Здоровье Костей #7

зgоровье

БЕСПЛАТНЫЙ ЖУРНАЛ

KОСТЕИ ОСЕНЬ 2016 (#7) ISSN 2255-9442

20 ОКТЯБРЯ – ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ ОСТЕОПОРОЗА ЛЮБИТЕ СВОИ КОСТИ И ДУМАЙТЕ О БУДУЩЕМ!

ОФИЦИАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ АССОЦИАЦИИ ОСТЕОПОРОЗА И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАИЙ КОСТЕЙ

Читайте в журнале 2 АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 2 Остеопороз – реальность Латвии 3 В семирный день остеопороза – 20 октября!

4 Факты об остеопорозе

6 А ВЫ ЗНАЛИ?

6 Хорошие новости для дам

8 ВАЖНО ЗНАТЬ!

8 В озрасть – не болезнь! Что нас ждет?

10 Мышцы теряют силы. Что делать?

14 Саркопения – как определить и как оценить 16 Обезболивающие медикаменты – общее и различное

20 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА 20 Как лечить суставы?

22 Нестероидные противовоспалительные средства с точки зрения нефролога 24 Загорать нельзя. А как же витамин D? 26 Питайтесь полноценно – живите активно!

29 Витамин D – какой и сколько?

Начните регулярно заниматься физкультурой и есть пищу, богатую кальцием, витамином D и белками, чтобы кости были здоровыми и сильными! Обсудите с врачом ваш риск остеопороза

30 ВАЖНО ЗНАТЬ!

30 Количество кальция в еде

32 ДЛЯ ГУРМАНОВ 32 Едим вкусно и укрепляем кости!

Подробнее: www.kauluveseliba.lv и www.worldosteoporosisday.org

34 А ВЫ ЗНАЛИ?

34 Обследование остеоденситометрия в Латвии

www.kauluveseliba.lv

2

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Остеопороз – реальность Латвии Фото: из личного архива

АНАТОЛИЙ ЛУЦЕНКО Д-р, семейный врач, интернист и эндокринолог Практика семейного врача, интерниста и эндокринолога А. Луценко, Лиепая

Много ли в вашей практике пациентов с остеопорозом? Я работаю эндокринологом, и в моей практике примерно 1000 пациентов. А также я семейный врач с практикой в 1150 пациентов. Из них остеопорозом больны примерно 15 пациентов.

Диагностируется

ли

остеопороз

чаще в последние годы? В Латвии остеоденситометрия доступ-

ИНТЕРВЬЮ

АНАТОЛИЙ РУСКУЛИС Д-р, семейный врач, интернист Практика семейного врача А. Рускулиса, Прейли ООО Preiļu slimnīca

Как можно улучшить доступность медикаментов? Доступность медикаментов уже стала лучше – теперь и мужчинам с остеопорозом можно выписывать рецепты на медикаменты с компенсацией от государства в 50%. Часто в моей практике есть случаи, когда мужчинам с хроническими болями в спине я диагностирую перелом позвонков в результате остеопороза. И в таких случаях у меня есть решение, да еще и с компенсацией от государства!

на во многих местах, в т. ч. и в Лиепае, поэтому остеопороз диагностируется чаще и своевременнее.

Доступна ли остеоденситометрия пациентам или нужно ждать в очереди на обследование? В Лиепае остеоденситометрия доступна пациентам. Очереди на обследование небольшие – в среднем это 4 дня

Д-р, интернист ОЦЗ Liepājas Medicīnas centrs

Можно ли сказать, что сейчас пациенты лучше информированы об остеопорозе и его последствиях, чем раньше? В общей сложности на этот вопрос я могу ответить утвердительно. Но нужно отметить, что важную роль играет и коммуникация между врачом и пациентом, что является долгим процессом. Время визита ограничено, а пациент все-таки хочет получить дополнительную информацию, и на это не всегда хватает времени. Поэтому очень хорошо, что я могу рекомендовать пациентам высококачественный источ-

Достаточен ли объем компенсации медикаментов? Конечно же, было бы лучше, если бы компенсация медикаментов была больше. Одним решением может быть увеличение компенсации до 75% или даже 100% для определенной категории пациентов, например для пациентов, перенесших множественные переломы.

ляется журнал «Здоровье костей». Как пациенты отзываются о журнале «Здоровье костей»? Пациенты часто упоминают прочитанное в журнале и хотят обсудить полученную информацию. Нужна ли пациентам более обширная информация об остеопорозе? На мой взгляд, не обширнее, а с разных

Диагностируется

ли

остеопороз

что

остеопороз

вовремя? отметить,

чаще не диагностируется вовремя. Изменения костной структуры в результате

ДАЦЕ АНДЕРСОНЕ

ник информации, каким, безусловно, яв-

ожидания.

Нужно

Фото: из личного архива

ИНТЕРВЬЮ Фото: из личного архива

ИНТЕРВЬЮ

остеопороза

диагности-

руются с опозданием – уже после переломов костей (например, перелома предплечья или после переломов позвонков спины).

Кроме медикаментов от остеопороза, что еще вы рекомендуете пациентам? Чаще всего я рекомендую больше двигаться, потому что движение очень важно для костей и мышц! Также питание имеет большое значение. Как я шучу: у нас, у прейльчан очень вкусные сыры, с которыми и получаем достаточное количество кальция. Не забываю рассказать и о значении витамина D и загара.

точек зрения. Например, была бы полезна более подробная информация о медицинских и экономических аспектах употребления витамина D и кальция – если не действует компенсация от государства на покупку медикаментов, это не должно означать, что их не нужно принимать. Что бы вы пожелали читателям журнала «Здоровье костей»? Пациентам с остеопорозом я желаю красивой осени и употреблять больше витамина D с грибами! Делать все, чтобы

Доступны ли пациентам медикаменты для лечения остеопороза? Однозначно доступны! И доступны все, в т. ч. новейшие медикаменты для лечения остеопороза.

www.kauluveseliba.lv

Определяете ли чаще уровень витамина D у пациентов? Да, уровень витамина D определяется чаще, потому что в Прейли есть лаборатория, где его можно определить.

сохранить качество жизни, – сотрудничать с врачом, не стесняться выражать свои опасения или возражать врачу, сохраняя конструктивный диалог. И врач, и пациент заинтересованы в одном – в положительном резуль­тате!

▪

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

3

Фото: Hromets poligrāfija

20 октября – Всемирный день остеопороза! МАЙЯ МУКАНЕ Д-р, интернист Рижский университет им. П. Страдиня Рижская Восточная клиническая университетская больница-стационар «Гайльэзерс»

Редакция и авторский коллектив журнала «Здоровье костей» поздравляет читателей со Всемирным днем остеопороза! С 1996 года в мире этот день отмечается 20 октября, и каждый год с этого дня начинается ежегодная кампания, целью которой является улучшить знания об остеопорозе в обществе, информировать об остеопорозе, а также предоставлять поддержку пациентам, которым диагностирован остеопороз. В Латвии Всемирный день остеопороза отмечается с момента его утверждения – и этот год не исключение. Латвийская ассоциация остеопороза и метаболических заболеваний костей приглашает всех заинтересованных на бесплатное обучающее мероприятие 20 октября в Музее истории медицины в Риге, по адресу улица Антонияс, дом 1, с 14:30 до 18:00. Лучшие специалисты по остеопорозу в этот день будут рассказывать слушателям о факторах риска, возможностях диагностики и лечения остеопороза, а также ответят на все интересующие вопросы. У всех участников будет возможность получить информативные материалы, в т. ч. и журнал «Здоровье костей»!

В этом году Международный фонд остеопороза выбрал девиз «Люби свои кости и думай о будущем!». Остеопороз является хроническим и распространенным заболеванием, которое протекает незаметно и без особенных признаков, но о нем нельзя забывать, и нужно думать о будущем! Почему? У остеопороза есть серьезные последствия – переломы костей. Каждые три минуты в мире происходит перелом кости в результате остеопороза, а последствия переломов могут быть серьезными. Например, после перелома шейки бедра треть пациентов не могут ходить и становятся полностью зависимыми от помощи близких, а пятая часть пациентов умирают в течение года после перелома.

Думая о своем будущем, остеопорозе и переломах костей, помните о трех важных шагах!

1. Определите индивидуальный риск остеопороза Для того чтобы определить индивидуальный риск остеопороза, нужно заполнить одноминутный тест на риск остеопороза (см. первые номера журнала «Здоровье костей» или www.kauluveseliba.lv). Утвердительные ответы на вопросы теста указывают на то, что у вас есть риск заболеть остеопорозом, а индивидуальные результаты теста необходимо показать врачу. Врач дополнительно оценит риск переломов костей в ближайшие 10 лет при помощи специального калькулятора – FRAX (от англ. Fracture

Risk Asessement Tool). По результатам теста и калькулятора врач посоветует провести обследование на минеральную плотность костей, или остеоденситометрию.

2. Заботьтесь о своих костях Для того чтобы снизить риск остеопороза и полученных из-за него переломов костей, о костях нужно заботиться. Богатый кальцием, витамином D и белками рацион, регулярные физические нагрузки и загорание обеспечит крепкие кости и мышцы в будущем!

3. Участие в лечении остеопороза В современном мире доступно много медикаментов для лечения остеопороза, и, если принимать их регулярно и согласно назначениям врача, риск переломов костей в будущем можно снизить на 30–70%. Так как медикаменты доступны в различной форме (таблетки, порошки и инъекции) и с разным механизмом действия, каждому пациенту можно подобрать наиболее подходящий и соответствующий медикамент. А задача пациента – самому участвовать в лечении и при появлении любых проблем во время лечения обращаться к врачу для их обсуждения. Позаботьтесь о своем будущем – без переломов костей и их последствий, сделав лишь три шага!

▪

Подготовлено по материалам Международного фонда остеопороза

ЗДОРОВЬЕ КОСТЕЙ Основатель издания: Латвийская ассоциация остеопороза и метаболических заболеваний костей (LOKMSA), регистрационный номер 40008158790 Издатель: ООО Hromets poligrāfija, регистрационный номер 40003925767, государственный регистрационный номер издания 000740193 Тираж: 30 000 (в т. ч. на латышском языке 18 000, на русском языке 12 000) Периодичность: два раза в год Перепубликация и цитирование только с письменного разрешения журнала «Здоровье костей»

За достоверность информации несет ответственность автор статьи Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов статей Ответственность за достоверность рекламной информации несет рекламодатель Руководитель проекта: д-р Ингварс Раса Ответственный редактор: д-р Майя Мукане Эл. почта: redakcija@kauluveseliba.lv Консультативный совет: Дайна Андерсоне, Инара Адамсоне, Илзе Дауксте, Дайнис Канепс, Ингрида Каже, Майя Мукане, Инесе Павлиня, Ардис Платкайис,

Ингварс Раса, Анита Ветра, Сигне Зелча Также читайте в интернете: www.kauluveseliba.lv Латвийская ассоциация остеопороза и метаболических заболеваний костей является членом Международного фонда остеопороза (International Osteoporosis Foundation) с 2000 года © 2016 Латвийская ассоциация остеопороза и метаболических заболеваний костей © 2016 ООО Hromets poligrāfija (дизайн, компьютерная верстка) Бесплатное издание

Журнал «Здоровье костей» поддерживают

www.kauluveseliba.lv

4

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ФАКТЫ ОБ ОСТЕОПОРОЗЕ ЧТО ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ КОСТИ БЫЛИ КРЕПКИМИ И НЕ ЛОМАЛИСЬ?

У 1 из 3 женщин и у 1 из 5 мужчин в возрасте после 50 лет могут быть переломы вследствие остеопороза

КАЖДЫЕ 3 СЕКУНДЫ

в мире происходит перелом костей, и

КАЖДЫЕ 22 СЕКУНДЫ происходит перелом позвонков!

В 2000 году в мире было зарегистрировано 9 миллионов переломов вследствие остеопороза. Из них: 1,4 МИЛЛИОНА ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ 1,7 МИЛЛИОНА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 1,6 МИЛЛИОНА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА!

