Thai Exercise Heart proble by Patama Gomutbutra

แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผูส้ งู อายุกบั โรคหัวใจ ISBN : 974-422-308-1 พิมพ์ครัง้ ที่ 1 : กันยายน 2549 จำนวนพิมพ์ : 2,000 เล่ม พิมพ์ที่ : ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำกัด

คำนำ ในวัยสูงอายุจะมีธรรมชาติของการเปลีย่ นแปลงในทางทีเ่ สือ่ มลงทัง้ ด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม รวมทั้งพฤติกรรมสุขภาพในการดำเนินชีวิตในอดีตและพันธุกรรม ส่งผลให้ผู้สูงอายุมีอุบัติการณ์ของ การเกิดโรคมากกว่าวัยอืน่ ถึง 4 เท่า โดยเฉพาะโรคไม่ตดิ ต่อและเป็นโรคเรือ้ รัง จากข้อมูลสถิตสิ าธารณสุข พ.ศ. 2546 พบว่า โรคหัวใจเป็นสาเหตุการตายอันดับ 2 ของผู้สูงอายุไทย แนวโน้มจะมีความเสี่ยงต่อ การเกิดโรคเพิม่ ขึน้ ทัง้ เพศชายและเพศหญิง และยังเป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียปีสขุ ภาวะ (Disability Adjusted Life Year : DALY loss) คือ 164,094 DALYs ในเพศชาย และ 109,592 DALYs ในเพศหญิง สะท้อนให้เห็นว่าการดูแลรักษาผู้สูงอายุโรคหัวใจ นอกจากจะได้รับการดูแลรักษาทางการแพทย์ด้วย เทคโนโลยีทท่ี นั สมัยแล้ว การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) ทีเ่ หมาะสม จะช่วยให้ผสู้ งู อายุ มีคณ ุ ภาพชีวติ ดีขน้ึ และอยูใ่ นสังคมได้อย่างมีความสุข ดังนัน้ กรมการแพทย์ จึงได้จดั ทำแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจขึ้น โดยได้รับความร่วมมือจากคณะทำงาน ซึ่งเป็นผู้ทรงคุณวุฒิจาก ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยเวชศาสตร์ฟน้ื ฟูแห่งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร์ ศิรริ าชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย วิทยาลัยวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีการกีฬา มหาวิทยาลัยมหิดล สมาคมกายภาพบำบัดแห่งประเทศไทย สถาบันโรคทรวงอก โรงพยาบาลราชวิถี และโรงพยาบาลปิยะเวท โดยมีจดุ มุง่ หมายเพือ่ ให้บคุ ลากรสาธารณสุข มีแนวทางเวชปฏิบตั ิ ใช้ในการ ดูแลรักษาฟืน้ ฟูสขุ ภาพผูส้ งู อายุโรคหัวใจทีเ่ หมาะสม ตามหลักวิชาการและมีคณ ุ ภาพ ในโอกาสนี้ กรมการแพทย์ ขอขอบคุณคณะทำงานผู้ทรงคุณวุฒิทุกท่าน ที่ได้เสียสละเวลา ในการดำเนินการดังกล่าว ทำให้การจัดทำแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ สำเร็จลุล่วงไปด้วยดี และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าแนวทางเวชปฏิบัติฯ เล่มนี้ จะเป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพการให้บริการและเกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้รับต่อไป

(นายแพทย์ชาตรี บานชืน่ ) อธิบดีกรมการแพทย์ กันยายน 2549

- ว่าง -

สารบัญ หน้า บทนำ

วัตถุประสงค์

กลุ่มเป้าหมาย

คำนิยาม

โรคหัวใจในผู้สูงอายุ

สภาพร่างกายและการเปลี่ยนแปลงในผู้สูงอายุ

สรีรวิทยาการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ

การออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยสูงอายุกับโรคหัวใจ

หลักปฏิบตั ใิ นการออกกำลังกาย (ฝึกฝนร่างกาย) ของผูส้ งู อายุ

ภาคผนวก

- ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

- การกำหนดปริมาณกิจกรรมทางกาย

- การป้องกันการหกล้มสำหรับผูส้ งู อายุ (Fall Prevention for Elderly)

- อาหารในผู้สูงอายุ

เอกสารอ้างอิง (References)

แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

แนวทางเวชปฏิบตั ิ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผูส้ งู อายุกบั โรคหัวใจ

แนวทางเวชปฏิบัตินี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสาธารณสุข ที่เหมาะสม กับทรัพยากร และเงื่อนไขของสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมสุขภาพและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะนำต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้มิใช่ข้อบังคับ ของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำนี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไป หรือมีเหตุทส่ี มควร โดยใช้วจิ ารณญาณและอยูบ่ นพืน้ ฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณ

บทนำ จากการที่ประชากรโลกมีอายุยืนยาวขึ้น เนื่องจากความเจริญก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ และการพัฒนาทางด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันและฟื้นฟูสภาพ ส่งผลให้สุขภาพ อนามัยของประชาชนดีขึ้น ร่วมกับมีอัตราการเกิดลดลง ทำให้ประชากรสูงอายุมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น จากการ สำรวจของสำนั ก งานคณะกรรมการพั ฒ นาเศรษฐกิ จ และสั ง คมแห่ ง ชาติ ได้ ป ระมาณการแนวโน้ ม การ เปลีย่ นแปลงของประชากรปี พ.ศ. 2533-2568 โดยปี พ.ศ. 2548 มีประชากรผูส้ งู อายุ 6.6 ล้านคน ปี พ.ศ. 2533 จะเพิม่ ขึน้ เป็น 7.6 ล้านคน และในปี พ.ศ. 2558 จะเพิม่ ขึน้ เป็น 9.1 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 10.2 ร้อยละ 11.5 และร้อยละ 13.2 ของประชากรทัง้ หมด ตามลำดับ และเนือ่ งจากวัยสูงอายุมธี รรมชาติการเปลีย่ นแปลงในทางที่ เสือ่ มลงทัง้ ด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม รวมทัง้ จากพฤติกรรมสุขภาพในการดำเนินชีวติ ในอดีตและพันธุกรรม ส่งผลให้ผู้สูงอายุมีอุบัติการณ์การเกิดโรคมากกว่าวัยอื่นถึง 4 เท่า โดยเฉพาะโรคไม่ติดต่อ ซึ่งเป็นโรคเรื้อรัง และมีปญ ั หาด้านสุขภาพในหลายระบบมากกว่าวัยอืน่ ๆ จากข้อมูลสถิตสิ าธารณสุข พ.ศ. 2546 พบว่าโรคหัวใจ เป็นสาเหตุการตายอันดับ 2 ของผู้สูงอายุไทย รองจากโรคมะเร็ง โดยมีอัตราการตายเพิ่มจาก 149.4 ต่อ ประชากรแสนคน ในปี พ.ศ. 2545 เป็น 177.1 ต่อประชากรแสนคน ในปี พ.ศ. 2546 และมีแนวโน้มผูส้ งู อายุ ทั้งเพศชายและเพศหญิงจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจเพิ่มขึ้นตามวัย จากการสำรวจโรคที่เป็น สาเหตุสำคัญของการสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability Adjusted Life Year : DALY loss) ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2542 พบว่าคนไทยสูญเสียสุขภาวะจากโรคหัวใจ 164,094 DALYs ในเพศชาย และ 109,592 DALYs ในเพศหญิง ดังนั้นการดูแลรักษาผู้ป่วยสูงอายุโรคหัวใจ นอกจากการได้รับการดูแลรักษาทางการแพทย์ด้วย เทคโนโลยีที่ทันสมัยแล้ว การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) ที่เหมาะสม สามารถลดปัจจัยเสี่ยง ของโรคได้ ทำให้ผู้สูงอายุสามารถดูแลตนเองได้ ไม่เป็นภาระของครอบครัว ป้องกันโรคแทรกซ้อนที่จะ เกิดขึ้นตามมาได้ ตลอดจนสามารถลดค่าใช้จ่ายในการรักษา ทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น แม้จะมีโรคเรื้อรัง และมีอายุยนื ยาวขึน้ . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ได้แนวทางเวชปฏิบัติการจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุ กับโรคหัวใจ 2. เพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ และสาธารณสุข มีแนวทางเวชปฏิบัติการจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity ) สำหรับผูส้ งู อายุกบั โรคหัวใจ อย่างเหมาะสม 3. เพือ่ ให้ผสู้ งู อายุโรคหัวใจมีคณ ุ ภาพชีวติ ทีด่ ขี น้ึ

กลุ่มเป้าหมาย 1. 2. 3. 4. 5. 6.

แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักสรีรวิทยาการออกกำลังกาย บุคลากรสาธารณสุขอืน่ ๆ

คำนิยาม กิจกรรมทางกาย (Physical Activity PA) หมายถึง การเคลื่อนไหวส่วนของร่างกายเกิดจาก การทำงานของกล้ามเนื้อลาย และมีการใช้พลังงานเพิ่มจากภาวะพัก เป็นกิจกรรมในบริบท 4 ประเภท ได้แก่ งานอาชีพ งานบ้าน งานอดิเรก และการเดินทาง ตัวอย่างงานอดิเรก ได้แก่ การเล่นกีฬา นันทนาการ (เช่น เดินทางไกล ถีบจักรยาน) และการออกกำลังกาย การออกกำลังกาย (Exercise) หมายถึง การเคลือ่ นไหวร่างกายตามรูปแบบทีก่ ำหนดเพือ่ สร้างเสริม สุขภาพหรือธำรงสมรรถภาพทางกาย ความสมบูรณ์พร้อมทางกาย (Physical Fitness) หมายถึง สภาพร่างกายที่สมบูรณ์พร้อมที่จะ ปฏิบตั ภิ ารกิจด้วยความกระฉับกระเฉง ไม่เหนือ่ ยล้า การแสดงสมรรถภาพทางกาย (Physical performance) หมายถึง ผลของการประกอบกิจกรรม ซึ่งแสดงถึงความทรหด ความแข็งแรง หรือความคล่องในการทำงานของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นผลรวมของ กิจกรรมประจำวันกับความสามารถทางพันธุกรรม สุขภาพ (Health) หมายถึง สถานภาพสมบูรณ์ทางร่างกาย จิตใจ และทางสังคม รวมถึงการ ปราศจากโรค การฝึกออกกำลังกายที่ใช้ออกซิเจน (Aerobic Training) หมายถึง การฝึกเพิ่มพูนประสิทธิภาพ ของระบบผลิตพลังงานทีใ่ ช้ออกซิเจน เพือ่ สร้างความทรหดของการหายใจและการไหลเวียนเลือด ความแคล่วคล่องว่องไว (Agility) หมายถึง องค์ประกอบด้านทักษะของความสมบูรณ์พร้อมทางกาย ทีท่ ำให้สามารถเคลือ่ นไหวร่างกายได้รวดเร็วและแม่นยำ 8

การฝึกการผลิตพลังงานที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Anaerobic Training) หมายถึง การฝึกเพิ่มประสิทธิภาพ ของระบบการผลิตพลังงานที่ไม่ใช้ออกซิเจน ช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและความทนทานต่อภาวะ กรด - เบส ทีเ่ สียสมดุลขณะออกกำลังกายหนักหน่วง การทรงตัว (Balance) หมายถึง องค์ประกอบด้านทักษะของความสมบูรณ์พร้อมทางกายที่ทำให้ ร่างกายอยูใ่ นภาวะสมดุลทัง้ ขณะอยูน่ ง่ิ และเคลือ่ นไหว องค์ประกอบของร่างกาย (Body Composition) หมายถึง ส่วนของร่างกายที่สัมพันธ์กับสุขภาพ และความสมบูรณ์พร้อมของร่างกาย ซึง่ ขึน้ กับปริมาณสัมพัทธ์ของกล้ามเนือ้ ไขมัน กระดูก และส่วนคงชีพอืน่ ของร่างกาย การวัดแคลอรี (Calorimetry) หมายถึง การวัดการเผาผลาญพลังงานในขณะร่างกายพักและขณะ ออกกำลังกาย โดยคำนวณอัตราและปริมาณของพลังงานทีใ่ ช้ไป - การวัดโดยตรง โดยวัดอัตราและปริมาณการผลิตพลังงานของร่างกาย จากปริมาณความร้อน ทีร่ า่ งกายผลิตขึน้ ; การวัดกระทำในตูว้ ดั แคลอรี - การวัดโดยอ้อม โดยการวัดปริมาณแก๊สในลมหายใจ ซึ่งกำหนดว่าปริมาณการแลกเปลี่ยน ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์เท่ากับปริมาณแก๊สที่ใช้และปล่อยออกมาจากเนื้อเยื่อ ตัวบ่งชี้อัตรา การเผาผลาญพลังงานของเนื้อเยื่อในร่างกายได้จากการวัดปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ที่ผลิตและปริมาณ ออกซิเจนทีใ่ ช้ไป ความทรหด (ความสมบู ร ณ์ พ ร้ อ ม) ของระบบหั ว ใจ - หายใจ Cardiorespiratoryendurance (cardiorespiratory fitness) หมายถึง องค์ประกอบสุขภาพของความสมบูรณ์พร้อมทางกาย ซึ่งเกี่ยวข้องกับ ความสามารถของระบบการไหลเวียนเลือดและการหายใจในการจ่ายออกซิเจนในขณะที่มีกิจกรรมทางกาย อย่างยาวนาน การประสานงาน (Coordination) หมายถึง องค์ประกอบทักษะของความสมบูรณ์พร้อมทางกาย ที่สัมพันธ์กับความสามารถใช้ระบบสัมผัส เช่น การมองเห็น การได้ยิน ร่วมกับส่วนของร่างกายที่กระทำ ให้กจิ กรรมการเคลือ่ นไหวราบรืน่ และแม่นยำ การลดหรือหยุดฝึกกิจกรรมทางกายประจำ (Detraining) หมายถึง การเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ทีเ่ กิดขึน้ ภายหลังการลดหรือหยุดกิจกรรมทีเ่ คยทำเป็นประจำ การฝึกความอดทน (Endurance Training) หมายถึง การฝึกออกกำลังกายซ้ำๆ โดยใช้กล้ามเนื้อ มัดใหญ่ๆ แบบใช้ออกซิเจน เช่น การเดิน การปัน่ จักรยาน การว่ายน้ำ (คำพ้อง endurance activities กิจกรรม ฝึกความอดทน) ความงอได้ (Flexibility) หมายถึง องค์ประกอบสุขภาพของความสมบูรณ์พร้อมทางกายที่เกี่ยวข้อง กับช่วงการเคลือ่ นไหวของข้อต่อ กิโลแคลอรี Kilocalorie (kcal) หมายถึง หน่วยการวัดพลังงานของร่างกาย คือ 1 กิโลแคลอรี = 1,000 แคลอรี = 4,184 จูล หรือ 4.184 กิโลจูล . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

กิโลจูน Kilojoule (kjoule) หมายถึง หน่วยการวัดพลังงานของร่างกาย คือ 4.184 กิโลจูล = 4,184 จูล = 1,000 แคลอรี = 1 กิโลแคลอรี อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด Maximum heart rate (HR max) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจ สูงสุดขณะออกกำลังจนหมดแรง อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดสำรอง (Maximum heart rate reserve) หมายถึง ค่าแตกต่างระหว่าง อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดกับอัตราขณะพัก ความสามารถสูงสุดของร่างกายในการใช้ออกซิเจนของร่างกายขณะออกกำลังเต็มที่ maximum oxygen uptake (VO2 Max) ความหมายเหมื อ น aerobic power, maximal oxygen consumption, cardiorespiratory endurance capacity ค่าเสมอกันของเมแทบอลิซึม (Metabolic equivalent MET) หมายถึง หน่วยค่าการใช้ออกซิเจน ของร่างกาย โดยกำหนดว่า 1 หน่วยเอ็มอีที มีคา่ เท่ากับปริมาณออกซิเจนทีใ่ ช้ไป 3.5 มิลลิเมตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมใน 1 นาที เส้นใยกล้ามเนือ้ (Muscle fiber) หมายถึง เซลล์กล้ามเนือ้ ความทรหดของกล้ามเนื้อ (Muscle endurance) หมายถึง สมรรถภาพของกล้ามเนื้อที่ทำงานได้ ต่อเนือ่ งโดยไม่ลา้ การฝึกเกินกำลัง (Overtraining) หมายถึง การฝึกออกกำลังกายเกินกำลังทีร่ า่ งกายสามรถจะทนได้ พละกำลัง (Power) หมายถึง องค์ประกอบของความสมบูรณ์พร้อมทางกายที่สัมพันธ์กับอัตรา การทำงานทีบ่ คุ คลสามารถกระทำได้ ความรู้สึกสัมพัทธ์ในการออกกำลัง (Relative perceived exertion : RPE) หมายถึง ความรู้สึกถึง ความหนักเบาสัมพัทธ์ของงานทีบ่ คุ คลกำลังกระทำ เวลาเกิดปฏิกริยา (Reaction time) หมายถึง ช่วงเวลาก่อนเกิดปฏิกิริยาตอบสิ่งเร้า ซึ่งขึ้นอยู่กับ ความสมบูรณ์พร้อมทางกาย การฝึกต้าน (Resistance training) หมายถึง การฝึกเพือ่ สร้างความแข็งแรง พละกำลัง และความทรหด ของกล้ามเนือ้ อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก (Resting heart rate) ค่าเฉลีย่ นาทีละ 60 - 80 ครัง้ การฝึกใหม่ (Retraining) หมายถึง การกลับมาฝึกใหม่หลังจากหยุดไประยะหนึง่ เพือ่ ฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ของร่างกาย อัตราเร็ว (Speed) หมายถึง อัตราการเคลื่อนไหวร่างกายภายในเวลาอันสั้น ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบ ทักษะของความสมบูรณ์พร้อมทางกาย ความแข็งแรง (Strength) หมายถึง สมรรถนะการทำงานของกล้ามเนือ้ 10 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

อัตราการเต้นของหัวใจที่ต้องฝึก (Training heart rate THR) หมายถึง อัตราการเต้นของหัวใจ ทีร่ ะดับการฝึกเป้าหมาย คิดเป็นค่าร้อยละของความสามารถสูงสุดในการใช้ออกซิเจนของร่างกาย กิจกรรมทางกายรุนแรง (Vigorous physical activity) หมายถึง กิจกรรมทางกายที่ใช้กล้ามเนื้อ มัดใหญ่ๆ ทำงานซ้ำๆ ต่อเนือ่ งเป็นจังหวะ ทีท่ ำให้อตั ราการเต้นของหัวใจสูงสุด ร้อยละ 70 ขึน้ ไปตามเกณฑ์อายุ (ประมาณ 220 ครั้งต่อนาทีลบด้วยอายุ) ซึ่งเท่ากับร้อยละ 60 ของสมรรถภาพสูงสุดขงหัวใจและการหายใจ เช่น การวิ่งเหยาะ, การวิ่ง, การว่ายน้ำกำหนดระยะทาง, การปั่นจักรยาน, การเต้นแอโรบิก, การวิ่งสเกต, การกรรเชียงเรือ, การเล่นสกี, การตีเทนนิส/แบดมินตัน/สควอช, การเล่นฟุตบอล, การเล่นบาสเก็ตบอล กิจกรรมทางกายระดับปานกลาง (Moderate physical activity) หมายถึง การเคลื่อนไหวร่างกาย ที่ใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่ทำงานเทียบอย่างน้อยเท่ากับการเดินเร็วๆ เช่น การว่ายน้ำ, การขี่จักรยาน, การเต้นรำ, การทำงานบ้าน, งานสวน, งานสนาม, งานอาชีพบางประเภท ความล้า (Fatigue) หมายถึง สมรรถนะการทำงานลดลงของกล้ามเนื้อที่แรงต้านค่าหนึ่งในช่วง เวลาหนึง่ พลังงานทีใ่ ช้ในกิจกรรม (Energy expenditure/calorie expenditure) หมายถึง ปริมาณพลังงานทีใ่ ช้ ในกิจกรรมทางกายแต่ละครัง้ หน่วยเป็น กิโลแคลอรี คำนวณจากน้ำหนักตัว ระดับความหนักเบาของงาน เวลาที่ทำกิจกรรม และค่าเอ็มอีทีของกิจกรรมนั้นๆ พลังงานที่ใช้ในแต่ละกิจกรรม (kcal/session) เท่ากับ น้ำหนักตัว (กก.) x ด้วยเวลาทีท่ ำกิจกรรม (ชม.) x ค่าเอ็มอีทขี องกิจกรรมนัน้ การออกกำลั ง แบบไอโซเมตริ ก (Isometric exercise) หมายถึ ง การออกกำลั ง กายที ่ ไ ม่ ม ี ก าร เปลีย่ นแปลงความยาวของใยกล้ามเนือ้ มีแต่การตึงตัวเพิม่ ขึน้ เช่น การออกแรงดึงหรือดันวัตถุทอ่ี ยูก่ บั ที่ การออกกำลังกายแบบไอโซโทนิก (Isotonic exercise) หมายถึง การออกกำลังกายที่ใยกล้ามเนื้อ มีการเปลีย่ นแปลงความยาว ได้แก่ การออกกำลังต้านการเคลือ่ นไหวหรือน้ำหนักทีค่ งที่ เช่น การฝึกยกน้ำหนัก และกายบริหาร การออกกำลังกายแบบไอโซไคเนติก (Isokinetic exercise) หมายถึง การออกกำลังตามเครื่องที่ ปรับตัง้ การเคลือ่ นไหว อัตราความเร็ว และแรงต้าน การหดตัวตาม (Concentric contraction) หมายถึง การทำงานของกล้ามเนื้อ โดยการหดตัว ของใยกล้ามเนือ้ เช่น การงอข้อ การนำส่วนของร่างกายเข้าประชิดกัน การหดตัวขณะยืด (Eccentric contraction) หมายถึ ง การทำงานหดตั ว ของกล้ า มเนื ้ อ ขณะที ่ ใยกล้ามเนือ้ ยาวออก (การออกกำลังเชิงลบ) เช่น การหย่อนตัวลงขณะเล่นบาร์เดีย่ ว การออกกำลังอุ่นเครื่อง (Warm-up exercise) หมายถึง กิจกรรมเบาๆ ถึงปานกลางที่กระทำ ก่อนทำกิจกรรมหลัก เพือ่ หลีกเลีย่ งอันตราย และเพิม่ ประสิทธิภาพการประกอบกิจกรรมทางกาย การออกกำลังกายเบาเครื่อง (Cool-down exercise) หมายถึง การผ่อนการออกกำลังลงหลังจาก ทีอ่ อกกำลังกายอย่างรุนแรง ส่วนใหญ่เป็นการออกกำลังกายแบบอุน่ เครือ่ ง . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ความอภิรมย์ (Wellness) หมายถึง ความสุขสบายทัง้ กาย ใจ และจิตวิญญาณ ทำให้การดำรงชีวติ ราบรืน่ การทำงานประสบผลสำเร็จ และเป็นบุคคลมีประโยชน์แก่สงั คม นับเป็นองค์ประกอบหนึง่ ของการมีสขุ ภาพดี สุขภาวะ (Well - being) หมายถึง ภาวะทีร่ สู้ กึ พึงพอใจจากการมีสขุ ภาพดี และประสบความสำเร็จ ระดับการฝึกการออกกำลัง (Thershold) หมายถึง ระดับของกิจกรรมทางกายที่เพิ่มขึ้นอีกเล็กน้อย เพื่อให้เกิดความสมบูรณ์พร้อมทางกาย ไม่ใช่กิจวัตร หรือการเพิ่มน้อยเกินระดับ เพราะจะไม่ช่วยเสริม ความสมบูรณ์พร้อมของร่างกาย ปริมาณแรงต้านสูงสุดที่กำหนด (One repetitions maximum RM) หมายถึง ปริมาณสูงสุดของ แรงต้านที่บุคคลสามารถพิชิตได้ในช่วงเวลาที่กำหนด มีหน่วยเป็นจำนวนครั้งต่อแรงต้านสูงสุด เช่น 1 อาร์เอ็ม เท่ากับน้ำหนักมากทีส่ ดุ ทีย่ กได้เพียง 1 ครัง้ , 6 อาร์เอ็ม ยกได้ 6 ครัง้ ผูส้ งู อายุ หมายถึง บุคคลทีม่ อี ายุเกินหกสิบปีบริบรู ณ์ขน้ึ ไป

12 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

โรคหัวใจในผู้สูงอายุ 1. โรคหลอดเลือดแดงเสือ่ มและแข็งตัว หลอดเลือดแดงของผู้สูงอายุจะมีการเสื่อมตามวัยโดยมีลักษณะหลอดเลือดแข็ง ไม่ยืดหยุ่นเหมือน คนอายุน้อย เกิดจากการเสื่อมสภาพ มีการเคลื่อนย้ายของเม็ดเลือดขาว ไขมัน และหินปูนไปสะสมอยู่ตาม ผนังของหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดแข็งและเสียความยืดหยุ่นก่อให้เกิดการตีบตันของหลอดเลือด ตามมา เป็นผลให้เลือดเลีย้ งอวัยวะต่างๆ ลดลง เช่น สมอง หัวใจ เป็นต้น

2. โรคหัวใจขาดเลือด เกิดจากหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจตีบหรือตัน เป็นผลให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดไม่เพียงพอ หากรุนแรงก็ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบางส่วนได้ มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกตอนออกกำลัง ในผู้สูงอายุ บางรายอาจไม่เคยมีอาการแน่นหน้าอกมาก่อนเลยก็ได้ บางคนอาจมีอาการน้อยนำมาก่อนได้ การวินิจฉัยโรค หัวใจขาดเลือดทีย่ งั ไม่มอี าการ จึงค่อนข้างลำบาก การตรวจร่างกายอย่างละเอียดจึงมีความจำเป็น

3. โรคลิน้ หัวใจ โรคลิ้นหัวใจมีสาเหตุได้หลายอย่าง ผู้สูงอายุมีการเสื่อมที่ตัวลิ้นหัวใจเองได้ โดยเริ่มจากมีพังผืด และหินปูนไปเกาะทีล่ น้ิ หัวใจเป็นผลทำให้ลน้ิ หัวใจทีเ่ คยสะบัดพลิว้ และเปิดปิดสะดวก เริม่ แข็งขึน้ สะบัดไม่ดี เปิดปิดไม่สนิท เกิดลิน้ หัวใจตีบ หรือรัว่ หากเป็นมากก็ทำให้หวั ใจต้องทำงานหนักขึน้ เกิดภาวะหัวใจวายได้

