i
แนวทางเวชปฏิบัติ สําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ
จัดทําโดย ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอีสานใต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
ii
คํานํา แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการดูแลผูปวยในสถานบริการปฐมภูมิ เลมนี้ เปนการรวบรวมแนวทาง ในการดูแลผูปวยทั้งหมด 5 เรื่อง ไดแก (1) แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวช ปฏิบัติทั่วไปสําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเมือง จังหวัดนครราชสีมา (2) แนวทางการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Palliative care) ในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอ เมือง จังหวัด นครราชสีมา (3) แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูมีภ าวะซึมเศราสําหรับแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัว และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูน ยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัด นครราชสีมา (4) แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็กเครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา (5) แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา แนวทางเวชปฏิบัติดังกลาว ไดรับความรว มมือจากทีมแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ และทีมงาน ระดับปฐมภูมิ เพื่อพัฒนาแนวทางและกําหนดแนวทางรวมกันใหทันกับความกาวหนา โดยอิงหลักฐานเชิง ประจักร มีมาตรฐาน สามารถนําไปใชดูแลผูปว ยไดจริงในสถานบริการปฐมภูมิอยางมีคุณภาพ หวังวาแนวทางเวชปฏิบัติรวบเลมนี้จะเปนประโยชน สะดวกตอการใชอางอิงในการดูแลผูปว ย ตอไป หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะทํางานยินดีรับขอเสนอแนะเพื่อนํามาปรับปรุงแกไข
สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ ศูนยการเรียนรูดานเวชศาสตรครอบครัวและ การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ภาคอิสานใต โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
iii
สารบัญ คํานํา .......................................................................................................................................ii สารบัญ ...................................................................................................................................iii การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ................................................................................................... 1 คํานํา ................................................................................................................................... 2 การซักประวัติ ........................................................................................................................ 5 การตรวจรางกาย ..................................................................................................................... 6 หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ............................................................................................. 10 การดูแลตอเนื่องที่บานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ........................................................................ 20 แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ................................................................................. 21 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 23 ภาคผนวก ........................................................................................................................... 24 คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูที่เปนโรคความดันโลหิตสูง ......................................................... 25 แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง ................................................................. 26 แบบประเมินตนเอง ............................................................................................................ 28 ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ................................. 29 การดูแลผูปวยระยะสุดทาย............................................................................................................ 30 ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG ............................................................................................. 31 บทนํา ................................................................................................................................ 31 ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย? ............................................................ 33 การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนเมื่อไร ........................................................................................ 33 ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ...................................................................................... 34 หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care) ........................................... 35 ทักษะการติดตอสื่อสาร ............................................................................................................ 36 คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ......................................................................... 40 1. การคนหาผูปวย ............................................................................................................. 40 2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายที่จะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม ........................................... 40 3. การประเมินผูปวยและครอบครัว ......................................................................................... 41 4. การดูแลปญหาทางกาย ..................................................................................................... 48 5. การดูแลดานจิตใจ .......................................................................................................... 62 6. การดูแลดานสังคม .......................................................................................................... 64 7. การดูแลดานวัฒนธรรม .................................................................................................... 64 8. การดูแลดานจิตวิญญาณ ................................................................................................... 65 9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม ...................................................................................... 65 10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours) ...................................................................... 67 11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement) ........................................................ 70
iv
สารบัญ(ตอ) แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย...................................................................................... 71 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 75 การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา .............................................................................................................. 76 คํานํา ................................................................................................................................. 79 หลักการและเหตุผล ................................................................................................................ 80 การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา .................................................................................................. 83 สาเหตุโรคซึมเศรา.............................................................................................................. 83 การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ........................................................................................................ 84 การวินิจฉัยแยกโรค ............................................................................................................ 85 หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา ..................................................................................... 86 บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา ........................................................................... 90 บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................................ 91 บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา ............................................................... 92 บทบาทกลุมงานจิตเวช ........................................................................................................ 92 เอกสารอางอิง....................................................................................................................... 98 การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก................................................................................................ 1 การวินิจฉัย ........................................................................................................................ 101 เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ ............................................................................................... 103 การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการรักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines....... 104 การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา ................................................................ 105 ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป ................................................................................... 106 ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป ................................................................................... 107 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก.............................................................................. 108 เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 111 การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน............................................................................................................. 1 คํานํา ............................................................................................................................... 119 แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน ............................................................................................ 120 ในศูนยสุขภาพชุมชน ............................................................................................................ 120 1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค .................................................................................... 121 2. แนวทางการปองกันโรค .................................................................................................. 124 3. การดูแลผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบในครั้งแรก ......................................................................... 124 4. เปาหมายการควบคุมโรค .................................................................................................. 126 5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด .................................................................... 126 6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต .................................................................................. 128
v
สารบัญ(ตอ) 7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด ............................................................................ 130 8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา ............................................................ 132 9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต ........................................................... 133 10.แนวทางในการตรวจเทา .................................................................................................. 136 11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน)............................................................. 138 12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย.............................................................................. 139
แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ....................... 142 แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน ....................... 144 แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจําไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา ..................................................................................................................................... 146 บทบาทหนาทีข่ องผูปวยครอบครัวและชุมชนในการดูแลผูปวยเบาหวาน ................................................. 148
แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัติ .................................................................................... 151 เอกสารอางอิง..................................................................................................................... 154
1
แนวทางเวชปฏิบัติ
การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป
สําหรับแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัวและบุคลากรที่ ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
จัดทําโดย
ศูนยโรคหัวใจและหลอดเลือด ลุมงานอายุรกรรม
รวมกับ เครือขายบริการปฐมภูมเิ มืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
2
คํานํา โรค Hypertension (ความดันโลหิตสูง) เปนโรคที่พบไดบอย และเปนปญหา สาธารณสุขที่สําคัญของประเทศไทย ซึ่งมีผูปวยมารับบริการที่สถานบริการปฐมภูมิ เปนจํานวนมาก การมีแนวทางในการปฏิบัติเพื่อการดูแลรักษาผูปวย ทําใหมีการดูแลผูปวย ไดอยางเหมาะสม รวมทั้งการสงเสริมสุขภาพ คนหา และปองกันโรค เปนการชวยใหผู ปวยไมเกิดความรุนแรง ลดภาวะแทรกซอน ลดคาใชจายและมีคุณภาพชีวิตที่ดี คณะทํางานพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) Hypertension จึงไดจัด ทําแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2552 เพื่อใหแพทย เวชปฏิบัติครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และบุคลากรที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชน เครือขายเมืองยาอําเภอเมืองไดนําไปปฏิบัติ โดยสามารถใหการดูแลรักษา ใหการแนะนํา ถายทอดความรูใหแกผูปวย ผูดูแล / ญาติและครอบครัวในแตละปญหาอยางตอเนื่อง และมีแนวทางในการสงเสริม สนับสนุน หรือประสานงานกับหนวยงานที่เกี่ยวของเพื่อ ชวยใหการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูงดีขึ้นเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผูปวยตอไป คณะผูจัดทํา
3
คณะกรรมการอํานวยการจัดทํา แนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง 1. นพ.กวี
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ นพ.วีรศักดิ์ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 9 นครราชสีมา กรรมการ พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ นพ.สมบูรณ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ นายวรภักดิ์ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ นพ.สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานุการ
คณะทํางานจัดทําแนวทาง เวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูง 1. นพ.วิจิน
กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 2. นพ.ปฐวี กลุมงานเวชกรรมสังคม คณะทํางาน 3. นางอุไรวรรณ ศสช. วัดบูรพ 4. นางเพ็ญศรี ศสช. หลักรอย 5. นางเบ็ญจวรรณ ศสช. ศีรษะละเลิง 6. นางศิริเพ็ญ ศสช. ไชยมงคล 7. นางสารภี ศสช. บานใหม 8. นางนวลฉวี ศสช. หนองปลิง 9. นางวิลาวัณย ศสช. มะคา 10. นางพัชราพรรณ ศสช. คลินิกเวชฯ 11. นางสุรีพร ศสช. จอหอ 12. นางศิริพร ศสช. ราชภัฏฯ 13. นางภิญญดา กลุมงานเวชกรรมสังคม
พงฤทธิ์ศักดา ประธาน โชติทวีศักดิ์ รองประธาน ไกรปุย คณะทํางาน ศิริบงกช คณะทํางาน วงศไตรพิพัฒน คณะทํางาน ทองกลาง คณะทํางาน จินากูล คณะทํางาน แววคุม คณะทํางาน ศรีโพธิ์ คณะทํางาน ทิพวงศา คณะทํางาน แสงสุวรรณ คณะทํางาน จงปลูกกลาง คณะทํางาน พรจรรยา ผูประสานงาน และเลขานุการ
4
แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไปพ.ศ.2552 (ปรับปรุงจากแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไปพ.ศ.2551 โดยสมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008)
คํานิยาม Hypertension (ความดันโลหิตสูง) หมายถึงระดับความ ดันโลหิต140/90 มม.ปรอท หรือมากกวาซึ่งจะเปนคาบนหรือ คาลางก็ได Isolated systolic hypertension หมายถึงระดับความดัน โลหิตตัวบน 140 มม.ปรอท หรือมากกวาแตระดับความดัน โลหิตตัวลางต่ํากวา 90 มม.ปรอท Isolated office hypertension (White coat hypertension) หมายถึงระดับความดันโลหิตที่วัดในคลินิกโรงพยาบาลหรือ สถานบริการสาธารณสุขมีคา140/90 มม.ปรอท หรือมาก กวาแตเมื่อวัดความดันโลหิตที่บานพบวาสูงกวา 135/85 มม. ปรอท (จากการวัดดวยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัต)ิ ตารางที1่ ระดับความดันโลหิตสูง (มม.ปรอท) จําแนกตามความรุนแรงในผูใหญอายุ 18 ปขึ้นไป Category SBP DBP Normal < 120 < 80 และ Pre-hypertension 120-139 80-90 และ/หรือ Hypertension stage 1 140-159 90-99 และ/หรือ Hypertension stage 2 160-179 ≥ 100 และ/หรือ หมายเหตุ SBP–systolic blood pressure; DBP – diastolic blood pressure; เมื่อความรุนแรงของ SBP และ DBP อยูตางระดับกัน ใหถือระดับที่รุนแรงกวาเปนเกณฑ สําหรับ isolated systolic hypertension ก็แบงระดับความรุนแรงเหมือนกันโดยใชแต SBP
5
การซักประวัติ ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการซักประวัติในหัวขอตอไปนี้ 1. ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงที่เปน เชน ทราบไดอยางไร ระยะเวลาที่เปน ลักษณะของ ความดันโลหิตที่สูง หากเคยไดรับการรักษามากอนควรทราบชนิดของยาที่เคยรับประทาน ควบคุมระดับ ความดันโลหิตไดดีเพียงใด รวมทั้งฤทธิ์ขางเคียงของยา ประวัติโรคอื่นๆที่ผูปวยเปนรวมดวย เชน หอบหืด ซึ่งตองเลี่ยงการใช β-blocker,โรคเกาท ที่ตองหลีกเลี่ยงการใชยาขับปสสาวะ 2. ประวัติของโรคตางๆที่พบในครอบครัวเชน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจชวยสนับสนุนวา ผูปวยนาจะเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดไมทราบสาเหตุ โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคเกาท เพราะเปนขอพิจารณาเลี่ยงการใชยาลดความดันโลหิตบางกลุม โรคไต เชน polycystic kidney diseaseหรือ pheochromocytoma ซึ่งแพทยอาจตองมองหาโรคดังกลาวในผูปวย 3. ปจจัยเสี่ยงที่มีซึ่งตองนํามาใชในการประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน ตัวผูปวย เชน การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (ระยะเวลาและปริมาณที่เสพ) การไมออกกําลังกาย การรับประทาน เค็มโรคเบาหวานไ ขมันในเลือดสูง ประวัติการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดและอัมพาตอัมพฤกษในครอบครัวซึ่ง ตองทราบถึงอายุของผูนั้นขณะที่เปน ประวัตินอนกรนและหยุดหายใจเปนพักๆซึ่งบงถึงโรคทางเดินหายใจ อุดตันขณะนอนหลับซึ่งอาจตองซักจากคูนอนดวยและบุคลิกภาพของผูปวยดวย 4. อาการที่บง ชี้วามีการทําลายของอวัยวะตางๆ แลว เชน อาการใจสั่น เหนื่อยงาย เจ็บแนน หนาอก อาการชาหรือออนแรงของแขนขาชั่วคราวหรือถาวร ตามัวหรือตาขางหนึ่งมองไมเห็นชั่วคราว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะบอยตอนกลางคืน บวมที่เทาเวลาบายหรือเย็น ปวดขาเวลาเดินทําใหตองพักจึงจะเดินตอได 5. อาการที่บงชี้วาจะเปนความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุ เชนระดับความดันโลหิตขึ้นๆลงๆรวม กับอาการปวดศีรษะใจสั่น เหงื่อออกเปนพักๆซึ่งอาจเปน pheochromocytoma ตนแขนและตนขาออนแรง เปนพักๆ อาจเปน primary aldosteronism ปวดหลัง2ขางรวมกับปสสาวะผิดปกติอาจเปน renal stone หรือ pyelonephritis ประวัติการใชยา เชน ยาคุมกําเนิด, cocaine, amphetamine, steroid, NSAIDs, ยาลดน้ํามูกเปนตน 6. ประวัติสวนตัวครอบครัวและปจจัยแวดลอมอื่นๆซึ่งอาจมีผลตอความดันโลหิต ความเสีย่ งตอการเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งการควบคุมระดับความดันโลหิตและผลจากการรักษาดวย
6
การตรวจรางกาย ผูปวยความดันโลหิตสูงควรไดรับการตรวจรางกายดังตอไปนี้ 1. ตรวจยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูงจริงรวมกับประเมินระดับความรุนแรงความดันโลหิตสูง (ตารางที่1) ทั้งนี้จะตองมีวิธีการวัดความดันโลหิตที่ถูกตอง การตรวจยืนยันวาผูปวยมีความดันโลหิตที่สูง อยางถาวรอาจตองทําการวัดอยางนอย 3 ครั้งหางกันประมาณ 1-2 สัปดาห โดยเฉพาะในรายที่ความดันโล หิตสูงไมมากและตรวจไมพบความผิดปกติของรางกายที่แสดงถึงมีการทําลายของอวัยวะตางๆจากโรค ความดันโลหิตสูง (ทุกระดับของ Primary care) 2. ตรวจหารองรอยการทําลายของอวัยวะตางๆ เชน หัวใจหองซายลางโต (left ventricular hypertrophy-LVH), หัวใจเตนผิดจังหวะ, ventricular gallop, pulmonary rales และขาบวม (heart failure) ขา บวมรวมกับภาวะซีด (chronic kidney disease, CKD), เสียง bruit บริเวณลําคอ (carotid artery stenosis), แขนขาชาหรือออนแรงซีกใดซีกหนึ่งรวมกับอาการปากเบี้ยวไปฝงตรงขาม (stroke), ชีพจรที่แขนหรือขาขาง ใดขางหนึ่งเบารวมกับประวัติของการสูบบุหรี่ (atherosclerosis), ความผิดปกติของจอตา (retinopathy) เชน หลอดเลือดแดงที่จอตาเล็กลง หรือผนังหนาตัวขึ้นอาจรวมกับมีเลือดออก (hemorrhage) เกิดปุยขาว (exudates) ที่จอประสาทตาหรือประสาทตาบวม (papilledema), ชีพจรแขนขาที่หายไปหรือลดลง แขนขาที่ เย็นและรองรอยการขาดเลือดที่ผิวหนัง (peripheral arterial disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย) 3. ตรวจหารองรอยที่บงชี้วาผูปวยนาเปนโรคความดันโลหิตสูงชนิดที่มีสาเหตุเชน พบกอนในทอง สวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease), ชีพจรของแขนหรือขาหรือคอขางใดขางหนึ่งหายไปหรือเบาลง (Takayasu’s disease), ชีพจรแขนซายเบารวมกับชีพจรที่โคนขา2ขางเบาในผูปวยอายุนอยหรือไดยินเสียง murmur ที่ precordium และ/หรือบริเวณสะบักซาย (coarctation of aorta), เสียงฟู (abdominal bruit) ในทอง สวนบนใกลกลางหรือบริเวณหลังสวนบน 2 ขาง (renal artery stenosis), พบ Café au lait spot หรือติ่งเนื้อ (neurofibroma) รวมกับพบระดับความดันโลหิตสูงที่รุนแรงหรือขึ้นๆ ลงๆ (pheochromocytoma), กลามเนื้อ ตนแขนและขาหรือตนคอออนแรง (primary aldosteronism), พบความผิดปกติของหลอดเลือดที่จอประสาท ตา (hemangioma) รวมกับกลุมอาการที่เกิดจากความผิดปกติของ cerebellum (von Hippel-Lindau disease), ซีดเทาบวม ผิวแหงเหลือง (chronic kidney disease) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย)
7
การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ ขอ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
ปจจัยเสี่ยง
ใช
ไมใช
อายุมากกวา 40 ป อวน ดัชนีมวลกายมากกวาหรือเทากับ 25 เปนเบาหวาน เปนความดันโลหิตสูง พอ แม หรือพี่นองเปนอัมพาตหรือความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือดหรือ โรคเสนเลือดสมองกอนอายุ 60 ป สูบบุหรี่เปนประจํา ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล เชน เหลา เบียร ไวน เกิน 12 แกวใน 1 สัปดาห กินอาหารไขมันมาก เชน หนังเปด หนังไก อาหารทอด ไขมัน เครื่องใน ไมเกิน 3 มื้อ ตอสัปดาห ชอบกินเค็ม เติมน้ําปลาหรือเครื่องปรุงรสทุกครั้ง หรือเกือบทุกครั้ง
9. 10 เคลื่อนไหวรางกายหรือออกกําลังกาย เชน เดินเร็วๆ วิ่ง วายน้ํา กวาดบาน ครั้งละ 30 นาที ขึ้นไป ทํามากกวา 3 ครั้ง/สัปดาห รวม (ขอ)
4. รองรอยของโรคอวนลงพุงเชนชั่งน้ําหนักตัวและวัดสวนสูงเพื่อคํานวณหา body mass index (BMI) ผูปวยถือวามีน้ําหนักเกินเมื่อ BMI >25 กก./ม2 หรืออวนเมื่อ BMI ≥ 30 กก./ม2 เสนรอบเอวในทายืน ≥90 ซม. ในผูชาย และ ≥80 ซม. ในผูหญิง (ทุกหนวยบริการปฐมภูม)ิ
การตรวจวัดระดับความดันโลหิต ควรไดรับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทยทไี่ ดรับการฝกฝนในการวัดเปนอยางดีเพื่อความถูกตอง 1. การเตรียมผูปวย ไมรับประทานชาหรือกาแฟและไมสูบบุหรี่กอนทําการวัด 30 นาที พรอมกับถายปสสาวะให เรียบรอย ใหผูปวยนั่งพักบนเกาอี้ในหองที่เงียบสงบเปนเวลา 5 นาที หลังพิงพนักเพื่อไมตองเกร็งหลัง เทา2ขางวางราบกับพื้นแขนซายหรือขวาที่ตองการวัดวางอยูบนโตะไมตองกํามือ 2. การเตรียมเครื่องมือ ทั้งเครื่องวัดชนิดปรอท หรือ digital จะตองไดรับการตรวจเช็คมาตรฐานอยางสม่ําเสมอเปนระยะๆ และใช arm cuff ขนาดที่เหมาะสมกับแขนของผูปวย กลาวคือสวนที่เปนถุงลมยาง (bladder) จะตอง ครอบคลุมรอบวงแขนผูปวยไดรอยละ 80 สําหรับแขนคนทั่วไปจะใช arm cuff ที่มีถุงลมยางขนาด 12-13 ซม. X 35 ซม.
8
3. วิธีการวัด - พัน arm cuff ที่ตนแขนเหนือขอพับแขน 2-3 ซม. และใหกึ่งกลางของถุงลมยาง ซึ่งจะมี เครื่องหมายวงกลมเล็กๆที่ขอบใหอยูเหนือ brachial artery - ใหวัดระดับ SBP โดยการคลํากอนบีบลูกยาง (rubber bulb) ใหลมเขาไปในถุงลมยางจนคลํา ชีพจรที่ brachial artery ไมได คอยๆ ปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกวคอยๆ ลดระดับลงในอัตรา 2-3 มม./วินาที จนเริ่มคลําชีพจรไดถือเปนระดับ SBP คราวๆ - วัดระดับความดันโลหิตโดยการฟงใหวาง stethoscope เหนือ brachial artery แลวบีบลมเขาลูก ยางใหระดับปรอทเหนือกวา SBP ที่คลําได 20-30 มม. หลังจากนั้นคอยๆ ปลอยลมออก เสียงแรกที่ไดยิน (KorotkoffI) จะเปน SBP ปลอยระดับปรอทลงจนเสียงหายไป (Korotkoff V) จะเปน DBP - ใหทําการวัดอยางนอย 2 ครั้งหางกันครั้งละ 1-2 นาทีหากระดับความดันโลหิตที่วัดไดตางกันไม เกิน ± 5 มม.ปรอท นํา 2 คาที่วัดไดมาเฉลี่ย หากตางกันเกินกวา 5 มม. ปรอท ตองวัดครั้งที่ 3 และนําคาที่ ตางกันไมเกิน ± 5 มม.ปรอท มาเฉลี่ย วัดซ้ําในแขนขางเดียวกัน - แนะนําใหวัดที่แขนทั้ง 2 ขางในการวัดระดับความดันโลหิตครั้งแรก สําหรับในผูปวยบางราย เชน ผูสูงอายุและผูปวยเบาหวาน หรือในรายที่มีอาการหนามืดเวลาลุกขึ้นยืน ใหวัดระดับความดันโลหิตในทา ยืนดวย โดยยืนแลววัดทันทีและวัดอีกครั้งหลังยืน 1 นาที หากระดับ SBP ในทายืนต่ํากวา SBP ในทานั่ง มากกวา 20 มม.ปรอท ถือวาผูปวยมีภาวะ orthostatic hypotension การตรวจหา orthostatic hypotension จะมีความไวขึ้นหากเปรียบเทียบ SBP ในทานอนกับ SBP ในทายืน
การตรวจโดยผูปวยเองที่บาน โดยใชเครื่องวัดความดันโลหิตชนิดอัตโนมัติ (automatic blood pressure measurement device) 1. การเตรียมผูปวยและเครื่องมือ (ดูขางตน) 2. ตองมีการแนะนําผูปวยถึงการใชเครื่องมือดังกลาวอยางเหมาะสม พรอมกับทําการบันทึกคาที่วัด ไดใหแพทยใชประกอบการตัดสินใจในการรักษา 3. ความถี่ในการวัดความดันโลหิตดวยตนเองควรทําสัปดาหละ 3 วันกอนแพทยจะตัดสินใจใหยา ลดความดันโลหิต หลังจากนั้นสัปดาหละวันก็พอ แนะนําใหวัดในตอนเชา หลังตื่นนอน หรือ ตอนเย็น 4. คาความดันโลหิตที่วัดได จะต่ํากวาคาที่วัดไดจาก sphygmomanometer 5 มม.ปรอท กลาวคือ ความดันโลหิตที่วัดไดในเวลากลางวันจากเครื่องวัดอัตโนมัติที่ถือวาไมเปนโรคความดันโลหิตสูงตองต่ํากวา 135/85 มม.ปรอท 5. Serum สามารถใชในการตรวจหาผูปวยที่เปน isolated office hypertension
9
สิ่งที่ตองตรวจทางหองปฏิบัติการ ขอแนะนําในการตรวจทางหองปฏิบัติการใหตรวจเมื่อแรกพบผูปวยและตรวจซ้ําปละครั้ง หรืออาจสงตรวจบอยขึ้นตามดุลยพินิจของแพทยหากพบความผิดปกติ 1.Fasting plasma glucose 2total cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride 3.Serum creatinine 4.Serum uric acid 5.Serum potassium 6.Estimated creatinine clearance (Cockroft-Gaultformula) หรือ estimated glomerular filtration rate (MDRD formula) GFR = [140- อายุ(ป)] x น้ําหนักตัว (กก.) 72 x Serum Creatinine ถาผูชายให x 1 ผูหญิงให x 0.85 7.Hematocrit 8.Urinalysis (dipsticktest เฉพาะ sugar และ albumin) 9.Electrocardiogram สิ่งที่แนะนําใหทําการตรวจหากสามารถตรวจไดหรือมีขอบงชี้ (เฉพาะหนวยบริการ ปฐมภูมิที่มีแพทย) 1. Echocardiography ในกรณีที่ผูปวยมีอาการเหนื่อยงาย หรือแนนหนาอก 2. Carotid ultrasound ในกรณีที่ฟงได carotid bruit 3. Ankle brachial BP index 4. Postload plasma glucose ในกรณีที่ fasting plasma glucose ไดคา 100-125มก./ดล. 5. Microalbuminuriaโดยใช dipstick และ microscopic examination 6. ตรวจวัดความดันโลหิตที่บาน (home BP) หรือตรวจวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง (24 hr ambulatory BP monitoring) 7. ตรวจปริมาณของ proteinuria ตอวัน หรือ urine protein/creatinine ratioในกรณีที่ตรวจพบโดย dipstick 8. ตรวจ fundoscopy ในกรณีที่ผูปว ยมีระดับความดันโลหิตสูงขั้นที่ 2 9.การตรวจ pulse wave velocity
10
การตรวจพิเศษ (สําหรับผูเชี่ยวชาญ) 1.การตรวจหารองรอยของการทําลายของหลอดเลือดที่สมอง หัวใจและหลอดเลือดสวนปลาย ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซอน 2.การตรวจหา secondary hypertension หากมีขอบงชี้จากประวัติการตรวจรางกายและการตรวจ ทางหองปฏิบัติการ เชน การตรวจหาระดับของ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลือด หรือปสสาวะ, การตรวจ arteriography, การตรวจ ultrasound ของไต การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวก ไต เปนตน กอนทําการสงตอ
หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง แพทยจะตัดสินใจทําการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใชหลัก 2 ประการ 1. การประเมิน total cardiovascular riskโดยดูจากปจจัยเสี่ยงที่ผูปวยมี และรองรอยการทําลายของ อวัยวะตางๆ (organ damage) ที่ตรวจพบแตผูปวยยังไมมีอาการ โรคเบาหวาน และผูปวยที่มีอาการ ของ หัวใจและหลอดเลือดและของไต เกิดขึ้นแลว (established cardiovascular or renal disease) 2. ระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูง
ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 1. ระดับความรุนแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1 และ 2) 2.ระดับของ pulse pressure (ในผูสูงอายุ) >90 มม.ปรอท 3. ชายอายุ >55ป / หญิงอายุ >65 ป 4. สูบบุหรี่ 5. ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol > 190มก./ดล. หรือ LDL-C > 115มก./ดล.หรือ ระดับ HDL-C <40มก./ดล. ในชายและ <46มก./ดล. ในหญิง หรือระดับ triglyceride >150มก./ดล. 6.FPG 100-125 มก./ดล 7.Glucose tolerance test ผิดปกติ 8. ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรือพี่นอง กอนเวลาอันสมควร (ชายเกิด กอนอายุ 55 ปหญิงเกิดกอนอายุ 65 ป) 9. อวนลงพุงเสนรอบเอว ≥90ซม. ในเพศชาย และ ≥80ซม. ในเพศหญิง
11
รองรอยการทําลายของอวัยวะจากโรคความดันโลหิตสูง โดยที่ผูปวยไมมี อาการทางคลินิก (Organdamage-OD) (เฉพาะหนวยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย) 1. การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจพบ left ventricular hypertrophy (LVH) (Sokolow-Lyon >38mm; Cornell >2440mm.ms) และใชในการตรวจหา “strain pattern” ซึ่งพบใน ventricular overload, หัวใจขาดเลือด, กระแสไฟฟาหัวใจติดขัด (heart block) และหัวใจเตนผิดจังหวะ เปนตน 2. Echocardiography พบ LVH (LVMI ชาย ≥125กรัม/ม2, หญิง ≥110กรัม/ม2) 3. Carotid wall thickness (IMT >0.9มม.) หรือ plaque 4. Carotid-femoral pulse wave velocity >12ม./วินาที 5. Ankle/brachial BP index <0.9 6. ระดับ plasma creatinine (ชาย 1.3-1.5 มก./ดล., หญิง 1.2-1.4 มก./ดล.) 7. GFR <60มล./นาที/1.73ม2 (MDRDformula) หรือ creatinine clearance <60มล./นาที (Cockroft-Gaultformula) 8. ปสสาวะพบ microalbuminuria (30-300 มก./วัน) หรือ albumin-creatinine ratio ชาย ≥22 มก./กรัม, หญิง≥31 มก./กรัม
โรคเบาหวาน 1. FPG ≥126 มก./ดล.โดยมีการตรวจซ้ําหรือ 2. Postload plasma glucose >198มก./ดล. (CPG DM glucose >200 มก./ดล.)
