Reproductive Health - 2013, Vol.3, No.2

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh

Tháng 6 năm 2013 ■ Tập 3, Số 2

Phát hành từ 2011

1 Cập nhật kiến thức về Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung Trần Thị Lợi, GS.,TS

5 Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung

Vũ Thị Nhung, PGS.TS.; Quek Swee Chong, PGS.

15 So sánh Oxytocin truyền tĩnh mạch và tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ để dự phòng băng huyết sau sinh

Nguyễn văn Trương, BS, Nguyễn thị Như Ngọc, BS và cs

21 Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung Trần Thị Vân Anh, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai, BSCKII.

24 Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức tại bệnh viện Hùng Vương

Phạm Thị Ý Yên,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy,TS.,BS.

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Hội thảo nổi bật: - Hội thảo Cập nhật thông tin về Ngừa thai - Hội thảo Chẩn đoán Ung thư cổ tử cung: vai trò của một số chỉ thị sinh học - Hội thảo Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản

31 Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai Đỗ Thị Ngọc Diệp, BSCK2.

44 Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý Hoàng Thị Diễm Tuyết, Ts., Bs.

49 Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Vũ Thị Nhung, PGS.,TS.

www.hoipstphcm.org.vn

MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 1 BAN BIÊN TẬP

Cập nhật kiến thức về Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung Trần Thị Lợi, GS.,TS

Tổng biên tập

5

PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG

Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung Vũ Thị Nhung, PGS.TS.; Quek Swee Chong, PGS.

Phó Tổng biên tập

9

BS. PHAN VĂN QUYỀN BS. TRẦN BÌNH TRỌNG

Vai trò của các Chỉ thị sinh học trong Ung thư Cổ tử cung Hồ Huỳnh Thùy Dương, PGS.,TS.; Vũ Thị Nhung, PGS.,TS.

BAN THƯ KÝ

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Trưởng ban

15 So sánh Oxytocin truyền tĩnh mạch và tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ để dự phòng băng huyết sau sinh

ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Uỷ viên

Nguyễn văn Trương, BS, Nguyễn thị Như Ngọc, BS và cs

BS. TĂNG QUANG THÁI

21 Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung BAN CỐ VẤN

Trần Thị Vân Anh, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai, BSCKII.

GS. TS. TRẦN THỊ LỢI

trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức tại bệnh viện Hùng Vương

24 Hiệu quả tập cơ sàn chậu

GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC TS. PHẠM VIỆT THANH

Phạm Thị Ý Yên,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy,TS.,BS.

TS. BÙI PHƯƠNG NGA ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG

THÔNG TIN CẬP NHẬT 31 Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai

TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517

Đỗ Thị Ngọc Diệp, BSCK2.

37 Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược Hà Tố Nguyên,ThS.,BS.

(08) 39.551.894

44 Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý

Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

Hoàng Thị Diễm Tuyết, Ts., Bs. 49 Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ

sinh sản

Sức khỏe

Vũ Thị Nhung, PGS.,TS. In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011.

Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011.

In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011.

55 Nội tiết thay thế - những tiện ích mới cho phụ nữ mãn kinh Người dịch: Tăng Quang Thái, BS

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

v

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây.

Tổng quan y văn.

Nghiên cứu khoa học.

Tài liệu cập nhật.

Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,...

• Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, …

• Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, …

• Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác.

• Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo.

Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12.

• Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo).

• Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo).

• Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn.

• Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.

Ví dụ: “...

Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...”

1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003.

2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

BS. PHAN VĂN QUYỀN

Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

• Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4.

• Bài dịch: 150.000đ/trang A4.

• Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4.

Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên. vi

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật kiến thức về Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung Trần Thị Lợi, GS.,TS.* GS.TS.Trưởng Bộ Môn Sức Khỏe Sinh Sản, Khoa Y, ĐHQG, TP.HCM

*

Ngày nay, tại các quốc gia phát triển, tỉ lệ hiện mắc của ung thư cổ tử cung (CTC) đã giảm đến 70% so với thập niên 50, kể từ sau khi có biện pháp tầm soát bằng phết tế bào CTC (PAP). PAP là chữ viết tắt của Papanicolaou người khai sáng ra ngành tế bào học. George Nicholas Papanicolaou, sinh năm 1883 tại đảo Kymi, Hy Lạp, học y khoa tại Đại Học Athens, tốt nghiệp năm 1904. Năm 1913, ông di dân đến Mỹ, làm việc tại Khoa Bệnh Học, bệnh viện New York, năm 1928 báo cáo rằng ung thư CTC có thể phát hiện nhờ tìm tế bào bất thường bong ra từ CTC và năm 1943 công bố phát minh của mình. Ông mất năm 1963 trước khi viện Papanicolaou Cancer Research Institute do ông sáng lập tại Miami khánh thành.

CTC, nhưng đồng thời cũng bộc lộ nhược điểm là độ nhạy không cao chỉ vào khoảng 50%, tối đa là 75%,5 nên bị xem như một viên kim cương có vết khuyết. Nhằm bù trừ tính kém nhạy, PAP được lập lại thường xuyên, mỗi năm hoặc mỗi ba năm tùy từng nước, và như vậy, chương trình tầm soát ung thư CTC trở thành là một gánh nặng quốc gia cả về phương diện tài chính cũng như việc tổ chức thăm khám phụ khoa3 đó là lý do vì sao nhiều quốc gia không thực hiện nổi chương trình tầm soát ung thư CTC. PAP quy ước, trải tế bào CTC trên một lam kính hoặc PAP nhúng dịch đều dựa trên nguyên tắc tìm những tế bào bất thường của CTC bong ra trong quá trình thu thập mẫu khi khám phụ khoa, do đó phụ thuộc nhiều vào các yếu tố chủ quan. Có nhiều khâu ảnh hưởng đến kết quả của PAP từ việc lấy bệnh phẩm, cố định, bảo quản, đến nhuộm và đọc lam, do đó các nhà khoa học ngày càng cố gắng cải thiện tất cả các quy trình nói trên nhằm có được kết quả chính xác hơn.

Những thay đổi trong các xét nghiệm tầm soát ung thư CTC Xét nghiệm DNA HPV

Hình: BS George Nicholas Papanicolaou

Nhờ phát minh quan trọng của Papanicolaou: có thể phát hiện ung thư CTC bằng phết tế bào CTC, hàng triệu phụ nữ trên thế giới đã được cứu sống. Qua hơn nửa thế kỷ được sử dụng, PAP bên cạnh ưu điểm vượt bậc đã giúp giảm đáng kể số phụ nữ bị ung thư

Từ khoảng 10 năm qua, song song với sự mất dần vị trí chủ lực trong trong tầm soát ung thư CTC của PAP, là sự xuất hiện của xét nghiệm tìm DNA HPV trong dịch âm đạo, CTC. Trên thị trường đến nay đã có rất nhiều loại xét nghiệm tầm soát nhiễm HPV, từ loại chỉ đơn thuần phát hiện có nhiễm HVP đến những loại phát hiện được các týp nguy cơ

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

1

TỔNG QUAN Y VĂN

cao gây ung thư CTC. Độ nhạy của các xét nghiệm tìm DNA HPV lên tới 90-95%, và điểm đáng chú ý là do có thể phát hiện nhiễm HPV trước khi có những biểu hiện bất thường trên tế bào, những đối tượng nhiễm HPV sẽ được theo dõi chặt chẽ nhờ đó sẽ được chẩn đoán và điều trị bệnh sớm hơn.

CTC và Bệnh Học CTC (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), Hội Bệnh Học Lâm Sàng Hoa Kỳ (American Society for Clinical Pathology) đã công bố bản hướng dẫn đồng thuận: không tầm soát ung thư CTC cho phụ nữ dưới 21 tuổi bất kể tiền sử sinh hoạt tình dục.3

Tuổi bắt đầu tầm soát Nhiễm HPV là một bệnh thường gặp, có đến khoảng 45% phụ nữ Mỹ tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV,3 nhưng nhờ trẻ tuổi, khả năng miễn dịch cao nên sau 6 đến 24 tháng hơn 90% trong số này sẽ tự khỏi bệnh, trở thành HPV(-). Do đó một chương trình tầm soát ung thư CTC sử dụng xét nghiệm tìm DNA HPV có cần thiết phải bao gồm cả những phụ nữ rất trẻ mà hầu như chẳng có ai trở thành ung thư CTC hay không. Với những phụ nữ lớn tuổi, xét nghiệm DNA HPV đặc biệt có ý nghĩa vì cho phép kéo dài khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm. Tại Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) sử dụng cả hai xét nghiệm DNA HPV và PAP, trước đây khuyến cáo tuổi bắt đầu tầm soát là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, và với những phụ nữ trên 30 tuổi, nếu HPV(-) và PAP(-) khoảng cách giữa 2 lần tầm soát có thể kéo dài từ 3-5 năm.

Hướng dẫn quốc gia của Anh bắt đầu tầm soát ung thư CTC ở tuổi 25.4 Tại Úc, vẫn bắt đầu tầm soát từ tuổi 18, và khoảng cách giữa hai lần tầm soát là 2 năm.1 Theo Eduardo Franco,5 một chuyên gia về dịch tễ ung thư tại Đại học Mc Gill ở Montreal, Canada, là người có tham gia soạn thảo hướng dẫn quốc gia tầm soát ung thư CTC của Hoa Kỳ: mặc dù tầm soát phụ nữ trong khoảng tuổi từ 21 đến 24 chỉ gia tăng mức bảo vệ rất nhỏ bé, không đáng kể nhưng nếu quy định bắt đầu ở tuổi 25, thì lại gây ra cuộc tranh luận không khoan nhượng giữa nhóm quá tích cực muốn xét nghiệm sớm và nhóm ủng hộ xét nghiệm nên bắt đầu ở tuổi 25. Đó là lý do vì sao các hiệp hội y khoa ở Hoa Kỳ chọn mốc tuổi nhỏ nhất để tầm soát ung thư CTC là 21.5

Tại Canada và các nước Châu Âu, chương trình tầm soát ung thư CTC áp dụng xét nghiệm DNA HPV trước và chỉ làm PAP cho những phụ nữ HPV(+), các chuyên gia nhận thấy phương pháp này giảm chi phí nhưng lại hiệu quả hơn nhờ khu trú được những đối tượng có nguy cơ cao, cần theo dõi sát, do đó có thể phát hiện và điều trị bệnh sớm.

Tầm soát ung thư CTC quá sớm có thể dẫn đến điều trị quá mức Như trên đã viết, trước đây theo hướng dẫn của Hoa Kỳ về tầm soát ung thư CTC, tuổi bắt đầu là 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên. Tháng ba, năm 2012 Hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hội Soi 2

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Hơn nữa, nếu làm PAP cho những thiếu nữ quá trẻ, có thể dẫn đến phát hiện những trường hợp có bất thường tế bào như dị sản nhẹ, thậm chí dị sản trung bình do nhiễm HPV, tuy nhiên rất hiếm diễn tiến thành ung thư CTC ở lứa tuổi này. Do đó, những trường hợp dị sản trung bình ở phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi, nên theo dõi thêm 6 tháng, nếu tổn thương không thoái triển sẽ làm LEEP để tránh việc điều trị quá mức có thể ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau này như bị hở eo tử cung gây sẩy thai liên tiếp.

Vai trò của vắc xin Từ khi có vắc xin HPV, câu hỏi đặt ra là việc tầm soát ung thư CTC có thay đổi gì không?

Hầu hết các chương trình vắc xin HPV đều bắt đầu ở tuổi 12-13, còn rất lâu mới đến tuổi tầm soát, và rõ ràng đây là 2 dân số khác nhau, vì vậy cho đến nay, chưa có gì thay

Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung

đổi về chương trình tầm soát ung thư CTC. Ngoài ra, vắc xin chỉ bảo vệ chống được vài týp nguy cơ cao thường gặp nhất là 16, 18 có thể thêm các týp 31, 33, 45 nhờ bảo vệ chéo, trong khi có hơn mười týp HPV có thể gây ra ung thư CTC. Vắc xin còn có một vấn đề nữa là không phải tất cả nữ vị thành niên đều được tiêm chủng đầy đủ. Tại Hoa Kỳ, chương trình quốc gia tiêm chủng HPV cho nữ vị thành niên đã được triển khai từ năm 2006, cho đến 2010, mặc dù tỉ lệ tiêm chủng có tăng lên mỗi năm, chỉ có 32% thiếu nữ từ 13 đến 17 tuổi được tiêm đủ 3 mũi vắc xin, 48,7% thiếu nữ chỉ được tiêm ≥ một mũi vắc xin.2 Tại Canada, tỉ lệ này có tốt hơn, khoảng 80% đối tượng được tiêm chủng HPV đã được tiêm đủ 3 mũi vắc xin.2 Những lý do trên cho thấy dù có vắc xin, chương trình tầm soát ung thư CTC vẫn cần được duy trì. Tuy nhiên, trong tương lai, ở những nước đã áp dụng chương trình vắc xin cho nữ vị thành niên trong trường học như Hoa Kỳ, Canada, Anh, Úc có thể triển khai 2 chương trình tầm soát ung thư CTC khác nhau dành cho những phụ nữ có vắc xin và không vắc xin.3 Ở những nước nghèo nhưng tỉ lệ ung thư CTC cao, nơi không đủ nguồn lực để thực hiện chương trình tầm soát ung thư CTC cấp quốc gia thì việc lựa chọn chương trình vắc xin có thể là một sự thay thế hiệu quả và đỡ tốn kém hơn 3. Đương nhiên nếu chỉ chọn được một trong hai chương trình hoặc vắc xin hoặc tầm soát thì không thể có hiệu qủa bằng việc áp dụng cả hai. Nếu cố gắng, thì những quốc gia này có thể áp dụng chương trình vắc xin kèm tầm soát với xét nghiệm DNA HPV cho những phụ nữ trên 30 tuổi, nhưng khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm có thể lên đến 7-10 năm, có nghĩa là trong khoảng từ 30 đến 65 tuổi, người phụ nữ có thể được hưởng từ 3 đến 5 lần tầm soát.

Tương lai của tầm soát ung thư CTC Những xét nghiệm tầm soát ung thư CTC cũng sẽ có nhiều thay đổi nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật. Xét nghiệm DNA HPV sẽ thêm chuyên biệt để xác định trường hợp nguy cơ cao diễn tiến thành ung thư. PAP có thể được gắn thêm các ấn chỉ (markers) ung thư để tăng độ nhạy. Áp dụng xét nghiêm DNA HPV dược sử dụng trong tầm soát ung thư CTC cũng cần sự giải thích cho đối tượng được tầm soát thông hiểu. Nếu trước đây, người phụ nữ đã hiểu và chấp nhận PAP là xét nghiệm tầm soát ung thư CTC, thì nay DNA HPV là tầm soát nhiễm một loại virus lây truyền qua sinh hoạt tình dục. Do đó, cần có một thông điệp giải thích cặn kẽ mối liên quan giữa virus HPV và ung thư CTC, cũng như tính dễ lây truyền của virus HPV nhằm giúp người phụ nữ không bị stress nếu kết quả dương tính và tuân thủ tốt để được hưởng những lợi ích của chương trình tầm soát ung thư CTC. Hy vọng trong một tương lai không xa, ung thư CTC sẽ trở thành một bệnh hiếm ở người phụ nữ, đem lại hạnh phúc cho người phụ nữ nói riêng và cho toàn xã hội nói chung ■ Tài liệu tham khảo 1. Australia Dept. Health and Aging. National HPV vaccination data for girls aged 15 in 2009. Natonal HPV Vaccination Program (2011) 2. Centers for Disease Control and Prevention Morbid. Mortal. Weekly Rep. October 14,2011/ 60(40); 1382-1384 (2011).

3. Courtney Humphries. Testing times. Nature OUTLOOK HUMAN PAPILLOMAVIRUS, 30 August 2012/Vol488/Issue No.7413: S8-S9 (2012).

4. Department of Health, UK, Annual HPV Vaccine Coverage in England in 2010/2011.

5. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, Ronco G, Arbyn M, Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders PJ. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical screening in women 30 years and older. Int J Cancer 124: 516-520 (2009).

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

3

Nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm Ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những bệnh ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 35 trở lên. Trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 530.232 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung được chẩn đoán, chiếm 8.8% các trường hợp ung thư ở phụ nữ, và khoảng 275.008 phụ nữ (51.9%) chết vì ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng trên 5.000 trường hợp mắc mới và trên 2.000 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung.

UTCTC có thể phát hiện sớm thông qua làm xét nghiệm Pap định kỳ Một số lý do dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh UTCTC cao bao gồm số phụ nữ tham gia khám phụ khoa định kỳ để được tầm soát ung thư còn thấp, các chương trình tầm soát cũng chưa được bao phủ rộng, ý thức phòng bệnh ung thư cổ tử cung ở phụ nữ còn hạn chế do thiếu những chương trình tuyên truyền giáo dục.

Với những tiến bộ của y khoa hiện đại, căn bệnh này có thể được chữa khỏi nếu bệnh được phát hiện sớm. Tuy nhiên ở giai đoạn muộn UTCTC lại rất khó chữa. Kể từ khi xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung (xét nghiệm tế bào học cổ tử cung hay còn gọi là xét nghiệm Pap) ra đời và ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng thì tỷ lệ ung thư cổ tử cung đã giảm một cách đáng kể.

ThinPrep Pap Test được Cơ quan Quản lý thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận đưa vào sử dụng từ tháng 05/1996.

Phương pháp này hiện đang được sử dụng phổ biến tại Mỹ, Châu Âu cũng như các nước trong khu vực. ThinPrep Pap Test là bước cải tiến kỹ thuật của phương pháp Pap smear truyền thống, thông qua công nghệ chuyển tế bào có kiểm soát bằng màng lọc giúp làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện các tế bào tiền ung thư, đặc biệt là ung thư tế bào biểu mô tuyến, một loại tế bào ung thư rất khó phát hiện.

UTCTC có thể phát hiện sớm thông qua làm xét nghiệm Pap định kỳ

Tại Việt Nam, ThinPrep Pap Tets cũng đã được triển khai rộng khắp các bệnh viện trong cả nước như: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Từ Dũ, Hùng Vương, Phụ sản Hà Nội, K, Ung bướu Hồ Chí Minh, Phụ sản Hải Phòng, …

Các nghiên cứu lâm sàng trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã chỉ ra rằng ThinPrep Pap Test tăng tỷ lệ phát hiện bệnh không chỉ ở chỗ cải thiện việc lấy mẫu bệnh phẩm mà còn do loại bớt các thành phần gây nhiễu ( máu, chất nhầy…) nhờ chuẩn bị lam bằng máy T2000.

Có thể nói, nhờ có các công cụ chẩn đoán sớm chúng ta hoàn toàn có thể kiểm soát căn bệnh UTCTC nguy hiểm. Mỗi phụ nữ hãy quan tâm hơn đến sức khỏe của mình bằng cách khám phụ khoa và làm xét nghiệm UTCTC định kỳ.

Trích bài: Ung thư cổ tử cung – Căn bệnh nguy hiểm nhưng có thể phòng ngừa? của ThS. BS Lê Quang Thanh, Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

TỔNG QUAN Y VĂN

Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung Vũ Thị Nhung*, PGS.TS.; Quek Swee Chong**, PGS. * Chủ tịch Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh ** Parkway Gynaecology Screening and treatment center Gleneagles Hospital Singapore Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn

Để mô tả và giải thích ý nghĩa của những hình ảnh quan sát thấy qua soi cổ tử cung (CTC), các nhà soi CTC thường dùng thuật ngữ của IFCPC (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy). Một Hội đồng danh pháp được tổ chức tại hội nghị IFCPC ở Auckland (New Zealand) năm 2008 để xem xét lại các thuật ngữ soi CTC qua 3 lần công bố (1975, 1990, 2002) nhằm xây dựng những thuật ngữ dựa trên chứng cứ. Thuật ngữ soi CTC mới nhất được xem xét và được phê duyệt bởi Hội đồng IFCPC ở Hội thảo Quốc tế tổ chức tại Rio de Janeiro ngày 5/7/2011.

Theo khuyến cáo IFCPC: nên dùng thuật ngữ trong soi cổ tử cung năm 2011 thay cho những thuật ngữ trước đây. Thí dụ như từ “satisfactory colposcopy” and “unsatisfactory colposcopy” được thay bằng “adequate colposcopy” và “inadequate colposcopy”. Khi soi cổ tử cung thì có 3 điều

cần lưu ý: 1. Hình ảnh nhìn thấy qua máy soi “đầy đủ” (Adequate) hay “không đầy đủ” (inadequate) và phải ghi rõ lý do “không đầy đủ”.

2. Thấy rõ chỗ tiếp giáp biểu mô lát - trụ.

3. Xếp loại vùng chuyển tiếp (TZ). *Phân loại mới vùng chuyển tiếp TZ Type 1 : nhìn thấy toàn bộ TZ ở cổ ngoài CTC. Type 2 : TZ có một phần nằm ở lỗ trong CTC mà giới hạn xa chỉ thấy được nhờ thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh cổ tử cung của người soi CTC. Type 3 : TZ đi sâu vào kênh cổ TC và không thể nhìn thấy được. **Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu hiệu chóp cao(ridge sign): Đây là dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa hay nặng (CIN2 hay CIN3)

A. Dấu hiệu bờ bên trong: mũi tên chỉ rõ bờ phân cách giữa vùng trắng mỏng và dầy của cùng một tổn thương B. Dấu hiệu chóp cao (Ridge sign) Mũi tên chỉ u nổi cao ở vùng biểu mô màu trắng của vùng chuyển tiếp Nguồn: Jacob Bornstein et al (2011) Colposcopy Terminology. Obstet Gynecol 2011

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

5

TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật các thuật ngữ trong soi cổ tử cung 20111 Phân nhóm Đánh giá tổng quát

Các kiểu hình ảnh qua soi CTC Đầy đủ hay không đầy đủ (lý do: CTC không nhìn rõ bởi tình trạng viêm nhiễm, chảy máu, sẹo) Vùng chuyển tiếp (TZ) quan sát rõ: hoàn toàn, một phần hay không thể thấy được) Phân loại vùng chuyển tiếp: loại 1, 2, 3 Vùng chuyển tiếp types 1, 2, 3 [*]

Hình ảnh bình thường

Biểu mô gai khởi thủy (Original squamous epithelium) : trưởng thành, teo Biểu mô trụ: lộ tuyến, lộn tuyến Chuyển sản gai, nang Naboth, cửa tuyến mở.

Màng rụng hóa trong thai kỳ

Hình ảnh bất thường

Nguyên tắc chung: Vị trí tổn thương: ở trong hay ở ngoài vùng chuyển tiếp, vị trí tổn thương định vị theo vị trí mặt đồng hồ Kích thước tổn thương: Số phần tư của cổ tử cung mà tổn thương bao phủ, độ lớn của tổn thương tính theo % của cổ tử cung Độ I (nhẹ) : lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng mỏng sau bôi AA, bờ không đều, giống như bàn đồ. Độ II (nặng ) : bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ bên trong (inner border)** của vùng trắng bất thường, dấu hiệu chóp cao **(ridge sign), biểu mô nổi trắng dầy, lát đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA, viền trắng quanh cửa tuyến mở Không đặc hiệu: mảng trắng ( sừng hóa, tăng sừng), trợt Nhuộm màu Lugol (Schiller’s test): nhuộm màu nâu hay không

Nghi ngờ có ung thư xâm lấn

Mạch máu bất thường*** ; Các dấu hiệu khác: Mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều, tổn thương sùi, loét (hoại tử), khối u tân sinh.