4. หัวใจเต้นผิดจังหวะ อุบัติการณ์การเกิดโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะพบได้เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ อาจเกิดโดยไม่มีสาเหตุ หรือเกิดร่วมกับโรคหัวใจ หรือโรคทางกายอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยคอหอยพอกเป็นพิษ ผู้ป่วยโรคปอด โรคหัวใจ ขาดเลือด โรคลิ้นหัวใจ โรคกล้ามเนื้อหัวใจ และความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยที่สุด คือ หัวใจเต้นเร็วผิดปกติจากห้องบน หรือที่เรียกว่า Atrial fibrillation (AF) ผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นผิดปกติชนิดนี้ อาจเกิดลิ่มเลือดเล็กๆ ขึ้นภายในหัวใจซึ่งอาจหลุดลอยไปอุดหลอดเลือดเลี้ยงสมองได้ เป็นสาเหตุของการ เกิดอัมพฤกษ์ อัมพาตขึน้

5. ความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูงพบได้บ่อยเมื่ออายุมากขึ้น ส่วนใหญ่เป็นผลจากหลอดเลือดแดงแข็งตัวผิดปกติ บางส่วนเกิดจากการทีไ่ ตขาดเลือดไปเลีย้ ง ความดันโลหิตสูงในผูส้ งู อายุเสีย่ งต่อการเกิดปัญหาแทรกซ้อนต่างๆ เช่นเดียวกันกับความดันโลหิตสูงทั่วไป พบว่าการควบคุมลดระดับความดันโลหิตที่สูงก็จะช่วยลดอัตราเสี่ยง ต่อการเกิดอัมพาต และลดการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดด้วย ความดันโลหิตในผู้ใหญ่ ควรจะน้อยกว่า 140/90 มม.ปรอท โดยไม่คำนึงถึงอายุ

6. ภาวะหัวใจล้มเหลว คือ การทีห่ วั ใจไม่สามารถบีบตัวเพือ่ นำเลือดไปเลีย้ งร่างกายได้พอเพียง เกิดน้ำท่วมปอด หอบเหนือ่ ย บวม อาจเกิดร่วมกับการมีภาวะความดันโลหิตต่ำ การวินิจฉัยได้จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ร่วมกับ การใช้เครือ่ งมืออืน่ ๆ เช่น ภาพรังสีทรวงอก คลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ การเจาะเลือด และดูจากผลการรักษา . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

สภาพร่างกายและการเปลี่ยนแปลงในผู้สูงอายุ ภาวะสูงอายุ มีความสัมพันธ์กับการเสื่อมถอยของระบบควบคุมต่างๆ ของร่างกาย (Homeostatic control) การตอบสนองต่อความเครียด มีการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายตามสรีระตามสภาพโรคที่เกิด ส่งผลให้เกิดสภาวะทุพลภาพ ผูส้ งู อายุปกติสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท 1. ผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี แข็งแรง หมายถึง กลุ่มผู้สูงอายุ ซึ่งมีความเสื่อมที่น้อยเมื่อเปรียบเทียบ กับการเปลี่ยนแปลงของวัย กลยุทธ์เพื่อสุขภาพที่ดี เช่น การออกกำลังกาย การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การกินอาหาร การมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม วุฒิภาวะ ความฉลาดทางปัญญา การละเลิกบุหรี่ เป็นการเพิ่ม คุณภาพชีวติ และส่งเสริมให้ผสู้ งู อายุมสี ขุ ภาพดี 2. ผู้สูงอายุทั่วไป คือ กลุ่มที่มีความเสื่อมถอยของสุขภาพ ซึ่งเป็นผลกระทบจากการทำงานของ ระบบต่างๆ ทีล่ ดน้อยถอยลง ไม่วา่ จะเป็นการทำงานของไต ระบบภูมติ า้ นทาน การมองเห็น และการได้ยนิ

การเปลีย่ นแปลงในระบบต่างๆ ของร่างกาย การเปลี่ยนแปลงของระบบหลอดเลือดหัวใจ การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง แรงต้านทานของ หลอดเลือดส่วนปลายเพิ่มขึ้น มีการแข็งตัวของผนังหลอดเลือดและหลอดเลือดใหญ่ ปริมาตรเลือดที่ถูก บีบออกจากหัวใจ (Stroke volume) ลดลง ผลกระทบคือ Cardiac output ลดลง อัตราการเต้นของหัวใจลดลง Reflex tachycardia ลดลง Afterload เพิ่มขึ้น การตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะเพิ่มขึ้นส่งผลให้เกิดความดัน โลหิตลดลง (Hypotensive effect diuretics) เกิดความเสี่ยงต่อความดันโลหิตลดลงเมื่อเปลี่ยนท่า (Othostatic hypotension) ความดันโลหิต Systolic เพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจหนาขึ้น การขยายตัวของหลอดเลือดเป็นไป ได้น้อยลง (Limited efficacy of direct-acting vasodilaters) เพิ่มความชุกของการเกิด Sick sinus syndrome และความผิดปกติของการเต้นของหัวใจห้องบน (Other atrial arrhythmias) การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ มีการเปลี่ยนแปลงของระบบเนื้อเยื่อ Collagen และ Elastin เกิดการหักพับ (Collapse) ของทางเดินหายใจขนาดเล็ก Ventilation-Perfustion ratio ผิดปกติ เกิด Residual Lung Volume (RV) , Alveolar dead space เพิม่ มากขึน้ Forced vital capacity (FVC), Expiratory flow rate, Forced expiratory in 1 sec (FEV1) สัดส่ว FEV1:FVC ลดลง การซึมผ่านของคาร์บอนมอนอกไซด์ และออกซิเจนลดลง ความแข็งแรงและความทนของกล้ามเนือ้ หายใจลดน้อยลง ความยืดหยุน่ ของปอดน้อยลง Aterial satulation ลดลง Maximal oxygen uptake (VO2 max ) ลดลง การเปลีย่ นแปลงของระบบทางเดินอาหาร (Pancreatic acinar atrophy) เกิดการลดลงของมวลของตับ เลือดไปเลี้ยงตับลดน้อยลง Microsomal enzyme activity ลดลง การบีบตัวของหลอดอาหารลดลง Colonic transit time ลดลง การสร้างกรดทีก่ ระเพาะอาหารลดลง ทำให้เกิดท้องผูกง่ายขึน้ การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาท (รวมถึง Ophthalmic และ Auditory) น้ำหนักสมองลดลง (ประมาณ 5-7%) เลือดทีไ่ ปเลีย้ งสมองลดลง (15-20%) จำนวนเซลล์ประสาทลดลง จำนวน Binding side for dopamin ลดลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการหน้ามืดเป็นลม (Syncope) ง่ายขึ้น ความแข็งของรูม่านตาเพิ่มขึ้น 14 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ขนาดของรูมา่ นตาเล็กลง เพิม่ ความเสีย่ งต่อการเกิดต้อหิน สายตายาวในผูส้ งู อายุ (Presbyopia) มีความบกพร่อง ของการปรับตัวในที่มืด มีการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญ มีความบกพร่องทางการได้ยิน โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในส่วนทีม่ คี ลืน่ ความถีส่ งู มากกว่าคลืน่ ความถีต่ ำ่ การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและเนื้อเยื่อ มีการเปลี่ยนแปลงของต่อมเหงื่อ ทำให้การทำงานลดลง ความหนาแน่นของผิวหนังชั้นหนังแท้ลดลง มีการบางลงของรอยต่อระหว่างชั้นหนังกำพร้าและชั้นหนังแท้ ผลที่เกิดขึ้นคือ ผิวหนังแห้ง ลดการขับเหงื่อ การหายของแผลช้าลง มีแนวโน้มที่จะกลายเป็นเนื้องอก เกิดริว้ รอยบนผิวหนังได้ การเปลี ่ ย นแปลงระบบกล้ า มเนื ้ อ และโครงสร้ า ง (Musculoskeletal System) มีการลดลงของ มวลกระดูก มวลกล้ามเนื้อ น้ำหนักตัว ความยืดหยุ่นของ Collagen ภายในกระดูก มีความบกพร่องของ การซ่อมแซมหากเกิดกระดูกหัก จำนวนใยของกล้ามเนื้อลดลง ช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลังลดลง ข้อต่อ ของลำตัวและแขนขาลดลง ความยืดหยุ่นของผนังหน้าอกลดลง เท้าแบนราบเพิ่มมากขึ้น เกิดปัญหาภาวะ กระดูกพรุน ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง ส่วนสูงลดลง กระดูกสันหลังเพิ่มความโค้ง กล้ามเนื้อที่ใช้ ในการหายใจต้องทำงานหนักเพิม่ มากขึน้ เกิดการบกพร่องของการทรงตัว การเปลีย่ นแปลงของระบบทางเดินปัสสาวะ มีการลดลงของมวลไต มีการลดลงของเลือดทีไ่ ปเลีย้ งไต (อัตราการกรองของไต) สมรรถนะการทำงานของ Tubular ในไต และสมรรถนะในการเพิ่มความเข้มข้นของ น้ำปัสสาวะและความจุของกระเพาะปัสสาวะลดลง ปริมาณน้ำปัสสาวะตกค้างในกระเพาะปัสสาวะมีมากขึ้น กลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ มีการลดลงของ Creatinine clearance การเปลีย่ นแปลงของระบบต่อมไร้ทอ่ (Endocrine System) มีการเพิม่ ขึน้ ของระดับ Norepinephrine การหลัง่ ของ Vasopressin Insulin, Polypeptide, Atrial natriuretic peptide และ Parathyroid hormone มีการ ลดลงของ Plasma rennin activity, Aldosterone concentration, การตอบสนองของ Growth hormone และ การเผาผลาญของ Thyroxin การเปลี่ยนแปลงของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ (Reproductive System) มีการลดลงของ Vaginal secretion, Estrogen levels, Bactericidal prostatic secretions มีการเพิ่มขึ้น Vagina PH, Chromosomal abnormalities in germ cells, Prostatic hypertrophy เกิด Increased susceptibility to urinary tract infections, Alteration in vagina flora เพิม่ ขึน้ เกิดปัญหาเกีย่ วกับการกลัน้ ปัสสาวะ การเปลีย่ นแปลงของระบบโลหิต (Hematopoietic System) มีการเพิม่ ขึน้ ของ Marrow fat, RBC mass in females (secondary to end of menstrual loss) และ Decreased amount of active bone marrow ส่งผลให้เกิด Decreased functional reserve for hematopoiesis การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune System) มีผลให้ Allergy to skin test, Inadquate response to extrinsic antigens (e.g pneumoccocal vaccine), Decreased killing of intracellular pathogens by microphages, Decreased T-cell function, Decreased antibody response.

. แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

การเปลี่ยนแปลงทางชีววิทยากับการสูงวัย

ภาพเส้นโค้งแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงทางชีววิทยาในผู้สูงอายุปกติ เปรียบเทียบกับผู้สูงอายุที่มี สุขภาพดี และผู้สูงอายุที่มีโรคและเจ็บป่วย พิจารณาจากทางสรีระวิทยา สมรรถนะ และทุนสำรอง ซึ่งมี จุดสูงสุดของวัยอยู่ที่ 30 ปี หลังจากนั้นก็จะมีสมรรถนะที่ลดลง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น ถ้ามีปญ ั หามีความเจ็บป่วยชีววิทยาก็จะลดลงอย่างรวดเร็ว

วิถีชีวิตเป็นปัจจัยสำคัญที่จะส่งผลกระทบต่อกระบวนการเรื่องของความชรา Excercise may increase immune system activity Use of UV blockers can reduce skin damage

Modifications in diet, avoidance of alcohol, and proper exercise can improve blood flow to the brain; mental stimulation helps preserve intellectual function

Exercise and avoidance of smoke and other airborne irrilants can preserve vital copocity Excercise can increase muscle mass

Modifications in diet and proper exercise can slow heart and circulatory system degeneration High-fiber diets may reduce incidence of colon cancer and preserve regularity of body habits

Maintenance of sexual activity may postpone sexual senescence

Weight-bearing exercise, calcium, vitamin D intake at needed levels, and estrogen therapy (for women) can slow bone density loss

1. การรับประทานอาหารอย่างเหมาะสม และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร จะสามารถลดการเกิดโรค และช่วยให้การทำงานของร่างกายเป็นปกติได้ 2. การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม และสม่ำเสมอ จะช่วยชะลอความเสื่อมของระบบต่างๆ ของร่างกายและป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีจ่ ะเกิดขึน้ ทำให้สามารถดูแลตนเองได้อย่างมีความสุข 16 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

3. ควรหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ทั้งในชีวิตประจำวัน และในสภาพแวดล้อม เช่น สารเคมี รังสี สามารถชะลอความเสือ่ มได้ทง้ั ด้านร่างกายและจิตใจ 4. การวางแผนเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์อย่างเหมาะสม สามารถยืดเวลาของการมีเพศสัมพันธ์ ในวัยชราได้เป็นอย่างดี

ผลของกิจกรรมทางกายต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ

ผู้ที่ใช้ชีวิตแบบนั่งๆ นอนๆ มีโอกาสเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจเป็น 2 เท่าของคนปกติ และพบว่าปริมาณกิจกรรมทางกายที่ทำ > 2000 กิโลแคลอรี่ (kcal) ต่อสัปดาห์ จะสามารถลดอัตราเสียชีวิต จากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ถงึ 28% กลไกทางชีววิทยาของการประกอบกิจกรรมทางกายทีส่ ง่ ผลดีตอ่ โรคหลอดเลือดหัวใจ ได้แก่ 1. ชะลอการแข็งตัวของหลอดเลือด (Antiatherogenic effect) การออกกำลังกายช่วยลดความ รุนแรงในการเกิดหลอดเลือดหนาตัว ชะลอความก้าวหน้าของโรค ซึง่ อาจเป็นผลของกิจกรรมทางกายโดยตรง หรือร่วมกับการช่วยเบีย่ งเบนปัจจัยเสีย่ งอืน่ ๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง ได้แก่ ลดไขมัน, ลดความดันโลหิต, ลดไตรกลีเซอร์ไรด์, ลด LDL-โคเลสเตอรอล, เพิม่ ความไวต่ออินซูลนิ , ปรับปรุงการใช้กลูโคส และป้องกันโรคเบาหวาน 2. ยับยั้งการเกิดลิ่มเลือด (Antithrombotic effect) การออกกำลังกายหนักมีผลด้าน fibrinolysis โดยจะสามารถลด plasma fibrinogen, เพิม่ tissue plaminogen activator และลด plasminogen activator inhibitor ลงได้ นอกจากนี้การออกกำลังกายทั้งระยะสั้นและระยะยาวก็มีผลต่อการทำงานของเกร็ดเลือด ซึ่งเป็นปัจจัย สำคัญทางพยาธิสรีรวิทยาในการเกิด unstable coronary syndrome และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โดยการออกกำลังกายระยะสัน้ จะเพิม่ การทำงานของเกร็ดเลือด ส่วนการออกกำลังกายระยะยาวจะมีผลปรับลด การทำงานของเกร็ดเลือดลง 3. ส่งเสริมการทำงานของผนังชัน้ ในหลอดเลือด (Endothelial function) ผนังชัน้ ในของหลอดเลือด จะทำหน้าที่หลั่ง endothelium-derived relaxing factor เช่น nitric oxide ซึ่งมีส่วนสำคัญในการป้องกันโรค หลอดเลือดหัวใจตีบ พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ที่มีโคเลสเตอรอลสูง ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วย ความดันโลหิตสูง และคนที่สูบบุหรี่ จะมีความบกพร่องของการทำงานของผนังชั้นในหลอดเลือด การ ออกกำลังกายแบบแอโรบิกจะช่วยให้ผนังชัน้ ในของหลอดเลือดทำงานดีขน้ึ 4. ปรับการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic function) การทำงานของระบบประสาท ซิมพาเธติกทีม่ ากเกินไป สัมพันธ์กบั การเพิม่ ความเสีย่ งในการเกิดภาวะผิดปกติของหัวใจ โดยเฉพาะผูท้ เ่ี ป็นโรค หลอดเลือดหัวใจอยู่ก่อนแล้ว ผู้ที่มีสมรรถภาพกายดีจะมีการทำงานของระบบประสาทพาราซิมพาเธติก สูงกว่าคนที่ร่างกายอ่อนแอ มีการศึกษาพบว่า การออกกำลังกายสามารถปรับเปลี่ยน heart rate variability ของผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวและผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายให้ดีขึ้นได้ ซึ่งบ่งชี้ถึงการปรับตัวของระบบประสาท อัตโนมัตภิ ายหลังการออกกำลังกาย 5. ต้านการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือด (Anti-ischemic effect) การปรับตัวภายหลังการออกกำลังกาย แบบแอโรบิก ทำให้กล้ามเนือ้ หัวใจทำงานมีประสิทธิภาพมากขึน้ โดยอัตราการเต้นของหัวใจทีล่ ดลง จะส่งผลให้ ช่วง diastole นานขึน้ กล้ามเนือ้ หัวใจได้รบั เลือดมากขึน้ และทำให้ความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนือ้ หัวใจ ซึง่ แปรตามอัตราเต้นของหัวใจและความดันซิสโตลิก (rate pressure product = HR × SBP) ก็จะลดลงตามไปด้วย 6. ต้านการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Antiarrhythmic effect) ผลจากการปรับตัว ลดการทำงาน ของระบบประสาทซิมพาเธติก และลดการหลัง่ สาร catecholamine จะช่วยลดความเสีย่ งในการเกิด ventricular fibrillation ทำให้อบุ ตั กิ ารณ์การเสียชีวติ เฉียบพลันของผูป้ ว่ ยลดลง . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ประโยชน์ของกิจกรรมทางกายต่อโรคและภาวะเรื้อรังอื่นๆ 1. ความดันโลหิตสูง การออกกำลังกายสม่ำเสมอ สามารถลดอุบตั กิ ารณ์ของโรคความดันโลหิตสูงได้ โดยคนที่อ่อนแอจะเสี่ยงต่อการเป็นโรค 1.5 เท่าของคนที่แข็งแรง ส่วนผู้ที่เป็นโรคแล้วก็สามารถลด ความดันโลหิตได้ทั้งในระยะสั้น (ช่วงเวลา 8-12 ช.ม. หลังออกกำลังกายทันที) และในการปรับตัวระยะยาว โดยจะลดความดันซิสโตลิกได้เฉลีย่ 10 มม.ปรอท และลดความดันไดแอสโตลิก ได้เฉลีย่ 8-10 มม.ปรอท 2. เบาหวาน การประกอบกิจกรรมทางกายที่มากพอ จะช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดโรคเบาหวาน ชนิดไม่พง่ึ อินซูลนิ (NIDDM) ได้ สำหรับผูป้ ว่ ยเบาหวาน การออกกำลังกายจะช่วยปรับเมตะบอลิซมึ ของกลูโคส และเพิม่ ความไวต่ออินซูลนิ ช่วยลดการสลายกลูโคสจากตับ เพิม่ การใช้กลูโคสของกล้ามเนือ้ และลดน้ำหนักตัว 3. ความอ้วน ในการลดน้ำหนักตัว ต้องประกอบกิจกรรมทางกายทีม่ กี ารใช้พลังงานมากกว่าทีแ่ นะนำ สำหรับการป้องกันโรค การออกกำลังกายจะลดน้ำหนักได้เพียง 2-3 ก.ก. แต่ถา้ ทำร่วมกันกับการควบคุมอาหาร จะลดน้ำหนักได้ถึง 8.5 ก.ก. ขณะที่การควบคุมอาหารอย่างเดียวลดน้ำหนักได้ประมาณ 5 ก.ก. ลักษณะการ ออกกำลังกายทีเ่ หมาะสมในการลดน้ำหนัก ควรเป็นความหนักระดับปานกลางและไม่มแี รงกระแทก (low impact) เช่น เดินเร็ว ปัน่ จักรยาน โดยทำเป็นระยะเวลานานและเพิม่ ความถี่ เพือ่ เพิม่ ปริมาณพลังงานทีใ่ ช้ให้มากขึน้ 4. ไขมันสูง จาก meta-analysis สรุปได้ว่าการออกกำลังกายสามารถลดโคเลสเตอรอลรวมได้ ประมาณ 6.3%, ลด LDL-โคเลสเตอรอล ประมาณ 10.1%, สัดส่วน โคเลสเตอรอลรวม/HDL-โคเลสเตอรอล ดีขึ้น 13.4%, และ HDL-โคเลสเตอรอลเพิ่มขึ้นประมาณ 5% โดยทั่วไปความหนักในการออกกำลังกาย เพือ่ ปรับปรุงสัดส่วนไขมัน จะไม่สงู เท่ากับความหนักทีใ่ ช้เพือ่ เพิม่ สมรรถภาพทางกาย ต่อมามีการศึกษาทดลอง พบว่าการออกกำลังกายปานกลางร่วมกับการควบคุมอาหารจะลด LDL-โคเลสเตอรอล ได้ 8-12% ใน 1 ปี ขณะที่การควบคุมอาหารอย่างเดียวไม่มีผลดังกล่าว ส่วนระดับไตรกลีเซอร์ไรด์จะไม่เปลี่ยนแปลง ยกเว้นใน ผูท้ ม่ี ไี ตรกลีเซอร์ไรด์สงู จะลดได้ 15-30% 5. โรคหลอดเลือดสมอง การศึกษาของ Lee และ Paffenbarger ในปี ค.ศ. 1998 พบว่า ผู้ที่ ประกอบกิจกรรมทางกายโดยใช้พลังงาน 2,000-2,999 kcal ต่อสัปดาห์ จะมีความเสีย่ งในการเป็นโรค 0.54 เท่า ของผูท้ ใ่ี ช้พลังงานน้อยกว่า 1,000 kcal ต่อสัปดาห์ ขณะทีผ่ ใู้ ช้พลังงาน 1,000-1,999 kcal ต่อสัปดาห์ มีความเสีย่ ง 0.76 เท่า, ผู้ที่ใช้พลังงาน 3,000-3,999 kcal ต่อสัปดาห์ มีความเสี่ยง 0.78 เท่า และผู้ที่ใช้พลังงานมากกว่า 4,000 kcal ต่อสัปดาห์ มีความเสี่ยงเป็น 0.82 เท่า (ความสัมพันธ์แบบ U-shape) พบว่าการเดิน ≥ 20 ก.ม. ต่อสัปดาห์ จะช่วยลดความเสีย่ งได้ดี 6. ภาวะกระดูกบาง, การลื่นล้มของผู้สูงอายุ การออกกำลังกายมีผลในการป้องกันภาวะกระดูกบาง โดยเป็นที่ทราบว่าการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (Resistance exercise, Weight bearing exercise) จะช่วย เพิ่มความหนาแน่นของกระดูกได้ และความหนาแน่นกระดูกยังมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความแข็งแรง ของกล้ามเนื้อ นอกจากนี้ผู้สูงอายุที่มีร่างกายแข็งแรงจะมีการประสานการทำงานของระบบกล้ามเนื้อและ ระบบกระดูกได้ดี ทำให้ลดความเสีย่ งต่อการลืน่ ล้มได้ดว้ ย 7. มะเร็ง มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระดับการประกอบกิจกรรมทางกายกับการเกิดโรคมะเร็ง ต่างๆ หลายชนิด เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มีแนวโน้มว่ากิจกรรมทางกายจะก่อให้เกิดผลด้านการ ป้องกันโรคได้ 18 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

8. โรคภูมิแพ้ หอบหืด การออกกำลังกายแบบแอโรบิกจะช่วยควบคุมโรคภูมิแพ้ และหอบหืดได้ดี โดยประโยชน์ทไ่ี ด้ เกิดทัง้ ในช่วงหลังออกกำลังกายทันที และจากการปรับตัวระยะยาว 9. ภาวะปวดเรื้อรัง ภายหลังการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ร่างกายจะปรับตัวสร้าง Endogenous opiate ซึ่งได้แก่ Endorphin ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายหายปวด ใช้เป็นวิธีการรักษาภาวะปวดเรื้อรังได้ เช่น ปวดหลังเรือ้ รัง, Fibromyalgia, Myofascial pain syndrome เป็นต้น 10. ภาวะเครียด การประกอบกิจกรรมทางกายสม่ำเสมอ มีความสัมพันธ์กับการลดภาวะซึมเศร้า เชื่อว่าผลจากการหลั่ง Endorphin ช่วยให้ผู้ที่มีความเครียดหรือวิตกังวลทุเลาอาการได้ ภาวะเครียดนี้จัดเป็น ปัจจัยเสีย่ งสำคัญต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ 11. ช่วยในการทรงตัว ยังมีการวิจยั ใหม่ๆ อย่างต่อเนือ่ งทีใ่ ห้ความสนใจศึกษาความสัมพันธ์ของกิจกรรมทางกายกับโรคเรือ้ รัง สำคัญอื่นๆ อีกเช่น ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) มีแนวโน้มว่ากิจกรรมทางกายส่งผลดีต่อการควบคุม โรคดังกล่าว นอกจากนี้พบว่านักเรียนที่มีสมรรถภาพร่างกายแข็งแรง จะสามารถทำคะแนนด้านคณิตศาสตร์ ได้สูงกว่านักเรียนที่ร่างกายอ่อนแอ และในผู้สูงอายุที่ได้ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอก็จะช่วยชะลอการ เสือ่ มของสมองได้ดว้ ย อาจกล่าวได้วา่ กิจกรรมทางกายทีเ่ หมาะสม มีผลดีตอ่ สุขภาพทัง้ ด้านร่างกาย จิตใจ และ สติปญ ั ญา การประกอบกิจกรรมทางกายมีความสัมพันธ์เชิงกลับกับความเสี่ยงในการเกิดโรคเรื้อรังต่างๆ ควรประกอบกิจกรรมทางกายในระดับปานกลางอย่างน้อยวันละ 30 นาที ให้ได้ทุกวันต่อสัปดาห์ จะช่วย ส่งเสริมสุขภาพร่างกายและจิตใจให้สมบูรณ์แข็งแรง สามารถป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคมะเร็งบางชนิด และช่วยในการรักษาควบคุม โรคเหล่านั้นให้ดีขึ้น ลดโอกาสการเป็นโรคซ้ำ ลดอัตราการตาย เพิ่มคุณภาพชีวิต รวมทั้งเพิ่มอายุขัย จึงควรส่งเสริมให้ประชาชน ทุกเพศทุกวัยมีการปรับวิถีชีวิตให้มีการใช้แรงกายเพิ่มขึ้น โดยเน้นการสะสมปริมาณพลังงานที่ใช้ต่อวันหรือ ต่อสัปดาห์แบบค่อยเป็นค่อยไป เพือ่ สร้างอุปนิสยั ทีด่ ใี นการทำกิจกรรมใช้แรงกายให้สม่ำเสมอในระยะยาว ในผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคหัวใจหรือในคนปกติก็ตาม การออกกำลังกายที่พอดีกับสภาพร่างกายนั้น หลังการออกกำลังกายจะต้องมีความรู้สึกสบาย สดชื่น ถ้าหลังออกกำลังกายแล้วเกิดอาการไม่สบายแสดงว่า การออกกำลังกายนั้นอาจมีความแรง (Intensity), ความบ่อย (Frequency) หรือระยะเวลาการออกกำลังกาย (Duration) นานเกินไป อาการไม่สบายทีเ่ กิดขึน้ หลังการออกกำลังได้แก่อาการต่างๆ เหล่านีค้ อื 1. นอนไม่หลับ 2. วิงเวียน ปวดศรีษะ 3. คลืน่ ไส้ อาเจียน 4. เหนือ่ ย อ่อนเพลีย รูส้ กึ ไม่สบาย 5. หัวใจสัน่ เต้นเร็ว

สรีรวิทยาการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ ประโยชน์ของการออกกำลังกายเป็นที่ยอมรับทั้งในวงการแพทย์และประชาชนทั่วไป ประกอบกับ มีการส่งเสริมการออกกำลังกายในทุกกลุ่มอายุ ทำให้ต้องมีการทำความเข้าใจให้ถ่องแท้ถึงการออกกำลังกาย ทีถ่ กู ต้องโดยเฉพาะในผูส้ งู อายุซง่ึ เป็นช่วงของชีวติ ทีม่ กี ารเสือ่ มทัง้ ทางกายวิภาค และทางสรีรของอวัยวะต่างๆ จึงเป็นไปไม่ได้ที่คนสูงวัยจะสามารถออกกำลังกายได้นานหรือไกลกว่าคนหนุ่มสาว เมื่อผู้สูงอายุได้รับ การแนะนำจากแพทย์ให้ออกกำลังกาย จะเกิดคำถามในใจว่า ออกกำลังกายท่าไหน อย่างไร กี่ครั้ง และ มีอันตรายไหม บทความนี้จะให้แนวทางเปลี่ยนแปลงของระบบต่างๆ ที่สำคัญขณะมีการออกกำลังกาย ตามหลักการทางวิชาการโดยเน้นดัชนีการเปลี่ยนแปลงใน 3 ระบบหลักที่มักเป็นปัญหาในการออกกำลังกาย ได้แก่ ระบบหัวใจ ระบบหายใจ และระบบกล้ามเนือ้ ขณะออกกำลังกาย ร่างกายต้องการพลังงานเพิ่มขึ้น ทั้งพลังงานที่ใช้ในการทำงานแบบระยะสั้น (จากส่วนที่เก็บไว้ในกล้ามเนื้อ) และพลังงานระยะยาวมีการเผาผลาญก๊าซออกซิเจนเพิ่มขึ้น การที่จะเข้าใจ สมรรถภาพการออกกำลังกายของผู้สูงอายุได้ จำเป็นต้องทราบการเปลี่ยนแปลงของระบบสำคัญ อาทิ ระบบไหลเวียนโลหิต การทำงานของหัวใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอด ล้วนมีส่วนสำคัญอย่างยิ่งในการ นำก๊าซออกซิเจนไปสู่ส่วนต่างๆ ในคนๆ หนึ่งอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบต่างๆ ไม่เท่ากัน เช่น การ เสื่อมของหัวใจอาจมากกว่าปอด ฯลฯ และแม้ในคน 2 คนที่มีอายุเท่ากัน คนหนึ่งอาจมีการเปลี่ยนแปลง หน้าทีข่ องปอดมาก ในขณะทีอ่ กี คนหนึง่ อาจมีการเปลีย่ นแปลงหน้าทีข่ องหัวใจมากกว่า ความเสื่อมจากอายุเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่สามารถทำให้อัตราการเสื่อมเกิดอย่างช้าๆ ได้ โดยการออกกำลังกาย (ตามรูปที่ 1) ผูท้ ไ่ี ม่ได้ออกกำลังกายจะมีการเสือ่ มของร่างกายเร็ว (มากกว่า 1.5% ต่อปี) ผู้ที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอช่วยชะลออัตราการเสื่อมได้ (เหลือ 1% ต่อปี) การที่ความเสื่อมทางร่างกาย ของแต่ละคนไม่เท่ากัน ดังนั้นการออกกำลังกายในผู้สูงอายุจึงต้องพิจารณาเป็นกรณีๆไป ไม่สามารถใช้ สูตรสำเร็จใดๆ ได้ และการเรียนรู้และใช้วิจารณญานว่าจะช่วยทำให้สามารถเลือกใช้ดัชนีในการที่จะบอก ระดับทีค่ วรจะเป็น ทีจ่ ะไม่กอ่ อันตรายขณะออกกำลังกาย

รูปที่ 1 การออกกำลังกายช่วยชะลอความเสือ่ มของสมรรถภาพทางกายทีเ่ ป็นไปตามวัย47 20 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

การทำงานแบบแอโรบิคกับอายุ คนสูงอายุไม่จำเป็นต้องมีความแข็งแรงมากจึงไม่ต้องฝึกให้กล้ามเนื้อใหญ่ แต่จำเป็นต้องให้มี สมรรถนะเพื่อทำงานที่ใช้เวลานานอย่างต่อเนื่องได้ เป็นการทำงานแบบแอโรบิคที่ต้องใช้ออกซิเจนในการ สันดาปให้เป็นพลังงาน ซึง่ พบว่าอัตราการใช้ออกซิเจนจะลดลงตามอายุทเ่ี พิม่ ขึน้ 23 ผลทีต่ ามมาทำให้อตั ราชีพจร เพิม่ ขึน้ แรงการบีบตัวของหัวใจลดลงและผนังหลอดเลือดทีห่ นาขึน้ ทำให้การแลกเปลีย่ นก๊าซลดลง26,18 ประมาณ ว่าคนสูงอายุที่มีสมรรถภาพพอจะดูแลตัวเองได้ ต้องมีการใช้ออกซิเจนให้ได้ประมาณ 12-14 มิลลิลิตร/กก. น้ำหนักตัว/นาที24

สรีรวิทยาของระบบกล้ามเนือ้ และระบบประสาทกับการออกกำลังกายของผูส้ งู อายุ ระบบประสาทกับการออกกำลังกาย ในคนสูงอายุจะมีการเสือ่ มของรอยต่อระหว่างเส้นประสาทกับ ใยกล้ามเนื้อและการเสื่อมของสมองส่วนสั่งการเคลื่อนไหว28 ทำให้แรงและความไวในการทำงานลดลง24 มีผลต่อวงจรรีเฟล็กซ์ต่างๆ ของร่างกาย ความไวต่อการกระตุ้น เวลาปฎิกริยาตอบสนอง (Reaction time) เพิม่ ขึน้ 22 มีการสูญเสียการทรงตัวในชีวติ ประจำวันมากขึน้ 11 (ตารางที่ 1) ดังนัน้ การออกกำลังกายในผูส้ งู อายุ ควรเลือกท่า เลือกใช้อปุ กรณ์ ทีม่ คี วามมัน่ คง ไม่มกี ารหมุนตัวหรือเปลีย่ นทิศทางบ่อยๆ ตารางที่ 1 อุบตั กิ ารณ์การเสียการทรงตัวในชีวติ ประจำวันของผูส้ งู อายุ11 65 - 74 ปี (n = 338)

75 - 84 ปี (n = 311)

85+ ปี (n = 308)

เมือ่ เดินบนพืน้ ราบ

58.6

62.7

71.3

ขณะกำลังสวมใส่เสื้อผ้า

53.2

56.2

56.9

ขณะยืนหลับตาล้างหน้า

42.0

46.7

44.5

ขณะเดินลงบันได

47.8

44.7

41.0

ปัญหาเสียการทรงตัว

เส้นใยกล้ามเนื้อกับการออกกำลังกาย ผู้สูงอายุจะมีการสูญเสียของใยกล้ามเนื้อชนิดหดตัวเร็ว (Fast twitch fibers) มากกว่าใยกล้ามเนื้อหดตัวช้า (Slow twitch fibers) ผู้ที่ออกกำลังมาตลอด จะทำงาน โดยใช้กล้ามเนื้อชนิดหดตัวช้าเป็นส่วนใหญ่ (บางครั้งเรียกใยกล้ามเนื้อหดตัวช้าว่า Age-resisted fiber) อัตราการสูญเสียใยกล้ามเนื้อชนิดหดตัวเร็วพบประมาณ 10% ต่อปีภายหลังอายุ 50 ปี ทำให้ความแข็งแรง และความรวดเร็วในการทำงานของผูส้ งู อายุลดลง16 ดังนัน้ ควรหลีกเลีย่ งไม่ให้ผสู้ งู อายุทำงานหรือออกกำลังกาย ที่ต้องใช้ความเร็วหรือแรงมากนัก เช่นการขึ้นลงบันไดเร็วๆ นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงในระบบโครงสร้าง (กระดูกบางและกล้ามเนือ้ อ่อนแรง) ทำให้ความสามารถในการออกกำลังกายลดลง จะลดลงตามอายุทเ่ี พิม่ ขึน้ . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อกับการออกกำลังกาย ปกติความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสูงสุดที่อายุ ประมาณ 20 ถึง 30 ปี หลังจากนี้ความแข็งแรงจะค่อยๆ ลดลงจนเหลือเพียง 75% เมื่ออายุ 65 ปี พร้อมๆ กับ การลดขนาดลงของกล้ามเนื้อ เมื่ออายุถึง 70 ปี ปริมาณกล้ามเนื้อจะลดลงประมาณ 40% มีผลทำให้สูญเสีย ความแข็ ง แรงไป 30% โดยเป็น การลดลงของปริม าณกล้า มเนื้อ ที่เกิ ดกั บส่ ว นล่ า ง (Lower extremity) มากกว่าส่วนบนของร่างกาย3 (Upper extremity) การออกกำลังกายอย่างต่อเนือ่ งระหว่างอายุ 30-50 ปี จะช่วย ชะลอการลดลงของความแข็งแรงกล้ามเนื้อได้ (รูปที่ 2) ตัวอย่างถ้าไม่ได้ออกกำลังกายจะมีการลดลง ของความแข็งแรงกล้ามเนื้อเหยียดเข่า (กล้ามเนื้อนี้ต้องใช้ในชีวิตประจำวัน) อย่างเห็นได้ชัดในช่วงอายุ 60 ปี เหลือเพียง 1/3 เมือ่ อายุ 80 ปี เหตุทเ่ี ป็นดังนีเ้ กิดจาก ก) การไม่ได้ใช้งานเท่าทีค่ วร3 ข) การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน Growth hormone และ Estrogen ซึ่งทำให้อัตราการสลายโปรตีน ในกล้ามเนือ้ สูงมากกว่าอัตราการสร้าง จึงเห็นสภาพกล้ามเนือ้ ลีบเล็กในคนสูงอายุ ค) การเสือ่ มของรอยต่อระหว่างเส้นประสาทกับใยกล้ามเนือ้ (Deterioration of end-plate structures) ซึง่ เกิดทีก่ ล้ามเนือ้ ขามากกว่าแขน24 ง) มีการทำลายของ Mitochondria ซึง่ เป็นหน่วยย่อยในเซลล์ทท่ี ำหน้าทีส่ ร้างพลังงาน15

รูปที่ 2 การลดลงของกล้ามเนื้อหน้าขา (Quadriceps) ที่เปลี่ยนแปลงไปตามอายุ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ช่วยลดการอ่อนแรงได้3

ความทนทานของกล้ามเนื้อกับการออกกำลังกาย เนื่องจากความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่ลดลง กล้ามเนื้อจึงทำงานได้ไม่ทนนานดังเดิม ความสามารถในการทำงานในท่าที่ต้องมีการหดตัวซ้ำๆ จะลดลง ลักษณะเช่นนี้จะพบที่กลุ่มกล้ามเนื้อแขนมากกว่าที่ขา มีป ัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้กล้ามเนื้อในผู้ส ูงอายุลด ความทนทานลง9 เช่น 22 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ก) อาหารที่มีโปรตีนน้อย เนื่องจากต่อมรับรสสูญเสียหน้าที่ไป อาจเป็นเหตุผลที่ผู้สูงอายุชอบ ทานผักดองมากกว่าเนือ้ สัตว์ ข) วัฒนธรรมที่ผู้สูงอายุต้องสงบนิ่ง เป็นความไม่งดงามที่ผู้สูงอายุจะออกไปวิ่ง เล่นอุปกรณ์ ออกกำลังกาย คนหนุ่มสาว (21-31 ปี) ฝึกกล้ามเนื้อที่ระดับหนักปานกลาง 2-3 วันต่อสัปดาห์ จะเห็นผลได้ ภายในเวลา 12-24 สัปดาห์2 ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่มความสามารถของตัวรับสัญญาณฮอร์โมนที่จำเป็น ต่อการเติบโต (Sensitivity of androgen receptors, IGF-I and growth hormone) แต่ในผู้สูงอายุ (62-72 ปี) การฝึกกล้ามเนื้อต้องใช้เวลามากกว่า 12 สัปดาห์ จึงจะเริ่มเห็นผลในด้านความแข็งแรงและขนาดกล้ามเนื้อ เนื่องจากความบกพร่องของฮอร์โมนกลุ่มดังกล่าว และมีการแทรกตัวของไขมันในกล้ามเนื้อผู้สูงอายุ ดังนั้น ในผู้สูงอายุการออกกำลังกายจึงไม่ควรใช้น้ำหนักต้านทานมาก (จุดประสงค์ในการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ เป็นการรักษาระดับการทำงานเอาไว้ ไม่จำเป็นต้องให้ได้กล้ามเนื้อใหญ่โต) จำนวนครั้งต้องไม่มากจนล้า ความถีไ่ ม่มาก21

สรีรวิทยาของระบบหายใจกับการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ ระบบหายใจ ทำหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนให้เข้าสู่ร่างกายและนำก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ออกจากร่างกาย โดยมีจำนวนถุงลมในปอดเป็นพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ หน้าที่ของปอดจะค่อยๆ ลดลง หลังอายุ 20 ปี เช่น ความยืดหยุ่นของถุงลม (Lung compliance)29 การขยายตัวของทรวงอก (Thoracic expansion) และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในการหายใจ (Respiratory muscle strength) ล้วนถูกกระทบ โดยการเสื่อมไปตามอายุ อาทิ การแข็งตัวของข้อต่อกระดูกซี่โครง8 ถุงลมและทรวงอกบาน(ขยายขนาด) การ อ่อนแรงของกล้ามเนือ้ ทัว่ ๆ ไปรวมถึงกล้ามเนือ้ หายใจ5 จากการทำงานซ้ำๆ มานาน จากการสูบบุหรี่ การสูดดม ควันจากสิ่งแวดล้อม ฯลฯ เหล่านี้ล้วนทำให้สมรรถภาพการหายใจลดลง26 จึงเกิดปัญหาทางการหายใจใน ผู้สูงอายุ เช่น ความจุปอดสูงสุด (Forced vital capacity, FVC) ลดลงประมาณ 14-30 มิลลิลิตรต่อปีในผู้ชาย และ 15-24 มิลลิลิตรต่อปีในผู้หญิง การซึมผ่านของอากาศที่ถุงลม (Diffusing capacity) ลดลงประมาณ 17% ต่อปีในผู้ชาย และ 15% ต่อปีในผู้หญิง26 ความดันย่อยออกซิเจนในเลือด (Partial pressure of arterial oxygen, PaO2) ลดลงประมาณ 0.3% ต่อปี ในคนที่อายุ 65 ปีเทียบกับอายุ 30 ปี พบว่าการตอบสนองต่อการ ขาดออกซิเจน (Hypoxia) ลดลงประมาณ 50% การตอบสนองต่อการเพิม่ คาร์บอนไดออกไซด์ (Hypercapnia) ลดลงประมาณ 41%18 ดัชนีความสามารถในการทำงานของการหายใจ การเสื่อมของกล้ามเนื้อจากอายุ (Sarcopenia) เกิดกับกล้ามเนือ้ ทัว่ ร่างกายรวมไปถึงกล้ามเนือ้ ในการหายใจ ทำให้เกิดการหายใจเหนือ่ ย (Dyspnea)10 ความเร็ว ในการเป่าอากาศออกจากปอดภายในเวลา 1 วินาที (Force expiratory volume in 1 sec, FEV1.0) ลดลง 6-7 ลักษณะดังกล่าวร่วมกับการสูญเสียความยืดหยุ่นของปอดมีผลทำให้มีอากาศคงค้างในปอดเพิ่มขึ้น12 ความ สามารถในการระบายอากาศของปอด (Ventilation) ในผู้สูงอายุลดลง ดังนั้นผู้สูงอายุควรเลือกชนิดการ ออกกำลังกายทีไ่ ม่ขดั ขวางการทำงานของกล้ามเนือ้ ทรวงอก3 . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

การหายใจขณะออกกำลังกาย ความเร็วในการเป่าอากาศภายในเวลา 1 วินาที (Forced expiratory volume in 1 sec, FEV1.0) ในคนสูงอายุมีค่าลดลง แม้ในขณะพัก17 และเมื่อให้คนสูงอายุมากกว่า 65 ปีออกกำลังกาย พบว่าค่า FEV1.0 ลดลงประมาณ 100 มิลลิลติ ร ต่อระยะทางทุกๆ 4 เมตรทีเ่ ดิน7 ดังนัน้ หากให้เดินเรือ่ ยๆ โดยไม่สดู หายใจลึกๆ เพื่อเพิ่มปริมาตรการหายใจปอดจะมีสภาพเล็กลงเรื่อยๆ ทำให้การถ่ายเทอากาศไม่พอ ดังนั้นต้องกระตุ้น ให้ผสู้ งู อายุหายใจให้ลกึ ขึน้ เป็นขณะออกกำลัง การกลั้นหายใจขณะออกกำลังกายไม่ดีต่อร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของหัวใจ เช่น ขณะยกของ เข็นรถ หากเรากลั้นหายใจแล้วเกร็งหน้าท้องจะทำให้ความดันภายในช่องท้องและทรวงอก เพิ่มขึ้นอย่างมาก อากาศจะไหลเข้าสู่ปอดไม่ได้ (ลักษณะนี้เรียกว่าการทำ Valsalva maneuver) ดังนั้นเมื่อ มีการเกร็งนานจะขาดอากาศมากขึ้น148 (รูปที่ 3 ก) ขณะเดียวกันความดันโลหิตสูงขึ้น148 (รูปที่ 3 ข) จึงมี ข้อแนะนำให้สูดหายใจเข้าพร้อมๆ กับการยกของจะทำให้อากาศไหลเวียนในช่องปอดได้ง่ายและหัวใจ ไม่ตอ้ งทำงานหนัก148 (รูปที่ 3 ค)

รูปที่ 3 (ก) การเกร็งหน้าท้องและ กลัน้ หายใจขณะยกของหรือออกกำลัง ทำให้ความดันในช่องอกเพิ่มสูง

รูปที่ 3 (ข) หัวใจจะบีบตัวแรงจนความดันสูงขึน้

รูปที่ 3 (ค) แสดงการหายใจเข้าพร้อมๆ กับการยกของ ทำให้อากาศ ไหลเวียนในช่องปอดได้ และหัวใจไม่ตอ้ งทำงานหนัก

ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจทำให้เกิด Valsalva maneuver ในผู้สูงอายุ โดยไม่เบ่งอุจจาระ ไม่ยกของหนัก ไม่กม้ ไม่นง่ั ยองๆ ไม่นอนกับพืน้ ไม่นอนคว่ำ และอย่าให้ทอ้ งผูก 24 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ความสามารถในการระบายอากาศในระยะพัก คนหนุ่มสาวในภาวะพักเราหายใจด้วยความถี่ (Breathing frequency) ประมาณ 12-15 ครั้งต่อนาที และได้ปริมาตรอากาศ (Tidal volume) ประมาณ 500 มิลลิลิตรต่อครั้ง ทำให้สามารถระบายอากาศเข้า-ออกจากปอด (Pulmonary Ventilation) ได้ประมาณ 6-7 ลิตรต่อนาที เมื่ออายุมากขึ้นกล้ามเนื้อหายใจไม่แข็งแรง ปอดไม่ขยายตัวเหมือนเดิม29 ข้อต่อเล็กๆ รอบทรวงอกเริม่ ติดแข็ง8 เหล่านีล้ ว้ นเป็นปัจจัยทีท่ ำให้ตอ้ งเพิม่ งานในการหายใจ (Work of Breathing, WOB) มากขึน้ เพือ่ ให้ได้อากาศเพียงพอ ซึง่ จะเห็นได้จากการทีค่ นสูงอายุหายใจถี่ (High frequency) แต่ตน้ื (Shallow breathing with low tidal volume)4 ความสามารถในการระบายอากาศในขณะออกกำลังกาย คนหนุ่มสาวเมื่อออกกำลังกายจะต้องการ ปริมาณอากาศให้ไหลเวียนในปอดมากขึ้น เพื่อรองรับความต้องการในขบวนการ Metabolism ที่เพิ่มมากขึ้น ร่างกายสามารถทำได้โดยการเพิ่มทั้งความถี่ (Breathing frequency) และปริมาตรอากาศ (Tidal volume) อย่างไรก็ตามมีขดี จำกัดในการเพิม่ ตัวแปรทัง้ สองโดยความถีใ่ นการหายใจสูงสุดทีเ่ ป็นไปได้ในคนทัว่ ไปเท่ากับ ประมาณ 60 ครั้งต่อนาที20 และปริมาตรอากาศการหายใจเข้าออกสูงสุดต่อครั้งเท่ากับ 2-3 ลิตร ทั้งนี้เพราะ การหายใจถี่กว่านี้จะไม่ทำให้มีอากาศใหม่ๆ ไหลเวียนในปอดเลย จะมีแต่อากาศที่ไม่ได้รับการแลกเปลี่ยน คงค้างเท่านัน้ (ตารางที่ 2) คนสูงอายุเมื่อออกกำลังกายจะเพิ่มความถี่ในการหายใจสูงสุดและปริมาตรอากาศการหายใจเข้าออก สูงสุดต่อครั้งได้น้อยกว่าในคนหนุ่มสาว12 และพลังงานที่ควรจะใช้ในการออกกำลังกาย ในการหดตัวของ กล้ามเนือ้ อืน่ ๆ จะถูกใช้ไปเป็นพลังงานในการหายใจ (Work of breathing) เสียเป็นส่วนใหญ่6 ตารางที่ 2 ความถีใ่ นการหายใจ ปริมาตรอากาศทีห่ ายใจต่อครัง้ และการไหลเวียนอากาศในระยะพักและขณะ ออกกำลังกาย20 ความถีใ่ นการหายใจ ครัง้ ต่อนาที

ปริมาตรอากาศ มิลลิลติ รต่อครัง้

การไหลเวียนอากาศ ลิตรต่อนาที

ระยะพัก

ออกกำลังกาย สูงสุด

ระยะพัก

ออกกำลังกาย ออกกำลังกาย ระยะพัก สูงสุด สูงสุด

อายุนอ้ ย

12-15

500

2,000-3,000

6-7

150-200

อายุมาก

15-18

500-1,000

2,000

7-8

100-150

สรีรวิทยาของระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิตกับการออกกำลังกายในผูส้ งู อายุ ระบบหัวใจ ทำหน้าทีส่ บู ฉีดเลือดไปสูส่ ว่ นต่างๆ ของร่างกายอย่างทัว่ ถึงไม่วา่ ร่างกายจะอยูใ่ นภาวะพัก หรือออกกำลังกาย ตลอดชีวติ ของคนทีอ่ ายุ 60 ปี กล้ามเนือ้ หัวใจมีการทำงานต่อเนือ่ งมานาน กล้ามเนือ้ หัวใจเอง ก็เหมือนกล้ามเนื้ออื่นๆ ของร่างกายที่มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุ มีการล้า หลอดเลือดแข็งตัว ทำให้หัวใจ ของผู้สูงอายุต้องทำงานหนักขึ้นแม้ในระยะพัก และเมื่อมีการออกกำลังกายหัวใจจึงปรับตัวได้อย่างจำกัด14 กล้ามเนื้อหัวใจจะไม่ค่อยตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยสาร Cathecolamines ซึ่งจำเป็นต่อแรงบีบตัวและ จังหวะการเต้นของหัวใจ21 . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ดัชนีความสามารถในการทำงานของหัวใจและหลอดเลือดขณะออกกำลังกาย ดัชนีความดันโลหิต ขณะออกกำลังกาย หัวใจจะบีบตัวแรงขึน้ ทำให้มกี ารเปลีย่ นแปลงความดันโลหิต ดังนี้ ความดันโลหิตตัวบน (Systolic blood pressure, SBP) จะเพิม่ ขึน้ ตามระยะเวลาและความหนักของงานทีท่ ำ ในขณะทีค่ วามดันโลหิตตัวล่าง (Diastolic blood pressure, DBP) จะเพิม่ ขึน้ เล็กน้อยหรือไม่มกี ารเปลีย่ นแปลง ผลคือความแตกต่างระหว่าง SBP และ DBP (เรียกว่า Pulse pressure, PP) จะเพิม่ (ห่าง) มากขึน้ 21 (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตเมื่อออกกำลังกาย ทั้งการออกกำลังของแขนหรือขา21