Женщины СТАРШЕ 45 лет проводят в больнице больше дней в связи с остеопорозом и переломами вследствие остеопороза, чем в связи с другими заболеваниями, в т. ч. сахарным диабетом, инфарктом миокарда и раком молочной железы!

В ЛАТВИИ КАЖДЫЙ ГОД ПРОИСХОДИТ 7000–8000 ПЕРЕЛОМОВ В 2015 ГОДУ БЫЛО 7119 ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ: 60% – У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 50 ЛЕТ 34% – У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ

www.kauluveseliba.lv

ПИТАНИЕ И ОТДЕЛЬНЫЕ

Для того чтобы укрепить кости,

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Переломы в результате остеопороза являются причиной боли, инвалидности и снижения качества жизни

33% пациентов после перелома шейки бедра из-за остеопороза теряют самостоятельность в быту, и им необходима помощь близких

5

1 из 5 пациентов умирает в течение года после перенесенного перелома шейки бедра

СОГЛАСНО ДАННЫМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В 2050 ГОДУ КОЛИЧЕСТВО ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА В МИРЕ СУЩЕСТВЕННО ВОЗРАСТЕТ – НА 240% СРЕДИ ЖЕНЩИН И НА 310% СРЕДИ МУЖЧИН!

КАЖДЫЙ ГОД В МИРЕ ПРОИСХОДИТ

1,6 МИЛЛИОНА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА

КУРЕНИЕ СНИЖАЕТ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ И УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ. ЭТОТ РИСК УВЕЛИЧИВАЕТСЯ С ВОЗРАСТОМ!

СПОРТ И РЕГУЛЯРНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ Регулярные физические нагрузки снижают риск остеопороза, переломов костей и падений!

ПРОДУКТЫ ИМЕЮТ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КОСТЕЙ!

нужно употреблять в пищу продукты, богатые кальцием, белками и витамином D! Нужно загорать: солнце – лучший источник витамина D Материал подготовлен по материалам Международного фонда остеопороза и Латвийского центра контроля и профилактики заболеваний

www.kauluveseliba.lv

6

А ВЫ ЗНАЛИ?

Хорошие новости для дам

Фото: Hromets poligrāfija

Диего Веласкес. Женщина, готовящая яйца, 1618 год

ИЕВА ЛИБИЕТЕ Д-р мед., руководитель отдела исследований и экспозиции Музея истории медицины им. П. Страдиня Лектор Института истории медицины РУПС

Попросите актрису сыграть пожилую женщину – есть большая вероятность, что она согнется так, будто у нее на спине горб. До недавнего времени такое положение тела считалось характерным признаком женского старения – взяла и согнулась под бременем лет. Узнаваемый персонаж – старая, горбатая женщина – встречается в фольклоре, литературе и искусстве (см. изображения). Однако так называемый «вдовий горб» в реальности отображает не естественный признак старения, а заболевание костей – остеопороз, который преследовал людей, и особенно женщин, с начала цивилизации: об этом свидетельствуют даже египетские мумии возрастом в 4000 лет. Однако благодаря открытиям последних лет в диагностике, пред­ отвращении и лечении остеопороза большинство дам смогут провести старость такими же стройными и высокими, как во времена молодости!

www.kauluveseliba.lv

Божественные кости Трудно представить тело человека без твердого скелета. Поэтому кости как неотъемлемая составляющая человеческого тела удивляли ученых уже с давних времен. Возникновение костей описал древнегреческий философ Платон в диалоге «Тимей». Бог просеивал землю до тех пор, пока она не стала чистой и гладкой, замесил ее и наполнил мякотью (костный мозг). Тогда он положил кость в огонь, окунул в воду, потом опять опустил в огонь и еще раз – в воду. Обработав таким образом кость несколько раз, бог сделал ее огнеупорной и водостойкой. Похожее представление о кости как о стойкой, однородной и неизменно стабильной структуре у ученых сохранялось на протяжении нескольких следующих тысячелетий.

Секреты роста костей С современной точки зрения глубокие знания о физиологии костей были получены лишь 250 лет тому назад. Один из самых значимых прорывов совершил шотландский хирург Джон Хантер ( John Hunter, 1728–1793), охарактеризовавший себя как человека, который обременяет других вопросами, о которых никто ничего

не знал и не хотел знать. И одним из таких вопросов был о том, как растут и развиваются кости. В ходе экспериментов он наблюдал феномен, который действует и по сей день – кость растет снаружи, одновременно разрушаясь изнутри. Иными словами, Дж. Хантер открыл перестроение, или ремоделяцию, костей и показал, что кость, до этого считавшаяся статичной единицей, живая и подвержена постоянным изменениям. О том, как именно происходит формирование и разрушение, в 18-м веке ученый мог только догадываться, однако его идея помогла свершиться последующим открытиям. В 19-м веке ученые, уже вооруженные мощными микроскопами и знанием, что единицей нашего организма является клетка, идентифицировали формирующие костную ткань клетки – остеобласты (клетки костетворения) и остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань), таким образом обосновав уже на новом уровне обнаруженный Дж. Хантером феномен перестроения костей. Но эти ученые не могли ответить на другой вопрос – что регулирует активность костных клеток? Почему в одном случае активнее работают клетки костетворения, а в другом – клетки разрушения?

«Дырявые кости» Термин «остеопороз» в медицине появился лишь в 30-х годах 19-го века, когда был введен французским патологом Жаном Мартином Лобштейном ( Jean Martin Lobstein, 1777–1835), как производное слово от греческих слов osteon («кость») и poros («маленькое отверстие»), т. е. дырявая кость. Такое состояние

Термин «остеопороз» в медицине появился лишь в 30-х годах 19‑го века он ­наблюдал у некоторых из своих пациентов и связывал его с повышенной хрупкостью костей. Однако он не смог разгадать причины этой патологии. С тех пор термин «остеопороз» время от времени появлялся в медицинской литературе, но употреблялся в различных значениях и вплоть до

А ВЫ ЗНАЛИ?

7

Витторе Карпаччо. Прибытие английских послов, 1495 год

20-го века не связывался с процессом старения.

Связь с эстрогенами В начале 20-го века врачи считали, что остеопороз является естественным следствием возраста или иммобилизации, т. е. неподвижности. Однако в 30-х годах 20-го века один наблюдательный американский эндокринолог Фуллер Албрайт (Fuller Albright, 1900–1969) констатировал удивительное совпадение – большинство его пациентов с остеопорозом были женщины в годах (после менопаузы), и только некоторые – на третьем или четвертом десятке. У всех молодых пациенток был один общий признак – у них по какой-­ либо причине были удалены яичники. Ф. Албрайт, заинтригованный своим наблюдением и веря, что на каждую клиническую проблему есть ответ, искал объяснение данному феномену. Ему помогло одно наблюдение, которое в экпериментах с голубями сделали два американских анатома – Престон Кайз (Preston Kyes) и Трумен Поттер (Truman Potter). Они заметили, что среди голубей у женских особей кости массивнее по сравнению с особями мужского пола. Ознакомившись с наблюдениями анатомов и объединив их с клиническими наблюдениями, Ф. Албрайту пришла в голову мысль, что производимый в яичниках женский поло­вой гормон эстроген влияет на плотность костей! И действительно – экспериментально было доказано, что после ввода эстрогена голубям

мужского пола масса их костей стремительно увеличивалась и становилась такой же, как у особей женского пола. В 1940 году Ф. Албрайт выдвинул революционную гипотезу – эстроген способствует образованию резервов кальция в костях, которые потом в случае необходимости, например во время беременности и кормления грудью, или лактации, может выделяться в кровь. А упадок уровня эстрогена во время менопаузы вызывает потерю костной ткани – кости больше разрушаются, чем формируются заново, приводя к хрупкости костей и последующим их переломам. Эта теория помогла Ф. Албрайту сформулировать диагноз «остеопороз после менопаузы» и разработать первое эффективное лече-

В 1940 году выдвинута революционная гипотеза – эстроген способствует образованию резервов кальция в костях ние против остеопороза – эстрогенную терапию. Однако остеопороз не зря называют тихим заболеванием – к моменту, когда появлялись первые симптомы, значимые поражения скелета уже произошли, например, переломы костей. В распоряжении Ф. Албрайта

не было эффективного метода, чтобы определить потерю костной массы на ранней стадии. Поэтому было трудно определить, когда женщине нужно начинать эстрогенную терапию.

Обнаружить вовремя! Эту клиническую проблему решили в 60-е годы 20-го века, когда были разработаны чувствительные аппараты для определения плотности костей – денситометры. С их помощью стало возможно диагностировать самые ранние остеопоротические изменения, которые нельзя было увидеть на стандартных рентгеновских снимках. Также, в ходе научных исследований были обнаружены различные вещества, которые выделяются в кровь или мочу, когда процесс разрушения костей усиляется. Сегодня врачи могут назначить анализы крови или мочи, которые помогут определить, разрушается ли кость и почему, а также помогут подобрать соответствующее лечение. Благодаря многим последовательным открытиям в физиологии костей и диагностике остеопороза, а также фармакологическим достижениям последних десятилетий (современный «золотой стандарт» медикаментов из группы бисфосфонатов появился лишь в конце 20-го века) женщины сегодня могут не бояться старости, потому что ее не придется провести со «вдовьим горбом» на спине.

▪

www.kauluveseliba.lv

8

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Фото: Hromets poligrāfija

Фото: shutterstock.com

Старость – не болезнь! Что нас ждет?

МАЙЯ МУКАНЕ Д-р, интернист Рижский университет им. П. Страдиня Рижская Восточная клиническая университетская больница-стационар «Гайльэзерс»

5% жителей (примерно 10000 человек) были старше 80 лет. Стоит отметить, что самой быстрорастущей группой населения будут жители старше 85 лет. Например, в Великобритании к 2033 году 3,3 миллиона жителей будут старше 85 лет!

Таблица 1. Изменения в организме у пожилых людей и их последствия

Изменения Известно, что с годами появляется всё больше морщин на лице, а волосы седеют. Но что происходит с мышцами, скелетом и другими системами органов? Что означает старение? По сравнению с нашими предками, условия нашей жизни улучшились, знания о здоровом образе жизни расширились, а также появилась возможность своевременно диагностировать и лечить многие заболевания. Благодаря этому продолжительность жизни увеличивается – в средние века это было лишь 30 лет, а в наше время – уже 70 лет и более. На данный момент темп старения общества гораздо быстрее, чем когда-либо в истории человечества. В период с 2015 по 2050 год количество людей старше 60 лет увеличится почти вдвое (с 12% до 22%, т. е. с 900 миллионов до 2 миллиардов человек). Латвия в этом плане не исключение. Например, в 2015–2016 году около 20% жителей Латвии (около 38000 человек) были старше 65 лет, а примерно

www.kauluveseliba.lv

То, в какой мере люди могут наслаждаться этими дополнительными годами жизни, зависит от их состояния здоровья, а также от поддержки семьи и близких. Старение является естественным процессом, в результате которого

Последствия

Уменьшается мышечная масса и мышечная сила

Мышечная слабость, в результате чего снижается объем физических нагрузок и увеличивается риск падений и переломов костей

Снижается минеральная плотность костей

Увеличивается риск остеопороза

Снижается выделение половых гормонов у мужчин и женщин

Увеличивается риск остеопороза

Медленнее восстанавливается хрящевая ткань суставов

Увеличивается риск стирания суставов, т. е. остеоартрита

Снижается функция почек

Снижается превращение витамина D в активную форму, а также часть медикаментов больше не выводится в достаточном объеме – ограничено их применение

Ухудшается зрение и чувство равновесия

Увеличивается риск падений и, как следствие, – риск переломов костей

Снижается всасывание витамина D и кальция в желудке и тонком кишечнике

Увеличивается риск остеопороза и переломов костей

Кожа истончается, и в ней снижается формирование витамина D

Снижается всасывание кальция, увеличивается риск остеопороза и переломов костей

ВАЖНО ЗНАТЬ!

