Revista naval 2015 by Hospital Naval

Comité de Honor

VALM Luis Santiago Chávez COMANDANTE GENERAL DE LA ARMADA CALM Fernando Noboa Rodas DIRECTOR GENERAL DE RECURSOS HUMANOS CPNV-EMC Alejandro Vela Loza DIRECTOR GENERAL DE EDUCACIÓN Y DOCTRINA

Comité Ejecutivo

CPNV-CSM Victoria Espinel Pactong DIRECTORA DEL HOSPITAL GENERAL HOSNAG CPNV-CSM Elio Ugalde Bolaños SUBDIRECTOR TÉCNICO CPNV-CSM Edgar Rodríguez Reyes SUBDIRECTOR DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Comité Editorial

CPFG-MD Jaime Velásquez Tapia

Comité Científico

CPCB-MD Giannella Sánchez Jaramillo

Editor

CPFG-MD Jaime Velásquez Tapia

Comité Editor Internacional Andrés G. ( Willy) Lescano

MHS, MHS, PhD, Head, Departament of Parasitology, and, Director, Public Health Training Program, U.S., Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6) Email: willy.lescano@med.navy.mil

G.Christrian Baldeviano, PhD.

Research Scientist Departament of Parasitology U.S., Naval Medical Research Unit No. 6 ( NAMRU-6) Email: christrian.baldeviano@med.navy.mil

A.Roxana Lescano

BS en Derecho y Ciencias Políticas Diplomada en Bioética, Salud y Medio Ambiente, Directora del Dpto. de Administración De la Investigación del NAMRU-6

Magdalena Escala Jordán Secretaria

Aval Académico

Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencia de la Salud de la Universidad Católica de Cuenca

2015 NAVAL REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

PÁGINAS Pág. 3.- PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH. Pág. 8.- ENFERMEDAD DE CROHN

Pág. 14.- OSTEOCONDROMA ESPINAL EN COLUMNA DORSAL. Pág. 20.- LINFANGIOMA MESENTÉRICO MULTIQUÍSTICO.

Pág. 25.- QUISTES ESPLÉNICOS DE ORIGEN NO PARASITARIO.

Pág. 29.- SINDROME HELLP. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO INMEDIATO. Pág. 34.- NEUMONÍA ATÍPICA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE. Pág. 39.- TUMOR AMIGDALINO MALIGNO.

Pág. 45.- BLOQUEO DE PLEXO BRAQUIAL. ABORDAJE SUPRACLAVICULAR. GUIADO POR ULTRASONOGRAFÍA

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Pág. 52.- NIVEL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS DEL DEPARTAMENTO DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HOSNAG-2015.

Pág. 62.- INCIDENCIA DE LOS NIVELES DE ESTRÉS LABORAL EN PERSONAL DEL HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL; AÑO 2013.

Pág. 67.- HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA COMO FACTOR PREDISPONENTE AL DESARROLLO DE INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS EN PACIENTES MAYORES DE 45 AÑOS EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSNAG. PERIODO 2011-2014.

Pág. 72.- USO DE PENTOXIFILINA EN ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN NEONATOS DEL HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL EN PERIODO DE UN AÑO. ESTUDIO SERIE DE CASOS.

Pág. 84.- PREVALENCIA DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO EN APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL VERSUS APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.

Pág. 89.- LESIONES OSTEOCONDRALES DE RODILLA EN PERSONAL MILITAR SOMETIDOS A ARTROSCOPIA EN EL HOSPITAL GENERAL HOSNAG EN EL PERÍODO ENERO 2013 - JUNIO 2014.

Pág. 95.- LEISHMANIASIS EN LA FRONTERA NORTE DEL ECUADOR, BIMLOR; REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS, ENERO-ABRIL DEL 2015.

ACTUALIZACIÓN

Pág. 101.- SISTEMA INTEGRADO DE SEGURIDAD HOSNAG ( S.I.SHOSNAG)

NORMAS DE PUBLICACIÓN

Pág. 105.- NORMAS DE LA PUBLICACIÓN DE LA REVISTA MÉDICA NAVAL

REVISTA MÉDICA NAVAL

EDITORIAL

“La ciencia es el alma de la prosperidad de las naciones y la fuente de todo progreso” Louis Pasteur

oda Institución Médica debe brindar el más alto nivel de conocimientos y preparación a sus integrantes para obtener la pronta recuperación de la Salud de sus usuarios. Los trabajos de investigación, presentación de casos, dan la información de la actividad científica y del trabajo profesional del equipo de salud, fieles a nuestros designios siempre trataremos de estar a la vanguardia, obtener nuevas ideas, con lo que se demuestra la mística de trabajo privilegiando el servicio, el talento y nuestro compromiso con el paciente. La adquisición de nuevos conocimientos siempre serán útiles al intelecto que sabrá descartar lo malo y conservar lo bueno, el conjunto de experiencias obtenidas mediante la observación y razonamiento que son sistemáticos, estructurados en la que se deducen los principios y las leyes, provocando habilidad, maestría, ciencia y arte del saber humano, por esto, la Ciencia es la Prosperidad de los Pueblos.

El Hospital General HOSNAG en su Trigésimo Segundo aniversario de funcionamiento mantiene su compromiso con la sociedad, motivo por el cual pone a su disposición la edición de la Revista Médica Naval 2015, Volumen 18 Numero 1, realizada por los miembro de esta Casa de Salud, con el objetivo de presentar a la comunidad Médica del país las experiencias del día a día, los casos clínico-quirúrgicos-odontológicos más importantes y las resoluciones que se obtuvieron.

La Revista Médica Naval 2015 cuenta con Aval Académico de la Universidad Católica de Cuenca, además del Indicador Internacional para Publicaciones Seriadas INDEXX ISSN, del Comité Medico Naval y del Comité Editor Internacional, cumpliendo así con las normas del rigor académico.

Para complementar nuestro compromiso, en el presente año asistimos orgullosos al encuentro con la tecnología de punta al contar con Tomógrafo, Resonador magnético, Ecógrafo, Mamografo Digital, Intensificador de Imágenes, Cámara Hiperbárica Multiplaza, equipos de última generación, lo que nos ubica como Unidad Hospitalaria de Vanguardia. CPNV-CSM EDGAR RODRIGUEZ REYES SUBDIRECTOR DE DOCENCIA E INVESTIGACION

A PROPÓSITO DE UN CASO: PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH Md. Armando Díaz, Md. Walter Jiménez, Md. Ingrid Martínez, Dra.Yisela Verduga, Dra. Elsy Quimi, Dra. Aleyda Hurtado, Dra. María Bravo

SERVICIO DE PEDIATRÍA

Resumen

a púrpura de Schonlein-Henoch es una vasculitis sistémica no trombocitopénica generalmente de la infancia que afecta los vasos sanguíneos de pequeño calibre por los depósitos de complejos inmunes mediados por IgA. Produce manifestaciones clínicas en piel, articulaciones, tracto digestivo y riñones. Su evolución es autolimitada aunque a largo plazo aumenta su morbimortalidad sobre todo por su afectación renal. Se presenta el caso clínico de paciente de sexo femenino, 3 años de edad, sin antecedentes patológicos personales, con cuadro clínico de 72 horas de evolución caracterizado por alza térmica, poliartralgias, artritis y lesiones petequiales en pantalón, con Diagnostico de púrpura de Schonlein-Henoch, concluyéndose que un diagnóstico clínico precoz y certero evita complicaciones principalmente renales, al usar corticoides y AINE. PALABRAS CLAVES: Vasculitis, Púrpura de Schonlein-Henoch, niños.

Summary

urple-Schonlein purpura is a systemic vasculitis usually not trombocitopenica of childhood that affects the blood vessels of small caliber for deposits of IgA immune complex-mediated. It produces clinical manifestations in skin, joints, digestive tract and kidneys. Its course is generally self-limiting but can lead to long-term kidney disease. A case of female patient, 3 years old is presented. No personal medical history, clinical presentation with 72 hours of evolution characterized by rising temperature, polyarthralgia, arthritis and petechial lesions pants diagnosed with Henoch-Schönlein purpura. It was concluded that an early and accurate clinical diagnosis primarily prevents renal complications, using corticosteroids and NSAID. KEY WORDS: vasculitis, Henoch-Schönlein purpura, children.

Fecha de recepción: 15 de junio del 2015 Fecha de aprobación: 29 de septiembre del 2015

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INTRODUCCIÓN

Johann Schonlein y Eduard Henoch describieron la sintomatología clásica de la enfermedad: artralgia, púrpura, manifestaciones renales e intestinales por lo que adquiere el nombre de púrpura de Schonlein-Henoch en honor a dichos autores. (1) Es una vasculitis leucocitoclástica sistémica no trombocitopénica que afecta a la población pediátrica con mayor frecuencia entre 2 a 6 años, alcanza una incidencia de 10,5 a 20,4/100.000 niños por año, con una relación hombre/mujer de 1 por cada 1,5 niñas. (1,2) Su etiología es desconocida. Con frecuencia se encuentra antecedentes de cuadros respiratorios por estreptococo betahemolítico grupo A, Yersenia sp, Mycoplasma pneumoniae o virus (Epstein Bar, varicela, parvovirus B-19), infecciones por Campilobacter jejuni, Helicobacter jejuni o la ingesta de medicamentos (penicilina, ampicilina, eritromicina), alimentos, exposición al frío o picadura de insectos. (1, 2, 3) Su patogenia es relacionada con los depósitos de complejos inmunes mediados por IgA en las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño calibre con la activación del complemento, reclutamiento de polimorfonucleares y

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depleción del factor XIII, causando sangrado y depósito de fibrina. ( 2, 4) La manifestación clínica frecuente es la púrpura palpable de 2-10 mm, color rojo violáceo o petequias en glúteos y extremidades inferiores, también puede localizarse en cualquier parte del cuerpo; sin trombocitopenia como etiología, acompañada de síntomas como artritis, artralgias, dolor abdominal, náuseas, vómito, estreñimiento, sangrado gastrointestinal, hipertensión arterial, proteinuria y s tan florida y puede encontrarse únicamente la púrpura en ausencia de otra manifestación, por lo que debe ser investigada cuidadosamente. (1, 3, 4). El diagnóstico de la púrpura de SchonleinHenoch se basa en los criterios propuestos por la European League Against Rheumatism (EULAR) y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica ( PRES) aprobados en el 2008, con una sensibilidad del100% y especificidad del 87%. ( Tabla 1). Con respecto al tratamiento, va dirigido a disminuir la sintomatología pero no cambia la duración del proceso ni la aparición de recidivas; de elección se utiliza los corticoides dentro de los cuales el más efectivo es la prednisona. En presencia de nefropatía el trata-

miento es difícil de instaurar y el pronóstico se torna sombrío, algunos autores afirman que dar corticoides con o sin inmunosupresores mejora los resultados finales. ( 3).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenino, de 3 años de edad, madre refiere un cuadro clínico de 72 horas de evolución caracterizado por alza térmica de 38,9°C acompañado de poliartralgias, artritis y lesiones petequiales, administra como analgesia paracetamol e ibuprofeno sin mejoría del cuadro clínico. Cuando se exacerba desarrolla edema con tumefacción en articulación maléolo peroneo y limitación de la movilidad más edema bipalpebral por lo que madre acude a la emergencia. Antecedentes personales no patológicos: Vacunas completas acorde a su edad. Antecedentes personales patológicos Atopias. Al examen físico: impresión general: Paciente pasivo electivo, descansa en decúbito dorsal, peso 15.3Kg, T 38.9°c, FC: 116 lpm, FR: 22 pm. Examen Neurológico: Reflejos, tono y fuerza muscular conservados. Cabeza: Normocéfalo. Cabello: Implantación y distribución normal. Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas y edema bipalpebral izquierda. Orejas: correcta implantación, conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosas orales semihúmedas. Cuello: simétrico, móvil, sin presencia de adenopatías. Tórax: simétrico. CsPs: ventilados; RsCs: rítmicos sincrónicos con el pulso. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda y superficial. RsHs: presentes normales. Extremidades. Simétricas, tono y fuerza muscular conservada. Extremidades Superiores: leve edema a nivel de articulación radiocarpiana derecha con escasas lesiones petequiales. Extremidades Inferiores: Edema con tumefacción en articulación maléolo peroneo izquierdo y lesiones petequiales y púrpura palpable. ( FOTOGRAFIA 1). Para completar estudios se solicita: Biometría hemática completa, tiempos de coagulación, enzimas hepáticas, electrolitos, exudado faríngeo, ecografía renal, elemental y microscópico de orina; los mismos que se reportan entre parámetros normales. Se constata

FOTOGRAFÍA 1 LESIONES PETEQUIALES EN EXTREMIDADES INFERIORES Fuente: Hospital Naval de Guayaquil Autor: Md. Armando Díaz

que las plaquetas se mantienen dentro del rango óptimo. Paciente diagnosticada con púrpura de Schonlein-Honech. Paciente durante hospitalización presenta exacerbación en sus lesiones petequiales. (FOTOGRAFIA 2). Se solicita Interconsulta a Reumatología, quien prescribe protección gástrica (Omeprazol), y monoterapia con corticoide: Dexameta-

FOTOGRAFÍA 2 LESIONES PURPÚRICAS EN PANTALÓN Fuente: Hospital Naval de Guayaquil Área de Pediatría Autor: Md. Armando Díaz REVISTA MÉDICA NAVAL

sona 0,30 mg/kg/dosis, más Naproxeno Sódico 20mg/kg/día. Paciente permanece ingresado durante 48 horas en el Área de reumatología, recibiendo el tratamiento indicado, logrando notable mejoría de sintomatología. Se indica alta médica con tratamiento ambulatorio. Actualmente paciente presenta resolución de la enfermedad. Lesiones Purpuricas y artritis de tobillos en resolución. ( FOTOGRAFIA 3, 4).

FOTOGRAFÍAS 3 Y 4 LESIONES PURPÚRICAS EN REMISIÓN Fuente: Hospital Naval de Guayaquil Área de Pediatría Autor: Md. Armando Díaz

DISCUSIÓN

El caso presentado es compatible con púrpura de Schonlein-Honech, no se encontró el desencadenante de la sintomatología ya que no refiere ninguna infección en los últimos meses. Uno de los parámetros indispensable para diferenciar la púrpura trombocitopénica idiopática es el recuento plaquetario, en exámenes de laboratorio la paciente registra cuantificación plaquetaria de 240.000 (rango normal: 130.000-450.000), confirmando el diagnóstico

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de púrpura no trombocitopénica (1, 2, 3,) Considerando que el diagnóstico de la púrpura Schonlein- Honech es clínico y que se lo realiza a partir de los criterios establecidos por la European League Against Rheumatism (EULAR) y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica ( PRES) (4, 5,6,), podemos destacar que en el presente caso la paciente tiene lesiones petequiales y purpuricas en pantalón, como criterio obligatorio para el diagnóstico; acompañado de poliartralgias y artritis como lo indica la bibliografía ( 6, 7). El desafío de esta enfermedad es el tratamiento. Como tratamiento recomendado es el uso de Naproxeno Sódico 20mg/kg/día suspensión cada 12 horas por vía oral por dos semanas que disminuye la sintomatología del paciente ( 6, 8). Se comprobó que la paciente presento mejoría de la sintomatología con el uso de AINE, observándose que las lesiones petequiales disminuyeron desde el primer dia que se instaurado el tratamiento. Existen otros tratamientos que aún no son establecidos para esta enfermedad ya que falta evidencia para su recomendación, dentro de este grupo tenemos: dosis altas de inmunosupresores, plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas y factor XIII, que muestran un panorama esperanzador en un futuro ( 7, 8). En este caso no se usó ningún tratamiento alternativo. Si existe afectación renal el tratamiento toma un rumbo controversial, la efectividad del tratamiento no está totalmente establecido, por lo que el uso de corticoides como monoterapia o con inmunosupresores como politerapia puede ser útil aunque no en todos los casos ( 9). En este caso se usó corticoide en monoterapia logrando evitar afectación renal en la paciente.

CONCLUSIÓN

1.- El caso expuesto es un caso típico de púrpura de Schonlein-Honech, que gracias a las manifestaciones clínicas compatibles con los criterios de diagnóstico de la enfermedad permitieron realizar una correcta valoración de la paciente. 2.- Generalmente el diagnóstico es clínico siempre y cuando la sintomatología sea florida, el reto o dificultad se da cuando existe la pres-

encia de un solo síntoma o la prevalencia de uno de ellos. 3.- Actualmente se considera un desafío la elección del tratamiento más efectivo en estos pacientes.

RECOMENDACIÓN

1.- Realizar un diagnóstico clínico pre-

coz para instaurar tratamiento certero para evitar complicaciones, principalmente renales. 2.- Evitar el uso indiscriminado de antibioticoterapia en enfermedades respiratorias altas, que pueden traer como consecuencia el desarrollo de enfermedades como púrpura de Schonlein-Honech.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ricart Campos S. Púrpura de Shonlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 13140. 2. Ángeles L., Ballona R. Púrpura de Henoch-Schönlein: epidemiología, clínica y seguimiento por cinco años en pacientes hospitalizados en el Instituto Especializado de Salud del Niño, 1995-1999. Folia dermatol. 2007; 18 (3): 111-17. 3. Claros C., Bejarano H. Púrpura de Schonlein-Henoch en paciente pediátrico, a propósito de un caso. Gac Med Bol. 2011; 34 (1): 47-8. 4. Mongil Ruiz I. Púrpuras. Púrpura de Schonlein-Henoch. Púrpura trombocitopénica idiopática. Pediatr Integral. 2004; 8 ( 5): 420-34. 5. Delfor A. Púrpura de Schonlein-Henoch. Arch argent pediatr. 2001; 99 (2): 168-70. 6. Gámez L., Rodríguez A., Rivas F., Yamazaki M. Enfermedad de Kawasaki y púrpura de Henoch-Schonlein: vasculitis frecuente en una asociación infrecuente. Rev Alerg Mex . 2012; 59 (1): 37-40. 7. Rojas J. Púrpura de Henoch-Schonlein en pediatría: panorama fisiopatológico, clínico y terapéutico. Rev Med Costa Rica y Centroamérica. 2014; 521 (609): 99-102. 8. Cáceres J., Fuentes Y., Romero B., Valverde S., García P., Gómez R., et al. Púrpura de Henoch-Schonlein. Reposte de 105 pacientes pediátricos. Bol Med Hosp Infant Mex. 2006; 63: 314-21. 9. Tinka P. Henoch-Schonlein purpura in children. J Paediatr Child Helth. 2013; 49: 9951003.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: ENFERMEDAD DE CROHN

Dra. Elsa Balladares, Dr. Freddy Alcarraz, Md. Luis Falcones

Resumen

SERVICIO DE xxxxxxxxx

a enfermedad de Crohn ( EC) es un trastorno inflamatorio crónico de tipo transmural de carácter idiopática que inicia en la mucosa intestinal una compleja respuesta inmunitaria, exagerada e incontrolada, mediada por el incremento proliferativo de linfocitos T en contra los antígenos luminales, incluida la propia flora bacteriana entérica, que puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo. El objetivo de la presentación de este caso clínico de Enfermedad de Crohn, es conocer su presentación, sintomatología y comportamiento patológico, además del análisis correspondiente por métodos diagnósticos y tratamiento adecuado. Paciente femenino de 50 años, con 6 meses de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico difuso de moderada intensidad, con periodos de remisiones, y exacerbaciones; asociado dispepsias, reflujo gástrico, nauseas,y vómitos postprandiales, con incremento en la cantidad y número de las deposiciones de características fétidas. Se realizo estudios de apoyo diagnóstico de laboratorios, imágenes, y estudio de capsula endoscópica. Paciente es diagnosticado con Enfermedad de Crohn, recibe tratamiento con respuesta favorable a los corticoides en fase aguda, antagoniza al factor de necrosis tumoral alfa de la en fases de exacerbación, y actualmente con inhibidores de la síntesis de las purinas y de los ácidos nucleícos como mantenimiento. PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Crohn ( EC), Capsula Endoscópica, Corticoides.

Summary

rohn's disease ( CD) is a chronic inflammatory disorder of transmural idiopathic type character starting in the intestinal mucosa immune complex, exaggerated and uncontrolled response, mediated by increased T cell proliferative against luminal antigens, including self flora enteric bacteria, which can affect any part of the digestive tract. The aim of the present clinical case of Crohn's disease is to know your presentation, symptomatology and pathological behavior, apart from that analysis diagnostic methods and treatment. Female patient of 50 years, with 6 months of evolution characterized by diffuse colic type abdominal pain of moderate intensity, with periods of remissions and exacerbations; associated dyspepsia, gastric reflux, nausea, vomiting and postprandial, an increase in the amount and number of stools stink features. Diagnostic studies laboratory support , images, and capsule endoscopy study was conducted. Diagnosed with Crohn's disease, receives favorable response to treatment with corticosteroids in acute phase antagonizes tumor necrosis factor alpha in stages exacerbation, and currently synthesis inhibitor purine and nucleic acids as maintenance. KEYWORDS: Crohn's Disease ( CD), EndoscopicCapsule, Corticosteroids.

Fecha de recepción: 17 de septiembre del 2015 Fecha de aprobación: 02 de octubre del 2015. 8

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INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Crohn ( EC) fue descrita por primera vez por Giovanni Battista Morgagni ( 1682-1771), John Berg en 1898 y Antoni Leśniowski en 1903 describieron más casos de la patología. En 1932 la información fue publicada otra vez por Burrill Bernard Crohn y sus colegas Ginzburg y Oppenheimer ( Nueva York, 13 de junio de 1884 – Connecticut, 29 de julio de 1983) y del apellido del primero proviene el nombre más conocido de la enfermedad ( 1, 2, 3). La EC es considerada un proceso inflamatorio crónico trasmural de etiología desconocida y en cuya patogenia la alteración de la respuesta inmune mediada por linfocitos T hacia la flora bacteriana del intestino, en personas genéticamente predispuestas ( 4, 5). Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo y asociarse a manifestaciones sistémicas4. Su carácter transmural y su tendencia a la fibrosis explica el desarrollo frecuente de fistula y estenosis3.Además, se han relacionado otros factores en la etiopatogenia de la enfermedad, como el tabaco, los antiinflamatorios no esteroideos y la apendicectomía previa, aunque su papel no está claramente establecido ( 4). Conocer la sintomatología es fundamental, no solo para su determinación, sino además orienta a descartar otros procesos patológicos con signos y síntomas similares. Las manifestaciones clínicas de la EC son muy heterogéneas, la triada clásica es diarrea crónica, dolor abdominal y pérdida de peso que solo aparece en el 25% de los pacientes. Adicional pueden cursar con alza térmica, anemia, lesiones anales y perianales, fisuras, fistulas, abscesos perianales. En muchos casos el inicio es insidioso y los síntomas inespecíficos, lo que conlleva un retraso diagnóstico ( 2, 4).( Tabla 1). El dolor abdominal es tipo cólico crónico que no cede a terapéutica analgésico o antiinflatorio convencional, asociado a procesos digestivos como dispepsias, deposiciones fétidas, entre otros y puede confundirse con el de la úlcera péptica ( 4). Cuando la EC aparece en esófago, los síntomas más característicos son la disfagia y odinofagia3, 5 el miedo a comer por ls disfagia contribuye a la pérdida ponderal6 ( Tabla 2) Cabe recalcar que el diagnóstico de la EC es de carácter clínico, basado fundamentalmente en

su sintomatología, el abordaje y análisis de métodos diagnósticos elementales son procesos confirmativos que se requieren para determinar EC, los estudios endoscópicos, radiológicos e histológicos determinan la localización, presentación y extensión de la enfermedad.Otros análisis de laboratorio no se consideran primordiales, pero ayudan a establecer su condición actual, como por ejemplo la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva ( PCR), otros inmunológicos como ASCA, p-ANCA6, ( 7, 8). En el análisis histopatológico la presencia de granulomas no caseificantes nos confirma el diagnóstico de EC, aunque cabe mencionar que no se considera patognomónico de la EC, y son detectados solamente del 10-30% de muestras de biopsias endoscópicas6. Otros hallazgos orientadores es la inflación transmural, ulceraciones, y agregados linfoides ( 3). En cuanto al tratamiento de la EC, la terapéutica principal son los Corticoides, los cuales son eficaces en fase aguda de la enfermedad, entre estos los más utilizados son la Prednisona y Metilprednisolona ( 9). Los Aminosalisilatos (mesalacina y sulfasalacina), generan un efecto de carácter antiinflamatorio y protectores, esta terapéutica es utilizada para tratamiento de mantenimiento. (10, 11, 12). Los inmunosupresores 6-mercaptopurina y azatioprina inhiben la síntesis de las purinas y de los ácidos nucleicos, con lo que se evita la diferenciación y proliferación de los linfocitos. (13, 14). Los anticuerpos monoclonales ( El más utilizado Infliximab) antagoniza al factor de necrosis tumoral alfa ( TNF-α) e induce la apoptosis de los linfocitos activados. 15. Este se utiliza cuando se presenta falla terapéutica con Corticoides.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de género femenino de 50 años de edad, que acude por presentar cuadro clínico crónico de 6 meses de evolución caracterizado de dolor abdominal tipo cólico difuso de moderada intensidad, con periodos de remisiones, y exacerbaciones; en las últimas 2 semanas se asocia dispepsias, reflujo gástrico, nauseas, y vómitos postprandiales, más incremento de la frecuencia y cantidad de las deposiciones de características fétidas, de colREVISTA MÉDICA NAVAL

Índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) 1. Número de deposiciones líquidas 2. Dolor abdominal (0: no, 1: Leve, 2: moderado, 3: grave) 3. Estado general (subjetivo) 4. Número de complicaciones* 5. Uso de antidiarreicos (0: no, 1: sí) 6. Masa abdominal (0: no, 2: dudosa, 5: sí) 7. Hematocito Hombre: Mujer: 8. Peso

x 2 (7 días) x 5 (7 días) x 7 (7 días) x 20 x 50 x 10 x6 47- valor actual 42- valor actual x 100

*Número de complicaciones: 1 punto por cada una de las siguientes: artristis-artralgiairitis-uveítis, eritema nodos, pioderma gangrenosos, aftas bucales, fisura anal, fístula-adsceso anal, otras fístulas, fiebre superior a 38ºC la última semana. Inactivo 150, brote leve 150-250, brote moderado 250-350, brote 350.

SIMBOLOGÍA: Indica lo que nuestro caso clínico presento según los criterios diagnósticos y presentación de manifestaciones clínicas y localizació

Tabla 1: Clasificación de la actividad de la Enfermedad de Crohn según su sintomatología. FUENTE: P. Nos Mateu y J. Clofent Vilaplana. Sección III, Capitulo 25, Enfermedad Cronh.

Clasificación de Viena y Montreal para la enfermedad de Crohn Viena

Montreal

*L4 puede añadirse a L1, L2, L3 si existe afectación del tubo digestivo proximal al íleon terminal. ** Puede añadirse a B1, B2, B3 si existe enfermedad perianal.

SIMBOLOGÍA: Indica lo que nuestro caso clínico presento según los criterios diagnósticos y presentación de manifestaciones clínicas y localización.

Tabla 2: Clasificación de Viena y Montreal para la Enfermedad de Crohn, Según su localización. FUENTE: P. Nos Mateu y J. Clofent Vilaplana. Sección III, Capitulo 25, Enfermedad Crohn.

oración amarilla verdosa con presencia de moco, posteriormente cursa con alza térmica no cuantificada de tipo intermitente de 48 horas de evolución, motivo por el cual acude a la emergencia de nuestra unidad donde recibe la atención primaria y oportuna, e ingreso hospitalario para llevar caso clínico. Paciente indica que el dolor abdominal es crónico y presentaremisiones, y exacerbaciones, el cual ha incrementado con los periodos de manifestación clínica, acompañado de dispepsias, estreñimiento que alterna con episodios de diarreas 10

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amarillenta sin moco, ni sangre, desde el año 2011 ( aproximadamente 3 años de proceso). Antecedentes patológicos personales: • HTA ( tx: Enalapril) • Hipotiroidismo ( tx: Levotiroxina) • Anemia Normocitica-Normocromica Al examen físico: Normocefálica, con buena implantación de cabello, facie y aspecto que se relaciona a edad cronológica, mucosas orales húmedas, cuello cilíndrico, simetría conservada, móvil, sin adenopatías, tórax campos pulmonares ventilados,

ruidos cardiacos rítmicos no soplos agregados, abdomen distendido, difusamente doloroso a la palpación superficial y profunda, presencia de masa palpable en unión mesogástrica e hipocondrio derecho, sin alteraciones en órganos genitales, columna vertebral sin evidencia de deformidad o alteración ósea, extremidades superiores e inferiores simétricas y funcionales, no edema, conserva pulsos periféricos. Exámenes de laboratorios complementarios: PCR 12 mg/L, ANCA ( +), p-ANCA ( -). Dicho resultado es orientador a pensar que nos encontramos frente a un proceso de carácter inflamatorio. En Ecografía de Abdomen y Pelvis se evidencia pequeña cantidad de líquido libre en saco de Douglas más aerocolia. Órganos conservan sus estructuras homogéneas y sin cambios morfológicos.

Se realiza Colonoscopía más toma de Biopsia. Se realiza Endoscopía más toma de Biopsia. Debidoa la cronicidad del dolor abdominal, más cuadro intestinal oclusivo, y Colitis inespecífica en colonoscopía, se solicita cápsula endoscópica para descartar patología de intestino delgado. Se realiza Cápsula Endoscópica Reporte de Capsula endoscópica revela: Edema, Eritema, Erosiones, Úlceras sangrantes de Yeyuno hasta Íleon compatible con Enfermedad de Crohn. Fuente: Dr. Carlos Robles Medranda. Reporte de biopsia: 1.- Colitis crónica moderada, actividad inflamatoria leve, en biopsia de colon ascendente y sigmoide 2.- Colitis crónica activa moderada en biopsia endoscópica de colon Tratamiento Se inició tratamiento con Corticoterapia e Inhibidores de la Bomba de Protones. Terapéutica Prednisona 50 mg/díavía oral por 7 días, posteriormente se disminuyó la dosis hasta llegar a dosis de 20 mg/día como terapia de mantenimiento, asociado con infusión de Omeprazol 200 mg en Cloruro de Sodio al 0,9% de 500ml en infusión de 10 ml/h por 5 días, posteriormente 40 mg intravenoso en cada 12 horas por 3 días, y finalmente 40 mg intravenoso al día. Paciente que respondió favorablemente a la

terapéutica instaurada, su cuadro clínico con progreso de mejora evolutiva clínica y hemodinámica. Posteriormenterecibe Tratamiento ambulatorio con Prednisona 10 mg/día vía oral, Omeprazol 40 mg vía oral cada 12 horas. Además asociado a Mesalazina1gr cada 6 horas vía oral.

Resultados

Se analiza en dos etapas: Intrahospitalaria y extrahospitalaria ( tratamiento ambulatorio). Los resultados primordiales fueron la abolición de la sintomatología descrita, de manera favorable en corto plazo del inicio terapéutico. Se realiza control por medio de Endoscopia digestiva alta, en la que se observa resultados propicios ante el tratamiento.

DISCUSIÓN

La EC es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica, que afecta cualquier parte del tubo digestivo. Evoluciona en brotes ( fase activa) de intensidad y duración muy variable, alternando con remisiones ( fase inactiva) de duración también variable; dicha síntesis descrita en la literatura sobre la EC en cuanto a su etiología y manifestaciones clínicas1,2,3, está representada en nuestro caso clínico, lo cual nos orienta por medio de una buena anamnesis al diagnóstico presuntivo de la EC y ratificarlo con las evidencias confirmativas con los exámenes de apoyo diagnóstico. Frecuentemente la parte afectada es el íleon o tramo final del intestino delgado, aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo ( 4). Nuestro caso clínico en prueba de Capsula Endoscópica reporta Edema, Eritema, Erosiones, Úlceras sangrantes de Yeyuno hasta Íleon proximal compatible con Enfermedad de Crohn. Las manifestaciones clínicas de la EC varían de acuerdo al patrón de presentación y al sitio comprometido. La sintomatología principal es el dolor abdominal tipo cólico localizado principalmente en el cuadrante inferior derecho del abdomen durante el período postprandial inmediato y suele estar acompañado de diarrea, fiebre y pérdida de peso. Las deposiciones diarreicas son abundantes cuando se encuentra afectado el íleon distal y escasas cuando el compromiso REVISTA MÉDICA NAVAL

Imagen 3: Úlceras más Inflamación severa en Intestino Delgado. Autor: Dr. Carlos Robles Medranda. Fuente. OMMIHOSPITAL.

Imagen 1: Edema, perdida del patrón vascular normal, en colon ascendente y sigmoide, en esta última moderada cantidad de moco. Diagnóstico: Colitis Inespecífica.

Imagen 2.: Mucosa de cuerpo y antro discretamente eritomatoso, píloro permeable. Dx: Gastropatía Inflamatoria Autor: Dra. Elsa Balladares. Fuente: HOSNAG

es del colon sigmoideo ( 2, 4, 5); dichas manifestaciones y sintomatología clínica corresponde a la evolución del paciente de nuestro caso clínico, presentado dolor tipo cólico de larga data, asociado a dispepsias, nauseas, vómitos y cambios en las deposiciones de for12

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ma variada como fases estreñimientos y periodos de diarreas fétidas. Debido a la cronicidad del dolor abdominal, más cuadro intestinal oclusivo, y Colitis inespecífica en colonoscopía, se solicitó cápsula endoscópica para descartar patología de intestino delgado; cuyo reporte revela: Edema, Eritema, Erosiones, Úlceras sangrantes de Yeyuno hasta Íleon compatible con Enfermedad de Crohn En cuanto al Tratamiento farmacológico: Los Corticoides se suelen emplear en los brotes agudos, y los inmunosupresores como la azatioprina, la mercaptopurina o el metotrexato, para mantener el efecto a largo plazo ( 9, 10, 11). Últimamente se han desarrollado las llamadas terapias biológicas, como el infliximab y el adalimumab, que consiguen detener la inflamación, a veces de manera importante, llevando a mención que en muchas ocasiones son requeridas, esto va a depender del comportamientoclínico y régimen disciplinario de la respuesta farmacológica de cada paciente. (12, 13, 14, 15). En nuestro caso clínico el paciente presento fases de exacerbación con efectos de crisis hipertensivas, edema de facial y en miembros inferiores, mas espondiloartritis por lo que se suspendió la corticoterapia, se realizo esquema de inmunización correspondiente, más valoraciones por los servicios de Neumológica y Cardiológica previo terapéutica con Infliximab (antagonista al factor de necrosis tumoral alfa ( TNF-α)), el cual fue administrando en 4 ocasiones con lo que se obtuvo respuesta favorable. Actualmente se encuentra recibiendo azatioprina como tratamiento a dosis de mantenimiento.

