Libro curso melanoma

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Ponencia 1 Factores pronósticos convencionales en el diagnostico del melanoma Dr. Juan José Ríos. Patólogo. Hospital Virgen Macarena de Sevilla El informe anatomopatológico protocolizado de un melanoma cutáneo, incluyendo todos los datos histológicos necesarios para predecir su pronóstico, es esencial para el manejo multidisciplinar del paciente.

En el presente documento haremos una relación de los datos obligatorios que en nuestra opinión debe de incluir un informe protocolizado de un melanoma cutáneo y los datos recomendados (no obligatorios). Para ello seguiremos las directrices de los principales protocolos publicados (1,2). También haremos una breve recomendación sobre los datos del informe del ganglio centinela.

A. DATOS OBLIGATORIOS 1. LOCALIZACIÓN Y LATERALIDAD DEL TUMOR Identificar la localización anatómica del melanoma es importante por varias razones: influye en el pronóstico, modifica los hallazgos microscópicos que pueden influir en el diagnóstico correcto y es necesaria en caso de la aparición de metástasis.

2. TIPO DE MUESTRA El tipo de biopsia realizada puede afectar al estudio patológico e identificarlo en el informe es importante para conocer el tipo de muestra que se ha utilizado para el diagnóstico. Obviamente, la biopsia excisional con márgenes libres es el método más apropiado.

La biopsia incisional puede no ser representativa de la neoplasia y ocasionar errores diagnósticos.

3. ESPESOR DE BRESLOW (en mm) Es el factor pronóstico más importante en un melanoma cutáneo primario localizado (3).

Debe de medirse desde la capa granulosa de la epidermis hasta la célula más profunda que se encuentre en la dermis en la base del tumor. En los melanomas ulcerados la medición debe de comenzar en el fondo de la úlcera, aunque este hecho pueda infravalorar el espesor de la neoplasia al desconocer la cantidad de melanoma perdido por la úlcera.

En el caso de melanomas finos (< de 1mm) algunos autores aconsejan utilizar técnicas inmunohistoquímicas (melan-A) para identificar con mayor seguridad el componente más profundo y medir con mayor precisión el espesor (4).

Algunas consideraciones importantes sobre la medición son: Debe de evaluarse en secciones histológicas perpendiculares a la superficie epidérmica, evitando las secciones tangenciales. Si no fuera posible es recomendable incluir una nota aclaratoria en el informe.

Si existe regresión histológica, ésta no debe de incluirse en la medición. Si se incluyera esta medición, debe de aclarase en una nota del informe que no corresponde al Breslow real de la neoplasia.

No debe de incluirse en la medición la extensión perianexial (en dermis adventicia perianexial o invasión extra-adventicial), excepto cuando solo exista invasión en la dermis adventicial y el resto del melanoma sea por tanto intraepidérmico. En estos casos debe de medirse desde la parte interna de la vaina epitelial externa del folículo, o desde la superficie luminal de la glándula sudorípara, hasta la mayor infiltración de la dermis perianexial.

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En biopsias superficiales (no excisionales) se recomienda informar: «Breslow al menos de …»

En los casos de existir un nevus melanocítico intradérmico asociado al melanoma se ha de estar seguro de medir el componente invasivo maligno.

Existen controversias en la medición cuando se observa neurotropismo en profundidad. Se recomienda hacer dos mediciones, incluyendo y sin incluir el neurotropismo.

Los satélites microscópicos (ver más adelante) no deben de incluirse en la medición.

4. ULCERACIÓN Es uno de los tres factores pronósticos incluidos por la AJCC en el sistema de Estadificación (3). La auténtica ulceración debe de no ser confundida con una pérdida artefactual de la epidermis; por ello, es necesario observar depósito de fibrina o tejido de granulación para confirmar la existencia de ulceración. Algunos autores recomiendan valorar la extensión de la ulceración en mm ó como porcentaje de la superficie de la neoplasia ulcerada (5).

5. ÍNDICE DE MITOSIS Numerosos estudios indican que el número de mitosis es un importante factor pronóstico, sin embargo en el sistema de estadificación de la AJCC solo es incluido en los casos T1, subclasificando en T1b cuando existe solo una mitosis en el componente dérmico de un melanoma.

