Una mirada desde la sociedad civil a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud by Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Una mirada desde la sociedad civil a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud

Índice

Acrónimos

Introducción

Sección 1. Marco conceptual ¿Qué es un Sistema de Salud? El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador ¿Qué es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional de Salud? ¿Por qué es relevante su estudio?

5 5 6 8

Sección 2. Metodología Descripción de la herramienta metodológica

9 9

Sección 3. Temas de actualidad en el SNS Contexto legal y regulatorio del sector salud Nuevo modelo de gestión MSP Nueva estructura orgánica del Ministerio de Salud Pública Estado de emergencia para la salud pública Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud MAIS Inversión social en salud

10 10 11 12 12 13 14

Sección 4. Descripción de los principios de gobernanza en el SNS Visión estratégica Participación y orientación al consenso Marco Legal Transparencia Respuesta institucional Equidad e inclusión Efectividad y eficiencia Rendición de cuentas Información Ética

17 17 18 19 20 21 22 22 23 24 25

Sección 5. Conclusiones y recomendaciones de la Investigación

Sección 6. Visión de la sociedad civil

Bibliografía

Anexos

APS BDH CDH Conasa Cosavi Conabi CCS CPS EBAS IESS Incop INEC Issfa Isspol FFAA JBG Lmgai Lotaip LOS Losns MAIS MEF MCDS MIES MSP OSC OMS ONU OPS PIB PNUD PNBV PGE Rlosns Rlosncp SNCP Senplades Siise SNS Unesco

Atención Primaria en Salud Bono de Desarrollo Humano Crédito de Desarrollo Humano Consejo Nacional de Salud Congreso Nacional por la Salud y la Vida Comisión Nacional de Bioética Consejo Cantonal de Salud Consejo Provincial de Salud Equipos Básicos de Atención en Salud Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Instituto Nacional de Contratación Pública Instituto Nacional de Estadísticas y Censos Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional Fuerzas Armadas del Ecuador Junta de Beneficencia de Guayaquil Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información Pública Ley Orgánica de Salud Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Modelo de Atención Integral de Salud Ministerio de Economía y Finanzas Ministerio Coordinación de Desarrollo Social Ministerio de Inclusión Económica y Social Ministerio de Salud Pública Organizaciones de la Sociedad Civil Organización Mundial de la Salud Organización de las Naciones Unidas Organización Panamericana de la Salud Producto Interno Bruto Programa de las Naciones Unidas para el el Desarrollo Plan Nacional para el Buen Vivir Presupuesto General del Estado Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública Sistema Nacional de Contratación Pública Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador Sistema Nacional de Salud Organización de las Naciones Unidas para la Educación, Ciencia y Cultura

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Una mirada desde la sociedad civil a la Gobernanza del Sistema Nacional de Salud

Índice

Acrónimos

Introducción

5 5 6 8

Sección 2. Metodología Descripción de la herramienta metodológica

9 9

10 10 11 12 12 13 14

17 17 18 19 20 21 22 22 23 24 25

Sección 5. Conclusiones y recomendaciones de la Investigación

Sección 6. Visión de la sociedad civil

Bibliografía

Anexos

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Introducción La Gobernanza, reconocida como un determinante de crecimiento económico y avance social (Siddiqi et al., 2008) y como el factor fundamental para erradicar la pobreza y promover desarrollo a nivel mundial (ONU, 1998), se ha convertido en un tema trascendental de estudio en la esfera de los sistemas de salud a nivel local y global. En la actualidad, el debate se desarrolla en torno a la necesidad de una gestión pública eficiente, equitativa y transparente para consolidar políticas públicas de salud coherentes con las realidades y necesidades particulares de cada país y, de manera particular, sistemas de salud asequibles y competentes que involucren lo tradicional (ancestral), convencional (occidental) y alternativo (OPS, 2006). En este contexto, la gobernanza aplicada a sistemas de salud hace referencia a los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema, y en el cual interactúan actores estratégicos y organizaciones (Flores, 2010), que definen e implementan políticas, programas y prácticas para su promoción equitativa y sostenible (OMS, 1998). Así, la gobernanza incide en el desempeño eficiente y eficaz del sistema, cuyo objetivo radica en alcanzar una adecuada atención para los ciudadanos. La presente investigación se enfoca en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) ecuatoriano. Describe e identifica los principales elementos que inciden en su gobernanza. De esta manera, busca promover el diálogo ciudadano, objetivo e informado, que contribuya a la discusión sobre las oportunidades y desafíos que enfrenta el SNS; motivando, además, a investigadores, académicos, funcionarios públicos y miembros de la sociedad civil a involucrarse en el análisis de la gobernanza en el sector de salud. Finalmente, el estudio propone la Foto 1. Hospital móvil en el sur de Quito

Sección 1. Marco conceptual generación de información como medio de comparación de la gobernanza del SNS con respecto a otros países. Una mirada desde la sociedad civil a la gobernanza del SNS se desarrolla en coherencia con los objetivos del eje de equidad y oportunidades sociales de Grupo FARO en el marco de la iniciativa Construyamos Salud. La investigación se fortalece con el apoyo institucional del International Budget Partnership, institución que colabora con actores de la sociedad civil a nivel mundial para promover el acceso público a información oportuna, confiable y útil, y aumentar la participación efectiva de la sociedad civil en las políticas y los procesos presupuestarios. La investigación está organizada por secciones. En la primera se presenta una aproximación a los conceptos de Sistema de Salud, y gobernanza aplicada al SNS. La descripción metodológica que guía a esta investigación se presenta en la sección dos. En tercer lugar, se identifican aspectos que inciden en la gestión, desempeño y gobernanza del sistema. En la cuarta sección, se describe al sistema de salud en tres niveles de análisis: nacional, formulación e implementación de políticas de salud; y diez principios claves de gobernanza: Visión estratégica, Participación y orientación al consenso, Marco legal, Transparencia, Respuesta institucional, Equidad, Efectividad y eficiencia, Rendición de cuentas, Información y ética (Siddiqi et al., 2008). Adicionalmente, el documento presenta conclusiones en referencia a los hallazgos encontrados. Cabe recalcar que el aporte de la sociedad civil en este documento se ve reflejado en recuadros de opinión u aportes sobre temas particulares relacionados al SNS que se presentan a lo largo del texto y, de manera particular, en la última sección.

¿Qué es un Sistema de Salud? Según la OMS en su Informe sobre la salud, en el mundo del año 2000, un sistema de salud “abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud”. En el año 2007, en el Marco de Acción para el Fortalecimiento de los Sistemas de Salud, este concepto evoluciona estableciéndose que “un Sistema de Salud está formado por todas las organizaciones, personas, y acciones cuyo objetivo primordial es promover, restablecer o mantener la salud”. En este contexto, sus objetivos fundamentales son mejorar la salud de la población a la que atiende, un financiamiento ecuánime, y mayor acceso y cobertura acorde a las expectativas de la población (OMS, 2000; OMS, 2007). Para alcanzar estos objetivos, un sistema de salud desempeña varias funciones (ver Gráfico 1). La función primordial es su capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectoría en salud. Esta función se refiere al ejercicio de capacidades institucionales, responsabilidades y competencias para conducir, regular, e implementar decisiones y acciones públicas (OPS, 2004). Paralelamente a la función rectora, según la OMS (2007), un sistema de salud se enfoca en: • Provisión de servicios: entrega efectiva, equitativa y de calidad de servicios de salud a la población. • Financiamiento: generación de fondos adecuados para asegurar el acceso universal a servicios de la salud.

La función primordial de un sistema de salud es su capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectoría en salud.

Gráfico 1. Funciones Generales del Sistema de Salud

Liderazgogobernanza (Rectoría)

Gestión de productos médicos, vacunas y tecnología

Provisión de servicios

• Gestión de personal sanitario: conducción y dirección de los proveedores de servicios y personal de salud. • Generación de información: producción, análisis, difusión y uso de información de salud en el proceso de toma de decisiones en los diferentes niveles del sistema de salud. • Gestión de productos médicos, vacunas y tecnología: distribución equitativa y racional de medicamentos esenciales, vacunas y tecnologías con seguridad, eficacia y costo-efectividad.

Generación de información

Financiamiento

Gestión de personal sanitario

Fuente: OMS, 2007. Elaboración: Grupo FARO Foto: Gianna Benalcázar.

Foto: Gianna Benalcázar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

La función primordial de un sistema de salud es su capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectoría en salud.

Gráfico 1. Funciones Generales del Sistema de Salud

Liderazgogobernanza (Rectoría)

Gestión de productos médicos, vacunas y tecnología

Provisión de servicios

Generación de información

Financiamiento

Gestión de personal sanitario

Fuente: OMS, 2007. Elaboración: Grupo FARO Foto: Gianna Benalcázar.

Foto: Gianna Benalcázar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador

Diagrama 3. Actores del Sistema Nacional de Salud

El marco legal ecuatoriano refleja la conceptualización del SNS y sus funciones en la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (Losns), detallando en su Art. 2 que “tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes”. Así, el SNS desempeña cinco funciones fundamentales que se detallan en el Diagrama 1.

Mediante el ejercicio de estas funciones el SNS busca cumplir con cuatro objetivos principales que se detallan en el artículo 3 de la Losns (Diagrama 2). Las diecisiete entidades que forman parte del Sistema Nacional de Salud se detallan a continuación en el Diagrama 3.

Diagrama 1. Funciones del Sistema Nacional de Salud ecuatoriano Rectoría El Estado garantizará la rectoría del sistema a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector.

Constitución de la República del Ecuador Art. 361

FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Coordinación Provisión de Servicios Aseguramiento Es la función del sistema que La provisión de servicios Es la garantía de acceso coordina el relacionamiento de salud es plural y con universal y equitativo de la entre las demás funciones participación coordinada población al Plan Integral y entre los integrantes del de las instituciones de Salud en cumplimiento Sistema. Su ejercicio es prestadoras. El Sistema al derecho ciudadano a la competencia del Ministerio establecerá los mecanismos protección social en salud. de Salud Pública, en todos para que las instituciones Se promoverá la ampliación sus niveles, como autoridad garanticen su operación de cobertura de salud sanitaria nacional, apoyado en redes y aseguren la de todas las entidades por los Consejos de Salud. calidad, continuidad y prestadores de servicios complementariedad de la y del Seguro General atención. Obligatorio y Seguro Social Campesino, pertenecientes al IESS, de otros seguros públicos, como el Issfa e Isspol.

Financiamiento El financiamiento es la garantía de disponibilidad y sostenibilidad de los recursos financieros necesarios para la cobertura universal en salud de la población. El Consejo Nacional de Salud establecerá mecanismos que permitan la asignación equitativa y solidaria de los recursos financieros entre grupos sociales, provincias y cantones del país, así como su uso eficiente.

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art. 10

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.13

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.11

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.12

Fuentes: Constitución de la República del Ecuador, 2008. Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

Diagrama 2. Objetivos del Sistema Nacional de Salud

Art. 2 de la Losns: “El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud”.

Los objetivos del Sistema Nacional de Salud son:

1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de salud, a través del funcionamiento de una red de servicios de gestión desconcentrada y descentralizada. 2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daños a la salud; al medio ambiente de su deterioro o alteración. 3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables. 4. Promover la coordinación, la complementación y el desarrollo de las instituciones del sector. 5. Incorporar la participación ciudadana en la planificación y veeduría en todos los niveles y ámbitos de acción del Sistema Nacional de Salud.

Fuente: Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

1. Ministerio de Salud Pública y sus entidades adscritas. 2. Ministerios que participan en el campo de la salud. 3. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, Issfa; e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, Isspol. 4. Organizaciones de salud de la Fuerza Pública: Fuerzas Armadas y Policía Nacional. 5. Las Facultades y Escuelas de Ciencias Médicas y de la Salud de las Universidades y Escuelas Politécnicas. 6. Junta de Beneficencia de Guayaquil. 7. Sociedad de Lucha Contra el Cáncer, Solca. 8. Cruz Roja Ecuatoriana. 9. Organismos seccionales: Consejos Provinciales, Concejos Municipales y Juntas Parroquiales. 10. Entidades de salud privadas con fines de lucro: prestadoras de servicios, de medicina prepagada y aseguradoras. 11. Entidades de salud privadas sin fines de lucro: organizaciones no gubernamentales (ONG), servicios pastorales y fiscomisionales. 12. Servicios comunitarios de salud y agentes de la medicina tradicional y alternativa. 13. Organizaciones que trabajan en salud ambiental. 14. Centros de desarrollo de ciencia y tecnología en salud. 15. Organizaciones comunitarias que actúen en promoción y defensa de la salud. 16. Organizaciones gremiales de profesionales y trabajadores de la salud. 17. Otros organismos de carácter público, del régimen dependiente o autónomo y de carácter privado que actúen en el campo de la salud. Fuente: Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

Caracterización del Subsistema Público Históricamente, el Sistema de Salud Pública en Ecuador se ha caracterizado por una gran segmentación y por un modelo de gestión de carácter centralizado. La oferta se ha concentrado en temas de carácter curativo y hospitalario, con un menor énfasis en el fortalecimiento de la gestión del sistema, la calidad de los servicios y el incremento de la cobertura (OPS, 2008). Asimismo, la respuesta institucional pública se ha limitado a la solución de problemas coyunturales y, de forma consecuente, ha existido una escasa planificación de carácter estratégico y una falta de alineación de la política estatal de salud (Villacrés, 2008). El nacimiento de la atención de salud estatal se encaminó al cuidado a los más pobres, la atención salubre en la actividad portuaria y la sanidad marítima orientada a la agro-exportación. En 1967 se institucionaliza la necesidad de responder a la realidad epidemiológica de la población a través de la creación del Ministerio de Salud Pública (MSP), como entidad rectora del sistema. Fue hasta 1972 cuando se realizó el primer esfuerzo para consolidar un “Sistema estatal de salud” y hasta la década de los noventas que se empezó a visualizar a la Atención Primaria en Salud como estrategia para consolidar dicho sistema (Velasco, 2011). En forma análoga al entorno político de la época, que entre los años 1992 y 2006 sufre de un alto grado de inestabilidad, los reiterados cambios de autoridades, con planes y programas propios (nueve ministros entre el 2001 y 2005), debilitan al MSP como autoridad sanitaria y dificultan la sostenibilidad de los procesos de cambios (OPS, 2008). De este contexto histórico surge la estructura general del sector salud del Ecuador, actualmente caracterizado por la interacción de diferentes actores que mantienen un esquema

organizacional, de gestión y financiamiento diferenciado. Así, el sistema institucional que proporciona servicios de salud al 75% de la población ecuatoriana, involucra la participación de instituciones de tres subsistemas: público, privado y mixto (ver Gráfico 2). El modelo público de provisión de servicios de salud está compuesto por cuatro instituciones Ministerio de Salud Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (Isspol). La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y la Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca), por su parte, corresponden a las entidades dentro del grupo clasificado como Gráfico 2. Subsistemas del Sistema Nacional de Salud Autoridad Sanitaria Nacional (MSP)

Conasa

Subsistema público MSP, IESS, Isspol, Issfa

Subsistema privado

Hospitales, Clínicas, Institutos, Consultorios, Fundaciones

Subsistema mixto JBG, Solca

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador

Diagrama 3. Actores del Sistema Nacional de Salud

Constitución de la República del Ecuador Art. 361

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art. 10

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.13

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.11

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud Art.12

Fuentes: Constitución de la República del Ecuador, 2008. Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

Diagrama 2. Objetivos del Sistema Nacional de Salud

Art. 2 de la Losns: “El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud”.

Los objetivos del Sistema Nacional de Salud son:

Fuente: Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

Conasa

Subsistema público MSP, IESS, Isspol, Issfa

Subsistema privado

Hospitales, Clínicas, Institutos, Consultorios, Fundaciones

Subsistema mixto JBG, Solca

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD instituciones de carácter mixto, considerando que su financiamiento es heterogéneo (OPS, 2008). El Ministerio de Salud Pública es la entidad rectora enfocada en la regulación, dirección y control de entes públicos, privados y mixtos. Además, presta servicios de salud a alrededor del 30% de la población ecuatoriana (MSP, 2007). El MSP es apoyado en su rol rector por el Consejo Nacional de Salud (Conasa), creado en 1980, cuyo fin es promover consensos en la política pública y desarrollar mecanismos de coordinación para la organización del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Conasa, 2011). El Conasa es el ente nacional cuya función es concertar entre los 17 integrantes del Sistema Nacional de Salud sobre la aplicación de la política nacional de salud. Por su parte, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), oficialmente institucionalizado en 1981, es la entidad que en el marco de la Ley de Seguridad Social busca “proteger a la población urbana y rural, con relación de dependencia laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad, maternidad, riesgos del trabajo, discapacidad, cesantía, invalidez, vejez y muerte” (IESS, 2011). Como gestor de la seguridad social, su aporte dentro del sistema de provisión de servicios de salud se realiza en torno al Seguro de Salud y el Seguro Social Campesino. El IESS constituye la principal entidad aseguradora dentro del sistema (MSP, 2007). El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), y el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (Isspol) son instituciones de aseguramiento y prestaciones médicas enmarcadas en el régimen de las Fuerzas Armadas del Ecuador (FFAA) y la Policía Nacional del Ecuador, respectivamente. El Issfa fue creado en 1992, respondiendo a la necesidad de institucionalizar la iniciativa del Seguro Social Militar, la Ley de Retiro Militar, y la Ley de Pensiones aprobadas en 1928 (Issfa, 2011). La creación del Isspol se desarrolla paralelamente a la aprobación de la Ley de Seguridad Social de la Policía Nacional en 1995. Así, el Isspol surge como “un servicio público obligatorio y un derecho irrenunciable del profesional policial” (Isspol, 2011). ¿Qué es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional de Salud? ¿Por qué es relevante su estudio?

gobernanza en los Sistemas de Salud fundamentadas en la teoría política, la consecución del derecho a la salud, y objetivos sociales. Así, uno de los trabajos más recientes desarrollado por Flores (2010) establece que la gobernanza en los sistemas de salud implica: “Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactúan actores estratégicos y organizaciones que aplican las reglas del juego y otros procedimientos formales e informales. Los actores estratégicos utilizan recursos de poder para influir en la toma de decisiones”. El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta práctica genera mejores resultados en la atención de salud de la población al influir en sus funciones y procesos (Mikkelsen-López et al., 2010); principio que se ilustra en el Gráfico 3. Adicionalmente, el análisis de gobernanza referido a temas de salud pública se considera un tema destacado en la agenda de la política pública mundial y nacional frente a la necesidad de impulsar mecanismos de rendición de cuentas derivados del aumento de inversión pública en el sector y de la creciente demanda de la población para evidenciar resultados en la gestión pública sectorial (OMS, 2007; Siddiqi et al., 2008). Gráfico 3. Transversalidad de la Gobernanza en las funciones del Sistema de Salud Población

Sección 2. Metodología Descripción de la herramienta metodológica En la actualidad, no se registra un marco metodológico oficial ya sea a nivel local o internacional para describir e identificar aspectos primordiales sobre la gobernanza en los sistemas de salud (Siddiqi et al., 2008). Por este motivo, esta investigación utiliza la herramienta metodológica propuesta por la OMS para examinar la gobernanza en los sistemas en países en vías de desarrollo. Esta herramienta, propuesta en Siddiqi et al. (2008), inicialmente describe temas de actualidad que inciden en la gobernanza del SNS local. En segundo lugar, la describe en base a la plataforma conceptual de cuatro marcos para el estudio de la gobernanza (Anexo 1): • Los dominios de rectoría del Sistema de Salud de la Organización Mundial de la Salud. • Las funciones esenciales de salud pública de la Organización Panamericana de la Salud. • Los seis aspectos básicos de gobernanza del Banco Mundial. • Los principios de Buena gobernanza del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo.

Visión estratégica

Rectoría

Aseguramiento

Coordinación

Marco legal Transparencia

Respuesta institucional

El término gobernanza aplicado al entorno de la salud pública surge en 1998 cuando la (OMS) la define en los Sistemas de Salud como:

Equidad e inclusión

Finaciamiento

Efectividad y eficiencia

“La participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles”.

Por otro lado, considerando la complejidad de las diferentes funciones del sistema de salud y los desafíos implícitos del sector, con el tiempo han surgido nuevas perspectivas sobre la

Rendición de cuentas

Gobernanza

Información

Reglas de juego

Recursos de poder

Fuente: Flores, 2010; Mikkelsen-López et al., 2010. Elaboración: Grupo FARO.