CONCLUSIÓN

1- Importante conocer la clasificación por manifestaciones clínicas, presentación,ya que son criterios orientadores y diagnósticos de la EC, como se analiza en nuestro caso. 2- Conocer los procedimientos, protocolos de exámenes de laboratorio y de imágenescorrespondiente es primordial para el diagnostico definitivo 3- Establecer un diagnóstico diferencial versus patologías con manifestaciones similares nos ayudará a descartar procesos clínicos no

relacionados a la EC. 4- En la EC se utiliza los Corticoides en fase aguda, y los Aminosalisilatos con tratamiento de mantenimiento, últimamente se ha implementado los anticuerpos monoclonares de respuesta antiinflamatoria como opción a la respuesta fallida de los Corticoides. 5- Los controles periódicos son fundamentales, para mantenerun adecuado manejo farmacológico, y observar el proceso evolutivo de la enfermedad, ya que la EC presenta un gran porcentaje de fases de exacerbación.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: OSTEOCONDROMA ESPINAL EN COLUMNA DORSAL Dra. Mayra Borja, MD. Daniela Altamirano, Dra. Jessica Rambay, Dr. Jaime Velásquez

Resumen

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA

l osteocondroma es un tumor óseo de naturaleza benigna que usualmente se localiza en las metáfisis de los huesos largos. A nivel de la columna vertebral es una lesión poco común; en donde la localización a nivel dorsal y lumbar es rara. Se originan en las estructuras del arco neural posterior provocando procesos inflamatorios o compresión de las estructuras nerviosas a nivel medular o radicular. La mayoría son asintomáticos siendo su hallazgo accidental. Las lesiones son solitarias en aproximadamente el 90 % con una predisposición hereditaria autosómica dominante, su diagnóstico de elección es por medio de RMN y el tratamiento es quirúrgico cuando las lesiones son sintomáticas. El pronóstico es muy bueno y está en relación directa con la localización, extensión y compromiso neurológico. Se describe caso clínico de paciente masculino, con sintomatología de compresión medular progresiva, en los estudios de imágenes se observa tumoración ósea en T9 y T10 la cual se extirpa en forma total. Se realiza además facetomía y laminectomia descompresiva, mejorando su sintomatología. La histopatología reporta osteocondroma. PALABRAS CLAVES. Osteocondroma, vertebra dorsal, compresión medular.

Summary

steochondroma is a benign bone tumor that usually is located in the metaphyses of long bones, at the level of the spine is an uncommon injury; location where the thoracic and lumbar levels is rare, originate in the structures of the posterior neural arch or inflammatory processes causing compression of the spinal cord or nerve root level to structures, most are asymptomatic being his finding is accidental. The lesions are solitary in approximately 90%, with an autosomal dominant hereditary predisposition, diagnosis of choice is by NMR and treatment is surgery when the lesions are symptomatic; the prognosis is very good and is directly related to the location, extent and neurological involvement. A case of a male patient is described, with symptoms of spinal cord compression progressive in imaging studies bone tumor was observed in T9 and T10 which extirpated in full play also facetomía and decompressive laminectomy, which improved their symptoms, Histopathology showed an osteochondroma. KEYWORDS. Osteochondroma, dorsal vertebra, spinal cord compression.

Fecha de recepción: 03 de agosto del 2015 - Fecha de aprobación: 22 de septiembre del 2015 14

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INTRODUCCIÓN

El osteocondroma es un tumor óseo de naturaleza benigna que comúnmente se localiza en las metáfisis de los huesos largos cercano a la metáfisis. ( 1) La localización a nivel de la columna vertebral es relativamente poco común, son más frecuentes en la región cervical y más excepcionalmente a nivel dorsal y menos aún a nivel lumbar, esta distribución está relacionada con la mayor movilidad a nivel cervical. ( 2) Los osteocondromas vertebrales tienen origen en los elementos posteriores de las vértebras es decir a nivel de las láminas, apófisis articulares y pedículos, pudiendo a este nivel ocasionar alteración de los movimientos de las fibras musculares y tendinosas, procesos inflamatorios o debido a su crecimiento compresión de las estructuras nerviosas a nivel medular o radicular; cuando esto ocurre son sintomáticos siendo el dolor o la mielopatia los síntomas más frecuentes y en menos frecuencia la radiculopatía, sin embargo la mayoría son asintomáticos, siendo su hallazgo accidental. ( 3) Las lesiones suelen presentarse solitarias en aproximadamente el 90 % de los casos o múltiples; con una predisposición de transmisión hereditaria en forma autosómica dominante. ( 4), ( 5) Su diagnóstico se hace evidente en las radiografías simples, siendo necesario realizar una valoración más completa mediante otros estudios como la Tomografía y la Resonancia Magnética Nuclear; siendo este último estudio de imágenes el de elección para determinar el tamaño, extensión y relación con las estructuras nerviosas del canal raquídeo; dependiendo de estos parámetros se opta por el tratamiento quirúrgico a fin de realizar descompresión de las estructuras adyacentes cuando las lesiones son sintomáticas; la vía posterior es la de elección procurando su extirpación total, eliminando el componente condral para evitar las recidivas. ( 6), ( 7) Los estudios de patología demuestran su naturaleza benigna siendo muy rara la degeneración maligna en condrosarcoma que corresponde aproximadamente al 1% del total; se debe prestar especial atención en este estudio al aumento del tamaño de la cúpula condral y la pérdida de los límites óseos, que son considerados

como sospechosos de malignidad, los cuales junto con la reaparición del dolor nos harán sospechar de recidiva. El pronóstico de recuperación funcional es muy bueno y está en relación directa con la localización, extensión y compromiso neurológico. ( 8), ( 9)

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se reporta caso clínico de paciente varón, de 45 años de edad, con antecedente de presentar desde hace aproximadamente dos años dolor lumbar de moderada intensidad irradiado a miembros inferiores y con predominio del lado derecho y en forma progresiva, acompañado de parestesias. Se realiza estudio de RMN lumbosacra demostrando degeneración discal grado 2 a nivel de L4-L5, con protrusión lateral y ligera compresión radicular por lo que fue tratado en forma conservadora mediante medicación y fisiatría. En dos meses evoluciona con aumento de la intensidad del dolor relacionado con la actividad física intensa, incremento de las parestesias de miembros inferiores y en forma apreciable disminución de la fuerza muscular sobre todo a nivel de miembro inferior derecho con alteraciones de la marcha la cual es más claudicante y apreciable. Al examen físico llama la atención el dolor moderado a los movimientos de extensión y las rotaciones de columna, contractura muscular paravertebral dorso – lumbar, atrofia muscular del cuádriceps derecho y disminución de la fuerza del miembro pélvico de este lado, signo de Lasegue-Bragard bilateral positivo a 20 grados, reflejos osteotendinosos rotuliano y Aquileo en 1/2, hipostesia a nivel de dermatoma que corresponde a T12, la marcha puntastalones es realizable con dificultad. Adicionalmente se realiza Electromiografía de miembros inferiores determinando Radiculitis de L2 - L3 - L5 y S1 a predominio derecho con neuropatía axonal secundaria. En RMN lumbosacra de control se aprecia que a nivel lumbar los hallazgos antes descritos se mantenían en iguales condiciones. En los cortes sagitales de la RMN dorsal a nivel de T10 y T11 se observa la presencia de exostosis en forma de espículas en las estructuras REVISTA MÉDICA NAVAL

óseas posteriores especialmente en las apófisis articulares, que producen compresión medular. En los cortes axiales se observa en la vértebra T11 aumento de densidad de las láminas con engrosamiento óseo provocando disminución importante del diámetro del canal medular y presencia de quistes sinoviales bilaterales en los cartílagos articulares; en la vértebra T10 hacia el lado derecho se identifica una lesión con la misma intensidad, que involucra el cartílago articular. Además se observa hipertrofia de ligamento amarillo en estos espacios y en la serie mielografica, importante compresión medular a nivel de T11 y de menor cuantía en T10. ( Figura 1). Ante la clínica de una compresión medular y con los hallazgos imagenologicos se decide realizar intervención quirúrgica. En el procedi-mien-

to se observa la presencia de hipertrofia bilateral de las apófisis articulares en T11 condicionando una estrechez importante del canal medular; efectuando facetomía, extirpación de la tumoración y laminectomia descompresiva a este nivel; en T10 por ser la compresión más del lado derecho se retira la espícula sin dañar la apófisis uncinaria ya que macroscópicamente no se veía afectada y para no inestabilizar este segmento. Se realiza estudio de RMN simple y contrastado de la columna dorsal para control posquirúrgico en donde se visualiza en estos niveles la ausencia de la tumoración y laminectomia amplía que ensancha los diámetros del canal medular, sin observar compresión medular. ( Figura 2 y 3) El estudio histopatológico reporta: “ Frag-

Fig. 1: RMN sagital: exostosis en forma de espícula de las articulares con un compromiso de compresión medular a nivel de T10 y T11, vista axial se observa en lámina dorsal en T11 con engrosamiento óseo provocando disminución importante del canal medular con presencia de quiste sinovial bilateral, con hipertrofia de ligamento amarillo en estos espacios; en la serie mielografica importante compresión medular a nivel de T11 y espícula en T10. Fuente: Departamento de Imágenes HOSNAG.

Fig. 2: RMN Posquirúrgica dorsal simple y contrastada con corte sagital demostrando ausencia de tumoración que comprimía la medula espinal a nivel deT9 y T10. Fuente: Departamento de Imágenes HOSNAG.

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mentos de tejido que exhiben numerosas trabéculas óseas de formas y tamaños variables rodeadas focalmente en uno de los fragmentos por tejido cartilaginoso hipertrófico representado por células de núcleo pequeño, únicos y ligeramente hipercromaticos. En el componente óseo entre algunas de las trabéculas se identifica tejido medular hematopoyético y escasas células adiposas dentro de límites normales, congestión de pequeños vasos sanguíneos”; siendo estos

hallazgos consistentes con Osteocondroma. Posteriormente el paciente realiza tratamiento Fisiátrico observándose una buena evolución clínica. Al momento se encuentra sin dolor, ha recuperado la fuerza muscular de miembro inferior derecho en un 80% y el izquierdo fuerza muscular 4/4; persisten parestesias leves de miembro inferior derecho, se ha reintegrado a su actividad laboral y el pronóstico funcional a futuro es bueno.

Fig. 3: RMN Posquirúrgica cortes axiales a nivel De T9 yT10 evidenciando ampliación de canal medular por laminectomia. Fuente: Departamento de Imágenes HOSNAG.

Fig. 4: Trabéculas óseas de formas y tamaños variables rodeadas focalmente por tejido cartilaginoso representado por células de núcleos pequeños, únicos y ligeramente hipercromaticos. Fuente: Servicio Laboratorio Patología.

DISCUSIÓN

El caso reportado se trata de un paciente varón, adulto, cuya sintomatología al inicio primordialmente fue dolor lumbar, irradiado a miembro inferior derecho en relación a la actividad física e imágenes de RMN apreciando degeneración discal L4- L5 grado 2, con leve compresión radicular al lado derecho, recibiendo tratamiento clínico y fisiátrico mejorando

parcialmente el cuadro doloroso; después de dos meses se acrecentó el dolor acompañado de síntomas de compresión medular, confirmada por estudios de imágenes de la columna vertebral dorsal. Esta compresión era causada por una tumoración óseo – cartilaginosa originada en las apófisis articulares y lámina de la vértebra T10 la cual fue resecada en forma total mediante procedimiento quirúrgico de facetomía y laminectomia. A nivel de la vértebra T9 se retiró espícula ósea del lado derecho, sin requerir estabilización quirúrgica; mejorando la clínica de la compresión medular en forma apreciable, con buenos resultados. El estudio Histopatológico nos reporta una tumoración de Osteocondroma, concordando con otros autores que determinan lo inusual de esta enfermedad, aunque en una serie de 69 casos de osteocondromas de la espina se determina una frecuencia de 34% en la espina lumbar, 23% de cervical, 7% de región sacra y 1.5% de región sacra y lumbar. ( 10) Los osteocondromas espinales se localizan generalmente cerca de las apófisis espinales y muy ocasionalmente comprimen estructuras nerviosas posteriores como la raíz, causando REVISTA MÉDICA NAVAL

radiculopatía. ( 11) Gaetani en su reporte encuentra 31 pacientes de tumores benignos de la columna vertebral lumbar, en donde 7 fueron diagnosticados como condromas y 17 de osteocondromas. ( 12) Otra revisión realizada por Albrecht y colaboradores encontraron un total de 140 casos que se consideran ser osteocondromas espinales, alrededor del 0,4 % tenían extensión intraespinales y el 3,9 % fueron tumores óseos solitarios. ( 13) En otros reportes de la literatura nos indican que los osteocondromas espinales son más frecuentes en adultos jóvenes, sin afectar las estructuras posteriores y sin compromiso de las estructuras nerviosas. ( 14), ( 15) En el presente caso observamos que com-

BIBLIOGRAFÍA

parte elementos con los reportes revisados, no hay variación con la epidemiología ni en la forma de presentación, en cuanto al sitio de afectación vertebral la región dorsal no es tan frecuente y la particularidad de su manifestación clínica es por el efecto compresivo que la exostosis provocó desde la lámina y apófisis articulares hacia medula espinal. ( 16), ( 17), ( 18).

CONCLUSIÓN

Se reporta caso inusual de un paciente con tumor vertebral de osteocondroma localizado en las estructuras óseas posteriores a nivel de T9 y T10 que ocasiona compresión medular y que fue resecado mediante procedimiento quirúrgico de facetomía y laminectomia, con buenos resultados clínico- radiológicos.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: LINFANGIOMA MESENTÉRICO MULTIQUÍSTICO Dr. Jorge Jiménez, Dra. Giannella Sánchez, Md. Rene Alvarado, Md. P. Jiménez

SERVICIO DE ONCOLOGÍA

Resumen

os Linfangiomas mesentéricos multiquísticos son lesiones benignas de poca frecuencia. Su presentación es más común en niños siendo raro en la edad adulta. El cuadro clínico es muy variable, en algunos casos son asintomáticos y otros incluso pueden presentarse con síntomas de obstrucción intestinal ameritando cirugía de urgencia. Se presenta el caso de un paciente masculino de 51 años de edad que acude a la consulta de emergencia con cuadro de dolor abdominal de gran intensidad más masa palpable. Es sometido a laparotomía exploratoria observando tumoración que compromete asa de intestino delgado asociado a signos de sufrimiento en mesenterio y epiplón mayor. Estudio anatomo-patológico reporta Linfangioma mesentérico multiquistico. Evolución del paciente es favorable. PALABRAS CLAVES: Linfangioma Mesentérico Multiquistico, quistes.

Summary

ulticystic mesenteric lymphangiomas are benign lesions infrequently. His presentation is more common in children remain rare in adulthood. The clinical picture is highly variable, in some cases are asymptomatic and others may even present with symptoms of intestinal obstruction meriting emergency surgery. For a male patient of 51 years who goes to the emergency consultation with abdominal pain of great intensity appears more palpable mass. He underwent exploratory laparotomy which involves observing tumor loop of small intestine associated with signs of distress in the mesentery and omentum. Pathological study reported multicystic mesenteric lymphangioma. Patient outcome is favorable. KEYWORDS: Mesenteric lymphangioma multicystic, cysts.

Fecha de recepción: 10 de mayo del 2015 Fecha de aprobación: 20 de junio del 2015

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INTRODUCCIÓN

La cavidad peritoneal se encuentra recubierta por una capa de tejido conectivo y células epiteliales que forman una capa visceral y parietal las mismas que se reflejan sobre si misma formando el mesenterio, sitio frecuente de enfermedades abdominales por ser el soporte intestinal y una vía de paso para muchas estructuras. (1). El Linfangioma mesentérico multiquístico se caracteriza por ser una malformación de los linfáticos mesentéricos o retroperitoneales que pierden la comunicación con el resto del sistema linfático. Fue descrito por primera vez por Tillaux en 1880 cuando realizó la resección de una masa quística en mesenterio. ( 2) Los quistes mesentéricos son inusuales, sus estadísticas son escasas y representan una patología poca estudiada y por ende registrada. En la actualidad existen diversas clasificaciones, siendo los más conocidos: los quistes de origen linfático (quiste linfático simple y linfangioma quístico) y los quistes de origen mesotelial ( mesoteliomas quístico benigno o malignos) (3). Se caracterizan por localizarse en cualquier región del mesenterio gastrointestinal, siendo más frecuentes a nivel de intestino delgado ( íleon 45%). Se presentan con mayor frecuencia en niños y adolescentes, siendo poco frecuentes en adultos (1). En la mayor parte de los casos son asintomáticos y suelen iniciarse con clínica inespecífica caracterizada por dolor abdominal, distensión, vómitos y/o masa palpable (2). Por lo general se tratan de grandes masas. El examen diagnóstico de elección es la ecografía abdominal la misma que puede determinar la consistencia y su contenido. El estudio para su diagnóstico definitivo debe incluir pruebas de imágenes como es la tomografía o resonancia magnética nuclear. (2) La mayoría de las lesiones requiere tratamiento quirúrgico. El tipo de procedimiento varía según la localización, extensión de la lesión y compromiso de estructuras vecinas. La escisión completa del tumor es el tratamiento óptimo ya que la resección incom-

pleta puede llevar a la recurrencia de la lesión incluso varios años más tarde con un riesgo de recidiva del 10 al 15% (4)

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 51 años de edad, con antecedentes patológicos personales de Diabetes y dislipidemia. Refiere como antecedentes quirúrgicos apendicetomía hace 37 años y diagnóstico de pólipo inflamatorio en biopsia de pólipo pediculado en colon descendente. Acude al Servicio de Urgencias del Hospital Naval por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución y sin causa aparente caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad localizado en flanco derecho y mesogastrio acompañado de deposiciones liquidas. Es valorado por facultativo particular quién prescribe medicación analgésica sin mejorar cuadro clínico. Paciente informa que 24 horas previas al ingreso el dolor se intensifica localizándose en mesogastrio y acompañándose de nauseas que no conllevan al vomito. Al Examen Físico: Paciente con facie algica. Mucosas orales húmedas. Cardiopulmonar normal. Abdomen: Suave, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de flanco derecho y mesogastrio. Se palpa masa dura, móvil de aproximadamente 8 x 10 cm de diámetro a nivel de flanco derecho. Ruidos hidroaereos presentes. Tacto rectal: ampolla rectal vacía no se palpan masas. Se solicitan exámenes complementarios. Biometría hemática reporta leucocitos 9.000 con neutrófilos de 61. Pruebas de función hepática normal. Rx simple de abdomen no distensión de asa, ni niveles hidroaereos. ECO de abdomen: ≠Presencia de lesión ocupativa bien definida y mixta de aproximadamente 8 x 7 cm que se ubica a nivel de flanco derecho. TAC Abdomen: Imagen compatible con tumoración de aspecto liquido de contornos definidos adyacente al ángulo hepático de colon de aproximadamente 11 cm de diámetro. ( Fig.1). REVISTA MÉDICA NAVAL

Fig. 1: Ecografía y Tomografía computarizada donde se observa lesión descrita. Fuente: Departamento de Imagenes -HOSNAG.

Fig. 2: Resección segmentaria intestino delgado que interesa mesenterio. Fuente: Servicio de Cirugía -HOSNAG.

Fig. 3: Cavidad quística con infiltrado inflamatorio mixto severo en pared representada por tejido fibroconectivo. No se identifica epitelio de revestimiento. Fuente: Laboratorio de Patología -HOSNAG.

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Marcadores tumorales: CEA 0.20, Ca 199: 6.7 y CA 72-4: 5.2. Colonoscopia reporta colon derecho y transverso normal, presencia de pólipo pediculado de 2 cm en colon izquierdo ( biopsia negativo para malignidad). Se programa laparotomía exploratoria previa valoración pre-quirúrgica y firma de consentimiento informado por paciente y familiar. Protocolo operatorio reporta: “ presencia de tumoración de aproximadamente 10 cm localizada a 60 centímetros de la válvula ileocecal que compromete asa de intestino delgado con signos de sufrimiento, mesenterio y epiplón mayor”. (Fig.2). Se realiza resección segmentaria de intestino delgado de aproximadamente 20 cm

que compromete mesenterio hasta su raíz más omentectomía parcial. Se envía muestra para estudio por congelación ( biopsia intraoperatoria) reportando Médico Patólogo “ diferido para estudio definitivo con cortes de parafina”. Se restablece tránsito intestinal con entero-entero anastomosis latero-lateral. Acto quirúrgico sin complicaciones. Informe Anatomo-patológico reporta a la macroscopía: “ Segmento de intestino delgado que mide 20 cm de longitud con bordes quirúrgicos de 2 y 2.3 cm respectivamente. Intestino exhibe externamente a nivel del mesenterio y adherido a la serosa tres tumoraciones de aspecto quístico, consistencia renitente, de tamaños variables que miden 4,5 y 7 cm respectivamente por su diámetro mayor. Superficies externas tumorales irregulares, color café-grisáceas-negruzcas con fibrina en cantidad variable. Al corte se observa colapso inmediato de las lesiones por salida en abundante cantidad de líquido de aspecto lechoso y purulento. Cavidades quísticas independientes sin comunicación entre ellas. Paredes internas de las cavidades quísticas irregulares, de color grisáceas-blanquecinas-negruzcas. Al abrir el espécimen quirúrgico ( intestino) se identifica mucosa intestinal de aspecto usual, color verdosa y sin lesiones macroscópicas evidentes. Neoplasias distan a 4 cm del borde quirúrgico más próximo”. Microscópicamente se describe “ Tejido fibroconectivo que exhibe espacios irregulares en forma de hendiduras algunas ampliamente dilatadas y quísticas con componentes cavernosos. Paredes de cavidades quísticas constituidas por tejido fibroconectivo que presenta marcadas áreas de hemorragia con ocasionales calcificaciones e infiltrado inflamatorio mixto acentuado. No se identifica epitelio de revestimiento. Las cavidades quísticas se caracterizan por penetrar la serosa disecando los tejidos subyacentes, respetando la capa muscular, submucosa y mucosa intestinal las mismas que se encuentran dentro de límites histológicos normales” (Fig. 3)

Diagnóstico definitivo: LINFANGIOMA MESENTÉRICO MULTIQUÍSTICO, bordes quirúrgicos con histología normal. ( Fig.3) Su postoperatorio evoluciona en forma favorable, iniciando tolerancia oral al quinto día, siendo dado de alta al séptimo día de su postoperatorio sin ninguna complicación.

DISCUSIÓN

Los Linfangiomas intraabdominales constituyen una patología poco frecuente que en la mayoría de los casos se presentan en la infancia aunque pueden presentarse en la edad adulta. ( 2) como sucedió en el presente caso. Se localizan de preferencia en el mesenterio del intestino delgado y colon, pudiéndose presentar también a nivel retroperitoneal. En el caso clínico descrito la localización coincide con lo mencionado en la literatura. En un estudio de 139 casos de Linfangiomas mesentéricos se observó una relación hombre: mujer 3: 2 y niño: adulto 3: 2 siendo el sitio más frecuente el mesenterio del intestino delgado ( 70,5%) seguido por el mesocolon en el 26,2%. ( 5). En nuestro caso el paciente es de sexo masculino y adulto, su lesión se presentó a nivel del mesenterio del intestino delgado. La etiología es posiblemente una malformación primaria donde ocurre un secuestro de tejido linfático durante el desarrollo embriológico, lo que justifica la presentación más frecuente en la infancia, sin embargo se sugieren factores de riesgo como el trauma abdominal, procesos inflamatorios, cirugías anteriores o radioterapia. (4). En nuestro caso el paciente tenía como antecedentes en biopsia de colon descendente el diagnóstico de pólipo inflamatorio lo que justificaría la presencia de esta patología en edad adulta. La presentación clínica es muy variable, en algunos casos es asintomático siendo hallazgo incidental al realizar estudios de imágenes como ecografías o tomografías. Puede presentarse en algunos casos con aumento del perímetro abdominal o llegar a originar síntomas relacionados a compresión y/o asociarse a complicaciones que requieren cirugía de urgencia. ( 6) como sucedió con el caso presentaREVISTA MÉDICA NAVAL

do. El paciente refiere dolor abdominal de gran intensidad acompañado de masa palpable. La mayoría de los casos amerita resolución quirúrgica. El tipo de procedimiento varía según la localización de la lesión y se guiara por la extensión de la lesión y compromiso de estructuras vecinas. La escisión completa del tumor es el tratamiento óptimo. En nuestro caso el acto quirúrgico incluyo resección total del mismo obteniéndose buenos resultados y adecuada evolución del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES

1.- Los linfagiomas mesentéricos multiquisticos son neoplasias benignas foco frecuentes que afectan de preferencia a niños siendo el mesenterio del intestino delgado la localización más frecuente. 2.- La mayoría de los casos requieren de resolución quirúrgica con resección completa de la lesión y del segmento comprometido a fin de evitar recidivas. 3.- Su pronóstico es bueno.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: QUISTES ESPLÉNICOS DE ORIGEN NO PARASITARIO

Dra. Jessica Rambay, Dr. Pedro Macías

DEPARTAMENTO DE IMAGENES

Resumen

n la medicina actual los quistes esplénicos de origen no parasitario siguen constituyendo un hallazgo incidental en pacientes en la mayoría de casos asintomáticos, presentando una incidencia aproximada del 1% gracias a los estudios ecográficos. La presentación de este caso clínico tiene como objetivo determinar la utilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico temprano y seguimiento periódico de pacientes sometidos a vigilancia y control de quistes esplénicos. Se describe un caso encontrado en el Hospital General HOSNAG de Guayaquil el cual fue diagnosticado ecográficamente confirmado con resonancia magnética y controlado ecográficamente por tres años subsecuentesa través de estudios ecográficos. Una vez concluido el periodo de seguimiento de esta paciente se determinó que la ecografía fue la técnica no invasiva e inocua para el seguimiento en pacientes con quistes esplénicos de origen no parasitario. PALABRAS CLAVES: Quiste esplénico no parasitario, esplenectomía, hiperesplenismo, hipertensión portal, decapsulación.

Summary

n medicine today splenic cysts parasitic origin not remain an incidental finding in patients asymptomatic in most cases, presenting an incidence of approximately 1% by ultrasound studies. The presentation of this case is to determine the usefulness of abdominal ultrasound in early diagnosis and regular monitoring of patients undergoing surveillance and control of splenic cysts. A case found in Guayaquil HOSNAG General Hospital which was diagnosed sonographically confirmed with MRI and ultrasound controlled by three subsequent years through ultrasound studies described. Once the follow-up of this patient was determined concluded that ultrasound was non-invasive and safe technique for monitoring patients with non-parasitic splenic cysts of origin. KEYWORDS: Non-parasitic splenic cyst, splenectomy, hypersplenism, portal hypertension, decapsulation.

Fecha de recepción: 20 de mayo del 2015 Fecha de aprobación: 28 de julio del 2015

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INTRODUCCIÓN

Dada la poca frecuencia de los quiste esplénicos a nivel mundial, (1000 casos reportados en la literatura) estos son de diagnóstico incidental en la mayoría de los casos en pacientes asintomáticos. En el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas del bazo más simple desde el punto de vista clínico es la clasificación en quistes primarios y secundarios. Los primarios pueden ser parasitarios o no parasitarios y estos a su vez congénitos y neoplásicos (muy raros). Mientras que los quistes secundarios pueden ser postraumáticos y correspondientes a hematomas o de etiología vascular y adoptan una morfología triangular con base periférica. Otros quistes pueden ser infecciosos mostrando en estos casos una clínica más florida en el caso de los abscesos y antecedentes de pancreatitis en el pseudoquiste pancreático.(1, 2). De presentarse sintomatología clínica en los pacientes con quistes esplénicos esta puede ser difusa y está en relación directa con el tamaño del mismo. Los quistes grandes con un promedio de 5 cm. pueden presentar dolor en hipocondrio izquierdo o abdomen superior ipsilateral y masa palpable dependiendo de si su localización en el tejido esplénico es en el hilio o hacia los polos. Como complicaciones más frecuentes se encuentran hemorragias, perforaciones, infecciones, hipertensión portal, hiperesplenismo o hipertensión arterial por compresión renal. Los quistes esplénicos suelen ser más frecuentes entre la cuarta y sexta décadas de la vida y con predominio del sexo femenino. Por el contrario en personas mayo-res es más frecuente que se trate de procesos quísticos secundarios, mientras que en los observados en la primera y segunda décadas de la vida suelen corresponder a quistes congénitos primarios.(3, 4). Actualmente el diagnóstico de esta patología incluye ultrasonografía y tomografía axial computadorizada y resonancia magnética nuclear como los procedimientos para establecer tanto el diagnóstico de formación quística como su relación con las estructuras vecinas. Se incluye además valores de labora26

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torio de CA 19-9, mientras que para un diagnóstico histopatológico definitivo requiere de una punción biopsia, una laparotomía o laparoscopia por lo que se consideran como últimos métodos diagnósticos y terapéuticos para lesiones focales esplénicas de etiología desconocida. En estos pacientes la cirugía está indicada antes tres premisas: dificultad diagnóstica, existencia de complicaciones evolutivas, o por el tamaño de la lesión quística, generalmente en quistes mayores de 10 cm. (5) En lesiones que comprometen el hilio se opta por una esplenectomía total pero si la lesión se focaliza hacia los polos se prefiere realizar una esplenectomía parcial con la finalidad de mantener la función inmunológica del órgano, siendo el abordaje laparoscópico la técnica estandarizada para cualquiera de los dos casos sin dejar de considerar la edad del paciente para una resección parcial o total del bazo. Ante una lesión benigna de pequeño tamaño, se puede recurrir a la utilización de medidas mínimamente invasivas, como el drenaje percutáneo y la inyección intraquística repetida de sustancias como las tetraciclinas o soluciones esclerosantes como el alcohol o formol. La decapsulación parcial es considerado como un tratamiento quirúrgico adecuado, ya que preserva la función esplénica y presenta un bajo índice de recidiva. Por último los pacientes no sometidos a cirugía requieren un seguimiento sigiloso para determinar el creci-miento del quiste por lo cual la técnica de elección es la ecografía la que se debe realizar cada 6 o 12 meses por un lapso de 5 años consecu-tivos. (6, 7).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

En año 2012 paciente femenina de 3 años de edad acude a consulta de pediatría por presentar dolor en hipocondrio izquierdo no asociado a ningún otro síntoma. En anamnesis, producto obtenida por cesaría programada a las 37.5 semanas de gestación con APGAR de 9 al minuto. Sin antecedente familiares ni personales de importancia. Al examen físico órganos y sistemas normales. Abdomen ligeramente doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo,

Fuente: División. Imágenes- HOSNAG. Autor: Dr. P. Macías

no visceromegalias ni masas palpables. Se solicita ecografía abdominal, el primer control ecográfico se realiza en marzo del 2012 con un equipo marca General Electric Modelo Voluson Pro 730, con transductor convexo de 3.5 MHz, mismo equipo con el que se realizaron todos los controles ecográficos subsecuentes. En el estudio se reporta bazo de 7.30 cm heterogéneo con presencia de imagen quística simple de bordes poco definidos de 1.70 x 1.80 cm y paredes delgadas sin detritus en su interior.

Por el hallazgo ecográfico y la edad de la paciente, fue derivada al servicio de hematología donde ante ausencia de traumatismo previo se considera una lesión de origen primaria siendo manejada conservadoramente, solicitándose exámenes de laboratorio, se administró tratamiento antiparasitario y control ecográfico anual. Segundo control ecográfico se realiza en marzo del 2013 donde se reportó imagen quística simple de 1.48 cm próximo al hilio esplénico, sin variación en sus características ecográficas por lo cual se continuo con consultas en servicio de hematología y controles ecográficos. Por ser paciente clínicamente asintomática y considerada no quirúrgica por el servicio de Cirugía General. El tercer control ecográfico se realiza en enero del 2014 donde se reporta bazo de tamaño normal con imagen quística septada de bordes poco definidos 3.44 x 2.69 cm, sin

Fuente: División. Imágenes- HOSNAG. Autor: Dra. J. Rambay

detritus, no captante con doppler color. Paciente fue referida al Hospital pediátrico Roberto Gilbert para continuar controles, seguimiento y tratamiento definitivo. Esta división se entrevistó en noviembre del 2014 con madre de la paciente quien indico que paciente continuaba en controles de seguimiento ecográficos, se realizó un rastreo esplénico en dicha entrevista sin variaciones con el estudio de junio del 2014.

DISCUSIÓN

Los quistes esplénicos constituyen una rareza en la práctica médica más aun los quistes primarios. La paciente de estudio fue catalogada dentro de los quistes primarios de origen no parasitarios ya que durante el primer año de diagnóstico no se observó involución del mismo con tratamiento para esta etiología, por el contrario se presentó un aumento en el tamaño de la lesión y transformación de sus características con el correr de los años. Se mantuvo una actitud expectante acogiéndose al seguimiento periódico por técnica ecográfica frente a la edad de la paciente y la ausencia de síntomas clínicos a pesar del incremento paulatino del tamaño del quiste y la relación de continuidad con el hilio esplénico. La controversia radica en que si bien es una paciente joven (actualmente 6 años), se debió o no realizar un diagnóstico histopatológico con un abordamiento mínimamente invasivo ante el cambio de características REVISTA MÉDICA NAVAL

ecográficas de la lesión y eras de la poca frecuencia de este tipo de patologías o simplemente continuar las valoraciones periódicas como se realizaron hasta la pérdida del paciente como fue el caso. No se debe olvidar que el seguimiento de una patología por larga data sin un diagnóstico histopatológico definitivo, lleva que el paciente o sus familiares desmerezcan la importancia de los controles subsecuentes de una

BIBLIOGRAFÍA

entidad poco conocida por ellos.

CONCLUSIÓN

La ecografía es la técnica de elección no invasiva para el estudio y seguimiento a largo plazo en la evolución de formaciones quísticas esplénicas, aunque la tomografía y la resonancia magnética puede determinar inicialmente las relaciones de vecindad de las lesiones.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: SINDROME HELLP. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO INMEDIATO

Dra. Sara Benítez, Md. Daysi González Guerra

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Resumen

eniendo en cuenta la relevancia de esta afección y las implicaciones sobre el binomio madre-feto y al ser un diagnóstico clínico poco considerado se hace interesante el abordaje de este tema. Patología perteneciente al grupo de las microangiopatías Trombóticas que se caracteriza por anemia hemolítica, trombocitopenia y disfunción orgánica. Presenta una fisiopatología casi desconocida, por lo que es uno de los síndromes que pueden pasar desapercibidos en pacientes con Preeclampsia. Bajo esa perspectiva se presenta caso clínico acontecido en nuestra institución en donde paciente multigesta aparentemente sin antecedentes de importancia, gracias al eficaz análisis de los estudios de laboratorio en especial la revisión de transaminasas y plaquetas, acompañados de una investigación exhaustiva de sus gestas anteriores fueron vitales para el diagnóstico y tratamiento precoz de esta condición clínica. El manejo médico-quirúrgico temprano, con un adecuado soporte de cuidados intensivos, reduce la morbilidad y mortalidad materna perinatal. PALABRAS CLAVE: Síndrome de HELLP- Hipertensión- Embarazo- Preeclampsia.

