Σελίδα |1
ΠΡΟΣΑΗ:
«ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΕΞΩΣΕΡΙΚΩΝ ΑΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ»
Συντάκτεσ: 1.
Γουργουλιάνησ Κωνςταντίνοσ Κακθγθτισ Πνευμονολογίασ Διευκυντισ Πανεπιςτθμιακισ Πνευμονολογικισ Κλινικισ Π.Γ.Ν.Λ. Πρφτανθσ Πανεπιςτθμίου Θεςςαλίασ
2.
Καρζτςη Ελζνη Επιμελιτρια Β’ Πανεπιςτθμιακισ Πνευμονολογικισ Κλινικισ Π.Γ.Ν.Λ.
3.
τάνκοβα – άλτα Ρουμιάνα Φυςικοκεραπεφτρια, Υπεφκυνθ Τμιματοσ Φυςικοκεραπείασ Π.Γ.Ν.Λ.
4.
Παπαδοποφλου Μαρία-Χριςτίνα Φυςικοκεραπεφτρια Π.Γ.Ν.Λ.
5.
Νάκοσ Χρήςτοσ Κοινωνικόσ Λειτουργόσ Π.Γ.Ν.Λ.
ΦΕΒΡΟΤΑΡΙΟ, 2011
Σελίδα |2
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.) είναι επιδθμιολογικά το ςθμαντικότερο νόςθμα τθσ Κλινικισ πνευμονολογίασ ςιμερα. Αποτελεί κφριο ςτοιχείο τθσ κακθμερινότθτασ των Πνευμονολόγων ςτθ κλινικι, ςτα εξωτερικά ιατρεία, ςτο εργαςτιριο λειτουργικοφ ελζγχου τθσ αναπνοισ αλλά και ςτα προγράμματα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ. Η αποκατάςταςθ του αναπνευςτικοφ ςυςτιματοσ είναι ιδεολογικά μια ςφαιρικι αντιμετϊπιςθ προσ όλα τα ςτοιχεία που ςυνκζτουν μια προοδευτικά επιδεινοφμενθ νόςο. Δεν επιφζρει ίαςθ και δε ςταματά τθ νόςο ςε πακοφυςιολογικό επίπεδο, μπορεί όμωσ να βελτιϊςει τθν οποιαδιποτε μορφι ανικανότθτασ ι ανεπάρκειασ που ςυνεπάγεται θ εξζλιξθ τθσ νόςου.
Σελίδα |3
ΠΙΝΑΚΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ελίδα 1.
2.
3.
Η ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ
4
1.1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ
4
1.2. ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΚΙΝΔΤΝΟΤ
4
1.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΤΜΠΣΩΜΑΣΑ & ΗΜΕΙΑ)
5
1.4. ΔΙΑΓΝΩΗ
6
1.5. ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ
6
1.6. ΠΟΡΕΙΑ ΣΗ ΝΟΟΤ
6
ΣΟ ΠΛΑΙΙΟ ΣΗ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ
6
2.1. Η ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ Χ.Α.Π.
6
2.2. ΣΟ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ
7
2.2.1. ΑΙΣΗΜΑ – ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΑΘΕΝΗ
8
2.2.2. ΕΚΣΙΜΗΗ ΑΘΕΝΗ ΓΙΑ ΕΝΣΑΞΗ ΣΟ
9
2.2.3. ΚΑΣΑΡΣΙΗ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΟΤ ΠΛΑΝΟΤ
9
2.2.4. ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΗ
10
2.2.5. ΟΛΟΚΛΗΡΩΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ
10
2.2.6. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ (FOLLOW-UP)
11
ΦΤΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ
12
3.1. ΑΕΡΟΒΙΑ ΑΚΗΗ
13
3.2. ΑΚΗΗ ΕΝΔΤΝΑΜΩΗ ΣΑ ΑΝΩ ΑΚΡΑ
13
3.3. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΑΝΑΠΝΕΤΣΙΚΕ ΑΚΗΕΙ
13
3.4. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΣΕΧΝΙΚΕ ΧΑΛΑΡΩΗ
14
3.5. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΣΕΧΝΙΚΕ ΑΠΟΧΡΕΜΨΗ
14
4.
ΕΞΟΠΛΙΜΟ – ΑΝΑΛΩΙΜΑ ΤΛΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ
15
5.
ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΜΟ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΟΤ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ
16
5.1. ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΜΟ ΕΞΟΠΛΙΜΟΤ
16
5.2. ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΜΟ ΑΝΑΛΩΙΜΩΝ ΤΛΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ
17
5.3. ΟΛΙΚΟ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΜΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ
17
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕ
18
Σελίδα |4
1. Η ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Η Χρόνια Αποφρακτικι Πνευμονοπάκεια (Χ.Α.Π.), θ οποία αναφζρεται με τον Αγγλικό όρο Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) είναι μια νόςοσ που χαρακτθρίηεται από απόφραξθ των αεραγωγϊν που δεν είναι πλιρωσ αναςτρζψιμθ. Η απόφραξθ ςυνικωσ εμφανίηει προοδευτικι επιδείνωςθ και ςχετίηεται με μια πακολογικι φλεγμονϊδθ απάντθςθ των πνευμόνων ςε βλαπτικά ςωματίδια ι αζρια, το κυριότερο από τα οποία είναι ο καπνόσ του τςιγάρου. Η Χ.Α.Π. είναι μια νοςολογικι οντότθτα, που μπορεί να προλθφκεί και να κεραπευκεί και παρουςιάηει ςυςτθματικζσ επιπτϊςεισ (GOLD 2009).
1.1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΟΙΧΕΙΑ Η Χρόνια Αποφρακτικι Πνευμονοπάκεια (Χ.Α.Π.) είναι θ μόνθ μεταξφ των χρόνιων νόςων, τθσ οποίασ θ νοςθρότθτα ζχει ςυνεχϊσ αυξανόμενθ ςυχνότθτα. Η Παγκόςμια Οργάνωςθ Υγείασ (ΠΟΥ) υπολογίηει ότι ςε όλο τον κόςμο 80 εκατομμφρια άνκρωποι πάςχουν ςιμερα από μζτρια ζωσ ςοβαρι Χ.Α.Π. και ότι περιςςότεροι από 3 εκατομμφρια πζκαναν από Χ.Α.Π. το ζτοσ 2005, αρικμόσ που ανταποκρίνεται ςτο 5% όλων των κανάτων παγκοςμίωσ. Η Χρόνια Αποφρακτικι Πνευμονοπάκεια είναι θ τζταρτθ αιτία κανάτου ςιμερα ςτθν Ευρϊπθ και υπολογίηεται ότι κα είναι θ τρίτθ αιτία κανάτου ςτον κόςμο μζχρι το 2020 με δεδομζνο ότι είναι θ μόνθ ςθμαντικι αιτία κανάτου που ζχει αυξθτικι πορεία, ενϊ αποτελεί ςιμερα τθν θ θ 12 αιτία αναπθρίασ και αναμζνεται να γίνει θ 5 παγκόςμια μζχρι το 2020. Η ςυχνότθτα τθσ Χ.Α.Π. αυξάνεται παγκοςμίωσ, ιδιαίτερα ςε μερικζσ αναπτυςςόμενεσ χϊρεσ, εξαιτίασ των υψθλϊν επιπζδων καπνιςτικισ ςυνικειασ. Ζχει παρατθρθκεί μεγάλθ διακφμανςθ τθσ νόςου ςτα διάφορα μζρθ του πλανιτθ, κατά κφριο λόγο επειδι θ νόςοσ υποεκτιμάται και υποδιαγιγνϊςκεται. Πάντωσ ςφμφωνα με επιδθμιολογικζσ μελζτεσ που χρθςιμοποιοφν ςπιρομζτρθςθ για τθ διάγνωςθ τθσ νόςου, εκτιμάται ότι ζωσ και το ¼ των ενθλίκων άνω των 40 ετϊν πάςχει από κάποιου ςταδίου Χ.Α.Π.. Στθν Ελλάδα ςφμφωνα με παλαιότερθ μελζτθ (Tzanakis et al 2004), το 8,4% του γενικοφ πλθκυςμοφ πάςχει από Χ.Α.Π., ποςοςτό που ανεβαίνει ςτο 15,1 % όταν το δείγμα αφορά άντρεσ αγροτικϊν περιοχϊν. Επίςθσ ςε μελζτθ που αφοροφςε τον πλθκυςμό τθσ Κεντρικισ Ελλάδασ βρζκθκε να πάςχει από Χ.Α.Π. περιςςότερο του 15% του γενικοφ πλθκυςμοφ με μεγαλφτερθ ςυχνότθτα ςτισ βιομθχανικζσ περιοχζσ (17,1%) ςε ςφγκριςθ με τισ αγροτικζσ (9,6%). Οι αςκενείσ με Χ.Α.Π. αντιπροςωπεφουν ζνα μεγάλο μζροσ των νοςθλευόμενων αςκενϊν (περίπου το 12% του ςυνόλου των ειςαγωγϊν ςε πακολογικζσ κλινικζσ) και των εξωτερικϊν αςκενϊν για τουσ πνευμονολόγουσ. Ενδεικτικά το 2000, ςτισ ΗΠΑ καταγράφθκαν 8 εκατομμφρια επιςκζψεισ ςε τακτικά ιατρεία λόγω Χ.Α.Π., 1,5 εκατομμφριο επιςκζψεισ ςε Τμιμα Επειγόντων Περιςτατικϊν και 673.000 νοςθλείεσ. 1.2. ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΚΙΝΔΤΝΟΤ Ο κφριοσ παράγοντασ κινδφνου εμφάνιςθσ Χ.Α.Π. είναι το κάπνιςμα, το οποίο ευκφνεται για ζνα ποςοςτό μεγαλφτερο από 85% των περιπτϊςεων Χ.Α.Π. διεκνϊσ. Ωςτόςο, θ Χ.Α.Π. παρουςιάηεται ςε οριςμζνουσ καπνιςτζσ και όχι ςε όλουσ εξαιτίασ τθσ αλλθλεπίδραςθσ μεταξφ άλλων προδιακεςικϊν και περιβαλλοντικϊν παραγόντων. Άλλοι παράγοντεσ κινδφνου είναι θ ατμοςφαιρικι ρφπανςθ, θ ζκκεςθ ςε διάφορεσ ουςίεσ ςτον εργαςιακό χϊρο (οργανικζσ και ανόργανεσ ςκόνεσ, χθμικά αζρια κ.α.), διάφοροι γενετικοί παράγοντεσ (ζλλειψθ alpha-1-αντιτριψίνθσ), θ κοινωνικοοικονομικι κατάςταςθ, θ διατροφι, το φφλο (οι γυναίκεσ εμφανίηουν μεγαλφτερθ «ευπάκεα» ςτον καπνό του τςιγάρου ςε ςχζςθ με τουσ άνδρεσ), κάποιεσ ςοβαρζσ λοιμϊξεισ ςτθν παιδικι θλικία και το οξειδωτικό stress.