El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta práctica genera mejores resultados en la atención de salud de la población al influir en su funciones y procesos.

Diagrama 4. Principios Básicos para el análisis

Participación y orientación al consenso

Provisión de servicios

En base a estos marcos conceptuales, se proponen una serie de preguntas generadoras (Anexo 2) correspondientes a tres niveles de análisis (política nacional, formulación de políticas de salud e implementación de políticas de salud) y diez principios, los cuales se detallan en el Diagrama 4.

Ética Actores

Existencia de una política nacional de salud, en base a una visión, misión, objetivos y dirección estratégica clara para el mediano y largo plazo. Tomando en cuenta el contexto demográfico, epidemiológico, económico, histórico, cultural y social de la población. Involucramiento ciudadano directo o indirecto en el proceso de formulación, toma de decisiones e implementación de políticas de salud. La participación ciudadana se enmarca en el derecho a la libre expresión, libertad de asociación y acceso a la información pública. La orientación al consenso surge como resultado de la buena gobernanza del SNS, que permite la interacción y mediación ciudadana en las decisiones con respecto a políticas y procedimientos sobre salud pública. Aplicación justa e imparcial en el SNS del marco jurídico nacional relativo al derecho a la salud. La transparencia se basa en el libre flujo de información con respecto a todos los temas de salud pública. Así, la información institucional, de procesos, gestión y recursos económicos debe ser accesible y comprensible para la ciudadanía. Las entidades de provisión de servicios de salud deben garantizar que las políticas y programas respondan a las necesidades clínicas y no clínicas particulares de la población. Todos los ciudadanos (hombres y mujeres sin discriminación) deben tener las mismas oportunidades de acceso a servicios básicos de salud para mejorar y mantener su salud y calidad de vida. Las entidades de provisión de servicios de salud deben producir resultados que satisfagan las necesidades de la población y, a su vez, hacer el mejor uso de los recursos existentes. Se refiere a la responsabilidad en la toma de decisiones de salud pública ante la ciudadanía por parte de entidades gubernamentales, privadas y sociedad civil relacionada con el SNS. El manejo adecuado de los sistemas de información existentes en el SNS para promover una informada toma de decisiones, e influir en el comportamiento de grupos de interés relacionados. Los principios éticos primordiales en la atención de salud son respeto a la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Además, se recalca la ética en la investigación de salud, para salvaguardar los intereses y derechos del paciente.

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboración: Grupo FARO

Visión estratégica

Rectoría

Aseguramiento

Coordinación

Marco legal Transparencia

Respuesta institucional

El término gobernanza aplicado al entorno de la salud pública surge en 1998 cuando la (OMS) la define en los Sistemas de Salud como:

Equidad e inclusión

Finaciamiento

Efectividad y eficiencia

“La participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles”.

Por otro lado, considerando la complejidad de las diferentes funciones del sistema de salud y los desafíos implícitos del sector, con el tiempo han surgido nuevas perspectivas sobre la

Rendición de cuentas

Gobernanza

Información

Reglas de juego

Recursos de poder

Fuente: Flores, 2010; Mikkelsen-López et al., 2010. Elaboración: Grupo FARO.

Diagrama 4. Principios Básicos para el análisis

Participación y orientación al consenso

Provisión de servicios

Ética Actores

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboración: Grupo FARO

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Sección 3. Temas de actualidad en el SNS En esta sección consideramos que la gobernanza del SNS está vinculada al contexto coyuntural del sector. Así, a continuación se identifican y describen los principales temas de actualidad relacionados a la gobernanza del SNS. Contexto legal y regulatorio del sector Salud Desde el 2008, el Ecuador cuenta con una nueva Constitución aprobada bajo referéndum por la población ecuatoriana, cuyo enfoque es el impulso al desarrollo como medio para alcanzar el Buen Vivir. Dicha Constitución, en su artículo 32, enfatiza que la salud es un derecho garantizado por el Estado. Para garantizar este derecho, el Estado ejercerá la rectoría del Sistema Nacional de Salud a través de la autoridad sanitaria nacional, el Ministerio de Salud Pública (MSP). La Constitución delinea, a modo general, la finalidad, funciones, objetivos, competencias institucionales y la política pública, además del alcance del SNS1. Con la Constitución se crea además el Sistema Nacional Descentralizado de Planificación Participativa y se le da el carácter de vinculante a su principal herramienta, el Plan Nacional de Desarrollo (PND). Para el periodo 2009-2013, el PND se denomina Plan Nacional para el Buen Vivir y éste constituye el máximo instrumento de planificación nacional y de política pública (Senplades, 2011). El Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 tiene como objetivo número tres el mejorar la calidad de vida de la población. Así, se propone promover “acciones públicas, con un

enfoque intersectorial y de derechos, que se concretan a través de sistemas de protección y prestación de servicios integrales e integrados” con énfasis en los servicios de salud (Senplades, 2009). En esta línea, la política N.° 3.3 busca garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios con calidad, calidez y equidad. Con el propósito de alcanzar la meta planteada por el PNBV de aumentar a siete la calificación del funcionamiento de los servicios de Salud Pública hasta el 2013, se formulan algunos planteamientos como la importancia de articular la Red Pública Integral y fortalecer el rol de MSP como entidad rectora (Senplades, 2009). La normativa general nacional para el sector se establece a través de la Ley Orgánica de Salud (LOS) y su reglamento. Estos instrumentos legales están vigentes a partir del 2006 y su propósito es regular, a modo general, las acciones de todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud y ser el marco formal para aplicar políticas, programas y normas de atención de salud integral y de calidad. Su finalidad es hacer efectivo el cumplimiento del derecho a la salud al que se sujetan todos los integrantes del SNS (LOS, 2006). La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (Losns) tiene como propósito establecer los principios y normas generales para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que rige en todo el territorio nacional (Losns, 2002). La Losns es el marco legal mediante el cual se establecen los objetivos, principios, funciones, e integrantes en el Sistema Nacional de Salud2. Un detalle de la normativa vigente se encuentra en el Anexo 3.

Uno de los mecanismos para esta estrategia es el fortalecimiento del primer nivel de atención, para resolver los problemas en los puestos, subcentros y centros de salud (El Comercio, 2012). La implementación del nuevo modelo de gestión se enmarca en el proceso de modernización y descentralización del Estado. Bajo este marco conceptual, se busca promover una gestión en salud de carácter territorial, es decir, motivar intervenciones diferenciadas en cada territorio respondiendo a necesidades particulares de la población (MSP, 2010). Adicionalmente, este modelo se caracteriza por un fortalecimiento de los procesos del MSP en sus niveles desconcentrados (alta desconcentración), mejorando la capacidad resolutiva de los

2 Losns, 2002: Art. 2, Art.3, Art. 4, Art. 5, Art. 7, Art.9, Art. 10, Art. 11, Art. 12, Art. 13.

territorios; y una descentralización que se refiere al traspaso de ciertas competencias a los Gobiernos Autónomos Descentralizados (MSP, 2011). Así, se plantea tanto una nueva estructura orgánica para el MSP como una nueva lógica territorial en cuatro niveles (MSP, 2011): a) La Planta Central, enfocada en la rectoría, rol normativo, coordinación, planificación y regulación. b) Nueve coordinaciones zonales3 que estarán conformadas por la unión de provincias en el nuevo código de reordenamiento territorial. Las coordinaciones zonales realizarán, en todo el territorio nacional, el control del cumplimiento de las políticas y normativas del sector salud. c) Direcciones distritales (139) que proveerán permisos de funcionamiento, registro de títulos, autentificación de certificados médicos y, paralelamente, promoverán la ejecución de la planificación y desconcentración de procesos. d) Gobiernos Autónomos Descentralizados cuya facultad es la planificación y gestión local de infraestructura de forma coherente con la planificación estratégica del MSP.

Recuadro 1. La capacidad de implementación de políticas públicas del MSP Dr. César Hermida Bustos La implementación de políticas públicas se inicia con el primer componente de la gestión, la dirección de la autoridad institucional. Los otros tres son la planificación técnica o control normativo, el financiero y el de recursos humanos. En el caso del Sistema Nacional de Salud (SNS), al Ministerio de Salud Pública (MSP) le corresponde el rol de Autoridad Sanitaria y, en este caso, la dirección institucional pasa a un nivel más complejo, el del ejercicio de la rectoría, como función política.

La concepción de salud como satisfacción de las necesidades humanas, entendidas como derechos, perfilan un nuevo paradigma de calidad de vida o buen vivir en los dominios individual-familiar, grupal cultural y social. Éste exige que los servicios estatales y complementarios atiendan, además de lo curativo, lo preventivo y promocional como nuevas políticas públicas, para las cuales es indispensable una rectoría consistente del MSP como autoridad sanitaria del SNS.

Foto: Gianna Benalcázar.

La propuesta de un nuevo modelo de gestión para el MSP tiene como objetivo fortalecer el rol de la autoridad sanitaria nacional para que la ciudadanía pueda acceder a servicios de salud más eficientes, transparentes, próximos y de calidad (MSP, 2010). En el Recuadro 1 se analiza la importancia del rol rector como función fundamental para la implementación de políticas integrales en salud.

Lo público, en el Ecuador, incluye a los actores del Estado y aquellos privados, con y sin fines de lucro, como complementarios. Todos ellos, coordinados hacia el fin común de la salud poblacional, es decir como un sistema, deben integrar la concepción de la Atención Primaria de Salud (APS) con los niveles hospitalarios. Los servicios clínicos, biomédicos o curativos, del dominio individual, se inician en aquellos ambulatorios del nivel local como “puerta de entrada” al sistema curativo que se continúa con los hospitales generales (nivel dos) y de especialidades (nivel tres). Pero además de atender las enfermedades, el sistema tiene que abordar lo preventivo y lo promocional de la APS, desde el nivel autosuficiente de lo local. Esta APS, que sufrió algunos desvíos como “selectiva”, también se superó con la “innovada” de la OPS, y se enriqueció volviéndose más integral, en el caso de los países andinos, con los aportes promocionales del buen vivir: la nutrición natural, el cuidado de la naturaleza y el agua, la libertad en el desarrollo de la sexualidad, el trabajo y el ejercicio físico saludable, los aspectos subjetivos y las responsabilidades del Estado.

Foto 2. Sala de Hospital Militar

1 Constitución del Ecuador, 2008: Art. 358, Art. 359, Art. 360, Art. 361, Art. 362, y Art. 363.

Nuevo Modelo de Gestión MSP

El componente de dirección o rectoría del SNS incluye el carisma de la persona que tiene que tomar las decisiones, particularmente para la coordinación interinstitucional, pues allí radica la capacidad de implementación de las políticas públicas, debido a que para ello están establecidas las normas y su control, los recursos financieros y la capacidad de los recursos humanos. Si la gestión está en manos de un clínico, es probable que su planificación y su ejercicio político estén enfocados a los servicios hospitalarios curativos. Si está en manos de un administrador, en el gasto y el control de la eficiencia del personal, los equipos y los insumos. De lo que se trata es que la autoridad, cumpliendo con el principio de “participación”, consulte y escuche a los técnicos, comenzando por los de la propia institución, sobre sus planteamientos de políticas públicas de “salud”, es decir priorizando el enfoque de promoción y prevención en los niveles locales. De esta manera, los recursos financieros, así como el trabajo humano de todos los profesionales, se tornará integral al fortalecer la APS, para construir un verdadero SNS. Esta priorización, a su vez, estará sustentada en los valores de equidad, calidad y eficiencia. La equidad se refiere a la gratuidad en primer lugar y luego a la de etnia, género y generacional; comenzando por corregir las enormes brechas de inequidad en cuanto a la distribución de servicios y recursos. Lo mismo sucedería con los profesionales dentro de las diversas regiones del país. Es decir, aplicando el principio de desconcentración y descentralización. La calidad se refiere al cumplimiento de normas técnicas y administrativas para lograr los niveles de excelencia indispensables, y la eficiencia en el manejo cabal de los recursos financieros para evitar desperdicios y duplicaciones. La rectoría, entonces, requiere de una gestión firme sustentada en los componentes políticos, técnicos, económicos y de personal, en los principios de rectoría, participación y descentralización, en todos los niveles, y con los valores de equidad, calidad y eficiencia.

3 Uno: Esmeraldas, Carchi, Imbabura, Sucumbíos; dos: Pichincha, Napo, Orellana; tres: Pastaza, Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo; cuatro: Manabí, Santo Domingo de los Tsáchilas; cinco: Santa Elena, Guayas, Los Ríos, Bolívar, Galápagos; seis: Cañar, Azuay, Morona Santiago; siete: El Oro, Loja, Zamora Chinchipe; ocho: Guayaquil, Samborondón, Durán; nueve: Quito.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

2 Losns, 2002: Art. 2, Art.3, Art. 4, Art. 5, Art. 7, Art.9, Art. 10, Art. 11, Art. 12, Art. 13.

Foto: Gianna Benalcázar.

Foto 2. Sala de Hospital Militar

1 Constitución del Ecuador, 2008: Art. 358, Art. 359, Art. 360, Art. 361, Art. 362, y Art. 363.

Nuevo Modelo de Gestión MSP

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Nueva Estructura Orgánica del Ministerio de Salud Pública

Estado de Emergencia para la salud pública

La reciente reestructuración del MSP establece la creación de dos viceministerios, uno para fortalecer el rol de la Autoridad Sanitaria denominado Gobernanza y Vigilancia de la Salud; el otro para fortalecer la atención integral en salud. En el nuevo modelo de gestión, además, se crean las subsecretarías como principales procesos agregadores de valor, con un nivel jerárquico superior a los procesos asesores y de apoyo. Simultáneamente, se crean nuevas direcciones asesoras y de apoyo como la de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) y Economía de la Salud (MSP, 2011). El Gráfico 4 presenta el organigrama de la nueva estructura del MSP.

El año 2011, en el marco del Decreto Ejecutivo N.° 618 del 10 de enero del 2011, el Gobierno ecuatoriano anunció el Estado de Excepción Sanitaria en todas las unidades operativas del MSP; éste inicialmente se mantendría por un periodo de sesenta días, en el cual unidades del MSP, a lo largo del territorio nacional, recibieron recursos extraordinarios de carácter financiero. Además, se realizaría una movilización de personal sanitario y planta central del MSP para reforzar primordialmente el primer nivel de atención de salud. En la práctica, la atención se enfocó a un total de ocho hospitales localizados en Quito, Guayaquil, Portoviejo, Esmeraldas, Guaranda y Tena4.

Paralelamente, se establecieron algunas acciones emergentes:

Gráfico 4. Nueva Estructura Orgánica del MSP Ministerio de Salud

ONTOT

Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud Dirección de Economía de la Salud

Dirección de Inteligencia en Salud

ACES

INSPI

Coordinación General de Planificación Dirección de Información Seguimiento y Control de Gestión

Dirección de Planificación e Inversión

Coordinación General Asesoría Jurídica

Dirección de Gestión de Riesgos

Coordinación General de Gestión Estratégica

Dirección de Asesoría Jurídica

Dirección de Cambio de Cultura Organizacional

Coordinación General Administrativa y Financiera

Dirección de TIC

Dirección de Procesos

Dirección de Auditoría Interna Dirección de Comunicación, Imagen y Prensa

Dirección de Talento Humano

Dirección de Gestión Financiera

Dirección Administrativa Secretaría General

Dirección de Cooperación y Relaciones Internacionales

Viceministerio de Atención Integral en Salud Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud

Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Subsecretaría Nacional de Prevención, Promoción de la Salud e Igualdad

Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública Dirección de Articulación y manejo del SNS y de la red Pública

Dirección de red de hospitales y atención ambulatoria especializada

Dirección de Educación y Comunicación Social en Salud

Dirección de Epidemiología

Dirección de Atención del primer nivel en Salud

Dirección de Estilos de Vida Saludables Nutrición y Prevención

Dirección de Vigilancia y Control Sanitario

Dirección de Gestión y calidad delos servicios Dirección de Discapacidades, rehabilitación y cuidado especial Dirección de Infraestructura sanitaria, equipamiento y mantenimiento

Dirección de Estrategias de Salud Colectiva

Dirección de Interculturalidad, derechos y participación social en Salud

Dirección de Normalización Dirección de desarrollo de profesionales de la salud Dirección de medicamentos e insumos estratégicos

Coordinaciones Zonales

1. Intervención en infraestructura y equipamiento. 2. Intervención administrativa y organizacional. 3. Intervención en aspectos técnicos sanitarios. 4. Adquisición y dispensación de medicamentos e insumos médicos. 5. Procesos transversales de respaldo. Posteriormente, el 11 de Marzo del 2011, bajo Decreto Ejecutivo N.° 693 se instituye la primera renovación por treinta días de la declaratoria de excepción sanitaria. Además, se establece intervenir en el Hospital de la ciudad de Puyo, Hospital Teófilo Dávila de Machala y en el Hospital Pablo Arturo Suárez de Quito. Se presentaron varias renovaciones (ver Gráfico 5) del estado de emergencia, finalizando con una extensión que respondió a la grave intoxicación por consumo de bebidas alcohólicas adulteradas. En cuanto a los recursos financieros asignados durante el periodo de Estado de Excepción Sanitaria, según el informe explicativo sobre la ejecución de las contrataciones desarrollado por el MSP y entregado al Incop (MSP, 2011) en cumplimiento al Art. 57 de la Ley Orgánica de Contratación Pública, se registra una asignación total de 103 766 598 millones de dólares5. Los principales rubros de inversión se detallan en el Gráfico 6.

Gráfico 5. Cronología de la Emergencia en Salud Decreto No. 827. 16 de Julio, 2011 Declaratoria Estado de Excepción Sanitaria- intoxicación por consumo de bebidas alcohólicas adulteras. (60 días) Decreto No. 795. 9 de Junio, 2011 3ra. Renovación Estado de Excepción Sanitaria (30 días) Decreto Ejecutivo No. 734. 11 de Abril, 2011 2da. Renovación Estado de Excepción Sanitaria (60 días)

Decreto Ejecutivo No. 693. 11 de Marzo, 2011 1ra. Renovación Estado de Excepción Sanitaria (30 días)

Decreto Ejecutivo No. 618. 10 de Enero, 2011 Declaratoria Estado de Excepción Sanitaria (60 días)

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

Implementación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) El MAIS es un conjunto de políticas, estrategias, lineamientos y herramientas para responder a las necesidades de salud de las personas, familias y comunidad. Busca fortalecer y articular acciones preventivas de la enfermedad, intensificando la promoción y cuidado integral e involucrando la participación ciudadana en el cuidado de la salud y de las instituciones locales en el mejoramiento de las condiciones de vida (MSP, 2010). Según la Subsecretaría de Extensión para la Protección Social en Salud del MSP, el MAIS se basa en el fortalecimiento de tres componentes para alcanzar su objetivo primordial: 1. Provisión de Servicios de Salud: atención de salud en base a definición de necesidades poblacionales. 2. Gestión de Servicios de Salud: planificación, programación y distribución de recursos necesarios, suficientes y oportunos para el desarrollo de actividades, supervisión, monitoreo y evaluación. 3. Financiamiento de Servicios de Salud: asignación de recursos necesarios, suficientes y oportunos para la prestación de servicios en función al cumplimiento de metas de impacto. Dentro de estos componentes, y con el fin de acercar la atención de salud a población en áreas rurales y urbanas, el MAIS incorpora como una de sus estrategias para la Atención Primaria

Gráfico 6. Ejecución en Emergencia Sanitaria, 2011 33,8%

Hospital Móvil

Equipamiento

17,6%

Insumos Médicos (bienes fungibles)

11,8%

Infraestructura Hospitalaria

9,3%

Medicamentos

8,0% 8,5%

Recursos Informáticos Adquisición de Servicios Talento Humano

Comunicación Social

5,2%

3,7%

0,8%

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

Consultoría

4 Hospitales: Eugenio Espejo y Baca Ortiz de Quito, Francisco Ycaza Bustamente y Abel Pontón de Guayaquil, Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, Delfina Torres de Concha de Esmeraldas, Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, y José María Velasco Ibarra de Tena.

