Healthcare Brazil 5ªEdição by Grupo Mídia

Ano 2 - 2008 - Edição nº 5 - www.healthcarebrazil.com.br

Saúde Integral Brasil ainda conta com iniciativas rudimentares em medicina preventiva e manutenção da saúde. Doenças consideradas erradicadas voltam a assustar enquanto cresce o número de pacientes crônico-degenerativos, situação que escancara as falhas do modelo assistencial baseado na doença. Saiba como os programas promoção à saúde podem mudar esta realidade.

E MAIS: SUS 20 anos • Eleição dos EUA e saúde • Parcerias Público-Privadas • Tendências do Setor

CARTA AO LEITOR

Por que não avançamos?

Brasil ainda conta com iniciativas rudimentares em medicina preventiva e manutenção da saúde. Doenças consideradas erradicadas voltam a assustar enquanto cresce o número de pacientes crônico-degenerativos, situação que escancara as falhas do atual modelo assistencial baseado na doença. A perspectiva de implantar programas de promoção da saúde e uma lógica preventiva na prática clínica visa, além de reduzir riscos e melhorar a qualidade de vida das pessoas, também racionalizar os custos. A mudança de um modelo baseado na doença (curativo), para um de promoção à saúde (prevenção), não é tão fácil de ser alcançado e envolvem fatores sociais, econômicos, demográficos e comportamentais. Desafio que será abordado na reportagem de capa da HealthCare Brazil. Nesta edição, o consultor Guilherme S. Hummel mostra como o candidato democrata Barack Obama se desloca como uma locomotiva rasgando o espaço político americano com desenvoltura, carisma e inteligência. Mas, deixa a questão: Obama e o Sistema de Saúde: locomotiva ou abóbora? A entrevista com Gonzalo Vecina Neto, Superintendente Corporativo do Hospital Sírio Libanês e ex-secretário municipal da saúde de São Paulo, revela os impasses políticos e culturais em torno das Parcerias Público-Privadas. Em se tratando de saúde pública, os 20 anos do SUS também são abordados nesta edição. Para especialistas, projeto ainda está por concluir. Em nosso espaço para resenha, o destaque fica para o artigo “Tendências recentes que influenciam os sistemas de saúde no mundo”, que compõe o livro: Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde – Economia da Saúde ou Saúde da Economia?, de Marcos Bosi Ferraz, lançado pela editora MedBook e publicado com exclusividade na HealthCare Brazil. Boa Leitura! Equipe HealthCare Brazil

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NESTA

edição

Edição nº 5 - 2008

Reportagem de Capa MEDICINA PREVENTIVA A perspectiva de implantar programas de promoção da saúde e uma lógica preventiva na prática clínica visa, além de reduzir riscos e melhorar a qualidade de vida das pessoas, também racionalizar os custos. A mudança de um modelo baseado na doença (curativo), para um de promoção à saúde (prevenção), não é tão fácil de ser alcançado e envolvem fatores sociais, demográficos e comportamentais.

Seções

08 - Editorial 12 - On-line 14 - Entre Aspas 59 - Health-IT 67 - Health Company 74 - Business Place 79 - Na Estante 81 - Guia de Empresas 82 - Inside 6

Primeira Leitura

Entrevista

SUS 20 ANOS

RESENHA

LANÇAMENTO

HEALTH-IT

HEALTH-COMPANY

A eleição dos EUA avança e o candidato democrata se desloca como uma locomotiva rasgando o espaço político com desenvoltura, carisma e inteligência. O artigo do consultor Guilherme S. Hummel levanta a questão: Obama e o Sistema de Saúde – locomotiva ou abóbora?

Passados 20 anos da criação do Sistema Único da Saúde, com a promulgação da Carta Cidadã, a eqüidade – princípio determinante do sistema público - está “nivelada por baixo” — o sistema é subfinanciado, tem suboferta de serviços, o que leva as camadas médias da população a aderirem a planos privados.

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DIFICULDADES NA CADEIA DE SUPRIMENTOS

A UPS divulgou a pesquisa “Dificuldades na Cadeia de Suprimentos”, que identificou os problemas crescentes na cadeia logística da área de saúde, como políticas regulatórias e concorrência da indústria. O estudo foi conduzido pela Harris Interactive.

edição

Gonzalo Vecina Neto, Superintendente Corporativo do Hospital Sírio Libanês e ex-secretário municipal da saúde de São Paulo, fala com exclusividade para a HealthCare Brazil sobre os impasses em torno das Parcerias Público-Privadas e explica porque o setor público tem que ganhar capacidade para regular e não para gerir.

NESTA

O artigo “Tendências recentes que influenciam os sistemas de saúde no mundo”, compõe um dos capítulos do livro: Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde – Economia da Saúde ou Saúde da Economia?, de Marcos Bosi Ferraz, lançado pela editora MedBook e publicado com exclusividade na HealthCare Brazil.

Estudo da Frost & Sullivan aponta crescimento do mercado brasileiro de monitoramento médico de pacientes.

Artigo de Aurimar José Pinto, presidente da Abimed, mostra como os casos de infecções pós-cirúrgicas podem estar associados aos problemas na limpeza e esterilização de instrumentos e aparelhos utilizados em cirurgias. De acordo com a Anvisa, foram registrados 2.025 casos de infecção por reutilização de materiais hospitalares, desde 2003.

EDITORIAL

O Sistema de Contas de Saúde no Brasil Por Kelly de Souza

m setembro, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou um estudo sobre a Economia da Saúde, de 2000 a 2005, com dados sobre as atividades econômicas relacionadas aos bens e serviços de saúde. O trabalho, realizado em parceria com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp) da Fiocruz, analisa – pela primeira vez - o segmento não só como gasto, mas como setor que produz emprego e gera renda. O estudo projeta a saúde, que habitualmente não é considerada como atividade econômica, como pólo produtivo mostrando a dinâmica do setor, incluindo seu financiamento, inter-relações com o resto da economia e destinação dos bens e serviços produzidos. O estudo, que chamou a atenção de vários segmentos que compõem a cadeia produtiva da saúde e pode ser o primeiro passo para institucionalizar um Sistema – real de Contas de Saúde no Brasil, inclui surpreendentemente a saúde pública como um setor da economia. As Contas de Saúde são elaboradas, em princípio, para sistematizar informações sobre gastos e financiamento na saúde, que podem propiciar oportunidades para análises setoriais bem mais amplas se forem estruturadas de forma a captar a dinâmica econômica do setor de saúde como um todo, de forma articulada. Maria Angélica Borges dos Santos, uma das coordenadoras-executivas do projeto de Contas da Saúde, explica que um sistema bem elaborado pode ser uma ferramenta importante para aumentar a consistência do planejamento setorial e aprimorar o acompanhamento dos impactos das políticas sobre o sistema de saúde. Nessa perspectiva, 8

as Contas de Saúde beneficiam-se por serem produzidas dentro de um arcabouço econômico mais amplo, que não observa a saúde apenas como um gasto e abrange tudo aquilo o que ela produz, inclusive riqueza e emprego. O arcabouço utilizado para realizar esse tipo de cálculo é o Sistema de Contas Nacionais (SCN), que serve como a base de cálculo para o PIB e permite que os resultados e índices produzidos estejam metodologicamente vinculados ao PIB. “Com essa estrutura metodológica, a gente consegue fazer o que se chama de conta satélite, o que já é uma recomendação do próprio Sistema de Contas Nacionais e da ONU para algumas áreas. Conta-satélite é como se você pegasse um setor especifico da economia e colocasse uma lupa, refinando todas as informações do Sistema de Contas Nacionais para focalizá-lo”. A questão é: nem todo mundo gosta de estar com o foco em suas contas. Prova disso, é que desde 1995 há tentativas de se construir um sistema de Contas de Saúde no Brasil. “Esse trabalho não foi muito divulgado aqui dentro, porém nos faz ser citados na literatura como um dos primeiros países do mundo a fazer esse tipo de conta, atrás apenas da França. Passamos alguns anos sem dar continuidade a essa idéia, mas, em 1999, ela voltou à tona. Mas ainda não tínhamos as informações detalhadas que o sistema requer, nem uma maneira correta para ordenálas. Em 2000, recomeçaram as conversas sobre ter um sistema de contas de saúde, mas só em 2002/2003 houve avanços importantes. Produzimos um esboço de conta satélite de saúde para o ano 2000, mas havia um impedimento para que os números fossem divulgados. Nessa época, o projeto ficou um pouco no vácuo, mas a Portaria Interministerial 437, de 1º de março de 2006, expedida pelos ministérios da Fazenda, da Saúde e do Planejamento, Orçamento e Gestão, deu uma cara institucional a ele”. O primeiro passo para o estabelecimento oficial de um Sistema de Contas de Saúde no Brasil apresenta os primeiros avanços quando inclui as perspectivas da produção, do emprego e da renda gerada pelo segmento, permitindo enxergar a dinâmica e as tendências do setor de saúde como um todo em séries históricas. “Na perspectiva de gasto – a mais enfocada pelo gestor de saúde –, além de apresentar quem está gastando, o sistema de contas dá a oportunidade de ver com o quê se está gastando e, em última instância, quem se beneficia do gasto. Anteriormen-

te, as pessoas faziam essas contas buscando informações apenas a partir do somatório das despesas – contabilizando as despesas do governo com saúde e das famílias com saúde”. Com o novo modelo são incorporadas informações sobre despesas, informações sobre produção da indústria e do comércio, extraídas das Pesquisas Estruturais do IBGE, e sobre faturamento de hospitais, clínicas e todas as atividades de serviços de saúde, com base em informações consolidadas da Declaração de Imposto de Renda de Pessoa Jurídica. Ele possibilita também incorporar atividades e serviços que não eram contabilizados antes, quando se computava apenas a despesa usando como base a Pesquisa de Orçamento Familiar e os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esse é o caso, por exemplo, de clinicas de estética e cirurgia plástica. Os principais resultados da análise mostraram que, em 2005, as atividades ligadas à saúde no Brasil geraram R$ 97,3 bilhões, tendo sido a saúde pública responsável por 33,4% desse total. As atividades de saúde respondiam por 3,9 milhões de postos de trabalho (4,3% do total do país), sendo a maior parte deles (2,6 milhões) com vínculo formal, e pagavam um rendimento médio anual de R$ 15,9 mil. Do total das despesas relacionadas com bens e serviços de saúde, a administração pública respondeu por 38,8%; as famílias, por 60,2%; e as instituições sem fins lucrativos a serviço das famílias, 1%. Dos gastos das famílias, os mais importantes foram aqueles com consultas, serviços médicos em geral e medicamentos. A saúde pública foi a principal despesa de consumo final das administrações públicas (passou de 2,4% a 2,6% do PIB, entre 2000 e 2005). O próximo desafio, de acordo com a pesquisadora, é desmembrar a Saúde Pública em vários componentes para comparar, em maior detalhe, o que é produção e despesa pública e o que é produção e despesa privada. É um passo decisivo para consolidar a implantação do Sistema de Contas de Saúde no Brasil. * Com informações da Fiocruz DIVUGAÇÃO

Kelly de Souza EDITORA DA REVISTA HEALTHCARE BRAZIL E ESPECIALIZADA EM ECONOMIA DA SAÚDE PELA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP) 9

Informação certa, para o público certo A HealthCare Brazil tem exclusivo conteúdo mundial em gestão da saúde, tornando-se a mais importante leitura nacional em management para os executivos brasileiros do setor. A revista traz para o Brasil os temas mais importantes em administração e novas tecnologias discutidos em diversos países traçando um importante paralelo entre as iniciativas internacionais e brasileiras. É direcionada aos principais tomadores de decisão do setor como CEOS, administradores hospitalares, executivos da indústria de produtos e serviços médicohospitalares, e de tecnologia da informação para saúde e indústria farmacêutica, principais lideranças e Governo.

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Atendimento à saúde mental precisa avançar

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stima-se que 15% da população mundial (975 milhões) precisem de atendimento em saúde mental. No Brasil, 28,3 milhões de pessoas sofrem de algum transtorno mental. A alta prevalência desses transtornos, o seu crescimento em todos os países e segmentos sociais, além da interface especialmente com as drogas e violência, tornam a questão uma das prioridades para a saúde pública. Porém, o acesso ao tratamento ainda não está garantido a todos, especialmente, nos países em desenvolvimento. Essa constatação levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a propor, para este ano, o debate sobre o tema “Saúde mental como prioridade: melhoria dos serviços com participação social e cidadania”, visando estimular a reflexão sobre melhoria do acesso ao tratamento e redução das iniqüidades. O governo brasileiro também se mobilizou e anunciou no dia 10 de outubro, Dia Mundial da Saúde Mental, a inauguração de 93 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) – o que eleva para 1.291 o total de serviços implantados em todas as unidades da federação. Assim, o país passa a ter 53% da sua população cobertos por serviços de atenção à saúde mental, aumento de 31% em relação a 2002. Foi lançado também o edital, no valor de R$ 1,4 milhão, para financiar ações relacionadas à redução de danos à saúde por uso de álcool e outras drogas.

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Há 20 anos, eles eram completamente marginalizados pelo sistema de saúde pública. Houve um avanço específico na área de saúde mental. Temos exemplos com êxito no país, principalmente voltados para as drogas. Mas temos muito a conquistar. Pacientes não são tratados com o devido respeito e atenção que merecem.

Cleuza Rodrigues, secretária de Atenção Básica do Ministério da Saúde, durante o anúncio (10/10) da criação de 93 Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e da publicação de um edital para financiar ações relacionadas à redução de danos à saúde por uso de álcool e outras drogas.

A redução de leitos vai também acompanhada por uma série de processos sociais de apoio porque não é só fechar os leitos e adeus. Tem que ter um suporte, como tem aqui no Brasil, a todo esse pessoal que não está mais institucionalizado no manicômio ou em hospitais mas que tem um espaço social e que tem uma vida praticamente normal em sua comunidade.

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As pessoas portadoras de um transtorno mental têm direito a ter uma atenção adequada de saúde. Trancá-las em um presídio, ou seja, em um manicômio, é o mesmo que ferir os direitos fundamentais de uma pessoa. A luta pela reforma psiquiátrica é a luta também pelo respeito à diferença.

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Renato Cânfora, coordenador de Saúde Mental da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

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Luiz Codina, consultor da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), sobre uma possível cooperação com o Paraguai para apoiar a reforma psiquiátrica no país vizinho, no qual prevê, a exemplo do Brasil, reduzir número de leitos.

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“Nossas dificuldades estão na ampliação da rede de postos do Centro de Atenção Psico-Social (Caps). E, temos que ampliar o atendimento psiquiátrico nos hospitais gerais. Não é criando leitos psiquiátricos que resolveremos os problemas dos doentes mentais.”

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Os governos em todo o mundo precisam ver a saúde mental como um componente vital dos cuidados primários de saúde. Precisamos de uma mudança política e prática. Só então, poderemos obter os serviços essenciais para as dezenas de milhões de pessoas que precisam.

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Margaret Chan, Diretora-Geral da Organização Mundial da Saúde, em Genebra. Segundo ela, mais de 75% das pessoas que sofrem de transtornos mentais nos países em desenvolvimento não recebem tratamento ou cuidados.

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Pedro Gabriel Delgado, coordenador de Saúde Mental, Álcool e Drogas do Ministério da Saúde.

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Temos avançado significativamente no aumento da cobertura assistencial em saúde mental, na redução das iniqüidades presentes em muitas regiões do país. Na perspectiva da ampliação do acesso ao tratamento teremos que avançar muito na inclusão das ações de saúde mental na atenção primária. Para o processo de desinstitucionalização temos incentivado a redução planejada e gradual de leitos, com a implantação de residências terapêuticas e a inclusão das pessoas com transtornos mentais longamente internadas no Programa de Volta para Casa.

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José Gomes Temporão, ministro da Saúde, no lançamento do Programa de Ação sobre Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde (OMS), em Genebra, no dia 09/10,2008, no qual foi reconhecida a importância da experiência brasileira na ampliação do acesso ao tratamento das pessoas com transtornos mentais.

