In het moment met ACT by Hogrefe Uitgevers

Thomas Gustavsson is medeoprichter van Psykologpartners, een bedrijf dat psychologische diensten levert door heel Scandinavië.

“A breath of fresh air in the ever-growing pantheon of ACT literature. Highly recommended!” Russ Harris, auteur van Acceptatie en commitment therapie in de praktijk

Kirk Strosahl en Patti Robinson is het (wederom) gelukt om op geheel eigen wijze een verfrissend en inspirerend perspectief te ontwikkelen op het ACT gedachtengoed en de toepassingsmogelijkheden van mindfulness. Ando Rokx, auteur van Het leven is geen feest

In het moment met ACT

Hogrefe Publishing Group

ISBN 978-94-92297-06-8

Göttingen · Bern · Wien · Oxford Boston · Paris · Amsterdam · Prag Florenz · Kopenhagen · Stockholm Helsinki · São Paulo www.hogrefe.com

hogrefe_boek_moment.17X24.indd 1

Een gids voor therapeuten voor blijvende verandering

Aan de hand van het beknopte vijf-stappenmodel kun je subtiele wisselingen in aandacht bij je cliënt opmerken en wegnemen. Met behulp van praktische strategieën leer je om te gaan met verbale en non-verbale tekenen van aandachtswisselingen, zoals zuchten, wegkijken, en van onderwerp veranderen. In afzonderlijke hoofdstukken laat deze baanbrekende gids zien hoe je cliënten met klachten als, depressie, angst, post-traumatische stress, automutilatie en verslaving kunt helpen door in het moment te blijven.

Patricia Robinson is directeur trainingen van de Mountainview Consulting Group en geeft ook internationaal ACT-trainingen.

IN HET MOMENT MET ACT

In therapie is het voor zowel cliënt als therapeut van belang om elk moment te zien als een kans op radicale verandering. Helaas is in het moment blijven veel moeilijker dan het klinkt. Zeker wanneer iemand stress of pijn ervaart. In het moment met ACT biedt praktische handvatten uit het gedachtegoed van de acceptatie- en commitmenttherapie (ACT) om cliënten te helpen aanwezig én flexibel te blijven tijdens therapiesessies. Ook wanneer het pijn doet.

Kirk Strosahl is een van de grondleggers van ACT en geeft over de hele wereld trainingen in ACT.

Kirk Strosahl Patricia Robinson Thomas Gustavsson

Houd cliënten in het moment om blijvende verandering tot stand te brengen

9 789492 297068

Kirk Strosahl Patricia Robinson Thomas Gustavsson

29-06-16 15:50

In het moment met ACT Een gids voor therapeuten voor blijvende verandering

Kirk Strosahl, Patricia Robinson & Thomas Gustavsson

Copyright © 2016 Hogrefe Uitgevers, Amsterdam Oorspronkelijke titel: Inside this moment. A clinician’s guide to promoting radical change using acceptance and commitment therapy. Copyright © 2015 Kirk D. Strosahl, Patricia J. Robinson, Thomas Gustavsson and Context Press. Dit werk is auteursrechtelijk beschermd. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Hoewel dit boek met zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek. Vertaling: Vanja Walsmit, Bergen Redactie: Erik Berends, Abcoude Vormgeving omslag: Nicola Dehmer-Engwirda, Amsterdam Vormgeving binnenwerk: Annelies Bast, Amsterdam Grafische productie: Drukkerij Bariet, Steenwijk ISBN 978 94 92297 06 8 NUR 770 www.hogrefe.nl

Inhoud

Voorwoord

Inleiding

Deel 1 Het huidige moment van binnenuit 1 Op zoek naar contact met het huidige moment

2 Therapeutisch gebruik van contact met het huidige moment

3 Therapeut, heel uzelf

Deel 2 De vijf processen van huidige-momentinterventies 4 Opmerken

5 Benoemen

6 Loslaten

105

7 Mild zijn

121

8 Verruimen

139

Deel 3 Gebruik van het huidige moment bij veelvoorkomende klinische problemen 9 Gebruik van het huidige moment bij depressie

