XX CURSO DE DERMATOPATOLOGÍA by Grupo Español Dermatopatología

XX Curso de Dermatopatología

«El amor se bebe por la piel» (La vieja sirena) José Luis Sampedro (1917-2013). Centenario de su nacimiento.

Profesores del curso Dra. Alegría Landa, Asunción Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Dra. Pérez García, Bibiana Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Dra. Beato Merino, María José Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario La Paz. Madrid

Dr. Pinedo, Fernando Servicio de Anatomía Patológica Hospital Fundación Alcorcón. Madrid

Dra. Carrillo Gijón, Rosario Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dra. Postigo, Concepción Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dra. Colmenero Blanco, Isabel Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Niño Jesús. Madrid

Dr. Requena Caballero, Luis Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Dr. Cuevas Santos, Jesús Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario de Guadalajara

Dr. Ríos Martín, Juan José Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario “Virgen Macarena”. Sevilla

Dr. Daudén, Esteban Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Dra. Rivera, Raquel Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dra. Fernández Figueras, María Teresa Servicio de Dermatología. Hospital Universitario General de Cataluña - Quirón Salud. Barcelona

Dra. Rodríguez Pinilla, María Socorro Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Dr. Fernández Flores, Ángel Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Bierzo. Ponferrada (León)

Dr. Rodríguez Peralto, José Luis Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dra. Fernández Guarino, Montserrat Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

Dr. Roustán Guillón, Luis Gastón Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.

Dr. Fraga Fernández, Javier Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Dr. Santonja, Carlos S.Anatomía Patológica. Hospital Universitario Infanta Sofía. S.Sebastián de los Reyes (Madrid)

Dra. Garrido Ruiz, María Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dr. Santos Briz, Ángel Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Salamanca

Dr. Monteagudo Castro, Carlos Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Dr. Sanz Trelles, Andrés Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga

Dra. Moreno García del Real, Carmen Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Dra. Suárez Masa, Dolores Serv. Anatomía Patológica. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahona. Madrid

Dra. Nájera, Laura Serv. Anatomía Patológica. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Dr. Torrelo Fernández, Antonio Servicio de Dermatología Hospital Niño Jesús. Madrid

XX Curso de Dermatopatología

Índice Profesores del curso

Índice

Introducción

Conferencias

CLAVES EN DERMATOPATOLOGÍA Dr. José Luis Rodríguez Peralto

PSEUDOLINFOMAS CUTANEOUS Dra. María Teresa Fernández Figueras

GUÍA PRÁCTICA PARA EL PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN HISTÓRICA DEL GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA Dr. Ángel Santos Briz-Terrón

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Dr. Luis Requena Caballero

Casos clínico patológicos Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso Caso

clínico clínico clínico clínico clínico clínico clínico clínico clínico clínico clínico

patológico patológico patológico patológico patológico patológico patológico patológico patológico patológico patológico

41 Número Número Número Número Número Número Número Número Número Número Número

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

43 47 51 55 57 59 63 67 71 75 79

Casos del Seminario

Caso del Seminario Número 1

Caso del Seminario Número 2

Caso del Seminario Número 3

Caso del Seminario Número 4

Caso del Seminario Número 5

Caso del Seminario Número 6

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Caso del Seminario Número 7

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Caso del Seminario Número 8

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Caso del Seminario Número 9

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Caso del Seminario Número 10

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Caso del Seminario Número 11

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Caso del Seminario Número 12

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Caso del Seminario Número 13

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Caso del Seminario Número 14

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Caso del Seminario Número 15

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Caso del Seminario Número 16

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Caso del Seminario Número 17

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Caso del Seminario Número 18

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Caso del Seminario Número 19

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Caso del Seminario Número 20

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Caso del Seminario Número 21

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Caso del Seminario Número 22

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Caso del Seminario Número 23

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Caso del Seminario Número 25

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Caso del Seminario Número 27

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Caso del Seminario Número 28

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Caso del Seminario Número 29

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Caso del Seminario Número 30

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Caso del Seminario Número 31

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Contraportada y patrocinadores

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XX Curso de DermatopatologĂa

Introducción Los cursos de Dermatopatología que se celebran anualmente en Madrid, al amparo de la División Española de la AIP y de la SEAP, se han hecho clásicos a lo largo de los 19 últimos años como actividad de formación continuada muy apreciada tanto por dermatólogos como por patólogos. En este XX Curso del año 2017 se mantiene el objetivo fundamental de demostrar que la Dermatopatología de calidad debe estar sustentada por diagnósticos objetivos y dirigida primordialmente al beneficio del paciente, resultante del trabajo médico conjunto del dermatólogo clínico con suficiente formación histopatológica y del patólogo con suficientes conocimientos dermatológicos. Tradicionalmente, estos cursos se han planteado con un doble enfoque clínico e histopatológico. En las conferencias, la exposición histopatológica del patólogo va precedida de una introducción clínica por parte de un dermatólogo. El Curso incluye 10 presentaciones clínico-patológicas de casos reales, especialmente seleccionados para demostrar la correlación clínico-patológica. El segundo objetivo es hacer énfasis en la objetividad y especificidad de los diagnósticos histopatológicos. Para ello, el patólogo debería esforzarse en intentar llegar a un diagnóstico específico, sin contar de antemano con los datos clínicos. La sesión ya clásica de «Claves Diagnósticas», repetidamente solicitada en cursos precedentes, y el Seminario de preparaciones, que se distribuyen sin ningún dato clínico, tienen esta finalidad. El Seminario de este XX Curso consta de 30 casos, enviados a todos los inscritos vía online. Es tradicional que los participantes evalúen la preparación, contenido y presentación de las conferencias, de las sesiones clínico patológicas, y de cada caso del Seminario, así como de los ponentes y del desarrollo del Curso, incluyendo una encuesta sobre posibles temas a tratar en próximas ediciones. Este XX Curso se realiza de nuevo en la ubicación original donde comenzó, el Hospital 12 de Octubre, concretamente en el Salón de Actos de su Residencia General. El motivo básico de seguir en el hospital, es el de apoyar de nuevo a la medicina pública, tan maltratada en estos últimos tiempos, que pasa por un periodo difícil. Este curso nos gustaría que sirviera también, como un homenaje de todos a la Medicina pública, corazón de la Sanidad española.

XX Curso de DermatopatologĂa

Conferencias Claves en Dermatopatología Dr. José Luis Rodríguez Peralto Pseudolinfomas cutaneous Dra. María Teresa Fernández Figueras Guía práctica para el procesamiento e interpretación histológica del ganglio centinela en melanoma Dr. Ángel Santos Briz Terrón Manifestaciones cutáneas de gammapatías monoclonales Dr. Luis Requena Caballero

XX Curso de DermatopatologĂa

Claves en Dermatopatología Dr osé Luis Rodríguez P eralto Dr.. JJosé Peralto eralto.. Ser vicio de Anatomía P atológica. Hospital Univ ersitario 12 de Octubr e. Madrid Servicio Patológica. Universitario Octubre La mayoría de las enfermedades cutáneas inflamatorias o tumorales se pueden diagnosticar fácilmente siguiendo los patrones clásicos histopatológicos de distribución de la inflamación, el tipo de célula inflamatoria y una buena correlación clínico-patológica. Sin embargo, otra herramienta útil que puede facilitar la clasificación de los diferentes procesos, es la presencia de algunos detalles histopatológicos específicos, observados en muchos de los casos, las claves, que pueden ayudar a realizar el diagnóstico histopatológico. Describimos a continuación algunas de estas claves:

maligna. Histológicamente, es una lesión muy característica, llamando la atención la presencia de inclusiones hialínicas, de color rojo con técnicas de Masson, en los citoplasmas de las células miofibroblásticas proliferantes, en zonas próximas al núcleo. Los estudios con microscopia electrónica demuestran que son miofilamentos de actina empaquetados. Inclusiones parecidas se han descrito en otros procesos como en el sarcoma de Kaposi en estadio tumoral, del que se diferencia por el mayor pleomorfismo celular en esta última lesión, en el tumor fibroso de la lengua, en el síndrome del aceite tóxico, en el pólipo endocervical, en angioleiomioma vulvar y en proliferaciones fibroblásticas de la mama, como el tumor filodes.

Inclusiones hialínicas en el seno de una proliferación mesenquimal fusocelular Ante una proliferación fusocelular neoplásica, dérmica o del tejido celular subcutáneo, estamos obligados a tratar de discernir si se trata de un proceso maligno, benigno o agresivo local. La presencia de necrosis, la densidad celular, el índice proliferativo, el número de mitosis y la localización del proceso (superficial o profundo) facilita su clasificación. Sin embargo, algunos detalles, como la presencia de inclusiones hialínicas en el seno de la proliferación fusocelular son una clave diagnóstica única e inequívoca de esta lesión, la Fibromatosis digital infantil. Se trata de un proceso benigno, que se desarrolla sobre todo en niñas, generalmente antes de los 3 años de vida, y especialmente en el primer año. Hasta un tercio de los casos están presentes al nacimiento. Se han descrito casos aislados en adolescentes e incluso en adultos. La localización más frecuente son los dedos de las manos, seguidos de los pies. Habitualmente afecta a 2 ó 3 dedos y no se suele involucrar al dedo gordo. Es frecuente que los pacientes tengan sindactilia de base o un traumatismo previo. Clínicamente, recidivan con frecuencia tras la extirpación, pero con el tiempo regresan solos, por lo que la tendencia actual es “esperar y revisar”. No se ha descrito transformación

Proliferación mesenquimal con áreas inmaduras en el seno de una proliferación adiposa La presencia en la dermis y tejido celular subcutáneo de una tumoración compuesta por tres elementos como son: tejido adiposo maduro, tejido mesenquimal inmaduro y fibroso maduro es una clave diagnóstica de Hamartoma fibroso de la infancia. Esta lesión aparece antes de los 2 años de vida y entre el 15 y el 25% de los casos al nacimiento, sobre todo en varones, con como una masa de crecimiento rápido localizada en pliegues anteriores o posteriores de axila, brazo, muslo, región inguinal y púbica, hombro, espalda y antebrazo. La lesión consiste en una masa de alrededor de 3 a 5 cms, mal delimitada, en dermis o tejido celular subcutáneo. Está compuesta por la mezcla organoide de tres elementos: tejido adiposo maduro, fascículos de tejido mesenquimal inmaduro constituido por células alargadas o redondeadas inmersas en estroma mixoide y tejido fibroso maduro. Inmunohistoquímicamente expresan vimentina y los fascículos celulares actina. Las lesiones curan tras la extirpación simple y sólo alrededor de un 15% de ellas recidivan con curación completa tras la reextirpación. Algunos autores han considerado que la entidad lipofibromatosis puede correspon11

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Figuras 1 y 2: Hamartoma fibroso de la infancia 12

Figura 3: Liquen plano con conductos sudorĂparos dilatados tipo siringoma

Figura 4: Conductos sudorĂparos dilatados tipo siringoma 13

XX Curso de Dermatopatología

Figura 5: Linfedema de pene

Figura 6: Induccción de la epidermis en linfedema

der a una forma de hamartoma fibroso de la infancia en la que no se identifica claramente el componente inmaduro mesenquimal.

más que verdaderas neoplasias. En relación con la alopecia, la presencia de siringomas se ha observado en un 4% (5/130) de alopecias no cicatriciales (2/43 de alopecia androgenética, 0/15 de efluvium telógeno y 3/72 de alopecia areata) y en el 35% (45/129) de las alopecias cicatriciales (10/31 de liquen planopilaris, 17/36 de alopecia central centrífuga cicatricial y en 18/62 de lupus eritematoso discoide P 0.0001). Por lo que se puede colegir que la dilatación de los conductos ecrinos, aunque puede incidentalmente observarse en casos aislados de alopecia no cicatricial, está significativamente aumentada en las alopecias cicatriciales. Esta dilatación puede ser debida a los efectos compresivos o inflamatorios del proceso cicatricial y puede ser una ayuda histológica para realizar el diagnóstico de alopecia cicatricial.

Conductos sudoríparos dilatados tipo siringoma con inflamación en cuero cabelludo La presencia en cuero cabelludo de infiltrado inflamatorio acompañado de una proliferación de conductos sudoríparos dilatados es diagnóstico de alopecia cicatricial. De hecho, los siringomas eruptivos, se consideran en muchas ocasiones de origen traumático o reactivo. De ahí que diferentes autores hayan observado la aparición de siringomas eruptivos en pieles con procesos inflamatorios previos, como eccemas, prúrigos eruptivos, nevus melanocíticos o tras traumatismos como por ejemplo, tras depilación en zonas inguinales. De tal forma, que actualmente se consideran a muchos siringomas eruptivos procesos hiperplásicos o reactivos, 14

Figura 7: Dermatosis ampollosa hemorrágica tras heparina

Inducción marcada de la epidermis La inducción de la epidermis es un proceso por el que la epidermis muestra elongación, hiperplasia e incluso papillomatosis. En ocasiones puede diferenciarse hacia estructuras foliculares o siringomatosas. Aunque la hiperplasia epidérmica se puede observar en algunos procesos como el dermatofibroma, la presencia de crestas elongadas, a veces papilomatosas en las piernas, acompañadas de vasos linfáticos dilatados profundos e infliltrado inflamatorio de tipo linfocitario sugiere linfedema crónico. Es muy importante conocer estos aspectos, ya que en muchas ocasiones la biopsia es muy superficial y sólo vamos a identificar la hiperplasia epidérmica. Sin lugar a dudas, el cuadro histopatológico más difícil de diferenciar sólo por la microscopía es el siringofibroadenoma de Mascaró. Un proceso con marcada inducción de la epidermis, y diferenciación siringomatosa, pero una buena correlación clínica en estos casos nos puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial.

de la epidermis o de localización subcornea es una clave diagnóstica de Dermatosis ampollosa hemorrágica tras inyección de heparina. Se trata de una complicación muy rara que aparece tras la inyección de diferentes tipos de heparinas, en zonas alejadas de los sitios de inyección. Las ampollas hemorrágicas simulan histológicamente, en muchas ocasiones, angioqueratoma pero la ausencia de endotelios de revestimiento, facilitan su diagnóstico diferencial. Los mecanismos por los que se producen no están claros. Aunque se han barajado fenómenos de hipersensibilidad, sólo se ha descrito la presencia de eosinófilos en 1 de 19 casos estudiados. No se han descrito tampoco trombos ni vasculitis. Si se ha identificado en biopsias tempranas sangre extravasada en la dermis reticular acompañando a las vesículas intraepidérmicas. Fibras elásticas basófilas, engrosadas y deshilachadas La presencia en la dermis reticular de nidos de células elásticas engrosadas, deshilachadas y calcificadas es una clave del Pseudoxantoma elástico. Una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, caracterizada por la calcificación de las fibras

Ampolla hemorrágica intraepidérmica o subcórnea La presencia de ampollas hemorrágicas dentro 15

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Figura 8: Ampolla hemorrágica subcornea en una dermatosis ampollosa hemnorrágica

te basófilas, que se tiñen con tinciones de elásticas como la orceina. A diferencia de las fibras elásticas normales, adquieren intensa basofilia con hematoxilina-eosina por su contenido en calcio, y por este motivo también se tiñen con tinciones específicas para calcio como el von Kossa. Asimismo, en las zonas próximas a las fibras elásticas alteradas pueden observarse cúmulos de material mucoide basófilo intensamente positivos con la tinción de hierro coloidal y azul alcian. En estas áreas disminuyen los haces de colágeno y aumenta la trama de fibras de reticulina. Excepcionalmente se han descrito como complicaciones calcinosis cutis u osteoma cutis. La dermis papilar está disminuida de grosor, excepto en aquellos puntos en los que se observa eliminación transepidérmica, hecho más frecuente en el seudoxantoma elástico adquirido. Si existe perforación, se observa una pequeña erosión epidérmica rodeada de una hiperplasia pseudoepiteliomatosa e intensa acantosis. A través de esta solución de continuidad, las fibras elásticas alteradas, con reacción gigantocelular a cuerpo extraño y elastofagocitosis, atraviesan la epidermis.

elásticas de algunas zonas de la piel, ojos y aparato cardiovascular. Los estudios genéticos sobre el seudoxantoma elástico han demostrado un patrón heterogéneo, en el que se describen dos variantes con herencia autosómica dominante y dos con herencia autosómica recesiva. El gen que parece estar más implicado se localiza en distintas zonas del brazo corto del cromosoma 16 (16p13.1). Estudios recientes refieren mutaciones en el gen MRP6, del que no se conoce su localización exacta, que pertenece a la familia de genes trasportadores de ABC. Se han descrito casos de seudoxantoma elástico adquirido, con un inicio de la enfermedad más tardío, sin historia familiar, con ausencia de manifestaciones clínicas oculares y vasculares pero con una histología idéntica a la de los casos hereditarios. Las lesiones cutáneas suelen ser el signo inicial de la enfermedad y las que conducen al diagnóstico. Son pápulas amarillentas, similares a las de los xantomas, que confluyen formando placas con aspecto en empedrado o piel de naranja. La primera localización suele ser la cara lateral del cuello, aunque pueden extenderse a otras áreas de flexión como axilas, ingles, huecos poplíteos y fosas antecubitales así como abdomen y muslos. Con el tiempo, la piel de las zonas afectadas puede tornarse laxa y blanda, y dar de si hasta colgar formando pliegues. Se han descrito lesiones en mucosas, en forma de pápulas amarillo-anaranjadas en labios, sobre todo en el inferior, recto y vagina. Microscópicamente, se caracteriza por la presencia en dermis reticular superficial y media de fibras elásticas alteradas, pequeñas, arremolinadas, deshilachadas e intensamen-

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Figura 9: Seudoxantoma elástico

Figura 10: Características microscópicas de las fibras de pseudoxantoma elástico 17

XX Curso de Dermatopatología

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Pseudolinfomas cutaneous Dra. Mª Ter esa F ernández Figueras. eresa Fernández Hospital Univ ersitari General de Catalun ya. Sant Cugat del Vallés. Bar celona Universitari Cataluny Barcelona Los linfomas cutáneos pueden adoptar apariencias muy diversas y, en correspondencia, son muy diversas las lesiones que pueden simularlos. Las posibilidades son muy amplias e incluyen lesiones epiteliales, melanocíticas, mesenquimales, inflamatorias e infecciones. Aparentemente una proliferación no linfoide debería ser fácil de reconocer y distinguir con la ayuda de las técnicas inmunohistoquímicas. No obstante, es un diagnóstico que a menudo no se sospecha y esto causa retrasos o dictámenes erróneos. Es por tanto necesario considerar, ante cualquier posible proceso linfoproliferativo, la posibilidad de que se trate de un simulador. Saber cuáles son los más frecuentes es el primer paso para identificarlos. Pseudolinfomas epitaliales y melanocíticos Muchos tumores con “células redondas pequeñas y azules” pueden simular linfomas y entre ellos es importante tener en cuenta que el carcinoma de células de Merkel en ocasiones expresa marcadores linfoides, lo que llevó incluso a considerar que podía ser una neoplasia hematológica. Los melanomas con células pequeñas e intensa respuesta linfoide también pueden pasar inadvertidos y ser confundidos con proliferaciones linfoides. Linfoepiteliomas y, con menor frecuencia, el linfadenoma (tricoblastoma adamantinoide) son otras lesiones que los simulan. El linfoepitelioma, especialmente, puede contener células tumorales escamosas muy pobremente diferenciadas que simulan linfocitos grandes el aspecto blástico.

Figura 1

Pseudolinfomas mesenquimales Algunos fibroxantomas atípicos pueden mostrar abundante respuesta linfoide (Figura 1) adoptando el aspecto de un linfoma, especialmente cuando la celularidad neoplásica escasa y poco densa. La positividad de estas células para CD68 puede potencialmente hacer que se confundan con células histiocitarias acompañantes. Con menor frecuencia dermatofibromas muestran infiltrado linfoide denso pseudolinfomatoso, en ocasiones rico en eosi-

Figura 2

nófilos y, en las formas atípicas expresan marcadores linfoides como ALK o CD30. Otra lesión que puede pasar inadvertida debido al denso infiltrado es el angiosarcoma pseudolinfomatoso (Figura 2). 19

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

descrito numerosos casos en adultos que han recibido la denominación de pseudolinfoma papular del adulto. Son procesos a menudo ricos en células plasmáticas y se cree que puede formar un espectro con la placa linfoplamocítica pretibial (Figura 3), también propia de la edad pediátrica. La dermatitis de contacto linfomatosa puede simular perfectamente un linfoma, usualmente tipo micosis fungoide y a veces sólo la distribución de las lesiones que reproduce perfectamente la zona de contacto contribuye a su distinción. La enfermedad de Kikuchi o linfadenitis necrotizante histiocítica es un proceso que suele afectar a ganglios linfáticos pero puede aparecer también en piel. Se considera relacionado con el lupus eritematoso y como en él se identifican agregados de linfocitos CD123+. La presencia de necrosis y el pleomorfismo celular lo incluyen claramente entre las reacciones pseudolinfomatosas. La enfermedad de Rosai Dorfman extranodal (Figura 4) se caracteriza por la aparición de masas que pueden alcanzar gran tamaño con infiltrados linfohistiocitarios difusos. Aunque este proceso se describió en ganglios linfáticos, en nuestro medio es más frecuente la forma extranodal que a menudo afecta a piel o tejidos blandos superficiales. A pequeño aumento, la presencia de áreas pálidas es

Hay que tener en cuenta que la tinción con CD31 es positiva tanto en células de endotelio vascular hemático como en histiocitos y células plasmáticas, lo que dificulta la identificación de la proliferación vascular. Por ese motivo, en caso de sospecha es mejor usar D2-40 que suele ser positivo en estos tumores vasculares malignos. La hiperpasia angiolinfoide con eosinofilia (hemangioma epitelioide) y la enfermedad de Kimura son proliferaciones reactivas de vasos y células inflamatorias, aunque a veces se les encuadre en el grupo de tumores vasculares. En ambos casos la presencia de infiltrado eosinofílico, el aspecto epitelioide de los vasos y la ausencia de atipia linfocitaria son rasgos que permiten establecer fácilmente un diagnóstico correcto en la mayor parte de casos. Lesiones inflamatorias pseudolinfomatosas Las lesiones inflamatorias constituyen el grupo mayor de proliferaciones pseudolinfomatosas. En el listado acompañante (Tabla 1) se enumeran por orden alfabético las más importantes. APACHE es el acrónimo para angioqueratoma pseudolinfomatoso acral infantil, un proceso inicialmente descrito en niños que se caracteriza por una proliferación linfoide y de vasos epitelioides tipo vénula de endotelio alto. Posteriormente se han 20

Figura 4

típica. Estas zonas son ricas en histiocitos grandes que son S100 positivos y muestran emperipolesis, datos que usualmente permiten una rápida identificación del proceso. En ocasiones existe superposición con la denominada enfermedad relacionada con IgG4, un proceso fibroinflamatorio con aumento del número de células plasmáticas de IgG4, fibrosis con patrón estoriforme y flebitis obliterante. Muchas toxicodermias, especialmente por antiepilépticos o psicofármacos en general(Figura 5), pueden producir proliferaciones linfoides con marcada atipia. También el Sd de hipersensibilidad a fármacos (DRESS: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) puede mostrar infiltrados densos de linfocitos atípicos en la epidermis, simulando un linfoma. En ocasiones el pseudolinfoma se produce en el lugar de inyección de la substancia medicamentosa como sucede en las reacciones a vacunas y en otros medicamentos. Los tatuajes, especialmente de color rojo también tienden a producen reacciones pseudolifomatosas. El lupus eritematoso puede dar lugar a infiltrados pseudolinfomatosos en dermis y panículo adiposo que incluso pueden ser precursoras de auténticos linfomas. El infiltrado linfocítico de Jessner es un trastorno crónico en el espectro del lupus

Tabla1 APACHE Acral Pseudolymphomatous Angiokeratoma of Children / Pseudolinfoma papular del adulto Dermatitis de contacto linfomatoide Enfermedad de Kikuchi Enfermedad de Rosai Dorfman Fármacos (especialmente antiepilépticos y psicofármacos y transtorno linfoproliferativo por metrotexate, DRESS pseudolifomatoso, etc.) Hiperplasia linfoide B (NOS) IgG4-related disease Intravasculares: proliferaciones CD30, histiocitosis intralinfática, histiocitosis intravascular hemática Jessner Linfocitoma miliar Lupus eritematoso (con afectación basal o paniculitica) Perniosis Pitiriasis liquenoide Placa linfocítica pretibial Plasmocitosis cutánea Pseudolinfoma T (NOS) Púrpura pigmentaria Reacción persistente a picadura Reticuloide actínico (dermatitis crónica actínica) Tatuajes Ulcera oral traumática con eosinofilia Vacunas (reacción al alumbre del excipiente) 21

XX Curso de Dermatopatología

Figura 5

sucede con las púrpuras pigmentadas atípicas que pueden tener clonalidad en el TCR que no permite predecir si la evolución será crónica e indolente o progresaran a auténticas micosis fungoides. Las picaduras de artropodo suelen provocar una respuesta linfoide rica en eosinófilos y con algunos linfocitos grandes CD30+. En ocasiones las lesiones persisten durante largos periodos de tiempo, incluso más de un año, con un infiltrado denso que suele conservar la composición de la lesión inicial. La plasmocitosis cutánea es un proceso poco frecuente en occidente. La mayor parte de casos proviene de Japón. Se caracteriza por múltiples pápulas y placas pigmentadas, especialmente en el tronco. Al microscopio están constituidas mayoritariamente por células plasmáticas. Se desconoce la etiología aunque se ha sugerido que algunos casos pueden pertenecen al espectro de la enfermedad IgG4. La dermatitis crónica actínica es una enfermedad provocada por la hipersensibilidad a los rayos ultravioleta puede ser desencadenada por exposiciones mínimas. Los pacientes Presentan lesiones eritematosas pruriginosas. La imagen al microscopio es variable y oscila de cambios eczematosos moderados a una apariencia de linfoma T que explica su denominación de reticuloide actínico. His-

eritematoso túmido. Ambos muestran afectación mínima o ausente epidérmica, haciendo más inespecífico el infiltrado. Las lesiones de perniosis pueden también mostrar denso infiltrado linfoide y lo mismo que se ha descrito un caso de linfoma B con rasgos perniosiformes, algunas perniosis plantean el diagnostico de linfoma Existen muchas formas de pseudolinfomas B y T de etiología desconocida, una de las más llamativas es el pseudolinfoma B miliar (Figura 6) que puede formar un espectro con el linfoma folicular B miliar. Las lesiones de pitiriasis liquenoide aguda y crónica no sólo pueden simular un linfoma sino que a veces muestran clonalidad y contienen una población CD30 muy prominente, especialmente en la forma aguda. La pitiriasis liquenoide aguda febril úlcero-necrótica es una enfermedad grave con lesiones úlcero-necróticas dolorosas, fiebre y síntomas sistémicos graves (articulares, gastrointestinales, neurológicos, cardíacos, respiratorios y hematológicos) que incluso pueden conducir a la muerte como si se tratara de un linfoma muy agresivo. En algunos casos, las lesiones de pitiriasis liquenoide se solapan con la papulosis linfomatoide y pueden evolucionar a micosis fungoide. Lo mismo 22

tológicamente el hallazgo más constante es la dermatitis espongiótica con acantosis, paraqueratosis y fibrosis dérmica, hallazgos propios de la fase crónica de un eczema. Son frecuentes los fibroblastos multinucledos factor XIIIA+ o S100+. En el infiltrado se observan linfocitos con pleomorfismo nuclear e hipercromasia, histiocitos, eosinófilos y células plasmáticas. En la epidermis suele existir un predominio CD8+ con una relación CD4: CD8 baja. No se ha detectado clonalidad en el TCR, lo que contribuye a distinguirlo de un auténtico linfoma. Existen muchas proliferaciones CD30 reactivas a diversos procesos, unas son intravasculares, otras, como la ulcera oral traumática eosinofílica se acompañan de un infiltrado inflamatorio mixto rico en eosinófilos. También las proliferaciones histiocitarias intravasculares linfáticas o hemáticas pueden simular linfomas intravasculares. Figura 6

Infecciones pseudolinfomatosas Las reacciones inflamatorias secundarias a infecciones como herpes, leishmania o sífilis son típicamente simuladoras de linfomas. En algunos casos de sífilis maligna puede existir una población de linfocitos atípicos y vasculitis necrotizante muy sugestivos de proceso de alto grado. Los molluscum contagiosos especialmente en la fase de regresión también pueden causar una respuesta linfoide pseudolinfomatosa, a menudo rica en linfocitos CD30+. La borreliosis es otra causa frecuente de pseudolinfomas, aunque también puede progresar a un auténtico linfoma. De igual manera sucede con el virus de Epstein Barr. Los infiltrados linfoides asociados a la infección por este virus, frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos, deben considerarse como procesos linfoproliferativos con riesgo de transformación en un proceso más agresivo, más que como únicamente pseudolinfomas.

linfomas marginales, aunque el comportamiento indolente de estos hacer que exista una cierta superposición de procesos. Finalmente, se ha obviado hablar del Sd hipereosinofílico dado que en las últimas clasificaciones es considerado una variante de Sd linfoproliferativo T. BIBLIOGRAFÍA 1. Cerroni L. Past, present and future of cutaneous lymphomas. Semin Diagn Pathol. 2016 [Epub ahead of print] 2. Romero-Pérez D, Blanes Martínez M, Encabo-Durán B. Cutaneous Pseudolymphomas. Actas Dermosifiliogr. 2016 Oct;107(8):640-51. 3. Wick MR, Santa Cruz DJ, Gru AA. Nonlymphoid lesions that may mimic cutaneous hematopoietic neoplasms histologically Semin Diagn Pathol. 2016 Nov 29. [Epub ahead of print] 4. Zur Hausen A, Rennspiess D, Winnepenninckx V, Speel EJ, Kurz AK. Early B-cell differentiation in Merkel cell carcinomas: clues to cellular ancestry. Cancer Res. 2013 Aug 15;73(16):49827. 5. Lee J, Park J, Chang H. Lymphoepitheliomalike carcinoma of the skin in the cheek with a malignant metastatic cervical lymph node. Arch Plast Surg 2015;42:668–671. 6. Diaz-Cascajo C, Bernd R, Teresa M, Fernandez-Figueras, Borghi S. Malignant fibrous histiocytoma of the skin with marked inflammatory in-

Consideraciones finales En esta revisión no se incluyen las lesiones de papulosis linfomatoide que forman parte del espectro de procesos linfoproliferativos, aunque su comportamiento en forma de lesiones evanescentes y recidivantes contrasta con la habitual en los linfomas. Tampoco la hidroa vacciniformes que en la clasificación de la OMS del 2016 considera como parte del espectro de lesiones tipo hidroa asociadas a virus de Eptein Barr. Lo mismo sucede con algunas hiperplasia linfoides con células plasmáticas monotípicas que son imposibles de distinguir de 23

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Guía práctica para el procesamiento e interpretación histológica del ganglio centinela en melanoma Dr el Santos-Briz Ter rón Dr.. Áng Ángel errón Ser vicio de Anatomía P atológica. Hospital Univ ersitario de Salamanca Servicio Patológica. Universitario Introducción A pesar de que en pacientes con melanoma la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) se considera actualmente una técnica de rutina en la mayoría de centros hospitalarios, y es una parte esencial en el proceso de estadificación de la enfermedad, no existen recomendaciones universalmente aceptadas sobre la forma de procesar el ganglio, las técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas a emplear, y la manera de emitir los informes anatomopatológicos. Esta situación puede dar lugar a que los resultados obtenidos en diferentes centros sean heterogéneos y con ello la actitud terapéutica hacia los pacientes. Por eso creemos que es necesario redactar un documento de consenso que permita homogeneizar el procesamiento de la BSGC en melanoma en los servicios de Anatomía Patológica españoles. El objetivo de esta guía no es establecer un método para estudiar el ganglio centinela, que deberá ser seleccionado en cada centro, sino definir los mínimos requisitos para garantizar la máxima reproducibilidad de resultados entre los diferentes centros de una forma eficiente.

