Behandeling na trauma by Hogrefe Uitgevers

Behandeling na trauma Methoden voor stabilisatie en herstel

Anna B. Baranowsky, PhD, CPsych J. Eric Gentry, PhD, LMHC D. Franklin Schultz, PhD

Voorwoord

In Behandeling na trauma wordt een nieuwe generatie technieken beschreven voor traumatologen: degenen die door trauma getroffen mensen behandelen of onderzoeken. We weten inmiddels dat desensitisatie werkzaam is als behandeling van traumatische stress. We weten dat blootstelling aan de geconditioneerde stimulus (angst) een essentieel element is bij de behandeling. We weten ook dat het vermogen om deze blootstelling te verdragen per cliënt sterk kan variëren. Het is contraproductief en soms zelfs een schending van de beroepsethiek als niet de meest zachtaardige manier van blootstelling wordt aangeboden. We weten tegenwoordig ook dat traumatherapie iatrogene effecten kan hebben. Behandelaars moeten dan ook zeer voorzichtig zijn tijdens het voeren van gesprekken met cliënten, het ontwikkelen van een behandelplan en het waarborgen van voldoende veiligheid en strategieën om emoties te beheersen. Er kan terugval optreden, dus is terugvalpreventietraining een vereiste. De beoordeling van getraumatiseerden is geen exacte wetenschap. Buitengewone gebeurtenissen die traumatisch zijn voor de meeste mensen, hebben op een enkeling weinig effect. De blootstelling aan nogal ongezonde stimuli kan bij sommige mensen juist buitengewone traumatische stressreacties teweegbrengen. Kinderen zijn vaak redelijk sterk en veerkrachtig, en ondervinden ogenschijnlijk geen negatieve effecten. Hun ouders hebben daarentegen vaak langduriger last van symptomen. Vrouwen lijken meer symptomen te hebben, maar oorlogsgerelateerde PTSS komt bij deze groep minder voor dan bij mannen.

Cliënten met PTSS vormen een uitdaging. De meeste van deze cliënten hebben bijvoorbeeld meervoudige diagnoses. Meestal heeft een cliënt met PTSS ten minste één andere diagnose. Vaak is dat een andere angststoornis of een depressie en vaak worden ze beide bij PTSS gezien. Cliënten met de diagnose middelenafhankelijkheid hebben vaak ook de diagnose PTSS. Dit belangrijke boek bespreekt de huidige kennis van zaken op theoretisch niveau en het gaat, tenminste zo belangrijk, in op de klinische methoden in het kader van de behandeling. Het boek van Baranowsky, Gentry en Schultz is geen doorsneewerk dat uitlegt waarom en hoe de cognitieve gedragsbenadering werkt, maar is een uitgebreide gids voor therapeuten die met getraumatiseerde mensen werken. Het bevat zelfs heldere instructies voor de meest ervaren traumatologen om getraumatiseerde mensen te helpen. De auteurs richten de behandeling op de lichamelijke symptomen, het gedrag en de emoties die bij trauma horen. Ze gaan hierbij uit van het driefasenmodel, waarbij eerst gezorgd wordt voor veiligheid, vervolgens de traumaherinnering en -verwerking plaatsvindt en ten slotte de behandeling afgerond wordt met herstel van verbinding. Dit boek is eveneens een uitstekende bron voor trainers en docenten van traumabehandelaars, en bevat een handleiding voor de aanpak van de problemen met betrekking tot de klinische traumatologie. De auteurs vertegenwoordigen de huidige en toekomstige generatie van klinische traumatologen, die goed toegerust zijn om de buitengewone uitdagingen aan te gaan waarvoor getraumatiseerde cliënten hen stellen. Dit boek maakt duidelijk dat we de afgelopen tien jaar ver zijn gekomen. Charles R. Figley, PhD Florida State University, Traumatology Institute Tallahassee, juli 2010

Inhoudsopgave

Behandeling na trauma: methoden voor stabilisatie

en herstel

Doel van dit boek

Het zelf-van-de-therapeut

Kerndoelen

Beschrijving van het boek

Deel 1: Basis van het Traumapraktijkmodel

1 Gedragstherapie

2 Cognitieve therapie

3 Cognitieve gedragstherapie

4 Onderzoek naar cognitieve gedragstherapie

Expertrichtlijnen

De praktijkrichtlijnen van The International Society for Traumatic

Stress Studies (ISTSS)