157

10 Gebruik van het huidige moment bij angst en paniek

173

11 Gebruik van het huidige moment bij posttraumatische stress

187

12 Gebruik van het huidige moment bij verslaving

203

13 Gebruik van het huidige moment bij zelfbeschadigend gedrag

219

14 Gebruik van het huidige moment ter ondersteuning van

235

veranderingen in leefstijl

Literatuur

251

Voorwoord

Mindfullnes kan ongetwijfeld een hit worden genoemd. Alles wat goed lijkt te zijn verspreidt zich razendsnel, wordt overgenomen, wordt eigen gemaakt en transformeert in allerlei vormen en toonsoorten zodat het past in de meest uiteenlopende situaties. Keerzijde is natuurlijk dat het gaandeweg zijn smaak dreigt te verliezen en het verwordt tot een kleurloze imitatie die nog weinig resoneert met het oorspronkelijke gedachtengoed. Hoe ontwikkel je in die overdaad aan herhaalde, verwaterde en gepopulariseerde informatie een perspectief dat alles weer op scherp zet en de deur opent naar nieuwe inzichten en verdere ontwikkeling? Kirk Strosahl en Patti Robinson is het (wederom) gelukt om op geheel eigen wijze een verfrissend en inspirerend perspectief te ontwikkelen op het gedachtengoed en de toepassingsmogelijkheden van mindfulness. Ons brein is al lang niet meer het statische deterministische apparaat waar het zo lang voor werd gehouden. In de interactie tussen de buitenwereld en onze psychologische binnenwereld verandert ons brein vlekkeloos mee dankzij de neuroplastische eigenschappen. Onze mogelijkheden tot regie en beĂŻnvloeding liggen daarbij in het trainen en focussen van onze aandachtsfuncties. Mindfulness wordt in dit boek benaderd vanuit het perspectief van ACT (Acceptance and Commitment Therapy) en de toepassing van de zogeheten huidige-momentinterventies zijn met name gericht op het doorbreken van experiĂŤntiĂŤle

vermijding. Het is immers inherent aan het menszijn dat iedere vorm van ongenoegen wordt bestreden of vermeden. Juist die neiging wordt door ACT echter verantwoordelijk gehouden voor het menselijk lijden in welke vorm dan ook. Er worden verschillende fases onderscheiden waarin de cliënt stapsgewijs op weg wordt geholpen om op een functionele manier stil te staan bij zijn innerlijke beleving, zonder er voor weg te lopen, zonder er ets anders van te willen maken dan het is. Verschillende toepassingsgebieden en concrete casuïstiek komen voorbij. Van depressie tot PTSS, van automutilatie tot leefstijlverandering. Het illustreert de breedte van de toepassingsmogelijkheden, maar ook de allround kennis en ervaring van de auteurs. Kirk, Patti en Thomas weten zowel in hun publicaties als hun trainingen, schijnbaar lichtvoetig, bijna nonchalant, de complexe werkelijkheid terug te brengen tot een dialoog of een dans op de vierkante centimeter. Klein, no nonsens en puur gericht op contact in het hier en nu. Bijna onzichtbaar, bijna en passant, maar met een mega impact die levens kan veranderen. Ando Rokx Klinisch psycholoog, psychotherapeut, programmadirecteur Expertisebedrijven Zorg van de Zaak

In het moment met ACT

Inleiding

Het huidige moment zit vol plezier en geluk. Als je goed oplet, zie je het. Thich Nhat Hanh

Dit boek is geschreven om jou als therapeut te helpen interventies vorm te geven en uit te voeren waarmee je cliënten contact kunt laten maken met het huidige moment. Je helpt cliënten die gewoontegetrouw aan het hier en nu ontsnappen, om in het huidige moment te blijven en hun directe affectieve en cognitieve ervaring zodanig te integreren dat ze er langdurig voordeel van hebben. Onze jarenlange ervaring als therapeuten heeft ons ervan overtuigd dat contact met het huidige moment het beeld dat cliënten van zichzelf hebben, ingrijpend kan veranderen. Dit moment van transformatie, dat wij radicale verandering noemen, kan op elk moment of op elk punt in de therapie plaatsvinden. Het geeft de cliënt de gelegenheid om figuurlijk een deur door te stappen en verleden, heden en toekomst op een compleet nieuwe manier te beleven. Meestal gebeurt dit niet zomaar toevallig; het gebeurt doordat jij als therapeut een gelegenheid aangrijpt om contact met het huidige moment bij de cliënt in te zetten om verandering te brengen in de manier waarop hij zich verhoudt tot wat er vanbinnen gebeurt. Je gebruikt het huidige moment om die deur te openen, zodat de cliënt erdoorheen kan lopen. In dit boek leren we je hoe je die deur naar transformatie kunt openen, vaak al binnen een paar minuten nadat zich daartoe een gelegenheid heeft voorgedaan

Psychologische flexibiliteit De in dit boek beschreven principes en werkwijzen zijn gebaseerd op een behandelmethode die Acceptance and Commitment Therapy of ACT heet (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999, 2012), en op een kortdurend interventiemodel met de naam Focused Acceptance and Commitment Therapy of FACT (Strosahl, Robinson & Gustavsson, 2012). Het uitgangspunt is dat menselijk lijden en menselijke veerkracht twee kanten van dezelfde medaille zijn. Ze worden beide bepaald door drie onderliggende psychologische processen, die ofwel in psychologische rigiditeit ofwel in psychologische flexibiliteit uitmonden. Deze belangrijke psychologische processen noemen we de ‘pijlers van flexibiliteit’: •

open zijn;

•

bewust zijn;

•

betrokken zijn.