Các hình ảnh khác

6

Vùng chuyển tiếp bẩm sinh****, condyloma, polyp (cổ ngoài hay cổ trong), viêm, teo hẹp, bất thường bẩm sinh, dư chứng sau điều trị, lạc tuyến nội mạc tử cung.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung

***Hình ảnh mạch máu bất thường

- Ít diễn tiến sang ung thư.

Các đặc điểm của bệnh lý tuyến CTC qua soi CTC Trong 20 năm gần đây, ung thư tuyến cổ TC tăng cao. Phết tế bào CTC phát hiện tốt các tổn thương tế bào gai nhưng không phát hiện tốt tổn thương tế bào tuyến vì phát hiện ung thư tế bào tuyến CTC khó khăn mà nguyên nhân là: 1. Vị trí khó phát hiện 2. Không có hình ảnh đặc hiệu của tổn thương tuyến CTC

****Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (Congenital transformation zone) - Chiếm 4-5% các trường hợp bệnh nhân soi CTC. - Cho hình ảnh chuyển sản gai chưa trưởng thành - Tế bào biểu mô không có glycogen - Hình ảnh lát đá mịn trải dài suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau.

Các tiêu chuẩn để phân biệt giữa tổn thương tế bào tuyến và tế bào gai:2 - Tổn thương nằm trên biểu mô tuyến, không liên tục với chỗ tiếp giáp lát - trụ trong khi tổn thương tế bào gai thường tiếp nối với chỗ này.

- Không có hình ảnh lát đá, chấm đáy (là những hình ảnh chỉ có ở biểu mô lát).

- Chấm AA vào tổn thương thì xuất hiện màu trắng rất nhanh, khác với tế bào lát phải mất 30-40 giây mới đổi màu trắng.

- Cửa tuyến mở rộng và có viền trắng quanh cửa tuyến.

- Nhú gai (Papilla) Gai tuyến nổi trắng dầy so với gai tuyến xung quanh, chồi sùi biểu mô tuyến

Nguồn: Colposcopic Appearances of Glandular Disease 4

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

7

- Mảng đỏ và trắng với những cục u nhú và những cửa tuyến mở lớn

- Mạch máu hình rễ cây, tua cuốn, dạng chữ viết.

Nguồn: Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy 3

- Một điểm hay nhiều chấm đỏ ở đầu các nhú gai do những vòng mạch máu nằm phía dưới đâm vào các nhú gai

hay LASER. Khoét chóp thường vẫn để những tổn thương ung thư sót lại nên cắt tử cung vẫn là cách điều trị chuẩn cho ung thư tuyến cổ tử cung tại chỗ (AIS) ■ Tài liệu tham khảo 1. Jacob Bornestein, James Bentley et al (2011) “Colposcopic terminology of the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy”.

Obstetrics & Gynecology, Vol 120. N01, July 2012,

Nguồn: Colposcopic Appearances of Glandular Disease4

Nếu trên phết TB có tổn thương tuyến hay tổn thương TB gai mức độ cao và có xâm lấn vào sâu trong CTC thì ta phải nạo sinh thiết tuyến cổ trong CTC. Khoét chóp thích hợp trong những trường hợp sinh thiết và/ hay nạo sinh thiết âm tính.

Khoét chóp có thể bằng dao thường, LEEP 8

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

116-172.

2. Narges Izadi-Mood, Soheila Sarmadi and Kambiz Sotoudeh,

“Cervical

Glandular

Intraepithelial

Neoplasia (CGIN)” Intraepithelial Neoplasia (2012) ISBN 978-953-307-987-5, In Tech, 337-364 3. V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy..

4. V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG Colposcopic Appearances of Glandular Disease.

TỔNG QUAN Y VĂN

Vai trò của các Chỉ thị sinh học trong Ung thư Cổ tử cung Hồ Huỳnh Thùy Dương*, PGS.,TS.; Vũ Thị Nhung**, PGS.,TS. * ĐH Khoa Học Tự Nhiên Tp HCM ĐT: 0918033123 Email: hhtduong@hcmus.edu.vn ** Bộ môn Phụ Sản ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tp HCM ĐT: 0903383005 Email: bsvtnhung@yahoo.com.vn

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng mang tính toàn cầu nhưng tần suất xuất hiện khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực châu Phi, Mỹ La tinh, một phần châu Á và một số nước Đông Âu cao gần mười lần hơn ở các nước công nghiệp hóa.14 Tỷ lệ mắc bệnh thấp này được xem là kết quả của những chương trình tầm soát UTCTC được tiến hành từ khi Pap test do Nicolas Papanicolaou phối hợp với Herbert F.Traut công bố năm 1943 được đưa vào ứng dụng đại trà để tầm soát các bất thường tế bào của cổ tử cung. Mặc dù tính hữu ích của Pap test là hiển nhiên, xét nghiệm này vẫn mang một số nhược điểm như sự phụ thuộc rất lớn của kết quả vào kinh nghiệm của người đọc cũng như chất lượng mẫu bệnh phẩm. Gần đây, một số kỹ thuật tế bào học sử dụng mẫu tế bào nhúng trong dịch lỏng (liquid-based cytology) được phát triển nhằm cải tiến chất lượng của Pap test. Các kỹ thuật này cung cấp mẫu tế bào đồng nhất, ít tạp chất và hình ảnh nhuộm tốt hơn, tạo điều kiện dễ dàng cho người đọc. Dù độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với Pap cổ điển nhưng vẫn còn tỷ lệ âm tính giả đến 24%1 nên vẫn còn cần đến những phương pháp xét nghiệm khác bổ sung để giúp hiệu quả tầm soát bệnh tốt hơn.

Sự nhiễm các týp HPV (Human Papillomavirus) nguy cơ cao là điều kiện cần cho sự tiến triển đến UTCTC. Ở người nhiễm HPV týp nguy cơ cao, các protein

gây u (oncoprotein) E6 và E7 của HPV được sản xuất với lượng lớn và tác động vào chu trình phân bào bình thường của người bị nhiễm. Tác động này dẫn đến sự biểu hiện bất thường của một số gene hoặc bất thường nhiễm sắc thể ở người bệnh. Không phải mọi trường hợp nhiễm HPV týp nguy cơ cao đều diễn tiến thành UTCTC, chỉ 10% CIN1 diễn tiến thành CIN3, 33% CIN3 sẽ thoái triển và chỉ khoảng 12% diễn tiến thành ung thư.9 Các tổn thương mức độ thấp thường tiêu biến một cách tự nhiên, không cần can thiệp và chỉ một số ít trường hợp trong số đó phát triển thành những tổn thương mức độ cao và cuối cùng trở thành ung thư xâm lấn. Như vậy, việc tầm soát UTCTC hiệu quả là khi có thể phát hiện các tổn thương tiền ung thư.

Mặt khác, điều trị ngay một tổn thương khi nó có khả năng thoái triển rất lớn sẽ tạo cảm giác bất an cho người bệnh, và tốn hao chi phí không cần thiết. Đó là lý do khiến các chỉ thị sinh học (biomarkers) được quan tâm nghiên cứu, nhằm vào những mục tiêu như cải tiến chất lượng các phương pháp sàng lọc hiện hữu, giải quyết các kết quả tế bào học không rõ ràng và phát hiện các tổn thương sẽ diễn tiến thành tổn thương mức độ cao.13 Các chất chỉ thị sinh học trong ung thư cổ tử cung Các chất chỉ thị sinh học được phân thành hai nhóm : chỉ thị sinh học từ virus và chỉ thị sinh học từ tế bào (người bệnh). Các chỉ thị

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

9

TỔNG QUAN Y VĂN

từ virus bao gồm DNA HPV, mRNA E6 và E7. Chỉ thị từ tế bào bao gồm : p16INK4a, ki67, TERC, MCM và CDC6,...

Chỉ thị sinh học từ virus Xét nghiệm HPV DNA đã được hầu hết các cơ quan quản lý sức khỏe trên thế giới đưa vào chương trình tầm soát UTCTC. Hiện nay, thử nghiệm HC2 (Digene), dựa trên kỹ thuật lai phân tử kết hợp với khuyếch đại tín hiệu, được Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận và được sử dụng rộng rãi để phát hiện DNA HPV. Bên cạnh đó, nhiều phương pháp PCR được phát triển dựa trên sự nhân bản những trình tự gene đặc trưng cho HPV. Bên cạnh việc phát hiện sự hiện diện của HPV, các thử nghiệm đều hướng đến việc xác định týp HPV hiện diện trong bệnh phẩm

(Roche Amplicor HPV, Roche Linear Array, PapilloCheck (Greiner)). Nhiều nghiên cứu quy mô lớn cho thấy đối với nhóm có kết quả tế bào học ASCUS thì sử dụng test HPV DNA tỏ ra có hiệu quả, trong khi ở nhóm LSIL tets này không có ý nghĩa vì phần lớn đều có HPV(+). Mặt khác, tính về hiệu quả/ chi phí thì test HPV DNA không có lợi khi dùng trong sàng lọc bước đầu ở phụ nữ trẻ nhưng lại có lợi khi sử dụng ở phụ nữ trên 30 tuổi. Tổ chức ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical pathology) khuyến cáo lặp tế bào gai bất thường.

Bên cạnh đó, người ta còn thực hiện một số xét nghiệm dùng để phát hiện các phân tử virus đặc biệt khác là mRNA của E6 và E7 (PreTect Proofer–NorChip; APTIMA

Nguồn: Roche mtm laboratories AG

(GenProbe). Một nghiên cứu trên 520 phụ nữ có sinh thiết âm tính hoặc tổn thương tế bào gai mức độ thấp cho thấy test HPV mRNA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89,1% và 92,5% và giá trị tiên đoán dương ở phụ nữ trên 40 tuổi là 77,3% ; tỉ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương cao so với test tế bào học lần lượt là 1,05 lần, 1,21 lần và 10

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

1,49 lần.12 Chỉ thị sinh học từ tế bào P16INK: Đây là một protein có tác dụng ức chế enzyme cyclin-dependent kinase, tăng biểu hiện ở mô cổ tử cung tiền ung thư và ung thư. Sự tăng biểu hiện của protein này liên quan chặt chẽ với sự tăng biểu hiện

Vai trò của chỉ thị sinh học trong Ung thư cổ tử cung

protein E7 của HPV. E7 làm bất hoạt pRB là một protein có tác dụng điểu hòa âm đối với sự sinh sản tế bào. Dưới tác động của E7, pRB không kết hợp với yếu tố sao chép E2F, E2F tự do sẽ thúc đẩy sự sinh sản tế bào không kiểm soát. Phức hợp pRB và E2F có tác dụng ức chế sự thể hiện gen p16INK4a.

Khi pRB và E2F không kết hợp, sẽ mất sự ngăn trở kích hoạt gen p16INK4a nên tạo ra nhiều p16INK4a. Điều này xảy ra khi có sự biến đổi tế bào nhiễm HPV bởi E7 tăng cao.

Chất p16INK4a là chỉ thị sinh học khá chính xác của ung thư CTC hơn là sự hiện diện của HPV nhóm nguy cơ cao và chất này cũng tăng cao không đặc hiệu đối với týp HPV nguy cơ cao nào.

Và cơ bản, mọi trường hợp UTCTC và CIN3, cũng như phần lớn CIN2 cho kết quả hóa mô miễn dịch dương tính với p16INK4a trong khi rất ít trường hợp CIN1 cho kết quả dương tính.14 Mặt khác, các tổn thương mức độ thấp và dương tính với p16INK4a có nguy cơ diễn tiến thành ung thư cao hơn các trường hợp p16INK4a âm tính.14 Điều này gợi lên khả năng sử dụng p16INK4a như một chỉ thị để nhận biết những tổn thương nguy cơ cao. Phương pháp hóa mô miễn dịch tế bào cũng được phát triển để phát hiện p16INK4a trong tế bào cổ tử cung bong ra. Khi so sánh với kết quả Pap, phương pháp tế bào học với p16INK4a nhận diện được 98 % các trường hợp HSIL, chỉ có 1% trong các ca bình thường và 10% ở nhóm LSIL.14 Nhuộm hóa mô miễn dịch với p16INK4a kết hợp với test HPV DNA cho phép nhận diện các trường hợp ASCUS và LSIL sẽ diễn tiến thành CIN mức độ cao.4 Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trên những phụ nữ có kết quả tế bào học là LSIL và p16INK4a âm tính, theo đó 86,9% các trường hợp được theo dõi này đã thoái triển trong vòng 24 tháng.8 Điều này cho thấy kết quả tế bào học là dương tính giả hoặc nhiễm virus chỉ mang tính tạm thời. Một nghiên cứu đánh giá các test HPV DNA (HC2), hóa mô

miễn dịch tế bào với p16INK4a (CINtec) và E6/E7 mRNA (APTIMA) dựa trên test tế bào học (H&E) cho thấy HC2 có độ nhạy cao nhất, tiếp theo là APTIMA và CINtec. Cũng trong nghiên cứu này, độ đặc hiệu trong phát hiện CIN mức độ cao giảm dần theo thứ tự CINtec > APTIMA > HC2.10 Di Stefano và cộng sự (2010)5 theo dõi các trường hợp CIN và dương tính với p16INK4a nhận thấy tất cả đều diễn tiến xấu đi sau 4 - 8 tháng và cho rằng việc can thiệp tức thời sẽ có lợi cho các bệnh nhân này. Điều thuận lợi là kỹ thuật hóa mô miễn dịch tế bào với p16INK4a có thể được áp dụng trên mẫu tế bào dùng cho xét nghiệm tế bào học nên có thể là một lựa chọn tốt để kiểm tra các kết quả tế bào học không rõ ràng.

Một nhược điểm của xét nghiệm tế bào học là sự không thống nhất kết quả đọc giữa những người đọc khác nhau. Trong một công trình có sự tham gia của 12 nhà giải phẫu bệnh đọc 500 mẫu tế bào nhuộm H&E cho thấy khi so sánh với chuẩn vàng được xây dựng từ kết quả thống nhất của 3 chuyên gia, sự kết hợp thêm việc nhuộm hóa mô miễn dịch p16INK4a làm tăng độ chính xác của chẩn đoán, giảm kết quả âm tính giả và tăng một cách đáng kể sự thống nhất của người đọc.3,7 Gần đây, test ELISA phát hiện p16INK4a cũng được phát triển và bước đầu cho thấy có nhiều thuận lợi như độ nhạy tốt, không phụ thuộc vào đánh giá của người đọc, cho kết quả nhanh.2,14 Ki67 (MIB-1): Đây là một chỉ thị của sự tăng sinh tế bào, được hoạt hóa bởi các protein sinh ung của HPV và có biểu hiện ở mức độ cao trong các tổn thương CIN. Ki67 thường biểu hiện trong lớp tế bào cận đáy của biểu mô lát tầng bình thường. Nhưng trong các tổn thương CIN, ki67 biểu hiện cả trong biểu mô lát tầng và có liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương. Tuy nhiên, biểu hiện của ki67 tự nó không cho phép phân biệt các trường

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

11

TỔNG QUAN Y VĂN

hợp CIN do HPV với tế bào tăng sinh bình thường. Nhiều nghiên cứu quy mô lớn ở châu Âu và Hoa Kỳ gần đây cho thấy test sử dụng hoá mô miễn dịch tế bào kết hợp p16INK4a và ki67 (CINtec plus – mtm Laboratories) cho độ nhạy ngang với test HPV DNA, với độ đặc hiệu cao hơn.6 MCM (Minichromosome Maintenance Protein): Đây là nhóm các protein chỉ thị cho sự cảm ứng bất thường pha S của chu trình phân bào. Chúng cần thiết cho việc khởi đầu sao chép DNA và biểu hiện vượt mức trong ung thư và CIN mức độ cao cổ tử cung. Test hóa mô miễn dịch tế bào ProExC (Becton Dickinson) đã được thương mại hoá nhưng chưa được sử dụng rộng rãi, một phần do các MCM cũng biểu hiện cả trong tế bào lát và tế bào tuyến lành tính. Việc phổ biến test này sẽ phụ thuộc vào kết quả các nghiên cứu quy mô lớn về tương quan với kết quả sinh thiết cũng như diễn tiến lâm sàng.6 TERC (Telomerase RNA component): gen TERC mã hóa cho sự tạo nên một tiểu phần của enzyme telomerase. Telomerase giúp duy trì telomeres là một cấu trúc nằm ở đoạn cuối của các nhiễm sắc thể (NST). Telomeres bảo vệ NST không bị dính nhau hay bị cắt đoạn một cách bất thường. Trong hầu hết các tế bào, telomeres sẽ ngắn dần mỗi khi tế bào phân chia. Sau một số lần sinh sản tế bào, telomeres ngắn đến một mức độ khiến tế bào ngưng phân chia hoặc tế bào tự hủy diệt (sự chết tế bào). Telomerase chống lại sự làm ngắn Telomeres bằng cách bổ sung những

12

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

đoạn nhỏ lập lại của DNA vào phần cuối của NST mỗi khi tế bào phân chia.

Trong hầu hết các loại tế bào, không thể phát hiện telomerase hoặc mức độ hoạt động của enzyme này rất yếu. Tuy nhiên, telomerase hoạt động rất mạnh ở những tế bào sinh sản nhanh chóng như những tế bào tủy xương, tế bào thuộc hệ tiêu hóa, tế bào phôi thai đang phát triển... Telomerase giúp các tế bào này phân chia nhiều lần mà không bị chết hay tổn thương. Nó cũng hoạt động mạnh trong các tế bào ung thư là loại tế bào phát triển lộn xộn, không kiểm soát. Đặc trưng của UTCTC là mức độ bất ổn định nhiễm sắc thể rất cao. Nhiều bất thường nhiễm sắc thể được nhận biết ở các trường hợp tiền ung thư và ung thư, trong đó quan trọng nhất là sự nhân đoạn vùng 3q (nhánh dài NST số 3) Sự nhân đoạn này ảnh hưởng đến gen TERC nằm ở vị trí số 26 . Sự nhân bản gen TERC là bước cần thiết trong diễn tiến ung thư.

Vai trò của chỉ thị sinh học trong Ung thư cổ tử cung

Nghiên cứu sử dụng mẫu dò (probe) 3q trên phết tế bào cho phép phát hiện các trường hợp CIN1/2 diễn tiến thành CIN3 với độ nhạy là 100 % ; trong khi đó 70 % các trường hợp thoái triển đều âm tính với sự nhân bản 3q 13.

Một nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc cho thấy sự nhân bản TERC có thể được sử dụng cho các trường hợp HPV DNA dương tính với kết quả tế bào học là ASCUS hay LSIL.11 Nhiều chỉ thị sinh học khác như MCM5 và CDC6, MYC, các cyclin, p53 và pRb, tình trạng methyl hóa DNA ở người bệnh hay DNA virus,… cũng được nghiên cứu nhưng chưa cho thấy tác dụng rõ ràng trong sàng lọc, tiên lượng, chẩn đoán UTCTC. Việc sử dụng test HPV DNA cho sàng lọc UTCTC đã được chứng minh là có hiệu quả kinh tế vì cho phép kéo dài thời gian giữa các lần sàng lọc nếu kết quả test ban đầu là HPV âm tính. Các chỉ thị đặc hiệu như p16INK4a, E6/E7 HPV và một số khác có thể được sử dụng tiếp đó để nhận diện những trường hợp HPV dương tính có khả năng diễn tiến xấu đi và cần sự can thiệp tức thời.11 Việc phát triển các chỉ thị sinh học có giá trị tiên lượng cũng có ý nghĩa quan trọng cho quyết định điều trị. Trong vài năm tới, người ta hy vọng sẽ có nhiều chương trình phòng ngừa UTCTC dựa trên sự kết hợp các phương pháp hiện có, đặc biệt là test HPV DNA với các “chỉ thị sinh học” đặc hiệu cho bệnh ■ Tài liệu tham khảo 1. Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM Performance of ThinPrep liquid-based cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey.

Gynecol Oncol. 2003 Jul;90(1):137-44.

2. Balasubramanian A, Hughes J, Mao C, Ridder R, Herkert M, Kiviat NB, Koutsky LA. Evaluation of an ELISA for p16INK4a as a screening test for cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009, 18:3008-3017.

3.

Bergeron C, Ordi J, Schmidt D, Trunk MJ,

Keller T, Ridder R. Conjunctive p16INK4a testing significantly increases accuracy in diagnosing high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Clin Pathol 2010, 133:395-406.

4.

Carozzi FM. Combined analysis of HPV DNA and p16INK4a expression to predict prognosis in ASCUS and LSIL Pap smears. Coll. Antropol 2007, suppl 2:103-106.

5. Di Stefano L, Accurti V, Coletti G, D’Alfonso A, Carta G. p16INK4a and low-grade cervical intraepithelial neoplasia. Diagnostic and therapeutic implications.

Eur J Gynaecol Oncol 2010, 31:411-414.

6. Hwang SJ & Shroyer KR. Biomarkers of cervical dysplasia and carcinoma. J Oncol 2012, ID 507286, doi:10.1155/2012/507286.

7.

Klaes R, Benner A, Friedrich T, Ridder R, Herrington S, Jenkins D, Kurman RJ, Schmidt D, Stler M, von Knebel Doeberitz M. p16INK4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002, 26:1389-1399.

8. Kurshumliu F, Thorns C, Gashi-Luci L. p16INK4A in routine practice as a marker of cervical epithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2009, 115:127-131.

9. Ostor AG: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review.Int J Gynecol Pathol 1993, 12(2):186-192.

10. Reuschenbach M, Clad A, von Knebel Doeberitz C, Wentzensen N, Rahmsdorf J, Schaffrath F, Griesser H, Freudenberg N, von Knebel Doeberitz M. Performance of p16INK4a-cytology, HPV mRNA, and HPV DNA testing to identify high grade cervical dysplasia in women with abnormal screening results. Gynecol Oncol 2010, 119:98105.

11. Sahasrabuddhe VV, Luhn P, Wentzensen N. Human Papillomavirus and cervical cancer.

Biomarkers for improved prevention efforts. Future Microbiol 2011, 6:1083-1098.

12. Sorbye SW, Arbyn M, Fismen S, Gutteberg TJ, Mortensen ES. HPV E6/E7 mRNA testing is more specific than cytology in post-colposcopy follow-up of women with negative cervical biopsy. PLoS ONE 2011. 6(10):e26022.doi 13. Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Molecular markers of cervical squamous cell cancer precursor lesions. CME J Gynecol Oncol 2006, 11:30-40.

14. Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers 2007, 23:315-330.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

13

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHẨN ĐOÁN Y SINH HỌC PHÂN TỬ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Trung tâm Đào tạo và Chẩn đoán Y Sinh học Phân tử trực thuộc Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, đặt tại số 201 Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh được thành lập trên cơ sở hợp tác giữa Bệnh viện Đại học Y Dược và công ty TNHH CNSH Khoa Thương. Công ty Khoa Thương đóng vai trò là một đối tác chiến lược trong nghiên cứu ứng dụng và triển khai các kĩ thuật sinh học phân tử phục vụ cho chẩn đoán và hỗ trợ điều trị.