5 Sin incluir el Estado de Excepción del 16 de julio del 2011 se emitió el Decreto Ejecutivo N.° 827.

1,4%

Fuente: Decretos Ejecutivos N.° 618, No. 693, N.° 734, N.° 795, N.° 827. Elaboración: Grupo FARO.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Nueva Estructura Orgánica del Ministerio de Salud Pública

Estado de Emergencia para la salud pública

Paralelamente, se establecieron algunas acciones emergentes:

Gráfico 4. Nueva Estructura Orgánica del MSP Ministerio de Salud

ONTOT

Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud Dirección de Economía de la Salud

Dirección de Inteligencia en Salud

ACES

INSPI

Coordinación General de Planificación Dirección de Información Seguimiento y Control de Gestión

Dirección de Planificación e Inversión

Coordinación General Asesoría Jurídica

Dirección de Gestión de Riesgos

Coordinación General de Gestión Estratégica

Dirección de Asesoría Jurídica

Dirección de Cambio de Cultura Organizacional

Coordinación General Administrativa y Financiera

Dirección de TIC

Dirección de Procesos

Dirección de Auditoría Interna Dirección de Comunicación, Imagen y Prensa

Dirección de Talento Humano

Dirección de Gestión Financiera

Dirección Administrativa Secretaría General

Dirección de Cooperación y Relaciones Internacionales

Viceministerio de Atención Integral en Salud Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud

Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Subsecretaría Nacional de Prevención, Promoción de la Salud e Igualdad

Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública

Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública Dirección de Articulación y manejo del SNS y de la red Pública

Dirección de red de hospitales y atención ambulatoria especializada

Dirección de Educación y Comunicación Social en Salud

Dirección de Epidemiología

Dirección de Atención del primer nivel en Salud

Dirección de Estilos de Vida Saludables Nutrición y Prevención

Dirección de Vigilancia y Control Sanitario

Dirección de Gestión y calidad delos servicios Dirección de Discapacidades, rehabilitación y cuidado especial Dirección de Infraestructura sanitaria, equipamiento y mantenimiento

Dirección de Estrategias de Salud Colectiva

Dirección de Interculturalidad, derechos y participación social en Salud

Dirección de Normalización Dirección de desarrollo de profesionales de la salud Dirección de medicamentos e insumos estratégicos

Coordinaciones Zonales

Decreto Ejecutivo No. 693. 11 de Marzo, 2011 1ra. Renovación Estado de Excepción Sanitaria (30 días)

Decreto Ejecutivo No. 618. 10 de Enero, 2011 Declaratoria Estado de Excepción Sanitaria (60 días)

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

Gráfico 6. Ejecución en Emergencia Sanitaria, 2011 33,8%

Hospital Móvil

Equipamiento

17,6%

Insumos Médicos (bienes fungibles)

11,8%

Infraestructura Hospitalaria

9,3%

Medicamentos

8,0% 8,5%

Recursos Informáticos Adquisición de Servicios Talento Humano

Comunicación Social

5,2%

3,7%

0,8%

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

Consultoría

5 Sin incluir el Estado de Excepción del 16 de julio del 2011 se emitió el Decreto Ejecutivo N.° 827.

1,4%

Fuente: Decretos Ejecutivos N.° 618, No. 693, N.° 734, N.° 795, N.° 827. Elaboración: Grupo FARO.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD en Salud (APS)6 a los Equipos Básicos de Salud (EBAS). Los EBAS brindan atención integral a la salud de las personas a nivel nacional en un espacio poblacional determinado. El trabajo que se realiza, consiste en atención integral, vacunación, cercos epidemiológicos, búsqueda de pacientes hipertensos, diabéticos y educación para la salud. Cada EBAS, a modo general, está integrado por un médico general, un odontólogo (a), una enfermera (o), y un auxiliar en enfermería. A nivel nacional, los EBAS están distribuidos así: un equipo por cada 1 000 familias a nivel urbano y 600 familias a nivel rural. En el año 2010, en todo el país, estaban activos 1 800 EBAS, con 4 282 profesionales brindando atención a la población (MSP, 2010). Uno de los mayores desafíos en la agenda de implementación del MAIS se refiere al establecimiento de la Red Pública Integral de Salud7, pues ésta deberá establecer el sistema de referencia y contrareferencia que garantice la continuidad en las prestaciones, la organización territorial de los servicios públicos, el funcionamiento del tarifario del SNS y el licenciamiento de establecimientos públicos de salud (MSP, 2010).

La misma tendencia se observa al analizar la participación del sector salud como porcentaje del PIB (ver Gráfico 8). Sin embargo, aún existe un extenso camino para alcanzar lo establecido en la Transitoria Vigésima Segunda de la Constitución de la República, que establece que el presupuesto destinado al financiamiento del SNS se incrementará cada año en un porcentaje no inferior al 0,5% del PIB hasta alcanzar el 4%. Gráfico 8. Presupuesto Sectorial como porcentaje del PIB 2008-2011 2.5%

2,17%

2.0% 1,99% 1,77% 1.5%

1,62%

1.0%

Inversión social en salud En los últimos años la tendencia de la inversión social en el sector salud desde el Gobierno Central se ha mantenido creciente. Los datos disponibles indican que la ejecución total devengada en el sector se ha caracterizado por un aumento del 25,14% en el 2010 con respecto a su ejecución en el mismo período del 2009 (ver Gráfico 7). Para los años 2009 y 2008 el crecimiento fue del 4,75% y 45,14% respectivamente (MEF, 2012). Gráfico 7. Presupuesto Sectorial 2007-2010 1153,3

880,1

2008

2009

2010

2011*

2008

2009

Debido al significativo apoyo de carácter económico en el sector surge la necesidad de analizar cuán efectiva y eficientemente son utilizados estos recursos. En el recuadro 2 se plantea una visión para evaluar la inversión social en salud.

2010

6 Atención primaria en salud: asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, poniéndola al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, con un espíritu de auto-responsabilidad y auto-determinación (MSP, 2010). 7 Según la Constitución del Ecuador, la red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y por otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad en todos los niveles de atención.

María Isabel Roldós Para aquellos encargados de tomar decisiones en salud pública, la efectividad y la eficiencia son criterios de evaluación económica que determinan la distribución de recursos financieros entre diferentes tipos o cargas de morbilidad y mortalidad. Las evaluaciones económicas de intervenciones de salud son entonces herramientas de análisis que tienen por objeto ayudar a aquellos que diseñan políticas públicas en beneficio de la mayoría de la población. En términos generales, las evaluaciones económicas incluyen la identificación, medición y valoración de mejoras en la salud en relación a los costos financieros. Estos costos pueden estar directamente relacionados a gastos de implementación de una intervención, como también a la pérdida económica debido a la carga de morbilidad y mortalidad de una condición en particular. Tradicionalmente, hay tres tipos de evaluaciones económicas: estudios de costo-efectividad, estudios de costo-utilidad, y estudios de costo-beneficio (Haddix, Teutsch y Corso, 2003). Las diferencias metodológicas entre los tres tipos de evaluación radican en la metodología y se resumen en:

Evaluación económica de costo-utilidad. Evaluaciones de costo-utilidad identifican, miden y valoran los beneficios para la salud como una extensión de la vida y las mejoras a la calidad de vida, para luego compararlos con los costos en términos monetarios. La mayoría de estudios de costo-utilidad utilizan años de vida ajustados por calidad (QALYs) para medir la ganancia en salud.

1) Cómo se mide y valora las mejoras de salud a nivel individual y poblacional, y 2) Cuál es la intención y utilidad de la evaluación. La siguiente sección describirá brevemente cada una de las evaluaciones económicas.

Evaluación de costo-beneficio. Los análisis de costo-beneficio (ACB) miden todos los beneficios individuales en términos monetarios. Esto significa que todos los costos y las consecuencias se miden en las mismas unidades. El método de ACB es útil cuando hay una amplia gama de diversos resultados (tanto en la salud y no de salud) asociados con los tratamientos que están siendo evaluados. Sin embargo, la medición de las ganancias en salud en términos monetarios puede ser problemática. Por ejemplo, las estimaciones del mercado sobre el valor de la vida se basan en la pérdida de ingresos (o salarios). No obstante, este método subestima algunos grupos de la sociedad, especialmente a las personas mayores y más pobres; en estos casos el valor de las vidas vale menos que la de una persona con mayores ingresos (Landefeld & Seskin, 1982). Los términos efectividad y eficiencia se utilizan en varios contextos y por distintas disciplinas, cuando aplicadas a inversiones de salud se utilizan como un criterio para medir prevención, mejoras a la salud, mejoras a la calidad de vida o medir cuántas vidas se pueden salvar.

Evaluación económica de costo-efectividad. En este tipo de evaluación económica, la mejora en salud (beneficio) se mide en unidades naturales o únicas, ejemplo: reducción de la mortalidad y aumento de años de vida. Mientras tanto, los costos y otras consecuencias se miden en términos monetarios.

Bibliografía: • Haddix, A., S. Teutsch y P. Corso (Eds.) (2003). Prevention Effectiveness (2nd. ed.). New York: Oxford University Press. • Landefeld, J. S. y E. P. Seskin (1982). The economic value of life: linking theory to practice. American Journal of Public Health, 72(6): 555-566.

* Presupuesto Inicial Fuente: MEF, 2011; Banco Central, 2011 Elaboración: Grupo FARO

Bajo el marco legal promovido por el Sistema Nacional de Contratación Pública (SNCP), vigente desde el 2008, se establece el mecanismo de subasta inversa en el cual Entidades Públicas Contratantes podrán realizar subastas inversas en las cuales los proveedores de bienes y servicios equivalentes pujan en un acto público o por medios electrónicos a través del Portal de Compras Públicas (LOSCP, 2009).

Fuente: MEF, 2011 Elaboración: Grupo FARO

0.0%

Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos (SICM)

921,6

606,4

2007

0.5%

Recuadro 2. ¿Qué significa la inversión social en salud bajo conceptos de efectividad y eficiencia?

La subasta inversa de medicamentos buscó adquirir medicamentos para abastecer la demanda de cuatro entidades del Sistema Nacional de Salud: MSP, IESS, Isspol, Issfa. En coordinación con el Instituto Nacional de Contratación Pública (Incop), se subastaron 524 ítems que formaban parte de la lista de medicamentos requeridos por las instituciones demandantes. Sólo en caso de ausencia de oferentes nacionales se receptarían ofertas de proveedores extranjeros. Además, se estableció una garantía técnica de calidad de los medicamentos como requerimiento para el oferente (Incop, 2011). En el Gráfico 9, se observa la cronología del proceso de Subasta Inversa.

Gráfico 9. Cronología de Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos

Julio, 2010 Reunión de Planificación (MSP, IESS, Issfa, Isspol)

3 - 6 Octubre, 2011 Notificación y correción de errores en ofertas

12 de Octubre, 2011 Simulacro de puja

Julio - Septiembre, 2010 Reunión Comisión Técnica (Creación de Código Común de Medicamentos 7mo Cuadro de Medicamentos)

26 de Septiembre, 2011 Recepción de 1 546 ofertas de 88 proveedores

19-21 de Octubre, 2011 Etapa de puja y negociaciones

Enero, 2011 Suspensión del proceso (Aprobación del 8vo Cuadro de Medicamentos)

29 de Agosto, 2011 Listado de ítems a ser subastados

28 de Octubre, 2011 Adjudicaciones

Julio - Agosto, 2011 Socialización de proceso a nivel nacional

13 de Agosto, 2011 Nuevo orden de prioridades de adjudicación (Preferencia: 1. oferta nacional, 2. oferta de Cuba, 3. oferta internacional)

23 de Noviembre, 2011 Firma de convenios macro Primer Repertorio de Medicamentos

Fuente: Incop, 2011. Elaboración: Grupo FARO

2,17%

2.0% 1,99% 1,77% 1.5%

1,62%

1.0%

880,1

2008

2009

2010

2011*

2008

2009

2010

* Presupuesto Inicial Fuente: MEF, 2011; Banco Central, 2011 Elaboración: Grupo FARO

Fuente: MEF, 2011 Elaboración: Grupo FARO

0.0%

Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos (SICM)

921,6

606,4

2007

0.5%

Recuadro 2. ¿Qué significa la inversión social en salud bajo conceptos de efectividad y eficiencia?

Gráfico 9. Cronología de Subasta Inversa Corporativa de Medicamentos

Julio, 2010 Reunión de Planificación (MSP, IESS, Issfa, Isspol)

3 - 6 Octubre, 2011 Notificación y correción de errores en ofertas

12 de Octubre, 2011 Simulacro de puja

Julio - Septiembre, 2010 Reunión Comisión Técnica (Creación de Código Común de Medicamentos 7mo Cuadro de Medicamentos)

26 de Septiembre, 2011 Recepción de 1 546 ofertas de 88 proveedores

19-21 de Octubre, 2011 Etapa de puja y negociaciones

Enero, 2011 Suspensión del proceso (Aprobación del 8vo Cuadro de Medicamentos)

29 de Agosto, 2011 Listado de ítems a ser subastados

28 de Octubre, 2011 Adjudicaciones

Julio - Agosto, 2011 Socialización de proceso a nivel nacional

13 de Agosto, 2011 Nuevo orden de prioridades de adjudicación (Preferencia: 1. oferta nacional, 2. oferta de Cuba, 3. oferta internacional)

23 de Noviembre, 2011 Firma de convenios macro Primer Repertorio de Medicamentos

Fuente: Incop, 2011. Elaboración: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD En el proceso se presentaron 1 546 ofertas de 89 proveedores nacionales y extranjeros. El Incop adjudicó contratos por un total de USD 398 868 374,99 en 265 procesos de adquisición de medicamentos para ser utilizados durante los próximos dos años8. En total se adjudicaron USD 101 979 879,32 mediante el proceso de subasta y USD 296 888 495,67 mediante negociación directa (Incop, 2011).

Los datos disponibles indican que la ejecución total devengada en el sector salud se ha caracterizado por un aumento del 25,14% en el 2010 con respecto a su ejecución en el mismo período del 2009.

A continuación, en el Recuadro 3, se presentan algunas reflexiones en cuanto al proceso de Subasta Inversa de medicamentos. Recuadro 3. Reflexiones sobre la Subasta Inversa Dr. Luis Sarrazín Dávila Como principio, la Subasta Inversa en materia de medicamentos no tiene sustento lógico o técnico, ya que es lo que podríamos llamar la anti-compra de productos, toda vez que fabricantes y distribuidores conocen perfectamente el precio tope con el cual pueden comercializarlos y de nada sirve iniciar una oferta con un valor imaginario e ir reduciéndolo según como se comporten las ofertas de la competencia hasta llegar al precio de adjudicación, que muchas veces resulta superior al precio menor o límite establecido por un ofertante en atención a sus estudios económicos. Toda subasta concluye con la figura oferta-compra-pago, pero en el caso que nos ocupa, lo que el Incop realizó fue un simple llamado a consignación, luego del cual, no se ha adquirido absolutamente nada hasta la fecha, habiéndose obligado a las empresas participantes a mantener un stock cautivo de medicamentos que compromete su capacidad productiva y que jamás será cancelado en su totalidad, quedando los ofertantes a merced de los 600 potenciales compradores y con la obligación de entregarles el volumen que ellos soliciten en el lugar que les sea determinado. Como una pérdida adicional, deberá ser considerado el sobrante de los productos no adquiridos por las instituciones del Estado al no poder ser oportunamente comercializado o donado, en atención a la leyenda impresa que constará en los envases primarios y secundarios. Otro gran problema se basa en la calidad de los medicamentos que serán adquiridos, toda vez que deberá exigirse el Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura a los ofertantes, pues el hecho de poseer el Registro Sanitario no lo garantiza, al ser un simple requisito para la comercialización de medicamentos en el país. No estando vigente el control post-registro de carácter total y universal, se corre el riesgo de que un producto que tenga tres años

de vigencia, al año y medio carezca de potencia farmaco-terapéutica al haber sido elaborado con materia prima de baja calidad o con fecha de expiración inferior a la impresa en el envase entregado. Algo que debe mencionarse, es el haberse detectado que las cantidades que se solicitaron de ciertos productos en la Subasta Inversa para compra Corporativa, no respondían a las verdaderas necesidades institucionales, al comprobarse que unos estaban sobredimensionados y, en cambio, otros subdimensionados, como el caso de una heparina de bajo peso molecular de la que solicitaban 200 unidades para consumo en un año, cuando los requerimientos son de aproximadamente 200 000 unidades anuales. Un factor que seguirá incidiendo en los precios de las ofertas para el área estatal, es la cláusula de devolución en virtud de la cual, el comprador puede devolver al vendedor un producto noventa días antes de su vencimiento y solicitar la reposición correspondiente. Esto entraña una pérdida para el vendedor. Preocupa en extremo el hecho de que la compra de medicamentos para enfermedades catastróficas, favorezca a productos por su precio, haciéndose caso omiso de su potencia, al observarse que en la realidad, su efecto sobre los pacientes para el mejoramiento o control de las mismas, es prácticamente nulo. Finalmente, merecen comentario aparte las denuncias de muchos ofertantes en el sentido de la manipulación de carpetas y manejos electrónicos dudosos que en algún momento se dieron en el Incop con el propósito de favorecer a ciertos concursantes y perjudicar a otros; además, se observó que el listado que envió el MSP, se relaciona con sus necesidades, pero que aquello que no le convenía que se oferte por las razones que fuesen, no fue incluido en la publicación.

Sección 4. Descripción de los principios de gobernanza en el SNS Visión Estratégica En Ecuador, el instrumento de política pública que plantea los objetivos de desarrollo y define las líneas generales de política de Estado es el Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV). Entre los principales lineamientos se destacan: el fortalecimiento de la participación ciudadana en el proceso democrático; la promoción de transparencia, rendición de cuentas, y control social aplicado a la gestión pública; la democratización del acceso a servicios básicos fundamentales y diversificación de la matriz productiva; la garantía a derechos fundamentales a través del aumento de inversión social; y finalmente, la Integración latinoamericana (Senplades, 2009). Estos lineamientos constituyen el contexto en el cual se plantea el objetivo N.° 3 del PNBV, el cual busca mejorar la calidad de vida de la población. Una de sus metas específicas dentro de este objetivo es mejorar el funcionamiento de los servicios de salud pública (Senplades, 2009), por lo que podemos afirmar que la mejora en la gestión del SNS forma parte de la agenda nacional. La Constitución de la República, por su parte, reconoce el rol del SNS como mecanismo para garantizar el derecho a la salud en varias dimensiones. La misma establece al SNS como un colectivo institucional que busca garantizar la promoción, prevención, recuperación, y atención integral comunitaria; promover mecanismos de articulación en los diferentes niveles de atención; propiciar la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas; y, promover instancias de participación ciudadana y control social referente a temas de salud.

Garantizar la atención integral de salud gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida

Fomentar entornos saludables, promoviendo prácticas de vida saludables en la población y manteniendo estricta vigilancia de los productos de consumo humano

Otro documento de política pública sectorial, la Agenda Social 2009-2010, menciona que la implementación de políticas públicas de salud se lleva a cabo a través de programas específicos enmarcados en la garantía de atención integral gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida; el fortalecimiento de la prevención, control y vigilancia de la enfermedad; y el fomento de entornos saludables, promoviendo prácticas de vida saludable en la población y manteniendo estricta vigilancia de los productos de consumo humano (MCDS, 2010). En el Diagrama 8 se detallan los programas de inversión que siguen esta línea y su vínculo con las políticas del objetivo N.° 3 del PNBV. Detalles adicionales de éste y otros principios se encuentran en el Anexo 4.

Diagrama 5. Programas de Inversión MSP

Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de la enfermedad

8 De las 265 ofertas, se adjudicaron 109 ofertas nacionales por USD 206 908 327,97, y 156 ofertas internacionales por USD 191 960 047,02

Con respecto a la formulación de políticas públicas, el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007-2010 sugiere propuestas de política y programas determinados para mejorar el rol del MSP como órgano rector del SNS; entre ellas, se plantea el fortalecimiento de las capacidades institucionales de regulación y rectoría del MSP, y, la modernización de la gestión del MSP para la ejecución y evaluación de políticas de Estado en Salud. Además, se menciona la revisión y modernización de marcos institucionales y jurídicos del sector; apoyo a mecanismos de institucionalidad para mejorar la rendición de cuentas y transparencia; la revisión de modelos de gestión y descentralización en salud para la adecuación a necesidades y perfil epidemiológico o demográfico, consolidar y fortalecer el SNS a través de los Consejos Locales de Salud (CPS Y CCS) y el Conasa (Senplades, 2007). Sin embargo, este plan no detalla metas para la implementación de esta política.

