Reproductive Health - 2012, Vol.2, No.3

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛN THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh

Tháng 11 năm 2012 ■ Kỳ 2, Số 3

Phát hành từ 2011

2 Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ Nguyễn Hữu Chí BS.

16 Tổng quan về lạc nội mạc tử cung Tạ Thị Thanh Thủy, TS. BS.

28 Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFISH trên tế bào nước ối nhằm chẩn đoán nhanh trong 4 giờ các bất thường lệch bội các nhiễm sắc thể 13,18,21,X,Y Lê Quang Tín, Nguyễn Vạn Thông, Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Trương

35 Vai trò của HE4 trong chẩn đoán Ung thư buồng trứng Võ Thanh Nhân,BS,CKII.

43 Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn thị Như Ngọc, Phạm thành Đức, Nguyễn Văn Trương, Trần thị Mỹ Duyên

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG - Tổng kết hoạt động trong quý III/2012 - Hoạt động nổi bật: “Điều trị Lạc nội mạc tử cung”, GS Dooseok Choi “Tai biến sản khoa: thực trạng và giải pháp”

55 Nghiên cứu ứng dụng đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepristone và Misoprostol ở trung tâm CSSKSS Cần Thơ Đỗ Thị Kim Ngọc, BS. CKII. và Cs.

62 Lựa chọn mới trong điều trị rong kinh – cường kinh cập nhật thông tin năm 2012 Ngô Thị Yên, ThS.BS.

www.hoipstphcm.org.vn

Taøi lieäu daønh cho coâng chuùng.

Vieân traùnh thai lieàu thaáp Mercilon coù taùc duïng ngöøa thai hieäu quaû (1). Khi ñaõ saün saøng ñeå coù beù yeâu, chæ caàn ngöng söû duïng Mercilon vaø khaû naêng coù thai cuûa baïn seõ trôû laïi (2).

THÖNG TIN KÏ TOA: 1.TÏN THUÖËC: MERCILON/viïn neán. 2.HAÂM LÛÚÅNG: 0.15 mg Desogestrel vaâ 0.02 mg Ethinylestradiol/viïn. 3.CHÓ ÀÕNH ÀIÏÌU TRÕ: Ngûâa thai. 4.LIÏÌU LÛÚÅNG VAÂ CAÁCH DUÂNG: Uöëng möîi ngaây möåt viïn theo thûá tûå àûúåc chó trïn vó thuöëc trong 21 ngaây liïn tiïëp. Bùæt àêìu duâng vó kïë tiïëp sau 7 ngaây taåm nghó uöëng thuöëc. Kinh nguyïåt seä xuêët hiïån trong 7 ngaây taåm nghó uöëng thuöëc. Khi chûa duâng biïån phaáp nöåi tiïët traánh thai trong thaáng qua: Bùæt àêìu vó Mercilon àêìu tiïn vaâo ngaây àêìu tiïn coá kinh, Mercilon seä coá taác duång tûác thò. Khi àöíi tûâ 1 biïån phaáp nöåi tiïët phöëi húåp khaác: Bùæt àêìu vó Mercilon vaâo ngaây tiïëp theo viïn thuöëc cuöëi cuâng cuãa vó thuöëc traánh thai hiïån duâng (nghôa laâ khöng coá giai àoaån taåm nghó uöëng thuöëc).

Trong trûúâng húåp duâng voâng êm àaåo coá chûáa nöåi tiïët hoùåc thuöëc daán traánh thai, nïn bùæt àêìu duâng Mercilon vaâo ngaây thaáo voâng hoùåc miïëng daán. 5.XÛÃ TRÑ KHI QUÏN THUÖËC: Nïëu baån lúä quïn uöëng 1 viïn vaâ nhúá ra trong voâng 12 giúâ, uöëng buâ ngay viïn thuöëc quïn vaâ tiïëp tuåc uöëng nhûäng viïn coân laåi nhû bònh thûúâng. Nïëu quaá 12 giúâ, vêîn uöëng nhû trïn vaâ sûã duång thïm möåt biïån phaáp traánh thai che chùæn (bao cao su) trong 7 ngaây kïë tiïëp. Nïëu quïn tûâ 2 viïn liïn tiïëp trúã lïn, haäy hoãi yá kiïën baác sô. 6.MUÖËN COÁ THAI: Nïëu baån muöën coá thai, baån nïn ngûng thuöëc Mercilon vaâ baån coá thïí coá thai. 7.TAÁC DUÅNG KHÖNG MONG MUÖËN: Buöìn nön, nön, àau buång, tiïu chaãy, tùng/giaãm cên, giûä nûúác, àau àêìu, àau nûãa àêìu, tùng/giaãm hoaåt àöång tònh duåc, trêìm caãm, thay àöíi tñnh khñ, àau vuá, cùng vuá, thay àöíi dõch tiïët êm àaåo, phaát ban, maây àay, ban àoã nöët, ban àoã àa daång, tiïët dõch úã nuám vuá/êm àaåo, khöng dung naåp àûúåc kñnh aáp troâng, phaãn ûáng quaá mêîn. Nhûäng taác duång phuå nghiïm troång: Tùng huyïët aáp, taåo cuåc huyïët khöëi, huyïët khöëi tùæc maåch coá thïí xaãy ra nhûng rêët hiïëm úã maåch maáu tim (gêy cún àau tim) hoùåc úã naäo (gêy àöåt quyå). Vö cuâng hiïëm gùåp huyïët khöëi úã gan, ruöåt thêån hoùåc mùæt. Àaä coá baáo caáo hiïëm gùåp vïì u vuá, u gan laânh tñnh thêåm chñ u gan aác tñnh hiïëm gùåp hún úã nhûäng phuå nûä duâng viïn thuöëc traánh thai naây. Caác khöëi u naây coá thïí gêy xuêët huyïët bïn trong (xuêët huyïët nöåi). ÚÃ nhûäng phuå nûä duâng viïn thuöëc traánh thai phöëi húåp lêu daâi, khaã nùng ung thû cöí tûã cung coá thïí húi tùng. 8.CHÖËNG CHÓ ÀÕNH: Hiïån taåi hoùåc trong tiïìn sûã coá huyïët khöëi, àöåt quyå, àau tim, àau nûãa àêìu, viïm tuåy, coá vaâng da, u gan, bïånh gan nùång. Tiïíu àûúâng coá töín thûúng maåch maáu. Nghi ngúâ hoùåc àaä biïët coá bõ ung thû úã cú quan sinh duåc hoùåc úã vuá coá thïí phaát triïín dûúái sûå taác àöång cuãa hormone sinh duåc. Xuêët huyïët êm àaåo khöng roä nguyïn nhên. Dõ ûáng vúái bêët cûá thaânh phêìn naâo cuãa Mercilon. 9.COÁ THAI VAÂ CHO CON BUÁ: Khöng àûúåc duâng. 10.LÛU YÁ VAÂ THÊÅN TROÅNG ÀÙÅC BIÏÅT KHI DUÂNG THUÖËC: huát thuöëc; bïånh tiïíu àûúâng; thûâa cên; cao huyïët aáp, bïånh van tim, viïm tônh maåch; giaän tônh maåch, ngûúâi thên bõ huyïët khöëi, àöåt quyå; nhûác àêìu migrain; àöång kinh; cholesterol hoùåc triglyceride cao trong maáu; coá thên nhên bõ ung thû vuá; bïånh gan mêåt; bïånh Crohn hoùåc viïm loeát àaåi traâng; bïånh lupus ban àoã toaân thên; höåi chûáng tùng ure-maáu do huyïët taán; bïånh thiïëu maáu höìng cêìu hònh liïìm; àaä hoùåc àang bõ naám da. Viïn thuöëc traánh thai vaâ chûáng huyïët khöëi: Ngûúâi duâng viïn thuöëc traánh thai coá nguy cú naây cao hún ngûúâi khöng duâng thuöëc. Khaã nùng bõ huyïët khöëi cao nhêët sau khi baån bùæt àêìu duâng viïn thuöëc traánh thai lêìn àêìu tiïn. Cûá 10.000 ngûúâi phuå nûä duâng thuöëc traánh thai chûáa desogestrel trong 1 nùm, seä coá khoaãng 3-4 ngûúâi bõ bïånh lyá naây. Viïn thuöëc traánh thai vaâ ung thû: Ung thû vuá àûúåc chêín àoaán thûúâng xuyïn hún úã phuå nûä duâng viïn thuöëc traánh thai so vúái phuå nûä cuâng tuöíi khöng duâng thuöëc. Vêîn chûa xaác àõnh àûúåc coá phaãi sûå khaác biïåt naây laâ do viïn thuöëc traánh thai hay khöng. Coá thïí laâ phuå nûä duâng thuöëc ài khaám thûúâng xuyïn hún, nïn ung thû vuá àûúåc phaát hiïån súám hún.

HAÄNG SAÃ N XUÊËT: Organon (Ireland) LTD., Drynam Road, Swords, Co.Dublin, Ireland. Àoåc kyä hûúáng dêîn sûã duång trûúác khi 30/11/2012

MỤC LỤC TỔNG QUAN Y VĂN 2 Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ

BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG Phó Tổng biên tập BS. PHAN VĂN QUYỀN BS. TRẦN BÌNH TRỌNG

Nguyễn Hữu Chí, BS. 10 Một số điều cần biết về thuốc chủng ngừa Viêm gan siêu vi B Vũ Thị Nhung PGS.TS; Hà Thị Mai CN NHS 13 Quan điểm tiếp cận nhẹ trong thụ tinh ống nghiệm Tăng Quang Thái, BS 16 Tổng quan về lạc nội mạc tử cung Tạ Thị Thanh Thủy, TS. BS.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC BAN THƯ KÝ Trưởng ban ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Uỷ viên BS. TĂNG QUANG THÁI BAN CỐ VẤN GS. TS. TRẦN THỊ LỢI GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC TS. PHẠM VIỆT THANH TS. BÙI PHƯƠNG NGA ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG TOÀ SOẠN 128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517 (08) 39.551.894 Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org.vn

In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011.

Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011.

In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011.

vi

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

28 Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFISH trên tế bào nước ối nhằm chẩn đoán nhanh trong 4 giờ các bất thường lệch bội các nhiễm sắc thể 13,18,21,X,Y Lê Quang Tín, Nguyễn Vạn Thông, Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Trương 35 Vai trò của HE4 trong chẩn đoán Ung thư buồng trứng Võ Thanh Nhân, BS,CKII. 43 Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn thị Như Ngọc, Phạm thành Đức, Nguyễn Văn Trương, Trần thị Mỹ Duyên 51 Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố ảnh hưởng đến thừa cân, béo phì ở trẻ 3-5 tuổi tại các trường mẫu giáo quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ Phạm Thị Nguyên,BS; Nguyễn Thành Lập,Cs;Nguyễn Thị Kim Hồng; Bùi Thị Hằng Nga 55 Nghiên cứu ứng dụng đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepristone và Misoprostol ở trung tâm CSSKSS Cần Thơ Đỗ Thị Kim Ngọc, BS. CKII. và Cs.

TÀI LIỆU CẬP NHẬT 62 Lựa chọn mới trong điều trị rong kinh – cường kinh cập nhật thông tin năm 2012 Ngô Thị Yên, ThS.BS.

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm sóc sức khỏe sinh sản và các chuyên ngành có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây.

Tổng quan y văn.

Nghiên cứu khoa học.

Tài liệu cập nhật.

Những bài viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dựa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

Những điều kiện cơ bản: • Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc công trình cũ,...

• Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu thực hành của bác sĩ, dược sĩ và những cán bộ y tế khác, …

• Bài viết báo cáo trường hợp lâm sàng hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, …

• Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác.

• Bài không được đăng sẽ không được trả lại bản thảo.

Bài viết gửi về cho Ban biên tập:

Quy định về hình thức trình bày: • Bài trình bày dạng WORD, với font Arial, cỡ chữ 12.

• Các bài viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo).

• Các bài viết không phải là nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo).

• Tất cả các bài viết phải có tài liệu tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ nguồn.

• Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài liệu chính (không nên quá 10 tài liệu trong 1 bài viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.

Ví dụ: “...

Những báo cáo đã công bố gợi ý rằng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ và biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12 ...”

1. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003.

2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

BS. PHAN VĂN QUYỀN

Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

• Bài tổng quan: 300.000đ/trang A4.

• Bài dịch: 150.000đ/trang A4.

• Bài nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4.

Rất mong nhận dược sự đóng góp của các bạn hội viên.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

1

TỔNG QUAN Y VĂN

Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ Nguyễn Hữu Chí *BS. * Bộ Môn Nhiễm, ĐH YD Tp HCM. Email: bsnguyenhuuchi@gmail.com ĐTDĐ: 0903742130

Đặc điểm dịch tễ của bệnh viêm gan siêu vi B (VGSVB) Hiện nay, toàn thế giới có khoảng 6 tỷ người, trong đó một phần ba dân số bị nhiễm phải HBV với hơn 350 - 400 triệu người mang siêu vi B (hepatitis B virus = HBV) mạn tính (75% ở vùng Châu Á)1. Bệnh nhân bị nhiễm siêu vi B mạn tính có nhiều nguy cơ bị biến chứng xơ gan, gan mất bù và ung thư gan2.

Bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính gây ra hơn 600.000 trường hợp tử vong do xơ gan mất bù, ung thư gan mỗi năm và đây là nguyên nhân gây tử vong thứ mười trên toàn thế giới3.

Nhiễm HBV xảy ra khắp nơi trên thế giới.

Tỉ lệ hiện mắc, đường lây và genotype của HBV cũng thay đổi theo từng vùng địa dư khác nhau. Vùng có tỉ lệ hiện mắc cao nhất (> 8%) bao gồm Trung Quốc, Đông Nam Á, Châu Phi dưới sa mạc Sahara. Dân số trong vùng này chiếm gần phân nửa dân số toàn cầu. Vùng có tỉ lệ hiện mắc ở mức trung bình (2% đến 7%) bao gồm vùng Địa Trung Hải, Ấn Độ, Trung Đông, Nhật. Tỉ lệ hiện mắc thấp nhất (< 2%) ở Bắc Mỹ, Tây Âu và Úc2. Đường lây thay đổi theo tỉ lệ hiện mắc. Ở vùng lưu hành cao, lây nhiễm chủ yếu theo con đường từ mẹ sang con. Đối với vùng lưu hành ở mức trung bình, đường lây ngang (horizontal transmission) từ người này sang người khác qua các tiếp xúc thân mật trong gia đình, qua các tiếp xúc của trẻ nhỏ,...

Những tiếp xúc này tạo thuận lợi để cho máu hoặc dịch thể có chứa mầm bệnh di chuyển từ người này sang người khác. Ở vùng lưu hành thấp, lây truyền chủ yếu xảy ra qua các 2

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc ở lứa tuổi thanh thiếu niên và người lớn, do những hành vi nguy cơ cao như tiêm chích ma túy và quan hệ tình dục không bảo vệ. Nhiễm HBV quá sớm ở trẻ em trong vùng lưu hành cao chính là nguồn dự trử siêu vi mạn tính. Tuổi bị nhiễm HBV tỉ lệ nghịch với tỉ lệ diễn tiến mạn tính. Trẻ nhiễm HBV càng nhỏ, tỉ lệ diễn biến mạn tính càng cao2.

HBV được lây nhiễm chủ yếu qua máu và các loại dịch thể. Nồng độ siêu vi cao nhất trong máu, ở mức độ trung bình trong tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, thấp nhất trong nước tiểu, phân và sữa mẹ1,2.

Lây truyền HBV theo đường dọc từ mẹ sang con chiếm khoảng 35-40% các loại nhiễm trùng mạn tính trên toàn thế giới1.

Lây truyền này có thể xảy ra vào giai đoạn trước khi sinh, trong lúc sinh và ngay cả sau sinh. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp lây nhiễm được ghi nhận vào lúc chuyển dạ và lúc sinh. Lây nhiễm quan trọng nhất ở thai phụ mang HBV mạn tính với HBsAg (+) và HBeAg (+)3. Đối với người mẹ nhiễm HBV với HBeAg (+), nồng độ HBV DNA cao (> 7,3 log10 IU/mL), lây nhiễm cho con vào thời điểm sinh là 70% đến 90%2.

Cách chích ngừa cho trẻ sơ sinh, con bà mẹ mang HBsAg (+) Cách tiếp cận thai phụ bị nhiễm HBV mạn tính thường dựa vào tình trạng HBeAg hoặc anti-HBe. Gần đây, nhờ vào xét nghiệm HBV DNA định lượng nên cách giải quyết có thay đổi đôi chút.

Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ

Thai phụ vừa mang HBsAg (+), vừa có HBeAg (+), nếu trẻ sơ sinh không được chích ngừa thì hơn 85% trẻ này sẽ bị nhiễm HBV mạn tính. Tuy nhiên, nếu thai phụ có anti-HBe (+), dù trẻ sơ sinh không được chích ngừa, tỉ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ này không vượt quá 5%. Điều cần lưu ý là trẻ sơ sinh, con bà mẹ mang anti-HBe (+) vẫn có nguy cơ bị viêm gan B cấp và tối cấp (chẳng may rơi vào thể này, tử vong có thể gần 75%)1.

Chủng ngừa cho trẻ sơ sinh HBV bằng HBIG (hepatitis B immune globuline) và vaccines thường được gọi là chủng ngừa thụ độngchủ động (passive-active immunization). Tỉ lệ lây nhiễm HBV theo đường dọc giảm từ 90% xuống còn khoảng 1,1% đến 15%. Tỉ lệ này có khoảng thay đổi khá rộng liên qan urất nhiều đến sự tuân thủ gắn bó của bệnh nhân vào chương trình theo dõi sau chủng ngừa.

Lịch chủng ngừa nhanh (0, 1, 2) bắt đầu sớm trong vòng 24h sau sanh cho trẻ sơ sinh, con của bà mẹ mang anti-HBe (+), làm giảm tỉ lệ lây nhiễm theo đường dọc xuống dưới 1%, đồng thời cũng giảm được đáng kể nguy cơ viêm gan B cấp và tối cấp1.

Dựa vào dữ kiện của hệ thống Cochrane người ta chưa tìm được nghiên cứu nào ủng hộ việc bổ sung HBIG vào chương trình chủng ngừa cho trẻ sơ sinh có mẹ mang antiHBe(+). Cụ thể trong một nghiên cứu của A. Milne và cộng sự5 trên 125 trẻ sơ sinh Việt Nam có mẹ mang anti-HBe (+) được chủng ngừa đơn thuần, không có trẻ nào trở thành người mang mầm bệnh mạn tính. Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở Taiwan trên hai nhóm trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg (+), HBeAg (-): nhóm thứ nhất có 94 trẻ được dùng HBIG + vaccine (phác đồ nhanh), nhóm thứ hai có 122 trẻ dùng vaccine đơn thuần. Trong nhóm thứ nhất, 2/94 trẻ có HBsAg (+) vào tháng 2, nhưng sau đó biến mất vào tháng 7. Trong nhóm thứ hai, 1/122 trẻ có HBsAg (+) vào tháng 2 và biến mất vào tháng 7. Như vậy, trong nhóm này không

có trẻ nào trở thành người mang mầm bệnh mạn tính dù chỉ được chủng ngừa đơn thuần6.

Trong khi đó, chủng ngừa thụ động bằng HBIG có hiệu quả tức thì và kéo dài khoảng từ 3 đến 6 tháng. Đối với bà mẹ mang HbsAg (+) và HBeAg (+), HBIG được bổ sung vào chương trình tiêm chủng viêm gan B, giảm được tỉ lệ lây nhiễm nhiều hơn chủng ngừa đơn thuần. Tuy nhiên, mặc dù trẻ được chủng ngừa thụ động-chủ động nhưng cũng không thể ngăn chận hoàn toàn tất cả trường hợp lây nhiễm HBV theo đường dọc1. Tuy nhiên, biện pháp này hiện còn rất đắt và chỉ mới được sử dụng giới hạn ở một số nước có khả năng tài chánh cao và tỉ lệ nhiễm HBV thấp. Chúng ta cần lưu ý, HBIG là sản phẩm từ máu người, vì vậy nguy cơ lây nhiễm bệnh Creutzfeldt-Jacob và cả một số tác nhân chưa biết có thể xảy ra nhưng điều này cũng hiếm gặp.

Một nghiên cứu ở Hongkong7 trên 235 trẻ sơ sinh, con của bà mẹ mang HBeAg (+), được chia làm 3 nhóm: một nhóm dùng một liều HBIG và vaccine, một nhóm dùng vaccine đơn thuần (phác đồ nhanh), một nhóm chứng dùng giả dược, đánh giá kết quả bằng tỉ lệ mang HBsAg (+) lúc 3 tuổi.

Kết quả lần lượt như sau: 20% ở nhóm dùng HBIG và vaccine, 35% ở nhóm dùng vaccine và 73% ở nhóm chứng dùng giả dược. Như vậy, lợi ích của HBIG cho trẻ sơ sinh, con của bà mẹ HBeAg (+) đã rõ. Trong chương trình chủng ngừa viêm gan B cho trẻ sơ sinh kéo dài 10 năm, từ 1982 đến 1992 tại Netherlands cũng cho kết quả tương tự: trong số 705 trẻ có mẹ HBeAg (+), được chủng ngừa thụ động-chủ động, chỉ có 1,1% bị nhiễm HBV mạn tính8. Một nghiên cứu khác9 được thực hiện tại Hongkong, trong số 140 trẻ sơ sinh, con của bà mẹ HBeAg (+) thì 6,8% trẻ được chủng ngừa thụ động-chủ động trở thành người mang mầm bệnh mạn tính, so với 21% trẻ trong nhóm dùng vaccines đơn thuần và 73,2% trẻ trong nhóm chứng. Hiện nay người SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

3

TỔNG QUAN Y VĂN

ta chưa tìm thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa chương trình một liều và hai liều HBIG1. Điều trị dự phòng chống lây nhiễm HBV từ mẹ sang con Chủng ngừa thụ động-chủ động ngay lúc mới sinh làm giảm tỉ lệ lây nhiễm HBV chu sinh.

Tuy nhiên, vào khoảng 10% đến 15% trường hợp thất bại với cách thức phòng ngừa vừa nêu, hầu hết xảy ra ở bà mẹ mang HBeAg (+) và nồng độ HBV DNA cao (> 7,3 log10 IU/ mL)4.

Trong nghiên cứu ở Netherlands vừa nêu8 ở trên, 8/705 trẻ sơ sinh, con của bà mẹ bị nhiễm HBV với HBeAg (+) trở thành người mang mầm bệnh mạn tính dù được chủng ngừa thụ động-chủ động, yếu tố được ghi nhận có liên quan đến thất bại là nồng độ HBV DNA trong máu mẹ. Hiệu quả bảo vệ 100% nếu như nồng độ HBV DNA trong máu mẹ < 150 pg/ml, giảm xuống còn 68% nếu nồng độ HBV DNA > 150 pg/ml (P=0,009).

Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở Hàn quốc10, 17/144 trẻ sơ sinh, con của bà mẹ HBsAg (+), dù được dùng HBIG và vaccines vẫn bị thất bại. Tỉ lệ trẻ trở thành người mang mầm bệnh mạn tính vào khoảng 27% nếu như HBV DNA trong máu mẹ trên ngưởng phát hiện, so với 0% nếu HBV DNA trong máu mẹ dưới ngưởng phát hiện. Nghiên cứu của Wang và cộng sự11 cho thấy 7/95 (7,4%) trẻ sơ sinh, con của bà mẹ có HBeAg (+) và nồng độ HBV DNA cao, dù chúng được chủng ngừa thụ động-chủ động vẫn trở thành người mang mầm bệnh mạn tính lúc 1 tuổi.

Gần đây, nhiều nghiên cứu sử dụng đồng phân nucleos(t)ide cho phụ nữ mang thai vào ba tháng cuối của thai kỳ, kèm theo chủng ngừa cho trẻ sơ sinh cho thấy tỉ lệ lây nhiễm chu sinh giảm, giảm nhiều so với chủng ngừa đơn thuần. Dùng lamivudine vào giai đoạn muộn của thai kỳ, tỉ lệ mang HBsAg (+) ở trẻ sơ sinh giảm nhiều hơn so với chủng ngừa thụ động-chủ động, từ 39% xuống còn 4

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

18% ở phụ nữ có nồng độ HBV DNA trong huyết thanh > 1.000 MEq/mL (khoảng 8,3 log10 IU/mL)12. Tương tự, dùng telbivudine cho phụ nữ mang thai tuần 20-32 có HBeAg (+) và nồng độ HBV DNA > 107 copies/mL (khoảng 6,3 log10 IU/mL), đã làm giảm tỉ lệ lây nhiễm chu sinh từ 8% xuống còn 0% (P = 0,002)13.Trong một nghiên cứu khác được thực hiện vào năm 2010 14, telbivudine được dùng cho thai phụ 15 tuần cho đến hết thai kỳ, cộng thêm chủng ngừa thụ động-chủ động cho trẻ sơ sinh, làm giảm tỉ lệ lây nhiễm từ 23% xuống còn 4%, nhiều hơn so với chủng ngừa đơn thuần.

Những nghiên cứu vừa nêu cho thấy tỉ lệ lây nhiễm mẹ-con thấp nếu như người mẹ có nồng độ HBV DNA trong huyết thanh thấp hơn 6,3 log10 IU/mL. Hiện nay, có ba loại đồng phân nucleos(t)ide được dùng cho thai phụ vào ba tháng cuối của thai kỳ, đó là lamivudine, telbivudine và tenofovir.

Lamivudine được nghiên cứu nhiều nhất, còn telbivudine và tenofovir được xếp vào nhóm B. Dữ kiện về an toàn in vivo đối với các thuốc chống siêu vi dùng trong thai kỳ được Antiretroviral Pregnancy Registry15 ghi nhận, cho thấy tỉ lệ bất thường lúc sinh vào khoảng 3,1% (118 trong số 3.864 trẻ sơ sinh còn sống) ở trẻ sơ sinh con của bà mẹ được điều trị bằng lamivudine và 2,4% (26 trong số 1.092 trẻ sơ sinh còn sống) ở trẻ sơ sinh con của bà mẹ dùng tenofovir. Những tỉ lệ này tương tự đối với thai phụ bình thường. Điều trị dự phòng có liên quan đến độ an toàn lâu dài cho trẻ sơ sinh và tái hoạt hóa VGSV B sau khi ngưng thuốc cho mẹ16.

Gần đây, nhiều dữ kiện cho thấy dùng thuốc chống siêu vi để phòng ngừa lây nhiễm mẹcon chỉ nên xem xét khi người mẹ có nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao (> 108 IU/mL). Điều trị nên bắt đầu vào ba tháng cuối của thai kỳ, tốt nhất vào khoảng 6-8 tuần trước sinh (thời điểm thích hợp để giảm nồng độ siêu vi trong máu mẹ) và nên tiếp tục kéo

Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ

dài thêm khoảng 4 tuần sau sinh. Người mẹ nên được theo dõi thường xuyên xem bệnh có phát triển sau khi ngưng thuốc hay không.