El contaje de mitosis se recomienda sea hecho comenzando por el campo con mayor número de mitosis («hot spot») y siguiendo en campos consecutivos hasta completar 1 mm2 (aproximadamente 5 campos de gran aumento). Puede facilitarse el recuento con técnicas inmunohistoquímicas, con o sin técnicas digitales auxiliares, pero hasta la fecha no han demostrado mayor fiabilidad que el sistema clásico de valoración con HE. 6. MÁRGENES QUIRÚRGICOS El informe debe de incluir si los márgenes, lateral y profundo, están o no afectados por la neoplasia. En los casos en los que éstos estén libres se recomienda incluir la distancia en mm desde el componente in situ al margen lateral y desde el componente invasivo a los márgenes lateral y profundo. Estos datos ayudan al clínico en el manejo posterior del paciente y también a los patólogos en el estudio de piezas de re-excisión para determinar si una recidiva local del melanoma se trata de persistencia del primario o de una metástasis.

7. INVASION LINFOVASCULAR Aunque es un hallazgo no muy frecuente, es importante por implicar un peor pronóstico.

El uso de técnicas inmunohistoquímicas con marcadores de endotelio vascular facilita la búsqueda de esta invasión.

8. NEUROTROPISMO Puede observarse invasión peri o intraneural. La presencia de estructuras «neuroides» formadas por las células neoplásicas se relaciona también con el neurotropismo. No debe de confundirse con el atrapamiento de nervios en el seno del melanoma. La presencia de neurotropismo se relaciona con recidivas locales.

9. MICROSATÉLITE Se define como un nódulo neoplásico (> 0,05 mm) separado al menos 0,3 mm de la neoplasia principal por dermis normal (sin fibrosis o inflamación) o hipodermis. Los microsa3

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télites y las metástasis «en tránsito» tienen la misma consideración como factores pronósticos en el sistema de estadificación de la AJCC (estadio N3). La existencia de un microsatélite en el margen de extirpación debe de ser un indicador para la re-excisión.

B. DATOS RECOMENDADOS (NO OBLIGATORIOS) 1. SUBTIPO HISTOLÓGICO DE MELANOMA Los subtipos histológicos de melanoma descritos por Clark: de extensión superficial, nodular, lentiginoso acral y lentigo maligno melanoma, tienen poca relevancia pronóstica y para el manejo clínico. Además, su interpretación es subjetiva y poco reproducible. Es de mayor interés en la actualidad clasificar los los melanomas en invasivos y no invasivos, y si es posible en base a las mutaciones genéticas existentes (BRAF, NRAS, KIT …), que están en estrecha relación con la localización anatómica.

2. NIVEL DE CLARK Los niveles de invasión descritos por Clark han sido desplazados por el espesor de Breslow, aunque pueden aportar información pronóstica en los casos de difícil valoración del espesor.

3. INFILTRADO INFLAMATORIO LINFOCITARIO El interés pronóstico del infiltrado inflamatorio es motivo de debate. La mayoría de los autores sugieren que la existencia de un denso infiltrado se asocia a un mejor pronóstico; el problema es la variabilidad interobservador en la cuantificación. Puede gradarse en ausente, escaso o llamativo; en este último caso se puede añadir si es peri o intratumoral.

4. REGRESIÓN TUMORAL El significado pronóstico de la regresión también es controvertido. Algunos autores han demostrado un peor pronóstico en melanomas finos, probablemente por infravaloración del espesor de Breslow. No existen criterios definidos y reproducibles para su valoración.

Puede valorarse como más o menos del 75% de la neoplasia.

Es importante destacar que la existencia de regresión en los márgenes de una pieza quirúrgica es indicación de re-excisión.

5. LESIÓN MELANOCÍTICA ASOCIADA Es relevante solo por las consideraciones patogénicas del melanoma y también para estudios clínicos de otra índole.

INFORME DEL GANGLIO CENTINELA En relación al informe anatomopatológico del ganglio centinela no existen protocolos estandarizados, probablemente porque tampoco existe un procedimiento consensuado de tallado, inclusión, números de secciones histológicas y uso de técnicas inmunohistoquímicas. No cabe duda que el método utilizado puede afectar a la tasa de positividad de metástasis (6).

El procedimiento de corte más utilizado es la sección en cortes transversales del ganglio linfático, siguiendo su eje mayor, y su inclusión completa. En nuestra opinión, de cada bloque deben hacerse cortes histológicos al menos a 3 niveles (los dos primeros teñidos con HE y el tercero con melan-A).

El informe del ganglio centinela debe de incluir: 4

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Número de ganglios centinelas Número de ganglios positivos Localización de la metástasis en el ganglio (subcapsular, intraparenquimatosa o ambas) El diámetro máximo de la metástasis mayor La presencia o ausencia de extensión extranodal.

REFERENCIAS 1. Scolyer RA, Judge MJ, Evans A, et al. Data set for pathology reporting of cutaneous invasive melanoma. Recommendations from the international collaboration on cáncer reporting (ICCR). Am J Surg Pathol 2013; 37:1797-1814.

