Inovar Saúde Ed. 7 (DASA) by Grappa Marketing Editorial

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Revista Médica

:: Edição 07 :: Abr - Jul.2014 ::

Cardiologia

O Ecocardiograma na Avaliação para Prática Esportiva

Revista Médica

Grupo

:: Edição 07 :: Abr - Jul.2014 ::

Cardiologia

Ecocardiograma na avaliação para prática esportiva

Digital Leia aqui a versão online da revista.

Novos Parâmetros para Avaliação Tireoidiana em Idosos >> Pág 10

Rastreamento Mamográfico: Indicações e Controvérsias >> Pág 59

Novos Parâmetros para Avaliação Tireoidiana em Idosos

Rastreamento Mamográfico: Indicações e Controvérsias

Alergia: Dos Sintomas ao Diagnóstico Molecular

Alergia: Dos Sintomas ao Diagnóstico Molecular >> Pág 64

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Alta: (11) 3003.5554 Delboni: (11) 3049.6999 Lavoisier: (11) 3047.4488 Cytolab: 0800 771 5024 Previlab: (19) 3429.6900

www.altadiagnosticos.com.br www.delboniauriemo.com.br www.lavoisier.com.br www.cytolab.com.br www.previlab.com.br

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EDITORIAL

Presidente do Conselho: Dr. Romeu Côrtes Domingues Presidente DASA: Dickson Tangerino

Conselho Editorial: Dr. Octávio Fernandes – Vice-Presidente de Operações Dra. Mônica Freire – Diretora Médica de Análises Clínicas RJ Dr. Emerson Gasparetto – Diretor Médico de RDI Dr. Cláudio Pereira – Diretor de Produção de Análises Clínicas Brasil Dr. Odilon Victor Denardin – Gerente de Inovação Ricardo Medina – Diretor de Marketing Guilherme Ferri – Gerente de Marketing Flávia Pascoal Cintra – Gerente de Marcas Andrea Nassar Lourenço Bastos – Coordenadora de Marketing Raquel Oliveira Bighetti – Especialista de Marketing Bianca Godinho Maria – Analista de Marketing Flávia de Souza Souto – Coordenadora de CRM Participaram desta edição: Dr. Carlos Buchpiguel Dr. Carlos Suaide Dr. Eduardo Curty Dr. Emerson Gasparetto Dra. Eveline Calado Dra. Flora Finguerman Dr. Gustavo Guida Dra. Ilana Zalcberg Dr. Izidro Bendet Dr. José Leite Dr. Marcio Vasconcelos Dra. Natalya Maluf Dr. Rafael Munerato Dra. Raquel Tavares Boy Dr. Renato Mendonça Dr. Roberto Cury Dra. Rosita Fontes Dr. Philippe Eigenmann Tiragem: 30.800 www.dasa.com.br revistainovarsaude@dasa.com.br Grappa Editora e Comunicação Diretoria: Adriano De Luca

Juliano Guarany De Luca

Editor: Adriano De Luca (Mtb.: 49.539)

Prezados colegas,

ste ano o Brasil estará novamente em voga. Foi assim no passado, pela ascensão emergente da economia, a maior da América Latina, está sendo assim neste ano de 2014, pelo país abrigar um dos maiores e mais importantes eventos internacionais, a Copa do Mundo, e será assim novamente em 2016, quando receberemos os jogos Olímpicos. O olhar do resto do planeta está sobre nós, e, a nós do Grupo DASA, compete reforçar que no campo da Medicina Diagnóstica, temos direcionado nossos esforços para reafirmar nossos avanços na produção científica. Nesta busca podemos recordar o sucesso colhido por nossa equipe, ano após ano, com a maciça participação em simpósios internacionais como a AACC (American Association for Clinical Chemistry) e a RSNA (Radiological Society of North America). Também estamos orgulhosos de termos chegado à 7a edição da Inovar Saúde, com temas médicos relevantes e de ponta. Nesta edição, o Dr. Carlos Suaide, Coordenador do Serviço de Ecocardiografia da DASA, assina o texto “O Ecocardiograma na Avaliação para Prática Esportiva”, em que aborda a necessidade de avaliação clínica constante junto a cardiologistas para qualquer indivíduo que deseje iniciar uma atividade física. Já na seção Zoom, a presente edição da Inovar Saúde entrevista o Dr. Emerson Gasparetto, diretor médico de RDI da DASA, sobre a estratégia norteadora da empresa de investir em novas tecnologias e equipamentos de ponta, baseando-se nos pilares renovação, expansão e inovação. Destaque também para os Temas em Revisão “Novas Indicações de PET-Scan Aprovadas para Cobertura pelos Planos de Saúde”, de autoria dos doutores José Leite e Carlos Buchpiguel, e “Novos Parâmetros da Avaliação Tireoidiana em Idosos”, assinado pela Dra. Rosita Fontes. Ao entregar em mãos mais uma edição da Inovar Saúde, convidamos os leitores a compartilhar de nossa visão para esta revista: aproximar pessoas, estreitar laços profissionais, disponibilizar informação, compartilhar experiências, fomentar o avanço científico. É assim que a DASA – e a Inovar Saúde – pretendem seguir. Boa leitura!

Direção de Arte: Paula Cristina d’Andréa Redação: Letícia Iambasso Fotos: Alessandro Mendes, Roberto Assem e Sérgio Zacchi contato@grappa.com.br www.grappa.com.br Responsável técnico: Dr. Octávio Fernandes (Cremesp 142032)

Tiragem acompanhada por KPMG.

Dr. Luiz Gastão Rosenfeld Dr. Rafael Munerato de Almeida Dr. Renato Adam Mendonça

SUMÁRIO :: Edição 07 :: Abr. – Jul.2014 ::

ZOOM

DASA concentra investimento em novas tecnologias e equipamentos de ponta

TEMAS EM REVISÃO

Endocrinologia

Oncologia

Novos Parâmetros para Avaliação Tireoidiana em Idosos Dra. Rosita Fontes Novas Indicações de PET-Scan Aprovadas para Cobertura pelos Planos de Saúde Prof. Dr. Carlos Buchpiguel e Dr. José Leite

ESPECIALIDADES

Medicina Interna

Cardiologia

Segurança na Administração de Meios de Contraste em Geral Dr. Renato Mendonça

Inovações no Diagnóstico da Fibrose Miocárdica Dra. Eveline Calado, Dr. Rafael Munerato e Dr. Roberto Cury

O Ecocardiograma na Avaliação para Prática Esportiva Prof. Dr. Carlos Eduardo Suaide

Inovar Saúde

Neuropediatria

Mastologia

Imunologia

Novas Ferramentas Diagnósticas na Investigação Genética do Autismo e seus Resultados Dr. Gustavo Guida e Prof. Dra. Raquel Tavares Boy

O Papel da Neuroimagem Funcional no Autismo Dr. Eduardo Curty, Prof. Dr. Marcio Vasconcelos

Genética do Câncer de Mama Dra. Ilana Zalcberg

Rastreamento Mamográfico: Indicações e Controvérsias Dra. Flora Finguerman

Alergia: dos Sintomas ao Diagnóstico Molecular Dr. Izidro Bendet, Dra. Natalya Maluf e Dr.Philippe Eigenmann

NOTAS

AMSP

Revista da Academia de Medicina de São Paulo

DASA

ZOOM

DASA concentra investimento em novas tecnologias e equipamentos de ponta Empresa atua com estratégias específicas para manter o foco em expansão, inovação e pioneirismo em aparelhos de imagem

DASA é a maior prestadora de serviços de medicina diagnóstica da América Latina, sendo a principal referência na área de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. A inovação e o pioneirismo são constantes preocupações da empresa em relação ao seu parque tecnológico. Por isso, anualmente, investe e estimula a participação de seus médicos e especialistas em congressos nacionais e internacionais, simpósios e estudos, em busca de novas tecnologias, processos e soluções. Em sua 7ª edição, a revista Inovar Saúde apresenta a entrevista com o Prof. Dr. Emerson Gasparetto, diretor executivo de RDI e Métodos Gráficos da DASA, sobre os principais investimentos em equipamentos nos últimos três anos. Nesta conversa, o diretor explica as estratégias básicas da empresa e discorre sobre os últimos investimentos do grupo. Inovar Saúde >> Nos últimos anos, qual foi o prin-

cipal foco da DASA em relação aos investimentos em equipamentos? Quais são as estratégias da empresa em relação a essa área? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> Um dos principais objetivos da DASA para permanecer como a maior empresa prestadora de serviços de medicina diagnóstica da América Latina é cultivar e sustentar a excelência em tecnologia. Assim, esses investimentos na área de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e Métodos Gráficos dividem-se em três pilares: renovação, expansão e inovação. Em rela-

Inovar Saúde

ção ao primeiro pilar, nós seguimos a recomendação dos órgãos competentes e principalmente do Colégio Brasileiro de Radiologia para a constante renovação e troca de equipamentos do nosso parque. Nos últimos três anos houve uma forte renovação por parte de equipamentos de tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, endoscopia, aparelhos cardiológicos e de medicina fetal. Como exemplo, somente no último trimestre de 2013 trocamos 70 equipamentos de ultrassonografia em todas as nossas regionais. Temos investido em um sistema dentro da área de

Divulgação

Tomografia Computadorizada Toshiba 320 canais.

engenharia clínica – responsável pela gestão dos equipamentos – que define as premissas de tempo de utilização do equipamento e alerta automaticamente sobre os prazos e limites de uso. Além disso, caso haja qualquer tipo de reclamação na equipe médica em relação a algum equipamento, avaliamos o adiantamento do prazo de troca. Em termos de expansão, nosso objetivo para 2014 – que já está em fase de andamento e de execução – é a aquisição de 14 ressonâncias magnéticas. Isso é um aumento de mais de 10% em todo nosso parque. A estratégia para a expansão é definida de acordo com a ocupação dos equipamentos e com o plano de investimento da empresa para aquela região específica ou para aquela marca em parti-

cular. E, principalmente, devemos nos questionar: como iremos agregar uma tecnologia mais avançada para os nossos pacientes e médicos solicitantes? Dessa forma, antes de pensar na execução de alguma nova aquisição, refletimos sobre a possibilidade de adquirir o equipamento mais moderno e que agregue algum valor para o público final. Inovar Saúde >> Como funciona a estratégia da companhia para os investimentos em novas tecnologias? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> Nós temos uma parte dos nossos investimentos direcionados para a inovação e para o pioneirismo. Em geral, essas inovações são trazidas pelos principais fornecedo-

DASA

Roberto Assem

ZOOM

Ultrassonografia Toshiba Aplio 300.

res durante o RSNA, que é o maior evento médico do mundo da Sociedade Americana de Radiologia, tanto para os médicos, quanto para os fornecedores. Neste congresso, nossas lideranças médicas são apresentadas às novas tecnologias. Caso nossos profissionais aprovem as reais aplicações clínicas e de pesquisa dos novos equipamentos, realizamos a aquisição. Nosso objetivo é trazer a cada ano um novo equipamento que seja pioneiro no Brasil e na América Latina. Esses são alguns dos pontos fortes da companhia em relação ao pioneirismo: inovar a imagem, agregar novos produtos, novas soluções aos nossos médicos solicitantes e aos nossos pacientes de acordo com a necessidade de cada um. Além disso, precisamos de uma equipe médica engajada e focada em inovação com

Inovar Saúde

total relação com a pesquisa, pois não basta trazer o equipamento, também precisamos de uma equipe qualificada para operá-lo. Daí a necessidade de investimentos em uma equipe médica altamente qualificada. Concluindo, nosso esforço nessa área está em trazer a tecnologia, fazer a associação dessa tecnologia com médicos que são destaque nas suas respectivas especialidades e ajudá-los para que possamos tirar o máximo proveito das técnicas e, com isso, aprimorar a prestação de serviços aos nossos pacientes e aos nossos médicos. Inovar Saúde >> Poderia comentar sobre alguma dessas aquisições mais recentes? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> Está em fase final de instalação no Rio de Janeiro o equipamento de Tomografia Computadorizada de 320 canais da Toshiba, o primeiro da América Latina com essa tecnologia. Este aparelho é capaz de realizar novos estudos, exames mais rápidos e com mínima exposição à radiação, reduzindo até 80% em procedimentos cardiológicos, por exemplo. Ele possui 320 fileiras de detectores que capturam simultaneamente as imagens com uma velocidade de rotação de apenas 250 milissegundos, trazendo mais rapidez na realização do exame, pois o tomógrafo é capaz de adquirir 640 cortes de imagens em apenas um quarto de segundo. Essa redução no tempo do procedimento proporciona mais conforto e tranquilidade para os pacientes. Além disso, há também a redução na quantidade de utilização do contraste, pois o equipamento cobre a maioria

Devemos concretizar um investimento que nos traga retorno efetivo, que traga retorno para as nossas equipes médicas e para os médicos que solicitam os nossos exames e para nossos pacientes.

dos órgãos. Estamos em vias de outra aquisição de uma tecnologia semelhante para uma de nossas unidades de São Paulo.

Nosso objetivo é trazer a cada ano um novo equipamento que seja pioneiro no Brasil e na América Latina. Esses são alguns dos pontos fortes da companhia em relação ao pioneirismo: inovar a imagem, agregar novos produtos, novas soluções aos nossos médicos solicitantes e aos nossos pacientes de acordo com a necessidade de cada um.

Inovar Saúde >> Podemos equiparar o Brasil a ou-

tros países notoriamente evoluídos em medicina diagnóstica, processos e equipamentos? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> Nas últimas décadas o acesso à tecnologia melhorou muito, tornando-se um fato homogêneo entre os principais países. Atualmente existem poucas tecnologias em outros países que não estejam no Brasil. Em relação a equipamentos em que há o uso clínico, não há nada hoje no mundo que não tenhamos aqui. Com exceção de alguns equipamentos, que estão em fase de pesquisa e que ainda não chegaram ao nosso país. Temos acesso também aos equipamentos de pesquisa. A DASA possui centros de pesquisas no Rio de Janeiro e em São Paulo, que dispõem de técnicas que só são encontradas nas melhores universidades do mundo. Inovar Saúde >> O que muda, de fato, na prestação

Inovar Saúde >> Como a participação do time da

DASA no RSNA auxilia no processo de decisão de novos investimentos em equipamentos? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> Todos os fornecedores guardam os principais lançamentos e inovações para o RSNA. É neste evento que, antes ainda de ser um produto, quando trata-se apenas de um protótipo, a nova tecnologia será demonstrada. Por isso, é essencial termos uma participação das nossas lideranças médicas no RSNA, pois no congresso eles serão expostos e irão avaliar tecnicamente essa inovação e esse novo produto. Para isso, realizamos investimentos na participação de profissionais que tenham um conhecimento diferenciado naquela área e que possam avaliar se a técnica representa bom potencial ou não. Devemos concreti-

zar um investimento que nos traga retorno efetivo, que traga retorno para as nossas equipes médicas, para os médicos que solicitam os nossos exames e para nossos pacientes. Assim, é essencial para a DASA, durante o RSNA, marcar presença com uma grande equipe de médicos líderes, que serão responsáveis por orientar a empresa em relação aos nossos futuros investimentos. n

Alle Vidal

de serviços da DASA após a aquisição de novos equipamentos? Prof. Dr. Emerson Gasparetto >> A principal mudança, basicamente, está no fato de que os pacientes passam a ter acesso às tecnologias que antes não existiam aqui, ou que estavam disponíveis apenas em determinados serviços, marcas ou regiões. Estamos falando de abrangência. Desta forma, aumenta o acesso dos pacientes aos serviços que, anteriormente, exigiam um deslocamento maior.

Prof. Dr. Emerson Leandro Gasparetto Diretor de RDI e Métodos Gráficos da DASA; Mestrado e Doutorado em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Professor Adjunto de Neurorradiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

DASA

TEMA EM REVISÃO

Dra. Rosita Fontes*

Novos Parâmetros para Avaliação Tireoidiana em Idosos A inovação nos critérios para o diagnóstico do TSH O aumento da expectativa de vida nas últimas décadas levou ao maior interesse no entendimento do processo de envelhecimento. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os idosos, indivíduos com mais de 60 anos, correspondem a mais de 10 % da população no Brasil. Dentre estes, os muito idosos, isto é, com 80 anos ou mais, correspondem ao segmento de mais rápido crescimento da população idosa. Vários aspectos do processo de envelhecimento afetam órgãos e sistemas, inclusive o endócrino. O conhecimento destes é essencial no sentido de estimular programas de triagem para a detecção de alterações que propiciem intervenções quando necessário e, por outro lado, a compreensão das mudanças que eventos fisiológicos possam provocar a fim de evitar a iatrogenia, visando a melhor qualidade de vida dos idosos. Os parâmetros de avaliação da função tireoidiana no indivíduo jovem já estão bem definidos. No idoso, no entanto, é mais difícil determiná-los uma vez que a prevalência de doenças e o uso de medicamentos que possam interferir na avaliação tireoidiana são mais comuns nessa faixa etária. Como resultado, questionamentos sobre o significado de aparentes alterações de exames relativos à tireoide observadas em idosos assintomáticos são relativamente comuns. Nas últimas décadas assistimos a uma mudança significativa quanto à interpretação dos exames relativos à função tireoidiana nos idosos. Em um estudo realizado há 20 anos em uma população não selecionada, qualquer grau de elevação do hormônio estimulador da tireoide (TSH) acima dos valores de referência (VR) mencionados pelo kit laboratorial de dosagem foram interpretados como se aqueles indivíduos tivessem hipotireoidismo, clínico ou subclínico. No entanto, em 2002, o estudo National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) realizou outro estudo, tendo o cuidado de excluir da análise indivíduos que tivessem qualquer evidência ou risco para doença tireoidiana. O que se observou foi que, ainda assim, nesta população mais uniforme, o TSH mostrava um aumento progressivo com a idade. Estudos posteriores confirmaram este dado e demonstraram que, enquanto no jovem a elevação de TSH com T4 livre (T4L) normal, que é a característica do hipotireoidismo subclínico, está

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relacionado a morbidades como dislipidemia, alterações cognitivas, eventos cardiovasculares e evolução para hipotireoidismo clínico, esta relação não existe nos mais idosos. Deste modo, o aumento em TSH com a idade parece ser um evento fisiológico ou ocorrer devido à presença de isoformas de TSH com menor bioatividade. Quando um indivíduo apresenta alteração do TSH, a dosagem do T4L é o teste de escolha para a confirmação de doença tireoidiana, aumentando a sensibilidade para o diagnóstico de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. Existem evidências de que níveis mais baixos de T4L do que os observados nos jovens podem ser benéficos para os idosos. Vários estudos já evidenciaram maior sobrevivência nos que têm T4L dentro dos VR, mas em níveis mais baixos, enquanto aqueles com T4L mais elevados, independente dos níveis de TSH, têm maior incidência de fibrilação atrial e menor desempenho físico. Uma hipótese é que este nível mais baixo de hormônio tireoidiano atue como um mecanismo de adaptação no idoso para prevenir o catabolismo.

Esses dados colocaram em evidência a necessidade de avaliar se VR específicos para idosos e muito idosos deveriam ser utilizados pelos laboratórios clínicos. Nós realizamos um estudo, que foi publicado recentemente (Reference interval of thyroid stimulating hormone and free thyroxine in a reference population over 60 years old and in very old subjects (over 80 years): comparison to young subjects. Thyroid Research 2013; 6:13-20.), no qual estudamos uma população da cidade do Rio de Janeiro a fim de determinar os valores de referência de TSH e T4L para idosos e compará-lo com os de jovens. Esta cidade foi escolhida por já ter sido demonstrado em estudos anteriores que tem iodação do sal suficiente e que a sua população ingere iodo em quantidades adequadas. Para avaliar os VR de TSH e T4L aplicamos as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), organização que reúne a comunidade de laboratórios em todo o mundo, recomendando parâmetros que visem promover o uso de critérios de excelência em medicina laboratorial. Esta entidade criou um documento orientando os laboratórios clínicos sobre os critérios ideais para a seleção de indivíduos a serem estudados em estudos prospectivos para a definição de VR e define que cada subgrupo deve ter, pelo menos, 120 indivíduos. Selecionamos 1200 indivíduos de ambos os sexos divididos em grupos de 20 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 a 79 e 80 anos ou mais, sendo 50% homens, de modo que pelo menos 120 de cada sexo fossem analisados em cada grupo de idade. Foram selecionados para participar aqueles sem história presente ou passada de doenças tireoidianas, assim como em sua família, não fumantes, que não tivessem outra doença conhecida inclusive depressão, não usassem qualquer medicação que pudesse interferir na dosagem de TSH/T4L ou antidepressivos, não tivessem sido hospitalizados nos últimos seis meses e que não tivessem bócio à palpação ou alterações do exame físico. Na avaliação laboratorial foram excluídos aqueles com antiperoxidase tireoidiana (ATPO) ou antitireoglobulina (ATG) positivos, uma vez que estes indicam a probabilidade de doença autoimune; aqueles com TSH inferior a 0,1 µUI/mL ou superior a 10,0 µUI/mL, já que estes valores aumentam a probabilidade de disfunção tireoidiana; ou com alterações em outros exames de avaliação da função renal, perfil lipídico, hemograma ou proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCRus).

DADOS OBTIDOS SOBRE O TSH

Inicialmente, observamos que o TSH não difere entre os sexos, de modo que cada grupo passou a contar com 240 participantes. A mediana do TSH aumenta progressivamente com a idade (p< 0,001), o que é ilustrado no Gráfico 1 na próxima página. Na análise dos grupos individuais, três faixas etárias ficaram bem caracterizadas, pois apresentavam medianas de TSH significativamente diferentes: 1,5 µUI/mL nos com menos de 60 anos de idade; 1,7 µUI/mL nos de 60 a 79 anos; e 2,0 µUI/mL naqueles com 80 anos ou mais. O VR mínimo para o TSH encontrado de 0,4 µUI/mL para todas as faixas de idade é semelhante ao mencionado pelo kit do ensaio (0,3 µUI/mL) e não difere entre jovens e idosos. Já o VR máximo aumenta significativamente com a idade (p< 0,0001): na faixa até 60 anos é de até 4,3 µUI/mL, semelhante ao do kit de ensaio (4,2 µUI/mL); já naqueles da faixa de idade entre 60 e 79 anos este valor é até 5,8 µUI/mL e aumenta ainda mais, até 6,7 µUI/mL nos maiores de 80 anos. Os dados sobre o TSH estão no Quadro 1.

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TEMA EM REVISÃO Gráfico 1. Gráfico de frequência normalizada dos valores de TSH segundo faixas de idade. 0,50

Distribuição normal

0,45 0,40 0,35 0,30

20-49

0,25

50-59 60-69

0,20

70-79

0,15

>=80

0,10 0,05 TSH em µU/mL - 7,42 - 6,8 - 6,2 - 5,6 - 5,0 - 4,4 - 3,8 - 3,2 - 2,6 - 2,0 -1,4 - 0,8 - 0,2 0,41 1,0 1,6 2,2 2,8 3,4 4,0 4,6 5,2 5,8 6,4 7,0 7,6 8,2 8,8

0,00

O gráfico baseia-se nos valores de TSH normalizados já que este hormônio tem distribuição não Gaussiana.

Quadro 1. Mediana e valores de referência do TSH conforme a faixa etária. TSH Mediana VR

Faixas de idade De 20 a 59 anos

De 60 a 79 anos

≥ 80 anos

1,5

1,7

2,0

0.4 – 4.3

0.4 – 5.8

0.4 – 6.7

OS NOVOS VR EVITAM QUE SE HIPERDIAGNOSTIQUE HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO EM IDOSOS

TSH em µUI/mL; VR = valores de referência

DADOS OBTIDOS SOBRE O T4L

Ao contrário do TSH, observamos que o T4L cai significativamente com a idade (p< 0,0001) ao analisar todo o grupo (Gráfico 2).