Mổ bắt con chưa được chứng minh một cách chắc chắn làm giảm tỉ lệ lây nhiễm HBV chu sinh, vì vậy không nên thực hiện với lý do người mẹ nhiễm HBV. Như vậy, chúng ta nên xem xét để điều trị cho thai phụ nhiễm HBV có nồng độ HBV DNA cao bằng lamivudine, telbivudine, hoặc tenofovir vào ba tháng cuối của thai kỳ, nhưng phải bàn bạc rất kỹ với họ về lợi ích và nguy cơ17. Nếu chỉ vì mục đích ngăn ngừa lây nhiễm mẹ-con, điều trị bằng các thuốc vừa

nêu có thể ngưng trong vòng ba tháng sau sinh. Hiện nay chúng ta có rất ít thông tin về hiệu quả của sinh mổ trong việc giảm lây nhiễm HBV mẹ-con và biện pháp này chưa được công nhận trong việc làm giảm lây nhiễm HBV mẹ-con18.

Chọn lựa các thuốc chống HBV để điều trị cho thai phụ bị nhiễm HBV Như đã trình bày ở phần trên, hiện nay có ba loại thuốc được chọn để điều trị nhiễm HBV cho thai phụ, đó là lamivudine, telbivudine và tenofovir. Mỗi loại thuốc đều có lợi và bất lợi17,24.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

5

TỔNG QUAN Y VĂN

Lamivudine có thể được sử dụng cho thai phụ vì hiện chúng ta có rất nhiều dữ kiện trên người. Ngoài ra, FDA xếp lamivudine vào lớp C, nghỉa là có thể dùng nhưng không an toàn bằng các thuốc thuộc lớp B. Bất lợi của lamivudine là thuốc này có tỉ lệ kháng thuốc cao, không phải là thuốc được ưa chuộng nhất theo những hướng dẫn đồng thuận gần đây. Tuy nhiên, nếu đã chọn lamivudine cho thai phụ, tốt nhất là nên ngưng thuốc sau sinh và theo dõi21.

Hiệu quả và an toàn của telbivudine đã được xác định ở thai phụ nhiễm HBV, dù rằng kinh nghiệm sử dụng thuốc này còn ít hơn lamivudine. Thuốc được FDA xếp vào lớp B nên có nhiều ưu thế khi dùng cho thai phụ hơn là lamivudine24.

Người ta có nhiều kinh nghiệm hơn đối với tenofovir, chủ yếu trong lảnh vực HIV. FDA xếp tenofovir vào lớp B, nên có thể dùng cho thai phụ, đồng thời thuốc này được chọn là thuốc hàng đầu trong điều trị bệnh VGSV B24.

Theo dõi sau sanh Trẻ sơ sinh, con của bà mẹ HBsAg (+), HBeAg (+) có nhiều nguy cơ bị nhiễm HBV mạn tính, thay đổi từ 70% đến 90% vào tháng 6 sau sinh nếu như không được dự phòng sau tiếp xúc bằng HBIg và vaccines. Trẻ sơ sinh con của bà mẹ HBsAg (+) nên được chủng ngừa sớm trong vòng 12h sau sanh bằng HBIg và vaccines. Các liều thuốc chủng tiếp theo cần được thực hiện đúng lịch. Theo dõi và kiểm tra HBsAg và anti-HBs vào lúc trẻ được 9-15 tháng21. Vào giai đoạn sau sanh, người mẹ cần được theo dõi viêm gan bùng phát do ngưng thuốc.

Một trong những kiểu lây nhiễm HBV cần quan tâm là lây nhiễm qua sữa mẹ. Một vài nghiên cứu cho thấy trong sữa mẹ có một số lượng nhỏ HBsAg, nhưng bú mẹ không làm làm tăng nguy cơ lây nhiễm HBV từ bà mẹ 6

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

mang HBsAg (+) sang cho con. Trong một phân tích gộp của Zongjie Shi và cộng sự19 ở 751 trẻ bú mẹ và 873 trẻ không bú mẹ (mẹ bị nhiễm HBV) từ 10 nghiên cứu khác nhau.

Nhiễm HBV được xác định bằng HBsAg (+) và HBV DNA (+) trong huyết thanh của trẻ 6-12 tháng. Kết quả cho thấy nhiễm HBV ở trẻ bú mẹ có OR (Odds Ratio) là 0,98 (khoảng tin cậy 95%: 0,51-1,45), trẻ không bú mẹ có OR là 0,86 (khoảng tin cậy 95%: 0,69-1,4) với P=0,93. Như vậy, rõ ràng là bú mẹ không làm tăng nguy cơ lây nhiễm HBV. Ngoài ra khi trẻ sơ sinh được dùng HBIg và vaccines sẽ giúp trẻ chống lại được nhiễm HBV. Theo CDC, trong tình huống này trẻ sơ sinh nên được bú mẹ ngay sau khi sinh. Bú bình được đề nghị cho những trẻ con của bà mẹ có những nứt hoặc bị xuất huyết ở đầu núm vú20.

Có thể tóm tắt như sau: - Mẹ mang HBsAg (+) ,HBeAg (+) : dùng HBIg và vaccines cho trẻ sơ sinh - Mẹ mang HBsAg (+) ,HBeAg (+), HBV DNA cao > 7,3 log IU/ml: phải điều trị mẹ bằng lamivudine, hoặc telbivudine hoặc tenofovir vào tuần 32 của thai kỳ và dùng HBIg và vaccines cho trẻ sơ sinh Nhiễm HBV ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Hầu hết phụ nữ trong độ tuổi mang thai (khoảng 20 đến 30 tuổi) nằm trong giai đoạn dung nạp miễn dịch. Trong diễn tiến tự nhiên của VGSV B giai đoạn dung nạp miễn dịch với đặc điểm là nồng độ HBV DNA cao, ALT bình thường. Bệnh nhân nằm trong giai đoạn dung nạp miễn dịch chưa cần điều trị theo hướng dẫn của APASL24 và EASL17 , chờ đợi cho đến khi đủ tiêu chuẩn để điều trị (ALT tăng, nồng độ siêu vi cao và/hoặc là tổn thương gan). Nếu như bệnh nhân không nằm trong giai đoạn dung nạp miễn dịch và có chỉ định điều trị, cần hỏi bệnh sử cẩn thận và bàn

Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ

bạc với bệnh nhân về kế hoạch hóa gia đình1.

Nếu như người phụ nữ trẻ có kế hoạch mang thai sớm, bác sĩ nên hoãn điều trị chờ sinh xong hoặc có thể điều trị dự phòng lây nhiễm mẹ-con vào ba tháng cuối của thai kỳ. Khi có chỉ định điều trị, peginterferon là thuốc chọn lọc hàng đầu vì thời gian điều trị có hạn định,

có thể làm chuyển đổi huyết thanh HBeAg, hiệu quả cao nếu như nồng độ siêu vi thấp, làm bệnh mất hoạt tính và chậm diễn tiến.

Tuy nhiên, hiệu quả của peginterferon kém nếu như bệnh nhân có nồng độ HBV DNA cao và ALT bình thường17,24.

Bảng 1. Các tình huống trong điều trị nhiễm HBV ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Tình huống

Các biện pháp được đề nghị

Cần điều trị bệnh VGSV B và xem xét việc mang thai

- Dùng phác đồ peginterferon có thời hạn trước khi mang thai.

- Hoản điều trị đến khi sinh xong nếu diễn tiến lâm sàng ổn định.

- Điều trị trong ba tháng cuối của thai kỳ để giảm lây nhiễm mẹ-con.

Mang thai trong lúc đang điều trị bệnh VGSV B

- Quyết định tiếp tục hay ngưng điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, dựa vào: tuổi thai, mức độ nặng của bệnh gan, tác dụng phụ của thuốc trên thai kỳ, nguy cơ gây viêm bùng phát sau khi ngưng thuốc,...

- Nếu tiếp tục điều trị, nên chú ý: nên ngưng peginterferon alfa, tiếp tục các đồng phân nucleos(t)ides. FDA đề nghị thay thế các đồng phân nucleos(t)ides nhóm C bằng nhóm B (telbivudine và teonofovir). Trong trường hợp này, tenofovir được ưa chuộng nhiều hơn.

Mang thai, nhưng chưa có chỉ định điều trị bệnh VGSV B mạn tính

- Tạm hoãn điều trị cho đến khi sinh xong.

- Chỉ nên điều trị vào ba tháng cuối của thai kỳ để giảm lây nhiễm từ mẹ sang con.

Nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai Diễn tiến tự nhiên Dữ kiện về diễn tiến nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai còn nhiều điểm chưa thống nhất.

Một số dữ kiện cho thấy trong lúc mang thai, không hề ghi nhận diễn tiến xấu trong đa số trường hợp, tuy nhiên trong một vài báo cáo khác cho thấy viêm gan bùng phát và suy gan tối cấp có thể xảy ra trong thai kỳ21.

Một vài báo cáo ghi nhận nhiễm HBV có thể gây ra những hậu quả bất thường trong thai kỳ. Trong nghiên cứu của Tse và cộng sự22 trên 253 bệnh nhân mang HBsAg (+), so với 253 người trong nhóm chứng cho thấy tỉ lệ sinh sớm (< 34 tuần) lần lượt là 4,7% và 1,2% với P = 0,033, tỉ lệ sinh sớm nguy hiểm (threatened preterm labor) vào thời điểm < 37 tuần là 11,9% và 6,3%; P = 0,030, tỉ lệ tiểu đường trong thai kỳ là 19% và 11% với

P = 0,012, tỉ lệ xuất huyết trước sinh là 11,5% và 5,5% với P = 0,026). Trong một nghiên cứu khác23 cho thấy 1.138 phụ nữ nhiễm HBV có nguy cơ bị đái tháo đường trong thai kỳ cao so với 12.545 phụ nữ không nhiễm HBV (odds ratio: 1,24 với khoảng tin cậy 95% là: 1,01-1,51). Cuối cùng con của bà mẹ bị nhiễm HBV có điểm Apgar thấp vào phút 1 và 5 sau sanh so với những trẻ con của bà mẹ không nhiễm HBV lần lượt với P = 0,001 và P = 0,007.

Xét nghiệm nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai Tất cả phụ nữ mang thai nên thực hiện thường quy xét nghiệm HBsAg vào ba tháng đầu của thai kỳ theo đề nghị của APASL24 và EASL17 . Thuốc chủng ngừa VGSV B tương đối an toàn ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ. Vì vậy nếu như thai phụ chưa có miễn dịch và có yếu tố nguy cơ nên được chủng ngừa. Tuy nhiên, nếu thai phụ có HBsAg (-) vào ba tháng đầu SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

7

TỔNG QUAN Y VĂN

của thai kỳ nhưng lại có hành vi nguy cơ, chưa được tầm soát nhiễm HBV trước đó, nên làm xét nghiệm tìm HBsAg ngay sau khi

sinh. Nếu như HBsAg (+) nên được chuyển sang trung tâm chuyên khoa để làm thêm xét nghiệm, tư vấn và điều trị nếu có chỉ định.

Bảng 2. Lợi và bất lợi của các thuốc chống HBV trong thai kỳ Thuốc

Xếp loại của FDA

Bất thường/trẻ sống vào 3 tháng đầu, %

Bất thường/trẻ sống vào 3 tháng giửa và cuối, %

Lợi ích và bất lợi trong thai kỳ

Adefovir

C

0%

(0/42)

0% (0/0)

Không đề nghị

Entecavir

C

4%

(1/25)

0% (0/2)

Không đề nghị

Lamivudine

C

3,1% (118/3.864)

2,7% (169/6.230)

Nhiều dữ kiện trên người, chưa phải là thuốc điều trị hàng đầu, có tỉ lệ kháng thuốc cao.

Telbivudine

B

0% (0/7)

0% (0/8)

An toàn trên người, ít dữ kiện hơn lamivudine và tenofovir.

Tenofovir

B

2,4% (26/1.092)

3% (13/639)

Nhiều dữ kiện an toàn trên người.

Điều trị VGSV B mạn tính vì sức khỏe của mẹ Nếu thai phụ bị bệnh gan nặng, khi chọn thuốc điều trị bệnh VGSV B cần lưu ý đến hiệu quả, nguy cơ kháng thuốc, dữ kiện an toàn trên người, nhóm thuốc được sử dụng cho thai phụ. Nếu phụ nữ trong độ tuổi mang thai đang điều trị VGSV B mà có thai thì vấn đề tiếp tục hay ngưng thuốc phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, quyết định nên dựa vào bệnh gan đang có sẵn, nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc khi có thai trong những tháng đầu, nguy cơ bị viêm gan bùng phát khi ngưng thuốc21.

Liên quan đến áp lực của thuốc trên thai kỳ và nguy cơ khi bị viêm gan bùng phát do ngưng thuốc, chúng ta nên xem xét các số liệu sau đây: trong thời gian từ 1989-2003, tỉ lệ bất thường lúc sinh là 2,72/ 100 trẻ sống (khoảng tin cậy 95%: 2,68-2,76), tỉ lệ bất thường của trẻ sơ sinh trong 7 ngày đầu là 2,09/100 trẻ sống (khoảng tin cậy 95%: 2,07-2,12). Những số liệu chưa phải hoàn toàn chính xác khi so sánh với số liệu của Antiretroviral Pregnancy Registry15, cho thấy bất thường lúc sinh do dùng bất kỳ phác đồ nào có chứa tenofovir trong ba tháng đầu và 8

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

ba tháng giửa và cuối của thai kỳ lần lượt là 2,4% và 2%. Điều này cho thấy dùng tenofovir trong thai kỳ chưa hẳn làm tăng nguy cơ bất thường cho trẻ sơ sinh, ngay cả con của bà mẹ không dùng thuốc trong thai kỳ vẫn có thể bất thường. Tuy nhiên nhiên, về nguyên tắc chung, điều trị nên tiếp tục trong thai kỳ nếu như nguy cơ ngưng thuốc nhiều hơn là lợi ích n Tài liệu tham khảo 1. Wilson-Davies ESW, Carman WF – Management of hepatitis B virus infection in pregnancy – In: Foster GR, Rajender R (Eds) – Clinical Dilemmas in Viral Liver Disease – Wiley-Blackwell – Edition 2010, pp 142-145 2. Ghany MG - Hepatitis B Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Natural History – CCO in Practice 2011 - clinicaloptions.com 3. Lavanchy D - Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures - J Viral Hepat. 2004;11:97-107 4. Shao ZJ, Zhang L, Xu JQ, et al - Mother-toinfant transmission of hepatitis B virus: a Chinese experience - J Med Virol. 2011;83:791-795 5. Milne A West DJ, Chinh DV, Moyes CD, Poerschke G – Field evaluation of the efficacy and

Bệnh viêm gan siêu vi B ở thai phụ

immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine without HBIG in newborn Vietnamese infants – Journal of Medical Virology 2002;67:327-333 6. Yang YJ, Liu CC, Chen TJ et al – Role of hepatitis B immunoglobulin in infants born to hepatitis e antigen-negative carrier mothers in Taiwan – Pediatric Infectious Disease Journal 2003;22:584588 7. Ip HM, Lelie PN, Wong VC, Kuhns MC, Reesink HW – Prevention of hepatitis B virus carrier state in infants according to maternal serum levels of HBV DNA – Lancet 1989;406-410 8. del Canho R, Grossheide PM, Mazel JA et al – Tenyear neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands 1982-1992: protective efficacy and long-term immunogenicity – Vaccine 1997;15:16241630 9. Wong VC, Ip HM, Reesink HM et al – Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carrier of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis B vaccine and hepatitis B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study – Lancet 1984;i:921-926 10. Song YM, Sung J, Yang S, Choe YH, Chang YS, Park WS – Factors associated with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus – European Journal of Pediatrics 2008;167:489-490 11. Wang Z, Zhang J, Yang H et al – Quantitative analysis of HBV DNA level and HBeAg titre in hepatitis B surface antigen positive mothers and their babies: HBeAg passage through the placenta and the rate of decay in babies – Journal of Medical Virology 2003;71:360-366 12. Xu WM, Cui YT, Wang L, et al - Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study - J Viral Hepat. 2009;16:94-103 13. Han GR, Cao MK, Zhao W, et al - A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection - J Hepatol. 2011;[Epub ahead of print] 14. Pan C, Han GR, Zhao W, Jiang HX, Cao MK A prospective open-label study to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of telbivudine in HBeAg + chronic hepatitis B pregnant women.

Program and abstracts of the 61st Annual Meeting

of the American Association for the Study of Liver Diseases; October 29 - November 2, 2010; Boston, Massachusetts. Abstract 364 15. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee - Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 January 2011. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2011. Available at: http:// www.APRegistry.com 16. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL - Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery - J Viral Hepat. 2008;15:37-41 17. European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol.

2012;http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010 18. Zou H, Chen Y, Duan Z, et al - A retrospective study for clinical outcome of Caesarean section on perinatal transmission of hepatitis B virus in infants born to HBeAg positive mothers with chronic hepatitis B (CHB). Program and abstracts of the 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; October 29 November 1, 2010; Boston, Massachusetts.

Abstract 235) 19. Shi Z et al – Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus – Arch Pediatr Adolesc Med. Published online May 2,2011. doi:10.1011/ archpediatrics.2011.72 20. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, et al - A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep. 2005;54:1-31 21. Tran TT – Hepatitis B management in special populations – CCO in Practice 2012 – clinicaloptions.com 22. Tse KY, Ho LF, Lao T - The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: a case-control study - J Hepatol. 2005;43:771-775 23. Lao TT, Chan BC, Leung WC, Ho LF, Tse KY Maternal hepatitis B infection and gestational diabetes mellitus - J Hepatol. 2007;47:46-50 24. Liaw Y-F et al – Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update – Hepatol Int (2012) 6:531-561 DOI 10.1007/s12072-012-9365-4

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

9

TỔNG QUAN Y VĂN

Một số điều cần biết về thuốc chủng ngừa Viêm gan siêu vi B Vũ Thị Nhung* PGS.TS; Hà Thị Mai **CN NHS * Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh ** Phòng Điều Dưỡng BV Hùng Vương

Trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm siêu vi B thì có nguy cơ cao bị nhiễm siêu vi B như mẹ, nhất là nếu mẹ có nồng độ HBV DNA cao trong máu và HBeAg dương tính. Nếu không có biện pháp can thiệp thì có khả năng lây truyền bệnh từ mẹ sang con từ 70-90% so với tỷ lệ lây truyền khoảng 10% nếu mẹ có HBeAg âm tính 5,8 Các nghiên cứu trên trẻ non tháng cho thấy đáp ứng miễn dịch sớm đối với thuốc chủng HBV kém hơn so với trẻ đủ tháng mặc dù đáp ứng sau cùng giữa 2 nhóm trẻ này như nhau3. Từ năm 2006, HBIG được khuyến cáo sử dụng cùng với thuốc chủng HBV một cách dè dặt cho những trẻ non tháng có mẹ nhiễm HBV7 Trẻ sơ sinh thuộc nhóm nguy cơ cao cần chủng cả HBIG và thuốc chủng HBV ngay sau sanh.

Nhóm nguy cơ cao là nhóm có các đặc điểm sau đây1: - Mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+) - Mẹ có HBsAg (+) và HBeAg/anti-HBe (-) - Mẹ có HBsAg (+) và không thể làm xét nghiệm HBeAg/anti-HBe.

Ở các nước phát triển thì chi cần mẹ có HBsAg (+) thì chủng cho trẻ sơ sinh HBIG và HBV vaccine nhưng do HBIG còn đắt nên ở những nước đang phát triển việc sử dụng còn dè dặt và cân nhắc dùng đối với nhóm nguy cơ cao .

Thuốc HBIG được dùng với liều 100-200 IU tiêm bắp sâu, trong vòng 6 giờ, không quá 48 giờ sau sanh7 .Thuốc này có tác dụng bảo vệ tức thời và kéo dài từ 3-6 tháng. Hiệu quả thuốc chủng ngừa giảm nhanh nếu chủng trễ hơn 3 ngày sau sanh4. Khi dùng đồng thời HBIG và vaccine HBV thì phải chích ở hai vị trí khác nhau2. Thuốc chủng ngừa được dùng dưới dạng tiêm bắp ở phía trước-bên đùi trẻ sơ sinh hay ở cơ delta cánh tay trẻ em và người lớn. Nếu trẻ được điều trị như trên việc bú sũa mẹ không có chống chỉ định.

Trẻ không thuộc nhóm nguy cơ cao có cân nặng > 1500g, mẹ có HBsAg (+) thì chỉ cần chủng vaccin HBV càng sớm càng tốt sau sanh và 3 liều vaccine HBV theo lịch chủng ngừa tiếp theo (mũi 1 sau khi sinh, mũi 2 khi trẻ 1 tháng tuổi, mũi 3 khi trẻ được 6-12 tháng).

- Mẹ bị viêm gan siêu vi B cấp tính

Các yếu tố có thể làm giảm khả năng miễn dịch đối với vaccine là 2,6:

- Mẹ có HBsAg (+) và con ≤ 1500g

- Tuổi > 40

- Mẹ có HBsAg (+) và nồng độ HBV DNA ≥ 106 ius/ml (xét nghiệm tiền sản). Trong tình huống này mẹ còn cần điều trị bằng thuốc kháng virus viêm gan B vào tuần 32 của thai kỳ.

- Trọng lượng.

10

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

- Di truyền.

- Nhiễm HIV. - Sự suy giảm miễn dịch

Một số điều cần biết về thuốc chủng ngừa Viêm gan siêu vi B

- Thuốc lá.

- Chích dưới da, chích mông.

- Đông lạnh thuốc chủng.

- Thời gian giữa các mũi chích ngắn hơn qui định.

Hiệu quả thuốc chủng ngừa HBV có thể kéo dài trên 15 năm chưa cần chích nhắc lại.

Thuốc chỉ có hiệu quả ngừa nhiễm HBV khi được dùng trước khi phơi nhiễm hay ngay sau khi phơi nhiễm. Kháng thể anti-HBs >10 IU/l lúc ban đầu được xem là có khả năng bảo vệ mặc dù sau đó nồng độ kháng thể giảm dần nhưng sẽ có trí nhớ miễn dịch phát triển nhanh chóng khi người ta tiếp xúc với virus nên nồng độ kháng thể không giảm hết 4,6.

Khuyến cáo trong tình huống đặc biệt : sau khi quan hệ tình dục với người nhiễm HBV, nên dùng HBIG và thuốc chủng HBV2,6 Tài liệu tham khảo 1. Corden S, Ballard AL, Ijaz S, Barbara JA, Gilbert N, Gilson RJ, Boxall EH, Tedder RS. HBV DNA levels and transmission of hepatitis B by health care workers. J Clin Virol. 2003 May;27(1):52-8

2. Hollinger FB, Liang TJ. Hepatitis B Virus. In: Knipe DM et al., eds. Fields Virology, 4th ed. hiladelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2971-3036.

3. Losonsky GA. Wasserman SS. Stephens I. Mahoney F. Armstrong P. Gumpper K. Dulkerian S. West DJ. Gewolb IH. Hepatitis B vaccination of premature infants: a reassessment of current recommendations for delayed immunization.

Pediatrics. 1999; 103:E14.

4. Mahoney FJ, Kane M. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin SA and Orenstein WA,eds. Vaccines, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1999:158-182.

5. Nesbitt A, Heathcock R. Integration of hepatitis B vaccination into national immunisation programmes. Delivering vaccine to infants at risk is complex. BMJ. 1997 Jul 12;315(7100):121 6. Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.

Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1995:14061439.

7. Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Immunisation against infectious disease 2006. London, The Stationery Office, 2006 8. Stevens CE, Beasley RP, Tsui J, Lee WC. Vertical transmission of hepatitis B antigen in Taiwan. N Engl J Med. 1975 Apr 10;292(15):771-4.

Ý kiến về việc phòng ngừa lay truyền HBV từ mẹ sang con trong thời kỳ chu sinh PGS TS Ngô Minh Xuân Chủ tịch hội Chu sinh và Sơ sinh TP HCM

Cho đến hiện nay, tình trạng nhiễm virus viêm gan B đã khá phổ biến tại VN cũng như tại các nước Đông nam Á ( 8 – 20%).

Một số công trình nghiên cứu trên phụ nữ đang mang thai cho thấy tỉ lệ thai phụ nhiễm virus viêm gan B lên đế tỉ lệ xấp xỉ khoảng 15%. Đâ là vấn đề cần phải được ngành y tế đặc biệt quan tâm vì đường truyền virus từ mẹ sang con sẽ rất nguy hiểm vì nếu trẻ sơ sinh bị nhiễm virus viêm gan B thì 90% số trẻ này sẽ tiến triển sang dạng viêm gan mạn tính và có thể tử vong trong vòng 10 năm do biến chứng ung thư gan, xơ gan.

Việc phòng ngừa lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang con có thể có hiệu quả trên 90% nếu phát hiện tình trạng nhiễm virus viêm gan B ở thai phụ để tiêm phòng VGB sớm phối hợp với tiêm immunoglobulin kháng viêm gan B ( HBIG) ngay sau sinh, bảo đảm chích đủ ít nhất 3 mũi vaccin theo lịch tiêm chủng.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 11

12

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

TỔNG QUAN Y VĂN

Quan điểm tiếp cận nhẹ trong thụ tinh ống nghiệm Tăng Quang Thái, *BS * Khoa Hiếm muộn BV Hùng Vương

Kích thích buồng trứng Sinh sản của con người là một quá trình tương đối không hiệu quả 1. Cơ hội đạt được một kỳ mang thai tự nhiên sau khi giao hợp là 20-30% 2, 3, thấp hơn đáng kể so với 70% ở khỉ rhesus 4, 80% ở khỉ đầu chó 5 hoặc 90% ở loài gặm nhấm và thỏ 6. Hơn nữa, có đến 30% phôi sớm của con người không phát triển thành bào thai có hiệu quả 7, chủ yếu là do bất thường nhiễm sắc thể 8, 9. Tỷ lệ của phôi dị bội tăng lên cùng với tuổi của người mẹ 10.

Năm 1978, em bé TTON đầu tiên ra đời trở thành một bước đột phá trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, mở ra tia hy vọng mới cho các cặp vợ chồng hiếm muộn. Từ năm 1981, em bé TTON đầu tiên ở Mỹ ra đời cũng là trường hợp đầu tiên sử dụng gonadotrophin để kích thích buồng trứng (KTBT). Và KTBT đã được ứng dụng như một trong những chiến lược điều trị chính trong hỗ trợ sinh sản. Hơn 30 năm, KTBT giúp tăng số lượng nang noãn trưởng thành trong một chu kỳ, hy vọng bù đắp được tính không hiệu quả của TTON và quá trình sinh sản của con người 11. Từ việc tăng số lượng noãn thu nhận kéo theo việc tăng số lượng phôi được tạo ra và đặt con người trước bài toán mới: lựa chọn và chuyển phôi tốt nhất vào tử cung. Như vậy, việc lựa chọn ngưỡng kích thích, noãn tốt, phôi tốt vô hình chung trở thành bài toán kép phức tạp của các chuyên gia hỗ trợ sinh sản.