2. Scolyer RA, Prieto VG. Melanoma pathology: important issues for clinicians involved in the multidisciplinary care of melanoma patients. Surg Oncol Clin N Am 2011; 41:470-473.

3. AJCC(American Joint Committee on Cancer). AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed.

New York: Springer-Verlag; 2009.

4. Drabeni M, Lopez-Vilaró L, Barranco C, et al. Differencies in tumor thickness between hematoxylin and eosin and Melan-A immunohistochemically stained primary cutaneous melanomas. Am J Dermatopathol 2013; 35:56-63.

5. In´T Hout FE, Haydu LE, Murali R, et al. Prognostic importance of the extent of the ulceration in patients with clinically localizedcutaneous melanoma. Ann Surg 2012; 255:116570.

6. Cole ChM, Ferringer T. Histopathologic evaluation of the sentinel Lymph node for malignant melanoma: the unstandardized process. Am J Dermatopathol 2014; 36:80-87.

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Ponencia 2 Nevus de Spitz y lesiones spitzoides atípicas y malignas Luis Requena y Celia Requena*. Servicio de Dermatología.

Fundación Jiménez-Díaz. Madrid. Instituto Valenciano de Oncología*. Valencia El nevo de Spitz es una variedad de nevo melanocítico poco frecuente, habitualmente adquirido, cuyas características clínicas e histopatológicas peculiares obligan en muchos casos a plantearse el diagnóstico diferencial con melanoma. Por su parte, el melanoma spitzoide es una variedad peculiar de melanoma poco frecuente que comparte algunas características histopatológicas con el nevo de Spitz, pero como melanoma, tiene capacidad para metastatizar y matar al paciente. El melanoma spitzoide afecta tanto a niños como a adultos y la mayoría de los casos de melanoma diagnosticados en edad pediátrica son melanomas spitzoides. El diagnóstico de melanoma spitzoide es difícil, de modo que no es raro que tal diagnóstico se realice retrospectivamente, cuando se desarrollan metástasis a partir de una lesión diagnosticada inicialmente de nevo de Spitz. El diagnóstico diferencial entre ambas entidades se basa fundamentamente en los rasgos histopatológicos, y en los últimos años se complementa en ocasiones con estudios de inmunohistoquimia y/o de biología molecular. Desgraciadamente no existe ningún rasgo histopatológico ni ningún estudio de inmunohistoquímica ni de biología molecular que sea completamente fiable para establecer el diagnóstico diferencial entre el nevus de Spitz y el melanoma spitzoide. Por ello, cada vez es más común el uso del término «tumor spitzoide atípico de potencial de malignidad incierto» para denominar los casos difíciles, con rasgos ambiguos, en los que en la actualidad no somos capaces de hacer un diagnóstico de certeza.

Para añadir más confusión, parece que la mayoría de esos casos de tumores spitzoides atípicos en los que se demuestra afectación ganglionar tienen un comportamiento indolente, sugiriendo la existencia de un espectro de lesiones spitzoides de comportamiento biológico intermedio entre nevus y melanoma.

En esta charla revisaremos los rasgos histopatológicos más útiles para diferenciar el nevus de Spitz y el melanoma spitzoide que son: el tamaño, la ulceración, la simetría, el nivel de infiltración, la densidad celular, el grado de atipia, las mitosis, la maduración, los cuerpos de Kamino, el fenómeno de zonación, la distribución de la melanina, el tipo de grietas de retracción, el patrón de invasión dérmico, el patrón lateral epidérmico, la elastosis solar, el grosor epidérmico, la extensión pagetoide, la relación núcleo-citoplasma y por último, los rasgos nucleolares y citoplasmáticos. De estos rasgos, solo cinco han mostrado correlación con mal pronóstico en tumores spitzoides atípicos: un alto índice mitótico, asimetría, mitosis profundas, atipia citológica severa y ulceración.

Asímismo, recordaremos los marcadores inmunohistoquímicos y sobre todo de biología molecular que se han descrito recientemente como prometedores en este campo. Entre los marcadores inmunohistoquímicos se consideran más propios de nevo de Spitz: la p16, la p21, la proteína S100A6 y la ciclina D1. Mientras que una mayor expresión de ki67, de topoisomerasa, de survivina, de CD99, de p53,de Bcl-2, de MIB-1, de factor de crecimiento endotelial o de neuropilina-2 son más propios de melanoma.