5 De psychofysiologie van trauma

6 Het driefasenmodel

Veiligheid en stabilisatie

Verwerking van traumaherinneringen

Herstel van verbondenheid

7 Benodigde ingrediĂŤnten â&#x20AC;&#x201C; behandelcodes (O, OB, CH)

8 Lichaam, cognitie, gedrag en emotie/relatie

9 Posttraumatische reactie

Deel 2: Veiligheid en stabilisatie

1 Wat is veiligheid?

Minimale criteria voor overgang naar fase 2 van de behandeling

2 Lichaam

Het creĂŤren van een niet-angstige aanwezigheid (O-OB-CH)

Titratie deel 1: lijst van triggers voor remmen en versnellen (O-OB-CH)

Progressieve ontspanning (O)

Autogene training (O-CH)

Middenrifademhaling (O)

3-6 Ademhaling (O)

5-4-3-2-1 Zintuiglijk gronden en beheersen (O)

Gronden van de houding (O)

Verankering deel 1: ankers uitgooien (O)

3 Cognitie

Verankering deel 2: veiligheid (O)

Visualisatie van een veilige plek (O)

Positieve zelfspraak en gedachteverplaatsing/transformatie (CH)

Flashback-dagboek (O-OB)

Gedachtestop (O-OB-CH)

De Boeddha-truc (O-CH)

4 Gedrag

Rituelen (O-CH)

Contract voor veiligheid en zelfzorg (O-CH)

Veiligheidsnet (O-CH)

Technieken voor het bewust timen en doseren van het uiten

van emoties (O-OB)

5 Emotie/relatie

Transitionele objecten (O)

Steunsystemen (O-CH)

Het tekenen van een afbeelding en envelop (emotionele beheersing)

(O-OB-CH)

Innerlijke kluis (emotionele beheersing) (O-OB-CH)

102

Kistje met positieve hoop (O-OB-CH)

103

101

Deel 3: Verwerking van traumaherinneringen

105

1 Lichaam

107

Titratie deel 2: remmen en versnellen (OB)

107

Lagen leggen (OB-CH)

108

Ontspanning in één deel (OB)

112

Een tijdlijnbenadering (OB-CH)

113

Biofeedback (O-OB-CH)

115

2 Cognitie

115

De neerwaartse pijl (OB-CH)

116

Cognitief continuüm (CH)

118

Inschatten van werkelijk gevaar (CH)

121

Looped tape scripting (OB-CH)

122

Cognitieve verwerkingstherapie (OB-CH)

125

Het plaatjesboek (OB-CH)

127

Het geschreven verhaal (OB-CH)

127

3 Gedrag

128

Oefenen met gedragsverandering (OB-CH)

128

Methoden voor vaardigheidsontwikkeling (CH)

130

Imaginaire en in-vivo-blootstelling (OB)

130

Stressvaccinatietraining (OB-CH)

132

Systematische desensitisatie (OB)

137

4 Emotie/relatie

138

Verdrietig leren zijn (CH)

138

Assertiviteitstraining (CH)

145

Deel 4: Herstel van verbondenheid

147

1 Lichaam

149

Centreren (CH)

149

2 Cognitie

150

Het verkennen van je cognitieve kaart (CH)

151

Slachtoffermythologie (CH)

158

Brief aan het zelf (CH)

159

3 Gedrag

159

160

Zelfhulp en zelfontwikkeling (CH)

4 Emotie/relatie

161

Gedenktekens (CH)

161

Verbondenheid met anderen (OB-CH)

164

Deel 5: Geïntegreerde en klinische zelfzorgmodellen

167

1 Het Topprogramma: traumaherstel door principieel te leven

169

Inleiding

Fase 1: educatie

175

Fase 2: intentionaliteit

188

Fase 3: oefening (coaching en desensitisatie)