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HealthCare

PRIMEIRA LEITURA

Obama

e o Sistema de Saúde

locomotiva ou abóbora? Por Guilherme S. Hummel

“Existe na Europa a visão de que a América é parte do que deu errado em nosso mundo, ao invés de ser uma força capaz de apoiar os caminhos certos. E na América, existem vozes que zombam e negam a importância da Europa em nosso futuro. Ambos os lados estão errados”. A sinceridade do discurso de Barack Obama para mais de 100 mil pessoas em Berlim, em julho último, não deixa dúvidas sobre o impacto de sua eleição em todo o planeta. Obama encantou os alemães, assim como vem fazendo com muitos que há uma década se perturbam com a arrogância 19

PRIMEIRA LEITURA bovinamente. norte-americana. o lobby americano no CongresSobra pouco para o ímA eleição dos EUA avança e o candidato democrata so tem experiência em dizimar os peto liberal do partido Democrata, e a Assistência se desloca como uma locosonhos de uma reforma ampla na Médica pode ser um porto motiva rasgando o espaço político com desenvoltura, Saúde. Fez mingau do projeto de seguro. O sistema de Saúde carisma e inteligência. Pou- “saúde pública universal” apre- responde por um dos principais déficits da economia cas vezes nas últimas décadas um fenômeno político sentado pelos Clinton em 1993. Os americana, é uma inesgotáencantou tantas mentes e partidos se antagonizam, sendo vel fonte de reclamações da opinião pública e vêm prescorações quanto Obama, os Democratas favoráveis a uma sionando de forma contuntalvez só Mandela na décareforma que inclua a cobertura dente os preços de insumos da de 90. O candidato democrata universal da população, e os Re- e bens de capital, notadamente daquelas empresas é um conservador na forma publicanos discordando fron- que empregam muito e são de avaliar o mundo, mas ao esmagadas pelos custos mesmo tempo é um político talmente desse modelo assistenciais. A insatisfação que segue obstinadamente dos empregadores é cabal, e o bom legado capitalista a tradição social da esquerda americana. Eleito Senanos ensina que talvez a demanda dos “excluídos” possa dor em 1996 (Estado de Illinois), desde cedo se mosnão sensibilizar a elite empresarial anglo-saxão, mas trou um político de enorme envolvência e grande visão a perda de competitividade com certeza é capaz de social. Propôs 233 leis sobre Saúde Pública, tendo inmover suas montanhas. clusive votado a favor da histórica tentativa de implanOs problemas não param no custeio. Mais de 45 tação de um sistema universal, solenemente rejeitada milhões de norte-americanos não tem cobertura asna década de 90. Também apresentou mais de 120 sistencial, sendo que 9 milhões são crianças. Mais de projetos de lei destinando recursos para a Assistên133 milhões têm pelo menos uma doença crônica, que cia Social e 110 voltados ao combate à Criminalidade, “torra” perto de US$1,7 trilhões por ano. Embora as com programas de reintegração social, alívio de penas patologias crônicas cresçam na sociedade americana para certos crimes e maior controle na venda de ar(vide a obesidade), menos de 4 centavos de cada dólar mas. No total foram mais de 820 projetos, sendo mais direcionado à Saúde é gasto com prevenção ou em da metade orientados a essas três questões sociais. Saúde pública. Em 2007, um relatório (Consumer ReObama sabe que se eleito terá de alvejar o Sistema ports) mostrou que o problema de muitas famílias não de Saúde norte-americano. Sabe que no curto e médio é a falta de seguro, mas o seguro que já têm. A pesquiprazo pouco ou nada poderá fazer nas principais frensa mostrou que 4 em cada 10 cidadãos estão “infrates militares americanas (Iraque e Afeganistão). Seu assegurados”, ou seja, um quarto têm dívidas médicas discurso de conciliação mundial e aproximação com a pendentes e apenas 37% revelou estar preparado Europa o obrigará a ouvir muito antes de tomar qualpara lidar com faturas médicas, mesmo as de baixo quer decisão militar de impacto fora de suas fronteiras. valor. O mesmo relatório mostrou que 49% das pessoDa mesma forma, sabe que internamente, por mais as entrevistadas, sendo 43% já com seguro Saúde, se que sejam seus desejos econômico-reguladores, terá mostraram muito assustadas com a possibilidade de uma enorme dificuldade de mover os braços do Estado uma emergência médica. em direção a grandes transformações de mercado. Obama, dotado de bom senso político, sabe que uma Sociedades globalizadas e democráticas sufocam cada vez na Casa Branca terá de fazer algo de impacto, e vez mais a intervenção dos governos nas questões conspira a seu favor o fato do partido Democrata ter econômicas. Vide a fracassada rodada de Doha, onde maioria na Câmara (233 x 202) e no Senado (51 x 49), as vontades individuais de cada país, comandadas por o que, em tese, facilitaria o pensamento reformista. seus respectivos mercados, falaram mais alto e desNão será uma batalha fácil: o lobby da Saúde no truíram as negociações entre blocos. Quem manda Congresso é sólido e já tem experiência em dizimar os são os grandes mercados, e os governos obedecem 20

FOTOS: DIVUGAÇÃO

sonhos de uma reforma ampla na Saúde. Fez mingau do projeto de “saúde pública universal” apresentado pelos Clinton em 1993. Os partidos se antagonizam no que se refere à Saúde, sendo os Democratas favoráveis a uma reforma que inclua a cobertura universal da população, e os Republicanos discordando frontalmente desse modelo. São antagônicos na votação, mas não no usufruto do Federal Employees Health Benefits Program. O FEHBP é um programa de Saúde para os funcionários públicos federais, incluindo os Congressistas e suas respectivas famílias, que oferece assistência com custos financiados pelo Governo Federal em até 75%. Como se vê, assim como no Brasil, as benesses do Estado restringem o macro, mas não o micro-interesse. “Os Estados Unidos da América são uma das pou-

cas democracias desenvolvidas que não tem um bom sistema de Saúde público, financiado pelo governo”, lembra o professor Thomas Patterson, da Universidade de Harvard. Ben Bernanke, presidente do Federal Reserve (FED), faz coro e acredita que impulsionar o desempenho da Saúde é um dos grandes desafios que o País enfrenta. Os argumentos por um sistema único são fortes e históricos, e por isso mesmo difíceis de serem rebatidos. Países com economia forte e que adotaram o modelo universal possuem o hábito de gastar menos com a Saúde, além de terem melhor qualidade de assistência. Os Estados Unidos gastaram em média US$ 6.102 por pessoa em 2004, de acordo com a OCDE (Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico), enquanto o Canadá gastou US$ 3.165, a 21

PRIMEIRA LEITURA apenas para as crianças, não descartando, porém, França, US$ 3.159, a Austrália, US$ 3.120 e o Reia possibilidade de poderem continuar com o seguro no Unido, apenas US$ 2.508. Ao mesmo tempo, dois depois de se tornarem adultos. Seu projeto não discrisólidos indicadores de Saúde mostraram que os resulmina o acesso ao seguro em função de doenças pretados americanos nesse mesmo ano não foram melhoexistentes e projeta preços acessíveis e subsidiados. res quando comparados a esses países. A expectativa Propõe ainda a redução de ineficiências e burocracias, de vida foi menor e a mortalidade infantil maior. Outro facilitando a entrada de todos e permitindo a portabiexemplo na direção do sistema único foi a pesquisa feilidade dos seguros, independentemente dos beneficita em 2005, pelo Lewin Group (conceituada empresa ários mudarem ou não de emprego. Sua plataforma de consultoria na área de Saúde), mostrando que se o prevê investimentos de aproximadamente US$ 65 biEstado da Califórnia tivesse implantado um sistema unilhões aos “sem-seguro”. Vale salientar que estamos versal em 2006 teria economizado durante o ano US$ em clima de campanha e as propostas ainda são va8 bilhões, ou, 4,3% dos seus gastos totais em Saúde. gas e frágeis. Por outro lado, Obama tem agora a seu A mesma pesquisa calculou que de 2006 a 2015 polado a senadora Clinton, que entende muito de Saúde, deria haver uma redução total de US$ 343 bilhões nos é uma batalhadora empedernida e precisa, após sua gastos em Saúde da Califórnia, além de uma maior derrota eleitoral, se posicionar urgentemente no cenácobertura assistencial (atualmente a Califórnia gasta rio, caso contrário, sai do noticiário político e entra no cerca de US$ 180 bilhões ao ano com Saúde). filantrópico, como ocorreu com seu marido. Um exemplo de ineficiência é a enorme quantidade Pode ser que Obama seja mais um “cinderelo” e de papel exigida dos médicos e hospitais norte-ameritrês dias após uma eventual vitória vire abóbora. Pode canos, algo que simplesmente vem desaparecendo em ser. Poder ser ainda que as balas perdidas que assompaíses como Canadá e Reino Unido. Importantes probram os presidentes americanos o assustem. Pode jetos públicos envolvendo a inclusão de Tecnologias de ser, mas o cenário mais provável é um clima pró-reforInformação e Comunicação começam a mostrar que a ma nos dois primeiros anos de seu governo, quando gestão da Saúde Pública passa necessariamente pela conta com a massa, com a mídia e com as demandas “digitalização da saúde”. Administrar custos sem tecpolíticas das eleições bicamerais de 2010. nologia é uma heresia para as economias mundiais que Mesmo assim, não sejamos ingênuos, não será em vêm obtendo sucesso na Saúde. Estudo publicado pelo 4, ou 8 anos, que Obama (ou qualquer outro) consegui“The New England Journal of Medicine”, da Universirá pôr de pé uma reforma maiúscula na Saúde. Ocorre dade Harvard (produzido pelos pesquisadores Stefanie que em Saúde pública, principalmente em projetos de Woolhandler, Terry Campbell e David U. Himmelstein), grande envergadura, mostrar que as coisas começaconcluiu que os custos administrativos respondem por rão a mudar em uma décamais de 30% de todos os gastos com Saúde nos Es- O documentário “SICKO”, escrito, da, preparando a sociedade tados Unidos. Não importa produzido e dirigido por Michael e o mercado para as transformações, tem um enorme com quais números analisemos o quadro, o que está Moore, mostrou que ter um segu- apelo (como ocorreu no Chiclaro é que o ecossistema ro na América não é garantia de le). Essa é a forma correta assistencial norte-americareceber assistência. Numa crua vide fazer política social, e Obama sabe disso. O início no agoniza. Os prêmios de seguro Saúde subiram qua- são atual, é difícil assegurar que de um ciclo de reformas na tro vezes mais do que os sa- o mercado por si só dará fim as Saúde é o que o Estados Unidos mais precisa hoje. lários ao longo dos últimos freqüentes histórias de horror O que está claro: do jei6 anos. Obama sabe que precisa mexer na massa do das companhias seguradoras, to que está não pode ficar. bolo, e sabe também que que negam os cuidados necessá- Como aconteceu com a crise imobiliária, a situação da terá de quebrar ovos. rios mesmo quando prescritos Saúde americana é datada. Acena com um projeto A dúvida hoje é quanto tempara a Saúde que prevê a por um médico po mais ela agüenta sem obrigatoriedade do seguro 22

uma quebradeira geral. O documentário “SICKO”, escrito, produzido e dirigido por Michael Moore, mostrou que ter um seguro na América não é garantia de receber assistência. Numa crua visão atual, é difícil assegurar que o mercado por si só dará fim as freqüentes histórias de horror das companhias seguradoras, que negam os cuidados necessários mesmo quando prescritos por um médico, como bem mostra o filme. Aliás, pouca diferença com o que já acontece com certa freqüência na medicina suplementar do Brasil. Moore faz um brilhante relato do caos sistêmico da Saúde norte-americana, extraindo-se, é claro, seus excessos cabotinos (como a seqüência da Baia de Guantánamo). Seu filme, triste e corrosivo, é uma biópsia no Sistema de Saúde da mais rica nação do planeta e uma pancada em qualquer indivíduo minimamente observador. Políticos, abaixo e acima do Equador, deveriam ser obrigados a ver o documentário. Mesmo que não aprendessem nada, poderiam sentir o vazio no estômago que sente toda platéia ao longo da projeção. Na outra ponta temos o partido Republicano, que entre outras coisas, paga o preço por ter escolhido um candidato com 71 anos de idade. Nada contra a terceira idade, mas é um risco em se tratando do cargo em foco, independente dos eventuais talentos políticos do republicano McCain. Gordon Brown, presidente da Grã-Bretanha, tem 57 anos, Medvedev, da Rússia, 43 e Angela Merkel, líder do partido democrata cristão e presidente da Alemanha tem 54 anos. Zapatero, da Espanha não passa dos 48 e o “garotão francês”, Sarkozy, estampa claramente seus 53 anos (embora a cabeça e o coração devam estar com 25). Ignorar esse fato é ignorar o que as sociedades desenvolvidas clamam. Se eleito, John McCain pode ser o homem mais velho a assumir o cargo presidencial dos EUA.

Quanto a sua linha de atuação, embora discurse na direção de algumas reformas na Saúde, será, no fundo, mais do mesmo. Muito do que acontece na corrida eleitoral não é culpa sua, mas da miopia de seu partido, dos talentos naturais de Obama e de não poder atacar de frente as misérias de Mr. Bush. As eventuais transformações no Sistema de Saúde norte-americano terão efeito em todas as nações, para bem ou para mal. A massa de trabalhadores estrangeiros dentro da economia americana, a “exportação” de serviços de seguro das empresas americanas (aptas a ganhar mercado em todas as direções), as reações sobre a cadeia mundial de assistência à Saúde, principalmente nas linhas de abastecimento de drogas, insumos hospitalares, reagentes, tecnologias, etc. serão impactadas por uma eventual reforma assistencial americana. Imaginar o contrário é desprezar o óbvio e a história. Na década de 70 o Brasil assistiu a indústria bancária se globalizar e nas décadas de 80 e 90 assistiu a indústria de tecnologia, por exemplo, se internacionalizar, colocando fim a todas as tentativas de mantê-la em bandeira nacional (reservas de mercado). Imaginar que isso não possa ocorrer na indústria de assistência médica, principalmente num País com um dos maiores mercados consumidores potenciais do mundo, é tolice. Um salto na direção de solucionar alguns dos problemas da Saúde nos EUA respinga em todos. A sensação é a de que Barack Obama sabe de tudo isso. O que ele não sabe ainda é se vence. E se vencer, se entrará para a história como mais uma promessa ou como um renovador ocupante do Salão Oval. O tempo dirá. E o tempo mostrará também a todos nós se Obama na Saúde é mais uma abóbora política ou uma locomotiva transformadora.

