DIAGNOSTIKIME DHE TRAJTIME BASHKËKOHORE TË PACIENTËVE ME INFARKT NË TRU by Blagica Hadzipetrova

SPITALI I SPECIALIZUAR

FILIP VTORI

www.cardiosurgery.com.mk; +389 2 / 3091- 484;

DIAGNOSTIKIME DHE TRAJTIME BASHKËKOHORETË PACIENTËVE ME INFARKT NË TRU Sipas: “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management”

DIAGNOSTIKIME DHE TRAJTIME BASHKËKOHORE TË PACIENTËVE ME INFARKT NË TRU

Sipas: “European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management”

Akademik Dr. Zhan Mitrev, Dr. Tanja Angjusheva, Prof. dr. Ljiljana Ilievska dhe Prof. dr. Dijana Nikodijeviq

Shkup, 2010

Përmbajtja HYRJE ORGANIZIM PËR KUJDESIN E INFARKTIT NË TRU: EDUKIM, UDHËZIM, REPARTE PËR INFARKT NË TRU DHE REHABILITIM Edukim ............................................................................................................................................................................ 6 Udhëzim . ........................................................................................................................................................................ 7 Reparte për infarkt në tru ............................................................................................................................................. 8 Menaxhim urgjent ......................................................................................................................................................... 9 Menaxhim i kualitetit dhe kontrollim të procesit për kualitet . .............................................................................10 Rehabilitim ...................................................................................................................................................................11 PREVENTIVË ..............................................................................................................................................................12 PREVENTIVË PRIMARE........................................................................................................................................... 13 Terapia Antitrombike ..................................................................................................................................................14 Operacione të karotideve dhe trajtime endovaskulare të stenozës simptomatike karotide ...............................15 PREVENTIVE SEKUNDARE......................................................................................................................................16 Terapi Antitrombike . ..................................................................................................................................................17 Antikoagulim................................................................................................................................................................18 Terapi Antihipertenzive ..............................................................................................................................................19 Terapi për zvogëlimin e holesterolit ......................................................................................................................... 20 Terapi hormonale . .......................................................................................................................................................21 Pirje e duhanit ..............................................................................................................................................................22 Endarkterektomia Karotide (EAC) ..........................................................................................................................23 Angioplastika karotide dhe stentimi .........................................................................................................................24 Menaxhim i infarktit akut i trurit ..............................................................................................................................25 Funksioni pulmonar dhe mbrojtja e organeve të frymëmarrjes . ...........................................................................26 Menaxhimi i tensionit të gjakut ................................................................................................................................ 27 Metabolizëm me glukozë ...........................................................................................................................................28 TRAJTIME SPECIFIKE ..............................................................................................................................................29 Preventivë dhe trajtim i komplikacioneve ................................................................................................................30 Edema e trurit dhe ICP i rritur...................................................................................................................................31 Terapi mjekësore . ........................................................................................................................................................32 REKOMANDIME

HYRJE

ORGANIZIMI PËR KUJDESIN E INFARKT NË TRU: EDUKIM, UDHËZIM, REPARTE PËR INFARKT NË TRU DHE “European Stroke Initiative Recommendations REHABILITIM

for Stroke Management“, për herë të parë u shpall në janar të vitit 2000. Publikimi i parë ishte i mirëpritur dhe kishte shtojcë më të gjatë për sëmundjet cerebrovaskulare. Tre vjetë më vonë “European Stroke Initiative (EUSI) Executive Committee” vërejti se ka të dhëna të reja të mjaftueshme që të arsyetohet revizioni i tërë i rekomandimeve ekzistuese. Nivelet e dëshmive të këtij punimi janë të definuar me kriterium të njëllojtë si rekomandimet e mëparshme. Ato u përgjigjen atyre të shpallura nga ana e “European Federation of Neurologic Society.” Tabela 1. Definicione të nivelit të dëshmive për këto rekomandime. Niveli 1 Burimet

Niveli më i lartë i të dhënave a. “endpoint” primar i RTC me numër adekuat të shembujve b. Analizë e shkëlqyer kualitative të RTC-së

Niveli 2 Burimet

Niveli i të dhënave intermediale a.Studime të vogla randomizuese b.endpoints” sekondare të padefinuara të RT-ve të mëdha

Niveli 3 Burimet

Niveli i ulët i të dhënave a.Seri të rasteve prospektive të njëkohshme ose me histori të kontrollave b. Analiza post hok të RTC-ve të mëdha

Niveli 4 Burimet

Niveli i padefinuar i te dhënave a.Seri e rasteve të vogla të pakontrolluara b.renditje gjenerale përskaj mungesës së dëshmive

Infarkti akut i trurit është një nga faktorët udhëheqës për natalitetin dhe mortalitetin në gjithë botën. Pas sëmundjeve kardiovaskulare, infarkti i trurit radhitet si shkaku i dytë ose i tretë i vdekjes në vendet e zhvilluara. Në Evropë, niveli i shkallës së vdekshmërisë shkon nga 63.4/100,000 (bura, Zvicër 1992) gjer më 273.4/100,000 (femrat, Rusi 2001). Rreth dallimeve të ndryshme të vdekshmërisë mes Lindjes dhe Evropës perëndimore janë të lidhura me dallimet në ekspresivitetin e faktorëve të rrezikut (niveli i lartë i hipertensionit dhe rreziqe të tjera në vendet lindore në krahasim me ato të perëndimit), duke rezultuar kështu në shumë infarkte të trurit në Evropën Lindore. Gjithashtu,edhe në vendet perëndimore janë vërejtur variacione regjionale. Infarkti në tru, si faktor më i rëndësishëm për vdekshmëri dhe pengesë afatgjate, në Evropë imponon barë të rëndë ekonomike. Vlera mesatare e harxhimeve për infarktin e parë deri në vdekje ishte e llogaritur për disa vende të Evropës, si për shembull: në Suedi ishte 79,000 €. Gjatë dekadave të kaluara, infarkti akut i trurit njihet si rast urgjent mjekësore. Kujdesi akut, postakut dhe rehabilitimin i pacientëve me infarkt në tru në repartet e specializuara si edhe terapitë revaskularizuese, janë të dëshmuara si të suksesshme gjatë infarktit akut iskemik në tru. Krijimi i një rrjeti përbëhet nga repartet akute për infarkt në tru, kujdesi postakut i vazhdueshëm dhe rehabilitimi, gjithashtu edhe kujdesi i mëtutjeshëm në shoqëri që përfaqëson tretman standard në shumë vende Evropiane. Sistemet e kujdesit përfshinë koncepte nacionale për repartet e kujdesit të infarkteve në tru duke u fokusuar në kujdesin akut, si në Austri ashtu dhe në Gjermani, si dhe sistemet të reparteve për infarkte në tru duke u fokusuar në kujdesin e plotë përfshirë edhe rehabilitimin, si ne Mbretërinë e

Bashkuar ose vendet Skandinavike.