197

Conclusie

201

2 Compassiemoeheid: de zware beproeving van de verandering

203

Inleiding

203

Compassiemoeheid: de zware beproeving van de verandering

203

Compassiemoeheid

204

Accelerated Recovery Program voor compassiemoeheid

208

Compassion Fatigue Specialist Training: training als behandeling

209

Behandeling en preventie: actieve ingrediënten

210

De zware beproeving van de verandering

217

Suggesties voor preventie van compassiemoeheid en vergroting

van veerkracht

218

Conclusie

220

Dankwoord

225

Appendices

Appendix 1: Zelfregulatie

229

Appendix 2: Topoefeningen

233

Appendix 3: Werkblad ‘Van reactief naar intentioneel’

243

Literatuur

245

Over de auteurs

255

Behandeling na trauma: methoden voor stabilisatie en herstel Als je volmaakt bent, hoef je niets te leren En als je niets hoeft te leren, zou je geen leraar hoeven te zijn. Stuart Wilde, The secrets of life (1990)

Doel van dit boek Dit boek is geschreven voor de ervaren therapeut en de therapeut in opleiding om hun vaardigheden in de toepassing van cognitieve gedragstherapie (CGT) als traumatherapie te verbeteren. De titel, Behandeling na trauma, is ontstaan nadat we jaren hebben nagedacht over ons werk met trauma en onze ervaringen met trainingen. We hebben gemerkt dat de professionals die zich bezighouden met trauma, behoefte hebben aan een praktische benadering. Recente boeken en het huidige onderzoek naar CGT bij traumastabilisatie en -herstel richten zich meer op de uitkomst, dan op de toepassing en wij zijn van mening dat een praktische ‘hoe en wat’-tekst nodig is. Dit boek put ook uit de ontwikkeling en implementatie van de vele traumatrainingsprogramma’s die sinds de herfst van 1997 door het Traumatology Institute gegeven zijn. We hebben studenten getraind in traumaherstel met gebruikmaking van het CGT-kader en merkten dat we daarmee aan een grote behoefte voldeden en veel positieve reacties kregen. Dit boek voorziet zowel de beginnende als de ervaren traumatherapeut van de benodigde kennis en vaardigheden om CGT toe te passen bij de behandeling van getraumatiseerde mensen. Het geeft uitgebreid inzicht in de theoretische basisprincipes van CGT en beschrijft stapsgewijs de meest populaire en effectieve CGT-technieken: ontwikkeling van een trigger-lijst, ademhalingstraining, systematische desensitisatie, blootstellingstherapie, verhaal vertellen, assertiviteitstraining en ontspanningstraining. Dit boek is een weergave van de praktische benaderingen die wij vele jaren bij onze cliënten hebben gebruikt. In deze herziene versie hebben we de minder nuttig gebleken behandelmethoden ver

vangen door interventies die effectiever zijn gebleken bij cliënten en studenten van het Traumatology Institute. Dit boek is opgesteld volgend het Driefasenmodel bij de behandeling van trauma (Herman, 1992). The International Society for Traumatic Stress Studies gebruikt Hermans model als de zorgstandaard voor clinici die werken met cliënten met de diagnose posttraumatische stress-stoornis (ISTSS, 2000). De drie behandelfasen – (1) Veiligheid en stabilisatie, (2) Verwerking van traumaherinneringen en (3) Herstel van verbondenheid – zijn grondig onderzocht en vormen de basisstructuur van deze tekst. Bij elke behandelfase worden specifieke behandeldoelen en technieken besproken, waardoor dit boek een ‘hands-on’-naslagwerk en leidraad is voor clinici ten behoeve van het soms zo moeilijke behandeltraject van getraumatiseerde cliënten. De auteurs willen benadrukken dat dit boek alleen een leidraad is en geen vervanging voor de benodigde gesuperviseerde training en oefening voor de integratie van deze principes en technieken in de praktijk. De auteurs hebben het materiaal uit dit boek in een tweedaags trainingsprogramma gebundeld, dat gecombineerd wordt met 20 uur gesuperviseerde praktijk aan het Traumatology Institute (Canada) en Compassion Unlimited. (Onlinetraining is mogelijk via www.ticlearn. com, voor mensen die geen directe toegang hebben tot trainingsmogelijkheden.) Goede training en supervisie zijn vereist voor het veilig en succesvol integreren van deze krachtige technieken in het werk met getraumatiseerde mensen. We bespreken deze principes en technieken vanuit de overtuiging dat het de eerste verantwoordelijkheid van de therapeut is om boven alles geen schade toe te brengen. Mensen met posttraumatische stress hebben hun kracht en veerkracht getoond door de meest pijnlijke en afschuwelijke ervaringen te overleven, maar het is mogelijk dat de goed bedoelende maar ongetrainde therapeut een cliënt opnieuw kan traumatiseren. Hierdoor mislukt de behandeling en zal een eventuele toekomstige behandeling voor de getroffene nog moeilijker en pijnlijker zijn. De behandeling van trauma wordt nog moeilijker door de allerminst denkbeeldige mogelijkheid dat persoonlijkheidsveranderingen zich na verloop tijd stevig kunnen vastzetten. Getraumatiseerde mensen kunnen persoonlijkheidsstoornissen en bijbehorende gedragingen ontwikkelen die van nut waren tijdens het trauma, maar nu niet langer bijdragen aan het welzijn. Wij kunnen onze cliënten helpen om hun traumatische herinneringen te verwerken en hun zelfzorg te verbeteren, en door hen te steunen bij het herstel van de verbondenheid met een betekenisvolle gemeenschap en bezigheden. Als het trauma echter is uitgedoofd, zullen onze cliënten zelf hun niet langer werkende persoonlijkheidsstructuur moeten aanpakken.