En cuanto a la biología molecular: las ganancias en el 11p o la presencia de mutaciones del H-ras apoyan el diagnóstico de nevo de Spitz. Mientras que otras aberraciones cromosómicas distintas de la ganancia del 11p –habitualmente demostradas mediante 6

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FISH- apoyan el diagnóstico de melanoma. Parece que la alteración de peor pronóstico es la presencia de delecciones en el 9p21. La presencia de mutaciones de TERT-p recientemente se ha asociado a mal comportamiento en tumores spitzoides. Por otro lado, se ha descrito un subgrupo de tumores spitzoides con mutaciones BAP1, tanto formando parte de un síndrome familiar de asociación a cáncer como en lesiones esporádicas. Aunque estos tumores spitzoides con mutación del BAP1 se consideran mayoritariamente benignos, su descripción relativamente reciente impide aún conocer su pronóstico real. Y, para terminar, en el último año se han descrito diferentes kinasas de fusión en todo el espectro de las lesiones spitzoides. Desgraciadamente, no se ha conseguido relacionar ninguna kinasa quimérica específica con benignidad o malignidad en este campo.

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Ponencia 3 Utilidad de las técnicas inmunohistoquímicas en el diagnóstico de melanoma y biopsia selectiva de ganglio centinela Ángel Santos Briz. Patólogo. Hospital Universitario de Salamanca La incidencia de melanoma ha aumentado en los últimos años, en parte debido al modo de vida occidental con aumento de la exposición solar, a la mayor pericia de los dermatólogos en su diagnóstico, con técnicas como la dermatoscopia y a la existencia de pprogramas de detección precoz. Todo ello ha supuesto un incremento en el número de biopsias de lesiones melanocíticas sospechosas, en ocasiones de tumoraciones pequeñas o incipientes de difícil diagnóstico.

A pesar del desarrollo de técnicas moleculares e inmunohistoquímicas el diagnóstico de melanoma se sigue basando en el reconocimiento de criterios histológicos que llevan al diagnóstico. Estos criterios tienen en ocasiones baja especificidad y sensibilidad ya que se basan en apreciaciones subjetivas que requieren experiencia.

En este curso se explica con ejemplos y de una manera práctica la utilidad de las técnicas inmunoshitoquímicas en el abordaje diario de las lesiones melanocíticas. Se tratarán con detalle los anticuerpos que pueden ser de ayuda en el diagnóstico de melanoma, incidiendo especialmente en sus aplicaciones y en las precauciones que hay que tomar en la interpretación de sus resultados. También se debatirá la utilidad de estas técnicas para definir el potencial biológico de una determinada lesión (benigna o maligna), y se comentará la posibilidad de estudiar dianas terapéuticas.

Por último se realizará una revisión actualizada de la biopsia selectiva de ganglio centinela: las indicaciones, beneficios, procesamiento, aplicaciones inmunohistoquímicas, realización de informes y nuevas perspectivas.

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Ponencia 4 Biología molecular del melanoma José Luis Rodríguez Peralto. Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid El hallazgo molecular más importante en la patogénesis del melanoma ha sido el descubrimiento del papel clave que juega la vía de la MAPK (Mitogen activated protein kinase) y el factor de transcripción asociado a la microftalmía (MITF) en el desarrollo de este tumor.

Esto ha permitido desarrollar terapias dirigidas, con la consiguiente mejora en el cuidado de los pacientes con melanoma avanzado.

La vía de MAPK está activada en casi todos los melanomas (1), lo que facilita su crecimiento y supervivencia. Los miembros de la familia de los genes RAS, integrantes de esta vía, promueven proteínas que actúan como mediadores críticos en la transducción de señales. Mutaciones en el gen NRAS se han identificado entre el 10 y 15% de los melanomas y se consideran inductores importantes de la oncogénesis (2-4). Así, una mutación en el gen NRAS produce una actividad constitucional mantenida de la proteina NRAS que es incapaz de degradarse, lo que promueve la progresión del ciclo celular, transformación de las células y aumento de su supervivencia. Esta cascada de eventos pueden ser mediados por la sobreexpresión o hiperactivación de varios receptores de factores de crecimiento como c-Met, EGFR y KIT (5-7). Sin embargo, los mediadores más importantes de la activación de esta vía son BRAF y CRAF (8). La mutación de BRAF por si sola es suficiente para activar la vía, mientras que la de CRAF requiere de pasos adicionales. Esto explica por que las mutaciones de BRAF están presentes en el 40 al 50% de los melanomas, mientras que no hay descripciones de mutaciones activadoras de CRAF (9,10). La activación de RAF, en su forma de homo o heterodímero, inicia la fosforilación de MEK que induce a su vez la fosforilación de ERK, su único sustrato (8,11). La activación de ERK promueve el crecimiento y transformación de señales a través de su interacción con un número de moléculas críticas en la patogénesis tumoral.