Σελίδα |5
1.3. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (ΤΜΠΣΩΜΑΣΑ & ΗΜΕΙΑ) Τα κφρια ςυμπτϊματα τθσ Χ.Α.Π. είναι:
Βιχασ
Παραγωγι πτυζλων
Δφςπνοια κατά τθ διάρκεια τθσ άςκθςθσ
Επειςόδια οξείασ επιδείνωςθσ αυτϊν των ςυμπτωμάτων εμφανίηονται ςυχνά. Ο χρόνιοσ βιχασ και θ παραγωγι πτυζλων ςυχνά προθγοφνται πολλά χρόνια πριν από τθν εμφάνιςθ του περιοριςμοφ ςτθ ροι του αζρα, παρόλο, που δεν εμφανίηουν Χ.Α.Π. όλοι οι άνκρωποι, που ζχουν βιχα και απόχρεμψθ. Η δφςπνοια εμφανίηεται ςυνικωσ αργότερα και χειροτερεφει προοδευτικά. Εάν εμφανιςτεί υποξαιμία είναι πικανόν να παρατθρθκοφν ςθμεία νοθτικισ δυςλειτουργίασ, όπωσ αδυναμία ςυγκζντρωςθσ και μειωμζνθ βραχυπρόκεςμθ μνιμθ. Αργότερα είναι πικανόν να δθμιουργθκεί υπερκαπνία και με αργό ρυκμό να οδθγιςει ςε ςθμαντικότερθ νοθτικι δυςλειτουργία, όπωσ ςφγχυςθ, λικαργο και αυξανόμενθ υπνθλία. Τα ευριματα κατά τθν κλινικι εξζταςθ των αςκενϊν με Χ.Α.Π. ποικίλλουν όπωσ και τα ςυμπτϊματά τουσ. Σε αςκενείσ με ιπια νόςο, ι χωρίσ ςυμπτϊματα τα ευριματα είναι ςυνικωσ φυςιολογικά. Στουσ αςκενείσ με ςοβαροφ βακμοφ νόςο τα ευριματα κατά τθν κλινικι εξζταςθ μπορεί να περιλαμβάνουν: ςθμεία υπερδιάταςθσ, ςυριγμό, μείωςθ αναπνευςτικοφ ψικυρίςματοσ, περιφερικά οιδιματα, αυξθμζνθ φλεβικι πίεςθ, κεντρικι κυάνωςθ, υπερτροφία τθσ δεξιάσ κοιλίασ, ςθμεία υπερκαπνίασ (πτερυγοειδισ τρόμοσ, λεπτόσ ςφυγμόσ, υπνθλία) και απϊλεια βάρουσ ι καχεξία. Παραδοςιακά τα άτομα με Χ.Α.Π. διακρίνονται ςε αςκενείσ με εμφφςθμα (pink puffers) και αςκενείσ με χρόνια βρογχίτιδα (blue bloaters). Οι πρϊτοι διατθροφν ςχετικά φυςιολογικζσ τιμζσ αερίων μζςω διζγερςθσ του αναπνευςτικοφ κζντρου, παρουςιάηουν ζντονθ δφςπνοια κατά τθν κόπωςθ και εμφανίηουν μυϊκι ατροφία και απϊλεια βάρουσ. Οι τελευταίοι είναι αςκενείσ υποξαιμικοί και υπερκαπνικοί. Ζχουν ςυχνά περιφερικά οιδιματα και ςθμεία πνευμονικισ καρδίασ. Η αποχι από τθ φυςικι δραςτθριότθτα με το πζραςμα των χρόνων καταλιγει ςε αφξθςθ του βάρουσ αυτϊν των αςκενϊν και απϊλεια τθσ φυςικισ κατάςταςθσ και αντοχισ. Στθν πράξθ αυτζσ οι δφο μορφζσ αποτελοφν τα δφο άκρα του ίδιου κλινικοφ φάςματοσ και οι περιςςότεροι αςκενείσ βρίςκονται ςε μια ενδιάμεςθ κατάςταςθ. Δεν υπάρχει ςτακερι ςχζςθ με τθν υπεροχι τθσ απόφραξθσ ι του εμφυςιματοσ. Τα άτομα με χρόνια αποφρακτικι πνευμονοπάκεια αναπνζουν ευκολότερα ςε κακιςτι κζςθ με τουσ αγκϊνεσ και τα αντιβράχια πάνω ςτουσ μθροφσ ι πάνω ςε τραπζηι . Με τθ ςτάςθ αυτι ςτακεροποιοφν το άνω μζροσ του κϊρακα και αυξάνουν τθν καμπυλότθτα του διαφράγματοσ. Επίςθσ, αναπνζουν με μιςόκλειςτα χείλθ, ζτςι ϊςτε ζνασ μεγάλοσ αναπνεόμενοσ όγκοσ να διατθρείται και να διευκολφνεται θ δράςθ των αναπνευςτικϊν μυϊν. Η βαρφτθτα τθσ Χ.Α.Π. κακορίηεται από τθ ςπιρομζτρθςθ (ανάλογα με το βακμό τθσ απόφραξθσ). Ζτςι διακρίνεται ςε 4 ςτάδια τάδιο Ι: Ήπια Χ.Α.Π. – ιπιου βακμοφ περιοριςμόσ τθσ ροισ του αζρα (FEV1/FVC < 0.70 αλλά FEV1 ≥ 80% τησ προβλεπόμενησ τιμήσ) και ςυνικωσ αλλά όχι πάντα, χρόνιοσ βιχασ και παραγωγι απόχρεμψθσ. Σε αυτό το ςτάδιο το άτομο μπορεί να μθ γνωρίηει ότι θ πνευμονικι λειτουργία του είναι πακολογικι. τάδιο ΙΙ: Μζτρια Χ.Α.Π.- μζτριου βακμοφ περιοριςμόσ τθσ ροισ του αζρα (FEV1/FVC < 0.70, 50% ≤ FEV1 < 80% τησ προβλεπόμενησ τιμήσ) και ςυνικωσ επιδείνωςθ των ςυμπτωμάτων και δφςπνοια ςτθν άςκθςθ. τάδιο ΙΙΙ: Σοβαρι Χ.Α.Π. – ςοβαροφ βακμοφ περιοριςμόσ τθσ ροισ του αζρα (FEV1/FVC < 0.70 ,30% ≤ FEV1 < 50% τησ προβλεπόμενησ τιμήσ), με επιδείνωςθ τθσ δφςπνοιασ , μειωμζνθ ικανότθτα άςκθςθσ , κόπωςθ και ςυχνζσ παροξφνςεισ τθσ νόςου.