9

Таблица 2. Сравнение медикаментов от остеопороза

Группа медикаментов

Условия приема После приема таблеток нужно находиться в вертикальном положении на протяжении часа! Выписывают пациентам с повышенным уровнем кальция в крови

Медикаменты из группы бисфосфонатов

Медикамент из моноклональных антител человека

Нельзя принимать: 1) е сли понижена функция почек; 2) если понижен уровень кальция в крови; 3) если когда-либо были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, воспаление пищевода или болезнь заброса желудочной кислоты в пищевод; 4) д ольше 3–5 лет, потом нужно подумать о приеме другого медикамента или прекратить прием медикаментов Только два раза в год медикамент нужно инъецировать под кожу Нельзя принимать, если понижен уровень кальция в крови Медикамент принимается каждый день через 2 часа после последнего приема пищи

Медикаменты дуального, т. е. двойного, действия

Другие медикаменты от остеопороза

После приема медикамента не рекомендуется находиться в вертикальном положении Нельзя принимать: 1) е сли когда-либо были тромбы в венах (венозная тромбоэмболия); 2) если есть серьезные сердечно-сосудистые заболевания или очень высокое кровяное давление, которое не контролируется медикаментами Другие медикаменты от остеопороза используются, если есть непереносимость вышеупомянутых медикаментов или побочные действия из-за их приема, а также в случае, если предыдущее лечение не было эффективным (минеральная плотность костей не увеличилась или во время лечения произошел перелом кости)

снижаются функции всего организма вне зависимости от болезней или других повреждений, и эти изменения необратимы! Когда человек стареет, кости, суставы и мышцы тоже меняются, изменяются также другие системы органов, и эти изменения нужно учитывать при лечении остеопороза и заболеваний суставов (см. таблицу 1). Если взглянуть на таблицу, становится ясно, что у пожилых людей скелетно-мышечная система ослабевает и увеличивается количество факторов риска остеопороза (например, ухудшенное всасывание кальция в желудке и тонком кишечнике, снижение выделения половых гормонов), падений и переломов костей. Дополнительно нужно учитывать, что с годами снижается и функция почек, поэтому прием многих медикаментов (в т. ч. и для лечения остеопороза) ограничен. Согласно данным научных исследований третья часть переломов костей в результате остеопороза происходит у людей старше 80 лет, а также 60% переломов бедра происходит именно в этой возрастной категории. Среди врачей, возможно, существует стереотип, что остеопороз – это только «болезнь стариков» и пациенты старше 80 лет вовсе не нуждаются в лечении. Возможно, это связано с тем, что лечение остеопороза занимает много времени и у пациентов есть другие заболевания, которые также

нужно лечить, и остеопороз не является приоритетом. Существует странная ситуация в связи с остеопорозом у пожилых пациентов – врачи направляют их на проверку минеральной плотности костей, обследование проводится

Врач также должен учитывать результаты научных исследовании – обращать внимание, был ли желаемый медикамент от остеопороза испытан на пациентах старше, например, 80 или 85 лет, какова безопасность

Согласно данным научных исследований третья часть переломов костей в результате остеопороза происходит у людей старше 80 лет! и диагностируется остеопороз, однако лечение отсутствует. Но, учитывая, насколько тяжелыми могут быть последствия переломов костей в результате остеопороза (после перелома шейки бедра пациенты могут потерять способность двигаться самостоятельно и жить независимо, к тому же пятая часть пациентов умирает!), лечение нужно начинать, и оно должно быть своевременным и индивидуально подобранным. Лечение остеопороза у пожилых пациентов может быть вызовом, так как нужно учитывать многие факторы, например функцию почек, были ли когда-либо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, повышено ли давление и насколько оно хорошо контролируется на данный момент, а также условия приема отдельных медикаментов (см. таблицу 2).

­ рименения ­м едикамента в данной п группе пациентов. Например, из группы бисфосфонатов эффективность лишь некоторых медикаментов была опробована в группе людей пожилого возраста, а эффективность медикамента моноклональных антител человека была опробована именно в этой группе пациентов, и он был эффективен среди женщин и мужчин с остеопорозом.

Заключение Старость не болезнь! Благодаря достижениям современной науки дополнительными годами жизни можно наслаждаться в полной мере. Необходимо заботиться о своем здоровье и обсуждать с врачом возможные решения проблем, появившихся с годами.

▪

www.kauluveseliba.lv

10 ВАЖНО ЗНАТЬ!

АЛЛА ХАДУНЬКИНА Д-р, врач-интернист Поликлиника ООО Via Una

Истончение мышц, или саркопения, – это заболевание, которое развивается в процессе старения организма и характеризуется потерей мышечной массы. Чаще всего потеря мышечной массы наблюдается у пожилых людей. Постепенно появляются двигательные нарушения, в результате чего увеличивается риск падений и переломов костей, пациенты теряют самостоятельность в быту, увеличивается риск инвалидности и смертности по сравнению с пожилыми людьми, не страдающими саркопенией. Нужно отметить, что у пациентов с саркопенией наблюдаются и многие другие сопутствующие заболевания. Потеря мышечной массы, а вместе с ней и уменьшение ежедневных физических нагрузок, наблюдается примерно у 4% мужчин и 3% женщин старше 70–75 лет. С возрастом саркопения встречается все чаще – у 16% мужчин и 13% женщин старше 80 лет. Для саркопении характерна пониженная мышечная масса, мышечная функция и мышечная сила. У саркопении, т. е. потери мышечной массы, есть много причин, и она бывает двух видов – первичной и вторичной. Первичная саркопения означает, что нет какой-либо причины, заболевания или других факторов, которые могли бы повлиять на мышечную массу, функцию или силу (у здоровых пожилых людей). А вторичная саркопения означает, что потеря мышечной массы происходит в результате каких-либо заболеваний или других факторов. Например, у пациентов с различными эндокринными заболеваниями, снижением функции сердца, печени или почек, воспалительными заболеваниями кишечника риск саркопении повышен. Пониженное количество белка в рационе или длительная малоподвижность (например, постельный режим, малоподвижный образ жизни) могут быть причиной потери мышечной массы. Зачастую саркопения – это результат нескольких факторов и заболеваний.

www.kauluveseliba.lv

Фото: shutterstock.com

Фото: из личного архива

Мышечная сила уменьшается. Что делать?

Для того чтобы поставить пациенту диагноз «саркопения», необходимо наличие следующих факторов: 1) потеря мышечной массы; 2) снижение мышечной силы; 3) снижение мышечной функции. Есть несколько дополнительных методов диагностики для определения объема мышечной массы, силы и функции пациента. Оценить мышечную массу можно при помощи компьютерной томографии (можно отличить жировую и безжировую массу), обследования магнитным резонансом, ультрасоноскопии или остеоденситометрии (при использовании специальной компьютерной программы), но одно из самых простых обследований – это биоимпедансный анализ тела. При помощи этого метода можно определить строение тела и пропорции (например, соотношение мышечной массы и жировых тканей). Мышечную силу можно оценить также по скорости ходьбы или по тесту на вставание (пять раз подряд, как можно быстрее, без помощи рук нужно встать из положения сидя) или при помощи динамометра. В случае потери мышечной массы, т. е. саркопении, важно сделать дополнительные анализы крови, например

определить уровень гемоглобина, маркеры воспаления в крови, функциональные показатели печени и почек, но наибольшее значение имеет уровень различных гормонов в крови.

Гормон роста и инсулиноподобный фактор роста 1 Гормон роста является одним из важнейших в организме. Он нужен и для роста мышц и скелета. В лабораторных анализах он обозначен как STH (сомато­ тропный гормон). Замечено, что чем старше человек, тем меньше гормона роста выделяется в его организме, а самый высокий уровень гормона роста наблюдается у подростков. Но только по уровню гормона роста невозможно сделать выводы о его работе в организме, так как он влияет на разные системы (в т. ч. и на скелетно-мышечную), действуя через посредство инсулиноподобного фактора роста 1. В лабораторных анализах его обозначают IGF–1. Уровень гормона роста и IGF–1 снижается не только с возрастом, но и в случае различных заболеваний (например, у пациентов со сниженной функцией щитовидной железы, с сахарным диабетом). Так как гормон роста доступен в виде медикамента, то обсуждается

ВАЖНО ЗНАТЬ! 11

его применение среди пациентов с саркопенией.

Тестостерон Ученые обнаружили, что мужской половой гормон тестостерон необходим для обеспечения мышечной массы, достаточной мышечной силы и функции. Тестостерон способствует формированию белка, необходимого для мышечной ткани. У пожилых мужчин снижение тестостерона происходит физиологически, если это снижение не превышает 1% в год. Мужчинам с сильно пониженным уровнем тестостерона (чаще в возрасте старше 60 лет) рекомендуется принимать тестостерон в виде медикаментов. В таком случае наблюдается и увеличение мышечной силы.

Витамин D

Паратиреоидный гормон и кальций Дополнительные анализы, которые могут указывать на дефицит вита­ мина D, – вырабатываемый паращитовидными железами (находятся рядом с щитовидной железой) паратиреоидный гормон (в лабораторных анализах обозначается как PTH) и уровень кальция в крови. При этом кальций является важным микроэлементом не только для скелета, но и для работы мышц – сокращение мышечных волокон и вместе с ним и мышечная сила зависят от кальция.

Калий и магний Хотя недостаток калия и магния не связан напрямую с потерей мышечной массы, эти элементы играют важную роль для мышечной силы. Замечено, что у пациентов со сниженным уровнем калия и магния в организме сокращение мышц слабее.

Фото: shutterstock.com

Еще один важный гормон в связи с саркопенией, или истончением мышц, – это витамин D. Ученые обнаружили, что у пожилых людей с пониженным уровнем витамина D в крови понижена также мышечная масса и сила. Риск саркопении у пациентов с общим уровнем витамина D ниже 25 нг/мл связан с двукратным увеличением риска саркопении (потеря мышечной массы сильнее выражена в бедрах и плечах). Лабораторно определяется уровень 25(OH)D, или 25-гидрокси-витамина D.

Как можно помочь при саркопении? Для снижения риска саркопении – потери мышечной массы – важно питание и регулярные физические нагрузки. Питание должно быть сбалансированным, с достаточным количеством белков (не менее 0,8–1,2 г на килограмм веса в день) и витамина D. Поскольку Латвия – северная страна, у пациентов часто наблюдается пониженный уровень витамина D в организме, и, учитывая его важность для скелетно-мышечной системы, его нужно принимать в виде медикаментов или пищевых добавок. Для сохранения мышечной массы и силы важно быть физически активным – будь то регулярные прогулки, занятия в бассейне или физкультура.

На данный момент не существует медикаментов для лечения саркопении. Возможно, в будущем мышечную силу можно будет увеличить препаратами гормона роста или тестостерона.

Выводы Мышечная масса, сила и функция снижается с возрастом и при некоторых других факторах или заболеваниях. Для своевременного обнаружения и снижения риска саркопении нужно проводить тесты для оценки мышечной силы, дополнительные обследования, в т. ч. сдать кровь на анализ. Несмотря на то, что саркопения не лечится медикаментами, мышечную массу и силу можно восстановить при помощи здорового питания и регулярных физических нагрузок.

▪

www.kauluveseliba.lv

МЫ

БЛИЖЕ К ВАМ!

45 ФИЛИАЛОВ В РИГЕ И ПО ВСЕЙ ЛАТВИИ

Вскоре – новый филиал!

В центре Вентспилса по адресу Кулдигас 74 откроется новый филиал. Время работы 7.30–16.00 каждый рабочий день.

Комплексные анализы:

Женское и мужское здоровье Мы планируем малыша Забота о малыше

Копмлекс анализов для детей перед школой Комплекс анализов для работников офиса Самые частые инфекции Аллергии Индивидуальный комплекс

Здоровый человек – счастливый человек! Приходите к нам и убедитесь сами! www.laboratorija.lv

Крепкие кости на всю жизнь Серия CALCIA для людей любого возраста Продукция серии CALCIA разработана на основе стандартов Финляндии с целью удовлетворить потребности людей любого возраста и с разными запросами. В этой серии каждый найдет препарат для приема жизненно важных минералов, который подходит именно ему.

CALCIA 800

CALCIA PURE D

CALCIA 600 D

CALCIA 800 PLUS

Кальций и магний.

Жевательные таблетки со вкусом апельсина, содержащие кальций и витамин D.

Кальций и витамин D.

