуждение, тремор, онемение в парализованных конечностях, тошнота, снижение аппетита, изменение активности печеночных ферментов, жар. В некоторых случаях может стимулировать парасимпатическую систему, а также оказывать кратковременное гипотензивное действие. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Цитиколин усиливает

248

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

эффекты Ь-дигидроксифенилаланина. Не следует назначать одновременно с лекарственными средствами, содержащими меклофеноксат. Недавно в практику стали внедряться принципиально новые нейропротекторы. Их действие основано на предотвращении эксайтотоксичности глутамата, выделяемого в межклеточное пространство. Такой эффект достигается за счет фармакологической блокады рецепторов глутамата, то есть специальных образований на поверхности клетки, воспринимающих глутаматные сигналы. Мемантин обладает определенными преимуществами перед другими известными «антиглутаматными» препаратами, поскольку блокирует не абсолютную, а лишь избыточную активацию рецептор аглутамата и поэтому обычно хорошо переносится. Действие мемантина на рецептора в физиологических условиях сходно с действием магния (данный препарат иногда образно называют «улучшенным магнием»). С учетом универсального значения эксайтотоксичности в механизмах гибели нейронов сегодня обсуждается возможность использования мемантина (как и других аналогичных антагонистов глутаматных рецепторов) в симптоматической и превентивной терапии ряда других неврологических заболеваний - таких как болезнь Паркинсона, сосудистые заболевания мозга и др. [55]. Цереброкурин Фармакологические свойства. Цереброкурин оказывает благоприятное влияние на высшую нервную деятельность, в основе которого лежит активация энергопродуцирующей и белоксинтезирующей функции нервных клеток, повышение функциональной активности синаптического аппарата нейронов. Препарат проявляет выраженный ноотропный и вазоактивный эффекты, оказывает регулирующее влияние на биоэлектрическую активность мозга. Улучшение артериального и венозного церебрального кровообращения, ноотропное, гиполипидемическое, гепатопротекторное, анаболическое действие способствует реституции нарушенных функций ЦНС, обусловленных как функциональными, так и органическими поражениями головного мозга, нормализации эмоционально-мнестических функций, расширяет диапазон адаптационно-приспособительных реакций, которые создают фон для успешной физической, психической и социальной реабилитации пациентов с нервными и психическими заболеваниями. Показания. Заболевания, характеризующиеся нарушениями функций ЦНС, в частности различные формы вегетососудистой дистонии и астеноневротического синдрома, хронической дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатии, остаточные явлейия острого нарушения мозгового кровообращения. В качестве вспомогательного средства применяют после нейрохирургических реконструктивных операций на магистральных сосудах головы, при болезни Альцгеймера, синдроме Бинсвангера, синдроме хронической усталости и старческом слабоумии сосудистого генеза; смешанных формах деменции, интеллектуальных динамических нарушениях, психоорганическом синдроме с интеллектуальной недостаточностью; последствиях энцефалита. Применение. В/м по 2 мл (содержимое 1 ампулы) ежедневно. Минимальный курс лечения - 10 инъекций. Лечение пациентов с тяжелыми органическими поражениями головного мозга, болезнью Альцгеймера должно быть более длительным: курс может быть продлен до 40 инъекций, повторные курсы рекомендуется проводить 2-3 раза в год.

249

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Противопоказания. Эпилепсия, аллергодерматоз, аутоиммунные заболевания, синдром Дауна, выраженное слабоумие, церебральный паралич с контрактурами (тяжелая степень), повышенная чувствительность к препарату, период беременности и кормления грудью. Побочные эффекты. Не выявлены. Особые указания. С осторожностью назначают при склонности к аллергии. Взаимодействия. Не отмечены. Разнообразие фармакологических средств, применяемых с нейропротекторной целью, не должно внушать врачу чувства, что он обладает достаточным арсеналом. Как уже говорилось, ни один из препаратов не доказал своей эффективности в плане клинической нейропротекции. Относительно некоторых препаратов, наоборот, доказано отсутствие влияния или негативный эффект при клиническом применении, хотя по результатам эксперимента препарат казался весьма перспективным. Примером такого препарата является нимодипин. В начале 90-х годов XX века предполагался выраженный эффект при его применении, однако в ряде мультицентровых рандомизированных исследований было доказано негативное действие этого препарата [56, 57]. Аналогичный результат получен при мультицентровых рандомизированных клинических исследованиях других препаратов этой группы - флунаризина, исрадипина и дародипина [58]. Препараты других групп, кроме отсутствия ожидаемого эффекта, показали рост числа побочных явлений, что также заставило пересмотреть показания к их применению при церебральной патологии. К таким препаратам относятся антагонисты ИМОА-рецепторов - селфотел, аптиганель, декстрорфан, ремацемид и другие [59, 60, 61]. 7.3.2.5. Церебральная ресусцитация Несмотря на значительный арсенал средств церебральной протекции, в результате различных биохимических процессов под действием первичных повреждающих факторов активируются агенты вторичного повреждения нейронов. Как следствие расширяется зона поражения, что ведет к увеличению выраженности неврологического дефицита и медленному восстановлению. Традиционно лечение больных с острой церебральной патологией принято разделять на 3 этапа: лечение в остром периоде, реабилитация и длительный уход. Однако такое подразделение не соответствует интегрированному подходу к ведению больного и не обеспечивает эффективного достижения цели лечения. Так, острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая реабилитационный период. Вместе с тем определенные аспекты реабилитации важны в острейшем периоде заболевания. Поэтому необходимо раннее применение методов, препятствующих снижению функциональных возможностей пациента [62]. Принципы церебральной ресусцитации соответствуют принципам церебральной протекции, поэтому достаточно сложно выделить фармакологические средства, оказывающие исключительно церебральноресусцитирующее действие. В целом большинство препаратов с нейропротекторным действием могут быть использованы для церебральной ресусцитации. Основным отличием церебральной ресусцитации от церебропротекции является включение в комплекс интенсивной терапии немедикаментозных методов лечения: физиотерапия, массаж, кинезиотерапия, психоинтеллектуальный тренинг.

250

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

Кроме ноотропных и нейротропных препаратов, с целью церебральной ресусцитации целесообразно применение лекарственных средств, обладающих стимулирующим и моделирующим действием на клеточный метаболизм. С этих позиций достаточный интерес представляет применение мафусола как инфузионного кристаллоидного раствора со свойствами энергетически активного препарата. Несмотря на уже имеющийся опыт применения мафусола в ургентной практике и перспективность его использования в клинической медицине, этот препарат, как показал анализ литературы, еще не нашел применения в практике восстановительной медицины. Особенностью мафусола является его антигипоксическое действие (антигипоксант биоэнергетической направленности). Фумарат, лактат и ацетат, входящие в состав мафусола, способствуют ликвидации ацедемии путем химической нейтрализации кислых продуктов метаболизма в кровеносном русле. Преимущество фумарата в том, что, в отличие от лактата и ацетата, он утилизируется при тяжелой гипоксии с накоплением энергетических субстратов в клетке (лактат и ацетат при гипоксии на это не способны). Основные терапевтические эффекты мафусола связаны с восстановлением процессов выработки энергии в клетке, устранением метаболического ацидоза, поддержанием стабильного электролитного состава плазмы, уменьшением вязкости крови, повышением диуреза и активацией дезинтоксикационных процессов. А. В. Болозович, В. Ф. Антюфьев в клиническом исследовании применения мафусола продемонстрировали отсутствие каких-либо осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном постинфузионном периодах, нормализацию основных биохимических показателей (снижение уровня трансаминаз, билирубина, мочевины - в случаях исходно повышенного их уровня), регресс очаговой неврологической и кардиальной симптоматики, значимое снижение частоты сердечных сокращений, антиаритмический и гипотензивный эффекты, выраженное дезинтоксикационное действие, значительное улучшение общего состояния пациентов [63]. Мафусол применяют ежедневно внутривенно капельно в дозе от 200 мл до 800 мл в сутки с объемной скоростью 3 , 5 ^ , 5 мл/мин. Курс лечения составляет 5-11 инфузий мафусола в общей дозе 2000^400 мл. Другим препаратом, применяемым в целях церебральной ресусцитации, является реамберин. Реамберин более эффективен, чем мафусол, в плане коррекции дисциркуляторной и сложного генеза энцефалопатии, быстрее нормализует регуляторные механизмы при синдроме хронической усталости и физического перенапряжения. На фоне курса реамберина происходит быстрое улучшение нарушенных функций гепатоцитов [63]. Реамберин применяют ежедневно внутривенно, капельно в дозе от 200 мл до 800 мл в сутки с объемной скоростью 3,5^1,5 мл/мин. Курс лечения составлял 5-11 инфузий реамберина в общей дозе 2000-4400 мл. При введении реамберина необходимо учитывать возможность проявления побочных эффектов при скорости инфузии выше 3,5 мл/мин (ощущение привкуса масла, металла, гиперемия лица и кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений). Реакции носят, как правило, кратковременный характер и исчезают после снижения объемной скорости переливания до 3-3,5 мл/мин [64]. 7.3.2.6. Церебральная реконвалесценция На этапе длительной посткризисной восстановительной терапии медикаментозные методы лечения постепенно отходят на второй план, уступая место немедикаментозным.

251

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

Стратегией церебральной реконвалесценции является ликвидация или уменьшение патологических систем, формирующих стойкие неврологические синдромы. Цель эта может быть достигнута подавлением патологических детерминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическим и немедикаментозным воздействием. Для обеспечения эффективности ранней церебральной реконвалесценции целесообразен отбор больных с учетом перенесенных прежде заболеваний, состояния на момент осмотра и оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основными критериями перевода больных из блока интенсивной неврологии являются: • ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по кинезотерапии; • отсутствие тяжелой соматической патологии, «свежих» ишемических изменений на ЭКГ, выраженных нарушений сердечного ритма, одышки, тромбофлебитов и тромбозов вен; • отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия. Острая фаза заболевания определяет необходимость продолжения медикаментозной терапии, направленной на улучшение перфузии ткани мозга (нормализация показателей системной гемодинамики, при необходимости - стимуляция венозного оттока из полости черепа, дегидратация, гемодилюция, антиагрегантная терапия), нейропротекцию (применение регуляторных нейропептидов, антиоксидантов, препаратов-активаторов нейротрофического обеспечения). При необходимости проводится также ангиопротекторная и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию мышечного тонуса, улучшение нервно-мышечной проводимости, нормализацию метаболических процессов в периферической и центральной нервной системе, коррекцию сна и психического статуса больных, уменьшение выраженности болевого синдрома. В палатах ранней реабилитации медикаментозное лечение дополняется кинезотерапией, вибромассажем, физиотерапевтическим лечением, иглорефлексотерапией (ИРТ), методами биоуправления (БОС). Все эти методы направлены на: • восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности; • разработку амплитуды и точности активных движений; • борьбу с повышением мышечного тонуса и выравниванием его асимметрии, профилактику контрактур и болевого синдрома; • улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов; • концентрацию внимания на последовательность и правильность «включения» мышц в конкретный двигательный акт [62]. 7.3.3. Немедикаментозная терапия Трансплантация стволовых и нервных клеток Источником восстановления нервной ткани могут стать еще не развитые клетки глубоких слоев мозга. Они превращаются сначала в нейробласты, а затем - в нейроны. Это явление обнаружил в 1967 году немецкий исследователь В. Кирше. В 70-е годы во многих странах мира стали проводить пересадки в головной мозг нервной ткани не взрослых животных, а зародышей. При этом эмбриональная нервная ткань не от-

252

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

торгалась, а приживлялась, развивалась и соединялась с нервными клетками мозга хозяина [12]. В связи с невозможностью получения человеческих эмбриональных нервных клеток из этических соображений группой американских ученых предпринята попытка использования ксенотрансплантата нервных клеток для лечения больных с болезнью Паркинсона [65]. Ими было задокументировано длительное (свыше 6 месяцев) выживание свиных нейронов в человеческом мозге. При этом авторы отметили, что пересаженные нейроны отращивают аксоны к клеткам мозга организма-хозяина. Со стороны микроглии и Т-клеток человеческого организма отмечена незначительная реакция на свиные нейроны и только со стороны ближайшего окружения пересаженных нейронов. Кинезиотерапия Основой ранней реабилитации является кинезиотерапия, которая решает задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций со стороны нервной системы. Утраченная функция восполняется целой функциональной системой с наличием многосторонних анатомических связей с центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Воспроизведение в методах кинезиотерапии последовательности формирования движений ребенка, а в обучении бытовым навыкам использование физиологических синергий позволяют больному заново пройти онтогенетический процесс становления моторики [62]. Физиотерапия Основными физиотерапевтическими процедурами, применяемыми с целью церебральной реконвалесценции применяются аппликации парафина или озокерита на суставы при повышении мышечного тонуса, тенденции к формированию ранних контрактур и при возникновении выраженного алгического синдрома. Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов с проводником - димексидом. Хорошее афферентное воздействие обеспечивается стимуляцией льдом паретичных конечностей, особенно у больных с нарушением глубокой чувствительности. В комплексе реабилитационных мероприятий используется также вибромассаж с применением свинг-массажера, механически воздействующего на позвоночный столб. Методика эта применяется у лиц с высоким мышечным тонусом и формированием аксиальных патологических поз. Под воздействием вибромассажа уменьшается также выраженность болевого синдрома в суставах пораженных конечностей. Для восстановления функции парализованной руки применяется тренинг по электромиограмме, построенный на принципе биологической обратной связи. Данная методика направлена на: коррекцию мышечного тонуса; улучшение сенсорного обеспечения движения; увеличение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса. Восстановлению статики и ходьбы способствует методика биологической обратной связи по стабилограмме [62]. Рефлексотерапия Применение рефлексотерапии в нейрореаниматологии в настоящее время ограничено. Это обусловлено тем, что рефлекторный механизм действия данных методов

253

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

требует достаточно активного участия нервной системы и может быть задействован только в целях церебральной реконвалесценции. При лечении последствий перенесенного инсульта основной задачей является восстановление двигательной функции паретичных конечностей и снятие повышенного тонуса. В ранний период (до 1 мес.) после инсульта чаще применяют II вариант тормозного метода, тогда как в более поздние сроки при усилении «спастики» используют I вариант его. При этом используют акупунктурные точки (АТ), располагающиеся в области паретичных мышц. Однако можно комбинировать методики: в АТ, соответствующие мышцам с повышенным тонусом, применяются тормозные методики, а в АТ антагонистичных групп мышц - тонизирующие. В АТ больной стороны можно проводить АП по тормозной методике, а здоровой - по тонизирующей (чаще же используются идентичные методики с двух сторон). При двигательных постинсультных нарушениях предусматривается воздействие на местные АТ (на пораженных конечностях), симметричные (на здоровых конечностях), АТ шейно-воротниковой области (во всех случаях) и пояснично-крестцовой области (при парезах ног), а также на общеукрепляющие АТ. К наиболее часто используемым корпоральным АТ относятся следующие: 014,0110,0111,0114,0115, ЕЗ1-Е36, Е41, ТК5, ТК10, УВ20, УВ21, УВЗО, УВ31, УВ34, УВ36, VII, У16, У28, МС5, МС6, МС8, ЮЗ, 1014, Т4, Т12, Т20 и др. Возможно применение комбинированных методов рефлексотерапии, цель которых - воздействие на различные уровни нервной системы, участвующие в формировании двигательного дефекта. К таким уровням относятся корковые, стволовые и сегментарные отделы двигательного анализатора. При поражении коры (наиболее частый вариант) отсутствует ее корригирующее влияние на нижележащие структуры. Нарушение функции кортикоретикулярных путей, в свою очередь, ведет к изменению ретикулоспинальных взаимоотношений (формирование высокого тонуса). Меняется функционирование сегментарного аппарата в связи с изменением супрасегментарной регуляции а-мотонейронов спинного мозга и др. [66]. В данном разделе приведены далеко не полные рекомендации по применению рефлексотерапии в нейрореаниматологии. Более подробные можно найти в соответствующих руководствах. Психостимуляция (интеллектуальный тренинг) Необходимость создания психостимулотерапии все более настойчиво диктуется современным состоянием нейротравматологии, в частности, тем, что особо острой стала достижимость-недостижимость полного или частичного восстановления психической деятельности больных, ясного сознания пациента. Психостимулотерапия представляет собой совокупность неречевых и речевых воздействий на пациентов с тяжелой церебральной патологией, находящихся еще в коматозном, посткоматозных бессознательных состояниях (апаллический синдром и акинетический мутизм) и далее - на разных стадиях восстановления сознания. Цель психостимулотерапии - провоцирование первых признаков (открывания глаз и фиксации взора, осуществления движений) активности, а затем - поэтапное достижение более сложных поведенческих проявлений и, наконец, всех слагаемых долго отсутствовавших психических процессов, составляющих в своей совокупности содержание уже ясного сознания больного. В отдаленном периоде, если восстановились психические процессы, может быть антероградная амнезия: больной не помнит событий, происходивших вокруг него тогда, когда у него уже обнаруживались формальные признаки ясного сознания [67].