ผูปวยที่มอี าการของโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคไต (established cardiovascular and renal disease) 1.โรคหลอดเลือดสมอง - Ischemic stroke - Cerebral hemorrhage - Transient ischemic attack (TIA) 2.โรคหัวใจ - Myocardial infarction - Angina pectoris - Coronary revascularization - Congestive heart failure
3.โรคไต - Diabetic nephropathy - ไตเสื่อมสมรรถภาพ: plasma creatinine >1.5 มก./ดล. ในชาย, >1.4 มก./ดล. ในหญิง - Albuminuria >300 มก./วัน หรือ proteinuria >500 มก./วัน 4.โรคของหลอดเลือดแดงสวนปลาย 5.จอประสาทตาผิดปกติ - Hemorrhage - Exudates - Papilledema
12
การรักษาโรคความดันโลหิตสูง - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใหทําทุกรายแมในรายที่ยังไมเปนโรคความดันโลหิตสูงก็อาจปองกัน หรือชะลอการเปนโรคความดันโลหิตสูงได - การใหยาลดความดันโลหิต ไมจําเปนตองเริ่มยาทุกราย และผูปวยที่เปนโรคความดันโลหิตสูง บางรายอาจไมตองใชยาก็ได หากสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
การรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตองทําในผูปวยทุกรายที่ไดรับวินิจฉัยวาเปนโรคความดันโลหิตสูง เพื่อลดปจจัยเสี่ยงและชวยลด ความดันโลหิตไดบาง (ตารางที2่ ) ทําใหสามารถลดปริมาณการใชยาลดความดันโลหิต ตารางที่ 2 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง วิธีการ การลดน้ําหนัก
ขอแนะนํา ใหดัชนีมวลกาย (Body mass index) = 18.5 – 24.9 กก./ตร.ม. ใช DASH diet (Dietary ใหรับประทานผัก ผลไมที่ไมหวานจัดใหมาก ลด ปริมาณไขมันในอาหารโดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว Approach to Stop Hypertension) ใหลดการรับประทานเกลือโซเดียมตองนอยกวา จํากัดเกลือในอาหาร 100 mmol ตอวัน (2.4 กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัม* ของโซเดียมคลอไรด ควรออกกําลังกายชนิด aerobic อยางสม่ําเสมอ การออกกําลังกาย เชน การเดินเร็ว ๆ (อยางนอย 30 นาทีตอวัน และเกือบทุกวัน) จํากัดการดื่มแอลกอฮอลไมเกิน 2 drinks/วันใน งดหรือลดการดื่ม ผูชาย (ethanol 30 กรัม/วัน เชน เบียร 720 มล., แอลกอฮอล ไวน 300 มล., วิสกี้ที่ยังไมผสม 90 มล.) และ ไมเกิน 1 drink/วันในผูหญิงและคนน้ําหนักนอย
ประสิทธิภาพของการลด SBP 5-20 มม.ปรอท ตอการลดน้ําหนัก ตัว 10 กก. 8-14 มม.ปรอท
2-8 มม.ปรอท *6 กรัม = 1 ชอนชา 4-9 มม.ปรอท
2-4 มม.ปรอท
13
การรักษาโดยการใชยา ลดความดันโลหิต กอนทําการรักษาโดยการใชยาลด ความดันโลหิตควรไดประเมินความเสี่ยง ของผูปวยตอการเกิดโรคหัวใจและหลอด เลือดใน 10 ปขางหนาเสียกอน (ตารางที่ 3)
ตารางที่ 3 การประเมินความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน10ปขางหนา ปจจัยเสี่ยง
ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) Pre-hypertension HT stage ที่ 1 HT stage ที่ 2 (SBP 120 -139 และ / (SBP 140 -159 และ / (SBP 160 และ / หรือ DBP 80 – 89) หรือ DBP 90 – 99) หรือ DBP 100) ปกติ < 15% 15 -30% 1. ไมมีปจจัยเสี่ยงใด ๆ < 15% 15 - < 20% 2. มี 1-2 ปจจัยเสี่ยง 15% 15 -30% 20 -30% 3. มีตั้งแต 3 ปจจัยเสี่ยงขึ้น 20% ไป MS หรือ OD > 30% > 30% > 30% 4. เปนโรคหลอดเลือดและ หัวใจหรือโรคไต หมายเหตุ MS-metabolic syndrome, OD-organ damage
14
การใชยาลดความดันโลหิต พิจารณาเริ่มใชยาลดความดันโลหิตในการรักษาผูปวยความดันโลหิตสูงทันทีเมื่อผูปวยถูกจัดใหอยู ในกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเทานั้น(แผนภูมิท1ี่ )
ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูง BP 140/90 มม.ปรอท ในผูปวยทั่วไป BP 130/80 มม.ปรอทในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ความเสี่ยงสูง/สูงมาก ( 20%)
ความเสี่ยงปานกลาง (15-19%)
Stage 2 เริ่มยา 2 ตัวคูกัน
BP 140/90 มม.ปรอท* เริ่มใหยา
หมายเหตุ
ความเสี่ยงเล็กนอย (< 15%) ติดตาม BP 2 -3 เดือน
ติดตาม BP 2 -4 สัปดาห
เริ่มใหยา
Stage 1 เริ่มยา 1 ตัว
ควบคุมโรคหรือภาวะอื่น ๆ ที่ทําใหเพิ่มความเสี่ยง
*
BP > 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD ** BP < 130/80 มม.ปรอท ในผูปวยเบาหวานและผูปวย CKD
เปาหมายของการลดความดันโลหิต 1. ในผูปวยทั่วไปให BP <140/90 มม.ปรอท 2. ในผูปวยอายุนอย ผูปวยเบาหวาน ผูปวยโรคไต เรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัม พฤกษ/อัมพาตให BP <130/80 มม.ปรอท
BP < 140/90 มม.ปรอท** ติดตาม BP ตอไป
15
หลักการใชยาลดความดันโลหิต 1. แพทยสามารถเริ่มใชยาลดความดันโลหิตไดทุกขนาน เนื่องจากผลดีเกิดจากการลดความดัน โลหิตเปนหลัก ยา 4 กลุมตอไปนี้ เปนยาที่นิยมใชกันทั่วโลก และมีหลักฐานสนับสนุนถึงผลดีในระยะยาว - Diuretics - Calcium channel blockers (CCBs) - Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) - Angiotensin receptor blockers (ARBs) ไมแนะนําใหใชยา α-blockers เปนยาขนานแรก ยกเวนในผูปวยที่มีตอมลูกหมากโตแตสามารถใชยา นี้รวมกับยาลดความดันโลหิตกลุมขางตนดังกลาวได β-blockers ก็เชนเดียวกันจะใชเปนยาขนานแรก ก็ตอ เมื่อมีขอบงชี้เทานั้น เชน post-myocardial infarction หรือพวกที่มี tachyarrhythmia เปนตนสวนยาลดความ ดันโลหิตอื่นๆ ที่ยังใชอยู เชน methyldopa, clonidine, reserpine สามารถใชไดเนื่องจากราคาถูกมี ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตไดดี แตมีฤทธิ์ขางเคียงคอนขางมากและมีการศึกษาดูผลในระยะ ยาวนอย 2.การจะเริ่มใชยากลุมใดกอน ปจจุบันไมคอยมีปญหาแลว เนื่องจากผูป วยสวนใหญมักจะตองใช ยาตั้งแต 2 ตัวขึ้นไปเพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตใหถึงเปาหมาย และมีแนวโนมจะเปลี่ยนไปใชยาที่เปน fixed dose combinationในเม็ดเดียวกันเพื่อใหผูปวยสามารถรับประทานยาไดครบตามแพทยสั่ง 3.ในกรณีที่ผูปวยมีความดันโลหิตเริ่มตนสูงกวาคาปกติ > 20/10 มม.ปรอท ใหเริ่มใชยาลดความดัน โลหิต 2 ขนานไดทันที 4.กลุมยาที่สามารถเสริมฤทธิ์กันไดเมื่อใชรวมกันดังรูป
หมายเหตุ
ยา5กลุมที่นิยมใชเปนยาเริ่มตนและใชไดในระยะยาว (ในกรอบ) ยาที่นิยมใชควบกันและเสริมฤทธิ์กัน (เสนทึบ) ยาที่ใชรวมกันนอยเพราะไมเสริมฤทธิ์กัน (เสนปะ) CCBs เฉพาะกลุมdihydropyridine เทานั้น ที่ใชควบกับ β-blockersได
16
5.ยาบางกลุมมีผลการศึกษาที่แสดงใหเห็นชัดเจนวาเปนประโยชนในระยะยาวกับผูปวยบางกลุมใน เรื่องของการลดอัตราการตายและทุพพลภาพ (ตารางที4่ ) ตารางที่ 4 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอบงชี้ในการใชชัดเจน Thiazide diuretics Isolated systolic hypertension (elderly) Heart failure Hypertension in blacks
Calcium antagonists (non-dihydropyridines) Angina pectors Carotid atherosclerosis Supraventricular tachycardia
Loop diuretics End stage renal disease Heart failure
ACE inhibitors Heart failure LV dysfunction Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy Non-diabetic nephropathy LV hypertrophy Carotid atherosclerosis Proteinuria / Microalbuminuria Atrial fibrillation Metabolic syndrome
Diuretics (antialdosterone) Heart failure Post-myocardial infarction Beta-blocker Angina pectors Post-myocardial infarction Heart failure Tachyarrhythmias Glaucoma Pregnancy Calcium antagonists (dihydropyridines) Isolated systolic hypertension (elderly) Angina pectoris LV hypertrophy Carotid/Coronary Atherosclerosis Pregnancy
Angiotensin receptor blockers Heart failure Post-myocardial infarction Diabetic nephropathy Proteinuria / Microalbuminuria LV hypertrophy Atrial fibrillation Metabolic syndrome ACE inhibitor-induced cough
5. กลุมของยาลดความดันโลหิตตางๆมีฤทธิ์ขางเคียงจําเพาะและมากนอยตางกันและมีขอหาม หรือขอควรระวังตางกันซึ่งแพทยสามารถเลือกใชได (ตารางที่5)
17
ตารางที่ 5 ยาลดความดันโลหิตที่มีขอหามใชและควรใชดวยความระมัดระวังในผูปวยบางกลุม ยา ACE inhibitors, ARBs -blocker
Diuretic
ขอหามใช Pregnancy Bilateral renal artery stenosis Hyperkalemia A-V (grade 2 หรือ 3) block Asthma Obstructive airway disease Peripheral artery disease Gout
ยา -blockers
Clonidine Methyldopa Reserpine CCBs
ขอหามใช CHF
Withdrawal syndrome Hepatotoxicity Depression Active peptic ulcer Congestive heart failure
ตารางที่ 6 การบริหารยาสําหรับพยาบาล ยา Diuretic HCTZ (50 mg) Furosemide (40 mg) Spironolactone (25 mg) Moduretic ACEI Enalapril (5 mg, 20 mg) ARB Irbesartan (150 mg) Valsartan (80 mg) Beta-blocker; BB Propanolol (10, 40 mg) Atenolol (100 mg) Metoprolol (100 mg) Calcium Channel Blocker; CCB Amlodipine (5, 10 mg) Nifedipine (5, 10 mg) Nifedipine (20 mg)
ชื่อการคา
ขนาดยา
Lasix Aldactone
12.5-50 mg/day, OD 20-80 mg/day, bid 25-50 mg, OD-bid 1-2 tabs/day, OD
Renitec
2.5-40 mg/day, OD-bid
Aprovel Diovan
150-300 mg/day, OD 80-320 mg/day, OD
Inderal Tenormin Betaloc
40-160 mg/day, bid 25-100 mg/day, OD 100-200 mg/day, OD-bid
Norvasc Adalat Adalat SR
2.5-10 mg/day, OD 5-10 mg, tid (Mix; 20 mg, tid) Max; 120 mg, OD
18
ยา Alpha-2 blocker Doxazosin (1, 2, 4 mg) Prazosin (1, 2 mg) Central alpha-2 agonists & other Centrally acting drugs Methydopa (250 mg) Direct vasodilator Hydralazine (25 mg)
ชื่อการคา
ขนาดยา
Cardura Minipress
1-16 mg/day, OD 2-20 mg/day, bid-tid
Aldomet
250-1,000 mg/day, bid 25-200 mg/day, bid
การรักษาผูปวย isolated office hypertension
ปจจุบันยังไมมีกําหนดกฎเกณฑที่ชัดเจน แตเปนที่ยอมรับกันทั่วไปแลววาใหเริ่มการปรับเปลียน ่ พฤติกรรม เฉพาะผูปวยที่มีรองรอยของ OD หรือมีโรคอื่นรวมดวยที่มีขอบงชี้ในการใชยาลดความดันโลหิต เริ่มยาไดเลย สําหรับผูปวยที่ไมมOี Dและไมไดใหยาลดความดันโลหิตใหติดตามความดันโลหิตอยางใกลชิด
ราคาและความคุมคา ปจจัยสําคัญที่ตัดสินความคุมคาของการรักษาความดันโลหิตสูงคือคายาที่ใชในการรักษาและระดับ ความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผูปวยขณะเริ่มทําการรักษา เนื่องจากประเทศไทยยังเปน ประเทศที่กําลังพัฒนา และมีความจํากัดในเรื่องของทรัพยากร แพทยจึงควรที่จะใชยาดวยความระมัดระวัง สําหรับในรายที่มีความเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนของโรคความดันโลหิตสูงมาก และจะไดประโยชน สูงสุดจากการควบคุมความดันโลหิตดวยยาผสมหลายขนาน ยาบางขนานที่มีราคาแพงก็อาจมีความคุมคา แตในรายที่มีความเสี่ยงนอยการใหยาลดความดันโลหิตที่มีราคาแพงก็อาจไมคุมคา
ขอแนะนําในการติดตามผูปวย ความถี่ในการติดตามผูปวยจะขึ้นกับระดับความดันโลหิตที่วัดไดตอนเริ่มแรก (ตารางที7่ ) ตารางที่ 7 ระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP DBP < 120 และ < 80 120-139 และ/หรือ 80-89 140-159 และ/หรือ 90-99 และ/หรือ 160 100
ระยะเวลานัด ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน นัดเพื่อรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย
19
การนัดรับยาตอเนื่อง ในกรณีที่วินิจฉัยและนัดรับยาแลว ถาความดันโลหิตอยูในระดับสอง ควรนัดเพื่อปรับยาทุก 1-2 สัปดาหจนความดันโลหิตไดตามเกณฑแลว จึงปรับเปนทุก 1-2 เดือนตามสภาพของผูปวย
การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา จะกระทําไดตอเมื่อสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตไดอยางมีประสิทธิภาพเปนเวลาอยาง นอย 1 ป โดยคอยๆลดขนาดยาหรือถอนยาออกอยางชาๆ ซึ่งมักจะทําไดในผูปวยที่มีการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมแลว บางรายอาจถอนยาไดหมด ซึ่งก็ควรติดตามผูปวยนั้นตอไปโดยแพทย ทุก 3 เดือน ติดตอกันใน 1 ป เนื่องจากความดันโลหิตอาจสูงขึ้นอีกในระยะหรือเปนเดือน หรือเปนปหลัง หยุดยา โดยเฉพาะผูปวยที่ไมสามารถคงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไว
ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษา อยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง 1.ใหสังเกตสิ่งบอกเหตุที่บงชี้วาผูปวยจะไมติดตามการรักษาและรับประทานยาตอเนื่อง 2.ตั้งเปาหมายของการรักษา กลาวคือลดระดับความดันโลหิตลงใหเปนปกติ โดยใหเกิดฤทธิ์ ที่ไมพึงประสงคจากยานอยที่สุดหรือไมมีเลย 3.ติดตอกับผูปวยอยางสม่ําเสมอ โดยพิจารณาใชโทรศัพท, e-mail เปนตน 4.พยายามทําใหการดูแลผูปวยไมแพงและเรียบงาย 5.สงเสริมการปรับพฤติกรรม 6.พยายามสอดแทรกการรับประทานยาเขาไปในกิจวัตรประจําวันของผูปวย 7.ใหพิจารณาใชชนิดของยาตามหลักเภสัชศาสตรปจจุบันนิยมใหยาที่ออกฤทธิ์ยาว 8.ใหพิจารณาหยุดการรักษาที่ไมประสบผลสําเร็จและหาทางเลือกอื่น 9.ใหคํานึงถึงฤทธิ์ไมพึงประสงคของยา โดยปรับชนิดของยาและใหยาที่จะปองกันหรือกอให เกิดฤทธิ์ไมพึงประสงคนอยที่สุด 10.คอยๆ เพิ่มขนาดยาที่มีประสิทธิภาพและไมกอใหเกิดฤทธิ์ที่ไมพึงประสงคจนไดขนาดยาที่ เพียงพอเพื่อใหไดระดับความดันโลหิตเปาหมาย 11.สงเสริมใหผูปวยและญาติมีทัศนคติที่ดีและความเขาใจถูกตองตอการรักษาตลอดจนถึง ความสําคัญที่จะตองควบคุมใหไดถึงระดับความดันโลหิตเปาหมาย 12.พิจารณาใหบุคลากรทางการแพทยที่ไดรับการฝกอบรมอยางดีแลวมาชวยในกระบวนการ ดูแลรักษาผูปวย
20
การดูแลตอเนื่องที่บานกับผูปวยโรคความดันโลหิตสูง โรคความดันโลหิตสูง จัดเปนโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงจําเปนยิ่งสําหรับการดูแลอยางตอเนื่องถึงการดูแล เยี่ยมบานโดยมีวัตถุประสงคดังนี้ - เพื่อสนับสนุนใหเกิดดูแลตนเองอยางตอเนื่อง - เพื่อกระตุนใหเกิดการเปนอิสระในการดูแลตนเองมากขึ้น ลดการพึ่งพิงบริการทางการแพทยเพียง อยางเดียว - เพื่อใหเกิดคุณภาพของการดูแลแบบองครวมและตอเนื่อง - เพื่อประเมิน และสํารวจหาปญหาที่ไมทราบไดจากการดูแลที่สถานบริการปริมาณที่เหมาะสมสําหรับ การเยี่ยมบานคือ ไมเกิน 2-3ครั้ง/สัปดาห/ครอบครัว โดยเวลาที่ใชในแตละครั้งไมควรเกิน 1 ชั่วโมง ทีมในการดูแลตอเนื่องที่บาน(Home Health Care Team) ประกอบดวย - แพทยเจาของไข - พยาบาลประจําครอบครัว - นักกายภาพบําบัด - นักโภชนาการ - นักสังคมสงเคราะห
การสงเสริมและปองกัน โรคความดันโลหิตสูง
การปองกัน แบงออกเปน 3 ระดับคือ 1. การปองกันระดับปฐมภูมิ (PrimaryPrevention) หมายถึงการปองกันกอนที่จะเกิดโรคไดแกการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (ตามตารางที2่ )โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การเผยแพรองคความรูเกี่ยวกับ อาหารจํากัดเค็ม การควบคุมน้ําหนักตัว การสงเสริมการออกกําลังกาย การจํากัดปริมาณการบริโภคแอลกอฮอลเปนตน 2. การปองกันระดับทุติยภูมิ (Secondary Prevention) หมายถึง การวินิจฉัยไดแตระยะเริ่มแรกของ โรค (Early detection) โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การกระตุนใหประชาชนตระหนักถึงความสําคัญใน การตรวจวัดระดับความดันโลหิตอยางนอยปละ 1 ครั้ง 3. การปองกันระดับตติยภูมิ (Tertiary Prevention) หมายถึง การปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน อัน จะนําไปสูความพิการและสูญเสียชีวิต โดยแผนกลยุทธที่สนับสนุน คือ การดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงใ ไดตามเกณฑมาตรฐาน ทั้งในดานการตรวจวินิจฉัย การประเมินผลทางหองปฏิบัติการ การรักษาทางยาเปนตน
21
แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง ผูปวยที่มีอาการ อาการแสดง ของโรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ (Secondary hypertension) และ ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) หลังจากการรักษาเต็มที่แลวอาการยังไมดีขึ้น (การรักษา ดวยยาลดระดับความดันโลหิตอยางเหมาะทั้งชนิดและขนาดยา แลว4ชนิด แลวยังไมสามารถควบคุม ระดับ BP ใหต่ํากวา 140/90 mmHg ในผูปวยทั่วไป และ BP < 130/80 mmHg ในผูปวยที่อายุนอย ผูปวย เบาหวาน ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ผูปวยหลังกลามเนื้อหัวใจตาย และผูปวยหลังเปนอัมพฤกษ/อัมพาต) ควรสง ตอเพื่อพบแพทยผูเชี่ยวชาญตอไป โรคความดันโลหิตสูงที่มีสาเหตุ (Secondary hypertension) และ ความดันโลหิตสูงที่รุนแรง (Severe hypertension) ไดแก - Sleep apnea - Drug-induced or related cause - Chronic kidney disease - Primary aldosteronism - Renovascular disease - Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome - Pheochromocytoma - Coarctation of the aorta - Thyroid or parathyroid disease
22
บทบาทครอบครัวและชุมชน ในการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูง บทบาทครอบครัว 1. มีแกนนําสาธารณสุขประจําครอบครัว (กสค.) ดูแลเฝาระวังคนในครอบครัวตนเอง 2. กสค.ดูแลเรื่องการออกกําลังกายการรณรงคการบริโภคอาหารไมเค็มไขมันต่ําการ รับประทานยาการรักษาตอเนื่อง 3. การติดตามตรวจเช็คความดันโลหิตที่ศสมช.หรือตามระบบของชุมชนเอง บทบาทชุมชน 1. มีแหลง/สถานที่อุปกรณวัดความดันโลหิตในชุมชน 2. มีระบบติดตามทะเบียนผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนไวที่ศสมช. 3. มีระบบการรายงานผลความดันโลหิตสูงที่ผิดปกติสงตอใหเจาหนาที่ 4. มีนโยบายสาธารณะในการกําหนดการจําหนายอาหารเค็มมันในชุมชน
23
เอกสารอางอิง 1. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992. 2. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187. 3. The JNC 7 Report. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. 4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. 5. From the American Family Physician Journal (October 1, 1999/ Volume 60, Number 5) 6. MacMahon, S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2000; 342-50. 7. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999; 17:151. 8. Burt, VL, Whelton, P, Roccella, EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension 1995; 25:305. 9. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997; 157:2413. 10. สมาคมความดันโลหิตสูงแหงประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงใน เวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2551 (Thai Hypertension Society: Guidelines in the Treatment of Hypertension 2008). 2551.
24
ภาคผนวก
25
คําแนะนําในการปฏิบัติตนสําหรับผูที่เปนโรคความดันโลหิตสูง
1.จํากัดอาหารเค็ม เพื่อลดปริมาณโซเดียมที่เขารางกาย ทําใหลดความดันโลหิต และ ทําใหยาลดความดันออกฤทธิ์ดีขึ้นดวย ผูปวยความดันโลหิตสูง ควรจํากัดโซเดียมใน อาหาร ไมเกิน 2.4 กรัมตอวัน หรือเทากับเกลือประมาณ 6 กรัมตอวัน หรือประมาณ 1 ชอน ชา (ในเกลือจะมีโซเดียมอยู 40%) 2.ลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอลล ไมเกิน 2 แกวตอวัน (ดื่มมากกวานี้มีผลเพิ่ม ความดันโลหิตถาดื่มนอยกวานี้ชวยปองกันโรคหัวใจได) 3.เลือกทานอาหารที่มีไฟเบอรสูง เชน ผัก จะชวยลดความดันโลหิตได 4.ลดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เชน ชา กาแฟ ซึ่งทําใหความดันโลหิตเพิ่มได ดังนั้น การลดเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน จะชวยลดความดันโลหิตได 5.ควบคุมน้ําหนัก ลดความอวน เนื่องจากโรคอวนทําใหความดันโลหิตเพิ่มขึ้น และการใชยาลดความดันโลหิตไดผลไมดี และการลดน้ําหนักทุก 1 กิโลกรัมจะสามารถลด ความดันโลหิตไดประมาณ 1 มม.ปรอท 6.หยุดสูบบุหรี่ 7.ลดภาวะเครียด ซึ่งมีผลตอความดันโลหิต 8.ออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ
26
แบบฟอรมแนวทางการเยี่ยมบานผูปวยความดันโลหิตสูง (Home Visit Checklist for Hypertensive patients) ชื่อผูปวย............................................................................................................................................................... ที่อยู..........................................................................................................เบอรโทรติดตอ.................................... สมาชิกในครอบครัว............................................................................................................................................. ที่อยูและเบอรโทรติดตอของสมาชิกในครอบครัว ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ประเมินการสูญเสียสมรรถภาพ (Impairment/Immobility) กิจวัตรประจําวันปกติ (Activities of living-ADL) •ใช •ไมใช การใชเครื่องมือชวยในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน (Instrumental ADLs)•ใช •ไมใช มีปญหาการทรงตัวและการเดิน (Balance and gait problems) •ใช •ไมใช มีการสูญเสียดานประสาทสัมผัส (Sensory impairments) •ใช •ไมใช ประเมินดานโภชนาการ (Nutrition) ตัวอยางอาหารที่รับประทานทั้งดานความหลากหลายและคุณภาพตอโรคที่เปน ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูกับขาว(Pantry) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบจากการสํารวจตูเย็น(Refrigerator) ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. สภาวะทางโภชนาการ(Nutritionalstatus) •อวน (Obesity) •ขาดสารอาหาร(Malnutrition) •อื่นๆ(Other)....................................................... มีการบริโภคแอลกอฮอล (Alcohol presence/use) •ใช •ไมใช สภาพแวดลอมของครอบครัว (Home environment) เพื่อนบาน (Neighborhood) ............................................................................................................................................................................. ขอคนพบของสภาพภายนอกตัวอาคาร(Exterior of home) .............................................................................................................................................................................
ขอคนพบของสภาพภายในตัวอาคาร(Interiorofhome) ความเปนกลุมกอน (Crowding)........................................................................................................
27
การดูแลทําความสะอาด (Housekeeping)........................................................................................ ความสะดวกสบาย (Homeyness)..................................................................................................... ความเปนสวนตัว (Privacy)............................................................................................................... สัตวเลี้ยง (Pets)................................................................................................................................ หนังสือที่สนใจ (Books)..................................................................................................................... รายการโทรทัศนที่ชอบ (Television).................................................................................................. ภาพความทรงจําที่สําคัญ (Memorability)........................................................................................ บุคคลอื่นๆที่เกี่ยวของ (Other people) มีแหลงเกื้อหนุนทางสังคม (Social support) •ใช •ไมใช มีตัวแทนหรือผูรับมอบฉันทะ(Power of attorney) •ใช •ไมใช แหลงพึ่งพิงทางการเงิน................................................................................................................................. ยาและเวชภัณฑ (Medications) ใชยาตามใบสั่งแพทย (Prescription drugs) •ใช •ไมใช ใชยานอกเหนือใบสั่งแพทย(Nonprescription drugs) •ใช •ไมใช ใชผลิตภัณฑ-อาหารเสริม(Dietary supplements) •ใช •ไมใช ความรวมมือในการใชยาตามสั่งดี(Medical compliance) •ใช •ไมใช การตรวจรางกาย (Examination) BW..........................kg Height..........................cm BMI.......................... BP..........................mmHg อื่นๆ...................................................................................................................................................................... ความปลอดภัย, สุขภาวะทางจิตวิญญาณ, บริการที่ไดรับ (Safety, Spiritual health and Services) หองอาบน้ํา (Bathroom)........................................ หองครัว (Kitchen)............................................................. พรม (Carpets)....................................................... ความสวาง (Lighting)........................................................ ปลั๊กไฟฟา (Electrical cords)................................. บันได (Stairs).................................................................... โตะ, เกาอี้และเครื่องเรือนอื่นๆ (Table, chair and other furniture)..................................................................... แหลงน้ําอุปโภค-บริโภค (Water source).............................................................................................................. สุขภาวะทางจิตวิญญาณ(Spiritual health)........................................................................................................... บริการทางการแพทยที่ไดรับ (Home health services)………………………………………………………….
28
แบบประเมินตนเอง เรื่อง “การใชแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผูปวยโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป” ผูประเมิน ตําแหนง ศสช ว/ด/ป . หัวขอใน CPG HT
ปฏิบัติ ปฏิบตั ิ ปฏิบัติ ไมปฏิบัติ ทุกครั้ง บอยครั้ง บางครั้ง 100% 50% < 50%
1. การจําแนกความรุนแรง 2. การซักประวัติ 3. การตรวจรางกาย 4. การคัดกรองความเสี่ยงตอโรคหลอดเลือดหัวใจ 5. การตรวจวัดระดับความดันโลหิต 6. สิ่งที่ตองตรวจทางหองปฏิบัติการ 7. หลักการรักษาโรคความดันโลหิตสูง 8. ประเมินปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 9. ประเมินภาวะเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง 10. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 11. การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการใชยาลดความดันโลหิต สูง 12. การรักษาผูปวย Isolated office hypertension 13. ขอแนะนําในการติดตามผูปวย 14. การนัดรับยาตอเนื่อง 15. การปรับลดขนาดหรือจํานวนยา 16. ขอแนะนําในการทําใหผูปวยติดตามการรักษาอยางสม่ําเสมอ 17. การดูแลตอเนื่องที่บาน 18. การสงเสริมและปองกันโรคความดันโลหิตสูง 19. แนวทางการสงตอผูปวยโรคความดันโลหิตสูง
หมายเหตุ : ปฏิบัติทุกครั้ง หมายถึง ใชแนวทางเวชปฏิบัติโรคความดันโลหิตสูงเปนแนวทาง ในผูปวย ความดันโลหิตสูง รอยละ 100 ของผูรับบริการ, ปฏิบัติบอยครั้ง หมายถึง มากกวาหรือ เทากับ รอยละ 50, ปฏิบัติบางครั้ง หมายถึง นอยกวารอยละ 50 ของผูรับบริการ
29
ตารางแสดงระยะเวลาในการติดตามผูปวยตามระดับความรุนแรงของความดันโลหิต ระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) SBP < 120 120-139 140-159 160
ระยะเวลานัด
DBP และ และ/หรือ และ/หรือ และ/หรือ
< 80 80-89 90-99 100
ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 1 ป ตรวจวัดระดับความดันโลหิตใหมใน 6 เดือน ตรวจยืนยันวาเปนความดันโลหิตสูงจริงใน 2 เดือน นัดเพื่อรับยาภายใน 1-2 สัปดาห ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพผูปวย
30
แนวทางเวชปฏิบัต:ิ การดูแลผูปวยระยะสุดทาย Clinical Practice Guideline: Palliative Care
31
ขอบเขตและกลุมเปาหมายของ CPG Clinical practice guideline (CPG) นี้ถูกเรียบเรียงขึ้นเพื่อเปนแนวทางในการประเมินและดูแล ผูปวยดวยโรครายแรงที่ไมสามารถมีชีวิตอยูไดยืน ยาว รวมไปถึงครอบครัวของผูปวยเพื่อใหผูปวยมี คุณภาพชีวิตที่ดีในชวงเวลาที่เหลือของชีวิต โดยที่ผูปวยอาจกําลังไดรับการรักษาที่เปน curative care ดวยหรือไมก็ได เนื้อหาของ CPG นี้มีกลุมเปาหมายหลักคือแพทย พยาบาล และเจาหนาที่อื่นๆของศูนยสุขภาพ ชุมชน (PCU) ในเขตอ.เมือง จ.นครราชสีมา แตเจาหนาที่ PCU ในพื้นที่อื่นหรือเจาหนาที่สาธารณสุข ระดับอื่นที่ตองการดูแลผูปวยดวยโรครายแรงใหมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นก็สามารถใชประโยชนจาก CPG นี้ ไดเชนกัน
บทนํา การดูแลผูปวยระยะสุดทายเปนสิ่งที่เจาหนาที่ PCU ควรจะตองมีความรูและสามารถปฏิบัติได เพราะคงหลีกเลี่ยงไมไดที่จะเจอผูปวยเหลานี้อยูบางที่ PCU ยิ่งเมื่อพิจารณาวาในอนาคตเราจะมีผูสูงอายุ มากขึ้นตามการเปลี่ยนแปลงโครงสรางของประชากรที่เกิดขึ้น เราจะพบผูปวยดวยโรคเรื้อรังและผูปวย ระยะสุดทายมากขึ้นอยางหลีกเลี่ยงไมได ถึงแมวาในปจจุบันเราจะเจอผูปวยระยะสุดทายไมมากนักที่ PCU แตผูปวยเหลานี้เปนผูปวยที่ใกลจะเสียชีวิต ซึ่งอาจจะตองทนทุกขทรมานจากอาการเจ็บปวยและ ไมสุขสบายตางๆ และเจาหนาที่ PCU ก็มีศักยภาพที่จะชวยเหลือผูปวยเหลานี้ได เนื่องจากอยูใกลที่อยู อาศัยของผูปวยและเปนผูที่รูจักและมีความสัมพันธที่ดีกับผูปวยและครอบครัวอยูแลว และถาเจาหนาที่ PCU ไดชว ยเหลือผูปว ยใหเกิด การตายอยางมีศัก ดิ์ศรีก็จ ะทําใหความเชื่อมั่นและความสั มพันธกับ ครอบครัวผูปวยและชุมชนดียิ่งขึ้นไปอีก อีกทั้งตัวเจาหนาที่เองก็จะเกิดความรูสึกภูมิใจที่ไดชวยเหลือ เพื่อนมนุษยดวยกัน การดูแลผูปวยระยะสุดทายจึงเปนสิ่งที่ใหคุณทั้งผูรับและผูใหการดูแลและเขากั บ บริบทของการทํางานของสถานบริการในระดับปฐมภูมิ
ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ความหมายของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในคูมือนี้จะใชตามหนังสือ Oxford Textbook of Palliative Medicine คือ การดูแลผูปวยที่มีลักษณะทั้ง 3 ประการตอไปนี้คือ (1) เปนโรคที่กําลังมีการดําเนินของโรคและเปนมากขึ้นเรื่อยๆ (active, progressive disease) (2) เปนโรคที่รายแรง ทําใหผูปวยเสียชีวิตได (far-advanced disease) (3) การพยากรณโรคจํากัด คือ พอจะคาดคะเนระยะเวลาที่จะเสียชีวิตได (limited prognosis) ทําใหการดูแลผูปวยเหลานี้มุงที่การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผูปวยเปนหลัก สิ่งที่สําคัญคือ การดูแล
32