Programa de Extensión de la Protección Social en Salud Ciclos de Vida – Atención Integral a la Infancia Ciclos de Vida – Atención Integral a la Adolescencia Ciclos de Vida – Salud Sexual y Reproductiva Ciclos de Vida – Atención Integral al Adulto Mayor Ciclos de Vida- Atención Integral de Enfermedades Crónicas no Transmisibles Fortalecimiento de Infraestructura y Equipamiento de las Unidades de Salud Salud Intercultural – Fortalecimiento de los Sistemas Médicos Diversos Desarrollo de la ciencia y Tecnología en Salud Implementación del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica SIVE Programa Ampliado de Inmunizaciones Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Inmunoprevenibles Programa Nacional de VIH/SIDA Plan Nacional de Control de la Tuberculosis Control de Enfermedades Zoonóticas Alimentación y Nutrición Prevención de Enfermedades Transmitidas por Vectores Salud Ambiental

Fuente: MCDS, 2010 Elaboración: Grupo FARO

Los datos disponibles indican que la ejecución total devengada en el sector salud se ha caracterizado por un aumento del 25,14% en el 2010 con respecto a su ejecución en el mismo período del 2009.

Garantizar la atención integral de salud gratuita y oportuna para los usuarios en cada ciclo de vida

Fomentar entornos saludables, promoviendo prácticas de vida saludables en la población y manteniendo estricta vigilancia de los productos de consumo humano

Diagrama 5. Programas de Inversión MSP

Fortalecer la prevención, el control y la vigilancia de la enfermedad

8 De las 265 ofertas, se adjudicaron 109 ofertas nacionales por USD 206 908 327,97, y 156 ofertas internacionales por USD 191 960 047,02

Fuente: MCDS, 2010 Elaboración: Grupo FARO

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Diagrama 6. Objetivos Estratégicos y Operativos OBJETIVO ESTRATÉGICO INSTITUCIONAL Incrementar los mecanismos para la implementación del Modelo de Gestión del Ministerio de Salud Pública. Incrementar las capacidades y competencias del talento humano. Incrementar la eficiencia y equidad del SNS.

Reducir la brecha de acceso universal a la salud incrementar el desarrollo de la ciencia y tecnología en el ámbito de la salud. Incrementar el desarrollo de la ciencia y tecnología en el ámbito de la salud. Incrementar los niveles de seguridad de los productos de consumo. Incrementar la vigilancia, control, prevención y promoción de la salud.

OBJETIVO OPERATIVO Contar con un estatuto orgánico por procesos actualizado. Capacitar a funcionarios en competencias de los servicios generando el mejoramiento continuo del talento humano. Aplicar a las unidades del MSP al licenciamiento y progresivamente a las del SNS, estructurando una programación y mejoramiento continuo de los servicios de salud. Actualizar las normas para el funcionamiento del SNS. Articular la red territorial de salud para cubrir la demanda de las atenciones en salud. Contar con un Instituto Nacional de Salud Pública e investigación que impulse Telesalud y Telemedicina. Incrementar el control sanitario de productos de consumo humano fomentando buenas prácticas de manufactura. Incrementar la respuesta oportuna o la aparición de brotes epidémicos y adversos.

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

En referencia a la planificación institucional del MSP, los principales objetivos estratégicos institucionales y los lineamientos dentro de su plan operativo se detallan en el Diagrama 6.

Gráfico 10. Participación Social en la Constitución

(Art. 95) Derecho a través del cual los ciudadanos participarán de manera protagónica en la toma de decisiones, planificación y gestión de los asuntos públicos

(Art. 100) Las instancias de participación se establecen en todos los niveles gobierno

Participación

Control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y de sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder ciudadano

(Art. 95)

La Constitución del Ecuador plantea el contexto general en el cual se enmarca la participación ciudadana como mecanismo de incidencia en la gestión pública del SNS. El Gráfico 9 ilustra los puntos principales que se consideran dentro de la Constitución 2008.

Elaborar planes y políticas nacionales, locales y sectoriales

Elaborar presupuestos participativos de los gobiernos

Mejorar la calidad de la inversión pública y definir agendas de desarrollo

Promover la formación ciudadana e impulsar procesos de comunicación

Fortalecer la democracia con mecanismos permanentes de transparencia, rendición de cuentas y control social

En términos de mecanismos de participación ciudadana sectorial, la Losns plantea el rol del Consejo Nacional de Salud (Conasa), Consejos Provinciales (CPS) y Consejos Cantonales (CCS) como instancias de concertación sectorial, coordinación, y articulación interinstitucional en varios niveles. Los Consejos constituyen organismos de representación de los integrantes del SNS, instancias de coordinación, concertación sectorial, articulación interinstitucional e intersectorial en apoyo al funcionamiento del SNS (Losns, Art. 14). Los Consejos provinciales y cantonales, por su parte, constituyen las instancias locales para propiciar participación descentralizada referente a salud a nivel nacional. El Congreso por la Salud y la Vida (Cosavi) se considera como otra instancia de participación ciudadana orientada al fortalecimiento del SNS. Este Congreso se lleva a cabo a partir del 2002 con el apoyo del Conasa y se ha convertido en una instancia democratizadora para el debate de temas coyunturales, planteamiento de políticas, y generación de propuestas de ley con respecto al sector salud. Adicionalmente, dio lugar a una “nueva cultura de participación ciudadana” que busca darle poder político al sector social para alcanzar desarrollo humano, y propiciar el conjunto de actores organizados y coordinados hacia el fin común de la salud ciudadana (Hermida, 2011). Por otro lado, un mecanismo de participación relevante dentro del sector son los Comités de Usuarias(os)9, creados en el marco de la Ley Orgánica de Maternidad y Atención a la Infancia (Lmgai). Los Comités de Usuarias(os) constituyen una instancia de la sociedad civil encargada del control y vigilancia del cumplimiento de lo establecido en la Lmgai y están organizadas a nivel cantonal o en otros casos a nivel de unidad operativa o área de salud.

(Art. 100)

Marco Legal El marco legal del sector salud está conformado por varias leyes y reglamentos que sistematizan el funcionamiento de la provisión de servicios a nivel nacional. Entre los principales se destacan, la Ley Orgánica de Salud (2006), la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2002), el Reglamento General a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (2003). Adicionalmente, existen otras leyes sectoriales que guardan relación con el funcionamiento del SNS. Estas leyes tratan temas de medicamentos, maternidad gratuita, asociaciones médicas, práctica médica, entre otras. El Diagrama 7 presenta el listado de las leyes más relevantes para este análisis. Diagrama 7. Leyes en vigencia del sector de Salud Pública Ley de Medicamentos Genéricos de Uso Humano (2005) Funcionamiento de Droguerías (1981) Ley de Prevención Parasitaria y Desparasitación Intestinal Infantil (1986) Ley de Prevención, Protección y Atención de la Diabetes (2004) Ley de ejercicio profesional de médicos anestesiólogos (2002) Ley de ejercicio profesional de tecnólogos médicos (1995) Ley de escalafón de médicos (1992) Ley de defensa profesional de médicos (1961) Ley de defensa profesional de odontólogos y mecánicos dentales (1961) Ley de Creación del Instituto Nacional de Higiene (1941) Ley de la Federación Médica Ecuatoriana (1979) Ley de la Federación Odontológica Ecuatoriana (1973) Ley de Federación de Obstetrices del Ecuador (1966) Ley de Maternidad Gratuita (2006) Ley Orgánica para la regulación y control del tabaco (2011) Fuente: Lexis, 2012. Elaboración: Grupo FARO

Una de las leyes sectoriales más notables es la Lmgai, un instrumento para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y de los derechos a la salud de niñas y niños menores de cinco años en el Ecuador. Esta ley ha sido un aporte para superar las barreras económicas de acceso a la salud y se considera un triunfo de la presión ciudadana liderada por las organizaciones femeninas a través del Consejo Nacional de la Mujer (Hermida, 2011).

9 Las funciones principales de los comités de usuarias (CUs) son: el fomento de la corresponsabilidad ciudadana en la promoción de la salud materno, infantil y el seguimiento y vigilancia en la aplicación de la Ley. Y entre las principales actividades para la vigilancia, canalizan demandas de la población como: maltrato, negligencia, discriminación, uso indebido de los fondos asignados.

En el marco normativo general de aplicación pública también existen instrumentos que hacen referencia a temas transversales vinculados a la salud pública. Uno de los más importantes es el Código Penal, el cual posee un apartado sobre las prácticas delictivas contra la salud pública y, además, hace referencia a medidas frente a la práctica médica (Código Penal, 1971). Sin embargo, debido a la necesidad de contar con mecanismos particulares para regular la ejecución de la práctica médica a nivel nacional, en la actualidad la comisión especializada permanente de la Asamblea Nacional sobre el Derecho de la Salud10 está trabajando en el debate de dos proyectos sobre mala práctica médica (Proyecto de Ley Orgánica de Responsabilidad y Mala Práctica Médica).

10 Esta Comisión es la instancia focalizada en discutir, elaborar, y aprobar por mayoría absoluta los informes sobre los proyectos de ley antes de ser sometidos a conocimiento y aprobación del Pleno de la Asamblea Nacional (Asamblea Nacional, 2008),

La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública (2008), por su parte, es relevante ya que articula a todas ins-

Para el ejercicio de esta participación se organizarán audiencias públicas, veedurías, asambleas, cabildos populares, consejos consultivos, observatorios y las demás instancias que promueva la ciudadanía

Fuente: Constitución del Ecuador, 2008. Elaboración: Grupo FARO.

Participación y Orientación al Consenso

Paralelamente a lo estipulado en la Constitución, existen dos instrumentos legales que reiteran la relevancia de la participación social en la agenda nacional: la Ley Orgánica del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (2009), y, la Ley Orgánica de Participación Ciudadana (2010). Bajo este marco normativo se establece la creación del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (CPCCS) como organismo que promueve e incentiva el ejercicio de los derechos relativos a la participación ciudadana a nivel nacional e impulsa mecanismos de control social.

Fuente: MSP, 2011. Elaboración: Grupo FARO.

En referencia a la planificación institucional del MSP, los principales objetivos estratégicos institucionales y los lineamientos dentro de su plan operativo se detallan en el Diagrama 6.

Gráfico 10. Participación Social en la Constitución

(Art. 95) Derecho a través del cual los ciudadanos participarán de manera protagónica en la toma de decisiones, planificación y gestión de los asuntos públicos

(Art. 100) Las instancias de participación se establecen en todos los niveles gobierno

Participación

Control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y de sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder ciudadano

(Art. 95)

Elaborar planes y políticas nacionales, locales y sectoriales

Elaborar presupuestos participativos de los gobiernos

Mejorar la calidad de la inversión pública y definir agendas de desarrollo

Promover la formación ciudadana e impulsar procesos de comunicación

Fortalecer la democracia con mecanismos permanentes de transparencia, rendición de cuentas y control social

(Art. 100)

La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública (2008), por su parte, es relevante ya que articula a todas ins-

Fuente: Constitución del Ecuador, 2008. Elaboración: Grupo FARO.

Participación y Orientación al Consenso

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD tituciones públicas en los ámbitos de planificación, programación, presupuesto, control, administración y ejecución de las adquisiciones de bienes y servicios; y en la ejecución de obras públicas que se realicen con recursos públicos.

cisiones ciudadanas mejor fundamentadas (Rosenthal, 2012; Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). Desde hace algunos años en el Ecuador existe un reconocimiento cada vez mayor de que la transparencia y el acceso a información son condiciones fundamentales para alcanzar mejores resultados en la gestión pública. Esto se refleja en el marco legal, con la implementación en el año 2004 de la Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información Pública (Lotaip) y se fortalece desde la vigencia de la Nueva Constitución.

La Ley de Defensa al Consumidor (2000) constituye el marco jurídico para promover el derecho a la protección de la vida, salud y seguridad en el consumo de bienes y servicios, así como a la satisfacción de las necesidades fundamentales y el acceso a los servicios básicos. Además, promueve el derecho ciudadano a recibir servicios básicos de óptima calidad. De esta manera, constituye el marco legal mínimo de protección frente a servicios de salud.

La Lotaip constituye el instrumento que promueve la disponibilidad de información para la ciudadanía referente a los procedimientos de gestión, financieros y administrativos. Específicamente, los artículos N.° 1 y 19 de esta Ley establecen que toda información que proviene del poder público es de los ciudadanos y ciudadanas y que, por tanto, la ciudadanía tiene el derecho a acceder a la misma.

Aunque existan regulaciones en vigencia que delinean el funcionamiento del SNS, uno de los principales desafíos de la actualidad corresponde a la consolidación de un nuevo Código Orgánico de Salud que concilie los diferentes aspectos particulares del sector y fortalezca la rectoría de la autoridad sanitaria. Por otro lado, se requiere avanzar con la instauración de mecanismos de implementación sobre los lineamientos de política pública ya existentes.

De hecho, el acceso a información oportuna y de calidad es uno de los factores que permite la efectiva participación ciudadana en la vigilancia de recursos, procesos, y resultados del sector público11. El artículo 18 de la Constitución de la República garantiza el derecho de todo ciudadano a buscar, recibir, intercambiar, producir y difundir información veraz; y de acceder libremente a la información generada en entidades públicas o privadas que manejen fondos del Estado o realicen funciones públicas (Constitución del Ecuador, 2008). El Estado, además, cuenta con la Secretaría Nacional de Transparencia de Gestión (SNTG), cuyas competencias radican en la promoción de la transparencia en la gestión pública, vigilancia y denuncia de actos de corrupción, y vigilancia en el cumplimiento de la Lotaip.

Transparencia Bajo la premisa de que el acceso a información pública es por sí mismo un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestión pública de salud, se afirma la necesidad de contar con información específica, oportuna y de fácil comprensión que conduciría a deGráfico 11. Resultados de Índice General de Monitoreo artículo N.° 7 - Lotaip

El análisis de Transparencia en este apartado se basa en la metodología de monitoreo del artículo N.° 7 de la Lotaip, desarrollada por Grupo FARO como un instrumento metodológico para evaluar la transparencia en las instituciones públicas (Aguirre, P. y M. Andrade, 2010). La metodología examina cada uno de los literales del artículo N.° 7 de la Lotaip en base a parámetros de disponibilidad, desagregación y actualización. Posteriormente, se prioriza y pondera la relevancia de cada literal en el marco de tres componentes: planificación, recursos y rendición de cuentas; actividades complementarias a la gestión; y descripción de la organización y cuestiones contractuales. Este proceso genera como resultado un índice general de cumplimiento del artículo N.° 7 de la Lotaip. Más detalles de esta metodología se encuentran en el Anexo 5. Para el análisis sectorial se consideraron once instituciones públicas directa o indirectamente relacionadas al sector de salud a nivel nacional12 en dos monitoreos realizados en agosto y diciembre del año 2011 (ver Anexo 5). En el Gráfico 13 se detallan los resultados de cumplimiento de las instituciones públicas monitoreadas que forman parte esencial del subsistema público de salud. El MSP registra un avance en su desempeño, alcanzando un 52% en el índice de cumplimiento para el mes de diciembre. Los resultados generales provienen del procesamiento de datos del nivel de cumplimiento para cada uno de los literales del artículo N.° 7. En el Gráfico 11 se presentan los resultados correspondientes al monitoreo del mes de diciembre 2011 para algunos literales esenciales en la provisión de servicios de salud, planificación, rendición de cuentas e información presupuestaria. Gráfico 12. Resultados por literal de Monitoreo artículo N.° 7 - Lotaip

INSTITUCIÓN

MSP

IESS

52%

Issfa

70%

Isspol

31%

Conasa

52%

LITERAL

MSP

IESS

Issfa

Isspol

Conasa

38% D

Índice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP

Respuesta Institucional Uno de los factores resultantes de la conducción, gestión y manejo de la entidad rectora e instituciones integrantes del SNS es la capacidad de respuesta institucional. La respuesta institucional se torna un principio relevante de análisis considerando que responde a la percepción ciudadana sobre la atención de salud que recibe desde su contexto económico, geográfico, político, social y cultural. Según el artículo N.° 362 de la Constitución de la República, los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios. Para cumplir con lo establecido, se registran diagnósticos sobre la situación de necesidades poblacionales tanto en el PNBV, como en el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007 - 2010. Una de las recientes estrategias para reconciliar la respuesta institucional del MSP a nivel nacional es el enfoque del nuevo modelo de gestión que busca articular la planificación institucional con áreas geográficas de limitado acceso a servicios de salud, permitiendo facilitar la desconcentración y una mejora a la calidad de los servicios (MSP, 2011). En referencia a las opiniones y actitudes ciudadanas respecto de la calidad de los servicios públicos de salud, se cuenta con información correspondiente a la Encuesta de Calidad de los Servicios Públicos realizada por el INEC y Senplades en junio del 2008. La encuesta, realizada a 9 174 hogares y a 37 869 personas en distintos lugares del Ecuador, permite concluir que los ciudadanos atribuyen gran importancia a los servicios públicos, pero califican de mediocre el funcionamiento de las entidades públicas. La calificación de funcionamiento de instituciones y servicios públicos de salud en zonas urbanas y rurales es de 5,72 y 5,99 respectivamente13. A modo general, las razones por las cuales la ciudadanía no recibe una respuesta adecuada de servicios son: corrupción, lentitud para resolver trámites, excesiva burocracia, funcionarios groseros, y largas colas. Una de las principales conclusiones del análisis elaborado por Senplades es que los ciudadanos consideran que los servicios públicos son importantes, pero que su calidad no responde estas expectativas (Senplades, 2009).

Diciembre 2011

El acceso a información pública es un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestión pública de salud.

31%

68%

Índice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP

23%

31%

20% K

Agosto 2011 M

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO

100-80% 11 El Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (CPCCS) también es parte de la Función de Transparencia y Control Social.

79-60%

59-40%

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO.

39-20%

19-0%

12 Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social, Senplades, IESS, Isspol, Issfa, Conasa, INEC, Asamblea Nacional y Ministerio de Defensa 13 La pregunta para los encuestados “¿Cómo calificaría usted el funcionamiento de las siguientes instituciones y servicios...? Sitúese en la escala de 0 a 10”, en la que 0 corresponde a “pésimo” y 10 a “excelente”.

INSTITUCIÓN

MSP

IESS

52%

Issfa

70%

Isspol

31%

Conasa

52%

LITERAL

MSP

IESS

Issfa

Isspol

Conasa

38% D

Índice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP

Diciembre 2011

El acceso a información pública es un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestión pública de salud.

31%

68%

Índice General de Cumplimiento Art. 7 LOTAIP

23%

31%

20% K

Agosto 2011 M

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO

100-80% 11 El Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (CPCCS) también es parte de la Función de Transparencia y Control Social.

79-60%

59-40%

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO.

39-20%

19-0%

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Equidad e Inclusión Los servicios de salud desempeñan un papel fundamental para el desarrollo de una sociedad. Una adecuada distribución de estos servicios reduciría las injusticias sociales locales, nacionales y mundiales (Senplades, 2009). En este contexto, según Braveman (1999), la equidad se define como la ausencia de disparidades, tanto en los resultados de salud como en sus determinantes socioeconómicos. En Ecuador, los indicadores de salud muestran importantes inequidades relacionadas al nivel de ingreso, grado de instrucción, grupo étnico y ámbito geográfico (Senplades, 2007). En la Constitución de la República uno de los principios mencionados para el SNS es la inclusión y equidad social. La respuesta gubernamental frente a la inequidad se ve traducida en el planteamiento en varios instrumentos legales y de planificación de carácter nacional que buscan reproducir el principio de equidad en la provisión y financiamiento de servicios de salud. El PNBV en su política 1.3 establece que a través de la ampliación de la cobertura de servicios públicos y programas de inclusión social y económica, con énfasis en pueblos y nacionalidades, poblaciones rurales, urbano marginales y franja fronteriza, se busca generar condiciones de equidad. La política 3.3 del PNBV y, paralelamente, la Agenda Social referente al sector de salud establecen la garantía a la atención integral por ciclos de vida con un enfoque de calidad, calidez, excelencia, eficiencia y equidad (Senplades, 2009; MCDS, 2010). En cuanto al marco normativo específico del sector, tanto la Ley Orgánica de Salud, como la Ley Orgánica del Sistema de Salud adoptan principios relacionados a la promoción de salud equitativa. De hecho, uno de los objetivos del SNS se enmarca en la garantía al acceso equitativo y universal a servicios de atención integral (Losns, 2002). En términos de la implementación de dicho principio, a nivel nacional se han establecido mecanismos de protección social promovidos por el MSP y el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES). Por parte del MSP, la Subsecretaría de Extensión para la Protección Social busca reducir las inequidades en salud teniendo como prioridad a la población más vulnerable. Para alcanzar este objetivo se promueve la ejecución del Modelo de Atención Integral en Salud, Familiar Comunitario e Intercultural; la atención de enfermedades catastróficas; campañas de solidaridad; el Plan Visión Ecuador; y la Red Pública Integral de Salud (MSP, 2011).