254

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

В качестве исходных в разработке психостимулотерапии были приняты следующие теоретические предпосылки, диктующие и главные задачи восстановления. 1. Фундаментальным свойством мозга предполагается неравенство - асимметрия функций правого и левого полушарий в обеспечении психической деятельности. Оно отсутствует при грубом повреждении мозга, клинически выражающемся в коматозном состоянии. Постепенное проявление первых признаков асимметрии функций двух полушарий может расцениваться как первые признаки регрессии психоневрологического дефицита. 2. В норме между мозгом и психикой существуют скорее взаимозависимые соотношения, исчезнувшие и подлежащие возобновлению у больных, находящихся в бессознательных состояниях. Эта взаимозависимость означает возможность, с одной стороны, усиления определенных психических процессов при стимуляции значимых - «ответственных» в их формировании отделов мозга и с другой - повышения функционального состояния той области последнего, с которой связана реализующаяся сейчас интенсивная психическая деятельность. Например, показана активизация правого полушария мозга правшей, прослушивающих сейчас музыкальные произведения, особенно те, что предпочитаются данным субъектом, или созерцающих произведения искусства (пейзаж, портрет, натюрморт, жанровые картинки). Активизация левого полушария мозга отмечается при выполнении психической деятельности, основанной только (или в основном) на речи - чтении лекций, сочинение статьи на определенную тему. Восстановление долго отсутствовавшей психической деятельности может стать возможным лишь при возобновлении подчеркнутых взаимозависимых соотношений «мозг-психика». Цели и возможные приемы психостимулотерапии различны для больных: 1) еще находящихся в коматозном состоянии, 2) перешедших в посткоматозные бессознательные состояния и 3) состояния спутанности сознания, 4) обнаруживающих грубый дефект психической деятельности при восстановлении формальных признаков ясного сознания. Ниже приводится схема психостимулотерапии, разработанная группой психиатрических исследований Института нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко Российской академии медицинских наук [67]. Воздействия на больных, находящихся в коматозном состоянии Цель воздействий - достижение первого открывания глаз. Оно видимо. Но перечисляемые далее воздействия должны иметь последствиями изменения - многообразные, но пока трудно или вовсе неуловимые. Применяются неречевые и речевые воздействия. Но основными пока являются первые. Вероятно иногда их усиление репликами близких, врача, обращенными к больному. Вызывающие их неречевые воздействия лучше сопровождать словесными описаниями того, что делается. Может не быть никаких клинических признаков оживления больного в начале занятий. Но может быть появление отсутствовавших ранее изменений на ЭЭГ. Можно использовать: 1) болевые раздражения (надавливания, сжимания в складки кожи на разных участках тела, рук, ног, области между носом и верхней губой; 2) тактильные (осязательные) воздействия - дотрагивания до разных частей правой и левой половин тела, рук, ног больного; поглаживание и нанесение легких болевых

255

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

раздражений, потирания кожи рук, ног, тела; полезны и температурные воздействия - приложение теплого (горячего) и резко холодного предметов на разные части правой и левой половин тела; 3) обонятельные - запаховые раздражители: подносить попеременно к правой и левой половине носа вещества с приятными и неприятными запахами разной интенсивности; предъявлять их до тех пор, пока не изменится мимика больного или он не отвернется от подносимых к его носу запахов; 4) вкусовые воздействия с помощью нанесения на язык раздражающих его веществ, пищи - горькой, сладкой; показателем раздражения может быть изменение мимики лица больного без открывания глаз; 5) особо многообразными можно сделать слуховые воздействия; среди возможных: а) голоса близких больному лиц, предпочтительны на этом этапе привычные обращения, способы общения с больным; б) обращения к больному разных людей (родных, близких, персонала), раздающиеся справа или слева от больного; в) беседы врача с близкими больного, проводимые около его кровати так, чтобы пациент мог слышать разговор; здесь можно выражать сочувствие больному и его близким и говорить о возможном прогнозе; о зависимости возможного его качества от самого больного, в частности, от того, насколько он активен в выполнении предлагаемых воздействий; г) музыкальные воздействия; музыка может быть разной, но обязательно должна быть та, которую любил больной; музыкотерапия способствует оживлению эмоций, возможным проявлениям ощущений, изменению восприятия. Музыкотерапия способствует растормаживанию речевых функций, осуществлению движений, оживлению прошлых ощущений, восприятий, представлений; 6) может быть продуктивным использование специально подготовленной магнитофонной записи с голосами близких друзей, разговаривающих о больном и обстоятельствах получения травмы, выражающих надежду на улучшение состояния. Полезно перемежать эти разговоры музыкальными воздействиями, предпочтительными должны быть любимые произведения; 7) зрительные воздействия пока лишь условно возможны (больной лежит с закрытыми глазами). Но может быть полезным многократное и кратковременное предъявление очень яркого света, быстро сменяющегося слабым. Полезно сочетание этого действия с чем-либо из уже изложенного выше; 8) совершение пассивных движений: взяв руку больного, можно ее сгибать-разгибать в локтевом суставе; можно подобные движения вызывать или пассивно совершать ногами больного. Все описанные выше действия, реализуемые близкими больного или медицинским персоналом, полезно сопровождать разговорами, комментариями, обсуждением деталей проводимых занятий, хотя в них пока больной как бы отсутствует. Воздействия на больных, находящихся в вегетативном статусе Цель воздействий - ускорение восстановления фиксации взора и слежения. Используются речевые и неречевые воздействия. Здесь более значительны речевые, подкрепляемые, усиливаемые неречевыми воздействиями. Целесообразно использование зрительных стимулов: а) освещение лица больного, изменяя его интенсивность; б) изменение направления освещения, передвигая источник света справа налево и слева направо; в) предъявление разных цветов, среди них должен быть яркокрасный. Продолжить использование тактильных, слуховых, осязательных, запахо-

256

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

вых воздействий. Должны бы уже видоизмениться реакции больных на них. Продолжается музыкотерапия. Значительно увеличивается удельный вес речевых воздействий, осуществляемых врачом и близкими больного. Например, предъявление зрительных (показ фотографий больного) стимулов следует сопровождать описанием обстоятельств их появления, участия больного в их подготовке и т. д. Существенными результатами этих воздействий могут быть первая фиксация взора. Она мгновенна. Повторяется в течение времени занятия с больным и постепенно становится постоянной. Может проявиться и попытка к слежению, становящемуся в последующем постоянным. Возможны совершение больным движений или даже возникновение двигательного беспокойства, быстро преходящего, или попытка больного осуществить изменение положения своего тела в постели, протягивание рук, а также появление близкого к одному из бывших ранее присущими выражения лица больного, издание звуков, пусть пока разрозненных, но приобретающих черты индивидуальности пациента. Воздействия на больных, находящихся в состоянии акинетического мутизма Цель воздействий - ускорение появления речевого общения с больным и расширение побуждений к двигательной активности. В принципе АМ постепенно проходит сам по себе (да он наблюдается не у всех, а у некоторых больных). Является одним из промежуточных звеньев длинного пути больного от комы в активное состояние, в лучшем случае - в ясное сознание. Как на предыдущих стадиях, необходимо сочетание речевых и неречевых воздействий. Можно придавать больному неудобную позу, чтобы он пытался сменить ее на более удобную. Обращаться с предложениями совершать разные жесты, движения. Говорить об очень близких знакомых больного и так менять содержание этих разговоров, чтобы больной мог сказать слово или краткую фразу. Воздействия на больных, находящихся в состоянии спутанности сознания Цель воздействий - способствовать восстановлению признаков, позволяющих говорить о близком к ясному или уже о ясном сознании больного. Важно возобновление ориентировки в самом себе, личной ситуации и окружающей сейчас больного обстановке, затем - в месте его пребывания, окружающих лицах, наконец - во времени. Чтобы добиться этой цели, необходимо уяснить, ориентирован или еще грубо дезориентирован больной в самом себе, личной и семейной ситуации. Здесь уже особо важны речевые воздействия: расспросы и получение ответов на вопросы. Например, о том, как зовут больного, сколько ему лет, чем он занимается, каков семейный его статус, где учился (или учится), как зовут родителей и чем они занимаются, где он находится и как здесь оказался и т. д. Считается, что в основе уменьшения неврологического дефицита лежит процесс «переобучения» нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. При этом у нейронов развиваются новые дендриты и появляются новые синаптические связи. Наличие активной двигательной, речевой и когнитивной реабилитации заметно ускоряет эти процессы, что позволяет ряду авторов рекомендовать включение реабилитационных мероприятий в комплекс лечения больных с внутричерепной патологией как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [68, 69].

257

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

7.3.4. Профилактика послеоперационных когнитивных дисфункций Понятие послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) появилось сравнительно недавно. Согласно определению, данному Ь. 8. Яа$ти$$еп в 2001 г., ПОКД - это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностями концентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологического тестирования, что влечет за собой проблемы обучения, снижения умственной работоспособности и настроения. В последние годы в литературе стали появляться сообщения и о влиянии на некоторые психические функции препаратов, используемых для проведения общей анестезии [70, 71, 72]. Описаны у экспериментальных животных нарушения тонких механизмов деятельности головного мозга под влиянием анестетиков. В клинических условиях выявлены изменения перфузии головного мозга при использовании средств для анестезии, а также их непосредственное воздействие на клетки головного мозга. Это сопровождается развитием в послеоперационном периоде различных нарушений высшей нервной деятельности с последующим ухудшением качества жизни больных, снижением их профессиональной и социальной активности [73, 74]. В связи с этим разработка когнитивсберегающих анестезиологических технологий, а также методов профилактики психоневрологических нарушений в послеоперационном периоде является актуальной задачей современной практической анестезиологии. Ряд авторов одним из важных направлений в этом отношении рассматривают изучение целесообразности использования в комплексе анестезиологического обеспечения церебропротекторных препаратов с целью предупреждения развития ПОКД [75, 76, 77]. На кафедре анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии проведено клиническое исследование эффективности профилактики и купирования послеоперационных когнитивных дисфункций у пожилых больных с применением тиоцетама и реамберина. Технология применения реамберина Реамберин вводится внутривенно капельно в составе комплекса стандартной послеоперационной интенсивной терапии по следующей схеме: • насыщающая доза: за день до оперативного вмешательства - 800 мл/сут. (1214 мл/кг/сутки); • поддерживающая доза: в день операции и в течение 7 дней после нее 400 мл/сутки (5-8 мл/кг/сутки). Скорость введения препарата - не более 90 капель в минуту (1-1,5 мл/мин). Анализ изменений когнитивных функций у пожилых больных, перенесших оперативное вмешательство с применением метода атаралгезии и получавших реамберин, показал, что использование данного препарата у этой категории больных способствовало сохранности высших функций на близком к исходному дооперационному состоянию на всех этапах послеоперационного периода. При положительных количественных результатах обнаружены незначительные

258

Часть 7. Восстановительная терапия в нейрореаниматологии

без достоверных различий с дооперационным состоянием качественные изменения в характере допущенных больными ошибок при тестировании в отдаленном периоде (спустя 1 месяц). По сравнению с исходными показателями увеличивается частота ошибок, связанных с восприятием и вниманием пожилых больных, но уменьшаются ошибки, связанные с аналитико-синтетическими мыслительными процессами, и может быть рекомендована инфузия реамберина по предложенной схеме для профилактики когнитивных дисфункций. Технология применения тиоцетама (декларационный патент № 23959) Тиоцетам назначался нами по ступенчатой схеме: • насыщающая доза - по 25 мл (содержит 2,5 г пирацетама и 0,625 г тиотриазолина) внутривенно капельно, начиная с первых минут послеоперационного периода; • поддерживающая доза - по 25 мл внутривенно капельно на протяжении 7 суток, затем по 2 таблетки (1 таблетка содержит 1,2 г пирацетама и 0,3 г тиотриазолина) 3 раза в день в течение 21 дня. Анализ результатов исследования когнитивных характеристик у больных, в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде которых был включен тиоцетам, показал, что, несмотря на самый низкий исходный уровень когнитивных способностей у этих больных (в дооперационном периоде ниже среднего), на 5-е сутки после операции мы не наблюдали снижения когнитивного фона, как это имело место у больных контрольной группы. На 14-е сутки после операции выявлено значительное, статистически достоверное улучшение высших психических функций (р < 0,05). Больные правильно решали в среднем 60,2 ± 3,8 % заданий, что соответствует согласно критериальным оценкам когнитивных характеристик уровню выше среднего. Такое повышение когнитивного фона значительно опережает процессы соматического восстановления больных и достоверно значимо превышает результаты, полученные у больных контрольной группы и группы, где использовался реамберин. Это свидетельствует о благотворном влиянии тиоцетама на психические процессы в раннем послеоперационном периоде. Применение его позволяет не только сохранить исходное состояние когнитивных функций у больных пожилого возраста, но и существенно его улучшить. Влияя не только на ранних этапах, но и обеспечивая возможность отсроченной метаболической защиты головного мозга, упреждающая нейропротекция должна стать обязательным компонентом анестезиологического пособия больным пожилого и старческого возраста. Предложенные нами методики, направленные на защиту интеллектуальных функций, с использованием тиоцетама и реамберина являются достаточно эффективными, что позволяет нам их рекомендовать для широкого внедрения в практическую анестезиологию. Препаратом выбора является тиоцетам, который обладает не только когнитивсберегающим действием, но и когнитиввосстанавливающим эффектом. Такая стратегия послеоперационной интенсивной терапии обеспечивает сохранение и даже улучшение соматического и психического статуса, а следовательно, и качества жизни пожилых больных в отдаленном послеоперационном периоде.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ И ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА Часть 3. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 3.8. Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Виничук С. М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения / С. М. Виничук, Т. М. Черенько. - Киев, 2003. - 120 с. Полищук Н. Е. Интенсивная терапия при остром ишемическом инсульте / Н. Е. Полищук, А. И. Трещинский // ОосЮг. - 2003. - № 3. - С. 20-23. Трещинский А. И. Ишемический инсульт (Эпидемиология, патогенез, клиника, интенсивная терапия) / А. И. Трещинский, Ф. С. Глумчер, А. А. Короткоручко, H. Е. Полищук // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терашя. - 1997. - № 1. С. 79-90. УУЫзпаМ У. Р. 8рес1а1 герог* Ггош 1Ье №Иопа1 1п81ки1е оГ №иго1о§1са1 0180гёег8 апё 81гоке: С1а881Йса1юп оГ СегеЪгоуазсЫаг Оезеазе III / I. Р. ^Ызпап!, I. К. ВазГогё, Е. Р. Веп$1еш е( а1 II 81гоке. - 1990. - Уо1. 21. - Р. 637-676. Виничук С. М. Современная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения [метод, реком.] / С. М. Виничук, Г. А. Довбонос. - К., 2000. - 3 2 с. Аз1гир У. ТЬгезЬоШз т сегеЬга1 18сЬегша - 1Ье 18сЬетю репитЪга / Т А81гир, B. К. 81ез]0, Ь. 8утоп // 81гоке. - 1981. - Уо1. 12. -№ 6.- Р. 723-725. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. - М. : Медицина, 2001.-328 с. Ноззтапп К. А. ТЬе 18сЬетю репитЪга: ра1ЬорЬу8ю1о§у апё {Ьегареийс трНса1оп8 // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1оос1 Р1о^: т е с Ь а т з т з оПзсЬегта, сИа§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 137-148. Комиссаров И. В. Средства лечения ишемического инсульта: предпосылки к применению и эффективность // Лжування та д1агностика. - 2003. - № 1. C. 3 5 ^ 0 . ВгоП Т. Тгеа1теп1 о Г аси!е 18сЬетю 8*гоке / Т. ВгоК, I. Во§ошз1аУ8ку // N. Еп§1. I Меё. - 2000. - Уо1. 343. - № 10. - Р. 710-722. 81ез]о В. К. Тп§§епп§ еуеп1$ т 18сЬегшс Ъгат т]игу / В. К. 81ез)о, Т. Кпзйап, Н. 11сЫпо // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1о^: тесЬашзтз оГ 18сЬегша, ё1а§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 45-59. Новиков В. С. (Ред.) Программированная клеточная гибель. - СПб : Наука, 1996. - 2 7 6 с. Самуилов В. Д. Программированная клеточная смерть / В. Д. Самуилов, А. В. Олескин, Е. М. Лагунова // Биохимия. - 2000. - Т. 65. - № 8. - С. 10291046. Старченко А. А. Клиническая нейрореаниматология. - СПб : Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002. - 672 с. СгаНат 8. Н. ТЬе ^епейс соп!го1 оГ 1а5сЬетю пегопа1 се11 ёеа!Ь / 8. Н. ОгаЬат, К. Нюкеу // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1О\У: т е с Ь а т з г т оПзсЬегша, ё1а§по818 апё Шегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 96-105. Бондарев А. А. Дискриминация между апоптозом и некрозом нейронов под влиянием окислительного стресса // Биохимия. - 2000. - Т. 65. - № 7. С. 981-990.