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Guilherme S. Hummel Consultor Internacional, Pesquisador e autor dos livros “eHealth – O Iluminismo Digital chega a Saúde” e “ePatient – A Odisséia do Paciente em Busca da Saúde” web site: www.ehealth-summit.com guilherme.sydow@ehealth-summit.com 23

entrevista

PARCERIAS

PÚBLICO-PRIVADAS “Setor público tem que ganhar capacidade para regular, não para fazer” Por Kelly de Souza

iferente de países da Europa, América Latina e do Norte que avançaram com sucesso nas Parcerias Público-Privadas (PPPs), na área de saúde, o Brasil continua acenando a distância para a estratégia e perdendo uma boa oportunidade de resolver parte dos problemas da saúde pública. Com discussões muito mais ideológicas que técnicas, pautadas sob o pano de fundo dos interesses políticos, o setor público deixa de atender os interesses da sociedade, enquanto o privado perde por não poder atender uma demanda existente, enquanto tem leitos ociosos. Gonzalo Vecina Neto, Superintendente Corporativo do Hospital Sírio Libanês e ex-secretário municipal da saúde de São Paulo, fala com exclusividade para a HealthCare Brazil sobre estes impasses e destaca a importância de centrar o atendimento no paciente, entregando serviços com eficiência. O executivo foi um dos defensores da gestão hospitalar focada em Parcerias Público-Privadas (PPP´s) na saúde durante o IV Congresso Latino Americano de Administradores de Saúde, promovido no início de outubro pela Federação Brasileira de Administradores Hospitalares, em conjunto com a Federación Latinoamericana de Administradores de la Salud. Para ele, o setor público tem que ganhar capacidade para regular, não capacidade para fazer.

entrevista HealthCare Brazil: No Brasil, qual é o real cenário das parcerias público-privadas no setor saúde? Gonzalo Vecina Neto: Do ponto de vista do que chamamos de parceria público-privada, em seu conceito literal, não existe nenhuma experiência brasileira no setor saúde. O que existe é a experiência de se terceirizar a gestão de hospitais públicos, como no caso do funcionamento das Organizações Sociais, em que você constrói o hospital e escolhe um terceiro para fazer a gestão. A parceria público-privada, no seu conceito mais clássico, é quando uma empresa assume do investimento à operação. A empresa desenvolve um projeto, que passa por uma fase de licitação, e oferece as condições para a construção e operação do bem. Depois é adotado um modelo remuneratório que leva em conta o investimento realizado e a amortização do investimento, normalmente feito em 20, 30 anos, além da remuneração da operação imediata, do que for produzido. Esse formato de PPP já existe com sucesso na área de estradas e rodagens, na área hidrelétrica, e outras. No setor saúde o conceito é parecido. Numa primeira fase, o modelo de pagamento visa amortizar o investimento e o segundo é referente à operação da instituição, com regras para pagamento seja pelo número de pacientes atendidos, média de permanência, indicadores de qualidade, taxa de mortalidade, infecção hospitalar ou satisfação da clientela. É preciso estabelecer indicadores de como os custos da operação serão apurados e estabelecer também o lucro que essa empresa vai ter se operar de maneira adequada. De tal maneira que se tenham, inclusive, incentivos para fomentar uma operação mais eficiente. No sentido clássico de uma PPP, temos experiências interessantes no Chile, na Espanha e em Portugal, que estão avançando rapidamente. Justamente porque libera o Estado do investimento inicial e permite que o investimento feito na operação tenha uma boa verificação da eficiência. Esse é um problema muito grave do setor público: a questão da eficiência. A saúde pública no Brasil é muito ineficiente e, em contrapartida, temos um modelo que pode propiciar todo esse conjunto de vantagens, que não é pouco. HCB: No Brasil, ao que o senhor atribui à lentidão? Vecina Neto: Na verdade, existe uma resistência muito grande por parte do setor saúde com a questão do lucro. Esse é o maior problema. Os profissionais consideram que o lucro na área da saúde é um pecado 26

mortal e aí que essa discussão aflora e os projetos se engavetam. Também tem a questão da insegurança dos recursos humanos. Há a idéia de uma certa segurança para as pessoas que acreditam que somente o estado é capaz de fazer a gestão da saúde, e que não pode existir a participação da iniciativa privada. Acho que isso é um “principismo” insustentável, e, infelizmente, parte da sociedade pensa assim. Há uma cultura impregnada contra os projetos de PPPs. Mas, na minha visão, não tem outro jeito. Quando o SUS começou a ser implantado, havia um mesmo movimento, e os funcionários públicos federais, estaduais e municipais – que não gostavam da idéia - foram misturados numa mesma unidade nos estados e municípios e, no entanto, estão vivendo até hoje e deu certo. Tem que viver. Não tem outro jeito. Tem que ir construindo. E é uma construção durante o caminho. HCB: Existe impasse político que inviabiliza as iniciativas? Vecina Neto: Há uma contaminação política, neste momento. E, volto a dizer, o que está em discussão é a divisão do lucro. Mas, também existem questionamentos de fundo ideológico, e por isso temos que promover a discussão e jogar luz sobre esse problema, para que possamos construir novos consensos. E na verdade, toda a discussão tem que estar centrada no que a sociedade quer. É importante realçar que a sociedade quer entrega. Veja o caso do transporte público, a sociedade quer transporte gerido exclusivamente pelo estado ou quer que o estado garanta o seu direito de ir e vir? Óbvio que a sociedade quer que o estado garanta o direito de ir e vir. Esse é o ponto. HCB: O que fazer? Vecina Neto: É preciso colocar à tona o conceito do atendimento centrado no paciente. O principal ponto é a satisfação por parte da clientela e o aumento da eficiência, contando inclusive com modelos remuneratórios para as empresas que farão a gestão baseados em pagamento por performance. É uma oportunidade interessante. Claro que tudo isso feito num processo que não haja perda da transparência porque essa é uma questão muito grave aqui no Brasil. Vale salientar que nestes países que já estão com PPPs em funcionamento, a eficiência é alcançada sem perda da transparência. HCB: Como garantir a qualidade dos serviços

neste modelo? Vecina Neto: No Estado de São Paulo, por exemplo, criou-se expertise de fiscalizar a ação das organizações sociais, com contrato que é auditado, fiscalizado, e que conta com punição no caso de descumprimento ou inadequação na entrega dos serviços. Também deve haver premiação para aquelas que se sobressaírem de forma positiva. O que o setor público tem que ganhar é capacidade para regular, não capacidade para fazer. A proposta é criar capacidade regulatória e São Paulo já demonstrou que isso é possível de ser feito. Então não tem nenhuma mágica. HCB: Faltam no Brasil parceiros financeiros e operacionais para viabilizar estes projetos? Vecina Neto: A questão não é essa. Primeiro precisamos ter ofertas na área de saúde em PPPs. E, assim, naturalmente, aparecerão os financiadores. Não existe dinheiro para “não-idéia”. Existe dinheiro para idéia, para soluções. HCB: O setor privado brasileiro ainda receia os “calotes” públicos? Vecina Neto: Não. Depois da promulgação da lei de responsabilidade fiscal, criou-se um respeito na gestão da administração pública. E, por outro lado, com o amadurecimento político que temos assistido no Brasil, acho que o setor privado não tem mais esse receio e também há as garantias legais para esse tipo de proposta. HCB: É uma realidade que os hospitais privados têm, atualmente, “fugido” do SUS, uma vez que as tabelas de remuneração não são interessantes. Como tornar atrativas as PPPs para estas empresas? Vecina Neto: Tudo depende de um bom contrato de gestão. É ele quem vai tornar atrativo a realização da parceria. Por que as empresas estão investindo na administração, por exemplo, de estradas? Contrato, segurança jurídica, remuneração atraente. Tudo isso pode acontecer no setor saúde desde que aja segurança jurídica. HCB: As PPPs resolveriam o problema da ociosidade nos serviços do setor privado? Vecina Neto: Sim, sem dúvida. Colocaríamos metas a serem atingidas em evidência e, partiríamos para projetos de PPPs. Não falta demanda no setor público. E, conseguiríamos melhorar o funcionamento global do

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sistema. É uma das mais importantes soluções para resolver a ociosidade de leitos. HCB: O que o senhor pensa sobre a criação de novos hospitais no Brasil? Não é um contra-senso? Vecina Neto: Claro, existem leitos de sobra no Brasil. Temos que fechar leitos tanto no setor público como no privado. Atualmente, a margem é de 2,5 leitos por mil habitantes, precisamos ter apenas 1,51,8 leitos por habitantes. Essa diferença tem que ser 27

entrevista fechada. Mas, isso não é suficiente para resolver a situação. O problema é que esses leitos são de baixa complexidade. A solução passa em fechar leitos de baixa complexidade, criar leitos de alta complexidade, com UTIs, centro cirúrgicos modernos, que tenham resolutividade. Na verdade, parece um paradoxo, uma contradição, mas, o problema todo é que temos leitos demais e sem resolutividade. HCB: Recentemente, vimos a determinação judicial que a cidade de São Paulo deve reassumir as unidades públicas repassadas à gestão de outras instituições, já que foram consideradas inconstitucionais as contratações por dispensarem as licitações... Vecina Neto: Não acho que tenha alguma decisão transitada e julgada em definitivo com relação às OSs. A lei, no governo federal, foi promulgada em 98, 99, e ninguém nunca contestou. A do Mario Covas, no Governo de São Paulo, ninguém nunca contestou. Já a municipal, que é mais recente, está sendo contestada pelo Ministério Público, sem nenhuma decisão definitiva ainda. Acho que existem aqui mais questões eleitorais do que de decisão judicial propriamente dita. Não vejo nenhum problema de ilegalidade dado que a emenda constitucional 19 permite que as OSs sejam criadas para a gestão de hospitais públicos. Em São Paulo, em particular, a dispensa de licitação ocorre muito em função de que as organizações escolhidas são sem finalidade lucrativa e não há o que se falar em licitação porque não se trata em transferir resultados, receita para o particular. Não se trata de dar vantagens uma vez que as instituições filantrópicas não podem auferir lucro e todo resultado tem que ser reinvestido na própria operação. HCB: Falando das instituições escolhidas, há uma crítica de que as parcerias só são direcionadas para hospitais de primeira linha, o que faria uma exclusão – ainda que temporária – a outras instituições. O senhor concorda? Vecina Neto: O que posso dizer sobre isso é só uma coisa: o que é bom é bom. E só isso. A resposta aos críticos é essa. Pode ser mudado? Vamos discutir. Mas, não podemos deixar de lado a questão da eficiência. HCB: Quais as perspectivas futuras das PPPs em saúde, considerando o cenário atual? Vecina Neto: Primeiro volto a dizer que é preciso discutir o tema, e ver quais são os caminhos possíveis. Segundo o Brasil está passando por um momento mágico, de crescimento. Se essa crise americana não nos atingir com muita força, continuaremos na marcha do crescimento. Temos autosuficiência energética, somos um dos maiores exportadores de commodities de grande valor, como é o caso de proteína de origem animal e vegetal, começamos a exportar também produtos de grande valor agregado, caso da aviação, estamos melhorando nossa capacidade na área da informática, produção de maquinas. Enfim, o Brasil está num momento muito positivo. O que precisamos fazer é que esses investimentos venham também para a área de saúde e sejam utilizados de forma mais eficiente, e a alternativa são as parcerias público-privadas. 28

Reportagem de Capa

Medicina

Preventiva

ão é novidade para ninguém. Qualquer sistema público ou privado de saúde que mantenha sua base estrutural de assistência pautada no atual sistema curativo está fadado a ter problemas de sustentabilidade. Uma das soluções, a medicina preventiva, por mais que esteja na pauta e nos ideais de gestores ainda é pouco aplicada. A perspectiva de implantar programas de promoção da saúde e uma lógica preventiva na prática clínica visa, além de reduzir riscos e melhorar a qualidade de vida das pessoas, racionalizar os custos. A mudança de um modelo baseado na doença (curativo), para um de promoção à saúde (prevenção), não é tão fácil de ser alcançado e envolvem fatores sociais, demográficos e comportamentais. E o Brasil mostra claramente estas dificuldades. O País ainda conta com iniciativas rudimentares em medicina preventiva e manutenção da saúde. Doenças consideradas erradicadas voltam a assustar enquanto cresce o número de pacientes crônico-degenerativos, situação que escancara as falhas deste modelo assistencial baseado na doença. De acordo com estudo da pesquisadora Dina Czeresnia, a relação entre saúde e condições gerais de vida das populações foi constatada e explicitada na própria origem da medicina moderna. O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950 na Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa. Este movimento propôs uma mudança da prática através de reforma no ensino médico, buscando a formação de profissionais com uma nova atitude nas relações com os órgãos de atenção à saúde, e ressaltou a responsabilidade dos médicos com a promoção da saúde e a prevenção de doenças. No Brasil, essa concepção foi incorporada ao discurso da medicina comunitária na década de 60, permaneceu na década de 70 e 80 com a atenção primária de saúde, mas, não se expandiu dado que o enfoque continuou ao modelo curativo. De acordo com a pesquisadora, nos países de primeiro mundo, o desenvolvimento da perspectiva de prevenção de doenças foi focado nos estudos voltados para doenças 31

Reportagem de Capa não-transmissíveis ou crônico-degenerativas. Quando falamos de saúde e doença, uma das métricas utilizadas para avaliar os padrões de morbidade, invalidez e morte de uma população é a transição epidemiológica – conceito que começou a ser aplicado a partir da década de 50. Conceitualmente, ela é dividida em cinco estágios. No primeiro estão países ou grupos onde se encontram epidemias, fome, desnutrição, que não têm sistemas de saúde estruturados, com alto alastre de doenças. Caso da África e alguns países asiáticos. No segundo estágio, os países já têm uma diminuição dessas grandes pandemias, há mais assistência para a situação nutricional, e estrutura mínima de suporte à saúde e tratamento de doenças. Naturalmente, cai o número de doenças infecciosas e relacionadas à desnutrição. No estágio 3, doenças da fome e infecciosas estão relativamente controladas, cai a mortalidade infantil de uma forma muito acentuada e a população deixa de morrer jovem. É neste grupo que aparecem as doenças crônico-degenerativas. No quarto estágio, se encontram as doenças crônicodegenerativas tardias, que são provocadas não só pelo fato de viver mais, mas essencialmente por hábitos poucos saudáveis, sedentarismo, ganho de peso. Países como os Estados Unidos, Nova Zelândia, Austrália estão nesse estágio. O mundo inteiro está vivendo mais, mesmo nas regiões miseráveis. Em 1900, as pessoas viviam cerca de 30-35 anos, atualmente, a média passa dos 70 anos. Globalmente, só há um lugar no mundo onde a queda de sobrevida é brutal, que é a África – dizimada pela epidemia da Aids. Outra região preocupante, segundo a Organização Mundial da Saúde, são as ex-repúblicas soviéticas, que com a queda do muro de Berlim, houve um esfacelamento do sistema de saúde – ainda que, pesem todas as críticas ao modelo político anterior. Além do HIV, outras doenças como tuberculose e as patologias mentais – especialmente causadas pelo alcoolismo têm assustado. Nos últimos dez anos, a sobrevida da população que acompanhava a média global de 70 anos, caiu para 56-58 anos. De acordo com estudo publicado pela OMS, em 2007, sobre o Panorama da Saúde nas Américas, na maioria dos países a população está envelhecendo devido às expectativas de vida mais prolongadas ou à estabilização das taxas de fecundidade. Nos últimos 25 anos, a expectativa de vida ao nascer 32

nas Américas aumentou 7 anos e a expectativa de vida média supera os 70 anos, com uma diferença de sete anos em média entre os países da América do Norte e os da América Latina e do Caribe. Dos habitantes da América Latina e do Caribe nascidos atualmente, 78,6% viverão mais de 60 anos e quatro em cada 10 viverão mais de 80 anos. As pessoas de idade avançada estabelecem maiores demandas de serviços de saúde porque requerem uma assistência mais freqüente e integral e necessitam de serviços relacionados ao tratamento de doenças crônicas e deficiências. Estilo de vida pouco saudável, comportamentos que implicam riscos e doenças não transmissíveis. A conjunção de alimentação deficiente e estilos de vida sedentários conduzem a uma epidemia de doenças não transmissíveis nos adultos. Segundo a OMS, das 6,2 milhões de mortes que se estima que tenham ocorrido na Região em 2005, mais de três quartos estavam ligadas a doenças crônicas e, nos próximos 10 anos, 53 milhões de pessoas morrerão devido a doenças crônicas. Pelo menos 80% das cardiopatias prematuras, os acidentes cerebrais vasculares e a diabete do tipo 2 e 40% das neoplasias malignas nas Américas poderiam ser prevenidas mediante uma alimentação saudável e a atividade física habitual, e evitando-se o consumo de produtos de tabaco; estima-se que as taxas de mortes por doenças crônicas poderiam diminuir 2% ao ano nos próximos 10 anos, com o que se salvariam quase 5 milhões de vidas. Estima-se que quase dois terços das mortes prematuras e um terço da carga total de morbidade dos adultos podem estar ligadas a condições ou comportamentos que se iniciaram na juventude. A discussão recente em torno da transição epidemiológica é o surgimento de um quinto estágio, caracterizada pela epidemia da obesidade e sedentarismo. Hoje, no Brasil, 40% da população já é obesa ou tem sobrepeso. Pesquisas realizadas em países Latino-americanos e do Caribe constataram que entre 50% e 60% dos adultos e entre 7% e 12% das crianças menores de 5 anos tinham sobrepeso ou eram obesos. Na Argentina, Colômbia, México, Paraguai, Peru e Uruguai, mais da metade da população tem sobrepeso e mais de 15% são obesos. Um fato ainda mais preocupante é que a tendência está se estendendo entre as crianças da Região: no Chile, México e Peru, uma em cada qua33

