ARSMEDICA VOL45 Nº 3 2020 by Chimera Innova Group

W W W. A R S M E D I C A . C L

ISSN 0718-1051

VOLUMEN 45 I NÚMERO 3 AÑO 2020

medicina.uc.cl

DESARROLLA NUEVAS HABILIDADES PARA SERVIR CON EXCELENCIA

CURSOS Y DIPLOMADOS 2020 PRESENCIAL / SEMIPRESENCIAL / E-LEARNING

medicina

al servicio del paÃs

VOLUMEN 45, NÚMERO 3, AÑO 2020

EDITOR JEFE

COEDITORA

Dr. Max Andresen H., Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Paola Casanello, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

EDITORES NACIONALES Dr. Leopoldo Ardiles A., Laboratorio de Nefrología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile

Dr. Fernando Chuecas, Universidad San Sebastián Concepción, Concepción, Chile

Dr. Jorge Barros Beck, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dr. Jorge Dagnino Sepulveda, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Claudia Behrens, Académica Universidad Católica del Norte, Coquimbo

Dr. Paul Harris Diez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Carla Benaglio, Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile Dr. Jorge Andrés Carvajal Cabrera, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Jaime Cerda Lorca, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Tatiana Cevo, Clínica ISV, Clínica Ciudad del Mar, Chile

Dr. Arnoldo Riquelme Pérez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Juan Guillermo Rodríguez, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile Dra. Claudia Sáez Steeger, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dr. Roberto Jalil Milad, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Sofía Salas Ibarra, Centro de Bioética, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Dr. Gonzalo Labarca, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Dra. Paulina Taboada Rodriguez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Helia Morales, Académica Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile

Dr. Camilo Ulloa, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Blanca Peñaloza Hidalgo, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dr. Rodrigo Valenzuela, Departamento de Nutrición, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Dr. Javier Pilcante, Clínica Sanatorio Alemán, Concepción, Chile

Dr. Carlos Valenzuela, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile

Dra. Maria Constanza Camargo, National Cancer Institute, Estados Unidos

Dra. Mildred López, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

Dr. Gabriel J. Escobar, Kaiser Permanente Division of Research, UC, United States

Dr. Horacio Yulitta, Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Investigación y Desarrollo en Educación Médica (SAIDEM), Argentina

EDITORES INTERNACIONALES Dr. Alberto Alves de Lima, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina Dr. Leonardo Bustamante, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil, São Paulo, Brasil

ASISTENTE EDITORIAL, LENGUAJE Y REDACCIÓN Marcela González arsmedica@uc.cl

VOLUMEN 45, NÚMERO 3, AÑO 2020

ÍNDICE EDITORIAL

El impacto psicológico de la pandemia de COVID-19 en el personal de salud: Un panorama preocupante Figueroa ....................................................................................................................................................................................................................... 3 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Psychometric properties of a Spanish version of the 10-item Berger’s stigma scale in Colombia: a validation study Cajas et al. ................................................................................................................................................................................................................... 6 Experiencia de una unidad aerodigestiva pediátrica en Latinoamérica López et al. ................................................................................................................................................................................................................ 16 Evaluación para el aprendizaje: diseño e implementación de un mini-CEX en el internado profesional de la carrera de kinesiología Fuentes et al. ............................................................................................................................................................................................................. 22 Estudio de un neo-epítope para detección de anticuerpos antitransglutaminasa en enfermedad celíaca Verbeke et al. ............................................................................................................................................................................................................ 29 CASOS CLÍNICOS

Toma de decisiones en ética clínica y su aplicación a un caso de síndrome de enclaustramiento López .......................................................................................................................................................................................................................... 36 Onicomicosis en paciente inmunocompetente por Aspergillus sección Candidi Carballo et al. ........................................................................................................................................................................................................... 42 Estafiloma peripapilar, presentación clínica y diagnósticos diferenciales en anomalías congénitas de nervio óptico Bagolini & Salgado ................................................................................................................................................................................................. 47 REVISIÓN NARRATIVA

Disnea en el servicio de urgencia Sandoval et al. .......................................................................................................................................................................................................... 53 Implicaciones en el movimiento humano de las adaptaciones del esquema e imagen corporal secundarias a una amputación Reséndiz & Serrano et al. ....................................................................................................................................................................................... 63 PERSPECTIVAS

Experiencia del internado de medicina durante la pandemia por Covid-19 Ballart et al. ................................................................................................................................................................................................................ 72

Editorial DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i3.1741

El impacto psicológico de la pandemia de COVID-19 en el personal de salud: Un panorama preocupante The psychological impact of the COVID-19 pandemic in the health care staff: A worrisome landscape Rodrigo A. Figueroa1 Palabras clave: COVID-19; personal de salud; impacto psicológico. La pandemia de COVID-19 ha impactado de manera dramática a la humanidad en casi todas las formas imaginables. A la fecha de la redacción de esta editorial, el SARS-CoV-2 ha cobrado la vida de casi un millón de personas, y ha contagiado a más de 30 millones (Roser et al., 2020). La mayor parte de los países del mundo ha restringido la movilidad de sus ciudadanos, con algunas excepciones como Corea del Sur (Campbell, (2000), Japón (The associated press, 2020), Suecia ( Birchall, 2020 ), Uruguay ( AFP & Scarpinelli, 2020) y algunos estados de Norte América ( Mervosh, 2020) y Brasil (Araújo, 2020). El ámbito educacional ha sido también fuertemente impactado. Así, al igual que en nuestra facultad, más del 90% de los estudiantes del mundo han debido suspender sus clases presenciales (UNESCO, 2020), lo que ha precipitado una verdadera, pero también desigual revolución en la educación a distancia ( Nature, 2020). En la economía, el mundo se encuentra actualmente en una recesión que podría llegar a ser la peor que haya enfrentado el planeta desde la segunda guerra mundial (World Bank, 2020), con un 13,1% de cesantía en Chile (INE, 2020). Sólo en E.E.U.U. se ha estimado que “la desesperación” asociada al desempleo y aislamiento social podría producir 75000 muertes adicionales por suicidio o abuso de alcohol y drogas (Petterson, 2020 ). Un grupo particularmente afectado por la pandemia es el de los profesionales y funcionarios de la salud. Se trata de un grupo que ha estado especialmente exigido en esta pandemia, tanto en lo laboral como en lo personal. Varios han estado expuestos a sobrecarga asistencial y a un mayor riesgo de contagio para sí mismos o sus familias. En efecto, al 18 de agosto de este año, el sitio de contenidos médicos Medscape tenía recopilados los nombres de 2012 funcionarios de la salud del mundo fallecidos por la pandemia (Frellick, 2020).

No todos los funcionarios de la salud han tenido el mismo nivel de demanda durante esta emergencia. Algunos han tenido que redoblar turnos o ir en apoyo de sus colegas, mientras que otros se han visto afectados por una importante disminución de actividad laboral. Varios han tenido que asumir roles para los cuales no estaban capacitados, o han tenido que reentrenarse de manera acelerada para recuperar conocimientos ya perdidos hace años. Esta situación ha expuesto a los funcionarios a lo que se ha dado a llamar “daño moral” (Greenberg et al., 2020), una condición que afecta a las personas cuando en virtud de su rol profesional deben hacer cosas que transgredan sus principios, en este caso prestar atención clínica sin la convicción de tener las competencias para hacerlo de manera óptima. Otros profesionales, en especial mujeres, han debido lidiar con la “doble presencia”, que corresponde a la condición laboral en la que el trabajador se ve obligado a tener que prestar simultáneamente atención a problemas del trabajo y domésticos. Esta condición, habitual en trabajadores que hacen turnos, ha cobrado aún más relevancia durante esta pandemia, con niños en casa que requieren supervisión permanente y una red social de apoyo limitada por el confinamiento. Algunos trabajadores de la salud, especialmente al principio de la pandemia, fueron objeto de exclusión y/o rechazo en sus comunidades, donde fueron obligados a usar accesos diferenciados, o a trasladar su vivienda. La exposición a escenas de muerte de pacientes sin la compañía de sus familiares producto de las restricciones de visita es otra más de las experiencias altamente estresantes a las que ha estado sometido este grupo, lo que en conjunto determina la presencia de varios factores de riesgo psicosocial en el trabajo (Ministerio de Salud de Chile, 2013). En efecto, estudios internacionales han mostrado una alta prevalencia de síntomas psicológicos en trabajadores de la salud abocados al trabajo en epidemias. Por ejemplo, en un metaanálisis de 115 artículos publicados hasta abril de 2020, que incluyó a 60458 trabajadores de la salud involucrados en el enfrentamiento de

(1) Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Autor de correspondencia: rfiguerc@uc.cl

ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas Volumen 45 número 3 año 2020 ISSN: 0719-1855 © Dirección de Extensión y Educación Continua, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. http://arsmedica.cl

Figueroa SARS/MERS/COVID-19, un 62,5% de ellos reportó “preocupaciones generales de salud”, 43,7% miedo, 37,9% insomnio, 37,8% malestar psicológico, 34,4% burnout, 29,0% cuadros ansiosos, 26,3% síntomas depresivos, 20,7% fenómenos típicos del trastorno de estrés post-traumático, 16,1% somatización, y 14,0% sentimientos de ser objeto de estigmatización (Salazar de Pablo et al., 2020). Por otra parte, en un estudio transversal de 1257 trabajadores de la salud de China abocados al cuidado de pacientes COVID-19 en 34 hospitales, un 50,4% reportó síntomas depresivos, 44,6% síntomas de ansiedad, 34,0% insomnio, y 71,5% malestar psicológico (Lai et al., 2020). En otro metaanálisis de 14 estudios se reportó que un 2,2-14,5% de los funcionarios de salud reportaron síntomas “severos” (Bohlken et al., 2020). Entre los factores de riesgo para un mayor impacto psicológico se han reportado : el tener una menor experiencia laboral, trabajo a jornada parcial, ser enfermera en comparación con médicos, insuficiente capacitación, percepción de falta de apoyo organizacional, compensaciones insuficientes, percibir estigmatización, bajo nivel socioeconómico, mayor exposición a noticias sobre la pandemia, sexo femenino, menor edad, madres/padres de hijos dependientes, y temor a contagiar a familiares (Kisely et al., 2020; Luo et al., 2020; Pappa et al., 2020). En Chile, al igual que en el resto del mundo, la situación de nuestros trabajadores de la salud también es preocupante. El “Informe preliminar Nº 1 Chile – Síntomas depresivos y malestar psicológico”, (Universidad de Chile, 2020) desarrollado por académicos de varias universidades chilenas en asociación con investigadores de 30 países, mostró que, en una muestra de 954 trabajadores de la salud de todo el país, un 31,4% reportó síntomas depresivos moderados o graves, casi el doble que lo observado en otro estudio en Chile previo a la pandemia. De especial relevancia, un 7,1% de los trabajadores encuestados reportó haber tenido ideas suicidas. Por otra parte, un 54,8% de quienes respondieron podrían tener un trastorno mental común (i.e. ansioso, depresivo, adaptativo), una cifra más de tres veces superior a la encontrada en estudios de prevalencia previos en nuestro país (Universidad de Chile,2020). Un grupo especial de actores que ha sufrido una importante disrupción en sus rutinas ha sido el de los alumnos de medicina de los últimos años de la carrera (internos). En este número de Ars Médica un grupo de ellos relata su experiencia participando en actividades clínicas ligadas a la pandemia (Ballart et al., 2020), dejando testimonio de cómo han debido enfrentar la sobrecarga asistencial, la incertidumbre, la soledad, y la muerte de sus pacientes, y cómo – finalmente – esas experiencias se han configurado como hitos en su formación, no sólo en la dimensión técnica de la medicina, sino en la humana. Los invito a leer su testimonio con atención y felicito a los autores por su coraje y por la decisión de haber compartido su experiencia en esta revista.

Para finalizar, unas palabras de cautela. Es importante tener presente que los estudios de prevalencia de síntomas señalados en esta editorial son estudios de auto reporte, y por lo tanto tienen las limitaciones propias de este tipo de instrumentos. Los instrumentos de auto reporte, si bien ampliamente utilizados en estudios de salud mental, y de enorme utilidad cuando están bien validados, pueden tener importantes sesgos producto de deseabilidad social o fallas de memoria (Althubaiti, 2016). También pueden tener sesgos por una baja capacidad de introspección, una falta de comprensión sobre lo que se pregunta, o sesgos cognitivos que favorezcan respuestas extremas o dicotómicas en fenómenos de naturaleza continua, entre otros (Austin et al., 1998; Balakrishnan, 1999; Fan et al., 2006). Es importante tener presente estas limitaciones, para no sacar conclusiones apresuradas respecto al impacto de esta epidemia sobre la incidencia y prevalencia de trastornos psiquiátricos formales. Dado que existe evidencia de que la correlación entre el auto reporte y la entrevista clínica puede ser en algunos casos pobre (Eaton et al., 2000), se hace necesario complementar las investigaciones existentes con estudios que utilicen entrevistas clínicas estructuradas, permitiendo de este modo incorporar la profundidad y precisión que da el examen mental en el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos.

Referencias AFP & Scarpinelli L. (2020) Uruguay rides out COVID threat without imposing a lockdown. Manila Standard. Accedido en https://manilastandard.net/news/top-stories/327561/uruguay-rides-out-covid-threat-without-imposing-a-lockdown.html el 27 de septiembre de 2020 Althubaiti A. (2016). Information bias in health research: definition, pitfalls, and adjustment methods. Journal of Multidisciplinary Healthcare 9, 211–217. Austin EJ, Deary IJ, Gibson GJ, McGregor MJ. & Dent JB. (1998). Individual response spread in self-report scales: personality correlations and consequences. Personality and Individual Differences 24, 421–438. Araújo F. (2020) Justiça nega pedido do MP para obrigar governo e prefeitura de Boa Vista a decretar “lockdown” Roraima G1. Accedido en https://g1.globo.com/rr/roraima/noticia/2020/06/03/justica-nega-pedido-do-mp-para-obrigar-governo-e-prefeitura-de-boa-vista-a-decretar-lockdown.ghtml el 27 de septiembre de 2020. Balakrishnan JD. (1999). Decision processes in discrimination: Fundamental misrepresentations of signal detection theory. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance 25, 1189–1206. Ballart M, González J, Larraín S, Muñoz F, Pérez S. & Andersen M. (2020) Experiencia del internado de medicina durante la pandemia por Covid-19. Ars Medica, Revista de Ciencias Médicas 45, 72-75

Figueroa Birchall G. (2020) Sweden says no to quarantine – is this the most reckless or the most proportionate Covid-19 response in the West?. RT World News. Accedido en https://www.rt.com/news/484515-sweden-covid-no-lockdown/ el 27 de septiembre de 2020.

Mervosh S, Lu D. & Vanessa Swales (2020) See Which States and Cities Have Told Residents to Stay at Home - The New York Times. Accedido en https://www.nytimes.com/interactive/2020/us/coronavirus-stay-at-home-order.html el 27 de septiembre de 2020.

Bohlken J, Schömig F, Lemke MR, Pumberger M. & Riedel-Heller SG. (2020). [COVID-19 Pandemic: Stress Experience of Healthcare Workers - A Short Current Review]. Psychiatrische Praxis 47, 190–197.

Ministerio de Salud de Chile. Protocolo de vigilancia de riesgos psicosociales en el trabajo (2013). Accedido en https://www.minsal. cl/portal/url/item/e039772356757886e040010165014a72.pdf el 27 de septiembre de 2020.

Campbell C. (2000) South Korea’s Health Minister on How His Country Is Beating Coronavirus Without a Lockdown Time . Accedido en https://time.com/5830594/south-korea-covid19-coronavirus/ el 27 de septiembre de 2020.

Nature (2020) Online learning cannot just be for those who can afford its technology. (2020). Nature 585, 482 Accedido en https://www. nature.com/articles/d41586-020-02709-3 el 27 de septiembre 2020

Eaton WW, Neufeld K, Chen LS. & Cai G. (2000). A comparison of self-report and clinical diagnostic interviews for depression: diag-

Pappa S, Ntella V, Giannakas T, Giannakoulis VG, Papoutsi E, & Katsaounou P. (2020). Prevalence of depression, anxiety, and insomnia

nostic interview schedule and schedules for clinical assessment in neuropsychiatry in the Baltimore epidemiologic catchment area follow-up. Archives of General Psychiatry 57, 217–222.

among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain, Behavior, and Immunity 88, 901–907.

Fan X, Miller BC, Park K.-E, Winward BW, Christensen M, Grotevant HD. & Tai RH. (2006). An Exploratory Study about Inaccuracy and Invalidity in Adolescent Self-Report Surveys. Field Methods 18, 223–244.

Petterson S, Westfall JM. &Miller BF. (2020) .Projected Deaths of Despair During COVID-19 · Well Being Trust. Accedido en https://wellbeingtrust. org/areas-of-focus/policy-and-advocacy/reports/projected-deaths-of-despair-during-covid-19/ el 27 de septiembre de 2020.

Frellick M. (2020) Remembering Thousands of World’s Healthcare Workers Lost to COVID. Accedido en https://www.medscape.com/ viewarticle/936117 el 27 de septiembre de 2020.

Roser M, Ritchie H, Ortiz-Ospina E. & Hasell J. (2020). Coronavirus Pandemic (COVID-19) - Statistics and Research. Our World in Data.

Greenberg N, Docherty M, Gnanapragasam S. & Wessely S. (2020). Managing mental health challenges faced by healthcare workers

Salazar de Pablo G, Vaquerizo-Serrano J, Catalan A, Arango C, Moreno C, Ferre F. et al. (2020). Impact of coronavirus syndromes on physical and mental health of health care workers: Systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 275, 48–57.

during covid-19 pandemic. BMJ (Clinical Research Ed.) 368, m1211. INE (2020). INE publica resultados de la Encuesta Nacional de Empleo del trimestre mayo-julio de 2020. Accedido en https:// www.ine.cl/prensa/2020/08/28/ine-publica-resultados-de-la-encuesta-nacional-de-empleo-del-trimestre-mayo-julio-de-2020 el 27 de septiembre de 2020. Kisely S, Warren N, McMahon L, Dalais C, Henry I. & Siskind, D. (2020). Occurrence, prevention, and management of the psychological effects of emerging virus outbreaks on healthcare workers: rapid review and meta-analysis. BMJ (Clinical Research Ed.) 369, m1642. Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N. et al. (2020). Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA Network Open 3, e203976. Luo M, Guo L, Yu M, Jiang W & Wang H. (2020). The psychological and mental impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) on medical staff and general public - A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research 291, 113190.

The associated press (2020) Japan’s state of emergency is no lockdown. What’s in it?. The Asahi Shimbun. Accedido en http://www. asahi.com/ajw/articles/13281427 el 27 de septiembre de 2020. Universidad de Chile. (2020) Primer informe The COVID-19 Health Care Workers Study - Escuela de Salud Pública - Accedido en http:// www.saludpublica.uchile.cl/noticias/167313/primer-informe-thecovid-19-health-care-workers-study el 27 de septiembre de 2020. UNESCO (2020). School closures caused by Coronavirus (Covid-19). Accedido en https://en.unesco.org/covid19/educationresponse el 27 de septiembre de 2020. World Bank (2020) COVID-19 to Plunge Global Economy into Worst Recession since. Accedido en https://www.worldbank. org/en/news/press-release/2020/06/08/covid-19-to-plungeglobal-economy-into-worst-recession-since-world-war-ii el 27 de septiembre de 2020

Artículo de Investigación DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1633

Psychometric properties of a Spanish version of the 10-item Berger’s stigma scale in Colombia: a validation study Propiedades psicométricas de una versión en español de la escala de Berger de diez ítems en Colombia: un estudio de validación Jorge L Martínez-Cajas1,2*, David Montaño2, Louise Balfour3; Héctor Fabio Mueses2, Jaime Galindo2, Beatriz E Alvarado2,4

Abstract Introduction: HIV-related stigma is detrimental to people living with HIV (PLH), and reducing it is essential for achieving an HIV/ AIDS-free generation. Abbreviated stigma scales can improve the feasibility of surveys that broadly explore factors affecting PLH. This study tested the psychometric properties of a Spanish translation of the abbreviated 10-item Berger’s HIV stigma scale. Methods: We recruited a sample of 105 PLH regularly attending a specialized clinic in Cali, Colombia. English-to-Spanish and Spanish-to-English back translation was performed of the Berger’s 10-item HIV stigma scale. Exploratory and confirmatory factor analyses were carried out to assess its validity. Pre- and post-test reliability (15 days) was estimated with the intra-class correlation coefficient (ICC). Results: The Confirmatory Factor Analysis (CFA) was used to confirm a two-factor solution with three poor items removed, resulting in a 7-item HIV Stigma Scale. The resulting 7-item HIV stigma scale had a Cronbach’s alpha of 0.73 with an ICC of 0.83 (CI 95%: 0.75–0.89). One factor loaded three items related to negative self-image (internalised stigma), and the other four items were related to personalized (enacted) HIV stigma. Both factors were related to depression and adherence to antiretroviral therapy. Conclusion: The Spanish translation of the 10-item HIV stigma scale did not perform well due to problems in items 4, 5, and 6. Rather, a modified 7-item version had a good fit with a two-factor loading in which both HIV stigma factors correlated significantly with depression and HIV medication adherence. Keywords: HIV; stigma; scale; psychometric properties; abbreviated scale; validation.

Resumen Introducción: el estigma asociado al VIH atenta contra la salud de las personas que viven con VIH (PVV), así que reducirlo es esencial para erradicar el VIH/SIDA. Las escalas abreviadas para estigma pueden facilitar la ejecución de encuestas amplias sobre factores que afectan a las PVV. Este estudio examinó las propiedades psicométricas de una traducción al español de la escala de Berger de 10 ítems. Métodos: se reclutaron 105 PVV en una clínica de VIH en Cali, Colombia. La escala de Berger de 10 ítems se tradujo del inglés al español y después del español al inglés. La validez de constructo se evaluó con análisis factoriales (exploratorios/confirmatorios). La confiabilidad pre y postest (15 días) se estimó con el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Resultados: el análisis factorial confirmó una solución de dos factores carente de tres ítems de pobre desempeño, resultando en una escala final de siete ítems, la cual tuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,73 y un CCI de 0,83 (IC 95%: 0,75-0,89). Un factor cargó tres ítems relacionados con autoimagen negativa (estigma internalizado), y otros cuatro ítems relacionados con el estigma personalizado (estigma declarado/ejercido por terceros). Ambos factores estuvieron asociados a depresión y baja adherencia a tratamiento antirretroviral. Conclusión: la escala de 10 ítems en español para estigma asociado al VIH tuvo pobre desempeño por problemas con los ítems 4, 5 y 6. En cambio, una versión modificada de siete ítems tuvo mejor desempeño, cargando dos factores correlacionados significativamente con depresión y adherencia al tratamiento antirretroviral. Palabras clave: VIH; estigma; escala; propiedades psicométricas; escala abreviada; validación Submission date: November 16th 2019 - Acceptance date: August 28th 2020 (1) Department of Medicine. Queens University, Kingston, Ontario, Canada (2) Corporación de Lucha contra el SIDA, Cali, Colombia (3) Ottawa Hospital Research Institute, The Ottawa Hospital at the University of Ottawa, Ontario, Canada (4) Department of Public Health Sciences, Queens University, Kingston, Ontario, Canada *Corresponding Author: jm209@queensu.ca

Martinez-Cajas et al. Introduction Colombia has the second-highest prevalence rate of HIV in Latin America, with 0.4% of the general population, approximately 160000 people affected (UNAIDS, 2018). In men who have sex with men (MSM), it has been reported to be as high as 23.7% (Rubio Mendoza et al., 2015). HIV testing and linkage to care remain low, both approximating 60% (Pineirua et al., 2015; Mueses-Marin et al., 2018), and 39% of HIV-positive individuals in Colombia have a detectable viral load (UNAIDS, 2017a). The United Nations has proposed a Fast-Track strategy aiming at stopping the HIV epidemic by 2030, which relies on a cascade of care that emphasises HIV diagnosis, linkage to treatment, and retention in care as pillars for future HIV elimination. Many factors of either personal (age, gender/sexual identity), cultural (machismo, religion influence), or contextual nature (stigma, access to health system) (Jaspal & Williamson, 2017) can compromise the effectiveness of processes throughout the HIV cascade. HIV-related stigma stands out as a highly damaging phenomenon in which people either living with or associated with HIV/AIDS are devalued (UNAIDS, 2003). HIV-related stigma is a global phenomenon that has been found to prevent HIV testing, access to and retention in care, and adherence to treatment, among others (UNAIDS, 2017b). In Colombia, a study on HIV-related stigma in PLH found that respondents had often been excluded from social activities (4-40% varying by region), family activities (6-60% varying by region), and had negative feelings associated with living with HIV (37% felt shame, 46.8% felt guilty, 38% had low self-esteem)(ONUSIDA, 2017). HIV-related stigma in PLH has profound effects on health and well-being and has been consistently associated with lower self-esteem, higher depression and loneliness, poor adherence to antiretroviral treatment (ART), more frequent HIV viremia and poor retention in care (Djellouli & Quevedo-Gomez, 2015; Zea et al., 2015; Sweeney & Vanable, 2016; Turan et al., 2017a). Researchers have developed various scales to measure HIV-related stigma, which differ in complexity and scope. The widely used Berger’s stigma scale (Buseh et al., 2008; Franke et al., 2010; Jeyaseelan et al., 2013; Valle et al., 2015) has been validated to measure HIV self-perceived stigma. This scale uses 40 statements in its original version and yields four dimensions from the factor structure: “personalised/enacted stigma, disclosure concerns, negative self-image/ internalised, and concern with public attitudes” thus effectively identifying main stigma mechanisms (Berger et al., 2001). Shorter versions of the Berger’s scale have been adapted to facilitate use in special populations and to shorten survey time. An abbreviated 10-item version of the Berger original 40-item stigma scale, which consists of the items that loaded highest on each subscale on the

original factor analysis has been used in various settings to explore associations with different HIV related outcomes (Li et al., 2014; Nostlinger et al., 2015) and offers advantages in terms of the time of completion and acceptability (Wright et al., 2007). When a validated scale is to be used in a new population that is felt to be substantially different culturally or socially, a validation study in that new population is typically necessary to ensure that it maintains its psychometric properties. The original Berger scale has performed well across several cultures with few limitations, particularly regarding how people from different contexts interpret some of its statements. (Reinius et al., 2018) Therefore, this study sought to validate a Spanish language version of the abbreviated 10-item Berger’s scale in a convenience sample of Colombian PLH.

Methods Study population Recruitment of participants took place at the Corporación de Lucha Contra el SIDA (CLS), which is an outpatient HIV clinic in Cali, Colombia, that offers comprehensive HIV care. In 2013, CLS regularly followed over 500 HIV-positive individuals. Adults (≥ 18 years of age) who received routine care and treatment at CLS were deemed eligible to participate if they were able to provide informed consent. From February 2013 to September 2013, a research assistant approached potential participants during the clinic visits and invited them to join the study, which sought to validate scales for ART adherence, depression, and HIV-related stigma. Thus, 109 individuals were invited to participate, of whom 105 consented. A face-to-face interview was conducted with each participant in a private room at CLS. A single interviewer conducted all interviews, each of which lasted about 30 minutes to 1 hour. Both Queen’s University and the CLS Ethics Boards approved the study protocol. Stigma scale The original Berger’s scale, published in 2001, consists of 40 statements to which respondents indicate their level of agreement on a 4-point Likert scale (from strongly disagree = 1 to strongly agree = 4), where higher scores indicate a greater perceived stigma (Berger et al., 2001). An abbreviated 10-item version of the Berger stigma scale was developed by Wright et al. (Wright et al., 2007) and published in 2007. This abbreviated scale attempted to reduce the burden of time and energy for the interview without compromising psychometric properties. The 10 items assess four dimensions of stigma (see table 2): (a) personalised stigma (items 7, 8, and 9), (b) individuals’ concerns related to disclosure of his/ her own HIV serostatus (items 1 and 10), (c) negative self-image (items 2, 3, and 4), and (d) individuals’ concerns related to public attitudes toward HIV positive people (items 5 and 6). In the current

Martinez-Cajas et al. study, the abbreviated 10-item English scale was adapted into Spanish through a translation and back-translation process that involved: 1) two separate translations from English into Spanish by two bilingual health professionals highly familiar with HIV care and who are both native speakers of Colombian Spanish; 2) discussion of discrepancies between them; 3) back-translation from Spanish into English by a bilingual psychologist with experience in providing care to PLH, 4) debriefing of difficulties in translation, 5) piloting of the Spanish version with a different, smaller sample of PLH receiving care at CLS. The interviewer recorded the pilot interview, and the bilingual research team reviewed the process to ensure that the participants understood the questions. The scale was applied twice to the same participants 15 days apart to allow assessment of reliability. This project was independent of others, one from Peru (Franke et al., 2010), and another study from Spain (Fuster-Ruiz de Apodaca et al., 2015) (see Appendix). Clinical correlates of HIV stigma: Depression and HIV medication adherence We studied two important correlates of HIV stigma, namely adherence to antiretroviral medications and depressive symptoms. The ART General Adherence Scale (AGAS) was used to assess adherence (Holstad et al., 2010). The AGAS is a five-item scale that assesses a person’s ability to take antiretroviral therapy as recommended by health providers. Responses are reported on a 6-point Likert scale with responses ranging from 1 (none of the time) to 6 (all the time). The AGAS total scores range from 5–30, with higher scores indicating higher levels of adherence (Cronbach’s alpha = 0.70). In this study, we used the score of the five items divided by the total possible score as the measure of adherence. For instance, a raw score of 28 would translate into 93% adherence (see the scale in the appendix). We also dichotomised to define those with adherence of 90% and over and otherwise. We assessed the presence of depressive symptoms using the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). The CES-D has been used in other studies on HIV participants and has been validated in a sample of Colombian PLH (Mueses-Marin et al., 2019). Other covariates Besides the scales above, the questionnaire also included basic socio-demographic questions, such as age, sex, education, housing satisfaction, living arrangements and questions about health-related behaviours, such as smoking, use of injection and non-injection drugs and alcohol, incarceration experience, and use of condoms. The clinical parameters of the participants were obtained from their

medical records, including CD4 cell counts and HIV viral load levels. All these factors were included since they are associated with HIV stigma in other studies (Logie & Gadalla, 2009; Rueda et al., 2016; Sweeney & Vanable, 2016). Analysis Descriptive statistics were used to summarise sociodemographic characteristics. The internal consistency reliability was tested using Cronbach’s alpha coefficient (α). Test-retest reliability was assessed using the intraclass correlation coefficient (ICC). Construct validity was conducted to test the presence of the four stigma dimensions- personalised/enacted stigma, disclosure concerns, negative self-image/internalised, and concern with public attitudes -using exploratory and confirmatory factor analyses (CFA). Model fit in CFA was tested using the comparative fit index (CFI) and the Tucker-Lewis index (TLI), where findings of 0.95 or more were considered to indicate adequate fit. The root mean square error of approximation (RMSEA) and standardized root mean square residual (SRMR) were used to estimate how well the model will reproduce the population covariance, with values less than 0.08 indicating a good ﬁt (RB, 2011)C. Convergent validity was tested, exploring correlations between the stigma scale scores with other described factors in the literature. In this case, stigma distribution and correlations were calculated according to adherence, depression, sex, sexual orientation, socioeconomic status, behaviours, and clinical HIV parameters. We performed all analyses using STATA14.

Results Description of the sample Table 1 summarises the relevant characteristics of the sample. Overall, 72% were men with an average age of 40 years. Among men, 39.7% reported being MSM and 16.4% bisexual. Participants were from different social backgrounds, as reflected by their different levels of education, occupation, and socioeconomic status defined by the area of residence. The frequency of depressive symptoms was high, with half of the sample scoring above the clinical cutoff score of 16 on the CED-S depression scale. At the time of the interview, 20 participants had not started ART, 15 had received ART less than one year, and the remaining had been taking ART for more than one year. Similarly, adherence of 90% was met by 53% of persons on ART for less than a year and 48% of persons on ART for more than a year. Overall, 43% had detectable viral loads, 94% in those not yet on treatment, 41.7% in those who had received treatment less than a year, and 28.5 % in those who had been on treatment for more than a year.

Martinez-Cajas et al. Table 1: Characteristics of the participants in the validation study, Cali, Colombia. Characteristics

CLS n=105

Age, mean years ± SD)

39.6 ± 9.8

Sex: Male

72.4%

Educational Level: High school or less Mean, SD

73.8% 9.07;3.9

Occupational status: Unemployed Working, full or part time Housewife Other (student, retired, etc.) SES of the place of living 1-2 (low-low) 3 (low-middle) 4-6 (middle-high) Living arrangements Living alone Family members Spouse and/or kids Others

36.3% 50.0% 10.8% 2.9% 62.1% 26.21% 11.6% 10.7% 61.2% 20.4% 7.7%

Has been arrested/incarcerated

21.4%

Injection drug use

Having dependent children

52.4%

If sexually active, always uses condoms

87%

History of drug use

11.7%

Current smoker

22.9%

Alcohol use previous month – Never Once per month More than 2 or 3 times per month Depressive symptomatology, CESD>=16 Mean, SD Adherence, <90%* Mean, SD CD4, Mean; SD Viral load, Mean; SD Detectable viral load Exposure to ARV Less than 1 year under treatment More than 1 year Ready to start treatment

57.2% 31.1% 11.6%

Cronbach’s alpha coefficient (α) was 0.71. The ICC of the 10-item scale was 0.79 (95% CI: 0.68–0.86). We found low reliability when we considered the four original factors: (a) personalised stigma, Cronbach’s alpha 0.67; (b) individual’s concern related to the disclosure of his/her own HIV serostatus, Cronbach’s alpha 0.27; (c) negative self-image, Cronbach’s alpha 0.74; and (d) individuals’ concerns related to public attitudes toward HIV positives, Cronbach’s alpha 0.59. The results of the exploratory factor analysis are also shown in Table 2. An exploratory factor structure was obtained using alpha extraction with oblique varimax rotation. Two factors were found after excluding item 1: “I am very careful whom I tell…. .” This item has low loading in the two factors and has a high uniqueness index, 0.90. Eigen values for the two factors were 2.2 and 1.05. The first factor loaded for six items (5, 6, 7, 8, 9, 10) related to personal and public experiences of stigma, while the other factor load for the three items (2, 3, 4) related to a negative self-image. We tested this two-factor structure with the nine items using CFA. This model did not render the best-fit estimates, and three correlations between errors needed to be added to obtain the best-fit: between items 5 and 6, between items 2 and 5, and between items 2 and 6. Thus, a more parsimonious and best-fit model was obtained by excluding items 5 and 6 (see figure 1). This latest model, with seven items, was considered our final model for the rest of the analysis. Cronbach’s alpha for items 2, 3, and 4 was 0.74; Cronbach’s alpha for 7, 8, 9, and 10 was 0.71, and for the 7-item scale was 0.73, which means overall good reliability. ICC for the 7-item scale was 0.83 (CI 95%: 0.75–0.89); for items 2,3 and 4 was 0.78 (CI95%0.66-0.86); and for the other 4 items, was 0.79 (CI95%0.68-0.86).

54.2% 20.4, SD:14.8 49.4% 84.7, SD:15.7 406; 259 30169; 102328 Range 0-675.000 43% 14.3% 66.7% 19.0%

*calculated in those receiving treatment

Exploratory and confirmatory analysis Table 2 shows the distribution of each of the items of the scale. The most frequent stigma experience was related to disclosure as reflected in percentages of agreement for items 1 and 10, while internalised stigma-related experiences, items 2, 3, and 4, were less frequent. The internal consistency of the ten items measured via

Figure 1: Confirmatory factor analysis of the seven-item Berger scale for PLH in Cali, Colombia. RMSEA = 0.038; CFI = 0.988, TLI: 0.981; SRMR = 0.05.

Martinez-Cajas et al. Table 2: Factor structure of the scale obtained with exploratory factor analysis. Factor Analysis Factor 1/personalised (enacted) and public attitudes

Factor 2/ negative self-image (internalised)

Mean, SD

% agree or completely agree

---

3.63, 0.69

93.5

Item 2. I feel that I am not as good a person as others because I have HIV.

0.74

1.87, 0.93

23.4

Item 3. Having HIV makes me feel unclean.

0.55

1.82, 0.93

21.5

Item 4. Having HIV makes me feel that I’m a bad person.

0.71

1.61,0.77

11.2

Item 5. Most people think that a person with HIV is 0.32 disgusting.

2.8, 1.08

65.4

Item 6. Most people with HIV are rejected when others find out.

0.49

3.21,0.82

86.5

Item 7. I have been hurt by how people reacted to learning I have HIV.

0.73

2.51, 1.11

50.5

Item 8. I have stopped socialising with some people because of their reactions to my having HIV.

0.64

2.26,1.11

40.2

Item 9. I have lost friends by telling them I have HIV.

0.40

2.37,1.06

43.4

Item 10. I worry that people who know I have HIV will tell others.

0.46

2.99,1.03

72.6

Cronbach’s alpha (α)-

0.68

Item 1. I am very careful who I tell that I have HIV.