Gráfico 2. Gráfico de frequência dos valores de T4L segundo faixas de idade. 2,00 1,80

Distribuição normal

1,60 1,40 1,20

20-49 50-59 60-69 70-79 >=80

1,00 0,80 0,60 0,40 0,20

T4L em ng/dL 0,01 0,07 0,12 0,17 0,23 0,28 0,33 0,39 0,44 0,49 0,55 0,60 0,65 0,71 0,76 0,81 0,87 0,92 0,97 1,03 1,08 1,13 1,19 1,24 1,29 1,35 1,40 1,45 1,51 1,56 1,61 1,66 1,72 1,77 1,82 1,88 1,93 1,98 2,04 2,09 2,14 2,20 2,25 2,30 2,36 2,41 2,46 2,52

0,00

Inovar Saúde

O valor mínimo de referência encontrado, de 0,7 ng/dL é o mesmo observado para todas as faixas etárias, mas é interessante notar que este valor é inferior ao definido no kit do ensaio (0,9 ng/dL); esta observação auxilia no esclarecimento de eventuais dúvidas de resultados aparentemente baixos, mas que são, na verdade, apropriados para a nossa população. A comparação entre os grupos definiu duas faixas etárias com T4L diferentes: o VR máximo de 1,7 ng/dL, igual ao fornecido pelo kit do ensaio é o observado em todos os indivíduos acima de 60 anos. Abaixo de 60 anos, isto é, nos jovens, este valor é de até 1,9 ng/dL. Os dados sobre o T4L estão no Quadro 2.

A triagem para doença tireoidiana é recomendada para todos os indivíduos acima de 35 anos com a dosagem de TSH. Se este é alterado, o T4L é o exame de escolha para confirmar se há doença tireoidiana. Frequentemente, os laboratórios clínicos utilizam VR fornecidos pelos kits do ensaio. Para muitos exames este dado é suficiente para a análise de um resultado. No entanto, para outros, a segmentação por subgrupos como sexo e idade, entre outros, é relevante para que não se hiperdiagnostique uma doença não existente ou que se deixe de valorizar determinado resultado que poderia ser patológico. A fim de analisar se VR de TSH específicos obtidos para idosos teriam impacto clínico em alterar

T4L

Faixas de idade De 20 a 59 anos

≥ 60 anos

Media ±DP

1.2 ± 0.3

1.1 ± 0.2

0,7 – 1,9

0,7 – 1,7

T4 em ng/dL; DP = desvio padrão; VR = valores de referência

o diagnóstico na triagem para doença tireoidiana, nós comparamos qual era o percentual de indivíduos que tiveram TSH abaixo ou acima do VR, tanto considerando o valor de referência que era fornecido pelo kit, como considerando os VR que nós obtivemos, segmentados por faixas etárias. Foi interessante notar que 6,5% dos indivíduos entre 60 e 79 anos seriam equivocadamente diagnosticados como tendo hipotireoidismo subclínico com base nos VR fornecidos pelo kit em vez de segmentados por faixas etárias. Isto é ainda mais relevante naqueles com 80 anos ou mais, em que 12,5% seriam equivocadamente diagnosticados como tendo hipotireoidismo subclínico. Já nos entre 20 e 59 anos, o diagnóstico utilizando o VR definido pelo kit do ensaio ou pela faixa etária é o mesmo, significando que está adequado para jovens. Para o VR mínimo do TSH também não houve diferença no percentual de diagnósticos de hipertireoidismo subclínico usando os dados do kit ou os dados por nós encontrados; este era o mesmo para todas as faixas etárias e semelhantes ao do kit. Existe um consenso de que indivíduos com TSH superior a 10,0 mcUI/mL devam ser tratados com reposição com levotiroxina, mesmo se apresentarem apenas hipotireoidismo subclínico, uma vez que há associação com morbidades. Em jovens, mesmo níveis inferiores a este, mas acima do VR, também estão relacionados a morbidades, havendo recomendação de tratamento. No entanto, como mencionado por Garber e colaboradores nas recomendações sobre hipotireoidismo em adultos publicada em 2012, pequenas elevações do TSH abaixo de 10,0 mcUI/mL

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

seriam uma manifestação da idade não requerendo tratamento, o que justifica que uma faixa mais larga de valores de referência seja utilizada para os idosos. Os dados que obtivemos neste estudo confirmam a recomendação de ampliação do VR do TSH para o idoso. Estes dados são também relevantes em relação à monitoração dos pacientes em reposição com levotiroxina, pois enquanto para os mais jovens é recomendado que se mantenha o TSH em torno de 2,5 mcUI/mL, este nível deve ser mais elevado para os maiores de 60 e 80 anos. CONCLUSÃO

Nós demonstramos que a prevalência de hipotireoidismo subclínico é hiperestimada no idoso caso VR específicos para este grupo de indivíduos não sejam utilizados, levando a quase 20% de diagnósticos equivocados. O uso de VR específicos para a faixa etária aumenta a acurácia diagnóstica, reduz a necessidade de exames confirmatórios desnecessários e evita a possibilidade de iatrogenia. n

*Dra. Rosita Fontes Endocrinologista da DASA; Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luís Capriglione (IEDE); Professora associada do curso de especialização em Endocrinologia e Metabologia da Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Divulgação

Quadro 2. Média, desvio padrão e valores de referência de T4L conforme a faixa etária.

TEMA EM REVISÃO

Prof. Dr. Carlos Buchpiguel, Dr. José Leite*

Novas Indicações de PET-Scan Aprovadas para Cobertura pelos Planos de Saúde Orientações para a utilização da técnica no diagnóstico de cinco tipos de tumor No dia 2 de janeiro deste ano entrou em vigor a nova cobertura obrigatória para beneficiários de planos de saúde, com abrangência de 50 novos exames, entre eles o PET-Scan, que passa de três para oito indicações: além de tumor pulmonar de células não pequenas, linfoma e câncer colorretal, o exame passa a ser indicado também para a avaliação de nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, melanoma e câncer de esôfago. Neste artigo, faremos uma revisão das principais evidências científicas do uso de PET-Scan nestas cinco novas indicações incluídas. 1.1 CÂNCER DE ESÔFAGO

O câncer de esôfago é a terceira neoplasia maligna mais comum do trato gastrointestinal. Segundo estimativas brasileiras para 2014, esperam-se 8.010 novos casos em homens e 2.770 em mulheres1. Aproximadamente 90% dos cânceres de esôfago são carcinomas epidermoides ou adenocarcinomas, sendo o primeiro mais prevalente e que acomete preferencialmente os terços médio e inferior deste órgão. Os adenocarcinomas, ao contrário, acometem preferencialmente o esôfago distal2. O consumo de álcool e fumo são considerados fatores de risco para o carcinoma epidermoide, enquanto a presença de refluxo gastresofágico, esôfago de Barret e obesidade estão relacionados com o adenocarcinoma. Embora a avaliação endoscópica e por tomografia computadorizada (TC) sejam os pilares do estadiamento clínico, estes métodos não identificam com precisão todos os sítios da doença. Por ser um estudo de corpo inteiro, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) acoplada ou não à TC (PET-CT) com o radiofármaco flúordeoxiglicose-18F (FDG) tem se mostrado promissora, principalmente pela identificação de sítios neoplásicos não suspeitados nos exames convencionais de estadiamento. Estima-se que a introdução do PET-CT no estadiamento inicial deste tumor reduza em 20% o número de procedimentos cirúrgicos desnecessários devido à identificação de doença metastática não visualizada pelos outros métodos3. Na avaliação do tumor primário “T,” ainda que o PET apresente boa sensibilidade, com médias superiores a 90%, lesões pequenas e pou-

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co profundas (Tis e T1) podem acarretar falso-negativos em até 20%. Para este propósito, o ultrassom endoscópico é sempre preferível, já que possibilita ainda biopsias por agulha fina não só da lesão primária, como de linfonodos suspeitos, gerando um impacto na conduta em cerca de 25% dos pacientes4. O PET-CT, por ser um exame funcional, com capacidade de análises quantitativas in vivo, pode fornecer também informações prognósticas. Pacientes que apresentam tumores com valores padronizados de captação (SUVmax) superiores a 4,5 tiveram uma sobrevida livre de doença em três anos inferior (57%), quando comparados com lesões com valores de SUVmax < 4,5 (95%)5. A sobrevida global após uma cirurgia com intenção curativa não ultrapassa 25%, o que indica que metástases ou micrometástases não foram diagnosticadas no estadiamento inicial destes pacientes3. Linfonodos regionais são normalmente ressecados junto com o tumor primário no momento da esofagectomia e sua drenagem depende da localização do tumor. Metástases em linfonodos não re-

gionais podem ocorrer em até 25%, e dependendo da localização do tumor primário, são consideradas como metástase à distância (M1a) (Figura 1). Ainda que apresente sensibilidade superior à TC, o PET apresenta performance modesta para este fim, com sensibilidade estimada em 43-71%3. Em especial, linfonodos próximos à lesão primária podem ser mascarados pela alta captação do tumor primário (Figura 2). Cerca de 20-30% dos pacientes com carcinoma de esôfago já têm doença metastática à distância no momento da apresentação. Este é o cenário onde, em geral, o PET faz a grande diferença por ser muito mais sensível do que a TC (71% vs 52%), revelando sítios metastáticos à distância em 20% dos casos3 (Figura 1).

Após cirurgia com intenção curativa, dois terços dos pacientes recidivam no primeiro ano, seja localmente ou à distância. Estudos de imagem convencionais não conseguem diferenciar acuradamente alterações pós-cirúrgicas de tumor viável. Nestas situações, o PET é extremamente útil, com sensibilidade de 94%, especificidade de 82% e acurácia de 87% (contra 81%, 82% e 81% para a imagem convencional)6. 1.2 CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO

O câncer de cabeça e pescoço é a sexta causa de câncer mais comum do mundo, além de agregar uma significativa morbidade ao paciente, principalmente como consequência do seu tratamento. É também um dos mais antigos que a humanidade tem conhecimento. Foi descoberto na África há mais de 500.000 anos um crânio com evidências de uma neoplasia de nasofaringe.

Figura 1. Paciente masculino, 75 anos, com diagnóstico recente de adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica. Estudo de PET-CT com FDG no plano coronal da TC, do PET e da fusão das imagens (A,B,C), e reconstrução Maxium Intensity Projection (MIP) (D) mostrando a lesão primária muito ávida pelo FDG. Cortes axiais da TC, PET e fusão PET-CT identifica linfonodo pericelíaco metastático que não foi identificado em exames convencionais, gerando um upstage deste paciente à M1a (linha 1). Ainda que esse paciente tivesse performance e status para ser submetido a um tratamento tri-modalidade que apresenta alta morbidade, o PET-CT identificou também, metástase na adrenal esquerda (linha 2), não identificada em estudos convencionais, tornando este paciente M1b, com indicação apenas de tratamento paliativo.

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TEMA EM REVISÃO

Figura 2. Paciente masculino, 55 anos, com diagnóstico de carcinoma epidermóide do terço médio do esôfago, com linfonodo regional acometido, porém aparentemente sem captação do FDG (seta), por causa do intenso metabolismo da lesão primária.

O uso do PET-CT nos tumores de cabeça e pescoço, em sua maioria, é melhor indicado para avaliação do carcinoma de células escamosas (CEC). Apesar de adicionar poucas informações com relação à lesão neoplásica primária (estadiamento “T”), o PET-CT é importante em diversos outros cenários clínicos: (1) avaliação do acometimento regional “N”, que por sinal, é o fator prognóstico mais importante; (2) detecção de metástases à distância, que pode ocorrer em até 10% dos casos; (3) identificação de um eventual segundo tumor sincrônico, muito comum, em virtude do compartilhamento de fatores de risco semelhantes; (4) detecção de sítio primário neoplásico oculto; e (5) avaliação de resposta ao tratamento. Apesar de ter um comportamento biológico completamente diferente, em determinadas circunstâncias, pacientes com tumores bem diferenciados, ou em processo de desdiferenciação, da tireoide, também se beneficiam do uso da PET-CT. Em uma meta-análise comparando todos os métodos convencionais de imagem, como ultrassonografia com punção de agulha fina, tomografia computadorizada e ressonância magnética (USG-PAAF, CT, RM) com o PET-CT, e onde foram incluídos 1236 pacientes, o PET foi superior, tanto em termos de sensibilidade (80% vs. 75%), quanto em especificidade (86% vs.79%)7. Além disso, por ser um método de exame de corpo inteiro, o PET-CT é capaz de detectar o acometimento secundário visceral ou ósseo, que pode não ser detectado pelos métodos de imagem convencional. Pacientes com CEC têm alto risco de apresentar tumores sincrônicos do trato alto aero-digestivo que também podem ser detectados ao PET-CT. Cerca de 2-9% dos casos de CEC apresentam-se com metástases linfonodais, mas sem evidência do sítio primário neoplásico. Estas situações geram tanto um desafio diagnóstico quanto terapêutico. Quando a lesão primária não é identificada, o tratamento proposto é uma radioterapia estendida (mais radical), que além de gerar uma alta morbidade ao paciente, tem seu sucesso terapêutico comprometido. Nestes casos, o PET-CT tem se mostrado superior tanto à CT quanto à RM na identificação do sítio primário oculto8 (55% vs. 25%) (Figura 3).

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Uma das mais importantes aplicações do uso da PET-CT em CEC é na avaliação de resposta ao tratamento instituído. Cirurgia e radioterapia são pilares do tratamento deste tipo de tumor. Entretanto, causam importantes mudanças na anatomia normal da região cervical. Isso limita muito os exames que primariamente avaliam a morfologia, como a CT e a RM. Em contrapartida, por o PET-CT avaliar funcionalmente estas estruturas, agrega um importante valor diagnóstico na detecção precoce de doença residual. Após três meses do término do tratamento, um estudo PET-CT negativo pode virtualmente excluir a possibilidade de falha terapêutica9. E, caminhando nesse sentido, mais evidências estão sendo acumuladas do uso deste método para balancear uma terapia efetiva com quimioterapia e radioterapia com a preservação de órgãos, evitando cirurgias desnecessárias. Sendo assim, já há evidências sólidas de que um estudo de PET negativo após um tratamento com (quimio)radioterapia, mesmo havendo a presença de linfonodos residuais ao estudo da CT, pode

Figura 3. Paciente masculino, 56 anos, apresentou linfonodo metastático de carcinoma de células escamosas em região cervical à esquerda, no nível II, mas sem evidência do sítio primário de neoplasia. Notar, no corte axial do estudo de PET/CT, foco de acentuada hipercaptação do radiofármaco na base da língua à esquerda, correspondendo ao sítio primário neoplásico (vide seta em A). Imagem de RM no mesmo plano axial de corte, não identificou o tumor (B).

garantir a não realização de uma cirurgia de esvaziamento ganglionar cervical nestes pacientes. A pesquisa de corpo inteiro com a administração de iodo radioativo tem sido usada com eficácia comprovada há décadas no manejo de pacientes com tumores bem diferenciados da tireoide. Entretanto, em cerca de 30% dos casos, esses tumores perdem a capacidade de captar o iodo, o que compromete a acurácia deste método. Nestas situações, o PET-CT com FDG pode ser útil na detecção do(s) foco(s) de recidiva da doença em paciente que apresenta sinais de recorrência bioquímica da doença de base. Além disso, o PET-CT traz informações prognósticas, já que quando existem lesões que captam o FDG, o prognóstico é mais reservado, pois isso pode representar algum grau de desdiferenciação. Na fronteira do conhecimento, está outro método multimodalidade, também com o PET, mas que ao invés de usar a CT como método anatômico, usa a RM. Esta metodologia, designada de PET-RM, foi introduzida há um ano e meio, e de maneira intuitiva, pode agregar

melhorias no manejo de tumores de cabeça e pescoço (Figura 4). Isso porque a RM tem várias vantagens quando comparadas à CT, como por exemplo, uma melhor resolução tecidual e redução de artefatos próximo à base do crânio ou implantes dentários. Ainda que seja um método muito promissor nestas situações, ainda há pouca evidência de suas propriedades. 1.3 MELANOMA

O melanoma, apesar de ser um dos tumores de pele menos frequente, é o mais agressivo.

Figura 4. Paciente de 55 anos, com diagnóstico de neoplasia de carcinoma de células escamosas da língua. Estudo de RM de estadiamento inicial demonstra uma lesão de mais de 5 cm de diâmetro (A). Quatro semanas após tratamento com quimioterapia e radioterapia, nota-se uma importante involução da lesão neoplásica pela RM (B). Entretanto, o estudo de PET/ RM com FDG mostra que ainda há a presença de lesão residual neoplásica (vide seta).

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TEMA EM REVISÃO Por ser um estudo de corpo inteiro, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) acoplada ou não à TC (PET-CT) com o radiofármaco flúordeoxiglicose-18F (FDG) tem se mostrado promissora, principalmente pela identificação de sítios neoplásicos não suspeitados nos exames convencionais de estadiamento. Estima-se que a introdução do PET-CT no estadiamento inicial deste tumor reduza em 20% o número de procedimentos cirúrgicos desnecessários devido à identificação de doença metastática não visualizada pelos outros métodos.

Quando localizado, seu prognóstico é bom, entretanto, em situações metastáticas, é reservado e com letalidade elevada. No Brasil, estima-se 2.960 casos novos em homens e 2.930 em mulheres para 20141. O fator mais preditivo para recorrência e prognóstico é a espessura do tumor medida em milímetros (Classificação de Breslow). Entre 6-10% dos pacientes têm metástases detectáveis no momento do diagnóstico, sendo os linfonodos regionais o local mais comum10. A presença de doença nodal já está bem estabelecida como um indicador de mal prognóstico, sendo a excisão cirúrgica o tratamento mais eficaz para controle local ou mesmo cura desta doença. Na presença de metástases à distância, a sobrevida média é de apenas 4-6 meses. O PET-CT com FDG tem utilidade limitada em pacientes com doença em estágios iniciais (I e II) por causa do baixo risco de metástase. Em geral, estes pacientes são submetidos à ressecção cirúrgica da lesão primária, seguida de avaliação do linfonodo sentinela que tem um valor preditivo negativo muito superior ao PET, já que micrometástases são uma causa conhecida de falso-negativo deste último método11. Em pacientes com melanoma mais avançado (espessura maior que 4mm, lesões ulceradas ou aqueles com uma alta taxa de mitose), é razoável considerar a utilidade do PET-CT no estadiamento inicial destes pacientes12. O cenário onde o PET-CT faz uma grande diferença é em pacientes com estágio III, já com doença nodal regional metastática. Nestas situações, o PET-CT irá provocar um upstage por identificar metástases à distância em 22% dos pacientes13. Quando o PET-CT é adicionado a TC no estadiamento inicial de pacientes com melanoma de alto risco, há uma mudança de conduta com média superior a 30%12. Pacientes com estágios I e II são mais propensos a ter recidivas loco-regionais, enquanto que pacientes com estágio III são mais propensos a recidivarem à distância. O PET-CT é superior à imagem convencional neste propósito, com sensibilidade e especificidade de 74-92% e 86-94%, respectivamente, contra 57-81% e 45-87% dos métodos convencionais12.

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1.4 NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

O câncer de pulmão era considerado uma doença rara até o início do século XX. Desde então, sua ocorrência aumentou rapidamente, e se tornou a mais frequente na população mundial, bem como a causa mais importante de morte por câncer no mundo. No Brasil, para 2014, estimam-se 16.400 casos novos de câncer de pulmão1. Nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade focal arredondada, ou pelo menos parcialmente delimitada, devendo ser único, isolado, inferior a 3 cm, completamente cercado por parênquima pulmonar normal, não devendo estar associado a outras anomalias, como atelectasia, adenopatia hilar ou derrame pleural. A prevalência de nódulos pulmonares não calcificados em fumantes ou ex-fumantes é alta, na ordem de 23-69%, mas apenas 1,4-2,7% são malignos14. O diagnóstico diferencial de nódulo pulmonar solitário em (NPS) é bastante amplo, e mesmo após uma avaliação ini-

cial por TC, 50% dos nódulos continuam indeterminados. À TC, NPS com margens irregulares, espiculados ou lobulados são mais associados à malignidade. Embora a maioria dos NPS com margens lisas e bem definidos sejam benignos, esses achados não são específicos de benignidade. Se o nódulo apresentar características morfológicas suspeitas ou crescimento volumétrico num seguimento de até dois anos, o paciente é encaminhado para biopsia. Entretanto, esta conduta resulta em biopsias de muitas lesões benignas e atraso no diagnóstico de alguns casos malignos. O PET-CT é um exame de imagem não invasivo, com sensibilidade semelhante à da TC de (100% vs. 96%), entretanto com especificidade muito superior, mesmo quando realizada análise perfusional através do teste de Swensen (76% vs. 29%)15. Considerando que a tecnologia PET-CT integra não só dados metabólicos, mas também os morfológicos, é intuitivo que este método seja superior à TC ou ao PET isoladamente. O tamanho do nódulo é fator que deve ser levado em consideração no julgamento ao se solicitar ou não um PET-CT. Como regra, um tamanho de NPS igual ou maior do que 1 cm está adequado para a avaliação através do PET-CT (Figura 5). Nódulos pequenos (7-8 mm) estão no limite da resolução espacial do método e deve ser considerada a sua realização apenas em pacientes com risco intermediário16. Para menores que 7 mm não há indicação deste método.

As evidências iniciais apontavam para um valor de corte de SUVmax de 2,5 na diferenciação entre nódulos benignos e malignos. De fato, este é um valor que balanceia, de forma razoável, sensibilidade e especificidade. Entretanto, há de se analisar com cautela este valor, já que nódulos de até 2 cm (principalmente os subcentimétricos) podem ser malignos, mesmo com SUVmax menor que 2,5. Como qualquer método de imagem, o PET apresenta causas de falso-positivo e falso-negativo. Doenças inflamatórias, principalmente em populações susceptíveis de doenças granulomatosas (histoplasmose, tuberculose, etc.), são as principais causas de falso-positivo (Figura 6). Já tumores com baixa atividade

C Figura 5. Paciente feminino, 55 anos, tabagista 30 maços/ano, com achado incidental de NPS em TC, de contorno lobulado e medindo 1 cm (A). Imagens correspondentes do PET (B) e da fusão de imagens PET-CT (C) mostram se tratar de um nódulo hiper-metabólico, com SUVmax de 2,6. Após biopsia vídeo-assistida, foi confirmado adenocarcinoma de pulmão.

Figura 6. Paciente masculino, de 41 anos, não tabagista, achado incidental de NPS à TC, de contornos espiculados e medindo 2 cm (A). Ao estudo de PET-CT, este nódulo mostrou-se positivo, com SUVmax de 2,7. Após biopsia vídeo-assistida, foi confirmado histoplasmose.