Reportagem de Capa Daí, o resgate de propostas tro crianças de 4 a 10 anos observa-se uma tendência que, na origem, tenderam a de idade tem sobrepeso. Prevê-se que, para 2015, a que privilegia, nos projetos ficar subalternas. É nesse prevalência do sobrepeso nas em promoção da saúde, a di- contexto que, especialmente no Canadá, ampliou-se a idéia Américas haverá aumentado mensão comportamental e de promoção da saúde”, explitanto nos homens como nas mulheres. Nos Estados Uni- do auto-cuidado. Os concei- ca a pesquisadora. De acordo com seu estudos, 64% dos adultos têm sotos de prevenção de doenças do, observa-se uma tendência brepeso e 30,5% são obesos. O Canadá está um pouco mais e de promoção da saúde não que privilegia, nos projetos atrás que os Estados Unidos: se distinguem claramente na em promoção da saúde, a dimensão comportamental e 50% dos adultos canadenses têm sobrepeso e 13,4% são prática do setor saúde. Por do auto-cuidado. Os conceiobesos. isso, aliado a outros fato- tos de prevenção de doenças e de promoção da saúde não Outro exemplo desse res mercadológicos e de sub- se distinguem claramente na novo estágio epidemiológico é a diabete. Em 2006, financiamento, os modelos prática do setor saúde. Por estimou-se que 35 milhões ainda sejam tão incipientes, isso, aliado a outros fatores mercadológicos e de sub-fide pessoas eram diabéticas nas Américas e se prevê que nos setores público e priva- nanciamento, os modelos ainessa quantidade aumentará do. O modelo atual, que deve- da sejam tão incipientes, nos setores público e privado. O para 64 milhões para 2025. ria ser de saúde, na realidade, modelo atual, que deveria ser O aumento previsto na prevalência da diabete é parale- é um sistema de doenças, que de saúde, na realidade, é um lo ao aumento da obesidade, está montado para girar, es- sistema de doenças, que está montado para girar, estar atium importante fator de risco tar ativo, baseado em doença vo, baseado em doença e não da diabete. Estima-se que em saúde. O que demonstra o em 2003 a diabete esteve e não em saúde quão rudimentar as ações do ligada a 300.000 mortes na País se encontram em termos de medicina prevenAmérica Latina e no Caribe. Nas mulheres de totiva e manutenção da saúde. Não por coincidência das as idades e em quase todos os países das ampliam-se os casos de doenças tidas como conAméricas, a diabete é uma das três principais troladas anteriormente como febre amarela, chacausas de morte. gas e dengue – que vitimou cerca de 200 pessoas Diante deste cenário, a lógica da medicina curana última epidemia no Rio de Janeiro. tiva manteve-se hegemônica. Este processo foi coeMuito se fala dos investimentos, mas, os esxistente com a ampliação da tendência de capitalizapecialistas garantem que mais do que investir em ção intensiva e aumento da despesa da produção de saúde, saneamento básico, educação, segurança, serviços médicos em todos os sistemas. Mudanças meio-ambiente, etc, é preciso medir os resultados no padrão demográfico, a crescente sofisticação da dos investimentos em cada região. A quantidade tecnologia médica, a conseqüente demanda, tambruta de recursos não é garantia de saúde para a bém crescente, para tratamentos capazes de salpopulação. Prova disso temos os Estados Unidos, var e prolongar a vida, mobilizaram a necessidade que chegou ao espantoso número de 17% do PIB de examinar mais de perto a natureza dos recursos investidos com o setor, porém, com uma população dos serviços de saúde e a maneira com que são cada vez mais doente. É preciso ter rastreabilidaliberados. “A incorporação de alta tecnologia elevou de do que foi investido, reprodutibilidade das ações progressivamente os custos dos procedimentos, de saúde, indicadores de sucesso e insucesso, etc. conduzindo os sistemas de saúde dos países ociAtualmente, poucos são os países que fizeram/fadentais a uma crise estrutural. Esta crise gerou a zem à lição de casa. necessidade de reformas nos sistemas de saúde. 34

Na linha da transição epidemiológica, o Brasil está hoje no pior dos mundos. Por não ter investido em educação da população e ações preventivas em termos de promoção da saúde – respeitando suas devidas exceções – o País continua lidando com as doenças da miséria e da fome, as infecciosas, as parasitárias, aliadas ao novo perfil das patologias. Ou seja, ainda não conseguimos lidar efetivamente com os estágios 1 e 2 das patologias, temos também o avanços das doenças de classe 3, 4 e 5. O resultado: 400 mil pessoas morrendo por ano por doenças cardiovasculares, para citar apenas um desses efeitos. Só as patologias cardiovasculares e diabetes consumem cerca de 40% do que o país gasta com saúde. Mas será que cuidados preventivos diminuem os gastos com saúde? Um estudo publicado no New England Journal of Medicine, em fevereiro deste ano, pelos pesquisadores Joshua Cohen, Peter J. Neumann, e Milton C. Weinstein, levanta a questão e busca confirmar a afirmação dos defensores de que os cuidados primários e preventivos podem reduzir gradativamente os custos dos cuidados de saúde futuros, bem como poupar inúmeras vidas, sofrimentos de pacientes com doenças crônicas e bilhões de dólares. Segundo os pesquisadores, existem oportunidades de economizar dinheiro e melhor ar a saúde através de prevenção, especialmente em causas evitáveis de morte, tais como tabagismo, má alimentação, falta de atividade física e abuso do álcool. No entanto, em outros casos, pode adicionar custos a assistência à saúde – já que só o custo da investigação poderia superar os gastos de uma pequena parcela desta população que conhece sua patologia, como ocorre atualmente. Já H. Gilbert Welch, professor de medicina do Instituto Dartmouth de Diretivas de Saúde e Prática Clínica em Hanover, New Hampshire, que escreveu recentemente artigo no New York Times, diz que há um mito de que, como mágica, a medicina preventiva irá simultaneamente reduzir gastos e aperfeiçoar a saúde. Especialmente, quando esse modelo preventivo está baseado menos em apoio à saúde e mais com diagnósticos prematuros. Ele cita como equivoco a abordagem no discurso dos dois candidatos à presidência dos Estados Unidos. Obama defende check-ups e exames anuais, McCain os testes e exames prematuros. “Aumentar a quantidade de exames para uma 35

Reportagem de Capa lista de problemas com crescimento contínuo sempre identifica muito mais pessoas como doentes e ainda mais como estando “em risco”. Realizar exames preventivos para doenças cardíacas e uma variedade de cânceres levou a milhões de diagnósticos dessas doenças em pessoas que nunca teriam ficado realmente doentes”. Ele cita como exemplo que uma nova definição de “densidade anormal de ossos”, por exemplo, transformou 6,8 milhões de mulheres americanas em pacientes, literalmente da noite para o dia. O pesquisador explica que esse excesso de diagnóstico realmente evita o avanço de doenças em alguns pacientes, mas, relativamente poucos. Qualquer economia obtida ao evitar esses casos é compensada pelo custo de intervir prematuramente em milhões de pacientes adicionais. Os gastos extras seriam provavelmente justificáveis se a medicina preventiva fosse eficiente em melhorar a saúde da nação. “Mas você não pode presumir isso. O diagnóstico prematuro pode ajudar alguns, mas certamente leva outros a tratamentos por “doenças” que nunca os teriam incomodado. Isso é chamado de “over-diagnóstico””.

Para o pesquisador é preciso desafiar a sabedoria convencional sobre medicina preventiva e fugir do “over-diagnóstico”. Um dos caminhos é desenvolver o senso de cidadania para que as pessoas enxerguem a saúde como uma escolha. O segundo passo, independente se estamos falando de sistema público ou privado, é ter um programa de identificação de pacientes de alto risco ou daqueles que já estão doentes. Só depois que essa população de risco for Identificada passando pelas fases triagem, diagnóstico ou screening, é que se passa efetivamente para os programas de gerenciamento de doenças. E a partir daí, passa-se a olhar o paciente como um todo, num programa mais amplo de gestão integrada de saúde. O ponto máximo é chegar no estágio das chamadas comunidades de saúde, em que a remuneração é feita pelas taxas de não-adoecimento. E não pela doença, como o atual sistema funciona. Só assim, os especialistas acreditam mudar a lógica desse “sistema nacional de doenças”, para um de saúde. Enquanto isso, a educação da população ainda é o caminho.

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O SISTEMA DE SAÚDE REAL

Nivelamento por baixo

s princípios e as diretrizes da saúde contemplados na Constituição de 1988 apontam para o resgate da solidariedade e da responsabilidade social do Estado, para a prática de uma “eqüidade nivelada por cima” e com investimentos capazes de assegurar o acesso a todos os níveis de atenção. Passados 20 anos da criação do Sistema Único da Saúde, com a promulgação da Carta Cidadã, a eqüidade está “nivelada por baixo” — o sistema é subfinanciado, tem suboferta de serviços, o que leva as camadas médias da população a aderirem a planos privados. Esse é o balanço que o sanitarista Nelson Rodrigues dos Santos, faz da situação atual da saúde. “Não há recursos adicionais para atenção básica, para serviços preventivos e para os menos incluídos e os excluídos, tampouco para investimentos estratégicos na capacidade instalada e no pessoal de saúde em todos os níveis”, resume. Os problemas estruturais da saúde 38

pública brasileira que, de uma maneira ou de outra, estão relacionados a um único tema: o financiamento. Na análise de Santos, professor da Unicamp e presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado, o financiamento do SUS é marcadamente insuficiente, “a ponto de impedir não somente a implementação progressiva e incremental do sistema, como a reestruturação do modelo em função do cumprimento dos princípios constitucionais”. Ao longo desses 20 anos o governo optou pela desconsideração da indicação constitucional de 30% do Orçamento da Seguridade Social para o SUS e pela retirada da participação da contribuição previdenciária à saúde em 1993 — que historicamente era de 25%. Outras decisões governamentais foram na contramão do SUS: desvio de mais da metade da CPMF aprovada para a saúde em 1996; “esperteza” e imposição federal na aprovação da EC 29 em 2000, definindo os percentuais mínimos da União com base na variação nominal do PIB, e não sobre a arrecadação da receita corrente

bruta — a iniciativa valeu apenas para estados, Distrito Federal e municípios; e, por fim, a pressão sobre o Congresso Nacional, desde 2003, para que não regulamentasse a EC 29 com percentual sobre a arrecadação para a esfera federal. “Houve também a opção governamental pela participação do orçamento federal no financiamento indireto das empresas privadas de planos e seguros de saúde por meio da dedução do Imposto de Renda, além do co-financiamento de planos privados dos servidores públicos (incluindo as estatais), do não-ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados e pelas isenções tributárias que totalizam mais de 20% do faturamento das empresas”, acrescenta ele. “Vale lembrar que a atualização do financiamento federal segundo a variação nominal do PIB não vem sequer acompanhando o crescimento populacional, a inflação na saúde e a incorporação de tecnologias”, destaca. “Mantém o financiamento público anual per capita abaixo do verificado em países como Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica e cerca de 15 vezes menor que a média no Canadá, em países europeus e na Austrália”. Para ele, os 30% da Seguridade Social para a saúde, que constam do Ato das Disposições Transitórias da Constituição de 88, eram o mínimo para se iniciar a implementação do SUS com universalidade, igualdade e integralidade. “Corresponderiam hoje a R$ 106,6 bilhões, e não os R$ 48,5 bilhões aprovados para o orçamento federal de 2008”. Quando ministro da Previdência Social (1992 e 1993), Antônio Britto Filho abortou esse dispositivo alegando dificuldades no pagamento de aposentadorias e pensões. Na época, lembra o constituinte e atual deputado federal Jofran Frejat (PR-DF), comentava-se: “Estão salvando os velhinhos e matando as criancinhas”. Em 1993, retirou-se a participação da saúde na contribuição previdenciária (de 25%). Três anos depois, foi desviada mais da metade do arrecadado com a CPMF, aprovada para financiar somente a saúde. Em 2000, impôs-se como condição para a aprovação da EC 29 o cálculo da correção de investimentos na saúde com base na variação nominal do PIB — a menor. Há oito anos à frente da prefeitura do Rio de Janeiro, que periodicamente enfrenta crises da saúde, Cesar Maia (DEM-RJ), constituinte pelo PDT, responsabiliza o Ministério da Fazenda pela indefinição dos recursos da saúde. “Vinculado já está, mas o governo federal não deixou avançar”, aponta. “Tanto que depois veio a DRU” (Desvinculação de Recursos da União, que desvia receitas da área social). “Enquanto a saúde não for prioridade para o gover-

no e não houver fonte segura e permanente, vamos ficar sempre de pires na mão”, opina Jofran, “médico da época em que se pedia somente uma chapa de tórax”, enquanto hoje se indica no mínimo uma tomografia. “A saúde não tem preço mas tem custo”, ironiza. Para muitos especialistas do setor, a CPMF foi uma espécie de remendo, uma vez que o Brasil não tem fonte de financiamento estável, garantida. A estimativa é que o orçamento público deveria ser três ou quatro vezes maior que o atual para que o SUS venha a se tornar viável. “Há vários ministérios da saúde dentro do Ministério da Saúde, cada um vinculado a interesses corporativos, clientelistas e financeiros com representações na sociedade, governo e parlamento”, opina Nelson Rodrigues dos Santos. Outro problema, a “extensa, profunda e desastrosa” precarização das relações de trabalho nos órgãos federais de saúde: suspensão dos concursos públicos, aviltamento de carreiras e salários e a “onda” de terceirizações aleatórias, que acabou por influir em estados e municípios pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Ele cita ainda o “retardamento ou o impedimento” da reforma do Estado, que poderia garantir autonomia gerencial a prestadores públicos a fim de melhorar resultados, desempenho e eficiência. Esse atraso, avalia, abriu brechas para a delegação de responsabilidades do Estado a entes privados em situações casuísticas, como fundações privadas de apoio, organizações sociais (OSs) e organizações da sociedade civil de interesse público (Oscips). O sanitarista defende que a busca de soluções não deve estar circunscrita ao PLP nº 92/2007, que trata das fundações estatais de direito privado — “vago e vulnerável a distorções” —, nem à emenda substitutiva do deputado Pepe Vargas (PT-RS) — “que deve abranger mais alternativas”. Para ele, houve um equívoco no debate, com posições polares cristalizadas, seja entre os gestores, os conselheiros de saúde, os delegados das conferências. As necessidades e os direitos da população “ainda são secundários na lógica do modelo de gestão vigente”, no qual predominam os interesses da oferta: dos trabalhadores de saúde, dos prestadores de serviço, da indústria de medicamentos e do modelo econômico financeirizado. Outro problema, cita, é a fragmentação setorial — em detrimento de políticas intersetoriais — “e respectivos corporativismos, clientelismos e desperdícios”. Nelson menciona também a desregulamentação tanto da demanda ao SUS pelos afiliados dos planos privados, quanto da produção de bens de saúde (medicamentos, equipamentos, imunobiológicos). 39

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PORTA FECHADA Esses problemas se refletem diretamente nos serviços. A atenção básica, que se expande às maiorias pobres da população, na média nacional tem baixa qualidade e resolutividade: “Não consegue constituirse na porta de entrada preferencial do sistema, nem reunir potência transformadora na estruturação do novo modelo de atenção preconizado pelos princípios constitucionais”. Os serviços de média e alta complexidade, cada vez mais congestionados, reprimem oferta e demanda — “repressão em regra iatrogênica e freqüentemente letal”, explica Santos. Para ele, “as diretrizes da integralidade e da eqüidade pouco ou nada avançam, a judicialização do acesso a procedimentos assistenciais de médio e alto custo às camadas média-média e média-alta aprofundam a iniqüidade e a fragmentação do sistema, e o modo de produzir serviços e práticas de saúde permanece centrado nos procedimentos médicos de diagnose e terapia”. Para a cientista política Sonia Fleury, não haverá universalização da saúde enquanto não se universalizar a proteção social, como seguro-desemprego, aposentadorias e políticas assistenciais. “Um idoso sem aposentadoria, um desempregado sem seguro, uma família abaixo da linha da pobreza são candidatos naturais a ficarem doentes, pois a saúde é determinada socialmente”, frisa. “Não é viável um sistema universal de saúde para pessoas desamparadas em outros aspectos da proteção social”. Sonia defende o resgate da bandeira da seguridade, assegurando direitos sociais universais, e a busca de uma institucionalidade que a viabilize — com conferência, conselho, orçamento. Os atuais rumos da estruturação da saúde apontam para um sistema público pobre para os 75% da população fora do mercado dos planos privados de saúde e complementar para os 25% da população no mercado de planos privados — “que acessam serviços, medicamentos e próteses mais caros e sofisticados do SUS, por caminho tanto mais curto quanto mais alto seu estrato social e o valor do plano privado”, reforça Santos. Hésio Cordeiro discorda dos que afirmam que o Brasil tem dois sistemas, um para ricos e outro para pobres. Diretor de gestão da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ele acha que “o SUS é de todos”, inclusive dos ricos quando necessitam de atendimento de alta complexidade. “O negativo foi os setores progressistas não se

SUS 20 ANOS dedicarem ao tema da regulação dos planos e operadoras privadas, talvez por desconhecimento das alternativas da regulação”. Mesmo identificando tantos desvios, Nelson Rodrigues dos Santos acredita que o SUS avançou. Em 2007, foram 2,7 bilhões de procedimentos ambulatoriais, 610 milhões de consultas, 110 milhões de pessoas atendidas por agentes comunitários de saúde em 95% dos municípios, 87 milhões de pessoas atendidas por 27 mil equipes de saúde da família, 150 milhões de vacinas aplicadas, 10,8 milhões de internações. E mais: 3,1 milhões de cirurgias (215 mil cardíacas e 15 mil transplantes), 9,7 milhões de sessões de hemodiálise, 9 milhões de radioquimioterapia, 403 milhões de exames laboratoriais, 13,4 milhões de exames radiológicos sofisticados, 212 milhões de ações odontológicas, 23 milhões de ações de vigilância sanitária, e o melhor controle da aids entre os países do terceiro mundo. Alberto Pellegrini também identifica avanços. “No relatório final da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, mostramos dados impressionantes: em 1985, 45% das mortes de crianças eram mal-definidas no Nordeste, porque não havia atenção médica; em 2005, esse índice caiu para 9%, o que aponta claramente a melhoria da cobertura”, exemplifica. De acordo com Nelson, avanços como esses foram possíveis graças à extinção do Inamps, à descentralização, às comissões intergestores, aos fundos de saúde e aos conselhos de saúde. “Avançamos muito na descentralização e na extensão de cobertura populacional com surpreendente capacidade de elevar a produtividade e a produção de ações e serviços com tão parcos recursos”, diz ele, para quem este impacto positivo iniciou-se nos anos 80 com os convênios “inampianos” das Ações Integradas de Saúde e dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde.