0.74

*Factor loadings from pattern matrix. Loadings < 0.30 are not shown.

HIV stigma experience and its correlates We computed three different scores of the stigma scale. One, adding the value of each of the seven items, with higher scores indicating higher levels of self-perceived stigma. Only one person had 7 points, meaning no stigma experience, and only one person has the maximum score; thus, we observed no ceiling or floor effects. The total HIV stigma score correlates positively with depression, r = 0.45, thus greater HIV stigma results in a higher number of de-

pressive symptoms; and adherence, r = -0.31, where higher levels of stigma correlated with low levels of adherence. No significant correlations were found with clinical parameters, age, or education (table 3). Two other scores were constructed: one by adding values with items 2, 3, and 4, and the other with items 7, 8, 9, and 10. The addition of items, 2, 3, and 4, which refer to internalised stigma, was related to depression, adherence, and CD4 levels. The addition of items 7, 8, 9, and 10, which refer to personalised/enacted stigma was related to depression and adherence scores.

Martinez-Cajas et al. Table 3: Spearman correlations of experiences of stigma (total, internalised, enacted) with depression, adherence, CD4 count, HIV viral load, age and education. Mean, SD

Depression

AGAS

CD4

Viral load

Age

Years of education

Total stigma- 7 items, range 7-28

14.46; 4.35

0.45*

-0.31*

-0.16

0.12

0.006

-0.13

Factor 2/ negative self-image (internalised), range: 3-12

5.32; 2.15

0.53*

-0.27*

-0.23*

0.12

-0.08

0.26*

-0.24*

-0.05

0.08

0.05

-0.12

Factor 1/personalised (enacted) and public 10.14;3.17 attitudes; range: 4-16

* correlations significant at p<0.05; AGAS: ART General Adherence Scale.

Table 4 presents the distribution of means of stigma across other covariates. We found higher levels of stigma in women (in all scores), in men who reported to be heterosexual (total and enacted), in those not satisfied with their housing (total and internalised), and in those previously incarcerated (total and enacted). High levels of stigma (total and enacted) were also related to not consistently using condoms, with detectable viral load (internalised), and low levels of adherence (total and internalised). Table 4: Distribution of stigma score across categorical variables.

7-item score

Fa c t o r 2 / negative self-image (internalised)

Factor 1/personalised (enacted) and public attitudes

Sex Female Male

17.4; 4.2* 14.7;4.2

6.17;2.2* 5.0;2.0

11.2;2.7* 9.7;3.2

Sexual Orientation/Men MSM Heterosexual Bisexual

13.4;3.5* 16.7;4.21 13.9;4.3

5.6;2.14 4.8;2.2 4.8;1.9

8.6;2.8* 11.1;2.9 9.1;3.2

Satisfied with housing Yes 14.8; 4.5* No 16.8;3.6

4.9;2.0* 6.2;2.1

9.9;3.3 10.6;2.6

Ever been incarcerated No Yes

15.1;4.4* 17.8;2.5

5.2;2.2 5.9;1.4

9.9;3.2* 11.9;1.8

If sexually active, always uses condom No 18.6; 4.2* Yes 14.8;4.2

5.1;1.9 6.1;3.1

12.5;2.6* 9.8;3.2

16.27;4.29 14.92;4.18

5.95;2.34* 5.03; 1.92

10.32;2.72 9.88;3.41

14.23;4.84* 16.92;4.84

4.53; 1.72* 5.92; 2.44

9.69;3.15 11.0;3.34

Viral load Detectable (>40) Undetectable Adherence >90% \less 90%

Discussion This study is the first to attempt validation of a Spanish translation of the abbreviated 10-item Berger’s stigma scale in PLH in Colombia. Our findings demonstrate that a 7-item abbreviated HIV stigma scale, rather than the 10-item scale, has good internal reliability and high test-retest reliability (15 days) and seems better suited for future use. It is noteworthy that the 7-item scale possesses validity, which is supported by the consistency in the relationship between stigma, depression, and adherence measurements, a feature also reported in other published work (Rueda et al., 2016). The 7-item Spanish version of Berger’s scale reported here is also the shorter than those published elsewhere (Franke et al., 2010; Fuster-Ruiz de Apodaca et al., 2015). In this study, we found that two of the original dimensions of the original scale were represented in the abbreviated 10-item Berger’s scale. The way the items are loaded are consistent with two HIV stigma mechanisms: the existence of internalised stigma, such as endorsing negative feelings related to HIV (items, 2, 3, and 4: feelings of being bad, unclean, or not as good as others) and enacted stigma, which involves an individual’s experiences with others (being rejected, losing friends, avoiding socialising, worrying about telling others) (Earnshaw et al., 2013). Similar factors were found in a study of Spaniards (Fuster-Ruiz de Apodaca et al., 2015). These two dimensions of HIV-related stigma are of particular importance since internalised stigma (inquired via items 2,3,4) seems to enhance the effect of perceived community stigma (inquired with items 7, 8 and 9, also referred to as enacted stigma) on ART treatment adherence, depression, and use of social support (Earnshaw et al., 2013; Logie et al., 2013; Turan et al., 2017a) all of which are central factors determining the health of PLH. Therefore, the 7-item abbreviated scale can adequately measure these two dimensions and can render relevant information for either health care providers or research purposes. This concept is also apparent in our study, where a high correlation of internalised stigma with

Martinez-Cajas et al. depression, ART adherence, HIV viral load, and CD4 cell levels was found. Also, enacted experiences (items 7 to 10) correlate with depression, were more frequent among women and heterosexual men, and were related to risky behaviours (Balaji et al., 2017), and medication non-adherence (Kerrigan et al., 2017)2017. Enacted and internalised experiences are sources of acute and chronic stress and have been proposed to contribute through these mechanisms to increase risky behaviours, and compromise ART adherence and physical health (Earnshaw et al., 2013; Turan et al., 2017b).

likely because differences in cultural and social aspects related to disclosure and maintaining the secrecy of diagnosis (Reinius et al., 2018). As disclosure was not well captured in this small sample and this shortened version, future studies could consider validating the 40-item scale or an already 32-item version (Reinius et al., 2018) and including items different from those present in the 10-item version. Further studies may also opt to add a disclosure-concern scale, which was recently validated in Spanish (Hernansaiz-Garrido & Alonso-Tapia, 2017).

In this study, women reported stronger experiences of stigma than MSM did. This difference could be partially due to recent gains in the rights and recognition of the LGTBQ community in Colombia, which has somewhat mitigated the stigma against them. In contrast, there is an almost nonexistent advocacy movement for HIV-positive

Items 5 and 6 did not load in a unique factor reflecting public attitudes. In the exploratory factor analysis, these items have low item loadings in the two-factor solutions. In the confirmatory factor analysis, their exclusion results in a better fit. Both items refer to

women. In general, heterosexual women are a neglected group in HIV campaigns, whose vulnerabilities and marginalisation have not been adequately recognised (Arrivillaga et al., 2012; Prachniak-Rincon & Villar de Onis, 2016). Traditional gender roles further limit their ability to mobilise against discrimination. Similar findings on higher levels of stigma by sex/gender in studies from Canada, China, and several African countries have been published (Loutfy et al., 2012; Asiedu & Myers-Bowman, 2014; Li et al., 2016).

We found difficulties when translating the word disgusting. Other

We were not able to find a four-factor structure for the 10-item version of the scale in the sample that we recruited. Others have taken a different approach by starting from the original 40-item scale to generate abbreviated versions, with better results. In Peru, the scale was abbreviated to 21 items (Franke et al., 2010), in Spain to 30 (Fuster-Ruiz de Apodaca et al., 2015), in Sweden to 12 (Reinius et al., 2017), and in India to 25 items (Jeyaseelan et al., 2013). Thus, these abbreviated scales had a greater number of items per factor, which were then more likely to fit a 4-factor structure. We decided to start with the 10-item abbreviated scale because data collection was more feasible with a shorter version when applied to the short time available during routine clinical care. Moreover, at the time of initiation of this study, a sufficiently short version in Spanish was not available. Future studies could consider comparing the different abbreviated Spanish versions of the scale, e.g., the one proposed here vs another locally validated short version generated from the original 40-item scale or an abbreviated version.

Our study has limitations. We recruited a convenience sample from among PLH that regularly attended the CLS clinic, which may differ from other PLH receiving care elsewhere in Colombia. Thus, this limits the generalizability of our findings. We do not know if PLH under other care models may have different perceptions about stigma in whom the scale we tested may render different results in terms of reliability and validity. We were unable to fit a better CFA or test the four-factor structure, as this does not converge in our sample. Thus, to encompass all four dimensions of perceived stigma, longer versions may need to be used.

Disclosure concerns were one of the factors that did not load in our study. Only two items, 1 and 10, of the abbreviated 10-item Berger scale, are related to this concept. The high percentage of

stigma. While items 5 and 6 of the 10-item version had a poor fit,

respondents agreeing in item 1 related to disclosure, resulting in low variability in the item, could explain the low loading and the high saturation. The disclosure component of the Berger’s scale has been found to work differently between Indian and Swedish populations,

the negative consequences it carries for PLH, a logical next step is

perceptions of PLH about the strong attitudes of others toward them. Spanish versions of the Berger scale have used different words to translate the English word disgusting (asquerosa vs despreciable, vs repugnante in our version). It is possible that the word repugnante does not carry the exact meaning of the word disgusting in the cultural context where it was used or that its meaning varied among participants in our sample. Further use of the scale could consider other adjectives or more descriptive phrases.

Conclusion Although we tested the scale on a relatively small and homogeneous sample, the abbreviated 7-item version of the Berger scale exhibited features that make it appealing for use in the Colombian setting. It is short, easy to conduct and has good internal validity for two perceived stigma dimensions: personalised and internalised they could be tested in the future, potentially using a more descriptive wording. Given the high levels of stigma experienced and to identify interventions at individual and population levels that address internalised and enacted experiences of HIV stigma. We nevertheless believe that the 7-item Spanish abbreviated version

Martinez-Cajas et al. of the Berger’s stigma scale can effectively be used in studies with either a broad-scope inquiry or prospective studies tracking stigma trends over time. Alternatively, it could potentially be used in the clinic as an assessment tool to select patients who may need and benefit from interventions such as building resilient coping skills, mental health promotion and assessment and linkage with support groups.

Author contributions BA conceived and designed the study, substantially contributed to the analysis and interpretation of data and the writing of the manuscript. DM contributed to the acquisition, analysis and interpretation of data, and participated in the writing of the first draft. LB conceived and designed the study and critically revised the manuscript. HM contributed to acquisition of data, substantially contributed to data analysis and interpretation. JG contributed to data acquisition of data and critically revised the manuscript. JLM contributed to the study design and data interpretation, critically revised the manuscript, and generated the final version. All authors approved the submitted version and take responsibility for appropriate portions of the content.

Acknowledgements We thank the study participants and the CLS personnel for their logistic support in the conduction of this study and Dr Evan Wilson for proofreading and correcting this manuscript. The authors declare no conflict of interest regarding the publication of this paper. The study was funded by Queen’s University Principal Grant Funds (PI: Beatriz Alvarado).

References Arrivillaga M, Springer AE, Lopera M, Correa D, Useche B & Ross MW. (2012). HIV/AIDS treatment adherence in economically better off women in Colombia. AIDS care 24, 929-935.

Buseh AG, Kelber ST, Stevens PE & Park CG. (2008). Relationship of symptoms, perceived health, and stigma with quality of life among urban HIV-infected African American men. Public Health Nurs 25, 409-419. Djellouli N & Quevedo-Gomez MC. (2015). Challenges to successful implementation of HIV and AIDS-related health policies in Cartagena, Colombia. Soc Sci Med 133, 36-44. Earnshaw VA, Smith LR, Chaudoir SR, Amico KR & Copenhaver MM. (2013). HIV stigma mechanisms and well-being among PLWH: a test of the HIV stigma framework. AIDS and behaviour 17, 1785-1795. Franke MF, Munoz M, Finnegan K, Zeladita J, Sebastian JL, Bayona JN & Shin SS. (2010). Validation and abbreviation of an HIV stigma scale in an adult spanish-speaking population in urban Peru. AIDS and behaviour 14, 189-199. Fuster-Ruiz de Apodaca MJ, Molero F, Holgado FP & Ubillos S. (2015). Adaptation of the HIV Stigma Scale in Spaniards with HIV. The Spanish journal of psychology 18, E66. Hernansaiz-Garrido H & Alonso-Tapia J. (2017). Internalised HIV Stigma and Disclosure Concerns: Development and Validation of Two Scales in Spanish-Speaking Populations. AIDS and behaviour 21, 93-105. Holstad MM, Foster V, Diiorio C, McCarty F & Teplinskiy I. (2010). An examination of the psychometric properties of the Antiretroviral General Adherence Scale (AGAS) in two samples of HIV-infected individuals. The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care : JANAC 21, 162-172. Jaspal R & Williamson I. (2017). Identity management strategies among HIV-positive Colombian gay men in London. Culture, health & sexuality 19, 1374-1388. Jeyaseelan L, Kumar S, Mohanraj R, Rebekah G, Rao D & Manhart

Asiedu GB & Myers-Bowman KS. (2014). Gender differences in the experiences of HIV/AIDS-related stigma: a qualitative study in Ghana. Health care for women international 35, 703-727. Balaji AB, Bowles KE, Hess KL, Smith JC & Paz-Bailey G. (2017). As-

LE. (2013). Assessing HIV/AIDS stigma in south India: validation and abridgement of the Berger HIV Stigma scale. AIDS and behaviour 17, 434-443.

sociation Between Enacted Stigma and HIV-Related Risk Behaviour Among MSM, National HIV Behavioural Surveillance System, 2011. AIDS and behaviour 21, 227-237.

Kerrigan D, Vazzano A, Bertoni N, Malta M & Bastos FI. (2017). Stigma, discrimination and HIV outcomes among people living with HIV in Rio de Janeiro, Brazil: The intersection of multiple social inequalities. Global public health 12, 185-199.

Berger BE, Ferrans CE & Lashley FR. (2001). Measuring stigma in people with HIV: psychometric assessment of the HIV stigma scale. Research in nursing & health 24, 518-529.

Li L, Lin C & Ji G. (2016). Gendered aspects of perceived and internalised HIV-related stigma in China. Women & health, 1-13.

Martinez-Cajas et al. Li MJ, Murray JK, Suwanteerangkul J & Wiwatanadate P. (2014). Stigma, social support, and treatment adherence among HIV-positive patients in Chiang Mai, Thailand. AIDS education and prevention : official publication of the International Society for AIDS Education 26, 471-483. Logie C & Gadalla TM. (2009). Meta-analysis of health and demographic correlates of stigma towards people living with HIV. AIDS care 21, 742-753. Logie C, James L, Tharao W & Loutfy M. (2013). Associations between HIV-related stigma, racial discrimination, gender discrimination, and depression among HIV-positive African, Caribbean, and Black women in Ontario, Canada. AIDS patient care and STDs 27, 114-122. Loutfy MR, Logie CH, Zhang Y, Blitz SL, Margolese SL, Tharao WE, Rourke SB, Rueda S & Raboud JM. (2012). Gender and ethnicity differences in HIV-related stigma experienced by people living with HIV in Ontario, Canada. PloS one 7, e48168. Mueses-Marin HF, Martinez Cajas JL, Montano-Agudelo D, Galindo J & Alvarado-Llano BE. (2019). Propiedades psicométricas y validez de la escala de depresión del Center for Epidemiological Studies (CES-D) en personas atendidas en una clínica de HIV en Cali, Colombia. Biomedica 39. Mueses-Marin HF, Tello-Bolivar IC, Galindo-Orrego MI & Galindo-Quintero J. (2018). Perceptions about sexual risk, HIV and HIV-testing in Cali, Colombia. Colomb Med (Cali) 49, 139-147. Nostlinger C, Bakeera-Kitaka S, Buyze J, Loos J & Buve A. (2015). Factors influencing social self-disclosure among adolescents living with HIV in Eastern Africa. AIDS care 27 Suppl 1, 36-46. ONUSIDA. Voce Positivas. Resultados del Indice de estigma en personas que viven con VIH en Colombia. Pineirua A, Sierra-Madero J, Cahn P, Guevara Palmero RN, Martinez Buitrago E, Young B & Del Rio C. (2015). The HIV care continuum in Latin America: challenges and opportunities. The Lancet Infectious diseases 15, 833-839.

Swedish, and US contexts. Quality of life research : an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 27, 1647-1659. Reinius M, Wettergren L, Wiklander M, Svedhem V, Ekstrom AM & Eriksson LE. (2017). Development of a 12-item short version of the HIV stigma scale. Health and quality of life outcomes 15, 115. Rubio Mendoza ML, Jacobson JO, Morales-Miranda S, Sierra Alarcon CA & Luque Nunez R. (2015). High HIV Burden in Men Who Have Sex with Men across Colombia’s Largest Cities: Findings from an Integrated Biological and Behavioural Surveillance Study. PloS one 10, e0131040. Rueda S, Mitra S, Chen S, Gogolishvili D, Globerman J, Chambers L, Wilson M, Logie CH, Shi Q, Morassaei S & Rourke SB. (2016). Examining the associations between HIV-related stigma and health outcomes in people living with HIV/AIDS: a series of meta-analyses. BMJ open 6, e011453. Sweeney SM & Vanable PA. (2016). The Association of HIV-Related Stigma to HIV Medication Adherence: A Systematic Review and Synthesis of the Literature. AIDS and behaviour 20, 29-50. Turan B, Budhwani H, Fazeli PL, Browning WR, Raper JL, Mugavero MJ & Turan JM. (2017a). How Does Stigma Affect People Living with HIV? The Mediating Roles of Internalised and Anticipated HIV Stigma in the Effects of Perceived Community Stigma on Health and Psychosocial Outcomes. AIDS and behaviour 21, 283-291. Turan B, Hatcher AM, Weiser SD, Johnson MO, Rice WS & Turan JM. (2017b). Framing Mechanisms Linking HIV-Related Stigma, Adherence to Treatment, and Health Outcomes. American journal of public health 107, 863-869. UNAIDS. (2003). Stigma and Discrimination, December, 2003 edn. UNAIDS. UNAIDS. (2017a). COLOMBIA: treatment cascade. Accedido en http://aidsinfo.unaids.org/ el 10 de octubre de 2019.

Prachniak-Rincon C & Villar de Onis J. (2016). HIV and the Right to Health in Colombia. Health and human rights 18, 157-169.

UNAIDS. UNAIDS warns that HIV-related stigma and discrimination is preventing people from accessing HIV services. (October 16, 2019).

RB K. (2011). Principles and practice of structural equation modeling. .

UNAIDS. (2018). Country factsheets. HIV and AIDS estimates.

Reinius M, Rao D, Manhart LE, Wiklander M, Svedhem V, Pryor J, Mayer R, Gaddist B, Kumar S, Mohanraj R, Jeyaseelan L, Wettergren L & Eriksson LE. (2018). Differential item functioning for items in Berger’s HIV Stigma Scale: an analysis of cohorts from the Indian,

Valle A, Trevino AC, Zambrano FF, Urriola KE, Sanchez LA & Elizondo JE. (2015). Perceived HIV-Associated Stigma among HIV-Seropositive Men: Psychometric Study of HIV Stigma Scale. Frontiers in public health 3, 171.

Martinez-Cajas et al. Wright K, Naar-King S, Lam P, Templin T & Frey M. (2007). Stigma scale revised: reliability and validity of a brief measure of stigma for HIV+ youth. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine 40, 96-98.

Zea MC, Reisen CA, del Rio-Gonzalez AM, Bianchi FT, Ramirez-Valles J & Poppen PJ. (2015). HIV Prevalence and Awareness of Positive Serostatus Among Men Who Have Sex With Men and Transgender Women in Bogota, Colombia. American journal of public health 105, 1588-1595.

Artículo de Investigación DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1669

Experiencia de una unidad aerodigestiva pediátrica en Latinoamérica Case management experience in a pediatric aerodigestive unit in Latin-America Rosina López1*, Maynor Bravo2, Shirley Cuan2, Edgar Beltetón3, Christian Farrington3

Resumen Introducción: las unidades aerodigestivas proveen un cuidado complejo coordinado a pacientes pediátricos con condiciones congénitas o adquiridas de grados variables que afectan la vía respiratoria, el tracto gastrointestinal, la deglución y el crecimiento. La primera unidad aerodigestiva de Guatemala fue fundada en el año 2018 en un hospital privado, y por ser la única de su tipo en el país, no se tenían datos locales al respecto. Pacientes y métodos: se llevó a cabo un estudio retrospectivo cuantitativo; se analizó el total de casos reportados en la unidad aerodigestiva pediátrica desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de mayo de 2019, se contó con un total de 69 casos. Resultados: el 79% de los pacientes presentaron más de una patología de diferente etiología. La indicación principal para realizar la triple endoscopia fue tos crónica. Los diagnósticos encontrados como comorbilidades con mayor frecuencia fueron bronquitis bacteriana recurrente y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Conclusión: la triple endoscopia es útil tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones en el manejo de las patologías aerodigestivas pediátricas de alta complejidad. Es una herramienta útil que pone en evidencia que múltiples etiologías pueden contribuir a síntomas crónicos de la vía aérea, y que estas pueden pasarse por alto si se realiza un solo procedimiento. Palabras clave: unidad aerodigestiva; broncoscopia pediátrica; endoscopia; laringoscopia; pediatría; ciudad de Guatemala.

Abstract Introduction: Aerodigestive programs provide coordinated interdisciplinary care to pediatric patients with complex congenital or acquired conditions affecting breathing, the gastrointestinal tract, swallowing, and growth. The first aerodigestive program in Guatemala was founded in the year 2018 in a private hospital and, since it’s one of its kind in the country, there was no local data reported. Patients and methods: A total of 69 cases of children who were evaluated at the aerodigestive program from January 1st, 2018 to May 31st, 2019, were retrospectively analyzed in a quantitative study. Results: 79% of patients presented more than one pathology from different etiology. Overall the main indication for the triple scope was chronic cough. The findings reported that recurrent bacterial bronchitis and gastroesophageal reflux were the most common comorbidities present in the same patient. Conclusion: The triple scope procedure is a useful investigative tool for patients with recalcitrant aero-digestive complaints. In particular, the triple scope can yield more than one specialty-specific diagnosis normally missed by one procedure. Keywords: aerodigestive unit; pediatric bronchoscopy; endoscopy; laryngoscopy; pediatrics; Guatemala City. Fecha de Envío: 27 de marzo de 2020 - Fecha de aceptación: 21 de agosto de 2020

Introducción Los avances en el cuidado de los pacientes pediátricos han incrementado la población de niños con condiciones crónicas multiorgánicas complejas. El cuidado de estos pacientes es costoso y se acompaña de múltiples procedimientos, un gran

soporte en la tecnología con un equipo multidisciplinario, así como hospitalizaciones frecuentes. Este debe ser consistente, efectivo, costo eficiente y, sobre todo, centrado en el paciente. Por esto, es necesario un equipo coordinado e integrado que provea un adecuado manejo a esta población (Collaco et al., 2015; Fracchia et al., 2016; Boesch et al., 2018).

(1) Facultad de Medicina. Universidad Francisco Marroquín. Ciudad de Guatemala. (2) Departamento de Pediatría Hospital Herrera Llerandi. Ciudad de Guatemala. (3) Centro Pediátrico de Guatemala. *Autor de correspondencia: mrlopez@ufm.edu

López et al. Las unidades aerodigestivas proveen un cuidado complejo coordinado a pacientes pediátricos con condiciones congénitas o adquiridas que afectan en grados variables la vía respiratoria, el tracto gastrointestinal, la deglución y el crecimiento (Boesch et al., 2018). Estas condiciones incluyen patologías estructurales o fisiológicas de la vía aérea, enfermedad pulmonar parenquimatosa crónica, daño pulmonar por aspiración o infección, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, trastornos en la motilidad esofágica, disfagia y problemas con la alimentación. Ejemplos de los desórdenes evaluados en los programas aerodigestivos incluyen: tos crónica, anomalías craneofaciales, estenosis laringotraqueal, infecciones recurrentes, crup, y estridor recurrente, entre otros (Collaco et al., 2015). La fundación de esta modalidad de clínicas multidisciplinarias tuvo lugar en Cincinnati, Estados Unidos, en el año 1999 y desde entonces existen más de 50 programas aerodigestivos en dicho país (Boesch et al., 2018). Sin embargo, hasta el momento no existe un consenso que estandarice la estructura de estas unidades. No obstante, diversos estudios han demostrado su utilidad con el uso de la triple endoscopia (laringoscopia, broncoscopia y endoscopia digestiva alta: esófago, estómago y primera y segunda porción del duodeno) para llegar a un adecuado diagnóstico y manejo de los síntomas respiratorios recurrentes en niños (Appachi et al., 2017; Galligan et al., 2018). Guatemala es un país en vías de desarrollo, donde las prioridades en salud pediátrica están concentradas en erradicar la desnutrición y en implementar programas de vacunación efectivos. Por tal motivo, no se había hecho esfuerzo alguno para desarrollar una unidad aerodigestiva, ya que se planteaba como un tratamiento distante a nuestra realidad. No fue hasta el año 2018 cuando se desarrolló la primera unidad aerodigestiva pediátrica (UAP) en un hospital privado de la Ciudad de Guatemala. Al ser la única de este tipo en el país, no se contaba con datos locales al respecto; por lo que el aporte científico de esta investigación permitió describir las características y el manejo multidisciplinario de pacientes pediátricos con problemas aerodigestivos de alta complejidad; atendidos en la UAP de enero del año 2018 a mayo del 2019.

Pacientes y métodos Diseño. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo cuantitativo, cuyo objetivo general fue determinar las características de los pacientes evaluados en la UAP. Se tomó en cuenta variables descriptivas: edad, sexo, indicación de procedimiento, procedimiento realizado (laringoscopia, broncoscopia, endoscopia digestiva alta, pH metría con impedancia esofágica), y estudios diagnósticos

complementarios como toma de biopsia de vía aérea superior e inferior, cultivo de lavado broncoalveolar, toma de biopsia esófago gástrica, y diagnósticos finales. Población y criterios de inclusión de estudio. Se contó con una población de 69 pacientes en edad pediátrica (0 a 21 años de edad) con sintomatología persistente de la vía aérea, representando el total de casos reportados en la UAP desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de mayo de 2019. Instrumentos. Fueron utilizados 69 informes finales con los datos personales de cada paciente, procedimiento(s) realizado(s) y diagnósticos, obtenidos de la base de datos de las diferentes áreas de la UAP: unidad de endoscopias, laboratorio clínico y microbiológico, y laboratorio de patología. Análisis de datos. En una base de datos se registraron los datos de cada paciente incluyendo: edad, sexo, indicación del procedimiento, procedimiento realizado, hallazgos y diagnóstico sustentados por: laringoscopia, broncoscopia, endoscopia digestiva alta, impedancia esofágica con pH metría, toma de biopsias, lavado broncoalveolar, y estudios de microbiología y serología, según como se describen en los registros médicos de cada paciente. Se realizó la tabulación de los datos en cuadros de Microsoft Excel 2010 para el desarrollo del análisis estadístico en el programa SPSS versión 24, con licencia autorizada. Finalmente, se presenta el resultado del análisis realizado con la finalidad de demostrar el valor diagnóstico de la intervención multidisciplinaria de cada caso.

Resultados Se reportaron resultados de los 69 pacientes evaluados en la UAP; cuya edad variaba desde días de vida, hasta pacientes de 21 años. De estos pacientes, el 62 % son de 5 años o menores (Tabla 1). Las principales indicaciones para que los pacientes fueran evaluados en la UAP fueron: tos húmeda recurrente (20 %), crup recurrente (18 %), y bronquitis bacteriana recurrente (14 %) (Tabla 2). Fueron realizadas 69 laringoscopias en las cuales el diagnóstico más frecuente fue laringomalacia en distintos grados (25 %) (Tabla 3). Asimismo, se realizaron 69 broncoscopias en las cuales el diagnóstico más frecuente fue bronquitis bacteriana recurrente con 52 %, seguida de traqueomalacias en distintos grados (22 %) (Tabla 3). Algunos pacientes tuvieron dos o más diagnósticos, por lo cual la cifra final de diagnósticos realizados mediante broncoscopia es 86. Los patógenos más frecuentes evidenciados por cultivo de lavado broncoalveolar fueron Haemophilus influenzae (20 %), Moraxella catarrhalis (10 %) y Streptococcus pneumoniae (8 %) (Tabla 4) estando presentes aislados o en coinfección en algunos pacientes.

López et al. Se efectuaron 45 endoscopias digestivas altas que corresponden al 65 % de los pacientes evaluados. Algunos pacientes tuvieron dos o más diagnósticos, por lo cual la cifra final de diagnósticos realizados mediante endoscopias digestivas altas es 80. A 44 de los 45 pacientes se les tomó muestras para biopsias esofágicas, gástricas y duodenales. En las cuales el diagnóstico más frecuente fue enfermedad por reflujo gastroesofágico (41 %) (Tabla 3), en 12 casos se confirmó el diagnóstico mediante la asociación de pH metría con impedancia esofágica (Tabla 4) y en 30 casos mediante biopsia esofágica (Tabla 4). Es importante mencionar que los pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico presentaban síntomas clínicos sugestivos de la patología, los hallazgos en la endoscopia fueron consistentes con cambios crónicos y agudos de esofagitis y gastritis erosiva, se realizó una correlación clínico - patológica con los resultados de pH metría

Tabla 1: Edades agrupadas de pacientes de unidad aerodigestiva pediátrica. Edad en años 0a2 3a5 6 a 11 Más de 11 Total

Frecuencia de Pacientes 19 24 15 11 69

Porcentaje % 27 35 22 16 100

Tabla 2: Indicaciones para evaluación de pacientes en unidad aerodigestiva pediátrica. Frecuencia de Pacientes

Porcentaje %

Tos húmeda recurrente

Crup recurrente

Bronquitis bacteriana recurrente

y/o hallazgos histológicos de las biopsias.

Bronquitis crónica

Tos seca crónica

Finalmente, se evidenció que el 79 % de los pacientes presentó más de una patología de diferente etiología con diagnóstico por

Neumonía recurrente

Bronconeumonía recurrente

diferentes especialidades (Tabla 5), siendo los diagnósticos de bronquitis bacteriana recurrente y enfermedad por reflujo gastroesofágico los que con mayor frecuencia fueron reportados como comorbilidades en un mismo paciente (Tabla 3).

Espasmo laríngeo

Apnea

Indicación

Otros

Total

100

Tabla 3: Total de diagnósticos de pacientes de unidad aerodigestiva pediátrica. Nº de Porcentaje Pacientes %

Laringoscopia

Broncoscopia

Nº de Pacientes

Porcentaje

Normal- No hallazgos

Bronquitis bacteriana recurrente

Laringotraqueomalacia

Traqueomalacia grado I

Laringomalacia grado I

Broncomalacia

Laringomalacia grado II

Traqueomalacia grado II

Granuloma laríngeo

Bronquitis crónica

Traqueítis

2 1 1

3 1 1

Bronquiectasia Bronquio accesorio Bronquio traqueal

1 1 1

Divertículo traqueal

Hemorragia bronquial

Neumonía atelectásica purulenta

Neumonía apical derecha

100 %

Hiperplasia linfoide benigna de la base de la lengua Laringomalacia grado III Laringitis Papilomatosis laríngea Quiste de cuerda vocal

Total

100 %

Endoscopia digestiva alta + pH metría + Biopsia + Clínica Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Gastritis crónica Duodenitis crónica leve Gastritis crónica por H. pylori Gastritis superficial erosiva Esófago de Barrett

Nº de Pacientes

Porcentaje %

100 %

López et al.

Tabla 4: Estudios complementarios de pacientes de la unidad aerodigestiva pediátrica. Frecuencia de Pacientes

Porcentaje %

Resultados cultivos bacteriológicos de Lavados broncoalveolares H. influenzae

S. mitis

M. catarrhalis

S. pneumoniae

P. aeruginosa

S. parasanguinis

S. pyogenes

S. aureus

Otros

Negativo

100 %

Resultados positivos para reflujo gastroesofágico asociado a tos

Resultados negativos para reflujo gastroesofágico asociado a tos

100 %

Total Ph metrías e Impedancias Esofágicas

Total Resultados biopsias esofágicas Esofagitis péptica

Sin alteraciones histológicas

Esófago de Barrett Total

100 %

Tabla 5: Pacientes de unidad aerodigestiva pediátrica con patología simple o múltiple.

Una única especialidad

Patología

Frecuencia de Pacientes

Porcentaje

Pulmonar

Otorrinolaringológica

Gastroenterológica

Total

21 %

Dos especialidades

Otorrinolaringológica + pulmonar

Tres especialidades

Otorrinolaringológica + pulmonar + gastroenterológica

Total

100%

Discusión De los pacientes evaluados en la UAP existe un predominio de edad de 5 años o menor, lo cual va acorde con lo reportado por otros programas aerodigestivos como el del Centro Infantil de la Clínica Mayo en Estados Unidos (Boesch et al., 2018). La evaluación de este grupo etario es posible gracias a que la broncoscopia, que constituye uno de los avances más significativos en el manejo de las enfermedades respiratorias, ha ido evolucionando y actualmente permite realizar procedimientos en pacientes a corta edad. Esto permite un diagnóstico temprano y evidenciar patologías que a

largo plazo producirán problemas en el crecimiento, desarrollo y evolución clínica del paciente, favoreciendo así un enfoque diagnóstico integral. Los pacientes fueron previamente evaluados por al menos un especialista (pediatra, neumólogo, otorrinolaringólogo, gastroenterólogo) y recibieron pruebas terapéuticas con antibioterapia sin mejoría clara en su cuadro clínico. La tos es un síntoma común de patología respiratoria, y es importante considerar la triple endoscopia en aquellos pacientes que no mejoran con tratamiento con antihistamínicos, antitusivos y/o antibióticos orales de primera línea

López et al. como amoxicilina en las subsecuentes evaluaciones clínicas; o más aún en aquellos que ya han recibido varios ciclos de antibioterapia. Cabe recalcar que en los pacientes evaluados por una UAP la etiología de la tos se considera multifactorial, y que puede pasarse por alto comorbilidades si únicamente se realiza un procedimiento. El hallazgo laringoscópico predominante de laringomalacia no debe pasarse por alto, ya que; al ser una patología estructural congénita puede ser una importante causa o comorbilidad de problemas de deglución, reflujo gastroesofágico, fallo para progresar y tos crónica (Naime et al., 2018). Esta patología es la más frecuente en las anomalías congénitas de la laringe y se considera que resolverá de forma espontánea en casi todos los casos. Sin embargo, su incidencia es alta en los pacientes con síntomas respiratorios crónicos, por lo que es útil conocer su existencia, ya que; condiciona la gravedad, duración y enfoque terapéutico de afecciones comunes de la infancia como es el caso de infecciones virales de vía aérea superior. Las broncoscopias brindaron información importante respecto a la etiología de la sintomatología del paciente, como es el caso del hallazgo de bronquitis bacteriana recurrente. Tomando en cuenta que la bronquitis bacteriana prolongada es la primera causa de tos húmeda persistente en niños menores de 5 años, el diagnóstico microbiológico es fundamental para una mejor orientación terapéutica en función de la persistencia del proceso bronquial (Naime et al., 2018). Los patógenos más frecuentes evidenciados mediante cultivo de lavado broncoalveolar fueron muy similares a los reportados como principales entidades en otros estudios, por ejemplo, en el informe del Sistema Nacional de Salud de Michigan (Fracchia et al., 2018). De los pacientes evaluados en la UAP se reportan casos de Haemophilus influenzae no tipificable con pacientes con adecuado estado de inmunización respecto a Haemophilus influenza tipo B. Es importante mencionar que Moraxella catarrhalis se considera un patógeno colonizador de la vía aérea pediátrica y de etiología frecuente en otitis media aguda y rinosinusitis; sin embargo, se tiene por infrecuente como patógeno de neumonía adquirida en la comunidad. De acuerdo con los datos recabados en este estudio se sugiere que este patógeno tiene un rol más activo en enfermedad bronquial, datos similares a informes de otras UAP (Aebi, 2011). De acuerdo con los programas aerodigestivos pediátricos sugeridos en consenso por múltiples centros médicos en Estados Unidos se debe realizar la triple endoscopia en todos los pacientes (Boesch et al., 2018). Aun así, debido a limitaciones económicas por parte de los pacientes y considerando que el predominio de los síntomas era respiratorio, en 35 % de casos del estudio se priorizó realizar únicamente los procedimientos de la vía aérea. Sin embargo, los

hallazgos de las endoscopias digestivas altas asociados a las pH metrías y/o biopsias evidenciaron la importante presencia de reflujo gastroesofágico en estos pacientes. Según la perspectiva de otorrinolaringología pediátrica, la tos crónica se atribuye frecuentemente a reflujo gastroesofágico; a pesar de ello, consideran que el edema y eritema que se observa en las estructuras de la laringe son signos no específicos y que generalmente se atribuyen de forma errónea a dicha patología. En su contraparte, en la perspectiva de gastroenterología pediátrica el reflujo gastroesofágico es el desorden gastrointestinal que con mayor frecuencia se presenta como tos crónica, por lo que se debe considerar la historia clínica y evolución de los pacientes para conducir la terapia farmacológica; decisión que se puede valorar de mejor manera al estar presente el equipo multidisciplinario al momento de realizar la triple endoscopia y la evaluación como unidad aerodigestiva pediátrica (Naime et al., 2018).