Behandeling na trauma

Het zelf-van-de-therapeut Friedman beargumenteert in zijn baanbrekende artikel PTSD diagnosis and treatment for mental health clinicians (1996) dat de ontwikkeling en het onderhoud van het ‘zelf-van-de-therapeut’ een van de belangrijkste aspecten van de behandeling van getraumatiseerde mensen is. In onze praktijk en trainingen hebben we gemerkt dat het voor een succesvolle therapie en het maximaliseren van de veerkracht van de therapeut essentieel is dat deze een ’niet-angstige aanwezigheid’ ontwikkelt en handhaaft. De confrontatie met traumatisch materiaal kan voor de therapeut pijnlijk en afmattend zijn. Bij veel van de technieken in dit boek is sprake van een confrontatie met het trauma en wordt er uitgebreid verteld over de traumatische ervaringen, waarbij de therapeut de cliënt helpt en ondersteunt. Volgens sommige theorieën zijn de actieve ingrediënten bij de verlichten van traumatische stress: het vermogen van de getraumatiseerde om de traumatische ervaring te ontsluiten; de confrontatie aan te gaan met de traumatische herinnering; tijdens het vertellen over de traumatische ervaring de emoties te kunnen reguleren. Wij zijn ervan overtuigd dat het vermogen om dit uit te lokken en de cliënt te helpen bij de zelfregulatie een vereiste is voor effectieve behandeling. We hebben allemaal gewerkt met posttraumatische cliënten die tijdens eerdere therapieën hebben ‘gefaald’ omdat ze niet in staat waren deze verhalen bij hun therapeuten te voltooien. Wij geloven dat een moedige, optimistische en niet-angstige aanpak, in een veilige omgeving en een rustig tempo, de sleutel vormt tot een snelle verbetering van de symptomen van traumatische stress. Bij onze trainingen helpen we therapeuten bij de ontwikkeling van het vermogen tot zelfregulatie en het volhouden van een niet-angstige aanwezigheid. Uit recent onderzoek blijkt dat hoge angstniveaus het cognitief en motorisch functioneren kunnen belemmeren (Sapolsky, 1997; Scaer, 2001). Dit kan enkele symptomen van traumatische stress verklaren. Het kan ook een verklaring zijn voor bepaalde problemen waar de therapeut tijdens het werk met getraumatiseerde cliënten tegenaan loopt. Sinds kort is compassiemoeheid (Figley, 1995, 2002) een belangrijk aandachtspunt bij deze groep professionals. We hebben een hoofdstuk geschreven om de traumatherapeut te helpen bij het begrijpen van de mogelijke effecten van het werken met getroffenen van een trauma. We bespreken strategieën voor de ontwikkeling van veerkracht bij en preventie van de mogelijke schadelijke effecten van hulpverlening. Dat hoofdstuk bevat ook een model voor de verdere ontwikkeling van de therapeutische vaardigheden. Deze moeten enerzijds getraumatiseerde mensen een effectieve behandeling bieden, anderzijds de kwaliteit van leven van de traumatherapeut in stand houden.