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TEMA EM REVISÃO A

Figura 7. Paciente masculino, 68 anos, apresentando nódulo com densidade mista, predominantemente em vidro fosco, identificado à TC (A). Ao estudo de PET-CT, não há uma captação significativa do FDG, mesmo nas imagens não corrigida. Trata-se de um carcinoma bronquíolo-alveolar.

metabólica (carcinoma bronquíolo-alveolar, adenocarcinomas bem diferenciados, carcinoma mucoepidermoide etc.), bem como nódulos menores do que 1 cm, são as principais causas de falso-negativo17 (Figura 7). Diversos estudos têm sugerido que a realização de estudo PET em dual time, com duas aquisições entre 60 e 180 minutos, podem aumentar a acurácia na diferenciação de lesões benignas e malignas. Isso porque tumores malignos tem uma acumulação progressiva do FDG, ao contrário das lesões benignas que apresentam um platô da retenção deste radiofármaco. Com esta técnica é possível alcançar sensibilidade próxima de 100% com especificidade de 89%. Contudo, contestada por alguns devido não só a demora no tempo da aquisição, mas também pela exposição extra à radiação pela necessidade de mais uma TC para correção de atenuação18. Com essas premissas em mente, o PET-CT tem demonstrado ser um método mais acurado na diferenciação de nódulos benignos de malignos, reduzindo biopsias desnecessárias de lesões benignas, e não retardando o diagnóstico de lesões malignas. 1.5 CÂNCER DE MAMA

Excluindo-se os tumores de pele não melanocíticos, no Brasil, o câncer de mama é o mais comum no sexo feminino, sendo esperados 57.120 casos novos de câncer de mama para 2014, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, principalmente quando detectado em estágios iniciais, as taxas de mortalidade continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios mais avançados1. Tradicionalmente, para pacientes assintomáticas em estádio I, exames de estadiamento não se fazem necessários. Nos estádios IIA, a abordagem por imagem através da cintilografia óssea, radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome e pelve em geral são suficientes no estadiamento oncológico19. Já em pacientes com estádio ≥ IIB, sobretudo naquelas com linfonodos envolvidos ou tumores localmente avançados, o PET-CT pode ter um papel fundamental, podendo até ser one-stop-shop, substituindo a TC de tórax, abdome e pelve e até a

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cintilografia óssea20. É importante pontuar que o PET-CT apresenta sensibilidade reduzida na avaliação do envolvimento secundário do encéfalo, sendo a ressonância magnética sempre o método de escolha para este propósito. Na avaliação da lesão primária da mama “T” a sensibilidade do PET irá variar de acordo com o tamanho do tumor, alcançando 92% em lesões de 2 a 5 cm, mas apenas 68% em tumores menores que 2 cm. O tipo histológico também afeta a sensibilidade, já que o carcinoma lobular é menos ávido pelo FDG do que o carcinoma ductal, com o primeiro apresentando sensibilidade média de apenas 40%21. Por isso, o PET não é indicado para rastreio do câncer de mama, principalmente quanto ao seu custo, nem na avaliação “T” após diagnóstico confirmado. Apesar de raras, existem potenciais situações em que o PET pode ter papel na avaliação da lesão primária, sendo as principais: mamas densas, mamas pós-cirúrgicas e doença metastática sem sítio primário conhecido (Figura 8). O estadiamento de linfonodos axilares foi estabelecido como um importante valor prognóstico no câncer de mama, sendo geral-

Figura 8. Paciente feminino, apresentando linfonodomegalia axilar direita metastática por carcinoma ductal (A), sem sítio primário identificado em estudos de mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética, provavelmente por apresentar mamas muito densas. O estudo de PET-CT identificou uma pequena lesão nodular situada nos quadrantes externos da mama direita (B) que não era palpável, e confirmada como lesão primária após cirurgia.

mente até mais importante do que o tamanho tumoral. Além disso, o envolvimento linfonodal é o grande indicador para a recorrência do câncer de mama21. Estudos anatômicos são inadequados na avaliação da axila, principalmente devido à presença de doença metastática em linfonodos de tamanho normal. A maioria dos primeiros estudos de PET-FDG no câncer de mama estava focada na detecção de envolvimento axilar23. Eles mostraram valores de sensibilidade consideráveis de 85%-95% ou até mais (Tabela 1), sugerindo como um bom método não invasivo de estadiamento axilar e potencial substituto da dissecção axilar. Entretanto, as populações desses estudos eram compostas principalmente de pacientes com câncer de mama avançado e não com tumores descobertos em exames de screening. Tabela 1. Resultados dos Primeiros Estudos de PET-FDG-18F no Estadiamento Axilar Autores/Ano

Pacts (n)

Sensibilidade %

Especificidade %

Utech et al 1996

124

100

Avril et al 1996

Adler et al 1997

Smith et al 1998

Crippa et al 1998

Nota: E sses primeiros estudos mostram uma alta sensibilidade e especificidade na detecção de doença nodal. Entretanto, a maioria das pacientes apresentava doença localmente avançada.

Estudos mais recentes e com maior número de pacientes em estágio T1 mostraram que o PET-FDG apresenta uma baixa sensibilidade na detecção de metástases axilares (Tabela 2). O maior deles até o momento foi o estudo multicêntrico prospectivo de Wahl et al. (destacado em negrito na Tabela 2), onde 360 mulheres recém-diagnosticadas com câncer de mama invasivo (308 axilas estudadas) foram avaliadas com PET-FDG de forma cega por três médicos nucleares experientes e,

os resultados, comparados com a análise patológica dos linfonodos axilares. Nesta série, o PET-FDG foi 61% sensível, 80% específico com valor preditivo positivo de 62% e negativo de 79%. Esse estudo mostrou que o PET-FDG apresenta uma moderada acurácia na detecção de metástase axilar, com limitações principalmente em detectar micrometástase ou pequeno infiltrado tumoral axilar. Apesar de apresentar um alto valor preditivo de envolvimento linfonodal quando múltiplos focos de intensa hipercaptação são vistos, o PET-FDG não é rotineiramente recomendado para estadiamento axilar no câncer de mama recém-diagnosticado, não sendo substituto da biopsia do linfonodo sentinela (BLS) em pacientes com estágio inicial da doença. Entretanto, é importante ressaltar que pacientes com alta probabilidade de envolvimento axilar como aqueles com doença localmente avançada podem se beneficiar do método24. Isso porque, embora a BLS seja altamente sensível na detecção de metástase axilar e

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TEMA EM REVISÃO Tabela 2. Resultados dos Estudos Mais Recentes com PET-FDG-18F no Estadiamento Axilar Autores/Ano

Pacnts (n)

Sensibilidade %

Especificidade %

van der Hoeven et al 2002

Kelemen et al 2002

Barranger et al 2003

100

Wahl et al 2004

308

Fehr et al 2004

Lovrics et al 2004

Kumar et al

Gil-Rendo et al 2006

275

Chung et al

100

Nota: E sses estudos demonstraram uma consistente alta especificidade na avaliação axilar, mas com sensibilidade inferior do que quando comparado com a BLS.

bem tolerada pelas pacientes, tem desvantagens como maior tempo de cirurgia, necessidade de linfocintilografia e avaliação em sala do patologista, além de custos adicionais. Se alguns desses pacientes com metástase axilar forem identificados antes da BLS, eles podem ir direto para o esvaziamento axilar (EA). E, como mostrado na Tabela 2, o PET-FDG apresenta uma alta especificidade na detecção de doença axilar. Em um futuro imediato é improvável que apareça um método de imagem não invasivo e com sensibilidade similar a BLS. Assim sendo, ela continuará sendo o procedimento de escolha no estadiamento axilar e o PET-FDG uma ferramenta adjunta em pacientes com alto risco de envolvimento desta região24. O PET-FDG pode ser muito útil na avaliação de outros linfonodos regionais além da axila, principalmente os da cadeia mamária interna (MI), supraclaviculares e mediastinais. Embora metástases linfonodais na MI indiquem uma alta probabilidade de disseminação e recorrência, além de diminuição da sobrevida livre de doença (independente do status axilar), esses sítios não são rotineiramente avaliados na prática clínica devido ao seu difícil acesso e falta de embasamento científico de que há melhora na sobrevida global25. A presença de envolvimento da MI tem sido demonstrada em estudos de PET-FDG no estadiamento axilar do câncer de mama, apresentando ocorrência considerável de até 25% e podendo ser um preditor de falha ao tratamento (Tabela 3). Tabela 3. Resultados dos Estudos de PET-FDG-18F na Avaliação da Cadeia MI

Autores / Ano

Pacts (n)

MI (+) em %

Comentários

Jones et al 2000

T2 Medial

Danforth et al 2002

Estádio II-IV

Bellon et al 2004

Localmente avançado

Zornoza et al 2004

200

Axila de alto risco

Gil-Rendo et al 2006

275

Axila de alto risco

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Dois grandes estudos randomizados publicados no New England Journal of Medicine demonstraram uma diminuição de recidiva loco-regional, além de um benefício significativo na sobrevida de pacientes que receberam radioterapia na parede pós-mastectomizada e linfonodos regionais incluindo cadeia mamária interna26,27. Assim, um método diagnóstico não invasivo de envolvimento de MI pode facilitar, direcionando o procedimento radioterápico e/ou intervenção cirúrgica, individualizando assim o planejamento terapêutico mais adequado a cada paciente. O teste ideal para a detecção de envolvimento da MI por câncer de mama ainda não está estabelecido. Entretanto, mesmo com todas as limitações na detecção de pequenos depósitos tumorais, o PET-FDG é atualmente o método de imagem mais sensível na detecção de metástases de câncer de mama em linfonodos, incluindo mamária interna, supraclaviculares e mediastinais. O osso é o local mais comum de doença à distância, sendo responsável por 90% de todas as lesões metastáticas. Embora a maioria das lesões seja mista, com alguma combinação de componentes lítico e blástico, algumas lesões são puramente líticas ou blásticas. Evidências iniciais do uso do PET (quando ainda não era tecnologia híbrida PET-CT) sugeria que o PET tinha um papel complementar à cintilografia óssea. Isso porque metástases líticas são causas de falso-negativo à cintilografia, e blásticas são causa de falso-negativo ao PET28. Entretanto, em um estudo recente com 117 pacientes recém-diagnosticadas

Figura 9. Paciente feminino, 59 anos, tratada com cirurgia, quimioterapia e radioterapia para um carcinoma ductal localmente avançado da mama direita, apresentando aumento dos marcadores tumorais. Estudo de cintilografia óssea não evidencia lesão suspeita (A). Imagens MIP do PET-FDG da mesma paciente evidencia múltiplas lesões ósseas, de caráter disseminado.

*Prof. Dr. Carlos Buchpiguel Coordenador dos Serviços de Imagem Molecular e Medicina Nuclear da DASA; Diretor do Centro de Medicina Nuclear do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC – FMUSP; Professor Associado Livre Docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP.

*Dr. José Leite Coordenador do serviço de PET-CT da DASA; Mestre em Radiologia pela UFRJ; Especialista em Medicina Nuclear pela UNICAMP.

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

Alessandro Mendes

não detectadas pelos métodos convencionais. Em pacientes já tratadas do câncer de mama e assintomáticas, porém, apresentando aumento dos níveis de marcadores tumorais, o PET consegue detectar o foco de recidiva com sensibilidade superior a 90%, mais uma vez, sendo superior aos métodos convencionais29 (Figura 9). n

Sérgio Zacchi

com tumores localmente avançados ou inflamatório, comparando o PET-CT com métodos convencionais (TC, cintilografia óssea e raio X), mostrou-se que o PET-CT virtualmente não só detectou todas as lesões identificadas nos métodos convencionais, como identificou outras, mudando o estadiamento em mais da metade dos casos20. Um fato importante demonstrado por este estudo é que o PET-CT foi superior à CO, com sensibilidade e especificidade maiores (100% vs. 77% e 98% vs. 94%, respectivamente) (Figura 9). Nas demais situações, como metástases viscerais e em linfonodos mediastinais, o PET-CT tem se mostrado superior, não só por melhor performance de detectabilidade de lesão, mas como por identificar metástases à distância

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Figura 1. Assepsia, conhecimento e habilidade são fundamentais para a punção venosa e injeção do meio de contraste. Todos os medicamentos necessários para o tratamento de eventuais efeitos adversos tem que estar disponíveis de forma organizada e conhecida pela equipe de atendimento.

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Os contrastes são substâncias extremamente seguras, mas precisamos saber de suas particularidades. Antes da administração de contraste deve-se avaliar bem a equação risco versus benefício potencial, discutir métodos alternativos de imagem e a indicação precisa de sua utilização. Deve-se obter consentimento informado e estar preparado para o manuseio de efeitos adversos.

INTRODUÇÃO

Meios de contraste são substâncias introduzidas no organismo para aumentar a sensibilidade e a especificidade dos exames de imagem. Sulfato de bário permite opacificação do trato digestório nas radiografias convencionais (RX). Microbolhas de gases perfluorocarbonados trazem novas perspectivas aos exames de ultrassonografia (US). Agentes iodados (CI) e paramagnéticos (CPGd), ambos utilizados por via intravenosa, são fundamentais para a realização de exames respectivamente de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A medicina nuclear utiliza marcadores radioativos, principalmente injetáveis, em todos os seus pacientes, mas estes estão fora do escopo deste artigo. É inegável o imenso benefício da utilização dos meios de contraste para os pacientes. As substâncias utilizadas, em todos os métodos, são cada vez mais seguras, sendo inócuas para a maioria das pessoas. Existem, no entanto, reações adversas, a grande maioria leve, uma minoria moderada e severa. Estas reações devem ser conhecidas por todos os médicos que indicam e realizam exames de imagem. Ser informado e saber das limitações e propriedades de cada meio de contraste utilizado são nossos deveres. OBJETIVOS DESTE ARTIGO

• Apresentar os tipos de contraste disponíveis para aplicações em RX, US, TC e RM; • Discutir os fatores predisponentes aos efei-

tos adversos, bem como os cuidados gerais e particulares na utilização dos diferentes agentes; • Analisar as medidas para prevenir e os meios para tratar os efeitos adversos além da necessidade do consentimento informado. MEIOS DE CONTRASTE

Sulfato de bário e gases fluorocarbonados serão apenas brevemente mencionados; o primeiro, cada vez menos utilizado, e o segundo, apenas no início de suas aplicações. A maior parte desta discussão, portanto, refere-se aos contrastes iodados e aos agentes paramagnéticos. O sulfato de bário é uma substância neutra, apenas para uso intracavitário, sendo utilizado,

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MEDICINA INTERNA embora cada vez menos, para o estudo principalmente do aparelho digestório. Não deve ser utilizado quando houver suspeita de perfuração intestinal. Se extravazar para fora das alças intestinais pode significar peritonite química, o que talvez exija laparotomia com lavagem mecânica da cavidade peritoneal. Entre os ultrassonografistas, a utilização de microbolhas de gases fluorocarbonados está se tornando cada vez mais popular. São marcadores de fluxo sanguíneo, as aplicações são excitantes e a segurança de sua utilização é muito elevada. Não podem ser injetados em pacientes com shunts cardíacos ou por via intra-arterial, pelo risco de embolia. Devem ser evitados pelo menos 24 horas antes de litotripsia extracorpórea. Os gases perfluorocarbonados, nas frequências utilizadas para fragmentar os cálculos, podem se tornar lesivos para os tecidos. E, finalmente, devem ser utilizados com cautela em pacientes com doenças cardiopulmonares limitantes porque são eliminados pela respiração. Os contrastes mais comumente usados são os contrastes iodados (CI) para RX e TC e os quelatos de gadolínio (CPGd) para a RM. Como qualquer outra droga, podem ser agentes de reações adversas graves, principalmente, mas não somente, as vasovagais e as anafilactoides, que necessitam tratamento imediato. A discussão a seguir se refere não apenas aos contrastes iodados e aos agentes paramagnéticos, mas para todos os demais. Os contrastes iodados atuais, principalmente os não iônicos iso-osmolares, são extremamente seguros e as reações adversas cada vez mais raras. As reações anafilactoides e vasovagais com agentes paramagnéticos são ainda menos frequentes. Ainda assim, as particularidades de cada contraste precisam ser consideradas para se desenhar e executar um processo de prevenção e tratamento de reações adversas. Antes de cada exame faz-se necessários: 1. Avaliar risco e benefício potenciais; 2. Discutir alternativas de métodos de imagem; 3. Avaliar indicação precisa de sua utilização; 4. Obter consentimento informado; 5. Estabelecer estratégia para as complicações. A via intravenosa é a mais comum para a administração de contrastes iodados e agentes paramagnéticos. Tudo se inicia, portanto, com uma punção venosa realizada por agente de saúde habilidoso e experiente (Figura 1).

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Uma veia antecubital ou veia calibrosa do antebraço são os locais preferenciais para a punção venosa. Caso utilize-se uma veia mais periférica (mão ou punho), fluxos maiores que 1,5 ml/seg devem ser evitados. Procurar ao máximo não repetir punções, que provocam dor e irritação, além de aumentar a ansiedade, fator este de papel indiscutível, mas imponderável no desencadeamento de reações adversas. Deve-se evitar injeções nos membros inferiores, pelo risco elevado de flebite e trombose. Não injetar em cateter venoso central, a não ser que se conheça a resistência do mesmo. Prevenir estase elevando o MS e lavando o acesso com solução isotônica. Evitar extravasamento utilizando-se cânula plástica flexível, jelco®, de calibre preferencialmente entre 18 ou 20 gauge, para injeção em bolus. Considerando-se especificamente contrastes iodados e agentes paramagnéticos, existem dois grandes grupos de reações adversas: não renais e renais. As reações não renais mais comuns para os dois agentes de contraste são vasovagais e anafilactoides. As renais são a nefropatia induzida pelo contraste iodado (NIC) e a fibrose nefrogênica sistêmica (FNS) causada pelos agentes paramagnéticos. O QUE CONSIDERAR NA AVALIAÇÃO INDIVIDUAL DOS PACIENTES

O risco de reações anafilactoides em pacientes alérgicos é mais comum, sendo reações a picadas de insetos e alergias a medicamentos fatores de maior importância, enquanto as alergias alimentares são menos relevantes. Dentre os alérgicos, os asmáticos apresentam os maiores índices de reações graves. Aqueles pacientes que já tiveram reações prévias moderadas ou graves merecem que se considere preparo prévio com corticosteroides e anti-histamínicos. São consideradas reações moderadas: reação vasovagal, vômitos incoercíveis, urticária severa, broncoespasmo, edema facial ou laríngeo. São reações graves: choque, parada cardíaca, parada respiratória e convulsão. COMO DIMINUIR OS RISCOS NA INJEÇÃO DE CONTRASTES?

• Utilizar CI hidrossolúvel não iônico, iso-osmolar na temperatura de 37ºC. Na RM usar CPGd com moléculas macrocíclicas, na menor dosagem diagnóstica;

Roberto Assem

• Observar o/a paciente por pelo menos 30 minutos após o exame, período em que ocorrem quase todas as reações adversas, exceto por pouquíssimas mais tardias. Dispor de estrutura e estratégia adequadas para manejo de reações adversas; • Buscar alternativas: outro método? Outro meio de contraste? • Caso se considere pré-medicação: Adultos: Prednisona 50mg ou metilprednisolona 32mg – 13h, 7h e 1 hora pré-exame mais cloridrato de fexofenadina 180mg 1 hora pré-exame. A utilização de corticosteroides é segura, exceto em pacientes com diabetes mellitus, doença fúngica sistêmica, doença péptica, diverticulite, antecedente de psicose em uso prévio e na vigência de comprometimento severo do sistema imune. Crianças: Prednisona 0,5mg/kg, máximo de 50mg; 13 h, 7h e 1 hora antes e Difenildramina via oral (VO) 1,25mg/kg até 50mg ou Fexofenadina (VO) 15mg – 2,5ml 0-2a e 30 mg- 5ml 2-11a 1 hora antes do exame. AQUECIMENTO DO CONTRASTE A 37ºC

O aquecimento do contraste iodado a 37º C pode minimizar complicações e melhorar a opacificação nas seguintes condições: • Injeção IV de contraste com baixa osmolalidade com velocidade > 5cm/s; • Injeção IV de contrastes com alta viscosidade; • Injeção intra-arterial com cateteres de calibre 5 F ou menor; • Injeção IV em que o tempo e o pico de contraste são importantes. Aquecimento do contraste iodado a 37º C pode não ser necessário ou benéfico em injeções intravenosas (IV) de contraste de baixa osmolalidade, com velocidade < 5cm/s, na injeção IV contrastes com baixa viscosidade, na injeção intra-arterial com cateteres 6 F ou de maior calibre ou ainda em injeções IV em que o tempo e o pico não são importantes, como por exemplo, na pesquisa de doença metastática no encéfalo. Por questões de uniformização, injeta-se rotineiramente contraste iodado aquecido. GLÂNDULA TIREOIDE

Embora os contrastes modernos contenham cada vez menos iodo livre, podem interferir com a função tireoidiana, inclusive desencadeando hipertireoidismo e crise tireotóxica. Pacientes com

Figura 2. É excepcional a necessidade de medidas mais drásticas tais como a desfibrilação cardíaca em pacientes aos quais foram administrados contrastes. Mesmo assim é fundamental dispor do equipamento, avaliá-lo periodicamente e saber utilizá-lo. Da mesma forma que a tripulação de um avião relembra todas as medidas necessárias em caso de emergência a cada voo, a equipe de atendimento responsável por exames de imagem tem que estar sempre pronta.

hipertireoidismo devem ser tratados antes de utilizar contraste iodado. Não se deve usar contraste iodado até dois meses antes do mapeamento de tireoide ou em pacientes em terapia com Iodo-131. GRAVIDEZ

Contraste paramagnético de gadolínio, CPGd, não deve ser administrado em grávidas a não ser que nenhum método alternativo seja disponível e o exame por IRM com contraste seja absolutamente necessário. Não existem relatos de FSN em mulheres grávidas, fetos ou neonatos, embora o número de exposições nestes grupos seja desconhecido e provavelmente muito pequeno. Na gestação evita-se, principalmente no primeiro trimestre, qualquer droga. Excepcionalmente pode-se utilizar contraste iodado em grávidas. Cuidado adicional é avaliar a função tireoidiana do neonato,

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MEDICINA INTERNA pois há descrito hipotireoidismo neonatal, que precisou de tratamento, associado ao uso de contraste iodado durante a gestação. CPGd não devem ser administrados durante a gestação, a não ser que o exame por imagem de RM com contraste seja absolutamente necessário, o que pode ocorrer, por exemplo, na avaliação de placenta acreta. O CPGd pode acumular no líquido amniótico, o que teoricamente aumentaria o risco de FSN materna ou fetal. Embora não existam relatos de FSN em mulheres grávidas, fetos ou neonatos, deve-se notar que o número de exposições nestes grupos é desconhecido e provavelmente muito pequeno. LACTAÇÃO

A quantidade de Iodo ou Gd que atinge o tubo digestivo do neonato após injeção endovenosa na mãe é menos do que 1% da dose recomendada para examinar uma criança. Considerando-se a importância da amamentação, poder-se-ia, inclusive, não interrompê-la em pacientes que tomem contrastes iodados ou CPGd. As diretrizes, no entanto, são mais conservadoras: descontinuar a lactação por 24 horas, colher e armazenar o leite na véspera e colher e desprezar o leite por 24 horas pós-exame é o que tem sido mais comumente preconizado. JEJUM E DESIDRATAÇÃO

Jejum prolongado aumenta a ansiedade e susceptibilidade a reações adversas. Desidratação principalmente com uréia > 50 mg/dL predispõem a nefrotoxicidade, com risco de causar ou agravar insuficiência renal. Pacientes acamados podem estar desidratados e podem sofrer distúrbios eletrolíticos importantes durante preparo para exames de imagem. Cuidados especiais no preparo intestinal de crianças e de pacientes com oligúria ou desequilíbrio hidroeletrolítico, com paraproteinemias, uricemias, doenças autoimunes e cirrose hepática. Importante ter em mente que a hidratação adequada reduz chance de nefropatia induzida por contraste, NIC. Pequenas refeições até duas horas antes do estudo são suficientes para evitar desconforto durante a infusão endovenosa do contraste. Raramente há necessidade de jejum mais prolongado, exceto se for necessária sedação. ANEMIA FALCIFORME

Contrastes hipertônicos causam falcização. Deve-se usar contrastes não iônicos, preferencialmen-

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te iso-osmolares. Para prevenir falcização durante angiografia cerebral, recomenda-se transfusão sanguínea para reduzir para menos de 30% a hemoglobina “falcizada”, HbS. Não há necessidade de transfusão na administração intravenosa. MIELOMA MÚLTIPLO

No mieloma múltiplo existe risco de insuficiência renal relativamente aumentado, por depósito de proteína nos rins. Este risco aumenta quando se usa contraste iodado. Embora isto seja historicamente valorizado, o risco de NIC nos pacientes com mieloma é menor do que nos diabéticos, embora por razões diferentes. Deve-se hidratar adequadamente os pacientes, suspender o uso de drogas potencialmente nefrotóxicas e utilizar a menor dose possível de contraste não iônico, preferencialmente iso-osmolar. METFORMINA

A metformina pode causar acidose metabólica em pacientes com insuficiência renal. Como existe risco de NIC quando se usa contraste iodado, costuma-se interromper a utilização de metformina em todos os pacientes por 24 horas antes até 24 horas após o procedimento. Não há razão para tanto. Em pessoas normais e em pacientes com insuficiência renal crônica, IRC, graus 1 e 2, com índice de filtração glomerular, IFG > ou igual a 60mL/min, não há necessidade de interrupção. Nos pacientes com IFG entre 45 e 60 mL/min (IRC 3a), não há necessidade de interrupção de metformina para a administração endovenosa do contraste. Para a injeção intra-arterial deve-se suspender a metformina por 48 horas antes e retomar 48 horas após o exame, se a função renal retornar aos níveis anteriores ao mesmo. Com IFG entre 30 e 44 mL/min (IRC 3b) deve-se suspender a metformina por 48 horas e retomar 48 horas após, se a função renal retornar aos níveis anteriores ao exame. Com IFG abaixo de 30 mL/min (IRC 4 e 5) não se deve utilizar contraste iodado ou metformina. Nas emergências, na impossibilidade de saber se o paciente utiliza metformina, faz-se o exame com contraste iodado caso este for indicado. Monitora-se o paciente por 48 horas, sem administração da metformina, para verificar eventuais piora da função renal e a ocorrência de acidose lática. Após este período, caso o índice de filtração glomerular retorne

INSUFICIÊNCIA RENAL

Não há evidência na literatura de que o meio de contraste iodado piore ou prolongue a doença renal aguda. Mesmo assim, seu uso deve ser evitado. Em pacientes com doença renal aguda, utilizar o meio de contraste somente quando o benefício superar o risco. Em contrapartida, em pacientes com IRC terminal, anúricos, pode-se utilizar contraste iodado, posto não haver possibilidade de maiores danos. Em pacientes com insuficiência renal crônica nas demais fases, deve-se evitar CI ou CPGd, principalmente quando esta estiver associada a outras condições, tais como: diabetes, desidratação, insuficiência cardíaca, infarto miocárdico recente, balão intra-aórtico, hipotensão, drogas nefrotóxicas. Evitar principalmente contrastes com alta osmolalidade, doses de contraste maiores que as prescritas e múltiplas administrações em dias próximos. Se for inevitável a utilização de contrastes, é fundamental preparo orientado pelo nefrologista. Pacientes em diálise que façam uso de contraste iodado não precisam modificar sua rotina dialítica. Entretanto, para aqueles que recebem gadolínio, a sessão deve ser realizada o mais precocemente possível após a injeção do contraste. A pior conse-

quência do uso de CPGd é o desenvolvimento da fibrose nefrogênica sistêmica (FNS). Não há evidência que pessoas sem insuficiência renal ou pacientes com IR Grau 1: TFG > 90 ml/min/1,73m2 ou IR Grau 2: TFG 6090 ml/min/1,73m2 tenham risco de FNS, sendo consenso atual que todos os CPGd, com moléculas lineares ou macrocíclicas, podem ser seguramente administrados para estes pacientes. São considerados de alto risco para desenvolvimento de FNS pacientes com IRC Grau 4 (IFG = 15-30 ml/min/1,73m2) IRC Grau 5 (IFG <15 ml/ min/1,73m2 e/ou diálise) e insuficiência renal aguda (IRA). Nestes pacientes, quando necessário exame de imagem, a decisão é difícil: contraste iodado pode causar NIC e o agente paramagnético CPGd a FNS! Considerar exames alternativos que não usem CPGd. Informar aos pacientes dos riscos do uso de CPGd. Injetar a menor dose diagnóstica possível. Não injetar doses duplas ou triplas. Utilizar agente macrocíclico. Evitar CPGd com moléculas lineares. Nos pacientes com insuficiência renal final, em diálise, se possível, optar por CT ao invés de RM. Dose de contraste menor possível. Realizar o exame o mais próximo da sessão de hemodiálise. Caso factível, aumentar o número de sessões de hemodiálise. A diálise peritoneal não é considerada efetiva.