ผูปวยระยะสุดทายที่ดี เปนการดูแลแบบ active ไมใชดูแลแบบปลอยปละละเลยหรือทอดทิ้งผูปวย คําวา active ในที่นี้ไมไดหมายถึงการรักษาเพื่อใหผูปวยหายจากโรค (curative or specific treatment) แตจาก ความหมายขางตน จะเห็นวาเปนการดูแลที่ active ในเรื่องคุณภาพชีวิตของผูปวย นั่นคือ ไมปลอยให ผูปวยทนทุกขทรมานจากความความเจ็บปวดหรืออาการไมสุขสบายอื่นๆนั่นเอง การพิจารณาวาผูปวยเปนผูปวยที่เขาขายผูปวยระยะสุดทายหรือไม ใหพิจารณา ณ ชวงเวลาใด เวลาหนึ่งและสามารถเปลี่ยนแปลงไดตามกาลเวลาเมื่อการดําเนินโรคและการพยากรณโรคเปลี่ยนไป ยกตัวอยางเชน ผูปวยมะเร็งเตานมระยะที่ 1 จัดเปนผูปวยระยะสุดทายในขณะที่วินิจฉัย เพราะถาไมได รับการรักษาก็จะมีลักษณะครบ 3 ขอขางตน แตเมื่อรักษาดวยการผาตัด ผูปวยอาจหายจากโรคได เมื่อ ผูปวยหายจากโรคหรือโรคสงบ ก็ไมจัดเปนผูปวยระยะสุดทาย ถือไดวาออกจากแนวทางการดูแลผูปวย ระยะสุดทาย (ดูรูปที่ 3 แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย) ถาภายหลังพบวาโรคกลับมาอีกก็เขาเกณฑที่ จะตองดูแลตามแนวทางนี้ เปนตน ในคูมือนี้จะใชคําภาษาอังกฤษที่หมายถึง “การดูแลผูปวยระยะสุดทาย” สองคําคือ palliative medicine และ palliative care โดยจะใชทั้งสองคําในความหมายเดียวกันทุกประการ สวนคําวา end-oflife care มักใชหมายถึงการดูแลในชวงทายของชีวิต (terminal phase) และอีกคําหนึ่งที่มีความหมาย ใกลเคียงกันและอาจจะไดยินมากชึ้นในอนาคต คือ hospice ซึ่งในทวีปอเมริกาเหนือ hospice หมายถึง บริการสุขภาพแบบ palliative care ที่มุงที่การดูแลผูปวยที่ใกลเสียชีวิต (terminal phase) กลาวคือมีการ พยากรณโรคไมเกิน 6 เดือน และไมแสวงหา curative treatment อีกแลว ในขณะที่ palliative care เปน บริการที่กวางกวา โดยอาจใหแกผูปวยในระยะใดของโรคก็ไดตั้งแตเริ่มวินิจฉัย ไมจํากัดเวลา รวมทั้ง สามารถใหการดูแลรวมกันไปกับ curative treatment ได (รูปที่ 1) รูปที่ 1: Palliative care กับ hospice care
33
ผูปวยดวยโรคใดบางควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย? ผูปวยที่ควรไดรับการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย ไดแกผูปวยที่มีลักษณะดังกลาวขางตน ซึ่ง โดยทั่วไปมักหมายถึงผูปวยดว ยโรคมะเร็ง ในขณะที่โรคเรื้อรังอื่น ๆ เชน AIDS, stroke, COPD, congestive heart failure หรือ chronic renal failure นั้น ผูปวยอาจจะมีอาการคงที่ไดนานๆ หรือมี ชวงเวลาที่โรคสงบ หรืออาการไมไดเปนรุนแรง ไมสามารถคาดเดาไดวาผูปวยจะเสียชีวิตเมื่อไร จึงไม นับวาเปนผูปวยระยะสุดทายตามความหมายขางตน อยางไรก็ตามผูปวยเหลานี้ตองการการดูแลรักษา เชนกัน แตเปนการดูแลผูปวยโรคเรื้อรังทั่วไป ไมไดเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย อยางไรก็ตาม ผูปวย เหลานี้เมื่อโรคดําเนินไปจนถึงจุดหนึ่งที่มีความรุนแรงมาก ก็จะมีความตองการการดูแลแบบ palliative care เชนกัน และดวยจริยธรรม เราไมสามารถที่จะปฏิเสธการดูแลแบบ palliative care แกผูปวยเหลานี้ ได ดังนั้นการจะดูแลผูปวยแบบ palliative care หรือไมอาจจะขึ้นอยูกับเจตนารมยและทรัพยากรที่มีของ ทีมผูใหบริการดวย
การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนเมื่อไร การดูแลผูปวยระยะสุดทายเริ่มตนตั้งแตผปู วยไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรครายที่มีลักษณะดังที่ กลาวมาขางตน โดยไมรอจนกระทั่งหมดทางรักษาผูปวย ซึ่งจะชาเกินไป แตน้ําหนักของการดูแลจะไม เหมือนกันในแตละชวงของการเจ็บปวย ในระยะแรก การดูแลจะเนนหนักไปที่การรักษาเฉพาะเพื่อให หายจากโรค เชน การผาตัด เคมีบําบัด และการฉายแสง เปนตน palliative care จะมีบทบาทเพียงเล็กนอย โดยแรกสุดอาจทําเพียงแคเริ่มทําความรูจักกับผูปวยและครอบครัวและบทบาทในการเปนผูแจงขาวราย หรือการวินิจ ฉัยโรครายแกผูปวย เมื่อโรคดําเนินไป การรักษาเฉพาะจะมีบทบาทนอยลงจนกระทั่ง สิ้นสุดเมื่อไมสามารถรักษาผูปวยใหหายจากโรคไดแลว ในทางตรงกันขาม palliative care จะมีบทบาท มากขึ้นเรื่อยๆและตอเนื่องไปจนกระทั่งผูปวยเสียชีวิตและยังดูแลตอไปถึงครอบครัวของผูปวยหลังจาก ผูปวยเสียชีวิตแลว (รูปที่ 2) จากรูปที่ 2 จะเห็นวากอนการวินิจฉัยโรคราย เรายังไมเรียกวาเปนการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ถึงแมผูปวยจะมีอาการผิดปกติ เนื่องจากผูปวยอาจเปนโรคที่รักษาใหหายขาดได เชน ผูปวยไอเปนเลือด อาจไดรับการวินิจฉัยวาเปนวัณโรคปอด เปนตน แตไมไดหมายความวาเราจะไมดูแลผูปวยจนกวาจะ ไดรับการวินิจฉัยวาเปนราย เราใหการดูแลผูปวยไดตั้งแตกอนการวินิจฉัยโรคราย เพียงแตการดูแลนี้ยัง ไมเรียกวาเปนผูปวยระยะสุดทาย
34
รูปที่ 2: ชวงระยะเวลาในการดูแลแบบผูปวยระยะสุดทาย
ใครจะเปนผูใหการดูแลผูปวยระยะสุดทาย แพทย พยาบาลและเจาหนาที่สาธารณสุขทุกคน รวมทั้งเจาหนาที่ PCU ควรจะสามารถใหการ ดูแลผูปวยระยะสุดทายได คือมีบทบาทในการใหบริการที่เปน non-specialist หรือ general palliative care ซึ่งไดแกผูที่ดูแลผูปวยอยูเดิม ไมวาจะเปน specialist แผนกตางๆ แพทยหรือพยาบาลครอบครัวที่ เปนผูเริ่มใหการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่มีปญหาไมสลับซับซอนมากนัก สําหรับเจาหนาที่ PCU นั้น ตองมีความสัมพันธและใหการดูแลประชาชนในเขตของตัวเองอยูแลวแมจะไมปวย (สงเสริมสุขภาพ) จึงไมอาจหลีกเลี่ยงที่จะตองทําหนาที่ general palliative care เมื่อมีโรครายเกิดขึ้นกับประชาชนในเขต ของตน สวนกรณีผูปวยที่มีปญหาหลายอยาง ปญหามีความรุนแรง หรือสลับซับซอนมากควรจะไดรับ การดูแลจาก specialist palliative care ซึ่งหมายถึงผูที่ศึกษาสาขาเฉพาะทาง palliative care โดยตรง แต เนื่องจากในบานเรา ยังไมมีผูที่มีเรียนมาดานนี้มากนัก แพทยและพยาบาลที่ดูแลผูปวยที่ PCU อาจจะ จําเปนตองดูแลผูปวยในกลุมนี้ดวย จะเห็นไดวาความรูเกี่ยวกับการดูแลผูปว ยระยะสุดทายเปนสิ่งที ่ เจาหนาที่ PCU ทุกคนตองศึกษาทําความเขาใจ เพื่อที่จะสามารถชวยเหลือผูปวยกลุมหนึ่งที่ปวยดวยโรค ที่รุน แรง ไดลดความเจ็บปวดทรมานทั้งทางกายและใจลงได และชวยใหผูปว ยเหลานี้ไดต ายอยาง สมศักดิ์ศรีได
35
หลักการของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย (Principles of palliative care) แนวคิดพื้นฐานของการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่วางไวโดยองคก ารอนามัยโลก คือ การดูแล ผูปวยระยะสุดทายจะเชื่อในคุณคาของการมีชีวิตอยู ดังนั้นจะไมเรงใหผูปวยตายกอนเวลาอันควร ถึงแม ผูปวยจะตองทนทุกขทรมาน ในขณะเดียวกันก็มองการตายเปนกระบวนการตามธรรมชาติ ดังนั้นเมื่อถึง เวลาที่สมควรจะตาย ก็ไมยื้อใหก ารตายยืดเยื้ อออกไป กรณีที่ผูปว ยรองขอใหชวยจบชีวิตของตนเอง แสดงวาผูปวยตองทนทุกขทรมานจาการปวยและที่สําคัญคือผูปวยยังไมไดรับการชวยเหลือดูแลที่ดีพอ นอกจากนี้หลักการที่สําคัญของการดูแลผูปวยระยะสุดทายคือ (1) Meet physical, psychological, social, and spiritual expectations/needs การดูแลผูปวยมี จุดมุงหมายเพื่อตอบสนองความตองการของผูปวยและครอบครัวทั้งทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ และใหความสําคัญกับความคิด ความเชื่อ วัฒนธรรมและวิถีชีวิต ของ ผูปวย นั่นคือ holistic care นั่นเอง (2) Access ผูปว ยและครอบครัว สามารถเขาถึงขอมูลและบริก ารเมื่อยามจําเปน ไดอยาง ทันทวงที โดยใชภาษาที่ผูปวยสามารถเขาใจได palliative care ที่ดีควรจะมีบริการตลอด 24 ชั่ว โมง ทําใหในบริบท PCU จําเปนที่จ ะตองประสานงานกับโรงพยาบาลเพื่อให บริการในขณะที่ PCU ปด (3) Equal Availability without Discrimination ผูปวยระยะสุดทายทุกคนควรไดรับบริการที่ เทาเทียมกันโดยไมแยกแยะเพศ วัย การศึกษา หรือเศรษฐานะ (4) Ethics การดูแลตองเปนไปตามมาตรฐานจริยธรรมทางการแพทย ไดแก เคารพสิทธิ์ของ ผูปว ยในการตัด สิ น ใจเพื่อ ตนเอง (autonomy), กระทํา สิ่งที่ เปน ประโยชนตอ ผูปว ย (beneficence), หลีกเลี่ยงการกระทําที่เปนโทษกับผูปวย (non-maleficence), ยุติธรรมและ เทาเทียม (justice), ใหขอมูลที่เปนจริงแกผูปวย (truth telling) และ รักษาความลับของ ผูปวย (confidentiality) (5) Right to information ผูปวยและครอบครัวมีสิทธิ์ที่จะไดรับขอมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวย ของตนเอง แนวทางการรักษา ขอดีขอเสีย และทรัพยากรตางๆที่เปนประโยชนตอการ ดูแลรักษา (6) Right to choice/empowerment ใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการตัดสินใจเลือก แนวทางการดูแลรักษา ในระดับที่ผูปวยและครอบครัวตองการ (อยางไรก็ตาม ผูปวยบาง คนพอใจกับการที่แพทยตัดสินใจให แตบางคนอยากมีสวนในการเลือกวิธีการรักษาดวย ตนเอง) (7) Unit of care ศูนยกลางของการใหบริการคือผูปวยและครอบครัว (8) Interdisciplinary team การดูแลตองอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ และการประสานงานกับ ผูปวย และผูดูแลหรือญาติของผูป วย
36
(9) Continuity of care การดูแลตองมีความตอเนื่องโดยอาศัยการประสานงานระหวางสถาน บริการ (10) Community collaboration through partnerships and mutual support แสวงหาความ รวมมือและทรัพยากรในชุมชน
ทักษะการติดตอสื่อสาร ทักษะการสื่อสารที่ดีเปนสิ่งจําเปนอยางมากและตองใชตลอดเวลาในทุกองคประกอบของการ ดูแลผูปวยระยะสุดทาย ในบางสถานการณการสื่อสารที่ดีอาจเปนสิ่งเดียวที่ผูใหบริการจะทําได ทักษะ การติดตอสื่อสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัวประกอบดวย 2 สวน คือทักษะการติดตอสื่อสาร ขั้นพื้นฐาน (basic communication skills) ซึ่งเปนทักษะที่จําเปนที่ตองปฏิบัติใหไดกอนที่จะตอยอดไปสู ทักษะการติดตอสารเฉพาะในบริบทของการดูแลผูปวยระยะสุดทาย ก) ทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน (basic communication skills) เนื่องจากเจาหนาที่ PCU จํานวนมากไดเคยเรียนรูและฝกทักษะนี้มาพอสมควรแลว จึงจะไมลง รายละเอียดในที่นี่ แตจะกลาวถึงโดยสรุปดังในตารางที่ 1 แตสิ่งสําคัญคือเจาหนาที่สาธารณสุขมักถนัดที่ จะทํา S5 การใหขอมูล คําแนะนํา และ S7 การใหกําลังใจ แตทักษะที่มีพลังในการสรางความไววางใจ และแสดงความเห็นอกเห็นใจตอผูปวยและครอบครัวคือ การฟงอยางตั้งใจ (active listening) ไดแก S2S4 ดังนั้นในการสื่อสารกับผูปวยและครอบครัวจึงควรทํา S2-S4 ใหมากเพียงพอกอนแลวจึงจะทํา S5-S7 ตารางที่ 1: ทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน (Basic communication skills) ลําดับที่
ทักษะยอย
S1
การสรางสัมพันธภาพและตกลงบริการ
S2
การถาม-เงียบ
S3
การฟง-ทวนความ-สรุปความ
S4
การจับ-สะทอนความรูสึก
S5
การใหขอมูล-คําแนะนํา
S6
การพิจารณาทางเลือก
S7
การใหกําลังใจ
S8
การแจงขาวราย
ทักษะ ทักษะพื้นฐาน ทักษะการสํารวจปญหาและสรางความ ไววางใจ
ทักษะการแกปญหา
37
ข) ทักษะการสื่อสารกับผูปวยระยะสุดทายและครอบครัว (A 9-steps approach) (1) Start the meeting เริ่มตนการสนทนาโดยเลือกหองที่เปนสวนตัว ไมเปดโลง แนะนําตัวซึ่ง กันและกัน ถามีสมาชิกครอบครัวที่ไมรูจักกันมากอนมาดวย และนั่งลงแสดงความสนใจใน เรื่องที่กําลังจะพูดคุย (2) Agree on the purpose of the meeting ตกลงบริการเกี่ยวกับวัตถุประสงคของการสนทนา ซึ่งในบริบท palliative care มักไดแก To update เพื่อแจงความคืบหนาของโรคและการรักษา To break bad news แจงขาวรายเกี่ยวกับผลการวินิจฉัยและการพยากรณโรค To discuss a decision point เพื่อพูดคุยตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการดูแลรักษา To provide emotional and psychological support (3) What does the patient/family know? สอบถามวาผูปวยและครอบครัวมีความรูความเขาใจ เกี่ยวกับโรคและสถานการณของตนเองอยางไรบาง (4) How much do they need to know? ประเมิน วาผูปว ยและครอบครัว วาตองการรับรู สถานการณความเจ็บปวยมากนอยเพียงใด โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีการแจงขาวราย ควร ถามผูปวยลวงหนา (ในลักษณะของ pre-test counselling) วาผูปวยตองการใหแจงผลกับ ผูปวยโดยตรงหรือไมถาผลออกมาเปนโรคราย ผูป วยจะตองการใหใครอยูเปนเพื่อนหรือไม ในขณะแจงผล หรือผูปวยตองการใหบอกขาวรายกับใคร และมีญาติผูปวยตองการปดบัง ผลการวินิจฉัยกับผูปวยหรือไม (ถามี ตองพูดคุยทําความเขาใจกับญาติกอน) (5) Sharing information/responding to emotions ขอมูลที่ผูปว ยและญาติสวนมากตองการ ไดแกการดําเนินโรค ทางเลือกในการดูแลรักษา ขอดีและขอเสียของแตละทางเลือก โดย เมื่อมีการเตรียมตัวผูปวยและครอบครัวมาลวงหนาแลว ควรแจงขอมูลดวยภาษาที่เรียบงาย และตรงไปตรงมา ใหเ วลาในการย อ ย ทํ า ความเข าใจขอ มู ล และตอบสนองอารมณ ความรูสึก ที่เกิด ขึ้น ตามทัก ษะการติด ตอสื่อสารขั้นพื้น ฐาน แตควรหลีก เลี่ยงคําพูด ใน ทํานองวา “หมอเขาใจวาลุงรูสึกอยางไร” (6) Discover their goals, expectations, hopes, values, beliefs and fears คนหาความคิด/ความ เชื่อ ความรูสึก ความคาดหวังจากบริก าร (ดูก ารดูแลโดยใหผูป วยเปนศูน ยก ลางดว ย) ความหวังและเปาหมายชีวิต สิ่งที่ผูปวยยังคางคาใจหรือเปนปมปญหาที่ยังไมไดรับการ คลี่คลาย (unfinished business) (ดูการดูแลทางดานจิตวิญาณดวย) (7) Address their needs ใหเวลากับผูปวยและครอบครัวในการตอบคําถามหรือขอสงสัยตางๆ และใหการชวยเหลือหรือแกปญหาเบื้องตนแกผูปวยและครอบครัว (8) Develop a plan บันทึกและวางแผนการรักษา โดยอาจปรึกษากับทีมสุขภาพดวย
38
(9) Arrange follow-up นัดหมายการพบปะพูดคุยครั้งตอไปและใหชองทางการติ ดตอกับทีม สุขภาพ เชนเบอรโทรศัพท PCU เปนตน โดยระหวางการสนทนา ผูใหบริการควรสังเกตุอวัจนภาษาของผูปวยและญาติ ไดแก สีหนา การสบตา ทาทาง การเคลื่อนไหวมือและรางกาย ระยะหาง การสัมผัสและน้ําเสียงดวย
Empathy: the universal tool
ใชทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐาน S2-S4 ใหเวลากับผูปวยและ/หรือญาติ พยายามเขาใจปญหาของผูป วย (อาจตองใชจินตนาการหนอย) เนนการสะทอนความรูสึกและขอเท็จจริง ยอมรับการแกไขจากผูปวยถาสะทอนความรูสึกไมตรง ยังไมเสร็จ จนกวาผูปวยจะแสดงออกวาตรงกับความรูสึกหรือสถานการณของผูปวย
39
รูปที่ 3: แผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย
40
คําอธิบายประกอบแผนผังการดูแลผูปวยระยะสุดทาย 1. การคนหาผูปวย
การวินิจฉัยโรคสําหรับผูปวยระยะสุดทายที่ PCU จะแตกตางกับการวินิจฉัยโรคทั่วไป เพราะ ผูปวยมักไดรับการวินิจฉัยจากโรงพยาบาลมากอนแลว ดังนั้นในสวนของการวินิจฉัยโรคสําหรับในคูมือ นี้จะเปนการบอกแนวทางการคนหาผูปวยและเกณฑการคัดเลือกผูปวยเพื่อรับการดูแลแบบผูปวยระยะ สุดทายที่ PCU ซึ่งผูเขียนขอเสนอชองทางในการคนหาผูปวย ดังนี้ 1.1 ขอความรวมมือใหเจาหนาที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาที่วินิจฉัยและรักษาผูป วยดวย โรคราย โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคมะเร็งแจงรายชื่อผูปวยและรายละเอียดการเจ็บปวยมาที่ทีม HHC & PCU Co. ของดร.ปทมา วาจามั่น และใหทีม HHC & PCU Co. แจงขอมูลมาที่ศูนยแพทยชุมชนวัดปาสาลวัน ซึ่งเปน node palliative care และศูน ยแพทยชุมชนวัด ปาสาลวันจะเปน ผูแจง case ไปที่ PCU ที่ รับผิดชอบพื้นที่ที่ผูปวยอาศัยอยู 1.2 ขอความรวมมือจากอสม.ในแตละพื้นที่ของ PCU ในการคนหาผูปวยดวยโรครายแรง แลว แจงมาที่ PCU 1.3 กรณีผูปวยหรือญาติผูปวยมารับบริการที่ PCU อยูแลว 2. การพิจารณาวาผูปวยเขาขายทีจ่ ะตองดูแลแบบผูปวยระยะสุดทายหรือไม
เมื่อผูปวยดวยโรครายแรงหรือญาติมารับบริก ารที่ PCU หรือเมื่อเจาหนาที่ PCU ไดรับแจง รายชื่อผูปวยจากโรงพยาบาลหรืออสม. ใหเจาหนาที่ PCU พิจารณาวาผูปวยดังกลาวเขาขายที่จะตองดูแล แบบผูปวยระยะสุดทายตามเกณฑที่กําหนดในบทนําของคูมือนี้หรือไม ถาใชก็ใหเริ่มตนการดูแลแบบ ผูปวยระยะสุดทาย ถาไมใชก็ไมใชวาไมดูแล แตดูแลแบบผูปวยทั่วไปหรือ ผูปวยเรื้อรัง หรือดูแลตาม CPG อื่นแลวแตกรณี โดยในการตัดสินใจวาผูปวยเขาเกณฑที่จะดูแลตาม CPG นี้หรือไม ยังมีชองวางให เจาหนาที่ PCU พิจ ารณาตามความเหมาะสม แตอยางนอยผูปวยมะเร็งทุกคนควรไดรับการดูแลตาม แนวทางของ CPG นี้
41
3. การประเมินผูปวยและครอบครัว
3.1 การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลาง (patient-centered clinical method) จากหลักการการดูแลผูปวยระยะสุดทายที่กลาวขางตน จะเห็นวาการดูแลผูปวยอยางเปนองค รวมเปนสิ่งสําคัญมาก ในคูมือนี้จะใช framework ในการดูแลแบบใหผูปว ยเปน ศูน ยก ลาง (patientcentered clinical method) เขามาเสริมในการประเมินและดูแลผูปวยเพราะเปนเครื่องมือที่ทําให holistic care สามารถปฏิบัติไดอยางเปนรูปธรรม ซึ่งการดูแลแบบใหผูปว ยเปน ศูนยก ลาง ประกอบดว ย 6 องคประกอบที่สัมพันธกันดังนี้ (รูปที่ 4) รูปที่ 4: 6 องคประกอบที่สัมพันธกันของ patient-centered clinical method
องคประกอบที่ 1: คนหาทั้งโรคและความเจ็บปวย (Exploring both disease and illness experience) ค น หาโรค (disease) ทํ า ได ด ว ยการซั ก ประวั ติ ตรวจร า งกาย และการตรวจทาง หองปฏิบัติการ รวมทั้งการขอดูประวัติการรักษาใน opd card ของโรงพยาบาล
42
สวนความเจ็บปวย หรือ illness เปนประสบการณสวนตัวของผูปวยตอโรคที่เปน ซึง่ จะ ทราบไดโดยการคนหา FIFE ไดแก
Feeling ความรูสึก (2) Idea ความคิด ความเชื่อ (3) Function ผลกระทบตอหนาที่การงานและชีวิตประจําวัน (4) Expectation สิ่งที่ผูปวยคาดหวังจากบริการที่ไดรับ (1)
การคนหาทั้งโรคและความเจ็บปวยนี้มีวัตถุประสงคเพื่อเขาใจปญหาของผูปวยซึ่งมีทั้ง มิติทางรางกายและจิตใจรวมกัน ไมสามารถแยกออกจากกันได ดังนั้นการคนหาจึงตอง ทํากลับไปกลับมาระหวางโรคกับความเจ็บปว ย ไมใชคนหาโรคจนเสร็จ แลวจึงมา explore FIFE เปน review of system ภาษาและลักษณะของคําถามที่ใชจะตองปรับใหเหมาะกับผูปวยแตละราย บางครั้งถาม ตรงๆจะไมไดคําตอบ อาจตองถามออมๆหรือกวางๆแลวใหผูปวยเลา ที่สําคัญคือตอง จับประเด็นใหไดวาผูปวยกําลังบอก FIFE ของตน องคประกอบที่ 2: ชวยเขาใจความเปนคน (Understanding the whole person) ผูปวยทุกคนยังมีดานอื่น ๆของชีวิตนอกเหนือไปจากโรคและความเจ็บปวยที่กําลัง เผชิญอยู ไดแก ประสบการณและเรื่องราวในอดีต บุคลิกภาพ ระยะของพัฒนาการใน ปจจุบัน ในสวนของพัฒนาการมนุษย (human development) ใหประเมินเทียบกับวงจรชีวิต ของบุคคลตามทฤษฎีของ Erikson ตามตารางที่ 2 โดยประเมินวาผูปวยแตละคนอยู ในชวงวัยใด ทําภารกิจในชวงวัยนั้นไดสําเร็จหรือไม มีปญหาหรือวิกฤติการณเกิดขึ้น หรือไม เชน ปาสมศรี อายุ 66 ปแลว แตเนื่องจากไมมีลูกหลานเปนทีพึ่งดานเศรษฐกิจ ปายังตองทํางานเปนแมบานที่โรงงานแหงหนึ่งและยังใชสิทธิประกันสังคม ถาดูตาม วัย ปาอยูในวัยสูงอายุ ควรจะไดหยุดพักจากงานหนัก และไดรูสึกภาคภูมิใจจากการ เห็นลูกหลานเติบใหญ มีครอบครัวและมีหนาที่การงาน ถายังคงทํางาน ก็นาจะทําใน ลักษณะของการเปนที่ปรึกษาหรือควบคุมงาน เพราะคนในวัยนี้ผานประสบการณมา มากมาย จะมีลักษณะเดนในดานภูมิปญญา (wisdom) ซึ่งจะเปนประโยชนตอคนรุน ลูกหลาน แตปาสมศรีไมสามารถที่จะบรรลุภารกิจเหลานี้ได กลับยังตองทํางานที่ตอง ใชกําลัง ในขณะที่ปาเองก็เริ่มมีโรคเริ้อรังไดแก parkinsonism และมีอาการปวดขาและ ปวดหลัง ซึ่งเปนไปตามวัยของปา แตเนื่องจากปายังแบกรับภาระงานหนักและ คาใชจายของครอบครัว ทําใหปามีภาวะเครียดและรูสึกทอแทสิ้นหวังกับชีวิต เสี่ยงตอ การเจ็บปวยดวยโรครุนแรงอื่นๆได เปนตน
43
ตารางที่ 2: Psychosocial Stages (life cycle) ตามทฤษฎีพัฒนาการมนุษยของ Erikson
Stage
ภารกิจ (Developmental Tasks)
Age
Successful resolution
Unsuccessful resolution
1
ความไววางใจพื้นฐาน หรือ ความไมไววางใจ (Basic trust vs. Mistrust)
Infant 0 – 1 ป
ความหวัง Hope
ความกลัว Fear
2
ความเปนตัวของตัวเอง หรือ ความละอายและสงสัยในตนเอง Autonomy vs. shame and doubt
Toddler 1 – 3 ป
ความอิสระ Will
ความสงสัยในตนเอง Self-doubt
3
ความริเริ่มสรางสรรค หรือ ความรูสึกผิด Initiative vs. guilt
Preschooler 3 – 6 ป
ความมุงมั่น Purpose
ความรูสึกดอยคา Unworthiness
4
ความขยันหมั่นเพียร หรือ ความรูสึกดอยความสามารถ Industry vs. inferiority
School age 6 – 12 ป
ความสามารถ Competence
ดอยความสามารถ Incompetence
5
เอกลักษณ หรือ ความสับสนในเอกลักษณ Ego identity vs. role confusion
Adolescent 12 – 18 ป
ระเบียบวินัย Fidelity
ความไมชัดเจน Uncertainty
6
ความใกลชิด หรือ ความโดดเดี่ยว Intimacy vs. isolation
Young adult 18 – 35 ป
ความรัก Love
ความสําสอน Promiscuity
7
การสรางผลงาน หรือ การหยุดนิ่ง Generativity vs. stagnation
Adult 35 – 65 ป
ความเอาใจใสผูอื่น Care
ความเห็นแกตัว Selfishness
8
บูรณภาพแหงตน หรือ ความสิ้นหวัง Ego integrity vs. despair
Old age 65 ปขึ้นไป
ภูมิปญญา Wisdom
การอยูอยางไรความหมาย/สิ้นหวัง Meaningless, despair
44
นอกจากชีวิตของตัวผูปวยเองก็ยังตองทําความเขาใจกับบริบทที่อยูใกลตัวผูปวย (proximal context) ไดแก ครอบครัว หนาที่การงาน และแหลงพึ่งพิงทางสังคม รวมทั้งบริบทที่อยูรอบนอก (distal context) ไดแก ชุมชน สิ่งแวดลอม และวัฒ นธรรม ประเพณีตางๆ องคประกอบที่ 3: หาหนทางรวมกัน (Finding common ground) เมื่อเขาใจผูปว ย ปญหาและบริบทตางๆของผูปวยแลวจะตองพูดคุยเพื่อนําไปสูขอตกลง รวมกันในเรื่องตอไปนี้ – ปญหาและลําดับความสําคัญของปญหา ไดแก ชื่อโรคหรือปญหาที่เขาใจตรงกันทั้ง เจาหนาที่และผูปวย – การรักษา รวมทั้งเปาหมายของการรักษา – บทบาทของผูปวยและแพทยในการดูแลรักษาอาการเจ็บปวย โดยประเด็นเหลานี้ควรจะเปนที่พอใจทั้งสองฝาย กลาวคือถูกตองตามหลักวิชาการและใน ขณะเดียวกันผูปวยและญาติเห็นดวยและสามารถปฏิบัติได องคประกอบที่ 4: สรางสรรคงานปองกันสงเสริม (Incorporating prevention and health promotion) ในกรณีของการดูแลผูปวยระสุดทาย ควรจะเปนการดูแลหรือปฏิบัติตัวเพื่อลดอาการแทรก ซอนของโรคหรือของการรักษา องคประกอบที่ 5: ตอเติมความสัมพันธที่ดี (Enhancing the patient-physician relationship) สิ่งสําคัญที่จะทําใหเกิดความสัมพันธที่ดี คือ การบริการดวยความใสใจ (caring) เห็นอก เห็นใจในปญหาความเจ็บปวยทรมานของผูปวย (empathy) ซึ่งแสดงออกไดดวยการใช ทักษะการสื่อสารที่ดี โดยเฉพาะ S2-S4 (ดูทักษะการติดตอสื่อสารขั้นพื้นฐานดวย) ความพยายามที่จ ะเขาใจปญหาของผูปว ยและการหาหนทางรว มกันทําใหบทบาทของผู ใหบริการเปลี่ยนจากการเปน ผูสั่งเพียงฝายเดียว มาเปนการที่ตองอาศัยความรวมมือกัน ระหวางผูใหบริการกับผูปวยและญาติ (collaboration) ซึ่งเปนการแบงอํานาจการตัดสินใจ (power sharing) ไปใหผูปวยและญาติดวยนั่นเอง ทั้งนี้ผูใหบริการก็เปนมนุษยปุถุชน มีอารมณความรูสึกเชนเดียวกัน แตควรตามความรูสึก ตัวเองใหทัน (self-awareness) แลวปรับทาทีใหเหมาะสม เชน รูสึกโกรธที่ผูปวยไมปฏิบัติ ตัวตามคําแนะนําจนอาการแยลง ก็ใหรูวาตัวเองกําลังโกรธ อาจหายใจลึกๆและไมดุดาวา กลาวผูปวย หรือเมื่อรูสึกเครียดไปกับปญหามากมายของผูปวย ก็ควรหาทางออกเชน พูด ระบายใหเพื่อนรวมทีมฟง องคประกอบที่ 6: มีวิถีอยูบนความเปนจริง (Being realistic)
45
การดูแลแบบใหผูปวยเปนศูนยกลางตองใชเวลามากพอสมควร โดยเฉพาะอยางยิ่งในครั้ง แรกที่เจาหนาที่ยังไมรูจักผูปวยและครอบครัวมากนัก จึงตองมีการบริหารเวลาใหเหมาะสม แตในครั้งตอๆไปจะทําไดรวดเร็วขึ้น เนื่องจากการดูแลผูปวยระยะสุดทายตองใชทีมสหสาขาวิชาชีพ จึงตองมีการจัดหาบุคลากร และสรางทีมงานที่เหมาะสม สมาชิก ทีมงานทุก คนตองเขาใจหลักการดูแลผูปว ยระยะ สุดทาย มีทักษะการสื่อสารที่ดีและสามารถใหการดูแลแบบ patient-centered ได รวมทั้งมี ความรวมมือและการประสานงานที่ดีในระหวางทีมงาน มีการใชทรัพยากรใหเกิดประโยชนสูงสุด 3.2 การประเมินครอบครัว (Family assessment) 3.2.1 Family system: family system theory ครอบครัว หนึ่งครอบครัวก็คือ ระบบหนึ่งระบบ โดยองคประกอบของระบบครอบครัวก็คือ สมาชิกครอบครัวแตละคนจะมีความสัมพันธซึ่งกันและกัน เปรียบไดกับโมบายลทั้งพวง (รูปที่ 5) เมื่อ สมาชิก ทุก คนปฏิบัติภ าระหนาที่ไดต ามปกติ เรียกไดวาครอบครัวอยูใ นภาวะสมดุล เปรียบไดกับ โมบายลที่หยุดนิ่ง อยูในสมดุล เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในครอบครัวแมกับสมาชิกเพียงคนเดียว ก็ จะสงผลกระทบกับทั้งระบบคือสมาชิกทุกคนในครอบครัว เปรียบไดกับการขยับโมบายลเพียงหนึ่งตัว จะทําใหโมบายลทั้งพวงขยับตามไปดวย การเจ็บปวยที่รุนแรงของสมาชิกครอบครัว ก็เปนสิ่งหนึ่งที่ทํา ใหครอบครัวเสียสมดุลไป และเมื่อครอบครัวสามารถปรับตัวใหเขากับสถานการณใหม ครอบครัว ก็ กลับเขาสูสมดุลอีกครั้ง รูปที่ 5: ระบบครอบครัวเปรียบไดกับโมบายล
46
3.2.2ผังครอบครัว (Genogram) การเขียน genogram ที่ดีมีแนวทางดังนี้ เขียน/วาดขอมูลอยางนอย 3 ชั่วอายุคน เริ่มวาดจากตัวผูปวยกอน เรียงสมาชิกที่เกิดตามลําดับกอนหลัง จากซายไปขวา ใสชื่อ อายุ (ปเกิด) ใสอายุและสาเหตุการตาย ระบุโรค,ปญหาความเจ็บปวยและภาวะเสี่ยงที่สําคัญ วาดวงลอมรอบสมาชิกที่อาศัยอยูในบานเดียวกัน บงชี้วาผูปวยอยูตําแหนงไหนของแผนภูมิ ระบุวันที่แตงงานหรือหยาราง ถาทราบความสัมพันธภายในครอบครัวใหลากเสนแสดงความสัมพันธ การใช สั ญ ญลั ก ษณ ต า งๆอาจมี ค วามแตกต า งกั น ไปตามตํ า รา ในที่ นี้ แ นะนํ า ให ใ ช สัญญลักษณดังรูปที่ 6 รูปที่ 6: สัญญลักษณตางๆที่ใชในการเขียน genogram
47
3.2.3 Family life cycle ตารางที่ 3: Stages of Family life cycle (Carter & McGoldrick, 1989) Stage
Emotional Process
Changes in family status
1. Leaving home: single young adults
Accepting emotional and financial responsibility for self
2. Marriage: new couple
Commitment to new system
3. Families with young children
Accepting new members into the system
4. Families with adolescents
Increasing flexibility to include ปรับความสัมพันธระหวางพอแมและลูก เพื่อวัยรุนเปนอิสระจากครอบครัวมากขึ้น กลับมาสนใจในคูสมรสและการงานอีกครั้ง children’s independence & ดูแลพอแมซึ่งยางเขาวัยชรา grandparents’ frailties
5. Launching children and moving on
Accepting multitude of exits from and entries into the family system
6. Families in later life
Accepting the shifting of generational roles
ก) ข) ค) ก) ข)
เปนตัวของตัวเอง และเปนอิสระจาก ครอบครัวเดิม สรางความสัมพันธลึกซึ้งกับบุคคลอื่น ทํางานสรางฐานะ สรางความสัมพันธแบบสามีภรรยา ปรับความสัมพันธที่มีกับครอบครัวเดิมและเพื่อนฝูง เพื่อรับคูสมรสสูระบบครอบครัวใหม
ก) ปรับความสัมพันธระหวางสามีภรรยา เพื่อตอนรับสมาชิกใหม (ลูก) ข) ปฏิบัติหนาที่เลี้ยงดูลูก ทํางานหารายได และงานบาน ค) ปรับความสัมพันธที่มีกับครอบครัวเดิม เพื่อรับบทบาทการเปนพอแม ปูยาตายาย
ก. ข. ค. ง. ก. ข. ค. ง.
ปรับความสัมพันธกับคูสมรสเมื่อลูกแยกออกไป ปรับความสัมพันธกับลูกใหเปนแบบผูใหญตอผูใหญ ตอนรับ เขย สะใภ และหลานเขามา รับมือกับการปวยและการตายของพอแม พยายามคงไวซึ่งบทบาทของตนเองและครอบครัวในขณะที่รางกายเสื่อมถอย สนับสนุนคนรุนลูก แสวงหาบทบาทที่เหมาะสมในวัยชรา รับมือกับการตายของคูสมรส ญาติ เพื่อน และเตรียมพรอมสําหรับการตาย
48
3.2.4 Family dynamics แสดงความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัวไวใน genogram 4. การดูแลปญหาทางกาย
4.1 การดูแลรักษาความปวดในผูปวยมะเร็ง (pain management) (ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความปวดจากมะเร็ง ของกรมการแพทย) สาเหตุของความเจ็บปวดในผูปวยมะเร็ง (1) สาเหตุทางกาย ปวดเนื่องจากการดําเนินโรค (78%): จากการกด เบียด อุดตันอวัยวะตางๆ การตายของ เนือ้ เยื่อมะเร็ง การอักเสบ การติดเชื้อ ฯ ปวดเนื่องจากผลแทรกซอนของการรักษา(19%): จากการผาตัด ฉายแสง เคมีบําบัด ฯ ปวดจากสาเหตุอื่น (3%): ไมเกรน ปวดขอ (2) สาเหตุทางจิตใจที่ทําใหผูปวยทนตอความปวดลดลง: ความเศราหมอง ภาวะซึมเศรา หมดหวังใน ชีวิต ความวิตกกังวล ความกลัว ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามพยาธิกําเนิด (1) Nociceptive pain: ปวดจากการบาดเจ็บ การอักเสบ หรือการทําลายเนื้อเยื่อ Somatic pain: ความปวดของโครงสรางของรางกายที่ไมใชอวัยวะภายใน เชน ผิวหนัง กระดูก สามารถระบุตําแหนงไดชัดเจน Visceral pain: ความปวดของอวัยวะภายในทุกชนิด Referred pain: somatic หรือ visceral pain ที่ราวไปสวนอื่น (2) Neuropathic pain: ความปวดของระบบประสาท ตอบสนองไมคอยดีตอยาระงับปวดทั่วไป เชน งูสวัด neuritis ชนิดของความเจ็บปวดจากมะเร็งแบงตามระยะเวลาการเกิดความปวด (1) Acute pain: มักหาสาเหตุได และทุเลาลงเมื่อแกสาเหตุได (2) Chronic pain: อาจไมสามารถหาหรือแกสาเหตุได องคประกอบของ “Total pain” ถามองอยางเปนองครวม pain มีองคประกอบตางๆไดดังนี้ (1) สาเหตุทางกาย (Somatic sources) (2) สภาวะอารมณของผูปวย (Patient’s emotional status) (3) บุคลิกภาพของผูปว ย (Patient’s personality) (4) ครอบครัวของผูปวย (Patient’s family) (5) สิ่งแวดลอมรอบตัวผูปวยและครอบครัว (Patient and family ecology) (6) ตัวเจาหนาที่สาธารณสุข Service providers
49
หลักการประเมินความปวด (1) ฟงผูปวยอยางตั้งใจและเชื่อในอาการปวดที่ผูปวยบอก (2) มองหาลักษณะของ chronic pain ซึ่งสังเกตไดยากกวา acute pain สีหนาผูปวยไมคอยแสดงวา ปวดหรือ distress แตจะดูออนลาหรือเศรามากกวา (3) ยึดหลัก “Total Pain” (4) ซักประวัติและตรวจรางกายตามแผนภูมิในรูปที่ 7 (5) พิจารณาใชเครื่องมือวัดความปวดเปนรายๆไป เชน แบบสอบถาม, scaleวัดความปวด ไดแก Numerical/Verbal rating scale
Wong-Baker faces pain rating scale เหมาะสําหรับเด็กอายุ 3 ปขึ้นไป
(6) พิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติก ารเทาที่จําเปน และระหวางรอผลการตรวจตองเริ่มรักษา อาการปวดไปกอน
50
รูปที่ 7: การประเมินความปวดในดานตางๆ
หลักการดูแลความปวดอยางมีประสิทธิภาพ (1) ยึดหลัก “Total Pain” เสมอ (2) เอาใจใส/จริงจังในการดูแลความเจ็บปวด (3) ใหความรูแกผูปวยและญาติ และใหผูปวยและญาติมีสวนรวมในการตัดสินใจ (4) ใชความรูและประสบการณจากทีมสหสาขาวิชาชีพ (5) ปรับการดูแลใหเขากับผูปวยแตละราย (6) ขอคําปรึกษาหรือสงตอกรณีที่จําเปน หลักการใหยาแกปวด (1) Follow a step approach (WHO Analgesic Ladder, รูปที่ 8 และ 9) (2) Oral medication whenever possible (3) Constant pain requires regular administration (4) Consider adjuvant therapy (or coanalgesics) at all stages (ตารางที่ 5) (5) Always give instruction for “breakthrough dose” (6) Anticipate and prevent ADR (รูปที่ 9) (7) Treating other symptoms aggressively
51
รูปที่ 8: WHO Analgesic Ladder สําหรับ cancer pain
รูปที่ 9: การใหยาระงับปวดตาม WHO Analgesic Ladder
52
หลักการใหยา strong opioids (1) Drug of choice: morphine (ยาตัวอื่น ดูตารางที่ 4) (2) Dosage form: immediate release (liquid ที่รพ.มหาราชฯ 2 mg/ml) (3) Opioid-naïve (ผูที่ไมเคยได opioids มากอน): start with MO 5-10 mg q4h (4) Conversion: คํานวณโดยใหขนาดยารวมทั้งวัน (24 ชม.) เทากัน
IM, IV, SC
X2 /3
Immediate Release q4h
(5) Dose titration: increase/decrease 25-50% q24-72 hr (6) Special cases: renal failure, elderly, decrease I/O during EOL, Hx ADR (7) Breakthrough dose: ให q2-4 hr 1/8 – 1/6 of total 24 hr dose 1/3 - 1/2 of q4h dose 1/5 of q12h dose >2-3 BT dose/day พิจารณาเพิ่ม regular dose (8) เมื่อ stable dose เปลี่ยนเปน sustained-release (รพ.มหาราชฯมี MST 10, 30 mg) ตารางที่ 4: ขนาดยาโดยประมาณที่ใหฤทธิ์แกปวดเทากันและเภสัชจลนศาสตรที่สําคัญ
MST q12h
53
ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย
54
ตารางที่ 5: Adjuvants หรือ Coanalgesics ที่ใชบอย (ตอ)