La mutación de BRAF parece ser un evento adquirido que ocurre inicialmente en los melanomas invasivos e induce la expansión clonal y la progresión tumoral. Sin embargo, la mutación de BRAF no es un evento decisivo en el desarrollo del cáncer, sino que facilita la transformación maligna mediante la adquisición de estímulos oncogénicos sucesivos. Esto explica por que las mutaciones de BRAF son tan frecuentes en nevus melanocíticos (7080%), en melanomas en fase de crecimiento vertical o metastásicos (40-50%), y son infrecuentes en melanomas en fase de crecimiento radial o in situ (6-10%) (10,12,13). No obstante, la relación precisa entre nevus y génesis de melanoma no está aún bien aclarada.

Lo que si está claro, es que cuando se desarrollan mutaciones de BRAF en melanomas invasivos, estas inducen la activación de MEK y subsecuentemente la de ERK, dando lugar a la oncogénesis a través de la promoción del crecimiento celular e inactivación de la apoptosis (14). Las mutaciones más frecuentemente observadas en el gen BRAF son la V600E (40-60%) y la V600K (20%), y mucho más raras las V600K, V600D, V600E2, V600R, V600A y V600G. Mutaciones o abrerraciones genómicas están presentes en la mayoría de los melanomas (1,15), lo que puede conducir a la activación de la vía de la MAPK y crear una adicción oncogénica a la proteina hiperactivada o mutada. Las mutaciones de BRAF y NRAS son más frecuentes en melanomas que se desarrollan en piel alternativamente expuesta al 9

Ponencia 4 sol, sin daño solar crónico, como la del tronco (60%). En el melanoma uveal, la vía de la MAPK está sobreregulada por mutación activadora en las proteínas GNAQ o GNA11, que se observan en el 80% de los casos. Sin embargo, las mutaciones de BRAF, NRAS y KIT son infrecuentes (16,17). Por último, en los melanomas acrales y mucosos, la mutación más frecuente es la del gen KIT (15 a 40%), mientras que las mutaciones de BAF y NRAS ocurren en menos de un 10% de estos casos.

El pronóstico de los melanomas avanzados está influenciado por las mutaciones específicas que presentan. Así, los melanomas con mutaciones somáticas de NRAS o BRAF y los acrales o de mucosas con mutaciones de CKIT tienen peor pronóstico, aunque son susceptibles de responder a los inhibidores de BRAF o KIT, respectivamente, lo que aumenta su supervivencia de forma franca. En cuanto a las mutaciones de GNAQ o GNAQ11 en los melanomas uveales también parecen estar asociadas a peor pronóstico.

El Factor de transcripción asociado a Microphthalmia (MITF) es crucial en la producción de la melanina y juega un papel trascendental en el ciclo celular durante la diferenciación melanocítica, la invasión en el periodo de migración fisiológica y la supervivencia del melanocito. Sin embargo, su disregulación contribuye a la patogénesis del melanoma (18).

El 20% de los melanomas presentan mutaciones del gen MITF, lo que le además le confiere peor pronóstico (18,19). De hecho, existe una relación íntima entre MITF y la vía MAPK. MITF sirve como sustrato directo en la fosforilación de la Serina 73 por MAPK. Los antagonistas de BRAF bloquean la fosfotilación de MITF, su ubiquitinación y degradación. Por lo tanto, los antagonistas de BRAF pueden aumentar la antigeneicidad de los melanomas vía un aumento de la estabilidad de MITF y la subsecuente hiperregulación de la expresión de los antígenos melanocíticos (20).

Los melanomas con mutaciones BRAF-.V600E pueden ser tratados con fármacos que bloqueen estos genes. Sin embargo, inhibidores selectivos pueden paradójicamente hiperestimular RAF quinasas en las células en las que la vía de RAS esté activada por arriba o BRAF sea nativo (21-23). Además, prácticamente todos los pacientes tratados con fármacos inhibidores de BRAF acaban progresando por desarrollo de resistencias. Se han identificado varios mecanismos de resistencia: 1. Bypass en la vía MAPK que acaban activando ERK. Las señales se restablecen por activación de receptores tirosin quinasa como PDGFRB, ERBB2 (24,25), mutación de NRAS (25,26), activación de CRAF (24,27), mutación de MEK (28,29) o activación de COT (24) 2. Formación de formas acortadas de la proteína BRAF (30) que pueden activar la vía de MAPK. 3. Activación paralela de la vía PI3K, iniciada por el receptor del factor de crecimiento de la insulina (IGF-1R) (31).