Behandeling na trauma: methoden voor stabilisatie en herstel

Kerndoelen Na lezing van dit boek is de lezer •

zich bewust van de onderliggende principes van gedrags-, cognitieve en cognitieve gedragstherapie waarvan uit onderzoek blijkt dat deze de symptomen van posttraumatische stress genezen;

•

zich bewust van de psychofysiologie van posttraumatische stress;

•

in staat cognitieve gedragstherapie toe te passen om zo te kunnen voldoen aan alle specifieke criteria van het Driefasenmodel voor de behandeling van trauma;

•

in staat om effectieve traumastabilisatie en interventies toe te passen die het best aansluiten bij de unieke behoeften van elke getroffene;

•

in staat om verschillende cognitieve gedragstherapeutische technieken toe te passen die het effect van traumatische herinneringen en posttraumatische symptomen wegnemen;

•

in staat om met gedragstherapeutische technieken getroffenen te helpen bij de ontwikkeling van een bevredigender leefstijl.

Beschrijving van het boek CGT is een van de meest onderzochte en effectieve behandelmethoden voor de posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Wij zijn van mening dat iedere traumatoloog op zijn minst een basaal inzicht in deze methoden moet hebben en ze vaardig moet kunnen toepassen. De focus van dit boek ligt op het gebruik van het principe van wederkerige inhibitie (blootstelling + ontspanning) als een kernvaardigheid die de lezer zich zal eigen maken als hij dit boek grondig leest en de inhoud zorgvuldig toepast. Bijna alle CGT is rond dit principe georganiseerd en we geloven dat het gebruikt wordt bij de meeste effectieve behandelingen van posttraumatische stress. Dit boek begint met een kort overzicht van de geschiedenis en de theoretische basis van CGT. Hierbij is ook een korte bespreking opgenomen van mogelijke fysiologische verklaringen van het geïdentificeerde gedrag. Dan volgt een inleiding in Hermans driefasenmodel voor de behandeling van posttraumatische aandoeningen (1992). Ten slotte beschrijven we de behandelfase Veiligheid en stabilisatie met mogelijkheden om te oefenen met de verschillende vaardigheden die tot dit stadium van de behandeling horen. Als de lezer de benodigde vaardigheden heeft geleerd om de veiligheid en stabilisatie van zijn cliënten te ontwikkelen, bespreken we in de volgende fase, Verwerking van traumaherinneringen, technieken voor de succesvolle behandeling van traumatische herinneringen. De lezer leert verschillende CGT-technieken

Behandeling na trauma

om cliĂŤnten te helpen bij het ontsluiten van, de confrontatie met en het helen van hun traumatische herinneringen. Deze technieken worden stapsgewijs besproken, zodat de lezer ze goed kan leren toepassen. In het vierde deel van dit boek, Herstel van verbondenheid, wordt besproken hoe getroffenen vaardigheden kunnen aanleren om verder te genezen van traumatische restverschijnselen. Zelfs als iemand een traumatische herinnering heeft verwerkt, zijn er vaak restsymptomen als overleversschuld, vertekende en zelfondermijnende denkstijlen, relationeel disfunctioneren, verslaving of pijnlijk affect. Deze laatste behandelfase is erop gericht getroffenen te helpen om de band met hun geliefden te herstellen en weer vertrouwen in de toekomst te krijgen. Er worden verschillende CGT-technieken besproken aan de hand waarvan deze belangrijke behandelfase succesvol kan worden doorlopen. Na lezing van dit boek zal de lezer over voldoende kennis en vaardigheden beschikken om de principes en technieken van CGT te kunnen integreren in zijn werk met getraumatiseerde mensen. In dit boek staan meerdere formulieren die gebruikt kunnen worden bij de toepassing van de behandelmethoden. Deze formulieren mogen gekopieerd worden voor eigen gebruik en het gebruik met individuele cliĂŤnten.

Behandeling na trauma: methoden voor stabilisatie en herstel