Dr. Baumann: Kozmetička dermatologija by Pero Gasparac

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 169

POGLAVLJE 2 2 Botulinum toksin Dr.med. Leslie Baumann Dr.med. Mohamed L. Elsaie Dr.med. Lisa Grunebaum

TABLICA 22-1 Mjesta vezanja različitih serotipova toksina

Jedna jedinica (J) BTX-a predstavlja dozu koja bi bila smrtonosna za 50% (LD50) testiranih speciﬁčnih vrsta miševa. Za osobu od 70 kg, LD50 Botoxa je 2500 do 3000 J. Međutim, proizvođači upotrebljavaju druge modele s miševima pa jedinica jedne vrste nije jednaka jedinici druge vrste. Zbog tih varijacija, važno je znati koji je tip BTX-a korišten kad se u literaturi procjenjuju podaci o doziranju. Za kozmetičke indikacije tipično je ubrizgavanje otprilike 20 do 75 J doza Botoxa. Liječnici upotrebljavaju doze visoke do 1000 jedinica Botoxa za liječenje cerebralne paralize i drugih neuroloških bolesti.

mišića. BTX izaziva kemijsku denervaciju poprečno prugastih mišića cijepanjem jednog ili više proteina potrebnih za otpuštanje ACh (Sl. 22-1). Ciljni protein ovisi o serotipu toksina koji se koristi (Tablica 22-1). Rezultat je privremena lagana paraliza mišića u koje je ubrizgan, a koja traje otprilike 3 do 5 mjeseci. Kako se formiraju nove živčano-mišićne spojnice, mišićima se vraća funkcija. Postoji sedam serotipova BTX-a (A-G). Serotip A je najsnažniji i prvi dostupan u

Acetilkolin

SEROTIP TOKSINA

MJESTO VEZANJA

BTX-A BTX-B BTX-C1 BTX-D BTX-E BTX-F BTX-G

SNAP-25 Sinaptobrevin SNAP-25 i sintaksin Sinaptobrevin SNAP-25 Sinaptobrevin Sinaptobrevin

SAD-u za medicinsku uporabu. Botox Cosmetic™ (Allergan Inc., Irvine, CA) i Dysport™ (Ipsen Products, Maidenhead, Berkshire, UK) nastali su iz serotipa A, koji funkcionira cijepanjem proteina SNAP-25, komponente kompleksa SNARE (Soluble N-ethylmaleamidesensitive factor Attachment protein Receptor) (Okvir 22-2). Prisutnost netaknutog kompleksa SNARE, koji se sastoji od sinaptobrevina, SNAP-25 i sintaksina potreban je da se vezikule koje sadrže ACh spoje sa staničnom membranom i otpuste ACh u živčano-mišićnu spojnicu (Sl. 22-1). BTX-B, sada dostupan u SAD-u kao Myobloc™ (u Europi poznat kao Neurobloc), cijepa sinaptobrevin sprečavajući otpuštanje ACh.

Sinaptièka vezikula Laki lanac

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

Botulinum toksin (BTX), egzotoksin kojeg proizvodi bakterija Clostrudium botulinum, pojavljuje se u prirodi. BTX potiče bilateralno simetrično silazno neuroparalitičko stanje pod nazivom botulizam. Riječ “botulinum” dolazi od latinske riječi za kobasicu botulus. Botulizam je ime dobio za vrijeme Napoleonova carstva početkom 1800-ih godina, kad je primijećeno da ga izazivaju pokvarene kobasice. Kasnije je njemački liječnik Justinus Kerner opisao botulizam koji se prenosi hranom i njegove kliničke simptome u razdoblju između 1817. i 1822. 1946. godine Schantz je izolirao tip A BTX-a u njegovu kristaliziranom obliku, a gotovo četvrt stoljeća kasnije, Alan Scott prvi je iskoristio učinke BTX-a za medicinsku uporabu u liječenju strabizma kod majmuna.1 Korištenje egzotoksina A bakterije C. botulinum, poznatog pod nazivom botulinum toksin tip A (BTX-A) bilo je u prošlom desetljeću jedna od najpopularnijih metoda borbe protiv znakova starenja kože, osobito dinamičnih bora na licu. Terapeutska primjena tog snažnog neurotoksina našla je svoje mjesto na području dermatologije iz praktičnih razloga. Rezultati se javljaju u roku od nekoliko dana nakon primjene, sam proces traje kratko i nije previše složen, a nuspojave su minimalne. Iako je medicinska upotreba BTX-a od strane liječnika raširena, stručna se mišljenja razlikuju što se tiče najbolje metode tretmana. Na primjer, još se raspravlja o idealnoj razrijeđenosti toksina, broju jedinica koje treba ubrizgati te dugovječnosti pripremljenog i ohlađenog BTX-a (Okvir 22-1). Metode opisane u ovom poglavlju one su kojima se glavna autorica najčešće služi. Ubrizgavač početnik trebao bi iskušati različite metode usvojene od strane iskusnih stručnjaka kako bi odredio koja daje najbolje rezultate u njegovoj vlastitoj praksi.

OKVIR 22-1 Jedinice botulinum toksina

Teški lanac

Endocitièka vezikula

Botulinum toksin receptor

Sinaptobrevin SNAP 25 Sintaksin Sinaptička pukotina

Sinaptička pukotina

Botulinum toksin

Acetilkolin

MEHANIZMI DJELOVANJA Acetilkolin (ACh) je neuroprijenosnik povezan s indukcijom pokretanja

SLIKA 22-1 Botulinum toksini sprečavaju otpuštanje acetilkolina u živčano-mišićnu spojnicu.

169

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 170

OKVIR 22-2 Sastav botulinum toksina

KOZMETIČKA DERMATOLOGIJA: NAČELA I PRAKSA

BTX se sastoji od tri domene: vezujuća domena, translokacijska domena i enzimatska domena. Vezujuća domena odgovorna je za vezanje na presinaptički živčani završetak. (Ti receptori speciﬁčni su za svaki serotip BTX-a te se serotipi ne vežu na akceptore drugih.) Vezanje toksina pokreće endocitozu i internalizaciju molekule. Kad se jednom nađe u endosomu, vjeruje se da kiselo okruženje izaziva promjenu u građi translokacijske domene toksina koja omogućava da laki lanac prijeđe membranu endosoma i uđe u citosol.2 Kad je jednom otpušten u citosol, enzimatska domena u lakom lancu cijepa protein u kompleksu SNARE koji deaktivira taj kompleks sprečavajući fuziju ACh-a i blokirajući otpuštanje ACh-a u sinaptičku pukotinu. Speciﬁčni rascijepljeni protein kompleksa SNARE ovisi o serotipu BTX-a. BTX-A cijepa molekulu SNAP-25 na peptidnoj vezi između glutamina 197 i arginina 198, a BTX-B cijepa sinaptobrevin između ostataka aminokiselina glutamin 76 i fenilalanina 77.3 Zanimljivo je da tetanus toksin također cijepa sinaptobrevin, koristeći se pritom drugim enzimom.