ดัชนีอัตราการเต้นของหัวใจ ในคนหนุ่มสาวระยะพักอัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate, HR) มีค่าประมาณ 70-80 ครั้งต่อนาที และอาจเพิ่มขึ้นได้ถึง 200-220 ครั้งต่อนาทีในขณะออกกำลังกายอย่างหนัก แต่ในคนสูงอายุการเต้นของหัวใจจะเพิ่มขึ้นในระยะพักและเพิ่มได้ไม่มากในขณะออกกำลังกาย เราสามารถ หาค่าการเต้นสูงสุดของหัวใจในแต่ละคนได้คร่าวๆ จากการคำนวณ อัตราการเต้นสูงสุด = 220 - อายุ (ปี) จึงเห็นได้ว่าอายุที่มากขึ้นทำให้การเต้นของหัวใจสูงสุดที่จะเป็นไปได้ในขณะออกกำลังกายลดลง นอกจากนี้ ในช่วงอายุ 45-50 ปี ซึ่งวัยเปลี่ยนแปลงของระบบฮอร์โมนจะมีผลทำให้อัตราการเต้นของหัวใจในการ ตอบสนองต่อการออกกำลังกายลดลงอีก หากคิดชีพจรสูงสุดเป็น 100% ในทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัย เราจะไม่ให้ผู้ใดออกกำลังกายจนถึงจุดดังกล่าว แต่จะให้ออกกำลังที่ประมาณ 50% ในผู้ที่เริ่มออกกำลังกาย และค่อยๆ เพิม่ จนถึง 70-80% ในผูท้ อ่ี อกกำลังกายมานานแล้ว (รูปที่ 5)

26 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

รูปที่ 5 แสดงช่วงของชีพจรทีค่ วรใช้ในการฝึกออกกำลังกายในกลุม่ อายุตา่ งๆ (McArdle, 2000)

ดัชนีเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจก็เหมือนกล้ามเนื้ออื่นๆ ในร่างกายคือต้องการออกซิเจน มาเลี้ยงเพื่อให้คงสภาพการทำงานได้ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเรียกว่า Coronary artery ให้สังเกต ว่าเส้นเลือด Coronary artery นี้แยกมาจากเส้นเลือดแดงใหญ่ Aorta เหนือต่อลิ้นปิด-เปิด Aortic valve ในลักษณะทีม่ กี ารหักมุมซึง่ กันและกัน (รูปที่ 6) จึงไม่มโี อกาสง่ายนักทีเ่ ลือดจาก Aorta จะเติมลงสู่ Coronary artery ได้โดยเฉพาะอย่างยิง่ เมือ่ หัวใจบีบตัว (Systole) ปริมาณเลือดทัง้ หมดจะผ่านเลย Coronary artery ไปหมด ดังนัน้ จะมีเลือดเติมลงใน Coronary artery เฉพาะเมือ่ หัวใจคลายตัว (Diastole) เมื่อเราออกกำลังกายหัวใจจะยิ่งต้องการออกซิเจนมากขึ้น แม้ว่าในระยะพักเลือดที่ไปเลี้ยง กล้ามเนื้อหัวใจจะเพียงพอ แต่ในบางสภาวะที่ความต้องการเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมากขึ้น (Higher coronary blood requirement) เกินกว่าปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจได้ในขณะนั้น (Lower coronary blood supply) จะทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ ภาวะนี้เกิดได้แม้ในนักกีฬาและเกิดได้ง่ายขึ้นใน คนทีไ่ ม่คอ่ ยได้ออกกำลังกาย

รูปที่ 6 แสดงหลอดเลือด Coronary ทีเ่ ลีย้ งกล้ามเนือ้ หัวใจ ทุกเส้นแยกออกจากเส้นเลือดใหญ่ Aorta เหนือ ต่อ Aortic valve

อัตราการเต้นของหัวใจกับปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ (Heart rate and Coronary blood flow) ไม่ได้มคี วามสัมพันธ์กนั ในลักษณะทีเ่ พิม่ ขึน้ ดัวยกันหรือลดลงไปพร้อมๆ กันตลอดเวลา แต่ในความเป็นจริงนัน้ มีอยู่เพียงช่วงหนึ่งเท่านั้นที่การเต้นของชีพจรจะมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งอยู่ในช่วง 70-170 ครั้งต่อนาที (รูปที่ 7) การเต้นของหัวใจที่เร็วมากกว่า 170 ครั้งต่อนาที หรือช้ากว่า 60 ครัง้ ต่อนาที จะทำให้ปริมาณเลือดถูกบีบไปสูส่ ว่ นต่างๆ ลดลง21

รูปที่ 7 (ก) แสดงความดันที่เกิดขึ้นในเส้นเลือด Aorta รูปที่ 7 (ข) การเติมเลือดลงสูห่ ลอดเลือดทีเ่ ลีย้ งหัวใจจะมากทีส่ ดุ และเลือดทีไ่ ปเลีย้ งกล้ามเนือ้ หัวใจ (Coronary blood flow) เฉพาะเมือ่ หัวใจเต้นทีป่ ระมาณ 70 ถึง 170 ครัง้ ต่อนาที ที่สัมพันธ์กับจังหวะการบีบตัวของหัวใจ

จากรูปทีแ่ สดง ให้ขอ้ คำนึงแก่เรา 2 ประการ 1. แม้ในคนวัยหนุม่ สาว อายุ 20 ปี (อัตราชีพจรสูงสุดตามเกณฑ์อายุ = 220 - 20 = 200 ครัง้ ต่อนาที) ก็มีโอกาสขาดเลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ หากออกกำลังกายจนเกินอัตราชีพจรที่ 170 ครั้งต่อนาที จึงเห็นได้ว่า ในทางปฏิบัติ จะกำหนดเพดานอัตราชีพจรในระหว่างการออกกำลังกายในคนหนุ่มสาวไม่ให้เกิน 80-85% ของอัตราชีพจรสูงสุดตามเกณฑ์อายุ (เท่ากับ 170 ครัง้ ต่อนาที) เพือ่ ความปลอดภัย 2. เมื่อเปรียบเทียบกับคนที่อายุน้อยจะเห็นได้ว่าคนสูงอายุจะมีชีพจรในระยะพักสูงกว่าแต่อาจ มีเลือดไปเลีย้ งหัวใจต่ำกว่า และในขณะออกกำลังกาย คนทีอ่ ายุนอ้ ยจะออกกำลังได้นานกว่า (อาทิจากชีพจร 70 ไปสู่ 170 ครัง้ ต่อนาที) ในขณะทีค่ นสูงอายุจะออกกำลังได้ไม่นาน (อาทิจากชีพจร 90 ไปสู่ 144 ครัง้ ต่อนาที)1

28 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ดัชนีปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจ ในการส่งเลือดไปสู่ส่วนต่างๆ อย่างเพียงพอนั้น หัวใจ จะทำงานโดยการปรับตัวแปรที่สำคัญมาก 2 ชนิดได้แก่ จังหวะการเต้น (Heart rate, HR) ให้ถี่มากขึ้นและ บีบตัว (Heart contractility) ให้แรงขึน้ แรงบีบตัวนีใ้ ช้แทนด้วยปริมาณเลือดทีอ่ อกจากหัวใจจากการบีบตัว 1 ครัง้ (Stroke volume, SV) ผลการเพิ่มของทั้งอัตราการเต้นและความแรงในการบีบตัวนี้ทำให้ปริมาณเลือดทั้งหมด ทีถ่ กู สูบฉีดออกจากหัวใจ (Cardiac Output, CO) เพิม่ มากขึน้ Cardiac output = Heart rate × Stroke volume (มิลลิลติ ร ต่อ นาที) (ครัง้ ต่อ นาที) × (มิลลิลติ ร ต่อครัง้ ) ตารางที่ 3 เปรียบเทียบการทำงานของหัวใจในกลุ่มวัยต่างๆ ในขณะพักและออกกำลังกายจนถึงจุดสูงสุด ที่ 80-85% ตามเกณฑ์อายุ อายุ (ปี)

ชีพจร

(ครัง้ /นาที)

Stroke volume (มิลลิลติ ร/ครัง้ )

Cardiac output (ลิตร/นาที)

20-30

ระยะพัก ออกกำลังกายสูงสุด

70-75 170-175

70-75 150

4-5 25-26

50-60

ระยะพัก ออกกำลังกายสูงสุด

80-85 150-160

70-75 120-125

5-6 18-20

ในคนหนุ่มสาว ช่วงพัก หัวใจสามารถสูบฉีดเลือดออกมาได้ประมาณ 4-5 ลิตรต่อนาทีและเพิ่มได้ ในขณะออกกำลังกายซึง่ อาจมากถึง 5 เท่า (25-26 ลิตรต่อนาที) ซึง่ น่าจะเพียงพอสำหรับเซลล์และอวัยวะต่างๆ ทั่วร่างกายในขณะนั้น แต่ในผู้สูงอายุมักมีชีพจรช่วงพักเร็ว ทำให้ค่า Cardiac output สูงขึ้นซึ่งแสดงว่าแม้ ในระยะพักหัวใจในคนสูงอายุทำงานหนักกว่าคนหนุ่มสาว และในขณะออกกำลังกายจนถึงจุดสูงสุด การเพิ่ม ของทั้งชีพจรและปริมาณเลือดที่บีบออกมาแต่ละครั้งไม่มากพอที่จะทำให้ได้ Cardiac output ในปริมาณที่ เพียงพอ1

การออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยสูงอายุกับโรคหัวใจ ในผูป้ ว่ ยสูงอายุทเ่ี ป็นโรคหัวใจนัน้ การออกกำลังกายสามารถเริม่ ต้นได้ตง้ั แต่ขณะอยูใ่ นโรงพยาบาล โดยเริม่ ในหลักการการมีกจิ กรรมต่างๆ พร้อมการออกกำลังขัน้ พืน้ ฐานในขัน้ ที่ 1 ของการฟืน้ ฟูสมรรถภาพหัวใจ ขัน้ ตอนของการฟืน้ ฟูสมรรถภาพหัวใจ

30 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

การออกกำลังขัน้ พืน้ ฐานในโรงพยาบาล (ระยะที่ 1 การฟืน้ ฟูหวั ใจ) การเพิม่ กิจกรรมและการออกกำลังกายขัน้ พืน้ ฐานสำหรับผูป้ ว่ ยในโรงพยาบาล ระดับของกิจกรรม

ลักษณะของกิจกรรม*

กิจกรรม แนะนำเพิม่ เติม

Bed rest จนกว่า clinical stable ระดับ 1 ใน CCU เช้า 1 - 2 METs** Chest program การดูแลระบบทางเดินหายใจสำหรับผูป้ ว่ ย หลังผ่าตัด Calisthenic exercise ท่ากายบริหาร บนเตียง*, นัง่ บนเตียง บ่าย Calisthenic exercise บนเตียง, นัง่ บนเตียง, นัง่ เก้าอีข้ า้ งเตียง 10 - 15 นาที

นัง่ ถ่ายข้างเตียง

ระดับ 2 2 - 3 METs

เช้า นัง่ เก้าอีข้ า้ งเตียง, Calisthenic exercise เดินย่ำเท้า / เดินในห้อง 3 - 5 นาที บ่าย เดินย่ำเท้า / เดินในห้อง 3 - 5 นาที

Self care

ระดับ 3 2 - 3 METs

เช้า เดิน 5 นาทีพกั 5 นาทีรวมเป็น 10 นาที บ่าย เดินต่อเนือ่ ง 10 นาที

ให้ความรูเ้ รือ่ งโรค และปัจจัยเสี่ยง

ระดับ 4 3 - 4 METs

เช้า เดินต่อเนือ่ ง 10 - 15 นาที บ่าย เดินต่อเนือ่ ง 10 - 15 นาที / เดินลงบันไดแล้วหยุดพักทีละขัน้

ให้ความรูเ้ รือ่ งโรค และปัจจัยเสี่ยง สอนทำแผล / นวดแผล

ระดับ 5 4 - 5 METs

เช้า เดินต่อเนือ่ ง 10 - 15 นาที ลงบันไดสลับขาถ้า clinical stable ให้ขน้ึ บันไดแบบเดินพักขา (เดินขึน้ บันไดทีละขัน้ ) บ่าย เดินลูว่ ง่ิ , จักรยาน / เดินขึน้ บันไดตามปกติ 1 - 2 ชัน้

เตรียมตัวผูป้ ว่ ย ก่อนกลับบ้าน

โดยทั่วไปแล้วก่อนกลับบ้านผู้ป่วยจะผ่านการฝึก ลง-ขึ้น บันได ทั้งนี้เพราะการขึ้นบันไดจะอยู่ใน ระดับกิจกรรมที่มีอัตราการใช้ออกซิเจนที่ระดับประมาณ 5 METs ซึ่งงานที่บ้านส่วนใหญ่ (ยกเว้นการยก หรือผลักดันของหนัก) รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ ส่วนใหญ่แล้วมักจะอยู่ในระดับไม่เกิน 5 METs ดังนั้น การฝึกผู้ป่วยลง/ขึ้นบันได ถ้าผู้ป่วยทำได้ดี จึงเป็นการประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้านว่ากลับบ้านแล้วควรทำ กิจกรรมอะไรได้อย่างปลอดภัยบ้าง

ข้อแนะนำเพือ่ การวางแผนรักษาผูป้ ว่ ยก่อนกลับบ้าน ผูป้ ว่ ยก่อนกลับบ้านควรได้รบั คำแนะนำเฉพาะบุคคล ซึง่ ประกอบด้วยเรือ่ งต่อไปนี้ z ความรูเ้ รือ ่ งโรคและปัจจัยเสีย่ งรวมทัง้ การแนะนำในการปฏิบตั ติ วั เช่น เรือ่ งอาหาร z ข้อควรระวังต่างๆ เช่นอาการทีค ่ วรรีบมาพบแพทย์, เมือ่ ไรไม่ควรออกกำลังกาย เป็นต้น z การมีกจ ิ วัตรประจำวันและทำงานบ้าน z มีเพศสัมพันธ์ได้เมือ ่ ไร z กลับไปทำงานได้เมือ ่ ไร z ควรออกกำลังกายอย่างไร z อืน ่ ๆ เช่นขับรถ, Energy conservation technique เป็นต้น z คำแนะนำในการออกกำลังต่อเนือ ่ ง ซึง่ อาจจะเป็นลักษณะผูป้ ว่ ยนอก, หรือปฏิบตั ทิ บ่ี า้ น

การออกกำลังกายระยะทีผ่ ปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาลแล้ว (ระยะที่ 2 การฟืน้ ฟูหวั ใจ) การฟืน้ ฟูหวั ใจระยะนี้ ปฏิบตั กิ นั หลายแบบ เช่น นัดเป็นผูป้ ว่ ยนอกสัปดาห์ละ 2-3 ครัง้ เป็นเวลา 4 - 12 สัปดาห์, นัดเป็นผู้ป่วยนอกสัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือให้ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลเพื่อฟื้นฟูหัวใจ 1 เดือน โดยจัดกิจกรรมต่างๆเพือ่ ปรับเปลีย่ นพฤติกรรมในด้านการควบคุมปัจจัยเสีย่ งในการเกิดโรค อย่างไรก็ตามทุกวิธี มุง่ เน้นเรือ่ งการควบคุมปัจจัยเสีย่ ง ซึง่ ประกอบด้วย การออกกำลังกาย การควบคุมอาหาร ลดความเครียด เลิกบุหรี่ และที่สำคัญ คือมาตรการต่างๆ ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปในทางที่ดีขึ้นได้อย่างถาวร ทั้งนี้ เพราะจากการศึกษาวิจยั พบว่าหลังจาก 1 ปีจะมีผปู้ ว่ ยประมาณ 50% เท่านัน้ ทีย่ งั มี compliance ทีด่ ี

หลักในการสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกาย (ระยะที่ 2 การฟืน้ ฟูหวั ใจ) ใช้หลักเดียวกันกับที่กล่าวในเบื้องต้น ถ้าเป็นไปได้ ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจสมรรถภาพ ของปอดและหัวใจ (Exercise test) ก่อนเริ่มออกกำลังกาย และผ่านการประเมินแล้วว่าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามการ ออกกำลังกาย การออกกำลังกายสำหรับผูป้ ว่ ยในทีน่ ้ี จะได้กล่าวถึงการออกกำลังกายทัง้ 4 ประเภท ได้แก่ Aerobic exercise, Resistance exercise, Flexibility exercise และ Balance training ทั้งนี้ หลักของการออกกำลังกาย ประกอบไปด้วย การ Warm up, Conditioning และ Cool down ก่อนที่ผู้ป่วยจะเริ่มออกกำลังกายควรได้รับการประเมินพื้นฐาน ดูอาการผิดปกติต่างๆ ที่อาจจะเกิด จากโรคหัวใจ รวมการประเมินสัญญานชีพ การสั่งการรักษาด้วยการออกกำลังกายจะต้องคำนึงถึงปัจจัย ดังต่อไปนี้ 32 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

1. มีขอ้ ห้ามในการออกกำลังกายหรือไม่ ดังตารางที่ 4 2. มีขอ้ ระวังเพิม่ เติมหรือไม่ เนือ่ งจากผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมักมีโรคประจำตัวหลายโรคซึง่ อาจจะมีผลต่อการสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกาย เช่น เป็นเบาหวาน หรือปวดเข่า 3. แบ่งกลุม่ ผูป้ ว่ ยตามระดับความเสีย่ ง ดังตารางที่ 5 4. รายละเอียดการสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกายประกอบด้วย ก. ประเภทของการออกกำลังกาย (Type) อาจจะแบ่งประเภทของการออกกำลังกายออกเป็น 1) การออกกำลังกายแบบที่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง โดยใช้ออกซิเจน เป็นหลักใหญ่ในการให้พลังงาน (Aerobic exercise) 2) การออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน (Resistance training exercise) ซึง่ เป็นการออกกำลังกาย แบบไม่ใช้ออกซิเจนเป็นหลักในการให้พลังงาน 3) การออกกำลังกายเพื่อการยืดคลายกล้ามเนื้อ (Flexibility exercise) ควรปฏิบัติสม่ำเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิง่ ในช่วงอุน่ เครือ่ ง (Warm up) และ ผ่อนคลาย (Cool down) ก่อนและหลังการออกกำลังกาย 4) การออกกำลังกายเพื่อการฝึกการทรงตัว (Balance training exercise) (อ่านเพิ่มเติมใน ภาคผนวก เรือ่ งการหกล้ม) ข. วิธีการออกกำลังกาย (Mode) : เช่น วิ่ง ถีบจักรยาน เป็นการออกกำลังกายแบบ Aerobic ส่วนการยกน้ำหนัก (Dumbbell) เป็นการออกกำลังกายแบบ Resistance เป็นต้น ค. ปริมาณของการออกกำลังกาย (Amount of exercise) หน่วยเป็นกิโลแคลอรี่ ซึง่ ขึน้ กับความแรง ของการออกกำลังกาย (Intensity) ระยะเวลาในการออกกำลังกาย (Duration) และความถีข่ องการออกกำลังกาย (Frequency) รายละเอียดเพิม่ เติมตามจะได้กล่าวต่อไป 5. ติดตามผลการออกกำลังกายเพือ่ ดูผลของการออกกำลังกาย รวมทัง้ ภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจจะเกิดขึน้ 6. การปรับเปลีย่ นการออกกำลังกายให้เหมาะสม เช่น ผูป้ ว่ ยออกกำลังกายไประยะหนึง่ อาจสามารถ เพิม่ ความแรง หรือระยะเวลาได้ ตารางที่ 4 ข้อห้ามในการออกกำลังกาย30 z z z z z z z z z z z z z

Unstable angina Severe or symptomatic valvular stenosis or regurgitation Congenital heart disease (specific criteria) Uncompensated heart failure Uncontrolled arrhythmias Other medical conditions that could be aggravated by exercise. Resting SBP > 200 mmHg, DBP > 110 mmHg Orthostatic BP drop ≥ 20 mmHg Acute systemic illness or fever Uncontrolled sinus tachycardia ≥ 120 BPM Second - third degree AV block Active pericarditis, myocarditis Recent embolism, thrombophlebitis Resting ST displacement ≥ 3 mm . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ตารางที่ 5 แบ่งกลุม่ ผูป้ ว่ ยตามระดับความเสีย่ ง30 low risk z EF ≥ 50% z No resting or exercise induced complex dysrhythmias z Uncomplicated cardiac events z Asymptomatic & normal hemodynamic response to exercise z Functional capacity > 7 METs z Absence of clinical depression Moderate risk z EF 40 - 49% z Signs/symptoms at 5-6.9 METs or in recovery Highest risk z EF < 40% z History of cardiac arrest or sudden death z Complex ventricular arrhythmia at rest or with exercise z Complicated cardiac events z Symptomatic & abnormal hemodynamic response to exercise z Signs/symptoms < 5 METs or in recovery z Functional capacity < 5 METs z Clinically significant of depression

การ Warm up และ Cool down การ Warm up ทำก่อนช่วง Conditioning ประกอบด้วย การเริ่มออกกำลังกายแบบเบาๆ และ Stretching ก่อนทีจ่ ะเริม่ ออกกำลังกายแบบเต็มที่ ควรใช้เวลาประมาณ 10 นาที ประโยชน์ของการ Warm up เพื่อลดโอกาสบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อกระดูกและข้อ และเป็นการเตรียมพร้อมของระบบหัวใจและหลอดเลือด ก่อนเริม่ ออกกำลังกาย สำหรับการ Cool down ทำหลังช่วง Conditioning จะเริ่มจากการค่อยๆ ผ่อนการออกกำลังกายลง และตามด้วยการ Stretching ใช้เวลาประมาณ 10 นาที ทัง้ นีเ้ พือ่ กระตุน้ ให้โลหิตตามส่วนต่างๆ ของกล้ามเนือ้ ไหลกลับสู่หัวใจได้ดีขึ้น ลดโอกาสเกิด Post exercise hypotension และหัวใจเต้นผิดปกติ รวมทั้งการปวด กล้ามเนือ้ จากกรดแลกติคคัง่ 31

Conditioning คือช่วงการออกกำลังกาย ทีต่ อ้ งการ Training effects ซึง่ มีหลักของการสัง่ การรักษา ดังนี้ 34 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (Aerobic exercise) : เป็นพืน้ ฐานของการออกกำลังกายทีผ่ ปู้ ว่ ยทุกรายควรปฏิบตั ิ สามารถทำได้หลายวิธี เช่น เดินพืน้ ราบ หรือใช้เครือ่ งมือออกกำลังกาย เช่น Treadmill, Stationary bicycle, Arm ergometry, Stairs climbing, Rowing เป็นต้น ทั้งนี้ในระยะแรกมักไม่แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายประเภทที่ควบคุมยาก หรือไม่ปลอดภัยในกรณี ทีม่ คี วามผิดปกติเกิดขึน้ เช่น ว่ายน้ำ การจะออกกำลังกายแบบไหน ควรพิจารณาเป็นรายๆ ผูป้ ว่ ยหลังผ่าตัดหัวใจ ในระยะ 6-8 สัปดาห์แรก ไม่ควรออกกำลังกายที่มีการเคลื่อนไหวของแขน และทรวงอกมาก เช่น พายเรือ (Rowing) ปริมาณของการออกกำลังกาย (Exercise volume) ขึน้ กับความหนัก (Intensity), ระยะเวลา (Duration), ความถี่ (Frequency) ** ปริมาณการออกกำลังกาย (กิโลแคลอรี;่ kcal) / นาที = {METs of activity × 3.5 × body weight (kg)} / 200 การสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกาย ต้องคำนึงถึงปัจจัยทัง้ 3 ประการ(ความหนัก, ระยะเวลาและ ความถี)่ เนือ่ งจากเป็นตัวกำหนดปริมาณการออกกำลังกาย (หรือปริมาณพลังงานทีใ่ ช้) ด้วยเสมอ การสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกายแบบแอโรบิก มีหลักดังนี้ ก. ความหนัก (Intensity) โดยทั่วไปผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรออกกำลังกายในระดับ ความแรง เบา ถึงปานกลาง (Low - moderate intensity exercise) วิธกี ารพิจารณาความแรงของการออกกำลังกาย ทีใ่ ช้กนั ทางคลินกิ ในปัจจุบนั คือ 1. การจับชีพจร : สามารถทำได้หลายวิธี ไม่แนะนำให้ใช้สมการ [220-อายุ(ปี)] ในกรณีทไ่ี ม่มผี ล Maximal exercise test อาจจะใช้วธิ กี ารตรวจประเมินแบบ Sub-maximal exercise test 1.1 ใช้อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดขณะที่ออกกำลังกายไม่เกินระดับอัตราการเต้นของหัวใจ ขณะพักบวก 20-30 ครัง้ ต่อนาที แล้วค่อยๆ ปรับเพิม่ การออกกำลังกาย อย่างไรก็ตามควรมีการตรวจประเมิน Exercise test เป็นระยะเพือ่ ปรับเปลีย่ นการออกกำลังกาย ชีพจรขณะพัก

ชีพจรขณะออกกำลัง

50 60 70 80

70 - 80 80 - 90 90 - 100 100 - 110

1.2 คำนวณเป็นร้อยละของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด ทีไ่ ด้จากการตรวจสมรรถภาพของหัวใจ เช่น 40% - 70% ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดทีไ่ ด้จาก Exercise test - การใช้ Heart rate reserve จะมีความสัมพันธ์กับ VO2 reserve (VO2 R) มากกว่าการ คำนวณเป็นร้อยละจากอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