Σελίδα |6
τάδιο ΙV: Πολφ ςοβαρι Χ.Α.Π. – πολφ μεγάλου βακμοφ περιοριςμόσ τθσ ροισ του αζρα (FEV1/FVC < 0.70, FEV1 < 30% τησ προβλεπόμενησ τιμήσ, ή FEV1 < 50% τησ προβλεπόμενησ τιμήσ και χρόνια αναπνευςτική ανεπάρκεια). Ωσ αναπνευςτικι ανεπάρκεια ορίηεται τιμι PO2 μικρότερθ των 60 mmHg , με ι χωρίσ PCO2 μεγαλφτερθ των 50 mmHg. Η αναπνευςτικι ανεπάρκεια μπορεί να οδθγιςει ςε δεξιά καρδιακι ανεπάρκεια. Οι αςκενείσ μπορεί να ζχουν πολφ ςοβαρι Χ.Α.Π. (ςτάδιο ΙV) ακόμθ και αν ο FEV1 είναι > 30% τθσ προβλεπόμενθσ τιμισ, όταν παρουςιάηονται αυτζσ οι επιπλοκζσ. Σε αυτό το ςτάδιο θ ποιότθτα ηωισ είναι εξαιρετικά κακι και οι παροξφνςεισ μπορεί να γίνουν απειλθτικζσ για τθ ηωι. 1.4. ΔΙΑΓΝΩΗ Η διάγνωςθ απαιτεί ςυμβατό ιςτορικό (ζκκεςθ ςε παράγοντα κινδφνου) και αποφρακτικοφ τφπου διαταραχι ςτθ ςπιρομζτρθςθ. Η χρόνια αποφρακτικι πνευμονοπάκεια εξελίςςεται ςταδιακά και αργά, καταςτρζφοντασ ακόρυβα τουσ πνεφμονεσ και πολλζσ φορζσ δεν γίνεται αντιλθπτι παρά μόνο ςε ςοβαρά ςτάδια. Η υποψία για Χ.Α.Π. μπαίνει ςε χρόνιουσ καπνιςτζσ που παρουςιάηονται με προοδευτικι δφςπνοια κόπωςθσ, βιχα με ι χωρίσ παραγωγι βλζννασ και ςυχνζσ λοιμϊξεισ του αναπνευςτικοφ. Σε όλουσ τουσ αςκενείσ με υποψία Χ.Α.Π. πρζπει να αξιολογθκεί θ λειτουργία των πνευμόνων με ςπιρομζτρθςθ. Ο λόγοσ του ταχζωσ εκπνεόμενου όγκου αζρα ςτο 1sec προσ τθν ταχζωσ εκπνεόμενθ ηωτικι χωρθτικότθτα (FEV1/FVC) είναι θ πιο ςθμαντικι μζτρθςθ για τθν αναγνϊριςθ απόφραξθσ τθσ αναπνευςτικισ οδοφ. Η τιμι 0.7 του λόγου FEV1/FVC μετά από χοριγθςθ βρογχοδιαςταλτικϊν είναι ενδεικτικι απόφραξθσ των αεραγωγϊν που δεν είναι πλιρωσ αναςτρζψιμθ και είναι απαραίτθτθ για να τεκεί θ διάγνωςθ τθσ Χ.Α.Π.. 1.5. ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ Η βζλτιςτθ κεραπεία αςκενϊν με Χ.Α.Π. βαςίηεται ςτο τρίπτυχο: 1) Πρόλθψθ (με διακοπι καπνίςματοσ, αντιγριππικό εμβολιαςμό, ςωςτι φαρμακευτικι κεαπεία) 2) Αντιμετϊπιςθ τθσ πνευμονικισ νόςου και των επιπλοκϊν τθσ (χρόνια αναπνευςτικι ανεπάρκεια, χρόνια πνευμονικι καρδία) μζςω αφενόσ ελάττωςθσ τθσ απόφραξθσ και τθσ υπερδιάταςθσ (με βρογχοδιαςταλτικά φάρμακα, χειρουργικι επζμβαςθ όπωσ θ LVRS) και αφετζρου βελτίωςθ τθσ ανταλλαγισ αερίων (με οξυγονοκεραπεία, μθ επεμβατικό μθχανικό αεριςμό) 3) Αντιμετϊπιςθ των ςυςτθματικϊν επιπλοκϊν (με τα προγράμματα τθσ πνευμονικισ αποκατάςταςθσ). 1.6. ΠΟΡΕΙΑ ΣΗ ΝΟΟΤ Η φυςικι εξζλιξθ τθσ Χ.Α.Π. ποικίλλει και δεν ακολουκοφν όλοι οι αςκενείσ τθν ίδια πορεία. Γενικά θ νόςοσ ζχει προοδευτικά επιδεινοφμενθ εξζλιξθ, ιδιαίτερα εάν δεν ζχει ςταματιςει θ ζκκεςθ ςε βλαβεροφσ παράγοντεσ. Πάντωσ από τθ ςτιγμι που κα εμφανιςτεί θ Χ.Α.Π. δεν υπάρχει ίαςθ και θ φαρμακευτικι αγωγι πρζπει να είναι ςυνεχισ. Η πνευμονικι αποκατάςταςθ μαηί με τθ διακοπι του καπνίςματοσ, τθν πρόλθψθ των λοιμωδϊν εξάρςεων τθσ νόςου και τθν ιδανικι φαρμακευτικι αγωγι, βελτιϊνοντασ τα ςυμπτϊματα, τθν ποιότθτα ηωισ, μειϊνοντασ τισ παροξφνςεισ και πικανϊσ ελαττϊνοντασ τθ κνθτότθτα, μποροφν να παρζμβουν δραςτικά και να αλλάξουν το μζλλον ςτθ ηωι ενόσ αςκενι με Χ.Α.Π.. 2.
ΣΟ ΠΛΑΙΙΟ ΣΗ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ
2.1. Η ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ Χ.Α.Π. Η χρόνια αποφρακτικι πνευμονοπάκεια (Χ.Α.Π.) επθρεάηει τον αςκενι ςε πολλοφσ τομείσ τθσ ηωισ του και με πολλαπλοφσ τρόπουσ. Εκτόσ από τισ επιπτϊςεισ ςτο αναπνευςτικό ςφςτθμα ζχει και ςυςτθματικζσ εκδθλϊςεισ-επιπλοκζσ και απαιτεί μια ολιςτικι κεραπευτικι προςζγγιςθ και ζνα πλιρεσ πρόγραμμα αποκατάςταςθσ ςτο οποίο ςυμμετζχουν πολλζσ ειδικότθτεσ, οι οποίεσ ςυνεργάηονται ςτενά ςε όλα τα
Σελίδα |7
βιματα τθσ αποκατάςταςθ (εκτίμθςθ, αξιολόγθςθ, κατάρτιςθ κεραπευτικοφ πλάνου και εφαρμογι του, επαναξιολόγθςθ και επανζλεγχο) (O’Donnell et al, 2007). Η πολυπαραγοντικι ομάδα είναι αναγκαίο να απαρτίηεται από τισ εξισ ειδικότθτεσ: Πνευμονολόγοσ Ψυχίατροσ Φυςικοκεραπευτισ Διαιτολόγοσ Ψυχολόγοσ Κοινωνικόσ Λειτουργόσ Διοικθτικόσ Υπάλλθλοσ Κάκε μια από τισ ειδικότθτεσ ζχει το δικό τθσ ρόλο ςτθν αποκατάςταςθ του αςκενι με Χ.Α.Π., αλλά όλεσ μαηί ςυνεργάηονται ςτενά για τθν ολοκλθρωμζνθ και πολυπαραγοντικι προςζγγιςθ του αςκενι. 2.2. ΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ Το πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ είναι θ πιο αποτελεςματικι και ολοκλθρωμζνθ κεραπευτικι ςτρατθγικι ςτθν αντιμετϊπιςθ αςκενϊν με Χ.Α.Π.. Ζχει υψθλά ποςοςτά επιτυχίασ ςτθ βελτίωςθ τθσ φυςικισ (ςωματικισ) και κοινωνικισ λειτουργικότθτασ και τθσ αυτονομίασ του κάκε αςκενι με Χ.Α.Π. (O’Donnell et al, 2007; Ries et al, 2007; NHS, 2009). Σφμφωνα με μελζτεσ είναι πλζον αποδεδειγμζνοσ ότι θ πνευμονικι αποκατάςταθσ ςτθ Χ.Α.Π. βελτιϊνει τθν ικανότθτα για άςκθςθ (Evidence A), μειϊνει τθ δφςπνοια (Evidence A), βελτιϊνει τθν ποιότθτασ ηωισ (Evidence A), μειϊνει τον αρικμό νοςθλειϊν (Evidence A), μειϊνει τα επίπεδα άγχουσ και κατάκλιψθσ (Evidence A) και βελτιϊνει τθν επιβίωςθ (Evidence B). Εφαρμόηεται με επιτυχία ςε πολλζσ χϊρεσ, μεταξφ των οποίων θ Αμερικι, θ Αγγλία, θ Γαλλία, θ Αυςτραλία και ο Καναδάσ. Χαρακτθριςτικό παράδειγμα αναγκαιότθτασ του προγράμματοσ ςε όλα τα Νοςοκομεία τθσ περιφζρειασ, αποτελεί ο Καναδάσ όπου αν και λειτουργοφν 98 προγράμματα ςε νοςοκομεία τθσ χϊρασ, δεν μποροφν να εξυπθρετιςουν παρά μόνο το 1.2% του πλθκυςμοφ με Χ.Α.Π. (O’Donnell et al, 2007). Τονίηεται πωσ, ςφμφωνα με πρόςφατεσ ζρευνεσ, όταν το πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ προςτίκεται ςτθ βαςικι φροντίδα των αςκενϊν με Χ.Α.Π. ζχει αποδεδειγμζνθ ςχζςθ κόςτουσ-ωφζλειασ και γι’ αυτό κα πρζπει να ενςωματωκεί ςε ευρεία βάςθ ςε ολόκλθρθ τθ χϊρα. Το οικονομικό κόςτοσ για τθν ζναρξθ και λειτουργία ενόσ τζτοιου προγράμματοσ αντιςτακμίηεται πλιρωσ με τθ μείωςθ του κόςτουσ τθσ χριςθσ υπθρεςιϊν υγείασ από τουσ ςυγκεκριμζνουσ αςκενείσ. Μάλιςτα, ζχει υπολογιςτεί πωσ τα προγράμματα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ ζχουν αποδεδειγμζνθ ςχζςθ κόςτουσ-ωφζλειασ ςε ςφγκριςθ με άλλεσ παρεμβάςεισ τθσ κακθμερινισ κλινικισ πρακτικισ, όπωσ θ αντικατάςταςθ του ιςχίου, θ αορτοςτεφανιαία παράκαμψθ και θ αιμοδιάλυςθ (Goldstein et al, 1997; Griffiths et al, 2001). Σφμφωνα με τθ βιβλιογραφία φαίνεται πωσ θ ςυμμετοχι ςε ζνα τζτοιο πρόγραμμα ζχει ςαν αποτζλεςμα τθ ςθμαντικι μείωςθ των ειςαγωγϊν των αςκενϊν με Χ.Α.Π. ςτο νοςοκομείο ςε ετιςια βάςθ. Αυτό το κετικό αποτζλεςμα, εκτόσ από τα αυτονόθτα οφζλθ για τουσ αςκενείσ και τισ οικογζνειζσ τουσ, παρουςιάηει και πολλαπλά κοινωνικο-οικονομικά οφζλθ, όπωσ τθν ελάττωςθ του κόςτουσ για τα αςφαλιςτικά ταμεία και το ΕΣΥ, τθν αποςυμφόρθςθ των Τμθμάτων Επειγόντων Περιςτατικϊν και τθν αφξθςθ των διακζςιμων νοςοκομειακϊν κλινϊν. Αναλογιηόμενοι τουσ χιλιάδεσ αςκενείσ με Χ.Α.Π. που
Σελίδα |8
ςυνωςτίηονται ςτα Τμιματα Επειγόντων Περιςτατικϊν ςτα νοςοκομεία τθσ χϊρασ και ειςάγονται τελικά ςτισ κλινικζσ όπου κα νοςθλευτοφν για αρκετζσ θμζρεσ φαίνεται ότι κα ιταν ςυμφζρον αφενόσ μεν για το Εκνικό Σφςτθμα Υγείασ να ανοίξουν και να λειτουργοφν ςε ευρεία κλίμακα τζτοια προγράμματα Πνευμονικισ Αποκατάςταςθσ και αφετζρου για τα αςφαλιςτικά ταμεία να κοςτολογιςουν το πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ και να το προςφζρουν ςαν ιατρικι παροχι ςτουσ αςφαλιςμζνουσ τουσ. Σκοπόσ του προγράμματοσ δεν είναι θ αντιςτροφι τθσ διαδικαςίασ τθσ αςκζνειασ, αλλά θ βελτίωςθ τθσ αναπθρίασ που αυτι προκαλεί, μζςα από μια ολιςτικι κεραπευτικι προςζγγιςθ (Ries et al, 1994; Griffiths et al, 2000; Guell et al, 2000; Troosters et al, 2000). τόχοι του προγράμματοσ είναι: 1.
