แนวทางเวชปฎิบัติปฐมภูมิ สพช. by Patama Gomutbutra

แนวทางเวชปฏิบัติ สําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ

จัดทําโดย ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอีสานใต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

คํานํา แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ เลมนี้ เปนการรวบรวมแนวทาง ในการดูแลผูปวยทั้งหมด 5 เรื่อง ไดแก (1) แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวช ปฏิบัติทั่วไปสําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเมือง จังหวัดนครราชสีมา (2) แนวทางการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Palliative care) ในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอ เมือง จังหวัด นครราชสีมา (3) แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูมีภ าวะซึมเศราสําหรับแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัว และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูน ยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัด นครราชสีมา (4) แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็กเครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา (5) แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา แนวทางเวชปฏิบัติดังกลาว ไดรับความรว มมือจากทีมแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ และทีมงาน ระดับปฐมภูมิ เพื่อพัฒนาแนวทางและกําหนดแนวทางรวมกันใหทันกับความกาวหนา โดยอิงหลักฐานเชิง ประจักร มีมาตรฐาน สามารถนําไปใชดูแลผูปว ยไดจริงในสถานบริการปฐมภูมิอยางมีคุณภาพ หวังวาแนวทางเวชปฏิบัติรวบเลมนี้จะเปนประโยชน สะดวกตอการใชอางอิงในการดูแลผูปว ย ตอไป หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะทํางานยินดีรับขอเสนอแนะเพื่อนํามาปรับปรุงแกไข

สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอิสานใต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

iii

สารบัญ คํานํา .......................................................................................................................................ii สารบัญ ...................................................................................................................................iii การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ................................................................................................... 1 คํานํา ................................................................................................................................... 2 การซักประวัติ ........................................................................................................................ 5 การตรวจรางกาย ..................................................................................................................... 6 หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ............................................................................................. 10 การดูแลตอเนื่องที่บานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ........................................................................ 20 แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ................................................................................. 21 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 23 ภาคผนวก ........................................................................................................................... 24 คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูที่เปนโรคความดันโลหิตสูง ......................................................... 25 แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง ................................................................. 26 แบบประเมินตนเอง ............................................................................................................ 28 ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ................................. 29 การดูแลผูปวยระยะสุดทาย............................................................................................................ 30 ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG ............................................................................................. 31 บทนํา ................................................................................................................................ 31 ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย? ............................................................ 33 การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนเมื่อไร ........................................................................................ 33 ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ...................................................................................... 34 หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care) ........................................... 35 ทักษะการติดตอสื่อสาร ............................................................................................................ 36 คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ......................................................................... 40 1. การคนหาผูปวย ............................................................................................................. 40 2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายที่จะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม ........................................... 40 3. การประเมินผูปวยและครอบครัว ......................................................................................... 41 4. การดูแลปญหาทางกาย ..................................................................................................... 48 5. การดูแลดานจิตใจ .......................................................................................................... 62 6. การดูแลดานสังคม .......................................................................................................... 64 7. การดูแลดานวัฒนธรรม .................................................................................................... 64 8. การดูแลดานจิตวิญญาณ ................................................................................................... 65 9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม ...................................................................................... 65 10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours) ...................................................................... 67 11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement) ........................................................ 70

สารบัญ(ตอ) แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย...................................................................................... 71 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 75 การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา .............................................................................................................. 76 คํานํา ................................................................................................................................. 79 หลักการและเหตุผล ................................................................................................................ 80 การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา .................................................................................................. 83 สาเหตุโรคซึมเศรา.............................................................................................................. 83 การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ........................................................................................................ 84 การวินิจฉัยแยกโรค ............................................................................................................ 85 หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา ..................................................................................... 86 บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา ........................................................................... 90 บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................................ 91 บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................... 92 บทบาทกลุมงานจิตเวช ........................................................................................................ 92 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 98 การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก................................................................................................ 1 การวินิจฉัย ........................................................................................................................ 101 เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ ............................................................................................... 103 การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการรักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines....... 104 การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา ................................................................ 105 ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป ................................................................................... 106 ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป ................................................................................... 107 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก.............................................................................. 108 เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 111 การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน............................................................................................................. 1 คํานํา ............................................................................................................................... 119 แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน ............................................................................................ 120 ในศูนยสุขภาพชุมชน ............................................................................................................ 120 1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค .................................................................................... 121 2. แนวทางการปองกันโรค .................................................................................................. 124 3. การดูแลผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบในครั้งแรก ......................................................................... 124 4. เปาหมายการควบคุมโรค .................................................................................................. 126 5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด .................................................................... 126 6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต .................................................................................. 128

สารบัญ(ตอ) 7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด ............................................................................ 130 8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา ............................................................ 132 9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต ........................................................... 133 10.แนวทางในการตรวจเทา .................................................................................................. 136 11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน)............................................................. 138 12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย.............................................................................. 139

แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ....................... 142 แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน ....................... 144 แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจําไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา ..................................................................................................................................... 146 บทบาทหนาทีข่ องผูปวยครอบครัวและชุมชนในการดูแลผูปวยเบาหวาน ................................................. 148

แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัติ .................................................................................... 151 เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 154

แนวทางเวชปฏิบัติ

การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป

สําหรับแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัวและบุคลากรที่ ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

จัดทําโดย

ศูนยโรคหัวใจและหลอดเลือด ลุมงานอายุรกรรม

รวมกับ เครือขายบริการปฐมภูมเิ มืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

คํานํา โรค Hypertension (ความดันโลหิตสูง) เปนโรคที่พบไดบอย และเปนปญหา สาธารณสุขที่สําคัญของประเทศไทย ซึ่งมีผูปวยมารับบริการที่สถานบริการปฐมภูมิ เปนจํานวนมาก การมีแนวทางในการปฏิบัติเพื่อการดูแลรักษาผูปวย ทําใหมีการดูแลผูปวย ไดอยางเหมาะสม รวมทั้งการสงเสริมสุขภาพ คนหา และปองกันโรค เปนการชวยใหผู ปวยไมเกิดความรุนแรง ลดภาวะแทรกซอน ลดคาใชจายและมีคุณภาพชีวิตที่ดี คณะทํางานพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) Hypertension จึงไดจัด ทําแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2552 เพื่อใหแพทย เวชปฏิบัติครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน เครือขายเมืองยาอําเภอเมืองไดนําไปปฏิบัติ โดยสามารถใหการดูแลรักษา ใหการแนะนํา ถายทอดความรูใหแกผูปวย ผูดูแล / ญาติและครอบครัวในแตละปญหาอยางตอเนื่อง และมีแนวทางในการสงเสริม สนับสนุน หรือประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของเพื่อ ชวยใหการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูงดีขึ้นเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผูปวยตอไป คณะผูจัดทํา

คณะกรรมการอํานวยการจัดทํา แนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง 1. นพ.กวี

ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ นพ.วีรศักดิ์ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 9 นครราชสีมา กรรมการ พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ นพ.สมบูรณ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ นายวรภักดิ์ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ นพ.สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานุการ

คณะทํางานจัดทําแนวทาง เวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง 1. นพ.วิจิน

กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 2. นพ.ปฐวี กลุมงานเวชกรรมสังคม คณะทํางาน 3. นางอุไรวรรณ ศสช. วัดบูรพ 4. นางเพ็ญศรี ศสช. หลักรอย 5. นางเบ็ญจวรรณ ศสช. ศีรษะละเลิง 6. นางศิริเพ็ญ ศสช. ไชยมงคล 7. นางสารภี ศสช. บานใหม 8. นางนวลฉวี ศสช. หนองปลิง 9. นางวิลาวัณย ศสช. มะคา 10. นางพัชราพรรณ ศสช. คลินิกเวชฯ 11. นางสุรีพร ศสช. จอหอ 12. นางศิริพร ศสช. ราชภัฏฯ 13. นางภิญญดา กลุมงานเวชกรรมสังคม

พงฤทธิ์ศักดา ประธาน โชติทวีศักดิ์ รองประธาน ไกรปุย คณะทํางาน ศิริบงกช คณะทํางาน วงศไตรพิพัฒน คณะทํางาน ทองกลาง คณะทํางาน จินากูล คณะทํางาน แววคุม คณะทํางาน ศรีโพธิ์ คณะทํางาน ทิพวงศา คณะทํางาน แสงสุวรรณ คณะทํางาน จงปลูกกลาง คณะทํางาน พรจรรยา ผูประสานงาน และเลขานุการ

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไปพ.ศ.2552 (ปรับปรุงจากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไปพ.ศ.2551 โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008)

คํานิยาม Hypertension (ความดันโลหิตสูง) หมายถึงระดับความ ดันโลหิต140/90 มม.ปรอท หรือมากกวาซึ่งจะเปนคาบนหรือ คาลางก็ได Isolated systolic hypertension หมายถึงระดับความดัน โลหิตตัวบน 140 มม.ปรอท หรือมากกวาแตระดับความดัน โลหิตตัวลางต่ํากวา 90 มม.ปรอท Isolated office hypertension (White coat hypertension) หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือ สถานบริการสาธารณสุขมีคา140/90 มม.ปรอท หรือมาก กวาแตเมื่อวัดความดันโลหิตที่บานพบวาสูงกวา 135/85 มม. ปรอท (จากการวัดดวยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัต)ิ ตารางที1่ ระดับความดันโลหิตสูง (มม.ปรอท) จําแนกตามความรุนแรงในผูใหญอายุ 18 ปขึ้นไป Category SBP DBP Normal < 120 < 80 และ Pre-hypertension 120-139 80-90 และ/หรือ Hypertension stage 1 140-159 90-99 และ/หรือ Hypertension stage 2 160-179 ≥ 100 และ/หรือ หมายเหตุ SBP–systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; เมื่อความรุนแรงของ SBP และ DBP อยูตางระดับกัน ใหถือระดับที่รุนแรงกวาเปนเกณฑ สําหรับ isolated systolic hypertension ก็แบงระดับความรุนแรงเหมือนกันโดยใชแต SBP

การซักประวัติ ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการซักประวัติในหัวขอตอไปนี้ 1. ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงที่เปน เชน ทราบไดอยางไร ระยะเวลาที่เปน ลักษณะของ ความดันโลหิตที่สูง หากเคยไดรับการรักษามากอนควรทราบชนิดของยาที่เคยรับประทาน ควบคุมระดับ ความดันโลหิตไดดีเพียงใด รวมทั้งฤทธิ์ขางเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆที่ผูปวยเปนรวมดวย เชน หอบหืด ซึ่งตองเลี่ยงการใช β-blocker,โรคเกาท ที่ตองหลีกเลี่ยงการใชยาขับปสสาวะ 2. ประวัติของโรคตางๆที่พบในครอบครัวเชน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจชวยสนับสนุนวา ผูปวยนาจะเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดไมทราบสาเหตุ โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคเกาท เพราะเปนขอพิจารณาเลี่ยงการใชยาลดความดันโลหิตบางกลุม โรคไต เชน polycystic kidney diseaseหรือ pheochromocytoma ซึ่งแพทยอาจตองมองหาโรคดังกลาวในผูปวย 3. ปจจัยเสี่ยงที่มีซึ่งตองนํามาใชในการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน ตัวผูปวย เชน การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพ) การไมออกกําลังกาย การรับประทาน เค็มโรคเบาหวานไ ขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตอัมพฤกษในครอบครัวซึ่ง ตองทราบถึงอายุของผูนั้นขณะที่เปน ประวัตินอนกรนและหยุดหายใจเปนพักๆซึ่งบงถึงโรคทางเดินหายใจ อุดตันขณะนอนหลับซึ่งอาจตองซักจากคูนอนดวยและบุคลิกภาพของผูปวยดวย 4. อาการที่บง ชี้วามีการทําลายของอวัยวะตางๆ แลว เชน อาการใจสั่น เหนื่อยงาย เจ็บแนน หนาอก อาการชาหรือออนแรงของแขนขาชั่วคราวหรือถาวร ตามัวหรือตาขางหนึ่งมองไมเห็นชั่วคราว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะบอยตอนกลางคืน บวมที่เทาเวลาบายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทําใหตองพักจึงจะเดินตอได 5. อาการที่บงชี้วาจะเปนความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เชนระดับความดันโลหิตขึ้นๆลงๆรวม กับอาการปวดศีรษะใจสั่น เหงื่อออกเปนพักๆซึ่งอาจเปน pheochromocytoma ตนแขนและตนขาออนแรง เปนพักๆ อาจเปน primary aldosteronism ปวดหลัง2ขางรวมกับปสสาวะผิดปกติอาจเปน renal stone หรือ pyelonephritis ประวัติการใชยา เชน ยาคุมกําเนิด, cocaine, amphetamine, steroid, NSAIDs, ยาลดน้ํามูกเปนตน 6. ประวัติสวนตัวครอบครัวและปจจัยแวดลอมอื่นๆซึ่งอาจมีผลตอความดันโลหิต ความเสีย่ งตอการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งการควบคุมระดับความดันโลหิตและผลจากการรักษาดวย

การตรวจรางกาย ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการตรวจรางกายดังตอไปนี้ 1. ตรวจยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูงจริงรวมกับประเมินระดับความรุนแรงความดันโลหิตสูง (ตารางที่1) ทั้งนี้จะตองมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกตอง การตรวจยืนยันวาผูปวยมีความดันโลหิตที่สูง อยางถาวรอาจตองทําการวัดอยางนอย 3 ครั้งหางกันประมาณ 1-2 สัปดาห โดยเฉพาะในรายที่ความดันโล หิตสูงไมมากและตรวจไมพบความผิดปกติของรางกายที่แสดงถึงมีการทําลายของอวัยวะตางๆจากโรค ความดันโลหิตสูง (ทุกระดับของ Primary care) 2. ตรวจหารองรอยการทําลายของอวัยวะตางๆ เชน หัวใจหองซายลางโต (left ventricular hypertrophy-LVH), หัวใจเตนผิดจังหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure) ขา บวมรวมกับภาวะซีด (chronic kidney disease, CKD), เสียง bruit บริเวณลําคอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรือออนแรงซีกใดซีกหนึ่งรวมกับอาการปากเบี้ยวไปฝงตรงขาม (stroke), ชีพจรที่แขนหรือขาขาง ใดขางหนึ่งเบารวมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอตา (retinopathy) เชน หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็กลง หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจรวมกับมีเลือดออก (hemorrhage) เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอประสาทตาหรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาที่ เย็นและรองรอยการขาดเลือดที่ผิวหนัง (peripheral arterial disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย) 3. ตรวจหารองรอยที่บงชี้วาผูปวยนาเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุเชน พบกอนในทอง สวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอขางใดขางหนึ่งหายไปหรือเบาลง (Takayasu’s disease), ชีพจรแขนซายเบารวมกับชีพจรที่โคนขา2ขางเบาในผูปวยอายุนอยหรือไดยินเสียง murmur ที่ precordium และ/หรือบริเวณสะบักซาย (coarctation of aorta), เสียงฟู (abdominal bruit) ในทอง สวนบนใกลกลางหรือบริเวณหลังสวนบน 2 ขาง (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) รวมกับพบระดับความดันโลหิตสูงที่รุนแรงหรือขึ้นๆ ลงๆ (pheochromocytoma), กลามเนื้อ ตนแขนและขาหรือตนคอออนแรง (primary aldosteronism), พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอประสาท ตา (hemangioma) รวมกับกลุมอาการที่เกิดจากความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel-Lindau disease), ซีดเทาบวม ผิวแหงเหลือง (chronic kidney disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย)

การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ ขอ

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ปจจัยเสี่ยง

ใช

ไมใช

อายุมากกวา 40 ป อวน ดัชนีมวลกายมากกวาหรือเทากับ 25 เปนเบาหวาน เปนความดันโลหิตสูง พอ แม หรือพี่นองเปนอัมพาตหรือความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือดหรือ โรคเสนเลือดสมองกอนอายุ 60 ป สูบบุหรี่เปนประจํา ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล เชน เหลา เบียร ไวน เกิน 12 แกวใน 1 สัปดาห กินอาหารไขมันมาก เชน หนังเปด หนังไก อาหารทอด ไขมัน เครื่องใน ไมเกิน 3 มื้อ ตอสัปดาห ชอบกินเค็ม เติมน้ําปลาหรือเครื่องปรุงรสทุกครั้ง หรือเกือบทุกครั้ง

9. 10 เคลื่อนไหวรางกายหรือออกกําลังกาย เชน เดินเร็วๆ วิ่ง วายน้ํา กวาดบาน ครั้งละ 30 นาที ขึ้นไป ทํามากกวา 3 ครั้ง/สัปดาห รวม (ขอ)

4. รองรอยของโรคอวนลงพุงเชนชั่งน้ําหนักตัวและวัดสวนสูงเพื่อคํานวณหา body mass index (BMI) ผูปวยถือวามีน้ําหนักเกินเมื่อ BMI >25 กก./ม2 หรืออวนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เสนรอบเอวในทายืน ≥90 ซม. ในผูชาย และ ≥80 ซม. ในผูหญิง (ทุกหนวยบริการปฐมภูม)ิ

การตรวจวัดระดับความดันโลหิต ควรไดรับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทยทไี่ ดรับการฝกฝนในการวัดเปนอยางดีเพื่อความถูกตอง 1. การเตรียมผูปวย ไมรับประทานชาหรือกาแฟและไมสูบบุหรี่กอนทําการวัด 30 นาที พรอมกับถายปสสาวะให เรียบรอย ใหผูปวยนั่งพักบนเกาอี้ในหองที่เงียบสงบเปนเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไมตองเกร็งหลัง เทา2ขางวางราบกับพื้นแขนซายหรือขวาที่ตองการวัดวางอยูบนโตะไมตองกํามือ 2. การเตรียมเครื่องมือ ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะตองไดรับการตรวจเช็คมาตรฐานอยางสม่ําเสมอเปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผูปวย กลาวคือสวนที่เปนถุงลมยาง (bladder) จะตอง ครอบคลุมรอบวงแขนผูปวยไดรอยละ 80 สําหรับแขนคนทั่วไปจะใช arm cuff ที่มีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. X 35 ซม.

3. วิธีการวัด - พัน arm cuff ที่ตนแขนเหนือขอพับแขน 2-3 ซม. และใหกึ่งกลางของถุงลมยาง ซึ่งจะมี เครื่องหมายวงกลมเล็กๆที่ขอบใหอยูเหนือ brachial artery - ใหวัดระดับ SBP โดยการคลํากอนบีบลูกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถุงลมยางจนคลํา ชีพจรที่ brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวคอยๆ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเริ่มคลําชีพจรไดถือเปนระดับ SBP คราวๆ - วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟงใหวาง stethoscope เหนือ brachial artery แลวบีบลมเขาลูก ยางใหระดับปรอทเหนือกวา SBP ที่คลําได 20-30 มม. หลังจากนั้นคอยๆ ปลอยลมออก เสียงแรกที่ไดยิน (KorotkoffI) จะเปน SBP ปลอยระดับปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP - ใหทําการวัดอยางนอย 2 ครั้งหางกันครั้งละ 1-2 นาทีหากระดับความดันโลหิตที่วัดไดตางกันไม เกิน ± 5 มม.ปรอท นํา 2 คาที่วัดไดมาเฉลี่ย หากตางกันเกินกวา 5 มม. ปรอท ตองวัดครั้งที่ 3 และนําคาที่ ตางกันไมเกิน ± 5 มม.ปรอท มาเฉลี่ย วัดซ้ําในแขนขางเดียวกัน - แนะนําใหวัดที่แขนทั้ง 2 ขางในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรก สําหรับในผูปวยบางราย เชน ผูสูงอายุและผูปวยเบาหวาน หรือในรายที่มีอาการหนามืดเวลาลุกขึ้นยืน ใหวัดระดับความดันโลหิตในทา ยืนดวย โดยยืนแลววัดทันทีและวัดอีกครั้งหลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในทายืนต่ํากวา SBP ในทานั่ง มากกวา 20 มม.ปรอท ถือวาผูปวยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในทานอนกับ SBP ในทายืน

การตรวจโดยผูปวยเองที่บาน โดยใชเครื่องวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood pressure measurement device) 1. การเตรียมผูปวยและเครื่องมือ (ดูขางตน) 2. ตองมีการแนะนําผูปวยถึงการใชเครื่องมือดังกลาวอยางเหมาะสม พรอมกับทําการบันทึกคาที่วัด ไดใหแพทยใชประกอบการตัดสินใจในการรักษา 3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตดวยตนเองควรทําสัปดาหละ 3 วันกอนแพทยจะตัดสินใจใหยา ลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาหละวันก็พอ แนะนําใหวัดในตอนเชา หลังตื่นนอน หรือ ตอนเย็น 4. คาความดันโลหิตที่วัดได จะต่ํากวาคาที่วัดไดจาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กลาวคือ ความดันโลหิตที่วัดไดในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติที่ถือวาไมเปนโรคความดันโลหิตสูงตองต่ํากวา 135/85 มม.ปรอท 5. Serum สามารถใชในการตรวจหาผูปวยที่เปน isolated office hypertension

สิ่งที่ตองตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอแนะนําในการตรวจทางหองปฏิบัติการใหตรวจเมื่อแรกพบผูปวยและตรวจซ้ําปละครั้ง หรืออาจสงตรวจบอยขึ้นตามดุลยพินิจของแพทยหากพบความผิดปกติ 1.Fasting plasma glucose 2total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride 3.Serum creatinine 4.Serum uric acid 5.Serum potassium 6.Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gaultformula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) GFR = [140- อายุ(ป)] x น้ําหนักตัว (กก.) 72 x Serum Creatinine ถาผูชายให x 1 ผูหญิงให x 0.85 7.Hematocrit 8.Urinalysis (dipsticktest เฉพาะ sugar และ albumin) 9.Electrocardiogram สิ่งที่แนะนําใหทําการตรวจหากสามารถตรวจไดหรือมีขอบงชี้ (เฉพาะหนวยบริการ ปฐมภูมิที่มีแพทย) 1. Echocardiography ในกรณีที่ผูปวยมีอาการเหนื่อยงาย หรือแนนหนาอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟงได carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณีที่ fasting plasma glucose ไดคา 100-125มก./ดล. 5. Microalbuminuriaโดยใช dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตที่บาน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ตอวัน หรือ urine protein/creatinine ratioในกรณีที่ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผูปว ยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นที่ 2 9.การตรวจ pulse wave velocity

การตรวจพิเศษ (สําหรับผูเชี่ยวชาญ) 1.การตรวจหารองรอยของการทําลายของหลอดเลือดที่สมอง หัวใจและหลอดเลือดสวนปลาย ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซอน 2.การตรวจหา secondary hypertension หากมีขอบงชี้จากประวัติการตรวจรางกายและการตรวจ ทางหองปฏิบัติการ เชน การตรวจหาระดับของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลือด หรือปสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวก ไต เปนตน กอนทําการสงตอ

หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง แพทยจะตัดสินใจทําการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใชหลัก 2 ประการ 1. การประเมิน total cardiovascular riskโดยดูจากปจจัยเสี่ยงที่ผูปวยมี และรองรอยการทําลายของ อวัยวะตางๆ (organ damage) ที่ตรวจพบแตผูปวยยังไมมีอาการ โรคเบาหวาน และผูปวยที่มีอาการ ของ หัวใจและหลอดเลือดและของไต เกิดขึ้นแลว (established cardiovascular or renal disease) 2. ระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1 และ 2) 2.ระดับของ pulse pressure (ในผูสูงอายุ) >90 มม.ปรอท 3. ชายอายุ >55ป / หญิงอายุ >65 ป 4. สูบบุหรี่ 5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 190มก./ดล. หรือ LDL-C > 115มก./ดล.หรือ ระดับ HDL-C <40มก./ดล. ในชายและ <46มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride >150มก./ดล. 6.FPG 100-125 มก./ดล 7.Glucose tolerance test ผิดปกติ 8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่นอง กอนเวลาอันสมควร (ชายเกิด กอนอายุ 55 ปหญิงเกิดกอนอายุ 65 ป) 9. อวนลงพุงเสนรอบเอว ≥90ซม. ในเพศชาย และ ≥80ซม. ในเพศหญิง

รองรอยการทําลายของอวัยวะจากโรคความดันโลหิตสูง โดยที่ผูปวยไมมี อาการทางคลินิก (Organdamage-OD) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย) 1. การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon >38mm; Cornell >2440mm.ms) และใชในการตรวจหา “strain pattern” ซึ่งพบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟาหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเตนผิดจังหวะ เปนตน 2. Echocardiography พบ LVH (LVMI ชาย ≥125กรัม/ม2, หญิง ≥110กรัม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT >0.9มม.) หรือ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity >12ม./วินาที 5. Ankle/brachial BP index <0.9 6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR <60มล./นาที/1.73ม2 (MDRDformula) หรือ creatinine clearance <60มล./นาที (Cockroft-Gaultformula) 8. ปสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย ≥22 มก./กรัม, หญิง≥31 มก./กรัม

โรคเบาหวาน 1. FPG ≥126 มก./ดล.โดยมีการตรวจซ้ําหรือ 2. Postload plasma glucose >198มก./ดล. (CPG DM glucose >200 มก./ดล.)

ผูปวยที่มอี าการของโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease) 1.โรคหลอดเลือดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA) 2.โรคหัวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure

3.โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสื่อมสมรรถภาพ: plasma creatinine >1.5 มก./ดล. ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญิง - Albuminuria >300 มก./วัน หรือ proteinuria >500 มก./วัน 4.โรคของหลอดเลือดแดงสวนปลาย 5.จอประสาทตาผิดปกติ - Hemorrhage - Exudates - Papilledema

การรักษาโรคความดันโลหิตสูง - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใหทําทุกรายแมในรายที่ยังไมเปนโรคความดันโลหิตสูงก็อาจปองกัน หรือชะลอการเปนโรคความดันโลหิตสูงได - การใหยาลดความดันโลหิต ไมจําเปนตองเริ่มยาทุกราย และผูปวยที่เปนโรคความดันโลหิตสูง บางรายอาจไมตองใชยาก็ได หากสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตองทําในผูปวยทุกรายที่ไดรับวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูง เพื่อลดปจจัยเสี่ยงและชวยลด ความดันโลหิตไดบาง (ตารางที2่ ) ทําใหสามารถลดปริมาณการใชยาลดความดันโลหิต ตารางที่ 2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง วิธีการ การลดน้ําหนัก

ขอแนะนํา ใหดัชนีมวลกาย (Body mass index) = 18.5 – 24.9 กก./ตร.ม. ใช DASH diet (Dietary ใหรับประทานผัก ผลไมที่ไมหวานจัดใหมาก ลด ปริมาณไขมันในอาหารโดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว Approach to Stop Hypertension) ใหลดการรับประทานเกลือโซเดียมตองนอยกวา จํากัดเกลือในอาหาร 100 mmol ตอวัน (2.4 กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัม* ของโซเดียมคลอไรด ควรออกกําลังกายชนิด aerobic อยางสม่ําเสมอ การออกกําลังกาย เชน การเดินเร็ว ๆ (อยางนอย 30 นาทีตอวัน และเกือบทุกวัน) จํากัดการดื่มแอลกอฮอลไมเกิน 2 drinks/วันใน งดหรือลดการดื่ม ผูชาย (ethanol 30 กรัม/วัน เชน เบียร 720 มล., แอลกอฮอล ไวน 300 มล., วิสกี้ที่ยังไมผสม 90 มล.) และ ไมเกิน 1 drink/วันในผูหญิงและคนน้ําหนักนอย

ประสิทธิภาพของการลด SBP 5-20 มม.ปรอท ตอการลดน้ําหนัก ตัว 10 กก. 8-14 มม.ปรอท

2-8 มม.ปรอท *6 กรัม = 1 ชอนชา 4-9 มม.ปรอท

2-4 มม.ปรอท

การรักษาโดยการใชยา ลดความดันโลหิต กอนทําการรักษาโดยการใชยาลด ความดันโลหิตควรไดประเมินความเสี่ยง ของผูปวยตอการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือดใน 10 ปขางหนาเสียกอน (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 การประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน10ปขางหนา ปจจัยเสี่ยง

ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) Pre-hypertension HT stage ที่ 1 HT stage ที่ 2 (SBP 120 -139 และ / (SBP 140 -159 และ / (SBP  160 และ / หรือ DBP 80 – 89) หรือ DBP 90 – 99) หรือ DBP  100) ปกติ < 15% 15 -30% 1. ไมมีปจจัยเสี่ยงใด ๆ < 15% 15 - < 20% 2. มี 1-2 ปจจัยเสี่ยง  15% 15 -30% 20 -30% 3. มีตั้งแต 3 ปจจัยเสี่ยงขึ้น  20% ไป MS หรือ OD > 30% > 30% > 30% 4. เปนโรคหลอดเลือดและ หัวใจหรือโรคไต หมายเหตุ MS-metabolic syndrome, OD-organ damage

การใชยาลดความดันโลหิต พิจารณาเริ่มใชยาลดความดันโลหิตในการรักษาผูปวยความดันโลหิตสูงทันทีเมื่อผูปวยถูกจัดใหอยู ในกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเทานั้น(แผนภูมิท1ี่ )

ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูง BP  140/90 มม.ปรอท ในผูปวยทั่วไป BP  130/80 มม.ปรอทในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ความเสี่ยงสูง/สูงมาก ( 20%)

ความเสี่ยงปานกลาง (15-19%)

Stage 2 เริ่มยา 2 ตัวคูกัน

BP  140/90 มม.ปรอท* เริ่มใหยา

หมายเหตุ

ความเสี่ยงเล็กนอย (< 15%) ติดตาม BP 2 -3 เดือน

ติดตาม BP 2 -4 สัปดาห

เริ่มใหยา

Stage 1 เริ่มยา 1 ตัว

ควบคุมโรคหรือภาวะอื่น ๆ ที่ทําใหเพิ่มความเสี่ยง

BP > 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD ** BP < 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD

เปาหมายของการลดความดันโลหิต 1. ในผูปวยทั่วไปให BP <140/90 มม.ปรอท 2. ในผูปวยอายุนอย ผูปวยเบาหวาน ผูปวยโรคไต เรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัม พฤกษ/อัมพาตให BP <130/80 มม.ปรอท

BP < 140/90 มม.ปรอท** ติดตาม BP ตอไป

หลักการใชยาลดความดันโลหิต 1. แพทยสามารถเริ่มใชยาลดความดันโลหิตไดทุกขนาน เนื่องจากผลดีเกิดจากการลดความดัน โลหิตเปนหลัก ยา 4 กลุมตอไปนี้ เปนยาที่นิยมใชกันทั่วโลก และมีหลักฐานสนับสนุนถึงผลดีในระยะยาว - Diuretics - Calcium channel blockers (CCBs) - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) - Angiotensin receptor blockers (ARBs) ไมแนะนําใหใชยา α-blockers เปนยาขนานแรก ยกเวนในผูปวยที่มีตอมลูกหมากโตแตสามารถใชยา นี้รวมกับยาลดความดันโลหิตกลุมขางตนดังกลาวได β-blockers ก็เชนเดียวกันจะใชเปนยาขนานแรก ก็ตอ เมื่อมีขอบงชี้เทานั้น เชน post-myocardial infarction หรือพวกที่มี tachyarrhythmia เปนตนสวนยาลดความ ดันโลหิตอื่นๆ ที่ยังใชอยู เชน methyldopa, clonidine, reserpine สามารถใชไดเนื่องจากราคาถูกมี ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตไดดี แตมีฤทธิ์ขางเคียงคอนขางมากและมีการศึกษาดูผลในระยะ ยาวนอย 2.การจะเริ่มใชยากลุมใดกอน ปจจุบันไมคอยมีปญหาแลว เนื่องจากผูป วยสวนใหญมักจะตองใช ยาตั้งแต 2 ตัวขึ้นไปเพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตใหถึงเปาหมาย และมีแนวโนมจะเปลี่ยนไปใชยาที่เปน fixed dose combinationในเม็ดเดียวกันเพื่อใหผูปวยสามารถรับประทานยาไดครบตามแพทยสั่ง 3.ในกรณีที่ผูปวยมีความดันโลหิตเริ่มตนสูงกวาคาปกติ > 20/10 มม.ปรอท ใหเริ่มใชยาลดความดัน โลหิต 2 ขนานไดทันที 4.กลุมยาที่สามารถเสริมฤทธิ์กันไดเมื่อใชรวมกันดังรูป

หมายเหตุ

ยา5กลุมที่นิยมใชเปนยาเริ่มตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาที่นิยมใชควบกันและเสริมฤทธิ์กัน (เสนทึบ) ยาที่ใชรวมกันนอยเพราะไมเสริมฤทธิ์กัน (เสนปะ) CCBs เฉพาะกลุมdihydropyridine เทานั้น ที่ใชควบกับ β-blockersได

5.ยาบางกลุมมีผลการศึกษาที่แสดงใหเห็นชัดเจนวาเปนประโยชนในระยะยาวกับผูปวยบางกลุมใน เรื่องของการลดอัตราการตายและทุพพลภาพ (ตารางที4่ ) ตารางที่ 4 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอบงชี้ในการใชชัดเจน Thiazide diuretics  Isolated systolic hypertension (elderly)  Heart failure  Hypertension in blacks

Calcium antagonists (non-dihydropyridines)  Angina pectors  Carotid atherosclerosis  Supraventricular tachycardia

Loop diuretics  End stage renal disease  Heart failure

ACE inhibitors  Heart failure  LV dysfunction  Post-myocardial infarction  Diabetic nephropathy  Non-diabetic nephropathy  LV hypertrophy  Carotid atherosclerosis  Proteinuria / Microalbuminuria  Atrial fibrillation  Metabolic syndrome

Diuretics (antialdosterone)  Heart failure  Post-myocardial infarction Beta-blocker  Angina pectors  Post-myocardial infarction  Heart failure  Tachyarrhythmias  Glaucoma  Pregnancy Calcium antagonists (dihydropyridines)  Isolated systolic hypertension (elderly)  Angina pectoris  LV hypertrophy  Carotid/Coronary Atherosclerosis  Pregnancy

Angiotensin receptor blockers  Heart failure  Post-myocardial infarction  Diabetic nephropathy  Proteinuria / Microalbuminuria  LV hypertrophy  Atrial fibrillation  Metabolic syndrome  ACE inhibitor-induced cough

5. กลุมของยาลดความดันโลหิตตางๆมีฤทธิ์ขางเคียงจําเพาะและมากนอยตางกันและมีขอหาม หรือขอควรระวังตางกันซึ่งแพทยสามารถเลือกใชได (ตารางที่5)

ตารางที่ 5 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอหามใชและควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยบางกลุม ยา ACE inhibitors, ARBs -blocker

Diuretic

ขอหามใช Pregnancy Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia A-V (grade 2 หรือ 3) block Asthma Obstructive airway disease Peripheral artery disease Gout

ยา -blockers

Clonidine Methyldopa Reserpine CCBs

ขอหามใช CHF

Withdrawal syndrome Hepatotoxicity Depression Active peptic ulcer Congestive heart failure