4.2 การดูแลรักษาปญหาทางกายอื่นๆ (other symptom management) ผูปวยระยะสุดทายมักตองทนทุกขทรมานกับอาการผิดปกติตางๆ ซึ่งสงผลทําให กิจวัตรประจําวัน เปนไปดวยความยากลําบาก ผูปวยอาจตองแยกตัวจากญาติ และที่สําคัญเปนอุปสรรคขัดขวางภาระกิจหรือ เปาหมายชีวิตที่ยังไมเสร็จสิ้น ของผูปว ย การบรรเทาอาการเหลานี้เปน สว นสําคัญในการดูแลผูปวยระยะ สุดทาย แตในทางตรงกันขามหากไมไดรับการบรรเทา ผูปวยจะเกิดความรูสึกหวาดกลัวและสิ้นหวังในชีวิต ได กฎพื้นฐาน 3 ขอที่เราควรยึดถือในการดูแลอาการผิดปกติของผูปวยระยะสุดทาย คือ (1) เราตองเชื่อในสิ่งที่ผูปวยบอกเกี่ยวกับอาการตางๆที่ผูปวยเผชิญ โดยไมคิดวาเปนการเรียกรอง ความสนใจ (2) การตัด สิน ใจเลือกวิธีการรัก ษาอาการตางๆ ตองพิจ ารณาทั้งประโยชนและผลขางเคียง และ คํานึงถึงความเชื่อและความคาดหวังของผูปวยดวย (3) เมื่อผูปวยเปนโรครายและใกลเสียชีวิต การสืบคนหาสาเหตุของอาการตางๆอาจไมกอใหเกิด ประโยชนและยิ่งทําใหผูปวยทรมานมากขึ้นได นอกจากนี้ ยังมีประเด็นที่ควรคํานึงถึง คือ ผูปว ยและญาติค วรไดรับขอมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับการดําเนิน โรค อาการผิด ปกติตางๆที่อาจ เกิดขึ้น เพื่อลดความหวาดกลัวจากความ“ไมร”ู และเกิดการวางแผนรับมืออาการตางๆ
55
คนไขและเจาหนาที่สาธารณสุขเองอาจคิดวาอาการตางๆที่ทําใหผูปวยทรมานเปนสิ่งที่หลีกเลี่ยง ไมได ซึ่งเปนความคิดที่ไมถูกตอง การดูแลควรใชทั้งวิธีที่ใ ชและไมใ ชยาควบคูกัน ไป รวมทั้งควรดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหไดความเห็นหลากหลาย ถ า ผู ป ว ยมี อ าการผิ ด ปกติ อ ย า งต อ เนื่ อ ง ควรให doseยาเป น around-the-clock และให “breakthrough dose” prn ดวย การประเมินผูปวยซ้ําเปนสิ่งจําเปน เพราะอาการอาจเปลี่ยนแปลงไดเร็ว
Fatigue เปนอาการที่พบไดบอยที่สุดและทําใหผูปวยทรมานมาก ลักษณะที่เปน คือ เหนื่อย ออนเพลีย หรือสมองลา ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย การดูแลโดยไมใชยา ไมควรออกแรงมาก นอนหลับพักผอนใหเพียงพอ อาจนอนกลางวันบาง บริหารเวลาเพื่อทํากิจวัตรประจําวันในชวงที่ “มีแรง” ที่สุดของวัน ใหญาติหรือเพื่อนบานหรือผูดูแลชวยเหลือ ชวยผูปวยและญาติเลือกกิจกรรมที่ผูปวยชอบทําและวางแผนเพื่อใหผูปวยไดทํากิจกรรมเหลานี้ ใหมากที่สุดเทาที่จะเปนไปได พิจารณาปรับหรือลดยาที่ทําใหงวงซึมในชวงเวลากลางวัน การกินอาหารมากขึ้นอาจทําหรือไมทําใหอาการออนเพลียดีขึ้น นักกายภาพบําบัดอาจชวยเรื่องการจัดสิ่งแวดลอมและอุปกรณชวยเหลือได การดูแลโดยใชยา Steroids: กลไกการออกฤทธิ์ไมทราบแนชัด , ประโยชนอาจลดลงหลัง 4-6 สัปดาห, อาจให prednisolone (5mg) กิน ขนาดต่ําๆ, SE: mood swing, sleep disturbance, edema, delirium, osteoporosis, cataract, immunosuppression Metamphetamines: methylphenidate (ยาบัญชี ค., มีในรพม.สําหรับใชกับ ADHD)
Anorexia/Cachexia (เบื่ออาหาร/น.น.ลด) พบไดบอยรองจาก fatigue และอาจพบไดรวมกัน ไมทราบสาเหตุแนนอน แตนาจะเกิดไดจากหลายปจจัย การมีอาการเบื่ออาหาร น้ําหนักลด อาจถูก มองวาเปนเพราะผูปว ยยอมแพหรือสิ้นหวัง ทั้งที่มี โอกาสเกิดไดกับผูปวยทุกคนและเปนสัญญาณวาโรคแยลง
56
อาการอยากอาหารอาจดีขึ้นไดบาง แตน้ําหนักมักไมขึ้น การใหสารอาหารเพิ่มขึ้นไมอาจหยุดการ ดําเนินโรคได สาร endorphin ตามธรรมชาติชวยใหผูปวยไมรูสึกหิว จึงควรอธิบายใหญาติฟงเพื่อลดความวิตก กังวล การดูแลอาการเบื่ออาหาร น้ําหนักลดจะเกิดประโยชนถาผูปวยรูสกึ มีความสุขที่ไดกินอาหารหรือ รูสึกดีที่ไดทําสิ่งที่ทําเปนปกติ การดูแลโดยไมใชยา กระตุนใหผูปวยพยายามกินอาหารที่ตัวเองชอบ หลีกเลี่ยงอาหารที่ระคายเคืองกระเพาะเชน อาหารรสจัด นม หลีกเลี่ยงกลิ่นรุนแรง หรือกลิ่นที่ทําใหคลื่นไส อาเจียน แนะนําใหผูปวยกินอาหารมื้อเล็กๆบอยๆ แทนที่จะกิน 3 มื้อตามปกติ อาจใหเครื่องดื่มที่ใหพลังงาน เชน น้ําหวาน อาหารเสริม การดูแลโดยใชยา Steroids: เชนเดียวกับการใชใน fatigue Cyproheptadine bid-tid Alcohol อาจใชกระตุนความอยากอาหารได
Dyspnea เปนไดตั้งแตเหนื่อยเวลาออกแรงไปจนถึงมีอาการหอบชัดเจน ประเมินผลกระทบตอผูปวยโดยถาม function ไดแก การออกแรง การทํากิจวัตรประจําวัน มักทําใหผูปวยและญาติวิตกกังวล ซึ่งยิ่งทําใหเหนื่อยมากขึ้น จึงตองประเมินภาวะจิตใจของผูปวย และญาติดวยเสมอ ควรอธิบายใหญาติเขาใจวาการหายใจที่เปลี่ยน แปลงไปในชวงใกลเสียชีวิต อาจไมทําใหผูปวย “รูสึก” เหนื่อย การใหยา morphine หรือ anxiolytic drugs ก็อาจไมทําใหการหายใจดีขึ้นแตชวย ใหผูปวยไม “รูสึก” เหนื่อย การดูแลโดยไมใชยา หลีกเลี่ยงการออกแรงมากๆ ใหญาติชวยดูแลเพื่อลดความรูสึกเหงาและถูกทอดทิ้ง เพราะทํากิจวัตรตางๆไมไดตามปกติ จัดใหผูปวยอยูในที่อากาศถายเทสะดวก ไมรอนเกินไป และสามารถมองเห็นโลกภายนอก Breathing exercise, relaxation exercise Counselling เพื่อลดความวิตกกังวล รวมถึงการพูดคุยถึงเรื่องทางศาสนาและจิตวิญญาณ ถามีเสมหะอาจเคาะปอดหรือ suction แตอาจทําใหผูปวยไมสุขสบาย วิธีลดเสมหะอีกวิธีคือใชยา เชนในตางประเทศใช scopolamine แตในบานเราไมมีใช
57
การดูแลโดยใชยา การให home oxygen แตมีคาใชจายสูง ควรใชเมื่อจําเปน Benzodiazepines/Anxiolytics o ใชเปน first line drug และอาจใหรว มกับ opioid o ควรเริ่มที่ขนาดต่ํา แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม และอาจเปลี่ยนเปนยาที่ออกฤทธิ์ นานเพื่อความสะดวก o Lorazepam 0.5-2 mg po, SL prn q1h จน stable, then prn q4-6h o Diazepam 5-10 mg po, IV prn q1h then prn q6-8h o Clonazepam (บัญชี ข) 0.25-2 mg po q12h Opioids: morphine o ถาใชอยางเหมาะสมจะไมกดการหายใจหรือทําใหผป.เสียชีวิตเร็วขึ้น o อาจให prn เฉพาะเวลาเหนื่อยหอบได (ตางจากการใหใน pain) o ในคนไขที่ไมเคยได opioid การให morphine immediate release ขนาดต่ําๆก็เพียงพอ เมื่ออาการคงที่ใหเปลี่ยนเปน MST วันละ 2 ครั้ง o ควรให breakthrough dose prn q1h ขนาดประมาณ 1/3 - ½ ของ q4h dose ถาใชบอยให ปรับ regular dose เพิ่มขึ้น o อาจให morphine ฉีดได q10 min IV หรือ q30 min SC กรณี distress มาก o ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในเรื่อง pain Steroids ไดประโยชนในกรณี bronchospasm, SVC obstruction, tracheal obstruction Phenothiazines: chlorpromazine อาจใหรวกับ opioid แตใหระวังงวงซึมและ hypotension
Hemoptysis เปนไดตั้งแตไอมีเลือดปนกับเสมหะเปนสายจนถึง massive bleeding (>200ml/24hr) สาเหตุอาจเกิดจาก tumour, bronchitis, pneumonia, pulmonary embolism, coagulopathy กรณีเกิดจาก tumour อาจพิจารณาฉายแสง ถาเกิดจาก pulmonary embolism การจะให anticoagulant therapy ตองพิจ ารณาผลดีผลเสีย รวมกับผูปวยและญาติอยางรอบคอบ ถาเลือกออกมาก อาจให opioid หรือ anxiolytics เพื่อลดความกลัวและอาการเหนื่อย และพยายาม ไมใหผูปวยและญาติเห็นเลือดโดยใชผาซับปดไว
58
Nausea/Vomiting รูปที่ 10: Pathophysiology of nausea/vomiting
คนไขที่ on opioid จะมีปญหาคลื่นไส/อาเจียนถึง 28% เมื่อมีการเพิ่ม dose ยา สาเหตุอาจเกิดจาก การเคลื่อนไหวของกระเพาะถูกรบกวน ตองใหยาแกอาเจียนรวมดวยเสมอ การดูแลโดยไมใชยา Relaxation และ cognitive therapy เชน mental imagery โดยเฉพาะกรณีที่เกิดจาก cortex (เชน รูสึกจะอาเจียนเมื่อนึกถึงเหตุการณที่ไมพึงปรารถนา) และกรณีทเี่ กิดจากเคมีบําบัด การฝงเข็ม การดูแลโดยใชยา Dopamine Antagonists เปนยากลุมแรกที่พิจารณาใช โดยเฉพาะเมื่อสาเหตุของ N/V ไมทราบแนชัด Side effects: hypotension, drowsiness, extrapyramidal side effects (พบไดนอยใน domperidone) Domperidone (10mg) 1-2 tab po q6h Metoclopramide 10-20 mg po,IV q6h กรณีมีโรคไต ไมเกิน 5 mg po,IV q6h Haloperidol 0.5-2 mg po,IV,SC q6h
59
Histamine Antagonists (antihistamine) ออกฤทธิ์ที่ H1 receptors ใน vomiting center และ vestibular afferents Side effects: sedation, hypotension, dry mouth, blurred vision Dimenhydrinate 50-100 mg po,IM,IV q6h Hydroxycine (10mg) 1-3 tab po q6h Acetylcholine Antagonists (anticholinergics) ใชไดผลดีในกรณีที่เกิดจาก opioid side effect และ bowel obstruction Side effects: drowsiness, dry mouth, blurred vision, ileus, urinary retention Hyoscine 10-20 mg po,IM,IV,SC q6h Serotonin Antagonists ราคาแพง ใชเฉพาะกรณีฉายแสงหรือเคมีบําบัด หรือเมื่อยากลุมอื่นไมไดผล Ondansetron 8 mg IV ชาๆ กอนและหลังให chemotherapy, radiation (บัญชี ง, รพม.ไมมีชนิด กิน) Antacids/Cytoprotective agents ใหกรณี hyperacidity, gastroesophageal reflux, GU และ DU เชน ranitidine, omeprazole
Constipation ทองผูกเปนอาการไมสุขสบายจากการถายลําบากเพราะถายอุจจาระหางและแข็ง ทองผู ก ทํา ใหป วดท อง, ทองอืด , คลื่ น ไส อาเจียน, overflow incontinence, ปวดก น , fecal impaction และ bowel obstruction การทํา rectal exam เปนสิ่งสําคัญ ที่จะชวยบอกวามีกอนอุจจาระในลําไสใหญสวนปลาย, fecal impaction (98% เกิดใน rectum), loose sphincter จากการกดเบียดไขสันหลัง การสืบคนและแกไขที่สาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย เชนการผาตัดเอากอนออก กรณีเปนมะเร็งระยะสุดทายเปนสิ่งทีไมเหมาะสม การใหยา opioid ตองใหยาระบายดวยเสมอ การดูแลโดยไมใชยา ฝกขับถายใหเปนเวลา ทุกวัน กระตุนใหผูปวยดื่มน้ํามากขึ้น ใชทานั่งยองๆบนโถสวม การดูแลโดยใชยา Stimulant laxatives ออกฤทธิ์กระตุน peristalsis โดยการกระตุน myenteric plexus Bisacodyl (5mg) 1-2 tab po hs Bisacodyl adult supp (10mg) 1*OD
60
Osmotic laxatives ออกฤทธิ์ดึงน้ําเขามาในลําไสและกระตุนการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในลําไส ทําใหอุจจาระ นิ่มและขยายขึ้น MOM 15-45 ml po hs Lactulose เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d Sorbitol เริ่ม15-45ml/day then 15-30ml/d Detergent laxatives (stool softeners) ออกฤทธิล์ ะลายไขมันและเพิ่มน้ําในอุจจาระ Docusate (ไมมีในรพ.มหาราชฯ) Liquid paraffin 15-30 ml po hs Combined laxatives Veracolate 1-2 tab po tid, or 2 tab po hs Lubricant stimulants ออกฤทธิ์โดยหลอลื่นอุจจาระและกระตุน peristalsis ใชกรณีอุจจาระแข็งมาก Glycerin rectal supp (adult) Enemas Saline enema (Unison enema-adult) Large-volume enema: น้ําอุน, น้ําสบู
Diarrhea เปนอาการถายจุจจาระบอยและเหลว ถาเปนนานกวา 3 สัปดาห จัดเปน chronic diarrhea ถาเปนอยูนานจะทําใหเกิด ภาวะขาดน้ํา, ออนเพลีย , malabsorption, ริดสีดวง และเปนแผลที่ ทวารหนัก ใน EOL สาเหตุที่พบบอยที่สุดคือ การใชยาระบายมากเกินแลวเกิดการติดเชื้อ candida Diarrhea จากลําไสใหญจะมีลักษณะเปนน้ํา สวนลําไสเล็กจะเปนอุจจาระสีซีดและมีไขมัน การสืบคนและแกไขที่สาเหตุตองพิจารณาระยะของโรคประกอบดวย ทองเสียจากการกินยาระบายสวนใหญจะหายใน 24-48 ชั่วโมง หลังจากนั้นใหยาระบายไดใหม ในขนาดนอยลงกวาเดิม การดูแลโดยไมใชยา Rehydration: ดื่มน้ํามากๆ, ORS หลีกเลี่ยงนมและอาหารที่ทําใหเกิดแกสมากๆเชน ถั่ว หยุดยาระบายชั่วคราว
61
การดูแลโดยใชยา Adsorbent Kaolin pectin 15-30 ml po tid (รพม.ไมม)ี Opioids ออกฤทธิ์ลด peristalsis ในลําไสใหญ เปนยาสําหรับทองเสียกลุมที่สําคัญที่สุดใน EOL care ถามีอาการแสดงของการติดเชื้อ เชน ไข ถายมีมูกเลือด หามใช opioid Loperamide (2mg) 1-2 tab po q6h max 16 mg/24hr
Edema ผูปวย EOL ทุกคน เมื่อถึงจุดหนึ่งจะมีปญหา hypoalbuminemia จากการเบื่ออาหาร น้ําหนักลด ทําใหเกิดการบวมขึ้น ในผูปวยมะเร็ง อาจเกิดจากการอุดตันของ venous และ lymphatic vessels การดูแลโดยไมใชยา จํากัดน้ํา ยกเทาสูงเวลานั่ง ดูแลผิวหนังที่แตกจากการบวมมากๆ การดูแลโดยใชยา Diuretics: เริ่มดวย furosemide 20 mg po,IV OD แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม กรณีมีโรคไต ตองใหขนาดสูงขึ้น อาจให spironolactone 25-50 mg po OD-bid แลวปรับเพิ่มตามความเหมาะสม ตองระวัง hyper K และไมใหกรณีมีโรคไตดวย
Skin แผลที่ผิวหนังเปนปญหาสําหรับผูปวยระยะสุดทาย เพราะนอกจากทําใหปวดแลวยังทําใหผูปวย แยกตัวจากญาติ เนื่องจากกลิ่นของแผล แพทย พยาบาล ผูปวยและผูดูแลควรรวมกันวางแผนปองกันการเกิดแผล
Sleep disturbances Anxiety, grief, pain และ uncontrolled symptoms, และความกลัวเกี่ยวกับอนาคต ทําใหผูปวย นอนหลับยาก อาการนอนไมหลับอาจยิ่งกระตุนใหอาการออนเพลียเปนมากขึ้น และทําใหอาการปวยตางๆ รักษาไดยากขึ้น Emotional support จากเจาหนาที่ ควรประเมินผูปวยดวยการสอบถามประวัติการนอนหลับ เชน นอนหลับยากหรือไม ตื่นกลางคืน หรือไม
62
การดูแลโดยไมใชยา เขานอนใหเปนเวลา กลางวันงีบไดบาง แตพยายามอยานอนทั้งวัน ควบคุมดูแลอาการเจ็บปวยตางๆ หลีกเลี่ยงความเครียดและอารมณรุนแรงตอนกลางคืน ออกแรงทํากิจกรรมในชวงกลางวันมากขึ้น Relaxation therapy, ฟงเพลง/ดนตรีที่ผอนคลาย, mental imagery หลีกเลี่ยงชา กาแฟ alcohol steroids และยากระตุนประสาทตอนกลางคืน จัดหองนอนใหอุณหภูมิพอเหมาะ ไมรอนหรือหนาวเกินไป การดูแลโดยใชยา Antihistamines: ดื้อยาไดเร็ว, พบ anticholinergic side effects ไดบอย เชนปากคอแหง Benzodiazepines เชน lorazepam 0.5-1 mg po,SL prn hs ยากลุมนี้อาจทําใหผูสูงอายุเกิด delirium ได Tricyclic antidepressants Neuroleptics เชน haloperidol 0.5-1 mg po,IV prn hs 5. การดูแลดานจิตใจ
ความสําคัญของ psychological distress • ลดความสามารถที่จะมีความสุขและความผูกพัน • บั่นทอนคุณภาพชีวิต • ทําใหอาการปวดและอาการทางกายอื่นๆเพิ่มขึ้น • ลดความสามารถที่จะเผชิญอารมณของการร่ําลา • ทําใหคนรอบขางกังวลหรือโกรธ • เปนปจจัยเสี่ยงตอการฆาตัวตาย 5.1 CARxE: Depression Comprehensive Care Considerations ผป.อาจมีความรูสึกสิ้นหวังหรือซึมเศราเปนๆหายๆ หรือคงอยูเปนเวลานาน Persistent symptoms of depression are not “normal”. อาการซึมเศราทํ าให ผูปว ยตองทนทุก ขทรมาน แพทย พยาบาลตอ ง “มองหา” และใหก าร ชวยเหลือ Assessment อาการ: dysphoria, anhedonia, helplessness, hopelessness, worthlessness, loss of self-esteem อาการอื่นๆ: excessive guilt, pain ที่ไมตอบสนองตอการรักษา, suicidal idea อาการทางกาย: ไมชวยในการวินิจฉัย ควรหาขอมูลจากญาติและคนอื่นๆดวย
63
Screening Question: “คุณรูสึกหดหู ทอแท เศราบอยๆบางหรือไม?” (ขอที่ 1 ใน 2Q) Rx Psychotherapy: individual & group counselling Cognitive therapy: CBT Behavioral therapy: relaxation exercise, imagery, hypnosis, breathing exercise, meditation CAM Rx: Medication Tricyclic antidepressants: amitriptyline, nortriptyline SSRI: fluoxetin Psychostimulants: dextroamphetamine Evaluation Regular follow up ผูปวยที่มี suicidal idea อาจตอง admit 5.2 CARxE: Anxiety Comprehensive Care Considerations เกิดไดเมื่อมีความกลัว, ความไมแนนอนของอนาคต พบไดบอยไมมากก็นอยในผูปวยทุกคนและทุกครอบครัว Assessment อาการ: agitation, restlessness, sweating, tachycardia, hyperventilation, insomnia, excessive worry ควรหาขอมูลจากญาติและคนอื่นๆดวย มองหาสาเหตุที่รักษาได: alcohol, caffeine, ยา เชน beta-agonists Rx ผูปวยจํานวนหนึ่งดีขึ้นไดจากการพูดคุยดวยความเห็นอกเห็นใจ ยาไมชวยลดความกังวลเกี่ยวกับเศรษฐกิจ, ปญหาในครอบครัว, ภาวะพึ่งพา Counselling ใชความรูและประสบการณของทีมสหสาขาวิชาชีพ การแพทยทางเลือก (Complimentary/Alternative Medicine) ยา: benzodiazepine, anti-psychotic Evaluation ผูปวยที่กิน BZD ควรไดรับการติดตามสม่ําเสมอ
64
6. การดูแลดานสังคม
การประเมินสังคมของผูปวยควรประกอบดวย การประเมินโครงสราง ความสัมพันธและแบบ แผนการสื่อสารในครอบครัว (ดูการประเมินครอบครัวดวย) ที่อยูอาศัย สิ่งแวดลอมทางกายภาพ และความเปนอยู เครือขายทางสังคมของผูปวย ผูดูแล (ดูภาคผนวก: แบบบันทึก) ผูที่ทําหนาที่ ตัด สินใจและวิธีก ารตัด สิน ใจในครอบครัว (ดูภ าคผนวก: แบบบัน ทึก )หนาที่การงานหรือ โรงเรียน รายได เพศสัมพันธ การเดินทางมาสถานพยาบาล ความตองการวัสดุอุปกรณในการ ดูแล ศักยภาพและองคกรในชุมชน การใหก ารดูแลทางดานสังคมควรตอบสนองปญหาและความตองการที่ไดจากการประเมิน ขางตน โดยควรปรึก ษาหารือในทีมสหสาขาวิชาชีพอยางสม่ําเสมอในการวางแผนการดูแล ทางดานสังคม ควรประสานงานกับกลุมหรือองคกรชุมชน หรือหนวยงานอื่น เพื่อรวมสนับสนุนทรัพยากรหรือ รวมดูแลผูปวยและครอบครัว
7. การดูแลดานวัฒนธรรม
การประเมินปจจัยทางดานวัฒนธรรมของผูปวยและครอบครัวจะทําใหเขาใจความตองการของผูปวย และครอบครัวและสามารถใหการดูแลที่เหมาะกับความตองการดังกลาวได ศาสนาที่ผูปวยนับถือมีผลอยาง มากตอแนวคิด มุมมองและพฤติกรรมของผูปวย ผูใหบริการจึงตองทําความเขาใจวาศาสนาที่ผูปวยนับถือคือ อะไรและมุมมองตอการเจ็บปวยและความตายอยางไร มีวิถีการปฏิบัติอยางไรในศาสนานั้น และไมวาผูปวย จะนับถือศาสนาใด ควรมีการประเมินวัฒนธรรมในระดับครอบครัว กลาวคือการปฏิบัติตัวในดานตางๆของ ผูปวยและครอบครัว ไดแก การคนหาผูที่ทําหนาที่ตัดสินใจและวิธีการตัดสินใจในเรื่องตางๆในครอบครัว ความตองการที่จะรับทราบขอมูลขาวสารและการบอกความจริงแกผูปวย โดยเฉพาะขาวราย เกี่ยวกับการวินิจ ฉัยและการพยากรณโ รค บางครอบครัว อาจไมต องการใหผูปว ยทราบการ วินิจฉัยโรคและตองการตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลและการปฏิบัติตอผูปวยในชวงใกล เสียชีวิตแทนผูปวย (ดูทักษะการสื่อสาร/การแจงขาวรายดวย) ภาษาและวิธีการสื่อสารภายในครอบครัว ประเภทของอาหารที่ผูปวยชอบ มุมมองเกี่ยวกับการเจ็บปวย ความตายและการสูญเสียคนที่รัก วิธีปฏิบัติตอศพและงานศพ
65
8. การดูแลดานจิตวิญญาณ
ประเด็นปญหาที่เกี่ยวของกับภาวะจิตใจ ความเชื่อทางศาสนาและจิตวิญญาณเปนเรื่องที่แยกออก จากกันไดยาก แตจิตวิญญาณของผูปวยมีความสัมพันธกับความสามารถในการรับมือกับปญหา ตางๆ (coping) และความเปนอยูที่ดี (sense of well being) ของผูปวย ดังนั้นในการใหการดูแล ผูปวยระยะสุดทายจึงควรประเมินสุขภาวะทางจิตวิญญาณของผูปวยเปนระยะๆดวย ศาสนา (religion) เปนตัวกําหนดระบบความเชื่อ ความเลื่อมใส ศรัทธาเฉพาะ ที่มีกฎและธรรม เนียมปฏิบัติข องแตละศาสนา แตจิต วิญญาณ หมายถึงเนื้อในของวิญญาณและสิ่งที่เปน แรง บันดาลใจตางๆ และเกี่ยวของกับความคิดเรื่องจุดจบของชีวิต คุณคาของชีวิตและความหมายของ การมีชีวิตอยู การประเมินทางจิตวิญญาณประกอบดวย การทบทวนเรื่องราวชีวิตที่ผานมา (life reviews) การ ประเมินความหวัง (hopes) ความกลัว (fears) จุดมุงหมาย (purposes/goals) และความหมายของ ชีวิต (meaning) ความเชื่อเกี่ยวกับชีวิตหลังความตาย ความรูสึก ผิด (guilt) การอโหสิกรรม (forgiveness) และภาระกิจ ที่อยากทําเพื่อที่จะรูสึกวาชีวิต ไดจ บอยางสมบูรณ (tasks of life completion) (ดูทักษะการสื่อสารในการดูแลผูปวยระยะสุดทายดวย) เมื่ อ ผู ป ว ยและครอบครั ว กํ า ลั ง เผชิ ญ กั บ ความคิ ด เรื่ อ งจุ ด จบของชี วิ ต คุ ณ ค า ของชี วิ ต และ ความหมายของการมีชีวิตอยู เพียงแคการมีเจาหนาที่สาธารณสุขอยูดวย รับฟงและพูดคุยเกี่ยวกับ ประเด็นเหลานี้ (โดยใชทักษะการสื่อสารที่เหมาะสม) ก็ดีเพียงพอที่จะทําใหผูปวยและญาติรูสึกดี ขึ้น แตถาจะใหดียิ่งขึ้นควรชวยใหผูปวยไดทําภาระกิจที่เปนความหวังหรือเปาหมายชีวิต (ที่เปนไป ไดจริง) ของผูปวยใหเสร็จสิ้น หรือทําภาระกิจบางอยางเพื่อชวยลบลางความรูสึกผิดในอดีต หรือ ไดมีโอกาสอโหสิกรรมซึ่งกันและกันกับผูที่เคยขัดแยงกัน หรือทําอะไรก็ตามที่ชวยใหจิตใจของ ผูปวยสุขสงบได โดยเจาหนาที่อาจไมไดชวยเหลือโดยตรง แตอาจชวยดวยการพูดคุยกระตุนให ผูปวยคิดและวางแผนเพื่อใหบรรลุความตองการดังกลาว 9. การดูแลดานกฏหมายและจริยธรรม
ในดานจริยธรรมและกฏหมาย มีเปนที่ตองพิจารณา คือ ตองใหผูปวยที่มีสติสัมปชัญญะดีแสดงความยินยอมในการรักษาเสมอ โดยอาจทําดวยวาจา การ แสดงออก เชนผูปวยดึงแขนเสื้อขึ้นใหฉีดยา หรือโดยการเขียน informed consent เปนลายลักษณ อักษร โดยทั่วไปใชในกรณีผาตัด หรือทําหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง Advanced care planning (การวางแผนการดูแลรักษาในอนาคตเมื่อผูปวยอยูในภาวะที่ตัดสินใจ ไมไดแลว) ทําได 2 วิธี – Advanced directives/living will – การมอบหมายผูทําหนาหนาที่ตัดสินใจแทนผูปวย (Appointing substitute decision maker)
66
Capacity ผูปวยจะสามารถตัดสินใจและแสดงความยินยอมในการรักษาตนเองไดตองสามารถที่จะ รับรูขอมูลเกี่ยวกับการรักษาได (receive information) ประเมินคุณคาของการรักษาตอตนเอง (evaluate information) สื่อสารบอกความตองการในการรักษาใหตนเองได (communicate a treatment preference) Advanced care planning • เปนกระบวนการที่ผูปวยตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษาตนเองในอนาคตเมื่อไมมีสติสัมปชัญญะใน การตัดสินใจ โดยมีเจาหนาที่สาธารณสุขและญาติเปนผูชวยเหลือในกระบวนการตัดสินใจ • การจะตัดสินใจได ผูปว ยควรไดรับขอมูลที่ เพียงพอและพูดคุยกับเจาหนาที่เกี่ยวกับ ผลการ วินิจ ฉัย การพยากรณโ รค การดําเนิน โรค แนวทางการรัก ษา และทางเลือกตางๆ ซึ่งควรจะ สอดคลองกับความคิด ความเชื่อ อารมณ/ความรูสึก และความปรารถนาของผูปวย • Advanced care planning ซึ่งไดแก advance directive/living will และ substitute decision maker จะถูกนํามาใชประกอบการตัดสินใจเมื่อผป.อยูในภาวะไรสมรรถภาพ (incapable) Advance directive/Living will • Advance directive/Living will ควรระบุความตองการของผูปวยเกี่ยวกับการดูแลรัก ษาใน อนาคต เชน – CPR, intubation – DNR order – NG tube feeding – IV fluid – Antibiotics – อื่นๆ • ผูปวยอาจแสดงความปรารถนาดวยวาจาหรือเปนลายลักษณอักษรก็ได Substitute decision maker • ถาผป.ไมไดมอบหมายใครไว อาจเปน (1)สามี/ภรรยา, (2) ลูก, (3) พอแม, (4) พี่นอง, (5) ญาติคน อื่นๆ ตามลําดับ • Substitute decision maker ควรจะถูกปรึกษาวาผป.นาจะตองการอะไร ไมใชญาติตองการอะไร • Substitute decision maker อาจรู สึก กดดัน /วิต กกังวลวาจะตัด สิน ใจผิด พลาด และอาจเกิ ด ความรูสึกผิดตามมาได 6 Steps for Writing DNR Orders (1) แพทยประเมินประโยชน/โทษของการ CPR ในบริบทของ prognosis ของผป. (2) ถาผลเปนลบ แพทยปรึกษาทีมสุขภาพเกี่ยวกับ DNR (3) ถาไมมีผูคัดคาน แพทยทําความเขาใจกับผูปวยหรือผูแทน
67
(4) ถาผูปวย/ผูแทนไมคัดคาน แพทยเขียน DNR order ใน chart โดยบอกเหตุผลและบันทึกสิ่งที่ไดพูดคุย กัน (5) ทบทวน DNR order อยางสม่ําเสมอ (6) เปลี่ยนแปลงไดถา การประเมินประโยชน/โทษเปลี่ยน 10. การดูแลในชวงวาระสุดทาย (the last hours)
• ถาจัดการไดดีจะทําใหการตายเปนไปอยางราบรื่น และเกิด grief ที่เหมาะสมตามธรรมชาติ • โอกาสสุดทายของผป.และญาติที่จะ – Finish business – Create final memories/give final gifts – Find spiritual peace – Say good-bye • ผูดูแลมีโอกาสเพียงครั้งเดียว! • อาจเกิดขึ้นที่บานหรือที่โรงพยาบาล • ผูปวยทุกคนควรไดรับการดูแลจากเจาหนาที่สาธารณสุขหรือญาติที่เรียนรูวิธีการดูแลมามาแลว • ถาอยูที่โรงพยาบาล ควรอนุญาติใหญาติไดอยูกับผูปวย แตตองไมรบกวนผูอ ื่น • ผูปวยและครอบครัวควรไดรับการประเมินบอยๆและปรับแผนการดูแลตามความจําเปน • ผูเกี่ยวของตองทราบภาวะเจ็บปวยและความตองการของผูปวย สิ่งจําเปนในระยะสุดทายของชีวิต (1) Family & caregiver education (2) Multidisciplinary team with 24-hour response capability (3) Adequate pain & symptom control (4) A written care plan (5) Institutional backup it the patient is at home (6) Enough help to avoid family exhaustion Signs & Symptoms of Impending Death (1) Rapidly increasing weakness and fatigue (2) Decreasing intake of food and fluids (3) Difficulty swallowing with loss of gag reflex (4) Decreasing level of consciousness (5) Terminal delirium and agitation (6) Respiratory changes esp. apnea, Cheyne-Stokes (7) Cardiovascular changes: tachycardia, hypotension, peripheral cooling, cyanosis, oliguria
68
Management Phase 1: Preparation Focus on family/caregivers = patient Education family about – Signs & symptoms in the last hours – Role of family/caregivers – Clarify advance directives – On-call back-up – Dealing with fears around death – Grief ผป.สวนใหญรูวาตัวเมื่อใกลตาย อาจพูดคุยกับผป.เกี่ยวกับการตายถาผป.ตองการ Phase 2: Symptom Management Skin Care • พลิกตัวทุก 2 ชม. แตเมื่อใกลเสียชีวิตใหพลิกทุก 8-12 ชม.ได • เช็ดตัวเบาๆ • ทําความสะอาดผิวหนังทันทีเมื่อเลอะอุจจาระ, ปสสาวะ • ทําแผล bedsore (ถามี) Mouth Care • Good oral hygiene เสมอ • ทําความสะอาดฟนปลอม เมื่อผป.ซึมมากควรเอาออก • Regular oral hydration โดยใชไมพันสําลีชุบน้ําเกลือเช็ดในปาก Pain • Rarely increase at EOL • ประเมินยากขึ้น ตองดูที่สีหนา • การรองครางอาจมีสาเหตุอื่น เชน agitation, การเปลี่ยนทาทาง • ถาผป. dehydrate ใหลดหรือหยุด MO หรือเปลี่ยนเปน prn (fentanyl ok) • พิจารณาให opioid route อื่น: sc Nutrition and hydration • IV fluid ไมชวยเรื่อง circulatory change • ใหเมื่อจําเปน เชน มีภาวะที่แกไขได • ตองอธิบายญาติใหเขาใจ • Hydrate เยื่อบุ เชน ปาก, จมูก, ตา • อธิบายญาติถึงอันตรายของการสําลักถาปอนอาหาร
69
Secretions • Increased secretions in airway • กลไก: relaxation of oropharyngeal muscles • อาจมีเสียงรองคราง • Avoid suction ใหใช swab • ยาลด secretion: hyoscine 0.4-0.6 mg sc q 4-6h Terminal delirium & agitation • อาจทําใหญาติกลัว, วิตกกังวล • ตองอธิบายญาติวาอาจเกิดขึ้นได • Treat aggressively • with - SL lorazepam - CPZ, haloperidol Incontinence • Urinary catheter • Diapers for diarrhea Breathing • การเปลี่ยนแปลงการหายใจเปนเรื่องปกติ แตญาติอาจเขาใจวาผป.มีอาการหอบ • อาจทําใหตอ งเขารพ., ใช O2 โดยไมจําเปน • ตองทําความเขาใจกับญาติบอยๆ • การให O2 อาจทําใหการตายยืดเยื้อขึ้น Terminal sedation • อาจทําได • ตองปรึกษาญาติ • ขอบงชี:้ severe pain, severe dyspnea, severe restlessness, hemorrage, severe family distress • ยา: midazolam, barbiturate, phenothiazines IV infusion or IM/SC prn Medications & Investations • Stop all unnecessary investigations and medications Phase 3: At the time of death • อธิบายญาติไวกอนเพื่อปองกัน panic • บอกลาผป. (ญาติ, จนท.) • แนะนําใหญาติใหเวลาอยูกับผป.ที่เสียชีวิตสักระยะกอนแจงจนท. • เริ่มตน grief counselling
70
11. การดูแลหลังผูปวยเสียชีวิต (Grief and Bereavement)
Grief = reaction to any loss Bereavement = state of having suffered the loss from death of a loved one Mourning = cultural response to grief Grief ที่เกิดขึ้นโดยทั่วไปเปนเรื่องปกติที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติและไมเปนผลเสียตอสุขภาพ Normal Grief Acute phase Confrontation Reestablishment Complicated Grief Delayed or absent grief Conflicted grief Chronic grief Psychiatric disturbances Physical illness Helping a bereaved person “Being there” Non-judgemental listening Encouraging them to talk about the deceased Giving permission for the expression of feelings Offering reassurance about the normality of feelings & experiences Promoting coping with everyday life and self care Screening for damaging behaviors Providing information, when requested, about the illness and death of their loved ones Educating others about how best to help the bereaved person Becoming familiar with your own feelings about loss and grief Offer information about local support services
71
ภาคผนวก: แบบบันทึกเพื่อการดูแลผูปวยระยะสุดทาย
72
73
74
แบบประเมิน CPG และแบบบันทึก palliative care เนื้อหา สิ่งที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ไมเขาใจ/ไมชัดเจน.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
รูปแบบ สิ่งที่ชอบ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ชอบนอย/ไมชอบ.................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
ขอเสนอแนะ ควรเพิ่มเนื้อหาเกี่ยวกับ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ควรลดเนื้อหาในหัวขอ.................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สิ่งที่ควรปรับปรุง......................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. สงที่คุณสุมลรัตน ศูนยแพทยชุมชน 2 วัดปาสาลวัน
75
เอกสารอางอิง Doyle D et al. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. Hawryluck L. Ian Anderson Continuing Education Program in End-of Life Care. University of Toronto. http://www.cme.utoronto.ca/endoflife/Modules.htm Epstein H. et al. ICSI Health Care Guideline: Palliative Care. 2007. ประเสริฐ เลิศสงวนสินชัย และคณะ. การดูแลผูปวยระยะสุดทาย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอักษรสัมพันธ, 2551. สํานักพัฒนาวิชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาความ ปวดจากมะเร็ง. 2547. Librach SL & Squires BP. The pain manual: principles and issues in cancer pain management. Montreal: Pegasus Healthcare International, 1997. Watson M et al. Oxford handbook of palliative care. Oxford: Oxford University Press, 2005. MacDonald N. et al. Palliative medicine: A case-based manual, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005. CAPC Manual; How to establish a palliative care program. http://64.85.16.230/educate/content.html Stewart M, Brown JB & Freeman TR. Patient-centered medicine: Transforming the clinical method, 2nd ed. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 2003. McDaniel SH et al. Family-oriented primary care, 2nd ed. New York: Springer, 2005.
76
แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูมีภาวะซึมเศรา สําหรับแพทยเวชปฏิบัติครอบครัวและบุคลากร ที่ปฏิบัติงานในศูนยสุขภาพชุมชนเครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอ เมือง จังหวัดนครราชสีมา
จัดทําโดย กลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา รวมกับ เครือขายปฐมภูมิเมืองยา อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
77
แนวทางการรักษา โรคซึมเศรา 2552 Clinical Practice Guidelines Of Depressive Disorders 2009
78
คณะกรรมการอํานวยการจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช 1. นพ.กวี 2. นพ.วีรศักดิ์ 3. นพ.ศักดิ์ชัย 4. 5. 6. 7. 8. 9.