¿Para qué sirve la BSGC en pacientes con melanoma? Es indudable que la BSGC es una herramienta imprescindible para estadificar y establecer el pronóstico de los melanomas. Según las clasificaciones del AJCC de 2001 y 20094,5 se acepta que para tumores primarios, el grosor tumoral y la detección de micrometástasis en el ganglio centinela son los factores pronósticos más importantes del melanoma. ¿Tiene la BSGC una utilidad terapéutica en pacientes con melanoma? Actualmente no hay una evidencia indiscutible de que la realización de la BSGC suponga un beneficio terapéutico en los pacientes con melanoma. Recientemente el ensayo en fase 3 del grupo MSLT ha demostrado que la realización de la técnica no produce diferencias en la tasa de supervivencia específica tras 10 años de seguimiento, aunque es posible que sea beneficiosa en un subgrupo de pacientes con ganglios positivos y grosor tumoral intermedio6. ¿En qué pacientes está indicada la BSGC? A pesar de que las indicaciones de la BSGC en melanoma son cambiantes, actualmente en general las guías internacionales recomiendan realizarla en melanoma cutáneo localizado con un índice de Breslow de entre 1 y 4 mm en pacientes sin adenopatías palpables o con adenopatía palpable con estudio citológico negativo mediante PAAF7. En melanomas de menos de 1 mm no existe un consenso aceptado sobre la realización de BSGC. La guía NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology de 20157 indica que se debe ofrecer al paciente con melanoma la opción de la BSGC con tumores en estadio pT1b (<1mm con ulceración o presencia de mitosis) de >0.76mm. En melanomas de menos de 0.75 mm, cuando existen características de riesgo (ulceración, activi-

¿Qué es la biopsia selectiva de ganglio centinela? Se define como ganglio centinela al primer ganglio de una cadena linfática que drena un territorio tisular determinado. Por tanto es el primer ganglio linfático que encuentran las células tumorales al intentar diseminarse a través de la linfa. La técnica de BSGC, introducida por Morton a principios de la década de 1990, es el procedimiento de elección para la estadificación ganglionar del melanoma, y permite seleccionar un subgrupo de pacientes en los que la linfadenectomía no aporta ningún beneficio adicionall, 2. Actualmente se considera una técnica rutinaria en la mayoría de los centros y recientemente se ha propuesto como un indicador de calidad hospitalaria3. 25

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dad mitótica, edad joven o invasión linfovascular) la decisión de realizar la técnica ha de tomarse en el seno de un comité multidisciplinar, de acuerdo con la voluntad del paciente, teniendo en cuenta su edad y posibles comorbilidades. Además cada vez existe más evidencia de que en melanomas gruesos de más de 4 mm, su realización es útil con fines pronósticos, a pesar de que estos pacientes ya tienen un riesgo elevado de progresión de la enfermedad. En ningún caso se recomienda su realización en pacientes con melanoma in situ8.

recientemente se ha comprobado que el empleo de esos anticuerpos además de ser caro no ahorra tanto tiempo como se suponía11. La BSGC en melanoma: ¿En congelación o en diferido? Como se expondrá a continuación, dado que la existencia de que una sola célula tumoral metastásica en el ganglio centinela cambia el estadio y la actitud terapéutica de la enfermedad, necesitamos alta sensibilidad del método de detección de las células tumorales. Por eso el estudio de la BSGC de pacientes con melanoma ha de realizarse en material procesado de rutina (fijado en formol e incluido en parafina) que permita la posterior realización de técnicas inmunohistoquímicas descartando el empleo de secciones en congelación (biopsia intraoperatoria)

¿Hay que realizar BSGC en melanomas con estadío PT1A? En general no se recomienda realizar la técnica en melanomas de menos de 0.75 mm, tumores que presentan ulceración o actividad mitótica de forma muy infrecuente. En el caso de melanomas en estadio pT1a con un grosor de entre 0.76 y 1 mm (sin ulceración y mitosis), dado que la tasa de positividad de los ganglios es baja y el significado clínico de la positividad de un ganglio en estos pacientes no es clara, la decisión ha de tomarse en un comité multidisciplinar y de acuerdo con la voluntad del paciente, teniendo en cuenta su edad, comorbilidades, etc.

¿Cómo hay que preparar macroscópicamente el ganglio centinela? (¿Cómo se talla?) A pesar de que no existen recomendaciones generalmente aceptadas sobre cómo tallar el ganglio centinela, hay dos maneras diferentes de hacerlo. Cochran y cols proponen cortar el ganglio en forma bivalva a través del ileo12. Esta técnica tiene la ventaja de que permite estudiar los vasos linfáticos aferentes; sin embargo encontrar el ileo ganglionar puede ser complicado y más si el tallado lo realizan patólogos o técnicos sin experiencia. Por otro lado Prieto y cols recomiendan realizar secciones transversales del ganglio para poder estudiar la mayor superficie de región subcapsular13. Nosotros recomendamos esta técnica, incluyendo en parafina la totalidad del ganglio en cortes transversales en al menos cuatro rodajas (dependiendo siempre de su tamaño) tal y como lo sugiere la Unidad de Melanoma de Sidney14.

¿Hay que utilizar inmunohistoquímica en melanomas primarios para contar mitosis, con el fin de estadificar el tumor? Desde hace años se conoce el valor pronóstico de la actividad mitótica en el melanoma5,9. Además, mediante el sistema de estadificación 2009 de la AJCC la existencia de una sola figura mitótica en melanomas de menos de 1mm de espesor de Breslow no ulcerados cambia el estadio de pT1a a pT1b5. Esto supone un cambio en el grupo pronóstico de la lesión y en la actitud terapéutica, con posibilidad de ofertar BSGC. Actualmente existen anticuerpos inmunohistoquímicos que marcan figuras mitóticas, como MPM-2 y la fosfohistona 310. Se emplean en algunos centros con el fin de contar mitosis de una forma más precisa y más rápida, ya que gracias a su especificidad, no tiñen cuerpos apoptóticos. Es importante saber que la clasificación TNM de melanoma de AJCC se basa en estudios en los que el índice mitótico se determinó empleando secciones teñidas con hematoxilina y eosina5. Por tanto no es recomendable emplear técnicas inmunohistoquímicas para analizar el índice mitótico de los melanomas finos. Además

¿Cómo procesar histológicamente el ganglio centinela? A fecha actual no hay un consenso universalmente aceptado para el procesamiento histológico de la BSGC en melanoma. Sabemos que aproximadamente el 80% de los ganglios centinelas positivos se detectan fácilmente con un corte de hematoxilina-eosina, pero que para el restante 20% es necesario realizar cortes seriados o estudio inmunohistoquímico, técnicas que aumentan la detección de células tumorales hasta en un 40%15, 16. Hay métodos como el recomendado por el grupo de melanoma de la EORTC que sugieren el es26

tudio histológico de todo el ganglio mediante secciones seriadas y tinciones con HE e inmunohistoquímica cada 50 micras hasta agotar el ganglio. Este método, realizado en un escaso número de centros, supone la utilización de gran cantidad de recursos económicos y humanos, y no garantiza la identificación de todas las células tumorales. En el año 2015, Martínez-Menchón y colaboradores realizaron un estudio económico del coste de la BSGC en melanoma y demostraron que el precio total de este tipo de protocolos es cercano a 10.000 euros, siendo una parte muy importante del mismo atribuible al procesamiento histopatológico (5.769,36 euros) 17. Entre los extremos de analizar sólo una sección con HE y la alternativa prohibitiva de estudiar la totalidad del ganglio existen soluciones intermedias, asumibles en los servicios hospitalarios. La recomendación de esta guía es que como poco se emplee el protocolo descrito por Scolyer y colaboradores, utilizado en la Unidad de Melanoma de Sidney14, y que ha sido recomendado también por la Sociedad Alemana de Dematologia18. Consiste en incluir, siempre que el tamaño del ganglio lo permita, al menos 4 rodajas del ganglio y realizar al menos 4 cortes histológicos de las mismas. El primero y el último se tiñen con HE y los cortes intermedios se reservan para el estudio inmunohistoquímico.

lan-A y antitirosinasa que presenta mayor sensibilidad que los tres por separado. Como alternativa puede usarse melan-A. Por último, puede ser recomendable el estudio de HMB45 por separado, útil en el diagnóstico de nevus capsulares. El Sox-10, un factor de transcripción involucrado en formación de melanocitos es un marcador muy sensible para neoplasias melanocíticas benignas y malignas con patrón de tinción nuclear. Es un buen anticuerpo para el estudio de BSGC pero su uso no está todavía extendido en los laboratorios de Anatomía patológica. Por tanto, el protocolo mínimo recomendado en esta guía sería el realizar al menos cuatro secciones del ganglio centinela tras su tallado en finas rodajas perpendiculares al eje mayor. La primera y la última se teñirán con HE y las intermedias con marcadores inmunohistoquímicos, preferentemente proteína S-100 y cóctel de melanoma. A partir de este protocolo mínimo lógicamente la realización de más secciones aumentará la probabilidad de detectar focos metastásicos. ¿Es conveniente utilizar el concepto de «micrometástasis» en BSGC de melanoma? Hasta el momento no existe un umbral inferior en la carga metastásica nodal, de forma que la clasificación AJCC establece que la presencia de una sóla célula tumoral en el ganglio centinela supone que el ganglio es positivo y un estadio III de la enfermedad5. Esto condiciona además un cambio en la actitud terapéutica, aunque posiblemente la linfadenectomía radical en estos casos no sea necesaria, al ser muy poco frecuente que haya afectación neoplásica de otros ganglios. Por eso el concepto de micrometástasis puede ser confuso y no conviene emplearlo a diferencia de otras neoplasias como el carcinoma de mama.

¿Qué anticuerpos inmunohistoquímicos han de emplearse para el estudio de la BSGC en melanoma? Dado que la guía actual de la AJCC establece que la presencia de una sola célula tumoral es suficiente para considerar un ganglio centinela como positivo y para incluir el melanoma en el estadio III, es indudable que el que el estudio de la BSGC sólo con HE es insuficiente y que es imprescindible realizar técnicas inmunohistoquímicas. De todos los anticuerpos el más sensible para melanoma es la proteína S100 con una sensibilidad del 93-100%. Tiene la ventaja de que es un anticuerpo de uso muy extendido en los laboratorios de anatomía patológica y que conocen bien los patólogos pero el inconveniente de que es poco específico y marca también las células dendríticas de los ganglios linfáticos19. Por eso es imprescindible emplearla en conjunción con otros anticuerpos. De todos, el más recomendable para el ganglio centinela es el cóctel de melanoma, una mezcla de diferentes anticuerpos, generalmente HMB-45, me-

¿Cómo informar la BSGC de melanoma? El informe anatomopatológico de la BSGC deben incluir los siguientes datos: - Número de ganglios centinelas recibidos y tamaño. - Número de ganglios afectados por el tumor. - Localización (subcapsular, parenquimatosa o mixta). - Extensión de la lesión tumoral - Presencia o ausencia de extensión extracapsular. La extensión del foco tumoral en el ganglio centinela puede expresarse de dos maneras. La clasifi27

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¿Por qué no hay una «osna» para la BSGC de melanoma? La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, del inglés reverse transcription polymerase chain reaction) es una técnica empleada en muchos centros para le determinación de metástasis en BSGC de otras neoplasias como el cáncer de mama. En melanoma existen diferentes estudios que han demostrado una mayor sensibilidad que la técnica histológica convencional. Se basa en la detección de mRNA de diferentes marcadores expresados por las células tumorales27. El problema de esta técnica es que a pesar de que puede mostrar mayor sensibilidad que la técnica histológica convencional, puede producir falsos positivos, fundamentalmente por la existencia de células melanocíticas benignas en los ganglios linfáticos (nevus capsulares) y por la existencia de macrófagos que han viajado al ganglio linfático después de fagocitar restos de células tumorales de melanoma. En el momento actual esta técnica no se emplea de rutina fuera de estudios de investigación. La guía AJCC establece que es necesario realizar más estudios con seguimiento clínico antes de recomendar la realización de esta técnica en pacientes con melanoma5.

cación S Propuesta por Starz y colegas se basa en dos datos: el número de secciones de 1 mm que muestran células tumorales y la penetración en profundidad del tumor medida desde el margen capsular interno del ganglio linfático (análogo a la medición del espesor de Breslow en el tumor primario)20. Aunque hay evidencia demostrada del valor pronóstico esta clasificación, este método requiere la sección histológica entera del ganglio. Una versión revisada de este método sólo incluye la profundidad de penetración del tumor21. La clasificación de Rotterdam mide el diámetro máximo del foco tumoral de mayor tamaño en el ganglio linfático en décimas de milímetro22 clasificando las metástasis en tres categorías (0,1 mm, 0,1-1 mm y 1 mm). Este método también ha demostrado tener valor pronóstico. Actualmente no hay datos validados que muestren cuál de estos dos sistemas de clasificación es mejor. En la presente revisión se recomienda utilizar la clasificación de Rotterdam al ser un sistema más sencillo y reproducible. ¿Cómo enfrentarnos a los nevus melanocíticos o ganglionares? Se ha descrito que hasta un 22% de las piezas de linfadenectomía pueden presentar nevus capsulares23. Existen dos teorías sobre la aparición de estas lesiones: La migración embrionaria aberrante de células melanocíticas y mucho más probable, la diseminación de células névicas por vía linfática de nevus melanocíticos24. A pesar de que diferenciar un nevus de una metástasis de melanoma por lo general no es complicado, pueden existir casos en los que el diagnóstico diferencial sea difícil. En estos casos se recomienda: 1.- Valorar las características citológicas y la localización de la lesión: Los nevus melanocíticos muestran células sin atipia de localización generalmente intracapsular (aunque puede existir extensión intraparenquimatosa). En cambio las metástasis de melanoma presentan mayor grado de atipia y es raro encontrarlo en el seno de la cápsula ganglionar fuera de vasos linfáticos25. 2.- Comparar las características citológicas de la lesión ganglionar con el tumor primario. 3.- Realizar estudio inmunohistoquímico, en el que pueden ayudar anticuerpos como HMB-45 (negativo por lo general en nevus capsulares), p16 (marcador nuclear de senescencia positivo en nevus) y Ki-67 (más elevado en melanoma)26.

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Manifestaciones cutáneas de gammapatías monoclonales Dr o Dr.. Luis Requena Caballer Caballero vicio de Dermatolo gía. Fundación Jiménez Díaz / Univ ersidad Autónoma. Madrid Servicio Dermatología. Universidad Ser

Figura 1

Clasificación de las manifestaciones cutáneas de la gammapatía monoclonal 1. Manifestaciones consecuencia directa del proceso clonal Proliferación de células linfo-plasmocitarias en la piel:

Ganmapatía monoclonal. Definición Procesos caracterizados por una proliferación clonal de linfocitos B en sus estadios más avanzados de maduración (células plasmáticas y células linfoplasmocíticas), que producen una Ig denominada paraproteína o componente M monoclonal 31

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Figura 2

1. Mieloma múltiple 2. Macroglobulinemia de Waldenström Depósitos cutáneos de proteína monoclonal: 1. Amiloidosis sistémica AL 2. Vasculopatía crioglobulinémica 3. Espículas crioqueratósicas 4. Histiocitosis con almacenamiento de cristales 5. Cristalglobulinemia cutánea 6. Macroglobulinosis nodular 7. Macroglobulinosis ampollosa 8. Cutis laxa adquirida asociada con discrasia de células plasmáticas 9. Angioendoteliomatosis reactiva asociada con discrasia de células plasmáticas

14. 15. 16. 17. 18.

Síndrome de Sweet Vasculitis de pequeños vasos Xantoma diseminado Epidermolisis ampollosa adquirida Pénfigo paraneoplásico

Afectación cutánea en mieloma múltiple El mieloma múltiple es el resultado de una proliferación clonal de células plasmáticas en la médula ósea o extramedularmente, con producción de una inmunoglobulina monoclonal: IgG – 52 % IgA – 21 % Kappa o Lambda cadenas ligeras (Bence Jones) – 16 % IgD – 2 % Biclonal – 2% IgM – 0.5 % Negativo – 6.5 % Frecuente t (11;14)

2. Manifestaciones que no son consecuencia directa del proceso clonal: 1. Escleromixedema 2. Síndrome POEMS 3. Síndrome AESOP 4. Síndrome TEMPI 5. Síndrome de Schnitzler 6. Xantoma plano normolipémico 7. Escleredema 8. Angioedema por déficit del inhibidor del C1 9. Síndrome de Clarkson 10. Xantogranuloma necrobiótico 11. Eritema elevatum diutinum 12. Dermatosis pustulosa subcórnea 13. Pioderma gangrenoso

Afectación cutánea en mieloma múltiple - Nódulos eritematosos (Fig. 1) o eritemato-violáceos en cualquier área cutánea. - Frecuente en áreas cutáneas que cubren lesiones óseas - Inmunofenotipo: CD20-, CD79a+/-, Bcl-2-, CD38+, CD138+, CD56+, EMA+, cIg+ - Histopatología: · Infiltrado nodular o difuso afectando dermis y/o hipodermis (Fig. 2) · Células plasmáticas maduras e inmaduras 32

Figura 3

con atipia variable · Depósitos de amiloide alrededor de los vasos y entre las células plasmáticas neoplásicas · Expresión de Igs: IgA es la más frecuente, con restricción de cadenas ligeras kappa o lambda y reordenamiento monoclonal del gen IgH

cíticas o células plasmáticas sin atipia. · Inmunofenotipo: CD 19+, CD 20+, CD 79a+/-, Bcl-2-, CD 38+, CD 138+, CD56- ,EMA, cIg+ · Expresión de IgM en las células neoplásicas. · Paraproteina IgM · Restricción de cadenas ligeras kappa r lambda Ig y reordenamiento monoclonal de IgH

Afectación cutánea en la macroglobulinemia de Waldenström - La macroglobulinemia de Waldenström es un proceso linfoproliferativo de bajo grado de linfocitos B, que se caracteriza por la infiltración de la médula ósea por linfocitos pequeños, células linfoplasmocitarias y células plasmáticas, con niveles elevados de paraproteína IgM - Frecuente mutación MYD 88 - +/-5% de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenström presentan manifestaciones cutáneas, siendo la más rara la infiltración cutánea por células neoplásicas. - Características clínicas: · Pápulas y placas eritemato-violáceas · Ulceras en las extremidades inferiores · Erupción similar a rosácea - Histopatología: · Infiltrado nodular o difuso de dermis y/o hipodermis. · Linfocitos pequeños, células linfo-plasmo-

Tipos de amiloide - AA (amyloid A protein): Enfermedades inflamatorias crónicas. - ATTR (amyloid transthyretin protein). Amiloidosis familiar con polineuropatía tipo I - AL (cadenas ligeras de Igs. El segmento variable o NH2 terminal). Asociada con trastornos mieloproliferativos, sobre todo con mieloma múltiple. - Ab2-M (amyloid B2-microglobulin protein): Hemodiálisis durante largo tiempo. - AK (amyloid keratin protein): Amiloidosis macular y liquen amiloideo. Amiloidosis sistémica primaria y amiloidosis asociada a mieloma múltiple Macroglosia. Pápulas de aspecto céreo en cuero cabelludo, cara, cuello y flexuras. 33

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Clasificación de las amiloidosis según la composición bioquímica de la sustancia amiloide TIPO CLÍNICO DE AMILOIDOSIS

COMPOSICIÓN DE LA AMILOIDA

SISTÉMICA: Primaria Asociada a mieloma mult. Secundaria a: Hemodiálisis Fiebre mediterránea familiar Síndrome de Muckle-Wells Amiloidosis familiar con polineuropatía Amilodosis ampollosa

AL AL

SUBSTANCIA PRECURSORA Cadenas ligeras de Igs Cadenas ligeras de Igs

AB2-M AA AA

SAA SAA

Transtirretina ?

LOCALIZADA Nodular Amiloidosis macular y liqen amiloideo

Cadenas ligeras de Igs

Filamentos de queratina

Figura 4

Placas en las manos. Lesiones hemorrágicas y purpúricas perioculares (Fig. 3) Histopatología: - Depósito difuso de amiloide en la dermis (Fig. 4) que a veces se extiende al tejido celular subcutáneo - Depósitos alrededor de los vasos - Depósitos alrededor de los adipocitos for-

mando anillos de amiloide Crioglobulinemias - Monoclonal: Tipo I: IgG monoclonal o Ig M monoclonal - Mixtas o policlonales: Tipo II: IgG policlonal + IgM monoclonal Tipo III: IgG policlonal + IgM policlonal 34

Figuras 5

Crioglobulinemia monoclonal - Una sola Ig monoclonal: IgG o IgM - Asociada a mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldestrom, leucemia o linfoma - En el 20% de los casos es idiopática - Lesiones cutáneas: · Livedo reticularis generalizada · Púrpura en extremidades inferiores · Fenómeno de Raynaud, acrocianosis y úlceras en pulpejos de dedos (Fig. 5) y piernas · Histopatología: Capilares ocluidos por un material eosinófilo y amorfo que son Igs crioprecipitadas (Fig. 6). Abundantes hematíes extravasados. Escaso o nulo infiltrado inflamatorio.

de IgM monoclonal - Histopatología: · Depósitos nodulares, eosinófilos y hialinos en la dermis papilar y reticular · Grietas de retracción en el espesor de estos depósitos · Los depósitos son PAS positivos y también resultan positivos para IgM por IFD Cutis laxa adquirida asociada a discrasia de células plasmáticas Se han descrito formas de cutis laxa adquirida generalizadas y acrolocalizadas en pacientes con gammapatía monoclonal. Patogénesis desconocida: Se han demostrado depósitos de IgG, IgA y amiloide en las fibras elásticas de pacientes con cutis laxa asociada a gammapatía monoclonal. Histopatología: Piel de apariencia normal con H-E. Fibras elásticas disminuidas o ausentes con las tinciones para fibras elásticas.

Cristalglobulinemia - Manifestación muy rara de gammapatía monoclonal que causa embolismos múltiples en pequeños vasos y puede tener un curso fulminante. - Histopatología de las lesiones cutáneas: Cristales de forma cilíndrica ocluyendo la luz de los vasos dérmicos

Angioendoteliomatosis reactiva Proliferación reactiva de células endoteliales secundaria a estímulos muy variables: - Intravascular: AER intravascular (frecuentemente con patrón glomeruloide) (Figs. 7 y 8) - Extravascular: AER dérmica difusa

Macroglobulinosis nodular Pacientes con macroglobulimnemia de Waldenstrom Pápulas translúcidas compuestas por depósitos 35

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Figuras 6 y 7

Figura 8

Depósitos de Igs en pacientes con gammapatía monoclonal - En dermis y paredes de vasos: Amiloidosis - En folículos pilosos: Espículas nasales - Cristales en histiocitos de la dermis (Crystal storing histiocytosis): · Hinchazón intermitente de la cara · Placas eritematosas dolorosas - Cristales dentro de la luz de los vasos: Cristalglobulinemia - Crioglobulinas en los vasos de la dermis: Crioglobulinemia monoclonal - En el citoplasma de las células endoteliales: · Hemangioma glomeruloide · Angioendoteliomatosis reactiva intravascular Escleromixedema - Pápulas liquenoides y engrosamiento cutáneo en cara, cuello, manos, antebrazos. Facies leonina. - Paraproteinemia IgG lambda casi siempre presente. - Otras asociaciones: Neoplasias hematológicas, neoplasias sólidas, colagenosis, etc. - Etiopatogenia: el depósito de un factor sérico estimularía la proliferación fibroblástica y la proliferación de glicosaminoglucanos.

Figura 9

Síndrome de Schnitzler Urticaria crónica y recurrente, pero con habones que no pican 37

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Figura 10

Fiebre intermitente Dolor óseo debido a osteocondensación, artralgia y artritis Gammapatia monoclonal IgM Histopatología: Urticaria neutrofílica sin vasculitis

- A menudo, nódulos linfoides, a veces con centros germinales y células plasmáticas. Tipos de escleredema - Tipo I: En niños y adolescentes después de una infección estreptocócica aguda de vías aéreas altas. - Tipo II: Asociado con paraproteinemia y mieloma múltiple. Más raro: Con hiperparatiroidismo, enfermedades del colágeno e infección por VIH. - Tipo III: Asociado con diabetes mellitus de larga duración y mal controlada.

Xantogranuloma necrobiótico Características clínicas - Placas (Fig.9) y nódulos indurados y múltiples que se ulceran dejando atrofia central. - Algunas lesiones pueden mostrar una coloración amarillenta y apariencia xantomatosa. - Predilección por la región periorbitaria, pero puede afectar cualquier área de la piel. - Paraproteinemia en casi todos los casos. - En casos raros: Complicaciones oftalmológicas, cardíacas y laríngeas.

Escleredema. Características clínicas Induración difusa, simétrica y progresiva de la cara posterior del cuello, hombros y parte alta de la espalda. En casos raros el proceso puede extenderse a la cara y extremidades superiores. No hay una delimitación clara entre piel sana y piel afectada Las lesiones se palpan mejor que se ven, como áreas induradas y no depresibles

Xantogranuloma necrobiótico Características histopatológicas: - Áreas de colágeno degenerado en la dermis y septos de la hipodermis rodeadas de histiocitos, células espumosas y células gigantes multinucleadas similares a las células de Touton. - A menudo, cristales de colesterol (Fig. 10).

