Thai Osteoarthritis guideline 2554

คํานํา การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซึ่งเปนโรคทีพ่ บ บอยในเวชปฏิบัติทางออรโธปดิกสนั้น มีพัฒนาการขึ้นมากในระยะทีผ่ านมา การรักษา ผูปวยอยางองครวม ซึง่ ไดแกการใหความรู การแนะนําวิธีการปองกันโรค การบริหาร การ รักษาทางยา การรักษาโดยการผาตัด รวมถึงการฟน ฟูสมรรถภาพ ลวนแตมีความสําคัญ และจําเปนในการดูแลผูปวยกลุมนี้ การรักษาทางยานัน้ เปนวิธกี ารหนึ่งที่สําคัญ ปจจุบันมี ยาหลายขนานที่มปี ระสิทธิภาพสูง สามารถชวยใหผปู วยบรรเทาอาการปวดและอาการ อักเสบ รวมทั้งผูปว ยสามารถใชขอที่มพี ยาธิสภาพไดดีขึ้นกวาแตกอนมาก ยาบางชนิด สามารถชะลอความเสื่อมสภาพได อยางไรก็ตามคาใชจา ยในการรักษาทางยาก็มีแนวโนม สูงขึ้นมากดวย เมื่อพิจารณาจากฐานะทางเศรษฐกิจของประเทศ และแนวทางการรักษาภายใต นโยบายเศรษฐกิจพอเพียง การใชยาควรมีการพิจารณาที่รอบคอบ มีการใชยาตามขอบงชี้ ที่ไดรับการจดทะเบียนกับทางองคการอาหารและยา รวมทัง้ มีการใชยาอยางสมเหตุผลทั้ง ชนิดและจํานวนของยา โดยไมเกิดผลเสียตอระบบการใหการรักษาพยาบาลของประเทศ อยางไรก็ตาม ในการปฏิบัติงานทางคลินิก ก็ควรมียาที่หลากหลายเพียงพอใหแพทยทั่วไป และแพทยออรโธปดิกสสามารถเลือกใหแกผูปวยไดอยางเหมาะสม เพื่อประโยชนในการ รักษาผูปวยแตละรายทีม่ ีอาการและพยาธิสภาพไมเหมือนกัน ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดเล็งเห็นถึงความสําคัญของ การรักษาทางยาในผูปว ยขอเสื่อม และคํานึงถึงผลกระทบตอระบบสาธารณะสุขโดยรวม และในดานคาใชจายมาโดยตลอด จึงไดดําเนินการจัดตั้งกลุมแพทยออรโธปดิกส ผูทรงคุณวุฒิจากสถาบันตางๆและแพทยผูทรงคุณวุฒิในสาขาที่เกีย่ วของมารวมประสาน ความรู ประสานประสบการณและรวมกันศึกษาอยางลึกซึ้ง เพือ่ สรางแนวปฏิบัติทาง คลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราชวิทยาลัยแพทย ออรโธปดิกสแหงประเทศไทยขึ้น ในการดําเนินการนี้ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยไดรับความ อนุเคราะหเปนอยางยิง่ จาก ศาสตราจารยนายแพทยวรี ะชัย โควสุวรรณ ภาควิชาออรโธป ดิกส คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน มาเปนประธานอนุกรรมการรางแนว ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อมของราช วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย และมีผูชวยศาสตราจารยแพทยหญิงภัทร หน้า 1

วัณย วรธนารัตน จากภาควิชาออรโธปดิกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล มาเปนเลขานุการ โดยมีอนุกรรมการทัง้ สิ้น 15 ทาน ซึง่ ทุกทานได ทํางานอยางหนักภายใตขอจํากัดของเวลาและงบประมาณของราชวิทยาลัยฯ เพื่อให ไดมาซึ่งแนวปฏิบัติทางคลินกิ (clinical practice guideline) การดูแลรักษาผูปวยขอเสื่อม ของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้ และทานก็สามารถดําเนินการได ครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทุกประการ กระผมในฐานะประธานราช วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคุณทุกทานที่ไดสละเวลาอันมีคา ยิ่งของทานทัง้ หลาย ตลอดจนกําลังปญญาและกําลังกายทีท่ ุกทานไดทุมเทใหกับแนว ปฏิบัติทางคลินิกนี้ ผมมัน่ ใจเปนอยางยิง่ วาแนวปฏิบตั ิทางคลินิกการดูแลรักษาผูป วยขอ เสื่อมของราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยนี้เปนประโยชนแกประเทศชาติ ผูปวยและวงการแพทยออรโธปดิกสสืบไป

(ศาสตราจารย นายแพทย อดิศร ภัทราดูลย ) ประธานราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย วันที่ 19 พฤษภาคม พ.ศ.2554

หน้า 2

คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบตั ิ โรคขอเขาเสื่อม ราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย 1. ศ.นพ.วีระชัย โควสุวรรณ 2. พ.อ.นพ.ธไนนิธย โชตนภูติ 3. พ.ต.อ.นพ.สุรพล เกษประยูร 4. พ.อ.นพ.กฤษณ กาญจนฤกษ 5. พ.ต.อ.นพ.ธนา ธุระเจน 6. นพ.เกียรติ วิฑูรชาติ 7. รศ.นพ.พงศศักดิ์ ยุกตะนันทน 8. พญ.กันยิกา ชํานิประศาสน 9. นพ.สุรพจน เมฆนาวิน 10. นพ.พฤกษ ไชยกิจ 11. นพ.พลวรรธน วิทูรกลชิต 12. นพ.ธนพจน จันทรนุม 13. นพ.ศิวดล วงศศักดิ์ 14. นพ.สีหธัช งามอุโฆษ 15. นพ.อาทิตย เหลาเรืองธนา 16. ผศ.พญ.ภัทรวัณย วรธนารัตน

หน้า 3

คํานํา โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคขอเรื้อรังที่พบบอยที่สุด ปจจุบนั มียาและ ผลิตภัณฑอาหารเสริมมากมายออกจําหนายเพื่อใชรักษาโรคนี้ ยาและผลิตภัณฑอาหาร เสริมบางชนิดยังไมมีการศึกษายืนยันในแงประสิทธิภาพและผลขางเคียงโดยเฉพาะใน ระยะยาว การใชยาโดยไมมกี ารศึกษาตรวจสอบจะทําใหประเทศชาติสูญเสียทรัพยากร อยางไมคุมคาและยังอาจเกิดอันตรายตอผูปวยได จุดประสงคของการทําแนวทางเวช ปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมคือ เพื่อใหแพทยผเู กีย่ วของสามารถใชเปนแนวทางการ รักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ในการที่จะตัดสินใจเลือกใชยาหรือวิธีการรักษาใหเกิดความ เหมาะสม มีคณ ุ ภาพ และเกิดความคุมคาตอผูปวยและประเทศไทยมากที่สุด แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไดปรับปรุงขึ้นจาก แนวทางเวชปฏิบัติฉบับเดิม โดยอาศัยขอมูลที่มีหลักฐานการศึกษาทีน่ า เชื่อถือลาสุด รวมทัง้ แนวทางปฏิบัติและขอแนะนําของตางประเทศในปจจุบัน แนวทางเวชปฏิบัติ สําหรับโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ไมสามารถใชเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ทุกรายได เนื่องจากการดูแลรักษาผูปวยควรตั้งอยูบนพืน้ ฐานขอมูลทางคลินกิ และการ ตัดสินใจของผูปวยในแตละราย รวมทัง้ สภาวะแวดลอมและเศรษฐานะของประเทศ แนวทางเวชปฏิบัติอาจมีการเปลี่ยนแปลงไดเมื่อความรูท างการแพทยมีความกาวหนา มากขึ้นและแบบแผนการรักษามีการปรับเปลี่ยนไปในอนาคต แนวทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ ไมไดรวมยาบางชนิดหรือวิธกี ารรักษาบางอยางซึง่ ไมไดขึ้นทะเบียนใหใชรักษาโรคขอเขา เสื่อมแตมีหลักฐานทางคลินิกวาอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคขอเขาเสื่อมได

พันเอก แพทยหญิงไพจิตต อัศวธนบดี นายกสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย วาระป พ.ศ. 2553-2555

หน้า 4

คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบตั ิ โรคขอเขาเสื่อม สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย 1. พันเอก แพทยหญิงไพจิตต 2. ศาสตราจารย แพทยหญิงรัตนวดี 3. นาวาอากาศเอกนายแพทยพุทธิรัต 4. ผูชวยศาสตราจารย นายแพทยกิตติ 5. อาจารย แพทยหญิงทัศนีย 6. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงอัจฉรา 7. รองศาสตราจารย แพทยหญิงมนาธิป 8. อาจารยนายแพทยสูงชัย 9. อาจารย แพทยหญิงจีรภัทร 10. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงเอมวลี 11. ผูชวยศาสตราจารยนายแพทยสทิ ธิชัย 12. ผูชวยศาสตราจารย แพทยหญิงนันทนา 13. อาจารย แพทยหญิงบุญจริง 14. พันตรีนายแพทยพงศธร

อัศวธนบดี ณ นคร ลิ่วเฉลิมวงศ โตเต็มโชคชัยการ กิตอํานวยพงษ กุลวิสุทธิ์ โอศิริ อังธารารักษ วงศชนิ ศรี อารมยดี อุกฤษฏชน กสิตานนท ศิริไพฑูรย ณรงคฤกษนาวิน

หน้า 5

คํานิยม ดวยความกาวหนาทางวิทยาศาสตร และเทคโนโลยีทางการแพทย ทําใหมีการ พัฒนาการดูแลรักษาโรคขอเขาเสื่อม ไมวา จะเปนการใชยา หรือวิทยาการผาตัด ทีท่ ันสมัย เพิ่มมากขึ้น อยางไรก็ตาม เพื่อใหการปองกัน รักษา และฟนฟู อยูในมาตรฐาน ตามหลัก วิชาการ เปนทีน่ ายินดีที่องคกรแพทยที่ดูแลผูปวยรวมกัน 3 องคกร อันไดแก ราชวิทยาลัย แพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟน ฟูแหงประเทศไทย และสมาคมรูมาติซั่มแหงประเทศไทย ไดรวมกันกําหนดแนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอ เขาเสื่อมขึ้น เพื่อใหแพทยทดี่ ูแลผูปวยดังกลาวใชเปนกรอบและแนวทางเพื่อปฏิบตั ิให สอดคลองไปในทิศทางมาตรฐานเดียวกันและเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย หวังเปนอยางยิ่งวา แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคขอเขาเสื่อมเลมนี้จะเปน ประโยชนกับแพทยทกุ ทานทีด่ ูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม

พญ.สุขจันทร พงษประไพ ประธานราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟน ฟูแหงประเทศไทย

หน้า 6

คณะกรรมการจัดทําแนวทางเวชปฏิบตั ิ โรคขอเขาเสื่อม ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

พญ.สุขจันทร พงษประไพ รศ.พญ.วิไล คุปตนิรัติศัยกุล รศ.พญ.อภิชนา โฆวินทะ นพ.อรรถฤทธิ์ ศฤงคไพบูลย นพ.วิรัตน เตชะอาภรณกุล นพ.ฉกาจ ผองอักษร พ.ต.นพ.พิเชษฐ เยี่ยมศิริ นพ.ปริย วิมลวัตรเวที

ที่ปรึกษา ประธานฯ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ กรรมการ

หน้า 7

หน้า 8

สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปว ยขอเขาเสื่อมทุกรายควรไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคในการรักษา ความสําคัญในการเปลีย่ นลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การ ลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ รวมทัง้ กระตุนสรางเสริมใหผูปวยโรค ขอเขาเสื่อมไดรับการอุปนิเทศ เพื่อเรียนรูการจัดการตนเอง ปรับเปลี่ยนวิถชี ีวิตให เหมาะสมตลอดจนการติดตามผลการรักษาอยางสม่าํ เสมอเพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปว ย รวมทัง้ เพื่อสรางเสริม การดูแลตนเองของผูปวย Grade A Level 1++ แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยที่มีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม. ลดน้ําหนักลง ใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้าํ หนักตัวขณะที่มีอาการ ปวดขอ และคงรักษาน้าํ หนักในระดับที่ตา่ํ ไว โดยมีแผนงานปรับเปลีย่ นโภชนาการและการ ออกกําลังกายที่เหมาะสม Grade A Level 1++

แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมในชองดานเดียว (ดานในหรือดานนอก) ซึง่ มีเขา ไมมั่นคง ทัง้ ขาโกง (varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถงึ ระดับรุนแรง (KL3) สวมสนับเขา ที่มีแกนเหล็กดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support) Grade A Level 1++

หน้า 9

แนะนําอยางยิ่ง ใหแนะนําผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหบริหารกลามเนื้อ อยางสม่ําเสมอเพื่อเสริมสรางความแข็งแรงของกลามเนื้อและเพิม่ ความยืดหยุน ของขอตอ รวมทัง้ ใหออกกําลังกายแบบใชออกซิเจนที่มีแรงกระแทกต่ํา Grade A Level 1++ ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ในผูปวยขอเขาเสื่อมชองดานในและดานนอก (medial / lateral compartment) ที่มอี าการ Grade A Level 1คัดคานอยางยิ่ง ในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบา (patellar tape) เพือ่ บรรเทาอาการ ปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (แมทําโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อก็ตาม) Grade A Level 1++ แนะนํา ใหใชการฝงเข็มรวมรักษา (adjunct therapy) เพื่อบรรเทาอาการปวดในผูปว ย โรคขอเขาเสื่อม Grade A Level 1++ แนะนําอยางยิ่ง ใหผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดรับการสรางเสริมใหออกกําลังกายแบบใช ออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางส่าํ เสมอ Grade A Level 1++ แนะนําอยางยิ่ง ใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ขนานใดขนานหนึ่งในผูปวยที่มีอาการ ปวดขอ หากไมมีขอหามในการใชยา โดยใหในขนาดที่ตา่ํ ที่สุดที่ไดผล และตองระวัง ภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะหากตองใชพาราเซตา มอล เกินกวา 3 กรัมตอวัน1 1

ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดพิษในการใชพาราเซตามอล ไดแก (1) Regular ethanol consumptionin excess of 21 units/week in males, 14 units/week in females, (2) Regular use of enzyme-inducing drugs (carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone, rifampacin) และ (3) Conditions causing glutathione depletion (malnutrition, HIV, eating disorders, cystic fibrosis ) หน้า 10

สารบัญ คํานําราชวิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทย ...……..…………….. คํานําสมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย ……………………...…………….. คํานําราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟูแหงประเทศไทย ........................... แนวทางการกําหนดน้าํ หนักคําแนะนําในแนวทางเวชปฏิบัติ............……….. สรุปคําแนะนําการดูแลผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………….. แผนภูมิการวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม………………………………. วัตถุประสงค ………………………………………………………………… พยาธิสภาพ………………………………………………………………….. เกณฑในการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม ……………………………………….. อาการ ………………………………………………………………………. การตรวจรางกาย …………………………………………………………… การซักประวัติ ………………………………………………………………. การตรวจวินิจฉัยดวยภาพถายรังสี …………………………………………. การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ …………………………………………. การประเมินความรุนแรงของโรค …………………………………………… เปาหมายการรักษาโรคขอเขาเสื่อม ………………………………………… การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม การบําบัดโดยไมใชยา …………………………………………….. การบําบัดดวยยา ………………………………………………….. การบําบัดโดยการผาตัด ………………………………………….. ขอบงชี้การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม ……………………………………. การเตรียมผูปว ยกอนผาตัด ..................................................................... การประเมินผลการรักษาและการติดตามผล ……………………………….. บรรณานุกรม …………………………………………………………………

1 4 6 8 9 13 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 24 32 38 39 39 41

หน้า 11

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การวินิจฉัยโรคและการจําแนกประเภทของโรคขอเขาเสือ่ ม …. ภาคผนวก 2 การบริหารขอเขา ……………………………………………… ภาคผนวก 3 การฟน ฟูผูปว ยหลังผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม…………………. ภาคผนวก 4 เครื่องมือประเมินผล …………………………………………..

60 62 66 70

สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม …………………………

13

สารบัญตาราง ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรค (Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……......

