Reproductive Health - 2012, Vol.2, No.1 by HOGA

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh

Tháng 03 năm 2012 ■ Kỳ 2, Số 1

Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Cập nhật điều trị u xơ tử cung

Phát hành từ 2011

Phan Văn Quyền,*Bs.

Tạ Thị Thanh Thủy,*Ts, Bs.

12 Quá kích buồng trứng

Hoàng Thị Diễm Tuyết,*Ths. Bs.

22 Xử trí thai quá ngày

Lê Quang Thanh,*Ths. Bs.

26 So sánh hai phác đồ phá thai nội khoa

sớm dùng Mifepristone kết hợp Misoprostol và Misoprostol đơn thuần Nguyễn Thị Như Ngọca, Jennifer Blumb, Sheila Raghavanb, Nguyễn Thị Bạch Ngac, Rasha Dabashb, Ayisha Diopb, Beverly Winikoff b .

Thông tin dành cho Hội viên 55 Lớp soi tử cung dành cho đội ngũ

giảng huấn

42 So sánh hiệu quả của Duratocin với

Oxytocin trong phòng ngừa băng huyết sau sanh Lê Anh Tài, *Bs

49 Hiệu quả của soi buồng tử cung

trong điều Phân tích gộp

trị

Lý Thái Lộc, *Bs, CKII.

hiếm

muộn:

www.hoipstphcm.com.vn

Mục lục Thể lệ đăng bài

BAN BIÊN TẬP

Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai

Phan Văn Quyền,*Bs. 1

Tổng biên tập PGS TS VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập BS PHAN VĂN QUYỀN BS TRẦN BÌNH TRỌNG BAN THƯ KÝ Trưởng ban ThS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Uỷ viên BS TĂNG QUANG THÁI BAN CỐ VẤN GS TS TRẦN THỊ LỢI GS TS NGUYỄN DUY TÀI ThS NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC TS PHẠM VIỆT THANH TS BÙI PHƯƠNG NGA ThS NGUYỄN VĂN TRƯƠNG

Cập nhật điều trị u xơ tử cung Tạ Thị Thanh Thủy,*Ts, Bs.

Quá kích buồng trứng

Hoàng Thị Diễm Tuyết,*Ths. Bs.

8 12

Tổng quan về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang

Tăng Quang Thái,*Bs. 15

Có cần chấm dứt thai kỳ cho tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm sinh ?

Vũ Thị Nhung, *PGs. 19

Xử trí thai quá ngày

Lê Quang Thanh,*Ths. Bs.

So sánh hai phác đồ phá thai nội khoa sớm dùng Mifepristone kết hợp Misoprostol và Misoprostol đơn thuần

Nguyễn Thị Như Ngọca, Jennifer Blumb, Sheila Raghavanb, Nguyễn Thị Bạch Ngac, Rasha Dabashb, Ayisha Diopb, Beverly Winikoff b . 26

Hiệu quả của các kỹ thuật chẩn đoán tiền sản tại bệnh viện Phụ sản bán công Bình Dương

Nguyễn Hữu An, *Ths.Bs. 37

So sánh hiệu quả của Duratocin với Oxytocin trong phòng ngừa băng huyết sau sanh

Lê Anh Tài, *Bs 42

TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, Tp Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517 (08) 39.551.894 Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

Hiệu quả của soi buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn: Phân tích gộp Lý Thái Lộc, *Bs, CKII.

Phẫu thuật vòi trứng trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm Neil Johnson, Sabin Van Voorst.

Lớp soi cổ tử cung dành cho đội ngũ giảng huấn.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

53 55

Thể lệ đăng bài “Sức khoẻ sinh sản” nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khoẻ sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây. o Tổng quan y văn.

sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … o Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác.

o Quan điểm lâm sàng.

o Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo.

o Nghiên cứu khoa học.

Quy định về hình thức trình bày:

o Tài liệu cập nhật. Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh.

o Bài trình bày dạng WORD, với font Times New Roman, cỡ chữ 12.

Những điều kiện cơ bản:

o Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo)

o Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,... o Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, … o

Bài viết báo cáo trường hợp lâm

Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

o Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo).

o Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn. o Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.

BS. PHAN VĂN QUYỀN Email: thnhhtran@yahoo.com

Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh. • Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4. • Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4. • Bài dịch: 150.000đ/trang A4. Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

TỔNG QUAN Y VĂN Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai Phan Văn Quyền,*Bs. *Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Email: thnhhtran@yahoo.com

Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai (TNTCSMLT) đã được Larsen và Solomon báo cáo từ 1978.1 Khối thai bám vào cơ tử cung qua khe hở sẹo mổ lấy thai (MLT),2 vị trí hiếm gặp, nhưng theo những báo cáo gần đây cho thấy độ xuất hiện- đã có khuynh hướng tăng dần.3 Điều này phản ánh do tỉ lệ mổ lấy thai và thụ thai trong ống nghiệm đều tăng thêm vào đó với ứng dụng rộng rãi siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các trường hợp TNTCSMLT.4 TNTCSMLT có tế bào nuôi xâm lấn cơ tử cung tương tự cài răng lược nên có khuynh hướng gây chảy máu ồ ạt, có thể đe dọa mạng sống.5,6 Tuy nhiên trong TNTCSMLT tế bào nuôi xâm lấn nhiều hơn, và xảy ra rất sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ.7 Do đó có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết.8 Đến nay chưa có xử trí tối ưu cho TNTCSMLT.3 Đa số các tác giả đề xuất không nong nạo trực tiếp vì nguy cơ băng huyết và thành công thấp.3,5,6 Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản. Sau TNTCSMLT vẫn có thể mang thai bình thường 3,4,7 và kết thúc với sanh thường, hay MLT, cũng có một số tái phát TNTCSMLT.

Độ xuất hiện Theo Rotas5 và Ash6 độ xuất hiện của TNTCSMLT chiếm khoảng 1/2.000 mang thai, tương tự với số liệu của Jurkovic (1/1.800)4 và Seow (1/2.216)7. Tuy nhiên độ xuất hiện thực sự không thể xác định vì các trường hợp chỉ được ghi nhận rải rác. Trong khoảng năm 1978 và 2001 chỉ có 18 ca ghi nhận trong y văn anh ngữ, nhưng sau đó số liệu tăng nhanh.7,8 Với tập hợp các báo cáo trong y văn tiếng Anh từ 2002 tới giữa năm 2004 qua Medline và PubMed, Maymon3 đã ghi nhận được 66 ca. Số liệu này phản ánh gia tăng cả về số MLT,9 cũng như áp dụng rộng rãi siêu âm đầu dò âm đạo.4 TNTCSMLT thường gặp hơn TNTC tại cổ tử cung.10 Đối với phụ nữ đã MLT ít nhất 1 lần có thể bị TNTCSMLT 5% (4,1-6,2%).7 Hiện tại chưa rõ TNTCSMLT có tăng theo số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật may cơ tử cung 1 hay 2 lớp hay không. TNTCSMLT tái phát cũng được nhiều tác giả ghi nhận.3,11 TNTCSMLT chiếm tỉ lệ < 1% các trường hợp TNTC.12 (hình 1).

Hình 1: Tỉ lệ thai ngoài tử cung theo vị trí (William’s Obstetrics 23th ed,2010)

Hình 2: Sẹo MLT bị hở

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Nguyên nhân

phía trong do tai biến phẫu thuật.23

Nguyên nhân đưa đến TNTCSMLT chưa rõ, nhiều giả thuyết giải thích bệnh sinh TNTCSMLT, giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo MLT hay sẹo phẫu thuật trên cơ tử cung,13 hoặc các tổn thương cơ tử cung sau khi bóc nhau bằng tay,8 do nong nạo hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung.14,15 Thụ tinh trong ống nghiệm cũng có thể gây ra TNTCSMLT,7 dù không có sẹo phẫu thuật trên tử cung.16 Khảo sát của Krishna17 cho thấy sau MLT, 60% sẹo thường có các khe hở (hình 2), tạo điều kiện cho TNTCSMLT. Hiện nay, với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm ngả âm đạo với bơm dịch, sự toàn vẹn của cơ tử cung có thể khảo sát lúc không mang thai.18 Một sẹo MLT bị khiếm khuyết sẽ bị phát hiện giúp người thầy thuốc lâm sàng lưu ý người bệnh khi có thai sau này cần quan tâm đến nguy cơ TNTCSMLT.

TNTCSMLT cũng gặp trên MLT do ngôi mông 63% các trường hợp, vì ngôi mông được thực hiện MLT chọn lọc lúc đoạn dưới chưa phát triển nên khi lành sẹo dễ có khe hở cho phôi đóng sau này.3,24

Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ bị TNTCSMLT gồm có tiền căn nong nạo trước đó, có tiền căn nhau bám bất thường (nhau tiền đạo, nhau xuyên cơ),3,19,20 tiền căn phải bóc nhau bằng tay, tiền căn thai ngoài tử cung, tiền căn thụ tinh trong ống nghiệm và các phẫu thuật có liên quan đến cơ tử cung như MLT, bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung, soi buồng tử cung.7 Jurkovic4 khào sát thấy 72% bệnh nhân TNTCSMLT có MLT từ 2 lần trở lên và cho rằng MLT cũng là yếu tố nguy cơ cao TNTCSMLT vì làm tăng bề mặt sẹo. Nhưng Chuang và cộng sự 21 không đồng ý quan điểm này và cho rằng không có liên quan nhiều lần MLT với TNTCSMLT. Maymon4 ghi nhận 57% bệnh nhân bị TNTCSMLT có MLT nhiều lần, tương tự quan điểm của Chuang. Gần đây một tổng quan hệ thống5 ghi nhận 52% các trường hợp TNTCSMLT sau mổ lấy thai 1 lần; 36% sau mổ 2 lần; và 12% sau mổ tử 3 lần trở lên. Theo y văn không ghi nhận có liên quan đặc biệt hay hậu quả nào giữa mổ lấy thai lần trước với các lần mang thai sau đó với TNTCSMLT.3,4,21 Từ năm 1969 Shinagawa22 đã nhận thấy phá thai có thể dẫn đến TNTC tại cổ tử cung. Phá thai gây ra tổn thương tạo điều kiện phôi thai bám vào chiếm 21%. Lý luận tương tự với sẹo MLT tạo ra vùng nguy cơ cao cho thai đóng,13 chủ yếu khi sẹo bị hở 2

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Triệu chứng và dấu hiệu Tuổi thai khi phát hiện TNTCSMLT thay đổi từ 5 tới 16 tuần. Khoảng cách từ lần MLT cuối tới TNTCSMLT thay đổi từ 6 tháng tới 12 năm.7 Triệu chứng lâm sàng TNTCSMLT không đặc hiệu, phần lớn bệnh nhân có xuất huyết âm đạo chiếm 44%.6,24 Một số có đau bụng như bị sảy thai không trọn. Đau bụng và xuất huyết là các triệu chứng thường gặp. Trong phân tích gộp tập hợp 59 báo cáo với 112 ca, Rotas5 và cộng sự ghi nhận 1/3 chỉ có xuất huyết và 1/4 có đau bụng, hơn 50% bệnh nhân không triệu chứng và chẩn đóan phát hiện qua siêu âm khi khám thai. Do không có triệu chứng và dấu hiệu chuyên biệt báo động nên chẩn đoán chính xác có thể chậm trễ. Một số trường hợp chẩn đoán sai chỉ xác định được khi có kết quả giải phẫu bệnh. Sai sót không nhận ra TNTCSMLT có thể dẫn đến hậu quả vỡ tử cung và bệnh nhân nguy kịch, việc chẩn đoán nhầm là thai trong tử cung nên để diễn biến tự nhiên cũng như can thiệp nong nạo có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt.5 Vì vậy các thầy thuốc lâm sàng nên nghi ngờ đến TNTCSMLT khi bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai và lưu ý các nhà siêu âm quan tâm đến bệnh cảnh này. Chẩn đoán Trên lâm sàng chẩn đoán TNTCSMLT sớm rất khó.7 Chẩn đoán căn cứ trên tiền sử, bệnh cảnh lâm sàng như đau bụng, rong huyết và quan trọng nhất là siêu âm Doppler màu3, một số trường hợp cần xác định bằng MRI.25 và nội soi buồng tử cung cũng được dùng trong chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán TNTCSMLT với siêu âm ngả âm đạo (hình 3,4) và Doppler màu (hình 5):3,7,8,10,24 a. Buồng tử cung trống, b. Kênh cổ tử cung trống c. Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ tử cung giữa bàng quang và

túi thai không có hay rất mỏng d. Với siêu âm 3D Doppler có phình mạch máu quanh túi thai,10 có hình ảnh mất liên tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang qua túi ối.24

Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với TNTC đóng tại cổ tử cung, eo tử cung hay sảy thai.8 Hình ảnh phình mạch máu quanh túi thai là 1 lợi điểm của Doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai chết trong tử cung4 giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai lưu trong tử cung quanh túi thai không có mạch máu, túi thai đã tróc ra khỏi nhau bám. Ngược lại trong TNTCSMLT sống, quanh túi thai vẫn có nhiều mạch máu trên siêu âm.4 Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%.5 Siêu âm đầu dò âm đạo giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo MLT. Kết hợp siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung và phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang. Qua đó cũng đo được độ dày vách cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai, với phối hợp hình ảnh nhiều mặt và 3D cho bảo đảm chẩn đoán. 10

Hình 3: Sẹo MLT hở, trước khi có thai

Godin và một số tác giả 25,26 đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử cung. Nhưng Maymon3 không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò với Doppler mạch máu đủ cho chẩn đoán, để phát hiện xâm lấn bàng quang Valley 26 đã thực hiện soi bàng quang. Nội soi buồng tử cung thấy sẹo TNTCSMLT có hình ảnh đỏ như cá hồi.7 Điểm quan trọng của chẩn đoán chính xác giúp tránh sai sót khi nhầm với thai trong tử cung và can thiệp với nong nạo dẫn đến xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật khẩn cấp.3,4

Hình 4. TNTC ở sẹo MLT

Hình 5. Mạch máu quanh khối thai, không còn cơ TC

Diễn biến Vial24 lưu ý TNTCSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau. Loại thứ nhất túi thai đóng trên sẹo với túi thai phát triển hướng vào trong khoảng eo cổ tử cung hay buồng tử cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến sanh sống, nhưng có nguy cơ xuất huyết ồ ạt nơi nhau bám. Loại thứ 2 túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo MLT và tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu nguy cơ vỡ tử cung và xuất huyết nặng nguy hiểm tính mạng. Phân biệt giữa 2 loại TNTCSMLT rất quan trọng. Loại 1 cần theo dõi liên tục phát triển thai về buồng tử cung. Trường hợp đầu tiên do Herman23 ghi nhận theo dõi tới 35 tuần và phẫu thuật cấp cứu MLT con sống 3.600g và cắt tử cung cấp cứu vì nhau cài răng lược, mất máu ồ ạt. Giải phẫu bệnh cho thấy nhau bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung và màng SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

rụng lớp đáy và chỉ có ít mô liên kết. Các bệnh nhân này cần được tham vấn sẹo MLT của rất mỏng và nên MLT.4 Xử trí Chưa có điều trị tối ưu, cần có can thiệp mỗi trường hợp khác nhau.3,4 Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản. Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản. Trong điều trị TNTCSMLT không nên vội vã quyết định mà cần thận trọng chọn lựa biện pháp điều trị hợp lý nhất căn cứ trên kích thước khối thai, có tim thai hay chưa, nồng độ βHCG trong máu, mức độ xuất huyết. Trường hợp xuất huyết không kiểm soát được đa số đều phải cắt tử cung. Tùy theo tuổi thai và tổng trạng người bệnh có nhiều phương thức diều trị, gồm 4 nhóm chính: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp nhiều biện pháp khác nhau, và chờ đợi không can thiệp chỉ theo dõi. Điều trị nội khoa Điều trị với methotrexate (MTX) áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 16 tuần, huyết động ổn định và không chống chỉ định. Nếu chưa có tim thai tiêm MTX toàn thân hay tại chỗ, hoặc phối hợp cả hai với liều 50 mg/m2 diện tích thân. Nếu thai sống, hủy thai bằng tiêm KCl vào tim thai qua hướng dẫn siêu âm phối hợp MTX toàn thân, tại chỗ hoặc cả hai.3,4,7,10,21,25 Do sẹo MLT được bao quanh bằng mô sợi không có nhiều mạch máu như cơ tử cung bình thường, nên dùng toàn thân có hạn chế vì hấp thu chậm vì vậy một số tác giả đề nghị dùng MTX tại chỗ vào túi thai có hiệu quả hơn. Thêm vào đó khi tiêm MTX vào túi thai, cùng lúc sẽ hút cả dịch trong túi thai có kết quả tốt hơn.3,4 Jurkovic4 thành công với MTX là 71%, với 2 ca thất bại (39%) cần phẫu thuật khẩn cấp. Với thai sống nhỏ hơn 16 tuần, hủy thai với tiêm KCl vào tim thai áp dụng hiệu quả.20 hoặc phối hợp tiêm KCl trực tiếp vào thai và MTX vào túi ối cũng như cơ xung quanh.25 Nếu phát hiện sớm, đo độ dày thành trước tử cung 4

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

bằng siêu âm,25,26 nếu độ dày là 1,2 mm hay nhỏ hơn 2 mm cần lưu ý nguy cơ vỡ sẹo và xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra sau điều trị nội khoa, có trường hợp đến sau 15 ngày sau điều trị MTX.4 Do nguy cơ này một số tác giả đề xuất phối hợp điều trị nội khoa với làm thuyên tắc động mạch tử cung hoặc tiêm vasopressin vào trong cổ tử cung kèm với chèn bóng sonde 18 French Foley. 21,27 Kết quả do điều trị MTX bảo tồn tương đương với điều trị ngoại khoa. Sau điều trị MTX đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không cần can thiệp thêm và đa số không có tác dụng phụ.3 Tuy nhiên cũng có 1 ca bị khô mắt và viêm niêm mạc miệng nhẹ sau điều trị MTX và leucovorin.28 Điều trị ngoại khoa Trước kia TNTCSMLT gần như đều phải cắt tử cung 3 vì phần lớn đều được nong nạo và phẫu thuật. Nong nạo: chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có βHCG < 2.000 UI/l hoặc sau khi điều trị MTX và βHCG < 2.000 UI/l và khối thai không giảm kích thước. Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50%.7 Vì phần lớn gai nhau bám vào cơ tử cung nên khi nong nạo lấy túi thai ra có thể làm thủng tử cung và tổn thương bàng quang gây xuất huyết nhiều nguy hiểm tính mạng cần phẫu thuật cấp cứu.7,8 Phẫu thuật: các trường hợp huyết động không ổn định, xuất huyết nhiều có choáng hay không hoặc tuổi thai trên16 tuần, thai sống có nguy cơ vỡ sẹo tử cung cần can thiệp phẫu thuật mở bụng cắt bỏ khối thai và bảo tồn nếu được, nếu không cắt tử cung hoàn toàn vì nguy cơ chảy máu nhiều. Phẫu thuật rất khó khăn vì khối nhau có thể xâm lấn bàng quang và cần được chuẩn bị máu, dịch truyền cần thiết. Can thiệp ngoại khoa cũng được nhiều tác giả7,8,10,24 thực hiện ngay cả những trường hợp không chảy máu. Có tác giả cho rằng phẫu thuật để tránh tái phát lần có thai sau nhờ cắt bỏ sẹo cũ và may lại cơ tử cung.8 Tuy nhiên khi xén khối thai vẫn gây ra dính và ảnh hưởng đến khả năng mang thai.24 Phẫu thuật chỉ thực sự dành cho các trường hợp được chỉ định, nhưng phẫu thuật không có giá trị ngừa tái phát TNTCSMLT.30 Lee và cộng sự năm 1999 áp dụng biện pháp can thiệp tối thiểu bằng nội soi buồng tử cung quan sát

buồng tử cung cùng lúc xẻ và hút khối thai qua nội soi ổ bụng.30 Phối hợp nhiều kỹ thuật Tùy theo mức phức tạp của TNTCSMLT đã có nhiều biện pháp điều trị phối hợp để có kết quả tốt, phương pháp phối hợp theo từng trường hợp. MTX và nong nạo: như đã trình bày trong phần điều trị ngoại khoa. Nong nạo chỉ nên áp dụng cho các trường hợp ổn định, βHCG < 2.000UI/l, và khối thai không giảm kích thước. 4,31,32 MTX tại chỗ/toàn thân hoặc cả hai và thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC). Có hiệu quả cao trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu. Đặc biệt cho các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước và βHCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết, có thể tồn tại thông động tĩnh mạch vùng sẹo, và sau thuyên tắc động mạch tử cung có kết quả tốt.33,34,35 Thuyên tắc động mạch tử cung Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần siêu âm Doppler màu có tăng sinh nhiều mạch máu áp dụng TTĐMTC có hiệu quả. Sau TTĐMTC 2 bên và khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng.34 Thuyên tắc động mạch tử cung và nong nạo, áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt.36 Thuyên tắc động mạch tử cung và MTX tại chỗ sau đó nong nạo. với trường hợp βHCG cao và quanh khối thai có nhiều mạch máu cần điều trị MTX và TTĐMTC sau đó sẽ nạo có kết quả tốt, giảm nguy cơ xuất huyết.34 Thuyên tắc động mạch tử cung và phẫu thuật, nhằm hạn chế chảy máu, Yang và Yeng đề xuất kết hợp thuyên tắc động mạch tử cung chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản.34 Chờ đợi không can thiệp và theo dõi Với TNTCSMLT là thai lưu nhỏ hơn 8 tuần, tổng trạng ổn định, chỉ cần theo dõi nếu βHCG giảm đều. Không cần can thiệp gì thêm, khối thai sẽ tự tiêu hủy theo thời gian vài tuần tới vài tháng. Nếu diễn biến không tốt, βHCG tăng lại cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng trường hợp.3,4,7 Nếu trong quá trình theo dõi βHCG giảm đến 1 mức rồi giữ nguyên

có thể cần nội soi đánh giá lại sang thương. Trường hợp TNTCSMLT và thai sống phát triển hướng vào buồng tử cung, có thể để theo dõi tới khi thai trưởng thành tiên lượng thường phức tạp,7 vì sẽ phát triển nhau cài răng lược và bám thấp cần can thiệp chủ động trước chuyển dạ. Một số tác giả đề xuất kết thúc thai kỳ ngay khi xác định chẩn đoán.3,4 Thận trọng trong thăm khám, chăm sóc Khối TNTCSMLT thường khó phát hiện trên lâm sàng, nếu thăm khám mạnh tay có nguy cơ làm vỡ và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu. Trong quá trình điều trị và theo dõi, người bệnh cần điều trị bổ sung thuốc co tử cung oxytocin và cầm máu. Bệnh nhân cũng cần được dặn dò đi lại nhẹ nhàng, không nên chạy nhảy, thể thao, hoạt động mạnh vì có thể làm vỡ khối TNTCSMLT, hay khối máu tụ còn tồn tại khá lâu sau điều trị nội khoa. Đánh giá sau điều trị Bệnh nhân được theo dõi hàng tuần về lâm sàng và ßhCG cho tới khi không đo được. Siêu âm theo dõi mỗi tháng tới khối thai biến mất. ßhCG trở về bình thường khoảng 6 - 10 tuần sau điều trị tại chỗ MTX (21–188 ngày) và khối thai cần 2 tháng tới 1 năm sau MTX mới biến mất trên siêu âm vì nhau cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu rất chậm.3,4,7 Theo dõi các trường hợp nguy cơ cao Hiện nay với tiến bộ của siêu âm đầu dò âm đạo và bơm dịch, các tổn thương vách tử cung có thể phát hiện ngay lúc không mang thai.17 Theo Jurkovic4 sẹo bị khiếm khuyết khi thấy có kẽ hở ở thành trước tử cung hay khi lớp cơ tử cung dày không bằng 50% của cơ tử cung cạnh sẹo. Khiếm khuyết nặng chiếm 10% các trường hợp mổ lấy thai.17 Sửa chữa sẹo mổ lấy thai trước khi cho mang thai lại.24 sẽ mất nhiều cuộc mổ và rất tốn kém nên không khả thi. Chưa kể nếu thực hiện phẫu thuật sửa chữa sẽ gây ra những rắc rối khác như sẹo chậm lành, dính, và có khi phải cắt tử cung càng làm thiệt hại đến tương lai sinh sản. Hơn nữa, sửa sẹo cũng không ngừa được vỡ tử cung lúc chuyển dạ.7 Phẫu thuật sửa sẹo chỉ thực sự cần thiết trong 1 số nhỏ trường hợp đã bị tái phát TNTCSMLT và những trường hợp bị hở rộng sẹo mổ lấy thai.37 SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Có thai sau TNTCSMLT

điều cần quan tâm.

Bệnh nhân đã bị TNTCSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định có thai trong tử cung.3 Khi bệnh nhân có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành. Phụ nữ đã bị TNTCSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng nhau cài răng lược có thể xảy ra. Nếu có cần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai 32 tới 34 tuần.7 Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau TNTCSMLT ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tử cung bình thường và tái phát 5%, nguy cơ tái phát thấp, 65% phát triển bình thường (35% sảy thai), sau đó mổ lấy thai 69%.38

Các thầy thuốc sản phụ khoa gặp nhiều thử thách trước bệnh lý này, việc chọn lựa biện pháp tốt nhất thích hợp cho từng bệnh nhân và cũng phải nắm rõ ưu khuyết cũa từng biện pháp. Phát hiện sớm và điều trị bảo tồn không đủ xác định kết quả tối ưu và điều cần nhấn mạnh là phải làm giảm được các nguy cơ dẫn đến TNTCSMLT .

Seow đã báo cáo phát hiện sẹo khiếm khuyết với siêu âm đầu dò 4 năm trước thụ tinh trong ống nghiệm và sau đó bị TNTCSMLT,7 và đề xuất chuyển phôi vào sâu hơn lỗ trong cổ tử cung lớn hơn hoặc bằng 4 cm để tránh TNTCSMLT hay TNTC trên cổ tử cung. TNTCSMLT tái phát thấp (5-11%)3,38 cho thấy việc thai làm tổ vào sẹo chỉ có tính rủi ro hơn là do sự thu hút đặc biệt túi thai vào sẹo.38 Ben Nagi37 đã báo cáo 1 trường hợp với tái phát 3 lần và nghĩ đến khả năng nguy cơ làm tổ tại sẹo có liên quan trực tiếp kích thước tổn thương thành trước tử cung. Tuy nhiên năm 2010 Sajeela báo cáo 1 ca sanh thường đủ tháng sau TNTCSMLT. 39 Bệnh nhân không được mang thai sau TNTCSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng. Nếu mang thai xảy ra họ yêu cầu sanh mổ chủ động khi phổi thai nhi đã đủ trưởng thành vì lúc này khả năng đàn hồi của sẹo mổ lấy thai không dãn kịp với phát triển nhanh của tử cung trong 3 tháng cuối hai kỳ.7 Kết luận Với các xét nghiệm và siêu âm hiện nay giúp chẩn đoán sớm và chính xác TNTCSMLT nhờ đó hướng đến điều trị hiệu quả, duy trì khả năng sinh sản. Cho tới nay vẫn chưa có hướng dẫn quốc tế nào trong điều trị, và vì thế chưa có hài lòng trong điều trị, nhưng đa số đồng ý cho kết thúc thai kỳ ngay khi đã có chẩn đoán chính xác.3,8 Trong khuynh hướng MLT càng ngày càng tăng, thì khả năng tai biến này cũng tăng theo. Do đó vấn đề làm thế nào để giảm TNTCSMLT và tái phát là 6

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Tham khảo 1.

Larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine scar sacculus—an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J 53(4):142, 1978

Graesslin O, Dedecker F Jr., Quereux C, Gabriel R. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 2005; 105:869–871.

Maymon, et all; Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy, J. Ultrasound Med. 2011;30:1179-1184.

Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:220–227.

Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107:1373–1381.

Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114:253–263.

Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247–253.

Fylstra DL, Pound-Chang T, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:302–304.

Shennon AH. Recent developments in obstetrics. BMJ 2003; 327:604–608.

10. Shih JC, Cesarean scar pregnancy: diagnosis with threedimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler ultrasound. Obstet Gynecol, 2004, 23, 306–307. 11. Holland MG, Bienstock JL: Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar. Obstet Gynecol 111:541, 2008. 12. Williams Obstetrics, 23ed 2010, Ch10. Ectopic Pregnancy 13. Cheng PJ, Chueh HY and Soong YK, Sonographic diagnosis of a uterine defect in a pregnancy at 6 weeks’ gestation with a history of curettage. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21, 501–503. 14. Scaletta, T. and Kaplan, B.C. Ectopic pregnancy. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 713–714. 15. Van de Meerssche, M., Verdonk, P., Jacquemyn, Y. et al. Cervical pregnancy: three case reports and review of literature. Hum. Reprod., 1995,10, 1050–1055. 16. Hamilton CJ, Legarth J and Jaroudi KA, Intramural preg-

nancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril, 1992, 57, 215–217.

cesarean scar pregnancies: another medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril 2009; 91:2623–2627.

17. Krishna S.,James E. S., Cesarean Section Scar Diverticulum: Appearance on Hysterosalpingography, AJR, 2008;190:870-874.

30. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF and Soong YK, Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod, 1999,14, 1234–1236.

18. Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, et al. Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:289–292. 19. Hemminki E and Merilainen J, Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996, 174, 1569–1574. 20. Salomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, Doumerc S and Frydman R, Successful management of a heterotopic caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report. Hum Reprod, 2003, 18, 189–191. 21. Howe RS. Third-trimester uterine rupture following hysteroscopic uterine perforation. Obstet Gynecol 1993; 81:827–829. 22. Shinagawa S and Nagayama M, Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Report of 19 cases. Am J Obstet Gynecol, 1969, 105, 282–284. 23. Herman A, Weinraub Z, Avrech O, Maymon R, Ron-El R and Bukovsky Y, Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar. Br J Obstet Gynecol, 1995,102, 839–841. 24. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:592–593. 25. Godin PA, Bassil S and Donnez J, An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar. Fertil Steril, 1997, 67, 398–400. 26. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB and Kaunitz AM, Cesarean scar pregnancy: imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol, 1998, 91, 838–840. 27. Ghezzi F, Lagana D, Franchi M, Fugazzola C and Bolis P, Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 103, 88–91. 28. Haimov-Kochman R, Sciaky-Tamir Y, Yanai N and Yagel S, Conservative management of two ectopic pregnancies implanted in previous uterine scars. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002,19, 616–619.

31. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Xuân Hợi Chửa ngòai tử cung trên sẹo mổ lấy thai được xử trí thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate TC Nghiên cứu y học . 2008. Vol 56. N 4. p. 130-134. 32. Nguyễn Huy Bạo, Diêm thị Thanh Thuỷ, Nhận xét 24 trường hợp chửa trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 2009, Hội nghị SPK Việt Pháp 2010. 33. Sugawara J., Senoo M., Chisaka H., Yaegashi N., Okamura K. Tohoku , Successful Conservative Treatment of a Cesarean Scar Pregnancy with Uterine Artery Embolization, J Exp Med, 1997,Vol.206;No.3;p261-265 34. Yang MJ and Jeng MH, Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a cesarean section scar. J Reprod Med, 2003, 48, 213–216. 35. Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Huang YF, Ho ES Cesarean scar pregnancy: quantitative assessment of uterine neovascularization with 3-dimensional color power Doppler imaging and successful treatment with uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):866-8. 36. Hong SHI, Ai-Hua FANG, Qin-fang CHEN, Clinical analysis of 45 cases of caesarean scar pregnancy, J.Reprod. Contracep., 2008, 19(2):101-106. 37. Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Sawyer E, Aplin J, Jurkovic D. Successful treatment of a recurrent Cesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:855–856. 38. Ben Nagi J, Helmy S, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Sawyer E, Jurkovic D. Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies. Hum Reprod 2007; 22:2012–2015. 39. Sajeela N., NusratH.K., Term pregnancy followed by vaginal delivery: in a woman with a previous history of caesarean scar ectopic pregnancy (a cas report), Medical Channel vol. 6, N.1, 94-96.

29. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky M, Herman A, Maymon R. Uterine-preserving emergency surgery for

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

TỔNG QUAN Y VĂN Cập nhật điều trị u xơ tử cung Tạ Thị Thanh Thủy,*Ts, Bs. * Bệnh viện Hùng Vương. Email: thuyta.pkt@gmail.com

TÓM TẮT U xơ tử cung là một loại bướu lành tính thường gặp ở phụ nữ. Có rất nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung: bảo tồn hoặc triệt để. Điều trị triệt để bằng cách phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn. Phần lớn phụ nữ ưa chuộng phương pháp điều trị bảo tồn, hoặc bằng nội khoa, hoặc phẫu thuật, hoặc dung kỹ thuật hình ảnh. Đa số các phương pháp điều trị bảo tồn đều có khả năng tái phát sau này. ABSTRACT Uterine fibroma is a common benign disease in women. There are many treatment methods: conservative or definitive. Definitive treatment is performed by hysterectomy (total or subtotal). Most patients prefer conservative treatment, either by medicine, either by operation, or by imaging technique. The majority of conservative treatments may have a probability of recurrence. Mở đầu U xơ tử cung là một loại bướu lành tính của cơ trơn tử cung. Khoảng 25% phụ nữ sau 35 tuổi mắc bệnh này. Phần lớn phụ nữ không có triệu chứng và thường không cần điều trị.1 Đối với những trường hợp u xơ tử cung có triệu chứng, nhiều phương pháp điều trị được đề nghị. Sự lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc tuổi, nhu cầu sinh sản sau này, tiền căn sản khoa và vị trí khối u trong tử cung. Điều trị nội khoa Mục đích điều trị nhằm tránh những biến chứng liên quan đến phẫu thuật và để bảo tồn tử cung. Tuy nhiên bất lợi chung của các phương pháp điều trị nội là các triệu chứng sẽ trở lại sau khi chấm dứt điều trị. Điều trị nội khoa cũng nhằm mục đích giảm thiểu tạm thời những triệu chứng khó chịu do u xơ tử cung, cũng như chuẩn bị trước phẫu thuật. Mục đích điều trị trước mổ nhằm giảm kích thước khối u và cải thiện tình trạng huyết học của bệnh nhân. Có nhiều chọn lựa để điều trị nội khoa, tuy nhiên dưới đây chỉ trình bày những phương pháp đem lại hiệu quả tốt 1. Progesterone tác dụng dài: Medroxyprogesterone Acetate (Depo Provera) 150 mg/ mỗi tháng, dùng trong 6 tháng – có tác dụng giúp giảm chảy 8

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

máu ở 30 – 70% bệnh nhân, đồng thời cũng giúp giảm kích thước nhân xơ. Tuy nhiên tác dụng chỉ tạm thời và hiệu quả không bằng so với chất đồng vận GnRH.2, 3 2. Dụng cụ tử cung có Levonorgestrel (Mirena): Rất hiệu quả trong tác dụng làm giảm lượng máu mất trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Tuy nhiên, đối với những nhân xơ tử cung dưới niêm mạc và kích thước tử cung to hơn 12 tuần thai thì không nên chọn phương pháp này. Tỷ lệ tháo vòng cao đến 12%.4 3. Thuốc kháng Progestin (Mifepristone, RU 486): Là một dẫn xuất của Norethindrone, có cả 2 tác dụng kháng progesterone do tranh thụ thể progesterone , làm mất tác dụng của Progesterone và kháng glucocorticoid. Trên nội mạc tử cung thuốc có tác dụng kháng estrogen 5 Mifepristone có nhiều cách sử dụng. Thường dùng liều 25 mg mỗi ngày trong 3 tháng liên tục, giúp giảm 50% kích thước khối u. So với chất đồng vận GnRH, thuốc ít gây tác dụng phụ do thiểu năng estrogen hơn.6, 7 4. Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM): Raloxifene (Bonmax) là một trong những SERMS được dùng để điều trị u xơ tử cung. Ở phụ nữ mãn kinh, thuốc có tác dụng làm giảm kích thước nhân

xơ.8 Tuy nhiên kích thước nhân xơ cũng có thể giảm do quá trình mãn kinh chứ không chỉ do thuốc.9 5. Chất ức chế Aromatase: Thuốc có tác dụng ức chề sự chuyển đổi từ androgen ra estrogen. Theo lý thuyết thì sự giảm thiểu estrogen có thể đưa đến giảm phát triển u xơ tử cung. Trung bình, nhân xơ có thể giảm 71% thể tích sau 8 tuần điều trị.10 6. Gestrinone: Là dẫn xuất của Ethinyl-nor-testosterone với tác dụng kháng estrogen và kháng progesterone. Vài nghiên cứu cho thấy điều trị với gestrinone giúp giảm khối lượng nhân xơ đến 40%. Tuy nhiên nó liên quan nhiều đến tác dụng nam hóa.11 7. Steroids tác dụng nam hóa (Danazol): Danazol là một dẫn xuất của 17 alpha ethinyl testosterone (ethisterone). Nó có nhiều tác dụng ở nhiều mức độ khác nhau của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng bằng cách gắn kết với những receptors steroids nội bào đối với androgen, progesterone và glucocorticoids. Thuốc làm giảm thể tích khối u khoảng 23,6% và cải thiện lượng máu kinh. Tuy nhiên thuốc sử dụng hạn chế do tác dụng phụ nhiều như gây ra mụn trứng cá, tác dụng nam hóa và tăng cân.12 8. Chất đồng vận GnRH: Là chất có hiệu quả nhất và được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị nội khoa u xơ tử cung. Thuốc tạo tình trạng thiểu năng estrogen, dẫn đến kết quả giảm 35% khối lượng nhân xơ và giảm 61% thể tích tử cung. Lượng máu kinh cũng giảm đáng kể. Ở phụ nữ béo phì thì tác dụng giảm kích thước tử cung có kém hơn, có thể do sự hiện diện của nguồn estrogen ngoài buồng trứng (thượng thận, mỡ).13 Tương tự như các phương pháp điều trị nội khoa khác, kích thươc tử cung thường dần dần trở về kích thước cũ sau một thời gian ngưng điều trị. Nếu thuốc được sử dụng ở giai đoạn quanh mãn kinh sẽ cho nhiều lợi thế hơn. Người ta hy vọng rằng trong thời gian điều trị hay ngay sau khi chấm dứt điều trị, mãn kinh tự nhiên sẽ xuất hiện, nhờ đó khả năng tái phát khối u sẽ ở mức thấp nhất. Thuốc được ưa chuộng dùng để chuẩn bị trước phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ hay cắt tử cung. Phần lớn các phẫu thuật viên ưa chuộng phác đồ điều trị với chất đồng vận GnRH trong 3 chu kỳ. Việc điều trị này giúp giảm thiểu kích thước khối u cũng như giảm mạch máu nuôi khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Đối với phẫu thuật nội soi buồng

tử cung cắt nhân xơ (dưới niêm mạc), liều duy nhất GnRH đồng vận được cho 4 tuần trước phẫu thuật. Tác dụng phụ của chất đồng vận GnRH là bốc hỏa, khô âm đạo, nhức đầu, trầm cảm, rụng tóc và đau cơ xương khớp. Có sự giảm thiểu mật độ xương nếu điều trị kéo dài > 6 tháng. 9. Chất đối vận GnRH: Chất đối vận hoạt động bằng cách cạnh tranh gắn kết với những receptors của GnRH. Không giống chất đồng vận, chất đôi vận không đi kèm hiện tượng “flare-up”. Điều này giúp chất đối vận có tác dụng nhanh hơn so với chất đồng vận. Tuy nhiên, lợi thế này cũng không giúp chất đối vận được dùng rộng rãi trong điều trị u xơ tử cung vì nó đòi hỏi phải chích thuốc hàng ngày. Nếu có chất đồng vận tác dụng dài thì chỉ định điều trị trước phẫu thuật bằng thuốc này sẽ là lựa chọn ưu tiên.14 Điều trị xâm lấn không phẫu thuật 1. Thuyên tắc mạch máu nuôi nhân xơ (Uterine Fibroid Embolisation – UFE): UFE trở thành một trong những điều trị chủ yếu của u xơ tử cung.1, 15 Một nghiên cứu gần đây thực hiện tiền cứu với 538 bệnh nhân tình nguyện. Sự giảm thiểu nhân xơ đạt 42%, triệu chứng giảm 77 – 86 %. Tỷ lệ cắt tử cung là 3% trong thời gian 8 tháng sau thuyên tắc. 16-18 2. Siêu âm tập trung dưới hướng dẫn của MRI (Magnetic Resonance Imaging Guided Focused Ultrasound): Một phương pháp mới được sử dụng là siêu âm cao tần tập trung (High Intensive Focused Ultrasound – HIFU). Thể tích nhân xơ giảm không nhiều và tỷ lệ tái phát khá cao. Thêm vào đó, điều trị liên quan đến nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là vết bỏng dầy ở thành bụng (vị trí áp đầu dò siêu âm) 19. 3. Đốt lạnh dưới hướng dẫn của MRI (MRI – directed Cryotherapy): Một phương pháp điều trị khác cũng sử dụng MRI hướng dẫn để điều trị u xơ tử cung gọi là MRI-directed Cryotherapy. Báo cáo bước đầu cho thấy nhân xơ có thể giảm kích thước đến 65%. Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi áp dụng trong lâm sàng.20 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật là điều trị kinh điển cho u xơ tử cung. Những chỉ định phẫu thuật bao gồm: xuất huyết tử cung bất thường thất bại với điều trị nội khoa, đau SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

vùng chậu, những biến chứng do nhân xơ to gây chèn ép, và nhân xơ phát triển nhanh. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định để điều trị những trường hợp vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp có liên quan nhân xơ tử cung. 1. Bóc nhân xơ : Là phẫu thuật cơ bản cho những phụ nữ còn muốn duy trì sinh sản hoặc bảo tồn tử cung. Nhân xơ tử cung dưới niêm mạc nên được cắt qua nội soi buồng tử cung, trong khi nhân xơ tử cung trong cơ hoặc nhân dưới thanh mạc được bóc qua nội soi ổ bụng hay mở bụng hở 21,22 2. Hủy nhân xơ qua nội soi ổ bụng: Đốt điện nhân xơ hay hủy nhân xơ cũng được ứng dụng. Tuy nhiên, điều trị này tạo nhiều dãi dính và có nguy cơ dễ vỡ tử cung khi có thai. Phần lớn các nhà phụ khoa đã bỏ phương pháp này 23,24.

cũng như sự huấn luyện đặc biệt.26 Vấn đề tranh luận trong điều trị U xơ tử cung U xơ tử cung và vô sinh Khi có sự hiện diện của u xơ tử cung trên bệnh nhân vô sinh, người ta mặc nhiên cho rằng chính u xơ tử cung là nguyên nhân chính. Cơ chế được lý giải là do nguyên nhân cơ học: làm cản trở sự di chuyển của trứng thụ tinh trong đường sinh dục. Thêm vào đó, nó có thể làm cho biến dạng lòng tử cung và giảm sự chấp nhận của niêm mạc tử cung đối với thai. Rõ ràng: đối với u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc nhân xơ quá to gây biến dạng lòng tử cung thì bóc nhân xơ (hoặc cắt nhân xơ) giúp làm tăng tỷ lệ mang thai cho bệnh nhân.28 Tất cả các loại bóc nhân xơ (qua nội soi buồng tử cung, hoặc qua nội soi ổ bụng, hoặc mở bụng hở) đều làm tăng tỷ lệ có thai sau phẫu thuật.

3. Tắc nghẽn động mạch tử cung qua nội soi ổ bụng: Dựa trên hiệu quả của phương pháp UFE, các BS phụ khoa ứng dụng làm tắc động mạch tử cung qua nội soi ổ bụng. Trong một nghiên cứu, tác giả thực hiện làm tắc động mạch tử cung qua nội soi ổ bụng ở 8 bệnh nhân bị u xơ tử cung. Kết quả ghi nhận có giảm thể tích nhân xơ cũng như những triệu chứng do chèn ép.25 Khác với UFE, nội soi ổ bụng vẫn là một phẫu thuật, vì vậy việc ứng dụng phương pháp này cần phải cân nhắc giữa cái lợi và bất lợi.

Vẫn còn là một câu hỏi lớn với nhiều đáp án: nên / không nên. Một số trường hợp minh họa dưới đây để cho chúng ta bàn luận29 1. Phụ nữ 38 tuổi, vô sinh với u xơ tử cung đa nhân to khoảng thai 20 tuần (hình 1a), bóc được 31 nhân (hình 1b), sau đó có thai và sanh mổ bé trai (hình 1c).

4. Cắt tử cung: Là phương pháp điều trị triệt để. Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thường thực hiện căt tử cung qua nội soi ổ bụng – là phương pháp hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên nó đòi hỏi kỹ năng

2. Phụ nữ 41 tuổi, bị băng kinh dữ dội do u xơ tử cung đa nhân rất to chiếm toàn bộ vùng tiểu khung (hình 2a), người bệnh tha thiết mốn có thai nên được bóc nhân xơ và lấy hết dù 2 nhân xơ nhỏ (hình 2b,c).

U xơ tử cung đa nhân: có nên bóc nhân xơ ?

Hình 1 (a)

(b)

(c)

Hình 2 (a)

(b)

(c)

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Kết luận Có rất nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung, từ nội khoa đến ngoại khoa, xâm lấn đến không xâm lấn, bảo tồn hay triệt để. Không có phương pháp nào tỏ ra hoàn hảo và việc chọn lựa phương pháp thích hợp cho bệnh nhân tùy thuộc nhiều yếu tố. Bác sĩ sản phụ khoa nên tùy theo từng trường hợp cụ thể mà có lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân của mình ■ Tham khảo 1.

Tulandi T. Uterine fibroids. Embolization and other treatments. Cambridge University Press, London, 2003.

Venkatachalam S, Bagratee JS, Moodley J. Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol 2004;24:798-800.

Johnson N, Fletcher H, Reid M. Depo medroxyprogesterone acetate (DMPA) therapy for uterine myomata prior to surgery. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:174-6.

Mercorio F, et al. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of myoma-related menorrhagia. Contraception 2003;67:277-80.

Murphy A, Morales A, Kettel M, et al. Regression of uterine leiomyomata to anti-progesterone RU 486: does response effect. Fertil Steril 1995;64:187.

Morales AJ, Kettel LM, Murphy AA. Mifepristone: clinical application in general gynecology. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:451-60.

Eisinger SH. Twelve-month safety and efficacy of lowdose mifepristone for uterine myomas. J Min Inv Gynecol 2005:12:227-33

Walker CL. Role of hormonal and reproductive factors in the etiology and treatment of uterine leiomyoma. Recent Prog Hormone Res 2002:57:277-94.

Palomba S. Long-term effectiveness and safety of GnRH agonist plus raloxifene administration in women with uterine leiomyomas. Hum Reprod 2004:.6:1308-14

10. Bulun SE et al. Aromatase in endometriosis and uterine leiomyomata. J Steroid Biochem Mol Biol 2005;95:57-62. 11. La Marca A et al. Gestrinone in the treatment of uterine leiomyomata: effects on uterine blood supply. Fertil Steril 2004:82:1694-6. 12. Brown WW III, Coddington CC III. Expectant and medical management of uterine fibroids. In Uterine fibroids. Embolization and other treatments (Ed. T. Tulandi), Cambridge University Press, London, 2003.

13. Gutmann JN, S.L Corson. GnRH agonist therapy before myomectomy or hysterectomy. J Min Inv Gynecol 2005:12:529-37. 14. Flierman PA et al. Rapid reduction of leiomyoma volume during treatment with the GnRH antagonist ganirelix. BJOG 2005;112:638-42. 15. Baakdah H, Tulandi T. Uterine fibroid embolization. Clinical Obstet Gynecol 2005; 48:361-8. 16. Pron G et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 1. Baseline patient characteristics, fibroid burden, and impact on life. Fertil Steril 2003;79:112-9. 17. Pron G et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Fertil Steril 2003;79:120-7. 18. Chrisman HB et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. J Vasc Intervent Radiol 2000;11:699-703. 19. Chan AH et al. An image-guided high intensity focused ultrasound device for uterine fibroids treatment. Med Physics 2002;29:2611-20. 20. Cowan BD. Myomectomy and MRI-directed cryotherapy. Sem Reprod Med 2004;22:143-8. 21. Bernard G et al. Fertility after hysteroscopic myomectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:85-90. 22. Seidman DS, Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. laparoscopic management of uterine myoma. In Uterine fibroids. Embolization and other treatments (Ed. T. Tulandi), Cambridge University Press, London, 2003. 23. Goldfarb HA. Myoma coagulation (myolysis). Obstet Gynecol Clin North Am 2000;30:421-7. 24. Dubuisson JB et al. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. J Reprod Med 2000;45:23-30. 25. Lichtinger M et al. Laparoscopic uterine artery occlusion for symptomatic leiomyomas. J Am Assoc Gynecol Laparos 2002;9:191. 26. Sarmini OR, Lefholz K, Froeschke HP. A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy and total abdominal hysterectomy outcomes. J Min Inv Gynecol 2005;12:121-4 27. Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Survey 2001;56:483-91. 28. Kelly SM, TULANDI T. Should myomectomy be performed for intramural fibroids on infertile women? Controversies in OB/GYN. Contemp Obstet Gynecol 2005;50:76-81. 29. Paul Indman http://efibroids.com/up.content/upload/2011/08/uterus.jpg.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

TỔNG QUAN Y VĂN Quá kích buồng trứng Hoàng Thị Diễm Tuyết,*Ths. Bs. * Khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Từ Dũ

Email: tuyethoang05@yahoo.com.vn

Cùng với sự phát triển của lãnh vực hỗ trợ sinh sản, việc sử dụng thuốc kích thích buồng trứng ngày càng phổ biến nhằm góp phần gia tăng tỉ lệ có thai cho các cặp vợ chồng hiếm muộn, đồng thời cũng làm gia tăng một cách đáng kể tỉ lệ quá kích buồng trứng (QKBT). Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là một hội chứng bao gồm: sự to ra của hai buồng trứng, kết hợp với việc gia tăng quá mức sự sản xuất của các nội tiết tố của buồng trứng và các chất vận mạch khác của buồng trứng gây ra tình trạng tăng tính thấm thành mạch của toàn cơ thể. Tình trạng tăng tính thấm thành mạch chịu trách nhiệm chính của các triệu chứng xảy ra trong HC QKBT. Sinh bệnh học Sinh bệnh học của HCQKBT đến nay vẫn chưa biết rõ. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận HCQKBT liên quan chặt chẽ đến nội tiết tố human chorionic gonadotropin (hCG). Thực vậy, HCQKBT sẽ không xảy ra nếu không có sử dụng hCG hay tình trạng QKBT trở nên trầm trọng hơn khi bệnh nhân có thai. Chính sự phát hiện mối liên quan giữa HCQKBT và hCG, đã đề ra những chiến lược quan trọng để phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng. Ngoài ra, gần đây các phát hiện mới về cơ chế bệnh sinh của HCQKBT là sự hiện diện trong HCQKBT của các chất như: prostaglandin, angiotensin II, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu, yếu tố anpha hoại tử, interleukins 1, 2 và 6. Các chất này là các tiền thân của chất vận mạch và chịu trách nhiệm cho tình trạng rối loạn vận mạch trong trong pha nang noãn và hoàng thể hóa buồng trứng. Việc tìm dược sự liên quan các chất này với HCQKBT là nền tảng cho việc xác định và xây dựng các chiến lược điều trị và phòng ngừa QKBT.

Phân loại Có nhiều cách phân loại HCQKBT. Phân loại theo thời điểm khởi phát bệnh: sớm và muộn. - QKBT sớm thường xuất hiện trong vòng 10 ngày đầu kể từ ngày hút trứng, liên quan đến các thuốc kích thích buồng trứng. - QKBT muộn xuất hiện sau 10 ngày, liên quan đến hCG nội sinh do thai làm tổ hay hCG ngoại sinh dùng để hỗ trợ hoàng thể. Phân loại theo mức độ - QKBT mức độ nhẹ Có sự gia tăng nhẹ nồng độ E2 và progesterone trên mức sinh lý. Sự to ra của 2 buồng trứng nhưng đường kính dưới 5 cm Bụng căng, khó chịu - QKBT mức độ trung bình Buồng trứng to 5-12 cm. Có các triệu chứng: đau bụng, cảm giác đầy bụng nhiều, buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Sự gia tăng đáng kể nồng độ E2. Báng bụng mức độ nhẹ, thường không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện qua siêu âm. - QKBT nặng Rối loạn chức năng gan. Bụng căng rất nhiều, đau bụng. Khó thở, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tràn dịch đa màng. Thiểu niệu. Tình trạng giảm natri máu, tăng kali máu.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

- QKBT trầm trọng

hiệu đe dọa tính mạng, biểu hiện rõ tình trạng cô đặc máu, suy chức năng đa cơ quan, huyết khối (bảng 1).