Escleredema. Características histopatológicas - Gruesos haces de colágeno en la dermis reticular profunda, que aparecen separados por la presencia de mucina intersticial. 38

- No infiltrado inflamatorio. - Fibroblastos normales en número y morfología. - Tinciones especiales para mucina (azul alcián, azul de toluidina o hierro coloidal) demuestran mejor la presencia de abundante mucina intersticial. - Los anejos de la dermis están respetados, pero las fibras elásticas pueden estar Angioedema secundario a déficit adquirido del inhibidor de la estearasa del C1

15% Histopatología: · Despegamiento subcórneo. · Neutrófilos en la epidermis. · En caso de pénfigo IgA

Angioedema secundario a déficit adquirido del inhibidor de la estearasa del C1 Activación del C1q baja y persistente por anticuerpos anti-idiotipo del C1q in pacientes con procesos linfoproliferativos B y discrasias de células plasmáticas. Esto lleva a un consumo del la estearasa del inhibidor del C1, con niveles séricos bajos de C1q y C4 (adquirido tipo I) o a la formación de anticuerpos inhibidores de la estearasa del C1 (adquirido tipo II). Síndrome de Clarkson (Síndrome de “fuga capilar” sistémica) - Trastorno adquirido caracterizado por la exudación masiva de plasma. Cuadro clínico similar a la anafilaxia. - Importante angioedema - Frecuente asociación con paraproteinemia IgG. Eritema elevatum diutinum - Vasculitis leucocitoclástica que evoluciona hacia nódulos fibróticos. Los nódulos se suelen localizar sobre prominencias óseas (nudillos, codos, rodillas, etc.) - Frecuente asociación con procesos inmunológicos: paraproteinemia, lupus, AR, HIV, etc. Histopatología: · Lesiones tempranas: Vasculitis leucocitoclástica. · Lesiones tardías: fibroplasia perivascular en capas de cebolla. A veces co-existencia de datos “agudos” como polvo nuclear o necrosis fibrinoide. Dermatosis pustulosa subcórnea. Enfermedad de Sneddon-Wilkinson - Pústulas que adquieren un patrón circinado. Expansión periférica y aclaramiento central - Afectación de pliegues. - Asociación con gammapatía monoclonal +/39

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Casos clĂnico patolĂłgicos

XX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº1 Drs. B. Pérez García y R. Carrillo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 92 años que ingresa en urgencias por fiebre, malestar general y exantema cutáneo de un día de evolución. Ocho días antes comenzó tratamiento oral con Vismodegib 150 mg por un carcinoma basocelular que infiltraba la cavidad orbitaria. Como antecedentes personales tenía hipertensión, gammapatía monoclonal IgG e insuficiencia renal crónica. Recibía tratamiento durante más de 10 años con Indapamide y hidrocloruro de oxicodona. En el examen físico se objetivaron placas eritemato-edematosas confluentes, con centro purpúrico, distribuidas principalmente por cabeza y tronco. Las mucosas no estaban afectadas (Fig.1), se tomó una biopsia. Con la sospecha clínica de toxicodermia se suspendió el tratamiento con Vismodegib. En la analítica destacaba neutrofilia. A las

24 horas, el exantema se extendía al 15% de la superficie corporal, con áreas de desprendimiento cutáneo y erosiones en los labios. Apareció signo de Nikolsky y se consideró clínicamente como una necrólisis epidérmica toxica/síndrome de Stevens-Johnson. Se tomó nueva biopsia con muestra para IFD. Ingresada en la unidad de quemados, fue tratada con ciclosporina y dada de alta cuatro semanas más tarde. Descripción microscópica Histológicamente la biopsia tomada al ingreso presentaba un mínimo grado de espongiosis sin ninguna otra alteración epidérmica. La dermis papilar estaba ocupada por un infiltrado inflamatorio mixto, en el que destacaban numerosos neutrófilos. (Fig.2) 43

XX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 2 y 3

Figura 4

En la biopsia tomada 24 h. después se observan grandes pústulas intraepidérmicas que confluían formando cavidades pseudoampollosas (Fig.3). En proximidad se observaban numerosas pústulas intraepidérmicas (Fig.4). No se observaron queratinocitos necróticos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kardaun SH, Kuiper H, Fidler V et al. The histopathological spectrum of acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) and its differentiation from generalized pustular psoriasis. J Cutan Pathol 2010;37:1220-9 2. Kardaun SH. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), presenting with toxic epidermal necrolysis-like features, due to morphine: a neglected culprit? Eur J Dermatol 2011;21:4278 3. Hotz C, Valeyrie-Allanore L, Haddad C et al. Systemic involvement of acute generalized exanthematous pustulosis: a retrospective study of 58 patients. Br J Dermatol 2013;169:1223-32 4. Van Hatten S, Beerthuizen GI, Kardaun SH. Severe flucloxacillin-induced acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), with toxic epidermal necrolysis (TEN)-like features: does overlap between AGEP and TEN exist? Clinical report and review of the literature. Br J Dermatol 2014; 171:1539–1545

Diagnóstico Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA) simulando clínicamente una necrólisis epidérmica tóxica (NET) Comentarios El síndrome “overlap” entre PEGA y NET se ha descrito previamente en raras ocasiones. Se trata de reacciones medicamentosas graves que muestran un sustrato anatomo-patológico variado. En una reciente revisión de la literatura se concluye que realmente, con base anatomo-patológica, no existe tal “overlap” , sino que se trata de casos de PEGA que por su gran intensidad llegan a simular clínicamente una NET, debido a la confluencia de las pústulas. Se llega así a producir falsos signos de Nikolsky. La histopatología es clave para establecer el diagnóstico como ocurrió en el presente caso. También son importantes datos de laboratorio como la intensa neutrofilia. 45

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Caso clínico patológico nº2 Drs. M. Fernández Guariño y R. Carrillo. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 48 años sin antecedentes personales de interés. Acude a consulta por presentar lesiones pruriginosas en flancos y abdomen que no ceden a pesar del tratamiento con corticoide tópico de potencia media. No toma ninguna medicación. A la exploración dermatológica se objetivan placas circulares, levemente infiltradas, con descamación en periferia y halo inflamatorio alrededor. Además se observa atrofia y poiquilodermia central (Figura 1). No fiebre ni otra sintomatología sistémica, no adenopatías palpables. Se realiza biopsia cutánea

te infiltrado linfocitario dispuesto “en banda” con ocasionales imágenes de ”asas de alambre” en el colágeno de las papilas. Además existía afectación focal de la epidermis, con linfocitos en distribución lineal a lo largo de la basal y escasos grupos intra-epidérmicos (Figura 3). Con técnica de Hierro Coloidal se observaba un claro depósito de mucina entre los haces de colágeno de la dermis reticular (Figura 4). La celularidad linfoide presentaba un ligero agrandamiento nuclear e hipercromatismo (Figura 5). El estudio IHQ demostró un fenotipo T con pérdida parcial de CD4 y CD7. Diagnóstico Micosis fungoide intersticial.

Descripción microscópica Histológicamente la biopsia de una de las placas presentaba, a pequeño aumento, un infiltrado intersticial de células linfoides e histiocitarias que afectaba dermis superficial y media/profunda (Fig. 2). En la dermis papilar se observaba un importan-

Comentarios La micosis fungoide intersticial (MFI) es una variante histopatológica rara de micosis fungoide (MF) que puede simular otras dermatosis, princi47

XX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 2 y 3 48

Figura 4

cos intersticiales y una adecuada correlación clínico-patológica.

palmente la forma intersticial del granuloma anular y la fase inflamatoria de la morfea. Histológicamente lo característico de la MFI es la distribución predominantemente intersticial, en dermis reticular, de las células linfoides. Variables cantidades de células histiocitarias, que en nuestro caso eran bastante numerosas, suelen acompañar a los linfocitos tumorales, lo que puede dificultar el diagnóstico histológico. Si además se acompañan de depósito de mucina, el parecido con granuloma anular puede ser marcado, como ocurría en nuestro caso. Según la revisión más amplia publicada hasta la fecha, este peculiar patrón suele acompañar a una MF convencional bien de presentación anterior, concomitante o posterior. Una minoría de los pacientes presenta únicamente la forma intersticial durante toda su evolución. Se la considera pues un patrón histopatológico transitorio, que con frecuencia presenta un fenotipo citotóxico. Para llegar al diagnóstico correcto es imprescindible el estudio fenotípico de los infiltrados linfocitarios atípi- Figura 5

BIBLIOGRAFÍA 1. Reggiani C, Massone C, Fink-Puches R, Cota c, Cerroni L. Interstitial mycosis fungoides: A clinicopathologic study os 21 patients. Am J Surg Pathol 2016;40:1360-7. 2. Su LD, Kim YH, LeBoit PE et al. Interstitial mycosisi fungoides, a variant of mycosis fungoides resembling granuloma annulare and inflammatory morphea. J Cutan Pathol 2002;29:135-141. 3. Tekin B, Kempf W, Seckin D, Ergun Tulin et al. Interstitial micosis fungoides with lichen sclerosuslike clinical and histopathological features. Am J Dermatopathol 2016;38:138143. 4. Hamada T, Tada K, Aoyama Y and Iwatsuki K. Necrobiotic features in both cutaneous and lymph node lesions in a patient with interstitial mycosis fungoides. Int J Dermatol 2015;54:122-125. 49

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Caso clínico patológico nº3 Drs.V. Alegría y M. Rodríguez Pinilla. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Figura 1

Historia clínica Varón, peruano, de 57 años de edad con lesiones cutáneas diseminadas en el tronco, miembros inferiores y pene de meses de evolución. Las lesiones consistían en pápulas y placas, algunas de ellas con necrosis superficial y costra. El paciente presentaba una llamativa perforación del paladar desde hacía un año.

Comentarios El linfoma de células NK/T extranodal, de tipo nasal, afecta comúnmente al tracto respiratorio superior, aunque se puede observar afectación de otros órganos, particularmente la piel, que es el segundo sitio más habitual de este linfoma después de la cavidad nasal y la nasofaringe Las lesiones cutáneas consisten en tumores ulcerados, nódulos subcutáneos y placas eritematosas dispersas. Se han descrito afectaciones infrecuentes en tracto gastrointestinal, testículo y bazo. La afectación cutánea puede ser primaria, presentándose inicialmente en la piel o puede tratarse de una linfoma NK/T extranodal nasal típico acompañado de diseminación secundaria a la piel. Este linfoma es más frecuente en Asia y en la población nativa de centro y Sudamérica. El virus de Epstein-Barr (EBV) es positivo desempeñando además un rol patogénico.1 El estudio histopatológico revela un infiltrado difuso compuesto por linfocitos atípicos de pequeño y mediano tamaño, cariorrexis, infiltración perianexial y angiotropismo. El inmunofenotipo más típico del linfoma NK/ T es: CD2 +, CD56+, CD3µ+ (citoplásmico). La

Descripción microscópica El estudio histológico reveló un infiltrado dérmico difuso compuesto por células de pequeño y mediano tamaño de núcleos grandes y pleomórficos y evidentes figuras de mitosis. Se podía observar disminución o, incluso, desaparición de glándulas dérmicas. El patrón de crecimiento era levemente angiocéntrico. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para CD2, CD3, y CD56 y EBV mediante RNA-in situ hybridization (EBER-1). Así como moderada positividad para CD4 and negatividad para CD5, CD7, CD8 y TCR². Diagnóstico: Linfoma NK/T extranodal tipo nasal. 51

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

expresión de moléculas citotóxicas (TIA1, granzima y perforina) es constante.2 Otros antígenos asociados a células T y NK suelen ser negativos, incluyendo CD4, CD5, CD8, TCR´, ßF1, CD16 y CD57. Se han descrito casos CD30 + . El CD56, aunque es un marcador muy útil para las células NK, no es específico para linfoma NK/T-célula extranodal y puede expresarse en linfomas de células T periféricos, particularmente aquellos que expresan TCR³´. Por otro lado, su ausencia no descarta el diagnóstico siempre que se esté ante la presencia de EBER-1 + e inmunofenotipo citotóxico. No suele encontrarte reordenamiento de receptor de células T (TCR).3

Figura 3 52

Figura 4

El comportamiento es agresivo desarrollándose frecuentemente un síndrome hemofagocítico como causa del desenlace fatal.

BIBLIOGRAFÍA 1. Chan JKC, Quintanilla-Martinez L, Ferry JA, Peh SC. Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. In: Swerdlow S, Campo E, Harris N, et al, eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon, France: IARC; 2008:285-288. 2. Hong M, Lee T, Young Kang S, Kim SJ, Kim W, Ko YH. Nasal-type NK/T-cell lymphomas are more frequently T rather than NK lineage based on T-cell receptor gene, RNA, and protein studies: lineage does not predict clinical behavior. Mod Pathol. 2016;29(5):430-43. 3. Swerdlow SH, Jaffe ES, Brousset P et al. Cytotoxic T-cell and NK-cell lymphomas: current questions and controversies.Am J Surg Pathol. 2014;38(10):e60-71. 53

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Caso clínico patológico nº4 Drs.V. Alegría y C C.. Santonja. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Historia clínica Mujer de 26 años con erupción generalizada de lesiones nodulares, eritematosas, firmes a la palpación, que se desarrollaron paulatinamente a lo largo de 10 años. En la cara, las lesiones eran confluentes, resultando en una facies leonina. Descripción microscópica El estudio histológico reveló un infiltrado difuso que ocupaba toda la dermis, compuesto principalmente de células de hábito histiocítico con núcleos grandes, redondos u ovalados, alguno de ellos algo elongados/arriñonados y citoplasma abundante, vacuolado o xantomatizado. También estaban presentes células gigantes multinucleadas y células espumosas. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para CD68, CD1a y S100 así como negatividad para Langerina. Diagnóstico Histiocitosis de células indeterminadas. Comentarios La histiocitosis de células indeterminadas (HCI) fue descrita por primera vez por Wood et al.1 como una enfermedad neoplásica originada de células indeter-

Figura 1

Figura 2

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

minadas dérmicas, que morfológicamente se parecen a las células de Langerhans y expresan CD1a y proteína S-100, pero carecen de gránulos de Birbeck en el estudio con microscopía electrónica. La HCI suele ocurrir durante la edad adulta. La clínica suele consistir en múltiples pápulas y nódulos de color marrón-amarillento que aparecen progresivamente y afectan en muchos casos la práctica totalidad de la superficie corporal. Característico del síndrome son las facies leoninas por la tendencia a la agrupación de las lesiones en la cara. Se han descrito algunas variantes infrecuentes solitarias, congénitas o adquiridas, en el glande así como algunos casos con asociación a leucemia o linfoma. Desde el punto de vista histopatológico esta entidad se caracteriza por la presencia de un infiltrado monomorfo de células mononucleares con citoplasma pálido y núcleo hendido que ocupa la dermis superior y media. Las células expresan CD68, FXIIIa, proteína S100 y CD1a y son negativas para Langerina (CD207). Ultraestructuralmente, el hallazgo más significativo es la ausencia de gránulos de Birbeck. Recientemente se ha relacionado el gen de fusión ETV3-NCOA2 con esta entidad.2. El curso clínico suele ser benigno.

BIBLIOGRAFÍA 1. Wood GS, Hu C-H, Beckstead JH et al. The indeterminate cell proliferative disorder: report of a case manifesting as an unusual cutaneous histiocytosis. J Dermatol Surg Oncol. 1985; 11: 1111– 19. 2. Brown RA, Kwong BY, McCalmont TH et al. ETV3-NCOA2 in indeterminate cell histiocytosis: clonal translocation supports sui generis. Blood. 2015;126(20):2344-5. 56

Caso clínico patológico nº5 Drs. G. Roustan y L. Nájera. Hospital de La Princesa. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 48 años que presenta los siguientes antecedentes personales: infectada en 1987 por virus HIV y hepatitis C, histerectomizada por CIN II y diagnosticada de un carcinoma in situ que afecta a vulva y ano. Acudió a la consulta de dermatología en octubre de 2016 por presentar pápulas violáceas y pruriginosas en las articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos, de dos meses de evolución, junto a engrosamiento de las cutículas y telangiectasias periungueales. Ante la sospecha clínica de una dermatomiositis, se biopsió una de las lesiones.

ma de histicioctos y ocasionalmente extracelulares. Diagnóstico Leishmaniasis «dermatomiositis-like» en paciente HIV Evolución En el estudio del cuadro, se realizó un aspirado de médula ósea que demostró la presencia de numerosos amastigotes. Comentarios Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades causadas por parásitos del género Leishmania, microorganismo que se transmite por la picadura del mosquito Phlebotomus díptera y a través de su inoculación con jeringuillas, siendo el perro el reservorio principal. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de Leishmania y de la respuesta inmune del huésped, siendo la afectación visceral frecuente en pacientes inmunodeprimidos. Actual-

Descripción microscópica El estudio microscópico de la biopsia cutánea mostró un fragmento superficial de piel acra sin alteraciones relevantes en la epidermis y con presencia en la dermis de numerosos microorganismos morfológicamente compatibles con Leishmanias, localizados predominantemente en el citoplas57

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

mente, su incidencia ha aumentado en zonas endémicas, fundamentalmente asociada a infección por HIV. En Europa, hasta un 5% de los pacientes con HIV presentan leishmaniasis visceral y, hasta un 50% de los pacientes con leishmaniasis visceral están asociados a HIV. L. infantum es el agente etiológico más frecuente en los pacientes diagnosticados en Europa. La presentación clínica en pacientes HIV puede ser similar a los pacientes inmunocompetentes, presentando formas atípicas sin esplenomegalia y con síntomas inespecíficos o bien presentando una afectación cutánea variable. En ocasiones, las lesiones cutáneas pueden aparecer como el primer signo de una afectación visceral, presentando una morfología variable, con máculas, nódulos, pápulas, placas, úlceras o lesiones dermatomioistis-like, como en nuestro caso. También se ha descrito asociadas a infecciones de virus herpes, sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar y en piel sana. El tratamiento en personas inmunodeprimidas suele fracasar por la ausencia de una respuesta inmune competente. En conclusión, la leishmaniasis debe de considerarse en el diagnóstico diferencial de las lesiones dermatomiositis-like, ya que puede ser el primer signo de una afectación sistémica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Daudén E, Peñas PF, Ríos L, Jiménez M, Fraga J, Alvar J, García-Díez A. Leishmaniasis presenting as a dermatomyositis-like eruption in AIDS. Journal of the American Academy of Dermatology. 1996; 35:316-9. 2. Colebunders R, Depraetere K, Verstraeten T e al. Unusual cutaneous lesions in two patients with visceral leishmaniasis and HIV infection. Journal of the American Academy of Dermatology. 1999; 41: 847-50. 3. Ara M, Maillo C, Peón G, Clavel A, Cuesta J, Grasa MP, Carapeto FJ. Visceral leishmaniasis with cutaneous lesions in a patient infected with human immunodeficiency virus. British Journal of Dermatology 1998; 139:114-117. 58

Caso clínico patológico nº6 Drs. Riv era y J.L.. Rodríguez P eralto e. Madrid. Rivera Peralto eralto.. Hospital 12 de octubr octubre

Figuras 1 y 2

Historia clínica Varón de 57 años con brotes de lesiones muy pruriginosas en piernas y abdomen de 3 años de evolución con anemia y pérdida de 12 kg en 2 años. Diabetes mellitus desde 2014 (ADO). Sin otras alteraciones analíticas significativas. Se realizan biopsias con resultados inespecíficos. Se tratan con sulfonas, corticoides y antimicóticos. Tras retirada del tratamiento las lesiones empeoran y adquieren el aspecto clínico tan característico de las figuras. En una prueba de imagen se reconocen nódulos hepáticos.

Diagnóstico Eritema necrolítico migratorio Comentarios Evolución: Con el diagnóstico de eritema necrolítico migratorio, se le realizaron varias pruebas de imagen (TAC, PET y scaner) a nuestro paciente, pudiéndose demostrar la presencia de una tumoración en páncreas y múltiples lesiones metastásicas en hígado. Una biopsia por aguja de una lesión hepática demostró la presencia de un tumor neuroendocrino con expresión de queratinas, cromogranina, sinaptofisina y glucagón, por lo que fue diagnosticado definitivamente como síndrome de glucagonoma. El eritema necrolítico migratorio es una enfermedad cutánea que se desarrolla habitualmente en pacientes con síndrome de glucagonoma, caracterizado por la presencia de un tumor maligno neuroendocrino pancreático de lento crecimiento, productor de glucagón, con hiperglucagonemia, diabetes, glositis, anemia normocítica normocrómica, nauseas, diarrea, dolor abdominal, síndrome neurológico, patología tromboembólica y pérdida de peso. Su nombre se debe a la semejanza de las lesiones con las de la necrólisis epidérmica tóxica. Se locali-

Descripción microscópica Las biopsias iniciales practicadas al paciente fueron muy inespecíficas demostrando y patrón psoriasiforme con edema y eosinofilia dérmica. Sin embargo, una vez retirado el tratamiento se pudieron observar las alteraciones más significativas consistentes en una epidermis acantótica con la clásica bandera tricolor, constituida por una zona más superficial de hiperqueratosis compacta, una banda amplia de queratinocitos de citoplasma claro y otra más inferior de queratinocitos con coitoplasma más denso y basófilo. En dermis es frecuente que además de los linfocitos perivasculares se observen abundantes eosinófilos como en nuestro caso. 59

XX Curso de Dermatopatología

zan habitualmente alrededor de la boca, en el periné, zonas intertriginosas, muslos y miembros. Las lesiones se caracterizan por eritema que progresa a ampollas que se rompen y evolucionan a costras. La cicatrización central de las ampollas con bordes activos da lugar a las imágenes clíinicas serpinginosas y anulares tan características. Las lesiones se resuelven dejando una zona central hiperpigmentada postinflamatoria. Se han descrito algunos casos sin glucagonoma, pero la mayoría de ellos tienen glucagón elevado en sangre o alguna de las fracciones metabólicas del mismo. A pesar de lo indolente del cuadro una gran mayoría de tumores metastatizan durante el diagnóstico de la enfermedad. Aunque las lesiones clínicas están directamente relacionadas con el aumento de glucagón en sangre, pues cuando se inhibe el glucagón con somastostatina o se extirpan los tumores, los pacientes mejoran de su cuadro eruptivo, su fisiopatología exacta relacionada con el glucagón no está clara. Así, ni la aplicación tópica de glucagón sobre la piel, ni otros cuadros que producen hiperglucemia o hiperglucagonemia desarrollan este tipo de lesiones cutáneas. Se ha apuntado también a la aminoacidemia o al déficit de zinc como posibles causas. El estudio microscópico es definitivo para hacer el diagnóstico final, aunque en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico es una buena correlación clínico-patológica. Las lesiones iniciales son inespecíficas, confundiéndose en repetidas ocasiones con una psoriasis por la presencia de marcada paraqueratosis y pústulas subcorneas. La formación de hendiduras dentro de la epidermis con despegamiento de parte de esta puede ser una clave que nos haga pensar en el cuadro. Los casos bien establecidos presentan este aspecto de bandera tricolor tan característico como consecuencia del aclaramiento del tercio superior de la epidermis y la marcada hiperqueratosis paraqueratósica.

Figura 3

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Figuras 4 y 5 61

XX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº7 Drs. C ostig o y J.L.. Rodríguez P eralto e. Madrid. C.. P Postig ostigo Peralto eralto.. Hospital 12 de octubr octubre

Figura 1

Historia clínica Mujer de 65 años pluripatológica con historia de mieloma, insuficiencia renal crónica y amiloidosis sistémica, que ingresa en nuestro hospital con una extensa erupción cutánea, repentina, después de haber ingerido vancomicina. La paciente presenta lesiones en diana confluentes en placas simétricas distribuidas por el tronco y extremidades inferiores con signo de Nikolsky positivo que afectan a más del 30% de la superficie corporal. En los tobillos se observan grandes erosiones. Existe afectación de mucosas, especialmente conjuntiva y cavidad oral. Con la sospecha clínica de Necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el éxito obtenido en 3 casos publicados en la literatura tratados con enerceptest (anti-Tumor Necrosis Factor

(anti-TNF)), la paciente fue tratada con 1 dosis de 50 mg con este fármaco con resolución rápida y total de las lesiones. Descripción microscópica El estudio histopatológico de dos lesiones biopsiadas demuestra ampollas subepidérmicas por despegamiento de la epidermis. En la base de las ampollas se reconoce un denso infiltrado inflamatorio constituido por neutrófilos que en algunas áreas se distribuyen formando pequeños grupos en las puntas de las papilas o rellenando completamente la dermis papilar. La epidermis suprayacente no muestra necrosis ni infiltrado inflamatorio en la interfase dermo-epidérmica. El estudio de inmunofluorescencia directa demuestra la presencia de depósitos lineales basales de IgA y C3. 63

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

res nerutrófilos en el suelo de las mismas o en las puntas de las papilas dérmicas acompañadas de depósitos lineales de IgA en la basal. Su presentación clínica más frecuente es en niños, aunque está bien descrita en adultos, con formas clínicas más variadas. Una de las formas más infrecuentes es la que simula una necrólisis epidérmica tóxica (NET), que además presenta una alta mortalidad. Kakar y cols en una revisión de todos los casos publicados hasta 2012 identificaron 16 simuladores de NET, de los cuales 5 de ellos fueron mortales. La mayor parte de las Dermatosis IgA lineales aparecen relacionadas con infecciones, trastornos gastrointestinales, enfermedades autoinmunes, neoplasias, fármacos o de forma espontánea. Las formas relacionadas con fármacos son clínicamente más intensas, presentan más frecuentemente signo de Nokolski, aparecen a los 7 a 14 días de la exposición al fármaco y se resuelven de 2

Diagnóstico Dermatosis IgA lineal que simula clínicamente NET. Comentarios La dermatosis IgA lineal es una enfermedad autoinmunme con una incidencia de 1 caso/ millón año. Se caracteriza por la presencia de ampollas subepidérmicas con abundantes polimorfonuclea-

Figura 3 64

Figura 4

Conclusión Presentamos un caso de Dermatosis IgA lineal inducida por vancomicina que clínicamente simuló una NET, una forma con gran mortalidad que debería incluirse en el diagnóstico diferencial con la toxicodermia. A pesar de su pronóstico adverso, se consiguió una mejora espectacular tras el tratamiento con Etanercept. Consideramos que los agentes anti-TNF podrían representar una alternativa terapéutica, al menos en casos graves como el presente.

a 6 semanas de la suspensión del agente causal. La Vancomicina, como en nuestro caso, es el fármaco más frecuente relacionado con esta enfermedad, tanto que se han publicado casos de aparición en el sitio de extravasación. Otros medicamentos también relacionados son: antibióticos y antiinflamatorios. Un detalle digno de mencionar en nuestro caso, es una mejoría espectacular tras el tratamiento con Etanercept, que se produjo incluso antes de la desaparición completa de los niveles de vancomicina en sangre. Aunque se desconoce su fisiopatología, algunos estudios apuntan a la inmunidad mediada por linfocitos Th2. Los linfocitos CD8 podrían tener un efecto citotóxico provocando la exposición autoantigénica inicial en los casos inducidos por medicamentos. Etanercept es una proteína de fusión que se une a TNF±, inhibiendo la vía de la inflamación. Aunque hasta ahora no se han descrito casos tratados con Etanercept, si se han descrito tratamientos con éxito con otros anti TNF± como infliximab, fármaco que a veces presenta un efecto paradójico. Nuestro caso, así como los reportados previamente, demuestran el papel de los TNF± en la génesis de esta enfermedad.

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XX Curso de Dermatopatología

Figura 5

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Caso clínico patológico nº8 Drs. E. Daudén y J. Fraga. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 19 años de edad, sin antecedentes de interés, que refería la aparición, desde hacía 3 días, de lesiones pápulo-vesiculosas inicialmente periorales y frontales que posteriormente se extendieron a la totalidad de la cara, miembros superiores e inferiores, incluyendo tanto el dorso de las manos y los pies como las palmas y plantas. Algunas lesiones adquirían cierta morfología anular. Presentaba algunas lesiones en el paladar. Le erupción se habían precedido de molestias faríngeas. No fiebre ni otra sintomatología general. Se realizan dos biopsias (codo y tobillo). En el servicio de microbiología se detectaron enterovirus en el contenido de las lesiones (pen-

diente de tipificación). Descripción microscópica Se identifica una vesícula intraepidérmica son abundantes neutrófilos y cuyo techo está constituido por abundantes queratinocitos necróticos confluentes. La capa córnea se encuentra conservada. También se reconoce degeneración reticular y balonizante de queratinocitos. En la epidermis subyacente a la vesícula se identifica exocitosis de predominio neutrofílico y queratinocitos necróticos dispersos. Existe una discreta y focal degeneración hidrópica basal. En la dermis superficial se observan infiltrados perivasculares linfocitarios. 67

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

Diagnóstico: Enfermedad mano-pie-boca atípica

rus A6 y A10. Aunque la EMPB se describió en 1958, existen, desde entonces, un relativo escaso número de descripciones histopatológicas, ya que con frecuencia los pediatras diagnostican esta enfermedad clínicamente. En los últimos años, se están describiendo formas clínicamente atípicas, generalmente en adultos, casi siempre vinculadas al A6, caracterizadas por una erupción de distribución más generalizada que con frecuencia no son reconocidas clínicamente como una EMPB, y que se pueden interpretar como un eritema exudativo multiforme, infección herpética o incluso necrolisis epidérmica tóxica. Es por ello importante el reconocimiento de las alteraciones dermatopatológicas que pueden suponer la primera orientación diagnóstica que se confirmará en el estudio microbiológico y evitará tratamientos agresivos. Los hallazgos son los

Comentarios La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) es una infección viral muy contagiosa caracterizada por erupciones vesiculosas o maculopapulosas en las manos, pies y cavidad oral que afecta predominantemente a niños menores de 5 años y a adultos inmunodeprimidos. Generalmente es un proceso benigno y autolimitado, aunque a veces produce complicaciones letales como encefalitis, meningitis y miocarditis. Los patógenos más habituales son el coxsackievirus A16 y el enterovirus 17, aunque recientemente se describen el coxsackievi-

Figura 3

Figura 4

siguientes: La afectación es predominantemente epidérmica con vesiculación intraepidérmica con un infiltrado con abundantes neutrófilos con degeneración reticular y balonizante de los queratinocitos y con presencia de queratinocitos necróticos marcadamente eosinófilos con pérdida de la basofilia nuclear. Un dato característico es la afectación de la parte más superficial del estrato espinoso y estrato granuloso con relativa conservación del estrato córneo, como se identificó en nuestro caso. Otros hallazgos epidérmicos pueden ser: espongiosis, y degeneración hidrópica de la basal. No se identifican células multinucleadas o inclusiones intranucleares. El infiltrado inflamatorio dérmico es variable en intensidad; suele ser de predominio linfocitario, aunque también se pueden reconocer células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos. Puede existir necrosis del epitelio folicular o sudoríparo. Es especialmente interesante el componente neutrofílico epidérmico existente, que no aparece reflejado en las descripciones clásicas de la EMPB y que considero se debe añadir al diagnóstico diferencial de las lesiones de patrón pustuloso epidérmico.