KLINIČKE INDIKACIJE

170

U 1970-im godinama, dr. Alan Scott bio je prvi znanstvenik koji je upotrijebio BTX za liječenje strabizma u majmuna. Nakon 7 godina, obavio je prva ispitivanja na ljudima.4 Oftalmolozi su nakon toga počeli upotrebljavati BTX za liječenje strabizma, nistagmusa i blefarospazma.5,6 1990. g. objavljena je prva publikacija koja izvještava o upotrebi BTX-a u kozmetičke svrhe.7 Otada je uporaba BTX-a sve raširenija te je to trenutno najpopularniji nekirurški kozmetički zahvat, s 2,78 milijuna tretmana u 2007. g.8 Uporaba Botoxa u SAD-u porasla je za 4159,2% od 1997. do 2007. unatoč činjenici da FDA još nije bila odobrila njegovu uporabu u kozmetičke svrhe sve do polovine tog razdoblja!7,8 Kozmetičke indikacije za BTX trenutno uključuju sprečavanje i tretiranje dinamičnih bora (bora “u pokretu”) te sprečavanje pretjeranog znojenja (hiperhidroza). BTX se također koristi u uklanjaju kožnih nabora na vratu,

što dovodi do stanja poznatog pod nazivom “pureći vrat”. Neki liječnici postigli su zadovoljavajuće rezultate u tretiranju znakova starenja u donjem dijelu lica.9,10 Često se navode nove indikacije.

BOTULINUM TOKSIN TIP A

Botox Cosmetic Prvotno pod nazivom Botox™, ovaj proizvod prvi je put upotrijebljen u kozmetičke svrhe 1981. godine. Botox Cosmetic, koji se još uvijek naziva i Botox, odobrila je FDA 2002. godine za tretiranje (glabelarnih) bora od mrštenja. Botox nastaje od fermentiranih kultura C. botulinuma. Te kulture podložne su autolizi te otpuštaju toksični kompleks od 900 kD. Prije stavljanja u bočice, spoj se razrjeđuje s ljudskim serumskim albuminom. Proizvođači zatim toksin suše zamrzavanjem te ga hermetički zatvaraju. Jedna bočica Botoxa sadrži 100 J BTX-A. RAZRJEĐIVANJE I ČUVANJE Liječnici se ne slažu oko optimalnog omjera razrjeđenja toksina, niti oko duljine zadržavanja jačine toksina nakon razrjeđivanja. Međutim, Klein je objavio istraživanje stručnjaka koji upotrebljavaju Botox i rezultat je da većina upotrebljava otopinu od 2,5 cm3 po 100 J.11 Takva otopina koristila se i u ispitivanjima Allergana od strane FDA. U literaturi se potiče upotreba otopina od 1 cm3 do 10 cm3.11 Pogledajte Tablicu 22-2 za smjernice o razrjeđivanju. Bočica od 100 J Botoxa razrijeđena je s 0,9% fiziološkom otopinom. Fiziološka otopina bez konzervansa bila je prvotna preporuka dok istraživanja nisu pokazala da se doživljaj boli smanjuje kad se koristi fiziološka otopina s konzervansima.12 Prilikom razrjeđivanja mora se pažljivo injicirati u bocu da bi se spriječio nastanak pjene i mjehurića, koji mogu denaturirati toksin i smanjiti njegovu jačinu. Mnogi liječnici uklanjaju TABLICA 22-2 Količina fiziološke otopine koja se koristi za razrjeđivanje Botoxa određuje broj jedinica u svakih 0,1 cm3 TABLICA RAZRJEĐIVANJA BOTOXA VOLUMEN DODANI RAZRJEĐIVAČ

1,0 2,0 2,5 3,0

(cm3)

BROJ JEDINICA 3 PO 0,1 cm 10 5 4 3,3

gumeni čep prije dodavanja fiziološke otopine, koji onemogućava brzo dodavanje fiziološke otopine u bocu zbog vakuuma boce te pomaže da nekoliko skupih kapi BTX-A ne ostane u bočici. Savjetujemo neiskusnim liječnicima da nikada ne umeću iglu u injekciju koja se koristi za ubrizgavanje u gumeni čep. To bi je učinilo tupom i povećalo bol prilikom ubrizgavanja. Osim toga, važno je ne tresti bočicu ni “kuckati” po injekciji da biste uklonili mjehuriće zraka jer uzburkavanje toksina može smanjiti njegovu jačinu. Kada se BTX-A jednom razrijedi fiziološkom otopinom, počinje gubiti snagu, ali nepoznata je točka u kojoj gubitak jačine postaje klinički značajan. Mnogi autori navode da bi BTX-A trebalo iskoristiti u roku od 48 sati; no nekoliko autora tvrdi da Botox može stajati u zamrzivaču do 4 tjedna.13 Ako planirate čuvati Botox dulje vremena, koristite fiziološku otopinu s konzervansima, a rekonstituirani Botox držite u zamrzivaču. Prema iskustvu glavne autorice, najbolji Botox je “svježi” Botox i trebalo bi ga iskoristiti u roku od 24 sata nakon razrjeđivanja. Kad se jednom pripremi, Botox ne bi trebalo ponovno zamrzavati jer i to uzrokuje definitivan gubitak jačine zbog nastanka ledenih kristala.

Reloxin/Dysport Dysport se prodaje u bočicama s 500 J BTX-A. Dysport će u SAD-u biti plasiran kao Reloxin™. Medicis Pharmaceutical Corporation, koji će proizvoditi i distribuirati Reloxin u SAD-u, u vrijeme objavljivanja knjige čekao je odobrenje FDA za taj proizvod. Budući da je Reloxin samo američko ime za Dysport, koji se proizvodi u Velikoj Britaniji, nazivi su međusobno zamjenjivi. U ostatku ovog dijela koristit ćemo pojam Reloxin. Isto kao i Botox, neurotoksin nastaje od bakterije C. botulinum. Jedna jedinica Botoxa jednaka je 2,5 do 4 J Reloxina. 14,15 Jedinice i razrjeđivanje moraju biti u skladu s tim. Reloxin se proizvodi kao lioﬁlizirani proizvod u bočicama od 500 J i čuva se u obliku praška. Jedna bočica Botoxa sadrži 5 ng proteina, dok bočica Reloxina sadrži 4,35 ng.16 RAZRJEĐIVANJE I ČUVANJE Rok valjanosti zapakirane bočice Reloxina je otprilike 1 godinu ako je zamrznut na 2 do 8 C°.17 Bočicu treba iskoristiti u roku od 24 sata od rekonstitucije, iz

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 171

XEOMIN Xeomin® (Merz Pharmaceuticals, Frankfurt, Njemačka) također je proizvod TABLICA 22-3 Tablica razrjeđivanja Reloxinaa