Summary

iven the importance of this condition and the implications for the mother - fetus binomial and being a clinical diagnosis is little considered interesting approach to this issue. Pathology belonging to the group of thrombotic microangiopathy, characterized by hemolytic anemia, thrombocytopenia and organ dysfunction. It presents an almost unknown pathophysiology, which is one of the syndromes that may go unnoticed in patients with Preecalmpsia. From this perspective case in our institution multiparous apparently a patient with no history of importance to the efficient analysis laboratory studies especially the review of transaminases and platelets, accompanied by a thorough investigation of his previous exploits were vital for presents early diagnosis and treatment of this clinical condition. The early medical and surgical management, with adequate support intensive care , reduce maternal and perinatal morbidity and mortality. KEY WORDS: HELLP syndrome; transaminase; Hypertension pregnancy-induced; Preeclampsia.

Fecha de recepción: 15 de mayo del 2015 Fecha de aprobación: 12 de agosto del 2015

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INTRODUCCIÓN

El Síndrome HELLP (Hemolisis, Enzimas Hepáticas elevadas y Plaquetopenia) pertenece al grupo de las microangiopatías Trombóticas (1), es una grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia siendo una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el embarazo. ( 2). En un estudio, el Síndrome de HELLP ocurrió en aproximadamente el 20% de las mujeres con preeclampsia severa, se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos, incluyendo desprendimiento de placenta insuficiencia renal, hematoma hepático subscapular, parto prematuro e incluso muerte del feto y/o de la madre. (3). Se caracteriza por daño endotelial micro vascular, seguido por activación, agregación y consumo de plaquetas, lo cual resulta en una isquemia distal y necrosis hepatocelular. La formación de micro trombos lleva a una hemólisis microangiopática con la presencia típica de fragmentos de eritrocitos en un extendido de sangre periférica. Suele ser considerado como una clínica especial de la Preeclampsia usualmente presentada en el tercer trimestre de Embarazo o en el postparto.

Sin embargo, en algunos los casos puede ocurrir en ausencia de signos de la misma (1). El inicio de la enfermedad es rápido, algunas pueden encontrarse asintomáticas inicialmente. El dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio es el síntoma más común y puede ser el único síntoma hasta en el 50% de los casos. Se caracteriza por el dolor tipo cólico y fluctuante. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son: cefalea, visión borrosa, náusea, vómito y malestar general. En la mayoría de las pacientes la presión arterial puede encontrarse elevada pero en el 20% de los casos se encuentra dentro de límites normales. ( 4). El examen físico puede revelar un leve dolor en cuadrante superior derecho y edema periférico. (1). El diagnóstico de Síndrome de HELLP completo requiere de la presencia de trombocitopenia menor de 150.000/ mm3, evidencia de hemolisis con anemia y elevación de enzimas hepáticas con SGOT Y AST > 40 U/L. ( 5). El Síndrome de HELLP presenta clasificaciones para ayudar a identificar tempranamente riesgo de mortalidad materna y guiar intervención terapéutica (1) según detalle presentado en tabla 1.

Tabla 1 Sistemas de clasificación del Síndrome HELLP

Fuente: Revista Médica Salud Uninorte 2011.

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La clasificación de Tennessee define al HELLP como completo o verdadero si están presentes todos los criterios por ellos definidos, si no presentan la totalidad de los mismos son encasillados como HELLP parcial o incompleto, mientras que el sistema Mississippi divide al Síndrome HELLP en tres grupos de acuerdo con el conteo de plaquetas. (6). Las mujeres que desarrollan Preeclampsia y HELLP tienen 3 a 25 veces mayor riesgo de complicaciones graves como coagulación intravascular diseminada (15%) , falla renal ( 3%), edema pulmonar (8%), hemorragia intracraneana (1,5%), requerimiento de transfusión sanguínea ( 25%) y/o desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (4,122,9%) con relación a un embarazo no complicado. A largo plazo, aproximadamente el 20% desarrollará hipertensión o micro albuminuria, además de aumento del riesgo de morir por enfermedad cardiovascular, especialmente en aquellas con Preeclampsia de inicio precoz. Desde el punto de vista fetal, la mortalidad perinatal de la Preeclampsia varía entre 3, 9 a 16,6% entre las 24 a 34 semanas y del 71 al 100% antes de las 25 semanas manejados en forma expectante, mientras que el HELLP reporta una mortalidad perinatal de 22,6%. (7). El tratamiento definitivo es el parto, seguido de medidas de soporte a menudo en una Unidad de cuidados intensivos por lo que el manejo de estas pacientes es siempre complejo y debe ser multidisciplinario. Cualquier sitio que permita la atención obstétrica ( que debe ser realizada por un médico especialista) debe contar con la posibilidad de atención rápida por un neonatólogo y un intensivista. ( 8).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer que desarrolla un Síndrome de HELLP a las 37 semanas de embarazo, hipertensa severamente al ingreso a UCI. Multigesta, de 33 años, quien refiere que embarazo anterior fue interrumpido debido a hipertensión arterial, niega otra enfermedad metabólica conocida, entre los hábitos la paciente consumía alcohol; al examen físico PA 230/120mmHg; exámenes prenatales desconocidos.

Acude a la emergencia del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Naval Guayaquil por presentar cuadro clínico de ocho horas de evolución caracterizado principalmente por dolor abdominal posterior a ingerir comida copiosa y alcohol en moderada cantidad. Dolor abdominal de intensidad alta, tipo cólico e intermitente, localizado principalmente en epigastrio y que se acompaña en las últimas 3 horas de vómitos tipo alimentario en 5 ocasiones y hematemesis por una sola vez, la cual no provoco caída de la presión arterial. Se realizan exámenes de control por emergencia hallándose enzimas hepáticas elevadas con TGO ( AST) 352 y TGP ( ALT) 184, se decide su ingreso urgente para interrupción del embarazo por vía cesárea segmentaria. A la exploración y hallazgos quirúrgicos se evidenció útero grávido, líquido amniótico claro escaso, producto único vivo, sexo masculino, APGAR de 7 y 8 puntos al minuto, y de 9 puntos a los 5 minutos, en presentación pelviana, pequeño para la edad gestacional, se extrae manualmente la placenta, que se observa infartada, se envía a análisis patológico y se registra sangrado de aproximadamente 300 cc. Es ingresada al área de Cuidados Intensivos para cursar su postquirúrgico inmediato, hipertensa, despierta, consciente, respirando espontáneamente y orientada en sus tres esferas. Durante las primeras 24 horas de estancia en Cuidados Intensivos se inicia control antihipertensivo con enalaprilato 1 ampolla IV stat y luego por razones necesarias, sulfato de magnesio 10 cc IV cada 8h además de rescate de la función renal alterada agudamente con la administración de furosemida 20 mg IV stat para forzar la diuresis e hidratación a demanda con cristaloides (solución salina al 0.9%). A causa de la severa hipertensión arterial y trastornos metabólicos que no corrigen según lo esperado, se inicia cortico terapia con dexametasona 10 mg intravenoso stat y luego 10 mg cada 12 h, nifedipina 40 mg vía oral stat y en lo posterior administrar 10 mg cada 4 horas. Se realiza dentro de la unidad control de transaminasas, LDH, Biometría hemática comREVISTA MÉDICA NAVAL

pleta, las mismas que muestran alteración importante: TGP ( ALT) 380, TGO ( AST) 1198, LDH 2224, Plaquetas 43000. Es ajustada la cortico terapia por el Servicio de Hematología aumentando la dosis de dexametasona a 20 mg intravenoso cada 12 horas por 4 días, se agrega ácido fólico 5 mg vía oral cada 8 horas, ácido ascórbico 1g vía oral cada 8 horas y vitamina B1, B6 B12 10 cc intravenoso en volutrol cada 12 horas. Por incremento de la dosis de corticoide se cambia la protección gástrica de omeprazol 40 mg intravenoso cada día a una infusión de 200 mg de omeprazol en 100 cc de solución salina al 0.9% en 24h. La paciente evoluciona favorablemente en las 48 horas siguientes, con disminución de transaminasas, TGP ( ALT) 93, TGO ( AST) 79, LDH 711, adecuada diuresis (gasto urinario 149 ml/h) y con presión arterial controlada (140/90) logrando su traslado al área de Ginecología y Obstetricia y posteriormente el alta hospitalaria a domicilio en condiciones estables.

DISCUSIÓN

Comunicamos el caso de una mujer de 31 años quien desarrolla en su tercer embarazo por segunda ocasión hipertensión inducida por el embarazo y esta vez con un Síndrome de HELLP con Presión Arterial en niveles muy altos y de difícil manejo. Este caso ilustra una paciente compleja que además de abusar del alcohol, lo cual podría haber predispuesto al fallo hepático rápido, era la segunda ocasión de hipertensión asociada al embarazo y que mejoró su cuadro clínico final con dexametasona. Debido a este último dato se sospechó de un cuadro autoinmune de base no diagnosticado. Los diagnósticos diferenciales que se consideraron en la paciente son los denominados imitadores de Preeclampsia Severa: hígado graso agudo del embarazo, púrpura trombocitopénica trombótica ( PTT), síndrome hemolítico urémico ( SHU) y crisis de lupus eritematoso sistémico ( LES) ( 7), los cuales fueron descartados posterior a la interrupción de la gestación pues su sintomatología tuvo una reversión considerable, además no manifestó al32

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teraciones neurológicas, hiperbilirrubinemia ni hematuria características del PTT; por lo que el Síndrome HELLP fue confirmado. Para el tratamiento se consideró la interrupción del embarazo inmediatamente sin necesidad de maduración fetal por lo avanzado de su estado de gestación, tal como está indicado en las Guías y Protocolos de Preeclampsia. Dentro de la unidad fue manejada con fluidos en medidas adecuadas para mantener la perfusión tisular (1); la administración temprana de sulfato de magnesio para evitar la Eclampsia está indicada en los casos de HELLP ( 2); sin embargo difieren en la dosis de administración algunos autores, siendo frecuente el uso del esquema de ZUSPAN: 30 g de sulfato de magnesio en dextrosa al 5%, repartidos en un bolo de carga de 6 gramos en 30 minutos e infusión de 1 g/hora para 24 horas. ( 2,5). En este caso la administración del sulfato de magnesio discrepa con la adoptada comúnmente. Fue necesario forzar diuresis con la administración de furosemida intravenoso, pues el inicio inmediato de la misma es uno de los indicativos tempranos de resolución del cuadro ( 5). La administración de corticoides aunque no está establecido como tratamiento en pacientes posterior a las 33 semanas de gestación, algunos autores recomiendan su utilización relacionando que el uso de la misma dentro de las 48-72 horas está asociado con aumento rápido del recuento plaquetario y normalización de enzimas hepáticas; en este caso tuvimos buenos resultados.

CONCLUSIONES

1.- Es difícil diferenciar estos síndromes cuando no están presentes otros síntomas o signos característicos de Preeclampsia. 2. Un rápido diagnóstico clínico y de laboratorio permitieron la pronta intervención con la interrupción del embarazo, lo que confirmó el Síndrome de HELLP descartando la Púrpura Trombocitopénica Trombótica, el Síndrome Hemolítico Urémico y la exacerbación lúpica que no mejoran con el parto. 3. El manejo adecuado multidisciplinario de la paciente permitió una reversión de los parámetros de laboratorio y de su cuadro clínico.

RECOMENDACIONES

1. Mantener un alto índice de sospecha en pacientes con síntomas, signos y hallazgos de laboratorio sugerentes de Preeclampsia o

HELLP aun en ausencia de hipertensión. 2. El diagnóstico debe realizarse de manera oportuna independiente de la edad gestacional para evitar complicaciones, incluso la muerte materna.

BIBLIOGRAFÍA

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A PROPÓSITO DE UN CASO: NEUMONÍA ATÍPICA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE Md. Beatriz Romero, Md. María Bravo, Md. Wendy Alcívar, Dra. Flor Ochoa, Dra. Yisela Verduga

Resumen

SERVICIO DE PEDIATRÍA

a neumonía tiene una alta morbimortalidad infantil siendo considerada como un problema de salud importante de países en desarrollo, superando a los problemas gastroentericos desde hace dos décadas. Objetivo: Describir las características de presentación clínica del proceso respiratorio infeccioso por Mycoplasma Pneumoniae el cual fue motivo de consulta de una paciente en el área de emergencias pediátricas del Hospital Naval de Guayaquil en el mes de diciembre del 2014 Caso Clínico: Se presenta el caso de paciente de 1 año 9 meses de edad, sin antecedentes personales de importancia que fue ingresada por fiebre, trastornos de las vías aéreas superiores acompañados de sintomatología digestiva y que durante su hospitalización fue diagnosticada como Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Conclusión: La neumonía atípica por Mycoplasma Pneumoniae no presenta ningún síntoma, signo o patrón radiológico que enfoque claramente la etiología cuya confirmación exige la realización de pruebas serológicas específicas para llegar a su diagnóstico. PALABRAS CLAVES: Mycoplasma Pneumoniae, Neumonía Atípica, Streptococcus pneumoniae, Serología IgM, Macrolidos.

Summary

neumonia has a high infant morbidity and mortality being considered a major health problem in developing countries, surpassing the gastroenteric problems for two decades. Objective: To describe the characteristics of clinical presentation of respiratory infection by Mycoplasma pneumoniae process which was reason for consulting a patient in the pediatric emergency area of the Naval Hospital of Guayaquil in the month of december 2014 Case report: The case of Patient 1 year 9 months old shows , sin Personal History Importance she was admitted for fever, disorders of the upper airway accompanied by gastrointestinal symptoms and that during his hospitalization was diagnosed as pneumonia by M. pneumoniae. Finding: The atypical pneumonia Mycoplasma Pneumoniae no symptoms, sign or radiological pattern that clearly focus the etiology whose confirmation requires the performance of specific serological tests to reach a diagnosis. KEY WORDS: Atypical pneumonia Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, IgM serology, Macrolides.

Fecha de recepción: 28 de abril del 2015 Fecha de aprobación: 11 de septiembre del 2015.

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INTRODUCCIÓN

“ Desde mediados del siglo XX, Mycoplasma pneumoniae es reconocido como agente etiológico de cuadros de neumonía atípica en niños y adultos” ( 1), este se une al epitelio respiratorio introduciéndose entre los cilios, produciendo daño celular que induce ciliostasis, lo que explica la tos persistente que produce la infección por este germen. ( 2). La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a 9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años y luego por los menores de 5 años. ( 2). Las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en un período de varios días, en términos generales, los síntomas y signos encontrados como predominantes en la infección por Mycoplasma pneumoniae son: Fiebre, Tos y compromiso del estado general; 3 al examen físico destacan hiperinsuflación, sibilancias y estertores crepitantes en algunos de los casos. ( 4) Por otro lado, M. pneumoniae puede producir manifestaciones extrapulmonares hasta en un cuarto de los casos, con complicaciones neurológicas, dermatológicas, hematológicas, cardiacas, renales y osteoarticulares. ( 5-6). En relación a la radiografía de tórax puede adoptar cualquier patrón radiológico, desde el típicamente intersticial a condensaciones segmentarias o lobares, incluso con derrame pleural. 7-8 Predomina el compromiso de lóbulos inferiores y hasta 20% 9 de los casos pueden mostrar compromiso bilateral. ( 10). La prueba de oro para el diagnóstico de la neumonía secundaria a Mycoplasma Pneumoniae es la serología 11 mediante la detección de IgM específica mediante el método de ELISA, con buenos resultados a partir de los 57 días de enfermedad. ( 12). El uso de Macrólidos como la Eritromicina 50 mg/kg/día, dosificado cada 6 horas por 14 días ( máximo 2 gr/día) o Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 h x 14 días, producen mejoría clínica, radiológica y erradicación microbiológica del Mycoplasma pneumoniae. ( 13).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente lactante mayor de sexo femenino de 1 año 9 meses de edad, procedente y residente en la Provincia del Guayas, cantón

Guayaquil, producto de primera gesta obtenido por parto eutócico a las 38 semanas de gestación sin complicaciones, inmunizaciones completas según esquema del MSP, buen desarrollo psicomotor para la edad. Acude a la emergencia pediátrica del Hospital Naval de Guayaquil el 16 de diciembre del 2014 traída por sus padres; por presentar cuadro clínico de 7 días de evolución caracteri-zado por Fiebre intermitente, deposiciones diarreicas, vómitos postprandiales, tos no productiva; dos días antes a su ingreso, el cuadro clínico se intensifica presentando anuria, motivo por el cual acude a esta casa de salud. Al examen físico; paciente eutrófica, descansa en decúbito dorsal, activo – pasivo luce deshidratada, pálida, febril 38.5°c, taquipneica, irritable, llama la atención al examen físico presencia de globo vesical. Durante su primer día de ingreso hospitalario; la paciente permanece febril, se evacua globo vesical y se toma muestra para uroanálisis. Los primeros exámenes realizados evidencian: Leucocitos: 13.0 xmm3 Neutrófilos: 56.2% PCR: 47.8mg/dl. Hematocrito 30.2% Hemoglobina: 9.6gr/dl Plaquetas: 590.000 xmm3. Uroanálisis: Proteinas 300 xc, Hematíes: 6.8 xc Leucocitos en orina: 7-9xc Cilindros finos: 1-2xc. Radiografía Estándar de Tórax sugiere Neumonía Multilobar. Ecografía renal dentro de parámetros normales ( Figura1).

Figura 1: Radiografía de Tórax realizada el día del ingreso: Se aprecia velamiento de la silueta cardiaca, condensación multilobar intersticial del campo pulmonar izquierdo. Fuente: Departamento de Images del HOSNAG.

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A partir del segundo día hasta el cuarto día posterior a su ingreso bajo el diagnóstico de Neumonía Multilobar Izquierda por Streptococcus pneumoniae, la paciente recibe doble esquema antibiótico erradicando la sintomatología gastrointestinal y urinaria; la fiebre se mantiene motivo por el cual se instaura triple esquema de antibioticoterapia utilizando antibiótico betalactámico penicilínico ( Oxacilina) + Cefalosporinas de tercera generación ( Ceftriaxona y Anaerobios Metronidazol); sin embargo en el quinto día de hospitalización, el cuadro febril persiste y la sintomatología respiratoria se hace evidente auscultándose estertores crepitantes basales y sibilancias difusas; la misma que es más pronunciada en campo pulmonar izquierdo. Se solicita RX de Tórax en la cual no se evidencian cambios radiográficos ( Figura 2); el sexto día, la paciente refiere otalgia derecha, se realiza otoscopia apreciando secreción seropurulenta en conducto auditivo medio en escasa cantidad; se interconsulta al servicio de Otorrinolaringología quienes determinan que se trata de Otitis Media Supurativa manteniendo el mismo esquema terapéutico.

na, siendo reemplazada por un Macrolido Claritromicina a dosis de 15mg /kg/día ante la sospecha eminente de un caso de Neumonía Atípica por MYCOPLASMA PNEUMONIAE; solicitándose serología Ac. IgM para confirmación o descarte de dicho diagnóstico; el mismo que se confirma el décimo día de estancia hospitalaria mediante resultados Positivos emitidos por laboratorio externo. A partir del día once la paciente responde favorablemente al tratamiento con Macrolido logrando erradicar la fiebre y las sintomatologías añadidas, se emite ordenes de exámenes de laboratorio para control pre alta hospitalaria; los mismos que evidencian Leucocitos: 8.9 xmm3; Neutrófilos: 42.2% PCR: 0.2mg/dl, Hematocrito: 41.6%, Hemoglobina. 13.3%, Plaquetas: 460.000 xmm3, la Radiografía Estándar de Tórax muestra una restitución del parénquima pulmonar considerable. ( Figura 3).

Figura 2: Radiografía de Tórax realizada al 5to día del ingreso NO se aprecian cambios radiográficos a pesar del triple esquema. Fuente: Departamento de Imagenología del HOSNAG.

Figura 3: Radiografía de Tórax (día14): Restitución del parénquima pulmonar, desaparecen focos de condensación intersticial, diferenciación de silueta cardiaca y ángulos costofrénicos. Fuente: Departamento de Imagenología del HOSNAG.

Durante el séptimo y octavo día de hospitalización; el cuadro clínico se exacerba añadiéndose complicaciones extrapulmonares como Exantema papular, Anemia Hemolítica, Trombocitos Reactiva Secundaria y Trastornos del Sistema Urinario. Ante lo suscitado los médicos tratantes de pediatría luego de realizar conceso de área deciden descontinuar Oxacili36

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El día quince, la paciente es dada de alta médica, egresa del hospital hemodinamicamente estable y con buen pronóstico. En la actualidad la paciente radica en la ciudad de Chile, hasta el momento se encuentra en condiciones estables, desarrollando sus habilidades y destrezas sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Considerando que el Mycoplasma Pneumoniae es causa frecuente de procesos respiratorios en niños del grupo etario de 5 a 9 años, 2-14 la primera variante en la descripción de nuestro caso es la edad de la paciente ya que se encuentra dentro del rango de menor incidencia. Las manifestaciones clínicas se desarrollan gradualmente, en un período de varios días, en términos generales, los síntomas y signos encontrados son respiratorios 3-15-16 sin embargo en nuestra paciente se destacó la sintomatología gastrointestinal como primordios de inicio del cuadro clínico ya descrito; sin dejar de mencionar que la fiebre estuvo presente en todo momento. Es frecuente que en la infección por Mycoplasma la biometría hemática y el recuento leucocitario sean normales; 11-17 en relación a la paciente su biometría hemática al momento del ingreso evidencia un patrón infeccioso bacteriano propio de la Neumonía por Streptococcus pneumoniae; sin embargo llama la atención que los parámetros se normalizan posterior a la hidratación parenteral de la paciente persistiendo la sintomatología. Algunos autores sostienen que la infección por Mycoplasma Pneumoniae puede adoptar cualquier patrón radiológico, 7-8-17 en el caso descrito la radiología no aporta imágenes específicas, pero coincide en que se encontraron imágenes de condensación multilobar intersticial y alveolar del parénquima pulmonar izquierdo; borramiento del ángulo costofrenico que simulaba un derrame pleural el cual fue descartado por ecografía de pleura. Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se describen múltiples alteraciones, siendo las más frecuentes las dermatológicas,56 la paciente en mención curso con Otitis Media Aguda, Anemia Hemolítica y Trombocitosis reactiva secundaria como primeras complicaciones; el exantema fue el último en aparecer. En el presente caso el diagnóstico final se hizo con un criterio POSITIVO de Ac. IgM para Mycoplasma Pneumoniae otorgado por un laboratorio externo, lo cual constituyo una limitante para la confirmación inmediata de la infección por M. Pneumoniae, sin embargo el

tratamiento se instauro de forma empírica en primera instancia basada en sintomatología y evolución del cuadro clínico. Está demostrada in vitro la eficacia de los macrólidos, y se acepta que son los antibióticos de primera elección en las infecciones por M. pneumoniae; en nuestra paciente se produjo una mejoría clínica, subjetiva y objetiva considerable desde el momento en que se decide administrarlo; lo cual ratifica la eficacia del tratamiento en dosis adecuadas.

CONCLUSIÓN

1.- La Neumonía Atípica por Mycoplasma Pneumoniae que padeció la paciente no presento ningún síntoma, signo o patrón radiológico que nos enfoque claramente a la etiología; su confirmación se obtuvo mediante la realización de pruebas serológicas específicas, como pudimos apreciar. 2.- Ante la presencia de tos, fiebre, dificultad respiratoria asociado a marcado compromiso del estado general con sibilancias y crepitaciones a la auscultación pulmonar asociada a una biometría hemática con recuento leucocitario prácticamente normal, sin predominio de neutrófilos ni linfocitario, y estudio radiográfico con patrón multilobar de predominio intersticial se debe sospechar de una infección por Mycoplasma Pneumoniae. 3.- La eficacia de los Macrólidos como tratamiento de elección para la Neumonía Atípica por Mycoplasma Pneumoniae fue demostrada en este caso, posterior a su administración la sintomatología desaparece paulatinamente obteniendo la mejoría clínica de la paciente, lo cual conlleva a un buen pronóstico.

RECOMENDACIONES

1.- En pacientes con cuadros clínicos de Neumonía que pese a tratamientos antibióticos adecuados no presentan mejoría clínica, tener siempre presente como diagnóstico diferencial las neumonías atípicas. 2.- A las Neumonías Atípicas por Mycoplasma Pneumoniae, se les debe dar un manejo integral y multidisciplinario, buscar su causa desencadenante confirmando su diagnóstico mediante pruebas serológicas especíREVISTA MÉDICA NAVAL

ficas IgM, considerando que otras patologías del sistema respiratorio pueden cursar sintomatología similar. 3.- Ante la sospecha clínica de signos y síntomas de Neumonía Atípica por Mycoplasma

BIBLIOGRAFÍA

Pneumoniae, instaurar de forma inmediata antibioticoterapia con Macrólidos para erradicar la sintomatología del paciente otorgándole un mejor estándar de vida, evitando en lo posible secuelas y complicaciones.

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A PROPÓSITO DE UN CASO: TUMOR AMIGDALINO MALIGNO MD. Roxana Arias Santana, Dr. Oscar Villacis Infante

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Resumen

os tumores amigdalinos abarcan una diversidad de lesiones, tanto neoplásicas como inflamatorias. En pacientes adultos, las neoplasias corresponden principalmente a patología maligna, en su mayoría carcinoma epidermoide. El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas de un paciente portador de carcinoma de amígdala, analizar los principales hallazgos histopatológicos y observar los resultados del tratamiento. Se presenta cuadro clínico de un joven de 26 años de edad de sexo masculino, raza mestiza, con antecedentes de amigdalitis recurrente, que se valoró en la consulta externa de Otorrinolaringología del Hospital Naval de Guayaquil por presentar disfagia, odinofagia, voz cavernosa y baja de peso. Al examen físico en orofaringe se visualiza asimetría en amígdalas, se observa amígdala derecha hipertrófica grado III y amígdala izquierda grado II. Para realizar el diagnostico se precisa de examen físico, clínico, estudios imagenológicos e histopatológicos. Como tratamiento se realizó cirugía de extirpación tumoral, además de indicarse sesiones de quimioterapia por dos meses. Actualmente paciente recibe tratamiento quimioterapico, además de control por el área de Otorrinolaringología, en consulta externa, encontrándose sin sintomatología clínica. PALABRAS CLAVES: Tumores amigdalinos, histopatología de amígdalas, carcinoma escamocelular, orofaringe, disfagia.

Fecha de recepción: 29 de abril del 2015 Fecha de aprobación: 24 de septiembre del 2015

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Summary

mygdalinic tumors cover a diversity of injuries, both neoplastic and inflammatory. In adult patients, they correspond mainly to malignant pathologies, mainly epidermoidal carcinoma. The objective of the present work is to describe the clinical characteristics of a patient with carcinoma, to analyze the main discoveries hystopathological aspects and observe the results of the treatment. A clinical square of a 26 year-old youth, race half-breed, is presented with antecedents of recurrent tonsillitis that was valued in the medical consultation in Otorrinolaringology of the Navy Hospital in Guayaquil for having dysphagia, odynophagia, voice heats and weight loss. Physical exam at oropharynx, it is visualized tonsils asymmetry, it is observed the right tonsil hyperthrofic grade III, and left tonsil grade II. For reaching the diagnose it is precised physical exam, clinical features, imaginological studies, and histopathological. As a treatment it’s done tumor extirpation, followed by chemotherapy sessions for two months. Actually patient receives chemotherapeutic treatment, in addition periodical controls, by Otolaringology area, on out-patient control, finding him withouth clinical symptons. KEY WORDS: tonsil tumors, tonsil’s histopathology, squamous cell carcinoma, oropharynx, dysphagia.

INTRODUCCIÓN

En la cavidad orofaríngea un aumento de volumen en amígdalas palatinas podría tratarse de una amplia gama de patologías, de tipo neoplásico e inflamatorio. La mayor proporción de tumores amigdalinos que se encuentran en personas adultas son de tipo maligno. Según estudios realizados se han encontrado alrededor de 75% neoplasias malignas y 25% de lesiones benignas. (1). Se ha propuesto una clasificación según Friedman para valorar el crecimiento de las amígdalas en relación a la cavidad orofaríngea la cual se la realiza con el paciente en posición sentada y con la boca completamente abierta

siendo así esta evaluación un parámetro predictivo de patología. (1). En lo que refiere a los tumores benignos de amígdala, el papiloma escamoso representa el mayor porcentaje, seguido por linfangiomas e inclusiones quísticas epidérmicas. ( 2). Las neoplasias malignas más frecuentes de la orofaringe son del tipo carcinoma epidermoide, y se localiza a nivel de amígdala palatina en alrededor del 40%, predominando en el sexo masculino, le sigue en frecuencia la hiperplasia folicular con el 26%, continuando el linfoma con el 10% que puede comprometer las amígdalas y otras estructuras del anillo linfático de Waldeyer y por último los papilomas los mismos que se

Tabla 1. Clasificación de Friedman. Fuente: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello . Segunda Edición, 2445 pp. 40

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presentan en el 10% de estas patologías. Cuando se diagnostica el tumor generalmente se presenta en estadios avanzados pasando por desapercibido en su estadio temprano. La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia deben ser empleadas de acuerdo con el estado de avance de cada caso. Sin embargo los resultados en cuanto a la supervivencia tanto global como libre de enfermedad y la calidad de vida no muestran evidencia de buenos resultados. ( 2, 3). Clínicamente pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo y muchas veces presentar inicialmente un nódulo metastásico en cuello. En el curso de su evolución pueden aparecer síntomas como odinofagia, otalgia refleja, disfagia, halitosis, alteraciones de lenguaje y a veces trismo ( 4, 5, 6). El tabaco y el alcohol están involucrados como factores de riesgo para su desarrollo y se asocia a neoplasias del tracto aerodigestivo superior. ( 7). Existen diversas modalidades de tratamiento y deben ser dirigidas racionalmente buscando la mejor opción. Para prevenir secuelas que afecten la fonación y deglución; hay que tener presente que el pronóstico depende de la localización del tumor primario y el estadio inicial de presentación, por ello es fundamental el conocimiento anatómico y funcional así como también la historia natural de la enfermedad. ( 8). Esquemas de radio y quimioterapia son actualmente llevados a cabo en casos avanzados, dejando la Cirugía como tratamiento de rescate en caso de recaídas regionales. Muchos servicios abogan por la cirugía más radioterapia en los estadios III y IV pero los resultados varían de un 30 a un 60 % en diferentes trabajos. ( 9, 10, 11). El pronóstico de estos tumores no es bueno y las respuestas completas con supervivencia a 5 años no pasa del 40 al 50%. A esto tenemos que sumar que al tratarse de pacientes fumadores y bebedores intensos en un 5 a 10% de los casos presentan un segundo primario, generalmente en pulmón. (12, 13).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 26 años, estudiante, servicio militar, fumador ocasional, alcohólico, con antecedentes patológicos personales

de amigdalitis recurrente y gastritis crónica superficial; Antecedentes patológicos familiares: abuelo paterno murió con diagnóstico de leucemia. Consulta en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Naval de Guayaquil, por presentar cuadros repetitivos de disfagia y odinofagia. Paciente presenta amigdalitis a repetición, según refiere la odinofagia se fue exacerbando, siendo más perenne dentro de un periodo de seis meses, además indica que un mes antes de acudir al área de Otorrinolaringología, presenta de manera paulatina disfagia a principio para sólidos luego para líquidos, razón por la cual acude al Servicio. Al examen físico se identifica en cavidad orofaríngea; mucosa bucal húmeda, orofaringe con asimetría amigdalina. Se observa amígdala palatina derecha grado III ( Tabla 1) con criptas y amígdala palatina izquierda grado II con criptas. A la palpación no hay presencia de adenopatía cervical, Tórax RsCs normales RsPs normales.

Exámenes complemementarios SANGUÍNEOS: Biometria hemática dentro de parámetros normales. Valores hormonales Tiroides, gonadotropas y prolactina normales. Se solicitaron distintos estudios imagenológicos, entre ellos: ECO CUELLO: Se rastrea región del cuello en donde se detecta lesión ocupativa nodular hipogénica con calcificaciones la misma que mide 21x 20 x 7mm, existe vascularización presente, la lesión ocupa el espacio entre el borde izquierdo de la tráquea y el borde interno del lóbulo tiroideo izquierdo. (Figura 1).

Figura 1: ECO CUELLO: Vease región hipoecogenoca. Fuente: HOSNAG Autor: Dr. Oscar Villacis

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ECO HIGADO: Dentro de parámetros normales. RX TORAX: de aspecto normal TAC CUELLO con contraste: pequeñas adenopatías en cadenas laterales de cuello menores de 1 cm, la de mayor tamaño es la de lado izquierdo por delante de los vasos de 14 x 10 mm. TAC DE TORAX: No se observan lesiones ocupativas en mediastino, granulomas calcicos

hiliares, no se observan lesiones pulmonares ni pleurales. TAC DE ABDOMEN: Compatible con parámetros normales. Por su amigdalitis crónica, se realiza una serie de exámenes de laboratorio e imagenológicos, confirmando la presencia de un proceso tumoral maligno, se decide realizar exceresis de amígdalas bilateral con el hallazgo de Carcinoma Escamocelular infiltrante. (Tabla 2).

Tabla 2. Informe Histopatológico-Fuente: HOSNAG-Autor: Dr. Juan Carlos Garcés, SOLCA.

En el examen histopatológico se reporta carcinoma escamocelular infiltrante de amígdala derecha, además se realiza estudio de cadenas ganglionares las mismas que no reportan malignidad. Tratamiento: En este paciente se realizó amigdalectomía, mas sesiones de quimioterapia provista por SOLCA. Actualmente recibe control por el Servicio de Otorrinolaringología, presentando mejoría clínica en cuanto a la sintomatología antes descrita, y además llevando controles periódicos en el departamento de oncología.