14 Entre ellos las madres jefes de familia con hijos menores de edad, madres embarazadas, niños menores de cinco años, niños escolares, adultos mayores (personas de 65 años en adelante) y personas con discapacidad. 15 El Bono de Desarrollo Humano se considera una transferencia condicionada e implica que los hijos entre 0 y 5 años de las beneficiarias asistan a controles preventivos de salud y que los hijos de entre 5 y 18 años sean matriculados en escuelas y colegios. Se estima que el 12% de la población ecuatoriana (1 172 118 habitantes) son beneficiarios. Las provincias con mayor número de favorecidos corresponde a: Guayas (22%), Manabí (14%) y los Ríos (8%) (MIES, 2010).

Foto 3. Reserva de servicios en Hospital Militar

Foto: Gianna Benalcázar.

El Ministerio de Inclusión Económica y Social, por su parte, promueve el Programa de Protección Social (PPS) cuya finalidad es administrar y transferir subsidios focalizados para el desarrollo de proyectos de compensación social dirigidos a aquellos sectores y grupos poblacionales mayormente vulnerables14 (MIES, 2011). El Bono de Desarrollo Humano (BDH), una transferencia condicionada mensual a hogares en condiciones de vulnerabilidad, es el principal mecanismo de protección social a nivel nacional15. También dentro del MIES, la Red de Protección Solidaria tiene el fin de proveer financiamiento para el tratamiento de personas que tienen una enfermedad catastrófica. Se registran 8 235 casos atendidos en el 2010 a nivel nacional. Las principales patologías atendidas corresponden a cáncer y malformaciones de corazón. De éstos, las provincias con mayor número de casos atendidos son: Guayas (34%), Pichincha (21%) y Manabí (7%) (MIES, 2010). Efectividad y Eficiencia La efectividad y eficiencia del SNS se ve reflejada en la gestión administrativa, política y técnica del Ministerio de Salud Pública y demás instituciones integrantes del SNS. Los factores que inciden en ambos parámetros, a modo general, son la calidad de los recursos humanos y los componentes de control normativo, financiero y de gestión (Siddiqi et al., 2008). En el ámbito de los recursos humanos, uno de los factores que incide en la efectividad y eficiencia del SNS es el alto índice de rotación de liderazgo en el ente rector. La cabeza del MSP es de libre nombramiento y remoción por el Jefe de Estado (Constitución del Ecuador, 2008); facultad que se ha ejercido repetidamente y como resultado no ha existido la continuidad necesaria para establecer políticas de largo plazo que delineen una política de Estado. De hecho, la implementación de políticas en los últimos tiempos ha respondido a prácticas de ministros de turno más que a políticas de Estado (Edjenberg, 2012).

La carrera sanitaria, por su parte, es una de las dimensiones que demanda fortalecimiento como mecanismo para una provisión de salud con calidad y calidez. Pese a que la Losns considera varios aspectos dentro de la carrera sanitaria16, en la práctica la respuesta en la provisión de servicios de salud registra debilidades. La calidad de la burocracia y tecnocracia dentro del subsistema público se ve influenciada fuertemente por el entrenamiento y desarrollo profesional promovido dentro del MSP. En cuanto a los componentes de control normativo, financiero y de gestión, las instituciones públicas desarrollan instrumentos de planificación y programación para dar seguimiento a sus actividades y procedimientos con el fin de lograr un desempeño efectivo y eficiente en la provisión de servicios. En el caso de la autoridad sanitaria y demás proveedores públicos de salud, se han desarrollado instrumentos como planes estratégicos, planes operativos anuales, plan anual de inversiones, y un reporte de indicadores de desempeño; documentos que esbozan los procesos de implementación de políticas y programas establecidos. Sin embargo, no existe un documento global que plantee el control de los tres componentes mencionados para el SNS. Rendición de Cuentas La Función de Transparencia y Control Social promueve mecanismos de rendición de cuentas de las instituciones y entidades del sector público (Constitución del Ecuador, 2008). Por otro lado, la Lotaip es el instrumento a nivel nacional que promueve la rendición de cuentas con respecto a la gestión pública a la que están sujetos todos los funcionarios del Estado y entidades públicas. La Lotaip en su artículo N.° 7 establece un mínimo de información actualizada sobre gestión administrativa institucional que representa la principal fuente de rendición de cuentas sobre gestión en las instituciones públicas relacionadas al sector de salud pública. En términos de ejecución, el Sistema de Información para la Gobernabilidad Democrática (Sigob) registra avances de política pública y ejecución presupuestaria. De manera particular, el Sistema de Seguimiento de Metas del Gobierno de la Revolución Ciudadana genera información sobre la programación, gestión pública y cumplimiento de metas en todos los sectores sociales, entre ellos salud. Las opciones de consulta sobre rendición de cuentas en este sistema corresponden a la emergencia sanitaria, cumplimiento del objetivo N.° 3 del PNBV, gestión territorial en salud, gestión institucional del Ministerio de Salud Pública y avances en la revolución educativa y de la salud (Gobierno Nacional de la República del Ecuador, 2011).

16 Entre los aspectos primordiales de la carrera sanitaria se encuentran la calidad del empleo, el régimen laboral y salarial, la productividad de trabajo, la calidad de servicios, la gobernabilidad de la gestión de personal y la creación de incentivos con respecto a desempeño, ubicación geográfica y manejo de riesgo.

Foto 4. Sala de espera Hospital Baca Ortiz

Foto: Gianna Benalcázar.

Por otro lado, el mecanismo de rendición de cuentas relacionado a la contratación pública a nivel general y sectorial de salud en curso a partir del 2008 es el Sistema Oficial de Compras Públicas. El sistema intenta que los recursos públicos que se emplean en la ejecución de obras y en la adquisición de bienes y servicios del sector de la salud pública se tornen ágiles, transparentes y eficientes (Rlosncp, 2009). Otro mecanismo hacia la rendición de cuentas para con la ciudadanía se establece a través de la prensa y medios de comunicación locales. La Constitución del Ecuador y la Ley de Radiodifusión y Televisión establecen la normativa a través de la cual se reconoce la difusión de información con fines educativos, informativos o culturales en la programación de medios de comunicación. Esto de la mano con la Política 7.6 del PNBV de garantizar el ejercicio del derecho a la comunicación libre, intercultural, incluyente, responsable, diversa y participativa (Senplades, 2009). Sin embargo, pese a la existencia de una normativa que garantiza a los medios la libertad de información y de expresión, en la práctica se ha tendido a informar únicamente sobre temas coyunturales sin un enfoque orientado a la facilitación de la rendición de cuentas. Al mismo tiempo, hace poco han surgido iniciativas gubernamentales que promueven la rendición de cuentas a la ciudadanía tales como El Ciudadano (periódico en línea de la Revolución Ciudadana), o Mi Salud (periódico digital institucional, enfocado en salud pública) (Gobierno Nacional de la República del Ecuador, 2011). En cuanto al rol del Sistema Judicial en el proceso de rendición de cuentas, el Código Penal (1971) reglamenta y tipifica sanciones en temas relacionados a la mala práctica médica, práctica ilegal, adulteración y, en general, a los delitos a la salud pública.

Foto 3. Reserva de servicios en Hospital Militar

Foto: Gianna Benalcázar.

Foto 4. Sala de espera Hospital Baca Ortiz

Foto: Gianna Benalcázar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Información

Gráfico 13. Sistema de Información Construyamos Salud

La Ley Orgánica de Salud establece la necesidad de la creación de un sistema común de información enfocado en epidemiología, servicios de salud, demografía, calidad de servicios y grado de satisfacción por los servicios (Rlosns, 2003). Los propósitos principales del sistema son conocer la situación de salud; identificar los riesgos para las personas y el ambiente; dimensionar los recursos disponibles para orientar las decisiones políticas y gerenciales; y articular la participación ciudadana en todos los niveles (LOS, 2006). Sin embargo, este sistema no ha logrado consolidarse. Las principales fuentes de información para el sector se encuentran detalladas en el Diagrama 8. Reportes y sistemas de información sobre el Estado de la Salud en el Ecuador surgen desde la década de los noventa en el marco del Observatorio Regional de la Salud y promovidos por la Organización Panamericana de la Salud. Paralelamente, en los últimos años han surgido trabajos conjuntos entre la OPS, como parte de su agenda de cooperación técnica, y el Ministerio de Salud Pública, dando como resultado publicaciones anuales sobre indicadores básicos y/o estado de la salud (OPS, 2010). Recientemente, el Ministerio de Salud Pública también ha desarrollado herramientas para informar a la ciudadanía sobre la gestión coyuntural, como es el caso del periódico digital Mi Salud y el Sistema Geográfico de Unidades Operativas de Salud, cuya función es socializar a nivel nacional la oferta de salud en las unidades médicas existentes (MSP, 2011). Sin embargo, y pese a la existencia conceptual de un sistema común de información, las fuentes de información sanitaria a nivel nacional se han desarrollado de forma limitada y gradual.

Por otro lado, la sistematización de información sectorial de salud es apoyada por el INEC como órgano encargado de registrar información estadística a nivel nacional (Losns, 2002). A nivel local, el INEC es el principal organismo encargado de llevar a cabo el levantamiento de información relacionado al sector de la salud. A partir de 1997, el INEC ha desarrollado el Anuario de Recursos y Actividades de la Salud para disponer de datos que permitan conocer los diferentes recursos humanos y físicos con que cuenta el país para la provisión de servicios. Adicionalmente, busca proporcionar datos estadísticos de las actividades realizadas en los establecimientos de salud (INEC 2011). Otro instrumento para la recolección de información es la Encuesta de Condiciones de Vida, una fuente de información que genera indicadores de acceso a servicios públicos y de salud. Las cuentas satélites son, por su parte, una aproximación importante a la ejecución de diferentes cuentas de salud (INEC, 2011). Finalmente, la historia censal ecuatoriana, específicamente el Censo de Población y Vivienda 2010 permite conocer información demográfica de carácter actualizado (INEC, 2011). Dentro del Ministerio de Coordinación y Desarrollo Social (MCDS, 2011) se opera el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (Siise). La principal fuente de información de este sistema en el tema de salud es la Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil (Endemain) que contiene los datos de entrevistas individuales a mujeres en edad fértil (entre 15 a 49 años de edad) sobre su salud y la de sus hijos menores de cinco años (Endemain, 2004). Con respecto a información presupuestaria y de inversión social, el Ministerio de Finanzas provee información pertinente

Diagrama 8. Fuentes de Información FUENTES DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

NATURALEZA DEL INDICADOR Indicador de recursos: personal, equipos e instalaciones Indicadores de gasto en salud Indicador Demográfico y de Salud Materna infantil Indicador de estado de la salud y epidemiología Indicador Epidemiológico Indicador Oferta Servicios sociales y de salud Indicador de Inversión y Presupuesto

INSTITUCIÓN FUENTE INEC

NOMBRE FUENTE DE INFORMACIÓN Anuario de Recursos y Actividades de Salud

ALCANCE Nacional

AÑOS 1997 - 2009

INEC MCDS

Nacional Nacional

2003 - 2008 1994, 1999, 2004

MSP

Cuentas Satélite Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (Siise) - Sidemain (Endemain) Indicadores Básicos de Salud

Nacional

2006 - 2008

OPS Banco Central

Situación de Salud Cuentas Nacionales

Nacional Nacional

2006, 2008, 2009 2000 - 2007

MEF

Presupuesto General del Estado

Indicador de acceso a servicios públicos y salud Indicador de infraestructura Indicador de demografía, mortalidad y morbilidad Indicador demográfico

INEC

Encuesta de Condiciones de Vida

MSP OPS

Sistema Geográfico Unidades Operativas de Salud Observatorio Regional de la Salud

Nacional, provincial, 2008 - 2012 cantonal Nacional 1995, 1998, 999, 2006 Nacional 2011 Nacional 1985 - 2011

INEC

Censo de Población y Vivienda

Nacional, provincial

Fuente: Varios, 2012., Elaboración: Grupo FARO.

2010

La bioética o ética médica se define como la disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos (Potter, 1971). Un concepto más desarrollado la reconoce como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto tal conducta se evalúa con respecto a valores y principios morales (Reich, 1978).

Recursos Financieros (MEF)

Sistema Ciudadano de Información

Servicios de Salud (MSP)

Ética

Estado de la Salud (INEC, Siise, otros)

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO

al Presupuesto General del Estado inicial, codificado y devengado a nivel nacional, provincial y cantonal. Paralelamente, el Banco Central, como parte de las cuentas nacionales, registra un indicador de oferta de servicios sociales y de salud. Las fuentes de información descritas son los principales instrumentos a través de los cuales se puede conceder el derecho democrático de acceso a información sobre el SNS. En este contexto, con el propósito de aportar al fortalecimiento de la participación ciudadana y el proceso de rendición de cuentas, Grupo FARO, a través de la iniciativa Construyamos Salud ha desarrollado un Sistema Ciudadano de Información que consolida las fuentes disponibles en un portal de acceso abierto para la ciudadanía. El portal web de la iniciativa17 da a conocer información sectorial a nivel cantonal para apoyar a la discusión y debate ciudadano informado sobre los principales temas relacionados con el sistema nacional de salud en el Ecuador. La construcción de este sistema representa un esfuerzo para apoyar la integración de los sistemas de información existentes. El sistema consolida información sobre presupuestos, oferta de servicios y estado de la salud en un solo portal para facilitar al usuario la navegación y asimilación de la información (ver Gráfico 11). Los datos estadísticos de este sistema son el resultado del procesamiento de información del Ministerio de Finanzas, Ministerio de Salud Pública, Siise e INEC.

Las cuestiones éticas relacionadas con la medicina se rigen bajo normativa tanto nacional como internacional18. Uno de los principales instrumentos internacionales es la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos del año 2005. Esta Declaración constituye el marco legal que trata temas éticos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurídicas y ambientales. En este contexto la Constitución de la República incluye a la bioética como un principio guía en el marco de la consolidación del SNS. La Ley Orgánica de Salud incluye tanto a la provisión de servicios, la práctica médica y la investigación de salud entre los temas a ser regulados a nivel nacional. Según la normativa, la provisión de servicios e investigación de salud también se regirán por los principios de derechos humanos y bioética. Por un lado, se establece la responsabilidad de los profesionales de brindar atención de calidad, con calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la salud de sus pacientes, de la población. En términos de investigación en salud, ésta será regulada y controlada por la Autoridad Sanitaria Nacional en coordinación con los organismos competentes, previo consentimiento, informado y por escrito, de los sujetos respetando la confidencialidad. El Código de Ética Médica del Ecuador (1992) constituye el instrumento ético-jurídico para regular las obligaciones y derechos morales en la atención médica. De manera particular, este instrumento recalca deberes y derechos del médico para con los enfermos. Uno de los mecanismos de implementación de estos lineamientos corresponde a la Comisión Nacional de Bioética (Conabi) dentro del Conasa, respaldada por el Reglamento a la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (Rlosns, 2003). La Comisión de Bioética tiene como función primordial orientar y promover sus fundamentos en el Ecuador; con este propósito, en el año 2007 promovió la Política Nacional de Bioética cuya finalidad es incorporar a la bioética en el ejercicio de la medicina y en las organizaciones, dependencias, centros y unidades que constituyen el Sistema Nacional de Salud. Otro mecanismo institucional transversal a través del cual el Conasa ha promovido a la bioética dentro de la agenda del SNS, han sido los congresos por la salud y la vida (Miranda, 2009).

17 construyamossalud.grupofaro.org 18 Otros instrumentos internacionales relacionados con la Bioética: El Código de Nüremberg; la Declaración de Helsinki (con sus diferentes revisiones); el Informe Belmont y los Códigos de Regulación Federal de los Estados Unidos de Norte América; las Resoluciones de CIOMS Organización Mundial de la Salud (Council for International Organizations of Medical Sciences); pautas para la Evaluación Ética de Investigaciones Epidemiológicas; Guías y Operacionales para Comités de Consejo Nacional de Salud Bioética; la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos; la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos; el Manual para la Buena Práctica de la Investigación Clínica (GCP); Declaraciones de la Asociación Médica Mundial; Declaración de San Salvador; y otras Declaraciones y Documentos suscritos por el Estado ecuatoriano.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Información

Gráfico 13. Sistema de Información Construyamos Salud

Diagrama 8. Fuentes de Información FUENTES DE INFORMACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

INSTITUCIÓN FUENTE INEC

NOMBRE FUENTE DE INFORMACIÓN Anuario de Recursos y Actividades de Salud

ALCANCE Nacional

AÑOS 1997 - 2009

INEC MCDS

Nacional Nacional

2003 - 2008 1994, 1999, 2004

MSP

Cuentas Satélite Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (Siise) - Sidemain (Endemain) Indicadores Básicos de Salud

Nacional

2006 - 2008

OPS Banco Central

Situación de Salud Cuentas Nacionales

Nacional Nacional

2006, 2008, 2009 2000 - 2007

MEF

Presupuesto General del Estado

Indicador de acceso a servicios públicos y salud Indicador de infraestructura Indicador de demografía, mortalidad y morbilidad Indicador demográfico

INEC

Encuesta de Condiciones de Vida

MSP OPS

Sistema Geográfico Unidades Operativas de Salud Observatorio Regional de la Salud

Nacional, provincial, 2008 - 2012 cantonal Nacional 1995, 1998, 999, 2006 Nacional 2011 Nacional 1985 - 2011

INEC

Censo de Población y Vivienda

Nacional, provincial

Fuente: Varios, 2012., Elaboración: Grupo FARO.

2010

Recursos Financieros (MEF)

Sistema Ciudadano de Información

Servicios de Salud (MSP)

Ética

Estado de la Salud (INEC, Siise, otros)

Fuente: Grupo FARO, 2012. Elaboración: Grupo FARO

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Sección 5. Conclusiones y recomendaciones de la investigación La descripción de la gobernanza del SNS abre un nuevo espacio de interacción y debate ya que ofrece una plataforma que nos permite discutir el papel del gobierno para hacer frente a los asuntos públicos y, al mismo tiempo, proponer la contribución de otros actores de la esfera pública. A continuación, se detallan las principales conclusiones con respecto a cada principio descrito. Visión estratégica • Una visión estratégica para el SNS, sugiere la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificación y gestión con miras al largo plazo. La respuesta a situaciones o desafíos coyunturales (ie. Decretos de emergencia) es una solución en el corto plazo, sin embargo, es restrictiva para la formulación e implementación de políticas públicas eficientes y alineadas al futuro. • La normativa actual establece el fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional como una prioridad dentro del Sistema Nacional de Salud. En la práctica únicamente se registran mecanismos, programas o proyectos limitados que, en efecto, consideran la necesidad de fortificar el rol del Ministerio de Salud como entidad rectora del SNS. El débil rol del MSP como regulador y rector sectorial (MSP, 2007) sugiere la necesidad de promover una verdadera modernización de la gestión del MSP, no únicamente en cuanto a la modernización del modelo de gestión sino que, además, se debe progresar en la definición de políticas, normalización, regulación y control de todas las actividades relacionadas con la salud. • La necesidad de promover mecanismos de articulación y coordinación entre los integrantes del sistema de salud, es imperativa para disminuir la fragmentación del actual sistema. La construcción de la red pública integral de salud, debe reconocerse entre los actores del sistema como una de las estrategias de implementación a vigorizar.