Bao gồm các triệu chứng trên nhưng thêm các dấu Bảng 1. Bảng phân biệt QKBT nặng và QKBT trầm trọng

QKBT NẶNG

QKBT TRẦM TRỌNG

2 Buồng trứng to nhiều

Báng bụng ± tràn dịch màng phổi

Báng bụng nhiều ± tràn dịch màng phổi ± tràn dịch màng tim

45%< Hematocrit < 55%

Hematocrit > 55%

15.000 < Bạch cầu < 25.000

Bạch cầu > 25.000

Thiểu niệu

Vô niệu

Creatinin 1 – 1.5 mg/dl

Creatinin ≥ 1.6 mg/dl

Độ thanh thải Creatinin ≥ 50% /phút

Rối loạn chức năng gan

Rối loạn chức năng thận Thuyên tắc phổi

Điều trị Quan điểm trong điều trị QKBT được chia thành hai nhóm: điều trị theo sinh bệnh học và điều trị theo triệu chứng lâm sàng Đối với quan điểm điều trị theo sinh bệnh học đến nay cũng chưa có phương pháp nào tỏ ra hiệu quả và đa số còn đang ở tầm nghiên cứu. Ví dụ như, người ta thấy rằng có sự gia tăng prostaglandin trong QKBT nên sử dụng indomethacin nhưng cũng không cải thiện các triệu chứng lâm sàng của QKBT. Hay một số nghiên cứu chứng minh có sự gia tăng angiotensin trong QKBT nên khuyến cáo sử dụng chất ức chế enzime chuyển đổi angiotensin (ACE inhibitors) nhưng thực tế chất ức chế enzime chuyển đổi angiotensin là chất sinh quái thai nên không thể sử dụng trong các trường hợp QKBT muộn, tức là QKBT trên bệnh nhân có thai. Đối với quan điểm điều trị triệu chứng, tùy theo mức độ QKBT sẽ có các phương thức điều trị khác nhau QKBT nhẹ: ít khi cần điều trị. Hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều đạm. Quan trọng nhất là đảm bảo tránh diễn tiến sang mức độ nặng QKBT mức độ trung bình: nên nghĩ ngơi tại giường, truyền dịch, đặc biệt dung dịch NaCl vì thường có tình trạng giảm natri máu. Ngoài ra, có thể hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng các dung dịch uống giàu natri như: dung dịch thể thao, dung dịch oresol…

Thường bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích nước tiểu, tăng cân nhiều, tăng vòng bụng mỗi ngày. Nếu có tình trạng này, cần phải hết sức cẩn thận vì là những dấu hiệu sớm của báo hiệu sự xuất hiện báng bụng và sự gia tăng tình trạng cô đặc máu, tăng hematocit. Nếu như hematocrit > 45% hay tăng hơn 30% so với hematocrit cơ bản, có thể xem như QKBT chuyển sang mức độ nặng, bắt buộc phải nhập viện để theo dõi và điều trị QKBT nặng: một trong những biểu hiện quan trọng của QKBT nặng là tình rạng cô đặc máu được phản ánh qua nồng độ hematocrit. Cần lưu ‎ rằng sự thay đổi hematocrit phản ảnh thường thấp hơn sự thay đổi của giảm thể tích tuần hoàn, thường sự thay đổi hematocrit ít hơn sự giảm thể tích huyết tương 4 lần. Ví dụ hematocrit tăng từ 40% lên 42%, tương đương thể tích huyết tương giảm đi 8%. Một biểu hiện khác quan trọng trong QKBT nặng là đo lường bạch cầu ở máu ngoại biên. Sự gia tăng nhiều bạch cầu ở máu ngoại biên, đặc biệt bạch cầu hạt góp phần tăng nồng độ hematocrit và phản ánh tình trạng Dự phòng Các yếu tố tiên lượng QKBT Bên cạnh các yếu tố kinh điển như tuổi, cân nặng, tiền căn QKBT, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)… một số các yếu tố được xem là tiên lượng của QKBT được đánh giá cao như: AMH ( Anti Mullerian hormon) và số nang thứ cấp buồng trứng SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

(AFC: antrial follicle count). AMH là một loại nội tiết được sản xuất từ tế bào hạt của buồng trứng, có thể xét nghiệm bất cứ ngày nào trong chu kỳ kinh nguyệt. Giá trị AMH được xem là tiên lượng nguy cơ QKBT là 3,36 ng/ml, với độ nhạy là 90,5% và độ chuyên là 81,3%. Số nang thứ cấp buồng trứng trước khi kích thích từ 14 nang có kích thước 2-8 mm tiên lượng nguy cơ QKBT cao, với độ nhạy và độ chuyên lần lượt là: 82% và 89%. Dự phòng QKBT quan trọng. Dự phòng QKBT bao gồm dự phòng sơ cấp và thứ cấp. Dự phòng sơ cấp bao gồm ngăn không cho QKBT xảy ra và dự phòng thứ cấp tức là ngặn khong cho QKBT chuyển sang mức độ nặng hơn Dự phòng sơ cấp 1. Giảm tiếp xúc với Gonadotropin: chọn liều phù hợp, dùng liều thấp tăng dần an toàn hơn dùng liều cao rồi giảm liều, hạn chế thời gian dùng ganadotropin. 2. Sử dụng phác đồ GnRH đối vận 3. Không dùng hCG để hỗ trợ hoàng thể 4. Nuôi trưởng thành trứng non trong môi trường nhân tạo 5. Sử dụng Metformine cho những trường hợp PCOS có đề kháng Insuline trước kích thích buồng trứng IUI/IVF làm giảm nguy cơ QKBT đáng kể ( OR= 0,21, 95% CI: 0,11-0,41, p<0,001) Dự phòng thứ cấp 1. Coasting: trì hoãn thời gian cho hCG bằng cách dừng gonadotropin cho đến khi E2 giảm hay bình nguyên 2. Giảm liều hCG 3. Trữ phôi toàn bộ 4. Hủy chu kỳ 5. Dùng các chất thay thế hCG: GnRH agonist,

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

LH tái tổ hợp 6. Truyền Albumin hay HES (Hydroxyethyl Starch): giảm tỉ lệ QKBT còn nhiều bàn cải nhưng rõ ràng làm giảm đáng kể tỉ lệ QKBT chuyển sang mức độ nặng 7. Đồng vận Dopamine (Cabergoline): các nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong việc giảm QKBT và không ảnh hưởng đến kết quả của hỗ trợ sinh sản, tuy nhiên còn cần nhiều nghiên cứu có tính thuyết phục hơn 8. Chọc dò: chọc dò thoát dịch màng bụng, màng phổi, màng tim khi có hiện tượng chèn ép ảnh hưởng đến sinh hiệu. Xu hướng chọc dò màng bụng sớm trước khi gây khó thở được khuyến cáo nhằm dự phòng QKBT chuyển sang mức độ nặng và giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn để chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn. Tóm tắt QKBT là một hội chứng hay gặp trong kích thích buồng trứng điều trị hiếm muộn. Điều trị QKBT chủ yếu điều trị triệu chứng. QKBT nhẹ có thể điều trị đơn giản, ít tốn kém trong khi đó QKBT nặng có thể đe dọa tính mạng người bệnh và chi phí điều trị rất tốn kém, do đó dự phòng QKBT là quan trọng ■ Tham khảo 1.

Mathur RS et al. Distinction between early and late OHSS. Fertil & Steril 2000; 73:9001-9007

Lee TH et al. Serum AMH and estradiol level as predictors of OHSS in ART. Hum Prod 2008; 23:160-167.

Kwee J et al. Ovarian volumn and antral follicle count for the prediction of low and high responders with in vitro fertilization. Reprod biomed online, 2007;5:9.

Emperaire JC, Edwards RG. Time to revolutionize the trigger of ovulation. Reprod biomed online, 2004; 9: 480-483.

Showham J et al. Intravenous Albumin for prevention of severve OHSS in IVF program: prospective, randomized, placebo-controlled trial. Fertil & Steril 1994; 62:137-142.

TỔNG QUAN Y VĂN Tổng quan về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang Tăng Quang Thái,*Bs. Khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương Email: drquangthai@hungvuongcss.com

Khái niệm Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một bệnh lý nội tiết ở những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, với tỉ lệ dao động từ 5% đến 10% (Rotterdam ESHRE/ASRM, 2008). Đây là nguyên nhân gây ra hơn 70% trường hợp bị vô sinh do không phóng noãn (Carmina và Lobo, 1999). Biểu hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của các phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang rất khác nhau, và ở một cá nhân, các biểu hiện cũng thay đổi theo thời gian, đôi khi có thể không có triệu chứng. Nguyên nhân gây ra hội chứng này chưa được hiểu rõ một cách đầy đủ. HCBTĐN có tính chất gia đình, và có thể di truyền những đặc tính khác nhau qua nhiều thế hệ. Đồng thuận Rottedam,2003 về chẩn đoán Hội chứng buồng trứng đa nang 4 Do sự không thống nhất trong chẩn đoán HCBTĐN giữa các nghiên cứu trên thế giới, năm 2004, Hội Sinh Sản và Phôi học người Châu Âu (ESHRE) và Hội Y học Sinh Sản Mỹ (ASRM) đã đồng thuận (đồng thuận Rottedam, 2003) đưa ra định nghĩa cho hội chứng buồng trứng đa nang. Những phụ nữ có ít nhất hai trong các tiêu chuẩn sau có nguy cơ bị HCBTĐN: - Kinh ít hoặc vô kinh. - Hình ảnh siêu âm buồng trứng có nhiều nang. - Cường androgen biểu hiện trên lâm sàng hoặc trên cận lâm sàng. (Những nguyên nhân khác gây nên tình trạng androgen trong máu cao cần được loại trừ (ví dụ: hội chứng cường tuyến yên, hội chứng Cushing, ức chế men 21 – hydroxylase, hội chứng prolactin cao bất thường, khối u tiết androgen, những bệnh nhân lạm dụng androgen, …). Nồng độ Insulin huyết thanh của những phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang gầy và béo phì cao

hơn ở những phụ nữ khác có cùng cân nặng. Cường Insulin máu cũng là đặc điểm bệnh lý quan trọng của hội chứng buồng trứng đa nang. Đồng thuận Thessaloniki, 2007 về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang 1 Việc điều trị HCBTĐN không tách biệt với các điều trị bổ trợ khác như giảm cân, điều trị rối loạn lipid máu, tình trạng không dung nạp carbohydrate hoặc đái tháo đường và tăng huyết áp, ... Đối với người chưa lập gia đình hoặc chưa muốn có con hoặc không hiếm muộn: Vấn đề thường được bệnh nhân than phiền xoay quanh hệ quả của rối loạn nội tiết dẫn đến rối loạn kinh nguyệt, cường androgen, và các hội chứng chuyển hoá, … Việc điều trị các dấu hiệu về chức năng, chẳng hạn như rối loạn kinh nguyệt, mụn trứng cá, rậm lông, … cần được quan tâm. Với những bệnh nhân kinh thưa hoặc vô kinh, cần được tái lập kinh nguyệt mỗi 3 – 4 tháng. Việc tái lập kinh nguyệt giúp thay mới nội mạc tử cung. Tạo kinh bằng thuốc ngừa thai liên tục có thể gây tác động xấu đến những rối loạn nội tiết sẵn có. Nếu bệnh nhân bị rong kinh, rong huyết, cường kinh, … cần khảo sát nội mạc tử cung để phát hiện sớm tăng sinh nội mạc hoặc ung thư nội mạc trước khi dùng thuốc nội tiết. Vì những thuốc này có thể làm diễn tiến bệnh phức tạp và khó kiểm soát. Nhóm thuốc ngừa thai có hoạt chất cyproterone acetate ức chế ảnh hưởng của androgens thường được dùng trên lâm sàng vì tác dụng phối hợp. Thuốc có thể điều trị những trường hợp mà nguyên nhân của nó là do hoặc tăng sản xuất androgens hoặc do nhạy cảm đặc biệt với hormone này. Tình trạng lông tóc nhờn quá mức sẽ biến mất sớm hơn. Mụn trứng cá có SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

thể sẽ giảm dần trong 3 – 4 tháng.

Clomiphene citrate – lựa chọn hàng đầu

Rụng lông tóc thường kèm với tăng tiết bã nhờn cũng giảm đi. Ngoài tác dụng kháng androgen thì chất cyproterone acetate cũng có tác dụng rõ của progesteron. Việc kết hợp cyproterone acetate với ethinylestradiol trong thuốc giúp tránh tác dụng rối loạn kinh nguyệt của cyproterone acetate.

Clomiphene citrate có tác dụng chọn lọc trên các thụ thể oestradiol, clomiphene citrate được đưa vào cơ thể với liều ban đầu là 50mg/ngày trong 5 ngày, từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6, hoặc ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, hoặc ngày thứ 5 đến ngày thứ 9 của chu kỳ kinh. Có thể tăng liều lên đến 50 – 150 mg mỗi ngày trong 5 ngày nếu bệnh nhân vẫn không rụng trứng. Để tránh tình trạng đa thai, các chuyên gia hỗ trợ sinh sản nên giám sát chặt chẽ quá trình rụng trứng trong quá trình sử dụng clomiphene citrate bằng cách đo nồng độ nội tiết tố oestradiol và thực hiện ít nhất một siêu âm vùng chậu. Clomiphene citrate dẫn đến tỉ lệ rụng trứng cộng dồn cao trên 6 tháng là 80% và khoảng 40% phụ nữ được điều trị sẽ có thai (Legro và cộng sự, 2007). Điều trị clomiphene citrate kéo dài trên 6 tháng không nâng cao được kết quả (ESHRE/ASRM, 2008; Gysler và cộng sự, 1982). Khi điều trị bằng clomiphene citrate thất bại, tức là không rụng trứng sau 6 tháng điều trị với liều lượng thích hợp, bệnh nhân được xem là kháng trị. Nói rộng hơn, việc không thụ thai cũng được xem là kết quả của việc thất bại trong điều trị. Tuy nhiên, cần nhớ rằng việc thụ thai thất bại sau khi sử dụng clomiphene citrate có thể bao gồm việc không rụng trứng hay trứng không thụ tinh.

Đối với phụ nữ đang mong con: Theo Hội nghị đồng thuận Thessaloniki, 2007 người bác sĩ lâm sàng có thể vạch ra chiến lược điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang như sau(ESHRE/ ASRM, 2008): - Người bệnh nên giảm 5% trọng lượng ban đầu bằng bất cứ chế độ ăn uống nào, miễn là nó có hiệu quả trước khi trải qua quá trình điều trị vô sinh. Thay đổi lối sống với việc tập thể dục, ngưng hẳn thuốc lá và rượu bia. - Lựa chọn điều trị hàng đầu cho việc không phóng noãn ở những bệnh nhân ao ước có thai là clomiphene citrate. Liều đầu của clomiphene citrate nên là 50 mg/ngày trong 5 ngày và liều tối đa là 150 mg/ ngày. - Sự chọn lựa thứ hai nếu bệnh nhân thất bại với clomiphene citrate là gây phóng noãn với gonadotrophins hay đốt điểm buồng trứng đa nang. Phác đồ liều thấp tăng dần được khuyến cáo sử dụng với liều đầu rất thấp từ 37.5-50 đơn vị FSH trong 14 ngày, liều điều chỉnh là 50% của liều đầu. Liều FSH được chọn lựa và điều chỉnh tùy theo đặc điểm của các dân số bệnh nhân khác nhau. Đốt điểm buồng trứng đa nang được chỉ định ở những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang kháng clomiphene citrate. Đốt điểm buồng trứng đa nang đơn thuần chỉ có hiệu quả trong < 50% bệnh nhân và trong nhiều trường hợp cần kết hợp thêm với sử dụng thuốc gây phóng noãn. - Chọn lựa thứ ba là thụ tinh trong ống nghiệm. Phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp nhất trong thụ tinh trong ống nghiệm ở những bệnh nhân này cần được nghiên cứu thêm. - Sử dụng Metformin chỉ được khuyến cáo ở những bệnh nhân không dung nạp đường huyết. Hiện tại, chưa có đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thuốc ức chế men thơm hóa trong gây phóng noãn. 16

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Gonadotropin gây phóng noãn Trong nghiên cứu sử dụng phác đồ FSH liều thấp tăng dần trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang người Việt Nam (VTN Lan và cộng sự, 2007), có sự khác nhau rõ rệt về đặc điểm của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang giữa bệnh nhân người Châu Âu, Mỹ với người Châu Á, nói chung và Việt Nam, nói riêng như chỉ số BMI của người Việt Nam thấp hơn rất nhiều, biểu hiện cường androgen ít hơn và lối sống và chế độ ăn khác biệt. Do đó, chiến lược điều trị và liều thuốc sử dụng cần được điều chỉnh phù hợp theo đặc điểm bệnh nhân. Nghiên cứu tiến hành trên 183 bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang đã thất bại 3 chu kỳ clomiphene citrate. Bệnh nhân được kích thích buồng trứng với FSH liều đầu 25 đơn vị/ngày trong 14 ngày. Sau đó theo dõi nang noãn nếu nang < 12mm hCG được sử dụng khi nang lớn nhất đạt kích thước 18mm và có không quá 3 nang phát triển (≥ 16mm).

Vai trò của nội soi đốt điểm buồng trứng Nội soi đốt điểm buồng trứng, có thể được đề nghị là lựa chọn điều trị tiếp theo của HCBTĐN có liên quan đến việc không rụng trứng, kháng trị với clomiphene citrate. Phương pháp này có thể được thực hiện với các cách tiếp cận khác nhau và với dòng điện đơn cực hay lưỡng cực, tạo ra một hay nhiều lỗ trên vỏ buồng trứng. Nội soi đốt điểm buồng trứng phá hủy một phần bề mặt của buồng trứng có thể gây ra nguy cơ loại bỏ không chỉ một lượng lớn các mô tiết androgen mà còn cả những nang trứng. Mất những nang này có thể đe dọa đến dự trữ của buồng trứng và làm cho bệnh nhân giảm khả năng sinh sản. Một báo cáo cho thấy buồng trứng bị teo sau khi thực hiện nội soi đốt điểm với năng lượng cao (8 điểm đốt với 400W trong 5giây) (Dabirashrafi, 1989). Tuy nhiên, theo El-Sheikhah và cộng sự (2004) đã chỉ ra rằng mặc dù thể tích mô bị phá hủy phụ thuộc vào năng lượng cung cấp, nhưng thực chất chỉ có một lượng rất nhỏ mô buồng trứng bị phá hủy (dự đoán là 0.4 đến 1%). Nhiều nghiên cứu cho thấy sau khi nội soi đốt điểm thì một số bệnh nhân nhạy cảm trở lại với clomiphene citrate. Hầu hết các nghiên cứu đã được công bố mô tả việc sử dụng dao nhiệt điện 100W để cắt vào vỏ buồng trứng, sau khi sử dụng đốt điểm 40W trong 3-5 giây cho một lỗ đốt sâu khoảng 5mm tại 5 điểm quanh mỗi buồng trứng.2 Metformin – lựa chọn còn tranh luận Metformin, một biguanide nhạy cảm với insulin, đã được gợi ý như một điều trị thay thế cho HCBTĐN. Hai phân tích hồi cứu (Kashyap và cộng sự, 2004 ; Lord và cộng sự, 2003) và một nghiên cứu ngẫu nhiên trong 143 bệnh nhân béo phì có HCBTĐN (Tang và cộng sự, 2006) chỉ ra rằng chất này nếu sử dụng đơn lẻ sẽ gây hiện tượng phóng noãn ở bệnh nhân có HCBTĐN. Tuy nhiên, 2 nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô lớn trong 228 bệnh nhân (BMI trung bình là 28kg/m2) (Moll và cộng sự, 2006) và 626 bệnh nhân (BMI trung bình là 35 kg/m2) có HCBTĐN (Legro và cộng sự, 2007) cho thấy clomiphene citrate tốt hơn metformin trong hiệu quả thụ tinh và việc kết hợp clomiphene citrate và metformin không có hiệu quả hơn việc dùng clomiphene citrate đơn lẻ. Có lẻ, metformin có hiệu quả giúp gây ra hiện tượng phóng noãn ở những bệnh nhân có HCBTĐN

mà không có nồng độ androgen cao (nghiên cứu ngẫu nhiên trên 24 bệnh nhân) và do đó sẽ xuất hiện không liên quan đến việc bình thường hóa nồng độ các hormone (Carmina và Lobo, 2004). Nó có thể có một hiệu quả tốt trên quá trình chuyển hóa của bệnh nhân và có thể làm tăng tính nhạy cảm của clomiphene citrate ở những bệnh nhân đã kháng trị (Palomba và cộng sự, 2009 a, b). Theo đồng thuận Thessaloniki 2007, metformin chỉ thích hợp cho những phụ nữ không dung nạp glucose (ESHRE/ASRM, 2008). Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Khi áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản chỉ có một nguy cơ duy nhất là quá kích buồng trứng. Hỗ trợ sinh sản cần kích thích phóng noãn bằng điều hòa hormone tuyến yên có tác động lên noãn bào, sử dụng liều thấp tăng dần hoặc giảm dần. Với kết quả 70% các trường hợp có phóng noãn, và 40% phụ nữ đã được điều trị theo phương pháp này có thai sau 3 chu kỳ theo dõi. Nguy cơ đa thai có thể giảm dưới 6% và nguy cơ quá kích nghiêm trọng giảm xuống dưới 1% bằng cách tăng cường kiểm soát sự kích thích, đặc biệt trong điều trị liều thấp tăng dần. Nguy cơ sẩy thai khoảng 40%. (ESHRE/ASRM, 2008). Một vài tác giả gợi ý rằng có thể kiểm soát được quá kích buồng trứng thông qua việc nuôi trưởng thành của tế bào trứng non trong ống nghiệm (IVM). Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp và khó thực hiện, nên hiện tại trên thế giới chưa có nhiều trung tâm báo cáo áp dụng thành công thường quy kỹ thuật này. IVF trong sự phát triển của phôi thai học không phải luôn luôn là một thủ thuật đơn giản trên những bệnh nhân này và nó kéo theo chi phí đáng kể cho cả 2 người và cho toàn xã hội. Kết luận Đồng thuận Rottedam, 2003 và Thessaloniki, 2007 đã tổng hợp và định hướng những vấn đề căn bản trong chẩn đoán và điều trị HCBTĐN. Trong khoảng hơn một thập kỷ trở lại đây, nhiều nghiên cứu khoa học về HCBTĐN đã và đang thực hiện. Những kết quả nghiên cứu đưa ra nhiều phát kiến mới trong sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị hội chứng này. Cần chú ý rằng việc điều trị HCBTĐN không thể tách rời những điều trị bổ trợ và thay đổi lối sống. SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

• • •

HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Phụ nữ: vô kinh hoặc kinh thưa Cường Androgen trên lâm sàng/cận lâm sàng (đã loại trừ các bệnh cảnh khác) Siêu âm có hình ảnh buồng trứng nhiều nang

CHƯA MUỐN CÓ THAI KHÔNG HIẾM MUỘN

HIẾM MUỘN ĐANG MONG CON

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ • • • •

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Rối loạn kinh nguyệt Cường androgen Đề kháng Insulin Các rối loạn chuyến hoá khác

• • • •

Giảm cân: 5% cân nặng Ngưng thuốc lá Ngưng rượu bia Tập thể dục

GONADOTROPIN (FSH) CLOMIPHENE CITRATE • • • • • • •

Từ ngày 2 – 6 chu kỳ kinh Liều khởi đầu 50mg Siêu âm sau 5 ngày dùng thuốc, theo dõi nang noãn, nội mạc tử cung. Nang ≥ 18 mm:cho hCG Thất bại, tăng liều dần từ 50mg đến 150mg. Liều tối đa 150mg Giới hạn 6 chu kỳ gây phóng noãn

• Từ ngày 2 – 14 chu kỳ kinh với liều khởi đầu 25 – 37.5 mg • N15, 20, 25, 30: nang < 10 mm, tăng liều 25 – 37.5 mg • Nếu nang ≥ 10 mm, giữ nguyên liều, siêu âm theo dõi sau 2 – 3 ngày.

THỤ TINH ỐNG NGHIỆM • • •

NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM • •

100W cắt vào lớp vỏ buồng trứng Mỗi buồng trứng: • Đốt điện 40W, Trong 3-5 giây • Đốt 4-5 điểm sâu 5mm.

Theo dõi sát và chọn phác đồ tránh gây quá kích buồng trứng. IVM – ICSI Chất đồng vận Dopamine có thể nghĩ đến như một hỗ trợ: • Carbegoline • Bromocriptine

Lưu đồ: Điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang.

Nhiều ý kiến cho rằng cường Insulin máu cũng là đặc điểm bệnh lý quan trọng của hội chứng buồng trứng đa nang. Việc điều trị kháng insulin trở thành một vấn đề quan trọng không thể bỏ sót trong điều trị HCBTĐN. Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy letrozole3 - một chất ức chế men aromatase được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa ung thư vú sẽ trở thành một lựa chọn mới trong điều trị HCBTĐN. Letrozole có lẽ có hiệu quả hơn clomiphene citrate trong việc kích thích rụng trứng ở bệnh nhân bị HCBTĐN. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã được thiết kế rất chuẩn mực đã cho thấy letrozole có thể được dùng làm lựa chọn hàng đầu trong điều trị HCBTĐN. 18

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Tham khảo 1.

Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2008;89(3):505-22.

Fernandez H, Morin-Surruca M, et al. Ovarian drilling for surgical treatment of polycystic ovarian syndrome: a comprehensive review. Reprod Biomed Online. 2011 Jun;22(6):556-68.

He D, Jiang F. Meta-analysis of letrozole versus clomiphene citrate in polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):91-6.

The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Human Reproduction. 2004 January 1, 2004;19(1):41-7.

TỔNG QUAN Y VĂN Có cần chấm dứt thai kỳ cho tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm sinh ? Vũ Thị Nhung, *PGs. *Bộ môn Phụ Sản - ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn

Ở Hoa kỳ, tỷ lệ tim bẩm sinh (TBS) là 8/1000 trẻ sơ sinh sống, tim bẩm sinh nặng là 3,5/1000 trẻ sơ sinh sống. Những bất thường tim mạch thường đi kèm với những bất thường bẩm sinh khác vì tim là một cơ quan bắt đầu hình thành vào tuần lễ thứ 3 sau thụ tinh và tiếp tục phát triển đến cuối tuần lễ thứ 8 của thai kỳ. Như vậy, sự hoàn thiện quả tim kéo dài suốt thời gian tạo cơ quan của phôi thai nên rất dễ gặp những bất thường trong quá trình này (hình 1). Bởi vì đa số các trường hợp dị tật bẩm sinh tim thai gặp ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao nên khảo sát tim thai là yếu tố không thể thiếu trong siêu âm tiền sản .

thể như bệnh kém phát triển các buồng tim hay tắc nghẽn mạch máu nên không đủ máu cung cấp đến các cơ quan theo nhu cầu của cơ thể. Từ trước đến nay, khi siêu âm trong giai đoạn tiền sản, nếu phát hiện DTBS tim thai, các bác sĩ sản khoa thường tham vấn cho thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ mà không cần biết bệnh này có thể chữa khỏi khi sanh hay không. Sau gần 3 ngày diễn ra Hội nghị Pháp Việt lần III tổ chức tại Bệnh viện Hùng Vương (9-11/12/2011) với chủ đề “Chẩn đoán tiền sản các dị tật bẩm sinh tim thai”, mọi người có mặt đều phải suy nghĩ là “Có phải đã đến lúc cần xét lại những chỉ định chấm dứt thai kỳ cho những trường hợp siêu âm tiền sản phát hiện dị tật tim thai bẩm sinh ?”. Mặc dù là người trong ngành Y tế nhưng không phải ai cũng được biết phẫu thuật tim cho nhi sơ sinh cũng như trẻ nhũ nhi mắc bệnh tim bẩm sinh ở TP Hồ Chí Minh đã có những tiến bộ vượt bực. Đây là một thông tin rất cần thiết cho tất cả các bác sĩ Sản, Nhi, tim mạch… và cho cả những phụ nữ mang thai chẳng may có siêu âm tiền sản chẩn đoán là có dị tật tim thai. Sự hiểu biết này sẽ giúp các thầy thuốc có những chỉ định đúng đắn khi giải quyết những trường hợp bất hạnh này và các bà mẹ còn hy vọng có một đứa con khỏe mạnh.