260

Рекомендованная и использованная литература

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24.

25. 26. 27. 28.

29. 30. 31. 32.

Мапоп О. Ж ТЬегареийс шос!ега1е ЬуроШеггша апс! Геуег // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1оос! Р1о^: т е с Ь а т з т з оГ 18сЬегша, сНа§по818 апс! 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. - Р. 272-276. Скулачев В. П. Феноптоз: программированная смерть организма // Биохимия. - 1999. - Т. 64. - № 12. - С. 1679-1688. ВагЪег Р. А. 8роп1апеои8 герегШзюп айег 18сЬетю 81гоке 18 а880с1а!ес! лукЬ 1тргоуес1 ои!соте / Р. А. ВагЪег, М. 81ерЬеп ОаУ18 е( а1. II 81гоке. - 2001. - Уо1. 32. - Р. 2356-2358. Верещагин Н. В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов, 3. А. Суслина (Ред.). - М.: Интермедика, 2002. - 2 0 8 с. Адатз Н. Р. Атепсап 81гоке АззоЫайоп (АЗА) ОшёеИпез !ог 1Ье еаг1у т а п а ^ е т е п ! оГ ра!1еп18 ^ к Ь 18сЬетю 8*гоке / Н. Р. Аёатз, К. Ас1ат8, Т. Вгои е^ а1 II 81гоке. - 2 0 0 3 . - № 2 9 . - Р . 1056-1083. Еигореап 81гоке 1пШа11уе (Е1181) Гог 8*гоке - 11рс1а1е 2003 // СегеЬгоуазс. 018. 2003.-Уо1. 1 6 . - Р . 311-337. 1аШтоге 8. II. 1ЧГЫ08 8иЪигЪап Но8рка1 81гоке Сеп1ег. 1трас1 о Г е81аЪП8Ып§ а рптагу 8*гоке сеп1ег а! а с о т т и т 1 у Ьо§р11а1 оп 1Ье изе оГ Йш)тЪо1уйс 1Ьегару: 1Ье № N 0 8 8иЬигЬап Но8рка1 81гоке Сеп1ег ехрепепсе / 8. II 2аШтоге, 5. СЬа1е1а, Ъ. ОаУ18, Т. Ое-СгаЬа, М. ЕггескНпе, I. Наутоге, Р. Nу^и^8^, А. Е. Ва1гс1, 1 НаИепЬеск, 8. \УагасЬ // 81гоке. - 2003. - № 34. - Р. 55-57. Кутег М. М. А т е п с а Вгат апс! 81гоке 1п81л1и1е 81гоке Теат. Ехрапёес! т о ё е з оГ 1188ие р1а8т1по§еп асЙуа1ог ёеНуегу т а сотргеЬеп81уе 8*гоке сеп!ег тсгеазез ге§юпа1 аси!е 81гоке т^егуепйопз / М. М. Кутег, В. ТЬиЯсЫеу, В. 8иштег8 // 81гоке. - 2003. - № 34. - Р 58-60. Ргеу 3 2. 1РА Ьу 1е1ерЬопе: ех1епсНп§ 1Ье Ьепей18 оГ а сотргеЬеп81Уе 81гоке сеп1ег / Ъ. Ргеу, Н. К. .1аЬпке, Р. >У. Со81аг, 8. РаП0У1, М. 8. Р1а81ег // №иго1о§у. 2 0 0 5 . - № 6 4 . - Р . 154-156. СгоПа 3. Е1ес11Уе тШЪайоп Гог пеиго1о§ю с!е1епога1юп айег 81гоке / I. СгоПа, XV. Ра81еиг, О. К1та]а, Т. Нате1, М. р18Ьег, А. Кагтгег // №иго1о§у. - 1995. - № 45. - Р. 640 - 644. ВтНпеИ С. 8 и т у а 1 апс! ои1соте айег епс!о1гасЬеа1 тШЪайоп Гог аси!е 81гоке / С. В. ВизЬпеП, В. С. РЫШр8-Ви1е, В. Т. газко^кг, К. 2упсЬ, У. СЬПикип, С. О. Воге1 // N 6 ^ 0 1 0 ^ . - 1999. - № 52. - Р. 1374-1381. Ас1атз Н. Р. е1 а1 Ошс1еНпе8 Гог 1Ье Еаг1у Мапа§етеп1 оГ Ас!ик§ ХУкЬ 18сЬет1с 81огке. А Си1с1еНпе Рогт 1Ье Атепсап Неаг! А880С1а110п / Атепсап 81гоке А880С1ай0п 81гоке СоипсП, СНп1са1 СагсИо1о§у СоипсИ, Сагс11оуа8си1аг Яас1ю1о§у апс! 1п1егуеп11оп СоипсИ, апс! 1Ье А1Ьего8сЫего11с РепрЬега1 Уа8си1аг 018еа8е апс! РиаП1у оГ Саге Ои1соте8 т КезеагсЬ 1п1егс!18с1рПпагу \\^огк1п§ Сгоирз // 81гоке. - 2 0 0 7 . - № 3 8 . - Р . 1655-1711. Коппщ О. М. 8ЬоиШ 81гоке УЮЙГШ гоиИпе1у гесе1Уе 8ирр1етеп1а1 оху§еп? А циа81гапс!от12ес! соп!го11ес! 1па1 / О. М. Копш§, В. ОиЫуо§ // 81гоке. - 1999. - УЫ. 30. - Р. 2033-2037. ТгегЬ 3. Тгеа1теп1 оГ 81гоке ап 1п1еп81уе 81гоке ипк: а поуе1 сопсер! // I. Тге1Ь, М. Т. Сгаиег, К. \\^088пег, М. Мог§еп1Ьа1ег // 1п1еп81Уе Саге Меё. - 2000. - Уо1. 26. - Р . 1598-1611. Ромегз Ж 3. Аси1е ЬуреЯепзюп айег 81гоке: 1Ье 8с1еп11Йс Ьа818 Гог 1геа1теп1 с1ес1810П8 // Ыеиго1о§у. - 1993. - Уо1. 43. - Р. 4 6 1 ^ 6 7 . Сго88тап Е. 8ЬоиМ а т о г а ! о п и т Ье р1асес1 оп 8иЬНи§иа1 п1Гес11р1пе сар8и1е8 §1Уеп

261

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

40. 41. 42.

43. 44. 45.

46. 47.

Гог Ьурег1еп81Уе етег§епс1е8 апё р8еиёоетег§епс1е§? / Е. Огоззтап, Р. Н. МеззегН, Т. СгосЫпвК, Р. Ко\уеу // 1АМА. - 1996. -Уо1. 276.-Р. 1328-1331. Вгипо А. Аси1е Ыооё §1исо8е 1еуе1 апё ои!соте й*от 18сЬегшс 81гоке: Тпа1 оГОКО 10172 т аси!е 81гоке 1геа1теп1 (ТОА8Т) туезй^аЮгз / А. Вгипо, ]. ВШег, Н. Р. Аёатз // Ыеиго1о§у. - 1999. - Уо1. 52. - Р. 280-284. Шгг С. У. 18 Ьурег§1усаегша ап тёерепёеп! ргеёю1ог оГ роог ои!соте айег аси!е 81гоке? Кезикз оГа 1оп§-1егт То11ош ир 8Шёу / С. 3. \Уе1г, С. О. Миггау, А. С. Оукег, К. Я. Ьее§ // ВМТ - 1997. - Уо1. 314. - Р. 1303-1306. НсуШ С. Ейес18 оГрозЫгоке ригех1а оп §1гоке ои*соте: а те!а-апа1у818 оГ $1иё1ез т раНеп18 / С. На]а1, 8. На]а1, Р. 8Ьагта // 81гоке. - 2000. - Уо1. 31. - Р. 410^14. КеИк 3. Воёу {етрегаШге т аси1е 81гоке: ге1а1юп оГ 81гоке 8еуеп*у, тГагс! 812е, тоЯаН1у, апё ои1соте / ]. ЯеНЬ, Н. 8.1ог§еп8еп, Р. М. Реёегзеп // Ьапсе*. - 1996. -УЫ. 347.-Р. 422-425. НоттеИ М. Тегттайоп оГ 1па1 оГ 81гер1окта8е т зеуеге аси!е 18сЬетю 8*гоке: МА8Т 8Шёу Сгоир / М. НоттеИ, ]. Р. Во188е1, С. Согпи // Ьапсе!. - 1995. УЫ. 345. - Р. 57. Шск$1ег Ь. К. ТЬготЬо1у818 йг аси1е 81гоке // 1п: Ртзку М. (Её.) «СегеЬга1 В1ооё Р1о^: т е с Ь а г т т з оГ 18сЬегта, ё1а§по818 апё 1Ьегару». - ВегНп : 8рпп§ег, 2002. Р. 229-235. СоиИВ. М. АпИсоа§и1ап18 апё апир1а1е1е! а§еп{8т аси(е 18сЬетю 8*гоке. ЯероЯ оЙЬе 1о1п1 81гоке ОшёеНпез Оеуе1ортеп1 Сотгшйее оГ 1Ье Атепсап Асаёету о!4 №иго1о§у (ААЫ) апё А8А/ В. М. Сои11, Ь. 8. Ш1ат8, Ь. В. Оо1ё8*ет /Шеиго1о§у. - 2002. - УЫ. 5 9 . - Р . 13-22. ОоирП А. Рпзе еп сЬаг^е ёе Гасскеп! 18Ьегтцие сегеЬга1 ёе 8и]е! ]еппе еп иг^епз: а8рес*8 е1ю1о^ие8 е1 1Ьегареи^ие8 / А. ОоирП, В. Воиг§Ьо1, N. Оегоие! е1 а1. II Яеаштайоп. - 2002. - Уо1. 11. - №. 7. - Р. 502-508. 8скжаЬ 8. Моёега1е Ьуро1Ьепта т 1Ье 1геа1теп1 оГ раНеп18 ^ к Ь зеуеге гшёё1е сегеЬга1 аг!егу тГагсйоп /8. 8сЬ^аЬ, 8. 8сЬ^аг2, М. 8ргап§ег е(а1. II 81гоке. - 1998. -УЫ. 2 9 . - Р . 2461-2466. Максимигиин С. В. Перфторан как средство нормализации микроциркуляции головного мозга в постишемическом периоде / С. В. Максимишин, В. В. Мороз, B. В. Семченко, С. С. Степанов // В кн.: Мороз В. В. (Ред.) «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». Мат. конф., Москва, 13-15 мая, 2004 г C. 144-148. Черный В. И. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мозга [метод, реком.] / В. И. Черний, В. А. Городник, А. М. Кардаш, В. Ф. Дроботько, Е. Л. Островой. - Донецк, 2003. - 47 с. Хгао К Вгат еёета апё сегеЬга1 гезизскаИоп: ТЬе ргезеп! апё ШШге // Асаё. Етег§. Меё. - 2002. - Уо1. 9. - № 9. - Р. 933-946. Усенко Л. В. Ь-лизина эсцинат как средство предупреждения и купирования локальных отеков / Л. В. Усенко, В. И. Слива, А. А. Криштафор, Ю. А. Площенко, Э. Е. Хмельницкий // В кн.: «Достижения и перспективы современной анестезиологии и интенсивной терапии». - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2003. - С . 151-152. Черний В. И. Острая церебральная недостаточность / В. И. Черний, В. А. Городник. - Киев : Здоров'я, 2001.-425 с. ^т^Ъа5к N. СогИсо81его1ё8 Гог аси!е 18сЬегшс 8{гоке / N. С^хПЪазЬ, 8. Ь. Ьемп^оп, ]. М. Ьорег-АгпеПа е1 а1. // СосЬгапе Оа^аЬазе 8уз1. Яеу. - 2002. - № 2. СО 000064.

262

Рекомендованная и использованная литература

48. 49. 50.