Conclusión Este estudio concluye la utilidad de la triple endoscopia tanto en el diagnóstico como en el manejo de las patologías aerodigestivas pediátricas de alta complejidad; así mismo su utilidad al evidenciar que múltiples etiologías pueden contribuir a síntomas crónicos de la vía aérea. Al ser este el primer estudio al respecto en Guatemala, se considera la piedra angular para futuras investigaciones y motivar a la replicación del modelo de unidad aerodigestiva pediátrica en otros centros de atención, y, de esta manera, contribuir a mejorar la salud y proporcionar atención costo/eficiente con menor riesgo de exposición anestésica y radioactiva a la población pediátrica latinoamericana.

Ética de la investigación En el presente estudio se tuvo acceso a los datos generales de cada paciente, incluyendo el nombre completo. Al no tener un consentimiento informado mediante el cual los pacientes autoricen ser identificados por su nombre, éste no se revela ni se utilizó en la base de datos. Así mismo, por tratarse de un estudio descriptivo, no se sometió a los pacientes a ningún otro procedimiento, como toma de muestras sanguíneas o administración de medicamentos, excepto por lo descrito en el expediente clínico. Tampoco se manipularon las biopsias ni estudios complementarios realizados en la unidad aerodigestiva pediátrica. El presente estudio contó con la aprobación del comité de ética de la Universidad Francisco Marroquín.

Fuentes de financiamiento Los resultados de esta investigación no se utilizaron ni se utilizarán con fines de lucro y no se recibió patrocinio alguno para su realización.

López et al. Contribuciones y conflictos declarados por los autores La recolección de datos, la redacción del manuscrito y la evaluación estadística fueron realizadas por la Dra. Rosina López. El diseño del estudio, análisis de resultados y la revisión de la redacción del manuscrito fueron realizados por los doctores Maynor Bravo y Shirley Cuan. La realización de esta investigación fue asesorada por el Dr. Edgar Beltetón, quien a su vez contribuyó en el análisis de los resultados. El Dr. Christian Farrington contribuyó en el análisis de los diagnósticos de gastroenterología. Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Referencias Aebi C. (2010) Moraxella catarrhalis - Pathogen or Commensal? In: Curtis N, Finn A, Pollard A. Hot Topics in Infection and Immunity in Children VII. Advances in Experimental Medicine and Biology 697, 107-116. Appachi S, Banas A, Feinberg L, Henry D, Kenny D, Kraynack N, Carl J & Krakovitz P. (2017.) Association of Enrollment in an Aerodigestive Clinic With Reduced Hospital Stay for Children With Special Health Care Needs. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery 143, 1117-1121. Boesch RP, Balakrishnan K, Grothe RM, Driscoll SW, Knoebel EE, VIsscher SL & Cofer SA. (2018). Interdisciplinary aerodigestive care model improves risk, cost, and efficiency. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 113, 119-123. Boesch RP, Balakrishnan K, Acra S, Benscoter DT, Cofer SA, Collaco JM, Dahl JP, Daines CL, DeAlarcon A, DeBoer EM, Deterding RR, Friedlander JA, Gold BD, Grothe RM, Hart CK, Kazachkov M, Lefton-Greif MA, Miiller CK, Moore PE, Pentiuk S, Peterson-Carmichael S, Piccione K, Prager JD, Putnam PE, Rosen R, Rutter MJ, Ryan MJ, Skinner ML, Torres-Silva C, Wooten CT, Zuk KB, Cotton RT & Wood RE. (2018). Structure and Functions of Pediatric Aerodigestive Programs: A Consensus Statement. Pediatrics 141, e20171701.

Collaco JM, Aherrera AD, Au Yeung KJ, Lefton-Greif MA, Hoch J & Skinner ML. (2017). Interdisciplinary Pediatric Aerodigestive Care and Reduction in Health Care Costs and Burden. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery 141, 101-105. Fracchia MS, Diercks G, Cook A, Hersh C, Hardy S, Hartnick M & Hartnick C. (2019) The diagnostic role of triple endoscopy in pediatric patients with chronic cough. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 116, 58-61. Galligan MM, Bamat TW, Hogan AK & Piccione J. (2018). The Pediatric Aerodigestive Center as a Tertiary Care-Based Medical Home: A Proposed Model. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 48, 104-110. Kumar S, Choi S & Gupta SK. (2019). Eosinophilic Esophagitis-A Primer for Otolaryngologists. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery 145, 373-380. Naime S, Batra SK, Fiorillo C, Collins ME, Gatti M, Krakovsky GM, Sehgal S, Bauman NM & Pillai DK. (2018). Aerodigestive Approach to Chronic Cough in Children. Current Treatment Options in Pediatrics 4, 467-479. Rotsides JM, Krakovsky GM, Pillai DK, Sehgal S, Collins ME, Noelke CE & Bauman NM. (2017). Is a Multidisciplinary Aerodigestive Clinic More Effective at Treating Recalcitrant Aerodigestive Complaints Than a Single Specialist? Annals of Otology, Rhinology & Laryngologyog 126, 537-543. Skinner ML, Lee SK, Collaco JM, Lefton-Greif MA, Hoch J & Au Yeung KJ. (2016). Financial and Health Impacts of Multidisciplinary Aerodigestive Care. Otolaryngoly- and Neck Surgery 154, 1064-1067.

Artículo de Investigación DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1683

Evaluación para el aprendizaje: diseño e implementación de un mini-CEX en el internado profesional de la carrera de kinesiología Assessment for learning: design and implementation of the Mini-CEX to the physiotherapy clerkship Javiera Fuentes1*, Ignacio Villagrán1, Gustavo Torres1, Claudio Chamorro2, Lorena Isbej3 , Arnoldo Riquelme4

Resumen Introducción: la evaluación kinesiológica contempla la realización de una rigurosa historia clínica y examen físico que orientan a establecer un diagnóstico, un pronóstico funcional, y es la base del plan de intervención. Esta competencia requiere de experiencia y razonamiento clínico para la toma de buenas decisiones terapéuticas. Los resultados históricos de las evaluaciones de aprendizajes del internado, concluyen que esta competencia tiene bajo nivel de desempeño, por lo que se deben mejorar las estrategias utilizadas para su aprendizaje durante el internado. El mini-CEX, es un instrumento de evaluación para el aprendizaje, que promueve la observación y feedback en el sitio de trabajo. Objetivo: diseñar e implementar un instrumento de evaluación para el aprendizaje de la evaluación kinesiológica durante el internado profesional de la Carrera de Kinesiología de la PUC. Método: estudio prospectivo, utilizando la metodología de investigación acción, diseñado en 4 etapas. Resultados: se obtuvo un instrumento de evaluación para el aprendizaje, el mini-CEX, adaptado a las necesidades del internado profesional de kinesiología. El estudio piloto reportó buena aceptación entre estudiantes y docentes. La percepción de los internos es que son más observados y que las destrezas asociadas a la evaluación kinesiológica mejoraron luego del estudio. Conclusiones: el instrumento reportó un tiempo de aplicación bajo (35 min.), lo que beneficiaría instancias de observación directa y feedback dentro de los internados. Es necesaria una aplicación a gran escala, que contribuya a determinar su validez y confiabilidad. Se requiere una capacitación formal a los docentes evaluadores y ajustar la escala. Palabras clave: kinesiología; mini-CEX; evaluación de aprendizajes; evaluación para el aprendizaje; evaluación en el sitio de trabajo; internados.

Abstract Introduction: The physiotherapy clinical assessment competence includes the performance of a rigorous clinical history and physical examination that guides the establishment of a diagnosis and a functional prognosis, and is the basis of the intervention plan. This competence requires experience and clinical reasoning to make good therapeutic decisions. The historical global clerkship assessments conclude that this competency has a low level of performance, so the strategies used for its learning the clerkship must be improved. The mini-CEX is an assessment for learning, which promotes observation and feedback in the workplace. Objective: To design and implement an assessment for learning mini-CEX to the Physiotherapy PUC clerkship. Method: Prospective study, using an action research methodology, designed in 4 stages. Results: The main result was the mini-CEX, adapted to the Physiotherapy clerkship needs. The pilot study reported good acceptance among students and teachers. In addition, clerks’ perception is that they feel more observed and that the skills associated with the physiotherapy assessment improved after its implementation. Conclusions: The instrument reported a low application time (35 min.), which would benefit instances of direct observation and feedback within the workplace. Acceptance suggests that a large-scale application is feasible and will help determine its validity and reliability. Formal training is required for evaluating teachers. The descriptor of the scale should be adjusted, since the term outstanding should only exist to qualify a maximum score. Keywords: mini-CEX; workplace-based assessment; physiotherapy; clerkships; assessment; assessment for learning. Fecha de envío: 5 de mayo de 2020 - Fecha de aceptación: 8 de septiembre de 2020 (1) kinesiología, Departamento de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. (2) Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, Universidad Andrés Bello. (3) Escuela de Odontología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. (4) Departamento de Gastroenterología, Centro de Educación Médica y Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. *Autor de correspondencia: jfuentesi@uc.cl

Fuentes et al. Introducción La evaluación de competencias en las profesiones de la salud ha tenido un gran auge en cuánto a investigación y publicaciones relacionadas durante los últimos 30 años (Barrett et al., 2016). Probablemente, esto se deba a la presión que existe sobre los sistemas de evaluación en las carreras de la salud, que deben garantizar el egreso de profesionales competentes para la atención en salud (Watling & Ginsburg, 2019). La esencia de la evaluación de aprendizajes es determinar el desempeño de los estudiantes, e informar qué habilidades se han alcanzado y cuáles podrían mejorar. Comúnmente, en los programas de formación de profesiones de la salud existe una práctica final supervisada, también llamada internados. En ellos, la evaluación de aprendizajes debe incorporar múltiples elementos para determinar el desempeño de los estudiantes. No existe un instrumento de evaluación que por sí mismo brinde información suficiente para poder emitir un juicio completo acerca del desempeño de un estudiante (Miller, 1990), pero la incorporación de varias instancias de evaluación durante el proceso de práctica clínica, utilizando diversos instrumentos, puede facilitar la toma de decisiones respecto a un estudiante (Driessen et al., 2012). En la evaluación en el sitio de trabajo o workplace-based assessment, los estudiantes son observados por un par o un tutor de manera directa mientras realiza de forma natural su práctica clínica diaria (Bandiera et al., 2006). El mini-clinical-evaluation exercise (mini-CEX) es un instrumento de evaluación para el aprendizaje que ha sido desarrollado para que los estudiantes sean observados de manera frecuente ( Norcini et al., 2003; Norcini et al., 2003; Norcini et al., 2018;). Este es un instrumento de observación directa, que se basa en una interacción clínica real entre un estudiante y un paciente. Para su aplicación, un tutor observa a un estudiante durante 10 a 20 minutos ( Norcini et al., 1995; De Lima et al., 2007;). Luego existe una instancia de presentación del caso, diagnóstico y plan de intervención, y el tutor califica al estudiante y le provee feedback oportuno e individualizado, basada en dicha observación. El mini-CEX es un instrumento de evaluación para el aprendizaje, ya que tiene un objetivo eminentemente formativo, es decir, que contribuye al aprendizaje a través de la retroalimentación constante. Este instrumento está caracterizado por situar al estudiante en el centro del proceso de aprendizaje y lo hace protagonista de su desempeño (Norcini, 2003). Por su breve duración, puede ser aplicado en varias oportunidades por varios observadores o evaluadores durante una rotación clínica. Inicialmente este instrumento fue diseñado para ser aplicado en estudiantes de medicina de postgrado ( Norcini et al., 2003; De

Lima et al., 2007; Weller et al., 2009; Cook et al., 2010; Al Ansari, 2013; Liao, 2013; ), pero dada su fácil y breve aplicación, ha sido adaptado al pregrado de medicina y a otras carreras de la salud (O’Connor et al., 2017). En la carrera de kinesiología de la Pontifica Universidad Católica de Chile (PUC), el internado se realiza en el 5° año de estudio, y consta de 7 rotaciones de 7 semanas de duración cada una. A lo largo de los años, se ha visto que la competencia de evaluación clínica durante la formación es la que más bajo desempeño ha tenido durante los internados. Lo anterior se ha determinado analizando el rendimiento de los estudiantes en instancias sumativas finales, además de reportado como percepción general de docentes clínicos y estudiantes. Por otro lado, la evaluación kinesiológica requiere de mucha experiencia, incluyendo la realización de una exhaustiva historia clínica y de un riguroso examen físico, y es la base del diagnóstico kinesiológico y la intervención. Es por ello, que el propósito de este estudio fue adaptar un mini-CEX al internado de kinesiología de la Pontifica Universidad Católica de Chile (PUC) para promover el desarrollo de la competencia de evaluación kinesiológica.

Metodología Estudio prospectivo, utilizando la metodología de investigación-acción. Fue diseñado en etapas lo que facilitó la implementación del proyecto durante el semestre académico. Etapa 1. Adaptación del instrumento: el instrumento fue diseñado en base a la revisión de la literatura disponible y revisión de los objetivos de aprendizaje del internado profesional. Para la revisión de la literatura se realizó una búsqueda en las principales bases de datos que incluían revistas indexadas con temáticas de educación médica y educación en ciencias de la salud (PubMed, ERIC, Web of Science, Google Scholar). Además, se revisó la literatura gris, correspondiente a documentos generados de instituciones de educación superior de pre y postgrado, confederaciones de profesionales, asociación de profesionales, sociedades científicas, entre otras. Etapa 2. Asegurar la validez de contenido del instrumento: se realizó un panel Delphi, compuesto por 23 profesores de kinesiología y kinesiólogos tutores de internado, donde se buscó llegar a acuerdos de los ítems que compondrían el nuevo instrumento, requiriendo dos rondas y utilizando una escala Likert de 1 a 5, tomando como “ítem aceptado” si obtenía un puntaje mayor a 4,5. Etapa 3. Aplicación del instrumento en un piloto: el piloto fue realizado en una de las rotaciones de internado musculoesquelético. Se definió que la observación directa utilizando el nuevo instrumento se realizaría en dos oportunidades durante la rotación (Figura 1).

Fuentes et al.

Figura 1: Organización del sistema de evaluación del internado profesional, incorporando el Mini-CEX.

Participantes Se seleccionaron a conveniencia cinco tutores clínicos y cinco estudiantes que tuvieran interés en participar del estudio piloto. A los tutores clínicos se les explicó claramente el proyecto piloto y se les invitó a una capacitación presencial de una hora. Por otro lado, las cinco estudiantes voluntarias fueron informadas acerca de este proyecto piloto durante una reunión presencial.

modalidad online y la encuesta a los internos de manera presencial al finalizar su rotación. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (ID 170707003).

Resultados

Los resultados obtenidos se analizaron utilizando estadística descriptiva, y además se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, que compara más de dos grupos de una variable cuantitativa que no se distribuye de forma normal, para relacionar los resultados obtenidos con el desempeño de los internos en el examen que se realiza durante la última semana de rotación de los internados, que es de modalidad Clinical Evaluation Exercise (CEX) (Norcini et al., 1995).

Etapa 1. Los resultados de la revisión bibliográfica arrojaron múltiples instrumentos posibles de adaptar al internado de kinesiología, y para seleccionar el más adecuado, se realizó un análisis de utilidad propuesto por van der Vleuten, que permite la seleccionar al mejor instrumento para un contexto determinado (Van Der Vleuten, 1996), que se basa en cinco criterios: (i) confiabilidad, (ii) validez, (iii) impacto en el aprendizaje futuro, (iv) aceptabilidad de los stakeholders y (v) costos. Luego de este análisis de utilidad, se decidió adaptar el mini-CEX al internado profesional de la carrera de kinesiología (Tabla 1).

Etapa 4. Análisis de la intervención: Se realizaron encuestas de satisfacción a los docentes clínicos participantes del estudio piloto y a los internos. La encuesta a los docentes clínicos se realizó en

Tabla 1: Análisis de utilidad propuesto por van der Vleuten para la selección de instrumentos de evaluación. En este ejemplo se presentan los posibles instrumentos a adaptar para el internado de Kinesiología. CEX: clinical examination (1); mini-CEX (1–3); MSF: multisource-feedback (4); Portafolios (5); APP: (Van Der Vleuten, 1996) (6); PT CPI: Physical Therapy Clinical Performance Instrument (7). Instrumento

Confiabilidad

Validez

Aceptabilidad

Factibilidad

Costo

CEX

+++

Mini-CEX

+++

MSF

Portafolios

APP

+++

PT CPI

+++

Fuentes et al. Etapa 2. Para adaptar el nuevo instrumento a la realidad de la carrera de kinesiología, se revisaron los objetivos de aprendizaje del internado profesional y se adaptaron los ítems al nuevo mini-CEX. El primer borrador estuvo compuesto por 7 ítems adaptados del instrumento original (Norcini et al., 1995). Contemplaba también una parte final de evaluación de la satisfacción tanto por parte del estudiante como del docente evaluador.

Validez de contenido de los resultados del instrumento creado Fueron necesarias dos rondas de panel Delphi para la obtención del instrumento final. En la primera ronda, se obtuvieron 15 respuestas de 23 expertos consultados, correspondiente al 65,22%. Los ítems con resultados promedio de concordancia menores a 4,5 pasaron a una segunda ronda Delphi, en la que se obtuvo un 56,52% de respuestas, y que fue suficiente para obtener un borrador final. El mini-CEX adaptado a la carrera de kinesiología de la PUC, constó de 8 ítems que evalúan la competencia de evaluación kinesiológica (Figura 2).

Figura 2: Mini-CEX adaptado al internado de Kinesiología.

Fuentes et al. Etapa 3. Participantes y aplicación piloto Una vez adaptado el instrumento, se llevó a cabo la intervención educacional entre los meses de mayo y julio de 2017. Las participantes de este estudio piloto fueron todas estudiantes regulares de kinesiología PUC, con una edad de 23±0,71 años, y con un Promedio General Acumulado (PGA) de 5,74±0,26. Asimismo, participaron cuatro docentes clínicos hombres y una mujer, de edad promedio 34,4± 8,02 años. En promedio los tutores tenían 11,4±7,06 años de experiencia clínica, y 4,4±3,13 años de experiencia en docencia. Se realizaron dos observaciones directas del desempeño clínico a cada estudiante utilizando el instrumento adaptado, durante la

rotación de 7 semanas de duración. Se obtuvieron diez aplicaciones, correspondientes a dos para cada interno, que fueron realizadas por el mismo docente clínico las dos veces en todos los casos.

Etapa 4. Análisis de la intervención Los resultados de ambas aplicaciones se describen en la figura 2, donde se presentan como promedio y desviación estándar, en su escala original, que considera 9 puntos. Los tres primeros puntos corresponden a una dimensión denominada “insatisfactoria”, luego los puntos 4, 5 y 6, corresponden a la dimensión llamada “satisfactoria”, y por último los puntos 7, 8 y 9, corresponden a “sobresaliente”.

Figura 3: Comparación del rendimiento en promedio de cada ítem en ambas aplicaciones.

Por otro lado, se evaluó el tiempo que utilizó cada tutor en observar y entregar retroalimentación a su estudiante, que en promedio fue de 22,5±6,52 minutos de observación y 9,4±2,92 minutos de feedback. La satisfacción percibida hacia el instrumento por parte de internos y de docentes clínicos, se midió a través del análisis del reporte que incluye el mismo instrumento inmediatamente

luego de usarlo, y fue de 6,6/9 para los internos y de 7/9 puntos para los evaluadores. Se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, para com-

parar los resultados obtenidos en el mini-CEX con los resultados de los exámenes finales de cada interna. Como ambas escalas son diferentes (mini-CEX es una escala de 1 a 9, y CEX es una escala de 1 a 5), se decidió pasar a porcentaje de aprobación por ítem para realizar las comparaciones entre ambos instrumentos. En este caso se compararon los porcentajes de aprobación por ítem de

las dos aplicaciones de los mini-CEX y de los ítems relacionados con la evaluación kinesiológica del CEX. Se obtuvieron diferencias significativas (p=0,05) al comparar los resultados expresados en porcentajes del ítem Habilidades Procedimentales (de ambas aplicaciones del mini-CEX y CEX), que corresponde a la demostración de las destrezas adquiridas por el estudiante para realizar la evaluación kinesiológica. Al analizar el ítem diagnóstico kinesiológico en los mini-CEX y CEX, se obtuvo un p=0,07. Los demás ítems reportaron no tener diferencias significativas en la comparación entre estos tres grupos.

Discusión Este proyecto tuvo como propósito diseñar e implementar un instrumento de evaluación para el aprendizaje en el internado de la carrera de kinesiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se seleccionó una metodología de investigación-acción

Fuentes et al. con el objetivo de poder dar una solución local a partir de un problema real, llevando a cabo un proceso iterativo y participativo (Avison et al., 1999). Luego de una exhaustiva revisión de la literatura y de las experiencias previas estudiadas, se decidió adaptar un mini-CEX (Norcini et al., 1995) debido a sus características psicométricas previamente reportadas ( De Lima et al., 2007; Carrillo-de-la-Peña et al., 2009; Weller et al., 2009; Al Ansari et al., 2013; Liao et al., 2013; Montagne et al., 2014;), además de la factibilidad de utilización en el internado profesional, ya que posee un formato amigable y ha reportado un escaso tiempo de aplicación. La adaptación de este mini-CEX contempló un trabajo en etapas. Las fortalezas identificadas de este instrumento, reportadas tanto por estudiantes como por docentes clínicos, son: (i) su precisión al estar diseñado para evaluar la competencia de evaluación kinesiológica, que es muy difícil de realizar por estudiantes y profesionales; (ii) el fácil manejo del instrumento tanto por parte del interno como por el docente clínico; (iii) el ser una instancia que hace que el docente obligadamente tenga que observar al estudiante durante su desempeño; (iv) la oportunidad única de recibir feedback, identificando aspectos por mejorar del desempeño durante la evaluación kinesiológica; (v) la duración total de las aplicaciones reportadas, que contribuye a ser una ventaja comparativa para poder difundir su uso y aplicarlo a gran escala en otros internados. De los resultados obtenidos y previamente presentados, cabe destacar que, aunque este estudio piloto contempló solo dos aplicaciones del mini-CEX adaptado durante una rotación de internado, el desempeño en cada uno de los ítems mejora comparando ambas aplicaciones (Figura 2). Luego del análisis estadístico utilizando la prueba no paramétrica Kruskall-Wallis, se obtuvieron diferencias significativas (p=0,05) en el ítem habilidades procedimentales y p=0,07 en diagnóstico kinesiológico. Si bien los resultados son menores a lo estrictamente necesario para categorizar un resultado como significativo, probablemente al aumentar nuestro “n” aumente esta significancia.

Además, la escala de evaluación de 9 puntos podría adaptarse a la utilizada comúnmente en Chile, de 7 puntos, para que tanto a docentes como estudiantes comprendan de mejor manera la significancia del puntaje obtenido. La satisfacción reportada ha sido de 6,6/9 para los internos y de 7/9 puntos para los evaluadores. Este resultado es inferior reportado en la literatura, que los sitúa sobre 8/9 puntos (De Lima et al., 2007). Esta diferencia puede deberse también a la cantidad de aplicaciones contenidas en este estudio, y posiblemente la satisfacción aumente en la medida en que tanto los docentes clínicos como los internos conozcan mejor el instrumento. El tiempo en promedio que demoraron los evaluadores en la primera aplicación fue de 21±6,52 minutos de observación y 7,40±3,65 minutos de feedback, y en la segunda aplicación de 24±6,52 minutos de observación y 11,40±2,19 minutos de feedback. Este tiempo es breve en comparación a lo reportado por otro tipo de exámenes tales como el CEX y se relaciona bien con lo que propone la literatura de alrededor de 30-45 minutos en estudiantes de pregrado (Norcini & Burch, 2007). A modo de reflexión, este instrumento ha permitido sistematizar la observación de los internos durante el estudio piloto, instancia que previamente existía sólo al azar y en la medida de que los tiempos asistenciales, y la voluntad del docente lo permitieran. Los mismos evaluadores se han dado cuenta de la importancia de crear instancias intermedias de observación estructurada, que contemple feedback, para la mejora en las competencias.

Conclusión Este estudio permite concluir que es posible adaptar un instrumento ya existente a una necesidad y realidad diferente en cuanto a disciplina profesional y nivel de estudios. La primera etapa de este proyecto da señales positivas en cuanto a la aceptación del instrumento tanto por los docentes clínicos como por los estudiantes. Sería interesante en futuras investigaciones determinar

Si bien la literatura reporta que lo ideal para conseguir una buena

las propiedades psicométricas del instrumento, y conocer los re-

confiabilidad es aplicar mínimo 10 veces el instrumento (Norcini et al., 2003; De Lima et al., 2007), se podría llegar al número recomendado si es que el instrumento se utiliza en todas las rotaciones de internado.

sultados de la aplicación a gran escala del mini-CEX en internados de diferentes disciplinas.

Dentro de los aspectos por mejorar, importante es generar una instancia de capacitación para los evaluadores bien estructurada, que contemple actividades teóricas de estudio previo y algunas otras prácticas para ejercitar el uso del instrumento, ajustar criterios frente a distintos desempeños y organizar el proceso de feedback.

Fuentes de financiamiento No existen fuentes de financiamiento para este proyecto.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Fuentes et al. Referencias Al Ansari A, Ali SK. & Donnon T. (2013). The construct and criterion validity of the mini-CEX: a meta-analysis of the published research. Academic Medicine 88, 413–420. Avison DE, Lau F, Myers MD. & Nielsen PA. (1999). Action research. Communications of the ACM 42, 94–97. Bandiera G, Sherbino J. & Frank JR. (2006). The CanMEDS assessment tools handbook. An introductory guide to assessment methods for the CanMEDS competencies. Ottawa (ON): Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Barrett, A., Galvin, R., Steinert, Y., Scherpbier, A., O’Shaughnessy, A., Horgan, M., & Horsley T. (2016). A BEME (Best Evidence in Medical Education) review of the use of workplace-based assessment in identifying and remediating underperformance among postgraduate medical trainees: BEME Guide No. 43. Medical Teacher 38, 1188-1198. Carrillo-de-la-Peña MT, Bailles E, Caseras X, Martínez À, Ortet G. & Pérez J. (2009). Formative assessment and academic achievement in pre-graduate students of health sciences. Advances in Health Sciences Education 14, 61–67. Cook DA, Beckman TJ, Mandrekar JN, Pankratz ÁVS. (2010). Internal structure of mini-CEX scores for internal medicine residents: factor analysis and generalizability. Adv in Health Sci Educ 15, 633–645. De Lima AA, Barrero C, Baratta S, Costa YC, Bortman G, Carabajales J, Conde D, Galli A, Degrange G. & Van Der Vleuten C. (2007). Validity, reliability, feasibility and satisfaction of the Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) for cardiology residency training 29, 785–790. Driessen EW, van Tartwijk J, Govaerts M, Teunissen P. & van der Vleuten CPM. (2012). The use of programmatic assessment in the clinical workplace: A Maastricht case report. Medical Teacher 34, 226–231. Liao K.-C, Pu S-J, Liu M.-S, Yang C.-W. & Kuo H-P. (2013). Development and implementation of a mini-Clinical Evaluation Exercise (mini-CEX) program to assess the clinical competencies of internal medicine residents: from faculty development to curriculum evaluation. BMC Medical Education 13, 31.

Miller GE. (1990). The assessment of clinical skills/competence/ performance. Academic Medicine 65, S63-7. Montagne S, Rogausch A, Gemperli A, Berendonk C, Jucker-Kupper P. & Beyeler C. (2014). The mini-clinical evaluation exercise during medical clerkships: Are learning needs and learning goals aligned? Medical Education 48, 1008–1019. Norcini J, AndersonMB, Bollela V, Burch V, Costa MJ, Duvivier R, Hays R, Palacios Mackay M F, Roberts T. & Swanson, D. (2018). 2018 Consensus framework for good assessment. Medical Teacher 40, 1102–1109. Norcini J. & Burch V. (2007). Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Medical Teacher 29, 855–871. Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK. & Kimball HR. (1995a). The mini-CEX (clinical evaluation exercise): a preliminary investigation. Annals of Internal Medicine 123, 795–799. Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK. & Kimball HR. (1995b). The Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise): A Preliminary Investigation. Annals of Internal Medicine 123, 795–799. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD. & Fortna GS. (2003a). The mini-CEX: a method for assessing clinical skills. Annals of Internal Medicine 138, 476–481. Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD. & Fortna GS. (2003b). The Mini-CEX: A Method for Assessing Clinical Skills. Ann Intern Med 138, 476–481. O’Connor A, McGarr O, Cantillon P, McCurtin A & Clifford A. (2017). Clinical Performance Assessment Tools in Physiotherapy Practice Education: A Systematic Review. Physiotherapy 104, 46-53. Van Der Vleuten CPM. (1996). The assessment of professional competence: developments, research and practical implications. Advances in Health Sciences Education 1, 41–67. Watling CJ. & Ginsburg S. (2019). Assessment, feedback and the alchemy of learning. Medical Education 53, 76–85. Weller JM, Jolly B, Misur MP, Merry AF, Jones A, Crossley JGM, Pedersen K. & Smith K. (2009). Mini-clinical evaluation exercise in anaesthesia training. British Journal of Anaesthesia 102, 633–641.

Artículo de investigación DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1650

Estudio de un neo-epítope para detección de anticuerpos antitransglutaminasa en enfermedad celíaca Validation of a new antigen for detection of anti-transglutaminase antibodies in celiac disease Sandra Verbeke1,2*, Nancy Gutierrez2, Miguel Catalán1, Andrea Canals3

Resumen Introducción: La enfermedad celíaca (EC) es una patología autoinmune, que se desarrolla a cualquier edad en personas genéticamente susceptibles, y cuyo órgano diana principal es el intestino delgado. La diversidad en las formas de presentación actualmente conocidas implica un desafío permanente para el laboratorio, que debe ofrecer nuevas técnicas, cada vez más sensibles y específicas, para detectar de manera eficiente los autoanticuerpos específicos para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la sensibilidad y especificidad de un nuevo antígeno para la detección de anticuerpos anti-transglutaminasa compuesto por transglutaminasa tisular unida covalentemente a péptidos deamidados de gliadina (neo-epítope) en pacientes con sospecha de EC, con biopsia duodenal como gold standard. Como objetivo secundario nos propusimos evaluar la sensibilidad y especificidad del antígeno convencional, transglutaminasa humana recombinante, para el mismo grupo de estudio. Metodología: Se realizó un estudio prospectivo, analizando muestras de pacientes con sospecha de EC o en seguimiento de dicha patología, en las que se estudiaron los anticuerpos anti-transglutaminasa con antígeno neo- epítope, y con antígeno transglutaminasa recombinante humana. Se determinó sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y coeficiente de concordancia Kappa. Resultados: Se procesaron 56 muestras, incluidas en un período de 5 meses. La sensibilidad (100%) y especificidad (92,3%) obtenidas con la técnica de neo-epítope, en relación a la biopsia (gold standard), fue mayor que con la técnica transglutaminasa humana recombinante (88,3% y 78,9% respectivamente). La técnica con neo-epítope proporcionó un menor número de resultados en la “zona de indeterminación”. Conclusiones: Nuestros resultados concuer-dan con otros autores, ya que neo-epítope detecta con mayor sensibilidad y especificidad aquellos pacientes con diferente situación de presentación y transgresores de la dieta libre de gluten, quienes pueden presentar serología negativa o débilmente positiva con transglutamiasa humana recombinante. La nueva técnica neo-epítope constituiría una mejor herramienta para la pesquisa diagnóstica y de seguimiento en pacientes con EC. Palabras clave: enfermedad celíaca; antitransglutaminasa; autoanticuerpos; autoinmunidad.

Abstract Introduction: Celiac disease (CD) is an autoimmune disease, which develops at any age in genetically susceptible people, and whose main target organ is the small intestine. The diversity in the currently known forms of presentation implies a permanent challenge for the laboratory, which must offer new techniques, increasingly sensitive and specific, to efficiently detect the specific autoantibodies that collaborate in the diagnosis and follow-up of these patients. Our main objective was to evaluate the sensitivity and specificity of a new sensitizing antigen for the detection of anti-transglutaminase antibodies composed of tissue transglutaminase covalently linked to deamidated gliadin peptides (neo-epitope) in patients with suspected CD, with duodenal biopsy as the gold standard. As a secondary objective, we set out to evaluate the sensitivity and specificity of the conventional antigen, recombinant human transglutaminase, for the same study group. Methodology: A prospective study was carried out, including samples from patients with suspected CD or in follow-up of said pathology, in which anti-transglutaminase antibodies were studied with neo-epitope antigen, and with human recombinant transglutaminase antigen. Sensitivity, specificity, PPV, NPV and Kappa coefficient of concordance were determined. Results: 56 samples were processed, included in a period of 5 months. The sensitivity and specificity obtained with the neo-epitope technique (S: 100% - E: 92.3%), in relation to the biopsy (gold standard), was higher than with the recombinant human transglutaminase technique (1) Sección Inmunología, Laboratorio, Clínica Santa María. (2) Escuela de Tecnología médica, Universidad Santo Tomás. (3) Dirección Académica, Clínica Santa María. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile *Autor de correspondencia: sverbeke@vtr.net

Verbeke et al. (S: 88.3% - E: 78.9%). The neo-epitope technique provided fewer results in the “zone of indeterminacy”. Conclusions: Our results agree with other authors, since the neo-epitope detects with greater sensitivity and specificity those patients with different presentation situations and transgressors of the gluten-free diet, who can present negative or weakly positive serology with recombinant human transglutaminase. The new neo-epitope technique would constitute a better tool for diagnostic and follow-up research in patients with CD. Keywords: celiac disease; antitranglutaminase; autoimmunity; autoantibodies. Fecha de envío: 21 de enero de 2020 - Fecha de aceptación: 3 de septiembre de 2020

Introducción La enfermedad celíaca (EC) es una patología multifactorial y multisis-témica que implica considerar una variada gama de presentaciones clínicas posibles. Puede confundirse con patologías alternativas, tener períodos latentes, presentarse tanto en niños como en adultos y quizás no se le incorpora con la suficiente frecuencia entre los diagnósticos diferenciales en pacientes de presentación no clásica. Todas estas particularidades han impulsado la búsqueda de herramientas diagnósticas por largo del tiempo (Torsten et al, 2010; Volta & Villanacci, 2011). Dieterich et al. (1997) identificaron la transglutaminasa tisular (TGt) como el autoantígeno blanco de la EC, lo que significó un gran avance para la pesquisa serológica. Posteriormente, se demostró que la TGt era el antígeno específico de la prueba de anticuerpos anti endomisio (EMA) y que era expresado por los fibroblastos componentes del endomisio (Dieterich et al., 1997; Caja et al., 2011). Esta enzima interviene en la deamidación, siendo la gliadina uno de sus sustratos. En el paciente con EC, el mecanismo de lesión, de naturaleza autoinmune, se produce por el “desconocimiento” de los antígenos que se originan durante el proceso fisiológico de deamidación de la gliadina por la enzima TGt, ya que este proceso incrementa la inmunogenicidad de esta molécula, formándose auto anticuerpos anti-transglutaminasa, autoanticuerpos anti-péptidos deamidados de gliadina (DPG) y autoanticuerpos anti- transglutaminasa tisular covalentemente unida a péptidos deamidados de gliadina (Molberg et al., 1998; Torsten M et al., 2010; Volta & Villanacci, 2011). Debido a la gran variabilidad en sus presentaciones clínicas y sin-tomatología extraintestinal con que puede presentarse a cualquier edad esta patología, las sociedades médicas (ESPGHAN -Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, NASPGHAN - Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, He-patología y Nutrición, Sociedad Británica de gastroenterología y Nutrición, ACG o Colegio Americano de Gastroenterología) se reúnen periódicamente para revisar y establecer criterios y definiciones por consenso para el diagnóstico de EC. Si bien en los últimos años ha habido una tendencia a plantear el diagnóstico prescindiendo

de la biopsia, bajo condiciones estrictas (niños y adolescentes con síntomas sugestivos de EC con anti transglutaminasa IgA>10 veces su valor de corte, y anti-endomisio positivo en una segunda muestra y presencia de HLA DQ2/DQ8), es bien conocido que la determinación de los anticuerpos anti-tranglutaminasa no está estandarizada, y si bien la mayoría de los test comerciales muestran una elevada precisión, sobre todo a títulos altos, se han observado variaciones entre diferentes test y entre laboratorios usando el mismo test en niveles de anticuerpos anti-transglutaminasa leves-moderados. Es por ello que las guías internacionales confirman que los anticuerpos anti-transglutaminasa IgA deben determinarse en primer lugar en el estudio de la EC junto con la cuantificación de IgA sérica, y que el estudio histológico posterior confirma en diagnóstico, siendo aún considerado como gold standard y pilar fundamental del diagnóstico de EC, lo que también se indica en las guías de nuestro medio (Husby et al., 2012; MINSAL 2015; Husby et al., 2020). Existe un grupo de pacientes silentes y/o latentes, que no son diagnosticados con facilidad debido a pruebas no concluyentes, síntomas vagos o pacientes ya diagnosticados en los que no se logra detectar la transgresión de la dieta libre de gluten a través de las pruebas serológicas existentes. Además, otras enfermedades del sistema digestivo pueden dar falsos positivos de serología para EC, confundiendo el diagnóstico y llevando incluso a procedimientos innecesarios. Por otra parte, es necesario poder distinguir la EC de otras patologías asociadas al gluten, como la “sensibilidad al gluten no celíaca” y la “alergia al gluten” (McCabe et al., 2012; Fassano & Catassi, 2012; Pietzak, 2012; Sapone, 2012). Con la finalidad de contar con una prueba serológica que proporcione una mejor correlación con las situaciones complejas y las condiciones clínicas descritas anteriormente, ha surgido un nuevo antígeno para la prueba de enzimoinmunoanálisis (ELISA) que combina los péptidos transglutaminasa + gliadina, obtenidos como el complejo proteico que se produce en condiciones fisiológicas in vivo, y se ha denominado “neo-complejo tTg” (TGt-DGP) (AESKU-LISA tTg-A New Generation®) (Torsten et al., 2010; Rozenberg, 2012). Este neo-epítope intenta reflejar el momento en que la enzima captura al péptido de gliadina para deamidarlo y cuyo

Verbeke et al. mecanismo está aún bajo investigación. En pacientes con EC, induce a la formación de autoanticuerpos anti tTg neo-epitope contra las diferentes partes de este grupo proteico y utilizado en técnicas de ELISA, podría detectar un grupo más amplio de au-toanticuerpos aumentando la sensibilidad del ensayo y siendo útil en aquellos pacientes “problema” donde la serología es negativa. Considerando la importancia de un diagnóstico precoz por lo que un paciente con EC puede sufrir al no ser introducido en una dieta sin gluten a tiempo, la idea es “bajar la línea y aumentar la punta del iceberg” tal como lo expresa Lerner (2014), dando un nuevo enfoque al algoritmo diagnóstico, en el cual el neo-epítope tiene un rol preponderante.

testearon por separado y con ambos kits, todas las muestras con la metodología de ELISA, en un analizador automático de ELISA para placas de micropocillos Triturus Grifols®.