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XX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº9 Drs. E. Daudén y J. Fraga. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 70 años de edad, multimedicada, con antecedentes de hipertensión, diabetes, dislipemia, obesidad, cáncer de mama (2005) en remisión y leucemia linfática crónica (2013) sin sintomatología general actual ni citopenias. Consulta por la aparición desde hacía 4 semanas de placas eritemato-edematosas, con áreas vesículo-pustulosas, localizadas inicialmente en las muñecas, que posteriormente se extendieron hacia las manos, antebrazos, costado derecho y muslos. No fiebre ni infecciones recientes. Se realiza una biopsia del antebrazo.

significativas en la epidermis. En la dermis papilar se observa un marcado edema, bajo el cual existe un denso infiltrado inflamatorio localizado en la dermis reticular superficial, de predominio eosinofílico que se acompaña de abundantes “cuerpos en llama”. No se reconoce infiltración linfomatosa. Diagnóstico Dermatosis eosinofílica asociada a una leucemia linfática crónica Comentarios Una de las manifestaciones cutáneas que pueden tener lugar en pacientes con una leucemia linfática crónica (LLC) consiste en una marcada eosi-

Descripción microscópica Histológicamente no se reconocen alteraciones 71

XX Curso de Dermatopatología

consecuencia de una extensa degranulación de los mismos, y que se encuentran bordeados por una corona de células macrofágicas, a veces con presencia de células gigantes. En algunos casos de DERNMH se ha descrito la presencia de cuerpos en llama, por lo que resulta difícil establecer una clara distinción entre un SW asociado con neoplasias hematológicas y una DERNMH. Por último, también hay que recordar que recientemente se ha descrito un caso de síndrome de Sweet con abundantes eosinófilos asociado a un linfoma de tipo T, lo que plantea, teniendo en cuenta la superposición de datos clínicos e histopatológicos, la posibilidad de que todas estas entidades correspondan a un único proceso paraneoplásico con un espectro clínicopatológico variado y cuyo denominador común histopatológico es la presencia de abundantes eosinófilos dérmicos.

nofilia dérmica, que con frecuencia recuerda a las reacciones a las picaduras de insectos y que, aunque mas frecuente en la LLC, también se ha descrito en otros muchos procesos hematológicos de tipo linfo o mieloproliferativo. Fue descrita por primera vez por Weed en 1965 y ha recibido varias denominaciones. En un principio, dado la gran eosinofilia tisular característica de este proceso, se relacionó con picaduras de insectos y se denominó “reacción exagerada a picaduras de insectos/artrópodos” o reacción tipo picadura en pacientes con trastornos hematológicos. Más recientemente se ha propuesto el término de “dermatosis eosinofílica relacionada con neoplasias malignas hematológicas” (DERNMH) que clínicamente se caracteriza por una erupción cutánea pruriginosa eritematopapulosa u ocasionalmente vesículo-ampollosa, urticarial o nodular resistente a tratamientos habituales, en la que se puede descartar otras causas conocidas de una reacción tisular eosinófila, como son: enfermedades parasitarias, reacciones medicamentosas o a picaduras de insectos. Por otra parte, dentro del grupo de las dermatosis eosinofílicas se encuentra el síndrome de Wells o celulitis eosinofílica (SW) descrito en 1971, que en ocasiones también se ha publicado en relación con neoplasias hematológicas. Histológicamente el SW se caracteriza por un infiltrado superficial y profundo de predominio eosinofílico que característicamente, especialmente en lesiones evolucionadas, presenta los denominados “cuerpos en llama” o en llamarada, que son áreas localizadas de degeneración de los haces de colágeno que se encuentran tapizados por unos gránulos rojizos que corresponden a la proteína básica principal del eosinófilo, que son

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Figura 2

Figuras 3 y 4

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XX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº10 Drs. A. Tor o. Hospital Niño JJesús. esús. Madrid orrrelo e I. Colmener Colmenero

Figura 1

Historia clínica Niño de 3 meses con una lesión en la palma derecha desde el nacimiento que permaneció estable sin causar ningún síntoma ni discapacidad. El examen físico demostró una placa bien definida, ligeramente atrófica, de superficie ondulada, localizada en la eminencia hipotenar y en la superficie volar del quinto dedo derecho. Se realizó biopsia de la lesión. Durante el seguimiento, el paciente desarrollo hemihipertrofia del miembro afectado.

se observaron atipias nucleares ni actividad mitótica aumentada. No se identificaron otros componentes mesenquimales anormales en la lesión. La epidermis y los anejos eran normales. Las células musculares descritas mostraron positividad fuerte y difusa para actina y desmina, pero no expresaban inmunorreactividad para miogenina o myo-D1. Diagnóstico: Nevus de músculo estriado Comentarios Nuestro paciente presentó una lesión congénita en la palma con un sustrato histopatológico de músculo esquelético maduro en ausencia de cualquier otro componente hamartomatoso. Después de una extensa búsqueda, no fuimos capaces de encontramos ningún caso similar en la literatura. La presencia de haces de músculo esquelético en la dermis debe hacernos considerar distintos diagnósticos diferenciales, entre ellos el hamartoma mesenquimal rabdomiomatoso, el coristoma neu-

Descripción microscópica La biopsia de piel mostró fascículos de células de músculo esquelético maduras reemplazando la hipodermis y la parte profunda de la dermis reticular. Estos fascículos se orientaban en su mayoría paralelos a la superficie epidérmica. Una minoría de las células se disponían de forma desorganizada en la dermis. Las células musculares mostraban estriaciones transversales regulares y núcleos múltiples y perifericos. No había células en «araña». No 75

XX Curso de Dermatopatología

romuscular (tumor tritón benigno), y el rabdomioma. El hamartoma mesenquimal rabdomiomatoso, también llamado hamartoma de músculo estriado, se caracteriza por la presencia de haces de fibras musculares estriadas distribuidas al azar, con cantidades variables de otros elementos mesenquimales tales como adipocitos, vasos sanguíneos, colágeno y fibras elásticas (1). La mayoría de las lesiones descritas en la literatura son polipoides y se localizan fundamentalmente en la cabeza y el cuello, aunque se han descrito algunos casos en localizaciones atípicas como la vagina (2) y un dedo (3). El coristoma neuromuscular es un tumor compuesto de músculo esquelético y fibras nerviosas. Se han reportado muy pocos casos con afectación cutánea, presentándose como pápulas pedunculadas en la cabeza y el cuello (4,5). Histológicamente se caracterizan por una prolife- ración desorde-

nada de fibras musculares esqueléticas maduras intercaladas con múltiples pequeños fascículos nerviosos. Los rabdomiomas son tumores benignos infrecuentes que se diferencian hacia músculo esquelético. Los rabdomiomas cutáneos puros son muy raros. Las lesiones extracardíacas se subtipifican en tipo adulto, tipo fetal y tipo genital. El rabdomioma genital puede ser excluido en base a su presentación clínica. El rabdomioma tipo adulto muestra diferenciación hacia músculo esquelético maduro y predilección por la cabeza y el cuello. Se presenta como una lesión bien circunscrita pero no encapsulada compuesta por fascículos compactos de células poligonales grandes y uniformes. Las células tienen un citoplasma abundante eosinofílico, granular o vacuolado (células en «araña»), con bordes bien definidos y nucleo vesicular, pequeño, redondedo, de localización central o periférica (6). Ninguna de estas características estaba presente en la biopsia de nuestro paciente. El rabdomioma fetal es un tumor benigno compuesto por músculo estriado inmaduro. Se reconocen dos variantes, mixoide y celular. La forma mixoide frecuentemente afecta a la región pre o retroauricular, y se caracteriza por la presencia de células fusiformes primitivas que alternan con células musculares delgadas y alargadas similares a las observadas durante el desarrollo embrionario de las células musculares estriadas. La forma celular ocurre principalmente en adultos jóvenes y suele afectar la órbita, el cuello, o la boca. Histológicamente se trata de un tumor con un alto grado de celularidad, con predominio de células fusiformes inmaduras y diferenciación variable hacia músculo esquelético, incluyendo rabdomioblastos con estriaciones transversales y rabdomiocitos redondos grandes con citoplasma eosinófilo(7). En nuestro caso, la ausencia de células inmaduras nos permitió excluir un rabdomioma fetal. Las características clínicas e histológicas de este paciente no son superponibles a ninguno de los tumores o hamartomas antes mencionados, por ello proponemos el término de nevus de músculo esFigura 2 triado para esta lesión cutánea congénita, bien cir76

Figura 3

cunscrita constituída exclusivamente por músculo estriado maduro (8).

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XX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº11 Drs. A. Tor o. Hospital Niño JJesús. esús. Madrid orrrelo e I. Colmener Colmenero Historia clínica Niña con una gran placa irregular, angulada, rojo brillante con patrón finamente reticulado, constituida por estructuras vasculares arborizantes en la parte superior de la espalda y hombro izquierdo, que apareció cuando tenía 6 años. Presentaba algunas áreas con pérdida del patrón arborizante, probablemente representando zonas más evolucionadas. Con el tiempo se desarrollaron algunas pápulas en la superficie de la lesión. La dermatoscopia mostró una red de estructuras vasculares dilatadas de color rojo oscuro, sin eritema entre los vasos dilatados. Se realizó biopsia de la lesión. Descripción microscópica La biopsia mostró una epidermis normal y numerosos vasos dilatados de paredes delgadas en la dermis superficial tapizados por una capa de células endoteliales con núcleos redondeados y prominentes, pero no atípicos. Las luces estaban vacías o contenían linfa. No se observaron vasos anormales en la dermis profunda ni en el tejido subcutáneo. La immunohistoquímica demostró positividad endotelial para el marcador linfático podoplanina (D2-40).

Figura 1

Diagnóstico: Malformación linfática reticulada Comentarios La Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA), clasifica las malformaciones linfáticas (MLs) como MLs comunes (incluyendo ML macroquística, ML microquística y ML mixta), anomalía linfática generalizada, ML en la enfermedad de Gorham-Stout, ML de tipo canal, linfedemas (diferentes tipos) y otros (http:// www.issva.org). Este paciente no puede clasificarse en ninguno de los grupos descritos en la clasificación ISSVA y representa un tipo distintivo de ML progresiva, clínicamente caracterizada por placas rojizas o violaceas superficiales compuestas por vasos arborizantes. Histológicamente se haya constituída por linfáticos dilatados localizados exclusivamente en la dermis

Figura 2

XX Curso de Dermatopatología

superficial, en ausencia de cualquier otra anomalía linfática dérmica o profunda. El diagnostico diferencial incluye distintas anomalías vasculares linfaticas o no linfáticas caracterizadas por la presencia de vasos dilatados en la dermis papilar. El comportamiento de esta lesión es coherente con una ML en contraste con una malformación vascular de tipo capilar; las últimas suelen estar presentes al nacer y permanecen estables sin progresión mientras que las MLs pueden aparecer más tarde en la vida y continuar desarrollándose y evolucionando. Las MLs microquísticas suelen ser evidentes en la infancia como pseudovesículas hemorrágicas que pueden llegar a ocupar grandes áreas de la piel. Prácticamente todos los casos tienen afectación profunda. El hemangioma de células en tachuela es un nombre inapropiado para un tipo peculiar de malformación linfática superficial. Esta lesión se presenta como una pápula elevada y circunscrita de color rojo en el centro y marrón o ocre Figura 3 en la perife-

ria. Histológicamente, consiste en una proliferación dérmica superficial de espacios vasculares telangiectásicos irregulares de pared delgada, algunas veces con estructuras papilares intraluminales, tapizados por células endoteliales prominentes. En profundidad muestra canales vasculares irregulares en forma de hendidura diseccionando entre los haces de colágeno. Frecuentemente se observan eritrocitos extravasados y depósitos de hemosiderina. El término «angioqueratoma» ha sido ampliamente utilizado sin una definición clara. Los angioqueratomas aparecen como pequeñas pápulas con superficie hiperqueratósica y no muestran confluencia en grandes placas. Histopatológicamente se observan vasos dilatados en la dermis papilar. La epidermis es hiperplásica e hiperqueratósica. Un estudio inmunohistoquímico en 14 casos de angioqueratomas en niños reveló al menos un marcador linfático positivo en todos los casos, así como negatividad para WT1 en todos los casos, sugieriendo que los angioqueratomas son MLs superficiales. El hemangioma verrucoso o malformación venosa verrucosa, es una anomalía vascular no linfática, congénita, no-hereditaria, constituida pro grupos de canales vasculares de tipo venular asociados a una epidermis con papilomatosis e hiperqueratosis. Se asocia a mutaciones somáticas de MAP3K3. Se presenta clínicamente como una gran placa única

o como placas agrupadas de color rojo oscuro y superficie verrucosa. Muchos casos siguen un patrón segmentario, pero las lesiones más pequeñas puede no mostrar una clara disposición de tipo mosaico. La microscopia óptica muestra una epidermis con hiperqueratosis compacta, papilomatosis y acantosis irregular. Se observan capilares dilatados en la dermis papilar, pero también en la dermis profunda y extendiéndose al tejido subcutáneo. A diferencia de las malformaciones linfáticas, el marcador D2-40 es consistentemente negativo en todos los casos estudiados de hemangioma verrucoso. Después de una extensa búsqueda y consulta con colegas involucrados en anomalías vasculares, no hemos podido encontrar casos similares al descritos. Este caso junto con dos casos similares han sido recientemente publicados por nuestro grupo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformations: part I. J Am Acad Dermatol 2007; 56:353–70. 2. Trindade F, Kutzner H, Tellechea _O et al. Hobnail hemangioma reclassified as superficial lymphatic malformation: a study of 52 cases. J Am Acad Dermatol 2012; 66:112–15. 3. Trindade F, Torrelo A, Kutzner H et al. An immunohistochemical study of angiokeratomas of children. Am J Dermatopathol 2014; 36:796–9. 4. Trindade F, Torrelo A, Requena L et al. An immunohistochemical study of verrucous hemangiomas. J Cutan Pathol 2013; 40:472–6. 5. Noguera-Morel L, Stein SL, Xirotagaros G, et al. Net-like superficial vascular malformation: clinical description and evidence for lymphatic origin. Br J Dermatol. 2016 Jul;175(1):191-3. 81

XX Curso de DermatopatologĂa

Casos del Seminario

XX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº1 Drs. M.J. Beato oz o, G. González, M.F eito ersitario La P az. Madrid Beato,, J.J. P Poz ozo M.Feito eito.. Hospital Univ Universitario Paz.

Figura 1

Historia clínica Niña recién nacida con hipocalcemia, tratada con gluconato cálcico intravenoso, que se le inyectó por vía intravenosa en la parte distal de la pierna izquierda. Tres días después, unos centímetros por encima del lugar de la inyección, presentó una placa eritematosa e indurada que se extendía por toda la circunferencia de la pierna. Unos días más tarde la lesión se perforó, y de ella salía un material blanquecinoamarillento, que se envió para estudio histológico. Descripción microscópica El material mostró un tejido fibroadiposo con un extenso depósito de calcio. La radiografía y ecografía también evidenciaban depósitos de calcio en las partes blandas

Figura 2

de sales de calcio insolubles en la piel. Se distinguen cinco tipos: distrófica (la más frecuente), metastásica, iatrogénica, idiopática, y la calcifilaxia. La calcinosis iatrogénica, como es este caso, se produce como consecuencia del uso para tratamiento o diagnóstico de sustancias que contienen calcio o fosfato. La forma de suministrarlo puede ser in-

Diagnóstico: Calcinosis iatrogénica Comentarios La calcinosis cutánea se produce por el depósito 85

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

2. Cherian EV, Shenoy KV, Daniel J. Iatrogenic calcinosis cutis in a neonate. BMJ Case Rep 2013, doi 10.1136/bcr-2012-007793. 3. Domizio S, Puglielli C, Barbante E, et al. Calcinosis cutis in a newborn caused by minimal calcium gluconate extravasation. Int J Dermatol 2006;45:1439-40. 4. Moss J, Syrengelas A, Antaya R, et al. Calcinosis cutis: a complication of intravenous administration of calcium gluconate. J Cutan Pathol 2006;33(suppl2):60-2. 5. Molina-Ruiz AM, Cerroni L, Kutzner H, Requena L. Cutaneous deposits. Am J Dermatopathol 2014;36:1-48. 6. Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, et al Calcinosis cutis. Part I: Diagnostic pathway. J Am Acad Dermatol 2011;65:1-12. 7. Jiménez-Gallo D, Ossorio-García L, LinaresBarrios M. Calcinosis cutis y calcifilaxis. Actas Dermosifiliogr 2015;106(10):785-794. 8. Urbina F, Pérez L, Sudy E, Misad C. Calcificación y osificación cutánea. Actas Dermosifiliogr 2001;92:255-269. 9. Fernandez-Flores A. Calcinosis cutis: Critical review. Acta Dermatovenerol Croat 2011;19(1):43-50.

travenosa (cuando se extravasa), subcutánea o en parches. Es una entidad muy infrecuente, con mayor incidencia en los niños, que desaparece gradualmente una vez cesada la administración. Las lesiones cutáneas se producen en o cerca del lugar de entrada, y consisten en pápulas, placas o nódulos eritematosos, que posteriormente se hacen blanquecino amarillentos y con frecuencia se ulceran.

BIBLIOGRAFÍA 1. Vaccari S, Ismaili A, Dika E, et al. Solitary erythematous, tender plaque of the heel in a young infant. Dermatology Online Journal 2013;19(9):8. 86

Caso del Seminario nº2 Drs. M.J. Beato essolani, G. González López, E. Senda gor ta. Beato,, T. González P Pessolani, Sendag orta. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1

Historia clínica Mujer de 68 años fue ingresada por una recaída de un mieloma múltiple. Durante el ingreso desarrolló una insuficiencia renal, por la cual estaba en hemodiálisis. Unas semanas después del inicio de esta consultó por unas lesiones dolorosas situadas de forma simétrica en ambas piernas, que comenzaban con un reticulado violáceo y posteriormente se ulceraban. En los análisis sanguíneos destacaban una hipocalcemia, y niveles altos de fosfato y paratohormona.

Descripción microscópica La biopsia mostró depósitos de calcio en el tejido adiposo, tanto en la pared de los pequeños vasos como alrededor de los nervios y en los septos. También se observó necrosis epidérmica. Pocos días después de la biopsia, la paciente falleció. Diagnóstico: Calcifilaxia Comentarios La calcifilaxia es una enfermedad súbita propia de pacientes con insuficiencia renal terminal en he87

XX Curso de Dermatopatología

Figuras 2 y 3

modiálisis. Es infrecuente y se produce por la calcificación aguda de vasos de distintos órganos, incluyendo la piel, los riñones y, menos frecuentemente, el pulmón, corazón y tracto gastrointestinal. En la piel afecta a las arteriolas y arterias de mediano calibre de la dermis e hipodermis, cuya capa media se calcifica. El estrechamiento de la luz vascular produce la necrosis final. Al microscopio, la tinción de Von Kossa es muy útil para detectar depósitos de calcio no visibles con la hematoxilinaeosina. La presencia de un patrón pulverulento del calcio es muy específico si se produce en los capilares y zona periecrina. Las lesiones cutáneas se inician, generalmente en las piernas, como un reticulado violáceo que posteriormente da lugar a placas purpúricas y ulceradas. Su causa es desconocida, ya que aunque es típica de pacientes sometidos a diálisis con alteraciones en el calcio y fósforo, no solamente la mayoría de los pacientes con factores de riesgo no la desarrolla, sino que también se ha descrito en pacientes sin insuficiencia renal. Es una entidad grave, con una tasa de mortalidad elevada, debida normalmente a sepsis secundarias a la infección de las úlceras.

BIBLIOGRAFÍA 1. Loidi L, Valcayo A, Oscoz S, Córdoba A, Rodil R, Yanguas JI. Calcifilaxia. Estudio de 9 casos. Med Clin (Barc) 2016;147(4): 157-161. 2. Jiménez-Gallo D, Ossorio-García L, LinaresBarrios M. Calcinosis cutis y calcifilaxis. Actas Dermosifiliogr 2015;106(10):785-794. 3. Molina-Ruiz AM, Cerroni L, Kutzner H, Requena L. Cutaneous deposits. Am J Dermatopathol 2014;36:1-48. 4. Rodríguez Peralto JL. Claves en Dermatopatología. XVIII Curso de Dermatopatología Madrid, 2015. 5. Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, et al Calcinosis cutis. Part I: Diagnostic pathway. J Am Acad Dermatol 2011;65:1-12. 88

Caso del Seminario nº3 Dr ra ga. Hospital de la Princesa. Madrid Dr.. J. F Fra raga.

Figura 1

Historia clínica Paciente de 90 años que presenta desde hace 34 meses unas lesiones maculares violáceas en cara interna de rodilla izquierda, dolorosas, con aumento lento de tamaño, abultamiento y con ulceración espontánea. Tiene antecedentes de carcinoma de vejiga con cistoprostatectomía radical con quimio y radioterapia (2008), e IRC secundaria a uropatía obstructiva. En 2015 ingresó por isquemia crónica grado III de miembro inferior izquierdo por lo que se realizó un by-pass femoropoplíteo izquierdo.

colapsado. También se reconocen células perivasculares positivas para actina de músculo liso, verosímilmente pericitos. Diagnóstico: Angiomatosis dérmica difusa Comentarios La angiomatosis dérmica difusa (ADD) forma parte del grupo de las proliferaciones vasculares reactivas cutáneas, entre las que también se encuen-

Descripción microscópica Se reconoce una ligera hiperqueratosis con paraqueratosis y acantosis. La lesión más significativa se encuentra localizada en la dermis reticular superficial en donde se identifica una proliferación de células predominantemente fusiformes que forman grupos mal definidos, de tamaños variables y que ocasionalmente muestran una diferenciación luminal. No se reconoce extravasación hemática. En el estudio inmunohistoquímico destaca que la mayor parte de las células proliferantes corresponden a células endoteliales con positividad para CD31, CD34 y ERG, que forman estructuras vasculares alargadas de pequeño tamaño y de aspecto

Figura 2

XX Curso de DermatopatologĂa

Figura 3 Figura 4

tran, entre otras, la acroangiodermatitis y la angioendoteliomatosis reactiva. La ADD es una alteración vascular benigna cutánea en la que la proliferación endotelial se desarrolla principalmente en la parte superficial de la dermis reticular con mínima afectación intravascular. Se describió en 1994 y más de 50 casos se han descrito desde entonces. Clínicamente se caracteriza por unas placas eritematovioláceas, de aspecto livedoide, mal definidas, a veces dolorosas y con frecuente ulceración central. Las localizaciones más frecuentes son en miembros inferiores, en pacientes con arteriosclerosis intensa; en mamas péndulas, y en miembros superiores, como complicación de fístulas A-V. Histopatológicamente se observa una proliferación difusa de células endoteliales, fusiformes con citoplasmas frecuentemente vacuolados, dispuestas intersticialmente entre los haces del colágeno dérmico y no en relación con la luz de vasos preexistentes. A veces, se reconoce extravasación hemática y depósitos de hemosiderina. En el estudio inmunohistoquímico se confirma la naturaleza endotelial de las células proliferantes con la positividad de los marcadores endoteliales, como CD34, CD31 y ERG. El HHV8 es negativo. En los casos, como el nuestro, con componente pericítico asociado se identificará positividad para actina de músculo liso en las células periendoteliales. Las situaciones que se asocian a esta entidad son: la vasculopatía arteriosclerótica grave, la gigantomastia, las fistulas iatrogénicas por hemodiálisis, las gammapatías monoclonales y la cutis marmorata telangiectásica congénita. Se piensa que la ADD es un fenómeno reactivo secundario a isquemia local, posiblemente por la producción del factor de crecimiento endotelial vascular. El diagnóstico diferencial se puede establecer, fundamentalmente, con otro tipo de proliferaciones vasculares reactivas, pero es especialmente importante no confundirla con un angiosarcoma, el cual presentará un patrón de crecimiento más irregular, más infiltrativo “disecante” del colágeno, y más atipia citológica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Crickx E, Saussine A, Vignon-Pennamen MD et al. Diffuse dermal angiomatosis associated with severe atherosclerosis: two cases and review of the literature. Clin Exp Dermatol. 2015;40:5214 2. Sanz-Motilva V, Martorell-Calatayud A,

Rongioletti F, et al. Diffuse dermal angiomatosis of the breast: clinical and histopathological features. Int J Dermatol. 2014;53:445-9. 3. Steele KT, Sullivan BJ, Wanat KA, et al. Diffuse dermal angiomatosis associated with calciphylaxis in a patient with end-stage renal disease. J Cutan Pathol. 2013;40:829-32. 91

XX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº4 Dr ra ga. Hospital de La Princesa. Madrid Dr.. J. F Fra raga.

Figura 1

ratósico con ligera acantosis. La lesión más significativa consiste en evidentes signos de dismaduración queratinocítica con presencia de abundantes figuras de mitosis atípicas, algunas anilladas y otras en “estallido de estrellas”, de localización predominantemente basal y parabasal. También se reconocen en conductos ecrinos y folículos pilosos. De manera focal se identifican cambios de siringometaplasia escamosa. En la dermis superficial existe ectasia vascular, elastosis solar y ligeros infiltrados perivasculares linfocitarios.

Historia clínica Mujer de 75 años, con antecedentes de hipertensión, dislipemia y cáncer de mama (intervenida quirúrgicamente mediante cuadrantectomía y linfadenectomía. Desde mayo 2016 en tratamiento con paclitaxel. Consulta por la aparición, desde hacía 4 días, de lesiones papulosas eritematosas, asintomáticas, de predominio en el dorso de las manos y antebrazos, más dispersas en el tronco y muslos. Algunas presentaban costra en la superficie. No sintomatología general. Se realiza biopsia de una lesión en el brazo derecho.

Diagnóstico: Toxicodermia secundaria a paclitaxel

Descripción microscópica Piel con hiperqueratosis de predominio paraque93

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

Comentarios El paclitaxel como el docetaxel son fármacos del grupo de los taxanos que como fármacos antitumorales se emplean principalmente en el cáncer de ovario, mama, pulmón, cabeza y cuello y sarcoma de Kaposi. Los taxanos actúan a nivel de los microtúbulos, compuestos por polímeros de tubulina y que son elementos fundamentales para la formación del huso mitótico, de tal manera que provocan la polimerización de los mismos e impiden su despolimerización, causando la muerte celular al impedir la división celular. La consecuencia de ello es la presencia de células apoptóticas y especialmente la de unas mitosis anómalas, las denominada mitosis en parada “arrested mitosis”, mitosis en estallido de estrellas o mitosis anilladas que representan la transformación de los husos mitóticos normales bipolares por otros de tipo multipolar. Desde un punto de vista dermatológico se han descrito múltiples reacciones adversas a los taxonos como son: la eritrodisestesia, edema, rubor, erupción fija medicamentosa fenómenos “recall”, onicolisis y alopecia. Desde un punto de vista histopatológico, los

cambios más característicos son las ya mencionadas mitosis en parada y la apoptosis, que en nuestra experiencia no solo se limitan a la epidermis sino que también se pueden observar en el epitelio folicular y sudoríparo, así como dermatitis de interfase vacuolar, dismaduración queratinocítica epidérmica y siringometaplasia escamosa ecrina. Como consecuencia de estos hallazgos, no es infrecuente que se puedan interpretar erróneamente estas biopsias como lesiones displásicas o incluso carcinomas intraepidérmicos. Las demoninadas “arrested mitosis” fueron descritas por Hruban et al en 1989 en biopsias gastrointestinales, de hígado y médula ósea en pacientes tratados con paclitaxel, posteriormente se han descrito en otros múltiples órganos. Sin embargo, estos cambios no son enteramente patognomónicos, ya que hay otros fármacos que interfieren con los microtubulos y que también pueden producir unas alteraciones semejantes a los taxanos, como son: vincristina, la podofilina, la colchicina y el busulfan, entre otros. Es necesaria, por tanto, una correlación clínicopatológica para realizar un diagnóstico preciso. Sea 94

Figura 3

cual sea el fármaco causante de este cambio, es necesario conocerlo para evitar confundir una reacción adversa medicamentosa con un proceso neoplásico o preneoplásico BIBLIOGRAFÍA 1. Prieto-Torres L, Llamas-Velasco M, Machan S et al. Taxanes-induced cutaneous eruption: another histopathologic mimicker of malignancy. JEADV 2016;30:638–44 2. Plummer RS, Shea CR. Dermatopathologic effects of taxane therapy. J Am Acad Dermatol 2011;65:592-6. 3. Symmans WF, Volm MD, Shapiro RL et al. Paclitaxel-induced apoptosis and mitotic arrest assessed by serial Fine-Needle Aspiration: Implications for early prediction of breast cancer response to neoadjuvant treatment. Clin Cancer Res 2000;6:4610–17 4. Hruban RH, Yardley JH, Donehower RC, Boitnott JK. Taxol toxicity. Epithelial necrosis in the gastrointestinal tract associated with polymerized microtubule accumulation and mitotic arrest. Cancer 1989;63:1944–50. 95

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Caso del Seminario nº5 Dr cón. Madrid Dr.. F F.. Pinedo Pinedo.. Hospital de Alcor Alcorcón.