ตารางที่ 6 การบริหารยาสําหรับพยาบาล ยา Diuretic HCTZ (50 mg) Furosemide (40 mg) Spironolactone (25 mg) Moduretic ACEI Enalapril (5 mg, 20 mg) ARB Irbesartan (150 mg) Valsartan (80 mg) Beta-blocker; BB Propanolol (10, 40 mg) Atenolol (100 mg) Metoprolol (100 mg) Calcium Channel Blocker; CCB Amlodipine (5, 10 mg) Nifedipine (5, 10 mg) Nifedipine (20 mg)

ชื่อการคา

ขนาดยา

Lasix Aldactone

12.5-50 mg/day, OD 20-80 mg/day, bid 25-50 mg, OD-bid 1-2 tabs/day, OD

Renitec

2.5-40 mg/day, OD-bid

Aprovel Diovan

150-300 mg/day, OD 80-320 mg/day, OD

Inderal Tenormin Betaloc

40-160 mg/day, bid 25-100 mg/day, OD 100-200 mg/day, OD-bid

Norvasc Adalat Adalat SR

2.5-10 mg/day, OD 5-10 mg, tid (Mix; 20 mg, tid) Max; 120 mg, OD

ยา Alpha-2 blocker Doxazosin (1, 2, 4 mg) Prazosin (1, 2 mg) Central alpha-2 agonists & other Centrally acting drugs Methydopa (250 mg) Direct vasodilator Hydralazine (25 mg)

ชื่อการคา

ขนาดยา

Cardura Minipress

1-16 mg/day, OD 2-20 mg/day, bid-tid

Aldomet

250-1,000 mg/day, bid 25-200 mg/day, bid

การรักษาผูปวย isolated office hypertension

ปจจุบันยังไมมีกําหนดกฎเกณฑที่ชัดเจน แตเปนที่ยอมรับกันทั่วไปแลววาใหเริ่มการปรับเปลียน ่ พฤติกรรม เฉพาะผูปวยที่มีรองรอยของ OD หรือมีโรคอื่นรวมดวยที่มีขอบงชี้ในการใชยาลดความดันโลหิต เริ่มยาไดเลย สําหรับผูปวยที่ไมมOี Dและไมไดใหยาลดความดันโลหิตใหติดตามความดันโลหิตอยางใกลชิด

ราคาและความคุมคา ปจจัยสําคัญที่ตัดสินความคุมคาของการรักษาความดันโลหิตสูงคือคายาที่ใชในการรักษาและระดับ ความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผูปวยขณะเริ่มทําการรักษา เนื่องจากประเทศไทยยังเปน ประเทศที่กําลังพัฒนา และมีความจํากัดในเรื่องของทรัพยากร แพทยจึงควรที่จะใชยาดวยความระมัดระวัง สําหรับในรายที่มีความเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนของโรคความดันโลหิตสูงมาก และจะไดประโยชน สูงสุดจากการควบคุมความดันโลหิตดวยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานที่มีราคาแพงก็อาจมีความคุมคา แตในรายที่มีความเสี่ยงนอยการใหยาลดความดันโลหิตที่มีราคาแพงก็อาจไมคุมคา

ขอแนะนําในการติดตามผูปวย ความถี่ในการติดตามผูปวยจะขึ้นกับระดับความดันโลหิตที่วัดไดตอนเริ่มแรก (ตารางที7่ ) ตารางที่ 7 ระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP DBP < 120 และ < 80 120-139 และ/หรือ 80-89 140-159 และ/หรือ 90-99 และ/หรือ  160  100

ระยะเวลานัด ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน นัดเพื่อรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย

การนัดรับยาตอเนื่อง ในกรณีที่วินิจฉัยและนัดรับยาแลว ถาความดันโลหิตอยูในระดับสอง ควรนัดเพื่อปรับยาทุก 1-2 สัปดาหจนความดันโลหิตไดตามเกณฑแลว จึงปรับเปนทุก 1-2 เดือนตามสภาพของผูปวย

การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา จะกระทําไดตอเมื่อสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดอยางมีประสิทธิภาพเปนเวลาอยาง นอย 1 ป โดยคอยๆลดขนาดยาหรือถอนยาออกอยางชาๆ ซึ่งมักจะทําไดในผูปวยที่มีการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมแลว บางรายอาจถอนยาไดหมด ซึ่งก็ควรติดตามผูปวยนั้นตอไปโดยแพทย ทุก 3 เดือน ติดตอกันใน 1 ป เนื่องจากความดันโลหิตอาจสูงขึ้นอีกในระยะหรือเปนเดือน หรือเปนปหลัง หยุดยา โดยเฉพาะผูปวยที่ไมสามารถคงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไว

ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษา อยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง 1.ใหสังเกตสิ่งบอกเหตุที่บงชี้วาผูปวยจะไมติดตามการรักษาและรับประทานยาตอเนื่อง 2.ตั้งเปาหมายของการรักษา กลาวคือลดระดับความดันโลหิตลงใหเปนปกติ โดยใหเกิดฤทธิ์ ที่ไมพึงประสงคจากยานอยที่สุดหรือไมมีเลย 3.ติดตอกับผูปวยอยางสม่ําเสมอ โดยพิจารณาใชโทรศัพท, e-mail เปนตน 4.พยายามทําใหการดูแลผูปวยไมแพงและเรียบงาย 5.สงเสริมการปรับพฤติกรรม 6.พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเขาไปในกิจวัตรประจําวันของผูปวย 7.ใหพิจารณาใชชนิดของยาตามหลักเภสัชศาสตรปจจุบันนิยมใหยาที่ออกฤทธิ์ยาว 8.ใหพิจารณาหยุดการรักษาที่ไมประสบผลสําเร็จและหาทางเลือกอื่น 9.ใหคํานึงถึงฤทธิ์ไมพึงประสงคของยา โดยปรับชนิดของยาและใหยาที่จะปองกันหรือกอให เกิดฤทธิ์ไมพึงประสงคนอยที่สุด 10.คอยๆ เพิ่มขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไมกอใหเกิดฤทธิ์ที่ไมพึงประสงคจนไดขนาดยาที่ เพียงพอเพื่อใหไดระดับความดันโลหิตเปาหมาย 11.สงเสริมใหผูปวยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเขาใจถูกตองตอการรักษาตลอดจนถึง ความสําคัญที่จะตองควบคุมใหไดถึงระดับความดันโลหิตเปาหมาย 12.พิจารณาใหบุคลากรทางการแพทยที่ไดรับการฝกอบรมอยางดีแลวมาชวยในกระบวนการ ดูแลรักษาผูปวย

การดูแลตอเนื่องที่บานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง โรคความดันโลหิตสูง จัดเปนโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงจําเปนยิ่งสําหรับการดูแลอยางตอเนื่องถึงการดูแล เยี่ยมบานโดยมีวัตถุประสงคดังนี้ - เพื่อสนับสนุนใหเกิดดูแลตนเองอยางตอเนื่อง - เพื่อกระตุนใหเกิดการเปนอิสระในการดูแลตนเองมากขึ้น ลดการพึ่งพิงบริการทางการแพทยเพียง อยางเดียว - เพื่อใหเกิดคุณภาพของการดูแลแบบองครวมและตอเนื่อง - เพื่อประเมิน และสํารวจหาปญหาที่ไมทราบไดจากการดูแลที่สถานบริการปริมาณที่เหมาะสมสําหรับ การเยี่ยมบานคือ ไมเกิน 2-3ครั้ง/สัปดาห/ครอบครัว โดยเวลาที่ใชในแตละครั้งไมควรเกิน 1 ชั่วโมง ทีมในการดูแลตอเนื่องที่บาน(Home Health Care Team) ประกอบดวย - แพทยเจาของไข - พยาบาลประจําครอบครัว - นักกายภาพบําบัด - นักโภชนาการ - นักสังคมสงเคราะห

การสงเสริมและปองกัน โรคความดันโลหิตสูง

การปองกัน แบงออกเปน 3 ระดับคือ 1. การปองกันระดับปฐมภูมิ (PrimaryPrevention) หมายถึงการปองกันกอนที่จะเกิดโรคไดแกการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (ตามตารางที2่ )โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การเผยแพรองคความรูเกี่ยวกับ อาหารจํากัดเค็ม การควบคุมน้ําหนักตัว การสงเสริมการออกกําลังกาย การจํากัดปริมาณการบริโภคแอลกอฮอลเปนตน 2. การปองกันระดับทุติยภูมิ (Secondary Prevention) หมายถึง การวินิจฉัยไดแตระยะเริ่มแรกของ โรค (Early detection) โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การกระตุนใหประชาชนตระหนักถึงความสําคัญใน การตรวจวัดระดับความดันโลหิตอยางนอยปละ 1 ครั้ง 3. การปองกันระดับตติยภูมิ (Tertiary Prevention) หมายถึง การปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน อัน จะนําไปสูความพิการและสูญเสียชีวิต โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงใ ไดตามเกณฑมาตรฐาน ทั้งในดานการตรวจวินิจฉัย การประเมินผลทางหองปฏิบัติการ การรักษาทางยาเปนตน

แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ผูปวยที่มีอาการ อาการแสดง ของโรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ (Secondary hypertension) และ ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) หลังจากการรักษาเต็มที่แลวอาการยังไมดีขึ้น (การรักษา ดวยยาลดระดับความดันโลหิตอยางเหมาะทั้งชนิดและขนาดยา แลว4ชนิด แลวยังไมสามารถควบคุม ระดับ BP ใหต่ํากวา 140/90 mmHg ในผูปวยทั่วไป และ BP < 130/80 mmHg ในผูปวยที่อายุนอย ผูปวย เบาหวาน ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัมพฤกษ/อัมพาต) ควรสง ตอเพื่อพบแพทยผูเชี่ยวชาญตอไป โรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ (Secondary hypertension) และ ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) ไดแก - Sleep apnea - Drug-induced or related cause - Chronic kidney disease - Primary aldosteronism - Renovascular disease - Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome - Pheochromocytoma - Coarctation of the aorta - Thyroid or parathyroid disease

บทบาทครอบครัวและชุมชน ในการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง บทบาทครอบครัว 1. มีแกนนําสาธารณสุขประจําครอบครัว (กสค.) ดูแลเฝาระวังคนในครอบครัวตนเอง 2. กสค.ดูแลเรื่องการออกกําลังกายการรณรงคการบริโภคอาหารไมเค็มไขมันต่ําการ รับประทานยาการรักษาตอเนื่อง 3. การติดตามตรวจเช็คความดันโลหิตที่ศสมช.หรือตามระบบของชุมชนเอง บทบาทชุมชน 1. มีแหลง/สถานที่อุปกรณวัดความดันโลหิตในชุมชน 2. มีระบบติดตามทะเบียนผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนไวที่ศสมช. 3. มีระบบการรายงานผลความดันโลหิตสูงที่ผิดปกติสงตอใหเจาหนาที่ 4. มีนโยบายสาธารณะในการกําหนดการจําหนายอาหารเค็มมันในชุมชน

เอกสารอางอิง 1. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. 2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. 3. The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. 4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. 5. From the American Family Physician Journal (October 1, 1999/ Volume 60, Number 5) 6. MacMahon, S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2000; 342-50. 7. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17:151. 8. Burt, VL, Whelton, P, Roccella, EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305. 9. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997; 157:2413. 10. สมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใน เวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2551 (Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008). 2551.

ภาคผนวก

คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูที่เปนโรคความดันโลหิตสูง

1.จํากัดอาหารเค็ม เพื่อลดปริมาณโซเดียมที่เขารางกาย ทําใหลดความดันโลหิต และ ทําใหยาลดความดันออกฤทธิ์ดีขึ้นดวย ผูปวยความดันโลหิตสูง ควรจํากัดโซเดียมใน อาหาร ไมเกิน 2.4 กรัมตอวัน หรือเทากับเกลือประมาณ 6 กรัมตอวัน หรือประมาณ 1 ชอน ชา (ในเกลือจะมีโซเดียมอยู 40%) 2.ลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอลล ไมเกิน 2 แกวตอวัน (ดื่มมากกวานี้มีผลเพิ่ม ความดันโลหิตถาดื่มนอยกวานี้ชวยปองกันโรคหัวใจได) 3.เลือกทานอาหารที่มีไฟเบอรสูง เชน ผัก จะชวยลดความดันโลหิตได 4.ลดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เชน ชา กาแฟ ซึ่งทําใหความดันโลหิตเพิ่มได ดังนั้น การลดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน จะชวยลดความดันโลหิตได 5.ควบคุมน้ําหนัก ลดความอวน เนื่องจากโรคอวนทําใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้น และการใชยาลดความดันโลหิตไดผลไมดี และการลดน้ําหนักทุก 1 กิโลกรัมจะสามารถลด ความดันโลหิตไดประมาณ 1 มม.ปรอท 6.หยุดสูบบุหรี่ 7.ลดภาวะเครียด ซึ่งมีผลตอความดันโลหิต 8.ออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ

แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง (Home Visit Checklist for Hypertensive patients) ชื่อผูปวย............................................................................................................................................................... ที่อยู..........................................................................................................เบอรโทรติดตอ.................................... สมาชิกในครอบครัว............................................................................................................................................. ที่อยูและเบอรโทรติดตอของสมาชิกในครอบครัว ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ประเมินการสูญเสียสมรรถภาพ (Impairment/Immobility) กิจวัตรประจําวันปกติ (Activities of living-ADL) •ใช •ไมใช การใชเครื่องมือชวยในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน (Instrumental ADLs)•ใช •ไมใช มีปญหาการทรงตัวและการเดิน (Balance and gait problems) •ใช •ไมใช มีการสูญเสียดานประสาทสัมผัส (Sensory impairments) •ใช •ไมใช ประเมินดานโภชนาการ (Nutrition) ตัวอยางอาหารที่รับประทานทั้งดานความหลากหลายและคุณภาพตอโรคที่เปน ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูกับขาว(Pantry) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูเย็น(Refrigerator) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. สภาวะทางโภชนาการ(Nutritionalstatus) •อวน (Obesity) •ขาดสารอาหาร(Malnutrition) •อื่นๆ(Other)....................................................... มีการบริโภคแอลกอฮอล (Alcohol presence/use) •ใช •ไมใช สภาพแวดลอมของครอบครัว (Home environment) เพื่อนบาน (Neighborhood) ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบของสภาพภายนอกตัวอาคาร(Exterior of home) .............................................................................................................................................................................

ขอคนพบของสภาพภายในตัวอาคาร(Interiorofhome)  ความเปนกลุมกอน (Crowding)........................................................................................................

 การดูแลทําความสะอาด (Housekeeping)........................................................................................  ความสะดวกสบาย (Homeyness).....................................................................................................  ความเปนสวนตัว (Privacy)...............................................................................................................  สัตวเลี้ยง (Pets)................................................................................................................................  หนังสือที่สนใจ (Books).....................................................................................................................  รายการโทรทัศนที่ชอบ (Television)..................................................................................................  ภาพความทรงจําที่สําคัญ (Memorability)........................................................................................ บุคคลอื่นๆที่เกี่ยวของ (Other people) มีแหลงเกื้อหนุนทางสังคม (Social support) •ใช •ไมใช มีตัวแทนหรือผูรับมอบฉันทะ(Power of attorney) •ใช •ไมใช แหลงพึ่งพิงทางการเงิน................................................................................................................................. ยาและเวชภัณฑ (Medications) ใชยาตามใบสั่งแพทย (Prescription drugs) •ใช •ไมใช ใชยานอกเหนือใบสั่งแพทย(Nonprescription drugs) •ใช •ไมใช ใชผลิตภัณฑ-อาหารเสริม(Dietary supplements) •ใช •ไมใช ความรวมมือในการใชยาตามสั่งดี(Medical compliance) •ใช •ไมใช การตรวจรางกาย (Examination) BW..........................kg Height..........................cm BMI.......................... BP..........................mmHg อื่นๆ...................................................................................................................................................................... ความปลอดภัย, สุขภาวะทางจิตวิญญาณ, บริการที่ไดรับ (Safety, Spiritual health and Services) หองอาบน้ํา (Bathroom)........................................ หองครัว (Kitchen)............................................................. พรม (Carpets)....................................................... ความสวาง (Lighting)........................................................ ปลั๊กไฟฟา (Electrical cords)................................. บันได (Stairs).................................................................... โตะ, เกาอี้และเครื่องเรือนอื่นๆ (Table, chair and other furniture)..................................................................... แหลงน้ําอุปโภค-บริโภค (Water source).............................................................................................................. สุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Spiritual health)........................................................................................................... บริการทางการแพทยที่ไดรับ (Home health services)………………………………………………………….

แบบประเมินตนเอง เรื่อง “การใชแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป” ผูประเมิน ตําแหนง ศสช ว/ด/ป . หัวขอใน CPG HT

ปฏิบัติ ปฏิบตั ิ ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ทุกครั้ง บอยครั้ง บางครั้ง 100%  50% < 50%

1. การจําแนกความรุนแรง 2. การซักประวัติ 3. การตรวจรางกาย 4. การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ 5. การตรวจวัดระดับความดันโลหิต 6. สิ่งที่ตองตรวจทางหองปฏิบัติการ 7. หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 8. ประเมินปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 9. ประเมินภาวะเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง 10. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 11. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการใชยาลดความดันโลหิต สูง 12. การรักษาผูปวย Isolated office hypertension 13. ขอแนะนําในการติดตามผูปวย 14. การนัดรับยาตอเนื่อง 15. การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา 16. ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษาอยางสม่ําเสมอ 17. การดูแลตอเนื่องที่บาน 18. การสงเสริมและปองกันโรคความดันโลหิตสูง 19. แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง

หมายเหตุ : ปฏิบัติทุกครั้ง หมายถึง ใชแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูงเปนแนวทาง ในผูปวย ความดันโลหิตสูง รอยละ 100 ของผูรับบริการ, ปฏิบัติบอยครั้ง หมายถึง มากกวาหรือ เทากับ รอยละ 50, ปฏิบัติบางครั้ง หมายถึง นอยกวารอยละ 50 ของผูรับบริการ

ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP < 120 120-139 140-159  160

ระยะเวลานัด

DBP และ และ/หรือ และ/หรือ และ/หรือ

< 80 80-89 90-99  100

ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน นัดเพื่อรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย

แนวทางเวชปฏิบัต:ิ การดูแลผูปวยระยะสุดทาย Clinical Practice Guideline: Palliative Care

ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG Clinical practice guideline (CPG) นี้ถูกเรียบเรียงขึ้นเพื่อเปนแนวทางในการประเมินและดูแล ผูปวยดวยโรครายแรงที่ไมสามารถมีชีวิตอยูไดยืน ยาว รวมไปถึงครอบครัวของผูปวยเพื่อใหผูปวยมี คุณภาพชีวิตที่ดีในชวงเวลาที่เหลือของชีวิต โดยที่ผูปวยอาจกําลังไดรับการรักษาที่เปน curative care ดวยหรือไมก็ได เนื้อหาของ CPG นี้มีกลุมเปาหมายหลักคือแพทย พยาบาล และเจาหนาที่อื่นๆของศูนยสุขภาพ ชุมชน (PCU) ในเขตอ.เมือง จ.นครราชสีมา แตเจาหนาที่ PCU ในพื้นที่อื่นหรือเจาหนาที่สาธารณสุข ระดับอื่นที่ตองการดูแลผูปวยดวยโรครายแรงใหมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นก็สามารถใชประโยชนจาก CPG นี้ ไดเชนกัน

บทนํา การดูแลผูปวยระยะสุดทายเปนสิ่งที่เจาหนาที่ PCU ควรจะตองมีความรูและสามารถปฏิบัติได เพราะคงหลีกเลี่ยงไมไดที่จะเจอผูปวยเหลานี้อยูบางที่ PCU ยิ่งเมื่อพิจารณาวาในอนาคตเราจะมีผูสูงอายุ มากขึ้นตามการเปลี่ยนแปลงโครงสรางของประชากรที่เกิดขึ้น เราจะพบผูปวยดวยโรคเรื้อรังและผูปวย ระยะสุดทายมากขึ้นอยางหลีกเลี่ยงไมได ถึงแมวาในปจจุบันเราจะเจอผูปวยระยะสุดทายไมมากนักที่ PCU แตผูปวยเหลานี้เปนผูปวยที่ใกลจะเสียชีวิต ซึ่งอาจจะตองทนทุกขทรมานจากอาการเจ็บปวยและ ไมสุขสบายตางๆ และเจาหนาที่ PCU ก็มีศักยภาพที่จะชวยเหลือผูปวยเหลานี้ได เนื่องจากอยูใกลที่อยู อาศัยของผูปวยและเปนผูที่รูจักและมีความสัมพันธที่ดีกับผูปวยและครอบครัวอยูแลว และถาเจาหนาที่ PCU ไดชว ยเหลือผูปว ยใหเกิด การตายอยางมีศัก ดิ์ศรีก็จ ะทําใหความเชื่อมั่นและความสั มพันธกับ ครอบครัวผูปวยและชุมชนดียิ่งขึ้นไปอีก อีกทั้งตัวเจาหนาที่เองก็จะเกิดความรูสึกภูมิใจที่ไดชวยเหลือ เพื่อนมนุษยดวยกัน การดูแลผูปวยระยะสุดทายจึงเปนสิ่งที่ใหคุณทั้งผูรับและผูใหการดูแลและเขากั บ บริบทของการทํางานของสถานบริการในระดับปฐมภูมิ

ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในคูมือนี้จะใชตามหนังสือ Oxford Textbook of Palliative Medicine คือ การดูแลผูปวยที่มีลักษณะทั้ง 3 ประการตอไปนี้คือ (1) เปนโรคที่กําลังมีการดําเนินของโรคและเปนมากขึ้นเรื่อยๆ (active, progressive disease) (2) เปนโรคที่รายแรง ทําใหผูปวยเสียชีวิตได (far-advanced disease) (3) การพยากรณโรคจํากัด คือ พอจะคาดคะเนระยะเวลาที่จะเสียชีวิตได (limited prognosis) ทําใหการดูแลผูปวยเหลานี้มุงที่การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผูปวยเปนหลัก สิ่งที่สําคัญคือ การดูแล

ผูปวยระยะสุดทายที่ดี เปนการดูแลแบบ active ไมใชดูแลแบบปลอยปละละเลยหรือทอดทิ้งผูปวย คําวา active ในที่นี้ไมไดหมายถึงการรักษาเพื่อใหผูปวยหายจากโรค (curative or specific treatment) แตจาก ความหมายขางตน จะเห็นวาเปนการดูแลที่ active ในเรื่องคุณภาพชีวิตของผูปวย นั่นคือ ไมปลอยให ผูปวยทนทุกขทรมานจากความความเจ็บปวดหรืออาการไมสุขสบายอื่นๆนั่นเอง การพิจารณาวาผูปวยเปนผูปวยที่เขาขายผูปวยระยะสุดทายหรือไม ใหพิจารณา ณ ชวงเวลาใด เวลาหนึ่งและสามารถเปลี่ยนแปลงไดตามกาลเวลาเมื่อการดําเนินโรคและการพยากรณโรคเปลี่ยนไป ยกตัวอยางเชน ผูปวยมะเร็งเตานมระยะที่ 1 จัดเปนผูปวยระยะสุดทายในขณะที่วินิจฉัย เพราะถาไมได รับการรักษาก็จะมีลักษณะครบ 3 ขอขางตน แตเมื่อรักษาดวยการผาตัด ผูปวยอาจหายจากโรคได เมื่อ ผูปวยหายจากโรคหรือโรคสงบ ก็ไมจัดเปนผูปวยระยะสุดทาย ถือไดวาออกจากแนวทางการดูแลผูปวย ระยะสุดทาย (ดูรูปที่ 3 แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย) ถาภายหลังพบวาโรคกลับมาอีกก็เขาเกณฑที่ จะตองดูแลตามแนวทางนี้ เปนตน ในคูมือนี้จะใชคําภาษาอังกฤษที่หมายถึง “การดูแลผูปวยระยะสุดทาย” สองคําคือ palliative medicine และ palliative care โดยจะใชทั้งสองคําในความหมายเดียวกันทุกประการ สวนคําวา end-oflife care มักใชหมายถึงการดูแลในชวงทายของชีวิต (terminal phase) และอีกคําหนึ่งที่มีความหมาย ใกลเคียงกันและอาจจะไดยินมากชึ้นในอนาคต คือ hospice ซึ่งในทวีปอเมริกาเหนือ hospice หมายถึง บริการสุขภาพแบบ palliative care ที่มุงที่การดูแลผูปวยที่ใกลเสียชีวิต (terminal phase) กลาวคือมีการ พยากรณโรคไมเกิน 6 เดือน และไมแสวงหา curative treatment อีกแลว ในขณะที่ palliative care เปน บริการที่กวางกวา โดยอาจใหแกผูปวยในระยะใดของโรคก็ไดตั้งแตเริ่มวินิจฉัย ไมจํากัดเวลา รวมทั้ง สามารถใหการดูแลรวมกันไปกับ curative treatment ได (รูปที่ 1) รูปที่ 1: Palliative care กับ hospice care

ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย? ผูปวยที่ควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย ไดแกผูปวยที่มีลักษณะดังกลาวขางตน ซึ่ง โดยทั่วไปมักหมายถึงผูปวยดว ยโรคมะเร็ง ในขณะที่โรคเรื้อรังอื่น ๆ เชน AIDS, stroke, COPD, congestive heart failure หรือ chronic renal failure นั้น ผูปวยอาจจะมีอาการคงที่ไดนานๆ หรือมี ชวงเวลาที่โรคสงบ หรืออาการไมไดเปนรุนแรง ไมสามารถคาดเดาไดวาผูปวยจะเสียชีวิตเมื่อไร จึงไม นับวาเปนผูปวยระยะสุดทายตามความหมายขางตน อยางไรก็ตามผูปวยเหลานี้ตองการการดูแลรักษา เชนกัน แตเปนการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังทั่วไป ไมไดเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย อยางไรก็ตาม ผูปวย เหลานี้เมื่อโรคดําเนินไปจนถึงจุดหนึ่งที่มีความรุนแรงมาก ก็จะมีความตองการการดูแลแบบ palliative care เชนกัน และดวยจริยธรรม เราไมสามารถที่จะปฏิเสธการดูแลแบบ palliative care แกผูปวยเหลานี้ ได ดังนั้นการจะดูแลผูปวยแบบ palliative care หรือไมอาจจะขึ้นอยูกับเจตนารมยและทรัพยากรที่มีของ ทีมผูใหบริการดวย

การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนเมื่อไร การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนตั้งแตผปู วยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรครายที่มีลักษณะดังที่ กลาวมาขางตน โดยไมรอจนกระทั่งหมดทางรักษาผูปวย ซึ่งจะชาเกินไป แตน้ําหนักของการดูแลจะไม เหมือนกันในแตละชวงของการเจ็บปวย ในระยะแรก การดูแลจะเนนหนักไปที่การรักษาเฉพาะเพื่อให หายจากโรค เชน การผาตัด เคมีบําบัด และการฉายแสง เปนตน palliative care จะมีบทบาทเพียงเล็กนอย โดยแรกสุดอาจทําเพียงแคเริ่มทําความรูจักกับผูปวยและครอบครัวและบทบาทในการเปนผูแจงขาวราย หรือการวินิจ ฉัยโรครายแกผูปวย เมื่อโรคดําเนินไป การรักษาเฉพาะจะมีบทบาทนอยลงจนกระทั่ง สิ้นสุดเมื่อไมสามารถรักษาผูปวยใหหายจากโรคไดแลว ในทางตรงกันขาม palliative care จะมีบทบาท มากขึ้นเรื่อยๆและตอเนื่องไปจนกระทั่งผูปวยเสียชีวิตและยังดูแลตอไปถึงครอบครัวของผูปวยหลังจาก ผูปวยเสียชีวิตแลว (รูปที่ 2) จากรูปที่ 2 จะเห็นวากอนการวินิจฉัยโรคราย เรายังไมเรียกวาเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ถึงแมผูปวยจะมีอาการผิดปกติ เนื่องจากผูปวยอาจเปนโรคที่รักษาใหหายขาดได เชน ผูปวยไอเปนเลือด อาจไดรับการวินิจฉัยวาเปนวัณโรคปอด เปนตน แตไมไดหมายความวาเราจะไมดูแลผูปวยจนกวาจะ ไดรับการวินิจฉัยวาเปนราย เราใหการดูแลผูปวยไดตั้งแตกอนการวินิจฉัยโรคราย เพียงแตการดูแลนี้ยัง ไมเรียกวาเปนผูปวยระยะสุดทาย

รูปที่ 2: ชวงระยะเวลาในการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย

ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย แพทย พยาบาลและเจาหนาที่สาธารณสุขทุกคน รวมทั้งเจาหนาที่ PCU ควรจะสามารถใหการ ดูแลผูปวยระยะสุดทายได คือมีบทบาทในการใหบริการที่เปน non-specialist หรือ general palliative care ซึ่งไดแกผูที่ดูแลผูปวยอยูเดิม ไมวาจะเปน specialist แผนกตางๆ แพทยหรือพยาบาลครอบครัวที่ เปนผูเริ่มใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่มีปญหาไมสลับซับซอนมากนัก สําหรับเจาหนาที่ PCU นั้น ตองมีความสัมพันธและใหการดูแลประชาชนในเขตของตัวเองอยูแลวแมจะไมปวย (สงเสริมสุขภาพ) จึงไมอาจหลีกเลี่ยงที่จะตองทําหนาที่ general palliative care เมื่อมีโรครายเกิดขึ้นกับประชาชนในเขต ของตน สวนกรณีผูปวยที่มีปญหาหลายอยาง ปญหามีความรุนแรง หรือสลับซับซอนมากควรจะไดรับ การดูแลจาก specialist palliative care ซึ่งหมายถึงผูที่ศึกษาสาขาเฉพาะทาง palliative care โดยตรง แต เนื่องจากในบานเรา ยังไมมีผูที่มีเรียนมาดานนี้มากนัก แพทยและพยาบาลที่ดูแลผูปวยที่ PCU อาจจะ จําเปนตองดูแลผูปวยในกลุมนี้ดวย จะเห็นไดวาความรูเกี่ยวกับการดูแลผูปว ยระยะสุดทายเปนสิ่งที ่ เจาหนาที่ PCU ทุกคนตองศึกษาทําความเขาใจ เพื่อที่จะสามารถชวยเหลือผูปวยกลุมหนึ่งที่ปวยดวยโรค ที่รุน แรง ไดลดความเจ็บปวดทรมานทั้งทางกายและใจลงได และชวยใหผูปว ยเหลานี้ไดต ายอยาง สมศักดิ์ศรีได

หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care) แนวคิดพื้นฐานของการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่วางไวโดยองคก ารอนามัยโลก คือ การดูแล ผูปวยระยะสุดทายจะเชื่อในคุณคาของการมีชีวิตอยู ดังนั้นจะไมเรงใหผูปวยตายกอนเวลาอันควร ถึงแม ผูปวยจะตองทนทุกขทรมาน ในขณะเดียวกันก็มองการตายเปนกระบวนการตามธรรมชาติ ดังนั้นเมื่อถึง เวลาที่สมควรจะตาย ก็ไมยื้อใหก ารตายยืดเยื้ อออกไป กรณีที่ผูปว ยรองขอใหชวยจบชีวิตของตนเอง แสดงวาผูปวยตองทนทุกขทรมานจาการปวยและที่สําคัญคือผูปวยยังไมไดรับการชวยเหลือดูแลที่ดีพอ นอกจากนี้หลักการที่สําคัญของการดูแลผูปวยระยะสุดทายคือ (1) Meet physical, psychological, social, and spiritual expectations/needs การดูแลผูปวยมี จุดมุงหมายเพื่อตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัวทั้งทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ และใหความสําคัญกับความคิด ความเชื่อ วัฒนธรรมและวิถีชีวิต ของ ผูปวย นั่นคือ holistic care นั่นเอง (2) Access ผูปว ยและครอบครัว สามารถเขาถึงขอมูลและบริก ารเมื่อยามจําเปน ไดอยาง ทันทวงที โดยใชภาษาที่ผูปวยสามารถเขาใจได palliative care ที่ดีควรจะมีบริการตลอด 24 ชั่ว โมง ทําใหในบริบท PCU จําเปนที่จ ะตองประสานงานกับโรงพยาบาลเพื่อให บริการในขณะที่ PCU ปด (3) Equal Availability without Discrimination ผูปวยระยะสุดทายทุกคนควรไดรับบริการที่ เทาเทียมกันโดยไมแยกแยะเพศ วัย การศึกษา หรือเศรษฐานะ (4) Ethics การดูแลตองเปนไปตามมาตรฐานจริยธรรมทางการแพทย ไดแก เคารพสิทธิ์ของ ผูปว ยในการตัด สิ น ใจเพื่อ ตนเอง (autonomy), กระทํา สิ่งที่ เปน ประโยชนตอ ผูปว ย (beneficence), หลีกเลี่ยงการกระทําที่เปนโทษกับผูปวย (non-maleficence), ยุติธรรมและ เทาเทียม (justice), ใหขอมูลที่เปนจริงแกผูปวย (truth telling) และ รักษาความลับของ ผูปวย (confidentiality) (5) Right to information ผูปวยและครอบครัวมีสิทธิ์ที่จะไดรับขอมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวย ของตนเอง แนวทางการรักษา ขอดีขอเสีย และทรัพยากรตางๆที่เปนประโยชนตอการ ดูแลรักษา (6) Right to choice/empowerment ใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจเลือก แนวทางการดูแลรักษา ในระดับที่ผูปวยและครอบครัวตองการ (อยางไรก็ตาม ผูปวยบาง คนพอใจกับการที่แพทยตัดสินใจให แตบางคนอยากมีสวนในการเลือกวิธีการรักษาดวย ตนเอง) (7) Unit of care ศูนยกลางของการใหบริการคือผูปวยและครอบครัว (8) Interdisciplinary team การดูแลตองอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ และการประสานงานกับ ผูปวย และผูดูแลหรือญาติของผูป วย

(9) Continuity of care การดูแลตองมีความตอเนื่องโดยอาศัยการประสานงานระหวางสถาน บริการ (10) Community collaboration through partnerships and mutual support แสวงหาความ รวมมือและทรัพยากรในชุมชน

ทักษะการติดตอสื่อสาร ทักษะการสื่อสารที่ดีเปนสิ่งจําเปนอยางมากและตองใชตลอดเวลาในทุกองคประกอบของการ ดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในบางสถานการณการสื่อสารที่ดีอาจเปนสิ่งเดียวที่ผูใหบริการจะทําได ทักษะ การติดตอสื่อสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัวประกอบดวย 2 สวน คือทักษะการติดตอสื่อสาร ขั้นพื้นฐาน (basic communication skills) ซึ่งเปนทักษะที่จําเปนที่ตองปฏิบัติใหไดกอนที่จะตอยอดไปสู ทักษะการติดตอสารเฉพาะในบริบทของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ก) ทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน (basic communication skills) เนื่องจากเจาหนาที่ PCU จํานวนมากไดเคยเรียนรูและฝกทักษะนี้มาพอสมควรแลว จึงจะไมลง รายละเอียดในที่นี่ แตจะกลาวถึงโดยสรุปดังในตารางที่ 1 แตสิ่งสําคัญคือเจาหนาที่สาธารณสุขมักถนัดที่ จะทํา S5 การใหขอมูล คําแนะนํา และ S7 การใหกําลังใจ แตทักษะที่มีพลังในการสรางความไววางใจ และแสดงความเห็นอกเห็นใจตอผูปวยและครอบครัวคือ การฟงอยางตั้งใจ (active listening) ไดแก S2S4 ดังนั้นในการสื่อสารกับผูปวยและครอบครัวจึงควรทํา S2-S4 ใหมากเพียงพอกอนแลวจึงจะทํา S5-S7 ตารางที่ 1: ทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน (Basic communication skills) ลําดับที่