Mặc dù hình thái phôi thai được sử dụng rộng rãi để đánh giá chất lượng phôi thai, nhưng phương pháp này phụ thuộc chủ quan, cung cấp thông tin hạn chế liên quan đến cấu

trúc nhiễm sắc thể 12. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có khác biệt về hình thái và khả năng phân chia giữa 2 nhóm phôi của chu kỳ tự nhiên và phôi của chu kỳ có KTBT 13, 14 . Tuy nhiên, trong những nghiên cứu về cấu trúc DNA của phôi thì có nhiều kết luận ngược lại. KTBT có ảnh hưởng đến cấu trúc DNA của phôi 15-17. KTBT dẫn đến tình trạng tăng quá mức sinh lý nồng độ FSH và nồng độ estradiol trong máu cản trở sự phát triển của phôi và giảm khả năng làm tổ của phôi 17.

Thêm vào đó, những thuốc KTBT hiện nay khá đa dạng và phức tạp, phác đồ điều trị luôn đổi mới, chi phí cao, đòi hỏi nhiều thời gian dùng thuốc và theo dõi đáp ứng của buồng trứng, có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như quá kích buồng trứng, … 18, 19. Những tác động không có lợi khác là dễ dẫn đến tâm lý căng thẳng, trầm cảm, tỉ lệ bỏ điều trị cao 20. Hơn thế nữa, những nguy cơ lâu dài vẫn chưa được chú ý đúng mức như ung thư buồng trứng, tăng tỉ lệ trẻ sinh ra nhẹ cân, những dị tật bẩm sinh, … 21-23.

Tiếp cận nhẹ trong thụ tinh ống nghiệm Theo ISMAAR (Hiệp hội quốc tế về tiếp cận nhẹ trong hỗ trợ sinh sản) có các dạng tiếp cận nhẹ trong thụ tinh ống nghiệm như sau 24 : 1. IVF với chu kỳ tự nhiên: một chu kỳ IVF, trong đó sự phát triển của nang noãn là tự nhiên, không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong suốt chu kỳ. Mục tiêu thu nhận được một noãn bào tự nhiên, chi phí điều trị cũng là thấp nhất. Phương pháp này ít được dùng SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 13

TỔNG QUAN Y VĂN

hiện nay do tỉ lệ huỷ bỏ cao (đỉnh LH đến sớm, rụng trứng sớm, …) và tỉ lệ thành công thấp. Tuy nhiên, phương pháp là lựa chọn phù hợp cho những trường hợp chống chỉ định với các nội tiết tố (đặc biệt trong trường hợp ung thư). Thời điểm thu nhận noãn phụ thuộc vào việc theo dõi kích thước nang noãn qua siêu âm và định lượng nội tiết estradiol (E2) và LH 25, 26. Không cần hỗ trợ hoàng thể.

2. IVF với chu kỳ tự nhiên có hiệu chỉnh: những nội tiết tố ngoại sinh hoặc một số loại thuốc có thể được dùng để hỗ trợ trong quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, không sử dụng trong quá trình phát triển nang noãn. Mục tiêu là thu nhận một noãn bào tự nhiên và giảm bớt nguy cơ huỷ chu kỳ.

Có thể bao gồm 2 bối cảnh như sau: - Sử dụng hCG để gây phóng noãn. Có thể có hoặc không có hỗ trợ hoàng thể - Sử dụng GnRH antagonist để ngăn sự diễn tiến của đỉnh LH, có hoặc không có bổ sung FSH hoặc HMG. Cần dùng thêm kích thích rụng trứng và hỗ trợ hoàng thể.

3. Phương pháp này được dùng trong những trường hợp phụ nữ không muốn sử dụng nội tiết tố để thu nhận nhiều hơn 1 noãn bào như trong tự nhiên. Một số bằng chứng cho thấy, phương pháp này có ích cho những người đáp ứng kém. Khi nồng độ E2, LH, kích thước nang noãn và nội mạc tử cung đạt tối ưu, sử dụng GnRH antagonist mỗi ngày, có hoặc không có FSH hoặc HMG liều thấp (có thể lên đến 150 UI/ngày) là chiến lược được đề nghị 27 4. IVF với chu kỳ có kích thích nhẹ (Mild IVF): sử dụng nội tiết tố ngoại sinh với liều thấp hoặc thuốc uống để kích thích buồng trứng nhẹ. Cần dùng thêm kích thích rụng trứng và hỗ trợ hoàng thể. Mục tiêu của Mild IVF là thu nhận được 2-7 noãn bào 28. Theo lý thuyết, GnRH agonist có thể sử dụng trong Mild IVF, nhưng hiện tại vẫn không có nhiều dữ liệu về việc này. Do đó, vô hình chung 14

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Mild IVF gắn liền với GnRH antagonist và những phương pháp làm tăng FSH nội sinh trong giai đoạn nang noãn sớm 20. Đây có thể xem là một trong những phương pháp có tiềm năng thay thế phương pháp IVF cổ điển, tuy nhiên cần có thêm nhiều dữ liệu lâm sàng đủ mạnh để khẳng định vai trò và lợi điểm của Mild IVF so với IVF cổ điển.

Tài liệu tham khảo 1. Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the survival of early pregnancy. The New England journal of medicine. 2001;345(19):1400-8. Epub 2002/01/17.

2. Evers JL. Female subfertility.

Lancet.

2002;360(9327):151-9. Epub 2002/07/20.

3. Alison T. Extent of the problem. BMJ. 2003;327.

4. Ghosh D, Stewart DR, Nayak NR, Lasley BL, Overstreet JW, Hendrickx AG, et al. Serum concentrations of oestradiol-17beta, progesterone, relaxin and chorionic gonadotrophin during blastocyst implantation in natural pregnancy cycle and in embryo transfer cycle in the rhesus monkey.

Human Reproduction. 1997;12(5):914-20.

5. Stevens V. Symposium: reproduction in baboons.

Some reproductive studies in the baboon. Human reproduction update. 1997;3(6):533-40.

6. Foote RH, Carney EW. Factors limiting reproductive efficiency in selected laboratory animals. Annals of the New York Academy of Sciences. 1988;541:68396. Epub 1988/01/01.

7. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. The New England journal of medicine. 1988;319(4):189-94. Epub 1988/07/28.

8. Boue J, Bou A, Lazar P. Retrospective and prospective epidemiological studies of 1500 karyotyped spontaneous human abortions.

Teratology. 1975;12(1):11-26. Epub 1975/08/01.

9. Vorsanova SG, Kolotii AD, Iourov IY, Monakhov VV, Kirillova EA, Soloviev IV, et al. Evidence for High Frequency of Chromosomal Mosaicism in Spontaneous Abortions Revealed by Interphase FISH Analysis. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. 2005;53(3):375-80.

10. Hassold T, Hunt P. To err (meiotically) is human: the genesis of human aneuploidy. Nature reviews Genetics. 2001;2(4):280-91. Epub 2001/04/03.

Quan điểm tiếp cận nhẹ trong thụ tinh ống nghiệm 11. Fauser BC, Devroey P, Macklon NS. Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment. Lancet. 2005;365(9473):1807-16. Epub 2005/05/25.

12. Munne S. Chromosome abnormalities and their relationship to morphology and development of human embryos. Reproductive biomedicine online.

2006;12(2):234-53. Epub 2006/02/16.

13. Ng EH, Lau EY, Yeung WS, Ho PC. Oocyte and embryo quality in patients with excessive ovarian response during in vitro fertilization treatment.

Journal of assisted reproduction and genetics.

2003;20(5):186-91. Epub 2003/06/19.

14. Ziebe S, Bangsboll S, Schmidt KL, Loft A, Lindhard A, Nyboe Andersen A. Embryo quality in natural versus stimulated IVF cycles. Hum Reprod.

2004;19(6):1457-60. Epub 2004/04/24.

15. Munne S, Magli C, Adler A, Wright G, de Boer K, Mortimer D, et al. Treatment-related chromosome abnormalities in human embryos. Hum Reprod.

1997;12(4):780-4. Epub 1997/04/01.

16. Katz-Jaffe MG, Trounson AO, Cram DS. Chromosome 21 mosaic human preimplantation embryos predominantly arise from diploid conceptions. Fertility and sterility. 2005;84(3):63443. Epub 2005/09/20.

17. Valbuena D, Martin J, de Pablo JL, Remohi J, Pellicer A, Simon C. Increasing levels of estradiol are deleterious to embryonic implantation because they directly affect the embryo. Fertility and sterility.

2001;76(5):962-8. Epub 2001/11/13.

18. Fauser BC, Devroey P, Yen SS, Gosden R, Crowley WF, Jr., Baird DT, et al. Minimal ovarian stimulation for IVF: appraisal of potential benefits and drawbacks. Hum Reprod. 1999;14(11):2681-6.

Epub 1999/11/05.

19. Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Human reproduction update.

2002;8(6):559-77. Epub 2002/12/25.

20. Fauser BC, Devroey P. Why is the clinical acceptance of gonadotropin-releasing hormone antagonist cotreatment during ovarian hyperstimulation for

in vitro fertilization so slow? Fertility and sterility.

2005;83(6):1607-11. Epub 2005/06/14.

21. Hansen M, Kurinczuk JJ, Bower C, Webb S. The risk of major birth defects after intracytoplasmic sperm injection and in vitro fertilization. The New England journal of medicine. 2002;346(10):725-30.

Epub 2002/03/08.

22. Wen J, Jiang J, Ding C, Dai J, Liu Y, Xia Y, et al. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a metaanalysis. Fertility and sterility. 2012;97(6):1331-7 e1-4. Epub 2012/04/07.

23. Buckett WM, Chian RC, Holzer H, Dean N, Usher R, Tan SL. Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation, in vitro fertilization, and intracytoplasmic sperm injection.

Obstetrics and gynecology. 2007;110(4):885-91.

Epub 2007/10/02.

24. Nargund G, Fauser BC, Macklon NS, Ombelet W, Nygren K, Frydman R. The ISMAAR proposal on terminology for ovarian stimulation for IVF. Hum Reprod. 2007;22(11):2801-4. Epub 2007/09/15.

25. Nargund G, Waterstone J, Bland J, Philips Z, Parsons J, Campbell S. Cumulative conception and live birth rates in natural (unstimulated) IVF cycles. Hum Reprod. 2001;16(2):259-62. Epub 2001/02/07.

26. Pelinck MJ, Hoek A, Simons AH, Heineman MJ. Efficacy of natural cycle IVF: a review of the literature. Human reproduction update.

2002;8(2):129-39. Epub 2002/07/09.

27. Rongieres-Bertrand C, Olivennes F, Righini C, Fanchin R, Taieb J, Hamamah S, et al. Revival of the natural cycles in in-vitro fertilization with the use of a new gonadotrophin-releasing hormone antagonist (Cetrorelix): a pilot study with minimal stimulation. Hum Reprod. 1999;14(3):683-8. Epub 1999/04/30.

28. Heijnen EM, Eijkemans MJ, De Klerk C, Polinder S, Beckers NG, Klinkert ER, et al. A mild treatment strategy for in-vitro fertilisation: a randomised noninferiority trial. Lancet. 2007;369(9563):743-9.

Epub 2007/03/06.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 15

TỔNG QUAN Y VĂN

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung Tạ Thị Thanh Thủy, *TS. BS. * Bệnh viện Hùng Vương

Tóm tắt Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa lành tính thường gặp, ít được hiểu thấu đáo và rất ảnh hưởng đến cuộc sống người bệnh. Ảnh hưởng tâm lý gây ra do hiện tượng đau dữ dội kèm theo vô sinh. Cơ chế sinh bệnh cũng như sinh lý bệnh học của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được giải thích rõ do bệnh không thể được nghiên cứu trên động vật tương đồng với người. Hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị hoàn hảo mặc dù điều trị nội tiết cho đáp ứng tốt với các tổn thương lạc nội mạc và được coi như là phương pháp điều trị nội khoa hợp lý nhất hiện nay. Các phương pháp điều tri bao gồm điều trị nội khoa ức chế buồng trứng, phẫu thuật lấy tổn thương và nâng đỡ các triệu chứng.

Abstract Endometriosis is a common, poorly understood, and extremely debilitating benign gynecologic condition. The psychologic impact of the severe pain experienced by the patient is compounded by the negative impact of the disease on fertility. The etiology and pathophysiology of endometriosis is not well understood because of the lack of a suitable animal model on which to study the anatomic correlates and natural history of disease. No cure exists for the disease, although the hormonal responsiveness of the implants can be exploited and provides the rationale for current methods of medical therapy. Treatment is directed toward medical suppression, surgical excision, and symptom alleviation.

Định nghĩa Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý gây ra do sự hiện diện của mô giống mô tuyến nội mạc và mô đệm nằm bên ngoài lòng tử cung. Các mô này có khả năng đáp ứng với thay đổi theo chu kỳ nội tiết như mô nội mạc tử cung. Các mô lạc chỗ gợi ý một quá trình viêm mãn phụ thuộc vào estrogen thể hiện qua hiện tượng xuất huyết vi thể, tăng sinh mạch máu và hình thành mô xơ. Tất cả hiện tượng trên lý giải cho những dấu hiệu lâm sàng của bệnh 1 Đây là một hiện tượng bệnh lý phụ khoa lành tính, thường gặp, và gây không ít ảnh hưởng đến đời sống người phụ nữ, thường nhất là đau và vô sinh 2. Bệnh thường có những triệu chứng liên quan đến toàn bộ cơ thể, bao gồm thể chất lẫn tinh thần. Ngược lại 16

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

ở nhiều phụ nữ có thể không biểu hiện triệu chứng gì đặc biệt Sinh bệnh học chưa được hiểu thấu đáo lắm và chưa có phương pháp điều trị nào được coi là hoàn hảo cho bệnh lý này.

Dịch tễ học Bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ thuộc mọi chủng tộc. Xuất độ ngày càng nhiều: chiếm 7 – 10 % dân số phụ nữ ở Hoa Kỳ.3 Thực sự chưa có con số thống kê đúng trong cộng đồng vì tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác đòi hỏi có sinh thiết và nội soi ổ bụng.

Phần lớn bệnh xuất hiện ở lứa tuổi sanh đẻ, chiểm khoảng 20 – 50 % trong số phụ nữ vô sinh 4,5,6 và 80% phụ nữ có đau vùng chậu mãn.7

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung

Sinh bệnh học

dấu hiệu lâm sàng của bệnh.

Mô nội mạc lạc chỗ thường nằm ở những vị trí liên quan đến vùng chậu như túi cùng

Tiên lượng Lạc nội mạc tử cung có thể tự lui trong khoảng 1/3 bệnh nhân không điều trị 8. Tuy nhiên trong đa số trường hợp bệnh ngày càng tiến triển với mức độ không thể tiên đoán được Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, tuy nhiên phương pháp này không giúp giải quyết tình trạng vô sinh do bệnh.

Hơn nữa, khoảng 50% bệnh nhân tái phát bệnh trong vòng 5 năm sau điều trị nội khoa Nhìn chung, khả năng mang thai tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Các triệu chứng của bệnh giảm dần trong thời kỳ mang thai hoặc bắt đầu thời kỳ mãn kinh Biến chứng

Hình 1: Các nốt lạc nội mạc tử cung ở bề mặt phúc mạc (mũi tên)

trước, túi cùng sau, dây chằng tử cung cùng, vòi trứng, buồng trứng …Tuy nhiên bất kỳ một cơ quan nào cũng có thể là nơi làm tổ của mô lạc nội mạc.

Các mô tổn thương lạc chỗ hoạt động theo chu kỳ nội tiết giống như mô nội mạc tử cung bao gồm: hoạt động tăng sinh, chế tiết và bong tróc những mô nội mạc theo chu kỳ. Kết quả của hoạt động chuyển hóa này là sự tập trung chế tiết theo chu kỳ các chất cytokines và prostaglandins, dẫn đến những đáp ứng viêm nhiễm khác nhau tạo nên hiện tượng tân sinh mạch máu và hình thành các mô xơ. Vài nhà nghiên cứu đã hiển thị được chức năng tế bào T và B bất thường, sự lắng đọng của các bổ thể và những sản phẩm interleukin khác nhau ở những phụ nữ mắc bệnh.

Hiện tượng viêm hình thành những dải dính, đau và gây biến dạng cấu trúc cơ thể học gây nên những hệ quả thể hiện qua các

Biến chứng của lạc nội mạc tử cung bao gồm trong 3 loại sau: - Hiếm muộn hoặc vô sinh - Đau vùng chậu mãn và giảm khả năng làm việc - Thay đổi cấu trúc các cơ quan bị ảnh hưởng (vỡ nang, các dải dính …).

Hình 2: Các dải dính do lạc nội mạc tử cung

Phân loại lạc nội mạc tử cung theo mô học 1. Bệnh lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc: các mô lạc chỗ chỉ làm tổ lớp nông của phúc mạc SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 17

TỔNG QUAN Y VĂN

2. Bệnh lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: là những u nang chứa dịch nâu bên trong, thường gọi là u nang dạng chocolate.

đến mức độ đau của bệnh nhân10. Tuy nhiên mức độ đau liên quan đến độ sâu của các nốt thâm nhiễm11, 12

3. Bệnh lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu: các mô lạc chỗ làm tổ sâu dưới phúc mạc >5cm, đa số thường ảnh hưởng đến ruột, bàng quang và niệu quản. Vì vậy các triệu chứng lâm sàng thường đưa bệnh nhân đến khám tại khoa tiêu hóa và niệu khoa hơn là phụ khoa.

1. Các triệu chứng điển hình: các triệu chứng sau đây giúp chúng ta nghĩ đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung13,14: - Đau: đau bụng kinh dữ dội, đau sâu khi giao hợp, đau vùng chậu, đau khi rụng trứng - Các triệu chứng theo chu kỳ hoặc quanh kỳ kinh (như ruột, bàng quang) có kèm hay không kèm theo xuất huyết bất thường - Vô sinh - Mệt mỏi kéo dài - Hoặc có thể không có triệu chứng mà chỉ phát hiện tình cờ với một bệnh lý khác

Hình 3: LNMTC ở phúc mạc và các dải dính

- Các triệu chứng theo chu kỳ có thể là tiêu phân có máu, đi tiểu ra máu, đau hông …

2. Các triệu chứng gợi ý: khi có các triệu chứng này có thể không phải do bệnh lý lạc nội mạc tử cung 13, 14 - Cảm giác căng - nặng vùng chậu - Tử cung ngã sau cố định - Dây chằng tử cung – cùng đau khi khám

Hình 4: Lạc nội mạc tử cung trên bề mặt phúc mạc ruột, bề mặt bàng quang và phúc mạc thành bụng

- Buồng trứng to Khi có các triệu chứng này sẽ có chẩn đoán chắc chắn hơn nếu - Nốt thâm nhiễm sâu sờ được ở dây chằng tử cung cùng hay túi cùng Douglas - Tổn thương quan sát thấy ở âm đạo hay cổ tử cung

Triệu chứng

- Các nốt thâm nhiễm sâu được phát hiện đáng tin cậy khi khám lâm sàng được thực hiện trong giai đoạn hành kinh kèm theo triệu chứng đau sâu khi giao hợp và đau lưng kéo dài15

Lâm sàng: khoảng 1/3 số bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng lâm sàng 9 và mức độ lan tràn của các tổn thương không liên quan

Chẩn đoán chậm trễ: lạc nội mạc tử cung rất khó chẩn đoán vì phần lớn phụ nữ quen chịu đựng với đau bụng kinh từ lúc còn nhỏ

Hình 5: Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng và thâm nhiễm sâu xuống túi cùng sau

18

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung

nên khi có những cơn đau bụng thường hay bỏ qua. Ngay cả với trường hợp lạc nội mạc tử cung nặng vẫn có thể có rất ít triệu chứng hoặc không có gì để chẩn đoán. Thêm vào đó thầy thuốc có ít phương tiện để chẩn đoán, nhất là các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn.

Thực hiện chẩn đoán lạc nội mạc tử cung đơn thuần dựa trên các triệu chứng là một việc khó vì những gì thể hiện bên ngoài rất đa dạng và có sự trùng lắp với những tình trạng bệnh lý khác như hội chứng kích động ruột, viêm vùng chậu mạn …

Trong trường hợp có u lạc nội mạc tử cung (d > 3cm) cùng với nốt thâm nhiễm sâu thì giải phẫu bệnh lý nên được lấy để xác định LNMTC và loại trừ những trường hơp ác tính hiếm gặp Lạc nội mạc tử cung được chẩn đoán qua nội soi ổ bụng

Kết quả thường đưa đến việc chậm trễ trong vòng nhiều năm kể từ lúc triệu chứng bắt đầu đến khi có chẩn đoán xác định - Thông thường mất 4 năm kể từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến khi họ đi tìm gặp thầy thuốc

Hình 6: Nốt lạc nội mạc tử cung ở bề mặt phúc mạc

- Và mất khoảng 9 năm từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung được xác định.

Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn - Siêu âm ngã âm đạo là một phương pháp rất hữu hiệu trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.13, 14

Hình 7: Dải dính nhẹ quanh buồng trứng do lạc nội mạc tử cung

- Định lượng CA 125/ máu có giá trị giới hạn khi sử dụng làm test sàng lọc lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.13, 14 Các phương pháp chẩn đoán xâm lấn - Nội soi ổ bụng là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

Hình 8: Các tổn thương màu nâu chocolate ở thành sau tử cung, trên bề mặt ruột và túi cùng Doughlas

- Một phương pháp ít xâm lấn hơn: nội soi ổ bụng với ống kính nhỏ (mini-laparoscopy) Giải phẫu bệnh lý có cần cho chẩn đoán?

Trong đa số trường hợp khi nhìn bằng mắt thường cũng đủ phân biệt, nhưng nếu có xác định bằng giải phẫu bệnh lý của ít nhất 1 tổn thương thì thật lý tưởng hơn

Hình 9: Viêm dính do lạc nội mạc tử cung

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 19

TỔNG QUAN Y VĂN

Phân giai đoạn lạc nội mạc tử cung

Giai đoạn được phân theo tổng điểm có được:

Nhiều cách phân giai đoạn khác nhau và không có cách nào hoàn hảo

Giai đoạn I

Giai đoạn II – Nhẹ

(6-15 điểm)

Tất cả các hệ thống phân giai đoạn đều không phản ảnh đồng bộ với triệu chứng đau, nhưng lại có giá trị trong tiên lượng và điều trị vô sinh

Giai đoạn III – Trung bình

(16-40 điểm)

Phân giai đoạn theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM)

– Tối thiểu

Giai đoạn VI – Nặng

(1-5 điểm)

(>40 điểm)

Đánh giá giai đoạn dựa vào chẩn đoán qua nội soi ổ bụng: quan sát vùng chậu theo chiều kim đồng hồ để bảo đảm không bỏ sót tổn thương.

Cho điểm dựa trên kích thước , bề sâu và vị trí của những ổ LNMTC cũng như sự tương quan với dính Bảng cho điểm theo ASRM

Hình 10: Thứ tự quan sát trong nội soi ổ bụng để đánh giá cho điểm

Hình 11: các tổn thương trong lạc nội mạc tử cung giai đoạn tối thiểu (Giai đoạn I)

Phiếu đánh giá bệnh Lạc nội mạc tử cung

Hình 12: (A, B, C, D): Lạc nội mạc TC ở bề mặt buồng trứng và dây chằng TC- cùng (Giai đoạn II: LNMTC nhẹ.

20

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung

Hình ảnh siêu âm của nang dạng NMTC rất đa dạng: - Nang echo trống hoặc echo kém A

- Khối u chứa nhiều vách & có thể có thành phần đặc - Hơn 90% trường hợp u nang được chẩn đoán bằng siêu âm 2D

B

- Doppler và MRI chỉ cần sử dụng khi có những trường hợp khó mà siêu âm không chẩn đoán được.

C Hình 13: Lạc nội mạc tử cung trung bình: (A) mô hình tổn thương, (B) u nang dạng nội mạc tử cung ở buồng trứng trái, (C) các nốt lạc nội mạc tử cung ở dây chằng tử cung – buồng trứng bên phải (Giai đoạn III: LNMTC trung bình).

A

Hình 14: u nang dạng nội mạc tử cung 2 bên (Giai đoạn IV: LNMTC nặng)

U Nang Dạng Nội Mạc Tử Cung Còn gọi là u nang chocolate Thường có kích thước nhỏ, nhưng cũng có thể rất lớn Chẩn đoán nang dạng nội mạc tử cung: Siêu âm âm đạo là phương pháp mạnh trong chẩn đoán hoặc loại trừ Chẩn đoán phân biệt nang dạng nội mạc tử cung với các nang khác của phần phụ:

B Hình 15 hình ảnh siêu âm của nang dạng nội mạc tử cung: (A) hình ảnh điển hình, và (B) hình ảnh phản âm hỗn hợp (không điển hình)

Điều trị Chỉ định điều trị tùy thuộc vào nhu cầu và mục đích của bệnh nhân. Điều trị có thể bằng phẫu thuật (nội soi ổ bụng) hoặc nội khoa.

Nếu điều trị bảo tồn, dù phẫu thuật hay điều trị nội đều cho tỷ lệ tái phát: 44% đối với SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 21

TỔNG QUAN Y VĂN

phẫu thuật bảo tồn và 53% đối với điều trị nội tiết.16,17 Có 2 nhóm điều trị bệnh nhân lạc nội mạc tử cung: - LNMTC liên quan đến đau - LNMTC liên quan đến vô sinh sẽ bàn trong một chuyên đề riêng của vô sinh Điều trị LNMTC liên quan đến đau - Điều trị nội khoa: giảm đau không steroide (NSAIDs), và nội tiết ức chế buồng trứng - Phẫu thuật: bảo tồn (giữ khả năng sinh sản) và triệt để (cắt tử cung hoàn toàn luôn 2 buồng trứng) Điều trị nội tiết Viên ngừa thai kết hợp: nên bắt đầu điều trị liên tục (lý tưởng nhất) hay theo chu kỳ trong vòng 3 tháng, nếu hiệu quả giảm đau tốt thì tiếp tục điều trị trong vòng 6 – 12 tháng.13 Lạc nội mạc tử cung có nguy cơ cao bị ung thư buồng trứng dạng biểu mô. Việc dùng thuốc ngừa thai điều trị được kỳ vọng làm giảm nguy cơ này.18 Nên xem là lựa chọn đầu tay Progestine đơn thuần Dạng uống, chích bắp, chích dưới da. Nên xem là lựa chọn đầu tay Danazol, gestrinone, medroxyprogesterone acetate: hiệu quả tương đương, nhưng khác tác dụng phụ và giá thành.

Medroxyprogesterone acetate uống liên tục với liều 10 – 20 mg/ ngày cho kết quả tốt trong điều trị đau.19, 20 Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước, trầm cảm và xuất huyết khi ngưng thuốc.