Кальций, магний + витамины.

При недостатке кальция в осеннезимний период.

Для профилактики развития остеопороза у беременных и женщин старше среднего возраста.

При недостатке кальция и магния.

При недостатке кальция у детей, подростков в период роста и беременных.

СПРАШИВАЙТЕ В АПТЕКАХ!

14 ВАЖНО ЗНАТЬ!

Саркопения – как оценить и как определить Фото: из личного архива

ИНГВАРС РАСА

Д-р, эндокринолог Президент Латвийской ассоциации остеопороза и метаболических заболеваний костей Рижский университет им. П. Страдиня Елгавская поликлиника

Истончение мышц, или саркопения (от греческого sarx – «мясо», penia – «уменьшение»),

часто

встречается

среди пожилых пациентов, и для нее характерно

снижение

мышечной

Ответьте на вопросы и узнайте, если у вас риск саркопении, или истончения мыщц!

1. Чувствуете ли вы сейчас: Снижение мышечной силы в руках? Да Нет Снижение мышечной силы в ногах? Да Нет Снижение мышечной массы? Да Нет Недостаток энергии для повседневных действий? Да Нет Снижение объема физических нагрузок? Да Нет Снижение подвижности при повседневных действиях? Да Нет 2. Есть ли у вас боль в мышцах? Часто

Иногда

Редко

Никогда

3. Оцените, трудно ли вам

производить следующие повседневные действия:

Подниматься по лестнице на один этаж Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

www.kauluveseliba.lv

массы и силы. Число клеток, образующих мышечную ткань, или миоцитов, остается неизменным на протяжении всей жизни с самого рождения, а вот их размер может увеличиваться или уменьшаться по разным причинам. В случае саркопении клетки мышц уменьшаются в размере, и поэтому уменьшается размер поперечного сечения мышц и мышечная сила. Важно оценить мышечную массу и силу, потому что в результате саркопении увеличивается риск падений и переломов костей, которые зачастую связаны с остеопорозом!

Мышечную массу и силу можно определить при помощи различных радиологических дования

методов

(например,

обсле-

компьютерная

томография, магнитный резонанс, ультрасоноскопия,

остеоденситометрия)

или, например, проведя тест на вставание (пять раз подряд, как можно быстрее, без помощи рук нужно встать со стула из положения сидя). Но один из способов, которым пациенты могут сами определить риск саркопении, – это ответы на следующие вопросы.

Подниматься по лестнице на несколько этажей Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Использовать общественный транспорт для передвижения Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Идти по лестнице без опоры одну или несколько ступенек Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Садиться в машину или вылезать из машины Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Сесть на корточки или встать с корточек Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения Поднять упавший предмет Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения Встать без опоры Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения Носить тяжести (например, сумку с покупками) Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения Открывать бутылки и банки Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Делать покупки в магазине Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения Делать повседневную работу по дому (например, застилать кровать, гладить, мыть посуду или подметать пол) Не могу Трудно С небольшими затруднениями Могу без затруднения

Если на большинство вопросов вы ответили утвер­ди­тельно, то это указывает на увеличенный риск сар­ко­пении, т. е. уменьшения мышечной массы и силы. Индивидуальные результаты теста нужно показать своему лечащему врачу. Тест подготовлен на основе разработанного в Европе теста на саркопению и качество жизни для пациентов (англ.

Sarcopenia and quality of life).

▪

ВАЖНО ЗНАТЬ! 15

Читайте в предыдущих номерах журнала «Здоровье костей»! Журналы также доступны на сайте www.kauluveseliba.lv

Всё о витамине D Внескелетные эффекты витамина D Результаты новейших исследований витамина D в Латвии B итамин D для пожилых людей

Всё об остеопорозе у мужчин М ужчинам – крепкие кости! Новое в лечении остеопороза у мужчин М ужчины! Что вам известно о здоровье костей?

Разные заболевания суставов и возможности их лечения Ревматоидный артрит Остеопороз и остеоартрит – что нужно знать? Что нового известно о подагре?

Люби свои кости и суставы! Б айба Сипениеце о здоровье костей Радиологические методы обследования опорно-двигательного аппарата? Если рак повредил кость – можно помочь!

Новейшее в лечении остепороза Художница Инта Добрая про остеопороз Новейшие медикаменты для лечения остеопороза Новые возможности лечения переломов остеопоротических позвонков

Новости в диагностике и лечении артритов! К акие анализы показаны при артрите? К акой глюкозамин принимать? Боль в суставах у пожилых людей. Что еще можно сделать?

Capsicam® обезболивающая мазь для наружного применения, для облегчения боли в мышцах и суставах* Применение:

При суставных болях*

Для облегчения боли мазь втирается в кожу в больном месте*

Для облегчения боли 1–3 г мази втирается в больное место 2–3 раза в день в зависимости от интенсивности боли, больное место укутывается для усиления теплового эффекта. За один курс лечения используется примерно 50–100 г мази.

*Внимательно прочтите инструкцию по применению, консультируйтесь с врачом или фармацевтом о применении лекарств. Безрецептурное средство. Полная информация о медикаменте доступна в описании лекарства. Реклама разработана 01.04.2016. Рекламодатель: АО Grindeks, ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057.

НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ВРЕДИТ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ www.kauluveseliba.lv

16 ВАЖНО ЗНАТЬ!

Болеутоляющие медикаменты – сходства и различия Фото: из личного архива

ИЛЗЕ ВИНКАЛНА Д-р Клиническая университетская больница им. П. Страдиня Лиепайская региональная больница

Фото: из личного архива

ЮЛИЯ ЗЕПА Д-р, ревматолог Клиническая университетская больница им. П. Страдиня Центр ревматологии Частная практика ревматологов ООО Artrīta klīnika

Болеутоляющие препараты, или анальгетики, являются одной из самых часто употребляемых групп медикаментов в сфере медицины, в т. ч. и в ревматологии. Ревматические заболевания выражаются в виде отеков и болей в суставах и мышцах, в основе чего лежит воспаление соединительной ткани. Если уменьшается воспаление, уменьшается и боль. Важную роль анальгетики играют и в случае «молчаливой» болезни – остеопороза, который может внезапно проявиться в виде острой боли в спине из-за компрессионного перелома позвонков. Если из-за боли в мышцах, суставах, спине или костях пациент вовремя не не обращается к врачу и принимает болеутоляющие средства в больших дозах, усилится вред от них. Возможно, есть и

другие, более подходящие, лекарства, которые могут уменьшить боль и повлиять на ход самого заболевания. Важно обнаружить заболевание до того, как оно станет невыносимой болью, для утоления которой необходим регулярный прием болеутоляющих средств. Однако, если такие медикаменты необходимы, нужно разбираться в многообразии анальгетических препаратов и их применение нужно согласовывать с врачом. Мышечно-скелетные ­заболевания встречаются у 15% населения. К группе мышечно-скелетных заболеваний относятся остеоартрит, ревматоидный артрит, кристаллические артропатии (например, подагра), ювенильный идиопатический артрит и спондилоартропатии (которые в основном выражаются

Таблица 1

Применение

Нежелательные побочные действия

Простые обезболивающие и противолихорадочные средства, например парацетамол, или ацетаминофен (в таблетках, свечках или медикаментах для внутривенного введения)

Боль легкой или средней степени, постоянная боль Остеоартрит – средство первого выбора в случае остеоартрита коленных, тазобедренных суставов или генерализированного остеоартрита, эффективен в 30% случаях Если нельзя принимать медикаменты группы НСПС

Поражение печени, нарушения работы желудочно-кишечного тракта или почек

НСПС (в таблетках, свечках или медикаментах для внутривенного введения)

Боль легкой или средней степени Ревматоидный артрит – принимать до того, как начнут действовать модифицирующие болезнь противоревматические препараты, в наименьшей эффективной дозе, выбирая препарат с наилучшим эффектом Воспаление сухожилий – уменьшает боль Спондилоартропатии – нужно выбрать наиболее эффективный препарат, оценивая его эффект в течение двух недель Остеоартрит – препараты второго выбора, если ацетаминофен (парацетамол) не дает эффекта Кристаллическая артропатия (подагра) – во время обострения принимать в больших дозах, постепенно снижая Аутоиммунные заболевания соединительных тканей, разные поражения мягких тканей, остеопоротические переломы

Язвы, эрозии желудочно-кишечного тракта, колит, головные боли, поражение печени, почек или кроветворной системы, повышенное кровяное давление, аллергические реакции

Опиаты (в таблетках, свечках, пластырях или медикаментах для внутривенного и внутримышечного введения)

Средние или очень сильные ревматические боли или боли в спине, когда НСПС неэффективны или их нельзя принимать

Привыкание, тошнота, заторможенное сознание, головокружения, сухость во рту, запоры, аллергические реакции, нарушения работы легких и печени

Антидепрессанты (в таблетках)

Хронические, невропатические боли, фибромиалгия

Растерянность, нарушения внимания, чувствительности, учащенное сердцебиение

Противосудорожные, болеутоляющие медикаменты (в капсулах, таблетках)

Невропатические боли

Сонливость, усталость, головные боли, головокружения

Глюкокортикостероиды (в таблетках, медикаментах для внутрисуставного и внутривенного введения)

Ревматоидный артрит, спондилоартропатии, системная красная волчанка, дерматомиозит Системные или для введения в вену глюкокортикостероиды не рекомендуются для рутинного утоления боли при артрите без признаков воспаления

Синдром Кушинга, повышенный аппетит, нарушения переносимости глюкозы, гипертензия, глаукома, остеопороз

Локальные анестетики (в кремах, аэрозолях и блокадах)

Боли в спине и суставах, в случае воспаления суставной сумки

Раздражение, аллергические реакции, тошнота

Группа медикаментов

www.kauluveseliba.lv

ВАЖНО ЗНАТЬ! 17

Нестероидные противовоспали­ тельные средства (далее – НСПС) Являются медикаментами первого выбора в случае болей легкой или средней интенсивности; они действуют быстро и долго, хорошо переносятся и относительно безопасны. НСПС действуют не только как симптоматические обезболивающие медикаменты, но и одновременно лечат воспаление. Например, в случае анкилозирующего спондилита они снижают прогрессирование изменений костной структуры и контролируют симптомы, вызванные воспалением – боль, одеревенелость. Однако НСПС не влияют на ход заболевания (т. е. не модифицирующими болезнь). НСПС в организме угнетают действие фермента циклооксигеназы (далее – COX), которая обеспечивает образование простагландинов (веществ, которые способствуют воспалению). Простагландины в организме участвуют во многих физиологических процессах, поэтому, если заблокировать их, могут появиться нежелательные побочные действия их блокировки, например поражение слизистой желудка или почек, рост артериального кровяного давления. В наши дни есть медикаменты, селективно блокирующие только один из типов COX (т. н. ингибиторы COX–2), таким образом снижая выделение специфических простагландинов, не вызывая части нежелательных побочных эффектов и сохраняя хороший терапевтический эффект. Применение НСПС нужно рассматривать в индивидуальном порядке для каждого пациента согласно его жалобам на боль и общему состоянию здоровья. Они эффективны в лечении, например, подагры, когда простые анальгетики с противовоспалительным действием не дадут эффекта. Нужно учитывать, что нельзя одновременно принимать два НСПС, потому что тогда значительно увеличивается риск нежелательных побочных действий.

Опиаты Это анальгетики, принимаемые в случае болей средней и сильной интенсивности; они не имеют противовоспалительного действия и действуют симптоматически. Опиаты используются как препараты второго выбора в случаях, когда лечение НСПС нежелательно

Фото: shutterstock.com

в виде болей в спине воспалительного характера), ревматизм мягких тканей и фибромиалгия. Нужно понимать, что существуют болеутоляющие средства разных групп для лечения и облегчения боли вследствие этих заболеваний. Их можно поделить на две большие категории: не-опиоиды и опиоиды.

или когда они не дают желаемого эффекта. Это сильнодействующие препараты, однако стоит учесть возможные нежелательные побочные действия, например тошноту, нарушения сознания, головокружения, запоры и привыкание. Врачу следует выбирать опиаты более слабого действия, назначая наименьшую

Существуют разные группы болеутоляющих средств для лечения и облегчения боли вследствие этих заболеваний эффективную дневную дозу, чтобы избежать этих нежелательных побочных действий.