Por tanto, nuestro objetivo principal fue evaluar la sensibilidad y espe-cificidad de este nuevo antígeno (neo-epítope) para la detección de anticuerpos anti-transglutaminasa en pacientes

Se calculó la potencia del tamaño de muestra utilizado (n=56) para la detección de una sensibilidad de 99% dada la hipótesis de nulidad: Sensibilidad = 90%, obteniendo una potencia de 94,7%. Todos los análisis se realizaron con el software Stata 13.

con sospecha de EC, considerando como técnica de referencia la biopsia duodenal. Como objetivo secundario nos propusimos evaluar la sensibilidad y especificidad del antígeno convencional, transglu-taminasa humana recombinante, en relación a la biopsia y para el mismo grupo de estudio.

Materiales y métodos Pacientes: se realizó un estudio prospectivo de 5 meses de dura-ción (febrero a junio de 2013) en el que se incluyeron 56 pacientes con sospecha y/o en seguimiento para EC, quienes aceptaron, con consentimiento informado, par-ticipar voluntariamente; en el caso de menores de edad, fueron sus tutores quienes firmaron dicha autorización. Se les tomó una muestra de sangre con indicación de ayuno sólido de al menos 3 horas (muestras no hemolizadas, no lipémicas). Las muestras se codificaron y conservaron a -20°C hasta su procesamiento. Todos los pacientes estudiados tenían biopsia duodenal cuyo resultado se consideró referencia (gold standard) para la realización de este estudio. Además, todos los pacientes incluidos tenían cuantificación de IgA sérica en los rangos de referencia. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución (código interno del estudio: 060802-13, 8/02/2013, Santiago, Chile) y se obtuvo consentimiento informado para cada paciente incor-porado al estudio, y cuyas muestras se utilizaron en este ensayo. Metodología: para este estudio se utilizaron kits para detección de anticuerpos anti-TGt AESKULISA tTg-A New Generation ® (Neo-epítope conformado por transglutaminasa tisular + péptidos deamidados de gliadina) y ELISA IMMCO Immulisa anti TGt IgA® (transglutaminasa tisular recombinante humana). El valor de corte y el rango de indeterminación considerado en cada caso, y otorgado por el fabricante fue: AESKU >18 U/mL (Indeterminado: 12 a 18 U/ mL) y para IMMCO >25 U/mL (Indeterminado: 20 a 25 U/mL). Se

Estudio estadístico: se realizaron análisis descriptivos de los resultados de ambas técnicas mediante distribuciones de frecuen-cias. Se calcularon sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y coeficiente de concordancia Kappa, con sus respectivos intervalos de confianza. Además, se calculó la razón de verosimilitud positiva y se comparó la proporción de falsos positivos mediante el test de Z para proporciones.

Resultados Durante el período febrero a junio 2013 se incluyeron en el estudio 56 muestras de pacientes con las condiciones ya descritas. Según la situación, se estudiaron 48 pacientes por sospecha diagnóstica de EC, de los cuales 10 resultaron positivos para dicha patología, con biopsia concordante, y 38 fueron negativos, presentando otros diagnósticos y biopsia negativa. Además, 8 eran pacientes con EC en seguimiento de su dieta libre de gluten. El rango de edades fue de 1 a 69 años; 7 fueron niños (1 a 9 años) y 49 adultos (19 a 69 años), 36 de sexo femenino y 20 masculino. a) Sensibilidad, especificidad y concordancia: se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, índice de concordancia Kappa y razón de verosimilitud positiva para ambas técnicas en relación a la biopsia duodenal (técnica diagnóstica de referencia). En la Tabla 1 pueden observarse los resultados tanto para el antígeno neo-epítope (anti-TGt-DGP - AESKULISA tTg-A New Generation ®) como para el antígeno transglutaminasa recombinante humana (anti-TGt IMMCO®). Según el valor del índice de Kappa obtenido, se observa que la técnica realizada con neo-epítope mostró un alto índice de concordancia Kappa en relación a la biopsia. El antígeno TGt recombinante humana obtuvo un índice de concordancia moderado. También se observaron diferencias a favor del antígeno neo-epítope en cuanto a sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud positiva. Esta última indica cuántas veces más probables es obtener un resultado positivo en un paciente con biopsia positiva que en uno con biopsia negativa, y se observa que esta razón es mayor para la técnica que utiliza neo-epítope que para la que utiliza transglutaminasa humana recombinante.

Verbeke et al. Tabla 1: sensibilidad, especificidad y concordancia versus biopsia de antígenos neo-epítope y transglutaminasa humana recombinante. Transglutaminasa recombinante humana %

neo-epítope

IC 95%

Sensibilidad

88,2

(63,6-98,5)

100

(80,5–100)

Especificidad

76,9

(60,7-88,9)

92,3

(79,1-98,4)

VPP

62,5

(40,6-81,2)

85,0

(62,1-96,8)

VPN

93,8

(79,2-99,2)

100

(90,3-100)

(0,37-0,80)

0,88

(0,75-1,00)

Índice Kappa

0,58

Concordancia

Moderada

RVP*

3,82

Alta 12,98

*RVP = Razón de verosimilitud positiva = Sensibilidad/(1-especificidad), VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo.

b) Falsos positivos: la proporción de falsos positivos, en relación a la biopsia, y considerando como valores de corte para AESKU >18 U/mL y para IMMCO >25 U/mL, fue mayor en el caso de antígeno humano recombinante (7,1% = 4/56) que para neo-epítope (3,6% = 2/56), pero esta diferencia no resultó significativa (test de Z para comparación de proporciones, p = 0,201 > 0,05). En la Tabla 2 se muestran los pacientes que, con respecto a la biopsia, mostraron resultados falsos positivos, e indeterminados, en cada caso. Un análisis adicional que se incluyó en este estudio fue considerar los resultados inferiores a los valores de corte, y dentro del rango “Indeterminado” (“zona de indeterminación” de las técnicas) pro-puesto por el fabricante para ambos antígenos: para Neo-epitope, 12 -18 U/mL y en el caso tTG humana recombinante se consideró 20 - 25 U/mL. La proporción de “Indeterminados” para estos rangos, fue de 5,4% (3/56) para neo-epítope y de 16,1% (9/56) para tTG humana recombinante. Al realizar el test de Z para comparar las proporciones, se obtuvo una diferencia significativa (p = 0,0334). Esto mantuvo la proporción de los Indeterminados para tTG humana recombinante, mayor que para neo-epítope.

Tabla 2: Resultados falsos positivos de ambas técnicas anti TtG en pacientes con biopsia normal. Nº paciente

Sexo

Edad

tTG humana recombinante (U/mL)

Resultado

Neo-epítope (U/mL)

Resultado

20,00

Indeterminado

1,15

Negativo

22,00

Indeterminado

2,13

Negativo

23,40

Indeterminado

63,80

Positivo

24,20

Indeterminado

2,57

Negativo

25,00

Indeterminado

1,35

Negativo

108

27,70

Positivo

3,16

Negativo

33,50

Positivo

1,67

Negativo

113

122,00

Positivo

2,29

Negativo

114

126,00

Positivo

3,77

Negativo

6,15

Negativo

18,00

Indeterminado

101

Negativo

51,6

Positivo

c) Pacientes con EC en control de dieta libre de gluten De los pacientes con EC, que se encontraban en control de la dieta libre de gluten (n=8), 2 de ellos (muestras N° 4 y N° 56, ver Tabla 3) referían cumplir estrictamente la misma y tanto la biopsia como los resultados obtenidos con ambos antígenos fueron negativos, por lo que se podría inferir un cumplimiento estricto sin transgresiones. Otros 2 pacientes (N° 16 y 64) referían explícitamente el no cumplimiento de la dieta sin gluten y en este caso ambas

técnicas fueron capaces de detectar dichas transgresiones, con biopsias concordantes, aunque cabe destacar que neo-epítope arrojó valores más resolutivos. De los 4 restantes que manifestaban el cumplimiento estricto de la dieta, la técnica de neo-epítope detectó anticuerpos anti-TGt positivos en todos los casos, lo que podría indicar la transgresión involuntaria de la dieta en estos pacientes; el antígeno transglutaminasa humana recombinante detectó anticuerpos positivos sólo en 3 de ellos. Todos los resultados comentados anteriormente quedan resumidos en la Tabla 3.

Verbeke et al. Tabla 3: Pacientes con enfermedad celíaca en control de dieta libre de gluten Paciente

tTg humana recombinante (U/mL)

Resultado

Neo-epitope (U/mL)

Resultado

Dieta sin gluten

4,85

Negativo

1,0

Negativo

Sí

5,34

Negativo

1,09

Negativo

73,5

Positivo

300

Positivo

Refiere No

160

Positivo

300

Positivo

Refiere No

61,9

Positivo

277

Positivo

Sí ??

112

5,73

Negativo

134

Positivo

Sí ??

81,8

Positivo

229

Positivo

Si ??

101

Positivo

300

Positivo

Sí ??

Discusión Debido a la diversidad de patologías relacionadas con el gluten, los grupos de investigación se encuentran en permanente búsqueda de alternativas que permitan la diferenciación diagnóstica, con la intención de contar con nuevas técnicas que detecten con alta sensibilidad y especificidad los marcadores serológicos característicos de la EC. Estas técnicas, tal como lo afirman otros autores (Lerner et al., 2019), deberían detectar tempranamente las diferentes situaciones que se presentan en la EC (diagnóstico, seguimiento, transgresiones), y lograr una buena resolución de resultados tanto positivos como negativos y disminuir la “zona de indeterminación” o de incerti-dumbre, con valores cercanos al corte, que tanto desorientan al profesional clínico. Es por ello que diversos autores se esfuerzan por reproducir el antígeno que da lugar a la cascada autoinmune y la situación fisiopatológica de la EC que culmina en la síntesis de los autoanticuerpos que componen la herramienta serológica de ayuda diagnóstica (Torsten et al., 2010; Choung et al., 2019). Los resultados obtenidos en este estudio muestran que la técnica neo-epítope presentó altos índices de concordancia en relación a la biopsia. Tanto la sensibilidad como la especificidad obtenidas con el neo-epitope fueron superiores a las obtenidas con el antígeno convencional transglutaminasa tisular recombinante humana. Estos resultados podrían deberse a que el nuevo antí-geno sensibilizante (neo-epítope) expone 3 epítopes diferentes: TGt, DPG y el complejo formado por ambos en el momento de la deamidación, lo que aumentaría las posibilidades de pesquisa del grupo que conforman los diferentes autoanticuerpos originados en los pacientes celíacos. Nuestros resultados, además, concuerdan con lo publicado por otros autores, quienes evaluaron varios kits

existentes en el mercado y es importante destacar dicha concordan-cia, a pesar de haber contado con un número de muestras menor que los estudios internacionales publicados (Volta & Villanacci, 2011; Fassano & Catassi, 2012; Porcelli et al., 2016). Localmente, este antígeno fue incluido en las “Recomendaciones para serología de enfermedad celíaca” (Instituto de salud pública, 2016), como antígeno emergente y marcador de apoyo diagnóstico de reciente introducción. Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, lo que indicaría que la proporción de falsos positivos no sería diferente entre neo-epitope y translgutaminasa recombinante, es importante destacar que con el antígeno neo-epítope se obtuvo un 3,6% de resultados falsos positivos, en relación a los resultados de la biopsia; para el antígeno TGt humana recombinante se obtuvo un 7,1%. Cabe comentar, que, si bien llama la atención la menor tendencia de falsos positivos del neo-epitope, quizá un estudio genético HLA para EC podría colaborar para establecer si estos resultados pueden considerarse realmente como falsos positivos, ya que podríamos estar frente a un paciente latente o potencial. Si bien, y tal como lo indican las guías internacionales, el estudio genético HLA no es necesario para reforzar un diagnóstico que ya está bien establecido en base a los resultados de las demás pruebas, posee un elevado valor predictivo negativo que des-carta la enfermedad casi con plena certeza cuando no existeninguna de las variantes proteicas HLA asociadas (DQ2, DQ8 o uno de los alelos de la proteína DQ2: DQA1*05 o DQB1*02) (Husby et al., 2020). Un aspecto importante para nosotros como laboratoristas es la necesidad de una buena resolución de valores, con resultados lo más alejados de la zona de corte de la técnica. Con los resultados obtenidos en este estudio con neo-epitope observamos que la

Verbeke et al. utilización de la técnica de neo-epítope, llevaría a una significativa reducción de la “zona de indeterminación” o de incertidumbre, siendo más resolutiva que la técnica TGt humana recombinante. Este análisis se incluyó teniendo en cuenta que el médico solici-tante al recibir un resultado “indeterminado”, podría considerarlo como “sospechoso”. Es importante destacar que los pacientes que presentaron valores indeterminados presentaron biopsias duodenales negativas para EC. En relación a la utilidad del antígeno neo-epítope para la sero-logía diagnóstica de EC, éste neoantígeno mostró una mayor sensibilidad que el antígeno TGt humana recombinante. En este estudio, la nueva técnica neo-epítope detectó un mayor número de pacientes con transgresión voluntaria o involuntaria de la dieta, o en seguimiento de su dieta desde el momento de diagnóstico, lo que podría inferir su capacidad para detectar que la mucosa aún no ha normalizado su arquitectura a pesar de la dieta libre de gluten. Silvester et al. (2017) demostraron que los marcado-res habituales no eran buenos indicadores de la normalización histológica, y quizá se podría inferir que neo-epítope tiene una mejor correlación con la mejoría o mejor aún con la detección de mucosa aún con daño histológico, aunque el paciente esté en dieta libre de gluten (Lerner et al., 2016). Es importante recordar lo relevante que resulta para el paciente el cumplimiento de la dieta sin gluten de manera rigurosa y la importancia de contar con una técnica altamente sensible, que sea capaz de detectar mínimas transgresiones para alertar sobre las mismas y permitir al clínico la búsqueda junto al paciente de los posibles alimentos que están provocando dicha transgresión.

Conclusiones Consideramos este estudio como preliminar para la realización de uno posterior, con un número mayor de muestras, el cual nos permitiría obtener una mayor variedad de datos en apoyo de la utilidad de este marcador emergente. La técnica neoepítope presentaría una utilidad según la situación del paciente, es decir diagnóstico, seguimiento y/o transgresión de la dieta, quienes por lo general presentan serología negativa o débilmente positiva. Además, presentó una “mínima zona de indeterminación” en relación al antígeno humano recombinante, lo que apoya la hipótesis de que el antígeno neoepítope podría resultar una mejor herramienta diagnóstica. Además, la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y concordancia obtenidas con neoepítope en relación a la biopsia (técnica diagnóstica de referencia) fueron mayores que con TGt humana recombinante.

Fuentes de financiamiento Agradecemos a la empresa Grifols Chile, por donar los kits AES-KULISA tTg-A New Generation® con que se realizó este estudio, lo que permitió además obtener la Tesis de grado de una alumna de Tecnología médica.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Aparte de lo ya comentado, los autores declaran no tener conflictos de interés.

Referencias Caja S, Mäki M, Kaukinen K. & Lindfors K (2011). Antibodies in Celiac Disease: Implications Beyond Diagnostics. Cellular and Molecular Immunology 8, 103-9. Choung R, Rostamkolaei S, Ju j, Marietta E, Van Dyke C, Rajasekaran J, et al. (2019). Synthetic Neoepitopes of the Transglutaminase– Deamidated Gliadin Complex as Biomarkers for Diagnosing and Monitoring Celiac Disease. Gastroenterology 156, 582-91. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riechen E, et al. (1997). Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nature Medicine 3, 797-801. Fasano A & Catassi C. (2012) Celiac disease. New England Journal Medicine 367, 2419-26. Husby S. et al. (2012). European Society for Pediatric Gastroente-rology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 54, 136-60 Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C et al. (2020) European Society Paediatric Gas-troenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 70, 141-1 Instituto de Salud Pública (ISP), Santiago, Chile. (2016). Recomenda-ciones para la serología en enfermedad celíaca. Accedido en http:// www.ispch.cl/resolucion/1349 el 15 de enero de 2020. Lerner A. (2014). Serological diagnosis of celiac disease – Moving beyond the tip of the iceberg. International Journal of Celiac Disease 2, 64- 6. Lerner A, Jeremias P, Neidhöfer S. & Matthias T. (2016). Antibodies against neo-epitope tTg complexed to gliadin are different and more reliable then anti-tTg for the diagnosis of pediatric celiac disease. J Immunol Methods 429,15-20.

Verbeke et al. Lerner A, Ramesh A, Matthias T. (2019). Serologic Diagnosis of Celiac Disease: New Biomarkers. Gastroenterol Clin N Am. 48, 307-317.

Rosenberg O, Lerner A, Pacht A, Grinberg M, Reginashvili D, Henig

McCabe M, Toughill E, Parkhill A, Schell M, Jevic M. & Nye M. (2012).

C, et al. (2012). A novel algorithm for the diagnosis of celiac disease and a comprehensive review of celiac disease diagnostics. Clinical Review in Allergy and Immunology 42, 331-41.

Celiac Disease: A medical puzzle. American Journal Nursing 112, 34-44.

Sapone A, Bai J, Ciacci C, Dolinsek J, Green P, Hadjivassilliou M, et

Ministerio de Salud Pública (MINSAL) Guía clínica (2015). Búsqueda, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Celíaca. Subsecretaría de Salud Pública. Accedido en https://coacel.cl/sites/default/files/ guia_minsal_enf._celiaca.pdf el 15 de enero de 2020. Molberg O, McAdam S, Korner M, Quarsten H, Kristiansen C, Madsen L, et al. (1998) Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nature Medicine 4, 713–7. Pietzak M. (2012). Celiac disease, wheat allergy, and gluten sensiti-vity: when gluten free is not a fad. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 36, 68S-75S. Porcelli B, Ferretti F, Vindigni C. & Terzuoli L. (2016). Assessment of a test for the screening and diagnosis of celiac disease. Journal of Clinical Laboratory Analysis 30, 65-70.

al. (2012). Spectrum of gluten-related disorders: consensuson new nomenclature and classification. BMC Medicine 10,13. Silvester J, Kurada S, Szwajcer A, Kelly C, Leffler DA & Duerksen D. (2017). Test for serum transglutaminase and endomysial antibodies do not detect most patients with celiac disease and persistent villous atrophy on gluten-free diet: a meta-analysis. Gastroente-rology 153, 689-701. Torsten M, Pfeiffer S, Selmi C & Gershwin M. (2010). Diagnostic Challenges in Celiac Disease and the Role of the Tissue Transglu-taminase-NeoEpitope. Clinical Review in Allergy and Immunology 38, 298-301. Volta U & Villanacci V (2011). Celiac Disease: Diagnostic Criteria in Progress. Cellular and Mollecular Immunology 8, 96-102.

Caso clínico DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1623

Toma de decisiones en ética clínica y su aplicación a un caso de síndrome de enclaustramiento Decision making in clinical ethics and its application to a locked-in case Paulo López-Soto

Resumen La ética clínica, como parte de la bioética, tiene como función ayudar al personal sanitario, al paciente o a la familia en la toma de decisiones cuando estas abordan cuestiones éticas de difícil solución. En algunos problemas, esta toma de decisiones se enfrenta no solo a posturas clínicas diversas, sino que también a apremios por parte de familiares -o del mismo equipo médico- que claman por una solución ante casos que entran en el área gris del debate ético. Nuestra respuesta frente a estos problemas ingentes es la aplicación de un método de análisis clínico, el cual, mediante una metodología propia y replicable, pueda orientar la discusión sobre principios comunes y, a la vez, poder evaluar las decisiones clínicas emanadas. Más allá de las respuestas clínicas que se puedan dar frente a casos diversos, no debemos olvidar los fundamentos que la antropología cristiana nos presenta a la hora de ver al ser humano como totalidad unificada. Este criterio debe ser la base que guíe una reflexión que no solo busque criterios de calidad, sino que además valore la inviolabilidad de la vida y con ella la dignidad de cada persona, en especial, en aquellas condiciones de fragilidad como el síndrome de enclaustramiento. Palabras clave: enfoques éticos; toma de decisiones; locked-in; consulta de ética clínica.

Abstract Clinical ethics (as part of bioethics) has the function of helping health personnel, the patient, or the family in decision-making when they address ethical issues that are difficult to solve. In some problems, this decision-making is not only confronted with diverse clinical positions, but also by pressure from family members or the same medical team that clamour for a solution to cases that fall into the grey area of ethical debate. Our response to these enormous problems is the application of a method of clinical analysis which, through its own replicable methodology, can guide the discussion of common principles and, at the same time, be able to evaluate the clinical decisions that have been made. Beyond the clinical responses that can be given to diverse cases, we must not forget the foundations that Christian anthropology presents us when it comes to seeing man as a unified whole, this criterion must be the basis that guides a reflection that not only look for quality criteria but value the inviolability of life and with it the dignity of each person especially in those conditions of fragility, such as locked-in. Keywords: ethical approaches; decision-making; locked-in; clinical ethics consultation. Fecha de Envío: 30 de septiembre de 2019- Fecha de Aceptación: 28 de agosto de 2020

Introducción El síndrome enclaustramiento o locked-in es una condición neurológica rara que plantea varios problemas que animan entrar en el área gris del debate ético. Jennett y Plum en 1972 acuñaron el término de estado vegetativo en la revista The Lancet bajo el

título ‘A syndrome in search of a name’ (Jennett & Plum, 1972). Este síndrome ‘sin nombre’ marca, desde un comienzo, una situación trágica no solo por la disociación entre los dos elementos cardinales de la conciencia: la sensibilidad consciente (Awareness) y la vigilia

Facultad de teología, Pontificia Universidad Católica de Chile Autor de correspondencia: pilopezs@uc.cl

López (wakefulness) (Monti et al., 2010), sino que además porque sumerge al paciente, a la familia y al equipo médico en una situación angustiosa: el cuerpo encierra y arrebata estas funciones de los animales superiores, mientras que la persona mantiene su calidad humana. En este análisis, por medio de la presentación de un caso clínico queremos considerar en primer lugar hasta qué punto la percepción de los médicos y familiares influye en la evaluación y en el pronóstico de la enfermedad y, en segundo, la percepción de la calidad de vida en pacientes con discapacidad grave y su grado de satisfacción con ella, considerando la comunicación y la asistencia espiritual como partes integrantes de una alternativa de cura.

En la UTI se realizó un segundo examen de Rm cervical el cual muestra el siguiente resultado: Corte completo de la médula a la altura de la base del diente del axis con tronco medular craneal expuesto anteriormente. Alteración edematosa intramedular sobre y bajo la línea del corte. No se evidencia hematomas antes de la lesión. Se confirma la fractura múltiple sea del arco anterior como del arco posterior del atlas, del diente del axis y del arco posterior de C2. El diente del axis se ve expuesto anteriormente y hacia la derecha.

Caso clínico

Se efectúa una TC (tomografía computarizada) cervical, TC tórax, TC abdominal, TC craneal y TC encefálica. Todos los exámenes, a excepción de la TC cervical, tienen un resultado negativo, no se

El paso de la teoría a la práctica es fundamental en la ética clínica, llamada con propiedad ‘ética en el lecho del paciente’. El caso clínico,

evidencian lesiones a nivel cerebral. Por este motivo se presupone que el paciente no tenga alteraciones a nivel cortical.

presentado a continuación, se encuentra en un reciente artículo de Medicine, Health Care and Philosophy, analizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Varese (Italia), discusión de la cual el autor de este artículo también fue parte. El señor M de 59 años y de un país del norte de Europa. Es empleado de una importante empresa eléctrica, con un buen seguro médico y un buen estado de salud; un hombre deportivo que ha vivido en Italia por muchos años. Con su primera esposa tiene una hija, la cual tiene, a su vez, una pequeña que es su adoración, y con su segunda mujer tiene un hijo de 12 años. Además, tiene un hermano que es enfermero en Bélgica. Mientras andaba en bicicleta por la calle (con el casco puesto), tiene una caída violenta como consecuencia de un paro cardíaco, casualmente cerca de un hospital. Gracias a la pronta intervención médica y a las correctas maniobras de reanimación, el Sr. M. se recupera del paro cardíaco y con la ayuda de la ambulancia es enviado al hospital. En el hospital se realiza una TAC, que muestra una lesión cervical a nivel de C1- C2, sin ninguna posibilidad de intervención quirúrgica. El mismo día, el equipo médico se pone en contacto con su familia. La segunda mujer declara, inmediatamente, ser contraria a cualquier forma de ensañamiento terapéutico, pero firma el consentimiento para realizar la traqueotomía. El día sucesivo, el Sr. M llega a la UTI del hospital. En conversación con la mujer señala que después de ver juntos la película amigos intocables – Intouchables el Sr. M. le había dicho: “no querer vivir una vida como tetrapléjico”. La mujer declara que no existe una declaración anticipada del paciente.

Las condiciones actuales del paciente son: tetraplejia (conserva solo una parte de la movilidad ocular) y síndrome de enclaustramiento. Desde un principio, el Sr. M fue tratado con fármacos sedantes (morfina) e hipnoinductores (midazolam). En los tres días sucesivos son administrados antibióticos por una infección causada, posiblemente, por un catéter. El paciente esta clínicamente estable, pero no consciente. Se encuentra con ventilación asistida y nutrición enteral. Recibe la visita de la mujer todos los días, la cual lo asiste amorosamente y le trae regalos de su hijo, Dibujos que el menor realiza y los pega cerca de su cama. La mujer se encuentra informada de la situación clínica; conociendo la prognosis ha expresado a los médicos que se encuentra indecisa sobre el futuro de su marido. Menciona estar en contacto con el hermano del Sr. M sobre cuáles serán los pasos por seguir. Los médicos han comunicado a la señora la posibilidad de poder transferir al Sr. M a un lugar más apto a su actual condición (después del alta médica de la UTI) o a su domicilio, donde necesitaría de una activa asistencia domiciliar, médica y de enfermería. Después de los tres primeros días, ha sido solicitada la consulta de ética-clínica por parte de los médicos tratantes. Los doctores y el equipo tratante de la UTI, en reunión con el equipo de ética clínica del hospital, conociendo la posición de la mujer en mérito al ensañamiento terapéutico, se preguntan si es lícito el uso de los antibióticos y la realización de maniobra de reanimación en el caso de que se presente un nuevo paro cardíaco. Los doctores necesitan comprender hasta qué punto un tratamiento en este caso puede entenderse como proporcionado.

López Ellos exprimen su perplejidad en relación con ‘el tratamiento y prognosis del Sr. M obligado a vivir con un ventilador artificial y bajo la constante atención de personal de salud calificado y de sus propios familiares. Ellos piensan en ir reduciendo la sedación del paciente para que él pueda exprimir su parecer.

Análisis del caso del Sr. M según el modelo decisional de la fundación Lanza El método de la fundación Lanza La finalidad de este método es “guiar la argumentación ético-clínica ofreciendo un marco de análisis adecuadamente diferenciado para evidenciar los aspectos éticos en toda su articulación” (Fondazione Lanza, 2018). Esta guía tiene, como elementos propios en su análisis, un paradigma ético-clínico que consta de tres elementos que lo orientan: la función apropiativa de la virtud; la función interpretativa de los valores culturales y la función reguladora de los principios (beneficencia, autonomía y justicia). Si bien los principios “ofrecen los criterios para ordenar los fines del paradigma ético” (Fondazione Lanza, 2018), para tomar una decisión sobre un caso, es necesario la función del juicio ético que determina “la decisión capaz de realizarse en el caso particular y de los valores en juego al más alto valor posible” (Fondazione Lanza, 2018). Esta formulación comporta dos momentos: i) el momento deontológico: consiste en referir la decisión a los principios regulativo del sistema; ii) el principio teleológico: consiste en evaluar las consecuencias que las decisiones producen en la experiencia concreta (Fondazione Lanza, 2018). El modelo decisional de la fundación Lanza está compuesto de 5 operaciones: 1. Recogida de datos clínicos; 2. Individuar la responsabilidad, que consiste en determinar las responsabilidades específicas de los sujetos involucrados; 3. Identificar los problemas éticos; 4. Evaluar las soluciones alternativas y decidir; 5. Formulación de una directiva para casos similares.

Análisis del caso del Sr. M Recogida de datos clínicos El Sr. M presenta un corte completo de la médula a la altura de la base del diente del axis con tronco medular craneal expuesto anterior, lo que configura una tetraplejia y síndrome de enclaustramiento. El paciente esta sedado, pero mantiene el movimiento ocular. No existe actualmente un tratamiento para este tipo de lesiones, más allá de un tratamiento paliativo y de rehabilitación. El paciente posee de un buen seguro de salud, disponiendo de los medios necesarios para una atención médica de calidad.

Individuar la responsabilidad El paciente no es consciente, por estar bajo fármacos sedantes. Por esta razón, el personal médico, más allá de la perplejidad en su actuar, procederá a reducir la sedación con el fin de que el Sr. M pueda expresar su parecer. El personal de salud ha presentado un alto estándar de profesionalismo en la gestión de este caso, que se ha realizado con un cuerpo multidisciplinar de apoyo, tanto a nivel personal como familiar. La familia (la segunda esposa) ha sido adecuadamente informada, autorizando la traqueotomía inmediatamente después del accidente. Esta señora es un elemento activo en la toma decisional. El tratamiento paliativo de alta complejidad, propuesto por el equipo médico, no comportaría consecuencias irracionales u onerosas para la familia, debido al seguro médico del paciente, el cual cubriría los gastos. Además, la actitud generosa y amorosa de su segunda esposa presuponen una actitud familiar de respeto y compañía hacia el Sr. M

Identificar los problemas éticos El orden de los problemas éticos se encuentra presentado según el grado de importancia clínico-ético. a. Conociendo la prognosis del Sr. M y frente a un nuevo paro cardíaco ¿es lícito el uso de maniobras de reanimación? La pregunta nos pone delante de la proporcionalidad o desproporcionalidad del tratamiento. Los posibles cursos por seguir pueden ser dos: evitar el uso de maniobras de reanimación (maniobras consideradas desproporcionadas); o realizar maniobras de reanimación (maniobras consideradas proporcionadas). b. Conociendo la prognosis del Sr. M y frente a un nuevo paro cardíaco ¿es lícito el uso de antibióticos? La pregunta nos pone delante, sí la suministración de antibióticos puede ser considerada como medios mínimos obligatorios, cuya interrupción o no administración, presupone un acto no orientado al mejor interés del paciente y al consiguiente deterioro de su calidad de vida. c. La actitud de perplejidad, de parte de los médicos, frente a la prognosis del Sr. M condenado a vivir con un ventilador artificial y bajo constante atención de personal médico y de sus familiares, el cual podría expresarse bajo la pregunta ¿es lícito dejar vivir a alguien en estas condiciones? La pregunta nos pone ante la encrucijada ética sobre la vida entendida como calidad de vida o como

López a. inviolabilidad o sacralidad de la vida. Los posibles cursos de acción son: Con relación a la calidad de vida, se puede pensar, en recurrir a la eutanasia o a la muerte médicamente asistida; o con relación a la sacralidad de la vida se puede pensar en el recurso a los cuidados paliativos.

Evaluar las soluciones alternativas y decidir En relación a los problemas planteados anteriormente, las consideraciones ético-clínicas sobre el caso del Sr. M son: a. El primer objetivo del personal médico debe ser la estabilización del paciente, de acuerdo con el principio de la beneficencia, garantizando todas aquellas intervenciones médicas, como el aseo corporal y bucal, prevención de escaras, control médico, administración de medicamentos (antibióticos y analgésicos), considerándolos un medio ordinario de carácter imprescindible de tratamiento que permitan mantener con vida a la persona ayudándola a superar cualquier situación crítica emergente. b. En relación con los eventos críticos que podrían ocurrir (eventos cardíacos), el uso de maniobras de salvavida se considera desproporcionado, dadas las complejas condiciones actuales y la prognosis del paciente; más bien, se debe permitir el curso natural de la enfermedad, si estas maniobras no proporcionan una esperanza de recuperación, aunque sea parcial del paciente.

Formulación de una directiva para casos similares (discusión) En vista de casos similares podemos afirmar que para los pacientes afectos de enclaustramiento se consideran como medios ordinarios el uso de la alimentación, la ventilación, el uso de antibióticos y cuidados paliativos, agregando a ellos los medios necesarios para su rehabilitación, en especial su capacidad comunicativa como ayuda importante en su evolución diagnóstica (Nizzi et al., 2018, Kuzma-Kozakiewicz et al., 2019). Estos medios deben incluir por parte de los médicos una “obligación ética de minimizar el sufrimiento posterior, ayudando al paciente con el manejo del dolor y la disnea incluso si estos medicamentos contribuyen a la depresión respiratoria, al coma o la muerte” (Laureys et al., 2005). Esta directiva que ha mejorado con el tiempo (Kuehlmeyer et al., 2012), va de la mano con la comprensión que el propio Magisterio de la Iglesia tiene sobre la atención de personas que no están en condiciones de expresarse. Al respecto, Pío XII afirma: “Nos preguntabais: La supresión del dolor y del conocimiento por medio de narcóticos (cuando la reclama una indicación médica), ¿está permitida por la religión y la moral al médico y al paciente (aun al acercarse la muerte y previendo que el empleo de narcóticos acortará la vida)? Se ha de responder: Si no hay otros medios y si, dadas las circunstancias, ello no impide el cumplimiento de otros deberes religiosos y morales, sí” (Pío XII, 1957).

c. Es aconsejable continuar asistiendo con ventilación asistida (mecánica), con nutrición enteral para asegurar una mejor condición de vida, derivando al paciente a cuidados paliativos.

Para que este procedimiento se realice, es fundamental cumplir con dos procesos necesarios que tanto Laureys y otros como Pío XII destacan: la información al paciente sobre su condición y las opciones de tratamiento, ya que como afirma Iura et buona,

d. También se puede considerar, si es posible, “la oportunidad de despertar al paciente para que pueda expresar sus preferencias de acuerdo con el principio de autonomía” (Gaudio & Lanini, 2013; Lugo et al., 2017), junto con ello, se tendrá en cuenta su entorno familiar armonioso y su historia personal.

“No sería […] prudente imponer como norma general un comportamiento heroico determinado. Al contrario, la prudencia humana y cristiana sugiere para la mayor parte de los enfermos el uso de las medicinas que sean adecuadas para aliviar o suprimir el dolor, aunque de ello se deriven, como efectos secundarios, entorpecimiento o menor lucidez” (Iura et bona, n° 3, 1980).

e. Finalmente, se piensa, de acuerdo con el principio de justicia, en el alta del paciente de la unidad de cuidados intensivos y su posterior traslado a un lugar más adecuado, como puede ser su propio hogar. Este lugar de residencia debe organizarse de tal manera que se garantice una atención médica y de enfermería óptimas. También, debemos pensar en un acompañamiento psicológico de la familia, con especial atención a su hijo y posiblemente consultar a los asistentes sociales para que intenten involucrar a la primera familia, que inicialmente no había sido posible contactar.