Edukim

Gjatë viteve të fundit janë botuar disa publikime gajdlandse evropiane dhe dokumente për koncezus të cilat përfshijnë raporte “Pan European Ad Hoc Consensus Group, The Task Force on Acute Neurological Stroke Care of the European Federation of Neurological Societies”, dhe “The EUSI”. Mes gajdlanseve të Amerikës veriore dhe rekomandimet për trajtim e botuar nga ana e “The American Academy of Neurology” janë ato për trajtim akut, operim të karotideve, menaxhimin e infarktit tranzitor iskemik dhe preventiva primare nga infarkti në tru. Rekomandimet e mëparshme janë të shpallura nga ana e SZO-së.

Mjekët amё, gjithashtu duhet të jenë të trajnuar që të njohin simptomet dhe shenjat e infarktit akut në tru si dhe nevojën për transport të shpejtë deri në repartin adekuat të pajisur. Personeli mjekësor duhet të jetë i trajnuar për njohjen e shenjave të infarktit iskemike akut të trurit dhe duhet të mund të merret me komplikimet e hershme pas infarktit në tru. Trajnimi duhet të përfshijë mundësinë për zbatimin e kontrollit mjekësor që përqendrohet në nivelin e vetëdijes, prania e dobësisë fokale, prania e sulmeve dhe njohjen e afazisë dhe pengesa tjera të rëndësishme kognitive . Koncepti I “time is brain” duhet të kuptohet nga ana e të gjithë të involvuarve në këtë “stroke chain of survival” (zinxhiri i mbijetesës nga infarkti në tru). Nuk duhet lejuar humbje kohe kur pacienti do të arrijë në spital dhe duhet ekzistuar standarde të shkruara për vonesat e

spitalit, në spitalet që pranojnë pacient me infarkt në tru. Edhe pse rrugët e këtilla nuk mundë të konsiderohen si joefektive, megjithatë mund të konsiderohen si efektive në parandalimin e vonesave në spital.

Udhëzime - Infarkti në tru është rast mjekësor por nganjëherë edhe rast urgjent kirurgjik. Kujdes i suksesshëm të viktimave nga infarkti akut në tru fillon me njohjen e të dy grupeve, publike dhe profesionalistëve mjekësor, që infarkti në tru është rast urgjent si dhe infarkti akut miokarditë (IAM) dhe trauma. Shumica e pacientëve me infarkt në tru nuk marinë terapi adekuate sepse ata nuk arijnë me kohë ne spital. Kujdesi i suksesshëm i viktimave me infarkt akut në tru si rast urgjent varet prej 4 shkallë në zinxhir: 1) njohja e menjëhershme e simptomave dhe reagimi i shenjave paralajmëruese të infarktit në tru, 2) përdorimi i drejtpërdrejt i shërbimit të sistemit urgjent mjekësor (EMC), 3) transport prioritar me paralajmërim nga spitali i cili e pranon pacientin, 4) diagnozë e shpejtë dhe adekuate dhe trajtim në spital. Nëse njëherë paraqiten dyshime të simptomave për infarkt në tru, pacientët ose të afërmit e tij duhet të paraqiten në EMC. Transporti i ambulancës e zvogëlon vonesën e ardhjes në spital pas fillimit të infarktit në tru (niveli 3). Transporti me helikopter luan një rol të madh në transferimin e pacientëve me infarkt në tru mes spitaleve dhe duhet aktivizuar sa më herët. EMC duhet të ketë algoritmin valvular elektronik nga pyetjet për të diagnostikuar infarktin në tru gjatë intervistës telefonike me pacientin. Pacientit gjatë 3 orëve të para nga fillimi i infarktit në tru , duhet tu jepet prioritet në vlerësimin e transportit nga EMC. EMC dispeçerët e ambulancës duhet jenë të gatshëm për ti njohur simptomet dhe shenjat e infarktit në tru dhe të identifikojnë dhe të zbatojnë ndihmën adekuate për pacientët të cilët kanë nevojë për kujdes urgjent, për shkak të vetëdijes joadekuate, sulme, vjellje, hemodinamike jostabile ose komplikime të hershme ose ko-morbide të infarktit në tru. Mjete të cilat shpesh herë përdoren për vlerësimin para spitalor të infarkit në tru është ose testi “Cincinati

Prehospital Stroke Scale” ose “Los Angeles Prehospitale Stroke Scale”, ndërsa mjet i përdorur për vlerësimin e gjendjes akute është testi “NIH Stroke Scale” (Testet mund të shihen në shtojcën). Vlerësimi parë i pacientëve me infarkt në tru mund të bëhet nga ana e mjekëve në qendrën urgjente. Konkretisht , mjekët nga qendra urgjente munden saktësisht ta japin diagnozën e infarkit në tru rreth 90% të rasteve. Rekomandime 1

1. Pacientë me infarkt në tru duhet të trajtohen në repartet për infarkt në tru (niveli 1). Prandaj, viktimat e dyshuara të infarktit në tru duhet transportuar pa vonesë deri në qendrën mjekësore më të afërt, në repart të duhur për infarkt në tru, ose deri në spitalin i cili jep kujdes të organizuar për infarkt akut në tru, derisa reparti për infarkt në tru nuk është i gatshëm. 2. Nëse njëherë vërehen shenjat e infarktit në tru, pacientët ose të afërmit e tyre duhet të paraqiten në EMC, ose në sistem të ngjashëm (niveli 3). 3. Pacientët me hemorragji subarahoide duhet të dërgohen urgjent në qendrën me kushte për trajtim neurokirurgjie, intervenime neuroradiologjike dhe kujdes neurointenziv (niveli 1).

Reparti për infarkt në tru

Kujdesi për pacientët me infarkte në tru duhet të jetë në repartet për infarkte në tru. Reparti për infarkte në tru përbëhet nga reparti spitalor ose pjesë nga reparti spitalor që ekskluzivisht ose pothuajse ekskluzivisht bën kujdesin e pacientëve me infarkt në tru..Analiza e implementuar nëpër Evropë tregon se ekzistojnë forma të ndryshme të reparteve për infarkte në tru. Shumica e reparteve të tilla për infarkt në tru sigurojnë qasje të koordinuara multidisciplinare në trajtimin dhe kujdesin. Disiplinat themelore te ekipit mulltidiciplinar janë: trajtimi mjekësor, kujdesi, fizioterapi, terapi profesionale, terapi logopede dhe punë sociale. Repartet për infarkt në tru janë të përshkruara në disa kategori: 1. repart për infarkt akut të trurit ku pranohen

pacientë akut të cilët vazhdojnë me tretman disa ditë , por zakonisht më pak se një jave. 2. reparti i plote për infarkt në tru ku pranohen pacientë akut të cilët e vazhdojnë trajtimin dhe rehabilitimin deri në disa javë nëse është e nevojshme. 3. reparti për rehabilitim prej infarkt në tru ku pranohen pacientë pas 1 ose 2 javë dhe ku vazhdon trajtimi e rehabilitimi deri në disa muaj nëse është e nevojshme, dhe 4. ekipi i gatshëm për infarkt më tru, i cili ofron kujdes dhe trajtim të pacientëve me infarkt në tru në reparte të ndryshme. Ekipet e tilla janë të themeluara zakonisht në spitale ku nuk ekziston repart për infarkt në tru. Prej gjithë këtyre vetëm reparti për trajtim të gjithëpërfshirës dhe reparti për rehabilitim kanë dëshmuar efikasitet në zvogëlimin e mortalitetit dhe hendikepit.