Антидепрессанты Эффективно действуют в случае невропатических болей и нарушений сна, связанных с хроническими болями у пациентов с, например, спондилезом. Антидепрессанты имеют и успокаивающее воздействие. Эти медикаменты нельзя принимать при глаукоме, они также могут вызывать сухость во рту, сонливость и привыкание.

Противосудорожные, болеутоляющие медикаменты Также эффективны при невропатических болях, например при болях в спине, в т. ч. в случае радикулопатии. Механизм их действия в уменьшении боли неясен, часть пересекает барьер между кровью и головным мозгом, высвобождая специфические нейротрансмиттеры и снижая поток кальция. Они могут вызвать тошноту,

головокружения, усталость. Прием этих медикаментов нужно начинать с малых доз, чтобы оценить переносимость, далее увеличивая дозу до достижения обезболивающего эффекта.

Глюкокортикостероиды В случае мышечно-скелетных заболеваний используются в лечении болей воспалительного характера, т. е. для снижения воспаления, вызывающего боль. Например, при ревматоидном артрите, системной красной волчанке или ревматической полимиалгии. Применяются в основном в виде таблеток, а также в виде внутрисуставных или внутривенных инъекций. На консультации у врача всегда нужно указывать принимаемые медикаменты, чтобы не возникло недоразумений и одновременно не были применены несколько лекарств из одной группы. Любой анальгетик нужно принимать в наименьшей эффективной дозе и в подходящей форме, т. е. локально или системно, обдумав регулярное его применение. Пожалуйста, не используйте лекарства в виде внутримышечных инъекций, кроме острых ситуаций, когда нет возможности выпить таблетку или ввести медикамент в вену, потому что существует высокий риск гнойного воспаления, или абсцесса, на месте инъекции! Чтобы избежать нежелательных побочных действий медикаментов, периодически нужно контролировать показатели тех органов, которые подвержены их токсичности (например, функцию почек) согласно указаниям врача. Безопаснее всего довериться рекомендациям своего врача, проводить регулярные проверки здоровья, чтобы обнаружить заболевание на ранней стадии и выбрать наиболее эффективную патогенетическую или симптоматическую терапию!

▪

www.kauluveseliba.lv

Viprosal B® Согревающая и обезболивающая мазь для наружного применения, для облегчения боли в мышцах и суставах* уменьшает боль, противовоспалительное, антисептическое и керолитическое действие*

Салициловая кислота

раздражающее, болеутоляющее и антисептическое действие*

Скипидарное масло

4

активных компонента

Яд гадюки

уменьшает боль, воспаление и активирует защитные механизмы организма*

Камфора

уменьшает боль, улучшает кровообращение и трофику тканей, антисептическое действие*

*Внимательно прочтите инструкцию по применению, консультируйтесь с врачом или фармацевтом о применении лекарств. Безрецептурное средство. Полная информация о медикаменте доступна в описании лекарства. Реклама разработана 01.04.2016. Рекламодатель: АО Grindeks, ул. Крустпилс, 53, Рига, LV-1057.

НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ВРЕДИТ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ

ВАЖНО ЗНАТЬ! 19

Фото: из личного архива

Проблемы стоп

АГРИС БРИЕДИС Технический ортопед

Стопа – это полноценный инструмент опоры, движения и сенсорной моторики, т. е. осязания, который связан в единую систему со многими другими функциями организма. Способность стоп амортизировать удары, которые возникают во время опирания на них, существенно влияет на наше здоровье в целом.

Проблемы В наши дни часто встречается т. н. «полая стопа» – противоположность плоскому продольному своду стопы. Такие «полые стопы» приводят к дисбалансу осанки, когда тонус мышц-флексоров (сгибательных мышц) выше, чем мышц-экстензоров (разгибательных мышц). В таком виде в некоторых суставах тела (например, межпозвонковые суставы, тазобедренные, коленные и суставы стоп) появляются отклонения от оптимального положения, что в целом вызывает изменения нагрузки на опорную площадь стопы. Дисбаланс осанки в зависимости от особенностей каждого отдельного человека, его бытовых привычек и нагрузок или их отсутствия вызывает различные отклонения и изменения конструкции и функций стопы. Оценивая стопы в динамике, часто можно наблюдать гиперпронацию стоп, функциональное положение valgus, т. е. наклон вовнутрь. Часто чрезмерная нагрузка идет на «подушечную» часть стопы, что, в свою очередь, изменяет, т. е. деформирует, эту часть – поперечный свод становится плоским, эта часть стопы просто становится шире, появляются «косточки», разные деформации пальцев. Дисфункция динамики стопы вызывает чрезмерную нагрузку на связочный и сухожильный аппарат (например, появляется плантарный фасциит – воспаление широкой связки стопы, энтезофиты – уплотнения кости в местах прикрепления сухожилий, но чаще всего – пяточные шпоры).

Диагностика В наши дни на помощь приходит техника нового поколения для измерения нагрузки на опорную поверхность стопы, движения стопы в разных плоскостях, баланс осанки и походки и разные другие параметры. Современная техника дает возможность использовать эти измерения, чтобы смоделировать индивидуальные ортопедические стельки, которые могут быть решением для равномерного распределения нагрузки на стопу, коррекции положения стоп, для предотвращения деформирующих тенденций, а также могут функции поглощения ударов стопы, снизить боль, улучшить комфорт в положении стоя, при беге или ходьбе. ООО Tehniskā ortopēdija предлагает провести динамическую подометрию на бароподометрической платформе фирмы SensorMedica. Компания SensorMedica имеет более чем 20-летний опыт в области бароподометрии, биомеханики и исследования осанки. Регулярно обновляются медицинские научные программы, при помощи которых проводится анализ полученных данных. Программы диагностики обеспечивают статический, динамический и стабилометрический анализ, 3D-сканирование стопы. Программное обеспечение SensorMedica дает возможность объединить с параметрами динамической подометрии для получения 3D-модели стельки, которая

включает в себя максимальное количество аспектов, влияющих на возможность реализовать предстоящие функции – коррекцию, разгрузку, распределение нагрузки. Когда модель стельки готова, она отправляется на станок, управляемый компьютером, который по данным измерений и моделирования создает готовый продукт из современных, ударопоглощяющих материалов. В ООО Tehniskā ortopēdija диагностику стоп и моделирование стелек проводят сертифицированные технические ортопеды. Записаться на консультацию к техническому ортопеду и компьютерную диагностику стоп можно: Рига, улица Дунтес, д. 22, Больница травматологии и ортопедии, тел.: 27767171; Рига, улица Гимнастикас, д. 1, Рижская 2-я больница, 2-й этаж, тел.: 67627453, 27086197. Каждый месяц мы выезжаем в Лиепаю, Даугавпилс, Ливани и Резекне. Запись на услуги на выезде по телефону: 67333023, 27767170.

▪

Подробнее: www.ortopedija.lv

www.kauluveseliba.lv

20 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

Фото: из личного архива

Как зубной врач может нечаянно испортить коленный сустав, или Загадочная остеопатия ГИРТС БЕРЗИНЬШ Д-р, Ортопед-травматолог Клиника DiaMed

Из своего опыта помню пациентов, которые лежали в постели и стонали от боли, а в суставе у них был обнаружен дефект хряща лишь в пару миллимет­р ов. В то же время я оперировал мениск пациентке, у которой в коленном суставе почти не было хряща, а она каждый день вела уроки балета. О чем это говорит нам? О том, что объем и глубина поражения хряща не является главным определяющим фактором в объеме движений сустава и интенсивности боли. Но что тогда является?

противовоспалительные и обезболивающие медикаменты, инъекции медикаментов в сустав, дают множество рекомендаций по поводу питания, физикальных процедур, рекомендуется дробление дополнительных отростков на костях или «рожков» тем или иным методом, мази для «лошадей и других зверей», магнитные и электрические ленты, корсеты, пояса, заколки и бантики, препараты из кораллов, устриц, яичной скорлупы, золота и бриллиантов, сон на тех или иных матрасах. Многое из этого действительно помогает. Но настолько же часто это не имеет смысла. Не стоит ли сделать вывод из этого разнообразия, что

причины боли в суставах могут быть разные? Есть один метод, который, согласно моим наблюдениями за 30 лет работы, хотя бы немного, но помогает всегда – и это физиотерапия. Конечно же, если она назначена правильно и пациент усердно занимается. Почему? Здесь мы дошли до главного в этой статье. Физиотерапия помогает потому, что изначальная проблема больных суставов не в самих суставах. Суставы начинают болеть за полгода, иногда даже 6–7 лет до того, как в их структуре появляются изменения. Это наводит на мысль, что проблемы появляются «гдето повыше».

ВЕЛИКОЛЕПНОЕ СОЧЕТАНИЕ ЦЕНЫ И КАЧЕСТВА

Как мы, ортопедытравматологи, лечим больные суставы? Мы всё внимание уделяем больному суставу, проводим дополнительные обследования (в т. ч. и радиологические), чтобы определить точную причину заболевания. Оцениваем, можно ли помочь хирургически, и если да – помогаем. Если ничего, что лечится хирургически, не обнаружено, то делаем инъекции медикаментов в сустав, назначаем дополнительные лекарства и направляем к физиотерапевту. Иногда это все дает хороший результат, но иногда не помогает совсем. Почему? На консультациях у врачей чаще всего на этот заданный пациентом вопрос следует ответ – сустав износился, хрящ стерся от возраста и тяжелой работы. Это верно. Но почему только одно колено может болеть «от старости», если второму столько же лет? Конечно, могут быть профессиональные особенности, например «нога для сцепления» у водителей, работа на одном колене и перегрузка ведущей руки и ноги у кафельщиков. Но большинство пациентов не водители и не кафельщики. Пациентам с болью в суставах делают операции, назначают

www.kauluveseliba.lv

Консультации врачей

Диагностика (МР, КТ, УЗИ, ЭМГ и др.)

Описания и заключения от лучших радиологов Латвии в течение 24 часов

Дневной стационар

Реабилитация

www.diamed.lv

Малоинвазивные операции (нейрохирургия, ортопедия, пластика и др.)

МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА 21

Если у шины стерлась одна сторона, разве мы ищем причину в шине? Мы просто регулируем углы установки колес. И шины служат дольше. Тогда почему мы не делаем этого со своими суставами? Они тоже стираются от «неправильно отрегулированного угла установки». Но «угол установки» находится не в самом суставе. Больной сустав – это ответ на сигналы, которые посылает ему остальное тело.

О чем же говорят остеопаты? Прежде всего – о целостности. Все тело – структура и функции – едино. Поэтому при изменении функций меняется структура, и наоборот. Любое направление медицины признаёт это в своих постулатах, но, будем откровенны, редко когда врач ищет взаимосвязь. Нашел больной сустав – лечит этот сустав и редко ищет причину в теле в целом. Тут появляется ответ на вопрос, почему при больных суставах помогает

физкультура. Изначально она очень мало влияет именно на структуру сустава, но она уравновешивает все тело. Уравновешивает тонус мускулатуры, натяжение связок и фасций. Фасции – это не только «пленка» на мышцах, которая отделяет один слой мышц от другого, это единая система всего организма, которая держит в равновесии натяжение мышц, их тонус, обеспечивает форму и функции, и, главное, содержит информацию обо всем теле.

могу ли я одинаково высоко поднять руки за спиной? Стираются ли подошвы одинаково на моей обуви? Могу ли я «втянуть» живот? И много подобных вопросов. Если хоть на один вы не можете ответить утвердительно, то в ближайшее время вам необходимо посетить физиотерапевта. Медикам, в свою очередь, нужно верить тому, что мы находим при обследовании. И полноценно обследовать пациентов – исследовать и прощупать, а не просто посмотреть на радиологические снимки. Асимметричный таз, ноги разной длины, шрамы на животе или грудной клетке, «вдовий горб», выровненный или преувеличенный изгиб позвоночника – это все нужно лечить, это не особенности осанки. От этих «особенностей» до больных суставов один шаг. Конечно, нужно знать, как лечить. Если суставы уже начали болеть, то, конечно, будем лечить сустав, прооперируем его, введем и назначим лекарства, но оценим пациента и холистически, т. е. в целом.