19

หน้า 12

แผนภูมิที่ 1 การวินิจฉัยและรักษาโรคขอเขาเสื่อม Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee

Non-pharmacological treatment (education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture) + Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin No improvement No risk

GI risk NSAIDs + PPI

NSAIDs

CVS risk

Renal risk

COX-2 inhibitor

Opioid + NSAIDs

Opioid

Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs Re-evaluation and investigations

Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist X-ray OA grade 2-3 or grade 4 (if surgery contraindicated)

OA grade 4 (deformity and/or instability)

Re-evaluate

Heamatologic Serologic, synovial fluid study Bacteriologic studies Radiologic/imaging studies Arthroscopic examination and biopsy Treatment follow investigation findings

OA grade 2-3 Mechanical symptom/lock, loose body

Arthroscopic surgery

SYSADOA

No response within 3 months

response

Continue SYSADOA for 6 months

No response

Effusion; Intra-articular steroid injection

Discontinue SYSADOA

Medial or lateral joint line tenderness Meniscus tear

High demand Medial compartment OA

Knee arthroscopy Meniscus debridement

High tibial osteotomy

Consider surgery

Lower demand Medial compartment OA

Unicompartmental arthroplasty

Not consider for surgery

Tricompartmental osteorthritis

Total knee arthroplasty

หน้า 13

วัตถุประสงค 1. เพื่อสรางแนวทางการบริบาลผูปวยขอเขาเสื่อมตามหลักฐานเชิงประจักษที่ ทันสมัย 2. เพื่อเปนแนวทางแพทยทุกระดับใชประกอบการตัดสินใจใหการบริบาลผูปวยขอ เขาเสื่อมไดอยางเหมาะสมกับทรัพยากรทีม่ ีอยูอยางจํากัด 3. เพื่อใหผูบริหารโรงพยาบาลใชวางแผนในการบริหารจัดการบริบาลผูป วยขอเขา เสื่อมไดอยางมีประสิทธิภาพ 4. เพื่อใชในการเรียนการสอนการบริบาลผูปวยขอเขาเสื่อม 5. เพื่อเปนขอมูลแกประชาชนทั่วไปใชประกอบการตัดสินใจเลือกการรักษาที่ เหมาะสม กลุมเปาหมายที่จะใช 1. แพทยทั่วไป 2. แพทยประจําบานสาขาตางๆ ทางเวชศาสตรฟนฟู ออรโธปดิกส และอายุรศาสตร รวมทัง้ อนุสาขาโรคขอและรูมาติสซั่ม 3. แพทยผมู ีความรูความชํานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรมสาขาเวชศาสตร ฟนฟู สาขาออรโธปดิกส และอนุสาขาโรคขอและรูมาติสซั่ม 4. พยาบาล นักกายภาพบําบัด และบุคลากรการแพทยอื่นๆ ที่บริบาลผูปว ยโรคขอ เสื่อม 5. ผูอํานวยการและผูบริหารโรงพยาบาล งานสุขภาพ และการสาธารณสุขทุกระดับ 6. ประชาชนทัว่ ไป

หน้า 14

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคขอเขาเสื่อม (Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee) โรคขอเขาเสื่อมเปนโรคหนึง่ ในสิบโรคที่เปนสาเหตุสําคัญอันกอใหเกิดผูสูงอายุ ทุพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนึง่ ในหาโรคของสหรัฐอเมริกา ทําใหผูปวยตองมีชีวิต อยูอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชีพอาชีพหรือการใชชีวิตประจําวัน เนื่องจากมี พยาธิสภาพทีก่ ระดูกออนผิวขอ อันกอใหมีอาการปวดจากผิวขอชํารุดและการอักเสบ การบําบัดรักษาในขัน้ ตนสามารถทําไดดว ยวิธีที่ไมตองผาตัด แตหากเปนตอเนื่อง ทําใหเกิดโรคขอเสื่อมรุนแรง ชองวางผิวขอหายไป และกระดูกออนผิวขอชํารุดไปหมด หรือ กระดูกปลายขอทรุดตัว ทําใหเขาโกงมากขึ้นหรือเขาไมมั่นคง ซึ่งเปนขอบงชี้ในการรักษา ดวยการผาตัด อยางไรก็ตาม ดวยปจจัยความเสี่ยงและลักษณะการตอบสนองในผูปว ยแต ละรายนัน้ แตกตางกัน จึงตองมีการพัฒนาแนวปฏิบัติบริการสาธารณสุขอันเปนเครือ่ งมือ สงเสริมคุณภาพของการบริบาลผูปวยโรคขอเขาเสื่อมฉบับนี้ขึ้น โดยมีวัตถุประสงคเพื่อ การควบคุมอาการของโรคและสรางเสริมคุณภาพชีวิตของผูปวยใหดีขึ้น ดวยการบําบัด การรักษาที่ปลอดภัย มีประสิทธิศักย ประสิทธิภาพ และประสิทธิผล ตลอดจนประโยชน ตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกับทรัพยากรอันมีอยูอยางจํากัด ขอแนะนําตางๆ ในแนวทางฉบับนี้ ไมไดเปนขอบังคับในการปฏิบัติ ในกรณี สถานการณทแี่ ตกตางออกไป หรือมีทรัพยากรจํากัด หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ ผูใหการ บําบัดรักษาอาจปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะนํานี้ได โดยอาศัยวิจารณญาณซึ่งเปนที่ ยอมรับและอยูบนพื้นฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ พยาธิสภาพ โรคขอเขาเสื่อม (osteoarthritis of knee) เปนโรคที่มกี ารเปลี่ยนแปลงไปในทาง เสื่อมของขอเขา ตําแหนงที่มีการเปลี่ยนแปลงอยางชัดเจนในโรคนี้ ไดแก กระดูกออนผิว ขอ (articular cartilage) ในขอชนิดมีเยือ่ บุ (diarthrodial joint) มีการทําลายกระดูกออน ผิวขอ ซึ่งเกิดขึน้ ชาๆ อยางตอเนื่องตามเวลาที่ผา นไป มีการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี ชีวกล วิธาน (biomechanical) และชีวสัณฐาน (biomorphology) ของกระดูกออนผิวขอ รวมถึง

หน้า 15

กระดูกบริเวณใกลเคียง เชน ขอบกระดูกในขอ (subchondral bone) หนาตัวขึ้น มีการ เปลี่ยนแปลงของน้าํ ไขขอทําใหคุณสมบัติการหลอลื่นลดลง โรคนี้สวนใหญพบในผูสงู อายุ มีลกั ษณะเวชกรรมที่สาํ คัญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด มี ปุมกระดูกงอกบริเวณขอ การทํางานของขอเสียไป การเคลือ่ นไหวลดลง และหาก กระบวนการนีด้ ําเนินตอไปจะมีผลทําใหขอ ผิดรูปและพิการในที่สุด เกณฑการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม วิทยาลัยแพทยโรคขอและรูมาติสซั่มสหรัฐอเมริกา รูปแบบดั้งเดิม (traditional format)  ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก (osteophytes) ประกอบกับมีปจจัย อยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดังตอไปนี้: o อายุมากกวา 50 ป o ระยะเวลาที่ขอ ฝดตึงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาที o มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) เมื่อเคลื่อนไหว การจําแนก (classification tree)  ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก หรือ  ปวดขอเขาในบุคคลอายุ > 40 ป และมีระยะเวลาที่ขอฝดตึงชวงเชา < 30 นาที ประกอบกับมีเสียงกรอบแกรบเมื่อเคลื่อนไหว อาการ 1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสื่อมมักมีลกั ษณะปวดตือ้ ๆ ทั่วๆ ไปบริเวณขอ ระบุ ตําแหนงไมไดชัดเจน มักเปนเรื้อรังและปวดมากขึน้ เมื่อใชงานในทางอเขา การขึ้น ลงบันได หรือลงน้าํ หนักบนขอนัน้ ๆ และทุเลาลงเมือ่ พักการใชงาน หากการ ดําเนินโรครุนแรงขึ้นอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคืนหรือขณะพัก บางรายมี อาการปวดตึงบริเวณพับเขาดวย 2. ขอฝดตึง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมกั ไมนานเกิน กวา 30 นาที อาการฝดตึงอาจเกิดขึน้ ชั่วคราวในชวงแรกของการเคลื่อนไหว หลังจากพักเปนเวลานาน ที่เรียกวา ปรากฏการณขอหนืด (gelling หน้า 16

3.

4.

5.

6.

phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลังจากนั่งนานแลวลุกขึ้น ทําใหตอ งหยุดพักขยับ ขอระยะหนึ่ง จึงจะเคลื่อนไหวไดสะดวก ขอใหญผิดรูป (bony enlargement) พบมีขอบวมใหญซึ่งเกิดจากกระดูกที่งอก โปนบริเวณขอ และเมื่อโรครุนแรงมากขึ้นอาจพบขาโกง (bow leg) ซึ่งพบไดบอย กวาเขาฉิ่ง (knock knee) อาจมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอ (effusion) อันเปน ผลจากการอักเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจําเพาะของขอเขาเสื่อม มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลื่อนไหว ทุพพลภาพในการเคลื่อนไหวและการทํางาน (reduced function) มีความลําบาก ในการนั่ง ลุก เดิน หรือขึน้ ลงบันได และหากเปนมากอาจรบกวนการทํางานใน หนาที่ประจําวัน ทําใหคุณภาพชีวิตดอยลง ขอเขาเคลื่อนไหวไดจํากัด (restricted movement) เหยียดตรงไดลําบาก (flexion contracture) และเมื่อมีอาการมากขึน้ จะทําใหงอเขาไดลดลงดวย

การตรวจรางกาย เพื่อคนหาปจจัยเสี่ยงและประเมินการรักษา ผูป วยควรไดรับการตรวจประเมิน อยางนอยดังตอไปนี้ 1. น้ําหนัก สวนสูง และดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI) 2. ความดันเลือด 3. ลักษณะการเดิน 4. ขอบวมและขอผิดรูป 5. กลามเนื้อลีบ 6. จุดกดเจ็บ การหนาตัวของเยื่อบุขอ ปริมาณน้ําในขอ กระดูกงอก 7. ลักษณะที่แสดงถึงการอักเสบ เชน บวม แดง รอน 8. เสียงดังกรอบแกรบในขอเวลาเคลื่อนไหว (joint crepitation) 9. พิสัยการเคลื่อนไหว (range of motion) 10. ความมัน่ คงแข็งแรงของขอ (joint stability)

หน้า 17

การซักประวัติ เพื่อประเมินปจจัยเสี่ยงในการสั่งใชยาเพื่อบําบัดโรคขอเขาเสื่อม ควรซักประวัติที่ จําเปน ดังนี้ 1. ประวัติโรคแผลเปอยทางเดินอาหารสวนตน (peptic ulcer) 2. ประวัติเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตน 3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด 4 ประการ คือ เพิง่ ไดรับการผาตัดเบี่ยงหลอด เลือดหัวใจ (coronary bypass graft), โรคหัวใจขาดเลือด (ischemic heart disease), อาการปวดเคนไมเสถียร (unstable angina) และโรคกลามเนื้อหัวใจ ตาย (myocardial infarction) 4. ประวัติโรคความดันเลือดสูง (ความดันเลือดสูงกวา 140/90 มิลลิเมตรปรอท) 5. ประวัติโรคไต ที่มีครีอะตินนี (creatinine) สูงกวา 2.0 มก./ดล.

6. ประวัติการใชยาทีเ่ พิ่มความเสี่ยงตอกระเพาะอาหารถากินรวมกับยาตานการ อักเสบ ไดแก ยาแอสไพริน, ยาตานการแข็งตัวของเลือด และยาสเตียรอยดชนิด กิน การตรวจวินจิ ฉัยดวยภาพถายรังสี 1. ไมจําเปนตองถายภาพถายรังสีเพื่อการวินิจฉัย 2. ภาพถายรังสีควรใชประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อใหการรักษาไดอยาง เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏิบัติ เชน ประเมินความรุนแรงของเขาเสือ่ มกอนให ยากลูโคซามีน (glucosamine) หรือไดอะซีริน (diacerin), กอนฉีดกรดไฮยาลูโร นิกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรือกอนการผาตัด 3. การถายภาพรังสีโรคขอเขาเสื่อม ใหถา ยภาพหนาหลังเขาขณะยืน (knee standing AP view) ใหผูปว ยลงน้ําหนัก รวมกับภาพดานขางเขา (knee lateral view) 4. ภาพรังสีมมุ แหงนเขา (knee skyline view) ใชเพื่อประเมินเมื่อมีอาการปวดขอ สะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย

หน้า 18

การตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารอื่น ๆ การตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ เชน การตรวจน้ําไขขอ, ESR, CT-scan, MRI มักไมมีความจําเปน เวนแตกรณีที่ตองการวินิจฉัยแยกโรค หรือสงสัยภาวะแทรกซอน หรือ ตรวจประเมินกอนการผาตัด การประเมินความรุนแรงของโรค การจําแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสื่อมใชตามระบบขั้นเคแอล [Kellgren Lawrence: (KL) Grading system]1 (1957) ซึ่งประเมินดวยการพบปุมกระดูกงอกที่ขอบ (marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนือ้ กระดูกใตกระดูก ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถุงในกระดูกใตกระดูกออน (subchondral bone cyst) โดยการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อมเริ่มตั้งแตเคแอลขั้น 2 หรือสูงกวา (ตารางที่ 1) ตารางที่ 1 การประเมินความรุนแรงของโรคดวยระบบขั้นเคแอล (Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ขั้นโรคขอเขาเสื่อม

ลักษณะทีพ ่ บ

0

ภาพรังสีไมปรากฏลักษณะขอเขาเสื่อม

1

มีปุมกระดูกงอกไมชัดเจน ซึ่งมีนัยสําคัญทางคลินิกนอย

2

มีปุมกระดูกงอกชัดเจน แตชองขอยังไมผดิ ปกติ

3

มีปุมกระดูกงอกชัดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง มีปุมกระดูกงอกชัดเจน รวมกับชองขอแคบลงรุนแรงและ

4

มีเนื้อกระดูกใตกระดูกออนกระดาง (subchondral sclerosis)

หน้า 19

เปาหมายการรักษาผูปว ยโรคขอเขาเสือ่ ม 1. ใหผูปวยและญาติมีความเขาใจเกี่ยวกับโรค แนวทางการปฏิบัติตัว การบําบัดโรค และภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น 2. บรรเทาอาการปวด 3. แกไข คงสภาพ หรือฟนฟูสมรรถภาพการทํางานของขอใหปกติ หรือใกลเคียงปกติมาก ที่สุด 4. ชะลอการดําเนินของโรค 5. ปองกันภาวะแทรกซอน อันเกิดจากตัวโรคและการรักษาทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง 6. ใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตที่ดี 7. ฟนฟูสภาพจิตใจของผูปวย การบําบัดโรคขอเขาเสื่อม 1. การบําบัดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy) 1.1 การอุปนิเทศ (counceling) การปรับเปลีย่ นพฤติกรรม การบําบัดโรคขอเขาเสื่อมควรใหการรักษารวมกันทั้งการไมใชยาและการใชยา 2-6 แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยขอเขาเสื่อมทุกรายไดรับขอมูลถึงวัตถุประสงคใน การรักษา ความสําคัญในการเปลี่ยนลักษณะความเปนอยู การออกกําลังกาย การ ทํากิจกรรม การลดน้ําหนัก และวิธีการอื่นๆ เพื่อลดแรงกระทําที่ขอ แนะนําใหมกี ารติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถ ในการทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย (Grade A Level 1++) ประเด็นหลักคือเนนการใหขอ มูลใหผูปวยเขาใจและรวมมือ ซึ่งดีกวาการที่แพทย พยาบาลใหขอ มูลทางเดียว 7-9 ประเด็นรองคือการใหผูปว ยปฏิบัติตนอยางตอเนื่องดวย วิธีการรักษาทีไ่ มใชยา ซึง่ ไดแก การออกกําลังกายบริหาร 1.1.1 ใหความรูแกผูปวย ญาติ และผูดูแลผูปวย ในประเด็นตอไปนี้ ก. ปจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ไดแก ความอวน อาชีพ อุบัติเหตุการใชงานขอ ผิดวิธี และประวัติโรคขอเสื่อมในครอบครัว

หน้า 20

ข. ผูปวยแตละรายมีการดําเนินโรคแตกตางกัน บางรายอาจไมมีอาการ

บางรายมีอาการเพียงชั่วคราว แตสวนใหญมักมีอาการเรื้อรัง และบาง รายมีการดําเนินโรคแยลงอยางรวดเร็ว ค. วัตถุประสงคการรักษา ง. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การออกกําลังกาย การทํากิจกรรม การลด น้ําหนัก และการลดแรงกระทําที่ขอ 1.1.2 จัดตั้งสวนงานรับผิดชอบดานการอุปนิเทศในประเด็นตางๆ เชน ความ เจ็บปวด การใชยา ผลขางเคียงของยา การประกอบกิจวัตรประจําวัน และการประกอบ อาชีพ ดวยแผนงานจัดการตนเอง (self–management education program) ซึ่งสงผลให ผูปวยปฏิบัติตัวไดดีกวาการที่แพทยหรือ พยาบาลเปนผูใหขอมูลแบบทางเดียว 1.1.3 ควรมีการติดตามผลการรักษาทางโทรศัพทอยางสม่ําเสมอ (regular telephone contact) เพื่อประเมินการบริบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการ ทํากิจวัตรประจําวันของผูปวย การติดตามผูป วยขอเสื่อมดวยวิธีโทรศัพท เปนกิจกรรมที่ชวยลดอาการปวดใน ผูปวยโรคขอเขาเสื่อม ได (เนื่องจากการโทรศัพทเปนกิจกรรมเสริมในชุดรวมการบริบาล ตนเองสําหรับโรคขอเขาเสื่อม 10-15 1.2 การลดน้ําหนัก แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยทีม่ ีดัชนีมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดน้ําหนัก ลงใหอยูในระดับใกลเคียงมาตรฐานหรืออยางนอยรอยละ 5 ของน้ําหนักตัว ขณะทีม่ ีอาการปวดขอ (Grade A Level 1++) ผูปวยที่เปนขอเขาเสื่อมทีม่ นี ้ําหนักตัวมาก ควรไดรับการกระตุนเตือนใหลด น้ําหนักและคงน้าํ หนักไวในระดับที่เหมาะสม การลดน้ําหนักที่ชว ยลดอาการนั้น ตองลด น้ําหนักลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของน้ําหนักตัวเดิม หรือลดน้ําหนักทีอ่ ัตรามากกวารอย ละ 0.24 ของน้ําหนักตัวเดิมตอสัปดาห 4-5, 16-18 1.3 การฟนฟูสมรรถภาพขอเขา 1.3.1 ประเมินความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจําวันพืน้ ฐาน (basic ADL) และความสามารถใชอุปกรณ (instrumental ADL) ซึ่งเปนการใชอุปกรณชวยใน หน้า 21