θ πρόλθψθ τθσ επιδείνωςθσ τθσ Χ.Α.Π.
2.
θ μείωςθ ι ο ζλεγχοσ των ςυμπτωμάτων
3.
θ αφξθςθ τθσ ςωματικισ δραςτθριότθτασ
4.
θ βελτίωςθ τθσ αντοχισ ςτθν άςκθςθ
5.
θ μεγιςτοποίθςθ τθσ λειτουργικισ ανεξαρτθςίασ
6.
θ εκπαίδευςθ του αςκενι και των οικείων του ςτισ βαςικζσ αρχζσ αντιμετϊπιςθσ
7.
θ ψυχολογικι υποςτιριξθ του αςκενι και των οικείων του
8.
θ βελτίωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ του αςκενι και των οικείων του
9.
θ μείωςθ των επανειςαγωγϊν ςτο νοςοκομείο και τθσ διάρκειασ νοςθλείασ
10. θ βελτίωςθ επιβίωςθσ 11. θ πιο αποτελεςματικι πρωτοβάκμια φροντίδα και 12. θ ενθμζρωςθ των επαγγελματιϊν υγείασ μζςα από εκπαίδευςθ, ενθμζρωςθ – δράςεισ δθμοςιότθτασ / επικοινωνίασ. Σθμαντικό είναι πωσ θ ςυμμετοχι ςε ζνα πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ που ςυμπεριλαμβάνει άςκθςθ, ςε ςφγκριςθ με τθ βαςικι φροντίδα, ζχει ςυςχετιςτεί ακόμα και με τθ μείωςθ του ποςοςτοφ τθσ κνθςιμότθτασ των αςκενϊν με Χ.Α.Π. (Ries et al, 1995; Troosters et al, 2000). Στο πρόγραμμα κα μποροφν να ςυμμετζχουν εξωτερικοί αςκενείσ, που πλθροφν κριτιρια που περιγράφονται ςτο 2.2.2.. Η διάρκεια του προγράμματοσ για τον κάκε αςκενι προβλζπεται να είναι 3 μινεσ. Αλλά κα υπάρχει θ δυνατότθτα επανάλθψθσ του προγράμματοσ. Κακθμερινά θ διάρκεια του προγράμματοσ για τον κάκε αςκενι κα είναι 1-2 ϊρεσ. 2.2.1. ΑΙΣΗΜΑ – ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΑΘΕΝΗ Η παραπομπι του αςκενι ςτο πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ γίνεται μετά από τθ διάγνωςθ τθσ Χ.Α.Π. από τον πνευμονολόγο. Σφμφωνα με τισ διεκνείσ κατευκυντιριεσ οδθγίεσ για τθ Χ.Α.Π., θ κεραπεία τθσ Χ.Α.Π. για όλουσ τουσ αςκενείσ με μζτρια-ςοβαρι νόςο περιλαμβάνει τθν πρόλθψθ, τθ φαρμακευτικι κεραπεία και τθν πνευμονικι αποκατάςταςθ. Σε πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ εντάςςονται αςκενείσ με Χ.Α.Π. οι οποίοι ζχουν δφςπνοια, μειωμζνθ ικανότθτα για άςκθςθ, περιοριςμό ςε διάφορεσ δραςτθριότθτεσ λόγω τθσ νόςου ι κακι ποιότθτα ηωισ, παρά τθ ςωςτι
Σελίδα |9
κεραπευτικι αγωγι και τθ ςυμμόρφωςι τουσ ςε αυτι. Η ζνδειξθ για ζνταξθ ςτο πρόγραμμα δεν υπαγορεφεται από κάποια κριτιρια αναπνευςτικισ λειτουργίασ, αλλά από τθν ζνταςθ των ςυμπτωμάτων και τον περιοριςμό τθσ λειτουργικότθτασ του αςκενι. 2.2.2. ΕΚΣΙΜΗΗ ΑΘΕΝΗ ΓΙΑ ΕΝΣΑΞΗ ΣΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟ ΜΕΛΗ ΣΗ ΠΟΛΤΠΑΡΑΓΟΝΣΙΚΗ ΟΜΑΔΑ Η εκτίμθςθ του αςκενι για τθν ζνταξι του ςτο πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ γίνεται από τουσ πνευμονολόγουσ-μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, ςε ςυγκεκριμζνθ θμζρα που λειτουργεί το ειδικό Ιατρείο Χ.Α.Π.. Απαιτείται λιψθ λεπτομεροφσ ιςτορικοφ, αξιολόγθςθ τθσ βαρφτθτασ τθσ Χ.Α.Π. μζςω τθσ ςπιρομζτρθςθσ, αξιολόγθςθ των αερίων αίματοσ, του βακμοφ δφςπνοιασ ςτθ διάρκεια επιτζλεςθσ δραςτθριοτιτων μζςω ειδικϊν ερωτθματολογίων, αξιολόγθςθ του περιοριςμοφ των επαγγελματικϊν, κοινωνικϊν αλλά και βαςικϊν κακθμερινϊν δραςτθριοτιτων και τθσ ποιότθτασ ηωισ με ειδικά ερωτθματολόγια, εκτίμθςθ τθσ κρεπτικισ κατάςταςθσ (δείκτθσ ΒΜΙ), αξιολόγθςθ τθσ ικανότθτασ για άςκθςθ με δοκιμαςία βάδιςθσ (6MWT) και καρδιολογικι εκτίμθςθ και λιψθ υπερθχογραφιματοσ καρδιάσ. Με βάςθ αυτά τα ευριματα κα αξιολογείται θ καταλλθλότθτα του αςκενι για το πρόγραμμα αποκατάςταςθσ (Pulmonary rehabilitation ATS 1999, ΑΤS/ERS 2004). Ακολουκεί θ καρδιοαναπνευςτικι δοκιμαςία κόπωςθσ ςε εργομετρικό ποδιλατο, τα αποτελζςματα τθσ οποίασ αξιοποιοφνται ςτο ςχεδιαςμό και τθν εφαρμογι εξατομικευμζνων προγραμμάτων άςκθςθσ. Η ζνταξθ του αςκενι ςτο πρόγραμμα κα γίνεται όςο το δυνατόν γρθγορότερα ςτθ φυςικι εξζλιξθ τθσ νόςου. Ζτςι ο αςκενισ κα επωφελθκεί και από τισ διάφορεσ ςτρατθγικζσ πρόλθψθσ. Η καταλλθλότθτα των αςκενϊν για ζνταξθ του ςτο πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ κα βαςίηεται ςε κριτιρια όπωσ κλινικι ςτακερότθτα, ςυμπτωματολογία Χ.Α.Π., μειωμζνα επίπεδα δραςτθριότθτασ, αυξθμζνθ δφςπνοια παρά τθ φαρμακευτικι αγωγι και ικανοποιθτικό κίνθτρο για ςυμμετοχι (O’ Donnell et al, 2007). Οι καπνιςτζσ είναι υποψιφιοι για αποκατάςταςθ και δεν κα αποκλείονται επειδι καπνίηουν. Αν και ζχει διατυπωκεί θ επιφφλαξθ για τθ ςυμμετοχι καπνιςτϊν ςε ομάδα πρϊθν καπνιςτϊν, ότι δθλαδι κα μποροφςε να λειτουργιςει ωσ αρνθτικό πρότυπο ςυμπεριφοράσ ςτθν ομάδα αποκατάςταςθσ, πρζπει να ενκαρρφνεται θ ςυμμετοχι τουσ γιατί ζχει φανεί ότι και οι καπνιςτζσ μποροφν να επιτφχουν βελτίωςθ τθσ αντοχισ ςτθν άςκθςθ, όπωσ και οι μθ καπνιςτζσ. Η άςκθςθ και θ πνευμονικι αποκατάςταςθ γενικότερα δίνουν κίνθτρο ςτουσ καπνιςτζσ να διακόψουν το κάπνιςμα, οι οποίοι όμωσ πρζπει να προτρζπονται με επιμονι να ςυμμετζχουν ςε πρόγραμμα διακοπισ καπνίςματοσ. Επίςθσ κατάλλθλοι για το πρόγραμμα κα είναι αςκενείσ με ικανοποιθτικι πνευματικι διαφγεια προκειμζνου να ακολουκοφν τισ οδθγίεσ. Τζλοσ, οι αςκενείσ κα πρζπει να ζχουν τθ δυνατότθτα προςζλευςθσ ςτο Νοςοκομείο τρεισ φορζσ εβδομαδιαίωσ για ςυνολικό διάςτθμα τριϊν μθνϊν. Οι περιπτϊςεισ αςκενϊν που αποκλείονται αφοροφν αςκενείσ με ςυνυπάρχοντα νοςιματα ι καταςτάςεισ που εμποδίηουν τον αςκενι να ςυμμετάςχει (νευρομυικά, μυοςκελετικά, ορκοπεδικά ακρωτθριαςμόσ, βαριά ψυχιατρικά, ςφγχυςθ/διζγερςθ, ςοβαρι βαρθκοία, τφφλωςθ κ.α.), όταν ςυνυπάρχει κατάςταςθ που εμπεριζχει κίνδυνο για τον αςκενι (πρόςφατο ζμφραγμα, αςτακισ ςτθκάγχθ, αρρφκμιςτθ υπζρταςθ, επικίνδυνθ αρρυκμία, πρόςφατθ πνευμονικι εμβολι, πρόςφατο ΑΕΕ, ανεφρυςμα αορτισ κ.α), όταν υπάρχουν πρακτικά προβλιματα που δεν μποροφν να ξεπεραςτοφν (ο αςκενισ μζνει μακριά, δεν οδθγεί, εργάηεται και δεν μπορεί να απουςιάηει τόςο ςυχνά κ.α.) και φυςικά όταν αςκενισ δεν επικυμεί να ςυμμετάςχει. Αφοφ ολοκλθρωκεί και θ καρδιοαναπνευςτικι δοκιμαςία κόπωςθσ με το εργομετρικό ποδιλατο, κα προγραμματίηεται θ θμερομθνία για τθν πρϊτθ κεραπευτικι ςυνεδρία. 2.2.3. ΚΑΣΑΡΣΙΗ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΟΤ ΠΛΑΝΟΤ Το κεραπευτικό πλάνο είναι εξατομικευμζνο για τον κάκε αςκενι και απαρτίηεται από πρόγραμμα άςκθςθσ, εκπαίδευςθ, διαιτολογικι παρακολοφκθςθ για τροποποίθςθ τθσ διατροφισ και μείωςθ του ςωματικοφ βάρουσ και ψυχοκοινωνικι υποςτιριξθ. Η κατάρτιςθ του κεραπευτικοφ πλάνου κα γίνεται με ςυνεργαςία όλθσ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ. Κάκε ειδικότθτα κα αξιολογεί τον αςκενι ξεχωριςτά