Ворлоу Ч. П. Инсульт. Практическое руководство для врачей / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. ВанГейн и соавт. - СПб, 1998. - 629 с. Варакин Ю. Профилактика инсультов // Медицина неотложных состояний. 2 0 0 7 . - № 2 ( 9 ) . - С . 98-104. Цейтлин А. М Ишемическая толерантность (прекондиционирование) мозга / А. М. Цейтлин, А. Ю. Лубнин, В. Зельман, Ш. Ш. Элиава // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 2. - С. 41-47. Часть 4. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

АкЫаг М. 8исШеп сагсНас с!еа!Ь: ргеуа1епсе, тесЬашзтз апс! арргоасЬез (о сНа§по818 апс! тапа§етеп1 / М. АкЫаг, К. 5. МуегЬиг§, 5. N. Яизкт. - 118А: ААЯШатз & Ш к т з , 1994. 2. Амосова К М. Невщкладна медична допомога [навч. пос1б.] / К. М. Амосова, Б. Г. Безродний, О. А. Бургянова, Б. М. Венцювський та ш.; за ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленка. - К. : Медицина, 2006 - С. 76-200. 3. Нокп1о$ег 8. Н. Эег р1о!2НсЬе Нег21ос1. 01а§по8Йк ипс! ТЬегар1еЬе1 Райеп! тй таН^пеп уеп1пки1агеп АггЬуШгтеп // ТЬегаршосЬе. - 1988. - Уо1. 38. - № 43. С. 3160-3164. 4. НоЫозег 8. Н. ТЬегару ^ИЬ Ье1а-гесер1ог Ыоскегз т туосагс11а1 1пГагс! / 8. Н. НоЬп1о8ег, Т. КНп§епЬеЬеп // 2. Кагс11о1. - 1994. - № 83. - С. 824-829. 5. Бобров В. А. Раптова серцева смерть: детермшанти розвитку, мехашзми формування та можливоеп профшактики / В. А. Бобров, О. I. Бшоножко, А. П. Степаненко, О. В. Бобров // Украшський медичний часопис. - 2003. - № 5 (37), 1Х/Х. - С . 37-40. 6. Зимин Ю. В. Психосоциальные факторы в проблеме внезапной сердечной смерти // Кардиология. - 1991. - № 9. - С. 90-96. 7. Кактурский Л. В. Требования к оформлению патологоанатомического диагноза при ишемической болезни сердца // Общие вопросы патологии. - Омск : ОГМА, 2001.-С. 4 3 ^ 6 . 8. Кактурский Л. В. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы // Архив патологии. - 2005. - № 3 - С. 8-11. 9. Кириллов В. В. Проблема внезапной коронарной смерти (ВКС) на догоспитальном этапе // Медицинская консультация. - 1995. - № 2. - С. 40-47. 10. Мазур Н. А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М. : Медицина, 1985. - 192 с. 11. Дзяк Г. В. Доказательная медицина в кардиологии: от клинических исследований к внедрению в практику // Здоров'я Украши. - № 3 (184), лютий 2008. С. 20-21. 12. Коваленко В. Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопоставления при внезапной сердечной смерти / В. Л. Коваленко, И. Л. Старикова // Известия Челябинского научного центра. - 2006. - Вып. 2 (32). - С. 104-109. 13. Бобров В. О. Раптова серцева смерть, визначення, фактори ризику, предиктори 1 мехашзми розвитку, алгоритм реашмацп / В. О. Бобров, А. I. Трщинський, I. П. Шлапак та т. //Бшь, знеболення й штенсивна терашя. - 1999. - № 1(6). С. 64-79.

263

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

14. 15.

16. 17. 18. 19. 20.

21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Кобец Г. П. Ишемическая болезнь сердца у горнорабочих / Г. П. Кобец, В. В. Черкесов, Р. А. Копытина. - Киев, 1995. - 259 с. СоШз(ет 8. СЬагас1еп811с8 оГ 1Ье гезизЫШеё ои1-оГ-Ьо8рка1 сагсНас аггез! УЮЙШ шХЪ согопагу Ьеаг1 сНзеазе / 8. С о Ы ^ е т , 1г. ЬапсНз, Я. Ье1§Ь1оп е{ а1. II С1гси1а1юп. - 1 9 8 1 . - № 6 4 . - С . 977- 84. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики. Ьир://^\у^.ес§.ш/Ьоок8/Ьгт/1§§/кп1§а01/§1ауа_07.Ь1:т. Вауез-с1е-Ьипа АСоите1 Р., ЬеЫегсд 3. Ат НеаП ]. - 1989; 117:151-9. Ки11ег Ь. Н. 8ис1с1еп ёеа1Ь-с1ейш1юп апс! ер1ёетю1о§1Ссоп81с1ега1юп. Рго§. СагсНоуазс. 018. 1981. 23:1. 8топ 8. Я. А пе\у 8у81ет Гог с1а8§Шса1юп оГ сагсНас с!еа1Ь аз аггЬуйншс, 18сЬетю, огёие 1о туосагсНа1 р и т р ГаПиге / 8. Я. 81топ, Ь. Н. Ро^е1, Т. С. Ваг12ок18, 0. Н. Н о с Ь / А т . Л. СагсНо1.- 1995.-МОУ 1; 76(12): 896-898. Вщ%ег 3. Т. ТЬе МиШсеп1ег РозйпГагсйоп ЯезеагсЬ Сгоир: ТЬе ге1а1юп$Ыратоп§ уеп!пси1аг аггЬуЙншаз, 1ей уеп1пси1аг ёузйтсйоп, апётогЫНу т 2 уеагз айег туосагсНа1тГагсйоп / 3. Т. В1§§ег, 5. Ь. Р1е188, Я. К1е1§ег, V. Р. МШег, Ь. М. Яо1пИ2ку // С1гси1а1юп 69:250, 1984. СоШ^ет 8. Апа1у818 оГ сагсНас 8утр1от8ргесесНп§ сагсНас аггез! / 8. Оо1с1$1еш, 8Ь. V. Меёепёогр, I Я. ЬапсН§, Я. А. Я. ЬефЮп, С. V. ЯШег, С. М. Ази, A. АсЬезоп //Атег. 1 СагсНо1. - 1986. - № 13. - С. 1195-1198. Рпоп 8. О. 1сНора{Ысуеп1пси1аг йЬгШаИоп: й о т а соНесйоп оГ сНтса1 сазез 1ое ргозресйуе еуа1иа1юп. ТЬе 11-САЯЕ 81еепп§ С о т г т и е е ШехрЫпеё СагсНас Аггез! Яе§181гу оГ Еигоре / 8. С. Рпоп, V. Р а § а т т , Ь. Восса1аИе, Р. 5. 8сЬ^аг12 // С. Иа1. СагсНо1. 1995. - РеЬ; 25(2). - С. 149-158. А. Ь. ТЬе уеп1пси1аг аггЬуйншаз оГ 18сЬегшаапс1тГагсйп. Е1ес1горЬу8ю1о§юа1 т е с Ь а ш з т / А. Ь. Ш, М. А. А11е81е // М1 Кзсо. - Ы У : РиШга РиЬН8Ып§. - 1992. Р. 168. 8топ 8. К. А пе\у 8у81ет Гог с1а88Шсайоп оГ сагсНас с!еа1Ь аз аггЬуйншс, 18сЬегшс, огёие 1о туосагсНа1 р и т р ГаПиге / 8. Я. 81топ, Ь. Н. Ро^е1, Т. С. Ваг*2ок15, B. Н. НосЬ / / А т . СагсНо1. - 1995. - ЫОУ. 1. - 76 (12): 896-8. Вги^а^а 3. Ое1егттап18 оГ зиёёеп сагсНас ёеа1Ь т тсНу1с1иа1§ шХЪ 1Ье е1ес1госагсНо§гарЫс райегп оГ Вги§ас1а зупёготе апс! по ргеуюиз сагсНас аггез* / 1. Вги§ас1а, Я. Вги^аёа, Р. Вги§ас1а // С1гси1аНоп. - 2003. - 108:3092-6. ОоЫ51ет 8. 8исЫеп сагсНас с!еа1Ь / 8. Оо1сЫет, А. Вауе$-с1е-Ьипа, 3. Оитёо8оЫеуИа. - Агтопк : РиШга, 1994. - 343 р. Мазур Н. А. Внезапная смерть // В кн. Болезни сердца и сосудов; под ред. Е. И. Чазова. - М. : Медицина, 1992. С. 133-146. Ро(Лп(ЛРН. 5. НапёЬоок оГсагсНас аггЬу1Ьгша/ РЬ. ]. Рос1пс1, Р. Я. Ко\уеу. - ВаШтоге, М Ш а т з & Ш к ш 8 , 1996. - 459 р. Дощицин В. Л. Лечение аритмий сердца. - М. : Медицина, 1993. - 320 с. МеШаЫ К. V. Ыепййсайоп оГрегзопз а! пзе Гог зиёёеп сагсНас ёеа!Ь / Я.У. МеМаЫ, Я. С. МагзЬаН, М. С. 8 с Ь е т т а п п // Меё. СНп. N. Атег. - 1988. - Уо1. 72. - Р. 10151031. Энциклопедический словарь медицинских терминов: [в 3 т.]. - М. : Энциклопедия, 2004. - Т. 3 . - С . 220. Факторы риска. Ьир://^^\у.8апой-ауеп118.ги/Нуе/ги/ги/1ауои1.]8р?8са1 ЬеИсН 3. рт сН8рег8Юп ёоез по! ргесНс1еаг1у уеп1пси1аг йЬпПаНоп айег аси1е туосагё1а11пГагс11оп. Рас1п§ СНп / ЬексЬ, М. Ва81а, А. ОоЬзоп // Е1ес1горЬу81о1. - 1995. - ^ п ; 18(1 Р П ) : 4 5 - 8 .

264

Рекомендованная и использованная литература

34.

35. 36.

37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48. 49. 50. 51.

Гег Ь. Ейес18 оГ ра881Уе Ш апё 8иЬтах1та1 ехегЫзе оп 8рес1га1 Ьеаг1га1е уапаЫЫу 1п уеп!пси1аг йЪпПайоп райеп18 ^кЬои181§шйсап1 81гисШга1 Ьеаг* ё18еа8е // Ь. Ре1, М. Н. Апёегзоп, О. Т 81а«ег8, М. МаПк, А. С а т т // А т . НеаЛ 5. - 1995. РеЬ; 129(2): 285-90. ЬипсИп Р. Рго§по81ютй)гта1юп й о т оп-Нпе уес!огсагёю§гарЬу т ипзШЫе ап§1парес1оп8 / Р. Ьипёт, 8. V. Епкззоп, М. Ргеёпкзоп, N. I^еЬп^и^81 // Сагёю1о§у. - 1995. - Уо1. 86 (1). - Р. 60-66. Оептз А. К. Рго^позйс 81§тйсапсе оГуеп!пси1аг 1асЫсагё1а апё йЪгШайоп т ё и с е ё а! рго§гаттеё зйпиПайоп апё ёе1ауеё ро1еп11а18 ёе1ес!её оп 1Ье 81§па1-ауега§еёе1 ес1госагё1о§гат8 оГ зигуюгз оГ аси1е туосагё1а1 тГагсИоп / А. К. Оепш8, В. А. МсЬапк, Э. V. Со§у // С1гси1а1юп. - 1986. - Уо1. 74. - Р. 731-745. СопсЛо N. ТЬе Ъе8{ сгкепоп&г (Изспттайоп Ъе^уееп райеп18 шйь апё \укЬои1 рагоху8та1а1па1 йЬпИайоп оп 81§па1-ауега§её е1ес1госагёю§гат / N. Сопёо, К. Кита§а1, К. Ма1зио е1 а1. II Ат Т Сагёю1. - 1995. - 1ап; 75: 93-95. 81айогё Е!Гес1 оГ 1о^ ёозе 8о1а1о1 оп 1Ье 81§па1 ауега§её Р ^ а у е т ра1леп18 ^ к Ь рагохугта1 а1па1 йЬгШайоп // Вп1. НеаЛ ]. - 1995. - Бес; 74 (6): 636-40. Коваленко В. Л. Нозологический профиль и клинико-морфологические сопоставления при внезапной сердечной смерти / В. Л. Коваленко, И. Л. Старикова; Ьир://с8с.ас.ги/е]/й1е/3127. Горбунов В. В. Способ диагностики алкогольного поражения сердца у больных с тяжелым отравлением этанолом / В. В. Горбунов, А. В. Говорин, С. А. Алексеев; Ьйр:/Лу^^.п1ро.сот/ра1еп18_теё1^^ Ерохин Ю. А. Поражение сердца при хронической алкогольной интоксикации / Ю. А. Ерохин, Д. Ф. Хритинин; Ьир://\у^^.теёпе1.сот/риЬНкас/ушп1/2003/ п4/р19.Ыт. Павлович Е. Р. Алкоголь - фактор риска развития алкогольной кардиомиопатии и снижения продолжительности жизни пьющего человека; егр114@таП.ги. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца; под ред. акад. Е. И. Чазова, чл.-корр. РАМН В. В. Кухарчука, проф. С. А. Бойцова. - М.: Медиа Медика, 2007. - 736 с. Результаты исследования Е1ЖОРА: периндоприл показан больным стабильной ИБС; Ьир://^^^.соп81Нит-теё1сит.сот/шеё1а/§урег/04_01/57.8Ыт1. Телкова И. Л. Возможный механизм внезапной сердечной смерти при микрососудистом поражении коронарных артерий по данным аутопсии миокарда / И. Л. Телкова, М. В. Фадеев; Ьир://^\у^.уе81аг.ги/аг11с1е^пп1.]8р?1ё=10577. Алексеева Н. П. Симптомный анализ в исследовании долгосрочного клинического прогноза. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с межд. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (23-24 мая 2008 года, Санкт-Петербург) / Н. П. Алексеева, А. О. Конради, Б. Б. Бондаренко; Ьир://\у\у\у.аьпа20усеп1ге.ги/тй).а8рх?1ё=181. Пархоменко А. Н. Актуальные вопросы неотложной кардиологии; ЬН:р:/Лу^\у. ЬеаЬЬ-иа.ог§/аг1ю1е/Ьеа11Ь/524.Ь1т1. Ахматов В. И. Лечение ишемической болезни сердца (ИБС); ЬН:р:/Лулу^. ёос1огакЬта1оу.ги/1х1.рЬр?р§= 15. Амосова Е. Н. Актуальные вопросы клинической кардиологии; Ьир://\у\у\у.ЬеаЬЬиа.сот/аг1лс1е8/545.Ь1;т1. Осиев А. Г., Гражданкин И. О.; Ьир://^\у^лпГагк1и.пе1/ир1оаё/й1е8/1ек811.ёос. Плащинская Л. И. Физическая активность и повышенное артериальное давление; Ьир://^^\у.еига81аЬеакЬ.ог§/а11:асЬе8/82688/1339.ёос.

265

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

52. 53. 54.

55.

56.

57. 58. 59.

60.

61. 62. 63. 64.

65.

66. 67.