Participación y orientación al consenso • La incorporación de una normativa específica dentro del marco legal nacional, muestra una evolución en cuanto a la apertura gubernamental con respecto al involucramiento ciudadano en el proceso de toma de decisiones de carácter político. Sin embargo, surgen debilidades, en cuanto a la socialización de mecanismos de acceso a la participación. Así, para un ejercicio ecuánime de la participación ciudadana se torna necesario suscitar mecanismos e instancias de implementación claras para el establecimiento de observatorios, consejos consultivos o veedurías, etc. • El funcionamiento efectivo del SNS implica el involucramiento y coordinación de los diecisiete integrantes del sistema, y demás actores de la esfera pública (sector público, privado, y sociedad civil). Así, es trascendental promover la concertación, diálogo y debate entre los diferentes involucrados. Un mecanismo institucional que requiere ser reforzado para conseguir este objetivo es el Conasa y sus comisiones técnicas, en todos los niveles: nacional, provincial y cantonal. • La realización del Congreso Nacional de la Salud y la Vida Cosavi debe ser afirmada como una prioridad bianual dentro de la agenda ministerial. El rol del Cosavi en el sector de salud es primordial para fortalecer la consulta a la ciudadanía a nivel nacional sobre los temas relevantes para la salud del país. • Una de las experiencias positivas en cuanto al ejercicio de la participación con enfoque sectorial corresponde a los Comités de Usuarias (os) en el marco de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención Infantil (Lmgai). Pese a que se trata de una iniciativa con enfoque particular hacia mujeres y niñas y niños menores de cinco años, se observa como una práctica de fomento a la participación que podría ser replicable frente a otras temáticas de salud. Foto 5. Atención primaria de salud en Hospital Móvil

Marco legal

Equidad e inclusión

• El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador se desarrolla en el marco de algunos instrumentos legales y de política pública, entre los principales: la Constitución del Ecuador, el Plan Nacional del Buen Vivir, la Ley Orgánica de Salud, y la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Éstos definen los lineamentos particulares de organización, gestión y planificación sectorial. La distinta temporalidad en la que estos instrumentos se desarrollaron es uno de los retos de política pública sectorial a estabilizar en la actualidad. Específicamente, se sugiere la necesidad de actualizar la normativa sectorial de salud para que coexista análogamente con la transformación constitucional del 2008. Así, la elaboración de un Nuevo Código Orgánico de salud que corresponda a las variaciones en el perfil epidemiológico de la población, el contexto actual, los desafíos del sector salud y marco constitucional actual, es imperativo.

• El principio de equidad e inclusión con respecto a servicios de salud, está claramente establecido en la normativa constitucional y sectorial. Los recientes esfuerzos gubernamentales de promover acceso equitativo y universal en salud se ven reflejados, a modo global, en estadísticas particulares como el aumento del número de consultas en el sub sistema público (Senplades, 2011). Sin embargo, aún persisten grandes desafíos en cuanto a brechas de acceso a servicios de salud entre la población, relacionadas al nivel de ingreso, grado de instrucción, grupo étnico y ámbito geográfico.

• Frente a la necesidad de particularizar la observación a la práctica médica, surge la necesidad de afinar los lineamientos establecidos en el Código Penal. Así, en los próximos meses será una prioridad colocar en la agenda nacional y en la de la comisión del Derecho a la Salud de la Asamblea Nacional, la definición de un instrumento legal que aproxime mejores mecanismos para regular casos de deficiencias en la práctica médica. • Existen un sinnúmero de leyes y reglamentos particulares al sector de salud pública que forman parte del marco legal para regularizar la provisión de servicios de salud. Sin embargo, en la práctica el conocimiento de estos instrumentos por parte de los ejecutores de políticas públicas de salud, y ciudadanía en general es limitado y casi inexistente. De esta manera, la socialización efectiva de este tipo de documentos legales podría potencialmente inducir a un mejor entendimiento de la población sobre los insumos existentes para un efectivo cumplimiento del derecho a la salud.

Foto 6. Funcionarias del MSP

Para manejar una visión estratégica en el SNS, surge la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificación y gestión con miras al largo plazo.

• En cuanto a disparidades en la distribución de infraestructura y recursos humanos en áreas rurales versus urbanas, por parte de MSP se evidencian ensayos de consolidación de indicadores para la ubicación de zonas en donde las unidades de salud son deficitarias o no cubren las necesidades poblacionales. Así, se estima que un correcto análisis de la distribución geográfica de las unidades de salud con respecto a las necesidades nacionales, podría potencialmente aportar a una mejora en el acceso a servicios a nivel territorial en el primer, segundo y tercer nivel de atención. • La promoción de programas sociales por parte del Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES) constituye un instrumento meritorio para promover el principio de equidad en la población ecuatoriana en situación de vulnerabilidad. De forma particular, para asegurar el uso correcto del Bono de Desarrollo Humano con respecto a la atención de salud infantil, es necesario enfatizar en el monitoreo oficial de la corresponsabilidad de las familias beneficiadas en el uso de esta transferencia.

Existe la necesidad de actualizar la normativa sectorial para que coexista análogamente con la transformación constitucional del 2008.

Foto: Gianna Benalcázar.

• Por parte del Ministerio de Salud Pública existen mecanismos transversales, y directos de protección social. Una de las principales estrategias para acercar la atención de salud a áreas geográficas de limitado acceso es la implementación del MAIS, de manera particular, el uso del concepto de Atención Primaria en Salud a través de los EBAS. Así, la territorialización de la atención en salud se delinea como una necesidad para alcanzar el objetivo de provisión equitativo a nivel nacional.

Foto: Gianna Benalcázar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Marco legal

Equidad e inclusión

Foto 6. Funcionarias del MSP

Para manejar una visión estratégica en el SNS, surge la necesidad fundamental de delinear estrategias nacionales de planificación y gestión con miras al largo plazo.

Existe la necesidad de actualizar la normativa sectorial para que coexista análogamente con la transformación constitucional del 2008.

Foto: Gianna Benalcázar.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Foto 7. Medicamentos disponibles en la unidad móvil del MSP

y/o estructura orgánica. La incorporación de algunos procesos de apoyo a la gestión y paralelamente la priorización de la gobernanza dentro de la estructura interna del MSP, dan cuenta de la incorporación de proceso internos para una mejora en la toma de decisiones. • El fortalecimiento del recurso humano, a través de la implementación adecuada de la carrera sanitaria a nivel nacional es uno de componentes para que el personal administrativo y técnico desarrolle aptitudes y conocimientos para una atención de salud con calidad, calidez, efectividad y eficiencia. El fomento de incentivos para el personal sanitario en base a ubicación geográfica, capacitación, productividad es necesario para garantizar la calidad de atención y servicios a nivel nacional. • Frente a la magnitud de los recursos económicos asignados en base a las declaratorias de emergencia en salud durante el año 2011, y considerando que se trata de recursos complementarios al PGE asignados al sub sistema público, surge la necesidad de analizar cuán efectiva y eficiente fue en referencia a la política actual, y en base a sus implicaciones en la mejora de salud de la ciudadanía.

Foto: Gianna Benalcázar.

Transparencia

Respuesta institucional

• La consumación de una normativa nacional con respecto al acceso a la información y transparencia, la Ley Orgánica de Transparencia y acceso a la información (Lotaip) y el establecimiento de la importancia de la Función de Transparencia y Control Social constituyen un paso efectivo para el cumplimiento del derecho ciudadano de acceso a la información. Aunque no se trata de lineamientos particulares para el sector de salud pública, constituyen instrumentos reveladores de la aplicación de acceso a información para con el ciudadano con respecto a la gestión pública en los servicios de salud.

• La capacidad de respuesta vista en términos de calidad en la provisión de servicios por parte de las entidades de servicios públicos de salud es relativamente exigua frente a las necesidades poblacionales. Así surge el desafío de mejorar la calidad de los servicios sociales y, de manera particular, los servicios de salud.

• El monitoreo ejecutado por Grupo FARO del artículo N.° 7 de la Lotaip en los principales proveedores públicos de salud, evidencia que el Ecuador requiere mejorar la calidad de transparencia y acceso a la información en las instituciones públicas relacionadas con el sector salud. Los resultados del monitoreo del MSP, IESS, Isspol, Issfa (principales proveedores de servicios de salud a nivel nacional), son heterogéneos y exhiben la debilidad institucional en dar cumplimiento íntegro a la normativa estipulada.

Rendición de cuentas

• Considerando la realidad y desafíos del sector es preciso que actores de la esfera pública promuevan la discusión sobre el cumplimiento de la normativa mínima nacional existente (Lotaip artículo N.° 7) en los proveedores de salud pública y otras instituciones relacionadas al sector. La participación de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en la promoción de la transparencia es fundamental para la construcción de políticas públicas para el sector de salud que involucren la participación ciudadana.

• Se requiere mejorar el funcionamiento y gestión de las instituciones públicas del sector de salud de manera que respondan a las necesidades clínicas y no clínicas de la población. La correcta implementación del MAIS, y particularmente, de la Red Pública Integral a nivel nacional y local es prioritaria para delinear la correcta oferta de servicios en el primer, segundo, y tercer nivel de atención de salud. • La mejora en la respuesta institucional de los servicios de salud pública será un proceso que involucra tanto hacedores de política pública, funcionarios públicos del sector y usuarios. Frente a este escenario surge el reto de consolidar un sistema continuo de evaluación de la calidad de los servicios de salud. Para contar con una herramienta que revele tanto avances como retrocesos en la implementación de políticas públicas, y las fortalezas y debilidades en la atención al usuario. Efectividad y eficiencia • Una de las instancias a través de las cuales se busca optimizar la efectividad y eficiencia en la gestión del MSP ha sido evidenciada mediante el nuevo modelo de gestión interno

• Tanto la Función de Transparencia y Control Social como la Lotaip son instrumentos que implícitamente promueven la rendición de cuentas en el marco de la normativa general del Ecuador. Una aproximación a la rendición de cuentas en la gestión administrativa sectorial se establece a través del artículo N.° 7 literal “m” de la Lotaip, que dispone la difusión de mecanismos de rendición de cuentas a la ciudadanía (metas e informes de gestión e indicadores de desempeño). Particularmente, con respecto a los resultados del monitoreo Lotaip de Diciembre 2011 en el literal “m”, se marca la necesidad de promover una mejora en el cumplimiento de la normativa. Los resultados encontrados por Grupo FARO en el cumplimiento del literal “m” del MSP, IESS, Issfa, Conasa oscilan entre el 40 % y 60%, mientras que el del Isspol oscila entre el 0% y 20%. • La difusión y socialización de los mecanismos locales existentes para la rendición de cuentas (ie. Sigob, SNCP) es prioritaria para que la ciudadanía se comprometa con la gestión pública, y se convierta en un agente retroalimentador de las necesidades fundamentales que requieren ser cubiertas. Información • Considerando las diferentes fuentes de información que revelan estadísticas sobre el sector de salud, surge la necesidad de articularlas. Así, la consolidación del sistema común de información es prioritaria para facilitar el uso de estadísticas como insumos para la toma de decisiones efectiva e informada dentro de los integrantes del SNS. En este contexto,

la habilidad de coordinación interinstitucional con respecto a fuentes de información podría también ser articulada a través de la Red Integral de Salud. • A modo institucional, la mejora en los sistemas de información, responde a la priorización de recursos económicos y humanos destinados para su procesamiento y actualización. Así, es necesario instaurar una política institucional interna en las entidades proveedoras del servicios de salud y primordialmente el MSP con respecto a la relevancia de la generación de información. • En el largo plazo, el principal reto es la formación de un sistema común de información que involucre estadísticas sistemáticas incluyendo a los subsistemas público, privado y mixto de salud. Ética • La Constitución y la LOS estipulan, de manera general, la normativa sobre bioética en el marco nacional y sectorial. Pautas primordiales sobre autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia, son tácitamente componentes en la atención dentro del sistema de salud ecuatoriano. Sin embargo, pese a la existencia de la normativa, surge la necesidad de precisar e introducir la importancia de la ética médica en la sociedad civil a nivel nacional como una prioridad para la continua mejora de servicios de salud de calidad. • La Política Nacional de Bioética desarrollada a través de la Comisión Técnica de Bioética del Conasa, constituye un referente estratégico de política pública. El compromiso del Conasa y MSP para su continuidad y aplicación, como mecanismo para consolidar una estrategia a largo plazo paralela al cumplimiento íntegro del derecho a la salud, es requerida.

La correcta implementación del MAIS y de la Red Pública Integral a nivel nacional y local son temas prioritarios para optimizar la oferta de servicios en el primer, segundo, y tercer nivel de atención de salud.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Foto 7. Medicamentos disponibles en la unidad móvil del MSP

Foto: Gianna Benalcázar.

Transparencia

Respuesta institucional

Rendición de cuentas

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Sección 6. Visión de la Sociedad Civil

El Sistema Nacional de Salud como solución integral a la crisis del sector salud

A continuación presentamos algunas opiniones desde la sociedad civil con respecto a la consolidación de un SNS:

Dr. Ramiro Echeverría T, MPH

Cómo consolidar el Sistema Nacional de Salud Dr. Bernardo Ejgenberg No vamos a definir el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano pues es más que suficiente leer la Constitución en sus artículos 358 y siguientes, pero lo que nos interesa desarrollar en este tema es lo referente al artículo 363 en su numeral 8 que dice: ”promover el desarrollo integral del personal de salud”. Ha sido un gran logro de los últimos años el aumento sustancial del presupuesto de la salud en el país, con aportes significativos en la inversión en infraestructura, equipamiento e insumos. Dichas inversiones son el resultado de un proceso de planificación o de la necesidad coyuntural de emergencias sanitarias que llevan a presupuestos de urgencia por valores millonarios. Para aquellos que confunden a la responsabilidad y actividad del MSP con el de una “empresa de servicios de Salud”, debemos recordar los principios universales de los derechos humanos y preceptos básicos de las obligaciones del Estado y de los derechos de los usuarios plasmados en nuestra Constitución. Los tres elementos que deben mantener siempre un equilibrio adecuado son las necesidades y las demandas de la población frente a la oferta adecuada de los servicios públicos de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación. Pero debemos enfocarnos en un parámetro sustancial que parece que la autoridad sanitaria de los últimos años ha olvidado: el factor tiempo. La toma de decisión para la inversión eficaz en infraestructura o compra de equipamiento e insumos lleva, en medida razonable dentro de una administración eficiente, un período de tiempo no mayor a un año. Reflexionemos sobre el tiempo que nos llevan a preparar al personal de salud en sus diferentes niveles de formación y capacitación. Un profesional de la salud debe cumplir con estudios terciarios y de especialización mayor a los siete años para, mediante su capacitación y la experiencia necesaria, brindar una atención de calidad y calidez acorde a las necesidades y requerimientos de la población, cumpliendo las normas y protocolos establecidos por la autoridad sanitaria nacional. En el año 2009, el equipo de la Transformación Sectorial de Salud en el Ecuador (TSSE) del MSP publicó sus propuestas para un nuevo modelo de gestión del MSP en función del SNS que fueron: 1) fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional, 2) administración y gestión del SNS, 3) modelo de atención integral y red de servicios públicos de salud, 4) control y monitoreo del SNS, y 5) participación ciudadana y control social. A dichos efectos se inició la formación de personal del MSP y de la red pública en las especialidades de Economía de la Salud, en Atención Primaria de Salud y un diplomado en Políticas y Gestión del sistema de salud.

Partimos de un desafío que es, a su vez, la única manera de consolidar un SNS ideal: contar con trabajadores de la salud altamente calificados técnica y éticamente que brinden sus servicios a una población necesitada. Como expresamos anteriormente, la alta tecnología aplicada a la salud es posible adquirirla en muy breve tiempo si se encuentra disponible y si se cuenta con el presupuesto adecuado, pero no tiene valor alguno si no está el profesional que realice la interpretación acorde con dichos resultados del usuario objeto de dicho estudio De nuevo, encontramos el factor tiempo. Dicho equipamiento en general se planifica para un uso intensivo diario, ya que su reposición debida a los adelantos tecnológicos lo modificarán probablemente en uno o dos años, pero en la actualidad no se cuenta con profesionales y técnicos que los utilicen en forma óptima los sietes días de la semana durante todo el año. Hay varios puntos relacionados con el personal que se deben solucionar a la brevedad para consolidar el Sistema Nacional de Salud del Ecuador: a. Una propuesta a corto y mediano plazo sobre las necesidades de dotación por escalafón y disciplinas de los trabajadores de la salud en el contexto de una política pública de salud. b. Establecer el arancel unificado acorde al valor/hora y condiciones laborales de cada una de dichas actividades para el sector público, lo que evitará el pasaje del personal de una institución a la otra sin justificativo. c. Tener definida la carrera sanitaria como forma de estimular la capacitación de todos los trabajadores de la salud. d. Establecer, a nivel nacional, las necesidades de las diferentes especialidades del SNS acordes a los indicadores sanitarios y los posibles escenarios de la salud dentro de cinco y diez años. e. Fortalecer específicamente las carreras de enfermería profesional y auxiliar de enfermería de las cuales hay una notoria carencia en el Ecuador.* f. Integrar realmente a las instituciones públicas en la Red pública integral de salud. g. Aceptar el desafío de lograr la colaboración adecuada entre las autoridades sanitarias y las Escuelas de Ciencias de la Salud de las diferentes Universidades para la formación y capacitación de los trabajadores de la salud. Consideramos que debemos dedicar nuestros mayores esfuerzos para lograr, en breve tiempo, ser autosuficientes en cantidad y calidad de los trabajadores de la salud como base fundamental de la consolidación del Sistema Nacional de Salud del Ecuador. *Anuario de Recursos y Actividades de Salud – INEC, 2009

El acceso a los servicios de salud en el Ecuador ha mejorado en los últimos años (vg. duplicación de consultas médicas entre 2006 y 2010), explicado en buena medida por la política de gratuidad de los servicios estatales de salud iniciada en 2007 y por el incremento sustantivo del presupuesto para el Ministerio de Salud Pública, que han permitido mejorar la infraestructura y oferta de los servicios públicos de salud. Sin embargo, la “sobredemanda” de estos servicios visibilizada sobre todo a nivel hospitalario, ha desnudado los tradicionales problemas de organización y gestión evidenciando graves dificultades para satisfacer con equidad, suficiencia y calidad las demandas de atención de la población; debido básicamente a que las inversiones realizadas han estado orientadas fundamentalmente a propiciar un modelo curativo y hospitalario de alta tecnología, relegando la atención primaria, la prevención y promoción de la salud, y sin considerar las potencialidades de una acción coordinada del sector salud en su conjunto. Esta situación, aunque reconocida tardíamente, ha incidido para que en este año 2012 se replanteen en el MSP las prioridades, entre ellas, la de fortalecer la inversión en los niveles de atención primaria mediante la construcción y equipamiento de centros y subcentros de salud, la capacitación masiva de recursos comunitarios como tecnólogos en APS (TAPS), y la utilización de sistemas informáticos para mejorar la asignación de turnos y el manejo gerencial de las unidades operativas, entre otras. Si bien estas medidas podrían ayudar a contener parcialmente la presión de la demanda hospitalaria y mejorar algunas coberturas de atención en los servicios del MSP, aun siendo necesarias no son suficientes para controlar los desequilibrios estructurales de la oferta y demanda en salud relacionados con la excesiva “fragmentación” del sector donde cada entidad de provisión de servicios funciona con sus propias reglas y sin coordinación, y con la “segmentación” en el acceso a los servicios basada en “clientelas diferenciadas” según la situación socioeconómica de los usuarios, lo que, además, contradice el derecho ciudadano igualitario a la atención de salud garantizado en nuestra Constitución. En este sentido, es evidente que se debe abordar esta problemática desde la perspectiva sistémica para identificar soluciones más integrales y efectivas, a través de una política radical como es la organización del Sistema Nacional de Salud establecido en la normativa Constitucional vigente (Artículos N.° 358, 359) empezando con la concreción de la Red Pública Integral (Artículo N.° 360) situación totalmente inaplazable. Es hora entonces de optimizar y aunar todos los esfuerzos y recursos institucionales del sector salud para una acción coordinada que potencie sus resultados, evitando duplicaciones innecesarias, por ejemplo: en las nuevas inversiones en infraestructura y equipamiento de los servicios del MSP se debe tomar en cuenta los planes de inversión de los otros proveedores en salud como el Seguro Social (IESS). Por ello, en el marco de un sistema, cada entidad funciona con nexos programáticos que orientan su accionar hacia una causa común mediante políticas, objetivos y metas compartidas para hacer realidad el acceso equitativo y universal a los

bienes y servicios de salud, con especial énfasis en los grupos de atención prioritaria (niños, mujeres, tercera edad, discapacitados). La propuesta de organizar un Sistema Nacional de Salud (SNS) no es nueva y ha sido una constante en las políticas de salud desde hace más de treinta años, presente en las campañas electorales y en casi todos los planes de gobierno, porque se considera que implica un cambio fundamental en las relaciones de poder del sector y un enfoque de solución a problemas de salud que, de otra manera, son siempre parciales, incompletos y pasajeros; pero, a pesar de reconocer su importancia, ya en el ejercicio del poder ha sido remplazada por medidas efectistas, de corto plazo, un poco “más de lo mismo” que, a la postre, han mantenido los problemas estructurales del sector sin modificación alguna. Ahora, más allá de la mención constitucional y que en algunos discursos se alude al sistema en el Ecuador como si ya existiera, (lo que existe es un sector salud disperso), la construcción efectiva del SNS en nuestra realidad institucional sigue siendo un desafío político y técnico complejo debido tanto a los fuertes intereses que persisten en oposición a su conformación por considerar que el mismo afecta a autonomías institucionales, como a la desconfianza en la eficiencia y calidad en la gestión pública y su sostenibilidad financiera, pero que son superables cuando hay voluntad política para hacerlo. Al respecto, la evidencia histórica muestra que la voluntad política fue clave para avanzar en esa dirección y que los logros en materia de salud se alcanzaron como resultado de la implementación de los sistemas nacionales de salud como lo demuestra el caso de Chile con un sistema desde 1952, Cuba desde 1959, Costa Rica desde 1975, Brasil, desde 1990, Colombia desde 1995, como referentes en América Latina, ya que en la mayoría de los países desarrollados predominan los sistemas de salud con modelos diversos. Pero, ¿qué ventajas tiene enfocar soluciones a los problemas de salud desde un Sistema de Salud? Fundamentalmente las siguientes:

1. Hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud (ciudadanos en salud), en términos de equidad e igualdad de condiciones para el acceso a los bienes y servicios, aboliendo las diferencias de acceso según diferencias sociales o económicas. 2. Aumentar la capacidad de regulación sectorial por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional mediante la coordinación y articulación del sector salud para cohesionar las políticas y planes, así como las normativas comunes a todos los actores del sector. 3. Optimizar y hacer uso eficiente de los recursos, evitando la duplicación de inversiones en infraestructura, tecnología médica, adquisición de insumos, etc., entre las instituciones del sector y especialmente entre las dos más importantes instituciones del sector público (MSP e IESS).