DISCUSIÓN

El cáncer de amígdala incide en edades medias de la vida teniendo su máxima prevalencia en la sexta década, 14, 15. El paciente del presente caso fue detectado apenas a los 26 años de edad. El carcinoma epidermoide es de evolución silente, lo cual lleva al enfermo a acudir a consulta médica en estadios avanzados de su patología, los síntomas más referidos por los pacientes son 42

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dolor local o la presencia de ade-nopatías, constatadas entre un 30 y un 40% de los casos, debido a su rica red linfática (anillo de Waldeyer) 16, 17, 18. Nuestro paciente presento cuadro clínico recurrente de disfagia, odinofagia e hipertrofia de amígdalas de larga data, por lo que se solicita una serie de estudios que no confirmaron el diagnostico, procediendo a efectuar amigdalectomía, estudio histopatológico informa que se trata de un carcinoma epidermoide a nivel de amígdala palatina, la cual según las guías es la localización más frecuente del carcinoma orofaríngeo ocupando el 2º lugar después del carcinoma de laringe en nuestro servicio, nos encontramos con una patología tumoral en estadio avanzado desde la primera consulta debiendo derivar a unidad especializada. (19). En estudios realizados se indica que la expectativa de vida no supera el 30%, y en algunos alcanzan el 60 %, acentuado que nuestro paciente tuvo un pronóstico favorable formando así parte del mayor grupo. 19, 20. Los tratamientos combinados se sugieren re-

alizar cuando existe fracaso ante el procedimiento quirúrgico, en donde se debe adicionar la quimioterapia, la misma que posee un papel importante pero para nosotros es un tratamiento muy difícil completar en nuestros pacientes, al no contar con el mismo en nuestro Hospital, por lo que se decide referir a centro especializado: SOLCA. La patología tumoral amigdalina evaluada en este adulto joven, acorde lo reportado en la literatura, es predominantemente maligna, destacando el carcinoma epidermoide. El antecedente de tabaquismo, y alcoholismo ocasional, orientan hacia una etiología maligna. El estudio histopatológico es un requeri-miento indispensable para el diagnóstico, pero lo más relevante es la realización de una deta-llada historia clínica, y un minucioso examen físico de la cavidad orofaríngea pera tener un resultado temprano, ya que por esto se ha identificado a un paciente de apenas 26 años de edad, con esta patología, mientras que la literatura médica muestra que es a partir de la sexta década de vida se presenta la mayor incidencia. ( 14, 15, 16).

CONCLUSIÓN

1. Una valoración clínica adecuada y un periodo de observación inicial podrían ser útiles al

momento de tomar conductas en el caso de presencia de asimetría amigdalina, evaluando el crecimiento tonsilar rápido y/o aparición de nuevos síntomas y signos si se asocia a factores de riesgo como tabaco, alcohol o a signos sugerentes de malignidad. 2. El estudio anatomo patológico es el examen de confirmación para esta patología. 3. En pacientes adultos jóvenes con amigdalitis recurrente no solo se debe prescribir antibioticoterapia, también se debe realizar previos estudios. 4. El carcinoma amigdalino en la mayoría de los casos tiene pronóstico expectante y por lo general se diagnostica en estadios avanzados. 5. La supervivencia del paciente afectado de carcinoma epidermoide de amígdala tratado en nuestro hospital mediante cirugía + quimioterapia, ha mejorado las condiciones clínicas del paciente. 6. La finalidad de este trabajo, es dar a conocer que si bien el diagnostico histopatológico es de condición imprescindible para el diagnóstico certero, lo más relevante para el diagnóstico precoz de esta patología es la reali-zación de una detallada historia clínica, y un minucioso examen físico de la cavidad orofaríngea.

BIBLIOGRÁFICA

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A PROPÓSITO DE UN CASO: BLOQUEO DE PLEXO BRAQUIAL. ABORDAJE SUPRACLAVICULAR GUIADO POR ULTRASONOGRAFÍA Md. Fabricio Barroso, Md. JulioViteri, Md. María González, Md. Ronal Ángel, Dr. Alex Rodríguez

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

Resumen

l bloqueo supraclavicular es un método confiable, de inicio rápido y muy exitoso para anestesia del plexo braquial, cuya anatomía, con sus tres troncos confinados a un área de superficie muy reducida, permite un índice de éxito elevado en la anestesia de la extremidad superior. El bloqueo supraclavicular no debe intentarse sin conocer a fondo la anatomía, no solo del plexo braquial, también de las estructuras circunvecinas importantes y conocimientos de técnicas meticulosas. En los últimos años, la ecografía se ha vuelto una técnica de creciente interés en la anestesia regional, ya que ha permitido la visualización directa de los nervios, la aguja, las estructuras adyacentes y principalmente el control de la distribución del anestésico local. La anestesia regional guiada por ultrasonidos es totalmente dependiente de quien realiza la técnica y cómo interpretar las imágenes. Se presenta el caso clínico de paciente de sexo masculino, 12 años de edad, sin antecedentes patológicos personales. Diagnóstico: Fractura de epífisis de radio izquierdo, con exámenes de laboratorio dentro de los parámetros normales. Radiografía de tórax normal. EKG sinusal. ASA I – IV. Se procede a monitorización de signos vitales. Se utiliza como técnica anestésica Bloqueo de plexo braquial bajo abordaje de región supraclavicular guiado por ultrasonografia. PALABRES CLAVES: Plexo braquial, ecografía, bloqueo anestésico supraclavicular.

Servicio de recepción: abril del 2014 Fecha de aprobación: 01 de octubre del 2014

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Summary

he supraclavicular block is a very successful method reliable, quick start and brachial plexus anesthesia, whose anatomy, with its three confined to a very small surface area of logs, enables high success rate in anesthesia of the upper extremity. The supraclavicular block should not be attempted without a thorough understanding of anatomy, not only of the brachial plexus, also of important surrounding structures and meticulous technical skills. In recent years, ultrasound has become a technique of growing interest in regional anesthesia, because it allowed direct visualization of nerves, needle, adjacent structures and mainly the control of the distribution of local anesthetic. The ultrasound-guided regional anesthesia is entirely dependent on who performs the technique and how to interpret the images. A case of male patient, 12 years of age, with no personal medical history is presented. Diagnosis: Fracture of epiphysis of left radius, with laboratory tests within normal parameters. Normal chest radiograph. EKG sinus. ASA I - IV. We proceed to monitor vital signs. It is used as anesthetic technique of brachial plexus block under approach ultrasound-guided supraclavicular region. KEYWORDS: brachial plexus, ultrasound, supraclavicular block anesthesia.

INTRODUCCIÓN

El plexo braquial inerva toda la extremidad superior. Su bloqueo debe realizarse con el hombro hacia abajo, maniobra que coloca los troncos por arriba de la clavícula, de modo que pueda ser verdaderamente supraclavicular y se aminore el riesgo de penetración del primer espacio intercostal. Insertar la aguja a cierta distancia en posición lateral respecto de la inserción del musculo esternocleidomastoideo en la clavícula y hacerla avanzar paralela a la línea media del paciente, la mantiene lejos (lateral) del domo pleural. Efectuar el bloqueo bajo el dedo con el que se realiza la palpación también confiere un alto grado de control. ( 1) Los nuevos equipos portátiles de ecografía están ergonómicamente diseñados para ser usados de una manera fácil y rápida. Sus sondas de alta frecuencia identifican el plexo braquial y consiguen imágenes de alta calidad, para así evitar complicaciones relacionadas con el uso de esta técnica anestésica. ( 2). El bloqueo anestésico supraclavicular guiado por ultrasonografia nos permitirá reparar tendones o grandes heridas, reducir fracturas y luxaciones, proporcionar la anestesia necesaria en la cura de quemaduras, entre otras; de ahí radica su importancia como técnica. ( 3) Hay que proteger el brazo de lesiones cuan46

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do se realice este procedimiento, apoyándolo adecuadamente, acolchando el nervio cubital y otros puntos de presión y no extendiendo ni desplazando el brazo posteriormente. ( 3) Descripción anatómica: El plexo braquial es el encargado de dar la inervación motora, sensitiva y simpática del miembro superior, excluyendo la región alta y lateral del hombro el cual su sensibilidad está dada por el plexo cervical específicamente por ramas de dos nervios sensitivos: el supraclavicular y el supra acromial. Además que la región axilar y la cara interna del brazo son inervadas por el nervio intercostobraquial que es rama del segundo nervio intercostal. El plexo braquial se forma por la unión de las ramas primarias anteriores de los nervios espinales cervicales desde C5a C8 incluyendo el primer nervio torácico T1. Se encuentra dividido en ramos anteriores, posteriores e inferiores. Las fibras que constituyen el plexo se denominan: troncos primarios que a su vez se dividen en superior, medio e inferior, las raíces anteriores de C5 y C6 se unen para formar Tronco Primario Superior, la séptima raíz cervical C7 continua sin unirse y forma el Tronco Primario Medio y las raíces de C8 y T1 se unen y forman el Tronco Primario Inferior. ( 4). La fosa supraclavicular está limitada por el borde externo del musculo esternocleidomas-

Fig. 1: Organización funcional del plexo braquial. Fuente: Protocolos - Anestesia y Reanimación (9)

toideo, el tercio medio clavicular y el borde anterior del trapecio. Cuando los troncos del plexo braquial abandonan el espacio interescalenico forman seis divisiones, tres anteriores y tres posteriores. Con el bloqueo supraclavicular, el anestésico se depositara bien en la parte distal de los troncos o bien en la parte proximal de las divisiones. El plexo braquial se dirige desde el espacio interescalenico hacia la axila correspondiente, pasa por encima de la primera costilla entre las inserciones de los músculos escalenos anterior y medio y por debajo de la clavícula. Mantiene intima relación con la arteria subclavia, situándose superior y externamente a la misma. La vena subclavia se sitúa por encima de la primera costilla y por dentro del escaleno anterior. En la parte inferior del plexo estará la primera costilla y la cúpula pleural, esta última está recubierta por la fascia de Simplon que mantiene intima relación con el borde interno de la primera costilla. Otros elementos importantes a considerar son el nervio frénico que discurre por la cara anterior del escaleno anterior, el nervio laríngeo recurrente y el simpático cervical. ( 5). Sonoanatomia: Colocar la sonda ecográfica en la fosa supraclavicular, paralelamente a la clavícula y con el borde tocando la cara interna de esta y angulando hacia el interior del tórax. La “estructura guía” a localizar es la arteria subclavia, la cual se identifica como una imagen circular pulsátil hipoecoica. Una vez identificada, desplace la sonda en sentido medial o lateral hasta posicionar la arteria en el centro de la imagen, de esta forma obtendrá la imagen ecográfica que incluye al plexo braquial rodeado de distintas estructuras. ( 1, 5). De esta forma y de un modo didáctico, la imagen obtenida puede dividirse en tres zonas:

Fig. 2 Relación del plexo braquial con los elementos vasculares y musculares en el espacio supraclavicular. Fuente: Anestesia regional con ecografía de Manuel Muñoz Martínez (5)

• Zona superior: En donde se puede distinguir una capa más superficial ocupada por la piel y el tejido celular subcutáneo, bajo el cual se encuentra medialmente el musculo platisma y lateralmente el musculo omohioideo. ( 5). • Zona media: Delimitada medialmente por el musculo escaleno anterior ( inserción en la primera costilla) y lateralmente por el musculo interescaleno medio (también se inserta en la primera costilla). Entre ambos músculos se encuentra las estructuras vasculonerviosas, medialmente y junto a la inserción de musculo escaleno anterior se encuentra la arteria subclavia, mientras que lateralmente a esta ( posterior en el sujeto) y algo más superficial en la imagen se observa el plexo braquial; este aparece como cuatro a seis estructuras redondeadas hipoecoicas en su interior con borde hiperecoico, agrupadas dando una imagen en “racimo de uvas”. A este nivel, el plexo que en el espacio interescalenico lo formaban los troncos superior, medio e inferior, comienza dividirse para dar lugar a tres divisiones anteriores y tres divisiones posteriores; esta división ocurre sobre el borde lateral de la primera costilla, por lo que en la imagen lo observamos como troncos/divisiones. Inmediata y lateralmente a la localización del plexo braquial se identifica la inserción del musculo escaleno medio. En ocasiones es posible observa la vena subclavia en su corte transversal; esta aparece como una estructura redondeada hipoecoica, no pulsátil y con imágenes semejantes a “ pequeñas cuerdas” en su interior que se correREVISTA MÉDICA NAVAL

sponden con estructuras valvulares. Su localización anatómica es anterior a la inserción del musculo escaleno anterior ( y, por lo tanto, medial a dicho musculo en la imagen) y en la mayor parte de las ocasiones se encuentra ocultada por la clavícula. ( 5, 6). • Zona inferior: Se localiza justo bajo la arteria subclavia, la forman la primera costilla que deja una sombra acústica bajo ella y la cúpula pleural, fácilmente identificada por la presencia de artefactos en “cola de cometa” y por su movilidad con la inspiración profunda del paciente. ( 6). Técnica del ultrasonido Preparación: • Colocar el paciente en posición supina o semi – fowler con la cabeza mirando hacia el lado contrario a ser bloqueado. • Descansar el brazo confortablemente lateral al paciente o a través del abdomen. • Usar un transductor lineal de frecuencia elevada ( 10 – 15 MHz es lo ideal) y seleccionar una aplicación pre ajustada apropiada. • Realizar una exploración preliminar no estéril para identificar la anatomía relevante y optimizar la imagen ajustando la profundidad del campo ( 20 – 30 mm), el punto de enfoque y la ganancia. Marcar la mejor posición del transductor en la piel con el bolígrafo, si se requiere. Colocar el transductor sobre la fosa clavicular en el plano transverso para obtener la mejor vista transversal posible de la artería subclavia y el plexo braquial. Rastrear proximalmente y distalmente para observar las raíces nerviosas y los plexos nerviosos. Los nervios en esta región son redondos u ovales, son hipoecoicos y pueden encontrarse lateral y superficial a la arteria subclavia ( la cual se puede identificar con la ayuda del doppler a color, si es necesario) y superior a la primera costilla. La vena subclavia esta medial a la arteria. Visualizar la pleura ( revisar los signos de deslizamiento pleural y de la cola cometa) y observar la relación con el plexo braquial y el trayecto planificado de la aguja. También, tomar nota de la distancia de la piel a la costilla y la distancia de la piel a la pleura. • Preparar el campo limpiando la piel con una solución antiséptica y colocar los campos estériles. Cubrir el transductor con una funda estéril y aplicar gel de ultrasonido al área de la 48

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fosa supraclavicular. ( 6, 7). Abordaje dentro del plano ( lateral a medial): Este abordaje es considerablemente diferente de las técnicas supraclaviculares convencionales. La aguja de bloqueo se inserta en una posición muy lateral y se avanza en una dirección lateral a medial iniciando desde el borde lateral del transductor. El abordaje dentro del plano permite al profesional seguir la punta de la aguja en tiempo real con la finalidad de minimizar el riesgo de punción accidental pleural o vascular. • Identificar las raíces nerviosas hipoecoicas en el eje transversal en la fosa supraclavicular. • Levantar una pápula de anestésico local en el punto de inserción de la aguja con una aguja 27 G. • Insertar una aguja de bloqueo nervioso 22 G de 25 – 50 mm en el extremo lateral del transductor del ultrasonido. • Avanzar la aguja hacia el borde del paquete nervioso mientras visualizamos la longitud completa de la aguja en tiempo real y evitamos la punción vascular y pleural. ( 7). Proceso de inyección: • Inyectar anestésico local lentamente alrededor de las raíces nerviosas colocando la aguja adyacente a la vaina del nervio. Aspirar frecuentemente para evitar punción intravascular inadvertida. Si hay resistencia a la inyección ocurren parestesias severas o dolor por calambre en la extremidad durante la inyección, retirar inmediatamente la aguja de 1 a 2 mm para evitar la inyección intraneural. • Observar la diseminación del anestésico local durante la inyección. Aparecerá una inyección hipoecoica adyacente al nervio y luego diseminada alrededor de los nervios. Si no se desarrolla la colección de líquido, asegurarse de que no ha ocurrido inyección intravascular. • Observar el patrón de diseminación del anestésico local alrededor del nervio objetivo durante la inyección. Inyectar la mayor parte del anestésico local inmediatamente superior a la primera costilla y próximo a la arteria subclavia si se desea anestesia del antebrazo distal y la mano debido a que el nervio ulnar a menudo se encuentra en esta posición, posterior a la arteria subclavia. • Reposicionar la aguja al menos una vez más para asegurar la diseminación circunfer-

Fig. 3 Ultrasonografia de plexo braquial a nivel de fosa supraclavicular. Fuente: Anestesia regional con ecografía de Manuel Muñoz Martínez (5)

encial completa del anestésico local alrededor de las raíces nerviosas. ( 7, 8). Precauciones: Este bloqueo es muy seguro si se usa apropiada y cuidadosamente. Evitar el uso de este bloqueo en pacientes que presenten enfermedad respiratoria crónica o en pacientes con dificultad respiratoria, así como en pacientes con parálisis contra lateral del nervio frénico o laríngeo recurrente. ( 8). Complicaciones: Neumotórax, toxicidad sistémica, punción arterial subclavia, parálisis frénica ipsilateral, alteraciones de la fonación, síndrome de Horner, disfunciones neurológicas diferidas ( 9).

gencia del Hospital Naval de Guayaquil con cuadro clínico de 24 horas de evolución, por presentar trauma directo en muñeca izquierda posterior a caída de bicicleta, se observa limitación funcional y dolor a la digito presión. Se realiza una radiografía de muñeca revelando fractura de epífisis de radio izquierdo. Se decide su ingreso para su tratamiento quirúrgico. A la valoración pre anestesia, paciente no refiere antecedentes patológicos personales, ni familiares de importancia, no alergias, no hábitos, no adicciones. Al examen físico paciente constitución pícnica, normocefalo,

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 12 años de edad, peso de 41 Kg, que ingresa al Servicio de Emer-

Fig. 4: Uso de transductor ultrasonografico y colocación de catéter continúo con anestésico local. Fuente: Dr. Alex Rodríguez. REVISTA MÉDICA NAVAL

ma-llampati I/IV, buena hiperextension del cuello, tórax simétrico, a la auscultación campos pulmonares ventilados y ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando, depresible y no doloroso, presencia de fractura de muñeca izquierda, resto de extremidades normales. En exámenes de laboratorio se encuentra: hematocrito 39.8 %, hemoglobina 13.5 g/dl, leucocitos 8000 x mm3, plaquetas 202000 x mm3, TP 13.7 segundos, TPT 34 segundos, glicemia 105 mg/dl, urea 36 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, grupo O RH +, electrolitos normales y examen general de orina normal. Radiografía estándar de tórax: no lesión pleuropulmonar activa.

ASA I/IV. El Servicio de Traumatología decide realizar reducción incruenta + osteodesis de fractura de epífisis de radio izquierdo. Previamente el Servicio de Anestesiología monitoriza no invasivamente al paciente con EKG, pulsioximetria, presión arterial, capnometria y capnografia. Previo a sedación se administra atropina 0.5 mg, luego fentanyl 50ug + midazolan 1 mg. Después se procede a realizar una ecografía colocando el transductor en región supracla-vicular derecha en sentido latero medial para verificar estructuras anatómicas, posterior a esto se realiza asepsia y antisepsia de dicha región, colocamos envoltura estéril en transductor y ponemos sobre este gel conductor, se procede a buscar como imágenes de referencia a la arteria subclavia, primera costilla, cúpula pleural y unas imágenes en “panal de abejas” que corresponde al plexo braquial. Después se infiltra lidocaína S/E 2% 2cc en zona supraclavicular izquierda previo a colocación de catéter. Luego se inserta un catéter continuo con aguja de 22 G, en sentido latero medial dirigiéndonos hacia plexo braquial y se administra lidocaína S/E 2% 10 cc + bupivacaina S/E 0.5% 8 cc. En el transoperatorio se administra omeprazol 20 mg, ondasetron 8 mg, ketorolaco 30 mg. Al final de la intervención quirúrgica, paciente pasa a postoperatorio, donde permanece 3 horas y es dado de alta a piso, sin presentar novedades. 50

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DISCUSIÓN

Paciente derivado a los Servicios de Traumatología y Anestesiología desde el Área de Emergencia con diagnostico de fractura de epífisis de radio izquierdo, el cual es intervenido quirúrgicamente de reducción incruenta + osteodesis de fractura bajo bloqueo de plexo braquial con abordaje supraclavicular guiado por ultrasonografia + sedación. Egresa de cirugía y área de post operatorio sin novedades. Después de tres días se le da el alta hospitalaria y controles por consulta externa. La valoración pre operatoria, la preparación del paciente y el grado de monitorización son los mismos que para el bloqueo neuroaxial así como para la anestesia general. El paciente debe guardar ayuno siempre que sea posible y es preciso documentar cualquier afectación neurológica antes de realizar el bloqueo del plexo braquial. ( 9). El bloqueo nervioso del plexo braquial puede ser una alternativa a la anestesia general para muchos procedimientos quirúrgicos de extremidades superiores sin una interrupción significativa de la función vegetativa. Esta técnica proporciona condiciones quirúrgicas óptimas con analgesia post operatoria prolongada; también proporciona seguridad, satisfacción y rápida recuperación del paciente. ( 10). La medicación trans operatoria consiste en protectores gástricos y anti herméticos como el omeprazol y ondasetron respectivamente y el uso de AINES como el ketorolaco. Para lograr unan ligera sedación suelen emplearse agentes de acción corta como el fentanilo y el midazolan. ( 10, 11). El bloqueo del plexo braquial supraclavicular suele emplearse como técnica analgésica y anestésica en cirugías por debajo del tercio medio del brazo y suele asociarse con una menor frecuencia de aparición de reacciones adversas tales como síndrome de Horner, parálisis del nervio laríngeo recurrente y parálisis diafragmática sintomática. Actualmente se ha determinado que la repercusión clínica de esta parálisis es cercana al 17% y que con el uso de la ultrasonografia se logra disminuir su incidencia casi por completo. ( 11). El riesgo de neumotórax con la realización

de esta técnica es variable y depende del sitio de aproximación; es del 0,3 al 6% correlacionando anatomía y parestesia. ( 11). Por otro lado, existen reportes de alteraciones hemodinámicas inducida por esta técnica. El bloqueo supraclavicular puede producir convulsiones con alteraciones cardiacas importantes. ( 12).

CONCLUSIÓN

El bloqueo supraclavicular del plexo braquial guiado por ultrasonografia permite

la utilización de dosis bajas de anestésicos locales y tiene un riesgo menor de parálisis frénica. Es necesario, la monitorización clínica para detectar de forma temprana signos de dificultad respiratoria o complicaciones ventilatorias. El bloqueo continuo del plexo braquial con anestésico local a concentraciones bajas puede ser usado para analgesia postoperatoria en la extremidad más dolorosa o sometida al procedimiento más cruento y siempre complementado con una estrategia multimodal.

BIBLIOGRAFÍAS

1. Ecografía portátil en anestesia regional: Bloqueos del plexo braquial. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 294 – 303. 2. Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo de Admir Hadzic. 2007; capitulo 26, paginas 419 – 425. 3. Urgencias / Emergencias de Reichman y Simon. 2007; capitulo 106, página 452 4. Atlas de anestesia regional de David L. Brown, Phyllis Ian. 2006. 5. Anestesia regional con ecografía de Manuel Muñoz Martínez. 2007; capitulo 6, páginas 55 – 60. 6. Manual de ecografía básica para anestesia regional de C. del Olmo Rodriguez, P. de Diego Isasa, A. Ortega Romero. 2010, páginas 63 – 67. 7. Anestesia local y regional en el servicio de urgencias de Mike Wells. 2012; capitulo 8, pagina 75 – 80. 8. Anestesia secretos de James Duke. 2009; capitulo 71, página 501. 9. Protocolos - Anestesia y Reanimación de Asociación MAPAR, Hospital de Bicetre, Paris ( Francia). 2013; páginas 345 – 354. 10. Anestesia – Massachusetts General Hospital de William E. Hurford, Michael T. Bailin, J. Kenneth Davison, Kenneth L. Haspel, Carl Rossow, Susan Vasallo. 6ta edicion, 2005. Páginas 251 – 275. 11. Bloqueo supraclavicular bilateral con ecografía. Rev. Colomb. Anestesiol. 2012; 40 ( 4): 304 – 308. 12. Estudio comparativo, prospectivo, longitudinal y aleatorio de tres técnicas de bloqueos cervicobraquiales para cirugía de extremidades superiores. Rev. Mex. Anest. 2000; 23: 7 – 10.

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NIVEL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS DEL DEPARTAMENTO DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HOSNAG–2015 ING. Mayra Garzón, DRA Mayra Borja, MD Daniela Altamirano, DR.Jaime Velásquez

DEPARTAMENTO DE AUXILIARES DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Resumen

l Departamento de Estadística del Hospital General HOSNAG en coordinación con el Departamento de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento que comprende los servicios de: Imágenes, Laboratorio clínico, Laboratorio de Patología y Fisiatría con el objetivo de incrementar el nivel de satisfacción de la atención de los usuarios externos del hospital ha llevado a cabo un estudio estadístico para determinar la situación actual, identificación de problemas y determinar posibles soluciones para mejorar la calidad de atención. El estudio se realizó durante un mes del año 2015 aplicando formularios a los pacientes y resaltando las conclusiones: En promedio el porcentaje de usuarios satisfechos en el área de Imágenes es del 75%, en el área de Terapia Física es 97%, donde, la mayoría de los aspectos evaluados registran porcentajes superiores al 90% y en el área de Laboratorio clínico y Patológico es del 80%. PALABRAS CLAVE: Nivel de satisfacción, usuarios externos, calidad de atención.

Summary

he Statistics Department of the General Hospital HOSNAG in coordination with the Department of Auxiliary Diagnosis and Treatment services comprising: imaging, clinical laboratory, Laboratory of Pathology and Physical Medicine with the aim of increasing the level of satisfaction of users' attention outside the hospital it has conducted a statistical study to determine the current situation, identifying problems and identify possible solutions to improve the quality of care. The study was conducted over a month of 2015 patients using forms and highlighting the findings: On average the percentage of satisfied users in the area of images is 75%, in the area of physical therapy is 97%, where the most aspects evaluated recorded percentages above 90% and in the area of clinical and pathological laboratory is 80%. KEY WORDS: Level Satisfaction, external users, quality of care.

Servicio de recepción: 21 de abril del 2014 Fecha de aprobación: 01 de octubre del 2014

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INTRODUCCIÓN

El interés por medir la calidad percibida y la satisfacción en la atención de salud desde los usuarios se presenta cada vez más como algo esencial para el mejoramiento continuo en las Instituciones de Salud. ( 1). Existe preocupación de las autoridades del HOSNAG, por conocer los aspectos en los cuales los usuarios muestran bajos niveles de satisfacción. El trato a los usuarios es un elemento más que, el consumidor de salud vincula a la imagen y calidad percibida en la atención de salud lo que es evaluado desde que la persona entra a la unidad de salud hasta que se va, es decir, la exploración de esta ruta se vivencia como una experiencia ya sea como paciente o acompañante. ( 2). El trato como elemento importante de la satisfacción tiene que ver en las relaciones personales que se generen entre el usuario y los miembros que son partes de la unidad de salud. Cuando el usuario siente que ha sido maltratado, no escuchado, no respetado o discriminado, se produce una relación insatisfactoria que conocerla y enmendarla significa un gran desafío para el equipo y los gestores de los establecimientos. Por tanto no servirá solo evaluar la satisfacción o insatisfacción, sino el esfuerzo que hagan las autoridades de sanidad de salud para que el usuario se sienta satisfecho. Dar soluciones a los problemas que presentan, conocer sus necesidades y también sus expectativas. ( 3). El nivel de satisfacción se entiende como el grado de conformidad que tiene el paciente respecto a la atención recibida es decir es la complacencia de los pacientes con los servicio de salud, con los proveedores y con los resultados de la atención. La satisfacción del paciente debe ser un objetivo irrenunciable para cualquier responsable de los servicios sanitarios y una medida del resultado y de sus intervenciones. ( 4). A través de las encuestas, la Dirección del HOSNAG obtiene información de la percepción de los usuarios sobre la atención recibida, con el fin de seguir avanzando en brindar una atención de calidad. Este documento describe la importancia de medir la satisfacción en los usuarios que se atienden en Departamento de Auxiliares de Di-

agnóstico y Tratamiento y determinar los problemas causantes de insatisfacción de la atención en salud. La selección de preguntas dan respuesta en su evaluación en general a los principales problemas revelados por los usuarios del sistema de salud como: tiempo de espera, servicios que recibe, trato del personal de salud, de las instalaciones e información general. ( 5, 6, 7).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio estadístico transversal basándose en cuestionarios estructurados con preguntas cerradas disenados por el departamento de Estadistica para aplicarlos mediante entrevista directa y consentida de los usuarios que asisten a los diferentes servicios que componen el Departamento de Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento durante el mes de Marzo del 2015, determinando del universo de pacientes aplicarlas en una muestra de 206 personas: 66 usuarios Imágenes 49 de Fisiatría, 91 de Laboratorio clínico y Patológico; se utilizaron indicadores que miden la variable satisfacción del usuario en escala cualitativa ordinal las cuales posteriormente se recodifican en valoración positiva si las respuestas obtenidas están acorde con el nivel de satisfacción esperado o negativas en los casos contrarios. Los datos se agruparon realizando una matriz utitilizando el programa de Microft Excel, mediante filtros y campos se realizaron tablas dinámicas y gráficos para realizar un análisis descriptivo de acuerdo a los resultados obtenidos. (8).

RESULTADOS

NIVEL DE SATISFACCIÓN SERVICIO DE IMAGENES Se encontró principalmente que: – La edad promedio de los entrevistados es de 55 años. – El 64% de los entrevistados son mujeres y el 36% son hombres. – La mayoría de los entrevistados son usuarios de la Fuerza Naval (Armada del Ecuador). – El 52% de los usuarios utilizaron el servicio de Rayos X, el 32% Mamografía, el 12% Ecografías y el 3% Tomografías, así también el 1% no especificó el servicio que utilizó. – Respecto al procedimiento administrativo a seguir para la toma/realización de un examen, se obtuvo que, el 62% de los usuarios entrevistados REVISTA MÉDICA NAVAL

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cuales se pueden listar las que fueron mencionadas con mayor frecuencia: Call center ( 25%), Agilidad en la atención (21%), Mejorar la atención/servicio ( 17%), Incrementar profesionales en el área (médicos) (13%), Mejorar la atención de cajas (8%), Mejorar la atención de las secretarias (4%). Tabla 1 HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN MÁGENES 2015 ASPECTOS MÁS RELEVANTES ASPECTOS SATISFECHO MEDIO INSATISFECHO TOTAL Atención secretarias 76% 15% 9% 100% Atención técnicos 62% 27% 11% 100% Atención médicos 70% 17% 14% 100% Satisfacción general 89% 8% 3% 100%

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS SERVICIO DE IMÁGENES MARZO 2015 SATISFECHO

MEDIO

INSATISFECHO

Aspectos

Satisfacción general

89%

Atención médicos

8%3% 17% 14%

70%

Atención técnicos

27%

62%

Atención secretaria 20%

11%

15% 9%

76% 0%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje

Sugerencias

HOSNAG: SUGERENCIAS DE MEJORA IDENTIFICADAS EN EL SERVICIO DE IMÁGENES MARZO 2015 Call Center Agilidad an la atención Mejorar atención Incrementar Dr. Atención cajas Atención secretarias Entrega de resultados Equipos Respetar turnos

25,0% 20,8% 16,7% 12,5% 8,3% 4,2% 4,2% 4,2% 4,2%

0,0%

5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

Porcentaje

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN IMÁGENES COMENTARIOS EMITIDOS MARZO 2015

30 Total

si conocían este procedimiento, el 3% conocían parcialmente y el 35% No lo conocían, de este grupo los usuarios indicaron que tuvieron que consultar al médico y a la secretaria para conocer de este procedimiento. – El 82% de los usuarios indicaron que Si recibieron indicaciones previas a la toma de un examen, donde, el 90% consideran que fueron claras y suficientes, de las cuales el 50% de las indicaciones fueron proporcionadas por el médico, el 9% por el resto del personal (técnicos, enfermeras y secretaria del área) y el 41% No especifica quién le dio las indicaciones previo a la realización de un examen. – Turnos.- En relación a la obtención del turno, se obtuvo que el 61% de los entrevistados consideran que fue fácil conseguir turno en el área, el 30% No contestaron y el 9% considera que No es fácil acceder a un turno para un examen en el área de Imágenes. – Días de espera hasta la realización del examen.- El 71% manifestó que se realizaron examen el Mismo día, el 23% de 01 a 07 días y el 6% más de 15 días. – Tiempo de espera hasta ser atendido.- La mayoría de los entrevistados mencionaron que esperaron menos de 10 minutos, el 24% esperaron de 10 a 15 minutos, el 8% de 15 a 30 minutos, el 7% esperaron 30 minutos o más. – Entrega de resultados.- El 79% de los usuarios consideran que los resultados fueron entregados a tiempo. – Atención secretarias.- el 76% de los usuarios están satisfechos con el servicio. – Atención técnicos.- el 62% se encuentra satisfecho con esta atención. – Atención médicos.- el 70% se encuentra satisfecho. – Servicio en general.- El 89% del total de usuarios se sienten satisfechos con el servicio de Imágenes. – El promedio de satisfacción de los 04 aspectos anteriores concentra el 75% de usuarios satisfechos, el cual puede ser considerado como el nivel de satisfacción del servicio. – Del total de entrevistados el 11% emitieron comentarios positivos respecto al servicio/atención ( 07), el 53% No mencionaron comentarios y el 36% emitieron sugerencias de mejora, de las

20 10 0

7 Felicitaciones

Ninguna Comentarios

Sugerencia

Fuente: Departamento de Estadística HOSNAG Autor: Ing. Mayra Garzón

NIVEL DE SATISFACCIÓN SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Se encontró principalmente que: – La edad promedio de los entrevistados es de 54 años. – El 65% de los entrevistados son mujeres y el 35% son hombres. – La mayoría de los entrevistados son usuarios de la Fuerza Naval (Armada del Ecuador). – El 18% de los usuarios utilizaron el servicio de Terapia ocupacional, el 12% Terapia de Lenguaje, el 41% Terapia física y el 29% No especificaron el servicio que utilizaron. – La mayoría de los usuarios entrevistados acudieron al horario de la mañana (94%). – El 57% de los usuarios fueron atendidos inmediatamente, el 29% en menos de 15 minutos y el 14% esperaron más de 15 minutos para ser atendidos. – Respecto a las instalaciones y equipos se obtuvo que el 94% consideran que están en óptimas condiciones – El 96% de los usuarios consideran que el área de la terapia se encontraba limpia en el momento de la atención. – Respecto a la atención el 98% de los entre-

vistados consideran que los terapistas brindan una excelente atención. – En relación a los conocimientos del personal el 100% de los entrevistados consideran que los terapistas tienen suficientes conocimientos que sirven para la recuperación. – Al evaluar la atención en general, se registra que el 94% de los entrevistados se sienten satisfechos con el trato recibido del terapeuta, el 6% de los entrevistados no contestaron. – El promedio de satisfacción de los usuarios del área alcanza el 97% de usuarios satisfechos, el cual puede ser considerado como el nivel de satisfacción del servicio. – Del total de entrevistados el 8% emitieron comentarios positivos respecto al servicio/atención ( 04), el 57% No mencionaron comentarios y el 35% emitieron sugerencias de mejora, de las cuales se pueden listar las que fueron mencionadas con mayor frecuencia: Equipos del área deben ser mejorados ( 35%), Contratar más personal ( 6%) , Call center ( 6%), Mejorar organización ( 6%), Atención por separado de acuerdo al género de los pacientes ( 6%), Baterías sanitarias, Iluminación y Más eficiencia del personal.