A su vez, es necesario evitar “las reacciones transitorias impulsivas de la desesperación que son comunes en pacientes con enfermedades graves” (Laureys et al., 2005), ya que el dolor prolongado e insoportable puede llevar a alguien legítimamente a pedir la muerte o, por un acto de misericordia – a nuestro parecer, mal entendido - procurarla a otros. No debemos olvidar como señala Bruno que “los pacientes con enclaustramiento son competentes para tomar decisiones sobre continuar con su vida o para pedir la suspensión o la retirada del tratamiento o la muerte asistida por un médico”, (Bruno et al., 2011) aunque esta última acción llega solo

López al 7% de los encuestados, siendo propuesto por los investigadores ofrecer una moratoria (moratorium) a la decisión que prevea llegar a un estable bienestar subjetivo (subjective well-being) antes de la decisión eutanásica (Bruno et al., 2011). Se considerarán como medios desproporcionados el uso de tratamiento que, sin ayudar a una mejoría, prolonguen una situación ya difícil de por sí, cómo la insistencia en la realización de maniobras de reanimación.

también a cuidar, aún cuando no se pueda curar el mal que lo aflige. El brindar cuidados de calidad es también parte esencial de este quehacer médico.

Conclusión del caso clínico Durante la consulta de ética, el médico tratante y otros miembros del equipo de la UCI llegaron a la conclusión de que el Sr. M sería resucitado si se produjera un evento agudo. También se decidió que el proceso de reanimación no se repetiría indefinidamente.

Y para finalizar, orientar a los trabajadores de salud sobre el papel

El Sr. M se despertó después de unas semanas. Fue capaz de

que cumple ‘la perplejidad médica’ en casos difíciles de asumir y cómo esta dimensión afecta la compresión de la prognosis de algunos casos que entran en el área gris del debate ético (Doble et al., 2003).

interactuar con el equipo y comunicar que consideró su esposa y

En estos casos debe primar una mirada integral de la persona enferma, que a causa de su enfermedad no puede dar razones de su voluntad actual. La vida del paciente con síndrome de enclaustramiento no deja de ser digna de ser vivida (Rousseau et al., 2015), o experimentada como de buena calidad (Post et al., 1998) ya que la dimensión corporal no es el ‘todo’ de la persona, sino que es uno de los elementos que define este ser como una totalidad unificada, es decir, “alma que se expresa en el cuerpo informado por un espíritu inmortal” (Familiaris consortio n° 11, 1981).

Contribuciones y conflictos declarados por los autores

Conclusión El síndrome de enclaustramiento nos introduce en el área gris de la ética clínica: La perplejidad médica; el valor de la vida humana más allá de la presencia de prestaciones de calidad o el cuidado necesario que estas condiciones frágiles de existencia merecen, son factores que deben ser parte de los elementos decisionales a la hora de emitir un criterio clínico-ético frente a estos casos.

el equipo habían tomado la decisión correcta hacia él. Más tarde fue trasladado al norte de Europa y murió poco después de sufrir un paro cardíaco (Nicoli et al., 2019).

El autor declara que no existen conflictos de interés en el desarrollo de este trabajo

Referencias Bruno M, Bernheim J, Ledoux D, Pellas F, Demertzi A. & Laureys S. (2011). A Survey on Self-Assessed Well-Being in a Cohort of Chronic Locked-in Syndrome Patients: Happy Majority, Miserable Minority. BMJ Open. 1, 1-25. Congregación para la doctrina de la fe. (1980). Iura et bona. En: Acta Apostolicae Sedis 72, pp. 542-552, Libreria Editrice Vaticana. Doble J.E, Haig A.J, Anderson C. & Katz R. (2003). Impairment, activity, participation, life satisfaction, and survival in persons with locked-in syndrome for over a decade: follow-up on a previously reported cohort. J. Head Trauma Rehabil. 18, 435-444.

El síndrome de enclaustramiento nos muestra, además, que el ser

Fondazione Lanza. (2018). Metodologia dell’analisi etica dei casi

humano es una unidad material y espiritual, una atención de salud orientada al hombre como ‘totalidad unificada’ debe incluir estas dos perspectivas en su recuperación; considerar que adoptar una actitud adecuada hacia la comunicación y elementos trascendentes como la familia y la asistencia espiritual son importantes.

clinici. Il Protocollo della Fondazione Lanza. Fondazione Lanza. Accedido en: https://www.fondazionelanza.it/. el 22 de ocubre 2019.

Por último, queremos recalcar que la medicina y todo su arte tiene la misión de cuidar, aliviar y confortar a la persona en su propia humanidad. No podemos pretender por una lucha entre autonomía y beneficencia, que se trate el dolor como el único mal que debe ser eliminado, como si la medicina tuviera como único objetivo eliminar el mal, mal que daña y rompe esta unidad físico-psíquica. La medicina debería tener, bajo esta misma óptica, como centro a la persona que sufre, no solo como un individuo a curar, sino

Gaudio R. & Lanini I. (2013). Vivere e morire in Terapia Intensiva: Quotidianità in Bioetica e medicina palliativa, Strumenti per la didattica e la ricerca. University Press, Firenze. Jennett B. & Plum F. (1972). Persistent Vegetative State after Brain Damage. A Syndrome in Search of a Name. Lancet 7753, 734-37. Kuzma-Kozakiewicz, M, Andersen P, Ciecwierska K, Vázquez C, Helczyk O, Loose M, Uttner I, Ludolph A. & Lulé D. (2019) An Observational Study on Quality of Life and Preferences to Sustain Life in Locked-in State. Neurology. 93, e938-e945.

López Laureys S., Pellas F., Van Eeckhout P., Ghorbel S., Schnakers C., Perrin F., Berré J., Faymonville M.E., Pantke K.H., Damas F., Lamy M., Moonen G., Goldman S. (2005). The locked-in syndrome: what is it like to be conscious but paralyzed and voiceless?. Prog. Brain Res. 150, 495-511. Lugo Z, Pellas F, Blandin V, Laureys S. & Gosseries O. (2017). Assessment of needs, psychological impact and quality of life in families of patients with locked-in syndrome. Brain Inj. 31, 1590-1596. Monti MM, Laureys S & Owen AM. (2010). The Vegetative State. BMJ 341, 292-296. Nicoli F, Cummins P, Raho J, Porzo R., Minoja G. & Picozzi M., (2019) “If an acute event occurs, what should we do?” Diverse ethical approaches to decision-making in the ICU. Medicine, Health Care and Philosophy 22, 475-486.

Nizzi, M, Blandin V. & Demertzi A. (2018) Attitudes towards Personhood in the Locked-in Syndrome: From Third- to First- Person Perspective and Interpersonal Significance». Neuroethics. 13, 193-201. Pío XII. (1957). Discurso del Santo Padre Pío XII sobre las implicaciones religiosas y morales de la analgesia. En: Acta Apostolicae Sedis 49, pp. 129-147. Libreria Editrice Vaticana. Post MW, Witte de LP, Van Asbeck F, Van Dijk WA J. & Schrijvers AJ. (1998) Predictors of Health Status and Life Satisfaction in Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 79, 395–401. Rousseau MC., Baumstarck K, Alessandrini M, Blandin V, Billette de Villemeur T. & Auquier P. (2015). Quality of life in patients with locked-in syndrome: Evolution over a 6-year period. Orphanet J. Rare Dis. 10, 1-8.

Caso Clínico DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1649

Onicomicosis en paciente inmunocompetente por Aspergillus sección Candidi Onychomycosis in immunocompetent patient by Aspergillus section Candidi Graciela Mariel Carballo1, Jimena Agostina Miranda1, Alicia Arechavala2, Carlos Consigli1, Daniela Mariel Fidalgo1

Resumen Introducción: los hongos miceliales no dermatofitos (HMND) pueden causar un gran número de infecciones, entre ellas, la onicomicosis. Su implicancia como agentes patógenos y su significado clínico en esta afección, se encuentran sujetos al cumplimiento de los criterios de Walshe y Mary P. English. Presentamos un caso de onicomicosis causada por un hongo hifomiceto poco frecuente, del género Aspergillus sección Candidi, en una paciente inmunocompetente y su estrategia terapéutica. Materiales y métodos: se estudió una paciente inmunocompetente, de 43 años de edad, con lesión en uña de primer dedo del pie derecho, de 10 años de evolución. Se realizó toma de muestra para examen micológico. Resultados: el examen directo reveló la presencia de hifas hialinas irregulares, ramificadas y tabicadas, compatibles con HMND. En muestras seriadas, desarrollaron colonias blanco algodonosas, cuya micromorfología fue concordante con Aspergillus sección Candidi. La identificación fue confirmada en la Unidad de Micología del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Allí también se realizaron pruebas de sensibilidad a antifúngicos, resultando sensible a itraconazol y terbinafina. Conclusión: exponemos un caso de onicomicosis causada por Aspergillus sección Candidi, HMND no queratinolítico, de escasa frecuencia de aparición, siendo el primer caso descripto y publicado en Argentina. También se planteó una estrategia terapéutica efectiva, que condujera a la cura clínica y microbiológica, de la uña de la paciente. Palabras clave: hongos; Aspergillus; Candidi; onicomicosis; hialohifomicosis; inmunocompetente.

Abstract Introduction: non-dermatophyte mycelial fungi (HMND) can cause a large number of infections, including onychomycosis. Its implication as pathogens and its clinical significance in this condition are subject to compliance with Walshe’s and Mary P. English’s criteria. We present a case of onychomycosis caused by hyphomycete rare fungus, of the genus Aspergillus section Candidi, in an immunocompetent patient and its therapeutic strategy. Materials and methods: a 43-year-old immunocompetent patient with a 10-year-old right-toe nail lesion was studied. Samples were taken for mycological examination. Results: the direct examination revealed the presence of irregular, branched and tabulated hyaline hyphae, compatible with HMND. In serial samples, they developed white cotton colonies, whose micromorphology was consistent with Aspergillus, section Candidi. The identification was confirmed at the Mycology Unit of Francisco Javier Muñiz Infectious Hospital in the Autonomous City of Buenos Aires, Argentina. Susceptibility to antifungals was also tested there, resulting in susceptibility to itraconazole and terbinafine. Conclusion: we present a case of onychomycosis caused by Aspergillus section Candidi, non-keratinolytic HMND, of rare occurrence, being the first case described and published in Argentina. An effective therapeutic strategy was also proposed that led to the patient’s toenail’s clinical and microbiological cure. Keywords: fungi; Aspergillus; Candidi; onychomycosis; hyalohyphomycosis; immunocompetent. Fecha de envío: 9 de enero de 2020 - Fecha de aceptación: 24 de agosto de 2020

Introducción Se define como onicomicosis a la infección de uñas causada por levaduras y hongos filamentosos, principalmente dermatofitos,

responsables del más del 90% de las mismas. Sin embargo, los hongos miceliales no dermatofitos (HMND), ante ciertas circunstancias, también pueden causar onicomicosis a pesar de su menor

(1) Nacional de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas. Córdoba. Argentina. (2) Unidad de Micología. Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz. Buenos Aires. Argentina. Autora de correspondencia: bestgmc@gmail.com

Carballo et al. capacidad queratinolítica (Negroni, 2008). Su incidencia es variable, pero un estudio multicéntrico realizado en Argentina revela que el 19% de las onicomicosis son causadas por hongos anemófilos; el género Aspergillus es el tercero más aislado en orden de frecuencia (Relloso et al., 2012). El rol patógeno de los HMND ha sido muy discutido, ya que pueden comportarse como contaminantes, colonizantes o patógenos (Negroni R, 2008). Los criterios enunciados por Walshe y Mary P. English (Walshe & English, 1966; English, 1976) siguen siendo fundamentales y aceptados universalmente para establecer el diagnóstico de onicomicosis por HMND. Estos son: recolección seriada de muestras a analizar (al menos tres), observación de elementos filamentosos en el examen directo y desarrollo de colonias abundantes y de la misma especie fúngica en los sitios de siembra. Las especies del género Aspergillus, hongos miceliales hialinos, son de distribución universal, ampliamente diseminadas en el ambiente; se reproducen con facilidad y están presentes en suelo, agua, plantas y materia orgánica en descomposición. El extendido desarrollo ambiental de estos hongos, es favorecido por la falta de exigencias en las condiciones abióticas para el crecimiento y la eficiente dispersión de los conidios en el aire, lo que permite su sobrevivencia y diseminación aún en condiciones adversas (Shah & Hazen, 2013). Pueden producir gran cantidad de afecciones clínicas, de gravedad muy variable. Sin embargo, esto depende estrechamente de la respuesta inmune del hospedero; por ello Aspergillus es considerado un patógeno oportunista (Marr et al., 2002). Los complejos de especies comúnmente involucradas en la infección de uñas son: Aspergillus flavus, Aspergillus níger y Aspergillus terreus, entre otros. Aspergillus sección Candidi rara vez ha sido reportado como agente causal de onicomicosis y hasta el momento no se han publicado casos en Argentina (Nouripour-Sisakht et al., 2015; Michelli, 2016).

Objetivo Presentar un caso clínico de onicomicosis de desafío diagnóstico, causado por un microorganismo poco frecuente, en paciente inmunocompetente.

Caso clínico Paciente de sexo femenino, de 43 años de edad, ama de casa, procedente de zona rural de la provincia de Córdoba, Argentina. Consultó por lesión en uña de primer dedo del pie derecho, de 10 años de evolución. Al examen físico presentó compromiso del 70% de la lámina ungueal: leuconiquia subungueal, hiperqueratosis distal con paroniquia disto-lateral (Figura 1). Antecedentes patológicos: migraña, sobrepeso, hipotiroidismo subclínico y dislipemia.

Antecedentes tóxicos: tabaquismo (más de 20 cigarrillos diarios). Se realizó toma de muestra para examen micológico.

Figura 1: Macrofotografía de primera uña de pie derecho postratamiento: placa ungueal libre de lesión.

Micológico directo y cultivo de uña de pie El examen micológico directo de la placa ungueal reveló presencia de hifas hialinas irregulares, ramificadas y tabicadas, compatibles con HMND. Los cultivos se realizaron por duplicado en agar Sabouraud glucosado (ASG) con antibióticos; fueron incubados durante 2 semanas a temperatura ambiente. En todos los puntos de siembra, hubo desarrollo de colonias color blanco, inicialmente de aspecto granuloso y luego algodonoso (Figura 2). Por las características macro y microscópicas, fue identificado un hongo hialohifomicete, perteneciente al género Aspergillus spp. Se realizó microcultivo en agar papa (AP). Microscópicamente se observó en detalle: conidióforos hialinos de pared gruesa y cabeza aspergilar redondeada rodeada por métulas biseriadas. De las mismas, nacían cadenas de conidios hialinos, globosos y de pared fina, compatibles con Aspergillus sección Candidi (Figura 3). La paciente fue citada nuevamente para repetir el estudio micológico, siguiendo los criterios de Walshe y Mary P. English, obteniéndose idénticos resultados. La confirmación de la identificación de la cepa se realizó por observación macro y micromorfológica en la Unidad de Micología del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz de la ciudad autónoma de Buenos Aires, Argentina. Allí también se realizaron pruebas de sensibilidad antifúngica (SA) por difusión en agar, empleando tabletas Neo Sensitabs Rosco ® (Rosco Diagnóstica A/S, 30, DK-2630, Dinamarca) según documento M 51-A (CLSI,

Carballo et al. 2010) del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio (CLSI); resultando sensible para itraconazol (37mm) y terbinafina (50mm). La concentración inhibitoria mínima (CIM) utilizando método de microdilución en caldo, según documento M38 3er ed. del CLSI (CLSI, 2017), fue practicada para itraconazol: 0,125 ug/ml, y terbinafina: 0,06 ug/ml (ambos sensibles). Con estos resultados y siguiendo las recomendaciones de Negroni (Negroni, 2008), se indicó tratamiento por vía oral con itraconazol 400 mg/día una semana al mes durante 2 meses, y luego terbinafina 500 mg/día una semana al mes durante 2 meses más. Se hicieron controles de la función hepática y renal al comenzar y concluir el mismo; se utilizó además amorolfina 5% (laca) 2 veces por semana como coadyuvante tópico. Se realizó un nuevo estudio micológico 8 meses postratamiento sistémico, obteniéndose cultivo de hongos negativo. A modo preventivo se continuó con medicación tópica durante 6 meses adicionales; a los 30 días de suspendida la misma, se repitió el cultivo con idéntico resultado al anterior, confirmando así la cura clínica y micológica de la uña (Figura 4).

Figura 2: Cultivo de Aspergillus sección Candidi en agar Sabouraud glucosado. colonias color blanco de aspecto granuloso algodonoso.

Figura 3: Aspecto microscópico de colonia de Aspergillus sección Candidi en agar papa. Conidióforos hialinos de pared gruesa (a), cabeza aspergilar rodeada por métulas biseriadas con cadenas de conidios hialinos, globosos, de pared fina (b) (Azul de lactofenol-1000x).

Figura 4: Onicomicosis. leuconiquia subungueal, hiperqueratosis distal con paroniquia disto-lateral de uña de primer dedo del pie derecho.

Carballo et al. Discusión Las onicomicosis causadas por especies del género Aspergillus ocupan el tercer lugar en nuestro país, se aíslan fundamentalmente de uñas de pie y Aspergillus candidus, especie de la sección Candidi, está ampliamente distribuido en la naturaleza (Negroni, 2008; Relloso et al., 2012). Se desarrolla en vegetales en estado de descomposición y es la especie de hongo más frecuentemente hallada como contaminante de granos de cereales y harinas. Hasta la fecha, ha sido reportado en casos de aspergilosis invasiva, otomicosis y granuloma cerebral; raramente afecta las uñas en el ser humano, comunicándose pocos casos en el mundo. (Del Palacio et al., 2001; Marr et al., 2002; Ahmadi et al., 2012). El hallazgo excepcional de este hongo como agente causal de onicomicosis y su clínica similar a la causada por dermatofitos hace difícil su diagnóstico, con el agravante de no responder a los tratamientos convencionales (Llambrich & Lecha, 2002; Nouripour-Sisakht et al., 2015). En nuestro caso, el aislamiento del hongo en muestras seriadas de uñas, y ante ausencia de crecimiento de dermatofitos, confirmó su rol etiológico (Walshe & English, 1966; English, 1976). La confirmación diagnóstica del hongo se realizó según criterios macro y micromorfológicos, en el laboratorio de referencia: Unidad de Micología del Hospital de Infecciosas Francisco Javier Muñiz de la ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Si bien los métodos de identificación definitivos se basan en métodos polifásicos (morfológicos, fisiológicos, moleculares, y ecológicos), que permiten confirmar la identidad taxonómica del microorganismo (Houbraken et al., 2014), estas herramientas no fueron factibles de aplicar en nuestro caso. Además, debemos aclarar que Aspergillus candidus sensu lato era, hasta hace poco, la única especie reconocida dentro de la sección Candidi; sin embargo, un grupo de investigadores publicó recientemente que este hongo conforma un complejo de especies (Michelli, 2016; Hubka et al., 2018). No existen aún puntos de cortes, publicados por el CLSI, respecto a los antifúngicos más efectivos para utilizar en el tratamiento del hongo aquí presentado; sin embargo, los resultados de las pruebas de sensibilidad con discos y la microdilución en placa (CIM), fueron concluyentes con lo publicado por prestigiosos autores (Espinel et al., 2010). Ha sido ensayada la asociación itraconazol y terbinafina, ambas por vía oral. Los estudios in vitro han demostrado que la misma es sinérgica frente a dermatofitos y HMND (Negroni, 2008); se recomienda la administración de estos fármacos en forma secuencial y en pulso, mejorando las tasas de curación y reduciendo los efectos adversos ( Gupta & Ryder, 2003; Negroni, 2008; Carillo et al., 2010).

Si bien no hay consenso sobre cuál es la terapéutica más efectiva para las onicomicosis por HMND, muchos autores afirman que el tratamiento combinando vía oral y tópica, es el que ofrece mejores resultados (Negroni, 2008; Fallas & Zumbado, 2014). En nuestra paciente, el uso de itraconazol más terbinafina combinado con amorolfina al 5% en laca fue exitoso. En definitiva, describimos un caso de onicomicosis en una paciente femenina inmunocompetente, causada por un hongo del género Aspergillus sección Candidi, HMND no queratinolítico, de escasa frecuencia de aparición, siendo el primer caso descripto y publicado en Argentina. También se planteó una estrategia terapéutica efectiva que condujo a la cura clínica y microbiológica de la paciente.

Contribuciones y reconocimientos Carballo Graciela Mariel: diagnóstico micológico, concepción y diseño del trabajo, revisión de la literatura, redacción de manuscrito, aprobación de versión final. Miranda Jimena Agostina: redacción de manuscrito, aprobación de versión final. Fidalgo Daniela Mariel: aporte de paciente, concepción y diseño de trabajo, revisión de la literatura, aprobación de versión final. Consigli Carlos: revisión crítica de manuscrito y aprobación de versión final. Arechavala Alicia: confirmación de identificación y sensibilidad antifúngica con tabletas y CIM, revisión de la literatura, aprobación de versión final. Fuente de financiamiento: ninguna que declarar. Conflicto de interés: ninguno que declarar.

Bibliografía Ahmadi B, Hashemi SJ, Zaini F, Shidfar MR, Moazeni M, Mousavi B, Noorbakhsh F, Gheramishoar M, Hossein Pour L & Rezaie S. (2012). A case of onychomycosis caused by Aspergillus candidus. Medical Mycology Case Reports 1, 45–48. Carrillo-Muñoz AJ, Tur-Tur C, Hernández-Molina JM, Santos P, Cárdenes D & Giusiano G. (2010). Antifúngicos disponibles para el tratamiento de las micosis ungueales. Revista Iberoamericana de Micología 27, 49–56 CLSI. (2010). Method for Antifungal Disk Diffusion Susceptibility Testing of Nondermatophyte Filamentous Fungi; Approved Guideline. CLSI document M51-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute. CLSI. (2017). Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Filamentous Fungi, 3rd ed. CLSI standard M38. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute. Del Palacio A, Pazos C & Cuetara S. (2001). Onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 19, 439-42.

Carballo et al. English MP. (1976). Nails and fungi. British Journal of Dermatology: BJD 94, 697-701. Espinel-Ingroff A, Diekema DJ, Fothergill A, Johnson E, Pelaez T, Pfaller MA, Rinaldi MG, Canton E & Turnidge J. (2010). Wild-type MIC distributions and epidemiological cutoff values for the triazoles and six Aspergillus spp. for the CLSI broth microdilution method (M38-A2 document). Journal of Clinical Microbiology : JCM 48, 3251-7. Fallas MU & Zumbado Salazar CA. (2014). Onicomicosis causadas por hongos miceliales no dermatofitos. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 71, 733 – 736. Gupta AK & Ryder JE. (2003). How to improve cure rates for the management of onychomycosis. Dermatologic Clinics 21, 499 – 505. Houbraken J, de Vries RP & Samson RA. (2014). Modern taxonomy of biotechnologically important Aspergillus and Penicillium species. Advances in Applied Microbiology 86, 199-249. Hubka V, Nováková A, Jurjević Ž, Sklenář F, Frisvad JC, Houbraken J, Arendrup MC, Jørgensen KM, Siqueira JPZ, Gené J & Kolařík M. (2018). Polyphasic data support the splitting of Aspergillus candidus into two species; proposal of Aspergillus dobrogensis sp. nov.

Marr KA, Patterson T & Denning D. (2002). Aspergillosis. Pathogenesis, clinical manifestations, and therapy. Infectious Disease Clinics of North America 16, 875–94. Michelli P. (2016). Aspergillus y sus complejos de especies. En Hongos oportunistas levaduriformes y filamentosos comunes en la clínica. Manual de laboratorio, eds. Giusiano GE & Piontelli E, pp. 48-85. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, Resistencia, Argentina. Autopublicado. Negroni R. (2008). Tratamiento de las onicomicosis. Revista de Patología Tropical 37, 89-109. Nouripour-Sisakht S, Mirhendi H, Shidfar MR, Ahmadi B, Rezaei-Matehkolaei A, Geramishoar M, Zarei F & Jalalizand N. (2015). Aspergillus species as emerging causative agents of onychomycosis. Journal of Medical Mycology : JMM 25, 101-7. Relloso S, Arechavala A, Guelfand L, Maldonado I, Walker L, Agorio I, Reyes S, Giusiano G, Rojas F, Flores V, Capece P, Posse G, Nicola F, Tutzer S & Bianchi M. (2012). Onicomicosis: estudio clínico, epidemiológico y micológico multicéntrico. Revista Iberoamericana de Micología 29, 157–63.

International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology 68, 995-1011.

Shah AA & Hazen KC. (2013). Diagnostic accuracy of histopathologic and cytopathologic examination of Aspergillus species. American Journal of Clinical Pathology : AJCP 139, 55-61.

Llambrich A & Lecha M. (2002). Tratamiento actual de las onicomicosis. Revista Iberoamericana de Micología 19, 127-129.

Walshe MM & English MP. (1966). Fungi in nails. British Journal of Dermatology : BJD 78, 198–207.

Caso clínico DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1627

Estafiloma peripapilar, presentación clínica y diagnósticos diferenciales en anomalías congénitas de nervio óptico Peripapillary staphyloma, clinical presentation, and differential diagnoses in congenital optic nerve anomalies Matías Bagolini1*, Cristián Salgado1

Resumen Un paciente de 3 meses con sospecha de estrabismo presenta al examen una gran anisometropía con -9.50 esfera en su ojo izquierdo y al fondo de ojo destaca una papila alterada similar a la papila de Morning-Glory. Las anomalías congénitas de nervio óptico (ACNO) son un grupo de condiciones que se presentan clínicamente como baja agudeza visual, estrabismo y/o nistagmus. El diagnóstico diferencial es clínico y complejo por la sobre posición morfológica entre estas. Los principales diagnósticos diferenciales son la papila de Morning-Glory, el coloboma y la hipoplasia de nervio óptico. Se recomienda manejo multidisciplinario por sus asociaciones sistémicas. Palabras clave: nervio óptico; coloboma; Morning-Glory; anomalía congénita; estafiloma peripapilar; hipoplasia nervio óptico.

Abstract A 3-month-old patient with a suspicion of strabismus on examination has a great anisometropia with -9.50 sphere in his left eye and at the fundus examination an altered papilla similar to the Morning-Glory papilla. Congenital optic nerve abnormalities (ANOC) are a group of conditions that present clinically as low visual acuity, strabismus, and nystagmus. The differential diagnosis is clinical and complex due to the morphological position between them. The main differential diagnoses are the Morning-Glory papilla, the coloboma, and optic nerve hypoplasia. Multidisciplinary management is recommended for its systemic associations. Keywords: optic nerve, coloboma; Morning-Glory ; congenital anomaly; peripapillary staphyloma; optic nerve hypoplasia. Fecha de envío: 16 de abril de 2020 - Fecha de aceptación: 28 de Agosto de 2020

Introducción Las anomalías congénitas de nervio óptico (ACNO) son un grupo de condiciones que se presentan clínicamente como baja agudeza visual, estrabismo o nistagmus y requieren una evaluación completa y cuidadosa por su posible asociación a cuadros sistémicos relevantes como, por ejemplo, la vasculopatía arterial progresiva conocida como enfermedad de Moya-Moya. El diagnóstico entre las diferentes causas es principalmente clínico y muchas veces complejo debido al solapamiento morfológico que puede existir. Dentro de las causas más importantes se encuentra la hipoplasia de nervio óptico (HNO), anomalía papilar de Morning-Glory (AMG), coloboma de nervio óptico, estafiloma peripapilar (EP) y drusas de nervio óptico (Capo et al., 2011). Cada una de ellas conlleva una actitud terapéutica diferente y un pronóstico potencialmente grave si no se realiza el diagnóstico correcto. En el Reino Unido éstas son (1) Departamento de Oftalmología, Pontificia Universidad Católica de Chile. *Autor de correspondencia: matias.bagolini@gmail.com

causa de hasta un 15% de los casos de baja visual severa o ceguera en población pediátrica (Taylor, 2007). El estafiloma peripapilar es una ACNO no hereditaria, unilateral en dónde el nervio óptico se encuentra inmerso en una gran ectasia del polo posterior, pudiéndose encontrar una papila que presenta una vasculatura radial y tejido glial central. Es frecuente su asociación con alta miopía y los pacientes deben ser seguidos por el riesgo aumentado de desarrollar desprendimientos serosos de retina alrededor del nervio óptico (Kim, 2005).

Reporte de caso Se presenta el caso de un paciente de 3 meses, que consulta por sospecha de estrabismo. Al examen el paciente presenta fijación y

Bagolini & Salgado seguimiento fugaz con ambos ojos, la exploración sensoriomotora revela una endotropia (ET) izquierda con ángulo que varía entre 5° y 15° al test de Hirschberg, con nistagmus monocular izquierdo tipo resorte intermitente en posición primaria de mirada, que aumenta en las lateroversiones. Llama la atención una fuerte preferencia fijación del ojo derecho y a la refracción con gotas dilatadoras (esquiascopía) se constata una gran anisometropía de +3.00 esf en su ojo derecho (OD), y -9,50 esf en su ojo izquierdo (OI). Al fondo de ojo destaca: OD normal y OI papila rosada neta incluida en un gran estafiloma posterior con vasculatura anormal, mácula de aspecto normal. El polo anterior y el resto del examen es normal (Figura 1).

Considerando el estafiloma detectado en la ecografía, se define la ACNO del OI del paciente como un estafiloma peripapilar asociado a alta miopía. En este contexto, se inicia manejo con corrección óptica guiada por esquiascopía y parche en el OD 4 horas al día. En el seguimiento posterior con test de teller (al año de tratamiento), el paciente presentaba una AV normal en su OD y mejoría significativa de su AV en OI con teller que mejoró de 0,86 cy/cm a 1.3 cy/cm en 1 año, sin embargo, aún bajo lo normal para su edad. Actualmente, el paciente se mantiene en tratamiento con lentes ópticos, parche ocular y presenta además una ET izquierda de 15° con fuerte preferencia fijación en su OD, la cual se resolverá quirúrgicamente.

Discusión

Figura 1: Foto del nervio óptico. Destaca una emergencia radial de la vasculatura, asociado a una papila grisácea, sin coloboma.

Con sospecha diagnóstica de ACNO unilateral se decide realizar un examen bajo anestesia general para caracterizar mejor los hallazgos encontrados al examen clínico, en el cual destaca un largo axial aumentado en OI (20,12 mm) en comparación con OD (18,77 mm), sin diferencias en presión intraocular, paquimetría y diámetro corneal.

Las anomalías congénitas de nervio óptico son un grupo de condiciones que se pueden presentar clínicamente como baja agudeza visual, estrabismo o nistagmus (Capo et al., 2011). La subclasificación de las diferentes ACNO ha permitido asociar morfológicamente las papilas anómalas con posibles malformaciones del sistema nervioso central. Esta distinción es particularmente compleja debido a la gran superposición morfológica existente entre papilas malformadas congénitamente (Brodsky, 1994). Sin embargo, ha habido avances en la utilización de la tomografía de coherencia óptica (OCT), identificando características propias de cada patología, lo que permite un diagnóstico más certero en casos complejos, y el seguimiento de posibles complicaciones como membrana neovascular coroídea (MNVC). (Jeng-Miller 2017) En las ACNO, a diferencia de lo que ocurre en la mayoría de las neuropatías ópticas adquiridas, la visión de colores es en general normal. A continuación, se discutirán las características principales de los distintos tipos de ACNO, que permiten realizar un adecuado diagnóstico diferencial y su consecuente estudio y/o manejo.

Hipoplasia de nervio óptico

Figura 2: Ecografía modo B. destaca un gran estafiloma en polo posterior que incluye al nervio óptico.

Esta alteración puede pasar desapercibida si no se presta especial atención al examen de la papila, es la ACNO más frecuente y se asocia al consumo de alcohol y drogas durante el embarazo (Brodsky, 1991). Oftalmoscópicamente se presenta como un nervio óptico pequeño gris o pálido y que puede asociarse a un anillo peripapilar hiper o hipopigmentado (signo del doble anillo) difícil de distinguir del borde neuroretinal. Clásicamente se debe sospechar esta patología en pacientes que tengan una distancia mayor a 2 diámetros discales del centro del NO a la mácula (Pollock, 1987). Estos cambios también pueden ser objetivados al

Bagolini & Salgado OCT, en donde encontraremos un menor diámetro discal asociado a disminución en el grosor de las capas retinales tanto internas como externas, incluyendo a la fóvea (Jeng-Miller 2017). Los pacientes con HNO tienen constricción en su campo visual y la agudeza visual puede variar entre 20/20 y visión cero, no teniendo relación con el tamaño del NO. Hay que estar atentos a defectos refractivos como el astigmatismo, frecuentemente asociados (Weiss & Kelly, 2003). La HNO puede estar asociada a malformaciones del sistema nervioso central (SNC) como la displasia septo-óptica (Sd. Mosier) que característicamente presenta pequeñas malformaciones a nivel de vía visual anterior como la ausencia de septum pelúcidum junto a la agenesia del cuerpo calloso y disminución en la producción de la hormona del crecimiento, sin embargo, puede estar alterada la producción de cualquiera de las hormonas hipofisiarias (De Morsier, 1956). Un estudio reciente demostró que la HNO bilateral se asocia más frecuentemente a retraso en el desarrollo psicomotor que la HNO unilateral (Garcia-Filion, 2010). Es por esta razón que todos los pacientes deben ser estudiados con resonancia nuclear magnética del SNC (la cual debe ser solicitada con cortes de vía visual, recordando que también puede estar hipoplásica) y estudio endocrinológico que incluya estudio de hormonas hipofisiarias, especialmente la hormona del crecimiento (Brodsky, 1990).

Figura 3: Hipoplasia de nervio óptico. Se observa la presencia de una distancia mayor a 2 diámetros discales desde el centro del NO a la fóvea (Stem Cell Care India, 2019).

Coloboma de nervio óptico El término coloboma, proveniente del griego, significa truncado o mutilado y es en esencia como se ve, una papila grande y alargada con una excavación bien delimitada en forma “de tazón” blanco, que se extiende anormalmente hacia inferior. El borde

neurorretinal de la papila es típicamente adelgazado a inferior y normal o engrosado a superior (Brodsky, 1994). El coloboma de NO puede ser unilateral o bilateral en igual frecuencia, y puede asociarse a coloboma de párpado, iris o incluso retina y coroides dentro de su presentación clínica. La agudeza visual no se correlaciona con la magnitud del coloboma y es variable, dependiendo principalmente de la afectación del haz papilomacular, lo cual es clínicamente muy difícil de anticipar (Pollock, 1987). Pese a que no es indispensable en su diagnóstico, el OCT nos puede ayudar a detectar una MNVC, la cual podría estar asociada a esta patología (Jeng-Miller 2017). Dentro de los síndromes asociados están el CHARGE (Del inglés, coloboma, heart defects, atresia choanae, growth retardation, genital abnormalities, and ear abnormalities), el síndrome de Aicardi (que presenta atrofia corioretinal en parches y cataratas), o la secuencia de Goldenhar caracterizada por afecciones oculares (tales como quistes dermoides y lipodermoides en los párpados, dermoide epibulbar, colobomas, entre otros) auriculares (desde anotia a un pabellón auricular dismórfico) y vertebrales. (Brodsky, 1994). Es por esto que el clínico debe buscar dirigidamente otras anomalías al examen oftalmológico, las cuales permitirán detectar tempranamente estas asociaciones.

Figura 4: Coloboma de Nervio óptico y MNVC peripapilar en regresión. Aspecto de una papila con diagnóstico de coloboma. Destaca su palidez y excavación grande hacia inferior. Además, este paciente presentó una MNVC peripapilar, que al momento de la imagen ya se encontraba en resolución (Ophthalmic Atlas Images by EyeRounds.org, 2015).

Anomalía de Morning-Glory Nombrada así por la similitud con la flor del mismo nombre, es una anomalía congénita en que el nervio óptico presenta una excavación en forma de embudo. A la oftalmoscopía la papíla en la AMG es grande, rosada o levemente anaranjada, con un borde de alteración pigmentaria corioretinal que la rodea por toda su

Bagolini & Salgado periferia (Jonas, 1989). Presenta, además tejido glial central, levemente azulado y aspecto solevantado. Los vasos emergen radialmente, para luego seguir un trayecto recto por la retina, estando muchas veces alterados en morfología y número. La agudeza visual es generalmente pobre, pudiendo ser desde 20/20 a visión cuenta dedos (Pollock, 1987).

En la Tabla 1 se exponen las principales diferencias entre la AMG y el coloboma de NO. Es cierto que ambas pueden tener características comunes, pero el coloboma de NO basa su morfología en una disgenesia primaria de la fisura papilar, mientras que la AMG se genera por una dilatación anormal confinada a la papila más distal (Brodsky, 1994).