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aos níveis pré-exame e não tenha havido acidose, pode-se retomar o uso desta medicação.

Figura 3. A equipe responsável pelo exame, formada por médico(a), biomédico(a) ou técnico(a) de radiologia e enfermeiro(a) ou auxiliar de enfermagem constitui a pedra fundamental no atendimento dos pacientes, tanto na rotina quanto nas situações excepcionais. Nas emergências cada qual precisa conhecer suas funções e saber exatamente o que fazer.

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MEDICINA INTERNA CONSENTIMENTO INFORMADO

Embora seja discutível, considerando a extrema raridade de reações adversas graves, bem como a ansiedade gerada por muita informação, é aceita a necessidade de que o paciente assine um termo de consentimento previamente esclarecido dos riscos da utilização, seja do CI ou do CPGd. Este termo deve informar a incidência das complicações possíveis, inclusive as mais graves: choque anafilático (0,01%) e morte (0,001%). Deve constar que caso o paciente saiba ter problema renal, terá informado a equipe médica responsável pelo exame, por estar ciente das possibilidades de NIC e FNS. O paciente por livre iniciativa autoriza que o exame seja realizado da forma como foi exposto no termo de esclarecimento, inclusive os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis, emergências, as quais deverão ser conduzidas e resolvidas de acordo com cada situação. EQUIPAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA NECESSÁRIOS NA SALA DE EXAME

Oxigênio, aspirador, esfigmomanômetro, estetoscópio, máscara laríngea, seringas e agulhas. Ambu, cânulas de intubação endotraqueal, kit para punção membrana cricotireoidea, aspirador, inalador ß2-agonista – com e sem espaçador. Desfibrilador ou desfibrilador externo automático (Figura 2).

REFERÊNCIAS

Adrenalina 1mg/ml (1: 1.000). Pode deixar pronta seringa na diluição 1:10.000. Atropina 1mg. Pode deixar pronta 1 ampola diluída em 10 ml de soro. Difenidramina (VO, IM, EV). Fenoxifedina Nitrato de isossorbida – Isordil 5mg sublingual. Inalador B2agonista – Berotec 6 gotas – O2: 2l/min. Amiodarona, Lidocaína, Sulfato de Mg Bicarbonato de sódio, Furosemida, Amiodarona. Não menos importante do que estar equipado e contar com os medicamentos necessários, é a equipe de atendimento. Faz parte do treino dos radiologistas conhecer os contrastes, suas indicações e contraindicações, bem como o atendimento de reações adversas leves, moderadas e graves. Os biomédicos e técnicos, assim como os enfermeiros e atendentes, exercem funções essenciais, tanto na rotina como nas emergências. Nestas últimas situações, é fundamental que cada um atue como nos treinamentos (Figura 3). É fundamental, portanto que conheçamos bem os contrastes e os nossos pacientes. Os contrastes são substâncias extremamente seguras, mas precisamos saber de suas particularidades. Antes da administração de contraste deve-se avaliar bem a equação risco versus benefício potencial, discutir métodos alternativos de imagem e a indicação precisa de sua utilização. Deve-se obter consentimento informado e estar preparado para o manuseio de efeitos adversos. n

*Dr. Renato Adam Mendonça Coordenador do Serviço de Neurorradiologia da DASA; Coordenador Científico da Sociedade Paulista de Radiologista e Diagnóstico por Imagem (SPR); Doutor em Ciências pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Roberto Assem

www.dasa.com.br/referencias

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA NECESSÁRIOS NA SALA DE EXAME

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CARDIOLOGIA

Por Dra. Eveline Barros, Dr. Rafael Munerato e Dr. Roberto Cury*

Inovações no Diagnóstico da Fibrose Miocárdica O uso de novos biomarcadores e da imagem cardíaca para o diagnóstico e prognóstico da doença

Correlação da avaliação de fibrose (imagem em branco) no eixo curto do ventrículo esquerdo entre a Ressonância Cardíaca e a Anatomia Patológica.

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CARDIOLOGIA

Estudos também mostraram o poder adicional da Galectina-3 a outros biomarcadores cardíacos (como o BNP) em identificar pacientes de risco especialmente elevado, pois revela pacientes com fibrose miocárdica instalada, remodelamento deletério e progressão para miocardiopatia.

expectativa de vida da população brasileira tem aumentado significativamente nas últimas décadas – em 2000 este indicador epidemiológico era de 69 anos e no censo de 2011 já atingia 73,4 anos de vida ao nascer. Estima-se que a prevalência de Insuficiência Cardíaca (IC) é especialmente elevada na população acima de 65 anos de idade, podendo chegar a 5%. Isto é resultado de um fenômeno denominado “paradoxo das doenças cardiovasculares”, no qual a evolução da eficiência dos tratamentos em cardiologia evitou o óbito de pacientes acometidos por afecções como infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, doença de Chagas, valvopatias, dentre outras. Mas, por outro lado, estes pacientes tornam-se miocardiopatas, uma vez que a IC é a via final comum das doenças cardíacas. Neste contexto, observamos uma pandemia de IC no mundo todo. As afecções cardiovasculares respondem por 10,2% de todas as hospitalizações no Brasil, sendo que destas, cerca de 25,4% ocorrem por IC descompensada. A mortalidade da IC é igualmente alarmante – em 60 meses os pacientes com IC possuem mortalidade maior do que pacientes com neoplasia de mama, bexiga ou próstata. Na última década a utilização de biomarcadores surgiu como uma importante ferramenta no diagnóstico precoce e na distinção de pacientes com IC de outras condições clínicas. Os biomarcadores também fornecem importantes dados prognósticos e podem guiar a terapia no acometimento agudo ou crônico. Dentre os biomarcadores, dois se destacam na avaliação e acompanhamento de pacientes com IC, e fornecem informações importantes e complementares com relação à avaliação de risco: o peptídeo natriurético cerebral (BNP/NT-proBNP) – já largamente estudado e aplicado na prática corrente – e a Galectina-3. A Galectina-3 é uma proteína pertencente à família das lectinas e que está envolvida com os seguintes processos celulares: adesão celular, ativação celular, quimio-atração, crescimento celular,

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diferenciação e apoptose. Devido a esta ampla funcionalidade biológica, a dosagem de Galectina-3 foi relacionada a afecções como câncer, inflamação e fibrose. A fibrose cardíaca é um importante fator relacionado à fisiopatologia da IC tanto sistólica como diastólica e está relacionada ao processo de remodelamento ventricular. Estudos clínicos demonstraram a relação entre Galectina-3 e disfunção miocárdica, proliferação de miofibroblastos, fibrogenese e remodelamento ventricular. Os primeiros estudos clínicos com Galectina-3 associaram este biomarcador com desfechos em pacientes já portadores de miocardiopatia (Figura 1). Níveis elevados de Galectina-3 (>17,8ng/ml) estão relacionados à mortalidade 2 a 3 vezes maior em pacientes com IC aguda ou crônica. Em seguida, estudos clínicos mais recentes (2012) avaliaram a relação de níveis elevados de Galectina-3 na po-

10%

Gráfico 2. Relação entre a mortalidade (%) por todas as causas e os níveis de Galectina-3 divididos em 4 quartis. 25%

Quantil 1

Incidência cumulativa de morte

Incidência cumulativa de insuficiência cardíaca

Gráfico 1. Relação entre a incidência (%) de Insuficiência Cardíaca e os níveis de Galectina-3 divididos em 4 quartis. Quantil 2 8%

Quantil 3 Quantil 4

Quantil 1 Quantil 2 Quantil 3

20%

Quantil 4 15%

10%

0 2 Número de indivíduos sob risco

Quantil 1 Quantil 2 Quantil 3 Quantil 4

760 762 755 712

835 842 842 834

811 808 801 789

747 736 726 662

702 661 647 591

278 235 233 228

Anos

Modificado de Jennifer E. Ho et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. JACC, 2012, vol. 60, no 14.

pulação geral e demonstraram que existe associação entre este biomarcador e maior incidência de IC (Gráfico 1) e maior mortalidade por todas as causas (Gráfico 2). Estudos também mostraram o poder adicional da Galectina-3 a outros biomarcadores cardíacos (como o BNP) em identificar pacientes de risco especialmente elevado, pois revela pacientes com fibrose miocárdica instalada, remodelamento deletério e progressão para miocardiopatia. Existe associação entre os níveis de Galectina-3 e a taxa de filtração glomerular. Esta correlação identificada em estudos clínicos mantém-se mesmo após ajustes estatísticos considerando idade, fração de ejeção do VE e NT-proBNP. Este achado sugere que o papel prognóstico da Galectina-3 em pacientes com IC também deve ter capacidade prognóstica para o acometimento renal associado à disfunção miocárdica. A Figura 1 mostra um algoritmo sugerido para aplicação da dosagem de Galectina-3 na prática clínica.

Número de indivíduos sob risco Quantil 1 Quantil 2 Quantil 3 Quantil 4

835 841 842 831

811 809 807 785

751 743 736 674

707 672 661 609

281 232 238 238

Anos 762 764 763 714

Modificado de Jennifer E. Ho et al. Galectin-3, a marker of cardiac fibrosis, predicts incident heart failure in the community. JACC, 2012, vol. 60, no 14.

O PAPEL DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CORAÇÃO NA AVALIAÇÃO DA FIBROSE MIOCÁRDICA E SUAS IMPLICAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Nos casos das cardiomiopatias, determinar a exata etiologia é importante já que ela está diretamente relacionada ao tratamento e sobrevida do paciente. Entretanto, determinar a exata etiologia pode ser difícil utilizando as técnicas de imagem disponíveis atualmente, como o ecocardiograma, imagem com radionuclídeo ou angiografia coronária, tendo em vista que pode ocorrer sobreposição de achados entre as cardiomiopatias. Até mesmo a biopsia miocárdica que, atualmente, é considerada o padrão ouro na determinação da etiologia de uma variedade de cardiomiopatias não isquêmicas (CMNI), sofre limitações por erros amostrais e baixa sensibilidade. A técnica de realce tardio tem-se demonstrado efetiva na avaliação tecidual, presença de infarto e/ou fibrose. E, em especial, na detecção da presença, localização, avaliação da extensão do infarto do

A Galetina-3 possui relevante aplicação prática, pois possibilita:

identificar pacientes sob risco mesmo antes da manifestação dos sintomas de IC

predizer readmissão e mortalidade em pacientes com IC estabelecida

personalizar o tratamento através de estratégias mais agressivas para aqueles de mais alto risco

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CARDIOLOGIA Figura 1. Algoritmo dos níveis de Galectina-3 e a relação com predição de risco em pacientes com IC.

Dosagem GALECTINA-3 no sangue

≤17,8ng/ml BAIXO Risco [Seguimento Clínico Habitual]

17,8 – 25,9ng/ml MODERADO Risco [Seguimento Clínico Intensificado] Pesquisa de fatores de risco adicionais Tratamento Intensificado]

≥25,9ng/ml ALTO Risco [Seguimento Clínico Intensivo – 1xmês] Tratamento Optimizado meta doses máximas toleradas dos medicamentos Dispositivos Adjunvantes

Reavaliar os níveis de Galectina-3 em 6 meses Modificado de McCullough PA, Olobatoke A, Vanhecke TE. Galectin-3: a novel blood test for the evaluation and management of patients with heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2011;12:200-10.

miocárdio e detecção da viabilidade cardíaca na avaliação da revascularização cardíaca. Além disso, a RMC permite visualizar pequenas cicatrizes que não podem ser detectadas por outras técnicas de imagem. Existem evidências indicando que as áreas de realce tardio na RMC representam regiões de necrose miocárdica ou fibrose. As localizações e padrões de realce vistas in vivo em pacientes com várias formas de CMNI parecem corresponder às localizações e padrões de fibrose vistos em espécimes patológicos de estudos de necropsia. DIFERENCIANDO PADRÕES DE REALCE ISQUÊMICO DE PADRÕES NÃO ISQUÊMICOS

Uma das questões mais frequentes na investigação da insuficiência cardíaca é a origem da disfunção: isquêmica ou não isquêmica. A angiografia coronária é realizada rotineiramente para responder essa questão. Essa diferenciação é clinicamente importante, já que a cardiomiopatia isquêmica é associada com uma pior sobrevida que a não isquêmica e o paciente pode se beneficiar de tratamentos como revascularização, aneurismectomia ou farmacoterapia preventiva secundária. As cardiomiopatias não isquêmicas (CMNI) são doenças progressivas e crônicas do miocárdio com padrões morfológicos, funcionais e eletrofisiológicos distintos. Baseado nos achados morfo-

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lógicos e fisiológicos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tem classificado as cardiomiopatias em dilatadas, hipertróficas e restritivas. Embora designadas como primárias, vários fatores etiológicos têm sido identificados e levando a diferentes fenótipos. EXPLICANDO O REALCE TARDIO

O típico padrão de realce tardio que ocorre em pacientes com infarto do miocárdio e, consequentemente, na cardiomiopatia isquêmica, pode ser explicado pela fisiopatologia da isquemia. Logo após a oclusão da artéria coronária, a função contrátil miocárdica cai imediatamente na região de isquemia. Aproximadamente 15 minutos após a oclusão, uma onda de necrose começa no subendocárdico e segue em direção ao epicárdio em poucas horas. Durante esse período, a região de isquemia permanece do mesmo tamanho, mas a área de necrose dentro da zona isquêmica aumenta progressivamente para um padrão de infarto transmural. Dessa forma, o realce pode ser classificado em um tipo isquêmico ou em um tipo não isquêmico, sendo que o primeiro sempre envolve o subendocárdio (classificando-se em subendocárdico ou não transmural e em transmural) e respeita um território de perfusão de uma artéria coronária (Figura 2).

Se o padrão de realce não preenche os critérios para o tipo isquêmico, então é provável que CMNI esteja presente. Distintas estrias mesocárdicas podem ser vistas em mais de 30% dos casos de cardiomiopatia dilatada idiopática e podem corresponder a uma sequela de uma miocardite prévia. Áreas de realce focal ou difuso em regiões de aumento de espessura da parede e envolvimento das junções do septo interventricular e da parede livre do ventrículo direito podem ser observadas na cardiomiopatia hipertrófica. Desordens infiltrativas como sarcoidose ou doença de Fabry são caracterizadas por áreas de realce intramural ou epicárdicas não relacionadas com nenhum território coronariano. No caso das miocardites, o realce frequentemente envolve o epicárdio (Quadro 1). REALCE TARDIO NO AUXÍLIO DO MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

Infarto do miocárdio (IM) é uma das principais causas de morte em todo o mundo. Pesquisas demonstraram que infartos do miocárdio não identificados são comuns, compreendendo 40 a 60% de todos os casos. A reclassificação desse grupo tem implicações prognósticas significativas, já que a presença de DAC está associada com uma menor sobrevida. A imagem cardíaca teria então um bom potencial na corroboração do diagnóstico do IM. Entre-

< 2 Horas

Não isquêmico

2-6 Horas

Isquêmico

tanto, as alterações de contratilidade segmentar somente ocorrem quando a região infartada excede 20 a 50% da parede miocárdica e os defeitos de perfusão se tornam aparentes quando mais de 10g do tecido miocárdico é acometido. Desse modo, se o dano sofrido pelo miocárdio for discreto (infarto pequeno ou subendocárdico), tanto o ecocardiograma quanto o SPECT não serão capazes de detectá-lo. E ainda existem condições não isquêmicas que podem mimetizar as mesmas alterações de função segmentar e de perfusão da DAC levando a diagnósticos falso-positivos pelas duas modalidades. Em situações como essa, onde o diagnóstico de IM é difícil, o realce tardio pela RMC pode se provar muito útil. Dentre 185 pacientes com suspeita clínica de DAC que se submeteram a RMC para propósitos de pesquisa, Kim et al relataram uma prevalência de IM subdiagnosticado detectado pelo realce tardio da RMC de 313% maior que o eletrocardiograma. Barbier et al encontraram em uma população de 259 residentes acima de 70 anos de Uppsala, Suécia, uma frequência de IM 390% mais alta. Ainda tendo em vista o cenário do infarto agudo do miocárdio, o realce tardio pela RMC pode ser usado nos casos de dúvida quanto à etiologia das alterações enzimáticas com eletrocardiogramas inespecíficos (miocardite versus síndrome coronariana aguda).

> 6 Horas

Necrótico

Figura 2. Adaptado de Mahrold et al. European Heart Journal (2005) 26, 1461–1474.

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CARDIOLOGIA EVENTOS CARDIOVASCULARES E REALCE TARDIO

O realce tardio pode ser utilizado como uma arma na identificação dos pacientes mais vulneráveis à hospitalização por insuficiência cardíaca (IC), independente da etiologia, através dos vários estágios da falência cardíaca ou de valores de fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Wong et al recrutaram 1068 pacientes referidos para realização de RMC onde 448 (42%) apresentavam realce. Após um tempo de acompanhamento médio de 1,4 anos, ocorreram 57 hospitalizações, 15 mortes após hospitalizações e 43 mortes sem antecedentes de hospitalizações. Usando ajustes para FEVE, estágio de IC e outras variáveis, realce tardio foi associado à hospitalização após RMC (HR: 2.70, IC 95%: 1.32 a 5.50), morte (HR: 2.13, IC 95%: 10.8 a 4.21) e a combinação de hospitalização ou morte (HR: 2.52, IC 95%: 1.49 a 4.25). A quantificação da extensão forneceu resultados semelhantes, onde quanto maior a quantidade de realce, maior o risco dos eventos. Então, mesmo quando a FEVE estava severamente diminuída, aqueles sem realce tardio evoluíam razoavelmente bem quando comparados aos portadores de fibrose.

USO DO REALCE TARDIO PARA AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA

Atualmente, recomenda-se a avaliação da viabilidade miocárdica quando a possibilidade de revascularização miocárdica está sendo considerada. Allman et al demonstraram uma forte associação entre a presença de miocárdio viável em teste não invasivo e aumento da sobrevida após a revascularização com uma redução de mortalidade anual de 76,9%, comparado com a terapia medicamentosa (3,2% vs 16%) em pacientes portadores de DAC crônica e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Romero et al, em uma metanálise de avaliação da RMC para pesquisa de viabilidade cardíaca, selecionaram 11 estudos prospectivos com um tempo de acompanhamento médio de 19 semanas após revascularização. Todos os estudos incluídos utilizaram a presença de 50% de fibrose da parede miocárdica para determinar o ponto de corte de viabilidade do segmento do ventrículo esquerdo (acometimento da parede de <50% foi considerado viável e >50% foi considerado não viável). Foi observada uma sensibilidade de 95% (IC 95%: 9397%), especificidade de 51% (IC 95%: 40-62%), valor

PADRÕES DE REALCE TARDIO NA RMC 1. ISQUÊMICO SUBENDOCÁRDICO

2. NÃO ISQUÊMICO A. MESOCÁRDICO A1 A2 A3

Cardiomiopatia dilatada idiopática /miocardite

TRANSMURAL

Cardiomiopatia Sarcoidose/miocardite/ hipertrófica/sobrecarga doença de Fabry/Chagas pressórica do VD

B. EPICÁRDICO

Sarcoidose, miocardite, doença de Fabry, Chagas

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C. GLOBAL ENDOCÁRDICO

Amiloidose, esclerose sistêmica, pós-transplante cardíaco

Quadro 1. Adaptado de Shah et al. In: Edelman RR, et al., eds. Clinical Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. New York: Elsevier Press; 2005.

preditivo positivo de 69% (IC 95%: 56-80%) e valor preditivo negativo de 90% (IC 95%: 85-93%) com uma acurácia de 70% (IC 95%: 69-71%). A superioridade da RMC em relação à ecocardiografia e às técnicas de imagem nuclear pode ser atribuída por outros dois fatores: A) MRC tem uma melhor resolução especial comparada com PET ou SPECT e, desse modo, pode fornecer um delineamento mais preciso do tecido cicatricial e B) a ecocardiografia com contraste pode identificar os segmentos miocárdicos cicatriciais não perfundidos, mas é limitada por artefatos de atenuação e destruição de bolhas. CONCLUSÃO

A medicina moderna foi e continua sendo modificada pela descoberta e introdução de novos exames da medicina diagnóstica, possibilitando o apro-

fundamento da individualização no manejo clínico. A dosagem de Galectina-3 pode ser usada como preditor de risco para IC na avaliação cardiovascular ambulatorial. Pode também ser útil na identificação de pacientes com IC de maior risco de complicações, hospitalizações e mortalidade e, desta forma, identificar pacientes que se beneficiam de abordagem terapêutica mais agressiva. Em pacientes internados por descompensação da IC, a dosagem de Galectina-3 também se relaciona com a gravidade e possibilita um planejamento terapêutico individualizado. O uso da técnica de realce tardio pela ressonância magnética cardíaca é capaz de diferenciar as distintas etiologias de cardiomiopatia e frequentemente direcionar para uma etiologia específica. Além disso, permite determinar a extensão do dano miocárdico e avaliar dessa forma o prognóstico do paciente, direcionando o tratamento. n

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

*Dr. Rafael Munerato de Almeida Diretor Médico de Análises Clínicas da DASA; Especialista em Arritmia Clínica pelo Incor – HC FMUSP; Pós-Graduação em Gestão Hospitalar pela FGV.

Sérgio Zacchi

*Dr. Roberto Caldeira Cury Coordenador de TC e RM cardíaca da DASA; Fellow de TC e RM cardíaca no InCor – HC-FMUSP; Doutor em Ciências pela FMUSP. Sérgio Zacchi

Roberto Assem

*Dra. Eveline Barros Calado Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Especialização em Imagem Cardíaca pelo Delboni Auriemo; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco.

