ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
Смысловой модуль 3 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ: “Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Современные схемы лечения. Курация больных”. (для студентов 4 курса медицинского факультета)
Утверждено на методическом совещании кафедры “___”_______________20____ г. Протокол №______ Зав. кафедрой_________
Одесса
1
1.Тема занятия: “Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Современные схемы лечения. Курация больных ”-2 час. 2. Актуальность темы Туберкулез сегодня остается очень важной проблемой многих стран. Почти половина населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза. Ежегодно один человек, не излеченный от этого заболевания, может инфицировать 10-15 и больше людей. Каждый год количество больных туберкулезом увеличивается на 8-10 миллионов, в том числе 4–4,5 с бактериовыделением, и умирает от этой болезни 3-4 миллиона лиц, из них 97% - в развивающихся странах, а общее количество больных туберкулезом достигает 50-60 миллионов. Во многих странах мира, как и в Украине, эта болезнь вышла из-под контроля, поэтому в апреле 1993 года ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью. В Украине ситуацию по туберкулезу с 1995 г. ВОЗ квалифицирует как эпидемию. Ежегодно в Украине туберкулез уносит около 10 тысяч больных. Результатом неблагоприятной эпидемической ситуации является рост случаев милиарного туберкулеза, туберкулеза внелегочной локализации. Так, с 1995г. заболеваемость внелегочными локализациями туберкулеза в Украине увеличивается на 610% ежегодно. Заболевания плевры, их диагностика и лечение всегда представляли серьезную проблему в медицинской практике. Осложнения со стороны плевральной полости могут причиной более 70 разных заболеваний. Плевриты туберкулезной этиологии в структуре других поражений плевры продолжают занимать ведущее место. Туберкулезный плеврит редко бывает самостоятельной формой туберкулеза, чаще он сопровождает легочный и внелегочный туберкулез. Чаще плеврит наблюдается при диссеминированной форме туберкулеза, осложняет течение первичного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Сравнительно редко в данное время плеврит представляет собой один из признаков системного поражения серозных оболочек - туберкулезного полисерозита. Несвоевременная диагностика и отсутствие противотуберкулезного лечения туберкулезного плеврита в большинстве случаев приводит к развитию деструктивных форм туберкулеза легких или развитию генерализованных форм туберкулеза. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: 1. Ознакомиться с современными представлениями о патогенезе туберкулезного плеврита. 2. Сформировать представление и понимание разных вариантов клинического течения туберкулезного плеврита. 3. Ознакомиться с современными методами диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита. 4. Ознакомиться с методикой плевральной пункции, методами исслелдования плевральной жидкости. 3.2. Воспитательные цели: формирование современного клинического мировоззрения в формате доказательной медицины, воспитание чувства ответственности и понимание важности своевременного выявления туберкулеза и предупреждения возможных осложнений, формирование принципов соблюдения врачебной этики и деонтологии при выявлении туберкулеза у больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Патогенез и патоморфологию туберкулезного плеврита. 2. Клинические симптомы туберкулезного плеврита, варианты клинического течения туберкулезного плеврита.
2
3. Особенности диагностики туберкулезного плеврита, показания к проведению плевральной пункции. 4. Изменения в плевральной жидкости при туберкулезном плеврите. 5. Рентгендиагностику туберкулезного плеврита. 6. Критерии дифференциальной диагностики туберкулезного плеврита. 7. Схемы лечения туберкулезного плеврита. 3.4. На основании теоретических знаний по теме: - уметь: 1. Планировать схему обследования больного туберкулезным плевритом. 2. Анализировать полученные данные. Давать клиническую оценку результатов обследования крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости. 3. Пояснять методику проведения плевральной пункции. 4. Диагностировать туберкулезный плеврит на основании данных анамнеза, клинического, лабораторного и рентгенологического обследования. 5. Формулировать клинический диагноз туберкулезного плеврита соответственно классификации. 6. Определять режимы лечения больных туберкулезным плевритом. 4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция). №
Дисциплины Предыдущие дисциплины 1. 1. Анатомия человека
Знать
уметь
1.