ทักษะยอย

การสรางสัมพันธภาพและตกลงบริการ

การถาม-เงียบ

การฟง-ทวนความ-สรุปความ

การจับ-สะทอนความรูสึก

การใหขอมูล-คําแนะนํา

การพิจารณาทางเลือก

การใหกําลังใจ

การแจงขาวราย

ทักษะ ทักษะพื้นฐาน ทักษะการสํารวจปญหาและสรางความ ไววางใจ

ทักษะการแกปญหา

ข) ทักษะการสื่อสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัว (A 9-steps approach) (1) Start the meeting เริ่มตนการสนทนาโดยเลือกหองที่เปนสวนตัว ไมเปดโลง แนะนําตัวซึ่ง กันและกัน ถามีสมาชิกครอบครัวที่ไมรูจักกันมากอนมาดวย และนั่งลงแสดงความสนใจใน เรื่องที่กําลังจะพูดคุย (2) Agree on the purpose of the meeting ตกลงบริการเกี่ยวกับวัตถุประสงคของการสนทนา ซึ่งในบริบท palliative care มักไดแก  To update เพื่อแจงความคืบหนาของโรคและการรักษา  To break bad news แจงขาวรายเกี่ยวกับผลการวินิจฉัยและการพยากรณโรค  To discuss a decision point เพื่อพูดคุยตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษา  To provide emotional and psychological support (3) What does the patient/family know? สอบถามวาผูปวยและครอบครัวมีความรูความเขาใจ เกี่ยวกับโรคและสถานการณของตนเองอยางไรบาง (4) How much do they need to know? ประเมิน วาผูปว ยและครอบครัว วาตองการรับรู สถานการณความเจ็บปวยมากนอยเพียงใด โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีการแจงขาวราย ควร ถามผูปวยลวงหนา (ในลักษณะของ pre-test counselling) วาผูปวยตองการใหแจงผลกับ ผูปวยโดยตรงหรือไมถาผลออกมาเปนโรคราย ผูป วยจะตองการใหใครอยูเปนเพื่อนหรือไม ในขณะแจงผล หรือผูปวยตองการใหบอกขาวรายกับใคร และมีญาติผูปวยตองการปดบัง ผลการวินิจฉัยกับผูปวยหรือไม (ถามี ตองพูดคุยทําความเขาใจกับญาติกอน) (5) Sharing information/responding to emotions ขอมูลที่ผูปว ยและญาติสวนมากตองการ ไดแกการดําเนินโรค ทางเลือกในการดูแลรักษา ขอดีและขอเสียของแตละทางเลือก โดย เมื่อมีการเตรียมตัวผูปวยและครอบครัวมาลวงหนาแลว ควรแจงขอมูลดวยภาษาที่เรียบงาย และตรงไปตรงมา ใหเ วลาในการย อ ย ทํ า ความเข าใจขอ มู ล และตอบสนองอารมณ ความรูสึก ที่เกิด ขึ้น ตามทัก ษะการติด ตอสื่อสารขั้นพื้น ฐาน แตควรหลีก เลี่ยงคําพูด ใน ทํานองวา “หมอเขาใจวาลุงรูสึกอยางไร” (6) Discover their goals, expectations, hopes, values, beliefs and fears คนหาความคิด/ความ เชื่อ ความรูสึก ความคาดหวังจากบริก าร (ดูก ารดูแลโดยใหผูป วยเปนศูน ยก ลางดว ย) ความหวังและเปาหมายชีวิต สิ่งที่ผูปวยยังคางคาใจหรือเปนปมปญหาที่ยังไมไดรับการ คลี่คลาย (unfinished business) (ดูการดูแลทางดานจิตวิญาณดวย) (7) Address their needs ใหเวลากับผูปวยและครอบครัวในการตอบคําถามหรือขอสงสัยตางๆ และใหการชวยเหลือหรือแกปญหาเบื้องตนแกผูปวยและครอบครัว (8) Develop a plan บันทึกและวางแผนการรักษา โดยอาจปรึกษากับทีมสุขภาพดวย

(9) Arrange follow-up นัดหมายการพบปะพูดคุยครั้งตอไปและใหชองทางการติ ดตอกับทีม สุขภาพ เชนเบอรโทรศัพท PCU เปนตน โดยระหวางการสนทนา ผูใหบริการควรสังเกตุอวัจนภาษาของผูปวยและญาติ ไดแก สีหนา การสบตา ทาทาง การเคลื่อนไหวมือและรางกาย ระยะหาง การสัมผัสและน้ําเสียงดวย

Empathy: the universal tool      

ใชทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน S2-S4 ใหเวลากับผูปวยและ/หรือญาติ พยายามเขาใจปญหาของผูป วย (อาจตองใชจินตนาการหนอย) เนนการสะทอนความรูสึกและขอเท็จจริง ยอมรับการแกไขจากผูปวยถาสะทอนความรูสึกไมตรง ยังไมเสร็จ จนกวาผูปวยจะแสดงออกวาตรงกับความรูสึกหรือสถานการณของผูปวย

รูปที่ 3: แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย 1. การคนหาผูปวย

การวินิจฉัยโรคสําหรับผูปวยระยะสุดทายที่ PCU จะแตกตางกับการวินิจฉัยโรคทั่วไป เพราะ ผูปวยมักไดรับการวินิจฉัยจากโรงพยาบาลมากอนแลว ดังนั้นในสวนของการวินิจฉัยโรคสําหรับในคูมือ นี้จะเปนการบอกแนวทางการคนหาผูปวยและเกณฑการคัดเลือกผูปวยเพื่อรับการดูแลแบบผูปวยระยะ สุดทายที่ PCU ซึ่งผูเขียนขอเสนอชองทางในการคนหาผูปวย ดังนี้ 1.1 ขอความรวมมือใหเจาหนาที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาที่วินิจฉัยและรักษาผูป วยดวย โรคราย โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคมะเร็งแจงรายชื่อผูปวยและรายละเอียดการเจ็บปวยมาที่ทีม HHC & PCU Co. ของดร.ปทมา วาจามั่น และใหทีม HHC & PCU Co. แจงขอมูลมาที่ศูนยแพทยชุมชนวัดปาสาลวัน ซึ่งเปน node palliative care และศูน ยแพทยชุมชนวัด ปาสาลวันจะเปน ผูแจง case ไปที่ PCU ที่ รับผิดชอบพื้นที่ที่ผูปวยอาศัยอยู 1.2 ขอความรวมมือจากอสม.ในแตละพื้นที่ของ PCU ในการคนหาผูปวยดวยโรครายแรง แลว แจงมาที่ PCU 1.3 กรณีผูปวยหรือญาติผูปวยมารับบริการที่ PCU อยูแลว 2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายทีจ่ ะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม

เมื่อผูปวยดวยโรครายแรงหรือญาติมารับบริก ารที่ PCU หรือเมื่อเจาหนาที่ PCU ไดรับแจง รายชื่อผูปวยจากโรงพยาบาลหรืออสม. ใหเจาหนาที่ PCU พิจารณาวาผูปวยดังกลาวเขาขายที่จะตองดูแล แบบผูปวยระยะสุดทายตามเกณฑที่กําหนดในบทนําของคูมือนี้หรือไม ถาใชก็ใหเริ่มตนการดูแลแบบ ผูปวยระยะสุดทาย ถาไมใชก็ไมใชวาไมดูแล แตดูแลแบบผูปวยทั่วไปหรือ ผูปวยเรื้อรัง หรือดูแลตาม CPG อื่นแลวแตกรณี โดยในการตัดสินใจวาผูปวยเขาเกณฑที่จะดูแลตาม CPG นี้หรือไม ยังมีชองวางให เจาหนาที่ PCU พิจ ารณาตามความเหมาะสม แตอยางนอยผูปวยมะเร็งทุกคนควรไดรับการดูแลตาม แนวทางของ CPG นี้

3. การประเมินผูปวยและครอบครัว

3.1 การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลาง (patient-centered clinical method) จากหลักการการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่กลาวขางตน จะเห็นวาการดูแลผูปวยอยางเปนองค รวมเปนสิ่งสําคัญมาก ในคูมือนี้จะใช framework ในการดูแลแบบใหผูปว ยเปน ศูน ยก ลาง (patientcentered clinical method) เขามาเสริมในการประเมินและดูแลผูปวยเพราะเปนเครื่องมือที่ทําให holistic care สามารถปฏิบัติไดอยางเปนรูปธรรม ซึ่งการดูแลแบบใหผูปว ยเปน ศูนยก ลาง ประกอบดว ย 6 องคประกอบที่สัมพันธกันดังนี้ (รูปที่ 4) รูปที่ 4: 6 องคประกอบที่สัมพันธกันของ patient-centered clinical method

องคประกอบที่ 1: คนหาทั้งโรคและความเจ็บปวย (Exploring both disease and illness experience)  ค น หาโรค (disease) ทํ า ได ด ว ยการซั ก ประวั ติ ตรวจร า งกาย และการตรวจทาง หองปฏิบัติการ รวมทั้งการขอดูประวัติการรักษาใน opd card ของโรงพยาบาล

 สวนความเจ็บปวย หรือ illness เปนประสบการณสวนตัวของผูปวยตอโรคที่เปน ซึง่ จะ ทราบไดโดยการคนหา FIFE ไดแก

Feeling ความรูสึก (2) Idea ความคิด ความเชื่อ (3) Function ผลกระทบตอหนาที่การงานและชีวิตประจําวัน (4) Expectation สิ่งที่ผูปวยคาดหวังจากบริการที่ไดรับ (1)

 การคนหาทั้งโรคและความเจ็บปวยนี้มีวัตถุประสงคเพื่อเขาใจปญหาของผูปวยซึ่งมีทั้ง มิติทางรางกายและจิตใจรวมกัน ไมสามารถแยกออกจากกันได ดังนั้นการคนหาจึงตอง ทํากลับไปกลับมาระหวางโรคกับความเจ็บปว ย ไมใชคนหาโรคจนเสร็จ แลวจึงมา explore FIFE เปน review of system  ภาษาและลักษณะของคําถามที่ใชจะตองปรับใหเหมาะกับผูปวยแตละราย บางครั้งถาม ตรงๆจะไมไดคําตอบ อาจตองถามออมๆหรือกวางๆแลวใหผูปวยเลา ที่สําคัญคือตอง จับประเด็นใหไดวาผูปวยกําลังบอก FIFE ของตน องคประกอบที่ 2: ชวยเขาใจความเปนคน (Understanding the whole person)  ผูปวยทุกคนยังมีดานอื่น ๆของชีวิตนอกเหนือไปจากโรคและความเจ็บปวยที่กําลัง เผชิญอยู ไดแก ประสบการณและเรื่องราวในอดีต บุคลิกภาพ ระยะของพัฒนาการใน ปจจุบัน  ในสวนของพัฒนาการมนุษย (human development) ใหประเมินเทียบกับวงจรชีวิต ของบุคคลตามทฤษฎีของ Erikson ตามตารางที่ 2 โดยประเมินวาผูปวยแตละคนอยู ในชวงวัยใด ทําภารกิจในชวงวัยนั้นไดสําเร็จหรือไม มีปญหาหรือวิกฤติการณเกิดขึ้น หรือไม เชน ปาสมศรี อายุ 66 ปแลว แตเนื่องจากไมมีลูกหลานเปนทีพึ่งดานเศรษฐกิจ ปายังตองทํางานเปนแมบานที่โรงงานแหงหนึ่งและยังใชสิทธิประกันสังคม ถาดูตาม วัย ปาอยูในวัยสูงอายุ ควรจะไดหยุดพักจากงานหนัก และไดรูสึกภาคภูมิใจจากการ เห็นลูกหลานเติบใหญ มีครอบครัวและมีหนาที่การงาน ถายังคงทํางาน ก็นาจะทําใน ลักษณะของการเปนที่ปรึกษาหรือควบคุมงาน เพราะคนในวัยนี้ผานประสบการณมา มากมาย จะมีลักษณะเดนในดานภูมิปญญา (wisdom) ซึ่งจะเปนประโยชนตอคนรุน ลูกหลาน แตปาสมศรีไมสามารถที่จะบรรลุภารกิจเหลานี้ได กลับยังตองทํางานที่ตอง ใชกําลัง ในขณะที่ปาเองก็เริ่มมีโรคเริ้อรังไดแก parkinsonism และมีอาการปวดขาและ ปวดหลัง ซึ่งเปนไปตามวัยของปา แตเนื่องจากปายังแบกรับภาระงานหนักและ คาใชจายของครอบครัว ทําใหปามีภาวะเครียดและรูสึกทอแทสิ้นหวังกับชีวิต เสี่ยงตอ การเจ็บปวยดวยโรครุนแรงอื่นๆได เปนตน

ตารางที่ 2: Psychosocial Stages (life cycle) ตามทฤษฎีพัฒนาการมนุษยของ Erikson

Stage

ภารกิจ (Developmental Tasks)

Age

Successful resolution

Unsuccessful resolution

ความไววางใจพื้นฐาน หรือ ความไมไววางใจ (Basic trust vs. Mistrust)

Infant 0 – 1 ป

ความหวัง Hope

ความกลัว Fear

ความเปนตัวของตัวเอง หรือ ความละอายและสงสัยในตนเอง Autonomy vs. shame and doubt

Toddler 1 – 3 ป

ความอิสระ Will

ความสงสัยในตนเอง Self-doubt

ความริเริ่มสรางสรรค หรือ ความรูสึกผิด Initiative vs. guilt

Preschooler 3 – 6 ป

ความมุงมั่น Purpose

ความรูสึกดอยคา Unworthiness

ความขยันหมั่นเพียร หรือ ความรูสึกดอยความสามารถ Industry vs. inferiority

School age 6 – 12 ป

ความสามารถ Competence

ดอยความสามารถ Incompetence

เอกลักษณ หรือ ความสับสนในเอกลักษณ Ego identity vs. role confusion

Adolescent 12 – 18 ป

ระเบียบวินัย Fidelity

ความไมชัดเจน Uncertainty

ความใกลชิด หรือ ความโดดเดี่ยว Intimacy vs. isolation

Young adult 18 – 35 ป

ความรัก Love

ความสําสอน Promiscuity

การสรางผลงาน หรือ การหยุดนิ่ง Generativity vs. stagnation

Adult 35 – 65 ป

ความเอาใจใสผูอื่น Care

ความเห็นแกตัว Selfishness

บูรณภาพแหงตน หรือ ความสิ้นหวัง Ego integrity vs. despair

Old age 65 ปขึ้นไป

ภูมิปญญา Wisdom

การอยูอยางไรความหมาย/สิ้นหวัง Meaningless, despair

 นอกจากชีวิตของตัวผูปวยเองก็ยังตองทําความเขาใจกับบริบทที่อยูใกลตัวผูปวย (proximal context) ไดแก ครอบครัว หนาที่การงาน และแหลงพึ่งพิงทางสังคม  รวมทั้งบริบทที่อยูรอบนอก (distal context) ไดแก ชุมชน สิ่งแวดลอม และวัฒ นธรรม ประเพณีตางๆ องคประกอบที่ 3: หาหนทางรวมกัน (Finding common ground)  เมื่อเขาใจผูปว ย ปญหาและบริบทตางๆของผูปวยแลวจะตองพูดคุยเพื่อนําไปสูขอตกลง รวมกันในเรื่องตอไปนี้ – ปญหาและลําดับความสําคัญของปญหา ไดแก ชื่อโรคหรือปญหาที่เขาใจตรงกันทั้ง เจาหนาที่และผูปวย – การรักษา รวมทั้งเปาหมายของการรักษา – บทบาทของผูปวยและแพทยในการดูแลรักษาอาการเจ็บปวย  โดยประเด็นเหลานี้ควรจะเปนที่พอใจทั้งสองฝาย กลาวคือถูกตองตามหลักวิชาการและใน ขณะเดียวกันผูปวยและญาติเห็นดวยและสามารถปฏิบัติได องคประกอบที่ 4: สรางสรรคงานปองกันสงเสริม (Incorporating prevention and health promotion)  ในกรณีของการดูแลผูปวยระสุดทาย ควรจะเปนการดูแลหรือปฏิบัติตัวเพื่อลดอาการแทรก ซอนของโรคหรือของการรักษา องคประกอบที่ 5: ตอเติมความสัมพันธที่ดี (Enhancing the patient-physician relationship)  สิ่งสําคัญที่จะทําใหเกิดความสัมพันธที่ดี คือ การบริการดวยความใสใจ (caring) เห็นอก เห็นใจในปญหาความเจ็บปวยทรมานของผูปวย (empathy) ซึ่งแสดงออกไดดวยการใช ทักษะการสื่อสารที่ดี โดยเฉพาะ S2-S4 (ดูทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐานดวย)  ความพยายามที่จ ะเขาใจปญหาของผูปว ยและการหาหนทางรว มกันทําใหบทบาทของผู ใหบริการเปลี่ยนจากการเปน ผูสั่งเพียงฝายเดียว มาเปนการที่ตองอาศัยความรวมมือกัน ระหวางผูใหบริการกับผูปวยและญาติ (collaboration) ซึ่งเปนการแบงอํานาจการตัดสินใจ (power sharing) ไปใหผูปวยและญาติดวยนั่นเอง  ทั้งนี้ผูใหบริการก็เปนมนุษยปุถุชน มีอารมณความรูสึกเชนเดียวกัน แตควรตามความรูสึก ตัวเองใหทัน (self-awareness) แลวปรับทาทีใหเหมาะสม เชน รูสึกโกรธที่ผูปวยไมปฏิบัติ ตัวตามคําแนะนําจนอาการแยลง ก็ใหรูวาตัวเองกําลังโกรธ อาจหายใจลึกๆและไมดุดาวา กลาวผูปวย หรือเมื่อรูสึกเครียดไปกับปญหามากมายของผูปวย ก็ควรหาทางออกเชน พูด ระบายใหเพื่อนรวมทีมฟง องคประกอบที่ 6: มีวิถีอยูบนความเปนจริง (Being realistic)

 การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลางตองใชเวลามากพอสมควร โดยเฉพาะอยางยิ่งในครั้ง แรกที่เจาหนาที่ยังไมรูจักผูปวยและครอบครัวมากนัก จึงตองมีการบริหารเวลาใหเหมาะสม แตในครั้งตอๆไปจะทําไดรวดเร็วขึ้น  เนื่องจากการดูแลผูปวยระยะสุดทายตองใชทีมสหสาขาวิชาชีพ จึงตองมีการจัดหาบุคลากร และสรางทีมงานที่เหมาะสม สมาชิก ทีมงานทุก คนตองเขาใจหลักการดูแลผูปว ยระยะ สุดทาย มีทักษะการสื่อสารที่ดีและสามารถใหการดูแลแบบ patient-centered ได รวมทั้งมี ความรวมมือและการประสานงานที่ดีในระหวางทีมงาน  มีการใชทรัพยากรใหเกิดประโยชนสูงสุด 3.2 การประเมินครอบครัว (Family assessment) 3.2.1 Family system: family system theory ครอบครัว หนึ่งครอบครัวก็คือ ระบบหนึ่งระบบ โดยองคประกอบของระบบครอบครัวก็คือ สมาชิกครอบครัวแตละคนจะมีความสัมพันธซึ่งกันและกัน เปรียบไดกับโมบายลทั้งพวง (รูปที่ 5) เมื่อ สมาชิก ทุก คนปฏิบัติภ าระหนาที่ไดต ามปกติ เรียกไดวาครอบครัวอยูใ นภาวะสมดุล เปรียบไดกับ โมบายลที่หยุดนิ่ง อยูในสมดุล เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในครอบครัวแมกับสมาชิกเพียงคนเดียว ก็ จะสงผลกระทบกับทั้งระบบคือสมาชิกทุกคนในครอบครัว เปรียบไดกับการขยับโมบายลเพียงหนึ่งตัว จะทําใหโมบายลทั้งพวงขยับตามไปดวย การเจ็บปวยที่รุนแรงของสมาชิกครอบครัว ก็เปนสิ่งหนึ่งที่ทํา ใหครอบครัวเสียสมดุลไป และเมื่อครอบครัวสามารถปรับตัวใหเขากับสถานการณใหม ครอบครัว ก็ กลับเขาสูสมดุลอีกครั้ง รูปที่ 5: ระบบครอบครัวเปรียบไดกับโมบายล

3.2.2ผังครอบครัว (Genogram) การเขียน genogram ที่ดีมีแนวทางดังนี้  เขียน/วาดขอมูลอยางนอย 3 ชั่วอายุคน  เริ่มวาดจากตัวผูปวยกอน  เรียงสมาชิกที่เกิดตามลําดับกอนหลัง จากซายไปขวา  ใสชื่อ อายุ (ปเกิด)  ใสอายุและสาเหตุการตาย  ระบุโรค,ปญหาความเจ็บปวยและภาวะเสี่ยงที่สําคัญ  วาดวงลอมรอบสมาชิกที่อาศัยอยูในบานเดียวกัน  บงชี้วาผูปวยอยูตําแหนงไหนของแผนภูมิ  ระบุวันที่แตงงานหรือหยาราง  ถาทราบความสัมพันธภายในครอบครัวใหลากเสนแสดงความสัมพันธ  การใช สั ญ ญลั ก ษณ ต า งๆอาจมี ค วามแตกต า งกั น ไปตามตํ า รา ในที่ นี้ แ นะนํ า ให ใ ช สัญญลักษณดังรูปที่ 6 รูปที่ 6: สัญญลักษณตางๆที่ใชในการเขียน genogram

3.2.3 Family life cycle ตารางที่ 3: Stages of Family life cycle (Carter & McGoldrick, 1989) Stage

Emotional Process

Changes in family status

1. Leaving home: single young adults

Accepting emotional and financial responsibility for self

2. Marriage: new couple

Commitment to new system

3. Families with young children

Accepting new members into the system

4. Families with adolescents

Increasing flexibility to include ปรับความสัมพันธระหวางพอแมและลูก เพื่อวัยรุนเปนอิสระจากครอบครัวมากขึ้น กลับมาสนใจในคูสมรสและการงานอีกครั้ง children’s independence & ดูแลพอแมซึ่งยางเขาวัยชรา grandparents’ frailties

5. Launching children and moving on

Accepting multitude of exits from and entries into the family system

6. Families in later life

Accepting the shifting of generational roles

ก) ข) ค) ก) ข)

เปนตัวของตัวเอง และเปนอิสระจาก ครอบครัวเดิม สรางความสัมพันธลึกซึ้งกับบุคคลอื่น ทํางานสรางฐานะ สรางความสัมพันธแบบสามีภรรยา ปรับความสัมพันธที่มีกับครอบครัวเดิมและเพื่อนฝูง เพื่อรับคูสมรสสูระบบครอบครัวใหม

ก) ปรับความสัมพันธระหวางสามีภรรยา เพื่อตอนรับสมาชิกใหม (ลูก) ข) ปฏิบัติหนาที่เลี้ยงดูลูก ทํางานหารายได และงานบาน ค) ปรับความสัมพันธที่มีกับครอบครัวเดิม เพื่อรับบทบาทการเปนพอแม ปูยาตายาย

ก. ข. ค. ง. ก. ข. ค. ง.

ปรับความสัมพันธกับคูสมรสเมื่อลูกแยกออกไป ปรับความสัมพันธกับลูกใหเปนแบบผูใหญตอผูใหญ ตอนรับ เขย สะใภ และหลานเขามา รับมือกับการปวยและการตายของพอแม พยายามคงไวซึ่งบทบาทของตนเองและครอบครัวในขณะที่รางกายเสื่อมถอย สนับสนุนคนรุนลูก แสวงหาบทบาทที่เหมาะสมในวัยชรา รับมือกับการตายของคูสมรส ญาติ เพื่อน และเตรียมพรอมสําหรับการตาย

3.2.4 Family dynamics  แสดงความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัวไวใน genogram 4. การดูแลปญหาทางกาย

4.1 การดูแลรักษาความปวดในผูปวยมะเร็ง (pain management) (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ง ของกรมการแพทย) สาเหตุของความเจ็บปวดในผูปวยมะเร็ง (1) สาเหตุทางกาย  ปวดเนื่องจากการดําเนินโรค (78%): จากการกด เบียด อุดตันอวัยวะตางๆ การตายของ เนือ้ เยื่อมะเร็ง การอักเสบ การติดเชื้อ ฯ  ปวดเนื่องจากผลแทรกซอนของการรักษา(19%): จากการผาตัด ฉายแสง เคมีบําบัด ฯ  ปวดจากสาเหตุอื่น (3%): ไมเกรน ปวดขอ (2) สาเหตุทางจิตใจที่ทําใหผูปวยทนตอความปวดลดลง: ความเศราหมอง ภาวะซึมเศรา หมดหวังใน ชีวิต ความวิตกกังวล ความกลัว ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามพยาธิกําเนิด (1) Nociceptive pain: ปวดจากการบาดเจ็บ การอักเสบ หรือการทําลายเนื้อเยื่อ  Somatic pain: ความปวดของโครงสรางของรางกายที่ไมใชอวัยวะภายใน เชน ผิวหนัง กระดูก สามารถระบุตําแหนงไดชัดเจน  Visceral pain: ความปวดของอวัยวะภายในทุกชนิด  Referred pain: somatic หรือ visceral pain ที่ราวไปสวนอื่น (2) Neuropathic pain: ความปวดของระบบประสาท ตอบสนองไมคอยดีตอยาระงับปวดทั่วไป เชน งูสวัด neuritis ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามระยะเวลาการเกิดความปวด (1) Acute pain: มักหาสาเหตุได และทุเลาลงเมื่อแกสาเหตุได (2) Chronic pain: อาจไมสามารถหาหรือแกสาเหตุได องคประกอบของ “Total pain” ถามองอยางเปนองครวม pain มีองคประกอบตางๆไดดังนี้ (1) สาเหตุทางกาย (Somatic sources) (2) สภาวะอารมณของผูปวย (Patient’s emotional status) (3) บุคลิกภาพของผูปว ย (Patient’s personality) (4) ครอบครัวของผูปวย (Patient’s family) (5) สิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวยและครอบครัว (Patient and family ecology) (6) ตัวเจาหนาที่สาธารณสุข Service providers

หลักการประเมินความปวด (1) ฟงผูปวยอยางตั้งใจและเชื่อในอาการปวดที่ผูปวยบอก (2) มองหาลักษณะของ chronic pain ซึ่งสังเกตไดยากกวา acute pain สีหนาผูปวยไมคอยแสดงวา ปวดหรือ distress แตจะดูออนลาหรือเศรามากกวา (3) ยึดหลัก “Total Pain” (4) ซักประวัติและตรวจรางกายตามแผนภูมิในรูปที่ 7 (5) พิจารณาใชเครื่องมือวัดความปวดเปนรายๆไป เชน แบบสอบถาม, scaleวัดความปวด ไดแก  Numerical/Verbal rating scale

 Wong-Baker faces pain rating scale เหมาะสําหรับเด็กอายุ 3 ปขึ้นไป

(6) พิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติก ารเทาที่จําเปน และระหวางรอผลการตรวจตองเริ่มรักษา อาการปวดไปกอน

รูปที่ 7: การประเมินความปวดในดานตางๆ

หลักการดูแลความปวดอยางมีประสิทธิภาพ (1) ยึดหลัก “Total Pain” เสมอ (2) เอาใจใส/จริงจังในการดูแลความเจ็บปวด (3) ใหความรูแกผูปวยและญาติ และใหผูปวยและญาติมีสวนรวมในการตัดสินใจ (4) ใชความรูและประสบการณจากทีมสหสาขาวิชาชีพ (5) ปรับการดูแลใหเขากับผูปวยแตละราย (6) ขอคําปรึกษาหรือสงตอกรณีที่จําเปน หลักการใหยาแกปวด (1) Follow a step approach (WHO Analgesic Ladder, รูปที่ 8 และ 9) (2) Oral medication whenever possible (3) Constant pain requires regular administration (4) Consider adjuvant therapy (or coanalgesics) at all stages (ตารางที่ 5) (5) Always give instruction for “breakthrough dose” (6) Anticipate and prevent ADR (รูปที่ 9) (7) Treating other symptoms aggressively

รูปที่ 8: WHO Analgesic Ladder สําหรับ cancer pain

รูปที่ 9: การใหยาระงับปวดตาม WHO Analgesic Ladder

หลักการใหยา strong opioids (1) Drug of choice: morphine (ยาตัวอื่น ดูตารางที่ 4) (2) Dosage form: immediate release (liquid ที่รพ.มหาราชฯ 2 mg/ml) (3) Opioid-naïve (ผูที่ไมเคยได opioids มากอน): start with MO 5-10 mg q4h (4) Conversion: คํานวณโดยใหขนาดยารวมทั้งวัน (24 ชม.) เทากัน

IM, IV, SC

X2 /3

Immediate Release q4h

(5) Dose titration: increase/decrease 25-50% q24-72 hr (6) Special cases: renal failure, elderly, decrease I/O during EOL, Hx ADR (7) Breakthrough dose: ให q2-4 hr  1/8 – 1/6 of total 24 hr dose  1/3 - 1/2 of q4h dose  1/5 of q12h dose  >2-3 BT dose/day พิจารณาเพิ่ม regular dose (8) เมื่อ stable dose เปลี่ยนเปน sustained-release (รพ.มหาราชฯมี MST 10, 30 mg) ตารางที่ 4: ขนาดยาโดยประมาณที่ใหฤทธิ์แกปวดเทากันและเภสัชจลนศาสตรที่สําคัญ

MST q12h

ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย

ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย (ตอ)

4.2 การดูแลรักษาปญหาทางกายอื่นๆ (other symptom management) ผูปวยระยะสุดทายมักตองทนทุกขทรมานกับอาการผิดปกติตางๆ ซึ่งสงผลทําให กิจวัตรประจําวัน เปนไปดวยความยากลําบาก ผูปวยอาจตองแยกตัวจากญาติ และที่สําคัญเปนอุปสรรคขัดขวางภาระกิจหรือ เปาหมายชีวิตที่ยังไมเสร็จสิ้น ของผูปว ย การบรรเทาอาการเหลานี้เปน สว นสําคัญในการดูแลผูปวยระยะ สุดทาย แตในทางตรงกันขามหากไมไดรับการบรรเทา ผูปวยจะเกิดความรูสึกหวาดกลัวและสิ้นหวังในชีวิต ได กฎพื้นฐาน 3 ขอที่เราควรยึดถือในการดูแลอาการผิดปกติของผูปวยระยะสุดทาย คือ (1) เราตองเชื่อในสิ่งที่ผูปวยบอกเกี่ยวกับอาการตางๆที่ผูปวยเผชิญ โดยไมคิดวาเปนการเรียกรอง ความสนใจ (2) การตัด สิน ใจเลือกวิธีการรัก ษาอาการตางๆ ตองพิจ ารณาทั้งประโยชนและผลขางเคียง และ คํานึงถึงความเชื่อและความคาดหวังของผูปวยดวย (3) เมื่อผูปวยเปนโรครายและใกลเสียชีวิต การสืบคนหาสาเหตุของอาการตางๆอาจไมกอใหเกิด ประโยชนและยิ่งทําใหผูปวยทรมานมากขึ้นได นอกจากนี้ ยังมีประเด็นที่ควรคํานึงถึง คือ  ผูปว ยและญาติค วรไดรับขอมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับการดําเนิน โรค อาการผิด ปกติตางๆที่อาจ เกิดขึ้น เพื่อลดความหวาดกลัวจากความ“ไมร”ู และเกิดการวางแผนรับมืออาการตางๆ

 คนไขและเจาหนาที่สาธารณสุขเองอาจคิดวาอาการตางๆที่ทําใหผูปวยทรมานเปนสิ่งที่หลีกเลี่ยง ไมได ซึ่งเปนความคิดที่ไมถูกตอง  การดูแลควรใชทั้งวิธีที่ใ ชและไมใ ชยาควบคูกัน ไป รวมทั้งควรดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหไดความเห็นหลากหลาย  ถ า ผู ป ว ยมี อ าการผิ ด ปกติ อ ย า งต อ เนื่ อ ง ควรให doseยาเป น around-the-clock และให “breakthrough dose” prn ดวย  การประเมินผูปวยซ้ําเปนสิ่งจําเปน เพราะอาการอาจเปลี่ยนแปลงไดเร็ว

Fatigue  เปนอาการที่พบไดบอยที่สุดและทําใหผูปวยทรมานมาก  ลักษณะที่เปน คือ เหนื่อย ออนเพลีย หรือสมองลา  ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย การดูแลโดยไมใชยา  ไมควรออกแรงมาก  นอนหลับพักผอนใหเพียงพอ อาจนอนกลางวันบาง  บริหารเวลาเพื่อทํากิจวัตรประจําวันในชวงที่ “มีแรง” ที่สุดของวัน  ใหญาติหรือเพื่อนบานหรือผูดูแลชวยเหลือ  ชวยผูปวยและญาติเลือกกิจกรรมที่ผูปวยชอบทําและวางแผนเพื่อใหผูปวยไดทํากิจกรรมเหลานี้ ใหมากที่สุดเทาที่จะเปนไปได  พิจารณาปรับหรือลดยาที่ทําใหงวงซึมในชวงเวลากลางวัน  การกินอาหารมากขึ้นอาจทําหรือไมทําใหอาการออนเพลียดีขึ้น  นักกายภาพบําบัดอาจชวยเรื่องการจัดสิ่งแวดลอมและอุปกรณชวยเหลือได การดูแลโดยใชยา  Steroids: กลไกการออกฤทธิ์ไมทราบแนชัด , ประโยชนอาจลดลงหลัง 4-6 สัปดาห, อาจให prednisolone (5mg) กิน ขนาดต่ําๆ, SE: mood swing, sleep disturbance, edema, delirium, osteoporosis, cataract, immunosuppression  Metamphetamines: methylphenidate (ยาบัญชี ค., มีในรพม.สําหรับใชกับ ADHD)

Anorexia/Cachexia (เบื่ออาหาร/น.น.ลด)  พบไดบอยรองจาก fatigue และอาจพบไดรวมกัน  ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย  การมีอาการเบื่ออาหาร น้ําหนักลด อาจถูก มองวาเปนเพราะผูปว ยยอมแพหรือสิ้นหวัง ทั้งที่มี โอกาสเกิดไดกับผูปวยทุกคนและเปนสัญญาณวาโรคแยลง