พญ.ดวงตา นพ.สมบูรณ นพ.บวร พญ.พวงเพ็ญ นายวรภักดิ์ นพ.สุรสิทธิ์
ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานคณะทํางาน เกียรติผดุงกูล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานคณะทํางาน กาญจนวัฒนา ผูอ ํานวยการสํานักงานหลักประกันสุขภาพ กรรมการ แหงชาติสาขาพื้นที่ (นครราชสีมา) ออนสุวรรณ รองผูอ ํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ เกียรติมงคล หัวหนากลุมงานเวชศาสตรฉุกเฉินและนิติเวชวิทยา กรรมการ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการและเลขานุการ
คณะทํางานจัดทําแนวทางเวชปฏิบัติโรคทางจิตเวช 1. พญ.นชพร อิทธิวิศวกุล นายแพทย8 กลุมงานจิตเวช ประธานคณะทํางาน 2. พญ.สาวิตรี วิษณุโยธิน นายแพทย8 กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะทํางาน 3. นางอรุณรัตน พุกปญญา พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 4. นางเบ็ญจวรรณ วงศไตรพิพัฒน พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.ศรีษะละเลิง คณะทํางาน 5. นางสุดารัตน มวงนางรอง พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 6. นางศศิธร กองแกว พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.บานใหม คณะทํางาน 7. นางวิไลรัตน สอดโคกสูง พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.โคกสูง คณะทํางาน 8. นางรุจินันท แสงรัศมีเพ็ญ พยาบาลวิชาชีพ5 ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 9. นางรัตนา พานิชนอก เจาหนาที่บริหารงานสาธารณสุข6ศสช.พลกรัง คณะทํางาน 10. นางปทุมพร เริงสนาม พยาบาลวิชาชีพ7 ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 11. น.ส.สุวรรณา ประมูลสินทรัพย พยาบาลวิชาชีพ7 กลุมงานเวชกรรมสังคม ผูประสานงาน และเลขานุการ
79
คํานํา ปงบประมาณ 2551 โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไดดําเนินงานตาม โครงการพัฒนาโรงพยาบาล “บริการประทับใจ ไรความแออัด พัฒนาเครือขาย” โดยมีกิจกรรมพัฒนาระบบสงตอ - สงกลับผูปวยเพื่อรักษาตอเนื่อง และกิจกรรมการ พัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG) ตามโรคหรือกลุมโรคที่พบบอยในระดับปฐมภูมิ ซึ่งการดําเนินงานประกอบดวย คณะทํางานแพทยเฉพาะทางและแพทยเวชปฏิบัติ ครอบครัว ทีมบุคลากรทางการแพทยในระดับปฐมภูมิ ในสวนโรคที่เกี่ยวของกับจิต เวช คณะทํางานไดจัดทําแนวทางการรักษาโรคซึมเศราและผูที่มีความเสี่ยงตอการ ฆาตัวตาย ซึ่งโรคซึมเศราเปนโรคที่พบไดบอยในเวชปฏิบัติ และยังพบวาเปนโรค ทางสุขภาพจิตที่พบไดบอยในผูปวยทางกาย การเฝาระวังในกลุมเสี่ยงโดยการ ประเมินโรคซึมเศรา การวินิจฉัยโรคทางจิตเวชทีพ่ บบอยในผูปวยที่พบโรคซึมเศรา ใหการชวยเหลือและดูแลรักษา สําหรับการประเมินความเสี่ยงตอการฆาตัวตายนั้น เปนเรื่องที่ตองทําไปควบคูกับการประเมินโรคซึมเศรา ใหการดูแลตามลักษณะ ความเสี่ยงที่พบ โดยการจัดทําแนวทางการรักษานี้เปนการดูแลโดยเบื้องตน และ พิจารณาใหเหมาะสมกับศักยภาพของการบริการในระดับปฐมภูมิ มีการวางแนวทาง สําหรับสงตอ-สงกลับผูปวยระหวางโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนย สุขภาพชุมชน คณะผูจัดทําหวังเปนอยางยิ่งวาแนวทางการรักษาผูมีโรคซึมเศราและผูที่มี ความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย จักมีประโยชนสําหรับบุคลากรทางการแพทยระดับปฐม ภูมิ เพื่อใหการชวยเหลือและใหบริการอยางเปนเครือขายเพื่อบรรลุตามวัตถุประสงค ของโครงการ และขอขอบคุณสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติสาขาเขตพื้นที่ (นครราชสีมา)ที่ไดสนับสนุนการดําเนินโครงการนี้
80
หลักการและเหตุผล โรคซึมเศรา (major depressive disorder) เปนโรคสําคัญในทางจิตเวชศาสตรเนื่องจากเปนความผิดปกติทาง จิตเวชที่พบไดบอย ผูปวยไดรับผลกระทบจากอาการมาก อีกทั้งเปนโรคที่รักษาไดหากผูปวยไดรับการดูแลอยาง เหมาะสม จากการศึกษารวมกันระหวางองคการอนามัยโลก, Harvard School of Public Health และธนาคารโลก ได วัดความสูญเสียของจํานวนปที่ดํารงชีวิตอยางมีสุขภาพดี พบวาป ค.ศ.1990 โรคซึมเศรา เปนโรคที่เปนภาระอันดับ 4 ป ค.ศ. 2020 โรคซึมเศราจะเปนโรคที่เปนภาระอันดับ2สวนในประเทศไทยไดมีการศึกษาภาระโรค และการบาดเจ็บ โดยเปรียบเทียบความสูญเสีย จากการเจ็บปวยและการบาดเจ็บ 135 ประเภทในป พ.ศ. 2542 พบโรคซึมเศราเปน สาเหตุสําคัญของการสูญเสียปสุขภาวะ (Disability adjusted life years, DALYs) เมื่อวัดจากจํานวนปที่สูญเสียไป เนื่องจากความพิการและความเจ็บปวยพบวา โรคซึมเศรากอความสูญเสีย เปนอันดับที่ 1ในหญิงไทย เปนอันดับที่ 3 ในชายไทย องคการอนามัยโลกคาดการณวา ภายในป 2563 จะเปนโรคที่กอใหเกิดความสูญเสียที่สําคัญเปนลําดับที่ 2 สําหรับประเทศไทย การสํารวจระดับชาติของประเทศไทยพ.ศ.2546 พบวาประชากรไทยรอยละ 3.2 เปนโรค ซึมเศรา, รอยละ 1.18 เปนโรคซึมเศราเรื้อรังและผูที่ปวยเปนโรคซึมเศราเสี่ยงตอการฆาตัวตายมากที่สุด พบวารอยละ 10.4ของผูที่ไปรับบริการที่สถานพยาบาลปฐมภูมิปวยเปนโรคซึมเศรา กรมสุขภาพจิตไดสํารวจอัตราความชุกของ โรคซึมเศราชนิดตางๆ พบวา มีอัตราความชุกประมาณ 4.76% ของประชากรหรือประมาณ 3 ลานคน ทั้งนี้จากป 2547-2549 จากจํานวนผูปวยโรคซึมเศราประมาณ 3 ลานคนมีผูมารับการรักษาพยาบาลเพียง 116,847 คนเทานั้น เนื่องจากสวนใหญไมรูวาตนเองปวยเปนโรคซึมเศรา และไมคิดวาอาการซึมเศราเปนการเจ็บปวยทางจิตอยางหนึ่ง ผลกระทบจากโรคซึมเศราที่มีตอผูปวยนั้นไมนอยไปกวาโรคทางรางกายที่สําคัญอื่นๆ การปฏิบัตภิ ารกิจตางๆ ของ ผูปวยบกพรองลงจากเดิมหรืออาจทํางานไมไดเลย กอภาระและปญหาแกครอบครัวทั้งดานเศรษฐกิจ จิตใจและสังคม นอกจากผูปวยอาจเสียชีวิตจากการฆาตัวตายไดแลว โรคซึมเศรานีย้ ังเปนปจจัยเสริมใหเกิดโรคทางรางกายหรือทําให โรคทางรางกายที่เปนอยูกําเริบหนักขึ้นได อยางไรก็ตามผูปวยโรคซึมเศราที่ไดรับการรักษาโดยจิตแพทยยังจัดไดวา นอยมากเนื่องจากปริมาณจิตแพทยยังมีอยูนอยโดยเฉพาะในตางจังหวัด ผูปวยสวนใหญมาพบและรักษากับแพทย ทั่วไปมากกวา และแมในแหลงที่มีจิตแพทยประจําอยูผูปวยสวนหนึ่งยังคงมารักษากับแพทยทั่วไปดังนั้นการ ตระหนักถึงโรคนี้และมีความรูในการดูแลรักษาที่เหมาะสมในแพทยทั่วไปจึงมีความสําคัญยิ่ง เมื่อเร็วๆนี้ในประเทศ สหรัฐอเมริกาไดจัดใหมีการทบทวนและหาแนวการรักษาโรคทางการแพทยที่พบไดบอยและสิ้นเปลืองคาใชจาย โดยรวมสูง โรคซึมเศราที่พบในเวชปฏิบัติทั่วไป (primary care setting) ถูกจัดอยูหนึ่งในเจ็ดลําดับตนเนื่องจากพบวา เปนโรคที่มักจะถูกมองขามวินิจฉัยผิดเปนโรคอื่น หรือไดรับการรักษายังไมเหมาะสม ดังนั้น การจัดทําแนวทางใน การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในสถานบริการปฐมภูมิ มีสวนชวยในการคนหาผูปวย การดูแลรักษาผูปวยในระยะ แรกเริ่มที่ปวยเปนโรคซึมเศราพรอมทั้งใหการดูแลรักษาที่ตอเนื่องสงผลใหผูปวยและครอบครัวไดรับผลกระทบ นอยลงทั้งดานรางกายจิตใจสังคมและเศรษฐกิจ นอกจากนี้ยังเปนหนทางหนึ่งที่ชวยปองกันการเพิ่มขึ้นของอัตราการ ฆาตัวตาย แนวทางที่จัดทําขึ้นมิไดมีเจตนาใหมีการบังคับใชปฏิบัติหรือเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยที่จะใชอางอิง ทางกฎหมายมิไดประกันวาจะไดผลทุกรายเปนเพียงแนวทางในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา
81
คําแนะนําในการใช CPG 1. แบบคัดกรองใชกับผูมารับบริการอายุตั้งแต15ปขึ้นไปและมีความเสี่ยง ไดแก ผูปว ยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจน, ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรัง เชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรังมะเร็ง, ผูปวยสูงอายุ, ผูปวยหลังคลอด, ผูมีปญหาสุรายาเสพติด, ผูปวยจิตเวช หรือผูเคยพยายามฆาตัวตาย, ผูที่ประสบ กับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน 2. เริ่มตน คัดกรองดวย 2Q ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอแสดง วาผูถูกคัดกรองมีความเสี่ยงหรือมีแนวโนมที่จะเปนโรคซึมเศราตองไดรับ คัดกรองโรคซึมเศรา 9Q 3. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q ใหเริ่มถามจากอาการที่ผูปวยเปนจะไดรับ ความรวมมือมากขึ้น ไมควรรวบคําถามแตละขอถามเปนคําถามเดียวกัน เชน ความคิดและความรูสึกควรถามแยกทีละประเด็น 4. แบบคัดกรองโรคซึมเศรา 9Q จะถือวาพบโรคซึมเศราเมื่อมีคะแนนตั้งแต 7 คะแนนขึ้นไปโดยจากนั้นใหการวินิจฉัยแยกโรค ใหคําปรึกษา โดยแพทย และพยาบาลเวชปฏิบัติตามเกณฑที่กําหนด 5. ผูปวยทุกรายตองไดรับการคัดกรองการฆาตัวตาย 8Qควบคูดวย ถาพบตั้ง แต 8 คะแนนขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยง ตอการฆาตัวตาย 6. การประเมินผูปวยโรคซึมเศราหลังใหคําปรึกษาควรนัดติดตามอาการ อยางชาประมาณ 2 สัปดาหตามอาการผูปวย
82
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา อสม., กสค., พยาบาลประจําครอบครัว , ผูคัดกรองใน PCU
ผูที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคซึมเศรา
ไมทั้ง 2 ขอ
คัดกรองดวย 2 คําถาม
ไมพบโรคซึมเศรา
ใช อยางนอย 1 ขอ คัดกรองใน CMU/PCU ดวยแบบคัดกรองโรค ซึมเศรา
เสี่ยงนอย (1-8) ประเมินโรคและ Counseling และ Education ญาติ
นอยกวา 7 คะแนน ไมพบโรคซึมเศรา
ตั้งแต 7 คะแนน ขึ้นไป สงพบแพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติ ที่ผานการอบรมเพื่อวินิจฉัยแยกโรค
วินิจฉัยแยกโรคเปน Major depressive disorder(MDD)
คัดกรองการฆาตัวตาย
ใช MDD
ไมใช
ไมใช Not MDD 1. Dysthymic disorder* 2. Mood disorder due to general medical condition** 3. Substance-induced mood disorder** 4. Depression associated with dementia*** 5. Adjustment disorder with depress mood* 6. Grief reaction/Complicated grief disorder* 7. Bipolar disorder*** 8. อื่น ๆ เชน masked depression, schizoaffective disorder, depression disorderNOS, cyclothymia disorder, mixed anxiety and depression***
มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide
Severe ≥ 19
Refer+Counseling+ Education ญาติ
Moderate 13-18
Rx+Counseling+ Education ญาติ Refer ถา มี High risk suicide
Mild 7-12
Rx+ Counseling +Education ญาติ
ติดตามการรักษาดวย 9Q ทุก 1 เดือน เปนเวลา 1 ป ของ PCU
หมายเหตุ เริ่มตนดูแลโดย * พยาบาลเวชปฏิบัติ **แพทยประจําครอบครัว ***จิตแพทย
เสี่ยงปานกลาง (9-16) ใหการ ดูแลรักษาตามโรค Psychosocial support และ F/U เสี่ยงสูง (≥ 17) Refer for admit
ใช
ใหการดูแลรักษาและสง ตอใหจิตแพทย ใช มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมตอบสนองการ รักษา 4-8 wks 2. recurrent 3. relapse
ไมใชมเศรา ใหการดูแลรักษาโรคซึ ในระดับบุคคลและครอบครัว อยางตอเนื่องตามแนวทางที่ ติดตามรักษาจน 9Q < 7 เปนเวลา 6 เดือน ลดยาจนหยุดไดพิจารณา
83
การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา สาเหตุโรคซึมเศรา ปจจุบันแนวคิดเกี่ยวกับสาเหตุของโรคซึมเศรานั้น เชื่อกันวาสัมพันธกับหลาย ๆ ปจจัย ทั้ง จากดานพันธุกรรม, การพลัดพรากจากพอแมในวัยเด็ก, พัฒนาการของจิตใจ, รวมถึงปจจัยทาง ชีวภาพ เชน การเปลี่ยนแปลงของระดับ catecholamine หรือ pituitary hormone บางตัวเปนตน การเริ่มเกิดอาการนั้นอาจมีปจจัยกระตุนเชนสูญเสียคนที่ตนรัก, ตกงาน, การหยาราง หรือบางครั้ง ไมมีก็ได อยางไรก็ตาม การมีสาเหตุที่เห็นชัดวาเปนมาจากความกดดันดานจิตใจนี้ มิได หมายความวาอาการที่เกิดขึ้นนั้นเปนเรื่องปกติธรรมดาของคนเรา หรือไมจําเปนตองใหการรักษา การพิจารณาวาการเปลี่ยนแปลงของผูปวยที่เกิดขึ้นนั้นผิดปกติหรือไมเราดูจากการมีอาการตางๆ และความรุนแรงของอาการเปนหลักผูปวยที่มีอาการเขากับเกณฑการวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นบงถึง ภาวะของความผิดปกติที่จําตองใหการชวยเหลือ
อารมณเศราอยางไรจึงจัดวาผิดปกติ อารมณซึมเศรานัน้ จัดไดวาเปนภาวะปกติของคนเราเปนปฏิกิริยาของจิตใจตอการสูญเสีย ความกดดันหรือความรูสึกวาตนเองไมมีคุณคา อยางไรก็ตามหากอารมณซึมเศราที่เกิดขึ้นนี้เปน มากจนเห็นไดชัดรวมกับมีอาการตางๆดังตอไปนี้แลวจัดวาเปนอารมณซึมเศราที่ผิดปกติหรือเปน ความผิดปกติทางจิตเวช ดานอารมณ : ซึมเศราแทบทั้งวัน รองไหบอย บางรายอารมณซึมเศราอาจไมเดนชัด แตจะ เบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตางๆ ดานความคิด :มีความรูสึกในแงลบตอตนเองคิดถึงแตเรื่องความผิดที่ตนเองไดทําไป ทอแทหมดหวังรูสึกชีวติ ไรคาหรือมีความคิดฆาตัวตาย ดานรางกาย : เบื่ออาหารน้ําหนักลดลงมากออนเพลียนอนไมหลับหรือหมกมุนในเรื่อง อาการทางรางกายตางๆ ดานอื่น ๆ : สมาธิและความจําเสื่อมลงการทํางานแยลงสัมพันธภาพกับผูอื่นแยลง อาการที่ผูปวยมักแจงขณะพบแพทย ออนเพลีย ไมอยากทําอะไร นอนไมหลับ นอนหลับๆตื่นๆ ปวดศีรษะ ปวดหลังปวดเรื้อรังเบื่ออาหาร ผอมลง อืดแนนทองหลงลืมงายไมคอยมีสมาธิ เครียดหงุดหงิดงาย
84
กลุมเสี่ยง ไดแก - ผูปวยที่มาดวยอาการซึมเศราชัดเจนผูที่เคยพยายามฆาตัวตาย - ผูปวยที่มีอาการทางกายเรื้อรังหลายอาการที่หาสาเหตุไมไดเชนเบาหวานขอเสื่อมไตวายเรื้อรัง มะเร็ง - ผูปวยโรคเรื้อรัง เชน เบาหวาน ขอเสื่อม ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง - ผูปวยสูงอายุ ผูปวยหลังคลอด - ผูมีปญหาสุรายาเสพติด หรือผูปวยจิตเวช ผูที่ประสบกับการสูญเสียที่รุนแรงมาไมนาน
การวินิจฉัยโรคซึมเศรา ผูปวยมีอารมณซึมเศรา หรือมีความเบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตางๆ รวมกับมีอาการดังตอไปนี้ ตั้งแต 4 อาการ ขึ้นไป 1. มีอารมณซึมเศรา ซึ่งอารมณจะมีอยูเกือบตลอดทั้งวันและเปนทุกวันบางวันอาจเปนมากบางวัน อาจเปนนอย 2. ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมตางๆ ที่เคยทําแทบทั้งหมดลดลงอยางมาก 3. เบื่ออาหาร หรือน้ําหนักลด (มากกวา 5% ตอเดือน) หรือมีความอยากอาหารเพิ่มขึ้นกินมากจน น้ําหนักเพิ่ม 4. นอนไมหลับหรือหลับมากแทบทุกวัน กระสับกระสาย หงุดหงิด หลับดึกตื่นเชากวาปกติ 1-2 ชั่วโมง ไมสดชื่น 5. ความคิด การเคลื่อนไหวเชื่องชา พูดชาเดินชา บางรายหงุดหงิดกระสับกระสายเหมือนรีบเรง 6. ออนเพลีย ไมมีเรี่ยวแรงทั้งวันแทบทุกวัน 7. สมาธิ ความจําเสื่อม 8. มีความคิดอยากตาย ไมอยากมีชีวิตอยู คิดถึงเรื่องการตายเรื่อยๆ หรือบางรายพยายามฆาตัวตาย หรือมีแผนฆาตัวตาย 9. รูสึกตนเองไรคา ตําหนิตนเอง รูสึกผิดมากเกินควร โดยมีอาการเหลานี้แทบทุกวัน อยางนอย 5 อาการเปนนานอยางนอย 2 สัปดาห และมีขอ 1 และมีขอ 2 ผูปวยจัดวาเปนโรคซึมเศราเมื่อมีอารมณซึมเศราที่เปนมาก หรือมีความเบื่อหนาย หมดความสนใจในสิ่ง ตางๆ รวมกับมีอาการตาม มักพบวาผูปวยมีอาการวิตกกังวลรวมดวย อยางไรก็ตามอาการซึมเศราจะเดนกวา ในผูปวยที่มีโรคทางรางกายหรืออาการบางประการ เชน ออนเพลียเบื่อหนาย, นอนไมหลับ, เบื่ออาหาร, น้ําหนักลดนั้น อาจเปนผลจากโรคทางรางกายไดเชนกัน ทําใหการวินิจฉัยคอนขางลําบาก อยางไรก็ตาม จาก การศึกษาเปรียบเทียบผูปวยโรคซึมเศรากับผูปวยที่ปวยดวยโรคทางรางกายพบวา อาการซึมเศรา, รองไหบอย, คิดฆาตัวตาย, เคลื่อนไหวเชื่องชา และมักลังเลใจนั้น มีสวนชวยในการวินิจฉัย โดยพบในผูปวยโรคซึมเศรา บอยกวา
85
การวินิจฉัยแยกโรค 1. Dysthymic disorder อาการตางๆคลายกับในโรคซึมเศรา แตความรุนแรงนอยกวา และการดําเนินโรค เรื้อรัง(นานกวา 2 ป) อาการที่พบบอยสวนใหญเปนดานอารมณและความคิด โดยผูปวยจะมีอารมณเบื่อหนาย ทอแทมองโลกในแงลบ มีแนวโนมที่จะโทษตัวเอง สวนการเปลีย่ นแปลงดาน neurovegetative นั้นไมคอย ชัดเจนเหมือนในโรคซึมเศรา 2. โรคทางรางกาย ที่พบบอยคือโรคของระบบประสาทสวนกลาง เชน เนื้องอกในสมอง, Parkinson disease เปนตน และโรคของระบบตอมไรทอ เชน Hypothyroidism, SLE และ Cushing syndrome เปนตน 3. ยาหรือสารตางๆ ที่พบวาสําคัญ ไดแก reserpine, glucocorticoid, anabolic steroids, หรือภาวะที่เกิดจาก การหยุดเสพแอมเฟตามีน หรือโคเคน 4. อารมณซึมเศราจากภาวการณปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder with depressed mood) ผูปวยมี อารมณซึมเศราจากปรับตัวไมไดตอปญหาตางๆ ซึ่งเปนเรื่องที่พบไดในชีวิตประจําวัน เชน ตกงาน, หยาราง, เกษียณราชการ เปนตน อาการซึมเศราจะเปนไมมาก พอเปนที่เขาใจไดเมื่อมองจากบุคลิกของผูปวย การรักษา หลักคือการชวยเหลือดานจิตใจ ชวยในการปรับตัว โดยที่ยามีสวนชวยนอย อยางไรก็ตาม หากผูปวยมีอาการ ตางๆมากจนถึงระดับของโรคซึมเศราแลว เราจะใหการวินิจฉัยวาเปนโรคซึมเศราตามแนวทางในการวินิจฉัย ที่ไดกลาวขางตน 5. Anxiety disorders ผูปวยมีอาการวิตกกังวลในเรื่องตางๆ นอนไมหลับ, ออนเพลีย, อาจมีอารมณซึมเศรา ในบางครั้งได อาการสําคัญที่ชวยในการแยก คือ ผูปวยมักมีอาการของ autonomic nervous system hyperarausual เชน ใจสั่น, มือสั่น, เหงื่อออก เปนตน
Soure: Kupfer DJ: Long-term treatment of depression. J Clin Psyehiatry 1991: 52 (Suppl):2834.Copyright1991. Physicians Postgraduate Press. Adapted and reprinted with permission. ภาพที่ 1 การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในระยะยาว
86
หลักในการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา •Supportive care •Pharmacotherapy •Psychotherapy •Ongoing clinical assessment •Treatments for severe or refractory depression
การชวยเหลือผูปวยดานจิตใจเบื้องตน ทาทีของผูรักษามีผลตอการชวยเหลือผูปวย ผูรักษาจะปฏิบัติตนตอผูปวยดวยการใหเกียรติ มีทาทีที่ อบอุน, เขาใจ, เห็นใจในความทุกขทรมานของผูปวย และพรอมจะชวยเหลือ โดยทาทีเหลานี้ทําใหผูปวยคลาย ความกังวลใจ รูสึกอุนใจที่มีผูเขาใจและยินดีชวยเหลือมีความหวังวาจะหายจากอาการ ผูปวยมักมีแนวคิดในแงลบมองวาตนเองมีอาการมาก เปนโรคที่รักษาไมหาย หรือไมมีใครเปนแบบ ตน การบอกอาการและการวินิจฉัยแกผูปวยโดยเนนวาเปนปญหาที่พบไดไมนอย ผูรักษาพบผูปวยในลักษณะ นี้อยูเสมอๆและเปนโรคที่การรักษาไดผลดี พบวามีสว นชวยผูปวยมาก ผูปวยอาจแจงอาการทางรางกายตางๆ เชน ปวดศีรษะ ใจสั่น ปวดหลัง ชา รอนตามตัว ซึ่งผูรักษามัก ชี้แจงวาตรวจรางกายแลวพบวาปกติ อาการเหลานี้เปนจากผูปวยคิดไปเอง จากการศึกษาพบวาผูปวยมีการ เปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาที่เปนตนเหตุของอาการเหลานี้จริง พรอมกันนั้นการมีแนวคิดในแงลบ การสนใจ รางกายตนเองมากกวาปกติของผูปวยทําใหดูอาการมีมากขึ้น เมื่อโรคซึมเศราดีขึ้นอาการทางรางกายเหลานี้จะ ดีขึ้นตาม ดังนั้นเมื่อผูปวยแจงอาการเหลานี้ควรรับฟง แสดงความเขาใจและอธิบายวาเปนอาการที่มักพบ รวมกับโรค จะดีขึ้นเมื่อรักษา ซึ่งทําใหผูปวยรูสึกวาผูรักษาเอาใจใสตนเองจริง สงผลใหสัมพันธภาพในการ รักษาดีขึ้น การพบญาติผูปวยมีความสําคัญในสังคมไทย นอกจากเพื่อประเมินอาการและปจจัยตางๆ ที่เกี่ยวของ แลว การถามความคิดเห็นของญาติที่มีตอโรคของผูปวย ชี้แจงแกไขความเขาใจผิดพรอมทัง้ ใหคําแนะนําแก ญาติในกาชวยเหลือผูปวยนั้นมีความสําคัญมาก ผูปวยสวนใหญตองพึ่งพาญาติหรือครอบครัวและญาติมักเปน ผูที่นําผูปวยมาพบในแตละครั้ง
การรักษาดวยยา การรักษาหลักในปจจุบันไดแกการใชยาแกเศรา (antidepressants) โดยเฉพาะในชวงแรกที่ผูปวยมี อาการมากอยู การทําจิตบําบัดบางชนิดพบวาไดผลในการรักษาพอๆ กันกับการใชยา โดยเฉพาะในรายที่ อาการไมรุนแรงแตจะไมกลาวถึงในที่นี้เนื่องจากมุงเนนการรักษาที่แพทยทั่วไปสามารถนําใชได การรักษาแบงออกเปนสามระยะตามการดําเนินโรค โดยการรักษาในระยะเฉียบพลันมีจุดมุงหมาย เพื่อลดอาการของผูปวย การรักษาระยะตอเนื่องเปนการคงยาตอแมวาผูปวยปกติดีแลวทั้งนี้เพื่อปองกันการเกิด relapse และในผูปวยบางรายอาจตองใหการรักษาระยะยาวเพื่อปองกันการเกิด recurrence ของโรค
87
การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) การรักษาผูปวยโรคซึมเศรานั้นอาการไมไดดีขึ้นภายในวันสองวัน ยาบางตัวมีฤทธิ์ขางเคียงที่ผูปวย ทนไมได อีกทั้งตองใชเวลาในการรักษาอยูหลายเดือนทําใหผูปวยสวนหนึ่งขาดการติดตามการรักษาไป การ ใหขอมูลและคําแนะนําตางๆจึงเปนสิ่งสําคัญที่จะเพิม่ ความรวมมือในการรักษาของผูปวย โดยเฉพาะเรื่องฤทธิ์ ขางเคียงของยาระยะเวลาที่อาการจะดีขึ้น รวมทั้งยาที่ใหนั้นมิใชยานอนหลับและไมมีการติดยา ยาแกเศราทุกตัวไมไดออกฤทธิ์รักษาอาการซึมเศราทันที โดยทั่วไปจะเห็นผลหลังจากไดยาไปแลว 12 สัปดาห ในบางรายอาจนานกวานี้ อยางไรก็ตามในระหวางนี้ผูปวยจะรูสึกดีขึ้นจากผลดานอื่นๆ ของยา เชน หลับไดดีขึ้น เบื่ออาหารลดลง ความวิตกกังวลลดลง เปนตน
การเลือกใชยา ยาแกเศราอาจแบงคราวๆออกเปนสองกลุมใหญไดแกกลุมที่มีโครงสรางเปนแบบ tricyclic และยาก ลุมใหมซึ่งสังเคราะหขึ้นมาในชวงไมนานมานี้ ขอดีของยาในกลุม tricyclic คือ เปนยาที่ใชในการรักษามานานจนทราบกันดีถึงอาการขางเคียงของยา แตละตัวประสิทธิภาพเปนที่ยืนยันแนนอนทั้งในการรักษาระยะเฉียบพลันและการปองกันระยะยาวและราคา ถูก ประสิทธิภาพในการรักษาของยาแกเศราแตละตัวนั้นไมตางกัน ความแตกตางอยูที่ฤทธิ์ขางเคียง ซึ่งรวมถึง ยาในกลุมใหมดวยเชนกัน ในการเลือกใชยาเราพิจารณาจากปจจัยตอไปนี้ตามลําดับ 1. หากเปนผูปวยที่เคยปวยและรักษาหายมากอน ประวัติการรักษาเดิมมีความสําคัญ โดยผูปวยมัก ตอบสนองตอยาตัวเดิมและขนาดเดิมที่เคยใช ดังนั้นจึงควรใชยาขนานเดิมเปนตัวแรก 2.ปญหาทางรางกายที่เปนขอหามหรือควรหลีกเลี่ยงในการใชยาบางตัว ผูปวยที่มีโรคทางรางกายเชน ตอมลูกหมากโต ตอหิน หรือมี conductiondefect อาจพิจารณาใชยาในกลุมที่มีอาการขางเคียง anticholinergic ต่ํา หรือ ยาที่มีผลตอหัวใจนอย เปนตน 3. ความคุนเคยของแพทยในการใชยา การใชยาเพียงไมกี่ตัว เชน amitriptyline, nortriptyline และ ยากลุมใหมบางตัว แตใหคุนเคยกับทั้งฤทธิ์ขางเคียงและการตอบสนองของผูปวย จะเหมาะสมกวาการใชยา แกเศราเปลี่ยนชนิดไปเรื่อยๆ
ขอควรระวังในการใหยาชวงแรกคือผูปวยอาจคิดฆาตัวตายได ดังนั้นจึงไมควรใหไปครั้ง ละมาก ๆ หากนัดติดตามการรักษาทุกสัปดาหยาที่ใหจะไมถึง lethal dose
ฤทธิ์ขางเคียง ในที่นี้จะเนนฤทธิ์ขางเคียงที่แตกตางกันของยาแตละตัวซึ่งมีผลตอการเลือกใชยาในผูปว ยแตละคน 1.sedation ยา tricyclic ทุกตัวมีฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline และ doxepin ซึ่งบางครั้งเปน ปญหาทําใหปรับเพิ่มขนาดยาไดลําบาก หากผูปวยมีอาการงวงซึมใหปรับการใหยาโดยใหยาขนาดต่ําในชวง กลางวัน และขนาดสูงในชวงเย็นหรือกอนนอน อยางไรก็ตามควรระวังในผูปวยสูงอายุซึ่งอาจเกิดอาการ วิงเวียน เดินเซ หรือ postural hypotension ไดหากลุกขึ้นมาในตอนกลางคืน สวนใหญผูปวยจะเกิด tolerance ตอฤทธิ์นี้ ทําใหอาการงวงซึมลดลงในระยะหลัง
88
2.ฤทธิ์ anticholinergic เปนฤทธิ์ขางเคียงที่พบบอย อาการที่พบไดแก ปากคอแหง ทองผูก ตามัว และ ปสสาวะ ลําบาก บางอาการ เชน accommodation disturbance และ blurred vision จะดีขึ้นเมื่อเวลาผานไป หากมีอาการปสสาวะลําบากอาจให bethanechol 25-50 มิลลิกรัม 3-4 ครั้งตอวัน 3. ฤทธิ์ดาน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทําให conduction time เพิ่มขึ้น จึงควรเลี่ยงในผูปวยที่ มี conduction defect ยาที่คอนขางปลอดภัยไดแกยาในกลุมใหม เชน mianserin, fluvoxamine และ fluoxetine 4.ฤทธิ์ดาน autonomic ฤทธิ์ postural hypotension พบไดบอยโดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุยา nortriptyline มีผลนอยในการกอใหเกิดอาการขางเคียงนี้ การวัดความดันในทายืนและนอนกอนใหยาอาจพอ ชวยบอกได
ตารางที่ 1 แสดงการบริหารยาตานเศรา (Antidepressant) ชนิดและปริมาณ ดังนี้ กลุมยา Tricyclics (TCA)
ชื่อยา Nortriptyline Amitriptyline
Serotonin reuptake inhibitors (SSRI)
Fluoxetine
ขนาดยา วิธีการใหยา 75-150 mg. เริ่มตน 25 mg. กอนนอน (สําหรับผูสูงอายุเริ่มที่ 10 mg.) เพิ่ม 75-150 mg. ยา 25 mg. ทุก 2 สัปดาห และประเมินผลขางเคียงของยาทุกครั้ง ที่เพิ่มยา ถามีหนามืด วิงเวียน เปนลม ความดันต่ํา ปสสาวะ ลําบาก ใหหยุดยาและเปลี่ยนเปนยา Fluoxetine และให ประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุก 1 เดือน ถาคะแนนลดลง 50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัด ประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพิ่มยาอีก 25 mg. แลวประเมินอีก 1 เดือน หลังใหยาเต็ม dose (150 mg.) แลว 2 เดือน ถาคะแนน ไมเปลี่ยนแปลงหรือคะแนนรวมยัง 7 แสดงวา ไม ตอบสนองตอยาใหเปลี่ยนเปนยา Fluoxetine แลว ดําเนินการตามวิธีใหยา Fluoxetine 20-60 mg. เริ่มตน 20 mg. ตอนเชาหลังอาหาร นัดติดตามประเมินผลครั้ง แรก 2 สัปดาห ดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถาม ถาคะแนนลดลง 50% จากเดิมหรือคะแนน รวม < 7 แสดงวาตอบสนองดีตอยา ก็ใหยาขนาดเดิม แลวนัด ประเมินผลดวยแบบประเมินทุก 1 เดือน ถาคะแนนลดลง < 50% จากเดิม ใหเพิ่มยาอีก 20 mg. แลวนัดประเมินอีก 1 เดือน ถาคะแนนไมเปลี่ยนแปลงหลังใหยาเต็ม dose แลว 2 เดือน แสดงวาไมตอบสนองตอยา ใหสงตอ รพ. มหาราช
89
การรักษาระยะตอเนื่อง (Continuation treatment) เมื่อผูปวยหายจากอาการแลวไมควรรีบหยุดยา ผูปวยจําตองไดรับการรักษาตอเนื่องไปอีกนาน 4-6 เดือน จากการศึกษาพบวาในชวงนี้ผูปวยที่หยุดยาไปเกิด relapse สูงถึงรอยละ 50 ในขณะที่ผูปวยที่ไดยาตอ เกิด relapse รอยละ 20 ในแงของขนาดยาปจจุบันมีแนวโนมที่จะใหขนาดเทาเดิมตอไปเนื่องจากพบวาปองกัน relapse ไดดีกวา อยางไรก็ตาม ผูปวยสวนใหญมักลดยาลงเอง ซึ่งควรเตือนผูปวยในเรื่องของการปองกันวา สําคัญในการหยุดยาควรคอยๆ ลดยาลง โดยใชเวลาเปนเดือน หากลดเร็วผูปวยมักมี withdrawal effects เชน หงุดหงิด นอนไมหลับ เปนตน
การยุติการรักษาดวยยา หลังการใหยาตานเศรา (Antidepressant) ถาคะแนนจากการประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม <7 คะแนนเปนระยะเวลา 6 เดือนติดตอกันจะถือวามี Full remission ใหคอยๆลดขนาดยาลงประมาณ 25% ทุกๆ 2 สัปดาห ขณะลดยาควรประเมินดวยแบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถามทุกครั้งที่พบผูปวย แต ถาคะแนน > 7 แสดงวาผูปวยมีการกลับซ้ําใหเพิม่ ยาในขนาดที่กอนจะลดแลวนัดติดตามประเมินอาการทุก เดือน (โดยทั่วไปสําหรับผูปวยที่ Full remission ระยะเวลาลดยาจนหยุดไดนั้นประมาณ 1-2 เดือน)
การติดตามปองกันการกลับซ้ํา เนื่องจากโรคซึมเศรามีอัตราการกลับซ้ําสูงในชวง 2 ปแรกดังนั้นหลังจากที่ผูปวยไดรับการรักษาดีจน สามารถหยุดยาไดแลวใหสงตอไปยัง PCU ใกลบานเพื่อติดตามประเมินทุกเดือนดวยแบบประเมินโรคซึมเศรา 9 คําถามตอเนื่องเปนเวลา 1 ป ถาคะแนนจากแบบประเมิน < 7 ทุกครั้ง ก็สามารถหยุดการติดตามประเมินได แตถาคะแนนจากการประเมิน > 7 ใหดําเนินการตามแนวทางจัดการตามที่กําหนดไวตามความรุนแรงของโรค หรือตามคะแนนที่ได
การปองกันระยะยาว (Prophylactic treatment) มีผูปวยบางคนมีประวัติการปวยมาหลายครั้งในอดีต ผูปวยในกลุมนี้ควรใหกินยาปองกันตอเนื่องไป เปนระยะเวลานานเปนปๆ โดยทั่วไปมีความเห็นวาจะใหยาตอเนื่องตอเมื่อผูปวยมีประวัติอาการที่ชัดเจนของ โรคซึมเศราอยางนอย 2-3 ครั้งขึ้นไป
การรักษาดวยจิตบําบัด จิตบําบัดเปนวิธีการรักษาที่ไดผลดีสําหรับลดอาการซึมเศราวิธีหนึ่งมีหลายรูปแบบแลวแตความ เหมาะสมกับลักษณะผูปวย 1. จิตบําบัดแบบมุงเนนการปรับความคิดความเขาใจ จะชวยใหผูปวยไดเห็นกระบวนการคิดในทาง ลบของตนเองและผูบําบัดจะสอนวิธีคิดในทางบวกและเกิดประโยชนมากขึ้น อีกทั้งจะทําใหผูปวยไดเรียนรูวา ตนเองสามารถควบคุมสิ่งตางๆ ที่เกิดขึ้นในชีวิต เรียนรูที่จะฟนจากความลมเหลว ไดคิดและเชื่อมั่นสิ่งดีๆ ใน ชีวิต 2. จิตบําบัดแบบพฤติกรรมบําบัด จะชวยคนหาและปรับพฤติกรรมที่อาจเปนสาเหตุใหอาการซึมเศรา หายชาหรือเปนอยูนาน พฤติกรรมที่อาจมีการปรับเปลี่ยนในกระบวนการบําบัด เชน การวางแผนปฏิบัติ กิจกรรมสําหรับตนเอง การแกไขปญหา การวางเปาหมาย และการฝกทักษะทางสังคม
90
3. จิตบําบัดแบบมุงเนนความสัมพันธระหวางบุคคล มีเปาหมายชวยผูปวยแกไขปญหาความสัมพันธ ระหวางบุคคลทีเ่ ปนเหตุใหอาการซึมเศราคงอยูนานไมหาย เชนปญหาความสัมพันธในครอบครัว ปญหาคู สมรส ปญหากับเพื่อนในที่ทํางาน การบําบัดจะชวยใหเกิดการปรับตัวที่ดี 4. การใหคําปรึกษา เนนใหผูปวยเรียนรูเขาใจปญหาที่แทจริงของตนเอง ผูใหการปรึกษาจะชวยให ผูปวยไดหาแนวทางแกไขปญหาเหลานั้นอยางเหมาะสม การใหการปรึกษานั้นไมไดลดอาการซึมเศราโดยตรง แตจะชวยใหผูปวยสามารถลดปญหาที่กอความทุกขใจ ซึ่งจะเปนการชวยลดอาการซึมเศราทางออม