2.
2. Патоморфология
Анатомию легких, бронхов Дать определение плеврита и плевры. Плевральные в зависимости от синусы. локализации выпота и количества и характера экссудата. Патоморфологию процесса
туб. Интерпретировать данные макрои микроскопических исследований при вторичном туберкулезе.
3.
3. Микробиология, вирусология и иммунология
Возбудитель туберкулеза и Распознавать возбудитель методы его выявления. туберкулезу в мазке под микроскопом
4.
4. Онкология, лучевая диагностика и терапия с курсом радиационной медицины
Рентгенологическое Написать протокол исследование заболеваний рентген. исследования. плевры.
5.
5. Общая и клиническая фармакология
Противотуберкулезные препараты І, II, ІІІ групп.
6. Пропедевтика внутренней медицины
Проводить объективное Симптоматологию заболе- обследование больных с ваний органов дыхания. патологией органов Физикальные методы дыхания.
Назначать схемы лече-ния разных категорий больных
3
обследования органов грудной клетки, (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 2.
1.
Следующие дисциплины 1. Внутренняя медицина
2. Педиатрия
Дифференциальную диаг- Обследовать ностику туберкулезного плевритом плеврита и неспецифического.
больного
с
Дифференциальную диаг- Обследовать больного ностику туберкулезного ребенка и подростка с плеврита от неспецифиче- плевритом ского.
3.
Внутрипредметная интеграция 1. Общие принципы Схемы лечения больных Назначить лечение туберкулезным плевритом лечения туберкулеза больным туберкулезным плевритом соответственно категории.
5. Содержание темы. Заболевания плевры, их диагностика и лечение всегда представляли серьезную проблему в медицинской практике. Осложнения со стороны плевральной полости могут вызывать более 70 различных заболеваний. Плевриты туберкулезной этиологии в структуре прочих поражений плевры продолжают занимать ведущее место. Туберкулезный плеврит редко бывает самостоятельной формой туберкулеза, чаще всего он сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Наиболее часто плеврит отмечается при диссеминированной форме туберкулеза, осложняет течение первичного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Сравнительно редко в настоящее время плеврит представляет собой один из признаков системного поражения серозных оболочек - туберкулезного полисерозита. Развитие плеврита при туберкулезе обусловлено прежде всего тесной топографической связью плевры с легкими и внутригрудными лимфатическими узлами, а также патофизиологическими, биохимическими и иммунологическими сдвигами, наступающими в организме при заболевании. В развитии плеврита при туберкулезе играет роль бактериемия, гиперсенсибилизация организма и переход процесса на плевру из субплеврально расположенных очагов и внутригрудных лимфатических узлов. По патогенетическому механизму развития можно выделить 3 вида плевритов: перифокальный, преимущественно аллергический и туберкулез плевры. Эти механизмы развития туберкулезного плеврита часто сочетаются между собой, поэтому и выделение их несколько условно. Перифокальный плеврит развивается вследствие вовлечения плевры в воспаление при наличии субплеврально расположенных туберкулезных изменений в легких или пораженных бронхопульмональных лимфоузлов. Объем экссудации при перифокальном плеврите обычно невелик. Плеврит протекает как слипчивый, пластический процесс с образованием плевральных наслоений (шварт). Клинические проявления такого плеврита скудные, отмечаются боли в груди, может определяться укорочение перкуторного тона, выслушиваться шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются плевральные наслоения в соответствующем отделе плевральной полости. Наряду с этим
4
перифокальный плеврит может протекать с накоплением экссудата и соответствующей клинической картиной. Гиперсенсибилизация субплевральной зоны легкого и плевры приводит к тому, что специфические раздражители (возбудитель, токсины) или неспецифические (травма, переохлаждение, гиперинсоляция и др.) вызывают гиперергическое воспаление плевры, провоцирующее накопление экссудата (по типу параспецифического воспаления). Аллергический плеврит характеризуется острым началом с повышением температуры до высоких цифр. В течение первых 10- 15 дней отмечается быстрое накопление экссудата. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Как правило, у таких лиц отмечается повышенная чувствительность к туберкулину, проявляющаяся выраженными туберкулиновыми реакциями. В крови нередко отмечается эозинофилия. Экссудат серозный, на ранних этапах иногда серозно-геморрагический, иногда может быть эозинофильным, но чаще всего лимфоцитарный. Микобактерии в экссудате, как правило, не обнаруживаются. Поражение туберкулезом плевры может происходить гематогенным путем. В этих случаях развиваются различной протяженности бугорковые изменения плевры, т.