 อาการอยากอาหารอาจดีขึ้นไดบาง แตน้ําหนักมักไมขึ้น การใหสารอาหารเพิ่มขึ้นไมอาจหยุดการ ดําเนินโรคได  สาร endorphin ตามธรรมชาติชวยใหผูปวยไมรูสึกหิว จึงควรอธิบายใหญาติฟงเพื่อลดความวิตก กังวล  การดูแลอาการเบื่ออาหาร น้ําหนักลดจะเกิดประโยชนถาผูปวยรูสกึ มีความสุขที่ไดกินอาหารหรือ รูสึกดีที่ไดทําสิ่งที่ทําเปนปกติ การดูแลโดยไมใชยา  กระตุนใหผูปวยพยายามกินอาหารที่ตัวเองชอบ  หลีกเลี่ยงอาหารที่ระคายเคืองกระเพาะเชน อาหารรสจัด นม  หลีกเลี่ยงกลิ่นรุนแรง หรือกลิ่นที่ทําใหคลื่นไส อาเจียน  แนะนําใหผูปวยกินอาหารมื้อเล็กๆบอยๆ แทนที่จะกิน 3 มื้อตามปกติ  อาจใหเครื่องดื่มที่ใหพลังงาน เชน น้ําหวาน อาหารเสริม การดูแลโดยใชยา  Steroids: เชนเดียวกับการใชใน fatigue  Cyproheptadine bid-tid  Alcohol อาจใชกระตุนความอยากอาหารได

Dyspnea  เปนไดตั้งแตเหนื่อยเวลาออกแรงไปจนถึงมีอาการหอบชัดเจน  ประเมินผลกระทบตอผูปวยโดยถาม function ไดแก การออกแรง การทํากิจวัตรประจําวัน  มักทําใหผูปวยและญาติวิตกกังวล ซึ่งยิ่งทําใหเหนื่อยมากขึ้น จึงตองประเมินภาวะจิตใจของผูปวย และญาติดวยเสมอ  ควรอธิบายใหญาติเขาใจวาการหายใจที่เปลี่ยน แปลงไปในชวงใกลเสียชีวิต อาจไมทําใหผูปวย “รูสึก” เหนื่อย การใหยา morphine หรือ anxiolytic drugs ก็อาจไมทําใหการหายใจดีขึ้นแตชวย ใหผูปวยไม “รูสึก” เหนื่อย การดูแลโดยไมใชยา  หลีกเลี่ยงการออกแรงมากๆ  ใหญาติชวยดูแลเพื่อลดความรูสึกเหงาและถูกทอดทิ้ง เพราะทํากิจวัตรตางๆไมไดตามปกติ  จัดใหผูปวยอยูในที่อากาศถายเทสะดวก ไมรอนเกินไป และสามารถมองเห็นโลกภายนอก  Breathing exercise, relaxation exercise  Counselling เพื่อลดความวิตกกังวล รวมถึงการพูดคุยถึงเรื่องทางศาสนาและจิตวิญญาณ  ถามีเสมหะอาจเคาะปอดหรือ suction แตอาจทําใหผูปวยไมสุขสบาย  วิธีลดเสมหะอีกวิธีคือใชยา เชนในตางประเทศใช scopolamine แตในบานเราไมมีใช

การดูแลโดยใชยา  การให home oxygen แตมีคาใชจายสูง ควรใชเมื่อจําเปน  Benzodiazepines/Anxiolytics o ใชเปน first line drug และอาจใหรว มกับ opioid o ควรเริ่มที่ขนาดต่ํา แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม และอาจเปลี่ยนเปนยาที่ออกฤทธิ์ นานเพื่อความสะดวก o Lorazepam 0.5-2 mg po, SL prn q1h จน stable, then prn q4-6h o Diazepam 5-10 mg po, IV prn q1h then prn q6-8h o Clonazepam (บัญชี ข) 0.25-2 mg po q12h  Opioids: morphine o ถาใชอยางเหมาะสมจะไมกดการหายใจหรือทําใหผป.เสียชีวิตเร็วขึ้น o อาจให prn เฉพาะเวลาเหนื่อยหอบได (ตางจากการใหใน pain) o ในคนไขที่ไมเคยได opioid การให morphine immediate release ขนาดต่ําๆก็เพียงพอ เมื่ออาการคงที่ใหเปลี่ยนเปน MST วันละ 2 ครั้ง o ควรให breakthrough dose prn q1h ขนาดประมาณ 1/3 - ½ ของ q4h dose ถาใชบอยให ปรับ regular dose เพิ่มขึ้น o อาจให morphine ฉีดได q10 min IV หรือ q30 min SC กรณี distress มาก o ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในเรื่อง pain  Steroids ไดประโยชนในกรณี bronchospasm, SVC obstruction, tracheal obstruction  Phenothiazines: chlorpromazine อาจใหรวกับ opioid แตใหระวังงวงซึมและ hypotension

Hemoptysis เปนไดตั้งแตไอมีเลือดปนกับเสมหะเปนสายจนถึง massive bleeding (>200ml/24hr) สาเหตุอาจเกิดจาก tumour, bronchitis, pneumonia, pulmonary embolism, coagulopathy กรณีเกิดจาก tumour อาจพิจารณาฉายแสง ถาเกิดจาก pulmonary embolism การจะให anticoagulant therapy ตองพิจ ารณาผลดีผลเสีย รวมกับผูปวยและญาติอยางรอบคอบ  ถาเลือกออกมาก อาจให opioid หรือ anxiolytics เพื่อลดความกลัวและอาการเหนื่อย และพยายาม ไมใหผูปวยและญาติเห็นเลือดโดยใชผาซับปดไว    

Nausea/Vomiting รูปที่ 10: Pathophysiology of nausea/vomiting

 คนไขที่ on opioid จะมีปญหาคลื่นไส/อาเจียนถึง 28% เมื่อมีการเพิ่ม dose ยา สาเหตุอาจเกิดจาก การเคลื่อนไหวของกระเพาะถูกรบกวน ตองใหยาแกอาเจียนรวมดวยเสมอ การดูแลโดยไมใชยา  Relaxation และ cognitive therapy เชน mental imagery โดยเฉพาะกรณีที่เกิดจาก cortex (เชน รูสึกจะอาเจียนเมื่อนึกถึงเหตุการณที่ไมพึงปรารถนา) และกรณีทเี่ กิดจากเคมีบําบัด  การฝงเข็ม การดูแลโดยใชยา Dopamine Antagonists  เปนยากลุมแรกที่พิจารณาใช โดยเฉพาะเมื่อสาเหตุของ N/V ไมทราบแนชัด  Side effects: hypotension, drowsiness, extrapyramidal side effects (พบไดนอยใน domperidone)  Domperidone (10mg) 1-2 tab po q6h  Metoclopramide 10-20 mg po,IV q6h กรณีมีโรคไต ไมเกิน 5 mg po,IV q6h  Haloperidol 0.5-2 mg po,IV,SC q6h

Histamine Antagonists (antihistamine)  ออกฤทธิ์ที่ H1 receptors ใน vomiting center และ vestibular afferents  Side effects: sedation, hypotension, dry mouth, blurred vision  Dimenhydrinate 50-100 mg po,IM,IV q6h  Hydroxycine (10mg) 1-3 tab po q6h Acetylcholine Antagonists (anticholinergics)  ใชไดผลดีในกรณีที่เกิดจาก opioid side effect และ bowel obstruction  Side effects: drowsiness, dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention  Hyoscine 10-20 mg po,IM,IV,SC q6h Serotonin Antagonists  ราคาแพง ใชเฉพาะกรณีฉายแสงหรือเคมีบําบัด หรือเมื่อยากลุมอื่นไมไดผล  Ondansetron 8 mg IV ชาๆ กอนและหลังให chemotherapy, radiation (บัญชี ง, รพม.ไมมีชนิด กิน) Antacids/Cytoprotective agents  ใหกรณี hyperacidity, gastroesophageal reflux, GU และ DU เชน ranitidine, omeprazole

Constipation  ทองผูกเปนอาการไมสุขสบายจากการถายลําบากเพราะถายอุจจาระหางและแข็ง  ทองผู ก ทํา ใหป วดท อง, ทองอืด , คลื่ น ไส อาเจียน, overflow incontinence, ปวดก น , fecal impaction และ bowel obstruction  การทํา rectal exam เปนสิ่งสําคัญ ที่จะชวยบอกวามีกอนอุจจาระในลําไสใหญสวนปลาย, fecal impaction (98% เกิดใน rectum), loose sphincter จากการกดเบียดไขสันหลัง  การสืบคนและแกไขที่สาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย เชนการผาตัดเอากอนออก กรณีเปนมะเร็งระยะสุดทายเปนสิ่งทีไมเหมาะสม  การใหยา opioid ตองใหยาระบายดวยเสมอ การดูแลโดยไมใชยา  ฝกขับถายใหเปนเวลา ทุกวัน  กระตุนใหผูปวยดื่มน้ํามากขึ้น  ใชทานั่งยองๆบนโถสวม การดูแลโดยใชยา Stimulant laxatives  ออกฤทธิ์กระตุน peristalsis โดยการกระตุน myenteric plexus  Bisacodyl (5mg) 1-2 tab po hs  Bisacodyl adult supp (10mg) 1*OD

Osmotic laxatives  ออกฤทธิ์ดึงน้ําเขามาในลําไสและกระตุนการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลําไส ทําใหอุจจาระ นิ่มและขยายขึ้น  MOM 15-45 ml po hs  Lactulose เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d  Sorbitol เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d Detergent laxatives (stool softeners)  ออกฤทธิล์ ะลายไขมันและเพิ่มน้ําในอุจจาระ  Docusate (ไมมีในรพ.มหาราชฯ)  Liquid paraffin 15-30 ml po hs Combined laxatives  Veracolate 1-2 tab po tid, or 2 tab po hs Lubricant stimulants  ออกฤทธิ์โดยหลอลื่นอุจจาระและกระตุน peristalsis  ใชกรณีอุจจาระแข็งมาก  Glycerin rectal supp (adult) Enemas  Saline enema (Unison enema-adult)  Large-volume enema: น้ําอุน, น้ําสบู

Diarrhea  เปนอาการถายจุจจาระบอยและเหลว ถาเปนนานกวา 3 สัปดาห จัดเปน chronic diarrhea  ถาเปนอยูนานจะทําใหเกิด ภาวะขาดน้ํา, ออนเพลีย , malabsorption, ริดสีดวง และเปนแผลที่ ทวารหนัก  ใน EOL สาเหตุที่พบบอยที่สุดคือ การใชยาระบายมากเกินแลวเกิดการติดเชื้อ candida  Diarrhea จากลําไสใหญจะมีลักษณะเปนน้ํา สวนลําไสเล็กจะเปนอุจจาระสีซีดและมีไขมัน  การสืบคนและแกไขที่สาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย  ทองเสียจากการกินยาระบายสวนใหญจะหายใน 24-48 ชั่วโมง หลังจากนั้นใหยาระบายไดใหม ในขนาดนอยลงกวาเดิม การดูแลโดยไมใชยา  Rehydration: ดื่มน้ํามากๆ, ORS  หลีกเลี่ยงนมและอาหารที่ทําใหเกิดแกสมากๆเชน ถั่ว  หยุดยาระบายชั่วคราว

การดูแลโดยใชยา Adsorbent  Kaolin pectin 15-30 ml po tid (รพม.ไมม)ี Opioids  ออกฤทธิ์ลด peristalsis ในลําไสใหญ  เปนยาสําหรับทองเสียกลุมที่สําคัญที่สุดใน EOL care  ถามีอาการแสดงของการติดเชื้อ เชน ไข ถายมีมูกเลือด หามใช opioid  Loperamide (2mg) 1-2 tab po q6h max 16 mg/24hr

Edema  ผูปวย EOL ทุกคน เมื่อถึงจุดหนึ่งจะมีปญหา hypoalbuminemia จากการเบื่ออาหาร น้ําหนักลด ทําใหเกิดการบวมขึ้น  ในผูปวยมะเร็ง อาจเกิดจากการอุดตันของ venous และ lymphatic vessels การดูแลโดยไมใชยา  จํากัดน้ํา  ยกเทาสูงเวลานั่ง  ดูแลผิวหนังที่แตกจากการบวมมากๆ การดูแลโดยใชยา  Diuretics: เริ่มดวย furosemide 20 mg po,IV OD แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม กรณีมีโรคไต ตองใหขนาดสูงขึ้น  อาจให spironolactone 25-50 mg po OD-bid แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม ตองระวัง hyper K และไมใหกรณีมีโรคไตดวย

Skin  แผลที่ผิวหนังเปนปญหาสําหรับผูปวยระยะสุดทาย เพราะนอกจากทําใหปวดแลวยังทําใหผูปวย แยกตัวจากญาติ เนื่องจากกลิ่นของแผล  แพทย พยาบาล ผูปวยและผูดูแลควรรวมกันวางแผนปองกันการเกิดแผล

Sleep disturbances  Anxiety, grief, pain และ uncontrolled symptoms, และความกลัวเกี่ยวกับอนาคต ทําใหผูปวย นอนหลับยาก  อาการนอนไมหลับอาจยิ่งกระตุนใหอาการออนเพลียเปนมากขึ้น และทําใหอาการปวยตางๆ รักษาไดยากขึ้น  Emotional support จากเจาหนาที่  ควรประเมินผูปวยดวยการสอบถามประวัติการนอนหลับ เชน นอนหลับยากหรือไม ตื่นกลางคืน หรือไม

การดูแลโดยไมใชยา  เขานอนใหเปนเวลา กลางวันงีบไดบาง แตพยายามอยานอนทั้งวัน  ควบคุมดูแลอาการเจ็บปวยตางๆ  หลีกเลี่ยงความเครียดและอารมณรุนแรงตอนกลางคืน  ออกแรงทํากิจกรรมในชวงกลางวันมากขึ้น  Relaxation therapy, ฟงเพลง/ดนตรีที่ผอนคลาย, mental imagery  หลีกเลี่ยงชา กาแฟ alcohol steroids และยากระตุนประสาทตอนกลางคืน  จัดหองนอนใหอุณหภูมิพอเหมาะ ไมรอนหรือหนาวเกินไป การดูแลโดยใชยา  Antihistamines: ดื้อยาไดเร็ว, พบ anticholinergic side effects ไดบอย เชนปากคอแหง  Benzodiazepines เชน lorazepam 0.5-1 mg po,SL prn hs ยากลุมนี้อาจทําใหผูสูงอายุเกิด delirium ได  Tricyclic antidepressants  Neuroleptics เชน haloperidol 0.5-1 mg po,IV prn hs 5. การดูแลดานจิตใจ

ความสําคัญของ psychological distress • ลดความสามารถที่จะมีความสุขและความผูกพัน • บั่นทอนคุณภาพชีวิต • ทําใหอาการปวดและอาการทางกายอื่นๆเพิ่มขึ้น • ลดความสามารถที่จะเผชิญอารมณของการร่ําลา • ทําใหคนรอบขางกังวลหรือโกรธ • เปนปจจัยเสี่ยงตอการฆาตัวตาย 5.1 CARxE: Depression Comprehensive Care Considerations  ผป.อาจมีความรูสึกสิ้นหวังหรือซึมเศราเปนๆหายๆ หรือคงอยูเปนเวลานาน  Persistent symptoms of depression are not “normal”.  อาการซึมเศราทํ าให ผูปว ยตองทนทุก ขทรมาน แพทย พยาบาลตอ ง “มองหา” และใหก าร ชวยเหลือ Assessment  อาการ: dysphoria, anhedonia, helplessness, hopelessness, worthlessness, loss of self-esteem  อาการอื่นๆ: excessive guilt, pain ที่ไมตอบสนองตอการรักษา, suicidal idea  อาการทางกาย: ไมชวยในการวินิจฉัย  ควรหาขอมูลจากญาติและคนอื่นๆดวย

 Screening Question: “คุณรูสึกหดหู ทอแท เศราบอยๆบางหรือไม?” (ขอที่ 1 ใน 2Q) Rx  Psychotherapy: individual & group counselling  Cognitive therapy: CBT  Behavioral therapy: relaxation exercise, imagery, hypnosis, breathing exercise, meditation  CAM Rx: Medication  Tricyclic antidepressants: amitriptyline, nortriptyline  SSRI: fluoxetin  Psychostimulants: dextroamphetamine Evaluation  Regular follow up  ผูปวยที่มี suicidal idea อาจตอง admit 5.2 CARxE: Anxiety Comprehensive Care Considerations  เกิดไดเมื่อมีความกลัว, ความไมแนนอนของอนาคต  พบไดบอยไมมากก็นอยในผูปวยทุกคนและทุกครอบครัว Assessment  อาการ: agitation, restlessness, sweating, tachycardia, hyperventilation, insomnia, excessive worry  ควรหาขอมูลจากญาติและคนอื่นๆดวย  มองหาสาเหตุที่รักษาได: alcohol, caffeine, ยา เชน beta-agonists Rx  ผูปวยจํานวนหนึ่งดีขึ้นไดจากการพูดคุยดวยความเห็นอกเห็นใจ  ยาไมชวยลดความกังวลเกี่ยวกับเศรษฐกิจ, ปญหาในครอบครัว, ภาวะพึ่งพา  Counselling  ใชความรูและประสบการณของทีมสหสาขาวิชาชีพ  การแพทยทางเลือก (Complimentary/Alternative Medicine)  ยา: benzodiazepine, anti-psychotic Evaluation  ผูปวยที่กิน BZD ควรไดรับการติดตามสม่ําเสมอ

6. การดูแลดานสังคม

 การประเมินสังคมของผูปวยควรประกอบดวย การประเมินโครงสราง ความสัมพันธและแบบ แผนการสื่อสารในครอบครัว (ดูการประเมินครอบครัวดวย) ที่อยูอาศัย สิ่งแวดลอมทางกายภาพ และความเปนอยู เครือขายทางสังคมของผูปวย ผูดูแล (ดูภาคผนวก: แบบบันทึก) ผูที่ทําหนาที่ ตัด สินใจและวิธีก ารตัด สิน ใจในครอบครัว (ดูภ าคผนวก: แบบบัน ทึก )หนาที่การงานหรือ โรงเรียน รายได เพศสัมพันธ การเดินทางมาสถานพยาบาล ความตองการวัสดุอุปกรณในการ ดูแล ศักยภาพและองคกรในชุมชน  การใหก ารดูแลทางดานสังคมควรตอบสนองปญหาและความตองการที่ไดจากการประเมิน ขางตน โดยควรปรึก ษาหารือในทีมสหสาขาวิชาชีพอยางสม่ําเสมอในการวางแผนการดูแล ทางดานสังคม  ควรประสานงานกับกลุมหรือองคกรชุมชน หรือหนวยงานอื่น เพื่อรวมสนับสนุนทรัพยากรหรือ รวมดูแลผูปวยและครอบครัว

7. การดูแลดานวัฒนธรรม

การประเมินปจจัยทางดานวัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัวจะทําใหเขาใจความตองการของผูปวย และครอบครัวและสามารถใหการดูแลที่เหมาะกับความตองการดังกลาวได ศาสนาที่ผูปวยนับถือมีผลอยาง มากตอแนวคิด มุมมองและพฤติกรรมของผูปวย ผูใหบริการจึงตองทําความเขาใจวาศาสนาที่ผูปวยนับถือคือ อะไรและมุมมองตอการเจ็บปวยและความตายอยางไร มีวิถีการปฏิบัติอยางไรในศาสนานั้น และไมวาผูปวย จะนับถือศาสนาใด ควรมีการประเมินวัฒนธรรมในระดับครอบครัว กลาวคือการปฏิบัติตัวในดานตางๆของ ผูปวยและครอบครัว ไดแก  การคนหาผูที่ทําหนาที่ตัดสินใจและวิธีการตัดสินใจในเรื่องตางๆในครอบครัว  ความตองการที่จะรับทราบขอมูลขาวสารและการบอกความจริงแกผูปวย โดยเฉพาะขาวราย เกี่ยวกับการวินิจ ฉัยและการพยากรณโ รค บางครอบครัว อาจไมต องการใหผูปว ยทราบการ วินิจฉัยโรคและตองการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลและการปฏิบัติตอผูปวยในชวงใกล เสียชีวิตแทนผูปวย (ดูทักษะการสื่อสาร/การแจงขาวรายดวย)  ภาษาและวิธีการสื่อสารภายในครอบครัว  ประเภทของอาหารที่ผูปวยชอบ  มุมมองเกี่ยวกับการเจ็บปวย ความตายและการสูญเสียคนที่รัก  วิธีปฏิบัติตอศพและงานศพ

8. การดูแลดานจิตวิญญาณ

 ประเด็นปญหาที่เกี่ยวของกับภาวะจิตใจ ความเชื่อทางศาสนาและจิตวิญญาณเปนเรื่องที่แยกออก จากกันไดยาก แตจิตวิญญาณของผูปวยมีความสัมพันธกับความสามารถในการรับมือกับปญหา ตางๆ (coping) และความเปนอยูที่ดี (sense of well being) ของผูปวย ดังนั้นในการใหการดูแล ผูปวยระยะสุดทายจึงควรประเมินสุขภาวะทางจิตวิญญาณของผูปวยเปนระยะๆดวย  ศาสนา (religion) เปนตัวกําหนดระบบความเชื่อ ความเลื่อมใส ศรัทธาเฉพาะ ที่มีกฎและธรรม เนียมปฏิบัติข องแตละศาสนา แตจิต วิญญาณ หมายถึงเนื้อในของวิญญาณและสิ่งที่เปน แรง บันดาลใจตางๆ และเกี่ยวของกับความคิดเรื่องจุดจบของชีวิต คุณคาของชีวิตและความหมายของ การมีชีวิตอยู  การประเมินทางจิตวิญญาณประกอบดวย การทบทวนเรื่องราวชีวิตที่ผานมา (life reviews) การ ประเมินความหวัง (hopes) ความกลัว (fears) จุดมุงหมาย (purposes/goals) และความหมายของ ชีวิต (meaning) ความเชื่อเกี่ยวกับชีวิตหลังความตาย ความรูสึก ผิด (guilt) การอโหสิกรรม (forgiveness) และภาระกิจ ที่อยากทําเพื่อที่จะรูสึกวาชีวิต ไดจ บอยางสมบูรณ (tasks of life completion) (ดูทักษะการสื่อสารในการดูแลผูปวยระยะสุดทายดวย)  เมื่ อ ผู ป ว ยและครอบครั ว กํ า ลั ง เผชิ ญ กั บ ความคิ ด เรื่ อ งจุ ด จบของชี วิ ต คุ ณ ค า ของชี วิ ต และ ความหมายของการมีชีวิตอยู เพียงแคการมีเจาหนาที่สาธารณสุขอยูดวย รับฟงและพูดคุยเกี่ยวกับ ประเด็นเหลานี้ (โดยใชทักษะการสื่อสารที่เหมาะสม) ก็ดีเพียงพอที่จะทําใหผูปวยและญาติรูสึกดี ขึ้น  แตถาจะใหดียิ่งขึ้นควรชวยใหผูปวยไดทําภาระกิจที่เปนความหวังหรือเปาหมายชีวิต (ที่เปนไป ไดจริง) ของผูปวยใหเสร็จสิ้น หรือทําภาระกิจบางอยางเพื่อชวยลบลางความรูสึกผิดในอดีต หรือ ไดมีโอกาสอโหสิกรรมซึ่งกันและกันกับผูที่เคยขัดแยงกัน หรือทําอะไรก็ตามที่ชวยใหจิตใจของ ผูปวยสุขสงบได โดยเจาหนาที่อาจไมไดชวยเหลือโดยตรง แตอาจชวยดวยการพูดคุยกระตุนให ผูปวยคิดและวางแผนเพื่อใหบรรลุความตองการดังกลาว 9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม

ในดานจริยธรรมและกฏหมาย มีเปนที่ตองพิจารณา คือ  ตองใหผูปวยที่มีสติสัมปชัญญะดีแสดงความยินยอมในการรักษาเสมอ โดยอาจทําดวยวาจา การ แสดงออก เชนผูปวยดึงแขนเสื้อขึ้นใหฉีดยา หรือโดยการเขียน informed consent เปนลายลักษณ อักษร โดยทั่วไปใชในกรณีผาตัด หรือทําหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง  Advanced care planning (การวางแผนการดูแลรักษาในอนาคตเมื่อผูปวยอยูในภาวะที่ตัดสินใจ ไมไดแลว) ทําได 2 วิธี – Advanced directives/living will – การมอบหมายผูทําหนาหนาที่ตัดสินใจแทนผูปวย (Appointing substitute decision maker)

Capacity ผูปวยจะสามารถตัดสินใจและแสดงความยินยอมในการรักษาตนเองไดตองสามารถที่จะ  รับรูขอมูลเกี่ยวกับการรักษาได (receive information)  ประเมินคุณคาของการรักษาตอตนเอง (evaluate information)  สื่อสารบอกความตองการในการรักษาใหตนเองได (communicate a treatment preference) Advanced care planning • เปนกระบวนการที่ผูปวยตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาตนเองในอนาคตเมื่อไมมีสติสัมปชัญญะใน การตัดสินใจ โดยมีเจาหนาที่สาธารณสุขและญาติเปนผูชวยเหลือในกระบวนการตัดสินใจ • การจะตัดสินใจได ผูปว ยควรไดรับขอมูลที่ เพียงพอและพูดคุยกับเจาหนาที่เกี่ยวกับ ผลการ วินิจ ฉัย การพยากรณโ รค การดําเนิน โรค แนวทางการรัก ษา และทางเลือกตางๆ ซึ่งควรจะ สอดคลองกับความคิด ความเชื่อ อารมณ/ความรูสึก และความปรารถนาของผูปวย • Advanced care planning ซึ่งไดแก advance directive/living will และ substitute decision maker จะถูกนํามาใชประกอบการตัดสินใจเมื่อผป.อยูในภาวะไรสมรรถภาพ (incapable) Advance directive/Living will • Advance directive/Living will ควรระบุความตองการของผูปวยเกี่ยวกับการดูแลรัก ษาใน อนาคต เชน – CPR, intubation – DNR order – NG tube feeding – IV fluid – Antibiotics – อื่นๆ • ผูปวยอาจแสดงความปรารถนาดวยวาจาหรือเปนลายลักษณอักษรก็ได Substitute decision maker • ถาผป.ไมไดมอบหมายใครไว อาจเปน (1)สามี/ภรรยา, (2) ลูก, (3) พอแม, (4) พี่นอง, (5) ญาติคน อื่นๆ ตามลําดับ • Substitute decision maker ควรจะถูกปรึกษาวาผป.นาจะตองการอะไร ไมใชญาติตองการอะไร • Substitute decision maker อาจรู สึก กดดัน /วิต กกังวลวาจะตัด สิน ใจผิด พลาด และอาจเกิ ด ความรูสึกผิดตามมาได 6 Steps for Writing DNR Orders (1) แพทยประเมินประโยชน/โทษของการ CPR ในบริบทของ prognosis ของผป. (2) ถาผลเปนลบ แพทยปรึกษาทีมสุขภาพเกี่ยวกับ DNR (3) ถาไมมีผูคัดคาน แพทยทําความเขาใจกับผูปวยหรือผูแทน

(4) ถาผูปวย/ผูแทนไมคัดคาน แพทยเขียน DNR order ใน chart โดยบอกเหตุผลและบันทึกสิ่งที่ไดพูดคุย กัน (5) ทบทวน DNR order อยางสม่ําเสมอ (6) เปลี่ยนแปลงไดถา การประเมินประโยชน/โทษเปลี่ยน 10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours)

• ถาจัดการไดดีจะทําใหการตายเปนไปอยางราบรื่น และเกิด grief ที่เหมาะสมตามธรรมชาติ • โอกาสสุดทายของผป.และญาติที่จะ – Finish business – Create final memories/give final gifts – Find spiritual peace – Say good-bye • ผูดูแลมีโอกาสเพียงครั้งเดียว! • อาจเกิดขึ้นที่บานหรือที่โรงพยาบาล • ผูปวยทุกคนควรไดรับการดูแลจากเจาหนาที่สาธารณสุขหรือญาติที่เรียนรูวิธีการดูแลมามาแลว • ถาอยูที่โรงพยาบาล ควรอนุญาติใหญาติไดอยูกับผูปวย แตตองไมรบกวนผูอ ื่น • ผูปวยและครอบครัวควรไดรับการประเมินบอยๆและปรับแผนการดูแลตามความจําเปน • ผูเกี่ยวของตองทราบภาวะเจ็บปวยและความตองการของผูปวย สิ่งจําเปนในระยะสุดทายของชีวิต (1) Family & caregiver education (2) Multidisciplinary team with 24-hour response capability (3) Adequate pain & symptom control (4) A written care plan (5) Institutional backup it the patient is at home (6) Enough help to avoid family exhaustion Signs & Symptoms of Impending Death (1) Rapidly increasing weakness and fatigue (2) Decreasing intake of food and fluids (3) Difficulty swallowing with loss of gag reflex (4) Decreasing level of consciousness (5) Terminal delirium and agitation (6) Respiratory changes esp. apnea, Cheyne-Stokes (7) Cardiovascular changes: tachycardia, hypotension, peripheral cooling, cyanosis, oliguria

Management Phase 1: Preparation  Focus on family/caregivers = patient  Education family about – Signs & symptoms in the last hours – Role of family/caregivers – Clarify advance directives – On-call back-up – Dealing with fears around death – Grief  ผป.สวนใหญรูวาตัวเมื่อใกลตาย อาจพูดคุยกับผป.เกี่ยวกับการตายถาผป.ตองการ Phase 2: Symptom Management Skin Care • พลิกตัวทุก 2 ชม. แตเมื่อใกลเสียชีวิตใหพลิกทุก 8-12 ชม.ได • เช็ดตัวเบาๆ • ทําความสะอาดผิวหนังทันทีเมื่อเลอะอุจจาระ, ปสสาวะ • ทําแผล bedsore (ถามี) Mouth Care • Good oral hygiene เสมอ • ทําความสะอาดฟนปลอม เมื่อผป.ซึมมากควรเอาออก • Regular oral hydration โดยใชไมพันสําลีชุบน้ําเกลือเช็ดในปาก Pain • Rarely increase at EOL • ประเมินยากขึ้น ตองดูที่สีหนา • การรองครางอาจมีสาเหตุอื่น เชน agitation, การเปลี่ยนทาทาง • ถาผป. dehydrate ใหลดหรือหยุด MO หรือเปลี่ยนเปน prn (fentanyl ok) • พิจารณาให opioid route อื่น: sc Nutrition and hydration • IV fluid ไมชวยเรื่อง circulatory change • ใหเมื่อจําเปน เชน มีภาวะที่แกไขได • ตองอธิบายญาติใหเขาใจ • Hydrate เยื่อบุ เชน ปาก, จมูก, ตา • อธิบายญาติถึงอันตรายของการสําลักถาปอนอาหาร

Secretions • Increased secretions in airway • กลไก: relaxation of oropharyngeal muscles • อาจมีเสียงรองคราง • Avoid suction ใหใช swab • ยาลด secretion: hyoscine 0.4-0.6 mg sc q 4-6h Terminal delirium & agitation • อาจทําใหญาติกลัว, วิตกกังวล • ตองอธิบายญาติวาอาจเกิดขึ้นได • Treat aggressively • with - SL lorazepam - CPZ, haloperidol Incontinence • Urinary catheter • Diapers for diarrhea Breathing • การเปลี่ยนแปลงการหายใจเปนเรื่องปกติ แตญาติอาจเขาใจวาผป.มีอาการหอบ • อาจทําใหตอ งเขารพ., ใช O2 โดยไมจําเปน • ตองทําความเขาใจกับญาติบอยๆ • การให O2 อาจทําใหการตายยืดเยื้อขึ้น Terminal sedation • อาจทําได • ตองปรึกษาญาติ • ขอบงชี:้ severe pain, severe dyspnea, severe restlessness, hemorrage, severe family distress • ยา: midazolam, barbiturate, phenothiazines IV infusion or IM/SC prn Medications & Investations • Stop all unnecessary investigations and medications Phase 3: At the time of death • อธิบายญาติไวกอนเพื่อปองกัน panic • บอกลาผป. (ญาติ, จนท.) • แนะนําใหญาติใหเวลาอยูกับผป.ที่เสียชีวิตสักระยะกอนแจงจนท. • เริ่มตน grief counselling

11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement)

 Grief = reaction to any loss  Bereavement = state of having suffered the loss from death of a loved one  Mourning = cultural response to grief  Grief ที่เกิดขึ้นโดยทั่วไปเปนเรื่องปกติที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติและไมเปนผลเสียตอสุขภาพ Normal Grief  Acute phase  Confrontation  Reestablishment Complicated Grief  Delayed or absent grief  Conflicted grief  Chronic grief  Psychiatric disturbances  Physical illness Helping a bereaved person  “Being there”  Non-judgemental listening  Encouraging them to talk about the deceased  Giving permission for the expression of feelings  Offering reassurance about the normality of feelings & experiences  Promoting coping with everyday life and self care  Screening for damaging behaviors  Providing information, when requested, about the illness and death of their loved ones  Educating others about how best to help the bereaved person  Becoming familiar with your own feelings about loss and grief  Offer information about local support services

ภาคผนวก: แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย

แบบประเมิน CPG และแบบบันทึก palliative care เนื้อหา สิ่งที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ไมเขาใจ/ไมชัดเจน.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

รูปแบบ สิ่งที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

ขอเสนอแนะ ควรเพิ่มเนื้อหาเกี่ยวกับ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ควรลดเนื้อหาในหัวขอ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ควรปรับปรุง......................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สงที่คุณสุมลรัตน ศูนยแพทยชุมชน 2 วัดปาสาลวัน

เอกสารอางอิง Doyle D et al. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. Hawryluck L. Ian Anderson Continuing Education Program in End-of Life Care. University of Toronto. http://www.cme.utoronto.ca/endoflife/Modules.htm Epstein H. et al. ICSI Health Care Guideline: Palliative Care. 2007. ประเสริฐ เลิศสงวนสินชัย และคณะ. การดูแลผูปวยระยะสุดทาย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอักษรสัมพันธ, 2551. สํานักพัฒนาวิชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความ ปวดจากมะเร็ง. 2547. Librach SL & Squires BP. The pain manual: principles and issues in cancer pain management. Montreal: Pegasus Healthcare International, 1997. Watson M et al. Oxford handbook of palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2005. MacDonald N. et al. Palliative medicine: A case-based manual, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. CAPC Manual; How to establish a palliative care program. http://64.85.16.230/educate/content.html Stewart M, Brown JB & Freeman TR. Patient-centered medicine: Transforming the clinical method, 2nd ed. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 2003. McDaniel SH et al. Family-oriented primary care, 2nd ed. New York: Springer, 2005.

แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา สําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากร ที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอ เมือง จังหวัดนครราชสีมา

จัดทําโดย กลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา รวมกับ เครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

แนวทางการรักษา โรคซึมเศรา 2552 Clinical Practice Guidelines Of Depressive Disorders 2009

คณะกรรมการอํานวยการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช 1. นพ.กวี 2. นพ.วีรศักดิ์ 3. นพ.ศักดิ์ชัย 4. 5. 6. 7. 8. 9.