Hính 1. Cấu trúc buồng tim và các mạch máu

Các bệnh lý dị tật bẩm sinh (DTBS) tim thai Có thể phân thành 3 nhóm: 1. Dị tật làm cho tăng khối lượng máu đổ vào phổi làm gia tăng áp lực trong tuần hoàn phổi. 2. Dị tật làm giảm lượng máu đi qua phổi, dẫn đến tình trạng giảm lượng oxy nhận được ở phổi. Cơ thể thiếu oxy nên trẻ sẽ bị tím tái. 3. Dị tật làm giảm lượng máu phân bố khắp cơ

Theo Bác sĩ Phan Kim Phương, Giám đốc Viện tim Tp.HCM thì từ khi Viện tim được thành lập năm 1992 đến nay viện đã tiến đến giai đoạn tập trung cho việc chữa trị các bệnh tim bẩm sinh cho thai nhi. Đã có 13.599 mổ tim dị tật bẩm sinh /22.014 trường hợp phẫu thuật tim nói chung (61,77%) và cũng đã có 2.704 trường hợp tim bẩm sinh được can thiệp điều trị trong tổng số 13.385 trường hợp can thiệp điều trị nói chung (20,2%). Những bệnh lý tim bẩm sinh đã được điều trị là thông liên thất, tứ chứng Fallot, bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Tỷ lệ tử vong chung là 2,77%, trong đó thông liên thất chiếm 1,36%, tứ SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

chứng Fallot là 4,2%, bệnh tim bẩm sinh phức tạp là 6,7%, tử vong của các loại tim bẩm sinh khác là 2,6% (hình 2).

Tim bẩm sinh có lưu lượng máu ra động mạch phổi (ĐMP) lệ thuộc OĐM gồm các dị tật làm nghẽn luồng máu đi ra từ thất phải như: - Hoán vị đại động mạch (Transposition of great arteries = TGA) xảy ra khoảng 0,2–0,4/1,000 trẻ sinh sống, chiếm 2,5%–5% các DTBS tim thai.3 - Không lỗ van 3 lá (Tricuspid atresia = TA) - Hẹp van động mạch phổi nặng (critical pulmonary stenosis = PS) - Không lỗ van động mạch phổi (Pulmonary atresia= PA)

Hình 2. Các tật bẩm sinh tim (http:// www.ditatbamsinh.vn) 1. Cung động mạch chủ. 2. Mạch máu nối ĐM chủ và ĐM phổi. 3. Tâm thất trái bị thiểu sản. 4. Lỗ thông liên nhĩ. 9. Chỗ hẹp cung ĐM chủ. AO: động mạch chủ. PA: động mạch phổi. LA: tâm nhĩ trái. RA: tâm nhĩ phải. LV: tâm thất trái. RV: tâm thất phải.

Tim bẩm sinh nặng gồm : Tim bẩm sinh lệ thuộc ống động mạch (OĐM) Tim bẩm sinh có lưu lượng máu ra động mạch chủ (ĐMC) lệ thuộc OĐM gồm các dị tật làm tắc nghẽn luồng máu đi ra từ thất trái như: - Hẹp van động mạch chủ nặng. - Hẹp eo động mạch chủ nặng. - Đứt đoạn cung động mạch chủ. - Hội chứng thiểu sản tim trái xảy ra khoảng 0,16 – 0,25 /1.000 trẻ sinh sống, chiếm 2%–4% các DTBS tim thai 1,4,5

- Tứ chứng Fallot + không lỗ van ĐM phổi (tetralogy of Fallot with Pulmonary atresia = TOF + PA) Tim bẩm sinh không lệ thuộc ống động mạch Gồm các tật TBS sau đây: - Thân chung động mạch xảy ra từ 1%–2% DTBS tim thai, 0,08–0,16/ 1.000 trẻ sinh sống 2 - Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi hoàn toàn (Total anomaly pulmonary venosus return =TAPVR) - Bất thường Ebstein (van 3 lá đóng thấp) - Tứ chứng Fallot + không có van ĐM phổi (tetralogy of Fallot with absent Pulmonary valve = TOF+ APV) Hiện nay, ngoài Viện Tim, phẫu thuật TBS còn được thực hiện tại nhiều nơi khác nữa như bệnh viện Nhi Đồng I, Nhi Đồng II thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ rẫy với tỷ lệ thành công khá tốt. Tuy nhiên, có một số dị tật sau đây nên chấm dứt thai kỳ ở Việt Nam vì không có khả năng điều trị khỏi: - Hội chứng thiểu sản tim trái - Không lỗ van 3 lá

Hình 3. Dị tật tim bẩm sinh thông liên nhĩ (http:// www.ditatbamsinh.vn)

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Một số bệnh lý khác tùy thể loại mà cần chấm dứt thai kỳ hay không như: - Không lỗ van động mạch phổi - Thân chung động mạch Bất thường Ebstein (van 3 lá đóng thấp) - Tứ chứng Fallot + không lỗ van động mạch phổi - Ngoài ra, nếu bệnh TBS có kèm theo bất thường nhiễm sắc thể hoặc đa dị tật thì cũng nên chấm dứt thai kỳ sớm. Bệnh TBS có thể cho triệu chứng shock ngay khi mới sanh (Hội chứng thiểu sản tim trái, Hoán vị đai động mạch) hoặc triệu chứng xuất hiện vào ngày đầu sau sanh [(Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi hoàn toàn, Tứ chứng Fallot + không có van động mạch phổi, Bất thường Ebstein (van 3 lá đóng thấp)] hoặc triệu chứng xuất hiện trong tuần đầu sau sanh đối với các dị tật TBS khác.

- Nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể từ 15-20% khi có bệnh tim. Do đó, khi phát hiện TBS thì nên làm nhiễm sắc đồ . Cần xác định đó là bệnh lý tim đơn thuần hay kết hợp, nên khảo sát kỹ hình thái học các cơ quan khác của thai nhi và phải hội chẩn chuyên khoa tim mạch nhi để có hướng xử trí cấp cứu kịp thời ngay sau khi trẻ mới chào đời đối với một số bệnh tim có thể chữa khỏi. Phí điều trị bệnh tim hiện nay phần lớn do Bảo hiểm y tế chi (chế độ dành cho trẻ dưới 6 tuổi). Phần còn lại nếu gia đình bệnh nhân khó khăn thì có thể xin ban công tác xã hội của Viện Tim hỗ trợ và gia đình chỉ phải thanh toán với một chi phí rất thấp. Vì thế, chỉ định chấm dứt thai kỳ trong DTBS tim thai cần được cân nhắc ■ Tham khảo

Như vậy, vấn đề siêu âm tim thai trong giai đoạn tiền sản vô cùng quan trọng để không bỏ sót bệnh tim bẩm sinh nặng cần can thiệp điều trị giai đoạn sơ sinh, cần chẩn đoán một bệnh tim không có phương pháp cứu chữa để chấm dứt thai kỳ sớm. Siêu âm tim thai lần đầu tiên được thực hiện vào đầu những năm 1980- khi kỹ thuật siêu âm 2D giúp người đọc siêu âm nhìn thấy được 4 buồng tim thai. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi phải có sự đào tạo huấn luyện tốt thì mới có thể phát hiện bất thường DTBS tim thai.

Coffin CT. Hypoplastic left heart syndrome. In: Drose JA, eds. Fetal echocardiography. Philadelphia, Pa: Saunders, 1998; 115-125.

Coffin CT. Persistent truncus arteriosus. In: Drose JA, eds. Fetal echocardiography. Philadelphia, Pa: Saunders, 1998; 195-204.

Leslie KK, Shaffer EM. Complete and congenitally corrected transposition of the great arteries. In: Drose JA, eds. Fetal echocardiography. Philadelphia, Pa: Saunders, 1998; 205-214.

Simpson LL. Structural cardiac anomalies. Clin Perinatol 2000; 27:839-862.

Một số đặc điểm cần lưu ý để khi thấy dấu hiệu đó thì phải tầm soát bệnh lý TBS:

Simpson JM. Hypoplastic left heart syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:271-278,

- Độ mờ da gáy lớn hơn 3,5mm có nguy cơ bệnh tim 6%

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

TỔNG QUAN Y VĂN Xử trí thai quá ngày Lê Quang Thanh,*Ths. Bs. * Phó Giám Đốc bệnh viện Từ Dũ. Email: quangthanhbvtd@yahoo.com

Tóm tắt Thai quá ngày theo định nghĩa là khi tuổi thai từ 42 tuần trở lên (294 ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh chót, hoặc quá ngày dự sinh 2 tuần). Đánh giá chính xác tuổi thai là yếu tố then chốt để chẩn đoán. Mặc dù một số trường hợp thai quá ngày là do tính sai ngày dự sinh, vẫn có nhiều trường hợp là do thai kỳ kéo dài thực sự. Tần suất của thai quá ngày ước lượng khoảng 7%. Đánh giá chính xác tuổi thai và chẩn đoán thai quá ngày cũng như phát hiện và xử trí các yếu tố nguy cơ, có thể giảm được khả năng gây hậu quả xấu. Về mặt lý thuyết thì theo dõi trước sinh và khởi phát chuyển dạ là 2 chiến lược được sử dụng để giảm nguy cơ gây hậu quả xấu trên thai, nguy cơ cho mẹ trong trường hợp thai quá ngày. Mục tiêu của tổng quan này là đánh giá bằng chứng và cung cấp những khuyến cáo về hai chiến lược này. Cơ sở lý luận Yếu tố bệnh căn Nguyên nhân thường gặp nhất của thai quá ngày là do tính sai ngày dự đoán sinh. Trong trường hợp thai quá ngày thực sự, nguyên nhân thường là không rõ. Con so và tiền căn thai quá ngày là nguy cơ thường gặp nhất. Hiếm hơn nữa là do thiếu men sulfatase ở nhau thai hoặc thai vô sọ. Giới tính và di truyền cũng là yếu tố liên quan của thai quá ngày. Đánh giá tuổi thai Xác định chính xác tuổi thai rất quan trọng để giảm thiểu chẩn đoán nhầm thai quá ngày. Xác định ngày dự sinh chính xác nhất là ở giai đoạn sớm của thai kỳ dựa trên ngày kinh chót của thai phụ với chu kỳ kinh bình thường và đều. Trong trường hợp không xác định rõ kỳ kinh chót thì đánh giá bằng siêu âm. Thông số hữu dụng là chiều dài đầu-mông của thai trong 3 tháng đầu và đường kính lưỡng đỉnh hoặc chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi ở 3 tháng giữa. Trong 3 tháng cuối do sự dao động rất nhiều về kích thước thai nhi nên đánh giá tuổi thai ở thời điểm này rất ít giá trị (± 21 ngày). Mặc dù, dữ liệu gần đây đã đánh giá cao sự chính xác của siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhưng sự dao động cũng trong khoảng ± 7 ngày tính 22

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

đến khi thai 20 tuần, ± 14 giữa 20 và 30 tuần, và ± 21 ngày khi thai trên 30 tuần. Nếu ngày dự sinh theo siêu âm chênh lệch so với ngày kinh chót vượt quá những mốc này, thì sử dụng dự đoán tuổi thai theo siêu âm. Nguy cơ trên thai nhi Thai quá ngày làm tăng nguy cơ trên thai nhi. Tỉ lệ tử vong chu sinh (tử vong thai nhi và trẻ sơ sinh sớm) khi thai trên 42 tuần tăng gấp đôi so với thai đủ tháng (4 – 7 ca so với 2 – 3 ca tử vong /1.000 ca sinh) và tăng gấp ≥ 6 lần khi thai 43 tuần. Suy tuần hoàn nhau – thai, hít phân xu và nhiễm trùng trong thai nhi làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh. Thai quá ngày cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của nồng độ pH thấp trong máu cuống rốn lúc sinh và chỉ số Apgar 5 phút thấp. Do những lý do này, khuynh hướng là nên cho sinh ở thời điểm trước khi đủ 41 tuần. Mặc dù trẻ sơ sinh quá ngày lớn hơn trẻ sơ sinh đủ tháng và tần suất thai to nhiều hơn (2,5 – 10% so với 0,8 – 1%), nhưng chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc khởi phát chuyển dạ là biện pháp dự phòng trong trường hợp này. Biến chứng liên quan đến thai to là chuyển dạ kéo dài, bất xứng đầu chậu, và kẹt vai với nguy cơ tổn thương cơ xương khớp hoặc thần kinh.

Khoảng 20% thai nhi quá ngày bị hội chứng suy dinh dưỡng, đây là trẻ sơ sinh bị chậm phát triển trong tử cung do suy tuần hoàn nhau – thai. Những thai kỳ quá ngày làm tăng nguy cơ chèn ép cuống rốn do thiểu ối, hít phân xu, và biến chứng sơ sinh (như hạ đường huyết, co giật, suy hô hấp) và có tăng suất độ xấu của các trắc nghiệm về sức khoẻ thai nhi trước sinh và trong chuyển dạ. Những trẻ này có nguy cơ tổn thương thần kinh lâu dài vẫn chưa rõ. Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn theo dõi trẻ đến 1 và 2 tuổi về chỉ số thông minh, phát triển thể chất, và tần suất của bệnh tật không phát hiện khác biệt giữa trẻ sinh đủ tháng và trẻ sinh quá ngày. Những trẻ sinh quá ngày cũng có tăng nguy cơ tử vong trong năm đầu tiên sau sinh. Mặc dù một số những trẻ này chết do biến chứng khi sinh (như hội chứng hít phân xu), còn lại hầu hết không biết được nguyên nhân. Nguy cơ trên thai phụ Thai quá ngày cũng làm tăng nguy cơ cho thai phụ, bao gồm đẻ khó trong chuyển dạ (9 – 12% so với 2 – 7% khi thai đủ tháng), tổn thương tầng sinh môn nặng do thai to (3,3% so với 2,6% khi thai đủ tháng), và tỉ lệ mổ lấy thai tăng gấp đôi. Sinh mổ làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung, xuất huyết, và bệnh huyết khối. Cuối cùng, thai quá ngày là nguyên nhân làm tăng sự lo lắng cho thai phụ. Khuyến cáo lâm sàng Có can thiệp nào làm giảm tỉ lệ thai quá ngày không? Đánh giá chính xác tuổi thai theo siêu âm trong giai đoạn sớm của thai kỳ có thể làm giảm suất độ của chẩn đoán thai quá ngày (OR: 0,68; 95% CI: 0.57 – 0.82) và do đó giảm can thiệp không cần thiết. Tuy nhiên, siêu âm thường qui sớm đã không được khuyến cáo như một thực hành chuẩn trong khám thai tại Hoa Kỳ. Kích thích vú và núm vú ở thai đủ tháng không ảnh hưởng đến suất độ của thai quá ngày. Dữ liệu liên quan đến tách rộng màng ối ở thai đủ tháng làm giảm suất độ thai quá ngày vẫn còn chưa thống nhất: một số nghiên cứu cho thấy lợi ích, một số cho thấy không lợi ích. Khi nào nên trắc nghiệm đánh giá sức khoẻ thai nhi?

Bởi lý do y đức và tính chất pháp lý, chưa có nghiên cứu nào về những trường hợp thai quá ngày không được theo dõi sát sức khỏe thai nhi; và trong tương lai cũng không có nghiên cứu nào dùng nhóm này để làm nhóm chứng. Những nghiên cứu được công bố vẫn không đủ chứng minh lợi ích của theo dõi sát sức khỏe thai nhi. Tuy nhiên, cũng chưa có bằng chứng theo dõi sức khỏe thai nhi trước sinh có ảnh hưởng xấu đến thai quá ngày. Dữ liệu cho thấy có sự tăng dần bệnh suất và tử suất chu sinh trong giai đoạn này. Do đó, mặc dù bằng chứng không rõ, nhưng theo dõi sức khỏe thai trước sinh đối với thai quá ngày đã trở thành thực hành phổ biến trên cơ sở được cả thế giới chấp thuận. Đối với thai phụ quá ngày dự sinh nhưng chưa đến 42 tuần được theo dõi sát trước sinh. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm phụ nữ sinh trong nửa sau của 2 tuần này. Tuy nhiên, không có thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh sự cải thiện kết cục chu sinh khi theo dõi thai giữa 40 – 42 tuần. Mặc dù thiếu chứng cứ chứng minh lợi ích, nhưng theo dõi sức khỏe thai nhi trước sinh thường được thực hiện trong giai đoạn này. Trong hầu hết các nghiên cứu ở thai quá ngày, phụ nữ được tuyển chọn và theo dõi thai bắt đầu trước 42 tuần. Tóm lại, vẫn chưa có đủ bằng chứng để chỉ định theo dõi thai thường qui ở thai phụ nguy cơ thấp giữa 40 và 42 tuần để cải thiện kết cục chu sinh. Thai quá ngày nên được theo dõi như thế nào? Y văn không đồng nhất về vấn đề phương pháp và tần suất của theo dõi trước sinh ở thai quá ngày. Những chọn lựa để đánh giá sức khoẻ thai nhi gồm nonstress test, trắc nghiệm sinh vật lý (BPP) hoặc trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến (kết hợp nonstress test và đánh giá lượng nước ối), stress test, và sự phối hợp của những phương pháp này, nhưng thực hành thay đổi nhiều. Không có phương pháp duy nhất nào chứng minh hiệu quả nhất. Đánh giá lượng nước ối rất quan trọng. Chỉ định sinh nếu có bằng chứng thiểu ối hoặc suy thai. Kết cục thai xấu (theo dõi nhịp tim thai xấu, nhập NICU, apgar thấp) khi có thiểu ối. Tuy nhiên, chưa có một định nghĩa thiểu ối ở thai quá ngày. Chọn lựa gồm có: 1) không có khoang ối đo chiều sâu hơn 2 -3 cm; hoặc 2) lượng nước ối dưới 5. Tốc độ Doppler không chứng minh được lợi ích để theo dõi thai quá ngày và không khuyến cáo chỉ định. Mặc dù không có khuyến cáo SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

mạnh trên cơ sở chứng cứ về tần số của đánh giá sức khỏe thai trước sinh ở thai quá ngày, nhưng nhiều tác giả chấp nhận 2 lần/tuần. Đối với thai quá ngày mà cổ tử cung thuận lợi, có bằng chứng nào ủng hộ khởi phát chuyển dạ hoặc chỉ theo dõi? Xử trí thai quá ngày nguy cơ thấp vẫn còn tranh luận. Bởi vì không phải tất cả thai phụ đều sẵn sàng sinh nở, nguy cơ cho thai phụ và những thận trọng có thể ảnh hưởng đến quyết định này. Những yếu tố cần cân nhắc như tuổi thai; tình trạng cổ tử cung; và sự mong muốn của thai phụ sau khi thảo luận nguy cơ, lợi ích, và những chọn lựa như theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát chuyển dạ. Nhiều nghiên cứu về thai quá ngày so sánh kết quả của khởi phát chuyển dạ với chờ chuyển dạ tự nhiên đã loại trừ phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi. Hơn nữa, những phụ nữ được đưa vào nhóm chờ chuyển dạ tự nhiên khi có tiến triển về tình trạng cổ tử cung lại được khởi phát chuyển dạ. Trong những nghiên cứu về thai quá ngày, phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên, không có bằng chứng cho thấy tác hại, nhưng kết quả không được phân tầng theo tình trạng cổ tử cung. Đối với thai phụ quá ngày và có cổ tử cung thuận lợi, dữ liệu không đủ để khẳng định khởi phát chuyển dạ hay chờ chuyển dạ tự nhiên có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, nên chỉ định khởi phát chuyển dạ ở thai phụ quá ngày có cổ tử cung thuận lợi bởi vì nguy cơ thất bại và nguy cơ mổ lấy thai thấp. Thai phụ quá ngày với cổ tử cung không thuận lợi, có bằng chứng nào ủng hộ khởi phát chuyển dạ hay chờ chuyển dạ tự nhiên? Cả khởi phát chuyển dạ và chờ chuyển dạ tự nhiên đều có biến chứng thấp và kết cục chu sinh tốt ở nhóm thai phụ nguy cơ thấp. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy có lợi ích khi khởi phát chuyển dạ sử dụng tác nhân gây chín muồi cổ tử cung, bất kể số lần sinh hoặc phương pháp thực hiện. Áp dụng phương pháp gây chín muồi cổ tử cung làm giảm tỉ lệ thất bại và khởi phát nhiều lần, giảm biến chứng cho mẹ và thai nhi, giảm giá thành điều trị, và giảm tỉ lệ mổ lấy thai ở thai phụ nói chung. Mặc dù thai quá ngày được định nghĩa như thai kỳ ≥ 42 tuần, một số thử nghiệm lâm sàng lớn về xử 24

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

trí thai quá 40 tuần báo cáo kết quả tốt khi thực hiện khởi phát chuyển dạ thường qui sớm khi bắt đầu 41 tuần. Nghiên cứu lớn nhất hiện nay thực hiện ngẫu nhiên 3.407 thai phụ đơn thai không có biến chứng nguy cơ thấp được khởi phát chuyển dạ (có hay không có tác nhân làm chín muồi cổ tử cung) trong vòng 4 ngày hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên cho đến 44 tuần. Khởi phát chuyển dạ chọn lọc cho thấy tỉ lệ mổ lấy thai thấp hơn (21,2% so với 24,5%), chủ yếu là do ít chỉ định mổ lấy thai vì thay đổi biểu đồ tim thai. Tuy nhiên, tác giả không thể phát hiện nguyên nhân của thai quá ngày. Tỉ lệ thai phụ hài lòng cao hơn ở nhóm thực hiện khởi phát chuyển dạ. Một phân tích gộp gồm 19 thử nghiệm lâm sàng thực hiện thường qui so với chọn lọc khởi phát chuyển dạ ở thai phụ quá ngày cho thấy khởi phát thường qui sau 41 tuần có tỉ lệ tử vong chu sinh thấp hơn (OR: 0,2; 95% CI: 0,06 – 0,7) và không tăng tỉ lệ mổ lấy thai (OR: 1,02; 95% CI: 0,75 – 1,38). Khởi phát chuyển dạ thường qui cũng không ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh giúp, sử dụng giảm đau, hoặc tỉ lệ nhịp tim thai bất thường. Nguy cơ nước ối nhuộm phân su giảm, nhưng nguy cơ hội chứng hít phân su và co giật ở trẻ sơ sinh không thay đổi. Nguy cơ thật sự của thai chết lưu ở 41 tuần ước lượng khoảng 1,04 – 1,27/1.000 thai phụ chưa sinh so với 1,55 – 3,1/1.000 ở thai ≥ 42 tuần. Nói chung, những dữ liệu này gợi ý rằng khởi phát thường qui có lợi ích trên thai nhi mà không có thêm nguy cơ mổ lấy thai. Kết luận này chưa được thế giới chấp thuận. Những nghiên cứu nhỏ hơn báo cáo tăng tỉ lệ mổ lấy thai chỉ ở một số nhóm nguy cơ cao. Chuẩn bị cổ tử cung bằng prostaglandin có vai trò gì trong xử trí thai quá ngày? Prostaglandin (PG) là một tác nhân có giá trị để cải thiện sự chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ. Một vài thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng bằng giả dược đã báo cáo những thay đổi khác biệt về chỉ số Bishop, thời gian chuyển dạ ngắn hơn, liều oxytocin thấp tối thiểu, và giảm tỉ lệ mổ lấy thai ở thai phụ quá ngày có dùng gel PGE2. Trái lại, nghiên cứu của viện quốc gia về sức khoẻ và phát triển trẻ em đã báo cáo không có giảm tỉ lệ mổ lấy thai hoặc giảm thời gian chuyển dạ ở nhóm thai phụ quá ngày được dùng gel PGE2 so với giả dược, mặc dù gel hiệu quả hơn để duy trì cơn gò ở thai phụ con so. Cả

hai loại PGE2 (dinoprostone) và PGE1 (misoprostol) đã được sử dụng để khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã sử dụng PG để khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày, vẫn không có chuẩn về liều dùng hoặc thời gian sử dụng. Nói chung, thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. Liều PG cao hơn (đặc biệt là PGE1) làm tăng nguy cơ cơn gò dồn dập và cường tính dẫn đến rối loạn tim thai. Như vậy, liều thấp hơn được ưa chuộng. Khi PG được sử dụng, nên theo dõi nhịp tim thai thường qui để đánh giá sức khoẻ thai nhi do nguy cơ cơn gò cường tính. Vai trò của sinh đường âm đạo sau mổ lấy thai trong xử trí thai quá ngày?

mổ lấy thai, sinh đường âm đạo nên được khuyến khích một cách hợp lý, không nhất thiết phải mổ lấy thai lại tất cả trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung không tăng sau 40 tuần, nhưng có nguy cơ tăng khởi phát chuyển dạ bằng PG hoặc oxytocin bất kể tuổi thai. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu trên cộng đồng, nguy cơ vỡ tử cung là 1,6/1.000 phụ nữ được mổ lấy thai lại khi chưa chuyển dạ; 5,2/1.000 thai phụ chuyển dạ tự nhiên; 7,7/1.000 trường hợp khởi phát chuyển dạ không dùng PG, và 24,5/1.000 thai phụ khởi phát chuyển dạ bằng PG. Đây là bằng chứng hạn chế về hiệu quả hoặc an toàn của sinh đường âm đạo sau 42 tuần. Do đó, không có khuyến cáo rõ ràng.