Резюме Боль в суставе появляется тогда, когда процесс уже давно начался в другом месте. Что же делать с этим знанием? Как оно поможет нам лечить больные суставы? Для начала пациент может сам себя оценить. Симметричная ли у меня осанка? Могу ли я сидеть ровно, не задумываясь об этом? Могу ли я носить сумку на любом плече? Находится ли моя голова прямо, плечи – на одной высоте,

▪

НОВАЯ УСЛУГА АГЕНСТВО ОДНОЙ ОСТАНОВКИ ДЛЯ БОЛЕЙ В СПИНЕ Для кого?

Для работоспособных и активных людей с болями в спине

Что?

Эффективная, быстрая и доступная помощь для уменьшения болей в спине в осуществлении нашей командой

1. Клиенту при попадании в клинику с жалобами на боли в спине предлагается Дневной стационар, консультации врача и физиотерапевта

2. Диагностические обследования:

3. Лечение:

4. Разрабатывается план лечения

Медикаментозное (в/в системы, инъекции)

Экспресс-диагностика магнитным разонансом Экспресс-диагностика компьютерной томографией Описание и заключение от лучших радиологов Латвии

на ближайшие 7 дней

Физикальная терапия, физиотерапия, массаж, тейпирование

В клинике проводятся и операции спины

Блокады Другие дополнительные обследования

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сервис для клиентов:

Чувствую себя отлично!

Цена: от 140 евро (для каждого клиента разрабатывается индивидуальный план лечения)

Клиника DiaMed: Бривибас гатве 214, Рига (вход с Бривибас гатве, рядом с остановкой 6 трамвая «ВЭФ»)

www.kauluveseliba.lv

22 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

Фото: из личного архива

Фото: shutterstock.com

Нестероидные противовоспалительные средства с точки зрения нефролога

ИНАРА АДАМСОНЕ Д-р мед., нефролог Клиническая университетская больница им. П. Страдиня Латвийский центр трансплантологии

Нестероидные противовоспалительные средства (далее – НСПС) наиболее часто применяются в лечении заболеваний, которые проявляются в виде боли. НСПС применяются в лечении остеоартрита и других ревматологических заболеваний, когда нужно добиться снижения боли и воспаления. Однако пациенты применяют НСПС и в случае, например, остеопороза для уменьшения болей в спине (если произошел перелом позвонков), менструальной боли, в случае различных растяжений и ушибов. Поскольку НСПС обладают также эффектом понижения температуры тела, то их используют и для уменьшения озноба при различных инфекциях. У пациентов, которым медикаменты группы НСПС нужно принимать недолго и у которых, кроме основного

www.kauluveseliba.lv

заболевания, нет других проблем со здоровьем, прием этих препаратов обычно не вызывает побочных действий. Но это не означает, что во всех случаях применение НСПС безопасно. Побочные воздействия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, печень и легкие описаны в весеннем номере журнала «Здоровье костей» 2016 года. В этой статье описываются побочные действия НСПС на почки и мочевыводящую систему, которые встречаются, согласно результатам обширных международных исследований, почти у 5% пациентов, принимающих НСПС. Для того чтобы понять влияние НСПС на организм, нужно вспомнить, как они действуют. НСПС блокируют ферменты циклооксигеназы (далее – COX), которые в организме человека образуют простагландины – вещества, играющие важную роль в механизме появления воспаления и боли. НСПС бывают двух типов – неселективные, которые блокируют оба фермента COX (уменьшают воспалительные процессы, но могут влиять на слизистую желудочно-кишечного тракта), и селективные, которые блокируют только фермент COX–2 (уменьшая процесс воспаления).

Действие НСПС на почки Неправильное применение НСПС довольно часто может вызвать следующие нарушения работы почек: задержку натрия (соли) и воды в организме; артериальную гипертензию (повышенное давление). Реже НСПС могут вызывать тяжелые нарушения работы почек: различные виды острой почечной недостаточности; хроническую почечную недостаточность. Сгруппировать НСПС по большему или меньшему неблагоприятному влиянию на почки почти невозможно – сравнительных научных исследований очень мало. Но можно утверждать, что практически у всех НСПС (в т. ч. селективных ингибиторов COX–2) описаны побочные действия на почки. Важно добавить, что и другие обезболивающие препараты, например ацетаминофен (всем известный как парацетамол), в отдельных случаях могут вызвать почечную недостаточность.

МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА 23

Задержка натрия и, как следствие, задержка жидкости в организме наблюдается до 25% случаев при приеме НСПС. Признаками задержки натрия и жидкости в организме являются отеки и увеличение веса. Эти признаки описаны для всех групп НСПС (селективных и неселективных).

Артериальная гипертензия вследствие задержки натрия и жидкости в организме Повышение кровяного давления при применении НСПС объясняется задержкой натрия и жидкости в организме. Это особенно характерно для пациентов, у которых кровяное давление было хоть немного повышено до начала приема НСПС. Селективные и неселективные НСПС в одинаковой степени способствуют появлению артериальной гипертензии.

Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность является общим термином, обозначающим внезапное и резкое снижение работы почек. Для нее характерны резкое снижение выделения мочи (до полной задержки), а также в организме накапливаются конечные продукты обмена веществ (например, креатинин, мочевина и калий). НСПС ухудшают кровообращение в почечных клубочках, в результате чего может развиться острая почечная недостаточность. Однако стоит отметить, что у пациентов со здоровыми почками этого обычно не происходит. В группе риска находятся пациенты с повышенным кровяным давлением, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Острую почечную недостаточность могут вызвать НСПС обеих групп, но чаще она наблюдается у неселективных НСПС.

Хроническая почечная недостаточность В случае хронической почечной недостаточности, т. е. хронической болезни почек, функция почек снижается постепенно и длительное время. В организме постепенно накапливаются конечные продукты обмена веществ, или «шлаковые вещества» (в т. ч. креатинин, мочевина, калий, фосфор). Согласно исследованиям прогрессированию хронической почечной недостаточности

Фото: shutterstock.com

Задержка натрия и воды в организме

способствует регулярное применение НСПС в больших дозах. Ученые сделали вывод, что пациентам, у которых уже есть изменения в почках, можно назначать НСПС только в малых дозах и избегать больших доз. Нарушения работы почек может вызвать применение только НСПС, а также их применение одновременно с другими медикаментами, например с мочегонными препаратами и некоторыми препаратами для снижения кровяного давления. Риск почечной недостаточности увеличивается у пациентов, которые употребляют НСПС и которым регулярно проводятся радиологические обследования с введением контрастного вещества внутривенно (оно тоже вредно для почек!).

Пациентам, у которых уже есть изменения в почках, можно назначать НСПС только в малых дозах! Какие препараты пациенты с хронической почечной недостаточностью могут принимать для утоления боли? Из обезболивающих и противовоспалительных препаратов, которые можно принимать для утоления боли небольшой или средней интенсивности, самым относительно безопасным для почек медикаментом был признан ацетаминофен, или парацетамол. Но нужно предупредить, что длительное применение этого препарата в больших дозах тоже может вызвать нежелательные побочные действия на почки, описанные выше. Если боль средней интенсивности или сильная, пациенты с существующим поражением и сниженной функцией почек

могут принимать рецептурные медикаменты из группы опиоидов центрального действия, потому что у них не было обнаружено токсического воздействия на почки. В этой группе медикаментов есть и сильные средства, которые подходят пациентам с хронической болезнью почек и очень интенсивными болями (например, в результате онкологических заболеваний). Принимая эти медикаменты, следует учитывать, что дозу для пациентов с хронической болезнью почек нужно снижать (до 75%), потому что почки хуже выводят не только «шлаки», но и остатки медикаментов, которые в противном случае могут накапливаться в организме и вызывать побочные действия. Перед началом применения таких медикаментов нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Выводы – влияние НСПС на почки Применение НСПС может вызвать неблагоприятные побочные действия не только на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему, но и на почки. Побочные действия НСПС на почки описаны у неселективных НСПС и селективных ингибиторов COX–2. Они зависят от дозы препараты (чем больше доза, тем больше риск поражения почек), обычно они краткосрочны и при отмене НСПС исчезают. Длительное применение НСПС в небольших дозах обычно безопасно, но серьезные побочные эффекты на почки, в т. ч. хроническая почечная недостаточность, могут появиться у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, у пожилых пациентов, тех, кто помимо НСПС употребляет другие нефротоксичные медикаменты или вещества (контрастное вещество!). На основе информации, приведенной в этой статье, совет нефролога тем, кто употребляет НСПС: всегда принимайте наименьшую возможную дозу НСПС на протяжении самого короткого возможного времени.

▪

www.kauluveseliba.lv

24 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

www.kauluveseliba.lv

Выбор солнцезащитных средств определяется фототипом и факторами риска весной). По мнению специалистов, концентрация этого витамина в крови должна быть более 30 нг/мл. Так как витамин D жирорастворимый, то капсулы с масляной эмульсией эффективнее таблеток, а также преимущество имеют препараты, которые были произведены с соблюдением строгих стандартов качества и документации в производстве фармацевтических препаратов.

Выбор солнцезащитных средств определяется фототипом и факторами риска (например, рак кожи в семейной истории болезни пациента). Коэффициент защиты SPF (от англ.

Sun Protective Factor) не указывает, во сколько раз дольше человек может находиться на солнце по сравнению со

▪

Рост количества случаев рака кожи, или меланомы, в Латвии с 1985 по 2015 год согласно данным Центра профилактики и контроля заболеваний

500 450 400 350 300 250 200 150 100

Мужчины

Женщины

Всего

2015

2011

2009

2007

2005

2003

2001

1999

0

2013

50 1997

Средняя длина УФ лучей составляет 300 нанометров, и под их влиянием в клетках кожи образуется предшественник витамина D – 7-де­ гидро­холестерол, который в дальнейшем преобразуется в почках и печени в активную форму витамина D. В организме вплоть до 90% необходимого витамина D образуется в коже под воздействием УФ лучей. Менее чем через 1 MED (время загорания, необходимое для возникновения проходящего покраснения кожи через 24 часа после нахождения на солнце) концентрация предшественника витамина D достигает максимального уровня, и при более длительном нахождении на солнце витамин D в коже больше не образуется.

Учитывая, что УФ лучи потенциально могут вызывать рак кожи, или меланому, а витамин D, в свою очередь, нужен для многих функций организма, его нужно получать с продуктами питания и компенсировать пищевыми добавками (особенно зимой и ранней

Использовать УФИ-защитные средства.

1995

К сожалению, известна связь УФ лучей с риском рака кожи

Но как же получать витамин D?

Какова профилактика рака кожи?

1993

Раньше витамин D традиционно называли «витамином солнца», потому что он имел значение для здоровья костей – было открыто его противорахитное действие. Но в наши дни известно, что витамин D предотвращает развитие онкологических, сердечно-сосудистых, аутоиммунных заболеваний, а также важен для полноценной работы иммунной системы.

1991

Витамин D – это жирорастворимый стероидный гормон, который можно получить тремя способами: 1) он образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых (УФ) лучей; 2) он содержится в некоторых продуктах, поэтому возможно получить витамин D с пищей; 3) доступны также пищевые добавки, содержащие витамин D.

1989

Д-р, врач-интернист Derma Clinic Riga Рижский университет им. П. Страдиня Латвийский университет

1987

ИВЕТА РУБУЛЕ

временем без этого средства. Ни одно средство, наносимое на кожу, не защищает от УФИ на 100%. С 11:00 до 16:00 рекомендуется избегать солнца и находиться в тени. Не загорать в солярии.

Но так ли всё просто? К сожалению, известна связь УФ лучей с риском рака кожи. Существует «конфликт интересов» – с одной стороны, витамин D играет важную роль в профилактике и лечении многих заболеваний, но с другой – УФ излучение увеличивает риск возникновения рака кожи. Один из самых больших существующих парадоксов в данной ситуации – это доказанное значение витамина D в профилактике рака кожи, или меланомы, но в то же самое время УФ лучи являются одной из причин меланомы (почти в 90% случаев). Вызывающий рак кожи потенциал УФ излучения является одной из причин, почему в случаях лечения и профилактики заболеваний кожи не советуется находиться на солнце продолжительное время. Отдельно стоит упомянуть и солярии – в Латвии они доступны уже около 30 лет, и за это время существенно возросло количество случаев рака кожи (см. график).