2. ค่าระดับคะแนนความเหนือ่ ย Rating of Perceived Exertion scales (RPE scales) ดังตารางที่ 632 ซึง่ อาจจะใช้คา่ ที่ RPE scales 6-20 โดยผูป้ ว่ ยควรออกกำลังกายในระดับทีค่ ะแนนไม่เกิน 11-13 ในระยะแรก ผู้สูงอายุที่เป็นโรคหัวใจ การออกกำลังกายควรเริ่มจากระดับเบาก่อน แล้วค่อยๆ ปรับเพิ่ม จนได้ ระดับการออกกำลังกายที่มีความแรงในระดับปานกลาง (ดูการปรับการออกกำลังกาย) ปัจจุบัน Low intensity of exercise เริม่ เป็นทีย่ อมรับมากขึน้ 33-34 รวมทัง้ การออกกำลังกายแบบแรงมาก (High intensity) สลับกับเบา (Low intensity) เป็นช่วงๆ (Interval training)35 หรือในรูปแบบของ การออกกำลังกายแบบทีม่ กี ารพักระหว่าง ช่วง (Intermittent)36 การออกกำลังกายแต่ละประเภทมีข้อดีข้อด้อยต่างกัน เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ไม่เหมือนกัน จึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งที่การสั่งการรักษาด้วยการออกกำลังกายจำเป็นต้องประเมิน และพิจารณาเป็นรายๆ ไป การออกกำลังกายในระดับหนัก (Vigorous) อาจจะมีประโยชน์เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยบางราย แต่ ขณะเดียวกัน อาจจะป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะที่ออกกำลังกายได้ จึงสมควร พิจารณาเป็นรายๆ ไป ตารางที่ 6 แสดงค่าระดับความเหนือ่ ย (RPE)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

รูส้ กึ สบาย (very very light) ไม่เหนือ่ ย (very light) เริม่ รูส้ กึ เหนือ่ ย (fairly light) ค่อนข้างเหนือ่ ย (somewhat hard) เหนือ่ ย (hard) เหนือ่ ยมาก (very hard) เหนือ่ ยทีส่ ดุ (very very hard)

20 36 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ข. ระยะเวลาในการออกกำลังกาย (Duration) ควรใช้ระยะในช่วงออกกำลังกาย (Conditioning) ให้นาน 20-60 นาที (Continuous หรือ Intermittent) เพือ่ ให้ได้ Training effects อย่างไรก็ดี จากการศึกษา37 พบว่าการออกกำลังกายในช่วงทีส่ น้ั กว่านี้ (อย่างน้อย 10 นาที) ก็ได้ประโยชน์ถา้ ได้ปริมาณการออกกำลังกาย (Volume exercise) รวมกันแล้วได้เท่ากัน หลักคือถ้าออกกำลังกายหนักมากห้วงเวลาที่ใช้สามารถลดลง แต่ถา้ ออกกำลังกายเบา เช่น เดิน อาจต้องใช้เวลาเพิม่ ขึน้ ควรเลือกตามความเหมาะสมของผูป้ ว่ ยเป็นรายๆ ค. ความถี่ของการออกกำลังกาย (Frequency) ควรออกกำลังกาย 3-5 วันต่อสัปดาห์ ในกรณีที่ ออกกำลังกายไม่หนักมากสามารถทำได้ทกุ วัน ง. การปรับเปลี่ยนการออกกำลังกาย (Rate of progression) ควรปรับเพิ่มห้วงระยะเวลาในการ ออกกำลังกายให้ได้นาน 20-30 นาที (โดยไม่มีอาการ) ก่อนที่จะปรับเพิ่มความแรง (Intensity) ของการ ออกกำลังกาย ไม่ควรปรับความแรงของการออกกำลังกายเกินสัปดาห์ละ 1 METs. ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่สามารถ ออกกำลังกายต่อเนื่องได้นาน เช่น มี Poor functional capacity, มีอาการผิดปกติที่เป็นข้อจำกัดในการ ออกกำลังกายต่อเนือ่ งนาน เช่น Intermittent claudication สามารถทีจ่ ะออกกำลังกายเป็นช่วงระยะเวลาสัน้ ๆ สลับกับช่วงพัก (Intermittent exercise) เช่น เดินช้าๆ 3-5 นาที พัก 3-5 นาที แล้วเดินอีก 2-3 รอบ แล้วจึง ค่อยๆ ปรับเพิ่มระยะเวลาการเดินในแต่ละช่วงให้นานขึ้นเรื่อยๆ จนสามารถทำต่อเนื่องได้ 10-15 นาที ก่อน ปรับเพิม่ ความแรงของการออกกำลังกาย การออกกำลังกายเพือ่ การยืดคลายกล้ามเนือ้ (Flexibility exercise)38 เพื่อสุขภาพที่ดีและป้องกันการบาดเจ็บที่อาจจะเกิดขึ้นได้จากการออกกำลังกาย ผู้ป่วยทุกราย ควร ได้รับคำแนะนำในเรื่องการออกกำลังกาย เพื่อยืดคลายกล้ามเนื้อ โดยมีการยืดคลายกลุ่มกล้ามเนื้อมัดใหญ่ๆ ตามหลัก ดังนี้ - ยืดคลายกล้ามเนื้อ (Stretching) ควรเริ่มการเคลื่อนไหวส่วนต่างๆของร่างกายก่อน (Dynamic stretching) เพือ่ เป็นการเตรียมตัวกล้ามเนือ้ - ความหนัก (Intensity) : ถึงระดับทีเ่ ริม่ รูส้ กึ ตึง (Point of tightness) - ระยะเวลา (Duration) : 15-30 วินาทีในแต่ละท่า และควรทำซ้ำท่าละ 2-4 ครัง้ - ความถี่ (Frequency) : อย่างน้อย 3 ครัง้ ต่อสัปดาห์ ถ้าจะให้ดยี ง่ิ ขึน้ ควรทำ 5-7 ครัง้ ต่อสัปดาห์ - ควรทำทุกครัง้ โดยทำในส่วนของช่วง Warm up และ Cool down การยืดคลายกล้ามเนื้อในแต่ละท่า อาจจะไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกราย เช่น ผู้ที่ปวดเข่า ควรจะ หลีกเลีย่ งท่าทีม่ กี ารงอข้อเข่ามาก เป็นต้น นอกจากนีก้ ารออกกำลังกาย เช่น โยคะ มวยจีน พิลาทิส (Pilates) จะเป็นส่วนหนึง่ ในการยืดคลายกล้ามเนือ้ ทีด่ ถี า้ ปฏิบตั อิ ย่างเหมาะสม การออกกำลังกายเพือ่ การทรงตัว (Balance exercise training) การออกกำลังกายเพื่อการฝึกการทรงตัว มีความจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุ และควรจะรวม อยู่ในโปรแกรมการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงอายุที่เป็นโรคหัวใจด้วยเสมอ ทั้งนี้การทรงตัวที่ดีในผู้สูงอายุ มีปจั จัยทีเ่ กีย่ วข้องหลายประการ เช่น ระบบสายตา ระบบประสาทการรับรู้ ประสาทสัง่ การ ระบบทีเ่ กีย่ วเนือ่ ง . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

กับการทรงตัว (Vestibular) ระบบกล้ามเนื้อ กระดูกและข้อ ยาที่รับประทาน เป็นต้น ทั้งนี้ปัจจัยต่างๆ ทีเ่ กีย่ วข้องควรได้รบั การประเมินและแก้ไขร่วมกับโปรแกรมการออกกำลังกาย การฝึกออกกำลังกายเพือ่ การทรงตัวนัน้ ควรจะเป็นการออกกำลังกายทีฝ่ กึ เพิม่ เติมจากการออกกำลังกาย แบบแอโรบิก การออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน การออกกำลังกายเพือ่ การยืดคลายกล้ามเนือ้ เพราะความแข็งแรง ทนทาน และความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อที่ดี มีส่วนทำให้การทรงตัวดีขึ้น (อ่านเพิ่มเติมในภาคผนวกเรื่อง การหกล้ม)

การออกกำลังกายในระยะต่อเนือ่ ง (ระยะที่ 3 การฟืน้ ฟูหวั ใจ) คือระยะทีผ่ ปู้ ว่ ยสามารถออกกำลังกายด้วยตนเอง จะยังมีการติดตามเฝ้าระวังผูป้ ว่ ยขณะออกกำลังกาย อยู่บ้าง เช่น ตรวจวัดความดันโลหิต, จับชีพจรขณะออกกำลังกายสูงสุดสัปดาห์ละครั้ง หรือตรวจ ECG เป็นครั้งคราว สิ่งที่สำคัญคือการประเมินว่า ผู้ป่วยรายใดพร้อมที่จะออกกำลังกาย มีความพร้อมและสามารถ ออกกำลังกายด้วยตนเองได้อย่างปลอดภัย ข้อบ่งชีถ้ งึ การออกกำลังกายโดยไม่ตอ้ งมีการติดตามเฝ้าระวัง (Unsupervised exercise)38 - ไม่มอี าการหรืออาการแสดงทีผ่ ดิ ปกติ ขณะทีอ่ อกกำลังกาย - Estimated functional capacity ≥ 7 METs (2 เท่าของระดับทีใ่ ช้ในการประกอบอาชีพ) - มีการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดต่อการออกกำลังกายอย่างปกติ (เช่น ความดัน โลหิต และอัตราการเต้นของหัวใจเพิม่ ขึน้ อย่างเหมาะสม ตามการเพิม่ ความแรงของการออกกำลังกาย) - คลืน่ ไฟฟ้าหัวใจในขณะออกกำลังกายสูงสุดอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ (ST-segment depression < 1 mm, stable or benign dysrhythmia) - อัตราการเต้นของหัวใจ และความดันโลหิตขณะพักอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ - มีความรู้เรื่องโรค, อาการผิดปกติที่ควรทราบ, ปัจจัยเสี่ยงและสามารถปรับพฤติกรรมเรื่อง ปัจจัยเสีย่ งต่างๆ อย่างเหมาะสม - สามารถออกกำลังกายด้วยตนเองได้อย่างปลอดภัย การออกกำลังกายในระยะนีส้ ามารถปฏิบตั เิ องได้ทบ่ี า้ น ตามสถานทีอ่ อกกำลังกายต่างๆ อย่างไรก็ตาม ควรนัดผู้ป่วยติดตามเป็นระยะ เพื่อปรับการออกกำลังกายและควรมีการติดตามให้คำแนะนำเรื่องการปรับ เปลีย่ นพฤติกรรมในด้านปัจจัยเสีย่ งอืน่ ๆ ด้วย โปรแกรมการออกกำลังกายทีบ่ า้ นสำหรับผูป้ ว่ ยสูงอายุกบั โรคหัวใจ การออกกำลังกายภายหลังเป็นโรคหัวใจแล้วมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง สามารถทำได้ทั้งที่บ้าน และที่โรงพยาบาล พบว่าการออกกำลังกายที่บ้านด้วยตัวเองตามคำแนะนำของแพทย์ โดยไม่ได้อยู่ภายใต้การ ควบคุมของบุคลากรทางการแพทย์ (Unsupervised exercise) นัน้ ไม่ได้ทำให้ผปู้ ว่ ยมีความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะ แทรกซ้อนมากขึ้นแต่อย่างใด1-4 และยังมีผลดีกับผู้ป่วยอีกด้วย5-6 อย่างไรก็ตามผลการวิจัยส่วนมาก สำหรับการออกกำลังกายด้วยตนเองของผู้ป่วยโรคหัวใจนั้นจำกัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ และ ความเสี่ยงปานกลางเท่านั้น (อ่านเอกสารการจำแนกผู้ป่วยตามกลุ่มความเสี่ยงประกอบ) ดังนั้นสำหรับผู้ป่วย 38 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ที่จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงมาก การให้ผู้ป่วยมาออกกำลังกายที่โรงพยาบาลภายใต้การดูแลของบุคลากร ทางการแพทย์ (Supervised exercise) อาจจะเป็นสิง่ ทีเ่ หมาะสมมากกว่าในขณะนี้ อย่างไรก็ตามไม่วา่ ผูป้ ว่ ยจะ ได้มาเข้าโปรแกรมฟื้นฟูหัวใจที่โรงพยาบาลหรือไม่ การให้โปรแกรมการออกกำลังกายที่บ้านเป็นสิ่งที่สำคัญ สำหรับผูป้ ว่ ยทุกราย

หลักในการคัดเลือกผูป้ ว่ ยสำหรับโปรแกรมการออกกำลังกายทีบ่ า้ น 1. ไม่มขี อ้ ห้ามในการออกกำลังกาย (ดูหน้าข้อห้ามการออกกำลังกาย) 2. ควรจะเป็นผูป้ ว่ ยทีจ่ ดั อยูใ่ นกลุม่ ทีม่ คี วามเสีย่ งต่ำหรือปานกลาง (ดูหน้าการแบ่งกลุม่ ความเสีย่ ง) 3. สามารถ Monitor การตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดตามที่บุคลากรทางการแพทย์ แนะนำ (เช่น อาการผิดปกติตา่ งๆ และการจับชีพจร) ด้วยตนเองได้

หลักในการสอนโปรแกรมการออกกำลังกายทีบ่ า้ น สำหรั บ หลั ก ในการสอนการออกกำลั ง กายให้ ก ั บ ผู ้ ป ่ ว ย ให้ ใ ช้ ห ลั ก การสั ่ ง การรั ก ษาด้ ว ยการ ออกกำลังกายเป็นหลัก (อ่านเอกสารเวชศาสตร์ฟน้ื ฟูหวั ใจประกอบ) ดังนี้ การเลือกชนิดของการออกกำลังกาย คือ z ความชอบของผู ้ ป ่ ว ย - การที ่ ผ ู ้ ป ่ ว ยได้ อ อกกำลั ง กายที ่ ต นเองชอบจะมี ส ่ ว นช่ ว ยให้ ผ ู ้ ป ่ ว ย ออกกำลังกายได้อย่างสม่ำเสมอ z ความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วย - ผู้ป่วยบางรายไม่เหมาะสมกับการออกกำลังกายบางชนิด เช่น ผูป้ ว่ ยปวดเข่า หรือเป็นอัมพฤต อาจจะถีบจักรยานแบบตัง้ อยูก่ บั ทีไ่ ด้ดกี ว่าการเดิน z ความสะดวกสำหรับผูป ้ ว่ ย - เช่นความพร้อมของอุปกรณ์และสถานที่ z อืน ่ ๆ - เช่น การมีเพือ่ นร่วมออกกำลังกาย เพราะเป็นวิธหี นึง่ ทีช่ ว่ ยให้ผปู้ ว่ ยสามารถออกกำลังกาย ได้อย่างต่อเนือ่ ง ไม่เบือ่ การออกกำลั ง กายด้ ว ยตนเองจะเป็ น การออกกำลั ง กายที ่ ม ี ค วามแรงต่ ำ ถึ ง ความแรงปานกลาง (Low intensity - High intensity exercise) ซึง่ อาจจะใช้หลักการคำนวณง่ายๆ ได้แก่ z อัตราการเต้นของหัวใจ ใช้อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก (Resting heart rate) บวกเพิ่มไม่เกิน 30 ครั้งต่อนาที (ในกรณีที่ ผูป้ ว่ ยรับประทานยาทีม่ ผี ลลดอัตราการเต้นของหัวใจ เช่น Beta blocker ลดเหลือ 15 ครัง้ ต่อนาที) ยกตัวอย่าง เช่น ถ้าผู้ป่วยจับชีพจรขณะนั่งพักก่อนเดินในวันนั้นได้ 60 ครั้งต่อนาที อัตราการเต้นของหัวใจในขณะที่ ออกกำลังกายเหนือ่ ยสุดในวันนัน้ ไม่ควรเกิน 60 + 30 ครัง้ /นาที = 90 ครัง้ /นาที

การออกกำลังกายในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ในอดีตภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นข้อห้ามในการออกกำลังกาย จนเริ่มมีการศึกษาการออกกำลังกาย ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเมื่อประมาณยี่สิบกว่าปีที่ผ่านมา ปัจจุบันนี้ American Heart Association55 ได้ออกบทความทางวิชาการสนับสนุนว่าผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวทุกรายที่มีอาการคงที่และไม่มีข้อห้าม ในการออกกำลังกาย ควรได้รับคำแนะนำให้ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม การศึกษาแบบ Meta-analysis, Randomized controlled trials ในผูป้ ว่ ย Left ventricular systolic dysfunction จำนวนผูป้ ว่ ย 801 ราย ระยะเวลา การติดตามผลโดยเฉลี่ยประมาณ 2 ปี แบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกได้รับการรักษาด้วยการออกกำลังกาย 395 ราย และกลุ่มควบคุม 406 ราย พบว่ากลุ่มที่ออกกำลังกายมีอัตราการตายโดยรวมลดลงร้อยละ 35 และอัตราการกลับเข้าอยู่นอนโรงพยาบาลบาลลดลงร้อยละ 28 อย่างมีนัยสำคัญเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ประโยชน์ของการออกกำลังกายที่มีต่อผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ สมรรถภาพของร่างกายที่เพิ่มขึ้น ทัง้ Maximum VO2 และ Sub-maximum VO2 ผลต่อระบบประสาทอัตโนมัติ การปรับตัวของระบบหายใจดีขน้ึ ระบบหัวใจมีการบีบตัวดีขึ้น เซลล์ผนังหลอดเลือด (Endothelial cell) และหลอดเลือดส่วนปลายมีการ แลกเปลี่ยนออกซิเจนและมีความทนทานมากขึ้น ทำให้อาการเหนื่อยงานเมื่อมีกิจกรรมของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนีย้ งั มีผลต่อคุณภาพชีวติ ของผูป้ ว่ ยทีด่ ขี น้ึ อีกด้วย

ข้อห้ามในการออกกำลังกายในผูป้ ว่ ย Chronic Heart Failure40 Absolute

Unstable angina and significant ischemia detected during stress testing Uncorrected/unstable valvular disease, particularly AS Severe left ventricular outflow tract obstruction Uncontrolled/untreated arrhythmias Active myocarditis Intercurrent febrile illness

Relative

NYHA class IV congestive heart failure Moderate left ventricular outflow tract obstruction

Requires additional consideration NYHA class III congestive heart failure Minor, exercise-induced arrhythmias Not a contraindication Age Absolute ejection fraction Presence of pacemaker or implanted cardioverter/defibrillator 40 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

การสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกายในผูป้ ว่ ยหัวใจล้มเหลว (Heart failure) หลักการสั่งการรักษาด้วยการออกกำลังกาย สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว คล้ายคลึงกับการ สั่งการรักษาด้วยการออกกำลังกายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ โดยระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการเริ่ม ออกกำลังกายคือเมื่อการรักษาทางยาเหมาะสมอย่างเต็มที่แล้ว ก่อนเริ่มโปรแกรมการออกกำลังกาย ควรมีการ ตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอดและหัวใจ ซึง่ จะได้ประโยชน์มากขึน้ ถ้ามีการตรวจ Metabolic stress test เพื่อทราบค่า Anaerobic threshold แล้วใช้หลักในการประเมินผู้ป่วยก่อนเริ่มออกกำลังกาย ดังที่กล่าวมาแล้ว ข้างต้น เริม่ จากประเมินว่าผูป้ ว่ ยมีขอ้ บ่งชีใ้ นการห้ามออกกำลังกายหรือไม่ ต้องมีการ Warm up และ Cool down อย่างถูกต้อง และสำหรับการสัง่ การรักษาด้วยการออกกำลังกาย จะประกอบด้วย Type : ได้แก่ Aerobic exercise, Strengthening และ Flexibility Mode : Aerobic exercise เช่น เดิน วิง่ จักรยาน Strengthening exercise เช่น Dumbbell Intensity : ความหนักของการออกกำลังกาย

Aerobic exercise มีหลักดังนี้ - ออกกำลังกายในระดับ Moderate intensity ตามหลักการที่กล่าวมาแล้ว โดยค่อยๆ เพิ่มระดับการ ออกกำลังกายจากเบาก่อน ในกรณีทไ่ี ม่สามารถออกกำลังกายต่อเนือ่ งได้นาน อาจจะทำเป็น Intermittent คือ หยุดพักเป็นช่วงๆ และไม่ควรเพิม่ ระดับการออกกำลังกาย ถ้าไม่สามารถออกกำลังกายต่อเนือ่ งได้นาน 20-30 นาที - RPE 11 - 13 (ระดับความเหนือ่ ย) - อาจพิจารณาปรับการออกกำลังกายแบบหนักเป็นช่วงๆ (Interval training) เช่น ออกกำลังกาย แบบหนัก 10-30 วินาที สลับกับแบบปานกลางหรือเบา 60 วินาที เป็นต้น ซึง่ การศึกษาพบว่าทำได้และอาจจะ มีผลดีตอ่ การเพิม่ สมรรถภาพร่างกาย41 Duration : อาจเริม่ จากการออกกำลังกายเป็นช่วงสัน้ ๆ ค่อยๆ เพิม่ จนได้ 30-40 นาที Frequency : อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือทุกวัน ถ้าระดับการออกกำลังกายป็นระดับเบา และยังทำต่อเนือ่ งได้ไม่นาน ในกรณีทท่ี ำได้นอ้ ยมาก เช่น 5-10 นาที อาจจะแบ่งการออกกำลังกายเป็นวันละ หลายครัง้ ได้ Progression : การปรับการออกกำลังกายเริ่มจากการปรับระยะเวลาก่อน ถ้าสามารถออกกำลังกาย ต่อเนือ่ งได้คอ่ ยพิจารณาทีจ่ ะปรับความหนักของการออกกำลังกาย

Strengthening exercise ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอถึงประโยชน์และโทษของการออกกำลังกายแบบ Strengthening exercise ในผูป้ ว่ ย Heart failure แต่อย่างไรก็ตาม การออกกำลังกายด้วยการยกน้ำหนักเบาๆ เช่น 1-2 กิโลกรัม หรือใช้ Elastic band สามารถกระทำได้ โดยต้องทำอย่างถูกวิธี

Flexibility exercise อาจจัดเป็นส่วนหนึง่ ของการ Warm up และ Cool down ตามหลักทีก่ ล่าวแล้ว . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

หลักปฏิบตั ใิ นการออกกำลังกาย (ฝึกฝนร่างกาย) ของผูส้ งู อายุ การออกกำลังกายทีน่ ยิ มปฏิบตั กิ นั อยูม่ หี ลายวิธี ได้แก่ 1. กายบริหาร 2. การฝึกแรงกล้ามเนือ้ โดยไม่ใช้อปุ กรณ์และใช้อปุ กรณ์ 3. การฝึกความอดทนทัว่ ไป 4. การเล่นกีฬา 5. การใช้แรงกายในชีวติ ประจำวันหรืองานอดิเรก 1. กายบริหาร จุดมุ่งหมายหลักของการทำกายบริหาร คือการเพิ่มประสิทธิภาพของระบบการเคลื่อนไหว ได้แก่ กล้ามเนื้อ (รวมทั้งเอ็นกล้ามเนื้อ) และข้อต่อ (ปลายกระดูก,เยื่อหุ้มข้อ,เอ็นยึดข้อ) ผู้สูงอายุควรปฏิบัติประจำ ทุกวัน โดยใช้เวลาวันละ 5 ถึง 15 นาที วิธีทำกายบริหารมีหลายรูปแบบ เช่น กายบริหารแบบพลศึกษา การรำมวยจีน การฝึกโยคะ เป็นต้น แต่ละรูปแบบให้ผลต่างกันในบางแง่ ขึ้นอยู่กับความหนักเบาของ การปฏิบตั แิ ละระยะเวลาในการปฏิบตั ิ แต่ทกุ แบบจะช่วยเพิม่ ประสิทธิภาพของระบบการเคลือ่ นไหว หลักปฏิบตั ิ 1. การเคลื่อนไหวข้อต่างๆ ควรให้มากถึงขีดจำกัดของข้อ เช่น เหยียดจนสุดหรืองอจนสุด หรือ จนถึงจุดทีเ่ ริม่ เกิดอาการเจ็บตึงทีก่ ล้ามเนือ้ หรือเจ็บทีข่ อ้ ในรายทีม่ ปี ญ ั หาของระบบการเคลือ่ นไหวอยูก่ อ่ น 2. พยายามให้มีการเคลื่อนไหวที่ข้อต่างๆ จนครบหรือเกือบครบทุกข้อต่อ และแต่ละข้อต่อให้มี การเคลือ่ นไหวไปในทิศทางทีข่ อ้ นัน้ จะเคลือ่ นไหวได้ในภาวะปกติจนครบทุกทิศทาง 3. จำนวนครั้งของการทำซ้ำในแต่ละท่าขึ้นอยู่กับความหนักเบาของท่าที่ทำและเวลาที่ใช้ในการ ทำแต่ละท่า ในท่าที่ใช้แรงกล้ามเนื้อค่อนข้างมาก อาจทำเพียง 6 ถึง 10 ครั้งก็เป็นการเพียงพอ แต่ในท่า ทีใ่ ช้แรงกล้ามเนือ้ น้อย เช่น การแกว่งแขน อาจทำมากกว่า 50 ครัง้ ก็ได้ 4. ระหว่างปฏิบัติต้องควบคุมให้การหายใจเป็นไปอย่างสม่ำเสมอไม่เบ่ง หรือกลั้นการหายใจ (หลีกเลีย่ งการทำ Valsalva maneuver) 2. การฝึกแรงกล้ามเนือ้ การฝึกแรงกล้ามเนื้อโดยไม่ใช้อุปกรณ์คล้ายคลึงกับกายบริหาร แต่มีการใช้แรงกล้ามเนื้อบางส่วน มากจนถึงขั้นที่ให้ผลเป็นการฝึกแรงกล้ามเนื้อสามารถปฏิบัติได้ในคนทั่วไป ส่วนการฝึกโดยใช้อุปกรณ์เช่น ลูกน้ำหนัก สปริงยืด โดยปกติจะใช้ในการ เสริมสร้างสมรรถภาพของกล้ามเนือ้ เป็นพิเศษในนักกีฬาบางประเภท หรือผู้ที่ต้องการเป็นนักเพาะกาย หรือในรายที่ต้องการฟื้นฟูสภาพหรือแก้ไขความพิการบางอย่างด้วยการ ภาพบำบัด คนทั่วไปที่มีสุขภาพดี และสามารถทำกายบริหารและฝึกแรงงานกล้ามเนื้อโดยไม่ใช้อุปกรณ์ได้ อยูแ่ ล้ว อาจไม่มคี วามจำเป็นต้องใช้อปุ กรณ์