Tabela 2. Baza të menaxhimit të infarktit në tru

Kërkesa minimale për qendra të cilat menaxhojnë pacientë me infarkt në tru 1. TK skenim me orar pune 24 orë 2. Themelues të gajdlajnseve për tretman të infarktit të trurit dhe procedurave operative 3. Bashkëpunim i afërt me neurologët, internistët dhe ekspertë rehabilitimi 4. Personal i motrave mjekësore me trajnim të specializuar 5. Rehabilitim i hershëm multidisciplinor e cila inkuadron terapi logopetike, terapi okupative dhe terapi fizikale 6. Themelues të rrjetit të qendrave për rehabilitim të cilat do të jepnin proces kontinues të kujdesit. 7. Prova neurologjike brenda 24 orëve (enë të gjakut ekstrakraniale, color-coded duplex- sonografi) 8. ECG 9. Prova laboratorike (përfshirë parametra koagulative) 10. Monitorin të shtypjes se gjakut, ECG, saturim te oksigjenit, glukozë të gjakut, temperaturë të trupit. Mjete shtesë me rekomandim 1. MRA/MRA 2. RM Difuzive dhe perfuzive 3. CTA 4. ECG(TEE) 5. Angiografi cerebrale 6. Sonografi dopler transkraniale 7. Konsultime neurologjike specializuese, neurologjike dhe vaskularo-kirurgjike Rekomandim 2

1. Pacientë me infarkt në tru duhet të trajtohen në reparte për infarkt në tru (nivel 1). 2. Repartet për infarkt në tru duhet të mundësojnë kujdes të koordinuar multidisciplinor e cila do të ofrojë personel mjekësor, të motrave dhe terapeutik, i cili është i specializuar për kujdes të me infarkt ne tru (nivel 1).

Menaxhimi urgjent Intervali kohor për trajtim të pacientëve me infarkt akut të trurit është i shkurtuar. Për këtë shkak menaxhimi urgjent i infarktit akut të trurit kërkon procese paralele në nivel të ndryshëm të menaxhimit të pacientëve. Pacientët me infarkt akut të trurit, bile edhe ata me simptome më të lehta, duhet të trajtohen si pacientë urgjent të sëmurë mjekësor. Pacienti duhet të transportohet në repartin urgjent dhe mjeku i cili do ta kontrollon pacientin duhet ta merr pacientin me infarkt në tru me prioritet si sëmundje e rrezikshme për jetë. Vetëm një numër i vogël i pacientëve me infarkt në tru tregojnë menjëherë gjendje të rrezikshme për jetë, por shumica e tyre kanë abnormalitete të rënda në funksionet kryesore fiziologjike. Simptomet dhe shenjat të cilat mund të parashikojnë komplikime të mëtutjeshme siç janë infarkti okupues ose gjakderdhje, infarkt i trurit i përsëritur dhe gjendje mjekësore si kriza hipertensive, MI, pnevmoni aspirative dhe pushim renal, duhet të dallohen më herët. Gjithashtu, është e nevojshme definim i hershëm i nentipeve të infarktit në tru në bazë

të evoluimit fizik dhe neurologjik, si edhe interpretim të aftësive në bazë të rezultateve të KT dhe rezonancës manjetike (RMI) të cilat janë parashikime esenciale të rrezikut të madh nga paraqitja e sërishme. Prova e parë përfshinë mbikëqyrje të frymëmarrjes dhe funksionet pulmologjike, sëmundje shoqëruese të zemrës, përcjellje të shtypjes së gjakut dhe ritmin e zemrës dhe determinim i oksigjenit saturik duke përdorur puls infrared oksimetrik, nëse është e mundur. Njëkohësisht merren mostër gjaku për kimi klinike, koagulim dhe studime hematologjike dhe vendoset linjë venoze. Jepen tretje standarde dhe elektrolite derisa nuk janë të gatshme rezultatet kimike klinike. Pas përkujdesjes urgjente, neurologu duhet të bën prova të caktuara neurologjike. Provat janë të shoqëruara nëse është e mundshme me histori të kujdesshme mjekësore duke u fokusuar në faktorët rrezik për arteriosklerozë dhe sëmundje të zemrës, ndërsa tek pacientët e rinj historia e keqpërdorimit të ilaçeve, përdorja e kontraceptiveve orale, trauma ose migrenë mund të paraqesin indikator të rëndësishëm.

Tabela 3. Testet urgjente diagnostiko tek infarktet akute në tru

1. ST 2. EKG dhe gjoksi X-rreze 3. Kimia klinike • Numërimi komplet i gjakut dhe i trombociteve, koha protrombike, INR, PTT • Eritrocite e serumit, glukoza e gjakut • CRP, sedimentacioni • Analiza e gazit të gjakut arterial, në qoftë se ka dyshim për hipooksinë • Analiza kimike hepatite dhe renale 4. Pulsi oksimetrik 5. Punktura lumbare (vetëm nëse CT është negativ, CT dhe hemorragjia subarahnoide dhe dyshohet klinikisht) 6. dupleks dhe ultrazë transkranial 7. EEG 8. MRI dhe MRA / CTA 9. Difuzione MR dhe perfuzione MR 10. ECG (TEE dhe TTE )

Menaxhimin e cilësisë dhe kontroll të procesit për cilësi Tabela 4. Rekomandimet për kontrollin e cilësisë së afatit për trajtimin e infarktit akut në tru.