RAZRJEĐIVAČ: 0,9% FIZIOLOŠKE

BOČICA OD

OTOPINE

300 J

125 J

1,0 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

30 J 15 J 12 J 10 J

12,5 J 6,25 J 5J 4,1 J

Jedinica po 0,1 ml

koji sadrži samo 150 kDa komponente neurotoksina. Manja veličina tog spoja može povećati stope difizuje; no to nije jasno utvrđeno. Xeomin je proizveden 2005. g. u Njemačkoj i trenutno nije dostupan ni u jednoj drugoj europskoj zemlji ni u SAD-u. Proizvodi se u bočicama od 100 J. Merz Pharmaceuticals navodi da je proizvod visoko purificiran i da sadrži samo 600 pg bakterijskih proteina,20 što može dovesti do slabije reakcije imunološkog sustava. Osim toga, Xeomin se razlikuje od Botoxa i Reloxina u jednoj od svojih sastavnica. Dok Botox sadrži natrijev klorid, a Reloxin laktozu, Xeomin sadrži saharozu. Navodi se da je stopa kliničke konverzije Botoxa u Xeomin 1:1.21 Jost i sur. proveli su nekoliko velikih istraživanja koja su pokazala jednake profile učinkovitosti i sigurnosti Xeomina u liječenju fokalnih distonija u usporedbi s Botoxom. Pet kliničkih pokusa uključivalo je 862 pacijenata i nije pronađena razlika između dva toksina BTX-A što se tiče početka djelovanja, trajanja ili slabljenja učinka.22 Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se procijenila učinkovitost ovog proizvoda u kozmetičkoj dermatologiji i antigena reakcija. NEURONOX Neuronox® je kompleks BTX-A koji proizvodi Medy-Tox, Inc. (Seoul, Južna Koreja). Neuronox je proizveden u Južnoj Koreji i trenutno je dostupan u Aziji, Srednjem istoku i Africi. Proizveden je u bočicama od 100 J neurotoksina s 0,5 mg ljudskog serumskog albumina i 0,9 mg natrijevog klorida. Navodi se da je stopa konverzije Neuronoxa u Botox 1:1. Proizvođači Neuronoxa tvrde da je njihov proizvod siguran i učinkovit; no učinkovitost, podnošljivost i sigurnost trebaju biti procijenjeni daljnjim odgovarajućim istraživanjima.23 PROSIGNE Prosigne® (Lanzhou Institute of Biological Products, Lanzhou, Kina) je proizvod BTX-A dostupan u Kini, jugoistočnoj Aziji i nekim dijelovima Južne Amerike. Proizvodi se u bočicama od 50 i 100 J. Nema dovoljno dokaza o kliničkoj učinkovitosti i sigurnosti Prosignea u liječenju fokalnih distonija i hemifacijalnog spazma. Također nedostaju dokazi vezano za utvrđivanje precizne uloge Prosignea u području kozmetike. Dosad su provedena samo dva ispitivanja tog proizvoda. Tang i sur. naknadno su izvršili pokuse na 785 pacijenata s hemifacijalnim spazmom i različitim tipovima fokalnih distonija, te blefarospazmom kako bi usporedili

Prosigne s Botoxom. Nisu pronašli značajnije razlike između ta dva proizvoda te su ustanovili stopu ekvivalentnosti od 1:1,5 između Botoxa i Prosignea.24 U drugom ispitivanju Rieder i sur. izvršili su pokus na 28 pacijenata s jednakim jedinicama Botoxa i Prosignea. Dobili su iste rezultate s oba proizvoda, što je ukazivalo na izravnu bioekvivalentnost. Zbog nepodudarnosti dvaju ispitivanja, što bi moglo biti zbog raznovrsnosti pacijenata i metoda uzorkovanja, daljnje istraživanje potrebno je u tom području kako bi se točno utvrdila bioekvivalentnost Prosignea u usporedbi s drugim proizvodima BTX-A.25

BOTULINUM TOKSIN TIP B

Myobloc Myobloc™ (Solstice Neurosciences, južni San Francisco, CA) je dobio odobrenje FDA za upotrebu u SAD-u u prosincu 2000. Myobloc se sastoji od BTX-B, koji djeluje cijepanjem proteina sinaptobrevina sprečavajući otpuštanje ACh u sinaptičku pukotinu. Proizvod je dostupan već spreman za upotrebu i ne zahtijeva rekonstituciju, ali treba ga držati zamrznutog. Myobloc je stabilan i do 21 mjesec ukoliko se čuva u zamrzivaču. Ovaj proizvod dostupan je u strukturi od tri bočice od 2500, 5000 i 10 000 J, sa sastavom od 5000 J BTX-B/ml. Kad se bočica jednom otvori, Myobloc počinje gubiti svoju jačinu. Liječnik koji tjedno obavlja malo tretmana Myoblocom može upotrebljavati manje bočice kako bi izbjegao trošenje preostalog toksina, osiguravajući da ostane što je moguće jači. FDA je odobrila Myobloc za liječenje cervikalne distonije; no njegova uporaba u kozmetici još nije odobrena. Faza III kliničkih pokusa proizvoda za liječenje cervikalne distonije ukazivala je na učinak u trajanju od 12 do 16 tjedana. U istraživanju Baumann i sur., 20 pacijenata tretirano je Myoblocom zbog preorbitalnih bora, a maksimalna učinkovitost ustanovljena je 30-og dana, dok učinak počinje nestajati u prosjeku nakon 67,5 dana.26 Otprilike 50 J Myobloca ekvivalentno je 1 J Botoxa. Iako se Myobloc otprema u rekonstituiranom obliku, može se dodati ﬁziološka otopina bez konzervansa kako bi se promijenio broj jedinica u 0,1 cm3. Kad se razrjeđuje bočica Myobloca, važno je znati prepoznati da su bočice prepunjene i da