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Sección 6. Visión de la Sociedad Civil

El Sistema Nacional de Salud como solución integral a la crisis del sector salud

A continuación presentamos algunas opiniones desde la sociedad civil con respecto a la consolidación de un SNS:

Dr. Ramiro Echeverría T, MPH

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4. Hacer posible la meta de cobertura universal potenciando las capacidades institucionales de todo el sector, mejorando el desempeño de los recursos humanos, aprovechando al máximo la infraestructura de atención disponible para todos. 5. Por último, el sector salud, organizado y funcionando como un sistema, se fortalece y potencia la interacción con otros sistemas o sectores del desarrollo nacional, ampliando su influencia en las políticas públicas y, en particular, asegurando su financiamiento.

En suma, en la coyuntura actual del Ecuador es necesario e imprescindible reposicionar en la agenda política nacional la necesidad de construcción democrática y participativa del SNS basado en la atención primaria de la salud y su promoción, como una prioridad estratégica para superar la fragmentación institucional y la segmentación de los servicios y sus prácticas clientelares, causa de las inequidades y exclusiones sociales que afectan al derecho a la salud; con la clara convicción de que sólo esta perspectiva sistémica se constituiría en la verdadera solución estructural de los problemas de atención y a sus determinantes sociales. Es lo que se debe esperar de un Gobierno Revolucionario. Caso contrario, se habrá perdido, una vez más, una oportunidad histórica para el cambio real en el sector y para la salud pública del país.

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el número de consultas del 2006 al 2010 (Costales, 2011)– en base a la oferta de servicios públicos y de servicios privados con fondos públicos en una nueva forma de direccionar fondos públicos a bolsillos privados4-esa oferta resulta insuficiente. A la hora de acceder a condones, a la píldora del día después, de acceder a tratamiento para el cáncer en la Amazonía –cáncer producido por los derrames de petróleo (Hurtig y San Sebastián, 2004; San Sebastián, 2000)–, a medicamentos para HIV, para prevenir el dengue, prevenir la rabia selvática, prevenir la muerte materno-neonatal, esa gran oferta de servicios de salud se vuelve insuficiente. Lo que es más, aun si se implementara la APS familiar, comunitaria e intercultural, los esfuerzos serian en vano si los derrames de petróleo, las aguas contaminadas por la minería, los agrotóxicos de las grandes agroindustrias y demás resultantes de la primarización de la economía ecuatoriana en un modelo de desarrollo extractivista (Machado, 2012), continúan afectando la salud de las comunidades rurales, urbano marginales, indígenas5, afro y mestizas del país.

Si queremos cambiar la realidad del Ecuador en cuanto al derecho a la salud se debe apoyar las demandas de las organizaciones de mujeres, de las organizaciones campesinas e indígenas, rurales y urbano marginales que, aunque tienen preocupaciones puntuales como la reforma agraria y la soberanía alimentaria6, los derechos de las mujeres, el derecho al consentimiento previo de las actividades extractivas en los territorios; ellas son perfectamente relacionables y se incluyen en el Derecho a la Salud. En lugar de esperar que la gente se movilice por el derecho a la salud, vale la pena rescatar este derecho en todos los ámbitos en los que los pueblos y las organizaciones están luchando (Rovere, 2011). Rescatar la defensa del derecho a la salud en las luchas por la soberanía alimentaria, por la defensa de los derechos de las mujeres campesinas organizadas, por la salud sexual y la salud reproductiva, por el agua, por el aire, por la Amazonía, por una reforma agraria justa y necesaria, por los derechos de los pueblos indígenas y afro, entre otras, es fundamental para la transformación y el salto de un modelo de desarrollo hacia el SUMAK KAWSAY7 con el que hemos soñado.

Erika Arteaga Cruz (Movimiento por la Salud de los Pueblos de Latinoamérica- PHM) El Convenio Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CIDESC) en su artículo N.° 12 narra: “Para el presente convenio, los Estados miembros reconocen el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental”. (CIDESC como lo cita Movimiento por la Salud de los Pueblos MSP–PHM-, 2006: 9) El Comentario General N.° 14 del CIDESC especifíca la conveniencia de tener una legislación nacional sobre el Derecho a la Salud y estipula que los Estados deberían “adoptar una política nacional de salud con un plan detallado para garantizar el Derecho a la Salud” y “garantizar la provisión de la atención a la salud ….[e] igual acceso para todos los determinantes de salud subyacentes, tales como seguridad alimentaria nutricional y agua potable para beber, higiene sanitaria básica y condiciones adecuadas de vivienda y de vida”. (Cidesc como lo cita MSP-PHM-, 2006: 9). Bajo ese paraguas, la Constitución de 2008 –fruto de un gran esfuerzo colectivo y de demandas de décadas de activistas, campesinas/os, indígenas, afro ecuatorianas/os, feministas, expertas/os, profesionales de la salud, y demás actores movilizados– logró concretar en lo nacional, las obligaciones suscritas en lo internacional. El derecho a la salud entonces: “abarca más que el derecho a los bienes que factibilizan la atención curativa adecuada… la vigencia del derecho a una vida saludable se vincula a la vigencia de otros derechos del buen vivir” (Breilh, 2010). Según Breilh, la lógica ordenadora de un verdadero derecho a la salud basado en la sustentabilidad tiene que ver con un régimen económico centrado en la vida, con un régimen político que promueva la conducción pública social con participación creativa, informada, independiente (énfasis añadido); con un régimen cultural que trascienda la visión androcéntrica hacia una interculturalidad contrahe-

Bibliografía gemónica y con una relación con la Naturaleza que se centre en la vida y refleje los Derechos de la Pachamama (Breilh, 2010). La participación de la población general en la toma de decisiones es un aspecto importante del derecho a la salud. Todos los individuos y grupos –con énfasis en la promoción de la participación de las mujeres– deben involucrarse en la toma de decisiones acerca de las políticas de salud y deben tener la oportunidad de hacer reclamos acerca de los efectos negativos de las leyes y políticas. (CIDESC y CEDAW como lo cita MSP-PHM-, 2006: 28). Sin embargo, la participación en el Sistema Nacional de Salud –como pilar del ejercicio del derecho a la Salud– deja mucho que desear en Ecuador. Siguiendo la guía de la Campaña por el Derecho a la Salud del MSP-PHM, se puede verificar que quienes participan en el desarrollo e implementación de las políticas y programas de salud no reflejan la variedad de criterios de la sociedad1, ni se refleja la inclusión a la que la Constitución hace referencia (Ejemplo: Consejos Cantonales de Salud y Consejo Nacional de Salud debilitados, centralización de decisiones en el Ejecutivo, falta de mecanismos de participación que no se encuentren influenciados fuertemente por el Ejecutivo como en el caso del Consejo de Participación Ciudadana, Comités de Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, desmovilizados, etc.). De este modo, la defensa del derecho a la salud se traduce en la defensa del agua2, defensa de la soberanía agraria, alimentaria y energética y la exigencia de una verdadera reforma agraria3, la defensa de la equidad de género, entre otras demandas que no son tomadas en cuenta ni por los Ministerios de las ramas indicadas, ni por el Ministerio de Coordinación de la Política Social, ni por la Autoridad Sanitaria Nacional ni por el Sistema Nacional de Salud. Aunque se podría decir que la oferta de servicios de salud en el país ha mejorado –incrementos del 171% en

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4 Molina M. (2010). “Silent Means to Privatize Healthcare Services of the Ecuadorian Social Security”. Noviembre. 1 Usualmente la participación en gabinetes intersectoriales y en coaliciones de defensa de la democracia está limitada a las coincidencias en pensamiento con el régimen.

2 Encuentro del Agua y Pachamama. Cuenca 2011. Convocatoria a la marcha por el Agua en marzo 2012 por la Coordinadora Plurinacional de Izquierda en base a los acuerdos realizados en Yantzaza. 3 Andrango, L. (2011). “Iniciamos la Ruta por la Tierra para que tengamos una Nueva Ley de Tierras y Enfrentemos la injusticia en el Campo”. Discurso del Presidente de la FENOCIN en el Congreso de las Organizaciones por la Tierra, el Agua, y la Revolución Agraria. 12 de Octubre.

5 Estudios actuales demuestran una probabilidad de mortalidad mayor (30% más) en poblaciones indígenas de la Amazonía Norte del Ecuador comparado con la mortalidad en mestizos colonos de la región. Los patrones de uso de la tierra, que son evidencia de diferentes apreciaciones culturales en el uso y explotación de los recursos así como en la adquisición de recursos económicos, son un factor para que los grupos indígenas estudiados tengan un 63% más incidencia de morbilidad comparada con sus pares colono-mestizos. (Kuang Yao, Erlien y Bilsborrow, 2010)

6 Demandas importantes impulsadas por organizaciones campesinas, indígenas y negras con una base social no únicamente indígena y en la verdadera dimensión de la interculturalidad como la Confederación de Organizaciones Campesinas, Indígenas y Negras del Ecuador (Fenocin). 7 SUMAK KAWSAY: una forma de existencia plena, equilibrada, armónica, modesta que se alcanza colectivamente, en base al cultivo de las relaciones de reciprocidad con todos los seres vivos (Maldonado, 2011)

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UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Anexos

PRINCIPIO

DOMINIO

Anexo 1. Marcos Conceptuales para analizar la gobernanza en Sistemas de Salud DESCRIPCIÓN El Banco Mundial ha sido uno de los principales organismos internacionales que ha promovido la importancia de la gobernanza en el desarrollo económico. De esta manera, también ha desarrollado instrumentos metodológicos para su medición y análisis. Así, los indicadores de Gobernanza del Banco Mundial se organizan en base a seis aspectos básicos; éstos permiten generar resultados para clasificar y comparar el desempeño de la gobernanza entre los países. El marco conceptual del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo enuncia un conjunto de principios de recoUNDP - Principios de Buena nocimiento internacional para la buena gobernanza; se componen de nueve áreas temáticas. Estos principios enfatizan en gobernanza finalidades y medios esenciales para una buena gobernanza. El Informe Mundial de Salud 2000 reconoce la rectoría como una función fundamental del sistema de salud. Así, la OrgaOrganización Mundial de la Salud - Dominios de la Rectoría nización Mundial de la Salud identifica varios dominios o subfunciones que en conjunto, aplicados a la capacidad rectora de un sistema de salud y de manera primordial del Ministerio de Salud, conducirían a una gestión eficaz del sistema en la de un Sistema de Salud provisión de servicios de salud. La Organización Panamericana de la Salud propone la noción de las Funciones Esenciales de Salud Publica. El principio de Organización Panamericana de la salud pública que apoya la definición de las FESP es el de la intervención colectiva por parte del Estado y la sociedad la Salud - Salud Pública en las Américas / Funciones esenciales civil para proteger y mejorar la salud de las personas. Bajo este marco conceptual se han desarrollado mediciones sobre el desempeño de las funciones esenciales de salud pública a nivel nacional en algunos países de la región. de Salud Pública MARCO CONCEPTUAL Banco Mundial - Indicadores de gobernanza

Transparencia • Transparencia en la toma de decisiones • Transparencia y Asignación de recursos Capacidad de respuesta institucional

• Respuesta a las necesidades de la población • Respuesta a las necesidades regionales de salud local

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboración: Grupo FARO.

Equidad

Anexo 2. Preguntas Generadoras para describir la Gobernanza del SNS PREGUNTAS GENERADORAS • ¿Cuáles son las líneas generales de política económica del gobierno? • ¿Se ha reconocido a la salud como un derecho humano básico en la constitución del país? • ¿Cuál es la importancia de la salud en el marco general de desarrollo del país? • ¿A qué nivel de prioridad se le categoriza a la salud en el plan y desarrollo integral del país? • Estrategia de • ¿Cuál es la responsabilidad del Estado en la provisión de atención de salud? Desarrollo Integral • ¿Existe una visión y política a largo plazo enfocada en salud pública? incluyendo la salud Formulación de Políticas Públicas • ¿Existe una política nacional de salud o plan estratégico para el sector salud que establezca los objetivos sectoriales a alcanzarse, en un marco de tiempo y recursos determinado? Implementación de • ¿Están los mecanismos de implementación de políticas públicas de salud alineados Políticas Públicas con los objetivos sectoriales establecidos? • ¿Cuál es el alcance de implementación de la salud pública? • ¿Son el sector privado, la sociedad civil, y otras partes interesadas, consultadas en el proceso Participación • Participación en el Nacional de toma de decisiones de políticas públicas de salud? proceso de toma Orientación • ¿Cómo se toman las decisiones relacionadas con políticas públicas del sector al Consenso de decisiones salud - Asamblea Nacional, Gobierno central, Ministerio de Salud? • ¿Qué tipo de insumos se solicitan por parte de los actores del sistema para aportar • Identificación de Formulación de actores y voz Políticas Públicas en la formulación de políticas públicas de salud? • ¿Cómo concilia el gobierno los diferentes objetivos de los actores del sistema en la toma de decisiones? • ¿Están otros ministerios de gobierno involucrados en las políticas y programas ejecutados por el Ministerio de Salud para afrontar los determinantes sociales que inciden en la salud? • ¿Cuál es el nivel de descentralización en la toma de decisiones? Implementación de • ¿Cuál es alcance de la participación comunitaria en la provisión de servicios de salud? Políticas Públicas • ¿Quién inicia o dónde se inicia la formulación de leyes relevantes para el sector salud? • ¿Son las leyes y regulaciones relacionadas con la provisión de servicios de salud, tecnología, • Proceso Legislativo Nacional Regla de recursos humanos, la industria farmacéutica, estipuladas? la Ley • ¿Cómo se traducen las leyes en reglas, regulaciones y procedimientos? • Interpretación de • ¿Es el Ministerio de Salud consultado para la formulación de leyes y regulaciones relacionadas la Legislación para al sector salud? la regulación y la • ¿Consulta el Ministerio de Salud a otros actores del sector en la formulación de leyes política Formulación de Políticas Públicas y regulaciones concernientes al sector salud? • ¿Cuál es la relación del Ministerio de Salud Pública con organismos reguladores? • Aplicación de • ¿Cuáles son las competencias del Ministerio de Salud Pública en temas de contratación, las leyes y regulación, acreditación y concesión de licencias? reglamentos PRINCIPIO Visión Estratégica

DOMINIO • Visión de Largo Plazo

ÁMBITO Nacional

Efectividad y eficiencia

• Equidad en el acceso a la atención • Financiación equitativa de la atención de salud • Disparidades en atención de salud • Efectividad Gubernamental • Procesos de Comunicación • Capacidad de implementación

Rendición de cuentas

• Rendición de cuentas: interna • Rendición de cuentas: externa

Información

• Generación de Información: generación, recolección, análisis, y diseminación

Ética

• Principio de bioética • Atención de salud e investigación

PREGUNTAS GENERADORAS ÁMBITO Implementación de • ¿Qué procedimientos se han establecido para solucionar disyuntivas de: Políticas Públicas a) consumidores, b) contratistas? • ¿Cómo se hacen cumplir las leyes? • ¿Están disponibles instrumentos legales relacionados al cumplimiento de las funciones de contratación, regulación, acreditación y concesión de licencias y cómo se hacen cumplir? • ¿Está disponible la información acerca de procedimientos financieros y administrativos? Nacional • ¿Qué tan transparente es el proceso de asignación de recursos? • ¿Existen mecanismos de vigilancia parar garantizar la transparencia en la toma de decisiones? Formulación de Políticas Públicas • ¿Quién está involucrado en el monitoreo de los servicios de salud? Implementación de • ¿Cómo se designan y transfieren los jefes de área de salud? Políticas Públicas • ¿Qué tan pronto está disponible la información de auditoría financiera después de que se entregan los fondos? • ¿Existen subsidios focalizados para la salud? ¿Cuál es el mecanismo de focalización? Nacional • ¿Es la evaluación de necesidades llevada a cabo como parte del proceso de creación de políticas? • ¿Responde la política actual de salud a las necesidades actuales de la población? Formulación de Políticas Públicas • ¿Es la calidad de los servicios de salud y satisfacción del usuario calificada como alta por el Ministerio de Salud Pública? Implementación de • ¿Cómo responde el Sistema de Salud a problemas locales y regionales prioritarios? Políticas Públicas • ¿Cuál es la capacidad de respuesta de los servicios de salud frente a las expectativas médicas y no médicas de la población? • ¿Existen programas de protección social para responder a las barreras financieras Nacional de los pobres? • ¿Qué políticas se han establecido para identificar y rectificar los problemas Formulación de Políticas Públicas de equidad en la provisión y financiamiento de los servicios de salud? • ¿Cuáles son las diferencias en acceso a atención de salud por residencia Implementación género, etnicidad, religión y otros? de Políticas • ¿Es la asignación de los recursos públicos por Estados, provincias, o distritos equitativa? Públicas • ¿Cuál es la rotación de liderazgo en el Ministerio de Salud Pública? Nacional • ¿Cuál es la calidad de burocracia, tecnocracia (entrenamiento, calificaciones y desarrollo profesional)? • ¿Qué tan eficientes y actualizados son los procesos de comunicación del Ministerio Formulación de Políticas Públicas de Salud: alcance, forma, presentación, puntualidad? • ¿Existe un programa de capacitación sobre servicio para el personal? • ¿Cuál es la capacidad de implementación de políticas públicas del Ministerio de Salud, Implementación medida en términos de control normativo, financiero y gestión de recursos humanos? de Políticas • ¿Cuál es el nivel de utilización de los servicios? Públicas • ¿Existe un programa de capacitación para el personal? Hay descripciones de trabajo disponibles y seguidas por el personal? • ¿Cuál es el rol de la prensa y medios de comunicación? Nacional • ¿Cuál es rol de los órganos elegidos (Asamblea Nacional)? • ¿Cuál es rol del Sistema Judicial? • ¿Existen mecanismos para supervisar el cumplimiento de normas financieras y Formulación de Políticas Públicas administrativas? • ¿Se registra alguna evidencia acerca del cumplimiento efectivo del proceso Implementación de Políticas Públicas de rendición de cuentas? • ¿Qué información está disponible acerca del sistema de salud y la salud en general, Nacional del país y qué tan accesible está? • ¿Cuál es la veracidad de la información disponible para el desarrollo de políticas? • ¿Qué evidencia existe para el uso de la información en el proceso Formulación de Políticas Públicas de toma de decisiones? • ¿Cuán relevante es la información acerca de salud generada? Implementación de políticas Públicas • ¿Cómo se implementa el monitoreo de políticas de salud? • ¿Cuál es la importancia de los principios éticos en la investigación de salud Nacional y los servicios de salud? • ¿Qué principios de bioética se incluyen en las políticas nacionales de salud? Formulación de Políticas Públicas • ¿Existe una política para promover principios éticos en la atención de salud e investigación? • ¿Cuáles son los mecanismos institucionales para promover el cumplimiento de estándares Implementación éticos en investigación de salud y atención de salud? de Políticas Pub.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Anexos

PRINCIPIO

DOMINIO

Transparencia • Transparencia en la toma de decisiones • Transparencia y Asignación de recursos Capacidad de respuesta institucional

• Respuesta a las necesidades de la población • Respuesta a las necesidades regionales de salud local

Fuente: Siddiqi et al., 2008. Elaboración: Grupo FARO.