Intervali kohor

Tërësia kohore

Hyrje deri tek eksperti neurologjik

15 min

Hyrje deri tek TK incizim - kompletim

25 min

Hyrje deri tek TK incizim – interpretim

45 min

Hyrje në tretman

60 min

Pranim deri tek krevati monitorues

3 orë

Prej pranimi deri te mjeku

10 min

Rehabilitim 40% të pacientëve me infarkt në tru kanë nevojë për shërbime aktive rehabilituese. Rehabilitimi i viktimave prej infarktit në tru duhet të filloj sa më parë ,pasi që pacientët janë stabil klinikisht. Intensiteti i programit të rehabilitimit varet nga statusi i pacientit dhe niveli i invaliditetit. Pasi pacienti është i stabil, ai duhet të vlerësohet me kujdes për nivelin e invaliditetit. Shkalla dhe distribuimi i dobësisë motorike, senzorët përcjellëse dhe deficitet prioprioseptive duhet me kujdes të vërehen. Vlerësimi duhet të përfshijë evaluimin e dëmtimit intelektual, veçanërisht në deficitet specifike kognitive siç janë afazia, agnosi, çrregullime të memorisë dhe vëmendjes dhe spektër i gjerë të emocioneve jo stabile dhe çrregullime motivuese. Kur pacienti është i transferuar në spitalin rehabilitues, është me rëndësi të madhe që të gjithë anëtarët

e ekipit për infarkt në tru ti dorëzojnë gjithë dokumentet nga përparimi të pacientit të ekipit për infarkt në tru në spitalin rehabilitues. Pas rehabilitimit institucional, programi rehabilitues mund të hidhet në ambulancën rehabilituese të klinikës. Kjo siguron transferim spontan të pacientit deri në hapin e ardhshëm të rehabilitimit, deri në normale. Kohëzgjatja e rehabilitimit në fazën akute varet nga serioziteti e infarktit në tru dhe shërbimet lokale rehabilituese për infarkt në tru. Në kushte normale, rehabilitimi pas fazës akute të infarktit iskemik në tru nuk duhet jetë më gjatë se 6 deri më 12 javë dhe shumë rrallë deri më 24 javë. Rekomandime 3.

1. Çdo pacient duhet të ketë mundësi deri te evaluim për rehabilitim. 2. Tek pacientët me indikacione të dukshme për rehabilitim, trajtimi duhet të fillojë menjëherë pas infarktit në tru (niveli1). Pacientët e pamundur duhet të kenë mundësi deri në kujdesin struktural duke përfshirë dhe kujdesin institucional. 3. Rehabilitimi duhet të ketë siguruar ekip multidiciplinor në repartin për infarkt në tru (niveli 1). 4. Intensiteti dhe kohëzgjatja e rehabilitimit duhet jetë optimale për çdo pacientë dhe duhet aplikuar metoda të reja të rehabilitimit (si p.sh., trajnim i përsëritur dhe përdorim të fuqisë ), në mënyrë ideale si një shtojcë të metodave themelore. 5. Pacientët me infarkt në tru me simptome kronike duhet të mbështeten nga mjedisi i tyre social. Kjo përfshinë njoftim me mjekun familjar amë, vlerësimin e kujdesit rehabilitues të ambulancës, preventivë sekondare dhe mbështetje në funksionimin psikosocial, (niveli 2).

PREVENTIVË PREVENTIVË PRIMARE Preventiva primare ka për qëllim ta zvogëlon infarktin në tru tek njerëzit asimptomatik. Rekomandime në lidhje me pacientët me TIA, këtu vlerësohen si preventivë sekondare. Rreziku relativ i reduktimit (RRR), reduktimi absolut i rrezikut (ARR) dhe NNT për tu shmangur një ngjarjeje kryesore vaskulare në vit, janë në tabelat e mëposhtme. Tabela 5. RRR, ARR, NNT për shmangien e një infarkt në tru tek pacientët që kanë operime për shkak ICA stenoz.

Sëmundje

NNT për tejkalimin e një infarkt në tru-kokë

RRR %

ARR/vjetor%

Asimptomatike (60-99%)

1.2

Simptomatike (70-99%)

3.8

Simptomatike (50-69%)

1.3

Simptomatike (> 50%)

Nuk ka përfitime

Tabela 6. RRR, ARR dhe NNT për tu shmangur 1 ngjarje vaskulare në vit tek pacienti me terapi antitrombike

NNT për të shmangur një ngjarje të madhe vaskulare/në vit

Sëmundjeve

Trajtime

RRR%

ARR/vjetor%

Pa embolizëm kardial

ASA/ placebo

1.0

100

0.9

111

Infarkt truri iskemik ose TIA

ASA+ DIP/ aspirin ASA+ DIP/ placebo Copidogrel/ ASA

1.2

0.6

AF (parandalim primar)

Warfarin/ placebo ASA/placebo

2.7

1.7

AF(parandalim sekondar)

Warfarin/ placebo ASA/placebo

2.5

53 1 66

Tabela 7. RRR, ARR, NNT për tu shmangur 1 ngjarje vaskulare në vit tek pacienti me faktorë të rrezikut të modifikuar .

Gjendja Klinike

Trajtim

RRR %

ARR %

NNT për shmangien e një infarkt në tru ngjarje/ në vit

Antihipertenzive

0.2

Pas infarktit në tru /TIA me rritje të shtypjes

Antihipertenzive

2.2

tru/TIA me shtypje normale

Antihipertenzive

Popullata e përgjithshme me rritje të shtypjes së gjakut

Rekomandime 4.

1. Matja e shtypjes të gjakut është një pjesë themelore e kujdesit shëndetësor gjatë vizitës. Shtypja e gjakut duhet të jetë e ulët në nivel të normales (<140/<90 mm Hg ose<130/<80 mm Hg tek diabetikët) me anë të modifikimeve në mënyrën e jetës. Shumica e pacientëve hipertenzik, gjithashtu do të kenë nevojë për trajtimeve farmakologjike që të arrihet niveli normal i shtypjes (niveli 1). 2. Edhe pse niveli i lartë të sheqerit tek diabetikët melitus nuk është e vërtetuar se është e lidhur me zvogëlimin e rrezikut për infarkt në tru, pacientët duhet jenë inkurajuar për shkak të përfitimeve në emër të komplikimeve tjera të diabetit (niveli 3). 3. Terapia për zvogëlimin e holesterolit (sinvastatin) rekomandohet tek pacientët me rrezik të lartë (niveli 1). 4. Pirja e duhanit duhet të ndërpritet (niveli 2). 5. Përdorimi i madh i alkoholit duhet jetë i ndaluar ,ndërsa konsumimi i vogël i alkoholit mundet të ndikon si mbrojtje nga infarkt në tru (niveli 1). 6. Rekomandohet aktivitet i rregullt fizik (niveli 1). 7. Rekomandohet niveli më i ulët i kripës , nivel i ulët i i yndyrave, shumë fryta dhe perime dhe dieta të pasura me fibra (niveli 2). 8. Pacientët me indeks të masës trupore (BMI) duhet jenë në dieta për zvogëlimin e peshës së trupit (niveli 2). 9. Terapia hormonale (estrogen/progesterol) nuk duhet të përdoret në preventivën primar të infarktit në tru (niveli 1).

Terapi Antitrombike Nuk ka asnjë dëshmi se aspirini është i dobishëm tek pacientët me stenozë asimptomatike interne arteriore, por ata pacientë kanë rrezik më të madh për infarkt miokard, kështu që ekziston konsensus për përdorimin e aspirinit. Warfarin zvogëlon nivelin e infarktit iskemikë në tru deri 70% tek pacientët me fibrilim arterial(AF), me nivel optimal internacional të normalizuar (INR) mes 2,0 dhe 3,0. Në këtë grup aspirini (300 mg në ditë) e zvogëlon infarktin në tru për 21% dhe është dukshëm më pak efektive se warfarini. Rekomandimet 5. Rekomandime 5.