Las características al OCT están bien establecidas mostrando un diámetro del nervio óptico aumentado con un escaso borde neuroretinal y un aumento en la capa de fibras nerviosas. En la mácula, por el contrario, el espesor de la capa de fibras está reducido (Jeng-Miller 2017).

Tabla 1: Diferencias entre la papila presente en la anomalía de Morning-glory y el coloboma de NO. La excavación, el patrón de emergencia vascular y la presencia de tejido glial central son claves en la caracterización de ambas papilas.

La asociación con encefalocele transesfenoidal está bien establecida y clínicamente se puede sospechar por una zona depigmentada en forma de V (forma de lengua) a inferior de la papila. De presen-

Nervio óptico se encuentra dentro Excavación se encuentra dentro del de la excavación nervio óptico

tarse, la encefalocele puede tener complicaciones al momento de la intubación anestésica (Beyer, 1982; Caprioli & Lesser, 1983). Con la ayuda de la angio-RNM, se han reportado asociaciones de la AMG con disgenesias vasculares cerebrales como hipoplasia de carótidas o enfermedad de Moya-moya, llegando a estar presentes hasta en un 45% según algunas series (Loddenkemper et al., 2008), por lo que todos los pacientes con AMG se les debe estudiar el SNC y su vasculatura con imágenes. Dentro de las causas de mala agudeza visual, destacan la ambliopía y el desarrollo de desprendimiento de retina seroso (hasta en un 30%), el cual se presenta típicamente en el área peripapilar, pudiéndose con el tiempo, extenderse a polo posterior.

Anomalía Morning Glory

Coloboma de Nervio óptico

Excavación central

Excavación asimétrica hacia inferior

Tejido central glial

Sin tejido central

Severas alteraciones pigmentarias peripapilares

Mínima alteración pigmentaria peripapilar

Vasculatura retinal que emerge Vasculatura retinal normal radialmente, con vasos alterados.

Estafiloma peripapilar El estafiloma peripapilar es una extraña afectación unilateral del nervio óptico, en donde este se aloja en una gran excavación estafilomatosa del polo posterior. En esta condición, el nervio óptico se encuentra en el fondo de la excavación, en la que además hay gran alteración del epitelio pigmentario retinal circundante, sin tejido glial central (a diferencia de la AMG) y un patrón vascular retiniano generalmente normal que dibuja el contorno de la lesión. En ocasiones, la vasculatura puede emerger radialmente, muy parecido al ocurrido en la AMG (Pollock, 1987). La agudeza visual es usualmente más pobre que las ACNO revisadas previamente y pese a lo que se pueda pensar, no todos los ojos con estafiloma peripapilar están asociados a anisometropía miópica. El examen clínico debe ser completo debido a la prevalencia

Figura 5: Papila de Morning-Glory. la emergencia radial de su vasculatura, el anillo hiperpigmentado y el tejido central glial son claves en la distinción morfológica de la papila de Morning-glory. (Pierre-Filho, 2004).

de anomalías oculares tales como: microftalmia, vitreo persistente primario hiperplásico o membrana pupilar persistente. Además, el seguimiento debe ser cercano ya que gran cantidad de pacientes pueden desarrollar complicaciones tales como cataratas o desprendimientos de retina regmatógenos (Brodsky, 1994).

Bagolini & Salgado Referencias Beyer WB, Quencer RM & Osher RH. (1982). Morning Glory Syndrome: A Functional Analysis Including Fluorescein Angiography, Ultrasonography, and Computerized Tomography. Ophthalmology 89, 1362-1364 Blair MP, Blair NP, Rheinstrom SD & Jednock NJ. (2000). A Case of peripapillary Staphyloma. Arch ophthalmol 118, 1138-1139. Figura 6. Estafiloma peripapilar: nervio óptico de tamaño normal que se encuentra incluido en el estafiloma, posee una vasculatura normal tanto en número como en morfología. No se aprecia tejido glial central. En la ecografía se puede evidenciar claramente el estafiloma, siendo similar a la obtenida en nuestro caso índice. (Blair, 2000)

Conclusión Las ACNO suponen un desafío diagnóstico para el clínico debido a las características comunes y la superposición morfológica de éstas. Para llegar a un buen diagnóstico, el oftalmólogo debe realizar un examen oftalmológico completo que busque dirigidamente anomalías oculares desde los párpados hasta la retina, las cuales pueden estar presentes en los diagnósticos diferenciales y orientarnos a uno en particular. Estas características incluso pueden encontrarse en la región periauricular como ocurre en la secuencia de Goldenhar. En casos de duda diagnóstica, apoyarse en herramientas como el OCT y la ecografía puede ser útil en el estudio del nervio óptico. Una vez realizado el diagnóstico es importante buscar las asociaciones sistémicas ya descritas para cada caso, ya que algunas de éstas incluso pueden poner en riesgo la vida de nuestro paciente, como es el caso de la enfermedad de Moya-Moya. El manejo inicial debe estar orientado a desarrollar el mayor potencial visual de el o los ojos afectados. Nunca se debe dar por perdida la agudeza visual, y en este sentido se debe incluir siempre refracción con cicloplejia, iniciando una adecuada rehabilitación visual que incluya tratamiento de los vicios de refracción y de la ambliopía. Se recomienda que los pacientes mantengan un control habitual, espaciado según criterio del clínico, lo que permitirá la detección temprana de complicaciones, tales como el desprendimiento de retina seroso, estrabismo o baja en la agudeza visual. No saltarse pasos en el examen oftalmológico llevará al clínico por buen camino en el diagnóstico y seguimiento de las ACNO.

Conflictos de interés Los autores se declaran libres de cualquier conflicto de interés.

Brodsky MC. (1991). Septo-optic dysplasia: A reappraisal. Seminars in Ophthalmology 6, 227-232. Brodsky MC. (1994). Congenital optic disk anomalies. Survey of Ophthalmology 9, 89-112. Brodsky MC. (1994). Morning glory disc anomaly or optic disc coloboma. Archives of ophthalmology 112, 153 Letter. Brodsky MC, Glasier CM, Pollock SC & Angtuago EJC. (1990). Optic Nerve Hypoplasia: Identification by Magnetic Resonance Imaging. Archives of Ophthalmology 108, 1562-1567. Capo H, Repka MX, Edmond JC, Drack AV, Blumenfeld L & Siatkowski RM. (2011). Optic nerve abnormalities in children: A practical approach. Journal of AAPOS 15, 281-290. Caprioli J & Lesser RL. (1983). Basal encephalocele and morning glory syndrome. British Journal of Ophthalmology 67, 349-351. De Morsier G. (1956). Etudes sur les dysraphies crânioencéphaliques. III. Agénésis du septum lucidum avec malformation du tractus optique. La dysplasie septo-optique. Schweizer Archiv Neurologie und Psychiatrie 77, 267-292. Garcia-Filion P, Fink C, Geffner ME & Borchert M. (2010). Optic nerve hypoplasia in North America: Are-appraisal of perinatal risk factors. Acta Ophthalmologica 88, 527-534. Jeng-Miller (2017). Congenital anomalies of the optic disc: insights from optical coherence tomography imaging. Curr Opin Ophthalmol 28, 579–586 Jonas JB, Koniszewski G & Naumann GOH. (1989). Morning glory syndrome (Handmann’s anomaly) in congenital macrodisks. An extreme variant of “confluent optic pits”. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde 195, 371-374. Kim SH, Choi MY, Yu YS & Huh JW. (2005). Peripapillary staphyloma: Clinical features and visual outcome in 19 cases. Archives of Ophthalmology 123, 1371-1376.

Bagolini & Salgado Loddenkemper T, Friedman NR, Ruggieri PM, Marcotty A, Sears J & Traboulsi EI. (2008). Pituitary stalk duplication in association with moya moya disease and bilateral morning glory disc anomaly-Broadening the clinical spectrum of midline defects. Journal of Neurology 6, 885-90. Ophthalmic Atlas Images by EyeRounds.org, The University of Iowa. 2015. Accedido en: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/ atlas/pages/ON-coloboma/index.htm el 05 de marzo de 2020 Pierre-Filho P de T, Limeira-Soares PH, Marcondes AM (2004). Morning glory syndrome associated with posterior pituitary Ectopia and hypopituitarism. Acta Ophthalmol Scand 82, 89–92.

Pollock S. (1987). The morning glory disc anomaly: Contractile movement, classification, and embryogenesis. Documenta Ophthalmologica 65, 439-460. Steam Cell Care India (2019). Accedido en: https://www.stemcellcareindia.com/diseases/stem-cell-treatment-optic-nerve-hypoplasia-india/ el 03 de noviembre de 2019 Taylor D. (2007). Developmental abnormalities of the optic nerve and chiasm. Eye (Lond) 21, 1271-84 Weiss AH & Kelly JP. (2003). Acuity, ophthalmoscopy, and visually evoked potentials in the prediction of visual outcome in infants with bilateral optic nerve hypoplasia. Journal of AAPOS 7, 108-15.

Revisión Narrativa DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1638

Disnea en el servicio de urgencia Dyspnea in the emergency deparment María Rosa Sandoval1, Bárbara Lara1, Andrés Guzmán1,2

Resumen La disnea es definida como la sensación subjetiva de ahogo o falta de aire y es un motivo muy frecuente de consulta. Su presentación clínica puede variar, desde manifestaciones leves hasta insuficiencia respiratoria catastrófica, con elevada mortalidad y requerir de terapias invasivas complejas. En los servicios de urgencia se inicia el estudio etiológico del paciente agudo, al mismo tiempo que se realizan intervenciones terapéuticas destinadas a la estabilización y manejo tiempo-dependiente del paciente que consulta por disnea. En vista de las múltiples causas de disnea, es necesario que el especialista en medicina de urgencia conozca los distintos diagnósticos diferenciales y sepa orientar su manejo y estudio. Este manuscrito pretende dar un marco teórico acerca de la presentación del paciente con disnea en el servicio de urgencia, describir sus principales características y orientar el estudio y tratamientos tiempo-dependientes desde su primera evaluación por el equipo médico. Se expone un caso clínico y revisan los componentes esenciales de la fisiopatología que explica la disnea, asi como la descripción de herramientas para su evaluación, tratamiento y disposición en el servicio de urgencia. Finalizaremos con la resolución del caso. Palabras clave: disnea; cansancio; ahogo; disnea cardiogénica; emergencia; urgencia.

Abstract: Dyspnea, defined as the subjective feeling of shortness of breath, it’s a common complaint in emergency departments all over the world. The clinical presentation may include mild symptoms to severe respiratory distress with the requirement of mechanical ventilation. This implies high mortality rates and complex decision-making involving diagnostics, treatment, and invasive management in all groups of ages. It is paramount for the emergency medicine physician to acknowledge its vastly differential diagnostics and be familiarized with time-dependent actions to properly stabilization and treatment. This article aims to review the presentation of dyspneic patients in the Emergency Department, describes the main physiologic characteristics, guide diagnosis, and treatment since the very first-minute patient steps into the hospital. It will present clinical scenarios and handle valuable tools for evaluation and treatment strategies in dyspneic patients while they stay in the Emergency Department. Keywords: dyspnea; shortness of breath; cardiogenic dyspnea; emergency department; lung ultrasound. Fecha de envío: 9 de diciembre de 2019 - Fecha de aprobación: 2 de septiembre de 2020

I. Caso clínico Ingresa al servicio de urgencia una mujer de 45 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC), tabáquica crónica, en estudio por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad mórbida y diabetes. En la evaluación primaria destaca que habla con frases entrecortadas. Se presenta con una frecuencia respiratoria de 40 por minuto, uso de musculatura accesoria, cianosis

peribucal, leve ingurgitación yugular, saturando 84% ambiental, con sibilancias audibles, crépitos bilaterales a la auscultación. En lo circulatorio: presión arterial (PA) de 175/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 130 latidos por minuto, llene capilar 3 segundos, ritmo regular en 2 tiempos sin soplos, diaforética y fría a distal. Neurológicamente en sopor superficial, pupilas isocóricas reactivas, movilizando las 4 extremidades en forma espontánea. A la exposición con leve edema simétrico de extremidades inferiores,

(1) Hospital clínico Pontificia Universidad Católica de Chile, sección medicina de urgencia, región Metropolitana, Santiago, Chile. (2) Servicio de urgencia hospital Metropolitano Dra. Eloísa Díaz la Florida, Servicio de salud Metropolitano sur oriente, Región Metropolitana, Santiago, Chile. Autor de Correspondencia: andres.guzman@uc.cl

Sandoval et al. HGT 120 mg/dL y temperatura de 36°C. Usted decide organizar a su equipo, solicita apoyo de kinesiología y se prepara para manejo de vía aérea avanzada. Se inicia con la monitorización de la paciente, le instala 2 vías venosas periféricas gruesas y le conecta una mascarilla de no recirculación. Solicita un electrocardiograma (ECG) de 12 derivadas. Al respeto discutiremos , al final de entregar los aspectos teóricos , el enfrentamiento inicial de esta paciente

II. Introducción La disnea es definida como la sensación subjetiva de ahogo o falta de aire. Otros términos frecuentemente utilizados para esta sensación son la dificultad respiratoria, fatigabilidad o sed de aire. La dificultad respiratoria, como motivo de consulta primario, es responsable en Estados Unidos de aproximadamente de 4 millones de consultas en el servicio de urgencia (SU) al año (Debos & Jacobson, 2016). Se presenta más frecuentemente en las edades extremas, principalmente en el período de inverno. En Chile, el año 2016, un 30% del total de las consultas que se presentaron en los servicios de urgencia (SU) a lo largo de nuestro país fueron por causa respiratoria (MINSAL 2008-2017). Además, la disnea es uno de los síntomas más comunes que requiere de hospitalización desde el SU (Trinquart et al., 2011). Un estudio observacional realizado en Asia mostró que el 10 % de las consultas de urgencia por disnea es admitida para hospitalización. De estas últimas, el 19% ingresa a una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los diagnósticos más frecuentemente reportados fueron insuficiencia respiratoria baja (20%), insuficiencia cardíaca (IC) (14%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (13%) y asma (12%). El 6% de los hospitalizados, falleció durante la hospitalización, principalmente por causa de infección respiratoria baja. Kelly et al. (2017) describe que hasta un 15% se presenta conjuntamente como causa de un componente cardíaco y respiratorio, siendo altamente prevalente en mujeres más que en hombres y por sobre todo en los periodos de embarazo y menopausia, así como también en aquellos pacientes que presentan algún grado de obesidad. Por otro lado, se ha demostrado que presentar disnea sería un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IC, EPOC y adultos mayores (Figarska et al., 2012; Mahler & O´Donnell, 2015). Por último, la disnea es el síntoma cardinal de una serie de patologías de distinta gravedad y origen, incluyendo anemia, cetoacidosis, así como patologías cardíacas o pulmonares y esconde un espectro de diagnósticos diferenciales relevantes. Es por esto que nos parece de suma importancia exponer las principales herramientas que permiten estratificar el riesgo y encausar la búsqueda diagnóstica del paciente que se presenta con disnea en el contexto de la urgencia.

III. Generalidades Existen en la literatura muchas definiciones para disnea, sin embargo todas concuerdan en que es subjetivo e involucra sensación de falta de aire, dificultad para respirar o sed de aire (Kline et al., 1999; Banzett et al., 2015; Viniol et al, 2015; Barbera et al., 2016). La American Thoracic Society la define como un “término utilizado para caracterizar una experiencia subjetiva de molestias respiratorias que consisten en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad” (Meek et al., 1999). La base fisiopatológica de este síntoma proviene de la interacción de los quimiorreceptores, los receptores de estiramiento, el cerebro y los pulmones, los cuales finalmente modulan la respiración. Los quimiorreceptores detectan los cambios de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) en la sangre, con lo cual posteriormente activan el impulso respiratorio. La disminución de la ventilación y el aumento del espacio muerto de los pulmones aumentan la presión parcial de CO2 (pCO2) en la sangre. El espacio muerto del pulmón crece cuando las unidades pulmonares se ventilan pero no se perfunden, como en el tromboembolismo pulmonar (TEP), mientras que el CO2 aumenta en ciertas patologías como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otros quimiorreceptores, son responsables de la detección de acidosis, lo cual también aumenta el impulso respiratorio. La hipoxemia modula la respiración a través de quimiorreceptores. Cuando el cuerpo carotideo percibe una disminución de oxígeno, estimula al tronco encefálico para aumentar la ventilación. La causa más común de hipoxemia es la incompatibilidad pulmonar ventilación-perfusión. Este desequilibrio entre el flujo sanguíneo pulmonar y ventilación alveolar generalmente se deben a enfermedades del corazón o del pulmón. El shunt es una forma extrema de desajuste de la ventilación-perfusión y ocurre cuando la ventilación a una unidad pulmonar se interrumpe a pesar de la persistencia de flujo sanguíneo; así el paso de sangre evita esta área de pulmón sin intercambiar gases. Durante el shunt, el cuerpo compensa con vasoconstricción pulmonar hipóxica o refleja, que atenúa el flujo sanguíneo a aquel pulmón con unidades no ventiladas. Mientras que los agentes beta 2-adrenérgicos pueden revertir esta respuesta vascular, el oxígeno suplementario no puede corregir la hipoxemia producida por el shunt. La resistencia elevada de la vía aérea, el espacio muerto elevado y la rigidez pulmonar anormal, pueden aumentar el trabajo respiratorio. Los mecanorreceptores de la cara, vías respiratorias superiores, pared torácica, son responsables para la retroalimentación que modula esta sensación en donde los receptores J vagales en el

Sandoval et al. pulmón son mediadores importantes. Investigadores creen que la discrepancia entre volumen pulmonar y tensión de los músculos de la respiración, es otro factor importante con incremento del trabajo respiratorio.

considerados rápidamente para determinar las mejores opciones de tratamiento para estabilizar el paciente (Braithwaite & Perina, 2013). En la tabla 2, se muestran los diagnósticos diferenciales para la disnea aguda, esta vez ordenados de acuerdo a su gravedad.

Incluso la disnea psicógena tiene una base fisiopatológica, donde cambios en la neuroquímica cerebral y una inusual respuesta a la presión parcial de CO2 (pCO2), tal vez sea responsable de la falta de aire o trastorno de pánico (Kline et al., 1999; Meek et al., 1999)

Tabla 2: Enfrentamiento de los diagnósticos diferenciales de disnea aguda.

Si bien no es fácil ordenar las etiologías causantes de disnea, hacer una consideración anatómica o por sistemas resulta más fácil de recordar. Estos incluyen vía aérea, pulmón, corazón, hematológico/ metabólico y causas neuromusculares. Recordar que la debilidad muscular puede producir disnea y sus causas incluyen miastenia gravis, síndrome Guillain-Barré y tirotoxicosis. El reflujo gastroesofágico es responsable de 4% disnea crónica indiferenciada (Meek et al., 1999; Viniol et al., 2015; Debos & Jacobson, 2016). En la tabla 1 se enumeran las principales causas. Tabla 1: Causas comunes de disnea. Vía aérea alta Cuerpo extraño Reacción alérgica Masa Estenosis via aérea Traqueomalacia

Metabólica/Hematológica Tirotoxicosis Hemoglobinas anormales (Monoxido de carbono/metahemoglobina) Anemia Desorden de fosfato, potasio o calcio Sepsis/Fiebre Acidosis

Pulmón/Vía aérea baja Neumonía Neumotórax Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar Hipertensión pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial Síndrome distres respiratorio del adulto Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Asma Tumores

Neuromuscular Guillain-Barré Miastenia gravis Miopatía Neuropatía

Cardíaco Isquemia miocárdica Insuficiencia cardíaca congestiva Derrame pericardico Valvulopatias Arritmias

Psicogénico/otras Desorden de pánico Hiperventilación Ascitis masiva Síndrome abstinencia a drogas

Diagnósticos críticos Obstrucción de vía aérea TEP Edema pulmonar Anafilaxia Insuficiencia respiratoria IAM Taponamiento cardíaco Cetoacidosis Epiglotitis Neumotórax a tensión Tórax volante Intoxicación por monóxido de carbono Intoxicación por organofosforados Derrame pleural masivo Hemotórax

Diagnósticos emergentes Neumotórax espontáneo Asma Cor pulmonare Neumonía Pericarditis Sepsis Falla renal Anormalidades hidroelectrolíticas y ácido-base Ruptura diafragmática Anemia Esclerosis múltiple Síndrome Guillain-Barré

Diagnósticos no urgentes

Derrame pleural Neoplasia EPOC IC Valvulopatía Miocardiopatía Embarazo Ascitis Obesidad Hiperventilación Pánico Fiebre Enfermedad de la tiroides Fractura costal Polimiositis

TEP: Tromboembolismo pulmonar. Infarto agudo al miocardio: IAM. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IC: Insuficiencia cardiaca.

La frecuencia de estos diagnósticos es distinto dependiendo del lugar donde se esté atendiendo el paciente. En los servicios de rescate extrahospitalarios predominan la insuficiencia cardíaca (15-16%) y la neumonía (10-18%). Le siguen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un 13%, y el asma con un 5-6%. Otras causas cardiovasculares como el Infarto agudo al miocardio y el tromboembolismo pulmonar que son los responsables de un 4% y un 2% respectivamente. El cáncer de pulmón sólo es responsable del 1% de las consultas por disnea en los servicios de rescate extrahospitalario. En servicios de urgencia hospitalarios, los diagnósticos más comunes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (17%), la insuficiencia cardíaca (16%), neumonía (8%), el Infarto agudo al miocardio (5%), fibrilación auricular (FA) o flutter con respuesta ventricular rápida (4%), tumor maligno (3%) y el tromboembolismo pulmonar (3%) (Berliner et al., 2016).

IV. Diagnósticos diferenciales

Otra manera de enfocar los diagnósticos al momento de enfrentarse

La diversidad de condiciones fisiológicas que producen disnea hace que el enfrentamiento muchas veces sea difícil. Si bien, el estudio acabado debe considerar todos los sistemas antes mencionados, en el servicio de urgencia existen diagnósticos críticos que deben ser

quimatosa, circulatoria y compensatoria (Debos & Jacobson, 2016).

a un paciente con disnea es hablar de disnea obstructiva, paren-

En la disnea por causa obstructiva, típicamente encontraremos ruidos agregados como sibilancias, los que resultan de obstrucción

Sandoval et al. parcial de la vía aérea alta (supraglótica) o baja (árbol bronquial). Esta obstrucción puede ser secundaria a secreciones o incluso un cuerpo extraño. Frecuentemente las sibilancias son causadas por alteraciones de la vía aérea baja y el estridor es sonido de la vía aérea alta. Las causas van desde anafilaxia, exacerbación asmática o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En la disnea por causa parenquimatosa, se produce alteración en la difusión de gases dado por patologías que causan relleno alveolar o aumento del espacio intesticial pulmonar. Por ejemplo, la congestión intersticial por falla cardiaca aguda o por otro lado, el infiltrado alveolar inflamatorio por una neumonía, presenta una limitación de la difusión de oxígeno, lo que finalmente lleva a falta de aire. En relación a este último, se sabe que los criterios clínicos de tos, fiebre, esputo y disnea, tienen una sensibilidad del 50% comparado con la radiografía de tórax. Por lo que la American Thoracic Society (ATS) recomienda que en los pacientes que se sospeche neumonía, se debiese tomar una radiografía de tórax. Hay otras neumonías importantes de mencionar, las cuales están asociadas a la atención de salud. Por definición, en esta categoría entran todos los pacientes que presentan síntomas 48 horas después del ingreso al hospital o después de 48-72 horas post-intubación endotraqueal; y esta se puede presentar hasta 90 días post-alta del paciente. Esta definición temporal es importante ya que el tratamiento antibiótico se enfoca a germenes distintos que la neumonía adquirida en la comunidad. Otro tipo de disnea es la circulatoria, y aquí el tromboembolismo pulmonar es una importante causa a considera en nuestros diferenciales, en donde la interferencia de la ventilación/perfusión (V/Q) es un gran problema, lo cual finalmente termina en colapso circulatorio debido a sobrecarga del ventrículo derecho (VD) por aumento de presión de la arteria pulmonar. Nosotros podemos encontrar ciertos hallazgos ecocardiográficos, tales como dilatación del VD, hipocinesia del VD o signo de McConnell (hipocinesia de la pared libre del VD e hiperdinamia del ápex) y regurgitación tricuspidea, que nos va a orientar en el diagnóstico. Por otro lado, las reglas predictivas también nos brindan ayuda. Una herramienta ampliamente conocida y útil es el score de Wells que se puede aplicar frente a un paciente con disnea y/o dolor torácico (Wells et al., 2001). A su vez, en un paciente en donde nuestra sospecha de TEP es baja, la regla predictiva PERC (Pulmonary Emolism Rule-out Criteria) nos permite ser más costo-efectivos, siendo superior a score de Wells en este grupo de pacientes. Por su parte, el dímero D, también nos aporta en el diagnóstico de trombosis pulmonar, siendo su mayor utilidad su valor predictivo negativo cercano a 100%. Finalmente si nuestra sospecha es alta, es mandatoria la realización de un angio-TAC de tórax para la confirmación diagnóstica.

Otro diagnóstico a considerar en este grupo es el infarto agudo al miocardio, en donde se debe considerar el historial médico y los factores de riesgo al momento de la sospecha diagnóstica. En ellos, resulta perentoria la realización de un electrocardiograma (ECG), enzimas cardíacas si amerita y radiografía de tórax para su diagnóstico y estratificación; así como también evaluar los otros diagnósticos diferenciales de dolor torácico y disnea. El neumotórax se debe considerar en aquellos pacientes altos, delgados con tabaquismo en donde puede haber riesgo de rotura por daño de la capa pleural. El diagnóstico en este caso puede ser realizado por ultrasonografía, radiografía de tórax y escáner de tórax. En aquellos pacientes con neumotórax a tensión la descompresión inmediata es necesaria. Finalmente la disnea compensatoria, incluye aquellas patologías tales como anemia, acidosis metabólica (por ejemplo, en cetoacidosis diabética) o dolor. Existen casos también donde la disnea es un diagnóstico de exclusión, en donde la ansiedad aguda, los trastornos de pánico y la hiperventilación se pueden presentar como dificultad respiratoria (Kline et al., 1999; Braithwaite & Perina, 2013; Berliner et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016).

V. Enfrentamiento inicial En el enfrentamiento y evaluación inicial es importante definir si el paciente requiere una intervención inmediata con ayuda de la evaluación de su apariencia inicial, signos vitales y evaluación primaria estructurada (Barbera et al., 2016). Uno de los principales objetivos de la medicina de urgencia es la detección oportuna de causas graves o potencialmente mortales de disnea, por lo que la disnea psicogénica debe ser diagnosticada después de excluir causas orgánicas. Existe evidencia que indica que con la historia, el examen físico y la radiografía de tórax, se puede identificar la causa de disnea en hasta 2/3 de los pacientes (Kline et al., 1999; Meek et al., 1999). En la tabla 3 se enumeran los hallazgos clínicos y su correlación con el diagnóstico. Tabla 3: Hallazgos clínicos y su correlación diagnóstica. Síntoma o signo

Diagnóstico diferencial

Jadeo Tos Dolor pleurítico Ortopnea Fiebre Hemoptisis Edema Congestión pulmonar

EPOC/Enfisema, asma, reacción alérgica, IC Neumonía, asma, EPOC/enfisema Neumonía, TEP, neumotórax, EPOC, asma IC Neumonía, bronquitis, TBC, tumor pulmonar Neumonía, TBC, TEP, tumor pulmonar IC/EPA, TEP (unilateral) IC aguda o crónica/EPA, ERC o DHC, SDRA (por sepsis)

Taquipnea

TEP, acidosis (incluyendo toxicidad por aspirina), ansiedad

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IC: Insuficiencia cardiaca. TEP: Tromboembolismo pulmonar. TBC: Tuberculosis. EPA: Edema agudo de pulmón. ERC: Enfermedad renal crónica. DHC: daño hepático crónico. SDRA: sindrome de distres respiratorio.

Sandoval et al. La anamnesis resulta clave en buscar síntomas acompañantes, como diaforesis, dolor torácico, palpitaciones, tos o fiebre. Estos síntomas proporcionan pistas importantes que orientan a la etiología. La edad, los antecedentes médicos y los síntomas asociados nos orientan en la estratificación de riesgo. El tiempo de evolución, la duración y progresión de los síntomas proporcionan información clave de la historia natural de la enfermedad y la gravedad potencial de esta. La observación de factores desencadenantes puede proporcionar información etiológica y conducir al médico hacia la modalidad de tratamiento más adecuada. Si se dispone de tiempo, se debe profundizar en claves para el diagnóstico etiológico específico; saber la ocupación por exposición laboral a ciertos agentes o enfermedades laborales, si la disnea se desencadena en ejercicio o no, asociación con ortopnea o disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, tabaquismo, trauma, viajes, sangrados,

Tabla 4: Escala de Borg.

uso de medicamentos, entre otros (Kline et al., 1999; Barbera et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016).

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta útil dentro de nuestras acciones primarias en la evaluación del paciente con disnea, ya que nos brinda información en el caso de cursar arritmias, IAM o signos de enfermedades cardiopulmonares tales como, tromboembolismo pulmonar, pericarditis o hipertensión pulmonar. A favor de este test está el hecho que es rápido, de bajo costo y al lado de la cama del paciente. Un electrocardiograma (ECG) normal hace que la insuficiencia cardíaca sea un diagnóstico poco probable en un paciente con disnea, ya que se sabe que un ECG normal tiene un valor predictivo negativo (VPN) de 98% para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Por el contrario, encontrar ondas T negativas y simétricas en las derivadas V1-V4 es 85% sensible y 81% específico para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar de riesgo moderado y alto. Por su parte, el signo S1Q3T3 o complejo de McGinn-White, tiene una sensibilidad de sólo 54% y especificidad de 62%, por lo que no nos permite ni confirmar ni descartar el diagnóstico (Kline et al., 1999; Barbera et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016).

Con respecto al examen físico, hay que poner atención principalmente al sistema cardiovascular y pulmonar. Los signos vitales y el trabajo respiratorio son parte de la evaluación inicial, con énfasis en la permeabilidad de las vías respiratorias (como movilización de secreciones, presencia de edema laríngeo u otros), frecuencia respiratoria, capacidad de hablar en frases completas, cambio de voz o ruido respiratorio audible y uso de musculatura accesoria. Una vez completa la evaluación primaria se deben realizar las intervenciones inmediatas destinadas a corregir las alteraciones encontradas. La auscultación de los sonidos cardíacos (R3, galope, soplos, etc.) y respiratorios (sibilancias, crépitos, roncus, entre otros) proporcionan pistas a la fisiología subyacente de la enfermedad. Se debe completar la evaluación examinando el abdomen en búsqueda de reflujo hepatoyugular en la insuficiencia cardiaca por ejemplo; la presencia de edema bilateral o unilateral en las extremidades y buscar rash o enfisema subcutáneo en piel. La combinación de hipotensión y disnea es ominoso, las etiologías que causan esta condición son de mal pronóstico e incluyen condiciones tales como tromboembolismo pulmonar, shock, neumotórax, hemorragias ocultas y desórdenes metabólicos (Kline et al., 1999; Barbera et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016). Existen diversas escalas de grado de severidad de disnea, una de ellas es la escala de Borg. En esta escala, se le pide al paciente que califique su disnea de 0 a 10. Cero es sin dificultad respiratoria y diez es severo con síntomas opresivos. En la tabla 4, se muestra la descripción de esta escala.

0 Nada en lo absoluto 1 notable leve 2 muy leve 3 ligero 4 ligero - moderado 5 moderado 6 alguna dificultad 7 moderadamente severa 8 severa 9 muy severa 10 nivel pánico, máxima disnea

VI. Estudio

La imagenología proporciona un apoyo invaluable en el estudio de los pacientes con disnea en el servicio de urgencia. La radiografía de tórax es útil como primer test diagnóstico en un paciente indiferenciado. Nos muestra el tamaño de la silueta cardíaca, mediastino, silueta aortica, infiltrado pulmonar, la presencia de masas, neumotórax o derrame pleural, anomalías óseas y algunas otras alteraciones (Barbera et al., 2016). Tiene como beneficio la baja irradiación, pero en general tiene baja sensibilidad para la mayoría de los diagnósticos. En pacientes que ingresan clinicamente deshidratados por ejemplo, puede no mostrarse una condensación en una radiografía de tórax muy precoz, por lo que se ha recomendado volemizar empíricamente y realizar un control

Sandoval et al. radiográfico posterior (Debos & Jacobson, 2016). Este método sería de utilidad en pacientes con problemas cardio-rrespiratorios pues muestra anomalías nuevas significativas en más de un tercio de los pacientes (Kline et al., 1999). Por su parte, la tomografía computada de tórax ofrece buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de varias patologías respiratorias. Sin embargo, es un examen costoso, involucra irradiación y exposición a efectos adversos del medio de contraste. En el caso del estudio del TEP, el colegio Americano de médicos radiólogos recomienda no realizarlo de rutina en todos los pacientes con disnea que tengan bajo riesgo de presentar la enfermedad (Debos & Jacobson, 2016). El ultrasonido es otra herramienta que tiene varios beneficios. Por un lado, carece de radiación ionizante, es rápido, se puede realizar al lado de la cama del paciente y proporciona información valiosa sobre el origen de los síntomas. A menudo, nos permite orientar el diagnóstico precozmente en el paciente con disnea aguda, lo

cual además guiará en la toma de decisiones y la opción a una terapia oportuna. El protocolo más conocido es el “Bedside Lung Ultrasonography in Emergency (BLUE)”, creado en el año 2008 y nos permite diferenciar las distintas causas de insuficiencia respiratoria. El examen de pulmón, permite pesquisar la presencia de neumotórax si es que hay ausencia de deslizamiento pleural o el hallazgo del punto pulmonar tiene un valor predictivo positivo (VPN) de 100% para el diagnóstico de neumotórax. En el caso de sospechar congestión pulmonar, basándose en la presencia de líneas B simétricas (Figura 1) en todos los cuadrantes pulmonares evaluados, se hace el diagnóstico de edema intersticial pulmonar, con una sensibilidad de 85,7% y especificidad de 97%. Se plantea que la precisión diagnóstica de esta prueba llegaría a ser cercana al 90,5%, además de reducir los tiempos en descifrar el diagnóstico, también disminuiría el retraso en el manejo de los pacientes (Barbera et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016; Seyedhosseini et al., 2017; Wimalasena et al., 2017; Zanobetti et al., 2017).

Figura 1: Líneas B pulmonares. Lineas hiperecoicas (blancas tipo “cometa”) que llegan al final de la pantalla. Traducen edema intesticial pulmonar.