พญ.ดวงตา นพ.สมบูรณ นพ.บวร พญ.พวงเพ็ญ นายวรภักดิ์ นพ.สุรสิทธิ์

ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานคณะทํางาน เกียรติผดุงกูล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานคณะทํางาน กาญจนวัฒนา ผูอ ํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพ กรรมการ แหงชาติสาขาพื้นที่ (นครราชสีมา) ออนสุวรรณ รองผูอ ํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานุการ

คณะทํางานจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช 1. พญ.นชพร อิทธิวิศวกุล นายแพทย8 กลุมงานจิตเวช ประธานคณะทํางาน 2. พญ.สาวิตรี วิษณุโยธิน นายแพทย8 กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะทํางาน 3. นางอรุณรัตน พุกปญญา พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 4. นางเบ็ญจวรรณ วงศไตรพิพัฒน พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.ศรีษะละเลิง คณะทํางาน 5. นางสุดารัตน มวงนางรอง พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 6. นางศศิธร กองแกว พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.บานใหม คณะทํางาน 7. นางวิไลรัตน สอดโคกสูง พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.โคกสูง คณะทํางาน 8. นางรุจินันท แสงรัศมีเพ็ญ พยาบาลวิชาชีพ5 ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 9. นางรัตนา พานิชนอก เจาหนาที่บริหารงานสาธารณสุข6ศสช.พลกรัง คณะทํางาน 10. นางปทุมพร เริงสนาม พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 11. น.ส.สุวรรณา ประมูลสินทรัพย พยาบาลวิชาชีพ7 กลุมงานเวชกรรมสังคม ผูประสานงาน และเลขานุการ

คํานํา ปงบประมาณ 2551 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไดดําเนินงานตาม โครงการพัฒนาโรงพยาบาล “บริการประทับใจ ไรความแออัด พัฒนาเครือขาย” โดยมีกิจกรรมพัฒนาระบบสงตอ - สงกลับผูปวยเพื่อรักษาตอเนื่อง และกิจกรรมการ พัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) ตามโรคหรือกลุมโรคที่พบบอยในระดับปฐมภูมิ ซึ่งการดําเนินงานประกอบดวย คณะทํางานแพทยเฉพาะทางและแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัว ทีมบุคลากรทางการแพทยในระดับปฐมภูมิ ในสวนโรคที่เกี่ยวของกับจิต เวช คณะทํางานไดจัดทําแนวทางการรักษาโรคซึมเศราและผูที่มีความเสี่ยงตอการ ฆาตัวตาย ซึ่งโรคซึมเศราเปนโรคที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติ และยังพบวาเปนโรค ทางสุขภาพจิตที่พบไดบอยในผูปวยทางกาย การเฝาระวังในกลุมเสี่ยงโดยการ ประเมินโรคซึมเศรา การวินิจฉัยโรคทางจิตเวชทีพ่ บบอยในผูปวยที่พบโรคซึมเศรา ใหการชวยเหลือและดูแลรักษา สําหรับการประเมินความเสี่ยงตอการฆาตัวตายนั้น เปนเรื่องที่ตองทําไปควบคูกับการประเมินโรคซึมเศรา ใหการดูแลตามลักษณะ ความเสี่ยงที่พบ โดยการจัดทําแนวทางการรักษานี้เปนการดูแลโดยเบื้องตน และ พิจารณาใหเหมาะสมกับศักยภาพของการบริการในระดับปฐมภูมิ มีการวางแนวทาง สําหรับสงตอ-สงกลับผูปวยระหวางโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนย สุขภาพชุมชน คณะผูจัดทําหวังเปนอยางยิ่งวาแนวทางการรักษาผูมีโรคซึมเศราและผูที่มี ความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย จักมีประโยชนสําหรับบุคลากรทางการแพทยระดับปฐม ภูมิ เพื่อใหการชวยเหลือและใหบริการอยางเปนเครือขายเพื่อบรรลุตามวัตถุประสงค ของโครงการ และขอขอบคุณสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติสาขาเขตพื้นที่ (นครราชสีมา)ที่ไดสนับสนุนการดําเนินโครงการนี้

หลักการและเหตุผล โรคซึมเศรา (major depressive disorder) เปนโรคสําคัญในทางจิตเวชศาสตรเนื่องจากเปนความผิดปกติทาง จิตเวชที่พบไดบอย ผูปวยไดรับผลกระทบจากอาการมาก อีกทั้งเปนโรคที่รักษาไดหากผูปวยไดรับการดูแลอยาง เหมาะสม จากการศึกษารวมกันระหวางองคการอนามัยโลก, Harvard School of Public Health และธนาคารโลก ได วัดความสูญเสียของจํานวนปที่ดํารงชีวิตอยางมีสุขภาพดี พบวาป ค.ศ.1990 โรคซึมเศรา เปนโรคที่เปนภาระอันดับ 4 ป ค.ศ. 2020 โรคซึมเศราจะเปนโรคที่เปนภาระอันดับ2สวนในประเทศไทยไดมีการศึกษาภาระโรค และการบาดเจ็บ โดยเปรียบเทียบความสูญเสีย จากการเจ็บปวยและการบาดเจ็บ 135 ประเภทในป พ.ศ. 2542 พบโรคซึมเศราเปน สาเหตุสําคัญของการสูญเสียปสุขภาวะ (Disability adjusted life years, DALYs) เมื่อวัดจากจํานวนปที่สูญเสียไป เนื่องจากความพิการและความเจ็บปวยพบวา โรคซึมเศรากอความสูญเสีย เปนอันดับที่ 1ในหญิงไทย เปนอันดับที่ 3 ในชายไทย องคการอนามัยโลกคาดการณวา ภายในป 2563 จะเปนโรคที่กอใหเกิดความสูญเสียที่สําคัญเปนลําดับที่ 2 สําหรับประเทศไทย การสํารวจระดับชาติของประเทศไทยพ.ศ.2546 พบวาประชากรไทยรอยละ 3.2 เปนโรค ซึมเศรา, รอยละ 1.18 เปนโรคซึมเศราเรื้อรังและผูที่ปวยเปนโรคซึมเศราเสี่ยงตอการฆาตัวตายมากที่สุด พบวารอยละ 10.4ของผูที่ไปรับบริการที่สถานพยาบาลปฐมภูมิปวยเปนโรคซึมเศรา กรมสุขภาพจิตไดสํารวจอัตราความชุกของ โรคซึมเศราชนิดตางๆ พบวา มีอัตราความชุกประมาณ 4.76% ของประชากรหรือประมาณ 3 ลานคน ทั้งนี้จากป 2547-2549 จากจํานวนผูปวยโรคซึมเศราประมาณ 3 ลานคนมีผูมารับการรักษาพยาบาลเพียง 116,847 คนเทานั้น เนื่องจากสวนใหญไมรูวาตนเองปวยเปนโรคซึมเศรา และไมคิดวาอาการซึมเศราเปนการเจ็บปวยทางจิตอยางหนึ่ง ผลกระทบจากโรคซึมเศราที่มีตอผูปวยนั้นไมนอยไปกวาโรคทางรางกายที่สําคัญอื่นๆ การปฏิบัตภิ ารกิจตางๆ ของ ผูปวยบกพรองลงจากเดิมหรืออาจทํางานไมไดเลย กอภาระและปญหาแกครอบครัวทั้งดานเศรษฐกิจ จิตใจและสังคม นอกจากผูปวยอาจเสียชีวิตจากการฆาตัวตายไดแลว โรคซึมเศรานีย้ ังเปนปจจัยเสริมใหเกิดโรคทางรางกายหรือทําให โรคทางรางกายที่เปนอยูกําเริบหนักขึ้นได อยางไรก็ตามผูปวยโรคซึมเศราที่ไดรับการรักษาโดยจิตแพทยยังจัดไดวา นอยมากเนื่องจากปริมาณจิตแพทยยังมีอยูนอยโดยเฉพาะในตางจังหวัด ผูปวยสวนใหญมาพบและรักษากับแพทย ทั่วไปมากกวา และแมในแหลงที่มีจิตแพทยประจําอยูผูปวยสวนหนึ่งยังคงมารักษากับแพทยทั่วไปดังนั้นการ ตระหนักถึงโรคนี้และมีความรูในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในแพทยทั่วไปจึงมีความสําคัญยิ่ง เมื่อเร็วๆนี้ในประเทศ สหรัฐอเมริกาไดจัดใหมีการทบทวนและหาแนวการรักษาโรคทางการแพทยที่พบไดบอยและสิ้นเปลืองคาใชจาย โดยรวมสูง โรคซึมเศราที่พบในเวชปฏิบัติทั่วไป (primary care setting) ถูกจัดอยูหนึ่งในเจ็ดลําดับตนเนื่องจากพบวา เปนโรคที่มักจะถูกมองขามวินิจฉัยผิดเปนโรคอื่น หรือไดรับการรักษายังไมเหมาะสม ดังนั้น การจัดทําแนวทางใน การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในสถานบริการปฐมภูมิ มีสวนชวยในการคนหาผูปวย การดูแลรักษาผูปวยในระยะ แรกเริ่มที่ปวยเปนโรคซึมเศราพรอมทั้งใหการดูแลรักษาที่ตอเนื่องสงผลใหผูปวยและครอบครัวไดรับผลกระทบ นอยลงทั้งดานรางกายจิตใจสังคมและเศรษฐกิจ นอกจากนี้ยังเปนหนทางหนึ่งที่ชวยปองกันการเพิ่มขึ้นของอัตราการ ฆาตัวตาย แนวทางที่จัดทําขึ้นมิไดมีเจตนาใหมีการบังคับใชปฏิบัติหรือเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยที่จะใชอางอิง ทางกฎหมายมิไดประกันวาจะไดผลทุกรายเปนเพียงแนวทางในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา

คําแนะนําในการใช CPG 1. แบบคัดกรองใชกับผูมารับบริการอายุตั้งแต15ปขึ้นไปและมีความเสี่ยง ไดแก ผูปว ยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจน, ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรัง เชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรังมะเร็ง, ผูปวยสูงอายุ, ผูปวยหลังคลอด, ผูมีปญหาสุรายาเสพติด, ผูปวยจิตเวช หรือผูเคยพยายามฆาตัวตาย, ผูที่ประสบ กับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน 2. เริ่มตน คัดกรองดวย 2Q ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอแสดง วาผูถูกคัดกรองมีความเสี่ยงหรือมีแนวโนมที่จะเปนโรคซึมเศราตองไดรับ คัดกรองโรคซึมเศรา 9Q 3. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q ใหเริ่มถามจากอาการที่ผูปวยเปนจะไดรับ ความรวมมือมากขึ้น ไมควรรวบคําถามแตละขอถามเปนคําถามเดียวกัน เชน ความคิดและความรูสึกควรถามแยกทีละประเด็น 4. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q จะถือวาพบโรคซึมเศราเมื่อมีคะแนนตั้งแต 7 คะแนนขึ้นไปโดยจากนั้นใหการวินิจฉัยแยกโรค ใหคําปรึกษา โดยแพทย และพยาบาลเวชปฏิบัติตามเกณฑที่กําหนด 5. ผูปวยทุกรายตองไดรับการคัดกรองการฆาตัวตาย 8Qควบคูดวย ถาพบตั้ง แต 8 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยง ตอการฆาตัวตาย 6. การประเมินผูปวยโรคซึมเศราหลังใหคําปรึกษาควรนัดติดตามอาการ อยางชาประมาณ 2 สัปดาหตามอาการผูปวย

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา อสม., กสค., พยาบาลประจําครอบครัว , ผูคัดกรองใน PCU

ผูที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคซึมเศรา

ไมทั้ง 2 ขอ

คัดกรองดวย 2 คําถาม

ไมพบโรคซึมเศรา

ใช อยางนอย 1 ขอ คัดกรองใน CMU/PCU ดวยแบบคัดกรองโรค ซึมเศรา

เสี่ยงนอย (1-8) ประเมินโรคและ Counseling และ Education ญาติ

นอยกวา 7 คะแนน ไมพบโรคซึมเศรา

ตั้งแต 7 คะแนน ขึ้นไป สงพบแพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติ ที่ผานการอบรมเพื่อวินิจฉัยแยกโรค

วินิจฉัยแยกโรคเปน Major depressive disorder(MDD)

คัดกรองการฆาตัวตาย

ใช MDD

ไมใช

ไมใช Not MDD 1. Dysthymic disorder* 2. Mood disorder due to general medical condition** 3. Substance-induced mood disorder** 4. Depression associated with dementia*** 5. Adjustment disorder with depress mood* 6. Grief reaction/Complicated grief disorder* 7. Bipolar disorder*** 8. อื่น ๆ เชน masked depression, schizoaffective disorder, depression disorderNOS, cyclothymia disorder, mixed anxiety and depression***

มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide

Severe ≥ 19

Refer+Counseling+ Education ญาติ

Moderate 13-18

Rx+Counseling+ Education ญาติ Refer ถา มี High risk suicide

Mild 7-12

Rx+ Counseling +Education ญาติ

ติดตามการรักษาดวย 9Q ทุก 1 เดือน เปนเวลา 1 ป ของ PCU

หมายเหตุ เริ่มตนดูแลโดย * พยาบาลเวชปฏิบัติ **แพทยประจําครอบครัว ***จิตแพทย

เสี่ยงปานกลาง (9-16) ใหการ ดูแลรักษาตามโรค Psychosocial support และ F/U เสี่ยงสูง (≥ 17) Refer for admit

ใช

ใหการดูแลรักษาและสง ตอใหจิตแพทย ใช มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมตอบสนองการ รักษา 4-8 wks 2. recurrent 3. relapse

ไมใชมเศรา ใหการดูแลรักษาโรคซึ ในระดับบุคคลและครอบครัว อยางตอเนื่องตามแนวทางที่ ติดตามรักษาจน 9Q < 7 เปนเวลา 6 เดือน ลดยาจนหยุดไดพิจารณา

การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา สาเหตุโรคซึมเศรา ปจจุบันแนวคิดเกี่ยวกับสาเหตุของโรคซึมเศรานั้น เชื่อกันวาสัมพันธกับหลาย ๆ ปจจัย ทั้ง จากดานพันธุกรรม, การพลัดพรากจากพอแมในวัยเด็ก, พัฒนาการของจิตใจ, รวมถึงปจจัยทาง ชีวภาพ เชน การเปลี่ยนแปลงของระดับ catecholamine หรือ pituitary hormone บางตัวเปนตน การเริ่มเกิดอาการนั้นอาจมีปจจัยกระตุนเชนสูญเสียคนที่ตนรัก, ตกงาน, การหยาราง หรือบางครั้ง ไมมีก็ได อยางไรก็ตาม การมีสาเหตุที่เห็นชัดวาเปนมาจากความกดดันดานจิตใจนี้ มิได หมายความวาอาการที่เกิดขึ้นนั้นเปนเรื่องปกติธรรมดาของคนเรา หรือไมจําเปนตองใหการรักษา การพิจารณาวาการเปลี่ยนแปลงของผูปวยที่เกิดขึ้นนั้นผิดปกติหรือไมเราดูจากการมีอาการตางๆ และความรุนแรงของอาการเปนหลักผูปวยที่มีอาการเขากับเกณฑการวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นบงถึง ภาวะของความผิดปกติที่จําตองใหการชวยเหลือ

อารมณเศราอยางไรจึงจัดวาผิดปกติ อารมณซึมเศรานัน้ จัดไดวาเปนภาวะปกติของคนเราเปนปฏิกิริยาของจิตใจตอการสูญเสีย ความกดดันหรือความรูสึกวาตนเองไมมีคุณคา อยางไรก็ตามหากอารมณซึมเศราที่เกิดขึ้นนี้เปน มากจนเห็นไดชัดรวมกับมีอาการตางๆดังตอไปนี้แลวจัดวาเปนอารมณซึมเศราที่ผิดปกติหรือเปน ความผิดปกติทางจิตเวช ดานอารมณ : ซึมเศราแทบทั้งวัน รองไหบอย บางรายอารมณซึมเศราอาจไมเดนชัด แตจะ เบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตางๆ ดานความคิด :มีความรูสึกในแงลบตอตนเองคิดถึงแตเรื่องความผิดที่ตนเองไดทําไป ทอแทหมดหวังรูสึกชีวติ ไรคาหรือมีความคิดฆาตัวตาย ดานรางกาย : เบื่ออาหารน้ําหนักลดลงมากออนเพลียนอนไมหลับหรือหมกมุนในเรื่อง อาการทางรางกายตางๆ ดานอื่น ๆ : สมาธิและความจําเสื่อมลงการทํางานแยลงสัมพันธภาพกับผูอื่นแยลง อาการที่ผูปวยมักแจงขณะพบแพทย ออนเพลีย ไมอยากทําอะไร นอนไมหลับ นอนหลับๆตื่นๆ ปวดศีรษะ ปวดหลังปวดเรื้อรังเบื่ออาหาร ผอมลง อืดแนนทองหลงลืมงายไมคอยมีสมาธิ เครียดหงุดหงิดงาย

กลุมเสี่ยง ไดแก - ผูปวยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจนผูที่เคยพยายามฆาตัวตาย - ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรังหลายอาการที่หาสาเหตุไมไดเชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรัง มะเร็ง - ผูปวยโรคเรื้อรัง เชน เบาหวาน ขอเสื่อม ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง - ผูปวยสูงอายุ ผูปวยหลังคลอด - ผูมีปญหาสุรายาเสพติด หรือผูปวยจิตเวช ผูที่ประสบกับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน

การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ผูปวยมีอารมณซึมเศรา หรือมีความเบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตางๆ รวมกับมีอาการดังตอไปนี้ ตั้งแต 4 อาการ ขึ้นไป 1. มีอารมณซึมเศรา ซึ่งอารมณจะมีอยูเกือบตลอดทั้งวันและเปนทุกวันบางวันอาจเปนมากบางวัน อาจเปนนอย 2. ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมตางๆ ที่เคยทําแทบทั้งหมดลดลงอยางมาก 3. เบื่ออาหาร หรือน้ําหนักลด (มากกวา 5% ตอเดือน) หรือมีความอยากอาหารเพิ่มขึ้นกินมากจน น้ําหนักเพิ่ม 4. นอนไมหลับหรือหลับมากแทบทุกวัน กระสับกระสาย หงุดหงิด หลับดึกตื่นเชากวาปกติ 1-2 ชั่วโมง ไมสดชื่น 5. ความคิด การเคลื่อนไหวเชื่องชา พูดชาเดินชา บางรายหงุดหงิดกระสับกระสายเหมือนรีบเรง 6. ออนเพลีย ไมมีเรี่ยวแรงทั้งวันแทบทุกวัน 7. สมาธิ ความจําเสื่อม 8. มีความคิดอยากตาย ไมอยากมีชีวิตอยู คิดถึงเรื่องการตายเรื่อยๆ หรือบางรายพยายามฆาตัวตาย หรือมีแผนฆาตัวตาย 9. รูสึกตนเองไรคา ตําหนิตนเอง รูสึกผิดมากเกินควร โดยมีอาการเหลานี้แทบทุกวัน อยางนอย 5 อาการเปนนานอยางนอย 2 สัปดาห และมีขอ 1 และมีขอ 2 ผูปวยจัดวาเปนโรคซึมเศราเมื่อมีอารมณซึมเศราที่เปนมาก หรือมีความเบื่อหนาย หมดความสนใจในสิ่ง ตางๆ รวมกับมีอาการตาม มักพบวาผูปวยมีอาการวิตกกังวลรวมดวย อยางไรก็ตามอาการซึมเศราจะเดนกวา ในผูปวยที่มีโรคทางรางกายหรืออาการบางประการ เชน ออนเพลียเบื่อหนาย, นอนไมหลับ, เบื่ออาหาร, น้ําหนักลดนั้น อาจเปนผลจากโรคทางรางกายไดเชนกัน ทําใหการวินิจฉัยคอนขางลําบาก อยางไรก็ตาม จาก การศึกษาเปรียบเทียบผูปวยโรคซึมเศรากับผูปวยที่ปวยดวยโรคทางรางกายพบวา อาการซึมเศรา, รองไหบอย, คิดฆาตัวตาย, เคลื่อนไหวเชื่องชา และมักลังเลใจนั้น มีสวนชวยในการวินิจฉัย โดยพบในผูปวยโรคซึมเศรา บอยกวา

การวินิจฉัยแยกโรค 1. Dysthymic disorder อาการตางๆคลายกับในโรคซึมเศรา แตความรุนแรงนอยกวา และการดําเนินโรค เรื้อรัง(นานกวา 2 ป) อาการที่พบบอยสวนใหญเปนดานอารมณและความคิด โดยผูปวยจะมีอารมณเบื่อหนาย ทอแทมองโลกในแงลบ มีแนวโนมที่จะโทษตัวเอง สวนการเปลีย่ นแปลงดาน neurovegetative นั้นไมคอย ชัดเจนเหมือนในโรคซึมเศรา 2. โรคทางรางกาย ที่พบบอยคือโรคของระบบประสาทสวนกลาง เชน เนื้องอกในสมอง, Parkinson disease เปนตน และโรคของระบบตอมไรทอ เชน Hypothyroidism, SLE และ Cushing syndrome เปนตน 3. ยาหรือสารตางๆ ที่พบวาสําคัญ ไดแก reserpine, glucocorticoid, anabolic steroids, หรือภาวะที่เกิดจาก การหยุดเสพแอมเฟตามีน หรือโคเคน 4. อารมณซึมเศราจากภาวการณปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder with depressed mood) ผูปวยมี อารมณซึมเศราจากปรับตัวไมไดตอปญหาตางๆ ซึ่งเปนเรื่องที่พบไดในชีวิตประจําวัน เชน ตกงาน, หยาราง, เกษียณราชการ เปนตน อาการซึมเศราจะเปนไมมาก พอเปนที่เขาใจไดเมื่อมองจากบุคลิกของผูปวย การรักษา หลักคือการชวยเหลือดานจิตใจ ชวยในการปรับตัว โดยที่ยามีสวนชวยนอย อยางไรก็ตาม หากผูปวยมีอาการ ตางๆมากจนถึงระดับของโรคซึมเศราแลว เราจะใหการวินิจฉัยวาเปนโรคซึมเศราตามแนวทางในการวินิจฉัย ที่ไดกลาวขางตน 5. Anxiety disorders ผูปวยมีอาการวิตกกังวลในเรื่องตางๆ นอนไมหลับ, ออนเพลีย, อาจมีอารมณซึมเศรา ในบางครั้งได อาการสําคัญที่ชวยในการแยก คือ ผูปวยมักมีอาการของ autonomic nervous system hyperarausual เชน ใจสั่น, มือสั่น, เหงื่อออก เปนตน

Soure: Kupfer DJ: Long-term treatment of depression. J Clin Psyehiatry 1991: 52 (Suppl):2834.Copyright1991. Physicians Postgraduate Press. Adapted and reprinted with permission. ภาพที่ 1 การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในระยะยาว

หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา •Supportive care •Pharmacotherapy •Psychotherapy •Ongoing clinical assessment •Treatments for severe or refractory depression

การชวยเหลือผูปวยดานจิตใจเบื้องตน ทาทีของผูรักษามีผลตอการชวยเหลือผูปวย ผูรักษาจะปฏิบัติตนตอผูปวยดวยการใหเกียรติ มีทาทีที่ อบอุน, เขาใจ, เห็นใจในความทุกขทรมานของผูปวย และพรอมจะชวยเหลือ โดยทาทีเหลานี้ทําใหผูปวยคลาย ความกังวลใจ รูสึกอุนใจที่มีผูเขาใจและยินดีชวยเหลือมีความหวังวาจะหายจากอาการ ผูปวยมักมีแนวคิดในแงลบมองวาตนเองมีอาการมาก เปนโรคที่รักษาไมหาย หรือไมมีใครเปนแบบ ตน การบอกอาการและการวินิจฉัยแกผูปวยโดยเนนวาเปนปญหาที่พบไดไมนอย ผูรักษาพบผูปวยในลักษณะ นี้อยูเสมอๆและเปนโรคที่การรักษาไดผลดี พบวามีสว นชวยผูปวยมาก ผูปวยอาจแจงอาการทางรางกายตางๆ เชน ปวดศีรษะ ใจสั่น ปวดหลัง ชา รอนตามตัว ซึ่งผูรักษามัก ชี้แจงวาตรวจรางกายแลวพบวาปกติ อาการเหลานี้เปนจากผูปวยคิดไปเอง จากการศึกษาพบวาผูปวยมีการ เปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาที่เปนตนเหตุของอาการเหลานี้จริง พรอมกันนั้นการมีแนวคิดในแงลบ การสนใจ รางกายตนเองมากกวาปกติของผูปวยทําใหดูอาการมีมากขึ้น เมื่อโรคซึมเศราดีขึ้นอาการทางรางกายเหลานี้จะ ดีขึ้นตาม ดังนั้นเมื่อผูปวยแจงอาการเหลานี้ควรรับฟง แสดงความเขาใจและอธิบายวาเปนอาการที่มักพบ รวมกับโรค จะดีขึ้นเมื่อรักษา ซึ่งทําใหผูปวยรูสึกวาผูรักษาเอาใจใสตนเองจริง สงผลใหสัมพันธภาพในการ รักษาดีขึ้น การพบญาติผูปวยมีความสําคัญในสังคมไทย นอกจากเพื่อประเมินอาการและปจจัยตางๆ ที่เกี่ยวของ แลว การถามความคิดเห็นของญาติที่มีตอโรคของผูปวย ชี้แจงแกไขความเขาใจผิดพรอมทัง้ ใหคําแนะนําแก ญาติในกาชวยเหลือผูปวยนั้นมีความสําคัญมาก ผูปวยสวนใหญตองพึ่งพาญาติหรือครอบครัวและญาติมักเปน ผูที่นําผูปวยมาพบในแตละครั้ง

การรักษาดวยยา การรักษาหลักในปจจุบันไดแกการใชยาแกเศรา (antidepressants) โดยเฉพาะในชวงแรกที่ผูปวยมี อาการมากอยู การทําจิตบําบัดบางชนิดพบวาไดผลในการรักษาพอๆ กันกับการใชยา โดยเฉพาะในรายที่ อาการไมรุนแรงแตจะไมกลาวถึงในที่นี้เนื่องจากมุงเนนการรักษาที่แพทยทั่วไปสามารถนําใชได การรักษาแบงออกเปนสามระยะตามการดําเนินโรค โดยการรักษาในระยะเฉียบพลันมีจุดมุงหมาย เพื่อลดอาการของผูปวย การรักษาระยะตอเนื่องเปนการคงยาตอแมวาผูปวยปกติดีแลวทั้งนี้เพื่อปองกันการเกิด relapse และในผูปวยบางรายอาจตองใหการรักษาระยะยาวเพื่อปองกันการเกิด recurrence ของโรค

การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) การรักษาผูปวยโรคซึมเศรานั้นอาการไมไดดีขึ้นภายในวันสองวัน ยาบางตัวมีฤทธิ์ขางเคียงที่ผูปวย ทนไมได อีกทั้งตองใชเวลาในการรักษาอยูหลายเดือนทําใหผูปวยสวนหนึ่งขาดการติดตามการรักษาไป การ ใหขอมูลและคําแนะนําตางๆจึงเปนสิ่งสําคัญที่จะเพิม่ ความรวมมือในการรักษาของผูปวย โดยเฉพาะเรื่องฤทธิ์ ขางเคียงของยาระยะเวลาที่อาการจะดีขึ้น รวมทั้งยาที่ใหนั้นมิใชยานอนหลับและไมมีการติดยา ยาแกเศราทุกตัวไมไดออกฤทธิ์รักษาอาการซึมเศราทันที โดยทั่วไปจะเห็นผลหลังจากไดยาไปแลว 12 สัปดาห ในบางรายอาจนานกวานี้ อยางไรก็ตามในระหวางนี้ผูปวยจะรูสึกดีขึ้นจากผลดานอื่นๆ ของยา เชน หลับไดดีขึ้น เบื่ออาหารลดลง ความวิตกกังวลลดลง เปนตน

การเลือกใชยา ยาแกเศราอาจแบงคราวๆออกเปนสองกลุมใหญไดแกกลุมที่มีโครงสรางเปนแบบ tricyclic และยาก ลุมใหมซึ่งสังเคราะหขึ้นมาในชวงไมนานมานี้ ขอดีของยาในกลุม tricyclic คือ เปนยาที่ใชในการรักษามานานจนทราบกันดีถึงอาการขางเคียงของยา แตละตัวประสิทธิภาพเปนที่ยืนยันแนนอนทั้งในการรักษาระยะเฉียบพลันและการปองกันระยะยาวและราคา ถูก ประสิทธิภาพในการรักษาของยาแกเศราแตละตัวนั้นไมตางกัน ความแตกตางอยูที่ฤทธิ์ขางเคียง ซึ่งรวมถึง ยาในกลุมใหมดวยเชนกัน ในการเลือกใชยาเราพิจารณาจากปจจัยตอไปนี้ตามลําดับ 1. หากเปนผูปวยที่เคยปวยและรักษาหายมากอน ประวัติการรักษาเดิมมีความสําคัญ โดยผูปวยมัก ตอบสนองตอยาตัวเดิมและขนาดเดิมที่เคยใช ดังนั้นจึงควรใชยาขนานเดิมเปนตัวแรก 2.ปญหาทางรางกายที่เปนขอหามหรือควรหลีกเลี่ยงในการใชยาบางตัว ผูปวยที่มีโรคทางรางกายเชน ตอมลูกหมากโต ตอหิน หรือมี conductiondefect อาจพิจารณาใชยาในกลุมที่มีอาการขางเคียง anticholinergic ต่ํา หรือ ยาที่มีผลตอหัวใจนอย เปนตน 3. ความคุนเคยของแพทยในการใชยา การใชยาเพียงไมกี่ตัว เชน amitriptyline, nortriptyline และ ยากลุมใหมบางตัว แตใหคุนเคยกับทั้งฤทธิ์ขางเคียงและการตอบสนองของผูปวย จะเหมาะสมกวาการใชยา แกเศราเปลี่ยนชนิดไปเรื่อยๆ

ขอควรระวังในการใหยาชวงแรกคือผูปวยอาจคิดฆาตัวตายได ดังนั้นจึงไมควรใหไปครั้ง ละมาก ๆ หากนัดติดตามการรักษาทุกสัปดาหยาที่ใหจะไมถึง lethal dose

ฤทธิ์ขางเคียง ในที่นี้จะเนนฤทธิ์ขางเคียงที่แตกตางกันของยาแตละตัวซึ่งมีผลตอการเลือกใชยาในผูปว ยแตละคน 1.sedation ยา tricyclic ทุกตัวมีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline และ doxepin ซึ่งบางครั้งเปน ปญหาทําใหปรับเพิ่มขนาดยาไดลําบาก หากผูปวยมีอาการงวงซึมใหปรับการใหยาโดยใหยาขนาดต่ําในชวง กลางวัน และขนาดสูงในชวงเย็นหรือกอนนอน อยางไรก็ตามควรระวังในผูปวยสูงอายุซึ่งอาจเกิดอาการ วิงเวียน เดินเซ หรือ postural hypotension ไดหากลุกขึ้นมาในตอนกลางคืน สวนใหญผูปวยจะเกิด tolerance ตอฤทธิ์นี้ ทําใหอาการงวงซึมลดลงในระยะหลัง

2.ฤทธิ์ anticholinergic เปนฤทธิ์ขางเคียงที่พบบอย อาการที่พบไดแก ปากคอแหง ทองผูก ตามัว และ ปสสาวะ ลําบาก บางอาการ เชน accommodation disturbance และ blurred vision จะดีขึ้นเมื่อเวลาผานไป หากมีอาการปสสาวะลําบากอาจให bethanechol 25-50 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งตอวัน 3. ฤทธิ์ดาน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทําให conduction time เพิ่มขึ้น จึงควรเลี่ยงในผูปวยที่ มี conduction defect ยาที่คอนขางปลอดภัยไดแกยาในกลุมใหม เชน mianserin, fluvoxamine และ fluoxetine 4.ฤทธิ์ดาน autonomic ฤทธิ์ postural hypotension พบไดบอยโดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุยา nortriptyline มีผลนอยในการกอใหเกิดอาการขางเคียงนี้ การวัดความดันในทายืนและนอนกอนใหยาอาจพอ ชวยบอกได

ตารางที่ 1 แสดงการบริหารยาตานเศรา (Antidepressant) ชนิดและปริมาณ ดังนี้ กลุมยา Tricyclics (TCA)

ชื่อยา Nortriptyline Amitriptyline

Serotonin reuptake inhibitors (SSRI)

Fluoxetine

ขนาดยา วิธีการใหยา 75-150 mg. เริ่มตน 25 mg. กอนนอน (สําหรับผูสูงอายุเริ่มที่ 10 mg.) เพิ่ม 75-150 mg. ยา 25 mg. ทุก 2 สัปดาห และประเมินผลขางเคียงของยาทุกครั้ง ที่เพิ่มยา ถามีหนามืด วิงเวียน เปนลม ความดันต่ํา ปสสาวะ ลําบาก ใหหยุดยาและเปลี่ยนเปนยา Fluoxetine และให ประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุก 1 เดือน  ถาคะแนนลดลง  50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัด ประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน  ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพิ่มยาอีก 25 mg. แลวประเมินอีก 1 เดือน  หลังใหยาเต็ม dose (150 mg.) แลว 2 เดือน ถาคะแนน ไมเปลี่ยนแปลงหรือคะแนนรวมยัง  7 แสดงวา ไม ตอบสนองตอยาใหเปลี่ยนเปนยา Fluoxetine แลว ดําเนินการตามวิธีใหยา Fluoxetine 20-60 mg. เริ่มตน 20 mg. ตอนเชาหลังอาหาร นัดติดตามประเมินผลครั้ง แรก 2 สัปดาห ดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถาม  ถาคะแนนลดลง  50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัด ประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน  ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพิ่มยาอีก 20 mg. แลวนัดประเมินอีก 1 เดือน  ถาคะแนนไมเปลี่ยนแปลงหลังใหยาเต็ม dose แลว 2 เดือน แสดงวาไมตอบสนองตอยา ใหสงตอ รพ. มหาราช

การรักษาระยะตอเนื่อง (Continuation treatment) เมื่อผูปวยหายจากอาการแลวไมควรรีบหยุดยา ผูปวยจําตองไดรับการรักษาตอเนื่องไปอีกนาน 4-6 เดือน จากการศึกษาพบวาในชวงนี้ผูปวยที่หยุดยาไปเกิด relapse สูงถึงรอยละ 50 ในขณะที่ผูปวยที่ไดยาตอ เกิด relapse รอยละ 20 ในแงของขนาดยาปจจุบันมีแนวโนมที่จะใหขนาดเทาเดิมตอไปเนื่องจากพบวาปองกัน relapse ไดดีกวา อยางไรก็ตาม ผูปวยสวนใหญมักลดยาลงเอง ซึ่งควรเตือนผูปวยในเรื่องของการปองกันวา สําคัญในการหยุดยาควรคอยๆ ลดยาลง โดยใชเวลาเปนเดือน หากลดเร็วผูปวยมักมี withdrawal effects เชน หงุดหงิด นอนไมหลับ เปนตน

การยุติการรักษาดวยยา หลังการใหยาตานเศรา (Antidepressant) ถาคะแนนจากการประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม <7 คะแนนเปนระยะเวลา 6 เดือนติดตอกันจะถือวามี Full remission ใหคอยๆลดขนาดยาลงประมาณ 25% ทุกๆ 2 สัปดาห ขณะลดยาควรประเมินดวยแบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุกครั้งที่พบผูปวย แต ถาคะแนน > 7 แสดงวาผูปวยมีการกลับซ้ําใหเพิม่ ยาในขนาดที่กอนจะลดแลวนัดติดตามประเมินอาการทุก เดือน (โดยทั่วไปสําหรับผูปวยที่ Full remission ระยะเวลาลดยาจนหยุดไดนั้นประมาณ 1-2 เดือน)