1. Edhe pse aspirini nuk e zvogëlon rrezikun prej infarktit në tru tek njerëzit e shëndoshë, e zvogëlon rrezikun prej MI dhe mund të rekomandohet tek njerëzit me një ose më shumë rreziqe vaskulare (niveli 1). 2. Clopidogrel, ticlopidine, trifusal dhe dipyridamole nuk janë testuar tek pacientët asimptomatik dhe për këtë arsye nuk mund të rekomandohet për preventivë primare të infarktit në tru (niveli 4). 3. Pacientët asimptomatikë me më shumë se 50% stenozë (ICA) arterike karotide interne duhet të marrin aspirin që të zvogëllojnë e rrezikun nga MI (niveli 4). 4. Terapia afatgjate orale antikoagulative (qëllim INR 2.5, në mes të 2-3), duhet të ket parasysh tek të gjithë pacientët e FA me rrezik të lartë nga embolizëm: mosha >75 vjeç., ose mosha > 60 vjeç. me plus faktor – rreziku si tension i lartë, disfunksionim i majtë ventrikular dhe diabet mellitus (niveli 1). 5. Përdorimi afat gjatë i aspirinës (325 në ditë) ose warfarin rekomandohet tek pacientët me / pa fibrilim valvular atrial me rrezik të mesëm nga embolizëm: mosha 60 - 75 vjeç. pa rrezik faktorë shtesë (niveli 1). 6. Warfarin rekomandohet për pacientët e moshës 60 – 75 vjeç me diabet ose sëmundje koronare të zemrës (niveli 1). 7. Edhe pse nuk është vërtetuar ende në studimet e rastit, tek pacientët mbi 75 vjeç. Warfarin mund të përdoret INR më të ulët (qëllim INR 2.0, mes 1.6 – 2.5) që të zvogëlon rrezikun e hemorragjisë (niveli 3). 8. Pacientët me FA të cilët nuk janë në gjendje të marin terapinë antikoagulante orale duhet tu ofrohet aspirin (niveli 1). 9. Përdorimi afatgjatë i aspirinës (325 mg në ditë) ose pa terapi rekomandohet tek pacientët me / pa fibrilim valvular atrial me rrezik të vogël nga embolizëm: mosha < 60 vjeç pa faktor rreziku shtesë (niveli 1). 10. Pacientët me AF kanë proteza në valvula të zemrës duhet të marrin terapi afatgjate antikuagulative me INR (themeluar sipas llojit të protezës) por të mos jetë më e vogël se INR 2-3 (niveli 2).

Operim i karotideve dhe trajtimi endovaskular i stenozës karotid sistematik Në varësi prej studimit të popullsisë, stenozë (ICA) ekstrakraniale karotide interne arterike i përkasin 15 – 20% infarktit iskemik në tru. Dëshmi për endarktomi karotide janë të paraqitur prej dy shoqatave: “The American Academy of Neurology” dhe “The American Heard Association – professionals group of stroke council”, sipas studimeve të zbatuara dhe përfunduara. “The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)” dhe “The European Carotid Surgery Trial (ECST)”.

PREVENTIVË SEKONDARE Terapi Antitrombike Rekomandim 6.

1. Terapia e përshtatshme antitrombike duhet dhënë si preventivë për paraqitjen infarktit përsëritës në tru dhe ngjarjet e mëtutjeshme vaskulare(niveli 1). Ekzistojnë 3 mundësi trajtimi prej të cilave të gjitha mund të merren parasysh si zgjidhje e parë varësisht nga karakteristikat e pacientit. 2. Aspirin (50-325 mg) duhet dhënë për tu reduktuar mundësia e paraqitjes përsëritëse të infarktit në tru. 3. Ku është e mundur , kombinim i aspirinit (50 mg) dhe lirimi i ngadalshëm i dipyridamole (200 mg 2-herë në ditë) mund të jepet si zgjidhje e parë për zvogëlimin e rrezikut nga paraqitja e sërishme e infarktit në tru. 4. Clopidogrel është pak më efektiv se aspirini në preventivë e ngjarjeve mëtutjeshme vaskulare. 5. Gjithashtu , mund të shkruhet si zgjedhje e parë ose kur aspirini dhe dipyridamole nuk tolerohen (niveli 4), si dhe te pacientët me rrezik të lartë. 6. Pacientët me TIA ose me infarkt iskemik në tru dhe angina pectoris jostabil duhet të trajtohen me kombinim prej 75 mg clopidogrel dhe aspirin 75 mg (niveli 3). 7. Pacientët të cilët fillojnë trajtim me thienopyridine derivate duhet të marrin clopidogrel në vend të ticlopidine për shkak se ka efekte të padëshiruara. 8. Tek pacientët të cilët nuk mund të shërohen me aspirin ose thienopyridine derivate, si alternativë mund të përdoret, ngadalë të liruar dipyridamole e pavarur (200 mg 2-herë në ditë) (niveli 3).

Antikoagulim Antikoagulimi oral (INR 2.0-3.0) e zvogëlon rrezikun nga përsëritja e infarktit në tru tek pacientët pa fibrilacionin atrial valvular ose infarktit iskemik në tru të paradokohshëm. Rekomandim 7.

Antikoagulimi oral (INR 2.0-3.0) është i inicumë pas infarktit iskemik në tru lidhur me AF (niveli 1). Antikoagulimi oral nuk është i rekomanduar tek pacientët me gjendje komorbide si të fikët, epilepsi, demensi e rëndë ,ose gjakderdhje të gastro-intenstinale. 2. Pacientët me protezë valvulë të zemrës duhet të marrin terapi të gjatë me qëllim INR të jetë në mes 2.5 deri më 3.5 ose më lartë (niveli 2). 3. Pacientët e vërtetuar me infarkte kardio-embolike në tru duhet të jenë antikoaguluese, nëse rreziku për përsëritje është i lartë, me qëllim INR mes 2.0-3.0 (niveli 3). 4. Antikoagulimi nuk duhet të përdoret pas infarktit kardial embolizëm iskemik në tru, me përjashtim në disa raste të veçanta si aterome aorte “fusiform aneurysms of the basilar artery” ose disekcion arterik cervikaral (niveli 4).

Terapi Antihipertenzive Rekomandim 8.

Pas infarktit në tru ose TIA, shtypje e gjakut duhet të zvogëlohet, pavarësisht nga niveli i tij, me diuretik dhe/ ose ACE inhibitor, varësisht nga toleranca për trajtim ( niveli 1). 2. Efikasiteti i shkallëve të tjera të medikamenteve për zvogëlimin e shtypjes së gjakut ende nuk janë të shpallura nga ana e studimeve të kontrolluara.

Terapi për zvogëlimin e holesterolit Rekomandim 9.