Figuras 1 y 2

Historia clínica Antecedentes personales: Varón de 70 años de edad, diagnosticado en febrero de 2012 de adenocarcinoma de pulmón, estadio IV, EGFR no mutado y ALK negativo, en tratamiento quimioterápico con cisplatino y pemetrexed. Actualmente en remisión. Insuficiencia renal crónica estadio 3b K/ DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative). Motivo de consulta: Remitido por el Servicio de Oncología para valoración de lesiones en cavidad oral, de dos meses de evolución. Exploración física: El paciente presenta lesiones en la cavidad oral: en mucosa yugal izquierda, con ulceración en la zona central, en mucosa yugal derecha posterior y en cara lateral izquierda y derecha de la lengua, de coloración blanquecina, induradas al tacto y asimismo con ulceración (fotos 1 y 2). Se realiza biopsia de la lesión de la cara lateral izquierda de la lengua. Descripción microscópica Mucosa lingual (foto 3) en la que se aprecia un área de ulceración con material fibrinoleucocitario, con queratinocitos degenerados, con frecuente multinucleación, moldeamiento y núcleos en vidrio esmerilado (foto 4), con inmunoexpresión para virus herpes. Asimismo, a nivel subepitelial, el corion muestra depósito de un material eosinófilo

Figura 3

homogéneo (foto 5), con positividad para Tioflavina y birrefringencia verde manzana con rojo Congo. No se observa inmunoexpresión para Amiloide AA. Evolución: Se realiza biopsia de médula ósea, 97

XX Curso de Dermatopatología

sitivos; también puede detectarse citomegalovirus (HCMV) (53%) en este tipo de lesiones e incluso la coinfección de ambos virus en un 28%. La amiloidosis sistémica asociada a mieloma múltiple acontece en torno al 5-15% de estos pacientes. Las alteraciones cutaneomucosas y de partes blandas se producen en aproximadamente el 21-40% de los casos y con frecuencia son el primer signo de la enfermedad, y son útiles para el diagnóstico precoz. La púrpura, petequias y equimosis son las más habituales; aparecen sobre la piel normal o clínicamente afectada con un tamaño variable. Las localizaciones más frecuentes son los párpados, región periorbitaria, axilas, ombligo, área genital, ingles, región submamaria y cuello. La macroglosia se produce en el 32% de los pacientes con amiloidosis asociada a mieloma múltiple. La lengua está aumentada de tamaño, generalmente de forma difusa, apareciendo una superficie lisa o abollonada con

con diagnóstico de mieloma múltiple IgD lambda con fracaso renal secundario (riñón de mieloma). Diagnóstico Mucosa lingual con ulceración, con infección por virus herpes, y presencia de material amiloide, sugestivo de amiloidosis primaria. Comentarios La cavidad oral, incluida la lengua, son sitios habituales de neoplasias, procesos reactivos e infecciones, y pueden representar la primera manifestación de enfermedades sistémicas. Las infecciones primarias y recurrentes por virus del herpes simple (HSV), tanto por herpesvirus humano tipo 1 como tipo 2, pueden ocurrir en cualquier parte de la mucosa siendo más frecuentes en labios y encías. En España, más del 90% de la población expresa anticuerpos contra el HSV-1 y cerca de un 40% sufre infecciones recurrentes. Las ulceras orales son habituales en los pacientes inmunocomprometidos. En estos pacientes, microorganismos que en un huésped sano causarían infecciones transitorias de escasa importancia quedan sin control por la alteración del sistema inmune, lo que conduce a infecciones oportunistas crónicas. A diferencia de las formas clínicas bien conocidas de infección por HSV-1 en pacientes sanos inmunológicamente, las lesiones orales en el huésped inmunocomprometido pueden presentarse como úlceras superficiales o crateriformes con bordes amarillentos sobreelevados bien definidos, que persisten y crecen hasta que se inicia el tratamiento con antivirales o se recupera la respuesta inmune del huésped. Puede llegar a afectar hasta el 40% de los pacientes con leucemia. El HSV está presente en un 30% de úlceras orales persistentes de pacientes HIV poFigura 4

Figura 5

pápulas, placas o nódulos. Se suelen producir indentaciones en los bordes laterales. Pueden existir también lesiones hemorrágicas y, en ocasiones, ampollosas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Álvarez-Ruiz SB, García-Río I, Daudén E. Amiloidosis sistémicas. Actas Dermosifiliogr 2005; 96: 69-82. 2. Angiero F, Seramondi R, Magistro S, Crippa R, Benedicenti S, Rizzardi C, Cattoretti G. Amyloid deposition in the tongue: clinical and histopathological profile. Anticancer Res 2010; 30: 3009-14. 3. Gambino A, Carbone M, Arduino PG, Carrozzo M, Conrotto D, Tanteri C, Carbone L, Elia A, Maragon Z, Broccoletti R. Clinical features and histological description of tongue lesions in a large Northern Italian population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015; 20: e560-5. 4. Mainville GN, Marsh WL, Allen CM. Oral ulceration associated with concurrent herpes simplex virus, cytomegalovirus, and Epstein-Barr virus infection in an immunocompromised patient.

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XX Curso de DermatopatologĂa

100

Caso del Seminario nº6 Dr cón. Madrid Dr.. F F.. Pinedo Pinedo.. Hospital de Alcor Alcorcón.

Figura 1 Figura 2

Historia clínica Mujer de 59 años con antecedentes de dermatitis atópica, dermatitis de contacto al cromo, asma, artritis reumatoide, depresión y fibromialgia, en tratamiento habitual con Aripiprazole, Sertralina, Clorazepato dipotásico, Ácido fólico, Simvastatina, Seretide® (salmeterol y fluticasona), Terbutalina y Metotrexato. Acude a Urgencias de nuestro Centro por lesiones cutáneas en piernas, con sensación de picor y escozor. Exploración física: Placas eritematovioláceas en regiones pretibiales de ambas piernas, con alguna ampolla con líquido claro en su interior (fotos 1 y 2). Presenta también placas eritematosas con descamación en hombro derecho, escote y espalda. Se realiza biopsia de la lesión en región pretibial derecha. Descripción microscópica Biopsia cutánea en la que se aprecia una ampolla intraepidérmica con necrosis de queratinocitos, fibrina, leucocitos polimorfonucleares y hematíes (fotos 3 y 4). Existe hiper- y paraqueratosis superficial. En la dermis superficial se observa un infiltrado perivascular constituido por linfocitos, neutrófilos y algunos eosinófilos. Las paredes vasculares muestran endote101

XX Curso de Dermatopatología

tis, necrosis epidérmica, úlceras, púrpura, fotosensibilidad, acné o foliculitis, entre otros. La fotosensibilidad por quimioterápicos puede aparecer de diferentes formas: - Reacción fototóxica: caracterizada por eritema intenso poco después de una exposición lumínica. No es una reacción inmune y aparece normalmente en áreas fotoexpuestas. - Reacción fotoalérgica: es una reacción inmune tipo IV. Aparece al menos 24 h después de la fotoexposición. Puede afectar a áreas no expuestas y generalmente causa dermatitis y no únicamente eritema. - Fotorreactivación: la administración de quimioterapia (típicamente MTX) puede producir, incluso sin exposición lumínica, lesiones cutáneas similares a una quemadura, en áreas de piel que previamente ya las presentaron.

lios prominentes con borramiento difuso de las paredes, aunque sin imágenes de necrosis fibrinoide y frecuente extravasación de hematíes (foto 5). Observaciones: La paciente refiere haber estado en la playa y haber sufrido quemadura solar en zonas expuestas donde se desarrollaron posteriormente las placas eritematosas y las ampollas, tras la administración del metotrexato. Diagnóstico Fotosensibilidad por metotrexato. Comentarios El metotrexato (MTX) es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato reductasa, enzima que regula el paso de dihidrofolato a tetrahidrofolato. Posee un efecto antimitótico, antiinflamatorio e inmunosupresor, por lo que se ha utilizado en psoriasis, pénfigo, conectivopatías y linfomas cutáneos, habitualmente en dosis bajas y pautas semanales. Los efectos secundarios más importantes por su frecuencia o por su intensidad son la intolerancia gastrointestinal, la toxicidad hepática, la toxicidad hematológica o la neumonitis. Los efectos adversos mucocutáneos son poco frecuentes y muy variados: mucositis, exantemas, eritrodermia, vasculi-

Figura 3 Figura 4

102

Figura 5

- Reacción de fotoexacerbación: ocurre cuando un paciente recibe un fármaco (típicamente altas dosis de MTX), en los 2-5 días siguientes de presentar eritema cutáneo por exposición a luz ultravioleta. - Fotoonicólisis: es el despegamiento de la uña de su lecho por la parte distal, secundariamente por exposición a la luz. Korossy y Hood proponen que el fármaco inductor (MTX) actuaría más intensamente sobre las áreas de piel previamente dañadas por la radiación lumínica (en los 3-5 días previos a su administración). Así, en las áreas de piel afectadas por la radiación ultravioleta se produciría un aumento de la proliferación celular y, secundariamente, un incremento en la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Así, el agente inductor (por ejemplo, MTX) suprimiría la respuesta de las células mononucleares, y de esta forma se produciría una respuesta más intensa y duradera. Existen también casos de fotoexacerbación en relación con el uso de taxanos, gemcitabina, doxorrubicina liposomal pegilada y otros. Es importante conocer esta potencial reacción adversa para posponer 5-7 días la administración de MTX en pacientes que presenten lesiones cutáneas (quemaduras).

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XX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº7 Dr vas,A. Ballano ersitario de Guadalajara Dr.. J. Cue Cuevas, Ballano,, I. Eraña, I. Gómez. Hospital General Univ Universitario

Figura 1

Historia clínica Paciente de 87 años que acude a consulta por lesión en cara lateral del muslo derecho de un año de evolución, indolora, que no termina de resolverse. La paciente, en el interrogatorio, lo asocia con traumatismo por caída desde su misma altura, fractura de cadera y pequeña herida posterior, que se acabó transformando en la lesión actual. No existen criterios clínicos, analíticos o farmacológicos de inmunosupresión. No se identificaron otras lesiones cutáneas ni mucosas. El estudio analítico con serologías, bioquímica y cultivos microbiológicos fue normal. Se ha estado tratando con antibióticos y curas locales con escasa mejoría. A la exploración física, se aprecia placa indurada eritematoviolácea, de 3x3 cm, bien delimitada, con erosión superficial y en el centro, fondo fibroso y

bordes lisos (Figura 1). El estudio de imagen (Rx y TAC) no evidenció anomalías. En el mismo acto, se realiza biopsia de 4mms de diámetro. A posteriori, no se objetivaron criterios de afectación sistémica. Descripción microscópica Piel con un denso infiltrado de aspecto atípico con abundante necrosis especialmente en profundidad con cierta disposición angiocéntrica. La celularidad es a expensas de linfocitos de mediano y gran tamaño con núcleos irregulares. Se acompaña de abundantes linfocitos pequeños con exocitosis epidérmica. (Fig 2y3). En el estudio de hibridación in situ cromogénica /inmunohistoquímico (Fig 4), se detecta en las células grandes, EBER, PAX5, CD20 (focal y débil), CD79a, BCL6, MUM1, CD30 y elevada expresión de KI67 (70%). 105

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

Figura 2

denes linfoproliferativos post transplantes, y en el caso que nos ocupa, es importante el diagnóstico diferencial con la úlcera mucocutánea asociada a EBV. Un panel extenso de Inmunohistoquímica, exploración y correlación clínico-patológica, junto a reordenamiento de Ig (PCR), permiten llegar al diagnóstico. Es un cuadro agresivo con una supervivencia media de dos años. El tratamiento es quimioterapia sistémica. En nuestro caso la paciente ha sido tratada hasta ahora con dos ciclos de BENDAMUSTINA 90-RITUXIMAB 375, con una notable remisión de la lesión. La pauta se plantea de 4-5 ciclos.

Se acompañan de infiltrado de fenotipo T extenso (CD3/43 con escasa expresión de CD4 y CD8, muy escaso componente positivo para TIA 1 y granzima B o perforina). Son negativos: CD10, CD15, CD31, CD34, CD246/ALK, HHV8 y CD56. El estudio de PCR, se muestra reordenamiento monoclonal B (Fr1 de IgH) Diagnóstico Linfoma cutáneo B difuso de células grandes Eber positivo. Comentarios El linfoma difuso de células B, asociado a virus de Epstein Barr se incluyó como un trastorno linfoproliferativo vinculado a procesos de inmunosupresión. Sin embargo, también se ha vinculado a casos sin inmunosupresión y donde tuvo especial indicación la edad habiéndose incluido en la clasificación de la OMS del 2008, de las enfermedades linfoproliferativas como “Linfoma B difuso de células grandes EBER positivo del anciano “. Recientemente en la nueva clasificación de la OMS (2016) se ha suprimido el termino anciano dado que también se han identificados casos similares en jóvenes e incluso niños. El cuadro es con frecuencia un proceso de presentación en ganglios linfáticos y no infrecuentemente, se acompaña de afectación nodal y extranodal (piel, pulmón amígdala y estómago). Sin embargo, también se han descrito casos como el nuestro, con afectación solo cutánea aunque existen, escaso número de casos primarios cutáneos. Al valorar esta entidad, hay que tener en cuenta que hay diferentes procesos linfoproliferativos asociados a infección por virus EBV, incluidos procesos benignos o malignos tales como linfoma de Hodgkin clásico , granulomatosis linfomatoide , linfoma de Burkitt, linfoma plasmablástico, linfomas NK/T tipo nasal, hidroa vaciniforme ,desór-

BIBLIOGRAFÍA 1. Shimoyama Y, Oyama T, Asano N, Oshiro A, Suzuki R, Kagami Y, Morishima Y, Nakamura S. Senile Epstein-Barr virus-associated B-cell lymphoproliferative disorders: a mini review. J Clin Exp Hematop. 2006; 46(1):1-4. 2. Martin B, Whittaker S, Morris S, Robson A. A case of primary cutaneous senile EBV-related diffuse large B-cell lymphoma. Am J Dermatopathol. 2010 ;32(2):190-3. 3. Dojcinov SD, Venkataraman G, Raffeld M, Pittaluga S, Jaffe ES. EBV positive mucocutaneous ulcer—a study of 26 cases associated with various sources of immunosuppression. Am J Surg Pathol. 2010 ;34(3):405-17. 4. Adam P, Bonzheim I, Fend F, QuintanillaMartínez L. Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphomas of the elderly. Adv Anat Pathol. 2011;18(5):349-55. 5. Ji-Hye Park, Jae Ho Han, and You Chan Kim. Epstein-Barr Virus-Positive Primary Cutaneous Diffuse Large B-Cell Lymphoma in an Immunocompetent Patient. Ann Dermatol 2014; 26 (1): 119-121. 106

Figura 4

6. Uccini S, Al-Jadiry MF, Scarpino S3, Ferraro D, Alsaadawi AR, Al-Darraji AF, Moleti ML, Testi AM, Al-Hadad SA, Ruco L. Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma in children: A disease reminiscent of Epstein-Barr virus-positive diffuse large B-cell lymphoma of the elderly. Hum Pathol. 2015; 46(5):716-24. 7. Nicolae A , Pittaluga S , Abdullah S , Steinberg SM, Pham TA , Davies-Hill T, Xi L, Raffeld M, Jaffe ES . EBV-positive large B-cell lymphomas in young patients: a nodal lymphoma with evidence for a tolerogenic immune environment. Blood. 2015;126 (7):863-872. 8. Roberts TK, Chen X, Liao JJ. Diagnostic and therapeutic challenges of EBV-positive mucocutaneous ulcer: A case report and systematic review of the literature. Exp Hematol Oncol. 2016; 27: 513. 9. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA , Harris NL , Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, and Jaffe ES. THE UPDATED WHO CLASSIFICATION OF HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. BLOOD, 2016,127(20):2375-2390. 107

XX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº8 Dr vas, R. Pér ez, I. Eraña, A.Vergara. Hospital General Univ ersitario de Guadalajara Dr.. J. Cue Cuevas, Pérez, Universitario

Figura 1

Historia clínica: Varón, 47 años. Fumador hasta abril de 2016. Sin antecedentes médicos de interés ni tratamiento habitual. Acude en octubre/2016 a dermatólogo de urgencias por aparición en las últimas 24 horas de lesiones en ambos hélix y flancos, asociado a prurito intenso en orejas, manos y pies. El paciente, con residencia habitual en Alicante, lo relaciona con viaje a zona de clima más frío, y refiere brotes similares en los últimos 3 años en época de otoño-invierno coincidiendo con estos desplazamientos Resolución espontánea de las lesiones en horas/ días al volver a ambientes más calurosos. Nunca antes, había tenido afectación del tronco. Interrogado, niega antecedentes de fenómeno de Raynaud, historia personal o familiar de conectivopatía ni consumo de drogas de abuso .No ha comenzado

ningún tratamiento nuevo. En la analítica destaca proteinograma normal, con presencia de crioglobulinas. No se han encontrado criterios de proceso linfoproliferativo. La serología del virus de la hepatitis C resultó negativa. A la exploración se observa frialdad en partes acras. Presencia de máculas y manchas violáceas no ulceradas en ambos hélix (Fig.1). En los flancos, de forma bilateral y simétrica, se observan dos placas de gran tamaño y límites imprecisos formadas por la confluencia de lesiones máculo-papulosas de centro violáceo que no desaparecen por completo a la digitopresión, y que de forma global tienen temperatura llamativamente más baja que la de la piel colindante. No se aprecian lesiones en manos y pies. Decsripción microscópica La biopsia cutánea muestra un cuadro de ausen109

XX Curso de Dermatopatología

cia de alteración epidérmica pero con afectación vascular evidente especialmente en vasos capilares del plexo superficial. Se identifica un cuadro de vasculopatía obstructiva con presencia de “trombos” hialinos PAS-diastasa positivos sin respuesta inflamatoria significativa ni fenómenos de cariorrexis (Fig. 2 ). Es de destacar la existencia de proliferación de células endoteliales reactivas (angioendoteliomatosis reactiva). (Fig. 3) Diagnostico histopatológico: Vasculopatía obstructiva sin vasculitis Diagnóstico: Vasculopatía obstructiva por crioglobulinemia Tipo I. Comentarios La crioglobulinemia se caracteriza por la presencia en el suero de una o más proteínas, usualmente inmunoglobulinas, que precipitan a temperaturas menores de 37ºC y se disuelven de nuevo al calentarlo (crioglobulinas). En función del tipo de inmunoglobulinas que

Figura 2

constituyen el crioprecipitado, se clasifican en: - Tipo I (monoclonal aislada, IgG o IgM sin actividad FR),

Figura 3 110

- Tipo II (mixta, IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad FR) - Tipo III (mixta, IgG e IgM policlonales con actividad FR) Las dos últimas se engloban bajo el término crioglobulinemias mixtas, que constituyen entre el 75 y el 95% de todas ellas, y en su mayoría, están relacionadas con una infección crónica por el virus de la hepatitis C. La más frecuente es la tipo II (62%), seguida de la tipo III (32%) y de la tipo I (6%). Las Crioglobulinas se pueden clasificar, según la presencia o no de enfermedad asociada, en esenciales o secundarias. Con frecuencia se observan sujetos asintomáticos. La crioglobulinemias mixtas, generalmente se producen en procesos inflamatorios crónicos, como conectivopatías (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, et), infecciones virales, como VHC, y con menos frecuencia, en trastornos linfoproliferativos. Estos procesos tienen en común la hiperproliferación y/o hiperactivación de células B, que parecen predisponer a una expansión clonal selectiva de células B productoras de crioglobulinas. Se producen depósitos subendoteliales de inmunocomplejos en la pared de los vasos de pequeño y mediano tamaño, iniciándose así,el proceso de un cuadro de vasculitis leucocitoclástica mediada por inmunocomplejos. En las crioglobulinemias de Tipo I dominan los síntomas de la enfermedad hematológica de base y los secundarios a la hiperviscosidad y/o trombosis. Así, las manifestaciones más frecuentes son el fenómeno de Raynaud, úlceras isquémicas y gangrena distal, urticaria inducida por el frío, lívedo reticularis, púrpura, y en menor medida o frecuencia, procesos sistémicos como hemorragias retinianas,trastornos visuales, cefalea y encefalopatía por afectación de la microcirculación del sistema nervioso central. Desde el punto de vista histológico, las claves son los “trombos” intravasculares de crioglobulinas PAS-diastasa positivos, sin criterios de vasculitis leucocitoclástica evidente. Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, se deben de valorar mediante correlación clínico patológica, los diferentes procesos: - Procesos linfo- o mieloproliferativos: • Mieloma múltiple • Macroglobulinemia de Waldeström • Leucemia linfoide crónica

• Linfoma No Hodgkin • Enfermedad de cadenas pesadas - Crioglobulinemia monoclonal esencial. - Otras coagulopatías oclusivas sin vasculitis . Crioglobulinemia monoclonal ( tipo I) . . Déficit de Factores de Coagulación (Proteína S, C) . CID; Síndrome antifosfolípido; Anticogulante lúpico; PTI; PTT. . Necrosis por cumarínicos ; POEMS ; Cocaína-Levamixol.

BIBLIOGRAFÍA 1. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M. Biological and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. Am J Med 1974; 57: 775-788. 2. Cohen SJ, Pittelkow MR, Su WP. Cutaneous manifestations of cryoglobulinemia: clinical and histopathologic study of seventy-two patients. J Am Acad Dermatol 1991; 25:21-7. 3. Daoud MZ, el-Azhary RA, Gibson LE, Lutz ME, Daoud S. Chronic hepatitis C, cryoglobulinemia, and cutaneous necrotizing vasculitis: clinical, pathologic, and immunopathologic study of twelve patients. J Am Acad Dermatol 1996; 34:219-23 4. Stephanie Harel, Melanie Mohr, Isabelle Jahn, Francoise Aucouturier, Lionel Galicier, Bouchra Asli, Marion Malphettes, Raphael Szalat, Jean-Claude Brouet, Dan Lipsker, Jean-Paul Fermand . Clinico-biological characteristics and treatment of type I monoclonal cryoglobulinaemia: a study of 64 cases. British Journal of Haematology, 2015, 168, 671–678 5. Luis Requena, Heinz Kutzner, Jorge Angulo, Guadalupe Renedo .Generalized livedo reticularis associated with monoclonal cryoglobulinemia and multiple myeloma . J Cutan Pathol 2007; 34: 198– 202 111

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Caso del Seminario nº9 Dr gudo ersitario de Valencia Dr.. C C.. Montea Monteagudo gudo.. Hospital Clínico Univ Universitario

Figuras 1 y 2

Historia clínica Varón de 47 años con diagnóstico de timoma maligno estadio IV y aplasia medular en tratamiento con ciclosporina oral desde hace un año, que presenta lesiones de un mes de evolución en forma de pápulas violáceas, algunas de ellas excoriadas, en áreas de extensión de miembros y cara dorsal de manos y pies. En tronco presenta elementos papulosos violáceos-marrones de predominio folicular. Presenta asimismo lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa geniana. Las lesiones mejoraron, pero han rebrotado presentando un aspecto liquenoide más marcado y haciéndose más confluyentes, sumándose además una descamación blanquecina en superficie. Se realiza biopsia de una de las lesiones. Recientemente, con el tratamiento quimioterápico para su timoma, las lesiones han mejorado ostensiblemente Descripción microscópica La epidermis es acantósica y presenta discreta espongiosis y mínimo componente linfocitario de interfase. El 113

XX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 3 y 4 114

rasgo histológico más destacable consiste en la presencia de queratinocitos apoptóticos, generalmente dispersos y excepcionalmente agrupados, y presentes en todos los estratos. Diagnóstico Reacción cutánea tipo injerto contra huésped en el contexto de autoinmunidad multiorgánica asociada a timoma. Comentarios Pacientes con timoma pueden desarrollar lesiones cutáneas, hepáticas e intestinales similares a las que se producen en la enfermedad injerto contra huésped. Esto se debe a que los timomas retienen la capacidad del timo para convertir en inmunocompetentes a las células T frente a sus antígenos particulares. Sin embargo, la capacidad para eliminar a las células T autorreactivas, otra de las funciones del timo, está limitada y hay células autorreactivas que escapan a este control. Dado lo inapropiado de la denominación “injerto contra huésped” en este contexto se ha propuesto el término “autoinmunidad asociada a timoma” para referirse a este cuadro. El diagnóstico diferencial debe incluir toxicodermia e infecciones por virus. El tratamiento con altas dosis de corticoides mejora este cuadro pero es responsable de muerte por infecciones en pacientes con timomas irresecables. Especialmente difícil resulta el control de los pacientes con eritrodermia. El tratamiento con quimioterapia del timoma ha tenido éxito en algún caso, combinado con corticoides y antibióticos, para controlar este proceso, aunque no hay un consenso aceptado respecto a los fármacos antineoplásicos. Nuestro paciente ha mejorado notablemente con la actual quimioterapia para el timoma, lo que ha permitido al menos de momento eliminar los corticoides. BIBLIOGRAFÍA 1. Holder J1, North J, Bourke J, et al. Thymoma-associated cutaneous graft-versus-host-like reaction. Clin Exp Dermatol. 1997;22:287-290. 2. Wadhera A, Maverakis E, Mitsiades N, et al. Thymoma-associated multiorgan autoimmunity: a graft-versus-host-like disease. J Am Acad Dermatol. 2007;57:683-689. 3. Warren S, Nehal K, Querfeld C, et al. Graftversus-host disease-like erythroderma: a manifestation of thymoma-associated multiorgan autoimmunity. J Cutan Pathol. 2015;42:663-668. 115

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Caso del Seminario nº10 Dr gudo ersitario de Valencia Dr.. C C.. Montea Monteagudo gudo.. Hospital Clínico Univ Universitario

Historia clínica Varón de 26 años que acudió por presentar lesiones erosivas en las regiones plantares de ambos pies, de 19 años de evolución, acompañadas de placas y pápulas hiperpigmentadas y discretamente hiperqueratósicas a su alrededor. Asimismo presentaba una alopecia cicatricial difusa, y en la mucosa yugal se observaban áreas de reticulación blanquecina. Respondió adecuadamente a la corticoterapia oral, que se suspendió posteriomente, manteniendo tratamiento con corticoides y tacrolimus tópicos. En su evolución, el paciente presentó una lesión oral ulcerada y dolorosa, coincidente con un área de ausencia de piezas dentarias. Se biopsia por parte de Cirugía Maxilofacial, con AP de “tejido de granulación en actividad” con “hiperplasia epitelial con displasia leve reactiva”. Ci-

Figuras 1 y 2

rugía maxilofacial realiza posteriormente una glosectomía parcial (refieren dos úlceras en sendos laterales), con resultado de “úlcera con tejido de granulación en actividad, epitelio regenerativo con displasia leve y malformación arteriovenosa subyacente”. 117

XX Curso de Dermatopatología

Figuras 3 y 4

Descripción microscópica La 1ª biopsia, obtenida de la cara interna de la planta del pie izquierdo, mostraba una epidermis hiperplásica con moderada espongiosis y exoserosis, así como paraqueratosis. Existía un infiltrado denso linfoplasmocitario subepidérmico, con focal componente de interfase y áreas de pérdida del estrato basal, y la presencia de numerosos melanófagos dérmicos superficiales. La 2ª biopsia, obtenida del talón izquierdo nueve meses después, mostraba sobre un fondo idéntico al descrito en la 1ª biopsia, la presencia de un carcinoma escamoso multifocal con componente microinvasor.

cabelludo y a liquen plano en otras localizaciones. El primer caso de carcinoma escamoso originado en liquen plano se describió en 1903, y el primero sobre liquen plano erosivo plantar, en 1988. Actualmente se considera que, a diferencia del de mucosas, que tiene un riesgo alto de malignización, el liquen plano cutáneo tiene un riesgo mínimo (0,4%). No obstante, sí se han descrito algunos casos de carcinoma escamoso sobre liquen plano erosivo plantar, incluyendo carcinomas verrucosos. BIBLIOGRAFÍA 1. Ramón, D, Moragón M, Jordá E, et al. Liquen plano erosivo plantar. Actas Dermosifiliogr 1989;80:59-60. 2. Mayron R, Grimwood RE, Siegle RJ et al. Verrucous carcinoma arising in ulcerative lichen planus of the soles. J Dermatol Surg Oncol 1988;14:547-551. 3. Sigurgeirsson B, Lindelof B. Lichen planus and malignancy. An epidemiologic study of 2071 patients and a review of the literature. Arch Dermatol 1991;127:1684-1688. 4. Thakur BK, Verma S, Raphael V. Verrucous carcinoma developing in a long standing case of ulcerative lichen planus of sole: a rare case report. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29:399-401.

Diagnóstico Liquen plano erosivo plantar con desarrollo ulterior de carcinoma escamoso microinvasor Comentarios El liquen plano erosivo plantar es una variante infrecuente de liquen plano, que puede afectar a mucosas, palmas y plantas. Es de curso crónico y se caracteriza por la presencia de placas eritematosas y ulceradas muy dolorosas. Se localiza preferentemente en talones, pero puede afectar a la totalidad de la superficie plantar. Puede llevar a una pérdida progresiva y permanente de las uñas de los pies. Puede asociarse, como en nuestro caso, a una alopecia cicatricial de cuero 118

Caso del Seminario nº11 Dr gudo ersitario de Valencia Dr.. C C.. Montea Monteagudo gudo.. Hospital Clínico Univ Universitario Historia clínica Mujer de 37 años, que consulta por presentar en cuero cabelludo lesiones eritematosas hiperqueratósicas y alopécicas muy pruriginosas. La paciente no toma ninguna medicación. Hace año y medio ya se le biopsió una lesión frontal, con el diagnóstico de lupus eritematoso crónico discoide. Las analíticas muestran una variable elevación de la ferritina (220 ng/ml), un nº de hematíes reducido (3,23 X10 12/L), hematocrito 31%, y aumento de IgM anti-cardiolipina (23,2 MPL U/mL), pero no anti-DNA nativo ni anticuerpos antinucleares. No presenta síntomas sistémicos.