Megestrol acetate dùng với liều 40 mg/ngày cho hiệu quả tương đương.21 Danazol sử dụng với liều 600 - 800 mg/ngày tuy nhiên cũng có thể sử dụng với liều nhỏ hơn mà vẫn đạt được kết quả mong muốn.22, 23 Hiệu quả điều trị cao nhưng ứng dụng lâm 22

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

sàng bị hạn chế do tác dụng phụ nhiều, nhất là tác dụng nam hóa. Các tác dụng phụ bao gồm: tác dụng nam hóa (da nhờn, mụn trứng cá, tăng cân, thay đổi giọng nói, vẻ mặc dạng nam), và các tác dụng gây ra do thiếu estrogen (bốc hỏa, khô âm đạo, thay đổi tính tình, teo vú…)

GnRH đồng vận với nội tiết bổ sung hoặc dụng cụ phóng thích Levonorgestrel (LNGIUD) Nên được coi là chọn lựa thứ II. Chất đồng vận cho hiệu quả giảm đau trên 85 – 100 % phụ nữ đau do lạc nội mạc tử cung.24 Và hiệu quả giảm đau này còn tồn tại 6 – 12 tháng sau khi ngưng thuốc. Tác dụng phụ bao gồm khô âm đạo, bốc hỏa và giảm mật độ xương.

Nếu đồng vận GnRH được chọn, nên kết hợp nội tiết bổ sung từ lúc bắt đầu điều trị nhờ vậy có thể điều trị lâu dài (6 – 12 tháng) nhằm mục đích phòng ngừa loãng xương và những triệu chứng do thiểu năng estrogen.

Các nội tiết dùng bổ sung có thể là estrogen, tibolone maleate, progestine.25,26,27,28 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật: bao gồm - Phẫu thuật bảo tồn: giữ lại tử cung và 2 phần phụ.

- Phẫu thuật triệt để: cắt tử cung hoàn toàn luôn 2 buồng trứng Đánh giá trước phẫu thuật Nếu có bằng chứng lâm sàng của LNMTC thâm nhiễm sâu thì nên đánh giá ảnh hưởng của nó lên niệu quản, bàng quang và ruột - MRI / hoặc siêu âm (qua ngã âm đạo hoặc trực tràng hoặc siêu âm thận).

- Chụp thận – bàng quang ngược dòng.

- Chụp đại tràng có cản quang.

Từ đó vẽ ra lược đồ lây lan của những tổn thương LNMTC

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung

Phương pháp phẫu thuật bảo tồn Mục đích nhằm phá huỷ những tổn thương nhìn thấy đuợc cũng như phá hủy những dải dính quanh buồng trứng và ống dẫn trứng 2 bên. Thông thường phẫu thuật được thực hiện qua nội soi ổ bụng 1. Điều trị LNMTC bằng cách lấy đi hoặc đốt tổn thương nhằm giúp giảm đau: Đốt tổn thương có thể được thực hiện bằng laser hoặc đốt điện. Nhìn chung tỷ lệ tái phát khoảng 19% - tương đương nhau giữa các phương pháp 29 . Phẫu thuật nội soi ổ bụng đốt khối u nang dạng nội mạc với điện lưỡng cực hay laser có hiệu quả giảm đau trên 87% bệnh nhân.30 2. Đối với u dạng nội mạc tử cung: lấy đi khối u cho hiệu quả giảm đau và tăng tỷ lệ có thai sau mổ tốt hơn dẫn lưu hoặc đốt u nang.31, 32 Ngoài ra cắt khối u cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát và cho bệnh phẩm gứi giải phẫu bệnh.

3. Cắt thần kinh trước xương cùng qua nội soi ổ bụng: tổng hợp của Cochrane cho thấy phẫu thuật này không giúp giảm đau do LNMTC.33 Thời điểm quyết định phẫu thuật 34 1. Bệnh nhân không triệu chứng, được tình cờ phát hiện LNMTC trong lúc phẫu thuật (vì một lý do khác) không cần can thiệp thêm về nội lẫn ngoại khoa.

2. Can thiệp ngoại khoa ở những phụ nữ LNMTC gây đau: chỉ nên chỉ định khi điều tri nội khoa thất bại.

3. Phẫu thuật ngoại khoa ở những bệnh nhân LNMTC thâm nhiễm sâu đòi hỏi PTV có kinh nghiệm đặc biệt và kết hợp đa chuyên khoa nếu cần.

4. Nang dạng NMTC > 3cm ở phụ nữ có đau vùng chậu : nên cắt bỏ nếu có thể được.

Hậu phẫu và những điều trị bổ sung Ở bệnh nhân không có nhu cầu mang thai, nên quan tâm đến việc điều trị tiếp sau phẫu thuật

bằng nội tiết.Các loại thuốc GnRH đồng vận, Danazol hoặc Medroxyprogesterone acetate được chứng minh có hiệu quả trong khi thuốc viên ngừa thai không mang lại lợi ích giảm đau nhiều.35,36,37,38 - Danazol/Progestatif điều trị trong 6 tháng giúp giảm đau và trì hoãn tái phát đến 12 tháng - Đồng vận GnRH điều trị trong 6 tháng giúp giảm đau và trì hoãn tái phát đến 24 tháng Vai trò của phẫu thuật cắt rộng LNMTC liên quan với đau có thể giảm được bằng cách cắt bỏ toàn bộ tổn thương trong bệnh lý nặng và thâm nhiễm sâu. Nếu thực hiện cắt tử cung, nên cắt luôn 2 phần phụ + lấy hết tất cả tổn thương LNMTC nhìn thấy được. Tỷ lệ tái phát là 15% cho dù bệnh nhân có điều trị bổ sung estrogen sau mổ hay không.39 Nội tiết thay thê sau khi cắt tử cung và hai phần phụ Nội tiết thay thế được chỉ định sau khi cắt 2 phần phụ ở phụ nữ trẻ nhằm đem lại lợi ích sức khỏe toàn diện mà vẫn giảm thiểu nguy cơ tái phát do nội tiết sử dụng 4 Chưa có công thức “lý tưởng”: - Estrogen đơn thuần: có nguy cơ bệnh tái phát trên những mô LNMTC còn sót lại sau mổ - Estrogen kết hợp progesterone / hoặc Tibolone: giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh nhưng tăng nguy cơ ung thư vú Vì vậy cần có sự cân nhắc và kết hợp hài hòa giữa 2 yếu tố trên để có được công thức phù hợp với từng bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo 1. Lobo RA. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. In: Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed:2007:chap 19.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 23

TỔNG QUAN Y VĂN 2. Shepard MK, Mancini MC, Campbell GD Jr, George R. Right-sided hemothorax and recurrent abdominal pain in a 34-year-old woman. Chest. Apr 1993;103(4):1239-40.

3. Wheeler JM. Epidemiology of endometriosisassociated infertility. J Reprod Med. Jan 1989;34(1):41-6.

14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.

Green-top Guideline No. 24 October 2006 15. Kingsberg SA, Janata JW. Female sexual disorders: assessment, diagnosis, and treatment.

Urol Clin North Am. Nov 2007;34(4):497-506, v-vi

4. Rawson JM. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med. Jul 1991;36(7):513-5.

16. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Followup report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis.

Fertil Steril. Dec 1997;68(6):1070-4.

5. Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton LJ 3rd. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril. Dec 1982;38(6):667-72.

17. Waller KG, Shaw RW. Gonadotropin-releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long-term follow-up. Fertil Steril.

Mar 1993;59(3):511-5.

6. Verkauf BS. Incidence, symptoms, and signs of endometriosis in fertile and infertile women. J Fla Med Assoc. Sep 1987;74(9):671-5.

18. Modugno F, Ness RB, Allen GO, Schildkraut JM, Davis FG, Goodman MT. Oral contraceptive use, reproductive history, and risk of epithelial ovarian cancer in women with and without endometriosis.

Am J Obstet Gynecol. Sep 2004;191(3):733-40

7. Williams TJ, Pratt JH. Endometriosis in 1,000 consecutive celiotomies: incidence and management. Am J Obstet Gynecol. Oct 1 1977;129(3):245-50.

8. Harrison RF, Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril. Jul 2000;74(1):24-30.

9. Buchweitz O, Poel T, Diedrich K, Malik E. The diagnostic dilemma of minimal and mild endometriosis under routine conditions. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Feb 2003;10(1):85-9.

10. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. Aug 1998;5(3):241-5 11. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa?. Fertil Steril. Nov 1992;58(5):924-8.

12. Koninckx PR, Oosterlynck D, D’Hooghe T, Meuleman C. Deeply infiltrating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could be considered a non-disease. Ann N Y Acad Sci. Sep 30 1994;734:333-41.

13. Stephen K., Agneta B., Charles C., Thomas D’H., Gerard D., Robert G., Lone H., Andrew P. and Ertan S. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reproduction Vol.20, No.10 pp. 2698–2704, 2005 doi:10.1093/ humrep/dei135. Advance Access publication June 24, 2005.

24

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

19. Hull ME, Moghissi KS, Magyar DF, Hayes MF. Comparison of different treatment modalities of endometriosis in infertile women. Fertil Steril. Jan 1987;47(1):40-4.

20. Kauppila A. Changing concepts of medical treatment of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. Jul 1993;72(5):324-36.

21. Schlaff WD, Dugoff L, Damewood MD, Rock JA. Megestrol acetate for treatment of endometriosis.

Obstet Gynecol. Apr 1990;75(4):646-8.

22. Dmowski WP, Kapetanakis E, Scommegna A. Variable effects of danazol on endometriosis at 4 low-dose levels. Obstet Gynecol. Apr 1982;59(4):408-15.

23. Telimaa S, Puolakka J, Rönnberg L, Kauppila A. Placebo-controlled comparison of danazol and high-dose medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol.

Mar 1987;1(1):13-23.

24. Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis.

J Womens Health Gend Based Med. Mar 2001;10(2):137-62.

25. Friedman AJ, Hornstein MD. Gonadotropinreleasing hormone agonist plus estrogen-progestin “add-back” therapy for endometriosis-related pelvic pain. Fertil Steril. Aug 1993;60(2):236-41.

26. Taskin O, Yalcinoglu AI, Kucuk S, Uryan I, Buhur A, Burak F. Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelin treatment in patients with endometriosis. Fertil

Tổng quan về lạc nội mạc tử cung Steril. Jan 1997;67(1):40-5.

27. Surrey ES, Voigt B, Fournet N, Judd HL. Prolonged gonadotropin-releasing hormone agonist treatment of symptomatic endometriosis: the role of cyclic sodium etidronate and low-dose norethindrone “add-back” therapy. Fertil Steril. Apr 1995;63(4):747-55.

28. Lane N, Baptista J, Snow-Harter C. Bone mineral density of the lumbar spine in endometriosis subjects compared to an age-similar control population. J Clin Endocrinol Metab. Feb 1991;72(2):510-4 29. Revelli A, Modotti M, Ansaldi C, Massobrio M. Recurrent endometriosis: a review of biological and clinical aspects. Obstet Gynecol Surv. Oct 1995;50(10):747-54.

30. Jones KD, Sutton C. Patient satisfaction and changes in pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage III-IV endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Steril. May 2003;79(5):1086-90.

31. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril. Dec 1998;70(6):1176-80.

32. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril. Dec 2004;82(6):1633-7. [

33. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. Oct 19 2005;CD001896.

34. Society of Obstetricians and Gynaecologists of

Canada:

Clinical

Practice

Guidelines

in

Endometriosis 244, 2010 35. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD002122.

36. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD000346.

37. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD000068.

38. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001019.

39. Redwine

DB.

Endometriosis

persisting

after

castration: clinical characteristics and results of surgical management. Obstet Gynecol. Mar 1994;83(3):405-13.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 25

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFISH trên tế bào nước ối nhằm chẩn đoán nhanh trong 4 giờ các bất thường lệch bội các nhiễm sắc thể 13,18,21,X,Y Lê Quang Tín*, Nguyễn Vạn Thông*, Phạm Thị Vân Anh*, Nguyễn Văn Trương** Phòng Di Truyền Bệnh viện Hùng Vương Bệnh Viện Hùng Vương Email: bsngvanthong@gmail.com

1 2

Tóm tắt Mục tiêu: Kỹ thuật FISH trên tế bào ối được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam từ những năm 2004 nhằm chẩn đoán bất thường lệch bội các nhiễm sắc thể 13,18,2,X,Y. Do phải qua thời gian lai qua đêm nên kỹ thuật FISH thông thường sẽ có kết quả sớm nhất sau 48 giờ. Chúng tôi xây dựng quy trình kỹ thuật FastFISH nhằm có thể trả kết quả 4 giờ sau khi chọc ối giảm thời gian lo lắng cho thai phụ và gia đình.

Phương pháp: Kỹ thuật FISH dựa trên các probe CEP 18,X,Y và LSI 13,21 thông thường được tối ưu hoá và rút ngắn thời gian tối đa để có thể có kết quả trong vòng 4 giờ. Chúng tôi thực hiện 15 mẫu FastFISH so sánh với với kết quả FISH thông thường và tiêu chuẩn vàng là karyotype tế bào nước ối.

Kết quả: Trong 15 mẫu FastFISH có 10 mẫu có giới tính XX và 5 mẫu có giới tính XY. 13 mẫu có kết quả bình thường và 2 mẫu có kết quả trisomy 21. Tất cả các mẫu đều có kết quả tương đồng với kết quả karyotype. 15 mẫu thực hiện đồng thời kỹ thuật FastFISH và kỹ thuật FISH thông thường đều cho chất lượng của tín hiệu các nhiễm sắc thể như nhau. Đặc biệt trong nhóm này có 1 trường hợp mẹ mang gen đột biến hemophilia thể ẩn có nhu cầu chẩn đoán sớm giới tính thai. Kết quả sau 4 giờ cho thấy 1 bé gái nên không cần chẩn đoán tiếp các đột biến gen hemophilia giải toả tâm lý lo lắng cho thai phụ từ lúc mang thai.

Kết luận: Kỹ thuật FastFISH cho chất lượng tín hiệu tương tự kỹ thuật FISH thông thường cũng như có tỷ lệ tương hợp hoàn toàn với tiêu chuẩn vàng là karyotype. Xây dựng thành công quy trình FastFISH chúng tôi có thể trả kết quả chẩn đoán lệch bội các nhiễm sắc thể thường gặp trong vòng 4 giờ sau thủ thuật chọc ối giúp giải toả tâm lý lo lắng rất lớn cho các thai phụ và gia đình khi nhận được kết quả cùng ngày thủ thuật. Kỹ thuật FastFISH có thể hướng đến việc tổ chức dịch vụ chẩn đoán tiền sản trong ngày.

Từ khóa: FISH, FastFISH, karyotype, thời gian trả kết quả

Setting up the process of FastFISH method on uncultured amniocytes for rapid aneuploidy detection of chromosomes 13, 18, 21, X, Y within 4 hours of amniocentesis Abstract Purpose: Fluorescence in situ hybridization (FISH) technique has been used routinely on uncultured amniotic cells in Vietnam to detect common aneuploidies involving chromosomes 13, 18,21, X, Y since 2004. The results of FISH can be released within 48 hours, but not on the same day of amniocentesis because amniotic samples must be hybridized overnight. So we aimed to develop a rapid FISH method that releases accurate results within 4 hours of amniocentesis. The technique named FastFISH allows reducing the anxiety of pregnant women and her family.

Method: FastFISH was optimized to be completed within 4h after amniocentesis procedure 28

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFish trên tế bào nước ối

using CEP probe for chromosomes 18, X, Y and LSI probe for 13, 21. This technique was tested on 15 amniotic fluid samples and compared to results of the 48 hours standard FISH. Both of FISH techniques were compared to the karyotype results - the “gold standard” of prenatal diagnosis.

Result: Of the 15 amniotic samples, 5 male (XY) and 10 female (XX) fetuses were identified.

Two fetuses had trisomy 21. Results of FastFISH analyses in all 15 cases were concordant with their karyotypes. The FastFISH technique showed the quality of signal as well as the results of standard FISH on uncultured amniocytes. Especially, one of these cases is a fetus whose mother carries of Hemophilia; a X-link gene causing inherited bleeding disorder. That FastFISH result was a female fetus (XX), so she will not be affected with the disease.

Conclusion: The results of FastFISH were comparable with standard FISH and concordant with the karyotype result. The successfully developing of FastFISH protocol allows the results of common aneuploidies to be released within 4 hours, the same day of amniocentesis procedure.

It represents the necessary development for a one-day prenatal diagnosis service.

Từ khóa: FISH, FastFISH, karyotype, turn around time

Đặt vấn đề Chọc ối là thủ thuật phổ biến nhất trong chẩn đoán trước sinh cho phép phát hiện các bất thường về mặt di truyền ở thai nhi. Kết quả xét nghiệm karyotype tế bào nước ối thường mất từ 3 đến 4 tuần vì kỹ thuật này phải trải qua quá trình nuôi cấy tế bào để phân tích nhiễm sắc thể ở giai đoạn metaphase (kì giữa phân bào nguyên nhiễm). Điều này tạo nên tâm lí lo lắng cho thai phụ và gia đình cũng như gây nhiều khó khăn cho bác sĩ sản khoa khi phải chờ đợi kết quả.1 Năm 2003, chính phủ Anh đã đề xuất khuyến khích thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội nhanh trước sinh trả kết quả chỉ trong vòng 3 ngày thay vì thực hiện karyotype, mục đích làm giảm tâm lí lo lắng cho các thai phụ cũng như giảm giá thành xét nghiệm.2 Một trong các kỹ thuật này là kỹ thuật Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) dựa vào tín hiệu huỳnh quang để phát hiện sự có mặt hoặc vắng mặt của một đoạn gen nào đó trên NST. Với kỹ thuật FISH, ta có thể phát hiện đột biến số lượng các NST thường gặp như 13, 18, 21, X, Y trong thời gian ngắn hơn rất nhiều so với lập karyotype do không phải trải qua quá trình nuôi cấy tế

bào.3 Vì vậy, FISH trở thành một công cụ đắc lực trong chẩn đoán trước sinh.4-6 Kết quả FISH bất thường có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phát hiện sớm các dị tật của thai nhi để có các biện pháp xử lí kịp thời, trong khi kết quả bình thường sẽ giúp làm giảm tâm lí lo lắng trong thời gian chờ kết quả karyotype đầy đủ.2 Ở Việt Nam, kỹ thuật FISH trên tế bào ối được sử dụng rộng rãi từ những năm 2004 nhằm chẩn đoán bất thường lệch bội các NST 13, 18, 21, X, Y.7 Và mặc dù đã có nhiều cải tiến nhưng kỹ thuật FISH vẫn phải mất từ 24 đến 48 giờ từ khi chọc ối đến khi trả kết quả do phải lai qua đêm. Vì vậy, để làm giảm tối đa tâm lí lo lắng cho thai phụ cũng như người thân, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật FastFISH có thể trả kết quả chỉ trong vòng vài giờ bằng cách rút ngắn thời gian lai. Kỹ thuật này nếu áp dụng thành công sẽ cho phép các trung tâm hướng đến dịch vụ chẩn đoán trước sinh trong ngày.2 Thu thập mẫu và Phương pháp nghiên cứu Thu thập mẫu: khoảng 10 ml dịch ối được lấy ra từ các thai phụ có tuổi thai từ 16 đến SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 29

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

24 tuần bằng phương pháp chọc dò nước ối với yêu cầu làm cả xét nghiệm FISH lẫn karyotype. Những chỉ định để chọc ối bao gồm các thai phụ trên 35 tuổi, những thai phụ có kết quả nguy cơ cao thông qua các xét nghiệm tầm soát hội chứng Down, những thai có bất thường siêu âm hay thai phụ có tiền căn gia đình, bất thường nhiễm sắc thể.

Tất cả thai phụ đều được tư vấn và đồng ý chọc ối thông qua bản đồng thuận có chữ kí của thai phụ và chồng.

Phương pháp nghiên cứu: qui trình tiến hành nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn bao gồm tối ưu hóa thời gian lai rút ngắn và thực hiện kỹ thuật FastFISH với thời gian lai đã được tối ưu. Trước tiên, để đảm bảo thời gian lai được rút ngắn tối đa, chúng tôi tiến hành giảm thời gian lai xuống còn 15 phút, 30 phút và 1 giờ thay vì lai qua đêm. Các bước tiến hành sẽ giống như kỹ thuật FISH thông thường, chỉ có thời gian lai là thay đổi.2 Chúng tôi thực hiện đồng thời kỹ thuật FISH trên 1 mẫu ối với thời gian lai lần lượt là 15 phút, 30 phút, 1 giờ và lai qua đêm để đánh giá thời gian lai tối ưu. Sau khi lựa chọn được thời gian tối ưu, 15 mẫu ối được thực hiện với thời gian lai này đồng thời với thời gian lai qua đêm. Các mẫu trước khi đọc được làm mù bằng cách dán nhãn sao cho người đọc không biết được mẫu đang đọc được lai ở thời gian nào. Đánh giá chất lượng tín hiệu và số lượng tế bào bắt tín hiệu sẽ được thực hiện bởi hai người đọc kết quả và được so sánh với nhau. Tất cả các mẫu đều được thực hiện karyotype và kết quả đều được kiểm chứng với kết quả karyotype.

Qui trình kỹ thuật được thực hiện từ qui trình chuẩn của Vysis (bộ kit FISH AneuVysion, Vysis, Abott Molecular). Dịch ối sau khi ly tâm thu cặn sẽ được xử lí ban đầu với dung dịch trypsin/EDTA ở 370C và dung dịch nhược trương 0.56% KCl ở 370C để phá màng tế bào. Sau đó, mẫu sẽ được cố định nhiều lần bằng dung dịch Carnoy (methanol 30

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

pha với acid acetic tỷ lệ 3:1). Mẫu sau khi xử lí sẽ được nhỏ lên lam sạch và được rửa với các dung dịch: SSC 2X, pepsin, PBS 1X, post fix và chuỗi dung dịch ethanol 70%, 90% và 100%. Lam sau khi rửa sẽ được nhỏ 10 µl probe LSI 13/21 và CEP 18/X/Y, đậy lamen rồi cố định bằng keo. Biến tính lam ở 730C trong 3 phút rồi đem lai bằng cách ủ trong hộp nhựa ẩm ở 420C. Sau khi lai, lam được tiến hành rửa lai vói các dung dịch SSC 2X/NP-40 0.3% ở 730C và dung dịch SSC 2X/NP-40 0,1% ở nhiệt độ phòng. Lam sau khi rửa sẽ được nhuộm với DAPI và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang. Mẫu sẽ được chụp hình và phân tích bằng phần mềm Meta System. 50 nhân sẽ được đếm, trường hợp bất thường chúng tôi sẽ đếm 200 nhân.

Kết quả Tối ưu hóa thời gian lai Chúng tôi tiến hành kỹ thuật FISH với thời gian lai khác nhau: 15 phút, 30 phút và 1 giờ so sánh với lam lai qua đêm thông thường. Đối với mẫu lai 15 phút, số lượng nhân bắt tín hiệu rất ít, tín hiệu lai rất mờ ở cả khu vực lai 13/21 và 18/X/Y và hầu như không thể dùng để phân tích. Với mẫu lai 30 phút, khu vực 18/X/Y số lượng nhân bắt tín hiệu tương đối nhiều, chất lượng tín hiệu tuy không rõ bằng lai qua đêm nhưng vẫn có thể dùng để phân tích. Tuy nhiên, khu vực 13/21 lại cho chất lượng tín hiệu không tốt, số lượng nhân bắt tín hiệu ít và hầu như không có nhiều khác biệt so với lai trong 15 phút. Với mẫu lai 1 giờ, khu vực lai 18/X/Y cho tín hiệu tốt, rõ, số lượng nhân bắt tín hiệu nhiều, không có nhiều khác biệt so với kết quả lai qua đêm. Đồng thời khu vực lai 13/21 cho tín hiệu lai tuy không rõ bằng FISH thông thường, số lượng nhân bắt tín hiệu ít hơn (khoảng 80%), nhưng lượng tế bào bắt tín hiệu và chất lượng tín hiệu vẫn đủ để phân tích. Sau khi khảo sát hơn 50 nhân mỗi vùng, chúng tôi ghi nhận 50 nhân có thể phân tích, từ đó cho ra kết

Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFish trên tế bào nước ối

quả 1 ca XY bình thường. Trong số các nhân được phân tích, không nhân nào cho kết quả bất thường, kết quả trên cũng trùng khớp với karyotype. Do đó chúng tôi quyết định chọn thời gian lại 1 giờ làm tiêu chuẩn cho các mẫu sau.

Kỹ thuật FastFISH với thời gian lai 1 giờ Chúng tôi tiến hành kỹ thuật FastFISH trên 15 mẫu với thời gian lai 1 giờ được đối chiếu với kết quả lai FISH qua đêm bình thường.

Tất cả kết quả đều được kiểm chứng lại với karyotype. Các kết quả đều tương tự như mẫu ban đầu: khu vực 18/X/Y cho chất lượng tín hiệu tốt, số lượng nhân bắt tín hiệu nhiều, khu vực 13/21 số lượng nhân bắt tín hiệu khoảng 80%, trong đó 6 ca cho chất lượng tín hiệu tốt và 9 ca cho chất lượng tín hiệu chấp nhận được.

Trong số 15 ca thực hiện, có 10 ca cho kết quả XX, 5 ca XY, 2 trong số 15 ca này cho kết quả trisomy 21 (hội chứng Down). Trong 2 ca trisomy 21, chúng tôi khảo sát trên 200 nhân đều cho 3 tín hiệu của nhiễm sắc thể 21 tương đồng với mẫu lai qua đêm. Trong 13 ca còn lại, chúng tôi khảo sát trên 50 nhân và chọn ra 50 nhân cho kết quả có thể phân tích, tất cả các nhân này đều cho kết quả bình thường. Tất cả các kết quả đều trùng khớp với karyotype, không có trường hợp âm tính giả hay dương tính giả được ghi nhận. Thời gian từ lúc nhận bệnh đến khi trả kết quả chỉ trong khoảng 4 giờ. Đặc biệt, trong số 15 ca này, có 1 ca mà người mẹ mang gen bệnh hemophilia do tiền căn sinh một đứa con trai đã mất vì bệnh hemophilia. Đây là bệnh di truyền liên kết với NST giới tính X; xảy ra do đột biến gen FVIII (Xq28) làm giảm yếu tố đông máu VIII khiến bệnh nhân bị mắc chứng máu khó đông và phải truyền yếu tố VIII suốt đời.8 Do xuất phát từ đột biến gen lặn trên NST X nên người mẹ mang gen bệnh có thể sẽ truyền cho con trai và bệnh hầu như xảy ra

ở các bé trai.9 Như vậy, nếu biết trước được giới tính của thai nhi ta có thể dự đoán được đứa trẻ sinh ra có khả năng mắc bệnh hay không. Nếu thai nhi là nữ thì sẽ loại trừ hoàn toàn khả năng bị bệnh. Nhưng nếu thai nhi là nam thì khả năng bị bệnh sẽ là 50% và cần phải làm các xét nghiệm tiếp theo để xác định chính xác. Chúng tôi thực hiện lai mẫu ối này trong vòng 1 giờ. Sau khi lai, FastFISH cho ra kết quả giới tính là XX trong vòng 4 giờ sau khi chọc ối. Như vậy thai nhi không có khả năng mắc chứng Hemophilia và thai phụ không cần phải làm thêm xét nghiệm nào liên quan đến bệnh.