Tabla 2 HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 2015 ASPECTOS Instalaciones y equipos Limpieza Atención terapista Conocimientos Satisfacción trato terapista Atención general Nivel de satisfacción

SATISFECHO MEDIO INSATISFECHO NO CONTESTA TOTAL 94% 96% 98% 100% 94% 98% 97%

4% 0% 2% 0% 0% 2% 1%

2% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 4% 0% 0% 6% 0% 2%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: Departamento de Estadística HOSNAG Autor: Ing. Mayra Garzón

NIVEL DE SATISFACCIÓN SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO

Se encontró principalmente que: – La edad promedio de los entrevistados es de 46 años. – El 51% de los entrevistados son mujeres y el 49% son hombres. – La mayoría de los entrevistados son

usuarios de la Fuerza Naval (Armada del Ecuador – 55%). – Del total de entrevistados el 87% son usuarios del laboratorio clínico y el 13% del laboratorio de patología. – El 88% de los usuarios recibieron indicaciones oportunas para la realización del examen. REVISTA MÉDICA NAVAL 55

– En relación al tiempo de espera para ser atendido en el área, se obtuvo que el 49% de los entrevistados fueron atendidos inmediatamente, el 41% en menos de 15 minutos, el 10% restante en más de 15 minutos. – Respecto al tiempo de espera para recibir los resultados, se obtuvo que el 76% consideran que es el tiempo adecuado para poder contar con los resultados, el 20% les es indiferente y el 4% están en desacuerdo con el tiempo de espera para la visualización de resultados. – De la atención del personal de toma de muestras, los usuarios consideran que el 63% la calificaron como Excelente, el 27% como Muy buena y el 10% como Buena. – Respecto a las instalaciones del laboratorio, se observa que el 54% las calificaron como Excelentes, el 34% como Muy buena, el 11% como Buena y el 1% como Regular. – Existe un 10% de usuarios que No se pudieron realizar ciertos exámenes. – Sólo el 7% de los usuarios del laboratorio son usuarios de primera vez. – El 9% de los usuarios indican que han registrado inconvenientes con los resultados del laboratorio. – El 57% de los entrevistados calificaron como Excelente la confiabilidad de los resultados, el 37% como Muy buena, el 3% como Mala y el 2% No contestó. – El 95% de los usuarios Si recomendaría a otros pacientes los servicios del laboratorio. – El promedio de satisfacción de los usuarios del área alcanza el 80% de usuarios satisfechos, el cual puede ser considerado como el nivel de satisfacción del servicio. – Del total de entrevistados el 32% emitieron comentarios positivos respecto al servi-

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN MARZO 2015 TA

Aspectos

94% 96% 98% 100% 94% 98%

Instalaciones y Limpieza Atención terapistas Conocimientos Satisfacción Atención general 0%

20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN MEDICINA FÍSICA Y REHABILTACIÓN COMENTARIOS MARZO 2015 28

Total

25 17

20 15 10 5 0

4 Felicitaciones

Ninguna Comentarios

Sugerencias

HOSNAG: SUGERENCIAS DE MEJORA SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN MARZO 2015 6

Equipos 4

Sugerencias

Contratar personal Call Center

No olvidar al paciente

Mejor organización

Atención por género

Baterias sanitarias

Iluminación

Más eficiencia

1 0

Total sugerencias

Fuente: Departamento de Estadística HOSNAG Autor: Ing. Mayra Garzón

Tabla 3 HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN LABORATORIO 2015 ASPECTOS

ALTO MEDIO BAJO NO CONTESTA TOTAL

Tiempo de espera en sala Exámenes y resultados Atención personal Instalaciones Recomendaría Índice de satisfacción laboratorio

49% 80% 90% 88% 95%

41% 13% 10% 11% 0%

9% 7% 0% 1% 3%

1% 1% 0% 0% 2%

100% 100% 100% 100% 100%

80%

15%

100%

Fuente: Departamento de Estadística HOSNAG. Autor: Ing. Mayra Garzón 56

REVISTA MÉDICA NAVAL

cio/ atención (29), el 34% No mencionaron comentarios y el 34% emitieron sugerencias de mejora, de las cuales se pueden listar las que fueron mencionadas con mayor frecuencia: Contratar más personal, Resultados con datos correctos, Limpieza, Baterías sanitarias, Agilidad en la atención, Mejoras en la atención, Realizar más pruebas, Evitar la derivación de exámenes, Días de espera y Equipos (modernización).

DISCUSIÓN

La satisfacción de los usuarios es un indicador de la calidad de servicios, ciertos autores consideran calidad y satisfacción como sinónimos. ( 9). La satisfacción en los servicios de salud es compleja ya que intervienen una gran variedad de factores como: el estilo de vida, las experiencias previas, las expectativas de futuro y los valores del individuo y de la sociedad. ( 10). Otros factores como el confort, la información o comunicación, la rapidez de respuesta o la amabilidad son importantes para los pacientes a los cuales les interesa dos aspectos del personal de salud que les atienden: la técnica ( ciencia) y la interpersonal. (9). La medida de la satisfacción estar en relación directa con la complacencia estos factores y la medición de cómo se cumplen servirá para evaluar las actuaciones de los servicios de salud, proporcionando información sobre la calidad percibida y esta a su vez en los profesionales, gestores y administradores sobre aspectos de la organización sanitaria, deficitarios y que son susceptibles de mejoría. ( 10). De acuerdo con Mira y Aranaz (9) existen tres razones por las que se debería considerar la satisfacción como una medida importante de resultado del proceso asistencial: 1. En primer lugar, la satisfacción es un buen índice del cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes y de la adhesión a la consulta y al proveedor de servicios. 2. En segundo lugar, la satisfacción es un instrumento idóneo para evaluar las consultas y los modelos de comunicación. 3. Y en tercer lugar, la opinión del paciente

puede utilizarse para mejorar la organización sanitaria. La implantación de modelos de gestión que estén acordes con aspectos culturales y sociales de la sociedad moderna harán que las empresas se modernicen introduciendo cambios de la estructura organizativa, donde el factor humano es importante como un principio crítico. Las transformaciones duraderas sólo son viables si las actitudes y comportamientos de las personas que las ponen en juego se conducen hacia la finalidad que se persigue. Es por ello que la medida de la satisfacción es un instrumento cuyo valor va en aumento en todas las organizaciones sean públicas o privadas, de producción o de servicios, y la idea de que el éxito de una organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes se ha generalizado hasta tal punto que se ha llegado a modificar la definición de calidad. (11). Por este motivo es imprescindible tener perfectamente definido el concepto de satisfacción de clientes, desarrollando sistemas de evaluación y gestionando la insatisfacción, con el objetivo de satisfacer la necesidad de los clientes ( 3).

CONCLUSIONES

SERVICIO DE IMAGENES: – En promedio el porcentaje de usuarios satisfechos en el área de Imágenes es del 75% aproximadamente, donde, los aspectos de mejora identificados están orientados a: • Atención en general: principalmente de los Médicos y Técnicos del área. • Brindar las indicaciones previas y durante la realización del examen. – De las sugerencias identificadas se observa que existen dos de las mencionadas con mayor frecuencia no tienen que ver con el servicio de Imágenes, de las relacionadas con el área se observan aspectos de mejora como: agilidad en la atención, mejoras en la atención/servicio, contratar más médicos para el área, mejorar la atención de las secretarias del área.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

– En promedio el porcentaje de usuarios REVISTA MÉDICA NAVAL

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN LABORATORIO COMENTARIOS MARZO 2015

HOSNAG: NIVEL DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS SERVICIO DE LABORATORIO MARZO 2015 MEDIO

BAJO

Aspectos

Tiempo de espera en sala

NO CONTESTA 41%

49%

Exámenes y resultados Atención personal

90%

10% 0%

Instalaciones

88%

11% 1%

Recomendaria 0%

20%

40%

60%

30 29,5

29 28,5

0% 3%

95%

30,5 9% 13% 7%

80%

Total

ALTO

31,5

80% 100%

Felicitaciones

Porcentaje

Ninguna Comentarios

Sugerencias

HOSNAG: SUGERENCIAS DE MEJORA SERVICIO DE LABORATORIO MARZO 2015 Contratar mas personal Resultados con datos Limpieza Baterias sanitarias Agilidad Mejorar en la atención Realización de mas pruebas Derivaciones de exámenes Días de espera Equipos

18% 8% 8% 8% 8% 8% 5% 5% 5% 5% 0%

5% 10% 15% Total sugerencias

20%

Fuente: Departamento de Estadística HOSNAG Autor: Ing. Mayra Garzón

satisfechos en el área de Terapia Física es del 97%, donde, la mayoría de los aspectos evaluados registran porcentajes superiores al 90%. – De las sugerencias más mencionadas se encuentra la relacionada con los Equipos de Terapia física y Contratación de personal.

LABORATORIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO

– En promedio el porcentaje de usuarios satisfechos en el área de Laboratorio es del 80%. – De las sugerencias más mencionadas se encuentra la relacionada con la presentación de resultados con datos de los pacientes correctos, la Limpieza del área, agilidad en la atención.

RECOMENDACIONES

SERVICIO DE IMAGENES – Reducir los tiempos de espera sobre todo en los exámenes de Ecografía contratando más médicos de esa especialidad. 58

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– Insistir en la importancia del mejor el trato al usuario por parte del personal mediante un monitoreó continuo

SERVICIO DE FISIATRÍA

– Promover en el personal que brinda la atención a los usuarios realizarlo con mayor agilidad en la asignación de turnos y mayor número de tecnólogos terapistas en las diferentes especialidades. – Continuar con la mejora de los equipos del área de fisiatría.

SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO Y PATOLÓGIA

– Mejorar la asignación de turnos de forma más ágil – La entrega de resultados de las pruebas sea mediante sistema informático al alcance de los usuarios.

BIBLIOGRAFÍA

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INCIDENCIA DE LOS NIVELES DE ESTRES LABORAL EN PERSONAL DEL HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL; AÑO 2013 Dra. Sara Benítez Dr. Héctor Vedezoto Mendoza, Dr. Edison Cueva Montero (Director de Investigación), Mg. Daysi González Guerra, Psicóloga Narcisa López Cornejo.

SERVICIO DE PSICOPATOLOGÍA - SEGURIDAD LABORAL

Resumen

l estrés es una reacción normal de los organismos vivos frente a una situación que le genere amenaza, esta forma no afecta a estos seres vivos, sino que ayuda a prepararlos para defenderse del peligro. El hombre, frente a cambios en sus entornos mediatos e inmediatos y con el estilo de vida actual que expone a la mayoría de las personas a continuos desafíos, le puede provocar estrés crónico que es un estado permanente de alarma que produce alteraciones funcionales y orgánicas. El Objetivo de este trabajo de investigación, es determinar la Incidencia de los Niveles de Estrés laboral, en el Personal que trabaja en este reparto Naval. Entre los materiales y método que se utilizaron fueron la escala de Maslach y el cuestionario de Ansiedad de Hamilton, con los que se midió los niveles de ansiedad y estrés en el personal que labora en el Hospital Naval. Los resultados obtenidos, según el cuestionario de Hamilton fueron del 33.24% como Ausente niveles de ansiedad; 45.84% como niveles leves; el 14.74% moderados; 3.48% graves y 0.80% muy graves; mientras que, la escala de Maslach, indica que el 66.48% de los evaluados mantienen niveles bajos de estrés laboral, el 26.8% niveles medios y el 6.7% niveles altos. En conclusión la población laboral del HOSNAG presenta niveles bajos de Estrés laboral ( 66.48%) y niveles medios ( 26.8%); lo que sumado podemos decir que el 93.28% de esta población mantiene niveles de Estrés considerados aceptables y/o manejables. PALABRAS CLAVES: Estrés; Estrés laboral, Niveles de Ansiedad, personal laboral.

Fecha de recepción: 10 de mayo del 2015 Fecha de aprobación: 24 de septiembre del 2015

REVISTA MÉDICA NAVAL

Summary

tress is a normal reaction of living organisms faces a situation that generates threat. This form does not affect these living things, it helps you prepare to defend themselves from danger. The man, facing changes in their mediate and immediate surroundings; with current lifestyle that exposes most people continuing challenges that chronic stress can lead you; that is a permanent state of alarm that produces functional and organic disorders. The objective of this research is to determine the impact of levels of stress in staff working in the Naval division. The materials and methods that were used were the scale of Maslach and Hamilton Anxiety questionnaire, with which average levels of anxiety and stress in the staff working at the Naval Hospital. The results, according to Hamilton scale were absent from 33.24% as anxiety levels; 45.84% as mild levels; the moderate 14.74%; Severe 3.48%, 0.80% very serious. While the scale of Maslach, indicates that 66.48% of the evaluated maintain low levels of job stress, 26.8% medium levels and 6.7% high. In conclusion HOSNAG labor population has low levels of job stress ( 66.48%) and average levels ( 26.8%); which added can say that 93.28% of this population keeps stress levels considered acceptable and / or manageable. KEYWORDS: Stress; Work stress, anxiety levels, workforce.

INTRODUCCIÓN

Es muy difícil liberarse de los problemas que surgen a diario en una sociedad compleja y competitiva, de modo que la única manera de enfrentar el estrés es modificando la forma de reaccionar frente a esas situaciones no deseadas, que muchas veces resultan inevitables y en algunas ocasiones “ necesarias”. Desde hace cuatro décadas, se han reportado y publicado problemas relacionados con el estrés laboral; misma que va en aumento. En estos últimos 10 años se han publicado un sin número de estudios, tanto en países Europeos como en América (Estados unidos, México, Chile, entre otros). A raíz de las publicaciones antes indicadas, se populariza el término Burnout o síndrome del quemado, que fue utilizado por primera vez por el psicólogo clínico Herbert Freudenberger para definir el desgaste extremo de un empleado. ( 1). Luego, lo adoptaron los sindicatos y abogados como elemento de ayuda para mencionar los problemas físicos generados por un grado de agotamiento excesivo. En la actualidad es una de las causas más importante de incapacidad laboral. Su origen estaba

centrado en los profesionales de la salud: los médicos. Al inicio, como consecuencia de este síndrome, el trabajador se presenta un poco “ chamuscado”, con falta de energía, para luego desarrollar el cuadro, que se caracteriza por agotamiento, sensación de estar totalmente oxidado o destruido. Pero no sólo las personas recargadas de tareas o responsabilidad son las que sufren un excesivo estrés. "Tener una vida sin motivaciones, sin objetivos, sin proyectos, o atravesar un periodo de desempleo y/o desocupación puede provocar las mismas sensaciones" (1). Los signos y síntomas son iguales en ambos casos: baja autoestima, falta de seguridad, tendencia a la irritabilidad, sensación de angustia, somatizaciones, insomnio y crisis de ansiedad entre otras manifestaciones. (1). El o los individuos sometidos a niveles elevados o continuos de estrés o dicho en términos comunes “ quemado”, puede expresar de muchas formas este síndrome; aunque el cansancio emocional, es la actitud más clara, evidente y común en casi todos los casos. Cuando un sujeto se enfrenta a demandas laborales REVISTA MÉDICA NAVAL

( sobrecarga de trabajo) y no logra responder asertivamente, generalmente se muestra irritable y/o deprimido; aunque también se describen otras actitudes un poco más difusas como son: trastornos del sueño, ansiedad y del humor. Los profesionales, tales como empleados -enfermeras, médicos, maestros, etc., que trabajan en contacto directo con otras personas tienen mayores probabilidades de desarrollar este síndrome. ( 2). Los problemas internos entre la empresa y el individuo pueden ser uno de los factores que genera un empleado quemado. " La desorganización en el ámbito laboral pone en riesgo el orden y la capacidad de rendimiento del empleado" ( 3). Esto sucede, generalmente, cuando no hay claridad en los roles y las tareas que debe desempeñar cada uno de los empleados. La competencia desmedida entre los compañeros; “ un lugar físico insalubre para trabajar y la escasez de herramientas o útiles suelen ser tema de desorganización". ( 3). Otro factor que influye es el individual ( personalidad) y su capacidad de adaptación, dos personas pueden trabajar juntas y bajo la misma complicación, en ocasiones una se estresa y el otro no. En el último tiempo, el estrés laboral se ha convertido en uno de los factores importantes de incapacidad. ( 4). Este Síndrome clínico descrito en 1974 por Freudemberg, psiquiatra, que trabajaba en una clínica para toxicómanos en Nueva York, indico que por lo general posterior al año de trabajar en la clínica, la mayoría de los voluntarios sufrían una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento, síntomas de ansiedad y de depresión, así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes. ( 5). En las mismas fechas, la psicóloga social Cristina Maslach, estudiando las respuestas emocionales de los profesionales de ayuda, calificó a los afectados de Sobrecarga emocional o síndrome del Burnout (quemado). La autora describe un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal, puede ocurrir en individuos que trabajan con personas. ( 5). e Incluye: - Agotamiento emocional, que se refiere a la disminución y pérdida de recursos. Emo62

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cionales. - Despersonalización o deshumanización, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado. - Falta de realización personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal. - Síntomas físicos de estrés, como cansancio y malestar general. - Manifestaciones mentales: Sentimientos de vacío, agotamiento, fracaso, impotencia, baja autoestima y pobre realización personal. Es frecuente apreciar nerviosismo, inquietud, dificultad para la concentración y una baja tolerancia a la frustración, con comportamiento paranoides y /o agresivos hacia los clientes, compañeros y la propia familia. - Manifestaciones físicas: Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia, etc. - Manifestaciones conductuales: Predominio de conductas adictivas y evitativas, consumo aumentado de café, alcohol, fármacos y drogas ilegales, ausentismo laboral, bajo rendimiento personal, distanciamiento afectivo de los clientes y compañeros, y frecuentes conflictos interpersonales en el ámbito del trabajo y dentro de la propia familia. ( 5). Mientras que Chernis en sus escritos, describe el desarrollo del Síndrome de Estrés laboral en tres fases evolutivas: Primera, donde tiene lugar un desbalance entre las demandas y los recursos, es decir se trataría de una situación de estrés psicosocial. Segunda, que se produce un estado de tensión psicofísica, y Tercera, donde se suceden una serie de cambios conductuales, consecuencia de un afrontamiento de tipo defensivo y huidizo, que evita las tareas estresantes y procura el alejamiento personal, por lo que hay una tendencia a tratar a los pacientes de forma distanciada, rutinaria y mecánica, anteponiendo cínicamente la gratificación de las propias necesidades al servicio que presta. (6). En lo referente a nuestra Institución en el año 2008, un trabajo realizado por el Grupo de Control de Gestión de la Información, que con-

sistía en medir los “ Niveles de Satisfacción del Cliente Interno del Hospital Naval Guayaquil y del Usuario”. Concluyen: a nivel del cliente interno; el 46% de los colaboradores presentaban insatisfacciones por falta de capacitación en temas relacionados a su empleo, mientras el 26% por falta de comunicación interna, 29% por ambientes físicos inadecuados o por temas relacionados con el trato. En conclusión el 44% de los entrevistados están satisfechos. En lo que respecta al usuario o cliente externo el nivel de satisfacción fue mayor ( 53%), siendo hospitalización el servicio con mejores opiniones ( 87%); farmacia registró los mayores niveles de insatisfacción ( 47%). ( 7) ( 8). Todos los estudios indican que existen factores propios de la institución y personales que influyen directamente en la calidad de trabajo de los colaboradores de una Institución, por tanto es importante evaluar y/o medir los niveles de estrés y la correlación del mismo en la calidad de trabajo del empleado en los diferentes equipos de trabajos. Por otro lado, este síndrome, originalmente observado en profesionales tales como médicos, psicoanalistas, guardia de cárceles, asistentes sociales y bomberos, hoy se extiende a todos aquellos que interactúan en forma activa y dentro de estructuras funcionales; es decir paso de " personas que cuidan personas de alto riesgo" a personas que interactúan en contextos de relación conflictiva, con mayor o menor soporte. Hoy, estas personas que interactúan cuidando y /o solucionando problemas de otros, con técnicas y cualidades exigidas, dentro de medios y organizaciones de logros evaluados ( en mayor o menor medida), son potenciales poseedores del síndrome de Burnout. ( 4).

MATERIALES Y METODOLOGIA

Estudio descriptivo, observacional y prospectivo, realizado en Hospital Naval Guayaquil; en una población conformada por personal militar y servidores públicos que laboran en dicha casa de Salud, para medir el nivel de Estrés laboral y niveles de ansiedad. Se aplicó escala de Maslach y cuestionario de Hamilton respectivamente, Test que son validados mundial-

mente y utilizados por científicos en sus diferentes investigaciones. ( 9). Los datos fueron receptados prospectivamente, en un período de 12 semanas, comprendidos en los meses de julio, agosto y septiembre del 2013, en una muestra de 373 trabajadores. Los resultados fueron analizados y tabulados en programa EXCEL, posterior a su recolección en formatos previamente diseñados para el efecto. Entre las técnicas estadísticas se usaron las herramientas de tablas dinámicas para exceptuar el cruce de variables. Los datos para la obtención de la población y muestra a investigar fueron proporcionados por el departamento de Talento Humano del Hospital Naval Guayaquil (HOSNAG). La mayoría de las variables fueron tomadas del Test autoaplicado de MALASH, Cuestionario de Ansiedad de Hamilton y anamnesis. Se consideraron como criterios de inclusión y exclusión: Ser personal ( trabajador) de este reparto Naval y laborar por lo menos 3 meses consecutivos en esta institución ( HOSNAG). Basados en los criterios antes descritos, se aplico (autoaplicación) los reactivos psicológicos, ( Escala de Maslach y Cuestionario de ansiedad de Hamilton) y se tomo los datos a todos los miembros que entraron al estudio durante 6 semanas (ultima de Julio, cuatro semanas de agosto y primero semana de septiembre del 2013), en las diferentes áreas del Hospital Naval Guayaquil.

RESULTADOS

El 42.7% de los trabajadores del Hospital Naval Guayaquil se niega a participar en la investigación; indicando como motivos: No tener tiempo para contestar, no creían que sea útil, falta de confianza en la creencia que estos procesos aporten cambios positivos en sus entornos. En referencia a niveles de ansiedad según el cuestionario de Hamilton los valores que se obtienen son: 33.24% (124) se reportan como Ausente niveles de ansiedad; 45.84% (171) como niveles leves (Los mismos que se podría considerar dentro de la norma), 14.74% ( 55) moderados, 3.48% (13) graves, 0.80% (03) muy graves y 1.86% ( 7) como no validas (reactivos contestados en forma incompleta). REVISTA MÉDICA NAVAL

( Gráfico 1). La escala de Maslach reporta: En ( AE) Agotamiento Emocional los de nivel bajo ( 248), en ( RP) Realización Personal los niveles altos ( 211) y en ( DP) Despersonalización los valores que se encuentran entre bajos (181) y medios (109) ( Gráfico 2). En resumen la escala nos indica que el 66.48% de los evaluados mantienen niveles ba-

200

Grafico 1 Niveles de ansiedad según cuestionario de Hamilton

Grafico 2 Niveles de Estrés según Escala de Maslach

300 250

45.84%

150

jos de estrés laboral, el 26.8% niveles medios y el 6.7% niveles altos. Si sumamos los niveles bajos y medios nos da un total de 93.28%, valor que esta dentro de la norma; comparado con la población general. (Tabla 1). Otro dato llamativo que revelo la escala de Maslach, fue la detección de casos aislados de Estrés laboral en áreas como: Auditoria–Liquidación, Centro quirúrgico y Financiero. (Tabla 2).

200

33.24%

100

150

14.74%

100

3.48% 0 Ausente

Leve

0.80%

Categoría 1 Moderado Grave

50 0

Muy grave

Base de datos: Escala de Hamilton. Dr. Edison Cueva Montero.

Agotamiento Emocional

Realización Personal

Despersonalización

Base de datos: Escala de Maslach . Dr. Edison Cueva Montero.

Tabla 1: Porcentaje de presentación de los niveles de estrés según Escala de Maslach NIVELES DE ESTRÉS BAJOS NIVELES DE ESTRÉS MEDIOS

66.48 % 26.8 %

ACEPTABLE MANEJABLE

NIVELES DE ESTRÉS ALTOS

6.7 %

NO ACEPTABLE

Base de datos: Escala de Maslach . Dr. Edison Cueva Montero.

Tabla 2: Presentación de casos de Estrés según el área del HOSNAG No DE PERSONAL 20 17 07 13 07 20 36 09

129

ÁREA /DEPARTAMENTO/SERVICIO

AUSENTE

LEVE

MODERADO

GRAVE

FINANCIERO AUDITORIA LIQUIDACIÓN CETEIN EMERGENCIA COCINA CENTRO QUIRÚRGICO MANTENIMIENTO CHOFERES

01 07 01 04 04 03 17 01

09 03 03 07 02 09 13 04

08 03 02 01 00 06 05 02

02 02 01 01 01 01 01 02

TOTAL

Base de datos: HOSNAG. Dr. Edison Cueva Montero.

REVISTA MÉDICA NAVAL

MUY GRAVE TOTAL 0 02 0 0 0 01 0 0

20 17 07 13 07 20 36 09

129

DISCUSIÓN

Podemos indicar de manera general que el personal que labora en el Hospital Naval Guayaquil, maneja niveles de ansiedad dentro de la norma, según lo revela la escala de ansiedad y en lo referente a la escala de Maslach los niveles de estrés se pueden considerar aceptables (entre los rangos considerados normal); claro está que en los casos aislados encontrados se debería investigar más y llegar a determinar si su reacción es como causa única el desenvolvimiento laboral o más bien un factor precipitante o desencadenante de expresión emocional. Con lo antes expuesto, concordamos con las conclusiones del estudio de “Satisfacción del cliente interno y externo”, en donde consideran que existen factores propios de la institución y personales que influyen directamente en la calidad de trabajo de los colaboradores del Hospital Naval Guayaquil; siendo importante evaluar y/o medir los niveles de estrés y la correlación del mismo en la calidad de trabajo ejercido por el servidor público como militar en los diferentes equipos de trabajos de esta Institución. En un estudio extenso y detallado realizado por científicos británicos del University College London Medical School, en los años comprendidos desde 1996 al 1999; muestran que no siempre el trabajo es salud; en sus conclusiones indican que el estrés laboral crónico y sostenido eleva a más del doble el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes. (10).

Creemos que lo más importante de este estudio es que vincula el estrés laboral con las enfermedades cardíacas a través de síndrome metabólico. Cuando la carga laboral es más intensa de lo que una persona puede soportar, el cuerpo y la mente comienzan a manifestar síntomas de agotamiento.(10). Aunque nuestros resultados revelaron niveles bajos de estrés; debemos considerar que no es a largo plazo y como dicen los expertos Ingleses es mejor prevenir a través de programas bien estructurados y continuos en riesgos Psicosociales.

CONCLUSIONES

La mayoría del personal que labora en el Hospital Naval Guayaquil, presenta niveles ausentes o leves de Ansiedad y niveles entre bajos a medios de Estrés Laboral considerados dentro de la norma (aceptable y/o manejable).

RECOMENDACIONES

1. Continuar con talleres de integración, en las diferentes áreas del HOSNAG. 2. Para los grupos con cifras diferentes, consideradas vulnerables, se les debe diseñar un programa enfocado a disminuir los niveles de ansiedad. 3. Control anual a todos los trabajadores a través de la ficha Psicolaboral. 4. Frente a un caso o varios casos en cualquie-ra de las aéreas del HOSNAG, se debería brindar apoyo psicológico necesario. 5. Continuar con investigaciones en estos temas.

BIBLIOGRAFÍAS

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REVISTA MÉDICA NAVAL

6.- María A. Campos D.; Monografía “ ESTRÉS LABORAL”; Universidad de El Salvador; Monografias.com; abril 2006. 7.- ARMADA DEL ECUADOR, Hospital Naval Guayaquil, Control de Gestión de la Información; Investigación de Campo; “ Nivel de Satisfacción del Cliente Interno del Hospital Naval Guayaquil”; 2008.8.- ARMADA DEL ECUADOR, Hospital Naval Guayaquil, Control de Gestión de la Información; Investigación de Campo; “ Nivel de Satisfacción de los Usuarios del Hospital Naval Guayaquil”; 2008. 9.- Julio Bobes, María Paz G. Portilla; “ BANCO DE INSTRUMENTOS BÁSICOS PARA LA PRÁCTICA DE LA PSIQUIATRÍA CLÍNICA”; 3 edición, Psiquiatría Editores, Ars Medica; Barcelona – España, 2005 10.- Victor Ingrassia; “EL ESTRÉS LABORAL DUPLICA RIESGO DE ENFERMEDADES; WWW.La Nación.com.ar; 24 de enero del 2006.

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HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA COMO FACTOR PREDISPONENTE AL DESARROLLO DE INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS EN PACIENTES MAYORES DE 45 AÑOS EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSNAG. PERIODO 2011-2014. Dra. Tatiana Salas, MD. Andrea Robles, MD. Reneé Alvarado.

SERVICIO DE UROLOGÍA

Resumen

a Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) es un crecimiento adenomatoso de la glándula que provoca diversos grados de obstrucción uretral, dificultando la evacuación de la vejiga. Se encuentra en el 50-80% de hombres mayores de 50 años y es la primera causa de consulta en los servicios de Urología. Sus manifestaciones son inespecíficas y se dividen en síntomas irritativos y obstructivos. La HPB está relacionada con una morbilidad importante presentándose IVU (infecciones de vías urinarias) como complicación. El objetivo del presente estudio es demostrar la influencia de la HPB como factor predisponente al desarrollo de IVU. Estudio observacional retrospectivo, transversal, en 222 pacientes de sexo masculino mayores de 45 años con diagnóstico de IVU y atendidos en Consulta externa del Servicio de Urología del Hospital General HOSNAG en el periodo comprendido entre Enero de 2011 a Diciembre de 2014. El 79.3% de los pacientes presentaron diagnóstico de HPB asociado, siendo la disuria la manifestación predominante (83%). La HPB al actuar como alteración estructural del tracto urinario favorece el crecimiento bacteriano, que resulta en IVU y que responden bien al tratamiento con fluorquinolonas orales. PALABRAS CLAVE: Hipertrofia prostática, infecciones de vías urinarias, IVU en hombres, retención urinaria, disfunción vesical.

Fecha de recepción: 28 de abril del 2015 Fecha de aprobación: 27 de agosto del 2015

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Summary

enign Prostate Hypertrophy ( BPH) is a glandular adenomatous growth causing different degrees of urethral obstruction, hindering the evacuation of the bladder. It is found in 50-80% of men over 50 and it is the first cause of consultation in Urology departments. Its manifestations are nonspecific; there are 2 kind of symptoms: Irritative and obstructive. BPH is associated with a significant morbidity presenting UTI ( Urinary Tract Infections). The aim of this study is to demonstrate the influence of prostatic hypertrophy as a predisposing factor for the development of urinary tract infections. In a retrospective crosssectional study accomplished in 222, 45 year-old male patients who were diagnosed with UTI and treated in the Outpatient Urology Service of the General Hospital HOSNAG from January 2011 to December 2014: 79.3% of patients were diagnosed with associated BPH, with dysuria as the predominant manifestation ( 83%). KEY WORDS: Prostate Hypertrophy, Urinary Tract Infections, UTI in men, urinary retention, bladder dysfunction.

INTRODUCCIÓN

La Hipertrofia Prostática Benigna se refiere a un crecimiento adenomatoso de la glándula que provoca diversos grados de obstrucción uretral, dificultando la evacuación de la vejiga. ( 1, 2) . Es una enfermedad de presentación frecuente en hombres de edad avanzada, con una prevalencia que se incrementa con la edad, encontrándose en el 50-80% de hombres mayores de 50 años ( 2). Constituye la segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de consulta en los servicios de Urología. ( 2). La próstata se localiza en la cavidad pélvica, relacionándose hacia adelante con el pubis, hacia atrás con el recto y hacia abajo con la vejiga ( 2), siendo atravesada por la uretra prostática y los conductos eyaculatorios ( 1), envuelve la primera porción de la uretra justo por debajo del cuello vesical. En un adulto tiene un peso de 20g ( 3), sufriendo cambios a partir de la cuarta o quinta década conllevando a un crecimiento glandular ( 2). Se distinguen cuatro zonas anatómicas: ( 1). Anterior o estroma fibromuscular, ( 2). Periférica que es la región más grande en donde se originan la mayor parte de las neoplasias. ( 3). Zona central atravesada por los conductos eyaculadores y ( 4) Zona transicional o periuetral en relación a la uretra proximal. ( 1). 68

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El crecimiento prostático está regulado por varios factores siendo el principal el estímulo hormonal correspondiente a la testosterona sintetizada en el testículo y que sufre la transformación en dihidrotestosterona en las células prostáticas. ( 1). Las manifestaciones clínicas de la hipertrofia prostática son inespecíficas ( 1), y son denominadas síntomas del tracto urinario inferior ( 4). Estas manifestaciones comprenden síntomas irritativos o de almacenamiento5 ( polaquiuria, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria) derivados de la alteración del tono muscular del cuello vesical y la disfunción del músculo detrusor , por otro lado están las manifestaciones obstructivas o de vaciamiento ( 5). ( Disminución de la fuerza del chorro miccional, dificultad para iniciar la micción, chorro intermitente, sensación de vaciado incompleto, goteo post-miccional, retención de orina aguda o crónica) ( 1). En el diagnóstico de la HPB intervienen la anamnesis, el examen físico que incluye el tacto rectal imprescindible en la evaluación de HPB, y exámenes complementarios orientados al diagnóstico de complicaciones como son el examen general de orina, urocultivo y el antígeno prostático específico con especificidad del 50%, cuyo uso es controversial en la evaluación inicial ( 1). También es importante la

ecografía supra púbica con medición de residuo miccional ( 2). La HPB está relacionada con una morbilidad importante 2 pudiendo presentarse complicaciones como retención urinaria, uropatía obstructiva, deterioro de la función renal, infecciones de vías urinarias y litiasis vesical ( 2). Las IVU en hombres responden a mecanismos múltiples 6, son consideradas complicadas y como consecuencia de alteraciones estructurales del tracto urinario. En el caso de pacientes con HPB la obstrucción del vaciamiento vesical actúa como factor predisponente 6, a ésto se suman antecedentes de instrumentación de vías urinarias y manejo de antibióticos a dosis subterapéuticas por infecciones recurrentes, lo cual conlleva a la presencia de organismos multiresistentes. ( 7, 8). La literatura reporta como agente etiológico más frecuente en las IVU agudas a la E. coli ( 7), sin embargo en pacientes con alteraciones estructurales del tracto urinario se pueden encontrar Klebsiella pneumoniae, Proteus , Pseudomona, Enterobacter. ( 7, 8, 9) como responsables de las IVU. Para la elección del tratamiento antibiótico en pacientes con IVU y alteraciones estructurales de la vía urinaria a más de considerar el agente etiológico es importante valorar la toxicidad, precio y facilidad de administración del medicamento, teniendo como objetivos la obtención de una respuesta rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la aparición de resistencias ( 10). Los antibióticos de elección incluyen fluoroquinolonas, asociación de amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda generación ( 10).