О'Нага С. Е. 1пс1с1епсе, ра{ЬорЬу$ю1о§уапс1 рго§по818 оГехегс18е-тс1исес18и81ашес1 уеп1пси1аг 1асЬусагсНа а880с1а1ес! Ьеа1ес1 шуосагсНа1тГагсйоп / С. Е. О'Нага, Р. Вги§ас1а, Ь. М. Яос!п§ие8 е( а1 II Ат ] Саг<Но1. - 1992. - 70:875. Вгаипм?аМ3. Неаг! сйзеазе 51Ь есШюп, 2 уо1ите8 \укЬ е-(1Шоп - 2004. - Р. 578. РиЦеук В. Еигореап Неаг1 .1оигпа1. - Уо1. 18, № 8 / В. РиЦеу1с, А. 8та1сеУ, Ъ. Оигакоую, V. СоМпег // сНзрегзюп, ёаПу уапайопз, (^Т т1егуа1 ас1ар1айоп а ро1епйа18 а8 пзк тагкегз Гог уеп1пси1аг 1асЬусагсНа 1АСС. - 1996. - Уо1.27. - № 1. 238-49. Рес1геШ К. РгесНсйоп оПа!е аггЬуЙншс еуеп18 айег аси(е туосагсНа1 т&гсйоп й о т сотЫпес! изе оГ поптуа81Уе рго§по8Йс уапаЫез апс1 тсЬнпЫШу оГ 8и81атес1 топотогрЫс уеп1пси1аг 1асЬусагсИа / К. Реёгейл, М. В. Е1го, А. ЬароЛа е! а1. II Ат I Сагй. - 1993. - 71(3): 1131-66. Иванов Г. Г. Поздние потенциалы предсердий: электрокардиографическая основа, методы регистрации и клиническое значение / Г. Г. Иванов, А. У.. Елеуов, В. Е. Дворников // Вестник Российского университета дружбы народов. - 1998. - № 1. - С. 86-129. С а т ! е! а1. АСС ехрег! сопзепзиз ёоситеп!: 81§па1-Ауега§ес1 Е1ес1госагс1ю§гарЬу Неаг! га!е уапаЫШу Гог пзк 81гаййсайоп оГ ИГе-Й1геайпт§ аггЬуЙншаз. Атепсап Со11е§ о Г сагсИо1о§у. Ро$Шоп 81а1етеп(, 1993. Бунин Ю. А. «Трудный пациент» [Архив / № 12-2005]. Лечение желудочковых тахикардий; Ьир:/Лу^^.1-рас1еп1.ги/агсЫуе/п 12-2005/п 12-2005 61 .Ь1т1. Вщ^ег 3. Т. ТЬе Ми1йсеп1ег Ро§йпГагсйоп ЯезеагсЬ Сгоир: ТЬе ге1айоп§Ыратоп§ уеп1пси1аг аггЬуЙтпаз, 1ей уеп1пси1аг ёузйтсйоп, апётогЫНу т 2 уеагз айег туосагсИа1тГагсйоп / ]. Т. В1§§ег, Ь. Р1е188, Я. К1е1§ег, У. Р. МШег, Ь. М. Яо1пк2ку // С1гси1айоп. - 1984. - 69:250. Воигке 3. Р. Ооез 1Ье тёисйоп оГуеп1пси1аг Дийег ог йЪгШайоп а1е1ес1горЬу8ю1о§ю 1е8Йп§ айег туосагсНа1 тГагсйоп Ьауе апурго§по$йс 81§пШсапсе? / 5. Р. Воигке, В. А. Я1сЬаг(18, В. Ь. Яо88, М. А. МсСшге, 1 В. 1ЛЬег // А т . 1 Сагйю1. - 1995. - М а г 1; 75 (7): 431-5. Сулимое В. А. Современные методы диагностики аритмий // В. А. Сулимов, B. Ю. Калашников; ЬИр://1е1есагс1ю.сот.иа/?р1с1=210. Ноп Е. Н. Е1ес1гошс еуа1иайоп8 оГ 1Ье Те1а1 Ьеаг* га1е райегш ргесесЬп§ Те1а1 с!еа1Ь, йи1Ьег оЪзегуайопз / Е. Н. Ноп, 8. Т. Ьее // Ат ] ОЪ$1е1 Супес. - 1965. - 87: 814-26. Жо1/ М. М. 8ти8 аггЬу1Ьгша т аси(е туосагсИа1 тГагсйоп / М. М. \Уо1Г, C. А. Уап§08, О. Нип1,1. С. 81отап // Мес! ^ АизйаНа. - 1978. - 2:52-3. РаггеИ Т. С. Я1зк 81га1ШсаИоп Гог аггЬу1Ьт1с еуеп18 1п розйпГагсйоп райеп18 Ьазес! оп Ьеаг1 гЬу!Ьт уапаЬШ1у, атЬи1а1огу е1ес1;госаг(110§гарЫс уапаЫез апс11Ье 81§па1ауега^ес! е1ес1госаг(Ио§гат / Т. С. РаггеП, У. ВагЫг, Т. Спррз а1. II 1АСС. - 1991. 18(5): 687-97. К1е1%ег К. Е. ТЬе тс1ерепс1епсе сус1е 1еп§1Ь уапаЬШ^у й*от 24-Ьоиг е1ес1госагсИо§гарЬу апё ехегс18е 1е8йп§ оп ргесИсйп^ тог!аН1у оГ райеп18 8игУ1Ут§ аси1е туосагсИа11п!агсйоп. / Я. Е. К1е1§ег, 5. Т. МШег, Я. Т. Кгопе е!а1. II Ат 5 Сагё. - 1990.-65 (7): 408-11. Ваггоп Н. V. Аи1опогшс пегуоиз 8уз1ет апс! зиёёепсагсИас (1еа1Ь / Н. У. Ваггоп, М. В. ЬезЬ / / А т . СоН. СагсИо1. - 1996. - Арг; 27(5): 1053-60. ИотпзЫ К. «1Чогта1» гезропзе оГ 1Ье (}Т 1п1егуа1апс1 рт (И8рег810п То11ош1П§ 1п1гауепои8 1^'есйоп оГ 1Ье 80сИитсЬаппе1 Ыокег (И8оругат1с1е: те1Ьос1о1о§1са1 а8рес18 / К. 1Чомп8к1, Ь. Вег§!еМ1 // СагсИоуазс. Оги§8. ТЬег. - 1995. - Аи§; 9(4): 573-80.

266

Рекомендованная и использованная литература

68. 69.

70. 71. 72. 73. 74. 75.

76.

77. 78. 79.

81. 82. 83.

ВегЬап Е. 3. №шпуа81уеёе1ес1юп 1есЬг^ие й)г ёе1ес1юп оГ е1ес!пса1 асйуку ёипп§1Ье Р-Я 8е§теп*8 / Е. 1 ВегЬап, К. Ьахгага, В. I. 8сЬег1а§ // С1гси1айоп. - 48: 1005-13. 1973. ОагЪаг О. ЗепзШуку апё 8ре81Йс1{у оГ (^Тс ё18рег8юпй)г 1ёепййса1юп оГ пзк оГ сагё1ас ёеа1Ь т раИеп!8 м1Ьуа8си1аг ё18еа8е / Е). ОагЪаг, 5. Ьиск, N. Оау1ё80п, Т. Рпп§1е, С. Маш, С. М с ^ Ш , А. О. 81ги1Ьег8 // В1М. - 1996. - Арг; 312 (7035): 874-8;ё18си88юп 878-9. ЬеИск 3. (ЗТ ё18рег8юп ёоез по! ргеё1с1;еаг1у уеп1пси1аг йЪп11а1юп айег аси!е туосагё1а1 тГагсйоп / I . ЬексЬ, М. Ва8(а, А. ОоЬзоп // Раст§ СНп. Е1ес1горЬу8ю1. - 1995. - 1ап; 18(1 Р< 1): 45-8. ЕаггеИ Т. С. Рго§по8{1С уа1ие оГЪагогеЙех зепзШуку 1е8Йп§ айег аси1е туосагсИа1 тГагсИоп / Т. С. РаггеИ, О. Оёетиу1\уа, У. Ва§Ыг е1 а1 II Вп1 Неаг* I. - 1992. -67(2): 129-37. Рынков А. Ю. Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования / А. Ю. Рычков // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С . 85-86. Сулимое В. А. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / В. А. Сулимов, В. И. Маколкин. - М. : Медицина, 2001. - 208 с. Сумароков А. В. Риск-стратификация больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. - 1998. - Т. 6. - № 14. РедгеШ К. Ргеёюйоп оПа1е аггЬуЙншс еуеп18 айег аси!е туосагсИа1 тГагсйоп {гот сотЫпеё изе оГ потпуа81Уе рго^позйс уапаЫез апё тёиаЪПку оГ 8ш1атеё топотофЫс уеп!пси1аг 1асЬусагё1а / Я. Реёгейл, М. Э. Е1го, А. ЬароЛа е^ а1. II Ат } Сагё 1993.-71(3): 1131-66. ЬаигеЫ 8. Оп ЬеЬа1Г оГ Еигореап №1луогк Гог №п-туа81уе 1пуе811§а1юп о Г Ьаг§е Аг1епе8. Ехрег! сопзепзиз ёоситеШ оп аг1епа1 зййпезз: теЙюёо1о§1са1188ие8 апё сПшса1 аррНса1юп§ / 8. Ьаигеп*, 5. Сосксгой, Ь. Уап Вог1е1 е1 а1. II Еиг Неаг* I. - 2 0 0 6 . - 2 7 : 2588-605. ОукЗ. М. Сагойё 811Йпе88 апё 1Ье пзк оГпе^ уа8си1аг еуеп(8т райеШз \укЬ татГез! сагёюуа8си1аг ё18еа8е / Т М. Эук, А. А1§га, У. Уап ёег ОгааГ е! а1. II ТЬе 8МАЯТ 81иёу. Еиг НеаП Т - 2005. - 26 (12): 1213-20. УатазЫпа А. УаНё11у, гергоёис1ЬШ1у апё сНтса1 81§пШсапсе ЪгасЫа1-апк1е ри18е ^ауе уе1оску теазигетеп! / А. УатазЫпа, Н. Тогшуата, К. Такеёа // Нурег1еп8 Яе8. - 2002. - 25 (3): 359-64. МаШока О. Аг1епа1 8ййпе88 тёерепёепЙу ргеё1с!8 сагёюуа8си1аг еуеп(8 т ап е1ёег1у соттипку. Ьоп§1Шё1па1 туезй^айоп Гог 1Ье Ьоп§еУ11у апё А § т § 1п Нокка1ёо Соип1у (ЫЬАС) 8Шёу // О. Ма1зиока, К. 01зика, 8. Мигакат1 е( а1 И ' Вютеё РЬагтасо1Ьег. - 2005. - 59 (8ирр1. 1): 840-4. Опо К. ^ ^ т а Гог 1Ье О Ш М А 01а1у818 апё А 8 0 8Шёу Огоир. / К. Опо, А. ТзисЫёа, Н. Ка^а1 е1 а1. II Апк1е-ЬгасЫа1 Ыооё ргеззиге 1пёех ргеё1с18 аП-саизе апё сагёюуа8си1аг тог!аН1у 1п Ьетоё1а1у818 Райеп18. Ат 8ос Т^ерЬго1. - 2003. - 14: 1591-8. Тотгуата Н. ВгасЫа1-апк1е ри1зе ^ауе уе1оску 18 а 81тр1е апё тёерепёеп! ргеё1с1;ог оГ рго§по818 т ра!1еп18 аси!е согопагу зупёготе // Н. Тот1уата, У. Коу, М. УатЬе е1 а1 II С1гс 5. - 2005. - 69: 815-22. ШШпаЬе Н. Согопагу с1гси1а1юп т ёо§8 ап ехрептеп1:а1 ёесгеазе 1п аогис сотрН-апсе / Н. Ша^апаЬе, 8. ОЫзика, М. КакШапа, У. и§18Ъка // 5 Ат Со1 Сагёю1. - 1993. 21: 1497-506. Еикис1а Яе1айоп Ье1луееп аог!1с 81Жпе88 апё согопагу Йо^ гезегуе т райеп18

267

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

84. 85. 86.

87.

88. 89. 90. 91. 92.

93. 94. 95. 96. 97. 98. 99.

согопагу аЛегу сНзеазе / В. Рикиёа, М. УозЫуата, К. 8Ытаёа е( а1. II Неаг*. - 2006. - 9 2 (6): 759-62. ЯозепЪаит О. 8. Е1ес1пса1 акегайопз апё уи1пегаЫ1ку 1о уеп!пси1аг аггЬу1Ь1ша8 / В. 8. ЯозепЪаит, Ь. Е. ^скзоп, Т М. 8 т к Ь еХ а\. // N. Еп§1. 1 Меё. - 1994. -330(4): 235-41. Тгои1ак! 3. еХ а1. НетозШю Рас1ог8, 1пЙатта1огу Магкеге, апё Рго§ге881Уе РепрЬега1 А(Ьего8с1его818: ТЬе ЕётЪиг^Ь Аг1егу 8ШёуТ2ои1ак1 еI а1. // Ат 5 Ер1Йетю1. - 2006. - 163:334-341. Аготоп В. ОЪе81*у 181Ье та]ог ёе1егттап1; оГе1еуа1её С-геасйуе рго1ет т 8иЬ]ес18 шХЪ 1Ье те!аЬоНс 8упёготе / В. Агопзоп, Р. ВаЛЬа, О. 2лпёег, А. Кегпег, XV. Магк1емс2, О. Ау12оЬаг, О. Т Вгоок, У. Ьеуу // 1п1 ] ОЬе8. Яе1а1. Ме1аЪ. 01§огё. - 2004. - Мау; 28 (5): 674-9. Сезап М. 1пЙатта1огу Магкегз апё Опзе* оГ Сагёюуа8си1аг Еуеп18 Яе8ик§ Ргот 1Ье НеакЬ АВС 8Шёу / М. Сезап, В. Репптх, А. № ^ т а п , 8. КгксЬеузку, В. Ыюк&з, К. 8ииоп-Тугге11, 8. ЯиЫп, ]. В'\щ, Е. Зшюпзгск, Т. Нагпз, М. РаЬог // СксиЫюп. - 2 0 0 3 . - Ш у е т Ь е г 1 1 . - 108: 2317-2322. Голицын С. П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти // Сердечная недостаточность. - 2001. № 2 . - С . 201-208. Аринина Е. Н., Аристархова О. Ю., Верткин А. Л., Колосова Е. С., Уряднова М. Н.; Ьир://^\у^.гт]'.ги/аг11с1е8_5756.Ь1т). Ыпс!%геп А. Сагойё аЛегу апё Ьеаг! ё18еазе т зиЫурез оГ сегеЬга1 тГагсйоп // А. 1лпё§геп, А. Яоуег, В. 1Чогпт§, Ь. Х^аШп, ]. Е§кП§80п, В. В. 1оЬап880п / 81гоке. 1994.-25(12): 2356-2362. Котгас! М. 8. Муосагё1а1 тГагсйоп апё 81гоке // М. 8. Котгаё, С. Е. Сойеу, К. 8. СоЯеу, К. М с К л т т , ЕЖ Ма88еу, Я. М. СаИСГ // Ыеиго1о§у. - 1984. 34(11): 1403-1409. ЬоН Е. Уеп1пси1аг ёузйтсйоп апё 1Ье пзк о Г 81гоке айег туосагё1а1 тГагсйоп / Е. ЬоЬ, М. 8. 8иН:оп, С. С. ^ и п , Т Ь. Яои1еаи, О. С. Р1акег, 8. 8. СойНеЪ, С. А. Ьатаз, Ь. А. Моуе, 8. Ъ. ОоШаЬег, М. А. РМГег // N. Еп§1. 1 Меё. - 1997. - 3 3 6 : 251-257. Моое Т. 1§сЬегшс 8(гоке айегаси(е туосагё1а1тГагсйоп. Арори1айоп-Ъа§её 8*иёу / Т. Моое, Р. Епк880п, В. 81е§тауг // 81гоке. - 1997. - 28(4): 762-767. Кар1ап Я. С. Ргеё1с1ог8 оГ 8иЬ8е^иеп1 согопагу еуеп1§, §1гоке, апё ёеа!Ь атоп§ 8игу1уог8 оГ ЙГ8{ Ьо8р11аН2её туосагё1а1 1пГагсйоп / Я. С. Кар1ап, 8. Я. НескЬег1, С. В. РигЬег§, В. М. Р§а1у // СНп. Ер1ёетю1. - 2002. - 55(7): 654-664. 1кгат М. А. ипгесо^тгеё туосагё1а11пГагсйоп апё 1Ье тк оГ81гоке: 1Ье Яойегёат 8Шёу / М. А. 1кгат, М. НоНапёег, М. 5. Воз, I. А. Ког8, Р. 5. Коиё81аа1, А. Нойпап, 3. С. М й е т а п , М. М. Вге1е1ег // №иго1о§у. - 2006. - 67(9): 1635-1639. Уатас1а У. 1ёепййсайоп оГ §епейс Гас1ог8 апё ёеуе1ортеп1 оГ §епейс пзк ё1а§по818 8у81етз й)г сагё1оуа8си1аг ё18еа8е8 апё 81гоке / У. Уатаёа // С1гси1айоп 1оигпа1. - 2 0 0 2 . - 7 0 : 1240-1248. Фонякин А. В. и соавт. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / А. В. Фонякин и соавт. - СПб : ИНКАРТ, 2005. - 224 с. Сычев О. С. Профилактика внезапной аритмической смерти / О. С. Сычев, О. А. Епанчинцева, О. И. Семененко, Т. В. Гетьман, О. И. Гай; Ьир://\\г\у^.щ1. к1еу.иа/сагёю^2004/5/8усЬоу.Ь1;т. Позднякова Н.В. 2003, Я11 (11) 2208381 (13), С2 (51) 7 А61В5/0452. Описание изобретения к патенту Российской Федерации.