Từ khi thành lập (4/2011) đến nay, Trung tâm đã triển khai và thực hiện các xét nghiệm sinh học phân tử sau: STT

XÉT NGHIỆM

PHƯƠNG PHÁP

1

Định lương virus Viêm gan B (HBV)

Real-time PCR

2

Xác định tính kháng thuốc Lamivudine của HBV

Real-time PCR

3

Định lượng virus viêm gan C (HCV)

Real-time RT-PCR

4

Xác định kiểu gene SNP rs12979860 và rs8099917 trên Real-time PCR gene IL-28B

5

Định týp HCV (týp 1, 2 và 6) dựa trên vùng gene 5’UTR Real-time RT-PCR và Core

6

Phát hiện Human papillomavirus (HPV)

PCR-Điện di

7

Phát hiện và định týp HPV nguy cơ cao (high-risk)

Multiplex PCR

8

Phát hiện vi khuẩn H. pylori

Real-time PCR

9

Phát hiện và định týp H. pylori

Multiplex PCR

10

Phát hiện vi khuẩn lao (M. tuberculosis)

Real-time PCR

Trong thời gian tới, Trung tâm sẽ triển khai một số xét nghiệm mới: STT

XÉT NGHIỆM

PHƯƠNG PHÁP

1

Phát hiện và phân nhóm 14 týp HPV nguy cơ cao

Real-time PCR

2

Phát hiện protein p16INK4a để chẩn đoán sớm ung thu Hoá tế bào miễn dịch cổ tử cung Elisa

3

Xác định đồng thời đột biến kháng thuốc (Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Tenofovir, Famciclovir) và kiểu týp Giải trình tự gene (A, B, C, D, E, F, G, H) của HBV

4

Xác định đột biến kháng thuốc Clarithromycine và Giải trình tự gene.

Levofloxacin của H. pylori

Chúng tôi luôn cố gắng hoàn thiện và đưa ra những dịch vụ tốt nhất với giá cả hợp lý để phục vụ sức khỏe cộng đồng.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

So sánh Oxytocin truyền tĩnh mạch và tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ để dự phòng băng huyết sau sinh Nguyễn văn Trương 1, BS, Nguyễn thị Như Ngọc 2, BS và cs3 BV Hùng Vương TP Hồ chí Minh Trung tâm Nghiên cứu và Tư vấn Sức khỏe Sinh Sản 3 Phòng sinh BV Hùng Vương 1 2

Tóm tắt Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trên toàn cầu; thông thường nhất là do đờ tử cung. Xử trí tích cực giai đoạn ba được khuyến nghị thực hiện ở cả những cơ sở có nguồn lực hạn chế và nguồn lực cao như một phương pháp hiệu quả để phòng ngừa băng huyết sau sinh do đờ tử cung. Cho đến hiện nay theo chúng tôi được biết chưa có nghiên cứu đã công bố nào so sánh trực tiếp oxytocin dùng đường tĩnh mạch với tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ.

Phương pháp: Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá việc sử dụng oxytocin dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ qua đường tiêm truyền tĩnh mạch có làm giảm lượng máu mất trung bình so với tiêm bắp hay không tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2012 Kết quả: Truyền tĩnh mạch oxytocin 10 đv giúp giảm hơn 50% lượng máu mất trung bình khi sử dụng đường tiêm bắp với khác biệt khoảng 50 ml. Tỉ lệ BHSS cao hơn 2 lần ở nhóm tiêm bắp. Phụ nữ cấn bổ sung chất co cơ trong nhóm tiêm bắp nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm dịch truyền. Không có tác dụng phụ hay tác dụng ngoại ý được ghi nhận ở cả hai nhóm trong nghiên cứu này. Tuy nhiên cần thực hiện nghiên cứu này thêm tại nhiều điểm và tuyến của mạng lưới chúng ta trước khi có một khuyến nghị chính thức

Abstract Postpartum hemorrhage is a major cause of maternal death worldwide and is most commonly a result of uterine atony. Active management of the third stage of labor is recommended as an effective method to prevent post-partum hemorrage. Up to the moment, we are not aware of any published studies that directly compare IV and IM administration of oxytocin during the third stage of labor. Method: This randomized controlled trial aimed to identify whether the use of oxytocin via perfusion can reduce mean blood loss compared to intramuscular administration at Hungvuong Hospital from May to August 2012. Results: Oxytocin 10 IU in perfusion could reduce more than 50% of average blood loss; the difference was approximately 50 ml. Rate of post-partum hemmorage was 2 times higher in the intramuscular group. Women needed additional oxytocics in the intramuscular group was significantly higher compared to the perfusion group. There was no significant side-effect nor adverse reaction observed in both groups in this study However more research should be done in other sites and levels of our healthcare system before any recommendation could be officially issued

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

15

Nghiên cứu khoa học

Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trên toàn cầu và thông thường nhất là do tử cung không thể co lại để chặn mất máu sau sinh. Xử trí tích cực giai đoạn ba được khuyến nghị thực hiện ở cả những cơ sở có nguồn lực hạn chế và nguồn lực cao như một phương pháp hiệu quả để phòng ngừa băng huyết sau sinh do đờ tử cung.1-3 Dùng chất co tử cung tổng hợp kích thích các cơ trơn của tử cung tăng trương lực cơ là nhân tố chính của xử trí tích cực giai đoạn ba được thực hành tại nhiều nơi trên thế giới.

Trên toàn thế giới, Oxytocin được xem là chất co hồi tử cung được lựa chọn cho chỉ định này.

Những nghiên cứu so sánh hoặc kết hợp với những thành phần khác trong xử trí tích cực hoặc dùng đơn thuần cho thấy oxytocin làm giảm đi nguy cơ chảy máu và băng huyết sau sinh.3-7 Hướng dẫn chuẩn quốc gia Việt Nam về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản cũng ghi nhận xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ là “các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoạn sau khi sổ thai để giúp rau bong và sổ ra ngoài nhanh hơn, nhằm phòng ngừa chảy máu sau đẻ”.

Y văn được công bố về việc dùng oxytocin để phòng ngừa BHSS có khá nhiều, nhưng với nhiều biến thể trong cách sử dụng liên quan đến đường dùng, liều dùng và thời gian.

Trong vài nghiên cứu oxytocin được dùng đường tĩnh mạch 6-13 và trong những nghiên cứu khác dùng tiêm bắp 5,14-16 Chúng tôi được biết cho đến hiện nay chưa có nghiên cứu đã công bố nào so sánh trực tiếp oxytocin dùng đường tĩnh mạch với tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ và giả định cơ bản hiện nay dường như là đường dùng không ảnh hưởng đến việc máu mất sau sinh.17 Tuy nhiên, những kết quả từ một nghiên cứu vào năm 1972 về mức oxytocin lưu hành sau khi tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp và tiêm dưới da Syntometrine (5 IU oxytocin và 0.5mg ergometrine) trong một mẫu nhỏ những phụ 16

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

nữ trong giai đoạn ba chuyển dạ (n=26) cho thấy các mức oxytocin trong huyết tương tăng nhanh chóng sau khi tiêm tĩnh mạch và đạt đến đỉnh cao hơn sau khi tiêm bắp.18 Thời gian đễ đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương ổn định tuỳ thuộc vào thời gian bán huỷ của thuốc. Thời gian bán huỷ càng dài, thời gian cần để đạt trạng thái ổn định càng lâu.

Thời gian bán huỷ của oxytocin được báo cáo thường là khoảng ba phút,19 mặc dù có vài bài báo đã báo cáo thời gian bán huỷ lên đến 20 phút.20,22 Bất kể đường dùng nào, oxytocin đều có tác dụng nhanh chóng. Tử cung nhạy cảm với oxytocin tăng trong suốt thai kỳ do nồng độ của các thụ thể oxytocin tăng cao.

Sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng khởi động hầu như ngay lập tức, trong vòng một phút, và chậm hơn một chút từ 2-4 phút sau khi tiêm bắp.23 Với truyền tĩnh mạch, tử cung đáp ứng dần dần và nồng độ huyết tương đạt trạng thái ổn định sau 15-40 phút,23-25 tạo nên các cơn co liên tục, dù tốc độ chuyển tải tùy vào độ lớn của kim tiêm, kích thước catheter và số lượng dịch pha loãng, có thể ảnh hưởng đến thời gian đạt trạng thái ổn định.

Một phân tích phụ chưa công bố từ một thử nghiệm lâm sàng lớn trong những phụ nữ được dự phòng với oxytocin trong giai đoạn ba chuyển dạ gợi ý rằng đường dùng chính là vấn đề, đặc biệt khi oxytocin là thành phần duy nhất trong xử trí tích cực giai đoạn ba được cung cấp 26. Mất máu sau sinh trung bình là 336 ml ở những phụ nữ chỉ được tiêm bắp oxytocin dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ (n=2845) và thấp hơn 60 ml (277 ml) ở những phụ nữ chỉ nhận oxytocin tiêm tĩnh mạch (n=785). Nguy cơ mất máu sau sinh ≥ 700 ml ở những phụ nữ nhận oxytocin dự phòng qua đường tiêm tĩnh mạch giảm so với những phụ nữ nhận oxytocin tiêm bắp (OR 0.24, 95% CI 0.12-0.51). Xác suất máu mất theo trên là 0.5% thay vì 2.1% Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá việc sử

So sánh Oxytocin truyền tĩnh mạch và tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển da

dụng oxytocin dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ qua đường tiêm truyền tĩnh mạch có làm cho lượng máu mất trung bình thấp hơn so với tiêm bắp hay không tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2012.

Nghiên cứu này được thiết kế để phát hiện một khác biệt 50ml của trung bình lượng máu mất sau khi sử dụng oxytocin dự phòng qua đường truyền tĩnh mạch và đường tiêm bắp.

Trong những y văn đã công bố, một khác biệt 50 ml được chuyển đổi thành tỷ lệ khoảng 50% giảm BHSS (≥500 ml).27,28 Dựa vào giả định rằng oxytocin dự phòng tiêm tĩnh mạch sẽ đem lại trung bình lượng máu mất 275 (SD 175)26 chúng tôi ước tính tổng cộng 257 phụ nữ cần trong thử nghiệm này để phát hiện một khác biệt 50 ml trung bình lượng máu mất giữa hai nhóm với độ mạnh 80% ở khoảng tin cậy 0.05. Do nghiên cứu còn nhằm một mục tiêu phụ, đánh giá một bảng câu hỏi về chảy máu mẫu sẽ tăng 25% tổng cộng là 322 phụ nữ (161 mỗi nhóm). Báo cáo này chỉ ghi nhận kết quả của mục tiêu chính.

Phương pháp thực hiện Phụ nữ thoả tiêu chí đã cung cấp chứng nhận bằng lòng và sinh con ngả âm đạo sẽ được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc (1) 10 đv oxytocin qua đường truyền tĩnh mạch hay (2) 10 đv oxytocin tiêm bắp tuỳ theo phân ngẫu nhiên càng sớm càng tốt sau khi sổ thai. Máu mất được thu gom trực tiếp vào một bình đựng có vạch trong 1 giờ từ sau sổ thai đến khi cuộc sanh chấm dứt. Nếu người phụ nữ bị chảy máu quá nhiều hay băng huyết sau sinh, xử trí sẽ theo phác đồ thường quy tại bệnh viện.

Nghiên cứu không thu nhận những phụ nữ dự kiến mổ lấy thai, thai lưu, không thể cung cấp chứng nhận bằng lòng vì kiệt sức, mệt mỏi khi chuyển dạ hoặc nguyên do khác

Kết quả Tổng cộng 322 phụ nữ đồng ý tham gia vào nghiên cứu với 161 người ở mỗi nhóm. Tuổi trung bình là 26; trình độ trung bình học vấn khoảng 8 năm. Khoảng phân nửa là con so và tuổi thai trung bình là 38 tuần. Tiền sử băng huyết sau sanh là 0,6% ở nhóm truyền tĩnh mạch và 1,9% ở nhóm tiêm bắp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở những đặc điểm cơ sở này (Bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm cơ sở Nhóm TTM

Nhóm TB

N=161

N=161

Tuổi mẹ TB (16-40)

26,2 (4,9)

25,8 (5,0)

Học vấn TB

8,3 (3,7)

8,6 (3,5)

Con so

50

48,4

Tiền sử BHSS

0,6

1,9

Tuổi thai

38,7 (1,3)

38,9 (1,3)

Đặc điểm sản khoa ở hai nhóm phụ nữ cũng không khác biệt về tỉ lệ đơn thai, cắt tầng sinh môn, sử dụng tê ngoài màng cứng, có hay không sử dụng giục sanh hay tăng co (Bảng 2).

Những phụ nữ trong nhóm truyền tĩnh mạch được sử dụng 10 đv oxytocin trong dịch truyền 500 ml với kim 18 tốc độ 3cc/ mn. Chai dịch được truyền trong vòng 2 giờ 47 phút. Thời gian từ lúc chuẩn bị đến lúc bắt đầu truyền là 1:15 phút so với tiêm bắp là 0:82 phút (p = 0,027) (Bảng 2) Bảng 2. Đặc điểm sản khoa Nhóm TTM

Nhóm TB

% (N)

% (N)

Đơn thai

98,1 (158)

99,4 (160)

0,62

Epidural

14,4 (23)

10,6 (17)

0,40

giục sanh

1,9 (3)

0,6 (1)

0,62

Tăng co

15,5 (25)

13,0 (21)

0,63

Cắt TSM

93,8 (151)

95,0 (153)

0,81

0:82

0,027

Thời gian 1:15 chuẩn bị tiêm (phút)

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

p

17

Nghiên cứu khoa học

Máu mất trung bình ở nhóm sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch là 286,1 ± 174,6 ml thấp hơn so lượng máu mất trung bình ở nhóm tiêm bắp là 338,7 ± 221,6 ml (p=0,019).

Băng huyết sau sanh quan sát được nhiều hơn ở nhóm tiêm bắp nhất là lượng máu mất trên 500g nhiều hơn 2 lần ở nhóm tiêm bắp (19,9%) so với được nhóm truyền tĩnh mạch

(9,3%). Nhóm tiêm bắp cần bổ sung chất co cơ trong 25,5 % trường hợp trong khi tỉ lệ này ở nhóm truyền tĩnh mạch là 9,9% (p<0,001).

Tuy nhiên tỉ lệ băng huyết từ 1000ml trở lên và truyến máu xuất hiện tương tự trong hai nhóm (1,2% và 0,6%) (Bảng 3). Thay đổi hemoglobin trước và sau sinh tương tự trong 2 nhóm (Bảng 4)

Bảng 3. Máu mất sau sanh tình trạng băng huyết Nhóm TTM

Nhóm TB

% (N)

% (N)

p

Máu mất TB

286,1 ± 174,6

338,7 ± 221,6

0,019

BHSS

9,3 (15)

19,3 (31)

0,016

Bổ sung chất co cơ

9,9 (16)

25,5 (41)

<0,001 RR 95% CI

≥ 350ml

24,8 (40)

36,0 (58)

0,69 (0,48-0,98)

≥ 500ml

9,3 (15)

19,9 (32)

0,47 (0,25-0,85)

≥ 1000ml

1,2 (2)

1,2 (2)

1

Truyền máu

0,6 (1)

0,6 (1)

1

Bảng 4. Hemoglobin trước và sau sanh Nhóm TTM

Nhóm TB

p

Hb TB lúc thu nhận

11,28 ± 1,27

11,29 ± 1,22

0,95

Hb TB sau sanh

9,8 ± 1,5

9,76 ± 1,46

0,81

TB thay đổi Hb

1,49 ± 1,52

1,54 ± 1,38

0,78

Giảm 2 g/dl, % (n)

30,0 (48)

35,6 (57)

0,34

Bàn luận Trong nghiên cứu này lượng máu mất trung bình ở nhóm sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch là 286,1 ± 174,6 ml thấp hơn so lượng máu mất trung bình ở nhóm tiêm bắp là 338,7 ± 221,6 ml (p=0,019) Một phân tích phụ chưa công bố của một nghiên cứu đa trung tâm lớn ghi nhận ở những phụ nữ được dự phòng với oxytocin trong giai đoạn ba chuyển dạ26, mất máu sau sinh trung bình là 336 ml ở những phụ nữ chỉ được tiêm bắp oxytocin dự phòng trong giai đoạn ba chuyển dạ (n=2845) và thấp hơn 60 ml (277 ml) ở những phụ nữ chỉ nhận oxytocin tiêm tĩnh mạch (n=785). Điều này gợi ý rằng đường dùng chính là vấn đề, 18

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

đặc biệt khi oxytocin là thành phần duy nhất trong xử trí tích cực giai đoạn ba được cung cấp.

Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản Việt Nam và khuyến nghị của YTTG hướng dẫn tiêm bắp 10 đv oxytocin trong xử trí tích cực giai đoạn 3. Tuy nhiên gần đây một tổng quan được tài trợ của Hội Sản phụ Khoa Canada29 khuyến nghị oxytocin 10 đv tiêm bắp cho tất cả sản phụ với nguy cơ thấp sau sinh ngã âm đạo đễ dự phòng BHSS và truyền tĩnh mạch Oxytocin 20-40 ĐV trong 1000ml với vận tốc truyền là 150 ml/giờ cũng có thể chấp nhận trong XTTC giai đoạn 3 của chuyển dạ

So sánh Oxytocin truyền tĩnh mạch và tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển da

Tại Việt Nam, đặc biệt ở một số bệnh viện có điều kiện nhân lực và đã có sẳn đường tiêm truyền cho sản phụ khi sanh, truyền tĩnh mạch oxytocin dự phòng BHSS có thể giúp giảm thiểu lượng máu mất sau sinh và nguy cơ BHSS là một điều hữu ích; tuy nhiên ở tuyến cơ sở việc tiêm truyền có thể không thuận lợi. Trong một nghiên cứu đồng lúc với nghiên cứu này, tốc độ dịch truyền nhanh gấp 3 lần kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Chúng tôi thiết nghĩ cần thực hiện nghiên cứu này thêm tại nhiều điểm và tuyến của mạng lưới chúng ta trước khi có một khuyến nghị chính thức Kết luận Truyền tĩnh mạch oxytocin 10 đv giúp giảm hơn 50% lượng máu mất trung bình khi sử dụng đường tiêm bắp. Tỉ lệ BHSS cao hơn 2 lần ở nhóm tiêm bắp. Phụ nữ cấn bổ sung chất co cơ trong nhóm tiêm bắp nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm dịch truyền. Không có tác dụng phụ hay tác dụng ngoại ý được ghi nhận ở cả hai nhóm trong nghiên cứu này Phân tích loại trừ 2 phụ nữ truyền máu ■ Tài liệu tham khảo 1. WHO, WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. WHO, 2007.

2. Midwives;, I.C.o. and I.F.o.G.a. Obstetrics, Prevention and Treatment of Post-partum haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. 2006: p. 1-4.

3. Cotter, A.M., Ness Amen, and J.E. Tolosa, Prophylactic oxytocin for the third stage of labour.

Cochrane Database Systems Review; John Wiley & Sons, Ltd., 2001(4).

4. Prendiville, W.J., et al., The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour. BMJ, 1988. 297(6659): p. 1295300.

5. de Groot, A.N.J.A., et al., A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1996. 75(5): p. 464 - 468.

6. Nordstrom, L., et al., Routine oxytocin in the third

stage of labour: a placebo controlled randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1997. 104(7): p. 781-6.

7. Pierre, F., L. Mesnard, and G. Body, For a systematic policy of i.v. oxytocin inducted placenta deliveries in a unit where a fairly active management of third stage of labour is yet applied: results of a controlled trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 1992. 43(2): p. 131-5.

8. Choy, C.M., et al., A randomised controlled trial of intramuscular syntometrine and intravenous oxytocin in the management of the third stage of labour. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2002. 109(2): p. 173-7.

9. Rashid, M., A. Clark, and M.H. Rashid, A randomised controlled trial comparing the efficacy of intramuscular syntometrine and intravenous syntocinon, in preventing postpartum haemorrhage.

J Obstet Gynaecol, 2009. 29(5): p. 396-401.

10. Ilancheran, A. and S.S. Ratnam, Effect of oxytocics on prostaglandin levels in the third stage of labour.

Gynecol Obstet Invest, 1990. 29(3): p. 177-80.

11. Fugo, N.W. and W.J. Dieckmann, A comparison of oxytocic drugs in the management of the placental stage. Am J Obstet Gynecol, 1958. 76(1): p. 141-6.

12. Sorbe, B., Active pharmacologic management of the third stage of labor. A comparison of oxytocin and ergometrine. Obstet Gynecol, 1978. 52(6): p.

694-7.

13. Howard, W.F., P.R. McFadden, and W.C. Keettel, Oxytocic Drugs in Fourth Stage of Labor. JAMA, 1964. 189: p. 411-3.

14. Tsu, V.D., et al., Reducing postpartum hemorrhage in Vietnam: assessing the effectiveness of active management of third-stage labor. J Obstet Gynaecol Res, 2006. 32(5): p. 489-96.

15. Poeschmann, R.P., W.H. Doesburg, and T.K. Eskes, A randomized comparison of oxytocin, sulprostone and placebo in the management of the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol, 1991.

98(6): p. 528-30.

16. Newton, M., et al., Blood loss during and immediately after delivery. Obstet Gynecol, 1961.

17: p. 9-18.

17. Gulmezoglu, A.M., et al., WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet, 2001. 358(9283): p. 689-95.

18. Gibbens, D., et al., The circulating levels of oxytocin following intravenous and intramuscular

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

19

administration of Syntometrine. J Obstet Gynaecol Br Commonw, 1972. 79(7): p. 644-6.

oxytocin: pharmacokinetic considerations. Arch Gynecol Obstet, 1995. 256(2): p. 63-6.

19. Cunningham, F.G. and J.W. Williams, Williams obstetrics. 21st ed. 2001, New York: McGraw-Hill. x, 1668 p.

25. Sheldon, W., How effective are the components of active management of the third stage of labor?, in XXII Asian and Oceanic Congress of Obstetrics and Gynecology. 2011, Gynuity Health Projects: Taipei, Taiwan..

20. Crall, H.D. and D.R. Mattison, Oxytocin pharmacodynamics: effect of long infusions on uterine activity. Gynecol Obstet Invest, 1991. 31(1): p. 17-22.

21. Gonser, M. and P. Kahle, Estimated linear relationship between ductus venosus index and gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol, 1994.

4(1): p. 85; author reply 86.

22. Prendiville, W.O.C., M., Active Management of the Third Stage of Labor. 1 ed. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, ed. C.B.-L.L.G.K.A.B.L.M. Karoshi.

2006, Duncow: Sapiens Publishing. 462.

23. Seitchik, J., et al., Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. IV. Oxytocin pharmacokinetics.

Am J Obstet Gynecol, 1984. 150(3): p. 225-8.

24. Gonser, M., Labor induction and augmentation with

20

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

26. Khan, G.Q., et al., Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 1997. 177(4): p. 770-4.

27. Villar, J., et al., Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology, 2002.

100(6): p. 1301-12.

28. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, et al; Clinical Practice Obstetrics Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung Trần Thị Vân Anh*, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai*, BSCKII. * Bệnh Viện Hùng Vương

Lymphoma nguyên phát ở cổ tử cung thường hiếm gặp. Các triệu chứng thường gặp là xuất huyết âm đạo bất thường, phết tế bào âm đạo cổ tử cung thường âm tính vì lymphoma phát triển trong lớp mô đệm bên dưới lớp thượng mô, và thượng mô phủ còn nguyên vẹn. Cần phải làm sinh thiết xuống sâu bằng vòng LEEP hoặc khoét chóp để có chẩn đoán ra lymphoma trên giải phẫu bệnh.

Cần phải nhuộm thêm hóa mô miễn dịch như nhuộm cytokeratine(CK),neurone specific enolase( NSE), chromogranine để chẩn đoán phân biệt và nhuộm LCA (leucocyte common antigen) và CD 20,CD 3 để chẩn đoán xác định là lymphoma dòng B hoặc T. Nên cho chụp MRI để đánh giá mức độ xâm lấn của u trong ổ bụng, vùng chậu và ở xa…Lymphoma ở cổ tử cung thường được điều trị hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị hoặc phẫu thuật. Dư hậu thường tốt hơn so với các loại ung thư cổ tử cung khác.

nạo sinh thiết với kết quả giải phẫu bệnh (GPB) là: niêm mạc kênh CTC lành, niêm mạc vụn lành. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống cầm máu có giảm ra huyết. Ngày 9/2/2012 kết quả soi CTC tại BV Từ Dũ là viêm mạn tính CTC.