ชีวิตประจําวัน เชน การปรุงอาหาร การทําความสะอาดบาน การไปจายตลาด การ เดินทางโดยพาหนะ 1.3.2 ปรับเปลี่ยนแบบรูปชีวิตประจําวัน เชน เลี่ยงการงอเขา คุกเขา หรือ ขัดสมาธิ แนะนําการขึ้นลงบันไดเทาที่จาํ เปน 1.3.3 แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสือ่ มซึ่งมีเขาไมมั่นคง ทั้งขาโกง (varus) หรือขาฉิ่ง (valgus) ที่ยังไมถึงระดับรุนแรง สวมสนับเขาแกนเหล็ก ดานขาง หรือใชอุปกรณพยุงเขา (knee brace / support) (น้ําหนักคําแนะนํา ++) แตคัดคานอยางยิ่งในการใชถุงสวมเขา (knee sleeve) (น้ําหนักคําแนะนํา --) เพื่อ ลดอาการเจ็บปวด, เพิ่มความมั่นคง และลดความเสี่ยงของการลม ทัง้ นี้หลักฐานจากการ ทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (Cochranc Systematic Review) และการสุมตัวอยางควบคุม 1 ฉบับซึง่ ศึกษาการใชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาโกง (valgus brace) รวมกับการใชยา เปรียบเทียบกับการใชถุงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกับการใชยา และการใชยาอยางเดียว พบวา เมื่อประเมินผลที่ 6 เดือนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire (MACTAR) แสดงวา การสวมสนับเขาแกนเหล็กดานขางในผูปว ยโรคขอเขาเสื่อม สามารถชวยลดอาการปวดและขอยึดติด รวมทัง้ ทําใหโครงสรางกายภาพดีขึ้นอยางมี นัยสําคัญจากการใช และพบวา ในกลุม ทีใ่ ชสนับเขาแกนเหล็กสําหรับขาฉิ่ง (valgus brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลุมที่ใชถุงสวมเขา 19-20 1.3.4 ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคาน (Grade A Level 1++) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผูปวยทีม่ ีขอ เขาเสื่อม แมบางครั้งอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดีขึ้น 21-23 คําแนะนําการ ใสแผนรองในรองเทาผูป วยที่มีขอเขาเสื่อมอาจชวยลดอาการเจ็บปวดและทําใหการเดินดี ขึ้นนัน้ มาจากการศึกษาสังเกต (observational study) และมีแนวทางเวชปฏิบัติการ บําบัดขอเขาเสื่อมถึง 12 ใน 13 ฉบับแนะนําใหใช อยางไรก็ตามผลการศึกษาชนิดสุม ตัวอยางควบคุม (RCTs) ในผูปวยจํานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา (lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผูปว ยขอเขาเสื่อม (WOMAC pain, stiffness และ physical functioning subscales) ที่ 6 เดือนหรือ 2 ป แตผูปวยที่ใชการใช แผนรองในรองเทามีการใชยาตานการอักเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรับการรักษา

หน้า 22

เพิ่มขึ้น การใชแผนรองในรองเทาจึงมีประโยชนในการบรรเทาอาการอยูบาง แตเมื่อ ติดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถึง 2 ป กลับพบวา ไมมีผลตอโครงสรางของผิวขอ ดังนัน้ การแนะนําใหใชรองเทาทีพ่ ิเศษหรือรองเทากีฬานั้นเปนเพียงความเห็นของ ผูเชี่ยวชาญเทานัน้ ยังไมมหี ลักฐานยืนยันจาการศึกษาสุม ตัวอยางควบคุม 1.3.5 คัดคานอยางยิ่งในการใชแถบเหนี่ยวยึดดึงสะบาเพือ่ ใชบําบัด อาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อม (Grade A Level 1++) มีการศึกษาทบทวนอยาง เปนระบบ (systematic review) 24-27 พบวา การใชแถบเหนีย่ วดึงสะบาดานใน (medial taping) ชวยลดอาการปวดในผูปวยขอเขาเสื่อมเพียงในชวง 4 วันแรกของการใชเทานั้น แตการใชแถบดึงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนี้การใชแถบ ดึงสะบาตองทําโดยแพทยผูเชี่ยวชาญเทานัน้ และตองเปลี่ยนแถบทุกสัปดาห รวมทั้งอาจ มีปญหาจากการแพที่ผวิ หนังไดดวย 1.3.6 แนะนําใหใชการฝงเข็มในการบําบัดอาการในผูปวยโรคขอเขา เสื่อม (Grade A Level 1++) ผูเชี่ยวชาญสวนใหญถึงรอยละ 69 แนะนําใหใชเนื่องจากมี หลักฐานแสดงถึงประสิทธิศกั ยทางคลินิกในผูปวยซึ่งมีขอ ที่ขาเสื่อม จากแนวทางเวช ปฏิบัติของ OARSI28-30 แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอติดและเพิ่มการใชงานของขอได อยางมีนยั สําคัญทางสถิติ มีการศึกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสุมตัวอยางควบคุม 10 ฉบับเมื่อ พ.ศ. 2551 ในผูปวยขอเขาเสื่อม 1,456 คนพบวา การฝงเข็มมีประสิทธิภาพ ในการบําบัดอาการปวดและแกไขการทํางานขอที่ผิดปกติได 31 1.4 กายบริหารบําบัด (Therapeutic exercise) รูปแบบและวิธีการบริหารตองพิจารณาเปนรายบุคคล ขึ้นกับความรุนแรง ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมีวัตถุประสงคเพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความทนทาน ของกลามเนื้อรอบขอ เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวและปองกันการติดของขอ แบงไดเปน 3 ประเภท คือ 1.4.1 กายบริหารแบบใชออกซิเจนและแรงกระแทกต่ํา (low–impact aerobic exercise) เชน การเดิน การปนจักรยาน การออกกําลังในน้าํ เพื่อปองกันแรงทีก่ ระทําตอ ขอเขามากเกินไป

หน้า 23

1.4.2 กายบริหารงอเหยียดขอเขา (ROM หรือ flexibility exercise) เพื่อปองกัน การยึดติดของขอ 1.4.3 กายบริหารเพิม่ ความแข็งแรงของกลามเนื้อหนาขา (quadriceps exercise) เพื่อใหกลามเนื้อชวยลดแรงกระทําตอขอเขา แนะนําอยางยิ่งใหผูปวยโรคขอเขาเสือ่ มไดรับการสรางเสริมใหออกกําลัง กายแบบใชออกซิเจนและการบริหารกลามเนื้อใหแข็งแรงอยางสม่ําเสมอ (Grade A Level1++) ซึ่งมีแนวทางเวชปฏิบัติถึง 21 ฉบับแนะนําไว เนื่องจากมีรายงานการศึกษา ทบทวนอยางเปนระบบและการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมถึง 13 ฉบับซึ่งแสดงวา ชวยลด อาการปวดไดระดับปานกลาง 3 2. การบําบัดดวยยา 2.1 ยาแกปวด 2.1.1 แนะนําอยางยิ่งใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผูปวยที่มี อาการปวดขอ (Grade A Level 1++) ยกเวนในผูปวยที่ไมสามารถใชยาทั้งสองชนิดได โดยใหใชยาในขนาดที่ต่ําที่สดุ และใหระวังภาวะแทรกซอนในระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรัมตอวัน รวมกับ NSAIDs 32-49 แนวทางเวชปฏิบัติสวนใหญแนะนําใหใช acetaminophen (paracetamol) เพื่อบรรเทาปวดในผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม ปจจุบันในยุโรปแนะนําใหใชยานี้ใน การรักษาผูป วยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม เพราะยามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ สูง ซึง่ อาจใชไดในขนาดสูงถึง 4 กรัม/วัน ดังนัน้ จึงควรเลือกใชเปนยาขนานแรกในการ บําบัดอาการปวดระดับนอยจนถึงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนื่องเพื่อ บรรเทาปวดระยะยาว 2.1.2 แนะนําใหใชยาตานการอักเสบในผูปวยโรคทางเดินอาหารหรือ โรคหัวใจและหลอดเลือดอยางระมัดระวัง (NSAIDs, Non-selective NSAID with PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (Grade A Level 1++) ในผูปวยขอเสือ่ มที่มีอาการหรือมีปจจัยเสีย่ งตอภาวะแทรกซอนทางเดิน อาหาร (เชน อายุมากกวา 60 ป มีประวัติโรคกระเพาะทะลุ เลือดออกในกระเพาะอาหาร

หน้า 24

ใชยาสเตียรอยดชนิดกิน ใชยาละลายลิ่มเลือด) แนะนําใหใชยาในกลุม COX-2 selective หรือ non-selective NSAIDs รวมกับใชยายับยัง้ การสูบโปรตอน (proton pump inhibitors: PPIs) และยาในกลุมนี้ควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยที่มีปจ จัยเสี่ยง โรคหัวใจ 4,21,50-51 มีแนวทางเวชปฏิบัติ 8 ฉบับแนะนําใหใช NSAIDs รวมกับ misoprostol หรือ PPI สําหรับปองกันแผลในกระเพาะอาหารในการรักษาผูปวยขอสะโพกหรือขอเขาเสือ่ ม52-53 และแนวทางเวชปฏิบัติ 11 ฉบับแนะนําใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศัพท สํารวจผูปว ยขอเสื่อม 1,149 คน ในสหราชอาณาจักรเมือ่ พ.ศ. 2546 พบวา มีผูปว ยที่ใช พาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพียงรอยละ 15 แตมีการใช non-selective NSAIDs และ COX-2 selective ถึงรอยละ 32 และ 18 ตามลําดับ และใน พ.ศ. 2547 มีหลักฐานวา NSAIDs และ COX-2 selective มีประสิทธิศกั ยในการบรรเทาปวดในผูปว ยขอเขาและขอ สะโพกเสื่อมไดดีกวายาหลอกและจากการศึกษาวิเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลาย ฉบับพบวา NSAIDs ลดปวดและมีอตั ราการตอบสนองทางเวชกรรมในผูปว ยขอเสื่อมได ดีกวาพาราเซตามอล และผูป วยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล อยางไรก็ตามมีหลักฐานเปนจํานวนมากที่แสดงวา NSAIDs มีผลอันไมพึง ประสงคสูงกวาพาราเซตามอล รวมทัง้ มีการยืนยันในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน พบวา NSAIDs เปนสาเหตุของภาวะแทรกซอนระบบ ทางเดินอาหารอยางรุนแรง เชน peptic ulcer, ทะลุ และมีเลือดออก (PUBs) ซึ่งความ เสี่ยงดังกลาวนี้เพิม่ ขึ้นตามอายุ การใชรวมกับยาอื่น และระยะเวลาในการใชยารักษา จากหลักฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม 112 ฉบับ ซึ่งรวมผูปวยถึง 75,000 คน ไดใหคําแนะนําวา ในผูปวยที่มคี วามเสีย่ งตอระบบ ทางเดินอาหารในผูปวยที่จําปนตองใชยา COX-2 selective agent หรือ non-selective NSAIDs อาจพิจารณาใหยายับยัง้ การสูบโปรตอน (PPI) หรือ misoprostol รวมดวย เพื่อ ปองกันแผลในกระเพาะอาหาร และยังพบวา ความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนใน กระเพาะอาหารเพิ่มมากขึน้ หากใช COX-2 selective agents รวมกับ low-dose aspirin ในผูปวยโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

หน้า 25

ดังนัน้ จึงแนะนําใหใช COX-2 selective รวมกับ PPI เฉพาะในผูปวยอายุ มากกวา 75 ป (Grade A Level 1+) แตยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือ คัดคานในการใชยารวมกันดังกลาวในผูปว ยอายุนอยกวา 75 ป แนะนําใหผปู วยที่มีอาการปวดเหตุขอ เขาหรือขอสะโพกเสื่อมใชยา NSAIDs ในปริมาณที่นอยที่สุด (Grade A Level 1+) และคัดคานใหใชยาดังกลาว ระยะยาว (ถาเปนไปได) (Grade A Level 1+) เนื่องจากการใชยา NSAID ทั้ง 2 ชนิด ดังกลาว ในผูป วยที่มีภาวะเสี่ยงดานหัวใจและหลอดเลือด (CV risk) อาจเกิดภาวะไมพึง ประสงคที่รุนแรงได จึงตองใชดวยความระมัดระวัง 2.1.3 ยาทาเจลพริก หรือยาตานการอักเสบชนิดทาภายนอก แนะนําใหใชยาทาเจลพริกหรือยาทาภายนอกที่ผสมยาตานการอักเสบ (NSAID) ทดแทนการกินยาบรรเทาปวดและลดการอักเสบในผูปวยขอเขาเสื่อมได (Grade A Level 1++) ยาทาเจลพริก หรือยาแคปไซซิน (capsaicin) ชนิดครีมทาภายนอก ประกอบไป ดวยสารสกัดแอลคาลอยดทลี่ ะลายไดในไขมัน (lipophilic alkaloid) จากพริก (chilli) และ พริกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตุน peripheral c-nociceptors ดวยการจับและ กระตุน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแม การทายาเจลพริกที่ผวิ หนังอาจกอใหเกิดอาการปวดแสบรอนบริเวณที่ทา แตยาทาเจลพ ริกกลับมีประสิทธิภาพในการเปนยาลดปวดชนิดทาภายนอกไดดวย จึงแนะนําใหใชเปน ยาทางเลือกหรือยาเสริมในการรักษาผูป วยโรคขอเขาเสื่อม ซึ่งมีการศึกษาประสิทธิศักย ของยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผูปวยโรคขอเขา เสื่อมในการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในการบําบัดภาวะ ปวดเรื้อรังในผูป วยขอเขาเสือ่ ม 70 คน และมีการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมในผูปว ยขอนิ้ว มือเสื่อม 2 ฉบับแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลี่ยไดรอยละ 33 หลังการรักษา 4 สัปดาห และพบวา ยาแคปไซซินชนิดครีมทาภายนอกมีความปลอดภัย ยกเวนอาจมี อาการแสบรอนหรือผืน่ แดงเฉพาะที่เกิดขึน้ ได จึงแนะนําใหใชสําหรับบรรเทาอาการปวด เปนครั้งคราว แตไมควรใชติดตอกันนานเกิน 2 สัปดาห และไมไดผลในการปองกันอาการ ปวด 54-57

หน้า 26

ยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกนิยมใชกนั อยางกวางขวาง เปนยาเสริมหรือยา ทางเลือกในผูป วยที่เปนโรคขอเขาเสื่อม โดยประสิทธิศกั ยในการลดปวดเกิดขึ้นอยาง ชัดเจนในชวง 2 สัปดาหแรกของการรักษา แตยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีประสิทธิ ศักยดอยกวายา NSAIDs ชนิดกินในชวงสัปดาหแรกของการรักษา แตยังไมมีการศึกษา ระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม โดยรวมแลวยา NSAIDs ชนิดทาภายนอกมีความปลอดภัย ไมพบมีผลไมพึงประสงคที่แตกตางจากยา หลอก รวมทัง้ ผลขางเคียงตอระบบทางเดินอาหารก็พบนอยกวายา NSAIDs ชนิดกินมาก คือไมพบการเกิดแผลทะลุหรือเลือดออกจากทางเดินอาหารสวนตน แตอาจพบปฏิกริ ิยา เฉพาะที่ (เชน คัน ผิวไหม ผืน่ แดง) ไดบอย58-66 2.1.4. ยาอนุพันธฝน (opioid หรือ narcotic analgesic) ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการใชยาอนุพนั ธฝน ที่ มีฤทธออน ในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อมทีม่ อี าการปวดซึ่งไมตอบสนองตอการ รักษาหรือมีขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดังกลาวขางตน (Grade A Level1+), คัดคานใหใชยาอนุพันธฝน ที่มีฤทธิ์แรงในกรณีทวั่ ไป (Grade A Level 1+) แตอาจ ใชเฉพาะในบางกรณีที่มีอาการปวดอยางรุนแรงเทานัน้ ซึง่ ในกรณีของผูปวยกลุมนี้ควรได คงการรักษาดวยวิธีไมใชยาและพิจารณาการรักษาโดยการผาตัดดวย 67-69 มีการแนะนําใหใชยากลุมนี้ในการรักษาผูป  วยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม เพื่อ บําบัดอาการปวดแบบเรื้อรังที่ไมใชโรคมะเร็งเปนจํานวนมาก เนื่องจากมีหลักฐานแสดงถึง ประสิทธิศักยและความปลอดภัยของยาที่พอยอมรับไดในการศึกษาระยะสั้น และผลการ วิเคราะหผูปวยโรคขอเสื่อมจํานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดดี แตจากรายงาน การศึกษาสุมตัวอยางควบคุมดวบยาหลอก 5 ฉบับในผูปวยโรคขอเสี่อม 1,429 คนแสดง วา ยาอนุพนั ธฝนมีผลทําใหการทํางาน (functional score) ดีขึ้นเพียงเล็กนอย แตมี ผลขางเคียงสูง และยังไมมกี ารศึกษาวิเคราะหแปรฐานที่เปรียบเทียบประสิทธิศักยหรือ ความปลอดภัยของยาอนุพนั ธฝน กับยาแกปวดอื่นๆ (เชน พาราเซตามอล หรือ NSAIDs) และเฉพาะยาอนุพนั ธฝน ทีม่ ฤี ทธิ์แรงเทานัน้ ที่มปี ระสิทธิภาพลดอาการปวดไดมากกวา พาราเซตามอลหรือ NSAIDs อยางมีนยั สําคัญ การใชพาราเซตามอลรวมกับโคเดอีน (codeine) ใหผลเพิ่มเพียงเล็กนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดีกวาการใชพาราเซตามอลตัว หน้า 27