Đối với một số trường hợp thai quá ngày có tiền căn

Tóm tắt các khuyến cáo Những khuyến cáo sau được dựa trên bằng chứng tốt và khoa học (mức độ A): • Thai phụ quá ngày dự sinh với cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển dạ hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên. • Có thể dùng prostaglandin trong thai quá ngày để làm chín mùi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ. •

Sinh đường âm đạo có thể bị ảnh hưởng khi có bằng chứng của suy thai hoặc thiểu ối.

Những khuyến cáo sau chủ yếu dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (mức độ C): • Mặc dù thiếu bằng chứng cho thấy theo dõi thai cải thiện kết cục chu sinh, nên bắt đầu theo dõi sức khoẻ thai nhi trước sinh ở thai quá ngày giữa 41 tuần (287 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 7 ngày) và 42 tuần (294 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 14 ngày) bởi vì có bằng chứng cho thấy bệnh suất và tử suất chu sinh tăng theo tuổi thai. • Nhiều nhà lâm sàng thực hiện đánh giá lượng nước ối 2 lần/tuần bắt đầu từ tuần thứ 41. Nonstress test và đo lượng nước ối (trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến) là đủ. • Nhiều tác giả khuyến cáo khởi phát chuyển dạ ngay trong trường hợp thai quá ngày có cổ tử cung thuận tiện và không có biến chứng khác.

Theo American College of Obstricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. ACOG Pratice Bulletin No.55, 2008.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC So sánh hai phác đồ phá thai nội khoa sớm dùng Mifepristone kết hợp Misoprostol và Misoprostol đơn thuần Đăng trong tạp chí Contraception 83 (2011) 410-417, bài đoạt giải thưởng báo Contraception năm 2011

Nguyễn Thị Như Ngọca, Jennifer Blumb, Sheila Raghavanb, Nguyễn Thị Bạch Ngac, Rasha Dabashb, Ayisha Diopb, Beverly Winikoff b .

a Trung tâm Tư vấn và Nghiên cứu Sức khỏe sinh sản, Tp. Hồ Chí Minh, VN b Gynuity Health Projects, New York, NY 10011, USA c Bệnh viện Hùng Vương, Tp.Hồ Chí Minh City, VN Email: nhungoccrcrh@gmail.com

TÓM TẮT Giới thiệu: Những phương pháp phá thai không dùng thủ thuật có một tiềm năng lớn để ngày càng tiếp cận được cới chăm sóc phá thai chất lượng cao. Cho đến nay, tính phổ biến và việc sử dụng mifepristone trong phá thai nội khoa tại các nước kém phát triển đã bị thu hẹp do thuốc ít có sẵn và giá thành cao, dẫn đến nhiều nhà cung cấp và các nhà hoạch định chính sách ủng hộ việc sử dụng phác đồ mosoprostol đơn thuần. Tuy nhiên, điều này có lẽ không lý tưởng vì phác đồ mosoprostol đơn thuần được xem là ít hiệu quả và tốn kém hơn cho hệ thống y tế. Nghiên cứu này nhằm tìm ra những điểm khác nhau về hiệu quả giữa hai phác đồ phá thai bằng thuốc trên. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng này thu nhận đối tượng nghiên cứu là phụ nữ có thai dưới 63 ngày tuổi đến phá thai nội khoa sớm từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2008 tại một bệnh viện tuyến 4 tại TP HCM. Những phụ nữ thoả tiêu chí thu nhận hoặc (1) nhận được 2 liều misoprostol 800 mcg ngậm dưới lưỡi cách 24 giờ hoặc (2) nhận được 200 mg mifepristone và 800 mcg misoprostol ngậm dưới lưỡi cách 24 giờ. Những người tham gia tự dùng tất cả thuốc nghiên cứu và một tuần sau trở lại bệnh viện để theo dõi. Kết quả: 400 phụ nữ được phân ngẫu nhiên hoặc vào nhóm misoprostol đơn thuần (198) hoặc nhóm mifepristone + misoprostol (202). Tỷ lệ sảy thai trọn là 76,2% (n=147) ở nhóm phụ nữ được phân vào misoprostol đơn thuần so với 96,5% (n=194) ở nhóm mifepristone + misoprostol (RR 0,79 95% CI 0,73-0,86). Thai còn tiến triển được ghi nhận là 16,6% (32) ở nhóm misoprostol đơn thuần và 1,5% (n=3) ở nhóm mifepristonemisoprostol. Tác dụng phụ tương tự ở 2 nhóm, mặc dù phụ nữ ở nhóm misoprostol đơn thuần báo cáo tình trạng tiêu chảy nhiều hơn. Kết luận: Phác đồ kết hợp mifepristone với misoprostol có hiệu quả hơn misoprostol đơn thuần trong phá thai nội khoa sớm. Số thai còn tiến triển ghi nhận được ở nhóm misoprostol đơn thuần đã khiến cho việc mở mù của nghiên cứu phải thực hiện trong phân tích giữa kỳ. Các nhà hoạch định chính sách nên ủng hộ cho việc tiếp cận mifepristone hơn nữa. Nghiên cứu tương lai nên ưu tiên cho các phác đồ misoprotol với khoảng cách giữa các liều ngắn hơn.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Comparing two early medical abortion regimens: mifepristone + misoprostol vs. misoprostolalone Nguyen Thi Nhu Ngoc, Jennifer Blum, Sheila Raghavan, Nguyen Thi Bach Nga, Rasha Dabash, Ayisha Diop, Beverly Winikoff. ABSTRACT Background: Nonsurgical abortion methods have the potential to improve access to high-quality abortion care. Until recently, availability and utilization of mifepristone medical abortion in low-resource countries were restricted due to the limited availability and perceived high cost of mifepristone, leading some providers and policymakers to support use of misoprostol-only regimens. Yet, this may not be desirable if misoprostolonly regimens are considerably less effective and ultimately more costly for health care systems. This study sought to document the differences in efficacy between two nonsurgical abortion regimens. Study Design: This double-blind randomized placebo-controlled trial enrolled women with gestational ages up to 63 days seeking early medical abortion from August 2007 to March 2008 at a large tertiary hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam. Eligible consenting women received either (1) two doses of 800 mcg buccal misoprostol 24 h apart or (2) 200 mg mifepristone and 800 mcg buccal misoprostol 24 h later. Participants self-administered all study drugs and returned to the hospital for follow-up 1 week later. The trial is registered at ClinicalTrials.gov as NCT00680394. Results: Four hundred women were randomized to either misoprostol-only (198) or mifepristone +misoprostol (202). Complete abortion occurred for 76.2% (n=147) of women allocated to misoprostol -only vs. 96.5% (n=194) of those given mifepristone+misoprostol (RR 0.79, 95% CI 0.73_0.86). Ongoing pregnancy was documented for 16.6% (32) of misoprostol-only users and 1.5% (3) of mifepristone +misoprostol users (1.62, 0.68_3.90). Side effects were generally similar for both groups, although significantly more women allocated to misoprostol-only reported diarrhea. Conclusions: Mifepristone+misoprostol is significantly more effective than use of misoprostol-alone for early medical abortion. The number of ongoing pregnancies documented with misoprostol-only warranted an early end of the trial after unblinding of the study at interim analysis. Policymakers should advocate for greater access to mifepristone. Future research should prioritize misoprostol-only regimens with shorter dosing intervals.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Giới thiệu

Hoạch Hóa Gia đình.16

Những phương pháp phá thai không thủ thuật sử dụng mifepristone và misoprostol tiềm năng cải thiện việc chăm sóc phá thai. Phá thai bằng thuốc có vài ưu điểm hơn thủ thuật ngoại khoa, đặc biệt là ở những cơ sở nguồn lực thấp, bao gồm việc giảm nhu cầu thủ thuật, khử trùng dụng cụ, phòng khám chuyên dụng và chuyên viên thủ thuật ngoại khoa. Tại những quốc gia nơi nhu cầu phá thai bị thủ thuật làm quá tải, hay ở những nơi việc tiếp cận với phá thai ngoại khoa chỉ hạn chế ở những tuyến trên, phá thai nội khoa có thể giúp giảm tải cho các nhà cung cấp lẫn các cơ sở phá thai ngoại khoa. Thực hiện rộng rãi phá thai nội khoa bằng mifepristone bị hạn chế do thiếu khả năng tiếp cận thuốc và giá thành cao ở nhiều nước nguồn lực thấp.1 Mặt khác, misoprostol có mặt rộng rãi và giá thành không mắc và do đó được khuyến khích như một phương án thay thế cho các phác đồ phối hợp. Những năm gần đây, một loạt các sản phẩm mifepristone và misoprostol mới có mặt đã làm giảm giá của cả hai loại thuốc và hổ trợ cho việc tiếp cận với những phương pháp phá thai nội khoa. Viên mifepristone vẩn cao giá hơn viên misoprostol đáng kể và chỉ riêng nó chiếm một phần đáng kể trong giá thành của bất cứ phác đồ phá thai nội khoa nào.

Misoprostol đơn thuần đã được đưa vào dùng phá thai khoảng hơn một thập kỷ. Chỉ định đầu tiên về loại thuốc này được ghi nhận vào đầu những năm 1990 tại Brazil, nơi mà phụ nữ khám phá được tác dụng phá thai của thuốc và dùng nó để phá thai bất hợp pháp. Trong nỗ lực tìm ra một phác đồ tốt nhất cho chỉ định này, đã có hàng chục nghiên cứu tìm hiểu các phác đồ misoprostol khác nhau được tiến hành.14 Phác đồ rộng rãi nhất được dùng trong nghiên cứu là liều lặp lại 800 mcg đặt âm đạo trong một khoảng giờ hoặc ngày cho đến khi sảy thai trọn. Nghiên cứu đánh giá việc phá thai sớm bằng misoprostol đơn thuần đặt âm đạo đã báo cáo tỷ lệ thành công từ 66% lên 90%.14,17-23 Misoprostol đường uống được chứng tỏ ít hiệu quả hơn18. Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn nhất với bốn nhánh nghiên cứu đã tìm hiểu hai phác đồ dùng misoprostol 800mcg đường âm đạo hoặc ngậm dưới lưỡi trong khoảng thời gian 3 giờ hoặc 12 giờ.22 Khoảng cách giữa các liều có ảnh hưởng quan trọng hơn khi dùng thuốc bằng đường ngậm dưới lưỡi: phụ nữ được cho 800 mcg misoprostol ngậm dưới lưỡi, khoảng cách liều 3 giờ cho hiệu lực là 84%, so với khoảng cách 12 giờ là 78%, trong khi 800 mcg misoprostol đường âm đạo có hiệu lực tương đương bất kể khoảng cách liều: 85% với 3 giờ so với 83% với khoảng cách 12 giờ. Tỷ lệ thai còn tiến triển dao động từ 4% đến 9% trong các nhánh nghiên cứu. Một thử nghiệm của Jain23 phân ngẫu nhiên phụ nữ vào hoặc nhóm dùng 200mg mifepristone sau 24 giờ dùng 800mcg misoprostol đặt âm đạo hoặc nhóm sau 24 giờ lặp lại những liều 800mcg misoprostol đường âm đạo (tối đa 3 lần) cho thai đến 56 ngày KKC, báo cáo hiệu lực của liều kết hợp mifepristone và misoprostol là 95,7% so với misoprostol đơn thuần đường âm đạo là 88%.

Mifepristone và misoprostol đã và đang được hàng triệu phụ nữ dùng để chấm dứt thai kỳ sớm. Một số cải tiến từ công thức ban đầu4 đã giảm liều mifepristone xuống,5-7 giới thiệu việc dùng được misoprostol tại nhà,1,4,5 rút ngắn thời gian giữa mifepristone và misoprostol,8-11 thử nghiệm những liều lượng và đường sử dụng thay thế khác của misoprostol.5,12-15 Các nhà cung cấp ngày càng tăng sự quan tâm đến những phác đồ sử dụng misoprostol ngậm cạnh má sau khi dùng mifeprostone trong phá thai nội khoa. Những kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn tại Hoa Kỳ so sánh việc sử dụng misoprostol 800 mcg qua đường uống hoặc ngậm cạnh má từ 24 đến 36h sau mifeprostone 200mg đến tuổi thai 63 ngày kể từ ngày kinh cuối cho thấy misoprotol ngậm cạnh má có hiệu lực đến 96,2% (so với 91,3% qua đường uống).12 Những kết quả này góp phần làm thay đổi chính sách tại Hoa Kỳ sang chuộng dùng 200 mg mifepristone + 800 mcg misoprostol ngậm cạnh má là chăm sóc chuẩn cho phá thai sớm đến 63 ngày thai tại các phòng khám thuộc hệ thống Kế 28

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Mặc dù thông tin về misoprostol đường ngậm cạnh má trong phá thai nội khoa có hạn chế nhưng đường sử dụng này có vẻ có những bằng chứng dược động học đầy hứa hẹn. Đặc tính dược động học của misoprostol khi dùng đường ngậm má hay đường âm đạo là tương đương, gợi ý đường ngậm má có thể có tác dụng tương đương đường âm đạo khi sử dụng đơn thuần trong PTNK sớm.24,25 Những nghiên cứu trước đây đã ghi nhận cơ tử cung co bóp đều đặn và liên tục với cả 2 đường sử dụng.26

Ở Việt Nam, phá thai được hợp pháp hóa từ năm 1965 và phổ biến rộng rãi từ những năm 1980.27 Năm 2002, thuốc phá thai nội khoa với mifepristone được Bộ Y tế phê duyệt và đưa vào tài liệu Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về Sức khỏe Sinh sản. Mặc dù có những kế hoạch mở rộng việc tiếp cận dịch vụ này ở nhiều cấp độ của hệ thống y tế nhưng cho đến nay, phương pháp này chỉ được tiến hành ở cơ sở tuyến bốn, ở phụ nữ có thai đến 56 ngày.

sau (ngày thứ 2 của nghiên cứu), tất cả các đối tượng được hướng dẫn ngậm má 4 viên thuốc trong Gói 2 (800 mcg misoprostol, Gymiso®, HRA Pharma, Pháp). Vào ngày thứ 3 của nghiên cứu, các đối tượng được hướng dẫn ngậm má 4 viên thuốc trong Gói 3 (có thể là giả dược hoặc 800 mcg misoprostol). Nhóm điều trị được phân phối bởi máy tính chọn lựa ngẫu nhiên liên tiếp từng cụm 10 do Gynuity Health Projects thực hiện tại New York.

Thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng này so sánh hai phác đồ đễ phá thai nội khoa sớm, một phác đồ có và một không có mifepristone nhằm xác định liệu phác đồ misoprostol đơn thuần có tính an toàn, hiệu quả và được chấp nhận tương đương với phác đồ kết hợp.

Đối tượng được hướng dẩn đường dùng thuốc ngậm má nghĩa là đặt thuốc giữa má và nướu trong vòng 20 phút rồi sau đó nuốt phần thuốc còn lại. Họ cũng được hướng dẫn là sử dụng hết số thuốc được phát ngay cả khi họ tin rằng việc phá thai đã được hoàn thành trước đó. Mỗi đối tượng được phát 8 viên paracetamol 500 mg (có hoặc không có codeine) nhằm giảm đau, họ được tư vấn về các tác dụng phụ có thể có, xếp lịch tái khám vào 1 tuần sau đó, được yêu cầu ghi nhận lại sự xuất hiện của bất kỳ tác dụng phụ nào và việc sử dụng thuốc giảm đau.

Phương pháp Từ tháng 8/2007 đến tháng 3/2008, 400 phụ nữ tìm đến phá thai nội khoa sớm ở tuổi thai đến 63 ngày hiện đang sinh sống hoặc làm việc cách bệnh viện không quá 1 giờ di chuyển, được xác định là đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu và được thu nhận tại một cơ sở tuyến bốn lớn tại TpHCM, Việt Nam. Tuổi thai được chẩn đoán chủ yếu bởi đánh giá lâm sàng và siêu âm ngã âm đạo. Các tiêu chí thu nhận khác là đối tượng phải được chẩn đoán có thai trong tử cung, sức khỏe tốt, có thể cung cấp mẫu chứng nhận bằng lòng với đầy đủ thông tin và sẵn sàng trở lại để theo dõi. Tiêu chuẩn loại ra bao gồm dị ứng được biết với một trong hai loại thuốc mifepristone hoặc misoprostol, nghi ngờ thai ngoài tử cung, suy tuyến thượng thận mãn tính, đang điều trị corticosteroid trong thời gian dài, tiền sử rối loạn xuất huyết, điều trị đồng thời chống đông máu hoặc rối loạn chuyển hóa porphyrin di truyền. Sau khi ký bản chứng nhận bằng lòng, đối tượng được phân ngẫu nhiên: (1) hoặc 200 mg mifepristone và 800 mcg misoprostol ngậm má sau 24 giờ và giả dược ở 24giờ sau đó, (2) hoặc được phát giả dược và 800mcg misoprostol ngậm má sau 24 giờ và 48 giờ sau đó (tổng cộng là 1.600 mcg misoprostol). Vào ngày được thu nhận, người phụ nữ được nhận một phong bì có chứa 3 gói thuốc để uống tại nhà. Sau khi rời khỏi bệnh viện, họ được hướng dẫn uống viên thuốc trong Gói 1 (đó có thể là mifepristone (Mifestad, Stada Việt Nam) hoặc giả dược). 24 giờ

Các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, ớn lạnh được người tham gia ghi nhận vào một phiếu nhật ký. Họ cũng được dặn rằng nếu có bất kỳ câu hỏi hay điều gì lo lắng, họ có thể đến bệnh viện hoặc liên lạc với người cung cấp của họ để được giải đáp. Khi trở lại theo dõi, tình trạng phá thai của mỗi chị em sẽ được đánh giá bằng khám lâm sàng và siêu âm nếu cần thiết. Đối tượng có thai tiến triển dựa vào siêu âm ngã âm đạo sẽ được đề nghị tiến hành thủ thuật ngoại khoa ngay. Những người còn sót thai ngưng tiến triển sẽ được đề nghị lựa chọn hoặc dùng thêm một liều 800 mcg misoprostol bổ sung và chờ trong 1 tuần xem tử cung có tống thai một cách tự nhiên không. Chị em không muốn chờ hay dùng thêm liều bổ sung misoprostol, được tiến hành thủ thuật ngoại khoa ngay. Chị em được xác định sót sản phẩm ở lần khám tái khám thứ hai sẽ được tiến hành thủ thuật ngoại khoa. Sau khi hoàn tất quá trình phá thai, đối tượng sẽ được phỏng vấn đánh giá sự chấp nhận và sự hài lòng với điều trị. Nghiên cứu ban đầu dự kiến thu nhận 700 phụ nữ từ hai bệnh viện ở Việt Nam và ở Tunisia. Kết cục chính được đánh giá là hoàn tất sảy thai trọn mà không cần can thiệp ngoại khoa nào với bất kỳ lý do gì. Dựa vào một tổng quan văn, phác đồ mifepristone kết hợp misoprostol ngậm cạnh má ước SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

chừng có hiệu quả đạt khoảng 95%.12 Hiệu lực sử dụng misoprostol đơn thuần ngậm cạnh má trong 24 giờ chưa được biết, nhưng theo những báo cáo chưa được công bố gần đây, có thể đạt từ 80-90% trong một số hoàn cảnh. Khi sử dụng đơn thuần theo đường đặt âm đạo, theo một số báo cáo, hiệu lực đạt đến 88% , một số khác đến trên 90%.4 Nhóm nghiên cứu quyết định hiệu lực giữa 2 phác đồ có sự khác biệt 5% thì được xem như có có ý nghĩa lâm sàng, từ đó dự kiến mẫu nghiên cứu là 664 ca (334 ca mỗi nhánh), chỉ số alpha là 0,05; test một chiều và độ mạnh 80%. Để dự trù những ca bỏ dở mất mẫu, mẫu thực tế sẽ là 700 ca. Nghiên cứu này đã dừng lại sớm hơn dự kiến vì số ca mang thai tiến triển cao ngoài dự kiến, gây ra mối quan ngại trong nhóm nghiên cứu, đặc biệt là ở các nhà cung cấp dịch vụ tại Việt Nam. Một phân tích giữa kỳ đã xem xét kết cục giữa các nhánh sau khi ghi nhận này. Bài báo này trình bày số liệu từ 400 phụ nữ tham gia nghiên cứu tại Việt Nam trước khi quyết định ngưng thử nghiệm. Tại Thổ Nhĩ Kỳ vừa mới tiến hành giai đoạn thu nhận, tính đến thời điểm nghiên cứu bị ngưng thì đã có chừng hơn chục ca thử nghiệm. Các dữ liệu đó không được trình bày trong bài báo này. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 15 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Đặc tính của 2 nhóm đối tượng được so sánh bằng phép kiểm χ2 hoặc Fisher’s Exact Test đối với biến định tính và t tests hoặc Mann–Whitney U test đối với biến định lượng, có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Kết quả chính của nghiên cứu là tập trung đánh giá hiệu lực, tính an toàn và sự chấp nhận những phụ nữ tham gia đối với hai phác đồ. Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá tác dụng phụ và mức độ đau. Đối với kết quả chính, hiệu quả điều trị được đo lường bằng nguy cơ tương đối (RR) với khoảng tin cậy 95% (CI). Tính y đức đã được Hội đồng Y đức của BV Hùng Vương, TpHCM – nơi tiến hành nghiên cứu – phê duyệt. Thử nghiệm được đăng ký tại ClinicalTrials gov mã số NCT00680394. Kết quả Đặc tính của đối tượng và nhóm điều trị Bảng 1 mô tả các thông tin nền của đối tượng. Tổng cộng có 400 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm misoprostol đơn thuần (n = 198) và nhóm mifepristone kết hợp misoprostol (n = 202). Tuổi trung bình là 28 và 29 tuổi ở hai nhóm, hầu hết trình độ học vấn là THCS và THPT, 80% đã kết hôn. Số thai phụ mang thai lần đầu chiếm khoảng ¼ số đối tượng tham gia. Thử nghiệm này được báo cáo theo tài liệu hướng dẫn CONSORT28,29. (Hình 1).

Bảng 1: Đặc tính đối tượng Misoprostol đơn thuần (n=198)

Mifepristone + misoprostol (n=202)

28±6,2 (17-45)

29±6,3 (17-45)

- Không đi học

0,5 (1)

0,0 (0)

- Tiểu học

0,5 (1)

2,0 (4)

- THCS + THPT

80,8 (160)

78,2 (158)

- Đại học trở lên

Tuổi (năm), TB ± SD Trình độ học vấn % (n)

18,2 (36)

19,8 (40)

Đã kết hôn % (n)

81,3 (161)

82,7 (167)

Số lần có thai, TB ± SD

2,5±1,3

2,6±1,5

27,8 (55)

26,2 (53)

Số lần PTNgK, TB ± SD

0,41±0,74 (0–4)

0,48±0,81 (0–5)

Số lần PTNK, TB ± SD

0,13±0,35 (0–2)

0,15±0,38 (0–2)

- Con so % (n)

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Hiệu lực Hai phụ nữ ở nhóm misoprostol đơn thuần không quay trở lại tái khám, trong khi không có người nào trong nhóm mifepristone kết hợp misoprostol bị mất dấu. Tất cả các dữ kiện của các đối tượng này đều được trình bày. Có 3 đối tượng ở nhóm phác đồ đơn thuần và 1 trong nhóm phác đồ kết hợp đổi ý về việc phá thai và không sử dụng bất kỳ loại thuốc được phát nào. Một người trong nhóm phác đồ kết hợp có sử dụng một liều thuốc đầu tiên nhưng sau đó đổi ý và chọn phương pháp can thiệp ngoại khoa. Sảy thai trọn mà không dùng đến can thiệp ngoại khoa, được quyết định bởi chẩn đoán lâm sàng và xác định bằng phương pháp siêu âm trong phần lớn phụ nữ, được ghi nhận trong nhóm phác đồ đơn thuần là 76,2% (147) và trong nhóm phác đồ kết

hợp là 96,5% (194) (RR=0,79; 95% CI 0,73 – 0,86) (Bảng 2). Tại thời điểm tái khám, tình trạng thai tiến triển (được xác định bởi việc có hoạt động tim thai khi siêu âm) khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm: nhóm phác đồ đơn thuần là 16.6% (32) trong khi nhóm phác đồ kết hợp là 1.5% (3) (RR=11,27, 95% CI 3,51-36,22). Thai ngưng phát triển hay túi thai tồn lưu là 6.7% (13) ở nhóm phác đồ đơn thuần và 0% (0) ở nhóm phác đồ kết hợp. Một người trong nhóm phác đồ đơn thuần và bốn người trong nhóm phác đồ kết hợp được hút thai vì các nguyên nhân khác, như thể theo yêu cầu của đối tượng và tình trạng sót nhau tại thời điểm nghiên cứu kết thúc. Ở mỗi nhóm phác đồ có 1 người được phát thuốc mà sau khi sử dụng liều đầu, họ chọn phương pháp phá thai ngoại khoa ở một bệnh viện khác. SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Mặc dù nghiên cứu không được thiết kế để đánh giá hiệu lực phác đồ theo từng nhóm tuổi thai nhưng số liệu trên cũng phát hiện ở từng nhóm tuổi thai, phác đồ mifepristone misoprostol làm sảy thai trọn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm phác đồ đơn thuần (Bảng 2). Tuy nhiên, số liệu thể hiện xu hướng tăng khi dùng phác đồ đơn thuần, tuổi thai càng cao, khả năng thai tiến triển càng nhiều. Sau một tuần quay lại tái khám, 29 đối tượng trong nhóm phác đồ kết hợp (14,7%) và 12 người trong nhóm phác đồ kết hợp (6,0%) được phát thêm một

liều misoprostol bổ sung. Một người trong nhóm phác đồ kết hợp đến khám đột xuất trước lịch hẹn và được bổ sung một liều misoprostol ngay tại thời điểm đó. Các đối tượng đến khám đột xuất là do các nguyên nhân như chảy máu, lo lắng và/hoặc đau tương đối không phổ biến, ở nhóm phác đồ đơn thuần là 3,6% (n=7) và ở nhóm còn lại là 5% (n=10). Tái khám theo dõi kéo dài, có 16,8% (n=33) người trong nhóm phác đồ đơn thuần, trong khi ở nhóm phác đồ kết hợp là 15,9% (n=32).