е. туберкулез плевры. Объем экссудации может быть различным. Заболевание протекает волнообразно, имеет склонность к затяжному течению. В клинических проявлениях плеврита можно выделить 3 основных синдрома: синдром сухого (фибринозного) плеврита, синдром выпотного (негнойного плеврита: серозный, серозно-фибринозный, реже - геморрагический), синдром гнойного плеврита (эмпиема плевры). Эти синдромы могут наблюдаться изолированно или же сменяться один другим в динамике заболевания. Сухой плеврит может начинаться остро, сопровождается повышением температуры тела до 39°С, появлением в боку резкой боли колющего характера, кашля и одышки. Изза резкой боли дыхание становится поверхностным. Может возникать мучительный кашель. Перкуторно изменений не выявляется. Аускультативно выслушивается шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы на пораженной стороне. Фибринозный плеврит может закончиться выздоровлением и не оставить после себя каких-либо следов, но чаще образуются плевральные сращения. Наиболее частой формой экссудативного плеврита туберкулезной этиологии является серозный плеврит. Очень часто серозный плеврит является как бы прогрессированием сухого (фибринозного) плеврита. В начальных стадиях плеврита клиника соответствует клинике сухого плеврита, затем, по мере накапливания серозного экссудата в плевральной полости, интенсивность болей уменьшается и иногда создается впечатление мнимого благополучия. Дальнейшее накапливание экссудата ведет к нарастанию одышки. Смещение органов средостения приводит к нарастанию тахикардии, дыхательной аритмии, повышению кровяного давления, особенно в системе легочной артерии. Наиболее достоверными физическими симптомами наличия экссудата в плевральной полости следует считать развитие резкого отставания в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука, резко ослабленное дыхание при аускультации, одышку, тахикардию. В гемограмме наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и эозинопения, умеренный моноцитоз, резко ускоренная СОЭ. Серозный плеврит характеризуется появлением прозрачного экссудата светложелтого цвета, иногда с примесью фибрина, с удельным весом 1015- 1025 и содержанием белка 30г/л и более. Клеточный состав неодинаков в различные периоды воспалительного процесса. В острой фазе в серозной жидкости содержится 50- 60% нейтрофилов и 20% лимфоцитов, много эозинофилов, эритроцитов, мезотелиальных клеток. В дальнейшем в цитограмме экссудата начинают резко превалировать лимфоциты (90- 95%). При
5
затяжных формах болезни в жидкости появляются плазматические клетки. При наклонности к нагноению количество лимфоцитов снижается и нарастает содержание нейтрофилов. В серозно-фибринозных экссудатах определяется много фибриногена. Гнойный плеврит большей частью образуется в результате нагноения экссудата. В других случаях развивается при распространении инфекции из казеозно измененных лимфоузлов средостения и при нарушении целости стенки каверны. Гнойный плеврит клинически проявляется различно. Иногда он протекает хронически, с нерезко выраженными явлениями интоксикации, т.е. в виде так называемой холодной эмпиемы. Однако, такое состояние относительного благополучия временное. Под влиянием интеркуррентного заболевания, а чаще при прогрессировании процесса в легком и плевре происходит обострение гнойного плеврита. В таких случаях нарастает количество жидкости, нарушается целость висцеральной или париетальной плевры и образуется легочно-плевральный или плевро-торакальный свищ. Рентгенологическим исследованием у больных экссудативным плевритом выявляется типичная картина затемнения нижних отделов легочного поля с косой верхней границей. При междолевых плевритах расположение выпота может быть определено на боковой рентгенограмме. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Учебно-методическая литература: – основная: 1. Туберкулез: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. А.К.Асмолов. – Одесса. – 2001. – 185 с. 2. Перельман М.И. Туберкулез. – М.: Медицина. – 1990. – 385 с. – дополнительная: 1. Визель А.А. Туберкулез / науч. Рук-ль М.И.Перельман. – М.: Медицина. – 1999. – 402 с. 2. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням / Под ред акад. РАМН А.Г.Хоменко. – М.: Медицина. – 1996. – 502 с., сб.2. 6.2. 0риентирующая карта по самостоятельной работе студента с литературой по теме занятия (выполняется письменно). № 1. 2.