บทบาทในการดูแลตนเองของผูปวยโรคซึมเศรา 1.รับประทานยาอยางตอเนื่องและสม่ําเสมอ ถาลืมกินยานึกขึ้นไดใหกินทันทีผลขางเคียงจากการใชยา ที่พบ 1.1อาการงวงนอนมึนๆงงๆใหระวังเรื่องอุบัติเหตุควรหลีกเลี่ยงการขับรถหรือเดินขามถนน คนเดียวโดยอาการดังกลาวนี้จะมีมากในชวง 2–3 วันแรกหลังจากรับประทานยาเมื่อรางกายปรับตัว ไดแลวอาการจะคอยๆ ลดลง 1.2 อาการคอแหงปากแหงขมปากโดยเฉพาะเวลาตื่นนอนตอนเชาหรือมีอาการทองผูกรวม ดวยมีวิธีแกคือ ใหดื่มน้ํามากๆเพื่อชวยลดอาการทองผูกหรือจิบน้ํามะนาวบอยๆ รับประทานผักผลไม มากๆ จะชวยลดอาการดังกลาวรวมทั้งอาการทองผูกดวย 1.3 ตาพรามัวและอาการซึมเศราไมดีขึ้นภายหลังจากรับประทานยาไปแลว 2–4 สัปดาห (เนื่องจากการรับประทานยาตานเศราตองใชระยะเวลาหนึ่งในการออกฤทธิ์แกซึมเศรา) ควรรีบไปพบ แพทยเพื่อปรับยาใหเหมาะสมปรึกษาพยาบาลและ แพทยที่รับผิดชอบดูแลถาเกิดอาการผิดปกติ ไม แนใจหรือสงสัย 2.มาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 3.การออกกําลังกายชวยรักษาโรคซึมเศราได โดยเลือกวิธีการออกกําลังกายที่ทานชอบและเหมาะสม กับสภาพรางกายของตนเอง โดยตองออกกําลังกายอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ครั้งละ 20–30 นาที อยาง ตอเนื่อง ทั้งนี้การออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ เปนเวลา 10-12 สัปดาหติดตอกัน (หรือประมาณ 3 เดือนชวย รักษาผูปวยโรคซึมเศราไดอยางดี) 4.ละเวนสารกระตุนประสาทประเภทเครื่องดื่มแอลกอฮอลทุกชนิด เชน สุรา เบียร ลิโพ กระทิงแดง ชา กาแฟ เปปซี่ โคลา เปนตน 5.ผูที่กําลังมีความทุกขใหยอมรับวาตนเองมีความทุกขและหาเพื่อนหรือผูไวใจระบายความทุกข 6.ปรับเปลี่ยนสิ่งแวดลอมเดิมๆ เชน ปลูกตนไมหรือทํางานอดิเรกอื่นๆ 7.ปรับตัวโดยการเขารวมกิจกรรมตางๆ ทั้งในระดับกลุม ครอบครัว ชุมชน
91
ตารางที่ 2 แสดงวิธีการชวยเหลือตนเองเพื่อลดอาการซึมเศราที่มิไดพึ่งแพทย วิธีการ การรักษาดวยแสงสวาง
การนวด
บําบัดดวยอโรมา การออกกําลังกาย
การหยุดดื่มสุรา
การงดดื่มกาแฟ งดน้ําตาล และอาหารหวานจัด
สมมุติฐานและคําอธิบาย เหมาะสําหรับผูปวยโรคซึมเศราตามฤดูกาล (Seasonal affective disorder) แสงสวางที่นอยในฤดูหนาวซีกโลกตะวันตกสงผลตอ Circadian rhythm ทํา ใหบางคนเกิดอาการซึมเศรา การไดรับแสงสวางยามเชาจะชวยปรับ Circadian rhythm ทําใหอาการซึมเศราทุเลา จะทําใหเกิดการเปลี่ยนการกระตุนประสาทจากสมองสวนหนาขวา (ซึ่ง เกี่ยวของกับอารมณเศรา) ไปเปนสมองหนาดานซายหรือมีการกระตุนจากทั้ง สองซีกเทากัน (ซึ่งเกี่ยวของกับอารมณที่เปนสุข) นอกจากนั้นยังเพิ่มการ ทํางานของเสนประสาทเวกัสและกระตุนการแสดงออกทางสีหนาซึ่งชวยลด อารมณเศรา การนวดลดอาการซึมเศราไดในระยะสั้นแตยังไมสามารถ ประเมินผลระยะยาว ยังไมมีหลักฐานทางวิทยาศาสตรมาอธิบายวา น้ํามันหอมอโรมาลดอาการ ซึมเศราไดอยางไร เพิ่มการทํางานสารสื่อประสาทที่ลดความเครียดและอารมณเศรา การออก กําลังกายอยางสม่ําเสมอยังกระตุนการหลั่งสารสรางสุขเอนโดรฟน ชวยหยุด หรือเบี่ยงเบนความคิดดานลบ ถาออกกําลังกายเปนกลุมจะไดสังคมเพื่อนฝูง การดื่มสุราปริมาณมาก ๆ จะสงผลโดยตรงทําใหเกิดอารมณซึมเศราและการ หยุดจะสงผลดีทางออมตอโรคซึมเศรา เชน ลดรายจาย ลดปญหาทะเลาะ เบาะแวง ลดปญหาสุขภาพ บางคนดื่มกาแฟแลวเกิดอาการซึมเศรา และกาแฟยังกระตุนใหเกิดอาการ กังวล บางรายมีอาการไวตอน้ําตาลซูโครสทําใหเกิดอาการซึมเศรา เหนื่อยงาย หงุดหงิด ปวดศีรษะ งวงนอน
บทบาทครอบครัวในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. เรียนรูและเขาใจการดําเนินโรคซึมเศรา 2. รับรู เขาใจ และใหกําลังใจผูปวยโรคซึมเศรา 3. เฝาระวังและติดตามอาการที่เปลี่ยนแปลงอยางใกลชิด 4. ปรับสภาพสิ่งแวดลอมที่เปนอยูไมใหเสี่ยงตอการฆาตัวตาย 5. จัดยาใหผูปวยรับประทานสม่ําเสมอ 6. นําผูปวยมาพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 7. กระตุนใหผูปวยเขารวมกิจกรรมตางๆ โดยเฉพาะกิจกรรมที่ผูปวยถนัดหรือเคยทําสําเร็จมาแลว 8. ชวยเหลือและกระตุนใหผูปวยปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การรับประทานอาหารการนอนการ เคลื่อนไหว
92
บทบาทหนวยบริการปฐมภูมิในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. คนหาคัดกรองผูปวยโรคซึมเศราในชุมชน รวมกับทีมชุมชน 2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราตามแนวทางที่กําหนด 3. ใหความรูแกผูปวย ครอบครัว และชุมชนในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา การรักษา การรับประทานยา การเฝาระวังการฆาตัวตาย และผลขางเคียงจากการใชยา 4. ติดตามดูแลผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 5. คนหาศักยภาพผูปวย ครอบครัว ชุมชน เพื่อดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง 6. ติดตามเยี่ยมบาน เพื่อประเมินอาการ ใหกําลังใจ สนับสนุนการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 7. ติดตามเยี่ยมผูปวยที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา สงกลับเพื่อการดูแลรักษาที่ตอเนื่องพรอมทั้ง สงขอมูลกลับ 8. จัดกิจกรรมนันทนาการสําหรับผูปวยและครอบครัว
บทบาทกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาในการดูแลผูปวยโรคซึมเศรา 1. คนหาคัดกรองโรคซึมเศราในผูที่มีความเสี่ยง (ผูปวยพยายามฆาตัวตาย, ผูปวยทางกาย, ผูปวย อุบัติเหตุ, ผูปวยทางจิตเวช) 2. ใหการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในลักษณะผูปวยนอก 3. ติดตามดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราอยางตอเนื่อง 4. ติดตามดูแลรักษาผูปวยที่มาดวยการพยายามฆาตัวตาย 5. ใหความรู ความเขาใจในเรื่องโรคซึมเศรา การรักษาและผลขางเคียงของการใชยา 6. สงตอผูปวยเพื่อใหการดูแลตอเนื่องในระดับปฐมภูมิ 7. รับสง-ตอผูปวยจากหนวยบริการปฐมภูมิ 8. พัฒนาศักยภาพทีมหนวยบริการปฐมภูมิในการคนหา คัดกรอง และการดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศรา
สรุป อารมณซึมเศราเปนภาวะปกติธรรมดา ที่อาจพบไดจากสถานการณตางๆ ในชีวิตคนเรา อยางไรก็ตาม หากอารมณซึมเศรานี้มีมากจนทําใหบุคคลนั้นบกพรองในหนาที่ตางๆ มาก หรือมีอาการตางๆ ติดตามมา จัด ไดวาเปนอารมณซมเศราที่ผิดปกติ ซึ่งจําเปนตองใหการชวยเหลือรักษา การวินิจฉัยโรคซึมเศรานั้นไมยาก หากแพทยมีความตระหนักถึงภาวะนี้ การรักษาหลักของผูปวยโรคซึมเศรา ไดแก การรักษาดวยยา อยางไรก็ ตามการชวยเหลือดานจิตใจก็เปนสิ่งที่ตองทําควบคูกันไปเสมอ สัมพันธภาพในการรักษาเปนปจจัยที่มี ความสําคัญอยางยิ่ง เนื่องจากเปนโรคที่ตองใชเวลาในการรักษา อีกทั้งตองทําความเขาใจกับผูปวยในแงมุม ตางๆ หากแพทยไมสามารถสรางสัมพันธภาพในการรักษาที่ดีกับผูปวยแลว ก็ยอมยากที่จะใหการรักษาไดผล
93
แบบคัดกรองดวย 2 คําถาม (2Q) และแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ศูนยสุขภาพชุมชน......................... ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันที่ทําการประเมิน....................... การคัดกรองดวย 2 คําถาม (Two Questions Screening) 1. ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมา คุณรูสึกไมสบายใจ ซึมเศราหรือทอแทหรือไม 2. ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมา คุณรูสึกเบือ่ ทําอะไร ๆ ก็ไมเพลิดเพลินหรือไม ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ไมทั้ง 2 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองไมมีอาการของภาวะซึมเศรา ถาผูถูกคัดกรองตอบวา ใชอยางนอย 1 ขอ แสดงวาผูถูกคัดกรองมีอาการของภาวะซึมเศรา ตองไดรับการวินิจฉัย แบบประเมินโรคซึมเศราดวย 9 คําถาม (9Q) ภาษาอีสาน ขอแนะนํา ถามดวยภาษาอีสานและใชสําเนียงอีสานสําหรับสอบถามผูที่จบระดับประถมศึกษาหรือผูที่ไมเขาใจภาษากลาง(ถาไม เขาใจใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพิ่มเติม) ผูประเมินกา “” ในชองที่ตรงกับคําตอบ ของผูรับบริการแลวรวมคะแนน ภาษาอีสาน ใน 2 สัปดาหที่ผานมา รวม มื่อ นี่ เจามีอาการมูนี่ดูซําใด 1. บอยากเฮ็ดหยัง บอยากสนใจเฮ็ดหยัง 2. บมวนบซื่น เซ็ง หงอย 3. นอนบหลับ หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือนอนบอยากลุก 4. เมือย บมีแฮง 5. บอยากเขา บอยากนาม หรือกินหลายโพด 6. คึดวาเจาของบดี
เบื่อ ไมสนใจอยากทําอะไร
0
เปนลาง เทือ(เปน บางวัน) 1-7 วัน 1
ไมสบายใจ ซึมเศรา ทอแท หลับยาก หรือหลับ ๆ ตื่น ๆ หรือหลับ มากไป เหนื่อยงาย หรือ ไมคอยมีแรง เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป
0 0
1 1
2 2
3 3
0 0
1 1
2 2
3 3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
ภาษากลาง ในชวง 2 สัปดาหที่ผานมารวมทั้งวันนี้ ทานมีอาการเหลานี้บอยแคไหน
รูสึกไมดีกับตัวเอง คิดวา ตัวเองลมเหลว หรือ ทําใหตนเองหรือ ครอบครัวผิดหวัง 7. คึดหยังกะบออก สมาธิไมดีเวลาทําอะไร เชน ดูโทรทัศน เฮ็ดหยังกะลืม ฟงวิทยุ หรือทํางานที่ตองใชความตั้งใจ 8. เวากะซา เฮ็ดหยังกะซา หรือ พูดชา ทําอะไรชาลงจนคนอื่นสังเกตเห็น หนหวย ไดหรือกระสับกระสายไมสามารถอยูนิ่ง บเปนตาอยู ไดเหมือนที่เคยเปน 9. คึดอยากตาย บอยากอยู คิดทํารายตนเอง หรือคิดวาถาตายไปคง จะดี
บเคยมี บเคยเปน (ไมมีเลย)
เปนดู (เปนบอย) > 7 วัน
เปนซุมื่อ (เปนทุก วัน)
2
3
หมายเหตุ ใหเนนการถามเพื่อคนหาอาการที่มีในระยะ 2 สัปดาหที่ผานมาเทานั้น คะแนนรวมทั้งหมด การแปรผล 7-12 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับนอย, 8-13 คะแนน เปนโรคซึมเศราระดับกลาง, 19 คะแนนเปนโรคซึมเศราระดับ รุนแรง
94
ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลรักษาตามระดับความรุนแรงของโรคซึมเศราจาก การ ประเมินดวย 9 คําถาม ในโครงการพัฒนาระบบดูแลเฝาระวังโรคซึมเศรา (9Q) คะแนน 7 – 12
13 – 18
การแปลผล เปนโรคซึมเศรา ระดับนอย (Major Depression, mild)
เปนโรคซึมเศรา ระดับปานกลาง ( Major Depression, moderate)
การจัดการใน PCU 1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน 1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน
1.
2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5.
19
เปนโรคซึมเศรา ระดับรุนแรง (Major Depression, severe)
1. ใหความรูเรื่องโรคซึมเศรา และแนะนําการปฏิบัติตัว (ตามเอกสารประกอบ) 2. แนะนําญาติในการดูแลและ เฝาระวังการฆาตัวตาย 3. แนะนํา/สงตอเขาตรวจรักษา เพิ่มเติมที่โรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลทั่วไปใกล บาน
1. 2. 3. 4.
การจัดการใน รพช. และ รพท.* แพทย R/O โรคทางกายและประเมินยาที่ผูปวย ใชอยูใหหยุดหรือลดยาที่สามารถทําใหเกิด อาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา คนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อใหการ ปรึกษา(Counseling) ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา แพทยตอง R/O โรคทางกายและยาที่ผูปวยใชอยู ที่สามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา ใหคนหาและประเมินปญหาจิตสังคม เพื่อให การปรึกษา(Counseling) ใหยาตานเศรา (Antidepressant) ตามแนวทาง การรักษาโรคซึมเศราดวยยาตานอารมณเศรา กรณีที่มีแนวโนมที่จะฆาตัวตายใหสงตอกลุม งานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาฯ เพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตาน อารมณเศรา (Antidepressant) ใหประเมินซ้ําในรายที่สงตอมาจาก อสม. หรือ สถานีอนามัย แพทย R/O โรคทางกายและยาที่ผูปวยใชอยูที่ สามารถทําใหเกิดอาการคลายโรคซึมเศรา แจงผูปวย/ญาติ และแนะนําการรักษา ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมาเพื่อใหจิตบําบัด Psychotherapy และใหยาตานอารมณเศรา (Antidepressant)
*กรณีที่โรงพยาบาลชุมชนรับสงตอจากสถานีอนามัยใหประเมินดวย 9 คําถามซ้ํา แลวดําเนินการตามคะแนนที่ได ถา คะแนน < 7 ใหความรูแนะนําโรคซึมเศราและประเมินปญหาทางจิตสังคมเพื่อใหการปรึกษา
95
แบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ศูนยสุขภาพชุมชน..................................................... ชื่อ ....................................... สกุล ................................. อายุ............. ID …………. วันที่ทําการประเมิน....................... แบบประเมินการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ขอแนะนํา ถามดวยภาษาที่สอดคลองกับทองถิ่นหรือเหมาะสมกับผูถูกสัมภาษณ ควรถามใหไดคําตอบทีละขอ ถาไมเขาใจ ใหถามซ้ํา ไมควรอธิบายขยายความเพิ่มเติม พยายามใหไดคําตอบทุกขอ จากนั้นรวมคะแนนแลวแปรผลตามตารางแปรผล ควรแจงผลตามแนวทางการแจงผลอยางเหมาะสมพรอมใหคําแนะนําในการปฏิบัติตัวหรือการดูแลรักษาในขั้นตอนตอไป ลํา ดับ 1
ระยะเวลา
2
4 5
ในชวง 1 เดือนที่ผานมา (ในเดือนที่ผานมารวมมื่อนี)่
3
6 7 8
ตลอดชีวิตที่ ผานมา(ใน ชีวิตทังเบิ่ดถิ ผานมา)
ภาษากลาง
ภาษาอีสาน
ทองถิ่นภาษาใต
ไมมี (บม)ี 0
มี
คิดอยากตายหรือคิดวาตาย ไปจะดีกวา อยากทํารายตัวเอง หรือทํา ใหตัวเองบาดเจ็บ คิดเกี่ยวกับการฆาตัวตาย (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ) ...ทาน สามารถควบคุมความอยาก ฆาตัวตายที่ทานคิดอยูนั้นได หรือไม หรือบอกไดไหมวา คงไมทําตามความคิดนั้นใน ขณะนี้ มีแผนที่จะฆาตัวตาย
คึดอยากตาย หรือคึดวาตาย ไปคือสิดีกวาอยู..บ อยากทํารายโตเอง หรือเฮ็ด ใหเจาของบาดเจ็บ..บ คิดเกี่ยวกับสิขาโตตาย..บ (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ) ..คุม เจาของบใหคึดไดบ หรือ บอกไดบวาสิบเฮ็ดตาม ความคึดสิขาโตตายในตอน นี่
คิดอยากตายหรือคิดวาตาย ไปจะดีกวา อยากทํารายตัวเอง หรือทํา ใหตัวเองบาดเจ็บ คิดฆาตัวตายมั้งมาย (ถาตอบวาคิดเกี่ยวกับการฆา ตัวตายใหถามตอ)..(สรรพ นาม) นึกวายับยั้งความคิด นั้นไดมาย หรือบอกไดมาย วาจะไมทําตามที่คิดแลว
0
2
0 ได 0
6 ไมไ ด 8
มีแผนการสิขาโตตายบ
วางแผนวาจะฆาตัวตายมั้ง มาย เตรียมทํารายตัวเอง หรือวา เตรียมจะฆาตัวตัวใหพน ๆ
0
8
ไดเตรียมการที่จะทําราย ตนเองหรือเตรียมการที่จะฆา ตัวตายโดยตั้งใจวาจะใหตาย จริง ๆ ไดทําใหตนเองบาดเจ็บแต ไมตั้งใจที่จะทําใหเสียชีวิต ไดพยายามฆาตัวตายโดย คาดหวัง/ตั้งใจที่จะใหตาย ทานเคยพยายามฆาตัวตาย
ไดเตรียมการสิเฮ็ดทํารายโต เจาของหรือเตรียมการสิขา โตตาย โดยตั้งใจสิใฮเจาของ ตาย อิหลี เคยเฮ็ดใฮเจาของบาดเจ็บ แตบ ไดตั้งใจสิใฮเจาของตาย พยายามขาโตตาย โดยหวังสิ ใฮเจาของตายอิหลี เคยพยายามขาโตตาย
0
9
เคยทําใหตัวเองเจ็บแตไม ตั้งใจจะใหถึงตาย พยายามฆาตัวตายใหหมัน ตายตามที่ตั้งใจชายมาย (สรรพนาม) เคยพยายามฆา ตัวตายมั้งมาย
0
4
0
10
0
4
การแปรผล 1 – 8 คะแนน แนวโนมที่จะฆาตัวตายในปจจุบันระดับนอย, 9 – 16 คะแนน แนวโนมที่ฆาตัวตายในปจจุบัน ระดับปานกลาง, 17 คะแนน แนวโนมที่จะฆาตัวตายในปจจุบันระดับรุนแรง
1
96
ตารางที่ 4 แสดงแนวทางการแปลผล การจัดการและดูแลชวยเหลือผูปวยโรคซึมเศราที่มีความเสี่ยง / แนวโนมการฆาตัว ตายในกลุมที่ประเมินดวย มีคะแนน 9Q 7 และประเมินดวย 8Q มีคะแนนตั้งแต 1 ขึ้นไป คะแนน 1 -8
การแปลผล โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับนอย
9 – 16
โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับปานกลาง
17
โรคซึมเศราที่มีแนวโนมจะฆาตัวตายใน ปจจุบันในระดับสูง
การดําเนินการตามความรุนแรง 1. ประเมินความเจ็บปวยทางจิตเวช (ควรนัดติดตามเฝา ระวัง) ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตามแนวทางที่กําหนดไว 2. ควรปรึกษาหรือสงตอผูชํานาญดานใหการปรึกษาหรือ ผูทํางานดานสุขภาพจิตที่ไดรับการฝกอบรมมาดีแลว เพื่อใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ 1. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกข ใจที่เรงดวน 2. ประเมินโรคจิตเวช ถามีโรคซึมเศราใหดูแลตาม แนวทางที่กําหนดไว 3. ควรมีญาติดูแลอยางใกลชิดและแนะนําญาติใหเขาใจ วิธีการชวยเหลือเฝาระวังที่ถูกตอง (ถาไมมีญาติควรรับ ไวรักษาในโรงพยาบาล) 4. นัดติดตามทุกสัปดาหเพื่อใหการชวยเหลือทางสังคม จิตใจอยางตอเนื่อง 1. ควรรักษาในโรงพยาบาลและเฝาระวังอยางใกลชิด ตลอด 24 ชั่วโมง หรือสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 2. ใหการชวยเหลือทางสังคมจิตใจ ชวยแกไขปญหาทุกข ใจที่เรงดวน 3. กรณีที่มีโรคซึมเศรา ประเมินโรคซึมเศราดวย 9Q ได คะแนน 13 ใหสงตอกลุมงานจิตเวช โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา
97
แบบประเมินการปฏิบัติตามแนวทางเวชปฏิบัติทางจิตเวช โรคซึมเศรา ขอที่ รายการที่ประเมิน ทําได ทําไมได 1 พยาบาลประจําครอบครัว สามารถคนหา คัดกรองผูที่มีปจจัยเสี่ยงโรค ซึมเศราดวย 2 คําถามไดถูกตอง 2 อสม., กสค. มีสวนรวมคนหา คัดกรองโรคซึมเศราดวย 2 คําถาม (2Q) ไดถูกตอง 3 CMU, PCU สามารถคัดกรองผูที่มีปจจัยเสี่ยงภาวะซึมเศราดวยแบบ คัดกรองโรคซึมเศรา 9 คําถาม (9Q) ไดถูกตองเมื่อมีคะแนนตั้งแต 7 คะแนนขึ้นไป ทําแบบคัดกรองการฆาตัวตาย 8 คําถาม (8Q) ควบคู ดวยไดถูกตอง 4 แพทย หรือ พยาบาลเวชปฏิบัติที่ผานการอบรมสามารถวินิจฉัยแยก โรคเปน Major depressive disorder ไดถูกตอง 5 PCU สามารถดูแลรักษา ผูมีโรคซึมเศรา ผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัว ตายเบื้องตนและผูที่คุมอาการไดแลว และครอบครัวอยางตอเนื่องได ถูกตอง 6 PCU สามารถสงตอผูปวย ผูม ีโรคซึมเศราไปรับการรักษากับจิตแพทย ไดถูกตอง กรณี มีภาวะตอไปนี้หรือไม 1. ไมทานอาหาร 2. Psychotic symptoms 3. High-risk suicide 4. ไมตอบสนองการ รักษา 4 – 8 wks 5. recurrent 6. relapse 7 PCU มีขอมูลผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสีย่ งตอการฆาตัวตายพรอม ใชงาน ถูกตองและเปนปจจุบัน 8 ผูมีโรคซึมเศราและผูมีความเสี่ยงตอการฆาตัวตายมีความพึงพอใจใน การรับบริการ
หมายเหตุ
98
เอกสารอางอิง 1. การวินิจฉัยและการรักษาโรคซึมเศราโดยนายแพทยมาโนช หลอตระกูล สืบคนจาก http://www.mahidol.ac.th/mahidol/ra/rapc/gp_dep.html 2. แบบฟอรมการคัดกรองการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคซึมเศราและการฆาตัวตาย สืบคนจาก www.dmh.go.th, www.thaidepression.com, www.depressionthai.com 3. ทวีตั้งเสรี. การศึกษาความถูกตองของแบบคัดกรองภาวะซึมเศรา. พิมพครั้งที1่ . ขอนแกน: โรงพิมพพระธรรมขันต; 2546. 4. ธรณินทรกองสุข. โรคซึมเศราและการฆาตัวตาย. เอกสารประกอบการบรรยาย 17 มกราคม 2549 (power point) 5. มาโนช หลอตระกูล, เธียรชัย งามทิพยวัฒนา, ประเวช ตันติพิวัฒนสกุล. เอกสารแนวทางการรักษา ผู ที่มีความเสี่ยงความเสี่ยงตอการฆาตัวตาย.ใน:ปราโมทยสุดนิชย, พิเชฐ อุดมรัตน, บรรณาธิการ. แนว ทางการรักษาโรคทางจิตเวช 2544. พิมพครั้งที1่ . กรุงเทพมหานคร: บียอนดเอ็นเทอรไพรซ จํากัด; 2544. 123-143. 6. โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์กรมสุขภาพจิตกระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลเฝาระวังโรค ซึมเศราระดับจังหวัด. พิมพครั้งที3่ . อุบลราชธานี: หจก.ศิริธรรมออฟเซท; 2552. 7. ศิริรัตนคุปติวุฒ.ิ การดูแลรักษาผูปวยโรคซึมเศราในยุคหลังสมมุติฐาน monamine.วารสารสมาคม จิตแพทยแหง2545; 47(3) ฉบับผนวก:S51-S60. 8. สุชาติพหลภาคย. ความผิดปกติทางอารมณ .ครั้งที1่ . ขอนแกน: โรงพิมพศิริภัณฑออฟเซ็ท; 2542. 9. Depression Guideline Team. Depression, Regents of the University of Michigan, 2005. 10. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guideline Team for Depression. Royal Australian and New Zealand clinical practice guideline for treatment of depression, 2004.
99
แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา
100
คณะทํางานจัดทําคูมือการปฏิบัติงาน (CPG) ตามกลุมโรค โรคหอบหืดในเด็ก แพทยเฉพาะทาง แพทยประจําครอบครัว ผูประสานงาน
นพ.โยธี ทองเปนใหญ นพ.พิภพ จิตรนําทรัพย นางนิภาวรรณ ทองเปนใหญ
งานพัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิและบริหารเครือขาย นางทัศวรรณ นางศรีพร นายชยุตพงศ นางเลิศวิไล นางสุดารัตน นางศศิธร น.ส.รุงลาวัลย นางไพรินทร นางวงจันทร นางฐิติวัลคุ นางนิตยา นางทวีวรรณ
เกลียวกลม นภพิบูลย เหมันตสันติวงศ แมนเมธี มวงนางรอง กองแกว รัตนพันธ นุกูล พยุงสิน มูลครบุรี ริมประณาม ประเสริฐสิน
ศสช. วัดบูณรพ ศสช. วัดบูณรพ ศสช. ยางใหญ ศสช. ศรีษะละเลิง ศสช. หลักรอย ศสช. บานใหม ศสช. โตนด ศสช. หนองปลิง ศสช. ระกาย ศสช. ระกาย ศสช.โคกกรวด ศสช. คลินิกเวชฯ
101
แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา แนวทางการดูแลรักษาฉบับนี้ไมไดมีเพื่อเปนมาตรฐานการรักษา การรักษาผูปวยแตละรายควรจะ คํานึงถึงลักษณะของผูปวยเฉพาะรายความพรอมของระบบบริการและความกาวหนาทางวิชาการซึ่ง เปลี่ยนแปลงอยูตลอดเวลา การปฏิบัติตามคําแนะนําในการรักษาไมไดรับประกันวาผูปว ยทุกรายจะได ผลการรักษาที่เหมือนกันหรือจะไมมีการรักษาอื่นอีกที่อาจจะเหมาะสม การรักษาที่เหมาะสมขึ้นอยูกับการ ตัดสินใจรวมกันของผูใหบริการและผูปวย (ผูปกครอง/ดูแล) จาก ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) ใน ป 2538 จํานวนผูปวยที่มีอาการหายใจมีเสียงหวีดในระยะเวลา 12 เดือนของประเทศไทยมีจํานวนมากถึงรอย ละ 12.6-13.5 ในเด็ก 13-14 ป และ 5.5-11 ในเด็ก 6-7 ป และเพิ่มขึ้นในการสํารวจใจป 2544 ทําใหควรมีการ จัดทําแนวทางการดูแลรักษาผูปวยหืดหอบรวมกัน
คําจํากัดความ (องคการอนามัยโลก) Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment.
การวินิจฉัย เนื่องจากการวินิจฉัยโรคหืดหอบเปนการวินิจฉัยทางคลินิกทําใหไมมีเกณฑการวินิจฉัยที่เปน gold standard
องคการอนามัยโลกแนะนําวาตองคิดถึงวาอาจเปน Asthma ในผูปวยที่มีลักษณะ ดังตอไปนี้ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
มีอาการหายใจหวีด มีอาการไอเวลากลางคืน มีอาการไอ หายใจหอบหวีดหลังการออกกําลัง มีอาการไอ หายใจหอบหวีด แนนหนาอก เมื่อมีปจจัยกระตุน มีอาการหวัดลงปอด หรือเปนนานมากกวา 10 วัน มีประวัติโรคภูมิแพในครอบครัว หรือ alergic dermatitis ในระยะทารก อาการดีขึ้นเมื่อไดรับการรักษาเหมือนผูปวยโรคหืดหอบ
102
NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) ใหคําแนะนําใน
การวินิจฉัยโรคหืดหอบวาผูปวยควรมีลักษณะดังตอไปนี้ 1. มีอาการหลอดลมอุดตันเปนระยะๆ 2. อาการหลอดลมอุดตันสามารถบรรเทาได 3. ตองวินิจฉัยแยกโรคจากโรคทางเดินหายใจอื่นๆ ผูปวยมี indicator ดังตอไปนี้ควรคํานึงถึงโรคหืดหอบ และการที่มีหลาย indicators จะทําให โอกาสที่จะเปนโรคหืดหอบมากขึ้น การตรวจ lung function จะชวยยืนยันการวินิจฉัยโรค Wheezing (ในชวงหายใจออกหรือทั้งเขาและออก) แตอาจไมไดยินเสียง wheeze ในผูปวยหืดหอบบาง คนก็ได
1. มีอาการอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้ - ไอ (เปนมากขึ้นในชวงกลางคืน) - มีเสียง wheeze - หายใจลําบาก - แนนหนาอก
2. อาการเปนมากขึ้น เมื่อ -
ออกกําลัง ติดเชื้อทางเดินหายใจ ขนสัตว ไรฝุน เชื้อรา บุหรี่ ควันไฟ เกสรดอกไม ดอกหญา อากาศเปลี่ยนแปลง อารมณรุนแรง (หัวเราะ รองไห) สารเคมีหรือฝุนในอากาศ มีรอบเดือน
3. อาการเกิดหรือเปนมากขึน้ ในชวงกลางคืน อาจเปนมากจนทําใหผูปวยตื่นนอน
103
ผูปวยทุกรายควรไดรับคําแนะนําในลักษณะของโรค การดูแลรักษาตนเอง การใชยาควบคุมอาการ (controller) และยาบรรเทาอาการระยะสั้น (reliever) การปฏิบัติตนเมื่อมีอาการฉับพลัน การปองกัน และลดปจจัยที่กระตุนใหเกิดอาการ องคการอนามัยโลกแนะนําดังตอไปนี้ 1. บุหรี่ ควรอยูหางจากคนสูบบุหรี่ บิดามารดาควรหยุดสูบบุหรี่ 2. ยา อาหาร สารปรุงแตง ควรหลีกเลี่ยงเมื่อทราบวาเปนตัวกระตุนใหเกิดอาการ 3. ไรฝุน ควรเปลี่ยนเครื่องนอนบอยๆและซักดวยน้ํารอน ไมควรปูพรม และใชเครื่องเรือน ที่บุดว ยผาหรือมีนุนซึ่งเก็บฝุน 4. สัตวเลี้ยง ไมควรเลี้ยงสัตว โดยเฉพาะสัตวที่มีขน 5. แมลงสาบ ทําความสะอาดบานประจํา อยาใหมีเศษอาหารไมควรใชยาฆาแมลงเมื่อผูปวย อยูในบาน 6. เกสรดอกไม ควรอยูในบานและปดหนาตางประตูถามีเกสรหรือลมแรง 7. เชื้อรา ดูแลไมใหที่พักอับชื้นเพราะจะทําใหเชื้อราเจริญเติบโต
เปาหมายการรักษาผูปวยหืดหอบ 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ปองกันการปวยเรื้อรัง ปองกันการเกิดอาการฉุกเฉิน สามารถใชชีวิตไดตามปกติ สามารถคงสมรรถภาพของปอดไดตามที่ควรจะเปน ใชยาเทาที่จําเปน โดยมีผลเสียของยานอยที่สุด ผูปวยและญาติพอใจ
104
การแบงความรุนแรงของผูปวยหอบหืดกอนการรักษาและแนวทางการ รักษาผูปวยใหมตาม NAEPP Guidelines Components of Severity
I M P A I R R I S K
Symptoms Nighttime( 4 y) (5 y) Activity limited Beta2 usage Lung function
Exacerbation
(5 y) Recommended Step for Initiating Rx
Classification of Asthma Severity in Children Intermittent Mild Moderate Severe > 2 d/wk Daily All day 2 d/wk 0 1 2x/mo 3 4x/mo > 1x/wk 3 4x/mo > 1x/mo 7x/wk 2x/mo None 2 d/wk FEV1 => 80 %pdted FEV1/FVC > 85% 0-1 / yr
0-1 / yr
Minor limited Some limited Ext. limited > 2 d/wk Daily > 1x/d FEV1 => 80 FEV1 => 60-80 FEV1 < 60 %pdted %pdted %pdted FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC > 80% = 75-80% < 75% 2 exa. In 6 mo & steroid needed, or 4 wheezing episodes/yr lasting > 1 day AND risk factors for persistent asthma
2 exa. in 12 mo & steroids needed Step1 Step 2 Step 3 and consider short course steroids In 2-6 wk, evaluate of asthma control that is achieved, and adjust Rx
105
การประเมินอาการระหวางการรักษาและแนวทางการรักษา Components of Control
I M P A I R
Symptoms Nighttime( 4 y) (5 y) (12 y) GINA Activity limited Beta2 usage Lung function
GINA Questionnaires ATAQ
Classification of Asthma Control in Children Controlled Partly Controlled Uncontrolled > 2 d/wk All day 2 d/wk > 1x/mo > 1x/wk 1x/mo 2x/mo 2x/wk 1x/mo > 2x/mo 4/wk 2x/mo Any None None Some limitation Extremely limited > 2 d/wk > 1x/d 2 d/wk FEV1 => 80%pdted FEV1 = 60-80%pd FEV1 < 60%pdted FEV1/FVC > 80% ted FEV1/FVC < 75% FEV1/FVC = 75-80% 3 of partly controlled features in any wk = Uncontrolled
0 1-2 3-4 ACT 16-19 20 15 0-1/yr 2-3/yr > 3/yr R Exacerbation 0-1/yr I (5 y) 2/yr 2/yr None > 1 /year One in any weak S GINA Long-term follow up K Lung damage Adverse Effects Vary medication adverse effects, overall assessment of risk Maintain current Rx Step up 1 step Consider short course Recommended Reg. FU q 1-6 mo. Reevaluate in 2-6 wk steroids Step for Step down after 3 mo Alternative if AD Step up 1-2 step Initiating Rx Reevaluate in 2 wk
106
ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 0-4 ป Intermittent Asthma
Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 3 care or higher is required. Consider consultation at step 2.
Step 6 Step 5 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 Preferred: SABA PRN
Preferred: Low-dose ICS Alternative:
Preferred: Mediumdose ICS
Preferred: Medium-dose ICS + either LABA or Montelukast
Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast
Preferred: High-dose ICS + either LABA or Montelukast Oral systemic corticosteroids
Cromolyn or Montelukast Patient Education and Environmental Control at Each Step
Quick-Relief Medication for All Patients SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms. With viral respiratory infection: SABA q 4-6 hours up to 24 hours (longer with physician consult). Consider short course of oral systemic corticosteroids if exacerbation is severe or patient has history of previous severe exacerbations. Caution: Frequent use of SABA may indicate the need to step up treatment. See text for recommendations on initiating daily long-term control therapy.
Step up if needed(first, check adherence, inhaler technique, and environmental control) Assess control
Step down if possible (and asthma is well controlled at least 3 months)
107
ขั้นตอนการรักษาผูปวยหืดหอบอายุ 5-11 ป Intermittent Asthma
Persistent Asthma: Daily Medication Consult with asthma specialist if step 4 care or higher is required. Consider consultation at step 3.