Tóm tắt bệnh án

Ba tháng sau bệnh BN ra huyết lại, tự mua thuốc uống thì khỏi và sau đó tái phát nhiều lần. Cuối năm 2012 bệnh không giảm nên ngày 21/1/2013 BN đến khám tại Bệnh Viện Hùng Vương. Khám âm đạo thấy có nhiều máu, CTC cứng phì đại, nhiều mạch máu tăng sinh, chạm vào dễ chảy máu. TC lớn hơn bình thường, 2 phần phụ bình thường. Soi CTC cho thấy vùng chuyển tiếp không quan sát đầy đủ, mạch máu tăng sinh nhiều, hình dạng bình thường. Sau bôi acid acetique 3% không ghi nhận bất thường. Lugol bắt màu nhạt toàn bộ CTC. Kết luận sau soi CTC: CTC nghi ngờ, BN được bấm sinh thiết CTC với kết quả là viêm mạn tính CTC và được điều trị kháng sinh và thuốc cầm máu nhưng không giảm.

Bệnh nhân T.T.D. sinh năm 1964, tiền thai 1001, nhập bệnh viện Hùng Vương ngày 14/3/2013 vì ra huyết âm đạo kéo dài.

Ngày 12/3/2013 siêu âm đầu dò âm đạo phát hiện có nhân xơ TC, có khối echo kém ở mép trước CTC chưa rõ bản chất.

Cách đây 2 năm, khoảng tháng 11/2011 bệnh nhân có kinh nguyệt rối loạn, ra huyết âm đạo 3 lần trong 1 tháng. Bệnh nhân (BN) đến khám phụ khoa tại BV Từ Dũ ngày 15/12/2011, khám qua âm đạo nhận thấy cổ tử cung (CTC) láng, có nhiều máu trong âm đạo,tử cung (TC) lớn hơn bình thường, 2 phần phụ bình thường. Đã được chẩn đoán rong huyết chưa rõ nguyên nhân và được

Ngày 15/2/2013 được soi CTC hội chẩn ghi nhận kết quả: CTC có nhiều vết trợt, không thấy rõ ranh giới tế bào lát trụ, mạch máu đứt khúc to nhỏ không đều, nghi ngờ ung thư CTC. Chỉ định khóet chóp bằng vòng LEEP. Kết quả GPB: Lymphoma ở chóp CTC. Hội chẩn với bệnh viện Đại học Y DƯỢC TP.HCM: nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả : LCA(+), CK (-), Vimentin (+),

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

21

Nghiên cứu khoa học

Chromogranin (-). Sau khoét chóp BN hết ra huyết, được chuyển bệnh viện Ung Bướu theo yêu cầu của BN.

chậu trước và sau tiêm thuốc tương phản,

Bệnh viện Ung Bướu cho chụp MSCT bụng

nhân xơ TC.

Hình 1: Chóp CTC nhuộm HE độ phóng đại x20, các tế bào lymphô ác tính nhân dị dạng,tăng sắc, xâm nhâp vào mô đệm xơ hóa

Hình 2: Chóp CTC nhuộm hóa mô LCA độ phóng đại x20, màng bào tương bắt màu nâu đậm, LCA dương tính

Ngày 22/5/2013: BN được chụp PET-CT tại bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả:

sinh dục, lymphoma ở CTC thường gặp hơn ở TC hoặc ở buồng trứng. Tuổi thường gặp từ 20 đến 80 tuổi, với trung bình là 40 đến 60 tuổi.4 Các triệu chứng thường gặp bao gồm : xuất huyết âm đạo, đau vùng hội âm có hoặc không có kèm huyết trắng. Đôi khi bệnh nhân có khối u vùng chậu không kèm triệu chứng gì khác.

- Tình trạng lymphoma, hình ảnh PET-CT hiện tại thấy các tổn thương ác tính tăng hoạt động chuyển hóa : - Khối u ở CTC kích thước khoảng 6x7cm.

- Ba hạch cạnh bó mạch chậu ngoài bên phải và 1 hạch cạnh bó mạch chậu ngoài bên trái.

khảo sát: không thấy hạch khả nghi vùng bụng chậu, CTC to thành dày không đều. Đa

Bàn luận

Phết tế bào âm đạo CTC thường âm tính vì lymphoma phát triển trong lớp mô đệm bên dưới lớp thượng mô, và thượng mô phủ còn nguyên vẹn. Cần phải làm sinh thiết xuống sâu để có chẩn đoán ra lymphoma trên GPB. Nếu trên lâm sàng, triệu chứng chảy máu bất thường ở CTC điều trị không khỏi thì cần sinh thiết với khối mô lớn hơn bằng vòng LEEP hoặc khoét chóp thì khả năng chẩn đoán đúng bệnh tốt hơn

Lymphoma nguyên phát ở CTC thường hiếm gặp. Theo Praven Jha và Yuranga Weerakkody, lymphoma cổ tử cung chiếm tỷ lệ 0,008% các u nguyên phát ở CTC và 1 đến 2 % lymphoma ngoài hạch.1,2 Ở đường

Đặc điểm GPB: Lymphoma ở CTC thường có dạng lan tỏa, với các tế bào lymphô lớn, nhân dị dạng, tăng sắc,bào tương ít, xâm nhâp dầy đặc vào trong lớp mô đệm bên dưới và thay thế hoàn toàn cấu trúc mô bình thường.

- Nhân xơ tử cung kích thước khoảng 3,5cm.

- Nang gan hạ phân thùy VI kích thước 1,2cm.

- Chưa phát hiện tổn thương tăng hoạt động chuyển hóa ở các vị trí khác.

BN đang được điều trị tại BV Ung Bướu Tp HCM.

22

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung

Mô đệm thường xơ hóa với những giải hyalin đan xen vào các ổ tế bào ung thư. Trên lame nhuộm hematoxyline eosine (HE), cần phải chẩn đoán phân biệt lymphoma với các loại ung thư khác ở CTC như carcinome không biệt hóa, melanoma, u thần kinh-nội tiết v.v, nên cần phải nhuộm thêm hóa mô như nhuộm cytokeratine(CK), neurone specific enolase (NSE), chromogranine để chẩn đoán phân biệt và nhuộm LCA (leucocyte common antigen) và CD20, CD3 để chẩn đoán xác định là lymphoma dòng B hoặc T. Chẩn đoán hình ảnh X quang: không đặc hiệu trên CT và MRI, và đôi khi rất giống carcinoma tuyến CTC. Hình ảnh phổ biến nhất là phì đại TC lan tỏa. Hiếm gặp hơn lả hình ảnh một polyp hoặc một u nhiều cục hoặc một u dưới niêm mạc giống như u cơ trơn. Một đặc điểm gợi ý trên MRI là niêm mạc CTC nguyên vẹn khi tổn thương lan tỏa rộng và nhiều trong mô đệm bên dưới. Hình ảnh rõ nhất trên T2 hoặc trên T1 có cản từ.

MRI còn dùng để đánh giá mức độ xâm lấn của u trong ổ bụng, vùng chậu và ở xa…Tuy nhiên, PET-CT (Chụp cắt lớp phát xạ ) có khả năng vượt trội trong chẩn đoán các vị trí ung thư xâm lấn, di căn đầy đủ và chính xác hơn hết.5 Điều trị và dư hậu: Lymphoma ở cổ tử cung thường được điều trị hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị hoặc phẫu thuật.

Dư hậu thường tốt hơn so với các loại ung thư CTC khác. Dư hậu tùy thuộc vào một số yếu tố:

- Tuổi: lớn tuổi dư hậu xấu hơn ( sau 60-65 tuổi) - Giai đoạn lâm sàng: theo nghiên cứu của Sudeep Gupta,3 giai đoạn lâm sàng trễ có dư hậu kém, với tỷ lệ sống sau 10 năm là 53% ở giai đoạn I, 27% ở giai đoạn II và 15% ở giai đoạn III và IV. - Triệu chứng toàn thân đi kèm: dư hậu xấu hơn nếu BN có thêm triệu chứng toàn thân như sốt, đổ mồ hôi, sụt cân.

- Tình trạng sức khỏe BN: bệnh nhân đi đứng được có khả năng chịu đựng thuốc tốt hơn khi điều trị tích cực và đáp ứng điều trị tốt hơn.

- Kích thước u: u lớn hơn 7cm-10cm, ở 2 vị trí trở lên, có nồng độ lactate dehydrogenase huyết thanh cao thì dự hậu xấu hơn.

- U di căn có dự hậu xấu hơn u nguyên phát ■ Tài liệu tham khảo 1. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M et-al. MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23 (2): 425-45..

2. Sala E, Wakely S, Senior E et-al. MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 2007;188 (6): 1577-87..

3. Sudeep Gupta, Amita Maheshwari et al (2006) Cervical lymphoma presenting as irregular vaginal bleeding. Journal of Cancer Research and therapeutics Vol 2, N0 2, pp72-73.

4. Thyagarajan MS, Dobson MJ, Biswas A. Case report: appearance of uterine cervical lymphoma on MRI: a case report and review of the literature.

Br J Radiol. 2004;77 (918): 512-5.

5. From Wikipedia : PET-CT.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

23

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức tại bệnh viện Hùng Vương Phạm Thị Ý Yên*,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy*,TS.,BS. *Bệnh viện Hùng Vương

Tóm tắt Mục tiêu: Xác định tỷ lệ cải thiện bệnh của tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS), đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh và sự tuân thủ tập cơ sàn chậu. Đối tượng–Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế dọc tiền cứu trên 40 bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa ở bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 đến 5/2012, tập cơ sàn chậu bằng phương pháp kết hợp giữa Kegel (tập tại nhà mỗi ngày) và phản hồi sinh học (PHSH) một lần mỗi tuần trong 8 tuần.

Kết quả: Tỷ lệ cải thiện bệnh là 70%. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh gồm: mức độ đáp ứng PHSH tập hơn 2 lần với hiệu quả đạt ≥ 50% cho mỗi lần tập; tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần, tiền căn phẫu thuật vùng chậu. Chỉ có 15% tuân thủ tập cơ sàn chậu và không có trường hợp nào bị mất dấu.

Kết luận: Tập cơ sàn chậu bằng phương pháp kết hợp giữa Kegel và PHSH có hiệu quả cao trong điều trị TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa. Tập cơ sàn chậu đúng và đủ sẽ làm tăng tỷ lệ thành công.

Abstract Effectiveness of pelvic floor muscle training for treatment of genuine stress incontinence at Hung Vuong hospital Phạm Thị Ý Yên, MD.,MSc.; Tạ Thị Thanh Thủy, MD.,PhD. Objectives: To evaluate improvement rate of physical therapy on genuine stress incontinence, compliance rate and factors related to the improvement rate and the compliance of patients.

Method: A longitudinal prospective study was conducted on 40 patients with mild or moderate stress incontinence who practiced Kegel daily at home combined with biofeedback once a week in 8 weeks at outpatient department of Hung Vuong OB-GYN hospital, from August 2011 to May 2012.

Results: The improvement rate was 70% (28/40). Factors related to the improvement rate concluded two or more times of biofeedback reaching ≥ 50%, practicing Kegel three or more days per week and having previous pelvic surgery. The compliance rate was 15% and there was no one lost to follow-up.

Conclusion: Our findings suggest that the combination of biofeedback and Kegel might be one of high effective conservative treatments of genuine stress incontinence. A correct and regular pelvic floor muscle training increases the improvement rate.

Keywords: Genuine stress incontinence, effective, biofeedback, Kegel.

24

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát

Mở đầu Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS) là sự rỉ nước tiểu không theo ý muốn khi có tăng áp lực ổ bụng, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và có thể được điều trị bằng thay đổi lối sống, tập cơ sàn chậu, đặt vòng nâng và phẫu thuật. Theo Cochrane, tập cơ sàn chậu là chọn lựa đầu tay trong điều trị bảo tồn cho TKKSKGS.1 Hiện tại, trên thế giới có khá nhiều phác đồ tập cơ sàn chậu (chỉ tập Kegel hay phối hợp các phương pháp PHSH, kích thích điện và nón âm đạo) và hiệu quả của mỗi phác đồ cũng được báo cáo trên các y văn.2 Tại bệnh viện Hùng Vương, bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa được hướng dẫn tập Kegel tại nhà (ngày 3 lần, mỗi lần 20 co thắt, mỗi lần co thắt duy trì khoảng 10 giây, sau đó thư giãn) và tập cơ sàn chậu với máy bằng phương pháp PHSH mỗi tuần một lần. Phác đồ bệnh viện Hùng Vương ra đời trong điều kiện có nhiều bệnh nhân ngại ở lại tập cơ sàn chậu lâu dài và chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phác đồ này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu “Đánh giá hiệu quả của tập cơ sàn chậu trong điều trị TKKSKGS tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 –5/2012”.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ đơn tiền cứu dọc. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu trên 40 trường hợp bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa tại Phòng Khám A, bệnh viện Hùng Vương từ 8/2011 – 5/2012.

Tiêu chuẩn nhận vào: Bệnh nhân bị TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa, có chỉ định tập cơ sàn chậu, đến khám tại Phòng khám A bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 – 5/2012 và không có các tiêu chuẩn loại trừ.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân TKKSKGS mức độ nặng; quá già yếu, suy kém, khó hợp tác; đang có thai hay sau sanh dưới 6 tuần; có nhân xơ tử cung; đã phẫu thuật điều trị TKKS; có chỉ định phẫu thuật và có TKKSKGS; không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cách tiến hành: Chẩn đoán TKKSKGS: Xác định qua áp lực đồ bàng quang, trong giai đoạn đổ đầy bàng quang, có rỉ nước tiểu có liên quan đến việc tăng áp lực ổ bụng mà không có sự xuất hiện của cơn co thắt của cơ detrusor.

Hình 1: Hình áp lực đồ bàng quang trong TKKSKGS

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

25

Nghiên cứu khoa học

Mức độ TKKS dựa theo phân loại của Hogne Sandvik và cộng sự (1993)3. Tất cả bệnh nhân đều được tổng phân tích nước tiểu để loại trừ tiểu không kiểm soát do nhiễm trùng tiểu và siêu âm để tìm u vùng chậu.

Những bệnh nhân được chẩn đoán TKKSKGS nhẹ và vừa, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, có chỉ định tập cơ sàn chậu được mời tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý vào nghiên cứu sẽ ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu. Điều trị: Bệnh nhân được hướng dẫn tập Kegel và mỗi tuần vào bệnh viện một lần để tập cơ sàn chậu với máy Urostym (Laborie) bằng phương pháp PHSH trong 8 tuần. Thông tin của đối tượng nghiên cứu được ghi vào bảng câu hỏi cấu trúc sẵn. Trong thời gian tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được khuyến khích không sử dụng phương pháp điều trị nào khác. Sau hai tháng tập cơ sàn chậu, bệnh nhân sẽ được đánh giá lại và tiếp tục điều trị theo phác đồ của khoa.

Tiêu chuẩn cải thiện bệnh: Khi có một trong ba tiêu chuẩn: bệnh nhân chuyển từ có triệu chứng són tiểu khi tăng áp lực ổ bụng sang không bị són tiểu khi tăng áp lực ổ bụng; bệnh nhân giảm mức độ TKKSKGS; nghiệm pháp ho và/hoặc nghiệm pháp Valsava chuyển từ dương tính sang âm tính.

Phân tích dữ kiện: Phép kiểm Chi bình phương trong tìm mối liên quan với tỷ lệ cải thiện bệnh, phép kiểm McNemar trong phân tích những thay đổi trước và sau tập. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Kết quả Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình là 48,4 ± 8,2 (29 - 65); 62,5% bệnh từ ngoại thành thành phố Hồ Chí Minh hay tỉnh khác và 100% biết đọc viết; 85% đang lao động ở mức độ nhẹ và 90% có giờ làm việc do người lao động tự sắp xếp; chỉ số khối cơ thể trung bình là 23,06 ± 2,5 kg/m2; 26

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

100% đã mang thai và sanh con; 7,5% có tiền căn phẫu thuật vùng chậu; 60% bệnh nhân có sa sinh dục; 57,5% có sa thành trước âm đạo; 100% bệnh nhân có phản xạ S2 – S4, không có nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên tổng phân tích nước tiểu; 85% bệnh nhân bị TKKSKGS có ảnh hưởng đến sinh hoạt.

Kết quả tập cơ sàn chậu: Có 40 bệnh nhân tham gia nghiên cứu và không có trường hợp nào bị mất dấu. Có 70% (28/40) bệnh nhân có cải thiện bệnh. Về triệu chứng cơ năng, són tiểu khi ho cải thiện với p = 0,0001, són tiểu khi hắt hơi, cười cải thiện với p > 0,05, són tiểu khi nâng/mang/vác vật nặng, tập thể dục không cải thiện. Về triệu chứng thực thể, nghiệm pháp ho cải thiện với p = 0,0026, nghiệp pháp Valsava cải thiện với p > 0,05 (phép kiểm McNemar).

Bảng 1. Mức độ TKKSKGS Tập cơ sàn chậu Mức độ

Trước

Sau

Nhẹ

13 (32,5)

33 (82,5)

Trung bình

27 (67,5)

7 (17,5)

Tổng

40 (100%)

40 (100%)

p <0,0001

Sau 8 tuần tập cơ sàn chậu, 80% bệnh nhân muốn tiếp tục tập cơ sàn chậu, 5% muốn phẫu thuật và 15% bệnh nhân muốn ngưng điều trị TKKSKGS. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh: mức độ đáp ứng PHSH tập hơn 2 lần với hiệu quả đạt ≥ 50% cho mỗi lần tập; tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần, tiền căn phẫu thuật vùng chậu có liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh. Mức độ TKKSKGS trước điều trị, mức độ BMI tương quan không có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh (phép kiểm Chi bình phương).

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ tập cơ sàn chậu: Có 85% bệnh nhân không tập máy đủ 8 lần với nguyên nhân chủ yếu là thiếu thời gian (44,12%), nhà xa (26,47%) và bệnh ít ảnh hưởng sinh hoạt (26,47%).

Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát

Chỉ 15% bệnh nhân tập Kegel tại nhà đủ và 72,5% bệnh nhân tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần với nguyên nhân chủ yếu là quên (58,82%), không đủ thời gian (23,53%) và bệnh không quan trọng (11,76%). Tuy nhiên, các yếu tố ảnh hưởng này đều không đạt ý nghĩa thống kê.

Bàn luận Xử trí TKKSKGS gồm điều trị bảo tồn (vật lý trị liệu, thay đổi lối sống, đặt vòng nâng âm đạo, dụng cụ trong niệu đạo, thuốc, hoóc môn liệu pháp) và phẫu thuật. Điều trị bảo tồn, đóng vai trò quan trọng trong xử trí TKKSKGS. Vật lý trị liệu, mà chủ yếu là tập cơ sàn chậu đơn thuần (tập Kegel), có hay không có những điều trị phụ vào như nón âm đạo, kích thích điện và phản hồi sinh học, là nền tảng của những phương thức điều trị bảo tồn. Khi tập cơ sàn chậu, bệnh nhân khó co đúng cơ và thường không biết làm như thế nào để chỉ co thắt cơ sàn chậu mà không co thắt cùng lúc các cơ gần bên. Do đó, yếu tố quan trọng trong tập cơ sàn chậu là tập đúng và liên tục. Theo Bo và cộng sự (1988), Bump và cộng sự (1991)4 có khoảng 30% phụ nữ không thể co cơ sàn chậu đơn thuần sau khi được hướng dẫn tập Kegel bằng cách nói hay viết. Vì vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được kiểm tra và hướng dẫn tập cơ sàn chậu qua PHSH với máy tập mỗi tuần một lần. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện bệnh là 70%. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Ân (71,4%),5 thấp hơn kết quả của Aksac (100%)6 và Morkved (97%)7 rất nhiều. Có lẽ do phương pháp tập cơ sàn chậu, tiêu chuẩn đo lường hiệu quả điều trị, sự tuân thủ tập cơ sàn chậu khác nhau nên tỷ lệ cải thiện bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn.

Riêng nghiên cứu của Nguyễn Văn Ân có khá nhiều điểm giống nghiên cứu của chúng tôi như thực hiện tại TP Hồ Chí Minh (BV Bình Dân), tỷ lệ bệnh nhân bỏ tập cao, hiệu

quả tập cơ sàn chậu do bệnh nhân tự đánh giá nên có tỷ lệ cải thiện bệnh tương tự. Nguyên nhân có thể do đặc điểm về kinh tế - xã hội – văn hóa giống nhau và có lẽ cũng do hiệu quả của tư vấn trước điều trị chưa cao.

Tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần sẽ làm tăng tỷ lệ cải thiện bệnh. Trong nghiên cứu này, chỉ 72,5% bệnh nhân tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần.

Do đó, chúng ta có thể kỳ vọng rằng tỷ lệ cải thiện bệnh sẽ cao hơn nhiều khi bệnh nhân tập cơ sàn chậu đủ theo phác đồ. Ngoài ra, tập cơ sàn chậu đúng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đáp ứng PHSH hơn 2 lần với hiệu quả đạt ≥ 50% cho mỗi lần tập có liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh. Bên cạnh đó, nghiên cứu cho thấy tiền căn phẫu thuật vùng chậu làm giảm tỷ lệ cải thiện bệnh có ý nghĩa với p = 0,006.

Có thể bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu dễ bị đứt các dây chằng, các mạc hay tổn thương thần kinh ngoại biên nặng nên tập cơ sàn chậu ít hiệu quả.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị khá cao, 85% bệnh nhân không tập máy đủ và 85% bệnh nhân không tập Kegel đủ. Do đó, tìm được yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ tập cơ sàn chậu với máy và tập Kegel có ý nghĩa quan trọng. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm được yếu tố ảnh hưởng nào liên quan có ý nghĩa thống kê. Có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chúng tôi chưa tìm ra được các mối liên quan này. Do đó, chúng tôi hy vọng sẽ có những nghiên cứu với cỡ mẫu và thời gian lớn hơn có thể tìm ra những yếu tố ảnh hưởng này tại Việt Nam. Bảng 2. Tỷ lệ tuân thủ tập cơ sàn chậu Tác giả Kari Bo

Tỷ lệ (%) 93

8

Dumoulin

94

Phạm Thị Ý Yên

15

9

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

27

Tỷ lệ tuân thủ tập Kegel tại nhà trong nghiên cứu chúng tôi là 15% tập Kegel tại nhà đủ, 72,5% tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần, thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Trong nghiên cứu của Kari Bo và cộng sự, tỷ lệ tuân thủ tập Kegel là 93%8, tác giả Dumoulin và cộng sự là 94%9.

Hiện tại, vẫn chưa có phương pháp đánh giá khách quan sự tuân thủ tập Kegel tại nhà nên chúng tôi chấp nhận cách đánh giá chủ quan dựa trên câu trả lời của bệnh nhân. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ tập Kegel tại nhà, trong đó quên chiếm tỷ lệ khá cao 58,8%. Đi kèm với quên tập cơ sàn chậu là 15% bệnh nhân muốn ngưng điều trị TKKSKGS và chấp nhận sự tồn tại của bệnh.

Có lẽ do khả năng chịu đựng cao và điều kiện kinh tế thấp hơn nên tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu thấp. Do đó, mong muốn điều trị TKKSKGS của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong tư vấn trước điều trị.