1.Pacienti me një histori nga infarktit iskemik në tru ose TIA duhet marrë parasysh për terapi stantike (simvastatin) (niveli 1).

Terapi hormonale Rekomandim 10.

1. Nuk ka indikacione për përdorimin e terapisë hormonale për preventivë sekondare e infarktit në tru në periudhën pas menopauzës tek gratë (niveli 2).

irja e duhanit Rekomandim 11.

1. Të gjithë duhanxhinjtë duhet të ndërpresin pirjen e duhanit, sidomos pacientët që kanë pas infarkt në tru (niveli 4).

Endarkterektomia karotide (CEA) Rekomandim 12 1. Angiografia Konvencionale, ose një ose ideale më shumë nga procedurat e mëposhtme: ultrosonografi, MRA, ose CTA – mund të përdoren për identifikimin dhe kuantifikim i stenozës së arteries karotide. 2. CEA u provua tek pacientët me stenoz prej 70 - 99% pa deficite të rënda neurologjike me (< 180 ditë) ngjarjet iskemik para pak kohe. Kjo është e valide vetëm për qendra me shkallë komplikimi paraoperative (të gjitha infraktet në tru dhe vdekshmëria) me më pakë se 6% (niveli 1). 3. CEA mund të vërtetohet tek pacientë të caktuar me stenoz prej 50-69% pa mungesa të rënda neurologjike. Kjo është valide vetëm për qendrat me shkallë komplikimi paraoperative (të gjithë infarktet në tru dhe vdekshmëria) me më pakë se 6% nën grupin e pacientëve e cila më së shumti do të përfitojë nga operacioni janë burrat me simptome iskemike të paradokoshme (niveli 3). 4. CEA nuk rekomandohet për pacientët me stenoz më të vogël se 50% (niveli 1). 5. CEA nuk duhet të bëhet në qendrat që nuk kanë shkallë të ulët të komplikimeve të ngjashme me ato të para në NASCET ose “European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group” (niveli 1). 6. Pacientët duhet të vazhdojnë para me terapinë antitrombike, gjatë dhe pas operacionit (niveli 2). 7. Pacientët duhet të ndiqen nga mjeku amë dhe operuesi (niveli 4).

Angioplastika karotide dhe Stentimi

Rekomandimi 13

1. Angioplastika karotide perakute transluminale mund të kryhet tek pacientët me CEA kontra-indikacione të ose me stenozë në vende të paarritshme kirurgjike (niveli 4). 2. Angioplastika karotide perakute transluminale dhe stentimi mund të provohet tek pacientët me re-stenozë pas CEA ose stenozë pas rrezatimit (niveli 4). 3. Pacientët duhet të marrin një kombinim të clopidogrel dhe aspirinë menjëherë para, gjatë dhe së paku një muaj pas stentimi ( niveli 4).

Menaxhimin e infarktit akutë ne tru Ekzistojnë 5 pika themelore në trajtimin e infarktit akut në tru: Trajtim i kushteve të përgjithshme cila duhet të jetë e stabilizuar. Terapi specifike e direktuar kundër aspekteve të caktuara të patogjenezës të infarktit në tru, ose rekanalizimi të mbylljen së enës së gjakut, ose preventivë nga mekanizmat që çojnë deri në vdekje neuronik në tru iskemik (mbrojtje nervore). Profilaksi dhe trajtimin e komplikimeve të cilat mund të jenë ose neurologjike (si gjakderdhjet sekondare, edeme okupuese ose sulmet) ose mjekësore (si aspiratë, infeksione, i thati dekubit, trombozë e thellë venoze ose embolizëm pulmonar). Preventiva i hershme sekondare, e cila ka për qëllim zvogëlimin e incidencës e përsëritjeve të hershme të infarktit në tru.

Rehabilitimin e hershëm. Funksioni pulmonar ose mbrojtja organeve të frymarrjes Funksioni normal i frymëmarrjes dhe oksigjenimit adekuat i gjakut janë të nevojshme për menaxhim të infarktit në tru, të rëndësishëm për preventivë të funksioneve metabolike në gjysmëhije iskemike.

Menaxhimi i tensionit të gjakut Monitorim të tensionit të gjakut dhe trajtim i tij është me rëndësi kritike për shkak se shumica e pacientëve me infarkt në tru kanë tension të lartë të gjakut.

Tabela 8. Karakteristikat e medikamenteve të zgjedhura antihipertenzive që mund të shfrytëzohen te infarkti në tru. Medikamentet orale

Doza

Angiotensin-converting enzyme inhibitor Captopril

Fillimi (min.)

Kohë zgjatja

6-12.5 mg s.c

15-30

4-6

Zvogëlimin e qarkulimit të gjakut në tru, hipotension ortostatik

0.2mg 0.1mg/h до 0.8mg

5-15

6-8

Hipotensioni i thelluar, kujdes nëse jepet në kombinacion me diuretikët

1-5 2-5 1-2

1-2

Parenteral Central sympaticolytic Clonidine Vasodilators Nitroprusside Nitroglycerin Dihydralazin

β-blocker Propranolol

0.25-10µg/kg min-1 5-100µg/kg min-1 6.5-20mg i.v. bolus 1.5-7.5mg/h 1-10mg i.v.

1-2

3-6

α/β-blocker Labetalol

20-80mg i.v. bolus 2mg/min i.v. инфузија

5-10

3-5

β-blocker Urapidil

10-50mg i.v. bolus 9-30mg/h

2-5

0.075mg s.c.

5-10

3-5

Central sympatholytic Clonidine

Veprimet e pa dëshirueshme

Të përzier, vjellje, shtangim i muskujve,djersitje, helmim thiocyanate Takikardia, dhimbje koke, vjellje. Takikardia, dhimbje koke

Efektet e pa dëshirueshme të β-blocker (p.sh. bronkospazmë,ulur zemra “Output”, bradikardia vjellje, hipotensioni postural, të përzier, marramendje nuk ka efekte të padëshirueshme Tensioni fillestar i gjakut rritet, efekti qetësues

Tabela 9. Trajtim i sugjeruar antihypertensiv në iskemin akute të infarktit në tru

1. Tensionin sistolik të gjakut 180 – 220 mm Hg / ose Tensionin diastolik të gjakut 105 – 140 mm Hg

Të mos trajtohet

2. Tensioni sistolik i gjakut >=220mm Hg/ ose Tensionin diastolik të gjakut 120 – 140 mm Hg e matjet e përsëritura

Captopril 6.25-12.5 mg p.o/i.m Labetalol 5-20 mg i.v Urapidil 10-50mg i.v следено од 4-8mg/h i.v. Clonidine 0.15-0.3 mg i.v. или s.c. Dihydralazine 5mg i.v. плус metoprolol 10 mg

Tensionin diastolik të gjakut >= 140 mm Hg

Nitroglycerin 5 mg i.v. следено од 1-4mg/h i.v. Sodium nitroprusside 1-2 mg

Metabolizëm me glukozë Niveli i zmadhuar i glukozës serumik në pranim të spitalit mundet në mënyrë frekuentive të gjendet për shkak të diabetit të mëparshëm ose të panjohur. Niveli i lartë i glukozës është i dëmshëm për infarkt në tru. Rekomandime 14.