Bảng 2. Kết cục Misoprostole đơn thuần

Mifepristone+misoprostol

(n=198)

(n=202)

Mất dấu theo dõi

1,0 (2/198)

Sảy thai trọn, không thủ thuật

76,2 (147)

96,5 (194)

Thất bại

23,8 (46)

3,5 (7)

Sót thai

16,6 (32)

1,5 (3)

Thai lưu hoặc túi thai tồn lưu

6,7 (13)

0,0 (0)

Khác

0,5 (1)

2,0 (4)

(n=193)

0,0 (0/202)

RR (95% khoảng tin cậy)

(n=201) 0,79 (0,73-0,86) 11,27 (3,51-36,22)

Sảy thai trọn không cần thủ thuật, phân theo nhóm tuổi thai ≤49 ngày

81,8 (121/148)

97,5 (158/162)

0,84 (0,77-0,91)

50–56 ngày

61,8 (21/34)

89,3 (25/28)

0,69 (0,52-0,93)

57–63 ngày

45,5 (5/11)

100,0 (11/11)

0,45 (0,24-0,87)

Thai còn tiến triển, phân theo nhóm tuổi thai ≤49 ngày

12,2 (18/148)

0,6 (1/162)

19,70 (2,66-145,78)

50–56 ngày

29,4 (10/34)

7,1 (2/28)

4,12 (0,98-17,27)

57–63 ngày

36,4 (4/11)

0,0 (0/11)

---

Thai lưu hoặc túi thai lưu hoặc nguyên nhân khác cần can thiệp ngoại khoa, phân theo tuổi thai ≤49 ngày

6,1 (9/148)

1,9 (3/162)

3,28 (0,91-11,90)

50–56 ngày

8,8 (3/34)

3,6 (1/28)

2,47 (0,27-22,46)

57–63 ngày

18,2 (2/11)

0,0 (0/11)

---

Trải nghiệm đau và tác dụng phụ Tiêu chảy là vấn đề phổ biến hơn ở nhóm misoprostol đơn thuần (71%, n=137) và 58,5% (n=117) ở những người dùng kết hợp mifepristone + misoprostol (p=0,006). Không có sự khác biệt về các tác dụng phụ khác mà các đối tượng gặp phải khi họ sử dụng một trong hai phác đồ điều trị (Bảng 3). Các đối tượng ghi nhận mức độ nghiêm trọng của 32

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

tác dụng phụ tương đương bất kể họ dùng phác đồ nào, phần lớn cho biết tác dụng phụ là ‘rất chấp nhận được’ hoặc ‘chấp nhận được’. Phụ nữ dùng mifepristone + misoprostol đánh giá chảy máu ‘nhiều hơn mong đợi’ [misoprostol đơn thuần = 32,1% (59), mifepristone + misoprostol = 48,7% (97), RR = 0,66, 95% CI 0,51-0,85). Đau được ghi nhận tương đương ở hai nhóm đối tượng (Bảng 3).

Bảng 3 Tác dụng phụ Misoprostole đơn thuần

Mifepristone+misoprostol

(n=193)

(n=200)

Buồn nôn

51,3 (99)

56,5 (113)

-Nhẹ

82,8 (82)

85,8 (97)

-Trung bình

12,1 (12)

13,3 (15)

-Nặng

5 (5)

0.9 (1)

19,2 (37)

26 (52)

-Nhẹ

81,1 (30)

84,6 (44)

-Trung bình

16,2 (6)

11,5 (6)

Nôn ói

-Nặng

2,7 (1)

3,8 (2)

Tiêu chảy

71 (137)

58,5 (117)

-Nhẹ

68,4 (93)

78,6 (92)

-Trung bình

25,7 (35)

15,4 (18)

-Nặng

5,9 (8)

6 (7)

24,9 (48)

24,5 (49)

-Nhẹ

83,3 (40)

89,8 (44)

-Trung bình

14,6 (7)

8,2 (4)

-Nặng

2,1 (1)

2 (1)

Sốt

Run

36,3 (70)

32,5 (65)

-Nhẹ

77,1 (54)

83,1 (54)

-Trung bình

18,6 (13)

12,3 (8)

-Nặng

4,3 (3)

4,6 (3)

-Nhiều hơn mong đợi

32,1 (59)

48,7 (97)

-Như mong đợi

34,2 (63)

36,7 (73)

-Ít hơn mong đợi

33,7 (62)

14,6 (29)

-Nhiều hơn mong đợi

31,1 (60)

30,5 (61)

-Như mong đợi

26,4 (51)

33 (66)

-Ít hơn mong đợi

39,9 (77)

36 (72)

-Rất chấp nhận

36,8 (71)

41,7 (82)

-Chấp nhận

61,1 (118)

56,5 (113)

-Không ý kiến

0,5 (1)

1 (2)

-Rất không chấp nhận

0 (0)

0,5 (1)

RR (95% khoảng tin cậy) 0,175

0,067

0,006

0.513

0,248

Chảy máu 0,66 (0,51 – 0,85)

Đau 1,04 (0,77 – 1,4)

Tác dụng phụ nói chung

Tính chấp nhận và sự hài lòng với phương pháp đã chỉ định Nhìn chung, đối tượng tham gia ‘rất thỏa mãn’ hoặc ‘thỏa mãn’ với phương pháp phá thai mà họ được cung cấp (Bảng 4). Có mối liên quan giữa sự thỏa mãn của đối tượng tham gia với việc phá thai thành công, tất cả các trường hợp báo cáo không thỏa mãn rơi vào những phụ nữ gặp thất bại với phương pháp được áp dụng. Các phụ nữ dùng mifepristone + misoprostol có khả năng cho biết tiến trình thực hiện

0,9 (0,7 – 1,16)

gặp nhiều trở ngại nhiều hơn (misoprostol đơn thuần = 83,9% (162), mifepristone + misoprostol = 95% (190), RR 0,91, 95% CI 0,86-0,97). Tỷ lệ đối tượng trong nhóm misoprostol đơn thuần báo cáo mất nhiều thời gian hơn (misoprostol đơn thuần = 20,9 (31), mifepristone + misoprostol = 12,5% (24), RR 1,68, 95% CI 1,03-2,73). Khi hỏi về các phương pháp mà đối tượng mong muốn sử dụng nếu việc phá thai là cần thiết trong tương lai, các đối tượng tuyên bố mạnh mẻ họ thích SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Bảng 4 Sự chấp nhận và hài lòng Misoprostole đơn thuần

Mifepristone+misoprostol

n = 148

n = 192

-Nhiều hơn mong đợi

20,9 (31)

12,5 (24)

-Như mong đợi

46,6 (69)

52,6 (101)

-Ít hơn mong đợi

32.4 (48)

34.9 (67)

Thời gian điều trị cần thiết

Mô tả trị liệu

n = 185

n = 198

-Không khó khăn

83,9 (162)

95 (190)

-Hơi khó khăn

9,8 (19)

3,5 (7)

-Trung bình khó

1,6 (3)

0,5 (1)

-Rất khó khăn

0,5 (1)

0 (0)

Sự hài lòng chung

n = 193

n = 200

-Rất hài lòng

30,1 (58)

43 (86)

-Hài lòng

43 (83)

53,5 (107)

-Không ý kiến

24,9 (48)

3,5 (7)

-Không hài lòng

2,1 (4)

0 (0)

Chọn phương pháp tươnglai

n = 193

n = 200

-Nội khoa

76,7 (148)

92 (184)

-Ngoại khoa

7,8 (15)

2,5 (5)

-Không ý kiến

15,5 (30)

5,5 (11)

phá thai nội khoa hơn so với phá thai thủ thuật: tỷ lệ ưa thích phá thai nội khoa dùng misoprostol đơn thuần là 76,7% (148), mifepristone + misoprostol là 92% (184), (RR = 0,83, 95% 0,76-0,91). Bàn luận Nghiên cứu này tìm hiểu về hai phương pháp phá thai nội khoa sớm được áp dụng: kết hợp mifepristone + misoprostol và misoprostol đơn thuần. Cả hai phương pháp đã được dùng rộng rãi ở hàng loạt các cơ sở, phác đồ kết hợp mifepristone+ misoprostol đã được sử dụng bởi hàng triệu phụ nữ trên thế giới. Việc sử dụng misoprostol đơn thuần được ủng hộ khi thiếu mifepristone ở một số vùng, đặc biệt như Cận Sahara ở Châu Phi và Mỹ La Tinh. Tuy nhiên, kết quả những thử nghiệm hiện tại chỉ rõ những khuyết điểm của việc dùng misoprostol đơn thuần so với phác đồ kết hợp. Trong khi thành công của phác đồ kết hợp là 96,5% thì tỷ lệ này ở nhóm dùng misoprostol đơn thuần chỉ đạt 76,2%. Tỷ lệ thai còn tiến triển ở nhóm dùng phác đồ kết hợp là 1,5% trong khi ở nhóm dùng misoprostol đơn thuần là 16,6%. Điều này có nghĩa là cứ 7 phụ nữ dùng misoprostol đơn thuần thì có một trường hợp thai còn tiến triển ngược lại với phác đồ kết hợp mifepristone misoprostol, chỉ 1 thai đang tiến triến có thể xảy ra. 34

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

RR (95% khoảng tin cậy) 1,68 (1,03 – 2,73)

0,91 (0,86 – 0,97)

0,7 (0,53 – 0,91)

0,83 (0,76 – 0,91)

Tỷ lệ thất bại cao này nằm ngoài dự đoán, do đã có những kết quả tích cực hơn từ những nghiên cứu đã công bố trước đây dùng liều 800 mcg misoprostol đặt âm đạo lặp lại trong 24giờ; tuy nhiên lại phù hợp với những kết quả từ một nghiên cứu lớn của vonHertzen và cộng sự đã kiểm tra cả đường đặt âm đạo và đặt dưới lưỡi của misoprostol đơn thuần đã được công bố sau khi nghiên cứu này được khởi động.22 Vì không có một báo cáo nào khác về đường sử dụng ngậm má của misoprostol đơn thuần, nên chưa có sự so sánh trực tiếp nào được thực hiện. Những ghi nhận về tác dụng phụ từ thử nghiệm trước đó cho thấy khuynh hướng sử dụng misoprotol đơn thuần thường dẫn đến sốt, ớn lạnh, trong khi nếu dùng phác đồ kết hợp thì hay bị buồn nôn và ói. Trong thử nghiệm hiện tại, khuynh hướng này không được quan sát. Tỷ lệ sốt, ớn lạnh không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu và được báo cáo khoảng 25-35%. Tiêu chảy là tác dụng phụ thường gặp nhất và chiếm khoảng 70% trong số đối tượng dùng misoprostol đơn thuần. Ngược lại, trong nghiên cứu của vonHertzen và cộng sự22, tiêu chảy chiếm khoảng 30% ở nhóm dùng misoprostol đơn thuần. Đáng chú ý, trong thử nghiệm hiện tại, những người dùng mifepristone + misoprostole kết hợp cho biết họ bị chảy máu “nhiều hơn mong đợi”. Điều này có thể là kết quả thực tế ở những phụ nữ

có thai còn tiến triển (chủ yếu ở những người chỉ dùng misoprostol đơn thuần) không bị trải nghiệm nhiều, nếu có chảy máu. Trong bối cảnh nguồn lực thiếu thốn, hạn chế khả năng tiếp cận nguồn mifepristone có thể cung cấp, phương pháp misoprostol đơn thuần có thể được chấp nhận trên lâm sàng và được nhận định như một cách làm đạt chi phí-hiệu quả. Tuy nhiên, có một lí do đẩy đủ để tin rằng có thể nó đạt chi phí-hiệu quả như được nghĩ. Thật vậy, theo ghi chú của Creinin và cộng sự1 khi phân tích về chi phí của mifepristol + misoprostol và misoprostol đơn thuần, chi phí gián tiếp cung cấp cho hai dịch vụ phá thai nội khoa có thể hơn cả chi phí mua thuốc, và cuối cùng ủng hộ việc cung cấp thường quy phác đồ kết hợp. Hơn nửa vì tỷ lệ các trường hợp điều trị thất bại cao đáng kể ở nhóm dùng misoprostol đơn thuần, chăm sóc bổ sung, bao gồm siêu âm, bênh nhân cần đến khám và nhà cung cấp cần những lần khám thêm, tăng thời gian nghỉ không làm việc tại cơ quan/ gia đình, chi phí thủ thuật sau khi phá thai nội khoa thất bại cũng nên được tính khi ước định chi phí. Hơn nữa, hiện nay có gần chục sản phẩm mifepristone được tiếp thị trên khắp thế giới, đôi khi chỉ có giá khoảng 4 đô la cho viên 200 mg, lý luận ủng hộ misoprostol đơn thuần vì có giá thành thấp và sẳn có mặt rộng rãi dần trở nên ít thích đáng. Những dịch vụ khác cũng nên được cân nhắc. Ví dụ, misoprostol đơn thuần được giới thiệu sử dụng ở những nơi khó tiếp cận với phá thai thủ thuật, những nơi mà phá thai hợp pháp bị hạn chế.30,31 Tuy nhiên, dùng misoprostol đơn thuần thường đi kèm với nhu cầu kết thúc bằng thủ thuật cao hơn và đòi hỏi nhiều chăm sóc theo dõi hơn để đảm bảo phá thai thành công, những vấn đề có thể phức tạp hơn ở những cơ sở mà phương pháp đang được khuyến khích. Khi thiết kế chương trình phá thai nội khoa, chi phí và tính khả thi của chương trình phải được cân nhắc. Nghiên cứu hiện tại có vài hạn chế. Có thể hiểu được rằng tỷ lệ thai tiến triển có thể giảm thiểu nếu khoảng cách ngắn hơn giữa các liều dùng misoprostol được nghiên cứu. Tuy nhiên vào thời điểm nghiên cứu được hình thành, có một số ít các bằng chứng gợi ý rằng khoảng cách giữa các liều dùng ngắn hơn (liều lượng tổng cộng và/hoặc đường dùng) có thể là nhân tố quyết định tính hiệu quả của toàn bộ phương pháp. Nếu nghiên cứu của Von Hertzen và cộng sự22 được công bố trước thời điểm nghiên cứu được thực hiện, những liều lượng khác nhau có thể đã có thể

được kiểm chứng. Hơn nữa, hiệu lực của hai phác đồ có thể bị giảm nếu được sử dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng thông thường bởi nhà cung cấp không có kinh nghiệm. Nhân viên ở bệnh viện Hùng Vương sử dụng mifepristone và misoprostol trong cơ sở lâm sàng gần 20 năm và thực hiện hơn 10,000 ca phá thai nội khoa vào năm 2008. Họ đã rất có kinh nghiệm và ít bị giải thích kết quả siêu âm không chính xác hay thực hiện thủ thuật ngoại khoa khi có sót sản phẩm thụ thai hay sảy thai chưa trọn. Hiệu quả của cả hai phác đồ ở các cơ sở dịch vụ phá thai thông thường có thể thấp hơn. Nghiên cứu này đưa ra một vài sáng kiến quan trọng cho dịch vụ phá thai nội khoa ở Việt Nam. Trước hết, nó cung cấp những bằng chứng lâm sàng đầu tiên về liều misoprostol 800 mcg đường ngậm má sau khi dùng mifepristone ở Việt Nam. Nó cũng chứng minh tính khả thi của việc mở rộng hướng dẫn quốc gia về phá thai nội khoa ở Việt Nam cho đến 63 ngày với phác đồ an toàn và hiệu quả này. Hơn nữa, dùng misoprostol 1 ngày sau khi dùng mifepristone giảm tiến trình phá thai nội khoa, củng cố bằng chứng ủng hộ cho việc phá thai với mifepristone nhanh hơn. Cuối cùng, nghiên cứu cung cấp bằng chứng đầu tiên về khuynh hướng trong việc cung cấp mifepristone tại nhà. Đối tượng tham gia được hướng dẫn uống cả mifepristone và misoprostol taị nhà và có thể làm được việc này dễ dàng. Do chỉ có một số tác dụng phụ sau khi dùng mifepristone, dùng phương pháp này với lựa chọn sử dụng hai loại thuốc tại nhà là có thể khả thi. Đễ kết luận, nghiên cứu này khẳng định mifepristone + misoprostol là tiêu chuẩn vàng cho phá thai nội khoa sớm. Trong khi những nghiên cứu về khoảng cách liều dùng misoprostol ngắn hơn có thể làm giảm tỷ lệ thai còn tiến triển được ghi nhận trong nghiên cứu này khi sử dụng misoprostol đơn thuần, phác đồ kết hợp mifepristone + misoprostol nên được ủng hộ bởi nhà cung cấp và nhà hoạch định chính sách như một lựa chọn cho phương pháp phá thai nội khoa trong giai đoạn sớm ■ Lời cảm tạ Chúng tôi cảm ơn những đối tượng đã tham gia thử nghiệm này và những người cung cấp đã chăm sóc và ghi nhận cẩn thận số liệu trong suốt quá trình thu nhận đối tượng nghiên cứu. SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Tham khảo 1.

Creinin M, Shore E, Balasubramanian S, Harwood B. The true cost differential between mifepristone and misoprostol and misoprostolalone regimens for medical abortion. Contraception 2005;71:26–30.

Concept Foundation website for Medabon: http://www. medabon.info/accessed February 6, 2010.

Fernandez MM, Coeytaux F, de León RG, Harrison DL. Assessing the global availability of misoprostol. Int J Gynaecol Obstet 2009;105: 180–6 Epub 2009 Mar 14.

Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med 1998;338:1241–7.

World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation.Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion:a randomised trial. BJOG2000107:52430

World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. BMJ 1993;307:532– 7.

Ngoc NTN, Nhan VQ, Blum J, et al. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multi-centre study in Vietnam. BJOG 2004;111:814–9.

Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception 2001;64:81–5.

Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, et al. Vaginal misoprostol administered 1, 2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: a randomized trial. JAMA 2000;284:1948–53.

10. Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. MOD study trial group. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstet Gynecol 2004;103(5 Pt 1):851– 9. 11. Schreiber CA, Creinin MD, Harwood B, Murthy AS. A pilot study of mifepristone and misoprostol administered at the same time for abortion in women with gestation from 50 to 63 days. Contraception 2005;71:447–50. 12. Winikoff B, Dzuba I, Creinin M, et al. Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;112:1303–10. 13. Raghavan S, Comendant R, Digol I, Ungureanu S, Friptu V, Bracken H, et al. Two-pill regimens of misoprostol after mifepristone medical abortion through 63 days’ gestational age: a randomized controlled trial of sublingual and oral misoprostol. Contraception 2009;79:84–90 Epub 2008 Oct 18. 14. Clark W, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol for uterine evacuation in induced abortion and pregnancy failure. Expert Rev Obstet Gynecol 2007;2:67–108. 15. Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol 2 days after mifepristone 200 mg for abortion up to 63 days of pregnancy. Contra-

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

ception 2002;66:247–50. 16. Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins V. Rates of serious infection after changes in regimens for medical abortion. N Eng J Med 2009;361:145–51. 17. Borgatta L, Mullally B, Vragovic O, Gittinger E, Chen A. Misoprostol as the primary agent for medical abortion in a low income urban settings. Contraception 2004;70:121– 6. 18. Carbonell JL, Varela L, Velazcro A, Fernandez C. The use of misoprostol for termination of early pregnancy. Contraception 1997; 55:165–8. 19. Carbonell JL, Varela L, Velazcro A, Fernandez C, Sanchez C. The use of misoprostol for abortion at b or =9 weeks’ gestation. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2:181–5. 20. Aldrich TA, Winikoff B. Does methotrexate confer a significant advantage over misoprostol alone for early medical abortion? A retrospective analysis of 8,678 cases. BJOG 2007;114:555–62. 21. Blanchard K, Schochet T, Coyaji K, Ngoc NTC, Winikoff B. Misoprostol alone for early abortion: an evaluation of seven potential regimens. Contraception 2005;72:91–7. 22. von Hertzen H, Piaggio G, Huong NT, et al. Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of early pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1938–46. 23. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR. A prospective randomized, double-blinded, placebocontrolled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Hum Reprod 2002;17:1477–82 24. Schaff EA, DiCenzo R, Fielding SL. Comparison of misoprostol plasma concentrations following buccal and sublingual administration. Contraception 2005;71:22–5. 25. Tang OS, Gemzell-Danielsoon K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and sideeffects. IJGO 2007;99: S160–7. 26. Meckstroth KR, Whitaker AK, Bertisch S, Goldberg AB, Darney PD. Misoprostol administered by epithelial routes: drug absorption and uterine response. Obstet Gynecol 2006;108(3 Pt 1):582–90. 27. Johansson ATL, Nguyen TL, Sundstrom K. Abortion in context: women’s experience in two villages in Thai Bihn Province, Vietnam. Fam Plann Perspec 1996;22:103–7. 28. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191–4. 29. Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2001;134:663–94. 30. Clark S, Blum J, Blanchard K, Galvão L, Fletcher H, Winikoff B. Misoprostol use in obstetrics and gynecology in Brazil, Jamaica, and the United States. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:65–74. 31. Miller S, Lehman T, Campbell M, et al. Misoprostol and declining abortion-related morbidity in Santo Domingo, Dominican Republic: a temporal association. BJOG 2005

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hiệu quả của các kỹ thuật chẩn đoán tiền sản tại bệnh viện Phụ sản bán công Bình Dương Nguyễn Hữu An, *Ths.Bs. * Bệnh viện Phụ sản bán công Bình Dương. Email: annguyenbvps@gmail.com

TÓM TẮT Đặt vấn đề: xác định tỉ lệ dị tật bẩm sinh (DTBS), chẩn đoán sớm DTBS rất cần thiết. CĐTS đã được thực hiện trong nhiều năm cho hầu hết các thai phụ tại BVPSBC. Nghiên cứu nhằm tìm hiểu: Tỉ lệ DTBS của trẻ được sanh ra tại BVPSBD từ 2009-6 tháng đầu 2010 và Hiệu quả của các kỹ thuật tầm soát dị tật bẩm sinh . Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang hồi cứu. Số liệu được thu thập từ 9.010 bệnh án sinh, kể cả phá thai to tại BVPS trong thời gian nghiên cứu Kết quả: Tỉ lệ thai nhi DTBS trong tổng số sanh năm 2009 và 6 tháng đầu năm 2010 là 0,8%. Đa số DTBS là ở hệ thần kinh (29,4 %) và đầu và mặt cổ (19,2%). Tỉ lệ phát hiện DTBS của siêu âm 2 D là 92,6 %, siêu âm 3-4 D là 81,8 %. Giá trị chẩn đoán của triple test cũng khá cao, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên lượng âm (PV-) 100%. Gía trị tiên lượng dương (PV+) của triple test khá thấp 2,3% Kết luận: CĐTS rất hữu ích cho thai phụ vì phát hiện sớm DTBS nhằm quyết định giữ thai hay chấm dứt thai kỳ. Càng phối hợp nhiều kỹ thuật CĐTS càng tăng giá trị chẩn đoán. Thai phụ nên đi khám thai sớm từ tam cá nguyệt I để được CĐTS đầy đủ

Effects of prenatal diagnostic techniques in Binh Duong Obs- Gyn hospital ABSTRACT Background: Identifying birth defect rates and detecting congenital abnormalities early are very essential. Screening for birth defects in all pregnant women in Binh Duong OB-GYN hospital (BDOGH) has been carried out for several years. The purposes of our study are to assess the rates of birth defects in babies delivered in BDOGH during 2009 and the first six months of 2010, and to evaluate the accuracy and effectiveness of screening tests, such as NT measurement, detailed ultrasound exam, triple test, FISH or Amniocentesis alone and a combination of all tests Method: We conducted a retrospective cross-sectional survey of 9,010 deliveries including late abortions in Binh Duong OBGYN hospital in 2009 & 2010. Results: From the data of 9010 women who delivered births in Binh Duong OBGYN hospital in 2009 and the first six months of 2010, the rates of birth defects was 0.8 %. The most common are neural tube defects (29.4%), facial birth defects (19.2%), extremity abnormalities, hydrops (14.7%), and abdominal defects (13.3%). In addition, 92.6% of birth defects could be diagnosed by detailed ultrasound exam (2D) and 81.8% by 3-4 D. The values of triple tests are high: Sensitivity 100%, Specificity 97%, PV-99.8%, PV+ 2.3 %. Conclusions: Birth defect is really a health problem threatening pregnant women. To detect those defects early and accurately is very important in order to decide whether to terminate pregnancies. A combination of screening tests should be used to enhance the chances of detecting anomaly cases. Pregnant women should be advised to see obstetricians in the first trimester so that they can receive all screening tests.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Đặt vấn đề Sinh con khỏe mạnh cả về thể chất lẫn trí tuệ, đặc biệt không bị dị tật bẩm sinh (DTBS) là ước mong, nguyện vọng chính đáng của tất cả các phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, trên thực tế tỉ lệ DTBS khoảng 2-3% tổng số phụ nữ mang thai,4 trẻ DTBS vẫn luôn là gánh nặng cho bản thân, cho gia đình và cho toàn xã hội. Vì thế, chẩn đoán sớm dị tật thai thật sự rất cần thiết từ đó bác sỹ sẽ cân nhắc liệu có chấm dứt thai kỳ hay không ?. Nếu quyết định giữ thai nhân viên y tế sẽ tư vấn cho thai phụ tình trạng của thai nhi, hướng điều trị khi thai nhi được sinh ra. Có nhiều phương pháp tầm soát DTBS được áp dụng.Tại bệnh viện Phụ Sản bán công Bình Dương (BVPSBCBD), chẩn đoán tiền sản (CĐTS) đã được thực hiện trong nhiều năm qua cho hầu hết các thai phụ. Các kỹ thuật chẩn đoán DTBS bao gồm: siêu âm đo độ mờ da gáy, xét nghiệm triple test, siêu âm tầm soát dị tật, siêu âm 3-4 D, chọc ối làm nhiễn sắc thể (NST) đồ hoặc FISH. Nhằm đánh giá hiệu quả của hoạt động chẩn đoán tiền sản (CĐTS) tại viện, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này để tìm hiểu: 1. Tỉ lệ DTBS của trẻ được sanh ra tại BVPSBC trong năm 2009 và 6 tháng đầu 2010. 2. Hiệu quả của các kỹ thuật tầm soát dị tật bẩm sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bà mẹ mang thai đến sanh, kể cả phá thai to có hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ phần mô tả DTBS của bé tại BVPSBCBD từ 01/01/2009 đến 30/06/2010. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng là hồi cứu cắt ngang. Số liệu (theo bộ câu hỏi) được thu thập từ 9.010 bệnh án sinh tại BVPS trong thời gian nghiên cứu. Các bệnh án không ghi đầy đủ phần mô tả DTBS sẽ không được sử dụng (số này không đáng kể, dưới 1 %). Số liệu sau khi thu thập được nạp trên microsoft ascess và được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Tùy vào tuổi thai khi thai phụ đến khám thai, kỹ thuật CĐTS thích hợp sẽ được bác sĩ đề nghị áp dụng. Người nghiên cứu so sánh kết qủa của CĐTS với kết quả thai kỳ do bác sĩ lâm sàng mô tả sau sanh hay kết quả NST đồ hay FISH 38

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Bệnh án CĐTS được chia làm ba nhóm: - Nhóm I: thai phụ được làm đầy đủ các kỹ thuật CĐTS bao gồm đo độ mờ da gáy, triple test, siêu âm 2-3-4D, NST đồ hay FISH (nếu có chỉ định). - Nhóm II: như nhóm I, trừ đo độ mờ da gáy. - Nhóm III: chỉ có siêu âm khi thai dưới 36 tuần. Tiêu chuẩn chẩn đoán Có dị tật bẩm sinh: khi thai nhi sinh ra có các tình trạng sau: • Hội chứng Down, Edward, Turner,… trên lâm sàng. • Có DTBS khác ở một hay nhiều cơ quan. • Có bất thường về số lượng, hình thái NST trên NST đồ/FISH. Không DTBS: thai nhi sinh ra bình thường về hình thái học trên lâm sàng và/hoặc NST đồ/ FISH bình thường. Triple test: • Triple test (+) hay triple test nguy cơ cao: khi nguy cơ sinh hóa ≥ 1/250. • Triple test (-) hay triple test nguy cơ thấp: khi nguy cơ sinh hóa < 1/250. Kết quả nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010 tại BVPSBCBD đã có 9.010 trường hợp sanh đã có 5.440 ca (60,4%) được CĐTS và phát hiện được 68 ca có DTBS (bảng 1, 4), trong đó có 4 ca hội chứng Down (bảng 1). Một thai có thể có 1 hay nhiều DTBS (bảng 2). DTBS gặp nhiều nhất tại óng thần kinh, sau đó tại đầu cổ, tứ chi, các vị trí khác ít gặp (bảng 3). Đã có 388 ca nhóm I được làm đủ các CĐTS, 1.009 ca nhóm II và 3.866 ca trong nhóm III (bảng 5). Nhóm I CĐTS phát hiện 4 ca DTBS và đúng 100%, nhóm II phát hiện 6 ca nhưng thực tế có 7 ca DTBS khả năng chẩn đoán đúng 86%, trong nhóm III chỉ có siêu âm khi thai dưới 36 tuần phát hiện 38 ca nhưng thực tế có 41 ca DTBS, khả năng phát hiện của siêu âm là 92,6% (bảng 6, 7).