RECORDES INSUSTENTÁVEIS O problema é que este “produtivismo” ainda não tem rumo estruturado pelos conceitos de igualdade, integralidade e resolutividade — excetuandose casos de maior densidade tecnológica e custo. “Permanecem recordes insustentáveis e inaceitáveis de consultas especializadas, exames laboratoriais e de imagem e tratamentos, evitáveis ou desnecessários, que consomem tempo e recursos que agravam a repressão da demanda do atendimento necessário e prioritário”, observa. A sanitarista 42

Lucia Souto também critica o processo de trabalho baseado em linha de produção de consultas e internações. “Alguns encaram o fato de haver quatro vezes mais amputações de coxa de diabéticos como produtividade, em vez de um desastre sanitário”, diz. São 13 milhões de hipertensos e 4,5 milhões de diabéticos, mais de 90 mil portadores de câncer sem acesso oportuno à radioterapia, 25% dos portadores de tuberculose, hansenianos e de malária sem acesso ao sistema, incidências anuais de 20 mil casos novos de câncer ginecológico e 33 mil casos novos de aids. “Diz-se que há muita reclamação por parte dos usuários, e realmente há, mas porque saímos de um atendimento de 10 para um de 1.000”, comenta Jofran Frejat. “A partir da Constituição, todos passaram a insistir no seu direito à saúde”. Ele lembra que, antes do SUS, quem tinha dinheiro ia para hospital particular; quem não tinha, acabava no sistema das prefeituras, nas santas casas ou morria de doenças tratáveis e curáveis por falta de acesso ao serviço. “O SUS estendeu a todos essa possibilidade”. O presidente do Conselho Nacional de Saúde, o farmacêutico Francisco Batista Júnior, também aponta como avanço a participação da comunidade em ações e serviços de saúde, num país culturalmente autoritário. “O controle social está solidificado, não há qualquer possibilidade de extinção, apesar de sempre existir quem queira mudar a legislação a fim de diminuir o poder de conselhos e conferências”, diz. Segundo Júnior, há uma relação direta entre os lugares em que o sistema progride e os com participação forte, contundente e consistente da comunidade. No entanto, prossegue, o controle social enfrenta um momento de crise. “A imensa maioria dos conselhos atua precariamente, devido ao desgaste na relação com o Executivo, e à falta de qualificação dos atores do controle social”. Em viagem a Porto Alegre, o presidente do CNS ouviu graves denúncias de conselheiros contra as secretarias municipal e estadual de Saúde, por não prestarem contas, não levarem em conta as deliberações dos conselhos, entre outras razões. “Estou falando de uma capital, imagine o que acontece no interior desse país”, lamenta. “Temos que acabar com esse faz de conta”.

O SISTEMA DE SAÚDE IDEAL Projeto a concluir O SUS é um dos maiores projetos públicos de inclusão social, reconhecem sanitaristas como Gastão Wagner, Nelson Rodrigues dos Santos, Gilson Carvalho, Luiz Odorico Monteiro de Andrade ou Lenir Santos. E são todos igualmente unânimes na opinião de que o sistema não avançou o suficiente: é um projeto inconcluso. Na análise do professor Gastão Wagner de Sousa Campos, da Unicamp, o SUS enfrenta grandes problemas como financiamento, modelo organizacional e métodos de gestão. “Subestimamos a crise dos sistemas públicos e das estatais e ficamos no maniqueísmo — privatizar ou não instituições e sistemas públicos”, destaca. O problema vai muito além desse debate. “A questão é: onde não entra o mercado, como ficam os projetos públicos?” A falta de uma política de pessoal é outro problema a exigir solução. “Foram feitas várias gambiarras e nunca um projeto de pessoal sólido”, observa. A solução é construir uma política de pessoal tripartite e solidária e redes solidárias regionais com responsabilidade tripartite. “Precisamos rever a forma como se fez a descentralização e a municipalização”, defende. Muitas ações de saúde,

inclusive a de política de pessoal, não têm saída apenas pelo município”, propõe, citando os sistemas de saúde de Portugal, Espanha e Inglaterra. Mas é preciso muito mais. “Precisamos de gestores com um perfil de estadista”. Para ele, todos os ministros da Saúde optaram pela conciliação, “subordinaram-se ao modelo neoliberal, voltado para os hospitais”. Nenhum governo enfrentou de fato os impasses vividos até hoje desde a criação do SUS. “Estamos numa encruzilhada, diz Gastão, referindo-se à citação do sanitarista. Há uma grande probabilidade de seguirmos com um SUS para pobres e planos privados para quem pode pagar”. Em 2007, cita, pela primeira vez o volume de dinheiro privado investido na saúde foi maior que o estatal. “Isso é um péssimo indício”, reclama Gastão, para quem a mudança de rumo depende de o país brigar por um sistema público de fato. “A lei está a nosso favor, a prática não: é uma privatização branca, velada”. Para Gilson Carvalho, médico-sanitarista que se especializou em financiamento da saúde, os recursos dis-

SUS 20 ANOS poníveis são insuficientes e continuam associados às demais ineficiências que levam à perda ou ao mau uso do dinheiro — má gestão, corrupção etc. — e às questões gerais do Brasil. “Sem melhora no desenvolvimento do país não há como ter melhores condições de saúde da população”, observa. Gilson defende a mudança urgente do modelo de gestão do SUS, que esteve sempre em crise e, conseqüentemente, “pouca chance e vontade teve de adequar-se aos processos de gestão moderna”. Ele indica as chaves da administração moderna da saúde: investimento em gente, na força de trabalho; descentralização da gestão com empoderamento da equipe; planejamento baseado em modelo de atenção; protocolização (que seria a padronização e rotinização dos serviços); e informação/informática. “A gestão está despreparada para conseguir garantir saúde para sua clientela tanto no público quanto no privado”, salienta.

PERDIDOS NO EMARANHADO Além de um modelo de gestão atrasado, os serviços de saúde estão perdidos no emaranhado do complexo médico-hospitalar e medicamentoso, dominados e guiados pelo poderio econômico do complexo industrial-comercial da saúde, afirma Gilson Carvalho. “Público e privado, no mundo inteiro, têm que rediscutir a abordagem à saúde e adequar a gestão ao atual momento da saúde”. O sanitarista continua na defesa do que chama de Lei dos 5 Mais: “Mais Brasil, Mais Saúde (SUS), Mais Eficiência (Gestão), Mais Honestidade, Mais Financiamento”. Para Nelson Rodrigues dos Santos, as saídas para que o SUS avance nos próximos 20 anos estão nas disposições do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, “exaustivamente discutido, formulado e aprovado por Ministério da Saúde, Conass, Conasems, Conselho Nacional de Saúde e demais conselhos, pelas entidades da Reforma Sanitária, pela Frente Parlamentar da Saúde e outras desde 2005”, lembra. Inclui-se aqui a equalização do financiamento federal ao estadual e municipal, com base em percentual da receita bruta — 15% para municípios e 12% para estados e Distrito Federal, já vigentes, e 10% para a União. Em sua opinião, a saída para o reflorescimento das forças sociais e políticas capazes de gerar decisões de governo e de Estado realmente voltadas para a cidadania está no crescimento e na qualificação da repolitização das entidades representativas dos usuários, dos trabalhadores de saúde, dos prestadores de serviços e das próprias entidades do movimento da Reforma 44

Sanitária. “Em qualquer das saídas, não há como deixar de levar em conta a incomensurável base de sustentação do SUS na ponta do sistema, os milhares de conselheiros, trabalhadores de saúde, usuários já mobilizados, gestores descentralizados, pesquisadores sociais e outros”, sustenta. Para encontrar as saídas, é preciso - segundo o especialista - responder a algumas questões: como superar o agudo subfinanciamento do SUS e o co-financiamento público (indireto) do faturamento das empresas de planos privados de saúde? Como impedir a desastrosa precarização da gestão pública do trabalho em saúde? Como efetivar o planejamento e a orçamentação ascendentes, com metas e prioridades na oferta de serviços de saúde integrais? Quando haverá compromisso, diretrizes e condições reais para que a atenção básica deixe de ser focalizada somente nos pobres, com baixa resolutividade, baixo custo e sem condições de ser porta de entrada preferencial aos serviços de maior densidade tecnológica? Se nas pressões e negociações por financiamento suficiente e por novos modelos de gestão, ao longo dos últimos 18 anos, conselhos de saúde, representações nacionais e entidades do movimento da Reforma Sanitária já perderam anéis para manter dedos e dedos para não perder braços, onde a eqüidade, a integralidade, a regionalização e a alta resolutividade da atenção básica (e sua ampliação à classe média) vão parar?

VÁCUOS NO ORDENAMENTO A advogada Lenir Santos, especialista em direito sanitário, e o professor Luiz Odorico, da Universidade Federal do Ceará, dedicam toda a última parte de seu livro SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos — Aspectos jurídicos, administrativos e financeiros aos “vácuos no ordenamento jurídico e administrativo do SUS” que “estão a demandar regulação urgente, principalmente no tocante à integralidade da assistência”. E acrescentam nova lista de perguntas ainda sem resposta: o que o SUS oferece? Quais os serviços? Onde está definida a carteira de serviços de saúde do SUS para que o cidadão possa de antemão conhecê-los? Qual é o padrão de integralidade e de assistência farmacêutica? Ele tem direito de obter medicamento, mesmo que prescrito por médico que não é da rede SUS? E mesmo que não esteja na Relação Nacional de Medicamentos? Nos anos de implementação do SUS, o Ministério da Saúde editou “excessiva e exaustiva legislação infralegal, com intuito de dar conformação administrativa a partir

SUS 20 ANOS do financiamento da saúde”. Toda essa regulação visava impor projetos e programas federais a municípios e estados, em lugar de configurar o sistema de saúde para a sociedade. Essa “hipertrofia da regulamentação” parece ter tido “efeito paralisante nos estados e municípios”, que passaram a ter “papel passivo de cumpridor de normas infralegais”, afirmam. A Lei 8.080/90, no artigo 15, incisos V e XVI, estabelece que é de competência das três esferas de governo a elaboração de normas técnicas e o estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde. Mas, “essas regulamentações ainda são tímidas, por isso insuficientes para conformar um sistema igualitário e eqüitativo”. Para os autores, é necessário esclarecer quais são as portas de entrada do SUS, os protocolos de conduta, as responsabilidades dos usuários com sua própria saúde — como o respeito às prescrições —, o cartão de saúde, os protocolos integrados, o padrão de integralidade, o acesso a medicamentos padronizados e a incorporação tecnológica. Essa regulação é urgente, sustentam Lenir e Odorico, principalmente porque a cada dia há um arsenal de novidades que exigirão novas normatizações em ambiente de segurança jurídica coletiva e individual. “Quanto antes cuidarmos de temas que já estão batendo à porta, melhor”, alertam. Para eles, é preciso evitar a falência do sistema, o que deixaria 140 milhões de brasileiros que utilizam o SUS desassistidos. Para isso, o poder público tem que consolidar as experiências acumuladas e organizar um sistema que responda “às imensas demandas que estão batendo ou já arrombando a porta”. Entre elas, o enfrentamento de situações como a inovação tecnológica e farmacológica, o envelhecimento 46

Pontos que exigem demarcação • Rede interfederativa de serviços: a Constituição, tanto quanto a Lei 8.080/90, impõe a regionalização como forma organizativa do SUS, sem, contudo, conceituá-la — os dirigentes de saúde precisam assumir compromissos públicos de cunho técnico, financeiro e gerencial, que visem corrigir as desigualdades territoriais, promover a eqüidade e a integralidade da atenção, racionalizar os gastos e otimizar recursos. • Direção única: falta conceituação legal. A direção única deve pressupor que os dirigentes da saúde tenham, em sua circunscrição geográfica, a condução política do sistema de saúde, mesmo quando a titularidade dos serviços ali existentes for de propriedade de outra esfera de governo ou de execução contratada ou conveniada. • Acesso regulado: o acesso a ações e serviços de saúde deve ser garantido a todos que respeitem as portas de entrada do sistema, a serem definidas pelo condutor do SUS estadual. “Não se pode admitir que o SUS se transforme em serviço de saúde fragmentado e complementar ao setor privado”. • Integralidade da assistência: sua regulamentação depende de padrão técnico e científico, a ser definido por União e estados. “A União, em seu papel de editar normas gerais e principiológicas do sistema, deverá estabelecer critérios e parâmetros que os estados devem observar na regulamentação do tema”. A pactuação do padrão de integralidade que será ofertado pelo SUS, de acordo com os recursos orçamentários — observada a EC 29 —, deverá ser realizada por consenso no colegiado interfederativo. • Colegiado interfederativo: este deverá ser regulado quanto a suas atribuições. “Leis, no sentido formal, não darão conta de disciplinar algumas questões do SUS, entre elas a própria divisão de competências, uma vez que as redes de saúde são móveis e não fixas”. • Representação institucional dos conselhos de secretários: apesar da legitimidade da representação institucional dos secretários de saúde, como Conass, Conasems e os Cosems, esses entes precisam ser reconhecidos formalmente. • Assistência farmacêutica: precisa ser regulada, para que o SUS não se transforme em imensa farmácia pública e quebre o conceito de integralidade da assistência. “Somente pacientes em tratamento nos serviços públicos de saúde devem ter acesso a medicamentos, ministrados por médicos da rede pública, de acordo com os protocolos farmacológicos públicos”. • Transferências intergovernamentais: as transferências de recursos da União a estados e municípios e de estados para municípios precisam ser definidas legalmente. • Serviços privados de assistência à saúde: as condições para a instalação de serviços privados deveriam observar o planejamento público, o mapa sanitário estadual ou regional e outras normas de planejamento e organização do sistema. • Contratos de ação pública: modelo de “administração pública contratualista, governo por contrato”. Os consensos dos colegiados interfederativos precisam ser consubstanciados em contratos que disciplinem e organizem a ação da saúde pública em redes regionalizadas. * Fonte: Lenir Santos, especialista em direito sanitário, e o professor Luiz Odorico, da Universidade Federal do Ceará.

da população brasileira, o impacto da violência na saúde pública, a judicialização e a politização da assistência sanitária, os direitos do cidadão na saúde, com definição de padrão de integralidade da assistência e acesso regulado, entre outros temas relevantes na sociedade e na economia da saúde. Novos temas exigirão novos regramentos, como descriminalização da eutanásia e do aborto, clonagem, reprodução assistida, direito a intimidade e confidencialidade, consentimento, direitos e deveres de pacientes, intervenções de risco elevado, distribuição de recursos escassos, esterilização, bancos de DNA, terapias genéticas e outras questões que demandam estudos na bioética e do biodireito. Para a superação dos problemas do controle social, Francisco Batista Júnior, do CNS, passou a defender uma proposta radical: sugere que os conselhos acionem a Justiça para que as leis relativas à participação sejam integralmente cumpridas. “As prisões de gestores que vêm acontecendo pelo país não seriam necessárias se eles tivessem considerado os questionamentos feitos pelos conselhos de saúde”, afirma. Para o farmacêutico, o sistema precisa de uma correção de rumos que traga de volta alguns eixos do projeto original da reforma sanitária. Primeiro, diz, é preciso superar o modelo de atenção centrado nos hospitais, no profissional médico e na medicina curativa. Depois, redefinir o modelo de gestão, com apoio e verbas do Ministério da Saúde para o fortalecimento da atenção primária nos municípios — a fim de melhorar a rede física, a contratação de pessoal e a compra de equipamentos. Ele também pede que as carreiras do SUS sejam priorizadas, para dar fim à precarização do trabalho, e logo opina que o projeto das fundações estatais acentuará o problema. “Precisamos de um modelo que reverta o processo de privatização da saúde em todos os aspectos: na média e alta complexidade, pela contratação de empresas; na atenção primária, inclusive terceirizando a gestão com Oscips e OSs”. Apesar de todas as limitações, o SUS conseguiu avançar nesses 20 anos, afirma Gilson Carvalho. “Temos agora que expandir e consolidar seus princípios em todos os rincões brasileiros”. Ao comparar o passado e o presente, Gilson mantém a esperança: “Só de ter visto a precariedade da saúde 40, 30, 20 anos atrás, não tenho o direito de desanimar”, resiste o sanitarista. “Preciso ter entusiasmo com o que já se conseguiu”. Agradecimento à Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / Fiocruz - (Radis 72) 47

RESENHA

Tendências recentes que influenciam os sistemas de saúde no mundo Por Marcos Bosi Ferraz

as últimas décadas os países têm questionado seus sistemas de saúde quanto às expectativas da população, composta de usuários e potenciais usuários do sistema de saúde. A saúde, assim como os demais setores da economia, tem sofrido tremendas mudanças nas últimas décadas, decorrentes de novos conhecimentos e desenvolvimento científico-tecnológico. Afinal este é um dos objetivos das sociedades; procurar que o desenvolvimento científico-tecnológico e a geração de novos conhecimentos atendam suas expectativas

e gerem um bem-estar progressivo e melhor a todos os cidadãos. É importante salientar que a natureza deste desenvolvimento, embora na maioria das vezes orientado pelas reconhecidas necessidades dos cidadãos, de grupos ou partes interessadas, ocorra de forma tão estruturada e previsível como eventualmente gostaríamos. A natureza e a característica da geração deste novo conhecimento são freqüentemente desconhecidas e produzem resultados imprevisíveis. Ela não é ordenada, nem harmônica, considerando as áreas de conhecimento ou, mesmo, áreas ou regiões geográficas.