Psychologische flexibiliteit is het vermogen om een open en neutrale houding aan te nemen ten opzichte van innerlijke ervaringen, zoals negatieve gedachten, onplezierige gevoelens, pijnlijke herinneringen en stressvolle fysieke sensaties. Om deze ervaringen in een coherent zelfbeeld te integreren moet je contact kunnen maken met het huidige moment. Bovendien moet je er een leven voor leiden dat gebaseerd is op persoonlijke waarden in plaats van op sociale conventies. Er zijn twee grote obstakels die psychologische flexibiliteit in de weg staan. Het ene is experiëntiële vermijding. Dit betekent dat iemand niet bereid is om de aanwezigheid van stressvolle, ongewenste gedachten, gevoelens, herinneringen of fysieke sensaties te accepteren. Cliënten die met dit probleem worstelen, gaan hun stressvolle innerlijke ervaringen uit de weg door ze uit hun bewustzijn te bannen of door situaties te vermijden die deze ervaringen kunnen oproepen. Het tweede obstakel is vasthouden aan regels. Cliënten die met dit probleem worstelen, leven op de automatische piloot; ze doen puur wat ze moeten doen en houden zich aan sociale normen over hoe mensen horen te leven. ACT/FACT wil de kernprocessen die ten grondslag liggen aan flexibiliteit versterken om cliënten minder vatbaar te maken voor de schadelijke effecten van emotionele vermijding en het vasthouden aan regels.

In het moment met ACT

Contact met het huidige moment en psychologische flexibiliteit In onze ogen is bewust en aanwezig zijn de meest bepalende factor voor psychologische flexibiliteit. Dit vermogen stelt ons in staat om contact te maken met stressvolle innerlijke ervaringen zonder dat we ons erdoor laten overheersen. Simpel gezegd: als je niet in contact kunt blijven met wat zich in je bewustzijn bevindt, kun je niet van je innerlijke ervaringen leren en kun je je gedrag niet aanpassen aan de eisen van de situatie die de ervaringen oproept. Cliënten die zich onvoldoende bewust zijn van het huidige moment hebben de neiging om bepaalde niet-werkbare gedragspatronen (waarvan de meeste worden ingegeven door vermijding) steeds weer te herhalen, ook al kost dat hun emotioneel steeds meer. Eén klinisch voordeel van experiëntiële vermijding en het vasthouden aan regels is dat cliënten tijdens therapeutische sessies automatisch op deze gedragspatronen terugvallen. Als therapeut wíl je ook dat ze hun toevlucht nemen tot hun gebruikelijke vermijdingsstrategieën, want op die momenten kun je ze iets anders aanleren: je kunt ze contact laten maken met de stressvolle ervaringen en de aanwezigheid ervan laten accepteren binnen het raamwerk van huidigemomentbewustzijn. Dat is wanneer het helen kan beginnen. De therapeut moet hierbij zeer alert zijn en zich laten leiden door een mentaal model van wat wanneer moet gebeuren en in welke volgorde. Therapeuten geven vaak aan dat zij dit het moeilijkste aspect van huidige-momentinterventies vinden. Therapie is per definitie een verbale aangelegenheid, en woorden lopen altijd achter op het hier en nu. Daardoor praten therapeut en cliënt vaak vooral over ervaringen in het huidige moment in plaats van zich erin onder te dompelen. Werken in het huidige moment is te vergelijken met dansen; als therapeut moet je de danspassen die tijdens het gesprek worden gezet, nauwgezet volgen en voorkomen dat je op de tenen van de cliënt stapt of zodanig uit de maat raakt dat het contact met het huidige moment uit het gesprek verdwijnt. Hoewel het een groot voordeel is als je elke danspas van de cliënt nauwgezet weet te volgen, moeten er binnen een huidige-momentinterventie nog een heleboel andere dingen gebeuren. Je moet effectief kunnen zoeken naar hiaten in het contact met het huidige moment en ze herkennen op het moment dat ze zich voordoen. Vervolgens moet je de cliënt op een flexibele, klinisch productieve manier helpen kijken naar datgene wat zich in diens bewustzijn manifesteert. Met dit boek willen we je een solide theoretisch en praktisch raamwerk bieden dat je bij deze dans met cliënten begeleidt.

