WELCOME Thank you for bringing your child to a hellosmile kids health center! Like a friendly neighborhood doctor, we believe it is important to have an active role in the life of a child - from early childhood all the way up until they are young, independent adults. This is the most important journey your child will ever make, and this is why we are here to guide and to coach your child to stay healthy and happy throughout this early adventure of their life. As part of our commitment to your child, we give access to an open network of a wide range of pediatric services, so that you and your family receives all the support you may need.
Please feel free to give us a call at any time! As a parent or guardian I commit to having an active role in the health and wellbeing of my child. I know there is a charge for a missed appointment and I have read and understand the terms of joining hellosmile.
First Name
Signature
Last Name
Date
DENTAL HISTORY
This form will help us understand the needs of your child, so that we can make sure to provide the best care and set a plan for your childs health coaching and future visits.
A
Do you have any specific concerns about your child's teeth today?
Does your child have any pain in the teeth today?
B
YES
C Have there been any injuries to your child's teeth?
YES
NO
YES
NO
NO Does your child have cavities that are not treated? YES
If the last dental visit was within the last six months:
D
NO
F
Were any dental x-rays taken at the time of the visit?
Do YOU have cavities that are not treated? YES NO
G Is this your first visit to the dentist?
YES
E
NO YES
YES
Is your child still on the bottle?
NO
Was any treatment done at the time of the visit?
H
NO
L
NO Does your child brush their own teeth? YES
NO
I
J YES
NO
Does your child use floss or mouth rinse before or after brushing their teeth?
YES
Do you know when was the last dental visit?
YES NO
Do you know the name or office information of the previous dental provider?
YES NO
Has your child ever been treated for cavities?
YES NO
Was it a good experience for your child?
YES NO
Does your child suck their thumb, pacifier, pillow or any other kids favorite? YES
NO
K
DENTAL HISTORY
Este formulario nos ayudara a entender las necesidades de su hijo, para que podamos estar seguros de proveer el cuidado necesario y hacer un plan de entrenamiento para la salud de su hijo y futuras visitas.
A
Tiene alguna preocupación acerca de los dientes de su hijo hoy?
Siente su hijo algún dolor en sus dientes hoy? SI
B
C Han habido algunas rupturas o heridas en los dientes de su hijo?
SI
NO
SI
NO
NO Tiene su hijo caries que no se han tratado? SI
Si la ultima visita fue en los últimos seis meses:
D
NO
Le sacaron algunas radiografias en esa visita?
F G
Tiene Usted caries que no han sido tratadas?
Es esta su primera visita al dentista?
SI
SI
E
NO
NO SI
SI
H
SI
I
NO
J SI
NO
SI NO
Se acuerda cuando fue la ultima vez que visito al dentista?
NO Se cepilla sus propios dientes su hijo?
Esta su hijo usando el biberón todavía?
NO
Le hicieron algún tratamiento en esa ultima visita?
Sabes el nombre o la SI información de la oficina NO del proveedor dental anterior? Has your child ever been treated for cavities?
SI NO
Fue esa visita una buena experiencia para su hijo?
SI NO
Usa tu hijo/a la seda dental o enjuague de boca antes o después de cepillarse los dientes?
L
SI NO
Se chupa el dedo, el chupete/ bobo, la almohada o alguna otra cosa favorita su hijo? SI
NO
K
DENTAL QUIZ Circle what you think is the right answer Germs that cause cavities can be passed on through saliva from Mother to child
It’s better to eat sweets when you’re having breakfast, lunch or dinner
TRUE
B
FALSE
A
TRUE
Child's siblings or C playmates can pass germs that cause cavities to one another with saliva TRUE
FALSE
FALSE
D
Use of bottle containing juice or milk at night time can cause severe cavities TRUE
The first dental check-up should be when the child’s first teeth are visible
FALSE Fruits, cheeses, popcorn, Xylitol and sugar free gum/candy and nuts are GOOD snacks
F
TRUE
E Protecting baby teeth are important since most of them don’t fall out until age 10-12
FALSE
G
TRUE FALSE
TRUE
FALSE
Brushing two times a day two teeth at a time for two minutes with lots of foam is the best way to prevent cavities TRUE
FALSE
Most children can’t brush their own teeth properly until they can tie their own shoes TRUE FALSE
H
Using the right amount of fluoridated tooth paste is very important for proper brushing
I
TRUE
FALSE
J
DENTAL QUIZ
Circule lo que usted cree que es la respuesta correcta
FALSO
FALSO
A
Los hermanos y amigos tambien pueden transmitir estos germenes que causan caries por medio de la saliva
B
VERDADERO
VERDADERO
C
Gérmenes que causan caries pueden ser transmitidos por medio de la saliva de la mama al nino
Es mejor consumir dulces durante las horas de comida
VERDADERO
FALSO
El beber leche o jugos de la botella/biberón durante la noche puede causar caries dentales severas en los bebes.
D
La primera cita dental debe hacerse cuando el niño cumpla 1 año y debe visitar al dentista dos veces al año.
VERDADERO FALSO Reemplazar los dulces y comidas no saludables con frutas, nueces, queso y vegetales.