Figura 1

Descripción microscópica Epidermis con hiperqueratosis y tapones córneos infundibulares, componente linfocitario de interfase, daño significativo de queratinocitos basales, y engrosamiento prominente de la zona de la membrana basal epidérmica. En dermis, tanto a nivel superficial como profundo, se observan grandes agregados de macrófagos (CD163+, CD68+), muchos de ellos de tipo mucífagos (evidenciados con hierro coloidal), y algunos de ellos mostrando fagocitosis de hematíes o leucocitos. Existen asimismo agregados nodulares linfoides en vecindad.

medad). Su patogenia está relacionada con una presentación antigénica incrementada y una reiterada estimulación dependiente de interferón gamma de los receptores tipo señuelo. Se produce una hipersecreción de FNT, interleucina 1 y 6, que desemboca en una tormenta de citocinas y conlleva una proliferación y activación de linfocitos e histiocitos. Tiene una alta mortalidad. Sin embargo, se ha descrito recientemente la presencia de hemofagocitosis cutánea en pacientes con procesos autoinmunes, en los que la activación macrofágica podía ser completa (un caso de dermatomiositis) o incompleta (dos casos de lupus eritematoso sistémico). Anteriormente ya se había descrito en raros casos de vasculitis leucocitoclástica. Queda por aclarar si se trata de un fenómeno inespecífico o bien de formas incompletas del síndrome de activación macrofágica. En nuestro caso, las manifestaciones analíticas (que no las clínicas) sugieren la segunda opción.

Diagnóstico Lupus eritematoso crónico discoide con prominente mucifagia y hemofagocitosis sin repercusión sistémica significativa (cuadro de activación macrofágica limitado o localizado). Comentarios El síndrome de activación macrofágica es una complicación grave de procesos autoinflamatorios o autoinmunes como la enfermedad de Still o el lupus eritematoso sistémico. Es más frecuente en niños y jóvenes, aunque ciertamente está menos caracterizada en adultos. Se trata principalmente de una linfohistiocitosis hemofagocítica en la que las células CD163 positivas desempañen un papel esencial, e incluso en su forma soluble se ha utilizado como marcador de este síndrome. Los pacientes presentan fiebre, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, pancitopenias, coagulación intravascular e hiperferritinemia (un marcador de la enfer-

BIBLIOGRAFÍA 1. Ruscitti P, Cipriani P, Ciccia F, et al. Prognostic factors of macrophage activation syndrome, at the time of diagnosis, in adult patients affected 119

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Figuras 2 y 3

by autoimmune disease: Analysis of 41 cases collected in 2 rheumatologic centers. Autoimmun Rev 2017;16:16-21. 2. Kerl K, Wolf IH, Cerroni L, et al. Hemophagocytosis in cutaneous autoimmune disease. Am J Dermatopathol 2015;37:539-543. 3. Valentín SM, Montalván E, Sánchez JL. Pe-

rivascular hemophagocytosis: report of 2 cases and review of the literature. Am J Dermatopathol 2010;32:716–719. 4. Pringe A, Trail L, Ruperto N, et al. Macrophage activation syndrome in juvenile systemic lupus erythematosus: an under-recognized complication? Lupus 2007;16:587-592. 120

Caso del Seminario nº12 Dr tín. Hospital Virg en Macar ena. Se villa Dr.. J.J. Ríos Mar Martín. Virgen Macarena. Sevilla

Figura 1

Historia clínica Paciente varón de 45 años con nódulo de años de evolución en su pierna izquierda, de superficie lisa y pigmentada.

Diagnóstico Dermatofibroma con hiperplasia siringofibroadenomatosa con cambio quístico Comentarios El dermatofibroma (DF) es la neoplasia mesenquimal más frecuente de la piel, considerada por algunos autores un proceso reactivo más que tumoral. Se han descrito numerosos tipos histológicos en relación con detalles arquitecturales (profundo, atrófico, con empalizada, con formación de collarete epidérmico, plexiforme, angiomatoso aneurismático), morfología celular (epitelioide, de células claras, células granulares, con células “monster”, en “anillo de sello”) o características estromales (hemosiderótico, aneurismático, lipidizado, keloideo, mixoide, osificante). Los cambios epidér-

Descripción microscópica El estudio histológico demostró un dermatofibroma (fibrohistiocitoma benigno) con una hiperplasia siringofibroadenomatosa en tercio proximal de la dermis en continuidad con la epidermis acantósica. En el estroma adyacente a dicha hiperplasia se observaban numerosos grupos de células plasmáticas. En el seno del dermatofibroma existían numerosas estructuras quísticas tapizadas por un epitelio de características apocrinas sin atipia. 121

XX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 2 y 3 122

Figura 4

micos son también característicos y de ayuda diagnóstica, en particular la presencia de acantosis e hiperpigmentación de la basal aunque otros hallazgos también se han descrito (hiperplasia basaloide, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, atrofia, patrón tipo queratosis seborreica, disqueratosis acantolítica focal, hiperplasia sebácea, hiperplasia folicular, carcinoma intraepidérmico y carcinoma de células basales). Estos cambios epidérmicos, posiblemente inducidos por mediadores químicos liberados por fibroblastos, están limitados al área de la dermis subepidérmica por encima del DF. En los últimos años se han publicado 2 casos de DF con glándulas apocrinas y tres casos de tumores combinados caracterizados por un componente de cistoadenoma apocrino con estroma reactivo similar a un DF hemosiderótico. El origen del componente glandular en estas neoplasias es discutible y en opinión de los autores que las describieron podría tratarse de un atrapamiento y posterior quistificación por oclusión de los conductos. La localización de nuestro caso en una zona cutánea no apocrina (pierna) nos inclina a pensar que podría tratarse de una inducción de epitelio glandular. No pensamos que se trate de un tumor de colisión (DF y una lesión glandular como tejido mamario ectópico, adenoma apocrino, endometriosis).

BIBLIOGRAFÍA 1. Santos-Briz A, Llamas-Velasco M, Arango L et al. Cutaneous adenofibroma: report of 2 cases. Am J Dermatopatol 2013; 35:e103-e105. 2. Shuweiter M, Böer A. Spectrum of folicular and sebaceous differentiation induced by dermatofibroma. Am J Dermatopathol 2009;31: 77885 3. González S. Apocrine gland cyst with hemosiderotic dermatofibroma-like stroma. Am J Dermatopathol 2005;27: 36-8. 4. Zeidi M, North JP. Sebaceous induction in dermatofibroma: a common feature of dermatofibromas on the shoulder. J Cutan Pathol 2015; 42:400-5. 123

XX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº13 Dr tín. Hospital Virg en Macar ena. Se villa Dr.. J.J. Ríos Mar Martín. Virgen Macarena. Sevilla Historia clínica Paciente de 47 años de edad, trasplantada renal hace 29 años, que presenta desde hace 20 placas eritematoescamosas de crecimiento excéntrico en ambas piernas y tobillos, algunas de más de 17 cms de diámetro con borde sobreelevado arciforme y centro exulcerado. Ha sido tratada con fucidine tópico y aldara con resultado parcialmente satisfactorio, apareciendo en la evolución nuevas lesiones en MMII y dorsos de manos. En una de las placas apareció una tumoración excrecente que fue extirpada. Descripción microscópica El estudio histológico demostró un carcinoma de células escamosas bien diferenciado e infiltrante que alcanzaba dermis profunda. La epidermis adyacente a la neoplasia era hiperplásica con marcada hiperqueratosis con formación de columnas de pa-

Figura 1

Figura 2

125

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

mular psoriasis o nevus epidérmico. En los últimos años se han añadido nuevas variantes clínicas (folicular, verrugosa, hiperqueratósica, pigmentada, pustular, inflamatoria, eruptiva pruriginosa, ulcerada, reticulada, porokeratoma, asociada con amiloidosis cutánea localizada).

raqueratosis. Este último hallazgo, denominado “lamela cornoide” es característico de la poroqueratosis. Diagnóstico Carcinoma de células escamosas infiltrante desarrollado sobre una placa de poroqueratosis.

La incidencia de aparición de carcinomas en PQ es alrededor del 7,5%, siendo la variante lineal la más frecuentemente asociada. Se han descrito enfermedad de Bowen, carcinoma de células escamosas y raramente carcinoma de células basales. Estímulos como la inmunosupresión o la radiación ultravioleta pueden contribuir a la aparición de una neoplasia en estos pacientes. La clave histológica para el diagnóstico de cualquiera de las variantes es la denominada lamela cornoide, una columna de paraqueratosis dispuesta sobre un área de la epidermis con hipogranulosis y con células disqueratóticas en el estrato espinoso. Estos hallazgos revelan una proliferación epidérmica rápida y un defecto en la maduración de los queratinocitos. En este sentido, se describe frecuente sobreexpresión de p53 en los queratinocitos subyacentes a la lamela cornoide pero solo mutación en el gen p53 en los casos asociados con carcinoma. La lamela cornoide varía en tamaño,

Comentarios La poroqueratosis (PQ) es un grupo heterogéneo de enfermedades, la mayoría con herencia autosómica dominante, caracterizadas por una alteración de la queratinización. Aunque no se conocen bien los mecanismos patogénicos, se han identificado diferentes variaciones genómicas que afectan a la vía del mevalonato y que se relacionan con diferentes manifestaciones clínicas. PK y psoriasis comparten datos clínicos y moleculares y algunas veces coexisten en el mismo paciente. El término “poroqueratosis” parte de un concepto erróneo al pensar que la enfermedad surgía de los “poros” de las glándulas sudoríparas. Se han descrito 6 variantes clínicas: De Mibelli, superficial diseminada, actínica superficial diseminada (más frecuente), plantar y palmar diseminada, punctata y lineal. El diagnóstico de la variante lineal es a menudo difícil de hacer, pudiendo si126

extensión y distribución (marginal, múltiple, intermitente) en cada lesión individual . Sin embargo, la lamela cornoide puede encontrarse en otras entidades inflamatorias (psoriasis, queratosis liquenoide, dermatomiositis, enfermedad de Grover, enfermedad de Fox-Fordyce), hamartomatosas (nevus poroqueratósico del ostium ecrino) y en casos de alteraciones hereditarias de la queratinización (ictiosis histrix, pachonychia congénita). También puede ser un hallazgo incidental en cicatrices, verrugas, queratosis seborreica, queratosis actínica, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, liquen plano, nevus sebáceos, etc.

BIBLIOGRAFÍA 1. Biswas A. Cornoid Lamellation revisited: A propos of porokeratosis with emphasis on unusual clinicopathological variants. Am J Dermatopathol 2015;37: 145–55. 2. Zhang Z, Li C, Wu F et al. Genomic variations of the mevalonate pathway in poroqueratosis. eLife 2015; 4:e06322. DOI: 10.7554/eLife.06322 3. Sommerlad M, Lock A, Moir G et al. Linear porokeratosis with multiple squamous cell carcinomas successfully treated by electrochemotherapy. Br J Dermatol 2016; 175: 1342-5. 4. Rongioletti F, Rebora A. Disseminated porokeratosis with fatal metastatic squamous cell carcinoma. An additional case of “Malignant Disseminated Porokeratosis”. Am J Dermatopathol 2002; 24:144-8. 127

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Caso del Seminario nº14 Dr tín. Hospital Virg en Macar ena. Se villa Dr.. J.J. Ríos Mar Martín. Virgen Macarena. Sevilla Historia clínica Paciente mujer de 42 años con antecedentes de hipertirodismo (tiroidectomía parcial en 1994), talasemia minor, vitíligo y adenocarcinoma ovárico estadio IIIC (2008) en tratamiento con tamoxifeno desde 2010. En diciembre de 2015 consulta por la aparición de lesiones eritematosas en espalda, abdomen, miembros inferiores que rodeaban las placas de vitíligo que fueron biopsiadas. En la analítica destacó anemia normocítica y linfopenia. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. Las lesiones continuaron extendiéndose los meses posteriores con intenso prurito. En Junio de 2016 presentó una TVP con tromboembolismo pulmonar, detectándose, anticuerpos anticardiolipina, antibeta2 glicoproteina, anticuerpos antinucleares (1/ 160 patrón homogéneo), antihistonas positivo débil y antifactor intrínseco. Los anticuerpos antiDNA y antiENA fueron negativos. Fue diagnosticada de LE sistémico con lesiones cutáneas de lupus subagudo. Descripción microscópica El estudio histológico demostró una dermatitis de interfase con muy escaso infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear, con escasos linfocitos en dermis papilar, de distribución perivascular superficial y perianexial, y aislados eosinófilos. No se observaba necrosis de queratinocitos ni depósito de mucina en dermis. Tampoco existían alteraciones en el proceso de queratinización. El estudio inmunohistoquímico con melan-A y HMB45 demostró la ausencia de melanocitos a lo largo de la capa basal epidérmica.

Figura 1

dos posibilidades, que se trate de un vitíligo inflamatorio (liquenoide) o la coexistencia de vitíligo con lesiones de lupus eritematoso (LE) cutáneo subagudo, sin que el estudio histológico permita establecer el diagnóstico definitivo. La presencia de eosinófilos en el infiltrado dérmico y la ausencia de depósito de mucina iría en contra de una lesión de lupus eritematoso, aunque las lesiones anulares cutáneas sugerían un LE subagudo (posiblemente con lesiones postinflamatorias hipopigmentadas secundarias). Sin embargo, la evolución clínica de la paciente permitió hacer el diagnóstico de LE sistémico, con aparición de episodios de TEP, por tromboflebitis profunda con anticuerpos antifosfolípidos, y de anticuerpos antinucleares. La coexistencia de dos patologías autoinmunes

Diagnóstico Dermatitis de interfase vacuolar en paciente con vitíligo y LE sistémico Comentarios El diagnóstico diferencial en este caso plantea 129

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Figuras 2 y 3 130

como son el LE y el vitíligo ha sido muy poco descrita en la literatura. En una serie amplia de pacientes con vitíligo (2015 JAAD) un 20% de los mismos tenían al menos otra enfermedad autoinmune siendo las más frecuentes: tiroiditis autoinmune, alopecia areata, enfermedad inflamatoria intestinal y anemia perniciosa, siendo menos frecuente otras asociaciones (LE cutáneo o sistémico, morfea lineal, miastenis gravis etc). Algunos autores han encontrado una base genética común para explicar la asociación LE-vitiligo (mutaciones en los genes SLVE1 y MSH6), aunque las conclusiones no son definitivas por la escasez de pacientes estudiados. El vitíligo inflamatorio es una variante infrecuente de vitíligo junto al tricrómico (tetra y pentacrómico) y al tipo confeti. Clínicamente se caracteriza por la aparición de eritema, pruriginoso o no, en los márgenes de las máculas de vitíligo y se considera una reacción inflamatoria acentuada del vitíligo vulgar. Fitzpatrick lo compara con los bordes de una tiña corporis.

BIBLIOGRAFÍA 1. Monsálvez V, García-Cano I, Fuertes L, Llamas R, Vanaclocha F. Lupus eritematoso cutáneo y vitíligo. Actas Dermosifiliograf 2010; 101:375-7. 2. Johnson H, Bossenbroek NM, Rosenman K, Meehan SA, Robles M, Pomeranz MK. Chronic cutaneous lupus erythematosus in vitiligo. Dermatol Online J. 2008; 14:10. 3. Gill L, Zarbo A, Isedeh P, et al. Comorbid autoimmune diseases in patients with vitiligo: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol 2016;74:295-302. 4. Rahner N, Höefler G, Högenauer Ch et al. Compound heterozygosity for two MSH6 mutations in a patient with early onset colorectal cancer, vitiligo and systemic lupus erythematosus. Am J Med Gene 2008; 146A:1314-9. 131

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Caso del Seminario nº15 Dra. M. Gar rido y Dr ya. Hospital Univ ersitario 12 de Octubr e. Madrid Garrido Dr.. C C.. Morales Ra Ray Universitario Octubre Historia clínica Mujer de 68 años de edad, en tratamiento en primera línea con pembrolizumab (2mg/kg cada 3 semanas) por melanoma avanzado con metástasis peritoneales. Tras la tercera infusión acude por aparición de extensas placas y nódulos dolorosos en antebrazos y piernas (Figura 1) y fiebre elevada. Se realiza una biopsia excisional de las lesiones. Descripción microscópica El exámen microscópico de la biopsia demostró que la lesión estaba centrada en el tejido celular subcutáneo, donde se observaba una paniculitis lobulillar granulomatosa, no necrotizante, sin vasculitis (Figuras 2 y 3). No se hallaron células Melan-A positivas o melanófagos en el infiltrado inflamatorio. EL examen con luz polarizada y las tinciones PAS, Groccott y Ziehl fueron negativas. Diagnóstico Paniculitis granulomatosa secundaria a tratamiento con Pembrolizumab Figura 1

Comentarios El Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado dirigido contra el receptor PD-1(“programmed cell-death 1 receptor”), que ha sido recientemente aprobado para el tratamiento del melanoma metastático o irresecable y el cán-

cer pulmonar de células no pequeñas metastático. Como fármaco inmunoterápico, el pembrolizumab asocia un perfil único de toxicidad, completamente distinto a la quimioterapia citotóxica tradicional. Las reacciones sarcoideas inducidas por inhibidores checkpoint son un efecto adverso inmunomediado emergente (1). En los últimos años, se han reportado casos limitados de reacciones granulomatosas sarcoideas durante terapia anti-PD1, algunos más con ipilimumab (2, 3). Las reacciones sarcoideas pueden aparecer en cualquier órgano, simular la progresión de la enfermedad metastática y llevar a la suspensión innecesaria del tratamiento en una población con escasas alternativas terapéuticas. La suspensión temporal de pembrolizumab y la administración de corticoterapia oral resultó en la resolución completa del cuadro de paniculitis en 15 días. El siguiente TC de control mostró la re-

Figura 2 133

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

solución de las adenopatías. Hasta la fecha, a los 6 meses de seguimiento, la paciente se mantiene en remisión completa.

BIBLIOGRAFÍA 1. Abdel-Wahab N, Shah M, Suarez-Almazor ME. Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade in Patients with Cancer: A Systematic Review of Case Reports. PLoS One. 2016 ;11:e0160221. 2. Reuss JE, Kunk PR, Stowman AM, Gru AA, Slingluff CL Jr, Gaughan EM. Sarcoidosis in the setting of combination ipilimumab and nivolumab immunotherapy: a case report &amp; review of the literature. J Immunother Cancer 2016 ;4:94. 3. Cotliar J, Querfeld C, Boswell WJ, Raja N, Raz D, Chen R. Pembrolizumab-associated sarcoidosis. JAAD 2016;2:290-3. 134

Caso del Seminario nº16 Drs. M. Garrido y L. Maroña. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Figura 1

Historia clínica Varón de 63 años, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus tipo II, y con infección por VHC desde hace 10 años, con seguimiento irregular, y nunca tratado, que mantiene una elevación mantenida de las transaminasas (ALT 133U/l, y AST 72 U/l), con la coagulación y plaquetas normales. Acude al Servicio de Dermatología de nuestro hospital por presentar placas eritematosas de morfología policíclica con bordes infiltrados más eritematosos que se localizan fundamentalmente en miembros inferiores (Figura 1). AL inicio del cua-

dro empezó con lesiones similares en brazos simultáneas que desaparecieron al mes y medio. Se realiza una biopsia de las lesiones de miembros inferiores. Descripción microscópica En el estudio microscópico se observa una piel que presenta un denso infiltrado linfocitario perivascular superficial acompañado de abundantes eosinófilos distribuidos preferentemente alrededor de los vasos superficiales y profundos (Figuras 2 y 3). No se observa dermatitis de interfase ni lesión en la epidermis suprayacente. 135

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

Figura 3

Diagnóstico Eritema anular eosinofílico Comentarios El eritema anular eosinofílico (EAE) es una patología rara descrita inicialmente como eritema anular de la infancia (1), caracterizado por la aparición recurrente de placas anulares eritematosas, con períodos libres de enfermedad, afectando principalmente al tronco y las extremidades. Aunque los primeros casos reportados se refieren a niños, EAE es el nombre dado a la entidad cuando se describe en adultos (2). El eritema anular eosinofílico es una afección benigna que no está asociada con ningún otro síntoma acompañante y que tiende a resolverse espontáneamente en meses o años. Histológicamente, la EAE se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo compuesto de linfocitos y abundantes eosinófilos. La principal entidad en el diagnóstico diferencial es el síndrome de Wells. Clínicamente, el diagnóstico diferencial es con otros trastornos cutáneos que también pueden presentarse como eritemas figurados, particularmente urticaria, eritema anular centrífugo, granuloma anular diseminado, lupus eritematoso cutáneo subagudo, eritema crónico migratorio y urticaria vasculitis. Frecuentemente tienen buena respuesta a cor-

ticoides, aunque las lesiones reaparecen cuando se suspenden. También se han observado casos que responden a fármacos antimaláricos (3). BIBLIOGRAFÍA 1. Peterson A, Jarratt M. Annular Erythema of Infancy. Arch Dermatol. 1981; 117: 145-148. 2. Sempau L, Larralde M, Luna PC, Casas J, Staiger H. Eosinophilic annular erythema.. Dermatol Online J. 2012 Mar 15;18 :8. 3. Howes R, Girgis L, Kossard S. Eosinophilic annular erythema : a subset of Well´syndrome or a distinct entity? Australas J DErmatol 2008;49:15963. 136

Caso del Seminario nº17 Drs. A. Sanz. Hospital Univ ersitario Carlos Ha ya. Mála ga Universitario Hay Málaga

Figura 1

Historia clínica Varón de 7 años de edad. Tras un proceso infeccioso respiratorio de vías altas, comienzan a aparecer en extremidades inferiores lesiones purpúricas que evolucionan rápidamente a bullas hemorrágicas. Notable edema en pies y piernas. Se acompaña de dolor abdominal y artralgias.

triada característica de una Púrpura de Schoenlein-Henoch (P S-H). La presencia de depósitos de IgA en las paredes vasculares apoya el diagnósticoHay que recordar que una vasculitis con depósitos de IgA no es diagnóstico inequívoco de P S-H. Se han descrito en asociación con cancer , granulomatosis de Wegener y enfermedad inflamatoria intestinal. El caso que se presenta es poco frecuente tanto en su presentación clínica con ampollas hemorrágicas y por lo llamativo de las lesiones histológicas. Suele manifestarse como púrpura y los cambios vasculíticos son más sutiles. La posibilidad de afectación renal aumenta a partir de los 7 años.. En algunos casos la vasculitis se acompaña de hallazgos histológicos peculiares que orientan o permiten un diagnóstico definitivo. Una vasculitis leucocitoclásica con histiocitos espumosos.. pensar en lepra (fenómeno de Lucio). Una vasculitis con fibrosis periférica…. pensar en un eritema elevatum diutinum. Una vasculitis y depósitos intravasculares Pasdiastasa positivos es diagnóstico de una crioglobulinemia mixta.

Descripción microscópica Vasos con necrosis de la pared, abundantes depósitos de fibrina, denso infiltrado neutrofílico periférico con leucocitoclasia y extravasación hemática. Intenso edema en dermis superficial con formación de ampollas hemorrágicas. Diagnóstico: Púrpura de Schoenlein-Henoch. Comentarios Las lesiones histológicas se corresponden con una vasculitis leucocitoclástica de pequeño vaso. En la mayoría de los casos se necesita una adecuada correlación clínicopatológica para llegar a un diagnóstico definitivo. En este caso, cumple los criterios clínicos con la 137

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

BIBLIOGRAFÍA 1. Demirkesen C. Approach to cutaneous vasculitides with special emphasis on small vessel vasculitis: histopathology and direct immunofluorescence. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29:39-44 2. Johnson EF, Wetter DA, Lehman JS, Hand JL, Davis DM, Tollefson MM. Leukocytoclastic vasculitis in children: clinical characteristics, subtypes, causes and direct immunofluorescence findings of 56 biopsy-confirmed cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug 31 3. Calvo-Río V, Hernández JL, Ortiz-Sanjuán F, Loricera J, Palmou-Fontana N, González-Vela MC, González-Lamuño D, González-López MA, Armesto S, Blanco R, González-Gay MA Relapses in patients with Henoch-Schönlein purpura: Analysis of 417 patients from a single center. Medicine (Baltimore). 2016 Jul;95(28):e4217 4. Sotoodian B, Robert J, Mahmood MN, Yacyshyn E. IgA Cutaneous Purpura Post-Renal Transplantation in a Patient With Long-Standing IgA Nephropathy: Case Report and Literature Review. J Cutan Med Surg. 2015;19:498-503 138

Caso del Seminario nº18 Drs. A. Sanz. Hospital Univ ersitario Carlos Ha ya. Mála ga Universitario Hay Málaga Historia clínica Mujer de 26 años. Linfoma de Hodgkin. Trasplante alogénico. Exantema maculopapuloso en tronco, extremidades y cara de semanas de evolución. Descripción microscópica Daño vacuolar difuso de la capa basal epidérmica. Presencia de queratinocitos apoptoicos. Exocitosis linfocitaria. Notable hipergranulosis. Aislados melanófagos en dermis papilar. Leve infiltrado linfocitario perivascular. Diagnóstico Enfermedad injerto contra huésped Comentarios En algunos casos de un trasplante de un órgano, en particular de médula ósea, los linfocitos T del donante son activados, proliferan y reaccionan contra los antígenos no compatibles de los complejos de histocompatibilidad del huésped coincidiendo con un estado de inmunosupresión. Esto provoca un daño multisistémico que afecta preferentemente la piel, el tracto intestinal y el hígado.

Figura 1 Figura 2

139

XX Curso de Dermatopatología

Se expresa clínicamente en piel en su forma aguda como un exantema maculopapuloso, más o menos extenso, como una eritrodermia generalizada o bien, como un cuadro similar a una necrolisis tóxica epidérmica. En la forma crónica puede imitar a un liquen plano, o presentar una reacción tipo poiquilodermia o esclerodérmica, aunque existen otras formas de expresión menos frecuentes. Histológicamente en la forma “aguda”, con grados distintos de afectación, el patrón es de lo que se ha denominado dermatitis de “interfase” de tipo vacuolar, consistente en degeneración hidrópica de la capa basal epidérmica, queratinocitos apoptoicos y exocitosis linfocitaria. Este patrón es característico y unido a los datos clínicos ‘permite un enfoque diagnóstico adecuado, pero ni en conjunto ni ningún hallazgo histológico aislado es patognomónico. Estos mismos hallazgos histológicos se presentan en distintas entidades clínicas: eritema multiforme, necrolisis tóxica epidérmica, poiquilodermia, dermatomiositis, erupciones medicamentosas, lupus eritematoso subagudo y otros.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hillen U, Häusermann P, Massi D, Janin A, Wolff D, Lawitschka A, Greinix H, Meyer R, Ziemer M. Consensus on performing skin biopsies, laboratory workup, evaluation of tissue samples and reporting of the results in patients with suspected cutaneous graft-versus-host disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 May;29:948-54 2. Ziemer M, Haeusermann P, Janin A, Massi D, Ziepert M, Wolff D, Greinix H, Hillen U. Histopathological diagnosis of graft-versus-host disease of the skin: an interobserver comparison. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Jul;28(7):91524 3. Piérard GE, Hermanns-Lê T, Paquet P, Rousseau AF, Delvenne P, Piérard-Franchimont C Toxic Epidermal Necrolysis and Graft-versus-Host Reaction: Revisiting a Puzzling Similarity. ISRN Dermatol. 2013; 3; 2013 140

Caso del Seminario nº19 Drs. A. Sanz. Hospital Univ ersitario Carlos Ha ya. Mála ga Universitario Hay Málaga

Figura 1

Historia clínica Varón de 68 años. Lesiones en antebrazos recidivantes de aspecto ampolloso que el paciente relaciona con medicamentos.

Comentarios El patrón histológico de un granuloma que en su centro presenta un componente neutrofílico con restos celulares es altamente característico y sirve de clave diagnóstica para dos enfermedades infecciones, las micóticas y las micobacteriosis atípicas. Nunca hay que olvidar que algunas foliculitis aguda evolucionadas sépticas o no, o algunos pequeños quiste infundibulares rotos pueden imitar a este tipo de granulomas. En el caso que se presenta las estructuras micóticas son fácilmente evidenciables (no siempre es así) y están pigmentadas, por lo que podemos sugerir una cromoblastomicosis. En la biopsia que se envió estaba incluido un fragmento de material extraño que es identificable con tejido vegetal y que llevaba adherido los mismos hongos que se observaban en el interior del

Descripción microscópica Granulomas en dermis constituidos en su centro por neutrófilos y restos celulares y en la periferia por histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas. Presencia de hifas y esporas micóticas pigmentadas. Junta al fragmento cutáneo se identifica material extraño de tipo vegetal que alberga las mismas estructuras micóticas. Diagnóstico: Granulomas supurativos micóticos. Probable cromoblastomicosis. 141

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

granuloma. La localización en los antebrazos y la profesión de jardinero del paciente, hace entendible la fuente de infección en este caso.

BIBLIOGRAFÍA 1. Carrasco-Zuber JE, Navarrete-Dechent C, Bonifaz A, Fich F, Vial-Letelier V, Berroeta-Mauriziano D.Cutaneous Involvement in the Deep Mycoses: A Literature Review. Part I-Subcutaneous Mycoses. Actas Dermosifiliogr. 2016;107:806-815 2. Krishna S, Shenoy MM, Pinto M, Saxena V. Two cases of axillary chromoblastomycosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 JulAug;82(4):455-6. doi: 10.4103/03786323.174415. 3. Khan K, Mondal K, Dutta R, Mandal PK, Mandal R, Guha MM. Unusual Presentation of Cutaneous Chromoblastomycosis. Am J Dermatopathol. 2016 May 3 142

Caso del Seminario nº20 Dra. C. Moreno. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Historia clínica Varón de 50 años con antecedentes personales de inmunodeficiencia combinada tardía e infección diseminada por MAC, controlada médicamente. Presenta pápulas pétreas a la palpación en piel de escroto y pene, con úlcera de borde pétreo en borde libre de pene. Juicio clínico: Herpes genital crónico vs afectación cutánea por MAC vs carcinoma vs lúes. Se realiza biopsia-punch de una de las lesiones del escroto.