Thực tế, nhiều bệnh nhân không đi khám bệnh, thường vì xấu hổ hay thiếu hiểu biết về các chọn lựa điều trị hiện nay. Nguồn bệnh TKKS tại bệnh viện Hùng Vương hiện nay chủ yếu được chuyển từ các phòng khám phụ khoa trong bệnh viện. Số lượng bệnh nhân tự tìm đến bệnh viện để khám và điều trị về TKKS chiếm tỷ lệ rất thấp. Ngoài ra, có 62,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có địa chỉ là ngoại thành thành phố Hồ Chí Minh hay tỉnh khác. Có thể đây là những nguyên nhân giải thích tại sao tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu này thấp.

Tập cơ sàn chậu là phương pháp điều trị TKKSKGS hiệu quả, an toàn, không xâm lấn và kinh tế. Bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ và trung bình nên được hướng dẫn tập Kegel kèm PHSH trước khi can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra, vì tập cơ sàn chậu đúng và đủ sẽ làm tăng tỷ lệ cải thiện bệnh nên bệnh nhân TKKSKGS nên được giải thích về bệnh, chương trình tập cơ sàn chậu, hỏi về mức độ ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và nhu cầu 28

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

điều trị trước khi bắt đầu tập cơ sàn chậu ■ Tài liệu tham khảo 1. Dumoulin C, J H-S. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(1).

2. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic Floor Muscle Training and Adjunctive Therapies for the Treatment of Stress Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review. Medscape. 2007.

3. Sandvik H, Hunskaar S, Arnfinn S, al. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey.

1993.

4. Berghmans lCM, Frederiks CMA, Bie RAd, Weil EHJ, al. Efficacy of Biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Wiley-Liss, Inc. 1996.

5. Ân NV. Điều trị tiểu không kiểm soát với máy tập sàn chậu (những kết quả ban đầu tại bệnh viện Bình Dân). 2010.

6. Buket Aksac, Semih Aki, Ayse Karan, Onay Yalcin, Mete Isikoglu, Eskiyurt N. Biofeedback and pelvic floor exercises for the rehabilitation of urinary stress incontinence. Gynecol Obstet Invest. 2003;56(1).

7. Morkved S, Bø K, Fjørtoft T. Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence OBSTET GYNECOL. 2002;100:730-9.

8. Kari Bø, Trygve Talseth, Ingar Holme. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999;318:487 - 93.

9. Chantale Dumoulin, Marie-Claude Lemieux, Daniel Bourbonnais, Denis Gravel, Gina Bravo, Me´lanie Morin. Physiotherapy for Persistent Postnatal Stress

Urinary

Incontinence: A Randomized

Controlled Trial. Obstet Gynecol 2004;104:504–10.

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai Đỗ Thị Ngọc Diệp*, BSCK2. * GĐ TT Dinh dưỡng TPHCM

Đại cương Chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ mang thai đặc biệt quan trọng đối với cả bà mẹ lẫn thai nhi.

Chế độ dinh dưỡng, vận động, nghỉ ngơi hợp lý, đầy đủ sẽ giúp thai nhi phát triển tối ưu, bà mẹ đủ sức khỏe để sinh con, nuôi dưỡng và chăm sóc con Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy tình trạng sức khỏe, dinh dưỡng của bà mẹ có ảnh hưởng trực tiếp đến con từ khi còn là bào thai đến khi trẻ trưởng thành.

Mặc dù đã có nhiều họat động, nhiều chương trình hỗ trợ chăm sóc sức khỏe người dân nói chung và phụ nữ tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai đem lại nhiều kết quả nhưng tình trạng thiếu năng lượng, thiếu vi chất vẫn còn phổ biến và đây là nguyên nhân chính dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp. Điều tra của Viện Dinh dưỡng cho thấy 19.6% phụ nữ tuổi sinh đẻ thiếu năng lượng trường diễn (năm 2010), 36,5% phụ nữ mang thai thiếu máu dinh dưỡng (năm 2009).6 Điều tra năm 2008 của Trung tâm Dinh dưỡng TPHCM cho thấy 72,8% phụ nữ mang thai bị thiếu i-ốt.2, 5 Tình trạng này làm tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng bào thai và phản ánh những vấn đề tồn tại trong chǎm sóc phụ nữ. Trẻ có cân nặng khi sinh thấp dễ mắc các bệnh mãn tính không lây khi trưởng thành.3 Các yếu tố nguy cơ của tình trạng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp là: - Tình trạng dinh dưỡng kém của bà mẹ trước và trong khi mang thai: bà mẹ suy dinh dưỡng, đặc biệt có chiều cao dưới 145cm, chỉ

số khối cơ thể BMI dưới 18,5. Bà mẹ tăng cân dưới 7kg trong thời kỳ mang thai.

- Tuổi quá trẻ khi sinh con và kết hôn, đặc biệt là sinh con khi dưới 23 tuổi.

- Khoảng cách giữa các lần sinh ngắn, dưới 2 năm.

- Bà mẹ lao động nặng quá mức trong thời gian mang thai.

- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy.

Chăm sóc dinh dưỡng khi mang thai Vai trò của dinh dưỡng hợp lý Thời kỳ trẻ còn trong bào thai, dinh dưỡng của trẻ phụ thuộc vào dinh dưỡng của mẹ.

Nguồn dinh dưỡng từ mẹ sẽ theo máu qua rau thai đến cung cấp cho con. Vì vậy khi có thai mẹ vừa ăn cho mình, vừa ăn cho con.

Dinh dưỡng đầy đủ sẽ giúp mẹ có sức đề kháng tốt tránh mắc bệnh, đủ sức để sinh con, mau phục hồi sức khỏe sau sinh, có đủ sữa cho con bú.

Mẹ được dinh dưỡng tốt từ trước và trong khi mang thai giúp con không bị suy sinh dưỡng bào thai, suy thai, chậm phát triển tâm thần vận động.

Nhu cầu năng lượng và một số chất dinh dưỡng sinh năng lượng chính Nhu cầu năng lượng thay đổi tùy theo loại hình lao động, thể trạng. Nhu cầu năng lượng trung bình ở phụ nữ từ 1920-2450kcal/ngày tùy theo loại hình lao động.1 Phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu thai kỳ không cần tăng

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

31

Thông tin cập nhật

thêm nhu cầu năng lượng. Phụ nữ mang thai trong ba tháng giữa cần tăng nhu cầu năng lượng tăng thêm 360kcal/ngày, trong ba tháng cuối cần thêm 475 kcal/ngày.1

năng lượng và giúp hấp thu các vitamin tan trong dầu cho mẹ. Phụ nữ có thai cần lipid ở mức cao hơn bình thường, chiếm 25-30% năng lượng của khẩu phần.

Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng trong quá trình mang thai để đảm bảo tăng cân cho bà mẹ. Khuyến nghị mức tăng cân của bà mẹ căn cứ theo BMI như sau:

Nên sử dụng cả acid béo no và không no.

Acid béo no không nên dùng quá 10% năng lượng khẩu phần. Tăng cường sử dụng dầu thực vật (dầu nành, dầu đậu phộng, dầu mè, mỡ cá) để cung cấp nhiều acid béo không no

BMI

Số cân nặng tăng lên (kg)

Thấp < 18,5

12,5 - 18

Bình thường 18,5- 24,9 11,6 - 16 Thừa cân 25 – 29,9

7 - 11,5

Béo phì >30

7

Nhu cầu vitamin và các khoáng chất Nhu cầu của nhiều vitamin và khoáng chất tăng lên khi phụ nữ mang thai.

Sắt

Tốc độ tăng cân nên duy trì ở mức 0,4kg/ tuần trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ đối với phụ nữ có cân nặng bình thường trước khi mang thai- 0,5kg/tuần đối với phụ nữ có cân nặng thấp và 0,3kg/tuần đối với phụ nữ thừa cân. Có thai song sinh cần tăng cân 16-20kg.

Protein Protein cần thiết để xây dựng bào thai, nhau thai, mô cơ thể mẹ trong thai kỳ cần 925g.

Nhu cầu protein ở phụ nữ mang thai trong 6 tháng đầu cần tăng thêm 10-15g/ngày so với bình thường, ở phụ nữ mang thai trong 3 tháng cuối cần tăng thêm 12-18g/ngày. Ăn các thực phẩm giàu chất đạm như thịt cá, trứng, sữa, các loại đậu.

Cần chú ý tâm lý phải bồi dưỡng khi mang thai dẫn đến việc tiêu thụ quá mức chất đạm khá phổ biến tại Việt nam, đặc biệt là các thành phố và vùng mới đô thị hóa. Việc ăn quá nhiều protein cũng có tác hại như tăng sử dụng chất béo, tăng tải đối với thận, tăng nguy cơ ung thư đại tràng và vú, tăng mất chất khoáng từ xương

Sắt rất cần thiết cho cả mẹ lẫn con.Tổng lượng sắt nguyên tố cần trong khi mang thai khoảng 840mg. Như vậy nhu cầu sắt hàng ngày ở phụ nhữ mang thai sẽ tăng từ 1mg lên 3mg/ngày đặc biệt ở nửa cuối thai kỳ. Để đáp ứng nhu cầu đó người mẹ cần cung cấp lượng sắt hàng ngày là 30mg.

Khả năng hấp thu sắt từ thực phẩm thay đổi từ 5-25% tùy theo loại sắt heme hay sắt không heme. Sắt hem dễ dàng hấp thu. Sắt không heme khó hấp thu hơn,và phụ thuộc vào sự có mặt một số chất làm tăng hay cản trở hấp thu sắt. Các chất ức chế hấp thu sắt là phytate (trong gạo, ngũ cốc), tanin (một số rau, trà, cà phê), mangan, phosphat. Các chất tăng khả năng hấp thu sắt là acid ascorbic, citric, lactic, malic, HCl, protid động vật, acid hữu cơ trong rau quả, trái cây.

Thức ăn nguồn gốc động vật như thịt, gan động vật chứa lượng sắt tương đối cao và dễ hấp thu.

Lipid

Một số thực phẩm chế biến sẵn dược tăng cường sắt như bột dinh dưỡng, bột mì, nước mắm, mì tôm… cũng là là nguồn cung cấp sắt quan trọng trong phòng chống thiếu máu ở các đối tượng có nguy cơ.

Lipid cần thiết cho xây dựng màng tế bào và hệ thống thần kinh của thai nhi, cung cấp

Do nhu cầu sắt tăng cao khi mang thai nhưng khả năng cung cấp sắt qua chế độ ăn

32

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai

thông thường không đáp ứng đủ nên Tổ chức Y tế thế giới và các quốc gia đều khuyến nghị nhất thiết phải bổ sung sắt qua đường uống cho phụ nữ mang thai.

Lượng sắt nguyên tố cần bổ sung 30- 60mg/ ngày, từ khi phát hiện có thai kéo dài đến một tháng sau khi sinh. Gần đây Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị thêm một phác đồ bổ sung 120 mg sắt nguyên tố/ tuần cho phụ nữ mang thai không bị thiếu máu 7. Phác đồ này được chứng minh là ít tác dụng phụ, đảm bảo độ tuân thủ của phụ nữ mang thai, dễ quản lý ở mức độ cộng đồng hơn phác đồ uống bổ sung hàng ngày Iod Iod có vai trò rất quan trọng đối với phụ nữ mang thai. Hậu quả nghiêm trọng nhất của thiếu iod là ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai- phụ nữ mang thai thiếu I có nguy cơ xảy thai, thai chết lưu, sinh non, trẻ sinh ra sẽ bị chậm phát triển trí tuệ do tổn thương não, cân nặng sơ sinh thấp, ngoài ra dễ bị các khuyết tật bẩm sinh như liệt tay chân, nói ngọng, điếc, câm, lé. Thiếu iod dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.3 Nguồn chính cung cấp iod cho cơ thể là qua nước và thức ăn. Hàm lượng iod trong thực phẩm phụ thuộc vào hàm lượng iod có trong đất và nước. Thực vật và động vật nuôi trồng ở vùng thiếu iod cũng có hàm lượng iod thấp.

Thực phẩm giàu iod là cá biển, rong biển.

Iod trong cá biển thay đổi từ 13 -66 µg/100g.

Rong biển có thể có 500 µg/100g Sử dụng muối ăn có bổ sung iod là giải pháp chính để phòng chống các rối loạn do thiếu hụt iod. Muối iod chỉ có tác dụng phòng bệnh khi có đủ lượng iod. Hàm lượng iod trong muối phải đạt 20-40 ppm mới có tác dụng phòng bệnh Nhu cầu iod ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường, 200 µg/ngày

Kẽm Kẽm cần thiết cho sự phát triển bình thường của thai và bánh nhau. Thiếu kẽm ở mẹ là nguyên nhân của suy dinh dưỡng bào thai.

Phụ nữ mang thai cần 100mg kẽm cho cả thai kỳ.

Kẽm có trong nhiều loại thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá, hải sản. Thực phẩm có nguồn gốc thực vật thường chứa ít kẽm và có giá trị sinh học thấp. Hấp thu kẽm phụ thuộc vào các điều kiện như hàm lượng kẽm trong thức ăn, nguồn gốc thức ăn và sự có mặt của các chất ức chế hay các chất kích thích sự hấp thu kẽm. Hàm lượng kẽm trong thức ăn càng thấp thì tỷ lệ hấp thu càng cao.

Nhu cầu kẽm ở phụ nữ mang thai cần tăng gấp đôi so với bình thường từ 7-14mg/ngày Calci Calci cần cho thai nhi xây dựng bộ xương và tạo răng, mẹ sẽ chuyển cho con 30g calci trong suốt thai kỳ. Nhu cầu calci hàng ngày ở phụ nữ mang thai cần tăng thêm 200mg/ ngày đạt 1.200mg/ ngày.1 Thực phẩm chứa nhiều calci như sữa và các sản phẩm từ sữa, cá, đậu, rau xanh. Sữa và các sản phẩm từ sữa như sữa chua, phomai, kefir, kem là nguồn cung cấp calci tốt cho cơ thể.

Acid folic Acid folic hoạt động như 1 coenzym trong một loạt các phản ứng hóa học tổng hợp DNA-cần thiết cho sự phân chia tế bào, tổng hợp purin, chuyển đổi amino acid cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể. Khi thiếu acid folic ở phụ nữ có thai dễ gây ra thiếu máu dinh dưỡng đại hồng cầu và gây dị tật ống thần kinh ở thai nhi.

Acid folic dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ, tia cực tím, chất oxy hóa. Quá trình chế biến có thể làm mất 50-90% khi nấu ở nhiệt độ cao và nhiều nước.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

33

Thông tin cập nhật

Acid folic có trong tất cả các loại thực phẩm, có nhiều trong các loại rau có lá, bắp cải, măng tây, bông cải xanh và trắng, cam, chuối, thận, trứng.

Nhu cầu acid folic ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường, 600 µg /ngày. Ống thần kinh của thai nhi sẽ hoàn thiện cấu trúc trong thời gian 28 ngày tuổi thai, thời gian nay thông thường hầu hết phụ nữ chưa biết mình đã mang thai, vì vậy việc bổ sung acid folic cần thực hiện sớm từ khi phụ nữ có kế hoạch mang thai.3,6 Hiện nay sử dụng viên bổ sung acid folic cho phụ nữ mang thai 400 µg/ngày ngay từ khi phát hiện có thai và liên tục đến ít nhất tuần thứ 12 được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Gần đây Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị thêm một phác đồ bổ sung 2800 µg acid folic/ tuần.7 Phác đồ này được chứng minh là ít tác dụng phụ, đảm bảo độ tuân thủ của phụ nữ mang thai, dễ quản lý ở mức độ cộng đồng hơn phác đồ uống bổ sung hàng ngày.

Những phụ nữ đã có tiền sử sinh con bị dị tật hệ thần kinh cần được bổ sung acid folic liều cao 4mg/ ngày.

Vitamin A Cơ thể mẹ cần có một lượng vitamin A dự trữ đủ để cung cấp cho con và tăng sức đề kháng cho mẹ. Nhu cầu vitamin A của phụ nữ mang thai cao hơn so với bình thường, 800 µg/ngày.

Tuy nhiên nếu phụ nữ mang thai tiêu thụ quá nhiều vitamin A có thể gây quái thai với các dị dạng ở vùng đầu mặt, tim mạch, bộ phận sinh dục, thần kinh trung ương. Theo khuyến nghị của WHO, phụ nữ mang thai không nên tiêu thụ quá 3000 µg vitamin A/ngày.

Một liều cao vitamin A 200.000 đơn vị bổ sung cho bà mẹ trong vòng một tháng sau sinh là cần thiết đặc biệt cho con Trong thực phẩm vit A nguyên dạng có trong các thực phẩm có nguồn gốc động vật: gan, lòng đỏ trứng, bơ, sữa, thịt… Các beta34

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

caroten và carotenoid có trong các thực phẩm có nguồn gốc thực vật chủ yếu là các rau quả có màu xanh, màu vàng, đỏ.

Vitamin D Vitamin D cần thiết cho sự hấp thu calci và phospho ở tá tràng và ruột non, tái hấp thu calci ở ống lượn xa của thận và gắn chúng vào xương góp phần cấu tạo xương. Thiếu vit D sẽ dẫn tới nhuyễn xương, co giật do hạ calci máu, loãng xương. Nguồn cung cấp vitamin D quan trọng cho cơ thể (80%) là do sự tổng hợp trong da dưới tác dụng của của ánh sáng mặt trời.

Rất ít thực phẩm có hàm lượng vit D cao.

Thực phẩm có nguồn gốc động vật giàu vit D là gan cá, trứng, bơ, sữa, các loại cá béo. Hầu hết các lọai cá có 200-600 đv/100g. Cá trích có lượng vit D 1600 đv/100g. Thực phẩm có nguồn gốc thực vật hoàn tòan không có vitamin D. Nhu cầu vitamin D ở phụ nữ mang thai là 400 đơn vị/ ngày. Nếu điều kiện sống thiếu ánh sáng nên uống vitamin D bổ sung Vitamin B1 Nhu cầu vitamine B1 ở phụ nữ mang thai cần đạt là 1,4 mg/ngày để phòng tránh bệnh tê phù. Vit B1 có nhiều trong lớp màng ngoài của hạt ngũ cốc (94% lượng thiamin của thực phẩm).

Nhu cầu vit B1 sẽ được thỏa mãn khi sử dụng gạo không xay xát trắng quá, chế độ ăn nhiều hạt họ đậu. Những thực phẩm thiếu vit B1 là các loại đã qua chế biến ví dụ như gạo xát quá trắng, các loại ngũ cốc, dầu mỡ tinh chế và rượu. Thực phẩm giàu vit B1 là thịt heo, các loại hạt đậu, rau, các loại sản phẩm từ nấm mốc, men, một số loài cá.

Vitamin C Vitamin C có nhiều trong các quả chín. Rau xanh có nhiều vitamin C nhưng bị hao hụt nhiều trong quá trình nấu nướng. Rau thân

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai

mềm chứa nhiều vit C hơn. Vitamin C giúp hỗ trợ hấp thu sắt, tăng khả năng miễn dịch, chống lại các tác nhân gây oxy hóa.

Nhu cầu vit C ở phụ nữ mang thai là 80mg/ ngày Chế độ ăn Phụ nữ có thai không nên kiêng khem. Bữa ăn cần thực phẩm đa dạng, hàng ngày nên dùng tối thiểu khoảng 15-20 loại thực phẩm khác nhau để có thể cung cấp đủ các chất dinh dưỡng. Nên ăn nhiều rau quả vì ngoài vitamin và khoáng chất còn cung cấp chất xơ phòng chống táo bón.

Không nên dùng các loại kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá. Hạn chế gia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi, dấm. Chọn các loại thực phẩm tươi, sạch, có giá trị dinh dưỡng cao, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.

Nếu bị nghén nên chia nhỏ bữa ăn và rải đều trong ngày

từng cơn, đau bụng dữ dội, thai ít máy hoặc không máy…

Khám vú và lưu ý phát hiện bất thường núm vú như núm vú ngắn, núm vú thụt để có hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc để tạo điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ.

Cho uống bổ sung acid folic 400 µg/ngày và sắt nguyên tố 60mg/ ngày, uống hàng ngày từ khi phát hiện có thai kéo dài đến một tháng sau khi sinh (theo hướng dẫn của Chương trình Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng của Bộ Y tế) Uống bổ sung vit A liều cao 200.000 đơn vị trong vòng 1 tháng sau sinh.

Chích ngừa đầy đủ, đặc biệt là phòng chống uốn ván, rubella.

Một số vấn đề liên quan đến dinh dưỡng thưỡng gặp và cách xử lý Thiếu máu dinh dưỡng

Chế độ sinh hoạt và làm việc

Thường xảy ra từ 3 tháng giữa, nhất là 3 tháng cuối thai kỳ.

Phụ nữ có thai nên làm việc theo khả năng, không được làm việc quá sức.Tránh làm việc ở trên cao và ngâm mình dưới nước. Nên nghỉ giải lao trong thời gian làm việc. Tháng cuối thai kỳ cần nghỉ ngơi để mẹ có sức và con tăng cân. Nên vận động nhẹ nhàng bằng cách làm việc nhà, không nên nghỉ ngơi thụ động

Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng: Uống viên sắt bổ sung với hàm lượng Fe nguyên tố 60mg và 400 µg acid folic. Uống mỗi ngày 1 viên liên tục từ khi phát hiện có thai cho đến 1 tháng sau khi sinh. Uống giữa các bữa ăn, không uống kèm với sữa, nước trà, cà phê

Đảm bảo ngủ mỗi ngày ít nhất 8 giờ, nên ngủ trưa 30 phút đến 1 giờ Giữ cuộc sống tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng, lo âu phiền muộn. Hạn chế đi xa. Giữ môi trường sống trong lành, thoáng đãng, tránh khói thuốc lá, bụi Chăm sóc y tế Khám thai định kỳ hàng tháng tại các cơ sở y tế, tối thiểu phải khám thai được 3 lần trong thai kỳ. Khám thai ngay nếu có các biểu hiện bất thường như xuất huyết âm đạo, đau bụng

Đau rát ngực Xảy ra ở 30-50% phụ nữ có thai. Thường nặng nhất vào 3 tháng cuối thai kỳ.

Nên chia nhỏ bữa ăn, không ăn no trước khi đi ngủ. Ăn chậm, nghỉ ngơi sau khi ăn, nhưng tránh nằm ngay sau ăn. Tránh các thức ăn làm giãn cơ tâm vị như thức ăn nhiều chất béo, chocolate, bạc hà. Uống nước giữa các bữa ăn. Mặc quần áo rộng rãi.

Khó tiêu Do áp lực của tử cung lên hệ tiêu hóa. Nên chia nhỏ bữa ăn, không ăn no trước khi đi

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

35

ngủ. Ăn chậm, ngồi thẳng khi ăn.

Táo bón Xảy ra ở khoảng 30-40% phụ nữ có thai do tác động giãn cơ của progesterone. Nên uống nhiều nước (8 ly/ngày), ăn thức ăn có nhiều chất xơ, rau, trái cây. Không nên dùng thuốc nhuận tràng.

Nôn ói Thường xảy ra vào tuần 6-16. Nên tránh thức ăn có nhiều gia vị, cà phê, trà. Dùng thức ăn có nhiều carbohydrat, ít chất béo. Chia nhỏ bữa ăn, ăn làm nhiều lần. Sáng sớm ngủ dậy nên uống một ly nước nóng với bánh mì, bánh quy.

Phù Thường phù nhẹ chi dưới vào 3 tháng cuối thai kỳ. Thường do giữ nước, giãn tĩnh mạch.

Nếu chỉ phù nhẹ đơn thuần chi dưới không kèm phù toàn thân, không cần thiết giảm muối và nước, chỉ cần tránh ăn mặn.