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, retrospectivo, transversal, realizado en 222 pacientes de sexo masculino con diagnóstico de IVU, atendidos por Consulta externa en el Servicio de Urología del Hospital General HOSNAG en el periodo comprendido entre enero de 2011 a diciembre de 2014. Los datos analizados se obtienen a partir de los registros proporcionados por el Servicio de Estadística. Se realiza revisión de historias

clínicas, utilizando ficha de recolección de datos que incluye 8 ítems según las variables a estudiar: Edad del paciente, fechas de atención, antecedentes patológicos personales, manifestaciones clínicas predominantes, resultados de examen general de orina, cultivos de orina ( positividad y bacterias aisladas), última Ecografía de próstata ( tomando en cuenta el peso de la glándula y medición del residuo miccional) y finalmente el antibiótico de elección. En cuanto a edad, se incluye pacientes mayores de 45 años atendidos por Consulta externa del Servicio de urología y con diagnóstico de IVU asociadas a HPB. Las manifestaciones clínicas a investigar fueron Disuria, polaquiuria y dolor en hipogastrio, por ser reportadas en la literatura como signos y síntomas que aumentan la probabilidad de I.V.U Los exámenes generales de orina se realizan en el Laboratorio Clínico del HOSNAG, utilizando para el estudio cualitativo (físicoQuímico) la técnica de tira reactiva y para el análisis cuantitativo (sedimento) la visión directa al microscopio, considerando como criterios para IVU la presencia nitritos de y/o bacterias acompañados de más de 5 leucocitos por campo. También se considera patológico la presencia de más de 2 hematíes por campo. Los cultivos son considerados positivos al aislarse más de 100.000 Unidades Formadoras de Colonias por mililitro ( UFC/ml) de un único patógeno ( 8). Para el estudio ecográfico de los pacientes se realiza ultrasonido suprapúbico con vejiga llena. Se considera Hipertrofia Prostática a valores superiores a 30 g y en cuanto al residuo miccional a valores superiores a 100 cc y que fueron indicativos de disfunción vesical. Se excluyeron del estudio pacientes con diagnósticos de IVU sin asociación con HPB y aquellos con requerimientos de internación.

RESULTADOS

De los 222 pacientes analizados, 176 ( 79,3%) presentaron diagnóstico de IVU asociado a HPB y con edad promedio de 65.26 años. El 66% ( 116) presentaron antecedentes REVISTA MÉDICA NAVAL

patológicos personales de importancia, siendo los más frecuentes HTA con el 66,67%, Diabetes Mellitus con el 21,21% ( 25) y urolitiasis con el 9,09%. En cuanto a la forma de presentación de las IVU, el síntoma predominante fue la disuria, encontrándose en el 83% ( 146) de los pacientes estudiados, asociándose también a polaquiuria y con menos frecuencia a otras manifestaciones como el dolor en región lumbar y/o hipogastrio y hematuria en el 16.6% ( 29). Los datos más relevantes en el examen general de orina en orden de frecuencia fueron leu-

cocituria en 116 pacientes ( 66%), seguidos de bacteriuria en 88 casos ( 50%), y presencia de nitritos en 25 ( 33%). ( Gráfico 1) Las bacterias aisladas en los urocultivos, por orden de frecuencia fueron K. neumoniae en el 45,5% ( 80), E. coli en un 27,3% ( 48), Enterobacter en el 18,2%( 32) y otros gérmenes en un 9% ( 16). ( Gráfico 2). Las Ecografías prostáticas, como hallazgos relevantes reportaron adenomas con promedio de 37,90 gramos, encontrándose residuo urinario en un 57% de los pacientes con promedio de 23,8 cc, mientras que en el 42,85% no se detectó residuo urinario.

DATOS RELEVANTES DEL EXAMEN DE ORINA EN PACIENTES CON IVU ASOCIADA A HPB. CONSULTA EXTERNA DE UROLOGÍA HOSNAG 2011-2014

BACTERIAS AISLADAS EN CULTIVOS DE PACIENTES CON IVU ASOCIADA A HPB. CONSULTA EXTERNA DE UROLOGÍA HOSNAG 2011-2014

NITRITOS BACTERIURIA

LEUCOCITURIA

Gráfico 1. Fuente: Archivo de Historias Clínicas HOSNAG Autor: MD. Andrea Robles Guzmán

El 57% de los pacientes recibieron tratamiento ambulatorio con fluorquinolonas orales ( ciprofloxacina a dosis de 500 mg cada 12 horas, ofloxacina a dosis de 400 mg cada 24 horas y levofloxacina a dosis de 500 mg cada 24 horas) durante 7 a 10 días, mientras que el 42% fueron tratados con antibióticos ( nitrofurantoína, ceftriaxona, ampicilina, gentamicina). La respuesta al tratamiento se evidenció al obtener exámenes de orina negativos en el 82% de pacientes luego de finalizado el tratamiento y con cultivos negativos a las 2 semanas. De todos los pacientes estudiados, el 26,92% ( 47%) registran más de una consulta por IVU en un año. 70

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Enterobacter 18%

Otros 9% K. Neumoniae 46%

E. Coli 27%

Gráfico 2. Fuente: Archivo de Historias Clínicas HOSNAG Autor: MD. Andrea Robles Guzmán

DISCUSIÓN

La literatura describe como factores favorecedores de Infecciones de vías urinarias complicadas a las alteraciones del flujo urinario como la obstrucción, la presencia de residuo y estasis urinario, además como factores intrínsecos del individuo, la edad mayor a 65 años en el caso de hombres, además se describen otros factores asociados como son la diabetes ( 8). Los sujetos de este estudio tienen como factor de riesgo predominante la hipertrofia prostática benigna presente en más del 50% de casos de IVU en hombres mayores de 45 años, demostrando la influencia de esta patología como factor predisponente para IVU en hombres, la edad también se muestra como factor determinante coincidiendo con los

datos registrados, además se evidenció en el grupo de estudio la presencia de otras patologías asociadas como la hipertensión arterial y Diabetes mellitus. En el presente estudio coincidimos con la literatura mundial respecto a los principales agentes etiológicos aislados en cultivos de pacientes con IVU y alteración estructural del tracto urinario, evidenciando a la K. neumoniae como principal causante de las infecciones en nuestros pacientes. En cuanto al residuo post-miccional la literatura reporta que valores mayores a 100 ml es indicador de disfunción vesical y con probabilidad de retención aguda de orina ( 4), favoreciendo así el crecimiento bacteriano. En el presente estudio el 57% de pacientes presentó residuo urinario, que en promedio fue menor de 100 ml; sin embargo los pacientes presentaron síntomas urinarios bajos que denotan disfunción vesical.

La literatura sugiere el uso de fluorquinolonas orales para el tratamiento ambulatorio de pacientes con IVU y HPB asociada, estas fueron utilizadas con resultados favorables en el 57% de los pacientes de este estudio.

CONCLUSIONES

1.- La hipertrofia prostática benigna es un factor de riesgo para desarrollo de infecciones de vías urinarias actuando como alteración estructural del tracto urinario, favoreciendo el crecimiento bacteriano. 2.- Los pacientes estables con IVU asociadas a HPB responden bien al tratamiento ambulatorio con fluorquinolonas orales.

RECOMENDACIONES

Se recomienda la realización de urocultivos a las 2 semanas de finalizado el tratamiento para comprobar eficacia y descartar recidivas.

BIBLIOGRAFÍA

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USO DE PENTOXIFILINA EN ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE EN NEONATOS DEL HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL EN PERIODO DE UN AÑO. ESTUDIO SERIE DE CASOS. MD. Lelia Quirola Berruz, MD. Alex Villalta Herrera, Dr. Xavier Vasquez Alcivar, Dra. Elsy Quimi Cabezas, Dra. Yisela Verduga Acosta, Lcda Susana Pico Betancourt, Lcda Bella Idrovo Noriega

SERVICIO DE PEDIATRÍA

Resumen

ntroducción: La enterocolitis necrotizante es la patología gastrointestinal más frecuente en el período neonatal y se debe a un proceso multifactorial. El tratamiento de esta patología se ha protocolizado con el uso de antibióticos, el ayuno y la medición de residuo gástrico. La pentoxifilina es un fármaco que posee la capacidad de aumentar flujo microcirculatorio y disminuir la cascada inflamatoria que favorecería el tratamiento de la enterocolitis. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, con análisis descriptivo transversal en 23 pacientes provenientes del área de Neonatología del Hospital Naval Guayaquil, con diagnóstico de Enterocolitis Necrotizante en el período comprendido de diciembre de 2012 – diciembre de 2013. Los datos fueron recopilados de los archivos del Hospital Naval de Guayaquil. Objetivo General: Establecer la relación del beneficio existente del uso de la pentoxifilina en la enterocolitis necrotizante. Resultados: El 8% del total de los recién nacidos presentaron ECN. Se evidencia la evolución favorable de los pacientes con la utilización de la pentoxifilina, con curación en 100% de los casos, ninguno presenta signos de síndrome de reperfusión. Conclusiones: La gravedad de la ECN se redujo en neonatos tratados con pentoxifilina, ninguno de los pacientes evolucionó a estadios más graves de la enfermedad, ni desarrolló síndrome de reperfusión. Palabras claves: Enterocolitis necrotizante, prematurez, Pentoxifilina.

Fecha de recepción: 22 de junio del 2015 Fecha de aprobación: 28 de julio del 2015

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Summary

ntroduction: The necrotising enterocolitis is the most frequent gastrointestinal pathology in the neonatal periods, this is due to a multifactorial process. The treatment of this pathology has been protocolized with the use of antibiotics, the fasting and the measurement of gastric residuals. The pentoxifylline is a drug which owns the capacity of increase the microcirculatory flow, and decrease the inflammatory fall that act in favor of the enterocolitis treatment. General Objective: To establish the relation of the existing benefit of the pentoxifylline use in the necrotizing enterocolitis. Materials and Methods: We have made a retrospective study, with a cross descriptive analysis of 23 patients, which come from the neonatology area of the “ Hospital Naval de Guayaquil”, with diagnostic of necrotizing enterocolitis in the period covered between December 2012 – December 2013. The data was collected from the “ Hospital Naval de Guayaquil” files. Results: We establish the patients evolution with the pentoxifylline use, evidencing a healing in 100% of the cases, none presents a sign of repercussion syndrome. Conclusions: The 8% of the total of the newborns presents ECN. The severity of the ECN was decrease in neonates treated with pentoxifylline, none of the patients evolutioned to more severe stages of the illness, none develops a reperfusion syndrome. Key Words: Necrotizing Enterocolitis, Prematurity, Pentoxifylline.

INTRODUCCIÓN

La enterocolitis necrotizante ( ECN) es la entidad nosológica gastrointestinal más frecuente en recién nacidos sobre todo en los pretermino y con bajo peso al nacer, teniendo una relación inversamente proporcional entre edad gestacional e incidencia de enterocolitis necrotizante, y constituye el resultado de un proceso multifactorial ( 1), en los que se incluyen factores como: menor secreción gástrica, deficiente actividad enzimática, menor motilidad intestinal, mecanismos inmunológicos deficientes y mucina intestinal insuficiente ( 2,3). Teniendo además un proceso fisiopatológico complejo en el que se involucran la isquemia intestinal, que se produce por tres mecanismos como vasoespasmo que se produce durante la asfixia por un mecanismo de compensación donde existe redistribución de flujo sanguíneo para proteger órganos blanco, y ocasiona hipoperfusión en territorio esplácnico; la trombosis la observaremos con la colocación de catéteres umbilicales; el choque

séptico, cardiogénico, la persistencia del conducto arterioso, condicionan estados de bajo volumen minuto, lo que produce robo de sangre al territorio intestinal. ( 1, 2). La isquemia intestinal y el posterior fenómeno de reperfusión intestinal, produce formación de radicales libres y liberación de mediadores de respuesta inflamatoria, los mediadores de la inflamación producen injuria intestinal y sistémicamente condicionan síndrome de respuesta inflamatoria, plaquetopenia, neutropenia, acidosis metabólica, aumento de la permeabilidad capilar e hipotensión. ( 1, 2, 3). Afecta globalmente de 1-3 de cada 1000 nacidos vivos, teniendo una mortalidad elevada de entre el 20-50% ( 2). En nuestro país se observó en una investigación realizada en el HOSPITAL ROBERTO GILBERT una mayor incidencia en recién nacidos varones comparado con mujeres y en los que presentan bajo peso ( 4). Entre las manifestaciones clínicas más importantes se encuentran la distensión abdominal, con el 70-90% de los pacientes, sangrado REVISTA MÉDICA NAVAL

gastrointestinal observado en 28-80% de los casos. En el 30-60% de los pacientes observamos vómitos y residuos gástricos, manifestándose como indicativos de retención gástrica y 25% de los pacientes la diarrea es el primer síntoma en aparecer. ( 1, 2). Los métodos auxiliares para el diagnóstico de esta patología son la biometría que eventualmente indicarían la presencia de leucopenia o plaquetopenia, o la coexistencia de sepsis; la

radiografía de abdomen, en la que podemos encontrar hallazgos como distensión abdominal, edema interasa, neumatosis intestinal, gas en el sistema portal y neumoperitoneo y la presencia de sangre oculta en heces como indicador de sangrado gastrointestinal. ( 1, 4). Para el efecto del proceso diagnóstico, terapéutico y pronóstico recurrimos a la clasificación de BELL modificada por Walsh y Kleigman.

Tabla 1. CLASIFICACION MODIFICADA DE BELL PARA ECN

Protocolos de Neonatología Enterocolitis necrotizante neonatal. Boletín De La Sociedad De Pediatría De Asturias, Cantabria, Castilla Y León. 2006

Para el tratamiento de ECN se evalúa el estadío clínico y el pronóstico del paciente, en algunos casos se puede requerir de tratamiento médico de soporte, y en otros, siendo la enterocolitis la causa más común de abdomen agudo en el período neonatal, su resolución es quirúrgica. El manejo médico se basa principalmente en ayuno, colocación de sonda orogastrica abierta con medición de residuo gástrico, e inicio de doble esquema antibiótico, con ampicilina y aminoglucósido, evaluando, según el caso la necesidad de rotar antibiótico. Se debe siempre monitorizar la presencia de sangrados microscópicos y solicitar índices de sepsis. ( 2, 3). La pentoxifilina es un fármaco de la familia de las xantinas que posee un efecto inhibitorio de TNF-alfa en monocitos/macrófagos ( inhibidor de fosfodiesterasa), tiene propiedades de incrementar el flujo micro circulatorio, la oxigenación tisular y produce la relajación de la musculatura lisa, como un fármaco vasodilata74

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dor, que inhibe la agregación plaquetaria, disminuye la liberación de radicales libres. ( 5). Existen estudios del uso de la pentoxifilina en la sepsis neonatal, en los que se compara la pentoxifilina versus el placebo, observándose que en los neonatos en los que se utiliza pentoxifilina hay mayor supervivencia versus en los que se emplea el placebo. En un estudio realizado en Venezuela, se utiliza este fármaco en el tratamiento de la enterocolitis necrotizante, en el que se evidencia la disminución de la mortalidad neonatal y disminución del fenómeno de reperfusión en los neonatos en los que se emplea la pentoxifilina. Pese a esta observación existen pocos estudios acerca de esta relación beneficiosa, nuestro actual trabajo pretende evidenciar nuestra experiencia con el uso de la pentoxifilina como un fármaco coadyuvante en el tratamiento de la ECN, para una evolución favorable y pronta recuperación, evitando el fenómeno de reperfusión y disminuyendo la mortalidad. ( 6).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo transversal en 23 pacientes provenientes del área de Neonatología del Hospital Naval Guayaquil con diagnóstico de Enterocolitis Necrotizante en el período comprendido de diciembre de 2012 – diciembre de 2013. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas del Hospital de los pacientes nacidos en este período, seleccionando para el estudio los pacientes que desarrollaron enterocolitis necrotizante en el período neonatal. Se registran cada uno de los datos en una tabla de datos de realizada en EXCEL. Se estudian diversas variables que incluyen datos prenatales, antecedentes maternos, específicamente el desarrollo de infección de vías urinarias dos semanas previas al nacimiento, y las presencia de ruptura prematura de membranas, los eventos perinatales como la valoración de la escala de APGAR al minuto y a los 5 minutos, los eventos hipóxico-isquemicos como síndrome de distres respiratorio, taquipnea transitoria del recién nacido, síndrome de aspiración meconial; la necesidad de suplementación con oxígeno, que van desde oxihood hasta el uso de CPAP ( presión positiva continua en la vía aérea) y peso al nacer. En el período postnatal se evalúa la edad gestacional a través de la escala de Capurro, el

sexo, las enfermedades concomitantes, la medicación utilizada. Se registra adicional los hallazgos obtenidos en los métodos auxiliares, como la presencia de sangre oculta en heces, la presencia de signos radiológicos como edema interasa, la valoración de las biometrías para determinar la presencia de trombocitopenia y leucopenia. Se estadifica la ECN según la clasificación modificada de Bell. En los neonatos en los que se emplea la pentoxifilina evaluamos el período en el que se utilizó el fármaco, y el total de pacientes que evolucionan a curación. Así mismo, se analiza los pacientes que reciben pentoxifilina y el tiempo de empleo en cada uno de ellos.

RESULTADOS

Se realiza el estudio de los diversos factores de riesgo para el desarrollo de ECN. Calculados por la escala de Capurro sólo 7 de los neonatos fueron pretérmino ( 30%). El porcentaje de neonatos a término correspondió al 70%. Con respecto a la prevalencia por sexo, se observa que la enfermedad se presentó en 15 pacientes ( 65%) del sexo masculino y en 8 pacientes de sexo femenino ( 35%). En relación a los antecedentes maternos, el 57% de las madres tuvieron como antecedente el haber sufrido un episodio de infección del tracto urinario ( ITU) dos semanas previas al

Tabla 2. FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON ECN. FACTOR DE RIESGO NÚMERO DE CASOS PRETERMINO 7 BAJO PESO 1 MASCULINO 15 ITU 13 EVENTO HIPOXICO ISQUEMICO 16 NECESIDAD DE OXIGENO 16 CESAREA 15 APGAR AL MINUTO (MODERADAMENTE DEPRIMIDO) 3 APGAR AL MINUTO (SEVERAMENTE DEPRIMIDO) 3 APGAR A LOS 5 MINUTOS (SEVERAMENTE DEPRIMIDO) 1 9 RPM

PORCENTAJE 30% 4% 65% 57% 70% 70% 65% 13% 13% 4% 39%

AUTOR: MD Lelia Quirola. FUENTE: Archivos de estadística del Hospital naval.

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TABLA 3: CASOS ESTUDIADOS SEGÚN LA CLASIFICACION DE BELL MODIFICADA GRADO DE ENTEROCOLITIS IA IB IIA IIB

NÚMERO DE CASOS

PORCENTAJE

19 1 2 1

83% 4% 9% 4%

AUTOR: MD Lelia Quirola. FUENTE: Archivos de estadística del Hospital Naval.

nacimiento, y 9 ( 39%) el haber presentado rupenfermedad y de la evolución del paciente. tura prematura de membranas ( RPM). Con reSe utiliza pentoxifilina en 17 de los 23 casos. specto a los eventos perinatales estudiados, los Dependiendo de la evolución clínica al 41% le fue más relevantes fueron los eventos hipoxicoadministrada por 3 días, y al 59% restante por 5 isquémicos que se presentaron en 16 pacientes días. La estancia hospitalaria de estos pacientes ( 70%) que requirieron de algún tipo4.dePATOLOGÍAS soporte osciló entre 5-17 días, a excepción de un neonaTABLA CONCOMITANTES ventilatorioPATOLOGÍAS que involucra desde el uso de oxito que permaneció en la casa hospitalaria por CONCOMITANTES NÚMERO DE CASOS PORCENTAJE hood hasta maniobras de reanimación con in35 días por presentar un cuadro asociado a de6 18% HIPERBILIRRUBINEMIA tubación y administración de oxigeno por prepresión neonatal severa, riesgo de infección, ECN DEPRESION NEONATAL 4 12% sión positiva, o cpap de burbuja. Las demás variIIB y prematurez. De los 19 pacientes que utiDE observan DISTRES en RESPIRATORIO 5 15% ( 47%) perables SINDROME estudiadas se la tabla ( 2). lizaron pentoxifilina, ocho pacientes 16 DE TRANSMISION VERTICAL manecieron hospitalizados menos47% de 10 días, y SeSEPSIS evidencia trombocitopenia en tresPROBABLE pa2 6% NEUMONIA CONNATAL ( 13%). No se observa leucopenia en 9 ( 53%) por más de 10 días. cientes SÍNDROME MECONIAL 1 que utilizaron pentoxifilina 3% ninguno de ellos.DEElASPIRACIÓN signo radiológico que se Los pacientes evpresenta con mayor frecuencia es el edema inidenciaron curación en 100% de los casos, con teresa en un total de 18 pacientes ( 78%), el mejoría clínica. Ninguno presentó signos de sínresto de pacientes presentó un buen patrón drome de reperfusión, ni evolucionó a estadíos poliédrico. Al evaluar los resultados del examen más graves de la enfermedad. de sangre oculta en heces, se evidenció positivo DISCUSIÓN en 70% de los casos. En estudios previos se vincularon ciertos facEn nuestro estudio se evidencian casos de tores de riesgo para el desarrollo de ECN, entre enterocolitis grado IA en 19 casos correspondilos cuales destacan la presencia de infección del entes al 83% del estudio. tracto urinario y ruptura prematura de memEs importante mencionar que de todos los branas en la madre, la prematuridad, eventos pacientes estudiados sólo uno desarrolló de ECN hipóxico isquémicos, necesidad de adminiscomo un evento aislado. Se evidencia la sepsis tración de oxígeno, vía de nacimiento y APGAR de transmisión vertical en 16 de ellos ( 47%), y al minuto de nacer, bajo peso al nacer, la pressíndrome de distres respiratorio en el 15% de los encia en la radiografía abdomino-pélvica, de edecasos. ma interasas, trombocitopenia, sangre oculta en Se emplea antibioticoterapia en todos, en 10 heces, entre otros. En nuestra investigación en( 43%) se aplica el primer esquema antibiótico contramos sólo algunos factores de riesgo que ( Ampicilina + Aminoglucósidos) con resolución coinciden con los datos encontrados en la bibliode la patología, y en 13 ( 57%) tras fallar el primero, se indica antibióticos de segundo esgrafía. Los neonatos afectados con ECN nacidos a quema ( Oxacilina + Aminoglucósidos) y/o tercer esquema ( Cefalosporina de tercera generación + término predominan sobre los pretérmino, reAminoglucósidos), dependiendo del curso de la sultados que se contraponen a los reportados 76

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por la literatura, en donde los pretérmino, pretaron en el 70% de los casos, igual que la necesisentan riesgo para el desarrollo de esta padad de algún tipo de soporte ventilatorio, coincitología. Esto podría justificarse por el bajo diendo con estudios anteriores que señalan a esnúmero de recién nacidos pretérmino que se tos eventos como factores predisponentes, sopresenta en esta casa de salud. La aparición de bre todo por el mecanismo de reperfusión que la enfermedad se dio en las primeras horas de sigue a la isquemia, que se relaciona con el daño vida, lo que coincide con lo descrito en la literintestinal. ( 12, 13). A excepción del paciente prematuro, producatura. ( 7, 8). Es conocido el hecho que mientras menor es to segundo gemelar, que cursó con depresión el peso de nacimiento y la edad gestacional, neonatal severa y sepsis clínica y que permayor es la incidencia y la gravedad de esta pamaneció hospitalizado por 35 días, se observó tología; sin embargo, en nuestra muestra de paun promedio de hospitalización de 8 días aproxcientes afectos, solo un paciente presenta bajo imadamente, todos dados de alta médica por peso para la edad, el número de casos restantes mejoría clínica notable, difiriendo de otros estucorresponden a neonatos con un peso adecuado dios en los que la estancia hospitalaria fue más para la edad gestacional, de tal forma que el peso prolongada con un promedio de 18 días, como al nacer no fue un indicativo de riesgo de enferlo mencionan en el Hospital Roberto Gilbert medad en nuestro estudio. En la incidencia de la Elizalde, según un estudio del año 2009. ( 4, 14). Dentro de los signos radiológicos, el edema ECN por sexo observamos que existe mayor ininterasa, es el signo radiológico presentado con cidencia de ECN en los neonatos masculinos, mayor frecuencia, coincidiendo con la biblidatos que coinciden con los antecedentes reTABLA 3: CASOS ESTUDIADOS SEGÚN LA CLASIFICACION DE BELL MODIFICADA ografía. ( 1, 4, 12). portados en la literatura mundial y local ( 9). Los antecedentes que encontramos NÚMERO Las biometrías reportaron tan sólo GRADO DE maternos ENTEROCOLITIS PORCENTAJE DE CASOShemáticas en nuestra serie fueron: ITU en las 2 últimas seen 3 casos trombocitopenia, no evidenciándose IA 19 manas y RPM en un porcentaje importante, lo leucopenia en ninguno de ellos,83% lo que coincide IB 1 4% que perque apoyaría la teoría de la colonización bactericon la clínica de los pacientes IIA 2 9%de la enferana como un componente importante para el demanecieron en estadios iniciales 1 complicaciones hemodinámicas 4% sarrollo deIIB la enfermedad corroborando que los medad sin duprimeros patógenos con los que se encuentra el rante su periodo de estancia hospitalaria. Según neonato, son los encontrados en el canal del parla evidencia médica, la leucopenia se asocia a to llegando a colonizar el intestino, y por ende peor pronóstico, y la plaquetopenia se asocia a causar daño de la mucosa intestinal, provocanmayor riesgo de sangrado, necrosis intestinal y do la traslocación de bacterias al torrente sanempeoramiento clínico, por el contrario la norguíneo. ( 10, 11, 12). malización de las plaquetas es un signo de Los eventos hipóxico-isquémicos se presenmejoría clínica. ( 4). TABLA 4. PATOLOGÍAS CONCOMITANTES PATOLOGÍAS CONCOMITANTES

HIPERBILIRRUBINEMIA DEPRESION NEONATAL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO SEPSIS DE TRANSMISION VERTICAL PROBABLE NEUMONIA CONNATAL SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

NÚMERO DE CASOS

6 4 5 16 2 1

PORCENTAJE

18% 12% 15% 47% 6% 3%

AUTOR: MD Lelia Quirola. FUENTE: Archivos de estadística del Hospital Naval.

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En los pacientes en los que se utilizó pentoxifilina como tratamiento coadyuvante en el manejo de la enterocolitis necrotizante se evidencia curación en el 100% de los casos. En ninguno existe progresión a estadíos más avanzados o síndrome de reperfusión, lo que evidencia un resultado exitoso en el manejo de los mismos. Si instauramos un pronto tratamiento, pudiéramos reducir la progresión de la enfermedad, y por lo tanto disminuir la extensión del intestino que sería afectado con eventos necróticos. Existe poca evidencia médica sobre el uso de la pentoxifilina en esta patología. En un estudio realizado en la Maternidad Concepción Palacios en Venezuela en el año 2005, se evidencia la disminución significativa de la mortalidad por esta enfermedad, así como en otros el observar como el uso de la pentoxifilina en sepsis beneficia la evolución de los pacientes con gran efectividad. ( 6, 16).

CONCLUSIONES

• La Enterocolitis Necrotizante persiste como un problema de salud importante. • La pentoxifilina se asocia a curación en todos los casos, lo que demuestra su beneficio en el tratamiento de esta patología. • La dosis de 10/mg/kg/dosis cada 8 horas de pentoxifilina por un período de 3-5 días se aso-

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cia a una buena evolución. • La gravedad de la ECN se redujo en neonatos tratados con pentoxifilina por cuanto ninguno evolucionó a estadios más graves de la enfermedad. • Los pacientes tratados con pentoxifilina no desarrollaron síndrome de reperfusión • El examen de sangre oculta aunque es inespecífico es de gran utilidad al apoyar el diagnóstico y seguimiento de esta patología.

RECOMENDACIONES

• Es fundamental concientizar a la madre sobre la importancia de la alimentación de sus hijos con leche materna a fin de garantizar protección inmunológica temprana y precoz. • Se recomienda la observación continua de pacientes con factores de riesgo para esta enfermedad, de tal manera que, ante la mínima señal de alarma se pueda cumplir con un protocolo diagnóstico y terapéutico oportuno evitando complicaciones. • Existe escasa evidencia acerca de los beneficios del uso de la Pentoxifilina en ECN. Se sugiere realizar más estudios tomando con guía los estudios de Sepsis y Pentoxifilina a fin de protoco-lizar dosis y tiempo de uso, de tal manera que la evidencia médica aumente, demostrando las ventajas de esta medicación como tratamiento coadyuvante.

BIBLIOGRAFÍA

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PREVALENCIA DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO EN APENDICECTOMÍA CONVENCIONAL VERSUS APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Dr. Freddy Cruz Sánchez, Dr. Fabricio Briones Rodríguez, Dr. Alfonso Real Moreira, Dr. Félix Díaz Narváez, Dr. Sergio Banderas, Dr. René Alvarado

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

Resumen

a infección del sitio quirúrgico ( ISQ) constituye aproximadamente el 25% de las complicaciones observadas durante el período postoperatorio mediato y tardío. Considerando el impacto psíquico, socio familiar y económico que implica la prolongación de la estadía hospitalaria de un paciente con este tipo de patología y tomando en cuenta los datos registrados en la literatura actual en lo referente a la baja tasa de ISQ mediante el uso de métodos laparoscópicos se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que tuvo por objetivo principal establecer la incidencia de ISQ en 102 pacientes sometidos a apendicectomía por vía convencional ( 17) o laparoscópica ( 85). Los datos recolectados de las bases de las historias clínicas del HOSNAG bajo un protocolo previamente definido por el Servicio de Cirugía fueron tabulados y analizados en SPSS v 22. La cobertura antibiótica fue similar en ambos grupos ( aminopenicilina) al igual que el grado de severidad de la patología de base tratando en la mayor parte de los casos procesos apendiculares grado II ( 35,3% vs 23,5%) y III ( 32,9% vs 58.8%). El tiempo de estadía hospitalaria fue menor en el grupo laparoscópico en relación al convencional ( 3.4 vs 4.6 días). Se observó ISQ en dos pacientes intervenidos en forma abierta mientras que en la modalidad laparoscópica no se detectó alteración alguna. El procedimiento quirúrgico que presentó menor incidencia de complicaciones y se asoció con una estadía hospitalaria más corta fue aquel en el cual se utilizó la técnica laparoscópica. PALABRAS CLAVES: apendicectomía, apendicectomía laparoscópica, apendicectomía convencional, infección del sitio quirúrgico.