Figura 1

Descripción microscópica Morfológicamente se observa acantosis, hiperqueratosis ortoqueratósica sobre proliferación fusiforme difusa, que ocupa la totalidad de la dermis sin desestructurar los anejos preexistentes. Dicha proliferación está constituida por células fusiformes de núcleos ovalados vesiculosos o más hipercromáticos y ondulados, que se agrupan en pequeños fascículos dispuestos en todas las direcciones espaciales, con algún área discretamente estoriforme o de forma difusa en sábana. No se visualizan figuras mitóticas ni gran pleomorfismo. Focalmente se identifica alguna grieta de retracción con extravasación hemática, así como escasa celularidad

Figura 2 143

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

en inmunosuprimidos, siendo el complejo MAC, la micobacteria implicada con mayor frecuencia. El diagnóstico diferencial se debe establecer con otras proliferaciones fusocelulares parecidas, que dependiendo de si la afectación es más superficial o profunda o mejor o peor delimitada, pueden incluir distintos procesos como dermatofibroma, tumor miofibroblástico inflamatorio, fascitis nodular, etc. Por su morfología fundamentalmente hay que descartar un dermatofibroma, que carece de la presencia de neutrófilos, muestra sin embargo haces gruesos de colágeno atrapados en su periferia y muestra positividad para Factor XIIIa, que generalmente se publica como negativo en el pseudotumor micobacteriano; un tumor miofibroblástico inflamatorio, que tiene vasos prominentes, áreas hialinizadas alternando con otras más fusiformes, carece de neutrófilos y muestra positividad para marcadores musculares en el estudio inmunohistoquímico; por último en pacientes inmunosuprimidos debe descartarse un sarcoma de Kaposi en fase tumoral, y aquí la positividad del CD31 puede llevar a error diagnóstico, fácilmente solventable por la negatividad del HHV-8. En resumen, en pacientes inmunodeprimidos,

inflamatoria salpicada que incluye linfocitos y neutrófilos. El estudio inmunohistoquímico demuestra positividad para CD31, Lisozima, CD68, Factor XIIIa y D2-40; siendo las células negativas para CKAE1AE3, Actina de músculo liso, desmina y HHV-8. Con la tinción de PAS y Ziehl-Neelsen se identifican abundantes BAAR Diagnóstico Micobacteriosis atípica cutánea con patrón de pseudotumor fusocelular microbacteriano. Comentarios La afectación cutánea por micobacterias atípicas con patrón de pseudotumor fusocelular fue descrita en 1985 por Wood, en un caso precisamente de infección cutánea por MAC. Dicho patrón remedaba la reacción histioide de la lepra lepromatosa, por lo que Wood lo publicó como “variedad histioide” pseudotumoral por MAC. Posteriormente, este patrón infeccioso por micobacterias se ha publicado con mayor frecuencia en distintos órganos, acuñándose el nombre de Pseudotumor fusocelular micobacteriano. En la piel, la mayor parte de los casos suceden 144

debemos incluir dentro del diagnóstico diferencial de neoplasias fusocelulares a las infecciones por micobacterias atípicas, sobre todo cuando incluyan focos de neutrófilos en su interior pero, incluso, aunque éstos sean escasos o ausentes, ya que un correcto diagnóstico facilitará el tratamiento adecuado y disminuirá el riesgo de diseminación de la infección.

BIBLIOGRAFÍA 1. Wood C, Nickoloff BJ, Todes-Taylor NR. Pseudotumor resulting from atypical mycobacterial infection: a “histoid” variety of mycobacterium avium-intracellulare complex infection. Am J Clin Pathol 1985;83:524. 2. Umlas J, Federman M, Crawford C, O’Hara CJ, Fizgibbon JS, Modeste A. Spindle cell pseudotumor due to mycobacterium avium intracellulare in patients with adquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Positive staining of mycobacteria for cytoskeleton filaments. Am J Surg Pathol 1991;15:1181. 3. Perrin C, Michiels JF, Bernard E, Hofman P, Rosenthal E, Loubiere R. Cutaneous spindle-cell pseudotumors due to Mycobacterium gordonae and Leishmania infantum. An immunophenotypic study. Am J Dermatopathol 1993;15:553. 4. Yen I, Evan G, Jokinen CH. Cutaneous mycobacterial spindle cell pseudotumor: A potential mimic of soft tissue neoplasms. Am J Dermatopathol 2011; 33:e66. 5. Rahmani M, Alroy J, Zoukhri D, Wein RO, Tischler AS. Mycobacterial pseudotumor of skin. Virchows Arch 2013; 463:843. 145

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Caso del Seminario nº21 Drs. L. Nájera, D ez Massa, G. Roustán. D.. Suár Suárez Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

Figura 1

Historia clínica Mujer de 39 años, con antecedentes de melanoma in situ en tórax y que presenta un fototipo I, que es diagnosticada en 2010 de lupus eritematoso sistémico con detección de anticoagulante lúpico y anticardiolipina. Un año después, debuta con placas eritematosas difusas que evolucionan a flaccidez cutánea en abdomen, muslos, pliegues, cara, cuello, extendiéndose posteriormente a toda la superficie corporal. Se realizó una biopsia cutánea en abdomen sobre una de las áreas de flaccidez cutánea. Recibió tratamiento con corticoides orales, hidroxicloroquina y azatioprina. En 2010 fue diagnosticada de un melanoma pT1a en muslo izquierdo, y en 2015 de un segundo melanoma pT1b en extremidad superior derecha.

técnica de orceína. Diagnóstico Cutis laxa secundaria a lupus eritematoso sistémico. Comentarios La cutis laxa es una enfermedad poco frecuente del tejido conectivo causada por un defecto de las fibras elásticas que afecta múltiples tejidos. Su etiología es congénita o adquirida. Varios mecanismos han sido propuestos en la patogenia adquirida de la pérdida de las fibras elásticas, incluyendo la presencia de microtrombos en vasos de dermis que causan isquemia local y posterior degeneración del tejido elástico; la activación de elastasas por las células inflamatorias; o procesos autoinmunes como el lupus o el síndrome de Sjögren, que dañan las fibras elásticas y fosfolípidos. Los melanomas que presentó la paciente, a pesar de su temprana edad de aparición, probablemente están relacionados con su fototipo, aunque se han

Descripción microscópica El estudio microscópico de la biopsia de abdomen mostró un fragmento de piel sin alteraciones en la epidermis y con una casi completa ausencia de fibras elásticas en la dermis, confirmada con la 147

XX Curso de Dermatopatología

Figuras 2 y 3

descrito asociaciones en la aparición de estos tumores en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades sistémicas.

BIBLIOGRAFÍA 1. David R. Berk, Danette D. Bentley, Susan J. Bayliss et al. Cutis laxa: A review. J Am Acad Dermatol 2012;66:842.e1-17. 2. Jeanette Kaae, Jan Wohlfahrt, Heather A. Boyd, et al. The Impact of Autoimmune Diseases on the Incidence and Prognosis of Cutaneous Malignant Melanoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16(9):1840–4.

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Caso del Seminario nº22 Dra. D ez Massa. Hospital Univ ersitario Puer ta de Hier D.. Suár Suárez Universitario Puerta Hierrro. Majadahonda (Madrid) Historia clínica Varón de 59 años trasplantado de corazón en el año 1996 por miocardiopatía dilatada idiopática. En febrero de 2016 comienza con poliartralgias y lesiones cutáneas eritematosas y pruriginosas diseminadas, localizadas en tronco y raíz de miembros inferiores que se biopsian. Los resultados del estudio serológico fueron: complemento C3 78.7 mg/dl (90.0-180.0), complemento C4 15.6 mg/ dl (10.0-40.0), anticuerpos antinucleares (ENA, DNA) positivo >1/160 homogéneo periférico, antinucleosomas Blot positivo ++, anti-histonas Blot ++ y anti-dsDNA negativo. Descripción microscópica La biopsia cutánea muestra un moderado infiltrado inflamatorio de predominio neutrofílico, distribuído de forma difusa en la dermis superficial y profunda, con leucocitoclasia y sin vasculitis. Se observan algunos eosinófilos y macrófagos fagocitando los restos nucleares. En la epidermis se aprecia ligera degeneración vacuolar basal, sin otros hallazgos. El estudio de IFD fue negativo.

Figura 1

táneos preferentemente compuestos por neutrófilos y lupus eritematoso previamente diagnosticado o concomitante (1). Los pacientes son adultos, en su mayor parte mujeres. El aspecto clínico de las lesiones es de placas y pápulas eritematosas pruriginosas, que con frecuencia se describen como urticariformes afectando predominantemente a tronco

Diagnóstico Dermatosis neutrofílica asociada a lupus eritematoso sistémico (LES) inducido por fármacos. Comentarios El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad idiopática del tejido conectivo que histológicamente se caracteriza por infiltrados linfohistiocitarios perivasculares y perianexiales, superficiales y profundos, con depósitos de mucina y lesión de interfase. La presencia de neutrófilos no es habitual salvo en dos variantes: lupus eritematoso sistémico bulloso y lupus eritematoso neonatal. En los últimos años se han publicado hasta 48 casos de pacientes con infiltrados cu-

Figura 2 149

XX Curso de Dermatopatología

Figura 3

milar al del Síndrome de Sweet (3). Los anticuerpos anti-histonas están particularmente asociados con el lupus inducido por fármacos, hasta el punto de que un resultado negativo prácticamente descarta el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye las otras variantes de lupus (Lupus eritematoso sistémico bulloso y Lupus eritematoso neonatal), además de otros cuadros con neutrófilos que pueden presentar los pacientes con lupus: dermatosis neutrofílica urticarial, dermatosis lineal IgA, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, vasculitis leucocitoclástica, dermatits granulomatosa y neutrofílica con empalizadas y vasculitis urticarial hipocomplementémica (4). El diagnóstico diferencial se basa en las características clínicas, la histología o el patrón de inmunofluorescencia. En conclusión, las dermatosis neutrofílicas deben ser consideradas en el espectro morfológico del LES, tanto idiopático como inducido por fármacos, y especialmente en los casos de diagnóstico inicial pues en un tercio de los pacientes es la primera manifestación de la enfermedad sistémica. En nuestro caso se trataba de un paciente polimedicado. Tras el diagnóstico se retiraron todos los

y extremidades. Las características histológicas consisten en un infiltrado intersticial y perivascular predominantemente neutrofílico con leucocitoclasia, sin vasculitis. La densidad del infiltrado es variable, de leve a intensa, similar a un síndrome de Sweet. En los casos relacionados con fármacos hay también esosinófilos. Con frecuencia se acompaña de datos más típicos del lupus como es la degeneración vacuolar basal. En ningún caso se describen ampollas. En el 50% la inmunofluorescencia directa es positiva con depósitos de C3, IgG o IgM en la unión dermoepidérmica. La patogénesis es probablemente inmunológica. Este mecanismo patogenético se ve apoyado por la presencia de inmunoglobulinas y complemento en la unión dermo-epidérmica y por la asociación de dermatosis neutrofílicas con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Still y síndrome de Sjögren (2). En la literatura solo se han publicado 4 casos de dermatosis neutrofílicas asociadas a LES inducido por fármacos. En todos ellos el fármaco implicado es la Hidralazina y el cuadro histopatológico es si150

fármacos potencialmente implicados de los que se pudo prescindir y se trató con corticoides orales e hidroxicloroquina, con mejoría del cuadro clínico y bajada del título de anticuerpos anti-histonas. BIBLIOGRAFÍA 1. Allison R. Larson, Scott R. Granter. Systemic lupus erythematosus–associated neutrophilic dermatosis—an underrecognized neutrophilic dermatosis 2. in patients with systemic lupus erythematosus. Human Pathology 2014;45:598–605. 3. Marcela Saeb-Lima, Yann Charli-Joseph, Elva Dalia Rodríguez-Acosta, and Judith DomínguezCherit. Autoimmunity-Related Neutrophilic Dermatosis: A Newly Described Entity That Is Not Exclusive of Systemic Lupus Erythematosus. Am J Dermatopathol 2013;35(6):655-660. 4. Todd V. Cartee; Suephy C. Chen. Sweet Syndrome Associated With Hydralazine-Induced Lupus Erythematosus. Cutis 2012;89:121-124. 5. Nicola A. Quatrano, Maressa C. Criscito, Alisa N. Femia, and Nooshin K. Brinster. Systemic lupus erythematosus associated neutrophilic dermatosis with palmoplantar involvement. JAAD 2016;2:329-33. 151

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Caso del Seminario nº23 Dra. A. F ernández Flor es. Hospital del Bierz o. P onf er rada (León) Fernández Flores. Bierzo Ponf onfer errada

Figura A1: Placa alopécica bien circunscrita con áreas de costra, zonas purulentas y folículos aislados en la periferia de la placa

Historia clínica Placa alopécica occipital de meses de evolución en mujer de 68 años (Figura 1).

El estudio de la biopsia con técnicas histoqímicas para fibras elásticas, pone de manifiesto pérdida de la trama en las partes superficiales de la dermis, conservándose la trama reticulínica profunda. Todos estos hallazgos son sugestivos de una foliculitis decalvante pero con signos asociados de liquenificación. Aparte de la liquenificación, existía otro signo que sugería un traumatismo más importante de la zona: varias áreas dérmicas de hemorragia, algunas de ellas de distribución perifolicular. Aunque la hemorragia era reciente en zonas (y planteaba diagnóstico diferencial con cambios hemorrágicos inespecíficos producidos durante la biopsia), en otras áreas se acompañaba de depósito de hemosiderina, indicativo de una hemorragia traumática. La paciente tomaba antidepresivos y ansiolíticos. Interrogada específicamente, admitió autolesionarse la zona en periodos de máxima ansiedad.

Descripción microscópica En la biopsia por punch cortada en vertical se objetivan dos folículos pilosos terminales desembocando en una epidermis hiperplásica con dilatación y redundancia infuldibular y zonas de hipergranulosos (Figura 2). Existen otros signos acompañantes de liquenificacioón, tales como verticalización de los ejes conectivos de la dermis papilar. En la dermis, se observa un infiltrado inflamatorio intersticial, parcheado, linfohistiocitario con moderada cantidad de polimorfonucleares neutrófilos acompañantes (Figura 3). Estos últimos permean el epitelio del folículo en zonas. En profundidad, se observa una importante fibrosis cicatricial de la dermis profunda y de la hipodermis (Figura 4). 153

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Diagnóstico Folicilitis decalvante con manipulación traumática asociada. Comentarios Las alopecias son probablemente la parte más compleja de la dermatopatología. A esto se añade que el patólogo general sólo recibe casos de alopecia esporádicamente y, examinarlas sin la suficiente experiencia, puede resultar en una pesadilla diagnóstica. Existen sin embargo una serie de conceptos muy básicos pero muy útiles en la evaluación de las biopsias de cuero cabelludo.1,2 Evaluación de la relación entre los folículos en anagén y los que están en catagén/telogén.3 En general, una relación de más del 20 % del segundo grupo, se considera patológica. Para identificar los folículos en catagen/telogén, nos fijaremos en que en general sólo penetran la dermis sin llegar a la hipdermis y, más importante, tienen un tracto fibroso bajo el bulbo. En general, el folículo piloso es enviado a catagén/telogén ante la influencia de ciertos estímulos o agrsiones que, en ocasiones, pueden ser muy sutiles. Un ejemplo de tales señales es la tracción ejercida sobre el pelo en la tricotilomanía. El segundo concepto es el de miniaturización, un estado totalmente patológico.3 Hablamos de miniaturización cuando los folículos terminales no son menos del doble que los vellosos. Un pelo terminal tiene un tallo de más de 0.06 mm mientras que un pelo velloso tiene un tallo de menos de 0.03 Figura A2: Vista de la biopsia a bajo aumento en donde ya se aprecia distorsión de los mm. Entre medias en grosor, quedan los pelos inestratos profundos con fibrosis cicatricial de termedios, que no nos aportarán información en el la hipodermis cómputo. De nuevo, el pelo terminal se va transformando en villoso mediante el acortamiento de los ciclos ante estímulos agresivos sobre el pelo. Como regla general, los estímulos para que un pelo terminal pase a ser velloso son más intensos que los necesarios para enviar el pelo de anagén a catagén/telogén (C/ T). Muchas veces, ambos procesos coexisten y los pelos en C/T aumentan al mismo tiempo que aumentan los vellosos, Tabla 1: División de las alopecias pero eso no siempre es así. Un según su presentación en ejemplo es la alopecia por tracfocales y difusas ción en sus estadios finales en 154

Figura A3: Infiltrado inflamatorio dérmico con evidencia de polimorfonucleares neutrófilos.

donde la proporción normal de pelos en anagén se permitirán evaluar el patrón de pérdida de fibras recupera a expensas de volverse velloso. elásticas en las alopacias cicatriciales que es distinDesde el punto de vista clínico, si bien hay to según las entidades: el liquen planopilaris da un muchos aspectos que considerar, algo muy rápido patrón trianguloide centrado en el folículo; tamy sencillo es catalogar las alopecias en parcheadas y bién lo da así la foliculitis decalvante, pero ésta se difusas, estableciendo dos grandes grupos (Tabla acompaña de un infiltrado dérmico de neutrófilos 1). Lo más interesante es que cuando esta información clínica se combina con la información histopatológica de miniaturización y porcentaje de folículos en C/T, obtenemos una visión simplificada que puede sernos muy útil en la orientación diagnóstica de nuestras biopsias (Tabla 2). Por último, de entre las técnicas histoquímicas a usar, probablemente la más útil en el estudio de las alopecias sean las técnicas de fibras elásticas. 4 Nos van a permitir distinguir las alopecias cicatriciales (pérTabla 2: Correlación dida del entramado elástico) de clínico-patológica de las no cicatriciales (preservalas alopecias ción de la red). También nos 155

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Figura A4: Detalle de la fibrosis cicatricial en la parte profunda de la biopsia

(aunque sean pocos). El lups cicatricial suele dar una pérdida de elásticas en banda mientras que la alopecia central fibrosante da una concensación vertical de elásticas por contracción de la dermis adyacente. Se estima que hasta un 12 % de las alopecias son combinadas, es decir, no obedecen a una sola causa. Ello es importante en el enfoque terapéutico y como patólgos, en el enfoque diagnóstico: encontrar una causa de alopecia en nuestra biopsia no exime de la búsqueda de una segunda causa. En el caso que traemos, el diagnóstico de foliculitis decalvante está amparado en la pérdida de elásticas en dermis superficial, en la fibrosis cicatricial profunda y en el infiltrado dérmico de neutrófilos. Sin embargo, hay datos de traumatismo exógeno de esta zona de cuero cabelludo: la liquenificación de la lesión es uno de ellos, El otro es la hemorragia dérmica que se descarta como artefactual al ir acompañada de depósito de hemosiderina indicativo de hemorragia antigua (no secundaria a la realización de la biopsia). Esto nos llevó a interrogar específicamente a la paciente quien al principio negó traumatizar la zona. Fue sólo tras averiguar que es-

taba en tratamiento con antidepresivos y antansiolíticos cuando confesó que en sus periodos de máximo estrés, manipulaba el área alopecica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Sperling LC. Scarring alopecia and the dermatopathologist. J Cutan Pathol. 2001;28(7):333342. 2. Sperling LC, Lupton GP. Histopathology of non-scarring alopecia. J Cutan Pathol. 1995;22(2):97-114. 3. Kolivras A, Thompson C. Primary scalp alopecia: new histopathological tools, new concepts and a practical guide to diagnosis. J Cutan Pathol. 2017;44(1):53-69. 4. Kazlouskaya V, Malhotra S, Lambe J, Idriss MH, Elston D, Andres C. The utility of elastic Verhoeff-Van Gieson staining in dermatopathology. J Cutan Pathol. 2013;40(2):211-225. 156

Caso del Seminario nº24 Dra. A. F ernández Flor es. Hospital del Bierz o. P onf er rada (León) Fernández Flores. Bierzo Ponf onfer errada

Figura 1: Aspecto clínico de las lesiones evolucionadas Fig. 2: Aspecto histopatológico de una lesión inicial con apetencia del infiltrado por los folículos pilosos

Historia clínica Mujer de 68 años que presenta desde hace 4 años, placas violáceas que se ulceran (Figura 1). Las tiene localizadas en frente, tronco, un brazo y un labio mayor.

to gastrointestinal actual por una enfermedad inflamatoria intestinal Interrogada la paciente, nos informó de que su trabajo lo lleva a cabo en una lavandería industrial asociada a la residencia. Allí maneja lejía, productos clorados, detergentes y tóxicos, varios de lo que pueden ser halogenados. Se pauta eliminación del Iodo de la dieta. Por edad, la paciente disminuye drásticamente su jornada laboral a sólo unos meses al año, y las lesiones se estabilizan y mejoran reepitelizándose lentamente aunque sin desaparecer del todo. No aparecen nuevas lesiones

Descripción microscópica Las lesiones variaban en su evolución. En estadios inciiales mostraban un infiltrado perivascular superficial y profundo linfohistiocitario rico en eosinófilos. El infiltrado era foliculotropo (Fig. B2) y formaba abscesos supurados en profundidad. En su evolución, existía dilatación infundibular con acúmulo de material costroso y elongación sinuosa y serpiginosa de los infundíbulos (Fig. B3) que aparecían rotos asociados a una respuesta granulomatosa de granulomas multiestratificados, con un centro supurativo, un estrato de histiocitos multinucleados y una periferia rica en eosinófilos. Las técnicas histoquímicas de PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen no revelaron microorganismos. La inmunohistoquímica para treponema fue negativa. El estudio por PCR para M. tuberculosis y para micobacterias atípicas fue negativo.

Diagnóstico Cuadro morfológico compatible con halogenoderma o con pioderma gangrenoso vegetante. Comentarios Establecemos el diagnóstico diferencial con los siguientes procesos: - Pénfigo vegetante El pénfigo vegetante es una rara variante del pénfigo vulgar (1 al 2% de los casos de pénfigo).1 Afecta principalmente al cuero cabelludo, pliegues y boca.

Información clínica adicional Clínicamente, se descartó una afectación del trac157

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Las lesiones son verrucosas, sin formación de trayectos fistulosos ni granulomas abscesificados. Además, en algunos casos puede verse la acantolisis, aunque sea focalmente. Los hallazgos de inmunofluorescencia, cuando se puede contar con ellos, son confirmatorios.2 - Manifestación cutánea de una enfermedad intestinal Las lesiones cutáneas suelen aparecer con posterioridad a las manifestaciones digestivas. No es un fenómeno infrecuente y se estima una incidencia del 20 al 40 % de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal.2 Lo más común es la afectación

Figura 3: Lesión evolucionada con hyperplasia pseudoepiteliomatosa de la epidermis y serpiginización del folículo piloso que aparece roto a nivel de un prominente infiltrado inflamatorio dérmico con áreas de abscesificación y respuesta granulomatosa

Fig.4: Granulomas de tipo abscesificado con células gigantes multinucleadas y eosinófilos en periferia 158

BIBLIOGRAFÍA: 1. Korman NJ. Pemphigus. Dermatol Clin. 1990;8(4):689-700. 2. Fariña MC, Pique E, Olivares M, et al. Pénfigo vegetante de Hallopeau: dos formas clínical diferentes. Med Cutan ILA. 1995;23(5):253-257. 3. Mountain JC. Cutaneous ulceration in Crohn’s disease. Gut. 1970;11(1):18-26. 4. Shum DT, Guenther L. Metastatic Crohn’s disease. Case report and review of the literature. Arch Dermatol. 1990;126(5):645-648. 5. Burgdorf W. Cutaneous manifestations of Crohn’s disease. J Am Acad Dermatol. 1981;5(6):689-695. 6. Paerks AG, Morson BC, Pegum JS. Crohn´s disease with cutaneous involvement. Proc R Soc Med. 1965;58:241-242. 7. Rosenberg FR, Einbinder J, Walzer RA, Nelson CT. Vegetating iododerma. An immunologic mechanism. Arch Dermatol. 1972;105(6):900905. 8. Winkelmann RK, Wilson-Jones E, Gibson LE, Quimby SR. Histopathologic features of superficial granulomatous pyoderma. J Dermatol. 1989;16(2):127-132.

de las áreas perianal, perifistular o periestomal.3,4 En ocasiones puede haber afectación de la piel en zonas que no están en contigüidad con el tracto intestinal. En niños preferentemente en áreas genitales, mientras que en adultos se localiza en extremidades inferiores (38%), abdomen o tronco (24%), extremidades superiores (15%), cara y labios (11%) o flexuras (8%).3-6 La histopatología está dominada por una respuesta granulomatosa de tipo sarcoideo, así como por infiltrados inflamatorios muchas veces ricos en polimorfonucleares, con o sin vasculitis. - Halogenoderma Las halogenodermas son erupciones cutáneas que resultan de la exposición a sustancias que contienen elementos halógenos (Fluor, Cloro, Bromo, Iodo, Astato o Téneso). Representan una respuesta alérgica de hipersensibilidad retardada. Se presentan como reacciones papulo-nodulares de tipo acneiforme: pústulas o placas vegentantes en extremidades inferiores, cara o tronco. La histopatología muestra una papilomatosis con hyperplasia pseudoepiteliomatosa y frecuentes abscesos intraepidérmicos con neutrófilos y eosinófilos.7 Las lesions puden ulcerarse con los cambios secundarios de granulación de cualquier úlcera. - Pioderma gangrenoso vegetante Es una variedad poco frecuente de pioderma gangrenoso de curso benigno y lenta progresión. No suele asociarse a enfermedades sistémicas. Se presenta sobre todo en adultos de mediana edad y la localización más frecuente es el tronco. Suele iniciarse en forma de nódulo que da lugar a una úlcera superficial con bordes vegetantes. No hay bordes socavados como el el pioderma clásico. La histopatología demuestra granulomas abscesificados dérmicos “en tres capas” (una centras de neutrófilos; una intermedia de histiocitos y células gigantes; y una externa rica en eosinófilos, células plamáticas y vasos sanguíneos).8 En zonas puede haber tejido de granulación e hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

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Caso del Seminario nº25 Dra. M.T ernández Figueras. Hospital Univ ersitari General de Catalun ya. Bar celona M.T.. F Fernández Universitari Cataluny Barcelona Historia clínica Varón de 67 años con una macula rosada de 8 mm en la cara interna de la pantorrilla derecha. La superficie era queratósica con bordes mal definidos. El paciente explicaba que había crecido progresivamente en los últimos 5 meses. En la dermatoscopia se observaron vasos glomeruloides y en horquilla. Los diagnósticos clínicos eran enfermedad de Bowen, melanoma u otros.

te eosinofilia, ni plasmocitosis. El infiltrado intraepidérmico tiende a la formación de agregados poco cohesivos y se extiende en profundidad siguiendo el epitelio de las estructuras anexiales. No identifican estructuras glandulares o pigmento. En el estudio inmunohistoquímico el infiltrado es CD8+ (Figura 3), CD30+ y MUM1+ con un índice de proliferación (Ki67) de aproximadamente un 50%. No se observa expresión de CD4, CD56, CD57 y ALK. En dermis existe leve infiltrado acompañante CD4+.

Descripción microscópica La biopsia muestra un prominente infiltrado intraepidermico por células de citoplasmas amplios y claros que por retracción dejan algunos halos perinucleares (Figura 1). Los núcleos de las células proliferantes son pequeños, pero pleomórficos y moderadamente hipercromáticos (Figura 2). Poseen un nucléolo eosinófilo, pequeño pero evidente. Existe mínima acantosis epidérmica con focos de hipergranulosis e hiperqueratosis con frecuente paraqueratosis. No se observa espongiosis. En dermis existe un infiltrado focal de linfocitos de aspecto normal y escasos elementos de mayor tamaño, similares a los intraepidérmicos. No exis-

Diagnóstico: Reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer Kolopp) Comentarios La reticulosis pagetoide (RP) es una forma rara de linfoma, catalogada por la WHO como una variante de micosis fungoide unilesional. No obstante, posee muchas peculiaridades que la diferencian de la micosis fungoide clásica. La RP aparece usualmente como una placa eritematosa y descamativa de crecimiento lento. Con

Figura 1

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Figuras 2 y 3

menor frecuencia, son varias placas agrupadas. La clínica más habitual es una lesión grande en la extremidad de un adulto. No obstante, en los casos descritos en la literatura el tamaño oscila entre unos pocos milímetros a más de 30 cm y puede afectar a cualquier edad, incluso a niños. En la dermatosco-

pia suele tener características similares a la enfermedad de Bowen. Existe una variante diseminada (enfermedad de Ketron-Goodman), que es más agresiva y probablemente corresponde en realidad a un linfoma T citotóxico epidermotropo CD8+ Al microscopio una característica frecuente en 162

las lesiones bien establecidas de RP es la hiperplasia epidérmica, especialmente intensa en plantas o palmas. En nuestro caso estaba ausente al ser una lesión reciente y de localización no acral. Los linfocitos de la RP tienen típicamente un citoplasma amplio y claro que recuerda a los histiocitos o células de Paget y es más visible de lo habitual en la micosis fungoide. La RP puede ser CD4+, CD8+ o CD4-/CD8-. Frecuentemente las células son CD30+ y MUM 1+. El índice de proliferación (Ki67) suele ser superior al 30%, muy por encima de los valores normales en las lesiones de micosis fungoide en mácula o placa clásicas. Otro rasgo peculiar de la RP es el intenso epidermotropismo con escasa afectación de dermis alta en donde suele existir sólo un moderado infiltrado linfohistiocitario reactivo. En el diagnóstico diferencial, primero deben ser excluidos otros procesos pagetoides mediante inmunohistoquímica (enfermedad de Paget, melanoma, metástasis epidermotropa, carcinoma de células de Merkel pagetoide o enfermedad de Bowen pagetoide). La micosis fungoide usual se descarta por el predominio de linfocitos atípicos intraepidermicos y las características citológicas de estos que han sido anteriomente descritas. El elevado índice de proliferación es otro dato en contra de micosis fungoide clásica. Aunque en principio, la ausencia de disqueratosis, permitiría excluir una linfoma T citotóxico epidermotropo CD8+, este no es un dato completamente fiable y es importante considerar siempre el diagnóstico diferencial con este linfoma tan agresivo. A menudo las células proliferantes muestran un reordenamiento clonal del TCR. Se ha sugerido que las células de este tumor pueden expresar simultáneamente TCR³´ y TCR±² con un perfil inmunohistoquímico que indica origen a partir de linfocitos T con TCR³´+ Aunque la RP es considerada un proceso indolente con bajo riesgo de diseminación, esta progresión puede tener lugar, especialmente en las lesiones de larga evolución. El tratamiento suele ser local y la técnica más usada es la radioterapia, aunque puede intentarse el tratamiento quirúrgico si la lesión es pequeña.