Bảng 1. Tỉ lệ dị tật bẩm sinh 2009

6 tháng

Tổng

2010

cộng

Bảng 4. Tỉ lệ thai phụ được CĐTS Nơi khám thai Số ca sanh

Có CĐTS Khả năng %

BVPSBCBD

5.263

100

Nơi khác

3.648

177

4,8

9.010

5.440

60,4

Số ca sanh

3.860

5.150

9.010

Số ca DTBS

0,7%

0,8%

Không

Tổng cộng

Tỉ lệ HC Down/ số sanh

0,5%

0.4%

Tỉ lệ HC Down/số DTBS

7.4%

4,8%

5,9%

Tỉ lệ DTBS Số ca HC Down

Bảng 5. Phân nhóm CĐTS tại BVPSBCBD

Bảng 2. Số DTBS ở một thai Số DTBS

Số ca

Tỉ lệ DTBS (%)

54.4

19.1

26.5

Tổng cộng

100

Số thai phụ

Có CĐTS

được thực hiện

Tỉ lệ %

Nhóm I

388

13,2

Nhóm II

1.009

19,2

Nhóm III

3.866

67,6

Tổng số thai phụ

5.263

100

Bảng 3. Các vị trí dị dạng của thai Vị trí dị dạng

Số ca

Ống thần kinh

29.4

Đầu-mặt cổ

19.2

Phù nhau thai

14.7

Tứ chi

14.7

Bụng

13.3

Cột sống

2.9

Bìu

Tiết niệu

Tổng cộng

Bảng 6. Khả năng phát hiện ra DTBS ở mỗi nhóm CĐTS Số DTBS

Số DTBS

do CĐTS

thật sự

Nhóm I

100

2.9

Nhóm II

2.9

Nhóm III 38

92,6

100

Chung

92,3

Nhóm

Khả năng %

0,9

Bảng 7. Giá trị siêu âm trong chẩn đoán DTBS Tuổi thai

Siêu âm 2 D

Siêu âm 3-4 D

DTBS trên

DTBS

siêu âm

thật sự

12-18

18-21

22-28

29-36 Tổng cộng

(tuần)

DTBS trên

DTBS

siêu âm

thật sự

100

90,9

91,6

100

92,6

Tỉ lệ %

81,8 81,8

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Triple test được thực hiện cho 1.397 ca trong tổng số 5.263 ca CĐTS chiếm tỉ lệ 26,5% phát hiện 43 ca nguy cơ cao và 1.354 ca nguy cơ thấp (bảng 8).

Bảng 10. Giá trị chẩn đoán của Triple test Kết luận của Kết quả thai kỳ

Giá trị chẩn đoán của Triple test: độ nhạy: 100 %, độ đặc hiệu: 97%. Giá trị tiên lượng dương (PV+) 2.3%; giá trị tiên lượng âm (PV-): 100 % (bảng 10). NST đồ thực hiện 3 ca phát hiện 1 ca hội chứng Down (bảng 9).

DTBS

Không DTBS

Số ca CĐTS

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp 0

1.354

Tổng cộng

1.396

1.397

Nhận xét: độ nhạy: 100 %, độ đặc hiệu: 97%. Giá trị tiên lượng dương (PV+) 2.3%; giá trị tiên lượng âm (PV-): 100 %

Giá trị của CĐTS độ nhạy: 92,3%, độ đặc hiệu: 100%. PV+: 100%; PV-: 99.8 % (bảng 11). Bảng 8. Triple test Kết qủa

triple test

Bảng 11. Giá trị của CĐTS

Tổng số

Nguy cơ cao Nguy cơ thấp

Kết luận

Kết quả thai kỳ

Tổng số khám

5.263

1.397

của CĐTS

DTBS

Không DTBS

Số ca CĐTS

Triple test

1.397

1.354

Tỉ lệ %

26,5

DTBS

Không DTBS

5.211

5.215

Tổng cộng

5.211

5.263

triple test

Bảng 9. Kết quả NST đồ hay FISH Chọc ối

Nguy cơ cao (43 ca)

Nhận xét: độ nhạy: 92,3%, độ đặc hiệu: 100%. PV+: 100%;

NST bất thường

NST đồ

1 HC Down

FISH

Tổng cộng

PV-: 99.8 %

Hình. Siêu âm thai nhi 26 tuần, bị cắt cụt bẩm sinh đầu xa của cẳng tay và chỉ có 1 ngón tay. A,B: hình ảnh qua siêu âm 2D, C: hình ảnh qua siêu âm 3D (Nguồn: Bệnh viện Nhi Boston, Massachusette)

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Bàn Luận Tỉ lệ thai nhi bị DTBS tại BVPSBC trong năm 2009 và 6 tháng đầu năm 2010 là 0,8%, trong khi tỉ lệ DTBS ở nhóm thai phụ khám thai, CĐTS và sanh tại bệnh viện là 1%. So với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, BVPS Trung Ương và Đặng Lê Dung Hạnh, BV Hùng Vương 5,2 thì tỉ lệ DTBS ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Nguyên nhân có thể do BVPSBC Bình Dương là BV tuyến tỉnh nên các thai phụ từ các huyện thị lân cận hay tỉnh lân cận trực tiếp đến khám, còn ở các nghiên cứu của hai tác giả trên, thai phụ được chọn là ở BV tuyến trung ương nên có thể DTBS được các tỉnh khác trong cả nước chuyển về nên tỉ lệ cao hơn. Ngoài ra, tỉ lệ DTBS của chúng tôi thấp cũng có thể do tuổi của các sản phụ còn trẻ (tuổi trung vị là 26). Siêu âm là phương pháp CĐTS rất tốt vì hiệu quả, rẻ tiền và không gây hại cho thai nhi, cho thai phụ hay cho bác sĩ siêu âm. Tuổi thai phát hiện DTBS trên siêu âm từ 12-36 tuần, nhưng dễ nhất là từ 20-28 tuần. Việc phát hiện ra DTBS của bào thai tùy thuộc rất nhiều vào trình độ và kỹ năng của bác sĩ siêu âm. Vì vậy hội chẩn giữa bác sĩ siêu âm với các bác sĩ nhi khoa, sản khoa ở cùng bệnh viện, thậm chí ở nhiều tuyến khác nhau rất quan trọng nhằm xác định chẩn đoán cũng như hướng xử trí thích hợp. Ngoài ra, cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng như sinh hóa, di truyền tế bào giúp chẩn đoán các bất thường nhiễm sắc thể. Tại BVPSBCBD, tỉ lệ phát hiện DTBS của siêu âm 2 D là 92.6 % trong khi tỉ lệ ở siêu âm 3-4 D là 81.8 %. Nguyên nhân là do đa số thai phụ được siêu âm 2 D sớm hơn, trong khi siêu âm 3-4 D chỉ được làm khi thai 20-28 tuần. Siêu âm 2 D phát hiện DTBS từ trước 20 tuần nên cơ hội phát hiện DTBS của siêu âm 3-4 D cũng ít đi. Theo chúng tôi, giá trị phát hiện DTBS của hai loại siêu âm này là tương đương nhau bởi vì trên thực tế bác sĩ vẫn thường sử dụng siêu âm 2D để tầm soát DTBS. Siêu âm 2 hay 3 hay 4 D đều có kết quả tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 26.5 % số thai phụ khám thai tại bệnh viện được làm triple test vì đa số bắt đầu đi khám thai muộn sau 20 tuần. Kết quả cho thấy giá trị chẩn đoán của triple test cũng khá cao, độ nhạy: 100 %, độ đặc hiệu: 97%, giá trị tiên lượng âm (PV-) = 100 %. Riêng giá trị tiên

lượng dương (PV+) của triple test khá thấp 2,3%. Hiện tại BVPSBCBD đang tiến hành làm Double test cho thai phụ trong quý I của thai kỳ cộng với siêu âm độ mờ da gáy. Nếu kết hợp Double test và triple test có thể giá trị chẩn đoán sẽ tăng lên đáng kể so với chỉ làm 01 loại triple test như nghiên cứu này. Giá trị chẩn đoán khi kết hợp cả 2 loại test chẩn đoán này sẽ được báo cáo trong thời gian tới Kết luận CĐTS rất hữu ích cho thai phụ vì phát hiện sớm DTBS nhằm quyết định giữ thai hay chấm dứt thai kỳ thông qua hội chẩn kỹ lưỡng. Càng phối hợp nhiều kỹ thuật CĐTS càng tăng giá trị chẩn đoán. Thai phụ nên đi khám thai sớm từ tam cá nguyệt I để được làm CĐTS đầy đủ.■ Tham khảo 1.

DN Rausch, GM Lambert-Messerlian, JA Canich, Participation in Maternal Serm Screening Following Screen Positive Result in a Previous Pregnancy. J Med Screen 2000, 7: 4-6

Đặng Lê Dung Hạnh- ThS BS Bệnh Viện Hùng Vương

Thời sự y học tháng 8/2007 (số 19). Tr: 11-14

G Evers Kiebooms, K Nys, M Decruyenare, I Wilters, J-P Fryns, Tripple Test Screening for Down Syndrome: Looking Back on a False Positive Result and Having or not Having a Triple test in Subsequent Pregnancies. Community Genetics 2001, 4:43-49

Ngô Văn Tính &cs: Tình hình bệnh tật trẻ em qua sinh thiết tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhi Trung Ương Năm 2002

Nguyễn Đức Vy: giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sớm DTBS tại BVPS TW

Nguyễn Thị Thanh Bình: Tình hình dị tật bẩm sinh tại khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2002

Nicolas Wald, Antenatal & Neonatal Screening, Oxford University Press, 2000. Chapter 4; Down’s syndrome, p86-115

Phan Trường Duyệt (2003): Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản khoa

10. WHO (2002). Improving neonatal health in the SouthEast Asia region. Report of a Regional consultation New Delhi, India, 1- 5 April 2002. 11. William’s Obstetrics, 2006, 22th edition, Cunningham, F. Gary et al, chapter 15.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC So sánh hiệu quả của Duratocin với Oxytocin trong phòng ngừa băng huyết sau sanh Lê Anh Tài, *Bs * Bệnh viện Phụ sản bán công Bình Dương Email: leanhtai.tm@gmail.com

TÓM TẮT Đặt vấn đề: tác dụng co cơ tử cung và độ an toàn của Oxytocin dùng để dự phòng và điều trị băng huyết sau sanh đã được khẳng định từ lâu, thuốc có tác dụng tức thì sau tiêm tĩnh mạch hoặc 1-2 phút sau tiêm bắp nhưng có nhược điểm là thời gian bán hủy rất ngắn (4-10 phút ) nên muốn duy trì co cơ tử cung phải xử dụng truyền tĩnh mạch lượng lớn hoặc tiêm lập lại liều thuốc. Một dược phẩm mới là Carbetocin (Duratocin), một chất đồng vận với Oxytocin, có thời gian bắt đầu tác dụng nhanh và độ an toàn tương tự như Oxytocin nhưng thời gian bán hủy dài hơn từ 4 đến 10 lần, khoảng 40 phút, mang đến nhiều thuận lợi cho bệnh nhân lẫn nhân viên y tế. Mục tiêu: so sánh hiệu quả của Carbetocin (Duratocin) và Oxytocin trong xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ, dựa trên tỉ lệ BHSS, lượng máu mất trung bình, giảm Hemoglobin (Hb) máu và các biến chứng cho mẹ. Phương pháp: để đánh giá ưu điểm thật sự của Carbetocin, tác giả thực hiện 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gồm 359 sản phụ nguy cơ thấp BHSS, chia ra 2 nhóm xử dụng Duratocin và Oxytocin nhằm phòng ngừa BHSS. Phác đồ dự phòng BHSS được xử dụng theo khuyến cáo của tổ chức YTTG trong xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ. Kết quả: cho thấy tỷ lệ BHSS ở 2 nhóm Duratocin và Oxytocin không khác biệt lớn (2,9% và 4,3% ) nhưng tỷ lệ BHSS trầm trọng ít hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm xử dụng Duratocin (0,6% và 3,8%), lượng máu mất trung bình ở nhóm nầy cũng ít hơn (159 +/- 139 ml và 246 +/- 212 ml ) khiến giảm được khả năng phải truyền máu. Hemoglobin máu giảm sau sanh cũng ít hơn một cách có ý nghĩa ở nhóm Duratocin ( 0.87g/dl và 1.275g/ dl) , giúp sự hối phục sau sanh của sản phụ tốt hơn. Ngoài ra, tỷ lệ soát tử cung ở 2 nhóm không khác biệt và không xảy ra biến chứng hay tác dụng phụ gì của thuốc.

Effectiveness comparison of Duratocin versus Oxytocin in preventing postpartum haemorrhage (PPH) ABSTRACT Background: Uterotonic effect and safety of Oxytocin applying for the prevention and treatment of PPH was confirmed long time ago, It has immediate effect after the intravenous or intramuscular injection in 1-2 minutes but having very short half-life (4-10 minutes), so to maintain the uterine muscle constraction intravenous injections of large or repeated doses were needed. A new drug is carbetocin (Duratocin), an agonist with Oxytocin. Duratocin has a rapid start time and is as safe as to Oxytocin, but its half-life is 4 to 10 times longer, which is about 40 minutes. Therefore it offers many advantages for patients and medical staff. Objective: to compare the effectiveness of carbetocin (Duratocin) and Oxytocin in active management of labor stage III, we need to base on the incidence of PPH, the average blood loss , the decreased blood hemoglobin (Hb) and the maternal complications. Methods: to evaluate the advantages of carbetocin, authors performed a randomized clinical studies. Participants including 359 women at low risk of PPH, divided into two groups applying Oxytocin and Duratocin to prevent PPH. PPH prophylaxis regimens in labor stage III (were used as recommended by WHO) 42

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Results: showed that the rates of PPH in 2 groups did not differ (Duratocin 2.9% vs and Oxytocin 4.3%) but the rate of severe PPH was less significantly in the group using Duratocin (0. 6% vs 3.8%). The rate of average blood loss in Duratocin group is less than in Oxytocin group (159 ±139 ml vs 246 ± 212 ml). And Duratocin group also reduced the need of blood transfusions. Post partal blood hemoglobin reduction in Duratocin group is significantly less than in Oxytocin group (0.87g/dl vs 1.275g/dl). The above achievements help the postpartal recovery better. In addition, the rates of manual uterine explorations in two groups did not differ and no complications or side effects of drugs were noted.

Đặt vấn đề Băng huyết sau sanh (BHSS) là nguyên nhân sản khoa gây tử vong mẹ hàng đầu ở Việt Nam cũng như đa số các nước trên thế giới. Xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ trong đó có xử dụng thuốc co cơ tử cung (TC) đã được chứng minh làm giảm lượng máu mất nhằm phòng ngừa BHSS và gần đây đã được Tổ chức Y Tế Thế Giới (YTTG) khuyến cáo áp dụng thường quy cho mọi trường hợp sanh.14 Từ trước đến nay Oxytocin thường được lựa chọn đầu tiên vì có tác dụng nhanh và an toàn trong sử dụng.2 Tác dụng co cơ TC của Oxytocin sau tiêm tĩnh mạch (TTM) là tức thì còn sau tiêm bắp (TB) là 1-2 phút và kéo dài tối đa 1 giờ nhưng thời gian bán hủy chỉ từ 4 đến 10 phút, thường là 3-5 phút.13 Ergometrin cũng được chứng minh có hiệu quả co cơ TC và thời gian tác dụng kéo dài hơn Oxytocin, tuy nhiên Ergometrin bắt đầu tác dụng chậm hơn và gây tăng huyết áp nên chống chỉ định ở những sản phụ có bệnh tim mạch và cao huyết áp, vì vậy bị hạn chế xử dụng hơn Ocytocin. Gần đây Misoprostol, một chất đồng vận tổng hợp của Prostaglandin E1(PGE1), cũng được đề xuất xử dụng đề phòng BHSS12 nhưng thuốc tỏ ra kém hiệu quả hơn các thuốc tiêm trong dự phòng chảy máu ồ ạt. Do vậy, việc tìm ra thuốc mang các đặc tính ưu việt của Oxytocin mà thời gian tác dụng kéo dài hơn là một việc rất cần thiết. Carbetocin là chất đồng vận của Oxytocin (hình 1) được mô tả từ năm 1987, hiện được phê chuẩn xử dụng trên 23 quốc gia. Thuốc có thời gian bán hủy dài từ 4 đến 10 lần hơn Oxytocin nên tác dụng co cơ TC kéo dài hơn. Giống như Oxytocin, Carbetocin bắt đầu có tác dụng co cơ TC sau TTM hoặc tiêm bắp 1 đến 2 phút và kéo dài 1 giờ nếu TTM, 2 giờ nếu TB.1,3,7,8 Liều Carbetocin được sử dụng trong giai đoạn III là một liều duy nhất 100 µg TB

hoặc TTM. Với liều đơn này, Carbetocin có hiệu quả tương tự như truyền Oxytocin tĩnh mạch liên tục trong 16 giờ để phòng ngừa đờ TC trong mổ lấy thai hoặc sau sanh.4,5,10

Sử dụng Carbetocin để phòng ngừa BHSS ở nhóm phụ nữ có nguy cơ chảy máu cao hay thấp được áp dụng trên thế giới từ năm 2004. Carbetocin đã được chứng minh có độ dung nạp tốt và an toàn tương tự như Oxytocin. Nhưng ở VN thì còn ít tác giả xem xét SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

vấn đề này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích so sánh hiệu quả và độ an toàn của Duratocin với Oxytocin trong phòng ngừa BHSS. Mục tiêu Mục tiêu chung: so sánh hiệu quả của Carbetocin (Duratocin) và Oxytocin trong xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ, dựa trên tỉ lệ BHSS, lượng máu mất trung bình, giảm Hemoglobin (Hb) máu và các biến chứng cho mẹ. Mục tiêu cụ thể: 1. Xác định tỉ lệ BHSS sau xử trí tích cực giai đoạn III bằng 10 đơn vị Oxytocin TB hoặc 100 µg Duratocin TB. 2. Lượng máu mất và lượng Hb giảm trung bình của 2 phương pháp. 3. Tỉ lệ sót nhau, bóc nhau bằng tay, và biến chứng nếu có của 2 phương pháp. Phương pháp nghiên cứu Đây là 1 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu bao gồm tất cả thai phụ có nguy cơ thấp BHSS, tuổi thai ≥ 36 tuần, tiên lượng sanh ngã âm đạo. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm sản phụ có chỉ định mổ lấy thai hoặc bệnh lý sản khoa như ngôi bất thường, nhau tiền đạo, cao huyết áp, tiền sản giật, nhân xơ TC, đa thai v.v… Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu là 359 sản phụ, chia làm 02 nhóm:

- Nhóm A: gồm 174 sản phụ xử dụng Duratocin. - Nhóm B: gồm 185 sản phụ xử dụng Oxytocin. Các đối tượng nghiên cứu được bốc thăm xếp nhóm do NHS trực phòng sanh thực hiện. Mỗi sản phụ được lập một hồ sơ nghiên cứu theo mẫu. Số liệu được nạp và xử lý theo phương pháp thống kê thông thường. Phần mềm sử dụng là SPSS. Dùng T– test so sánh 2 trung bình. Dùng test χ2 và phân tích đa biến để tính độ tương quan giữa các biến số. Thời gian nghiên cứu: 1/4/2010 tới 31/7/2010. Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Phụ sản bán công Bình Dương. Nhóm nghiên cứu: gồm 10 bác sĩ (các Bs tham gia trực ở phòng sanh) và 15 nữ hộ sinh của 3 tua trực đã được đào tạo thống nhất kỹ thuật dự phòng BHSS và các định nghĩa. Các định nghĩa xử dụng trong nghiên cứu: - Thai phụ nguy cơ thấp là các thai phụ tuổi từ 18-35, đơn thai, ngôi chỏm, không bệnh lý nội khoa , không cao huyết áp, không dùng kháng đông, tiền thai dưới 4 con, không tiền sử BHSS, không thiếu máu (Hb > 11g/ dl) - BHSS : mất ≥ 500 ml máu từ đường sinh dục trong vòng 24 giờ đầu sau sinh. - BHSS trầm trọng: mất ≥1000 ml máu từ đường sinh dục trong vòng 24 giờ đầu sau sinh

Phác đồ xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ trong nghiên cứu theo bảng 1: Bảng 1. Phác đồ xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ trong nghiên cứu Nhóm A

Nhóm B

Thuốc co cơ TC

100 µg Duratocin TB

10 IU Oxytocin TB

Cho ngay khi sổ thai

Xoa đáy TC

Có

Kéo dây rốn có kiểm soát khi TC gò, kèm

đẩy ngược TC từ phía trên xương vệ

Dây rốn

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Bảng 2. Đặc điểm dân số Nhóm A

Nhóm B

Duratocin (n=174 )

Oxytocin (n=185)

1.Tuổi mẹ

27.00 ± 5.28

26.56 ± 5.40

2.Tuổi thai( tuần)

39.03 ± 1.16

38.58 ± 2.83

3.Tiền thai

P 0.43 0.11 0.41

- 0

111

- 1

- 2

- 3

4.Học vấn

0.085

- Mù chữ

1 (0.6)

0 (0.0)

- Tiểu học

21 (12.1)

34 (18.4)

- Trung học

119 (68.4)

132 (71.4)

- Cao đẳng

17 (9.8)

10 (5.4)

- Đại học

16 (9.2)

9 (4.9)

5.Nghề nghiệp

0.085

- Làm ruộng

9 (5.2)

12 (6.5)

- Buôn bán

26 (14.9)

26 (14.1)

- Nội trợ

69 (39.7)

73 (39.5)

- Công nhân

29 (16.7)

35 (18.9)

- CNV

36 (20.7)

23 (12.4)

- Nghề khác

5 (2.9)

16 (8.6)

- Có

1 (0.6)

1 (0.5)

- Không

173 (99.4)

184 (99.5)

- Có

103 (59.2)

112 (60.5)

- Không

71 (40.8)

73 (39.5)

6.Tiền căn BHSS

0.96

7.Tăng co bằng oxytocin

0.79

8.Khởi phát CD với Misoprostol

0.53

- Có

12 (6.9)

16 (8.7)

- Không

16 (8.7)

331 ( 92.2)

Nội dung nghiên cứu: Sản phụ nhập viện trong đối tượng nghiên cứu được NHS, BS Khoa Sanh khám làm bệnh án, tư vấn vào nghiên cứu. Sau đó cho làm xét nghiệm Hb và các xét nghiệm khác theo phác đồ của bệnh viện rồi theo dõi sanh. Nếu sản phụ không sanh được ngã âm đạo sẽ loại ra khỏi nghiên cứu. sản phụ sanh ngã âm đạo ngay sau khi sổ thai, NHS phòng sanh trải tấm lót đo lượng máu mất, đồng thời thực hiện các thủ thuật tùy theo sản phụ thuộc nhóm nhóm A hay B để xử trí tích cực giai đoạn III.