Σ ε λ ί δ α | 10
και κα καταρτίηεται το κεραπευτικό πλάνο μετά από ςυνάντθςθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ (O’ Donnell et al, 2007). 2.2.4. ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΗ Στθν πνευμονικι αποκατάςταςθ θ κάκε ειδικότθτα ζχει ξεχωριςτό ρόλο, αλλά απαιτείται ςυνεργαςία μεταξφ των ειδικοτιτων για τθν αποτελεςματικι αντιμετϊπιςθ των αςκενϊν με Χ.Α.Π.. Αφοφ καταρτιςτεί το κεραπευτικό πλάνο από τουσ Πνευμονολόγουσ, θ κάκε ειδικότθτα εφαρμόηει το μζροσ του κεραπευτικοφ πλάνου που τθν αφορά. Ο Πνευμονολόγοσ κζτει τθ διάγνωςθ τθσ Χ.Α.Π., και αξιολογεί τθν καταλλθλότθτα του αςκενι για το πρόγραμμα αποκατάςταςθσ. Στθ ςυνζχεια αξιολογεί τα αποτελζςματα τθσ δοκιμαςίασ κόπωςθσ ςτο εργομετρικό ποδιλατο για το ςχεδιαςμό και τθν εφαρμογι εξατομικευμζνων προγραμμάτων άςκθςθσ. Είναι υπεφκυνοσ για το ςυντονιςμό τθσ δράςθσ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ για τον ςυγκεκριμζνο αςκενι, παρακολουκεί τθν πρόοδο τθσ αποκατάςταςθσ και παρεμβαίνει όταν απαιτείται. Ο Ψυχίατροσ είναι υπεφκυνοσ για τθν αρχικι ψυχιατρικι εκτίμθςθ των αςκενϊν, με δομθμζνα ερωτθματολόγια και μζςω κλινικισ ςυνζντευξθσ, κακϊσ οι αςκενείσ με Χ.Α.Π. ςυχνά παρουςιάηουν ςθμεία κατάκλιψθσ και αγχϊδουσ διαταραχισ. Επίςθσ είναι υπεφκυνοσ για τθν παραπομπι του αςκενι ςτον ψυχολόγο τθσ ομάδασ για ψυχοκοινωνικι υποςτιριξθ του αςκενι. Ο Φυςικοθεραπευτήσ είναι υπεφκυνοσ για τθν εφαρμογι του προγράμματοσ πνευμονικισ αποκατάςταςθσ όςον αφορά ςτθν αερόβια εκγφμναςθ, ςτθν εκπαίδευςθ του αςκενι ςε τεχνικζσ χαλάρωςθσ, ςε αναπνευςτικζσ αςκιςεισ και ςε τεχνικζσ και μεκόδουσ για τθν κινθτοποίθςθ και αφαίρεςθ των εκκρίςεων. Ο Διαιτολόγοσ είναι υπεφκυνοσ για τον ζλεγχο και τθν τροποποίθςθ τθσ διατροφισ του αςκενι, αλλά και για τθν παροχι ειδικισ διατροφισ για τθ διατιρθςθ του φυςιολογικοφ ςωματικοφ βάρουσ ι για τθ μείωςθ ι αφξθςθ του ςωματικοφ βάρουσ, όταν αυτό αποκλίνει από τα φυςιολογικά όρια για τθν θλικία του και το φψοσ του. Ο Ψυχολόγοσ είναι υπεφκυνοσ για τθν ψυχοκοινωνικι υποςτιριξθ του αςκενι. Η παρζμβαςθ ςυμπεριλαμβάνει ςχεδιαςμό και εφαρμογι ψυχοκοινωνικϊν ςτρατθγικϊν φροντίδασ, που βοθκοφν τουσ αςκενείσ και τισ οικογζνειεσ τουσ πρϊτον να αποδεχτοφν τθ χρονιότθτα τθσ πάκθςθσ και τισ αλλαγζσ που επιφζρει και δεφτερον να μετζχουν ενεργά ςτθν πνευμονικι αποκατάςταςθ. Ο Κοινωνικόσ Λειτουργόσ είναι υπεφκυνοσ επίςθσ για τθν ψυχοκοινωνικι υποςτιριξθ του αςκενι, αλλά ο ρόλοσ είναι βαςικότεροσ ςτθν ενθμζρωςθ ομάδων υψθλοφ κινδφνου για τθν φπαρξθ του προγράμματοσ. Στο πλαίςιο άςκθςθσ τθσ Κοινωνικισ Εργαςίασ με Κοινότθτα κα ςυμβάλλει ςτθν ενθμζρωςθ – ευαιςκθτοποίθςθ των πολιτϊν, ςτθν ενθμζρωςθ αςκενϊν, που ζχουν ιδθ διαγνωςτεί με μζτρια-ςοβαρι Χ.Α.Π. αλλά μζχρι ςτιγμισ δεν ζχουν ακολουκιςει τθ ςυγκεκριμζνθ κεραπεία. Επιπλζον, κα ςυμβάλλει και ςτθν επικοινωνία – προβολι του προγράμματοσ για όφελοσ των οικογενειϊν των αςκενϊν με Χ.Α.Π., των επαγγελματιϊν υγείασ για το πρόγραμμα αυτό, τθσ ευρφτερθσ Κοινότθτασ και του Νοςοκομείου. Ο Διοικητικόσ υπάλληλοσ είναι υπεφκυνοσ για τθν τιρθςθ του πρωτοκόλλου και τον ςυντονιςμό των μελϊν τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ. Ακόμα είναι υπεφκυνοσ για τον ζλεγχο και τθ διεξαγωγι όςων απαιτοφνται ςε ςχζςθ με διοικθτικζσ υπθρεςίεσ του φορζα. 2.2.5. ΟΛΟΚΛΗΡΩΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ Με τθν ολοκλιρωςθ του προγράμματοσ των τριϊν μθνϊν ο αςκενισ αξιολογείται και θ πρόοδοσ του καταγράφεται. Η αξιολόγθςθ γίνεται από κάκε ειδικότθτα χωριςτά, αλλά τα ςτοιχεία ςυγκεντρϊνονται ςτο φάκελο του. Στισ εξετάςεισ που κα υποβλθκοφν οι αςκενείσ ςτο τζλοσ του προγράμματοσ περιλαμβάνονται θ λιψθ του ιςτορικοφ, θ εκτίμθςθ τθσ αναπνευςτικισ λειτουργίασ, θ εκτίμθςθ τθσ
Σ ε λ ί δ α | 11
βαρφτθτασ τθσ δφςπνοιασ, τθσ ικανότθτασ για άςκθςθ (με τισ δοκιμαςίεσ βάδιςθσ, αλλά και με τθ καρδιοαναπνευςτικι δοκιμαςία κόπωςθσ ςτο εργομετρικό ποδιλατο), καρδιολογικι εκτίμθςθ, αξιολόγθςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ, του ψυχολογικοφ προφίλ και τθσ κρεπτικισ του κατάςταςθσ. Πριν το τζλοσ του προγράμματοσ ζχουν δοκεί κατευκυντιριεσ οδθγίεσ ςτον αςκενι και ςτουσ οικείουσ του, κακϊσ και θμερομθνία επανελζγχου. 2.2.6. ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ (FOLLOW-UP) Ο επανζλεγχοσ γίνεται για τον ζλεγχο τθσ πορείασ του αςκενι ςτο τακτικό ιατρείο Χ.Α.Π. με ςυγκεκριμζνο ραντεβοφ. Η αξιολόγθςθ γίνεται από κάκε ειδικότθτα χωριςτά, αλλά τα ςτοιχεία ςυγκεντρϊνονται ςτο φάκελο του αςκενι.
Σ ε λ ί δ α | 12
3. Φυςικοθεραπεία ςτο πρόγραμμα πνευμονικήσ αποκατάςταςη Η φυςικοκεραπεία ςε αςκενείσ με Χ.Α.Π. με τθ μορφι άςκθςθσ και εκπαίδευςθσ ςε τεχνικζσ χαλάρωςθσ, ςε αναπνευςτικζσ αςκιςεισ και ςε τεχνικζσ κινθτοποίθςθσ και αφαίρεςθσ των εκκρίςεων που πλζον γίνεται όλο και πιο επικετικι, προωκείται ευρζωσ, εφαρμόηεται ςε πολλζσ χϊρεσ και θ αναςκόπθςθ τθσ αρκρογραφίασ παρζχει δεκάδεσ ζρευνεσ ςχετικά με τθν επίδραςθ τθσ άςκθςθσ ςτθν πακοφυςιολογία τθσ νόςου, αλλά και ςτθν βελτίωςθ τθσ λειτουργικότθτασ των αςκενϊν (Clark et al, 2000; Lacasse et al, 2002; Ortega et al, 2002; Spruit et al, 2002; Mador et al, 2004; Vogiatzis et al, 2005; Pujan et al, 2006; von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009). Οι ςτόχοι είναι: 1.