Equidad

DOMINIO • Visión de Largo Plazo

ÁMBITO Nacional

Efectividad y eficiencia

Rendición de cuentas

• Rendición de cuentas: interna • Rendición de cuentas: externa

Información

• Generación de Información: generación, recolección, análisis, y diseminación

Ética

• Principio de bioética • Atención de salud e investigación

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Anexo 3. Contexto legal y regulatorio del Sistema Nacional de Salud CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR Art. 358.- El Sistema Nacional de Salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El Sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. Art. 359.- El Sistema Nacional de Salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social. Art. 360.- El Sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud será parte del Sistema Nacional de Salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad. Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la Autoridad Sanitaria Nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector Art. 362.- La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes. Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios.

PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR Objetivo 3.- Mejorar la calidad de vida de la población. Política 3.3.- Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. a. Articular los diferentes servicios de la red pública de salud en un sistema único, coordinado e integrado y por niveles de atención. b. Fortalecer la rectoría de la autoridad sanitaria sobre la red complementaria de atención, incluyendo la privada, social y comunitaria.

Ley Orgánica de Salud (LOS) Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta Ley, sus reglamentos y las normas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional. Art. 4.- La Autoridad Sanitaria Nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias. Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 2. Ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud; Art. 10.- Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva, con sujeción a los principios y enfoques establecidos en el artículo 1 de esta Ley.

Anexo 4. Matriz de resultados de la gobernanza del SNS PRINCIPIO DE GOBERNANZA

Fuente: Constitución de la República del Ecuador, 2008; Senplades, 2009; LOS, 2006; Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

RESUMEN DE HALLAZGOS FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

Visión estratégica

• PNBV Políticas Nacionales enfocadas en: Fortalecimiento de la participación ciudadana en el proceso democrático; Promoción de Transparencia, rendición de cuentas, y control social aplicado a la gestión pública; Democratización del acceso a servicios básicos fundamentales – Diversificación de la matriz productiva; Garantía a derechos fundamentales – Aumento de inversión social; Integración latinoamericana. • (2008) Constitución.- Transitoria Vigésima Segunda, Financiamiento del SNS con incrementos de no menos de 0,5%, hasta alcanzar 4% del PIB. • En el PNBV - Política 3: mejorar la calidad de vida de la población.

• Falta de visión estratégica de largo plazo contribuye a la fragmentación del SNS. • Respuesta a desafíos coyunturales de salud pública.

• Programas Particulares de Salud Pública: 2009-2011 Agenda Social. • MSP: Plan Operativo Anual MSP. • Limitados programas para fortalecer la gestión, financiamiento, y recursos humanos. • Ausencia de mecanismos de coordinación interinstitucional.

Participación y orientación al consenso

• (2008) Constitución.- Participación Ciudadana (Art.95). • (2009) Ley Orgánica del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social.- Veeduría. • (2010) Ley Orgánica de Participación Ciudadana.- Poder y participación Ciudadano y Control Social, Observatorios, Consejos Consultivos.

• (2002) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud – Consejos de Salud: nacional, provincial y cantonal • Conasa (17 integrantes): Concertación, coordinación sectorial. • (1998) Lmgai: Comité de Usuarias (os)

• Congreso Nacional de la Salud y la Vida (Cosavi): Mecanismo de concertación bianual entre integrantes de SNS. • Conasa: Comisiones Técnicas. • Sociedad Civil: ONG de Salud de Pichincha, Foro de la Salud Pública.

Marco legal

• Principales instrumentos legales sectoriales: • (2002) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. • (2006) Ley Orgánica de Salud.

• Leyes y reglamentos particulares y no particulares relacionados al cumplimiento efectivo del Derecho de la salud • (1971 Código Penal. • (1998) Lmgai. • (2000) Ley de Defensa al Consumidor. • (2008) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública.

• Ausencia de un instrumento jurídico particular con respecto a mala práctica médica. • Debilidad en el cumplimiento de estándares mínimos de atención al paciente.

Transparencia

• (2004) Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la información pública Lotaip. • (2008) Constitución.- Derecho a Acceso de Información de entidades públicas, Función de Transparencia y Control Social.

• Cumplimiento Lotaip Difusión de la Información Pública en portales web institucionales (Art. 7). • (2008) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública: Incop.

• Más información no significativa, más transparencia. • Brechas en la política y práctica de mecanismos de contratación pública, contratación de recursos humanos. • Brecha digital.

Respuesta institucional

• Limitado esfuerzo gubernamental con respecto a calidad, capacidad y gestión resolutiva. • Respuesta limitada a la problemática coyuntural. • Ausencia de políticas preventivas.

• Modelo de Atención Integral en salud, Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS). • Territorialización de la Atención de salud.

• Calificación promedio de los servicios públicos de salud 5.60 y de servicios de salud IESS 4.60.

Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS) Art. 1.- Objeto y Ámbito de la Ley.- La presente Ley tiene por objeto establecer los principios y normas generales para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud que regirá en todo el territorio nacional. Art. 2.- Finalidad y Constitución del Sistema.- El Sistema Nacional de Salud tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes. Art. 3.- Objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplirá los siguientes objetivos: 1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de salud, a través del funcionamiento de una red de servicios de gestión desconcentrada y descentralizada. 2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daños a la salud; al medio ambiente de su deterioro o alteración. 3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables. 4. Promover la coordinación, la complementación y el desarrollo de las instituciones del sector. 5. Incorporar la participación ciudadana en la planificación y veeduría en todos los niveles y ámbitos de acción del Sistema Nacional de Salud. Art. 4.- Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regirá por los siguientes principios. 1. Equidad.- Garantizar a toda la población el acceso a servicios de calidad, de acuerdo a sus necesidades, eliminando las disparidades evitables e injustas como las concernientes al género y a lo generacional. 2. Calidad.- Buscar la efectividad de las acciones, la atención con calidez y la satisfacción de los usuarios. 3. Eficiencia.- Optimizar el rendimiento de los recursos disponibles y en una forma social y epidemiológicamente adecuada. 4. Participación.- Promover que el ejercicio ciudadano contribuya en la toma de decisiones y en el control social de las acciones y servicios de salud. 5. Pluralidad.- Respetar las necesidades y aspiraciones diferenciadas de los grupos sociales y propiciar su interrelación con una visión pluricultural. 6. Solidaridad.- Satisfacer las necesidades de salud de la población más vulnerable, con el esfuerzo y cooperación de la sociedad en su conjunto. 7. Universalidad.- Extender la cobertura de los beneficios del Sistema, a toda la población en el territorio nacional. 8. Descentralización.- Cumplir los mandatos constitucionales que consagren el sistema descentralizado del país. 9. Autonomía.- Acatar la que corresponda a las autonomías de las instituciones que forman el Sistema.

NACIONALES

Anexo 4. Matriz de resultados de la gobernanza del SNS PRINCIPIO DE GOBERNANZA

Fuente: Constitución de la República del Ecuador, 2008; Senplades, 2009; LOS, 2006; Losns, 2002. Elaboración: Grupo FARO.

RESUMEN DE HALLAZGOS FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

Visión estratégica

• Falta de visión estratégica de largo plazo contribuye a la fragmentación del SNS. • Respuesta a desafíos coyunturales de salud pública.

Participación y orientación al consenso

Marco legal

• Principales instrumentos legales sectoriales: • (2002) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. • (2006) Ley Orgánica de Salud.

• Ausencia de un instrumento jurídico particular con respecto a mala práctica médica. • Debilidad en el cumplimiento de estándares mínimos de atención al paciente.

Transparencia

• Cumplimiento Lotaip Difusión de la Información Pública en portales web institucionales (Art. 7). • (2008) Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública: Incop.

• Más información no significativa, más transparencia. • Brechas en la política y práctica de mecanismos de contratación pública, contratación de recursos humanos. • Brecha digital.

Respuesta institucional

• Limitado esfuerzo gubernamental con respecto a calidad, capacidad y gestión resolutiva. • Respuesta limitada a la problemática coyuntural. • Ausencia de políticas preventivas.

• Modelo de Atención Integral en salud, Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS). • Territorialización de la Atención de salud.

• Calificación promedio de los servicios públicos de salud 5.60 y de servicios de salud IESS 4.60.

NACIONALES

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD RESUMEN DE HALLAZGOS FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

PRINCIPIO DE GOBERNANZA

NACIONALES

Equidad e inclusión

• (2008) Constitución.- El Estado garantizará el derecho a la salud bajo el principio de equidad (Art. 32). El SNS se guiará en el marco de la equidad (Art. 358). • PNBV Política 3.3.- Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios con calidad, calidez y equidad.

• (2002) Losns acceso equitativo y universal a servicios de atención integral en salud. • Programas de Protección Social: MSP. MIES. • Bono de Desarrollo Humano, Crédito de Desarrollo Humano, Protección Emergente.

• Diferencias en acceso de atención de salud. • Disparidades en la distribución de infraestructura, recursos humanos en áreas rurales versus urbanas.

Efectividad y eficiencia

• MAIS – Nuevo Modelo de Gestión. • Necesidad de reformar la Carrera Sanitaria.

• Desequilibrio en la rotación de liderazgo. • Debilidades en las unidades del MSP con respecto a políticas, planificación, y gestión.

• Debilidad en primer y segundo nivel de atención de salud. • Ineficacia general en la provisión de servicios públicos de salud.

Rendición de Cuentas

• (2008) Constitución.- Función de Transparencia y Control Social • (2004) Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la información pública Lotaip como mecanismo de rendición de cuentas • Ley de Radiodifusión y Televisión.- Difusión de información en medios de comunicación Mecanismos de rendición de cuentas.

• Lotaip Art. 7.- Publicación de información pública en portales web (literal m). • NGO y cooperación internacional, tendencia a jugar un papel en la sociedad civil con respecto a la protección del derecho a la salud.

• Mecanismos de rendición de cuentas: Sigob, SNCP

• MSP Sistema de información: Estado de la Salud. • INEC Estadísticas Sociales de Salud, Censos, Encuestas

• Sistemas de información de salud desactualizado.

• Oferta de servicios de salud privado no incluido en sistemas de información. • Debilidad en el uso de información para la toma de decisiones

Información

Ética

• (2008) Constitución.- Bioética principio fundamental del SNS (Art. 358). • (2006) Ley Orgánica de Salud.- Investigación Científica en salud sujeta a principios bioéticos (Art. 207). • (1992) Código de Ética Médica del Ecuador.

• Comisión Nacional de Bioética (Conabi) – Conasa. • Política Nacional de Bioética.

IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

• Escasa valoración de la Bioética entre los responsables políticos. • Bioética no forma parte de la agenda política del MSP.

Anexo 5. Metodología para el monitoreo de cumplimento de Lotaip por parte de las instituciones públicas del sector de salud pública Grupo FARO, en el marco de su misión de “Incidir en políticas públicas para construir una sociedad más democrática, innovadora, sustentable e incluyente a través de la investigación, el diálogo informado y la acción colectiva”, ha impulsado el desarrollo de la metodología de monitoreo del artículo N.° 7 de la Ley Orgánica de Transparencia y Acceso a la Información Pública (Lotaip), como un instrumento fundamental para evaluar la transparencia en las instituciones públicas (Aguirre y Andrade, 2010). En este contexto, la Metodología de Monitoreo al artículo N.° 7 de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública (Lotaip) constituye una herramienta metodológica de carácter cuantitativo para evaluar la difusión de información pública a través de un portal de información o página web. Se trata de una propuesta metodológica desde la Sociedad Civil para valorar el cumplimiento dicho artículo de la Lotaip bajo criterios medibles y comparables que permitan evolucionar de la estricta publicación de documentos y datos hacia información más explicativa y particular (Aguirre y Andrade, 2010). La metodología examina cada uno de los literales (ítems) del artículo N.° 7 de la Lotaip en base a parámetros de disponibilidad, desagregación y actualización. Para poder monitorear los literales del artículo N.° 7, que generalmente contienen más de un requerimiento de información, fue necesario desagregarlos en sub ítems según el número o cantidad de elementos mencionados como se muestra con el ejemplo del literal a). A continuación, se prioriza y pondera la relevancia de cada literal en el marco de tres componentes: planificación, recursos, rendición de cuentas; actividades complementarias a la gestión; y descripción de la organización y cuestiones contrac-

tuales. Este proceso, genera como output un índice general de cumplimiento del artículo N.° 7 de la Lotaip, que primordialmente genera la oportunidad de crear comparaciones interinstitucionales de cumplimiento. PLANIFICACIÓN, RECURSOS Y RENDICIÓN DE CUENTAS 70% F Formatos y Formularios G Presupuesto H Auditorías K Planes y Programas M Mecanismos de rendición de cuentas P Texto Íntegro de Sentencias Ejecutoriadas-Función Judicial y el Tribunal Constitucional* Q Texto Íntegro de resoluciones Ejecutoriadas- Organismos de control del Estado* R Indicadores-Banco Central* T Sentencias Ejecutoriadas-Tribunal de lo Contencioso Administrativo*

COMPLEMENTARIA DESCRIPCIÓN DE DE LA GESTIÓN LA ORGANIZACIÓN 20% C Remuneración Mensual D Servicios J Incumplimiento de contratos L Contratos de Crédito N Viáticos S Resoluciones Organismos Seccionales*

10% A Estructura Orgánico-Funcional B Directorio E Contrato Colectivos Vigentes I Procesos de Contratación O Datos responsables de la información

*Aplica sólo a ciertas instituciones. Fuente: Grupo FARO.

Ejemplo del literal a ÍTEM A

SUB ÍTEM 1

DESCRIPCIÓN a) 1. Estructura orgánico-funcional Existe organigrama Existe un listado No existe a) 2. Base legal que la rige Resolución de creación Reglamento orgánico (Estatuto Orgánico) Resolución y reglamento orgánico (Estatuto Orgánico) No tiene ninguna a) 3. Regulaciones y procedimientos internos aplicables a la entidad Existen varios reglamentos Existe al menos un reglamento No tiene ningún reglamento a) 4. Metas y objetivos de las unidades administrativas de conformidad con sus programas operativos Sí No

CRITERIO Disponibilidad y desagregación

Disponibilidad

Fuente: Grupo FARO.

UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD RESUMEN DE HALLAZGOS FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

PRINCIPIO DE GOBERNANZA

NACIONALES

Equidad e inclusión

• Diferencias en acceso de atención de salud. • Disparidades en la distribución de infraestructura, recursos humanos en áreas rurales versus urbanas.

Efectividad y eficiencia

• MAIS – Nuevo Modelo de Gestión. • Necesidad de reformar la Carrera Sanitaria.

• Desequilibrio en la rotación de liderazgo. • Debilidades en las unidades del MSP con respecto a políticas, planificación, y gestión.

• Debilidad en primer y segundo nivel de atención de salud. • Ineficacia general en la provisión de servicios públicos de salud.

Rendición de Cuentas

• Mecanismos de rendición de cuentas: Sigob, SNCP

• MSP Sistema de información: Estado de la Salud. • INEC Estadísticas Sociales de Salud, Censos, Encuestas

• Sistemas de información de salud desactualizado.

• Oferta de servicios de salud privado no incluido en sistemas de información. • Debilidad en el uso de información para la toma de decisiones

Información

Ética

• Comisión Nacional de Bioética (Conabi) – Conasa. • Política Nacional de Bioética.

IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

• Escasa valoración de la Bioética entre los responsables políticos. • Bioética no forma parte de la agenda política del MSP.

10% A Estructura Orgánico-Funcional B Directorio E Contrato Colectivos Vigentes I Procesos de Contratación O Datos responsables de la información

*Aplica sólo a ciertas instituciones. Fuente: Grupo FARO.

Ejemplo del literal a ÍTEM A

SUB ÍTEM 1

CRITERIO Disponibilidad y desagregación

Disponibilidad

Fuente: Grupo FARO.

Para el control del sector de salud pública en el 2011 (agosto y diciembre, 2011) se monitorearon once instituciones. El mapeo y selección de las instituciones involucradas se realizó en base a un previo análisis y caracterización de la estructura del sector de salud ecuatoriano. En este sentido, la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades) es considerada como de entidad coordinadora de acciones con las distintas Instituciones del Estado para el cumplimiento de las Metas y Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2009 - 2013. También se incluye a la Asamblea Nacional en su rol de órgano legislativo cuyas funciones radican en la aprobación de normas con rango de ley, y que en el contexto del sector involucra el debate de la Ley Orgánica Reformatoria a la Ley Orgánica de la Salud (Código de Salud). El Ministerio de Coordinación y Desarrollo Social, por su parte, es analizado en su rol de coordinador de políticas, planes, proyectos y programas del área social implementados a través de Ministerios y Secretarías del Gabinete Social. Con respecto al manejo presupuestario, se analiza al Ministerio de Finanzas como entidad que gestiona y vializa los recursos económicos para el desarrollo nacional.

al Ministerio de Salud Pública (MSP) y al Consejo Nacional de Salud (Conasa) como las entidades rectoras de sistema. Y, de manera primordial, se incluye al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa), e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (Isspol) como principales proveedores de servicios de salud a nivel nacional.

Por otro lado, se considera dentro del mapeo de actores al Ministerio de Defensa Nacional como entidad funcionaria de las Fuerzas Armadas que apoya a la seguridad y desarrollo nacional, y bajo la cual se rige el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa). Además, se incluye al Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) como principal fuente de estadísticas sociales y más específicamente de salud. Enfocándonos en el sector, de manera particular, se considera

Para minimizar estos errores, se construyó una herramienta automatizada para realizar el monitoreo en línea. De esta manera, se evita apreciaciones subjetivas por parte de quienes realizan el monitoreo y se garantiza que no haya correcciones o calificaciones favorables o adversas a las instituciones. Finalmente, todas las páginas monitoreadas fueron respaldadas digitalmente para así tener un archivo histórico de qué información se encontraba disponible en la fecha del monitoreo.

Los resultados del Índice General de Cumplimiento se presentan a continuación: Una de las limitaciones de esta metodología es la subjetividad en la valoración. Dos aspectos que interfieren con la calificación o valoración del cumplimiento de la institución monitoreada son: • El monitoreo manual, el cual puede provocar errores de ingreso e interpretación de la información. • La discrecionalidad y condescendencia del equipo de monitoreo.

Resultados de Índice General de Monitoreo artículo N.° 7 - Lotaip Los lectores pueden reproducir este documento siempre que se cite la fuente de la siguiente manera: Flores, M., Castillo, A. (2012). Una mirada desde la sociedad civil a la gobernanza del Sistema Nacional de Salud. Esfera Pública No. 4. Quito: Grupo FARO.

Senplades MSP Ministerio de Defensa Nacional MCDS

Ningún recurso de Grupo FARO puede ser utilizado con fines comerciales.

MEF

INEC

Las ideas expuestas en este documento, son el punto de vista del autor/es y no representa, necesariamente, la posición institucional de Grupo FARO en el tema analizado.

IESS

Agradecimientos:

Isspol Issfa

Conasa Asamblea Nacional 0

0,1 Diciembre 2011 Agosto 2011

0,2

Fuente: Grupo FARO

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Construyamos Salud agradece las contribuciones de César Hermida, María Isabel Roldós, Luis Sarrazín Dávila, Bernardo Ejgenberg, Ramiro Echeverría, Nelson Oviedo, Marco García, Wendy Molina y Erika Arteaga Cruz a este documento. De igual manera, agradece los valiosos comentarios de Edison Aguilar, y el apoyo de Mauricio Espinel, Edgar Rodas y Juan Vásconez.

Senplades MSP Ministerio de Defensa Nacional MCDS

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INEC

Las ideas expuestas en este documento, son el punto de vista del autor/es y no representa, necesariamente, la posición institucional de Grupo FARO en el tema analizado.

IESS

Agradecimientos:

Isspol Issfa

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Fuente: Grupo FARO

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