3.
4.
5.
Основные задания Изучить: Патогенез туберкулезного плеврита Симптоматику плеврита Объективное обследование больного туберкулезным плевритом. Лабораторные методы диагностики туберкулезного плеврита Рентгенологические методы диагностики туберкулезного
Указания
Ответы
Назвать патогенетические механизмы развития туберкулезного плеврита Указать синдромы, характерные для воспалительного процесса в плевре. Составить перечень изменений, которые выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больного туберкулезным плевритом. Указать изменения, выявляющиеся во время исследования крови, мокроты, плевральной жидкости. Дать перечень методов рентгенологического исследования, которые используются для диагностики плеврита. Дать перечень
6
плеврита 6 7. 8.
Методику плевральной пункции Дифференциальную диагностику туберкулезного плеврита Лечение туберкулезного плеврита
изменений, которые находят при рентгенологическом обследовании больного плевритом. Перечень этапов проведения плевральной пункции. Дать перечень дифференциальнодиагностических признаков серозного и гнойного экссудата, транссудата Составить схему лечения больного туберкулезным плевритом.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля: 1. Какие основные патогенетические механизмы развития туберкулезного плеврита? 2. Какие изменения встречаются при физикальном обследовании больного плевритом? 3. Какая методика плевральной пункции? 4. Какие клинические симптомы выявляются у больных туберкулезным плевритом? 5. Дать характеристику изменений в плевральном экссудате больных туберкулезным плевритом. 6. Какие есть рентгенологические признаки наличия экссудата в плевральной полости? 7. Какой характер туберкулиновых реакций чаще встречается при туберкулезном плеврите? Дать пояснение. 8. Какие схемы лечения назначаются больным туберкулезным плевритом? 9. Какие дифференциальные отличия в плевральной жидкости при плевритах разной этиологии? Б. Тесты: 1. Больной 13-ти лет с очага туберкулезной инфекции поступил в клинику в тяжелом состоянии. Выраженные симптомы интоксикации с высокой температурой, сильной болью в левом боку, одышкой. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение от 3 ребра книзу слева. Органы средостения смещены вправо. Очаговых изменений в легких не выявлено. В общем анализе крови: лейкоциты - 9,0х10 /л, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 14 мм. Какой диагноз вероятный у данного больного? А. Пневмония В. Туберкулезный плеврит С. Инфильтративный туберкулез Д. Первичный туберкулезный комплекс Е. Ателектаз 2. Больному 7 лет диагностировано левосторонний экссудативный туберкулезный плеврит. Какие изменения можно увидеть на рентгенограмме при данной форме туберкулеза? А. Изменения в легких отсутствуют, утолщена междолевая плевра слева. В. Полиморфные очаги на верхушках легких, гомогенное затемнение в нижних отделах слева С. Увеличенные внутригрудные лимфоузлы, гомогенное затемнение в нижних отделах слева
7