Η βελτίωςθ του αεριςμοφ και των αναπνευςτικϊν παραμζτρων,
2.
Ο περιοριςμόσ των ςυμπτωμάτων,
3.
Η ενθμζρωςθ – εκπαίδευςθ του αςκενι, ϊςτε να ελζγχει τα επειςόδια τθσ δφςπνοιασ,
4.
Η βελτίωςθ τθσ ικανότθτασ άςκθςθσ και τθσ φυςικισ κατάςταςθσ του αςκενι,
5.
Η προςφορά κινιτρου ςτον αςκενι για άςκθςθ
6.
Η βελτίωςθ προβλθμάτων διαφγειασ μζςα από ςωματικζσ και ψυχολογικζσ αλλαγζσ,
7.
Βελτίωςθ τθσ λειτουργικισ κατάςταςθσ του αςκενι,
8.
Βελτίωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ του αςκενι,
Σόποσ Τλοποίηςησ: Οι κεραπείεσ κα γίνονται ςε αίκουςα κατάλλθλα διαμορφωμζνθ του τμιματοσ φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν.Λ. από φυςικοκεραπευτζσ με τθν υποςτιριξθ των πνευμονολόγων τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ.
Σο πρόγραμμα άςκηςησ θα περιλαμβάνει: 1.
Αερόβια άςκθςθ με βάςθ τισ οδθγίεσ των πνευμονολόγων,
2.
Αςκιςεισ για τα άνω άκρα,
3.
Εκπαίδευςθ του αςκενι ςε αναπνευςτικζσ αςκιςεισ
4.
Εκπαίδευςθ του αςκενι ςε τεχνικζσ χαλάρωςθσ,
5.
Εκπαίδευςθ του αςκενι ςε τεχνικζσ απόχρεμψθσ.
Διάρκεια προγράμματοσ: 3 μινεσ, 3 φορζσ εβδομαδιαίωσ (34-38 θμζρεσ).
Σ ε λ ί δ α | 13
3.1. ΑΕΡΟΒΙΑ ΑΚΗΗ Η αερόβια άςκθςθ αποτελεί το βαςικότερο ςθμείο τθσ φυςικοκεραπείασ ςτθν πνευμονικι αποκατάςταςθ, κακϊσ οι περιςςότεροι αςκενείσ με Χ.Α.Π. δεν ζχουν καλι φυςικι κατάςταςθ. Για τθν αναγκαιότθτα τθσ αερόβιασ άςκθςθσ ςε αςκενείσ με Χ.Α.Π. υπάρχει εκτενισ αρκρογραφία (Clark et al, 2000; Lacasse et al, 2002; Ortega et al, 2002; Spruit et al, 2002; Mador et al, 2004; Vogiatzis et al, 2005; Pujan et al, 2006; von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009) και τα οφζλθ τθσ ςυνοψίηονται ςτθν βελτίωςθ τθσ αναπνευςτικισ και λειτουργικισ κατάςταςθσ, ςτθν βελτίωςθ τθσ αντοχισ ςτθ βάδιςθ και ςτθν άςκθςθ και ςτθ βελτίωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ. Πιο αναλυτικά θ αερόβια άςκθςθ βελτιϊνει τισ αναπνευςτικζσ παραμζτρουσ και μειϊνει τθ δφςπνοια, αυξάνει τθν ικανότθτα ζργου και τθν αντοχι ςτθ βάδιςθ και βελτιϊνοντασ τθ λειτουργικότθτα και τθν αυτονομία ςυμβάλλει ςτθ βελτίωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ των αςκενϊν με Χ.Α.Π.. Η αερόβια άςκθςθ με τθ μορφι βάδιςθσ ςε εργομετρικό διάδρομο και άςκθςθσ ςε εργομετρικό ποδιλατο, κα γίνεται ςτο τμιμα φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν. Λάριςασ από τουσ φυςικοκεραπευτζσ μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, αλλά και ςε οριςμζνεσ περιπτϊςεισ με επίβλεψθ των πνευμονολόγων τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ. Ζχει ςυγκεκριμζνθ διάρκεια, 30-45 λεπτά, ανάλογα με το είδοσ τθσ άςκθςθσ που επιλζγεται για τον κάκε αςκενι (Συνεχισ ι Διαλειμματικι), αλλά κα ξεκινά με μικρότερθ διάρκεια ςτθν αρχι του προγράμματοσ και ςταδιακά κα αυξάνεται. Η ζνταςθ τθσ αερόβιασ άςκθςθσ ςτισ πρϊτεσ θμζρεσ του προγράμματοσ κα είναι χαμθλι και ςταδιακά κα αυξάνεται ςε ςθμείο που κα ορίηεται ςτθν αρχικι αξιολόγθςθ των αςκενϊν μζςα από τθ καρδιοαναπνευςτικι δοκιμαςία κόπωςθσ.
3.2. ΑΚΗΗ ΕΝΔΤΝΑΜΩΗ ΣΑ ΑΝΩ ΑΚΡΑ Συγκεκριμζνεσ αςκιςεισ ςτα άνω άκρα είναι εποικοδομθτικζσ ςτο πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ, κακϊσ βελτιϊνουν τθν απόδοςθ του αςκενι και μειϊνουν τθν κόπωςθ. Η ενςωμάτωςθ τουσ ςτο πρόγραμμα προτείνεται αρκρογραφικά και προςφζρει βελτίωςθ τθσ δφναμθσ και τθσ αντοχισ των περιφερικϊν μυϊν, βελτίωςθ τθσ ικανότθτασ για άςκθςθ και βελτίωςθ τθσ ποιότθτασ ηωισ. Προτείνονται αςκιςεισ όπωσ άςκθςθ ςτον τροχό με διάφορεσ τιμζσ αντίςταςθσ, ρίψθ μπάλασ με τα χζρια πάνω από το οριηόντιο επίπεδο, πζραςμα βάρουσ πάνω από το κεφάλι (Mador et al, 2004; Vogiatzis et al, 2005; Pujan et al, 2006; von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009). Οι αςκιςεισ για τα άνω άκρα κα γίνονται ςτο τμιμα φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν. Λάριςασ από τουσ φυςικοκεραπευτζσ μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, αλλά ο αςκενισ κα εκπαιδεφεται ςτο να εκτελεί τισ αςκιςεισ και ςτο ςπίτι μόνοσ του, ακολουκϊντασ εβδομαδιαίο πρόγραμμα που κα του παρζχεται. Η διάρκεια και θ ζνταςθ κα είναι εξατομικευμζνεσ με βάςθ τισ δυνατότθτεσ του κάκε αςκενι. 3.3. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΑΝΑΠΝΕΤΣΙΚΕ ΑΚΗΕΙ Η άςκθςθ των αναπνευςτικϊν μυϊν εμπεριζχεται ςτο πρόγραμμα αποκατάςταςθσ αςκενϊν με Χ.Α.Π. και αποβλζπει ςτθ βελτίωςθ τθσ δφναμθσ και τθσ αντοχισ αυτϊν των μυϊν, με απϊτερο ςκοπό τθ μείωςθ τθσ προςπάκειασ κατά τθσ αναπνοι και τθ μείωςθ των επειςοδίων δφςπνοιασ. Οι αναπνευςτικοί μφεσ μποροφν να ενδυναμωκοφν επιλεκτικά και ειδικι αναπνευςτικι άςκθςθ με αντίςταςθ κατά τθν ειςπνοι μπορεί να βελτιϊςει τθ λειτουργία των αναπνευςτικϊν μυϊν και να καταλιξει ςε βελτίωςθ τθσ αντοχισ (Mador et al, 2004; Vogiatzis et al, 2005; Pujan et al, 2006; von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009). Οι αναπνευςτικζσ αςκιςεισ και θ εκπαίδευςθ του αςκενι ςε αυτζσ κα γίνεται ςτο τμιμα φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν. Λάριςασ από τουσ φυςικοκεραπευτζσ μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, αλλά ο αςκενισ κα πρζπει να τισ εκτελεί και ςτο ςπίτι μόνοσ του ακολουκϊντασ εβδομαδιαίο πρόγραμμα που κα του παρζχεται. Η διάρκεια και θ ζνταςθ κα είναι εξατομικευμζνεσ με βάςθ τισ δυνατότθτεσ του κάκε αςκενι.