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

istih razloga koji se preporučaju za Botox. Reloxin se može razrijediti s 0,9-postotnom fiziološkom otopinom sa ili bez konzervansa, kao što je predloženo u Tablici 22-3. Korištenje otopine s 2,5 ml daje 20 J Reloxina na 0,1 ml. Rekonstituirani Reloxin ne treba zamrzavati. Niz različitih istraživanja glabelarnih bora izveden je u glavnim kozmetičkim centrima diljem SAD-a radi procjene učinkovitosti, podnošljivosti i sigurnosti Reloxina prije odobrenja od strane FDA. U dvije paralelne skupine placebo kontroliranih dvostrukih slijepih ispitivanja s 300 i 158 pacijenata, predmeti istraživanja bili su randomizirani u skupinu koja je dobila Reloxin (50 J) ili u skupinu placeba. Ispitivanja su trajala 150 i 180 dana. Na temelju vizualnih skala odaziva koje su procijenili ispitivači i pacijenti, u oba ispitivanja zaključeno je da je 30 dana nakon ubrizgavanja Reloxin u velikoj mjeri dostigao ciljeve istraživanja kod 90% pacijenata te je uvelike smanjio glabelarne bore bolje nego placebo (p<0,001). Srednje vrijeme početka djelovanja bilo je 2-3 dana za oba ispitivanja. Srednje trajanje učinka bilo je 85 dana, s velikom efikasnošću do 120-og dana.18 Veće kliničko ispitivanje izvedeno je u 21 centru diljem SAD-a za koje se prijavilo 1200 pacijenata u trajanju od 13 mjeseci. Reloxin (50 J) koristio se za tretiranje glabelarnih bora radi procjene učinkovitosti i trajanja. Rezultati su pokazali početak djelovanja u roku od 3 dana i prosječno trajanje učinka 88 dana. U svim istraživanjima Reloxin je ocijenjen sigurnim sa zanemarivim negativnim učincima.19 Reloxin djeluje kao i Botox i ubrizgava se u ista mjesta i na isti način kao Botox. Važno je upamtiti da je doziranje Reloxina i Botoxa različito; inače su to praktično isti proizvodi.

171

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 172

zapravo sadrže malo više Myobloca nego što piše na etiketi kako bi se nadoknadio volumen koji je možda izgubljen na vrhu igle i rubovima bočice (Tablica 22-4).

DIFUZIJSKE KARAKTERISTIKE BOTULINUM TOKSINA

KOZMETIČKA DERMATOLOGIJA: NAČELA I PRAKSA

Zbog pojave različitih brandova botulinum toksina, razlike među proizvodima i njihovim učincma moraju biti ispitane u svrhu optimalne dobrobiti pacijenta i minimalnih komplikacija. Iako različiti proizvodi BTX-a daju vrlo slične rezultate, postoji nekoliko razlika koje treba uzeti u obzir. Stope difuzije mogu rezultirati različitim “poljima učinaka” ili površinom zahvaćenom toksinom. Difuzijski potencijal botulinum neurotoksina i njihove migracije ovisi o nekoliko čimbenika poput veličine i strukture molekule, 27 podvrsti toksina, 28,29 volumenu ubrizganog, 30 količini proteina i pomoćnim tvarima, 31 te konačno o mišiću i mjestu ubrizgavanja. 19 Područje učinaka ili difuzija BTX-A i BTX-B okarakterizirani su i na njih je usmjereno nekoliko istraživanja koja se bave razmjerom njihove difuzije i potencijalnim komplikacijama. Čini se da Myobloc ima veće područje učinka nego Botox. U jednom istraživanju uspoređen je radijus difuzije Myobloca s onim Botoxa u 8 pacijenata s umjerenim do jakim borama na čelu. Pacijentima je ubrizgano 5 J Botoxa na jednoj strani čeonog mišića i 500 J Myobloca na drugoj strani (stopa konverzije 1:100 Botox:Myobloc). Područje učinka Myobloca ispitano je korištenjem digitalnog mikrometra na kopiranim skeniranim slikama i pokazalo je veću difuziju.32 U drugom komparativnom ispitivanju Botoxa i Myobloca, Matarasso je pokazao da liječenje

periorbitalnih bora Myoblocom izaziva veći osjećaj napetosti i ukočenosti u usporedbi s Botoxom te je spekulirao da je to zbog povećane difuzije Myobloca.33 Povećano područje učinka može predstavljati prednost jer omogućava isti učinak s manje točaka ubrizgavanja. To je osobito dobro kad se liječi hiperhidroza dlanova, gdje je bol pri ubrizgavanju velika. Zapravo, prema iskustvu glavne autorice, Myobloc je najučinkovitiji toksin u liječenju hiperhidroze zbog veće količine difuzije.34 Reloxin/Dysport također može imati veće područje učinka nego Botox. U nedavno provedenom istraživanju uspoređena je difuzija Botoxa i Dysporta kod 20 pacijenata s hiperhidrozom.35 Pacijentima su nasumično ubrizgane 3 J Botoxa ili Dysporta (stopa konverzije 1:2,5, 1:3 i 1:4 u korelaciji sa 7,5 ili 9 ili 12 J) na četiri područja na čelu. Volumen ubrizgane količine bio je jednak u svim tretmanima. Anhidrotsko područje ispitano je škrob-jod testom. Pacijenti koji su dobili Dysport imali su mnogo veće srednje područje anhidroze na čelu u usporedbi s pacijentima koji su primili Botox. U drugom ispitivanju uspoređeno je 12 zdravih dobrovoljaca koji su bili randomizirani u grupe koje su dobile tri intradermalne injekcije od 0,1 ml u čelo: 4 J Botoxa na jednoj strani, 12 J Dysporta (stopa konverzije 1:3) na suprotnoj strani i ﬁziološku otopinu u sredinu. Anhidrotsko područje ispitano je škrob-jod testom. Veće srednje područje anhidroze primijećeno je u 11 od 12 pacijenata koji su primili Dysport, a autori su zaključili da Dysport ima veći migracijski potencijal nego Botox.36 Veći migracijski potencijal mogao bi rezultirati s nekoliko ubrizgavanja u tretiranom području. (Okvir 22-3 za kratku diskusiju vezano za broj ubrizgavanja i poslovne aspekte tih tretmana.) To bi bilo korisno kad je riječ primjerice o periorbitalnim borama, gdje se često pojavljuju ožiljci od igle. Treba

TABLICA 22-4 Fiziološka otopina može se dodati Myoblocu radi promjene broja jedinica u 0,1 cm3 RAZRJEĐIVANJE POTREBNO ZA PROMJENU KOLIČINE MYOBLOCA U 0,1 cm3 BOČICA OD 2500 JEDINICA CILJNA KONCENTRACIJA (JEDINICE-ml) ml FIZIOLOŠKE DODANE U BOČICU 2500 2000 2500 2000

172

0,8 cm 1,2 cm3 bočica od 5000 jedinica 1,4 cm3 2,1 cm3

JEDINICE PO

0,1 cm3

250 200 250 200

OKVIR 22-3 Poslovna strana Botulinum Toksina Količina BTX-a potrebna po mjestu ubrizgavanja ovisi o muskulaturi pojedinog pacijenta. Zato BTX treba vrednovati po broju korištenih jedinica, a ne po tretiranom području. Pri korištenju dosljedne tehnike razrjeđivanja, cijena se može odrediti prema broju korištenih jedinica. Cijena po jedinici geografski varira. Pacijent treba znati da prilikom sljedećeg posjeta može doći do dodatnog ubrizgavanja (i povišene cijene) jer se muskulature pojedinaca razlikuju. Drugim riječima, ako naplaćujete prema broju jedinica, vjerojatno ćete trebati naplaćivati i dodatne popravke.

provesti još istraživanja kako bi se odredilo je li povećano područje učinka prednost. Xeomin je najmanji od proizvoda BTX-A jer se sastoji samo od komponente neurotoksina, a ne i okolnih proteina.20 Iz tog razloga njegova difuzija može biti veća nego kod drugih proizvoda BTX-A. Potrebno je još ispitivanja kako bi se ustanovilo koja je najbolja količina difuzije za kozmetičke indikacije.