CARDIOLOGIA

Por Prof. Dr. Carlos Eduardo Suaide Silva*

O Ecocardiograma na Avaliação para Prática Esportiva Pesquisas mostram a necessidade de avaliação clínica constante junto a cardiologistas, bem como a realização de exames como eletrocardiograma, teste ergométrico e ecocardiograma

Figura 1. Ecocardiograma bidimensional, corte apical de quatro câmaras em portador de cardiomiopatia hipertrófica forma septal assimétrica. AD = átrio direito, AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

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A realização de um check-up cardiovascular deveria ser mandatória em todo indivíduo que deseja iniciar uma atividade física, com o objetivo de identificar ou aumentar a suspeita de qualquer anormalidade que pudesse provocar a progressão de uma doença ou morte súbita.

realização de um check-up cardiovascular deveria ser mandatória em todo indivíduo que deseja iniciar uma atividade física, com o objetivo de identificar ou aumentar a suspeita de qualquer anormalidade que pudesse provocar a progressão de uma doença ou morte súbita. A associação entre atividade física e saúde é reconhecida desde a Grécia antiga. Hipócrates dizia que: “Todas as partes do corpo, se usadas com moderação e se exercitadas com trabalhos a que estão acostumadas, tornam-se saudáveis, bem desenvolvidas e envelhecem lentamente; mas se não são usadas tornam-se susceptíveis a doenças e envelhecem rapidamente.” A prática de exercício físico é cada vez mais incentivada em nossa sociedade como medida preventiva de doenças e envelhecimento saudável. E, de fato, é. Entretanto, há vários níveis de atividade física, de acordo com as possibilidades de cada um, conforme a idade e até o nível profissional. O importante é sabermos, antes de começar qualquer tipo de exercício físico, se nosso corpo está apto a fazê-los e qual o risco daquele exercício ser prejudicial à nossa saúde. Morte súbita de jovens atletas é um evento trágico que tem um grande impacto na mídia e mesmo no meio médico. Essas mortes ocorrem geralmente devido a uma doença cardiovascular não suspeitada, ou não detectada, e têm aumentado com frequência, tanto nos Estados Unidos quanto na Europa. Essas mortes causam um grande impacto por se tratarem de pessoas jovens e pela percepção de que atletas treinados, em teoria, deveriam compor o segmento mais saudável da sociedade. Por todos esses motivos, a realização de um check-up cardiovascular deveria ser mandatória

em todo indivíduo que deseja iniciar uma atividade física, com o objetivo de identificar ou aumentar a suspeita de qualquer anormalidade que pudesse provocar a progressão de uma doença ou morte súbita. CAUSAS DE MORTE SÚBITA EM ATLETAS

Uma grande variedade de doenças cardiovasculares pode causar morte súbita em atletas. A grande maioria das mortes em atletas americanos é devida a algumas doenças congênitas ou malformações cardíacas adquiridas. A Cardiomiopatia Hipertrófica é a causa mais frequente e responsável por cerca de um terço dos casos, seguida de anomalias congênitas das artérias coronárias (Figuras 1 e 2). Há um grande debate quanto aos exames que devem ser realizados pré-atividade física. Quando falamos em grandes populações, e nos Estados Unidos estima-se que de cinco a seis milhões de pessoas participem de programas de atividades físicas, o financiamento público de exames mais so-

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CARDIOLOGIA Outras (3%) Outras Congênitas (2%) Doenças de Canais Iônicos (3%) Ruptura Aórtica (2%) Sarcoidose (1%) Mioc Dilat (2%)

Coração normal (3%)

Eao (3%) DAC (3%) Ponte Miocárdica (3%) PVM (3%)

CMH (36%)

DAVD (4%)

Miocardite (6%) HVE Indeterminada Possível CMH (8%) Anomalia das Artérias Coronárias (17%)

Figura 3. Medida do strain miocárdico pela técnica do speckle tracking no mesmo paciente da figura anterior. A cor verde na região basal do septo interventricular indica ausência de deformação no local.

fisticados torna-se inviável. Já em uma população menor, por exemplo, os jogadores das quatro principais ligas de esportes profissionais americanos (basquete, futebol americano, baseball e hockey), cerca de quatro mil atletas, que são financiados pelos seus clubes, não há limites para uma avaliação clínica o mais completa possível. Aqui estamos fa-

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Figura 2. Distribuição das causas cardiovasculares de morte súbita em 1435 atletas jovens. Do registro do Minneapolis Heart Institute Foudation, 1980 a 2005. DAVD = displasia arritmogênica do ventrículo direito; CMH = cardiomiopatia hipertrófica; PVM = prolapso da valva mitral; DAC = doença arterial coronariana; EAo = estenose aórtica; HVE = hipertrofia ventricular esquerda.

lando da vida real – aquele indivíduo que gostaria de iniciar uma atividade física e que pretende fazer uma avaliação médica cuidadosa para fazer seus exercícios com segurança. Nesse caso, é imprescindível que se inicie com uma boa avaliação clínica junto a um cardiologista e faça, ao menos, um eletrocardiograma, um teste ergométrico e um ecocardiograma. Em mais de 80% das causas de morte súbita em atletas a ecocardiografia está diretamente envolvida no seu diagnóstico, seja na detecção de estenose aórtica, cardiopatias congênitas, anomalias das artérias coronárias, prolapso da valva mitral ou presença de cardiomiopatia hipertrófica. Com as novas técnicas de avaliação da deformação miocárdica (quantificação do strain pela técnica do speckle tracking) podemos ir mais além, inclusive na avaliação da fibrose miocárdica (Figuras 3 e 4). Nos outros 20% o eletrocardiograma e o teste ergométrico cumprem seu papel no diagnóstico ou na suspeita de qualquer condição nociva à pratica esportiva. Na cardiomiopatia hipertrófica, a fibrose e a hipertrofia miocárdica heterogênea são responsáveis por anomalias da função ventricular. A presença do realce tardio do gadolínio na ressonância magnética é, atualmente, o padrão-ouro para diagnóstico não invasivo de fibrose. Nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica, o substrato histológico do realce tardio do gadolínio ainda é desconhecido.

Figura 4. À direita, curvas do strain miocárdico pela técnica do speckle tracking mostrando valores do strain bem baixos na região basal do septo, sugestivo de fibrose no local. Painel inferior esquerdo, mapa do strain rate em modo M mostrando em verde a área de acinesia (basal do septo).

REFERÊNCIAS 1) Kokkinos P, PhD; Myers J, PhD. Exercise and Physical Activity Clinical Outcomes and Applications. Circulation. 2010;122:1637-1648; 2) Barry J. Maron, MD, Chair; Paul D. Thompson, MD, FAHA, Co-Chair; Michael J. Ackerman, MD, PhD; et al. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2007;115:1643-1655; 3) Almaas VM(1), Haugaa KH, Strøm EH, Scott H, Smith HJ, Dahl CP, Geiran OR, Endresen K, Aakhus S, Amlie JP, Edvardsen T. Noninvasive assessment of myocardial fibrosis in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2013 Dec 24. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304923. [Epub ahead of print].

mizados o valor do strain miocárdico se correlacionou melhor com a fibrose, intersticial e total, e foi uma ferramenta mais poderosa em predizer arritmias do que o realce tardio. A Ecocardiografia é um dos exames de melhor custo/benefício da cardiologia. Com ela, é possível se obter uma grande quantidade de informação a custo muito inferior em comparação a outros métodos de imagem cardíaca. Agora, com o aparecimento das novas técnicas para avaliação da deformação miocárdica, o método ganha novas fronteiras e segue cumprindo seu grande papel de exame complementar no auxílio à decisão clínica. n *Prof. Dr. Carlos Eduardo Suaide Silva Coordenador do Serviço de Ecocardiografia da DASA; Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Fellow do American College of Cardiology; Fellow da European Society of Cardiology. Sergio Zacchi

No recente trabalho publicado por Almaas VM et al. na revista Heart em dezembro de 2013, os autores estudaram a habilidade do realce tardio (pela ressonância) e do strain (pela ecocardiografia) em detectar o tipo e a extensão da fibrose miocárdica em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva que iriam se submeter à miectomia. O estudo mostrou que os pacientes que apresentavam arritmias ventriculares tinham um menor valor de strain e uma maior extensão de fibrose nos especimens da miectomia. O realce tardio não mostrou diferenças. Os autores concluíram que em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica miecto-

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Por Dr. Gustavo Guida e Prof. Dra. Raquel Tavares Boy*

Novas Ferramentas Diagnósticas na Investigação Genética do Autismo e seus Resultados Técnica conhecida como hidridização genômica comparativa – array-CGH – é capaz de identificar alterações cariotípicas significativas para a investigação do autismo

Figura 1. Resultado Gráfico de um array-CGH com ganho de material no cromossomo 1 e perda de material no cromossomo 4.

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A terminologia atual, definida pelo DSM-V a partir de junho de 2013, unifica os diagnósticos prévios de autismo, síndrome de Asperger e transtorno global do desenvolvimento sob um mesmo título – transtorno do espectro autista (TEA). Como boa parte das doenças neuropsiquiátricas, o diagnóstico clínico se baseia em um conjunto de critérios de desempenho e comportamento, e se observa, em determinados casos, uma sobreposição com deficiência intelectual, epilepsia ou mesmo associação com síndromes genéticas reconhecíveis. Trata-se, portanto, de um quadro de extrema complexidade, onde diversos desafios são impostos: desde o entendimento da neurobiologia e fisiopatologia ao diagnóstico clínico e etiológico do quadro e seu manejo individual, exigindo desta forma uma abordagem multi e interdisciplinar tanto na investigação quanto no manejo. A contribuição genética para o autismo está bem estabelecida há algum tempo, seja a partir dos estudos em gemelares, mostrando a provável contribuição de mutações novas e/ou heranças complexas, seja pela ampla associação de síndromes monogênicas ou de síndromes cromossômicas com TEAs (Sanders et al, 2011). No entanto, sempre houve uma grande dificuldade relacionada ao estabelecimento causal, uma vez que, mesmo sob a suspeita de fatores genéticos envolvidos, a investigação diagnóstica tradicional acurada costuma ser negativa em um número expressivo de casos. Chamamos a atenção para que neste processo de investigação diagnóstica complementar, deve-se levar também em conta uma avaliação clínica criteriosa e individualizada, onde a anamnese e os exames clínicos pediátrico, neurológico, genético e psiquiátrico, dentre outros, sejam cuidadosamente realizados previamente. Representando grande avanço e tendo sido objeto de dois capítulos nesta Inovar Saúde, a aplicação de técnicas de neuroimagem funcional tem

contribuído para o melhor entendimento da neurobiologia/fisiopatologia do autismo, e a utilização de técnicas de citogenética e biologia molecular, tem provido o conhecimento de regiões do genoma antes desconhecidas associadas ao quadro do TEA e/ou para a identificação de síndromes genéticas. VARIAÇÕES NO NÚMERO DE CÓPIAS DO GENOMA E O ARRAY-CGH

Dentre as investigações genéticas, diversos estudos têm associado, de forma cumulativa, a ocorrência de variações no número de cópias (copy number variations – CNV) do genoma humano em pacientes com TEA, quando comparados com controles. Tais variações, de caráter submicroscópico e, portanto, não detectáveis pelos métodos da citogenética clássica, têm sido visualizadas através da utilização da técnica conhecida como hidridização genômica comparativa – array-CGH. Esta técnica oferece a mais meticulosa abordagem citogenética disponível atualmente, sendo capaz de detectar microdeleções, microduplicações, e praticamente todas as alterações cariotípicas significativas para a investigação do autismo, sendo reportadas taxas de diagnóstico entre 2,3-12,7% (Nicholl et al, 2014), 20% (Roberts et al, 2014) até 28% (Kousoulidou et al, 2013). Estas diferentes taxas de detecção na variação no número de cópias no genoma humano se justificam pela utilização de arrays com quantidades diferentes de sondas moleculares, com aumento considerável da capacidade diagnóstica a partir da utilização de um número maior de sondas entre os diversos grupos. Os melhores resultados publicados foram obtidos ainda com versões do array-CGH utilizando 400.000 sondas, sendo as variações no número de cópias consideradas como causais do autismo se fossem responsáveis por uma síndrome conhecida, ou se englobassem genes de função conhecida ou associados com TEA em bancos de dados específicos. Tais variantes

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Estas diferentes taxas de detecção na variação no número de cópias no genoma humano se justificam pela utilização de arrays com quantidades diferentes de sondas moleculares, com aumento considerável da capacidade diagnóstica a partir da utilização de um número maior de sondas entre os diversos grupos.

estruturais raras, herdadas ou de novo, mostram graus variáveis de evidência para associação com TEA e incluem deleções ou duplicações em loci específicos, incluindo as regiões 1q21.1, 7q11.23, 15q11.2-13.1, 15q13.2-13.3, 16p11.2, 16p13.2 17q12, e 22q11.2, como também variações estruturais recorrentes envolvendo um ou um pequeno número de genes incluindo Cadherin 13 (CDH13), Neurexin 1 (NRXN1), Contactin 4 (CNTN4), Neuroligin 1 (NLGN1), Astrotactin 2 (ASTN2), e genes contíguos como o Patched Domain Containing 1 (PTCHD1) e o DEAD box Protein 53 (DDX53) (Sanders et al, 2011). Chama-nos a atenção a ocorrência de duplicações do genoma em regiões nas quais algumas síndromes genéticas clássicas ocorrem reconhecidamente devido a deleções, e não a duplicações destas regiões, como a Síndrome de Prader Willi (del15q11) e a síndrome de Williams (del7q11.23). Observa-se também uma taxa maior de exames alterados quando da associação com atraso no desenvolvimento/ deficiência intelectual, dismorfias e/ou presença de malformações congênitas. O array-CGH tem sido assim considerado o exame de primeira linha para a investigação dos atrasos de desenvolvimento sem causa definida e para os casos de autismo (Battaglia et al, 2013). A Figura 1 mostra a ocorrência da duplicação 15q11 em uma criança com TEA. O diagnóstico das anomalias cromossômicas submicroscópicas, apesar de não possuir o potencial de modificar o tratamento atual destes pacientes, permite uma maior vigilância quanto a possíveis agravos de saúde previsíveis, e o aconselhamento genético dos familiares quanto ao risco de recorrência. Outra importante razão para a

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busca da etiologia é auxiliar na própria aceitação do diagnóstico de TEA de forma precoce pelos familiares, e assim, viabilizar a adequada oferta de tratamento e terapias para o paciente. SEQUENCIAMENTO DO EXOMA

Uma segunda ferramenta, de surgimento mais recente, vem se mostrando extremamente promissora na elucidação dos transtornos neuropsiquiátricos e na compreensão dos mecanismos envolvidos no autismo. O Sequenciamento Completo do Exoma, ou seja, a análise da sequência de todos os éxons – regiões do DNA que são efetivamente transcritas – vem revelando novos grupos de genes envolvidos no autismo e ajudando a compreender a razão de tanta variabilidade. De forma interessante, o raciocínio inverso pode ser obtido ao se observar que casos adicionais de TEA podem ser explicados por apresentações atípicas ou insuspeitas de condições monogênicas conhecidas (Yu et al, 2013). Dentre estes, citamos formas atípicas de alguns erros inatos do metabolismo como hiperglicinemia não cetótica e condrodisplasia punctata, cujas investigações metabólicas não tenham sido conclusivas. O papel crucial dos genes reguladores dos canais de íons, com reflexo desde a morfologia celular até a expressão de outros genes, incluindo a geração de potenciais de ação, é cada vez mais relevante para as epilepsias, o autismo e as desordens neuropsiquiátricas em geral. Mesmo doenças cuja etiologia era considerada já bem esclarecida revelaram uma imensa riqueza de nuances à análise do exoma. Tanto para a síndrome de Rett (Grillo et al, 2013) quanto para a síndrome do X-Frágil (Steinberg et al, 2013), síndromes genéti-

cas clássicas e já investigadas rotineiramente nos TEA, o exoma acabou por confirmar a importância de genes moduladores. No caso da síndrome de Rett, cuja causa monogênica – mutações no gene MECP2 – já era amplamente conhecida, também se sabia que existe uma fraca relação entre genótipo e fenótipo – pacientes com a mesma mutação muitas vezes evoluem de forma muito diversa. O exoma em pares de irmãs portadoras da mesma mutação e sem inativação preferencial do X indicou grupos de genes responsáveis pelas características típicas da doença, e um conjunto de variantes de modulação da resposta imune capaz de induzir a um fenótipo muito mais brando – a forma Zappella da síndrome de Rett. Já o exoma de pacientes com TEA, quando foi direcionado para a avaliação da expressão espaço-temporal dos genes alvo do FMR1, mostrou que alguns desses subgrupos contribuem para as manifestações do autismo, num padrão de “múltiplos-hits”. Isto é, mutações em

múltiplos genes, as quais isoladamente não teriam significado clínico, uma vez associadas acabam por amplificar os efeitos deletérios de cada uma delas, provocando a clínica do chamado Espectro Autista. Dessas mutações, algumas sugerem alvos de interesse especial para a terapia farmacológica, podendo, futuramente, dar origem a terapias específicas e mais eficientes. Mesmo com o auxílio dessas novas abordagens laboratoriais, muitos pacientes com TEAs ainda permanecerão sem diagnóstico etiológico. Essa limitação demonstra que ainda há espaço para a aplicação de metodologias inovadoras na investigação de novos mecanismos que possam estar na origem das doenças neuropsiquiátricas e transtornos do desenvolvimento. Mas, a parcela de pacientes que alcançar um diagnóstico através dessa nova abordagem, será beneficiada pelo aconselhamento genético dos familiares e pela melhor compreensão e individualização de sua condição. n

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

*Dr. Gustavo Guida Consultor em Genética Clínica; Médico Geneticista do Hospital Universitário Pedro Ernesto; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Genética Médica.

Divulgação

Marcello Bravo

*Prof. Dra. Raquel Tavares Boy, PhD. Geneticista Clínica; Professora adjunta de Genética Clínica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.

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Por Dr. Eduardo Curty Castro Netto e Dr. Marcio Moacyr Vasconcelos*

O papel da Neuroimagem Funcional no Autismo

Crédito: Cerebral Cortex. 2006;16:1276-82

Os métodos de imagem que proporcionam novas perspectivas para o estudo da função cerebral no autismo

ESQUERDA

DIREITA

MAIS FINO / ESPESSURA p<0.00001

p<0.05 Figura 1. Mapas das médias das espessuras corticais. Visão lateral, medial e ventral do cérebro, mostrando áreas de afilamento cortical nos grupos autistas quando comparados com grupos normais. Nenhuma área de espessamento cortical foi encontrada. Afilamento significativo foi encontrado nas áreas pertencentes ao sistema de neurônio espelho, reconhecimento facial, imitação e cognição social.

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autismo é um transtorno do neurodesenvolvimento que engloba déficits da comunicação social; padrões restritos e repetitivos do comportamento, atividades e interesses; perda de empatia; e labilidade emocional, gerando dificuldade extrema nos relacionamentos e nas interações sociais. A terminologia atual, definida pelo DSM-V a partir de junho de 2013, unifica os diagnósticos prévios de autismo, síndrome de Asperger e transtorno global do desenvolvimento sob um mesmo rótulo – transtorno do espectro autista (TEA). O aumento da prevalência do TEA observado ao longo das últimas duas décadas enfatiza a necessidade de encontrarmos técnicas de neuroimagem que venham a desvendar a neurobiologia e os mecanismos fisiopatológicos do TEA. Alguns métodos de imagem funcionais e morfológicos, como a tomografia por emissão de Pósitrons (PET), a tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e a ressonância magnética em aparelho de alto campo (3T), têm fornecido dados científicos que, apesar de ainda inespecíficos, estão abrindo novas perspectivas para o estudo da função cerebral no autismo e em uma variedade de outras afecções. As imagens do tensor de difusão (DTI – Difusion tension imaging) permitem mapear tractos associativos, de projeção e comissurais, corroborando para um melhor entendimento da conectividade cerebral. O DTI baseia-se nas características de difusibilidade da água no tecido cerebral que pode ocorrer de forma anisotrópica ou isotrópica. A difusão anisotrópica ocorre quando há restrição da movimentação da água em uma determinada direção, o que ocorre nos feixes nervosos bem organizados e intactos, fazendo com que a água movimente-se de forma paralela ao longo dos mesmos (tratos-microestrutura cerebral). A direção da difusão máxima coincide com a orientação das fibras da substância branca. A difusão isotrópica ocorre quando essa restrição está reduzida ou até mesmo ausente, traduzindo falta de alinhamento ou destruição dos feixes nervosos (perda axonal, desmielinização etc.), tornando a difusão mais ampla e menos direcionada. A partir desta definição foram criadas várias medidas da difusibilidade hídrica cerebral, a fim de quantificarmos e consequentemente criarmos dados científicos para estudar a microestrutura cerebral, sendo a mais utilizada a anisotropia fracionada

(FA). O grau de anisotropia fracionada está relacionado com uma série de fatores, dentre eles, a integridade axonal, presença de mielina, organização da orientação espacial de feixes nervosos e quantidade e tamanho de axônios. Um estudo realizado pelo nosso grupo constatou redução significativa da FA em diversas regiões do cérebro de crianças autistas em comparação com controles, sugerindo comprometimento da microestrutura cerebral possivelmente associada à redução da conectividade das regiões afetadas. Algoritmos de pós-processamento do DTI permitem a demonstração de tractos nervosos em mapas coloridos da FA e, por conseguinte, a visualização destes in vivo, o que no passado só era possível através de dissecções cadavéricas. A conectividade cerebral nos indivíduos autistas tem sido estudada através de diversos métodos diagnósticos, tais como: eletroencefalograma, ressonância magnética funcional (RMf) e DTI, sendo esse último, o método que permite a investigação dos tratos nervosos associativos cerebrais. Em estudos recentes sobre o autismo que empregaram PET, SPECT e RMf, foi constatado que existe uma ativação anormal de regiões cerebrais em comparação a indivíduos neurotípicos, sugerindo a hipótese de uma configuração anômala dos circuitos cerebrais. Alguns estudos anatômicos com medidas volumétricas por RM revelaram aumento do volume global cerebral, o que também foi averiguado em estudos de necropsias e por meio do acompanhamento seriado do perímetro cefálico. Parece haver uma aceleração no crescimento do volume cere-

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As imagens do tensor de difusão (DTI – Difusion tension imaging) permitem mapear tractos associativos, de projeção e comissurais, corroborando para um melhor entendimento da conectividade cerebral. O DTI baseia-se nas características de difusibilidade da água no tecido cerebral que pode ocorrer de forma anisotrópica ou isotrópica.

bral, a qual seria máxima aos 2-4 anos de idade, e este parece ser o achado mais consistente nos inúmeros estudos de neuroimagem no TEA. Tais medidas volumétricas são realizadas através de programas computadorizados que analisam o encéfalo através de uma robusta sequência gradiente eco T1 tridimensional com alta resolução espacial e contraste tecidual, podendo fornecer dados de volume total ou de uma área neurofuncional específica, bem como anormalidades de substâncias cinzenta e branca. Identificou-se em autistas redução significativa da densidade e/ou espessu-

ra da substância cinzenta em áreas sabidamente responsáveis pelo sistema de neurônios-espelhos (SNM), como a pars opercularis do giro frontal inferior e seu córtex ventral adjacente, o lóbulo parietal e a corticalidade ao longo do sulco temporal superior bilateralmente (Figura 1). Outros métodos diagnósticos funcionais também podem ajudar a entendermos melhor a neurobiologia do autismo e suas anormalidades neurofuncionais, como por exemplo, o PET, que em alguns casos revela redução do consumo de glicose (baixo metabolismo) no córtex temporal bilateral.

PET

SPECT

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Crédito: Neuroimagem. Revista Brasileira Psiquiatria. 2006; 28: 21-8

Anormalidades temporais no autismo

Figura 2. Anomalias anatômicas e funcionais convergentes do lobo temporal em indivíduos autistas. No alto: mapa paramétrico de diminuição da concentração de substância cinzenta. No meio e embaixo: a mesma região teve uma significativa redução do fluxo sanguíneo e do metabolismo regional medido por SPECT e PET respectivamente.

Outras tarefas cognitivas mais complexas, como a avaliação da linguagem (produção da fala/ área de Broca e a semântica/área de Wernicke), apresentam resultados mais controversos, mostrando que os indivíduos autistas não apresentam um padrão de ativação cortical bem definido. Frequentemente, eles ativam de forma menos intensa os lobos fronto-temporais e o sistema limbico-estriatal. Porém, Knaus T e cols encontraram uma maior ativação dessas áreas da linguagem (Broca e Wernecke) em comparação com indivíduos normais (Figura 4). CONCLUSÃO

Em resumo, indivíduos com TEA apresentam disfunção em áreas responsáveis pela interação social, principalmente durante a percepção de faces e vozes, além de dificuldade nas funções cognitivas mais complexas, as quais necessitam de uma ampla ativação dos lobos fronto-temporais, como por exemplo, as áreas da linguagem e da empatia (neurônios-espelhos). O peso das evidências oriundas de estudos que utilizaram técnicas morfológicas e funcionais sugere um distúrbio da conectividade neuronal, interferindo na construção da circuitaria e no processamento integrativo cerebral.