Hạn chế đứng hoặc ngồi lâu để tránh gây ra ứ trệ tuần hoàn. Hằng ngày nên tập cử động khớp cổ chân và chuyển trọng lượng đến các ngón chân một cách nhẹ nhàng, đồng thời

36

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

cũng nên có sự vận động như đi bộ thong thả vào buổi sáng và buổi chiều mát, điều này không chỉ giảm được nguy cơ giãn tĩnh mạch mà còn giúp cơ thể tránh được mỏi mệt vì thai nghén ■ Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt nam, 2012, Nhà xuất bản Y học.

2. Nguyễn Nhân Thành, Trần Thị Minh Hạnh, Phan Nguyễn Thanh Bình, Lê Nguyễn Trung Đức Sơn, Phạm Ngọc Oanh, Đỗ Thị Ngọc Diệp và Lê Thị Kim Quí. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú và trẻ dưới 5 tuổi tại TP.HCM. Tạp chí Dinh dưỡng và Thực phẩm, tháng 10 năm 2010, Tập 6 (số 3+4): 56-65.

3. Toney Allman, Nutrition and disease prevention, 2010.

4. The Lancet, Maternal and child undernutrition, 2008.

5. Trần Thị Minh Hạnh, Vũ Quỳnh Hoa, Phạm Ngọc Oanh, Đỗ Thị Ngọc Diệp, Lê Thị Kim Quí. Tình trạng thiếu vi chất ớ phụ nữ mang thai tại TPHCM. Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học toàn quốc Hội Dinh dưỡng Việt nam. Năm 2010.

6. Viện Dinh dưỡng, Báo cáo kết quả hoạt động dinh dưỡng, 2012.

7. WHO, Guideline daily iron and acid supplementation in pregnant women, 2012.

folic

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược Hà Tố Nguyên*,ThS.,BS. *Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bv. Từ Dũ

Ở thế kỷ thứ 19, việc chăm sóc thai phụ chỉ là lúc vào chuyển dạ, hoàn toàn chưa có việc chăm sóc trước sinh. Do vậy tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi khá cao. Điều này đã thúc đẩy việc cần thiết phải có sự chăm sóc trước sinh. Do vậy, vào năm 1929, bộ y tế Anh đã ra khuyến cáo lịch trình khám thai cho các thai phụ, lần khám thai đầu tiên vào lúc 16 tuần, sau đó là 24 và 28 tuần, rồi mỗi hai tuần cho đến 36 tuần và mỗi tuần cho đến khi sanh. Chúng ta thấy rõ có sự chăm sóc tiền sinh được tập trung nhiều ở quí 3 thai kỳ vì hai lý do: hầu

hết các biến chứng đều xảy ra ở 3 tháng cuối và chúng ta chưa sàng lọc tiên đoán được các biến chứng này ở quí 1 và quí hai.

Sàng lọc và chẩn đoán hội chứng Down

hợp giữa yếu tố tuổi mẹ và các sản phẩm nhau- thai trong tuần hoàn máu mẹ : Alpha Fetoprotein (AFP), un conjugated Estriol (uE3), Free Beta HCG (triple test) và Inhibin A (quarupt test). Người ta nhận thấy ở những thai bị hội chứng Down, nồng độ AFP và uE 3 giảm trong khi Beta HCG và Inhibin A tăng so với trẻ bình thường. Phương pháp sàng lọc này được thực hiện ở quí hai và giúp phát hiện khoảng 50-65% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%.

Vào những năm đầu thập niên 1970, việc sàng lọc hội chứng Down lần đầu tiên được đưa ra dựa trên yếu tố tuổi mẹ. Phụ nữ trên 35 tuổi được xem là nhóm nguy cơ cao. Chọc ối được chỉ định cho nhóm nguy cơ cao này giúp phát hiện khoảng 30% hội chứng Down.

Vào những năm cuối thập niên 1980, một phương pháp sàng lọc hội chứng Down mới được áp dụng, đó là sàng lọc dựa trên sự phối

Tuy nhiên, trong vòng 20 năm trở lại đây, hình tháp chăm sóc tiền sinh đã bị đảo ngược. Lần khám thai đầu tiên được khuyến cáo ở thời điểm 12 tuần và nhiều xét nghiệm sàng lọc được áp dụng ở thời điểm này nhằm nhận diện sớm các thai kỳ nguy cơ cao để có một chế độ chăm sóc đặc biệt hoặc một biện pháp can thiệp nhằm dự phòng sớm các biến chứng này.

Đến thập niên 1990, người ta ghi nhận có

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

37

Thông tin cập nhật

sự liên quan giữa hội chứng Down và da gáy dày ở thời điểm 3 tháng. Da gáy càng dày, nguy cơ hội chứng Down tăng. Và ngược lại da gáy bình thường, nguy cơ hội chứng Down sẽ giảm. Độ mờ da gáy ( Nuchal translucency) - Độ mờ da gáy được định nghĩa là sự tích tụ dịch dưới lớp da phía sau cổ thai nhi trong quí 1 của thai kỳ

Các tiêu chuẩn cần đạt khi đo độ mờ da gáy - Tuổi thai (11 – 136) - Phóng lớn hình: chỉ thấy đầu và một phần của cổ - Mặt cắt dọc giữa chuẩn - Sóng SA vuông góc với thai nhi - Cổ thai ở thế trung tính: đầu không quá ngữa hoặc quá cúi - Màng ối tách khỏi thai nhi - Đo khoảng mờ rộng nhất - Đặt co trỏ đo đúng vị trí: trong trong Trong 75-80% thai nhi trisomy 21 độ dày của lớp dịch sau gáy nằm ở mức trên bách phân vị thứ 95 của khoảng giới hạn bình thường.

Do vậy, việc sàng lọc dựa trên siêu âm đo độ mờ da gáy giúp phát hiện 75-80% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%.

Double test (PAPP-A và beta-HCG) Ở những thai trisomy 21, ở thời điểm 1113 tuần 6 ngày, nồng độ beta-HCG tự do 38

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

- Lớp dịch này có hay không có vách và có thể chỉ khu trú ở vùng cổ hay bao phủ toàn bộ cơ thể thai nhi.

- Trong tam cá nguyệt 2, đa số các trường hợp lớp dịch thường giảm đi và chỉ trong một số ít trường hợp có thể phát triển thành dày da gáy hoặc nang bạch huyết vùng cổ, có thể có hay không phù thai toàn thân.

trong huyết thanh mẹ cao gấp đôi và nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ giảm còn khoảng một nửa so với những thai kỳ có bộ nhiễm sắc thể bình thường Sàng lọc hội chứng Down dựa trên xét nghiệm double test có tỉ lệ phát hiện 65% và tỉ lệ dương tính giả 5% Sàng lọc phối hợp Sàng lọc dựa trên sự phối hợp siêu âm đo độ mờ da gáy và xét nghiệm sinh hóa máu mẹ- double test ( Free beta HCG và PAPP-A) ở tuổi thai 11-13 tuần 6 ngày giúp phát hiện khoảng 90% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%. Đây được xem là tiêu chuẩn vàng trong sàng lọc hội chứng Down hiện nay.

Sàng lọc và dự phòng chuyển dạ sanh non Khoảng 130 triệu trẻ được sanh ra mỗi năm trên thế giới và khoảng 4 triệu trong số này sẽ chết trong 4 tuần đầu sau sanh, chết ở giai

Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược

đoạn sơ sinh. Các nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trên toàn cầu là sanh non, nhiễm trùng nặng và ngạt. Ở các nước đã phát triển, nguyên nhân sanh non chiếm khoảng một nữa của tử vong sơ sinh.

Tỷ lệ sanh non không giảm trong suốt 50 năm qua và trong hầu hết các nước đã phát triển, tỷ lệ này tiếp tục tăng dù chúng ta đã hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ và cơ chế liên quan đến chuyển dạ sanh non.

Có hai nguyên nhân chính của sự thất bại trong việc giảm tỷ lệ sanh non: - Chưa có phương pháp sàng lọc thật sự hiệu quả để nhận diện các phụ nữ có nguy cơ cao.

- Thiếu một biện pháp can thiệp hiệu quả để ngăn ngừa biến chứng này.

- Đo lập lại:. Đo chiều dài CTC ngã âm đạo rất dễ thay đổi, trong 95% các trường hợp số đo của hai lần dù là cùng một nguời hay hai người khác nhau có thể chênh lệch khoảng 4mm hay ít hơn. Chiều dài ngắn nhất đo được sẽ được chọn.

CTC cong - CTC thường bị uốn cong và những trường hợp này đo chiều dài CTC vẫn đo một đường thẳng nối từ lỗ trong ra lỗ ngoài và cách đo này thì chiều dài CTC không thể ngắn hơn so với đo dọc theo đường nội mạc của kênh CTC. - Nhìn từ góc độ lâm sàng, thì phương pháp đo không quan trọng vì khi CTC ngắn thì nó luôn luôn thẳng.

Trong chuyển dạ sanh non <34 tuần, 1/3 là do chủ động, bác sĩ chấm dứt thai kỳ vì chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật,...và 2/3 còn lại là do tự khởi phát. Trong nhóm tự khởi phát này, tiền căn sanh non chỉ chiếm 15%, 85% còn lại xảy ra ở thai phụ hoàn toàn không có tiền căn sanh non và nhóm này chiếm 97% dân số.

CTC dạng phễu

Đo chiều dài cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm ngã âm đạo

Nguy cơ sanh non tự nhiên: liên quan ngược với chiều dài CTC và tăng theo hàm mũ khi chiều dài <15mm. Chiều dài CTC < 15mm trong khoảng 1% các thai phụ và khoảng 30% các trường hợp sanh non tự nhiên trước 34 tuần. Trong song thai và tam thai, cũng có mối liên quan ngược giữa chiều dài CTC và nguy cơ sanh non tự nhiên. Tuy nhiên, trong các trường hợp đa thai này, ngưỡng cắt cho việc gia tăng theo hàm mũ là 25mm.

- Sản phụ đi tiểu rồi đặt nằm ở tư thế sản phụ khoa.

- Đầu dò được đặt vào âm đạo và hướng về phía cùng đồ trưóc. Cẩn thận tránh đè áp lực lên CTC vì có thể làm tăng chiều dài CTC giả.

- Cắt ở mặt cắt dọc giữa và thấy đường echo dày của lớp nội mạc CTC là bằng chứng đã cắt đúng mặt cắt dọc giữa của lổ trong CTC, tránh nhầm lẫn với đoạn dưới của TC. - Đo khoảng cách từ vùng tam giác echo dày ở lỗ ngoài và đỉnh chữ V ở lỗ trong.

- Mỗi lần đo nên được thực hiện trong khoảng thời gian 2-3 phút.

- Khi lỗ trong mở, trên siêu âm CTC sẽ có dạng hình phểu, đó chỉ đơn thuần là biểu hiện của một quá trình CTC ngắn lại dần dần và kết quả sau cùng là sanh non. Hầu hết các phụ nữ với CTC ngắn sẽ có lỗ trong hình phễu.

- Phụ nữ có CTC dài và hình phễu thì không có nguy cơ sanh non.

Với tỷ lệ sàng lọc dương tính 5%, sàng lọc dựa trên siêu âm đo chiều dài CTC lúc 20-22 tuần sẽ phát hiện khoảng 70% cho các trường hợp sanh cực non, 45% sanh non, 40% sanh non trung bình và 15% sanh non nhẹ.. Nếu tỷ lệ sàng lọc dương tính là 10% thì tỷ lệ phát hiện là 80%, 60%, 55% và 30%.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

39

Thông tin cập nhật

Phòng ngừa: Việc phòng ngừa chuyển dạ sanh non tuỳ theo sản phụ có tiền căn hay khộng có tiền căn nhưng CTC ngắn trên siêu âm Nhóm 1: Phòng ngừa ở các phụ nữ có tiền căn sanh non (CTC có thể không ngắn) Không có hiệu quả làm giảm nguy cơ tái phát đã được chứng minh trong các phương pháp phòng ngưà sau: - Nằm nghỉ tại viện hay tại nhà được khuyến cáo nhằm ngừa sanh non nhưng không có bằng chứng khoa học nào để chứng minh điều này. Quả thật, các nghiên cứu ngẫu nhiên ở song thai cho thất nằm nghỉ làm tăng nguy cơ sanh non. Ngoài ra, nằm nghĩ còn có những tác dụng ngược cho thai phụ như tăng nguy cơ tắc mạch, teo cơ và trầm cảm..

hợp cần khâu CTC. Progesterone cho trong giai đoạn 20 đến 34 tuần sẽ giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần khoảng 25%. Progesterone dạng thiên nhiên (200 mg) đặt âm đạo mỗi tối hoặc 17 alphahydroxyprogesterone carporate tổng hợp (250 mg) tiêm bắp. Progesterone thiên nhiên tốt hơn vì không có các tác dụng phụ như buồn ngủ, mệt mỏỉ và nhức đầu. Tuy nhiên, có một số tác giả lo ngại tiêm 17-OHP-C có thể làm tăng nguy cơ thai chết.

Nhóm 2: Phòng ngừa ở các phụ nữ có CTC ngắn trên siêu âm Ở các phụ nữ có chiều dài CTC ngắn được chẩn đoán bằng siêu âm âm đạo thường qui lúc 22-24 tuần, có hai chiến lược làm giảm tỷ lệ sanh non:

- Can thiệp vào lối sống, như giảm lao động chân tay, tăng số lần thăm khám các khoa tiền sanh, hỗ trợ tinh thần, chế độ ăn đầy đủ sắt, Folate, Ca, kẽm, Mg vitamin và dầu cá.

Progesterone đặt âm đạo 200 mg mỗi tối khi thai 24-34 tuần ở các phụ nữ có chiều dài CTC ngắn hơn 15mm ở tuổi thai 20-24 tuần, giảm tỷ lệ sanh non trước 34 tuần khoảng 45%.

Khâu CTC làm giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần khoảng 25%. Có hai hướng xử trí các sản phụ có tiền căn sanh non. Hướng thứ nhất, khâu CTC có chọn lọc cho tất cả các sản phụ sau khi siêu âm thai lúc 11-13 tuần không thấy có dị tật lớn. Hướng thứ hai, đo chiều dài CTC môĩ hai tuần và chỉ khâu nếu chiều dài CTC< 25mm. Tỷ lệ sanh non không khác biệt giữa hai hướng xử trí nhưng cách hai tốt hơn vì giúp giảm gần 50% các trường

Ở các phụ nữ nhiễm trùng niệu không có triệu chứng nguy cơ sanh non và viêm đài bể thận gia tăng. Điều trị kháng sinh có thể giảm nguy cơ viêm đài bể thận nhưng không giảm

- Betamimetics dự phòng

40

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Khâu CTC ở các thai đơn có CTC ngắn và không có tiền căn sanh non giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần chỉ khoảng 15%. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên ở song thai có CTC ngắn hơn 25mm cho thấy khâu CTC làm tăng nguy cơ sanh non và nhiễm trùng.

Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược

nguy cơ sanh non tự nhiên.

Nhiễm trùng âm đạo là tình trạng mất cân bằng của sàng âm đạo do sự giảm các vi khuẩn lactobacillary bình thường và do sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp như Gardnerella, Mycoplasma hominis và các chủng Mobiluncus.

Nhiễm trùng âm đạo hiện diện ở 20% các phụ nữ trong giai đoạn thai nghén và hầu hết là không có triệu chứng lâm sàng.Nguy cơ sanh non tăng gấp hai lần ở các phụ nữ có nhiễm trùng âm đạo và tăng gấp 5 lần nếu nhiễm trùng xuất hiện trước 16 tuần. Điều trị kháng sinh có thể diệt tận gốc nhiễm trùng nhưng không làm giảm nguy cơ sanh non tự nhiên.

Sàng lọc và dự phòng tiền sản giật Tiền sản giật là một trong những vấn đề quan trọng trong sản khoa. Cùng với xuất huyết và nhiễm trùng, tiền sản giật là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ. Hiện nay tiền sản giật vẫn còn là nguyên nhân của ít nhất 50000 ca tử vong mẹ trên toàn thế giới mỗi năm.

Không những gây nguy cơ cho mẹ, tiền sản giật còn là một trong những nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh vì những nguy cơ do việc phải chấm dứt thai kỳ sớm trên nền tảng một bào thai suy dinh dưỡng. Theo WHO (2005), tiền sản giật là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật của mẹ và chu sinh.

Sàng lọc TSG Kinh điển, việc tầm soát tiền sản giật được dựa trên tiền sử sản khoa (bản thân hay gia đình có tiền sản giật) và đặc tính của từng thai phụ như chủng tộc, tuổi, chỉ số khối cơ thể BMI, con so hay con rạ. Tuy nhiên theo Poon và cs (2008), giá trị của phương pháp sàng lọc này rất thấp, chỉ giúp phát hiện được gần 40% các trường hợp tiền sản giật với tỷ lệ dương tính giả là 10%

Sàng lọc dựa trên Doppler động mạch tử cung ở quí 2: Chúng ta đã biết cơ chế sinh bệnh học chính của tiền sản giật là do suy giảm sự xâm nhập vào các nguyên bào nuôi của hệ động mạch xoắn và thất bại trong việc tái cấu trúc thành các mạch máu tại giường trao đổi tử cung – nhau làm tăng trở kháng trong các dòng chảy.

Sự bất thường này có thể đánh giá bằng khảo sát Doppler màu động mạch tử cung. Ở thai kỳ bình thường, trở kháng động mạch tử cung sẽ giảm theo tuổi thai nhưng trong các thai kỳ tiền sản giật và thai chậm tăng trưởng, chỉ số trở kháng sẽ tăng.

Campbell S và cs (1983) là người đầu tiên mô tả việc đo trở kháng động mạch tử cung ở quí hai thai kỳ. Và từ đây đã có rất nhiều nghiên cứu vể đánh giá chỉ số trở kháng động mạch tử cung ở quí hai thai kỳ nhằm tìm ra các sản phụ có nguy cơ tiền sản giật.

Theo nghiên cứu của Yu CK và cs (2005), các sản phụ có trở kháng động mạch tử cung tăng (PI>95th ), thì tỷ số mắc (LR) tăng 6 lần trong khi trở kháng động mạch tử cung bình thường thì LR là 0.5. Tỷ lệ phát hiện tiền sản giật là 52% và nếu sàng lọc phối hợp thêm với các yếu tố bệnh sử, tiền căn của thai phụ thì tỷ lệ phát hiện là 57% với tỷ lệ dương tính giả 10%.

Theo Onvudiwe và cs (2008), tầm soát phối hợp các yếu tố bệnh sử tiền căn của thai phụ với đo huyết áp động mạch trung bình và siêu âm Doppler màu đo chỉ số PI động mạch tử cung ở thai 22-24 tuần có thể phát hiện 100% tiền sản giật khởi phát sớm và 56.4% tiền sản giật khởi phát muộn với tỷ lệ dương tính giả là 10% Tuy nhiên, đâu là điều bất lợi của sàng lọc ở quí 2? Chúng ta đã biết từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, trên lâm sàng bắt đầu xuất hiện các triệu chứng của TSG. Do vậy nếu sàng lọc TSG được thực hiện ở quí 2 thì không có ý nghĩa về mặt lâm sàng vì mục đích của việc

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

41

Thông tin cập nhật

tầm soát là dự phòng. Vì vậy trong khoảng 5 năm trở lại đây, các nghiên cứu tập trung vào tầm soát TSG ở quí 1 thai kỳ nhằm có một khoảng hở từ thời điểm tầm soát (quí 1) đến thời điểm xuất hiện các triệu chứng trên lâm sàng (quí 2) và có thể áp dụng một liệu pháp điều trị để dự phòng biến chứng này.

Sàng lọc quí 1 Việc tầm soát quí một cũng dựa trên các yếu tố bệnh sử, tiền căn thai phụ, đo huyết áp động mạch trung bình, đo chỉ số PI động mạch tử cung như ở quí 2 tuy nhiên điểm khác biệt là phối hợp thêm các chất sinh hoá PAPP-A và PLGF. Theo nghiên cứu của R Akolekar và cs (2011), nếu chỉ dựa đơn thuần vào một chất sinh hoá đơn độc thì PlGF có giá trị sàng lọc tiền sản giật khởi phát sớm cao nhất: 53.5% với tỷ lệ dương giả là 5% và 65% nếu tỷ lệ dương tính giả là 10%

(2.4%) thai tiền sản giật và 57.458 thai bình thường, sàng lọc phối hợp các yếu tố bệnh sử và tiền căn của thai phụ, các dấu ấn sinh hoá (PlGF và PAPP-A), chỉ số PI động mạch tử cung và trị số huyết áp động mạch trung bình ở thai 11-13 tuần 6 ngày, tỷ lệ phát hiện đạt đến 96% đối với tiền sản giật xuất hiện sớm cần chấm dứt thai kỳ trước 34 tuần và 54% tiền sản giật xuất hiện muộn với tỷ lệ dương tính giả là 10%. Đo PI động mạch tử cung - Sản phụ đi tiểu sạch - Thực hiện ngã bụng - Cắt dọc tử cung, xác định cổ tử cung với lỗ trong. Di chuyển đầu dò nhẹ nhàng sang hai bên cổ tử cung và dùng cửa sổ Doppler màu để hiện thị động mạch tử cung hai bên.

- Dùng Dopper xung để đo, cửa sổ Doppler để ở khoảng 2mm

Theo nghiên cứu mới nhất được của giáo sư Kypros Nicolaides và cs (2012) gồm 1426

- Khi xuất hiện 3 sóng đều nhau, sẽ đo trị số PI bằng chế độ tự động

Dự phòng TSG

Chỉ trong khoảng 5 năm trở lại đây, các nghiên cứu mới tập trung vào hiệu quả của Aspirine liều thấp và dùng sớm trước 16 tuần đối với các thai kỳ có nguy cơ sau sàng lọc phối hợp ở quí một. Theo E Bujold và cs (2012), dự phòng Aspirine sớm có thể làm giảm 50% tần suất TSG xuất hiện sớm. Theo Roberge và cs (2012), dự phòng sớm bằng Aspirine có thể giảm 89% tỷ lệ sanh non của TSG ■

Aspirine đã được dùng trong điều trị dự phòng các trường hợp có nguy cơ thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai nguy cơ tiền sản giật từ những năm thập niên 1980. Tuy nhiên, thời điểm này, sự dự phòng dựa trên những yếu tố nguy cơ tiền căn của thai phụ hoặc bằng siêu âm Doppler đo PI động mạch tử cung ở quí hai.

42

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược

Bài này được biên soạn dựa trên tài liệu FMF. Các bạn hãy truy cập trang web: fetalmedicine.com để tham gia khoá học online và lấy bằng chứng nhận đạt chuẩn FMF trong siêu âm sàng lọc quí một: đo độ mờ da gáy, đo chiều dài cổ tử cung và Doppler đo PI động mạch tử cung.

Tài liệu tham khảo 1. R. Akolekar, E. Zaragoza, L. C. Y. Poon, S. Pepes And K. H. Nicolaides (2008) “Maternal serum placental growth factor at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation in the prediction of pre-eclampsia” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 732–739 2. R. Akolekar1, Argyro Syngelaki1 and Kypros H. Nicolaides (2011) “Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11–13 weeks” Prenat Diagn 31: 66–74.

3. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al (2010) “Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a metaanalysis.” Obstet Gynecol 116: 402–414.