42 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ผู้สูงอายุถ้าปฏิบัติกายบริหารโดยมีท่าที่ใช้แรงกล้ามเนื้อค่อนข้างมากอยู่ด้วยแล้ว ไม่จำเป็นต้อง ฝึกแรงกล้ามเนื้อเป็นพิเศษ โดยเฉพาะผู้ที่อายุเกิน 60 ปีขึ้นไป ในกรณีที่ต้องการฝึกแรงกล้ามเนื้อบางส่วน ที่บกพร่อง ควรเลือกการฝึกโดยไม่ใช้อุปกรณ์ก่อน หากไม่สามารถทำได้จึงใช้อุปกรณ์ช่วย และต้องยึดหลัก ปฏิบตั ดิ งั นี้ - ไม่ใช้ความหนักเกินกว่า 80% ของแรงสูงสุดที่ทำได้ หรือความหนักที่ทำให้ไม่สามารถ ทำซ้ำได้ ติดต่อกันถึง 6 ครัง้ ความหนักทีพ่ อเหมาะคือ 50-60% และทำซ้ำ 8-10 ครัง้ ซึง่ เรียกว่า 1 ชุด - เลือกทำเฉพาะท่าทีจ่ ำเป็นทีส่ ดุ เพียงไม่เกิน 3 ท่าต่อวัน แต่ละท่าทำไม่เกิน 3 ชุด - สังเกตความเหนือ่ ยและเมือ่ ยล้าหลังการปฏิบตั คิ รัง้ แรก หากพักแล้วเกิน 10 นาที ยังไม่หายเหนือ่ ย หรือกล้ามเนือ้ ยังมีความเมือ่ ยล้าอยู่ การทำครัง้ ต่อไปต้องลดความหนักและจำนวนการทำซ้ำลง - อย่าเบ่งหรือกลั้นการหายใจในขณะออกแรงกล้ามเนื้อ พยายามหายใจเข้าออกให้เป็นจังหวะ สอดคล้องกับการออกแรง 3. การฝึกความอดทนทัว่ ไป เป็นการฝึกที่จำเป็นที่สุดของผู้สูงอายุ เพราะทำให้การไหลเวียนเลือดและการหายใจดีขึ้น นอกจาก จะทำให้ผู้สูงอายุมีสมรรถภาพทั่วไปดีขึ้นแล้วยังเป็นการป้องกันโรคหลายชนิด และช่วยฟื้นฟูสภาพจากการ เสือ่ มสภาพเมือ่ เกิดโรคขึน้ การฝึกความอดทนทัว่ ไป สำหรับผูส้ งู อายุ มีหลักปฏิบตั ดิ งั นี้ 3.1 เลือกชนิดการฝึกทีเ่ หมาะสมกับสภาพร่างกายและสิง่ แวดล้อม 3.2 หมั่นสังเกตความหนักของการฝึก โดยอาศัยการสังเกตความเหนื่อย คือไม่เหนื่อยจนหอบ หายใจไม่ทัน เมื่อพักแล้ว 10 นาที จะรู้สึกหายเหนื่อยเป็นปกติหรือเกือบปกติ อาจอาศัยการนับอัตราชีพจร กล่าวคือ เมือ่ พักแล้ว 10 นาที อัตราชีพจรควรลดลงต่ำกว่า 100 ครัง้ ต่อนาที 3.3 ระหว่างออกกำลัง ควบคุมการหายใจให้เป็นจังหวะตามการออกกำลัง การหายใจลึกอาจใช้ผอ่ น ออกทางปากด้วยก็ได้ ห้ามเร่งการหายใจให้เร็ว 3.4 เมื่อฝึกไปได้ระยะหนึ่ง ความเหนื่อยจะน้อยลง และชีพจรหลังออกกำลังต่ำกว่าเดิม อาจลอง เพิม่ ความหนัก (เช่น เดินหรือวิง่ ให้เร็วขึน้ ) ขึน้ ทีละน้อย 3.5 ถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นระหว่างออกกำลัง เช่น เวียนศีรษะ ควบคุมการเคลื่อนไหวไม่ได้ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจขัด ต้องลดความหนักลง หรือหยุดออกกำลังต่อไป 4. การเล่นกีฬา กีฬาเป็นรูปแบบหนึ่งของการออกกำลังกายที่ผู้สูงอายุอาจนำมาใช้ฝึกฝนร่างกายได้ มีทั้งข้อดีและ ข้อเสียเมือ่ เปรียบเทียบกับการออกกำลังกาย ข้อดี คือ 1. มีความสนุกสนานตืน่ เต้น ไม่นา่ เบือ่ หน่าย 2. มีแรงผลักดันทีท่ ำให้ฝกึ ซ้อมสม่ำเสมอ 3. ได้สงั คมมีมนุษยสัมพันธ์กบั ผูอ้ น่ื . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ข้อเสีย คือ 1. จัดความหนักเบาได้ยาก บางครัง้ อาจหนักเกินหรือน้อยเกินไป 2. การแข่งขันบางครัง้ เพิม่ ความเคร่งเครียดทัง้ ร่างกายและจิตใจ 3. มีโอกาสเกิดอุบตั เิ หตุได้งา่ ยกว่า หากผูส้ งู อายุเลือกการเล่นกีฬาเป็นการออกกำลังกายเพือ่ สุขภาพ พึงยึดหลักปฏิบตั ดิ งั นี้ 1. เลือกกีฬา ควรเป็นกีฬาที่ไม่มีการปะทะ กีฬาที่การเคลื่อนไหวไม่ยุ่งยากซับซ้อนมาก กีฬาที่ ไม่มีการออกแรงสูงสุดในช่วงเวลาสั้นๆ กีฬาที่สามารถควบคุมความหนักเบาได้ด้วยตนเอง กีฬาที่ให้ผลต่อ สมรรถภาพทางกายด้านความอดทนทัว่ ไป 2. ไม่ควรถือการแข่งขันเป็นสำคัญ ควรเป็นการเล่นแบบสนุกสนานมากกว่า 3. เลือกเล่นกับผูท้ อ่ี ยูใ่ นวัยเดียวกันหรือใกล้เคียงกัน 4. ไม่ฝนื เมือเกิดอาการผิดปกติ 5. สัมพันธ์กบั การใช้แรงในกิจกรรมประจำวันและงานอดิเรก มีผู้สูงอายุจำนวนมากที่ลูกหลานห้ามใช้แรงกายในชีวิตประจำวัน ห้ามทำงานอดิเรกที่ใช้แรงกาย เนื่องจากความเข้าใจผิดว่าผู้สูงอายุควรงดการใช้แรงกายและต้องพักผ่อนมาก แท้จริงแล้วการใช้แรงกาย ในชีวิตประจำวันหรือการทำงานอดิเรกที่ใช้แรงกาย หากจัดให้พอเหมาะแล้ว จะเป็นการฝึกฝนร่างกาย ของผู้สูงอายุได้อย่างดียิ่ง งานอดิเรกหลายอย่างที่นอกจากให้ประโยชน์แก่สุขภาพกายและจิตแก่ผู้สูงอายุแล้ว ยังให้ประโยชน์ด้านการครองชีพอีกด้วย เช่น การทำสวน ซ่อมแซมเครื่องใช้ไม้สอย เลื้ยงเด็ก ฯลฯ แต่ทั้งนี้ จะต้องจัดหรือปรับให้เข้ากับหลักของการฝึกฝนร่างกายทั้งในแง่ปริมาณและส่วนประกอบอื่นๆ ซึ่งได้แก่ ปัจจัยในตัวเอง ปัจจัยนอกตัว และการพักผ่อน การเดินหรือวิ่งเหยาะๆ (Jogging) หรือการเต้นแอโรบิค เป็นการออกกำลังกายที่ง่ายและสะดวก ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือหรือการฝึกพิเศษ ในระยะต้นควรเริ่มจากการเดินช้าๆ และค่อยๆ ปรับจนเป็นการ เดินเร็ว เมื่อสามารถทำได้ดีสามารถเปลี่ยนเป็นการเดินเร็วสลับวิ่งเหยาะ เมื่อทำได้ดีไม่มีอาการเหนื่อยหรือ ข้อบ่งชี้ สามารถเปลีย่ นมาเป็นการวิง่ เหยาะทัง้ หมด ทัง้ นีค้ วรใช้ชพี จรมาช่วยกำหนดไม่ให้ออกกำลังกายรุนแรง มากเกินไป

44 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ภาคผนวก 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ปัจจัยเสีย่ งสำคัญต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมี 2 กลุม่ คือ ปัจจัยเสีย่ งทีส่ ามารถเปลีย่ นแปลงได้ ได้แก่ z ความดันโลหิตสูง z ระดับไขมันในเลือดสูง z อ้วน z เบาหวาน z การขาดการออกกำลังกาย z บุหรี่ z การดืม ่ สุรา ปัจจัยเสีย่ งทีไ่ ม่สามารถเปลีย่ นแปลงได้ ได้แก่ z อายุ ยิง ่ อายุมากยิง่ เสีย่ งมาก z เพศชาย z เชือ ้ ชาติ z ประวัตค ิ รอบครัว z ประวัตโ ิ รคในอดีต

46 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ภาคผนวก 2 การกำหนดปริมาณกิจกรรมทางกาย การวัดปริมาณกิจกรรมทางกาย อาจใช้วิธีประเมินด้วยแบบสอบถาม (Diary, Log, Recall survey, Retrospective quantitative history, Global self-report) ซึ่งเป็นการประเมินค่าที่ทำได้สะดวก นิยมใช้ในการ ศึกษาประชากรจำนวนมากๆ อีกวิธีเป็นการประเมินโดยใช้อุปกรณ์ตรวจจับการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ที่สัมพันธ์กับการใช้พลังงานของร่างกาย (Direct monitor) เช่น เครื่องตรวจจับอัตราเต้นของหัวใจ อุปกรณ์ วัดพลังงาน (Calorimeter) หรือ เครื่องวัดจำนวนก้าว (Pedometer) ซึ่งวิธีนี้มีค่าใช้จ่ายสูง แต่มีความละเอียด มากกว่าการใช้แบบสอบถาม จึงเหมาะกับการศึกษาประชากรจำนวนน้อย หน่วยวัดปริมาณกิจกรรมทางกาย อาจวัดค่าเป็นพลังงานที่ใช้ (Absolute intensity) ซึ่งมีหน่วย เป็น กิโลจูลส์ (kJ) หรือกิโลแคลอรี่ (kcal) หรือ METs หรือวัดเป็นสัดส่วนความหนักของการทำกิจกรรม (Relative intensity) ดังแสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 แสดงค่าเปรียบเทียบระดับกิจกรรมทางกายชนิดต่าง กิจกรรมระดับเบา (Light) (< 3 METs)

กิจกรรมระดับปานกลาง (Moderate) ( 3.0 - 6.0 METs)

กิจกรรมระดับหนัก (Hard) (> 6.0 METs)

เดินช้าๆ ( 1-2 ไมล์ตอ่ ชม.)

เดินค่อนข้างเร็ว (3-4 ไมล์ตอ่ ชม.)

ขี่จักรยานแบบอยู่กับที่ (< 50 วัตต์)

ขี่จักรยานเพื่อความเพลิดเพลินหรือเพื่อการเดินทาง ขี่จักรยานเพื่อการแข่งขัน (<10 ไมล์ตอ่ ชม. หรือขีด่ ว้ ยความเร็วไม่เกิน (>10 ไมล์ตอ่ ชม. หรือขีเ่ ร็ว 16 กิโลเมตรต่อชม.) มากกว่า16 กิโลเมตรต่อชม.)

ว่ายน้ำช้าๆ

ว่ายน้ำเร็วปานกลาง

เล่นกอล์ฟ โดยมีรถไฟฟ้า

เล่นกอล์ฟโดยเข็นหรือแบกถุงกอล์ฟเอง

ออกกำลังกายเบาๆ ยืดกล้ามเนื้อเบาๆ

ออกกำลังกายแบบแอโรบิก และยืดกล้ามเนื้อ

การออกกำลังกาย โดยใช้การขึ้นลงขั้นบันได

ตกปลา นัง่

ตกปลา ยืน

ตกปลา (มีสายน้ำไหล)

ขับเรือยนต์

พายเรือ (พายเล่น)

พายเรือเร็ว (มากกว่า 4 ไมล์ตอ่ ชัว่ โมง หรือด้วยความเร็วมากกว่า 6 กิโลเมตรต่อชม.)

ซ่อมแซมบ้าน

ทาสี

เล่นโบว์ลิ่ง

เดินขึน้ เนิน หรือถือสัมภาระ

ว่ายน้ำเร็วหรือว่ายแบบแหวกน้ำ -

ดูแลบ้าน - กวาดบ้าน

ดูแลบ้าน - ทำความสะอาดทัว่ ไป

ดูแลบ้าน เคลือ่ นย้ายเฟอร์นเิ จอร์

ตัดหญ้าในสนาม ด้วยรถขี่

ตัดหญ้า โดยใช้รถตัดหญ้าไฟฟ้า

ตัดหญ้าด้วยมือ

ปริมาณกิจกรรมทางกายขนาดใดจะเหมาะสมที่สุด เชื่อว่ากิจกรรมทางกายระดับปานกลางที่ทำ สม่ำเสมอ (Regular moderate intensity activity) จะสามารถเพิ่มสมรรถภาพร่างกาย ส่งเสริมสุขภาพ ช่วยป้องกันโรคได้ดีและมีความเสี่ยงต่ำ American College of Sports Medicine และ Centers for Disease Control and Prevention แนะนำให้ทำกิจกรรมทางกายระดับปานกลางอย่างน้อยวันละ 30 นาที ทุกวันใน 1 สัปดาห์เท่าที่จะทำได้ American Heart Association กำหนดให้ก ิจกรรมทางกายเป็นส่วนหนึ่งของ Nonpharmacologic intervention ทีส่ ำคัญในการป้องกันการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเกิดโรคซ้ำ กิจกรรมทางกายระดับปานกลางเทียบได้กบั การใช้พลังงานขนาด 3-6 METs หรือ 4-7 kcal ต่อนาที หรือ ปริมาณความหนักที่ 40-59% VO2 max ซึง่ กิจกรรมทีน่ ยิ มแนะนำให้ปฏิบตั คิ อื การเดินเร็ว (Brisk walking) 4.8 กม./ชม. หรือ 3 ไมล์/ชม. ซึง่ จะใช้พลังงานประมาณ 4 METs การสะสมปริมาณรวมของกิจกรรมหรือพลังงานทีใ่ ช้ ควรทำอย่างน้อย 200 kcal ต่อวัน ซึง่ อาจเทียบ เป็นการเดินประมาณ 3 กม. (2 ไมล์) ต่อวัน และจะดีทส่ี ดุ ถ้าทำได้ 1500-2000 kcal ต่อสัปดาห์ (ไม่ควรต่ำกว่า 700-1000 kcal ต่อสัปดาห์) หรือรวมเวลาทำกิจกรรมทางกายระดับปานกลางทั้งหมดให้ได้ 5-6 ชั่วโมงต่อ สัปดาห์ โดยกิจกรรมที่ทำอาจเป็นการออกกำลังกาย หรือการทำงานบ้าน ทำสวน นันทนาการยามว่าง หรือเล่นกีฬา ในระดับทีเ่ ทียบเท่ากัน กิจกรรมทางกาย อาจทำต่อเนือ่ ง หรือสะสมเวลาช่วงสัน้ ๆ (Intermittent activity) ช่วงละ 8-10 นาที × 3-4 รอบต่อวันก็ได้ เริ่มจากระดับต่ำ - ปานกลาง แล้วค่อยๆ เพิ่มระยะเวลาหรือเพิ่มรอบจนครบ 30 นาที โดยพยายามปรับเปลีย่ นแนวทางการทำกิจวัตรประจำวันให้มกี ารเคลือ่ นไหวร่างกายมากขึน้ เช่น เดินไปตลาด ใช้สายยางรถน้ำต้นไม้ ทำสวน เดินเล่นรอบบริเวณบ้าน ใช้บันไดแทนลิฟต์ที่ทำงาน ฯลฯ จนเกิดความ เคยชินกับกิจกรรมและมีการปรับตัว อัตราเต้นของหัวใจขณะพักลดลง ความรูส้ กึ เหนือ่ ยลดลงแล้ว จึงค่อยเพิม่ ความหนัก ไม่หักโหม พบว่าการออกกำลังระดับหนักหรือต่อเนื่องนานเกินไปจะเพิ่มโอกาสเกิดการบาดเจ็บ และหยุดการทำกิจกรรมได้งา่ ย (Poor adherence) การประมาณความหนักของกิจกรรมเป็นค่า METs โดยการเทียบค่าเฉลี่ยจากตารางมาตรฐาน (เช่นตารางที่ 2) นั้นต้องระลึกเสมอว่ากิจกรรมแต่ละอย่างอาจใช้จำนวน METs แตกต่างกันตามอายุและ สภาพความแข็งแรงของร่างกาย กิจกรรมขนาด 3 METs ของคนหนุ่ม อาจต้องใช้ปริมาณพลังงานมากกว่า สำหรับผู้สูงอายุ จากการศึกษาของ Lee และคณะ ใน ค.ศ. 2003 แสดงว่าการใช้ความรู้สึกบอกความหนัก (Perceived level of exertion ของ Borg หรือ RPE) อาจเป็นอีกทางหนึง่ ทีจ่ ะช่วยประมาณระดับงานทีเ่ หมาะสม ได้ดีกว่าการใช้การประมาณขนาด METs เพียงอย่างเดียว โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจร่างกายก่อนเริ่มต้น ประกอบกิจกรรมทางกายโดยเฉพาะในส่วนทีเ่ ป็นกิจวัตรประจำวัน และนันทนาการยามว่าง แต่ในกรณีทม่ี โี รค ประจำตัว หรือมีความเสีย่ งสูงทางหัวใจและหลอดเลือด หรือจะออกกำลังกายระดับหนัก ควรต้องปรึกษาแพทย์ เพือ่ คัดกรองความเสีย่ งก่อน

48 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ตารางที่ 2 แสดงค่าการเผาผลาญพลังงานของกิจกรรมทางกายในกิจวัตรประจำวัน เปรียบเทียบค่าต่ำสุด- ค่าสูงสุด กิจกรรม นอนราบ นัง่ พิงพนัก ยืนนิ่งๆ แต่งตัว ยืนแขวนเสือ้ ขับรถ นั่งฟังเพลงในเก้าอี้สบายๆ นัง่ รับประทานอาหาร นัง่ ทำงาน (เสมียน,ธุรการ) อาบน้ำ (ฝักบัว) ถ่ายอุจจาระในห้องน้ำ ถ่ายอุจจาระแบบนอนถ่าย มีเพศสัมพันธ์ ซักผ้า (ใช้เครือ่ ง) เดินขึน้ บันได งานบ้านทัว่ ไป ซือ้ ของในซุปเปอร์มาเก็ต ซือ้ ของในตลาด รีดผ้า ล้างจาน ล้างรถ รดน้ำต้นไม้

ค่า METs ต่ำสุด

ค่า METs สูงสุด

1 1.2 2 2 2 1 1 1.5 3 3.5 5 3 2 5 3 2 3 2 2 6 2

1.2 1.5 3 3 3 2 2 2.5 4 4 6 5 5 7 4 3 5 4 3 7 4

ขั้นตอนการนำไปปฏิบัติ 1. เลือกผูป้ ว่ ย (ตามหลักในการคัดเลือกผูป้ ว่ ย) 2. การสอนและการให้ความรูใ้ นการ Monitor ตนเองทัง้ อาการและการจับชีพจรอย่างถูกต้อง 2.1 อาการผิดปกติทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่ควรออกกำลังกายหรือหยุดออกกำลังกาย ได้แก่ - รูส้ กึ ไม่สบาย หรือมีไข้ - เวียนศีรษะ มึนงง - คลืน่ ไส้อาเจียน - แน่นหรือเจ็บหน้าอก ให้อมยาใต้ลน้ิ ถ้าไม่หายให้รบั ประทานซ้ำทุก 5 นาที . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

- หายใจไม่สะดวก - หัวใจเต้นผิดปกติ - รูส้ กึ อ่อนแรงผิดปกติ ถ้ามีอาการผิดปกติเหล่านี้ในขณะออกกำลังกาย ควรหยุดออกกำลังกายและนั่งพัก ในกรณีที่ มีอาการแน่นหรือเจ็บหน้าอกให้อมยาใต้ลน้ิ ถ้าไม่หายให้อมซ้ำได้ทกุ 5 นาที 3 ครัง้ ๆ ละ 1 เม็ด, ถ้ามึนงงศีรษะ ให้นั่งพักก้มศีรษะให้อยู่ระหว่างเข่าทั้งสองข้าง หรือนอนพักยกขาสูง ไม่ควรเพิ่มการออกกำลังกายถ้ามีอาการ เหล่านี้ ควรพบและปรึกษาแพทย์กอ่ น 2.2 การสอนการจับชีพจร ควรพยายามสอนวิธีการจับชีพจรให้กับผู้ป่วยทุกราย โดยให้ผู้ป่วย หัดจับชีพจรที่ข้อมือหรือที่ลำคอรวมทั้งสอนวิธีการคำนวณอัตราการเต้นของหัวใจแบบง่ายๆ โดยส่วนตัว ของผู้เขียนพบว่าวิธีการที่ใช้อัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก บวกเพิ่ม 30 ครั้งต่อนาที เป็นวิธีที่ง่ายและผู้ป่วย เข้าใจดี อย่างไรก็ตามขึน้ กับเทคนิคของแต่ละรายไป หรือถ้าผูป้ ว่ ยมีนาฬิกาวัดอัตราการเต้นของหัวใจก็สามารถ นำมาใช้ได้เลย แต่ต้องอธิบายวิธีการใช้อย่างถูกต้อง ผู้ป่วยทุกรายที่จับชีพจรเป็นต้องได้รับการเน้นย้ำ จากบุคลากรทางการแพทย์ถึงความสำคัญของการจับชีพจร และออกกำลังกายโดยไม่ให้ชีพจรเกินกว่าค่า ที่กำหนด ทั้งนี้เพราะอาจเกิดอันตรายขึ้นได้ ในกรณีที่ชีพจรของผู้ป่วยขณะออกกำลังกายเพิ่มขึ้นเร็วผิดปกติ ผู้ป่วยต้องจับชีพจรให้บ่อยครั้งขึ้นในขณะที่ออกกำลังกาย ถ้าชีพจรเพิ่มขึ้นถึงระดับสูงสุดที่กำหนดไว้ ผูป้ ว่ ยต้องค่อยๆ ผ่อนการออกกำลังกาย และหยุดออกกำลังกาย กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถที่จะเรียนรู้วิธีการจับชีพจรได้ ควรเปลี่ยนมาใช้วิธีกำหนดระยะทางและ ระยะเวลาในการออกกำลังกาย ซึ่งจะพอประมาณค่าระดับความแรงของการออกกำลังกายได้ เช่น กำหนด ให้ผปู้ ว่ ยเดินประมาณ 1.5 กิโลเมตรภายในเวลา 30 นาที (เทียบเท่าความแรงประมาณ 2 METs) สักระยะหนึง่ หลังจากนัน้ ค่อยเพิม่ ความแรงโดย กำหนดให้ผปู้ ว่ ยเดินประมาณ 2.4 กิโลเมตรภายในเวลา 30 นาที (เทียบเท่า ความแรงประมาณ 3 METs) เป็นต้น การกำหนดระยะนั้นให้ใช้จากสภาพแวดล้อมจริงที่มีอยู่จะทำให้ผู้ป่วย เข้าใจได้งา่ ย ขัน้ ตอนการจับชีพจรด้วยตนเอง - เมื่อจะเริ่มออกกำลังกายให้นั่งพักอย่างน้อย 5 นาที จับชีพจรตนเอง (เรียกว่าชีพจรก่อน ออกกำลังกาย) ลงบันทึกไว้ (ดูรายละเอียดในหัวข้ออุปกรณ์ทต่ี อ้ งเตรียมไว้ให้ผปู้ ว่ ย) - หลังจากนัน้ Warm-up และเริม่ ออกกำลังกาย - เมื่อเริ่มออกกำลังกาย เช่น เดินขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยที่สุด ให้จับชีพจรตนเองอีกครั้ง (ให้ทำ ในขณะทีย่ งั ออกกำลังกายอยู่ เรียกว่าชีพจรสูงสุด) และลงบันทึกไว้ - หลังจาก Cool-down แล้ว ให้นั่งพัก 5-10 นาที จนหายเหนื่อย และจับชีพจรอีกครั้ง (เรียกว่า ชีพจรหลังออกกำลังกาย) ลงบันทึกไว้ 3. เตรียมอุปกรณ์และเอกสารให้ผปู้ ว่ ย 3.1 เอกสารความรูท้ ว่ั ไปในการปฏิบตั ติ นหลังเป็นโรคหัวใจ ได้แก่ การควบคุมปัจจัยเสีย่ งต่างๆ เช่น บุหรี่ อาหาร เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความเครียดและการออกกำลังกาย 3.2 แบบบันทึกการออกกำลังกาย เพือ่ ลงบันทึกการออกกำลังกายในแต่ละครัง้ เช่น 50 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ตัวอย่างแบบบันทึกการออกกำลังกายของผูป้ ว่ ย สัปดาห์ที่………………………..........................…………..เดือน………………................………………….. วัน

วันที่ กิจกรรม ชีพจรก่อน ชีพจร ชีพจร ออกกำลังกาย สูงสุดที่ สูงสุด ไม่ควรเกิน (ชีพจรขณะ พัก +30)

ชีพจรหลัง ระยะทาง/ ออกกำลัง ระยะเวลา (10นาที)

บันทึก เพิม่ เติม

จันทร์

เดิน

2 กม./30 นาที

อังคาร

เดิน

2 กม./35 นาที เหนือ่ ยต้อง พักนาน

พุธ

ไม่ได้ออกกำลังกาย เพราะรูส้ กึ ไม่สบายมีไข้

พฤหัส ศุกร์ ในบางกรณี การลงบันทึกชีพจร ที่จับได้ใน 15 วินาที อาจจะสะดวกสำหรับผู้ป่วยในขณะที่ ออกกำลังกาย แล้วจึงมาเทียบกับตารางเพือ่ คำนวณค่าเป็นชีพจรต่อนาทีอกี ครัง้ 3.3 แบบบันทึกอาหารที่รับประทานในแต่ละวัน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่ต้องควบคุม เรือ่ งอาหารอยูด่ ว้ ย 4. ผูป้ ว่ ยควรเริม่ ออกกำลังกายเมือ่ ไรและอย่างไร 4.1 การออกกำลังกายด้วยตนเองทีบ่ า้ น สามารถทำได้ตง้ั แต่วนั แรกหลังออกจากโรงพยาบาลแล้ว 4.2 เมื่อเลือกชนิดการออกกำลังกายได้แล้ว ให้เลือกสถานที่และวิธีการที่เหมาะสม ในที่นี้ จะสมมติให้เป็นการเดิน เพราะง่ายและสะดวก สามารถนำไปปฏิบตั ไิ ด้ทกุ ที่ 4.2.1 เลื อ กสถานที ่ ท ี ่ ส ะดวก และเมื ่ อ เริ ่ ม เดิ น ออกกำลั ง กายใหม่ ๆ ควรเป็ น ทางราบ เช่น รอบบ้าน, ทางเดินในสวนสาธารณะหรือโรงเรียน เป็นต้น เมื่อออกกำลังไปได้ระยะหนึ่งแล้วอาจจะ เดินขึน้ ทางชันได้ แต่ควรปรึกษาแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์เสียก่อน 4.2.2 ในการเดินแต่ละครัง้ ให้เตรียมตัวและอุปกรณ์ให้พร้อม สวมเสือ้ ผ้าสบายๆ เหมาะสม กั บ สภาพอากาศ ไม่ ค ั บ จนเกิ น ไป เตรี ย มน้ ำ ดื ่ ม และนาฬิ ก าจั บ เวลาไปด้ ว ย ควรสวมรองเท้ า ใส่ ส บาย ถ้าจะให้ดคี วรใช้รองเท้ากีฬาและสวมถุงเท้า 4.2.3 ไม่ ค วรออกกำลั ง กายหลั ง รั บ ประทานอาหารทั น ที ควรรออย่ า งน้ อ ย 1 ชั ่ ว โมง หลังรับประทานอาหารแล้ว 4.2.4 ไม่ควรออกกำลังกายในเวลาทีม่ อี ากาศร้อนจัดหรือหนาวจัดจนเกินไป เช่น ตอนเทีย่ งวัน หรือตอนกลางคืนในช่วงทีอ่ ากาศหนาว . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

4.2.5 ถ้าแพทย์สง่ั ยาอมใต้ลน้ิ ไว้ ให้นำติดตัวไปด้วยทุกครัง้ ทีอ่ อกกำลังกาย 4.2.6 ในกรณีที่มีเพื่อนหรือกลุ่มออกกำลังกาย ควรบอกที่เก็บยาอมใต้ลิ้น และวิธีปฏิบัติ ถ้ามีเหตุฉกุ เฉิน เช่นเบอร์โทรศัพท์ 4.2.7 การเดินควรเดินช้าๆ สบายๆ ก่อน หลังจากหยุดเดินแล้วสักพักควรจะรูส้ กึ ไม่เหนือ่ ย จนเกิ น ไป การที ่ ย ั ง รู ้ ส ึ ก เหนื ่ อ ยมากหลั ง จากหยุ ด เดิ น แล้ ว 3-5 นาที แสดงว่ า เดิ น เร็ ว เกิ น ไป ควรลด จังหวะการเดินให้ชา้ ลง 4.2.8 ถ้าเป็นสถานที่ที่ใช้เดินประจำ ผู้ป่วยควรประมาณระยะทางทั้งหมดที่เดินในแต่ละ ครัง้ เพือ่ นำมาใช้เปรียบเทียบกับระยะเวลาทีใ่ ช้ไป 4.2.9 การกำหนดความเร็ ว และระยะเวลาในการเดิ น มี ค วามเหมาะสมเป็ น รายๆ ไป แต่อาจจะใช้หลักง่ายๆ ตามตารางที่ 3 ตารางที่ 3 แสดงตัวอย่างการให้โปรแกรมการออกกำลังกายด้วยการเดิน ระดับที่

วันที่

ระยะเวลาในการเดิน (นาที)

ระยะทาง

ความเร็ว (กม./ชม.)