GRUPO CONTROLE

ÁREA VOCAL DO SULCO TEMPORAL SUPERIOR (STS)

L GRUPO AUTISTA

Crédito: Neuroimagem. Revista Brasileira Psiquiatria. 2006; 28: 21-8

Vale a pena ressaltar que esses dados sobre anormalidades temporais apresentam correspondência com diversos estudos baseados na RM, PET e SPECT (Figura 2). Portanto, essa suposta disfunção temporal vem sendo confirmada por diferentes métodos diagnósticos, transformando-se em uma importante hipótese neurofuncional sobre o autismo. Os estudos neurofuncionais por RM através da técnica BOLD (Blood Oxigenation Level Dependent) utilizam tarefas de percepção de faces e vozes familiares, gestos e expressões corporais. Indivíduos normais durante a percepção facial apresentam ativação cortical na topografia do giro fusiforme; entretanto, nos autistas graves ou naqueles com síndrome de Asperger, essa ativação exibe intensidade significativamente menor. Por outro lado, dois estudos utilizando diferentes tarefas de percepção visual não encontraram hipoativação temporal superior ou do giro fusiforme. A tarefa de percepção vocal em indivíduos normais gera ativação da corticalidade ao longo da margem do sulco temporal superior bilateralmente, mais especificamente numa área seletiva da voz. No entanto, em indivíduos autistas ou com síndrome de Asperger, essa tarefa de percepção vocal praticamente não produz ativação significativa nessa área cerebral (Figura 3).

Figura 3. Anormalidades do processamento vocal cortical no autismo. Localização dos picos de ativação para a “voz” versus “não voz” em cada grupo (controles e indivíduos com autismo) é apresentada na visão frontal e lateral de ambos os hemisférios.

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NEUROPEDIATRIA Crédito: J Int Neuropsychol Soc. 2008; 14(6):967-79

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

*Prof. Dr. Marcio Moacyr Vasconcelos Professor de Pediatria e Neurologia Pediátrica da Universidade Federal Fluminense (UFF); Formado em Medicina pela UNI-Rio; Fellowship em Neurologia Pediátrica no Children’s Hospital – George Washington University, Washington, DC, EUA; Doutorado em Neurologia na Universidade Federal Fluminense (UFF). Alessandro Mendes

*Dr. Eduardo Curty Castro Netto Diretor Médico das Clinicas MultiImagem Ipanema e CDPI Leblon; Mestre em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia.

Alessandro Mendes

A compreensão da função cerebral dos autistas através do estudo da resposta a estímulos sonoros, visuais e comportamentais (sociais) precisa ser encarada como um grande desafio da neurociência. À medida em que novos resultados forem divulgados, provavelmente novas estratégias de reeducação social poderão ser preconizadas, oferecendo aos pacientes e seus familiares melhores perspectivas em termos da qualidade de vida e um futuro mais harmonioso. n

Figura 4. (a) Cortes sagitais mostrando ativação do grupo controle das áreas de Broca e Wernicke durante tarefa de avaliação da linguagem. (b) Cortes sagitais mostrando ativação do grupo de espectro autista das áreas de Broca e Wernicke durante tarefa de avaliação da linguagem.

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Por Dra. Ilana Zalcberg*

Genética do Câncer de Mama A complexa paisagem genética do câncer de mama familiar – para além de BRCA1 e BRCA2

MUTATION SURVEYOR

NextGENe

Painéis de análise molecular das regiões codificantes de BRCA 1 e 2, em duas diferentes tecnologias (Mutation Surveyor ® e NextGENe®).

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e acordo com as estatísticas do INCA (Estimativa 2012, Incidência de Câncer no Brasil), temos no país aproximadamente 53.000 novos casos/ano de câncer de mama feminino. O câncer de mama é o mais frequente nas mulheres. A estimativa mundial em 2008 era de 1,38 milhões de novos casos diagnosticados.

Pacientes com história de câncer de mama em membros da família estreitamente relacionados são considerados portadores de câncer de mama familiar (CMF) e representam 5-7% de todos os casos de câncer de mama. Dentro deste grupo, apenas 25% dos casos podem ser atribuídos a presença de mutações germinativas em dois genes de alta suscetibilidade para o CMF: BRCA1 e BRCA2. A presença destas mutações confere um risco cumulativo, até os 70 anos, de 65% para BRCA1 no câncer de mama e 39% no de ovário, enquanto para o BRCA2 é de 39% e 11%, respectivamente. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES COM CMF

Mutações em outros genes associadas a algumas síndromes familiares, em que a incidência de câncer de mama se encontra aumentada, têm uma frequência estimada de 5% para o CMF. Estas mutações acometem os genes TP53 (Síndrome de Li Fraumeni), PTEN (Síndrome de Cowden), STK11 (Síndrome de Peutz-Jeghers) e CDH1 (Câncer Gástrico Hereditário). Mutações nos genes, de penetrância incompleta, BRIP1, PALB2, RAD51C e XRCC2, da via de sinalização da AF (Anemia de Fanconi), também foram reportadas. Além destas, mutações em outros genes, ATM, CHEK2, NBS1, RAD50, RAD51D e RAD51B, que também conferem uma suscetibilidade moderada, e não pertencentes à via da AF, são observadas. Estes dois tipos são encontrados em aproximadamente 5% dos casos de CMF. Finalmente, a identificação recente de 41 genes de baixa suscetibilidade, além de outros 26 genes previamente identificados, perfaz um total de 67 genes associados a um risco aumentado de desenvolvimento do câncer de mama em 14% dos CMF. CMF – NÃO BRCA 1 E 2

Aproximadamente 50% dos pacientes com CMF não são portadores das mutações conhecidas e anteriormente descritas e são classificados na categoria CMF não-BRCA1/2 ou como famílias BRCAX. O CMF nestas famílias decorre da alteração de

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múltiplos genes, de penetrância baixa ou moderada. Nestes casos, a suscetibilidade aumentada ao câncer de mama poderia ser atribuída a um modelo de doença poligênico, resultante da ação conjunta de vários loci gênicos de baixa penetrância. A Figura 1 mostra a substituição do câncer de mama esporádico e familiar (Figura 1a) e a distribuição de mutações em genes de alta, média e baixa penetrância associadas ao CMF (Figura 1b). As proteínas codificadas pelos genes BRCA1 e BRCA2 influenciam a integridade genômica. A fim de direcionar a recomendação de testes genéticos para famílias de alto risco para o CMF e também para a estratificação de pacientes, objetivando a individualização terapêutica, se faz necessário o uso de diferentes técnicas e estratégias de análise. DETERMINAÇÃO DE RISCO: IDENTIFICAÇÃO DE NOVOS GENES

O entendimento dos mecanismos moleculares de reparo e manutenção da integridade de DNA, pela ação de BRCA1 e 2, auxiliou na identificação de outros genes, que quando alterados atribuem uma suscetibilidade aumentada ao CMF. A identificação de mutações nestes genes (CHEK2, ATM, BRIP1, PALB2, RAD51C), de menor penetrância, auxilia na determinação do risco familiar para o câncer de mama e pode ser utilizada para terapias alvo específicas. A análise destes genes, em estudos do tipo caso-controle, revelou uma associação entre a presença de mutações e o aumento do risco, que pode ser de 2 a 3 vezes maior para o desenvolvimento de câncer de mama. Mutações nestes genes apresentam uma frequência e penetrância bem menor, quando comparadas a mutações em BRCA1 e BRCA2. Desta forma, a hereditariedade conferida pela presença de mutações nestes genes se dá pelo efeito cumulativo de vários alelos, que individualmente apresentam uma penetrância baixa ou moderada, mas quando associados aumentam o risco relativo segundo um modelo poligênico.

Câncer de mama (todos)

5-7% Câncer de mama familiar

Câncer de mama familiar

B 5% Sindromes relacionadas, genes de alta penetrância

93-95% Câncer de mama esporádico

51% Famílias BRCAX, outros genes de baixa penetrância a serem identificados

25% Genes de alta penetrância

5% Genes de moderada penetrância

14% Genes de baixa penetrância 67 genes identificados até agora

Modificado de Melchor e Benitez Hum Genet (2013) 132:845–863

Figura 1. Distribuição dos pacientes com câncer de mama: (a) câncer de mama familiar representa uma pequena fração de todos os pacientes acometidos pela doença. (b) proporção de pacientes com câncer de mama familiar (CMF) devido a mutações germinativas em genes de alta, moderada e baixa penetrância. CMF positivo para mutações nos genes de alta penetrância BRCA1 e 2 são encontradas em uma grande proporção de CMF, entretanto o CMF em famílias negativas para estas mutações (famílias BRCAX) pode ser atribuído a um modelo poligênico pela ação de diversos genes de penetrância baixa ou moderada.

GENES DE PENETRÂNCIA MODERADA

 ATM: uma correlação entre o câncer de mama e a ataxia-telangiectasia (ATM) foi proposta a partir do reconhecimento que mães de crianças com ATM apresentavam maior frequência de câncer de mama. O gene ATM atua no reparo da dupla fita do DNA, e nele foram identificadas diversas mutações deletérias. Diferentes tipos de mutação conferem riscos diferenciados à predisposição ao câncer de mama. Mutações do tipo misssense conferem um risco maior do que mutações que geram uma parada da leitura (stop códon) e do que as que acometem regiões reguladoras da edição de RNA (splice site mutations);  CHEK2: inicialmente descrito como um gene de alta penetrância para a Síndrome de Li-Fraumeni, este gene hoje é reconhecido como fortemente associado como de penetrância moderada para o desenvolvimento do câncer de mama. O gene CHECK 2 codifica uma quinase, que regula proteínas de controle (BRCA1, P53 e Cdc25c), reguladoras do reparo do DNA frente a um dano. A mutação 1100delC apresenta frequência elevada em populações do norte da Europa. Mesmo em mulheres onde a associação entre a mutação em CHECK 2 e Li-Fraumeni está ausente, o risco para o desenvolvimento do câncer de mama está duplicado. Mutações em CHECK2

são mutuamente exclusivas em relação às mutações em BRCA1 e 2, a ausência de coocorrência pode ser entendida pelo conceito de não redundância, CHECK2 e BRCA-1 e 2 estão envolvidos nas mesmas vias celulares de sinalização;  Complexo MRN (MRE11, RAD50 e NBS1): o complexo MRN participa da manutenção da integridade do genoma frente a um dano no DNA, sendo o sensor principal na detecção do dano, pela sinalização para ATM, direcionando-a aos locais de quebra da dupla fita. Portadores de mutação nestes genes apresentam maior probabilidade de desenvolver câncer de mama. Uma mutação fundadora, 687delT no gene RAD5, carrega um risco aumentado de 4,3 vezes para a predisposição ao câncer de mama na população finlandesa. De maneira similar, a mutação 657del5 no gene NBS1 carrega um risco aumentado de 3,1 vezes para a predisposição ao câncer de mama na população de ascendência bielorrussa. Mutações germinativas no gene MRE11 são raras;  Genes da via da Anemia de Fanconi (BRIP1, PALB2, RAD51C, SLX4): um defeito em qualquer das proteínas ao longo da via de sinalização da anemia de Fanconi (AF) impede que as células efetuem um reparo de DNA efetivo, predispondo a quebras cromossômicas e morte celular. A relação entre a AF e a suscetibilidade ao cân-

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MASTOLOGIA cer de mama se tornou aparente quando se descobriu que BRCA2 é de fato uma proteína da via da AF (FANCD1). Mutações monoalélicas em outros genes que codificam proteínas da via da AF, BRIP1 e PALB2 também foram associadas a um risco relativo aumentado de 2 vezes, em relação à população controle, para a predisposição ao câncer de mama. O gene PALB2 é chamado de parceiro e “colocalizador” de BRCA2. Mutações germinativas em PALB2 são raras, sendo, portanto, difícil de determinar sua penetrância. Entretanto, a mutação do tipo c.3113G>A é frequente na população australiana e apresenta alta penetrância nesta população, sendo associada a um risco de 90% de desenvolvimento de câncer de mama até os 70 anos. Desta maneira, a penetrância de diferentes tipos de mutações germinativas em PALB2 ainda é uma questão a ser investigada. De maneira similar a BRCA2, mutações em PALB2 são associadas a um risco aumentado para a predisposição de câncer de próstata e de pâncreas. Mutações deletérias em RAD51C foram encontradas em famílias com alta incidência de câncer de mama e ovário. É de se notar a maior associação destas mutações ao câncer de ovário em comparação ao câncer de mama. Mulheres portadoras destas mutações podem desenvolver câncer de ovário sem o desenvolvimento de câncer de mama. Este fato é contrastante às mutações em BRIP1 e PALB2, que são associadas somente ao câncer de mama. O efeito deletério de mutações em outros genes desta via, como por exemplo, o SLX4, está em investigação.

Associando a Patologia Molecular ao Estudo de Mutações no CMF FENÓTIPOS PREVALENTES ASSOCIADOS A BRCA1 E BRCA2

Características clínicas, como início precoce da doença e história familiar positiva, por apresentarem alta associação com mutações no gene BRCA1, tornam-se relevantes para a recomendação de realização de testes genéticos a uma paciente. A inclusão de características morfológicas e imuno-histoquímicas (IHC), do câncer de mama ou ovário, em algoritmos preditivos na avaliação da probabilidade de ocorrência de mutações em BRCA1, melhorou a precisão do processo de seleção para o encaminhamento de pacientes para avaliação genética. Estas características incluem: carcinoma ductal invasivo, alto grau do ponto de vista histológico, tripla negatividade para os receptores (estrógeno-RE- e progesterona-RP- e HER2 negativo), além de elevada expressão de marcadores de células basais (CK5/6, CK14, CK17, EGFR). Desta forma, tem-se que a grande maioria dos CMF com alteração em BRCA1 resultante da presença de mutações, inserções, deleções ou metilação do promotor pode ser classificada como cânceres de mama do tipo triplo negativo com fenótipo “basal- simile” (TNBL). Esta classificação pode ser tangenciada pela procura de marcadores de células por IHC, que auxilia na discriminação dos carcinomas basal-símile dentre o heterogêneo grupo de tumores triplos negativos.

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Contextualizando a Genômica: Síndromes Familiares  Câncer de mama triplo-negativo (receptores estrógeno-RE- e progesterona-RP- e HER2 negativo) e idade ≤ 60 anos: considerar teste para BRCA1/2;  Câncer triplo-positivo (receptores estrógeno-RE+ e progesterona-RP+ e HER2 positivo) e idade ≤ 35: considerar teste de P53 e Síndrome de Li-Fraumeni;  Câncer de mama do tipo lobular, com história familiar para câncer gástrico: considerar teste de CDH1 para a síndrome do câncer gástrico difuso hereditário;  Câncer de mama associado a lesões mucocutâneas, macrocefalia, câncer de endométrio ou câncer de tireóide papilífero ou folicular: considerar teste de PTEN para a síndrome de Cowden;  Instabilidade de microssatélites e história familiar de câncer colorretal ou endometrial: considerar testes de genes de reparo para a síndrome de Lynch.

Entretanto, vale notar que uma paciente jovem com câncer de mama e fenótipo TNBL é provavelmente portadora de uma mutação germinativa no gene BRCA1. Entretanto, a falta deste fenótipo não exclui a presença de mutação em BRCA1, uma vez que cânceres RE positivos ou sem o fenótipo basal são observados em 15-29% dos casos com mutação em BRCA1. As características morfológicas e imuno-histoquímicas (IHC) do câncer de mama positivo para mutações germinativas no gene BRCA2 são mais heterogêneas. Entretanto, existe uma tendência para o seguinte fenótipo: grau histológico baixo ou intermediário, positividade para RE e negatividade para HER2. Se levada em conta a classificação baseada no perfil de expressão gênica, os cânceres BRCA2 positivos se enquadram no grupo “Luminal” (assinatura genética semelhante à célula luminal do ducto mamário), em particular no grupo Luminal B. Os cânceres de mama positivos para a mutação em BRCA2 são associados à expressão aumentada de CHECK e localização núcleo citoplasma alterada de RAD51C (localização nuclear diminuída). Este fenótipo permite diferenciar os BRCA2 positivos dos BRACAX (CMF sem mutação em BRCA) com uma probabilidade estimada de aproximadamente 76%. Vale ressaltar que mutações germinativas no gene TP53 são recorrentes nos cânceres BRCA1 e BRCA2 positivos.

Importância da Detecção de Mutações Germinativas Associadas ao CMF no Tratamento INDIVIDUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA PARA OS PORTADORES DE MUTAÇÕES EM BRCA1 E 2

Pacientes com mutações germinativas em BRCA apresentam defeito na reparação homóloga (RH) do DNA. Este fato pode ser explorado a partir da individualização terapêutica contra células defeituosas em RH. O uso de drogas a base de platina (cisplatina), como terapia neoadjuvante, antes da cirurgia, se mostrou promissor no tratamento de pacientes portadoras de mutações em BRCA1 e/ou BRCA2. Entretanto, os efeitos adversos da cisplatina são uma desvantagem para a sua utilização. Recentemente, uma nova classe de droga, inibidores da poly (ADP-ribose) polimerase (PARP), tem sido utilizada. Inibidores de PARP impedem o reparo das fitas simples de DNA, levando as células a tentar corrigir as quebras através de um mecanismo alternativo de recombinação homóloga. Células tumorais, positivas para BRCA, são deficientes para a recombinação homóloga e, portanto, sofrem apoptose, criando desta forma uma janela para a intervenção terapêutica. Estudos de fase I-II com a droga Olaparib (inibidor de PARP), em portadores de mutações em

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Dicionário de termos genéticos  Penetrância: a proporção de indivíduos portadores de uma variação de um gene que a expressa no seu fenótipo.  Mutações missense: quando a substituição de uma base modifica a sequência de três bases relativas a um códon, alterando um aminoácido em relação à sequência referência.  Mutações nonsense: que são mais deletérias, porque podem ocasionar o término imediato da proteína pela introdução de um códon de parada imediata (stop códon), ao invés de adicionar um aminoácido.  Mutações que modificam a fase de leitura (frameshift) da sequência de nucleotídeos após a mutação, ocasionando a partir daí a formação de uma sequência de aminoácidos completamente diferente – ou interrompendo prematuramente a formação da proteína com a introdução de um stop códon.

UTILIZAÇÃO DO INIBIDOR DE PARP PARA CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO, NEGATIVO PARA MUTAÇÕES EM BRCA1 E 2 E COM PERDA DA FUNÇÃO DE BRCA

Como discutido, a maioria dos CMF positivos para BRCA1 tem fenótipo “basal-simile” (TNBL), entretanto, este fenótipo também pode ser encontrado no câncer de mama esporádico. Nestes, a perda de função de BRCA1 pode ocorrer, não pela presença de mutações germinativas, mas por silenciamento epigenético (metilação do promotor), levando à repressão da transcrição gênica. O fenótipo TNBL representa 15% dos cânceres de mama invasivos e são associados a prognóstico adverso apresentando poucas possibilidades terapêuticas. Nestes casos, na ausência de mutações em BRCA1 e 2, mas com a expressão de BRCA1 diminuída, em consequência do silenciamento gênico pela metilação do promotor, é recomendada a individualização terapêutica com o uso de inibidores de PARP. CONCLUSÃO

Os tempos atuais refletem uma enorme expansão do conhecimento genético na oncologia. A premissa é que o avanço do conhecimento das bases genéticas do câncer seja traduzido para a prática médica. A abordagem clínica tradicional se baseia na estimativa do risco para a predisposição do câncer, já

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a análise genética visa preencher a lacuna da contribuição das mutações germinativas (herdadas), das mutações somáticas (adquiridas), em um indivíduo em particular, no momento do diagnóstico, a fim de adequar e individualizar a terapia. O desenvolvimento técnico-científico atual, com o uso de sequenciadores de próxima geração (NGS), permite uma abordagem genética capaz de evidenciar quais vias de sinalização celular se encontram alteradas, para cada indivíduo acometido por um determinado tipo de câncer. A inclusão deste conhecimento na prática clínica permitirá tanto a gestão do risco como a individualização terapêutica, contribuindo, portanto, para a perspectiva de uma medicina personalizada. n REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

*Dra. Ilana Zalcberg Consultora em Genética Molecular da DASA; Doutorado em Biologia Celular e Molecular pela Fundação Oswaldo Cruz; Mestrado em Imunologia pelo Instituto Karolinska. Aessandro Mendes

BRCA, demonstraram tolerância e benefício terapêutico. De maneira similar, estudos clínicos com os inibidores de PARP se mostraram efetivos em mulheres com câncer de ovário portadoras de mutação no gene PALB2. Estudos sobre o uso combinado de inibidores de PARP e cisplatina estão em andamento.

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Por Dra. Flora Finguerman*

Rastreamento Mamográfico: Indicações e Controvérsias A mamografia é o principal método para detecção precoce do câncer de mama

Figura 1. (a) Imagem de abertura Nódulo espiculado de 0,5 cm em quadrante ínfero-medial de mama direita. Resultado AP: carcinoma ductal invasor. (b) Assimetria focal com distorção arquitetural em quadrante súpero-lateral de mama esquerda. Resultado AP: Carcinoma ductal invasor.

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MASTOLOGIA O estudo HIP, de Nova York, iniciado em 1960, revelou uma redução de mortalidade de 23% pelo câncer de mama em população submetida a rastreamento mamográfico. No grupo com faixa etária maior de 50 anos, a diminuição da mortalidade foi notada após cinco anos do início do rastreamento e persistiu por 18 anos; no grupo de mulheres com faixa etária abaixo dos 50 anos, a queda da mortalidade foi constatada sete anos após o início do processo.

Organização Mundial da Saúde (OMS) fez uma projeção de 27 milhões de novos casos de câncer para o ano de 2030 em todo o mundo, e 17 milhões de mortes pela doença. Os países em desenvolvimento serão os mais afetados, entre eles, o Brasil. O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo e o câncer mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%. Estatísticas indicam aumento da incidência do câncer de mama tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados. Em 2011, o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde notificou 13.345 mortes por câncer de mama no Brasil, sendo 120 homens e 13.225 mulheres. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a estimativa para o Brasil em 2014 é de 57.120 novos casos, com a seguinte distribuição: nas regiões Sul e Sudeste 71 casos/100 mil, no Centro-Oeste 51 casos/100 mil e na região Nordeste 37 casos/100 mil. Na região Norte o câncer de mama é o segundo mais incidente, com taxa de 21 casos/100 mil. Vários estudos randomizados realizados na Europa e nos EUA já demonstraram uma importante redução de mortalidade em populações que se submetem ao rastreamento mamográfico. O estudo HIP, de Nova York, iniciado em 1960, revelou uma redução de mortalidade de 23% pelo câncer de mama em população submetida a rastreamento mamográfico. No grupo com faixa etária maior de 50 anos, a diminuição da mortalidade foi notada após cinco anos do início do rastreamento e

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persistiu por 18 anos; no grupo de mulheres com faixa etária abaixo dos 50 anos, a queda da mortalidade foi constatada sete anos após o início do processo. O estudo BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project), programa de rastreamento conduzido entre 1973 e 1980 em 27 cidades norte-americanas, revelou que 25% dos tumores diagnosticados mediram menos de 1,0 cm. O trial sueco S2C, que estudou mulheres entre 40 e 74 anos, demonstrou 30% de redução da mortalidade no grupo submetido ao rastreamento; estes resultados tornaram-se evidentes oito anos após o início do estudo, e persistiram por 20 anos. Peter C. Gøtzsche e cols., na Cochrane Reviews, revisaram sete trials que envolveram 600 mil mulheres com idades entre 39 e 74 anos; apresentaram seus resultados em 2009 e novamente em 2012. Na opinião dos autores, a redução da mortalidade por câncer de mama nos trials suecos, de 29%, na realidade corresponderia a 15%. Os autores sugerem também excesso de diagnóstico e de tratamento em torno de 30%, e concluem que não é possível determinar se o rastreamento traz mais benefícios do que efeitos adversos.