Step 6 Step 5 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 Preferred: SABA PRN
Preferred: Low-dose ICS Alternative:
Cromolyn, LTRA, Nedocromil or Theophylline
Preferred: EITHER : Low-dose ICS
+ LTRA, or Theophylline OR Mediumdose ICS
Preferred: Medium-dose ICS + LABA Alternative:
Medium-dose ICS + either LTRA or Theophylline
Preferred: High-dose ICS + LABA Alternative:
High-dose ICS + either LTRA or Theophylline
Preferred: High-dose ICS + LABA +oral systemic corticosteroids Alternative:
High-dose ICS + either LTRA or Theophylline + oral systemic corticosteroid
Each step: Patient education, environmental control, and management of comorbidities Steps 2-4: Consider subcutaneous allergen immunotherapy for patients who have allergic asthma (see notes) Quick-Relief Medication for All Patients SABA as needed for symptoms. Intensity of treatment depends on severity of symptoms: up to 3 treatment at 20-minute intervals as needed. Short course of oral systemic corticosteroids may be needed Caution : Increasing use of SABA or use > 2 days a week for symptom relief(not prevention of EIB) generally indicates inadequate and the need to step up treatment
Step up if needed( first, check adherence, inhaler technique, environmental control and comorbid conditions) Assess control
Step down if possible (and asthma is well controlled at least 3 months)
108
แนวทางการดูแลรักษาผูปวยโรคหืดหอบในเด็ก เครือขายบริการปฐมภูมิ อําเภอเมือง จังหวัดนครราชสีมา Acute exacerbation
Long term treatment
ผูปวย Persistent asthma อาการที่ควรสง รพ. โดยประเมินจาก 1. มีอาการหอบชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห 2. อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดือน (หรือ 2 คืน/เดือน ในผูปวยอายุมากกวา 5 ป) 3. ออกกําลังกาย/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุดไอและ - ให O2 mask หอบ - สงพนยา Ventolin/Bricanyl 1 nebule/ ครั้ง ควร 4. ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห พนนาน 10-15 นาทีหรือใช MDI 2-4 puffs ผาน 5. มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใช กระบอก แลวประเมินอาการ ถาไมดีใหซ้ําทุก 20 steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป (หรือ 2 ครั้ง/ปในผูปวย นาที ไมเกิน 3 ครั้ง อายุมากกวา 5 ป
ประเมินอาการ 1. หายใจเกิน 30-40 ครั้ง/นาที 2. หายใจจมูกบาย/ชายโครงยก/คอบุม 3. หายใจมีเสียง wheezing หรือ rhonchi
ดีขึ้น Lung-no wheezing 1. กรณีมีแพทยใหจายยา bronchodilator ตอที่บาน กิน 3- 5 วัน - Bricanyl®syr. BW = จํานวน ml./dose ทุก 6 ชม. 4
- Prednisolone 1 mg/kg/day @ bid-tid pc*3 วัน 2. กรณีที่ไมมีแพทย/พยาบาลเวชปฏิบัติ ให refer พบแพทย PCU แมขายหรือโทร consult แพทย - นัด F/U วันรุงขึ้นในกรณี Lung ยังไม clear แต เด็กไมหอบ ไมเหนื่อย 3. ถาหอบซ้ําภายใน 24 ชม. Refer ผูปวยไป รพ. ทันที 4. ถาหอบซ้ําหลัง 24 ชม. ในเวลา– ใหประเมินอาการซ้ําตามขางตนอีกครั้ง นอกเวลา – ใหไป รพ. ทันที 5. ใหมาติดตามการรักษาที่ PCU ภายใน 1 เดือน
ไมดีขึ้น - ให refer รพ. ทันที
ประวัติเสี่ยงตอการเสียชีวิตของผูปวยโรคหอบหืด 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 3. ตอง Admit ใน รพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 4. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 5. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนที่ผานมา 6. ตองใชยาพนแกหอบ 2 กระบอกหรือมากกวาใน 1 เดือน 7. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 8. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอื่นรวมดวย
109
สรุปควรสงตอผูปวยเด็ก เพื่อมารับการรักษาตอเนื่องเมื่อ ก. ผูปวยที่อายุนอยกวา 5 ป ที่มี 1. 2. 3. 4. 5.
อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห อาการชวงกลางคืน 1 คืน/เดือน ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอ และหอบ ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 4 ครั้ง/ป
ข. ผูปวยเด็กที่อายุมากกวา 5 ป ที่มี
1. 2. 3. 4. 5.
อาการชวงกลางวันมากกวา 2 วัน/สัปดาห อาการชวงกลางคืนมากกวา 2 คืน/เดือน ออกกําลัง/วิ่งเลนแลวเหนื่อยจนตองหยุด ไอและหอบ ตองใชยาพนแกหอบมากกวา 2 วัน/สัปดาห มีอาการหอบเหนื่อยมากจนตองไปพนยาและใชยา steroid มากกวา 2 ครั้ง/ป
ยาที่ใชรกั ษามี 2 ชนิด (Appendix A, B)
1. ยาบรรเทาอาการระยะสั้น
(reliever) หามใชติดตอเปนเวลานานเชน ยาพนขยาย
หลอดลม เพราะจะทําใหเกิดอาการดื้อยาและไดผลนอยลง เมื่อตองใชถามีอาการจริง
2. ยาควบคุมรักษาอาการ (controller) เชน ยาพน steroids,
sustained-release
theophylline, leukotriene modifier ตองใชตอเนื่องอยางนอย 2-3 เดือน
เมื่อผูปวยมีอาการฉับพลัน ใหพนยา short acting beta agonist 2-4 puffs หรือ ventoline nebulizer solution 2.5 mg. (หรือ bricanyl nebulizer solution 5 mg.)+NSS up to 4 cc. ทุก 20 นาที 3 ครั้ง ถา อาการไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (AppendixC)
อาการของผูปวยที่ตองรีบสงใหรับการรักษาในโรงพยาบาลโดยดวน หายใจเหนื่อย ทาทาง การพูด ความรูตัว การหายใจ เสียงหวีด
ชีพจร
เมื่อพูด ในเด็กเล็กจะรองคราง ไมกินนม ไมสามารถนอนราบได ตองนั่งพิงหรือนั่งคว่ําหนาหลับกับโตะ เหนื่อยจนไมสามารถพูดเปนประโยค พูดเปนคําๆหรือไมพูด หงุดหงิดมาก ถาอาการรุนแรงจะสับสนและงวงซึม หายใจเร็ว จมูกบาน ชายโครงยก ทองยุบ คอบุม ไดยินดังทั้งหายใจเขาและออก แตถาเปนมากหลอดลมแคบมาก อาจไมไดยินเสียงหวีดก็ได เร็ว >120 ครั้ง/นาทีในเด็กโต หรือ >130 ครั้ง/นาทีในเด็กเล็ก
110
ลักษณะผูปวยที่เสี่ยงตอการเสียชีวิตจากโรคหืดหอบ 1. มีประวัติเกิดอาการหืดหอบกําเริบรุนแรง 2. เคยอาการรุนแรงจนตองใสทอชวยหายใจ 3. เคยอาการรุนแรงจนตองเขารักษาใน ICU 4. ตอง admit ในรพ. 2 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 5. ตองมา ER 3 ครั้งหรือมากกวาในปที่ผานมา 6. ตองมา ER หรือ admit ในเดือนที่ผานมา 7. ตองใชยาพนแกหอบมากกวาเดือนละ 2 กระบอก 8. เคยใชหรือกําลังใช systemic steroids 9. มีอาการหลอดลมตีบตันรุนแรง 10. มีโรคหัวใจหรือโรคปอดอื่นรวมดวย 11. มีปญหาเศรษฐกิจและสังคม มีปญหาหรือโรคทางจิตประสาท 12. ใชยาเสพติด 13. แพ Alternaria นพ.โยธี ทองเปนใหญ : รวบรวม 3 ธันวาคม 2551
111
เอกสารอางอิง 1. British Guideline on the Management of Astma: Anational clinical guideline, 2008. URL http://www/sign.ac.uk 2. EPR-3. Expert panel report 3: guideline for the diagnosis and management of asthma (EPR-3 2007). NIH Publication No. 97-4051.Bethesdam MD: U.S. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute, National AsthmaEducation and Prevention Program, 2007. URL http://www.nhlbi.nih.gov 3. Global strategy for asthma management and orevention in Children (2006). URL http://ginasthma.org 4. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children (2006). URL http://www.ginasthma.org
Name and Also Known As Glucocorticosteroids Adrenocorticoids Corticosteroids Glucocorticoids Inhaled (ICS) : Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone Tablets or syrups : Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone prednisone
Sodium Cromoglycate Cromolyn Cromones Nedocromil Cromones Long-acting 2-agonists Beta-adrenergis Sympathomimetics LABAs Inhaled : Formoterol (F) Salmeterol (Sm) Sustained-release Tablets : Salbutamol (S) Terbutaline (T)
Appendix A : Glossary of Asthma Medications - Controllers Usual Doses Side Effects Inhaled : Beginning dose dependent on asthma control then titrated down over 2 – 3 months to lowest effective dose once control is achieved. Tablets or syrups : For daily control use lowest effective dose 5-40 mg of prednisone equivalent in a.m. or qod. For acute attacks 40-60 mg daily in 1 or 2 divided doses for adolescents or 1-2 mg/kg daily in children.
MDI 2 mg or 5 mg 2-4 inhalations 3-4 times daily. Nebulizer 20 mg 3-4 times daily. MDI 2 mg/puff 2-4 inhalations 2-4 times daily. Inhaled : DPI –F : 1 inhalation (12 g) bid. MDI-F : 2 puffs bid DPI-Sm : 1 inhalation (50 g) bid. MDI-Sm L 2 puffs bid. Tablets : S : 4 mg q 12 h. T : 10 mg q12 h.
112
Comments
Inhaled: High daily doses may be associated with skin thinning and bruises, and rarely adrenal suppression. Local side effects are hoarseness and oropharyngeal candidiasis. Low to medium doses have produced minor growth delay or suppression (av. 1 cm.) in children. Attainment of predicted adult height does not appear to be affected. Tablets or syrups: Used long term, may lead to osteoporosis, hypertension, diabetes, cataracts, adrenal suppression, growth suppression, obesity, skin thinning or muscle weakness. Consider coexisting conditions that could be worsened by oral glucocorticosteroids, e.g. herpes virus infections, Varicella, tuberculosis, hypertension, diabetes and osteoporosis Minimal side effects. Cough may occur upon inhalation.
Inhaled: Potential but small risk of side effects is well balanced by efficacy. Valved holding-chambers with MDIs and mouth washing with DPIs after inhalation decrease oral candidiasis. Preparations not equivalent on per puff or g basis. Tablets or syrups: Long term use: alternate day a.m. dosing produces less toxicity. Short term: 3-10 day “bursts” are effective for gaining prompt control.
Cough may occur upon inhalation.
Some patients unable to tolerate the taste. Inhaled: Salmeterol NOT to be used to treat acute attacks, Should not use as monotherapy for controller therapy. Always use as adjunct to ICS therapy. Formoterol has onset similar to salbutamol and has been used as needed for acute symptoms Tablets: As effective as sustainedrelease theophylline. No data for use as adjunctive therapy with inhaled glucocorticosteroids.
Inhaled: fewer, and less significant, side effects than tablets. Have been associated with and increased risk of severe exacerbations and asthma deaths when added to usual therapy. Tablets: may cause tachycardia, anxiety, skeletal muscle tremor, headache, hypokalemia.
May take 4-6 weeks to determine maximum effects. Frequent daily dosing required.
113
Combination ICS/LABA Fluticasone/ Salmeterol (F/S) Budesonide/ Formeterol (B/F)
Name and Also Known As Sustained-release Theophylline Aminophylline Methylxanthine Xanthine Antileukotrienes Leukotriene modifiers Montelukast (M) Pralukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)
Immunomodulators Omalizumab Anti-IgE
DPI-F/S 100, 250, or 500 Similar to those described above for individual components of the g/50g 1 inhalation bid MDI-F/S 50, 125, or 250 g / combination 25 g 2 puffs bid DPI-B/F 100 or 200 g/6 g 1 inhalation bid MDI-B/F 80 or 160 g /4.5 g 2 puffs bid
In moderate to severe persistent asthma, combination more effective than doubling the ICS dose. Budesonide/formoterol has been approved for adjustable as needed dosing in addition to regular dosing in some countries. Dosing is dependent on level of control. Limited data in children 4-11 yrs. No data in children < 4 yrs.
Appendix A : Glossary of Asthma Medications – Controllers (Continued…) Usual Doses Side Effects
Comments
Starting dose 10 mg/kg/day with usual 800 mg maximum in 1-2 divided doses.
Nausea and vomiting are most common. Serious effects occurring at higher serum concentrations include seizures, tachycardia, and arrhythmias.
Throphylline level monitoring is often required. Absorption and metabolism may be affected by many factors, including febrile illness.
Adolescents ; M 10 mg qhs P 450 mg bid Z 20 mg bid Zi 600 mg bid Children : M 5 mg qhs (6-14 y) M 4 mg qhs (2-5 y) Z 10 mg bid (7-11 y) Adolescents : Dose administered subcutaneously every 2 to 4 weeks dependent on weight and IgE concentration
No specific adverse effects to date at recommended doses. Elevation of liver enzymes with Zafirlukast and Zileuton and limited case reports of reversible hepatitis and hyperbilirubinemia with Zileuton and hepatic failure with Zafirlukast
Antileukotrienes are most effective for patients with mild persistent asthma. They provide additive benefit when added to ICSs though not as effective as inhaled long-acting 2-agonists.
Pain and bruising at injection site (520%) and very rarely anaphylaxis (0.1%)
Need to be stored under refrigeration 2-8 C and maximum of 150 mg administered per injection site.
114
Name and Also Known As Short-acting 2-agonists Adrenergics 2-stimulants Sympatomimetics Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline
Appendix B : Glossary of Asthma Medications – Relievers Usual Doses Side Effects
Short-acting Theophylline Aminophylline
Differences in potency exist but all products are essentially comparable on a per puff basis. For prn symptomatic use and pretreatment before exercise 2 puffs MDI or 1 inhalation DPI. For asthma attacks 4-8 puffs q2 -4h, may administer q20 min x 3 with medical supervision or the equivalent of 5 mg salbutamol by nebulizer. IB-MDI 4-6 puffs q6h or q20 min in the emergency department Nebulizer 500 g q20 min x 3 then q2-4hrs for adolescents and 250-500 g for children. 7 mg/kg loading dose over 20 min followed by 0.4 mg/kg/hr. continuous infusion.
Epinephrine/ Adrenaline Injection
1 : 1000 solution (1 mg/mL) .01 mg/kg up to 0.3-0.5 mg, can give q20 min x 3.
Anticholinergics Ipratropium bromide(B) Oxitropium bromide
Inhaled : tachycardia, skeletal muscle tremor, headache, and irritability. At very high dose hyperglycemia, hypokalemia. Systemic administration as Tablets or Syrups increase the risk of these side effects.
Minimal mouth dryness or bad taste in the mouth.
Comments Drug of choice for acute bronchospasm. Inhaled route has faster onset and is more effective than tablet or syrups. Increasing use, lack of expected effect, or use of > 1 canister a month indicate poor asthma control; adjust long-term therapy accord-ingly. Use of 2 canisters per month is associated with an increased risk of a severe, life-threatening asthma attack.
May provide additive effects to 2agonist but has slower onset of action. Is an alternative for patients with intolerance for 2-agonists.
Nausea, vomiting, headache. At higher Theophylline level monitoring is serum concentrations; seizures, required. Obtain serum levels 12 and tachycardia, and arrhythmias. 24 hours into infusion. Maintain between 10-15 g/mL. Similar, but more significant effects than In general, not recommended for selective 2-agonist. In addition: treating asthma attacks if selective 2hypertension, fever, vomiting in children agonists are available. and hallucinations
115 Management of acute asthma in children in general practice
Moderate exacerbation SpO2 92% Able to talk Heart rate 130/min Respiratory rate 50/min
2 agonist 2-4 puffs via space facemask Consider soluble prednisolone 20 mg
Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs according to response
IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION
Age 2-5 years
Age > 5 years
ASSESS ASTHMA SEVERITY
ASSESS ASTHMA SEVERITY
Severe exacerbation SpO2 < 92% Too breathless to talk Heart rate > 130/min Respiratory rate > 50/min Use of accessory neck muscles
Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give one at a time and inhaled separately] at intervals of 1020 minutes or nebulised salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg Soluble prednisolone 20 mg Assess response to treatment 15 minutes after 2 agonist
IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE ADMISSION
GOOD RESPONSE Continue 2 agonist via spacer or nebuliser, as needed but not exceeding 4-hourly If symptoms are not controlled repeat 2 agonist and refer to hospital Continue prednisolone for up to 3 days Arrange follow-up clinic visit
Life threatening asthma SpO2 < 92% Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis
Oxygen via face mask Nebulise : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg + Ipratropium 0.25 mg Soluble prednisolone 20 mg or IV hydrocortisone 50 mg
REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL ADMISSION
POOR RESPONSE Stay with patient until ambulance arrives Send written assessment and referral details Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in ambulance
LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF : Attack in late afternoon or at night Recent hospital admission or previous severe attack Concern over social circumstance or ability to cope at home
NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features
Moderate exacerbation SpO2 92% PEF 50% best or predicted Able to talk Heart rate 120/min Respiratory rate 30/min
2 agonist 2-4 puffs via space Consider soluble prednisolone 30-40 mg
Increase 2 agonist dose by 2 puffs every 2 minutes up to 10 puffs according to response
IF POOR RESPONSE ARRANGE ADMISSION
Severe exacerbation SpO2 < 92% PEF < 50% best or predicted Too breathless to talk Heart rate > 120/min Respiratory rate > 30/min Use of accessory neck muscles
Oxygen via face mask 4-6 puffs of 2 agonist [give one at a time and inhaled separately] at intervals of 1020 minutes or nebulised salbutamol 2.5-5 mg or terbutaline 5-10 mg Soluble prednisolone 30-40 mg Assess response to treatment 15 minutes after 2 agonist
IF POOR RESPONSE REPEAT 2 AGONIST AND ARRANGE ADMISSION
GOOD RESPONSE Continue 2 agonist via spacer or nebuliser, as needed but not exceeding 4-hourly If symptoms are not controlled repeat 2 agonist and refer to hospital Continue prednisolone for up to 3 days Arrange follow-up clinic visit
Life threatening asthma SpO2 < 92% PEF < 33% best or predicted Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis
Oxygen via face mask Nebulise : salbutamol 5 mg or terbutaline 10 mg + Ipratropium 0.25 mg Soluble prednisolone 30-40 mg or IV hydrocortisone 100 mg
REPEAT 2 AGONIST VIA OXYGEN-DRIVEN NEBULISER WHILST ARRANGING IMMEDIATE HOSPITAL ADMISSION
POOR RESPONSE Stay with patient until ambulance arrives Send written assessment and referral details Repeat 2 agonist via oxygen-driven nebullser in ambulance
LOWER THRESHOLD FOR ADMISSION IF : Attack in late afternoon or at night Recent hospital admission or previous severe attack Concern over social circumstance or ability to cope at home
NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features
116
Management of acute asthma in children in A & E Age 2-5 years
Age > 5 years
ASSESS ASTHMA SEVERITY Moderate exacerbation SpO2 92% No clinical features of severe asthma NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features
Severe exacerbation SpO2 < 92% Too breathless to talk or eat Heart rate > 130/min Respiratory rate > 50/min Use of accessory neck muscles
2 agonist 2-10 puffs via space facemask Reassess after 15 minutes
RESPONDING Continue inhaled 2 agonist 14 hourly Give soluble oral prednisolone 20 mg
Give nebulised 2 agonist : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 20 mg or IV hydrocortisone 50 mg
NOT RESPONDING
Repeat inhaled 2 agonist Give soluble oral prednisolone 20 mg
ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social circumstances)
DISCHARGE PLAN Continue 2 agonist 4 hourly prn Consider prednisolone 20 mg daily for up 3 days. Advise to contact GP If not controlled on above treatment Provide a written asthma action plan Review regular treatment Check inhaler technique Arrange GP follow up
ASSESS ASTHMA SEVERITY Life threatening asthma SpO2 < 92% Silent chest Poor respiratory effort Agitation Altered consciousness cyanosis
IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider : Chest X-ray and blood gases Repeat nebulised 2 agonist Plus : Ipratropium bromide 0.25 mg Bolus IV salbutamol 15 mcg/kg of 200 mcg/ml solution over 10 minutes
Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment
Moderate exacerbation SpO2 92% PEF 50% best or predicted No clinical features of severe asthma
Severe exacerbation SpO2 < 92% PEF < 50% best or predicted Heart rate > 120/min Respiratory rate > 30/min Use of accessory neck muscles
NB : If a patient has signs and symptoms across categories, always treat according to their most severe features
2 agonist 2-10 puffs via space Reassess after 15 minutes
RESPONDING Continue inhaled 2 agonist 14 hourly Add 30-40 mg soluble oral prednisolone
Give nebulised 2 agonist : salbutamol 2.5 mg or terbutaline 5 mg with oxygen as driving gas Continue O2 via face mask/nasal prongs Give soluble prednisolone 30-40 mg or IV hydrocortisone 100 mg
NOT RESPONDING
Repeat inhaled 2 agonist Add 30-40 mg soluble oral prednisolone
ARRANGE ADMISSION (lower threshold if concern over social circumstances) DISCHARGE PLAN Continue 2 agonist 4 hourly prn Consider prednisolone 30-40 mg daily for up 3 days. Advise to contact GP If not controlled on above treatment Provide a written asthma action plan Review regular treatment Check inhaler technique Arrange GP follow up
Life threatening asthma SpO2 < 92% PEF < 33% best or predicted Silent chest Poor respiratory effort Altered consciousness cyanosis
IF LIFE THERATENING FEATURES PRESENT Discuss with senior clinician, PICU team or paediatrician Consider : Chest X-ray and blood gases Bolus IV salbutamol 15 mcg/kg of 200 mcg/ml solution over 10 minutes Repeat nebulised 2 agonist Plus : Ipratropium bromide 0.25 g nebulised
Arrange Immediate transfer to PICU/HDU if poor response to treatment Admit all case if features of severe exacerbation persist after initial treatment
117
แนวทางเวชปฏิบัติ การดูแลผูปวยโรคเบาหวาน
118
คณะกรรมการอํานวยการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. นพ.กวี ไชยศิริ ผูอํานวยการโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ประธานกรรมการ 2. นพ.วีรศักดิ์ เกียรติผดุงกุล รองผูอํานวยการฝายการแพทย รองประธานกรรมการ 3. นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา ผูอํานวยการสํานักงาน กรรมการ หลักประกันสุขภาพแหงชาติเขต 9 นครราชสีมา 4. พญ.ดวงตา ออนสุวรรณ รองผูอํานวยการฝายแผนงานและสารสนเทศ กรรมการ 5. นพ.สมบูรณ หอมศักดิ์มงคล หัวหนาศูนยอุบัติเหตุ กรรมการ 6. นพ.บวร เกียรติมงคล หัวหนากลุมเวชศาสตรฉุกเฉิน กรรมการ แลนิติเวชวิทยา 7. พญ.พวงเพ็ญ อ่ําบัว หัวหนาฝายพัสดุและบํารุงรักษา กรรมการ 8. นายวรภักดิ์ ธีรวัฒนา สาธารณสุขอําเภอเมือง กรรมการ 9. นพ.สุรสิทธิ์ จิตรพิทักษเลิศ หัวหนากลุมงานเวชกรรมสังคม กรรมการ และเลขานุการ คณะทํางานการจัดทําเวชปฏิบัติโรคเบาหวาน 1. พญ.ธัญญา เชฎฐากุล นายแพทยเชี่ยวชาญ กลุมงานอายุรกรรม ประธานคณะการทํางาน 2. นพ.เดชา คนธภักดี นายแพทยชํานาญการ กลุมงานเวชกรรมสังคม รองประธานคณะกรรมการ 3. นพ.ฤทธิทา เลิศคุณลักษณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 4. พญ.ลินจง ขันติโสภณ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 5. พ.ต.หญิงนุชนภา รัตนจรัสโรจน นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 6. นพ.ชวศักดิ์ กนกกันฑพงษ นายแพทยชํานาญการพิเศษ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 7. นพ.นิรุธ สุวรรณ นายแพทยชํานาญการ กลุมงานอายุรกรรม คณะทํางาน 8. นพ.สําเนา อ่ําบัว นายแพทยเชี่ยวชาญ ศสช.มะคา คณะทํางาน 9. พญ.สมหญิง ศิริจานุสรณ นายแพทยชํานาญการ ศสช.โคกกรวด คณะทํางาน 10. นพ.เฉลิมชัย ดีสระวินิจ นายแพทยชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 11. นางวิชุดา ชีจะโปะ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.วัดบูรพ คณะทํางาน 12. นางเพ็ญศรี ศิริบงกช นักวิชาการสาธารณสุข ศสช.หลักรอย คณะทํางาน 13. นางเลิศวิไล แมนเมธี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ศีรษะละเลิง คณะทํางาน 14. นางศิริพร จงปลูกกลาง พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.ราชภัฎฯ คณะทํางาน 15. นางอารีย แสงสรรพ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.บานใหม คณะทํางาน 16. นางบุญนา อนันตภักดี พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หนองปลิง คณะทํางาน 17. นางชลธิชา อินทรจอหอ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.คลินิกเวชฯ คณะทํางาน 18. นางวัลฉวี กิติสัตยกุล พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.หัวทะเล คณะทํางาน 19. นางสาวดุษฎี ซิ้มประเสริฐ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.โพนสูง คณะทํางาน 20. นางนุชนาถ แพทยเพียร พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.พุดซา คณะทํางาน 21. นางสุพิชฌายวิชโิ ต พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.กาชาดที่ 4 คณะทํางาน 22. นางกัญชิตา เสริมสินศิริ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ ศสช.จอหอ ผูประสานงานและเลขานุการ
119
คํานํา แนวทางเวชปฏิบัติปฐมภูมิสําหรับการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2552 นี้ได พัฒนาและปรับปรุงมาจากแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน ป 2549 ซึ่งผูเขียนได ทําไวกอนหนานี้ สําหรับฉบับนี้ ไดมีการปรับปรุงเนื้อหาซึ่งไดแก แนวทางตางๆใหมีความทันสมัยมาก ขึ้นตามแนวทางที่เปนมาตรฐานเชิงประจักษ นอกจากนี้ยังไดรับคําปรึกษาจากอายุรแพทยเฉพาะทาง ใน การกําหนดแนวทางรวมกัน เพื่อใหแนวทางเวชปฏิบัติมีความสมบูรณมากที่สุด และสามารถนํามาใช เพื่อดูแลผูปวยเบาหวานในสุขภาพชุมชนซึ่งเปนสถานบริการปฐมภูมิไดอยางมีคุณภาพ ขอขอบคุณ คณะกรรมการรางแนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานทุกๆทาน จากกลุมงานอายุรกรรมโรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา กลุมงานเวชกรรมสังคม รวมถึงศูนยสุขภาพชุมชน CUP เมืองยา ที่รวมกันพัฒนา ทางเวชปฏิบัติฉบับนี้ สุดทายนี้ หากมีขอเสนอแนะประการใด คณะกรรมการรางยินดีรับขอเสนอแนะดังกลาวเพื่อ นําไปปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติใหดียิ่งๆขึ้นไป
คณะทํางาน
120
สวนที่ 1 แนวทางในการดูแลผูปวยเบาหวาน ในศูนยสุขภาพชุมชน
121
1.แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรค แนวทางการคัดกรองโรค ผูที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรค 1. ประชากรทุกคนที่มีอายุ 35 ป 2. ประชากรทุกคนที่มีอายุ 35 ป และมีดัชนีมวลกาย 23 กก/ม2
รวมกับ มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานขอใดขอหนึ่งดังตอไปนี้ ก. ขาดการออกกําลังกายอยางสม่ําเสมอ ข. มี พอ แม พี่ หรือ นอง เปนโรคเบาหวาน ค. เปนโรคความดันโลหิตสูง (BP 140/90) ง. เปนโรคไขมันในเลือดผิดปกติ ไดแก ระดับ HDL Cholesterol 40 มก./ดล. หรือ Triglyceride 150 มก./ดล. จ. มีประวัติเปนโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ หรือ เคยคลอดบุตรน้ําหนักมากกวา 4 กิโลกรัม ฉ. เคยตรวจพบวาเปน IGT หรือ IFG ช. เคยมีประวัติเปนโรคหลอดเลือดสวนปลาย
เกณฑในการคัดกรองและวินิจฉัยโรค 1. ระดับน้ําตาลในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง (Fasting plasma glucose) 126 มก./ดล. 2. ระดับน้ําตาลในเลือดเมื่อเวลาใดก็ได (random plasma glucose) 200 มก./ดล. และมี อาการของโรคเบาหวาน ไดแก หิวน้ําบอย ปสสาวะบอย น้ําหนักลด 3. ระดับน้ําตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมง หลังดื่มน้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g. oral glucose tolerance test) 200 มก./ดล.
122
การแปลผลการตรวจ การแปลผลพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร(FPG) FPG 100 มก./ดล. ปกติ FPG 100 - 125 มก./ดล. impair fasting glucose (IFG) หรือ pre-DM FPG 126 มก./ดล. เปนโรค การแปลผลพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดืม่ น้ําตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 2h-PG 140 มก./ดล. ปกติ 2h-PG 140-199 มก./ดล. impair glucose tolerance (IGT) หรือ pre-DM 2h-PG 200 มก./ดล. เปนโรค
แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรค 1. 2. 3. 4.
ผูมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองโรค ใหตรวจคัดกรองโดยใชเกณฑดังกลาวขางตน แปลผลการตรวจตามเกณฑการแปรผลการตรวจขางตน ในกรณีที่ไมสามารถตรวจโดยวิธีการตรวจวัดพลาสมากลูโคส (fasting plasma glucose) สามารถ ตรวจโดยวิธีการเจาะวัดระดับน้ําตาลในเลือดจากปลายนิ้วได (capillary blood glucose) 5. แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิฉัยโรคนั้นใชเกณฑเดียวกัน 6. มีแนวทางในการตรวจตามแผนภูมิ ดังนี้
123
แนวทางการคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานในศูนยสุขภาพชุมชน
วัดระดับ Fasting capillary blood glucose จากปลายนิ้ว (DTX)
ผูใหญที่มีปจจัยเสี่ยง
วัดระดับ Fasting plasma glucose
ใช
ระดับ Fasting capillary blood glucose 100 มก./ดล.
ไมใช
วัดระดับ Fasting plasma glucose 100 มก./ดล.
ไมใช
- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ําทุก 1 ป
ใช วัดระดับ Fasting plasma glucose 126 มก./ดล.