4. I. Herraiz, D. Escribano, P. I. Go´ Mez-Arriaga, J. M. Herna´ Ndez-Garci´A, M. A. Herraiz, And A. Galindo (2012) “Predictive value of sequential models of uterine artery Doppler in pregnancies at high risk for pre-eclampsia” Ultrasound Obstet Gynecol 40: 68–74 5. Kevin Harrington (2011) “Early screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction” Ultrasound Obstet Gynecol 37: 623–624

6. A. Khalil, N. J. Cowans, K. Spencer, S. Goichman, H. Meiri And K. Harrington (2010) “First-trimester markers for the prediction of pre-eclampsia in women with a-priori high risk” Ultrasound Obstet Gynecol 35: 671–679 7. N. Onwudiwe, C. K. H. Yu, L. C. Y. Poon, I. Spiliopoulos And K. H. Nicolaides (2008) “Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 877–883 8. A. T. Papageorghiou (2008) “Predicting and preventing pre-eclampsia – where to next?”

Ultrasound Obstet Gynecol 31: 367–370 9. L. C. Y. Poon, G. Karagiannis, A. Leal, X. C. Romero And K. H. Nicolaides (2009) “Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11–13 weeks” Ultrasound Obstet Gynecol 34: 497–502 10. W. Plasencia, N. Maiz, S. Bonino, C. Kaihura And K. H. Nicolaides (2007) “Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of preeclampsia” Obstet Gynecol 29: 135–140 11. M. D. Savvidou, M. Noori, J. M. Anderson, A. D. Hingorani And K. H. Nicolaides 2008 :Maternal endothelial function and serum concentrations of placental growth factor and soluble endoglin in women with abnormal placentation” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 871–876 12. Yu CK, Smith GCS, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH.(2005) “An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women.”AmJObstetGynecol; 193: 429–436.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

43



CÔNG TY TNHH MTV THIT B Y T





509 Lê Vn S , P.2 , Q.Tân Bình , TP.HCM  : (08)22480407 - 0908660826 - website : www.thietbiykhoa.org 

Vi mc ích h tr thit b chn oán và iu tr bnh ti phòng mch riêng ca Quý Bác s, Công ty Y C chúng tôi ch cung cp các loi thit b y t cao cp sn xut ti Nht Bn, Hoa K, c, Anh, Hàn Quc nh sau : Máy siêu âm hiu HONDA – sn xut ti Nht Bn Máy o in tim hiu SUZUKEN – sn xut ti Nht Bn Máy o lõang xng FURUNO – sn xut ti Nht Bn Máy soi CTC, t lnh, t in vòng LEEP LEISEGANG – sn xut ti c Máy Doppler tim thai, Monitor Sn khoa ULTRATEC – sn xut ti Anh Máy t, iu tr da bng Laser SNJ – sn xut ti Hàn Quc Máy theo dõi bnh nhân, o khí máu KTMED – sn xut ti Hàn Quc

           







                                

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý Hoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts., Bs. * Bệnh viện Từ Dũ

Giới thiệu Ngừa thai khẩn cấp (NTKC) là một biện pháp tránh thai được sử dụng sau giao hợp và trước khi trứng thụ tinh làm tổ, do đó NTKC không là biện pháp phá thai, ngoài ra NTKC cũng không là một biện pháp tránh thai thường qui nên chỉ được sử dụng trong những trường hợp cần “chữa cháy” tức là dùng sau các biện pháp tránh thai thường qui nhưng không đảm bảo an toàn như bao cao su thủng, quên uống thuốc tránh thai hàng ngày, bị hiếp dâm, không áp dụng biện pháp tránh thai nào...

Các biện pháp NTKC hiện nay và hiệu quả Các phương pháp NTKC hiện nay có những loại sau đây: - Công thức Yuzpe: thuốc nội tiết kết hợp (NTKH) dùng cho NTKC. - Thuốc có thành phần là Levonorgestrel đơn thuần.

- Dụng cụ tử cung (DCTC).1 - Ulipristal acetate.4 - Mifepristone liều thấp.

Hiệu quả và khuyến cáo sử dụng - Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, dụng cụ tử cung để ngừa thai khẩn cấp là hiệu quả cao nhất, với tỉ lệ thất bại khoảng 0,1%.

Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ, DCTC để ngừa thai khẩn cấp còn được khuyến cáo là chọn lựa hàng đầu cho vị thành niên vì việc đặt dụng cụ tử cung cho người chưa sanh đẻ

không khó khăn và cũng không gia tăng tỉ lệ tai biến cũng như không ảnh hưởng đến tương lai sinh đẻ. Song khuyến cáo này nên được cân nhắc cho từng điều kiện cụ thể, nhất là tại Việt nam khi sự hiểu biết của vị thành niên tại Việt nam về sức khỏe sinh sản chưa cao, mặt khác theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chỉ định đặt dụng cụ tử cung chỉ áp dụng cho các phụ nữ đã sanh con.

- Ulipristal acetate có hiệu quả tránh thai cao gấp 2 lần so với Levonorgestrel.

Mifepristone liều thấp cũng đạt hiệu quả như Levonorgestrel. Levonorgestrel đơn liều hay đa liều đều có hiệu quả ngang nhau song đơn liều dễ sử dụng hơn đa liều nên được chấp nhận hơn. Viên thuốc ngừa thai kết hợp có hiệu quả NTKC thấp nhất, theo Trussell và cs,7 cứ 100 phụ nữ có quan hệ tình dục không an toàn thì có khoảng 8 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, nhưng nếu dùng viên NTKH để NTKC thì chỉ có 2 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, tức là làm giảm 75% nguy cơ mang thai ngoài ý muốn. Nếu dùng Progetine đơn thuần để NTKC thì chỉ có 1 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, tức là làm giảm 88% nguy cơ mang thai ngoài ý muốn. Nếu dùng DCTC để NTKC thì chỉ có 0,1 phụ nữ mang thai ngoài ý muốn, tức là làm giảm 99% nguy cơ mang thai ngoài ý muốn.

Một điều lưu ý, hiệu quả NTKC thay đổi tùy thuộc vào thời gian từ khi có quan hệ tình dục không an toàn đến khi sử dụng NTKC, do đó nên áp dụng NTKC càng sớm càng tốt sau giao hợp không an toàn.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

45

Thông tin cập nhật

Hiệu quả tránh thai

Yuzpe

Levonorgestrel

Dùng trước 24g sau GH

77%

95%

24-48g sau GH

36%

85%

49-72g sau GH

31%

58%

Ngoài ra, các viên nội tiết NTKC tỏ ra kém hiệu quả hơn đối với phụ nữ béo phì với BMI > 30 và những phụ nữ có việc quan hệ tình dục không an toàn lập đi lập lại trong 1 chu kỳ, vì vậy đối với nhóm đối tượng này được khuyến cáo chọn đặt dụng cụ tử cung để NTKC. Bên cạnh đó, một số thuốc tương tác cũng làm giảm hiệu quả của NTKC như Rifampicine, thuốc chống co giật…

Cơ chế tác dụng của NTKC Có nhiều cơ chế khác nhau tùy phương pháp NTKC: - Ngăn trưởng thành noãn.

- Ngăn quá trình rụng trứng.

- Thay đổi đặc tính chất nhầy CTC, cản trở di chuyển tinh trùng.

- Thay đổi nội mạc tử cung làm giảm sự tiếp nhận làm tổ trứng đã thụ tinh.

- Giảm sự di chuyển, phát triển noãn đã thụ tinh cũng như ngăn cản quá trình kết dính để làm tổ tại nội mạc tử cung.

Cơ chế NTKC thay đổi tùy theo không những từng phương pháp NTKC mà còn tùy theo thời điểm tương đối giữa giao hợp không an toàn và rụng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.

Chỉ định và chống chỉ định NTKC chỉ có 1 chống chỉ định đó là đã biết mang thai. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về hệ quả của NTKC với thai nhưng cho đến nay cả NTKC với thuốc ngừa thai kết hợp lẫn Levonorgestrel đều không có bằng 46

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

chứng thuốc gây quái thai.

Việc chỉ định dùng NTKC nên được áp dụng rộng rãi nhưng không lạm dụng. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, việc cung cấp NTKC rộng rãi không làm giảm tỷ lệ áp dụng biện pháp tránh thai thường qui.

NTKC nội tiết không làm tăng nguy cơ tắc mạch Levonorgestrel được khuyến cáo dùng cho các đối tượng: - Tiền căn tắc mạch.

- Tiền căn tai biến hay đột quỵ.

- Đau đầu (migrain) có triệu chứng thần kinh.

- Phụ nữ lớn tuổi có hút thuốc lá.

Dụng cụ tử cung được khuyến cáo dùng cho các đối tượng: - Không có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu.

- Không có nguy cơ bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Khám không phát hiện viêm âm đạo hay CTC cấp.

Mifepristone liều thấp được chấp nhận tại một số nước trên thế giới tuy nhiên không được Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng, mặc dù hiệu quả của thuốc cao trong NTKC nhưng có tác dụng phụ gây chậm kinh nên dễ dàng bỏ sót các trường hợp thất bại của NTKC, làm cho việc can thiệp các thai kỳ không mong muốn bị trì hoãn. Do đó, chỉ được khuyến cáo dùng cho một số đối tượng nhất định đặc biệt là đối tượng có học thức, có hiểu biết. Ngoài ra, việc phổ biến mifpristone

Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý

liều thấp rộng rải trên thị trường có thể bị lạm dụng dùng trong mục đích khác như phá thai nội khoa thuộc lãnh vực cần được quản lý thuốc mifepristone chặt chẽ.

Ulipristal acetate thuốc đã được Hiệp hội quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chấp thuận song cũng chưa được phổ biến rộng rãi do thuốc còn khá mới và giá thành còn cao.

Cách dùng 1. Viên thuốc NTKC Progestin đơn thuần - Hàm lượng 75 mcg: + Uống viên I trong vòng 72g sau quan hệ tình dục không an toàn + Uống viên II sau viên I: 12 g - Hàm lượng 150mcg: uống 1 viên duy nhất trong vòng 120g sau quan hệ tình dục không an toàn - Hiệu quả ngang nhau ở cả 2 cách dùng 2. Viên NTKC dạng NTKH - Uống lần I: 4-5 viên tùy hàm lượng EE (tổng liều: 200µg EE + 1mg Progestin) - Lập lại liều tương tự sau liều đầu 12g - Bất cứ Thuốc ngừa thai kết hợp chứa thành phần Ethinyl Estradiol và Progestin đều có thể dùng NTKC 3. Dụng cụ tử cung Đặt càng sớm càng tốt sau giao hợp không an toàn, có thể áp dụng tối đa 5 ngày sau giao hợp, nhưng phải đến cơ sở y tế để được khám và đặt DCTC. 4. Mifepristone hay Ulipristal acetate dùng 1 liều duy nhất 5. Theo dõi sau dùng NTKC Độ an toàn Hiệu quả của NTKC chỉ bảo vệ tránh mang thai ngoài ý muốn đối với các quan hệ tình dục trước đó, không bảo vệ quan hệ tình dục

sau dùng NTKC nên cho dù vừa mới dùng NTKC nhưng sau đó lại có quan hệ tình dục không an toàn thì vẫn phải dùng lại.

NTKC an toàn hơn nhiều so với mang thai ngoài ý muốn và phá thai. Theo thống kê ở Hoa kỳ, chưa có trường hợp tử vong hay biến chứng nặng nề liên quan đến NTKC. Ngay cả nhóm chống chỉ định dùng viên ngừa thai kết hợp để ngừa thai thường qui, vẫn có thể chọn lựa các thuốc NTKC khi cần thiết.

Chống chỉ định duy nhất của thuốc NTKC là có thai, và chống chỉ định DCTC là viêm vùng chậu hay bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Theo Polakow-Farkash S. và cs,5 NTKC an toàn khi dùng cho các nhóm đối tượng đặc biệt như vị thành niên, phụ nữ đang cho con bú. Ngoài ra, theo Webb A. và cs8 thì NTKC cũng an toàn khi dùng cho các phụ nữ có tiền căn đột quỵ, thuyên tắc mạch vì dùng nội tiết trong một thời gian ngắn nên không làm tăng nguy cơ bệnh thuyên tắc hay đột quỵ.

Một lưu ý quan trọng, theo Cleland K và cs, việc dùng NTKC không tăng nguy cơ thai ngoài tử cung như chúng ta thường nghĩ trước đây.

2

Tác dụng phụ Tác dụng phụ thường gặp như nôn, buồn nôn, rong kinh rong huyết. Các tác dụng phụ này thường gặp ở NTKC với nội tiết kết hợp, giảm 50-70% với NTKC Progestin đơn thuần và hiếm gặp với Antiprogesterone.

Nôn trong vòng 2g sau uống thuốc NTKC: uống lại thuốc khác hay dùng thuốc giảm nôn 01 giờ trước uống NTKC. Theo Ellertson và cs,3 rong huyết khi dùng NTKC chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Nếu dùng Progestine đơn thuần khoảng 12%, viên NTKH liều cao 8-10%. Số ngày ra huyết trung bình sau dùng NTKC: 1 ngày 23%, 2 ngày 37%, 3 ngày 20%, 4 ngày 10%, 5 ngày trở lên là 10%.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

47

Tỉ lệ có kinh lại sau dùng NTKC nội tiết: 13% trễ ≥ 8 ngày, 15% trễ 4-7 ngày, 61% trong vòng± 3 ngày, 11% có kinh sớm (>3 ngày).

Cần lưu ý, nên khám phụ khoa hay thử que tránh thai nhanh nếu kinh trễ hơn 3 tuần nhằm loại trừ các trường hợp thất bại của NTKC. Đặc biệt nhóm Mifepristone liều thấp có tỉ lệ trễ kinh cao sau dùng NTKC nên cần lưu ý kiểm tra sớm để có biện pháp can thiệp phù hợp khi thất bại với NTKC. Theo Raman-Wilms L. và cs,6 không có bằng chứng thuốc NTKC gây quái thai đồng thời các nghiên cứu cho thấy NTKC với Yuzpe hay Progestin đơn thuần không tăng nguy cơ thai DTBS. Do đó, NTKC không có chỉ định chấm dứt thai kỳ nếu có thai ngoài ý muốn. Đối với các trường hợp rong kinh rong huyết, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 9 chọn lựa hàng đầu điều trị là thuốc kháng viêm không chứa steroids, ngoài ra nếu dùng Levonorgestrel đơn thuần có thể bổ sung estradiol vi thiếu Estrogen tương đối.

Tài liệu tham khảo 1. ACOG Committee Opinion No. 392: Intrauterine Device and Adolescents. Obstet Gynecol.

2007;110:1493-5 2. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Haoping Z. Ectopic pregnancy and emergency contraception: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6 3. Ellertson et al. Obstet Gynecol. 2003, 6: 124- 157 4. Fine P, Mathé H, Ginde S, et al. Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):257-63.

5. Polakow-Farkash S, Gilad O, Merlob P, Stahl B, Yogev Y, Klinger G. Levonorgestrel used for emergency contraception during lactation-A prospective observational cohort study on maternal and infant safety. J Matern Fetal Neonatal Med, in press 6. Raman-Wilms L, Tseng AL, Wighardt S, Einarson TR, Koren G. Fetal genital effects of first-trimester sex hormone exposure: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1995;85:141-9.

7. Trussell J, Ellertson C, von Hertzen H, et al.

Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills. Contraception. 2003;67:25965.

Kết luận

8. Webb A, Taberner D. Clotting factors after emergency contraception. Adv Contraception.

1993;9:75-82.

Ngừa thai khẩn cấp nên được phổ biến rộng, cung cấp dễ dàng nhằm góp phần giảm tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn. Tuy nhiên việc sử dụng đứng đắn các biện pháp NTKC hết sức quan trọng vì liên quan đến hiệu quả của NTKC ■

9. World Health Organization, International Consortium for Emergency Contraception, International, Federation of Obstetrics and Gynecology, and International Planned Parenthood Federation.

Fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (LNG ECPs). WHO; 2010 [cited 2012 Jan 4]. Available from http://www. cecinfo.org/PDF/WHO_RHR_HRP_10.06_eng.pdf

48

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Thuoác ngöøa t T thai khaån caáp

viên duy nhất

THÔNG TIN SẢN PHẨM THAØNH PHAÀN: Moãi vieân neùn chöùa 1,5 mg levonorgestrel.QUI CAÙCH ÑOÙNG GOÙI: Moãi hoäp thuoác chöùa 1 væ x 1 vieân neùn.CHÆ ÑÒNH: Thuoác ngöøa thai khaån caáp,duøng trong voøng 72 giôø sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai, hoaëc bieän phaùp traùnh thai ñaõ duøng khoâng ñaït hieäu quaû.CHOÁNG CHÆ ÑÒNH: Dò öùng vôùi baát cöù thaønh phaàn naøo cuûa thuoác; beänh gan naëng;phụ nữ mang thai.THAÄN TROÏNG: Khoâng duøng quaù moät lieàu trong cuøng moät chu kyø kinh nguyeät. Phuï nöõ mang thai hoặc nghi ngờ mangï thai; treã kinh, hoaëc kyø kinh cuoái baát thöôøng;sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai,xaûy ra ñaõ quaù 72 giôø; beänh ñöôøng ruột; beänh gan naëng. Phuï nöõ coù thai: khoâng ñöôïc duøng thuoác naøy. Neáu vaãn coù thai sau khi duøng thuoác, caàn phaûi gaëp baùc só. Khoâng coù baèng chöùng naøo cho thaáy Postinor-1 gaây haïi ñeán thai nhi, nhöng baùc só caàn phaûi chaån ñoaùn tình traïng thai ngoaøi töû cung.

Vieäc gaëp baùc só ñaëc bieät quan troïng neáu caûm thaáy ñau buïng naëng sau khi duøng Postinor-1, hoaëc neáu ñaõ coù laàn mang thai ngoaøi töû cung, phaãu thuaät buoàng tröùng hoaëc vieâm khung chaäu. Phuï nöõ cho con buù: Coù moät löôïng raát nhoû hoaït chaát cuûa thuoác coù theå ñi vaøo trong söõa meï. Ñieàu naøy khoâng ñöôïc cho laø coù haïi ñoái vôùi em beù, nhöng coù theå uoáng thuoác ngay sau khi cho beù buù thì khoaûng thôøi gian töø luùc uoáng thuoác ñeán laàn cho buù sau ñuû xa ñeå laøm giaûm löôïng thuoác trong söõa maø beù coù theå buù phaûi.Taùc ñoäng cuûa thuoác treân khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy: Chöa coù nghieân cöùu naøo veà taùc duïng cuûa thuoác treân khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy.LIEÀU DUØNG VAØ CAÙCH DUØNG: Uoáng ngay moät vieân thuoác,caøng sôùm caøng toát trong 12 giôø ñaàu vaø khoâng ñeå muoän hôn 72 giôø sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai. Uoáng thuoác nguyeân vieân vaø coù theå uoáng vôùi nöôùc neáu caàn. Coù theå duøng Postinor-1 thöôøng xuyeân nhö theá naøo? Chæ ñöôïc duøng Postinor-1 khi caàn phaûi traùnh thai khaån caáp, khoâng duøng nhö moät bieän phaùp traùnh thai thöôøng xuyeân. Neáu duøng Postinor-1 hôn moät laàn trong cuøng moät chu kyø kinh,kinh nguyeät coù theå bò roái loaïn.Caàn phaûi laøm gì neáu bò noân?

Neáu bò noân trong voøng 3 giôø sau khi uoáng thuoác, caàn phaûi uoáng theâm 1 vieân nöõa. Haõy gaëp baùc só, döôïc só, y só thöïc haønh hoaëc tö vaán taïi phoøng khaùm keá hoaïch hoùa gia ñình ñeå xin lôøi khuyeân veà vieäc uoáng buø naøy. Neáu lôõ uoáng quaù nhieàu vieân cuøng moät luùc thì phaûi laøm sao? Chöa coù baùo caùo naøo veà nhöõng taùc haïi traàm troïng do vieäc uoáng cuøng luùc quaù nhieàu vieân thuoác naøy nhöng coù theå seõ bò buoàn noân, noân, hoaëc xuaát huyeát aâm ñaïo. Baïn haõy gaëp baùc só, döôïc só, caùc y só thöïc haønh hoaëc tö vaán taïi caùc phoøng khaùm veà keá hoaïch hoùa gia ñình ñeå xin lôøi khuyeân, ñaëc bieät laø neáu baïn bò noân vì nhö vaäy thuoác coù theå khoâng ñaït hieäu quaû. Sau khi duøng Postinor-1, caàn löu yù ñieàu gì? Neáu baïn ñaõ duøng thuoác maø vaãn coù thai, vieäc sôùm gaëp baùc só laø raát quan troïng. Tröôøng hôïp khoâng ñang duøng thuoác traùnh thai thöôøng xuyeân, sau khi ñaõ uoáng Postinor-1, caàn phaûi söû duïng bao cao su hoaëc maøng chaén dieät tinh truøng ñeå traùnh thai trong caùc laàn giao hôïp sau cho tôùi khi haønh kinh. Do Postinor-1 khoâng coù taùc duïng traùnh thai cho nhöõng laàn giao hôïp sau. Ba tuaàn sau khi duøng Postinor-1, neân gaëp baùc só ñeå ñöôïc xaùc ñònh laø thuoác ñaõ coù taùc duïng. Neáu kinh nguyeät bị treã hôn 5 ngaøy, hoaëc kinh ra nhieàu hay ít hôn bình thöôøng, caàn gaëp baùc só caøng sôùm caøng toát. Tröôøng hôïp vaãn tieáp tuïc duøng caùc phöông phaùp traùnh thai thöôøng xuyeân coù chöùa hormone vaø khoâng coù kinh vaøo khoaûng thôøi gian uoáng caùc vieân khoâng hoaït chaát, caàn gaëp baùc só ngay ñeå xaùc ñònh coù thai hay khoâng. TÖÔNG TAÙC THUOÁC: Barbiturat, hoaëc caùc thuoác khaùc duøng ñeå ñieàu trò beänh ñoäng kinh (nhö pirimidon, phenytoin, carba- -mazepin). Thuoác trò beänh lao (nhö rifampicin, rifabutin).

Thuoác trò nhieãm HIV (rito - navir).Thuoác ñieàu trò nhieãm naám (griseofulvin). Caùc loaïi thaûo döôïc chöùa coû St. John (hypericum perforatum). Cyclosporin.

TAÙC DUÏNG KHOÂNG MONG MUOÁN: Buoàn noân sau khi duøng thuốc, noân, kinh nguyeät thay ñoåi, xuaát huyeát baát thöôøng hoaëc xuaát huyeát laám taám trong thôøi gian sau duøng thuoác cho ñeán kyø kinh tieáp theo. Caêng töùc vuù, nhöùc ñaàu, ñau buïng döôùi, tieâu chaûy, choùng maët hoaëc meät moûi sau khi söû duïng thuoác.

Nhöõng trieäu chöùng naøy seõ giaûm daàn sau vaøi ngaøy.Thoâng baùo cho baùc syõ nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán gaëp phaûi khi söû duïng thuoác.

Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng

Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo thuốc của Cục Quản lý Dược: 0099/13/QLD-TT, ngày 08 tháng 04 năm 2013 Ngày in tài liệu: xx tháng xx năm xxxx

VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAM HỒ CHÍ MINH 2A Nguyễn Văn Hưởng, Thảo Điền Quận 2, TP. Hồ Chí Minh Tel: (84.8) 3744 2655 - Fax: (84.8) 3744 2654

HÀ NỘI Phòng 1102, Lầu 11 – Capital Tower 109 Trần Hưng Đạo, Q. Hoàn Kiếm, Hà Nội Tel: (84.4) 3761 7661 - Fax: (84.4) 3761 7665

THÔNG TIN CẬP NHẬT

Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản Vũ Thị Nhung*, PGS.,TS. *Bộ môn Phụ Sản ĐHYK Phạm Ngọc Thạch TpHCM

Cấu tạo và chức năng của các acid béo Omega-3 đối với hoạt động tế bào Chất béo là thành phần quan trọng của cơ thể, chiếm tới 60% ở não và tất cả màng tế bào. Một điều quan trọng là màng tế bào phải chứa đủ lượng acid béo omega-3 nhằm đảm bảo tính đàn hồi và mềm dẻo để có thể đáp ứng tốt với các kích thích khác nhau. Màng tế bào cứng sẽ không phản ứng tối ưu với các kích thích, ví dụ với các hormone như Insulin dẫn tới giảm độ nhạy của tế bào với insulin gây tăng đường huyết, phát triển hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường. Nếu các acid béo bão hòa trong màng được thay thế bằng các acid béo omega-3, độ nhạy của màng tế bào với insulin sẽ tăng lên và nguy cơ đái tháo đường sẽ giảm. Tương tự như vậy, các acid béo omega-3 có thể làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với các hormone và kích thích khác.