Д. Изменения в легочной ткани отсутствуют, гомогенное затемнение в нижних отделах слева. Е. Все вышеперечисленное. 3. Ребенок 8 месяцев страдает первичным туберкулезным комплексом. Какое осложнение первичного туберкулезного комплекса чаще встречается? А. Ателектаз. В. Кровохарканье и кровотечение. С. Легочно-сердечная недостаточность. Д. Гематогенная генерализация туберкулезного процесса. Е. Плеврит 4. Больной 12 лет обследуется в туберкулезном диспансере по поводу подозрения на туберкулезный бронхоаденит. Через 5 дней состояние резко ухудшилось, появилась боль в грудной клетке справа, одышка, выраженные симптомы интоксикации. Перкуторно – притупление справа от 3-го ребра книзу, там же дыхание послабленное. Какое осложнение туберкулезного бронхоаденита возникло у больного? А. Бронхо-нодулярный свищ. В. Плеврит. С. Милиарный туберкулез. Д. Ателектаз. Е. Инфаркт легкого. 5. Больному с плевритом неясной этиологии проведена плевральная пункция. Какой характер выпота наблюдается чаще при туберкулезном плеврите? А. Серозный. В. Гнойный. С. Геморрагический. Д. Хиллезный. Е. Серозно-геморрагический. 6. Ребенок 5 лет поступил в стационар детской больницы с предварительным диагнозом: плеврит неясной этиологии. 7 дней назад районным педиатром диагностирован грипп. 2 дня назад состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура до 38 С, усилились симптомы интоксикации, появилась одышка, боль в грудной клетки. В отделении проведена плевральная пункция с диагностической и лечебной целью. Определите характер экссудата: мутный, плотность 1022, белок 40 г/л, превалирующее количество нейтрофилов с жировым перерождением и распадом. А. Серозный В. Гнойный С. Хиллезный Д. Геморрагический. Е. Серозно-геморрагический 7. У больного диагностирован туберкулезный плеврит. Назначено комплексное лечение. Какая основная цель назначения глюкокортикостероидов при туберкулезном плеврите? А. Антимикобактериальная В. Противовоспалительная С. Иммуномодулирующая Д. Антигистаминная Е. Дезинтоксикационная
8
8. Больной 10 лет поступил в детское отделение туберкулезного диспансера с диагнозом „Первичный туберкулезный комплекс, фаза инфильтрации, МБТ (-). Правосторонний экссудативный плеврит.” Какой локализации может быть плеврит при первичном туберкулезе? А. Наддиафрагмальный В. Междолевой С. Средостенный Д. Реберно-диафрагмальный Е. Все вышеперечисленное 9. Больному 10 лет диагностирован туберкулезный бронхоаденит. Через 3 дня после поступления в стационар состояние ребенка ухудшилось: повысилась температура, наросла одышка, перкуторно – укорочение звука ниже 4 ребра слева, аускультативно – в том же месте резкое послабление дыхания. Какое осложнение первичного туберкулеза возникло у ребенка? А. Бронхо-нодулярный свищ. В. Плеврит. С. Милиарный туберкулез. Д. Ателектаз. Е. Инфаркт легкого 10. У ребенка с очага туберкулезной инфекции диагностирован туберкулезный плеврит. Какой метод исследования является ведущим в диагностике этиологии процесса? А. Торакоскопия с биопсией В. Исследование крови С. Проба Манту с 2 ТЕ Д. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Е. Лабораторное исследование плеврального экссудата. В. Овладение профессиональными умениями, навыками: 1. Определить факторы риска возникновения туберкулеза. 2. Пояснять значение бактериоскопического и бактериологического методов исследования мокроты. 3. Планировать схему обследования больного туберкулезом и анализировать полученные данные. 4. Диагностировать туберкулезный плеврит на основании данных анамнеза, клинического, лабораторного и рентгенологического обследования и формулировать клинический диагноз соответственно классификации. 5. Определять режимы лечения больных туберкулезным плевритом соответственно категории. 8. Тема следующего занятия: “Туберкулез легких, сочетанный с профессиональными пылевыми заболеваниями. Туберкулез у больных ВИЧ/СПИДом. Клиника. Диагностика. Особенности течения и лечения.” Методические рекомендации составила
доц. Смольская И.Н.
9