ใช
Fasting plasma glucose ไดรับการยืนยันอีก 1 ครั้ง
วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน
ไมใช
Impair fasting glucose
สงตอพบแพทย
- ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต - วัดระดับ fasting plasma glucose ซ้ําทุก 1 ป
ขึ้นทะเบียนผูปวยเบาหวาน ชนิดที่ 2
124
2. แนวทางการปองกันโรค แนวทางการปองกันเกิดโรค 1. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานควรไดรับคําแนะนําเพื่อใหเกิด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยควบคุมอาหาร การลดน้ําหนักตัว และออกกําลังกาย อยูอยางสม่ําเสมอ 2. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคเบาหวาน โดยเฉพาะผูที่เคยไดรับการวินิจฉัยเปน IFG หรือ IGT (pre-DM) ควรไดรับคําแนะนําดังกลาวอยางสม่ําเสมอ เพื่อใหเกิดการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรม 3. ประชากรที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวาน และมีปจจัยเสี่ยงตอการเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือดดวย ไดแก การสูบบุหรี่เปนประจํา, เปนความดันโลหิตสูง, มีความผิดปกติของไขมันในเลือด เปนตน ควรไดรับการรักษาปจจัยเสี่ยงนั้น 4. ยังไมแนะนําใหใชยา เพื่อปองกันการเกิดโรคเบาหวาน
3. การดูแลผูปวยเบาหวานที่ตรวจพบในครั้งแรก
ผูปวยเบาหวานเมื่อไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวานครั้งแรก ควรไดรับการซักประวัติ ตรวจรางกาย การตรวจ ทางหองปฏิบัติการดังตอไปนี้ ตั้งแตครั้งแรก 1. การซักประวัติ ก. ประวัติที่เกี่ยวของกับการวินิจฉัยโรคเบาหวานที่ผานมา ข. อาการเริ่มตน ค. ระยะเวลาที่ปวยเปนโรค ง. อายุที่เริ่มเปน จ. ประวัติอาการที่เกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทั้งชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรัง ฉ. ประวัติของการไดรับการรักษา หรือการควบคุมน้ําหนักและการออกกําลังกาย ช. ยารักษาเบาหวานที่ไดรับ และยาอื่นๆที่ทําใหระดับกลูโคสในเลือดสูงหรือต่ํา ซ. โรคอื่นๆที่เกี่ยวของกับโรคเบาหวาน ไดแก ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจและ โรคหลอดเลือด เกาต โรคตาและไต เนื่องจากผูปวยโรคเหลานี้มีโอกาสพบเบาหวานรวมดวย ฌ. อาชีพ การดําเนินชีวิต การออกกําลังกาย การสูบบุหรี่ อุปนิสัย การกินอาหาร เศรษฐกิจและสังคม ญ. ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เกาต โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
125
2. การตรวจรางกาย ก. น้ําหนัก สวนสูง BMI ข. ความดันโลหิต ค. ชีพจรสวนปลาย ง. ตาและจอตา จ. ระบบประสาท ฉ. ผิวหนังและเทา ช. ฟนและเหงือก ซ. ตรวจเพื่อคนหาโรคแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นตอจอตา (retinopathy) ไต (nephropathy) เสนประสาท (neuropathy) หัวใจและหลอดเลือด (ไดแก โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหลอด เลือดสมอง, โรคหลอดเลือดสวนปลาย) 3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ก. Fasting blood glucose ข. HbA1c ค. Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL ง. Serum creatinine จ. ตรวจปสสาวะจาก urine dipstick เพื่อตรวจหา proteinuria ฉ. ถา urine dipstick – negative for proteinuria ควรตรวจสง spot urine for microalbuminuria (สําหรับการตรวจหา microalbuminuria ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาสามารถสงตรวจ ไดแลวโดยสงตรวจจาก spot urine) ช. Serum potassium ซ. Uric acid ฌ. EKG ใหทําเฉพาะในผูที่มีอาการบงชี้ของโรคหัวใจขาดเลือดเทานั้น อาการบงชี้ของโรคหัวใจขาดเลือด ไดแก อาการเจ็บหนาอก หายใจไมออก กระสับกระสาย เหงื่อออก ใจสั่นเปนตน หมายเหตุ ขอ ก – ฉ ควรทําในผูปวยทุกรายตั้งแตครั้งแรก และ อยางนอยปละ 1 ครั้ง ทุกป ขอ ช- ฌ ไมไดทําในผูปวยทุกราย แตใหพิจารณาเปนรายๆขึ้นอยูกับดุลพินิจของแพทย
126
4. เปาหมายการควบคุมโรค ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการควบคุมโรคใหไดตามเปาดังนี้ Glycemic control 1. HbA1c < 7.0 % 2. Preprandial plasma glucose 90-130 มก./ดล 3. Postprandial plasma glucose < 80 มก./ดล Lipid 1. LDL100 มก./ดล 2. Triglyceride < 150 มก./ดล 3. HDL≥ 40 มก./ดล ในผูชาย HDL≥ 50 มก./ดล ในผูหญิง ความดันโลหิต < 130 หรือ < 80 มม.ปรอท
5. แนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด
ยาที่ใชมี 2 กลุม คือ ยาฉีดอินซูลินและยาเม็ดรับประทาน สําหรับผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 มักเริ่มดวยการปรับเปล พฤติกรรม ไดแก การควบคุมอาหารและการออกกําลังกายหากควบคุมระดับน้ําตาลไมไดตามเปาหมาย จึงเริ่มให โดยเลือกยาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย โดยสวนใหญมักจะเริ่มจากยากิน หากยังไมสามารถควบคุมไดตาม เปาหมาย ก็ควรใชยาฉีดรวมดวย
ชนิดและขนาดของยากินที่มีในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดยา
ขนาดที่ใช ตอวัน(มก.) Glibenclamide 2.5-20 Metformin 500-3000 Glipizide 2.5-20 Gliclazide 40-320
ขนาดเม็ด (มก.) 5 500 5 80
จํานวนครั้ง ที่ใชตอวัน 1-2 1-3 1-2 1-2
ขอควรระวังในการใช เมื่อ Cr ≥ 1.5 ควรลดขนาด Metformin เนื่องจากอาจ เกิดภาวะ lactic acidosis เมื่อ Cr ≥ 2.0 ไมควรใชยากิน หรือควรลดขนาดยากิน และเปลี่ยนมาใชยาฉีดแทน
ชนิดและขนาดของยาฉีดที่มีใชในศูนยสุขภาพชุมชน ชนิดของอินซูลิน
ชื่อการคา
เวลาเริ่มออกฤทธิ์ ระยะเวลาในการ (ชั่วโมง) ออกฤทธิ์ (ชั่วโมง)
Short acting:Regular insulin (RI) Intermediate acting: NPH Pre-mixed insulin: 70% NPH+30%RI
Actapid, Humulin R 0.5-1 Humulin R, Insulatard 2-4 Humulin 70/30, Mixtard 70/30 0.5-1
3-6 10-16 10-16
127
แผนภูมิแสดงแนวทางการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดในศูนยสุขภาพชุมชน วินิจฉัยวาเปนโรค การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม metformin
ไมใช
เพิ่ม อินซูลินฉีดกอนนอน (NPH) (Most effective)
ไมใช
ใช
HbA1c 7%
เพิ่ม ยากลุม Sulfonylurea (Least effective)
ใช
HbA1c 7%
ไมใช
เพิ่ม ยากลุม glitazone (No hypoglycemia)
ใช
HbA1c 7% ไมใช
เพิ่มขนาดอินซูลิน (NPH)
ไมใช
เพิ่ม ยากลุม glitazone
HbA1c 7%
ใช
เพิ่มอินซูลินฉีดกอนนอน (NPH)
ไมใช
HbA1c 7%
ใช
เพิ่ม ยากลุม Sulfonylurea
HbA1c 7%
ใช
เพิ่ม อินซูลินฉีดกอนนอน หรือ เพิ่มขนาดอินซูลิน (NPH) ฉีดอินซูลิน 2 เวลา (เชา-เย็น) + metformin sulfonylurea glitazone (NPH หรือ pre-mixed insulin) Modify from The ADA/EASD 2008 consensus algorithm
128
6. แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต แนวทางในการควบคุมความดันโลหิต วิธีการ 1.ใหวัดความดันโลหิตอยางถูกตอง 2. กรณีที่มีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 140 มม.ปรอท หรือความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 90 มม.ปรอท ในครั้งแรกตองมีการวัดความดันโลหิตซ้ําใน visit ถัดไปภายใน 1 เดือน เพื่อยืนยันวาเปนโรคความดันโลหิตสูง 3. กรณีความดันโลหิตซิสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 160 มม.ปรอท หรือ ความดันโลหิต ไดแอสโตลิกมากกวาหรือเทากับ 100 มม.ปรอท ในครั้งแรกใหสามารถเริ่มรักษาโดยใชยาควบคุม ความดันโลหิตสูงไดเลย 4. ชนิดของยาที่ใชควบคุมความดันโลหิตสูง ที่แนะนําใหใชในผูปวยเบาหวาน เพื่อปองกันภาวะ โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึง ภาวะแทรกซอนทางไต คือ - ACE inhibitor เชน enalapril เปนตน - Angiotensin ll –recptor blockers (ARBs) (ยังไมอยูในบัญชีใชยา PCU) เชน losartan, valsartan เปนตน 5. ผูปวยเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงทุกคน ควรไดรับยา ACE inhibitors หรือ ARBs ใน Regimen 6. ผูปวยเบาหวานสูงอายุที่มีความดันโลหิตสูงแนะนําใหลดความดันโลหิตอยางชาๆ เพื่อปองกันภาวะ แทรกซอนจากการลดความดันโลหิต 7. เพือ่ ตองการควบคุมความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย บางครั้งอาจตองใชยาควบคุมความดันโลหิต หลายชนิดรวมกัน 8. หากใชยา ACE inhibitor หรือ diuretic จะตองมีการตรวจดู serum creatinine และ serum potassium หลังจากเริ่มใหการรักษามาประมาณ 2 สัปดาห เพื่อปองกันภาวะโพแทสเซียมในเลือดผิดปกติ
เปาหมาย ความดันโลหิต
ระดับ (มม.ปรอท) < 130 < 80
Systolic Diastolic
แนวทางการรักษา ระดับความดันโลหิต(มม.ปรอท) Systolic 130-139 หรือ Diastolic 80-89 Systolic ≥ 140 หรือ Diastolic≥ 90
แนวทางการรักษา แนะนําใหปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพียงอยางเดียว ภายในระยะเวลา 3เดือน หากไมสามารถควบคุมความดันโลหิตไดตาม เปาหมาย ใหเริ่มใชยาควบคุมความดันโลหิต ยาควบคุมความดันโลหิต รวมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
129
ชนิดของยาลดความดันโลหิตสูงในผูปวยเบาหวาน ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด 1. diuretic HCTZ (50) AmilorideHCL +HCTZ (5/50) Furosemide (40, 500)
2. beta blocker propanolol (10, 40) atenolol (100) metoprolol (100) 3. ACE inhibitor Enalapril (5,20)
4. calcium channel blocker nifedipine SR (20) amlodipine (5,10) 5. angiotensin II receptor lorsartan (ยังไมอยูในบัญชียา PCU)
ขนาดของยา/ จํานวน วัน ครัง้ /วัน
ขอบงชี้ในการใช/ขอควรระวัง
12.5-25 5-10
1 1
ใชไดดีในผูปวยที่บวม กินเค็ม ผูสูงอายุ Systolic hypertension ใชไดดีในหัวใจลมเหลว ไตวาย HCTZ อาจทําใหเกิดภาวะ hyperuricemia ในผูสูงอายุได ควรตรวจระดับ serum uric acid
20-500
1-2
40-240 25-100 50-200
2 1-2 1-2
ใชไดดีใน CAD tachycardia ไมใชใน asthma, bradycadia, heart block และ frank overt heart failure
2.5-40
1-2
ใชไดดีในหัวใจลมเหลว เบาหวาน ไมใชในผูปวย ไดยา K-sparing diuretic หามใช เมื่อมีภาวะ hyperkalemia (K > 5) หรือระดับ Cr > 3
20-40 2.5-10
1-2 1
อาจทําใหเกิด bradycardia โดยเฉพาะถาใชรวมกับ beta blocker ระวัง heart failure
25-100
1-2
ใชในผูปวยที่มีภาวะไตเสื่อมจาก เบาหวาน และมีผลขางเคียงจากการใช ยา enalapril
130
7. แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด แนวทางในการควบคุมระดับไขมันในเลือด วิธีการ: ใหเจาะเลือดเพื่อวัดระดับไขมันในเลือดหลังอดอาหารอยางนอย 8 ชั่วโมง เปาหมาย ชนิดของไขมันในเลือด Cholesterol Triglyceride HDL- Cholesterol LDL- Cholesterol
ระดับที่เปนเปาหมาย (มก./ดล.) < 200 < 150 >40(ในผูชาย) >50(ในผูหญิง) < 100 ความถี่
ชนิดของไขมันในเลือด Cholesterol,Triglyceride, HDL, LDL - คุมไดตามเปาหมาย - คุมไดตามเปาหมาย
ความถี่ในการเจาะเลือด 1 ครั้ง/ป ≥ 1 ครั้ง/ป
ชนิด/ขนาด/วิธีการใชของยาลดไขมันในเลือด ชนิดของยา (ขนาดยา/เม็ด) Simvastatin (10,20)
ขนาดของ ยา/วัน 5-40
จํานวน ครั้ง/วัน 1
Gemfibrozil (300, 600)
300-1200
1-2
ผลขางเคียง ทองผูก, แนนทอง, ตับอักเสบ, (hepatitis), กลามเนื้ออักเสบรุนแรง (rhabdomyolysis) คลื่นไส, อาเจียน,ทองผูก, Gallstone, myositis, หามใหรวมกับยากลุม statin เนื่องจากทําใหมี โอกาสเกิด rhabdomyolysis และเพิ่มอัตราตาย มากขึ้น ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน
131
แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในศูนยสุขภาพชุมชน ประเภทของผูปวยเบาหวาน
Cholesterol > 20 และ/หรือ LDL> 100
1. ไมมีโรคหัวใจและหลอดเลือด - ไมมีปจจัยเสี่ยง Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับไขมันใน เลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา statin - มีปจจัยเสี่ยงขอใดขอหนึ่ง Statin 2. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด Statin หมายเหตุ fenofibrate ไมอยูในบัญชียา PCU
Triglyceride> 150 และ/หรือ HDL< 40 Lifestyle modification ถาไมสามารถควบคุมระดับ ไขมันในเลือดไดภายในเวลา 3 เดือน ใหใชยา fenofibrate Gemfibrozil หรือ fenofibrate Gemfibrozil หรือ fenofibrate
ขอควรระวัง 1. หากใชยาลดไขมันในเลือด จะตองมีการเจาะวัด ALT และ AST หลังจากใชยาไปแลว 4 สัปดาห หากพบวาเอนไซมมีระดับสูงขึ้นมากกวา 3 เทาของคาปกติคาบน (upper normal limit) ควรหยุดยา หลังหยุดยาพบวาคาเอนไซมตับจะกลับสูปกติภายใน 2-3 เดือน 2. การใชยากลุม statin และ gemfibrozil รวมกันมีผลดีในการลดระดับไขมันหลายชนิดในเลือด แตมผี ลขางเคียงของยาไดมากกวาการใชยาลดไขมันเพียงกลุมเดียว ถาตองใชรวมกับ statin ควรใช fenofibrate แทน 3. Statin ไมควรใชในหญิงตั้งครรภ 4. ระดับ triglyceride มักจะผันแปรตามระดับของ FBS ดังนั้นถาสามารถควบคุมระดับ FBS ไดดี ระดับ triglyceride มักจะลดลงเอง ถาไมลดลงก็สามารถใหยากลุม fibrate ได
132
ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดแก
1. ผูชายอายุมากกวา 55 ป ผูหญิงอายุมากกวา 65 ป 2. การสูบบุหรี่ 3. ประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดในครอบครัว 4. เปนโรคเบาหวาน 5. ความดันโลหิตสูง 6. ภาวะไขมันในเลือดสูง 7. อวน (BMI > 25 kg/m2) และไมออกกําลังกาย 8. ภาวะ peripheral disease 9. การตรวจพบ albuminuria ทั้ง microalbuminuria และ macroalbuminuria
8. แนวทางในการคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซอนทางตา แนวทางในการตรวจตา
1. ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ควรไดรับการตรวจตาโดยจักษุแพทยตั้งแตครั้งแรกที่วินิจฉัยวาเปนโรคเบาหวาน 2. ผูป วยเบาหวานควรไดรับการตรวจตาปละครั้ง และควรไดรับการตรวจมากกวา 1 ครั้งตอป หากพบวามีความผิดปก เกิดขึ้นจากโรคเบาหวาน
แนวทางปองกันและดูแลรักษาภาวะ Diabetic retinopathy ควรควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด รวมถึง ระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ เนื่องจาก สามารถลดความรุนแรงในการดําเนินโรคของ Diabetic retinopathy ได
133
9. แนวทางในการคัดกรอง และรักษาภาวะแทรกซอนทางไต แนวทางการปองกัน และรักษาโรคไตในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 1
2 3 4 5
กรณี New case DM type 2 ใหสง urine dipstick for proteinuria และ serum creatinine ไวเปน baseline และตรวจประจําทุกป (ถา dipstick negative ใหสง microalbuminuria) ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครั้ง ควรใหความสําคัญในการลด ปจจัยเสี่ยงเพื่อชะลอไมใหเกิด microalbuminuria (1) ถา microalbuminuria positive ติดตอกัน 2 ครัง้ ควรประเมินภาวะแทรกซอนอื่นๆ และใหการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อมตามแนวทางการรักษาไตจากเบาหวาน (2) ควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไตเพื่อการดูแลรักษารวมกัน เมื่อการทํางาน ของไต serum creatinine > 3 mg/dl (3) หลังจากอายุรแพทยโรคไตประเมินภาวะแทรกซอน และวางแผน long term renal replacement therapy จะสงผูปวยกลับมารับยาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนตาม แบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (4) เพื่อเปนแนวทางการรักษาตอ และพบ อายุรแพทยโรคไตตามกําหนดนัด (1) แนวทางในการดูแลผูปวยเพื่อลดปจจัยเสียง และชะลอไมใหเกิด macroalbuminuria 1.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ Fasting plasma glucose < 130 mg/dl และ HbA1c < 7% 1.2 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blockage (ARB) เปนอันดับแรก 1.3 ใหยา ACE inhibitor or ARB เพื่อชวยลด microalbuminuria 1.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl, Triglyceride < 150 mg/dl และ LDL < 100 mg/dl 1.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 1.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี่ 1.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~ 18.5-24.9
ผูปวยที่มี microalbuminuria ถาสามารถควบคุมปจจัยตางๆเหลานี้ไดดี สามารถมี regression microalbuminuria ได 20-60%
134
(2) แนวทางการรักษาเพื่อชะลอไตเสื่อม 2.1 ควบคุมน้ําตาลใหระดับ HbA1c < 7% 2.2 ถาระดับ serum creatinine > 1.5 mg/dl ควรหลีกเลี่ยงยาลดระดับน้ําตาลกลุม biguanide เชน metformin และถาการทํางานของไต < 30% ควรเปลี่ยนเปนยาฉีด insulin เพราะเสี่ยงตอ ภาวะ hypoglycemia 2.3 ควบคุมความดันโลหิตให SBP/DBP < 130/80 mmHg โดยพิจารณา ยากลุม ACE inhibitor or ARB มักตองใชรวมกับยากลุมอื่นอีกเชน diuretic ควรระมัดระวังภาวะเกลือโปตัสเซียม สูง และติดตามการทํางานของไตหลังใหยากลุม ACEI/ARB และแนะนําอาหารโปตัสเซียม ต่ําในรายที่มีแนวโนมซีรั่มโปตัสเซียมสูง 2.4 ควบคุมระดับ Total Cholesterol < 200 mg/dl. Triglyceride < 150 mg/dl. และ LDL < 100 mg/dl. 2.5 จํากัดปริมาณโปรตีนในอาหารประมาณ 0.8 กรัมตอน้ําหนักตัว (กก.) ตอวัน 2.6 แนะนําใหหยุดสูบบุหรี่ 2.7 ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน BMI ~18.5-24.9 2.8 ระวังภาวะที่ทําใหไตเสื่อมเปนมากขึ้น ไดแก ภาวการณเสียเลือด หรือสารน้ําในรางกาย ปริมาณมาก, การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ, hyperuricemia, renal calculi, NSAID และการใชยา ปฏิชีวนะกลุม aminoglycoside (3) เนื่องจากยังไมมี clinical practice guideline ที่ออกจากสมาคมโรคไต แตจากแนวทาง Chronic Kidney Disease Prevention แนะนําใหสงผูปวยตอยังอายุรแพทยที่มีความชํานาญในการดูแล ผูปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอน เมื่อมีอัตราการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 60 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. และควรสงผูปวยตอไปยังอายุรแพทยโรคไต เมื่อการทํางานของไต (GFR) นอยกวา 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. แตเนื่องจากยังมีปญหาเรื่องการคํานวณอัตราการทํางานของไต (GFR) เพราะยังไมมีการศึกษาวาควรใชวิธีการคํานวณแบบใดในประชากรกลุมเสี่ยงนี้ในคนไทย และ จํานวนผูปวยที่มีมาก อายุรแพทยโรคไตโรคพยาบาลมหาราชจึงลงความเห็นวา ควรใช serum creatinine 3 mg/dl. เปนเกณฑในการสงตอผูปวยปรึกษาอายุรแพทยโรคไต (4) แบบฟอรมการสงกลับผูปวยโรคไต (ดูหนาถัดไป)
135
ใบสงตัวผูปวยโรคไตเรื้อรังจากแผนกอายุรกรรมโรคไต รพ.มหาราชนครราชสีมากลับภูมิลําเนา สถานที่สงกลับ PCU โรงพยาบาล ขอมูลผูปวยชื่อ-สกุล นาย นาง นางสาว อายุ ป Attention date to (Final diagnosis และ active problem, ขอมูลสําคัญ, lab ลาสุด, แผนการรักษา) (1) underlying disease DM HT Dyslipidemia CAD COPD Stroke malignancy ระบุ other ระบุ CKD stage 1 2 3 4 5 (2) Cause of CKD DN 1 CGN CTIN LN Stone ADPKD Other (3) planning for renal replacement therapy ไมแนใจ N Y Hemodialysis CAPD KT (4) slow progression planning Problem Target ที่ตองการ ขอมูลปจจุบัน Treatment ปจจุบัน หมายเหตุ DM FBS 90-130 FBS diabetic Diet HbA1c < 7.0 HbA1c Proteinuria UPCR HT BP < 130/80 BP low salt diet LIPID Chol < 200 Chol diet control TG < 150 TG HDL > 50 HDL LDL < 100 LDL Anemia Hct (33-36) Hct Acidosis Hco3 (22-25) Hco3 Hypocalcemia Ca (8.5-10.5) Ca Hyperphosphatemia P < 5.5 P diet control Hyperuricemia Uric acid < 7.0 Uric diet control (5) นัด follow up ไมนัด นัด (1) เดือน (2) เดือน (3) เดือน (4) เดือน (5) เดือน (6) เดือน หรือ นัดวัน (6) กรณีนัดมี lab ที่ตองสงมากอนพบ คือ ขอแสดงความนับถือ ลงชื่อ นพ. พญ. nephrologist. วันที่
136
10.แนวทางในการตรวจเทา วิธีการ 1. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการตรวจเทาอยางละเอียดอยางนอยปละ 1 ครั้ง เพื่อประเมิน ระดับความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา 2. ผูปวยเบาหวานทุกรายควรไดรับการสํารวจเทาเปฯประจําทุกครั้งที่มาพบแพทย เพื่อวินิจฉัย และ แกปญหาที่เกิดขึ้นตั้งแตระยะแรก เพื่อใหการรักษาไดผลดี 3. ควรใหความรูเกี่ยวกับปญหาการเกิดแผลทีเ่ ทา รวมทั้งการปองกัน และการดูแลตนเอง แกผูปวย เบาหวานทุกรายตั้งแตแรกวินิจฉัยโรคเบาหวาน และควรทําอยางตอเนื่อง การจําแนกระดับความเสี่ยงแตการเกิดแผลที่เทา 1. มีความเสี่ยงต่ํา หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน และไมมีประวัติการมีแผลที่เทา หรือการถูก ตัดขาหรือเทา รูปเทาปกติไมมีการผิดรูป ผิวหนังที่เทาปกติ มีการรับความรูสึกที่ปกติ ชีพจรที่เทา ปกติ 2. ความเสี่ยงปานกลาง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจร เบาลงหรือมีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังผิดปกติ 3. ความเสี่ยงสูง หมายถึง เทาไมมีแผลขณะประเมิน แตมีการรับความรูสึกลดลง หรือชีพจรเบาลง รวมกับมีเทาผิดรูป หรือมีประวัติเคยมีแผลที่เทา หรือการถูกตัดขา หรือเทา การตรวจเทาอยางละเอียด ไดแก การตรวจทั่วทั้งเทาวามีแผลเกิดขึ้นหรือไม ตรวจผิวหนังทั่วทั้งเทา โดยดู สีผิว อุณหภูมิ ขน ผิวหนังแข็งหรือตาเปลา และการอักเสบติดเชื้อ รวมทั้ง เชื้อรา ตรวจเล็บโดยดูวามีเล็บขบหรือไม ดูลักษณะของเล็บที่อาจทําใหเกิดเล็บขบไดงาย ดูรองรอยของ วิธีการตัดเล็บวาถูกตองหรือไม ตรวจลักษณะการผิดรูปของเทา ปุมกระดูกงอกโปน นอกจากนี้ควรตรวจลักษณะการเกิน ลักษณะ การลงน้ําหนัก และการเคลื่อนไหวของขอเทา และขอนิ้วเทา ตรวจการรับความรูสึกดวยการถามอาการ เชน ชา เปนเหน็บ ปวด ตรวจ ankle reflex ตรวจดวย monofilament ตรวจการไหลเวียนของเลือดที่ขา ดวยการซักประวัติอาการของขาขาดเลือด การคลําชีพจรที่ขา และเทา ประเมินความเหมาะสมของรองเทาที่ผูปวยสวม
137
แนวทางในการตรวจเทาในผูปวย ผูปวยเบาหวานที่ไมไดรับการตรวจเทา ในระยะเวลา 1 ป หรือมากกวา
สํารวจและตรวจเทา เพื่อประเมินความเสี่ยงตอการเกิดแผลที่เทา ประวัติเคยมีแผล หรือถูกตัดขา สํารวจดูวา เทามีแผล เทาผิดรูป ผิวหนังหรือเล็บผิดปกติ หรือไม ประเมินการรับการรูสึกโดยการถามอาการชา ตรวจดวย monofilament ประเมินหลอดเลือดที่เลี้ยงขา โดยการถามอาการปวดเวลาเดิน คลําชีพจรที่
ความเสี่ยงต่ํา ไมเคยมีแผล/ถูกตัดขา ไมมีเทาผิดรูป ผิวหนังและเล็บผิดปกติ คลําชีพจรที่เทาปกติ การรับความรูสึกปกติ
ความเสี่ยงปานกลาง เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ มีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ หรือ คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือ
ความเสี่ยงสูง เคยมีแผล/ถูกตัดขา หรือ มีเทาผิดรูป หรือ มีผิวหนังและเล็บผิดปกติ รวมกับ คลําชีพจรที่เทาผิดปกติ หรือ
เปาหมายการดูแลและปองกันการเกิดแผลที่เทา ใหความรูเกี่ยวกับการดูแลเทา ติดตามพฤติกรรมการดูแลเทาของผูปวย ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด, ไขมันในเลือด และความดันโลหิต ใหไดตามเปาหมาย หรือใกลเคียง งดสูบบุหรี่ สํารวจเทาทุกครั้งที่มาตรวจ
ความเสี่ยงต่ํา นัดตรวจเทาอยาง ละเอียด ปละ 1 ครั้ง
ความเสี่ยงปานกลาง นัดตรวจเทาอยาง ละเอียดทุก 6-12 เดือน
ความเสี่ยงสูง นัดตรวจเทาอยางละเอียด ทุก 6 เดือน หรือถี่ตามความจําเปน พิจารณารองเทาพิเศษ
138
11. แนวทางในการใชยาตานเกล็ดเลือดแข็งตัว (แอสไพริน) วิธีการ 1. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด(การ ปองกันปฐมภูม)ิ ไดแก 1. อายุ > 40 ป 2. เปนโรคความดันโลหิตสูง 3. สูบบุหรี่ 4. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ 5. มีโปรตีนออกมาในปสสาวะ 6. มีประวัติครอบครัวเปนโรคหัวใจ และหลอดเลือด 2. ใหยาแอสไพรินแกผูปวยเบาหวานทุกคนที่มีโรคแทรกซอนจากเบาหวานเกิดขึ้นแลว (การปองกัน ทุติยภูมิ) ไดแก 1. โรคหัวใจขาดเลือด 2. โรคหลอดเลือดสมอง 3. โรคหลอดเลือดสวนปลายอุดตัน 3. ขนาดของยาแอสไพรินที่แนะนํา ไดแก ASA gr. I หรือ Aspent M ASA gr. V
ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันปฐมภูมิ ขนาด 1 TAB OD. ในการปองกันทุติยภูมิ
4. ขอหามใช 1. 2. 3. 4.
ผูปวยที่เปนโรคกระเพาะ หรือเคยมีประวัติเลือดออกในกระเพาะอาหาร ผูปวยที่มีประวัติแพยานี้ ผูปวยที่เปนโรค G6PD หรือภาวะเลือดออกงาย หญิงตั้งครรภในชวง 1-2 สัปดาหกอนคลอด อาจทําใหคลอดยาก ตกเลือดงายขึ้น และ ทารกมีภาวะเลือดออกงาย 5. ผูที่อายุต่ํากวา 18 ป ที่เปนไขหวัดใหญ หรืออีสุกอีใส อาจทําใหเปนโรค Reye’s syndrome ซึ่งจะมีอาการของสมองอักเสบรวมกับตับอักเสบ เปนภาวะที่อันตรายรายแรงถึง ชีวิต
139
12. การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย แนวทางในการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย วิธีการ 1. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรไดรับคําแนะนําเรื่องการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย 2. สัดสวนของพลังงานที่ไดจากอาหารควรมาจากอาหารประเภทคารโบไฮเดรต 50-55% โปรตีน 20-25% และไขมัน 30-35% 3. ผูปวยเบาหวานทุกคนความควบคุมน้ําหนักโดยให BMI อยูในเกณฑปกติ 4. ปริมาณพลังงานตอวันสําหรับผูปวยเบาหวานที่ตองการควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑ ปกติ ไดแก ผูชาย 1200-1600 แคลอรี่ตอวัน ผูห ญิง 1000-1200 แคลอรี่ตอวัน 5. ผูปวยเบาหวานทุกคนควรออกกําลังกาย ใหเหมาะสมกับสภาพรางกาย และโรคประจําตัว โดยคอยๆเพิ่มระยะเวลา และความถี่ที่ใชออกกําลังการ 6. ระยะเวลาที่เหมาะสม : 30-45 นาที ตอครั้ง ความถี่ที่เหมาะสม : 3-5 ครั้ง ตอสัปดาห ชนิดของการออกกําลังกายที่เหมาะสม : ประเภทแอโรบิก เชน การเดินเร็ว, การวิ่งเหยาะๆ
อาหารของผูปวยเบาหวาน อาหารเบาหวานเหมือนอาหารสุขภาพของคนปกติ คือ ประกอบดวยอาหารหลัก 3 หมู คือ 1. คารโบไฮเดรต รอยละ 45-65 -อาหารกลุมแปง รอยละ 40-50 -น้ําตาล รอยละ 10 ใหนอยที่สุด โดยไดจากผักผลไมมากกวาน้ําตาลโดยตรง 2. โปรตีน รอยละ 15-20 3. ไขมัน รอยละ 30 (ไขมันอิ่มตัวนอยกวารอยละ 10) ในผูปวยที่อวนใหลดปริมาณอาหาร และลดไขมันลง ถามีความดันโลหิตสูง ใหลดอาหารเค็ม
140
วิธีคํานวณอาหารของผูปวยอยางงาย ขัน้ ที่ 1 คํานวณหาน้ําหนักมาตรฐาน เพื่อจะไดทราบวาเราน้ําหนักปกติ ผอม หรือ อวน น้ําหนัก มาตรฐานคํานวณไดจากสูตรงายๆ คือ ผูหญิงน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100 – (1/10 ของผลลบ) = น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูชายน้ําหนักมาตรฐาน = ความสูงเปนเซนติเมตร – 100 = น้ําหนักที่ควรจะเปน (กิโลกรัม) ผูสูงอายุอนุโลมใหใชสูตร = ความสูง – 100 ทั้งสองเพศได หรืออาจคํานวณจากดัชนีมวลกาย (body mass index ; BMI) ดัชนีมวลกาย = น้ําหนักเปนกิโลกรัม / (ความสูงเปนเมตร)2 คาปกติ = คนยุโรป อเมริกา รอยละ 20-24.9 คนเอเชีย รอยละ 19-22.9 ขั้นที่ 2 ประเมินกิจกรรมที่ทําในแตละวัน วาเบา ปานกลาง หรือ หนัก น้ําหนักปจจุบัน กิจกรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กิจกรรมหนัก น้ําหนักปกติ 25 30 35-40 อวน 20 25 30 ผอม 30 35 45 ขั้นที่ 3 คํานวณอาหารที่ควรรับประทานใน 1 วัน จากสูตร
จํานวนแคลอรี่ที่ควรไดรับใน 1 วัน = น้ําหนักมาตรฐาน x กิจกรรม = “……… แคลอรี่ตอวัน”
141
ขั้นที่ 4 การแบงสัดสวนตามปรามิดอาหาร
รับประทานนอยที่สุด
เกลือ ไขมัน นม โปรตีน
รับประทานปานกลาง ผัก ผลไม
รับประทานเปนอาหารหลัก
ขาว / แปง
ดูเหมือนยาก ... แตใหสังเกตตัวอยางอาหารตามตารางขางลาง โดยสังเกต อาหาร 2 หมวด คือ หมวดแปง และผลไม ซึ่งเปนหมวดที่ผูปวยเบาหวานมักจะ รับประทานมากกวาปกติ โดยเฉพาะผูปวยที่คุมระดับน้ําตาลไมได ใหดูจํานวนแปง โดยเทียบกับขาวสวยวา ควรรับประทานวันละกี่ทัพพี และพยายามจํากัดตามนั้น สวน ผลไมควรรับประทานหลังอาหารครั้งละ 1 สวน และถาไมกินมื้อหนึ่งจะไปทบกิน 2 สวน ในมื้ออื่นไมได แนะนําใหหลีกเลี่ยง ไขมัน และน้ําตาล สวนโปรตีน ผัก และนม ผูปวยมักรับประทานไมมากอยูแลว
142
สวนที่ 2 แนวทางการสงตอผูปวย จากศูนยสุขภาพชุมชนไปรักษาตอ ที่โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
143
แนวทางในการสงตอผูปวยเบาหวานจากศูนยสุขภาพชุมชน ไปรักษาตอที่ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 1. ผูปวยเบาหวานที่ ควบคุมโรคไมไดตามเปาหมาย โดยใชทั้งยากิน และยาฉีด 2. ผูป วยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน ไดแก Hypoglycemia Hyperosmolar nonketotic coma Diabetic ketoacidosis 3. ผูปวยเบาหวานที่มี ภาวะแทรกซอนเรื้อรัง ดังตอไปนี้ Nephropathy พิจารณาปรึกษาแพทยเฉพาะทาง ตามเกณฑที่ไดระบุไว Retinopathy ปรึกษาจักษุแพทยรวมการรักษา Diabetic foot ปรึกษาศัลยแพทยรวมการรักษา Cardiovascular complications ไดแก - Coronary artery disease ไดแก angina pectoris. - Unstable angina และ myocardial infarction - Cerebrovascular accident (โรคหลอดเลือดสมอง) - Peripheral vascular disease (โรคหลอดเลือดสวนปลาย)
144
สวนที่ 3 แนวทางการสงตอผูปวย จากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน
145
แนวทางการสงตอผูปวยจากโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน สวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกัน ระหวางแพทยเฉพาะทาง และแพทยประจําศูนยสุขภาพ ชุมชน โดยแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมาพบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน, ทุก 6 เดือน, ทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจากผูปวยเบาหวานสวนใหญที่สงรักษาตอที่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมามักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมไดยาก และมีภาวะแทรกซอน หลักเกณฑทั่วไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน
1. ผูปวยเบาหวานที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมาย 2. ผูปวยเบาหวานที่รักษาหายขาดจากภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน 3. ผูปวยเบาหวานที่สามารถควบคุมภาวะแทรกซอนเรื้อรังได
ศสช
ศสช
รพ. มหาราช
146
สวนที่ 4 แนวทางการสงตอผูปวย จากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจํา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชน ที่ไมมีแพทยประจํา
147
แนวทางการสงตอผูปวยจากศูนยสุขภาพชุมชนที่มีแพทยประจํา ไปรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา ใชหลักการเดียวกันกับการดูแลผูปวยเบาหวานรวมกันกับแพทยเฉพาะทาง โดย สวนใหญจะเปนการดูแลรักษารวมกันระหวางแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนและพยาบาล ประจําศูนยสุขภาพชุมชน โดยแพทยประจําแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนจะนัดผูปวยมา พบตามความเหมาะสม เชน ทุก 3 เดือน ทุก 6 เดือน หรือทุก 12 เดือน เปนตน เนื่องจาก ผูปวยเบาหวานสวนใหญที่จะสงตอไปยังแพทยประจําศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทย ประจํา มักเปนโรคเบาหวานที่ควบคุมโรคไดดีและยังไมมีภาวะแทรกซอนใดๆ
หลักเกณฑทั่วไปในการพิจารณาสงผูปวยเบาหวาน กลับมารวมรักษาตอที่ศูนยสุขภาพชุมชนที่ไมมีแพทยประจํา 1. ผูปวยที่ควบคุมโรคไดตามเปาหมายโดยใชยากิน และ 2. ผูป วยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน และ 3. ผูป วยที่ไมมีภาวะแทรกซอนเรื้อรัง
148
สวนที่ 5 บทบาทหนาที่ของผูปวย ครอบครัวและชุมชน ในการดูแลผูปวยเบาหวาน
149
ตารางที่ 1 แสดงบทบาทหนาที่ขององคกรหลักในการรวมดูแลสุขภาพผูปวยเบาหวานในชุมชน ประเภทผูใหการดูแล 1. ผูปวย และ ผูดูแลในครอบครัว
-
2. อาสาสมัครสาธารณสุขในชุมชน
-
3. องคกรนําของชุมชน (ผูนําชุมชน อบต./เทศบาล)
-
บทบาทหนาที่ การดูแลสุขภาพตนเองของผูปวยเบาหวาน ผูดูแลกระตุนและสนับสนุนในการดูแลตนเองของผูปวย เบาหวาน การรวมกิจกรรมสงเสริมสุขภาพ การเฝาระวัง สังเกตอาการผิดปกติ และภาวะแทรกซอนที่ เกิดขึ้น รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา รวมศึกษาขอมูลสภาพ ปญหา และความตองการของผูปวย เบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน รวมรับรูปญหาและแนวทางในการแกไขปญหา รวมใหบริการตรวจประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ประชาสัมพันธขอมูลขาวสารในชุมชน ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยและประชาชนทีเ่ ปนกลุม เสี่ยง ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนที่เปนกลุม เสี่ยง ที่เปนปญหารวมกับศูนยสุขภาพชุมชน รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือ นโยบายสาธารณะของ พื้นที่ ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง โรคเบาหวาน รวมรับรูปญหาและแนวทางแกไขปญหาโรคเบาหวานในชุมชน ประสานความรวมมือภาคีเครือขายเพื่อขอรับความชวยเหลือ และสนับสนุนดานตาง ๆ จัดทําแผนพัฒนาการดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน รวมผลักดันนโยบายสาธารณะดานสุขภาพในพื้นที่ รวมจัดตั้งกองทุนสุขภาพในพื้นที่ สนับสนุนงบประมาณและอุปกรณที่จําเปนในการพัฒนาระบบ บริการ การดูแลผูปวยเบาหวานในชุมชน สนับสนุนสวัสดิการและการชวยเหลืออื่น ๆ
150
ประเภทผูใหการดูแล 4. ภาควิชาชีพ (เจาหนาที่หนวยบริการปฐมภูม)ิ
-
-
-
-
บทบาทหนาที่ ศึกษา รวบรวมขอมูลและวิเคราะหขอมูลเพื่อสะทอนปญหาและ ความตองการเกี่ยวกับระบบการดูแลผูปวย และประชาชนที่เปน กลุมเสี่ยงในพื้นที่ รวมรับรูปญหา และหาแนวทางในการแกไขรวมกับภาคี เครือขาย รวมแสดงความคิดเห็นในเวทีตาง ๆ เชน เวทีประชาคม เวที แลกเปลี่ยนเรียนรู เวทีสรุปบทเรียน รวมแลกเปลี่ยนประสบการณในการดูแลผูปวยเบาหวานและการ ควบคุมปองกันโรคเบาหวานในประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ใหบริการตรวจรักษาผูปวย และตรวจคัดกรองประชาชนที่เปน กลุมเสี่ยง ประชาสัมพันธขอมูลขาวสาร ติดตามเยี่ยมผูปวยและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง เฝาระวังสังเกตอาการผิดปกติในผูปวยเบาหวานและประชาชนที่ เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน ประสานความรวมมือและสงตอผูปวยหรือประชาชนกลุมเสี่ยงที่ มีปญหา หรือมีภาวะแทรกซอน พัฒนาระบบการสงตอระหวางชุมชนและสถานบริการทั้ง โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาและศูนยสุขภาพชุมชน ใหการสนับสนุนทางดานวิชาการในการพัฒนาศักยภาพของภาคี เครือขายที่เกี่ยวของในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่ เปนกลุมเสี่ยงตอโรคเบาหวาน การเปนพี่เลี้ยงคอยติดตามและประเมินผลการทํางานของภาคี เครือขายในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุม เสี่ยงตอโรคเบาหวานรวมผลักดันใหเกิดเครือขายในการดูแล ผูปวยและการควบคุมปองกันโรคในชุมชน รวมผลักดันและพัฒนาขอตกลงหรือนโยบายสาธารณะของ พื้นที่ ในการดูแลผูปวยเบาหวานและประชาชนที่เปนกลุมเสี่ยง ตอโรคเบาหวาน
151
สวนที่ 6 แนวทางการประเมินการใชคูมือเวชปฏิบัติ โดยใช: ตารางบันทึกขอมูลเบาหวาน ในศูนยสุขภาพชุมชน
HN ชื่อ - นามสกุล เพศ อายุ FBS เฉลี่ย
diastolic BP เฉลี่ย
Systolic BP เฉลี่ย
BMI
ระยะเวลาที่เปน
สิทธิการรักษา
DM HT Dyslipidemia
IHD Sulfonylurea
D.retinopathy
DM foot
Renal insuf
MF Lopid
ยา CVS
Simvas
ยา DM
อื่น ๆ
โรคแทรกซอน/โรครวม
Diuretic
การวินิจฉัยโรค
Ca-blocker
B-block
ACEI
insulin
ขอมูลพื้นฐาน
CVA
152
การรักษาโรค Medication lipid Antiplt
ASA
urine micro albumin
urine protein
Home visit
Self help group
DM camp
Counseling
Diet control
Cr Hba1c Chol Tg HDL LDL Uric กรรมพันธุ
บุหรี่
เหลา
การคัดกรองภาวะแทรกซอน
เครียด
ออกกําลังกาย
อาหาร
Structure
ตรวจ pulsation
ตา Sensation loss
ulcer
ปกติ
ไมไดตรวจ
severe DR
ผลตรวจทางหองปฏิบัติการ
mild-mod DR
Blood chemistry
Cataract
non-medication
ปกติ
การรักษา
ไมไดตรวจ
153
ปจจัยเสี่ยง
เทา ตรวจ
154
เอกสารอางอิง กลุมงานเวชกรรมสังคมโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา. (2548) แนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานในสถานบริการปฐมภูมิ v. 1 (2005) โครงการพัฒนาแนวทางการบริการสาธารณสุข. Quick reference guide สําหรับการรักษาผูปวยทั่วไป เรื่อง แนวทางการรักษาความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทั่วไป และแนวทางการรักษาเบาหวาน, 1-21 ธัญญา เชฏฐากุล. (2548) Diabetes mellitus 2005. เอกสารประชุมวิชาการ 96 ป มหาราชนครราชสีมา 22-24 กันยายน 2548 สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย, สมาคมโรคตอมไรทอแหงประเทศไทย, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ. (2551). แนวทางสําหรับเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551. American diabetes association. (2008). Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes care 2008 ; s12-s54