Al Día
ANIMALES DE COMPAÑIA
Manejo de desórdenes queratoseborreicos en perros y gatos
No. 3 SEPTIEMBRE 2004 D.V.M. Didier Noël Carlotti Diplomate ECVD “European College of Veterinary Dermatology”. Miembro fundador de ESVD “European Society of Veterinary Dermatology”.
El término seborrea significa literalmente “flujo de sebo”, desde un punto de vista practico la seborrea, o mejor dicho la enfermedad queratoseborreica, es un síndrome crónico caracterizado por una excesiva producción de escamas y una alteración de los lípidos de la superficie cutánea.
• ASPECTOS CLÍNICOS DE LOS DESÓRDENES QUERATOSEBORREICOS. A los desórdenes con alteración de la película lipídica superficial, se les ha clasificado arbitrariamente en tres formas:
SEBORREA SECA Cortesia: DN Carlotti/Virbac ®
1. Seborrea seca: la piel, el pelo y las escamas producidas, tienen un aspecto seco y seroso.
2. Seborrea oleosa: la piel, el pelo y las escamas producidas, tienen un aspecto grasoso, algunas veces oleoso y el pelo puede estar enmarañado y grasoso. La alteración de los lípidos de la superficie es responsable del olor (grasa rancia) de los perros y gatos seborreicos. Este muy característico olor es más pronunciado en casos de seborrea oleosa. 3. Dermatitis seborreica: la lesión característica es una mácula negruzca, escamosa, liquenificada y parcialmente alopécica rodeada por un anillo eritematoso, por una escara o un collarete epidérmico. La multiplicación de Staphylococcus en la superficie tiene un papel importante en la génesis de estas lesiones, así como en ciertos casos la tiene la multiplicación de Malassezia pachydermatis.
SEBORREA OLEOSA Cortesia: DN Carlotti/Virbac ®
Esta clasificación es arbitraria, en realidad es una escala que va de muy reseca a muy grasosa, las tres formas también se pueden presentar simultáneamente a varios grados en el mismo animal. La misma dermatosis puede iniciar como una enfermedad queratoseborreica seca o grasa y DERMATITIS POR MALASSEZIA presentar un cambio gradual durante el desarrollo de una enfermedad (p.e. Cortesia: M Lloyd/Virbac ® dermatitis alérgica a pulga, sarna sarcóptica). Por otro lado tenemos ciertas dermatosis que en general cursan con seborrea seca (p.e. Cheyletiellosis) o bien con seborrea oleosa (p.e. dermatosis por deficiencia de Vitamina A).
• DESCAMACIÓN (PRODUCCIÓN EXCESIVA DE ESCAMAS). Una descamación excesiva (rápida y abundante) es la segunda característica distintiva de las dermatosis queratoseborreicas. Las escamas son partículas de caspa blanquecina o grisácea que indican la pérdida de elementos del estrato córneo. Las escamas pueden ser divididas en dos categorías, dependiendo de su espesor (grosor) y tamaño. 1. Escamas psoriasiformes: son grandes en tamaño y relativamente gruesas. 2. Escamas pitiriasiformes: son pequeñas y delgadas.
SEBORREA PRODUCCION DE ESCAMAS Cortesia: C Prost/Virbac ®
Esta división, obvia en teoría, en la práctica requiere de un análisis más concienzudo, por que los pacientes pueden presentar escamas de diferentes tamaños. La misma dermatosis puede al principio producir escamas pitiriasiformes pero después producir escamas psoriasiformes, como por ejemplo en la dermatitis alérgica. Existen algunas dermatosis en donde las escamas son claramente pitiriasiformes (p.e. demodicosis) y otras en donde las escamas son claramente psoriasiformes (p.e. Cheyletiellosis, Leishmaniasis).
• COMEDONES Y ANILLOS FOLICULARES. La sobreproducción de queratina también ocurre en los folículos pilosos, está asociada con la hipersecreción sebácea, esto lleva a la formación de comedones y anillos foliculares. Los comedones son costras de queratina y sebo el cual provoca que el folículo piloso se dilate. Estos son negros cuando se encuentran abiertos y blancos si están cerrados, se pueden observar en numerosas dermatosis queratoseborreicas, incluyendo demodicosis, desórdenes endocrinos y acné.
ANIMALES DE COMPAÑIA Los anillos foliculares son raros, esta lesión refiere al acúmulo de material folicular y queratina que se adhiere al tallo piloso por encima de la superficie del poro folicular. Estos son particularmente observados en demodicosis, dermatofitosis, dermatosis por deficiencia de Vitamina A y adenitis sebácea.