Sandoval et al. Otros protocolos ultrasonográficos incluyen la búsqueda de causa cardíaca de disnea, en donde la evaluación focalizada de la función ventricular izquierda global, la función diastólica, el tamaño ventricular derecho y la presencia de derrame pericárdico facilitan la evaluación rápida, sin la necesidad de sacar a nuestro paciente del servicio de urgencia, de diagnósticos como el infarto miocárdico masivo, embolía pulmonar masiva y el taponamiento cardíaco, respectivamente. Se pueden utilizar otros elementos tales como la medición de la vena cava inferior (VCI) y su fluctuación con los movimientos ventilatorios del paciente. Su utilidad radicaría en la evaluación de signos de insuficiencia cardíaca derecha y estimación la presión venosa central (PVC), idea la que actualmente está en cuestionamiento (Barbera et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016). Con el avance del ultrasonido y el beneficio demostrado en el enfrentamiento de los pacientes con disnea, se han realizado estudios comparando la capacidad diagnóstica de la ecografía al lado de la cama del paciente versus el estetoscopio. Se ha visto que el ultrasonido es más preciso en realizar los diagnósticos de insuficiencia cardíaca y neumonía (Özkan et al., 2015; Zanobetti et al., 2017), En el caso de consolidación por neumonía, se ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de 94% para el diagnóstico en manos entrenadas (Wimalasena et al., 2017). Por último, el ultrasonido nos permite rápidamente evaluar la presencia de derrame pleural, con una sensibilidad por sobre el 90%, teniendo incluso mayor sensibilidad que el examen físico y la radiografía de tórax portátil, ya que detecta hasta 20 mL de fluidos en manos bien entrenadas (Martino et al., 2014; Wimalasena et al., 2017) El estudio del paciente con disnea debe ser completado con exámenes de laboratorio atingentes a los hallazgos clínicos e imagenológicos y sin duda pueden ayudar en la evaluación y el tratamiento. Un estudio metabólico básico inicial debería incluir alteraciones electrolíticas, función renal y niveles de glucosa. La gasometría arterial o venosa brinda información útil sobre el estado ácido base, oxigenación y ventilación del paciente. Un recuento hematológico nos proporciona información respecto a la presencia de anemia, hemoconcentración y leucocitosis como signo inespecífico de infección. De los marcadores cardíacos, nos interesa la troponina, el cual es marcador específico de daño miocárdico. Sin embargo, se debe tener en cuenta que etiologías como el tromboembolismo pulmonar y la miopericarditis pueden elevarla, por lo que no es un examen específico de infarto agudo al miocardio. La creatinkinasa total (CK-T) y su fracción miocárdica (CK-MB), también son marcadores de daño miocárdico menos específicos, ya que también se alteran en casos de daño de otros

órganos sistémicos y pudiesen elevarse frente a la rotura muscular, como en el caso de rabdomiolisis secundario a trauma por ejemplo. El dímero D, es un marcador de actividad fibrinolítica, se usa como marcador de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes de bajo riesgo. Su valor de corte para ser considerado positivo es cuando supera los 500 ng/mL. Su sensibilidad y especificidad para tromboembolismo pulmonar son 98% y 43% respectivamente. En un paciente de bajo riesgo de embolía pulmonar y un dímero D negativo se reduce significativamente la probabilidad diagnóstica con un valor predictivo negativo (VPN) 97%. Es importante considerar que debe realizarse el ajuste del Dímero D por la edad, es decir, sobre los 50 años, se considera positivo si su valor es superior a multiplicar por 10 la edad del paciente. Esta apreciación es para mantener su sensibilidad. Su especificidad se ve limitada por patologías tales como coagulopatía de consumo, infección, malignidad, trauma, disección arterial, embarazo y/o preeclampsia, entre otros. El péptido natriurético cerebral (BNP) y proBNP es una neurohormona cardiaca que se libera por sobrecarga del miocito, por lo tanto, generalmente se encuentra elevado en insuficiencia cardiaca. Dado lo anterior, su elevación, en contexto de un paciente disneico, sería altamente sugerente de una causa cardiogénica. Hay estudios que han tratado de evaluar la utilidad del proBNP y BNP en pacientes con disnea como predictor de necesidad de hospitalización, días de estadía hospitalaria y mortalidad. Sin embargo, hasta ahora se sabe que podría disminuir sólo en un día la hospitalización y posiblemente reducir la tasa de hospitalización sin un efecto concluyente en la tasa de mortalidad. Tampoco se ha visto beneficio en la probabilidad de rehospitalización. La sociedad europea de cardiología recomienda valores de umbral BNP <100 pg/mL y para el pro BNP < 300 pg/mL para descartar insuficiencia cardiaca congestiva, con un valor predictivo negativo (VPN) 94 a 98%. Importante es considerar que su interpretación se ve limitada en pacientes obesos o con insuficiencia renal. (Kline et al., 1999; Lam et al., 2010; Trinquart et al., 2011; Barbera et al., 2016; Berliner et al., 2016; Debos & Jacobson, 2016).

VII. Manejo en servicio de urgencia Inicialmente debemos posicionar nuestro paciente en sedestación para favorecer la oxigenación y ventilación de las regiones dependientes. El oxígeno suplementario debiera administrarse a todo paciente que consulte por disnea y que esté clínicamente hipoxémico, esto es con una saturación <90%. Afortunadamente, existen diversos dispositivos de administración y titulación de oxígeno como la cánula nasal, mascarilla de alto flujo, mascarilla de no recirculación, cánula nasal de alto flujo (CNAF), ventilación no invasiva e invasiva. Independiente del dispositivo que elijamos,

Sandoval et al. el objetivo es lograr una saturación de oxígeno mayor a 92-94%. En los pacientes con patología crónica, del tipo limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), lograr 88-92% es suficiente (Kline et al., 1999; Barbera et al., 2016). La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), es una modalidad de asistencia ventilatoria que no requiere de una intubación endotraqueal, siendo esta su principal ventaja. Existen principalmente 2 modos ventilatorios, el CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o ventilación continua a presión positiva, que entrega un nivel de presión de soporte continuo tanto en inspiración como espiración y BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) o ventilación continua a presión positiva de dos niveles, que entrega dos niveles diferentes de presión tanto en inspiración y espiración, teóricamente más fisiológico y mejor tolerado por los pacientes. Las indicaciones y contraindicaciones del uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se orden en la Tabla 5. Sin embargo, cabe señalar que, en el edema pulmonar agudo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la neumonía en inmunosuprimido, la Miastenia gravis y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) son parte del grupo de patologías en donde esta modalidad ventilatoria tiene beneficios claros en mortalidad, disminución de intubación e ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) (Rochwerg et al., 2017). Tabla 5: Indicaciones y contraindicaciones de VMNI. Indicaciones Distrés Respiratorio EPA EPOC Asma Neumonía en inmunosuprimido Destete de ventilación mecánica Alteraciones Metabólicas Contraindicaciones (absolutas y relativas) Imposibilidad de protección de vía aérea (compromiso de conciencia, aumento de secreciones, trauma facial) Hipotensión Neumotórax PCR EPA: Edema pulmonar agudo. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. PCR: Paro cardiorrespiratorio.

La intubación orotraqueal (IOT) se debe usar en casos en donde se requiera la protección de vía aérea por inminente colapso y consecuente hipoxia, por ejemplo edema de vía aérea en la anafilaxia, mal manejo de secreciones en el caso de compromiso de conciencia por patología neurológica, tóxico-metabólica o por falla respiratoria aguda que requiera estrategias ventilatorias con alto nivel de asistencia. Las indicaciones absolutas de intubación orotraqueal se enumeran en la Tabla 6.

Tabla 6: Indicaciones de intubación orotraqueal (IOT) Falla respiratoria aguda PCR Falla VMNI Imposibilidad de mantener vía aérea permeable Pérdida inminente de vía aérea (anafilaxia, hipersecreciones, trauma de vía aérea) Compromiso de conciencia severo Riesgo de aspiración Hipercapnia con acidosis no corregible con VMNI PCR: Paro cardiorrespiratorio. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.

IX. Disposición del paciente Todos aquellos pacientes inestables o con diagnósticos críticos deben ser estabilizados y requieren admisión hospitalaria a unidades de pacientes críticos (UPC). Por su parte, los pacientes que cursan con diagnósticos emergentes que mejoran su condición en la urgencia, pueden ser admitidos en unidades de cuidados intermedios (UTI). Todos aquellos pacientes con diagnósticos no urgentes pero con condiciones de peligro de deterioro, sin opción a tratamiento adecuado ambulatorio, con comorbilidades; tales como diabetes, inmunosupresión o cáncer, pueden requerir hospitalización para observación, más estudio o tratamiento intrahospitario. La mayoría de los pacientes con diagnósticos no urgentes pueden ser tratados en forma ambulatoria con un buen seguimiento médico posterior. Ahora bien, si el paciente persiste con disnea a pesar del tratamiento, reconsulta y no hay alguna causa clara, la mejor opción es hospitalizarlo. Por otro lado, si los síntomas han mejorado, el paciente está estable, se podría dar alta y seguimiento ambulatorio precoz, con signos de alarma bien claros.

X. Resolución del caso Usted decide tomar exámenes de laboratorio, nebulizar con berodual y salbutamol intercalados, le indica corticoides endovenosos. La paciente no responde y evoluciona con mala mecánica ventilatoria, por lo que finalmente se decide conectar a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en modo BiPAP. El electrocardiograma solicitado muestra una taquicardia sinusal, sin signos de isquemia aguda. Se solicita una radiografía de tórax portátil que muestra infiltrado intersticial bilateral, con hilios prominentes y distribución vascular apical, compatible con congestión, además de visualizar cardiomegalia. Decide iniciar nitroglicerina por bomba de infusión continua. Reevalúa a la paciente y esta se encuentra vigil, se siente mejor, sus signos vitales son presión arterial (PA) 150/70 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 110 latidos por minuto, bien perfundida, saturación 94% con frecuencia respiratoria (FR) 26 respiraciones por minuto, temperatura 36,2 °C, HGT 120 mg/dL. Llegan sus familiares le cuentan que la paciente tiene historia de 2 semanas

Sandoval et al. de disnea progresiva, edema de extremidades inferiores, disnea paroxística nocturna, ortopnea y nicturia. Además, agregan que tiene mala adherencia a sus medicamentos y a dieta hiposódica. Niega aumento de la tos, fiebre, dolor torácico, viajes o cirugías recientes. Descarta uso de anticonceptivos u hormonas, síncope u otros síntomas asociados. No es alérgica a ningún medicamento, tampoco ha sido operada previamente y no tiene hospitalizaciones recientes. En este contexto usted se plantea como diagnóstico primario una edema pulmonar agudo (EPA) por una insuficiencia cardiaca descompensada secundaria a mala adherencia a tratamiento.

Ministerio de Salud, (2008-2017). Departamento de Estadísticas

Referencias

el 16 de enero de 2020.

Banzett R, O´Donnell C, Guilfoyle T, Parshall M, Schwartzstein R, Meek P, Gracely R & Lansing R. (2015). Multidimensional Dyspnea Profile: an instrument for clinical and laboratory research. European

Mahler D. & O´ Donnell D. 2015. Recent advances in dyspnea. CHEST 147, 232 – 241.

Respiratory Journal 45, 1681-1691 Barbera A. & Jones M. (2016). Dyspnea in the Elderly. Emergency Medicine Clinics of North America 34, 543–558.

e Información de Salud. Reportes de atenciones de urgencia por semana estadística. http://cognos.deis.cl/ibmcognos/cgi-bin/ cognos.cgi?b_action=cognosViewer&ui.action=run&ui.object=/ content/folder%5B@name=%27PUB%27%5D/folder%5B@name=%27REPORTES%27%5D/folder%5B@name=%27Atenciones%20 de%20Urgencia%27%5D/report%5B@name=%27Atenciones%20 Urgencia%20-%20Vista%20por%20semanas%20-%20Servicios%27%5D&ui.name=Atenciones%20Urgencia%20-%20Vista%20por%20 semanas%20-%20Servicios&run.outputFormat=&run.prompt=true

Martino IF, Statti G, Fancoli F, Tinelli C. & Bressan MA. (2014). Chest ultrasounds and X-rays compared in patients with acute dyspnea in an Emergency Department. Critical Ultrasound Journal 6 (Suppl 2):A1. Meek P, Schwartzstein R, Adams L, Altrose M, Breslin E, Carrieri-Ko-

Berliner D, Scheider N, Welte T & Bauersachs J, (2016). The Diffe-

hlman V, Gift A, Hanley M, Harvey A, Jones P, Killian K, Knebel A,

rential Diagnosis of Dyspnea. Deutsches Ärzteblatt International 113, 834–845.

Lareau S, Mahler D, O´Donnell D, Steele B, Stuhlbarg M. & Titler M,

Braithwaite S & Perina D. (2013). Dyspnea. Rosen’s Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. 8th Edition 25, 206-213. Devos E. & Jacobson L., (2016). Approach to adult patients with acute dysnea. Emergency Medicine Clinics of North America 34, 129–149. Figarska S, Boezen H & Vonk J. (2012). Dyspnea severity, changes in dyspnea status and mortality in the general population: the Vlagtwedde/Vlaardingen study. European Journal Epidemiology 27, 867–876. Kelly AM, Keijzers G, Klim S, Graham CA, Craig S, Sen-Kuan W, Jones P, Holdgate A, Lawoko C. & Laribi S. (2017). An Observational Study of Dyspnea in Emergency Departments: The Asia, Australia, and New Zealand Dyspnea in Emergency Departments Study (AANZDEM). Academic Emergency Medicine 24, 328–336. Kline J, Jones JS. & Colucciello SA. (1999). Dyspnea: Fear, Loathing, and Physiology. Emergency Medicine Practice 1, 3.

(1999). Dyspnea: Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 159, 321–340. Özkan B, Ünlüer E, Akyol P, Karagoz, Bayata M, Akoglu H, Oyar O, Dalli A & Topal F. (2015). Stethoscope versus point-of-care ultrasound in the differential diagnosis of dyspnea: a randomized trial. European Journal of Emergency Medicine 22, 440–443. Rochwerg B, Brochard L, Elliott M, Hess D, Hill NS, Nava S, Navalesi P, Antonelli M, Brozek J, Conti G, Ferrer M, Guntupalli K, Jaber S, Keenan S, Mancebo J, Mehta S. & Raoof S. (2017). Official ERS/ ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. The European Respiratory Journal 50, 1602426. Seyedhosseini J, Bashizadeh-Fakhar G, Farzaneh S, Momeni M & Karimialavijeh E. (2017). The impact of the BLUE protocol ultrasonography on the time taken to treat acute respiratory distress in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine 35, 1815-1818.

Kosowsky J. & Kobayashi L. (2002). Acutely Decompensated Heart Failure: Diagnostic And Therapeutic Strategies For The New Millennium. Emergency Medicine Practice 4, 1-28.

Trinquart L, Ray P, Riou B. & Teixeira A. (2011). Natriuretic peptide testing in EDs for managing acute dyspnea: a meta-analysis. American Journal of Emergency Medicine 29, 757–767

Lam L, Cameron PA, Schneider HG, Abramson MJ, Müller C. & Krum H. (2010). Meta-analysis: Effect of B-Type Natriuretic Peptide Testing on Clinical Outcomes in Patients With Acute Dyspnea in the Emergency Setting. Annals of Internal Medicine 153, 728-735.

Viniol A, Beidatsch D, Frese T, Bergmann M, Grevenrath P, Schmidt L, Schwarm S, Haasenritter J, Bösner S, Becker A, (2015). Studies of the symptom dyspnea: A systematic review. BMC Family Practice 16, 152.

Sandoval et al. Wells P, Anderson D, Rodger M, Stiell I, Dreyer J, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J. & Kovacs M. (2001). Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Annals of Internal Medicine 135, 98-107.

Zanobetti M, Scorpiniti M, Giglic C, Nazerian P, Vanni S, Innocenti F, Stefanone VT, Savinelli C, Coppa A, Bigiarini S, Cladi F, Tassinari I, Conti A, Grifoni S. & Pini R. (2017). Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED. CHEST 151, 1295-1301.

Wimalasena Y, Kocierz L, Strong D, Watterson J. & Burns B. (2017). Lung ultrasound: a useful tool in the assessment of the dyspnoeic patient in the emergency department. Fact or fiction?. Emergency Medicine Journal 35, 258-266

Revisión Narrativa DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1636

Implicaciones en el movimiento humano de las adaptaciones del esquema e imagen corporal secundarias a una amputación Implications in human movement of the adjustments about the scheme and body image as an outcome of an amputation Hugo Ricardo Reséndiz Vega1*, Mónica Mariana Serrano Rosales1.

Resumen Introducción: el movimiento corporal humano es el resultado de la interacción entre elementos psicológicos, biológicos y sociales. Las amputaciones generan alteraciones en la estructura mental del individuo ocasionando restricciones en la participación social; por ello, es necesario comprender la influencia de la imagen y el esquema corporal de los sujetos con amputación según la teoría del movimiento

continuo. Métodos: se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos PubMed, Science Direct, Clinical Key, PEDro, SciELO en el mes de abril de 2020; la selección de artículos se dividió en 3 fases, utilizando los términos “body schema”, “body image”, “amputee” y “movement”. Resultados: se encontró un total de 142 artículos, de los cuales se incluyeron 13 que cumplían con los criterios de selección. Discusión: posterior a una amputación se producen alteraciones de la imagen y el esquema corporal, además de cambios plásticos en el sistema nervioso central; derivado de esto existirán modificaciones en el movimiento corporal de la persona. Se requiere favorecer el manejo integral del sujeto con amputación basado en la teoría del movimiento continuo abarcando esferas psicológicas, biológicas y sociales. Conclusión: la aceptación e integración de la imagen y esquema corporal son fundamentales para restablecer la capacidad máxima de movimiento de la persona con amputación. Palabras clave: esquema corporal; imagen corporal; amputación; movimiento.

Abstract Introduction: Human body movement is the result of the interaction among psychological, biological and social elements; amputations generate alterations in the individual’s mental structure causing restrictions on social participation; therefore, it is necessary to understand the influence of the image and body schema of amputee subjects according to the theory of continuous movement. Methods: A review of the literature was carried out in the databases PubMed, Science Direct, Clinical Key, PEDro, SciELO in April 2020; the selection of articles was divided into 3 phases, using the terms “body schema”, “body image”, “amputee” and “movement”. Results: A total of 142 articles were found, of which 13 that met the selection criteria were included. Discussion: After an amputation, alterations of the image and body schema will occur. In addition to plastic changes in the central nervous system, therefore will be modifications in the person’s body movement. It is necessary to favor the comprehensive management of the subject with amputation based on the theory of continuous movement, covering psychological, biological and social spheres. Conclusion: The acceptance and integration of the image and body schema are fundamental to reestablish the maximum capacity of movement of the person with amputation. Keywords: body schema; body image; amputation; movement. Fecha de envío: 4 de diciembre de 2019 - Fecha de aceptación: 24 de agosto de 2020

Introducción La práctica de la fisioterapia está basada en el conocimiento del cuerpo humano incorporando información relevante de diferentes

ciencias y disciplinas. Las deficiencias y la necesidad teórica para la enseñanza e investigación en fisioterapia llevaron al desarrollo de la teoría del movimiento continuo; el concepto clave de esta teoría es el movimiento. En esta, el fisioterapeuta conceptualiza

(1) Ciencias de la Rehabilitación en el Movimiento Humano, Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de Querétaro, México. *Autor de correspondencia: vegahugo19@gmail.com

Reséndiz & Serrano al movimiento como un continuo que incorpora aspectos físicos y patológicos del movimiento, con consideraciones sociales y psicológicas. De acuerdo a esta podemos decir que: 1) el movimiento es esencial para la vida humana, 2) el movimiento ocurre de niveles microscópicos a macroscópicos, 3) el movimiento está influenciado por factores físicos, psicológicos, sociales y ambientales, 4) los niveles del movimiento son interdependientes, 5) cada nivel del continuo de movimiento tiene un máximo potencial de

movimiento alcanzable, que es influenciado por los otros niveles, 6) cada individuo tiene una capacidad de movimiento actual y una capacidad de movimiento preferido, 7) los factores patológicos tienen el potencial de crear grandes diferencias entre la capacidad máxima, actual y preferida de movimiento del individuo, 8) el objeto de la fisioterapia es minimizar las diferencias potenciales entre las 3 capacidades de movimiento (Cott et al., 1995). El modelo propuesto por la teoría del movimiento continuo se aprecia en la Figura 1.

Figura 1: Modelo del movimiento corporal según la teoría del movimiento continuo. En esta figura se detalla la interdependencia entre los niveles microscópicos (atómicos) y macroscópicos (sociales) que integran el movimiento corporal; siendo a la vez influenciado por factores intrínsecos, extrínsecos y el entorno del ser humano de acuerdo a lo establecido en la teoría del movimiento continuo.

De acuerdo con Torres (2014), el esquema corporal hace referencia un proceso de integración sensitiva y motora; en otras palabras, al conocimiento que tenemos los seres humanos de nuestro cuerpo; así como de la interpretación que damos al mismo en relación al entorno; de manera que, el esquema corporal se forma por el conocimiento espacial del cuerpo humano por medio de la información sensorial aferente y, por tanto, constituye un elemento primordial en la interacción con el entorno. Por lo que, acorde a la teoría del movimiento continuo, el esquema corporal es esencial para la vida, debido a que el movimiento corporal es una consecuencia del reconocimiento del mismo, que permitirá delimitar al yo y al entorno, pero a su vez, relacionarse entre ellos (Torres, 2014). Por otro lado, la imagen corporal, es una mezcla percibida entre lo que se ve y se siente. El cuerpo imaginario que se visualiza se deforma con el tiempo con las experiencias agradables y desagradables que viven los seres humanos. Estas experiencias modifican poco a poco lo percibido frente a un espejo, manteniendo constante el sentimiento de la persona. Tras un evento traumático, se desarrolla una modificación temporal de esta imagen, eventualmente todo vuelve a la normalidad y se conserva la imagen corporal; sin embargo, existen situaciones donde la modificación de la imagen es

permanente, adentrando al sujeto en un conflicto en el que no existe un reconocimiento de sí mismo; es capaz de verse en las demás personas, pero se visualiza a sí mismo de una manera fragmentada (Vega et al., 2011; De la Puerta Huertas, 2014; Meingüer et al., 2014). Con base en lo anterior, tras una amputación se presentan diversas complicaciones neurológicas, motrices, sensitivas y físicas las cuales incrementan el grado de discapacidad restringiendo la movilidad, debido a esto se propone que el abordaje de los pacientes con amputación se realice de manera integral, en el cual se debe involucrar el control médico, la rehabilitación física, la evaluación y abordaje psicológico para finalizar con el proceso de fabricación y adaptación a una prótesis; esto apoya a la concepción establecida por la teoría del movimiento continúo (Vázquez, 2016). En atención a esto, es necesario entender que para desarrollar el máximo del potencial de movimiento corporal después de una amputación no basta únicamente con el desarrollo de capacidades físicas; sino que, además, se requiere promover y facilitar la aceptación de la nueva configuración anatómica. De manera que, el presente artículo pretende responder a la pregunta ¿Cuál es la influencia de la imagen y el esquema corporal en el movimiento de personas con amputación?

Reséndiz & Serrano Metodología

Resultados

Se realizó una revisión de la literatura en tres fases; durante la primera fase se realizó la búsqueda en las bases de datos PubMed, Science Direct, Clinical Key, PEDro, SciELO en el mes de abril de 2020. Los términos de búsqueda fueron “body schema”, “body image”, “amputatee” y “movement”, la búsqueda se llevo a cabo con estos términos y/o sus sinónimos en idioma inglés o español, acompañados de los operadores booleanos “and”, “y”, “&” y “+” para una búsqueda más rigurosa; los términos utilizados se definieron previamente en MeSH.

Durante la primera fase, la búsqueda arrojó 142 resultados, posterior a la aplicación de criterios de selección la muestra se redujo a 21 artículos; finalmente, en la revisión final por parte de los revisores se eliminaron 8 artículos debido a que; por un lado, el estudio hacía referencia a las amputaciones, imagen y esquema corporal, pero la población de estudio eran individuos sanos; y por el otro, eran artículos que se encontraban repetidos.

Posteriormente, en una segunda fase se revisó título y resumen de los resultados obtenidos; se consideraron como criterios de inclusión aquellos artículos cuya población de estudio fueran amputados, las variables de estudio fueran el esquema o la imagen corporal y el movimiento; sin restricción temporal, únicamente artículos pertenecientes a revistas indexadas, en idioma inglés, español o francés y cualquier tipo de estudio. Se excluyeron aquellos artículos que fueran revisiones sistemáticas o meta-análisis y artículos donde la población estudiada no fueran sujetos con amputación. En una tercera fase, se realizó la lectura de todos los artículos potencialmente elegibles y se agruparon de acuerdo a su tématica con los términos de búsqueda propuestos. Durante esta fase los artículos fueron sometidos a revisión por parte de dos revisores para considerar los artículos de la selección final. El flujo de estrategia de búsqueda se puede observar en el Figura 2.

Figura 2: Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda. En esta figura se observan las 3 fases de la estrategia de búsqueda y los artículos seleccionados durante cada una de ellas.

De los 13 artículos incluidos para la revisión, 11 (84,6%) pertenecían a PubMed, en Science Direct y Clinical Key se encontró un artículo (7,7% respectivamente) en cada base de datos; en el caso de las plataformas PEDro y SciELO, no se encontró ningún artículo vinculado a los criterios de búsqueda y selección. En la Tabla 1, se observan los resultados obtenidos durante la revisión.

La diferencia entre el esquema corporal y la imagen corporal Fisher (1986) define la imagen corporal como la imagen de nuestro propio cuerpo. Refiere al cuerpo como una experiencia psicológica que incluye nuestras emociones y actitudes, desarrolladas a través de nuestra experiencia. Schilder (1935) ve la conciencia del cuerpo como una experiencia subjetiva del mismo; la complejidad de los principios del esquema corporal, la postura corporal y la posición del cuerpo en relación con los movimientos espaciales. Por otro lado, el esquema del cuerpo es una representación central de las características espaciales del cuerpo que incluyen la longitud de sus segmentos, su estructura jerárquica y configuración y la forma de las superficies del cuerpo. De manera que la imagen corporal es la representación visual consciente de cómo vemos nuestros cuerpos desde afuera y no está estrechamente relacionada con el control de movimiento. Haggard y Wolpert (2005) reconocen 7 características del esquema corporal: codificado espacialmente, modular, adaptable, supramodular, coherente, interpersonal y su papel en la actualización de los movimientos. Es así como el esquema del cuerpo representa la posición y la configuración del cuerpo como material expansivo en el espacio, cuya función principal es integrar la información táctil proveniente de las áreas del cuerpo y la información propioceptiva sobre las extremidades. En relación a lo anterior se puede decir que el esquema corporal se adapta a los cambios graduales de las características espaciales del cuerpo; por ejemplo, el uso de herramientas condiciona un cambio en la función de las neuronas cerebrales y en su sistema relacional. (Mayer et al., 2008).

Reséndiz & Serrano Tabla 1: Selección final de artículos incluidos en la revisión. Base de datos

Autores

Año

Título

Población

Tipo de estudio

ClinicalKey

Arieta, A. et al.

2002

A fMR1 study of the cross modal interaction in the brain with an adaptable EMG prosthetic hand with biofeedback

1 sujeto femenino con amputación de brazo de 50 años de edad y 2 controles sin ninguna alteración.

Transversal comparativo

Pubmed

Akarsu, S. et al.

2012

Quality of life and functionality after lower limb amputations: comparision between uni-vs. Bilateral amputee patients

15 bilaterales y 15 amputados unlitaterales de extremidad inferior que sirvieron en las fuerzas armadas turcas.

Transversal c omparativo

Pubmed

André, J.M. et al.

2001

Classification et mécanismes des perceptions et illusions corporelles des amputés

60 sujetos con amputación de distintas etiologías (37 traumáticas, 23 vasculares), segmentos (30 de miembros superiores y 30 de miembros inferiores).

Observacional Descriptivo Prospectivo

Pubmed

Cuberovic, I. et al.

2019

Learning of artificial sensation through long term home use of a sensory enabled prothesis

1 amputado transradial masculino de lado derecho.

Cuasiexperimental Longitudinal Prospectivo

Pubmed

Desrochers, J. et al.

2018

Relationship between body image and physical functioning following rehabilitation for lower limb amputation

30 pacientes amputados de miembro inferior del Amputee Rehabilitation Program.

Cohorte prospectivo

Pubmed

Ferreira, L. et al.

2018

Brazilian Portuguese version of the amputee body image scale: Cultural adaptation and a psychometric analysis

100 adultos amputados de 18-94 años, el 74% es amputado de miembro inferior y el 24% de miembro superior, y un 2% fue amputación de miembro superior e inferior.

Observacional Transversal Descriptivo

Pubmed

Gouzien, A. et al.

2017

Reachability and the sense of embodiment in amputees using prostheses

12 pacientes con amputación de mano a nivel de antebrazo y 30 sujetos sanos como controles.

Transversal comparativo

Pubmed

Gozaydinoglu, S. et al.

2019

Body image perception, compliance with a prosthesis and cognitive performance in transfemoral amputees

45 sujetos con amputación transfemoral unilateral de causa traumática con una edad media de 18-50 años. La edad media de la amputación fue de 12.6+-9,4 años.

Observacional Transversal Descriptivo

Pubmed

Lorimer, G. et al.

2009

Interdependence of movement and anatomy persists when amputees learn a physiologically impossible movement of their phantom limb

7 Sujetos con amputación de miembro superior con síndrome de miembro fantasma en el brazo.

Cuasiexperimental Longitudinal Prospectivo

Pubmed

Mayer, A. et al.

2008

Body schema and body awareness of amputees

Para configuración de esquema corporal: 51 amputados distintos niveles de amputación. Para el aspecto funcional del esquema corporal: 34 amputados.

Transversal comparativo

ScienceDirect

Nakagawa, K. et al.

2019

Cortical reorganization of lower-limb motor representations in an elite archery athlete with congenital amputation of both arms.

Arquero de 35 años de edad con amputación congénita bilateral de miembro superior. Se reclutaron a 19 sujetos sin amputación diestros.

Observacional Transversal Comparativo

Pubmed

Raffin, E. et al.

2016

Primary motor cortex changes after amputation correlate with phantom limb pain and the ability to move the phantom limb

11 amputados de miembro superior y 17 controles sanos.

Transversal comparativo

Pubmed

Wetterhahn, K. et al.

2002

Effect of participation in physical activity on body image of amputees

56 participantes con amputación de miembro inferior de entre 20 y 89 años de edad.

Observacional de Asociación Transversal

Reséndiz & Serrano El esquema corporal y las reorganizaciones corticales en sujetos con amputación Actualmente, se sabe que la información propioceptiva forma un papel importante en la disposición del esquema corporal; además, se ha analizado la conexión entre el sistema vestibular y el esquema corporal, es por ello que, el estímulo vestibular es fundamental en la construcción del esquema corporal (Mayer et al., 2008). La reorganización cortical después de perder los estímulos de la extremidad amputada, se debe a la modalidad cruzada; es decir, recibe señales de entrada de neuronas adyacentes, lo que resulta en lo que se denomina como “extremidad fantasma”. Como se mencionó anteriormente; cuando se proporcionan estímulos simultáneos, el cerebro puede asociar los estímulos en un evento único; por lo que, es posible decir, que es se puede forzar al cerebro a producir nuevas sensaciones, siempre que el estímulo sea simultáneo; de tal manera, que los sujetos que usan una mano protésica pueda tener retroalimentación sensorial además de la visual (Hernández et al., 2006). Recientemente, la somatosensación se ha restaurado en prótesis de miembros superiores mediante técnicas electrocutáneas y vibrotáctiles no invasivas o mediante interfaces neuronales implantadas. Esto ha llevado a múltiples grupos a investigar la estimulación eléctrica directa de los nervios restantes para restaurar la sensación de la mano faltante (Cuberovic et al., 2019). Por ejemplo, se ha medido la activación en la región somatosensorial S1 del cerebro para ver los efectos de la estimulación eléctrica cuando funciona como biofeedback en manos protésicas mioeléctricas, utilizando el movimiento de flexión/extensión de los dedos para agarrar una esfera con la mano protésica, agarrando la esfera tan pronto la viera acercarse a la prótesis, esto activaba sensores de presión colocados en la mano y la presión se traducía en una señal de estimulación eléctrica transcutánea. Los resultados demostraron un área de activación más pequeña en la corteza motora cuando se usa la estimulación eléctrica que cuando sólo se tiene una retroalimentación visual. Por otro lado, se observó que la estimulación eléctrica no se detectaba en la región S1, sino que se propaga en el lóbulo parietal, a cargo del procesamiento de información somatosensorial. La prueba muestra que existe una reorganización cortical; esto lleva a pensar que, para los sujetos con amputación, la activación en el cerebro aumenta a lo largo de la corteza motora primaria. (Hernández et al., 2006). La explicación a esto yace en el aprendizaje perceptivo, ya que este, está habilitado por la plasticidad de la corteza somatosensorial e implica aumentos en el tamaño de la representación de un estímulo en la corteza somatosensorial, el estrechamiento de la selectividad de las células sintonizadas, y cambios en las relaciones

temporales de las neuronas. Es importante considerar que la plasticidad somatosensorial del adulto es un factor clave de recuperación, debido a que los cursos de tiempos asociados con la reorganización cortical pueden variar desde semanas hasta un año. Aunado a esto, la realización de una prótesis tiene resultados psicosociales importantes, tales como la percepción consciente de la herramienta dentro de los límites corporales y el procesamiento sensoriomotor de la herramienta como si perteneciera al cuerpo. Es así que la colocación de una herramienta altera el procesamiento de eventos sensoriales en el espacio peripersonal y personal y puede modificar el esquema corporal. Por ejemplo, la implementación de una prótesis sensorial a un sujeto con amputación durante 49 días arrojó un incremento en puntajes de autoeficiencia, la imagen corporal, el contacto social y la eficiencia de la prótesis, esto cuando se usaba la retroalimentación sensorial. A medida que el sujeto aprendió la somatosensación artificial, refinó su capacidad de integrar la sensación artificial en su representación corporal existente, lo que condujo a acciones protésicas más eficientes y precisas, además de una disminución en la atención requerida para usar la prótesis; esto parece indicar la incorporación de la prótesis al esquema corporal, ya que el espacio peripersonal tiene prioridad en la atención. Por lo que, este tipo de cambios sensoriales probablemente fueron resultado de un aprendizaje activo y pasivo, lo que sugiere que la plasticidad cortical puede mediar el aprendizaje sensorial incluso para sensaciones artificiales producidas por estimulación eléctrica (Cuberovic et al., 2019). Dicho en otras palabras, se sabe que en un sujeto sin amputación se ha demostrado que el uso de un rastrillo durante unos minutos extiende el espacio peripersonal alrededor de la mano que lo sostiene y modifica el tamaño percibido de la mano que se percibe como más larga. Unos minutos después de que se interrumpe el uso de la herramienta, los campos receptivos visuales vuelven a su tamaño original; en amputados de extremidad superior los límites del espacio peripersonal se extienden igualmente mediante el uso de una prótesis (Gouzien et al., 2017). En relación a lo último, se ha comparado a sujetos con amputación de la extremidad superior contra sujetos sanos para que juzgaran si podían alcanzar un objeto que se les presentaba; ya que, esta tarea requiere estimar visualmente la distancia del objetivo, explotando el conocimiento corporal sobre la longitud funcional del brazo, y el conocimiento motor sobre la factibilidad de la acción en el contexto específico. Destaca la aparición de 3 resultados principales. Primero: el espacio de alcance real en sujetos con amputación era más pequeño con su prótesis que con su miembro sano; sin embargo, juzgaron que podían llegar tan lejos con su prótesis como con su miembro sano. Segundo: utilizando la extremidad sana, los sujetos con amputación sobreestimaron más el alcance de su espacio de alcance que los sujetos sanos.

Reséndiz & Serrano Finalmente, su sobreestimación parece ser menor con la prótesis que con la extremidad sana cuando la integración de la prótesis fue muy buena. Es importante comprender las capacidades motoras reales con el uso de una prótesis, para estudiar la representación que los sujetos amputados tienen de su espacio de alcance. Por ejemplo, en este caso la capacidad de alcance para los sujetos con amputación era aproximadamente 5 cm menor con su prótesis que con la mano sana, esto demuestra que la prótesis sólo restauró parcialmente la capacidad física de la extremidad amputada para actuar a una gran distancia. La ejecución de movimientos por un sujeto con amputación de extremidad superior suele tener errores marcados porque están acostumbrados a hacer movimientos más grandes de tronco para compensar el deterioro de la extremidad superior. En el caso de los amputados de miembros inferiores con prótesis, se ha señalado que presentan algunas modificaciones de

claras entre los hemisferios de sujetos amputados de extremidades superiores; es importante proporcionar más apoyo para el modelo de plasticidad desadaptativa, debido a que el dolor no es el único correlato perceptivo de la reorganización posterior a la amputación. En relación a esto una investigación con 11 sujetos amputados de miembro superior y 17 controles sanos demostró que después de la amputación, la corteza sensoriomotora primaria humana sufre una reorganización masiva que involucra cambio tanto estructural como funcional en el área motora primaria (SM1) contralateral a la amputación. Se observó que al abrir y cerrar la mano fantasma se producía una actividad sustancial en la corteza motora primaria contralateral a la amputación, demostrando que los patrones de reorganización están asociados con los patrones de uso de las extremidades. Dado que la organización topológica de la corteza sensorial se altera después de la amputación, todos los estudios

la coordinación del movimiento en el lado sano, posiblemente debido a mecanismos compensatorios del cuerpo para garantizar acciones simétricas; esto se debe a que se altera la percepción general que tienen los pacientes de la capacidad de acción de su cuerpo como un todo (Gouzien et al., 2017).

utilizan movimientos voluntarios para examinar la reorganización de la corteza motora e inevitablemente miden los cambios dentro de la corteza misma, así como el reflejo de la reorganización de la corteza sensorial (Raffin et al., 2016). Incluso para la reorganización cortical es importante considerar las actividades realizadas por el sujeto; por ejemplo, se ha comparado a un atleta paralímpico con amputación congénita bilateral de extremidades superiores que utiliza los miembros inferiores para las actividades de la vida diaria y la arquería, contra otros sujetos sanos como controles. Se utiliza resonancia magnética funcional para valorar la actividad de las extremidades pélvicas y la estimulación magnética transcraneal para los miembros superiores. En este caso, el deportista mostró una expansión de la representación de miembro inferior en la SM1, indicando áreas expandidas de neuronas corticomotoras que inervan a músculos de miembros inferiores, especialmente al realizar movimientos de ortejos y rodilla. y una expansión lateral de SM1 sobre las representaciones de miembro superior y tronco (Nakagawa et al., 2019).