Em 2009, novamente recrudesce a discussão: nos Estados Unidos, o US Preventive Services Task Force (USPSTF), grupo independente de especialistas, analisou os dados de diversos trabalhos e afirmou que na faixa etária entre 40-49 anos haveria moderada evidência de poucos benefícios do rastreamento mamográfico. Na faixa entre 50 e 74 anos, moderada evidência de que os benefícios da mamografia seriam moderados e, em mulheres acima de 75 anos, não houve evidências de recomendação para exame clínico, autoexame, mamografia digital ou ressonância magnética. Em 2012, um grupo independente publicou no The Lancet uma revisão de 11 trials randomizados conduzidos no Reino Unido. Este trabalho, intitulado “The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review”, avaliou mulheres na faixa etária entre 50 e 70 anos submetidas a rastreamento a cada três anos. Os autores referiram redução da mortalidade por câncer de mama de 20% na população submetida a rastreamento mamográfico, com um taxa elevada de overdiagnosis, ou seja, para cada morte evitada, três casos de câncer que não ocasionariam morte foram diagnosticados e tratados. Concluíram que de cada 235 mulheres convocadas para o rastreamento, uma morte é prevenida. A mais recente polêmica iniciou-se em fevereiro de 2014. O artigo publicado no British Medical Journal por Miller e cols.: “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial” trouxe à tona uma nova discussão a respeito do valor do rastreamento mamográfico. Neste estudo, conduzido no período de 1980 a 1985 em cinco províncias canadenses, os autores compararam a incidência e a mortalidade do câncer de mama após 25 anos de seguimento em dois grupos aleatorizados; em uma população feminina de 40 e 59 anos, um dos grupos foi submetido a exame clínico e rastreamento mamográfico anual e, o outro, apenas a exame clínico. Os autores concluíram que após 25 anos de seguimento, o rastreamento mamográfico não reduziu a mortalidade por câncer de mama, que foi semelhante entre os grupos. Ainda, os autores encontraram uma taxa de 22% de overdiagnosis, ou seja, uma a cada 424 mulheres teve diagnóstico de carcinoma invasivo diagnosticado em excesso através do rastreamento.

Figura 2. Microcalcificações agrupadas, pleomórficas, com distribuição linear em prolongamento axilar direito. Resultado AP: Carcinoma ductal in situ.

Imediatamente após a publicação deste artigo, reiniciou-se um debate acirrado. Em artigo contundente, o prof. Daniel Kopans, radiologista de Harvard, teceu diversas considerações, que refiro a seguir, a respeito das tentativas que vêm, sistematicamente, ocorrendo a fim de restringir o acesso das mulheres ao rastreamento mamográfico. Em relação ao trabalho de 2009, do USPSTF, Kopans refere que nenhum dos especialistas tinha experiência na análise de dados epidemiológicos de câncer de mama e cita artigo de Hendrick e Helvie de 2011, que estudando os mesmos dados nos quais o USPSTF se baseou, afirmou que 100 mil mulheres na faixa etária dos 30 anos perderiam suas vidas para o câncer de mama caso o rastreamento não se iniciasse aos 40 anos e seguisse a norma do grupo. Kopans condenou também a utilização inadequada do termo “falso-positivo”. Os falso-positivos da mamografia ocorrem nos exames inconclusivos, quando a paciente deve ser reconvocada para incidências adicionais. O termo foi utilizado como se a reconvocação correspondesse a “efeito adverso causado pelo rastreamento”, sendo que o inconveniente de retornar ao serviço para realizar os complementos jamais supera os benefícios de evitar mortes pela doença. Em relação ao trabalho canadense CNBSS, Kopans apontou que a randomização foi realizada após exame físico das mamas e axilas, ou seja, já se sabia quais mulheres tinham nódulos suspeitos antes de serem indicadas aos grupos de rastreamento ou de controle, e um número maior de pacientes com câncer avançado foi encaminhado ao grupo de rastreamento.

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Figura 3. Mamógrafo Digital

A Dra. Eva Rubin, radiologista de Birmingham, também comentou o artigo, apontando que o tamanho médio dos tumores descobertos nos dois grupos do estudo foi semelhante, cerca de 2,0 cm. Isto caracterizaria uma má qualidade dos equipamentos, técnica, posicionamento e/ou laudos médicos, já que se espera que os tumores descobertos à mamografia sejam bem menores que os clinicamente diagnosticados. Kopans por fim aponta falhas nas metodologias e interpretação de alguns estudos, e o engano em se considerar conjuntamente carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor. As discussões e controvérsias ocorreram também em nosso país. Em 2004 foi publicado um Documento de Consenso elaborado pelo INCA em conjunto com entidades médicas, recomendando mamografia de rastreamento entre 50 a 69 anos, com intervalo máximo de dois anos. Em 2009, foi promulgada a lei 11.664/2008, que garantia o direito de mamografia a partir dos 40 anos. Recentemente, em novembro de 2013, a portaria 1253 excluiu o direito de mamografia bilateral entre 40 e 49 anos das pacientes do SUS, apresentando o conceito inédito da mamografia

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unilateral. Segundo o Ministério da Saúde, a recomendação para mamografia não muda, porém o município que optar por realizar mamografia em mulheres entre 40 e 49 anos terá de assumir metade das despesas. Imediatamente, entidades médicas como CFM, CBR, FEBRASGO e SBM se pronunciaram contra a portaria, que contraria uma lei federal. Em meio a estas discussões internacionais, nos resta acompanhar as publicações sob a luz do conhecimento e com espírito crítico. Não podemos nos esquecer de eventuais motivações por trás de grupos que defendem ou condenam o rastreamento mamográfico: os custos envolvidos na implantação de um programa de rastreamento são consideráveis. Devemos, respeitando algumas regras, julgarmos o que é mais adequado para nossas pacientes, com amplo debate e dando liberdade às opiniões. A sociedade em conjunto deve tomar decisões lúcidas e claras sobre as indicações e as controvérsias do rastreamento mamográfico, lembrando que o direito primordial à saúde das nossas pacientes é um dever do Estado. n

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

*Dra. Flora Finguerman Coordenadora dos Serviços de Diagnóstico em Mama do Delboni/DASA; Especialista em Ultrassonografia Geral pelo Colégio Brasileiro de Radiologia – CBR/ AMB; Doutora em Diagnóstico por Imagem pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. Sérgio Zacchi

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Imagem da placa de análise dos componentes alergênicos do ISAC.

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Nas últimas décadas, a prevalência de doenças alérgicas em bebês e crianças tem aumentado significativamente. Como o diagnóstico precoce é um pré-requisito para o tratamento ideal de crianças alérgicas, a necessidade de testes de alergia tem aumentado proporcionalmente.

m 2003, a Seção de Pediatria da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI) publicou recomendações baseadas em evidências relativas a testes de alergia em crianças. Recentemente, foi publicado um novo artigo revisando a publicação original. Este novo artigo, uma colaboração entre a Fundação EAACI-Clemens von Pirquet e a Seção de Pediatria da EAACI, apresenta as recomendações baseadas em evidências mais atuais. Com o foco nas necessidades dos médicos clínicos gerais, uma grande parte deste trabalho é dedicada ao diagnóstico da alergia de acordo com os sintomas. No presente artigo, descreveremos este assunto sob uma visão geral. Para obter uma descrição mais detalhada, recomendamos que o leitor consulte o artigo de revisão original. POR QUE REALIZAR TESTES DE ALERGIA?

Há diversas razões pelas quais é importante realizar testes de alergia em crianças. Evitar as fontes de alérgenos que desencadeiam os sintomas é uma parte essencial do tratamento da alergia e isso, obviamente, exige um conhecimento preciso de quais são essas fontes para a criança. O mesmo se aplica à imunoterapia específica, onde a escolha dos alérgenos corretos é essencial, assim como a indicação da terapia com fármacos e o monitoramento da doença. Por último, mas não menos importante, pode-se identificar os bebês que apresentam risco para o desenvolvimento posterior de doenças alérgicas. COMO TESTAR?

O histórico clínico e o exame físico são sempre a base para o diagnóstico de alergia. Um teste de alergia validado, como o teste cutâneo de puntura (prick test) e/ou a dosagem sérica de IgE específica, irá confirmar a sensibilização, ajudará a identificar as fontes de alérgenos desencadeadores das reações e fornecerá informações que ajudarão a prever o futuro desenvolvimento de alergia. A

dosagem sérica de IgE total não tem indicação no diagnóstico específico das doenças alérgicas. A padronização do teste cutâneo de puntura é difícil devido à grande variabilidade nos dispositivos e técnicas utilizadas, reatividade da pele, qualidade dos extratos utilizados e a interpretação dos resultados. A presença de eczema ativo no local do teste ou o uso de anti-histamínicos dentro de três dias antes do teste são contraindicações para o teste de puntura. Este teste também deve ser evitado em áreas da pele tratadas com esteroides tópicos. A dosagem sérica da IgE específica pode ser utilizada em qualquer idade, mas é essencial que seja realizada com um método validado. Os alérgenos testados devem ser escolhidos tendo em vista os sintomas, a idade e os padrões de sensibilização das populações locais (Tabelas 1 e 2). O teste cutâneo de puntura e a dosagem sérica de IgE específica são complementares. Apenas em determinadas circunstâncias, por exemplo, quando um dos testes é negativo apesar de um histórico sugestivo de alergia, recomenda-se o uso combinado dos dois testes. Nem os níveis de IgE específico nem os níveis do teste de puntura

DASA

IMUNOLOGIA Tabela 1. Alimentos mais comumente envolvidos no eczema atópico (EA) em crianças. Suíça (%)*

EUA (%)*

Alemanha (%)*

Austrália (%)*

Dinamarca (%)#

Ovo de galinha

Leite de vaca

Amendoim

n.t.

Nozes

n.t.

n.i.

Trigo

n.i.

Peixe

n.t.

n.i.

Soja

n.i.

n.i.=não informado; n.t.=não testado; * Somente EA; # EA e outros sintomas.

Tabela 2. Taxas de sensibilização clinicamente relevantes (em %) aos alergenos inalantes mais comuns em vários países Europeus. AU

Ambiental Avelã

13,3

13,5

37,8

32,4

6,5

22,9

7,4

15,9

7,2

24,4

13,3

3,9

24,8

10,3

Amieiro

12,4

14,3

36,2

31,7

6,5

24,6

4,8

12,3

2,3

24,2

13,6

4,4

22,8

11,1

–

Bétula

9,5

13,9

49,1

34,1

5,1

30,0

4,0

16,2

7,7

26,5

19,6

4,4

43,4

11,9

0,5

Azeitona/freixo

5,9

3,4

9,1

4,9

29,9

1,0

8,9

12,1

23,0

11,9

2,0

17,9

32,4

12,7

26,9

Gramíneas

20,2

24,5

64,0

34,1

42,3

18,5

19,3

37,3

18,6

34,4

30,8

31,6

71,0

50,8

32,4

Tasneira

5,3

3,0

14,3

9,3

5,1

1,4

4,5

49,7

3,1

16,7

5,4

10,8

9,7

7,1

–

Artemísia

6,9

4,7

23,8

19,1

11,7

13,0

3,5

38,8

5,8

14,9

14,6

6,2

3,2

6,2

Parietaria

1,0

0,7

4,9

3,9

20,6

0,9

3,6

2,0

30,7

8,7

2,2

14,7

0,7

16,7

4,6

Alternaria

2,6

4,9

8,2

7,9

18,7

1,5

4,2

10,4

3,0

5,5

3,5

7,3

4,1

8,3

0,4

7,0

4,4

5,1

0,5

8,5

3,9

0,4

7,4

0,7

5,6

1,4

Cladosporium Domiciliar Gato

11,5

18,1

32,0

23,6

15,4

26,2

14,8

22,6

17,6

18,5

16,3

15,0

24,8

27,8

15,3

Cão

8,8

15,0

29,4

18,0

10,8

24,6

14,2

20,8

13,4

28,3

12,3

7,7

13,1

15,9

13,7

Aspergillus

0,5

1,7

4,3

3,7

5,6

1,5

0,5

1,5

4,6

2,8

3,5

2,1

7,1

1,4

D. pteronyssinus

12,6

29,9

40,9

17,0

26,2

15,2

29,2

26,1

34,7

29,0

16,8

65,3

22,1

31,7

41,0

D. farinae

11,4

26,4

40,7

16,1

22,9

13,9

28,8

20,6

31,9

30,6

15,3

63,5

22,1

31,0

32,9

Blatella

2,2

1,4

10,7

6,8

7,0

3,6

8,0

0,6

3,0

8,8

6,8

21,0

0,9

0,6

AU: Áustria; BE: Bélgica; DK: Dinamarca; DE: Alemanha; GR: Grécia; FI: Finlândia; FR: França; HU: Hungria; IT: Itália; NL: Reino dos Países Baixos; PL: Polônia; PT: Portugal; CH: Suíça; UK: Reino Unido, SP: Espanha.

refletem a gravidade clínica dos processos alérgicos. Entretanto, em estudos quantitativos, seus valores parecem proporcionais à probabilidade de alergia clínica. Um teste de IgE positivo para um alérgeno alimentar indica sensibilidade ao alimento, mas não comprova a presença de alergia alimentar, a menos que os sintomas alérgicos estejam claramente ligados à ingestão deste alimento. Testes de provocação oral podem ser usados para confirmar ou descartar a alergia, mas devem ser conduzidos por profissionais treinados e experientes, em ambien-

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tes onde haja a disponibilidade de vigilância apropriada e tratamento de emergência. QUEM DEVE SER TESTADO E QUANDO? Sintomas cutâneos Eczema

O eczema atópico é uma doença comum em crianças, especialmente em bebês e crianças pequenas. A patogênese primária está relacionada à pele seca, mas alguns alérgenos, especialmente alimentos, podem atuar como desencadeantes e aumentar a gravidade da doença.

O diagnóstico de alergia é útil para identificar os alérgenos potencialmente desencadeadores dos surtos de eczema. Os testes alérgicos em bebês e crianças menores de três anos com eczema de moderado a grave devem incluir, no mínimo, a clara de ovo de galinha, o leite de vaca e os alérgenos alimentares mais prevalentes em uma determinada população (Tabela 1). Em crianças maiores de três anos, a prevalência de alergia alimentar diminui. Essas crianças podem ser avaliadas para a sensibilidade aos ácaros, já que estes são potenciais desencadeadores de alergia em crianças mais velhas e em adultos. Testes de provocação oral com alimentos podem ser necessários para avaliar a relevância clínica de testes de IgE positivos para alérgenos alimentares. Aspectos importantes O eczema é a doença cutânea crônica mais comum na infância e pode estar ligado às alergias alimentares responsáveis por sua exacerbação, principalmente em crianças com eczema atópico moderado ou grave; Bebês com eczema grave de surgimento precoce têm alto risco de desenvolver alergias alimentares; Testes de provocação oral podem ser necessários para avaliar a relevância clínica de testes de IgE positivos, especialmente antes da introdução de dietas de exclusão.

Urticária aguda/angioedema

A urticária aguda e o angioedema são apresentações comuns de alergia mediada por IgE. Uma causa alérgica é provável quando as reações ocorrem dentro de duas horas após a exposição a um desencadeante alergênico em potencial e os sintomas duram menos que 24 horas. Os alérgenos causadores mais comumente envolvidos incluem o ovo, o leite, o amendoim, as nozes e outros alimentos. Aspectos importantes Uma causa alérgica para urticária aguda ou angioedema é provável quando os sintomas ocorrem dentro de duas horas de um desencadeante alérgico em potencial e duram menos de 24 horas; Quando houver suspeita de alergia, os alérgenos testados devem ser direcionados pelo histórico do paciente.

Urticária crônica/angioedema

A urticária crônica é definida como lesões recorrentes que duram mais de seis semanas. A urticária

crônica é menos frequente que a urticária aguda em crianças. Como a urticária crônica é primariamente uma doença de pele, os testes de alergia raramente têm valor diagnóstico e, portanto, não são indicados. Aspectos importantes A urticária crônica é primariamente uma doença cutânea, causada pela sensibilidade excessiva da pele, levando a degranulação espontânea de mastócitos; Os testes de alergia raramente auxiliam no diagnóstico e o risco de resultados falso-positivos é alto.

Reações cutâneas induzidas por drogas

Todas as crianças com reações cutânea relacionadas às drogas, com ou sem outros sintomas sugestivos de alergia, devem ser avaliadas por um médico treinado em alergia pediátrica. Aspectos importantes O histórico da reação apresentará as informações mais importantes sobre o momento da reação em relação à tomada da droga, bem como a identificação dos potenciais responsáveis pela reação alérgica; O diagnóstico da alergia às drogas exige testes específicos, usualmente disponíveis em centros de referência com médicos treinados em alergia pediátrica.

Sintomas respiratórios Rinite e/ou conjuntivite crônica ou recorrente

A prevalência de rinite e conjuntivite alérgica em crianças tem aumentado consideravelmente nos países desenvolvidos nos últimos 20 a 30 anos e a necessidade de testes de alergia tem aumentado proporcionalmente. Os testes para os sintomas sazonais irão focar principalmente em pólens, de acordo com a prevalência regional. Os testes para sintomas perenes irão incluir alérgenos intradomiciliares, tais como os alérgenos oriundos dos ácaros, cães e gatos. Aspectos importantes A rinite/conjuntivite sazonal deve ser testada em casos resistentes ao tratamento e a rinite/conjuntivite perene deve ser testada em todos os casos; Os testes devem incluir os alérgenos mais relevantes, de acordo com os dados de exposição local.

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IMUNOLOGIA Tosse

A tosse é a causa mais comum de novas visitas ao ambulatório infantil e a prevalência da tosse persistente na ausência de sibilo varia de 5 a 10%. A tosse pode ser o único sintoma ou o mais comum da alergia em crianças. Aspectos importantes Outras causas precisam ser consideradas antes dos testes de alergia; Os testes de alergia se dirigem primariamente às crianças com histórico de doenças associadas à alergia.

Sibilo/asma crônica ou recorrente

O sibilo é um sintoma muito frequente em crianças e pode ser a apresentação de muitas doenças respiratórias. Entretanto, a asma ou doenças semelhantes à asma são, sem dúvida, a causa mais frequente de sibilo. A proporção de asma associada à atopia na infância é muito alta, tornando a confirmação da atopia útil no diagnóstico da asma.

A avaliação deve incluir testes de provocação oral, dietas de exclusão e endoscopia digestiva.

Cólica

A cólica é um sintoma comum na primeira infância. Uma criança com choro excessivo inconsolável deve ser examinada para a alergia alimentar no caso de sintomas recorrentes relacionados à ingestão de um alimento específico. A indicação de um teste de alergia é enfatizada em casos onde a cólica é combinada com sinais e/ou sintomas alérgicos da pele, do trato gastrintestinal ou das vias aéreas. Aspectos importantes Bebês devem ser investigados para alergia a leite de vaca ou outra alergia alimentar no caso de choro excessivo combinado com sinais e/ou sintomas atópicos da pele, trato gastrointestinal ou vias aéreas;

O diagnóstico de alergia alimentar em bebês com cólica deve ser confirmado por procedimentos de dietas de exclusão e testes de provocação oral.

Aspectos importantes Os testes alérgicos estão indicados primariamente para as crianças com sintomas recorrentes, mas também para crianças com histórico de doenças alérgicas concomitantes; Os testes devem incluir um pequeno painel com os alérgenos locais mais relevantes (ambientais e intradomiciliares) e as características específicas da história clínica.

Sintomas Gastrintestinais Vômito e/ou diarreia crônicos ou recorrentes

Vômitos e/ou diarreia são sintomas comuns nas fases iniciais da infância. Embora os sintomas agudos sejam em sua maioria de origem infecciosa, várias síndromes alérgicas podem apresentá-los. No entanto, vômitos e/ou diarreia crônicos ou recorrentes como sintomas primários de alergia são menos comuns e exigem um trabalho de acompanhamento, incluindo um extenso diagnóstico diferencial. O histórico clínico é essencial na avaliação do diagnóstico e os testes de IgE raramente úteis. Aspectos importantes Síndromes envolvendo alimentos na patogênese da doença, tais como, doença celíaca ou doença eosinofílica do trato gastrintestinal devem ser consideradas no diagnóstico diferencial;

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Déficit de Crescimento

Déficit de crescimento compreende baixo peso, perda de peso e/ou ganho de peso e comprimento insuficientes durante a infância. Um estudo detalhado de alergia é recomendado na presença de déficit de crescimento em crianças atópicas com outras doenças alérgicas, após a exclusão de causas não orgânicas e a otimização da ingestão nutricional. Os testes devem também ser direcionados para avaliar a presença de doença celíaca, fibrose cística e imunodeficiências. Aspectos importantes O diagnóstico da alergia deve ser considerado em crianças pequenas atópicas com déficit de crescimento e outros sintomas gastrintestinais após a exclusão de causas não orgânicas e otimização de ingestão nutricional; O diagnóstico será principalmente baseado na exclusão/ reintrodução dos alimentos suspeitos.

Outros sintomas de alergia em potencial Anafilaxia

A anafilaxia é uma reação alérgica generalizada grave que pode ocorrer após exposição à alér-

genos alimentares, medicamentos ou picadas de insetos. A alergia alimentar é a principal causa de anafilaxia em crianças. O diagnóstico da alergia na anafilaxia levará a um plano de tratamento pessoal, incluindo medicação de prevenção e de emergência, como adrenalina autoinjetável. Aspectos importantes Os sintomas alérgicos graves que ocorrem repentinamente em uma criança que era saudável devem ser investigados com testes de alergia;

Testes de IgE específicos apropriados devem ser realizados logo após o primeiro episódio de anafilaxia para identificar o risco de recidiva.

Reações à picada de insetos

A alergia a veneno de insetos pode se manifestar na forma de reações locais imediatas, chegando até a anafilaxia grave e até mesmo fatal. Crianças com histórico de reação sistêmica apresentam um risco significativo de desenvolver futuras reações graves e necessitam de testes de alergia.

De acordo com solicitações e necessidades específicas, irmãos assintomáticos de crianças alérgicas a alimentos podem ter indicação para testes de alergia a alimentos.

Dosagem de IgE específica

Um teste alérgico no sangue se baseia na dosagem de anticorpos da classe IgE específicos para diferentes alérgenos, tais como, pólens, ácaros ou pelos de animais. O ImmunoCap é um método imunoenzimático que permite a dosagem dos anticorpos IgE específicos no sangue para diferentes alérgenos. Este método se baseia na ligação da IgE específica sérica a um alérgeno imobilizado em uma fase sólida. A dosagem desta IgE específica é realizada através da utilização de um anticorpo anti-IgE conjugado a uma enzima, que na presença do substrato emite um sinal fluorescente. A quantidade de fluorescência emitida é proporcional à quantidade do anticorpo IgE específico para o alérgeno, presente no sangue. O ImmunoCap é o método de dosagem de IgE “in vitro” que tem sido mais extensivamente estudado. Os níveis de IgE específica apresentam uma boa correlação com o grau de sensibilização aos diferentes alérgenos.

Aspectos importantes Apenas crianças com histórico de reação sistêmica após picada de insetos precisam de um exame detalhado de alergia; O diagnóstico de alergia nesses pacientes orientará a imunoterapia alérgeno específica e as medidas preventivas no caso de picadas repetidas, prescritas por um pediatra treinado em alergia.

QUANDO E COMO UMA CRIANÇA COM UM IRMÃO QUE TEM ALERGIAS ALIMENTARES DEVE SER DIAGNOSTICADA?

As doenças alérgicas comuns frequentemente coexistem tanto dentro das famílias quanto em indivíduos. Por exemplo, a rinite é comum em crianças com asma e vice-versa e a maioria das crianças com alergia alimentar mediada por IgE apresentam eczema. Nesse contexto, as famílias frequentemente querem que os irmãos de seus filhos alérgicos sejam investigados para a existência de alergias. Aspectos importantes Irmãos com eczema moderado ou grave devem ser avaliados quanto à sensibilidade a alimentos que ainda não foram consumidos com segurança;

O Immunocap ISAC é uma ferramenta de diagnóstico in vitro multiplex, com a dosagem simultânea de 112 componentes de alérgenos (...). Os resultados apresentam uma visão geral altamente detalhada de sensibilizadores primários e reações cruzadas, ajudando a avaliar os riscos clínicos de reações alérgicas.