1985

Фото: из личного архива

Загорать запрещается. А как же витамин D?

Состав одной капсулы:

26 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

Фото: из личного архива

Фото: из личного архива

Питайтесь полноценно – живите активно! ГЕОРГИЙ МОИСЕЕВ Д-р, врач-интернист Рижская Восточная клиническая университетская больница, Клиника заболеваний почек и заместительной почечной терапии

ДИАНА ФРИДРИХСОНЕ Д-р, руководитель ООО Nutricia

Мы все подвержены физиологическому, естественному процессу старения, генетически запрограммированным изменениям в организме, которые появляются с годами. Остеопороз – заболевание хрупких костей – связан с постепенным снижением костной массы и плотности костей в процессе старения. В результате остеопороза часто происходят переломы костей, после которых нужно приложить немало усилий, чтобы вернуть силы. Когда пациенты болеют или попадают в больницу, им трудно питаться полноценно, часто совсем не хочется есть, в результате чего организм ослабевает еще больше, замедляется процесс заживления перелома.

В наших ли силах замедлить ослабление организма? Ответы появляются, когда мы начинаем понимать факторы, которые влияют на наше здоровье, и влиять на них. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения здоровье и, соответственно, полноценную жизнь определяет: наследственность – 10%, климатические условия – 7%, социальные условия – 10%, здравоохранение – 15%, правильное питание и образ жизни – 60%. Из этой статьи вы узнаете о значении полезного и правильного питания для здоровья человека.

питание и нерегулярные приемы пищи могут вызвать снижение массы тела, мышечную слабость и ухудшение физического состояния. В результате неполноценного питания ухудшается работа иммунной системы, пациенты становятся более восприимчивыми к инфекциям. Полноценное питание очень важно для процессов обновления и разрушения костной ткани, которые должны быть уравновешенными. Если нет равновесия и в костной ткани активнее происходят процессы разрушения, то кости становятся хрупкими и у пациентов начинается остеопороз. Для полноценных процессов обновления костной ткани человек должен употреблять достаточное количество калорий и белка, потому что в противном случае костная ткань разрушается и мышечная масса снижается. Мышцы очень важны для сохранения здоровья, чтобы хватало сил на умеренные физические нагрузки, которые являются вторым по важности элементом профилактики остеопороза. Конечно же, важно также принимать достаточное количество кальция и витамина D, потому что это строительные материалы для костей.

Как помочь питанием во время болезни? Нужно обратить внимание на количество приемов пищи и ее качество. Пища должна быть привлекательной внешне, по возможности нужно побуждать пациента есть за столом вместе с другими людьми.

1. Если пациент может есть самостоятельно Еду (4–5 раз в день) нужно готовить из натуральных продуктов: нежирного мяса, рыбы, молока, вареных овощей и продуктов, богатых витаминами группы В (черный хлеб, каши). Всемирная организация

здравоохранения рекомендует употреблять фрукты и овощи не менее пяти раз в день. Трудноперевариваемые продукты (например, фасоль, капуста) или жареные, «тяжелые» продукты нежелательны.

2. Если у пациента нет аппетита Желательно есть маленькими порциями и часто (6–7 раз в день). Чтобы вместе с питанием получать больше белков и калорий, в дополнение к пище можно употреблять специализированные медицинские продукты питания. Жидкие продукты (например, Nutridrink) можно пить между приемами пищи или заменять ими прием пищи. Рекомендуемое количество – 2 бутылочки в день.

Как питание помогает восстановиться после операции или в случае перелома костей? Если пациенту трудно поесть, то проблему могут решить медицинские продукты питания, которые в плане питательных веществ являются сбалансированными и полноценными, поэтому их можно употреблять для замещения ежедневного питания (5–7 бутылочек в день). После операции или перелома костей медицинские продукты питания (например, Cubitan) способствуют лучшему заживлению ран, обеспечивают элементами, необходимыми для заживления (белок, антиоксиданты – витамины Е, С, цинк), и аргинином. Медицинские продукты питания не содержат консервантов, делаются на молочной основе и дополнены необходимыми для организма человека питательными веществами так, чтобы обеспечить полноценный состав. Важно помнить, что всегда нужно проконсультироваться с врачом, медицинской сестрой или фармацевтом перед началом приема медицинского питания!

▪

Почему важно здоровое питание? Полноценное, сбалансированное питание является основой здоровья. Нужно соблюдать принцип «ни много, ни мало». Умеренность во всем! Часто пожилые люди недостаточно питаются, т. е. употребляют слишком низкое количество калорий, им не хватает определенных питательных веществ (например, белков), микроэлементов и витаминов. Плохое

www.kauluveseliba.lv

Мы верим в силу питания Индивидуальные решения для людей, для которых ежедневный прием пищи затруднен вследствие какого-либо заболевания NUTRICIA ООО | ул. Я. Далиня, 15 | Рига, LV-1013, Латвия | тел.: +371 67784372 Эл. почта: diana.fridrihsone@danone.com | www.nutriciamedical.lv

КОНСУЛЬТАЦИИ ИНИТЫ БУЛИНИ И ЮЛИИ ЗЕПЫ В

КЛИНИКЕ АРТРИТА Консультации в случае воспалительный артритов (ревматоидный артрит, псориатический артрит, реактивный артрит), кристаллических артропатий (подагра, артропатия с отложением фосфатов кальция), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системный склероз, болезнь Рейно, полимиозит), структурных изменений соединительной ткани вследствие врожденных или полученных причин (остеоартрит, гипермобильность суставов), васкулитов.

КЛИНИКА АРТРИТА – Рига, ул. Маскавас, 40 – 3 этаж | Тел.: +371 26 800 541 | info@artritaklinika.lv | artritaklinika.lv

Таблетки, содержащие сульфат

мг, мг, что

600 мг витамин

28 RUBRIKAS NOSAUKUMS

www.kauluveseliba.lv

ВАЖНО ЗНАТЬ! 29

Фото: Hromets poligrāfija

Витамин D – какой и сколько? МАЙЯ МУКАНЕ Д-р, интернист Рижский университет им. П. Страдиня Рижская Восточная клиническая университетская больница-стационар «Гайльэзерс»

Витамины группы D, или кальциферолы, являются жирорастворимыми. К этой группе принадлежит витамин D3 (холекальциферол) и витамин D2 (эргокальциферол). Витамин D3 в естественном виде синтезируется в организме человека, а витамин D2 синтезируют только некоторые растения и грибы, содержащие эргостерол. Считается, что действие витамина D3 на организм человека сильнее, чем действие витамина D2. Недостаточное количество витамина D в организме называется дефицитом витамина D. Для того чтобы диагностировать дефицит витамина D, нужно сдать кровь на анализ, во время которого определят общий уровень витамина D, т. е. уровень 25(OH)‑витамина D. Если в анализах этот показатель меньше 30 нг/мл, то диагностирован дефицит витамина D. В Латвии, Литве и Эстонии были проведены исследования о распространенности дефицита витамина D.

Таблица 1. Содержание витамина D в продуктах питания

Продукт питания

Количество

Содержание витамина D (ЕД – единицы действия)

Масло из печени трески

1 столовая ложка

1360 ЕД

Лосось

100 г

360 ЕД

Скумбрия

100 г

345 ЕД

Консервированные сардины

50 г

250 ЕД

Консервированный тунец

100 г

238 ЕД

Швейцарский сыр

50 г

116 ЕД

Грибы шиитаке

100 г

Свежие – 100 ЕД, высушенные на солнце – 1600 ЕД

Яйца

1 желток

20 ЕД

Говяжья печень

100 г

15 ЕД

Результаты исследований показали, что недостаточный уровень витамина D есть у большей части населения этих стран (до 70–80%). Дефицит витамина D очень часто встречается среди пожилых людей. В основе лечения дефицита витамина D лежит восполнение недостающего витамина при помощи питания (см. таблицу 1), солнечных ванн или препаратов, содержащих витамин D2 или D3. Нужно отметить, что препараты с содержанием витамина D3 быстрее воздействуют на

организм человека. Препараты витамина D могут быть в таблетках, капсулах или в виде масла. Витамин D необходим не только для крепких костей, но и для многих других функций организма. Если диагностирован дефицит витамина D, нужно действовать: употреблять в пищу продукты в большим содержанием витамина D, загорать и принимать препараты с содержанием витамина D! О дозировке препаратов витамина D консультируйтесь с врачом!

▪

естественного происхождения,

www.kauluveseliba.lv

30 ВАЖНО ЗНАТЬ!

Количество кальция в продуктах питания* Оптимальное количество принятого кальция**

Продукт

Содер­жание Усвоен­ный Коли­ кальция в кальций из чество продук­те продукта (мг) (мг)

Рыба

Количество кальция (мг в день)

0–1 год

200–260

2–3 года

700

4–8 лет

1000

9–18 лет

1300

19–50 лет

1000

Мужчины 51–70 лет

1000

Женщины 51–70 лет

1200

Более 71 года

1200

Беременные и кормящие женщины

1000–1300

Продукт

Содер­жание Усвоен­ный Коли­ кальция в кальций из чество продук­те продукта (мг) (мг)

Овощи, зелень, бобовые и т. п.

Атлантические сардины

100 г

381,4

152,6

Анчоусы

100 г

82,0

32,8

Карп

100 г

50,0

20,0

Сельдь

100 г

34,0

13,6

Треска

100 г

24,0

9,6

Форель

100 г

18,0

7,2

Лосось (свежий)

100 г

10,0

4,0

(консерви­рованные)

Возраст или период жизни

Орехи, семена

Свежий базилик

100 г

370,0

148,0

Листья петрушки

100 г

245,0

98,0

Соевые бобы

100 г

240,0

96,0

Свежий укроп

100 г

230,0

92,0

Капуста

100 г

210,0

84,0

Бобы

100 г

197,0

78,8

Фасоль обыкновенная

100 г

194,0

77,6

Пестрая фасоль

100 г

170,0

68,0

Шнитт-лук

100 г

130,0

52,0

Белая фасоль

100 г

106,0

42,4

Семена кунжута

100 г

670,0

268,0

Брокколи

100 г

104,0

41,6

Миндаль

100 г

250,0

100,0

Горох

100 г

50,0

20,0

Фундук

100 г

226,0

90,4

Квашеная капуста

100 г

48,0

19,2

Фисташки

100 г

136,0

54,4

Салат листовой

100 г

37,0

14,8

Индийские орехи

100 г

100,0

40,0

Сладости

Семена подсолнуха

100 г

100,0

40,0

Молочный шоколад

100 г

214,0

85,6

Грецкие орехи

100 г

87,0

34,8

Черный шоколад

100 г

63,0

25,2

Арахис

100 г

59,0

23,6

Мед

100 г

4,5

1,8

www.kauluveseliba.lv

ВАЖНО ЗНАТЬ! 31

Продукт

Содер­жание Усвоен­ный Коли­ кальция в кальций из чество продук­те продукта (мг) (мг)

Мясные изделия

Продукт

Содер­жание Усвоен­ный Коли­ кальция в кальций из чество продук­те продукта (мг) (мг)

Молочные продукты

Яйца

1 шт.