KLINIČKA UPORABA

Dinamične bore BTX se može ubrizgati u određene mišiće radi izazivanja privremene paralize koja rezultira nemogućnošću pomicanja i boranja kože koja prekriva tretirani mišić. BTX je koristan samo u slučaju dinamičnih bora, poznatih i pod nazivom “bore u pokretu”. Nije tako učinkovit kad je riječ o statičnim borama (“bore u mirovanju”), iako produljena uporaba BTX-a može pomoći u sprečavanju da bore u pokretu postanu bore u mirovanju. BTX se može kombinirati s dermalnim punjačima (Poglavlje 23) i tehnikama frakcioniranja (Poglavlje 24) kako bi pacijent bio što zadovoljniji. U gornjem dijelu lica nalaze se izražene skupine mišića koje iskusni liječnik može selektivno paralizirati ubrizgavanjem. U donjem dijelu lica skupine mišića nisu tako izražene pa je teže precizno ubrizgati proizvod (Sl. 22-2). Paralitički učinci BTX-a pojavljuju se otprilike 3 do 7 dana nakon ubrizgavanja. Međutim, učinci se mogu povećati za do 2 tjedna.

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 173

Èeoni mišiæ

Tanki mišiæ

Mišiæ nabiraè

Kružni oèni mišiæ

Za korištenje Botoxa, razrijedite bočicu od 100 J s 2,5 cm3 fiziološke otpine bez konzervansa. To je 4 J na 0,1 cm3. Za korištenje Reloxina/Dysporta, razrijedite bočicu od 500 J sa 2,5 ml 0,9%-tne fiziološke otopine bez konzervansa. To je 20 J na 0,1 ml. Za korištenje Myobloca, razrijedite bočicu od 2500 J sa 1,2 cm3 fiziološke otopine. To je 200 J na 0,1 cm3. Ubrizgavanje vršite špricom od 1 cm3 i iglom od 30 G. GLABELARNO PODRUČJE Za tretman glabelarnog područja, ubrizgajte 0,1 cm3 (4 J Botoxa ili 200 J Myobloca) u svaki nabirač te 0,1 cm3 u tanki mišić (Sl. 22-3 do 22-5). Ubrizgavanja u glabelarno područje trenutno su jedina odobrena od strane FDA za uporabu u kozmetici. Glabelarna indikacija također je jedina koju FDA razmatra za Reloxin. Rzany i sur. proučavali su učinak Dysporta u dvostruko-slijepom placebo-kontroliranom ispitivanju 221 osobe s glabelarnim linijama. Sudionicima je ubrizgano 30 J, 50 J ili placebo u glabelarno područje te se učinak pratio tijekom 16 tjedana. Nakon 4 tjedna, postojala je malena statistička razlika između tretiranih skupina. Stopa odgovora onih koji su primili 30 i 50 J u usporedbi s placebom bila je 86,1% prema 18,9% te 86,3% prema 7,9%.37

Mjesta ubrizgavanja za ženske i muške pacijente prikazana su na Sl. 22-6. Kod muškaraca ili pacijenata sa snažnijom muskulaturom, možda će trebati ubrizgati na dva mjesta iznad

ČEONO PODRUČJE Klinička uporaba BTX-A šira je nego njegova indikacija FDA za glabelarni tretman. Proširena uporaba dopuštena je ovlaštenim liječnicima te se naziva off label uporaba. Za tretman bora na čelu, ubrizgajte 0,1 cm3 (4 J Botoxa, 200 J Myobloca) širom čela kako je prikazano na Sl. 22-10 i 22-11. Ubrizgavanje u čelo je i umjetnost i znanost jer može uvelike utjecati na oblik obrva. Zato bi prije ubrizgavanja u čelo

 SLIKA 22-3 Mjesto ubrizgavanja na mišiću nabiraču.

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

 SLIKA 22-2 Mišići lica. Svaki se može svjesno opustiti ubrizgavanjem botulinum toksina. Obratite pažnju na to da su mišići gornjeg dijela lica izraženiji i odvojeni jedan od drugog, za razliku od mišića donjeg dijela lica.

mišića nabirača (Sl. 22-7A i B). Glavna autorica ustanovila je da doze od 20 J u glabeli funkcioniraju za većinu muškaraca koji zadržavaju prirodan izgled; jedno istraživanje pokazalo je da je 40 do 60 J u glabelarnom području učinkovitije kod muškaraca. 38 Ubrizgavatelj treba izbjegavati periost jer to može izazvati glavobolju nakon ubrizgavanja. Nakon ubrizgavanja u tanki mišić, masirajte područje lateralno preko mosta nosa kako biste osigurali da toksin uđe u dio obarača obrva mišića nabirača (Sl. 22-8), koji će lagano podići srednji dio pacijentova čela, što će mu dati mladenačkiji izgled. Pravilan tretman glabelarnog područja ili “brazda na čelu” sprečava pacijenta da se mršti, što mu daje opušteniji, manje ljutit izgled (Sl. 22-9A i B). Osim toga, opuštanje tih mišića na duga razdoblja može spriječiti ili smanjiti formaciju bora na području čela.

173

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:34 Page 174

KOZMETIČKA DERMATOLOGIJA: NAČELA I PRAKSA

 SLIKA 22-4 Mjesto ubrizgavanja u tanki mišić

 SLIKA 22-5 Kut ubrizgavanja u mišić nabirač. A. Jednom rukom izolirajte mišić nabirač. B. Prst druge ruke položite na nos kako je pokazano na sl. A kako biste stabilizirali ruku.