Σ ε λ ί δ α | 14
3.4. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΣΕΧΝΙΚΕ ΧΑΛΑΡΩΗ Η εκπαίδευςθ ςε τεχνικζσ χαλάρωςθσ βοθκά τον αςκενι με Χ.Α.Π. να χαλαρϊςει ςωματικά και πνευματικά και να ελζγξει το ςτρεσ και τθν ζνταςθ που ςυχνά ςυνοδεφει τισ αναπνευςτικζσ δυςκολίεσ. Επίςθσ, ςυμβάλλουν ςτθ μείωςθ τθσ απαιτοφμενθσ πρόςλθψθσ οξυγόνου. H εκπαίδευςθ ςυμπεριλαμβάνει εκπαίδευςθ ςτισ ςωςτζσ κζςεισ χαλάρωςθσ που απαιτοφν τθ μικρότερθ αναπνευςτικι προςπάκεια, εκπαίδευςθ ςε ειδικζσ αναπνευςτικζσ αςκιςεισ που ςυμβάλλουν ςτθν χαλάρωςθ των αναπνευςτικϊν μυϊν και ςτον ζλεγχο τθσ δφςπνοιασ, εκπαίδευςθ ςε ειδικζσ τεχνικζσ χαλάρωςθσ των μυϊν ολόκλθρου του ςϊματοσ που ςυμβάλλει ςτον ζλεγχο τθσ γενικότερθσ κατάςταςθσ του αςκενι ςε ζνα επειςόδιο δφςπνοιασ, ϊςτε να μθν εξελιχκεί ςε κρίςθ πανικοφ (von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009) Η εκπαίδευςθ του αςκενι ςε τεχνικζσ χαλάρωςθσ κα γίνεται ςτο τμιμα φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν. Λάριςασ από τουσ φυςικοκεραπευτζσ μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, αλλά ο αςκενισ κα πρζπει να τισ εκτελεί ςτο ςπίτι μόνοσ του ακολουκϊντασ εβδομαδιαίο πρόγραμμα που κα του παρζχεται ι ςε περιπτϊςεισ δφςπνοιασ. 3.5. ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ ΑΘΕΝΗ Ε ΣΕΧΝΙΚΕ ΑΠΟΧΡΕΜΨΗ Η εκπαίδευςθ ςε ειδικζσ τεχνικζσ και αςκιςεισ απόχρεμψθσ είναι απαραίτθτο ςε κάκε αςκενι με Χ.Α.Π., κακϊσ αδειάηοντασ τουσ αεραγωγοφσ από τυχόν εκκρίςεισ, ςυμβάλλουν ςτθ διευκόλυνςθ τθσ αναπνοισ και ςτθν αποφυγι επειςοδίων δφςπνοιασ αλλά και επιδείνωςθσ των ςυμπτωμάτων τθσ Χ.Α.Π. (von Leupoldt et al, 2008; Cortopassi et al, 2009). Η εκπαίδευςθ του αςκενι ςε τεχνικζσ απόχρεμψθσ κα γίνεται ςτο τμιμα φυςικοκεραπείασ του Π.Γ.Ν. Λάριςασ από τουσ φυςικοκεραπευτζσ μζλθ τθσ πολυπαραγοντικισ ομάδασ, αλλά ο αςκενισ κα πρζπει να τισ εκτελεί ςτο ςπίτι μόνοσ του ακολουκϊντασ εβδομαδιαίο πρόγραμμα που κα του παρζχεται. Η διάρκεια και θ ζνταςθ κα είναι εξατομικευμζνεσ με βάςθ τισ δυνατότθτεσ του κάκε αςκενι.
Σ ε λ ί δ α | 15
4. ΕΞΟΠΛΙΜΟ – ΑΝΑΛΩΙΜΑ ΤΛΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ Ο απαραίτθτοσ εξοπλιςμόσ για το πρόγραμμα πνευμονικισ αποκατάςταςθσ και για τθν ενθμζρωςθεκπαίδευςθ των αςκενϊν και των οικείων τουσ είναι: Για το πολυπαραγοντικό πρόγραμμα πνευμονικήσ αποκατάςταςησ απαιτείται: 1.
Εργομετρικόσ Διάδρομοσ μεγάλθσ αντοχισ ςε βάροσ (Ειδικά καταςκευαςμζνοσ για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt).
2.
Εργομετρικό Ποδιλατο Όρκιο (Ειδικά καταςκευαςμζνο για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt) (Τεμάχια 3).
3.
Εργομετρικό Ποδιλατο Κακιςτό (Ειδικά καταςκευαςμζνο για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt) (Τεμάχια 2).
4.
Πολυμθχάνθμα άςκθςθσ άνω άκρων.
5.
Λάςτιχα άςκθςθσ διάφορθσ αντίςταςθσ (Τεμάχια 20).
6.
Οξφμετρα (Τεμάχια 4)
7.
Πιεςόμετρο (Τεμάχιο 1)
8.
Κρεβάτι (Διατίκεται)
9.
Παροχι οξυγόνου ςτθν αίκουςα φυςικοκεραπείασ – άςκθςθσ (Μια παροχι για κάκε αςκενι ι όργανο άςκθςθσ)
10.
Μαξιλάρια (Τεμάχια 10)
11.
Κακρζφτθσ ςε βάςθ με ρόδεσ για εφκολθ μεταφορά διαςτάςεων 1.50m πλάτοσ X 2.00m φψοσ (Τεμάχια 2).
12.
Συςκευζσ εκγφμναςθσ τθσ αναπνοισ (Τεμάχια 20)
13.
Λιπαντικό ςπρζυ Διαδρόμων γυμναςτικισ (Τεμάχια 3)
14.
Σετ Συντιρθςθσ απολφμανςθσ οργάνων άςκθςθσ (Τεμάχια 30)
Για την ενημζρωςη – εκπαίδευςη απαιτείται: 1.
Αφίςεσ αναπνευςτικοφ ςυςτιματοσ
2.
Αφίςεσ με κζςεισ χαλάρωςθσ
3.
Εκτφπωςθ ενθμερωτικϊν φυλλαδίων
4.
Υπολογιςτισ για παρουςίαςθ power-point ςτα πλαίςια τθσ εκπαίδευςθσ των αςκενϊν
Τα υλικά, που προαναφζρκθκαν αποτελοφν απαραίτθτο εξοπλιςμό ςφμφωνα με τθ ςφγχρονθ διεκνι αρκρογραφία, βιβλιογραφία και ιατρικι και φυςικοκεραπευτικι πρακτικι.
Σ ε λ ί δ α | 16
5. Προχπολογιςμόσ Πολυπαραγοντικοφ Προγράμματοσ 5.1. Εξοπλιςμόσ : Α/Α
1. 2. 3.
Είδοσ Εργομετρικόσ Διάδρομοσ μεγάλθσ αντοχισ ςε βάροσ (Ειδικά καταςκευαςμζνοσ για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt). Εργομετρικό Ποδιλατο Όρκιο (Ειδικά καταςκευαςμζνο για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt) Εργομετρικό Ποδιλατο Κακιςτό (Ειδικά καταςκευαςμζνο για τθν καταγραφι τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ ςε Watt)
4.
Πολυμθχάνθμα άςκθςθσ άνω άκρων με αντίςταςθ από αζρα.
5.
Λάςτιχα άςκθςθσ (Διάφορθσ αντίςταςθσ)
6.
Φορθτό Οξφμετρο
7.
Μαξιλάρια
8.
Αφίςεσ αναπνευςτικοφ ςυςτιματοσ
9.
Αφίςεσ με κζςεισ χαλάρωςθσ
10.
Κακρζφτθσ ςε βάςθ με ρόδεσ για εφκολθ μεταφορά διαςτάςεων 1.50m πλάτοσ X 2.00m φψοσ (Τεμάχια 2).
11.
Πιεςόμετρο
Σεμάχια
Σιμή Σεμαχίου ςε €
1
2.000
2.000
3
1.200
3.600
2
1.200
2.400
1
3.000
3.000
20
10
200
4
400
1.600
10
30
300
3
20
60
3
20
60
2
200
400
1
100
100
ΤΝΟΛΟ:
Μερικό φνολο ςε €
13.720,00
Σ ε λ ί δ α | 17
5.2. Αναλώςιμα υλικά Προγράμματοσ: Α/Α
Είδοσ
Σεμάχια
Σιμή Σεμαχίου ςε €
Μερικό φνολο ςε €
15
300
1.
Συςκευζσ εκγφμναςθσ τθσ αναπνοισ
20
2.
Ενθμερωτικά φυλλαδία (Δθμιουργία – Εκτφπωςθ)
500
3.
Σετ Συντιρθςθσ απολφμανςθσ οργάνων άςκθςθσ
3
50
150
4.
Λιπαντικό ςπρζυ Διαδρόμων γυμναςτικισ
3
20
60
490
ΤΝΟΛΟ:
1.000,00
5.3. υνολικόσ Προχπολογιςμόσ:
1.
Εξοπλιςμόσ
Διάφορα
Σιμή Σεμαχίου ςε € Διάφορα
2.
Αναλϊςιμα Υλικά
Διάφορα
Διάφορα
Α/Α
Σεμάχια
Είδοσ
ΤΝΟΛΟ:
Οι ςυντάκτεσ
Παπαδοποφλου Μ.Χ. Φυςικοθεραπεφτρια
Νάκοσ Χ. Κοιν. Λειτουργόσ
Μερικό φνολο ςε € 13.720 1.000
14.720,00
Η Τπεφθυνη του Σμήματοσ Φυςικοθεραπείασ
Η επιμελήτρια Β’ τησ Πανεπιςτημιακήσ Πνευμονολογικήσ Κλινικήσ
O Διευθυντήσ τησ Πανεπιςτημιακήσ Πνευμονολογικήσ Κλινικήσ
τάνκοβα-άλτα Ρ.
Καρζτςη Ε.
Γουργουλιάνησ Κ. Καθηγητήσ
Σ ε λ ί δ α | 18
Βιβλιογραφικζσ παραπομπζσ 1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Gold executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532–555. 2. Anthonisen NR. Outpatient chronic obstructive pulmonary disease rehabilitation. Can Respir J. 2009 Jan-Feb;16(1):9-10. 3. Bratås O, Espnes GA, Rannestad T, Walstad R. Pulmonary rehabilitation reduces depression and enhances health-related quality of life in COPD patients--especially in patients with mild or moderate disease. Chron Respir Dis. 2010;7(4):229-37. 4. Calvert LD, Singh SJ, Morgan MD, Steiner MC. Exercise induced skeletal muscle metabolic stress is reduced after pulmonary rehabilitation in COPD. Respir Med. 2011 Mar;105(3):363-70. 5. Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J. 1997 Jan;10(1):104-13. 6. Carlin BW. Pulmonary rehabilitation: a focus on COPD in primary care. Postgrad Med. 2009 Nov;121(6):140-7. 7. Ciobanu LD, Pesut DP, Srivastava GN. Pulmonary rehabilitation in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologia. 2009 Oct-Dec;58(4):206-9. 8. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J. 2000 Jan;15(1):92-7. 9. Cortopassi F, Castro AA, Porto EF, Colucci M, Fonseca G, Torre-Bouscoulet L, Iamonti V, Jardim JR. Comprehensive exercise training improves ventilatory muscle function and reduces dyspnea perception in patients with COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2009 Sep;71(3):106-12. 10. Crisafulli E, Loschi S, Beneventi C, De Biase A, Tazzioli B, Papetti A, Lorenzi C, Clini EM. Learning impact of education during pulmonary rehabilitation program. An observational short-term cohort study. Monaldi Arch Chest Dis. 2010 Jun;73(2):64-71. 11. de Vries U, Brandes I, Krauth C, Petermann F. [Patient education in pulmonary rehabilitation: results of an implementation study]. Gesundheitswesen. 2008 Oct;70(10):572-81. Epub 2008 Oct 17. German. PubMed PMID: 18932118. 12. Eaton T, Young P, Fergusson W, Moodie L, Zeng I, O'Kane F, Good N, Rhodes L, Poole P, Kolbe J. Does early pulmonary rehabilitation reduce acute health-care utilization in COPD patients admitted with an exacerbation? A randomized controlled study. Respirology. 2009 Mar;14(2):230-8. 13. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ, van 't Hul AJ, van Ranst D, Rudolphus A, Weinman J, Rabe KF, Kaptein AA. Drop-out and attendance in pulmonary rehabilitation: the role of clinical and psychosocial variables. Respir Med. 2009 Oct;103(10):1564-71. 14. Garvey C, Fromer L, Saver DF, Yawn BP. Pulmonary rehabilitation: an underutilized resource in primary COPD care. Phys Sportsmed. 2010 Dec;38(4):54-60.