BIBLIOGRAFÍA: 1. Omholt K, Platz A, Kanter L, et al. NRAS and BRAF mutations arise early during melanoma pathogenesis and are preserved throughout tumor progression. Clin Cancer Res 2003; 9:6483.

2. Albino AP, Le Strange R, Oliff AI, et al. Transforming ras genes from human melanoma: a manifestation of tumour heterogeneity? Nature 1984; 308:69.

3. Ball NJ, Yohn JJ, Morelli JG, et al. Ras mutations in human melanoma: a marker of malignant progression. J Invest Dermatol 1994; 102:285.

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Ponencia 4 4. Platz A, Ringborg U, Brahme EM, Lagerlรถf B. Melanoma metastases from patients with hereditary cutaneous malignant melanoma contain a high frequency of N-ras activating mutations. Melanoma Res 1994; 4:169.

5. Bardeesy N, Kim M, Xu J, et al. Role of epidermal growth factor receptor signaling in RAS-driven melanoma. Mol Cell Biol 2005; 25:4176.

6. Furge KA, Kiewlich D, Le P, et al. Suppression of Ras-mediated tumorigenicity and metastasis through inhibition of the Met receptor tyrosine kinase. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:10722.

7. Monsel G, Ortonne N, Bagot M, et al. c-Kit mutants require hypoxia-inducible factor 1alpha to transform melanocytes. Oncogene 2010; 29:227.

8. Beeram M, Patnaik A, Rowinsky EK. Raf: a strategic target for therapeutic development against cancer. J Clin Oncol 2005; 23:6771.

9. Fischer A, Hekman M, Kuhlmann J, et al. B- and C-RAF display essential differences in their binding to Ras: the isotype-specific N terminus of B-RAF facilitates Ras binding. J Biol Chem 2007; 282:26503.

10. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer.

Nature 2002; 417:949.

11. Garnett MJ, Rana S, Paterson H, et al. Wild-type and mutant B-RAF activate C-RAF through distinct mechanisms involving heterodimerization. Mol Cell 2005; 20:963.

12. 24.Pollock PM, Harper UL, Hansen KS, et al. High frequency of BRAF mutations in nevi.

Nat Genet 2003; 33:19.

13. Poynter JN, Elder JT, Fullen DR, et al. BRAF and NRAS mutations in melanoma and melanocytic nevi. Melanoma Res 2006; 16:267.

14. Sharma A, Trivedi NR, Zimmerman MA, et al. Mutant V599EB-Raf regulates growth and vascular development of malignant melanoma tumors. Cancer Res 2005; 65:2412.

15. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, et al. Distinct sets of genetic alterations in melanoma. N Engl J Med 2005; 353:2135.

16. 31.Van Raamsdonk CD, Bezrookove V, Green G, et al. Frequent somatic mutations of GNAQ in uveal melanoma and blue naevi. Nature 2009; 457:599.

17. Van Raamsdonk CD, Griewank KG, Crosby MB, et al. Mutations in GNA11 in uveal melanoma. N Engl J Med 2010; 363:2191.

18. Garraway LA, Widlund HR, Rubin MA, et al. Integrative genomic analyses identify MITF as a lineage survival oncogene amplified in malignant melanoma. Nature 2005; 436:117.

19. Ugurel S, Houben R, Schrama D, et al. Microphthalmia-associated transcription factor gene amplification in metastatic melanoma is a prognostic marker for patient survival, but not a predictive marker for chemosensitivity and chemotherapy response. Clin Cancer Res 2007; 13:6344.

20. Boni A, Cogdill AP, Dang P, et al. Selective BRAFV600E inhibition enhances T-cell recognition of melanoma without affecting lymphocyte function. Cancer Res 2010; 70:5213.

21. Heidorn SJ, Milagre C, Whittaker S, et al. Kinase-dead BRAF and oncogenic RAS cooperate to drive tumor progression through CRAF. Cell 2010; 140:209.

22. Poulikakos PI, Zhang C, Bollag G, et al. RAF inhibitors transactivate RAF dimers and ERK signalling in cells with wild-type BRAF. Nature 2010; 464:427.

23. Hatzivassiliou G, Song K, Yen I, et al. RAF inhibitors prime wild-type RAF to activate the MAPK pathway and enhance growth. Nature 2010; 464:431.

24. Johannessen CM, Boehm JS, Kim SY, et al. COT drives resistance to RAF inhibition through MAP kinase pathway reactivation. Nature 2010; 468:968.

25. Nazarian R, Shi H, Wang Q, et al. Melanomas acquire resistance to B-RAF(V600E) inhibition by RTK or N-RAS upregulation. Nature 2010; 468:973.