• SEVERIDAD Y LOCALIZACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS-PRURITO. La severidad de una enfermedad queratoseborreica es mas o menos importante dependiendo de las causas y duración de la dermatosis. Esta puede variar de seca a grasa y la descamación puede variar de la forma pitiriasiforme a la psoriasiforme. Cada caso en particular puede ser valorado sobre una gráfica como la siguiente, en la cual el eje horizontal representa la resequedad/oleosidad de la seborrea y en el eje vertical el tamaño de las escamas.
•LOCALIZACIÓN Dependiendo de la causa, las lesiones pueden ser generalizadas o localizadas. Las dermatosis en donde las lesiones tienden a ser generalizadas son: la seborrea idiopática primaria, desórdenes endocrinos, foliculitis bacteriana, infección por Malassezia y dermatofitosis extensas, leshmaniasis, pénfigo foliáceo, adenitis sebácea, dermatitis liquenoide idiopática, lupus eritematoso sistémico felino, hiperlipemia felina, micosis, desórdenes hereditarios en la queratinización (alopecia por color mutante, displasia folicular del pelo negro, ictiosis, dermatitis hiperplásica idiopática). Por otro lado, muchas dermatosis queratoseborreicas tienden a ser localizadas. Las áreas más frecuentemente afectadas son: 1. La cara y las orejas: (escabiosis canina, dermatitis atópicas, pénfigo folíaceo de la cara y pénfigo eritematoso, dermatosis por deficiencia a zinc, acné canino y felino, dermatitis superficial necrolítica). La oreja es frecuentemente afectada en la dermatosis facial y el canal auditivo externo, la cual es un área peculiar de piel, desarrolla una otitis externa ceruminosa y eritematosa en muchos casos de dermatosis queratoseborreicas y esta puede llegar a ser supurativa. 2. Área ventral del cuello y la axila. (dermatitis por Malassezia, acantosis nigricans, dermatitis atópica). 3. Área ventral del cuerpo (escabiosis, dermatosis por deficiencia de vitamina A). 4. Área dorso lumbar (dermatitis alérgica a pulga, ocasionalmente dermatitis atópica, síndrome del comedón del Schnauzer). 5. El tronco (desórdenes endocrinos, displasia folicular). 6. Extremidades y particularmente los cojinetes plantares y las uñas (dermatitis atópica, dermatitis por deficiencia de zinc, dermatitis superficial necrolítica, algunos casos de pénfigo foliáceo, hiperqueratosis nasodigital). 7. Área anogenital y región caudal de los muslos (dermatitis alérgica a pulga). 8. El rabo (desórdenes endocrinos, dermatofitosis felina) y únicamente en la glándula supracaudal (muchas dermatosis queratoseborreicas).
• PRURITO La severidad del prurito es muy variable y depende en primer lugar de la dermatosis en cuestión pero también de la forma clínica de la seborrea, con seborrea oleosa es usualmente pronunciada (puede ser más intensa por la presencia de piodermia superficial secundario); la dermatitis seborreica es usualmente acompañada por prurito.
• CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA. Los desórdenes queratoseborreicos se clasifican básicamente en primarios y secundarios • DESÓRDENES QUERATOSEBORREICOS PRIMARIOS. En estos se presenta una queratinización anómala, cuya causa puede o no ser conocida (alteración de los queratinocitos, en las funciones apocrinas o sebáceas o bien en la capa lipídica superficial; en este caso existe una pérdida de adhesión de los corneocitos y una anomalía en la descamación, que es conocida como hiperqueratosis de retención). Las dermatosis involucradas, son probablemente de origen genético. 1. Seborrea idiopática primaria 2. Distrofias foliculares (alopecia de color mutante, displacia folicular del pelo negro). 3. Dermatosis por deficiencia a zinc. 4. Displacia epidermal o dermatitis hiperplásica idiopática. 5. Adenitis sebácea. 6. Dermatosis psoriasiforme liquenificante, dermatosis liquenoide idiopática. 7. Síndrome del comedón del Schnauzer. 8. Ictiosis. 9. Hiperqueratosis naso – digital. 10. Seborrea del margen de la oreja. 11. Acné. Existe una clara y bien establecida predisposición racial para los desórdenes de queratinización primarios. Algunos ejemplos son:
•DESÓRDENES SUBYACENTES
QUERATOSEBORREICOS
SECUNDARIOS
A
DERMATOSIS
a) Ectoparásitos (escabiosis, cheyteliedosis, demodicosis, pediculosis). b) Dermatitis alérgicas (dermatitis alérgica a pulgas, dermatitis atópica, intolerancia alimentaria). c) Piodermias d) Dermatomicosis (dermatofitosis, infección por Malassezia).