Bàn luận Trong chẩn đoán trước, kỹ thuật karyotype tế bào ối đã được công bố lần đầu từ năm 196610 và trở thành thường quy từ thập niên 70.11 Hơn 30 năm qua, hiện nay karyotype vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường về số lượng cũng như cấu trúc của nhiễm sắc thể thai nhi với độ chính xác cao (99,4%-99,8%).12 Tuy nhiên kỹ thuật này phải qua một quá trình nuôi cấy, xử lý, thu hoạch và phân tích nên tốn khá nhiều công lao động và thời gian trả kết quả kéo dài khoảng 14 đến 21 ngày. Điều này đã gây tâm lý lo lắng cho thai phụ và gia đình.13 Trong vòng hơn 3 năm thực hiện đồng thời kỹ thuật FISH và karyotype, chúng tôi nhận thấy chỉ 10% chọn làm karyotype không kèm FISH. Khoảng 90% thai phụ chọn làm karyotype có kèm FISH hoặc chỉ làm kỹ thuật FISH.14 Điều đó cho thấy tầm quan trọng của kỹ thuật FISH cũng như nhu cầu được biết kết quả sớm của thai phụ là rất lớn. Việc này đã thúc đẩy chúng tôi hướng tới dịch vụ chẩn đoán trước sinh trong ngày.

Trong số các kỹ thuật chẩn đoán tiền sản nhanh hiện nay là FISH, QF-PCR và MLPA thì kỹ thuật FISH và MLPA (Multiplex Ligation Dependent Probe Amplification) phải mất ít nhất 2 ngày do phải trải qua quá trình lai SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 31

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

qua đêm.15 Kỹ thuật QF-PCR (Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction) hiện được xem là kỹ thuật chẩn đoán tiền sản duy nhất có thể trả kết quả trong ngày.15 Do khả năng tự động hóa cao, thao tác đơn giản và độ chính xác cao nên QF-PCR đang dần thay thế FISH và được sử dụng thường quy tại các trung tâm tiền sản ở Anh và các nước châu Âu.16 Tuy nhiên, QF-PCR đòi hỏi hệ thống PCR và hệ thống điện di mao quản đắt tiền trong khi kỹ thuật FISH chỉ cần hệ thống kính hiển vi huỳnh quang thường có tại các trung tâm tế bào di truyền. Vì vậy, kỹ thuật FISH vẫn đóng vai trò quan trọng nhất là với những trung tâm di truyền có qui mô nhỏ và với kỹ thuật FastFISH sẽ đánh dấu bước ngoặt lớn trong việc hướng tới dịch vụ chẩn đoán trước sinh trong ngày.

Trong quá trình thực hiện, chúng tôi có tính đến việc thay đổi một số bước trong qui trình chuẩn của Vysis nhằm rút ngắn thời gian tối đa hơn nữa. Việc này đã được chúng tôi tiến hành trong các nghiên cứu trước nhằm hoàn thiện kỹ thuật FISH. Sau quá trình dài nghiên cứu, chúng tôi chỉ đưa ra một thay đổi duy nhất là giảm thời gian xử lí SSC 2X từ 1 giờ theo qui trình chuẩn xuống còn 30 phút. Với các bước khác, chúng tôi đã thử giảm thời gian hoặc loại bỏ một số bước (ví dụ bước xử lí trypsin/ EDTA, xử lí pepsin) và chúng tôi nhận thấy tuy thời gian thực hiện có giảm xuống nhưng tín hiệu không tốt và mờ hơn, thời gian phân tích sẽ lâu hơn và không đảm bảo chất lượng.

Tổng thời gian thực hiện không những không rút ngắn mà còn kéo dài hơn do chúng tôi phải phân tích nhiều ca trong ngày. Vì vậy, có thể nói qui trình hiện tại là qui trình chuẩn đối với điều kiện phòng chúng tôi nên chúng tôi quyết định giữ nguyên các bước khi thực hiện kỹ thuật FastFISH. Tổng thời gian thực hiện 1 ca FastFISH là khoảng 4 giờ kể từ khi nhận mẫu đến khi trả kết quả. Nếu lượng mẫu nhiều hơn, thời gian thực hiện có thể kéo dài thêm khoảng 1 – 2 giờ. Như vậy, nếu ta chọc 32

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

ối vào buổi sáng, ta có thể trả kết quả trong chiều cùng ngày.

Sau khi phân tích kết quả, chúng tôi nhận thấy probe CEP 18/X/Y cho chất lượng tín hiệu tốt hơn so với LSI 13/21. Sở dĩ có sự khác biệt về chất lượng tín hiệu giữa 2 probe này là do vùng lai đặc hiệu trên NST. CEP 18/X/Y lai ở khu vực có nhiều đoạn lặp lại (α-satellite DNA) trên tâm động của NST. Đoạn probe chứa các chuỗi lặp lại sẽ bền vững và khả năng lai sẽ mạnh hơn do vùng lai lớn và được lặp lại nhiều lần.17 Vì thế, quá trình lai diễn ra rất nhanh và chất lượng tín hiệu sẽ rất tốt. Ngược lại, LSI 13/21 lai trên cánh dài của NST, đoạn mục tiêu không có các chuỗi lặp lại nên khả năng lai của probe sẽ yếu hơn và đòi hỏi nhiều thời gian lai hơn.18 Tuy nhiên, số lượng tế bào vẫn đủ để phân tích nên chúng tôi vẫn quyết định giữ thời gian lai là 1 giờ.

Hình: Kết quả khảo sát FISH. a: kết quả NST 13,21 bình thường; b: trisomy 21; c: 18,XX; d: 18,XY

Một vấn đề nghiêm trọng khác trong kỹ thuật FISH đó là hiện tượng dương tính giả.

Mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật FISH đã được chứng minh gần như tuyệt đối, hiện tượng dương tính giả vẫn có thể xảy ra.2 Nguyên nhân có thể do sai sót trong quá trình thu thập mẫu, trong quá trình thao tác hoặc do chất lượng tín hiệu không tốt, đặc

Xây dựng quy trình kỹ thuật FastFish trên tế bào nước ối

biệt trong kỹ thuật FastFISH. Vì vậy, để kết luận 1 ca FastFISH bất thường, chúng ta cần thêm 1 trong 2 yếu tố: kết quả karyotype phù hợp hoặc những lâm sàng có những bất thường trên siêu âm phù hợp.2 Nếu không có cả 2 yếu tố trên, ta nên xác minh lại bằng kỹ thuật FISH thông thường để đảm bảo kết quả.

Trong 2 ca trisomy 21 được tiến hành trong nghiên cứu, cả 2 đều được xác minh và đều trùng khớp với karyotype.

Kết luận Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học công nghệ, kỹ thuật FISH ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong các phòng di truyền trên toàn thế giới bởi ưu điểm nhanh, đặc hiệu và chính xác. Tuy nhiên, dù đã có nhiều cải tiến, kỹ thuật FISH hiện nay vẫn phải mất từ 24-48 giờ từ khi chọc ối đến khi trả kết quả. Vì vậy, với việc chứng minh FastFISH là kỹ thuật di truyền tế bào đầu tiên có thể trả kết quả ngay trong ngày chọc ối với chất lượng tương đương với kỹ thuật FISH thông thường, chúng tôi đã góp phần làm giảm thiểu đáng kể tâm lí lo lắng của bệnh nhân đồng thời hướng đến dịch vụ chẩn đoán tiền sản trong ngày. Sắp tới chúng tôi sẽ iến hành thêm một số nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật FastFISH như ứng dụng FastFISH vào mẫu gai nhau, mẫu máu hay metaphase FISH để chẩn đoán nhanh các bất thường về cấu trúc NST. Bên cạnh đó áp dụng kỹ thuật FastFISH vào chẩn đoán tiền làm tổ PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) có thể giúp rút ngắn được thời gian trả kết quả vốn rất quan trọng cho các bác sỹ hiếm muộn khi chờ quyết định chuyển phôi nào buồng tử cung.

Tài liệu tham khảo 1. Tercyak K, Johnson S, Roberts S. Psychological response to prenatal genetic counseling and amniocentesis. Patient Educ Couns2001;43:73-84.

2. Choolani M, Ho SSY, Razvi K, Ponnusamy S, Baig S, Fisk NM, et al. FastFISH: technique for ultrarapid fluorescence in situ hybridization on

uncultured amniocytes yielding results within 2 h of amniocentesis. Molecular Human Reproduction 2007;13(6):355-9.

3. Klinger K, Landes G, Shook D. Rapid detection of chromosome aneuploidies in uncultured amniocytes by using fluorescence in situ hybridization (FISH).

Am J Hum Genet1992;51:55-65.

4. Bryndorf T, Christensen B, Vad M. Prenatal detection of chromosome aneuploidies by fluorescence in situ hybridization: experience with 2000 uncultured amniotic fluid samples in a prospective preclinical trial. Prenatal Diagnosis1997;17:333-41.

5. Eiben B, Trawicki W, Hammans W. A prospective comparative study on fluorescence in situ hybridization (FISH) of uncultured amniocytes and standard karyotype analysis. Prenatal Diagnosis1998;18:901-6.

6. Pergament E, Chen P, Thangavelu M. The clinical application of interphase FISH in prenatal diagnosis. Prenatal Diagnosis2000;20:215-20.

7. Bùi VMH, Nguyễn DT, Phan CT, Đại học Y Dược TP.HCM. Ứng dụng kỹ thuật lai tại chỗ huỳnh quang ( FISH) trong chẩn đoán trước sinh các dị bội nhiễm sắc thể thường gặp. Báo cáo Hội nghị quốc tế tư vấn di truyền - sàng lọc và chẩn đoán trước sinh2007.

8. Franchini M. The modern treatment of haemophilia: a narrative review. Blood Transfusion2012.

9. Hill M, Compton C, Lewis C, Skirton H, Chitty L. Determination of foetal sex in pregnancies at risk of haemophilia: a qualitative study exploring the clinical practices and attitudes of health professionals in the United Kingdom. 2011.

10. Steele MV BVJ. Chromosome analysis of human amniotic fluid cells. Lancet1966;1:383-5.

11. Lindsten J ZR, Ferguson-Smith M. Prenatal diagnosis of genetic disorders of the foetus. Acta Paediatr Scand Suppl1976;259:1-99.

12. Los FJ vDBC, Wildschut HI, Brandenburg H, den Hollander NS, Schoonderwaldt EM, et al. The diagnostic performance of cytogenetic investigation in amniotic fluid cells and chorionic villi. Pren Diagn2001;21:150-8.

13. Grimshaw GM SA, Hulten M, MacDonald F, Nevin NC, Sutton F, Dhanjal S. Evaluation of molecular tests for prenatal diagnosis of chromosome abnormalities. Health Technol Assess 2003;4(7):1146.

14. Thông NV. Tổng quan: Liệu karyotype có còn “chỗ đứng” trong chẩn đoán tiền sản hiện nay? . Tạp chí

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 33

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phụ sản2011;3(9):24-9.

15. Nguyen Van Thong, Khong Hiep, Hoang Hieu Ngoc, Pham Hung Van. FISH, MLPA, QF-PCR as a routine prenatal test for rapid detection of most common aneuploidy. Y Hoc TP Ho Chi Minh2011;15(2):39-44.

16. Vincenzo Cirigliano GV, Elena Ordo˜nez, Antonella Marongiu, M. Paz Ca˜nadas,Maijo Ejarque, Laura Rueda, Elisabet Lloveras, Carme Fuster and Matteo Adinolfi Rapid prenatal diagnosis of common chromosome aneuploidies by QF-PCR, results of 9 years of clinical experience. Prenat

34

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Diagn2009;29:40-9.

17. Raff R, Schwanitz G. Fluorescence in situ Hybridization General Principles and Clinical Application with Special Emphasis to Interphase Diagnostics. Kamla-Raj2001;1(1):65-75.

18. Cacheux V, Tachdjian G, Druart L, Oury J, Sérero S, Blot P, et al. Evaluation of X, Y, 18, and 13/21 alpha satellite DNA probes for interphase cytogenetic analysis of uncultured amniocytes by fluorescence in situ hybridization. Prenatal Diagnosis1994;14(2):79-86.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Vai trò của HE4 trong chẩn đoán Ung thư buồng trứng Võ Thanh Nhân,* BS,CKII. * Phó Trưởng Khoa Ngọai I Bệnh viện Ung Bướu Email:nhanmap@yahoo.com ĐTDĐ: 0989043560

Tóm tắt Tổng quan: Chẩn đoán ung thư buồng trứng (UTBT) luôn là thách thức đối với thầy thuốc ung bướu.

Ngoài các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học, sinh học bướu như CA125 thì ngày nay HE4 góp phần đáng kể vào chẩn đoán sớm UTBT loại xuất phát từ biểu mô.

Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu cuả dấu sinh học bướu HE4.

Bước đầu đánh giá chỉ số nguy cơ ác tính của bướu buồng trứng (ROMA).

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Tiền cứu thống kê mô tả. 31 trường hợp bướu buồng trứng được nhập viện và điều trị lần đầu tại khoa Ngoại 1 bệnh viện Ung Bướu từ 10/9/2010 đến 1/11/2010.

Kết quả nghiên cứu và bàn luận: Bước đầu chúng tôi ghi nhận độ nhạy của HE4 là 81,25% và độ đặc hiệu là 93,33%. Chỉ số ROMA có giá trị cao, độ nhạy là 87,5% và độ đặc hiệu là 66,7% Kết luận: Bước đầu ghi nhận HE4 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chỉ số ROMA có ý nghĩa trong dự báo ác tính của bướu buồng trứng.

The role of HE4 in diagnosis of the epithelial ovarian cancer Abstract Background:The diagnosis of early ovarian carcinoma is always a challenge for oncologists.

Besides the clinical signs, the imaging modalities, and the tumor markers such as CA125, nowadays HE4 factor participates in the diagnosis of the epithelial carcinoma of ovary.

Objective: Initially having remarks of the sensitivity and specificity of tumor maker HE4 and the ROMA. Method: Prospective description of 31 patients hospitalized and treated at the first surgery Department of Oncology Hospital of HCMC from September 10th to November 1st of the year 2010.

Results and discussion: we have initially the sensitivity of HE4 is 81,25%, the specificity is 93,33% and the ROMA has a good value, the sensitivity is 87,5% and the specificity is 66,7% Conclusion: Initially tumor marker HE4 has high sensitivity and specificity.

The ROMA seems to be useful in diagnosis of early epithelial carcinoma of ovary.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 35

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đặt vấn đề Ung thư buồng trứng (UTBT) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ. Tại Hoa Kỳ năm 2009 có 21.550 trường hợp mắc bệnh mới và tử vong 14.600 trường hợp. Ở các nước phương Tây, loại ung thư này có tần suất 2-15/100.000 ở phụ nữ trong năm.1 Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP.HCM năm 2006, loại ung thư này đứng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ với tần suất 4,6/100.000 phụ nữ trong năm.2 Chẩn đoán UTBT ở giai đoạn sớm là thách thức đối với bác sĩ ung bướu, thường phải kết hợp lâm sàng, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và dấu sinh học của bướu.

Hiện nay, đối với UTBT loại xuất phát từ biểu mô, ngoài dấu sinh học CA125 và các dấu sinh học khác như CA72-4, osteopontin, activin, inhibin….. thì dấu sinh học HE4 (human epididymis protein 4) được sử dụng để giúp chẩn đoán sớm loại ung thư này.

Ngoài ra sự kết hợp giữa HE4 và CA125 để tính chỉ số nguy cơ ác tính cuả bướu buồng trứng (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) ROMA được sử dụng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp đối với bướu buồng trứng.

Mục tiêu nghiên cứu: bước đầu đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu sinh học HE4 trong chẩn đoán UTBT loại xuất phát từ biểu mô. Kết hợp giữa HE4 và CA125 để đánh giá nguy cơ ác tính của bươú buồng trứng ( chỉ số ROMA).

Tổng quan ung thư buồng trứng Dịch tễ: UTBT là bệnh lý phổ biến và nguy hại : Nguyên nhân tử vong thứ tư do ung thư ở phụ nữ ở các nước phát triển, chiếm 32% tổng số ung thư phụ khoa và gây ra 55% tổng số tử vong do ung thư phụ khoa.5 Người ta ước tính rằng có khoảng 1/5 phụ nữ trong suốt cuộc đời sẽ phát triển các khối u hố chậu, 5 - 10% trong số đó trải qua phẫu thuật vì khối u phần phụ. 13 - 21% khối u này sẽ ác tính.8 36

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTBT: Tổ chức Y tế thế giới chia các bướu buồng trứng dựa vào nguồn gốc tạo mô. Bướu buồng trứng xuất nguồn từ một trong 3 thành phần : biểu mô bề mặt (khoảng 80%), tế bào mầm (1015%), dây sinh dục-mô đệm của buồng trứng (5-10%). Trong đó, bướu của biểu mô bề mặt bao gồm: bướu dịch trong, bướu dịch nhầy, carcinôm dạng nội mạc tử cung, carcinôm tuyến tế bào sáng, bướu Brenner, carcinôm không biệt hóa. Đặc điểm lâm sàng UTBT: UTBT có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, vì vậy nó được xem là sát thủ thầm lặng (Silent killer), thường không có hay có triệu chứng mơ hồ cho tới giai đoạn tiến triển. Khi bệnh tiến triển thì chi phí điều trị càng cao. Do vậy, chọn lựa đúng bệnh nhân là yếu tố quan trọng sống còn : Right patient, Right surgeon, Right time.

Các phương tiện phát hiện UTBT: Cho đến thực tiễn hiện nay, việc chẩn đoán ung thư buồng trứng chủ yếu dựa vào bệnh sử, khám thực thể, chẩn đoán hình ảnh siêu âm, CT Scan hoặc MRI, dấu hiệu sinh học bướu CA125 và sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán.

ACOG và SGO khuyến cáo nguy cơ UTBT cao đối với: Phụ nữ còn kinh nguyệt có: CA125 > 200 U/ mL, báng bụng, di căn, tiền sử gia đình bị ung thư vú và ung thư buồng trứng.

Phụ nữ mãn kinh có: CA125 > 35 U/mL, báng bụng, di căn, tiền sử gia đình bị ung thư vú và ung thư buồng trứng, khối u vùng chậu cố định hoặc dạng nốt.

CA125: được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư buồng trứng, trên 80% khi bệnh tiến triển và chỉ tăng trong 30-50% giai đoạn I của bệnh. Tuy nhiên, CA125 có thể tăng trong: lạc nội mạc tử cung, có thai, nang xuất huyết, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu… và có độ nhạy thấp ở giai đoạn I-II. Như vậy, cần một xét nghiệm tốt hơn để giúp chọn đúng bệnh nhân, gởi tới đúng bác sĩ chuyên

Vai trò của HE4 trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

khoa để đạt kết quả tối ưu. Các tác giả trên thế giới đã khảo sát các dấu hiệu sinh học bướu nhằm tìm ra các dấu hiệu tối ưu trong chẩn đoán UTBT. Các dấu hiệu sinh học bướu được đề cập, đó là CA125, HE4, SMRP, CA72-4 ,CA15-3, Inhibin, Activin, Prolactin,

Osteopontin, CEA, CA19-9, Ov110, HER2, hK4, EGFR. Theo nghiên cứu của RG Moore năm 2008: các dấu hiệu sinh học bướu trong chẩn đoán UTBT trên 166 bệnh nhân có bướu lành, 67 bệnh nhân UTBT xâm nhập cho thấy HE4 có độ nhạy cao 90,8%.6

Độ nhạy (%) ứng với Các dấu hiệu sinh học bướu

ROC-AUC (%)

95% Độ đặc hiệu

98% Độ đặc hiệu

CA125

83.6

43.3

23.9

HE4

90.8

72.9

64.2

SMRP

82.4

53.7

43.3

CA72-4

77.5

35.0

22.0

Osteopontin

64.8

7.6

4.9

Urine SMRP

71.0

37.5

24.6

Urine CA125

73.4

17.4

3.3

Activin

69.1

23.9

13.4

Inhibin

65.4

0.0

0.0

Khi kết hợp các dấu hiệu sinh học bướu, cho thấy sự phối hợp CA125 và HE4 có độ nhạy cao nhất trong UTBT: Độ nhạy (%) ứng với Các dấu hiệu sinh học bướu

ROC-AUC (%)

95% Độ đặc hiệu

98% Độ đặc hiệu

CA125

83.6

43.3

23.9

HE4

90.8

72.9

64.2

CA125+HE4

91.4

76.4

71.6

CA125+SMRP

86.3

56.8

50.7

CA125+CA72-4

86.2

45.1

31.4

HE4+SMRP

91.4

71.6

65.7

HE4+CA72-4

90.9

70.2

67.2

CA125+HE4+SMRP

91.1

74.7

71.7

CA125+HE4+CA72-4

91.4

78.7

71.5

Đối với giai đoạn I – UTBT, HE4 đơn lẻ có độ nhạy cao nhất trong UTBT: Độ nhạy (%) ứng với Các dấu hiệu sinh học bướu

ROC-AUC (%)

95% Độ đặc hiệu

98% Độ đặc hiệu

CA125

70.0

15.1

7.7

HE4

76.5

45.9

30.8

SMRP

64.6

30.3

15.4

CA72-4

74.7

23.1

23.1

CA125 + HE4

75.1

39.5

38.4

CA125 + SMRP

72.8

30.6

23.0

CA125 + CA72-4

71.7

30.0

23.1

CA125 + HE4 + CA72-4

75.5

38.4

38.4

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 37

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Theo Nolen 2010 : Các dấu hiệu sinh học bướu trong UTBT (8). CA125 và HE4 có độ nhạy cao hơn các dấu hiệu sinh học bướu khác. Kết hợp CA125 và HE4 tốt hơn là sử dụng đơn lẻ, thêm vào các markers khác cũng không cải thiện nhiều hơn độ nhạy. Độ đặc hiệu (%) Các dấu hiệu sinh học bướu

Độ nhạy (%) Tất cả

Sớm

Muộn

CA125

82,1

76,3

61,9

84,9

HE4

84,3

83,4

69,8

91,5

CA125+HE4

77,9

89,4

79,4

95,3

CA125+HE4+CEA

77,1

90,5

82,5

95,3

CA125+HE4+CYFRA 21-1

79,3

85,8

71,4

94,3

CA125+HE4+EGFR

74,3

89,3

81,0

94,3

CA125+HE4+CEA+CYFRA21-1

75.0

90,0

81,0

95,3

Nghiên cứu của RG Moore nhằm xác định các nhóm marker kết hợp giúp xây dựng nên một thuật toán để cải thiện hiệu quả của CA125 trong phát hiện UTBT (Nghiên cứu sơ bộ) và công nhận thuật toán về mặt lâm sàng như là một phương tiện đáng giá nguy cơ UTBT ở phụ nữ có khối u vùng chậu (Nghiên cứu công nhận).

Giá trị ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm ): Ước đoán nguy cơ UTBT ở phụ nữ có khối u vùng chậu, dựa trên nồng độ HE4 và CA 125; tình trạng mãn kinh của họ : -Phụ nữ còn kinh nguyệt: PI= -12.0+2.38xLN[HE4]+0.0626xLN[CA125]

-Phụ nữ mãn kinh: PI= -8.09 +1.04xLN[HE4]+0.732xLN[CA125]

Khả năng dự đoán nguy cơ ung thư buồng trứng (Predictive Probability: PP): PP% =exp(PI)/[1 + exp(PI)] x 100

Cut-off giá trị ROMA :

-1999: Schummer chứng minh HE4 tăng cao trong UTBT -2003: Hellstrom và cs chứng minh HE4 là dấu hiệu sinh học bướu tăng trong huyết thanh bệnh nhân UTBT và phát hiện kháng thể đơn dòng HE4.

-2007: Abbott phối hợp cùng FDI (Fujirebio diagnostics Inc) cùng phát triển xét nghiệm : Moore và cs chứng minh HE4 là dấu hiệu sinh học bướu hiệu quả nhất trong UTBT gđ sớm cho đến thời điểm hiện tại -2008: ROMA – Risk Stratification algorithm được phát triển và nghiên cứu tổng thể đa trung tâm ROMA kết thúc -2009: Xét nghiệm HE4 tự động đầu tiên trên máy Abbott ARCHITECT HE4 là dấu hiệu sinh học bướu thích hợp trong UTBT : HE4 protein: Tiết chủ động vào hệ tuần hoàn, tăng tiết trong UTBT và có độ đặc hiệu cao.

Lịch sử HE4

HE4 sản sinh nhiều trong UTBT dạng tiết dịch thanh, dạng NMTC, dạng tế bào sáng.

UTBT tế bào mầm hay mô đệm – dây sinh dục hiếm khi sản sinh HE4. Tiết nhiều trong UTBT cả giai đoạn sớm và muộn. Có độ nhạy cao trong UTBT giai đoạn sớm.

-1991: HE4 được phát hiện ở mào tinh người do Kirchoff . HE : Human Epididymis, tuy nhiên chức năng chưa được biết rõ.

HE4 độc lập với CA125. Vì vậy sự kết hợp HE4 và CA125 cho nhiều thông tin hơn so với dùng đơn lẻ.

Phụ nữ tiền mãn kinh: nguy cơ thấp < 7.4%, nguy cơ cao ≥ 7.4% Phụ nữ mãn kinh: nguy cơ thấp <25.3%, nguy cơ cao ≥ 25.3%

38

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Vai trò của HE4 trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

ARCHITECT HE4 Assay Configuration 1

3

Specimen (25 uL) Microparticles (50 uL)

2

4

Unbound

Specimen

Acr- Conjugate

Removed Conjugate

Vortex 18 min Inc

6

Unbound

magnet

(50 uL) Chase (25 uL)

Removed

5 Vortex 4 min Inc

magnet

7 Pre- Trigger (100 uL) Trigger (300 uL)

8 Chemiluminescent Signal Measured

Assay Components Paramagnetic Microparticles Coated with MAb 2H5

Conjugate Acridinium-labeled MAb 3D8

Cách lấy mẫu và thực hiện Kiểu mẫu: chỉ có huyết thanh người mới được sử dụng cho XN HE4.

Lưu trữ mẫu: Mẫu máu có thể trữ đông hay không đông hay dưới dạng gel, tối đa 24 giờ ở nhiệt độ phòng hoặc tối đa 4 ngày ở nhiệt độ 2-8oC. Nếu thực hiện XN sau 7 ngày, có thể lưu trữ ≤ 10oC. Kích cỡ mẫu: thông thường: 150 ìL, ưu tiên: 75 ìL cho test ARCHITECT HE4 đầu tiên cộng với 25 ìL cho mỗi test ARCHITECT HE4 thêm vào.

Khoảng đo lường : 20 pmol/L – 1500 pmol/L Nồng độ bình thường: < 70 pmol/L (còn kinh nguyệt); < 140 pmol/L (mãn kinh) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: 31 trường hợp bướu buồng trứng nhập viện và điều trị lần đầu tại

khoa Ngoại 1 bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 10/9/2010 đến 01/11/2010. Có điều trị phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý.