Otras investigaciones mencionan que, al observar las acciones realizadas por otra persona, las regiones del propio sistema sensoriomotor se activan, involucrando representaciones motoras corticales específicas que corresponden a las partes del cuerpo observadas. Esta resonancia motora entre las acciones observadas y la representación motora propia se produce en una región de redes en la circunvolución frontal inferior, la corteza premotora ventral y el lóbulo parietal inferior, colectivamente denominado red de observación de la acción. Se ha observado que podemos involucrar regiones motoras cuando observamos acciones más allá de nuestras propias capacidades, sin embargo, los estudios que han analizado esto, utilizan acciones o efectores que eran visualmente familiares para el observador; por ejemplo, los individuos demuestran una mayor actividad sensoriomotora al

Finalmente, es importante considerar la influencia del miembro

observar acciones que ya han realizado o visto antes. Incluso, el

fantasma en sujetos con amputación y su asociación a los cambios corticales. En un estudio prospectivo a 60 sujetos con amputación (37 de etiología traumática y 23 de etiología vascular, 30 en miembros superiores y 30 en miembros inferiores, 6 con amputación bilateral, 15 con focomelia o la amputación se realizó antes de los 6 meses de vida) se les aplicó un interrogatorio preciso de las sensaciones que habían experimentado en su cuerpo desde la amputación. El resultado arrojó 3 anormalidades perceptivas: 1) percepción de la situación real (ausencia de una extremidad), 2) percepción exacerbada de la extremidad amputada (sensación de miembro fantasma), 3) percepción de un cuerpo “normal” previo a la amputación (ilusión de normalidad corporal). Se identificaron diferencias significativas para la sensación de miembro fantasma

entrenamiento con imágenes motoras de miembros fantasmas en sujetos con amputación conduce a cambios en la percepción de la propiedad y las cualidades cinemáticas del miembro fantasma, lo que sugiere que incluso el entrenamiento mediante imágenes de un miembro inexistente puede afectar las representaciones sensoriomotoras de ese miembro (Liew et al., 2013). Por otro lado, se habla de una plasticidad desadaptativa que supone una “toma de posesión” ejecutada por otras partes del cuerpo; este modelo postula que el dolor persistente se asocia con una estructura y función preservadas en un área reorganizada de las partes vecinas del cuerpo. De manera que, existen asimetrías

Reséndiz & Serrano alterada, miembro deforme, miembro normal y sensación de no haber perdido la extremidad entre el grupo de sujetos con amputación traumática y sujetos con amputación congénita. No se encontraron diferencias significativas respecto a la etiología de la amputación, vascular o traumática. En relación a la ilusión de normalidad, difiere en que para los sujetos de amputación vascular o traumática la “normalidad” es antes de la amputación, y para los participantes de amputación congénita la “normalidad” es un cuerpo malformado. Esta información es compatible con los datos ya encontrados en la literatura sobre la percepción de miembro fantasma, particularmente los que la relacionan con la plasticidad cerebral (André et al., 2001). Lo anterior, confirma que la sensación que tenemos de nuestro cuerpo puede ser modificada por mecanismos generados intrínseca y extrínsecamente, que los cambios en el esquema corporal debido al miembro fantasma condicionan nuestro movimiento corporal y que nuestras estructuras anatómicas están conectadas entre sí. La interdependencia entre forma y función persisten aun cuando el cerebro construye nuevos patrones de movimiento y representaciones corporales (Lorimer & Brugger, 2009).

presentan correlaciones relativamente pequeñas, por lo que es poco probable que esto indique una validez discriminante cuestionable (Ferreira et al., 2018). Con base en la evidencia anterior, ABIS ha sido utilizado para establecer relaciones entre la imagen corporal y el desempeño cognitivo de sujetos con amputación, asociándola con la Trinity Amputation and Prothesis Experience Scale (TAPES) y la Montreal Cognitive Assessment (MoCA); en ese sentido, TAPES se ha utilizado para evaluar la adaptación a la amputación (adaptación psicosocial, restricciones en la actividad y satisfacción con la prótesis); mientras que, la escala MoCA evalúa la capacidad cognitiva de los sujetos. Se ha demostrado que existe una relación estadísticamente significativa entre la percepción de la imagen corporal del sujeto y el desempeño cognitivo. La percepción de la imagen corporal tiene relación negativa con la escala MoCA (r = -0,550, p = <0,001); además, existe una relación positiva con la adaptación psicosocial, satisfacción con la prótesis y la escala MoCA (r = 0,550, p = <0,001). Por lo que, se concluye que la satisfacción con la imagen corporal, adaptación psicosocial, falta de restricciones en las actividades y satisfacción con la prótesis se asocian positivamente con el des-

La imagen corporal del sujeto con amputación Como ya se ha establecido, la imagen corporal es la representación visual consciente de la persona; para estudiar su influencia en sujetos con amputación se han utilizado diferentes instrumentos; por ejemplo, la Amputee Body Image Scale (ABIS) se validó en un estudio a 56 sujetos con amputación de miembro inferior, de los cuales 24 fueron clasificados como activos (2 horas de ejercicio aeróbico semanal en sesiones de 20 minutos) y 32 como mínimamente activos; comparando sus resultados con la escala Multidimensional Body Self Relations Questionnaire (MBSRQ). Con esto se determinó que existe una relación positiva entre la actividad física que realizan los sujetos con amputación y su imagen corporal. La correlación entre las 6 sub-escalas de la MBSRQ validó la aplicación de ABIS como una herramienta de evaluación para sujetos con amputación; sin embargo, no se encontró correlación entre las sub-escalas de MBSRQ (cognición y comportamiento, orientación a la salud y orientación a la enfermedad) con la escala ABIS (Wetterhahn et al., 2002). También se ha validado la traducción al portugués de la ABIS, comparándola con la Body Appreciation Scale (BAS) para generar futuras propuestas de investigación y se propone la comparación entre sujetos con amputación sedentarios o físicamente activos, debido a que existen diferencias significativas entre los factores: 1) interés por la apariencia, 2) prótesis y muñón, y 3) función y discapacidad. Pese a que ABIS y BAS evalúan diferentes dimensiones de actitud en la imagen corporal (apreciación corporal y sentimientos o creencias negativas, respectivamente), se esperaba que tuviesen cierto nivel de asociación; sin embargo, se ha observado que

empeño cognitivo. De tal manera que se recomienda incluir estos parámetros en la evaluación fisioterapéutica inicial para mejorar la funcionalidad del sujeto, tanto en el uso de su prótesis, como de su reintegración a la sociedad (Gozaydinoglu et al., 2019).

La influencia del esquema y la imagen corporal en el proceso de rehabilitación El éxito de la rehabilitación en sujetos con amputación de algún segmento, depende de varios factores; tales como, enfermedades vasculares, la edad, el uso de aditamentos para la marcha, número de amputaciones, el equilibrio. Por ejemplo, los cambios del esquema corporal se ven asociados al tiempo de amputación y al uso de prótesis, tanto en sujetos que no la han usado como en los que han hecho uso de ella; de manera que estos parecen estar delimitados por un corto período de tiempo desde la amputación, lo cual, no permite que el cerebro reorganice los impulsos provenientes de la periferia y cree un esquema corporal alterado. Se ha observado que el reordenamiento del esquema corporal en cuatro usuarios principiantes con el uso de prótesis que sufrían enfermedad vascular previo a la amputación, sólo podían completar la ubicación espacial fantasma con un eje desviado. En este caso, la alternancia del esquema corporal podría haber comenzado en el período anterior a la amputación, por que las partes dolorosas del cuerpo se usaron menos o se usó ayuda médica para caminar; además, la diferencia en la distribución del peso corporal refleja el nivel de adaptación funcional de la prótesis en el esquema corporal. De manera que la asimilación de la prótesis como un nuevo medio para

Reséndiz & Serrano cambiar la ubicación y posición corporal habla de una adaptación del esquema corporal; ya que, la prótesis se integra en los límites corporales existentes; de manera que, la capacidad de usar una prótesis correctamente es fundamental; para ello, es importante incrementar la propiocepción del segmento (Mayer et al., 2008). El proceso de rehabilitación impone demandas físicas cognitivas y psicosociales a los sujetos con amputación; en el caso de los sujetos con amputación de extremidad pélvica involucra la restauración de la movilidad independiente y mejora la calidad de vida. Lo más importante para la calidad de vida es la movilidad exitosa, los primeros meses después del alta son importantes para evaluar los factores que influyen en el aumento de movilidad, ya que la movilidad mejora hasta los 6 meses posteriores a la rehabilitación y luego se estabiliza (Desrochers et al., 2018). En relación a lo anterior; se sabe que las amputaciones traumáticas presentan problemas psicológicos y sociales, respecto a imagen corporal, actividades de autocuidado, movilidad y actividades ocupacionales y no ocupacionales. El estudio de 15 amputados bilaterales y 15 amputados unilaterales de extremidad inferior que sirvieron en las fuerzas armadas turcas mediante el cuestionario SF-36, el cuestionario de satisfacción de la prótesis, la escala de la imagen corporal del amputado, la escala de Houghton, la prueba de caminata de 6 minutos y el test de caminata de 10 metros mostró que los amputados unilaterales presentan un puntaje mayor en el SF36 en comparación a los sujetos amputados bilaterales; evidenciando una mejor calidad de vida en el caso de los primeros. Además, se observó que existe una correlación positiva entre los puntajes del SF-36 y la frecuencia de uso de prótesis, facilitando la movilidad de los sujetos participantes; sin embargo, existen varios factores como el confort, apariencia, peso y utilidad que son importantes para el uso de la prótesis; de manera que es importante que sean considerados; ya que esta, provee calidad de vida y proporciona imagen corporal normal, lo cual trae consigo un incremento de las capacidades físicas. Es así que, las bases del programa de rehabilitación en sujetos amputados deben comprender la recuperación de la mejor funcionalidad y movilidad locomotora posible, para ello es necesario evaluar la importancia del esquema y la imagen corporal durante todo el período de rehabilitación del paciente (Akarsu et al., 2012). Por otro lado, la percepción de la imagen corporal tiene el potencial de impactar en la motivación y el compromiso social después de la amputación. Por ejemplo, se sabe que los veteranos de guerra con amputación de una extremidad pélvica que eran conscientes de su pierna protésica han demostrado una baja aceptación de su apariencia, lo que condiciona una reducción en la participación de actividades que antes disfrutaban, esto puede afectar directamente

las ganancias de la movilidad funcional. Es necesario explorar la relación entre la percepción de la imagen corporal y la movilidad para optimizar la fase temprana posterior a la rehabilitación. Investigaciones en 30 pacientes amputados de extremidad pélvica del Amputee Rehabilitation Program entre abril 2016 y abril 2017 realizaron evaluaciones 48 horas después del alta y a los 4 meses en consulta médica subsecuente. Entre ambas mediciones, el puntaje medio en la escala Amputee Body Image Scale incrementó, indicando un nivel moderado de insatisfacción, demostrando una disminución en la percepción de la imagen corporal. Contrario a esto, los puntajes de movilidad mejoraron significativamente, y no se encontró correlación entre la valoración de la marcha y la imagen corporal. En este estudio se demuestra que la percepción de la imagen corporal no influye en los cambios de funcionamiento físico entre el alta y los 4 meses posteriores a la rehabilitación. Por lo que se piensa que el aumento significativo en la movilidad no está influenciado por la imagen corporal; sin embargo, el aumento de la actividad física realizada regularmente, conduce a una mejor percepción de la imagen corporal; de manera que, destaca la importancia de la actividad para promover una imagen corporal positiva (Desrochers et al., 2018).

Conclusiones En conclusión, el esquema corporal es la representación central de las características espaciales del cuerpo y está íntimamente relacionado con el movimiento corporal humano. Su desarrollo depende de la información propioceptiva; tras un proceso de amputación existe una reorganización cortical que modifica el esquema corporal como una respuesta adaptativa; de manera que, la enseñanza de información propioceptiva artificial por medio de prótesis puede estimular la corteza somatosensitiva y a largo plazo mejorar las acciones de uso del dispositivo protésico y disminuir la atención que se presta para su uso; debido a que existe una integración de la prótesis al espacio peripersonal. Por otro lado, la imagen corporal es el resultado de las emociones y actitudes; el aumento significativo en la movilidad no está influenciado por la imagen corporal; contrario a esto, el incremento de la actividad física conduce a una mejor percepción de la imagen corporal. Finalmente, en el ámbito de la fisioterapia es importante favorecer el desarrollo de un esquema corporal adecuado para potencializar la capacidad de movimiento en los sujetos con amputación, el incremento en la movilidad promoverá una imagen corporal positiva, y la vez, esto facilitará la reintegración social.

Fuentes de financiamiento No fue necesario ningún recurso financiero.

Reséndiz & Serrano Contribuciones y conflictos declarados por los autores Reséndiz Vega y Serrano Rosales concibieron la idea, realizaron la búsqueda bibliográfica, redactaron el manuscrito y revisaron diferentes versiones del mismo. Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés al realizar esta investigación.

Referencias bibliográficas Akarsu S, Tekin L, Safaz I, Salim A. & Yazicioglu K. (2012). Quality of life and functionality after lower limb amputations: comparison between uni- vs bilateral amputee patients. Prosthetics and Orthotics International 37, 9-13. André JM, Paysant J, Martinet N. & Beis JM. (2001). Classification et mécanismes des perceptions et ilusions corporelles des amputés. Ann Réadaptation Méd Phys 44, 13-8. Cott C, Finch E, Gasner D. Yoshida K, Thomas S. & Verrier M. (1995). The movement continuum theory of physical therapy. Physiotherapy Canada 47, 87-95. Cuberovic I., Gill A, Resnik L, Tyler D. & Graczyk E. (2019). Learning of artificial sensation through long term home use of a sensory enabled prosthesis. Front Neurosci 13. De la Puerta Huertas R. (2014). Neuroplasticidad asociada a miembro fantasma. Rev Soc Esp del Dolor 21, 345-350. Desrochers J, Frengopoulos C, Payne M., Viana, R. & Hunter S. (2018). Relationship between body image and physical functioning following rehabilitation for lower limb-amputation. International Journal of Rehabilitation Research 42, 85-88. Ferreira L, Meregui A, Mainenti M, Vigário P. & Neves A. (2018). Brazilian portuguese version of the amputee body imagen scale: cultural adaptation and a psychometric analysis. Perceptual and Motor Skills 0, 1-18. Gouzien A, de Vignemont F, Touillet A, Martinez N, De Graaf J, Jarrassé N. & Roby-Brami A. (2017). Reachability and the sense of embodiment in amputees using prostheses. Scientific Reports 7. Gozaydinoglu S, Hosbay Z., & Durmaz, H. (2019). Body image perception, compliance with a prosthesis and cognitive performance in transfemoral amputees. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 53, 221-225.

Liew S, Sheng T. & Aziz-Zadeh L. (2013). Experience with an amputee modulates one´s own sensoriomotor response during action observation. Neuroimage 69, 138-145. Lorimer M. & Brugger P. (2009). Interdependence of movement and anatomy persists when amputees learn a physiologically impossible movement of their phantom limb. PNAS 106, 18798. Mayer A, Kudar K, Bretz K. & Tihanyi J. (2008). Body schema and body awareness of amputees. Prosthetics and Orthotics International 32, 363-382. Meingüer Cuevas Md, Martínez Tlahuel JL, Cuellar Hübe M, Galindo Vázquez Ó. & Rojas Castillo E. (2014). Aspectos psicológicos en el paciente amputado: artículo de revisión. Tesis, Instituto Nacional de Cancerología, Servicio de Psicooncología, D.F. Accedido en http://incan-mexico.org/incan/docs/tesis/2014/altaespecialidad/Art.%20psc%20Meing%C3%BCer%20Cuevas.pdf el 3 de diciembre de 2019 Mulvey MR, Fawkner HJ, Radford H. & Johnson MI. (2009). The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to aid perceptual embodiment of prosthetic limbs. Medical Hypotheses, 72, 140-142. Nakagawa K, Takemi M, Nakanishi T, Sasaki A. & Nakazawa K. (2019). Cortical reorganization of lower-limb motor representations in an elite archery athete with congenital amputation of both arms. NeuroImage Clinical, 25 Raffin E, Richard N, Giraux P. & Reilly K. (2016). Primary motor cortex changes after amputation correlate with phantom limb pain and the ability to move the phantom limb. Neuroimage, 130, 134-144. Torres, G. (2014). Esquema, imagen, conciencia y representación corporal: mirada desde el movimiento corporal humano. Revista CES Movimiento y Salud 2, 80-88. Vázquez Vela Sánchez E. (2016). Los amputados y su rehabilitación: Un reto para el estado, primera edición. Academia Nacional de Medicina de México. Intersistemas S.A. de C.V. Vega V. de Vida P. & Roitman D. (2011). Narcisismo e identificación en la fase del espejo: Una articulación entre Freud y Lacan. Universidad de Buenos Aires, Psicología evolutiva adolescencia, Buenos Aires. Accedido en https://docplayer.es/114789267-Narcisismo-e-identificacion-en-la-fase-del-espejo.html el 3 de diciembre de 2019.

Hernández Arieta A, Kato R, Yokoi H. & Arai T. (2006). A fMRI study of the cross-modal interaction in the brain with an adaptable EMG prosthetic hand with biofeedback. Annual International Conference, 1280-1284.

Wetterhahn KA, Hanson C. & Levy CE. (2002). Effect of participation in physical activity on body image of amputees. Am J Phys Med Rehabil 81, 194-201.

Perspectivas DOI: 10.11565/arsmed.v45i3.1725

Experiencia del internado de medicina durante la pandemia por Covid-19 Medical internship experience during the Covid-19 pandemic María Jesús Ballart1, Javier González de la Vega1, Sebastián Larraín1, Felipe Muñoz1, Sebastián Pérez1, Max Andresen2*

Resumen Introducción: la pandemia por SARS-CoV-2 ha causado cambios en la formación médica a nivel mundial. Se han suspendido todas las actividades presenciales buscando reducir el contagio y, además, dada la creciente demanda hospitalaria, ha generado la necesidad de buscar nuevas formas de mantener la docencia y a la vez, balancear ésta con las necesidades hospitalarias. Desarrollo: revisamos la experiencia de estudiantes de medicina en otros países, tanto las similitudes como diferencias respecto a lo vivido en Chile, bajo nuestra formación. El interno de medicina, a diferencia del estudiante o del médico, se encuentra en un rol intermedio como práctica profesional y consideramos que tiene un rol positivo en el apoyo a los servicios de salud durante la crisis actual. Presentamos nuestra experiencia como internos de medicina voluntarios en los distintos campos clínicos que se encuentran bajo el alero de nuestra universidad y como hemos experimentado la creciente sobrecarga hospitalaria, incertidumbre, soledad y experiencia con la muerte en nuestra práctica. Conclusión: la experiencia como internos durante esta pandemia y como voluntarios en los distintos servicios de nuestros campos clínicos ha alterado profundamente nuestra formación médica. Nos ha permitido interiorizarnos no solo en aspectos técnicos, sino también en el área más humana de la medicina, en aprender sobre trabajo en equipo, la incertidumbre y el fin de la vida. Creemos que todo esto nos ha preparado y nos ha dado una experiencia invaluable para nuestra futura práctica médica. Palabras clave: COVID-19; SARS-COV-2; educación médica; estudiantes de medicina; Chile

Abstract Introduction: The SARS-Cov-2 pandemic has changed medical training worldwide. All face-to-face activities have been suspended seeking to reduce contagion, and also, given the growing hospital demand, it has generated the need to find new ways to keep teaching and, at the same time, balance it with hospital needs. Body: We review the experience of medical students in other countries, both similarities and differences from what has been experienced in Chile under our training. Medical interns, unlike other students or physicians, are in an intermediate role in their professional practice, and we consider that we have a positive role in supporting health services during the current crisis. We present our experience as volunteer medical interns in the different clinical facilities that are associated with our university and how we have experienced the increasing hospital overload, uncertainty, loneliness, and experience with death in our practice. Conclusion: The experience as interns during this pandemic and as volunteers in the different departments from our clinical facilities has profoundly affected our medical training. It has allowed us to understand not only technical aspects but also the most humanitarian areas of medicine, by learning about teamwork, living with uncertainty, and the end of life. We believe that all of this has prepared us and given us invaluable experience for our future medical practice. Keywords: COVID-19; SARS-COV-2; medical education; medical students; Chile Fecha de Envío: 28 de julio de 2020 - Fecha de aceptación: 11 de septiembre de 2020

Introducción La pandemia por severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) ha cambiado el paradigma sobre la formación

médica a nivel mundial. Ha llevado a replantear las mallas curriculares, balanceando la necesidad de egresar nuevos médicos versus que éstos logren los conocimientos mínimos para poder ejercer.

(1) Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile (2) Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. *Correspondencia: andresen@med.puc.cl

Ballart et al. Algunos de los conflictos que se han presentado han sido la suspensión de clases presenciales, la pérdida de horas de rotaciones clínicas, especialmente en las especialidades que requieren el desarrollo de habilidades técnicas, la disminución de la exposición a pacientes con el consiguiente impacto en la relación médico paciente, la cancelación de congresos científicos e investigación como de la posposición y cambios en la forma de evaluaciones de estudiantes de medicina. Al mismo tiempo, los estudiantes enfrentan una situación complicada ante el deber quedarse en sus hogares para disminuir el contagio, vivir las consecuencias de la interrupción de sus estudios, exponiéndose a problemas de salud mental y por otra parte sentir un fuerte deseo, propio de la vocación, de querer ser partícipes y colaboradores en momentos de crisis sanitaria mundial. Esto ha generado una necesidad de crear nuevas formas de docencia en el área médica y desafíos

Internado en tiempos de COVID-19

para implementar opciones de corto plazo que les permitan a los médicos en formación el poder aprender y ayudar en estas circunstancias.

Por otra parte, encontramos que, en otros países, se incentivó la

En otros países, como en Europa o América del Norte, las rotaciones clínicas fueron pausadas y los internos de último año, fueron egresados precozmente para responder a la creciente demanda de personal de salud (Chandratre, 2020; Kinder & Harvey, 2020). Para estudiantes de otros cursos, la educación se reorganizó a través de formatos online y se ofrecieron voluntariados en centros de llamada para orientación a la comunidad sobre COVID-19 (Flotte et al., 2020; Gill et al., 2020; Kinder & Harvey, 2020; Moszkowicz, et al., 2020; Rose, 2020; Roskvist, et al., 2020; Santos et al., 2020). En nuestro país, si bien no se realizó un egreso temprano, el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) decretó estado de emergencia, lo que permite a internos trabajar en forma remunerada para los Servicios de Salud con mayor necesidad de recurso humano. Por otro lado, las universidades chilenas formadoras suspendieron sus actividades académicas. En particular, la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) tomó esta decisión el 16 de marzo. Al día siguiente, se realizó un llamado a sus estudiantes de último año a participar en forma voluntaria cumpliendo un rol asistencial en los diversos centros de salud asociados a ellas, de forma de responder a la pandemia. Esta llamada tuvo una rápida y positiva respuesta, completando los cupos en un par horas para cumplir con la demanda asistencial de los distintos servicios y centros. En este artículo, queremos compartir la forma en que se nos permitió trabajar como internos voluntarios durante el período de mayor crisis sanitaria en relación al COVID-19, y las enseñanzas que esta experiencia nos deja.

Al revisar las publicaciones anglosajonas sobre la experiencia y enfrentamiento de los estudiantes de medicina frente a la enfermedad por SARS-Cov-2 (COVID-19), se pueden evidenciar ciertas similitudes y diferencias respecto a lo vivido en Chile. Como se mencionó previamente, la titulación precoz de muchos estudiantes fue un recurso utilizado por el hemisferio norte (Chandratre, 2020; Kinder & Harvey, 2020), que al menos en nuestro país no se ha considerado aún. Esta decisión es claramente afectada por el hecho de que, en dichos países, los alumnos se encontraban en la segunda mitad del año, cercano al término definitivo de su carrera, a diferencia de nuestro caso, que recién comenzábamos a vivir nuestro último año de formación.

participación de estudiantes de medicina para apoyar de forma no presencial a los sistemas de salud, como por ejemplo la invitación a estudiantes de la Oschner Clinical School de Nueva Orleans a participar en la línea telefónica de su hospital, realizando triage y seguimiento de pacientes, e incluso colaborando en la recolección de datos para el estudio de prevalencia de COVID-19 de la propia institución (Santos et al., 2020). Una situación similar se vivió en nuestra Universidad, en donde se nos invitó, como internos, a formar parte de “Proyecto Esperanza” en su primera etapa (Call Center de la PUC), en donde cumpliríamos el rol de determinar qué pacientes que consultan telefónicamente tendrían indicación de asistir a un centro de salud a realizar un test de reacción en cadena de polimerasa (PCR) COVID-19. De esta forma, se intentaría descongestionar los servicios de urgencia, al lograr identificar aquellos pacientes con síntomas de poca severidad o dudas que pudiesen ser respondidas mediante un llamado telefónico. Consideramos importante también, explicar lo que ha sido nuestra experiencia como voluntarios clínicos en este contexto de pandemia. Existe escasa experiencia publicada sobre situaciones similares en la literatura disponible a la fecha, en donde más bien se describe la titulación temprana, o labores de apoyo no clínicas, además del cambio del aprendizaje hacia la modalidad online, a través de videoconferencias con docentes y resolución de casos clínicos online (Flotte et al, 2020; Gill et al., 2020; Kinder & Harvey, 2020; Moszkowicz et al., 2020; Rose, 2020; Roskvist et al., 2020; Santos et al., 2020). Teniendo esto en consideración, nos parece pertinente describir brevemente el modelo que se utilizó y el cómo este se adecuó a las necesidades asistenciales de los centros formadores como a la educación continua de nosotros como alumnos de último año.

Ballart et al. En primer lugar, pese a la alta demanda de elementos de protección personal (EPP), y su eventual escasez, tal y como ha sido descrito en publicaciones en otros países (Rose, 2020), fue posible contar con EPP en nuestra práctica clínica. La PUC cuenta con distintos campos clínicos en las comunas de Santiago Centro, La Florida, Puente Alto, La Pintana y Las Condes en la Región Metropolitana, entre ellos centros de atención primaria y centros hospitalarios públicos y privados. En dichos centros, la dirección de pregrado de la escuela de medicina definió, a través de la consulta directa a los servicios de cada campo clínico, en cuáles de éstos se necesitaban internos como apoyo asistencial y el número necesario para cubrir las actividades clínicas. Luego, se presentó una oferta total de cupos a los estudiantes y cada uno, dentro de sus posibilidades y preferencias, podría asistir a cada servicio, en forma voluntaria, realizando períodos intermitentes de 2 semanas de ir al hospital, y 2 semanas en casa (modalidad on-off). Así funcionó entre finales de marzo hasta principios de junio. Las principales especialidades en donde desempeñamos nuestra labor fueron urgencias, medicina Interna y cuidados intensivos, acorde a la demanda durante la pandemia.

Aprendizaje El rol del estudiante de medicina ha variado a lo largo de las instituciones y países. Consideramos importante recordar que el estudiante de medicina no es un trabajador remunerado, y más aún, no es médico. Sin embargo, los internos también se preocupan del cuidado clínico de los pacientes, realizando ciertas actividades propias de la labor médica, como entrevistar a los pacientes, responder llamados, dejar indicaciones médicas (siempre bajo supervisión), comunicarse con familiares, escribir evoluciones clínicas, realizar educación al paciente y su familia, asistir en procedimientos, y colaborar en los planes y decisiones clínicas que se toman sobre los pacientes. Por un lado, desde el inicio de la pandemia ha sido un tema controversial la participación de alumnos de último año de medicina en la actividad asistencial, dado que pueden ser potenciales vectores de transmisión, al trabajar requieren uso de EPP y generan una carga extra para los clínicos docentes. Esto causó que ciertas escuelas de medicina tomaran la decisión de prohibir cualquier interacción de estos con pacientes. Sin embargo, en otras escuelas, incluyendo la PUC, se consideró que permitir que los estudiantes de medicina desempeñaran funciones clínicas era beneficioso para los pacientes, lo cual se alinea con el rol del estudiante de medicina sugerido en una publicación por Miller et al. (2020). Esto, debido a que los internos son versátiles en muchos roles clínicos, por lo que permitirles integrar equipos de salud puede mejorar la atención al paciente, contribuir a evitar crisis de personal, aumentar la

eficiencia de un servicio hospitalario e incluso trabajar a distancia a través de telemedicina. Durante la pandemia experimentamos diversas situaciones en diferentes servicios. En primer lugar, es importante recalcar que todos nosotros tuvimos las condiciones sociales y de salud adecuadas para participar como voluntarios en actividades clínicas que involucran contacto con pacientes, tanto confirmados como sospechosos. La sobrecarga de pacientes en el sistema hospitalario dejó en evidencia que el trabajo en equipo es un aspecto central de la salud. A todos nos impresionó ver cómo administrativos, personal de aseo y de transporte, químicos farmacéuticos, tecnólogos médicos, técnicos en enfermería de nivel superior, enfermeras, kinesiólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos y médicos de todas las especialidades y edades, trabajaron juntos para poder responder a la gran demanda de pacientes. Fuimos testigos de personal de salud que tuvo que reubicarse en nuevos servicios y adaptarse a éstos, un claro ejemplo fueron enfermeras pediátricas y médicos dermatólogos trabajando en unidades de cuidados intensivos de adultos. Esto demuestra la gran capacidad de adaptación y compromiso que tiene el personal de salud, y a través de los cuales, el aprendizaje fue enorme. La pandemia por COVID-19 ha puesto en evidencia que el conocimiento en medicina es extremadamente dinámico. Numerosos paradigmas, especialmente de la ventilación mecánica, hoy han quedado atrás y han tenido que ser reformulados. Tuvimos que aprender a trabajar con gran incertidumbre, sin saber si los exámenes de laboratorio habitualmente utilizados predecían la evolución de los pacientes o si las terapias eran realmente efectivas. Por otra parte, hemos vivido la experiencia de enfrentar la muerte en forma muy cercana, a un ritmo sin precedentes, la cual se ha visto severamente afectada por la soledad de nuestros pacientes. Lamentablemente, aunque de forma necesaria, se restringieron las visitas a los pacientes para evitar aumentar los contagios. Esta situación hace que encontremos a nuestros pacientes solos, en un momento tan vulnerable como lo es una hospitalización, más aún en una pandemia desconocida que los angustia y les genera incertidumbre, teniendo que vivir experiencias difíciles como una próxima intubación o en el período de fin de vida, sin la compañía de sus seres queridos.

Conclusión Creemos que la pandemia por COVID-19 ha marcado profundamente nuestra formación médica, lo que se verá reflejado en nuestra práctica como médicos. Lo vivido nos ha permitido continuar en

Ballart et al. cierta medida con nuestro aprendizaje curricular, pero por sobre todo nos ha llevado a acercarnos y a aprender sobre temas más humanos, como trabajo en equipo, incertidumbre y fin de vida, los cuales en muchas ocasiones son dejados de lado dada la necesidad de cubrir un amplio abanico de conocimientos técnicos. Consideramos que durante todo este tiempo hemos logrado un nivel de conocimientos adecuado y concordante con lo que hoy en día se espera de un médico general, pero, además, egresaremos con la experiencia y quizás ventaja de haber vivido y aprendido en carne propia de esta crisis sanitaria. A modo de cierre, compartimos un extracto de la reflexión sobre la experiencia vivida durante el voluntariado de uno de los autores, mostrando el aspecto más humano de ésta. “La pandemia por COVID-19 nos ha enseñado que tenemos una fuerza y resiliencia inagotable como seres humanos, lo que ha generado equipos de salud mucho más unidos y transversales. Aprendimos a sufrir, sí, a sufrir y a no tener miedo de expresar nuestro sentir. Si eres personal de salud y estás leyendo esto, también seguramente te acordaste, como me pasó a mí, por qué amabas la Medicina. Cuando ese paciente se recuperó y le fuiste a dar el alta, te tomó la mano y te dio las gracias. Eso es todo para mí, es tan gratificante que hace que todo el trabajo y sufrimiento valga la pena. Se me olvida todo lo malo. Y me siento orgullosa y agradecida, de todos los profesionales de la salud, especialmente de mis compañeros internos que seguimos trabajando para combatir esta enfermedad todos los días. Porque ese es el espíritu que necesitamos para ser los médicos que nuestro futuro necesita, y es muy esperanzador verlo todos los días en los pasillos del hospital”.

Fuentes de financiamiento Declaramos no haber recibido financiamiento externo.

Contribuciones y conflictos de interés declarados por los autores

Referencias Chandratre, S. (2020). Medical Students and COVID-19: Challenges and Supportive Strategies. Journal Of Medical Education And Curricular Development, 7. Flotte, T., Larkin, A., Fischer, M., Chimienti, S., DeMarco, D., Fan, P., & Collins, M. (2020). Accelerated Graduation and the Deployment of New Physicians During the COVID-19 Pandemic. Academic Medicine, Publish Ahead of Print. Gill D, Whitehead C. & Wondimagegn D. (2020). Challenges to medical education at a time of physical distancing. The Lancet, 396, 77-79. Kinder F, & Harvey A. (2020). Covid-19: the medical students responding to the pandemic. BMJ, 2160. Miller D, Pierson L. & Doernberg, S. (2020). The Role of Medical Students During the COVID-19 Pandemic. Annals Of Internal Medicine 173, 145-146. Moszkowicz D, Duboc H, Dubertret C, Roux D & Bretagnol F. (2020) Daily medical education for confined students during COVID-19 pandemic: A simple videoconference solution. Clin Anat. 33, 927–928. Rose S. (2020). Medical Student Education in the Time of COVID-19. JAMA 323, 2131-2132. Roskvist R, Eggleton K. & Goodyear-Smith F. (2020). Provision of e-learning programmes to replace undergraduate medical students’ clinical general practice attachments during COVID-19 stand-down. Education For Primary Care, 31, 247-254 Santos J, Chang D, Robbins K, Cam E, Garbuzov A. & Miyakawa-Liu, M. et al. (2020). Answering the Call: Medical Students Reinforce Health System Frontlines Through Ochsner COVID-19 Hotline. Ochsner Journal 20, 144-145.

El autor Max Andresen es editor en jefe de esta revista. Declaramos esto como un conflicto de interés.

Resuelva los casos de neumonía más rápido. Obtenga resultados completos y rápidos con el BioFire FilmArray Pneumonia Panel. ®

Cuando los pacientes presentan síntomas respiratorios graves, un diagnóstico exacto puede preparar el camino para el éxito clínico. El BioFire Pneumonia Panel utiliza un enfoque sindrómico, es decir, realiza pruebas simultáneas de detección de diferentes agentes infecciosos que pueden provocar síntomas similares. El BioFire Pneumonia Panel realiza pruebas para detectar infecciones bacterianas y virales, así como genes de resistencia antimicrobiana, directamente en muestras de las vías respiratorias inferiores. Obtenga las respuestas útiles que necesita en alrededor de solo una hora, lo que en última instancia ayudará en el diagnóstico y en el tratamiento posterior de los pacientes. La disponibilidad de los productos puede variar por país; favor de consultar con su representante local de bioMérieux. Para más información, visite www.biofiredx.com/latam-filmarray El BioFire Pneumonia Panel BACTERIAS (semicuantitativas) Complejo Acinetobacter calcoaceticus-baumannii Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella aerogenes Klebsiella oxytoca Grupo Klebsiella pneumoniae Moraxella catarrhalis Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes

BACTERIAS ATÍPICAS (cualitativas) Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae VIRUS (cualitativos) Adenovirus Coronavirus Metapneumovirus humano Rinovirus/Enterovirus humano Influenza A Influenza B Virus de la parainfluenzaSindrómico: Diagnóstico Virus sincicial respiratorio

GENES DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Carbapenemase IMP KPC NDM Tipo Oxa48 VIM ESBL CTX-M Resistencia a la Meticilina mecA/C y MREJ (MRSA)

La Prueba Correcta desde la Primera Vez. Respiratorio ∙ Identificación de Hemocultivos ∙ Gastrointestinal ∙ Meningitis/Encefalitis

Respiratorio ∙ Identificación de Hemocultivos ∙ Gastrointestinal ∙ Meningitis/Encefalitis

BFR0000-5091-01

Diagnóstico Sindrómico: La Prueba Correcta desde la Primera Vez.

rs Medica Revista de Ciencias Médicas, es una publicación académica arbitrada y trimestral publicada por la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Nuestra misión es promover el conocimiento y la práctica de las distintas áreas y sub-disciplinas de la medicina resaltando sus implicancias en la sociedad actual. Nos interesa la investigación original que pueda tener impacto en la práctica clínica y/o contribuya al conocimiento de la biología de las enfermedades. También publicamos comentarios, casos clínicos y otros contenidos de interés para la comunidad médica y científica.

www.chimerag.com

ARS Medica Revista de Ciencias Médicas

www.med.uc.cl

@arsmedicaPUC

ARS Medica Revista de Ciencias Medicas

ARSMEDICA VOL45 Nº 3 2020

Articles inside

Ballart et al

Implicaciones en el movimiento humano de las adaptaciones del esquema e imagen corporal secundarias a una amputación

REVISIÓN NARRATIVA

CASOS CLÍNICOS

Onicomicosis en paciente inmunocompetente por Aspergillus sección Candidi Carballo et al

Estafiloma peripapilar, presentación clínica y diagnósticos diferenciales en anomalías congénitas de nervio óptico

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Evaluación para el aprendizaje: diseño e implementación de un mini-CEX en el internado profesional de la carrera de kinesiología

ÍNDICE