1-5

500 เมตร

3.2 (2METs)

6-10

800 เมตร

3.2

11-15

1.1 กิโลเมตร

3.2

16-20

1.3 กิโลเมตร

3.2

21-25

1.6 กิโลเมตร

3.2

26-30

1.3 กิโลเมตร

3.2

31-35

1.6 กิโลเมตร

3.2

36-40

1.6 กิโลเมตร

4.8 (3METs)

41-45

2 กิโลเมตร

4.8

46-50

2.4 กิโลเมตร

4.8

51-60

2.8 กิโลเมตร

4.8

61-65

3.2 กิโลเมตร

4.8

66-70

3.6 กิโลเมตร

4.8

71-75

2.1 กิโลเมตร

6.4 (4METs)

76-80

2.7 กิโลเมตร

6.4

81-85

3.2 กิโลเมตร

6.4

52 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ตารางนีเ้ ป็นเพียงแค่แนวทางในการให้โปรแกรมการออกกำลังกายด้วยการเดินกับผูป้ ว่ ย ผูป้ ว่ ยบางราย อาจออกกำลังกายได้แค่ระดับที่ 7 เท่านั้นและเพิ่มได้แต่ระยะเวลา ส่วนความเร็วอาจจะเพิ่มไม่ได้ ดังนั้น ควรจะพิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมาก ในระยะแรกอาจจะไม่กำหนดระยะทาง เน้นที่ให้ชีพจรอยู่ในค่าที่คำนวณไว้ และให้ผู้ป่วยเดินช้าๆ สบายๆ จนกระทั่งสามารถเดินต่อเนื่องได้นาน ติดต่อกัน 30-45 นาที สักระยะหนึ่ง จึงพิจารณาเพิ่มระยะการเดินโดยใช้เวลาเท่าเดิม (เพิ่มความเร็ว) การเดิน ควรทำวันละ 1-2 ครัง้ ถ้าเป็นไปได้

การติดตามผลผู้ป่วย ควรจะมีการติดตามผลผูป้ ว่ ย (Follow-up) เป็นระยะ เพือ่ การปรับเปลีย่ นโปรแกรมการออกกำลังกาย ให้ผู้ป่วย และเพื่อการกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ แพทย์ / บุคลากรทางการแพทย์ ควรจะสามารถอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจหรือเห็นได้ชัดถึงการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น เช่นการทำ Exercise stress test ก่อนและหลังการออกกำลังกายสักระยะหนึง่ เพือ่ ทำการเปรียบเทียบ หรือถ้าไม่สามารถทำ Exercise stress test ได้ การชี้ให้ผู้ป่วยเห็นถึงการเปลี่ยนแปลงต่าง เช่น สามารถเดินได้นานขึ้น หรือเร็วขึ้นจากการ จดบันทึกเปรียบเทียบ หรือการที่อัตราการเต้นของหัวใจในขณะพักลดลง ก็สามารถเป็นตัวกระตุ้นให้ผู้ป่วย ไม่ทอ้ ถอยในการออกกำลังกาย

ข้อควรระวัง ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคภัยไข้เจ็บอย่างอื่นร่วมอยู่ด้วย ต้องคำนึงถึงปัจจัยนั้นๆ ที่อาจจะมีผลต่อการ ออกกำลังกาย เช่น z เบาหวาน z ความดันโลหิตสูง

ภาคผนวก 3 การป้องกันการหกล้มสำหรับผูส้ งู อายุ (Fall Prevention for Elderly) การลื่นล้ม เป็นปัญหาสำคัญที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ โดยเพศหญิงจะล้มบ่อยกว่าเพศชาย ศาสตราจารย์ นายแพทย์ สุทธิชัย จิตะพันธ์กุล พ.ศ. 254142 รายงานการสำรวจประชากรผู้สูงอายุไทย จำนวน 4,480 คน พบผูท้ ม่ี อี ายุ >60 ปี มีอบุ ตั กิ ารณ์การล้มภายในหกเดือน เฉลีย่ 18.7% (ชาย 14.4%, หญิง 21.5%) และมักเป็น การล้มนอกบ้านในช่วงกลางวัน ส่วนในสหรัฐอเมริกาพบว่า ผูท้ อ่ี ายุมากกว่า 65 ปี มีอบุ ตั กิ ารณ์การล้มสูงถึง 35%-40% ต่ อ ปี และโอกาสล้ ม จะเพิ ่ ม ขึ ้ น เป็ น กว่ า 60% ต่ อ ปี เมื ่ อ อายุ เ กิ น 80 ปี 43-45 สองในสาม ของผู้สูงอายุที่ล้ม จะเกิดการล้มซ้ำได้ภายในหกเดือน ถึงแม้การล้มส่วนใหญ่จะทำให้บาดเจ็บเพียงเล็กน้อย แต่กลับส่งผลเสียในระยะยาวได้มาก เนือ่ งจากการลดลงของสมรรถภาพร่างกาย การต้องพึง่ พาผูอ้ น่ื มีความกลัว ความไม่มน่ั ใจ เหล่านีท้ ำให้เกิดการล้มซ้ำได้งา่ ย ปัญหาใหญ่จากการล้ม คือการเกิดกระดูกสะโพกหัก เนื่องจากภาวะกระดูกบาง (Osteoporosis) ทีม่ อี ยูแ่ ล้ว ทำให้ 1/200 ครัง้ ของการล้มในผูท้ อ่ี ายุ 65-69 ปี เกิดสะโพกหัก และอัตรากระดูกหักนีจ้ ะเพิม่ เป็น 1/10 ในกลุ่มผู้ที่อายุเกิน 85 ปี หลังจากรักษากระดูกสะโพกหักแล้ว 1/4 ของผู้ป่วยต้องจำหน่ายโดยมีผู้ดูแล ตลอดชีพ และ 1/4 จะเสียชีวิตใน 6 เดือนหลังจากการบาดเจ็บ กล่าวได้ว่าการล้มเป็นสาเหตุหลักของการ เสียชีวติ จากการบาดเจ็บของผูส้ งู อายุ

ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสีย่ งของการล้มในผูส้ งู อายุอาจจำแนกได้เป็น ปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ปัจจัยภายใน คือ ภาวะสุขภาพทีเ่ ปลีย่ นแปลงบกพร่องไป ได้แก่ ระบบกระดูกกล้ามเนือ ้ : ภาวะกล้ามเนือ้ อ่อนแรง, ข้อเสือ่ ม, ข้ออักเสบ, เท้าผิดรูป ระบบประสาท : อัมพาต, พาร์กน ิ สัน, สมองเสือ่ ม, ปลายประสาทรับความรูส้ กึ ผิดปกติ ระบบหัวใจและหลอดเลือด : ความดันโลหิตต่ำ (Orthostatic hypotension), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmia, heart block) การทรงตัว การเดิน (Balance & gait) ทีผ ่ ดิ ปกติทกุ ชนิด ระบบการมองเห็น : สายตา ลานสายตาบกพร่อง การได้รบ ั ยากดประสาท เช่น Sedative, Antidepressant หรือได้รบั ยา > 4 ชนิด ภาวะสูงอายุเกิน 80 ปี ซึง ่ จะมีปญ ั หาซับซ้อนขึน้ เช่น กลัน้ ปัสสาวะไม่ได้ ปัจจัยภายนอก ได้แก่ ลักษณะการประกอบกิจวัตรทีม ่ คี วามเสีย่ ง สภาพแวดล้อมทีม ่ คี วามเสีย่ ง ทัง้ ภายในและภายนอกบ้าน 54 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ปัจจัยด้านสุขภาพ ที่มีงานวิจัยสนับสนุนว่าทำให้ผู้สูงอายุเพิ่มความเสี่ยงต่อการล้มมากกว่าคนปกติ ได้แก่ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (เสี่ยง 4.4 เท่า), เคยมีประวัติล้มมาก่อน (เสี่ยง 3 เท่า), มีลักษณะการ เดินผิดปกติ (เสี่ยง 2.9 เท่า), การทรงตัวผิดปกติ (เสี่ยง 2.9 เท่า), มีการใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (เสี่ยง 2.6 เท่า), สายตาบกพร่อง (เสีย่ ง 2.5 เท่า), ข้ออักเสบ (เสีย่ ง 2.4 เท่า), ประกอบกิจวัตรประจำวันไม่ได้ (เสีย่ ง 2.3 เท่า), มีภาวะซึมเศร้า (เสี่ยง 2.2 เท่า), สติปัญญา (Cognitive) บกพร่อง (เสี่ยง 1.8 เท่า) และอายุที่มากกว่า 80 ปี (เสี่ยง 1.7 เท่า) สาเหตุของการล้มในผูส้ งู อายุทพ่ี บบ่อย ได้แก่ การทรงตัวผิดปกติ, กล้ามเนือ้ ขาอ่อนแรง, ใช้ยากด ระบบประสาท, มี ภ าวะ/โรคของระบบประสาท, สายตาสั ้ น , มี ป ั ญ หาของเท้ า , ซึ ม เศร้ า , ขาดผู ้ ด ู แ ล, และมีสภาพแวดล้อมในบ้านไม่ปลอดภัย ส่วนในผู้สูงอายุไทย พบปัญหาโรคข้อ, ภาวะความดันโลหิตสูง, โรคประจำตัวทีท่ ำให้ชว่ ยเหลือตนเองได้นอ้ ย, และการขาดอาหารเป็นปัจจัยร่วมด้วย42

การประเมินและมาตรการแก้ไข บุคลากรทางการแพทย์ควรตระหนักถึงความสำคัญของการป้องกันการลื่นล้มในผู้สูงอายุ โดยต้อง สอบถามและประเมิน เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงของผู้สูงอายุที่มารับบริการเสมอ ไม่ว่าจะมาตรวจด้วยการล้ม หรือไม่กต็ าม American Geriatrics Society, British Geriatric Society, และ American Academy of Orthopaedic Surgeons ค.ศ. 200146 ได้ประชุมร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบตั ใิ นการป้องกันการล้มในผูส้ งู อายุขน้ึ ดังแสดง ในแผนภูมทิ ่ี 1 โดยการตรวจประเมินทีส่ ำคัญประกอบด้วย ซักประวัตค ิ วามเจ็บป่วย ประวัตกิ ารล้ม ประวัตกิ ารใช้ยา ตรวจ Vital Signs ประเมิน Mental Status ตรวจ Cardiac function ตรวจ Musculoskeletal problems โดยเฉพาะส่วน ขา เท้า และรองเท้า ตรวจ Neurologic function และ proprioception ตรวจ Vision ตรวจ Hearing ประเมินการทรงตัว การเดิน (Get Up and Go Test) ในบางสถาบัน อาจใช้แบบประเมิน Checklist เพื่อคัดกรองความเสี่ยงต่อการล้มสำหรับผู้สูงอายุ ทีม่ ารับบริการด้วย

แผนภูมทิ ่ี 1 แนวทางการป้องกันภาวะลืน่ ล้มในผูส้ งู อายุ46 ผู้สูงอายุทั่วไป ถามประวัติ การล้มในช่วง 1 ปีทผ่ี า่ นมา

ล้มซ้ำ

ผู้สูงอายุ ทีม่ าตรวจด้วย ปัญหา การลืน่ ล้ม

ไม่ได้ลม้

ไม่ตอ้ ง ดำเนินการ

ล้มครัง้ เดียว มีปญ ั หา การทรงตัว การเดิน

ตรวจประเมิน การทรงตัว การเดิน

ไม่มี ปัญหา

ประเมินปัญหาการล้ม ตรวจประเมิน ซักประวัต,ิ ยาทีร่ บั ประทาน สายตา, การเดิน และการทรงตัว กระดูกและข้อของส่วนขา ระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด

โปรแกรมการรักษาทีเ่ หมาะสม ปรับยา, แก้ไขสาเหตุ โปรแกรมฝึกการทรงตัว, เดิน, บริหารร่างกาย รักษาภาวะ Postural hypotension รักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ปรับสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย

นอกจากการค้นหาและปรับเปลี่ยนปัจจัยโดยบุคลากรทางการแพทย์แล้ว ผู้สูงอายุเองต้องได้รับ คำแนะนำให้มคี วามรูแ้ ละตระหนักในการดูแลตนเองด้วย

หลักปฏิบตั เิ พือ่ ป้องกันการล้มของผูส้ งู อายุ 1. ตรวจเช็คสุขภาพสม่ำเสมอ รวมถึงตรวจสายตา และไปพบแพทย์ตามนัด 2. สวมรองเท้าทีเ่ หมาะสม : ส้นเตีย้ หุม้ ส้นหรือรัดส้น พืน้ รองเท้ากันลืน่ รับแรงกระแทกได้ 56 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

3. ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เช่น เดิน รำมวยจีน 30 นาที/วัน กำหนดให้เหนือ่ ยเล็กน้อยถึงปานกลาง ซึง่ จะได้ประโยชน์ทง้ั ด้านความแข็งแรงและการทรงตัวทีด่ ี 4. มีความระมัดระวังตัว คิดรอบคอบในการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น - ไม่ยนื บนเก้าอีห้ รือปีนบันไดเพือ่ หยิบของในทีส่ งู - ขอแรงคนอืน่ ช่วยทำงานทีต่ อ้ งเอือ้ มสูง เช่น เปลีย่ นหลอดไฟ - เปลีย่ นอิรยิ าบถช้าๆ จากนอน-นัง่ , นัง่ -ลุกยืน-เดิน ไม่รบี ร้อนเกินไป - หาทีย่ ดึ เกาะเมือ่ จะก้มหรือเอือ้ ม - ระวังสัตว์เลีย้ ง สุนขั แมว จะวิง่ ชนหรือพันขาให้ลม้ ได้ - หลีกเลีย่ งการเดินในบริเวณทีเ่ สีย่ ง เช่น พืน้ ขรุขระ, พืน้ เปียก 5. สำรวจสภาพแวดล้อมในบ้านและนอกบ้านที่ต้องใช้ชีวิตประจำวันบ่อยๆ ปรับระดับโต๊ะ เก้าอี้ ตู้เก็บของให้เหมาะสม จัดของเป็นระเบียบหยิบจับได้ง่าย จัดทางเดินให้สะดวกไม่มีขั้นหรือเล่นระดับ จัดให้มรี าวเกาะบันไดมีแสงสว่างพอ ไม่มจี ดุ พืน้ เปียกหรือลืน่

ภาคผนวก 4 อาหารในผู้สูงอายุ อาหารในผู้ป่วยสูงอายุไม่แตกต่างจากในวัยอื่นๆ แต่เนื่องจากสภาวะร่างกายที่เปลี่ยนไปอาจจำเป็น ต้องปรับเปลี่ยนชนิดและวิธีการรับประทานให้เหมาะสมกับความจำเป็นของร่างกายและในวัยสูงอายุ ยังมีปญ ั หาของโรคต่างๆ ด้วยเช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจขาดเลือด เป็นต้น

ความต้องการอาหารในผู้ป่วยสูงอายุ 1. พลังงาน เมื่ออายุ 25 ปีไปแล้ว อาหารที่รับประทานควรลดปริมาณลง แต่เน้นในเรื่องคุณภาพ ให้มาก เนือ่ งจากการใช้พลังงานของร่างกายจะลดลงในทุกๆ ด้าน ทำให้อว้ นได้งา่ ยถ้าไม่ลดการรัปประทานลง อาหารแป้ง 1 กรัมให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี อาหารโปรตีน 1 กรัมให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี อาหารไขมัน 1 กรัมให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี กองโภชนาการ กรมอนามัย เสนอให้ลดลง 100 กิโลแคลอรีทกุ 10 ปีทเ่ี พิม่ ขึน้ อายุ 50 - 59 ปี อายุ 60+ ปี

ชาย หญิง ต้องการพลังงานวันละ 2,750 2,000 กิโลแคลอรี ต้องการพลังงานวันละ 2,250 1,800 กิโลแคลอรี

2. โปรตีน ควรรับประทานโปรตีนอย่างน้อยวันละ 0.88 กรัม ต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม ควรเป็นโปรตีน ทีย่ อ่ ยง่าย เช่น โปรตีนจากเนือ้ ปลาหรือเนือ้ ไก่ 3. ไขมัน ผูส้ งู อายุควรรับประทานไขมันแต่พอควร ไม่ควรเกินร้อยละ 25-30 ของปริมาณพลังงาน ทัง้ หมด ผูส้ งู อายุควรใช้นำ้ มันพืชทีม่ กี รดลิโนเลอิกมากเช่น น้ำมันถัว่ เหลือง เพือ่ ป้องกันภาวะไขมันในเลือดสูง ผู้สูงอายุที่มีระดับไขมันในเลือดสูงควรรับประทานอาหารที่มีโคเลสเตอรอลไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน และถ้าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดให้รับประทานอาหารที่มีโคเลสเตอรอลไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน ตารางที่ 4 แสดงระดับโคเลสเตอรอลในอาหารแต่ละชนิด 4. แคลเซียม ผูส้ งู อายุมกั จะมีปญ ั หาเสีย่ งต่อโรคกระดูกพรุน เนือ่ งจากเซลล์ของกระดูกมีการสลาย มากกว่าการสร้าง โรคกระดูกพรุนพบในหญิงมากกว่าชาย ควรได้รับแคลเซียมให้เพียงพอ ประมาณวันละ 800 มิลลิกรัม ซึง่ จะได้จากน้ำนม ปลาป่น กุง้ แห้ง และ ผักใบเขียว 5. เหล็ก ผูส้ งู อายุทง้ั ชายและหญิงควรรับประทานธาตุเหล็กวันละประมาณ 10 มิลลิกรัม อาหารทีม่ ี ธาตุเหล็กมาก เช่น เนือ้ สัตว์โดยเฉพาะเนือ้ แดง เลือดหมู เลือดไก่ 6. วิตามินซี ควรรับประทานวันละ 60 มิลลิกรัม วิตามินซีพบมากในผักและผลไม้โดยเฉพาะ ผลไม้ทม่ี รี สเปรีย้ ว เช่น ส้ม สับปะรด 7. วิตามินอืน่ ๆ แนะนำให้รบั ประทานเท่าคนหนุม่ สาว แต่อาจรับประทานสูงกว่าปกติได้ ทัง้ นีเ้ พราะ การย่อยและการดูดซึมไม่ดเี ท่าระยะหนุม่ สาว วิตามินพบมากในผักใบเขียวและผลไม้ชนิดต่างๆ 58 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

การจัดอาหารในผู้สูงอายุ อาหารหมูท่ ่ี 1 เนือ้ สัตว์ นม ไข่ ถัว่ เมล็ดแห้งต่างๆ เนื้อสัตว์ ควรทำให้สะดวกต่อการเคี้ยว โดยสับให้ละเอียดหรือต้มให้เปื่อย อาหารที่ทำจากเนื้อปลา จะเหมาะมากสำหรับผูส้ งู อายุ แต่ควรเลือกก้างออกให้หมด ไข่ เป็นอาหารทีเ่ หมาะสมสำหรับผูส้ งู อายุ เพราะมีคณ ุ ค่าทางอาหารสูงมาก ในไข่แดงมีแร่ธาตุเหล็ก ในปริมาณสูง ไข่เป็นอาหารที่นิ่มเคี้ยวง่าย ย่อยและดูดซึมได้ดีโดยปกติในผู้สูงอายุที่ไม่มีปัญหาเรื่องไขมัน ในเลือดสูง ควรบริโภคไข่ สัปดาห์ละ 3-4 ฟอง โดยต้มหรือทอดจนสุก ถ้าผูส้ งู อายุมปี ญ ั หาเรือ่ งไขมันในเลือดสูง ควรเลือกรับประทานเฉพาะไข่ขาวหรือไม่ควรเกินสัปดาห์ละ 1 ฟอง นม เป็นอาหารทีใ่ ห้แคลเซียมและโปรตีนสูง ผูส้ งู อายุควรดืม่ วันละ 1 แก้ว สำหรับผูส้ งู อายุทม่ี ปี ญ ั หา เรือ่ งไขมันในเลือดสูง หรือน้ำหนักมาก อาจดืม่ นมพร่องมันเนยหรือนมถัว่ เหลืองแทนได้ ถั่วต่างๆ เป็นอาหารที่ให้โปรตีนสูงและมีราคาถูก ใช้แทนอาหารจำพวกเนื้อสัตว์ได้ เช่น เต้าหู้ เต้าเจีย้ ว เป็นต้น อาหารหมู่ 2 ข้าว แป้ง น้ำตาล เผือก มัน อาหารหมู่นี้เป็นอาหารที่ให้พลังงานเป็นส่วนใหญ่ ผู้สูงอายุควรรับประทานในปริมาณที่พอเหมาะ ไม่ควรรับประทานมากไป ถ้าบริโภคข้าวกล้องแทนข้าวขาวจะได้ปริมาณวิตามินเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะวิตามินบี ชนิดต่างๆ อาหารหมูท่ ่ี 3 ผักต่างๆ ผักเป็นอาหารที่ผู้สูงอายุเลือกรับประทานได้ค่อนข้างมาก เพราะผักเป็นอาหารที่อุดมไปด้วยวิตามิน และแร่ธาตุ ทัง้ ผักสีเขียว และสีเหลือง เป็นแหล่งของวิตามินเอ วิตามินซี เป็นต้น ผูส้ งู อายุ ควรเลือกรับประทานผัก หลายๆ ชนิดสลับกัน แต่ควรเป็นผักที่ต้มสุกหรือนึ่งจนสุกนุ่ม ไม่ควรรับประทานผักดิบ เพราะย่อยยากและ จะทำให้เกิดปัญหา ท้องอืด ท้องเฟ้อได้ อาหารหมูท่ ่ี 4 ผลไม้ตา่ งๆ ผลไม้เป็นอาหารที่มีคุณค่าต่อร่างกายคล้ายกับอาหารหมู่ที่ 3 มีวิตามินและแร่ธาตุต่างๆ มากมาย และยังมีปริมาณของน้ำอยูม่ าก ผูส้ งู อายุควรรับประทานผลไม้ทม่ี คี วามหวานไม่มากและควรรับประทานผลไม้ ทุกวัน เพือ่ ทีจ่ ะได้รบั วิตามินซี และใยอาหาร อาหารหมู่ 5 ไขมันจากสัตว์ และพืช อาหารหมู่นี้ช่วยให้พลังงานแก่ร่างกาย และช่วยในการดูดซึมวิตามินบางชนิด แม้ว่าจะมีความสำคัญ แต่ไม่ควรรับประทานมากเกินไป เพราะจะทำให้อว้ น และไขมันในเลือดสูง อาหารไขมันยังทำให้มอี าการท้องอืด ท้องเฟ้อหลังอาหารได้ ควรใช้น้ำมันพืชที่มีกรดไลโนเลอิคในการปรุงอาหาร เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำ หลีกเลีย่ งการใช้นำ้ มันจากสัตว์และน้ำมันมะพร้าว . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

ตารางที่ 4 แสดงระดับโคเลสเตอรอลในอาหารชนิดต่างๆ (ปริมาณ 100 กรัม) ไก่

เนือ้ ล้วน ตับ เป็ด กุนเชียง กุ้งเล็ก กุง้ ใหญ่ ปู ปลาหมึกใหญ่ แมงกะพรุน ปลิงทะเล ไอศกรีม

60 685-750 70-90 150 125 250-300 101-164 1,170 24 0 40

มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก.