การติดตามปองกันการกลับซ้ํา เนื่องจากโรคซึมเศรามีอัตราการกลับซ้ําสูงในชวง 2 ปแรกดังนั้นหลังจากที่ผูปวยไดรับการรักษาดีจน สามารถหยุดยาไดแลวใหสงตอไปยัง PCU ใกลบานเพื่อติดตามประเมินทุกเดือนดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถามตอเนื่องเปนเวลา 1 ป ถาคะแนนจากแบบประเมิน < 7 ทุกครั้ง ก็สามารถหยุดการติดตามประเมินได แตถาคะแนนจากการประเมิน > 7 ใหดําเนินการตามแนวทางจัดการตามที่กําหนดไวตามความรุนแรงของโรค หรือตามคะแนนที่ได

การปองกันระยะยาว (Prophylactic treatment) มีผูปวยบางคนมีประวัติการปวยมาหลายครั้งในอดีต ผูปวยในกลุมนี้ควรใหกินยาปองกันตอเนื่องไป เปนระยะเวลานานเปนปๆ โดยทั่วไปมีความเห็นวาจะใหยาตอเนื่องตอเมื่อผูปวยมีประวัติอาการที่ชัดเจนของ โรคซึมเศราอยางนอย 2-3 ครั้งขึ้นไป

การรักษาดวยจิตบําบัด จิตบําบัดเปนวิธีการรักษาที่ไดผลดีสําหรับลดอาการซึมเศราวิธีหนึ่งมีหลายรูปแบบแลวแตความ เหมาะสมกับลักษณะผูปวย 1. จิตบําบัดแบบมุงเนนการปรับความคิดความเขาใจ จะชวยใหผูปวยไดเห็นกระบวนการคิดในทาง ลบของตนเองและผูบําบัดจะสอนวิธีคิดในทางบวกและเกิดประโยชนมากขึ้น อีกทั้งจะทําใหผูปวยไดเรียนรูวา ตนเองสามารถควบคุมสิ่งตางๆ ที่เกิดขึ้นในชีวิต เรียนรูที่จะฟนจากความลมเหลว ไดคิดและเชื่อมั่นสิ่งดีๆ ใน ชีวิต 2. จิตบําบัดแบบพฤติกรรมบําบัด จะชวยคนหาและปรับพฤติกรรมที่อาจเปนสาเหตุใหอาการซึมเศรา หายชาหรือเปนอยูนาน พฤติกรรมที่อาจมีการปรับเปลี่ยนในกระบวนการบําบัด เชน การวางแผนปฏิบัติ กิจกรรมสําหรับตนเอง การแกไขปญหา การวางเปาหมาย และการฝกทักษะทางสังคม

3. จิตบําบัดแบบมุงเนนความสัมพันธระหวางบุคคล มีเปาหมายชวยผูปวยแกไขปญหาความสัมพันธ ระหวางบุคคลทีเ่ ปนเหตุใหอาการซึมเศราคงอยูนานไมหาย เชนปญหาความสัมพันธในครอบครัว ปญหาคู สมรส ปญหากับเพื่อนในที่ทํางาน การบําบัดจะชวยใหเกิดการปรับตัวที่ดี 4. การใหคําปรึกษา เนนใหผูปวยเรียนรูเขาใจปญหาที่แทจริงของตนเอง ผูใหการปรึกษาจะชวยให ผูปวยไดหาแนวทางแกไขปญหาเหลานั้นอยางเหมาะสม การใหการปรึกษานั้นไมไดลดอาการซึมเศราโดยตรง แตจะชวยใหผูปวยสามารถลดปญหาที่กอความทุกขใจ ซึ่งจะเปนการชวยลดอาการซึมเศราทางออม

บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา 1.รับประทานยาอยางตอเนื่องและสม่ําเสมอ ถาลืมกินยานึกขึ้นไดใหกินทันทีผลขางเคียงจากการใชยา ที่พบ 1.1อาการงวงนอนมึนๆงงๆใหระวังเรื่องอุบัติเหตุควรหลีกเลี่ยงการขับรถหรือเดินขามถนน คนเดียวโดยอาการดังกลาวนี้จะมีมากในชวง 2–3 วันแรกหลังจากรับประทานยาเมื่อรางกายปรับตัว ไดแลวอาการจะคอยๆ ลดลง 1.2 อาการคอแหงปากแหงขมปากโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนตอนเชาหรือมีอาการทองผูกรวม ดวยมีวิธีแกคือ ใหดื่มน้ํามากๆเพื่อชวยลดอาการทองผูกหรือจิบน้ํามะนาวบอยๆ รับประทานผักผลไม มากๆ จะชวยลดอาการดังกลาวรวมทั้งอาการทองผูกดวย 1.3 ตาพรามัวและอาการซึมเศราไมดีขึ้นภายหลังจากรับประทานยาไปแลว 2–4 สัปดาห (เนื่องจากการรับประทานยาตานเศราตองใชระยะเวลาหนึ่งในการออกฤทธิ์แกซึมเศรา) ควรรีบไปพบ แพทยเพื่อปรับยาใหเหมาะสมปรึกษาพยาบาลและ แพทยที่รับผิดชอบดูแลถาเกิดอาการผิดปกติ ไม แนใจหรือสงสัย 2.มาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 3.การออกกําลังกายชวยรักษาโรคซึมเศราได โดยเลือกวิธีการออกกําลังกายที่ทานชอบและเหมาะสม กับสภาพรางกายของตนเอง โดยตองออกกําลังกายอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ครั้งละ 20–30 นาที อยาง ตอเนื่อง ทั้งนี้การออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ เปนเวลา 10-12 สัปดาหติดตอกัน (หรือประมาณ 3 เดือนชวย รักษาผูปวยโรคซึมเศราไดอยางดี) 4.ละเวนสารกระตุนประสาทประเภทเครื่องดื่มแอลกอฮอลทุกชนิด เชน สุรา เบียร ลิโพ กระทิงแดง ชา กาแฟ เปปซี่ โคลา เปนตน 5.ผูที่กําลังมีความทุกขใหยอมรับวาตนเองมีความทุกขและหาเพื่อนหรือผูไวใจระบายความทุกข 6.ปรับเปลี่ยนสิ่งแวดลอมเดิมๆ เชน ปลูกตนไมหรือทํางานอดิเรกอื่นๆ 7.ปรับตัวโดยการเขารวมกิจกรรมตางๆ ทั้งในระดับกลุม ครอบครัว ชุมชน

ตารางที่ 2 แสดงวิธีการชวยเหลือตนเองเพื่อลดอาการซึมเศราที่มิไดพึ่งแพทย วิธีการ การรักษาดวยแสงสวาง

การนวด

บําบัดดวยอโรมา การออกกําลังกาย

การหยุดดื่มสุรา

การงดดื่มกาแฟ งดน้ําตาล และอาหารหวานจัด

สมมุติฐานและคําอธิบาย เหมาะสําหรับผูปวยโรคซึมเศราตามฤดูกาล (Seasonal affective disorder) แสงสวางที่นอยในฤดูหนาวซีกโลกตะวันตกสงผลตอ Circadian rhythm ทํา ใหบางคนเกิดอาการซึมเศรา การไดรับแสงสวางยามเชาจะชวยปรับ Circadian rhythm ทําใหอาการซึมเศราทุเลา จะทําใหเกิดการเปลี่ยนการกระตุนประสาทจากสมองสวนหนาขวา (ซึ่ง เกี่ยวของกับอารมณเศรา) ไปเปนสมองหนาดานซายหรือมีการกระตุนจากทั้ง สองซีกเทากัน (ซึ่งเกี่ยวของกับอารมณที่เปนสุข) นอกจากนั้นยังเพิ่มการ ทํางานของเสนประสาทเวกัสและกระตุนการแสดงออกทางสีหนาซึ่งชวยลด อารมณเศรา การนวดลดอาการซึมเศราไดในระยะสั้นแตยังไมสามารถ ประเมินผลระยะยาว ยังไมมีหลักฐานทางวิทยาศาสตรมาอธิบายวา น้ํามันหอมอโรมาลดอาการ ซึมเศราไดอยางไร เพิ่มการทํางานสารสื่อประสาทที่ลดความเครียดและอารมณเศรา การออก กําลังกายอยางสม่ําเสมอยังกระตุนการหลั่งสารสรางสุขเอนโดรฟน ชวยหยุด หรือเบี่ยงเบนความคิดดานลบ ถาออกกําลังกายเปนกลุมจะไดสังคมเพื่อนฝูง การดื่มสุราปริมาณมาก ๆ จะสงผลโดยตรงทําใหเกิดอารมณซึมเศราและการ หยุดจะสงผลดีทางออมตอโรคซึมเศรา เชน ลดรายจาย ลดปญหาทะเลาะ เบาะแวง ลดปญหาสุขภาพ บางคนดื่มกาแฟแลวเกิดอาการซึมเศรา และกาแฟยังกระตุนใหเกิดอาการ กังวล บางรายมีอาการไวตอน้ําตาลซูโครสทําใหเกิดอาการซึมเศรา เหนื่อยงาย หงุดหงิด ปวดศีรษะ งวงนอน

บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. เรียนรูและเขาใจการดําเนินโรคซึมเศรา 2. รับรู เขาใจ และใหกําลังใจผูปวยโรคซึมเศรา 3. เฝาระวังและติดตามอาการที่เปลี่ยนแปลงอยางใกลชิด 4. ปรับสภาพสิ่งแวดลอมที่เปนอยูไมใหเสี่ยงตอการฆาตัวตาย 5. จัดยาใหผูปวยรับประทานสม่ําเสมอ 6. นําผูปวยมาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 7. กระตุนใหผูปวยเขารวมกิจกรรมตางๆ โดยเฉพาะกิจกรรมที่ผูปวยถนัดหรือเคยทําสําเร็จมาแลว 8. ชวยเหลือและกระตุนใหผูปวยปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การรับประทานอาหารการนอนการ เคลื่อนไหว

บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. คนหาคัดกรองผูปวยโรคซึมเศราในชุมชน รวมกับทีมชุมชน 2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราตามแนวทางที่กําหนด 3. ใหความรูแกผูปวย ครอบครัว และชุมชนในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา การรักษา การรับประทานยา การเฝาระวังการฆาตัวตาย และผลขางเคียงจากการใชยา 4. ติดตามดูแลผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 5. คนหาศักยภาพผูปวย ครอบครัว ชุมชน เพื่อดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง 6. ติดตามเยี่ยมบาน เพื่อประเมินอาการ ใหกําลังใจ สนับสนุนการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 7. ติดตามเยี่ยมผูปวยที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา สงกลับเพื่อการดูแลรักษาที่ตอเนื่องพรอมทั้ง สงขอมูลกลับ 8. จัดกิจกรรมนันทนาการสําหรับผูปวยและครอบครัว

บทบาทกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. คนหาคัดกรองโรคซึมเศราในผูที่มีความเสี่ยง (ผูปวยพยายามฆาตัวตาย, ผูปวยทางกาย, ผูปวย อุบัติเหตุ, ผูปวยทางจิตเวช) 2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในลักษณะผูปวยนอก 3. ติดตามดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 4. ติดตามดูแลรักษาผูปวยที่มาดวยการพยายามฆาตัวตาย 5. ใหความรู ความเขาใจในเรื่องโรคซึมเศรา การรักษาและผลขางเคียงของการใชยา 6. สงตอผูปวยเพื่อใหการดูแลตอเนื่องในระดับปฐมภูมิ 7. รับสง-ตอผูปวยจากหนวยบริการปฐมภูมิ 8. พัฒนาศักยภาพทีมหนวยบริการปฐมภูมิในการคนหา คัดกรอง และการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา

สรุป อารมณซึมเศราเปนภาวะปกติธรรมดา ที่อาจพบไดจากสถานการณตางๆ ในชีวิตคนเรา อยางไรก็ตาม หากอารมณซึมเศรานี้มีมากจนทําใหบุคคลนั้นบกพรองในหนาที่ตางๆ มาก หรือมีอาการตางๆ ติดตามมา จัด ไดวาเปนอารมณซมเศราที่ผิดปกติ ซึ่งจําเปนตองใหการชวยเหลือรักษา การวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นไมยาก หากแพทยมีความตระหนักถึงภาวะนี้ การรักษาหลักของผูปวยโรคซึมเศรา ไดแก การรักษาดวยยา อยางไรก็ ตามการชวยเหลือดานจิตใจก็เปนสิ่งที่ตองทําควบคูกันไปเสมอ สัมพันธภาพในการรักษาเปนปจจัยที่มี ความสําคัญอยางยิ่ง เนื่องจากเปนโรคที่ตองใชเวลาในการรักษา อีกทั้งตองทําความเขาใจกับผูปวยในแงมุม ตางๆ หากแพทยไมสามารถสรางสัมพันธภาพในการรักษาที่ดีกับผูปวยแลว ก็ยอมยากที่จะใหการรักษาไดผล

แบบคัดกรองดวย 2 คําถาม (2Q) และแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ศูนยสุขภาพชุมชน......................... ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันที่ทําการประเมิน....................... การคัดกรองดวย 2 คําถาม (Two Questions Screening) 1. ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมา คุณรูสึกไมสบายใจ ซึมเศราหรือทอแทหรือไม 2. ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมา คุณรูสึกเบือ่ ทําอะไร ๆ ก็ไมเพลิดเพลินหรือไม ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ไมทั้ง 2 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองไมมีอาการของภาวะซึมเศรา ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองมีอาการของภาวะซึมเศรา ตองไดรับการวินิจฉัย แบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม (9Q) ภาษาอีสาน ขอแนะนํา ถามดวยภาษาอีสานและใชสําเนียงอีสานสําหรับสอบถามผูที่จบระดับประถมศึกษาหรือผูที่ไมเขาใจภาษากลาง(ถาไม เขาใจใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพิ่มเติม) ผูประเมินกา “” ในชองที่ตรงกับคําตอบ ของผูรับบริการแลวรวมคะแนน ภาษาอีสาน ใน 2 สัปดาหที่ผานมา รวม มื่อ นี่ เจามีอาการมูนี่ดูซําใด 1. บอยากเฮ็ดหยัง บอยากสนใจเฮ็ดหยัง 2. บมวนบซื่น เซ็ง หงอย 3. นอนบหลับ หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือนอนบอยากลุก 4. เมือย บมีแฮง 5. บอยากเขา บอยากนาม หรือกินหลายโพด 6. คึดวาเจาของบดี

เบื่อ ไมสนใจอยากทําอะไร

เปนลาง เทือ(เปน บางวัน) 1-7 วัน 1

ไมสบายใจ ซึมเศรา ทอแท หลับยาก หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือหลับ มากไป เหนื่อยงาย หรือ ไมคอยมีแรง เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป

0 0

1 1

2 2

3 3

0 0

1 1

2 2

3 3

ภาษากลาง ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมารวมทั้งวันนี้ ทานมีอาการเหลานี้บอยแคไหน

รูสึกไมดีกับตัวเอง คิดวา ตัวเองลมเหลว หรือ ทําใหตนเองหรือ ครอบครัวผิดหวัง 7. คึดหยังกะบออก สมาธิไมดีเวลาทําอะไร เชน ดูโทรทัศน เฮ็ดหยังกะลืม ฟงวิทยุ หรือทํางานที่ตองใชความตั้งใจ 8. เวากะซา เฮ็ดหยังกะซา หรือ พูดชา ทําอะไรชาลงจนคนอื่นสังเกตเห็น หนหวย ไดหรือกระสับกระสายไมสามารถอยูนิ่ง บเปนตาอยู ไดเหมือนที่เคยเปน 9. คึดอยากตาย บอยากอยู คิดทํารายตนเอง หรือคิดวาถาตายไปคง จะดี

บเคยมี บเคยเปน (ไมมีเลย)

เปนดู (เปนบอย) > 7 วัน

เปนซุมื่อ (เปนทุก วัน)

หมายเหตุ ใหเนนการถามเพื่อคนหาอาการที่มีในระยะ 2 สัปดาหที่ผานมาเทานั้น คะแนนรวมทั้งหมด การแปรผล 7-12 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับนอย, 8-13 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับกลาง,  19 คะแนนเปนโรคซึมเศราระดับ รุนแรง

ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลรักษาตามระดับความรุนแรงของโรคซึมเศราจาก การ ประเมินดวย 9 คําถาม ในโครงการพัฒนาระบบดูแลเฝาระวังโรคซึมเศรา (9Q) คะแนน 7 – 12

13 – 18

การแปลผล เปนโรคซึมเศรา ระดับนอย (Major Depression, mild)

เปนโรคซึมเศรา ระดับปานกลาง ( Major Depression, moderate)

การจัดการใน PCU 1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน 1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน

2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.

 19

เปนโรคซึมเศรา ระดับรุนแรง (Major Depression, severe)

1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนําญาติในการดูแลและ เฝาระวังการฆาตัวตาย 3. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน

1. 2. 3. 4.

การจัดการใน รพช. และ รพท.* แพทย R/O โรคทางกายและประเมินยาที่ผูปวย ใชอยูใหหยุดหรือลดยาที่สามารถทําใหเกิด อาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา คนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อใหการ ปรึกษา(Counseling) ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา แพทยตอง R/O โรคทางกายและยาที่ผูปวยใชอยู ที่สามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา ใหคนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อให การปรึกษา(Counseling) ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา กรณีที่มีแนวโนมที่จะฆาตัวตายใหสงตอกลุม งานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาฯ เพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตาน อารมณเศรา (Antidepressant) ใหประเมินซ้ําในรายที่สงตอมาจาก อสม. หรือ สถานีอนามัย แพทย R/O โรคทางกายและยาที่ผูปวยใชอยูที่ สามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมาเพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตานอารมณเศรา (Antidepressant)

*กรณีที่โรงพยาบาลชุมชนรับสงตอจากสถานีอนามัยใหประเมินดวย 9 คําถามซ้ํา แลวดําเนินการตามคะแนนที่ได ถา คะแนน < 7 ใหความรูแนะนําโรคซึมเศราและประเมินปญหาทางจิตสังคมเพื่อใหการปรึกษา

แบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ศูนยสุขภาพชุมชน..................................................... ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันที่ทําการประเมิน....................... แบบประเมินการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ขอแนะนํา ถามดวยภาษาที่สอดคลองกับทองถิ่นหรือเหมาะสมกับผูถูกสัมภาษณ ควรถามใหไดคําตอบทีละขอ ถาไมเขาใจ ใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพิ่มเติม พยายามใหไดคําตอบทุกขอ จากนั้นรวมคะแนนแลวแปรผลตามตารางแปรผล ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัวหรือการดูแลรักษาในขั้นตอนตอไป ลํา ดับ 1

ระยะเวลา

4 5

ในชวง 1 เดือนที่ผานมา (ในเดือนที่ผานมารวมมื่อนี)่

6 7 8

ตลอดชีวิตที่ ผานมา(ใน ชีวิตทังเบิ่ดถิ ผานมา)

ภาษากลาง

ภาษาอีสาน

ทองถิ่นภาษาใต

ไมมี (บม)ี 0

มี

คิดอยากตายหรือคิดวาตาย ไปจะดีกวา อยากทํารายตัวเอง หรือทํา ใหตัวเองบาดเจ็บ คิดเกี่ยวกับการฆาตัวตาย (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ) ...ทาน สามารถควบคุมความอยาก ฆาตัวตายที่ทานคิดอยูนั้นได หรือไม หรือบอกไดไหมวา คงไมทําตามความคิดนั้นใน ขณะนี้ มีแผนที่จะฆาตัวตาย

คึดอยากตาย หรือคึดวาตาย ไปคือสิดีกวาอยู..บ อยากทํารายโตเอง หรือเฮ็ด ใหเจาของบาดเจ็บ..บ คิดเกี่ยวกับสิขาโตตาย..บ (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ) ..คุม เจาของบใหคึดไดบ หรือ บอกไดบวาสิบเฮ็ดตาม ความคึดสิขาโตตายในตอน นี่

คิดอยากตายหรือคิดวาตาย ไปจะดีกวา อยากทํารายตัวเอง หรือทํา ใหตัวเองบาดเจ็บ คิดฆาตัวตายมั้งมาย (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ)..(สรรพ นาม) นึกวายับยั้งความคิด นั้นไดมาย หรือบอกไดมาย วาจะไมทําตามที่คิดแลว

0 ได 0

6 ไมไ ด 8

มีแผนการสิขาโตตายบ

วางแผนวาจะฆาตัวตายมั้ง มาย เตรียมทํารายตัวเอง หรือวา เตรียมจะฆาตัวตัวใหพน ๆ

ไดเตรียมการที่จะทําราย ตนเองหรือเตรียมการที่จะฆา ตัวตายโดยตั้งใจวาจะใหตาย จริง ๆ ไดทําใหตนเองบาดเจ็บแต ไมตั้งใจที่จะทําใหเสียชีวิต ไดพยายามฆาตัวตายโดย คาดหวัง/ตั้งใจที่จะใหตาย ทานเคยพยายามฆาตัวตาย

ไดเตรียมการสิเฮ็ดทํารายโต เจาของหรือเตรียมการสิขา โตตาย โดยตั้งใจสิใฮเจาของ ตาย อิหลี เคยเฮ็ดใฮเจาของบาดเจ็บ แตบ ไดตั้งใจสิใฮเจาของตาย พยายามขาโตตาย โดยหวังสิ ใฮเจาของตายอิหลี เคยพยายามขาโตตาย

เคยทําใหตัวเองเจ็บแตไม ตั้งใจจะใหถึงตาย พยายามฆาตัวตายใหหมัน ตายตามที่ตั้งใจชายมาย (สรรพนาม) เคยพยายามฆา ตัวตายมั้งมาย

การแปรผล 1 – 8 คะแนน แนวโนมที่จะฆาตัวตายในปจจุบันระดับนอย, 9 – 16 คะแนน แนวโนมที่ฆาตัวตายในปจจุบัน ระดับปานกลาง,  17 คะแนน แนวโนมที่จะฆาตัวตายในปจจุบันระดับรุนแรง

ตารางที่ 4 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลชวยเหลือผูปวยโรคซึมเศราที่มีความเสี่ยง / แนวโนมการฆาตัว ตายในกลุมที่ประเมินดวย มีคะแนน 9Q  7 และประเมินดวย 8Q มีคะแนนตั้งแต 1 ขึ้นไป คะแนน 1 -8

การแปลผล โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับนอย

9 – 16

โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับปานกลาง

 17

โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับสูง

การดําเนินการตามความรุนแรง 1. ประเมินความเจ็บปวยทางจิตเวช (ควรนัดติดตามเฝา ระวัง) ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตามแนวทางที่กําหนดไว 2. ควรปรึกษาหรือสงตอผูชํานาญดานใหการปรึกษาหรือ ผูทํางานดานสุขภาพจิตที่ไดรับการฝกอบรมมาดีแลว เพื่อใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ 1. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกข ใจที่เรงดวน 2. ประเมินโรคจิตเวช ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตาม แนวทางที่กําหนดไว 3. ควรมีญาติดูแลอยางใกลชิดและแนะนําญาติใหเขาใจ วิธีการชวยเหลือเฝาระวังที่ถูกตอง (ถาไมมีญาติควรรับ ไวรักษาในโรงพยาบาล) 4. นัดติดตามทุกสัปดาหเพื่อใหการชวยเหลือทางสังคม จิตใจอยางตอเนื่อง 1. ควรรักษาในโรงพยาบาลและเฝาระวังอยางใกลชิด ตลอด 24 ชั่วโมง หรือสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 2. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกข ใจที่เรงดวน 3. กรณีที่มีโรคซึมเศรา ประเมินโรคซึมเศราดวย 9Q ได คะแนน  13 ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา

แบบประเมินการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติทางจิตเวช โรคซึมเศรา ขอที่ รายการที่ประเมิน ทําได ทําไมได 1 พยาบาลประจําครอบครัว สามารถคนหา คัดกรองผูที่มีปจจัยเสี่ยงโรค ซึมเศราดวย 2 คําถามไดถูกตอง 2 อสม., กสค. มีสวนรวมคนหา คัดกรองโรคซึมเศราดวย 2 คําถาม (2Q) ไดถูกตอง 3 CMU, PCU สามารถคัดกรองผูที่มีปจจัยเสี่ยงภาวะซึมเศราดวยแบบ คัดกรองโรคซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ไดถูกตองเมื่อมีคะแนนตั้งแต 7 คะแนนขึ้นไป ทําแบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ควบคู ดวยไดถูกตอง 4 แพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติที่ผานการอบรมสามารถวินิจฉัยแยก โรคเปน Major depressive disorder ไดถูกตอง 5 PCU สามารถดูแลรักษา ผูมีโรคซึมเศรา ผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัว ตายเบื้องตนและผูที่คุมอาการไดแลว และครอบครัวอยางตอเนื่องได ถูกตอง 6 PCU สามารถสงตอผูปวย ผูม ีโรคซึมเศราไปรับการรักษากับจิตแพทย ไดถูกตอง กรณี มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide 4. ไมตอบสนองการ รักษา 4 – 8 wks 5. recurrent 6. relapse 7 PCU มีขอมูลผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสีย่ งตอการฆาตัวตายพรอม ใชงาน ถูกตองและเปนปจจุบัน 8 ผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายมีความพึงพอใจใน การรับบริการ

หมายเหตุ

เอกสารอางอิง 1. การวินิจฉัยและการรักษาโรคซึมเศราโดยนายแพทยมาโนช หลอตระกูล สืบคนจาก http://www.mahidol.ac.th/mahidol/ra/rapc/gp_dep.html 2. แบบฟอรมการคัดกรองการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคซึมเศราและการฆาตัวตาย สืบคนจาก www.dmh.go.th, www.thaidepression.com, www.depressionthai.com 3. ทวีตั้งเสรี. การศึกษาความถูกตองของแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา. พิมพครั้งที1่ . ขอนแกน: โรงพิมพพระธรรมขันต; 2546. 4. ธรณินทรกองสุข. โรคซึมเศราและการฆาตัวตาย. เอกสารประกอบการบรรยาย 17 มกราคม 2549 (power point) 5. มาโนช หลอตระกูล, เธียรชัย งามทิพยวัฒนา, ประเวช ตันติพิวัฒนสกุล. เอกสารแนวทางการรักษา ผู ที่มีความเสี่ยงความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย.ใน:ปราโมทยสุดนิชย, พิเชฐ อุดมรัตน, บรรณาธิการ. แนว ทางการรักษาโรคทางจิตเวช 2544. พิมพครั้งที1่ . กรุงเทพมหานคร: บียอนดเอ็นเทอรไพรซ จํากัด; 2544. 123-143. 6. โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์กรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลเฝาระวังโรค ซึมเศราระดับจังหวัด. พิมพครั้งที3่ . อุบลราชธานี: หจก.ศิริธรรมออฟเซท; 2552. 7. ศิริรัตนคุปติวุฒ.ิ การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในยุคหลังสมมุติฐาน monamine.วารสารสมาคม จิตแพทยแหง2545; 47(3) ฉบับผนวก:S51-S60. 8. สุชาติพหลภาคย. ความผิดปกติทางอารมณ .ครั้งที1่ . ขอนแกน: โรงพิมพศิริภัณฑออฟเซ็ท; 2542. 9. Depression Guideline Team. Depression, Regents of the University of Michigan, 2005. 10. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guideline Team for Depression. Royal Australian and New Zealand clinical practice guideline for treatment of depression, 2004.

แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา

100

คณะทํางานจัดทําคูมือการปฏิบัติงาน (CPG) ตามกลุมโรค โรคหอบหืดในเด็ก แพทยเฉพาะทาง แพทยประจําครอบครัว ผูประสานงาน

นพ.โยธี ทองเปนใหญ นพ.พิภพ จิตรนําทรัพย นางนิภาวรรณ ทองเปนใหญ

งานพัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิและบริหารเครือขาย นางทัศวรรณ นางศรีพร นายชยุตพงศ นางเลิศวิไล นางสุดารัตน นางศศิธร น.ส.รุงลาวัลย นางไพรินทร นางวงจันทร นางฐิติวัลคุ นางนิตยา นางทวีวรรณ

เกลียวกลม นภพิบูลย เหมันตสันติวงศ แมนเมธี มวงนางรอง กองแกว รัตนพันธ นุกูล พยุงสิน มูลครบุรี ริมประณาม ประเสริฐสิน

ศสช. วัดบูณรพ ศสช. วัดบูณรพ ศสช. ยางใหญ ศสช. ศรีษะละเลิง ศสช. หลักรอย ศสช. บานใหม ศสช. โตนด ศสช. หนองปลิง ศสช. ระกาย ศสช. ระกาย ศสช.โคกกรวด ศสช. คลินิกเวชฯ

101

แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา แนวทางการดูแลรักษาฉบับนี้ไมไดมีเพื่อเปนมาตรฐานการรักษา การรักษาผูปวยแตละรายควรจะ คํานึงถึงลักษณะของผูปวยเฉพาะรายความพรอมของระบบบริการและความกาวหนาทางวิชาการซึ่ง เปลี่ยนแปลงอยูตลอดเวลา การปฏิบัติตามคําแนะนําในการรักษาไมไดรับประกันวาผูปว ยทุกรายจะได ผลการรักษาที่เหมือนกันหรือจะไมมีการรักษาอื่นอีกที่อาจจะเหมาะสม การรักษาที่เหมาะสมขึ้นอยูกับการ ตัดสินใจรวมกันของผูใหบริการและผูปวย (ผูปกครอง/ดูแล) จาก ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) ใน ป 2538 จํานวนผูปวยที่มีอาการหายใจมีเสียงหวีดในระยะเวลา 12 เดือนของประเทศไทยมีจํานวนมากถึงรอย ละ 12.6-13.5 ในเด็ก 13-14 ป และ 5.5-11 ในเด็ก 6-7 ป และเพิ่มขึ้นในการสํารวจใจป 2544 ทําใหควรมีการ จัดทําแนวทางการดูแลรักษาผูปวยหืดหอบรวมกัน

คําจํากัดความ (องคการอนามัยโลก) Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment.

การวินิจฉัย เนื่องจากการวินิจฉัยโรคหืดหอบเปนการวินิจฉัยทางคลินิกทําใหไมมีเกณฑการวินิจฉัยที่เปน gold standard

องคการอนามัยโลกแนะนําวาตองคิดถึงวาอาจเปน Asthma ในผูปวยที่มีลักษณะ ดังตอไปนี้ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

มีอาการหายใจหวีด มีอาการไอเวลากลางคืน มีอาการไอ หายใจหอบหวีดหลังการออกกําลัง มีอาการไอ หายใจหอบหวีด แนนหนาอก เมื่อมีปจจัยกระตุน มีอาการหวัดลงปอด หรือเปนนานมากกวา 10 วัน มีประวัติโรคภูมิแพในครอบครัว หรือ alergic dermatitis ในระยะทารก อาการดีขึ้นเมื่อไดรับการรักษาเหมือนผูปวยโรคหืดหอบ

102

NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) ใหคําแนะนําใน

การวินิจฉัยโรคหืดหอบวาผูปวยควรมีลักษณะดังตอไปนี้ 1. มีอาการหลอดลมอุดตันเปนระยะๆ 2. อาการหลอดลมอุดตันสามารถบรรเทาได 3. ตองวินิจฉัยแยกโรคจากโรคทางเดินหายใจอื่นๆ ผูปวยมี indicator ดังตอไปนี้ควรคํานึงถึงโรคหืดหอบ และการที่มีหลาย indicators จะทําให โอกาสที่จะเปนโรคหืดหอบมากขึ้น การตรวจ lung function จะชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค Wheezing (ในชวงหายใจออกหรือทั้งเขาและออก) แตอาจไมไดยินเสียง wheeze ในผูปวยหืดหอบบาง คนก็ได

1. มีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้ - ไอ (เปนมากขึ้นในชวงกลางคืน) - มีเสียง wheeze - หายใจลําบาก - แนนหนาอก

2. อาการเปนมากขึ้น เมื่อ -

ออกกําลัง ติดเชื้อทางเดินหายใจ ขนสัตว ไรฝุน เชื้อรา บุหรี่ ควันไฟ เกสรดอกไม ดอกหญา อากาศเปลี่ยนแปลง อารมณรุนแรง (หัวเราะ รองไห) สารเคมีหรือฝุนในอากาศ มีรอบเดือน

3. อาการเกิดหรือเปนมากขึน้ ในชวงกลางคืน อาจเปนมากจนทําใหผูปวยตื่นนอน

103

ผูปวยทุกรายควรไดรับคําแนะนําในลักษณะของโรค การดูแลรักษาตนเอง การใชยาควบคุมอาการ (controller) และยาบรรเทาอาการระยะสั้น (reliever) การปฏิบัติตนเมื่อมีอาการฉับพลัน การปองกัน และลดปจจัยที่กระตุนใหเกิดอาการ องคการอนามัยโลกแนะนําดังตอไปนี้ 1. บุหรี่ ควรอยูหางจากคนสูบบุหรี่ บิดามารดาควรหยุดสูบบุหรี่ 2. ยา อาหาร สารปรุงแตง ควรหลีกเลี่ยงเมื่อทราบวาเปนตัวกระตุนใหเกิดอาการ 3. ไรฝุน ควรเปลี่ยนเครื่องนอนบอยๆและซักดวยน้ํารอน ไมควรปูพรม และใชเครื่องเรือน ที่บุดว ยผาหรือมีนุนซึ่งเก็บฝุน 4. สัตวเลี้ยง ไมควรเลี้ยงสัตว โดยเฉพาะสัตวที่มีขน 5. แมลงสาบ ทําความสะอาดบานประจํา อยาใหมีเศษอาหารไมควรใชยาฆาแมลงเมื่อผูปวย อยูในบาน 6. เกสรดอกไม ควรอยูในบานและปดหนาตางประตูถามีเกสรหรือลมแรง 7. เชื้อรา ดูแลไมใหที่พักอับชื้นเพราะจะทําใหเชื้อราเจริญเติบโต

เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ 1. 2. 3. 4. 5. 6.