F
VERDADERO FALSO
VERDADERO
E Es importante proteger los dientes de leche y las muelas primarias ya que no se caen hasta los doce años de edad.
G VERDADERO
FALSO
H
El cepillarse dos veces al dia dos dientes al a vez, por dos minutos con mucha espuma es la mejor forma de prevenir las caries.
VERDADERO FALSO
FALSO
La mayoría de los niños no pueden cepillarse los dientes apropiadamente hasta que no aprendan a amarrarse los zapatos. VERDADERO
FALSO
El uso de una pasta de dientes con fluoruro es importante para cepillarse apropiadamente
I
VERDADERO FALSO
J
MEDICAL
Name of pediatrician or family physician Date of last visit Phone number
A Is your child currently taking any medications/drugs/vitamins/supplements? If Yes, eplain
B Does your child have any allergies or Has your child ever had a bad reaction to any drugs/medicines/antibiotics? If Yes, eplain
C Has your child ever had surgery or been Hospitalized? If Yes, eplain
D Is there anything else we should know about your child's health or medical condition? If YES, please explain
Ear / Nose / Throat (ENT)
Hearing Loss or Hearing Problems Sinusitis Frequent Ear or Throat Infections (more than twice a year)
Psychological / Neurological / Developmental
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADD/ADHD) Oppositional Defiant Disorder (ODD) Specific Phobias or other Anxiety Disorders Depression Speech Delay other Developmental Delay Cerebral Palsy Pervasive Developmental Delay (PDD) Autism, Asperger Syndrome Mental Retardation (MR) Seizure Disorder or Epilepsy Vision / Eye Problems Growth Hormone Deficiency
Respiratory / Cardiovascular / Hematogoic
Asthma or other breathing problems Heart Murmur or other Heart Condition Anemia (Sickle Cell, Aplastic, Hemolytic, Thalessemia) Von Willebrand disease, Hemophilia, or other Clotting Disorders Hepatitis (A, B, C) or other Liver problems HIV / AIDS Cystic Fibrosis
Leukemia or other Cancer Diabetes Childhood Obesity Cleft Lip or Plate Other Syndromes:
Other Chronic / Acute Conditions
Kidney Disease, Bed-wetting, Urinary Tract Infections (UTI) Gastroesophageal reflux disease (GERD), Crohn's Disease Lactose Intolerance or frequent Diarrhea or Constipation Adrenal Insufficiency
Urinary / Gastrointestinal
E Has your child been diagnosed with any of the following conditions?
MEDICAL
# Tel de la oficina Nombre de Pediatra o Doctor Familiar Fecha de ultima visita
A Actualmente, esta el niño/a tomando alguna medicina, vitamina u otra forma de suplementos? Explique:
B Sufre su niño de alguna alergia o alguna vez a tenido alguna mala reacción por alguna medicina o antibiotico?
C Ha sido su hijo hospitalizado u operado? Explique:
D Habrá alguna ofra cosa que deberiamos saber acerca de la salud de su niño o condicion medica?
Oído / Nariz / Garganta Pérdida auditiva o defecto auditivo Sinusitis Frecuente infecciones de oído o garganta
Sicológico / Neurologico / Desarrollo
Desorden Déficit de Atención ADD / ADHD Desorden oposicional desafiante(ODD) Fobias especificas, ansiedad generalizada Depresión Atraso en el hablar u otros retrasos de desarrollo Parálisis Cerebral Atraso de desarrollo penetrante Autismo, síndrome de asperger Atraso Mental Epilepsia Problemas de visión o de los ojos Deficiencia de hormona del crecimiento
Respiratorio / Cardiovascular / Hematogoic
Asma u otros problemas de respiracion Soplo en el corazón u otra condición del corazón Anemia (la célula de la hoz, aplásico, hemolytica, thalesemia) Enfermedad de Von Willebrand, hemofilia Hepatitis (A, B, C) u otros problemas del hígado. VIH/SIDA Fibrosas quistica
Leucenia u otros cánceres Diabetes Obesidad de niños Labio o paladar hendidos Otros Síndromes:
Otras Condiciones Crónicas o Agudas
Enfermedad de riñón, incontinencia nocturna, infección del tracto urinario. (UTI) Enfermedad de reflujo gastroesofagico (GERD), Enfermedad de Crohn’s Intolerancia de lactosa o diarrea frecuente/estreñimiento u otros problemas de intestinos Insuficiencia suprarrenal
Urinario / Gastrointestinal
E Ha sido su hijo/a diagnosticado con las siguientes condiciones?
FOODS & DRINKS
How often does your child have these foods, snacks drinks? 1. Almost everyday 2. A few times a week 3. A few times a month
ar
sug
e
fre
ALIMENTOS Y BEBIDAS
Con que frecuencia come su ni単o estos alimentos, bebidas y bocados? 1. Casi todos los dias 2. Algunas veces en la semanas 3. Algunas veces al mes
ree r f
a sug
SUMMARY NAME
AGE
PAIN
LAST VISIT
INJURY
CAVITIES
DIET
T&F
NO
GOOD
NO
NO
GOOD
GOOD
YES
BAD
YES
YES
BAD
BAD
VISIT TYPE // CC // BiB
NOTES
MEDICAL FINDINGS