A saúde, assim como outros setores da economia, é sempre impactada de forma, às vezes, senão freqüentemente, pouco previsível com mudanças e evoluções tecnológicas em outros setores. Para ilustrar este aspecto vale mencionar o exemplo do diagnóstico e tratamento de um indivíduo com infarto agudo do miocárdio que morasse numa comunidade com cerca de dez mil habitantes, localizada a 50 km de uma grande capital do Brasil, por exemplo, São Paulo. Agora vamos pensar na chance de este indivíduo ter acesso ao sistema de saúde, ter um diagnóstico estabelecido, ter um tratamento clínico efetivo disponível e, enfim, ter chance de sobreviver a este episódio de agravo a sua saúde, considerando que nos referimos a um indivíduo na década de 1950 e a outro que vive nos dias atuais. O que mudou nesse período de tempo? Será que só houve avanços no setor de saúde? Claro que não! Em 1950, provavelmente teríamos muita dificuldade de interferir com o curso natural da doença. A influência do desenvolvimento e a evolução tecnológica de outros setores da economia dramaticamente favoreceram o setor saúde e aumentaram as chances de sobrevivência de um indivíduo nestas condições. Como exemplo, cito duas destas áreas: comunicações e transporte. Como neste caso o tempo entre primeiros sintomas e sinais da doença é fator primordial no prognóstico da doença, a comunicação dos mesmos para os demais membros da família ou amigos, ou para um agente do setor saúde, como o médico, por exemplo, é de fundamental importância. Uma vez comunicado o fato e eventualmente feita uma hipótese diagnóstica, o transporte imediato deste paciente para uma unidade assistencial passa a ser a prioridade. Agora, ao se pensar como este processo acontecia em 1950, nesta localidade hipotética, sem comunicação adequada e sem transporte rápido, podemos imaginar o desfecho clínico mais provável para boa parte dos casos. Hoje em dia, é provável que haja situações semelhantes às de 1950 mas, sem dúvida, com a melhoria dos meios de comunicação e de transporte, o potencial acesso ao sistema de saúde depende muito mais da existência deste, não só presente, mas minimamente estruturado, quando comparado com a década de 1950, para aumentar a probabilidade de um desfecho favorável para este paciente. O exemplo simples, mas real, pode ser extrapolado para inúmeros outros agravos de saúde. Trata-se de um exemplo

simples, em que apenas dois setores, comunicação e transporte, foram considerados. A própria educação da população sobre seu papel, responsabilidade e conhecimento de seu organismo é outro fator de extrema importância que poderia ter sido citado, além de outros, e que influenciam sobremaneira o prognóstico desta doença. Ao se considerar o aspecto econômico nesta comparação de casos, nota-se que em 1950, não haveria uso de recursos (embora poucos estivessem disponíveis, pelo baixo conhecimento existente na época sobre esta condição, quando comparado aos dias atuais), pois este paciente infelizmente não conseguiria ter acesso ao sistema de saúde em tempo hábil. Nos dias atuais, este paciente, com um pouco de sorte, mesmo considerando-se o enorme gradiente econômico e social existente em nosso meio, conseguiria ter uma comunicação rápida, um transporte minimamente adequado e, portanto, acesso a um serviço de saúde. Neste serviço de saúde, novamente com um pouco de sorte, teria recursos disponíveis e minimamente apropriados à luz do conhecimento atual para aumentar as chances de desfecho mais favorável. Caso fosse um indivíduo com direito ao sistema suplementar e serviços de saúde com excelência, teria, inclusive, acesso a recursos e qualidade da assistência equivalente a um indivíduo de nação desenvolvida. Neste caso, toda a evidência disponível estaria potencialmente orientando a melhor prática assistencial possível para o momento. O exemplo citado, associado ao fato de a atual constituição de 1988 garantir ao cidadão o direito de assistência à saúde, que é dever do Estado, e a ausência de limites ou definição do que seja assistência à saúde, torna as decisões e a responsabilidade do Estado um enorme desafio no mundo globalizado. Aliás, este desafio não é observado só no Brasil, mas em todos os países do mundo, onde se constata que a velocidade da geração de novos conhecimentos é maior que a capacidade das diversas sociedades e países tem de incorporar e viabilizá-las de forma prática no dia-a-dia. A limitação está no processo de decisão face ao fato dos recursos serem limitados e/ou mal distribuídos entre os membros destas sociedades. Vale acrescentar e frisar que este desenvolvimento técnico-científico não acontece à toa, mas motivado pela necessidade expressa hoje ou potencialmente futura, e a opor49

RESENHA

tunidade de retornos futuros para o investimento feito, porém para grupos específicos desta mesma sociedade. Trata-se do modelo capitalista em pleno vigor, reconhecido e observado nos dias atuais em quase todo o mundo. Considerando-se este cenário, há um grande desafio comum aos diversos e variados sistemas de saúde do mundo. Ou seja, como conciliar expectativas e necessidades de potenciais, porém certos, usuários destes sistemas de saúde, com a riqueza hoje disponível para tal, num ambiente extremamente complexo, como o sistema de saúde, em constante e rápida mudança (seja pelas diferentes percepções e necessidades de seus usuários, seja pela enorme e rápida geração de conhecimentos e de desenvolvimento técnico-científico e tecnológico)? Em outras palavras, como definir e conciliar a assistência à saúde, segundo três variáveis: qualidade da 50

assistência à saúde, acesso ao sistema de saúde e custo desta assistência? A definição de qualidade em saúde, ou mesmo do que chamamos acesso em saúde já constitui um grande desafio. Assumindo que (embora seja de definição difícil) esta definição exista, o verdadeiro desafio seria satisfazer o seguinte dilema: oferecer assistência à saúde com qualidade mínima, acesso a este sistema de saúde com o mínimo de restrição possível e assistência à saúde com custo máximo suportável por esta sociedade. É importante observar que diferentes países terão, certamente ao expressar os desejos e necessidades de suas sociedades, definições distintas para cada um destes três aspectos, qualidade, acesso e custos. Estes, associados às definições de prioridades em saúde e em outros setores da economia, fazem com que atualmente não existam no mundo sistemas iguais, apenas vagamente parecidos. Embora

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RESENHA existam inúmeras nações no mundo, cada sistema de saúde é único. Aspectos semelhantes em sistemas de saúde distintos, no entanto, existem. Apesar deste fato, comparações e aprendizados entre sistemas de saúde existem e devem ser valorizados e explorados. Isto posto, o desafio atual é conciliar desejo e necessidade do usuário e os recursos disponíveis e alocados para o sistema de saúde. Fica claro que há um limitador econômico neste processo. Um outro aspecto que merece ser comentado é nossa atual constituição não limitar o que tange a assistência à saúde, ou seja, ao definir a assistência à saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado, toda e qualquer intervenção que se proponha a promover, manter, produzir ou resgatar saúde torna-se direito do cidadão e dever do Estado. A ausência de uma qualificação e/ou limite, sem dúvida, viabilizase apenas sem a consideração do componente econômico (o que na prática é irreal), ou mesmo por um fator de desequilíbrio ou estímulo à desigualdade ou a falta de eqüidade; em outras palavras, com o risco de eventualmente favorecer apenas alguns em detrimentos de outros, igualmente necessitados. Desejável ou não, há uma limitação de recursos própria de cada nação. Embora nossa constituição tenha como princípio algo que seja louvável na teoria, na prática não há como oferecer o que se propõe e isto traz reflexos, alguns sérios, no dia-a-dia. Assumindo que este desafio está presente em todos os países, ou seja, a viabilização do sistema que satisfaça os três pressupostos, o que temos observado nos últimos anos são tendências que também merecem ser citadas e consideradas. Estas tendências podem ser observadas dentro do próprio sistema saúde ou em outros setores da economia e que afetam o sistema saúde. Entre exemplos recentes em nosso meio que aconteceram independentemente da evolução de nosso sistema saúde, citamos alguns importantes: 1. O código de defesa do consumidor. A importância deste código, de edição recente, 1990 (1), está no fato de melhor conscientizar o consumidor brasileiro de seus direitos ao adquirir bens, produtos e serviços; ou seja, de dar poder ao consumidor brasileiro no processo de consumo. O mesmo também é válido para o consumo de produtos e serviços do sistema de saúde. Diversos exemplos podem ser citados, embora, por ser novo, tal código seja pouco conhecido ou exercitado por nós, brasileiros. O exemplo do exercício deste código 52

em outros setores da economia está acontecendo de forma mais vigorosa, porém um aprendizado já se faz sentir no setor saúde. A divulgação dos direitos do consumidor de serviços de saúde estimula seu reconhecimento e satisfação. A própria compreensão do dever do Estado expresso na constituição e as conseqüentes demandas judiciais são exemplos hoje presentes em nosso meio. O cuidado e observância dos itens contratados na relação com uma operadora de plano de saúde, considerando-se o sistema suplementar de saúde, constituem outro exemplo; 2. A globalização da economia. Nas últimas décadas temos observado uma crescente liberalização no comércio de bens, produtos e serviços entre os países do mundo. A diminuição de barreiras alfandegárias, associadas ao desenvolvimento tecnológico de meios de comunicação e de transportes, tem contribuído para que produtos desejados estejam disponíveis em diferentes partes do mundo de forma quase simultânea. O mesmo acontece para produtos destinados ao setor saúde. Com relação a serviços, embora os mesmos não transitem de país para país tão facilmente como os produtos o fazem, tem-se observado o trânsito de pessoas em busca de serviços diferenciados ou não disponíveis em seus países de origem. Fatores como disponibilidade, qualidade e preço de aquisição funcionam como atrativos e diferenciais competitivos. 3. A educação e o acesso do consumidor à informação e aos atributos dos produtos, inclusive o preço, como um fator de estímulo à escolha e ao consumo mais orientado. O mesmo acontece no setor de saúde, cujos consumidores têm tido acesso via internet a informações qualificadas e não qualificadas, têm se educado progressivamente e demandado atenção e ou ação em áreas antes desconhecidas por ele. Vale salientar que o médico, sendo um agente do paciente, embora conhecedor das questões específicas que envolvem a saúde, pode e freqüentemente tem preferências distintas das dos seus próprios pacientes. Os três exemplos são de fenômenos recentes e externos ao sistema saúde, mas influenciam decisões, apontam e favorecem um maior exercício do processo de escolha e respeito aos direitos individuais na busca do consumo de produtos e serviços que satisfaçam as expectativas pessoais, ou seja, as preferências destes consumidores. Alguns fenômenos também têm sido observados no próprio sistema de saúde, a citar: 1. Crescente

RESENHA volume de novos conhesentido, nestes últimos O cidadão, o paciente, o profiscimentos à disposição anos temos observado dos profissionais da sional de saúde, o gestor do re- um verdadeiro desafio saúde, progressiva e para profissionais de crescente necessidade curso do sistema de saúde, os saúde, ou seja, a manude avaliação crítica so- regulamentadores, os regulado- tenção e atualização do bre a veracidade e aplires e fiscalizadores do sistema seu conhecimento à luz cabilidade dos novos das novas descobertas conhecimentos na prá- de saúde (público ou privado), as e desenvolvimentos. tica diária. Constante e indústrias de insumos do sistema Ao mesmo tempo em gradativa preocupação que há uma evolução e de saúde, todos têm o interesse melhora progressiva na dos cidadãos com sua saúde, maior expectati- único de atender as expectativas geração de novos cova de vida das pessoas, do consumidor do sistema de nhecimentos em saúde, e aprimoramento dos surge a preocupação níveis educacionais de saúde (o cidadão), mas também de capacitar e influenmodo geral fazem com cada um (como em qualquer ou- ciar o profissional de que as pessoas demansaúde a utilizá-los em tro setor da economia) tem inte- benefício do cidadão, dem mais serviços e produtos para a saúde resses próprios razão da existência do e bem-estar. A indússistema de saúde. Não tria do setor de saúde responde, tentando satisfazer é um desafio simples, considerando os interesses tais expectativas e/ou surpreender eventuais conespecíficos nesta cadeia produtiva. O cidadão, o pasumidores do setor saúde, investindo em pesquisa, ciente, o profissional de saúde, o gestor do recurdesenvolvimento e inovação. Obviamente investimenso do sistema de saúde, os regulamentadores, os tos são feitos na busca de soluções para minorar reguladores e fiscalizadores do sistema de saúde sofrimento e melhorar níveis de saúde e bem-estar (público ou privado), as indústrias de insumos do dos cidadãos. Este investimento, como qualquer ousistema de saúde, todos têm o interesse único de tro, só é realizado quando há expectativas de gaatender as expectativas do consumidor do sistema nhos futuros que justifiquem os investimentos atuais de saúde (o cidadão), mas também cada um (como e eventuais riscos do processo. O setor de saúde, em qualquer outro setor da economia) tem interesmais uma vez não difere de outros setores da ecoses próprios. A indústria de insumos tem a necessinomia. Grandes investimentos têm sido feitos por dade de satisfazer os investidores no que tange a rediversas indústrias com a expectativa de retorno em tornos (os mais variados) para o investimento feito. prazos definidos. Relembrando, uma das caracteÀs vezes alguns destes interesses estão alinhados, rísticas do setor de saúde é lidar com fenômenos outras vezes, nem tanto. Por exemplo, o montante biológicos cuja certeza não existe. Uma caracterísde investimento necessário para produzir um novo tica deste fenômeno biológico é a incerteza, outra é medicamento, somado aos riscos, ou seja, à velocia transitoriedade do que seja a melhor informação dade de geração de novos conhecimentos e à transie conhecimento. Com o constante e crescente intoriedade da melhor opção em saúde, contribui para vestimento em pesquisa, em saúde, é freqüente a que o medicamento tenha um preço final superior mudança de alguns conceitos ao longo do tempo. àquele que muitos consumidores estariam dispostos Além disso, por ser um setor da economia com inteou aptos a pagar, mesmo se mudasse o curso evoluresses específicos, é necessário ter cautela na detivo de uma doença e/ou salvasse vidas. finição da melhor prática ou produto em saúde. Por Para lidar com a incerteza dos fenômenos biolómais que a metodologia de pesquisa aplicada ao segicos e a transitoriedade da verdade em saúde, bem tor de saúde tenha evoluído (e evoluiu muito nestas como para avaliar e adequar a aplicabilidade do coúltimas três décadas), ainda existem incertezas e a nhecimento disponível à prática clínica, há cerca de transitoriedade do que é tido como verdade. Neste quatro décadas surgiu uma especialidade na área da 54

