historia clinica digital

Sistema de Historia Clínica Digital Sociedad de Cardiología de San Juan Federación Argentina de Cardiología

Dr. Roberto Lombardo CETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC Bioingeniería UNER San Juan - 2008

Sistema de Historia Clínica Digital

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Conceptos Aspectos legales Tipos de Historias Clínicas Digitales (HCD) Que información debe contener una HCD Ventajas y desventajas de la HCD Programas de HCD disponibles Conclusiones

Concepto de Historia Clínica

“Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”.

http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia Clínica

Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Según un proyecto de ley en Argentina: Conjunto de datos clínicos, catastrales y socio económicos referidos a la salud de una persona.

Incluye: • Antecedentes familiares de enfermedades • Composición y hábitos del grupo familiar

Ley de acceso del paciente a su historia clínica.

Creación del sistema de historia clínica digital.

Proyecto de Ley – Año 2005

Historia Clínica

Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud.

http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Digital Podemos definir a la Historia Clínica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.

Concepto de Historia Clínica Digital

Según el proyecto de ley en Argentina: Historia clínica procesada y sistematizada usando medios informáticos e incorporada por los efectores a bases de datos relacionales y disponibles para su consulta.

Ley de acceso del paciente a su historia clínica.

Creación del sistema de historia clínica digital.

Proyecto de Ley – Año 2005

Base de Datos

Es un sistema de gesti贸n de informaci贸n.

Base de Datos

• El verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la información.

Base de Datos En una verdadera base de datos, la información se organiza y mantiene en tablas con columnas y filas.

Columna

Fila

Nombre

Apellido

Teléfono

Localidad

José

Pérez

4321555

Nogoyá

Andrés

Gómez

4322255

Cerrito

Juan

Rodríguez 4956784

Crespo

Santiago

Aldás

Seguí

4975222

Base de Datos

• Procesador de textos (Word) • Gestor de Archivos (Excel) • Gestor de Base de Datos (Access, SQL, MySQL, PgAccess)

Base de Datos Relacional

Verdadero gestor de base de datos que permite el acceso a mĂĄs de un archivo de datos, relacionados entre sĂ­ , en forma simultĂĄnea.

Base de Datos Relacional (Tabla datos de la internación)

Datos de la internación 01/01/2004 (contiene la misma clave única del paciente (Tabla datos del paciente)

Datos del Paciente (contiene una clave única que identifica a ese solo paciente)

Datos de la internación 01/06/2006 (contiene la misma clave única del paciente

Datos de la internación 01/01/2008 (contiene la misma clave única del paciente

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital •

Validez legal de los datos – –

•

Ley de confidenciabilidad de los datos – –

•

Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506 del 14/12/2001) Fecha cierta (Time Stamping) Registro de la base de dato (Ley 25.326 del 04/10/2000) Encriptación

Proyecto de Ley (Junio 2005) – –

Ley de acceso del paciente a su HC Creación del sistema de HCD

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma electrónica: • Una firma hecha con un certificado que no haya sido emitido por una Autoridad Certificante Licenciada.

• Una password o un número de pin utilizados como autenticación.

• Un tono o pulso telefónico.

El que la emite debe probar su autenticidad

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital Firma Digital: • Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada (Empresa u Organismo Público) • Consta de un Certificado digital, una clave pública y una clave privada • El documento firmado digitalmente es encriptado mediante las claves públicas y privadas

Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.

Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia ClĂ­nica Digital (Firma digital)

firmadigital@confirma.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Firma digital) • Integridad : asegura que la información contenida en el texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma.

• Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado.

• No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho.

• Confidencialidad : la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que él determine pueda descifrarla.

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Servicio de Time Stamping) • Sellado digital de fechas • Soporte cronológico a las actuaciones • Validez por muchos años de toda la documentación

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Criptografía) • Permite que los datos estén protegidos en las bases de datos • Permite que se puedan transmitir sin ser interceptados

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital (Esquema de Seguridad) • Duplicación de la información • Esquemas periódicos de backup • Resguardo físico de la información

Ing. Juan Franchino – www.mediotec.com.ar

Niveles de complejidad de la Historia Clínica Digital • Primer nivel (médico) • Segundo nivel (secretaria – médico) • Tercer nivel (secretaria – varios médicos) – Una sola especialidad – Varias especialidades

• Cuarto nivel (institución de salud)

Elementos primarios de la HC digital

• Datos filiatorios del paciente – Nombre y apellido, documento, fecha nacimiento, obra social, etc.

• Datos médicos del paciente – Antec. personales y familiares, motivo de consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.

Elementos secundarios la HC digital • Vademecum (codificado) • Diagnósticos codificados (C.I.E. 10 de la OMS) • Recetario personalizado para prescribir medicamentos y estudios complementarios • Agenda de turnos • Lista telefónica • Fichero de datos de colegas • Calendario • Módulo administrativo • Informes de exámenes complementarios • Otros datos de interés.

Ventajas de la HC digital • Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)

• Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.

• Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y fuentes bibliográficas.

• Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión.

• Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

•

(/www.adecra.org.ar/nuevaweb/gestion/tecnologia/Tecnologia_HistoriaComputarizada.pdf) Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux

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“Desventajas” de la HC digital • Posible resistencia a utilizar una metodología distinta que obliga a estudiar cosas nuevas.

• Muchas veces es lento y engorroso cargar los datos.

• Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.

• Hay que invertir dinero en equipamiento informático.

• Si no existe una metodología adecuada al cargar los datos, las búsquedas son inexactas

Metodología

Para la computadora no es lo mismo: Rodriguez – Rodríguez IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio Nitritos – Nitroglicerina - Isordil®

Historia clínica digital

• Software personalizado • Software prediseñado – Propietario – Open sourse • con pago de licencia • free.

Historia CĂ­nica personalizada

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Software HC Digital • Proyecto Ángel: sistema modulado de historias clínicas.(www.proyectoangel.net) • Dr. Tech – Holtech (www.doctortech.com.ar) • MedikSoft (www.mediksoft.com.ar)

Proyecto Angel • • • •

Programa cerrado Gratuito Requiere registrarse Multimodular – Historia clínica • General • Por especialidades (cardiología, traumatología, reumatología, odontología, oftalmología, etc.)

•

– Agenda de turnos – Facturación – Farmacia – Control de stock – Departamentos – Otro Firma digital

Proyecto Angel

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Conclusión

Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital

Conclusión

Una posible solución, aunque no la mejor, es hacer (ya sea uno mismo, o con la ayuda de un ¨informático¨), nuestra propia historia clínica digital.