Fecha de recepción: 10 de junio del 2015 Fecha de aprobación: 21 de septiembre del 2015 80

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Summary

he surgical site infection ( SSI) is approximately 25% of the complications during late postoperative period and mediate. Considering the psychological impact, family and economic partner that involves prolonged hospital stay of a patient with this type of pathology taking into account the data recorded in the current literature regarding the low rate of SSI using methods Laparoscopic a descriptive, retrospective and cross-sectional study main goal was to establish the incidence of SSI in 102 patients undergoing appendectomy by agreement ( 17) or laparoscopic ( 85) was performed. The data collected from medical records databases of HOSNAG under a protocol previously defined by the Servivio Surgery were tabulated and analyzed in SPSS v22. Antibiotic coverage was similar in both groups ( amino-) as well as the severity of the underlying disease trying in most cases appendicular processes grade II ( 35.3% vs 23.5%) and III ( 32 , 9% vs 58.8%). The length of hospital stay was shorter in the laparoscopic group compared to conventional ( 3.4 vs 4.6 days). SSI was observed in two patients operated openly while in laparoscopic modality not an abnormality was detected. The surgical procedure showed a lower incidence of complications and was associated with a shorter hospital stay was one in which the laparoscopic technique was used. KEYWORDS: appendectomy, laparoscopic appendectomy, conventional appendectomy, surgical site infection.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es causada por la inflamación aguda del apéndice vermicular presentándose con una prevalencia de entre el 8 al 12 % de la población, siendo el factor etiopatogénico más importante, la obstrucción del lumen apendicular ( 1, 2, 3). Su Incidencia es mayor alrededor de los 30 años con una mayor tasa de complicaciones por encima de los 50 como consecuencia del diagnóstico tardío ( 3, 4, 5). El cuadro apendicular agudo se caracteriza por el dolor continuo, de intensidad progresiva, inicialmente mal definido, no localizado el cual finalmente se ubica en la fosa ilíaca derecha y se acompaña muchas veces de náuseas, vómitos, fiebre e hiporexia siendo este último el síntoma más constante ( 4). Al examen físico, los datos clásicos de irritación peritoneal asociados a la presencia de los signos de Mc Burney, Blumberg y Rovsing permiten orientar en forma efectiva la impresión diagnóstica ( 5). El uso de exámenes de laboratorio perti-

nentes tales como la biometría hemática y proteína c reactiva en conjunto con pruebas radiológicas ( Rx, Tac) y ecosonográficas permiten llegar a un alto grado de precisión diagnóstica ( 6). A pesar de ello, la coexistencia de ciertas condiciones tales como diabetes, consumo de corticoides, patología inmunosupresora, ubicación apendicular atípica, entre otras, puede afectar el diagnóstico oportuno provocando el consecuente aumento en la frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias tanto a nivel intraabdominal como del sitio quirúrgico ( 7). La clasificación del grado de inflamación apendicular, determinado en base a los hallazgos obtenidos de la exploración quirúrgica, ha permitido mejorar la expectativa diagnóstica de dichas complicaciones al estadificar la apendicitis en cuatro grados ( 8): • Grado I Apéndice catarral en donde predomina hiperemia y congestión • Grado II Apéndice flegmonosa caracterizada por erosiones de la mucosa con supuREVISTA MÉDICA NAVAL

ración y exudados fibrinopurulentos en la serosa. • Grado III Apéndice gangrenosa con micro y macroperforaciones, plastrón apendicular y peritonitis localizada. • Grado IV Apendicitis asociada con peritonitis difusa. El tratamiento definitivo es quirúrgico y se realiza mediante intervención a cielo abierto o por vía laparoscópica ( 7, 8, 9, 10). Persiste todavía controversia en relación a la ventaja de usar acceso laparoscópico por puerto único umbilical para el manejo eficiente de esta patología ( 11, 12, 13). Entre las múltiples ventajas atribuibles a la técnica laparoscópica 4 destacan las siguientes: • Reduce de un 10 a un 1% la tasa de apendicetomías innecesarias al reducir el nivel de incertidumbre en el diagnóstico en un 95 a 99% acortando el período de observación. • Permite una exploración más completa de la cavidad peritoneal y, ante la presencia de peritonitis, constituye la vía ideal para realizar un lavado peritoneal efectivo lo cual influye en la incidencia de complicaciones. Sin embargo, resulta todavía un procedimiento con un costo mayor al convencional que, además, requiere del cumplimiento de una curva de aprendizaje específica para lograr una baja tasa de complicaciones ( 3). Por otra parte, si bien la técnica de acceso a cielo abierto tiene una ventaja significativa en cuanto al costo y una curva de aprendizaje menos exigente presenta una mayor incidencia de complicaciones al no permitir un abordaje adecuado de los hallazgos intraoperatorios imprevistos ( 3, 9). Entre las complicaciones postoperatorias destaca la infección del sitio quirúrgico ( ISQ) cuya incidencia varía de 1 a 5% cuando se utiliza procedimientos laparoscópicos y de 7 a 12% en casos de intervención a cielo abierto 3-8 . Los abscesos intraabdominales se presentan con menor frecuencia, alrededor de 1 a 2% en la mayor parte de las series independientemente de la técnica de acceso utilizada ( 4, 7, 9). Para el diagnóstico de ISQ se utilizaron los criterios Horan et al adoptados por los CDC 10 ( Centers of Disease control and prevention) 82

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en 1992 los cuales definen a la Infección del Sitio Quirúrgico ( ISQ) como la infección que ocurre dentro de los primeros 30 días posteriores al procedimiento y que cumple con alguno de los siguientes requisitos: 1. Secreción purulenta en la herida. 2. Signos locales de infección. 3. Diagnóstico de infección formulado por el cirujano. 4. Cultivo realizado de manera aséptica confirmatorio del microorganismo lo cual sugiere ISQ y su agente etiológico respectivo. La combinación y grado de severidad de estos criterios permite establecer tres tipos de complicación infecciosa del sitio quirúrgico: Superficial, Profunda incisional e Intraabdominal ( órgano / espacio). Si bien es cierto no existe todavía un sistema universalmente validado para la evaluación y manejo de las infecciones del sitio quirúrgico la presente clasificación permite adaptar en forma eficiente el tratamiento oportuno ( 11). Se ha considerado como factor clave en el desarrollo de ISQ el contacto directo de los fluidos o de la pieza patológica con los bordes de la herida quirúrgica sin embargo recientemente se ha reconocido la importancia del índice ASA ( American Society of Anaesthesiologists), el tiempo operatorio y el tipo de cirugía como factores de riesgo para el desarrollo de esta complicación ( 12). Considerando lo anteriormente expuesto, la presente investigación tuvo como objetivo comparar la incidencia de ISQ en pacientes con apendicitis aguda en sus diferentes estadíos, operados ya sea por vía convencional o por vía laparoscópica tratando de determinar relaciones potenciales con variables comunes a ambos grupos tales como tiempo operatorio, tiempo de evolución preoperatoria, tiempo de estadía hospitalaria y comorbilidades.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal que abarca un período de dos años, desde enero del 2011 a diciembre del 2012, realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Naval Guayaquil y que partió de un universo de 868 pacientes intervenidos quirúrgicamente por ab-

domen agudo y del cual se obtuvo una muestra de 102 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda que fueron sometidos a apendicectomía convencional o laparoscópica de acuerdo al cumplimiento de los siguientes criterios: 1. Pacientes con apendicitis aguda no perforada ( apendicitis grado I y II) y apendicitis aguda perforada o necrótica característica determinada en el intraoperatorio equivalente a apendicitis grado III y IV. 2. Paciente cuyo cuadro quirúrgico se resuelve mediante una apendicectomía convencional o laparoscópica . 3. Pacientes a quienes se les realiza un cierre primario de su herida operatoria. Como criterios de exclusión se consideró los siguientes casos: 1. Pacientes referidos no operados en este hospital. 2. Pacientes en quienes se realizó una laparotomía exploradora sin diagnóstico de apendicitis aguda. 3. Pacientes portadores de peritonitis o absceso apendicular que requiera uso de drenaje, laparostomía contenida o cierre secundario de la herida quirúrgica. La recolección de datos se obtuvo de las historias clínicas de papel y electrónica de pacientes operados en el período anteriormente citado, analizándose las siguientes variables, edad, sexo, tiempo de evolución preoperatoria, diagnóstico postoperatorio, procedimiento quirúrgico realizado, profilaxis antibiótica, tiempo quirúrgico, tipo de cirugía convencional o laparoscópica, grado de apendicitis, complicaciones infecciosas locales u otros sitios, mortalidad registrada, días de hospitalización. El seguimiento se realizó hasta los 2 meses del postoperatorio. Los datos obtenidos se organizaron en tablas y luego se tabularon e interpretaron utilizando el Software SPSS 22. Se utilizaron porcentajes para describir las variables cualitativas, mediana y rango para las variables cuantitativas.

RESULTADOS

La tabla 1 registra los valores promedio y porcentuales obtenidos de la tabulación de las variables cualitativas y cuantitativas bajo estu-

dio. De los 102 pacientes involucrados en el estudio 17 ( 16,7%) fueron sometidos a procedimiento abierto y 85 ( 83.3%) a intervención laparoscópica. La edad promedio fue mayor en el grupo de apendicectomía abierta manteniéndose en ambos grupos un ligero predominio del sexo masculino. Se detectó un mayor porcentaje de casos con apendicitis grado III ( 58%) al realizar apendicetomías convencionales mientras que, en el procedimiento laparoscópico, el grado II ( 35,3%) fue ligeramente más frecuente que el grado III detectado ( 32.9%). Esto se correlacionó con el tipo de cirugía la cual fue en ambos grupos considerada, en su mayoría, como contaminada. Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia profiláctica desde el ingreso siendo utilizadas, en más del 50% de los casos, las aminopenicilinas. El tiempo de evolución preoperatoria, considerado como el periodo transcurrido desde el origen de los síntomas hasta el inicio de la intervención, presentó un promedio similar en ambos grupos de alrededor de 30 horas. El tiempo operatorio promedio fue mayor en el grupo de intervenciones a cielo abierto ( 83,8 minutos) con una desviación estándar de mayor magnitud. El índice de riesgo ASA calculado fue del tipo II en más del 90% de los casos para ambos grupos pero se registró un porcentaje mayor de comorbilidades en el grupo sometido a intervención abierta ( 52,9%). El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue ligeramente mayor en el grupo de intervención convencional ( 4,6 días) en comparación con el grupo laparoscópico ( 3,4 días). No se registró mortalidad en ninguno de los grupos y solo se detectó un caso de infección del sitio quirúrgico ( 5,8%) en un paciente sometido a cirugía abierta el cual fue de tipo superficial. La distribución de los ingresos registrados durante el periodo de estudio mostró regularidad anual con picos de atención observados a mediados de cada año. La prevalencia de casos de apendicitis fue de 11,7%.( Gráfico 1) De los 85 procedimientos laparoscópicos, cuarenta y cuatro ( 51,7%) fueron realizados en REVISTA MÉDICA NAVAL 83

Tabla 1 Análisis de homogeneidad de grupos APENDICECTOMÍA ABIERTA

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

47 (13-88)

31 (12-78)

(N=17) (16,7%)

Edad (media, rango)

(N=85) (83,3%)

Sexo

Masculino Femenino

11 (64,7%) 6 (35,3%)

45 (52,9%) 40 (47,1%)

Grado inflamatorio apendicular

Grado I Grado II Grado III Grado IV

2 (11,8%) 4 (23,5%) 10 (58,8%) 1 (5,9%)

13 (15,3%) 30 (35,3%) 28 (32,9%) 14 (16,5%)

Aminopenicilina Antibioticoterapia Cefalosporina 2ª generación Carbapenémico Quinolona

10 (58,8%) 1 (5,9%) 3 (17,6%) 0

49 (57,6%) 4 (4,7%) 9 (10,6%) 2 (2,4%)

Limpia contaminada Contaminada Sucia

0 17 (100%) 0

0 83 (97,6%) 2 (2,4%)

Tiempo preoperatorio (horas) (media, DE)

31 + 29,1

29,8 + 25,99

Tiempo operatorio (minutos) (media, DE)

83,8 + 37

64,2 + 25,20

0 16 (94,2%) 1 (5,9%)

0 83 (97,6%) 2 (2,4%)

9 (52,9%) 8 (47,1%)

18 (21,2%) 67 (78,8%)

Tiempo de estadía hospitalaria (días) (media, DE)

4,65 + 2,59

3,42 + 2,57

Infección del sitio quirurgico (ISQ)

1 (5,8%)

Mortalidad

Tipo de Cirugía

ASA I Nivel de riesgo ASA ASA II ASA III Si No

Comorbilidades

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Naval Autor: Servicio de Cirugía Hospital Naval

Gráfico 1 Histograma de frecuencia de ingresos Fecha ingreso

12,5

Frecuencia

10,0

7,5

5,0

2,5

0,0

01/ene/2011

01/jul/2011

01/ene/2012

01/jul/2012

01/ene/2013

Fecha ingreso

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Nava.l Autor: Servicio de Cirugía Hospital Naval.≠ 84

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el primer año de estudio ( 2011) y cuarenta y uno ( 48,2%) en el segundo año ( 2012) mientras que, en el grupo de intervenciones convencionales, ( 10) ( 58,8%) procedimientos se realizaron en el primer período ( 2011) y siete ( 41,1%) en el segundo período ( 2012). Se observó una prolongación del tiempo operatorio directamente proporcional a la severidad del grado de inflamación apendicular registrado el cual fue más notorio en el grupo de intervenciones realizadas por vía laparoscópica. (Tabla 2). En el grupo de intervención laparoscópica se observó un claro aumento del tiempo de estadía hospitalaria en relación con un mayor grado de inflamación apendicular presente mientras que en el grupo de intervención a cielo abierto los mayores grados inflamatorios ( III y IV) no presentaron tal comportamiento. Al correlacionar la incidencia de ISQ con variables consideradas como factores de ries-

Tabla 2 Correlación entre Tiempo operatorio y grado de inflamación apendicular Grados de inflamación apendicular

Apendicectomía abierta Tiempo Quirúrgico (minutos) Menor a 30 n %

30 a 60 n %

Apendicectomía laparoscópica Tiempo Quirúrgico (minutos)

Mayor a 60 n %

Menor a 30 n %

30 a 60 n %

Grado I

5,88

10,5

Mayor a 60 n % 4

TOTAL GENERAL n

4,7

% 14,7

Grado II

5,88

17,6

3,5

4,7

33,3

Grado III

29,4

18,8

14,1

37,2

Grado IV

5,88

7,05

9,4

14,7

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Naval. Autor: Servicio de Cirugía Hospital Naval.

go para el desarrollo de la misma se observó que tanto el grado de inflamación apendicular ( III) como el tiempo operatorio ( mayor a 60 minutos en técnica abierta) fueron la carac-

terística particular de dicho caso. No se detectó correlación con comorbilidades preexistentes ni con estadía hospitalaria prolongada. (TE menor a 3 días). (Tabla 4).

Tabla 3 Correlación entre Tiempo de hospitalización y grado de inflamación apendicular Grados de inflamación apendicular

Apendicectomía abierta Tiempo de hospitalización (días) 1a3

4a7

Mayor a 7 n % 0 0

Apendicectomía laparoscópica Tiempo de hospitalización (días) 1a3 n % 10 11,7

n 2

% 2,35

Mayor a 7 n % 1 1,1

n 15

% 14,7

11,7

29,4

3,5

2,35

33,3

21,2

10,5

1,1

37,2

3,5

10,5

2,35

14,7

Grado I

n 1

% 5,8

n 1

% 5,8

Grado II

11,7

Grado III

23,5

35,2

Grado IV

5,8

4a7

TOTAL GENERAL

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Naval. Autor: Servicio de Cirugía Hospital Naval.

Tabla 4 Correlación de ISQ con factores de riesgo Grados de inflamación apendicular Grado I Grado II Grado III Grado IV COMORBILIDADES Dm2 Hipertensión Nefropatía Otros Ninguna Tiempo operatorio (minutos) menor a 30 30 a 60 mayor a 60 Tiempo de estadía hospitalaria (días) 1a3 4a7 mayor a 7

Apendicectomía abierta Infección del sitio quirúrgico Presente

Apendicectomía laparoscópica Infección del sitio quirúrgico

Ausente

Presente

Ausente

TOTAL GENERAL

n 0 0 1 0 n 0 0 0 0 1 n

% 0 0 5,8 0 % 0 0 0 0 5,8 %

n 2 4 9 1 n 2 4 1 2 7 n

% 11,7 23,5 52,9 5,8 % 11,7 23,5 5,8 11,7 41,17 %

n 0 0 0 0 n 0 0 0 0 0 n

% 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0 %

n 13 30 28 14 n 4 5 1 8 67 n

% 15,2 35,2 32,9 16,4 % 4,7 5,88 1,17 9,4 78,8 %

n 15 34 38 15 n 6 9 2 10 75 n

% 14,7 33,3 37,2 14,7 % 5,88 8,82 1,96 9,8 73,5 %

0 0 1 n

0 0 5,8 %

0 7 9 n

0 41,1 52,9 %

0 0 0 n

0 0 0

3 54 28 n

3,52 63,5 32,9

3 61 38 n

2,9 59,8 37,2

1 0 0

5,8 0 0

6 8 2

35,2 47 11,7

0 0 0

% 0 0 0

56 23 6

% 65,8 27 7,05

63 31 8

% 61,7 30,3 7,84

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Naval. Autor: Servicio de Cirugía Hospital Naval. REVISTA MÉDICA NAVAL

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

La prevalencia de la apendicitis aguda se mantiene entre 3 a 7,5% llegando en algunas series hasta el 10% ( 14, 15, 18). En el presente estudio, la prevalencia se mantuvo en 11,7%. El promedio de edad registrado concuerda con lo descrito en la literatura para este tipo de patología ( 15). En forma similar, la incidencia de ISQ se asoció con procedimiento a cielo abierto y grado avanzado de Inflamación apendicular tal como lo demuestran las series de Suh YJ et al y Gil et al ( 16, 17). La estancia hospitalaria también mostró un comportamiento similar registrándose un aumento porcentual importante de la misma en procedimientos abiertos en comparación con la estadía más corta propia del procedimiento laparoscópico ( 17, 18). La ISQ fue detectada en el seguimiento postoperatorio inmediato (primera semana) y tuvo que ver con una infección superficial posterior a un procedimiento abierto comportamiento compatible con lo descrito en la serie de Aranda et al ( 12). Fueron tomadas en cuenta ciertas variables consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de ISQ tales como el grado de inflamación apendicular, nivel de riesgo ASA, tiempo operatorio, tiempo de evolución preoperatoria, entre otras, las cuales ya han sido especificadas en la literatura 19,20,21,22 bajo la forma de sistemas de evaluación diseñados para detección temprana de ISQ. Dos de los principales representantes en este sentido son el Surgical Site Infection Risk ( SSIR) 20 y el National Nosocomial Infection Surveillance ( NNIS) 21 en donde el factor más influyente ha sido el Tiempo operatorio y el de menos influencia el nivel de ASA. Lo anterior guarda relación con lo observado en el presente estudio puesto que el caso de ISQ detectado no presentó comorbilidad alguna manteniendo un nivel de ASA II ( bajo) pero se produjo en el contexto de un tiempo operatorio mayor a 60 minutos considerado estadísticamente como prolongado. La detección oportuna de dichos factores de riesgo influye en la evolución de la severidad de la ISQ y, por lo tanto, afecta la estadía hos86

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pitalaria y el costo económico generado por la magnitud de dicha variable el cual puede llegar a ser hasta de un 300% por encima del costo propio de una intervención con evolución convencional 19. Esto obliga a mantener un manejo eficiente de todas las técnicas terapéuticas disponibles al momento las cuales van desde el tratamiento convencional con antibioticoterapia y curación local de la herida, tal cual como fue desarrollado en el caso registrado en la presente casuística, así como nuevas opciones que han surgido en los últimos años. En este sentido, Bickel et al en un estudio de 210 pacientes apendicectomizados por vía abierta llegó a obtener muy bajas tasas de ISQ mediante un procedimiento de Hiperoxigenación administrando un 80% más de Oxígeno en el transoperatorio y manteniendo un alto flujo de O2 en las dos primeras horas del postoperatorio ( 23). Por otra parte, el retiro postoperatorio oportuno de sistemas de drenaje impuestos en el transoperatorio constituye una conducta apropiada para el manejo preventivo de este tipo de situaciones ( 24). El uso intraoperatorio frecuente de coberturas plásticas adhesivas a nivel de las zonas de incisión abdominal no ha demostrado reducir los índices de ISQ y, por el contrario, en un meta-análisis conducido por Webster et al, se ha obtenido evidencia que sugiere un probable aumento en el número de infecciones de pared posteriores a su uso. ( 25). Por otra parte, en un meta-análisis conducido por Wang et al se estudió un total de 3720 pacientes intervenidos quirúrgicamente demostrando una significativa ventaja en la prevención de ISQ al utilizar suturas recubiertas con triclosán con lo cual se logró reducir el riesgo de infección superficial y profunda hasta en un 30%. ( 26). A pesar de que el presente estudio no involucró un manejo más profundo de la ISQ es importante tener en cuenta todas las posibles modalidades terapéuticas considerando la gravedad de las potenciales complicaciones generadas por una ISQ tratada en forma inadecuada las cuales pueden involucrar inclusive al retroperitoneo ( 27, 28). En este contexto, a pesar de las ventajas

propias del procedimiento de acceso laparoscópico demostrado en este estudio, está claro que la ISQ dependerá en mayor medida de la conjunción de factores de riesgo que son modificables y no modificables sobre los cuales el equipo quirúrgico podrá actuar solo si son considerados como parte de un protocolo formal ( 29). Es entonces cuando, procedimientos como el lavado de manos, la oportunidad en la profilaxis, la implementación de listas de chequeo ( pausa quirúrgica), la observancia pertinente de las guías y el uso adecuado de antimicrobianos, pueden llegar a hacer la diferencia en la evolución final de la ISQ.

CONCLUSIONES

1.- El método de abordaje laparoscópico constituye el ideal para el manejo terapéutico de la apendicitis dada la baja tendencia hacia el

desarrollo de ISQ. Dicho método puede ser utilizado en cualquiera de los grados de inflamación siempre y cuando se cuente con la experticia pertinente para optimizar el tiempo operatorio. 2.- La consideración de las variables consideradas como factores de riesgo modificables y su manejo protocolizado adecuado permitirán complementar cualquier tipo de técnica de acceso que se utilice en el afán de disminuir el riesgo de ISQ.

RECOMENDACIONES

El uso protocolizado de los sistemas de evaluación internacionalmente aceptados para evaluación de la infección de herida quirúrgica se hace necesario en todo servicio de cirugía no solo para fines terapéuticos sino también para obtener referencias estadísticas válidas que permitan la retroalimentación pertinente.

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LESIONES OSTEOCONDRALES DE RODILLA EN PERSONAL MILITAR SOMETIDOS A ARTROSCOPIA EN EL HOSPITAL GENERAL HOSNAG EN EL PERÍODO ENERO 2013 – JUNIO 2014. MD. Dennys Vera, MD. María Calderón, MD. Oscar Paladines, MD. Daniela Altamirano, Dr. Santiago Revelo, Dr. Marco Huaca

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA

Resumen

NTRODUCCIÓN: La artroscopia de rodilla como cirugía mínimamente invasiva proporciona el diagnóstico y a la vez la terapéutica de los trastornos internos de la rodilla. La actividad física en el personal militar, está asociada a trastornos internos de la rodilla de tipo traumático o por micro trauma repetitivo. MATERIAL Y METODOS: Se realiza estudio retrospectivo y observacional, de 115 pacientes con trastornos internos de la rodilla. Las variables analizadas incluyeron ser militar activo o pasivo, el tiempo de la lesión o el inicio de los síntomas, artroscopias realizadas en el Hospital Naval de Guayaquil. La artroscopia proporcionó los datos intraoperatorios. La clasificación de Outerbrigde permite la cuantificación de la lesión osteocondral. RESULTADOS: El 86% eran militares activos. Predominio único del sexo masculino. El evento traumático en el 80% es el origen de trastorno interno de la rodilla. La meniscopatía ( 82 de los pacientes) y en tercer lugar la osteocondritis (62 de los pacientes) fueron las lesiones intraoperatorias frecuentes. Osteocondritis tipo IV apareció en 41 pacientes. DISCUSIÓN: La cirugía artroscópica como un método diagnóstico y terapéutico es un procedimiento que nos brinda una visión directa de las lesiones meniscales y osteocondrales permitiendo un tratamiento eficaz. Estos pacientes no deben desarrollar deportes de impacto o ejercicio físico que involucre carga en forma temprana, ya que exacerbarían más su lesión. CONCLUSIONES: Los militares en servicio militar activo o pasivo, debido a que cumplen o cumplieron un riguroso plan de ejercicios físicos presentan un alto riesgo de lesiones osteocondral. La lesión osteocondral en estadios tardíos puede evolucionar a una artropatía degenerativa. PALABRAS CLAVES: Osteocondritis, artroscopia, militar, Outerbrigde, actividad física.

Fecha de recepción: julio del 2014 Fecha de aprobación: 03 de octubre del 2014

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Summary

NTRODUCTION: Knee arthroscopy and minimally invasive surgery provides diagnosis and therapeutics while internal derangement of the knee. Physical activity in the military, is associated with internal derangement of the knee type of traumatic or repetitive micro trauma. MATERIAL AND METHODS: Retrospective, observational study of 115 patients with internal derangement of the knee is performed. The variables analyzed included being active military or liability, the time of the injury or onset of symptoms, arthroscopy performed in the Naval Hospital in Guayaquil. Arthroscopy I provide intraoperative data. Outerbrigde classification allows quantification of osteochondral lesion. RESULTS: 86% were military assets. Single male predominance. The traumatic event in 80% is the origin of internal derangement of the knee. The Meniscopathy ( 82 patients) and third osteochondritis ( 62 patients) were the frequent intraoperative injuries. Type IV osteochondritis appeared in 41 patients. DISCUSSION: Arthroscopic surgery as a diagnostic and therapeutic method is a procedure that gives us a direct view of meniscal and osteochondral lesions allowing effective treatment. These patients should not develop impact sports or physical exercise involving load because more exacerbate your injury. CONCLUSIONS: Active military or retired military service because meeting or met a rigorous exercise plan with a high risk of osteochondral lesions. The osteochondral injury later stages may progress to degenerative joint disease. KEYWORDS: Osteochondritis, arthroscopy, military, Outerbrigde, physical activity

INTRODUCCIÓN

En la década de los 80, se usó a la artroscopia por su precisión diagnóstica muy superior a la exploración clínica y otros métodos de diagnóstico, con mínima morbilidad y pocas complicaciones, esto originó el concepto revolucionario de la cirugía mínimamente invasiva. ( 1) ( 2) ( 3) ( 4) ( 5). La artroscopia de rodilla es un método diagnóstico y a su vez terapéutico en algunas patologías entra las cuales podemos destacar: sinovitis, resección del retináculo lateral, desgarro del menisco, menisco discoide, desgarro del ligamento cruzado anterior, desgarro del ligamento cruzado posterior, lesión condral, condromalacia, cuerpo libre intraarticular, cuerpo extraño intraarticular, pinzamiento del paquete adiposo, enfermedad articular degenerativa, infección, plica sintomática, rodilla dolorosa, dolor inexplicable e inflamación de la rodilla refractarias al tratamiento conservador. ( 6) ( 7) ( 8) ( 9). Como todo procedimiento quirúrgico, la artroscopia tiene contraindicaciones, las mismas que pueden ser relativas, como la enfermedad articular degenerativa severa que se asocia con 90

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una artroscopia técnicamente complicada y las contraindicaciones absolutas, entre las cuales se destaca: la infección local o sistémica. (10). El Gold Estándar para el diagnóstico de patología de rodilla es la resonancia magnética nuclear la cual nos brinda una fiabilidad alta para el diagnóstico de las lesiones meniscales ( 7298%) y ligamentarias ( 84-99% en ligamentos cruzados). Pero la mayor ventaja en la resonancia magnética recae en su alto poder predictivo negativo, cercano al 100%, lo cual permite evitar artroscopia innecesarias. (11) (12) (13). La actividad física en ciertos grupos poblacionales (como por ejemplo el personal militar), está asociada a trastornos internos de la rodilla de tipo traumático o por micro trauma repetitivo. Se debe escoger el tratamiento oportuno y eficaz, con el fin de que el paciente se reintegre a su actividad habitual con el mínimo de síntomas y con el mejor de los pronósticos. (14).

MATERIAL Y MÉTODOS

De un universo de 164 pacientes que fueron sometidos a cirugía artroscópica de rodilla, se realizó un estudio retrospectivo y observacional,

en 115 pacientes quienes cumplieron los criterios de inclusión considerados necesarios para el presente estudio, hospitalizados en el servicio de Traumatología del Hospital General del HOSNAG, en el periodo comprendido del 1 de enero de 2013 hasta el 31 de junio 2014. Los datos empleados en el estudio se obtuvieron del registro físico del historial clínico de cada paciente en el departamento de Archivo de Historia Clínica del hospital como por ejemplo, los protocolos operatorios, el formato 006 de egreso hospitalario. Además se utilizó como una fuente de obtención de datos al bitácora de ingresos y egresos hospitalarios del área de traumatología proporcionada por el departamento de enfermería de esta área y el registro obtenido del archivo electrónico del departamento de Traumatología. Los criterios de inclusión para el trabajo de investigación son: a) Ser militar en servicio activo o pasivo. b) La edad mayor de 18 años. c) El tiempo de la lesión o el inicio de los sín-

tomas. d) Hospitalizado e intervenido quirúrgicamente en el HOSNAG. No se consideraron participe de este estudio a los pacientes que no eran militares, menores de 18 años de edad y cuya cirugía artroscópica fue realizada fuera de la institución. La artroscopia de la rodilla nos aportó los hallazgos intraoperatorios, los datos principales en nuestro estudio. Nos basamos en las lesiones osteocondrales, para su valoración utilizaremos la Clasificación de Outerbrigde para la cuantificación de esta lesión.

RESULTADOS

En la serie estudiada se observó que el 86, 08% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente eran militares en servicio activo. Se encontró un mínimo de edad de 18 años y un máximo de 70 años y el rango de 26 a 35 años de edad predomina con 36 pacientes ( 31.30%). El sexo que predomino y único registrado es el masculino. Hubo mayor afec-

CLASIFICACIÓN DE OUTERBRIGDE Grado O

Cartílago normal

Grado I

Cartílago articular reblandecido

Grado II

Se aprecia fisuras de diámetro menor de 12 mm. sin exposición del hueso subcondral

Grado III

Se aprecia fisuras de diámetro menor de 12 mm. con exposición de hueso subcondral

Grado IV

Hueso subcondral expuesto de cualquier diámetro

Tabla 1: Fuente Mcginty JB, Burkhart SS, Jackson RW, Et Al.: Artroscopia Quirúrgica

Ilustración 1: Fuente International Cartilage Repair Society

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30 37 9 GRÁFICA 1 PACIENTES MILITARES ACTIVOS Y PASIVOS EDAD DE LOS PACIENTES GRÁFICA 1 PACIENTES MILITARES ACTIVOS Y PASIVOS 8 GRÁFICA 122 16 DE EDAD LOS PACIENTES PACIENTES MILITARES ACTIVOS Y PASIVOS 8 PACIENTES EDAD DE LOS 22

16 33 16 33

18-25 a

33 26-35 a

36-45 a

46-55 a

0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-12 meses 1 año

GRUPOS ETARIOS

GRÁFICA 3 COMPARACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS GRUPOS ETARIOS PREOPERATORIOS Y LOS DIAGNÓSTICOS GRUPOS ETARIOS DEFINITIVOS POSOPERATORIOS PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO

55 a

18-25MD. a 26-35 aPaladines 36-45 a Chang 46-55 a 55 a Autor: Oscar Fuente: Servicio de Traumatología y Ortopedia a 26-35 a de Guayaquil 36-452a 46-55 a 55 a del18-25 Hospital NavalGRÁFICA

TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA LESION ANTES DE INTERVENCIÓN ARTROSCOPICA GRÁFICA 2 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA LESION ANTES 2 15GRÁFICA DE INTERVENCIÓN ARTROSCOPICA 30LESION ANTES TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DE INTERVENCIÓN ARTROSCOPICA 15

9 9

30 24 30 24

0-3 meses 4-6 meses 247-9 meses 10-129 meses 1 año 0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-12 meses 1 año 0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-12 meses 1 año

3 Chang Autor: MD. OscarGRÁFICA Paladines Fuente: Servicio deDE Traumatología y Ortopedia COMPARACIÓN LOS DIAGNÓSTICOS del Hospital Naval de Guayaquil PREOPERATORIOS Y LOS DIAGNÓSTICOS GRÁFICA 3 DEFINITIVOSDE POSOPERATORIOS COMPARACIÓN LOS DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIO POSTOPERATORIO GRÁFICA PREOPERATORIOS Y LOS3DIAGNÓSTICOS COMPARACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS POSOPERATORIOS PREOPERATORIOS Y LOS DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIO POSTOPERATORIO DEFINITIVOS POSOPERATORIOS PREOPERATORIO

POSTOPERATORIO

4 Chang Autor: MD. OscarGRÁFICA Paladines PRESENTACIÓN DE LA y Ortopedia Fuente: Servicio de Traumatología LESIONES OSTEOCONDRALES del Hospital NavalGRÁFICA de Guayaquil 4

PRESENTACIÓN DE LA 22 4 37 LESIONESGRÁFICA OSTEOCONDRALES PRESENTACIÓN DE LA REVISTA LESIONES MÉDICA NAVAL 2226 OSTEOCONDRALES

Ilustración 2: Condritis grado II – III. Fuente del Departamento de Traumatología

GRÁFICA 4 PRESENTACIÓN DE LA LESIONES OSTEOCONDRALES

26 Condritis condilo femoral medial Condritis condilo femoral externo Condritis patelar

Autor: MD. Oscar Paladines Chang Fuente: Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Naval de Guayaquil

tación de la rodilla derecha con 57 pacientes ( 58,26%). El evento traumático previo es la causa más frecuente del trastorno interno de la rodilla ocurrió en 92 pacientes ( 80%), la mayoría de ellos ocurrida durante la realización de actividad deportiva de alto impacto. En 37 de los pacientes ( 32,17%) que se le realizaron Artroscopia de rodilla habían presentado la lesión traumática inicial o el inicio de la sintomatología hace 10 -12 meses antes de la cirugía. Un grupo de 30 pacientes ( 26,08%) fueron intervenidos a los 3 meses de iniciado la sintomatología y 15 pacientes ( 13,04%) es-

peraron más de un año convaleciente con su dolencia. Los casos que fueron operados hacia 10 o 12 meses de inicio de la lesion traumática inicial o el inicio de la sintomatología se observaron lesiones osteocondrales en grados II, III e inclusive grado IV en un 60%. Los que tenían más de un año con la sintomatología se observaron en más de 80% lesiones osteocondrales grado III y grado IV. Los que fueron operados antes de los 3 meses de inicio de la lesión traumática o el inicio de la sintomatología mostraron 70% meniscopatías, 30% lesiones osteocondrales grado I y grado II. Los pacientes que se hospitalizaron para realizarse artroscopia de rodilla, previamente en la consulta externa de traumatología durante la exploración física y la realización de pruebas funcionales evidenciaron que 84 pacientes con una lesión meniscal, seguido de 27 pacientes con inestabilidad de la rodilla por lesión ligamentaria. La artroscopia de rodilla demostró que la lesión meniscal fue el hallazgo principal con 82 pacientes, mayormente eran lesiones del menisco medial o interno. Un tercer lugar de mayor incidencia en la serie lo constituyeron las lesiones osteocondrales con 62 pacientes. El menos frecuente del hallazgo intraoperatorio fue la presencia de cuerpos libres. De los 62 pacientes con lesiones osteocondrales, el sitio más frecuente lesionado es el cóndilo femoral medial en 37 de los pacientes, seguido de 26 pacientes con ubicación de la lesión en el cóndilo femoral externo y en menor frecuencia condritis patelar con 22 pacientes. En 7 casos existió que el daño se ubicaba en los tres segmentos anatómicos descritos ( artrosis tricompartimental). Basado en la clasificación de Outerbrigde, las lesiones de tipo I se presentaron en 7 casos, las lesiones del tipo II en 21 pacientes, las lesiones del tipo III en 20 pacientes y las del tipo IV los hallazgos ocurrieron en 41 pacientes. La condroplastia parcial con radiofrecuencia fue la técnica quirúrgica empleada para mejorar la superficie del sitio lesionado de los pacientes con lesión osteocondral en el grado II, III. Se complementó la técnica con la aplicación de factores de crecimiento y perforaciones a lo Pride. Durante la artroscopia se aplicaron otras

técnicas, 24 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior, 33 escisiones de plica sinovial, 73 sinovectomías parciales, 82 menisectomías parciales además de regularización meniscal con radiofrecuencia.