Inleiding

Vijf fasen voor contact met het huidige moment In onze ogen is contact met het huidige moment enerzijds een kwestie van het dynamisch inzetten van de eindige aandachtsbronnen van de hogere hersengebieden, en anderzijds het uitvoeren van vijf afzonderlijke, dynamische psychologische taken (wij noemen ze ‘fasen’) die de cliënt gefocust houden. Deze vijf essentiële verwerkingstaken zijn: •

opmerken wat er is;

•

benoemen wat er is;

•

afstand nemen van wat er is (wat we in dit boek ‘loslaten’ noemen);

•

mild zijn ten opzichte van wat er is (zelfcompassie tonen);

•

herdefiniëren van de persoonlijke betekenis van wat er is (wat wij ‘verruimen’ noemen).

Deze taken zijn tot op zekere hoogte chronologisch; nadat de ene is voltooid, is de cliënt in staat om aan de volgende te beginnen. Dit is een van de leuke aspecten van contact met het huidige moment als interventiemethode. Elke cliënt heeft zijn eigen sterke en zwakke punten bij het uitvoeren van elke taak. Die sterke en zwakke punten moet je als therapeut bij elke cliënt zien in te schatten – vaak tijdens een huidige-momentinterventie – en vervolgens moet je ter plekke beslissingen nemen over de richting die de interventie op moet gaan. Huidige-momentinterventies moeten snel plaatshebben, omdat de meeste mensen maar een beperkt vermogen bezitten om stil te staan bij het huidige moment. De menselijke geest kan niet zo goed in het hier en nu blijven, dus voor je het weet komen er bij de cliënt allerlei gedachten boven die contact met het huidige moment bemoeilijken. Soms werkt een cliënt de vijf taken in één enkele therapeutische interventie binnen een tijdspanne van enkele minuten af, en soms belandt hij abrupt weer in een fase die afgerond leek. Net als een kapitein die zijn schip over woelige wateren navigeert, moet de therapeut peilen en interveniëren om de cliënt door elk van deze fasen te loodsen. In dit boek gaan we op alle fasen uitgebreid in. We leren je hoe je de sterke en zwakke punten van je cliënten kunt peilen, hoe je de resultaten daarvan moet interpreteren en hoe je vervolgens ter plekke klinische interventies kunt inzetten.

In het moment met ACT

Contact met het huidige moment en mindfulnesstradities Lezers die bekend zijn met meditatie en mindfulness zullen merken dat er een duidelijke parallel bestaat tussen de vijf-fasenbenadering en veel mindfulnesstradities. Soms zeggen we voor de grap dat mindlessness de juiste toestand is om contact te blijven houden met het huidige moment; je moet er onder andere voor loskomen van je drukke, probleemoplossende geest en in plaats daarvan een staat van eenvoudig bewustzijn zien te bereiken. Mindfulnessvaardigheden zijn een cruciale bondgenoot bij het doorlopen van de vijf fasen voor contact met het huidige moment: •

het vermogen om het perspectief van een observator aan te nemen;

•

het vermogen om descriptieve, niet-oordelende verbale labels aan ervaringen toe te kennen;

•

het vermogen om jezelf los te maken van de provocatieve en evocatieve aspecten van innerlijke ervaringen;

• het vermogen om zelfcompassie te tonen voor je fouten en misstappen in het verleden; •

het vermogen om stressvolle, ongewenste ervaringen in het leven om te zetten in de motivatie om een leven te leiden dat gebaseerd is op je eigen principes.

Dit aspect van onze interventiemethode is beïnvloed door het pionierswerk van Ruth Baer en haar collega’s, die onderzoek hebben gedaan naar de fundamentele eigenschappen van mindfulness (Baer et al., 2008).

Bijdragen van de cognitieve en affectieve neurowetenschap Onze benadering van huidige-momentinterventies is ook sterk beïnvloed door neurowetenschappelijk onderzoek naar mindfulness, emotieverwerking en aandacht, met name via het werk van Richard Davidson (Davidson & Begley, 2012). De twee belangrijkste principes die we hieraan ontleend hebben, zijn de begrippen neurospecificiteit en neuroplasticiteit. Neurospecificiteit houdt in dat specifieke neuro-anatomische structuren en zenuwbanen, alleen of in synchrone interactie met andere banen, ondersteunend werken aan basale huidige-momentverwerkingsvaardigheden, zoals aandacht geven, enkelvoudig bewustzijn, verbale labeling en loslaten. Neuroplasticiteit houdt in dat contact met het huidige mo-