268

Рекомендованная и использованная литература

100. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация [практ. руков.] / Л. В. Усенко, А. В. Царев. - Днепропетровск, 2007. - 48 с. 101. Дзяк Г. В. Медицина XXI века: новые подходы к диагностике и лечению // Здоров'я УкраТни. - 2008. - № 3 (184), лютий. - С. 20-21. 102. Продолжительность жизни; Ь11р://\у\у\у.рос1гоЬпо511.иа/Ьеа11;Ь/2008/02/21/498570. Ыш1. 103. Тендерные подходы к лечению сердечно-сосудистой патологии: мужчина в центре внимания; Ьир://\у\у\у.ш8шес18егу.сош/1;ор811;ез/1п.рЬр?1(1=56. 104. Платье цвета сердца; Ьир://\у\у\у.зрЬуес1ото511.т/агйс1. 105. Верткий А. Л. Скорая медицинская помощь / А. Л. Верткин, В. Г. Москвичев // Ремедиум. - 2006. - 408 с. 106. Верткин А. Л. Алкоголь и сердечно-сосудистые заболевания / А. Л. Верткин, В. Г. Москвичев // РМЖ; ЬПр://\у\у\у.пп].т/аг11с1е5_5756.Ь1т 107. Аринина Е. Н., Аристархова О. Ю., Верткин А. Л., Колосова Е. С., Уряднова М. Н.; Ьир:/Лу\у\у.т].т/агНс1ез_5756.Ь1т. 108. Дедов И. И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / И. И. Дедов, С. Ю. Калинченко. - М. : Практическая медицина, 2006. - 240 с. 109. СНеп К.У. Яе1а11уе апс1го§еп (1ейс1епсу т ге1айоп 1о оЬез11у апс! те1аЬоНс з1аШз т оМег т е п // Я. У. СЬеп, О. А. \У1«еЛ, О. Я. Апс1ге\уз// 01аЬе1ез ОЬез Ме1аЪ. 2006. - Ы ; 8(4): 429-35. 110. СНао Т. С. 81его1с1 зех Ьогтопез ге§и1а1:е 1Ье ге1еазе оГ Штог пеохшз Гас1ог Ьу тасгорЬа§ез / Т. С. СЬао, Р. Л. Уап АЬеп, А. Огеа§ег, Я. Т \Уа1*ег // Се111ттипо1. - 1995. - 1ап; 160(1):43-9. 111. Погег Н. С-геасйуе рго1ет 15 е1еуа1ес1 т оЬезе райеп^з ш1\\ 1Ье те1аЬоНс зупсНоте 01аЬе1ез Яез СНп Ргас1 / Н. Р1огег, 8. СазШ1о-Р1оге2, 2. А. Мепёе, С. Ьаггеа11Мапе1а, В. Ьее, Я. ОоШЬег§. - 2006. - 1ап; 71(1): 92-100. ЕриЬ 2005 Ы 5. 112. ОтИепе О. Яе1а1юпзЫр Ье1дуееп 1Ье ше1аЬоНс зупсНоте, епёо1ЬеНа1 йтсйоп апс! тйта-тесНа {Ыскпезз т азутр^отайс т!с!с!1е-а§ес! тсНу1с1иа1з / О. Оизйепе, Я. 81ар1каз, ]. Магсткеую1епе, I. Ре1гаизк1епе, 2. МПазаизЫепе, Я. Опзкеу1сш1е, ]. Р1еру1е, Я. 2аНипаз // МесНста (Каипаз). - 2005. - 41(10):825-36. 113. Ни(1еу Ь. Ра1 аз ап епёосппе ог§ап: ге1а1юпзЫр 1о 1Ье те1аЬоНс зупсНоте / Ь. Ни11еу, В. Рппз // Ат ] Мес! 8с1. - 2005. - Бес; 330(6):280-9 114. Ма§§ю М. Согге1а1юп Ье1дуееп 1ез1о81;егопе апс! 1Ье 1ПЙатта1огу тагкег зо1иЫе т1ег1еикт-6 гесер1ог т оШег т е п / М. Ма§§ю, 8. Вазапа, А. В1е, Р. Ьаиге1ат, 8. ВапсНпеШ, О. Р. Сес1а, О. Уа1еп11, 8. М. Ып§, Ь. Реггисс1 // ] СНп Епс1осппо1 Ме1аЬ. - 2006. - 1ап; 91(1):345-7. ЕриЬ 2005 ЫОУ 1. 115. Ке§И2-1а%го8ек V. Оепёег сНйегепсез т 1Ье те1аЬоНс зупсНоте апс! *Ье1г го1е Гог сагсНоуазси1аг сНзеазе / У. Яе§к2-2а§гозек, Е. ЬеЬткиЫ, М. О. \Уе1скег1 // СНп Яез СагсИо1. - 2006. - Маг; 95(3): 136-47. ЕриЬ 2006 1ап 30. 116. ЗШщег К АсИросу^октез: Га1:-с1епуес1 Ьитога1 тесИаШгз о Г те1аЬоНс Ьотеоз1а313 // Н. 81ш§ег, Н. И Напп§ // Ехр СНп Епс1осппо1 01аЬе1ез. - 2005. - РеЬ; 113(2): 67-79. 117. Особенности строения сердца спортсменов; ЬЯр:/Луду\у.йпегеГ.ги/62/912/ тйех1.1.Ь1ш1. 118. Особенности строения сердца спортсменов; ЬЯр://\у\у\у.5Ьа11оу.т/геГега1;5/ ргеу1е\у/76839. 119. Сердце - не машина; Ьйр://\у\у\у.го11ег.ги/соп1;еп1/са1;-181/аг1:1с1е-1495.Ь1;т1. 120. Про спортивное сердце; ЬИр://тагаГошт.Ьогс1а.ги/? 1 -7-0-00000015-000-0-01197573094.

269

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

121. Граевская Н. Д. Еще раз к проблеме «спортивного сердца» / Н. Д. Граевская, Г. А. Гончарова; Ьир://\у\у\улпГозрог1.т/Рге55/1;р{к/1997Ж/р2-5.Ыт. 122. Соболева А. В. Влияние генотипа белков ренинангиотензинового каскада на структурно-функциональное состояние миокарда у спортсменов / А. В. Соболева, И. О. Киселев, О. Г. Рудоманов, Д. В. Захаров, А. О. Конради, Е. В. Шляхто; ЬПр://оШ.сопз1Нит-теё1сит.сош/те(11а/§урег/02_03/99.зЬ1;т1. 123. Спортивное сердце; Ьир://Ьагё§атег.т/Ьагс12.у1е\у5.ра§е12.Ь1т1. 124. Европейский конгресс кардиологов глазами ведущих специалистов Украины; Ь«р://\у\у\у.\уЗ .ог§/ТК/хЫт11 ЮТЪ/хЫт\ 1 -з1пс1.сШ. 125. Сычев М. Г. Здоровье и тело: Спортивная наука; Ьир://Ьагс1§а1пег.ги/Ьагс12.у1е\у5. ра§е12.Ыт1. 126. Фурланелло Ф. Тактика наблюдения за молодыми спортсменами, перенесшими успешную реанимацию по поводу остановки сердца во время соревнований / Ф. Фурланелло, А. Бертольди, Ф. Фернандо // Вестник аритмологии. -1998. -№ 7. - С . 5-19. 127. Орджоникидзе 3. Г. Сотрясение сердца ( с о т т о й о согсйз) как причина внезапной сердечной смерти в спорте / 3. Г. Орджоникидзе, В. И. Павлов, А. Е. Дружинин, Ю. М. Иванов; т&@тпрсзт.ги, ЬПр://\у\у\у.тпрсзт.ги/сотропеп1:/ ор1юп,сот_:Ггоп1ра§е/11егшс1,1 /. 128. Британские ученые раскрыли причину внезапной сердечной смерти у детей; Ьир://\у\у\у.го1.ш/с§1-Ып/Л/Л.с§1?р=го1. 129. Внезапная сердечная смерть; Ьир://ги.яйп1егуа1.ог§/8кеМар. 130. Кислицина О. Н. Риск возникновения внезапной сердечной смерти у спортсменов // Анналы аритмологии. - 2006. - № 4. - С. 56-59. 131. Бокерия О. Л. Основные виды синкопальных состояний у детей и подростков: механизмы развития, принципы диагностики и подходы к лечению // Анналы аритмологии. - 2006. - № 4. - С. 60-67. 132. Синдром удлиненного интервала С>Т; ЬПр:/Лу\у\у.ес§.зи/#ЫЬкеу_ОаЪгоузк12000#ЫЬкеу_ОаЬгоузкь2. 133. Синдром удлиненного интервала (^Т; Ьир:/Лу\у\у.ес§.зи/#ЫЬкеу_Етес11сте1983#ЫЪкеу_ЕтесНсте-1. 134. \у\улу.С>Тс1ги§з.ог§; Пр://\у\у\у^1с1ш§з.ог§/те(11са1-ргоз/ёш§-Нз1з/Нз1-03.сйп?зог1= Оепепспате. 135. Оептз А. К. Рго§позйс 51§пШсапсе о!Уеп1пси1аг 1асЫсагсйа апс! йЬпИайоп тёисес! а* рго§гаттес1 зйти1айоп апс! (1е1ауес1 ро1епйа1з (1е1ес1:ес1 оп 1Ье 51§па1-ауега§ес1е1 ес1госаг(Но§гатз оГ зигуюгз оГ аси1:е туосагсйа1 тГагсйоп / А. Я. Эептз, Б. А. МсЬапк, Э. У. Со§у // С1гси1айоп. - 1986.Уо1. - 74. Р. 731-745. 136. Оопдо N. ТЬе Ьез1 сгкепоп&г сЬзспттайоп Ъе^уееп райеп1з \У1Й1 апс! \укЬои1: рагохузта1а1па1 йЬпИайоп оп 51§па1-ауега§ес1 е1ес1госагсНо§гат./ N. Оопёо, К. Кита§а1, К. Ма1зио е( а1. II Ат 1СагсИо1. - 1995. - 1ап; 75: 93-95. 137. 81айогс1 Ейес! оГ 1о\у ёозе зо1а1о1 оп 1Ье 81§па1 ауега§ес1 Р \уаует райеп1з т1Ъ рагохугта1 а1па1 йЬпИайоп // Вп1. НеаП ]. - 1995. - Бес; 74(6):636-40. 138. Имплантируемые дефибрилляторы; ЬИр://й1гип(1излпй)/пе\уз85. рЬр. 139. Жеуег Е. Е Яапёоппгес! зШс1у оГ 1тр1ап1аЫе (1ейЬп11а1ог аз йгз1-сЬо1се {Ьегару уегзиз сопуепйопа1 з1га1е§у т роз1-тГагс1; зис1с1еп (1еа1Ь зипауогз / Е. Р. \Уеуег, Я. N. Наиег, Р. 5. уап СареИе е( а1. II С1гси1айоп. - 1995. -91:2195-203. 140. ЧТО такое ИКД. Имплантируемый кардиовертер - дефибриллятор (ИКД); Ьир://\у\у\у.агс1азЬеу-аггЬу1;Ьт1а.ги/та1п/зЬо\у/67.

270

Рекомендованная и использованная литература

Часть 5. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 1. 2. 3.

6. 7. 8.

9. 10.

11. 12. 13. 14.

Ш^оузку V. А. ТЬе зесопёз1ер т гезизскайоп: 1Ье 1геа1теп1; оГ 1Ье роз^-гезизскаНоп сНзеазе // ЯезизскаНоп. - 1972. - № 1.- Р. 1-7. Неговский В. А. Постреанимационная болезнь / В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина. - М. : Медицина, 1987. - 480 с. Неговский В. А. Постреанимационная болезнь - новая нозологическая единица. Реальность и значение / В. А. Неговский, А. М. Гурвич // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. - М. : НИИОР, 1996.-С. 3-10. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации Европейского Совета по реанимации 2005 г. и не решенные проблемы реаниматологии в Украине / Л. В. Усенко, Л. А. Мальцева, А. В. Царев // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 4.- С. 17-22. СегсЫап Е. Ь. Роз1гезизска1;юп зупёготе // СагсИас Аггез*: ТЬе заепсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) / Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. \Уепге1, Б. А. СЬатЬеНате. - СатЬпё§е 1Муегзку Ргезз. - 2007. - Р. 817— 828. Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь: этиология, патогенез, клиника, лечение // Реаниматология и интенсивная терапия. - 1999. - № 1. - С. 8-18. Семченко В. В. Постаноксическая энцефалопатия / В. В. Семченко, С. С. Степанов, Г. В. Алексеева. - Омск, 1999. - 448 с. Гурвич А. М. Значение нейрофизиологических механизмов в постреанимационной патологии и постреанимационном восстановлении функций ЦНС // Экспериментальные, клинические и организационные проблемы реаниматологии. - М.: НИИОР, 1996.-С. 11-23. Митг А. Е. Роз^гезизскайоп сегеЬга1 ёузйтсйоп: ргеуеШюп апё 1геа1теп1 // Сагёюри1топагу Яезизскайоп / Еёз. Ьу Т Р. Огпа1о, М. А. РеЬегёу. - Нитапа Ргезз, 2005.-Р. 523-608. ЕтЪеуег II. Впп§т§ а11 1о§е1Ьег: Ьгат-опеп1;её розйезизскайоп сгШса1 саге / II ЕтЬеуег, Ь. М. Ка1г, К. Я. \Уагё, Я. XV. № и т а г / Сагё1ас Аггез1: ТЬе зс1епсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) / Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. ^епге1, В. А. СЬатЬег1ате. - СатЬпё§е Отуегзйу Ргезз, 2007. Р. 902-918. АЫап 3. Р. Аёи11 аёуапсеё НГе зиррой / Т Р. №1ап, С. Р. Эеакт, ]. 8оаг, В. XV. ВоИ1§ег, О. 8гш1Ь // Еигореап Яезизскайоп СоипсП ОшёеНпез Гог Яезизс11аИоп. - 2005. - Еёз. Ьу ]. Р. №)1ап, Р. ВазкеИ. - Е1зеу1ег. - 2005. - 8. 39-86. Усенко Л. В. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний / Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко. - Днепропетровск, 2000. - С. 45-54. АЬа§а А.О. ТЬегареийс Ьуро1Ьепша / А. О. А1га§а, М. Оогёап, Уагоп // ЯезизскаНоп. - 2006. - № 70 (3). - Р. 369-380. ВеШп%ег Ж Ргеуепйоп оГрозй-езизскайоп пеиго1о§ю ёузйтсйоп апё щигу Ьу 1Ье изе оГ {Ьегареийс т И ё Ьуро1Ьепша / XV. ВеЬпп§ег, 8. Вегпагё, М. Нокег, К. Ро1ёегтап, М. Т1атеи, Я.О. Я о т е // Сагё1ас Агге81: ТЬе заепсе апё ргасйсе оГгезизскайоп т е ё ю т е (2пё её.) // Еёз. Ьу N. А. Рагаё1з, А. Я. На1репп, К. В. Кегп, У. XVеп2е1, Б. А. СЬатЬег1ате. - СатЬпё§е Ш1уег8Йу Ргезз, 2007. - Р. 848884.

271

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

15. 16. 17.