เดียว แตกพ็ บผลขางเคียงมากกวา ดังนั้นจึงคัดคานใหใชยากลุมนี้ระยะยาวในผูป วย ขอเสื่อมเนื่องจากผลขางเคียงสูง (Grade A Level 1++) 2.2 การฉีดยาสเตียรอยดเขาขอ คัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมทั่วไป (Grade A Level 1++) เวนแตผูปวยมีการบวมจากน้ําซึมซานในขอเพื่อบรรเทาอาการปวด ระยะสั้นเทานั้น โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดือนตอหนึ่งครั้ง (Grade A Level 1++) และไมแนะนําใหใชเกินกวา 1 ป (Grade A Level 1+) ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ เปนยาเสริมในการรักษาผูป วยโรคขอเขาเสื่อม และมี การแนะนําเปนทางเลือกในการรักษาจากแนวทางเวชปฏิบัติหลายฉบับ จากการทบทวน อยางเปนระบบโคเครน เมื่อ พ.ศ. 2548 และ 2549 พบวา ยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมไดระดับปานกลางในสัปดาห ที่ 2 และ 3 หลังจากฉีดเทานั้น แตไมสามารถเพิ่มการใชงานได อยางมีนยั สําคัญ และไม พบขอมูลการลดปวดในสัปดาหที่ 4 และ 24 มีเพียงผลดีในผูปวยที่มีนา้ํ ซึมซานในขอเขา (joint effusion) เทานั้น ดังนั้นจึงแนะนําใหใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอจึงควรใชเฉพาะ ในผูปวยที่มีนา้ํ ซึมซานในขอเขาเทานัน้ ละชนิดของยาสเตียรอยดที่ฉีดเขาขอนั้นไมมีความ แตกตางกัน 70-79 จากรายงานการศึกษาควบคุม 28 ฉบับ ไมพบเหตุการณอันไมพึงประสงคที่ รุนแรงในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมจํานวน 1,973 คนซึ่งไดรับยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอ แต พบมีผลขางเคียง ไดแก อาการปวดกําเริบหลังฉีด, เยื่อบุขออักเสบเหตุผลึก (crystal synovitis), ภาวะเลือดออกในขอ (haemarthrosis), การติดเชื้อในขอ (joint sepsis) และ กระดูกออนผิวขอฝอจากสเตียรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทัง้ อาจมี ผลขางเคียงทางระบบทั่วรางกาย (เชน สารน้ําคัง่ , การกําเริบของโรคความดันเลือดสูงและ เบาหวาน) ดวย ซึง่ ในปจจุบันมีขอมูลจํากัดถึงความถีใ่ นการใหยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขา ขออยางปลอดภัยในผูปวยโรคขอสะโพกหรือขอเขาเสื่อม คือไมควรใหถี่กวาทุก 3 เดือน ดังนัน้ ในการใชยาฉีดเขาขอจึงตองคํานึงถึงผลที่ไดรับและการลดปจจัยเสี่ยงในการเกิด เหตุการณอนั ไมพึงประสงค เชน เนื้อเยื่อไขมันตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนื้อเยื่อ รอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย

หน้า 28

สวนขอมูลการใชยาสเตียรอยดชนิดฉีดเขาขอในผูปวยสะโพกเสื่อมนัน้ มีอยูอยาง จํากัด ซึ่งพบวา การใหยาสเตียรอยดฉีดเขาขอสะโพกนั้นไมสามารถใหผลลดอาการปวด ไดดีกวาน้าํ เกลือปกติ จึงคัดคานใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอสะโพก (Grade A Level 1 ++) 2.3 การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid) ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการการฉีดยากรดไฮยาลูโร นิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อ (น้าํ หนักคําแนะนํา +/-) และ คัดคานใหฉีดโดยแพทยทั่วไป (Grade A Level 1++) การฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและ กลามเนื้อ เปนทางเลือกอีกอยางหนึ่งในผูป วยที่มีความรุนแรงเคแอลขั้น 2 ถึง 4 ซึ่งอาการ ไมดีขึ้นหลังจากไดรับการรักษาดวยยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs หรือในผูปวยที่มขี อ บงชี้ที่ชัดเจน 80-83 กรดไฮยาลูโรนิกเปนไกลโคอะมิโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนิดมวล โมเลกุลใหญ ซึ่งเปนสวนประกอบของน้าํ ไขขอปกติและขอที่เสื่อม และพบวา ยาไขขอ เทียม (hyaluronan: HA) ทั้งชนิดมวลโมเลกุลสูงและต่ํา เมื่อฉีดเขาขอแลวมีประสิทธิศักย ใกลเคียงกันในการลดอาการปวดในผูปวยโรคขอเขาเสื่อม จากรายงานการศึกษาตัง้ แต พ.ศ. 2545 ถึง 2549 พบวา ยาในกลุมนี้ชว ยลดอาการปวดในเดือนที่ 2 – 3 หลังฉีดเขาขอ ทุก 1 สัปดาห 3 ครั้ง จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซึ่งเปนการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจาก การวิจยั ทดลองเปรียบเทียบกับยาหลอก 40 ฉบับ ซึ่งใชยาไขขอเทียมจากบริษทั ยา 5 แหง พบวา มีประสิทธิศักยในการลดอาการปวดดีขึ้นอยางมีนยั สําคัญทางสถิติ จากการศึกษาเปรียบเทียบยาไขขอเทียมฉีดเขาขอกับยาสเตียรอยดฉีดเขาขอ 10 ฉบับพบวา ในชวง 4 สัปดาหแรกหลังฉีดไมมีความแตกตางอยางมีนยั สําคัญ แตในชวง 513 สัปดาหหลังฉีด ยาไขขอเทียมมีประสิทธิศักยสูงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนที่ รุนแรง เพียงแตพบผลขางเคียงเล็กนอย เชน การปวดชัว่ ครูบริเวณที่ฉีด

หน้า 29

มีการศึกษาถึงประสิทธิศักยของการฉีดยาไขขอเทียมเขาขอในการรักษาผูปวยโรค ขอสะโพกเสื่อมพบวา ยาไขขอเทียมที่มีมวลโมเลกุลแตกตางกันสามารถลดอาการปวดได ไมแตกตางกัน และไมแตกตางจากการฉีดสเตียรอยดเขาขอ อยางไรก็ตาม การฉีดยาไขขอเทียมเขาขอนั้น ควรฉีดโดยแพทยเฉพาะทางระบบ กระดูกและกลามเนื้อเทานัน้ เนื่องจากการฉีดยาเขาขอตองอาศัยประสบการณจาก ผูเชี่ยวชาญ หากฉีดไมเขาขอจะเกิดผลขางเคียงรุนแรงได เชน การเกิดเนื้องอกเทียม (pseudo tumor) การติดเชือ้ ในขอ 2.4 SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการใชยากลุมกลูโคซามีน ซัลเฟต (glucosamine sulfate), คอนดรอยตินซัลเฟต (chondroitin sulfate) หรือ ไดอะเซอเรน (Diacerein) เปนการบําบัดทางเลือก ในการรักษาผูป วยขอเสื่อมที่มคี วาม รุนแรงเคแอลขั้น 2 – 4 โดยใหเลือกใชยาในกลุม นี้ตัวใดตัวหนึง่ เทานัน้ (น้ําหนักคําแนะนํา +/-) คัดคานอยางยิ่งการใชยากลุม นี้เพือ่ ปองกันขอเสือ่ มและคัดคานการใชยาในกลุมนี้ รวมกัน (Grade A Level 1++) รวมทัง้ แนะนําใหหยุดยาหากอาการไมดีขนึ้ ภายใน 3 เดือน (Grade A Level 1++) 84-93 ทั้ง Aminosugar glucosamine และ glycosaminoglycan chondroitin sulfate เปนสารธรรมชาติที่เปนองคประกอบของไกลโคอะมิโนไกลแคนในกระดูกออน ซึง่ มีการ นํามาใชเปนผลิตภัณฑเสริมอาหารกันอยางกวางขวางในผูปวยโรคขอเสื่อม ยากลูโคซา มีนซัลเฟตในรูปแบบผลึกไดรับการรับรองใหเปนยาบําบัดโรคขอเสื่อมในหลายประเทศใน ยุโรป เอเชีย และลาตินอเมริกา ซึ่งทั้งกลูโคซามีนซัลเฟตและคอนดรอยตินซัลเฟตไดรับ การแนะนําใหใชรักษาโรคขอเขาเสื่อมและขอสะโพกเสือ่ ม จากหลักฐานที่มีอยูจนถึง ปจจุบันเกีย่ วกับประสิทธิศักยและความปลอดภัยของกลูโคซามีนตัง้ แต พ.ศ. 2548 ของ การทบทวนอยางเปนระบบโคเครนและการวิเคราะหแปรฐานจากการศึกษาสุมตัวอยาง ควบคุมเปรียบเทียบกับยาหลอก 20 ฉบับรวมผูปวยโรคขอเขาเสื่อมจํานวน 2,570 คน ซึง่ ตีพิมพใน พ.ศ. 2546 ดวยผลดัชนีเลเควสน (Lequesne index) พบวา กลูโคซามีนลด อาการปวดไดและทําใหการเคลื่อนไหวของขอดีขึ้น อยางไรก็ตามมีความแตกตางในปจจัย ตางๆ ของแตละการศึกษาสูง จึงอาจทําใหเกิดความผิดผลาดในการสรุปได จากศึกษาสุม หน้า 30

ตัวอยางควบคุมเปรียบเทียบกับยาหลอก 10 ฉบับพบวา กลุม ที่ไดรับกลูโคซามีนซัลเฟต จากการศึกษา 1,500 มก. วันละหนึง่ ครั้ง สามารถลดอาการปวดและเพิ่มการเคลื่อนไหว ไดอยางมีนัยสําคัญ ขณะที่ WOMAC pain และการทํางานของขอในกลุมที่ใชกลูโคซามีน รูปแบบอื่นๆ ไมไดดีขึ้นอยางมีนัยสําคัญ อยางไรก็ตาม หากพิจารณาเฉพาะการศึกษาสุม ตัวอยางควบคุมที่มีคุณภาพสูง 8 ฉบับ ก็ยังพบวา กลูโคซามีนไมมีผลในเรื่องของการลด อาการปวดและเพิ่มการเคลือ่ นไหวตาม WOMAC รวมทัง้ การศึกษาทบทวนแบบระบบใน ระยะหลังก็ยังใหผลสรุปที่แตกตางกันแมวาไดเลือกการศึกษาที่มีคุณภาพมารวบรวมแลว ก็ตาม ดังนัน้ ผลสรุปที่แตกตางกันนี้แตกตางกันจริงไมใชจากความบังเอิญ (by chance) ซึ่งรับรองโดยการทบทวนอยางเปนระบบ โคเครน ความแตกตางของผลการสรุปในการ วิเคราะหแปรฐานทั้งหมดนัน้ นาจะมาจากชนิดกลูโคซามีนวาเปนเกลือชนิดใด กลาวคือ หากเปนกลูโคซามีนซัลเฟตก็มีนยั สําคัญทางสถิติ แตกลูโคซามีนไฮโดรคลอไรดกลับไมมี นัยสําคัญทางสถิติ สําหรับคอนดรอยตินซัลเฟต มีหลักฐานทีส่ นับสนุนประสิทธิศักยของยาชนิดนี้ จากการศึกษาวิเคราะหแปรฐาน 2 ฉบับเมื่อ พ.ศ. 2543 และ 2546 จากผลการวิเคราะห แปรฐานจากการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม 8 ฉบับใน พ.ศ. 2546 พบวา สามารถลด อาการปวดไดระดับปานกลางและไมปรากฎมีผลขางเคียงที่อันตราย อยางไรก็ตามจากการศึกษาของ GAIT พบวา คอนดรอยตินซัลเฟตไมมีผลลด อาการปวดอยางมีนัยสําคัญ แมมีการศึกษาการทบทวนอยางเปนระบบจากรายงาน การศึกษา 20 ฉบับจํานวนผูป วย 3,846 คนซึ่งพบวา คอนดรอยตินซัลเฟตชวยลดอาการ ปวดไดระดับสูงอยางมีนัยสําคัญ แตก็เปนการรวบรวมการศึกษาที่มีขนาดตัวอยางจํานวน นอยและมีคุณภาพต่ํา ทําใหผลการวิเคราะหดูดีกวาการศึกษาอืน่ ๆ นอกจากนี้ผล การศึกษานีย้ ังไดรับการศึกษาของ Reichenbach และคณะ ซึ่งไดวิเคราะหรายงาน การศึกษาอีก 3 ฉบับที่มีขนาดตัวอยางมากขึ้นและมีคุณภาพสูงขึน้ ก็ยงั พบวา คอนดรอ ยตินซัลเฟตไมมีผลในการรักษาอยางมีนัยสําคัญ ไดอะเซอเรนเปนยาในกลุม anthraquinone ที่ออกฤทธิย์ ับยั้ง IL-1β ในหลอด ทดลองไดและมีประสิทธิศักยในการลดอาการของผูปวยโรคขอเขาและขอสะโพกเสื่อมได อยางชาๆ จากการศึกษาสุม ตัวอยางควบคุมในผูปวยขอเขาและขอสะโพกเสื่อม 4 ฉบับใน ป 2545 - 2549 พบวา มีผลบรรเทาอาการปวดไดเพียงเล็กนอยและมีผลขางเคียงทีส่ ําคัญ หน้า 31

คือทองเสียมากเปน 3 เทาเมือ่ เทียบกับกลุม ที่ไดรับยาหลอก รวมทั้งมีการวิเคราะหแปร ฐาน 2 ฉบับซึง่ ตีพิมพในป 2549 และ 2550 แสดงวา ไดอะเซอเรนลดอาการปวดได เพียงเล็กนอยและมีทองเสียมากเปน 3.51 เทาเมื่อเทียบกับกลุมทีไ่ ดรับยาหลอก สรุปจากการศึกษาของยาในกลุมนี้เปนการลดปวดและเพิม่ การใชงาน (functional score) ซึ่งคาผลการรักษานัน้ นอยกวากลุม ยาแกปวดแตปลอดภัยกวา 3. การบําบัดโดยการผาตัด (Surgical treatment) 3.1 การผาตัดเปลี่ยนขอเทียม แนะนําอยางยิ่งใหผาตัดเปลี่ยนขอ ในผูปวยโรคขอเขาหรือขอสะโพกเสื่อมที่ อาการปวดไมบรรเทาเทาที่ควร หรือการทํางานของขอไมดีขึ้นดวยการรักษาแบบ อนุรักษรว มกันทั้งการใชยาและไมใชยา (Grade C Level 2+) ในผูปวยโรคขอเขาหรือขอสะโพกเสื่อมที่อาการปวดไมบรรเทาเทาที่ควร หรือการ ทํางานของขอไมดีขึ้นดวยการรักษาแบบอนุรักษรวมกันทั้งการใชยาและไมใชยา การ ผาตัดเปลี่ยนขอเปนการรักษาทีม่ ีประสิทธิผลและคุมคาในผูปว ยทีม่ อี าการชัดเจนหรือมี การทํางานของขอที่จํากัด และมีคุณภาพชีวิตลดลง 94-111 การผาตัดเปลีย่ นขอสะโพกและขอเขาไดรับการยอมรับวา มีความนาเชื่อถือและ เปนวิธีการรักษาทีเ่ หมาะสม เพื่อชวยฟนฟูการทํางานของขอและเพิ่มคุณภาพชีวิตใหแก ผูปวยโรคขอสะโพกและขอเขาเสื่อมที่อาการปวดไมทุเลา หลังจากไดรับการรักษาแบบ อนุรักษทั้งการไมใชยาและการใชยา จากหลักฐานการทบทวนอยางเปนระบบพบวา การ ผาตัดเปลี่ยนขอสะโพกและขอเขาใหผลลัพธคุณภาพชีวติ ดีขึ้นอยางชัดเจน การศึกษา ทั้งหมดรายงานผลการรักษาดีขึ้นทั้งอาการปวดและการทํางานของรางกาย แตผลทาง สุขภาพจิตและการเขาสังคมมีผลแตกตางกัน คะแนนความปวดทุเลาไดเร็วในชวง 3 – 6 เดือนแรก ผลการศึกษาการทบทวนอยางเปนระบบของการผาตัดเปลีย่ นขอสะโพกดวยขอ เทียมชนิดตางๆ จากการศึกษา 118 ฉบับในผูปวย 77,375 รายซึ่งมีระยะเวลาติดตามผล เฉลี่ยที่ 9.4 ป (ระหวาง 2 – 20 ป) พบวา ไดผลดี อาการปวดหายไป และมีอัตราการ กลับมาผาตัดแกไขใหมเพียง 0.18 ถึง 2.04 ตอหนึง่ รอยคน-ป (persons years) จากการศึกษาวิเคราะหแปรฐานพบวา การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมมีผลลัพธทั้ง คาเฉลี่ยคะแนนขอเขา (global knee score), อาการปวดที่รวมดวย และการทํางานและ