26. Tap WD, Gong KW, Dering J, et al. Pharmacodynamic characterization of the effica11

Ponencia 4 cy signals due to selective BRAF inhibition with PLX4032 in malignant melanoma. Neoplasia 2010; 12:637.

27. Montagut C, Sharma SV, Shioda T, et al. Elevated CRAF as a potential mechanism of acquired resistance to BRAF inhibition in melanoma. Cancer Res 2008; 68:4853.

28. Wagle N, Emery C, Berger MF, et al. Dissecting therapeutic resistance to RAF inhibition in melanoma by tumor genomic profiling. J Clin Oncol 2011; 29:3085.

29. Wang H, Daouti S, Li WH, et al. Identification of the MEK1(F129L) activating mutation as a potential mechanism of acquired resistance to MEK inhibition in human cancers carrying the B-RafV600E mutation. Cancer Res 2011; 71:5535.

30. Poulikakos PI, Persaud Y, Janakiraman M, et al. RAF inhibitor resistance is mediated by dimerization of aberrantly spliced BRAF(V600E). Nature 2011; 480:387.

31. Villanueva J, Vultur A, Lee JT, et al. Acquired resistance to BRAF inhibitors mediated by a RAF kinase switch in melanoma can be overcome by cotargeting MEK and IGF-1R/ PI3K. Cancer Cell 2010; 18:683.

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Ponencia 5 Infiltrado inflamatorio y regresión en el melanoma Rafael Botella. Dermatólogo. Hospital Universitario La Fe. Valencia La regresión en el melanoma se define como un área en la que las células neoplásicas han desaparecido o se encuentran reducidas en número en la dermis, y ocasionalmente también en el interior de la epidermis, y han sido sustituidas por fibrosis y un grado variable de melanófafos, neovascularización e infiltrado inflamatorio. La regresión aparece en el melanoma con una frecuencia variable, que oscila entre el 10 y el 35% según las series.

Estas diferencias se deben fundamentalmente al hecho de que el diagnóstico de regresión no depende de la presencia de un único hallazgo, sino de un conjunto de ellos, cuya interpretación se encuentra sometida a una elevada subjetividad. Además, la regresión es un fenómeno dinámico donde inicialmente predomina un infiltrado inflamatorio linfocitario junto con una disminución discreta en el número de células tumorales, y a medida que el proceso avanza aparece fibrosis en la zona en la que el tumor ha desaparecido, melanófagos, nuevos vasos de pequeño tamaño, la epidermis se va aplanando y a la vez el infiltrado inflamatorio se reduce de manera importante (1). Estas fases de la regresión han sido denominadas temprana y tardía, respectivamente, o de una forma más gráfica «melanoma en regresión» y «melanoma regresado» (2). Junto con ello, la proporción de la superficie del melanoma afectada por la regresión, en el sentido horizontal del tumor, se ha considerado importante a la hora de valorar el impacto de la regresión en el pronóstico del tumor. La mayoría de autores consideran la regresión «focal» o «extensa» según afecte a menos o a más del 50% de la superficie horizontal del melanoma.

La influencia de la regresión en el pronóstico del melanoma ha sido objeto de gran controversia durante décadas. Algunos estudios indicaban que los melanomas con regresión tenían más probabilidad de desarrollar metástasis que aquellos melanomas con un espesor de Breslow comparable sin regresión, debido a la infraestimación del espesor real que aquel melanoma tenía antes de que apareciese la regresión e hiciese desaparecer una porción del tumor. Aunque éste es un argumento lógico, otros estudios mantenían que la regresion no se asociaba con un peor pronóstico, e incluso que podía comportarse como un mecanismo protector, al informarnos de la presencia de un fenómeno de inmunidad activo frente al melanoma de ese paciente.

No se ha establecido de forma clara que la regresión influencie de igual forma el pronóstico del ganglio centinela y la supervivencia global, pero en el último año se han publicado varios trabajos relevantes sobre la relación entre regresión y ganglio centinela. En un estudio restrospectivo realizado en 201 pacientes con melanoma a los que se les habia realizado la técnica del ganglio centinela, nuestro grupo halló que la regresión no suponía un peor pronóstico en cuanto a metástasis en el centinela (3). Recientemente, se ha publicado un meta-análisis reuniendo los datos de 14 estudios y más de 10.098 pacientes en el que se demostraba que la regresión actúa como un factor protector sobre el estado del ganglio centinela (4). Estos datos son importantes para la práctica clínica ya que rechazan la práctica establecida en muchos centros, en los que se realiza la técnica del ganglio centinela en melanomas menores de 1 mm sin otros criterios de mal pronóstico pero con presencia de regresión.