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu thống kê mô tả. Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán bướu buồng trứng, có hoặc không có nghi ngờ UTBT sẽ được chọn để nghiên cứu. Lấy máu xét nghiệm HE4 và CA125 sẽ thực hiện cùng lúc với các xét nghiệm tiền phẫu. Phòng xét nghiệm BVUB sẽ lưu trữ mẫu và thực hiện test HE4 trên máy xét nghiệm miễn dịch Abbott.

Bệnh nhân được mổ bụng thám sát hoặc mổ nội soi để cắt bướu nếu lành tính, cắt tử cung + 2 phần phụ + mạc nối lớn nếu ác tính.

Lập phiếu nghiên cứu có các chỉ số CA125, HE4 và tính toán chỉ số ROMA. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với kết quả HE4 và với chỉ số ROMA. Bước đầu so sánh kết quả đạt được với kết quả nghiên cứu một số tác giả khác.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 39

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Ghi nhận các biến số: tuổi bệnh nhân, tình trạng kinh nguyệt: còn kinh nguyệt hay mãn kinh, các chỉ số CA125, HE4, các kết quả Giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.

Tính toán độ nhạy và độ đặc hiệu của HE4: Độ nhạy : tỷ lệ những trường hợp thật sự có bệnh và có kết quả xét nghiệm dương tính trong toàn bộ các trường hợp có kết quả dương tính.

-Độ nhạy = số (+)thật/(số (+)thật + số (-)giả) Độ đặc hiệu: tỷ lệ những trường hợp thật sự không có bệnh và có kết quả xét nghiệm âm tính trong toàn bộ các trường hợp có kết quả âm tính

nguy cơ cao ≥ 25,3% Kết quả nghiên cứu Có 31 trường hợp được thử HE4 và CA125 trước phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý. Trong đó có 15 trường hợp lành tính và 16 trường hợp ác tính (Ung thư buồng trứng loại biểu mô). Biểu thức ROMA sẽ được tính toán theo công thức trên.

HE4 được xem là dương tính khi nồng độ > 70 pml (phụ nữ còn kinh) và > 140 pml (phụ nữ mãn kinh) Độ nhạy và độ đặc hiệu : Giải phẫu bệnh lý Lành tính

Ác tính

(-)

14

3

17

(+)

1

13

14

15

16

31

-Độ đặc hiệu = số (-) thật / (số (-) thật + số (+) giả)

HE4

Tính toán giá trị dự báo của HE4 :

Tổng cộng

Giá trị dự báo dương: tỷ lệ những trường hợp có kết quả xét nghiệm dương tính được chẩn đoán đúng.

-Giá trị dự báo dương = số (+) thật / (số (+) thật + số (+) giả)

Tổng cộng

HE4 có độ nhạy là 81,25%; và độ đặc hiệu của HE4 là 93,33%.

Giá trị dự báo của HE4: dự báo 92,86%; dự báo (-) là 82,35%

(+) là

Giá trị dự báo âm : tỷ lệ những trường hợp có kết quả XN âm tính được chẩn đoán đúng

Chỉ số ROMA và yếu tó nguy cơ

-Giá trị dự báo âm = số (-) thật / (số (-) thật + số (-) giả)

Độ nhạy của ROMA là 87,5%; độ đặc hiệu của ROMA là 66,7%.

Tính chỉ số ROMA: Phụ nữ còn kinh nguyệt : PI = -12,0 + 2,38 x LN[HE4] + 0.0626 x LN[CA125] Phụ nữ mãn kinh: PI = -8,09 + 1,04 x LN[HE4] + 0,732 x LN[CA125] Khả năng dự đoán (nguy cơ ung thư buồng trứng), được tính : Predictive Probability % = exp(PI) / [1 + exp(PI)] x 100 Phụ nữ còn kinh nguyệt: nguy cơ thấp < 7,4%; nguy cơ cao ≥ 7,4% Phụ nữ mãn kinh: nguy cơ thấp <25,3%; 40

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Có 19 trường hợp có nguy cơ ác tính cao.

ROMA

NC thấp NC cao

Tổng cộng

Giải phẫu bệnh lý

Tổng

Lành tính

Ác tính

cộng

10

2

12

5

14

19

15

16

31

Bàn luận Nghiên cứu sơ khởi về xét nghiệm HE4 trong UTBT tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM cho thấy một số nhận định : thời gian nghiên cứu ngắn, số lượng Kit tài trợ cho XN HE4 còn ít (cở mẫu nhỏ), một số trường hợp bị loại trừ do không có chỉ định phẫu thuật hoặc chưa có

Vai trò của HE4 trong chẩn đoán ung thư buồng trứng

giải phẫu bệnh lý.

Theo Moore và cs6 HE4 đơn thuần thì có độ

Tuy nhiên, kết quả bước đầu cho thấy rất khả quan HE4 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán UTBT. Kết hợp HE4 và CA 125 để tính chỉ số ROMA đánh giá nguy cơ UTBT có độ nhạy cao.

nhạy và đặc hiệu hơn CA125.

Đối với HE4

Kết hợp giữa HE4 và CA125 thì độ nhạy cao hơn bất kỳ dấu sinh học nào khác. Ở giai đoạn I của UTBT xuất phát từ biểu mô thì HE4 là dấu sinh học có giá trị nhất.

HE4

BVUB

R.G Moore

B.Nolen

N

31

233

405

Theo Nolen B và cs,8 độ nhạy cua HE4 kết

Độ nhạy

81,25%

90,8%

83,4%

hợp CA125 rất cao :

CA125

Giai đoạn sớm

Giai đoạn muộn

Tính chung

61.9%

84.9%

76.3%

HE4

69.8%

91.5%

83.4%

CA125+HE4

79.4%

95.3%

89.4%

Theo Brown và cs,4 nghiên cứu 129 trường hợp UTBT loại biểu mô, kết quả ghi nhận cũng tương tự là độ nhạy của HE4 kết hợp CA125 cao:

UTBT loại BM (n=129)

HE4(+)

HE4(+)

HE4(-)

HE4(-)

CA125(+)

CA125(-)

CA125(+)

CA125(-)

71% (n =92)

9% (n=11)

11% (n=14)

9% (n=12)

Tổng cộng

91%

9%

Đối với ROMA ROMA

BVUB

R.G Moore

Số BN

31

530

Độ nhạy

87,5%

89%

Kết luận Qua khảo sát giá trị HE4 trong chẩn đoán UTBT loại biểu mô, bước đầu chúng tôi ghi nhận độ nhạy là 81,25% , độ đặc hiệu là 93,33%. Sự kết hợp giữa HE4 và CA125 (chỉ số ROMA) có ý nghĩa trong việc chẩn đoán UTBT loại biểu mô, có độ nhạy cao 87,5%.

HE4 làm cải thiện độ nhạy của CA125, cung cấp thông tin chính xác hơn trước phẫu thuật về nguy cơ ác tính ở phụ nữ có khối u vùng chậu. Hiện chúng tôi đang tiếp tục nghiên cứu vấn đề này.

1. American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2009 2. Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, ghi nhận ung thư quần thể 2006 3. Bristow RE et al, Can cer 2007 (109); 1513-1522.

4. Brown et al, Differntial expression of CA125 and novel serum tumor marker HE4 in epithelial ovarian cancer. ASCO 2007.

5. Curtin JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46.

6. Moore et al, Gynecol Oncol 2007 (108);402-408.

7. NIH Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14.

8. Nolen B et al, Gynecol Oncol 2010; 117: 440-445

Tài liệu tham khảo SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 41

Văn phò ng đại diện Abbott Laboratories S.A BỘ PHẬN CHẨN ĐOÁ N TP. HCM Tò a nhà Mê Linh Point, Tầng 8,Phò ng 801 Số2 Ngô Đức Kế, Quận 1, TP. HCM, Việt Nam Tel: + 84 8 38272601 – Fax: + 84 8 38272602 Hà Nội: Tò a nhà HANDIRESCO, Tầng 8 521 Kim Mã , Q. Ba Đì nh, Hà Nội Tel: + 84 4 37337487 – Fax: + 84 4 37337541 AN2103/vn Novel Markers“ ARCHITECT HE4”03/09/11

1

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn thị Như Ngọc1, Phạm thành Đức2, Nguyễn Văn Trương3, 4, Trần thị Mỹ Duyên4 Trung Tâm Nghiên cứu và tư vấn Sức Khỏe Sinh Sản, 2 BV Quốc Tế Phụ Sản Sài Gòn, 3BV Hùng Vương, 4BV Đa khoa Khu vực Hóc Môn

1

Tóm tắt: Trong 48 cuộc khảo sát của YTTG dựa vào cộng đồng trên khắp thế giới, 10–69% phụ nữ bị bạo hành (BH) thể xác do người phối ngẫu nam vào một thời điểm trong đời. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu tầm vóc của vấn đề BH do người phối ngẫu của phụ nữ mang thai và tác động của nó trên sức khỏe thai nhi. Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ trên 1387 thai phụ đến khám thai và sinh tại BV Hùng Vương, BV Phụ sản Quốc tế, BV Đa khoa Thủ Đức và Hóc Môn, sử dụng bộ câu hỏi CTS2 đễ phỏng vấn trước sinh và 4-6 tuần sau sinh. Kết quả: Nghiên cứu cho thấy có đến 59% thai phụ đã từng bị BH gia đình ít nhất một lần trong đời, tỉ lệ BH trong thời gian mang thai là 56%; trong đó gần 69% bị BH tâm lý, 13,4% bị BH thể xác và 20,6% bị BH tình dục. Tỉ lệ này có giảm trong thời kỳ hậu sản. Kết luận: BHGĐ là một vấn đề lớn có ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ; mặc dù chỉ ở mức độ nhẹ và vừa nhưng 59% phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh đã từng bị một hình thái BH bởi người phối ngẫu là một điều đáng báo động cần được phát hiện sớm để ngăn chặn những hình thái bạo lực đe dọa đến tính mệnh và những hậu quả đáng tiếc như thương tật, thậm chí tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Abstract: In 48 WHO community based surveys all over the world, 10–69% women were physically abused from their male partner in a point of their life. This study aims to identify the scope of domestic violence (DV) in pregnant women of Hochiminh City by a partner and its impact on reproductive health. Method: This was a prospective cohort study on 1387 pregnant women coming for antenatal care and delivery at Hungvuong hospital, International Obstetrics and Gynecology hospital, General District hospitals of Thuduc and Hocmon, CTS2 questionnaires were used to interview women before and 4-6 weeks after delivery. Results: The study showed that 59% of pregnant women ever been victims of DV in their life, the prevalence during pregnancy was 56%, among them nearly 69% were psychological, 13,4% were physical and 20,6% were sexual abuses. This percentage decreased during postpartum period. Concludion: DV is a major issue with great impacts on reproductive health; although mild and moderate in severity. the fact that 59% of women ever having one of DV types by their partners is alarming and needs to be detected to avoid severe types which can entail lifethreatening or regretful sequellae even death in mothers and infants.

Đặt vấn đề Trong 48 cuộc khảo sát của YTTG dựa vào cộng đồng trên khắp thế giới, 10–69% phụ nữ bị bạo hành thể xác do người phối ngẫu nam vào một thời điểm trong đời. Trong những nghiên cứu quốc gia lớn, khoảng này dao động từ 10–34%, cao nhất ở Ai Cập 34%, ở Mỹ 22% và ở Canada 29%.1

Những yếu tố nguy cơ của bạo hành trong gia đình bao gồm tuổi trẻ, nghèo, con đông, ít học và không được chăm sóc đầy đủ, chưa lập gia đình, thai ngoài ý muốn, sử dụng y tế thấp và có chỉ số trầm cảm cao.1,2 Theo ghi nhận của Webster và cộng sự ở Úc về ảnh hưởng của bạo hành trên sức khỏe sinh sản, tỉ lệ sẩy thaicao hơn, trẻ đẻ ra nhẹ SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 43

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

cân hơn ở nhóm bị bạo hành mặc dù không có ý nghĩa thống kê và đặc biệt họ phải nhập viện điều trị trong thời gian mang thai nhiều hơn nhóm không có bạo hành.1 Nhằm tìm hiểu tầm vóc của vấn đề bạo hành do những người phối ngẫu của phụ nữ mang thai và tác động của nó trên sức khỏe thai nhi. chúng tôi tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ trên thai phụ tại TP.HCM đến bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện Phụ sản Quốc Tế, khoa sản bệnh viện Hóc Môn, khoa sản bệnh viện Thủ Đức khám thai trong khoảng thai kỳ 36 tuần trở lên. Phỏng vấn được thực hiện lần đầu nhằm thu thập những đặc điểm của đối tượng, phát hiện bạo hành trong thời kỳ mang thai với thang điểm CTS2; sau đó thu thập thông tin liên quan đến tình trạng sức khoẻ của sản phụ và thai nhi trong vòng 24g sau sinh; sản phụ được phỏng vấn lần 2 vào 4-6 tuần sau sinh. Đối với những sản phụ

không trở lại tái khám, tìm mọi cách liên lạc bằng thư, đến nhà hay phỏng vấn qua điện thoại.

Thang điểm phương thức mâu thuẫn (Conflict Tactics Scales) do Strauss đề xuất, được sử dụng trong nhiều nghiên cứu từ 1992 với hơn 70.000 đối tượng tham gia từ nhiều nền văn hoá khác nhau, trên ít nhất 20 quốc gia và đã được đánh giá.

Năm 1996 được hiệu chỉnh (Revised Conflict Tactics scales–CTS2) nhằm đo đạc thêm những lần tấn công của người phối ngẫu và việc sử dụng kĩ năng thương thuyết.

Kết quả Tổng số phụ nữ được tiếp cận và mời vào nghiên cứu là 1450; số mất dấu 63 (0,9%); 1387 phụ nữ hoàn tất được phỏng vấn lần cuối cùng sau sinh 4–6 tuần.

Bảng 1. Đặc điểm kinh tế xã hội của đối tượng nghiên cứu Vợ

Chồng

N=1387

%

N=1387

%

29.05 ± 4.79

[17–45]

32.7 ± 6.25

[18–65]

<20

14

1

4

0,3

20 – 24

227

16,4

69

5

25 – 29

548

39,5

423

30,5

30 – 34

416

30

420

30,3

35 – 39

145

10,4

286

20,6

>= 40

37

2,7

185

13,3

11,2±3,9

[0-19]

11,6±4,0

[0-19]

Tuổi (TB±SD) [khoảng]

Trình độ học vấn (TB năm học± SD) [khoảng] Không đi học (0)

10

0,7

25

1,8

Tiểu học (≤5 năm)

90

6,5

62

4,5

Cấp II (6-9 năm)

415

29,9

355

25,6

Cấp III (10-12 năm)

494

35,6

546

39,4

Đai học + (>12 năm)

378

27,3

399

28,8

Lao động trí óc

460

33,2

563

40,6

Lao động chân tay

418

30,1

611

44,1

Tự do

154

11,1

207

14,9

Nội trợ/Thất nghiệp

355

25,6

5

0,4

Nghề nghiệp

44

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

Vợ

Chồng

N=1387

%

N=1387

%

Không

1384

99,8

726

52,3

Có

3

0,2

661

47,7

Không

1384

99,8

629

45,4

Có

3

0,2

758

54,6

Không

1387

100

1378

99,3

Có

0

0

9

0,7

Thói quen - Hút thuốc

- Uống rượu

- Sử dụng ma túy

Tuổi trung bình của vợ là 29 tuổi, tập trung trong nhóm 25–34 tuổi trong khi tuổi trung bình ở chồng là 32,7 tuổi, đa số (70%) trên 30 tuổi, người vợ lớn tuổi nhất tham gia vào nghiên cứu là 45 trong khi người chồng lớn tuổi nhất là 65. Đa số vợ chồng có trình độ

học vấn cấp II; 27,2% người vợ có trình độ đại học trở lên so với 28,8% người chồng.

52,3% hay 45,4% người chồng hút thuốc lá hay uống rượu; có 9 trong số 1387 người chồng sử dụng ma túy. Tỉ lệ những thói quen này rất thấp trong những người vợ

Bảng 2. Đặc điểm dân số nghiên cứu N=1387

%

Chung sống

1385

99,9

Li dị

2

0,1

Riêng

693

50

Với GĐ vợ/chồng

694

50

Nghèo/khó khăn

52

3.8

Trung bình

1246

89.8

Khá giả/giàu

89

6,4

Nội thành

1078

77,7

Ngoại thành

309

22,3

Biết

746

53,8

Không biết

641

46,2

Tình trạng hôn nhân

Nhà ở

Tình trạng kinh tế gia đình

Vùng cư ngụ

Luật phòng chống BLGĐ

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 45

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 3. Đặc điểm sản khoa của đối tượng tham gia N=1387

%

Con so

591

42,6

Con rạ

796

58,4

Có

174

12,6

Không

1213

87,4

Có

263

19

Không

1124

81

Thai kỳ mong muốn

1258*

90,7

Giới tính thai nhi lần này

(trước/sau sinh)

Tiền sử sản khoa

Sảy thai

Phá thai

Gái

577/667

41,6/48,1

Trai

669/720

48,2/51,9

Không biết

141

10,2

* 3 trường hợp điều trị hiếm muộn Bảng 4. Tỉ lệ BHGĐ trước sinh theo CTS2 Không

Có

N (%)

N (%)

Từng bị BH

568 (41,0)

819 (59,0)

Bị BH trong vòng năm qua

609 (43,9)

778 (56,1)

Các hình thái BH* BH tâm lý

N=778 242 (31,1)

Nhẹ

430 (80,2)

Nặng BH thể xác

106 (19,8) 674 (86,6)

Nhẹ

30 (28,8) 618 (79,4)

Nhẹ

160 (20,6) 156 (97,5)

Nặng BH thể xác và tình dục

104 (13,4) 74 (71,2)

Nặng BH tình dục

536(68,9)

4 (2,5) 739 (95)

39 (5)

* Tổng số tỉ lệ các hình thái BHGĐ nhiều hơn 100% vì nhiều phụ nữ cho biết bị nhiều hình thái cùng lúc.

Gần 50% các cặp vợ chồng sống riêng; số còn lại sống chung với gia đình bên vợ hoặc bên chồng. Đa số có tình trạng kinh tế gia đình trung bình, 77% cư ngụ trong nội thành tương đương với phân bố chung của thành phố; hơn phân nửa phụ nữ biết có luật phòng chống bạo lực gia đình tại Việt Nam.Chúng tôi cũng ghi nhận thêm sự chênh lệch giới tính cũng thể hiện rõ tại TP Hồ Chí Minh 46

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

với tỷ lệ 52 trẻ nam/48 trẻ nữ (108/100). 90 (63,8%) trong 141 phụ nữ trước sinh không biết giới tính của con, sinh con gái so với chỉ 51 chị em sinh con trai.

Với thang điểm CTS2 59% người vợ đã từng bị BHGĐ; tần suất mắc mới trong năm là 56,1%,thấp hơn không đáng kể so với tiền sử BHGĐ; trong số đó gần 70% chịu những bạo hành tâm lý như sỉ nhục, chê bai, mắng

Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

chửi… 13,4% bị đấm đá, xô đẩy gây thương tích…Ép buộc quan hệ tình dục khi không đồng ý chiếm tỉ lệ hơn 20%. May mắn, những hình thái bạo hành đều đa phần ở thể nhẹ.5% phụ nữ thổ lộ bị cả BH thể xác và tình dục.

Trung bình tần suất BH là 6,4 ± 7,9/năm(số liệu không trình bày). Trong thời kỳ hậu sản,

BHGĐ giảm còn 26%, ở tất cả các hình thái; so với trước sinh.Tuy nhiên trong khi BH thể xác nặng không xảy ra trong thời kỳ hậu sản, số người bị BH tình dục nặng ghi nhận nhiều gấp 3 lần so với trước sinh (12 so với 4 người). 10 phụ nữ ghi nhận bị BH vừa thể xác và tình dục trong thời kỳ hậu sản.

Bảng 5.Tỷ lệ BHGĐ sau sinh

Bị BH sau sinh

Không

Có

N (%)

N (%)

1026 (74)

361 (26)

345 (51)

332 (92)

Các hình thái BH* BH tâm lý Nhẹ

282 (84,9)

Nặng

50 (15,1)

BH thể xác

655 (96,9)

21 (5,8)

Nhẹ

21 (100)

Nặng

0

BH tình dục

599 (88,6)

77 (21,3)

Nhẹ

65 (84,4)

Nặng

12 (15,6)

BH thể xác và tình dục

351 (97,2)

10 (2,8)

* Tổng số tỉ lệ các hình thái BHGĐ nhiều hơn 100% vì nhiều phụ nữ cho biết bị nhiều hình thái cùng lúc.

Bảng 6.So sánh tăng cân trung bình thai nhi từ lúc sinh đến 4-6 tuần sau sinh BHGĐ –

BHGĐ +

N=608* (%)

N=778 (%)

Tăng cân sơ sinh** (g) TB ± SD (khoảng)

1364,6 ± 84 (-2700,4160)

<0

2 (100)

0

1 – 999

114 (50,7)

111 (49,3)

1000 – 1999

415 (41,2)

592 (58,8)

2000 – 2999

69(50)

69 (50)

≥3000

8 (57,1)

6 (42,9)

*Tổng số 1386 vì 1 thai nhi tử vong; **χ2= 12,78 ; p=0,012 Bảng 7.Sức khoẻ thai nhi trong thời kỳ hậu sản với BHGĐ sau sinh Sức khỏe thai nhi**

BHGĐ –

BHGĐ +

N=1025* (%)

N=361 (%)

Tốt

995 (76,6)

303 (23,4)

Đi khám

24 (38,7)

38 (61,3)

Nằm BV

6 (23,1)

20 (76,9)

*Tổng số 1386 vì 1 thai nhi tử vong**χ2= 12,8 ; p=0,002 OR=1,7 ± 0,3 [95% KTC 1,2-2,4]

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 47

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Bàn luận Tỉ lệ BHGĐ thay đổi tùy theo từng quốc gia với các nền văn hóa khác nhau do quan niệm về các hình thái, định nghĩa khác nhau và cũng tùy theo thang điểm được sử dụng.

Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi CTS2 có nhiều chi tiết và phân biệt nhiều mức độ, hình thức khác nhau; đi từ việc đe dọa đến thực hiện các hành vi bạo lực từ nhẹ đến nặng với những chi tiết trên không lạ khi tỉ lệ BH phát hiện với thang điểm này thường cao; những hành động thường có thể bị chị em phụ nữ bỏ qua trong những va chạm thường ngày, không xem đây là một hình thái BH nên dễ đưa đến những mức độ nghiêm trọng hơn. Trong tình hình ngày càng có những BHGĐ với hậu quả nghiêm trọng như ở nước ta, nếu có thể phát hiện ở giai đoạn sớm để có những can thiệp của gia đình hay cộng đồng, hy vọng ngăn chặn được những hành vi BH có mức độ trầm trọng hơn.

Trong nghiên cứu tại 10 quốc gia về Sức khỏe phụ nữ và Bạo hành gia đình năm 20053, YTTG sử dụng bộ câu hỏi gồm có 188 câu rất chi tiết, liên quan đến cách ứng xử khi có mâu thuẫn, biểu hiện ở các mức độ khác nhau của những hình thái BHGĐ, đặc biệt các đối tượng khác ngoài người chồng hiện tại. Trong bộ câu hỏi này những yếu tố nguy cơ còn được hỏi rất chi tiết và cụ thể, Y Tế Thế Giới ghi nhận khoảng 19–76% phụ nữ đã từng bị bạo hành về thể xác và tình dục hay cả hai bởi người phối ngẫu hay người khác từ lúc 15 tuổi trở đi. Ở tất cả các nơi, hầu hết BH là do người phối ngẫu của mình.

Tần suất thương tật ở phụ nữ đã từng bị BH thể xác nặng do người phối ngẫu được ghi nhận từ 19% ở Ethiopa đến 55% ở Peru.

Tại Việt Nam, trong báo cáo “Nghiên cứu Quốc gia về Bạo lực Gia Đình”3 do Tổng cục Thống kê Việt Nam thực hiện với sự hỗ trợ kỹ thuật của Tổ chức Y tế Thế giới, hỗ trợ về kinh phí của Quỹ phát triển Mục tiêu thiên 48

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

niên kỷ do Chính phủ Tây Ban Nha tài trợ (MDG-F) cùng với văn phòng của Cơ quan phát triển và hợp tác quốc tế Tây Ban Nha tại Việt Nam; nhóm nghiên cứu đã bỏ bớt 13 câu hỏi không phù hợp với bối cảnh Việt Nam nhưng có hiệu chỉnh một số câu để tìm hiểu thêm như lý do khởi xướng bỏ nhau/chia tay, tình trạng hôn phối, trình độ học vấn, nghề nghiệp, vấn đề sử dụng ma túy...

Khi kết hợp ba loại bạo lực chính: thể xác, tình dục và tinh thần do chồng gây ra, trong nghiên cứu trên đã có hơn nửa phụ nữ (58%) trả lời từng bị ít nhất một trong ba loại bạo lực này trong cuộc đời, tỷ lệ này trong 12 tháng qua là 27%. Có sự liên hệ chặt chẽ giữa ba loại bạo lực và đánh giá sự đan xen chỉ ra rằng luôn có một phụ nữ vừa bị bạo lực tình dục hoặc thể xác vừa bị lạm dụng tinh thần.

Bạo lực đối với phụ nữ đang mang thai được coi là bạo lực nghiêm trọng không những chỉ tác động tới người phụ nữ mà còn gây nguy hiểm cho bào thai. Tỷ lệ phụ nữ bị bạo lực thể xác ít nhất một lần trong khi mang thai là 4,7% (nông thôn 4,9% và thành thị là 4,2%).

Bạo lực đối với phụ nữ đang mang thai phổ biến ở những phụ nữ chưa học hết lớp 1. Hơn nữa, 22% phụ nữ đã từng bị đánh trong khi mang thai, bị đấm và đá vào bụng trong đó có tới 99,4% phụ nữ bị đánh trong lần mang thai gần đây nhất bởi chính bố đứa trẻ. Mang thai là giai đoạn nguy cơ đối với bạo lực: khoảng ¼ phụ nữ nói rằng bị bạo lực trong suốt thời kỳ mang thai. Đối với ảnh hưởng trong thai kỳ, chúng tôi ghi nhận BHGĐ không có liên quan đến cân nặng thai nhi lúc sinh, các biến chứng như BHSS, cần hồi sức tích cực không thấy khác biệt có thể do hình thái (chủ yếu là tâm lý) và mức độ của BHGĐ đa phần là vừa và nhẹ. Tương tự Amaro4 và O’Campo4 không tìm thấy sự khác biệt này ở những phụ nữ có và không bị bạo hành thuộc tầng lớp thu nhập thấp trong khi Bullock4 lại ghi nhận có sự liên quan giữa bạo hành và trẻ nhẹ cân.

Tần suất bạo hành gia đình ở thai phụ thành phố Hồ Chí Minh

Ghi nhận những trường hợp BH tình dục nặng mặc dù chỉ có 4 trường hợp nhưng đều liên quan đến tình trạng ối vỡ sớm và sinh can thiệp cũng là điểm cần lưu ý và theo dõi thêm, có thể chưa thấy rõ sự khác biệt vì số ca còn quá ít.