Nhân viên nghiên cứu ghi nhận lượng máu mất (ml) ở vạch đo lượng máu mất trên tấm lót cho đến 1 giờ sau sanh. Trường hợp máu mất từ 500 ml trở lên thì điều trị theo phác đồ BHSS của bệnh viện. Sau sanh 24 giơ, sản phụ được lấy máu kiểm tra lại Hb. NHS trưởng tua hoàn thành bảng câu hỏi nghiên cứu. Kết quả Đặc điểm dân số về các yếu tố tuổi mẹ, tuổi thai, tiền thai, học vấn, nghề nghiệp, tiền ăn BHSS, tăng co bằng oxytocin, khởi phát chuyển dạ bằng misoprosSỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

tol phân bố của 2 nhóm A và B không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bàng 2) Kết quả nghiên cứu Trên bảng 3 cho thấy tỷ lệ BHSS chung là 3.6%, nhóm Duratocin hơi thấp hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, tỷ lệ BHSS trầm trọng của nhóm Duratocin khá thấp và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm Ocy-

tocin. Lượng máu mất sau sanh 1 giờ trung bình ở nhóm Duratocin thấp hơn nhóm Oxytocin, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, Hb giảm sau sanh ở nhóm Oxytocin cao hơn nhóm Duratocin và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ soát lòng TC thấp, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Bảng 3. Tỷ lệ Băng huyết sau sinh Nhóm A

Nhóm B

Duratocin (n=174 )

Oxytocin (n=185)

Tỷ lệ BHSS

P 0.46

- Có

5 (2,9%)

8 (4,3%)

- Không

169 (97,1%)

177 ( 95,7%)

- Có

1 (0,6%)

173 (99,4%)

- Không

173 (99,4%)

178 (96,2%)

195 ± 139 ml

246 ± 212 ml

Tỷ lệ BHSS trầm trọng

0.04

Máu mất 1 giờ sau sanh Lượng máu mất TB Giảm Hb máu sau sanh

0.022

-Tổng Hb giảm sau sanh

151,4 g/l

235,875 g/l

- Trung bình Hb giảm

0,87 g/l

1,275 g/l

- Có

10 (5,7%)

14 (7,6%)

- Không

164 (94,3%)

171 (92,4%)

Soát lòng TC

0.48

Bàn luận Nghiên cứu nầy có 359 sản phụ tham gia, nhóm Duratocin gồm 174 và nhóm oxytocin gồm 185 người , tất cả đều được xử trí tích cực giai đoạn III chuyển dạ. Đặc điểm có ảnh hưởng đến kết cục của nghiên cứu giữa hai nhóm là đồng nhất vì không có sự khác biệt về tiền thai, tuổi mẹ, tuổi thai, trình độ học vấn, nghề nghiệp,tiền căn BHSS, khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol hay tăng co bằng Oxytocin. Tổng số BHSS không bao gồm chấn thương đường sinh dục chung cả 2 nhóm là 13 trường hợp (3.6%), nhóm Duratocin có 5 trường hợp (2,9%), nhóm Oxytocin có 8 trường hợp (4.3%). Tuy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê nhưng BHSS trầm trọng lại rơi vào nhóm ocytocin nhiều hơn (Duratocin 1ca, Oxytocin 7 ca) và sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê. Lượng máu mất trung bình đo 1 giờ sau sanh cũng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (Duratocin 195 ml và Oxytocin 246ml). Cũng vì thế lượng Hb 46

0.007

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

máu giảm sau sanh ở nhóm Duratocin (0,87g/dl) cũng ít hơn nhóm Oxytocin (1,275 g/dl) một cch cĩ ý nghĩa. Về biến chứng, không có trường hợp nào bị tác dụng phụ của thuốc cũng không phải can thiệp phẫu thuật. Tỷ lệ sóat lòng TC tương đương nhau giữa 2 nhóm, nhìn chung l không cao (6.7%).Có 2 trường hợp truyền máu ở nhóm tiêm Oxytocin vì BHSS trầm trọng. Đã từ lâu Oxytocin được chọn là thuốc co cơ TC đầu tay trong phòng ngừa BHSS vì tác dụng nhanh và tính an toàn khi sử dụng.Tuy nhiên Oxytocin có thời gian bán hủy rất ngắn nên tác dụng co cơ TC chỉ mạnh trong thời gian từ 4-10 phút. Vì vậy muốn duy trì cơn co TC ta phải tiêm nhắc lại hoặc truyền tĩnh mạch với số lượng thuốc lớn. Để có tác dụng co cơ lâu hơn người ta xử dụng Ergometrine (chất tương tự PGE1) là thuốc co cơ mạnh nhưng lại có một số tác dụng phụ như gây tăng huyết áp, co thắt phế quản, đau đầu, nôn, ĩa chảy...nên chống chỉ

định trong các trường hợp tăng huyết áp, hen phế quản. Carbetocin (biệt dược là Duratocin) có các đặc tính giống Oxytocin nhưng thời gian tác dụng co cơ TC kéo dài hơn nên ít khi phải lập lại thuốc. Trên thế giới có 9 nghiên cứu lớn, 8 nghiên cứu so sánh Carbetocin với Oxytocin ( Marc Boucher và cộng sự 1998, n=57), (Marc Boucher 2003, n=160), (Danserau 1999, n=659), (Attilakos 2008, n=377), (Mohamad Faroucka 2008, n=720), (Kampan Nirmala và cộng sự 2008, n=120), SW Leung 2006, n=300), (Franco Borruto 2009, n=104) và một nghiên cứu so sánh Carbetocin với giả dược(Barton 1996, n=119). Các nghiên cứu nầy phần lớn là trong mổ lấy thai vì khả năng chảy máu TC sau bóc nhau trong mổ thường cao hơn, chỉ có 2 nghiên cứu tiến hành ở sanh ngã âm đạo. Nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có kết quả tương tự như nghiên cứu nầy nhưng cở mẫu nhỏ hơn với 71 sản phụ (7). Về lượng máu mất trung bình sau 1 giờ, kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với hầu hết tác giả trên thế giới và Việt Nam, nghĩa là ít hơn nếu xử dụng Duratocin, trừ ra nghiên cứu của Marc Boucher 2003 và Franco Borruto 2009 thì lượng máu mất ở 2 nhóm tương đương nhau. (Duratocin 410ml và Oxytocin 413ml, Duratocin 370ml và Oxytocin 400ml). Nhờ lượng máu mất sau sanh ít hơn cộng với tỷ lệ sản phụ bị BHSS trầm trọng ở nhóm Duratocin thấp hơn nên hạn chế được truyền máu hay phẫu thuật l những kỹ thuật phức tạp không dễ sẵn có, nhất l ở tuyến xã phường, quận huyện. Mất máu ít cũng giúp sản phụ hồi phục sau sanh nhanh hơn, giúp việc cho bú và chăm sóc con được thuận lợi hơn. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cũng đề cập đến việc phải xử dụng thêm 1 thuốc tăng co cơ TC ở nhóm Oxytocin so với nhóm Duratocin và sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy như vậy. Tuy nhiên đây là điều trị BHSS chứ không phải dự phòng nên số liệu không được nêu ra trong bảng kết quả. Hướng nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi là xem xét hiệu quả xử dụng Duratocin trong điều trị BHSS. Kết luận Với những ưu điểm mà Carbetocin có được, thiết nghĩ thuốc nầy nên được xử dụng rộng rãi để phòng ngừa BHSS, nhất là với nhóm sản phụ có nguy cơ

cao, bởi lẽ cách dùng đơn giản, xử dụng an tòan, chỉ định không bị hạn chế, có tác dụng nhanh kéo dài có hiệu quả phòng ngừa BHSS tốt và không phải lập lại liều thuốc nên thuận lợi khi xử dụng. Y đức Oxytocin là thuốc co cơ kinh điển được xử dụng rộng rãi từ lâu. Carbetocin có tác dụng dược học giống Oxytocin, được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu báo cáo là thuốc rất hiệu quả và an toàn, lại được xử dụng với mục đích dự phòng nên phác đồ nghiên cứu này không làm nguy hại cho bệnh nhân. Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia nên không vi phạm y đức ■ Tham khảo 1.

Attilakos G (2008), “Caretocin vs oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage after caesarean section. A double-blind randomized trial”,

Bài giảng sản phụ khoa, ĐH Y Dược

Barton SR (1996), “The safety and efficiency of carbetocin to control uterine bleeding following caesarean section”,

Boucher M (1998), “Double-blind, randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing caesarean section”,

Boucher M (2004), “Carbetocin IM injection vs oxytocin IV infusion for prevention of postpartum haemorrhage in women at risk followingvaginal delivery”,

Dansereau J (1999), “Double-blind comparison of carbetocin vs oxytocin in preventing uterine atony post cesarean section”,

Đặng Thị Minh Nguyệt (2009) “So sánh hiệu quả của Duratocin và Oxytocin trong giai đđoạn 3 của chuyển dạ”

Franco Borruto (2009) “ Utilization of carbetocin ror prevention of PPH after cesarean section”

Kaman Nirmala (2008), “Carbetocin versus syntometrine in prevention of PPH following vagrinal delivery”

10. Leung SW (2006), “A randomized trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage f labor 11. Mohamad Faroucka A (2008), “A randomized trial comparing the efficacy and safety of carbetocin with oxytocin in the prevention of postpartum haemorrhage (PPH) in women undergoing vaginal delivery”, 12. Nguyễn Thị Thủy (2005), “So sánh hiệu quả của Misoprostol đường uống với Oxytocin tiêm tĩnh mạch trong giai đoạn 3 của chuyển dạ” 13. Oxytocin, Dược Thư Quốc Gia 2002 14. World Health Organization (1998), “Mother – baby package”

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

QUAN ĐIỂM LÂM SÀNG Hiệu quả của soi buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn: Phân tích gộp Lý Thái Lộc, *Bs, CKII. * Khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương. Email: lythailoc@gmail.com

Đặt vấn đề Soi buồng tử cung (BTC) rất thường được dùng trong điều trị hiếm muộn, tuy nhiên chưa có phân tích gộp nào chứng minh hiệu quả của nó trong điều trị. Bài viết này nhằm trả lời 2 câu hỏi chính: 1. Soi BTC phẫu thuật có làm tăng tỉ lệ có thai ở bệnh nhân hiếm muộn với bệnh lý trong BTC (polype BTC, u xơ dưới niêm mạc, …) ? 2. Soi BTC chẩn đoán và phẫu thuật có làm tăng tỉ lệ có thai trên bệnh nhân thất bại sau nhiều chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) ? Hiệu quả soi BTC trên các bệnh nhân có bệnh lý Trên polype lòng TC Có hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng: Pérez-Medina (2005) nghiên cứu trên 215 bệnh nhân polype lòng TC được thực hiện bơm tinh trùng (IUI). Muzii (2007) chỉ so sánh hiệu quả của cắt polype lòng tử cung bằng đầu lưỡng cực hay resectoscope mà không quan tâm đến tỉ lệ có thai nên không được phân tích. Theo Pérez-Medina, 215 bệnh nhân có polype được chia ngẫu nhiên 2 nhóm: soi BTC phẫu thuật cắt polype (n=107) và soi BTC chẩn đóan, sinh thiết (n=108). Sau phẫu thuật , bệnh nhân được thực hiện IUI với phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) bằng FSH tái tổ hợp. Kết quả sau 4 chu kỳ IUI: Tỉ lệ thai lâm sàng: trên nhóm có can thiệp là 63% so với nhóm chứng là 28% ( RR= 2,3;95% CI: 1,6-3,2). Số bệnh nhân cần để có thêm một thai kỳ (number needed to treat=NNT) là 3 (NNT=3 , 95% CI:2-5).

Điều thú vị là 65% thai kỳ trong nhóm can thiệp xảy ra trước khi được IUI chu kỳ đầu tiên, do đó tỉ lệ có thai tự nhiên trong nhóm can thiệp là 29% so với 3% trong nhóm chứng (RR=10; 95% CI:3-30). Tỉ lệ có thai trên các phân nhóm kich thước của polype cũng không có sự khác biệt (bảng 1). Không có số liệu về sự khác biệt tỉ lệ có thai đối với các vị trí khác nhau của polype trong lòng tử cung.

Bảng 1: Tỉ lệ có thai sau phẫu thuật cắt polype lòng TC giữa các nhóm polype có kích thước khác nhau: (P>0,05) Kích thước polype

Tỉ lệ có thai

< 5 mm

19/25 (76%)

5-10 mm

18/32 (56%)

11-20 mm

16/26 (61%)

> 20 mm

11/18 (61%

Soi BTC bóc nhân xơ Số liệu của Casini (2006) được dùng trong phân tích này. Đặc điểm của nghiên cứu được trình bày qua bảng 2. Từ tháng 01/1998 đến tháng 04/2005, 193 bệnh nhân có chẩn đóan vô sinh không rõ nguyên nhân và có dấu hiệu có nhân xơ tử cung trên siêu âm đầu dò âm đạo, kích thước < 4cm. 181 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên điều trị bằng phẫu thuật (soi BTC hay mở bụng) hoặc theo dõi (nhóm chứng) . Nhóm bệnh nhân phẫu thuật được yêu cầu kiêng giao hợp trong 3 tháng sau mổ, trước khi được chỉ định giao hợp theo rụng trứng. Bệnh nhân trong nhóm chứng được yêu cầu giao hợp theo chỉ định ngay sau khi phân bố ngẫu nhiên. SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Chỉ có 94 bệnh nhân với nhân xơ dưới niêm mạc, kèm hay không kèm theo nhân xơ TC trong cơ được phân tích số liệu. Sau 12 tháng theo dõi, tỉ lệ có thai trên nhóm bóc nhân xơ dưới niêm mạc, kèm

hay không kèm theo nhân xơ trong cơ TC gần như gấp đôi so với nhóm chứng (RR=1,9;95% CI:1,03,7) . Số bệnh nhân cần để có thêm một thai kỳ là 5 (NNT=5; 95%CI: 3-100 ).

Bảng 2. Đặc điểm của nghiên cứu của Casini Nhân xơ tử cung Phương pháp ngẫu nhiên

Bảng ngẫu nhiên

Mù

Không

So sánh các nhóm

Có

Theo dõi

>95%

Số bệnh nhân

Can thiệp

Soi BTC và/hoặc bóc nhân xơ qua mở bụng (n=52)

Nhóm chứng

Không phẫu thuật (n=42)

Kết quả so sánh

Tỉ lệ có thai lâm sàng sau 12 tháng.

Soi BTC chẩn đoán và phẫu thuật có làm tăng tỉ lệ có thai trên bệnh nhân thất bại sau nhiều chu kỳ IVF ? Hai nghiên cứu khảo sát hiệu quả của soi BTC trước khi làm IVF (Demirol và Gurgan, 2004; Rama Raju và cs 2006). Đặc tính các nghiên cứu được mô tả qua bảng 3. Có 940 bệnh nhân thất bại sau 2 chu kỳ IVF được đưa vào nghiên cứu. Tất cả đều là vô sinh nguyên phát, có lòng tử cung bình thường trên chụp X quang BTC ống dẫn trứng (HSG). 50

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm I (n= 476) không được soi BTC; nhóm II (n=314) được soi BTC chẩn đoán với ống kính 5mm, góc 30 độ. Nhóm II được chia thành 2 nhóm nhỏ :IIa (bình thường); và nhóm IIb (có bệnh lý trong BTC) được làm soi BTC phẫu thuật trong cùng cuộc mổ. Kết quả : soi BTC trước khi vào chu kỳ IVF kế tiếp làm tăng tỉ lệ có thai có ý nghĩa: ( RR= 1,6; 95% CI:1,3-1,9 ) ( fig 3) . Số chu kỳ cần có để có thêm một thai kỳ là 7 (NNT=7; 95% CI: 5-12 ) .

Bảng 3: Đặc điểm các nghiên cứu về soi BTC và IVF Nghiên cứu

Demirol-Gurgan 2004

Rama Raju 2006

Phương pháp ngẫu nhiên

Computer

Mù

Không

Có

So sánh các nhóm

Có

Theo dõi

>95%

Số bệnh nhân

421

520

Lọai vô sinh

Nguyên phát

Thăm dò trước đây

HSG

Tiền sử IVF

≥2 chu kỳ thất bại

≥2chu kỳ thất bại

Thời điểm soi BTC

Pha nang nõan

Pha nang noãn

Dung dịch sử dụng

Saline

Glycine

% dấu hiệu bất thường

26%

37%

Can thiệp

Ống kính 5,5mm (n=210)

Ống kính 5,5mm (n=265)

Nhóm chứng

Không soi BTC (n=211)

Không soi BTC (n=255)

Kết quả so sánh

Tỉ lệ có thai, sẩy thai

Tỉ lệ có thai, sẩy thai, tỉ lệ sanh sống

Trong nhóm được can thiệp, tỉ lệ có thai không có sự khác biệt giữa nhóm bình thường (n=314) và nhóm có bệnh lý trong khi mổ (n=151) (RR=1,0; 95% CI:0,7-1.2). Bàn luận và kết luận Đối với polype lòng TC, nghiên cứu của PérezMedina cho kết quả khá rõ nét. Trên nhóm được cắt đốt nội soi, khả năng có thai sau đó được tăng lên gấp 2,3 lần sau 4 chu kỳ IUI. Điều đặc biệt là có một số lớn bệnh nhân có thai trước khi được IUI chu kỳ đầu tiên. Vì vậy, polype lòng tử cung trên bệnh nhân vô sinh nên được xử lý tốt trước khi có những điều trị đặc hiệu cho việc có thai. Vai trò của soi BTC cắt nhân xơ nên được nghiên cứu ở những bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân, không có triệu chứng, cũng như đối với những

bệnh nhân IVF. Trong IVF, tỉ lệ có thai cao hơn sau khi thực hiện soi BTC (ngay cả trong trường hợp không có bệnh lý trong BTC) là điều ngòai dự đoán, nhưng về mặt sinh học thì lại có những điều hợp lý. Việc nong rộng cổ tử cung và/hoặc nhìn trực tiếp qua soi BTC có thể làm cho việc chuyển phôi dễ hơn (MacManus và cs, 2000; Mansour và Aboulghar, 2002). Ngoài ra, cơ chế miễn dịch tác động lên nội mạc tử cung thông qua tác dụng của những dung dịch sử dụng trong soi BTC cũng có thể đóng một vai trò nhất định, giống như cơ chế làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên sau chụp HSG (Luttjeboer 2007). Một nghiên cứu ngẫu nhiên về vấn đề này đang được tiến hành (Geslevich 2006). Trên những bệnh nhân với ít nhất 2 chu kỳ thất bại với IVF-ICSI, soi BTC chẩn đoán và phẫu thuật trước khi tiến hành chu kỳ kế tiếp được cho SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

là làm tăng tỉ lệ có thai. Vì vậy vai trò của soi BTC trước khi thực hiện chu kỳ IVF đầu tiên là một vấn đề lý thú, nên được khảo sát bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng được thiết kế tốt ■

Jan Bosteels : The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynecological symptoms: A systematic review. Human Reproduction Update, 2010; Vol 16, N 1 pp1-11.

Pérez- Medina T, Bajo- Arenas J, Salazar F, Redondo Frutos L, Alvarez P, Engels V. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: A prospective randomised study. Human Reproduction 2005; 20: 1632-1635.

Rama Raju GA, Shashi Kumari G, Krishna KM, Prkash GJ, Madan K. Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in assisted reproduction program and its influence on pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet 2006; 274: 160-164.

Tham khảo 1.

Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effect of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinocol 2006; 22: 106-109. Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed online 2004; 8:590594.

Khoá tập huấn “Soi cổ tử cung cơ bản” Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh và Bệnh viện Hùng Vương sẽ phối hợp tổ chức lớp tập huấn “Soi cổ tử cung cơ bản” tại bệnh viện Hùng Vương, vào ngày 21/5/2012. Lớp tập huấn sẽ do BS.Swee Chong Quek phụ trách, giới hạn 150 học viên cho phần lý thuyết và 25 học viên cho phần thực hành (ưu tiên cho người đăng ký sớm nhất) Học phí:

Lý thuyết: 100.000đ

Lý thuyết + Thực hành: 200.000đ

Hạn chót đăng ký:

05/05/2012

Để đăng ký xin liên hệ Phương Thảo - Phòng Chỉ đạo tuyến BVHV (ĐT: 39552517) Chương trình lớp tập huấn:

Buổi sáng: lý thuyết với các nội dung như sau: 1. Nguyên tắc soi CTC : Hình ảnh CTC bình thường - Trang thiết bị - Kỹ thuật soi

2. Các tổn thương tiền ung thư qua soi CTC

3. Cách xử trí các tổn thương tiền ung thư CTC

4. Thảo luận các ca bệnh lý

5. Soi CTC trong các tình huống khó: trong thai kỳ, bệnh lý tuyến CTC ... Buổi chiều: thực hành cắt đốt CTC bằng vòng LEEP

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

TÀI LIỆU CẬP NHẬT Phẫu thuật vòi trứng trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm Neil Johnson, Sabin Van Voorst. Ứ dịch vòi trứng hai bên chắc chắn làm giảm tỉ lệ thành công trên các bệnh nhân thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau như cắt vòi trứng , kẹp tại góc vòi trứng hay chọc hút khối ứ dịch đã được báo cáo làm tăng tỉ lệ có thai cho các bệnh nhân này. Phẫu thuật cắt vòi trứng chữa tận gốc ứ dịch vòi trứng , nhưng về mặt kỹ thuật mổ thì khó hơn, và xem như lọai trừ khả năng có thai tự nhiên. Hai phương pháp còn lại dễ hơn về mặt kỹ thuật nhưng lại hay tái phát ứ dịch vòi trứng. Câu hỏi đặt ra là: Với những bệnh nhân được xác định rõ có ứ dịch vòi trứng và muốn làm thụ tinh trong ống nghiệm, phẫu thuật cắt vòi trứng, hay kẹp góc tai vòi, so sánh với không phẫu thuật, có làm tăng tỉ lệ có thai cho các bệnh nhân IVF hay không? Phương pháp nghiên cứu Đây là phương pháp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa hai nhóm, nhóm 1 là những phụ nữ trải qua phẫu thuật tai vòi trước khi làm IVF (cắt

tai vòi, kẹp góc tai vòi, mở khối ứ dịch qua nội soi , chọc hút khối ứ dịch một hoặc hai bên) với nhóm 2 (nhóm chứng) là những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật khác , điều trị nội khoa hoặc không điều trị gì cả. Kết quả chính là trẻ sinh sống, các kết quả khác là tỷ lệ thai diễn tiến, tỷ lệ thai ngoài tử cung, tỷ lệ sẩy thai và các tác dụng phụ như: biến chứng phẫu thuật và chọc hút trứng. Kết quả Có tất cả 5 nghiên cứu, 2 nghiên cứu so sánh giữa nhóm phẫu thuật nội soi cắt tai vòi với nhóm không phẫu thuật, 2 nghiên cứu khác so sánh giữa nhóm phẫu thuật nội soi cắt tai vòi với nhóm không can thiệp hoặc chỉ kẹp góc tai vòi, một nghiên cứu cuối cùng so sánh giữa nhóm hút dịch ứ tai vòi qua siêu âm và nhóm không hút dịch. Tỷ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến đựơc phân tích vì tỷ lệ trẻ sinh sống không được báo cáo. Tất cả các nghiên cứu được thực hiện phân phối ngẫu nhiên mù đôi, được theo dõi và báo cáo đầy đủ.

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

Tỷ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến: Trong 4 nghiên cứu, số bệnh nhân được phẫu thuật cắt tai vòi là 256 đối chứng với 199 bệnh nhân không điều trị, tỷ số chênh là 2,49 (95% Cl 1,60, 3,86). Nói cách khác, khi có cắt tai vòi trước IVF, xác suất có thai của bệnh nhân tăng lên gấp 2, 49 lần. Hai nghiên cứu so sánh 128 bệnh nhân kẹp góc tai vòi với 81 bệnh nhân không điều trị, tỉ số chênh là 4,66 ( 95% CI, 2,17, 10,01) điều này có nghĩa xác suất có thai của nhóm bệnh nhân có phẫu thuật tăng lên gấp 4,66 lần. Hai nghiên cứu so sánh 110 bệnh nhân cắt tai vòi với 128 bệnh nhân kẹp góc tai vòi , tỉ số chênh là 1,28 ( không có ý nghĩa thống kê ).( 95% CI 0,75, 2,14; Kontoravdis năm 2006; Moshin và Hotineanu 2006). Một nghiên cứu so sánh 32 bệnh nhân được chọc

hút khối ứ dịch và 32 không điều trị, tỉ số chênh là 1,97 ( 95% CI 0,62 , 6,29; Hammadieh 2008). Bàn luận Trước khi bước vào một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), sự hiện diện của ứ dịch vòi trứng là một chỉ định cần phải phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi kẹp góc vòi trứng là một phẫu thuật có thể thay thế phẫu thuật cắt vòi trứng nặng nề hơn, mà vẫn làm tăng tỉ lệ có thai sau IVF. Trong 4 nghiên cứu về phẫu thuật tỉ lệ có thai trung bình tăng lên 21,7% so với nhóm không phẫu thuật (95% CI, 15,1, 28,3). Do đó, cứ 5 trường hợp được phẫu thuật, người ta có thêm 1 trường hợp có thai sau IVF so với nhóm không được phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chưa chứng minh rõ được ích lợi của việc chọc hút khối ứ dịch so với nhóm không chọc hút. Do đó cần có những nghiên cứu sâu rộng hơn về vấn đề này ■

Theo: Neil Johnson, Sabin Van Voorst, Tubal surgery before IVF. Human Reproduction Update, 2011, Vol 17, No 1, pp.3. Người dịch: BS. CKII. Lý Thái Lộc, Khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương.

“

Ý kiến của người dịch - BS Lý Thái Lộc

Tại Khoa Hiếm Muộn BV Hùng Vương, đối với những trường hợp có ứ dịch vòi trứng, chúng tôi luôn luôn thực hiện phẫu thuật cắt vòi trứng trước khi vào chu kỳ IVF. Đối với những trường hợp quá khó khăn trong phẫu thuật ( dính nhiều vùng chậu, nhiều tạng khác như ruột, mạc nối lớn đến dính vào tử cung và vòi trứng ) , chúng tôi thực hiện phẫu thuật kẹp góc tai vòi. Chúng tôi không thực hiện chọc hút khối ứ dịch qua siêu âm trước khi vào IVF, chỉ trừ trường hợp chỉ phát hiện được ứ dịch vòi trứng trong lúc chọc hút trứng. Trong những trường hợp này chúng tôi chọc hút khối ứ dịch luôn cùng lúc với chọc hút nang noãn trong IVF ■

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012

THÔNG TIN Lớp soi cổ tử cung dành cho đội ngũ giảng huấn Từ ngày 24/02/2012 - 26/02/2012, Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh (HOGA) đã phối hợp với Bệnh viện Hùng Vương tổ chức lớp tập huấn soi cổ tử cung dành cho đội ngũ giảng huấn. Lớp tập huấn đã thu hút được hơn 60 bác sĩ là các giảng viên của bộ môn Sản phụ khoa và Chẩn đoán hình ảnh các trường đại học y khoa trong thành phố Hồ Chí Minh, là các bác sĩ tham gia đào tạo, giảng huấn kỹ thuật soi cổ tử cung tại các bệnh viện. Lớp tập huấn do Giáo sư Jeffrey Tan phụ trách. Giáo sư Jeffrey Tan là một trong những giáo sư có nhiều gắn bó với các hoạt động đào tạo đội ngũ y bác sĩ do HOGA tổ chức. Ông tốt nghiệp Y Khoa, Đại Học Melbourne, Úc và học nội trú lại Bệnh Viện Sản Phụ Khoa Hoàng Gia Melbourne. Năm 1986, ông trở thành uỷ viên của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoàng Gia Úc và New Zealand. Hiên nay ông là bác sĩ sản phụ khoa của bệnh viện Sản Phụ Khoa Hoàng Gia, công tác tại khoa Loạn Sản và Ung Thư. Ông tham gia nhiều nghiên cứu lâm sàng về HPV và Vaccine ngừa HPV. Một số chức vụ hiện nay ông đang đảm nhiệm bao gồm Thư ký thường trực của Hiệp Hội Nghiên Cứu Ung Thư Phụ Khoa Châu Á – Châu Đại Dương (AOGIN) và Chủ tịch, Ủy ban IT, Hiệp hội Quốc Tế về Bệnh Cổ Tử Cung và Soi Cổ Tử Cung (IFCPC). Sau đây là một số hình ảnh của lớp tập huấn:

Hình: GS Jeffrey Tan khai giảng lớp tập huấn

Hình: các bác sĩ tham gia lớp học

SỨC KHOẺ SINH SẢN 2, Tháng 3 - 2012