หน้า 32

ระยะการเคลื่อนไหวดีขึ้นถึงรอยละ 63, 93 และ 100 ตามลําดับ มีอตั ราสะสมการกลับมา แกไขใหมหลังจากผาตัดไปแลว 10 ปรอยละ 7 และ 10 โดยรวมพบวา การผาตัดเปลี่ยนขอสะโพกมีประสิทธิผลชวยใหการทํางานของขอ กลับมาเปนปกติไดมากกวาการผาตัดเปลีย่ นขอเขา และอายุของผูปว ยไมเปนอุปสรรคตอ ความสําเร็จในการผาตัด จากการพัฒนาและประเมินเกณฑความเหมาะสมของขอบงชี้ในการผาตัดเปลี่ยน ขอเขาและขอสะโพก ซึ่งสวนใหญขึ้นความคิดเห็นของผูเชี่ยวชาญและขอมูลทาง วิทยาศาสตร แสดงใหเห็นวา การทํางานของรางกายและสังคมที่ประเมินโดย แบบสอบถาม SF-36 และ WOMAC ดีขึ้นอยางมีนัยสําคัญหลังจากผูปวยเขารับการผาตัด เปลี่ยนขอเขาและขอสะโพก นอกจากนี้ยงั แสดงใหเห็นวา การผาตัดเปลี่ยนขอเขาและขอ สะโพกเปนการรักษาที่มีความคุมคาประสิทธิผล (cost-effectiveness) มากกวาการรักษา ดวยการยาในปจจุบัน รวมทัง้ ยังมีการศึกษาที่เพิง่ ตีพิมพลา สุดใหคําแนะนําวา เมื่อ คํานวณตนทุนตอปคุณภาพชีวิต (cost per QALY) ของการผาตัดเปลี่ยนขอเขา (13,995 ยูโร) มีคาเปนสองเทาเมื่อคํานวณจากการผาตัดเปลี่ยนขอสะโพก (6,710 ยูโร) คําแนะนําการผาตัดในผูปวยขอเขาเสือ่ มที่มีลักษณะเปน Bi-compartmental or Tri-compartmental osteoarthritis  แนะนําการผาตัดเปลีย่ นขอเขาเทียมทัง้ ขอ ( total knee arthroplasty) ใน ผูปวยที่มีอายุมากกวา 55 ป หรือในรายที่มขี อเขาเสื่อมอยางรุนแรงในผูที่ อายุนอยกวา 55 ป (Grade D Level 3) ทั้งนีเ้ ปาหมายก็เพื่อเพิม่ คุณภาพชีวิตของ ผูปวย โดยแนะนําใหมกี ารใหขอมูลและใหผูปวยมีสว นรวมในการรักษา 94-111 3.2 การลางขอ (joint lavage) และการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวยการสอง กลอง (arthroscopic debridement)  แนะนําใหทาํ การสองกลองผาตัดในขอ (arthroscopic surgery) เฉพาะ ในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมที่มีอาการทางกลวิธาน คือมีหมอนรองขอเขา (meniscus) หรือ กระดูกออนหลวม (loose bodies) หรือมีแผนเนื้อ (flap ) ทําใหขอเขายึดเหยียดงอไมไดหรือเดินแลวลมเทานั้น (Grade A หน้า 33

Level 1++) แตคัดคานอยางยิ่งในการทําในรายที่ไมมีอาการดังกลาว (Grade A Level 1++)  คัดคานอยางยิ่งในการครูดหรือเจาะเนื้อเยื่อในขอ (arthroscopic abrasion or drilling) เพราะไมใหประโยชน และอาจเปนอันตรายตอ ผูปวย (Grade A Level 1++, Grade B Level 1+, Grade B Level 2++) การลางขอ (joint lavage) และการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวยการสองกลอง (arthroscopic debridement) ในโรคขอเขาเสื่อมยังคงมีการโตแยงกัน เนื่องจาก การศึกษาบางฉบับแสดงใหเห็นวา สามารถบรรเทาอาการไดเพียงระยะสั้น และการศึกษา บางฉบับยังใหความเห็นวา อาการที่ดีขึ้นอาจเปนผลหลอก (placebo effect) การตัดแตงเนือ้ เยื่อในขอดวยการสองกลองมีวธิ ีทหี่ ลากหลายประกอบดวยการลาง ขอและการกําจัดชิ้นสวนกระดูกออนหรือ meniscus ที่ฉีกขาด หลุดลอก หรือแตกออก รวมถึงกําจัดปุม กระดูกงอก ซึ่งมีการใชวธิ ีการดังกลาวนี้บําบัดโรคขอเขาเสื่อมมากวา 70 ป ปจจุบันมีขอ ถกเถียงถึงประสิทธิผลและขอบงใชของการรักษาดวยวิธีดังกลาวนี้ รวมทัง้ ยังมีหลักฐานระบุวา การลางขอเปนวิธีการรักษาที่ไมมีประโยชนสาํ หรับผูปวยขอเขาเสื่อม ขอมูลประสิทธิศักยของการลางขอและการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวยการสองกลอง เพื่อรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อมสวนใหญไดจากการวัดผลทางคลินิกในการศึกษาติดตาม โดยไมมีการควบคุม (uncontrolled cohort) ซึ่งในการศึกษาเหลานี้ ผูปวยรอยละ 50 – 80 มีอาการปวดลดลงและมีผลอยูไดนาน 1 – 5 ป การศึกษาสุมตัวอยางควบคุมฉบับหนึง่ ไดเปรียบเทียบการรักษาผูปวยโรคขอเขาเสื่อมบริเวณชองดานใน (medial compartment) จํานวน 76 คน ระหวางกลุมที่ไดรับการตัดแตงเนื้อเยือ่ ในขอ (articular debridement) และกลุมที่ไดรับการลางขออยางเดียวพบวา ในกลุม ที่ไดรับการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอและ กลุมที่ไดรับการลางขออยางเดียวมีระยะที่ปลอดอาการปวดที่หนี่งปรอยละ 80 และรอยละ 14 ตามลําดับ รวมทัง้ ยังคงปลอดอาการปวดหลังจาก 5 ปถึงรอยละ 59 และรอยละ 12 ตามลําดับอีกดวย รายงานการศึกษาเปรียบเทียบติดตามผล (prospective comparative) อีกฉบับหนึ่ง ซึ่งเปรียบเทียบผลระหวางการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวยการสองกลองและ การรักษาแบบไมผาตัด (non-operative medical treatment) ในผูปวย 70 คนพบวา มี การพัฒนาที่ดขี ึ้นของ HSS knee rating score เมื่อผานไป 2 ปรอยละ 75 และรอยละ 16 ตามลําดับ นอกจากนี้ยงั มีการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมอีก 2 ฉบับเปรียบเทียบระหวาง หน้า 34

กลุมที่ไดรับการลางขอเล็กนอย (tidal knee irrigation) และการรักษาดวยยามาตรฐาน รวมทัง้ การศึกษาทีเ่ ปรียบเทียบการรักษาระหวางการลางขอรวมกับการทํากายภาพบําบัด (physiotherapy) และการทํากายภาพบําบัดอยางเดียว ซึ่งจากการศึกษาทัง้ สองพบวา กลุมที่ไดรับการลางขอมีอาการปวดลดลงในเดือนที่สามอยางมีนยั สําคัญ และใน การศึกษาฉบับหลังยังพบวา ผลการลดอาการปวดนัน้ อยูไดนานถึง 1 ป อยางไรก็ตามยัง มีอีกการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมดวยวิธหี ลอก (placebo-controlled RCT) ในผูป วยโรค ขอเขาเสื่อม 180 คน โดยสุม ใหผูปวยไดรับการผาตัดดวยวิธีการตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวย การสองกลอง, การลางขอดวยการสองกลอง หรือไดรับการสองกลองหลอก (placebo or sham) พบวา ผลการรายงานอาการปวดดวยตนเอง 12 รายการ (12-item knee specific pain scale) ณ 24 เดือน ไมมีความแตกตางในระหวางกลุม อยางมีนัยสําคัญ นอกจากนี้ จากการรวบรวมขอมูลเมื่อไมนานมานี้แนะนําวา การตัดแตงเนื้อเยื่อในขอดวยการสอง กลองในผูปว ยโรคขอเสื่อมที่มีเมนิสคัสฉีกขาด (meniscus tears) และการตัดแตงเนื้อเยื่อ ในขอดวยการสองกลองในผูป วยขอเขาเสือ่ มเล็กนอย ผลการศึกษาไมเห็นประโยชน ชัดเจน 114-126 3.3 การผาตัดกระดูกเปลี่ยนแนว (osteotomy) และหัตถการคงสภาพขอ (joint preserving procedures) แนะนําอยางยิ่งใหผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบน (high tibial osteotomy: HTO) ในผูปว ยอายุนอยและยังมีกิจกรรมมาก (young, active) โดย ผูปวยตองมีลักษณะกอนผาตัด (prerequisites) ไดแก (1) งอเขาไดอยางนอย 90 องศา, (2) ยังมีกระดูกออนผิวขอดานในคงเหลืออยู, (3) ไมมีการเสื่อมของกระดูก ออนผิวขอเขาดานนอกและกระดูกออนผิวสะบาหรือมีนอยมาก, (4) เขายังมั่นคง ดีหรือมีการเลื่อนไปดานนอกหรือความไมมั่นคงไมมากนัก (Grade D Level 3, Grade D Level 4) การผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบนเปนการตัดชิ้นกระดูกออกเปนรูปลิม่ จากแผน กระดูกแขง (tibial plate) ณ จุดที่กระทบมากที่สุดกับกระดูกตนขาเพื่อกระจายการรับ น้ําหนักตัว การผาตัดกระดูกเปลี่ยนแนวและหัตถการคงสภาพขอสําหรับผูปวยโรคขอ สะโพกหรือขอเขาเสื่อมทีม่ ีอายุนอยซึ่งยังทํางานหนักอยู และมีอาการสําคัญจากขอเขา เสื่อมดานเดียว (unicompartment) การผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบนเปนทางเลือกที่ อาจชวยชะลอความจําเปนในการผาตัดเปลี่ยนขอไดถึง 10 ป 127-134 หน้า 35

มีการแนะนําใหทาํ การผาตัดกระดูกเปลี่ยนแนวเปนทางเลือกในการบําบัดโรค ขอสะโพกและขอเขาเสื่อมในแนวทางเวชปฏิบัติทุกฉบับ (จากทั้งหมด 10 ฉบับที่มีการ กลาวถึง) นอกจากนี้มีการใชวิธีการผาตัด Intertrochanteric varus หรือ valgus osteotomy ในการรักษาผูป วยโรคขอสะโพกเสื่อมมาเกือบรอยป และมีการยอมรับอยาง กวางขวางในการผาตัดกระดูกเชิงกรานหรือตนขา (pelvic or femoral osteotomy) เพื่อ แกไขชีวกลวิธานและการสบกันของกระดูกในขอของผูปวยอายุนอยที่มกี ระดูกสะโพก เจริญผิดปกติ (hip dysplasia) กอนเกิดอาการขอสะโพกเสื่อม อยางไรก็ตามยังมีขอมูลใน การวิเคราะหผลลัพธเวชกรรมทีส่ นับสนุนประสิทธิผลการรักษาดวยวิธกี ารดังกลาวนี้อยู อยางจํากัด กลาวคือมีการศึกษาตามแผนโดยไมมกี ลุม ควบคุม (uncontrolled prospective) เพียง 3 ฉบับ และการศึกษาติดตามยอนหลัง (retrospective cohort) เพียง 9 ฉบับเทานัน้ มีการยอมรับวิธีการผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบนใหเปนวิธกี ารรักษาผูปวย โรคขอเขาเสื่อมตั้งแตชวง พ.ศ. 2500 ซึ่งมีวัตถุประสงคทางชีวกลวิธานในการผาตัดเพื่อ ปรับปรุงแกไขภาวะขาฉิ่ง (varus) ที่มีการเปลี่ยนสภาพหรือความพิการแลวใหมีสภาพดีขึ้น สามารถลดแรงที่กดลงบริเวณชองดานในขอเขาดวยการกระจายน้ําหนักของรางกายใหม จากบริเวณผิวขอเสื่อมบริเวณชองดานในไปยังชองดานนอกที่ยังมีสภาพดี อยางไรก็ตามมี การคัดคานทฤษฎีดังกลาวจากการศึกษาซึ่งพบวา การลดแรงกดบริเวณชองดานในตองมี การทํามุมที่ 25 องศาของภาวะขาโกง (valgus) ในขณะที่ทางคลินกิ การผาตัดแกไขมุม เพียง 6 – 14 องศากลับใหผลที่ดี หลักฐานที่สนับสนุนวาการผาตัดกระดูกจัดแนวแขง ดานบนนาจะเปนทางเลือกในการรักษาที่สามารถชะลอความจําเปนในการการผาตัด เปลี่ยนขอเขาไดประมาณ 10 ป มาจากการศึกษาวิเคราะหแปรฐานจากการศึกษาติดตาม ซึ่งไมมีกลุมควบคุม (uncontrolled cohort) 19 ฉบับรวมผูปวยจํานวน 2,406 คน ผลที่ดี หรือดีเยี่ยมวัดจากอาการปวดที่ลดลง และสมรรถภาพการเดินที่ดีขึ้นหรือมีคะแนน >70 คะแนนของแบบประเมินผล Hospital for Special Surgery (HSS) knee rating system ซึ่ง ผูปวยรอยละ 75 และรอยละ 60 บรรลุผลดังกลาวไดที่ 60 และ 100 เดือนตามลําดับ มีอัตรา ความลมเหลวโดยรวมที่ 10 ปรอยละ 25 อยางไรก็ตามระยะเวลาระหวางการผาตัดกระดูก จัดแนวแขงดานบน ซึ่งตองเปลี่ยนมาเปนการผาตัดตกแตงขอ (arthroplasty) นั้นอยูที่ 6 ป

หน้า 36

3.4 การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมบางสวน (Unicompartment knee replacement) ยังมีหลักฐานไมเพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดคานการผาตัดเปลี่ยนขอ เขาเทียมแบบบางสวนในผูปวยที่มขี อเขาเสื่อมจํากัดอยูในสวนเดียว (Grade B Level 2+) คัดคานการใช free-floating interpositional device สําหรับผูปวยโรคขอเขา เสื่อมที่มีอาการบริเวณชองดานเดียว symptomatic unicompartmental OA of the knee (Grade D Level 2-) การทําการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมแบบบางสวน (Unicompartment knee replacement) ไดผลในผูปวยที่มีขอเขาเสื่อมจํากัดอยูในสวนเดียว (single compartment) ผูปวยโรคขอเขาเสื่อมประมาณหนึ่งในสามไดถกู จํากัดใหผาตัดเปลี่ยนขอเขา เพียงดานเดียว ซึง่ ผูปวยเหลานี้ประมาณรอยละ 30 เปนโรคขอเสื่อมบางสวนที่พบบริเวณ ชองดานใน (medial compartment) รอยละ 3 พบที่บริเวณชองดานนอก (lateral compartment) และรอยละ 69 มีพยาธิสภาพเกีย่ วของกับบริเวณขอสะบากับกระดูกตน ขา (patella-femoral joint) มีหลักฐานทีส่ นับสนุนประสิทธิผลการผาตัดเปลี่ยนขอเขาดาน เดียวในผูปว ยที่ถูกจํากัดใหเปลี่ยนแบบดานเดียวสรุปไวในการทบทวนอยางเปนระบบจาก การศึกษาเปรียบเทียบการเปลี่ยนขอเขาบางสวนกับการผาตัดเปลี่ยนทั้งขอเขา 9 ฉบับ ประกอบดวยการศึกษาสุมตัวอยางควบคุม 1 ฉบับ การศึกษาควบคุมโดยไมสุมตัวอยาง 6 ฉบับ และการศึกษายอนหลัง 2 ฉบับ เมื่อเปรียบเทียบอาการปวดและการทํางานของขอ เขาหลังจากผาตัดเปลี่ยนขอเขาบางสวนกับการเปลี่ยนทัง้ ขอเมื่อเวลาผานไปแลว 5 ป พบวา หลังจากการผาตัดเปลี่ยนขอเขาแบบบางสวนมีระยะการเคลื่อนไหวดีกวา อัตรา การเกิดภาวะแทรกซอนจากการผาตัดทั้งสองวิธนี ั้นใกลเคียงกัน แตอัตราการดํารงกาย อุปกรณ (prosthesis survival) อยูที่ระยะเวลา 10 ปหลังการผาตัดเปลี่ยนขอเขาบางสวน เปรียบเทียบกับการผาตัดทัง้ ขอเขาเทากับรอยละ 85 – 90 และมากกวารอยละ 90 ตามลําดับ134-138 ในปจจุบัน ยังไมมีการศึกษาสุมตัวอยางควบคุมหรือการทบทวนอยางเปนระบบ เกี่ยวกับ free-floating interpositional device แตมีเพียงรายงานผูปว ยที่ไดรับผาตัดขอ เสื่อมดานเดียวจากประเทศออสเตรเลีย เนือ่ งจากมีภาวะแทรกซอนมาก มีอัตราการผาตัด ใหม (reoperation) และผาตัดแกไข (revision) สูงมาก ดังนั้นในป 2550 ประเทศ ออสเตรเลียจึงประกาศไมใหใชวิธีการนี้รักษาผูปวยตอไป หน้า 37

