Grunnleggende sykepleie 2
Kapitteloversikt BIND 1
BIND 2
BIND 3
Sykepleie – fag og funksjon
Grunnleggende behov
Pasientfenomener, samfunn og mestring
1. Hva er sykepleie?
9. Kropp og velvære
2. Helse og sykdom – utvikling og begreper
10. Kroppspleie
19. Sykepleiefagets teoretiske utvikling
11. Respirasjon
3. Pasient og sykepleier – verdier og samhandling 4. Sykepleie – kunnskapsgrunnlag og kompetanseutvikling 5. Sykepleierens ansvar og arbeidsområder i helsetjenesten 6. Pasientsikkerhet og kvalitet i sykepleie 7. Digitale tjenester i pasientomsorgen 8. Kliniske vurderings prosesser og dokumentasjon av sykepleie
12. Sirkulasjon 13. Sykepleie til pasienter med forstyrrelser i kroppstemperaturen 14. Væske og ernæring 15. Eliminasjon 16. Aktivitet 17. Behov for søvn og hvile 18. Seksualitet og helse
20. Sykepleie i et flerkulturelt samfunn 21. Identitet og egenverd 22. Sosial kontakt 23. Smerte – en personlig og sammensatt erfaring 24. Lidelse, mening og håp 25. Stress og mestring 26. Livsstil og endring av livsstil 27. Å styrke pasientens ressurser 28. Sykepleie ved livets avslutning
www.grunnleggende-sykepleie.com • Interaktive oppgaver • Pasienthistorier • Lenker til aktuelle prosedyrer
Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug Gro Hjelmeland Grimsbø (red.)
Grunnleggende sykepleie 2 Grunnleggende behov
Forord til 2. utgave
Denne utgaven av Grunnleggende sykepleie innebærer en omstrukturering av læreverket til 3 bind. Den viktigste intensjonen med denne revisjonen har vært en enda sterkere forskningsbasering av lærestoffet, samtidig som den tematiske sammenhengen og helheten i læreverket beholdes. I denne utgaven er det også en tydeligere kopling mellom bøkene og nettstedet. Vi har også hatt som ambisjon å kutte ned på tekstomfanget i hvert kapittel, noe som innebærer at hvert av de tidligere kapitlene er redusert i omfang. Det å formidle en kunnskapstekst i et klart, tydelig og presist språk har vært et viktig mål. Samtidig har det kommet til nye kapitler
og nytt lærestoff i de tidligere kapitlene i tråd med fagets forskning og kunnskapsutvikling. Nye kapitler omhandler blant annet stress, mestring, livsstil og endring av livsstil. Læreverket avsluttes med et nytt kapittel, Den myndige pasienten, om styrking av pasientens ressurser. Læreverkets nettsted på www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie er revidert og forbedret. Det er lagt stor vekt på at innholdet skal lette innlæringen og bidra til å trekke tråder mellom temaer, og å knytte sammen teori og praksis. Her fins pasientsituasjoner, interaktive oppgaver, tilleggsstoff og et eget lærer bibliotek.
Januar 2011 Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug (red.)