Žena

Muškarac 4

4 4

174

liječnik trebao razmisliti želi li popraviti luk obrve kako bi dobio horizontalniji oblik obrve. Žene uglavnom preferiraju zaobljeniji luk jer im to daje ženstveniji izgled, dok muškarci preferiraju horizntalnije obrve (Tablica 22-5). U čelo treba ubrizgavati otprilike na svaka dva kvadratna centimetra ondje gdje je pokret mišića vidljiv pri podizanju obrva. Važno je ne ubrizgavati Botox svim pacijentima na isti način. Ubrizgavanje u čelo trebalo bi biti po mjeri ili prilagođeno veličini i obliku pacijentova čela. Osim toga, treba uzeti u obzir položaj obrva nad gornjim orbitalnim rubom. Nisko čelo postat će još niže nakon ubrizgavanja BTX-a u čelo; zato takva ubrizgavanja kod nekih pacijenata treba izbjegavati. Umjesto toga, može se ubrizgavati u višim područjima čela kod pacijenata koji imaju nisko čelo. Preporuke iz ovog poglavlja koristite kao grube smjernice i mijenjajte tehniku ubrizgavanja ovisno o potrebama anatomije svakog pojedinog pacijenta. Najčešće klopke što se tiče ubrizgavanja u čelo su sljedeće: (1) neželjen oblik obrva (Sl. 22-12), (2) ptoza obrva, (3) propuštena područja (Sl. 22-13 i 22-14) te (4) spušteni kapci. Važno je ne ubrizgati previše na područje čela jer to može izazvati ptozu obrva. Osim toga, treba izbjegavati područje 1 cm iznad obrva kako bi se smanjio rizik za ptozu obrva (Sl. 22-15). Liječnik bi trebao upozoriti pacijenta s niskim borama na čelu unutar tog područja od 1 cm da se te bore ne mogu tretirati BTX-om i da će ostati i nakon tretmana kao što je prikazano na Sl. 22-16 i 22-17. Treba izbjegavati ubrizgavanje u čelo pacijenata s nisko postavljenim obrvama ili previše kože na kapcima. Kod starijih pacijenata i pacijenata s previše kože na kapcima, preveliko ubrizgavanje u područje čela može rezultirati spuštenim kapcima. Prekrivanje gornjih kapaka tkivom obrva koje se spušta rezultira neuralnim reﬂeksom

 SLIKA 22-6 Svaki broj 4 predstavlja 0,1 cm3 sredstva koje sadrži 4 jedinice Botoxa ili 500 jedinica Myobloca. Za žene s pojačanom muskulaturom i muškarce često su potrebna dva dodatna mjesta ubrizgavanja kao što je naznačeno, jer imaju povećanu mišićnu masu. (Za mlađe žene u dobi od 18 do 25 godina obično su potrebna samo tri naznačena mjesta ubrizgavanja.)

TABLICA 22-5 Karakteristike oblika obrva kod muškaraca i žena ŽENSKE OBRVE

MUŠKE OBRVE

Zaobljene Duži luk Tanja obrva

Horizontalne Niži luk Deblja obrva

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:35 Page 175

FIGURE 22-7 Muški pacijent prije i nakon ubrizgavanja 20 jedinica Botoxa.

 SLIKA 22-8 Mišić obarač obrva dio je mišića nabirača čija je funkcija obaranje dijela između obrva. Utrljavanje toksina u to područje obično uzrokuje podizanje dijela između obrva.

 SLIKA 22-9 Pacijentica. A. prije i B. nakon ubrizganih 12 jedinica u glabelu. Obratite pažnju na to da pri mrštenju koristi facijalne mišiće između obrva.

 SLIKA 22-10 Uzorak ubrizgavanja da bi se dobile zaobljene obrve. Taj uzorak koristi se kako bi se dobio ženstveniji oblik obrva. Svaki x označava 4 jedinice Botoxa ili 500 jedinica Myobloca.

PERIORBITALNE BORE Za tretiranje periorbitalnih bora Botoxom, ubrizgajte 0,1 cm3 1 cm lateralno u lateralni očni kut Zatim ubrizgajte 0,05 cm3 1 cm iznad prvog mjesta ubrizgavanja i 0,1 cm3 1 cm ispod kako je prikazano na Sl. 22-20 i 22-21. Ako bore idu po sredini, možete ubrizgati 0,05 cm 3 otprilike 1 cm daleko uz orbitalni rub do međuzjenične linije. Pri korištenju Dysporta, može biti potrebno manje mjesta ubrizgavanja zbog pojačane difuzije. Ubrizgavanje od srednje do međuzjenične linije ne zaglađuje bore u sredini i može dovesti do ektropiona; zato to područje treba izbjegavati. Većina pacijenata ne primjećuje te bore prije ubrizgavanja BTX-a te katkada pogrešno misle da je BTX “prouzročio” te bore koje ranije nisu primijetili. Kad se pravilno koristi, BTX privremeno može izbrisati periorbitalne bore (Sl. 22-22).

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

Mišiæ obaraèa obrva dio nabiraèa

koji pojačava aktivnost čeonog mišića u nastojanju da zadrži neometan vid od tkiva koje se spušta, a koje bi inače ometalo vid ili funkciju kapaka.39 Takvim je pacijentima potrebno čeoni mišić povući prema gore kako bi se podigla viseća koža iznad oka. Njih je bolje najprije tretirati blefaroplastikom, a zatim BTX-om. Savršeni pacijent za tretman BTX-om u čelo jest mladi pacijent (20-40 g.) koji nema previše kože na gornjem kapku (Sl. 22-18 i 22-19).

PODIZANJE OBRVA I TEHNIKA MICRODROPLET BTX se koristi za podizanje položaja obrva tretiranjem područja između obrva i lateralnog područja na relativno malo mjesta ubrizgavanja,23 i relativno velikim količinama BTX-a (1,5-2,5 J BTX-A).40 Ta je tehnika ograničena jer su moguće neželjene nuspojave ptoze gornjeg kapka zbog neželjene difuzije BTX-a u mišić podizač gornje vjeđe, čija je funkcija podizanje kapaka.41 Položaj i izgled obrva određuje se u mirovanju i dinamički suprotnim djelovanjem nekoliko skupina mišića koji djeluju na obrvu. Čeoni mišić u prvom redu vrši podizanje obrva. Podizanje obrva u suprotnosti je sa septalnim i orbitalnim dijelovima kružnog mišića oka, uključujući i mišić obarač obrva i tanki mišić.42 Na središnji položaj obrve također utječe aktivnost mišića nabirača obrve. Osim toga, na oblik obrva utječu aktivnosti

175

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:35 Page 176

KOZMETIČKA DERMATOLOGIJA: NAČELA I PRAKSA 176

 SLIKA 22-11 Uzorak ubrizgavanja za podizanje horizontalnih dijelova čela. Ovaj uzorak koristi se za dobivanje muževnijeg oblika obrva. Svaki x označava 4 jedinice Botoxa ili 500 jedinica Myobloca.

 SLIKA 22-12 Prije (A) i poslije (B) ubrizgavanja Botoxa u uzorak V-oblika na koji upućuju mnogi stručnjaci za BTX. Međutim, kod ove pacijentice, velika uporaba lateralnih čeonih mišića vidljiva je na slici A. Korištenjem V-oblikovane tehnike ubrizgavanja kod pacijenata s takvom funkcijom čeonih mišića rezultira nepopularnom “vražjom obrvom” kao što je prikazano na B. To se može izbjeći ili ispraviti ubrizgavanjem 4 jedinice Botoxa 2 cm iznad lateralnog dijela na području pomicanja mišića.