ขอบงชี้การผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทัง้ ขอ (Grade C Level 2+) ผูปวยโรคขอเขาเสื่อมที่สมควรไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทัง้ ขอตองมี ลักษณะซึง่ เปนขอบงชีท้ ุกขอดังตอไปนี้ 139 1. ใหการรักษาอนุรักษ ทัง้ การไมใชยาและการใชยารวมกันแลว ไมไดผลเปน ระยะเวลามากกวา 6 เดือน 2. มีผิวขอเขาทุกผิวเสื่อมอยางรุนแรง (severe tri-compartmental osteoarthritis) 3. อายุตั้งแต 55 ปขึ้นไป ในการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทัง้ ขอ แนะนําใหใชขอเขาเทียมชนิด cemented fixed bearing (GradeC Level 2+) และโดยทั่วไปคัดคานการผาตัด เปลี่ยนขอเขาเทียมในผูปวยอายุนอยกวา 55 ป (น้ําหนักคําแนะนํา -) อยางไรก็ ตาม หากมีความจําเปนตองทําในผูปวยอายุนอย แนะนําใหมีคณะทํางานรวมระหวางราช วิทยาลัยแพทยออรโธปดิกสแหงประเทศไทยและสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เพื่อพิจารณาความเหมาะสมในการผาตัดดวย ขอหามการทําผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทั้งขอ (Grade C Level 2+-) หามทําการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมทัง้ ขอในผูปวยที่มีขอ หามขอหนึง่ ขอใด ดังตอไปนี้ 1. ขอเสื่อมเหตุประสาทพยาธิสภาพ (neuropathic arthritis) 2. มีการติดเชื้อในขอในระยะ 6 เดือนที่ผา นมา 3. มีการสูญเสียการทํางานของกลามเนื้อเหยียดเขา ขอบงชี้การทําผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมบางสวนดานใน (medial unicompartment knee arthroplasty) ผูปวยโรคขอเขาเสื่อมที่สมควรไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียมบางสวนดานใน ตองมีลักษณะซึ่งเปนขอบงชีท้ ุกขอดังตอไปนี้ 1. มีผิวขอเสื่อมเฉพาะดานในเทานั้น

หน้า 38

2.

3.

4.

5.

ผูปวยไมตองทํางานหนัก มีเอ็นขอเขาทัง้ หมดเปนปกติ มีดัชนีมวลกายนอยกวา 30 กก./ตร.ม. ไมมีการยึดติดของขอเขา ไมวาเปนการเหยียดหรือการงอ (no flexion or extension contractures)

ขอบงชี้การผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบน ( high tibial osteotomy) ผูปวยโรคขอเขาเสื่อมที่สมควรไดรับการผาตัดกระดูกจัดแนวแขงดานบนตองมี ลักษณะซึง่ เปนขอบงชีท้ ุกขอดังตอไปนี้ 1. มีผิวขอเขาเสือ่ มเพียงดานใดดานหนึ่งเทานั้น 2. ตองมีเอ็นยึดขอเขาและหมอนรองขอเขา (meniscus) ทีป่ กติ 3. ตองไมเปนขอเขาเสื่อมจากเหตุโรคขออักเสบ (inflammatory joint diseases) 4. มีอายุนอยซึง่ ตองทํางานหนัก 5. มีพิสัยการขยับของขอเขาไดมากกวาหรือเทากับ 90 องศา 6. ไมมีการยึดติดของขอเขา ไมวาเปนดานเหยียดหรืองอ (no flexion or extension contractures) การเตรียมผูปวยกอนผาตัด 1 Cardiovascular check up: normal chest x-rays, controllable cardiovascular function, Hct > 30 vol% 2 Good control of blood sugar: below 150 mg% before surgery การประเมินผลการรักษาและการติดตามผล แนะนําอยางยิ่งใหมกี ารประเมินผลการรักษาโดยนักกายภาพบําบัด พยาบาล หรือแพทย เปนเวลาอยางนอย 2 ปขึ้นไป (GPP) การประเมินผลและติดตามผลการรักษาเปนสิ่งสําคัญที่บง ชี้ถงึ ความสําเร็จของการ บริบาล ทัง้ ผลการรักษาดวยมาตรการที่ไมไดผาตัดและผลการรักษาดวยการผาตัด การ

หน้า 39

ประเมินผลในภาพรวมของการเขาถึงการบริบาล ตลอดจนความพึงพอใจตอการไดรับบริบาล มีความสําคัญในการปรับปรุงแกไข จําแนกการประเมินผลการรักษาเปน 2 สวน ไดแก 1. การประเมินผลโดยตัวผูปวยเอง ซึ่งสวนใหญเปนแบบสอบถามและมี คะแนนในการประเมินผล 2. การประเมินผลโดยนักกายภาพบําบัด พยาบาล หรือแพทย จาก AHRQ เรื่อง TKA ในป 2003 และจาก JBJS 2005 ซึ่งเปนการทบทวนอยาง เปนระบบ ผลการรักษาขอเขาเสื่อมพบวา การใชแบบสอบถามที่ผูปว ยตอบดวยตนเองทีน่ ิยมใชกนั คือ WOMAC (Western Ontario and McMasterUniversities osteoarthritic Index) (ภาคผนวก 5) โดยทั่วไปควรประเมินผลตั้งแต 2 ปขึ้นไป140-141 (Grade A Level 1+)

หน้า 40

บรรณานุกรม 1. Kellgren J, Lawrence J. Radiologic assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957; 16:494-501 2. Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. J Rheumatol 2000;27:2215e21.

3. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544e8.

4. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20e7.

5. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial.

Arthritis Rheum 2004;50:1501e10.

6. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis selfmanagement education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207e13.

7. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, Nazareth I, Patel A, Atkinson A, et al. Self management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:879.

8. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al.

Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427–38. หน้า 41

9. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I, Roy C, Mahmoudi A, Giraudeau B, et al.

ARTIST (osteoarthritis intervention standardized) study of standardised consultation versus usual care for patients with osteoarthritis of the knee in primary care in France: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b421.

10. WH Ettinger Jr, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness, Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25e31.

11. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. Can the provision of information to patients with osteoarthritis improve functional status? A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1989;32:1577e83.

12. Rene J, Weinberger M, Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP. Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511e5.

13. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. The impact of increased contact on psychosocial outcomes in patients with osteoarthritis: a randomized, controlled trial. J Rheumatol 1991;18: 849e54.

14. Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP, Chambers M, Byrd D, Hanna M. Effects of self-care education on the health status of inner city patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1997;40:1466e74.

หน้า 42

15. Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, Gil KM, Mitchell D, Martinez S, et al.

Pain coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain.

II Follow-up results. Behav Ther 1990;21:435e47.

16. WHO Expert Consultation. Appropriate body mass index for Asian populations and its implicatons for policy and intervention stratetegies.

Lancet 2004;363:157-63 17. Ko JTC, Chan JCN, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypetension, diabetes, dyslipidemia or albuminuria using anthropometric indexes in Hong Kong Chinese. Int J of Obesity 1999; 23:1136-42 18. Deurenberg-Yap M, Schmidt G, Stavern WA, Durenberg P. The paradox of low body mass index and high body fat percentage amoung Chinese, Malays and Indians in Singapore. Int J Obestiy 2000;24:1011-7 19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma- Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev Jan 2005;25(1):CD004020.

20. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, Macdonald A, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1999;81:539e48.

21. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2001;28:2705e10.

22. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis: a prospective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2001;9:738e45. หน้า 43

23. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis. A two-year rospective randomized controlled study.

Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46e55.

24. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Jr., Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008 January 15;59(1):73-83.

25. Hinman RS, Bennell KL, Crossley KM, McConnell J. Immediate effects of adhesive tape on pain and disability in individuals with knee steoarthritis.

Rheumatology (Oxford) 2003 July;42(7):865-9.

26. Cushnaghan J, McCarthy C, Dieppe P. Taping the patella medially: a new treatment for osteoarthritis of the knee joint? BMJ 1994 March 19;308(6931):753 27. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised controlled trial. BMJ 2003 July 19;327(7407):135.

28. Witt C, Selim D, Reinhold T, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, et al. Costeffectiveness of acupuncture in patients with headache, low back pain and osteoarthritis of the hip and the knee. Focus Alternative Compl Ther 2005;10(Suppl 1):57e8 (12th Annual Symposium on Complementary Health Care e Abstracts, 19e21 September 2005, Exeter, UK).

29. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lixing L, Kaplan G, Hochberg M, et al.

Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001;44:819e25.

หน้า 44

30. Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E, et al.

Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007; doi:10.1136/bmj.39280.509803.BE (On line).

31. Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008; 31: 247-54.

32. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1306–11.

33. Lo GH, Lavalley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA 2003;290:3115–21.

34. Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation (500–730 kDa) in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with hyalgan. Int J Clin Pract 2002;56: 804–13.

35. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758–67.

36. Pagnano M, Westrich G. Successful nonoperative management of chronic osteoarthritis pain of the knee: safety and efficacy of retreatment with intra-articular hyaluronans. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:751–61.

37. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, et al.

Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410–8.

หน้า 45

38. Strand V, Conaghan PG, Lohmander LS, Koutsoukos AD, Hurley FL, Bird H, et al. An integrated analysis of five doubleblind, randomized controlled trials evaluating the safety and efficacy of a hyaluronan product for intra-articular injection in osteoarthritis of the knee.

Osteoarthritis Cartilage 2006;14:859–66.

39. Van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:815–23.

40. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538–45.

41. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis.

Arthritis Care Res 2009;61:1704–11.

42. Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band PA, et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of Hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (part 2 of 2): economic results.

Osteoarthritis Cartilage 2002;10:518 - 27.

43. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267 - 77.

หน้า 46

44. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.

Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795–808.

45. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM, Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:268 - 77.

46. Block JA, Oegema TR, Sandy JD, Plaas A. The effects of oral glucosamine on joint health: is a change in research approach needed?

Osteoarthritis Cartilage 2010;18:5 -11.

47. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002946.

48. Moher D. CONSORT: an evolving tool to help improve the quality of reports of randomized controlled trials. Consolidated standards of reporting trials. JAMA 1998;279: 1489–91.

49. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.

50. Rahme E, Barkun AN, Toubouti Y, Scalera A, Rochon S, Lelorier J. Do proton-pump inhibitors confer additional gastrointestinal protection in patients given celecoxib? Arthritis Rheum 2007;57:748–55.

51. Latimer N, Lord J, Grant RL, O’Mahony R, Dickson J, Conaghan PG, et al. Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional

หน้า 47

NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b2538.

52. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.

53. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol 2008;103:872-82.

54. Baron R. Capsaicin and nociception: from basic mechanisms to novel drugs. Lancet 2000;356:785e7.

55. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin.

A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517e22.

56. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13:383e95.

57. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a metaanalysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain 2007;11:125–38.

58. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal antiinflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324-6.

หน้า 48

59. Baer PA, Thomas LM, Shainhouse Z. Treatment of osteoarthritis of the knee with a topical diclofenac solution: a randomised controlled, 6-week trial.

BMC Musculoskelet Disord 2005;6:44.

60. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. CMAJ 2004;171:333-8.

61. Roth SH, Shainhouse JZ. Efficacy and safety of a topical diclofenac solution (Pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee: a randomised, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. Arch Intern Med 2004;164:2017-23.

62. Evans JM, MacDonald TM. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? Drugs Aging 1996;9:101-8.

63. Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G, Murray FE, McDevitt DG, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage case-control study. BMJ 1995;311:22-6.

64. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical diclofenan solution (Pennsaid) compared with oral dicolfenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. J Rheumatol2004;10:2002-12.

65. Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al.

Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in order people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008;336:138-42.

หน้า 49

66. Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M. TOIB study team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for knee pain: the TOIB study. Rheumatology 2008;47:1077-81.

67. Underwood M, Ashby D, Carnes D, Castelnuovo E, Cross P, Harding G, et al. Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people. The TOIB study. Health Technol Assess 2008;12(22).

68. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957–65.

69. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174:1589–94.

70. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2006;(2):ID #CD005328.

71. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis1995;54:379e81.

72. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EF.Intraarticular steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 1980;19:212e7.

73. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum Dis 1996;55:829e32.

หน้า 50

74. Valtonen EJ. Clinical comparison of triamcinolonehexacetonide and betamethasone in the treatment of osteoarthrosis of the knee joint. Scand J Rheumatol Suppl 1981;41:1e7.

75. Flanagan J, Casale FF, Thomas DL, Desai KB. Intra-articular injection for pain relief in patients awaiting hip replacement. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:156e7.

76. Kullenberg B, Runesson R, Tuvhag R, Olsson C, Resch S. Intraarticular corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip? J Rheumatol 2004;31:2265e8.

77. Plant MJ, Borg AA, Dziedzic K, Saklatvala J, Dawes PT. Radiographic patterns and response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis 1997;56:476e80.

78. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical effectiveness and doseeresponse of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:285e91.

79. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329e30.

80. Christensen R, Bartels EM, Altman RD, Astrup A, Bliddal H. Does the hip powder of Rosa canina (rosehip) reduce pain in osteoarthritis patients? – a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:965–72.

81. Solignac M. Mechanisms of action of diacerein, the first inhibitor of interleukin-1 in osteoarthritis. Presse Medicale 2004;33:t-2.

หน้า 51

82. Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994;37:529–36.

83. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy, safety and carryover effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:605–14.

84. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD002946.

85. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster J-Y. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163:1514e22.

86. Vlad SC, La Valley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis. Why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267e77.

87. Higgins JP, Simon GT, Deeks JJ, Altman RD. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557e60.

88. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al.

Glucosamine, chondroitin sulphate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: 795e808.

89. Herrero-Beaumont G, Roman Ivorra JA, del Carmen Trabado MC, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulphate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placeboหน้า 52

controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555e67.

90. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.

91. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.

92. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al.

Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146:580e90.

93. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;16;341-9.

94. Berger VW. Is the Jadad score the proper evaluation of trials?

(Comment). J Rheumatol 2008;33:1710–1.

95. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42–6.

96. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:2021–9.

97. Murphy DJ, Povar GJ, Pawlson LG. Setting limits in clinical medicine.

Arch Intern Med 1994;154:505–12. หน้า 53

98. McAlindon T, Zucker NV, Zucker MO. 2007 OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: towards consensus?

Osteoarthritis Cartilage 2008;16:636–7.

99. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:557–68.

100.

Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:569–79.

101. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis selfmanagement education programs: a metaanalysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207–13.

102. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess 2005;9(31).

103. Brosseau L. Efficacy of balneotherapy for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Phys Ther Rev 2002;7:209–22.

104. Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects of 3 week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after 6 months. A randomized controlled trial. Br J Rheumatol 1997;36:77–81.

105. Christensen R, Astrup A, Bliddal H.Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20–7.

หน้า 54

106. Brosseau L. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for osteoarthritis of the lower extremities: a meta-analysis. Phys Ther Rev 2004;9:213–33.

107. Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107–16.

108. Robinson VA, Brosseau L, Peterson J, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003132.

109. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, Jesenko R, Just H, Kogler D, et al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002;23:683–8.

110. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G, et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004522.

111. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005;64:906–12.

112. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169–78.

113. Miceli-Richard C, Le BM, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923–30. หน้า 55

114. Rand JA. Arthroscopic management of degenerative meniscus tears in patients with degenerative arthritis. Arthroscopy 1985;1:253e8.

115. Baumgaetner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC. Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res 1990;253:197e202.

116. Mclaren AC, Blokker CP, Fowler PJ, Roth JN, Rock MG. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthrosis. Can J Surg 1991;34: 595e8.