ไข่

ไข่ขาว ไข่ทง้ั ฟอง ไข่แดง (เป็ด) ไข่แดง (ไก่) ไข่นกกระทา ไข่ปลา

0 550 1,120 2,000 3,640 >300 300 24 250 90-113 0 500 110 60 60 60 400 140 61

มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก.

ครีม นมสด เนย ชีส มาการีน น้ำมันตับปลา นกพิราบ เนือ้ แพะ, เนือ้ แกะ เนือ้ กระต่าย เนือ้ วัว - เนือ้ ล้วน - ตับ - ลูกวัว - ผ้าขีร้ ว้ิ

60 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

ปลา

- แซลมอน - จาระเม็ด - ปลาดุก - ปลาทูน่า - ปลาไหลทะเล ปลาหมึกเล็ก หอยนางรม หอยอืน่ ๆ

86 126 60 186 186 384 230-470 150

มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก.

หมู

60-70 126 110 400 350 150 400 110 100 215 100 3,160

มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก. มก.

- เนือ้ แดง - เนือ้ ปนมัน - น้ำมันหมู - ตับ - ไต - กระเพาะ - หัวใจ - ซีโ่ ครง - แฮม - เบคอน - ไส้กรอก - สมองสัตว์

References 1. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults. Med. Sci Sport & Exercise. 30(6): 975-991, 1998. 2. Ades PA, Ballor DL, Ashigaka T, Utton JL, Nair KS. Weight training improves walking endurance in healthy elderly persons. Ann. Intern Med. 124:568-572, 1996. 3. Bemben, MG., Messey, BH., Bemben., DA., Misner JE., and Boileau, RA. Isometric muscle force production as a function of age in healthy 20-to-74 years old men. Medicine and Science in Sports & Exercise. 23:1302-1310, 1991. 4. Bye PTP, Fargas GA and Rousso C. Respiratory factors limiting exercise. Annual Review of Physiology. 45:439-451, 1983. 5. Chen HI, and Kuo CS. Relationship between respiratory muscle function and age, sex, and other factors. J.Appl.Physiol. 66(2):943-948, 1989. 6. Chaunchaiyakul R, Groeller H, Clarke J.R., and Taylor N.A.S.. The impact of ageing and habitual physical activity on static respiratory work at rest and during exercise. Am.J.Physiol. : Lung Cell Molec.Physiol. 287:L1098-1106, 2004. 7. Simpson CF, Punjabi NM, Wolfenden L, et al. Relationship Between Lung Function and Physical Performance in Disabled Older Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 Mar;60(3): 350-4 8. Estene M, Yernault JC, and Troyer AD. Rib cage and diaphragm-abdomen compliance in humans: effects of age and posture. J.Appl.Physiol. 59(6):1842-1848, 1985. 9. Ferrari, AU., Radaelli, A., and Centola, M. Physiology of ageing: Invited review: Ageing and the cardiovascular system. J.Appl.Physiol. 95:2591-2597, 2003. 10. Fiatarone, M.A., Marks, E.C., Ryan, N.D., Meredith, C.N., Lipsitz, L.A. & Evans, W.J. High intensity strength training in nonagenerians. Effects on skeletal muscle. Journal of the American Medical Association, 263, 3029-3034, 1990. 11. Heliovaara M, Aromaa A, Klaukka T, Knert P, Joukama M, Impivaara O. Reliability and validity of interview data on chronic diseases: The Mini-Finland Healthy Survey. J Clin Epidemiol 46:181-191, 1993. 12. Johnson BD and Dempsey JA. Demand vs Capacity in the ageing pulmonary system. Exerc & Sports Sci Review. 19:171-210, 1991. 13. Karvonen, M., Kentala, K., and Mustala, O. The effects of training on heart rate: A longitudinal study. AnnalesMedicinae Experimentalis et Biologiae Fenniae. 35:307-315, 1957. 14. Kenny, LW., and Maunce, TA. Physiology of ageing: Invited review: Ageing and human temperature regulation. J.Appl.Physiol. 95:2598-2603, 2003. 15. Kowald A. , Jendrach M.,Pahl S., et al. (2005): Aging Cell. 4, 273-83). 62 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

16. Lexell J. and Downannm, D. What is the effect of ageing on Type II muscle fiber. J.Neurol.Sci. 107:250-251, 1992. 17. McClaran SR, Barcock MA, Pegelow DF, Reddan WG, and Dempsey J. Longitudinal effects of ageing on lung function at rest and exercise in healthy active fit elderly adults. J.Appl.Physiol. 78(5): 1957- 1968, 1995. 18. McArdle WD, Katch FL, and Katch VL. Exercise Physiology : Energy, Nutrition and Human Performance. 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2000. Merck Manual of Geriatric. Chapter 75. Aging and the Lungs, 2006. 19. Morgani, C., Nelson, M., Fiatarone, M., Dallal, G., Economos, C., Crawford, D., and Evan, W. Strength improvement with one year of progressive resistance training in older women. Med.Sci.Sports Exerc. 27:906-912, 1995. 20. Plowman SA and Smith DL. Exercise Physiology for health, fitness and performance. 2ed Benjamin Cummings, 2002. 21. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, Limacher M, Pina LL, Stein RA, Williams M, Bazarre T. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular diseases. Benefits, Rationale, Safety and Prescription. An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation and Prevention Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 101:828-833, 2000. 22. Rose, S. A., J. F. Feldman, J. J. Jankowski, and D. M. Caro. 2002. A longitudinal study of visual expectation and reaction time in the first year of life. Child Development 73(1): 47. 23. Shephard, R.J. Physical Activity and Aging. 2nd Ed. London: Croom Helm Publishing, 1987. 24. Shephard, R.J. Fitness and aging. In: Aging into the Twenty First Century. C. Blais (ed.). Downsview, Ont.: Captus University Publications, 1991, pp. 22-35. 25. Shephard, R.J. & Montelpare, W. Geriatric benefits of exercise as an adult. J. Gerontology (Med. Sci.), 43, M86-M90, 1988. 26. Stam H, Hrachovina V, Stijnen T, and Versprille A. Diffusing capacity dependent on lung volume and age in normal subjects. J.Appl.Physiol. 76(6):2356-2363, 1994. 27. Trappe, SW, Costill, DL, Vukovich, MD, Jones, J and Melham, T. Aging among Elite Distance Runners: A 22-yr Longitudinal Study. JAP 80(1):285-290, 1996. 28. Ward N. S. and Frackowiak R. S. J. Age-related changes in the neural correlates of motor performance. Brain. 126(4): 873-888, 2003. 29. Ware J.H., Dockery DW, Louis TA, Xu X., Ferris BG. And Speizer FE. Longitudinal and crosssectional estimates of pulmonary function decline in never smoking adults. Am.J.Epidemiol. 132(4): 685-700,1990 30. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs 3rd edition. Champaign, IL: Human Kinetics;1999. . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

31. Dimsdale JE, Hartley H, Guiney T, et al. Plasma Catecholamines and exercise. JAMA 1984;251: 630-632. 32. ภาริส วงศ์แพทย์, ฉัฐยา จิตประไพ, วิศาล คันธารัตนกุล และ คณะ. การศึกษาค่าความสัมพันธ์ระหว่าง ค่าความรูส้ กึ เหนือ่ ยโดยใช้ Borg’s scale ทีแ่ ปลเป็นภาษาไทยกับอัตราการเต้นของหัวใจและความแรงของ การออกกำลังกาย. วรสารเวชศาสตร์ฟน้ื ฟู ปีท่ี 7 ฉบับที่ 3 มกราคม - เมษายน 2541. 33. Blumenthal JA, Rejeski J, Walsh-Riddle M, et al. Comparison of high and low intensity exercise training early after acute myocardial infarction.Am J Ardiol 1988;61:26-30. 34. Goble AJ, Hare DL, Macdonald PS, et al. Effects of early programmes of high and low intensity exercise on physical performance after transmural acute myocardial infarction. Br Heart J 1991;65:126-31. 35. Meyer K, Samek L, Schwaibold M, et al. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure-application to exercise training.Eur Heart J 1996;17:1040-47. 36. DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, et al. Training effects of long versus short bouts of exercise in healthy subjects. Am J Cardiol 1990;65:1010-13. 37. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine.JAMA 1995;273:402-7. 38. American College of Sports Medicine. Guidelines for graded exercise testing and prescription 7th ed. Pheiladelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2006. 39. Ileana LP, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise,rehabilitationCirculation2003;107:1210-1225. 40. Pashkow FJ, Dafoe WA: Clinical cardiac rehabilitation. A Cardiologist’s guide 2nd ed. Baltimore ; William & Wilkins;1999. 41. Myer K, Samek L, Schwaibold M, et al. Interval training in patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med Sci Sports Exerc 1997;29:306-312. 42. Jitapunkul S, Songkhla MN, Chayovan N, Chirawatkul A, Choprapawon C, Kachondham Y, Buasai S. Falls and their associated factors: a national survey of the Thai elderly. J Med Assoc Thai. 1998;81(4): 233-42. 43. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, Dallosso H, Ebrahim SB, Arie TH, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age ageing 1988;17:365-72. 44. O’Loughlin JL, Robitalille Y, Boivin JF, Suissa S. Incidence of and risk factors of falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137:342-54. 45. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SP. Risk factors of falls among elderly persons living in the community. N Eng J Med 1988;319:1701-7. 46. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):664-72. 64 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

47. Lakatta EG. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med. 2000 Aug;16(3):419- 44. 48. Levine SA, Lown B. The chair treatment of acute coronary thrombosis. Trans Assoc Am Physicians 1951;64:316-319. 49. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK et al. Cardiac Rehabilitation. Clinical Prectice Guideline No. 17. Rockville, MD:US Department of Health and Human Sevices, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research USA and the National Heart, Lung, and Blood Institute. AHCPR Pub No. 96-0672;1995. 50. Leon AS, Myer MJ, Connett J. Leisure time physical activity and the 16-year risks of mortality from coronary heart disease and all-causes in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Int. J. Sports Med. 1997;18 Suppl 3:S208-S215. 51. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Recommendations by the Working Group on Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1992;13 Suppl1 C:1-45. 52. Thomson PD. Exercise and sports cardiology. McGraw-Hill 2001;3-29. 53. Blair SN, Kohl HW III, Parffenbarger RS, Jr, et al. Physical fitness and all cause mortality: A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262:2395-2401. 54. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, et al.Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740. 55. Mitchell JH, Blomqvist G. Maximal oxygen uptake. N Eng J Med 1971;284: 1018-1022. 56. Thomson PD. The benefits and risks of exercise training in patients with chronic coronary artery disease JAMA 1998;259:1537-1540. 57. Ades PA, Waldmann ML, Poehlman ET, et al. Exercise conditioning in older coronary patients: submaximal lactate response and endurance capacity. Circulation 1993;88:572-577. 58. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945-50. 59. O’Connor GT, Buring JE, Jusuf S. et al. An overview of randomized controlled trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234-44. 60. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Available at: WWW.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm 61. Malfattoo G, Facchini M, Sala I, et al. Effects of cardiac rehabilitation and beta-blocker therapy on heart rate variability after first myocardial infarction. Am J Cardiol 1998;81:834-40. 62. Suzuki T, Yamauchi K, Yamada Y, et al. Blood coagulability and fibrinolytic before and after physical training during the recovery phase of acute myocardial infarction. Clin Cardiol 1992;15:358-364. 63. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60. 64. Brochu M, Poehhlman ET, Savage P, et al. Modest effects of exercise training alone on coronary risk factors and body composition in coronary patients. J Cardiopulm Rehabil 2000;20:180-8. . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

65. Taylor CB, Houston-Miller N, Ahn DK, et al. The effects of exercise training programs on psychosocial improvement in uncomplicated post-myocardial infarction patients. J psychosom Res 1986;30:581-7. 66. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, et al. Effects of intensive multiple risk factor reductor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease: The Standford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994;89:975-90. 67. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, et al. Exercise Training Intervention After Coronary Angioplasty: The ETICA Trial. J Am Coll Cardiol 2001;37:1891-900. 68. Schuler G. Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J, et al. Regular physical exercise and low fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992;86:1-11. 69. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings LW, Armstrong WT, Ports TA, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990;336:129-33. 70. Schuler G, Hembretch R, Schlierf G, Grunze M, Methfessel S, Hauer K, et al. Myocardial perfusion and regression of coronary artery disease in patients on a regimen of intensive physical exercise and low fat diet. J AM Coll Cardiol 1992;19:34-42. 71. Oldridge NB, Guyatt G, Jones N, et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;67:1084-9. 72. Hedback B, Perk J. 5 - year results of a comprehensive rehabilitation programme after myocardial infarction. Eur Heart J 1987;8:234-42. 73. Hartung GH, Rangel R. Exercise training in post-myocardial infarction patients: comparison of results with high risk coronary and post-bypass patient. Archy.Phys.Med.Rehab 1981;62:147-150. 74. Hagberg JM, Ehsanai AA, Holloszy JO. Effects of 12 months of intense exercise training on stroke volume in patients with coronary artery disease. Circulation 1983;67:1194-99. 75. Ehsani AA, Martin WH, Heath GW, et al. Cardiac effects of prolonged and intense exercise training in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1982:50;246-254. 76. Froelicher V, Jensen D, Genter F, et al. A randomized trial of exercise training in patients with coronary heart disease. JAMA 1984;252:1291-7. 77. Sebrechts CP, Klein JL, Ahnve S, et al. Myocardial perfusion changes following 1 year of exercise training assessad by thallium-201 circumferential count profiles. Am Heart J 1986;112:1217-26. 78. Franklin BA: Exercise training and coronary collateral circulation. Med. Sci. Sports Exerc.1991;23: 648-653. 79. Pan XR, Li GW, Hu Y, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impair glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20(4):537-544. 80. The seven report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. 81. Gordon NF, English CD, Contractor AS, et al. Effectiveness of three models for comprehensive cardiovascular disease risk reduction. Am J Cardiol 2002;89:1263-1268. 66 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

82. American College of Sports Medicine. Guidelines for graded exercise testing and prescription 6th ed. Pheiladelphia, Lippincott Williams & Wilkins;2000. 83. Balady G, Ades PA, Comoss P, et al. Core components of cardiac rehabilitation / secondary prevention programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation writing group. Circulation 2000;102:1069-73. 84. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993;22:468-77. 85. Thomas RJ, Miller NH, Lamendola C, et al. National Survey on Gender Differences in Cardiac Rehabilitation Programs: patient characteristics and enrollment patterns. J Cardiopulm Rehabil 1996 1996;16:402-12. 86. McConnell TR,. Klinger TA, Gardner JK, et al. Cardiac rehabilitation without exercise tests for post-myocardial infarction and post-bypass surgery patients. J Cardiopulm Rehabil 1998;18:458-63. 87. Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programs. JAMA 1986;256:1160-3. 88. Vongvanich P, Labrador MP, Merz Bailey CN. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol 1996;77:1383-9. 89. Haskell WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients. Circulation 1978;57:920-4. 90. Bairey Merz CN., Paul-Labrador M, Vongvanich P. Time to reevaluate risk stratification guidelines for medically supervised exercise training in patients with coronary artery disease. JAMA 2000;283:1476-8. 91. Paul-Labrador M, Vongvanich P, Bairey Merz CN. Risk stratification for exercise training in cardiac patients: Do the proposed guideline work? J Cardiopulm Rehab 1999;19:118-25. 92. Anonymous: Rehabilitation after cardiovascular disease, with special emphasis on developing country. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organization Technical Report Series 1993:831;1-122 93. Fletcher BJ,Lloyd A, Fletcher GF. Outpatient rehabilitation training in patients with cardiovascular disease : Emphasis on training method. Heart &Lung 1998;17:199-205. 94. Stevens R,Hanson P. Comparison of supervised and unsupervised exercise training after coronary bypass surgery. Am J Cardiol 1984;53:1524-1528. 95. Williams RS, Miller H, Koisch FP, et al Guidelines for unsupervised exercise in patients with ischemic heart disease.J Cardiopulmonary Rehabil 1981;1:213-217. 96. DeBusk RF, Haskell WL, Miller NH, et al. Medically directed at home rehabilitation soon after clinically uncomplicated acute myocardial infarction : A new model for patient care. Am J Cardiol 1985;55:251-257. . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

97. Brown CA, Wolfe LA, Hains S, et al. Early low intensity home exercise aafter bypass graft surgery. J Cardiopulmonary Rehabili 1994;645-649. 98. Miller NH, Haskell WL, Berra K. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984;645-649. 99. Franklin BA, Gordon S, Timmis GC. Exercise in modern medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. 100. Paffenbarger RS, Hyde RT, Wimg AL, Hsieh C-C. Physical activity, all cause of mortality, and longevity of college alumni. N Eng J Med 1986; 314:605-13. 101. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273:402-7. 102. Wong ND, Bassin SL. Physical activity. In: Wong ND, Black HR, Gardin JM, eds. Preventive cardiology. New York: McGraw-Hill, 2000:287-317. 103. Robergs RA, Roberts SO. Exercise Physiology: exercise, performance, and clinical applications. St.Louis: Mosby, 1997. 104. Whaley MA, Kaminski LA. Epidemiology of physical activity, physical fitness, and selected chronic disease. In: American College of Sports Medicine. ACSM's Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:23. 105. Paffenbarger RS, Blair SN, Lee IM. A history of physical activity, cardiovascular health and longevity: the scientific contributions of Jeremy N Morris, DSc, DPH, FRCP. Int J Epidemiol 2001; 30:1184-92. 106. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990; 132:612-28. 107. Morris CK, Froelicher VF. Cardiovascular benefits of improved exercise capacity. Sports Med 1993; 16:225-36. 108. Blair SN, Kohl HW III, Barlow CE, et al. Changes in physical fitness and all case mortality: a prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995; 273:1093-8. 109. Kujala UM, Kaprio J, Sarna S, Koskenvuo M. Relationship of leisure-time physical activity and mortality. JAMA 1998; 279:440-4. 110. Haappanen N, Milunpalo S, Vuori I, et al. Association of leisure time physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertension, and diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol 1997; 26:739-47. 111. Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Associations of light, moderate, and vigorous intensity physical activity with longevity. The Harvard Alumni Health Study. Am J Epidemiol 2000; 102:975-80. 112. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men. Does the duration of exercise episodes predict risk. Circulation 2000; 102:981-6. 113. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002; 288:1994-2000. 68 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

114. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 1984; 252:487-90. 115. Kokkinos PF, Papademetriou V. Exercise and hypertension. Coron Artery Dis 2000; 11:99-102. 116. American College of Sports Medicine. Position Stand. Physical activity, physical fitness, and hypertension. Med Sci Sports Exerc 1993; 25:i-x. 117. Helmrich SP, Ragland DR, Paffenbarger RS Jr. Prevention of non-insulin-dependent diabetes mellitus with physical activity. Med Sci Sports Exerc 1994; 26:824-30. 124. Wang L, Yamaguchi T, Yoshimine T, Katagiri A, Shirogane K, Ohashi Y. A case-control study of risk factors for development of type 2 diabetes: emphasis on physical activity. J Epidemiol 2002; 12:424-30. 125. Blair SN. Evidence of success of exercise in weight loss and control. Ann Intern Med 1993; 325:461-6. 126. Tran ZV, Weltman A. Differential effects of exercise on serum lipid and lipoprotein levels seen with changes in body weight: a meta-analysis. JAMA 1985; 254:919-24. 127. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, et al. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low level of HDL cholesterol and high level of LDL cholesterol. N Eng J Med 1998; 339:12-20. 128. Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and stroke incidence: the Harvard Alumni Health Study. Stroke 1998; 29-2049-54. 129. Marcus R, Drinkwater B, Dalsky G, et al. Osteoporosis and exercise in women. Med Sci Sports Exerc 1992; 24:S301-7. 130. Stewart KJ, Deregis JR, Turner KL, et al. Fitness, fatness and activity as predictors of bone mineral density in older persons. J Intern Med 2002; 252:381-8. 131. Lee I, Paffenbarger RS, Hsieh C. Physical activity and risk of developing colorectal cancer among college alumni. J Natl Caner Inst 1991; 83:1324-9. 132. Lee IM, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and its relation to cancer risk: a prospective study of college alumni. Med Sci Sports Exerc 1994; 26:831-7. 133. Lee IM, Manson JE, Ajani U, Paffenbarger RS Jr, Hennekens CH, Buring JE. Physical activity and risk of colon cancer: the Physicians' Health Study (United States). Cancer Causes Control 1997; 8:568-74. 134. Lee IM, Sesso HD, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and risk of lung cancer. Int J Epidemiol 1999; 28:620-5. 135. Sesso HD, Paffenbarger RS Jr, Lee IM. Physical activity and breast cancer risk in the College Alumni Health Study (United States). Cancer Causes Control 1998; 9:433-9. 136. Paffenbarger RS Jr, Lee IM, Leung R. Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American College men. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 377:16-22. 137. King AC, Taylor CB, Haskell WL, DeBusk RF. Influence of regular aerobic exercise on psychological health. Health Psychol 1989; 8:305-24. . แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ

138. LaPerriere A, Klimas N, Fletcher MA, et al. Change in CD4+ cell enumeration following aerobic exercise training in HIV-1 disease: possible mechanisms and practical applications. Int J Sports Med 1997; 18:S56-61. 139. Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, et al. Aerobic fitness reduces brain tissue loss in aging humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58:176-80. 140. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al. Guide to primary prevention of cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the Task Force on Risk Reduction. Circulation 1997; 95:2329-31. 141. Fletcher GF. American Heart Association Medical / Scientific statement - How to implement physical activity in primary and secondary prevention. Circulation 1997; 96:355-7. 142. Zafari AM, Wenger NK. Secondary prevention of coronary heart disease. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:1006-17. 143. Lee IM, Sesso HD, Oguma Y, Paffenbarger RS Jr. Relative intensity of physical activity and risk of coronary heart disease. Circulation 2003; 107:1110-6. 144. แพทย์หญิงปิยะนุช วงษ์วานิช ; เอกสาร เวชศาสตร์ฟน้ื ฟูโรคหัวใจ 145. แพทย์หญิงปิยะนุช วงษ์วานิช ; เอกสาร Risk Stratification การจำแนกผูป้ ว่ ยตามกลุม่ ความเสีย่ ง 146. แพทย์หญิงปิยะนุช วงษ์วานิช ; เอกสาร การออกกำลังกายสำหรับผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน 147. แพทย์หญิงปิยะนุช วงษ์วานิช ; เอกสาร การออกกำลังกายสำหรับผูท้ เ่ี ป็นความดันโลหิตสูง 148. McArdle WD, Katch FL, and Katch VL. Exercise Physiology: Energy, Nutrition and Human Performance. 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2000.

70 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .

รายชื่อคณะทำงาน จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผูส้ งู อายุกบั โรคหัวใจ 1. พลเอกนายแพทย์ประวิชช์ ตันประเสริฐ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ประธานคณะทำงาน 2. แพทย์หญิงวิไล พัววิไล

นายแพทย์ 10 โรงพยาบาลราชวิถี

รองประธานคณะทำงาน

3. พันเอกนายแพทย์ชมุ พล เปีย่ มสมบูรณ์ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

คณะทำงาน

4. ผศ.แพทย์หญิงวรมนต บำรุงสุข

คณะแพทยศาสตร์ ศิรริ าชพยาบาล

คณะทำงาน

5. รศ.แพทย์หญิงดุจใจ ชัยวานิชศิริ

คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

คณะทำงาน

6. ผศ.พต.ดร.รุง่ ชัย ชวนไชยะกูล

วิทยาลัยวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีการกีฬา มหาวิทยาลัยมหิดล

คณะทำงาน

7. แพทย์หญิงวรรณี เกตุมาลาศิริ

ราชวิทยาลัยเวชศาสตร์ฟน้ื ฟูแห่งประเทศไทย

คณะทำงาน

8. ดร.จตุพร วงศ์สาธิตกุล

สมาคมกายภาพบำบัดแห่งประเทศไทย

คณะทำงาน

9. นายแพทย์สขุ มุ กาญจนพิมาย

สถาบันโรคทรวงอก

คณะทำงาน

10. นายแพทย์พพิ ฒ ั น์ ชุมเกษียร

โรงพยาบาลราชวิถี

คณะทำงาน

11. แพทย์หญิงปิยะนุช รักพาณิชย์

โรงพยาบาลปิยะเวท

คณะทำงาน

12. แพทย์หญิงวราภรณ์ ภูมสิ วัสดิ์

สถาบันเวชศาสตร์ผสู้ งู อายุ

คณะทำงาน

13. นางสาวภัทรชนิดร์ หวังผล

สถาบันเวชศาสตร์ผสู้ งู อายุ

กรรมการและเลขานุการ

14. นางสาวพงางาม อุน่ มานิช

สถาบันเวชศาสตร์ผสู้ งู อายุ

กรรมการและผูช้ ว่ ยเลขานุการ

15. นางสาวศศิภา จินาจิน้

ศูนย์สมเด็จพระสังฆราชญาณสังวรเพือ่ ผูส้ งู อายุ กรรมการและ ผูช้ ว่ ยเลขานุการ

16. นางสาวอภิวรรณ ณัฐมนวรกุล

17. นายสุพชิ ชพงศ์ ธนาเกียรติภญ ิ โญ

72 แนวทางเวชปฏิบัติ การจัดกิจกรรมทางกาย (Physical Activity) สำหรับผู้สูงอายุกับโรคหัวใจ .