8а/аг Р. СегеЬга1 гезизскайоп Ггош 1етрогагу сотр1е1е §1оЬа1 Ьгат 15сЬегша // СегеЬга1 В1оос1 Р1О\У: тесЬашзтз оГ 15сЬегша, сНа§П0313, апс! {Ьегару / Её. Ьу М. Я. Ртзку. - 8рпп§ег, 2002. - Р. 106-136. ВегпаЫ 8. А. Вшз1 М. 1пс1исе(1 ЬуроШепша т спйса1 саге тесИсте: А геу1е\у // Спйса1 Саге Месйсте. - 2003. - 31(7). - Р. 2041-2051. Веакт С. В. СагсЬори1топагу гезизскайоп - ргезеп* апс! Й1Шге // ТЬе Еигореап Апаез1Ьез1о1о§у Соп§гезз «Еигоапаез1;Ьез1а-2008», СорепЬа§еп, 31 тау-3 уипе. рр. 13 ИСК. Часть 6. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА И КАРДИОВЕРСИИ

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

СкатЪеНат В. №уег 1Ьеге: а 1а1е оГ гезизскайоп тесИсте // ЯезизсПайоп. - 2 0 0 4 . - № 6 0 . - Р . 11-30. ВеШогге К Еигореап Кезизскайоп СоипсП ОшёеНпез 2000 Гог ас1и11 аёуапсес! НГе зиррог! / Р. Ое1а1огге, ]. №)1ап, 8. ЯоЬег1зоп, В. СЬашЬеНат, Р. ВазкеП // ЯезизсПайоп, 2001. - № 48. - Р. 211-221. Востриков В. А. Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции желудочков сердца // В кн.: Фундаментальные проблемы реаниматологии. Том 3. - М. : НИИОР. - 2003. - С. 103-111. Востриков В. А . Электрическая дефибрилляция при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе // Общая реаниматология. - 2005. - № 3. - С. 4 1 ^ 5 . Лоскутов А. Ю. Введение в синергетику / А. Ю. Лоскутов, А. С. Михайлов. - М . : Наука, 1990.-260 с. Веакт С. В. Еигореап Яезизскайоп СоисН ОиЫеПпез Гог Яезизскайоп 2005. / С. В. Эеакт, 5. Р. Ыо1ап. 8есйоп 3. Е1ес1пса1 1Ьегар1ез: Аи1ота1ес1 ех1егпа1 (1ейЬп11а1;огз, ёейЬгШайоп, сагсйуегзюп апс! раст§ // Яезизскайоп. - 2005. - № 67. - Р . 25-37. Уа1етие1а Т. В. Ои1сотез оГ гарЫ ёейЬпНайоп Ье зесип1у оШсегз айег сагсНас аггез1 т сазтоз / Т. В. Уа1епгие1а, Т. 5. Яос, О. \УюЬо1, Ь. Ь. С1агк, Б. XV. 8раИ;е, Я. О. Нагётап // N. Еп§1.I Мей. - 2000. - № 343. - Р. 1206-1209. Зопез 3. Ь. Е1ес1горЬузю1о§у оГуеп1пси1аг ГеЬгШайоп апс! йейЬпИайоп / Ь. 1опез, О. Н. Тоуаг // Спйса1 Саге Месйсшез. - 2000. - № 28. - Р. 219-221. ЗаИ/е 3. Мо1еси1аг тесЬашзтз апс! §1оЬа1 ёупагтсз оГ йЬпИайоп: ап т1е§гайуе арргоасЬ 1о 1Ье ипс1ег1ут§ Ьаз1з оГ уо1гех-Нке гееШгу / ]. 1аНГе, О. ВегепГеМ // I ОГТЬеогейса1 Вю1о§у. - 2004. - № 230. - Р. 475-487. Шатворян Б. Р. Метод бифазной дефибрилляции в современной электроимпульсной терапии // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 1. С. 37-40. Черныш А. М. Фибрилляция желудочков сердца / А. М. Черныш, М. С. Богушевич // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 5. - Р. 89-92. ОшёеНпез 2000 Гог СагсйориЬпопагу Яезизс^айоп апс! Ешег§епсу Сагсйоуазси1аг Саге, ап 1п1егпайопа1 созепзиз оп заепсе // Яезизсйайоп. - 2000. - № 4 6 (I). - Р. 1-448. Гласс Л. От часов к хаосу // Л. Гласс, М. Мэки // Ритмы жизни. - М. : Мир. - 1991.-248 с. Скайрагсогп N. Е1ес1горЬузю1о§юа1 тесЬашзтз оГ уеп1пси1аг ГеЪгШайоп тёисйоп / N. СЬайрагсогп, К. 8Ып1ара\уШ:ауа1;огп, 8. СЬаШракогп/ 1псйап Раст§ апс! Е1ес1горЬузю1о§у 1оигпа1. - 2005. - № 5 (1). - Р. 43-50.

272

Рекомендованная и использованная литература

15. 16. 17. 18.

\Уе188 3. N. СЬаоз апё 1Ье (гапзШоп 1о УР. А пе\у арргоасЬ 1о апйапу^Ьгшс ёги§ еуа1иаНоп / 3. N. \Уе138, А. Оагйпке1, Н. 8. Кага§иеиг1ап, Ъ. С>и, Р. 8. СЬеп // С1гси1а1юп. - 1999. - № 99. - Р. 2819-2826. Уагоп 3. Сердечно-легочная реанимация: обзор для клиницистов / ]. Уагоп, Р. Е. Мапк, Я. Е. Ргошт // Реаниматология и интенсивная терапия. - 1998. - № 4. - С . 3-11. Шрре 3. М. (ЕОз.) 1п1епз1Уе Саге Меёюше. / 5.М. Я1рре, Я. 8. 1гшп, М. Р. Р т к , Р. В . Сегга // Уо1ите I. Ш1е, ВГО\УП апё Со. - Ы У , 1 9 9 6 . - Р. 8 1 - 9 2 . Спригингс Д. Экстренная медицина / Д. Спригингс, Дж. Чамберс. - М. : Медицина, 2006.- 544 с.

Часть 7. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14.

Крицкая С. И. Основные патогенетические механизмы повреждения нейрона и нейропротекторная терапия // Вестник ОКБ № 1. - 2002. - № 2. - Ч. II. - 024. Старенькая И. Нейропротекция и метаболическая терапия при церебральной ишемии // Здоров'я Украши. - 2005. - № 9. - С. 30-31. КопаЫ С. \\^1еу Тохт-1пёисеё ЭеаШ оГ №иго1горЬт-8епзШуе №игопз / №иго1горЫп Рго1осо1з. - Нитапа Ргезз, 2001. - Р. 217-222. КопаЫ С. \УПеу Таг§е1т§ 1охтз 1о пеига1 апй^епз апё гесер1огз // 8 е т т а г з т Сапсег Вю1о§у. - 1996. - Уо1. 7. - 1ззие 2. - Р. 71-77. Беленичев И. Ф. Современные подходы к терапии острого нарушения мозгового кровообращения, основные стратегии нейропротекции / И. Ф. Беленичев, Н. В. Бухтиярова, Д. А. Середа // Новости медицины и фармации. - 2008. - № 5 (237).-С. 21-24. Гусев Е. И. Терапия ишемического инсульта / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, И. А. Платонова // СопзШит т е ё ю и т . - 2003. - № 5. - Т. 5; ЬИр://\у\у\у.сопзШиттеё1сит.сот/теё1а/сопзШит/03_05с/18.зЬ1;т1. Белкин А. А. Синдром острой церебральной недостаточности (ОЦН) / А. А. Белкин, Б. Д. Зислин, И. Н. Лейдерман, Д. С. Доманский // Интенсивная терапия. - 2006. - № 4; Ьир://\у\у\у.пеиго-ига1.ги/2006-04-02.Ыт1. Кт 3. 2. ТЬе го1е оГпеига1 се11 аёЬезюп то1еси1ез т р1аз1;1С11У апё герак / 5.2. Юзз, Е. Тгопсозо, Ъ. Ц]еЬЬага, Ь. Уи^зккз, Б. Ми11ег // Вгат гезеагсЬ геу1е\уз. - 2001. -УЫ. 3 6 . - № 2 - 3 . - Р . 175-184. Гехт А. Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // СопзШит теё1сит. - 2000. - № 12. - Т. 2; Ьир://\уш\у.сопз1Нит-теё1сит.сот/теё1а/ сопзШит/00 12/521 .зМт1. Крыжановский Г. Н. Патологические интеграции в центральной нервной системе. Мозг. Теоретические и клинические аспекты. - М. : Медицина. - 2003. С. 52-67. Сао Хгаодип. Ейес1 оГ Ьурохю ргесопёШошп§ оп пеига1 се11 арор1оз1з апё ехргеззюп оГ Вс1-2 апё Ьах т сегеЬга118сЬегта-герег{изюп т га1з // Оао X^ао^ип, СЬап§ СЬеп§, Оиап Ооп§х1ао, Яи 1ля1ап§, Ут Оиап§1и / 1оигпа1 оГ НиагЬоп§ ишуегзку оГ 8с1епсе апё ТесЬпо1о§у. - 2006. - УЫ. 26. - № 1. - Р. 17-20. Полежаев Л. В. Нервные клетки восстанавливаются // Интернет-журнал «Наука и жизнь»; Ы1р://паика.геПз.ги/08/9711/08711034.Ыт. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. - М. : Изд-во МГУ, 1969. Захаров В. В. Когнитивные нарушения в неврологической практике // Трудный пациент. - 2005. - № 5; ЬИр://\у\у\у.1-рас1еп1;.ги/агсЫуе/п5-2005/п5-2005_23.Ь1;т1.

273

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27. 28.

29.

30.

Атепсап РзусЫа1гу Аззошайоп. 01а§поз1ю апс! 8ш1з11са1 Мапиа1 оГ МепЫ О18огс1ег8. 41Ь Ес1. // ХУазЫп§1:оп: Атепсап РзусЫа1гу АззоЫайоп, 1994. Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка при критических состояниях как технология интенсивной терапии / И. Н. Лейдерман, Н. Ш. Гаджиева, Д. А. Левит и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 67-69. Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной поддержки в клинике критических состояний [моногр.]; под общ. ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, проф. Л. В. Усенко и проф. Л. А. Мальцевой. - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. - 352 с. Мопоп О. Ж. ТЬегареийс то(1ега1е Ьуро1Ьепта апс! йуег // 1п: Рткзку М. (Её.) СегеЬга1 В1оос1 Р1О\У: тесЬашзтз оГ 15сЬе1ша, сНа§по818 апс! 1Ьегару. - ВегНп: 8рпп§ег, 2002. - Р. 272-276. Захаров В. В. Медикаментозная терапия деменций / В. В. Захаров, И. В. Дамулин, Н. Н. Яхно // Клиническая фармакология и терапия. - 1994. - Т. 3. - № 4. С. 69-75. Яхно Н. Н. Нарушение памяти в неврологической практике / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров // Неврологический журнал. - 1997. - Т. 4. - С. 4-9. Тромболизис в терапии острого ишемического инсульта [ред. статья] // Здоров'я Украши. - 2003. - № 71. - С. 3-7. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний [метод, реком.]; под общ. ред. Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко. - Днепропетровск, 1999. - 56 с. Усенко Л. В. Различные способы защиты головного мозга от гипоксии и их роль в лечении и профилактике неврологических нарушений у больных с тяжелой ЧМТ / Л. В. Усенко, Е. Н. Клигуненко и др.// Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатий. Реабилитация коматозных состояний и посткоматозных больных. Матер, науч.-практ. конф. 15-17 декабря 1992 г., Москва. - 1992.-С. 66-68. Усенко Л. В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / В кн.: Руководство по интенсивной терапии; под ред. А. И. Трещинского, Ф. С. Глумчера. - К. : Вища школа. - 2004. - С. 369-416. Малыш И. Р. Острейший период ишемического инсульта (патогенез, алгоритмы оценки и интенсивной терапии): научно-методическая разработка / И. Р. Малыш, В. Л. Завгородний, Ю. И. Налапко. Луганск, 2000. - 20 с. Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга / Под ред. проф. В. М. Угрюмова. - Л. : Медицина, 1974. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - Т. 14. (Ьир://тесЬ.ги/с1ос/310125/Мт) ЗаШи В. ЕЕО Ъгат т а р р т § т 8БАТ апс! МГО райеп^з ЪеГоге апс! (1ипп§ р1асеЬо апс! хап1то1тсо1;та1;е 1Ьегару: Яе&гепсе сопзЫегайопз; т 8атзопОо11Шз В., Ошеи ГО, Оо1тап I, Е1еуепоп Р. / В. 8а1еШ, Р. Апёегег, Е. Раи1из е1 а1. //(еёз): 81аЙ8ЙС8 апс! Торо§гарЬу т (^иапШаЙуе ЕЕО. - Рапз, Е1зеу1ег, 1988. Р. 251-275. Херман В. М. Инфузионная терапия актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией (результаты проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара) / В. М. Херман, В. Дж. Бон-Олчевский, Г. Кунтц // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - № 15. - С. 658-663. Шмырёв В. И. Возможности препарата актовегин в профилактике и лечении деменции / В. И. Шмырёв, О. Д. Остроумова, Т. А. Боброва // РМЖ. - 2003. Т. 1 1 . - № 4 . - С . 216-220.

274

Рекомендованная и использованная литература

31.

32. 33.

34. 35. 36. 37. 38. 39.

40.

41. 42. 43.

44.

45. 46.

Верещагин В. В. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения./ В. В. Верещагин, Н. Н. Яхно, В. И. Скворцова и др. II [метод, реком.], Москва, 2000; Ьар://\у\у\у.тргауо.т/ёа1;а/Ъа5е820/ 1ех1820у504П48.Ыт. Жагс1 А. Реп1хш{у1Нпе: а геу1е\у оГ кз рЬагтасоёупагтс апё рЬагтасоктеис ргорегйез, апё кз {Ьегареийс еШсасу / А. \Уагё, 8. Р. СНззо1ё / 5ги§з. - 1987. № 34. - Р. 50 -97. Нзи С. У. Реп1охкуШпе т аси1е попЬетоггЬа§1с з!гоке: а гапёогшгеё, р1асеЬосоп1хо11её ёоиЫе-ЬНпё *па1 / С. У. Нзи, XV N01x15, Е. Ь. Но§ап, Р. В1аёт, Н. В. Отзёа1е, Р. М. Уа1зи, М. Р. Еагпез1, Р. 8сЬетЪег§, Ь. Я. Сар1ап, Н. Я. Кагр // 81гоке. - 1988. - № 19. - Р. 716-722. Скап У. Ж РеШох^уШпе т 1Ье 1геа1теп1 оГ аси1е 18сЬаегтс з1гоке: а геаррга1за1 т СЫпезе з1гоке райеШз / У. XV. СЬап, С. 8. Кау // СНп Ехр №иго1. - 1993. - № 30. - Р . 110-116. НиЪег М. Ейес1 оГргореп1о^уШпе оп ге§юпа1 сегеЬга1 §1исозе те1аЬоНзт 1п аси1е 18сЬет1с з1гоке / М. НиЬег, В. КлКпег, С. Но]ег, О. Я. Р т к , М. №уеНп§, XV. В. Не138/1 СегеЬ В1ооё Р1О\У Ме1аЪ. - 1993. - № 13. - Р. 526-530. ОшёеНпез Гог 1Ье Еаг1у Мапа§етеп1 оГ Аёикз 1зсЬет1с 81гоке // 81гоке. 2 0 0 7 . - № 3 8 . - Р . 1655-1711. Фонякин А. В. Артериальная гипертензия и инсульт: стратегия и тактика антигипертензивной терапии; Ьир://\у\у\у.Ьеа11;11-иа.сот Головченко Ю. И. Диагностика и лечение острого периода инсульта в вертебробазилярном бассейне / Ю. И. Головченко, Р. Я. Адаменко, М. А. Трещинская / Мистецтво лжування. - 2006. - № 4. - С. 52-54. Царенко С. В. Коррекция артериальной гипертензии в практике интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой и сосудистыми заболеваниями головного мозга / С. В. Царенко, В. В. Крылов, Д. Н. Тюрин, В. В. Лазарев, Д. Л. Цымляков/ Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 28-32. Слива В. И. Эндотелиотропный эффект Ь-лизина эсцината в интенсивной терапии черепно-мозговой травмы у детей / В. И. Слива, И. В. Твердохлеб, A. А. Криштафор, Ю. А. Площенко, М. В. Слива // Бшь, знеболювання 1 штенсивна терашя. - № 2 (д). - 2005. - С. 48-50. Сапон М. А. Застосування препарату Ь-л1зину есцинат у нейрох1рургп, неврологи, травматологи 1 ортопеди / М. А. Сапон, П. В. Спас1ченко // Здоров'я УкраТни. - 2004. - № 98. - С. 61-63. Павленко А. Ю. Отек мозга: концептуальные подходы к диагностике и лечению // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 (9). - С. 11-15. Черний В. И. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы [метод, реком.] / В. И. Черний, А. М. Кардаш, Г. А. Городник, Т. В. Островая, Е. Л. Чепига, Е. Л. Островой, А. Б. Качанов. Донецк, 2003. - 56 с. Беленичев И. Ф. Современные подходы к терапии острого нарушения мозгового кровообращения, основные стратегии нейропротекции / И. Ф. Беленичев, Н. В. Бухтиярова, Д. А. Середа // Новости медицины и фармации. - 2008. - № 5. - С . 21-24. Островая Т. В. Церебропротекция в аспекте доказательной медицины / Т. В. Островая, В. И. Черний // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 ( 9 ) . - С . 48-52. Гусев Е. И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта / Е. И. Гусев, B. И. Скворцова; Ьир://\у\у\у.ёгтеё.ш/з.рЬр/2611.Ь1;т.