Inleiding

ment de neurale circuits versterkt in gebieden van het brein die verantwoordelijk zijn voor elke specifieke vaardigheid. Het gebruik van mindfulnessinterventies bij therapie is dus in feite een vorm van hersentraining. Het bestaan van neuroplasticiteit weerspreekt de traditionele opvatting dat het brein een vaste entiteit is die alleen in beperkte zin en maar heel langzaam verandert. Binnen een paar weken of maanden, in plaats van in jaren of decennia blijken er vrij opmerkelijke veranderingen in de zenuwcircuits van de hersenen te kunnen optreden. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat een relatief korte periode van mindfulnesstraining leidt tot een grotere dichtheid van grijze stof in een gebied van het brein dat een rol speelt bij meditatief bewustzijn (Lutz, Greischar, Rawlings & Davidson, 2004).

Opbouw van dit boek Deel 1 van dit boek is het theoretischer gedeelte; het geeft degenen die geïnteresseerd zijn in de bredere theoretische context iets om op te kauwen. Deel 2 en 3 zijn successievelijk pragmatischer en gericht op de klinische praktijk. Ze zijn bedoeld voor therapeuten die graag specifieke technieken willen leren en willen zien hoe deze in de praktijk worden toegepast. In deel 1 verkennen we basisbegrippen die verband houden met de theorie en de praktijk van huidige-momentprocessen en geven we handvatten om een inschatting te maken van je eigen vaardigheden op dit gebied. In hoofdstuk 1 wordt het begrip ‘contact met het huidige moment’ vanuit een aantal verschillende invalshoeken onderzocht: vanuit de neurowetenschap, de mindfulness en de psychologie. We kijken op een neurowetenschappelijke manier naar aandacht en naar hoe verschillende typen aandacht het contact met het huidige moment kleuren. In hoofdstuk 2 verkennen we allereerst obstakels die contact met het huidige moment in de weg staan, zoals experiëntiële vermijding en het vasthouden aan regels. Deze obstakels komen doorgaans voort uit de probleemoplossende geest, die stressvolle innerlijke ervaringen als een bedreiging voor ons welzijn ziet. Vervolgens gaan we in op de vijf fasen van de klinische methode om contact te maken met het huidige moment. In hoofdstuk 3 geven we je als lezer de gelegenheid om een inschatting te maken van je eigen sterke en zwakke punten met betrekking tot deze vaardigheden, zowel in je werk als therapeut als in je privéleven. In deel 2 (hoofdstuk 4 tot en met 8) staan we uitgebreid stil bij elk van de vijf fasen van huidige-momentinterventies. Elk hoofdstuk bevat een casus met the-

In het moment met ACT

rapeutische dialogen. Deze praktijkvoorbeelden laten zien hoe je als therapeut de vaardigheden van je cliënt peilt, hoe je de resultaten daarvan (‘duidingen’ genoemd) interpreteert en hoe je interventies inzet die bedoeld zijn om hiaten in die vaardigheden aan te pakken. Elk hoofdstuk bevat praktische klinische tips om de cliënten met wie je werkt nog effectiever te bedienen. In deel 3 (hoofdstuk 9 tot en met 14) bekijken we hoe huidige-momentinterventies toe te passen zijn op een breed scala aan klinische problemen: depressie, angst en paniek, posttraumatische stress, verslaving, zelfbeschadigend gedrag en lastige veranderingen in leefstijl. In elk hoofdstuk analyseren we het probleem in kwestie vanuit een huidige-momentinvalshoek. Zo krijg je beter zicht op de verbanden tussen hiaten in verschillende vaardigheden en verschillende typen klinische manifestaties. De problemen met contact met het huidige moment die tot depressie leiden, zijn bijvoorbeeld uit een ander hout gesneden dan de problemen die angsten oproepen. Elk hoofdstuk bevat een praktijkvoorbeeld met uitgebreide klinische dialogen dat laat zien hoe je als therapeut cliënten met elk type probleem alle fasen van huidige-momentcontact kunt helpen doorlopen.

Een uitnodiging Contact met het huidige moment is niet alleen effectief voor cliënten, het stimuleert ook spirituele groei bij de therapeut. De blik van positieve herkenning op het gezicht van een cliënt die getransformeerd is door een effectieve huidigemomentinterventie, blijft je als therapeut altijd bij. Het geeft waardigheid en betekenis aan al het werk dat je doet om mensen te helpen die lijden. Het schrijven van dit boek bleek voor ons allemaal een indrukwekkende spirituele ervaring. We hopen dat het lezen ervan dat ook zal zijn.

Inleiding