Denne 3. utgaven av boken diskuterer dagsaktuelle eksempler og problemstillinger i sykepleierens og studentens kliniske hverdag, og er oppdatert med ny kunnskap og forskning i sykepleiefaget. Boken er særlig beregnet på bachelorstudiet i sykepleie, men er også aktuell for videreutdanninger og masterstudier i sykepleie, for andre helsefagutdanninger og for helsepersonell som er interessert i etikk.
Innføring i sykepleieetikk
PER NORTVEDT (f. 1952) er professor emeritus ved Senter for medisinsk etikk ved Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Han har klinisk bakgrunn som anestesisykepleier, og har særlig arbeidet med akutt og kritisk syke pasienter. Han har skrevet mange lærebøker og artikler for sykepleiere og helse personell om omsorgsetikk og omsorgsfilosofi, om etiske utfordringer i prioriteringer i lindrende behandling og omsorg samt om samtykke og helsejus. Han er en mye brukt foreleser for sykepleiere og helsepersonell. Mest kjent er han for bøkene Nortvedt og Vetlesen: Følelser og moral (1994) og Nortvedt og Grimen: Sensibilitet og refleksjon (2004), begge utgitt på Gyldendal Akademisk.
OMTANKE
Boken gir en oversiktlig innføring i de viktigste etiske begreper, teorier og prinsipper i utøvelse av sykepleie. Den gir også en innføring i sykepleieetikkens idéhistoriske og filosofiske grunnlag. Her viser boken hvordan praktisk og konkret omtanke for syke har vokst fram i den vestlige kulturkrets og nedfelt seg i syke pleiens verdigrunnlag.
PER NORTVEDT
OMTANKE Innføring i sykepleieetikk
3. utgave
Grunnlagstenkning i sykepleie
Boken gir en nyansert framstilling av noen av de mest brennende utfordringer og verdivalg som den praktiserende sykepleierstudent og sykepleier daglig står overfor. Sentrale etiske problemstillinger i klinisk sykepleie blir presentert og diskutert. I tillegg inneholder boken relevante studiespørsmål og forslag til litteratur for videre studier i sykepleieetikk.
PER NORTVEDT
Omtanke. Innføring i sykepleieetikk gir deg grunnleggende kunnskaper om etikk og etiske problemstillinger du vil møte som sykepleier.
[
omtanke
Omtanke.indd 1
24.03.2021 09:37:35
Omtanke.indd 2
24.03.2021 09:37:35
[
per nortvedt
omtanke innføring i sykepleieetikk
Omtanke.indd 3
24.03.2021 09:37:35
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2021 1. utgave 2012 2. utgave 2016 3. utgave, 1. opplag 2021 ISBN 978-82-05-55082-7 Omslagsdesign: Cecilie Mohr Grafisk Design Sats: have a book Brødtekst: Minion 10,5/15 pkt Papir: 90 g Amber Graphic Trykk: Opolgraf, Polen Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo
Omtanke.indd 4
24.03.2021 09:37:35
Forord til 1. utgave
Denne boken om sykepleieetikk har vært det en stor glede å arbeide med. For meg har dette vært å skrive ned, analysere og utvikle tanker, notater, forelesninger og erfaringer som jeg har samlet opp gjennom mer enn 20 års arbeid, undervisning og forskning med etikk i sykepleien. Det har vært et overskuddsforetak og noe jeg lenge har tenkt jeg skulle gjøre. Jeg ble derfor også veldig glad da jeg luftet mine tanker for tidligere forlagssjef Astrid Rangnes Bråten i Gyldendal Akademisk, fikk sendt et prøvekapittel, og hun var positiv. Siden har samarbeidet med forlaget vært til stor inspirasjon. Boken hadde ikke blitt det den er blitt, uten forlagets hjelp og støtte, og særlig gjelder det den faglige og kyndige hjelp jeg har fått av forlagsredaktør Randi Grønseth gjennom hele skriveprosessen. En mer kritisk, men samtidig dyktigere og mer konstruktiv leser er det vanskelig å tenke seg. Hun har bidratt til at boken er blitt enda mer praksisnær, enda mer strukturert, pedagogisk tilrettelagt og oversiktlig. Jeg må også takke to fagkonsulenter engasjert av forlaget for inspirerende og viktige innspill, korreksjoner og forslag til forbedringer i arbeidets siste fase. Deres kompetente og grundige kommentarer har gitt boken det «siste løftet» den trengte. Ikke minst vil jeg takke alle engasjerte studenter i sykepleie, medisin og helsefag for alle innspill, kritiske spørsmål og kommentarer gjennom mange års undervisningsarbeid. Det samme gjelder alle de dyktige sykepleiere og annet helsepersonell jeg har møtt og fått dele tanker og erfaringer med gjennom mange år. Og så mine kjære kollegaer ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo. Uten denne utrolig hyggelige, inspirerende og kompetente arbeidsplassen med alle mine kollegaer ville boken vært umulig. Den ville vært umulig fordi det er der jeg har lært det meste av det jeg kan om etikk. Det var der jeg trådte mine «stipendiatsko» i de tidlige 1990-årene, og det er der jeg har tilbrakt de siste åtte år som ansatt,
Omtanke.indd 5
24.03.2021 09:37:35
6 forord og der jeg fortsatt er ansatt. Miljøet ved Avdeling for sykepleievitenskap, Institutt for helse og samfunn lærte meg mye om den teoretiske sykepleien og forskningen i sykepleiefaget. Etikken har jeg lært ved Senter for medisinsk etikk og gjennom min praksis ved Ullevål sykehus og Rikshospitalet i over ti år i 1970- og 1980-årene. Takk til min kone, som har vært en tålmodig veiviser og kritisk leser med ståsted i praksisfeltet. Takk til familie, venner og datter, som må leve med en person som ikke alltid har hodet der det burde være, men som er så heldig at han får arbeide med noe av det han brenner mest for. Oslo, januar 2012 Per Nortvedt
Forord til 3. utgave
Boken du holder i hånden, er revidert i sin 3. utgave. Den er betydelig oppdatert på aktuell litteratur, forskning, offentlige utredninger og innstillinger på mange av de temaer, særlig i den kliniske etikken, som boken tar opp. Dette dreier seg om områder som prioritering av helsetjenester, betydningen av forhåndssamtaler i helse tjenesten, diskusjonen om aktiv dødshjelp og behandlingsbegrensning. Ikke minst er boken supplert med mange nye og dagsaktuelle eksempler for sykepleierstudenten og sykepleieren i praksis samt at problemstillinger aktualisert av den pågående covid-19-pandemien er tatt inn. Jeg vil igjen rette en stor takk til alle studenter og sykepleiere jeg har møtt gjennom kurs og forelesninger for deres inspirerende tanker og innspill samt fagmiljøene ved OsloMet og Senter for medisinsk etikk for viktig og aktuell forskning som har vært en stor inspirasjonskilde for boken. Og ikke minst vil jeg takke Gyldendal Akademisk ved forlagsredaktør Randi Grønseth for viktige innspill, dyktig rettledning og råd i arbeidet med revisjonen. Oslo, mars 2021 Per Nortvedt
Omtanke.indd 6
24.03.2021 09:37:35
Innhold
innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 kapittel 1 fortid og nåtid i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Utviklingstrekk og verdier i sykepleieetikken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Fortid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Nestekjærlighet og likebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pasientens behov i forgrunnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Nåtid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Kunnskapsbasert og faglig forsvarlig helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Kritiske og samfunnsbevisste studenter og sykepleiere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
kapittel 2 begreper, teorier og prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Grunnleggende begreper i sykepleieetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Moral og etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Normativ og deskriptiv etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Sentrale etiske teorier og teoretiske perspektiver i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Kildene til godhet – grunnlagsetikk og nærhetsetikk i sykepleien . . . . . . . . . . . . . 43 Kari Martinsens omsorgs- og grunnlagsetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Dydsetikk og omsorgsetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Normbasert etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Konsekvensetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 De viktigste etiske prinsippene i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Velgjørenhetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Ikke skade-prinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Autonomiprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Rettferdighetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Omtanke.indd 7
24.03.2021 09:37:35
8 innhold Barmhjertighetsprinsippet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Teoretiske perspektiver og prinsipper – betydning og begrensninger . . . . . . . . . . 89 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
kapittel 3 å bruke seg selv for å hjelpe andre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Moralsk opptreden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Moralsk sensitivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Etisk skjønn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Perspektiver på sykepleie og empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Følelsesmessig identifikasjon – affektiv empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Kognitiv empati – å forstå forskjellighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Forholdet mellom affektiv og kognitiv empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Empati og moralsk opptreden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Begrensninger ved en empatibasert etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Ulike typer etiske problemstillinger i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Forholdet mellom fag og etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Ulike refleksjonsmodeller i etikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Kliniske etikkomiteer i helseforetakene og i kommunehelsetjenesten . . . . . . . . 119
kapittel 4 selvbestemmelse og medbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Autonomi som egenskap og rettighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Retten til det informerte samtykket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Pasientinformasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Beslutningskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Samtykke og hjelpeplikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Kompetanse i gråsonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Krav om helsehjelp – er det en rett? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Når pasienten ikke kan samtykke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Bruk av tvang i somatiske helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Samtykke på vegne av andre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Livstestamente og stedfortredende beslutningstaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
kapittel 5 livshjelp, lindring og begrensning av medisinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Behandlingsbegrensning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Prognose og behandlingseffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Pasientens og pårørendes preferanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Kostnader versus nytte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Kommunikasjonsprosesser og behandlingsbegrensning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Begrensning av behandling og omsorg overfor barn ved livets slutt . . . . . . . . . . 183 Palliasjon – lindrende omsorg/behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Omtanke.indd 8
24.03.2021 09:37:35
innhold 9 Etiske hensyn og utfordringer ved lindrende omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Hjerte-lunge-redning minus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Informasjonsplikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Klart formulert vedtak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Eutanasi og assistert selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Argumenter for eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Argumenter mot eutanasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 (Lege)assistert selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
kapittel 6 rettferdig omsorg? prioritering i sykepleie og helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Historikk og bakgrunnsfakta om prioritering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Hvorfor er prioritering viktig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Prioriteringsdefinisjoner og prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Grunnleggende prinsipper for prioritering av helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Norheim-utvalget og stortingsmelding Meld. St. 34 (2015–2016) . . . . . . . . . . . 228 Hvilke tjenester skal det offentlige helsevesenet tilby? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Nivåer for prioritering av helsetjenester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Prioriteringer og omsorgshensyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Sykepleierrollen – i spenn mellom omsorg og rettferdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
kapittel 7 framtidsperspektiver på sykepleiens etikk . . . . . . . . . . . . . . . 246
Individ og politikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Global helse og moralsk ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Nærhetsetikk og moralsk ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Hva kan man så gjøre som sykepleier? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Nettadresser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Omtanke.indd 9
24.03.2021 09:37:35