Para la mayoría de autores la regresión es un proceso que se desencadena por una 13

Ponencia 5 respuesta inmunológica del huésped frente a las células tumorales del melanoma. Sin embargo se ha sugerido que en el inicio de éste fenómeno se encontrarían mecanismos moleculares que conducirían a la apoptosis de las células neoplásicos, con la consecuente liberación de antígenos que desencadenarían una respuesta inmune, por lo que ésta no dejaría de ser un epifenómeno (5). Nuestros hallazgos más recientes apuntan a que los melanomas con regresión presentan mutaciones en el gen de la telomerasa con una frecuencia estadísticamente significativa menor que los melanomas sin regresión. Esto conduciría a una menor capacidad para alargar los telómeros y justificaría la entrada en apoptosis de las células de melanoma. La liberación de antígenos y la puesta en marcha de una respuesta inmune efectiva frente al melanoma articularía una activación de la unidad inmunológica formada por el melanoma y su ganglio centinela, lo que protegería en ultima instancia a éste de las células tumorales.

Respecto al infiltrado inflamatorio en el melanoma, algunos estudios han demostrado que la presencia de un denso infiltrado linfocitario («brisk») se asocia con un mejor pronóstico del melanoma. En la actualidad, se han producido avances en el sentido de diseccionar el fenotipo de los linfocitos infiltrantes tumorales (TIL). Esto ha conducido al hallazgo de una correlación positiva entre la presencia de células CD2+ en el infiltrado y un mejor pronóstico del melanoma (6). Al contrario, a medida que aumenta el número de linfocitos T reguladores FOXP3+ el pronóstico del melanoma empeora (7).

La implantación en los últimos años de fármacos que potencian la respuesta inmune frente al melanoma eliminando la regulación de los linfocitos T (anti-CTLA4, anti-PD-1) ha llevado a buscar marcadores que permitan identificar a pacientes con buenas probabilidades de responder a estos tratamientos. En este sentido, el grupo de Ribas ha publicado un interesante estudio demostrando la utilidad del fenotipado del infiltrado linfocitario tumoral previo al tratamiento con el fármaco anti-PD-1, pembrolizumab, en 46 pacientes.

Estos autores hallaron que la presencia de linfocitos T CD8+ en la periferia o entre las células tumorales, así como la presencia de células PD-1+ y PD-L1+, se asociaba a una mayor probabilidad de responder al tratamiento (8). Dado que estos fármacos han demostrado utilidad en un 30-40% de pacientes, pero asocian efectos secundarios importantes y suponen un elevado coste sanitario, el hallazgo de marcadores como el comentado es altamente relevante.

BIBLIOGRAFIA: 1. Requena C, Botella-Estrada R, Traves V, Nagore E, Almenar S, Guill.n C. Problems in defining melanoma regression and prognostic implication. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:759766.

2. Massi G, LeBoit P. Histological Diagnosis of Nevi and 11 Melanoma. Darmstadt, Germany: Steinkopff Verlag; 12 2004.

3. Botella-Estrada R, Traves V, Requena C, Guillen-Barona C, Nagore E. Correlation of histologic regression in primary melanoma with sentinel node status. JAMA Dermatol. 2014;150:828-35.

4. Ribero S, Gualano MR, Osella-Abate S, Scaioli G, Bert F, Sanlorenzo M, et al. Association of histologic regression in primary melanoma with sentinel lymph node status: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2015 Sep 2. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.2235.

[Epub ahead of print] 14

Ponencia 5 5. Bastian BC. Hypothesis: a role for telomere crisis in spontaneous regression of melanoma. Arch Dermatol. 2003;139:667-8.

6. Harcharik S, Bernardo S, Moskalenko M, Pan M, Sivendran M, Bell H, et al. Defining the role of CD2 in disease progression and overall survival among patients with completely resected stage-II to 窶的II cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2014;70:1036-44.

7. Gerber AL, Mﾃｼnst A, Schlapbach C, Shafighi M, Kiermeir D, Hﾃｼsler R, et al. High expression of FOXP3 in primary melanoma is associated with tumour progression. Br J Dermatol.

2014;170:103-9.

8. Tumeh PC, Harview CL, Yearley JH, Shintaku IP, Taylor EJ, Robert L, et al. PD-1 blockade induces responses by inhibiting adaptive immune resistance. Nature. 2014;515:568-71.

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Actitud terapéutica en el melanoma José Antonio López Martín. Oncólogo. Hospital 12 de Octubre. Madrid

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