ANIMALES DE COMPAÑIA e) Desórdenes endocrinos f) Leshmaniasis g) Dermatosis auto inmune h) Neoplasia.
• DIAGNÓSTICO Como en cualquier campo de la medicina, en dermatología el diagnóstico de los desórdenes de queratinización se basa en la elaboración de una buena historia clínica, realizar un profundo examen físico y de exámenes complementarios. Los desórdenes primarios de queratinización ocurren en perros jóvenes, excepto en la seborrea del margen de la oreja y la hiperqueratosis nasodigital, la cual puede se puede presentar en cualquier edad. Para el diagnóstico de los desórdenes de queratinización secundarios se deben recordar que están correlacionados con otras dermatosis y además se debe practicar exámenes de histopatología. Otro mecanismo de diagnóstico puede ser por la respuesta a la administración de vitamina A y zinc.
• MANEJO TERAPÉUTICO TERAPIA ESPECÍFICA La terapia específica es fundamental para desórdenes queratoseborreicos secundarios, acompañados de terapia tópica sintomática y algunas veces terapia sistémica. TERAPIA SINTOMÁTICA SISTÉMICA. Se resume en la siguiente tabla.
Isotretinoina dosis 1 – 2 mg/kg/día por 2 a 3 meses, Etretinato misma dosis, actualmente han sido reemplazados por acitretina. Calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) administrada a 10 ng/kg es efectiva y segura para seborrea idiopática primaria. Los Ácidos Grasos Esenciales (AGES) son usados principalmente como terapia adjunta en largos periodos. La terapia antibiótica se necesitan en todos los casos de infección bacteriana El ketoconazol debe ser usado en infecciones con Malassezia particularmente en dermatosis hiperplásica idiopática, además porque puede presentar un efecto anti – inflamatorio y antiproliferativo per se.
TERAPIA TÓPICA SINTOMÁTICA El uso de agentes humectantes y champúes son de gran importancia en los desórdenes queratoseborreicos de la piel, tanto en casos primarios como secundarios. CHAMPÚES Un champú es una solución acuosa modificada por la adición de agentes tensioactivos o surfactantes (jabón o detergente), varios químicos pueden ser adicionados y los champúes terapéuticos contienen ingredientes activos específicos. Para un mejor resultado se requiere una piel limpia, por esto resulta ideal contar con un producto que cumpla con la función terapéutica más la limpiadora. AGENTES LIMPIADORES ADICIONADOS EN LOS CHAMPÚES. 1. Saponinas vegetales: poca acción detergente, poca espuma, no irritante. 2. Lipoaminoácidos: poca acción detergente, espumante, no irritante y emoliente (proveen una película lipoproteíca la cual persiste después del enjuagado). Estos son usados en champúes veterinarios. AGENTES QUERATOLÍTICOS Y QUERATORREGULADORES. 3. Ácido salicílico: ejerce una acción queratolítica por reblandecimiento del estrato córneo, actúa en sinergia con el azufre usado a baja concentración en champúes. 4. Alquitrán: queratorregulador (disminuye la síntesis nucleica) acción medianamente queratolítica, antiséptica, antiprurítica y esta contraindicado en gatos. AGENTES ANTISEBORREICOS : DISMINUYEN LA PRODUCCIÓN DE SEBO. 5. Azufre: Agente antiseborreico clásico con un efecto secante, también queratolítico y antiséptico (formación de H2S en el estrato córneo), actúa en sinergia con el ácido salicílico. 6. Sulfuro de selenio: antiseborreico, detergente, irritante y secante, antifúngico, queratolítico y queratoplástico; contraindicado en gatos. Los champúes usados en dermatología veterinaria pueden contener otros ingredientes activos, útiles en ciertos desórdenes queratoseborreicos. AGENTES ANTIBACTERIANOS: 7. Peróxido de benzoílo: comedolítico (limpiador folicular), indirectamente antiseborreico (hidroliza el sebo, reduce la población bacteriana), pero puede ser irritante (alrededor del 10% de los casos) 8. Otros: etil lactato, clorhexidina, yodo povidona, hexetidina, triclosán y urea. AGENTES ANTIFUNGALES: 9. Derivados azoles, clorhexidina y yodo povidona. El uso de champúes es una ciencia y un arte a la vez. Un factor a considerar en la selección de un champú es el costo. En las dermatitis mas severas, el producto mas activo y potente va a ser utilizado con mayor frecuencia. En el caso de los desórdenes quertaoseborreicos pitiriasiformes, los agentes queratolíticos pueden ser apropiados y los queratorreguladores pueden ser usados en casos psoriasiformes severos. El azufre puede ser apropiado en todos los casos pero particularmente en la seborrea grasa. El sobrecrecimiento bacteriano puede justificar el uso del peróxido de benzoilo. Los liposomas pueden incrementar la duración del efecto de los champúes. Recientemente ha sido introducida una tecnología interesante y original denominada esferulitas® (microcápsulas multilaminares) y quitosanida, la cual permite la liberación progresiva y controlada de los ingredientes activos con la formación de una película protectora de la superficie.