Trong thời kỳ hậu sản, người phụ nữ bị BH thường cảm thâý mệt mỏi do đó có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc con làm cho trẻ tăng cân ít hơn so với nhóm không bị BHGĐ.

Ngược lại với nhiều tác giả như tại Thụy Điển11, BHGĐ tăng đến 24% trong thời kỳ hậu sản hay Gielen12 ghi nhận bao hành gia đình tăng cao từ 10–19% và mức độ trầm trọng hơn so với thời kỳ tiền sản, trong nghiên cứu của chúng tôi nguy cơ bị bạo hành giảm trong thời kỳ hậu sản. Tương tự, Guo13 khi phỏng vấn 12.044 phụ nữ tại 32 xã của 4 tỉnh của Trung Quốc năm 2002 cho thấy tần suất chung là 11,7% trong đó 8,5% xảy ra trong vòng 12 tháng trước khi mang thai, 7,4% trong thời kỳ hậu sản và thấp nhất là 3,6%. Điều này có lẽ do những tương đồng trong văn hóa châu Á, tập tục kiêng cử và chăm sóc người phụ nữ trong thời kỳ hậu sản giúp cho họ có thể nghỉ ngơi và tập trung chăm sóc con.

Một ghi nhận quan trọng hơn là BHGĐ trong thời kỳ hậu sản có ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh; ở nhóm bị BH, trẻ có những vấn đề sức khỏe cao khoảng gấp đôi ở nhóm không bị BH, trẻ phải nằm bệnh viện nhiều gấp 3 lần so với nhóm không bị BH. Ngoài ra những phụ nữ bị BHGĐ có tiền sử phá thai cao gấp 1,7 lần những người không bị BH được ghi nhận ở đây, tương tự như nhiều tác giả ghi nhận BH có liên quan đến tiền sử sản khoa không tốt như sẩy thai, nạo thai và thai lưu.14,15,16 Cripe và cộng sự cho thấy 40% phụ nữ nghiên cứu bị bạo hành về thể xác và 65,3% là thai kỳ ngoài kế hoạch.17 Trong nghiên cứu

này, mặc dù hầu hết thai kỳ lần này đều được mong muốn và tương quan với BHGĐ cũng cho thấy khi thai kỳ được mong muốn; nguy cơ BH giảm khoảng 50%.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận trong những yếu tố nguy cơ của bạo hành gia đình bao gồm tuổi trẻ, nghèo, con đông, ít học và không được chăm sóc đầy đủ, thai ngoài ý muốn và có chỉ số trầm cảm cao (số liệu không trình bày) như một số tác giả khác.4,18 Chúng tôi không tìm được sự khác biệt về thói quen hút thuốc lá, uống rượu của chồng trong hai nhóm có lẽ do tỉ lệ hút thuốc lá quá cao ở nam giới tại TPHCM. Tuy nhiên khi xem xét vùng cư ngụ tỉ lệ sử dụng rượu ở cư dân ngoại thành (60,5%) cao hơn có ý nghĩa so với nội thành (53%). Sử dụng ma túy chiếm tỉ lệ rất nhỏ trong quần thể nghiên cứu (0,6%) nên chưa thể có nhận định chính xác.

Báo cáo quốc gia về BLGĐ năm 2010 cho biết khoảng 60% phụ nữ từng bị bạo lực thể xác và tình dục do chồng gây ra nói rằng họ có nghe về Luật Phòng chống Bạo lực gia đình.

Tuy nhiên, phỏng vấn định tính cho thấy phụ nữ không nắm được chi tiết luật và ngay cả các cấp chính quyền địa phương cũng không nắm được Luật Phòng chống Bạo lực gia đình. Hơn nữa, việc nói cho người khác biết cũng là tăng nguy cơ bị bạo lực.

BHGĐ là một vấn đề lớn có ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ; mặc dù chỉ ở mức độ nhẹ và vừa; 59% phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh đã từng bị một hình thái BH bởi người phối ngẫu là một điều đáng báo động; như phần chìm của một tảng băng,luôn làm mầm móng cho những tai nạn nghiêm trọng do bạo hành gia đình có cơ hội hình thành.

Do vậy cần được phát hiện sớm để ngăn chặn những hình thái bạo lực đe dọa đến tính mệnh và những hậu quả đáng tiếc như thương tật, thậm chí tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 49

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tài liệu tham khảo 1. Valladares E, Pena R, Persson LA, Hogerg U. Violence against pregnant women: prevalence and characteristics. A population based study in Nicaragua. BJOB 2005; 112(9): 1243-8.

2. Frikee FF, Jafarey SN et al. Intimate partner violence before and during pregnancy: experiences of post partum women in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc 2006; 56(6) 252-7.Joan Webster , Jenny Chandler, Diana Battistutta. Pregnancy outcomes and health care use: effects of abuse. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:760-7.

3. Murray A Strauss, Sherry L Hamby, Sue Boney McCoy, David B Sugarman. The Revised Tactics Scales: Development and Preliminary Psychometric Data. J of Fam Issue Vol 17, No. 3, May 1996 283-316.

4. Claudia García-Moreno et al.WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women: initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Geneva, World Health Organization, 2005.

5. Henrica A.F.M. (Henriette) Jansen, Marta Arranz Calamita, Nguyễn Đăng Vững, Hoàng Tú Anh và cs. Chịu nhịn là chết đấy. Báo cáo Quốc Gia về Bạo Lực Gia Đình tại Viêt Nam.Tháng 10 2010.

6. Helton AS, Mac Farlan J, Anderson ET.Battered and pregnant: a prevalence study. Am J Public Health 1987; 77: 1337-1339.

7. Amaro H, Fried LE et al. Violence during pregnancy and substance abuse.Am J Public Health 1990; 80:575-9.

50

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

8. O’Campo P, Gielen AC, Faden RR, Kass N. Verbal abuse and physical violence among a cohort of low-income pregnant women. Womens Health Issues 1994; 4:29-37.

9. Bullock LF, McFarlane J.The birth weight/battering connection. Am J Nurs 1989;89:1153-5.

10. Hedin-Widding L. Postpartum, also a risk period for domestic violence. Eur J obstet gynecol 2000; 89:41-45.

11. Gielen A. O’Campo PJ, et al. Interpersonal conflict and physical violence during the childbearing year.

Soc Sci Med 1994; 39:781-787 12. SF Guo, JL Wu, CY Qu, RY Yan. Physical and sexual abuse of women before, during and after pregnancy. Int J Gynecol and Obstet 84 (2004) 281-286.

13. TW Leung, WC Leung, EHY Ng, PC Ho. Quality of life of victims of intimate partner violence. Int J of Gynecol and Obstet (2005) 90, 258-262.

14. Hillar PJA.Physical abuse in pregnancy.Obstet Gynecol 1985; 66:185-90.

15. CL Moraes, AR Amorim, ME Reichenheim.

Gestational weight gain differentials in the presence of intimate partner violence. Int J of Gynecol Obstet (2006) 95, 254-260.

16. Swee may Cripe, Sixto E Sanchez et al. Association of intimate partner physical and sexual violence with unintended pregnancy among pregnant women in Peru. Int J Gynecol Obstet 92008) 100, 104-108 17. The World Health Organization.World report on Violence and Health. Geneva: WHO 2000.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố ảnh hưởng đến thừa cân, béo phì ở trẻ 3-5 tuổi tại các trường mẫu giáo quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ Phạm Thị Nguyên,1BS; Nguyễn Thành Lập,2Cs;Nguyễn Thị Kim Hồng3; Bùi Thị Hằng Ngad TTCSSKSS Tp.Cần Thơ, ĐTDĐ: 0918438869, Email: bsnguyenskssct@yahoo.com.vn Sở Y tế thành phố Cần Thơ 3,4 TTCSSKSS thành phố Cần Thơ.

1 2

Tóm tắt Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thừa cân, béo phì và một số yếu tố ảnh hưởng đến thừa cân và béo phì ở trẻ từ 3-5 tuổi tại các trường mẫu giáo tại quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ. Tìm các yếu tố liên quan đến trẻ từ 3-5 tuổi thừa cân và béo phì.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

Kết quả: Tỷ lệ trẻ thừa cân béo phì qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 1,06% .

Kết luận: Tỷ lệ thừa cân- béo phì ở bé trai cao hơn bé gái 40%, số con lần thứ nhất chiếm tỷ lệ 60%, cha mẹ là cán bộ công nhân viên chức có con thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ 81,1%, hoàn cảnh kinh tế trung bình khá trở lên tỷ lệ 96,6%, quá trình bà mẹ mang thai tăng cân trên 13kg chiếm tỷ lệ 64,4%, trẻ thừa cân – béo phì kém vận động và ngủ ít chiếm tỷ lệ trên 56% và thích uống sữa, ăn béo và ăn nhiều vào buổi tối chiếm tỷ lệ trên 60%.

Research on rates and factors affecting overweight and obesity in children aged of 3-5 years in kindergarten in Ninh Kieu district of Can Tho City Abstract Objective: Determine the rate of overweight, obesity and a number of factors affecting overweight and obesity in children aged 3-5 years in kindergarten in Ninh Kieu district of Can Tho City. Find the factors related to children aged 3-5 years are overweight and obese.

Methods: cross-sectional description.

Results: we recorded the rate of children overweight obesity was 1.06%.

Conclusion: The rate of overweight-obesity in boys was 40% higher than in girls. The number of first child account for 60%. Officer parents having an overweight and obesity child account for 81,1%; Well families take 96.6%; over 13kg weigh gain during pregnancy takes 64.4%; Overweight – obesity children who were inactive and slept less accounting for 56%; and kids liked milk, fatty foods and night eating occupant over 60%.

Đặt vấn đề Thừa cân và béo phì (TCBP) ở trẻ em đang trở thành mối lo ngại ở một số nước và đang gia tăng nhanh chóng ở nhiều nơi khác trên toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế

giới, hiện nay có khoảng 17,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thừa cân, béo phì. TCBP có nguy cơ trên các bệnh như tiểu đường type 2, bệnh lý tim mạch, đột quỵ và một số ung thư tại túi mật, tuyến vú, đại tràng, tiền liệt tuyến và thận.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 51

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tại Việt Nam, các cuộc điều tra nhân khẩu trong năm 1995 cho thấy tỷ lệ thừa cân không đáng kể. Nhưng từ năm 2000 tỷ lệ TCBP xuất hiện càng nhiều và có chiều hướng gia tăng .

Kết quả điều tra vào năm 2000 tại các thành phố lớn cho thấy tỷ lệ TCBP ở lứa tuổi học sinh tiểu học Hà Nội là 10%, thành phố Hồ Chí Minh là 12%.

Kết quả và bàn luận Trong tổng số trẻ từ 3 tới 5 tuổi, khảo sát ghi nhận có 90 trường hợp TCBP trên tổng số 8.456 trẻ chiếm tỉ lệ 1,06% (bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm liên quan đến trẻ TCBP Đặc điểm

N

%

Trai

63

70

Hiện nay, khu vực đồng bằng sông Cửu long vẫn còn rất ít thăm dò về tình trạng TCBP ở trẻ em từ 3-5 tuổi tại các trường Mẫu giáo.

Gái

27

30

- CNV

37

41,1

- Công nhân

22

24,4

- Buôn bán

21

23,3

Cho nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm xác định tỷ lệ trẻ TCBP của trẻ 3-5 tuổi tại quận Ninh Kiều đồng thời tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thừa cân, béo phì để có định hướng dự phòng thích hợp.

- Khác

10

14,4

- Trung bình

47

52,3

- Khá

37

41,4

- Giàu

6

1,1

- thứ 1

54

60

- thứ 2

31

34,5

- thứ 3

4

4,4

- thứ 4 trở đi

1

1,1

Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ thừa cân, béo phì và một số yếu tố ảnh hưởng đến TCBP ở trẻ từ 3-5 tuổi tại các trường Mẫu giáo tại Quận Ninh Kiều Thành phố Cần Thơ.

Nghề cha mẹ

Điều kiện kinh tế

Con thứ

Bệnh lúc mang thai

Mô tả các yếu tố liên quan đến trẻ từ 3-5 tuổi thừa cân và béo phì.

- HA cao

3

3,3

- Tim mạch

2

2,2

- Phù

73

81,1

Phương pháp nghiên cứu

- Khác

2

2,2

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

- 9-12kg

32

35.6%

- > 13kg

58

64,4%

Tổng cộng

90

100%

Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ dưới 3 tuổi và trẻ trên 5 tuổi, trẻ ngoài trường mầm non và mẫu giáo trong quận Ninh Kiều, trẻ ngoài địa bàn quận Ninh Kiều.

Thời gian tiến hành: từ tháng 1/2011 đến tháng 11/2011.

Cách tiến hành: trẻ em đã được chọn xác đinh nhóm tuổi tại các trường mẫu giáo trong quận.

Phương pháp thu thập số liệu phân tích: các số liệu của đối tượng nghiên cứu sau khi kết thúc cân đo đã được nhập vào máy tính phần mềm Epi-Enfo 6.04 Số liệu được trình bày bằng bảng tần số, tỉ lệ.

52

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Tăng cân lúc mang thai

Trong nghiên cứu này cho thấy bé trai bị TCBP chiếm tỷ lệ 70%, cao hơn bé gái chỉ chiếm 30% (bảng 1). Nghề nghiệp cha và mẹ là CBCNV chiếm tỷ lệ cao (cha 41,1%, mẹ 40%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05.

Bảng 1 cũng cho thấy mối tương quan giữa kinh tế gia đình và các cháu TCBP, đa số có hoàn cảnh kinh tế khá tốt và số con ít (nhìn chung từ 1 đến 2 con). Điều đó cho chúng ta thấy cuộc sống ổn định số con ít thì vấn đề ăn uống dồi dào hơn. Sự khác biệt giữa các nhóm về điều kiện kinh tế có ý nghĩa thống

Nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố ảnh hưởng đến thừa cân, béo phì ở trẻ 3-5 tuổi tại Cần Thơ

kê P < 0,05.

Nội dung

Khi mang thai mẹ có phù 73 trường hợp chiếm 81,1%, các bệnh lý khác ít hơn.

Tăng cân trong thời gian mang thai >13 kg chiếm tỷ lệ khá cao 64,4%.

Bảng 2. Tình trạng nuôi con bằng sữa mẹ Nuôi con bằng

N

%

Sữa mẹ - 0-6 tháng

29

32,2

- 7-24 tháng

55

61,1

- >24tháng

06

6,7

- Không

5

5,6

- Có

Sữa bột 85

84,4

0-6 tháng

8

8,9

7-24 tháng

56

62,5

>24 tháng

21

23

90

100

Tổng cộng

Bảng 2 cho ta thấy mối tương quan giữa trẻ bú bình ảnh hưởng đến sự TCBP ( bú bình tỷ lệ rất cao, từ 7-24 tháng 62,5%, > 24 tháng 23%). sữa bột trẻ uống tỷ lệ 84,4%.

Tuy nhiên tỷ lệ cho con bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đối với trẻ TCBP của nhóm trẻ này chỉ đạt 32,2% khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Vận động và sinh hoạt của trẻ tại trường, nhận thấy trẻ TCBP chơi game từ 30-60 phút, tỷ lệ 70%, xem tivi thời gian (1-3 giờ) tỷ lệ 97,8% , không vận động ảnh hưởng và góp phần làm cho trẻ TCBP có ý nghĩa thống kê p< 0,05 (bảng 3).

Bảng 3. Hoạt động, sinh hoạt của bé tại trường Nội dung

N

%

Kém năng động

50

55,56

Chơi game (30-60 ph/ng)

63

70

Xem tivi (1-3 giờ)

88

97,8

Bé đòi ăn thêm ngoài khẩu phần

86

95,55

Mang theo bánh ngọt, kẹo để ăn

34

37,77

≥ 1-2 lần

74

82,22

≥ 3-4 lần

16

17,78

Thói quen uống thêm sữa mỗi ngày:

N

%

Thịt, ≥ 30-50g

83

92,22

Thịt mỡ, cá béo

7

7,78

Nội dung

N

%

Ăn tối

51

56.7%

Thịt

74

82.2%

Ăn thêm

87

96.7%

Giờ đi ngủ 7-9 giờ/ngày)

62

68.9%

Chế độ ăn của bé mỗi ngày:

Bảng 4. Thói quen của trẻ tại nhà

Trẻ TCBP thường ăn thêm tỷ lệ cao 56,7%, ăn vào buổi tối, thức ăn chủ yếu là thịt tỷ lệ 82,2%, ít ăn cá và số giờ ngủ 7- 9 giờ mỗi ngày tỷ lệ 68,9% thì dễ bị thừa cân, béo phì, có ý nghĩa thống kê p< 0,05 (bảng 4).

Qua bảng 3 cho thấy trẻ kém năng động tỷ lệ cao 55,56%, trẻ thích chơi game tỷ lệ 70%, trẻ xem tivi tỷ lệ 97,8% , thói quen trẻ uống thêm sữa ≥ 1-2 lần tỷ lệ 88,82% . Tỷ lệ bé đòi ăn thêm ngoài khẩu phần 95,55%, ăn nhiều thịt ≥ 30-50g mỗi ngày tỷ lệ 92,22% . Qua nghiên cứu cho thấy trẻ đòi ăn thêm ngoài khẩu phần uống sữa thêm mỗi ngày và kém năng động thì dễ bị thừa cân và béo phì, có ý nghĩa thống kê p< 0,05.

Kết luận Tỷ lệ trẻ thừa cân béo phì qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 1,06%, trong đó tỷ lệ TCBP ở bé trai cao hơn bé gái 40%, trẻ là con đầu lòng chiếm tỷ lệ 60%. Cha mẹ là cán bộ công nhân viên chức có con TCBP chiếm tỷ lệ 81,1%, hoàn cảnh kinh tế trung bình khá trở lên TCBP chiếm tỷ lệ 96,6%. Quá trình lúc mang thai, mẹ tăng cân trên 13kg chiếm tỷ lệ 64,4%. Trẻ TCBP kém vận động và ngủ ít chiếm tỷ lệ trên 56%, và thích uống sữa, ăn béo và ăn nhiều vào buổi tối chiếm tỷ lệ trên 60%.

Qua nghiên cứu này chúng tôi lưu ý một số điểm sau đây: SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 53

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

1. Các Trường nên phối hợp nhiều hơn nữa với ngành y tế để có kế hoạch phát hiện sớm các bé TCBP, có biện pháp và phối hợp chặt chẽ với phụ huynh để ngăn chăn kịp thời bệnh béo phì .

2. Nên tăng cường tuyên truyền kiến thức về vệ sinh ăn uống, thực hành dinh dưỡng hợp lý và khoa học trong lựa chọn chế độ ăn, ý thức về khả năng phòng bệnh của phụ huynh học sinh, cũng như học sinh. Tăng cường các hoạt động thể dục thể thao phù hợp tại trường cũng như tại gia đình.

3. Cần triển khai giáo dục truyền thông lồng ghép vào các Chương trình quốc gia như Chương trình Sức khoẻ sinh sản trong đó quản lý, theo dõi và chăm sóc thai phụ trong quá trình mang thai, tránh sự tăng cân quá mức, tư vấn bà mẹ mang thai sau khi sinh nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu… Chăm sóc sức khoẻ ban đầu, Chương trình Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em và Chương trình y tế học đường.

4. Tiến hành nghiên cứu dịch tể học về tình trạng TCBP ở các lứa tuổi khác nhau, đặc biệt là cần có thêm nghiên cứu ở các lứa tuổi tiểu học trên địa bàn thành phố Cần Thơ để từ đó có cơ sở cho việc lập kế hoạch cụ thể hơn đối với việc phòng chống TCBP. 5. Chương trình Phòng chống suy dinh dưỡng: Khi đi cộng đồng cần lưu ý tác động trẻ TCBP ở mọi lĩnh vực Tài liệu tham khảo 1. Thạc sĩ BS. Nguyễn Thị Thu Cúc (2005). Béo phì ở trẻ từ 4-6 tuổi tại các trường mẫu giáo trong các Quận thành phố Cần Thơ từ 01/2005 đến 05/2005.

2. Lê Thị Hải (1998). Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ bệnh béo phì ở học sinh tại hai trường tiểu học tại Hà Nội. Viện Dinh dưỡng Hà Nội.

3. Nguyễn Thị Kim Hưng (2003). Tình trạng thừa cân và các yếu tố liên quan ở học sinh 6-11 tuổi tại quận 1 thành phố Hồ Chí Minh năm 2003. Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh.

4. Lê Quang Hùng, Cao Quốc Việt, Đào Ngọc Diễm

54

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

(1998), “Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của béo phì trẻ em”, nhi khoa, tập 8 (Số 2), Tổng hội y dược học Việt Nam xuất bản, tr.106-111 5. Hà Huy Khôi, Nguyễn Công Khẩn. Thừa cân và béo phì một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở nước ta.

Tạp chí Y học thực hành 418: 5-9 6. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học tại hội nghị nhi khoa khu vực đồng bằng sông Cửu Long lần thứ I của Sở Y Tế Cần Thơ ngày 21/9/2007 Tr 107.

7. Trần Thị Hồng Loan (2003). Tình trạng thừa cân và béo phì ở các tầng lớp dân cư thành phố Hồ Chí Minh. Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minh. Thành phố Hồ Chí Minh.

8. Lê Thị Thúy Loan (2006). Tình hình béo phì ở trẻ 7-11 tuổi tại các trường tiểu học Thành Phố Cần Thơ. Trường Đại học Y dược Cần Thơ. Thành phố Cần Thơ.

9. Phùng Đức Nhật (2006), nghiên cứu tỷ lệ thừa cân, béo phì và các yếu tố liên quan của học sinh và mẫu giáo từ 4-6 tuổi tại quận 5, thành phố HCM năm 2006. Thành phố Hồ Chí Minh 10. Phùng Đức Nhật về bệnh chứng và các yếu tố nguy cơ thừa cân, béo phì của học sinh mẫu giáo từ 4-6 tuổi tại quận 5 TP HCM năm 2006. TP Hồ Chí Minh.

11. Tạp chí dinh dưỡng và thực phẩm tập 6 - số 3 và 4 tháng 10/2010 Tr 77.

12. Theo báo cáo khoa học hội nghị KHKT- YT công cộng và y học TPHCM xuất bản tháng 12/2002 của Viện vệ sinh YTCC và đại học Y Dược TPHCM 13. Y Học thực hành của Bộ Y Tế xuất bản số 5842007Tr166 -167-168 - 169.

14. Huynh Thi Thu Dieu et al (2007). Prevalence of overweighf and obesity in prescholl children and associated socio-demographic foctors in Ho Chi Minh City, Vietnam. International journal of pediatric obesity. No.2.pp 40-50 15. Robert M.Suskind, M.D(1981). Textbook Pediatric Nutrition, New York, pp.415-413.

of

16. WHO (1995), Physical status: The use and interpretation of anthrometry, Genera, pp.161-195 17. WHO(2006)WHOfactseet,No.311.http:www.who. inter/meediacentre/factsheets.

18. Yun Hee lee, MD(2009). Young Whan Song, MD, Hae Soon Kim, MD, Sun Young Lee

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nghiên cứu ứng dụng đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepristone và Misoprostol ở trung tâm CSSKSS Cần Thơ Đỗ Thị Kim Ngọc, *BS. CKII. và Cs. * TT CSSKSS Cần Thơ . Email: kngoccantho@yahoo.com.vn VP: 07103821280, ĐTDĐ: 0913816720 Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu trình phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol đối với thai 50-63 ngày tuổi tại trung tâm chăm sóc SKSS-TPCT Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu ứng dụng can thiệp và theo dõi có so sánh, nghiên cứu trên 133 thai phụ có tuổi thai từ 50-63 ngày tuổi đến xin phá thai bằng thuốc tại trung tâm Chăm sóc SKSS-TPCT. Kết quả: Tỷ lệ thành công gây sẩy thai lâm sàng của thuốc là 98,5%, trong đó sẩy thai hoàn toàn là 90,2%, sẩy không hoàn toàn là 8,3%, tỷ lệ thất bại thai còn phát triển là 1,5%. Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn ở nhóm thai 9 tuần có tỷ lệ cao nhất 93,7%. Tỷ lệ thành công theo nhóm tuổi 20-29 là 93,4-94,4%.Thời gian ra máu trung bình là 9,5±6,1 ngày. Các tác dụng phụ hầu như rất ít.

Kết luận: Tỷ lệ phá thai bằng thuốc ở tuổi thai 50-63 ngày tuổi cao phù hợp các NC trong và ngoài nước, tác dụng phụ ít và không gây nguy hiểm cho khách hàng, sự chấp nhận từ phía khách hàng cao, khả năng tiếp cận của dịch vụ gần với người dân, giảm chi phí cho họ, nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ phá thai an toàn

A study on combined Mifepristone and Misoprostol regimen in medical abortion for gestation aged of 50-63days at Reproductive Health Center in Can Tho City Abstract Objective: To evaluate the effectiveness and safety of medical abortion by Mifepristone and Misoprostol for pregnancy aged 50-63 days at reproductive health center of Can Tho city.

Methods: This study is the application of intervention and follow-up comparative study on 133 pregnant women having gestation aged 50-63 days who requested for medical abortion in RHTPCT care center.

Results: The success rate of clinical miscarriage is 98.5%, in which complete miscarriage was 90.2%, incomplete loss of 8.3%, and the failure rate is 1.5%. Complete miscarriage rate of 9-week gestation group has the highest rate of 93.7%. The success rate in 20-29 age group is 93.4 to 94.4%. Bleeding time averaged 9.5 ± 6.1 days. The side effects are very few.

Conclusion: The rate of medical abortion of 50-63 day gestation is high and similar to other domestic and foreign studies, less side effects and no danger to customers, high customer acceptance,, service approaching closed to people, reducing their costs, improving the quality of providing safe abortion services.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 55

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đặt vấn đề Công tác Chăm sóc sức khoẻ sinh sản (SKSS) cho nhân dân là một trong những nhiệm vụ có tầm chiến lược của Đảng và Nhà nước ta, năm 2001 Bộ Y tế đã xây dựng chiến lược Quốc gia về SKSS 10 năm, bao gồm 10 mục tiêu liên quan đến tất cả các lĩnh vực, nhằm đáp ứng ngày càng cao nhu cầu được chăm sóc đa dạng về SKSS, phù hợp với người dân, qua đó nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ đáp ứng tốt các quyền của khách hàng.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng năm trên thế giới có khoảng 80 triệu phụ nữ có thai, trong đó có 20 triệu phụ nữ nạo phá thai không an toàn, có 68.000 phụ nữ bị chết do hút thai không an toàn tỷ lệ vào khoảng 13% 1. Có 5 triệu trường hợp ở độ tuổi vị thành niên đi nạo thai với tỷ lệ 50% không an toàn.Tại Việt Nam theo báo cáo của Vụ SKSS năm 2009 có 279.799 trường hợp phá thai, so số ca sinh chiếm 0,28/1cas sinh, so năm 2008 tăng nhẹ ( 0,25/1cas sanh), trong đó tai biến do phá thai là 0,45% 2.