DISCUSIÓN

No hay aporte en la literatura de la evidencia de lesiones osteocondrales de la rodilla en el personal militar, siendo los militares deportistas que realizan ejercicio física de alto impacto podría ser comparado con los deportistas de élite, aunque no lleven la misma técnica o la preparación física. El ejercicio físico y el deporte de alto impacto sino se sigue un entrenamiento adecuado podría conllevar a las lesiones deportivas dentro de las más frecuentes las ubicadas a nivel de la rodilla. En el estudio se presentaron casos de jóvenes al inicio de la carrera militar y la mayor frecuencia ocurre entre el rango de edad comprendida de 25 y 45 años durante pleno servicio militar, esto es un verdadero problema de salud. La cirugía artroscópica como un método diagnóstico y terapéutico es un procedimiento que nos brinda una visión directa de las lesiones meniscales y osteocondrales permitiendo un tratamiento eficaz en manos experimentadas; la cual si es llevada a cabo oportunamente se minimiza el riesgo de progresión de lesiones existentes. Durante el período de convalecencia y en el posterior cuidado postoperatorio mediato con la rehabilitación física el paciente debe seguir la prescripción médica estrictamente y evitar la sobredemanda física del alto ejercicio, la cual beneficiaria más que una recuperación pronta, la aparición de nuevas lesiones o la recrudescencia de las mismas. A pesar que solo 62 pacientes presentaron lesión osteocondral, 41 de ellos involucraron una lesión grado IV importante e irreversible que afectaba al hueso subcondral. Estos pacientes ya no deben desarrollar deportes de impacto o ejercicio físico que involucre carga en forma temprana, ya que exacerbarían más su lesión presente, propensos a ser candidatos futuros de recambio protésico si la degeneración condral lesiona gravemente su articulación. REVISTA MÉDICA NAVAL

CONCLUSIÓN

Los militares indistintamente si esta en servicio militar activo o pasivo, debido a que cumplen un riguroso plan de ejercicios físicos, constituye una población con alto riesgo a presentar lesiones osteocondrales en la rodilla. Las lesiones osteocondrales en la rodilla son irreversibles en estadios tardíos, progresando a lesiones osteoartrósicas. La actividad física exigente no beneficia a pacientes a quienes se ha diagnosticado lesiones osteocondrales de la rodilla, por lo cual es fundamental un diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento a largo plazo de los casos, para evitar la progresión de la degeneración articular que conllevará a un posible recambio protésico futuro; así como debe ser controlada y manejada por personal de salud de trauma-

BIBLIOGRAFÍA

tología, ortopedia y fisiatría, para prevención de la progresión de las lesiones.

RECOMENDACIONES

1. Diagnóstico y tratamiento precoz a fin de evitar progresión de lesiones osteocondrales que podían haber sido tratadas terapéutica o artroscópicamente en un inicio 2. Manejo de la actividad física postquirúrgica por personal calificado (ortopedista y fisiatra) a fin de evitar fracaso en los tratamientos. 3. Recalificar la actividad laboral 4. Equipamiento quirúrgico adecuado que permita realizar procedimientos de salvataje para lesiones osteocondrales (mosaicos – aloinjertos – etc.) así como servicios de fisiatría en los repartos con todos los equipos necesarios para el manejo de este tipo de pacientes.

1. McGinty JB, Burkhart SS, Jackson RW, et al.: Artroscopia Quirurgica, Historia de la Artroscopia, Marban, pp 3. 2. Dandy DJ: The impact of arthroscopic surgery on the management of disorders of the knee. Arthroscopy 6: 96-99, 1990 3. Drez D: Arthroscopy evaluation of the injured athlete`s knee. Clin Sports Med 4: 275-278, 1985 4. Kurosaka M, Ohno O, and Hirohata k: Arthroscopic evaluation of sinovitis in the knee joints. Arthroscopic 7: 162-170, 1991 5. Dzioba RB, Stroken A, and Mulbry L: Diagnostic arthroscopy and longitudinal open lateral reléase: a safe and effective treatment for “condromalacia patella.” Arthroscopy 1: 131-135, 1985 6. Sugawara O, Miyatsu M, Yamashita I, et al.: Problems with repeated arthroscopy surgery in the discoid meniscus. Arthroscopy 7: 68-71, 1991 7. Dzioba RB: The classification and treatment of acute articular cartilage lesions. Arthroscopy 4: 72-80, 1988 8. Chapple CR and Porter KM: An unusual use for the arthroscope. Injury 15: 351-352,1984 9. Wasilewski SA and Frankl U: Arthroscopy of the painful dysfunctional total knee replacement. Arthroscopy 5: 294-297, 1989 10. McGinty JB, Burkhart SS, Jackson RW, et al.: ArtroscopiaQuirúrgica, Historia de la Artroscopia, Marban, pp 3 11. Otani T, Mantsumoto H, Suda Y et al. Proper use of MR imaging in internal derangement of the knee (orthopedic surgeon`s view) Semin Musculoskelet Radiol 2001; 5: 143-5 12. Forriol F, Martinez F, Vaquero J, Manual de Cirugía Ortopedica y Traumatologia. 2nd. Sociedad Española de Cirugia Ortopedica y Traumatologia. Editorial Panamericana. 1193 13. Huysse WC, Verstraete KL, Health technology assessment of magnetic resonance imaging of the knee. Eur J Radiol 2008 feb; 65 ( 2) 190-3. 14. Zarur N, Caldelas E, Morales I, Experiencia en el tratamiento de lesiones condrales de rodilla en futbolistas profesionales. Acta ortopédica Mexicana 2007, 21 ( 5): sep-oct 267-273.

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LEISHMANIASIS EN LA FRONTERA NORTE DEL ECUADOR, BIMLOR; REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS, ENERO-ABRIL DEL 2015 Dr. Luis Camacho, Md. Christian Vargas, Md. María Chico

Centro de Salud tipo “A”BIMLOR San Lorenzo-Esmeraldas-Ecuador

Resumen

a Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria zoonótica cuyo principal vector de transmisión son las lutzomias, siendo reservorio animales vertebrados y distribuida en múltiples lugares del mundo incluido el Ecuador, país endémico según organismos sanitarios nacionales e internacionales como el Ministerio de Salud Pública y la Organización Mundial de la Salud ( MSP y OMS); con escasa o nula prevalencia en la zona norte del país de acuerdo a los reportes anuales de vigilancia epidemiológica Ecuatoriana. El objetivo del presente estudio es demostrar la existencia de casos clínicos confirmados de Leishmaniasis cutánea en nuestra frontera norte con Colombia. Se describen dos casos clínicos de pacientes diagnosticados de Leishmaniasis cutánea en el mes de enero del 2015, quienes dentro de sus acciones militares describen haber patrullado en el sector de Mataje, para posterior a dos y tres semanas de la actividad mencionada desarrollar lesiones dérmicas en extremidades por la aparente picadura de un insecto, al que denominan como “ Manta Blanca”, a los cuales posterior al diagnóstico Clínico-Epidemiológico y confirmatorio se definieron como casos positivos de Leishmaniasis Cutánea; recibiendo tratamiento médico con Antimoniato de Meglumina, 20 dosis I.M, evolucionando favorablemente y con resolución total al final del esquema farmacológico recibido. Se concluye que en la zona selvática fronteriza con Colombia si existen los medios necesarios para la presentación endémica de Leishmaniasis, con afectación a la población local. Es importante asumirla como posible diagnóstico de acuerdo con los criterios clínicos-epidemiológicos establecidos y crear estrategias en la población local para prevenir nuevas infecciones. PALABRAS CLAVES: Leishmaniasis cutánea, diagnóstico epidemiológico, diagnóstico clínico, Manta Blanca, BIMLOR.

Fecha de recepción: 29 de julio del 2015 Fecha de aprobación: 12 de agosto del 2015

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Summary

eishmaniasis is a parasitic zoonotic disease, whose main vector of transmission is lutzomias, vertebrate animal reservoir being distributed in multiple locations around the world including Ecuador, endemic country according to national and international health agencies such as the Ministry of Public Health and the World Health Organization Health ( MSP and WHO); with little or no prevalence in the north of the country according to annual reports Ecuadorian surveillance. The aim of our study is to demonstrate the existence of confirmed clinical cases of Leishmaniasis in our border with Colombia. In this article two cases of patients diagnosed with cutaneous Leishmaniasis in the month of January 2015, who in their military actions have been described in the sector patrolled Mataje, for after two or three weeks of the activity described above develop skin lesions in extremities, the apparent insect bite, which they call as " Manta White," which after diagnosis and confirmatory clinical and epidemiological defined as positive cases of cutaneous Leishmaniasis; receiving treatment with Meglumine Antimoniate, 20 doses IM, evolving favorably initial disease, and resolution at the end of pharmacological treatment received. We conclude that in the border area with Colombia jungle if there are means to the presentation of Leishmaniasis endemic, affecting the local population; therefore assume as a possible diagnosis according to clinical and epidemiological criteria and strategize on the local population to prevent new infections. KEY WORDS: Cutaneous Leishmaniasis, epidemiological diagnosis, clinical diagnosis, manta white, BIMLOR.

INTRODUCCIÓN

El Batallón de Infantería de Marina N° 11 San Lorenzo ( BIMLOR), se encuentra en el límite fronterizo con Colombia tanto en la parte fluvial como terrestre. Se caracteriza por su extenso terreno selvático, con acceso a vías en regular estado, en el que laboran alrededor de 450 personas entre personal militar en servicio activo, conscriptos navales, dependientes y derechohabientes que habitan en viviendas fiscales ubicadas en el Batallón el cual dispone de un Centro Médico que brinda atención primaria. Por la ubicación geográfica, una de las patologías más frecuentes en este sector del Ecuador es la Leishmaniasis, enfermedad de orden parasitario causada por varias especies del genero Leishmania y que se presenta en formas clínicas muy diversas como cutánea, muco-cutánea y visceral (1). En el Ecuador existen las especies conocidas como Leishmania: L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, L. amazonensis, 96

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L. Lansoni; siendo el principal vector incriminado o sospechoso en la transmisión del parásito la Lutzomia ( Manta Blanca) ( 2). La Leishmaniasis a nivel mundial afecta a 88 países, 67 del Viejo Mundo y 21 en América. El 90% de los casos de Leishmaniasis cutánea se presentan en siete países: Afganistán, Arabia Saudí, Brasil, Argelia, Irán, Perú, Paraguay y Siria. La incidencia anual se estima entre uno y 1,5 millones de casos de Leishmaniasis en el mundo ( 3). Globalmente, alrededor de 350 millones de personas se considera que están en riesgo de infectarse y enfermar. Cada año, un estimado de 1,5 a 2 millones de niños y adultos desarrollan los síntomas de la enfermedad ( forma cutánea y muco-cutánea 1-1,5 millones). La Leishmaniasis se asocia con unos 2,4 millones de personas con discapacidad y alrededor de 70.000 muertes por año ( 4). La OMS (Organización Mundial de la Salud) estima una incidencia de 400.000 nuevos casos por año con una prevalencia de 12.000.000

de casos. En América se presenta con incidencia variable sobre todo en los países de América del sur ( excepto Chile), Centro América y el Sur de los Estados Unidos ( 5). Las actividades militares y los conflictos también pueden incrementar la incidencia de la enfermedad. En Colombia, las operaciones militares en la selva han ocasionado entre el 2005 y el 2010 más de 45.000 casos de Leishmaniasis cutánea en soldados ( 6). Entre 1994 y 2012 se reportaron 2.625 casos de Leishmaniasis, diagnosticados en las Provincias de la Costa Ecuatoriana excepto Esmeraldas y El Oro, existiendo 105 casos reportados en el año 2012 ( 2). Según los reportes anuales del Sistema Nacional de Vigilancia epidemiológica en el Ecuador existe escasa o nula prevalencia de Leishmaniasis en la zona norte del país. El sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en el Ecuador define como: “ caso sospechoso” a toda persona con lesión cutánea única o múltiple, procedente o residente de/en una zona endémica; “ caso probable a un caso sospechoso” con cuadro clínico caracterizado por la presencia de una o múltiples lesiones cutáneas que se inician en forma de nódulos ( pruriginosos o no) con progresión a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolución no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional; “ caso confirmado” a todo caso probable de Leishmaniasis cutánea que a los exámenes ( parasitológico, inmunológico, histopatológico o cultivo) demuestra la leishmania y, “ caso clínico epidemiológico” todo paciente con lesiones cutáneas procedente o residente en/de áreas endémicas que cumpla con 3 o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones satélites y adenopatía localizada ( 2). Entre los cambios ambientales que pueden modificar la incidencia de la Leishmaniasis se encuentran la urbanización, la domesticación del ciclo de transmisión y la intrusión de ex-

plotaciones agrícolas y/o asentamientos en zonas boscosas. ( 6). La tasa de infección de las Leishmaniasis visceral y cutánea zoonóticas suele ser más elevada entre quienes viven en los márgenes de los focos naturales ( por ejemplo, los bosques y desiertos) y cerca del ciclo selvático. Los países latinoamericanos como Brasil, han sufrido grandes epidemias de Leishmaniasis visceral zoonótica en la periferia de muchas ciudades grandes y medianas en crecimiento rápido ( 6). En zonas endémicas, el diagnóstico de Leishmaniasis cutánea se basa por lo general en las manifestaciones clínicas y la identificación del parásito por observación microscópica en extendidos, biopsias y/o aspirados, lo cual tiene una sensibilidad generalmente baja, además de variable ( 7). Esto depende entre otros factores del número de parásitos presentes en la muestra y de la habilidad y/o experiencia del operador ( 8). En el Ecuador, el diagnóstico diferencial de la Leishmaniasis incluye una gama de patologías cutáneas dependendientes del patrón de enfermedad que prevalezca en las diferentes regiones endémicas. Puede ser confundida desde un diagnóstico de carcinoma de células basales hasta cromomicosis, ulcera varicosa crural, Enfermedad de Bazin, liquen vulgar, micetoma, esporotricosis, miasis, lepra y/o úlceras bacterianas. Algunos autores también sugieren diferenciarla con la Paracoccidioidomicosis que es prevalente en las tierras bajas tropicales del Ecuador. La lepra sigue siendo endémica en el Ecuador rural y al solaparse en las zonas endémicas de Leishmaniasis, podría ocasionar confusiones clínicas con la misma ( 9, 10). El tratamiento inicial de la Leishmaniasis en el Ecuador es con antimoniales pentavalentes que corresponden a tratamiento de primera línea; dentro de este grupo se incluye el antimoniato de meglumina ( Glucantime*) ( 2), que es provisto por el MSP ( Ministerio de Salud Pública) una vez confirmada la patología, la cual se administra de forma supervisada en las unidades de salud, para garantizar el tratamiento. REVISTA MÉDICA NAVAL

CASOS CLÍNICOS

Se describen dos casos clínicos de Leishmaniasis, variante cutánea, atendidos en el Centro Médico de BIMLOR, los cuales presentaron cuadro clínico similar, caracterizado por lesiones dérmicas en la muñeca izquierda y muslo derecho respectivamente posterior a la picadura de un insecto, que los pacientes refirieron como “ manta blanca” mientras se encontraban en sus labores de

FOTO 1: Caso Clínico 01 en el momento de la primera consulta.

patrullaje. Desde el momento de la picadura hasta la aparición de las lesiones pasaron aproximadamente entre 14 y 21 días, fechas en la cual desarrollaron lesiones cutáneas, con un diámetro entre 5 y 3 cm respectivamente, únicas en cada uno de los casos, pruriginosas, de aspecto ulcero-costrosa, poco profundas, redondeadas, de bordes bien definidos y elevados, no dolorosas ( Fotos 1 y 2).

FOTO 2: Caso Clínico 01, nótese la elevación de la úlcera en la muñeca izquierda.

FUENTE: Centro Médico BIMLOR.

FOTO 3: Caso Clínico 01. Lesión dérmica a los 6 meses, posterior al tratamiento con GLUCANTIME IM 20 dosis.

FOTOS 4 Y 5: Caso Clínico 02, antes y después de tratamiento con GLUCANTIME* IM por 20 dosis. FUENTE: Centro Médico BIMLOR.

Las lesiones son tratadas y los pacientes son enviados para su atención y diagnóstico definitivo al SNEM ( Sistema Nacional para la Erradicación de la Malaria), en donde les realizan escarificación de las lesiones, obteniéndose material de los bordes, en donde posterior a ser fijados con alcohol metílico y siendo coloreadas con Giemsa se observa en la microscopía Amastigo98 REVISTA MÉDICA NAVAL

tes de Leishmania en ambos casos. Se prescribe tratamiento médico completo con Antimoniato de Meglumina (GLUCANTIME*), I.M por 20 dosis, con evaluaciones constantes en el Centro Médico de BIMLOR; culminando su ciclo de medicación satisfactoriamente con la remisión total de las lesiones. ( Fotos 3, 4 y 5).

DISCUSIÓN

La Leishmaniasis en el Ecuador es evidente (2), puede afectar a la población indistintamente de su actividad, se trata de una afección del medio en el que se desenvuelve el hombre, en este caso es el medio rural-selvático ( 5). Las Estadísticas Ecuatorianas demuestran que es una enfermedad palpable y con un número constante de diagnósticos anuales, por lo que es justificada su revisión como tema de actualidad. De acuerdo con los dos casos clínicos revisados, el tamaño promedio de las lesiones encontradas en los pacientes fueron entre 3 y 5 cm diámetro; la localización, en un caso fue la mano, la cual se encontraba expuesta a la picadura del flebótomo y el otro caso la rodilla, demostrando la afinidad del mosquito por áreas distantes del cuerpo humano, así como en otros casos son afectados el pabellón auricular, codos o nariz ( 6); por último, la presencia de lesiones únicas nos hace pensar de una evolución cutánea no complicada o Leishmaniasis Cutánea Localizada ( 6). Los tratamientos con Antimoniato de Meglumina de acuerdo a la dosificación que establece el programa del MSP – SNEM, administrado por Vía Intramuscular fueron exitosos en los dos casos estudiados; gracias a la supervisión del personal del Centro Médico BIMLOR, se cumplieron con los tratamientos completos hasta la curación total. Hay que recalcar que esta patología puede afectar a adultos y niños, pero se observa predilección por el sexo masculino, lo cual se relaciona con las actividades ocupacionales de los hombres en los campos al aire libre; efectivamente existe correlación entre sexo-actividad predominante hacia la afectación del sexo masculino ( 9). Nuestros pacientes eran oriundos de otras provincias del Ecuador lejanas a la zona de nuestra frontera, concretamente del área urbana de la ciudad de Guayaquil y que por su profesión militar fueron enviados a la zona de frontera en donde desarrollaron la patología, lo cual es completamente llamativo por cuanto la literatura no indica y específicamente el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Ecuatoriana

que la prevalencia de Leishmanasis es escasa o nula en la zona norte del país, situación que se justificaría por la localización de Mataje a menos de 1 Km de territorio Colombiano, el desplazamiento activo de personas que ocurre desde el vecino país del norte y, al ser endémico es factible que este fenómeno migracional esté incidiendo en la presencia de casos clínicos hacia la frontera y el interior ecuatoriano, conforme a la problemática descrita en donde se indica que alrededor de 45.000 militares Colombianos padecieron Leishmaniasis en las selvas Colombianas entre el 2005 y 2010 ( 6).

CONCLUSIONES

1.- La Leishmaniasis en el Ecuador y en todas las regiones del país es identificada correctamente, en nuestros casos el diagnóstico oportuno llevo a un tratamiento adecuado minimizando complicaciones. 2.- Por formar parte las Unidades de Salud médicas-militares de la Red Integral de Salud permitió un beneficio interinstitucional, no solo desde el punto de vista profesional sino también económico ( tratamiento gratuito). 3.- La problemática desde el ámbito castrense, nos plantea que es importante que tanto los miembros militares como los integrantes de la sanidad militar conozcan esta enfermedad, sobre todo por la constante rotación a lo largo y ancho de nuestro país y, por sus repercusiones en general.

RECOMENDACIONES

1.- Reconocer la zona de frontera Ecuatoriano-Colombiana como zona de alto riesgo endémico de Leishmaniasis. 2.- Realizar investigaciones científicas de campo, específicamente a nivel provincial o regional en la frontera norte del Ecuador, para la recolección de datos y/o identificación de posibles nuevos casos. 3.- Fortalecer los vínculos interinstitucionales con el MSP en esta zona, de tal forma que el sistema de referencia y contra referencia nos permita mejorar la atención de salud primaria en nuestras unidades civiles y militares, no solo con esta patología sino también en casos de mayor complejidad. REVISTA MÉDICA NAVAL

5.- Brindar en coordinación con las autoridades sanitarias y las instancias ejecutivas capacitación constante y, reconocer la Leishmaniasis como problema de Salud Pública, prestando especial atención a los factores de riesgo, a los métodos preventivos y al tratamiento, con miras a apoyar la elaboración

BILBIOGRAFÍA

de actividades de investigación multidisciplinarias e interinstitucionales, la formulación y actualización de directrices nacionales sobre el control, y la resolución de problemas relacionados con el acceso a los medicamentos, la prevención y al seguimiento de casos diagnosticados.

1.- ¿LEISHMANIASIS O PSORIASIS? Diagnóstico Diferencial. Revista Cubana de Medicina Tropical. Año 2014; 66 ( 2): 305-311 http: //scielo.sld.cu 2.- Leishmaniasis En El Ecuador. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Estrategias de Salud Colectiva Ecuador. MSP, SNEM. Año 2012 3.- Dey A, Singh S ( 2006). «Transfusion transmitted leishmaniasis: a case report and review of literature» Ind J Med Micro ( Nueva Delhi, India) 24 ( 3): 165 – 70. PMID 16912434 4.- Murray HW, Berman JD, Davies CR, Saravia NG, ( 2005). «Advances in leishmaniasis». Lancet 366: 1561 – 77. PMID 1625734 5.- Epidemiologia De La Leishmaniasis. Dermatología Venezolana, Vol. 31. Supl. N° 2, 1993. Pág. 04-11. 6.- Control De La Leishmaniasis. OMS, Serie De Informes Técnicos. Informe de una reunión del comité de expertos de la OMS sobre el control de las Leishmaniasis, Ginebra, 22 a 26 de marzo 2010. OMS. ( Pág. 10), 44-45, 155. 7.- Bañuls AL, Bastien P, Pomares C, Arévalo J, Fisa R, Hide M. CLINICAL PLEIOMORPHISM IN HUMAN LEISHMANIASES, WITH SPECIAL MENTION OF ASYMPTOMATIC INFECTION. Clin Microbiol Infect. 2011; 17: 1451-61. 8.- Herwaldt BL. LEISHMANIASIS. Lancet. 1999; 354: 1191-9. 9.- LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA: Efectividad Del Antimoniato De Meglumina En Series Terapéuticas De 10 Días. Revista de la Facultad de Medicina. Volumen 32Número 2, 2009 ( Pág. 101-106) Universidad Central de Venezuela. 10.- EPIDEMIOLOGY OF LEISHMANIASIS IN ECUADOR: CURRENT STATUS OF KNOLEDGE - A REVIEW. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Vol.99 ( 7): Pág. 663-672, Nov. 2004.

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SISTEMA INTEGRADO DE SEGURIDAD HOSNAG ( S.I.S-HOSNAG)

MD. SSO. Nancy Matilde Gómez Pinto, MG. Daysi González Guerra, Lcda. Gladys Rosales Soriano.

l Ecuador fortalece mediante las Políticas públicas que se cumpla la normativa legal vigente en relación a la Seguridad y Salud Ocupacional, de tal manera que se planifique y organice la prevención de los riesgos laborales en todas las empresas del Sector Público y Privado. El Art. 326 de la Constitución de la Nación, 2008 dice: “ La Constitución de la República del Ecuador determina el derecho al trabajo, se sustenta en el principio de que toda persona debe desarrollar sus labores en un ambiente adecuado y propicio que garantice su salud, integridad, seguridad, higiene y bienestar; ” La Constitución de la República, establece que las instituciones de estado, sus organismos y dependencias tendrán que coordinar mediante sus Ministerios el goce de sus derechos. La Dirección Regional del Trabajo, por medio de la Dirección de Seguridad y Salud, velará por el cumplimiento de estas disposiciones, cuyas leyes direccionan las normas, acciones y estrategias a tomar en caso de cualquier evento sea este acto inseguro y/o condición insegura que a futuro de origen a un accidentes o incidentes de trabajo. Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión

del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión corporal, perturbación funcional, invalidez o muerte. Se considera como accidente de trabajo a los suscitados en el trayecto de casa al trabajo y viceversa. ( In Itinere). Un incidente de trabajo es un suceso acaecido en relación con el trabajo en que la persona afectada no sufre lesiones corporales o sólo requieren cuidados de primeros auxilios.Se entiende como enfermedad profesional a lesiones a largo plazo contraída como resultado de la exposición a factores de riesgos inherente a la actividad laboral. El Ministerio de Defensa en cumplimiento a las Políticas del Estado mediante el Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas realiza dentro de la restructuración de las Fuerzas Armadas la implementación de la Dirección del Sistema integrado de Seguridad de las FF.AA. con el propósito de iniciar una cultura de prevención de riesgos con la participación de los mandos, el control y vigilancia sobre el cumplimiento de la normativa, el desarrollo tecnológico y científico; así como la estandarización de procesos y el mejoramiento continuo. Se crea el Sistema Integrado de Seguridad quien inicia su gestión a partir del año

Registro Oficial N° 540 del 10 de julio del 2015. Reglamento de Seguridad, Salud e Higiene en el Trabajo D.E. 2393. Resolución Nº. C.D. 390 Reglamento del Seguro General de Riesgo del Trabajo. Reglamento para las Auditorias de Riesgo del Trabajo C.D. 333. Reglamento de los Servicios Médicos de Empresas Acuerdo 1404.

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2012 unificando la Seguridad y Salud ocupacional con la Seguridad Operacional y la Gestión Ambiental con el propósito de minimizar los accidentes de trabajo, los accidentes en operaciones militares y las enfermedades profesionales y al mismo tiempo realizar acciones de promoción, educación, control, recuperación y rehabilitación de todos los trabajadores a nivel de las Fuerzas Armadas. Con el Flujograma descrito a continuación se representa el direccionamiento estratégico en Seguridad y Salud normado por el Estado Ecuatoriano con la Constitución Política de la nación que hace referencia en el Art 33 sobre “

El desempeño de un trabajo saludable y libremente aceptado”; así mismo el Art 326 literal 5, donde indica “ la garantía Constitucional del Desarrollo del trabajo; precautelando la salud, integridad, seguridad, higiene y bienestar”; y el literal 6 que hace referencia a “ la Garantía de la reinserción laboral”. Como órganos rectores del cumplimiento del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud tenemos a los Ministerios de Trabajo, Ministerio de Salud Pública y el Ministerio del Ambiente, quienes se encargan de realizar las respectivas inspecciones a los centros de trabajos públicos y privados.

FLUJOGRAMA ESTADO PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR POLITICAS DE ESTADO Y ACUERDOS MINISTERIALES POLITICA DE SEGURIDAD SALUD Y AMBIENTE PARA FF.AA. DIRECCIONAMIENTO DEL S.I.S DE LAS FF. AA. ACUERDOS PARA EL S.I.S DE LAS FUERZAS ARMADAS

MINISTERIO DE TRABAJO

MINISTERIO DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE POLITICA DE SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE PARA FF.AA. DIRECCIONAMIENTO DEL SIS DE LAS FF. AA. ACUERDOS PARA EL SIS DE LAS FUERZAS ARMADAS

MIDENA

DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DEL SIS DE FF. AA. NORMATIVA INTERNA PARA EL SIS DE FF.AA.

COMAC

PREVENCIÓN DIRSIS / 3 FUERZAS FUERZA TERRESTRE (F.T.) FUERZA NAVAL (F.N.) FUERZA AEREA (F.A.)

VALORACIÓN

ORGANOS DE CONFORMACIÓN

EJECUTAR EL DIAGNÓSTICO TÉCNICO PLANIFICAR LA SOLUCIÓN TÉCNICA SOCIALIZACIÓN DEL PLAN Y ANEXOS

EVALUACIÓN DEL PLAN DE SEGURIDAD ACCIONES DE MEJORA

JUNTA INVESTIGADORA ACCIDENTE MILITAR, NIVEL MIDENA JUNTA INVESTIGADORA ACCIDENTE MILITAR, NIVEL FUERZAS JUNTA EVALUADORA DE ACCIDENTES, NIVEL FUERZAS COMITÉ DE SEGURIDAD, NIVEL COMACO Y FUERZAS CIRCULOS DE SEGURIDAD, NIVEL COMACO Y FUERZAS

SIGLAS: IS: SISTEMA INTEGRADO DE SEGURIDAD FF.AA.: FUERZAS ARMADAS

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ORGRANIGRAMA ESTRUCTURAL EXTRENO DE LA DIRECCIÓN COMANDO GENERAL

SIS F.N.

SIS OPERATIVO

SIS CODESC

SIS INTERESES MARITIMOS

SIS ESCSUB

SIS CUINMA

SIS EDUCATIVO

SIS AVINAV

SIS DE ESPACIOS ACUATICOS

SIS DEL MATERIAL

SIS COGUAR

SIS DIMARE

SIS RECURSOS HUMANOS

SIS DIRSAN

Organigrama de la direccion de seguimiento del Sis Dirseg Fuente: http://www.disisa.armada.mil.ec/DIRSEG SOCIALIZACION

El Ministerio de Defensa Nacional ( MIDENA) basada en el Plan Nacional del Buen vivir organiza el Sistema de Gestión en Prevención de Riesgos Laborales de las Fuerzas Armadas, surgiendo la Dirección del Sistema Integrado de Seguridad de las tres fuerzas ( DIRSIS) quienes direccionan estratégicamente mediante la Prevención, Valoración y conformación de organismos subordinados. En el organigrama externo se evidencia la organización a nivel de la Dirección de seguimiento denominada DIRSEG O COMSEG y que corresponde al Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas en el que se detalla la organización del Sistema Integrado de Seguridad ( S.I.S) por repartos y que está a disposición en la pág. web de la DISISA y dentro del Manual SIS de las Fuerzas Armadas. El Hospital General HOSNAG establece la conformación del Comité de Seguridad e Higiene de Trabajo en febrero del 2013 para posteriormente formar la UNIDAD SIS-HOSNAG en el año 2014 cumpliendo con lo direccionado por el Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas dentro del Plan de Seguri-

dad Integrada 2014, “ Responsabilidad de Todos”, designando a la Señora CPCB-MD Sara BENITEZ Burgos como delegada para delimitar los estándares de seguridad operacional, seguridad y salud ocupacional, así como también de gestión ambiental que deben ser aplicados de acuerdo a las necesidades y particularidades de esta unidad. Actualmente la UNIDAD SIS-HOSNAG está conformada por 01 Oficial SIS designado, quien direcciona la toma de decisiones y oferta el asesoramiento estratégico a los altos mandos del Hospital; 01 Médico General con conocimientos en Salud Ocupacional quien lleva el Sistema de Vigilancia de la Salud de todos los trabajadores y personal de Licenciadas en Enfermería en función de Enfermeras Ocupacionales. Dentro de las acciones de cumplimiento legal se ejecuta la Política de Seguridad y Salud Ocupacional del Hospital General HOSNAG para complementarse con la Política de Seguridad y Salud Ocupacional extraída del Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional de la Armada del Ecuador que dice: REVISTA MÉDICA NAVAL

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“ La armada del ecuador, sin descuidar su misión principal y alineada con la política del Comando Conjunto de las Fuerzas Armadas, asume el compromiso de desarrollar sus operaciones navales y demás actividades enfocándose en la prevención, seguimiento y evaluación de incidentes, accidentes, enfermedades ocupacionales e impactos ambientales, mediante la implementación de un Sistema Integrado de Seguridad eficaz en materia de seguridad y Salud Ocupacional, comprometiéndose a observar la normativa legal vidente en el país, buscar siempre el mejoramiento continuo en sus procesos y por ende en sus actividades, gestionar los recursos humanos, materiales y económicos necesarios, capacitando, comunicando, educando y entrenando a su personal militar y civil con el propósito de crear y fomentar una cultura de prevención de riesgos laborales en todas las instalaciones navales, ya sean estas repartos de tierra o repartos a flote”. ( 1).

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo de la Armada.

El Hospital General HOSNAG es un Hospital Docente de segundo nivel catalogado como especial por el Ministerio de Salud Pública que cuenta con un número aproximado de 813 personas entre Señores Militares Oficiales, Tripulantes y Servidores Públicos.

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A partir del año 2012 se han realizado diferentes actividades para medir el cumplimiento de los estándares de seguridad, entre ellos las Auto-Auditorias de riesgo del trabajo la cual fue subida al portal del IESS-MRL como órganos de control y que permitirá a cada centro de trabajo público y privado verificar el Sistema de Gestión con el cual cuenta. Esta primer auto auditoria determinó que el HOSNAG tiene un cumplimiento del 25% considerando esta información desde febrero del 2013 a junio del 2014. Paralelamente se contrata a un Médico General formado en el campo de la Seguridad Ocupacional como asesor externo con quien se inicia las gestiones enfocadas a las inobservancias de la Auto-auditoría inicial; incrementándose para septiembre del 2014 al 63% el cumplimiento del sistema de Gestión. Actualmente para culminar la gestión se contrató a una consultora externa quienes mediante la acción de un equipo multidisciplinario realizarán las mediciones de los riesgos existentes en el Hospital Naval identificados mediante la matriz de riesgo y la auditoria de Seguridad y Salud. Se espera a finales del mes de septiembre conocer los resultados para tomar las acciones específicas a fin de minimizar el impacto de los riesgos encontrados.

Normas de Publicación de la Revista Médica Naval

as publicaciones deben ser enviadas a la oficina de la subdirección de docencia del Hospital Naval Guayaquil pueden tratar sobre artículos originales de investigaciones clínicas ,quirúrgicas o experimentales, revisiones bibliográficas, reportes de casos clínicos.

Se recomienda que los autores deberán ajustarse a las siguientes normas: Deberán ser escritos en Word a doble espacio, tipo de letra arialtamaño 12, con márgenes de 4 cm con una extensión máxima de 4 carillas incluyendo tablas y figuras. Se enviara el documento impreso y en magnético. El título del trabajo deberá tener una extensión máxima de 40 letras en negritas. Se nombraran los autores y coautores incluyendo un nombre y los apellidos y el servicio a que pertenecen. Ejemplo: Dr. Pedro Batallas Sánchez, Dr. Manuel Sánchez Laguna Servicio de Cirugía Maxilo Facial Hospital Naval Guayaquil

El resumen deberá contener máximo 200 palabras conteniendo el objetivo del trabajo, sus resultados y conclusiones principales, tanto en idioma español y en ingles.

Los artículos originales deberán contener: introducción, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Los reportes de casos clínicos deberán tener introducción, descripción del caso y comentarios.

Las tablas deberán ser publicadas al final y numeradas de acuerdo a la ubicación del texto con un pie corto explicativo.

Las fotografías deberán ser publicadas al final en formato jpg, numeradas y con texto explicativo.

Las referencias bibliográficas serán por lo menos diez ( 10) ordenadas de acuerdo a su citación en el texto numeradas por números seguido de punto y raya, indicando primero los nombres separados por comas, luego el titulo y por último el año y las páginas de las referencias. En el texto del artículo se colocaran estas citaciones con un número secuencial en paréntesis.

Ejemplo 1.- Sommer c, Shcroder Jm, hereditary motor neurophaty, arch neurol 1989; 46: 973977.

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