28,6

11,44

Российский сыр

100 г

1000,0

400,0

Телятина

100 г

13,0

5,2

Латвийский сыр

100 г

900,0

360,0

Индейка

100 г

13,0

5,2

Твердый сыр

Утка

100 г

12,0

4,8

100 г

720,0

288,0

Ветчина

100 г

11,0

4,4

(чеддер, эдам, эмменталь)

Печень

100 г

10,0

4,0

Сыр

100 г

552,0

220,8

Курятина или мясо цыпленка

100 г

500,0

200,0

100 г

10,0

4,0

350,0

140,0

Дичь

100 г

10,0

4,0

Крольчатина

100 г

9,0

3,6

307,5

123,0

Свинина

100 г

5,0

2,0

Говядина

100 г

5,0

2,0

300,0

120,0

300,0

120,0

300,0

120,0

275,0

110,0

250,0

100,0 52,0

Козий сыр Йогурт (из обрата) Обрат Коровье молоко 3,5% Кефир

Фрукты 50,0

20,0

100 г

42,0

16,8

100 г

40,0

16,0

Киви

100 г

38,0

15,2

Мандарины

100 г

33,0

13,2

Красная смородина

100 г

30,0

12,0

Клубника

100 г

26,0

10,4

Виноград

100 г

18,0

Грейпфруты

100 г

Ананасы

100 г

Абрикосы

Изюм

100 г

Апельсины Малина

Йогурт

(из цельного молока)

Пахта Кофейные сливки

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

Творог 5%

100 г

130,0

Творог (из обрата)

100 г

120,0

48,0

Сметана

100 г

110,0

44,0

7,2

Творог 10%

100 г

50,0

20,0

18,0

7,2

Масло

100 г

24,0

9,6

16,0

6,4

100 г

16,0

6,4

Сливы

100 г

14,0

5,6

Лимон или лайм

100 г

12,5

5,0

Груши

100 г

10,0

4,0

Арбуз

100 г

10,0

4,0

Бананы

100 г

9,0

3,6

Персики

100 г

8,0

Нектарины

100 г

Яблоки Дыня

Белый хлеб

100 г

58,0

23,2

Зерновой хлеб

100 г

55,0

22,0

Овсяные хлопья

100 г

50,0

20,0

Хлопья из 5 злаков

100 г

50,0

20,0

Рис

100 г

33,0

13,2

Ржаной хлеб

100 г

29,0

3,2

11,6

Макароны

100 г

27,0

10,8

8,0

3,2

Хлеб с отрубями

100 г

23,0

9,2

100 г

7,0

2,8

Гречка

100 г

21,0

8,4

100 г

6,0

2,4

Манна

100 г

17,0

6,8

Кисло-сладкий хлеб

100 г

17,0

6,8

Рисовые хлопья

100 г

6,0

2,4

Напитки Вода Фруктовый чай Травяной чай

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

1 стакан

250 мл

Свежевыжатый сок

1 стакан

Пакетированный сок

1 стакан

Пиво

Зерновые продукты

250 мл 250 мл

1 стакан

50,0

20,0

50,0

20,0

50,0

20,0

Напиток

Коли­чество

45,0

18,0

Черный чай

250 мл 1 стакан

–302,0

32,5

13,0

Зеленый чай

250 мл 1 стакан

–302,0

Молотый кофе

250 мл 1 стакан

–146,0

12,5

5,0

Растворимый кофе

250 мл 1 стакан

–16,0

Напитки, вымывающие кальций из организма Вымытый кальций из организма (мг)

*Материал создан при поддержке IOF. **Клиническое руководство по остеопорозу, Латвийская ассоциация остеопороза и метаболических заболеваний костей, Рига, 2011

www.kauluveseliba.lv

32 ДЛЯ ГУРМАНОВ

Едим вкусно и укрепляем кости!

Ингредиенты (на 4 порции) 4 00 г боровиков 3 яйца 80 г тертого твердого сыра (например, пармезана) Соль, черный перец по вкусу 5 столовых ложек муки 3 столовых ложки растительного или сливочного масла 10 помидоров черри для подачи

Приготовление

1. Нарезать боровики тонкими ломтиками.

2. Смешать яйца с тертым сыром, солью и черным перцем.

3. Каждый ломтик боровика обвалять в муке с обеих сторон, а затем в в яичной смеси. Обжарить на разогретой сковороде на растительном или сливочном масле.

4. Для соуса смешать необходимые специи, бальзамический уксус и оливковое масло.

5. На тарелку выложить нарезанные ломтиками помидоры, сверху полить их небольшим количеством соуса и накрыть теплыми ломтиками боровиков. Подавать с хрустящим зерновым хлебом.

Жареный сельдерей с копченым мясом Это основное блюдо легко в приготовлении и богато кальцием. Время приготовления примерно 35 минут. В блюде содержится 357 мг кальция (35,7% суточной дозы), а также 20 г белка и 0,33 МЕ витамина D.

Ингредиенты (на 4 порции) 8 00 г стеблей сельдерея 200 г копченого мяса, нарезанного на средние кубики 8 0 г тертого твердого сыра (например, пармезана) Соль, черный перец и мускатный орех по вкусу 2 50 мл сливок 2 столовых ложки панировочных сухарей 2 столовых ложки измельченных лесных орехов Овощной бульон Растительное или сливочное масло

www.kauluveseliba.lv

Фото*: shutterstock.com

Пришла осень, а значит, и время грибов! Если вы набрали в лесу боровиков, из них можно приготовить вкусную закуску. В блюде содержится 280 мг кальция (29,8% суточной дозы), 19 г белка, а также 4,24 МЕ витамина D.

Для соуса: 2 столовых ложки мелко нарезанного лука-порея, 1 столовая ложка измельченного чеснока, 1 столовая ложка измельченного базилика, 4 столовых ложки оливкового масла, 1 ½ столовых ложки бальзамического уксуса, соль и перец по вкусу

Приготовление 1. Разрезать стебли сельдерея вдоль и пополам, затем на одинаковые кусочки.

2. Нарезанные кусочки сельдерея варить в подсоленной воде 5 минут, затем достать и оставить подсохнуть. Далее готовить кусочки сельдерея на сковороде в небольшом количестве овощного бульона до мягкости. Снять и оставить подсохнуть.

3. Форму для запекания смазать растительным или сливочным маслом, выложить в нее кусочки сельдерея вместе с копченым мясом, сверху равномерно засыпать тертым твердым сыром и полить сливками.

4. Смешать измельченные лесные орехи с панировочными сухарями, посыпать сверху.

5. Форму для запекания поставить в разогретую духовку (200°C) и выпекать 20 минут. Блюдо подавать горячим.

Фото*: shutterstock.com

Жареные боровики со специями

ДЛЯ ГУРМАНОВ 33

Полезный йогуртовый напиток Полезный йогуртовый напиток популярен в странах Востока, например в Иране. Обычно он подается с основным блюдом. В напитке содержится 149 мг кальция (14,9% суточной дозы) и 4 г белка.

Ингредиенты (на 2 порции) 1 стакан йогурта без добавок 2 ½ стакана газированной воды 1 столовая ложка измельченной сушеной мяты Соль и черный перец по вкусу

Фото*: shutterstock.com

Приготовление 1. Взбить йогурт, добавить специи и размешать.

2. Добавить газированную воду и размешать еще раз. Полученный напиток остудить в холодильнике несколько часов. Перед подачей еще раз размешать.

Грибной крем-суп с миндалем Этот рецепт крем-супа быстрого приготовления (всего 20 минут) предлагает председатель Канадского общества диетологов Хэлен Бишоп-Макдональд. В блюде содержится 15,7% или 151 мг кальция (15,7% суточной дозы), 8 г белка и 2,04 МЕ витамина D.

Фото*: shutterstock.com

Ингредиенты (на 4 порции) 20 мл растительного или сливочного масла 1 мелко нарезанная средняя луковица 300 г боровиков или других грибов, нарезанных тонкими ломтиками 50 г измельченного миндаля 250 мл молока 500 мл говяжьего бульона 1 столовая ложка крахмала (растворенная в 3 столовых ложках воды) 300 мл сливок Соль, черный перец и тимьян по вкусу

Приготовление 1. В глубокой сковороде на сливочном или растительном масле обжарить измельченный лук, половину грибов и миндаль в течение 5 минут или до золотистого цвета миндаля. Добавить молоко, нагреть до кипения. Снять с огня, измельчить в блендере.

2. Полученную массу вылить в сковороду, добавить говяжий бульон, оставшиеся грибы и растворенный в воде крахмал. Нагреть до кипения, постоянно помешивая. Продолжить готовить при низкой температуре 2–3 минуты, перед этим добавив сливки, соль, перец и тимьян по вкусу.

3. Перед подачей можно украсить мелко нарезанным миндалем. По материалам Международного фонда остеопороза подготовила Д-р МАЙЯ МУКАНЕ Рижский университет им. П. Страдиня Рижская Восточная клиническая университетская больница стационар «Гайльэзерс»

*Фотографии носят иллюстративный характер

www.kauluveseliba.lv

34 А ВЫ ЗНАЛИ?

Места, где в Латвии можно пройти остеоденситометрию Место, где можно пройти остеоденситометрию

Адрес

Запись по телефону

Интернет-страница

В Риге Медицинский центр Jugla

Улица Юглас, 2

67528961 или 67521270

www.mcjugla.lv

Латвийский центр морской медицины

Улица Мелидас, 10

67340442

www.ljmc.lv

Медицинское сообщество ARS

Улица Сколас, 5

67201006

www.ars-med.lv

ОЦЗ «Медицинский центр Elite»

Бульвар Анниньмуйжас, 85

67413934

www.elitemed.lv

ОЦЗ «Медицинское общество Pulss-5»

Улица Лачплеша, 38

27006001

www.pulss5.lv

Клиническая университетская больница им. Паула Страдиня

Улица Пилсоню, 13

67069200

www.stradini.lv

Стационар «Гайльэзерс» Рижской Восточной клинической университетской больницы

Улица Гиппократа, 2

67000610

www.aslimnica.lv

Рижская 2-я больница

Улица Гимнастикас, 1

67607245 или 67607243

www.slimnica.lv

ОЦЗ «Медицинский центр Pļavnieki»

Улица А. Сахарова, 16

67136972

www.plavnieki.lv

ОЦЗ «Медицинский центр Aura»

Улица Ницгалес, 5

27018337

www.vca.lv

Veselības centrs 4

Улица Кр. Барона, 117

67847103 или 67847105

www.vc4.lv

Медицинский центр МФД Dziedniecība

Улица Рушону, 15

25421372 или 67131313

www.mfd.lv

Бауская больница

Бауска, улица Дарза, 7/1

63923174

www.bauskasslimnica.lv

Даугавилсская региональная больница

Даугавпилс, улица Васарницу, 20

65421476

www.slimnica.daugavpils.lv

Дубултская поликлиника

Юрмала, улица Слокас, 26

27018330

www.dubultupoliklinika.lv

Екабпилсская региональная больница

Екабпилса, улица Стадиона, 1

65237840

www.jekabpilsrs.lv

Елгавская поликлиника

Елгава, улица Судрабу Эджус, 10

63022101

www.jelgavaspoliklinika.lv

Лиепайский центр здоровья

Лиепая, улица Бривибас, 93

63428796

www.vca.lv

Резекненский центр здоровья

Резекне, улица 18 Ноября, 41

64603300

www.rvac.lv

Валмиерский центр здоровья

Валмиера, улица Бастиона, 24

64232318

www.vvc.lv

Вентспилсская поликлиника

Вентспилс, улица Райня, 6

63622131

ventspilspoliklinika.lv

Земгальский центр здоровья

Елгава, проспект Земгалес, 15

63084004

www.zvcentrs.lv

Вне Риги

www.kauluveseliba.lv

Calcigran® Forte Flex – препарат кальция и витамина D3 естественного происхождения в сочетании с научно доказанным действием: Клинически доказано увеличение костной массы¹ и снижение риска переломов костей на >20%² Высокая растворимость и степень поглощения в oрганизме³

ПРИМЕНЕНИE: Для профилактики и лечения дефицита кальция и витамина D взрослым: 2 таблетки в день Дополнительно к специфическому лечению остеопороза взрослым: 2 таблетки в день

ВИТАМИН D

¹ Deroisy et al. Curr Ther Res Clin Exp 1998; 59; 12; 850-62; ² Larsen et al. J Bone and Mineral Res 2004;19; 3; 370-78; ³ Rifbjerg-Madsen et al. Osteoprosis Int 2008; 19; 2; S451.

Безрецептурный медикамент. Перед употреблением, пожалуйста, прочтите инструкцию и проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом. Рекламодатель: ООО Takeda Latvia. Реклама разработана: 03/2016. LV-2016-CAL-01