ปองกันการปวยเรื้อรัง ปองกันการเกิดอาการฉุกเฉิน สามารถใชชีวิตไดตามปกติ สามารถคงสมรรถภาพของปอดไดตามที่ควรจะเปน ใชยาเทาที่จําเปน โดยมีผลเสียของยานอยที่สุด ผูปวยและญาติพอใจ

104

การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการ รักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines Components of Severity

I M P A I R R I S K

Symptoms Nighttime( 4 y) (5 y) Activity limited Beta2 usage Lung function

Exacerbation

(5 y) Recommended Step for Initiating Rx

Classification of Asthma Severity in Children Intermittent Mild Moderate Severe > 2 d/wk Daily All day  2 d/wk 0 1 2x/mo 3 4x/mo > 1x/wk 3 4x/mo > 1x/mo 7x/wk  2x/mo None  2 d/wk FEV1 => 80 %pdted FEV1/FVC > 85% 0-1 / yr

0-1 / yr

Minor limited Some limited Ext. limited > 2 d/wk Daily > 1x/d FEV1 => 80 FEV1 => 60-80 FEV1 < 60 %pdted %pdted %pdted FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC > 80% = 75-80% < 75%  2 exa. In 6 mo & steroid needed, or  4 wheezing episodes/yr lasting > 1 day AND risk factors for persistent asthma

 2 exa. in 12 mo & steroids needed Step1 Step 2 Step 3 and consider short course steroids In 2-6 wk, evaluate of asthma control that is achieved, and adjust Rx

105

การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา Components of Control

I M P A I R

Symptoms Nighttime( 4 y) (5 y) (12 y) GINA Activity limited Beta2 usage Lung function

GINA Questionnaires ATAQ

Classification of Asthma Control in Children Controlled Partly Controlled Uncontrolled > 2 d/wk All day  2 d/wk > 1x/mo > 1x/wk  1x/mo  2x/mo  2x/wk  1x/mo > 2x/mo  4/wk  2x/mo Any None None Some limitation Extremely limited > 2 d/wk > 1x/d  2 d/wk FEV1 => 80%pdted FEV1 = 60-80%pd FEV1 < 60%pdted FEV1/FVC > 80% ted FEV1/FVC < 75% FEV1/FVC = 75-80%  3 of partly controlled features in any wk = Uncontrolled

0 1-2 3-4 ACT 16-19  20  15 0-1/yr 2-3/yr > 3/yr R Exacerbation 0-1/yr I (5 y)  2/yr  2/yr None > 1 /year One in any weak S GINA Long-term follow up K Lung damage Adverse Effects Vary medication adverse effects, overall assessment of risk Maintain current Rx Step up 1 step Consider short course Recommended Reg. FU q 1-6 mo. Reevaluate in 2-6 wk steroids Step for Step down after 3 mo Alternative if AD Step up 1-2 step Initiating Rx Reevaluate in 2 wk

106

ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป Intermittent Asthma

Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 3 care or higher is required. Consider consultation at step 2.

Step 6 Step 5 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 Preferred: SABA PRN

Preferred: Low-dose ICS Alternative:

Preferred: Mediumdose ICS

Preferred: Medium-dose ICS + either LABA or Montelukast

Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast

Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast Oral systemic corticosteroids

Cromolyn or Montelukast Patient Education and Environmental Control at Each Step

Quick-Relief Medication for All Patients  SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms.  With viral respiratory infection: SABA q 4-6 hours up to 24 hours (longer with physician consult). Consider short course of oral systemic corticosteroids if exacerbation is severe or patient has history of previous severe exacerbations.  Caution: Frequent use of SABA may indicate the need to step up treatment. See text for recommendations on initiating daily long-term control therapy.

Step up if needed(first, check adherence, inhaler technique, and environmental control) Assess control

Step down if possible (and asthma is well controlled at least 3 months)

107

ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป Intermittent Asthma

Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 4 care or higher is required. Consider consultation at step 3.

Step 6 Step 5 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 Preferred: SABA PRN

Preferred: Low-dose ICS Alternative:

Cromolyn, LTRA, Nedocromil or Theophylline

Preferred: EITHER : Low-dose ICS

+ LTRA, or Theophylline OR Mediumdose ICS

Preferred: Medium-dose ICS + LABA Alternative:

Medium-dose ICS + either LTRA or Theophylline

Preferred: High-dose ICS + LABA Alternative:

High-dose ICS + either LTRA or Theophylline

Preferred: High-dose ICS + LABA +oral systemic corticosteroids Alternative:

High-dose ICS + either LTRA or Theophylline + oral systemic corticosteroid

Each step: Patient education, environmental control, and management of comorbidities Steps 2-4: Consider subcutaneous allergen immunotherapy for patients who have allergic asthma (see notes) Quick-Relief Medication for All Patients  SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms: up to 3 treatment at 20-minute intervals as needed. Short course of oral systemic corticosteroids may be needed  Caution : Increasing use of SABA or use > 2 days a week for symptom relief(not prevention of EIB) generally indicates inadequate and the need to step up treatment

Step up if needed( first, check adherence, inhaler technique, environmental control and comorbid conditions) Assess control

Step down if possible (and asthma is well controlled at least 3 months)

108

แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา Acute exacerbation

Long term treatment

ผูปวย Persistent asthma อาการที่ควรสง รพ. โดยประเมินจาก 1. มีอาการหอบชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห 2. อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดือน (หรือ 2 คืน/เดือน ในผูปวยอายุมากกวา 5 ป) 3. ออกกําลังกาย/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุดไอและ - ให O2 mask หอบ - สงพนยา Ventolin/Bricanyl 1 nebule/ ครั้ง ควร 4. ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห พนนาน 10-15 นาทีหรือใช MDI 2-4 puffs ผาน 5. มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใช กระบอก แลวประเมินอาการ ถาไมดีใหซ้ําทุก 20 steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป (หรือ 2 ครั้ง/ปในผูปวย นาที ไมเกิน 3 ครั้ง อายุมากกวา 5 ป

ประเมินอาการ 1. หายใจเกิน 30-40 ครั้ง/นาที 2. หายใจจมูกบาย/ชายโครงยก/คอบุม 3. หายใจมีเสียง wheezing หรือ rhonchi

ดีขึ้น Lung-no wheezing 1. กรณีมีแพทยใหจายยา bronchodilator ตอที่บาน กิน 3- 5 วัน - Bricanyl®syr. BW = จํานวน ml./dose ทุก 6 ชม. 4

- Prednisolone 1 mg/kg/day @ bid-tid pc*3 วัน 2. กรณีที่ไมมีแพทย/พยาบาลเวชปฏิบัติ ให refer พบแพทย PCU แมขายหรือโทร consult แพทย - นัด F/U วันรุงขึ้นในกรณี Lung ยังไม clear แต เด็กไมหอบ ไมเหนื่อย 3. ถาหอบซ้ําภายใน 24 ชม. Refer ผูปวยไป รพ. ทันที 4. ถาหอบซ้ําหลัง 24 ชม. ในเวลา– ใหประเมินอาการซ้ําตามขางตนอีกครั้ง นอกเวลา – ใหไป รพ. ทันที 5. ใหมาติดตามการรักษาที่ PCU ภายใน 1 เดือน

ไมดีขึ้น - ให refer รพ. ทันที

ประวัติเสี่ยงตอการเสียชีวิตของผูปวยโรคหอบหืด 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 3. ตอง Admit ใน รพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 4. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 5. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนที่ผานมา 6. ตองใชยาพนแกหอบ 2 กระบอกหรือมากกวาใน 1 เดือน 7. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 8. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอื่นรวมดวย

109

สรุปควรสงตอผูปวยเด็ก เพื่อมารับการรักษาตอเนื่องเมื่อ ก. ผูปวยที่อายุนอยกวา 5 ป ที่มี 1. 2. 3. 4. 5.

อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดือน ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอ และหอบ ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป

ข. ผูปวยเด็กที่อายุมากกวา 5 ป ที่มี

1. 2. 3. 4. 5.

อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห อาการชวงกลางคืนมากกวา 2 คืน/เดือน ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอและหอบ ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 2 ครั้ง/ป

ยาที่ใชรกั ษามี 2 ชนิด (Appendix A, B)

1. ยาบรรเทาอาการระยะสั้น

(reliever) หามใชติดตอเปนเวลานานเชน ยาพนขยาย

หลอดลม เพราะจะทําใหเกิดอาการดื้อยาและไดผลนอยลง เมื่อตองใชถามีอาการจริง

2. ยาควบคุมรักษาอาการ (controller) เชน ยาพน steroids,

sustained-release

theophylline, leukotriene modifier ตองใชตอเนื่องอยางนอย 2-3 เดือน

เมื่อผูปวยมีอาการฉับพลัน ใหพนยา short acting beta agonist 2-4 puffs หรือ ventoline nebulizer solution 2.5 mg. (หรือ bricanyl nebulizer solution 5 mg.)+NSS up to 4 cc. ทุก 20 นาที 3 ครั้ง ถา อาการไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (AppendixC)

อาการของผูปวยที่ตองรีบสงใหรับการรักษาในโรงพยาบาลโดยดวน หายใจเหนื่อย ทาทาง การพูด ความรูตัว การหายใจ เสียงหวีด

     

ชีพจร



เมื่อพูด ในเด็กเล็กจะรองคราง ไมกินนม ไมสามารถนอนราบได ตองนั่งพิงหรือนั่งคว่ําหนาหลับกับโตะ เหนื่อยจนไมสามารถพูดเปนประโยค พูดเปนคําๆหรือไมพูด หงุดหงิดมาก ถาอาการรุนแรงจะสับสนและงวงซึม หายใจเร็ว จมูกบาน ชายโครงยก ทองยุบ คอบุม ไดยินดังทั้งหายใจเขาและออก แตถาเปนมากหลอดลมแคบมาก อาจไมไดยินเสียงหวีดก็ได เร็ว >120 ครั้ง/นาทีในเด็กโต หรือ >130 ครั้ง/นาทีในเด็กเล็ก

110

ลักษณะผูปวยที่เสี่ยงตอการเสียชีวิตจากโรคหืดหอบ 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองใสทอชวยหายใจ 3. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 4. ตอง admit ในรพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 5. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 6. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนที่ผานมา 7. ตองใชยาพนแกหอบมากกวาเดือนละ 2 กระบอก 8. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 9. มีอาการหลอดลมตีบตันรุนแรง 10. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอื่นรวมดวย 11. มีปญหาเศรษฐกิจและสังคม มีปญหาหรือโรคทางจิตประสาท 12. ใชยาเสพติด 13. แพ Alternaria นพ.โยธี ทองเปนใหญ : รวบรวม 3 ธันวาคม 2551

111

เอกสารอางอิง 1. British Guideline on the Management of Astma: Anational clinical guideline, 2008. URL http://www/sign.ac.uk 2. EPR-3. Expert panel report 3: guideline for the diagnosis and management of asthma (EPR-3 2007). NIH Publication No. 97-4051.Bethesdam MD: U.S. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute, National AsthmaEducation and Prevention Program, 2007. URL http://www.nhlbi.nih.gov 3. Global strategy for asthma management and orevention in Children (2006). URL http://ginasthma.org 4. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children (2006). URL http://www.ginasthma.org

Name and Also Known As Glucocorticosteroids Adrenocorticoids Corticosteroids Glucocorticoids Inhaled (ICS) : Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone Tablets or syrups : Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone prednisone

Sodium Cromoglycate Cromolyn Cromones Nedocromil Cromones Long-acting 2-agonists Beta-adrenergis Sympathomimetics LABAs Inhaled : Formoterol (F) Salmeterol (Sm) Sustained-release Tablets : Salbutamol (S) Terbutaline (T)

Appendix A : Glossary of Asthma Medications - Controllers Usual Doses Side Effects Inhaled : Beginning dose dependent on asthma control then titrated down over 2 – 3 months to lowest effective dose once control is achieved. Tablets or syrups : For daily control use lowest effective dose 5-40 mg of prednisone equivalent in a.m. or qod. For acute attacks 40-60 mg daily in 1 or 2 divided doses for adolescents or 1-2 mg/kg daily in children.

MDI 2 mg or 5 mg 2-4 inhalations 3-4 times daily. Nebulizer 20 mg 3-4 times daily. MDI 2 mg/puff 2-4 inhalations 2-4 times daily. Inhaled : DPI –F : 1 inhalation (12 g) bid. MDI-F : 2 puffs bid DPI-Sm : 1 inhalation (50 g) bid. MDI-Sm L 2 puffs bid. Tablets : S : 4 mg q 12 h. T : 10 mg q12 h.

112

Comments

Inhaled: High daily doses may be associated with skin thinning and bruises, and rarely adrenal suppression. Local side effects are hoarseness and oropharyngeal candidiasis. Low to medium doses have produced minor growth delay or suppression (av. 1 cm.) in children. Attainment of predicted adult height does not appear to be affected. Tablets or syrups: Used long term, may lead to osteoporosis, hypertension, diabetes, cataracts, adrenal suppression, growth suppression, obesity, skin thinning or muscle weakness. Consider coexisting conditions that could be worsened by oral glucocorticosteroids, e.g. herpes virus infections, Varicella, tuberculosis, hypertension, diabetes and osteoporosis Minimal side effects. Cough may occur upon inhalation.

Inhaled: Potential but small risk of side effects is well balanced by efficacy. Valved holding-chambers with MDIs and mouth washing with DPIs after inhalation decrease oral candidiasis. Preparations not equivalent on per puff or g basis. Tablets or syrups: Long term use: alternate day a.m. dosing produces less toxicity. Short term: 3-10 day “bursts” are effective for gaining prompt control.

Cough may occur upon inhalation.

Some patients unable to tolerate the taste. Inhaled: Salmeterol NOT to be used to treat acute attacks, Should not use as monotherapy for controller therapy. Always use as adjunct to ICS therapy. Formoterol has onset similar to salbutamol and has been used as needed for acute symptoms Tablets: As effective as sustainedrelease theophylline. No data for use as adjunctive therapy with inhaled glucocorticosteroids.

Inhaled: fewer, and less significant, side effects than tablets. Have been associated with and increased risk of severe exacerbations and asthma deaths when added to usual therapy. Tablets: may cause tachycardia, anxiety, skeletal muscle tremor, headache, hypokalemia.

May take 4-6 weeks to determine maximum effects. Frequent daily dosing required.

113

Combination ICS/LABA Fluticasone/ Salmeterol (F/S) Budesonide/ Formeterol (B/F)

Name and Also Known As Sustained-release Theophylline Aminophylline Methylxanthine Xanthine Antileukotrienes Leukotriene modifiers Montelukast (M) Pralukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)

Immunomodulators Omalizumab Anti-IgE

DPI-F/S 100, 250, or 500 Similar to those described above for individual components of the g/50g 1 inhalation bid MDI-F/S 50, 125, or 250 g / combination 25 g 2 puffs bid DPI-B/F 100 or 200 g/6 g 1 inhalation bid MDI-B/F 80 or 160 g /4.5 g 2 puffs bid

In moderate to severe persistent asthma, combination more effective than doubling the ICS dose. Budesonide/formoterol has been approved for adjustable as needed dosing in addition to regular dosing in some countries. Dosing is dependent on level of control. Limited data in children 4-11 yrs. No data in children < 4 yrs.

Appendix A : Glossary of Asthma Medications – Controllers (Continued…) Usual Doses Side Effects

Comments

Starting dose 10 mg/kg/day with usual 800 mg maximum in 1-2 divided doses.

Nausea and vomiting are most common. Serious effects occurring at higher serum concentrations include seizures, tachycardia, and arrhythmias.

Throphylline level monitoring is often required. Absorption and metabolism may be affected by many factors, including febrile illness.

Adolescents ; M 10 mg qhs P 450 mg bid Z 20 mg bid Zi 600 mg bid Children : M 5 mg qhs (6-14 y) M 4 mg qhs (2-5 y) Z 10 mg bid (7-11 y) Adolescents : Dose administered subcutaneously every 2 to 4 weeks dependent on weight and IgE concentration

No specific adverse effects to date at recommended doses. Elevation of liver enzymes with Zafirlukast and Zileuton and limited case reports of reversible hepatitis and hyperbilirubinemia with Zileuton and hepatic failure with Zafirlukast

Antileukotrienes are most effective for patients with mild persistent asthma. They provide additive benefit when added to ICSs though not as effective as inhaled long-acting 2-agonists.

Pain and bruising at injection site (520%) and very rarely anaphylaxis (0.1%)

Need to be stored under refrigeration 2-8 C and maximum of 150 mg administered per injection site.

114

Name and Also Known As Short-acting 2-agonists Adrenergics 2-stimulants Sympatomimetics Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline

Appendix B : Glossary of Asthma Medications – Relievers Usual Doses Side Effects

Short-acting Theophylline Aminophylline

Differences in potency exist but all products are essentially comparable on a per puff basis. For prn symptomatic use and pretreatment before exercise 2 puffs MDI or 1 inhalation DPI. For asthma attacks 4-8 puffs q2 -4h, may administer q20 min x 3 with medical supervision or the equivalent of 5 mg salbutamol by nebulizer. IB-MDI 4-6 puffs q6h or q20 min in the emergency department Nebulizer 500 g q20 min x 3 then q2-4hrs for adolescents and 250-500 g for children. 7 mg/kg loading dose over 20 min followed by 0.4 mg/kg/hr. continuous infusion.

Epinephrine/ Adrenaline Injection

1 : 1000 solution (1 mg/mL) .01 mg/kg up to 0.3-0.5 mg, can give q20 min x 3.

Anticholinergics Ipratropium bromide(B) Oxitropium bromide

Inhaled : tachycardia, skeletal muscle tremor, headache, and irritability. At very high dose hyperglycemia, hypokalemia. Systemic administration as Tablets or Syrups increase the risk of these side effects.

Minimal mouth dryness or bad taste in the mouth.

Comments Drug of choice for acute bronchospasm. Inhaled route has faster onset and is more effective than tablet or syrups. Increasing use, lack of expected effect, or use of > 1 canister a month indicate poor asthma control; adjust long-term therapy accord-ingly. Use of  2 canisters per month is associated with an increased risk of a severe, life-threatening asthma attack.

May provide additive effects to 2agonist but has slower onset of action. Is an alternative for patients with intolerance for 2-agonists.

Nausea, vomiting, headache. At higher Theophylline level monitoring is serum concentrations; seizures, required. Obtain serum levels 12 and tachycardia, and arrhythmias. 24 hours into infusion. Maintain between 10-15 g/mL. Similar, but more significant effects than In general, not recommended for selective 2-agonist. In addition: treating asthma attacks if selective 2hypertension, fever, vomiting in children agonists are available. and hallucinations

115 Management of acute asthma in children in general practice

Moderate exacerbation  SpO2  92%  Able to talk  Heart rate  130/min  Respiratory rate  50/min

 

2 agonist 2-4 puffs via space  facemask Consider soluble prednisolone 20 mg

Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs according to response

IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION

Age 2-5 years

Age > 5 years

ASSESS ASTHMA SEVERITY

Severe exacerbation  SpO2 < 92%  Too breathless to talk  Heart rate > 130/min  Respiratory rate > 50/min  Use of accessory neck muscles

 

Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give one at a time and inhaled separately] at intervals of 1020 minutes or nebulised salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg  Soluble prednisolone 20 mg Assess response to treatment 15 minutes after 2 agonist

IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE ADMISSION

GOOD RESPONSE  Continue 2 agonist via spacer or nebuliser, as needed but not exceeding 4-hourly  If symptoms are not controlled repeat 2 agonist and refer to hospital  Continue prednisolone for up to 3 days  Arrange follow-up clinic visit

Life threatening asthma  SpO2 < 92%  Silent chest  Poor respiratory effort  Agitation  Altered consciousness  cyanosis

 

Oxygen via face mask Nebulise : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg + Ipratropium 0.25 mg  Soluble prednisolone 20 mg or IV hydrocortisone 50 mg

REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL ADMISSION

POOR RESPONSE  Stay with patient until ambulance arrives  Send written assessment and referral details  Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in ambulance

LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF :  Attack in late afternoon or at night  Recent hospital admission or previous severe attack  Concern over social circumstance or ability to cope at home

NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

Moderate exacerbation  SpO2  92%  PEF  50% best or predicted  Able to talk  Heart rate  120/min  Respiratory rate  30/min

 

2 agonist 2-4 puffs via space Consider soluble prednisolone 30-40 mg

Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs according to response

IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION

Severe exacerbation  SpO2 < 92%  PEF < 50% best or predicted  Too breathless to talk  Heart rate > 120/min  Respiratory rate > 30/min  Use of accessory neck muscles

 

Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give one at a time and inhaled separately] at intervals of 1020 minutes or nebulised salbutamol 2.5-5 mg or terbutaline 5-10 mg  Soluble prednisolone 30-40 mg Assess response to treatment 15 minutes after 2 agonist

IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE ADMISSION

Life threatening asthma  SpO2 < 92%  PEF < 33% best or predicted  Silent chest  Poor respiratory effort  Agitation  Altered consciousness  cyanosis

 

Oxygen via face mask Nebulise : salbutamol 5 mg or terbutaline 10 mg + Ipratropium 0.25 mg  Soluble prednisolone 30-40 mg or IV hydrocortisone 100 mg

REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL ADMISSION

POOR RESPONSE  Stay with patient until ambulance arrives  Send written assessment and referral details  Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in ambulance

LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF :  Attack in late afternoon or at night  Recent hospital admission or previous severe attack  Concern over social circumstance or ability to cope at home

NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

116

Management of acute asthma in children in A & E Age 2-5 years

Age > 5 years

ASSESS ASTHMA SEVERITY Moderate exacerbation  SpO2  92%  No clinical features of severe asthma NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

 

Severe exacerbation  SpO2 < 92%  Too breathless to talk or eat  Heart rate > 130/min  Respiratory rate > 50/min  Use of accessory neck muscles

2 agonist 2-10 puffs via space  facemask Reassess after 15 minutes



 

RESPONDING  Continue inhaled 2 agonist 14 hourly  Give soluble oral prednisolone 20 mg

Give nebulised 2 agonist : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 20 mg or IV hydrocortisone 50 mg

NOT RESPONDING  

Repeat inhaled 2 agonist Give soluble oral prednisolone 20 mg

ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social circumstances)

DISCHARGE PLAN  Continue 2 agonist 4 hourly prn  Consider prednisolone 20 mg daily for up 3 days.  Advise to contact GP If not controlled on above treatment  Provide a written asthma action plan  Review regular treatment  Check inhaler technique  Arrange GP follow up

ASSESS ASTHMA SEVERITY Life threatening asthma  SpO2 < 92%  Silent chest  Poor respiratory effort  Agitation  Altered consciousness  cyanosis

IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider :  Chest X-ray and blood gases  Repeat nebulised 2 agonist Plus :  Ipratropium bromide 0.25 mg  Bolus IV salbutamol 15 mcg/kg of 200 mcg/ml solution over 10 minutes

Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment

Moderate exacerbation  SpO2  92%  PEF  50% best or predicted  No clinical features of severe asthma

Severe exacerbation  SpO2 < 92%  PEF < 50% best or predicted  Heart rate > 120/min  Respiratory rate > 30/min  Use of accessory neck muscles

NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features

 

2 agonist 2-10 puffs via space Reassess after 15 minutes



 

RESPONDING  Continue inhaled 2 agonist 14 hourly  Add 30-40 mg soluble oral prednisolone

Give nebulised 2 agonist : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 30-40 mg or IV hydrocortisone 100 mg

NOT RESPONDING  

Repeat inhaled 2 agonist Add 30-40 mg soluble oral prednisolone

ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social circumstances) DISCHARGE PLAN  Continue 2 agonist 4 hourly prn  Consider prednisolone 30-40 mg daily for up 3 days.  Advise to contact GP If not controlled on above treatment  Provide a written asthma action plan  Review regular treatment  Check inhaler technique  Arrange GP follow up

Life threatening asthma  SpO2 < 92%  PEF < 33% best or predicted  Silent chest  Poor respiratory effort  Altered consciousness  cyanosis

IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider :  Chest X-ray and blood gases  Bolus IV salbutamol 15 mcg/kg of 200 mcg/ml solution over 10 minutes  Repeat nebulised 2 agonist Plus :  Ipratropium bromide 0.25 g nebulised

Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment

117

แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน

118

คณะกรรมการอํานวยการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. นพ.กวี ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ 2. นพ.วีรศักดิ์ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ 3. นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงาน กรรมการ หลักประกันสุขภาพแหงชาติเขต 9 นครราชสีมา 4. พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ 5. นพ.สมบูรณ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ 6. นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมเวชศาสตรฉุกเฉิน กรรมการ แลนิติเวชวิทยา 7. พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ 8. นายวรภักดิ์ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ 9. นพ.สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการ และเลขานุการ คณะทํางานการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. พญ.ธัญญา เชฎฐากุล นายแพทยเชี่ยวชาญ กลุมงานอายุรกรรม ประธานคณะการทํางาน 2. นพ.เดชา คนธภักดี นายแพทยชํานาญการ กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะกรรมการ 3. นพ.ฤทธิทา เลิศคุณลักษณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 4. พญ.ลินจง ขันติโสภณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 5. พ.ต.หญิงนุชนภา รัตนจรัสโรจน นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 6. นพ.ชวศักดิ์ กนกกันฑพงษ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 7. นพ.นิรุธ สุวรรณ นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 8. นพ.สําเนา อ่ําบัว นายแพทยเชี่ยวชาญ ศสช.มะคา คณะทํางาน 9. พญ.สมหญิง ศิริจานุสรณ นายแพทยชํานาญการ ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 10. นพ.เฉลิมชัย ดีสระวินิจ นายแพทยชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 11. นางวิชุดา ชีจะโปะ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 12. นางเพ็ญศรี ศิริบงกช นักวิชาการสาธารณสุข ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 13. นางเลิศวิไล แมนเมธี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ศีรษะละเลิง คณะทํางาน 14. นางศิริพร จงปลูกกลาง พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ราชภัฎฯ คณะทํางาน 15. นางอารีย แสงสรรพ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.บานใหม คณะทํางาน 16. นางบุญนา อนันตภักดี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หนองปลิง คณะทํางาน 17. นางชลธิชา อินทรจอหอ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.คลินิกเวชฯ คณะทํางาน 18. นางวัลฉวี กิติสัตยกุล พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 19. นางสาวดุษฎี ซิ้มประเสริฐ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.โพนสูง คณะทํางาน 20. นางนุชนาถ แพทยเพียร พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.พุดซา คณะทํางาน 21. นางสุพิชฌายวิชโิ ต พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.กาชาดที่ 4 คณะทํางาน 22. นางกัญชิตา เสริมสินศิริ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.จอหอ ผูประสานงานและเลขานุการ

119

คํานํา แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 นี้ได พัฒนาและปรับปรุงมาจากแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2549 ซึ่งผูเขียนได ทําไวกอนหนานี้ สําหรับฉบับนี้ ไดมีการปรับปรุงเนื้อหาซึ่งไดแก แนวทางตางๆใหมีความทันสมัยมาก ขึ้นตามแนวทางที่เปนมาตรฐานเชิงประจักษ นอกจากนี้ยังไดรับคําปรึกษาจากอายุรแพทยเฉพาะทาง ใน การกําหนดแนวทางรวมกัน เพื่อใหแนวทางเวชปฏิบัติมีความสมบูรณมากที่สุด และสามารถนํามาใช เพื่อดูแลผูปวยเบาหวานในสุขภาพชุมชนซึ่งเปนสถานบริการปฐมภูมิไดอยางมีคุณภาพ ขอขอบคุณ คณะกรรมการรางแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานทุกๆทาน จากกลุมงานอายุรกรรมโรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา กลุมงานเวชกรรมสังคม รวมถึงศูนยสุขภาพชุมชน CUP เมืองยา ที่รวมกันพัฒนา ทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ สุดทายนี้ หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะกรรมการรางยินดีรับขอเสนอแนะดังกลาวเพื่อ นําไปปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติใหดียิ่งๆขึ้นไป

คณะทํางาน

120

สวนที่ 1 แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน ในศูนยสุขภาพชุมชน

121

1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค แนวทางการคัดกรองโรค ผูที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรค 1. ประชากรทุกคนที่มีอายุ  35 ป 2. ประชากรทุกคนที่มีอายุ  35 ป และมีดัชนีมวลกาย  23 กก/ม2

รวมกับ มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ ก. ขาดการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ ข. มี พอ แม พี่ หรือ นอง เปนโรคเบาหวาน ค. เปนโรคความดันโลหิตสูง (BP  140/90) ง. เปนโรคไขมันในเลือดผิดปกติ ไดแก ระดับ HDL Cholesterol  40 มก./ดล. หรือ Triglyceride  150 มก./ดล. จ. มีประวัติเปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ หรือ เคยคลอดบุตรน้ําหนักมากกวา 4 กิโลกรัม ฉ. เคยตรวจพบวาเปน IGT หรือ IFG ช. เคยมีประวัติเปนโรคหลอดเลือดสวนปลาย

เกณฑในการคัดกรองและวินิจฉัยโรค 1. ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง (Fasting plasma glucose)  126 มก./ดล. 2. ระดับน้ําตาลในเลือดเมื่อเวลาใดก็ได (random plasma glucose)  200 มก./ดล. และมี อาการของโรคเบาหวาน ไดแก หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย น้ําหนักลด 3. ระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมง หลังดื่มน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g. oral glucose tolerance test)  200 มก./ดล.

122

การแปลผลการตรวจ การแปลผลพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร(FPG) FPG  100 มก./ดล.  ปกติ FPG 100 - 125 มก./ดล.  impair fasting glucose (IFG) หรือ pre-DM FPG  126 มก./ดล.  เปนโรค การแปลผลพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดืม่ น้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 2h-PG  140 มก./ดล.  ปกติ 2h-PG 140-199 มก./ดล.  impair glucose tolerance (IGT) หรือ pre-DM 2h-PG  200 มก./ดล.  เปนโรค

แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรค 1. 2. 3. 4.

ผูมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองโรค ใหตรวจคัดกรองโดยใชเกณฑดังกลาวขางตน แปลผลการตรวจตามเกณฑการแปรผลการตรวจขางตน ในกรณีที่ไมสามารถตรวจโดยวิธีการตรวจวัดพลาสมากลูโคส (fasting plasma glucose) สามารถ ตรวจโดยวิธีการเจาะวัดระดับน้ําตาลในเลือดจากปลายนิ้วได (capillary blood glucose) 5. แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิฉัยโรคนั้นใชเกณฑเดียวกัน 6. มีแนวทางในการตรวจตามแผนภูมิ ดังนี้

123

แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน

วัดระดับ Fasting capillary blood glucose จากปลายนิ้ว (DTX)

ผูใหญที่มีปจจัยเสี่ยง

วัดระดับ Fasting plasma glucose

ใช

ระดับ Fasting capillary blood glucose  100 มก./ดล.

ไมใช

วัดระดับ Fasting plasma glucose  100 มก./ดล.

ไมใช

- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ําทุก 1 ป

ใช วัดระดับ Fasting plasma glucose  126 มก./ดล.

ใช

Fasting plasma glucose ไดรับการยืนยันอีก 1 ครั้ง

วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน

ไมใช

Impair fasting glucose

สงตอพบแพทย

- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ําทุก 1 ป

ขึ้นทะเบียนผูปวยเบาหวาน ชนิดที่ 2

124

2. แนวทางการปองกันโรค แนวทางการปองกันเกิดโรค 1. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานควรไดรับคําแนะนําเพื่อใหเกิด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยควบคุมอาหาร การลดน้ําหนักตัว และออกกําลังกาย อยูอยางสม่ําเสมอ 2. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคเบาหวาน โดยเฉพาะผูที่เคยไดรับการวินิจฉัยเปน IFG หรือ IGT (pre-DM) ควรไดรับคําแนะนําดังกลาวอยางสม่ําเสมอ เพื่อใหเกิดการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรม 3. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน และมีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือดดวย ไดแก การสูบบุหรี่เปนประจํา, เปนความดันโลหิตสูง, มีความผิดปกติของไขมันในเลือด เปนตน ควรไดรับการรักษาปจจัยเสี่ยงนั้น 4. ยังไมแนะนําใหใชยา เพื่อปองกันการเกิดโรคเบาหวาน

3. การดูแลผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบในครั้งแรก

ผูปวยเบาหวานเมื่อไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวานครั้งแรก ควรไดรับการซักประวัติ ตรวจรางกาย การตรวจ ทางหองปฏิบัติการดังตอไปนี้ ตั้งแตครั้งแรก 1. การซักประวัติ ก. ประวัติที่เกี่ยวของกับการวินิจฉัยโรคเบาหวานที่ผานมา ข. อาการเริ่มตน ค. ระยะเวลาที่ปวยเปนโรค ง. อายุที่เริ่มเปน จ. ประวัติอาการที่เกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทั้งชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง ฉ. ประวัติของการไดรับการรักษา หรือการควบคุมน้ําหนักและการออกกําลังกาย ช. ยารักษาเบาหวานที่ไดรับ และยาอื่นๆที่ทําใหระดับกลูโคสในเลือดสูงหรือต่ํา ซ. โรคอื่นๆที่เกี่ยวของกับโรคเบาหวาน ไดแก ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจและ โรคหลอดเลือด เกาต โรคตาและไต เนื่องจากผูปวยโรคเหลานี้มีโอกาสพบเบาหวานรวมดวย ฌ. อาชีพ การดําเนินชีวิต การออกกําลังกาย การสูบบุหรี่ อุปนิสัย การกินอาหาร เศรษฐกิจและสังคม ญ. ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เกาต โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

125

2. การตรวจรางกาย ก. น้ําหนัก สวนสูง BMI ข. ความดันโลหิต ค. ชีพจรสวนปลาย ง. ตาและจอตา จ. ระบบประสาท ฉ. ผิวหนังและเทา ช. ฟนและเหงือก ซ. ตรวจเพื่อคนหาโรคแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นตอจอตา (retinopathy) ไต (nephropathy) เสนประสาท (neuropathy) หัวใจและหลอดเลือด (ไดแก โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหลอด เลือดสมอง, โรคหลอดเลือดสวนปลาย) 3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ก. Fasting blood glucose ข. HbA1c ค. Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL ง. Serum creatinine จ. ตรวจปสสาวะจาก urine dipstick เพื่อตรวจหา proteinuria ฉ. ถา urine dipstick – negative for proteinuria ควรตรวจสง spot urine for microalbuminuria (สําหรับการตรวจหา microalbuminuria ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาสามารถสงตรวจ ไดแลวโดยสงตรวจจาก spot urine) ช. Serum potassium ซ. Uric acid ฌ. EKG ใหทําเฉพาะในผูที่มีอาการบงชี้ของโรคหัวใจขาดเลือดเทานั้น อาการบงชี้ของโรคหัวใจขาดเลือด ไดแก อาการเจ็บหนาอก หายใจไมออก กระสับกระสาย เหงื่อออก ใจสั่นเปนตน หมายเหตุ ขอ ก – ฉ ควรทําในผูปวยทุกรายตั้งแตครั้งแรก และ อยางนอยปละ 1 ครั้ง ทุกป ขอ ช- ฌ ไมไดทําในผูปวยทุกราย แตใหพิจารณาเปนรายๆขึ้นอยูกับดุลพินิจของแพทย

126

4. เปาหมายการควบคุมโรค ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการควบคุมโรคใหไดตามเปาดังนี้ Glycemic control 1. HbA1c < 7.0 % 2. Preprandial plasma glucose 90-130 มก./ดล 3. Postprandial plasma glucose < 80 มก./ดล Lipid 1. LDL100 มก./ดล 2. Triglyceride < 150 มก./ดล 3. HDL≥ 40 มก./ดล ในผูชาย HDL≥ 50 มก./ดล ในผูหญิง ความดันโลหิต < 130 หรือ < 80 มม.ปรอท

5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด

ยาที่ใชมี 2 กลุม คือ ยาฉีดอินซูลินและยาเม็ดรับประทาน สําหรับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มักเริ่มดวยการปรับเปล พฤติกรรม ไดแก การควบคุมอาหารและการออกกําลังกายหากควบคุมระดับน้ําตาลไมไดตามเปาหมาย จึงเริ่มให โดยเลือกยาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย โดยสวนใหญมักจะเริ่มจากยากิน หากยังไมสามารถควบคุมไดตาม เปาหมาย ก็ควรใชยาฉีดรวมดวย

ชนิดและขนาดของยากินที่มีในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดยา

ขนาดที่ใช ตอวัน(มก.) Glibenclamide 2.5-20 Metformin 500-3000 Glipizide 2.5-20 Gliclazide 40-320