 SLIKA 22-13 Ova pacijentica tretirana je Botoxom na području čela početnim BTX injektorom. Na njezinoj desnoj strani tretiran je lateralni dio čela. Na lijevoj strani nije. Od presudne je važnosti ubrizgati ga jednako s obje strane čela kako ne bi došlo do asimetrije.

mišića podizača obrva i obarača obrva na mjestu gdje se isprepliću uzduž obrve i stvaraju izraz lica.43 S godinama dolazi do postupnog pada pozicije obrva, što je poznato kao ptoza obrva i rezultira manjim izgledom očiju, što estetski nije poželjno. BTX se također može koristiti za podizanje obrva, što rezultira mladenačkijim izgledom. To se u literaturi naziva kemijsko podizanje obrva. Tehnika podizanja obrve uključuje ubrizgavanje u glabelarno područje kako je gore opisano. Nakon ubrizgavanja 0,1 cm3 Botoxa u tanki mišić, nazalni most treba masirati kako bi se osiguralo da je toksin ušao u obarač obrva mišića nabirača kako je prikazano na Sl. 228. Pomoću toga može se pokušati ispraviti asimetrija srednjeg dijela čela. Ubrizgavanje 0,05 cm3 Botoxa u mišiće obarače obrva lateralnog dijela čela kako je prikazano na Sl. 22-23 može podići lateralnu stranu obrve. 44 Ahn i sur. pokazali su da tretman lateralnih obarača obrve rezultira prosječnim podizanjem obrve od 4,83 mm kad se mjeri od lateralnog kantusa. 45 Također se pokazalo da ubrizgavanje Botoxa u glabelarno područje i lateralni dio podiže obrve za 1 do 3 mm kad se mjeri od obrve do srednjepupilarnog područja. 44 Međutim, iskustvo je glavne autorice da podizanje lateralnog dijela Botoxom daje nedoslijedne rezultate i dovodi do spuštanja lateralnog dijela kod nekih pacijenata. (Ubrizgavanje u tanki mišić redovito podiže obrve.) Dakle, glavna autorica preferira korištenje dermalnih punjača ubrizganih u lateralni dio radi podizanja obrva (Poglavlje 23). Nova tehnika koju je predstavio Steinsapir namijenjena je privremenom podizanju obrva bez izazivanja ikakvih neželjenih nuspojava. Ta “microdroplet tehnika” koristi male količine BTX-a rastopljene u mikrokapima injektabilnog nosača soli za tretiranje septalnog i orbitalnog kružnog mišića sa svake strane pacijentova lica. On tretira čeoni mišić i područje ispod obrva ubrizgavanjem vrlo malih količina tekućine na više mjesta.46 Te mikrokapi imaju volumen od 10 do 50 μL injektabilne ﬁziološke otopine koja sadrži tek 0,001 do 1 J Botoxa. Tretman se temelji na 100 J Botoxa i 3 ml injektabilne ﬁziološke otopine, što odgovara oko 0,33 J Botoxa na 10 μl. Tipični tretman uključuje ukupno otprilike 100 mikrokapi postavljenih u dva ili tri reda

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:35 Page 177

 SLIKA 22-14 Liječnik koji je ubrizgavao Botox ovoj ženi promašio je područje točno ispod korijena kose. Kod muškaraca se to često događa s lateralne strane, na područjima gdje gube kosu pa se muškarcima katkada treba ubrizgavati u gornja lateralna područja, ispod područja gubitka kose.

upravo iznad, u i ispod obrve, a staje oko razine najnižeg cilijarnog dijela. Injekcije mikrokapi postavljaju se površinski, oko 1 mm u kožu kako bi zadržale Botox u sučelju između kružnog mišića i kože. Za tretiranje bora oko očiju, igla se postavlja ispred presjeka lateralne palpebralne pregrade. Tretira se i glabelarno područje. Kombinacija ovih tretmana proizvodi ujednačen efekt podizanja obrva.14

Nosne bore (“bunny lines”) Gornji nosni mišić preko koštanog hrpta nosa uzrokuje nosne bore koje se šire (“bunny lines”) pri korijenu nosa47 i mogu dovesti do medijalnog boranja oko očiju. Dvije do četiri jedinice Botoxa mogu se ubrizgati u nosni mišić kao što je prikazano radi smanjenja ili uklanjanja tih bora. Mnogi liječnici ubrizgavaju ga u bore umjesto u nosni mišić, što rezultira nepotpunom korekcijom. Pravilne točke ubrizgavanja su najdeblji dio mišića, ispod angularne vene kao što je prikazano na Sl. 22-24 do 22-26. Ako je injekcija prenisko, podizač gornje usne bit će opušten, što dovodi do neželjene ptoze gornje usne.

ne postoji konsenzus o optimalnoj metodi. Glavni mišići koji utječu na nazalni vrh jesu nosni mišić, mišić obarač nosne pregrade, podizač gornje usne i nosnog krilca. Atamoros je 2003. godine opisao ubrizgavanje 4 J Botoxa u svaki krilni dio nosnog mišića i 4 J u obarač pregrade. 48 Dayan i Kempiners kasnije su opisali ubrizgavanje 5 J Botoxa u svaki obarač nosne pregrade i 3 J u svaki podizač gornje usne. 49 Ghavami i sur. demonstrirali su iste rezultate kao Dayan i Kempiners sa samo 1 do 2 J ubrizgane u svaki obarač nosne

KOZMETIČKA UPORABA BOTULINUM TOKSINA TIPA A U DONJEM DIJELU LICA Kozmetički tretmani BTX-A usmjereni su uglavnom na gornji dio lica, osobito na glabelarno, čeono i periokularno područje. S golemim povećanjem u broju ubrizgavanja kozmetičkog Botoxa svake godine i njegove kliničke učinkovitosti, došlo je do raznih intervencija s BTXA za donji dio lica ne poštujući upute.52 Međutim, na tom su području učestale nuspojave i trebaju ga tretirati samo iskusni korisnici BTX-a. Kao takav, BTX-A se sada šire koristi za rejuvenaciju donjeg dijela lica i vrata, za tretiranje brade i kutova usana, kao i preoblikovanje linije vilice. No još jedno područje u kojem BTX-A kozmetički obećava jest tretiranje rumenila lica i stijenke prsnog koša. Reakcija donjih facijalnih

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

pregrade, nadalje naglasili da su potrebna odgovarajuća istraživanja bez zbunjujućih varijabli poput prateće rinoplastike ili kemodenervacije sinergističkih mišića prije preporuke samog ubrizgavanja Botoxa kao tretiranja ptoze dinamičnog nazalnog vrha.50 Glavna autorica ubrizgava 2 do 3 J u bazu kolumele.51 Taj je postupak najučinkovitiji kod onih s kratkom ili normalno velikom gornjom usnom. Oni s dugim područjem između vrha kolumele i vrha usnice, to jest, dugom gornjom usnom, ne dobivaju dobre rezultate ovim postupkom (Sl. 22-27). Onima s dugom gornjom usnom koristit će dermalni punjač za podizanje nazalnog vrha (poglavlje 23).