Σ ε λ ί δ α | 19
15. Goldstein R, Marciniuk D. Developing complementary clinical guidelines for pulmonary rehabilitation in COPD: why add more? Chest. 2011 Jan;139(1):13-4. 16. Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, Feeny D. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest. 1997 Aug;112(2):370-9. 17. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax. 2001 Oct;56(10):779-84. 18. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, Turner-Lawlor PJ, Payne N, Newcombe RG, Ionescu AA, Thomas J, Tunbridge J. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet. 2000 Jan 29;355(9201):362-8. 19. Grosbois JM, Douay B, Fortin F, Dernis JM, Lemaire B, Boutemy J, Gosset P, Plez R, VanHecke A, Vanpoulle C. [Effects of ambulatory respiratory rehabilitation on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive lung disease patients]. Rev Mal Respir. 1996;13(1):61-7. 20. Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, Sanchis J. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83. 21. Gysels MH, Higginson IJ. Self-management for breathlessness in COPD: the role of pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis. 2009;6(3):133-40. 22. Ige OM, Olarewaju RK, Lasebikan VO, Adeniyi YO. Outpatient pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 OctDec;52(4):197-201. 23. Jenkins S, Hill K, Cecins NM. State of the art: how to set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology. 2010 Nov;15(8):1157-73. 24. Jenkins S, Cecins NM. Six-minute walk test in pulmonary rehabilitation: do all patients need a practice test? Respirology. 2010 Nov;15(8):1192-6. 25. Ko FW, Hui DS. The lower the body weight for COPD patients, the more effective is pulmonary rehabilitation? Respirology. 2011 Feb;16(2):187-9. 26. Korczak D, Huber B, Steinhauser G, Dietl M. Outpatient pulmonary rehabilitation rehabilitation models and shortcomings in outpatient aftercare. GMS Health Technol Assess. 2010 Jul 29;6:Doc11. 27. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, Goldstein RS. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003793. 28. Lan CC, Yang MC, Lee CH, Huang YC, Huang CY, Huang KL, Wu YK. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity and quality of life in underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2011 Feb;16(2):276-83 29. Mador MJ, Patel AN, Nadler J. Effects of pulmonary rehabilitation on activity levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011 Jan-Feb;31(1):52-9. 30. Mador MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel TJ. Endurance and strength training in patients with COPD. Chest. 2004 Jun;125(6):2036-45.
Σ ε λ ί δ α | 20
31. Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, Debigare R, Dechman G, Ford G, Pepin V, Reid D, Sheel AW, Stickland MK, Todd DC, Walker SL, Aaron SD, Balter M, Bourbeau J, Hernandez P, Maltais F, O'Donnell DE, Bleakney D, Carlin B, Goldstein R, Muthuri SK; Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease--practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 JulAug;17(4):159-68. 32. McKeough Z. Community-based pulmonary rehabilitation is effective for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Aust J Physiother. 2009;55(4):287. 33. Moullec G, Laurin C, Lavoie KL, Ninot G. Effects of pulmonary rehabilitation on quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients. Curr Opin Pulm Med. 2011 Mar;17(2):62-71. 34. Murphy K, Casey D, Devane D, Cooney A, McCarthy B, Mee L, Nichulain M, Murphy AW, Newell J, O' Shea E. A cluster randomised controlled trial evaluating the effectiveness of a structured pulmonary rehabilitation education programme for improving the health status of people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): The PRINCE Study protocol. BMC Pulm Med. 2011 35. National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London: National Clinical Guideline Centre. 36. Nici L, Lareau S, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am Fam Physician. 2010 Sep 15;82(6):655-60. 37. O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P, Marciniuk DD, Balter M, Ford G, Gervais A, Goldstein R, Hodder R, Kaplan A, Keenan S, Lacasse Y, Maltais F, Road J, Rocker G, Sin D, Sinuff T, Voduc N. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update. Can Respir J. 2007 Sep;14 Suppl B:5B-32B. 38. Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagomez R, Sánchez H, Castillo J, Montemayor T. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Sep 1;166(5):669-74. 39. Paz-Díaz H, Montes de Oca M, López JM, Celli BR. Pulmonary rehabilitation improves depression, anxiety, dyspnea and health status in patients with COPD. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Jan;86(1):30-6. 40. Peno-Green L, Verrill D, Vitcenda M, Macintyre N, Graham H; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). Patient and program outcome assessment in pulmonary rehabilitation: an AACVPR statement. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009 Nov-Dec;29(6):402-10. 41. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD005305 42. Puhan MA, Büsching G, Schünemann HJ, VanOort E, Zaugg C, Frey M. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25.
Σ ε λ ί δ α | 21
43. Rasekaba TM, Williams E, Hsu-Hage B. Can a chronic disease management pulmonary rehabilitation program for COPD reduce acute rural hospital utilization? Chron Respir Dis. 2009;6(3):157-63. 44. Riario-Sforza GG, Yacoub MR, Incorvaia C. Pulmonary rehabilitation as evaluated by clinical trials: an overview. Rev Recent Clin Trials. 2010 May;5(2):76-84. 45. Riario-Sforza GG, Incorvaia C, Paterniti F, Pessina L, Caligiuri R, Pravettoni C, Di Marco F, Centanni S. Effects of pulmonary rehabilitation on exercise capacity in patients with COPD: a number needed to treat study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:315-9. 46.
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007 May;131(5Suppl):4S-42S.
47. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995 Jun 1;122(11):823-32. 48. Ries AL. The importance of exercise in pulmonary rehabilitation. Clin Chest Med. 1994 Jun;15(2):327-37. 49. Rubí M, Renom F, Ramis F, Medinas M, Centeno MJ, Górriz M, Crespí E, Martín B, Soriano JB. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in reducing health resources use in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 2010 Mar;91(3):364-8. 50. Sava F, Laviolette L, Bernard S, Breton MJ, Bourbeau J, Maltais F. The impact of obesity on walking and cycling performance and response to pulmonary rehabilitation in COPD. BMC Pulm Med. 2010 Nov 6;10:55. 51. Scott AS, Baltzan MA, Fox J, Wolkove N. Success in pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Can Respir J. 2010 Sep-Oct;17(5):219-23. 52. Sharifabad MA, Hurewitz A, Spiegler P, Bernstein M, Feuerman M, Smyth JM. Written disclosure therapy for patients with chronic lung disease undergoing pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010 Sep-Oct;30(5):340-5. 53. Schnyder JM, Tschopp JM, Frey JG. [Pulmonary rehabilitation: a multidisciplinary and comprehensive intervention]. Rev Med Suisse. 2009 May 13;5(203):1050-4. 54. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. Eur Respir J. 2002 Jun;19(6):1072-8 55. Stav D, Raz M, Shpirer I. Three years of pulmonary rehabilitation: inhibit the decline in airflow obstruction, improves exercise endurance time, and body-mass index, in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2009 May 30;9:26. 56. Theander K, Jakobsson P, Jörgensen N, Unosson M. Effects of pulmonary rehabilitation on fatigue, functional status and health perceptions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2009 Feb;23(2):125-36. 57. Troosters T, Gosselink R, Janssens W, Decramer M. Exercise training and pulmonary rehabilitation: new insights and remaining challenges. Eur Respir Rev. 2010 Mar 1;19(115):24-9.
Σ ε λ ί δ α | 22
58. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med. 2000 Aug 15;109(3):207-12. 59. van Helvoort HA, de Boer RC, van de Broek L, Dekhuijzen R, Heijdra YF. Exercises commonly used in rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: cardiopulmonary responses and effect over time. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Jan;92(1):111-7. 60. Velasco R, Pirraglia PA, Casserly B, Nici L. Influence of body mass index on changes in disease-specific quality of life of veterans completing pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010 Sep-Oct;30(5):334-9. 61. Vogiatzis I, Simoes DC, Stratakos G, Kourepini E, Terzis G, Manta P, Athanasopoulos D, Roussos C, Wagner PD, Zakynthinos S. Effect of pulmonary rehabilitation on muscle remodelling in cachectic patients with COPD. Eur Respir J. 2010 Aug;36(2):301-10. 62. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DC, Georgiadou O, Zakynthinos S, Roussos C. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest. 2005 Dec;128(6):3838-45. 63. von Leupoldt A, Hahn E, Taube K, Schubert-Heukeshoven S, Magnussen H, Dahme B.
Effects of 3-week outpatient pulmonary rehabilitation on exercise capacity, dyspnea, and quality of life in COPD. Lung. 2008 Nov-Dec;186(6):387-91. 64. Wong CJ, Goodridge D, Marciniuk DD, Rennie D. Fatigue in patients with COPD participating in a pulmonary rehabilitation program. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010 Oct 5;5:319-26. 65. Zuwallack R. Physical activity in patients with COPD: the role of pulmonary rehabilitation. Pneumonol Alergol Pol. 2009;77(1):72-6.