117. Ogilvie-Harris DJ, Fitzialos DP. Arthroscopic management of the degenerative knee. Arthroscopy 1991;7:161e7.

118. Yang SS, Nisonson B. Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric patient. Clin Orthop Relat Res 1995;316:50e8.

119. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.

120. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of the medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 1996;78:217e9.

121. Merchan EC, Galindo E. Arthroscope-guided surgery versus nonoperative treatment for limited degenerative osteoarthritis of the femorotibial joint over 50 years of age: a prospective comparative study.Arthroscopy 1993;9:663e7.

122. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating Group. J Rheumatol 1992;19:772e9.

หน้า 56

123. Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, Moulton A. Arthroscopic lavage of osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg Br 1991;73:922e6.

124. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykenall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81e8.

125. Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based indications?Clin Orthop Relat Res 2007;455:107e12.

126. American Academy of Orthopedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty); 2008 127. Dahl A, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 2-year prospective study of patientrelevant outcomes in patients operated on for knee osteoarthritis with tibial osteotomy. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:18.

128. Yasuda K, Majima T, Tanabe Y, Kaneda K. Long-term evaluation of high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1991;51(2):236-48.

129. Devgan A, Marya KM, Kundu ZS, Sangwan SS, Siwach RC. Medial opening wedge high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee: longterm results in 50 knees. Med J Malaysia 2003 March;58(1):62-8.

130. Klinger HM, Lorenz F, Harer T. Open wedge tibial osteotomy by hemicallotasis for medial compartment osteoarthritis. Arch Orthop Trauma Surg 2001 May;121(5):245-7.

หน้า 57

131. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The Install Award.

Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year followup study. Clin Orthop Relat Res 1999 October;(367):18-27.

132. Myrnerts R. High tibial osteotomy with overcorrection of varus malalignment in medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 1980 June;51(3):557-60.

133. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM, Verhaar JA. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br 2006 November;88(11):1454-9.

134. Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Openwedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. A randomised study of 50 operations. J Bone Joint Surg Br 1999 May;81(3):444-8.

135. Sisto DJ, Mitchell IL. UniSpacer arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Am 2005 August;87(8):1706-11.

136. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2004. 2004.

137. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2006. 2006.

138. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2007. 2007.

หน้า 58

139. BrianT.Feeley,MD, RobertA.Gallo,MD, SethSherman,MD RileyJ.Williams,MD. Management of Osteoarthritis of The Knee in the Active Patient. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:406-416.

140. Evidence report/technology assessment number 86, 2003 ; www. ahrq.com 141. Robert L.Kane, Khaled J.Saleh, Timothy J. Wilt, Boris Bershadsky. The Functional Outcomes of Total Knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1719-1724.

142. Spahn G., Klinger MH, Muckley T, Hofmann OG. Four- year results from a randomized controlled study of Knee Chondroplasty with concomitant Medial meniscectomy:Mechanical Debridement versus Radiofrequency chnodroplasty. Arthroscopy 2010;26(9):S73-S80 143. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ, Akmal M, et.al. Autologous Chnodroplasty implantation Was superior to Mosaiplasty for Repair of articular cartilage defects in the knee at one year. J Bone joint Surg Br.2003;85:223-30.

144. Henderson I, Lavigne P, Va;enzuela H,Oakes B.Autologous Chondrocyte Implantation.Clin Orthop Relat Res.2006;455:253-261.

145. Kuroda R, Ishida K, Matsumoto T, Akisue T. et.al. Treatment of a fullthickness articular defect in the femoral condyle of an athlete with autologous bone-marrow stromal cells.Osteoarthritis and Cartilage 2003;15:226-231.

หน้า 59

คําสั่ง

ภาคผนวก 1 การวินิจฉัยโรคและการจําแนกประเภทของโรคขอเสื่อม I. Primary (Idiopathic) A. Localized (Principle Site) 1. Hip (Superolateral, superomedial, medial, inferoposterior) 2. Knee (medial, lateral, patellofemoral) 3. Spinal apophyseal 4. Hand (interphalangeal, base of thumb) 5. Foot (first metatarsophalangeal joint, midfoot, hindfoot) 6. Other (shoulder, elbow, wrist, ankle) B. Generalized 1. Hands (Heberden's nodes) 2. Hands and knees; spinal apophyseal (generalized osteoarthritis) II. Secondary A. Dysplastic 1. Chondrodysplasias 2. Epiphyseal dysplasias 3. Congenital joint displacement 4. Developmental disorders (Perthes' disease, epiphysiolysis) B. Post-traumatic 1. Acute 2. Repetitive 3. Postoperative C. Structural failure 1. Osteonecrosis 2. Osteochondritis D. Postinflammatory 1. Infection 2. Inflammatory arthropathies E. Endocrine and metabolic หน้า 60

1. Acromegaly 2. Ochronosis 3. Hemochromatosis 4. Crystal deposition disorders F. Connective tissue 1. Hypermobility syndromes 2. Mucopolysaccharidoses G. Etiology obscure 1. Kashin-Beck disease

หน้า 61

ภาคผนวก 2 การบริหารขอเขา การบริหารกลามเนื้อผูปว ยโรคขอเขาเสื่อม มีวัตถุประสงคเพื่อ 1. เพิ่มความแข็งแรง และความทนทานของกลามเนื้อรอบขอเขา 2. เพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของขอ และปองกันการติดของขอ 3. เพิ่มความมัน่ คงของขอ 4. เพิ่มความสามารถในการใชงานขอเขา 5. เพิ่มสมรรถภาพทางรางกาย ประเภทของการออกกําลังกาย 1. การบริหารเพือ่ พิสัยของขอ (Range of motion exercise) 2. การบริหารเพือ่ ความแข็งแรงและความทนทานของกลามเนื้อรอบขอ (Strengthening and endurance exercise) 3. การบริหารเพือ่ ความมัน่ คงและความคลองตัวของขอเขา (Closed kinetic chain exercise) 4. การบริหารเพือ่ เพิ่มสมรรถภาพทางรางกาย (Aerobic exercise) วิธีการ ทาที่ 1 นอนหงาย เอาหมอนเล็กๆ หรือมวนผาขนหนูวางใตเขา เกร็งสะบา เหยียดเขาตึง คางไว นับ 1-10 แลวสลับไปทําอีกขางหนึ่ง 5-10 ครั้ง ทําวันละ 2-4 รอบ ทานี้เปนทาพืน้ ฐาน ทําไดงา ย

หน้า 62

ทาที่ 2 นั่งและยกขาวางพาดบนเกาอี้หรือโซฟา พยายามเหยียดเขาตรง โดยการ เกร็งลูกสะบา นับ 1-10 หรือเทาทีท่ ําได การบริหารทานี้เหมาะสําหรับผูที่ยงั มีอาการปวด เขา ในรายทีม่ ปี ญหาขอเหยียดไมสุด ใหใชถุงทรายถวงที่ขอเขา

ทาที่ 3 นั่งพิงพนักชิดเกาอี้ เหยียดเขาตรง พรอมกระดกขอเทาขึน้ เกร็งคางนับ 110 หรือเทาทีท่ ําได แลวเอาลง นับเปน 1 ครั้ง ทําซ้ํา 5-10 ครั้ง แลวสลับไปทําอีกขางหนึง่ ทําวันละ 2-4 รอบ

หน้า 63

ทาที่ 4 นั่งไขวขา เหยียดขาลางขึ้น พรอมยกน้ําหนักขาบน เกร็งนับ 1-10 และทํา สลับขางเชนกัน ทานี้ชวยใหกลามเนื้อหนาขาแข็งแรงขึ้นมาก

ทาที่ 5 นั่งไขวขาคลายทาที่ 4 ใหออกแรงกดขาบนลงพรอมเหยียดขาลางขึ้น เกร็งนับ 1-10 และทําสลับขางเชนกัน ทานี้ชวยใหกลามเนื้อหนาขา และกลามเนื้อ ทองขาแข็งแรงขึ้น

หน้า 64

ทาที่ 6 ยืนเกาะเกาอี้ ยอเขาลงเล็กนอย แลวเหยียดขึ้นตรง ทําซ้ํา 10-20 ครั้ง เปนการเสริมความแข็งแรงกลามเนื้อรอบเขา และเพิ่มความมัน่ คงขอเขา

หมายเหตุ 1. ถาตองการเพิม่ ความแข็งแรงของกลามเนือ้ เพิ่มขึ้น ใหใชน้ําหนัก 0.5-1 กิโลกรัม พันรอบขอเทา แลวทําตามวิธีการ ทาตาง ๆ เชนเดิม ทั้งนี้จะตองไมทําใหเกิด ความเจ็บปวดในขอเขา หรืออาจใชนา้ํ หนักขาอีกขางหนึง่ มาวางไขวไวเพื่อเปน น้ําหนักถวงเวลายกขาขึน้ ดังทาที่ 4 และ 5 2. ถาตองการเพิม่ ความทนทานของกลามเนือ้ ใหทาํ ซ้าํ เพิม่ ไดทาละ 20-30 ครั้ง 3. กรณีที่บริหารทาใดแลวเกิดความเจ็บปวดในขอเขาหรือกลามเนื้อรอบ ๆ ขอ ให หยุดทําแลวปรึกษาแพทย 4. ควรเริ่มทาบริหารจากทางายๆ แลวคอย ๆ เพิ่มไปยังทาที่ยากขึน้ ไมจําเปนตองทํา ทุกทา ในระยะเริ่มตน เมื่อผานทางาย ๆ ไดแลว จึงคอยไปทําทายากขึน้ 5. การออกกําลังกายที่เพิ่มสมรรถภาพของปอด หัวใจ และความฟตพรอมของ รางกาย หรือการออกกําลังกายแบบแอโรบิก ไดแก การขี่จักรยาน วายน้าํ เดิน หรือ แอโรบิกในน้าํ รํามวยจีน ลีลาศ เปนตน แนะนําใหออกกําลังกายอยาง สม่ําเสมอ ประมาณครั้งละ 20 -30 นาที อยางนอยสัปดาหละ 3-5 วัน หากมี อาการวิงเวียนศีรษะ หนามืด ตาลาย คลืน่ ไส แนนหนาอก หรือหายใจไมทัน ควร หยุดออกกําลังกายและปรึกษาแพทยทันที

หน้า 65

ภาคผนวก 3 การฟนฟูผูปว ยหลังผาตัดเปลี่ยนขอเขาเทียม รศ.พญ.วิไล คุปตนิรัติศัยกุล ภาควิชาเวชศาสตรฟนฟู คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

ผูปวยโรคขอเขาเสื่อมระยะทายที่มีอาการปวด หรือรบกวนการดําเนินในชีวิต ประจําวัน จําเปนตองไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอเทียมเพื่อลดอาการปวด และหวังผลในการ เพิ่มความสามารถของขอเขา ซึ่งปจจุบนั ผูปว ยโรคขอเขาเสื่อมที่ไดรับการผาตัดเปลี่ยนขอ เขาเทียมมีจาํ นวนเพิม่ ขึ้น การบําบัดฟน ฟูผูปวยเขามามีบทบาทในการชวยใหบรรลุวัตถุ ประสงคของการผาตัดได เปาหมายของการฟนฟู การฟน ฟูสภาพนัน้ มุง หวังใหผูปวยสามารถใชงานขอเขาในชีวิตประจําวันได ใกลเคียงคนปกติที่สุด และมีคุณภาพชีวิตที่ดี โดยมีเปาหมายยอยดังตอไปนี้ 1. ขอเขาตองไมติด 2. กลามเนื้อรอบขอเขามีกําลังในการใชงาน 3. สามารถยืนเดินไดอยางมั่นคง ไมหกลม 4. ทํากิจกรรมสันทนาการไดตามความเหมาะสม (กีฬา ออกกําลังกาย การงาน และกิจกรรมทางเพศ) ปจจัยที่เกี่ยวของ ปจจัยที่เกี่ยวของกับโปรแกรมฟนฟูมหี ลายประการดังตอไปนี้ 1. ชนิดของขอเทียมที่ใช สวนใหญผูปวยโรคขอเขาเสื่อมมักเปนผูสงู อายุ ดังนัน้ ชนิดขอเทียมที่เลือกมักเปน cemented prosthesis ซึ่งจะสามารถลงน้ําหนัก ที่ขาขางนัน้ ไดไวกวาชนิด cementless 2. วิธีการผาตัด โดยศัลยแพทยจะเปนผูใหความเห็นวามีขอจํากัดหรือขอควร ระวังใดเพิม่ เติม เชน บางรายมีกระดูกพรุนรวมดวย หรือมีภาวะขอผิดรูปมาก อาจตองชะลอการลงน้ําหนัก หน้า 66

3. กําลังกลามเนือ้ รอบเขา กอนผาตัดเปนอยางไร มีการเตรียมกลามเนือ้ ลวงหนาหรือไม 4. ภาวะโรครวมอื่นๆ ไดแก โรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสวน ปลาย หรือผูปว ยทีม่ ีอาการปวดหรือชาของเทา รวมทัง้ ผูท ี่มีความผิดปกติของ ขอตอที่ตองรับน้ําหนัก เชน โรคของกระดูกหลังสวนลาง โรคขอสะโพก หรือ ขอเทา เปนตน 5. กําลังใจ ความรวมมือของผูป วยและญาติมีสวนสําคัญยิง่ โปรแกรมการฟนฟู 1 วันแรกหลังผาตัด ผูปวยมักมีทอระบาย (drain) ผูปวยบางรายมีอาการปวดแผลหลังผาตัด จึงมีการจํากัดการเคลื่อนไหว ดังนัน้ ในชวงวันแรกๆ จึงตองระวังภาวะแทรกซอนที่อาจ เกิดขึ้น เชน แผลกดทับ การติดเชื้อปอด การเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดํา เปนตน ดังนัน้ โปรแกรมการฟน ฟู จึงเปนการสอนผูป วยขางเตียง โดยฝกการหายใจ (deep breathing exercise) เพื่อการขยายปอดและแลกเปลี่ยนอากาศ ใหไขเตียงสูงเพื่อการ ปรับเปลี่ยนทาทางจากนอนเปนนัง่ บาง ใหผูปวยกระดกขอเทาขึ้นลง (ankle pumping exercise) เพือ่ ชวยปองกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน วันที่ 1 – 2 หลังผาตัด ศัลยแพทยจะเอาทอระบายออกแลว ในโรงพยาบาลที่มีเครื่อง CPM (continuous passive motion) อาจใชเครื่องนี้ชว ยใหมีการเคลื่อนไหวขอ ปองกันขอติด ใหใชตอเนื่องวันละ 3 – 10 ชั่วโมง ทั้งนี้ขนึ้ กับผูปว ยแตละราย และบันทึกองศาที่ขยับได โดยจะหยุดใชเมื่อขอเขางอไดประมาณ 90 องศา ในกรณีไมมีเครื่อง CPM นัก กายภาพบําบัดจะชวยขยับขอโดยคอยๆ เพิ่มองศาการเคลื่อนไหวขอเขาและคางไวระยะ หนึง่ โดยที่ผูปว ยไมปวด (gentle prolong stretching) ใหทาํ ซ้ําวันละ 3 – 4 รอบตอวัน รอบละ 10 - 20 นาทีโดยประมาณ วันที่ 3- 7 หลังผาตัด เริ่มใหออกกําลังกลามเนื้อและมีการเคลื่อนไหวขอเขาเทาทีท่ ําได โดย เนนกลามเนื้อขากลุมเหยียดเขาและกลามเนื้อรอบสะโพก ใหกลามเนือ้ มีการหดและคลาย ตัวสลับกัน รวมทั้งมีการเคลื่อนไหวขอเขา โดยเนนชวง 20 องศาสุดทายของการเหยียดเขา หน้า 67