Tretiranje ptoze nazalnog vrha/podizanje nazalnog vrha BTX se koristi za podizanje nazalnog vrha. Postoji više od jedne tehnike, ali

 SLIKA 22-15 Područje od 1 cm iznad medijalnog dijela obrve je “opasna zona” i, da bi se izbjegla ptoza, u nju se ne smije ubrizgavati.

177

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:36 Page 178

KOZMETIČKA DERMATOLOGIJA: NAČELA I PRAKSA

Mišić obarač usnog ugla spušta kut usana suprotno od velikog i malog jagodičnog mišića, što pridonosi tim naborima. Marionetske bore često se ispravljaju dermalnim punjačima; međutim, neki liječnici radije kombiniraju dermalne punjače s injekcijama BTX-a. BTX se može ubrizgati u obarač usnog ugla kako bi ga oslabio i omogućio jagodičnom mišiću da podigne kutove usana i vrati ih u vodoravan položaj. 10 Kako bi se smanjili melomentalni nabori, dozu od 2 do 4 J treba ubrizgati u obarač usnog ugla odmah iznad kuta vilice i 1 cm lateralno u lateralni kut usana.53 Treba paziti i ne rabiti preveliku dozu jer to može uzrokovati vješanje lateralne donje usne, opuštene obraze, nefunkcioniranje usta ili asimetrični osmijeh.

Perioralne bore

 SLIKA 22-16 Čelo s podignutim obrvama prije ubrizgavanja botulinum toksina.

Mnogi čimbenici implicirani su u formaciji perioralnih bora. Najvažniji su uzroci pušenje, fotostarenje, gubitak potkožnog tkiva u donjem dijelu lica i nabiranje kružnih mišića usta. Ubrizgavanje BTX-A obično je rezervirano za duboke perioralne bore pogoršane nabiranjem mišića usana.

mišića na BTX-A veća je nego reakcija gornjih facijalnih mišića. Štoviše, ustanovljeno je da će donji facijalni mišići pokazivati dulju reakciju na BTX-A nego gornja facijalna muskulatura. Doza za donje mišiće zato mora biti prilagođena veličini mišića i spolu pacijenta, kako bi otprilike pola ili jedna trećina doze bila ubrizgana u gornje facijalne mišiće. Vidljivo gornje zubno meso—Mišić dizač gornje usne i nosnog krilca uvlači gornju usnu. Kod nekih ljudi, taj je mišić preaktivan i previše povlači usnu unazad, zbog čega se otkriva gornje zubno meso i gornji sjekutići. Ubrizgavanje 1 do 2 J u mišić podizač gornje usne i nosnog krilca sa svake strane koštanog nosnog izbočenja lagano će spustiti usnicu te se gornje zubno meso neće vidjeti. Taj postupak bolje funkcionira kod mladih pacijenata jer uzrokuje vertikalnu elongaciju usnice. To se može koristiti u kombinaciji s punjačima poput CosmoPlasta u granici vermiliona za sprečavanje izdužene usne. (Sl. 22-28).

Melomentalni nabori 178

Melomentalni nabori također se nazivaju marionetske bore. Protežu se od kuta usana do lateralnog dijela brade.

 SLIKA 22-17 Čelo s podignutim obrvama nakon ubrizgavanja botulinum toksina. Obratite pozornost na to da su bore na čelu još uvijek prisutne. Međutim, nisu očite kada obrve nisu podignute.

MCGH046-C22_167-190_HR_KOR4_MCGH046-C22_167-190_HR.qxd 30.7.2011 11:37 Page 179

 SLIKA 22-18 Prije (A) i nakon (B) ubrizgavanja Botoxa.

Doziranje ovisi o dubini bora, ali uglavnom se 1 J BTX-A ubrizgava na svako mjesto, s ukupno 2 J u svaku polovicu gornje usne. Srednju gornju usnu treba izbjegavati kod pacijenata koji žele zadržati svoj kupidov luk. Presudno je najprije izmjeriti položaj gornje usne kako bi se strane mogle tretirati na točno istom mjestu da bi se sačuvala simetrija (Sl. 22-29). Najbolji rezultati dobivaju se kad se BTX kombinira s laserskim tretmanom ili punjačima za usne kako bi se poboljšala granica vermiliona i izgladila površina kože.

Opuštanje hiperkinetičkih mišićnih vlakana brade i bradnog mišića pomoću BTX-A može smanjiti i ukloniti bore na bradi (Sl. 22-30). Učinkovita je i samo jedna doza od 4 do 6 J BTX-A ubrizgana u samo središte vrha brade.51 Prevelika doza na tom području može rezultirati nemogućnošću primicanja donje usne zubima, što konačno dovodi do nehotičnog kapanja s usnice prilikom pijenja ili do slinjenja s kutova usana.54

Bore na vratu i platizma A

 SLIKA 22-19 Prije (A) i nakon (B) ubrizgavanja Botoxa u čelo, glabelu i periorbitalne bore.

2 4

1 cm.

2 2

 SLIKA 22-20 Mjesta ubrizgavanja na područje periorbitalnih bora. Tehnika ubrizgavanja ovisi o području učinka korištenih tvari. Ako se koristi Reloxin, može biti potrebno manje mjesta ubrizgavanja (dva) zbog povećanog područja učinka. Botox treba ubrizgavati kako je prikazano na dijagramu. Točan položaj injekcije određen je pacijentovom facijalnom anatomijom, ali to je samo grubi vodič.

Brandt i Bellman prvi su izvijestili o korištenju BTX-a za tretiranje starenja vrata.55 Platizmalni nabori i vertikalne bore na vratu predstavljaju točno mjerilo kronološke starosti speciﬁčno za ljude koji se previše izlažu suncu. Odvajanje platizme prethodno se događa sa starenjem, što rezultira naborima ili “purećim vratom”. Vertikalni platizmalni nabori mogu se uspješno tretirati BTX-A. Prošireni ili naglašeni platizmalni nabori uzmu se palcem i kažiprstom, a igla se zarije vertikalno u mišićni nabor. Doza je obično 2 do 4 J razmaknuta 4 cm, s ukupnom kumulativnom dozom od 8 do 12 J po naboru i ukupnim maksimumom od 25 do 30 J u vrat. Zbog prirode mišića i mjesta ubrizgavanja, može doći do komplikacija kao što su disfagija i disfonija.56 Pacijente treba upozoriti na mogućnost takvih nepovoljnih učinaka. NEFERTITI LIFT Mišić platizma s godinama se spušta, dovodeći do formacije podbratka i čestih ritida. Preoblikovanje linije čeljusti neurotoksinom nije se mnogo opisivalo u literaturi te postoji nepodudarnost između točnog doziranja i tehnika da bi se to područje najbolje deﬁniralo. Tehnika koju je nedavno opisao

POGLAVLJE 22 n BOTULINUM TOKSIN

Bradni mišić i boranje brade

179