1. Monitoring i kontinuar i zemrës është i preferuar në 48 orët e para nga infrakti i fituar i trurit veçanërisht tek pacientët të cilët: a) kanë sëmundje të mëparshme të njohur të zemrës, b) histori e aritmive,c) shtypje të gjakut jostabil, ç) shenja klinike/ simptome të zemrës së dobët, d)ECG abnormal në fillim dhe dh) infarkt i cili përfshinë korteks insular. 2. Rekomandohet monitoring i oksigjenimit me puls ohimetar. 3. Rekomandohet O₂ administrim tek rastet me hipoksemi (analizë gazuese të gjakut 02<92%). 4. Rekomandohet intubim tek raste me potencial revers respirues insuficiencues. 5. Nuk rekomandohet zvogëlim rutinor i shtypjes së gjakut , me përjashtim tek ata me shtypje te lartë ekstreme (200-220mm Hg sistolen ose 120mm Hg me shtypje diastale për infarkt iskemik të trurit , >180/105 mm për infarkt në tru hemorogal) është vërtetuar në shumë matje të përsëritura. 6. Rekomandohet terapi e menjëhershme antihipertenzive për hipertenzi më të matur tek rastet me infarkt në tru dhe me zemër me të meta, disektim aortues, infarkt miokard akut, dobësi renale akute, trombozë ose heparin intravenoz, por duhet të jepet me kujdes. 7. Qëllimi rekomandues i shtypjes së gjakut tek pacientët 1) me hipertenzi të mëparshme 180/100-105 mm Hg, 2) pa hipertension të mëparshëm 160-180/90-100 mm Hg dhe 3) me trombozë, shmanguni tensionit sistol mbi 180 mm Hg. 8. Rekomandohen medikamente për trajtim të shtypjes së gjakut: 1) labetol intravenoz ose urapidil dhe 2) sodium nitroprusside intravenoz, nitroglycerin ose captopril oral. 9. Shmangeni Nifedipin dhe medikamente tjera për zvogëlim drastik të tensionit. 10. Shmangeni dhe trajtoni hipertensionin veçanërisht tek pacientë jostabil me administrim të dozës adekuate të lëngjeve dhe kur është e nevojshme rritje të volumenit ose catecholamine (epinephrine 0.1-2 mg/h plus dobutamine 5-50mg/h). 11. Rekomandohet monitoring i nivelit të glukozës serumuese, veçanërisht tek pacientët diabetik. 12. Nuk rekomandohen tretës të glukozës për shkak të efekteve detrimentale të hipertensionet. 13. Rekomandohet trajtim në nivel të glukozës serumuese >10mmol/1 me titrim të insulinës. 14. Rekomandohet korektësi e menjëhershme të hipoglikemisë me dextrose bolus intravenoz ose infuzion me glukozë prej 10-20%. 15. Rekomandohet trajtim me temperature të trupit >=37.5. 16. Rekomandohet në rast të ftohjes, në kërkim të infektimit të mundur, me qëllim që të fillohet me terapi adekuate antibiotike. 17. Nuk rekomandohet antibiotik, antimikotik ose profilaks antiviruse tek pacientët imunokompetet. 18. Rekomandohet monitoring dhe korektësi të elektroliteve dhe prishje të lëngjeve. 19. Tretës hipotonike (NaCl 0.45% ose glukozë 5%) janë kontra indikatorë për shkak të rrezikut nga zmadhimi i edemës së trurit si pasojë nga zvogëlimi i osmozës plazmike.

TRAJTIME SPECIFIKE Rekomandime 15.

1. rtPA intravenoz (0.9mg/kg, max 90mg), me 10% nga doza e dhënë si bolus e përcjellur nga infuzioni që zgjatë 60 minuta, rekomandohet trajtim në 3 orët e para nga fillimi iskemik i infarktit ne tru (niveli 1). 2. Përfitimi nga përdorimi rtPA intravenoz për infarktit në tru akut iskemik mbi 3 orë pas fillimit të simptomave janë të vogla, por paraqiten deri më 4.5 orë.(niveli1). 3. Nuk rekomandohet rtPA intravenoz kur nuk mundet sigurisht të konstatohet koha e fillimit të infarktit në tru, këtu përfshihen njerëz të cilëve infarktet në tru mund të vërehen pas zgjimit (niveli4) 4. Dhënia intravenoze e streptokinase është e rrezikshme dhe nuk është në përdorim tek njerëzit me infarkt iskemik në tru . 5. Të dhëna për efikasitetin dhe sigurimin e cilit do ilaçi trimbolin intravenoz të dhënë, nuk janë për të dhënë rekomandim. 6. Trajtim intra-arterues i MSA akut occlusion në periudhë prej 6 orëve me përdorim të pro-urokinese rezulton me rezultate dukshëm më të mira (niveli 2). 7. Basilar occlusion akut mund të trajtohet me terapi intra-arterioze në qendra selktuese në protokoll institucional si terapi eksperimentale ose në studime multiqendrore klinike (niveli 4) 8. Ancord nuk mund të rekomandohet në momente të përdorimit tek infarkti akut iskemik i trurit jashtë kushteve të studimit klinik. Rekomandime 16.

1. Aspirin (100-300mg në ditë) mund të jepet pas 48 orëve, pas infarktit iskemik në tru (niveli1). 2. Nëse është e planifikuar terapi trombozike, aspirini nuk duhet të jepet. 3. Aspirini nuk është e lejuar 24 orë pas terapisë trombozike. 4. Nuk ka rekomandime për përdorim gjeneral të heparin-it, heparin i ulët molekular ose heparinoids pas infarktit në tru iskemik.(niveli 1). 5. Doza e plotë e haparin-it mund të përdoret kur ka indikacione selektuese si resurse të zemrës me rrezik të lartë na re-embolizëm, disektim arterior ose nivel i lartë i stenozës arteriore para operacionit (niveli 4). 6. Nuk rekomandohet terapia haemodilution momentalisht për menaxhimin e pacientëve me infrakt në tru akut (niveli 1). 7. Në moment, nuk ka rekomandime për trajtimin e pacientëve me infarkt në tru me substanca neurombrojtëse (niveli1).

PREVENTIVË DHE TRAJTIMI I KOMPLIKIMEVE Infarkti akut i trurit ka predispozicione për komplikime mjekësore si pnevmoni, infeksione të traktit urinal, i paushqyer ose zvogëlimi i volumenit. Pacientët gjithashtu mund të lëngojnë edhe nga trombozë venoze të rëndë dhe embolizëm pulmonar. Kujdes i mëhershëm dhe monitoring i parametrave fiziologjike mund të preventoj kësi lloj komplikime. Kjo është bërë më së miri në reparte më të përsosura për infarkt në tru të cilët kanë ekipe me përvojë dhe mobilizim të mëhershëm. Jo mobilizimi mund të sjellë deri te infeksione, kontraktime dhe dekubit. Rekomandime 17.