BIBLIOGRAFÍA 1. Larson K, Wick MR. Pagetoid Reticulosis: Report of Two Cases and Review of the Literature. Dermatopathology (Basel). 2016 Mar 4;3(1):8-12. 2. Haghighi B, Smoller BR, LeBoit PE, Warnke RA, Sanders CA, Kohler S. Pagetoid reticulosis (Woringer-Kolopp disease): an immunophenotypic, molecular, and clinicopathologic study. Mod Pathol. 2000;13:502–510. 3. Tomasini D, Niccoli A, Crivelli F. Pagetoid reticulosis tumor cells with double expression of TCR³´ and TCR±²: an off-target phenomenon or genuine expression? J Cutan Pathol. 2015;42:427– 434. 4. Mourtzinos N, Puri PK, Wang G, Liu ML. CD4/CD8 double negative pagetoid reticulosis: a case report and review of the literature. J Cutan Pathol. 2010;37:491–496. 5. Suzaki R, Kobayashi K, Ishiaki S, Fujibayashi M, Tanaka M. Dermatoscopic features of CD8 positive solitary pagetoid reticulosis on the left leg. Dermatol Res Pract. 2010;2010

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Caso del Seminario nº26 Dra. M.T ernández Figueras. Hospital Univ celona M.T.. F Fernández Universitari Cataluny Barcelona ersitari General de Catalun ya. Bar ersitario Germans Trias i Pujol. Bar celona Dr.. A. Quer Quer.. Hospital Univ Universitario Barcelona Dr Historia clínica Varón de 79 años con severo daño actínico e historia de múltiples carcinomas escamosos resecados de cuero cabelludo. Acude por una lesión erosiva en la región frontotemporal.

Comentarios El angiosarcoma es un tumor muy agresivo que suele aparecer en zonas con severo daño actínico, linfedema crónico o tras radioterapia. En ancianos, la localización más habitual es el cuero cabelludo y se considera que el origen es el daño solar. Por este motivo, aunque poco frecuente, no resulta sorprendente que un paciente presente en la misma localización un carcinoma escamoso y un angiosarcoma. Lo que resulta curioso es la variante específica de este angiosarcoma que se caracteriza por un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que hace difícil reconocer la neoplasia, más aún cuando la existencia de un carcinoma escamoso en superficie parece justificarlo. Se han descrito hasta el momento tan sólo 8 casos con la denominación de angiosarcoma pseudolifomatoso, uno de ellos asociado a radioterapia por una neoplasia de mama y el resto en el polo cefálico de individuos de edad avanzada. En todos ellos existía un infiltrado de linfocitos que en algunos casos formaban folículos linfoides. Algunos de ellos contenían también neutrófilos. Llama la atención que uno de esos casos era también un tumor

Descripción microscópica La biopsia muestra una proliferación escamosa atípica con áreas más basaloides y otras claramente queratinizantes. Presenta zonas de ulceración y un denso infiltrado linfoplasmocelular en la base (Figura 1). También en la base se observan hendiduras revestidas por células aplanadas que tienen apariencia vascular (Figura 2). Estos canales se prologan hasta de dermis profunda. El estudio inmunohistoquímico corrobora la naturaleza epitelial del tumor en superficie y muestra en dermis una proliferación de vasos anastomosados disecando el colágeno hasta la porción más profunda de la muestra. Son CD31+ y D2-40+ (Figura 3). Diagnóstico: Angiosarcoma pseudolinfomatoso asociado a carcinoma escamoso (Tumor de colisión)

Figura 1

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Figura 2 Figura 3

combinado, aunque en este caso el carcinoma acompañanate era de tipo basocelular. En esta biopsia, los canales vasculares del angiosarcoma muestran mínima atipia y tan sólo el crecimiento infiltrativo y la expresión de D2-40 y CD31 sugieren el diagnóstico. Una ampliación de resección efectuada a los pocos días mostró áreas de angiosarcoma de alto grad,o en las que el infiltrado linfoide era asimismo muy prominente. Se trata pues de una variante de angiosarcoma que, como otras (psedoxantomatoso, epitelioide, de células granulares o verrucoso) resulta difícil de reconocer y debe ser tenida en cuenta para evitar retrasos diagnósticos, ya que puede ser confundida con un proceso inflamatorio o linfoproliferativo. Sin embargo, parece que la activación inmunológica que

causa el infiltrado confiere a estos casos un pronóstico ligeramente mejor que en los angiosarcomas más convencionales

BIBLIOGRAFÍA 1. Rongioletti F, Albertini AF, Fausti V, Cinotti E, Parodi A, Fraitag S. Pseudolymphomatous cutaneous angiosarcoma: a report of 2 new cases arising in an unusual setting. J Cutan Pathol. 2013 Sep;40(9):848-54. 2. Requena L, Santonja C, Stutz N, Kaddu S, Weenig RH, Kutzner H, Menzel T, Cerroni L. Pseudolymphomatous cutaneous angiosarcoma: a rare variant of cutaneous angiosarcoma readily mistaken for cutaneous lymphoma. Am J Dermatopathol. 2007 Aug;29(4):342-50. 166

Caso del Seminario nº27 Dr ersitario de Salamanca Dr.. A. Santos Briz. Hospital Univ Universitario

Figura 1

Historia clínica Mujer de 32 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes personales de interés. Acude por presentar lesiones pruriginosas en abdomen de 2 semanas de evolución, que se iniciaron durante un viaje a Tailandia. En la exploración física muestra múltiples pápulas eritematosas y lesiones lineales, rojizas, algunas con costra en un extremo, localizadas en la región periumbilical.

intraepidérmicas redondas, ocupadas por detritus celulares ocasionalmente pigmentados. También se observa un infiltrado inflamatorio perianexial, agregados de neutrófilos intrafoliculares y de manera incidental en el interior de un folículo piloso un parásito compatible con ancylostoma. Diagnóstico Larva migrans con foliculitis por ancylostoma Comentarios La larva migrans es una dermatosis cutánea causada por un nematodo, que se caracteriza clínicamente por lesiones pruríticas con tractos serpinginosos localizados fundamentalmente en las extremidades. Por normal general es complicado hallar el parásito, pero cuando se encuentra, se localizada usualmente en el interior de túneles epidérmicos. La larva migrans se produce fundamentlmente por Ancylostoma braziliense y por el parásito cani-

Descripción microscópica El estudio histológico muestra un punch cutáneo tapizado por un revestimiento epidérmico con discreto cambio espongiforme. La dermis muestra agregados inflamatorios de densidad moderada, de predominio linfocitario con algunos eosinófilos, de distribución fundamentalmente perivascular superficial y profunda. Tras la realización de cortes seriados se observan cavidades 167

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Figuras 2 y 3 168

no A. Caninum. Otros nematodos que se asocian con menor frecuencia a esta enfermedad incluyen U. Stenocethala, etcétera. También se han descrito casos relacionados con especies de tipo fasciola. Los anquilostomas zoonóticos no pueden completar su ciclo vital en humanos, que ocasionalmente son huéspedes accidentales tras estar en contacto con suelos contaminados. Las heces infectadas de animales contienen los huevos de anquilostoma que se incuban en suelos cálidos arenosos hasta convertirse en larvas. Estas larvas tienen la capacidad de penetrar a través de la piel humana por medio de proteasas, aunque también pueden entrar a través de heridas cutáneas o folículos pilosos. Los parásitos carecen de colagenasa, necesaria para romper la membrana basal e invadir la dermis. El comienzo de la sintomatología se puede retrasar de 2 a 50 días tras la infección. Las lesiones cutáneas se localizan típicamente en la parte distal de las extremidades inferiores aunque con frecuencia se afectan los glúteos, sobre todo en niños. Las lesiones consisten en placas lineales vesiculosas intensamente pruriginosas, eritematosas con una disposición serpinginosa, con un grosor aproximado de 3 mm y hasta 20 cm de longitud. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples y migrar a una velocidad de 1-2 cm al día. En el caso de la afectación folicular los pacientes pueden presentar lesiones pápulo-pustulares, además de los trayectos serpinginosos. La erupción tiende a persistir durante semanas o meses y se resuelve espontáneamente. El estudio anatomopatológico demuestra con muy poca frecuencia la presencia del parásito ya que generalmente se localizada algunos centímetros más allá de la zona inflamada que es la usualmente biopsiada. Consiste en vesículas espongióticas intraepidérmicas con queratinocitos necróticos y un infiltrado inflamatorio dérmico con abundantes eosinófilos. El parásito, cuando se identifica, se puede encontrar en el seno del estrato espinoso de la epidermis. En el caso de foliculitis, los estudios histopatológicos pueden mostrar la larva en el canal folicular, en el estrato córneo o situado en la dermis. Dado que el anquilostoma carece de colagenasas y son incapaces de penetrar a través de la membrana basal se ha sugerido que la presencia de microorganismos en la dermis puede ser producida por una foliculitis que destruya la pared folicular, al igual que ocurre en las democidosis.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ezzedine K, Pistone T. Hookworm folliculitis. CMAJ. 2013 Mar 5;185(4):E213. doi: 10.1503/cmaj.120266. PubMed PMID: 22872765; PubMed Central PMCID: PMC3589330. 2. Vanhaecke C, Perignon A, Monsel G, Regnier S, Bricaire F, Caumes E. The efficacy of single dose ivermectin in the treatment of hookworm related cutaneous larva migrans varies depending on the clinical presentation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 May;28(5):655-7. doi: 10.1111/ jdv.12097. PubMed PMID: 23368818. 3. Rivera-Roig V, Sánchez JL, Hillyer GV. Hookworm folliculitis. Int J Dermatol. 2008 Mar;47(3):246-8. doi: 10.1111/j.13654632.2008.03469.x. PubMed PMID: 18289324. 4. Malvy D, Ezzedine K, Pistone T, Receveur MC, Longy-Boursier M. Extensive cutaneous larva migrans with folliculitis mimicking multimetameric herpes zoster presentation in an adult traveler returning from Thailand. J Travel Med. 2006 Jul-Aug;13(4):244-7. PubMed PMID: 16884408. 5. Veraldi S, Bottini S, Carrera C, Gianotti R. Cutaneous larva migrans with folliculitis: a new clinical presentation of this infestation. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep;19(5):628-30. PubMed PMID: 16164724. 6. Caumes E, Ly F, Bricaire F. Cutaneous larva migrans with folliculitis: report of seven cases and review of the literature. Br J Dermatol. 2002 Feb;146(2):314-6. Review. PubMed PMID: 11903247. 169

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Caso del Seminario nº28 Dr ersitario de Salamanca Dr.. A. Santos Briz. Hospital Univ Universitario

Figuras 1 y 2

Historia clínica: Varón de 67 años que acude a la consulta de dermatología por presentar una lesión localizada en la región frontal de años de evolución. Consistía en una pápula pigmentada parduzca-grisácea brillante que fue extirpa-

da con el diagnóstico de carcinoma basocelular. Como antecedente, el paciente presentaba alcaptonuria con intensa afectación articular axial. En este sentido mostraba hiperpigmentación focal de ambas escleras así como un tono azulado del cartílago auricular.

Figura 3

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Figura 4

Descripción microscópica El estudio histológico demostró un nevus melanocítico intradérmico con características típicas. Llamaba la atención que entre las tecas se observaban depósitos del material pigmentado parduzco, irregulares o con forma de “semiluna”. En la siguiente revisión se realizó la extirpación de una segunda pápula brillante de 3 mm localizada en la zona supraciliar izquierda. El estudio dermatoscopico mostró una zona de pigmentación lineal azulada y al microscopio unas características histológicas idénticas.

el cambio a color marrón oscuro de la orina de estos pacientes al oxidarse o en presencia de álcalis. El depósito de pigmento da también un color negruzco al tejido conjuntivo. Produce una clínica típica con color azulado de la piel de la cara, el cuello, el dorso de las manos, las palmas, plantas, esclera, cartílago auricular y nasal. En las articulaciones produce una artropatía degenerativa. Histológicamente en las biopsias se observa un depósito ocre y o amarillento irregular, con forma de media luna, gusano o banana. El diagnóstico diferencial se establece con la ocronosis exógena, más frecuente. Aunque generalmente es secundaria a la aplicación de depigmentantes que contienen hidroquinona, también puede producirse por el uso de fármacos antipalúdicos. El acúmulo de pigmento ocronótico en un nevus melanocítico sólo se ha sido descrito en un paciente en la literatura. Se ha propuesto que la presencia de melanocitos es necesaria para el depósito de pigmento ocronótico, ya éste no se produce en en las areas de vitíligo inducidas por la hidroquinona. En nuestro caso, al paciente se le extirparon además una queratosis seborreica y un carcinoma basocelular carentes de pigmento, lo que apoyaría esta teoría.

Diagnóstico: Nevus melanocítico intradérmico con depósito de ácido homogentísico en un paciente con alcaptonuria (ocronosis endógena) Comentarios La alcaptonuria, también llamada ocronosis endógena es una enfermedad poco frecuente de herencia autosómica recesiva. Consiste en la ausencia de la enzima oxidasa del ácido homogentísico por mutación del cromosoma 3q13. El ácido homogentísico se oxida y se acumula en los tejidos formando polímeros y generando depósitos de pigmento. El nombre alcaptonuria guada relación con 172

BIBLIOGRAFÍA 1. Introne WJ, Gahl WA. Alkaptonuria. 2003 Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Fong CT, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews®. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016. Available from http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1454/ 2. Bhattar PA, Zawar VP, Godse KV, Patil SP, Nadkarni NJ, Gautam MM. Exogenous Ochronosis. Indian J Dermatol. 2015;60(6):537-43. 3. Braconi D, Millucci L, Bernardini G, Santucci A. Oxidative stress and mechanisms of ochronosis in alkaptonuria. Free Radic Biol Med. 2015, 88 4. Mistry JB, Bukhari M, Taylor AM. Alkaptonuria. Rare Dis. 2013 Dec 18;1 5.- Endogenous ochronosis in dermal melanocytic nevi: diagnosis of alkaptonuria by skin biopsy. Rosen JR, Rosen ML, Kartsonis JP, Rosen LB. J Cutan Pathol. 2014 Dec;41(12):897-900 173

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Caso del Seminario nº29 Dra. I. Colmenero. Hospital del Niño Jesús. Madrid Historia clínica Niña de 9 años que viene a la consulta de dermatología por una lesión en la frente presente desde el nacimiento. La lesión había aumentado de tamaño gradualmente y era asintomática. El examen físico demostró cuatro pápulas rosadas, la mayor de 15 mm de diámetro. El diagnóstico diferencial clínico incluía carcinoma basocelular e inflamación granulomatosa. La paciente fue referida a cirugía plástica y dos de las pápulas fueron extirpadas. Descripción microscópica La biopsia demostró una tumoración no encapsulada, pero bien delimitada, que se extendía por todo el espesor de la dermis y

Figura 1

Figura 2

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Figura 3

blastoma adamantinomatoide. Clínicamente se presenta en ambos sexos y es más frecuente entre los 14 y 87 años de edad. Se localiza fundamentalmente en la cabeza y el cuello. Los casos pediátricos de linfadenoma son una rareza y sólo existe un caso previo reportado en la literatura de linfadenoma cutáneo congénito con diferenciación glandular. El linfadenoma cutáneo fue descrito por Santa Cruz en 1987 con el nombre de tumor linfoepitelial de la piel y fue considerado inicialmente como una neoplasia pilosebácea inmadura. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la lesión muestra diferenciación folicular, aunque algunos autores han sugerido que se trata de una neoplasia ecrina. Actualmente se incluye en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud como una variante de tricoblastoma. Una entidad posiblemente relacionada con el linfadenoma cutáneo, del cual sólo se ha publicado un caso en la literatura, es el hamartoma epitelial rico en células dendríticas. El principal diagnóstico diferencial en adultos es el carcinoma basocelular, especialmente la variante de células claras, pero esta entidad es muy infrecuente en niños y más aún con presentación congénita. El siringoma es bastante más frecuente

alcanzaba el tejido celular subcutáneo. El tumor estaba constituido por nidos de células epiteliales basaloides con empalizada periférica, rodeados de un estroma colagenizado Algunos nidos mostraban células de citoplasma claro. No se observó retracción entre el epitelio y el estroma ni entre el estroma y la dermis adyacente. Un denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario estaba presente en el estroma y permeando los nidos epiteliales. No se evidenció atipia ni necrosis celular. No se observó formación de gérmenes foliculares. El estudio inmunohistoquímico demostró expresión de queratina AE1/AE3 por las células epiteliales de los nidos. El infiltrado inflamatorio estaba constituido por una mezcla de células T maduras (CD3+), células B maduras (CD20+) e histiocitos (CD68+). También se apreciaba un número aumentado de células de Langerhans (S100+ y CD1a+). BerEp4 se expresaba intensamente en la periferia de los nidos. Diagnóstico: Linfadenoma cutáneo congénito Comentarios El linfadenoma cutáneo es una neoplasia benigna considerada actualmente equivalente al trico176

Figura 4

en niños y también existe una variante de células claras, no obstante, el siringoma carece del prominente infiltrado inflamatorio característico del linfadenoma. Otro diagnóstico diferencial alternativo es el timo ectópico dérmico. El timo ectópico se localiza en cualquier área desde el cartílago tiroideo hasta el pericardio y la presencia de tejido tímico en la piel es una clave para el diagnóstico del síndrome braquio-óculo-facial. El timo dérmico muestra abundante tejido linfoide junto con corpúsculos de Hassall. Por último, el carcinoma cutáneo tipo linfoepitelioma podría también representar un diagnóstico diferencial del linfadenoma cutáneo, ya que se trata de un tumor con nidos epiteliales permeados por linfocitos. Sin embargo, las células epiteliales del carcinoma tipo linfoepitelioma muestran atipia fácilmente demostrable. Este excepcional caso de linfadenoma cutáneo congénito amplía el diagnóstico diferencial de los tumores epiteliales de la piel con presentación neonatal.

BIBLIOGRAFÍA 1. Santa Cruz D, R.J. B. Lymphoepithelial tumor of the skin. J Cut Pathol. 1987;14:35. 2. Santa Cruz DJ, Barr RJ, Headington JT. Cutaneous lymphadenoma. Am J Surg Pathol. 1991;15(2):101-110. 3. Murphy M, Brierley T, Pennoyer J, Rozenski D, Grant-Kels JM. Lymphotropic adamantinoid trichoblastoma. Pediatr Dermatol. 2007;24(2):157-161. 4. Yu R, Salama S, Alowami S. Cutaneous lymphadenoma: a rare case and brief review of a diagnostic pitfall. Rare Tumors. 2014;6(2):5358. 5. Santa Cruz DJ, Barr RJ. Lymphoepithelial tumor of the skin. J Cut Pathol. 1987;14:345. 6. Reck SJ, Xia L, Dehner LP, Reising CA. Glandular congenital lymphadenoma. Pediatr Dermatol. 2007;24(5):547-550. 7. Craver R, Ward K, Heinrich S. Congenital subcutaneous dendritic cell rich lymphoepithelial hamartoma. Fetal Pediatr Pathol. 2005;24(45):255-265. 177

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Caso del Seminario nº30 Dra. I. Colmenero. Hospital del Niño Jesús. Madrid

Figura 1

Historia clínica Lactante masculino nacido a término por vía vaginal en semanas 37+5 presentó a las 24h de vida ampollas en cara y muslo siendo inicialmente catalogado de epidermólisis ampollosa. Posteriormente, la evolución clínica fue de descamación laminar en zona del pañal y piernas. El resto de la piel mostraba un aspecto casi normal, excepto por la presencia de queratodermia palmar y descamación fina en cuero cabelludo. Se realizó biopsia cutánea de dos zonas distintas.

trato escamoso y la capa granulosa. La dermis muestra un mínimo infiltrado perivascular linfocitario con muy ocasionales eosinófilos. La segunda biopsia muestra una ampolla de localización similar, pero sin evidencia de hiperqueratosis epidermolítica. El infiltrado inflamatorio es más abundante y está representado por eosinófilos que se distribuyen alrededor de los vasos y en el intersticio. Se observan también eosinófilos intraepidérmicos y en la ampolla. Diagnóstico Ictiosis cíclica con hiperqueratosis epidermolítica asociada a mutación en el codon 479 de K1

Descripción microscópica La biopsia muestra hiperqueratosis difusa y una ampolla intraepidérmica superficial que contiene material hemático y ocasionales eosinófilos. En la epidermis se observa degeneración vacuolar (espacios claros alrededor del núcleo de los queratinocitos) y granular (gránulos de queratohialina irregulares aumentados en número y tamaño) afectando fundamentalmente la parte más superficial del es-

Comentarios Las queratinas son proteínas poliméricas que forman el citoesqueleto de filamentos intermedios de los queratinocitos. Las mutaciones en las queratinas han sido identificadas en una variedad de en179

XX Curso de Dermatopatología

Figura 2

literatura. Estos pacientes presentaban eritema y erosiones superficiales al nacer, que mejoraron durante los primeros meses de vida. Los individuos afectados desarrollaron posteriormente hiperqueratosis palmoplantar y eritema y descamación fina de la piel. Tres de los individuos afectados presentaron brotes de lesiones eritematosas anulares, policíclicas y confluyentes con descamación, involucrando la mayor parte de la superficie corporal. Los brotes duraban semanas o meses y en los períodos intermedios la piel era normal, excepto por la presencia de hiperqueratosis palmoplantar. El sustrato histológico en todos los casos fue la hiperqueratosis epidermolítica. En ambos probandos la secuenciación demostró mutaciones en el condón 479 de K1, al igual que nuestro caso. La hiperqueratosis epidermolítica es una anomalía de la maduración epidérmica caracterizada por hiperqueratosis compacta, acompañada de degeneración vacuolar de las células del estrato espinoso y de la capa granulosa. Puede ser un defecto congénito o adquirido. La hiperqueratosis epidermolítica puede observarse en diferentes contextos clínicos: • generalizada: ictiosis epidermolítica • lineal: variante del nevo epidérmico • palmoplantar: variante de la queratodermia

fermedades hereditarias de la piel y de otros epitelios, todas las cuales comparten fragilidad de la piel e hiperqueratosis. Las mutaciones en las queratinas basales (K5 y K14) se asocian con epidermólisis ampollosa simple. En cambio, mutaciones en las queratinas suprabasales (K1 y K10) son responsables de varias formas clínicas de ictiosis epidermolítica o queratinopática. En su forma clásica, la eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa, la eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa actualmente actualmente denominada ictiosis epidermolítica, se caracteriza por ampollas, eritrodermia e hiperqueratosis evidentes desde el nacimiento. Gradualmente, las ampollas mejoran y la eritrodermia disminuye, pero la hiperqueratosis persiste y puede incluso empeorar. Usualmente la condición es generalizada y relativamente estable en su expresión en un individuo determinado. La microscopía de luz y la microscopía electrónica demuestran la presencia de acúmulos suprabasales de filamentos de queratina junto con citolisis. Nuestro caso muestra un fenotipo distintivo de ictiosis cíclica con evidencia histológica de hiperqueratosis epidermolítica. Solo cuatro casos previos de esta condición, en dos familias distintas, han sido reportados en la 180

BIBLIOGRAFÍA 1. Francis JS, Smith LT, Sybert VP, et al. Two novel mutations in K1 codon 479 cause a unique form of ichthyosis. Am J Hum Genet Suppl. 1996 59:A38 2. Sybert VP, Francis JS, Corden LD, Smith LT, Weaver M, Stephens K, McLean WH. Cyclic ichthyosis with epidermolytic hyperkeratosis: A phenotype conferred by mutations in the 2B domain of keratin K1. Am J Hum Genet. 1999 Mar;64(3):732-8. 3. Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010 Oct;63(4):607-41.

palmoplantar (tipo Vormer) • solitaria: acantoma epidermolítico • incidental: hiperqueratosis epidermolítica focal • folicular: hiperqueratosis epidermolítica folicular nevoide • mucosa: leucoplasia epidermolítica.

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Caso del Seminario nº31 Drs. J.L. Rodríguez P eralto y V. Velasco Tamariz. Hospital 12 de Octubr e. Madrid Peralto Octubre

Figuras 1 y 2

Historia clínica Varón de 34 años que comienza en marzo de 2016 con lesiones papulonodulares con costra central, muy infiltradas en miembros superiores, inferiores, tronco y cara, especialmente labio inferior. La lengua está depapilada. El paciente es HIV positivo. Con el diagnóstico de posible linfoma cutáneo se realiza una biopsia. Las lesiones evolucionan adquiriendo una morfología corimbiforme o en perdigonada.

micas se aprecia un fenotipo T predominantemente CD8 (CD8/CD4 90%/10%), además de abundantes treponemas tanto en el seno del infiltrado linfoide dérmico como en la epidermis. Diagnóstico: Sífilis maligna Comentarios La sífilis maligna es una manifestación grave e infrecuente de la sífilis secundaria en pacientes HIV positivos con CD4<400. Esta forma fue bien conocida en la era preantibiótica, y actualmente ha emergido con el advenimiento del HIV. Los síntomas más frecuentes en la piel son pápulo-pústulas o nódulos ulcerados en tronco, miembros, palmas/plantas y cara. El problema más importante que generan estas lesiones es que frecuentemente se confunden en la biopsia con linfoma, pues el infiltrado linfoide es tan denso, atípico y profundo, y su extensión a la epidermis tan habitual, con incluso disposición en fila india, que inducen a la confusión con linfoma T. Además, inmunohistoquímicamente suelen presentar una proliferación linfoide mayoritariamente CD8 positiva (80% de los casos) aunque con reordenamientos policlonales. Estas lesiones pueden no mostrar infiltrado de células plasmáticas, otro dato

Descripción microscópica Piel que presenta una epidermis con acantosis e hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis confluente. En dermis papilar y reticular se observa un denso infiltrado linfocitario que se extiende a la epidermis y a zonas profundas destruyendo estructuras anexiales. El infiltrado linfoide es atípico y está constituido por linfocitos pleomórficos, grandes e hipercromáticos. Se observa una distribución liquenoide en la desmis papilar con exocitosis linfocitaria y tendencia a disponerse en fila india en la capa basal de la epidermis. Estos linfocitos intraepidérmicos presentan halo claro. Alrededor de los vasos dérmicos se advierten densos manguitos linfocitarios sin células plasmáticas. Con las técnicas inmunohistoquí183

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que dificulta el diagnóstico. La mayoría de las veces, la sospecha de sífilis maligna suele ser clínica por la presencia de lesiones en perdigonada o corimbiformes, características de este proceso o de infecciones cutáneas. Los test serológicos suelen ser positivos en el 100% de los casos y el tratamiento de elección es la penicilina y retrovitrales para el HIV tras los que se demuestra una mejora espectacular del paciente en muy poco tiempo. Llamamos la atención sobre esta enfermedad, muchas veces mal reconocida y confundida con linfomas cutáneos. Creemos que se debería sospechar en todo paciente HIV + con sospecha histopatológica de linfoma y con clínica de pápulas o nódulos ulcerados con imagen en perdigonada.

Figura 2

BIBLIOGRAFÍA 1. Yamashita M, Fujii Y, Ozaki K, Urano Y, Iwasa M, Nakamura S, Fujii S, Abe M, Sato Y, Yoshino T. Human immunodeficiency virus-positive secondary syphilis mimicking cutaneous T-cell lymphoma. Diagn Pathol. 2015 Oct 8;10:185 2. Hernández Martínez P, Bada Da Silva J, Echevarría Vierna S. Malignant syphilis. Eur J Intern Med. 2016 Jan;27:e1-2 3. Li JH, Guo H, Gao XH, Chen HD. Multiple skin ulcers from malignant syphilis. Lancet. 2015 Oct 17;386 (10003):1564. 4. Jalili A, Mosleh M, Grabmeier-Pfistershammer K, Loewe R, Stingl G, Rieger A. Malignant syphilis in a HIV infected patient. Sex Transm Dis. 2015;42(4):223-5 184

Figuras 4 y 5 185

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