Thành phố Cần Thơ năm 2010 có 8.918 phụ nữ nạo hút thai ở mọi lứa tuổi, trong đó vị thành niên < 19 tuổi nạo hút thai chiếm 2,64% 12, con số này có xu hướng tăng. Ngày nay nhờ tiến bộ của khoa học các biện pháp phá thai an toàn được nghiên cứu và cải tiến, được triển khai rộng rãi, phần nào giúp giảm các tai biến cho khách hàng, nhưng vẫn có thể xảy ra các tai biến như :chảy máu, thủng tử cung, nhiễm trùng, sót rau, sót thai, vô sinh… Biến chứng gặp ngay tức là 1,52%, biến chứng xảy ra trong 1 tháng 11,4%, biến chứng xảy ra từ 1-12 tháng 5,9%. Biến chứng xảy ra từ 12-24 tháng 3,5% ,những biến chứng này phần nào ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ, tâm lý, tình cảm, chất lượng cuộc sống của người phụ nữ 8.

Phương pháp phá thai nội khoa bằng thuốc đã được nghiên cứu trên thế giới14 từ những năm 1980 và đưa vào sử dụng ở nhiều quốc 56

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

gia, giúp khách hàng tăng tính đa dạng, tăng sự lựa chọn, trong dịch vụ phá thai an toàn, giảm bớt những tai biến hơn so với nạo hút gây ra. Bộ Y tế/Vụ SKSS đã đưa phá thai bằng thuốc vào Chuẩn quốc gia về chăm sóc SKSS15 năm 2004, và cập nhật năm 2009.

Tại thành phố Cần Thơ triển khai phá thai bằng thuốc (PTBT) từ năm 2003, đã áp dụng thường qui với tuổi thai < 49 ngày vô kinh, lượng khách hàng trung bình khoảng 200 ca/ tháng, tuy nhiên hiện nay số khách hàng có nhu cầu phá thai >7 tuần khá nhiều, chưa được áp dụng. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu ứng dụng đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepriston và Misoprostol” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu trình phá thai bằng thuốc Mifepristone và Misoprostol đối với thai 50-63 ngày tuổi tại Trung tâm Chăm sóc SKSS thành phố Cần Thơ.

2. Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của các đối tượng và khả năng chấp nhận, các tác dụng phụ, tai biến của Mifepristone và Misoprostol khi thực hiện liệu trình phá thai 50-63 ngày tuổi.

Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có so sánh giữa các nhóm tuổi thai.

Chọn mẫu tính theo công thức: N= Z2 α/2 Px (1-P)/d2 Với : α = 0,05 → Z α/2 = 1,96

d là sai số mẫu = 0,05

P là tỷ lệ thành công của phương pháp, theo tác giả Diễm Tuyết p= 92%.

N= 1,962 x 0,92 ( 1-0,92) / 0,052 =113,1 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần chọn là 113 (120 ca)

Nghiên cứu đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepristone và Misoprostol ở Cần Thơ

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Phụ nữ có tuổi thai từ 50-63 ngày vô kinh, tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối. Khám lâm sàng tương ứng tuổi thai. Siêu âm thấy có túi thai trong lòng tử cung. Tự nguyện chấp nhận phá thai bằng thuốc. Đồng ý hợp tác với cán bộ của trung tâm trong qúa trình thực hiện và theo dõi, sẵn sàng tới khám lại theo hẹn và trả lời phỏng vấn khi kết thúc nghiên cứu. Đồng ý ký vào bản cam kết tự nguyện xin phá thai bằng thuốc. Nơi ở của đối tượng nghiên cứu không quá xa với phòng khám của Trung tâm trong vòng 30 phút.

Tiêu chuẩn loại trừ Chống chỉ định tuyệt đối phá thai bằng thuốc: - Có tiền sử dị ứng với Mifepristone hoặc Misoprostol.

- Có bệnh lý nội khoa như tim mạch, hen phế quản, tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, tắc mạch hoặc có tiền sử bệnh lý tuyến thượng thận.

- Xác định hay nghi ngờ có thai ngoài tử cung.

- Đang điều trị thuốc Corticoid hoặc đã điều trị lâu dài. Có rối loạn đông máu, đang sử dụng thuốc chống đông.

Chống chỉ định tương đối phá thai bằng thuốc: - Đang cho con bú ,đang mang vòng tránh thai, có vết mổ đẻ cũ, đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính.

Thời gian tiến hành: từ tháng 04 đến tháng 12 năm 2011.

Cách tiến hành Thai phụ đã được chọn xác định nhóm sau khi có quyết định phá thai được tiến hành tư vấn, hướng dẫn uống 1 viên Mifepristone, nằm theo dõi tại trung tâm CSSKSS 30 phút, sau đó cho về dặn dò, sau 48h quay lại trung tâm CSSKSS để được áp má 4 viên Misoprostol, khách hàng sẽ theo dõi tại trung tâm CSSKSS

trong vòng 3-4h, hướng dẫn khách hàng cách kiểm tra thế nào là thai sảy, các tác dụng phụ … Theo dõi và hẹn tái khám trong vòng 2 tuần, sau đó đánh giá kết quả (Sảy hoàn toàn, không hoàn toàn, không sảy thai) Phương pháp thu thập số liệu và phân tích Các số liệu của đối tượng nghiên cứu sau khi kết thúc theo dõi được kiểm tra , được nhập vào máy tính theo phần mềm EpiData, xử lý bằng phần mềm STATA 12.0, sử dụng các test thống kê. Số liệu được trình bày bằng bảng tần số, tỉ lệ, trung bình; biểu diễn bằng biểu đồ, đồ thị…

Kết quả và Bàn luận Đã có 133 phụ nữ được phá thai bằng Mifepristone và Misoprostol tại phòng khám Trung tâm CSSKSS TP Cần Thơ với tuổi thai 50-63 ngày vô kinh được thu nhận từ tháng 4/2011 đến tháng 03/2012. Tính chung nhóm 20-34 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 98,5%.Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 24,3 ± 5,7.

Tuổi trung bình ở nhóm thành phố là: 23,5 ±5,8. Tuổi trung bình ở nông thôn là: 25,03 ±5,6 (bảng 1).

Bảng 1. Phân phối theo đặc điểm

Đặc điểm Tổng cộng - Nông thôn - Thành phố Tuổi Tuổi TB Nông thôn Tuổi TB Thành phố Tuổi TB chung < 20 20-24 25-29 30-34 >35

n 133 53 80

% 100,0 39,8 60,2

25,03 ±5.6 23,5 ±5.8 24,3 ± 5,7 20 73 36 02 02

15,0 54,9 27,1 1,5 1,5

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 57

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Đặc điểm Nghề nghiệp - CBCC - Nội trợ - Buôn bán - HS-SV Lần có thai - lần đầu - lần 2-3 - > 3 lần Tuổi thai - 7 tuần - 8 tuần - 9 tuần Kết quả -Sẩy thai hoàn toàn -Sẩy không hoàn toàn -Thai tiếp tục phát triển

n

%

41 43 21 28

30,8 32,3 15,8 21,1

85 30 18

69,9 25,6 13,5

63 38 32

47,4 28,6 24,0

120 11 02

90,2% 8,3% 1,5%

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi và nghề nghiệp. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận số phụ nữ có thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất 69,9%.

Nhóm có tuổi thai 7 tuần có tỷ lệ cao nhất 47,4%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lần mang thai.

Kết luận Hiệu quả gây sẩy thai khi sử dụng Mifepristone và Misoprostol bằng đường ngậm dưới lưỡi để chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai dưới 50-63 ngày tuổi là một phương pháp có hiệu quả, an toàn và tỷ lệ thành công của thuốc gây được sẩy thai lâm sàng là 98,5%. Thời gian từ khi sử dụng Mifepristone và Misopristol đến khi thai ra trung bình là 4,1 ± 2,6 giờ. Thời gian ra máu trung bình sau khi uống Mifepristone và Misopristol là 9,5 ± 6,1 ngày.

Lý do lựa chọn phá thai bằng thuốc tập trung vào giá cả, sự đơn giản, tiện lợi, ít tai biến, sự kín đáo và riêng tư. Sự hài lòng của khách hàng cao nhất lá tính thuận tiện, hiệu quả cao, chi phí hợp lý có tỷ lệ cao nhất.

58

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Tác dụng phụ của Mifepristone có tỷ lệ có buồn nôn, nôn, đau bụng chủ yếu, các tác dụng phụ khác rất ít. Tác dụng phụ của Misoprostol chủ yếu đau bụng kiểu đau co thắt, ra máu nhiều hơn có kinh. Buồn nôn là tác dụng phụ thường gặp sau khi uống Misoprostol Tài liệu tham khảo 1. Alyson G Hyman (2002), “Lấp kín khoảng trống: Giới thiệu dịch vụ phá thai ba tháng giữa theo phương pháp mới ở Việt Nam”, Tạp chi đối thoại.

2. Alyson G Hyman, MPH, Laura Castleman,MPH,MD (2002),“ Chăm sóc phá thai lấy người phụ nữ làm trọng tâm”, trang 43-52 3. Nguyễn Huy Bạo, Lê Thị Thanh Thúy (2004), “Nghiên cứu việc phá thai từ 13 -18 tuần theo hương pháp nong và gắp thai có sử dụng Misoprostol làm mềm cổ tử cung”, Tạp chí phụ sản, tập 4, trang 1-2.

4. Nguyễn Huy Bạo (2007),“ Tổng kết 10 năm áp dụng Misoprostol cho tất cả các tuổi thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội 1997-2006”, Tạp chí phụ sản số ra đặc biệt 3-4, trang 272-274.

5. Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y khoa Hà Nội (1992), “Bài giảng sản phụ khoa”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.

6. Bộ môn phụ sản trường Trường Đại học Y Huế (2005), “Sinh lý thụ thai, các phương pháp phá thai”, nhà xuất bản y học, trang 29-39, trang 81-82.

7. Bộ y tế (2004), “Phá thai bằng thuốc”, Chuẩn quốc gia về chăm sóc SKSS, Nhà xuất bản y học, trang 164-167.

8. Bộ y tế - Pathfinder Quốc tế- IPAS Engemderhealth (2003), “Phá thai ba tháng giữa theo phương pháp mới tại Việt Nam”, Bản tin chương trình Sức khỏe sinh sản Bộ y tế - Pathfinder Quốc tế- IPAS Engemderhealth, 9. Bộ Y tế - Vụ SKSS ( 2007,2008), “ Hội nghị thực hiện chiến lược Quốc gia CSSKSS”, trang 8,19.

10. Dr. Beverly Winkoff. MD, M.P.H ( 2008),“Misoprostol trong điều trị băng huyết sau sanh ”, Hội thảo phổ biến kết quả nghiên cứu đa trung tâm, 11. Lê Hoài Chương (2004), “Chuẩn bị cổ tử cung trước khi hút thai 3 tháng đầu thai kỳ bằng Misoprostol”, Nội san sản phụ khoa, số đặc biệt, 330-335.

12. TT Chăm sóc SKSS TPCần Thơ, “ Hội nghị tổng kết hoạt động năm 2010”, trang 2-21 13. Dự án chăm sóc SKBM-KHHGĐ Chương trình

Nghiên cứu đình chỉ thai 50-63 ngày tuổi bằng Mifepristone và Misoprostol ở Cần Thơ CSSKBĐ - Unicef, “Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và kế hoạch hóa gia đình”, Bộ y tế - Vụ BVSKBM -KHHGĐ.

14. D.Hasson ( 2002), “ Phá thai nội khoa ”, Tài liệu tập huấn phá thai bằng thuốc của Bộ Y tế.

15. Nhà xuất bản Y học ( 2002), “ Hướng dẫn chuẩn Quốc Gia về các dịch vụ SKSS ”, trang 164-167 16. Jenifer Blum, M.P.H (2002), “ Kinh nghiệm Quốc tế về Mifepristol”, tài liệu tập huấn phá thai bằng thuốc của BYT. 17. Hoàng Thị Diễm Tuyết (2004) “ Phá thai bằng thuốc, khả năng chấp nhận của phụ nữ tại TP HCM ”, Hội nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần thứ V ngày 10-15/5/2005, TP HCM, Việt Nam, trang.

18. Trương Thị Kim Hoàn (2003), “Chăm sóc thai kỳ từ 13 -18 tuần theo phương pháp gắp thai có sử dụng Misoprostol làm mềm cổ tử cung”, Nội san sản phụ khoa, số đặc biệt, trang 79-81.

19. Hội đồng dân số thế giới (1998), “Tuyên bố nhất trí phá thai sớm bằng thuốc tại các nước đang phát triển”, Hội thảo quốc gia về phá thai bằng thuốc ở Việt Nam, (58), trang 257-259.

20. Nguyễn Duy Khê, Đỗ Thị Hồng Nga (2005), “Hoàn thiện mô hình phá thai chất lượng cao trong hệ thống y tế ở Việt Nam”, Hội thảo phổ biến kết quả nghiên cứu về SKSS hợp tác giữa Bộ y tế Việt Nam và Tổ chức Y tế thế giới, trang 84 -88.

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 59

TÀI LIỆU CẬP NHẬT

Lựa chọn mới trong điều trị rong kinh – cường kinh cập nhật thông tin năm 2012 Ngô Thị Yên, *ThS.BS. *Bệnh viện Từ Dũ

Rong kinh- cường kinh là triệu chứng thường gặp ở những phụ nữ đến khám phụ khoa.

Trung bình mỗi năm có khoảng 5% phụ nữ tuổi sinh đẻ muốn được khám và điều trị về rong kinh-cường kinh. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng rong kinh-cường kinh tác động xấu đến nhiều mặt của cuộc sống như tâm lý, sức khoẻ, năng suất lao động….

Chất lượng cuộc sống của phụ nữ bị rong kinh ở mức thấp tương tự phụ nữ bị bệnh mạn

tính và thấp hơn đáng kể so với phụ nữ bình thường.

Tổng hợp các bằng chứng về điều trị rong kinh-cường kinh từ nhiều nghiên cứu tại các quốc gia khác nhau, Viện Nghiên cứu Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia Anh quốc (NICE- National Institute for Health and Clinical Excelllence) năm 2007 đã đưa ra khuyến cáo về chiến lược điều trị rong kinhcường kinh được tóm tắt như sau:

Bảng 1. Các khuyến cáo điều trị Rong kinh cường kinh Biện pháp

Tác dụng

Khuyến cáo đầu tiên

Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS : Levonorgestrel Intra Uterine System)

DCTC phóng thích chậm progestogen để hạn chế sự phát triển của NMTC. Khám thực thể trước khi đặt

Khuyến cáo thứ hai

Acid tranexamic. Nếu không cải thiện ngưng điều trị sau 3 chu kỳ Thuốc kháng viêm không-steroid Viên tránh thai kết hợp

Thuốc uống chống tiêu sợi huyết Thuốc uống làm giảm sản xuất prostaglandine Thuốc uống, hạn chế sự phát triển của nội mạc tử cung

Khuyến cáo thứ ba

Progesterone dạng uống (norethisterone) Progestogen dạng tiêm

Thuốc uống, hạn chế sự phát triển của nội mạc tử cung Thuốc tiêm bắp, hạn chế sự phát triển của nội mạc tử cung

Lựa chọn khác

Chất đồng vận phóng thích nội tiết tố hướng sinh dục (Gn-RH)

Thuốc tiêm, ngăn chặn sự sản xuất estrogen và progesterone

Điều trị nội khoa Khi không có bất thường về mô học. Các biện pháp điều trị theo thứ tự ưu tiên là (bảng 1): Điều trị ngoại khoa Khi có bất thường mô học hoặc điều trị nội 62

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

khoa không kết quả. Nếu điều trị nội khoa với biện pháp đầu tiên chưa cải thiện triệu chứng thì nên thay thế một biện pháp nội khoa, trước khi quyết định can thiệp ngoại khoa. Các biện pháp ngoại khoa gồm : - Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung: rong kinh và kích thước tử cung nhỏ hơn hoặc

TÀI LIỆU CẬP NHẬT

bằng thai 10 tuần - Cắt tử cung: ưu tiên hàng đầu là đường âm đạo, rồi mới đến là đường bụng.

ngăn cản sự thụ tinh.Ở một vài phụ nữ, sự rụng trứng cũng bị ức chế.

Dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel (LNG-IUS) là gì?

LNG-IUS là khuyến cáo đầu tiên trong điều trị nội khoa rong kinh- cường kinh. Hiện tại, dụng cụ tử cung phóng thích Levonorgestrel có tên sản phẩm là Mirena® . Mirena được dùng đầu tiên tại Phần Lan vào năm 1990.

Cho đến hiện tại, Mirena đang được hơn 15 triệu phụ nữ sử dụng ở 122 nước trên thế giới với 3 chỉ định chính là: điều trị rong kinhcường kinh hiệu quả, tác dụng ngừa thai kéo dài và bảo vệ đối với sự tăng sinh của lớp niêm mạc tử cung trong thời gian điều trị estrogen thay thế.

Levonorgestrel là một dạng của progesterone (19-C progesterone). Dụng cụ Mirena có hình chữ T gồm hai phần chính: - phần thân chữ T bên trong có một ống đựng hormon màu trắng hoặc hơi trắng được bao phủ bởi lớp màng đục;- hai cánh nằm ngang ở một đầu của thân chữ T. Đầu kia của phần thân chữ T có một đầu móc sợi dây. Các sợi dây này dùng để tháo DCTC khi có chỉ định.

Phần thân của dụng cụ được đặt vào một ống đặt. Cả DCTC và ống đặt đều không bị nhiễm tạp chất.

Tác dụng chủ yếu của Mirena là tác dụng của progestogen tại chỗ trong buồng tử cung.

Nồng độ levonorgestrel cao trong nội mạc tử cung làm giảm sự đáp ứng của các thụ thể estrogen và progesterone làm cho nội mạc tử cung không còn nhạy cảm với estradiol tuần hoàn và ngăn cản mạnh sự tăng sinh niêm mạc tử cung. Trong thời gian đặt Mirena, người ta thấy có những thay đổi về hình thái của nội mạc tử cung và phản ứng yếu ớt đối với các yếu tố ngoại lai tại chỗ. Chất nhầy của cổ tử cung và của vòi trứng ức chế sự di chuyển và chức năng của tinh trùng, do đó

Hình. Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel (Mirena®)

Liều lượng: Khi Mirena được đặt trong buồng tử cung có tác dụng 5 năm. Tỷ lệ giải phóng thuốc trên in vitro ban đầu đạt khoảng 20µg/24 giờ, sau đó giảm xuống mức 10µg/24 giờ sau 5 năm. Trong suốt thời gian 5 năm sử dụng, tỷ lệ sử dụng levonorgestrel trung bình là khoảng 14µg/24 giờ. Ở phụ nữ sử dụng liệu pháp thay thế hormone có thể dùng kết hợp Mirena với chế phẩm cung cấp estrogen không chứa progestogen ở dạng viên uống hoặc miếng dán dưới da.

Hiệu quả của Mirena đối với cường kinh Phân tích gộp từ 10 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về đánh giá hiệu quả giảm lượng máu kinh của LNG-IUS so với các phương pháp nội khoa khác cho kết quả như sau 5: - LNG-IUS: giảm 95% lượng máu kinh.

- Acid tranexamic: giảm 58% - NSAIDs: giảm 48% - COC: giảm 43% - Progestogen uống: giảm 83% Nghiên cứu trên 69 bệnh nhân tại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương trong hai năm 2009-2010 nhận thấy tỉ lệ giảm lượng SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 63

Lựa chọn mới trong điều trị rong kinh - cường kinh, 2012

máu kinh sau 3, 6 và 12 tháng lần lượt là 41,8 %; 71% và 92,6%.2

là 14%.

Mirena và u xơ tử cung

Theo nghiên cứu VUOKKO trong 10 năm của Hurskainen, tác giả người Phần lan, đã được đăng trên tạp chí JAMA 2004 thì trên 135 phụ nữ từ 35-49 tuổi, “Mirena là lựa chọn điều trị dài hạn thay thế cho cắt tử cung”; “an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt cho phụ nữ rong kinh ở tuổi rối loạn tiền mãn kinh, giúp quá trình mãn kinh nhẹ nhàng”.

Các nghiên cứu bước đầu – được báo cáo tại Mirena Academy Đài loan 2011 và Hàn quốc 2012 cho thấy với nhân xơ tử cung trong cơ kích thước < 4cm, Mirena tỏ ra hiệu quả trong việc kìm hãm sự phát triển kích thước u và hạn chế các biến chứng. Các vị trí nhân xơ tử cung khác nếu không làm biến dạng buồng tử cung thì cũng có thể được chỉ định dùng. Đặc biệt, với nhân xơ tử cung dưới niêm mạc gây rong kinh rong huyết: trước đây, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc là cản trở của chỉ định Mirena. Nhưng nhiều báo cáo sinh động và đầy thuyết phục tại Hội nghị Hàn quốc cuối tháng 4/2012 đã chứng minh hiệu quả của việc đặt Mirena trong điều trị rong-cường kinh ngay sau nội soi buồng tử cung cắt đốt nhân xơ dưới niêm mạc hoặc polyp buồng tử cung.

Sau khi bàn bạc và thảo luận, các chuyên gia đến từ Úc, Anh, Ai cập, Trung quốc đề thống nhất: hoàn toàn có thể đặt Mirena ngay sau nội soi cắt đốt nhân xơ tử cung dưới niêm mạc hay polype buồng tử cung để điều trị cường kinh, rong kinh-rong huyết.

Những trường hợp cần bảo tồn khả năng sinh sản, đặt Mirena sau 6-12 tháng có thể lấy ra và người phụ nữ sẽ có cơ hội mang thai như nhiều phụ nữ khác.

Hiện tại, hiệu quả của LNG-IUS đối với u xơ tử cung nói chung đang được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn tại nhiều nước trên thế giới.

Mirena và cắt tử cung.

LNG-IUS làm giảm tỉ lệ mổ cắt tử cung 3: - 82% phụ nữ cường kinh dùng LNG-IUS không cần phải phẫu thuật cắt tử cung nữa.

- 64% phụ nữ dùng LNG-IUS hủy lịch mổ cắt tử cung sau 6 tháng, trong khi tỉ lệ này ở nhóm chứng với các điều trị nội khoa khác 64

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012

Mirena và phụ nữ quanh tuổi mãn kinh

Mirena và tăng sản đơn giản điển hình nội mạc tử cung (TSĐGĐH NMTC) Hội thảo Mirena Academy tại Đài Loan năm 2011 và tại Hàn quốc tháng 4/2012 khuyến cáo mạnh mẽ việc chỉ định Mirena trong điều trị TSĐGĐH NMTC. Tại Hàn quốc và một số nước châu Á đã chỉ định dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trong điều trị biến chứng rong kinh rong huyết của TSĐGĐH NMTC và thu được kết quả mỹ mãn.

Khuyến cáo đưa ra là TSĐGĐH NMTC hiện tại không nên chỉ định cắt tử cung, nhất là ở bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản.

Kết luận Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel là lựa chọn hàng đầu trong các biện pháp điều trị nội khoa của rong kinh- cường kinh.

Mirena® là tên sản phẩm của dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel đang được phép lưu hành trên thị trường Việt nam. Mirena® giúp bổ sung một lựa chọn cho các bác sĩ sản phụ khoa và bệnh nhân rong kinh- cường kinh.

Ngày càng có nhiều bằng chứng thuyết phục để mở rộng các đối tượng bệnh nhân được chỉ định điều trị với dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel như u xơ tử cung, rối loạn quanh tuổi mãn kinh, polype buồng tử cung, tăng sản đơn giản điển hình nội mạc tử cung

TÀI LIỆU CẬP NHẬT

Tài liệu tham khảo 1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (2007). Heavy menstrual Bleeding. Clinical Guideline for the National Institute for Health and Clinical Excellence, United Kingdom.

2. Nguyễn Duy Tài, Phạm Việt Thanh, Ngô Thị Yên.

Hiệu quả của dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel trong điều trị rong kinh, lạc nội mạc tử cung. Báo cáo Hội nghị Việt- Pháp châu Á- Thái Bình Dương năm 2010.

3. The effectiveness of the mirena coil (levonorgestrelreleasing intrauterine system) in menorrhagia.

A West Midlands Development and Evaluation Service Report 2007 4. Vụ sức khoẻ Bà mẹ và Trẻ em, Bộ Y Tế Việt nam. Hướng dẫn tham khảo về Rong kinh (tháng 12/2009). Nhà xuất bản Y học.

5. Yu Qi.From NICE Guidelines to Chineses National Guidelines on menorrhagia. Report at 2nd AsiaPacific Mirena Forum, Beijing, China June/2009

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012 65

THÔNG TIN

HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC KỸ THUẬT CỦA HỘI TRONG QUÍ III VÀ IV/2012 STT Hoạt động 1 2 3 4 5 6 7

Phá thai nội khoa

Liên kết

HOGA phối hợp với ĐH Y Dược TP. HCM DCTC phóng thích Levonorgestrel – HOGA phối hợp với Chọn lựa điều trị cường kinh hiệu quả Cty Bayer Dinh dưỡng cho trẻ sinh mổ HOGA phối hợp với Cty DANONE Điều trị Lạc nội mạc tử cung HOGA phối hợp với BCV: GS Dooseok Choi(Korea) Cty IPSEN Tai biến sản khoa : thực trạng và HOGA phối hợp với giải pháp ĐH Y Dược TP. HCM Hội thảo: vai trò của HE4 và CA125 HOGA phối hợp với trong dự báo sớm nguy cơ ung thư Cty ABBOTT buồng trứng Dinh dưỡng cho trẻ sinh mổ HOGA phối hợp với Cty DANONE

Thời gian

Số HV

29/6/2012

450

19/8/2012

80

22/8/2012

120

8/9/2012

150

15/9/2012

200

27/10/2012 120 28/10/2012 150

Trong thời gian vừa qua, có nhiều tai biến sản khoa xảy ra ở nhiều trung tâm y tế và bệnh viện.

Nhằm nâng cao kiến thức và thái độ xử trí các vấn đề trong tai biến sản khoa, Hội phụ sản TpHCM đã phối hợp với trường Đại học Y Dược TpHCM tổ chức hội thảo “Tai biến sản khoa thực trạng và giải pháp”. Hội thảo thu hút hơn 200 cán bộ y tế chuyên ngành Sản phụ khoa trong khu vực Tp HCM và các tỉnh lân cận. Đến với Hội thảo, PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến - Thử trưởng Bộ Y Tế đã có những ý kiến trao đổi thiết thực.

Một số hình ảnh về hội thào “Tai biến sản khoa: thực trạng và giải pháp”

Theo dự kiến Hội phụ sản Tp HCM (HOGA) sẽ tiếp tục phối hợp với Bộ môn Phụ Sản Trường ĐH Y Dược Tp HCM tổ chức ngày đào tạo y khoa liên tục (CME) 7/12/2012 tại ĐHYD đề tài Thai trên vết mổ lấy thai cũ 68

SỨC KHỎE SINH SẢN 4, Tháng 11 – 2012