1. Doza e vogël e heparinit nën lëkurë ose heparin molekular të vogël duhet të miret parasysh vetëm te pacientët me rizik të madh prej DVT ose embolitë pulmonar (niveli 2). 2. Incidenca prej embolizmit venoz mund të jetë i zvogëlohet përmes re-hidratimit dhe mobilizimit si dhe çorape me kompresion të ranguar (niveli 4). 3. Infeksionet pas infarktit në tru duhet të trajtohen me antibiotikë të përshtatshëm. 4. Pneumonia e frymëmarrjes mund të mos jetë preventiva me të ushqyerit nazogastrik. 5. Mobilizimi i hershem është në dobi për preventivë e komplikimeve të shumta pas infarktit në tru përfshirë edhe pneunomia frymëmarrjes, DVT dhe dekubit (niveli 4). 6. Rekomandohet rreptësisht dhënia antikonvulzants në preventivë të sulmeve të përsëritura (niveli 3). 7. Nuk rekomandohet dhënia antikonvulzantës profilaktik tek pacientet me infarkt në tru të paradokohshëm (niveli 4).

Edemë truri dhe ICP i lartë Edema iskemike e trurit paraqitet gjatë 12-24h (orëve) të para pas infarktit në tru dhe është shkak kryesor të përkeqësimit të hershëm dhe të vonë klinike. Raste më shqetësuese janë ata tek pacientët e rinj me infarkt komplet MCA, tek të cilët edema e trurit dhe ICP e lartë mund të sjellin deri në herni gjatë 2- 4ditë pas fillimit të simptomave e deri në vdekje në rreth 80% të rasteve me trajtim standard.

Terapi mjekësore Menaxhimi fillestar për IPC të lartë pas infarktit në tru përfshin vendosjen e kokës në pozitë më të lartë se 30˚, shmanguni stimuleve të dëmshme, lehtësim dhimbje,oksigjenim i përshtatshëm dhe normalizimin e temperaturës së trupit. Në qoftë se monitorimi i ICsë është i mundur, tensioni cerebro perfusionit duhet të jetë mbajtur > 70mm Hg. Edhe pse mungojnë dëshmi të forta, osmoterapia me glicerinë 10% i jepet zakonisht intravenoz ose intravenoz mannitol 25-50g në çdo 3-6 orë, është trajtim i parë mjekësor i cili përdoret në qoftë se jane paraqitur në edemë shenja klinike dhe/ ose shenjat radiologjike space-occurring . Dhënia intravenoze e hipertonikut të kriptë është me siguri me efekte të ngjashme edhe pse momentalisht të dhëna nuk janë përfundimtare. Tretësi Hipertonik i cili përmbanë glukozë dhe duhet të shmanget si lëngë zëvendësimi. Dexamethasone dhe kortikosteroidet nuk janë të dobishme në trajtimin e edemës së trurit pas infaraktitit ne tru.

REKOMANDIM Antiplatelet trialistsâ&#x20AC;&#x2122; collaboration: collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71-86 The management of combined coronary artery disease and peripheral vascular disease. Cassar A. et al. Eur. Heart J., July 1, 2010; 31(13):1565-1572 Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. Kasiske B.L. et al. J. Am. Soc. Nephrol, Oct. 1, 2000; 11 (90001): S1-S86. Contemporary Management of Carotid Stenosis: Carotid Endarterectomy Traditionally Been Underestimated?: Significance of Reperfusion Hemodynamics. Bailey D.M. et al. Stroke, June 1, 2007; 38(6): 1946-1948. Reanalysis od the final results of the European carotid surgery trial. Rothwell P.M. et al. Stroke, Feb 1, 2003; 34(2):514523. Transient Ischemic Attack. Johnston S.C. N. engl. J. Med., Nov.21, 2002; 347 (21):1687-1692. Carotid endarterectomy in elderly patients: low complication rate with overnight stay. Salameh J.R. et al. Arch Surg, Nov. 1, 2002; 137(11):1284-1287.

SHTOJCË

Më poshtë janë të listuar mjete që shpesh përdoren për spital para vlerësimit të infarktit të trunit si dhe mjete për vlerësimin e gjendjes akute. Cincinnati Prehospital Stroke Scale Los Angeles Prehospital Stroke Scale NIH Stroke Scale

“Cincinnati Prehospital Stroke Scale” Emri dhe mbiemri i pacienti _____________________________________________________________ Data __________________ Facial droop - Dobësia e fytyrës  Normal: të dy anët e fytyrës lëvizin njëlloj  Jo normale: njëra anë e fytyrës nuk lëviz aspak

Arm drift - Lëvizjet e krahëve Normal: të dy krahët lëvizin normalisht ose të qetë Jo normale: njëri krah lëviz i pa kontrolluar, dallon nga tjetra

Speech – Fjalim Normal: Pacienti përdor fjalë të sakta pa asnjë paqartësi Jo normale: Fjalim të paqartë ose të parregullt ose aspak nuk flet

“Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)” Emri dhe mbiemri i pacienti _____________________________________________________________ Data __________________ Kriter Skrining Po Jo Mosha më e madhe se 45 vjeç   Nuk ka histori të mëparshme të seizure disorder   Manifestim i ri të simptomave neurologjike në 24h e fundit   Pacienti u shtrua në spital në fillim (para ngjarjes) Glukoza në mes 60-400   Test : Kërko asimetri të dukshme Normal Djathët Majtë Buzëqeshje / grimasë  dobësi (rrokje )Shtrëngim i dorës   i dobët  nuk ka shtrëngim dore  nuk ka shtrëngim dore Dobësi dore   lëvizje poshtë  lëvizje poshtë  menjëherë bie poshtë  menjëher bie poshtë Në bazë të testimit pacientit ka dobësi uniterale dhe (jobilaterale): Po  Jo 

 dobësi  i dobët

Nëse përgjigjja është po(ose i panjohur) në të gjitha pyetjet më lartë, LAPSS kriterium Skrining është i plotësuar:  Po  Jo Nëse kriterium për infarktin e mundur është i plotësuar , kontaktoni me spitalin „CODE STROKE“, Nëse jo atëherë, kthehuni në protokollin e përshtatshëm për trajtim.(Shënim: pacienti mund ende të përjetojë një infarkt edhe në qoftë se kriteri LAPSS nuk është i plotësuar.)

DOBËSI E PAPRITUR MARRAMENTH I PAPRITUR

DOBËSI E PAPRITUR DHE PROBLEME ME TË FOLURIT

PROBLEME TË PAPRITURA ME TË PAMURIT KOKËDHEMBJE TË PAPRITURA