ขนาดเม็ด (มก.) 5 500 5 80

จํานวนครั้ง ที่ใชตอวัน 1-2 1-3 1-2 1-2

ขอควรระวังในการใช เมื่อ Cr ≥ 1.5 ควรลดขนาด Metformin เนื่องจากอาจ เกิดภาวะ lactic acidosis เมื่อ Cr ≥ 2.0 ไมควรใชยากิน หรือควรลดขนาดยากิน และเปลี่ยนมาใชยาฉีดแทน

ชนิดและขนาดของยาฉีดที่มีใชในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดของอินซูลิน

ชื่อการคา

เวลาเริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลาในการ (ชั่วโมง) ออกฤทธิ์ (ชั่วโมง)

Short acting:Regular insulin (RI) Intermediate acting: NPH Pre-mixed insulin: 70% NPH+30%RI

Actapid, Humulin R 0.5-1 Humulin R, Insulatard 2-4 Humulin 70/30, Mixtard 70/30 0.5-1

3-6 10-16 10-16

127

แผนภูมิแสดงแนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดในศูนยสุขภาพชุมชน วินิจฉัยวาเปนโรค การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  metformin

ไมใช

เพิ่ม อินซูลินฉีดกอนนอน (NPH) (Most effective)

ไมใช

ใช

HbA1c  7%

เพิ่ม ยากลุม Sulfonylurea (Least effective)

ใช

HbA1c  7%

ไมใช

เพิ่ม ยากลุม glitazone (No hypoglycemia)

ใช

HbA1c  7% ไมใช

เพิ่มขนาดอินซูลิน (NPH)

ไมใช

เพิ่ม ยากลุม glitazone

HbA1c  7%

ใช

เพิ่มอินซูลินฉีดกอนนอน (NPH)

ไมใช

HbA1c  7%

ใช

เพิ่ม ยากลุม Sulfonylurea

HbA1c  7%

ใช

เพิ่ม อินซูลินฉีดกอนนอน หรือ เพิ่มขนาดอินซูลิน (NPH) ฉีดอินซูลิน 2 เวลา (เชา-เย็น) + metformin  sulfonylurea  glitazone (NPH หรือ pre-mixed insulin) Modify from The ADA/EASD 2008 consensus algorithm

128

6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต วิธีการ 1.ใหวัดความดันโลหิตอยางถูกตอง 2. กรณีที่มีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 140 มม.ปรอท หรือความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 90 มม.ปรอท ในครั้งแรกตองมีการวัดความดันโลหิตซ้ําใน visit ถัดไปภายใน 1 เดือน เพื่อยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูง 3. กรณีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 100 มม.ปรอท ในครั้งแรกใหสามารถเริ่มรักษาโดยใชยาควบคุม ความดันโลหิตสูงไดเลย 4. ชนิดของยาที่ใชควบคุมความดันโลหิตสูง ที่แนะนําใหใชในผูปวยเบาหวาน เพื่อปองกันภาวะ โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึง ภาวะแทรกซอนทางไต คือ - ACE inhibitor เชน enalapril เปนตน - Angiotensin ll –recptor blockers (ARBs) (ยังไมอยูในบัญชีใชยา PCU) เชน losartan, valsartan เปนตน 5. ผูปวยเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงทุกคน ควรไดรับยา ACE inhibitors หรือ ARBs ใน Regimen 6. ผูปวยเบาหวานสูงอายุที่มีความดันโลหิตสูงแนะนําใหลดความดันโลหิตอยางชาๆ เพื่อปองกันภาวะ แทรกซอนจากการลดความดันโลหิต 7. เพือ่ ตองการควบคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย บางครั้งอาจตองใชยาควบคุมความดันโลหิต หลายชนิดรวมกัน 8. หากใชยา ACE inhibitor หรือ diuretic จะตองมีการตรวจดู serum creatinine และ serum potassium หลังจากเริ่มใหการรักษามาประมาณ 2 สัปดาห เพื่อปองกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดผิดปกติ

เปาหมาย ความดันโลหิต

ระดับ (มม.ปรอท) < 130 < 80

Systolic Diastolic

แนวทางการรักษา ระดับความดันโลหิต(มม.ปรอท) Systolic 130-139 หรือ Diastolic 80-89 Systolic ≥ 140 หรือ Diastolic≥ 90

แนวทางการรักษา แนะนําใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพียงอยางเดียว ภายในระยะเวลา 3เดือน หากไมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดตาม เปาหมาย ใหเริ่มใชยาควบคุมความดันโลหิต ยาควบคุมความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

129

ชนิดของยาลดความดันโลหิตสูงในผูปวยเบาหวาน ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด 1. diuretic HCTZ (50) AmilorideHCL +HCTZ (5/50) Furosemide (40, 500)

2. beta blocker propanolol (10, 40) atenolol (100) metoprolol (100) 3. ACE inhibitor Enalapril (5,20)

4. calcium channel blocker nifedipine SR (20) amlodipine (5,10) 5. angiotensin II receptor lorsartan (ยังไมอยูในบัญชียา PCU)

ขนาดของยา/ จํานวน วัน ครัง้ /วัน

ขอบงชี้ในการใช/ขอควรระวัง

12.5-25 5-10

1 1

ใชไดดีในผูปวยที่บวม กินเค็ม ผูสูงอายุ Systolic hypertension ใชไดดีในหัวใจลมเหลว ไตวาย HCTZ อาจทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ในผูสูงอายุได ควรตรวจระดับ serum uric acid

20-500

1-2

40-240 25-100 50-200

2 1-2 1-2

ใชไดดีใน CAD tachycardia ไมใชใน asthma, bradycadia, heart block และ frank overt heart failure

2.5-40

1-2

ใชไดดีในหัวใจลมเหลว เบาหวาน ไมใชในผูปวย ไดยา K-sparing diuretic หามใช เมื่อมีภาวะ hyperkalemia (K > 5) หรือระดับ Cr > 3

20-40 2.5-10

1-2 1

อาจทําใหเกิด bradycardia โดยเฉพาะถาใชรวมกับ beta blocker ระวัง heart failure

25-100

1-2

ใชในผูปวยที่มีภาวะไตเสื่อมจาก เบาหวาน และมีผลขางเคียงจากการใช ยา enalapril

130

7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด วิธีการ: ใหเจาะเลือดเพื่อวัดระดับไขมันในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง เปาหมาย ชนิดของไขมันในเลือด Cholesterol Triglyceride HDL- Cholesterol LDL- Cholesterol

ระดับที่เปนเปาหมาย (มก./ดล.) < 200 < 150 >40(ในผูชาย) >50(ในผูหญิง) < 100 ความถี่

ชนิดของไขมันในเลือด Cholesterol,Triglyceride, HDL, LDL - คุมไดตามเปาหมาย - คุมไดตามเปาหมาย

ความถี่ในการเจาะเลือด 1 ครั้ง/ป ≥ 1 ครั้ง/ป

ชนิด/ขนาด/วิธีการใชของยาลดไขมันในเลือด ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด) Simvastatin (10,20)

ขนาดของ ยา/วัน 5-40

จํานวน ครั้ง/วัน 1

Gemfibrozil (300, 600)

300-1200

1-2

ผลขางเคียง ทองผูก, แนนทอง, ตับอักเสบ, (hepatitis), กลามเนื้ออักเสบรุนแรง (rhabdomyolysis) คลื่นไส, อาเจียน,ทองผูก, Gallstone, myositis, หามใหรวมกับยากลุม statin เนื่องจากทําใหมี โอกาสเกิด rhabdomyolysis และเพิ่มอัตราตาย มากขึ้น ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน

131

แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในศูนยสุขภาพชุมชน ประเภทของผูปวยเบาหวาน

Cholesterol > 20 และ/หรือ LDL> 100

1. ไมมีโรคหัวใจและหลอดเลือด - ไมมีปจจัยเสี่ยง Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับไขมันใน เลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา statin - มีปจจัยเสี่ยงขอใดขอหนึ่ง Statin 2. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด Statin หมายเหตุ fenofibrate ไมอยูในบัญชียา PCU

Triglyceride> 150 และ/หรือ HDL< 40 Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับ ไขมันในเลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา fenofibrate Gemfibrozil หรือ fenofibrate Gemfibrozil หรือ fenofibrate

ขอควรระวัง 1. หากใชยาลดไขมันในเลือด จะตองมีการเจาะวัด ALT และ AST หลังจากใชยาไปแลว 4 สัปดาห หากพบวาเอนไซมมีระดับสูงขึ้นมากกวา 3 เทาของคาปกติคาบน (upper normal limit) ควรหยุดยา หลังหยุดยาพบวาคาเอนไซมตับจะกลับสูปกติภายใน 2-3 เดือน 2. การใชยากลุม statin และ gemfibrozil รวมกันมีผลดีในการลดระดับไขมันหลายชนิดในเลือด แตมผี ลขางเคียงของยาไดมากกวาการใชยาลดไขมันเพียงกลุมเดียว ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน 3. Statin ไมควรใชในหญิงตั้งครรภ 4. ระดับ triglyceride มักจะผันแปรตามระดับของ FBS ดังนั้นถาสามารถควบคุมระดับ FBS ไดดี ระดับ triglyceride มักจะลดลงเอง ถาไมลดลงก็สามารถใหยากลุม fibrate ได

132

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดแก

1. ผูชายอายุมากกวา 55 ป ผูหญิงอายุมากกวา 65 ป 2. การสูบบุหรี่ 3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว 4. เปนโรคเบาหวาน 5. ความดันโลหิตสูง 6. ภาวะไขมันในเลือดสูง 7. อวน (BMI > 25 kg/m2) และไมออกกําลังกาย 8. ภาวะ peripheral disease 9. การตรวจพบ albuminuria ทั้ง microalbuminuria และ macroalbuminuria

8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา แนวทางในการตรวจตา

1. ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรไดรับการตรวจตาโดยจักษุแพทยตั้งแตครั้งแรกที่วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน 2. ผูป วยเบาหวานควรไดรับการตรวจตาปละครั้ง และควรไดรับการตรวจมากกวา 1 ครั้งตอป หากพบวามีความผิดปก เกิดขึ้นจากโรคเบาหวาน

แนวทางปองกันและดูแลรักษาภาวะ Diabetic retinopathy ควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด รวมถึง ระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ เนื่องจาก สามารถลดความรุนแรงในการดําเนินโรคของ Diabetic retinopathy ได

133

9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต แนวทางการปองกัน และรักษาโรคไตในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 1

2 3 4 5

กรณี New case DM type 2 ใหสง urine dipstick for proteinuria และ serum creatinine ไวเปน baseline และตรวจประจําทุกป (ถา dipstick negative ใหสง microalbuminuria) ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครั้ง ควรใหความสําคัญในการลด ปจจัยเสี่ยงเพื่อชะลอไมใหเกิด microalbuminuria (1) ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครัง้ ควรประเมินภาวะแทรกซอนอื่นๆ และใหการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อมตามแนวทางการรักษาไตจากเบาหวาน (2) ควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไตเพื่อการดูแลรักษารวมกัน เมื่อการทํางาน ของไต serum creatinine > 3 mg/dl (3) หลังจากอายุรแพทยโรคไตประเมินภาวะแทรกซอน และวางแผน long term renal replacement therapy จะสงผูปวยกลับมารับยาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนตาม แบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (4) เพื่อเปนแนวทางการรักษาตอ และพบ อายุรแพทยโรคไตตามกําหนดนัด (1) แนวทางในการดูแลผูปวยเพื่อลดปจจัยเสียง และชะลอไมใหเกิด macroalbuminuria 1.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ Fasting plasma glucose < 130 mg/dl และ HbA1c < 7% 1.2 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blockage (ARB) เปนอันดับแรก 1.3 ใหยา ACE inhibitor or ARB เพื่อชวยลด microalbuminuria 1.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl และ LDL < 100 mg/dl 1.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 1.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี่ 1.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~ 18.5-24.9

ผูปวยที่มี microalbuminuria ถาสามารถควบคุมปจจัยตางๆเหลานี้ไดดี สามารถมี regression microalbuminuria ได 20-60%

134

(2) แนวทางการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อม 2.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ HbA1c < 7% 2.2 ถาระดับ serum creatinine > 1.5 mg/dl ควรหลีกเลี่ยงยาลดระดับน้ําตาลกลุม biguanide เชน metformin และถาการทํางานของไต < 30% ควรเปลี่ยนเปนยาฉีด insulin เพราะเสี่ยงตอ ภาวะ hypoglycemia 2.3 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or ARB มักตองใชรวมกับยากลุมอื่นอีกเชน diuretic ควรระมัดระวังภาวะเกลือโปตัสเซียม สูง และติดตามการทํางานของไตหลังใหยากลุม ACEI/ARB และแนะนําอาหารโปตัสเซียม ต่ําในรายที่มีแนวโนมซีรั่มโปตัสเซียมสูง 2.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl. Triglyceride < 150 mg/dl. และ LDL < 100 mg/dl. 2.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 2.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี่ 2.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~18.5-24.9 2.8 ระวังภาวะที่ทําใหไตเสื่อมเปนมากขึ้น ไดแก ภาวการณเสียเลือด หรือสารน้ําในรางกาย ปริมาณมาก, การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ, hyperuricemia, renal calculi, NSAID และการใชยา ปฏิชีวนะกลุม aminoglycoside (3) เนื่องจากยังไมมี clinical practice guideline ที่ออกจากสมาคมโรคไต แตจากแนวทาง Chronic Kidney Disease Prevention แนะนําใหสงผูปวยตอยังอายุรแพทยที่มีความชํานาญในการดูแล ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอน เมื่อมีอัตราการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 60 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. และควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไต เมื่อการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. แตเนื่องจากยังมีปญหาเรื่องการคํานวณอัตราการทํางานของไต (GFR) เพราะยังไมมีการศึกษาวาควรใชวิธีการคํานวณแบบใดในประชากรกลุมเสี่ยงนี้ในคนไทย และ จํานวนผูปวยที่มีมาก อายุรแพทยโรคไตโรคพยาบาลมหาราชจึงลงความเห็นวา ควรใช serum creatinine  3 mg/dl. เปนเกณฑในการสงตอผูปวยปรึกษาอายุรแพทยโรคไต (4) แบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (ดูหนาถัดไป)

135

ใบสงตัวผูปวยโรคไตเรื้อรังจากแผนกอายุรกรรมโรคไต รพ.มหาราชนครราชสีมากลับภูมิลําเนา สถานที่สงกลับ  PCU  โรงพยาบาล ขอมูลผูปวยชื่อ-สกุล  นาย  นาง  นางสาว อายุ ป Attention date to (Final diagnosis และ active problem, ขอมูลสําคัญ, lab ลาสุด, แผนการรักษา) (1) underlying disease  DM  HT  Dyslipidemia  CAD  COPD  Stroke  malignancy ระบุ  other ระบุ  CKD stage  1  2  3  4  5 (2) Cause of CKD  DN  1 CGN  CTIN  LN  Stone  ADPKD  Other (3) planning for renal replacement therapy  ไมแนใจ  N  Y  Hemodialysis  CAPD  KT (4) slow progression planning Problem Target ที่ตองการ ขอมูลปจจุบัน Treatment ปจจุบัน หมายเหตุ DM FBS 90-130 FBS  diabetic Diet HbA1c < 7.0 HbA1c Proteinuria UPCR HT BP < 130/80 BP  low salt diet LIPID Chol < 200 Chol  diet control TG < 150 TG HDL > 50 HDL LDL < 100 LDL Anemia Hct (33-36) Hct Acidosis Hco3 (22-25) Hco3 Hypocalcemia Ca (8.5-10.5) Ca Hyperphosphatemia P < 5.5 P  diet control Hyperuricemia Uric acid < 7.0 Uric  diet control (5) นัด follow up  ไมนัด  นัด (1) เดือน (2) เดือน (3) เดือน (4) เดือน (5) เดือน (6) เดือน หรือ นัดวัน (6) กรณีนัดมี lab ที่ตองสงมากอนพบ คือ ขอแสดงความนับถือ ลงชื่อ  นพ.  พญ. nephrologist. วันที่

136

10.แนวทางในการตรวจเทา วิธีการ 1. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการตรวจเทาอยางละเอียดอยางนอยปละ 1 ครั้ง เพื่อประเมิน ระดับความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา 2. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการสํารวจเทาเปฯประจําทุกครั้งที่มาพบแพทย เพื่อวินิจฉัย และ แกปญหาที่เกิดขึ้นตั้งแตระยะแรก เพื่อใหการรักษาไดผลดี 3. ควรใหความรูเกี่ยวกับปญหาการเกิดแผลทีเ่ ทา รวมทั้งการปองกัน และการดูแลตนเอง แกผูปวย เบาหวานทุกรายตั้งแตแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน และควรทําอยางตอเนื่อง การจําแนกระดับความเสี่ยงแตการเกิดแผลที่เทา 1. มีความเสี่ยงต่ํา หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน และไมมีประวัติการมีแผลที่เทา หรือการถูก ตัดขาหรือเทา รูปเทาปกติไมมีการผิดรูป ผิวหนังที่เทาปกติ มีการรับความรูสึกที่ปกติ ชีพจรที่เทา ปกติ 2. ความเสี่ยงปานกลาง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจร เบาลงหรือมีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังผิดปกติ 3. ความเสี่ยงสูง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจรเบาลง รวมกับมีเทาผิดรูป หรือมีประวัติเคยมีแผลที่เทา หรือการถูกตัดขา หรือเทา การตรวจเทาอยางละเอียด ไดแก  การตรวจทั่วทั้งเทาวามีแผลเกิดขึ้นหรือไม  ตรวจผิวหนังทั่วทั้งเทา โดยดู สีผิว อุณหภูมิ ขน ผิวหนังแข็งหรือตาเปลา และการอักเสบติดเชื้อ รวมทั้ง เชื้อรา  ตรวจเล็บโดยดูวามีเล็บขบหรือไม ดูลักษณะของเล็บที่อาจทําใหเกิดเล็บขบไดงาย ดูรองรอยของ วิธีการตัดเล็บวาถูกตองหรือไม  ตรวจลักษณะการผิดรูปของเทา ปุมกระดูกงอกโปน นอกจากนี้ควรตรวจลักษณะการเกิน ลักษณะ การลงน้ําหนัก และการเคลื่อนไหวของขอเทา และขอนิ้วเทา  ตรวจการรับความรูสึกดวยการถามอาการ เชน ชา เปนเหน็บ ปวด ตรวจ ankle reflex ตรวจดวย monofilament  ตรวจการไหลเวียนของเลือดที่ขา ดวยการซักประวัติอาการของขาขาดเลือด การคลําชีพจรที่ขา และเทา  ประเมินความเหมาะสมของรองเทาที่ผูปวยสวม

137

แนวทางในการตรวจเทาในผูปวย ผูปวยเบาหวานที่ไมไดรับการตรวจเทา ในระยะเวลา 1 ป หรือมากกวา

สํารวจและตรวจเทา เพื่อประเมินความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา  ประวัติเคยมีแผล หรือถูกตัดขา  สํารวจดูวา เทามีแผล เทาผิดรูป ผิวหนังหรือเล็บผิดปกติ หรือไม  ประเมินการรับการรูสึกโดยการถามอาการชา ตรวจดวย monofilament  ประเมินหลอดเลือดที่เลี้ยงขา โดยการถามอาการปวดเวลาเดิน คลําชีพจรที่

ความเสี่ยงต่ํา  ไมเคยมีแผล/ถูกตัดขา  ไมมีเทาผิดรูป  ผิวหนังและเล็บผิดปกติ  คลําชีพจรที่เทาปกติ  การรับความรูสึกปกติ

ความเสี่ยงปานกลาง  เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ  มีเทาผิดรูป หรือ  มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ หรือ  คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือ 

ความเสี่ยงสูง  เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ  มีเทาผิดรูป หรือ  มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ รวมกับ  คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือ

เปาหมายการดูแลและปองกันการเกิดแผลที่เทา  ใหความรูเกี่ยวกับการดูแลเทา  ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทาของผูปวย  ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด, ไขมันในเลือด และความดันโลหิต ใหไดตามเปาหมาย หรือใกลเคียง  งดสูบบุหรี่  สํารวจเทาทุกครั้งที่มาตรวจ

ความเสี่ยงต่ํา  นัดตรวจเทาอยาง ละเอียด ปละ 1 ครั้ง

ความเสี่ยงปานกลาง  นัดตรวจเทาอยาง ละเอียดทุก 6-12 เดือน

ความเสี่ยงสูง  นัดตรวจเทาอยางละเอียด ทุก 6 เดือน หรือถี่ตามความจําเปน  พิจารณารองเทาพิเศษ

138

11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน) วิธีการ 1. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด(การ ปองกันปฐมภูม)ิ ไดแก 1. อายุ > 40 ป 2. เปนโรคความดันโลหิตสูง 3. สูบบุหรี่ 4. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ 5. มีโปรตีนออกมาในปสสาวะ 6. มีประวัติครอบครัวเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือด 2. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีโรคแทรกซอนจากเบาหวานเกิดขึ้นแลว (การปองกัน ทุติยภูมิ) ไดแก 1. โรคหัวใจขาดเลือด 2. โรคหลอดเลือดสมอง 3. โรคหลอดเลือดสวนปลายอุดตัน 3. ขนาดของยาแอสไพรินที่แนะนํา ไดแก ASA gr. I หรือ Aspent M ASA gr. V

ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันปฐมภูมิ ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันทุติยภูมิ

4. ขอหามใช 1. 2. 3. 4.

ผูปวยที่เปนโรคกระเพาะ หรือเคยมีประวัติเลือดออกในกระเพาะอาหาร ผูปวยที่มีประวัติแพยานี้ ผูปวยที่เปนโรค G6PD หรือภาวะเลือดออกงาย หญิงตั้งครรภในชวง 1-2 สัปดาหกอนคลอด อาจทําใหคลอดยาก ตกเลือดงายขึ้น และ ทารกมีภาวะเลือดออกงาย 5. ผูที่อายุต่ํากวา 18 ป ที่เปนไขหวัดใหญ หรืออีสุกอีใส อาจทําใหเปนโรค Reye’s syndrome ซึ่งจะมีอาการของสมองอักเสบรวมกับตับอักเสบ เปนภาวะที่อันตรายรายแรงถึง ชีวิต

139

12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย แนวทางในการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย วิธีการ 1. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรไดรับคําแนะนําเรื่องการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย 2. สัดสวนของพลังงานที่ไดจากอาหารควรมาจากอาหารประเภทคารโบไฮเดรต 50-55% โปรตีน 20-25% และไขมัน 30-35% 3. ผูปวยเบาหวานทุกคนความควบคุมน้ําหนักโดยให BMI อยูในเกณฑปกติ 4. ปริมาณพลังงานตอวันสําหรับผูปวยเบาหวานที่ตองการควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑ ปกติ ไดแก  ผูชาย 1200-1600 แคลอรี่ตอวัน  ผูห ญิง 1000-1200 แคลอรี่ตอวัน 5. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรออกกําลังกาย ใหเหมาะสมกับสภาพรางกาย และโรคประจําตัว โดยคอยๆเพิ่มระยะเวลา และความถี่ที่ใชออกกําลังการ 6. ระยะเวลาที่เหมาะสม : 30-45 นาที ตอครั้ง ความถี่ที่เหมาะสม : 3-5 ครั้ง ตอสัปดาห ชนิดของการออกกําลังกายที่เหมาะสม : ประเภทแอโรบิก เชน การเดินเร็ว, การวิ่งเหยาะๆ

อาหารของผูปวยเบาหวาน อาหารเบาหวานเหมือนอาหารสุขภาพของคนปกติ คือ ประกอบดวยอาหารหลัก 3 หมู คือ 1. คารโบไฮเดรต รอยละ 45-65 -อาหารกลุมแปง รอยละ 40-50 -น้ําตาล รอยละ 10 ใหนอยที่สุด โดยไดจากผักผลไมมากกวาน้ําตาลโดยตรง 2. โปรตีน รอยละ 15-20 3. ไขมัน  รอยละ 30 (ไขมันอิ่มตัวนอยกวารอยละ 10) ในผูปวยที่อวนใหลดปริมาณอาหาร และลดไขมันลง ถามีความดันโลหิตสูง ใหลดอาหารเค็ม

140

วิธีคํานวณอาหารของผูปวยอยางงาย ขัน้ ที่ 1 คํานวณหาน้ําหนักมาตรฐาน เพื่อจะไดทราบวาเราน้ําหนักปกติ ผอม หรือ อวน น้ําหนัก มาตรฐานคํานวณไดจากสูตรงายๆ คือ ผูหญิงน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100 – (1/10 ของผลลบ) = น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูชายน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100 = น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูสูงอายุอนุโลมใหใชสูตร = ความสูง – 100 ทั้งสองเพศได หรืออาจคํานวณจากดัชนีมวลกาย (body mass index ; BMI) ดัชนีมวลกาย = น้ําหนักเปนกิโลกรัม / (ความสูงเปนเมตร)2 คาปกติ = คนยุโรป อเมริกา รอยละ 20-24.9 คนเอเชีย รอยละ 19-22.9 ขั้นที่ 2 ประเมินกิจกรรมที่ทําในแตละวัน วาเบา ปานกลาง หรือ หนัก น้ําหนักปจจุบัน กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก น้ําหนักปกติ 25 30 35-40 อวน 20 25 30 ผอม 30 35 45 ขั้นที่ 3 คํานวณอาหารที่ควรรับประทานใน 1 วัน จากสูตร

จํานวนแคลอรี่ที่ควรไดรับใน 1 วัน = น้ําหนักมาตรฐาน x กิจกรรม = “……… แคลอรี่ตอวัน”

141

ขั้นที่ 4 การแบงสัดสวนตามปรามิดอาหาร

รับประทานนอยที่สุด

เกลือ ไขมัน นม โปรตีน

รับประทานปานกลาง ผัก ผลไม

รับประทานเปนอาหารหลัก

ขาว / แปง

ดูเหมือนยาก ... แตใหสังเกตตัวอยางอาหารตามตารางขางลาง โดยสังเกต อาหาร 2 หมวด คือ หมวดแปง และผลไม ซึ่งเปนหมวดที่ผูปวยเบาหวานมักจะ รับประทานมากกวาปกติ โดยเฉพาะผูปวยที่คุมระดับน้ําตาลไมได ใหดูจํานวนแปง โดยเทียบกับขาวสวยวา ควรรับประทานวันละกี่ทัพพี และพยายามจํากัดตามนั้น สวน ผลไมควรรับประทานหลังอาหารครั้งละ 1 สวน และถาไมกินมื้อหนึ่งจะไปทบกิน 2 สวน ในมื้ออื่นไมได แนะนําใหหลีกเลี่ยง ไขมัน และน้ําตาล สวนโปรตีน ผัก และนม ผูปวยมักรับประทานไมมากอยูแลว

142

สวนที่ 2 แนวทางการสงตอผูปวย จากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

143

แนวทางในการสงตอผูปวยเบาหวานจากศูนยสุขภาพชุมชน ไปรักษาตอที่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 1. ผูปวยเบาหวานที่ ควบคุมโรคไมไดตามเปาหมาย โดยใชทั้งยากิน และยาฉีด 2. ผูป วยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน ไดแก  Hypoglycemia  Hyperosmolar nonketotic coma  Diabetic ketoacidosis 3. ผูปวยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเรื้อรัง ดังตอไปนี้  Nephropathy พิจารณาปรึกษาแพทยเฉพาะทาง ตามเกณฑที่ไดระบุไว  Retinopathy ปรึกษาจักษุแพทยรวมการรักษา  Diabetic foot ปรึกษาศัลยแพทยรวมการรักษา  Cardiovascular complications ไดแก - Coronary artery disease ไดแก angina pectoris. - Unstable angina และ myocardial infarction - Cerebrovascular accident (โรคหลอดเลือดสมอง) - Peripheral vascular disease (โรคหลอดเลือดสวนปลาย)

144

สวนที่ 3 แนวทางการสงตอผูปวย จากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน

145

แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน สวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกัน ระหวางแพทยเฉพาะทาง และแพทยประจําศูนยสุขภาพ ชุมชน โดยแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมาพบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน, ทุก 6 เดือน, ทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจากผูปวยเบาหวานสวนใหญที่สงรักษาตอที่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมามักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมไดยาก และมีภาวะแทรกซอน หลักเกณฑทั่วไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน

1. ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมาย 2. ผูปวยเบาหวานที่รักษาหายขาดจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน 3. ผูปวยเบาหวานที่สามารถควบคุมภาวะแทรกซอนเรื้อรังได

ศสช

รพ. มหาราช

146

สวนที่ 4 แนวทางการสงตอผูปวย จากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจํา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน ที่ไมมีแพทยประจํา

147

แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจํา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา ใชหลักการเดียวกันกับการดูแลผูปวยเบาหวานรวมกันกับแพทยเฉพาะทาง โดย สวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกันระหวางแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนและพยาบาล ประจําศูนยสุขภาพชุมชน โดยแพทยประจําแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมา พบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน ทุก 6 เดือน หรือทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจาก ผูปวยเบาหวานสวนใหญที่จะสงตอไปยังแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทย ประจํา มักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมโรคไดดีและยังไมมีภาวะแทรกซอนใดๆ

หลักเกณฑทั่วไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา 1. ผูปวยที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมายโดยใชยากิน และ 2. ผูป วยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน และ 3. ผูป วยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเรื้อรัง

148

สวนที่ 5 บทบาทหนาที่ของผูปวย ครอบครัวและชุมชน ในการดูแลผูปวยเบาหวาน

149

ตารางที่ 1 แสดงบทบาทหนาที่ขององคกรหลักในการรวมดูแลสุขภาพผูปวยเบาหวานในชุมชน ประเภทผูใหการดูแล 1. ผูปวย และ ผูดูแลในครอบครัว

2. อาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชน

3. องคกรนําของชุมชน (ผูนําชุมชน อบต./เทศบาล)

บทบาทหนาที่ การดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยเบาหวาน ผูดูแลกระตุนและสนับสนุนในการดูแลตนเองของผูปวย เบาหวาน การรวมกิจกรรมสงเสริมสุขภาพ การเฝาระวัง สังเกตอาการผิดปกติ และภาวะแทรกซอนที่ เกิดขึ้น รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา รวมศึกษาขอมูลสภาพ ปญหา และความตองการของผูปวย เบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา รวมใหบริการตรวจประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ประชาสัมพันธขอมูลขาวสารในชุมชน ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยและประชาชนทีเ่ ปนกลุม เสี่ยง ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนที่เปนกลุม เสี่ยง ที่เปนปญหารวมกับศูนยสุขภาพชุมชน รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือ นโยบายสาธารณะของ พื้นที่ ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง โรคเบาหวาน รวมรับรูปญหาและแนวทางแกไขปญหาโรคเบาหวานในชุมชน ประสานความรวมมือภาคีเครือขายเพื่อขอรับความชวยเหลือ และสนับสนุนดานตาง ๆ จัดทําแผนพัฒนาการดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน รวมผลักดันนโยบายสาธารณะดานสุขภาพในพื้นที่ รวมจัดตั้งกองทุนสุขภาพในพื้นที่ สนับสนุนงบประมาณและอุปกรณที่จําเปนในการพัฒนาระบบ บริการ การดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน สนับสนุนสวัสดิการและการชวยเหลืออื่น ๆ

150

ประเภทผูใหการดูแล 4. ภาควิชาชีพ (เจาหนาที่หนวยบริการปฐมภูม)ิ

บทบาทหนาที่ ศึกษา รวบรวมขอมูลและวิเคราะหขอมูลเพื่อสะทอนปญหาและ ความตองการเกี่ยวกับระบบการดูแลผูปวย และประชาชนที่เปน กลุมเสี่ยงในพื้นที่ รวมรับรูปญหา และหาแนวทางในการแกไขรวมกับภาคี เครือขาย รวมแสดงความคิดเห็นในเวทีตาง ๆ เชน เวทีประชาคม เวที แลกเปลี่ยนเรียนรู เวทีสรุปบทเรียน รวมแลกเปลี่ยนประสบการณในการดูแลผูปวยเบาหวานและการ ควบคุมปองกันโรคเบาหวานในประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ใหบริการตรวจรักษาผูปวย และตรวจคัดกรองประชาชนที่เปน กลุมเสี่ยง ประชาสัมพันธขอมูลขาวสาร ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยเบาหวานและประชาชนที่ เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนกลุมเสี่ยงที่ มีปญหา หรือมีภาวะแทรกซอน พัฒนาระบบการสงตอระหวางชุมชนและสถานบริการทั้ง โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนยสุขภาพชุมชน ใหการสนับสนุนทางดานวิชาการในการพัฒนาศักยภาพของภาคี เครือขายที่เกี่ยวของในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่ เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน การเปนพี่เลี้ยงคอยติดตามและประเมินผลการทํางานของภาคี เครือขายในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุม เสี่ยงตอโรคเบาหวานรวมผลักดันใหเกิดเครือขายในการดูแล ผูปวยและการควบคุมปองกันโรคในชุมชน รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือนโยบายสาธารณะของ พื้นที่ ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ตอโรคเบาหวาน

151

สวนที่ 6 แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัติ โดยใช: ตารางบันทึกขอมูลเบาหวาน ในศูนยสุขภาพชุมชน

HN ชื่อ - นามสกุล เพศ อายุ FBS เฉลี่ย

diastolic BP เฉลี่ย

Systolic BP เฉลี่ย

BMI

ระยะเวลาที่เปน

สิทธิการรักษา

DM HT Dyslipidemia

IHD Sulfonylurea

D.retinopathy

DM foot

Renal insuf

MF Lopid

ยา CVS

Simvas

ยา DM

อื่น ๆ

โรคแทรกซอน/โรครวม

Diuretic

การวินิจฉัยโรค

Ca-blocker

B-block

ACEI

insulin

ขอมูลพื้นฐาน

CVA

152

การรักษาโรค Medication lipid Antiplt

ASA

urine micro albumin

urine protein

Home visit

Self help group

DM camp

Counseling

Diet control

Cr Hba1c Chol Tg HDL LDL Uric กรรมพันธุ

บุหรี่

เหลา

การคัดกรองภาวะแทรกซอน

เครียด

ออกกําลังกาย

อาหาร

Structure

ตรวจ pulsation

ตา Sensation loss

ulcer

ปกติ

ไมไดตรวจ

severe DR

ผลตรวจทางหองปฏิบัติการ

mild-mod DR

Blood chemistry

Cataract

non-medication

ปกติ

การรักษา

ไมไดตรวจ

153

ปจจัยเสี่ยง

เทา ตรวจ

154

เอกสารอางอิง กลุมงานเวชกรรมสังคมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา. (2548) แนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในสถานบริการปฐมภูมิ v. 1 (2005) โครงการพัฒนาแนวทางการบริการสาธารณสุข. Quick reference guide สําหรับการรักษาผูปวยทั่วไป เรื่อง แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป และแนวทางการรักษาเบาหวาน, 1-21 ธัญญา เชฏฐากุล. (2548) Diabetes mellitus 2005. เอกสารประชุมวิชาการ 96 ป มหาราชนครราชสีมา 22-24 กันยายน 2548 สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย, สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ. (2551). แนวทางสําหรับเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551. American diabetes association. (2008). Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes care 2008 ; s12-s54