ANIMALES DE COMPAÑIA AGENTES HUMECTANTES. Estos agentes lubrican, humectan y suavizan la piel. Estos incluyen emolientes, emolientesemulsificantes, oclusivos y humectantes. Estos son usados después del champú (spray o lociones) y no deben de ser enjuagados. Estos forman una película artificial cutánea, tienen un claro valor cosmetológico. Los ingredientes incluyen ácidos grasos, aceites vegetales, aceites minerales y lanolina, además se incluyen ácido láctico, glicerina, propilenglicol y urea. Estos tres últimos tienen un alto peso molecular, por lo que protegen la superficie de la piel por un efecto de recubrimiento. Algunos ingredientes activos, como el alquitrán o la avena, pueden ser adicionados en presentaciones comerciales. FORMULACIONES TÓPICAS ESPECÍFICAMENTE DISEÑADAS PARA DERMATITIS CANINAS ATÓPICAS. La penetración percutánea de aereo – alergenos es probablemente el mecanismo responsable en la dermatitis atópica canina y el efecto mecánico de limpieza por el uso de un champú puede ser benéfico en esto casos. Un champú que contiene ácido linoleico, mono y oligosacáridos, vitamina E y olamina piroctona y una loción que contiene mono y oligosacáridos, vitamina E en esferulitas®, ácido linoleico, vitamina E y quitosanida han sido recientemente introducidos para el tratamiento tópico de la dermatitis atópica canina. RETINOIDES TÓPICOS. Tretionina pueder ser usada en lesiones de comedones localizadas (acné, seborrea de la glándula supracaudal, callo e hiperqueratosis naso-digital).
• BIBLIOGRAFÍA 1. CARLOTTI (D.N.), Séborrhée canine, Le point Vét., 1983, 15(75), 29-38. 2. GUAGUERE (E.), Le syndrome kératoséborrhéique, Prat. Med. Chir. Anim. Com., 1990, 1ére partie : 25(2), 117-127 et 2éme partie : 25 (3), 197-204. 3. HALLIWELL (R.E.W.), Rational use of champúes in veterinary dermatology. Journal of Small Animal Practice, 1991, 32, 401-407. 4. HORWITZ (K.W.), IHRKE (P.J.), Canine seborrhea in KIRK (R.W.) ed ., Current Veterinary Therapy VI, W.B. Saunders, Philadelphia, 1977, 519-524. 5. IHRKE (P.J.), Canine seborrheic disease complex, Vet. Clin. North. Am., 1979, 9(1), 93-106. 6. KWOCHKA (K.W.), Overview of normal keratinization and cutaneous scaling disorders of dogs, Primary keratinization disorders of dogs and Symptomatic Topical Therapy of Scaling Disorders in GRIFFIN (C.E.), KWOCHKA (K.W.), MAC DONALD (J.M.) ed. Current Veterinary Dermatology, Mosby Year Book, St Louis, 1993, p.167-175 (chapter 16), p.176-190 (chapter 17) and p. 191-202 (chapter 18). 7. SCOTT (D.W.), MILLER (W.H.), GRIFFIN (C.E.), MULLER and KIRK’s Small Animal Dermatology, 6th ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 2001,Chapter 14 “ Keratinization Defects ”, 1025-1054.
• TRADUCCIÓN MVZ. L. CARLOS LORENZANA C. ASESOR TÉCNICO DIV. ANIMALES DE COMPAÑIA LABORATORIOS VIRBAC MÉXICO
KERATOLUX® REG. S.A.G.A.R.P.A. Q-0042-025
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•Moderno, gracias a su innovadora combinación de ingredientes sinérgicos activos, que actúa tanto en el origen de los problemas como en los factores complicantes de los desórdenes queratoseborreicos severos. • Con eficacia probada y demostrada en ensayos in vivo bajo condiciones reales de uso, cuyos datos están publicados en eventos científicos reconocidos • Keratolux® está formulado para la óptima tolerancia por perros y gatos.
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