อาจใชผาขนหนูรองใตเขาเล็กนอย และใหผูปวยเกร็งเหยียดเขา พรอมกระดกขอเขาขึ้น คางไว 3 – 5 วินาที พัก และทําซ้าํ 10 – 20 ครั้ง / รอบ วันละ 3-4 รอบ ผูปวยเดินลง น้ําหนักเทาทีท่ นไหวโดยใชเครื่องชวยเดินรวมดวย ระยะนี้ควรมีการสอนโปรแกรมการออก กําลังกายที่บา นเพื่อเตรียมจําหนาย โดยกอนจําหนายผูป วยควรมีความสามารถในการ เคลื่อนยายตนเองลงจากเตียงได สามารถเดินไดเองรวมกับเครื่องชวยเดิน งอขอเขาได อยางนอย 75 องศา และเหยียดไดเกือบสุด (ขาดไมเกิน 10 – 15 องศา) และกําลัง กลามเนื้อหนาขาอยางนอย grade 3 สัปดาหที่ 1-3 หลังผาตัด ระยะนี้ใหผูปวยคงมีการออกกําลังกายในการเพิ่มพิสัยขอเขาและเพิ่ม กําลังกลามเนือ้ รอบเขาและสะโพกอยางตอเนื่อง รวมทั้งฝกการเดินใหมั่นคง ควรระวัง ภาวะขาบวม 2 (dependent edema) ซึ่งพบไดบอยในระยะนี้ ควรแนะนําใหยกขาสูงและ ใชผายึดพันเพือ่ ลดอาการบวม นอกจากนี้ตอ งวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน หลอดเลือดดําดวย สัปดาหที่ 3-6 หลังผาตัด ระยะนี้ควรมีการเพิ่มการออกกําลังกายกลามเนื้อขาและสะโพกมากขึ้น โดยอาจใหฝก เดินในน้ํา จะชวยเพิ่มกําลังกลามเนื้อไดดีมากจากแรงตานของน้าํ (resistive exercise) หากไมสะดวก อาจเลือกการปน จักรยานแทน ระยะนี้ผูปว ยควรมีกาํ ลัง กลามเนื้อเขาอยางนอย grade 4 และงอเขาไดอยางนอย 90 องศา สัปดาหที่ 6 -12 หลังผาตัด ยังคงแนะนําใหผูปวยออกกําลังกลามเนื้อและขออยางตอเนื่อง ระยะนี้ ผูปวยควรลงน้าํ หนักที่ขาไดเต็มที่ 3 และใชเครื่องชวยเดินเทาที่จําเปนเทานั้น พิสยั ขอเขา ควรงอไดอยางนอย 110 องศา เพื่อเพิ่มความสามารถในการดําเนินชีวิตประจําวัน เชน การกม การลุกจากเกาอี้ และการขึ้นลงบันไดที่สะดวก เปนตน หลังสัปดาหที่ 12 ผูปวยกลับไปมักมีกิจกรรมดังเดิมได ทั้งกิจกรรมสันทนาการ หรือกีฬาที่ไม มีแรงปะทะ เชน การเดินเร็ว การวายน้ํา รํามวยจีน รํากระบอง เปนตน ควรเลี่ยงการออก กําลังกายที่มีการกระโดด หมุนหรือตองบิดขามากๆ ในกีฬาบางประเภท สวนการเลนกอลฟ ที่ตองมีการเดินระยะยาวตอเนื่อง รวมกับการบิดของขอเขาในขณะสวิงไม ควรรอภายหลัง หน้า 68

6 เดือน อยางไรก็ตามทาทางตางๆ ที่เปนอันตรายตอเขา เชน การนั่งพับเพียบ คุกเขา ขัดสมาธิ ควรหลีกเลี่ยงและย้ําเตือนเรื่องการควบคุมน้ําหนักตัว สวนเรื่องกิจกรรมทางเพศ อาจเริ่มได โดยเลี่ยงทาคุกเขา หรืองอเขามากกวา 90 องศา สรุป การเปลี่ยนขอเขาเทียมชวยเพิ่มคุณภาพชีวิตผูปวยขอเขาเสื่อม ผูปวยสามารถ ดําเนินชีวิตไดใกลเคียงปกติเดิม การฟนฟูสภาพโดยการออกกําลังกลามเนื้อและขอตอ อยางตอเนื่อง เปนหัวใจสําคัญตอการเพิ่มสมรรถภาพขอเขา ชวยใหผลที่ไดภายหลังการ ผาตัดดีขึ้น ชวยลดอาการปวด และเพิ่มคุณภาพชีวิตผูป วยโรคขอเขาเสื่อมได เอกสารอางอิง 1. ภัทราวุธ อินทรกําแหง, สุมาลี ซื่อธนาพรกุล. การฟน ฟูหลังการผาตัดทางออรโธปดิคส ที่สําคัญ. ใน: เสก อักษรานุเคราะห. ตําราเวชศาสตรฟน ฟู. พิมพครั้งที่ 3, กรุงเทพฯ: โรงพิมพเทคนิค, 2539: 731-80.

2. Ecker ML. Postoperative care of the total knee arthroplasty patients. Clin Orthop 1989; 20: 55-62.

3. นลินทิพย ตํานานทอง. แนวทางปฏิบัติการฟนฟูสมรรถภาพหลังการผาตัดเปลี่ยนขอ เทียม. ใน: ราชวิทยาลัยแพทยเวชศาสตรฟนฟู. แนวทางปฏิบัติการรักษาและฟน ฟู สมรรถภาพผูป วยทางเวชศาสตรฟนฟู. 2543: 160-5.

หน้า 69

ภาคผนวก 4 เครื่องมือประเมินผล 1. แบบสอบถาม Modified WOMAC (Westerm Ontario and MacMaster University) ฉบับภาษาไทย แบบสอบถาม modified WOMAC ฉบับภาษาไทย เปนการประเมินอาการของ ผูปวยโรคขอเสื่อม ประกอบดวยคําถาม 3 สวน คือ คําถามระดับความปวด ระดับอาการ ขอฝด และระดับความสามารถในการใชงานขอ โปรดกรุณากาเครื่องหมาย หรือวงกลม ลอมรอบตัวเลขใหตรงกับอาการของทานมากที่สุด ระดับความปวด (0 – 10) โดย 0 หมายถึงไมปวดเลย และ 10 หมายถึงปวดมากจนทนไมได 1. ปวดขณะเดิน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ไมปวดเลย

4

5

6

7

8

ไมปวดเลย

3

4

5

6

7

8

10

9

10

ปวดมากจนทนไมได

3

4

5

6

7

8

ไมปวดเลย

5. ปวดขอขณะยืนลงน้าํ หนัก (ขาขางนั้นรับน้ําหนักตัว) 0 1 2 3 4 5 6 7 ไมปวดเลย

9

ปวดมากจนทนไมได

ไมปวดเลย

4. ปวดขอขณะอยูเฉยๆ 0 1 2

10

ปวดมากจนทนไมได

2. ปวดขณะขึ้นลงบันได 0 1 2 3 3. ปวดขอตอนกลางคืน 0 1 2

9

9

10

ปวดมากจนทนไมได

8

9

10

ปวดมากจนทนไมได

“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หน้า 70

ระดับอาการขอฝด,ขอยึด (0–10 ) โดย 0 หมายถึงไมมีอาการฝดเลย และ 10 หมายถึง มีอาการฝดมากทีส่ ุด 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตืน่ นอน) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ไมฝดเลย

10

ฝดมากที่สุด

2. ขอฝดในชวงระหวางวัน 0 1 2 3

4

5

6

7

8

ไมฝดเลย

9

10

ฝดมากที่สุด

ระดับความสามารถในการใชงานขอ (0 – 10) โดย 0 หมายถึงไมมีอาการฝดเลย และ 10 หมายถึง ไมสามารถทํากิจกรรมนั้นๆได 1. การลงบันได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ทําไดดีมาก

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

2. การขึ้นบันได 0 1

2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

3. การลุกยืนจากทานั่ง 0 1 2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

4. การยืน 0

1

2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

5. การเดินบนพื้นราบ 0 1 2

ทําไดดีมาก

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

6. การขึ้นลงรถยนต 0 1 2

8

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

3

4

5

6

7

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หน้า 71

7. การไปซื้อของนอกบาน หรือการไปจายตลาด 0 1 2 3 4 5 6

7

ทําไดดีมาก

2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

10

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

9. การลุกจากเตียง 0 1 2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

10. การถอดกางเกง 0 1 2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

11. การเขาออกจากหองอาบน้ํา 0 1 2 3 4

5

6

7

ทําไดดีมาก

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

1

2

3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

9

10

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

14. การทํางานบานหนักๆ 0 1 2 3

4

5

6

7

ทําไดดีมาก

15. การทํางานบานเบาๆ 0 1 2

8

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

13. การเขา-ออกจากสวม 0 1 2 3

ทําไดดีมาก

9

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

8. การใสกางเกง 0 1

12. การนั่ง 0

8

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

3

4

5

6

7

8

9

10

เปนปญหามากที่สุด (ไมสามารถทําได)

“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หน้า 72

คําอธิบาย Thai version of Western Ontario and McMaster University (WOMAC) เปนแบบประเมินที่นิยมใชวัดผลการรักษาขอเขา ซึ่งประกอบดวย 3 สวน โดยแตละ สวนมีคะแนนเต็ม 10 คะแนน คะแนนยิ่งมาก บงถึงอาการปวดมาก ตึงมาก ใชงานขอไดนอย มิติทั้งสามสวนประกอบดวย 1. อาการปวดขอ (pain dimension) 2. อาการขอฝด ขอตึง (stiffness dimension) 3. การใชงานขอ (function dimension)

อาการปวดขอ (Pain dimension) มี 5 ขอยอย จะสอบถามอาการปวดขอของทานในอิริยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยิ่งมาก บงถึงอาการปวด มาก (คะแนน 0 หมายถึงไมปวดเลย คะแนน 10 หมายถึงปวดมากจนทนไมได) 1. ปวดขอเขาขณะเดิน ในอิริยาบถเดินบนพื้นเรียบ เชน เดินในหางสรรพสินคา ทานมีอาการปวดเขามากนอย เพียงไร?

2. ปวดขอเขาขณะขึ้นลงบันได ภายหลังทานขึ้นลงบันได 1 ชัน้ ทานมีอาการปวดเขามากนอยเพียงไร? หากอาการปวดไม เทากันในขณะขึ้นหรือลงบันได ใหบันทึกในสวนที่มีอาการปวดมากกวา 3. ปวดขอเขาตอนกลางคืน ในชวงกลางคืน ทานมีอาการปวดเขาที่รบกวนการนอนหรือไม 4. ปวดขอเขาขณะพัก ในอิริยาบถที่พกั การใชงานขอ หรือขณะนั่งเฉย ๆ ไมยืน ไมเดิน ทานมีอาการปวดเขามาก นอยเพียงไร?

5. ปวดขอเขาขณะยืนลงน้ําหนัก ทานมีอาการปวดเขามากนอยเพียงไร หากทานยืนลงน้ําหนักขาขางที่ปวด โดยไมมีการขยับ ขอเขา

หน้า 73

อาการขอฝด ขอตึง (Stiffness dimension) มี 2 ขอยอย จะสอบถามอาการขอฝด ยึดตึงของทานในแตละชวงของวัน โดยคะแนนยิ่งมาก บงถึง อาการฝดมาก ตึงมาก (คะแนน 0 หมายถึงไมฝดเลย คะแนน 10 หมายถึงฝดมากที่สุด) 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตื่นนอน) ขณะตื่นนอนตอนเชา ทานสามารถขยับขอเขาไดดีหรือไม ทานรูสึกวาขอเขาตึงมากนอย เพียงไร ? ถาฝดมาก คะแนนยิ่งมาก ถาฝดนอย คะแนนก็จะนอย 2. ขอฝดในชวงระหวางวัน ในชวงระหวางวันที่ทานทํางาน หากทานเปลี่ยนอิริยาบถตาง ๆ เชน จากทานั่งไปยืน หรือจาก ยืนไปเดิน เปนตน ทานสามารถขยับขอเขาไดดีหรือไม ทานรูสึกเหมือนมีกวายึดขอเขาไว หรือ รูสึกตึงมากนอยเพียงไร ? ถาฝดมาก ตึงมาก คะแนนยิ่งมาก ถาฝดนอย คะแนนก็จะนอย (หมายหตุ บางรายจะมีอาการตึงมากตอนเชา ในขณะที่บางรายรูสึกตึงมากในระหวางวัน)

การใชงานขอ (Function dimension) มี 15 ขอยอย จะสอบถามความสามารถในการใชงานขอของทานในอิริยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยิ่ง มาก บงถึงความสามารถนอย แตถาทานสามารถใชงานขอไดดี คะแนนจะนอย (คะแนน 0 หมายถึงเกงที่สุด สามารถทําอิริยาบถนั้น ๆ ไดดีมาก) 1. การลงบันได ทานมีความลําบากในการลงบันได ทานสามารถทําไดคลองแคลวหรือไม เมื่อเปรียบเทียบ กับความสามารถในวัยหนุมสาวถาทําไดดี คะแนนจะนอย 2. การขึ้นบันได ทานมีความลําบากในการขึ้นบันได ทานสามารถทําไดคลองแคลวหรือไม เมื่อเปรียบเทียบ กับความสามารถในวัยหนุมสาว ถาทําไดดี คะแนนจะนอย 3. การลุกยืนจากทานั่ง ทานมีความลําบากในขณะเปลี่ยนอิริยาบถจากทานั่ง(เกาอี)้ ไปยืน ทานสามารถทําได คลองแคลวหรือไม เมื่อเปรียบเทียบกับความสามารถในวัยหนุมสาว 4. การยืน ทานมีความลําบากในการยืนหรือไม? ทานสามารถยืนไดนานหรือไม? เมื่อเปรียบเทียบกับ ความสามารถในวัยหนุมสาว ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก

หน้า 74

5. การเดินบนพื้นราบ ทานมีความลําบากในการเดินพื้นเรียบ เชน เดินในหางสรรพสินคาหรือไม ถาเดินไดดี คะแนนจะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 6. การขึ้นลงรถยนต ทานมีความลําบากในอิริยาบถขึ้นลงจากรถยนตหรือรถโดยสารมากนอยเพียงไร เมื่อ เปรียบเทียบกับความสามารถในวัยหนุมสาว ถาขึ้นลงคลองแคลว คะแนนจะนอย ถามีความ ลําบาก คะแนนจะมาก หากอาการปวดไมเทากันในขณะขึ้นหรือลงรถยนตหรือรถโดยสาร ให บันทึกในสวนที่มีอาการปวดมากกวา 7. การไปซื้อของ ทานสามารถไปตลาด หรือไปซูเปอรมาเก็ต จับจายใชสอยไดเหมือนสมัยหนุมสาวหรือไม? ถาไปไดเหมือนเดิม คะแนนจะนอย แตถาไปไมไดแลวเพราะปวดขอเขา คะแนนจะมาก (หมายเหตุ คนที่ตอบวาไมไปแลวเพราะไมจาํ เปนตองไป ใหถามวาหากใหไป สามารถไปไดดี หรือไม) 8. การใสกางเกง ทานมีความลําบากในอิริยาบถใสกางเกง (ชั้นในหรือชั้นนอก)สามารถยืนใสไดดีเหมือน เดิม หรือไม? ถาทําไดดีเหมือนเดิม คะแนนจะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 9. การลุกจากเตียง ทานมีความลําบากในขณะเปลี่ยนอิริยาบถจากทานอนแลวลุกขึ้นนั่งขางเตียง หากทําได คลองแคลว คะแนนจะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 10. การถอดกางเกง ทานมีความลําบากในการถอดกางเกง (ชั้นในหรือชั้นนอก) สามารถยืนถอดไดดีเหมือนเดิม หรือไม? หรือตองนั่ง จึงจะถอดได ถาทําไดดีเหมือนเดิม คะแนนจะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 11. การอาบน้าํ เอง ทานมีความลําบากในการอาบน้ําหรือไม? ตองการคนชวยอาบหรือไม ถาทําไดเอง คะแนน จะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 12. การนั่ง ทานมีความลําบากในการเปลีย่ นอิริยาบถจากยืนลงนั่งเกาอี้ (ไมใชนั่งพื้น) ทานสามารถทํา ไดคลองแคลวหรือไม ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก

หน้า 75

13. การนั่งสวม ทานมีความลําบากในการนั่งสวม (สวมที่ใชประจํา)หรือไม? เมื่อเปรียบเทียบกับ ความสามารถในวัยหนุมสาว ถาลงนั่งหรือลุกขึ้นจากโถลําบาก หรือทุลักทุเล คะแนนจะ มาก หากอาการปวดไมเทากันในขณะลงนั่งหรือลุกขึ้นจากโถสวม ใหบันทึกในสวนที่มี อาการปวดมากกวา 14. การทํางานบานหนัก ๆ ทานมีความลําบากในการทํางานบานหนัก ๆ เชน ลางหองน้ํา ลางรถ รดตนไมในสวน ถู บาน ดูดฝุนตัดหญา กวาดใบไม ยกหรือหิ้วของหนัก เปนตน ทานสามารถทําไดคลองแคลว เหมือนเดิมหรือไม? เมื่อเปรียบเทียบกับความสามารถในวัยหนุมสาว ถาทําไดดี คะแนนจะ นอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก 15. การทํางานบานเบา ๆ ทานมีความลําบากในการทํางานบานเบา ๆ เชน ทํากับขาว ลางถวยจาน ปดฝุน เช็ดโตะ จัดโตะ เปนตน ทานสามารถทําไดคลองแคลวเหมือนเดิมหรือไม? เมื่อเปรียบเทียบกับความ สามารถในวัยหนุมสาว ถาทําไดดีมาก คะแนนจะนอย ถามีความลําบาก คะแนนจะมาก (หมายเหตุ ในกรณีที่ผูปวยไมไดทํากิจกรรมในขอคําถามขางตนแลวไมวาจะเกิดจาก สาเหตุใดก็ตาม ใหสอบถามความสามารถวาหากใหผูปวยกระทํากิจกรรมนั้น ๆ ผูปวยจะ สามารถทําไดดีเพียงไร)

เอกสารอางอิง 1. Kuptniratsaikul V, Rattanachaiyanont M. Validation of a Modified Thai version of the Western Ontario and McMaster (WOMAC) Osteoarthritis Index for Knee Osteoarthritis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1641-5.

2. Nicholus Bellamy. WOMAC Osteoarthritis Index.User guide VIII 2007: 71-3.

หน้า 76