RESENHA

O artigo “Tendências recentes que influenciam os sistemas de saúde no mundo”, compõe um capítulo do livro: Dilemas e Escolhas do Sistema de Saúde – Economia da Saúde ou Saúde da Economia?, de Marcos Bosi Ferraz, lançado pela editora MedBook e publicado com exclusividade na HealthCare Brazil. Nossos agradecimentos à editora e ao autor. DIVUGAÇÃO

SOBRE O AUTOR

Contatos: MedBook Editora Cientifica Telefone: (21) 2502-4438 e 2221-6089 E-mail: medbook@superig.com.br

saúde chamada, inicialmente, de epidemiologia clinica. Compreende duas grandes subáreas de atuação: 1. Geração de novos conhecimentos, orientada para profissionais envolvidos com a geração de conhecimentos, pesquisadores do setor saúde – caracteriza a aplicação das melhores práticas de pesquisa em saúde, utilizando os métodos científicos adequados e respeitando todos os princípios éticos que norteiam a pesquisa envolvendo seres vivos. Esta subárea preocupa-se com a utilização dos melhores métodos de pesquisa para a geração de novos conhecimentos, com o propósito de obter a menor incerteza possível (validade interna), respeitar e reconhecer os limites na generalização dos resultados (validade externa). 2. Utilização apropriada da melhor evidência disponível e sua aplicação adequada para o paciente certo, no momento certo. Esta subárea pode ser chamada de avaliação crítica da literatura e está intimamente direcionada para profissionais da saúde que utilizam as melhores evidências para orientar decisões em benefício dos pacientes e do sistema de saúde. Com a constante e enorme geração de novos conhecimentos, e reconhecimento da incapacidade de os profissionais se manterem atualizados de forma harmônica, as entidades médicas e sociedades de classe têm sugerido e proposto a revisão periódica da literatura pertinente e a definição de diretrizes 56

Marcos Bosi Ferraz é Professor Adjunto do Departamento de Medicina da Unifesp, é diretor do Centro Paulista de Economia da Saúde, da Fundação Unifesp, e medico do Fleury Medicina e Saúde.

orientadoras de condutas. Estas diretrizes não são mandatórias, mas devem servir como orientação para os profissionais pela melhor evidência disponível e fundamentada por métodos científicos. São as chamadas diretrizes de diagnóstico e tratamento. Nos 20 ou 30 últimos anos, com o progressivo reconhecimento de que há muito conhecimento disponível e pronto para ser utilizado para aliviar sofrimento e/ou melhorar a saúde e o bem-estar do cidadão, surgiu outro fator limitante que foi o econômico. Embora haja muito a ser feito, não há recursos suficientes para satisfazer todas as necessidades e expectativas dos cidadãos. Em um ambiente de recursos escassos e muita demanda, existe a necessidade da aplicação de alguns fundamentos e princípios econômicos para auxiliar a tomada de decisão. Surge uma nova especialidade ou área do conhecimento na fronteira de duas ciências, a ciência biológica e a ciência humana, mais especificamente, a economia, ou seja, a economia da saúde, que pode ser conceituada como uma área cujos conceitos e fundamentos econômicos são aplicados ao setor saúde. Economia da saúde pode ser definida como o estudo de como indivíduos e sociedades exercem a opção de escolha na alocação dos escassos recursos destinados à área da saúde entre as alternativas que competem para seu uso, e como estes escas-

Artigo sos recursos são distribuídos entre os membros da sociedade. Esta definição abrange, na sua primeira parte, a questão da eficiência do sistema de saúde, ou seja, como produzir mais saúde para um todo (de forma ampla e irrestrita, como produzir mais anos de vida e mais qualidade de vida para a sociedade como um todo). Em outras palavras, assumindo e reconhecendo a restrição orçamentária, qual o melhor conjunto de serviços e produtos a ser oferecido para a população e eventuais usuários deste sistema que maximize o ganho de saúde para esta população? A segunda parte desta definição aborda a questão da eqüidade. Ou seja, este conjunto de serviços e produtos deve atender às expectativas de diferentes grupos de indivíduos da forma mais harmônica possível, sem privilegiar um grupo em detrimento do outro. Por exemplo, um paciente com tuberculose merece e tem o direito de receber um tratamento minimamente satisfatório, assim como um paciente com AIDS, embora sejam doenças diferentes e que requerem investimentos distintos. Ou ainda, para pacientes com condições semelhantes ou iguais, espera-se que ambos tenham a oportunidade de receber tratamentos semelhantes ou iguais. Diversas ferramentas e estratégias, fundamentadas em conhecimentos atualmente tidos como válidos e aplicáveis, hoje estão disponíveis nestas duas áreas (epidemiologia clínica ou, mais recentemente, assistência à saúde baseada em evidência, e economia da saúde) para melhor orientar as decisões em saúde. Outra característica recentemente observada em nosso sistema de saúde, da mesma forma que no de outros países, é o reconhecimento de sua crescente complexidade e necessidade de gestão. Por se tratar de um sistema cujas ações propostas hoje implicam demandas futuras, e por estar em constante mudança e altamente dependente de conhecimento, a gestão e as relações entre os que dele participam e atuam é fundamental. Ainda mais recentemente, com o poder crescente do usuário em potencial (maior educação e reconhecimento de seus direitos), observa-se um fenômeno que sempre esteve presente, ou deveria estar, que é a preocupação de construção ou melhoria de um sistema de saúde fundamentado nas necessidades de seu usuário, ou seja, centrado e direcionado a satisfazer as expectativas de seu potencial usuário, o cidadão. Também, em fase inicial, a evolução e construção de um sistema de saúde que priorize as

necessidades percebidas e valorizadas pelos seus cidadãos e não apenas a expressão de interesses individuais ou de pequenos grupos de usuários, ou de partes interessadas. Vale a pena considerar que a sociedade, por meio de seus representantes sérios, honestos e comprometidos, não só deva atender aos interesses de um todo, mas faça as escolhas mais acertadas para o momento, pense ao mesmo tempo no médio e longo prazo, e reconheça os limites de investimento suportáveis para a própria sociedade. Neste contexto, diversos países do mundo estão discutindo como evoluir ou construir seus sistemas de saúde que atendam aos seguintes princípios: 1. Tenha uma qualidade mínima desejável; 2. tenha um acesso justificável de mínima restrição; 3. tenha um custo máximo suportável pela sociedade. Adicionalmente algumas tendências precisam ser reconhecidas, consideradas e trabalhadas na construção deste novo sistema de saúde, ou seja: 1. O cidadão está a cada dia mais educado e demandando mais produtos e serviços (mais crítico e com maior acesso à informação e ao conhecimento disponível); 2. Há um crescente número de opções de consumo, mais produtos e serviços estão à disposição dos potenciais usuários do sistema de saúde, fruto do desenvolvimento científico-tecnológico e da inovação; 3. Estamos vivenciando uma transição demográfica, ou seja, com a melhoria das condições de vida (de modo geral) e mais educação, as pessoas estão vivendo mais e a taxa de fecundidade está diminuindo. A nossa pirâmide demográfica está mudando, com uma proporção crescente de adultos e idosos e reflexos para o sistema de saúde: maior proporção de usuários “crônicos” do sistema de saúde; 4. Estamos vivenciando uma transição epidemiológica, ou seja, embora não tenhamos resolvido os problemas e desafios relacionados às doenças muito conhecidas, como tuberculose, malária, doença de Hansen, dengue, entre outras, estamos identificando novas doenças que merecem consideração: câncer, doenças cardiovasculares, doença de Alzheimer, pré-diabetes, entre outras; e 5. Conscientização de que a riqueza da nação não cresce na mesma proporção e/ou é distribuída de forma a permitir que as expectativas do cidadão e da sociedade sejam minimamente atendidas. Isto enaltece e ratifica a importância de decisões responsáveis em nome de um todo (sistema de saúde) e para um todo (sociedade, conjunto de cidadãos). 57

Visibilidade e Monitoramento de Ativos em ambiente wireless

A DMI, empresa brasileira integradora de sistemas, anunciou aliança estratégica com a AeroScout, líder mundial em soluções de wireless, e com a Cisco, líder mundial em rede, para o fornecimento de solução inédita no Brasil de visibilidade e monitoramento de equipamentos médico-hospitalares, recursos humanos e outros ativos em ambiente wireless. Pág. 60

Instituições de saúde dos EUA investem em mobilidade

Vinte instituições de saúde americanas estão investindo em soluções de mobilidade da Motorola com o objetivo de otimizar a eficiência da força de trabalho e a qualidade dos cuidados dispensados aos pacientes. A implementação, que está sendo feita pela SigmaCare, é resultado de uma concessão no valor de US$ 13,5 milhões do Estado de Nova York para o Projeto. Pág.62

Cresce mercado brasileiro de monitoramento médico de pacientes

Relatório da Frost & Sullivan, de setembro de 2008, intitulado “Brazilian Patient Monitoring Market - Moving Towards Next Level of Competition”, aponta que o mercado brasileiro de monitoramento médico de pacientes está crescendo. Pág. 64

HEALTH IT | LANÇAMENTO

Visibilidade e Monitoramento de Ativos em ambiente wireless

ada vez mais os hospitais e demais provedores de assistência médica utilizam equipamentos eletrônicos capazes de reduzir os tempos operacionais e melhorar a qualidade do atendimento. A oferta mundial de produtos digitais cresce de forma vertiginosa há quase uma década, principalmente na área de equipamentos e dispositivos wireless (sem fio). A DMI, empresa brasileira integradora de sistemas, anunciou aliança estratégica com a AeroScout, líder mundial em soluções de wireless, e com a Cisco, líder mundial em rede, para o fornecimento de solução inédita no Brasil de visibilidade e monitoramento de equipamentos médico-hospitalares, recursos humanos e outros ativos em ambiente wireless. A solução AeroScout’s Unified Asset Visibility permite visualizar em tempo real os vários ativos físicos móveis (ou não) da empresa, e com isso acompanhar e controlar os pré-requisitos necessários para a operação como um todo ou em particular. As várias tecnologias Wireless (RFID, RTLS, Wi-Fi, etc.) podem ser utilizadas em diferentes situações, com diferentes tipos de aplicação e em circunstâncias não combinadas. Essa plataforma tecnológica permite a combinação de uma larga variedade de informações referentes ao bem físico, como por exemplo, Localização, Identificação, Status (através de sensores e telemetria) entre outros. Isto permite aos usuários (clientes) escolher a tecnologia que é melhor para cada operação da empresa, otimizar os recursos tecnológicos, reduzir custos através da maximização dos recursos disponíveis na empresa, controla a manutenção de ativos físicos e gerenciar a operação de equipamentos de alto valor agregado utilizando um “visualizador múltiplo” que afere em tempo real cada

equipamento (ou outro ativo físico qualquer). O ecossistema composto por hospitais e médicos, incluindo também a indústria farmacêutica e os provedores de Seguros, avaliado só nos EUA em mais de 2 trilhões de dólares, investe cada vez mais em Telecomunicações. A Insight Research Corporation, conceituada empresa norte-americana de pesquisas, projeta que o mercado de serviços de Telecom no setor de Saúde deverá crescer dos 7,5 bilhões dólares em 2008 para 11,3 bilhões até 2013, só nos EUA. Segundo a IDC (International Data Corporation), oito em dez hospitais nos EUA já utilizam a tecnologia wireless. No mundo, um dos exemplos que já utiliza a plataforma Unified Asset Visibility (UAV), que pode visualizar, localizar, identificar e controlar toda a rede de ativos médico-hospitalares, é o KangNam St’ Marys Hospital, um dos principais hospitais da Coréia do Sul. A organização precisava melhorar suas técnicas em diagnóstico e tratamento do paciente. Para isso implementou a solução AeroScout Visibility System, capaz de localizar em tempo real todo o seu staff de profissionais, bem como seus pacientes. O hospital integrou a tecnologia Wi-Fi, com Tags e Exciters provendo, entre outras facilidades, a imediata localização física do paciente e do corpo de profissionais responsáveis pelo mesmo. Da mesma forma, a implantação do projeto permitiu o acesso fácil aos dados do paciente, incluindo seu histórico de exames e visitas. Já o St. Vicent’s Hospital, em Sydney, Austrália, utilizou a tecnologia para aumentar em 60% a disponibilidade de seus equipamentos e diminuir em 20% os custos de substituição dos mesmos. Além disso, o projeto reduziu em 30% o tempo de espera dos procedimentos e aumentou em 20% a carga de atenção da enfermagem para com os pacientes.

HEALTH IT | INVESTIMENTO

Instituições de saúde dos EUA investem em mobilidade Vinte instituições de saúde americanas estão investindo em soluções de mobilidade da Motorola com o objetivo de otimizar a eficiência da força de trabalho e a qualidade dos cuidados dispensados aos pacientes. A implementação, que está sendo feita pela SigmaCare, é resultado de uma concessão no valor de US$ 13,5 milhões do Estado de Nova York para o Projeto de Demonstração de Qualidade de Cuidados, que ajuda instituições a adotar registros médicos eletrônicos no lugar de registros de papel. Uma das instituições participantes é o Sands Point Center for Health & Rehabilitation, um centro médico com 180 leitos localizado em Port Washington, Nova York. O centro implementou a solução de mobilidade da Motorola para aumentar o nível de interação entre a equipe clínica e os pacientes. Com as melhorias em documentação e ganhos de eficiência, o Sands Point espera um retorno de 450% sobre o investimento (ROI) no período de cinco anos. Além disso, prevê que o aumento da receita da Instituição, estimado em US$ 3,9 milhões, aumente US$ 10,8 milhões no decorrer dos cinco anos de contrato. Para suportar o sistema móvel de registros médicos eletrônicos e possibilitar a entrega ininterrupta via comunicação sem fio de aplicações em cada instituição, a SigmaCare instalou um switcher wireless que possibilitam cobertura sem fio. O projeto inclui os computadores de mão, que proporcionam acesso móvel a dados críticos. Com esse sistema, toda a equipe de médicos e enfermeiros e o corpo administrativo podem acessar informações sobre pacientes e outros dados de registros médicos em tempo real. Esse procedimento melhora processos de documentação, de tomadas de decisão e de cuidados com os pacientes de maneira significativa, reduzindo a geração de documentos de papel e os custos operacionais, além de melhorar a eficiência do fluxo de trabalho e as receitas. Futuramente, o Sands Point pretende implementar scanners de código de barras para gerenciar a distribuição de medicamentos. Antes da instalação do sistema de registro eletrônico, os médicos gastavam até uma hora para gerar seus registros de papel no final do dia”, afirma Fran Regan, diretora de enfermagem no Sands Point. “Com essa tecnologia, temos todas as informações que precisamos literalmente na ponta dos dedos. Agora temos mais tempo para nos dedicar aos pacientes, pois o novo sistema agilizou de maneira significativa toda a parte administrativa”. De acordo com as empresas, o maior ganho da implantação é a ampliação da segurança e a capacidade dos profissionais de saúde de dedicar mais tempo aos pacientes. 62