DASA

IMUNOLOGIA A DASA recebeu, recentemente, o primeiro equipamento ImmunoCap 2500 do Brasil. Este equipamento, desenvolvido especificamente para laboratórios com volume de exames, permite a dosagem de IgE específica, totalmente automatizada, em 240 amostras por hora com um painel completo para a detecção de sensibilização contra mais de 800 alérgenos e 80 componentes de alérgenos diferentes. Diagnóstico molecular em casos complexos: a metodologia multiplex

O ImmunoCAP ISAC é uma ferramenta de diagnóstico “in vitro” multiplex baseada em componentes alérgenos. Utiliza em sua metodologia a tecnologia de biochip, permitindo a dosagem simultânea de mais de 112 componentes de alérgenos naturais ou recombinantes, provenientes de 51 fontes alergênicas. Os resultados são semiquantitativos e possuem medição com fluorescência. Uma grande vantagem é que utiliza apenas 30 microlitros de sangue e pode-se usar sangue capilar.

Os resultados apresentam uma visão geral altamente detalhada de sensibilizadores primários e reações cruzadas, ajudando a avaliar os riscos clínicos de reações alérgicas. Com base neste perfil de anticorpos IgE de amplo espectro, pode-se ter uma boa visão de condutas e otimização de tratamento. Em conclusão, testes de alergia adequados são pré-requisitos para o tratamento ideal, incluindo prevenção à exposição aos alérgenos, a farmacoterapia e a imunoterapia. Crianças com sintomas persistentes, recorrentes ou graves sugestivos de alergia devem ser submetidas a um estudo diagnóstico detalhado, independentemente da sua idade. Para assegurar a qualidade dos resultados, os exames devem ser sempre realizados com testes de alergia validados. O mais importante é que os resultados do teste de alergia somente podem ser interpretados como positivos em conjunto com a presença de uma reatividade clínica bem estabelecida ao alérgeno testado. n

REFERÊNCIAS www.dasa.com.br/referencias

Inovar Saúde

Marcello Bravo

Divulgação

*Dr. Izidro Bendet Médico patologista clínico da DASA; Especialista em Virologia.

Sérgio Zacchi

*Prof. Dr. Philippe A. Eigenmann Médico da Unidade de Alergia Pediátrica do Departamento de Crianças e Adolescentes do Hospital Universitário de Genebra/Suíça.

*Dra. Natalya Zaidan Maluf Gerente médica de apoio à produção da DASA; Médica Patologista Clínica; Médica do Laboratório de Imunologia da Divisão do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

NOTAS

Delboni Realiza III Simpósio Internacional de Medicina Diagnóstica O Delboni Auriemo irá realizar no dia 1º de novembro seu terceiro Simpósio Internacional de Medicina Diagnóstica, no WTC Convention Center. O evento tem como objetivo levar informação e conhecimento à comunidade científica, abordando temas de diferentes especialidades em cinco salas simultâneas. Neste ano, o simpósio será dividido por assuntos relacionados à Cardiologia, Imagem da Mulher, Músculo-esquelético, Neuroimagem e Urologia. O evento contará com os seguintes coordenadores médicos do Delboni Auriemo/DASA: Dr. Emerson Gasparetto, Dr. Renato Mendonça, Dr. Carlos Longo, Dr. Hamilton Guidorizzi, Dra. Flora Finguerman, Dra. Maria Helena Mendonça, Dr. Roberto Blasbalg, Dr. Leonardo Kayat, Dr. Alexandre Murad Neto, Dr. Carlos Eduardo Suaide Silva, Dra. Marly Maria Uellendahl Lopes e Dr. Roberto Cury.

Em 2014 o LAVOISIER realizou diversas inaugurações e reinaugurações de suas unidades. As ações fazem parte da estratégia de expansão da marca com o objetivo de levar mais serviços e exames aos clientes e moradores da capital paulistana e da Grande São Paulo com mais conveniência. Atualmente, o LAVOISIER possui mais de 60 unidades espalhadas por diversas regiões. As novas unidades inauguradas são: Unidade Celso Garcia, que oferece serviços de análises clínicas e anatomia patológica; unidades Águia de Haia e Ponte Rasa com serviços de análises clínicas e de imagem; a segunda unidade do LAVOISIER na cidade de Barueri, com serviços de análises clínicas e de imagem; e a primeira unidade de Diadema, que disponibiliza os exames de análises clínicas. Além das novas unidades, faz parte da estratégia do LAVOISIER reestruturar seus pontos para oferecer mais conforto, praticidade e segurança, buscando atender melhor seus pacientes e médicos. Nos últimos meses, foram reinauguradas as seguintes unidades: Lavoisier Aricanduva, que se transformou em uma Megaunidade com destaque para o 1º Espaço Mulher da marca, ambiente com a finalidade de priorizar a saúde e o bem-estar das pacientes, aliando privacidade e alta tecnologia e a disponibilidade de novos exames em seu menu, a exemplo de Ressonância Magnética, Tomografia, Endoscopia e Vacinas; a unidade Angélica, 1832 e a unidade Shopping Interlargos, também passaram por uma grande reestruturação. Os eventos contaram com a presença do presidente da DASA, Dickson Tangerino e o Diretor Stênio Alvarenga, membros do corpo executivo, do corpo clínico, além de colaboradores e moradores da região. As unidades também contam com o programa Lavoisier Popular, cujo objetivo é facilitar o acesso da classe C aos exames e garantir saúde para toda a família. Ao longo de 2014 a estratégia da empresa é buscar novos pontos que tragam ainda mais acessibilidade e comodidade para melhor atender os clientes.

Divulgação

Lavoisier expande atendimento com novas unidades

Fachada das novas unidades do Lavoisier.

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NOTAS

Novo Delboni. Melhor para você.

Com o tripé estratégico “presença, competência e conveniência”, o Delboni potencializa seus horizontes com diretrizes que vêm reposicionar a marca no mercado de medicina diagnóstica. Traduzidas em ações objetivas, tais diretrizes ampliam os serviços oferecidos, renovam os equipamentos utilizados e modernizam as unidades de atendimento, tudo isso sob a batuta de um corpo clínico de altíssima competência, com colaboradores nas unidades capacitados para um atendimento excelente. Alinhadas com os novos padrões de excelência e atendendo à demanda de capilaridade, as 30 unidades vêm sendo modernizadas constantemente. Além disso, as megaunidades, que unificam os serviços em um único local, evitando deslocamento dos pacientes para outras regiões, contam com outros diferenciais de conforto, a exemplo da coleta domiciliar e agendamento efetivo de exames através de nosso NAC (Núcleo de Atendimento ao Cliente). Do ponto de vista da competência, a experiência da equipe médica se reflete em um corpo clínico, referência em órgãos internacionais de saúde e autores de trabalhos científicos publicados e premiados nos congressos mais respeitados no mundo (AACC e RSNA). Nosso time conta com renomados médicos e suas respectivas especialidades, tais quais: Dr. Carlos Buchpiguel (Medicina Nuclear); Dr. Carlos Longo (Músculo-Esquelético); Dra. Flora Finguerman e Dra. Maria Helena Mendonça (Imagem da Mulher); Dra. Maria Cristina Chammas, Dr. Wagner Iared, Dr. Paulo Roberto Bettini e Dra. Giovana Carvalho (Ultrassonografia); Dr. Alexandre Murad Neto, Dr. Carlos Eduardo Suaide Silva, Dra. Marly Uellendahl e Dr. Roberto Cury (Cardiologia); Dr. Roberto Blasbalg (Medicina Interna); Dr. Décio Chinzon, Dr. Eduardo Horneaux de Moura e Dr. Ricardo Anuar Dib (Endoscopia); Dr. Renato Mendonça (Neurorradiologia); Dr. Jurandir Piassi Passos (Medicina Fetal) e Dr. Rogério Zaia Pinetti (Radiologia Torácica). Em termos de inovação tecnológica, automação e segurança, além da ampliação do NTO (Núcleo Técnico Operacional), onde são produzidos os exames, para o setor de Diagnóstico por Imagem foram adquiridos equipamentos de última geração, como os de Ressonância Magnética 3.0 Tesla, Tomografia Computadorizada 128 Canais, Mamógrafo Digital com Tomossíntese e PET-CT (Pet Scan). Já na área de Análises Clínicas, o Delboni disponibiliza testes de imunologia, bioquímica, sorologia, hematologia e testes hormonais com alta performance e precisão nos diagnósticos. Somam-se a isso as certificações nacionais e internacionais recebidas pelo Delboni, como a CAP (College of American Pathologists), PALC (Programa de Acreditação dos Laboratórios Clínicos), ISO 9001:2008 pela Gestão Ambiental e Desenvolvimento Sustentável, ISO 9001:2008 pela Gestão da Qualidade nos Processos, OHSAS 18001:2007 – Gestão da Saúde e Segurança do Trabalho e a Seis SIGMA – Conjunto de práticas desenvolvidas para otimizar sistematicamente os processos, em busca permanente pela excelência. É dessa forma que estamos investindo em um novo Delboni, melhor para VOCÊ e seus PACIENTES! Stenio Nordau Sousa de Alvarenga – Diretor Regional São Paulo e Apoio

Inovar Saúde

AMSP

o tempo que passa e uma nova edição da revista Inovar Saúde vem a público. É um tempo que foi passado com a alegria e com a satisfação do dever cumprido. As metas desejadas atingidas, outras planejadas já em andamento. O convívio entre as confreiras e os confrades sempre em um espírito de confraternização e amizade. A Academia de Medicina de São Paulo mais presente nos movimentos dos médicos em suas justas manifestações. O contato com as demais entidades médicas cada vez mais próximo, fazendo com que o entendimento das dificuldades seja discutido e as soluções possíveis encontradas. Novos contatos com instituições ligadas a saúde extremamente satisfatórios. Contentes e confiantes, os membros da Academia acreditam ter condições de fazer mais e melhor. Todavia, compreendem que nem tudo é fácil, nem a caminhada é assentada em caminho plano e desembaraçado. Porém, o desejo de progredir e o progresso encontrado fazem que ao chegar a um novo ano, a alegria e a satisfação estejam presentes.

Editorial

Revista da Academia de Medicina de São Paulo

Acadêmico Affonso Renato Meira Presidente

DASA

Tribuna Acadêmica

AMSP

ntre o médico e o paciente existe sempre, qualquer que seja o motivo econômico ou financeiro da relação, um contrato implícito em que o desejo do paciente que procura solução para seu problema deva ser complementado pela ação do médico para a solução dos acontecimentos. A ânsia que acompanha o paciente, quando está à procura de um exame para auxiliar na diagnose de sua eventual doença, nem sempre é compreendida pelo médico que procede a essa intervenção. Preocupado com um procedimento que possa ser entendido como quebra da ética profissional, por entender que por proceder só à diagnose, o paciente não é seu, a importância do contato médico-paciente é, muitas vezes, esquecida por aqueles que se dedicam à medicina diagnóstica. Essa relação na atual situação das sociedades modernas nem sempre é estabelecida nos moldes desejáveis. O desenvolvimento das tecnologias, a complexidade das aparelhagens, a dificuldade em ter o conhecimento dos seus manejos e o tempo necessário para adquirir a capacitação de como aplicá-las corretamente estabeleceram uma distância entre o médico e o seu cliente que vai aumentando quanto mais especializada é a capacitação do profissional. É verdade que o desenvolvimento da indústria de aparelhos científicos afasta muitas vezes o cliente do médico, uma vez que o antigo manuseio artesanal do cliente agora é substituído por maquinário simples ou complexo. Muitas vezes escondido atrás da sua aparelhagem, o médico não se apresenta ao paciente, sem a preocupação de, através desse encontro, oferecer algum consolo ao paciente que vem à procura de ajuda que é, muitas vezes, encontrada em uma palavra esclarecedora do profissional. É a arte que acompanha a ciência. O caráter esotérico da profissão médica, parte do poder de placebo que desfruta o médico, que com sua presença faz o paciente passar a ter esperanças de melhora e na realidade sentir-se melhor. O pano de fundo do médico como curandeiro e feiticeiro que se revela na sua presença e na sua palavra é a parte mística da profissão, que alguns teimam em considerar só científica.

Acadêmico Affonso Renato Meira Presidente

Inovar Saúde

Titular da cadeira 42

*Professor Emérito de Anatomia UNIFESP/EPM Professor Faculdade de Medicina UNISA

Terminologia anatômica BREVE CRONOLOGIA (400 A.C. A 2013) A Anatomia surgiu entre vários povos nos primórdios da civilização, mas a nomenclatura anatômica nasceu no mundo dos antigos helenos e foi se desenvolvendo com os estudos e progressos da Anatomia. Hipócrates (400 a.C. a 375 a.C) possivelmente foi o primeiro ou um dos primeiros criadores de denominações anatômicas. Mais tarde, na Escola da Alexandria (século III a.C.), a terminologia anatômica começou a adquirir pleno desenvolvimento, sobretudo com Herófilo e Erasistrato. Galeno (131 a 200 d.C.) descobriu e descreveu muitas estruturas anatômicas, tendo enriquecido o vocabulário anatômico. Nessa época, embora dominasse o Império Romano (no Oriente) e o latim fosse a língua oficial, a nomenclatura anatômica continuava a ser expressa em grego. Na Idade Média, porém, ao lado dos termos gregos surgiram denominações árabes e apareceram algumas tentativas de nomenclatura latina. Cumpre lembrar que Rufus de Ephesus (50 d.C.) foi quem se referiu à nomenclatura anatômica no seu livro “Da Denominação das Partes do Corpo Humano”. Aristóteles (384 a 322 a.C.) escreveu “História Animalium” e já tinha bons conhecimentos de Anatomia Humana; conhecia particularidades do coração: vasos, artérias que partiam do coração, e fazia referência às “membranas” que envolvem o cérebro. O renascimento da anatomia humana foi lento até o início do século XIV. O grande progresso da Anatomia aparece com a fundação da universidade na Itália, depois na Espanha e França e outros países europeus. O arabismo começa a retroceder e reaparece a observação direta com o bolonhês Mundinus (Luigi Mondini de Luzzi, 1275 a 1326), que escreveu um compêndio de anatomia (1314) com observações próprias, mas ainda impregnado das afirmações de Galeno; ele é considerado o restaurador da Anatomia. Sylvius (1478 a 1555) (Jacques Dubois) era muito culto e, segundo os escritos, ninguém em seu tempo falava o latim com mais pureza e elegância do que ele. Foi o primeiro a dar uma boa descrição dos músculos. Sustentou os erros de Galeno contra Vesalius, seu discípulo, e o chamou de Vesanus (louco). Sylvius pode ser considerado o fundador da nomenclatura anatômica. Andréas Vesalius (1515 a 1564) empregou termos latinos, mas também usou termos gregos e teve a coragem e a audácia de romper com a tradição galênica. Podemos considerá-lo como reformador e criador da Anatomia moderna. Apesar dos esforços e a exemplo de Vesalius, o caos da nomenclatura anatômica foi crescendo com o progresso das observações anatômicas. Idênticas estruturas descobertas (ou supostamente descobertas) por diferentes anatomistas deram origem a nomes diversos. Ao final do século XIX, para um total aproximado de 5.000 estruturas anatômicas conhecidas, havia mais de 50.000 nomes. Assim, por exemplo, o ligamento inguinal denominava-se ligamento crural, arco crural, ligamento de Falópio de Poupart, arco femoral. Somente em fins do século XIX iniciou-se a reforma.

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Por Dr. José Carlos Prates*

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Jacob Henle (1809 a 1885), notável histologista da época e um dos maiores anatomistas, foi o pioneiro dessa reforma terminológica. Ele condenava os epônimos da nomenclatura anatômica, como podemos observar no seu tratado de 1855 “Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen”. Em 1880, Joseph Hyrtl (1811 a 1894), anatomista húngaro, professor em Praga e Viena, e cognominado na época, o príncipe dos anatomistas, propôs uma reforma radical na nomenclatura. Em 1887, em Leipzig, no Congresso da Sociedade de Anatomia Alemã (Anatomische Gesellschaft), o problema foi amplamente debatido, destacando-se a participação e argumentação de Wilhelm His (pai) (1831 a 1904). Criou-se uma comissão de anatomistas alemães que, com a colaboração de anatomistas de outros países, deveriam elaborar uma lista de termos anatômicos em latim (Nomina Anatomica). Em 1889, em Berlim, sob a presidência de Von Kölliker (1852 a 1937), reuniu-se a primeira comissão constituída por: His, Hertwig, Kollmann, Merkel, Schwalbe, Toldt, Waldeyer, Von Bardeleben e Krause como diretor-editor. Durante seis anos as subcomissões trabalharam com reuniões ou por correspondência, colaborando 274 anatomistas, sendo 145 alemães e 129 não alemães pertencentes aos Estados Unidos, Áustria, Hungria, Grã-Bretanha, França, Itália, Suíça, Bélgica, Dinamarca, Suécia e Rússia. Ao final da tarefa, as 50.000 denominações existentes foram reduzidas aproximadamente a 5.600 vocábulos latinos. Em 1894, a comissão reuniu-se em Viena e, em 1895, na Basiléia. A lista foi sancionada e adotada pela sociedade alemã durante a 9ª Reunião da Anatomische Gesellschaft, e aprovada por unanimidade em 19 de abril de 1895; ficou conhecida pela sigla BNA (Basle Nomina Anatomica). A BNA se impôs rapidamente na Alemanha e foi adotada nos Estados Unidos da América, na Itália e depois na Inglaterra, mas na França e em outros países latinos teve pouca aceitação. Cumpre lembrar, por exemplo, que já em 1750, Perugino no seu livro “Il corpo, Breve História”, utiliza uma nomenclatura semelhante à BNA (1895). Por exemplo, no capítulo XI já utiliza escápula e não omoplata, no capítulo XIV é possível encontrar ulna e não cúbito, assim como fíbula e não peroneo (cap. XVI) e patela ou rótula. Assim, após novos estudos, a Sociedade Anatômica Alemã, em 27 de agosto de 1935, durante o 43º Congresso da Anatomische Gesellschaft realizado em Jena, apresentou por Stieve a nova Nomina que foi conhecida pela sigla JNA (Jena Nomina Anatomica), segundo a proposição de v. Kopsch, que apresentava profundas modificações e segundo os especialistas um grave defeito: abandonava o uso geral da atitude ereta como posição padrão do corpo humano, preferindo orientar as estruturas pela posição dos quadrúpedes. A nova lista da JNA continha um número considerável de modificações e, especialmente, como já dissemos, abandonou a utilização da posição ereta como posição de referência; ela continha 5.728 termos e foi publicada por Stieve, H. Nomina Anatomica, Jena, Gustav Fischer, 1935. Somente em 1950, em Oxford, durante o V Congresso Internacional de Anatomistas, criou-se uma Comissão Internacional de Nomenclatura Anatômica (IANC) para elaborar uma nova Nomina, pois os anatomistas alemães, holandeses e escandinavos, que haviam estimulado o uso da JNA, não estavam satisfeitos com ela, e os anatomistas americanos e canadenses chegaram à conclusão, depois de muito trabalho e reflexão, de que seria preferível fazer uma revisão mais conservadora da BNA (1895). Ao final do congresso, seu Presidente, o Professor Le Gros Clark, foi encarregado de constituir a IANC, formada por três representantes de cada país participante do congresso. Logo de início, durante as discussões, foi aprovado por unanimidade que a BNA (1895) seria tomada como base para estabelecer a Nomenclatura Anatômica Internacional e que as modificações a serem efetuadas na BNA seriam reduzidas ao mínimo possível.

A comissão decidiu que em primeiro lugar deveriam ser considerados os princípios que norteariam a estrutura da nomenclatura praticamente idêntica àqueles enunciados há sessenta anos pela BNA e receberam aprovação integral de todos os membros da comissão: a. cada estrutura deveria ser designada por um único nome, salvo um pequeno número de exceções; b. cada nome da lista oficial deveria ser expresso em latim, mas cada país teria a liberdade de traduzi-los para o seu próprio idioma para fins didáticos; c. cada nome deveria ser, dentro do possível, curto e simples; d. os nomes deveriam ser, primeiramente, mnemônicos (fáceis de memorizar), mas, de preferência, deveriam ter também algum valor informativo ou descritivo; e. as estruturas relacionadas topograficamente por proximidade, dentro do possível, ter o mesmo nome ou nomes análogos (ex: arteria femoralis, vena femoralis, nervus femoralis etc.); f. os adjetivos qualificativos deveriam, de um modo geral, ser opostos, isto é, em contraposição (ex: major e minor, superficialis e profundus etc.); g. os nomes próprios (epônimos) não deveriam ser usados. O trabalho da comissão e das várias subcomissões desenvolveu-se, sobretudo, através de correspondência e foi realizado com razoável rapidez, ficando pronto em apenas dois anos. A nova lista continha 5.640 termos, dos quais 4.236 correspondiam a termos da BNA, conservados sem alteração. Ressaltamos que os princípios enunciados há quase sessenta anos pela BNA receberam a aprovação integral de todos os membros do IANC. Os termos da BNA foram divididos em sete seções, a saber: 1 – Osteologia; 2 – Sindesmologia, bolsas e miologia; 3 – Esplancnologia; 4 – Angiologia, 5 – Sistema Nervoso Central; 6 – Sistema Nervoso Periférico, 7- Órgãos dos Sentidos e Tegumento Comum. Cada seção foi preparada por uma subcomissão de três membros, cada um dos quais representando países diferentes, sendo que cada subcomissão teria um coordenador. Cópia das listas de todas as subcomissões foram enviadas a todos os membros do IANC, antes da seção que estava programada para Londres, de 31 de maio a 5 de junho de 1954, com a presença também dos Professores Teizo Ogawa de Tókio e G. A. G. Mitchell de Manchester, Inglaterra, que atuaria como Secretário Honorário assistente. A comissão recebeu a informação que em 1952 havia sido fundada a Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA) (dia 31 de julho de 1952 – mesa redonda sobre Nomenclatura Anatômica – relator: Prof. Álvaro Fróes da Fonseca) e o Secretário Honorário do IANC, Professor T. B. Johnston, manteve contato pessoal com o presidente e outros membros da SBA, incluindo o Prof. Di Dio que atuava como Secretário. A nova Nomina foi completada para ser submetida no VI Congresso Internacional de Anatomistas a ser realizado em Paris, de 25 a 30 de julho de 1955. Em julho de 1955, durante o VI Congresso Internacional de Anatomistas realizado em Paris, foi apresentada uma lista com 5.640 termos, contendo cerca de 200 novos termos, a maioria dos quais se encontravam no Sistema Nervoso Central e cerca de 100 novos termos. A primeira edição foi publicada em francês – Paris Nomina Anatomica (PNA), com recursos da UNESCO e os editores foram os Professores T. B. Johnston e C. A. G. Mitchell. Em 1961 foi publicada a 2ª edição da Nomina Anatomica, editada pelo Professor G. A. G. Mitchell e publicada pela Excerpta Médica, contendo as modificações apresentadas em Nova York. Em 1963, uma reimpressão da 2ª edição foi publicada, mas infelizmente descrita como uma 3ª edição; sendo reimpressão, era naturalmente idêntica à 2ª edição em todos os detalhes. Em 1989, na reunião do XIII Congresso Internacional da Federação da Associação de Anatomistas (CIFAA), realizado no Rio de Janeiro, a assembleia geral deliberou por unanimidade criar

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AMSP o Federative Committee on Anatomical Terminology – FCAT. Foram eleitos os seus membros, em número de 20, que elegeram o Dr. Ian Whitmore seu presidente, em 10 de agosto de 1989. Além de democrático, o comitê tinha representação de todos os continentes do mundo, a nova linguagem seria editada em duas línguas: latina e inglesa. A 1ª reunião da FCAT deu-se em 1990 em Nancy (França) e a 12ª em São Paulo (Brasil) em 1997, com o lançamento da Terminologia Anatômica Latina e Inglesa, em 28 de agosto de 1997; “atualizada, objetiva, simplificada e globalizada, que deveria ser utilizada mundialmente” (Prof.º Di Dio). A Terminologia Anatômica foi publicada em Nova York pela Thieme Stuttgart, em 1998. Segundo o Professor Paulo Mangabeira Albernaz, membro do 1º Comitê de Nômina Anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia (1952), “o Professor tem obrigação de saber a nomenclatura correta e exata do que ensina. Rufo assim o dizia no século II de nossa era, mas a preguiça, incúria ou a desídia não permitiu aos catedráticos e assistentes atuais levarem a sério esta parte, ligada diretamente a suas obrigações”. É também como se referiu Stieve (1949), “jamais será possível publicar uma Nomina com a qual concordem indistintamente todos os Anatomistas e Clínicos sem fazer objeção a um nome sequer”.

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