Các acid béo là thành phần quan trọng nhất của chất béo. Có 2 loại acid béo: acid béo no và chưa no. Acid béo chưa no là các acid béo có chứa 1 hay nhiều nối đôi, càng nhiều nối đôi thì acid béo càng mạnh và nhạy cảm với

oxy. Acid béo no có ở động vật sống trên mặt đất, acid béo chưa no có trong thực vật và thịt (Omega-6), dầu cá ( Omega-3). Có 2 nhóm acid béo chưa no chuỗi dài là Omega-3 và Omega-6. Đây là các acid béo thiết yếu mà cơ thể không tự tổng hợp được và phải lấy từ thức ăn. Omega-3 có dây nối đôi đầu tiên tại C ở vị trí số 3 và Omega-6 có dây nối đôi đầu tiện tại C số 6.

Nguồn: Metabolic Syndrome and related disorders.8.

Các acid béo Omega-3 điển hình là EPA (eicosapentaenoic acid) và DHA (docosahexaenoic acid). Omega-3 và Omega-6 có cấu trúc và vai trò khác nhau trong cơ thể và tỷ lệ thích hợp đối với 2 nhóm acid béo này là 1:1 /2:1.

Bảng 1. So sánh Omega-3 và Omega-6 Omega-3 (Eicosanoid “Tốt”)

Omega-6 (Eicosanoid “xấu”)

Ngăn cục máu đông gây ra do ngưng kết tiểu cầu

Tăng cục máu đông gây ra do ngưng kết tiểu cầu

Làm dãn mạch máu

Làm co mạch máu

Giảm đau

Tăng cảm giác đau

Giảm sự phân bào

Tăng sự phân bào

Tăng cường hệ miễn dịch

Ức chế hệ miễn dịch

Cải thiện chức năng hoạt động não bộ

Suy giảm chức năng hoạt động não bộ

50

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Vai trò của acid béo Omega-3 - tiền chất tạo Eicosanoid 3 Omega-3 là những thành tố rất quan trọng của màng tế bào và quyết định tới các đặc tính sinh lý của màng tế bào như khả năng linh động của màng. Đặc tính này liên quan tới cấu trúc của acid béo. Các acid béo bão hòa có cấu trúc thẳng trong khi đó các acid béo omega-3 như DHA, EPA lại có cấu trúc cong đáng kể do có nhiều nối đôi. Các acid béo no thì thẳng, xếp cạnh nhau trong màng tế bào trong khi các acid béo EPA, DHA không thể xếp cạnh nhau, chúng tạo ra nhiều khoảng trống hơn khiến cho tế bào trở nên mềm dẻo hơn, ít cứng hơn.

Độ mềm dẻo rất quan trọng đối với nhiều quá trình khác nhau của màng như hoạt tính enzym, chức năng của các thụ thể, tính thấm qua màng của các ion…đóng vai trò quan trọng đối với chức năng của tế bào. Mặt khác acid béo Omega-3 cũng là tiền chất của các eicosanoid “tốt”. Trong khi đó, acid béo omega-6 arachidonic biến đổi thành: - Prostglandine E2 (PGE2) làm suy yếu hệ miễn dich.

- Thromboxane A2 (TXA2) làm ngưng kết tiểu cầu tạo cục máu đông, co thắt động mạch, rung thất.

- Leukotriene B4 (LTB4) gây viêm.

Nguồn: Phytochemicals: Nutrient-Gene Interactions.4

Ngược lại, acid béo omega-3 EPA lại là tiền chất của các eicosanoid 3 gồm PGE3, TXA3 và LTB5 có tác dụng tốt trên hoạt động tế bào của tim, mạch máu, khớp và da. Đặc

biệt là có các chất kháng viêm mới được sản xuất từ DHA, EPA như resolving, protectin, docosatriens.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

51

Thông tin cập nhật

Chống viêm Đáp ứng miễn dịch Chuyển hóa Dẫn truyền thần kinh

Nguồn: Distribution, interconversion and dose response of n-3 fatty acids in humans. 3

Vai trò của Omega-3 đối với khả năng sinh sản Cách đây 50 năm, phụ nữ quan tâm đến vấn đề tránh thai, ngày nay họ quan tâm tới vấn đề làm sao để có thai. Một trong số các nguyên nhân là do mang thai trễ, chế độ ít Omega-3 dẫn tới mất cân bằng eicosanoids.

Một chế độ ăn có hàm lượng carbohydrate cao dẫn tới tăng nồng độ insulin trong máu có thể làm giảm khả năng sinh sản, trong khi đó tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxan. Ngược lại, bổ sung Omega-3 có thể dẫn tới tăng khả năng sinh sản. Rubinstein và cs nghiên cứu trên 298 bệnh nhân vô sinh có làm IVF trong một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên có nhóm đối chứng10. Cùng với kích thích buồng trứng, 50% phụ nữ trong nhóm nghiên cứu sử dụng Aspirin 100 mg/ngày so với nhóm đối chứng không dùng Aspirin. Kết quả điều 52

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

trị Aspirin liều thấp làm tăng tỷ lệ mang thai từ 28% lên 45% và đạt tỷ lệ cấy phôi thành công tăng gấp đôi. Aspirin cũng như dầu cá làm giảm sản xuất thromboxan ở tế bào nội mạc tử cung, cải thiện khả năng làm tổ.

Người ta thấy rằng với các bệnh nhân IVF có lượng máu đến tử cung thấp sẽ giảm khả năng thụ thai. Máu đến tử cung được cải thiện bằng Aspirin hay dầu cá, các chất này làm giảm thromboxan (TXA2) dẫn tới tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxan giúp giảm trở kháng mạch máu tử cung, tăng tưới máu tử cung (prostacyclin là loại eicosanoid gây giãn mạch, TXA2 là loại eicosanoid gây co mạch). Bên cạnh đó, dầu cá còn cải thiện khả năng làm tổ của trứng đã thụ tinh nhờ cạnh tranh với acid arachidonic dẫn tới giảm sản xuất eicosanoid gây viêm, kết quả là làm tăng tỷ lệ thụ thai và chuyển phôi thành công ở phụ nữ được làm thụ tinh trong ống nghiệm.1,10

Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Omega-3 và thai kỳ Giảm nguy cơ sanh non: Việc bổ sung đầy đủ Omega-3 cho người mẹ khi mang thai có ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của đứa trẻ sau khi sinh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy bổ sung dầu cá từ tuần 30 của thai kỳ giúp giảm nguy cơ sinh non tới 40-50% vì Omega3 làm tăng prostacyclin giúp giảm sự co cơ tử cung.6 Việc bổ sung dầu cá chứa acid béo Omega-3 cũng giúp tăng cân nặng khi sinh của trẻ tới 100g.6 Người ta cho rằng dầu cá kéo dài thai kỳ do thay đổi sự cân bằng giữa các eicosanoid tham gia vào quá trình chuyển dạ, tăng mức độ tăng trưởng của thai nhi do cải thiện dòng máu tới nhau thai. Những phụ nữ ăn ít hải sản trong giai đoạn sớm của thai kỳ có nguy cơ sinh non cao hơn, trẻ khi sinh có cân nặng thấp hơn so với nhóm phụ nữ ăn nhiều hải sản hơn. Một nghiên cứu tiến hành trên 9.000 phụ nữ Đan mạch (2002) cho thấy chế độ ăn ít hải sản có liên quan tới sinh non và trẻ nhẹ cân, nhất là khi ăn dưới 0,15 mg acid béo Omega-3 mỗi ngày7. Trong số những người không bao giờ ăn cá có tới 7,1% sinh non so với 1,9% ở nhóm phụ nữ ăn cá ít nhất 1 lần/ tuần Giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ: Bổ sung dầu cá cũng ngăn ngừa đái tháo đường thai kỳ do tăng độ nhạy cảm màng tế bào với insulin,9 giảm tình trạng đề kháng insulin và như vậy là có thể ngừa đái tháo đường thai kỳ.

Phòng ngừa tiền sản giật-sản giật: Tiền sản giật là một trong những biến chứng nặng nề trong thai kỳ thường xảy ra ở khoảng 6% phụ nữ mang thai và thường phát triển ở 3 tháng cuối thai kỳ, đặc trưng bởi các triệu chứng: huyết áp cao, protein niệu và phù. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có sự giảm sản xuất prostacyclin là loại eicosanoid gây giãn mạch, nhưng không tăng sản xuất TXA2 là loại eicosanoid gây co mạch-trước khi khởi phát tiền sản giật.5 Khi nồng độ TXA2 trong

tuần hoàn nhau thai tăng cao sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan. Kết quả là làm tăng sự co mạch dẫn tới tổn thương bánh nhau.11 Bổ sung Omega-3 giúp làm giảm TXA2, tăng prostacyclin sẽ có thể ngừa tiền sản giật, Acid béo omega-3 không chỉ làm giảm TXA2 mà còn làm tăng prostacyclin nên có thể là một lựa chọn nhằm ngăn ngừa tiền sản giật. Ảnh hưởng đối với thai nhi và trẻ sơ sinh Bổ sung dầu cá trong thai kỳ cũng rất quan trọng đối với sự phát triển của não bộ thai nhi. Nhu cầu DHA của thai nhi cao nhất ở 3 thàng cuối thai kỳ. Sau khi sinh, người mẹ vẫn nên tiếp tục bổ sung omega-3, nhất là khi mẹ cho bú để hỗ trợ cho sự phát triển nhanh chóng não bộ của trẻ sơ sinh đồng thời giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh ở mẹ.

Mới đây vào năm 2008, nhóm các chuyên gia dinh dưỡng và nhi khoa tại châu Âu đã cùng đạt được sử đồng thuận về vai trò của các acid béo chưa no chuỗi dài đối với phụ nữ mang thai, cho con bú và trẻ nhỏ. Trong đó có nhấn mạnh các acid béo chưa no chuỗi dài DHA cần được tích lũy đủ trong não bộ và các mô khác của thai nhi và giai đoạn sớm sau khi sinh. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy mỗi liên quan giữa lượng cá béo, dầu cá chứa acid béo chưa no chuỗi dài trong qúa trình mang thai và cho con bú với sự phát triển khả năng nhìn và nhận thức cũng như các chức năng khác của trẻ nhỏ. Phụ nữ mang thai và cho con bú cần đạt được ít nhất 200 mg DHA mỗi ngày. Việc bổ sung tiền chất ALA cho thấy không có hiệu quả trong sự tích lũy DHA tại não thai nhi so với bổ sung trực tiếp DHA.2 Kết luận Các acid béo Omega-3 (DHA, EPA) cần thiết cho các trường hợp phụ nữ hiếm muộn, những người cần được hỗ trợ sinh sản, có tiền sử gia

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

53

đình về dị ứng, các vấn đề về phát triển, hành vi hay tâm thần; có nguy cơ sinh non, tiền sử sinh non; có nguy cơ rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, béo phì và phụ nữ mang thai ở lứa tuổi không lỹ tưởng ( > 34 tuổi hoặc dưới 21 tuổi) ■

6. Olsen SF et al. Randomised controlled trial of effect of fish-oil supplementation on pregnancy duration.

Lancet 1992;339:1003-1007

Tài liệu tham khảo

8. Pia Saldeen et al. Omega-3 Fatty Acids: Structure, Function, and Relation to the Metabolic Syndrome, Infertility, and Pregnancy.Metabolic Syndrome and related disorders. Vol 4, No.2, 2006: 138148

1. Engstrom K et al. Whole blood production of thromboxane, prostacyclin and leukotriene B4 after dietary fish oil supplementation in men. Effect of vitamine E. Prostaglandins Leukot Essent Fatty acids 1996;54:419-425 2. Koletzko B, Lien E, Agostoni C. The roles of longchain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations.J Perinat Med.36(2008): 5-14 3. Linda M Arterburn, Eileen Bailey Hall, Harry Oken.

Distribution, interconversion and dose response of n-3 fatty acids in humans. Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1467S–76S+ 4. Mark S. Meskin (2006) Evolutionary Aspects of Diet, the Omega-6/Omega-3 Ratio, and Gene Expression.

Phytochemicals: Nutrient-Gene Interactions pp 137-159 5. Mills JL et al. Prostacyclin and thromboxane changes predating clinical onset of preeclampsia: a multicenter prospective study. JAMA 1999;282:356362

54

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

7. Olsen, S. F., and Secher, N. J. Low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery: prospective cohort study. BMJ. 324:1-5, 2002

9. Popp-Snijders et al. Dietary supplementation of omega-3 polyunsaturated fatty acids improves insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes Res 1987;4:141-147 10. Rubinstein M, Marazzi A, Polak de FE. Low-dose aspirin treatment improves ovarian responsiveness, uterine and ovarian blood flow velocity, implantation, and pregnancy rates in patients undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled assay. Fertil Steril.

1999;71:825–829 11. Saldeen P., Olofsson P., Laurini RN Structural, functional and circulatory placental changes associated with impaired glucose metabolism. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105:136-42 12. Saldeen &Saldeen (2004) Women and omega-3 Fatty acid. Obst Gynecol Surv 59,722-730,quiz 745-746 (Review)130

3

o

5

THÔNG TIN CẬP NHẬT

NỘI TIẾT THAY THẾ - NHỮNG TIỆN ÍCH MỚI CHO PHỤ NỮ MÃN KINH Người dịch: Tăng Quang Thái, BS* Theo Fran Lowry, HRT Benefits Newly Menopausal Women, No CV Harm, Medscape Medical News, October 3, 2012. *Bệnh viện Hùng Vương

Kronos Early Estrogen Prevention study (KEEPS) Tại Hội nghị thường niên của Hội Mãn Kinh Bắc Mỹ (North American Menopause Society) ngày 3/10/2012 ( cập nhật ngày 4/10/2012) những nhà nghiên cứu cho rằng liệu pháp nội tiết thay thế (HRT) với estrogen liều thấp dùng theo đường uống hay dán ngoài da và progesteron được sử dung hằng tháng theo chu kỳ dùng ngay sau khi bắt đầu mãn kinh cải thiện được các triệu chứng suy nhựơc thần kinh, lo âu và các khả năng nhận thức ở những phụ nữ khỏe mạnh Nhưng theo kết quả nghiên cứu mang tên “Kronos Early Estrogen Prevention study” (KEEPS), có lẽ điều quan trọng nhất là liệu pháp nội tiết thay thế (HRT) này không gây ra nguy cơ bệnh lý về tim mạch.

Các dữ liệu của KEEPS được quản lý chặt và không được phổ biến cho báo chí cũng như cho các thành viên của NAMS. nhưng nghiên cứu phát sinh ra nhiều điều bất ngờ, được báo cáo tại hội nghị.

KEEPS là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng kéo dài trong 4 năm, thực hiện trên những phụ nữ khỏe mạnh từ 42 đến 58 tuổi (trung bình là 52 tuổi), thời điểm nhận vào nghiên cứu là sau khi mãn kinh trong vòng 3 năm.

56

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

Những đối tượng nghiên cứu được sắp xếp ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm sau đây, và tất cả đều được cho uống progesterone hạt mịn (Prometrium) theo chu kỳ: • Nhóm uống Estrogen liên hợp từ ngựa (CEE) là Premarin 0,45mg/ngày, loại này có liều thấp hơn Estrogen 0.625 mg/ ngày được dùng trong nghiên cứu Women’s Health Initiative ( WHI) • Nhóm dùng Estrogen dán ngoài (miếng dán Climara) 50μg/ ngày

da

• Nhóm dùng giả dược. Để đánh giá mức độ gây hại đến tim mạch, các nhà nghiên cứu đánh giá độ dày lớp nội mạc của động mạch cảnh (CIMT) và lượng canxi trong động mạch vành(CAC).

Thêm vào đó, 662 phụ nữ đồng ý tham gia phần nhận thức của KEEPS, trong đó họ sẽ được đánh giá tác dụng của HRT trên khả năng nhận thức và trạng thái tinh thần trong suốt 4 năm thử nghiệm KEEPS Thử nghiệm này đã được thực hiện tại 9 trung tâm ở Mỹ. Ngoài những nghiên cứu về CIMT và CAC như những dấu ấn sinh học của bệnh lý tim mạch và khả năng nhận thức, nghiên cứu còn đánh giá vể những triệu chứng do sự thiếu hụt nội tiết ở độ tuổi mãn kinh và chức năng tình dục trong 4 năm mà người phụ nữ dùng HRT.

Nội tiết thay thế - những tiện ích mới cho phụ nữ mãn kinh

Một số nhận xét về kết quả nghiên cứu KEEPS: Ảnh hưởng trên chuyển hóa: Loại CEE uống (không phải loại dán ngoài da) liên quan đến sự tăng nồng độ HDL. Tuy nhiên CEE cũng làm tăng triglyceride máu trong khi Estrogen dán không có các tác dụng này mà có vẻ cải thiện sự nhạy cảm tế bào đối với insuline.

Sự cải thiện có ý nghĩa đối với tình trạng suy nhược, lo âu, và căng thẳng.

Trong thời điểm 4 năm, những người phụ nữ sử dụng estrogen bằng đường uống và estrogen bằng miếng dán đã cho thấy không có bằng chứng về tác dụng phụ trên trí nhớ so với nhóm dùng giả dược. Ngược lại các nghiên cứu trong WHI chỉ ra rằng trong việc dùng liệu pháp nội tiết đối với phụ nữ mãn kinh lớn tuổi có thể làm tăng nguy cơ đối với chứng mất trí nhớ.

Với liệu pháp nội tiết khi bắt đầu dùng sớm hơn đối với phụ nữ ở độ tuổi mãn kinh trong KEEPS cải thiện những triệu chứng suy nhược, lo âu,và căng thẳng. Có sự khác nhau trong việc sử dụng estrogen ở nghiên cứu KEEPS so với những phụ nữ trong nghiên cứu WHI, những yếu tố này góp phần làm nên sự khác nhau trong kết quả của KEEPS. Một trong những giả thuyết là do dạng progesteron sử dụng trong WHI, medroxyprogesterone thì khác với KEEPS đã dùng progesteron hạt mịn là một dạng progesteron tự nhiên. Nhóm nghiên cứu chắc chắn rằng không có tác dụng phụ với dạng progeateron này, nó được dùng theo chu kì, và sử dụng hằng ngày như Provera trong WHI. Tác động trên huyết áp: Không có sự khác biệt tác động trên huyết áp tâm thu và tâm trương giữa các loại Estrogen thay thế, điều này khác với kết quả nghiên cứu WHI trong đó dùng Estrogen tổng hợp uống với liều cao

hơn KEEPS đã làm huyết áp tăng cao. Ảnh hưởng trên tim mạch: Dùng liệu pháp nội tiết thay thế kết hợp Estrogen và progesterone cho những người mới mãn kinh không ảnh hưởng xấu đến tim mạch TS. BS JoAnn E. Manson, giáo sư bộ môn sức khỏe phụ nữ trường Y Harvard và là trưởng phòng Y tế dự phòng tại Brigham và Bệnh viện Phụ nữ, Boston, Massachusetts cho biết liệu pháp hormon thay thế chỉ có thể dùng để điều trị các triệu chứng mãn kinh.

Chưa có gì chắn chắc để nói bắt đầu dùng nội tiết thay thế trong thời điểm này sẽ giúp ngăn ngừa các bệnh lý tim mạch hay suy giảm nhận thức nhưng những người phụ nữ có dấu hiệu mãn kinh sử dụng liệu pháp nội tiết thay thế trong 4 năm nghiên cứu đã cho thấy nhiều kết quả khả quan, giúp làm giảm những triệu chứng do mãn kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống.

KEEPS đã tìm kiếm IMT động mạch cảnh và canxi ở động mạch vành, cả 2 yếu tố chỉ thị này không chỉ ra được sự khác nhau giữa giả dược và hormon thay thế. Từ quan điểm đó, thì đây là một tin tốt cho phụ nữ. Đối với bác sĩ lâm sàng sẽ có sự yên tâm vì HRT không làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.

Ngoài ra, theo TS.BS Wulf Utian, giám đốc điều hành của Hội Mãn Kinh Bắc Mỹ (NAMS) cũng đồng thuận với kết quả của KEEPS. Ông mong rằng estrogen sẽ cải thiện vị thế của nó, và điều đó được xác nhận bởi nhiều nhà nghiên cứu khác nhau, phần lớn là những nhà nghiên cứu Châu Âu. Ông hy vọng rằng nghiên cứu sẽ là một hy vọng mới cho phụ nữ và những nhà cung cấp, vì nó thật sự chỉ ra những điều còn thiếu sót trong báo cáo của WHI. Mười năm sau báo cáo của WHI, tất cả các nghiên cứu gần đây tiết lộ rằng WHI lo sợ việc sử dụng nội tiết đại trà sẽ tăng nguy cơ ung thư vú. Tiến sĩ Utian cho rằng tất cả những lo sợ này mang tính chủ quan của WHI ■

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013

57

THÔNG TIN

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh và những hoạt động trong Quý II/2013 Hội thảo cập nhật thông tin về Ngừa thai và Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh trong quý II/2013 đã tiếp tục phối hợp cùng Bộ môn Sản Phụ khoa trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tổ chức Hội thảo Cập nhật thông tin về Ngừa thai (26/4/2013). Hội thảo thu hút hơn 700 bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa tham gia. Tại hội thảo đã có nhiều báo cáo và những kinh nghiệm về vấn đề ngừa thai và sử dụng thuốc ngừa thai khẩn cấp được các chuyên gia chia sẻ.

Thứ bảy 01/6/2013, Hội thảo dành cho chuyên gia phụ khoa Chẩn đoán Ung thư cổ tử cung: vai trò của một số chỉ thị sinh học được tổ chức tại KS Novotel với khoảng 40 khách mời.

Hội thảo Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản (15/6/2013) Ngày 15/6/2013, Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh và Công ty dược phẩm Đông Đô thực hiện Hội thảo “Vai trò DHA –EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản” tại hội trường Ks Equatorial.

Hội thảo được chủ trì bởi PGS. TS. BS Vũ Thị Nhung, Chủ tịch Hội và BS CKII Đỗ Thị Ngọc Diệp, Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng Tp Hồ Chí Minh. Hội thảo thu hút hơn 200 y bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa tham gia.

Hoạt động Giáo dục sức khỏe Phối hợp với Cty MSD tổ chức các buổi tuyên truyền giáo dục về các biện pháp ngừa thai cho khoảng 100-200 phụ nữ/buổi với đối tượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại khu vực TP. Hồ Chí Minh và các địa phương khác. Thực hiện chương trình này bằng cách phối hợp với hội phụ nữ địa phương, công đoàn cơ sở và các trường học. Kế hoạch cụ thể cho giai đoạn tháng 5/2013 - 9/2013 như sau: 1. Đối tượng công nhân: 1000 người với 5 buổi 2. Đối tượng nhân viên văn phòng: 1000 người với 10 buổi

58

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013