HEALTH COMPANY | ESTUDO

Cresce mercado brasileiro de monitoramento médico de pacientes

egundo relatório da Frost & Sullivan, de setembro de 2008, intitulado “Brazilian Patient Monitoring Market - Moving Towards Next Level of Competition”, o mercado brasileiro de monitoramento médico de pacientes está crescendo. O setor de Saúde no Brasil como um todo também cresce e já representa cerca de 7,5 % do PIB (2007). Com os níveis de envelhecimento da população em expansão e a incidência crescente de doenças crônicas degenerativas crescem também a quantidade de soluções para monitoramento de pacientes. Outros drivers importantes para o crescimento desse setor são os investimentos crescentes em infra-estrutura hospitalar e a regulação para o setor. Podemos adicionar ainda dois fatores que impactam positivamente o crescimento: (1) a boa relação da moeda nacional com o dólar,

que tem facilitado a importação de equipamentos e insumos tecnológicos e a (2) consciência dos usuários sobre a importância dessas tecnologias. A Frost & Sullivan, em seu relatório, estima que as vendas de soluções para monitoramento de pacientes foi de 51,3 milhões de dólares em 2007, ressaltando que a tendência é chegar a 68,3 milhões de dólares em 2012. As principais soluções no Brasil para esse setor podem ser divididas em três níveis: (1) Atendimento Crítico (cuidados críticos, monitoramento neonatal, monitoramento obstétrico e monitoramento de multiparametros), (2) Atendimento Agudo (monitoramento de anestesia) e (3) Monitoramento de Sinais Vitais (monitoramento localizado, monitoramento individual de oximetria e monitoramento individual da concentração de CO2 no ar) . Os principais players, provedores de equipamentos

para cada uma dessas verticais são (note-se que aqui não estamos falando de serviços): 1. Monitoramento de Sinais Vitais: Dixtal, com vendas anuais de 15 milhões de dólares em 2007; 2. Atendimento Agudo: GE Healthcare e Philips, com vendas anuais entre 5 e 15 milhões de dólares (2007). 3. Monitoramento de Sinais Vitais: Transmai, Drager, Takaoka, Ecafix, Nihon Kohden, Datascope, Mindray, Cmos Drake e outros, com vendas anuais em 2007 superiores a 5 milhões de dólares. Por outro lado, existem também fatores que freiam o crescimento mais rápido desse setor e que podem ser resumidos em: (1) a fragmentação do mercado, que aumenta a competição de preços, (2) o crescimento dos competidores asiáticos e (3) as restrições orçamentárias dos usuários finais. Os desafios do mercado podem ser também uma oportunidade, dependendo das ações que os players adotam. Os principais desafios são: (1) a falta de planejamento para investimentos do Setor Público, (2) o desconhecimento ainda grande da importância dessas tecnologias por parte do usuário final, (3) o investimento de companhias Globais na produção local e (4) os problemas organizacionais dos Sistemas de Saúde do país (públicos e privados). As tendências para o setor podem ser resumidas em: (1) melhoria da tecnologia, com a oferta de preços mais acessíveis, (2) a compatibilidade e integração (redes) de equipamentos médicos, aumentando os ganhos, (3) o crescimento da adoção de soluções de TI, (4) marcas locais (empresas nacionais) com soluções capazes de baixar os preços e (5) o crescimento das oportunidades através de estratégias que possam alcançar mercados mais distantes dos grandes centros, como por exemplo, o Nordeste. As principais conclusões são: 1. O mercado enfrenta vitais transformações. Mudanças, como as que dizem respeito às aquisições corporativas locais, que aumentam concentração de mercado (que já é concentrado), têm de ser levadas em consideração. 2. A desvalorização do Dólar pode atrair entrantes internacionais (principalmente asiáticos) e inibir as exportações das empresas nacionais. 3. A adoção de novas tecnologias, capazes de criar produtos mais ajustados ao usuário, e o incremento de alianças estratégicas, que promovem vantagem competitiva, são realidades cada vez mais definitivas. 65

HEALTH COMPANY Reuso de produtos e infecções

Artigo de Aurimar José Pinto, presidente da Abimed, mostra como os problemas na limpeza e esterilização de instrumentos e aparelhos utilizados em cirurgias estão relacionadas com o alto número de infecções pós-cirúrgicas. De acordo com números da Anvisa foram registrados 2.025 casos de infecção por reutilização de materiais hospitalares, desde 2003. Pág. 70

Entidades pedem rigor na avaliação do desempenho da Anvisa

Nova portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que estabeleceu metas para avaliar o desempenho de diversas gerências da Agência, não abrangeu a Gerência Geral de Tecnologia de Produtos para Saúde – GGTPS, gerência responsável pelos registros dos equipamentos médico-hospitalares e reagentes para laboratórios clínicos. Entidades que congregam 435 empresas mostraram seu desagrado contestando em documento a ausência desta importante gerência na Portaria 1.110. Pág.72

Dificuldades na cadeia de Suprimentos da saúde

A UPS, líder global de serviços da cadeia de suprimentos e de carga aérea, divulgou pesquisa que identificou os problemas crescentes na cadeia logística da área de saúde, como políticas regulatórias e concorrência da indústria. Pág. 68 67

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Dificuldades na cadeia logística da saúde

UPS, líder global de serviços da cadeia de suprimentos e de carga aérea, divulgou a pesquisa “Dificuldades na Cadeia de Suprimentos”, que identificou os problemas crescentes na cadeia logística da área de saúde, como políticas regulatórias e concorrência da indústria. O estudo, conduzido pelo Harris Interactive, apontou que a maior preocupação das companhias está relacionada aos custos de gerenciamento e armazenagem. Das empresas entrevistadas, 60% estão “bem ou muito preocupadas” com o impacto dos custos da cadeia de suprimentos em seus negócios. Para o vice-presidente da UPS, Bill Hook, capitalizar oportunidades em um novo mercado global dentro de um universo crescente competitivo da indústria, exige mudanças na cadeia de suprimentos e nas estratégias de negócio para logística no segmente de saúde. “Gerenciar os custos da cadeia de suprimentos poderá tornar-se algo crítico se a logística da área de saúde continuar a se desenvolver e expandir,” diz. A legislação de políticas envolvidas também é uma preocupação para as companhias de saúde em um mercado crescente global onde as empresas devem atender às várias leis de políticas regulatórias por meio de novos territórios. Interesses regulatórios são classificados como o assunto número 1 de negócios para companhias que têm faturamento superior a US$1 bilhão. Aproximadamente 92% dessas companhias citaram políticas regulatórias como principal item de importância. O estudo apontou ainda que a grande maioria dos pesquisados planeja fazer mudanças em seus modelos de

cadeia de suprimentos em um futuro próximo. Entre as mudanças imediatas, as empresas projetaram: expandir seus canais de distribuição; terceirizar mais as funções da cadeia; trabalhar com empresas terceirizadas de logística e ampliar os gastos com suas cadeias de suprimentos. Cerca de 90% dos pesquisados esperam efetuar mudanças em seus canais de distribuição nos próximos dois anos; 2 em cada 5 dos experts da indústria e mais da metade da indústria farmacêutica (55%) esperam mudar seus canais de distribuição para trabalharem com fornecedores terceirizados de logística. A maioria, 61% dos pesquisados, planeja implementar um canal de estratégia direta ao consumidor nos próximos dois anos e 55% pretendem iniciar uma estratégia direta aos atacadistas. De forma interessante, 37% acreditam que irão expandir para os dois canais, consumidores e atacadistas. Quando perguntados sobre o mesmo tema, as empresas com faturamento superior a US$ 1 bilhão, 46% responderam que estão planejando mudar seus canais de distribuição/estratégia de atingir o mercado diretamente. Cerca de metade (46%) dessas grandes companhias também planejam ampliar nos próximos dois anos, o montante que terceirizam. A mesma porcentagem planeja atuar em um futuro próximo, com fornecedores terceirizados de logística. Apesar das preocupações em administrar custos da cadeia de suprimentos, outra tendência é um aumento em gastos com essa cadeia. Nos próximos 18 meses, 60% esperam despesas superiores a 23% decorrentes da cadeia de suprimentos sob o total de vendas. Entre as companhias com faturamento igual ou superior a US$ 1 bilhão, 42% espera aumentos nas despesas de suas cadeias de suprimentos no mesmo período.

HEALTH COMPANY | INFECÇÃO HOSPITALAR

Reuso

de produtos e infecções

Por Aurimar José Pinto

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) pretende limitar o número de procedimentos cirúrgicos diários, especialmente os que usam pequenas câmeras de vídeo introduzidas no paciente, para reduzir o número de infecções. A nova medida que a Anvisa parece querer adotar em breve em hospitais e clínicas tem o objetivo de reduzir o número de infecções pós-cirúrgicas provocadas pela Micobactéria de Crescimento Rápido (MCR), proveniente de problemas na limpeza e esterilização de instrumentos e aparelhos utilizados em cirurgias. A Agência descobriu esse foco de infecção após realizar uma fiscalização em que atestou que a aparelhagem utilizada vinha sendo apenas desinfetada e não esterilizada. De acordo com números da própria Anvisa, foram registrados 2.025 casos de infecção por reutilização de materiais hospitalares, desde 2003. O surto pela “micobacteria massiliensis” é causado por falha na limpeza de instrumentos cirúrgicos e pode atingir qualquer tipo de procedimento cirúrgico. Embora não haja clareza quanto ao surto estar ou não relacionado apenas com os instrumentos de uso permanente, esse movimento acende, mais uma vez, luz vermelha para uma questão muito séria no setor de saúde brasileiro: a reutilização de produtos médico-hospitalares. O reprocessamento de produtos cirúrgicos, mesmo os de uso único, é uma prática realizada nas instituições de saúde brasileiras. A reutilização de materiais nos hospitais e centros médicos é um assunto complexo e com grande potencial danoso para a saúde tanto dos pacientes quanto dos profissionais que os manuseiam nas intervenções cirúrgicas nos processos de limpeza, desinfecção e esterilização. A Anvisa revisou a legislação sobre o reprocessamento com a edição de três novas resoluções: a RDC 156/06 e as REs 2605/06 e 2606/06. A RE 2605/06 lista cerca de 100 produtos médicos de uso único cujo reprocessamento não é permitido. Já a RE 2606/06, que estabelece parâmetros como guia de protocolos a serem adotados pelos estabelecimentos que fazem o reprocessamento, visando garantir a segurança e a eficácia dos produtos reprocessados, estabeleceu a data

limite de agosto de 2007 para implantar os protocolos. Esta data foi postergada para fevereiro de 2008, através da RE 2305, de julho de 2007. Somente em dezembro de 2007, através da Portaria 1001 da Anvisa, foi criado um Grupo de Trabalho para regulamentar as atividades dos serviços que realizam reprocessamento cujo prazo também se extinguiu em 03 de junho de 2008. A RDC 156/06 dispõe sobre a rotulagem e o registro dos produtos e outras adequações voltadas para as indústrias. De acordo com essas regulamentações, a Anvisa define os produtos como “produtos com reprocessamento proibido” e “produtos passíveis de reprocessamento”. O problema está nos produtos não inclusos nessa lista de produtos de uso único. De acordo com a resolução, os materiais que não estiverem na lista poderão ser reutilizados ou reprocessados, obedecendo a Protocolos a serem desenvolvidos pelas empresas de serviços e aprovados pela Anvisa, cujos critérios não nos parecem bem estabelecidos. Trata-se de uma questão polêmica, pois os fabricantes são claros de que não têm como garantir a segurança dos seus produtos após o primeiro uso, e esta responsabilidade, conforme a atual regulamentação é total das entidades de serviços que os reprocessam. Na opinião dos fabricantes importadores, os produtos de uso único não devem ser reprocessados. Não existe viabilidade técnica para uma fiscalização eficiente nem garantia de segurança da vida do paciente em casos de reuso. O reprocessamento de produtos de uso único é admitido porque, conforme consideração na RDC 156, “a reutilização de produtos médicos rotulados para uso único tem sido uma prática largamente encontrada nos serviços de saúde do Brasil e do exterior”. O principal problema a nosso ver é o fato da Anvisa legalizar uma atividade que representa risco para a saúde da população ao mesmo tempo que sabemos que é difícil sua fiscalização. O reuso de materiais que foram desenvolvidos para serem usados uma única vez contribuem com a infecção cruzada e à adquirida em hospitais. Na atual regulamentação não há nenhuma menção à necessidade de o paciente ser comunicado previamente, da possibilidade de uso de um produto médico reutilizado. Temos denunciado uma clara ignorância da legislação aos princípios éticos relacionados com os direitos dos pacientes e as conseqüências legais em cadeia no caso de danos ao paciente tratado com dispositivos médicos de uso único reprocessados. A falta de clareza de como a Anvisa

poderá efetivamente fiscalizar o reprocessamento desses produtos, preocupa toda a cadeia do setor de saúde. Estudos de várias fontes demonstram que o reprocessamento de produtos destinados a uso único pode afetar a funcionalidade dos mesmos, com sérios riscos aos pacientes, tais como: • resíduos da utilização anterior como sangue e seus componentes, secreções e outros componentes corpóreos, que podem resultar em ‘sujeira’ estéril, podendo levar, entre outras implicações mais graves, a reações alérgicas, e/ou resíduos de agentes de limpeza; • alterações nas propriedades físicas, químicas ou funcionais dos dispositivos médicos reprocessados, que podem falhar durante um procedimento cirúrgico, ou mesmo romper-se dentro do corpo do paciente; • dificuldade de rastreabilidade dos produtos reutilizados, contrariando a própria definição do que vem a ser uma “vigilância” sanitária. Apesar da atual regulamentação prever que as entidades prestadoras de serviços hospitalares sejam responsáveis e elaborem e validem seus protocolos, a Abimed entende que os atuais fatos de contaminação vêm atestar o que já se comenta há muito tempo. O reuso é um perigo iminente de infecção hospitalar. Temos receio de que as ações da Anvisa em querer limitar e restringir o número de procedimentos e equipamentos, não seja suficiente e vá na contramão da sua própria missão, que é proteger e promover a saúde da população, garantindo a segurança sanitária de produtos. Além disso, coloca a vida de todos os brasileiros numa verdadeira roleta-russa. Todo o setor de saúde deve estar muito atento para evitar que mais pacientes sejam vítimas, por conta do reuso de produtos médicos. Empresas fabricantes e distribuidoras devem reforçar junto aos seus clientes e prestadores de serviços a responsabilidade que têm para com a qualidade dos produtos reprocessados. Hospitais, clínicas e todos os profissionais envolvidos no setor de saúde devem averiguar a procedência dos produtos. Utilizar produtos reprocessados já é por si só um risco aos pacientes, muito mais sem a certeza de cumprimento dos procedimentos estabelecidos pelas regulamentações da Anvisa. Cada cidadão, profissional ou paciente, deve considerar-se usuário potencial, e como tal, servir de agente fiscalizador dessa prática.

* Aurimar José Pinto é presidente da Associação Brasileira dos Importadores de Equipamentos, Produtos e Suprimentos Médico-Hospitalares (Abimed) 71

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desempenho da Anvisa À PROVA

ova portaria da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que estabeleceu metas para avaliar o desempenho de diversas gerências da Agência, não abrangeu a Gerência Geral de Tecnologia de Produtos para Saúde – GGTPS, gerência responsável pelos registros dos equipamentos médico-hospitalares e reagentes para laboratórios clínicos. Muito embora a Portaria tenha sido cancelada alguns dias depois de sua publicação as entidades Associação Brasileira dos Importadores de Equipamentos, Produtos e Suprimentos Médico-Hospitalares (Abimed), Associação Brasileira de Importadores e Distribuidores de Implantes (Abraidi) e a Câmara Brasileira de Diagnóstico Laboratorial (CBDL), que congregam 435 empresas, mostraram seu desagrado contestando em documento a ausência da gerência na Portaria 1.110. Se esta Portaria vir a ser publicada novamente, a Anvisa irá realizar uma espécie de índice de desempenho de alguns de seus setores. Representantes das associações de equipamentos e produtos para saúde não entendem a exclusão da GGTPS desta avaliação. Na carta encaminhada à Agência, que foi copiado ao ministro da Saúde, José Gomes Temporão, as entidades solicitam a “complementação” da nova portaria e a inclusão da GGTPS. As associações lembram também no documento que soluções para a redução de prazos de espera de análises e publicações de registros vêm sendo discutidas há mais de três anos, em reuniões com a GGTPS. Além disso, expressaram a necessidade de estabelecer um controle mais amplo da análise de processos de registro, controle este que vai muito além da “primeira manifestação da Anvisa” com relação ao pedido de registro, controles estes que poderiam ser realizados através de auditorias. As associações propõem uma discussão técnica e mais acurada dos indicadores que efetivamente possam medir não apenas a satisfação do setor regulado como clientes, mas quão eficazes estão sendo o trabalho de análise e tempo de resposta da agência. Na visão do setor regulado, há muita oportunidade de melhoria nesta área e que indicadores apropriados ajudam a identificar os pontos de melhorias em ambas as partes, regulados e reguladores. 72 |

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A área de Saúde possui uma das maiores concentrações de entidades, públicas e privadas, que negam o Poder ao cliente. Veja no artigo de Guilherme Hummel porque e como o “Patient Empowerment” deve mudar essa realidade.

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Tecnologia O Consultor Guilherme S. Hummel mostra como o “Medical Call Center” se tornará o núcleo das empresas prestadoras de serviços clínicos

Entrevista Brasil no centro das atenções da saúde mundial. O médico José Carlos de Souza Abrahão, atual presidente da CNS, presidirá a International Hospital Federation (IHF)

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