275

Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация

47.

48. 49. 50. 51. 52.

53. 54.

55. 56. 57.

58.

59.

60. 61.

Нечипуренко Н. И. Оценка эффективности применения мексидола при экспериментальной ишемии головного мозга / Н. И. Нечипуренко, Л. А. Василевская, Т. В. Грибоедова, Н. Ю. Щербина, Ю. И. Мусиенко // Бюллетень эксперим. биол. и медицины. - 2006. - Прил. 1. - С. 224-229. Измайлов И. А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения // МесНста-ОпНпе.ги; Ь11р://\у\уш. те(Йста.ги/аг1:1с1ез/42381 .Ыт. Пептидные препараты Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; Нар^Лушш.уазПуеуа.т/рерйёз.рЬр. Беленичев И.Ф. Тиоцетам - новый церебропротекторный и ноотропный препарат / И. Ф. Беленичев, И. В. Сидорова // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 1 3 . - С . 3-4. Кузнецова С. М. Влияние тиотриазолина на функциональное состояние ЦНС у больных, перенесших ишемический инсульт / С. М. Кузнецова, Ф. В. Юрченко // Здоров'я УкраТни. - 2006. - № 10. - С. 46-49. Середа Д. А. Терапевтическая эффективность нового церебропротективного и ноотропного препарата тиоцетам в остром периоде тяжелой ЧМТ / Д. А. Середа, Ю. К. Дейниченко, И. Ф. Беленичев, И. А. Мазур, В. 3. Бурлай // Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 2 (3). С. 15-17. Дзяк Л. А. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий / Л. А. Дзяк, В. А. Голик // Кровооб1г та гемостаз. - 2006. - № 4. - С. 112-116. Черный В. И. Применение тиоцетама в остром периоде черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта / В. И. Черний, Г. А. Городник, Т. В. Островая, В. А. Билошапка, И. А. Андронова // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 2 ( 9 ) . - С . 21-23. Иллариогикин С. Н. Защита нейронов от повреждения // Журнал «Нервы». - 2006. -№ 4; Ьир://103.ги/аг11с1ез/пеиго1о§у/2а\у11;а-пе1гопоу-о1;-/ Ка$1е М. А гапёогшгес!, скшЫе-ЪНпс!, р1асеЪо-соп1го11ес11па1 оГ штосНрте т аси1е 13сЬетю ЬегтзрЬепс з1гоке / М. Каз1е, Я. Ро§е1Ьо1т, Т. Еп1а, Н. Ра1отак1, К. Миггоз, А. Шззапеп, 8. 8агпа // 81гоке. - 1994. - № 25. - Р. 1348-1353. Мокг 3. Р. Ме1а-апа1уз18 оГ ога1 штосНрте 1па1з т аси1е 18сЬегшс з1гоке / Л. Р. МоЬг, Л. М. 0г§0§020, М. Л. О. Нагпзоп, М. Неппепс1, N.0. \УаЫ§геп, Л. Н. Ое1тегз, Е. МагИпег-УПа, Л. Оуска, О. ТеИепЬогп // СегеЬгоуазс 01з. - 1994. - № 4. - Р. 197-203. Кгапке С. Ь. Пипапгте т 81гоке Тгеайпеп* (Р18Т): а с!оиЫе-ЬНпс1, р1асеЬосоШгоИес! 1па1 т 8сапсНпау1а апс! 1Ье Ые1Ьег1апс1з / С. Ь. Ргапке, Я. Ра1т, М. Оа1Ъу, Н. С. 8сНоопс1епуа1с11;, Ь. Нап1зоп, В. Епкззоп, Ь. Ьап§^епззеп, Л. 8 т а к т а п //Ас1а Ыеиго1 8сапс1. - 1996. - № 93. - Р. 56-60. СгоПа 3. 8аГе1у апс! 1о1егаЫП1у оГ Ше §1и1ата1е ап1а§отз1; С 0 8 19755 (8е1То1е1) т райеп^з аси1е 15сЬегтс з1гоке: гезиНз оГ а рЬазе Па гапёогтгес! 1па1 / Л. ОгоНа, \У. С1агк, В. Сои11, Ь. С. РеШ§ге\у, В. Маскау, Ь. В. ОоМз1ет, I. Ме1ззпег, В. МигрЬу, Ь. ЬаЯие // 81гоке. - 1995. - № 26. - Р. 602-605. Оаугз М. 8е1Го1е1т аси1е 15сЬегтс з!гоке: розз1Ые пеигоКшс ейес!з о Гап ИМОА ап1а§оп1з1 / 8. М. ОаУ13, К. Я. Ьеез, О. \У. А1Ьегз, Н. С. 01епег, 8. МагкаЫ, О. КаНззоп, Л. №>глз // 81гоке. - 2000. - № 31. - Р. 347-354. А1Ъег$ С. Ж АрИ§апе1 Аси1е 81гоке 1пуез11§а1огз. АрИ§апе1 Ьус1госЫопс1е т аси1:е 1зс11егшс з1гоке: а гапёогтгес! соШгоИес! 1па1 / О. \У. А1Ьегз, Ь. В. ОоЫз1:ет, Э. На11, Ь. М. Ьезко // ЛАМА. - 2001. - № 286. - Р. 2673-2682.

276

Рекомендованная и использованная литература

62. 63. 64. 65.

66. 67. 68. 69.

70. 71. 72.

73.

74. 75. 76. 77.

Гудкова В. В. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом / В. В. Гудкова, Е. А. Петрова, И. Н. Митрофанова, О. В. Квасова, Т. Д. Кирильченко, В. И. Скворцова // СопзШит-МесИсит. - 2003. - Т. 5. - № 5. Болозович А. В. Опыт применения мафусола для инфузионной терапии в практике восстановительной медицины / А. В. Болозович, В. Ф. Антюфьев; \у\у\у.те(ЗаГаггп.ги. Аретинский В. Б. Применение плазмозаменителя IV поколения реамберина в практике восстановительного лечения / В. Б. Аретинский, В. Ф. Антюфьев, A. В. Болозович; \у\у\у.тесМагт.ги. Оеасоп Т. Н181о1о§1са1 еуМепсе оГ &1а1 р1§ пеига1 се11 8итуа1 айег 1гапзр1ап1айоп 1п1о а райеп* \укЬ Рагктзоп'з сНзеазе /Т. Оеасоп, ]. 8сЬитасЬег, ]. Ь т з т о г е , СЬ. ТЬотаз, Р. Ра1тег, 8. КоИ, А. Её§е, В. Реппеу, 8. Казз18з1еЬ, Р. Оетрзеу, 0.1засзоп // №Шге Месйсте. - 1997. - № 3. - Р. 350-353. Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы / Е. Л. Мачерет, И. 3. Самосюк, В. П. Лысенюк. - Киев : Здоров'я, 1989. - 2 3 2 с. Доброхотова Т. А. Психостимулотерапия / Т. А. Доброхотова, О. С. Зайцев // Медицинская газета. - 27 октября. - 2000. - № 83 (6110). - С. 8-9. Захаров В. В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 4. - С. 30-32. Дамулин И. В. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И. В. Дамулин, В. А. Парфенов, Л. Л. Скоромец, Н. Н. Яхно, Н. Н. Яхно, Д. Р. Шульман // В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». М., 2 0 0 3 . - С . 231-302. Неймарк М. И. Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина / М. И. Неймарк, B. В. Давыдов // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1. - № 2. - С. 48-52. СНеп X. ТЬе гесоуегу оГ со§пШуе йтсйоп айег §епега1 апез1Ьез1а т еЫег1у райеп1з: а сотрапзоп оГ ёезйигап апё зеуойигап / X. СЬеп, М. 2Ьао, Р. Р. \УЫ*е е1 а1. II Апез1Ь. Апа1§. - 2001. - № 93. - Р. 1489-1494. Казтиззеп Ь. 8. Эоез апез1Ьез1а саезе роз1орегаЙуе со§тйуе сйзйтсйоп? А гапёогтгеё зШёу оГ ге§юпа1 уегзиз §епега1 апезЙ1ез1а т 438 еЫег1у райеп1;8 / Ь. 8. Яазтиззеп, Т. 1опзоп, Н. М. Кшрегз е1 а1 II Ас1:а Апез1Ь. 8сапё. - 2003. V. 47. - № 9. - Р. 1188-1194. Исаев С. В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде / С. В. Исаев, В. В. Лихванцев, В. В. Кичин // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 27-29 сентября 2004 г., Иркутск. - С. 113-114. Шнайдер Н. А. Роль и место фармакологической церебропротекции в профилактике и коррекции когнитивной недостаточности: гипотезы и доказательства // Здоров'я УкраУни, 2007. - № 3(160). - С. 29-30. Беленичев И. Ф. Тиоцетам - новый церебропротекторный и ноотропный препарат / И. Ф. Беленичев, И. В. Сидорова // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 1 3 . - С . 3-4. Шнайдер Н. А. Послеоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение) / Н. А. Шнайдер, В. В. Шпрах, А. Б. Салина // Конференция «Новые компьютерные технологии». - Красноярск, 2005. - 95 с. Пателъ Пиюьи. Защита мозга - клиническая реальность // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. - Архангельск. - 2 0 0 6 . - С . 172-177.

277

Наукове видання

НЕЙРОРЕАН1МАТОЛОГ1Я: НЕЙРОМОН1ТОРИНГ, ПРИНЦИПИ 1НТЕНСИВН01 ТЕРАПЙ, НЕЙРОРЕАБ1Л1ТАЦ1Я Монограф1я Том 2 Росшською

мовою

Вщповщальний за випуск О. В. Ананьев Техшчний редактор В. А. Усенко Коректор В. А. Ненай Комп'ютерна верстка В. В. Суглобовог

Пщписано до друку 19.12.2008. Формат 70х100718. Пашр офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 20,22 + 0,28 вкл. Ум. фарбовщб. 21,15. Обл.-вид. арк. 22,5 + 0,32 вкл. Наклад 500 прим. Замовл. № 7994. Видавництво ТОВ «Виробничо-комерцшна ф1рма «АРТ-ПРЕС» 49050, м. Дншропетровськ, вул. Козакова, 3 Свщоцтво ДК № 3287 вщ 26.09.2008 р. Друкарня ТОВ «Виробничо-комерщйна ф1рма «АРТ-ПРЕС» 49050, м. Дншропетровськ, вул. Козакова, 3 Тел./факс (056) 370-20-27 \у^т.аг1:-рге55.сош.иа 15ВЫ 978-966-348-166-1 (загальний) 15ВЫ 978-966-348-168-5 (том 2)

Дата

Г.

Утвержден Проблемной комиссией по анестезиологии и ИТ МЗО и АМН Украины 21 февраля 2003 г

Протокол реанимационных мероприятий к ист. бол. №

больного (-ОЙ) Признаки клинической смерти

Отсутствие дыхания Ц Отсутствие пульса на сонных артериях

Расширение зрачка

Временные показатели реанимационных мероприятий Клиническая смерть диагностирована в ч. мин Начало реанимационных мероприятий ч. мин Окончание реанимационных мероприятий ч. мин Продолжительность реанимационных мероприятий мин Место оказания реанимационной помощи В реан. зале, в операционной, в ОАРИТ, в отделении, вне больницы

I стадия (АВС) А. Восстановление проходимости дыхательных путей • • • •

• • • • •

метод: «выдыхаемым воздухом» | 1 мешком Амбу [Щ респиратором • параметры ИВ Л: ДО = мл, МОД = ^ л/мин немедленная оксигенация 100% кислородом | 1 поток кислорода л/мин экскурсия грудной клетки на вдохе | | на выдохе 1 | отсутствует справа 1 | слева Ц при наличии клапанного пневмоторакса - пункция во II межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю III ребра иглой с широким просветом 1 |

B. Искусственная вентиляция легких

C. Искусственное поддержание кровообращения

• непрямой массаж сердца: частота компрессий: 100 в 1 мин • соотношение непрямой массаж сердца - ИВ Л: = 30:2 • пульсовая волна: на периферических Ц на центральных артериях

II стадия (АВС+Р) Р. Медикаментозная терапия остановки кровообращения Введение препаратов: в/венно в

вену | |, интратрахеально 1

Р. Диагностика вида остановки кровообращения

• на ЭКГ: асистолия Ц фибрилляция желудочков Ц желудочковая тахикардия Ц • электромеханическая диссоциация | |

Р. Терапия фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии • Дефибрилляция: электрическая

медикаментозная!

Исход реанимации сердечная деятельность восстановлена Анестезиолог:

констатирована биологическая смерть

Анестезист / м/с:

КАРТА РЕАНИМАЦИОИ НОГО ПОСОБИЯ Время, мин Контроль ИВЛ, массажа сердца

Экскурсия грудной клетки Пульс на лучевых артериях

Признаки эффективности

Сужение зрачков

эмд-

электромеханическая диссоциация, С - синусовый ритм, Э - экстрасистолы, 2) Кордарон вводится струйно после 3-го разря-да при рефрактерной ФЖ/ЖТ 3) Лидокаин вводится только при отсутствии кордарона 4) ЫаНСОз при рН<7,1, а также при гипер-[К ]-емии или передозировке трициклических антидепрессантов 5) СаС1 вводится только при гипо-[Са ]-емии, гипер[К + ]-емии и передозировке блокаторов С а ^ каналов

ЭНДОТРАХЕАЛЬИО

Пульс 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

АД 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

экг и

0 2 , л/мин Адреналин, мг

Атропин, мг

Адреналин, мг

Атропин, мг

Кордарон, 300 мг в 20 мл 5% глюкозы2) Лидокаин - 1,5 мг/кг3) № Н С 0 3 4,2 % - 100 мл 4) СаС1 10% - 10 мл 5)

Медикация

Порозовение кожных покровов

1) Обозначения вида ЭКГ А - асистолия, ФЖ - фибрилляция желудочков, ЖТ - желудочковая тахикардия,

ВНУТРИВЕННО

Дефибрилляция- монополярный - 360 Дж биполярный импульс - 150-200-360 Дж Электрокардиостимуляция Раствор Рингера или №С1 0,9% Раствор №С1 7,5 % + коллоиды [ 1 1 ] Рефортан / Стабизол

шьше

Р.С.

ид/0816/01/01

N в!д 04.04. Реклама- шкарський препарат. Вщпускаеться за рецептом. Перед застосуванням уважно оэнайомтеся з Ыструкцюю. Зберн ати в недоступному для дггей м1сц1. Предстааництво «СанофиАвенлс Груп: вУкрашК Киш 04050, вул Пимоненка, 13, оф. 7С/51, тел.. (044) 490 68 38, факс (044) 490 68 39.

Допомагае захистити вщ повторних атеротромботичних ПОД1Й* запои ауепнз

1нфаркт мЮкарда. Ысульт або смерть в|д серцево-судинних захворювань.