Se kunnskapsbaserte prosedyrer i Gyldendals digitale kompetanseverktøy www.shb.no Alle studenter får gratis tilgang til Sykepleiehåndboka! Logg inn via Feide
Innhold
kapittel 9 Kropp og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
kapittel 10 Kroppspleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Ida Torunn Bjørk og Grete Breievne
Eli-Anne Skaug
Filosofiske perspektiver på kroppen . . . . . . . . . 14 Kroppen som maskin – Descartes . . . . . . . . . 14 Kroppen i et fenomenologisk perspektiv . . . 16 Den levde kroppen – Merleau-Ponty . . . . . . 16 Sosiale og kulturelle perspektiver på kroppen . 17 Sosiale perspektiver på kroppen . . . . . . . . . . 18 Kroppen som symbol på skitt og urenhet . . 20 Den estetiske kroppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Hvorfor er kropp og utseende så viktig? . . . 22 Utfordringer i den kroppslige pleien . . . . . . . . . 24 Intimitet og nakenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Utfordringer ved stell av andres kropp . . . . 29 Sykepleierens egen kropp og kjønn i utøvelsen av yrket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Det gode stell og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Kroppsstell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Sykerom, kropp og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Sykerommet i et historisk perspektiv . . . . . . 36 Sykerommets betydning for trygghet, velvære og verdighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Sykerommets estetiske utforming . . . . . . . . 37 Det estetiske sykerom – det moralistiske rom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Betydningen av å være ren og velstelt . . . . . 46 Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . . 48 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Hjelp med kroppsvask . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Stell av føtter (fotbad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Munnstell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Stell av hår og skjegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Hjelp med av- og påkledning . . . . . . . . . . . . . 78 Sengereing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
kapittel 11 Respirasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Eli-Anne Skaug og Helene Berntzen
Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . . 89 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Pasientens egne opplysninger . . . . . . . . . . . 90 Observasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Faktorer som påvirker respirasjonen . . . . . . 103 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Plager knyttet til allergi og lettere luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Slimdanning, ekspektorat og hoste . . . . . . . 106 Dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Cyanose og hypoksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Konsekvenser av kroniske respirasjonsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10 |
INNHOLD
Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Sykepleie ved allergi og lettere luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Sykepleie ved sekretopphoping . . . . . . . 112 Sykepleie ved dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
kapittel 12 Sirkulasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Edda Johansen
Inndeling av hypotermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Sykepleie ved forhøyet kroppstemperatur . 182 Sykepleie og behandling ved hypotermi . . . 185
kapittel 14 Væske og ernæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Heidi Aagaard (Torild Bjerkheim har skrevet tidligere versjoner av dette kapitlet)
Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . . 130 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Faktorer som påvirker sirkulasjonen . . . . . . 140 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Smerter som følge av redusert sirkulasjon . 141 Akutte iskemiske smerter . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Smerter ved dyp venetrombose . . . . . . . . . . 142 Nedsatt utholdenhet, dyspné, søvnvansker og akutt forvirring . . . . . . . . . . 142 Ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Sår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Tiltak for å forebygge og redusere iskemiske smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Sykepleie ved dyspné, generelle ødemer og nedsatt utholdenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Forebygging og behandling av sår og perifere ødemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Kroppens energiomsetning og energibehov . . 193 Energibehov og energibalanse . . . . . . . . . . . 193 Kroppens behov for væske . . . . . . . . . . . . . . 194 Kroppens behov for næringsstoffer for voksne og barn over 2 år . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Kostholdsanbefalinger for ulike grupper av befolkningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Identifisering av behovet for sykepleie . . . . . . . 206 Kostintervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Mat og måltider i kommunehelsetjenesten . 215 Mat og måltider i helseinstitusjoner . . . . . . . 218 Sykepleie ved ernæringsproblemer . . . . . . . . . . 221 Endring av matvaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Enteral ernæring (sondeernæring) . . . . . . . . 233 Parenteral ernæring (intravenøs væskeog næringstilførsel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
kapittel 13 Sykepleie til pasienter med forstyrrelser i kroppstemperaturen . . . . . . . . . . . . . . . 167
Astrid Gjerland
Helene Berntzen
Normal temperaturregulering . . . . . . . . . . . . . . . 168 Faktorer som påvirker kroppstemperaturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . . 170 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Forhøyet kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . 173 For lav kroppstemperatur . . . . . . . . . . . . . . . 179
kapittel 15 Eliminasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Menneskets behov for å få fjernet avfallsstoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Sentrale avfallsstoffer som blir skilt ut via urin og avføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Identifisering av behov for sykepleie ved urinlating . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Ulike framgangsmåter for urinprøvetaking . 253 Faktorer som påvirker urinlating og blæretømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Pasientsituasjoner ved urinlatingsplager . . . . . 259 Urininkontinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
INNHOLD | 11
Urinretensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Urinveisinfeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Kunstige åpninger for urin . . . . . . . . . . . . . . . 266 Sykepleiehandlinger relatert til urinlating . . . . 266 Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Hudpleie og bekledning . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Kateterisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Identifisering av behov for sykepleie ved tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Observasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Faktorer som påvirker tarmtømmingen . . . . . . 295 Pasientsituasjoner ved tarmtømmingsproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Sykepleiehandlinger i forbindelse med tarmtømming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Toalettvaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Matinntak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Væskeinntak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Administrering av avføringsregulerende midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Tarmtømming med klyster . . . . . . . . . . . . . . . 305 Tømming av tarmen ved hjelp av elektrolyttblanding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Manuell fjerning av avføringsknoller . . . . . . 308 Hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Hudpleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
kapittel 16 Aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Eli-Anne Skaug
Aktivitet – inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Aktivitet – helse og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . . 317 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Faktorer som påvirker aktivitet . . . . . . . . . . . 325 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Generell fysisk inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Problemer som følge av inaktivitet og immobilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Å fremme aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Sykepleietiltak ved immobilisering . . . . . . . . 336
kapittel 17 Behovet for søvn og hvile . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Liv Karin Halvorsen Bastøe og Anne-Marie Frantsen
Klargjøring av begrepene tretthet/ søvnighet, fatigue, hvile og søvn . . . . . . . . . . 348 Overordnede søvnregulerende mekanismer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Søvnens betydning for helse og velvære og rehabilitering etter sykdom . . . . . . . . . . . . . . 350 Søvnens funksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Faktorer som påvirker søvn og hvile . . . . . . . . . 351 Alder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Miljø- og samfunnsmessige forhold . . . . . . . 355 Identifisering av behovet for sykepleie . . . . 356 Innsamling av data om søvn . . . . . . . . . . . . . 357 Kartlegging av pasientens søvnproblemer . 358 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Mulige årsaker til søvnforstyrrelser . . . . . . . 359 Døgnrytmeforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser . . . . . 360 Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser . . . . 360 Insomni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Angst og depresjon kan være en framtredende årsak til søvnproblemer . . . . . 361 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Opprettholdelse av søvnvaner/søvnrutiner . 362 Tilrettelegging av sovemiljøet . . . . . . . . . . . . 362 Tiltak som fremmer velvære og trygghet . . 364 Sykepleie som krever spesiell kompetanse . 365 Søvnrestriksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
kapittel 18 Seksualitet og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Siv Gamnes
Hva er seksualitet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
12 |
INNHOLD
Seksualitetens betydning for helse og livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Seksualitetens historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Dagens seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Seksualitet og samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Seksualanatomi og -fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . 377 Seksualhormoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Sentrale begreper i seksualfysiologien . . . . . 378 Mannens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Kvinnens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . 381 Seksualitet i de ulike livsfaser . . . . . . . . . . . . . . . 384 Kjønnsidentitet – seksuell identitet . . . . . . . . . . 388 Seksuelle legninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Parafilier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Fysisk og psykisk betingede dysfunksjoner 391 Akutt sykdom, skade og seksualitet . . . . . . . 394
VEILEDENDE PROSEDYRER
Kroniske sykdommer, funksjonshemning og seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Seksuelle problemer etter akutt og kronisk sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Sykepleieren i møte med det seksuelle mennesket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Å arbeide med seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . 399 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Å tilrettelegge miljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Å gi praktisk hjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Seksualtekniske hjelpemidler . . . . . . . . . . . . . 403 Legemidler som virker på seksualfunksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
(Følg godkjente retningslinjer og prosedyrer ved arbeidsstedet)
Hånddesinfeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Håndvask med såpe og vann . . . . . . . . . . . . . . . 60 Stell i seng (sengebad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Tannpuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Reing av tom seng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Prøve av ekspektorat til bakteriologisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Suging i øvre luftveier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Blodtrykksmåling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Temperaturmåling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Nedlegging av sonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Bakteriologisk prøve fra spontanurin – «sprikeprøve» (midtstråleurin) . . . . . . . . . . . . 254 Bakteriologisk prøve fra spontanurin – «vaskeprøve» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Bakteriologisk prøve fra inneliggende kateter . 254
Bakteriologisk prøve i tilknytning til engangskateterisering . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Bakteriologisk prøve fra plastpose hos barn – «poseprøve» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Framgangsmåte ved blæreskanning . . . . . . . . . 258 Steril intermitterende kateterisering (SIK) . . . . 276 Ren intermitterende kateterisering (RIK) i hjemmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Indikasjoner for at pasienten må ha inneliggende kateter: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Innleggelse av blærekateter . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Fjerning av inneliggende kateter . . . . . . . . . . . . 284 Kateterskylling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Klystersetting (1 eller 2 liter) . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Manuell fjerning av avføringsknoller . . . . . . . . . 308